Actuacion Medico Forense Modelos Guias Y-Protocolos de Interes Practico PDF

Actuacin
Mdico-Forense
Modelos, guas y protocolos
de inters prctico
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

DIRECCIN GENERAL DE JUSTICIA
ACTUACIN MDICO-FORENSE
MODELOS, GUAS Y PROTOCOLOS DE INTERS PRCTICO
CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

DIRECCIN GENERAL DE JUSTICIA
Modelos, Guas y protocolos de inters prctico
ACTUACIONES MDICO-FORENSE
Coordinadores:
M. Vicente Mendoza
E. De Francisco Enciso
Autores:
P. Beltrn Aleu
M. Bermejo Prez
E. De Francisco Enciso
E. Garrido-Lestache y Lpez-Belmonte
J. Giner Blasco
M. Vicente Mendoza
Presentacin:
E. Velasco Nez
Depsito Legal: V-908-2003

ISBN: 48-482-3389-1
Imprime: Grficas Andjar, S. L.
PRESENTACIN
Por Real Decreto 1950/1996, de 23 de agosto, fueron transferidas a la Generalitat Valenciana las
funciones y servicios de la Administracin del Estado en materia de medios personales al servicio de la
Administracin de Justicia, y en concreto sobre el cuerpo de Mdicos Forenses.
La Ley Orgnica del Poder Judicial 6/1985, de 1 de julio, configuraba ya los Institutos de Medici-
na Legal como los pilares de la organizacin de la medicina forense, como rganos tcnicos que centra-
lizan las funciones realizadas en los entonces Institutos Anatmico Forenses y Clnicas de Medicina
Legal.
En el marco de las transferencias de funciones y servicios a que se ha hecho referencia, la Gene-

ralitat Valenciana fue pionera en el Estado espaol en desarrollar los Institutos de Medicina Legal previs-
tos por la Ley Orgnica del Poder Judicial en 1985 y en la posterior modificacin aprobada por Ley Org-
nica 16/1994 de 8 de noviembre, creando los Institutos de Medicina Legal de Alicante, Castelln y
Valencia por Decretos del Consell 124, 125 y 126/1998.
A raz de ello, la Comunidad Valenciana se convirti en referencia obligada en el Estado espaol

por ser la primera en poner en marcha los Institutos de Medicina Legal e introducir importantes innova-
ciones tcnicas. De hecho, todas las Comunidades Autnomas con transferencias en materia de Admi-
nistracin de Justicia, han solicitado informacin sobre el nuevo sistema implantado e incluso han imita-
do fielmente el modelo introducido en la Comunidad.
Los Institutos de Medicina Legal, con mbito provincial, se organizan en servicios: de Clnica
Mdico Forense, de Patologa Forense y de Laboratorio, estructurados bajo las directrices del Consejo
de Direccin y del Director del Instituto.
Recientemente, y tras un perodo inicial de rodaje, se han puesto en marcha tres importantes
novedades organizativas o estructurales. Por un lado, el servicio de guardia 24 horas en todos los Parti-
dos Judiciales, que divide las tres provincias en zonas y asigna un forense de guardia 24 horas por zona,
lo que permite que los 365 das del ao, todos los Partidos Judiciales de la Comunidad tengan un mdi-
co forense de guardia, lo que redunda activamente en un servicio ms gil y eficaz tanto para los ciuda-
danos como para los propios rganos judiciales.
De otro lado, y en colaboracin con la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Con-
selleria de Sanidad y Consumo, se ha puesto en marcha un Plan de Capacitacin de Mdicos Forenses
en la Comunidad Valenciana, que en tres aos, permitir que todos los Mdicos Forenses de la plantilla
de la Comunidad estn capacitados en una de las siguientes materias especficas: Toxicologa, Histopa-
tologa, Traumatologa, Psiquiatra, Radiodiagnstico y Biologa.
5
Por ltimo, la puesta en funcionamiento del Servicio Pblico Fnebre Judicial, ha permitido que
en los 36 Partidos Judiciales de nuestra Comunidad, la comisin judicial se desplace en vehculo oficial
al lugar, donde deba efectuarse el levantamiento del cadver, la funeraria adjudicataria de ese Partido lo
traslade al correspondiente Instituto de Medicina Legal, y una vez realizada la autopsia, lo devuelva a la
familia, sin coste alguno para el ciudadano.
Adems, en este momento, la inminente entrada en vigor de la Ley de Juicios Rpidos, va a supo-
ner una necesaria reorganizacin en la estructura de los Institutos para adaptarlos a las novedades legis-
lativas que esta Ley impone.
A estos efectos, esta Direccin General va a concentrar sus esfuerzos en potenciar la medicina
cientfica, utilizando los actuales medios, centrndose en mejorar las pruebas de ADN y ecotoxicologa
de lo que la Comunidad Valenciana tambin puede enorgullecerse, por haber sido la primera en insta-
lar y poner en funcionamiento un laboratorio de ecotoxicologa para potenciar las investigaciones
medioambientales.
En cuanto a las infraestructuras, pueden considerarse ya como ptimas, puesto que Castelln
cuenta con un nuevo Instituto de Medicina Legal, en Alicante est en obras el nuevo Instituto de Medici-
na Legal de San Vicent del Raspeig que estar finalizado en diciembre de 2003, y Valencia, con la pr-
xima inauguracin de la Ciudad de la Justicia, en el mes de septiembre de este ao, contar con el Ins-
tituto de Medicina Legal ms avanzado tecnolgicamente de Espaa.
En este contexto, y como una continuacin de los esfuerzos que desde el mismo momento de las
transferencias la Generalitat Valenciana est realizando en todo lo relacionado con la medicina legal y
forense, es para mi un verdadero orgullo presentar esta Gua que, una vez ms, va a ser la primera en
el Estado espaol. Quiero destacar muy especialmente el trabajo de los mdicos forenses de esta Comu-
nidad, gracias al cual se ha conseguido editar esta primera Gua de Protocolos, que, con una finalidad
eminentemente prctica, supone una ayuda impagable para otros mdicos forenses y potencia el aspec-
to divulgador y didctico, en el que desde esta Comunidad tambin se quiere incidir, y que culminar en
un futuro con la instalacin del Centro Nacional de Formacin de Mdicos Forenses en la Ciudad de la
Justicia de Valencia, a cuyo efecto se est trabajando intensamente.
Por todo ello, considero que adems del importante esfuerzo presupuestario realizado por la
Generalitat Valenciana en cuanto a aportacin de infraestructuras y de medios personales a los Institu-
tos de Medicina Legal, que culminar con la puesta en funcionamiento de los nuevos Institutos de Ali-
cante y Valencia, y de la capacitacin especfica de los mdicos forenses, la puesta en marcha del nuevo
sistema de guardias, y esta Gua que ahora publicamos, que sin duda va a ser til y referente, la Gene-
ralitat Valenciana puede sentirse orgullosa del cuerpo de mdicos forenses que tan activamente estn
colaborando en conseguir que la Comunidad Valenciana sea un punto de referencia en el escenario
forense en Espaa.
ELOY VELASCO NEZ

Director General de Justicia
6
INTRODUCCIN
Cada da se hace ms evidente la necesidad de utilizar criterios de actuacin ms o menos homo-

gneos en la actividad profesional y muy especialmente en aquellas profesiones que exigen mayor rigor
en su desempeo. En este campo de actuacin, la prctica mdica es quiz de las ms necesitadas de
pautas normalizadas. Por ello en los ltimos lustros las diferentes Sociedades Mdicas de Especialistas
han venido diseando y poniendo en prctica mltiples modelos y pautas regladas en su quehacer diario.
La actuacin Mdico forense clsica se ha caracterizado por su generalidad, autonoma e indivi-

dualidad, la cual aunque ha tenido indudables buenos resultados, creemos que debe de ir dejando paso
cada ms a una labor de equipo, especializada y normalizada ms acorde con las tendencias de las dife-
rentes especialidades mdicas.
Esta es quiz la idea matriz que nos ha movido a algunos compaeros Mdicos forenses a reali-
zar una serie de modelos y guas de eminente utilidad prctica, es decir, intentando evitar en este traba-
jo la elaboracin de protocolos excesivamente, academicistas, docentes o doctrinales, como primer paso
para llegar a conseguir los objetivos futuros de normalizacin y especializacin de la actuacin mdico
legal pericial.
Hemos elegido diferentes temas mdicos que abarcan la mayora de nuestras actuaciones dia-
rias, y en cuya elaboracin han participado Iniciariamente gran parte de las Clnicas e Institutos Anat-
micos Forenses (hoy ya Institutos de Medicina Legal en buena parte) de todo el territorio espaol. Junto
a los protocolos de uso muy frecuente como los internamientos, las incapacidades, adicciones a txicos,
agresiones sexuales, ..., hemos considerado de Inters incluir algunos de uso ms restringido pero que
cuando se plantean lo hacen siempre en situaciones de urgencia, por lo que tener una gua u orienta-
cin resulta de gran utilidad, como los supuestos de capacidad para el matrimonio, determinacin de la
edad, donacin de rganos y otros.
En todos los modelos hemos intentado compaginar facilidad y rigor cientfico, puesto que nuestra
peculiar realidad profesional nos impide en muchas ocasiones la elaboracin de documentos excesiva-
mente complejos y tcnicos. Tambin quieren cumplir otra serie de caractersticas, tales como que estn
elaborados para que puedan ser adaptados a las necesidades personales o del equipo, que son fcil-
mente convertibles a soportes electrnicos, que se acompaan de un sistema de recogida y almacena-
miento de datos y que cuentan con modelos prcticos de elaboracin de informes.
Esperamos que este manual sea entendido como lo que es, un primer intento de unificar criterios
de actuacin prcticos de los Mdicos forenses, con voluntad de utilidad para la labor diaria, y como un
paso ms hacia la meta del trabajo en equipo y especializado al que nos encaminamos y al que nos exige
nuestra ciencia y la sociedad.
7
AUTORES
PURIFICACIN BELTRN ALEU

Doctora en Medicina y Ciruga.
Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Forense Titular.
Jefe de Seccin de Psiquiatra del l.M.L. de Valencia.
MERCEDES BERMEJO PREZ

Jefe de Servicio de Patologa del l.M.L. de Castelln.
ENRIQUE DE FRANCISCO ENCISO

Doctor en Medicina y Ciruga.
Jefe de Servicio de Clnica Forense del l.M.L. de Castelln.
ELVIRA GARRIDO-LESTACHE LOPEZ-BELMONTE

Doctora en Medicina y Ciruga.
Jefe de Servicio de Laboratorio del l.M. L. de Valencia.
JUAN GINER BLASCO

Subdirector del l.M.L. de Valencia.
MATIAS VICENTE MENDOZA

Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista en Medicina Interna.
Director del l.M.L. de Valencia.
9
NDICE
Pgina
1. Sistema General de Registro y Archivo en Clnica Forense ..................................................... 11
2. Reconocimientos en valoracin del dao corporal .................................................................... 17
3. Informes Mdico Forenses en valoracin del dao corporal..................................................... 27
4. Maltrato infantil........................................................................................................................... 39
5. Maltrato al anciano..................................................................................................................... 51
6. Estado de salud ......................................................................................................................... 61
7. Determinacin de la edad.......................................................................................................... 71
8. Entrevista psiquitrica ................................................................................................................ 77
9. Internamientos ........................................................................................................................... 91
10. Incapacidades ............................................................................................................................ 103
11. In articulo mortis...................................................................................................................... 115
12. Drogodependencias ................................................................................................................... 121
13. Embriaguez aguda..................................................................................................................... 131
14. Levantamiento de cadver......................................................................................................... 139
15. Autopsia ..................................................................................................................................... 147
16. Donacin de rganos................................................................................................................. 161
17. Reconocimientos en agresiones sexuales................................................................................. 167
18. Sistema de Registro y Archivo en patologa forense................................................................. 181
19. Actuacin mdica asistencial en los supuestos de lesiones y violencia domstica.................. 185
11
1. SISTEMA GENERAL DE REGISTRO Y ARCHIVO
EN CLNICA FORENSE
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRRIDO-LESTACHE)

En la prctica mdico forense se ha puesto de manifiesto, por razones histricas, una notable
carencia en los sistemas de seguimiento y control de las personas reconocidas en nuestra labor clnica
siendo adems ms relevante el hecho de que una buena parte de esos reconocimientos lo sean sobre
personas que previamente haban sido objeto de otras pericias mdico forenses, bien por el mismo facul-
tativo o por otro del mismo partido judicial, aunque generalmente motivados por rganos jurisdicciona-
les distintos.
Esta dispersin de la informacin nos obliga a recabar en cada nuevo reconocimiento todos los
antecedentes patobiogrficos del reconocido, con mltiples dificultades para completar el historial mdi-
co forense y que en ocasiones origina pericias incompletas, cuando no contradictorias.
Todo ello nos ha movido a plantear un sistema de registro que sea a la vez sencillo y prctico, y
aunque mejorable en cuanto a sus posibilidades y registros en soporte informtico, dada las carencias
tcnicas en buena parte de los lugares de trabajo, se propone su utilizacin inicial de forma grfica.
CONSIDERACIONES PREVIAS:
a) El sistema de registro y archivo se basa en la consideracin de unidad de referencia a la persona
objeto de pericia.
b) Cada lesionado tendr un nico nmero de registro (n de historial clnico), que se anotar en el
margen superior derecho y en el inferior derecho, permitiendo el archivo de las historias en dos posi-
ciones. Puede aadirse al nmero de historial letras identificativas de otros Partidos Judiciales de ori-
gen en el supuesto de que el sistema de registro sea provincial.
c) Cada historia clnica identificar a una nica persona, independientemente del tipo de pericia solici-
tada de los juzgados o fiscalas solicitantes y de las veces que sea reconocido.
d) Cada carpeta primaria de historia clnica (ser de cartulina y de doble hoja, pues permite acumular
abundante material en su interior) puede contener todas aquellas subcarpetas que sean necesarias
en los asuntos que generen nuevos reconocimientos del lesionado (las subcarpetas son de distinto
color y de menor tamao) para poder archivarse dentro de la carpeta primaria).
e) Aunque exista registro informtico, en cada carpeta se guardar copia de cada informe emitido, con
sello de salida.
15
f) El sistema de almacenamiento de los datos personales se realizar en soporte manual e informtico,
si es posible.
*En las siguientes pginas se expone slo en la versin manual.
g) Es conveniente disponer del procedimiento judicial completo y revisarlo previamente al reconocimien-

to, a fin de obtener todos aquellos datos necesarios.
h) Es muy til usar un color identificativo* del Instituto de Medicina Legal para usar en las carpetas,
las tarjetas de citacin, as como en el margen derecho de todos los informes que se emitan (facilita
en gran manera su bsqueda en los voluminosos Procedimientos Judiciales).
En el IML de Castelln hemos adoptado el color verde con una banda longitudinal en todo el mar-
gen derecho de cada uno los informes emitidos, a partir de la idea aportada por la Clnica Mdi-
co Forense de Palma de Mallorca.
16
CARTULA HISTORIA CLNICA DE CARPETA PRIMARIA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. H.C.: ..............................

SERVICIO DE CLNICA FORENSE. 1er. Apellido: ....................................................
2. Apellido: ....................................................
Nombre: ...........................................................
Sexo: V M Fecha nacimiento: ............................. Edad: ............. Telfono: ...................................
Domicilio: ................................................ Poblacin: ....................................... Profesin: ........................
ASUNTO.
MDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: .............................................PROCEDIMIENTO: .................................
DAOS CORPORALES:
Trfico. Agresin. A. fortuito. A. Laboral. Otros.
Lugar hechos: ....................................... Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Mdicas. Otros: .........................
Toma de muestras: Si No Tipo: .......................... Remitidas a: ................
Fecha reconocimiento: ......................................... Fecha informe: ......................

Fecha 2 reconocimiento: ..................................................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si No Fecha Juicio: .........................................
ASUNTO.
MDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................
DAOS CORPORALES: Trfico. Agresin. A. fortuito. A. Laboral. Otros:.....................
PERICIALES: Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Mdicas. Otros: .....................................
FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................
ASUNTO.
MDICO FORENSE: ...................................................................................................................................

H.C.:...........................
ASUNTO.
MDICO FORENSE: ...................................................................................................................................
17
CARTULA DE SUBCARPETA DE HISTORIA CLNICA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL H.C.: .....................................

SERVICIO DE CLNICA FORENSE
1er. Apellido: ................................................
2. Apellido: ................................................
Nombre: ........................................................
Sexo: V M Fecha nacimiento: .................... Edad: ........ Telfono: .......................
Domicilio: ...................................... Poblacin: ....................... Profesin: .....................
ASUNTO
MDICO FORENSE: .......................................................................................................
JUZGADO: ................................... PROCEDIMIENTO: ...........................................
DAOS CORPORALES:
Trfico. Agresin. A. fortuito. A. Laboral. Otros: .......................
Lugar hechos: ................................... Fecha hechos: ...........................................
PERICIALES:
Psiquiatrico. Sexual. Otros: .............................. Imprudencias Mdicas.
Toma de muestras: Si No Tipo: ....................... Remitidas a: ..................
Fecha reconocimiento: ..................... Fecha informe: ..............................

H.C.:...........................
Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................
Asistencia a juicio: Si No Fecha Juicio: .....................................
18
2. RECONOCIMIENTOS EN
VALORACIN DEL DAO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)

Como la Carpeta del Historial Clnico consta de cuatro caras, se propone que la toma de datos se con-
signe sobre ellas, con el siguiente esquema:
A) EPIDEMIOLOGIA: (posterior a la cartula, interior izquierda)

En los supuestos de valoracin de daos personales se propone realizar una buena anamnesis con
caractersticas epidemiolgicas sobre las circunstancias etiolgicas del hecho causante de las
lesiones, donde se pueden obtener los datos ms relevantes, no slo para el caso concreto, sino
para el posterior tratamiento de los datos a fin de realizar estudios cientficos posteriores.
Dependiendo del tipo de hecho traumtico se rellenar la seccin epidemiolgica correspondiente
del protocolo.
B) LESIONES: (hoja interior derecha)

Se recogen en esta seccin del protocolo clnico las diferentes lesiones sufridas, que deben de ser
las acreditadas, y su exposicin se realiza, bien en descripcin narrativa libre, o ms rpido sobre
la figura humana, donde se sitan los dgitos en las regiones anatmicas correspondientes al tipo
lesivo.
Este apartado recoge tambin el estado anterior y la evolucin de las lesiones y el tratamiento reci-
bido con anterioridad a la fecha del reconocimiento mdico forense.
C) RECONOCIMIENTOS EVOLUTIVOS: (folios sueltos, depende del n. de visitas)

En cada uno de los reconocimientos evolutivos realizados en la consulta mdico forense se con-
feccionar esta hoja de seguimiento donde se incluyen algunos elementos que facilitan el desarro-
llo de la consulta.
Dado que debe de explorarse la evolucin de la movilidad de las articulaciones daadas, se aa-
den unas tablas para el seguimiento de la movilidad articular. (Igualmente podra hacerse para el
balance muscular o nervioso)
Pueden aadirse cuantas hojas se necesiten en la evolucin lesional, aportando Protocolos de
Exploracion especficos (balance muscular, balance articular, nervioso, etc), as como aquellas
pruebas complementarias que posea el lesionado.
D) SANIDAD: (hoja posterior de la carpeta principal)
21
EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE DE TRFICO
VEHCULO: Moto Turismo Camin Autobs Peatn Bici Otro
POSICIN: Conductor Acompaante Peatn
Mecanismo Protector: Casco (si moto) S No No consta

Cinturn S No No consta
Pruebas de Alcoholemia: S (tasa) No No consta
SINIESTRO: Colisin Arrollamiento (atropello) Salida de va

Choque contra obstculo Cada sin contacto Otro
TIPO DE VA: Urbana Rural Interurbana Autopista
TRAMO DE VA: Recto Curva Cruce Paso cebra Otro
CONDI. ATMOSF: Seco Lluvia Hielo Nieve Niebla Otro
HORA DA MES AO JORNADA: Laboral Festivo
EPIDEMIOLOGA DE LA AGRESIN
LUGAR (especificar):
OBJETO AGRESOR:
NMERO DE AGRESORES:
TIPO: Conyugal Familiar Vecinal Ria Robo/atraco Otro.......
FRECUENCIA de las agresiones: Primera Segunda n........
Circunstancias intervinientes en agredido...........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
Circunstancias intervinientes en el agresor.........................................
(Alcohol, enfermedades,etc...)
HORA DA MES AO
EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE FORTUITO

TIPO: Pirotcnico Asta de toro Mordedura de animal Martimo Otros
INCIDENCIAS QUE INFLUYERON.................................

HORA DA MES AO
EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE LABORAL

PROFESIN Y PUESTO DE TRABAJO:...........................................
TIPO: In itinere Fallo mquina Fallo humano Fortuito
CIRCUNSTANCIAS INTERVINIENTES.............................................
HORA DA MES AO
PERICIALES PSIQUITRICAS:
Incapacidad Internamiento Urgente Toxicomana
Imputabilidad Internamiento No Urgente Otros
23
.- DESCRIPCIN DE LESIONES: (texto libre) (puede utilizarse un croquis humano e identi-
ficacin numrica de las lesiones)
1 hematomas
2 erosiones/excoriaciones
3 heridas
4 esguinces/luxaciones
5 fracturas simples
6 fracturas complicadas
7 TCE/lesiones viscerales
8 otras (especificar).....
9 no se aprecian lesiones
.- ESTADO ANTERIOR:
Normal S:...........................
.- PARTE DE LESIONES:
No S, pero inespecfico S, pero incompleto
S y completo
.- ASISTENCIA INICIAL:
Ninguna Atencin Primaria Aten Especializada (SAMU, hospital)
.- INGRESO HOSPITALARIO:
No S (lugar y Servicio Y Fechas):.............................................
:- TRATAMIENTO INICIAL
Ninguno Observacin Mdico Ortopdico
Quirrgico Sostn (UCI) Otros No consta
.- EVOLUCIN
Normal
Complicacin propia: infeccin retardo consolida pseudoartrosis otra
Complic impropias: retardo tt abandono tt concausa accidental otra
.- TRATAMIENTO POSTERIOR
Ninguno Supervisin Mdico Ortopd Rhb
Plstico Quirrgico Otro....................
25
HOJA DE RECONOCIMIENTO EVOLUTIVO N visita:...................
FECHA:...............................................................
DOCUMENTACIN APORTADA:.......................
EXPLORACIN:.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Articulacin dch izq
Articulacin dch izq
Movim
Movim
Movim
NUEVA CITA:
26
.- SANIDAD
Estabilizacin Abandono Otros
Curacin: Sin secuelas
Con secuelas: funcionales fsicas psquicas
.- TIEMPO DE INCAPACIDAD O IMPOSIBILIDAD TOTAL:......................
.- PARCIAL:...................
.- LABORAL:..............................................
.- CURACIN:..........................................
.-SECUELAS:
(Texto libre): funcionales, fsicas, psquicas
Descripcin de secuelas con indicacin del BAREMO utilizado y puntuacin directa o por asi-
milacin.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.- PREVISIBILIDAD DE ACTUACIONES FUTURAS:

S: EMO CIR plstica Artrodesis
Prtesis Reeducacin funcional Otros:.....................
.- DAO FUTURO:
No S:......................................
.- OTROS PERJUICIOS:
SEXUAL........................................
LABORAL:......................................
OCIO..............................................
ESTETICO................................
Necesidad de Ayuda: No S, parcial S, total
Adecuacin de vivienda: No S
.- OTRAS CONSIDERACIONES:
-
-
-
27
3. INFORMES MDICO FORENSES
EN VALORACIN DEL DAO CORPORAL
(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)

El objetivo principal perseguido por el sistema de protocolizacin y recogida de datos reside en
que constituyen los elementos bsicos para la elaboracin de los distintos informes periciales a emitir
con posterioridad.
As mismo, pretende cumplir otra serie de objetivos no menos interesantes como el almacena-
miento de la informacin, su sistematizacin y el fomento de la investigacin en el campo de la medici-
na legal.
Proponemos finalmente y como consecuencia del esfuerzo de protocolizacin, una serie de

modelos de informes mdico forenses que pretenden ser a la vez, fciles de confeccionar, breves, claros
y cuyo contenido satisfaga todas las exigencias que la Administracin de Justicia nos tiene encomenda-
das.
La informacin bsica de cada uno de los modelos de informes ms usuales en nuestra prctica
se encuentra recogida ya en el proceso previo de confeccin de la historia clnica, lo que nos permite,
bien a travs de plantillas o mejor en soporte informtico, realizar los siguientes modelos de Informes
Mdico Forenses:
PARTE DE PRIMERA ASISTENCIA: (MODELO 1)
PARTE PROBABLE DE SANIDAD: (MODELO 2)
PARTE DE ESTADO O DE ADELANTO: (MODELO 3)
INFORME DE SANIDAD O DE ALTA MF: (MODELO 4)
A los anteriores modelos pueden aadirse otros en los supuestos de necesidad de peticin de
informacin a especialistas o de realizacin de pruebas complementarias, denominado Modelo de Soli-
citud de Cooperacin Mdica* (MODELO 5)
Tambin se adjunta un modelo de Tarjeta de Citacin (MODELO 6), muy til para el seguimiento
administrativo de las sucesivas visitas mdicas.
(* Modificado del modelo de la Clnica Mdico Forense de Almera)
31
MODELO 1
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL H.C. N........

SERVICIO DE CLNICA MDICO FORENSE Juzgado.........
C/........ CIUDAD. Procedimiento............
Tfno:
INFORME INICIAL DE LESIONES

En...............a fecha de.............
Encabezamiento tipo.............................
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el da...... al reconocimiento de .............,

de .....aos de edad, y profesin.............., quien con ocasin y segn consta/refiere
sufri lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:

exploracin del lesionado
parte de lesiones
informes clnicos aportados
I D E N T I F I C AT I VO
revisin bibliogrfica especializada
revisin del procedimiento judicial
otros.......
II. De los anteriores, se deduce que present un diagnstico lesivo compatible con:
- -
- -
- -
III. Establecindose las siguientes consideraciones mdico forenses
a) Que dichas lesiones son de data.......
b) Que han requerido ( slo/ adems de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, ( s/ no) tratamiento mdico o quirrgico posterior, consistente en.............
...............................
COLOR
c) Que dichas lesiones presentan una evolucin ( normal/ complicada), estimando que el tiempo de
curacin terico ser de.............das, de los cuales requerir ......das de hospitalizacin, as como........
das de impedimento ( total y parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que en el momento actual ( son/ no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
-
-
(estimacin valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juz-
gado).
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:

1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
Encontrarse las lesiones en periodo de curacin
No existir parte de lesiones
No haber procedido al reconocimiento del lesionado
No disponer del procedimiento judicial.
2.- Incidencias en el tratamiento ( no/ s).....
3.- Queda citado para nuevo reconocimiento ( no/ s).............
Firma
33
MODELO 2

C/........ CIUDAD Procedimiento............
Tfno:
PARTE PROBABLE DE SANIDAD

En...............a fecha de.............
Que de acuerdo a lo solicitado, referente a ......................................, de .....aos de

edad, y profesin.............., quien con ocasin y segn consta/refiere sufri lesiones
por........... en fecha..............., he de manifestar:
I. El presente informe se basa en los siguientes elementos:

parte de lesiones
otros.......
II. De los anteriores, se deduce que present un diagnstico lesivo compatible con:
- -
- -
- -
III. Establecindose las siguientes consideraciones mdico forenses
a) Que dichas lesiones ( se/ no se) encuentran curadas actualmente.
b) Que han requerido ( slo/ adems de) una primera asistencia facultativa consistente en...
............................, ( s/ no) tratamiento mdico o quirrgico posterior, consistente en.............
...............................
COLOR
c) Que dichas lesiones han presentado una evolucin ( normal/ complicada), estimando que el
tiempo de curacin terico fue de.............das, de los cuales requiri ......das de hospitalizacin, as
como............ das de impedimento ( total y parcial) para sus ocupaciones habituales.
d) Que de los antecedentes ( son/ no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en
-
-
-
(estimacin valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juz-
gado).
IV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:

1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por:
No existir parte de lesiones
No haber procedido al reconocimiento del lesionado
No disponer del procedimiento judicial.
2.- Pueden verse modificadas las anteriores consideraciones mdicas si se presentan nuevos elementos
de apreciacin.
firma
34
MODELO 3

Tfno:
INFORME DE ESTADO
En...............a fecha de.............

Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el da...... al reconocimiento de .............,

de .....aos de edad, y profesin.............., quien con ocasin y segn consta/refiere
sufri lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
1.- Dichas lesiones consistieron en:

-
-
-
-
-
-
2.- En el da de la fecha se encuentra:
Pendiente de curacin..............................
Pendiente de finalizacin del programa de rehabilitacin....................
Pendiente de practicar pruebas especficas........................................
Pendiente de practicar intervencin quirrgica en fecha.......................
Pendiente de visita especializada en fecha..........................................
Pendiente de aportar informes mdicos relativos a sus lesiones...........
Otros...........................................................................................
COLOR
3.- Exploracin y Tratamiento actual...................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4.- Observaciones:
4.1 Incidencias en la evolucin No S..........................................

4.2 Solicitud de pruebas complementarias..........................................
4.3 Tiempo estimado de curacin No S...................................
5.- Queda citado para el da ..................

tras la intervencin quirrgica
tras finalizar el programa de rehabilitacin
tras la realizacin de las pruebas complementarias
cuando disponga de los informes mdicos
firma
35
MODELO 4

Tfno:
INFORME DE SANIDAD
En...............a fecha de.............

(Encabezamiento tipo).............................
Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el da...... al reconocimiento de

........................................., de .....aos de edad, y profesin.............., quien con ocasin
y segn consta/refiere sufri lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:
I.- El presente informe se basa en los siguientes elementos:
parte de lesiones
otros.......
II.- De los anteriores, se deduce que present un diagnstico lesivo compatible con:
- -
- -
COLOR
- -
- -
- -
III.-Que como consecuencia de dichas lesiones ( s/ no) necesit una primera asistencia facultativa
( con / sin) necesidad de ingreso hospitalario, consistente en ......................................................
.......................................................... ............................................................................., y ( s / no)
requiri tratamiento posterior consistente en.............................................................................................
IV.-Que el reconocido ( s / no) tiene antecedentes patolgicos que repercutan en la gravedad de las
lesiones y que la evolucin ( s / no) ha tenido complicaciones.
V.- Que el alta mdico forense se establece por ( curacin, estabilizacin lesiva, abandono de las
visitas, otros.................), habiendo curado las lesiones en..................., de los cuales ha estado
imposibilitado para sus ocupaciones habituales, de forma total............ das y parcialmente...................
..................... .das, y con / sin la persistencia de secuelas.
VI.- Que ( s, no) son previsibles actuaciones futuras de ......................................................................
36
Por todo ello, pueden hacerse las siguientes consideraciones mdico forenses:
1.- Que...................................................................., de............aos de edad y profesin............... a conse-

cuencia de........................., ocurrido el da........................., sufri lesiones que requirieron ( tan
solo, adems de) una primera asistencia facultativa, ( s, no) tratamiento mdico y/o quirrgico pos-
terior.
2.- Que como consecuencia de las lesiones ( s, no) estuvo hospitalizado durante...........das
3.- Que tard en curar / estabilizar de sus lesiones..................das
4.- Que estuvo imposibilitado para sus ocupaciones habituales..................
5.- Que estuvo imposibilitado para sus actividades ( familiares, ocio, deportivas)......das
6.- Que en el momento actual ( s, no) le quedan secuelas ( permanentes, temporales) valora-
das conforme al Mtodo o Baremo............................., consistentes en:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
COLOR
-
-
-
7.- Observaciones:
.- Son previsibles actuaciones futuras: No S...............................................................

.- Es previsible un dao futuro: No S................................................................
.- Perjuicio residual Sexual No S.................................................................
.- Perjuicio residual Esttico No S......................................................
.- Perjuicio residual Laboral No S......................................................
.- Necesidad de ayuda No S.................................................................
.- Adecuacin de vivienda No S.................................................................
.- Otras consideraciones No S.................................................................
firma
37
MODELO 5

C/........ CIUDAD. Procedimiento............
Tfno:
SOLICITUD DE COOPERACIN MDICA
En la ciudad de................... a fecha....../................./.........1
Estimado ( compaero/Dr./Director...):
Para poder informar adecuadamente sobre las repercusiones mdico legales referentes al esta-
do de salud de tu paciente............................................... a razn a las lesiones sufridas en fecha.............
.................., a consecuencia de..............................
Precisara me facilitaras:
directamente a travs del Juzgado por medio del informado
informe sobre la primera asistencia

pruebas radiolgicas, que sern devueltas por el mismo conducto
informacin sobre el tratamiento efectuado y/o alternativas teraputicas
informacin sobre sus controles y evolucin
resultado de pruebas diagnsticas y/o complementarias
tiempo probable de tratamiento
causas a tu juicio de la prolongacin del proceso
si quedar algn tipo de deformidad o secuela
informe de alta hospitalaria
historial clnico
otro
Quedando a tu disposicin, recibe un cordial saludo
firma
1. La presente informacin se solicita en base a: Art 32 del R.O. de Mdicos Forenses aprobado por RD 296/1996 (los Mdicos
Forenses tendrn la condicin de autoridad cuando acten en el ejercicio de su cargo...); Art 350 de la Ley de Enjuiciamiento Cri-
minal (En los casos de envenenamientos, heridas u otras lesiones el Mdico Forense queda encargado de la inspeccin y vigilan-
cia que le incumbe para llevar el correspondiente servicio mdico forense; Artculo 10 de la Ley General de Sanidad (...en trmi-
nos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento).
38
ANVERSO MODELO 6
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

Servicio de Clnica Mdico Forense
tfno: 964 356 123
TARJETA DE CITACIN MDICO FORENSE

APELLIDOS:...........................................................
NOMBRE.................................................................
HISTORIA CLNICA n.............................
JUZGADO N.......................... D.P.................

J.F..................
P.A.................
SUM..............
Exh.................
MDICO FORENSE.......................................................
REVERSO
DA MES HORA OBSERVACIONES
39
4. MALTRATO INFANTIL.
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)

La Ley Orgnica 1/96, de 15 de enero, de Proteccin jurdica del menor, insiste en la obligacin
que atae a los ciudadanos que, por razn de su cargo o profesin, tengan conocimiento de una situa-
cin de riesgo a un menor. En este sentido se recuerda el deber de denuncia, pero insiste en la debida
reserva y en la intromisin innecesaria en la vida del menor.
Actualmente la dinmica familiar de excesiva confianza y en algunos casos en sentimiento de
propiedad de los padres sobre los hijos puede llegar aceptar la violencia como una forma de correccin
y educacin de los menores. No obstante la evolucin hacia unas formas ms comprensivas y ms tole-
rantes hacen sobresalir estas conductas ms violentas, llegndolas a considerar autnticas agresiones
que deben ser detectadas y evitadas.
A nivel mdico asistencial aunque en un principio las caractersticas de las lesiones y sus zonas
anatmicas no difieren mucho de las de un adulto, las peculiaridades de la edad, etiologa y ciertas agre-
siones especficas justifican un estudio independiente, de ah la realizacin de un protocolo especfico
para el maltrato infantil.
Por ltimo comentar que los nios vctimas de malos tratos deben ser tratados con la mxima deli-
cadeza. La reiteracin en las preguntas pueden hacerles revivir la situacin traumtica vivida y ante el
riesgo de victimizacin secundaria se recomienda que el apoyo psicolgico se realice desde el primer
momento y de un modo constante.
43
PROTOCOLO DEL MALTRATO INFANTIL
DATOS GENERALES:
Fecha: Hora:
Lugar de Reconocimiento:
Mdicos que realizan reconocimiento: Medico Forense:
Pediatra:
Jdo de Instruccin de n
N de Procedimiento:
Existe denuncia previa: S Padre/madre.
Abuelos.
Familiares.
Vecinos.
Asistente social.
Colegio.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VCTIMA:
Nombre: Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
Lugar de Residencia.
Domicilio:
Se encuentra acompaado S. No.
Personas que le acompaan: Madre/ Padre. Abuelos.
Hermanos. Tos.
Vecinos. Amigos.
Asistente social. Otros.
45
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
Cuidados de la salud infantil
Lesiones muco-cutneas :
Lesiones osteo-articulares
Lesiones intracraneales
46
Lesiones oculares
Traumas abdominales
Indicadores de abuso sexual (Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
Manifestaciones psquicas
47
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
Estudio social de los padres.
Estudio jurdico de los padres
Estudio de antecedentes mdicos
Situacin de estrs para los padres, generada por el propio menor
48
NORMAS DE UTILIZACIN
Se llevar a cabo de forma preferente el estudio del menor y el mismo se deber cumplimentar, si
ello fuera posible, a travs del estudio directo de los padres y/o tutores y en su defecto con los infor-
mes psicolgicos que pudieran existir de los colegios y centro o familias de acogida.
ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR
1Cuidados de la salud infantil: Valorar si el menor precisa vigilancia mdica, posee

cartilla de vacunacin, periodicidad en los controles mdicos, as como si el menor padece snto-
mas de desnutricin o bien si los sntomas estn muy avanzados.
2Lesiones muco-cutaneas : Existencia de lesiones cutneas mltiples, como hema-

tomas, contusiones, etc... en diferentes fases evolutivas localizadas en zonas orgnicas protegidas
y no prominentes.
Valorar presencia de equimosis, heridas inciso-contusas, alopecia traumtica del cuero cabelludo,
estudio de panculo adiposo y de musculatura por desnutricin, presencia de enfermedades derma-
tolgicas debidas a falta de higiene y quemaduras .
3Lesiones osteo-articulares: Existencia de fracturas mltiples en distintas fases evo-

lutivas y a cualquier nivel : crneo, costillas, columna vertebral y extremidades.
Existencia de fracturas con irregularidades del borde metafisario prximo al cartlago de conjuncin
(constituye una fractura por arrancamiento).
Fracturas en el crneo de tipo lineal con bordes ntidos, estrelladas, hundidas, o continuas con frag-
mentos mltiples. Pueden producirse tambin fracturas diastadas en el crneo que se suelen acom-
paar de complicacin intracraneal.
Fracturas costales en el trax.
Compresiones y deformaciones en cua en los cuerpos vertebrales.
Lesiones internas torcicas, con contusin pulmonar, quilotorax o neumotorax.
Deformaciones o desviaciones por lesin diafisaria mal curadas por abandono.
4Lesiones intracraneales
Lesin intracraneal, caracterstico el hematoma subdural agudo interhemisfrico en la
regin parieto-occipital.
5Lesiones oculares
Afeccin traumtica del globo ocular y regin periorbitaria, que da lugar al llamado
hematoma en antifaz de localizacin bilateral.
Hemorragias retinianas uni o bilaterales sin o con desprendimiento de la retina.
Presencia de otras lesiones oculares : Queratitis. Catarata traumtica. Subluxacin del
cristalino. Atrofia de iris. Sinequias irido-cristalinas. Ceguera.
6Traumas abdominales
Aparicin de vmitos, dolor y distensin abdominal, que sugieren un cuadro obstructivo
de localizacin duodenal.
Hematoma yeyunal, presencia de desgarros mesentricos, rupturas gstricas y de intes-
tino, hemoperitoneo, etc.
49
7Indicadores de abuso sexual
(Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)
8Manifestaciones psquicas (En algunas cuestiones se necesita la colaboracin de

padres o profesores)
Eneuresis y ecopresis, anorexia, retraso mental real o aparente por carencia afectiva y/o
alteraciones en el lenguaje.
Ansiedad. Frecuentemente presentan irritabilidad, desobediencia y menor competencia para la
interaccin a travs de conductas prosociales.
Trastornos del sueo. Se levanta muchas veces por la noche y pasa muchas horas en lugares extra-
os como al lado de la cama del padre, dentro de un armario...
Alteraciones del desarrollo motor como consecuencia de carencia afectiva.
Pueden ser extremadamente tmidos y presentar estados depresivos, con una relacin
de apego y ansiedad con sus padres. Suelen ser solitarios , buscan el aislamiento y tiene una baja
autoestima (sobre todo en casos de abuso sexual). No muestran empata para comprender los sen-
timientos de otros nios, as como poca sensibilidad para ayudarles en sus problemas.
Hiperactividad, cuadros neurticos y psicosis.
Manifiestan una mayor agresividad y un menor autocontrol en las relaciones con sus padres, pro-
fesores y compaeros.
El nio siempre esta solo en casa, no tiene amigos. Carece de hbitos sociales y segn sus padres
solo obedece al lenguaje del palo. Se evidencia temor del nio a las figuras materna o paterna. El
nio acude muchas veces a casa durante el horario propio escolar.
ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES
1Estudio social de los padres.

Los padres presentan problemas econmicos y han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relacin entre los cnyuges. Presencia de una fuerte actitud sexista por
parte de los progenitores. Ausencia continuada de los padres en el medio familiar, indicando la
causa.
Padres adolescentes o con paternidad temprana, indicando las circunstancias de matri-
monio, y si hubo embarazo previamente. Padre o madre sufrieron malos tratos durante su infancia.
Padres socialmente aislados. Preguntar si tienen amigos, con los cuales salen los fines
de semana, amigos con nios de la misma edad, etc...
Los padres carecen de las suficientes habilidades para educar adecuadamente a sus
hijos. Se trata generalmente de padres adolescentes, que presentan falta de habilidades para la
crianza de los hijos, con desconocimiento de las necesidades que presenta el nio a lo largo de
su crecimiento, y que adems se trata de hijos no deseados.
Los padres exigen a sus hijos comportamientos que son inapropiados para su edad.
Nios pequeos que cuidan de los mayores, etc. Se trata de padres con actitudes incorrectas y
empleo abusivo del castigo fsico y verbal, con disciplina inconsciente.
2Estudio jurdico de los padres

Problemas delictivos en los padres. Algn miembro de la unidad familiar, ha estado, esta
o se encuentra pendiente de ingresos en prisin. Historia de conducta violenta antisocial o delicti-
va.
3Estudio de antecedentes mdicos

Padres con enfermedades crnicas. Padres en tratamiento de salud mental o con nece-
sidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanas presentes en los padres.
50
Presencia en los padres de una incapacidad fsica y/o psquica que limite seriamente el
cuidado infantil.
4Situacin de estrs para los padres, generada por el propio menor

Se trata de nios que tienen una incapacidad para protegerse o cuidarse a si mismos.
Existencia de problemas comportamentales del nio ( lloro incontenible, bebes con clicos severos,
sueo irregular, dificultad para seguir ordenas...). Dficits intelectuales, que hacen que el nio no
cumpla satisfactoriamente las actividades propias de su edad.
Puede tratarse de nios emocionalmente aislados que tengan un apego especial hacia
los adultos.
51
5. MALTRATO AL ANCIANO
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)

Hasta hoy se ha estado hablando de la violencia domstica, de la violencia de gnero, del maltrato
infantil con la proteccin de la Ley del menor, y sin embargo no hay legislacin especfica en relacin al mal-
trato al anciano.
El Cdigo Penal en su Titulo XII captulo III hace mencin a los delitos contra los derechos y
deberes familiares pero solo en relacin al abandono del cumplimiento de los deberes de asistencia para
el sustento de sus descendientes etc.. sin hacer especial mencin a las lesiones fsicas y/o psquicas en
cuyo caso nos tendramos que remitir al Ttulo III en habla en general del delito de lesiones.
La Unin Europea en su art. 50 dice que con independencia de las obligaciones familiares, los
poderes pblicos promovern el bienestar de los ciudadanos durante la tercera edad mediante un siste-
ma de servicios sociales que atendern sus problemas especficos de salud, vivienda, cultura y ocio.
En general son los Mdicos de Atencin Primara, ayudados por los servicios de asistencia social
de los ayuntamientos y Comunidades Autnomas, los que deben reconocer a los ancianos segn su
grado de autonoma.
El modo de vida actual ha trado graves problemas para la integracin del anciano en la vida fami-
liar generndose dos tipos de riesgo para el anciano que son los que se pretenden detectar con el pre-
sente protocolo.
Una situacin de abandono en cuyo caso sern los servicios de asistencia social los que, de
acuerdo con el mdico, propongan bien la atencin en su domicilio o las necesidad de ingreso en resi-
dencia o centro geritrico.
Situaciones de maltrato fsico, con lesiones evidentes o maltrato verbal ms difcil de detectar.
Estas situaciones suelen darse en ambientes muy deteriorados, en los que suele existir enfermedades
mentales o situaciones de alcoholismo o necesidades materiales por parte de la familia. En este caso se
derivar al anciano a una entidad pblica con atencin en una residencia o geritrico. En caso de lesio-
nes graves o desnutricin se derivar a centro hospitalario.
El presente protocolo intenta evaluar de una forma rpida situaciones de riesgo para el anciano,
casos de maltrato fsico e incluso situaciones de maltrato psquico, si bien es verdad que en muchas oca-
siones dado su deterioro mental se deber recurrir a un estudio social y familiar de su entorno.
55
PROTOCOLO DEL MALTRATO AL ANCIANO
DATOS GENERALES:
Fecha: Hora:
Mdicos que realizan reconocimiento: Medico Forense:
Mdico Asistencial:
N de Procedimiento:
Existe denuncia previa: S Familiares
Vecinos.
Asistente social.
Residencia.
Medio Sanitario.
DATOS DE LA VCTIMA
Nombre: Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento: Estado Civil:
D.N.I.: Lugar de Residencia:
Domicilio:
Se encuentra acompaado S. No.
Personas que le acompaan:
57
ESTUDIO DEL ANCIANO
1.- Anamnesis.
Historia del maltrato
Agresin actual
2.- Exploracin
3.- Manifestaciones psquicas
4.- Ayuda a la realizacin de actividades bsicas de la vida diaria
58
ESTUDIO DE LA FAMILIA
1.- Estudio social de la familia
2.- Estudio de antecedentes mdicos
RECOMENDACIONES:
1.- Derivacin a Centro Hospitalario.
2.- Derivacin a Geritrico.
3.- Derivacin a centro asistencial.
4.- Derivacin a Servicios Sociales.
59
Se llevar a cabo de forma preferente el estudio del anciano y el mismo se deber cumplimentar, si
ello fuera posible, a travs del estudio directo de la familia e informes sociales.
ESTUDIO DEL ANCIANO
1Anamnesis: Valorar los antecedentes familiares, personales y psicosociales.

Historia de maltrato y agresin actual.
2Exploracin:
Aspecto general y estado de las ropas.
Exploracion fsica: General y completa. Valorar lesiones en cuanto a mecanismo de pro-
duccin, zona anatmica, data.
3Manifestaciones psquicas:
Valorar la coherencia del lenguaje, alteracin del curso o pensamiento, orientacin en
tiempo y espacio, memoria de evocacin y fijacin y capacidad de juicio.
En algunas cuestiones se necesitar la colaboracin de los familiares, cuidadores y/o
asistentes sociales.
4Ayuda a la realizacin de actividades bsicas de la vida diaria.

Ver nivel de autosuficiencia ( si puede vestirse solo, comer, lavarse, deambular...)
ESTUDIO DE LA FAMILIA.
1Estudio social de la familia

Si tiene cnyuge o pareja estable valorar la relacin y posible autosuficiencia entre ellos.
Existencia de problemas econmicos y si han dependido de los servicios sociales.
Importante problema de relacin entre los hijos. Ausencia continuada de los hijos en el
medio familiar, indicando la causa.
3Estudio de antecedentes mdicos

Padres o hijos con enfermedades crnicas, en tratamiento de salud mental o con nece-
sidad del mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanas presentes en la familia
Presencia en el cnyuge y/o hijos de una incapacidad fsica y/o psquica que limite
seriamente su cuidado.
60
6. ESTADO DE SALUD
(DR. VICENTE - DRA. BELTRN)

El reconocimiento mdico de detenidos es un derecho reconocido en nuestra Ley de Enjuicia-
miento Criminal y ha de practicarse por el Mdico Forense o por quien haga sus veces o por el Mdi-
co de la Institucin donde se encuentre detenido. Estos reconocimientos pueden tener una doble uti-
lidad, por un lado el detenido puede solicitar el reconocimiento para que se efecte un informe pericial
sobre algunos de los aspectos que le puedan beneficiar en el procedimiento y por otro lado se puede
solicitar un reconocimiento sobre el estado de salud o enfermedad con vistas a la asistencia sanitaria,
es decir para establecer un diagnstico y aplicar un tratamiento.
Por otra parte el Reglamento Orgnico del Cuerpo de Mdicos Forenses establece entre sus
funciones: la asistencia o vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposicin judi-
cial.
La utilidad de los protocolos mdicos es algo incuestionable y gracias a los mismos se consi-
gue una uniformidad en la recogida de los datos. En relacin con los reconocimientos de carcter peri-
cial nos debemos remitir al tipo de pericia solicitada para utilizar el protocolo adecuado y en relacin
con los reconocimientos de estado de salud es conveniente la utilizacin de un protocolo que cumpla
con los requisitos mnimos de una historia clnica.
En la Orden del Ministerio de Justicia de 16 de septiembre publicada en el BOE de 26 de sep-
tiembre de 1997 se obliga a los Mdicos Forenses a utilizar un protocolo en los reconocimientos a los
detenidos de modo que la informacin mdica referente al detenido sea recogida de una forma homo-
gnea en todos los casos y aparezca de la forma mas clara y concisa posible.
El Protocolo mencionado consta de cuatro de apartados y est destinado a los casos en los
que se plantea un reconocimiento para determinar el estado de salud o enfermedad.
Nosotros proponemos un Protocolo que cumple con los mnimos establecidos en dicha Orden
y se amplan algunos de los apartados dentro de la exploracin de los aparatos o sistemas para que
el profesional recuerde los datos imprescindibles y le resulte mas fcil su cumplimentacin.
Esta propuesta va dirigida a los casos de asistencia facultativa de los detenidos a disposicin
judicial y como se ha dicho en los casos de utilidad pericial nos debemos remitir a los protocolos ade-
cuados para cada caso.
La utilizacin del protocolo es muy sencilla ya que tiene la estructura de una historia clnica con
la anamnesis, exploracin y datos complementarios solicitados. Al final se incluye un juicio diagnsti-
co con un apartado para el diagnstico diferencial si procede y el tratamiento propuesto.
En la anamnesis se han incluido las tres preguntas clsicas para centrar el problema y estable-
cer el juicio diagnstico. Por otra parte se contemplan los antecedentes personales y familiares, con
mencin expresa de algunas posibilidades para recordar al explorador la conveniencia de recoger
estos datos.
Con respecto a los antecedentes personales se incluyen expresamente las intervenciones qui-
rrgicas, los ingresos hospitalarios, enfermedades crnicas con los posibles tratamientos y las aler-
gias tanto medicamentosas como a otros.
63
En los hbitos txicos se incluyen las sustancias mas frecuentes como el alcohol, tabaco, hero-
na, cocana, cannabis y un apartado para otros.
Para la exploracin se ha seguido un modelo clsico por aparatos y sistemas despus de una
exploracin general de constantes, piel y mucosas. En cada apartado se recuerdan algunos de los
datos mas relevantes que debe recoger el explorador, sin que se pretenda contemplar todas las posi-
bilidades.
En algn caso particular la exploracin deber completarse con otros datos, de acuerdo con el
problema planteado, pero con lo contenido en este protocolo se abarca la mayor parte de los proble-
mas mdicos ms frecuentes.
Con respecto al tratamiento se contemplan tambin otras posibilidades como el reposo y la
dieta, as como el traslado a un centro de salud o ingreso hospitalario. En este sentido hay que hacer
constar expresamente donde se traslada y los responsables del desplazamiento.
64
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO
DE DETENIDOS POR ENFERMEDAD.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS.
APELLIDOS:
NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:
FECHA: HORA:
JUZGADO: PROCEDIMIENTO:
MDICO FORENSE:
2. ANAMNESIS
1. Qu le pasa?
2. Desde cuando?
3. A qu lo atribuye?
4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
OTROS:
65
5. ANTECEDENTES PERSONALES.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
INGRESOS HOSPITALARIOS:
ENFERMEDADES CRNICAS:
TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
6. HBITOS TXICOS.
ALCOHOL:
TABACO:
HERONA:
COCANA:
CANNABIS:
OTROS:
3. EXPLORACIN.
1. ESTADO GENERAL:
CONSTANTES: T.A: PULSO: T.:
2. PIEL Y MUCOSAS:
COLORACIN:
HIDRATACIN:
3. NEUROLGICA:
PARES CRANEALES:
CAPACIDAD VISUAL:
CAPACIDAD DE AUDICIN:
PUPILAS: TAMAO: REACCIN A LA LUZ:
FUERZA: SIMETRA:
66
REFLEJOS O/T:
SENSIBILIDAD:
MARCHA-EQUILIBRIO:
DISMETRAS: DEDO-NARIZ:
TALN-RODILLA:
4. CARDIOVASCULAR:
AUSCULTACIN: TONOS:
SOPLOS:
PULSOS CENTRALES: CAROTDEO
PULSOS PERFERICOS:
5. RESPIRATORIO:
AUSCULTACIN:
MURMULLO VESICULAR:
RONCUS: SIBILANTES:
CREPITANTES:
6. DIGESTIVO:
OROFARINGEO:
AMIGDALAS:
LENGUA:
ABDOMINAL: PALPACIN: DOLOR MEGALIAS
AUSCULTACIN:
7. GENITOURINARIO:
PUOPERCUSIN
8. MUSCULO ESQUELTICA Y ARTICULAR:
DOLOR:
TUMOR:
RUBOR:
IMPOTENCIA FUNCIONAL:
67
9. PSIQUITRICA:
CONCIENCIA:
ORIENTACIN:
MEMORIA:
PERCEPCIN:
4. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

(INDICAR LO SOLICITADO Y EL CENTRO DONDE HAN DE REALIZARSE)
SANGRE:
HEMOGRAMA:
BIOQUMICA HEMTICA:
ORINA:
Rx.:
OTROS:
5. JUICIO DIAGNSTICO:
6.DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
(SI PROCEDE)
68
7. TRATAMIENTO PRESCRITO.
(INDICAR A QUIN SE ENTREGA)
1. FRMACOS:
DOSIS:
VA DE ADMINISTRACIN:
PERIODICIDAD
2. OTRAS RECOMENDACIONES: REPOSO: DIETA:
3. TRASLADO CENTRO DE SALUD:
4. INGRESO HOSPITALARIO:
En ,a de dos mil
Fdo.:
69
7. DETERMINACIN DE LA EDAD
(DR. GINER - DRA. BERMEJO)

La entrada en vigor de la Ley Orgnica 5/2000, de 12 de enero, que regula la responsabilidad
penal de los menores, modificada por Ley Orgnica 7/2000, de 22 de diciembre y la Ley Orgnica 9/2000,
de 22 de diciembre regula el establecimiento de la mayora de edad penal en los dieciocho aos y con-
templa la exigencia de responsabilidad para los jvenes infractores que no hayan alcanzado la mayora
de edad penal, fundamentada en principios orientados hacia la reeducacin de los menores de edad
infractores, en base a las circunstancias personales, familiares y sociales.
As mismo el art. 19 del Cdigo Penal, establece la mayora de edad penal en los dieciocho aos.
Por otro lado dicho Cdigo tambin fija un lmite mnimo a partir del cual comience la posibilidad de exi-
gir responsabilidad penal, estando en los catorce aos, con base en la conviccin de que las infraccio-
nes cometidas por los nios menores de esta edad son en general irrelevantes y que, en los escasos
supuestos en que aqullas pueden producir alarma social, son suficientes para darles una respuesta
igualmente adecuada los mbitos familiar y asistencial civil, sin necesidad de la intervencin del apara-
to judicial sancionador del Estado.
As pues la Ley del Menor ser de aplicacin a las personas mayores de catorce aos y meno-
res de dieciocho y tambin se aplicar lo dispuesto en esta Ley a las personas mayores de dieciocho
aos y menores de veintiuno, en los trminos establecidos en el art. 4 de la misma.
Por lo tanto cuando el autor de los hechos sea menor de catorce anos, no se le exigir respon-
sabilidad con arreglo a dicha Ley, sino que se le aplicar lo dispuesto en las normas sobre proteccin de
menores previstas en el Cdigo Civil y dems disposiciones vigentes.
Tambin tiene gran transcendencia la edad al aplicar la Ley de extranjera, ya que si el extranje-
ro es menor de 18 aos se tomaran medidas diferentes en cuanto a la expulsin del pas (se otorgar
permiso de residencia).
Es por ello evidente la transcendencia jurdica que tiene la edad y la importancia de conocer con
exactitud la misma, ya que de ello depender la aplicacin de unas leyes u otras con sus consiguientes
consecuencias.
Actualmente el requerimiento de determinaciones de edad por parte de Juzgados y fiscalas al

Mdico Forense, se ha visto incrementado de forma importante debido a la entrada en vigor de las leyes
citadas y al mayor numero de casos de jvenes indocumentados o que ocultan sus datos para benefi-
ciarse de las medidas que las Leyes contemplan para los menores de edad, motivo por el cual se elabo-
ra el siguiente protocolo.
73
NORMAS DE APLICACIN
Hay que tener en cuenta que la radiologa y exploraciones que se practiquen al supuesto menor,
en ocasiones, no nos permitirn establecer con absoluta certeza la edad cronolgica del reconocido y
solo podremos establecer o hacer una aproximacin a la edad de maduracin. Tambin hay que valorar
a la hora de rellenar el presente protocolo las variables que se producen por razn del sexo y en las dis-
tintas razas, as como otros factores como que pueden influir en la maduracin.
Inicialmente se consignarn los datos del juzgado, o fiscala solicitante, nmero de procedimien-
to, nombre del reconocido, nacionalidad, supuesta fecha de nacimiento y edad que se le atribuye.
El siguiente apartado (uno), contempla el estudio radiolgico de la mano y mueca y su poste-

rior comparacin con los diferentes grados de desarrollo con el mtodo de Greulich-Pyle, mtodo TW2-
Tanner-Whitehouse modificado o el mtodo de Hernndez, una vez obtenido el resultado, si el mismo no
ofrece dudas en cuanto a la edad sea (Edad sea mayor de 18 aos, menor de 18 anos, menor de
catorce aos, mayor de catorce anos) se cumplimenta el apartado (cinco A) y se pone fin al protocolo,
siempre que no existan importantes contradicciones entre la edad referida, reconocimiento efectuado y
estudio seo.
Cuando la edad sea no nos permita encuadrar claramente al reconocido en uno de los supues-
tos contemplados por la Ley se pasar al estudio de la edad dental (apartado dos) mediante la realiza-
cin de una ortopantomografa, estudio de los terceros molares (a tener en cuenta la posible ausencia
congnita, malformacin o extraccin) y aplicacin del mtodo Dermirjian, que en trminos generales de
valorar la edad los estadios A al D corresponderan a una edad menor de 18 aos y el estadio H para
una edad mayor de 18 aos. As mismo puede completarse la exploracin con el estudio de los caracte-
res secundarios sexuales en hombre (apartado tres) o en mujeres (apartado cuatro) y con el estudio
conjunto de los datos obtenidos en estos tres apartados, se elaboraran las conclusiones definitivas cum-
plimentando el apartado (cinco B).
74
PROTOCOLO PARA DETERMINAR LA EDAD
Juzgado: Procedimiento:
Fiscala menores: Procedimiento:
Nombre del reconocido:
Nacionalidad:
Fecha supuesta de nacimiento:
Edad que se le atribuye:
1. ESTUDIO RADIOLGICO PARA DETERMINAR

LA EDAD ESQUELTICA
La Radiografa de carpo establece una edad sea de ............... aos y ............. meses.
2. ESTUDIO DE LA DENTICIN PARA DETERMINAR LA EDAD DENTAL
Tercer molar:
Mtodo de Demirjian:
3. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS

EN HOMBRES
Presencia de vello axilar SI

NO
Presencia de vello pbico SI Distribucin

NO
Caractersticas genitales Adulto

Adolescente
75
4. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
EN MUJERES
Presencia de vello axilar SI

NO
Presencia de vello pbico SI Distribucin

NO
Caractersticas genitales Adulto

Adolescente
Menarquia
5. CONCLUSIONES
A) El estudio de la edad sea nos permite establecer una edad de maduracin compatible con
................ o superior/inferior a .................. aos.
B) El estudio de la edad radiolgica, estudio de la denticin y caracteres sexuales secundarios

permiten establecer una edad de maduracin compatible con ...................................................
o superior/inferior a ....................... aos.
No se puede determinar con exactitud la edad de maduracin.
76
8. ENTREVISTA PSIQUITRICA
(DRA. BELTRN - DR. VICENTE)

La verdadera locura quiz no sea otra
cosa que la sabidura misma que, can-
sada de descubrir las vergenzas del
mundo, ha tomado la inteligente resolu-
cin de volverse loca.
Enrique Heine
En el campo del Derecho Penal y Civil, se plantean cuestiones mdico-legales, de indudable tras-
cendencia social, en las cuales debe de intervenir, cada vez con ms frecuencia, la ciencia mdica. Para
que el Juez resuelva se requiere en muchos casos el asesoramiento mdico.
La Psiquiatra Legal o Forense tiene una gran importancia en la actualidad, ya que tiende a esta-
blecer la existencia de una anormalidad o enfermedad mental y aplicar las disposiciones jurdicas; es
decir, se trata de utilizar la aplicacin de los conocimientos mdicos en patologa mental a todos aque-
llos casos de orden civil o penal, en los que es importante comprobar el estado mental de un individuo.
La denominada Psiquiatra Legal ha ido evolucionando y encontramos indicios de Psiquiatra

Forense cuando en La Ley de las Doce Tablas se efecta una descripcin del intervalo lcido. Autores
como Vallejo Njera, Lopez-Ibor, Bonet, Mira, etc... han ido convirtiendo la psiquiatra forense en una
subespecialidad de la psiquiatra general, con mtodos y doctrinas propios. Hoy en da, la Psiquiatra
Forense, se est convirtiendo en una Capacitacin Especfica dentro de la actividad pericial del Mdico
Forense.
En relacin al enfermo mental, se produce un choque entre dos ciencias, la Medicina, que es la
ciencia del ser de la que se espera la curacin y remedio de las enfermedades y el Derecho, que hace
referencia al deber y derecho del ser y del que se espera la ordenacin de una convivencia justa. Esta
diferencia entre ambas ciencias hace que, a veces, se llegue a la falta de entendimiento entre ambas.
De aqu nace la actividad pericial del Mdico Forense, y la necesidad de crear unos PROTOCO-
LOS DE ACTUACION EN PSIQUIATRIA FORENSE, que satisfagan las necesidades de los justiciables,
de los juristas y de los peritos.
79
ASPECTOS LEGALES DEL INFORME PSIQUITRICO
La cuestin de los conocimientos cientficos que fundamentan la decisin judicial sobre la capa-
cidad de culpabilidad se debe referir a los diversos aspectos que presenta esta cuestin. La Ley deter-
mina la necesidad de comprobar, de una parte, un determinado estado biolgico del autor (enfermedad
mental o enajenacin, trastornos mentales equivalentes de carcter transitorio, debilidad mental, trastor-
nos de personalidad, etc...) y, de otra parte, unas consecuencias de dicho estado (capacidad de com-
prensin de la antijuridicidad y de comportarse de acuerdo con tal comprensin).
La doctrina jurdica y la medicina legal no han aclarado an de una manera definitiva la cuestin
del carcter emprico de las consecuencias de los estados biolgicos. Pero una gran cantidad de opinio-
nes se ha inclinado por reconocer que solo la primera de las comprobaciones es materia de conocimien-
tos cientficos especializados.
Las consecuencias, por lo tanto, constituiran un juicio estrictamente jurdico, de carcter norma-
tivo, que est fuera de la competencia de los peritos mdicos y que, consecuentemente, no se basa total-
mente en conocimientos cientficos especiales.
Desde el punto de vista procesal estas consideraciones tienen como consecuencia que el grado
de vinculacin de los Tribunales a la opinin de los peritos es, en lo referente al primer aspecto (la com-
probacin de los estados biolgicos), diverso de la que se admite respecto de la capacidad de compren-
der y de comportarse de acuerdo con ella. Solo en la primera cuestin, el juicio del Tribunal debe apo-
yarse en conocimientos cientficos. En el restante, por el contrario, el Tribunal de los hechos debe razonar
ajustndose a los principios de la experiencia.
El mdico cuando es reclamado como perito no tiene una finalidad asistencial en su actuacin,
sino pericial o auxiliadora de la justicia, pero para cumplir con esta misin, precisa casi siempre o siem-
pre de la realizacin de un diagnstico clnico que siempre es un acto mdico. Adems, el perito mdico
ante todo es mdico. Ello significa que aunque sea reclamado para realizar una labor pericial de aseso-
ramiento a la justicia, sin una finalidad mdica, asistencial, diagnstica o teraputica, si lo cree necesa-
rio tiene el deber respecto al paciente de prestar sus servicios como mdico y realizar en muchos casos
una labor diagnstica, e incluso a veces orientar al paciente desde el punto de vista teraputico. Desde
este punto de vista la actividad pericial tambin se convierte en un acto mdico.
81
ENTREVISTA PSIQUITRICA
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En ,a de de
Ante S S y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juz-
gado......................................................................................................................................................
............................................. , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cum-
plimiento de lo ordenado, ha reconocido en el da de la fecha a:
en de aos
DOCUMENTACIN MDICA APORTADA
DESCRIPCIN
Tipo constitucional (pcnico, leptosmico y atltico):
Estado de nutricin:
Estado de la higiene y aseo de la ropa:
Apariencia externa (actitud, habla, conducta motora):
83
CURVA VITAL PREMORBIDA
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales:
Historia familiar multigeneracional:
Estudios realizados:
Condiciones de vida actuales:
Aficiones y actividades de ocio:
Escala de valores:
Historia laboral:
Entorno cultural y religioso:
Historia militar:
Historia social:
Historia sexual:
Historia de hbitos txicos:
84
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
ESTADO DE LA CONCIENCIA: Obnubilacin, Estupor, Coma, Hipervigilancia, Estado Crepuscu-
lar.
ATENCIN: Distraccin, Fatigabilidad, Aprosexia, Hiperprosexia, Pseudoprosexia Test de observa-

cin de letras
ORIENTACIN
ALOPSQUICA
1. En el tiempo: - Capacidad de ordenacin cronolgica:
- Estado de vivencia del tiempo:
2. En el espacio: - Orientacin de lugar. Orientacin de espacio
AUTOPSQUICA:
1. Trastornos de la identidad del Yo
2. Trastornos del gobierno del Yo
3. Despersonalizacin: doble personalidad, personificacin.
4. Desrealizacin
85
PERCEPCIN: Ilusiones, Alucinosis, Pseudoalucinacin. ALUCINACIONES (Organo sensorial).
Complejidad. Intensidad. Estabilidad. Corporeidad. Conviccin de realidad. Alucinaciones extracam-
pinas.
Vivencia de la alucinacin por el sujeto.
PENSAMIENTO:
Abordabilidad.
Forma: Neologismos, Ensalada de palabras, Tangencialidad, Pararrespuestas Disgregacin, Perse-
veracin, Fuga de ideas, Pseudofuga de ideas. Asociacin por asonancia, Logorrea o verborrea,
Bloqueo o interceptacin del pensamiento,
Contenido: IDEA DELIRANTE: Propias o extraas. Sistematizacin. Contenido.
MEMORIA: Capacidad de registro, de evocacin y de retencin.

Relacionarla con la capacidad de atencin con la afectividad.
86
AFECTIVIDAD: Sintonizacin e irradiacin afectiva. Sentimientos anmicos y sentimientos vitales .
Patologa: Rigidez, Labilidad, Embotamiento e indiferencia, Inversin de afectos, Ambivalencia,
Disociacin.
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: Vocabulario, Informacin general, Antnimos y sinnimos.

Proverbios y metforas. Asociacin de ideas, Definiciones, Reconocimiento de lo absurdo. Capaci-
dad de reaccin. Capacidad de clculo.
JUICIO E INTROSPECCIN: Comprensin de su trastorno psiquitrico y situacin vital. Escaso

conocimiento de las consecuencias de sus decisiones. Inadecuados proyectos a corto y largo plazo.
87
CONTROL DE IMPULSOS: Tolerancia a la frustracin y al estres. Agresividad verbal y/o fsica de
carcter impulsivo. Destruccin de la propiedad. Confrontaciones fsicas. Necesidad de contencin.
ESTUDIO PSICOMOTOR:
Valorar en comportamiento (actividad motora general: manierismos, rituales o estereotipias).
Especificar la forma del lenguaje: pausa prolongada, ritmo enlentecido, aumento de latencia a las
respuestas.
Manifestaciones fsicas: tensin motora, inquietud, cambios de postura, temblor fino, sudoracin de
manos, ticis, acatisia, etc...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRACTICADAS
CONSIDERACIONES MDICO LEGALES

En el dictamen psiquitrico existe siempre un acto valorativo: no se trata de comprender un hecho,
sino de valorarlo en el contexto del estado mental.
88
CONCLUSIONES MDICO FORENSES
El contenido del informe psiquitrico vendr determinado por lo que interese la decisin judicial que
lo acuerde en la fase sumarial o en las diligencias preparatorias, y por las pretensiones de las par-
tes a quienes puede interesar que el perito mdico asesore sobre tal o cual aspecto al tribunal o
juez que haya de decidir .
Leda se afirma y ratifica y firma con S. S, doy f.
89
9. INTERNAMIENTOS

LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIN A LOS INTERNAMIENTOS
La legislacin habla de autorizacin, lo cual significa que el Juez debe valorar que la privacin de
libertad sea absolutamente necesaria para el tratamiento mdico del enfermo, regularizando una actua-
cin que sin aquella autorizacin seria ilcita: esta valoracin corresponde en exclusiva, porque as lo
establece la Constitucin 8 art. 53.2), a la Autoridad Judicial.
El Juez se limita a permitir que un determinado tratamiento mdico se preste en situacin de pri-
vacin de libertad, no siendo de su incumbencia la determinacin del centro concreto en que debe lle-
varse a cabo, ni el momento en que aquel debe acabar.
La nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, en vigor desde el 8 de Enero de 2001 nos indica que el
internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo
por si, aunque est sometido a la patria potestad o tutela, requerir autorizacin judicial, que ser reca-
bada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorizacin ser
previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopcin de
la medida.
En este caso, el responsable del centro en el que se hubiere producido el internamiento deber
dar cuenta de este al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas,
a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en
el plazo mximo de 72 horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para
el caso, el tribunal deber examinar por si mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oir el dic-
tamen de un facultativo por l designado.
Este establecimiento legal de plazos, obliga a peritaciones mdico legales rpidas, con informa-
cin casi inmediata al tribunal para poder ratificar la medida del internamiento, debindose realizar en
muchas ocasiones, fuera de la sede judicial, lo que origina la falta de infraestructura informatizada.
Por ello consideramos oportuno la creacin de protocolos especficos para las actuaciones de los
Mdicos Forenses en estos casos, en los cuales quedan reflejados todos los aspectos tanto legales
como sanitarios de la persona explorada, con la emisin de las conclusiones necesarias de asesoramien-
to a la autoridad judicial.
93
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DEL PROTOCOLO
PARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS
1.- ANTECEDENTES MDICOS
(a)- Se debe hacer constar el da de ingreso del sujeto.

(b)- Se debe establecer si esta informacin nos la da el propio hospital, la refiere el enfermo o sus
familiares, o se tiene constancia de otros ingresos involuntarios por los archivos del Juzgado.
(c)- Las condiciones del ingreso hacen referencia a actuaciones especficas como necesidad de
fuerza pblica o medidas de sedacin-sujecin, si se trata de una modificacin de internamiento volun-
tario a involuntario, determinando la causa, si el sujeto tolera el reconocimiento mdico pero no acepta
la medida de ingreso o simplemente el sujeto es remitido por otros facultativos.
(d)- Recoger si es nula o parcial.
(e)- Determinar si el sujeto ha abandonado la medicacin prescrita, si se trata de una modifica-
cin por diferentes circunstancias, si nunca haba estado sometido a terapia psiquitrica, si est someti-
do a terapia inespecfica por patologa multiorgnica, etc...
(f)- Establecer si generan el cuadro psiquitrico primario o si por el contrario su funcin es secun-
daria en el desencadenamiento del proceso mental. Ello puede quedar constatado por analticas practi-
cadas en el hospital que son de tipo cualitativo.
(g)- Se contempla la minora de edad, prrroga de la patria potestad, incapaces, etc...
(h)- Existencia de pilares de asistencia social, y grado de adaptacin del sujeto a su entorno.
2.- DIAGNSTICO
Se establecer el diagnstico de presuncin en el caso de que no fuera claro, o el definitivo, si se

conociera.
El diagnstico debe ser incluido en uno de los siguientes grupos:
- Demencias: diferentes tipos de demencias degenerativas, vasculares, orgnicas, txicas...
- Trastornos delirantes: esquizofrenia en todas sus formas, trastornos delirantes crnicos y psicsis
crnicas.
- Trastornos del humor: procesos de descompensacin de trastorno bipolar, cuadros maniacos y
cuadros depresivos.
- Psicosis de difcil filiacin: brotes psicticos aislados y psicsis txicas.
- Trastornos de personalidad: diferentes tipos de personalidad patolgica.
- Procesos mentales de tipo neurtico: trastornos de conversin, de adaptacin, trastornos diso-
ciativos, trastornos facticios, trastornos obsesivo compulsivos, entre otros.
- Grupo indefinido: se recogen en este grupo las alteraciones de tipo multiorgnico, la anorexia
nerviosa, los trastornos del desarrollo y la ausencia de patologa psiquitrica.
94
3.- GRADO DE AUTONOMA PERSONAL
Se consignar si es completo o no. Es necesario especificar la situacin del informado para cada
una de las actividades bsicas de la vida diaria.
Deambulacin. Deber ser valorada tanto desde el punto de vista psquico, con desorientaciones
frecuentes por lo cual requiere el acompaamiento de terceras personas, como fsico, especificando la
necesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....
Posibilidad de pasar del silln a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios posturales.
Control de esfnteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solo noc-
turna o tambin diurna.
Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisin. Incluye las fun-
ciones del vestir.
Funciones de alimentacin. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegos y
necesidad de una alimentacin especfica (triturados, dietas lquidas, etc...). Se har constar si la perso-
na es capaz de comer sola y de usar los cubiertos.
Ulceras de decbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.
Adaptacin interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.
Adaptacin patrimonial. Posibilidad de manejar una pensin, de comprar un peridico, de coger
un taxi o un autobs, etc...
4.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Se realizar una valoracin de las diferentes funciones psquicas, para conocer la afectacin en
la capacidad de juicio y raciocinio.
Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests especficos, debern ser recogi-
dos y reflejados los resultados en este protocolo.
5.- CRITERIOS CLNICOS QUE SE CUMPLEN EN EL EXPLORADO PARA

SU INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
Este es el apartado de mayor trascendencia desde el punto de vista mdico forense. Es necesa-
rio que se cumplan los pasos establecidos, para justificar, desde el punto de vista mdico forense, la
necesidad de la adopcin de esta medida en contra de la voluntad del sujeto.
As, se deber constatar, la gravedad del cuadro psiquitrico que presenta el sujeto, la posibilidad
de que se generen daos contra s mismo, contra las personas y/o contra el entorno, la existencia de
unos medios de diagnstico y de actuacin teraputica disponibles, y la imposibilidad de dar un consen-
timiento vlido por razn de su trastorno mental.
Dentro del cuadro psiquitrico que puede presentar el informado podemos encontrar como cau-
sas mdicas que pueden justificar su ingreso involuntario, las siguientes:
- Estado confusional, con desorientacin autopsquica y alopsquica.
Heteroagresividad de tipo verbal, fsica, etc..., que puede ir dirigida hacia las personas o hacia las
cosas.
Alteracin de la imagen corporal, con repercusin multifuncional orgnica (prdida de masa mus-
cular, adelgazamiento, amenorrea, alteraciones metablicas e hidroelectrolticas...)
Posibilidad de tratamiento ambulatorio. El sujeto afecto de patologa mental, presenta critica del
proceso y colabora a la medicacin prescrita y al seguimiento mdico correspondiente, por lo cual no
estar indicado su internamiento involuntario.
Ausencia de patologa psiquitrica, sin que haya constancia documental de su existencia, por lo
cual no est indicado el internamiento forzoso.
95
Deterioro cognitivo y orgnico, propio de los cuadros degenerativos o de tipo orgnico, con gra-
ves alteraciones de funciones corticales superiores de orientacin y de memoria.
Sntomas psicticos negativos en forma de abulia, apata, rigidez afectiva, alteracin del pensa-
miento , etc...
Requiere supervisin por parte de terceras personas para actividades bsicas de la vida diaria y
existe nula conciencia de este problema, lo que indica el ingreso forzoso en centro adecuado.
Consumo perjudicial de txicos, que pueden actuar como factor primario siendo el elemento de
produccin de la patologa psiquitrica, o como factor secundario en la gnesis de la enfermedad men-
tal, desencadenando o precipitando su aparicin.
Alteraciones emocionales.
Ansiedad angustia, siempre que este cuadro no vaya unido a una deprivacin de txicos en
cuyo caso se integrar en otro apartado.
Psicoticismo en forma de cuadros delirantes y alucinaciones de cualquier tipo sensorial.
Alteraciones conductuales en forma de conductas desajustadas y apragmticas no congruentes
con el modo de comportarse un sujeto.
Cuadros maniformes con aceleracin generalizada de todas las funciones psquicas: verborrea,
inquietud psicomotriz, alteracin del ritmo de vigilia-sueo, etc....
Conductas autolticas que suponen un riesgo vital evidente.
Catatonas que generan situacin de riesgo a corto plazo.
Cuadros de agitacin.
Simulacin de enfermedad mental.
6.- TIPO DE CENTRO SOLICITADO
Se deber informar respecto del tipo de centro donde debe ser ingresado el sujeto. Estas carac-
tersticas vendrn definidas por la patologa presente en el explorado y circunstancias especiales en
torno a la misma.
7.- CONCLUSIONES
A) - Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es fsica, psquica o fsico-psquica.

B) - Sealar el nombre de la enfermedad.
C) - Establecer el carcter de la enfermedad en relacin al pronstico, es decir, si es reversible o
irreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma segn el estado actual de la ciencia
mdica.
D) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
E) - Especificar la profundidad de las alteraciones presentes en el sujeto: muy leves, leves, mode-
radas, graves y muy graves.
F) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
G) - Sealar si se trata de internamiento urgente, de tipo ordinario, o es necesario el interna-
miento urgente para posteriormente establecer un internamiento en centro adecuado, de acuerdo a las
consideraciones establecidas.
96
INFORME MDICO FORENSE
(PARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS )
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En ,a de de
Ante S S y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juz-
gado......................................................................................................................................................
............................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimien-
to de lo ordenado, ha reconocido en el da de la fecha a :
en de aos
ANTECEDENTES MDICOS
(a)- Fecha de ingreso en centro (en va de urgencia) ........................................................................

(b)- Ingresos previos (en va de urgencia)...........................................................................................
.............................................................................................................................................................
(c)- Condiciones del ingreso (en va de urgencia)...............................................................................
.............................................................................................................................................................
(d)-Conciencia de enfermedad ............................................................................................................
(e)-Tratamientos y controles mdicos ..................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(f)-Hbitos txicos ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(g) Situacin jurdica ............................................................................................................................
(h) Situacin social .............................................................................................................................
DIAGNSTICO
97
GRADO DE AUTONOMA PERSONAL
Deambulacin ......................................................................................................................................
Posibilidad de transferencias ...............................................................................................................
Control de esfnteres............................................................................................................................
Funciones de aseo...............................................................................................................................
Funciones de alimentacin ..................................................................................................................
Ulceras de decbito .............................................................................................................................
Adaptacin interpersonal .....................................................................................................................
Adaptacin patrimonial .......................................................................................................................
CRITERIOS CLNICOS PARA EL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
Existencia de trastorno mental severo.
Riesgo inmediato para el sujeto, otras personas y/o su entorno inmediato para el paciente negativo
Posibilidad de aplicar un tratamiento eficaz
98
Alteracin de la capacidad mental del sujeto
TIPO DE CENTRO RECOMENDADO
1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)

denominada
B)
que tiene carcter C)
2.- La persona explorada D) presenta en el da de
hoy, E) alteraciones mentales que repercuten sobre su

capacidad de conocer y de decidir.
3.- Estas alteraciones cognoscitivas e intelectivas F) limitan su capaci-

dad de otorgar un consentimiento vlido.
99
4 .- TIPO DE ACTUACIN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:
*G)
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO ORDINARIO
Se cumplen los criterios clnicos que aconsejan el internamiento forzoso en centro asistencial ade-
cuado.
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VA DE URGENCIA
La persona explorada fue ingresada por la va de urgencia, presentando a su ingreso, una falta de
control de sus impulsos que supone un desprecio de las normas convencionales que regulan la con-
ducta social, por lo cual se hizo necesario su ingreso en la Unidad Psiquitrica Hospitalaria, como
medida teraputica y cautelar, para evitar perjuicios sobre su integridad o daos y lesiones a las
cosas y personas de su entorno.
*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VA DE URGENCIA E INGRESO POSTERIOR EN

CENTRO ADECUADO
La persona explorada ha requerido ingreso psiquitrico por la va de urgencia y dada la evolucin

previsible del proceso mental, que cursa con nula conciencia de enfermedad e imposibilidad de lle-
var a cabo un tratamiento ambulatorio, requiere su ingreso en centro adecuado.
Leda se afirma y ratifica y firma con S.S, doy f.
100
10. INCAPACIDADES

LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIN A LA INCAPACIDAD
Diversas circunstancias pueden conducir a que un menor que llegue a la mayora de edad no
rena los requisitos necesarios para la capacidad de obrar, al no poseer, o poseer incompletamente,
los elementos integrantes de aquella. De anloga manera, un mayor que adquiri en su momento la
capacidad civil plena puede perderla si en el curso de la vida llegan a anularse las condiciones que
integran la aptitud para obrar con eficacia jurdica.
El legislador ha tenido en cuenta estas posibilidades y ha regulado las condiciones, requisitos y

procedimientos que hay que seguir para declarar la incapacidad de una persona y establecer las medi-
das necesarias para la adecuada proteccin del incapaz y de su patrimonio.
La legislacin civil seala que son causas de incapacitacin las enfermedades o deficiencias per-
sistentes de carcter fsico o psquico que impidan a la persona gobernarse por si misma.
Se hace constar expresamente en el procedimiento ... oir el Juez el dictamen de un facultati-

vo... y acordar los dictmenes periciales necesarios o pertinentes... Nunca se decidir sobre la inca-
pacitacin sin previo dictamen pericial mdico...
El nombramiento de oficio por el Juez ser pertinente en estos procesos de incapacitacin donde
adquiere especial relevancia la intervencin del mdico forense. La Ley acuerda que el perito puede ser
llamado en calidad de testigo pudindole pedir explicaciones las partes personadas, con contenido cien-
tfico, al perito cualificado.
Lo que importa es sealar que con la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, pese a la inicial aporta-
cin escrita del informe, es el trmite oral de intervencin de los peritos, el esencial donde se puede
reproducir en su totalidad del dictamen e incluso ampliarlo a los extremos imprescindibles para la defini-
tiva eficacia probatoria de su contenido.
La utilizacin de un protocolo especfico para pericias de incapacitacin que posteriormente se

pueden prolongar hasta las situaciones de esterilizacin de incapaces, donde queden recogidos todos
los aspectos mdico legales de la pericia que nos hacen llegar a las conclusiones mdico legales que
interesan al tribunal, permitirn al perito, a la vista del principio de oralidad de la nueva ley, la defensa del
mismo en el juicio o la vista. Se concede al tribunal la facultad de acordar que comparezca el tcnico para
mejor comprensin y valoracin del dictamen realizado.
103
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN
DEL PROTOCOLO PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD
1. DIAGNSTICO
Se establecer el diagnstico intentando adaptarse a la clasificacin internacional de enferme-
dades mentales.
Es conveniente sealar, en el caso de que fuere conocida, la etiologa de la enfermedad y si la misma

se considera irreversible Ello se establece muchas veces a travs de documentos aportados a la causa como
la calificacin de minusmala que informa sobre el grado de disminucin de la capacidad orgnica y funcio-
nal, al cual se deben unir los factores sociales complementarios para poder conocer el grado total de minus-
vala, as como el plazo de validez, si el mismo es revisable o si por el contrario, es permanente.
2. ANTECEDENTES MDICOS
Se har mencin a los antecedentes personales, establecindose si los mismos son conocidos a
travs de aportacin de documentacin mdica, si la misma consta en autos, si nos son reseados por
los familiares que acompaan al presunto incapaz o si por el contrario nos son dados a conocer por el
mismo sujeto.
En relacin a los antecedentes familiares, son de inters por la carga gentica que en muchos
casos acompaa a la enfermedad mental.
Es necesario conocer la historia familiar multigeneracional para ver como los factores de tipo
social, ambiental y familiar, han podido favorecer o precipitar la aparicin de la desestructuracin mental.
Se debe sealar:
Presencia de estos trastornos en otros familiares.
Edad en que se notaron los retrasos.
Tipo de escolarizacin realizada.
Posible relacin con drogas de abuso.
3. GRADO DE AUTONOMA PERSONAL

Es necesario especificar la situacin del informado para cada una de las actividades bsicas de la
vida diaria.
104
Deambulacin. Deber ser valorada tanto desde el punto de vista psquico, con desorientacio-
nes frecuentes por lo cual requiere el acompaamiento de terceras personas, como fsico,
especificando la necesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....
Posibilidad de pasar del silln a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios postu-
rales.
Control de esfnteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solo

nocturna o tambin diurna.
Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisin. Incluye las fun-
ciones del vestir.
Funciones de alimentacin. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegos
y necesidad de una alimentacin especfica (triturados, dietas liquidas, etc...). Se har constar
si la persona es capaz de comer sola y de usar los cubiertos.
Ulceras de decbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.
Adaptacin interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.
Adaptacin patrimonial. Posibilidad de manejar una pensin, de comprar un peridico, de coger

un taxi o un autobs, etc...
4. CAPACIDAD ADAPTATIVA
Especificar el grado segn los criterios de Ortega Monasterio.
Grado 4: Mxima prdida de autonoma y habilidades personales, (no sabe comer solo y hay que
darle la comida en la boca, o slo sabe usar la cuchara), siendo incapaz de coger algo para comer si no
se le da en la mano. Presenta incontinencia de esfnteres, necesitando ir sondado y con paales para la
defecacin. Es incapaz de llevar a cabo el mnimo aseo personal. Necesita ayuda para la deambulacin
(muletas, apoyo de otra persona, silla de ruedas).
Grado 3: Cierto grado de autonoma personal para tareas higinicas y nutritivas elementales
(come solo pero no sabe hacerse un vaso de leche o un bocadillo, sabe lavarse partes del cuerpo pero
es incapaz de realizar un bao o una ducha). La deambulacin se realiza sin ayuda, teniendo cierta capa-
cidad para la deambulacin pero con adecuada orientacin (saber donde estn las cosas de la casa o
donde se encuentra la panadera donde se compra el pan diariamente), pero no puede transitar por luga-
res desconocidos y nicamente pude realizar operaciones comerciales muy simples (comprar el peridi-
co o una barra de pan).
Grado 2: Presenta cierta autonoma para la vida domstica, pudiendo llevar a cabo sin problemas
las funciones de aseo y alimentacin diaria. (Sabe asearse solo, preparar la comida...) Tiene capacidad
para la orientacin en los desplazamientos urbanos y pude realizar operaciones comerciales de ligera
entidad.
Grado 1: Autonoma domstica y social globalmente adquirida o conservada, as como aptitud

para actividades manuales propias de un adulto normal y administracin econmica de cierta compleji-
dad (administrar una pensin), pero sin poseer aptitud para administrar operaciones econmicas com-
plejas.
105
5. SITUACIN SOCIAL
Se le preguntar quienes son los miembros integrantes de la unidad familiar, as como las activi-
dades que el sujeto realiza diariamente y lugar de realizacin.
En este apartado se deber reflejar qu muestra el estudio conductual del sujeto referido a:
Tolerancia a la frustracin: (reacciones de llanto, rabietas...).
Dependencia de sus familiares.
Respuesta a estmulos sensoriales (fro, calor, dolor...).
Labilidad de su estado de animo. (risas inmotivadas o llanto fcil).
Alteraciones de la alimentacin.
Alteraciones de la conducta sexual.
Conductas estereotipadas, valorando si son automutilante o autoestimulante.
Conductas de auto o heteroagresividad.
Capacidad de ejecucin de rdenes motoras.
Comportamiento desinhibido.
Indebida familiaridad con extraos.
6. CAPACIDAD DE COMUNICACIN
Debe ser reseado en el informe puesto que muchas veces la capacidad de comunicacin del
presunto incapaz, est tan deteriorada que es imposible realizar una entrevista estructurada, por lo cual
se requiere la colaboracin de sus familiares o personal que le acompaa a la exploracin.
Se puede presentar en relacin al lenguaje:

Puede estar ausente o tener una estructura gramatical inmadura.
Expresiones idiosincrsicas con las que solo estn familiarizados las personas de su entorno.
Entonacin anmala elevando el tono al final de las palabras o frases.
Valoracin de la capacidad de comprensin del lenguaje.
Deterioro de la capacidad imaginativa con ausencia de juegos de fantasa, simblicos...
Tambin es necesario valorar la expresin facial del reconocido: Puede faltar, ser mnima, o la
gestualidad resulta socialmente inapropiada.
7. CAPACIDAD INTELECTUAL
Los datos a tener en cuenta son:

Leer o escribir.
Conocimiento de los nmeros y capacidad de calculo.
Valoracin del pensamiento abstracto mediante los test de asociacin de ideas y de generali-
zaciones vlidas.
Valoracin de lo absurdo.
Conocimientos de informacin general.
106
8. EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Se realizar una valoracin de las diferentes funciones psquicas, para conocer la afectacin en
la capacidad de juicio y raciocinio.
Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests especficos, debern ser recogi-

dos y reflejados los resultados en este protocolo.
9. CONCLUSIONES
A) Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es fsica, psquica o fsico-psquica.

B) Sealar el nombre de la enfermedad.
C) Establecer el carcter de la enfermedad en relacin al pronstico, es decir, si es reversible o
irreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma segn el estado actual de
la ciencia mdica.
D) Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.
E) Especificar la profundidad de las alteraciones fsico-psquicas presentes en el sujeto: muy
leves, leves, moderadas, graves y muy graves.
F) Sealar el grado de incapacitacin presente en el explorado, de acuerdo a la suma de cono-
cimientos acerca de los derechos y deberes sociales y las reglas que rigen la vida en socie-
dad, as como el juicio presente para aplicarlos en un caso en concreto y la firmeza de volun-
tad precisa para inspirar una libre decisin, indicndole al legislador las medidas necesarias
para la adecuada proteccin del incapaz respecto de si mismo y de sus bienes.
107
INFORME MDICO FORENSE
(PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD)
JUZGADO
PROCEDIMIENTO
En ,a de de
Ante S S y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Mdico Forense Titular de este Juz-
gado......................................................................................................................................................
............................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimien-
to de lo ordenado, ha reconocido en el da de la fecha a :
en de aos
DIAGNSTICO
ANTECEDENTES MDICOS (personales y familiares)
109
GRADO DE AUTONOMA PERSONAL
Deambulacin ..........................................................................................................................
Posibilidad de transferencias ...................................................................................................
Control de esfnteres ...............................................................................................................
Funciones de aseo ..................................................................................................................
Funciones de alimentacin ......................................................................................................
Ulceras de decbito .................................................................................................................
Adaptacin interpersonal .........................................................................................................
Adaptacin patrimonial ............................................................................................................
CAPACIDAD ADAPTATIVA
SITUACIN SOCIAL
CAPACIDAD DE COMUNICACIN
CAPACIDAD INTELECTUAL
110
1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)

denominada
B)
que tiene carcter C)
2.- La persona explorada D) presenta en el da de
hoy, E) alteraciones mentales que repercuten sobre su

capacidad de conocer y de decidir.
4 .- TIPO DE ACTUACIN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:
*F)
*GRADO DE INCAPACITACIN GRAVE TUTELA

La persona explorada presenta alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantes de la
capacidad, de manera que no posee la suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales,
juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto y firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre
decisin. Presenta alteraciones de la inteligencia y de la voluntad necesarias para obrar con conocimiento en
un determinado momento, por lo cual no es capaz del gobierno de su persona, ni de la administracin de sus
bienes de forma adecuada, por lo cual su gradacin de la incapacidad ser total y proceder someterle a
TUTELA .
*GRADO DE INCAPACITACIN MODERADO CURATELA

La persona explorada presenta ligeras alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantes
de la capacidad, de manera que posee solo algunos conocimientos acerca de los derechos y deberes socia-
les, con limitacin del juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto, dependiendo de los requisitos
mnimos intelectivos y volitivos que son requeridos por el Derecho segn la dificultad o gravedad del acto a
ejecutar. La incapacitacin en este caso ser parcial, determinndose que actos puede o no puede hacer por
si mismo el as incapacitado, segn criterios juridico-cualitativos o segn la cuanta econmica de los actos
permitidos o no, debiendo quedar sometido a CURATELA.
*INCAPACITACIN ESPECIFICA MEDIDA CAUTELAR

La persona explorada presenta un trastorno psquico, que de momento no podemos considerar como perdu-
rable, pertinaz o rebelde. Dicho proceso no lo podemos considerar como irreversible, tratndose de una pato-
loga de carcter transitorio. Se debera hablar de una incapacidad especfica para tomar una decisin respon-
sable concerniente a su persona en un momento determinado y/o para un acto en concreto. Ello se refiere a
la NECESIDAD DE TRATAMIENTO Y CONTROL MDICO ADECUADO, por presentar nula conciencia de
enfermedad.
Leda se afirma y ratifica y firma con S.S, doy f.
111
11. IN ARTCULO MORTIS
(DRA. BELTRN - DRA. BERMEJO)

La Ley 25/86 estableci el principio de la supresin de tasas judiciales y, en consecuencia, la gra-
tuidad de los expedientes del Registro Civil. Ello signific la necesidad de ajustar las caractersticas del
Cuerpo de Mdicos del Registro Civil, que quedaban como nicos funcionarios del Estado, que seguan
percibiendo sus emolumentos en forma de aranceles por cada acto profesional que realizaban, con cargo
a las tasas judiciales. Para ello, la Ley Orgnica 7/92, reguladora, entre otros extremos, de la integracin
de personal mdico en el Cuerpo de Mdicos Forenses, en su parte dispositiva declara extinguido el
cuerpo de Mdicos del Registro Civil, disponiendo que los funcionarios de dicho cuerpo, queden integra-
dos en el Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses, quedando sujetos desde el momento efectivo de dicha
integracin al rgimen jurdico que sea de aplicacin al Cuerpo de Mdicos Forenses.
A partir de ese momento, las actividades funcionariales mdicas dentro del Registro Civil se
entendern realizadas por los Mdicos Forenses.
Contemplado el matrimonio desde su triple faceta como institucin natural, institucin sacramen-
tal de origen divino y contrato desde el punto de vista civil, se requiere la intervencin activa de los con-
trayentes a travs del consentimiento para que el matrimonio tenga validez.
La legislacin civil concede una especial trascendencia al consentimiento para el matrimonio de

manera que la aptitud psicolgica para prestar consentimiento vlido exige el uso expedito de la inteli-
gencia y de la voluntad, ya que, todo acto jurdico humano comienza por un acto de inteligencia, que
suele llamarse aprehensin cognoscitiva, merced al cual el ser humano conoce el bien o la cosa que ser
objeto querido mediante la volicin.
Se nos indica en el Cdigo Civil que quienes deseen contraer matrimonio acreditarn previamen-
te, en expediente tramitado conforme a la legislacin del registro Civil, que renan los requisitos de capa-
cidad establecidos en este Cdigo. Si alguno de los contrayentes estuviera afectado de deficiencias o
anomalas psquicas, se exigir dictamen mdico sobre su aptitud para prestar el consentimiento.
De esta premisa nace la necesidad de realizacin de reconocimientos rpidos, claros y concre-

tos en momentos puntuales de la vida de las personas, por parte de los Mdicos Forenses, para consi-
derar desde el punto de vista mdico su aptitud para consentir.
Dado que dichos reconocimientos se practican en lugares tan dispares como las Clnicas Mdi-
co Forenses, Centros Ocupacionales, salas de Hospitales, domicilios, entre otros, de aqu parte la nece-
sidad de uso de un protocolo de actuacin especfica de los Mdicos Forenses para estos casos, donde
concluyendo la exploracin psiquitrica, con valoracin de todas y de cada una de las funciones menta-
les del explorado, se pueda emitir el dictamen, lo que permite al Juez seguir el trmite correspondiente
del matrimonio inmediatamente despus de dicho reconocimiento.
115
INFORME MDICO FORENSE PARA EXPEDIENTES
IN ARTICULO MORTIS
REGISTRO CIVIL DE
PROCEDIMIENTO
En ,a de de
Ante el Juez del Registro Civil, y de m, el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titu-
lar ........................................................................................................................................................
.......................................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que,
en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el da de la fecha a :
En
a fn de determinar la CAPACIDAD MENTAL PARA CONTRAER MATRIMONIO.
PROTOCOLO DE EXPLORACIN PSICOPATOLGICA URGENTE
MEMORIA FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

Fijacin Adecuado
Adecuada Leve deterioro
Ligeros defectos Moderado deterioro
Graves defectos Franco deterioro
Evocacin reciente
Adecuada PERCEPCIN
Ligeros defectos Adecuado
Graves defectos Alucinaciones
117
Evocacin remota
Adecuada AFECTIVIDAD
Ligeros defectos Eutmico
Graves defectos Insuficiencia
Depresin
Angustia
ORIENTACIN
Temporal
Adecuada
Ligeros defectos LENGUAJE
Graves defectos Correcto
Imp. Neurolgica
Espacial Incoherente
Adecuada Ausencia
Ligeros defectos
Graves defectos
PENSAMIENTO
Autopsquica Adecuado
Adecuada C. Delirantes
Ligeros defectos
Graves defectos PERCEPCIN
Adecuado
Alucinaciones
CONDUCTA
Normal
Alterada CONCIENCIA
Alerta
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
Se realiza una exploracin con carcter urgente de las facultades mentales del informado/a segn
Protocolo adjunto y, de la misma, se deduce :
La persona explorada SI NO
SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE DECIDIR Y COMPRENDER LA TRASCENDENCIA DEL

ACTO A EJECUTAR Y DE PODER EXPRESAR SU VOLUNTAD.
Ledo que le ha sido, se ratifica y firma con S.S., de lo que doy f.
118
12. DROGODEPENDENCIAS

En primer lugar para realizar un protocolo de reconocimiento de drogodependientes tenemos que
recordar la importancia penal de la drogodependencia y los aspectos que nos interesa resaltar.
El aspecto mas importante que hay que tener en cuenta es la imputabilidad que quiere decir atri-
buibilidad, es decir que hablamos de una persona imputable cuando se le pueden atribuir sus acciones
y es una condicin imprescindible para la culpabilidad.
De forma clsica establecemos que la imputabilidad tiene dos elementos bsicos que son la inte-
ligencia y la voluntad. Es imputable aquel que mantiene ntegras las capacidades de entender y de que-
rer. Por eso la imputabilidad es un concepto jurdico pero sus bases son psicobiolgicas y para que el
jurista pueda establecer la imputabilidad necesita el informe del perito.
El Cdigo Penal en el artculo 20 considera las circunstancias que eximen de responsabilidad cri-
minal
Art. 20: Estn exentos de responsabilidad criminal:
1 El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin ps-
quica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin.
El trastorno mental transitorio no eximir de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto
con el propsito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisin.
2 El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena por el
consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que
produzcan efectos anlogos, siempre que no haya sido buscado con el propsito de cometerla o no se
hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo la influencia de un sndrome de abstinen-
cia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensin.
3 El que, por sufrir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o desde la infancia, tenga
alterada gravemente la conciencia de la realidad....
Por otra parte en el artculo 21 considera las circunstancias atenuantes: Son circunstancias ate-
nuantes:
1 Las causa expresadas en el captulo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitos
necesarios para eximir de responsabilidad en los respectivos casos.
2 La de actuar el culpable a causas de su grave adiccin a las sustancias mencionadas en el
nmero 2 del artculo anterior....
La valoracin que hace nuestro Cdigo respecto de la imputabilidad es la siguiente: Cuando una
persona es imputable le aplica la pena correspondiente, segn el precepto infringido y las reglas gene-
rales del mismo. Cuando estima que una persona es semi-imputable, disminuye la pena y prev la posi-
ble aplicacin de una medida de seguridad. Cuando estima que una persona es inimputable no le aplica
ninguna pena, es decir le absuelve, y le aplica las medidas de seguridad pertinentes.
121
Hay que tener en cuenta que la drogodependencia en s misma puede ser irrelevante y lo que
interesa jurdicamente es la determinacin de la situacin del sujeto en el momento de cometer los
hechos.
En relacin con las drogodependencias el Cdigo Penal establece tres posibilidades de aplica-
cin de circunstancias que eximen de responsabilidad criminal:
1 La intoxicacin plena.
2 El sndrome de abstinencia.
3 Psicosis txicas o demencias orgnicas.
Cualquiera de estas situaciones debe ser lo suficientemente intensas como para provocar una anu-
lacin de su capacidad para comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin. En
este sentido resulta muy difcil encontrar casos en los que se den estos requisitos de forma completa.
Con respecto a las circunstancias que atenan, en relacin con las drogodependencias, hay que
decir que cualquier afectacin incompleta puede ser utilizada para disminuir la pena y por otra parte,
segn el apartado 2, la mera acreditacin de la adiccin calificada como grave puede facilitar una ate-
nuante. En este sentido podemos decir que resulta relativamente fcil conseguir una atenuante al diag-
nosticar de grave una adiccin.
Por todo ello, en el momento del reconocimiento el Mdico Forense debe contemplar, en su infor-
me, por un lado los aspectos que puede necesitar el Juez para tomar las medidas inmediatas y los nece-
sarios en la fase de Juicio oral para aplicar, en su caso, en la Sentencia, las circunstancias modificadoras
de la responsabilidad criminal.
Para cumplir estos objetivos, en los casos de drogodependientes, se deben contestar las siguientes
cuestiones:
a) El reconocido es dependiente de alguna sustancia o grupo ?
b) Presenta un cuadro de Sndrome de Abstinencia y en qu grado ?
c) Puede prestar declaracin ?
d) Necesita tratamiento especfico ?
e) Tiene afectadas las bases biolgicas de la Imputabilidad ?
La importancia de estos dictmenes es evidente ya que sirven de base para la aplicacin, en su

caso, de las Circunstancias Eximente o Atenuante cuando se hallan modificadas las bases biolgicas de
la Imputabilidad.
Conscientes de esta importancia y ante el aumento considerable de los sujetos con drogodepen-
dencia, se ha intentado por parte de varios autores la sistematizacin en la recogida de datos en las
exploraciones practicadas en estos casos. Nosotros con la experiencia acumulada hemos modificado
algunas de las cuestiones recogidas y adaptamos el protocolo a la situacin actual.
La utilizacin del protocolo es muy sencilla y se puede completar en pocos minutos. En nuestro
caso utilizamos un modelo con casillas con algunos espacios para las cuestiones que no se contemplan
expresamente en los cuadros. La sistemtica es clsica con la anamnesis, que incluye los antecedentes
patolgicos y los sntomas de abstinencia y una exploracin en la que se hace especial hincapi en la
exploracin psicopatolgica, estigmas de consumo y signos de abstinencia mas frecuentes, ademas de
los datos de inters general como la tensin arterial y el pulso.
122
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO DE DROGODEPENDIENTES
1. DATOS DE IDENTIFICACIN.
APELLIDOS:
NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
ESTUDIOS REALIZADOS:
PROFESIN O EMPLEOS.
2. DATOS DEL RECONOCIMIENTO.
FECHA: HORA:
MDICO FORENSE:
3. ANAMNESIS
3.1.CONSUMO DE DROGAS PREFERENTES:
HERONA:
COCANA:
ANFETAMINAS:
CANNABIS:
BENZODIACEPINAS:
METADONA:
ALCOHOL:
OTRAS:
3.2. CONSUMO DE DROGAS ASOCIADAS:
HERONA:
COCANA:
ANFETAMINAS:
CANNABIS:
BENZODIACEPINAS:
METADONA:
ALCOHOL:
OTRAS:
123
3.3. TIEMPO DE CONSUMO:
3.4. CANTIDAD:
3.5. ADMINISTRACIONES DIARIAS:
3.6. VA UTILIZADA:
3.7. PERODOS DE DESHABITUACIN:

CENTROS:
TRATAMIENTOS DESHABITUACIN:
3.8. LTIMA DOSIS:
3.9. MEDICAMENTOS EN PERODO DE ABSTINENCIA:
3.10. ANTECEDENTES PERSONALES:

INGRESOS HOSPITALARIOS:
INGRESOS PSIQUITRICOS:
ENFERMEDADES CRNICAS:
HEPATITIS:
VIH:
OTRAS:
TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
3.11. SNTOMAS DE ABSTINENCIA:

ANSIEDAD:
ESCALOFROS:
DOLORES SEOS Y/O MUSCULARES:
INSOMNIO:
NUSEAS:
OTROS:
3.12. TIPO DE DELITO:

HURTO/ROBO:
ATRACO:
CONTRA LA SALUD:
OTROS:
3.13. FECHA Y HORA DEL DELITO:
3.14. RECONOCIMIENTO DEL DELITO:
124
4. EXPLORACIN.
4.1.PSICOPATOLGICA:
CONCIENCIA:
ORIENTACIN:
PERCEPCIN:
MEMORIA:
LENGUAJE:
PENSAMIENTO:
AFECTIVIDAD:
4.2.CONSTANTES: T.A: PULSO: T.:
4.3.PIEL Y MUCOSAS:
COLORACIN:
HIDRATACIN:
4.4.INSPECCIN DE ESTIGMAS:
FLEXURA DE CODO IZQUIERDO:
FLEXURA DE CODO DERECHO:
ANTEBRAZO IZQUIERDO:
ANTEBRAZO DERECHO:
DORSO DE LA MANO IZQUIERDA:
DORSO DE LA MANO DERECHA:
OTROS:
4.5. INTENSIDAD DE LOS ESTIGMAS:

LEVE:
MEDIO:
GRAVE:
MUY GRAVE:
4.6.DATA DE LOS ESTIGMAS:

RECIENTES:
ANTIGUOS:
RECIENTES Y ANTIGUOS:
4.7. SIGNOS DE ABSTINENCIA:

SUDORACIN PROFUSA:
LACRIMEO:
BOSTEZOS FRECUENTES:
RINORREA:
MIDRIASIS:
PILOERECCIN
TEMBLORES:
VMITOS:
DIARREA:
AGITACIN PSICOMOTRIZ:
OTROS:
125
5. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
RESULTADOS:
ORINA:
SANGRE:
CABELLOS:
6. CONCLUSIONES:
6.1. DIAGNSTICO:
NO PADECE ENFERMEDAD.
PRESENTA ABUSO DE SUSTANCIA.
DEPENDENCIA:
6.2. GRADO DE DEPENDENCIA:

LEVE.
MODERADA.
GRAVE.
6.3. ESTADO ACTUAL:

NO PADECE ENFERMEDAD ACTUAL.
SNDROME DE ABSTINENCIA:
INTOXICACIN AGUDA:
PSICOSIS TXICA:
6.4. TRATAMIENTO MDICO URGENTE: NO SI
TRASLADO CENTRO DE SALUD: NO SI
INGRESO HOSPITALARIO: NO SI
6.5. OTRAS:
126
INFORME TIPO
JUZGADO DE INSTRUCCIN N
Procedimiento:
INFORME MDICO-FORENSE
En ,a de dos mil .
Ante S.S. el Magistrado/Juez de Instruccin, asistido de m, el Secretario, comparece el
Mdico Forense D. , quien previa promesa que presta en forma debida, manifies-
ta que por mandato judicial ha reconocido a , en las dependencias del
Juzgado de Guardia, a las horas, con el fin de dictaminar sobre DROGODEPENDENCIA.
Del examen realizado se realiza el siguiente informe.

ANTECEDENTES DE INTERS MDICO LEGAL: Se trata de un hombre/mujer de
aos de edad, que ha realizado estudios de , y ha trabajado como .
ANAMNESIS: Refiere que desde hace unos aos es consumidor de

como sustancias preferentes y de forma ocasional uti-
liza . Utiliza la va y consume gramos de cada sustancia
preferente en administraciones diarias, siendo la ltima dosis hace unas horas y
en este periodo si/no ha consumido otra sustancia.
Refiere (sntomas de abstinencia).
ANTECEDENTES PATOLGICOS: Ha padecido (HEPATITIS, CANDIDIASIS, NEUMONAS, VIH,
OTROS).
EXPLORACIN: No/Si se observan estigmas de consumo de txicos por va intravenosa en las fle-
xuras de los codos y en los antebrazos de intensidad grave y de carcter recientes y antiguos. Desde
el punto de vista psicopatolgico se encuentra orientado en espacio y tiempo. Su inteligencia y
voluntad se encuentran dentro de los lmites de la normalidad. No se observan alteraciones de tipo
mental que cursen con ideas delirantes o alucinaciones.
Presenta (signos de abstinencia), siendo la tensin arterial de mm. de Hg. y el pulso
rtmico a latidos por minuto.
Durante el reconocimiento no/si se recoge una muestra de para anlisis en el Laborato-
rio.
CONCLUSIONES.
Primera.- El reconocido presenta una historia de consumo de aos de evolucin.

Segunda.- En el momento de la exploracin si/no presenta un cuadro de Sndrome de abs-
tinencia a .
Tercera.- No requiere tratamiento mdico de urgencias.
Cuarta.- En este momento no se observan alteraciones psicopatolgicas.
Quinta.- La historia clnica es compatible si/no con una dependencia en fase de
Ledo se ratifica y firma con Su Seora, de lo que doy f.
127
13. EMBRIAGUEZ AGUDA

La embriaguez es el conjunto de fenmenos psquicos y somticos debidos a la intoxicacin
aguda generalmente por bebidas alcohlicas, aunque se puede producir por la accin de otros txicos.
El cuadro de embriaguez tiene una gran importancia mdico legal ya que puede ser una causa
de exencin o atenuacin de la responsabilidad criminal y por otra parte en el Cdigo Penal se incluye
como delito el que condujere vehculos a motor o un ciclomotor bajo la influencia de drogas txicas, estu-
pefacientes, sustancias psicotrpicas o bebidas alcohlicas.
Aunque las normas administrativas establecen tasas concretas de alcoholemia para la conduc-
cin de vehculos, en el Cdigo Penal se utiliza una expresin ambigua bajo la influencia de las bebidas
alcohlicas por lo que es conveniente el reconocimiento clnico para establecer dicha influencia.
La utilidad de un protocolo para el reconocimiento de una persona con la sospecha de un cuadro
de embriaguez es evidente y viene dado por la necesidad de homologar la recogida de datos y as infor-
mar con mayor precisin sobre esta influencia de las bebidas alcohlicas, drogas txicas o estupefacien-
tes.
UTILIZACIN DEL PROTOCOLO: El protocolo tiene una estructura clsica de historia clnica con
los datos de identificacin, la anamnesis y la exploracin.
En la anamnesis se contemplan expresamente los datos del incidente que ha motivado la deten-
cin con mencin de la ingesta anterior o simultnea de alimentos, bebidas u otras sustancias. En los
antecedentes hemos de conocer la existencia de intervenciones quirrgicas, sobre todo la gastrectoma
que modifica la absorcin del alcohol, antecedentes de enfermedades crnicas respiratorias que puedan
incidir en el desarrollo de la prueba de deteccin de alcohol en el aire espirado y otras enfermedades
que puedan simular la embriaguez. Tiene gran importancia recoger datos sobre tratamientos y hacer
constar los medicamentos que ha tomado con las dosis y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis.
Igualmente tiene mucha importancia recoger los datos de la ltima comida, el consumo de alcohol u otras
sustancias y ala toma simultnea de medicamentos.
En la exploracin despus de una descripcin general del aspecto, vestidos, actitud y constitucin
se recogen los datos de importancia en la embriaguez. El primer signo que hay que investigar que tiene
una gran correlacin con la intoxicacin es el aliento alcohlico que cuando est presente podemos
hablar, al menos de una intoxicacin leve. El resto de la exploracin se centra sobre todo en la explora-
cin neurolgica con el equilibrio y la deambulacin como signos mas importantes a estudiar. Posterior-
mente se incluye la recogida de muestras de sangre y orina con mencin del laboratorio donde son remi-
tidas para su anlisis.
Finalmente se contemplan las conclusiones a las que podemos llegar, siempre haciendo constar
que se trata de unas conclusiones de carcter clnico y no basadas en resultados de laboratorio.
La forma de cumplimentarlo es muy fcil y se consigue terminar la exploracin en pocos minutos.
131
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO
PARA LA SOSPECHA DE EMBRIAGUEZ
1. DATOS IDENTIFICATIVOS.
APELLIDOS:
NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA: HORA:
MDICO FORENSE:
2. ANAMNESIS
2.1. ANTECEDENTES PATOLGICOS.

2.1.1. INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
GASTRECTOMA:
OTRAS:
2.1.2. INGRESOS HOSPITALARIOS:
2.1.3. ENFERMEDADES CRNICAS:

DIABETES:
EPILEPSIA:
DEPRESIN:
ENF. FEBRILES:
T.C.E.:
H.T.A.:
CARDIOPATAS:
ENF. RESPIRATORIAS:
ENF. MENTALES:
OTRAS:
2.1.4. TRATAMIENTOS ACTUALES:

MEDICAMENTOS:
DOSIS:
PERIODICIDAD:
LTIMA DOSIS:
2.2. ALERGIAS:
133
2.3. HBITOS TXICOS.
ALCOHOL:
TABACO:
HERONA:
COCANA:
CANNABIS:
OTROS:
2.4. SOBRE LOS HECHOS:

2.4.1. INGESTIN DE BEBIDAS ALCOHLICAS:
CANTIDAD: TIEMPO:
2.4.2. TOMA DE MEDICAMENTOS: (especificar nombres)

DOSIS: TIEMPO:
2.4.3. COMIDA:
TIEMPO: ALCOHOL SIMULTNEO:
2.4.4. CONSUMO SIMULTNEO DE OTRAS SUSTANCIAS:
3. EXPLORACIN.
3.1. ASPECTO GENERAL:

EUFRICO:
DESPIERTO:
ABATIDO:
TEMBLOROSO:
SOMNOLIENTO:
3.2. VESTIDOS:
ORDENADOS:
ARRUGADOS:
SUCIOS:
ROTOS:
3.3. CONSTITUCIN FSICA:

CORPULENTO:
PESO MEDIO:
DELGADO:
3.4. ACTITUD:
CORRECTA:
EXCITADA:
INSULTANTE:
INDIFERENTE:
LLOROSA:
CALLADA:
SOMNOLIENTA:
134
3.5. ALIENTO ALCOHLICO: NO: S:
3.6. LESIONES (CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE)

INDEMNE:
CONTUSIONES:
HERIDAS:
FRACTURAS:
3.7. OJOS:
MIRADA NORMAL:
MIRADA BRILANTE:
CONJUNTIVAS:
INYECTADAS:
NORMALES:
PPILAS:
DILATADAS:
CONTRADAS:
AREACTIVAS:
3.8. EXPLORACIN NEUROLGICA:
3.8.1. PARES CRANEALES:

NISTAGMUS.
3.8.2. REFLEJOS O/T: SIMTRICOS:

EXAGERADOS:
3.8.3. SENSIBILIDAD:
3.8.4. TEMBLORES:
MIEMBROS SUPERIORES:
LENGUA:
3.8.5. EQUILIBRIO:
DEAMBULACIN:
DEAMBULACIN EN LNEA RECTA:
OJOS CERRADOS:
OJOS ABIERTOS:
DEAMBULACIN EN PUNTILLAS:
DEAMBULACIN EN TALONES:
PRUEBA DE ROMBERG
3.8.6. DEDO NARIZ (OJOS CERRADOS):

DEDO NDICE DERECHO:
DEDO NDICE IZQUIERDO:
135
3.8.5. TALN-RODILLA
APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
4.DATOS COMPLEMENTARIOS:
RECOGIDA DE SANGRE: REMISIN AL

LABORATORIO DE:
RECOGIDA DE ORINA: REMISIN AL

LABORATORIO DE:
5. CONCLUSIONES:
Desde un punto de vista clnico NO EST BAJO LA INFLUENCIA DE LAS BEBIDAS

ALCOHLICAS.
Clnicamente se encuentra BAJO UNA LIGERA INFLUENCIA ALCOHLICA.
Clnicamente se encuentra BAJO UNA IMPORTANTE INFLUENCIA ALCOHLICA.
EL ESTADO CLNICO EVIDENCIA UNA CLARA EMBRIAGUEZ.
LA SITUACIN CLNICA HACE SOSPECHAR EL CONSUMO DE OTROS TXICOS. (Especificar

si se puede)
En , a de dos mil
Fdo.:
136
MODELO DE SOLICITUD DE ALCOHOLEMIA
INSTITUTO MEDICINA LEGAL
JUZGADO N.
PROCEDIMIENTO JUDICIAL:
NOMBRE:
EDAD: SEXO:
Ruego practique la DETERMINACIN DE ALCOHOL EN LA MUESTRA DE SANGRE, que

se ha extrado en las dependencias de:
el da de la fecha, a las horas, utilizando el mtodo habitual de puncin, con la autori-

zacin del interesado, sin emplear alcohol en la asepsia de la piel y procediendo a recoger la mues-
tra en un recipiente hermtico, estril, debidamente identificado con anticoagulante y conservada en
fro hasta su traslado al Laboratorio del Instituto de Medicina Legal.
En la ciudad de ,a de de
EL MDICO FORENSE:
Fdo.- Dr. D.
Recibida en el Laboratorio:
REGISTRO GENERAL: REGISTRO LABORATORIO:
RESULTADO
ALCOHOLEMIA:
Fdo. Fecha:
137
14. LEVANTAMIENTO DE CADVER
(DRA. BERMEJO - DR. GINER)

El mdico forense, como parte integrante y fundamental de la Comisin Judicial, en la prctica
diaria se encuentra en la mayora de las ocasiones, en la dinmica de participar en las Diligencias de
Levantamiento de Cadveres tanto en casos de muertes de origen violento como de origen natural, de
forma precipitada y rpida por las circunstancias profesionales de todas aquellas personas que intervie-
nen en la misma, as como por especiales caractersticas afectivas y emocionales de familiares y allega-
dos del fallecido.
Por ello es frecuente que los datos de mayor o menor relevancia se anoten de forma sesgada
intentando guardar muchos de ellos en la memoria del perito, lo que da lugar a prdidas e imprecisiones
posteriores de elementos que pueden ser de gran ayuda para el caso concreto.
A tal fin nos planteamos la elaboracin de una pequea gua, donde se ha intentado reflejar de
forma ms o menos exhaustiva aquellos elementos que con mayor frecuencia nos encontramos en la
prctica diaria.
Son tan variados y mltiple los datos que podemos encontrarnos en este campo de la Medicina
Legal que hemos preferido plasmar slo aquellos que aparecen con mayor asiduidad en un levantamien-
to que podramos calificar como normal, siendo conscientes de que existen casos especiales para los
cuales el cumplimiento de esta gua sera manifiestamente insuficiente.
OBJETIVOS
Esta gua est pensada para ser cumplimentada durante el desarrollo de la Diligencia de Levan-
tamiento de Cadver, a fin de poder realizar una recogida de datos e indicios de inters Mdico Foren-
se de una forma sistemtica completa y prctica para la mayora de los Levantamientos considerados
como no complicados o habituales.
CUMPLIMENTACIN DE LA GUA
Para una mayor sistemtica de la cumplimentacin de la gua la hemos estructurado siguiendo el

orden cronolgico habitual de actuacin desde el momento en que se nos comunica el hecho hasta que
finaliza el levantamiento.
As primero se recogen los datos del lugar y se fijan, antes de su modificacin por los actuantes,
obteniendo las muestras o indicios que forman parte de la escena y que nos sean de inters. A continua-
cin pasamos al estudio del cadver para a travs del estudio del mismo, de las ropas, lesiones, etc,
poder establecer las primeras Consideraciones Mdico Forenses acerca del origen de la muerte, as
como de todas aquellas otras circunstancias que la han rodeado.
141
DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE CADVER
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL PROTOCOLO

SERVICIO DE PATOLOGA FORENSE
AVISO: P.N. G.C. G.C.T. Hospital

Otros_________________
HORA: DA:
NOMBRE DEL FALLECIDO:
HORA DEL LEVANTAMIENTO: DA DE LA SEMANA:
POBLACIN:
LUGAR: LOCALIZACIN:
Domicilio Dormitorio Saln Cocina Otros____
Hotel Cama Asiento Suelo Bao
Hospital
Carretera: Calzada Arcn Cuneta

Va Urbana: Calzada Acera Portal
Va frrea: Va Lateral va Estacin
Playa: Mar Orilla

Campo: Zona agrcola Monte Ro
Otros _____________________________________________________
CROQUIS DEL LUGAR DE LOS HECHOS (FOTO)
DATOS REFERENTES AL CADVER:
Posicin del cadver:

Decbito supino
Decbito prono
Decbito lateral derecho izquierdo
Otras __________________________.
Ropas: Vestido Desnudo Estado de los vestidos: limpios

sucios
revueltos
Ojos: Abiertos Cerrados
143
Estado de los fenmenos cadavricos:
Rigidez Intensa Mandbula

Moderada Cuello
Leve Resto del cuerpo: __________
Ausente
Reinstauracin tras ser vencida: S No
Livideces. Inicio: S No
Situadas en la parte posterior del cuello: S No
Confluyen en la parte posterior del cuello: S No
Desaparecen al comprimir fuertemente: S No
Otras situaciones: Ventrales Dorsales Otras____
Instauradas Oscuras
Trasposicin Rosadas
Ausentes Leves
Enfriamiento: - Perceptible al tacto: pies manos cara

- Perceptible al tacto en partes cubiertas: S No
- Comprobacin de la temperatura con termmetro:
Superficie del cadver: _______.
Ambiental: Aire:_____ Agua: ______.
Cavidades cadavricas (recto/boca): _____.
Deshidratacin: Mancha esclertica

Opacidad corneal
Prdida de la tensin ocular
Putrefaccin (indicar fase):______________________.
Posible data de la muerte: ________________________.
Signos de violencia en el cadver: S No
Tipo de lesiones encontradas en el cadver:
1.- Erosiones.
2.- Excoriaciones.
3.- Hematomas.
4.- Heridas.
5.- Fracturas.
6.- Quemaduras.
7.- Lesiones no traumticas ___________________________________________________________.
8.- Otros ____________________________________________________________________________.
Origen de las lesiones:
Contuso. Arma blanca. Arma de fuego.

Otros: ___________________________________________________________.
144
Localizacin de las lesiones:
Regiones anatmicas:
VISIN VENTRAL DEL CADVER:
1. Cara.
2. Cara anterior del cuello.
3. Hombros y regiones claviculares.
4. Cara ventral del brazo.
5. Cara ventral del antebrazo.
6. Cara palmar de las manos.
7. Cara anterior del trax.
8. Cara anterior del abdomen.
9. Regin plvica y genital.
10. Cara anterior de los muslos.
11. Rodillas.
12. Cara anterior de las piernas.
13. Cara anterior de los pies.
VISIN POSTERIOR DEL CADVER:
1. Cuero cabelludo.
2. Cara posterior del cuello.
3. Porcin posterior de los hombros y homplatos.
4. Cara dorsal de los brazos.
5. Cara dorsal de los antebrazos.
6. Cara dorsal de las manos.
7. Regin dorsal.
8. Regin lumbar.
9. Regin gltea.
10. Regin posterior de los muslos.
11. Hueco poplteo.
12. Regin gemelar y tobillo.
13. Plantas de los pies.
Antecedentes patolgicos:
Mediatos __________________________________________________________.
Inmediatos _________________________________________________________
SIGNOS DE VIOLENCIA EN EL LUGAR DE LOS HECHOS:

Estancia revuelta.
Ropas del fallecido rotas.
Otras: _____________________________
Signos de violencia externa presumiblemente provocada por el propio fallecido:

Datos propios de autoagresin: _________________________.
Otros: _____________________________________________.
145
OBJETOS PRXIMOS AL CADVER:
Notas.
Restos de txicos u objetos para su administracin (jeringuillas, papelinas, cucharillas,
etc.):____________________________________.
Armas Armas blancas (especificar)____________________.
Armas de fuego ____________________.
Armas contundentes _________________________.
Otros_____________________________________ .
Colillas.
Restos orgnicos Pelos

Manchas: Sangre
Semen
Otros fluidos orgnicos______.
Manchas inorgnicas (especificar) ____________________________.
TOMA DE MUESTRAS EN EL LUGAR DEL LEVANTAMIENTO:
Jeringuillas.
Papelinas.
Colillas.
Sangre.
Orina.
Otras______________________________________ .
DESTINO DE LAS MUESTRAS:
a) Laboratorio: Instituto Medicina Legal Instituto Nacional de Toxicologa

Polica Cientfica.
b) Seccin: Toxicologa Histologa Criminalstica
Biologa Hemogentica.
OTROS DATOS DE INTERS:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
Nombre del fallecido:

Origen de la muerte: Natural Violenta.
Posible causa:
Posible data:
Otras:
146
15. AUTOPSIA

Si hay alguna faceta del quehacer profesional del Mdico Forense con el que ms se nos identi-
fique es por el de la prctica de autopsias mdico legales. Y si bien esta creencia popular no es del todo
cierta, s que en cierto modo nos diferencia del resto de profesionales de la medicina. Quizs sea por ello
que muchos de nosotros encontramos en esta faceta de nuestro trabajo una satisfaccin especial cuan-
do tenemos plena conciencia de una labor bien hecha.
Ante esta perspectiva hemos abordado el proyecto de realizar una gua para llevar una sistem-
tica en la sala de autopsias de forma que cuando nos enfrentemos al informe a realizar, una vez que
hayamos abandonado la sala de autopsias y ya no estemos ante el cadver que tantos datos nos ha
aportado, no dejemos ninguno de ellos olvidado por haber confiado en nuestra capacidad de retentiva
tanto visual como apreciativa.
Por ello hemos intentado elaborar un guin de la metdica a seguir y de los datos a tomar lo ms
completa posible para todos aquellos casos que nos resultan en un principio cotidianos o habituales en
la sala de autopsias. Siempre intentando que no nos quede al azar o en el tintero algn dato que nos
conduzca finalmente a la realizacin de un exhaustivo informe de autopsia.
OBJETIVOS
Hemos pensado en este guin para ser cumplimentado en el momento de la prctica de la autop-
sia, de forma que por una parte nos ayude a tener una sistemtica en el desarrollo del examen externo
y posterior proseccin del cadver y que por otra nos ayude a la redaccin del informe de autopsia tam-
bin de una manera sistemtica y completa.
CUMPLIMENTACIN DE LA GUA
Antes de referirnos a la cumplimentacin de la presente gua, queremos mencionar que sta a

su vez se complementa y es complementaria de la gua que ya conocis de Levantamiento de Cad-
ver, ya que al igual que en ella, hemos intentado seguir cierto orden cronolgico, de forma, que aqu
comenzamos, tras la filiacin del fallecido, con un breve espacio para el Levantamiento del Cadver y
de la Historia Clnica, sobre todo en aquellos casos en los que no se haya realizado la diligencia de
Levantamiento.
Siguiendo el orden lgico y habitual de la prctica de la autopsia, comenzamos por los datos que
externamente nos da el cadver, como son en primer lugar los propios de identificacin; estado de los
149
fenmenos cadavricos, que compararemos con los extrados del Levantamiento para un mejor estable-
cimiento de la data de la muerte; lesiones externas con una distribucin regional de las mismas (tanto de
origen natural como de origen violento). Para pasar posteriormente al estudio interno de las distintas
cavidades orgnicas, procurando el estudio completo de todos y cada uno de los rganos del cadver.
Tras finalizar la descripcin de las lesiones y datos hallados en cada uno de los territorios orgnicos,
pasamos a la descripcin de la toma de muestras que se ha ido realizando en cada momento de la prc-
tica de la autopsia, detallando en cada caso a qu Seccin del Laboratorio ir dirigida, as como al Labo-
ratorio al que se envio. Recogiendo finalmente los resultados obtenidos, con la redaccin de las Consi-
deraciones y Conclusiones Mdico Forenses. Con todo ello estaremos en las ms ptimas de las
condiciones de la elaboracin del definitivo Informe de Autopsia.
150
PROTOCOLO DE AUTOPSIA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL N PROTOCOLO

SERVICIO DE PATOLOGA FORENSE
APELLIDOS:____________________________________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________ SEXO: V M EDAD________
DA: HORA: LUGAR:
IDENTIFICACIN: Familiar u otra persona presente en el levantamiento.

D.N.I., Pasaporte, Carn de conducir.
Policial (Dactiloscopia, etc)
Hospital.
ADN
Dentario.
Ropas (descripcin y estado):
Raza: _________________.
Otros ________________________.
ANTECEDENTES SUMARIALES:
LEVANTAMIENTO: S NO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE HISTORIA CLNICA:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
EXAMEN EXTERNO DEL CADVER:
.- Datos referidos al propio fallecido:
a) Constitucin:
b) Peso/ talla:
c) Color de iris: Oscuro Castao Verde Azul.
d) Cabello: - Tipo: Rizado.
Ondulado.
Liso.
Calvice.
otros:
- Longitud:
- Color: Negro.
Castao.
Rubio.
Pelirrojo.
Blanco.
151
e) Denticin (Desarrollo y estado):
f) Otros: Cicatrices antiguas.
Tatuajes.
Amputaciones.
Seales propias de maniobras teraputicas.
__________________________________.
.- Estado de los fenmenos cadavricos:
1) Rigidez: a) Extensin:
b) Intensidad:
c) Evolucin:
2) Livideces: a) Coloracin: Oscuras. Rosadas. Claras.

b) Situacin: Dorsales. Ventrales. Ceflicas.
Miembros inferiores.
c) Evolucin:
3) Temperatura: a) Termmetro:
b) Tacto
4) Deshidratacin:
5) Putrefaccin:
.- Lesiones externas del cadver:
A) LESIONES PROPIAS DE PATOLOGA ESPONTNEA (Descripcin y localizacin):
B) LESIONES DE CARCTER TRAUMTICO:
1) Cabeza:
a) Cuero cabelludo:
b) Cara:
- Ojos: Petequias.
Coloracin de conjuntiva.
Color de iris.
____________.
152
- Nariz: Heridas.
Fracturas.
___________ .
- Boca: Labios.
Lesiones dentarias traumticas.
Lengua.
________________ .
- Pmulos: Heridas.
Fracturas.
_______________ .
- Mentn: Heridas
Fracturas.
_______________.
- Pabellones auriculares.
2) Cuello:
a) Movilidad: Normal.
Anormal.
b) Lesiones: Heridas.
Lesiones compresivas:
Surco de ahorcadura (descripcin):
Compresiones por estrangulacin (descripcin):
_____________________________.
3) Trax: Heridas (tipo, tamao, forma y localizacin).

- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
Hundimientos costales (fracturas costales).

_________________________________ .
4) Abdomen: Heridas (Tipo, tamao, forma y localizacin):

- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
________________________________ .
153
5) Perin: - Aparato genital femenino:
Vulva e himen.
Vagina.
- Aparato genital masculino:

Testculos y pene.
- Regin anal y perianal.
6) Regin Dorsal: Heridas:

- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
- ______________________________.
______________________________.
7) Regin Lumbosacra: Heridas:

- Incisas.
- Contusas.
- Arma de fuego.
- ______________________________.
______________________________.
8) Miembros Superiores:
Derecho:
- Hombro.
- Brazo.
- Codo.
- Antebrazo.
- Mano.
Izquierdo:
- Hombro.
- Brazo.
- Codo.
- Antebrazo.
- Mano.
9) Miembros inferiores:
Derecho:
- Articulacin de la cadera.
- Muslo.
- Rodilla.
- Pierna.
- Pie.
154
Izquierdo:
- Articulacin de la cadera.
- Muslo.
- Rodilla.
- Pierna.
- Pie.
EXAMEN INTERNO DEL CADVER:
TCNICA DE AUTOPSIA EMPLEADA: A) MATA

B) VIRCHOW
C) OTRAS.
.- Cabeza:
1) Cara interna del cuero cabelludo:
2) Meninges: a) Edema / Congestin

b) hemorragias: Subaracnoideas.
Subdurales.
Intraparenquimatosas.
Intraventriculares.
c) Otras:____________________
3) Cerebro: a) Edema / Congestin

Subdurales.
Intraventriculares.
c) Otras:____________________
4) Cerebelo: a) Edema / Congestin

Subdurales.
Intraventriculares.
c) Otras:____________________
5) Tronco y protuberancia:
6) Plano seo: Bveda.
Base de crneo.
7) L.C.R.
155
.- Cuello:
1) Colgajos:
2) Msculos:
3) Paquete visceral: Laringe.

Trquea.
Esfago.
4) Paquete vculo-nervioso:
5) Columna cervical:
.- Trax:
1) Peto y arcos costales:
2) Espacios pleurales: - Derecho:

Derrames:
Seroso.
Mucoso.
Hemtico
Adherencias:
No
S (Leves/ moderadas/ intensas).
- Izquierdo:
Derrames:
Seroso.
Mucoso.
Hemtico
Adherencias:
No
S (Leves/ moderadas/ intensas).
3) Pulmones:
a) Derecho:
Edema.
Congestin.
Otras___________
b) Izquierdo:
Edema.
Congestin.
Otras___________
156
4) Mediastino:
Anterior
Medio
Posterior
5) Pericardio:
6) Corazn:
- Peso:
- Examen externo: - Epicardio
- Coronarias
- Examen interno (Cavidades):

- Derechas: Miocardio: Isquemia: Antigua
Reciente
Vlvulas
Cavidades
- Izquierdas: Miocardio: Isquemia: Antigua

Reciente
Vlvulas
Cavidades
7) Grandes vasos:
.- Abdomen:
1) Cara interna de la pared abdominal:
2) Diafragma:
3) Estmago: Contenido:
Estado de las paredes
4) Hgado: Degeneracin grasa

Cirrosis: Macronodular/ Micronodular
Heridas / Desgarros traumticos
5) Vescula y vas biliares: Litiasis: S / No

Estallido: S / No
6) Pncreas:
7) Bazo:
8) Intestino:
157
9) Peritoneo y mesenterio:
10) Grandes vasos abdominales:
.- Aparato genito-urinario:
1) Riones
a)Derecho:
b)Izquierdo:
2) Suprarrenales:
3) Urteres y vejiga:
4) Perin:
5) Recto y esfnter anal:
6) Columna lumbar y pelvis sea.
7) Aparato genital femenino:

a) tero:
b) Ovarios y trompas:
8) Aparato genital masculino:

a) Prstata:
b) Uretra:
c) Estudio interno de testculos.
TOMA DE MUESTRAS:
A) SECCIN DE TOXICOLOGA.
Sangre Conservante, anticoagulante ____________________________

Suero Orina Pulmn Hgado
Rin Corazn Cerebro Estmago y contenido
Vmitos Vescula, bilis Pelos
Otras .........................................
B) SECCIN DE HISTOPATOLOGA:
Sustancia fijadora empleada:_________________________

Encfalo Hgado Rin tero y anejos
Corazn Bazo Estmago Msculos
Pulmn Pncreas Intestino
Otros .........................................
158
C) SECCIN DE CRIMINALSTICA:
Restos seos Colgajos cutneos Ropas

Cartuchos, proyectiles, armas Pelos
Uas Fibras Pinturas
Fauna cadavrica Contenido gstrico
Contenido bronquial
Otras muestras __________________________
ANLISIS BIOLGICOS Y DE HEMOGENTICA
Sangre V.D. Sangre V.I. Pulmn Mdula sea

Bazo Hgado Agua, ml: Orina
Heces Contenido estmago
Contenido intestinal Cerebro
Rin Saliva Liquido anniotico
Humor vitreo Restos seos Molares
Msculo Muestras clnicas
Citolgias Restos placentarios
Restos fetales Biopsia parafina
Alimentos Ejemplar botnico
Setas Sellos/sobres Pelos
Colillas cigarros
Lavado Hisopo Ropas vctima Ropas agresores
Soportes slidos
Otras_______________________________.
1. Envasado
2. Fecha de toma de muestras y envasado.
3. Fecha de envo.
4. Fecha de recepcin de resultados.
DESTINO: Laboratorio: Instituto Medicina Legal

Instituto Nacional Toxicologa
Otros____________________________
RESULTADOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
159
CONSIDERACIONES MDICO FORENSES:
CONCLUSIONES MDICO FORENSES:
1. Identificacin
2. Origen de la muerte: Natural

Violenta
Pendiente de resultados
3. Causa inmediata:
4. Causa intermedia:
5. Causa fundamental:
6. Etiologa mdico-legal: Accidental

Suicida
Homicida
7. Data de la muerte:
Conocida:
Pendiente de resultados laboratorio:
Desconocida
160
16. DONACIN DE RGANOS
(DR. GINER - DRA. BERMEJO)

La obtencin de rganos de donantes fallecidos para fines teraputicos tiene una gran transcen-
dencia socio-sanitaria, el Real decreto 2070/1999, de 30 de diciembre regula las actividades de obten-
cin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y tras-
plante de rganos y tejidos. Dicho decreto establece como diagnostico de la muerte el cese irreversible
de las funciones cardiorrespiratorias que se reconocer mediante un examen clnico adecuado tras un
perodo apropiado de observacin o de las funciones enceflicas, esto es, la constatacin de coma arre-
activo de etiologa estructural conocida y carcter irreversible se reconocer mediante un examen clni-
co adecuado tras un perodo apropiado de observacin. Por lo tanto la extraccin de rganos de falleci-
dos slo podr hacerse previa comprobacin y certificacin de la muerte realizadas en la forma, con los
requisitos y por profesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este Real Decreto, y teniendo
en cuenta los protocolos incluidos en el anexo 1 del Real Decreto, las exigencias ticas, los avances cien-
tficos en la materia y la prctica mdica generalmente aceptada.
En los casos de diagnostico de muerte por cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias
para la certificacin de muerte y de la extraccin de rganos, ser necesario la existencia de un certifi-
cado de defuncin extendido por un mdico diferente de aquel que interviene en la extraccin o el tras-
plante. En los supuestos de muerte enceflica ser exigible la existencia de un certificado mdico forma-
do por tres mdicos, entre los que debe figurar un neurlogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la
unidad mdica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningn caso dichos facultativos podrn
formar parte del equipo extractor o trasplantador de los rganos que se extraigan.
La obtencin de rganos de donantes fallecidos para fines teraputicos podr realizarse si la per-
sona fallecida, de la que se pretende extraer rganos, no haya dejado constancia expresa de su oposi-
cin a que despus de su muerte se realice la extraccin de rganos. En el caso de que se trate de
menores de edad o personas incapacitadas, la oposicin podr hacerse constar por quienes hubieran
ostentado en vida de aquellos la representacin legal, conforme a lo establecido en la legislacin civil.
El Real Decreto establece que en los casos de muerte accidental as como cuando medie una
investigacin judicial, antes de efectuarse la extraccin de rganos deber recabarse la autorizacin del
juez que corresponda, el cual, previo informe del mdico forense, deber concederla siempre que no se
obstaculice el resultado de la instruccin de las diligencias penales. En los casos de muerte por parada
cardiorrespiratoria, el mdico encargado de la extraccin antes de iniciar las tcnicas de preservacin
para asegurar la viabilidad de los rganos lo comunicara al Juzgado de Instruccin competente, a fin de
que, si lo estima necesario, pueda establecer cualquier limitacin o indicacin positiva para su prctica.
Transcurrido el tiempo establecido desde la comunicacin (15 minutos) sin que el Juzgado haya formu-
lado indicacin alguna, previamente a iniciar las maniobras de conservacin, se extraern muestras de
lquidos biolgicos (20cc. de sangre y si es posible 20 cc. de orina y 20cc. de jugo gstrico) y cualquier
163
otra muestra que pudiera estimarse oportuna en un futuro de acuerdo con los protocolos referidos en el
anexo 1 de este Real Decreto. Estos protocolos regularn tambin la cadena de custodia de las mues-
tras depositadas en el hospital a disposicin del juez instructor, que determinar su destino.
La solicitud de la extraccin de rganos deber acompaarse del certificado de defuncin referi-
do en los apartados 3 a 4 de este artculo, segn se trate, junto con un informe mdico explicativo de las
circunstancias personales y de ingreso en el hospital, y una hoja acreditativa, firmada por el responsa-
ble a quien corresponda dar la conformidad para la extraccin, de que el mdico o mdicos que firman
el certificado de defuncin son distintos al que va a realizar la extraccin de rganos y/o el trasplante.
Como establece el Real Decreto de 2070/99 la funcin del Medico Forense es determinante a la
hora de autorizar el explante, por ello se elabora el presente protocolo que pretende agilizar la emisin
de los informes as como facilitar esta labor y unificar criterios.
NORMAS DE APLICACIN
En el primer recuadro se researan los datos generales referentes al juzgado instructor, proce-
dimiento, Mdico Forense que realiza el informe, nombre del donante y centro hospitalario.
Seguidamente, segundo recuadro, se harn constar los documentos que se aportan para reali-
zar el informe solicitado, Epicrisis, historia clnica, parte de lesiones a su ingreso en el hospital, documen-
to donde se detallan los rganos a explantar, certificado de defuncin, exploraciones complementarias
realizadas y documento de autorizacin por parte del Director Mdico del centro Hospitalario. Este apar-
tado es de especial importancia ya que el estudio de esta documentacin nos tiene que permitir conocer
todos los datos relativos a la causa de la muerte y por lo tanto poder completar los apartados 3 y 4 del
protocolo para establecer la idoneidad o no del explante desde el punto de vista medico-legal. Por lo tanto
si con la documentacin entregada no podemos establecer con certeza algunos de los apartados de
dichos puntos, sobre todo en cuanto a la etiologa de las lesiones, causa final de la muerte y lesiones
que presenta, se debera contactar con el hospital para que de la forma mas breve posible haga llegar al
Medico Forense todo la documentacin necesaria para la emisin del informe.
En apartado tercero rellenaremos la causa final de la defuncin, como se realizo la comproba-
cin de la misma, mediante el cese de las funciones cardiorespiratorias o enceflicas, la hora de la
misma y de especial relevancia, desde el punto de vista medico-legal, la etiologa de las lesiones que ori-
ginaron la muerte.
Como ya hemos mencionada con anterioridad la documentacin aportada nos tiene que permitir
rellenar el apartado cuarto, ya que en el mismo researemos las distintas lesiones que presenta, su
localizacin topogrfica y su naturaleza.
El quinto recuadro se deducir del contenido de los tres apartados anteriores y nos permitir
establecer si el explante interfiere o no en la posterior practica de la autopsia judicial.
El sexto recuadro se rellenara en el supuesto que el explante no interfiera en el resultado de la
autopsia y consideremos necesario que antes de que se realice el mismo, se tomen muestras biolgicas
que pueden tener inters para estudios posteriores toxicolgicos, criminalisticos,... y que podran verse
alteradas.
Finalmente en el sptimo recuadro se concluye si desde el punto de vista mdico legal existe
inconveniente o no para que se realice el explante de rganos o la posibilidad de realizar un explante
condicionado a no manipular determinadas zonas o a no extraer determinados rganos.
164
PROTOCOLO DE AUTORIZACIN DE EXPLANTE
1 Datos generales
Juzgado n: Fecha:
Procedimiento n:
Mdico Forense:
Nombre del donante:
Hospital donde esta ingresado:
2 Documentacin aportada:
Epicrisis
Historia Clnica
Parte de lesiones a su ingreso en el hospital
Documento donde se detallan los organos a explantar.
Exploraciones complementarias: EEG, Potenciales evocados, Sonografa doppler transcraneal...
Certificacin de defuncin
Documento de autorizacin por parte del Director Mdico del centro Hospitalario.
3 Datos relativos a la muerte
Causa Final de la muerte:
Comprobacin de la misma: Cese funciones enceflicas

Cese funciones cardiorespiratorias.
Hora:
Laboral Suicida
Etiologa del traumatismo: Trafico Homicida
Accidental Otros
4 Lesiones que presenta:
Crneo: Hemorragias: Extradural Subaracnoidea Subdural

Intraparenquimatosa
Fracturas: Frontal Parietal
Temporal Occipital
Otras
Cuello: Fracturas columna cervical Fracturas osteo-cartilaginosas

Lesiones paquete vascular. Otras
165
Trax: Fracturas costales
Fractura esternn
Fracturas columna dorsal
Lesiones pulmonares
Lesiones cardiacas
Lesiones grandes vasos
Otras
Abdomen: Fracturas columna lumbo-sacra

Lesiones hepticas.
Lesiones de bazo
Lesiones renales
Lesiones vsceras huecas
Otras
Miembros superiores:
Miembros inferiores:
Otras lesiones:
5 Interfiere el explante el resultado de la prctica de la autopsia
Si
No
6 Toma de muestras
No
Si: Sangre (numero de tubos.......) Contenido gstrico Orina
Humor vitreo Otras
7 CONCLUSIONES
Examinada la documentacin aportada SI o NO existe inconveniente mdico-legal para que

se realice el explante de los rganos.
Se puede realizar el explante de rganos sin extraer ni manipular:.............................................
166
17. RECONOCIMIENTOS EN AGRESIONES SEXUALES
(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. GINER)

La violencia de gnero, violencia ejercida sobre las mujeres afecta a la esencia misma de las rela-
ciones humanas y atenta contra los Derechos y la Salud.
En todas las sociedades, en mayor o menor medida, las mujeres y nias estn sujetas a malos
tratos de ndole fsica, sexual y psicolgica, independientemente de su nivel de ingresos, clase social y
cultural.
Dentro de esta violencia de gnero nos encontramos con las agresiones sexuales, a las cuales
va dirigido el presente protocolo y que por su esencia misma se extiende no solo a las mujeres sino tam-
bin a los hombres aunque estadsticamente se objetive una menor proporcin de casos.
Las agresiones sexuales se encuentran incluidas en el Cdigo Penal Espaol en su Ttulo VIII,
bajo la denominacin de Delitos contra la Libertad Sexual.
Catalogndose como uno de los actos con violencia que puede derivar en consecuencias ms o
menos complejas para sus vctimas, se ha visto la necesidad de crear una asistencia multidisciplinar inte-
grando los distintos estamentos actuantes que lleve a primar por encima de todo las necesidades de la
vctima como persona.
Con el presente protocolo sanitario se intenta describir un determinado orden en la asistencia
sanitaria as como la normalizacin de la toma de datos, controles y seguimiento de la vctima.
A la hora de sentarnos a realizar la exploracin y cumplimentar dicho protocolo, incluso mucho
antes, en realidad cuando se tiene conocimiento de la presunta agresin sexual y sabemos que todo el
equipo multidisciplinar se va a poner en marcha, me gustara que cada uno de los componentes del equi-
po tomara conciencia de que la agresin sexual es una situacin compleja, dramtica para la vctima, en
la que la mayora de las veces su versin no coincidir con la del presunto agresor y slo atravs de los
datos recogidos, actuando como un puzzle, se podr llegar al convencimiento de lo que ha sucedido.
Nuestro agradecimiento al Dr. Cobo Plana, compaero Mdico Forense y Director de la Clnica
Mdico Forense de Zaragoza quien con la lectura de su Manual de Asistencia integral a las mujeres vc-
timas de agresin sexual, hizo que tomaramos conciencia de la necesidad absoluta de pensar en cada
una de las piezas de ese puzzle que, en muchas ocasiones, ha sido la clave del informe pericial reali-
zado.
169
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO EN UNA AGRESIN SEXUAL
DATOS GENERALES:
Fecha: Hora:
Mdicos que realizan reconocimiento: Mdico Forense:
Gineclogo:
N de Procedimiento:
Existe denuncia previa: S Comisara Polica: Juzgado Guardia:
Guardia Civil:
No
DATOS DE LA VICTIMA:
Nombre: Sexo:
Apellidos:
Fecha nacimiento: Estado Civil:
D.N.I. Lugar de Residencia.
Domicilio: Telf. contacto:
Telf. padres y/o amigos:
Acude sola? S.
No. Personas que le acompaan: Nombre:
Relacin con la vctima:
INFORMACIN:
Explicacin de: - Art. 191 C.P. puntos 1 y 2.
( Necesidad de denuncia. No detencin del proceso por perdn del acusado)
- Reconocimiento mdico que se va a realizar.
- Consentimiento informado. S No
MUJER / NIA:
HISTORIA GINECOLGICA:
Menarquia:
Frmula menstrual.: F.U.R.:
_ G _P _A.
Actividad sexual previa: S
Desde cuando ?
Cuntas horas antes de la agresin? _ Conocido: Si No
No.
E.T.S: S.
No.
171
Uso de anticonceptivos: S. Hormonales.
Preservativos.
Diafragma/DIU
Espermatizidas.
No.
HOMBRE / NIO:
Actividad sexual previa: : S
Desde cuando?
Cuntas horas antes de la agresin? _ Conocido: S No
No.
Uso de lubricantes: S
No
Enfermedades transmisin sexual: S.

No.
DATOS DE LA AGRESIN:
Fecha. Hora. Lugar.
Agresiones sufridas:
Penetracin Vaginal, ____Anal, ____ Bucal, ____ Masturbacin______
Eyaculacin S No Zona de eyaculacin_________
Introduccin de objetos. S No Tipo de objeto___________
Besos/ Tocamientos. S No
AGRESOR:
N de agresores.
Conocido: S. Relacin con la vctima.
No. Datos identificativos.
Empleo de intimidacin:
Verbal. Fsica.
Arma blanca. Arma fuego.
Otros
Defensa por parte vctima: S. No.
Provoc lesiones en el agresor: S. Reg. Anatmica: .........................
(especificar).
No
Actividad posterior del agresor.
172
VCTIMA:
Tena disminuida la conciencia. S No
Se encuentra afecta de alguna S No
Estado emocional:
Actividad posterior a la agresin:

Se ha lavado? S No
Se ha cambiado de ropa? S No
Ha tomado medicacin? S Tipo________ Hora________
EXPLORACIN
1.- GENERAL:
Constitucin.
Nutricin
Estado de las ropas: Integras: S No

Manchadas: S No
2.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA:

Lenguaje coherente: S No.
Alter. Curso pensamiento: S. No.
Alter. Percepcin: S. No.
Orientada tiempo y espacio: S. No.
Memoria: S. No.
Atencin conservada: S. No.
Capacidad de juicio dentro normalidad: S. No.
Dicha alteracin psicopatolgica impresiona de:

Consumo de alcohol. S. No.
Consumo drogas. S No. Tiempo. Tipo. Va.
Consumo frmacos. S No.
Cuadro psictico. S No.
Dficit intelectual. S No
3.- EXAMEN DE LAS LESIONES Y TOMA DE MUESTRAS.
1.- ESPECFICAS DE AGRESIN SEXUAL:
Localizacin oral y perioral:

1.1.1 Examen.
173
1.2 Senos mamarios:
1.2.1 Examen
1.3 Localizacin anal y perianal:

1.3.1 Examen.
Presencia de: Pelos S No Esperma S No
1.4. Localizacin a nivel genital.
A.- Himeneal.
A.1. Examen.
B.- Vulva
B.1 Examen.
C.- Vagina.
C.1 Examen
174
D.- Horquilla posterior y fosita navicular:
D.1. Examen.
2.- OTRAS LESIONES:
2.1. Lesiones por arma blanca:
2.2. Lesiones por arma de fuego.
2.3. Lesiones que demuestren el uso de instrumentos:
2.4. Lesiones de abordaje sexual:
2.5. Lesiones de agarramiento.
175
2.6. Lesiones de defensa.
2.7 Lesiones figuradas.
2.8. Huellas dentarias.
4.- TOMA DE MUESTRAS A NIVEL GENITAL.

Hisopos secos y estriles (3): orificio vaginal (1)
Canal endocervical (2)
Si el himen se halla intacto: orificio vaginal (2).
Lavado vaginal con S. Fisiolgico (10 ml):
Extensin en porta para observacin en fresco (opcional):
Recogida de Pelos: Vctima: S No Agresor: S No
5.- TOMA DE MUESTRAS DE EXTRAGENITALES.
5.1.-Toma de muestras en localizacin bucal y perioral

Hisopos secos y estriles (2): Cara interna incisivos superiores (1)
Orofaringe (1)
Lavado bucal con S. Fisiolgico (10 ml):
Extensin en porta para observacin en fresco (opcional).
5.2.- Toma de muestra en localizacin anal y perianal

Hisopos secos y estriles (2): Canal ano-rectal(1) (Si se observa abundante materia
Esfnter anal (1) fecal, desechar primer hisopo)
Lavado anal con S. Fisiolgico (10 ml):

Extensin en porta para observacin en fresco (opcional
5.3.- Toma muestra de uas.

Se recoge material subungueal en tubo seco y estril.
5.4.- Toma muestra manchas en piel.

Esperma (raspado en frasco estril y seco). Localizacin.
Sangre (raspado en frasco estril y seco). Localizacin.
176
5.5.- Toma muestra de sangre:
Se recoger 1 tubo de 5 ml con anticoagulante (1mg EDTA Na slido/ml sangre).
Etiquetado: Nombre vctima y fecha.
Podr solicitarse: Drogas. Alcohol. En este supuesto deber recogerse otro tubo con 5 ml
de sangre a ser posible con 50 mg. de oxalato potsico/50 mgs de fluoruro sdico.
5.6.- Toma muestra de orina:

Se recoger en frasco de orina estril, sin conservante y deber hallarse refrigerado.
Etiquetado: nombre vctima y fecha.
Se solicitar: Drogas. Embarazo.
5.7.- Recogida de ropa.

Ropa interior. Braga. Sujetador. Calzoncillo. Camiseta.
Ropa vestir. Chaqueta. Camisa. Pantaln. Otros
Etiquetado: Nombre.
Tipo prenda.
Fecha.
Lugar recogida.
La ropa deber estar seca e introducirse en un envoltorio individual y transpirable.
6.- CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS:
6.1 Muestras recogidas por el mdico Forense
- Remitidas a
- Mtodo de transporte y medios de conservacin.
6.2 Muestras recogidas por el mdico asistencial hospitalario.
177
6.- RECOMENDACIONES:
1.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL.

Debern ser recogidas preferentemente y remitidas por personal facultativo al centro hospitalario de
referencia.
(2) Hisopos vaginales endocervicales anales farngeos.
Ambos hisopos irn en medio de mantenimiento.
8.- ACTITUD TERAPUTICA:
Tratamiento Profilctico: Toxoide tetnico. E.T.S Anticoncepcin.
Tratamiento Sintomtico:
Derivacin a Centro Asistencial.
Derivacin a Servicios Sociales.
178
Se llevar a cabo de forma preferente en Centro Hospitalario y en colaboracin con un mdico espe-
cialista en Ginecologa. La exploracin se complementar con la lectura, en caso de existir, de la
denuncia de los hechos por parte de la vctima ante el organismo competente. En el supuesto caso
de objetivarse minusvala fsica y/o psquica se recomienda solicitar a los familiares informes mdi-
cos y antecedentes.
DATOS GENERALES DE LA VCTIMA E INFORMACIN.

Son importantes a la hora de poder remitir el informe al rgano jurisdiccional ya que sita el lugar
del reconocimiento, quien conoce del expediente y aquellos datos necesarios en relacin con la vc-
tima para que en el caso de que no se pueda localizar en el domicilio facilitado, pueda averiguarse
su paradero.
La informacin de lo que se va a realizar y su trascendencia jurdica puede, en algunas ocasiones,
disuadir a la vctima en aquellos casos de distorsin de la realidad por miedo a un embarazo.
EXPLORACIN GENERAL.
En ella se har constar el aspecto de la vctima su constitucin y nutricin.
HISTORIA GINECOLGICA.
Va encaminada a conocer antecedentes ginecolgicos para correlacionar con los hallazgos de la
exploracin y permite obtener informacin para encaminar la investigacin analtica.
DATOS DE LA AGRESIN.
Nos indicar en que zona anatmica deberemos centrarnos en la exploracin y recogida de mues-
tras y determinar la gravedad de los hechos.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA.
Se valorar aquel o aquellos estados que puedan disminuir de algn modo su conciencia y/o volun-
tad. En el caso de consumo de drogas y/o alcohol se valorar la conveniencia o no de recoger mues-
tras de sangre o en su defecto orina teniendo en cuenta las limitaciones interpretativas de los resul-
tados analticos de esta ltima.
EXAMEN DE LAS LESIONES.
1.- Especficas de agresin sexual.

Localizacin oral y perioral: Valorar la integridad de los pliegues mucosos que existen entre los alve-
olos dentarios y la mucosa labial interna. Objetivar lesiones traumticas en labios.
Senos mamarios: La exploracin es similar a la de otra regin corporal. Las lesiones a ese nivel pue-
den tener una connotacin sexual especfica.
Localizacion anal y perianal. Valorar lesiones mucosas y afectacin del esfnter interno.
Lesiones himeneales, Aparecern en aquellas mujeres que no hayan tenido previamente relaciones
sexuales o no hayan parido va vaginal. Se especificarn los desgarros del himen, posicin horaria,
179
antigedad de los mismos, existencia de hematomas en el seno de las carnculas himeneales, san-
grado activo.
Lesiones en vulva, vagina, horquilla posterior y fosita navicular. Valorar lesiones de continuidad,
hematomas, equmosis.
2.- Otras lesiones.

2.1 Las lesiones por arma blanca, arma de fuego o aquellas que demuestren el uso de instrumen-
tos adems de la diferente gravedad que puedan ocasionar demostrarn la condicin de la
aceptacin de la violencia o intimidacin de la agresin sexual. En su uso suelen verse con fre-
cuencia pequeos cortes a nivel del cuello, regin infraclavicular, paraesternal o intermamario.
2.2 Lesiones de abordaje sexual. Localizadas en cara interna y anterior de los muslos y en glteos.
Generalmente son erosiones lineales, superficiales, paralelas provocadas por las uas de los
dedos.
2.3 Lesiones de agarramiento. Localizadas en cuello, muecas, cara interna y superior de los bra-
zos, flexura de los codos y tobillos. Valorar hematomas y su forma y localizacin.
2.4 Lesiones de defensa. Situadas en cara externa del antebrazo, dorso de la mano, cara palmar
de la mano y en los nudillos.
2.5 Lesiones figuradas. Entendiendo por aquellas las que indican apoyo violento sobre terreno irre-
gular o bien de arrastre. Son frecuentes en codos, manos y glteos.
2.6 Huellas dentarias. En ellas adems de la localizacin deberemos realizar una valoracin antro-
pomtrica (hacer siempre foto).
TOMA DE MUESTRAS
Con independencia del laboratorio donde se vayan a realizar las determinaciones analticas, se
seguirn las directrices dadas por el Instituto Nacional de Toxicologa recogidas en la ORDEN de 8
de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la preparacin y remisin de mues-
tras objeto de anlisis por dicho Instituto.
CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS.

Se especificarn aquellas muestras que recoja el mdico Forense y las que se queden en medio
hospitalario para valoracin por su mdico asistencial de enfermedades de transmisin sexual,
infecto contagiosas, gestacin y riesgo neonatal en los casos de continuidad del embarazo etc..
Se indicar el laboratorio a donde son destinadas las muestras para su anlisis, precinto, medio de
conservacin y de transporte.
RECOMENDACIONES
Se valorar por parte del mdico asistencial el tratamiento mdico a instaurar.
De forma conjunta con el Mdico Forense se objetivar la necesidad de derivacin a Servicios
Sociales y/o centro asistencial.
Deber cubrirse con prontitud la asistencia psicolgica y/o psiquitrica por parte del C. de salud
mental de referencia a fin de valorar y tratar posibles secuelas psquicas.
180
18. SISTEMA DE REGISTRO Y ARCHIVO
EN PATOLOGA FORENSE

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL N REGISTRO GENERAL:
SERVICIO DE PATOLOGA PROTOCOLO
NOMBRE:______________________________________________________________________________
JUZGADO N:__________ DE ______________________ PROCEDIMIENTO: ____________________
MDICO FORENSE:_____________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO EN EL I.A.F.:__________________ FECHA DE SALIDA:___________________
FECHA DE LA AUTOPSIA:_______________________________________________________________
DATA DE LA MUERTE: ____________________________ DA SEMANA: _________________________
ORIGEN- LEVANTAMIENTO: _____________________________________________________________
DESTINO:______________________________________________________________________________
TOMA DE MUESTRAS: S NO
Destino de las muestras: _____________________________
Fecha de salida:________________________ Fecha de recepcin del informe: __________________
FECHA EMISIN INFORME AUTOPSIA:___________________________________________________

PROVISIONAL _______________________ DEFINITIVO _______________________
OBJETOS PERSONALES: S NO
Entregados: S No
Persona o entidad receptora ................................................................................
183
EDAD:_________ SEXO: V M
ESTADO CIVIL:__________________ PROFESIN____________________
RESIDENCIA: Residente. Urbana. NACIONALIDAD: Espaola.

Transente. Rural. Extranjera.
CAUSA DE LA MUERTE: TIPO DE MUERTE VIOLENTA: MECANISMO ACC. TRFICO:

Natural. Trfico. Turismo.
Violenta. Accidente casual. Moto.
Accidente laboral. Camin.
Suicidio. Atropello.
Homicidio. Ferrocarril (colisin).
Desconocido. Ferrocarril (atropello).
Trfico acutico.
Trfico areo.
Otros_____________
MECANISMO DE ACC. CASUAL O LABORA: MECANISMO SUICIDIO

Intoxicacin. Sustancia. Intoxicacin. Sustancia.
Cada. Ahorcadura.
Precipitacin. Sumersin.
Fuego. Arma de fuego. Tipo.
Otras quemaduras. Arma blanca. Tipo.
Sumersin. Precipitacin.
Sofocacin. Otras ______________
Golpe por o contra objeto.
Apresamiento.
Maquinaria. MECANISMO HOMICIDIO
Instrumentos cortantes o punzantes. Lucha sin armas.
Explosin. Instrumentos contundentes.
Electricidad. Envenenamiento.
Otros _______________ Estrangulacin.
Otras asfixias mecnicas____
Arma de fuego.
CAUSA DE MUERTE VIOLENTA Arma blanca.
Parada cardiorrespiratoria. Nio maltratado.
Asfixia. Otros _________________
Destruccin centros vitales enceflicos.
Destruccin centros vitales torcicos.
Hemorragia externa. CAUSAS DE MUERTE NATURAL
Hemorragia interna. Enf. Infecciosas o Parasitarias.
Shock traumtico. Tumores.
Otras ______________________ Enf. Aparato circulatorio.
Enf. Aparato respiratorio.
Enf. Aparato digestivo.
Enf. Neurlogicas.
Otras_________________
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS:
MUESTRAS BIOLGICAS: DESTINO: Toxicologa.
Sangre. Otros fluidos_______ Histologa.
Orina. Pelos. Biologa.
Uas. Gentica.
Criminalstica.
Vsceras: Hgado. Pulmn.
Bazo. Corazn.
Rin. Encfalo.
Estmago. Otras________
184
19. ACTUACIN MDICA ASISTENCIAL
EN LOS SUPUESTOS DE LESIONES
Y VIOLENCIA DOMSTICA
(DR. DE FRANCISCO - DRA. BERMEJO)

PROTOCOLO DE ACTUACIN MDICA EN LOS SUPUESTOS DE LESIONES
(MODELO DE COMUNICACIN A LA AUTORIDAD JUDICIAL)
1. - DATOS GENERALES
fecha hora lugar del reconocimiento

(denominacin de la Institucin):
nombre del facultativo n de colegiado
otro personal presente (identificacin):
2. - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDA
Apellidos Nombre
fecha de nacimiento sexo DNI profesin

domicilio....................................................................... telfono ...................................
acompaante/s: SI (identidad) ...............................
NO
3. - DATOS DEL HECHO LESIVO
.- Origen de las lesiones:

Accidente de trfico: turismo, motocicleta, camin, peatn, otro..
Agresin: arma blanca arma de fuego otro
Accidente de trabajo
Autolesin
Otro (deportivo, escolar, domstico, festivo.) sealar:......
No consta
.- Lugar (municipio y/o calle) .......................................................................................
.- Fecha y hora aproximada: .........................................................................................
.- Descripcin breve del hecho (texto libre): ...................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.- Otras personas implicadas? No

S (identificar): .....................................................................
4. - EXPLORACION
.- Antecedentes de inters ...............................................................................................................

..............................................................................................................................................................
.- Exploracin fsica:
(general y completa descripcin detallada de las lesiones: [tipo, forma, mecanismo, zona anatmi-
ca, data]).
187
(ANEXO croquis cuerpo humano).
1 hematomas
2 erosiones/excoriaciones
3 heridas
4 esguinces/luxaciones
5 fracturas simples
6 fracturas complicadas
7 TCE/lesiones viscerales
8 otras (especificar)......
9 no se aprecian lesiones
5. - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
analticas, RX, ecografas, otras

solicitud de interconsultas a otros especialistas:
6. - TRATAMIENTO
ningn tratamiento especfico

derivacin a su mdico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento
tratamiento farmacolgico
ingreso hospitalario
por causa orgnica:
necesidad de tratamiento quirrgico
necesidad de tratamiento mdico
por causa psquica
7. - VALORACIN FINAL
Juicio diagnstico con pronstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones fsicas
Es necesaria la comunicacin urgente?
No
S
al Juzgado de Guardia
a las Fuerzas de Seguridad a travs de la Inspeccin Central de Guardia de
la Polica Nacional o del C.O.S. de la Guardia Civil
Firma del facultativo.

Fecha y hora
ILMO/A SR/A MAGISTRADO/A- JUEZ DE GUARDIA DE ....
188
PROTOCOLO DE ACTUACIN MDICA DE URGENCIA
EN LOS SUPUESTOS DE MALTRATO A LA MUJER
1. - DATOS GENERALES
fecha hora lugar del reconocimiento

(denominacin de la Institucin):
nombre del facultativo n de colegiado
otro personal presente (identificacin):
2. - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDA
apellidos nombre
fecha de nacimiento sexo DNI Estado Civil

domicilio telfono
acompaante/s: SI (identidad)
NO
3. - INFORMACIN A LA VCTIMA
- informacin asequible de la situacin (denuncia, recursos asistenciales, sociales..)

- obtencin del consentimiento informado (ANEXO)
- personas de contacto:
4. - ANAMNESIS
- antecedentes familiares, personales y psicosociales:

(escolarizacin, actividad laboral, situacin econmica, apoyo sociofamiliar,..)
- historia del maltrato:

tipo, tiempo, agresor/es, asistencias sanitarias previas (por manifestaciones o por cons-
tancia clnica), circunstancias de las agresiones, secuelas.
- agresin actual:
descripcin de los hechos (fecha, hora, lugar, testigos, agresor/es, instrumentos lesivos,..)
5. - EXPLORACIN
- Aspecto general y estado de las ropas

(descripcin de desgarros, manchas, recogida de muestras)
- Exploracin fsica:
- general y completa
- descripcin detallada de las lesiones:
tipo, forma, mecanismo, zona anatmica, data...
siendo recomendable fotografa o dibujo de las mismas (ANEXO croquis
cuerpo humano).
189
- Exploracin psquica:
(En especial: estado de nimo (riesgo autolesivo, ansiedad, angustia), alteraciones
de conducta, fobias, disfunciones sexuales, autoestima (minusvala, culpabilidad,
vergenza, incompetencia), retraimiento social, alteraciones de la personalidad,
trastornos del sueo y del apetito)
6. - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
analticas, RX, ecografas, otras

solicitud de interconsultas a otros especialistas y/o asistente social:
7. - TRATAMIENTO
nign tratamiento especfico

derivacin a su mdico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento
tratamiento farmacolgico
tratamiento psicofarmacolgico
ingreso hospitalario
por causa organica:
necesidad de tratamiento quirrgico
necesidad de tratamiento mdico
por causa psquica
8. - VALORACIN FINAL
- juicio diagnstico con pronstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones fsicas
- dao psquico con pronstico
9. - OTRAS ACTUACIONES URGENTES
elaboracin del parte de lesiones, con inclusin de todos los datos del protocolo nece-
sarios para la adecuada valoracin mdico legal
remisin del parte de lesiones por conducto urgente al Juzgado de Guardia
solicitar la actuacin de las Fuerzas de Seguridad a travs de la Inspeccin Central de
Guardia de la Polica Nacional o del C.O.S. de la Guardia Civil
derivar al Centro Mujer 24 horas y/o Asistencia Social
Firma del facultativo.

Fecha y hora
190

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CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

CONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PBLICAS

Depsito Legal: V-908-2003

En el marco de las transferencias de funciones y servicios a que se ha hecho referencia, la Gene-

A raz de ello, la Comunidad Valenciana se convirti en referencia obligada en el Estado espaol

ELOY VELASCO NEZ

Cada da se hace ms evidente la necesidad de utilizar criterios de actuacin ms o menos homo-

La actuacin Mdico forense clsica se ha caracterizado por su generalidad, autonoma e indivi-

PURIFICACIN BELTRN ALEU

MERCEDES BERMEJO PREZ

ENRIQUE DE FRANCISCO ENCISO

ELVIRA GARRIDO-LESTACHE LOPEZ-BELMONTE

JUAN GINER BLASCO

MATIAS VICENTE MENDOZA

1. Sistema General de Registro y Archivo en Clnica Forense ..................................................... 11

2. Reconocimientos en valoracin del dao corporal .................................................................... 17

3. Informes Mdico Forenses en valoracin del dao corporal..................................................... 27

6. Estado de salud ......................................................................................................................... 61

8. Entrevista psiquitrica ................................................................................................................ 77

10. Incapacidades ............................................................................................................................ 103

11. In articulo mortis...................................................................................................................... 115

12. Drogodependencias ................................................................................................................... 121

13. Embriaguez aguda..................................................................................................................... 131

14. Levantamiento de cadver......................................................................................................... 139

15. Autopsia ..................................................................................................................................... 147

16. Donacin de rganos................................................................................................................. 161

17. Reconocimientos en agresiones sexuales................................................................................. 167

18. Sistema de Registro y Archivo en patologa forense................................................................. 181

(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRRIDO-LESTACHE)

g) Es conveniente disponer del procedimiento judicial completo y revisarlo previamente al reconocimien-

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. H.C.: ..............................

Fecha reconocimiento: ......................................... Fecha informe: ......................

FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................

FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................

FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL H.C.: .....................................

1er. Apellido: ................................................

Sexo: V M Fecha nacimiento: .................... Edad: ........ Telfono: .......................

Domicilio: ...................................... Poblacin: ....................... Profesin: .....................

MDICO FORENSE: .......................................................................................................

JUZGADO: ................................... PROCEDIMIENTO: ...........................................

Trfico. Agresin. A. fortuito. A. Laboral. Otros: .......................

Lugar hechos: ................................... Fecha hechos: ...........................................

Psiquiatrico. Sexual. Otros: .............................. Imprudencias Mdicas.

Toma de muestras: Si No Tipo: ....................... Remitidas a: ..................

Fecha reconocimiento: ..................... Fecha informe: ..............................

Fecha 2 reconocimiento: ..................................................

Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................

Fecha 4 reconocimiento: ..................................................

Asistencia a juicio: Si No Fecha Juicio: .....................................

(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)

A) EPIDEMIOLOGIA: (posterior a la cartula, interior izquierda)

B) LESIONES: (hoja interior derecha)

C) RECONOCIMIENTOS EVOLUTIVOS: (folios sueltos, depende del n. de visitas)

D) SANIDAD: (hoja posterior de la carpeta principal)

VEHCULO: Moto Turismo Camin Autobs Peatn Bici Otro

POSICIN: Conductor Acompaante Peatn

Mecanismo Protector: Casco (si moto) S No No consta

SINIESTRO: Colisin Arrollamiento (atropello) Salida de va

HORA DA MES AO JORNADA: Laboral Festivo

EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE FORTUITO

INCIDENCIAS QUE INFLUYERON.................................