FICHA DE INSCRIPCION DE POSTULANTE AL I PROGRAMA DE APOYO AL DESARROLLO DE

TESIS DE INGENIERIA CIVIL (PADETIC)

FICHA N:

FECHA DE INSCRIPCCION:

DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI:

LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCION:

EMAIL:

TELEFONO:

CELULAR:

INFORMACION ACADEMICA:

UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA:

FACULTAD ACADEMICA DE PROCEDENCIA:

FECHA DE EXPEDICION DE GRADO ACADEMICO DE BACHILLER:

DIA MES AO

N DE RESOLUCION RECTORAL DE OTORGAMIENTO DE GRADO ACADEMICO DE BACHILLER

AYACUCHO DE .DE 2016

Firma del Alumno
DNI:

V B DEL DIRECTOR