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Formato N 01

EVALUACION DE DAOS

Criterios de Prioridad
Para informacin preliminar = (Pre.)
Para informacin complementaria = (Comp.)

NOTA: La informacin sobre costos de los daos se anotara siempre que sea posible y en base a
conocimientos tcnicos para una estimacin adecuada.

I. INFORMACION GENERAL (Pre.)

Departamento Provincia Distrito Localidad Direccin

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS


(Pre.)
Da Mes Ao

III REFERENCIA DE LA UBICACIN DE LA EMERGENCIA


(Pre.)

IV TIPO DE FENOMENO QUE OCASIONO V FECHA Y HORA DE INICIO


LA EMERGENCIA O EL DESASTRE (Pre.)
(Pre.) Da Mes Ao

VI DESCRIPCION DE LA EMERGENCIA O DEL DESASTRE


(Pre.)

VII POBLACION DE LA LOCALIDAD AFECTADA (Pre.)

VIII FUENTE DE LA INFORMACION


IX DAOS A LA VIDA Y LA SALUD
(Pre.)
DAMNIFICADAS AFECTADAS DAOS A LA SALUD
Familias Personas Familias Personas Fallecidos Heridos Desaparecidos. X

RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS


(Comp.)
ADULTOS ADULTOS MAYORES MENORES INFANTES XI
DISCAPACITADOS
(16 a 60 aos) (Mayor a 60 aos) (5 a 15 aos) (Menores a 5 aos)

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Adultos Nios

DAOS MATERIALES
(Pre.) (Comp.)
Viviendas
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Material Noble
Adobe
Quincha
Madera
Rustico
TOTAL
(Pre.) (Comp.)
Instituciones Educativas
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
TOTAL
(Pre.) (Comp.)
Infraestructura de Salud
Costo S/.
Tipo Colapsada Inhabitable Afectada
(Aproximado)
Postas
Centros de Salud
Clnicas
Hospitales
TOTAL
XII DAOS A LA INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE
(Pre.) (Comp.)
Vas de Comunicacin
Destruidas
Tipo Unidad Numero Total Costo S/. Detallar ubicacin del rea
Medida Tramos (Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Vas urbanas

Caminos rurales
Autopistas
Carreteras
Otros (espec.)

Total
Infraestructura de Comunicacin
Destruidas Afectadas
Tipo Unidad Costo S/. Unidad Costo S/.
Medida (Total) Medida (Total)
Puentes Peatonales

Puentes Vehiculares
Otros (Especificar)
Total
Centros de Transporte
Destruidas Afectadas
Tipo Unidad Costo S/. Unidad Costo S/.
Medida (Total) Medida (Total)
Terrapuertos

Aeropuertos
Puertos
Total
XIII DAOS A LOS SISTEMAS DE COMUNICACIN PBLICA
(Pre.) (Comp.)
Sistemas de Comunicacin
Existencia Afectado
Tipo
Si No (Porcentaje)
Servicio de Telefona Fija

Seal de Telefona Mvil


Seal de Radio y Televisin
Internet

XIV DAOS A LOS SERVICIOS BASICOS


(Pre.) (Comp.)
Servicios Bsicos Agua Potable Desage y Alcantarillado
Existencia Afectado Colapsado
Tipo Servicio Red de Tubera Red de Tubera
Si No (Porcentaje) (Metros Lineales) (Metros Lineales)

Red de Agua Potable

Red de Desage

Red de Alcantarillado
Afectado Colapsado
Servicio Bsico Energa Elctrica Servicio Red de Cables Red de Cables
(Porcentaje) (Metros Lineales) (Metros Lineales)
Red de Energa Elctrica

XV DAOS A LA PRODUCCION AGROPECUARIA


(Pre.) (Comp.)
Infraestructura
Afectadas
Tipo Total Costo S/. Detallar ubicacin del rea
Unidad Tramos
(Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Canales de riego

Defensa Riberea
Diques
Bocatomas
Otros (espec.)

Total
Destruidas
Tipo Total Costo S/. Detallar ubicacin del rea
Unidad Tramos
(Metros Lineales) (Aproximado) afectada
Canales de riego

Defensa Riberea

Diques
Bocatomas

Otros (espec.)

Total
Total Costo S/. Detallar ubicacin del
Tipo Unidad (Metros Cuadrados) (Aproximado) rea afectada
Reservorios
Otros (espec.)
Total
Agrcola
reas de Cultivo
Tipo Afectado Costo S/. Perdido Costo S/. Detallar ubicacin del
(Hectreas) (Aproximado) (Hectreas) (Aproximado) rea afectada
Pan llevar

Otros (especificar)

Total
reas de Cobertura Natural
Tipo Afectado Costo S/. Perdido Costo S/. Detallar ubicacin del
(Hectreas) (Aproximado) (Hectreas) (Aproximado) rea afectada
Pastizal

Otros (especificar)

Total
Pecuaria
Animales Afectados
Tipo Vacuno Caballar Auqunido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.

Animales Perdidos
Tipo Vacuno Caballar Auqunido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.

XVI OBSERVACIONES
(Pre.) (Comp.)
XVII RECOMENDACIONES
(Pre.) (Comp.)

JEFE RESPONSABLE
OFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISIN DE OPERACIONES

PRESIDENTE
COMIT DE DEFENSA CIVIL
Formato N 02

ANALISIS DE NECESIDADES

I. INFORMACION GENERAL

Departamento Provincia Distrito Localidad Direccin

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS

Da Mes Ao

III TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO IV FECHA Y HORA DE INICIO


LA EMERGENCIA O EL DESASTRE
Da Mes Ao

Hora

V RESULTADO DE LA EVALUACIN DE DAOS

Daos en Instituciones Daos a la Infraestructura


Daos a la Vida y la Salud Daos en Viviendas
Educativas de Salud
Damnificados Afectados Destruidas Afectadas Destruidas Afectados Destruidas Afectadas

Daos a la Infraestructura
Daos a los Servicios Bsicos
Pblica
Servicio de Agua Servicio de Desage Servicio de Energa Elctrica
Destruidos Afectados Colapsado Afectadas Colapsado Afectados Colapsado Afectadas
(Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje) (Porcentaje)

VI NECESIDADES PRIORITARIAS DE ASISTENCIA HUMANITARIA

TECHO
Planchas
Carpas Mdulos de Vivienda Planchas Calaminas Bobinas de Plstico
Triplay

ABRIGO
Frazadas o Colchas Camas Pagables Colchones Ropa para Adultos

Ropa para Nios Toallas Playeras Kits de Higiene Otros (Especificar)


ALIMENTOS
Raciones de Emergencia Raciones de Emergencia Gestin de Alimentos
Otros (Especificar)
Para Adultos Para Nios PRONAA (Raciones)

UTENSILIOS
Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos

Kid de Kid de Aseo Otros


Bidones Baldes
Prvulos Personal (Especificar)

VII NECESIDADES DE RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES

HERRAMIENTAS
Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas

EQUIPOS
Equipo de
Grupos Equipos de Reservorios Equipos
Motobombas Motosierras Purificacin
Electrgenos Iluminacin Flexibles Fumigacin
de Agua

MAQUINARIA
Cargador Otros
Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes Camionetas
Frontal (Especificar)

LETRINAS
Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud
Planchas Planchas Tubos Bolsas Bolsas
Clavos
Calaminas Triplay PVC Cal Cemento

Bobinas Madera
Plstico (Pies2)

VIII NECESIDADES PARA LA ATENCION EN EL AREA DE SALUD


POTENCIAL HUMANO MEDICINAS
Descripcin DETALLAR COMENTARIOS
Cantidad A LOS REQUERIMIENTOS
Descripcin DE LETRINAS Cantidad
(Para ser llenado por Profesional Responsable del rea de Salud)
Mdicos Analgsicos
Enfermeras Antibiticos
Tcnicos Anestsicos
Personal Auxiliar Sueros
Otros (Especificar)
Vacunas

EQUIPOS
Ciruga Menor
Otros (Especificar)

JEFE
RESPONSABLE
OFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISIN DE LOGSTICA

PRESIDENTE
COMIT DE DEFENSA CIVIL

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