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SECCIN 1. BASES CONCEPTUALES Y ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS
1.1 Introduccin a la prctica clnica
M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco
El mdico debe atender a las personas que le consultan
proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es
posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe
utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina.
La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia
y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a
la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede
dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua-
damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser
un buen mdico.
La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha
conseguido extraordinarios avances que permiten saber el
mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer-
medades, as como disponer de procedimientos para diag-
nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec-
tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto.
Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui-
rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec-
tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin
fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane-
jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu-
ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien-
do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as
como sus preferencias personales.
Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi-
co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin.
Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec-
tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se
consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de
la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de
urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el
primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig-
nificativas entre jvenes y veteranos.
A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec-
tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado
manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse
en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se
pueden recoger del paciente los elementos que permiten
decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo
hacerlo.
LA RELACIN MDICO-ENFERMO
La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela-
cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi-
co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie-
dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente
en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte-
ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos
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Introduccin a la prctica clnica 1
familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del
entorno del paciente.
Actualmente, la existencia de la historia clnica infor-
matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad
de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse
en ellos por dos motivos:
En primer lugar para establecer un vnculo de confianza
entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se
obvia este paso de la recogida de datos por la presin
asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin
embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri-
mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda
o difumine.
En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor-
matizacin de la historia clnica tiene importantes ven-
tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la
perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que
aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede
hacer que un error inicial, tanto por exceso como por
defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que
se atiende al paciente con las consiguientes consecuen-
cias en cuanto a la toma de decisiones.
La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi-
cina moderna por otras razones que son especialmente cier-
tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien-
te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar.
Algunas de estas razones son las siguientes:
La medicina en equipo que hace que no sea un mdico
el encargado del paciente sino un grupo de profesio-
nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento
de vnculos de confianza necesarios para esa relacin.
Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien-
te est varias horas en el servicio de urgencias y los que
se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes
turnos.
La socializacin de la medicina hace que el enfermo no
pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el
mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin
urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que
el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda
atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien-
do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que
den origen a una relacin mdico-enfermo basada en
la confianza.
La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten-
cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos,
como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin
mdico-enfermo.
El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela-
cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen-
ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario.
Las exploraciones complementarias sofisticadas des-
lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi-
co con el nico objetivo de que se le realice una deter-
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2 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as
no es posible establecer un vnculo de confianza porque
no se busca al mdico sino a la exploracin.
La judicializacin de la sociedad con el aumento de las
reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela-
cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace
que la actuacin mdica sea diferente, pensando con
demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda
considerar incorrecto un juez.
La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi-
co a veces est ms pendiente del ordenador que del
paciente, estableciendo un muro de separacin entre
ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena-
dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri-
bir cuando acaba el interrogatorio.
OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA
A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe
tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com-
promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie-
dad y que son:
Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio-
ritario.
Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci-
dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata-
mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin
de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia
(hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien-
te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus
decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto-
noma (el enfermo decide tras una informacin adecua-
da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge
este principio, regulando su aplicacin.
Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para
conseguir un justo reparto de los recursos existentes.
Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra,
respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis-
ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto
a atender al paciente, independientemente de las circuns-
tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti-
pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con-
dicin social o econmica.
Con una actuacin basada en estos principios el objeti-
vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente,
teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y
lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida
puede no serlo para el enfermo, o viceversa.
BASES DE LA PRCTICA CLNICA
Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his-
toria clnica es la base principal de la prctica clnica que
se basa en los siguientes aspectos:
Anamnesis
Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti-
vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga-
torio para obtener la informacin necesaria para establecer
o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben
recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer-
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medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali-
zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante-
cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten-
dencia a la agregacin familiar.
Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec-
trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de
ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos.
Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez
Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre
el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun-
do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia
como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi-
nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del
problema, como puede suceder cuando el paciente indica
que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com-
pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista
sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la
estrategia diagnstica a seguir.
El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi-
tar que se pase por alto algn sntoma fundamental.
Exploracin fsica
Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten-
sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo
vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el
70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor
mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual
analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu-
racin de O2 medida por pulsioximetra.
A continuacin debe realizarse una exploracin fsica
completa, comenzando y detenindose en el lugar donde
est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin
debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar
el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre
es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por
el lugar donde hay que realizar la asistencia.
La exploracin fsica incluye la observacin durante la
anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sn-
tomas, fijndose en la expresin de la cara o en las infle-
xiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la
importancia que el enfermo les da.
Exploraciones complementarias
La amplia disponibilidad de pruebas complementarias
no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin
fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aun-
que existen perfiles analticos que se realizan de forma
rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determina-
cin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma
de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obte-
ner un resultado discordante con el estado del paciente.
Es importante procurar que todas las determinaciones se
puedan hacer con una sola extraccin de sangre.
Hay que tener presente que existen alteraciones bioqu-
micas que no necesariamente indican la existencia de una
enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas explo-
raciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un
hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente.
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TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleato-
rios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos
Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra
pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estu-
dios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios
Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios
Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas
Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de con-
senso o casos anecdticos
Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I
Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II
Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V
Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente lle-
van un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que
aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual
que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o
gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar
contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de ges-
tacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimien-
tos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secun-
darios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas
exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma
de un consentimiento informado, despus de explicar al
paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuen-
cias de ello y las alternativas que existen a tales exploracio-
nes. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy ele-
mental como ocurre al canalizar una vena para extraccin
sangunea o administracin de un frmaco por va parente-
ral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habi-
tualmente slo se solicita el consentimiento oral.
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA
Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine)
La utilizacin de exploraciones complementarias y tra-
tamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia
probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1),
debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medi-
cina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre prue-
bas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamen-
te porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar
en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una reco-
mendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de
evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habi-
tualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan
en una recomendacin tipo C.
Las guas de actuacin clnica son elaboradas por socie-
dades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medi-
cina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas
guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o
rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles
para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin
en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se
va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua
como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin
o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas
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Introduccin a la prctica clnica 3
TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES
Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no
son discutibles
Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervi-
nientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias
posibles, todas ellas correctas
Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actua-
cin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autori-
dad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con
la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomen-
dacin
Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento
de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los inter-
vinientes y basado en las pruebas (si existen)
pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuen-
temente la experiencia permite obviar algunos pasos inter-
medios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay
que conceder a la gua un papel orientador que permita uti-
lizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles
en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfer-
mos individuales.
Eficiencia
Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener
una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms ade-
cuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las
sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas
de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin
ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas.
Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y
vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la
mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado
por el menor precio.
Toma de decisiones clnicas
El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones.
Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est
continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que con-
firma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscan-
do un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plan-
tea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar
hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tam-
bin debe confirmar o descartar mediante la oportuna explo-
racin complementaria.
Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar
esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa
en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuen-
ta sus conocimientos y experiencia, valora los datos cono-
cidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o
decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al
ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, apli-
cando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos
datos, mediante la informacin cuantitativa que proporcio-
na saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el
resultado de un tratamiento.
La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una
enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfer-
medad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue-
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4 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO
Resultado de la prueba Con enfermedad Sin enfermedad
Positivo Verdadero positivo Falso positivo
Negativo Falso negativo Verdadero negativo
ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no
tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La
prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que pro-
porcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor
sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor espe-
cificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que mane-
jar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de
una prueba son:
Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sen-
sibilidad.
Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP.
Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad.
Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN.
Los resultados posibles de una prueba aparecen en la
Tabla 3.
La informatizacin de la medicina ayuda enormemente
en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisio-
nes y especialmente en la eleccin del tratamiento ms ade-
cuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya efi-
cacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe
consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evi-
dencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una
bsqueda personal de la evidencia disponible en la litera-
tura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis
en los que se hace un resumen de los resultados de los dife-
rentes estudios realizados sobre un determinado tratamien-
to. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en
algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora
requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con:
Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com.
Cochrane Library: www.cochrane.org.
Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com.
La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov.
Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas
de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergen-
cias: www.semes.org.
Eleccin del tratamiento
Una de las decisiones ms importantes que ha de tomar
el mdico es elegir el tratamiento a aplicar ante un deter-
minado paciente. La EBM proporciona un fuerte apoyo para
tomar estas decisiones cuando existen estudios con nivel de
evidencia I, pero en la mayora de las ocasiones no se dis-
pone de estudio de este nivel y la decisin es un juicio de
valor basado en los conocimientos, la informacin dispo-
nible y la valoracin de los posibles beneficios y/o perjui-
cios que un tratamiento puede ocasionar al enfermo que se
va a tratar. El paciente debe participar en esa eleccin, expre-
sando sus preferencias y decidiendo finalmente, despus de
recibir una informacin adecuada, el tratamiento que quie-
re que se le aplique.
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El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms ade-
cuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios:
Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un
proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese
proceso.
Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no
debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos
secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los
posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A
igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms
seguro.
Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utili-
zarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justi-
cia distributiva.
Valoracin del efecto teraputico
Existen datos objetivos que indican la eficacia de un deter-
minado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la
eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuen-
ta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota
mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un
tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejo-
ra subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tra-
tamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el
tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias
del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una
curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico
debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos
y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms reco-
mendable en el enfermo que est intentando aliviar.
Cuidado del enfermo incurable
Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no
tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la fun-
cin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que
el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese ali-
vio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfer-
mo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar.
En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcio-
nar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido
y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tie-
nen muchos enfermos incurables, que conduce a un esta-
do depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su
enfermedad.
Atencin al paciente de edad avanzada
La atencin a las personas mayores tiene unas caracte-
rsticas especiales derivadas de algunos factores que hacen
ms difcil su manejo, especialmente en urgencias, como
son:
La escasa colaboracin del enfermo, determinada por
la frecuencia con que presentan un deterioro cognitivo
y/o una movilidad disminuida.
Importante comorbilidad que hace que se superpongan
las manifestaciones de estas enfermedades a la que oca-
siona el motivo de consulta urgente.
La presentacin atpica de las enfermedades agudas.
Consumo habitual de varios frmacos que pueden inter-
ferir con el tratamiento necesario.
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Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
cuentes y pueden ser ms graves.
El envejecimiento de la poblacin hace que deba cono-
cer y dominar el manejo de las diferentes formas de pre-
sentacin de las enfermedades agudas en ancianos para poder
valorarlas correctamente y tomar las decisiones ms ade-
cuadas cuando estos paciente consultan por un problema de
salud, a veces no bien definido y manifestado slo por una
variacin en el estado basal de anciana frgil.
Adecuacin de los intereses del enfermo a la necesidad
de docencia e investigacin
El mdico, adems de la asistencia, ha de desarrollar otros
dos aspectos imprescindibles para su desarrollo profesional: la
docencia y la investigacin. Al mdico se le llama doctor, que
deriva del latn docere (ensear), porque se supone que debe
transmitir sus conocimientos y experiencia a estudiantes de
medicina y mdicos poco expertos. Por tanto, no puede enten-
derse la prctica de la medicina sin el aspecto docente, ya con-
templado en el juramento hipocrtico, que an se sigue
haciendo al finalizar los estudios en muchas facultades de medi-
cina, aunque est claramente desfasado con los objetivos de
la prctica mdica actual. Esta obligacin y deseo de trans-
mitir conocimientos y experiencias debe compaginarse ade-
cuadamente con la intimidad, comodidad y confidencialidad
que merece el enfermo al que se est asistiendo.
La investigacin es el tercer aspecto que debe desa-
rrollar el mdico. Junto a la investigacin experimental
de laboratorio, existe la investigacin clnica, que el mdi-
co siempre puede realizar y puede y debe planterselo
como un objetivo complementario de su labor asistencial
y docente.
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Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 5
1.2 Caractersticas propias
de la actuacin mdica urgente
M.S. Moya Mir
CONCEPTO DE URGENCIA MDICA
La definicin ms aceptada de urgencia mdica es la
de la American Medical Association , que la define como
aquella situacin que requiere atencin mdica inmediata.
En esta definicin se incluye tanto la urgencia real que requie-
re, sin matizaciones, una atencin mdica inmediata, como
la urgencia generada por la ansiedad, preocupacin, inquie-
tud, miedo o cualquier otra emocin que haga considerar al
paciente, a sus familiares o responsables legales que la situa-
cin en la que est el enfermo necesita actuacin mdica
inmediata. Este tipo de urgencia mdica en la que el pacien-
te, familiares o responsables legales son los que deciden
sobre la necesidad de actuar inmediatamente se denomina
urgencia subjetiva. Cuando la necesidad de actuacin mdi-
ca inmediata es decidida por un mdico se habla de urgen-
cia objetiva. Tanto una como otra son urgencias mdicas
que deben ser atendidas de forma inmediata, dependiendo
esa inmediatez de la necesidad que siente el paciente, en la
urgencia subjetiva, o de la evidencia observada por el mdi-
co, en la urgencia objetiva.
Un trmino que se ha introducido en el lenguaje habi-
tual de la urgencia extrahospitalaria es el de emergencia,
que es una situacin con riesgo vital inminente o con ries-
go de graves secuelas, si no se acta rpidamente, y que con-
lleva la puesta en marcha de recursos especiales, como tras-
lado en UVI mvil e ingreso en UCI cuando el paciente llega
al hospital. Emergencia, como sinnimo de urgencia vital,
ha sido aceptada por la Real Academia de la Lengua Espa-
ola, despus de haber sido utilizada durante aos como
una traduccin inadecuada de la palabra inglesa emergency.
Dentro de esta definicin hay que incluir una serie de
situaciones en las que el grado de inmediatez es diferente,
como son:
Situaciones de diagnstico obvio que exigen una actua-
cin inmediata para evitar la muerte del paciente en pocos
minutos. As, pueden considerarse la parada cardiorres-
piratoria y la rotura de un vaso de grueso calibre. Dejan-
do aparte estas dos situaciones, todas los dems pue-
den esperar unos minutos sin que por ello empeore el
pronstico de forma significativa.
Sndromes o situaciones que pueden ser debidos a una
causa mortal en poco tiempo, si no se inicia un trata-
miento. En estos casos hay que hacer un evaluacin de
la gravedad y un diagnstico etiolgico a la mayor bre-
vedad posible para descartar esas causas mortales y/o ini-
ciar tratamiento. As ocurre en un enfermo en coma o en
shock.
Situaciones sin riesgo vital inmediato pero s en un perio-
do de tiempo corto, si no se diagnostican y tratan pre-
cozmente, ya que puede aparecer una complicacin
grave, dejadas a su evolucin natural. As sucede en una
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6 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
apendicitis que puede perforarse y aparecer una perito-
nitis si no se interviene quirrgicamente antes.
Situaciones sin peligro vital en plazo breve, pero en las
que es importante un diagnstico precoz desde el punto
de vista epidemiolgico, para evitar la diseminacin de
una enfermedad en la poblacin.
Situaciones banales en las que el mdico debe actuar
inmediatamente para tranquilizar al enfermo o familia-
res, explicndoles el carcter benigno del proceso que
padece.
Urgencias sociales. La falta de una asistencia social ade-
cuada obliga con excesiva frecuencia a actuar de forma
inmediata para solucionar problemas no mdicos.
Urgencias por inadecuada asistencia extrahospitalaria
que inducen al enfermo a consultar de forma urgente por
problemas que no se presentaran si la estructura sanita-
ria de la atencin primaria y de la especializada permi-
ten una atencin rpida de ese paciente.
Junto a estas situaciones urgentes hay otras en las que no
existe realmente ningn problema urgente, pero el pacien-
te acude al SUH como nico lugar en el que espera
encontrar una solucin para una situacin que no es
urgente y cuya resolucin debera corresponder a otro
nivel asistencial.
Con los sistemas de triaje que se detallan en el captulo
II de este libro, todas estas situaciones han podido ser unifi-
cadas en cuatro o cinco niveles de prioridad de la asisten-
cia, aunque siempre quedan situaciones intermedias que
pueden ser reclasificadas con el triaje avanzado.
EPIDEMIOLOGA DE LAS URGENCIAS
La solicitud de atencin urgente es enorme y creciente
influyendo en ello diversos factores que hacen que la epi-
demiologa de las urgencias vare segn el rea geogrfica,
hbitos y educacin de la poblacin y recursos sanitarios
existentes.
El nmero de enfermos atendidos en los servicios de
urgencia hospitalarios (SUH) espaoles crece a un ritmo
anual aproximado de un 4% (Figura 1) en donde se observa
que aproximadamente la mitad de la poblacin pasa cada
ao por el servicio de urgencias de un hospital pblico. El
Barmetro de la Salud de 2008 seala en la encuesta reali-
zada a la poblacin espaola que el 31,4% haban acudido
a un SUH en el ao anterior y el 48,7% de ellos acudieron
a un hospital pblico. Las razones principales por las que
decidieron ir al SUH fueron en el 41,8% de los casos por-
que el horario del mdico de atencin primaria no era ade-
cuado a sus necesidades y un 35,3% porque en el hospital
hay ms medios. Un 75,2% consideran que se les atendi
bien o muy bien y el 64,2%, con mucha o bastante rapidez.
Los factores que influyen en esta demanda de atencin en
los servicios de urgencia hospitalarios son demogrficos,
econmicos, sociolgicos y sanitarios y de ellos se pueden
destacar los siguientes:
La estructura sanitaria no tiene agilidad para atender rpi-
damente a enfermos con un problema urgente fuera del
hospital, especialmente si es necesario realizar explora-
ciones complementarias. En algunas zonas se han crea-
dos centros de urgencia extrahospitalaria (CUE) en los
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450
400 382 400
349 357 369
350 323 335
300 275
246 263
250 237
200
150
100
50
0
1988- 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
91
FIGURA 1. URGENCIAS POR 1.000 HABITANTES Y AO EN LOS HOSPITALES DEL INSA-
LUD ENTRE 1988 Y 2001.
que es posible realizar exploraciones complementarias
y dejar al enfermo unas horas en observacin, existien-
do un estrecho contacto, incluso por videoconferencia,
con el hospital de referencia.
La sublimacin del hospital como catedral de la medi-
cina, donde se centralizan la mayor parte de los avances
mdicos, sobre todo tecnolgicos, que deslumbran al
enfermo, que acude al hospital buscndolos.
La facilidad de acceso al SUH, de forma que slo un 20%
de los enfermos que llegan al mismo son enviados por
un mdico, acudiendo el resto por iniciativa propia, sin
ningn filtro previo.
El hedonismo de la sociedad actual hace que no sea com-
prensible una espera para ser atendido por el mdico de
atencin primaria o especialista, teniendo que soportar
durante ese tiempo el trastorno que supone la alteracin
de la salud. Por ello acude al servicio urgencias, bus-
cando la solucin inmediata a su problema.
Por estos motivos gran parte de los enfermos atendidos
en los SUH no es necesario que acudan al mismo por no pre-
sentar un problema urgente o porque, presentando una urgen-
cia, sta puede ser resuelta fuera del hospital.
Una muestra del tipo de urgencia atendida en los SUH
puede ser el resultado de un estudio realizado en el Hospi-
tal Puerta de Hierro, de Madrid, con 399 enfermos conse-
cutivos atendidos en nuestro servicio de urgencias. De ellos,
2 (0,5%) presentaron urgencia vital, 22 (5,5%), urgencia que
requera atencin inmediata, 103 (26%), urgencia ordinaria
hospitalaria, 161 (40%), urgencia ordinaria no hospitalaria,
4 (1%), urgencia social, 36 (9%), urgencia por deficiente
atencin extrahospitalaria y no presentaban ninguna urgen-
cia 71 (18%). Por tanto, slo el 32% de los enfermos nece-
sitaban ser atendidos en el SUH.
El nmero de urgencias extrahospitalarias es ms difcil
de evaluar por el solapamiento entre urgencia y atencin con-
tinuada, pero puede decirse que fuera del hospital se atien-
de a un nmero aproximadamente igual de urgencias, con
amplias variaciones de unas comunidades autnomas a otras
(Figura 2). La causa por la que se consulta en los servicios de
urgencias hospitalarios y extrahospitalarios es diferente, pre-
dominando en los primeros los traumatismos y en los segun-
dos las afecciones respiratorias, especialmente faringoamig-
dalitis, que constituyen ms del 20% del total (Figura 3).
As pues, parece que las urgencias constituyen un pro-
blema que puede afectar por igual al medio hospitalario
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Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 7

700

600

500

400

300

200

100

0
And Ara Ast Bal Can Ctb CM CL Cat Ext Gal Ma Mur Nav Rio Val Vasc
Extrahospitalaria 570 243 274 455 92 268 506 400 660 84 260 179 293 14 130
Hospitalaria 384 365 275 466 331 427 256 276 513 297 272 384 395 436 305 375 343

FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE
EL DATO NO EST DISPONIBLE).

35

30

25

20

15

10

0
Infeccin Nervioso Respiratorio Digestivo Osteomusc Trauma Piel Urogenital
Hospital 9,49 6,13 8,39 10,26 2,70 28,60 0,90 6,00
A. Primaria 5,40 11,6 29,70 14,80 9,90 3,20 8,60 4,50

FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS.

como al extrahospitalario y podra organizarse si la deman-
da se canaliza adecuadamente mediante la oportuna edu-
cacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin
actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio
de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser envia-
dos por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se
derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, sien-
do una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En
los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es
menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms
medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar
hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene
que se atendido en su domicilio.
Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgen-
cias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms fre-
cuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la
poblacin ms joven.
La gran frecuentacin de las urgencias por las personas
mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente.
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As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por
mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las
urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al
hospital se realizan con mayor frecuencia que en la pobla-
cin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60%
de los traslados en ambulancia y el 30% de las moviliza-
ciones de UVI mvil.
El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65
aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgen-
cias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hos-
pital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos
que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas
las series est por encima del 27%, llegando al 46% en algu-
na de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes.
CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE
La actuacin mdica en urgencias tiene unas caracters-
ticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se
sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 8
8 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas
principales, propias de la actuacin mdica urgente, son:
El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el pro-
blema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones
pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero
no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de
una patologa asociada puede ser muy importante, pero
no es el objetivo de la actuacin en urgencias.
La actitud ha de ser eminentemente teraputica, redu-
cindose la diagnstica a descartar afecciones que requie-
ren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es
tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que
para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que
decidir si hacen exploraciones complementarias, si se
administra algn tratamiento y cul debe ser el destino
del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o
ingreso).
Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfer-
mo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar
as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas
y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en
ese momento por no estar disponibles. En esta situacin
los traslados secundarios vienen a constituir una parte
importante de la atencin mdica urgente.
Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede
poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recu-
peracin sea con graves secuelas que no habran apare-
cido si se toma una decisin ms rpida.
El paciente y sus familiares presentan un elevado grado
de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una
situacin imprevista para la que no estn emocionalmente
preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agre-
sivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que
no aceptan esta situacin.
El paciente siempre es referido desde urgencias a otro
nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta defi-
nitiva sino que se le enva a su mdico de atencin pri-
maria, a un especialista o ingresa en el hospital, para
que en uno u otro nivel se contine la asistencia del
paciente.
Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin
mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos
requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y
que pueden resumirse en los siguientes:
Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de
los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar
una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin
es necesario un conocimiento de las leyes y de los cami-
nos administrativos a seguir.
Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardio-
pulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de
vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin car-
diopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del
paciente grave.
Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar
algunas evoluciones fatales o con graves secuelas.
Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del
paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar fre-
cuentemente de la evolucin del paciente y el plan de
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actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el
destino final del enfermo, como nica forma de aliviar
esa ansiedad.
La atencin urgente de las personas mayores tiene unas
caractersticas especiales que hacen ms difcil su mane-
jo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los
siguientes hechos:
La escasa colaboracin del enfermo debida al dete-
rioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que fre-
cuentemente tienen estos enfermos.
La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace
que se superpongan las manifestaciones de esas enfer-
medades crnicas a la que ocasiona el motivo de con-
sulta urgente.
La presentacin atpica de muchas enfermedades agu-
das. Frecuentemente una enfermedad aguda se mani-
fiesta en el anciano frgil como alteracin de la cons-
ciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal
que antes no existan.
Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
cuentes y pueden tener mayor gravedad.
El tratamiento con mltiples frmacos de forma crni-
ca que pueden interaccionar con el tratamiento nece-
sario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms
peligroso por la adicin de efectos secundarios.
Los problemas ticos derivados de una situacin ter-
minal que no es infrecuente en estos pacientes.
Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico
de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la
patologa de las personas mayores porque gran parte de su
actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello
obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para
atender adecuadamente al paciente en urgencias.
PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos impres-
cindibles para evitar errores y conseguir los mejores resul-
tados que se pueden resumir en los siguientes:
1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes.
No se debe permitir nunca que la persona que ha tra-
do al enfermo se vaya antes de haber hablado primero
con ella.
2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permea-
bilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados
de forma significativa debe actuarse inmediatamente para
intentar estabilizarlos.
3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo
de consulta y el estado de los signos vitales.
4. Exploracin fsica elemental completa, una vez com-
probada o conseguida la estabilidad hemodinmica y
la respiratoria.
5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfer-
medad sospechada, sin tener que esperar a un diagns-
tico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin
analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante
una hipoglucemia, independientemente de la causa.
5. Informar al paciente y familiares de la impresin diag-
nstica inicial, de la valoracin pronstica provisional,
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 9
si se van a realizar o no exploraciones complementa-
rias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro.
6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias,
segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resulta-
dos puede suceder que:
Se diagnostique una afeccin que necesita tratamien-
to urgente, iniciando tratamiento especfico de forma
inmediata.
Se diagnostique una enfermedad que no requiere tra-
tamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tra-
tamiento para seguir en su domicilio.
No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo
y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan
hospitalizacin, observacin en las horas siguientes o
puede volver a su lugar de procedencia para ver evolu-
cin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en
los das siguientes por parte del mdico de atencin pri-
maria o en una consulta de atencin especializada.
7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el
que consten, al menos, los siguientes aspectos:
Los datos de filiacin del paciente.
El momento de la atencin urgente.
El motivo de consulta.
La anamnesis.
Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as
como los datos negativos de la misma, segn el moti-
vo de consulta.
La actuacin seguida durante su estancia en urgencias.
La orientacin diagnstica.
El tratamiento administrado y el que debe realizar.
El destino del paciente y nivel asistencial al que se
deriva.
8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier
hecho que pueda seguirse posteriormente de una actua-
cin judicial, mediante el correspondiente parte de lesio-
nes que debe hacerse siempre ante cualquier forma no
natural de enfermar.
9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inme-
diata, se solicitar al enfermo que firme un consenti-
miento informado antes de cualquier maniobra invaso-
ra. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso
despus de una informacin oral, anotando en el infor-
me clnico su aceptacin.
Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta
de actuacin parecida) se conseguir una adecuada aten-
cin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibi-
lidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto admi-
nistrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre
la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos
pasos son complementarios de los consejos comentados
en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases
para la prctica de la medicina.
Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica
es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de
actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de
urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdi-
cos con una formacin muy diferente y con una especialidad
de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con fre-
cuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la
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Historia de la investigacin cientfica 9
atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,
muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por
todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actua-
cin o de unos protocolos consensuados por los diferentes
servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una
uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacien-
tes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que
aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias. Urgen-
cias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejo-
ra. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003.
1.3 Historia de la investigacin
cientfica
R. Garca Gmez
El conocimiento y comprensin del mundo ha transcu-
rrido mediante diversas aproximaciones; podemos conden-
sarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia
clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a
partir del Renacimiento.
Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan
grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural.
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10 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observa-
ciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando
tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y
en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En
relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas
como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers
y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plan-
tas curativas y otras tcnicas teraputicas.
En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgi-
co. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y
las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre cau-
sas y efectos.
La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es
fundamentalmente deductiva: hay unos principios genera-
les, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas
estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego)
en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia
distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros
son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea
perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades deri-
vadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende cono-
cer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supo-
ne la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la
naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la natura-
leza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo
sta realiza.
Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estu-
diando las relaciones existentes en lo observado. Tales de
Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la
fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli.
Aristteles realiz numerosas observaciones del reino ani-
mal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en espe-
cial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuer-
po humano. Discrides recopil las plantas y animales
conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz,
en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de
todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de
observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin
a partir de unos principios establecidos.
La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media,
con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre
todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con
sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cient-
fico griego se ha recuperado casi completamente. No obs-
tante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de con-
siderar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia
moderna.
La ciencia moderna se basa en la observacin y en la
experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es rea-
lizar experimentos con mediciones, para conocer el meca-
nismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta rela-
cin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia
de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existen-
te entre ellas.
Donde se observa el cambio de ciencia antigua a cien-
cia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en espe-
cial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es
Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a
realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de
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lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere
emplear planos inclinados con diversas angulaciones que,
al retardar el movimiento, simplifican la medida.
Los dos aspectos de la investigacin cientfica, obser-
vacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI
cambios sustanciales. La observacin no depende slo del
alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, micros-
copio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza
la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamen-
te se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo
(Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desa-
rrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo
XIX).
Tiene importancia especial el tipo de experimentacin
iniciado por Harvey, y conocido como experimento reso-
lutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transforma-
dos en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al cora-
zn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor
innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son
la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este
proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo dere-
cho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema
arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un
flujo lineal, con su inicio y su fin.
El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la
anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que
en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos.
Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba
otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey.
Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cui-
dadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventr-
culo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin
unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos,
y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no inge-
rimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra
explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo
cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de
la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se rea-
liza, y establece los experimentos necesarios para compro-
barlo.
Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de expe-
rimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Pri-
mero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y
luego se planean los experimentos que confirmarn (o no)
el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento
resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa,
de las ciencias mdicas y de la ciencia en general.
Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo
siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller
y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada genera-
cin espontnea de los animales; se supona que la carne en
putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insec-
tos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era
as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era con-
firmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para
aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se
denominar experimento inventivo, ya que es una forma
de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen
los hasta entonces conocidos.
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Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla
considerablemente: la fotografa, la espectroscopia, el an-
lisis qumico, el empleo de registros grficos, amplan enor-
memente los campos de observacin. Adems, crece el
nmero de las magnitudes mensurables. Antes eran funda-
mentalmente cuatro: el recuento numrico, las magnitu-
des geomtricas, el peso y la temperatura. Ahora se mide
desde la distancia interestelar hasta las cifras del metabo-
lismo, expresndolo todo en forma numrica y objetiva.
En relacin a la experimentacin, y sin que cese la apli-
cacin de los mtodos indicados (resolutivo, inventivo) se
plantea , por obra del fisilogo francs Claude Bernard, un
nuevo tipo de experimentacin, denominado experimen-
to analtico. En l se examina un fenmeno (fisiolgico, far-
macolgico), y, variando las magnitudes utilizadas, se com-
prueba su influencia en la variacin del resultado. Como
siempre, se intenta, en lo posible, reflejar esta influencia en
una ley de formulacin matemtica si es posible.
Se ha sealado (Lan Entralgo) que, ms all de los resul-
tados del experimento, se encuentra su interpretacin, la
hiptesis explicativa o, si es amplia, la teora en que se
engloba (teora celular, mecnica newtonniana, evolucin,
relatividad, etc.). De esta forma, un mismo fenmeno o resul-
tados pueden tener diversas interpretaciones segn el punto
de vista de quienes lo proponen: hay escuelas mecanicistas,
vitalistas, etc.
Durante el siglo XX hay nuevos enfoques al conocimiento
cientfico. Por una parte, sigue la enorme ampliacin de los
medios de observacin: microscopia electrnica, rayos X y
gamma, radiotelescopios, escopias diversas, registros de acti-
vidad elctrica de los ms diversos rganos, etc. La obser-
vacin llega a hacerse tan fina, que cabe dudar en ltima
instancia de la posibilidad de realizarla, como plantea Hei-
senberg en su principio de indeterminacin para las part-
culas elementales.
Los avances principales que se vislumbran en la investi-
gacin del siglo XX son la utilizacin de modelos, la intro-
duccin de la estadstica y la conexin mundial de los inves-
tigadores, el llamado colegio invisible.
La utilizacin de modelos supone la sustitucin de la
realidad por un mecanismo ms simple que es un reflejo de
ella (animal o mecnico), y que permite una mejor obser-
vacin y experimentacin. Ms an, los modelos se realizan
hoy mediante ordenador, y as la ciberntica sustituye en
parte los animalarios.
La estadstica ha hecho ver su necesidad en el anlisis
de los experimentos de todo tipo, y todo trabajo debe tener
su anlisis bioestadstico. En medicina, la introduccin y
conocimiento del efecto placebo obliga a un correcto plan-
teamiento de las experiencias (simple ciego, doble ciego)
para garantizar la validez de los resultados.
Finalmente, debemos indicar que la informtica ha favo-
recido la accesibilidad inmediata a toda la informacin cien-
tfica disponible, y al contacto entre Centro y profesionales
que trabajan sobre el mismo tema o temas afines. De esta
forma se han creado redes cientficas, que en pases anglo-
sajones toman la denominacin clsica de colegios invisi-
bles, para significar la colaboracin, interconexin e inter-
cambio de los cientficos relacionados.
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Historia de la investigacin cientfica 11
INVESTIGACIN Y EXPERIMENTOS
La investigacin con seres humanos se ha hecho siem-
pre. No obstante, el mdico no ha tenido siempre concien-
cia clara de que estaba investigando, de hecho, hasta muy
recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre
investigacin clnica y actividad clnica.
La idea clsica es que slo se investigaba con seres huma-
nos cuando se les someta a un proceso del que no podan
sacar ningn beneficio, y que, por el contrario, les poda pro-
ducir perjuicio. El experimento clsico es el de un sujeto
sano, que se somete a una investigacin que no le puede
reportar beneficio.
Segn la tesis clsica, todo acto mdico realizado en
humanos era, per se, de carcter clnico, diagnstico o tera-
putico, y por tanto buscaba el beneficio del paciente y slo
per accidens, podra tener carcter de investigacin. A tenor
de estos principios la investigacin clnica slo poda ser
moralmente aceptable en este ltimo supuesto, como con-
secuencia del desarrollo de actos mdicos que tenan por
objeto el diagnstico y tratamiento del paciente.
As la investigacin pura slo poda llevarse a cabo en
animales, cadveres o en sujetos condenados a muerte, que
eran potenciales cadveres y que podan ser redimidos de
su condicin de tales prestndose a la investigacin clnica.
Con estas premisas la investigacin se fundamentara en
unos procedimientos, a saber:
La analoga, establecida por Aristteles, que considera
la aplicacin al hombre de los conocimientos adquiridos
en otras especies animales; la aplicacin de este proce-
dimiento fundament ciencias como la anatoma con los
consiguientes errores. El azar, un mdico cuando cura
una herida, o interviene quirrgicamente a un paciente,
observa aspectos del hombre que habitualmente la natu-
raleza encubre, y de este modo aprende, sin ser malefi-
ciente para el paciente.
La enfermedad, vivida como una situacin experimen-
tal; as el mdico, al diagnosticarla y tratarla, aprende
indirectamente.
Estas teoras son las que definen el primer periodo de la
historia de la investigacin clnica. En los distintos testimo-
nios histricos, desde el corpus hippocraticum hasta las pos-
trimeras del siglo XIX, se recogen estos postulados. El expe-
rimento clsico o antiguo fue siempre secundario, es decir,
derivado de la actividad clnica y cualquier intento de hacer
investigacin clnica pura fue duramente criticado como
inhumano o inmoral.
En 1865, Claude Bernard publica un importante texto:
Introduccin al estudio de la medicina experimental. En este
texto, Bernard se plantea el tema de la investigacin por
accidente y concluye que no slo est permitida siempre
que vaya en beneficio del enfermo, sino que es imprescin-
dible, ya que sin ella no habra medicina. Sobre el expe-
rimento per se, es decir, el extraordinario o no teraputico,
Bernard indica que el nico principio tico que cuenta en
la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No
menciona ni palabra de informacin o consentimiento o
sobre seleccin equitativa de pacientes y sobre este lti-
mo aspecto, seala un rechazo absoluto de los mtodos esta-
dsticos.
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12 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
La investigacin clnica moderna surge cuando se modi-
fica este punto de vista, y empiezan a disearse investiga-
ciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms
evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus pri-
meros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cua-
litativo, que supone una poca nueva en la historia de la
investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica cl-
sica, surge la moderna.
La investigacin moderna
Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cam-
bio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los
criterios que van ganando terreno son contrarios a los impe-
rantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada
que no fuera clnico poda justificarse como experimental,
ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo con-
trario, en otras palabras, slo lo experimental puede justifi-
carse como clnico.
El cambio que se produce a comienzos de siglo consis-
te en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en
pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener median-
te la investigacin experimental. nicamente basndose en
la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina
basada en la intencin a una medicina basada en la evi-
dencia; es decir, en pruebas objetivas.
Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que
las proposiciones cientficas propias de las ciencias biol-
gicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que
probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en
un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la
sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguien-
do las leyes de los grandes nmeros.
Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conoci-
miento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo prin-
cipio de la analoga, segn el cual los resultados de la
experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para
Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el
comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era
preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era
necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente
se quera disponer de productos teraputicos dotados de
seguridad y eficacia.
El hundimiento definitivo del principio de la analoga se
produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talido-
mida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barre-
ra infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca
haberse probado en experimentacin animal, cay estrepi-
tosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de mal-
formaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban con-
sumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que
los resultados conseguidos en la experimentacin animal no
podan trasladarse directamente a la especie humana.
Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia
de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los
experimentos casuales a los experimentos diseados, es
decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un
nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimen-
tal en humanos.
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Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo
en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se
establecen los grandes principios de la estadstica descripti-
va, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dca-
da de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales
de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mto-
do del ensayo clnico que defini como: un experimento
cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder con-
testar a preguntas concretas formuladas previamente.
Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo
XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica rea-
lizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos exce-
sos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia
de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pbli-
cas. El incremento exponencial en el nmero de experi-
mentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra,
hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta
de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la
investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que
era necesario disear muy cuidadosamente los experimen-
tos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los suje-
tos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos.
En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructu-
ra de la investigacin en la especie humana: el principio de
autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retro-
ceso el de beneficencia.
La primera ley que regul la investigacin fue la pro-
mulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran
importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos
tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aa-
didamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado
y tendra que establecer especial proteccin para los suje-
tos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron segui-
das por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935.
Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad
de una experimentacin a que sta no se desviara de los con-
ceptos explicados a los participantes para dar su consenti-
miento.
Con estas premisas los experimentos realizados en los
campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron
un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y
sin consentimiento de los participantes y a veces se lleva-
ron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas
de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, sur-
gi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento
se establece con carcter prioritario el consentimiento
voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin.
Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo
el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones lega-
les podan ser perjudiciales para la buena marcha de la
investigacin.
La investigacin actual
En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado
Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas
principales: la necesidad de la investigacin y los problemas
planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que
la insistencia en el consentimiento de ese documento era
excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de
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ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experi-
mentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde
se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan impor-
tante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual,
fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad
moral de los investigadores era suficiente.
En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin
Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher
fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actuali-
zndose a lo largo de los aos, modificando su contenido
segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la intro-
duccin de la Declaracin se establece una diferenciacin
fundamental entre la investigacin mdica en la cual el obje-
tivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los
pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial
es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnsti-
ca o teraputica directa para la persona que participa en la
investigacin.
Las constantes transgresiones de las ms elementales nor-
mas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un
famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado
en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and
Clinical Research. En l se denunciaban una serie de expe-
rimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones,
que no seguan principios ticos y que conculcaban los dere-
chos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los
trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los
Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteameri-
cana frente a este tipo de cuestiones.
Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fue-
ron creando las bases de la necesidad de una regulacin de
los procedimientos de investigacin clnica, superando as
la tesis anterior de la autorregulacin de los propios inves-
tigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA nortea-
mericana (Food and Drug Administration, en una traduccin
libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos
y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes
en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde,
en 1966, public asimismo una normas sobre investigacio-
nes clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas
investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el
comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos.
Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta
poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow
Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide
to DHEW Policy on Protection of Human Subjects.
Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio
de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Con-
greso de los Estados Unidos del National Research Act. Con-
secuentemente se crea la National Commission for the Pro-
tection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research.
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tra-
tando de actualizar y ordenar estas normativas y actuacio-
nes. En su informe final, conocido con el nombre de Bel-
mont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los
principios de la biotica con procedimientos especficos. En
tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el con-
sentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries-
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Historia de la investigacin cientfica 13
go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los
sujetos que participan.
En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo
muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin
de la investigacin a lo largo del tiempo.
La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tec-
nolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica,
la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ti-
cos y morales que rigen nuestras vidas y destinos
Coincidentemente con estos hechos tambin en el entor-
no europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desa-
rrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin
en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del
marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio
en mdulos posteriores.
PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO
El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior
comercializacin supone un largo camino que puede durar
una media de 8 aos y en el cual participan decenas de inves-
tigadores especializados en muy diversas disciplinas (clni-
cos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos
moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o
expertos de simulacin informtica, etc.).
Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en
el estudio y comprensin de la enfermedad o de progra-
mas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro
de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lne-
as de investigacin que consideran con mas posibilidades
cientficas y econmicas.
BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO
El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza
con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en
la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de mol-
culas, aunque tambin es factible el diseo virtual del fr-
maco en el ordenador.
En los foros internacionales, los investigadores exponen
que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos emple-
ando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motiva-
do el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de
todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a
partir de materias primas naturales pero obtenidos con mani-
pulacin o ingeniera gentica.
Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nue-
vos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes,
es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya cono-
cidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros pro-
cesos patolgicos.
La industria qumico-farmacutica y en particular las mul-
tinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de
los estudios del genoma humano, las variaciones especfi-
cas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medi-
camentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar
en el futuro a disear frmacos personalizados.
Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adver-
sos es necesario producir en ocasiones miles de compues-
tos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran
gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora
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14 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos cl-
nicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas
del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000
compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio
acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno
ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a
la clnica mdica.
En el presente tema nos centraremos en los estudios pre-
clnicos o fase 0 de los ensayos clnicos.
FASE PRECLNICA
Concepto
Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos
aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares)
y en animales de experimentacin, diseados con la finali-
dad de obtener la informacin necesaria para decidir si esta-
ran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin
exponerlos a riesgos injustificados.
En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo
de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos
de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios
de ellos) a diferentes concentraciones de la droga.
El principio activo se prueba con animales de laborato-
rio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades espe-
cficas y dosis letales. Las especies de animales donde se pla-
nifican y realizan los experimentos, deben modelar el
comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben
realizar en dos especies animales distintas. El estudio se rea-
lizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso
puede durar de 2 a 4 aos.
Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas
unidades de investigacin y en los laboratorios experimen-
tales autorizados.
Objetivo
Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmi-
ca del o de los frmacos, as como su rango teraputico y
sus efectos toxicolgicos.
Se deben realizar estudios:
In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biol-
gica
In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad.
Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de
las molculas que entran en esta fase se descartan para el
uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o
por excesiva toxicidad.
Finalidad
Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los
aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o
del principio activo.
En la medida de lo posible deben informar acerca de:
Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico.
Datos suficientes de toxicologa.
Datos de farmacocintica y metabolismo.
Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo
inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los
investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se
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deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las pro-
piedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formula-
ciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se
deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones:
Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investi-
gacin farmacolgica.
Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin
toxicolgica.
Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica.
Los estudios en animales constituyen hoy da una parte
importante en esta fase de la investigacin, para determinar
el perfil de la accin de la sustancia investigada en un orga-
nismo vivo.
Hemos de considerar que son comunes las diferencias
en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es
importante tener un conocimiento previo de las vas meta-
blicas humanas y de los metabolitos especficos de la mol-
cula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos
aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes
de la administracin del frmaco en humanos. Actualmen-
te, tambin se estudian in vitro las interacciones medica-
mentosas con las enzimas individuales del citocromo P450
(un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la
mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de
pruebas iniciales con clulas de origen humano puede ace-
lerar considerablemente el proceso de desarrollo del frma-
co, as como reducir los experimentos con animales.
La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que
se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa
preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin
galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los
efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de
los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y,
como resultado, propiciar tratamientos de accin ms pro-
longada.
Las molculas que superan los exhaustivos ensayos pre-
clnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en
humanos.
LA INVESTIGACIN CLNICA
El objetivo de la investigacin es proporcionarnos cono-
cimientos basados en hechos observables medibles y repro-
ducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos
cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfer-
mos.
Toda investigacin sigue una serie de procedimientos
como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desa-
rrollo del producto y balance de resultados. En lo que se
refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos,
tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo
completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo post-
comercial.
El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguien-
tes procedimientos:
1. Identificacin del objetivo.
2. Identificacin del compuesto.
3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agen-
cias correspondientes (Agencia Espaola del Medica-
mento, Food and Drug Administration) del denominado
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PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Inves-
tigational New Drug).
4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se infe-
riran las posibles.
5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agen-
cias correspondientes.
6. Aprobacin por agencias.
7. Comercializacin.
8. Farmacovigilancia.
9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones.
Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolon-
gado y unos costes considerables. En este sentido debe esta-
blecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frma-
co y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en
un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el
coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin
sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a
los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los
nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Final-
mente, los centros seleccionados para llevar a cabo la inves-
tigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad,
recursos tecnolgicos y costes competitivos.
En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas
perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos pode-
mos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desa-
rrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las
enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los
receptores-mediadores como fundamento para el desa-
rrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios,
tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual
de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre
el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos
clnicos en pacientes con patologas de base gentico-mole-
cular conocida.
La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha
de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La
seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe
inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obte-
ner al menos un beneficio proporcional.
En el curso de la investigacin clnica deberemos infor-
mar verazmente a los sujetos de las contingencias de la
misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los
pacientes tendremos que pedirle su consentimiento infor-
mado para participar sin que medie coaccin o influencia
indebida y aadidamente les indicaremos que dicho con-
sentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adi-
cionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que
por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma
reducida.
Los investigadores debern plantearse las siguientes pre-
guntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamen-
te resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se
har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, final-
mente, quin controlar a los controladores? En la investi-
gacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera
correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante
estas circunstancias debemos determinar los fines legti-
mos de la investigacin y los patrones para el respeto de la
dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili-
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Historia de la investigacin cientfica 15
zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos
en ninguna investigacin que pueda daar directamente a
los seres humanos o al medio ambiente.
En la investigacin no hay que tener prisas por ser el pri-
mero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis
que an no estn firmemente establecidas.
EL ENSAYO CLNICO
Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con poten-
ciales propiedades curativas se llevar a cabo una investi-
gacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente,
mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en
la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta inves-
tigacin son los esperados, el medicamento estar disponi-
ble en la oficina de farmacia para el consumo humano.
Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un expe-
rimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de
responder a alguna pregunta formulada con precisin.
Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar res-
puestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mto-
dos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada.
El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensa-
yos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tra-
tar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A
en comparacin con otro frmaco B?
Tenemos que dejar claro que la investigacin con ani-
males no podr indicar exactamente la manera en que un
nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se
puede extrapolar directamente de animales al gnero huma-
no, los resultados en animales son slo orientativos.
Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos
potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podre-
mos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para
los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern
del tipo de tratamiento que se est investigando y del esta-
do de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar
que muchos de los efectos secundarios que aparecen duran-
te los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer
gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no
obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de
estos acontecimientos adversos pueden ser graves, perma-
nentes o hasta mortales.
En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los
medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan
demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los
ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomen-
dacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a
conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condi-
ciones similares a la prctica asistencial, entre ellas pode-
mos citar: investigacin de resultados; programas para cono-
cer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de
gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evi-
dencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran
ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas,
mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejo-
res tratamientos disponibles para una determinada enfer-
medad.
Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos
a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena
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16 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS
CLNICOS CONTROLADOS (ECC) Y EN LAS CONDICIONES DE PRCTICA HABITUAL
(CPH)
ECC CPH
N pacientes 100-1.000 104-107
Duracin Corta Larga
Poblacin Exclusin grupos de riesgo Toda poblacin
Frmacos Uno/limitados Mltiples
Dosis Constantes Variables
Patrn estudio Continuo Intermitente
opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos
obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en
la prctica clnica habitual (Tabla 1).
La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa segui-
da en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta
para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y qui-
zs su vida participando en un EC, a veces con poco tiem-
po para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven
su participacin en un EC como la nica va para obtener
medicaciones experimentales que consideran potencialmente
salvadoras de su vida.
Observaciones iniciales antes del inicio de un EC
La salud del paciente ser mi primera premisa.
Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resisten-
cia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo
en su inters.
En la investigacin en el hombre, el inters de la cien-
cia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cual-
quier consideracin relacionada con el bienestar del
sujeto.
La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca
debe interferir con la relacin mdico-enfermo.
El investigador o el equipo investigador cesarn sus tra-
bajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investiga-
cin puede ser lesivo para el individuo.
Bases de partida de un EC
Postulados cientficos.
Conocimiento de la literatura cientfica.
Personal cientfico especializado y cualificado.
Supervisin por un mdico clnico competente.
Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin
biomdica
Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cum-
plir con tres condiciones:
1. Informacin y consentimiento informado.
2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas.
3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica.
Indeterminacin clnica
Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensa-
yar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad.
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A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdi-
cos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacien-
tes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas
en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha estable-
cido como mejor que las dems.
Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que
queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin
beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensa-
yo clnico.
La situacin de interminacin clnica o equilibrio cl-
nico (clinical equipoise) nos permitir formular una hipte-
sis nula honrada: A = B = C.
Si no existe tal situacin la investigacin sera malefi-
ciente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las
personas a las que se ofrece el tratamiento inferior.
Riesgos en la investigacin
La investigacin es asumible cuando el riesgo es mni-
mo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo
aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsi-
co o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra
normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los
exmenes mdicos o psicolgicos habituales.
En aquellos casos en que la investigacin suponga un
riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio
directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si
dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems
esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen
los tratamientos alternativos disponibles.
Efectos teraputicos
Hemos hablado de la actividad de las sustancias en inves-
tigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente
pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por
la administracin de un frmaco o medicamento son slo
debidos a esa sustancia?
Qu circunstancias intervienen en la respuesta del
paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin?
Podemos sealar varias posibilidades:
Efecto teraputico del frmaco.
Efecto placebo.
Regresin a la media (tendencia a la normalizacin en
procesos y enfermedades de intensidad moderada).
Efectos inespecficos de la terapia (observacin, atencin
personalizada, visitas mdicas frecuentes, expectativas
ante el empleo de un nuevo frmaco y otros).
Placebo
La mente ejerce efectos poderosos sobre el estado del
organismo, y con frecuencia este factor ha pasado inad-
vertido en el tratamiento de las enfermedades.
El placebo es una sustancia que por s misma carece de
accin teraputica en la enfermedad objeto de estudio y que
se utiliza en la investigacin clnica como un control para
probar la eficacia de un frmaco o bien de cualquier otro
procedimiento teraputico.
Toda intervencin teraputica incluido el propio place-
bo tiene efecto placebo. Este ltimo lo definiramos como
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 17
el cambio favorable que se induce en la enfermedad del
paciente atribuible al carcter simblico sanador de la inter-
vencin teraputica. El efecto placebo es una caracterstica
comn a todos los frmacos.
A veces el afortunado es el que recibe el placebo...
Para qu se utiliza el placebo?
Actualmente la utilizacin ms habitual es como com-
parador. Mediante su empleo, buscamos obtener una medi-
da del ruido de fondo provocado por factores distintos de la
intervencin experimental propiamente dicha.
Qu ventaja proporcionara utilizar un placebo?
Emplear placebo en vez de un tratamiento activo redu-
cira el tamao muestral y la estimacin de efectos no espe-
cficos.
Cul es la relacin riesgo-beneficio en el paciente que toma
placebo?
Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo pla-
cebo van a obtener un beneficio escaso, si no nulo. En estos
casos la investigacin no tendr un beneficio potencial para
los sujetos y el riesgo al que deben ser sometidos ser m-
nimo.
Los ensayos clnicos donde se utilice placebo y que ten-
gan un tamao muestral moderado o amplio, o una duracin
prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anli-
sis intermedio que debe ser revisado por un comit de moni-
torizacin externo.
Uso de placebo
Su empleo sera aceptable en aquellos ensayos en los
que para la enfermedad objeto de estudio no existiera un
tratamiento establecido; tambin en aquellos casos en los
que la teraputica utilizada no tuviese una eficacia proba-
da o estuviese asociada con una alta frecuencia de efectos
indeseables.
La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos efi-
caces durante periodos de tiempo limitado puede justificar-
se en: estudios de bsqueda de dosis; durante los periodos
de preinclusin y en las fases de lavado de los ensayos cl-
nicos.
Los EC con placebo son aceptables ticamente en cier-
tos casos, incluso si se dispone de una terapia adecuada y si
se cumplen las siguientes condiciones:
1. Muestra adecuada.
2. Informacin y consentimiento.
3. Seguimiento prximo.
4. Salida temprana si no hay mejora.
5. Disponibilidad de medicacin de rescate.
Periodo de pre-inclusin (run-in period)
Tiempo en el que los pacientes elegibles reciben place-
bo o un tratamiento activo a fin de decidir sobre su idonei-
dad para ser incluido en el estudio.
En ocasiones tambin se emplea para establecer si los
pacientes cumplen con el tratamiento y con las pautas pres-
critas; si responde al placebo o para obtener una medicin
basal ms vlida.
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Historia de la investigacin cientfica 17
Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)
Tiempo necesario para excluir cualquier efecto residual
de un tratamiento previo durante el que se administra pla-
cebo o ningn tratamiento.
Los periodos de lavado pueden realizarse:
Al inicio del estudio para descartar la influencia de la
teraputica habitual del paciente, o
tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de
diseo cruzado (cross-over).
Medicacin de rescate (rescue treatment)
Puede ser necesaria en caso de ineficacia, fracaso, reac-
ciones adversas, toxicidad y otros.
Deber estar descrita en el protocolo del EC por si fuese
preciso utilizarla.
Es tico el uso del placebo?
Para aclarar esta pregunta se deben sopesar los argumentos
tcnicos y los ticos.
La mejor herramienta disponible para evaluar la eficacia
de un tratamiento es un ensayo clnico controlado y con dis-
tribucin aleatoria de tratamientos y, en este orden de cosas,
uno de los posibles controles es el placebo.
La respuesta a los medicamentos es multifactorial; inter-
vienen las propiedades teraputicas del medicamento, la
naturaleza de la enfermedad, la personalidad del paciente,
las habilidades y capacidades persuasivas del mdico y otros.
Los ensayos con placebo son comparativos, con distri-
bucin aleatoria de tratamientos y doble ciego. Por ello, la
utilizacin del placebo permite la medicin del efecto far-
macolgico real o limpio, permitiendo la medicin de efi-
cacia y seguridad absolutas (sin efecto relativo).
Estos ensayos suelen, por tanto, controlar todas las influen-
cias del estudio aparte del medicamento y permiten por tanto
una buena comparacin de los efectos farmacolgicos y
de los efectos adversos puros.
Un estudio controlado con placebo bien realizado defi-
ne la diferencia en eficacia absoluta.
Es conceptualmente sensible y sirve para establecer el
mnimo efecto que ha de alcanzar el frmaco en estudio.
Permite tambin establecer diferencias entre lo estadsti-
camente diferente y lo clnicamente relevante.
Tiene gran validez interna (eliminan factores de confu-
sin: respuestas variables, efectos pequeos e imprede-
cibles, altas tasas de mejora espontnea).
Es el nico diseo que permite una plena valoracin de
los efectos negativos del nuevo tratamiento.
Refuerza la significacin estadstica: Es ms fcil demos-
trar un efecto estadsticamente significativo usando pla-
cebo como grupo control.
Requiere tamaos muestrales ms pequeos y minimiza
el riesgo al nuevo frmaco.
Aunque la pregunta esencial es si un nuevo tratamiento
es mejor que uno ya disponible adems hay que saber si
es mejor que nada.
La alternativa de los estudios con placebo son los estu-
dios controlados frente a frmacos activos y, claro, tam-
bin tienen sus limitaciones y crticas:
Son menos sensibles para detectar diferencias.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 18
18 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
No prueban eficacia absoluta.
Tienden a minimizar las diferencias.
Pueden tener ms abandonos.
Requieren un mayor tamao muestral.
Son ms lentos y costosos.
Argumentos ticos en contra del uso del placebo
El principal argumento en contra del uso del placebo deri-
va de que su uso puede Incrementar el riesgo de los pacien-
tes; retrasar la recuperacin; reducir la duracin del trata-
miento eficaz e incrementar la posibilidad de que aparezcan
consecuencias sociales de la enfermedad.
Argumentos ticos a favor del uso del placebo
El placebo no incrementa el riesgo.
Obviar los estudios versus placebo puede llegar a tener
graves consecuencias.
Se necesitarn tamaos muestrales mayores y mayor expo-
sicin.
Quizs haya mayor ineficiencia y mayor toxicidad.
Posiblemente se consuman ms recursos en tiempo y
dinero.
Si la informacin que recibe al participante en el estudio
es buena, se informa de la existencia del placebo, de su
justificacin, de los posibles tratamientos alternativos y
de los derechos de los pacientes; la utilizacin del pla-
cebo no es un engao.
Cuando existen terapias efectivas, el consentimiento infor-
mado transfiere la carga tica directamente a los pacientes,
pero queda la posibilidad de establecer clusulas de res-
cate que eviten la aparicin de daos para los pacientes.
Si usar placebo es deseable o necesario por razones cien-
tficas, ello en s mismo ya constituye una razn tica a
su favor, aunque puede no ser suficiente.
La Asociacin Mdica Mundial actualmente reconoce
que los estudios controlados con placebo son ticamente
aceptables, incluso cuando exista un tratamiento probado
disponible, en ciertas circunstancias:
Cuando el uso del placebo es necesario para evaluar la
eficacia o seguridad de una medida profilctica, diag-
nostica o teraputica por razones cientficas o metodo-
lgicas.
Siempre que tales medidas sean investigadas para una
indicacin menor y en pacientes que en los que no se
aumente el riesgo de sufrir lesiones serias o irreversibles.
El estudio ha de ser pertinente, bien diseado y con las
necesarias garantas tcnicas.
El diseo del estudio debe maximizar el principio de bene-
ficencia y minimizar el de maleficencia.
Deben seleccionarse los pacientes adecuadamente.
Hay que establecer un plan de visitas beneficente.
Deben garantizarse los criterios de retirada y abandono.
Hay que asegurar que todas las medidas de proteccin
de los participantes.
Tiene que existir un proceso de informacin y consenti-
miento ptimo.
La utilizacin del placebo debe contemplarse en relacin
con su duracin, el riesgo de lesiones e incomodidades
y la gravedad de la patologa del enfermo.
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El protocolo
Todos los ensayos clnicos estn basados en una serie de
regulaciones denominadas protocolo y en ste se recogen
todas las condiciones del ensayo, entre las que podemos
sealar el tipo de personas que pueden participar en el ensa-
yo y el programa a seguir para anlisis, procedimientos, medi-
camentos, dosis y la duracin del estudio.
El protocolo establece la razn de ser del estudio, sus
objetivos, diseo, metodologa y anlisis previsto de sus resul-
tados, as como las condiciones bajo las que se realizar y
desarrollar el ensayo.
Apartados bsicos del protocolo
1. Resumen.
2. ndice.
3. Informacin general.
4. Justificacin y objetivos.
5. Tipo de ensayo y diseo del mismo.
6. Seleccin de los sujetos.
7. Descripcin del tratamiento.
8. Desarrollo del ensayo y evaluacin de la respuesta.
9. Acontecimientos adversos.
10. Aspectos ticos.
11. Consideraciones prcticas.
12. Anlisis estadstico.
Anexo I. Cuaderno de recogida de datos.
Anexo II. Manual del investigador.
Anexo III. Procedimientos normalizados de trabajo.
Anexo IV. Memoria analtica de las muestras a utilizar.
Promotor
Es promotor del ensayo la persona fsica o jurdica que
tiene inters en su realizacin, firma las solicitudes de auto-
rizacin dirigidas al Comit tico de Investigacin Clnica o
a la Agencia Espaola del Medicamento y se responsabiliza
de l, incluyendo su organizacin, comienzo y financiacin.
Investigador
El investigador es el responsable de la realizacin del
ensayo clnico en un centro determinado. Si es un equipo el
que lleva a cabo el ensayo en un centro, el investigador res-
ponsable del equipo se denomina investigador principal
y el resto, investigadores colaboradores.
El investigador responsable de la coordinacin de los
investigadores que participan en un ensayo multicntrico se
denomina investigador coordinador.
El investigador principal es quien dirige la realizacin
prctica del ensayo y firma junto con el promotor la solici-
tud, corresponsabilizndose con este ltimo. Slo podr
actuar como investigador principal un profesional sanitario
suficientemente calificado para evaluar la respuesta a la sus-
tancia o medicamento objeto del estudio; aadidamente debe
poseer experiencia en investigacin y en el rea clnica del
ensayo propuesto, adems de reconocidos criterios de tica
e integridad profesional.
El equipo investigador selecciona a la poblacin del
estudio; comprueba el estado mdico del paciente antes
de su inclusin; obtiene el consentimiento informado del
sujeto y le da instrucciones especficas para que las siga
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 19
durante el estudio. Aadidamente, durante el ensayo los
pacientes son examinados regularmente por el personal res-
ponsable de la investigacin para monitorizar su salud y para
determinar la seguridad y eficacia del tratamiento.
Los ensayos clnicos conllevan ms pruebas diagnsticas
y controles que la visita mdica habitual. Los contactos fre-
cuentes con el paciente y el seguimiento del protocolo favo-
recen el xito de la investigacin.
Monitor
Es el profesional capacitado con la necesaria competen-
cia clnica elegido por el promotor y que se encargar del
seguimiento directo de la realizacin del ensayo.
Monitorizacin
Acto de vigilancia del progreso de un ensayo clnico y
de asegurar que el mismo es realizado, registrado e infor-
mado de acuerdo con el protocolo, los procedimientos nor-
malizados de trabajo, las normas de buena prctica clnica
y los requisitos reguladores pertinentes.
Producto en investigacin clnica (PEI)
Es aquella sustancia que ha sido aprobada por la Agen-
cia Espaola del Medicamento y destinada a ser utilizada
por expertos, cualificados por su formacin cientfica y expe-
riencia para la investigacin, en personas para valorar su
seguridad y eficacia.
La agencia debe dictar una resolucin en la que se enu-
meran las indicaciones concretas que pueden ser objeto
de investigacin clnica con esa sustancia y las limitaciones,
plazos, condiciones, requisitos y garantas que, en su caso,
se establezcan.
Muestra para investigacin clnica
Sern proporcionadas gratuitamente por el promotor e
irn envasadas y acondicionadas convenientemente. Su eti-
quetado o rotulacin permitir, en cualquier momento, su
perfecta identificacin salvo en los ensayos tipo doble ciego.
Sujeto del ensayo
Es sujeto del ensayo es la persona sana o enferma que
participa en un ensayo clnico, despus de haber otorgado
libremente su consentimiento informado.
En los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud
de los voluntarios participantes, el riesgo que estos sujetos
asuman estar justificado en razn del beneficio esperado
para la colectividad.
En menores de edad e incapaces y en personas con la
autonoma o competencia disminuida para dar su consenti-
miento, slo podrn realizarse ensayos de inters para su
salud particular cuando no puedan ser llevados a cabo en
sujetos no afectados por estas condiciones especiales. Es
decir, la patologa en estudio debe ser propia de ellos.
Comit independiente de monitorizacin de datos
Puede ser establecido por el promotor para valorar a inter-
valos el progreso de un EC, los datos de seguridad y las varia-
bles crticas de eficacia, as como para recomendar al pro-
motor cundo continuar, modificar p detener un ensayo.
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Historia de la investigacin cientfica 19
Cuaderno de recogida de datos (CRD) [Case Report Form (CRF)]
Es el documento impreso, ptico o electrnico diseado
para recoger y transmitir al promotor toda la informacin
requerida en el protocolo para cada sujeto del ensayo clni-
co.
Entrada remota de datos (Remote Data Entry)
Es la sustitucin del CRD en papel por un CRD electr-
nico. Para tal fin los centros participantes sern provistos por
el Promotor de un ordenador, un MODEM y una lnea tele-
fnica. El investigador escribe los datos en las pginas elec-
trnicas y, una vez comprobadas y validadas, son enviadas
a travs del MODEM directamente al centro de entrada de
datos.
El monitor puede ver en tiempo real las comunicaciones
que tienen lugar entre los investigadores y los centros de
entrada de datos; de este modo las visitas de monitorizacin
pueden ser preparadas y programadas de un modo ms efi-
ciente.
Manual del investigador
Es una recopilacin de datos clnicos y no clnicos sobre
los productos en investigacin que son relevantes para el
estudio del producto en sujetos humanos.
Asesora a los investigadores sobre: dosis, intervalos entre
dosis, mtodos de administracin y procedimientos de moni-
torizacin y seguridad.
Asistencia mdica de los sujetos del ensayo
Un mdico cualificado u odontlogo cuando sea indi-
cado, que sea investigador principal o secundario del ensa-
yo, debe ser el responsable de todas las decisiones mdicas
u odontolgicas relacionadas con el ensayo.
Normas de buena prctica clnica (BPC) [Good Clinical
Practice (GCP)]
Son aquellas segn las cuales los ensayos clnicos son
diseados, realizados y comunicados, de modo que se ase-
gure que los datos son fiables y que se protegen los derechos
y la integridad de los sujetos, manteniendo la confidencia-
lidad de los datos. Su correcta aplicacin precisa la exis-
tencia de unos protocolos normalizados de trabajo (PNT).
El cumplimiento de las normas de BPC garantiza que el
ensayo se realiza estrictamente de acuerdo con el protoco-
lo y que se siguen todos los procedimientos encaminados
a garantizar la credibilidad de los datos obtenidos.
La monitorizacin del ensayo y la realizacin de audito-
rias revelarn conductas tales como: irregularidades en la
solicitud del consentimiento informado o en la recogida de
datos, alteraciones en la aleatorizacin o falta de seguimiento
estricto del protocolo.
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) [Standard
Operating Procedures (SOP)]
Las normas de BPC exigen la existencia de unos PNT que
indiquen de forma detallada la conducta a seguir en cada
uno de los aspectos relacionados con la organizacin, rea-
lizacin, recopilacin de los datos, documentacin y verifi-
cacin de los ensayos clnicos.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 20
20 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Es responsabilidad del promotor establecerlos y garan-
tizar que su conocimiento y puesta en prctica sean obli-
gados para todos aquellos que participan en un ensayo cl-
nico.
Laboratorio centralizado
Es norma actual la realizacin de las analticas en un
laboratorio centralizado. Debe entrenarse a los auxiliares en
el proceso de obtencin, preparacin y envo de las mues-
tras.
La seleccin de una adecuada compaa de mensajera
es esencial para garantizar la entrega de las muestras en el
tiempo previsto.
Adicionalmente los centros deben contar con los medios
adecuados para la recepcin de los resultados: fax, inter-
net y otros.
Organizacin de investigacin por contrato [Contract
Research Organization (CRO)]
Persona u organizacin (comercial, acadmica u otras)
contratada por el promotor para realizar una o ms funcio-
nes y obligaciones del promotor relacionadas con el ensa-
yo.
Motivos para crear las CROs
Laboratorios saturados.
Falta de personal.
Especializacin del sector.
Personal experimentado.
Minimizar gastos y tiempo.
Fases de los ensayos clnicos
Estudios preclnicos (fase 0)
La finalidad de estas investigaciones sera obtener un
conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos far-
macolgicos y farmacocinticos del agente o principio acti-
vo en desarrollo. En este orden de cosas se buscar conocer
su mecanismo de accin y perfil farmacodinmico, as como
datos de su farmacocintica, metabolismo y perfil de toxi-
cidad.
El perfil de toxicidad nos dar informacin sobre los com-
puestos txicos y nos permitir identificar los rganos en los
que se produce la toxicidad. La complejidad de los estudios
de toxicidad depender del uso que se pretenda dar al fr-
maco. Cuanto ms larga sea la exposicin del hombre al fr-
maco, ms estudios de toxicidad se requerirn.
Dadas las limitaciones de la investigacin preclnica, el
modelo experimental final tiene que ser el hombre, ya que
nunca los resultados de la investigacin animal se podrn
extrapolar directamente a las personas.
Las agencias estatales responsables de la investigacin
deben garantizar la realizacin de evaluaciones rigurosas de
cualquier frmaco que vaya a ser comercializado con el fin
de determinar si es seguro y eficaz.
Inicio del ensayo (fase clnica)
Quin pone en marcha la investigacin?, qu entidad,
institucin o persona se responsabiliza y asume los gastos?
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Habitualmente el ensayo suele ser patrocinado por la
industria qumico-farmacutica, el laboratorio promotor es
normalmente el propietario de la sustancia y asume los gas-
tos derivados del estudio.
Un ensayo clnico tambin puede ser patrocinado por un
centro sanitario o agencia estatal y entonces stos asumen
los gastos derivados del ensayo y los del seguro de respon-
sabilidad necesario.
Los EC segn sus objetivos de clasifican en cuatro
fases:
I. Seguridad.
II. Eficacia.
III. Utilidad comparada.
IV. Farmacovigilancia o prospeccin de nuevas indicaciones.
Ensayos clnicos en fase I. Seguridad
Los investigadores probarn por primera vez un frmaco
o tratamiento en un grupo pequeo de personas para eva-
luar su seguridad, determinar un rango de dosificacin segu-
ro e identificar efectos colaterales.
Administrar por primera vez un frmaco no deja de ser
un acto preocupante, por tanto nos surge la primera pre-
gunta: a quin se lo administramos?
En este periodo los sujetos de la investigacin sern volun-
tarios sanos adultos y deben estar bajo condiciones de con-
trol suficiente, es decir, monitorizados en una unidad de
ensayos en fase I.
Los voluntarios sanos no deben padecer ninguna enfer-
medad ni estar sujetos a ningn factor que pueda alterar la
respuesta. Tienen que ser informados de la naturaleza del
estudio y expresar su consentimiento informado. Se exclui-
rn los fumadores, personas que consuman alcohol, drogas,
medicamentos y a las mujeres embarazadas, nios y ancia-
nos. El nmero de sujetos es limitado y se situaran entre 25
y 50.
En sta el equipo investigador sigue a los participantes,
observa su comportamiento y les pregunta sobre las sensa-
ciones experimentadas. Se les registra la presin arterial, la
temperatura, se toman muestras de sangre y orina y se vigi-
la cualquier seal de peligro atenindose a los datos reco-
gidos en la fase 0. Otros controles podran ser las concen-
traciones plasmticas o tisulares de los frmacos del estudio
para determinar su distribucin en el organismo, la veloci-
dad con que se alcanza un determinado nivel teraputico
y el modo de eliminacin.
En esta fase la investigacin debe responder a pregun-
tas tales como la actividad y efectos que el frmaco tiene en
el ser humano; la dosis mxima tolerada; las curvas dosis-
respuesta y el rango de dosis, as como las potenciales indi-
caciones y las previsibles contraindicaciones.
Ensayos clnicos en fase I, RD. 561/93
Constituyen el primer paso en la investigacin de una sus-
tancia o medicamento nuevo en el hombre.
Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que
proporcionarn informacin preliminar sobre el efecto y
la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos
casos en pacientes, y orientarn la pauta de administra-
cin ms apropiada para ensayos posteriores.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 21
Fase II. Eficacia
El frmaco en estudio se administra a un grupo ms nume-
roso de pacientes (100-250). Tal como se indica en el nom-
bre de esta fase, su objetivo ser demostrar la eficacia en
la enfermedad objeto de estudio, determinar un rango de
dosis teraputica y la variabilidad individual dentro de ese
rango, as como verificar la seguridad de las dosis y valorar
la relacin eficacia-seguridad.
Ensayos clnicos en fase II, RD. 561/93
Representan el segundo estadio en la evaluacin de una
nueva sustancia o medicamento en el ser humano. Se
realizan en pacientes que padecen la enfermedad o
entidad clnica de inters. Tienen como objetivo: pro-
porcionar informacin preliminar sobre la eficacia del
producto, establecer la relacin dosis-respuesta del
mismo, conocer las variaciones empleadas para medir
la eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos
en la fase I.
Por lo general, estos ensayos clnicos sern controlados
y con asignacin aleatoria a los tratamientos.
Fase III. De utilidad comparada o de evaluacin clnica
precomercializacin
Esta fase se desarrolla en unas condiciones clnicas y tera-
puticas ms prximas a las de la prctica clnica habitual .
Se determinar la eficacia y seguridad del nuevo frmaco a
corto y largo plazo en un nmero mayor de pacientes (150-
1.000). El tratamiento en estudio se compara con otras tera-
puticas habitualmente utilizadas en esa enfermedad.
Ensayos clnicos en fase III, RD. 561/93
Son ensayos clnicos destinados a evaluar la eficacia y
seguridad del tratamiento experimental intentando repro-
ducir las condiciones de uso habituales y considerando
las alternativas teraputicas disponibles en la indicacin
estudiada. Se realizan en una muestra de pacientes ms
amplia que en la fase anterior y representativa de la pobla-
cin general a la que ira destinado el medicamento. Estos
estudios sern preferentemente controlados y aleatori-
zados.
Fase IV. De farmacovigilancia o prospeccin de nuevas
indicaciones
Esta fase es postcomercializacin, es decir, el medi-
camento ya se encuentra en las oficinas de farmacia. En
las fases precomercializacin (I, II y III) no se cuenta con
un nmero suficiente de pacientes para detectar reaccio-
nes adversas poco frecuentes; aadidamente, el tiempo de
exploracin es relativamente corto. En este orden de cosas
esta fase permitir vigilar la aparicin de efectos indesea-
bles que no hayan podido ser detectados con anterioridad,
ya sea por su baja frecuencia o porque los pacientes han
estado expuestos durante un periodo de tiempo insufi-
ciente.
Tambin se estudia la eficacia del frmaco en nuevas indi-
caciones teraputicas, sobre todo en el tratamiento de enfer-
medades crnicas; tambin se puede valorar la eficacia de
dosis superiores a las ya autorizadas.
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Historia de la investigacin cientfica 21
Ensayos clnicos en fase IV, RD. 561/93
Son ensayos clnicos que se realizan con un medicamento
despus de su comercializacin.
Estos ensayos podrn ser similares a los descritos en las
fases I, II, y III si estudian algn aspecto an no valorado
o condiciones de uso distintas de las autorizadas, como
podra ser una nueva indicacin.
Estos estudios sern preferentemente controlados y alea-
torizados.
En funcin de los centros que participan en un EC
podemos clasificarlos en:
Unicntrico si se lleva a cabo slo en un centro por un
solo investigador o grupo de investigacin.
Multicntrico: se realiza en varios centros con un mismo
protocolo; en cada centro se lleva a cabo la investigacin
de un solo grupo. Existe un centro coordinador en que
se llevar a cabo el procesamiento de los datos globa-
les y del anlisis de los resultados.
Segn la metodologa empleada podemos definir los
siguientes tipos de ensayos:
Ensayo clnico controlado: en estos estudios se realiza
una comparacin del grupo de estudio o grupo experi-
mental con un grupo control o testigo.
Hay adems asignacin aleatorizada del tratamiento expe-
rimental y control; aadidamente, el ensayo se realiza simul-
tneamente en ambos grupos de tratamiento (grupos para-
lelos).
Ensayo clnico no controlado: es el que no comporta
una comparacin con un grupo control o testigo.
Ensayo clnico cruzado (cross-over): cada sujeto ser su
propio control y recibir sucesivamente y de modo alea-
torizado los tratamientos experimental y control. Entre cada
tratamiento se deber establecer un periodo de lavado.
Esta intervencin debe realizarse en enfermedades cr-
nicas y/o incurables.
Los efectos de la intervencin deben tener un inicio rpi-
do y ser de corta duracin.
La enfermedad objeto de estudio debe ser estable.
Tipos de ensayos clnicos segn su grado de enmascaramiento
Todas las personas relacionadas con el ensayo, promo-
tor, investigadores, pacientes y otros, conocen los tratamientos
que sern objeto de estudio.
Conocern, asimismo, si existe o no placebo y cmo sern
asignados los tratamientos, es decir, sabrn que existe, si
lo hubiese, un procedimiento de randomizacin.
Con el enmascaramiento pretendemos que no se sepa
qu tratamiento le ha tocado en suerte a cada paciente y evi-
tar de este modo sesgos e interpretaciones intencionadas.
En los estudios abiertos o no ciegos, todos los partici-
pantes conocen qu tratamiento recibe cada paciente.
Cuando se trata de un estudio simple ciego, el paciente
desconoce cul de los tratamientos recibe.
Doble ciego: ni el paciente ni el mdico responsable de
ese sujeto en el estudio conocen el tratamiento que recibe.
Evaluacin ciega por terceros: la persona que lleva a
cabo la evaluacin del ensayo desconoce los tratamien-
tos que han seguido los pacientes peor valorados.
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22 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Consideraciones ticas
Introduccin
La investigacin clnica, como todo tipo de investigacin,
tiene como objetivo generar conocimiento cientfico pero
con la peculiaridad de que los estudios son realizados en
personas (voluntarios sanos y pacientes). Sus resultados deben
ser aplicables en la prctica clnica a otros pacientes con las
mismas caractersticas de los pacientes que participaron
en el proyecto de investigacin. Por tanto, podramos definir
la investigacin clnica como la actividad dirigida a probar
una hiptesis que permita obtener conclusiones y, adems,
que contribuya a obtener un conocimiento generalizable;
por su parte, la prctica clnica se podra definir como el
conjunto de intervenciones que son realizadas para mejorar
el bienestar de un paciente, y que tienen unas expectativas
razonables de lograr ese objetivo. No obstante, en la inves-
tigacin clnica, adems de generar conocimiento, se persi-
gue tambin mejorar la situacin clnica de los pacientes
incluidos en el estudio.
El conocimiento generado a travs de la investigacin cl-
nica permite que, si los resultados son los esperados se
demuestra, por ejemplo, la eficacia de una medida diag-
nstica, profilctica o teraputica, stos sean aplicados
en la prctica clnica.
Existen otras muchas diferencias entre investigacin y
prctica clnica, entre las que cabe destacar el tipo de pacien-
tes estudiados. Por ejemplo, en los proyectos de investiga-
cin de carcter experimental, la poblacin de estudio siem-
pre es ms homognea que en la prctica, suelen estudiarse
pacientes que padecen varias patologas simultneamente,
con mltiples tratamientos, tampoco suelen incluirse pacien-
tes con edades extremas nios o ancianos. Otras dife-
rencias, como el medio en el que se realiza la investigacin
generalmente en hospitales y con los pacientes ingresados
o la duracin del tratamiento que suele ser ms corta se
recogen en la Tabla 2.
Por otro lado, existen situaciones que, considerando el
objetivo principal, estn ms cerca de la prctica clnica,
pero no estn tan alejadas del objetivo de la investigacin.
Es decir, a veces se utilizan medidas teraputicas cuya efi-
cacia no ha sido demostrada en un determinado tipo de
pacientes. Sin embargo, dado que ese tipo de pacientes ya
no responde a las medidas o tratamientos al uso, o bien exis-
te una contraindicacin formal para los mismos, se espera
que la administracin de un frmaco X produzca una mejo-
ra, en base a observaciones no concluyentes sobre su acti-
vidad o su mecanismo de accin. La situacin anteriormente
descrita en nuestro entorno se denomina uso compasivo y
requiere, desde un punto de vista legal y administrativo, la
autorizacin expresa e individualizada de la autoridad sani-
taria competente (Direccin General de Farmacia y Produc-
tos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo).
En el presente captulo se intentarn dar unas pautas cla-
ras para el anlisis desde el punto de vista tico de los pro-
yectos de investigacin en los que participan personas, fun-
damentalmente los ensayos clnicos con medicamentos,
aunque teniendo en cuenta tambin otras posibles aproxi-
maciones metodolgicas. Evidentemente, los aspectos ti-
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TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE INVESTIGACIN Y PRCTICA CLNICA
1. Condiciones controladas vs., incontroladas
2. Pacientes y patologas muy seleccionados vs. poco seleccionados
3. Exclusin sistemtica de determinados grupos (nios, ancianos,
embarazadas) vs. pluripatologas y polimedicados
4. Nmero limitado de pacientes vs. nmero desconocido
5. Condiciones ambientales y circunstancias conocidas vs. mltiples
factores (alimentarios, del entorno, raciales) de importancia desco-
nocida
6. Duracin ms o menos corta de los tratamientos vs. duracin cr-
nica (no limitada)
cos que deben valorarse en cada tipo de estudios no son
idnticos, pero, en cualquier caso, es preciso sealar que la
caracterstica principal es que se trata de investigacin con
seres humanos y, por tanto, cualquier proyecto de investi-
gacin del tipo que sea (experimental u observacional) debe
garantizar el cumplimiento de los principios ticos bsicos
y el respeto a los derechos humanos.
Aspectos metodolgicos bsicos en investigacin clnica
Previamente al anlisis tico de un proyecto de investi-
gacin debe ser la valoracin metodolgica del mismo, ya
que se cumple la premisa: Todo lo que no es metodol-
gicamente correcto es ticamente inaceptable.
Diseo del estudio
En investigacin clnica disponemos de diferentes apro-
ximaciones metodolgicas, desde los diseos experimenta-
les en los que es posible demostrar una relacin causa-efec-
to, si existe, a los diseos observacionales en los que se puede
detectar la probabilidad, o fuerza de asociacin, de que un
determinado hecho est relacionado, o no, con otro.
Es preciso sealar que la fuente de la informacin bus-
cada en cada tipo de estudio puede ser muy diferente: desde
el propio sujeto en los estudios experimentales tipo ensayo
clnico, hasta las historias clnicas o bases de datos sanita-
rias y registros de enfermedades, frecuentemente utilizadas
en los estudios epidemiolgicos, o las muestras biolgicas
obtenidas para otros fines (piezas quirrgicas o serotecas)
o con motivo del propio estudio.
Suele considerarse que el diseo tipo ensayo clnico es
el paradigma en investigacin clnica (the gold standard). Sin
embargo, no todas las situaciones clnicas o patologas son
susceptibles de ser estudiadas mediante el citado diseo
experimental no exento, adems, de importantes problemas
ticos en mltiples circunstancias. Tampoco es cierto que los
resultados de los estudios observacionales sean siempre insu-
ficientes.
La caracterstica diferencial entre los estudios experi-
mentales y los observacionales es la asignacin aleatoria.
Este modo de intervencin, en la que es el azar el que dis-
tribuye a los sujetos en los diferentes grupos en estudio, pre-
tende evitar los posibles sesgos de seleccin por parte del
investigador. Por ello debe ser ciega, es decir, el investiga-
dor no debe conocer de antemano a qu grupo va a ser asig-
nado cada paciente. La asignacin aleatoria intenta que
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TABLA 3. PRINCIPIOS TICOS BSICOS Y SU RELACIN CON LOS ASPECTOS
METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
No maleficencia*
Validez cientfica:
Hiptesis plausible (justificacin y objetivos)
Correccin metodolgica (asignacin aleatoria, placebo)
Tamao de la muestra
Competencia del equipo investigador
Justicia (distributiva)
Criterios de seleccin (inclusin/exclusin)
Poblaciones vulnerables (menores e incapaces)
Previsin de compensacin por daos (seguro)
Repercusin social y econmica del ensayo
Respeto por las personas o autonoma
Consentimiento informado
Voluntariedad (sin presin externa ni influencia indebida)
Informacin
Comprensin
Confidencialidad
Beneficencia
Relacin beneficio/riesgo
Riesgo no superior al mnimo
* Ensayos clnicos sin beneficio teraputico para el sujeto del ensayo.
los diferentes grupos en estudio sean lo ms homogneos
posible, al menos en las caractersticas basales. As, si final-
mente, tras un periodo de tratamiento, los resultados en los
grupos de estudio son distintos, esa diferencia ser conse-
cuencia del distinto tratamiento administrado y no porque
los pacientes no eran inicialmente comparables.
Aspectos ticos en investigacin clnica
La primera consideracin desde el punto de vista tico
que se debe hacer ante un proyecto de investigacin es
como hemos visto que debe ser correcto desde el punto
de vista metodolgico. Ello se basa en que la relacin bene-
ficio/riesgo para los participantes debe ser siempre favora-
ble. Si, por ser incorrecta la metodologa, el conocimiento
obtenido es nulo o, peor an, errneom cualquier riesgo asu-
mido ser gratuito y, por tanto, inadmisible.
Pero, adems de la metodologa correcta, es muy impor-
tante considerar otros aspectos ticos relacionados de forma
independiente con los criterios metodolgicos antes citados.
En la Tabla 3 se especifican los principios ticos bsicos des-
critos en el Informe Belmont, y los aspectos metodolgicos
que se relacionan con cada uno de ellos.
Entre los aspectos ticos ms relevantes, que ya fueron
referidos por Bradford Hill en 1963, y sobre los que no es
fcil decidir, a la hora de hacer un anlisis riguroso de un
protocolo de investigacin clnica, destacan: la asignacin
aleatoria, el uso de placebo y la informacin que se pro-
porcionar a los sujetos del estudio para que el proceso de
obtencin del consentimiento informado sea adecuado.
Adems, en los ltimos aos, y debido principalmente al
descubrimiento del genoma humano y sus implicaciones en
medicina, se ha generalizado el anlisis gentico en dife-
rentes muestras biolgicas a veces obtenidas para fines muy
distintos de la investigacin. La informacin que puede obte-
nerse, y las implicaciones de tipo no slo mdico, sino social
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Historia de la investigacin cientfica 23
TABLA 4. APARTADOS BSICOS QUE DEBE CONTENER LA HOJA DE INFORMACIN
PARA OBTENER EL CONSENTIMIENTO EN INVESTIGACIN
1. Objetivos
2. Metodologa
3. Tratamiento
4. Beneficios esperados
5. Incomodidades y riesgos
6. Acontecimientos adversos
7. Tratamientos alternativos
8. Voluntariedad y posibilidad de retirarse
9. Confidencialidad
10. Compensacin econmica y tratamiento
11. Investigador responsable
y laboral, plantean problemas ticos relacionados con la con-
fidencialidad de los resultados y con la intimidad de las per-
sonas.
Informacin para los sujetos del ensayo. Consentimiento
informado
La obtencin del consentimiento informado previo a su
inclusin en un ensayo clnico, adems de un requisito legal-
mente establecido, es la aplicacin prctica del principio de
autonoma. Pero, para que el consentimiento sea vlido, es
preciso que el sujeto lo exprese libremente despus de haber
recibido y comprendido toda la informacin necesaria al res-
pecto. Debe, por tanto, ser un proceso en el que el investi-
gador responsable del estudio, proporcione la informacin
necesaria sobre los objetivos del estudio beneficios espera-
dos, riesgos e incomodidades, alternativas posibles, volun-
tariedad de su participacin, y resuelva cualquier duda for-
mulada por el sujeto para que pueda tomar una decisin. La
cantidad y la calidad de la informacin son aspectos fre-
cuentemente debatidos en los comits ticos de investiga-
cin Clnica. Aunque el, ya derogado, Real Decreto 561/93
(no as el vigente RD 223/2004) especificaba cules eran los
apartados mnimos que deba contener una hoja de infor-
macin para los posibles participantes en un ensayo clnico,
la extensin y forma en que stos deben redactarse no puede
ser delimitada. En principio, el criterio ms seguido es el de
la persona razonable, es decir, se debe informar de todo lo
que una persona razonable deseara saber antes de tomar
una decisin, incluyendo los posibles riesgos graves y fre-
cuentes. Esta persona razonable estara representada por los
miembros ajenos a las profesiones sanitarias de los CEIC.
Las recomendaciones de buena prctica clnica y la legis-
lacin federal norteamericana ms detallada: aspectos gene-
rales y adicionales segn el tipo de riesgo enumeran los
aspectos sobre los que se debe informar a una persona para
solicitarle el consentimiento antes de incluirle en un pro-
yecto de investigacin (Tabla 4). Sin embargo, es todava fre-
cuente comprobar que la informacin dada a los partici-
pantes en ensayos clnicos no cumple los objetivos
propuestos, ya que no siempre es comprendida en su totali-
dad. Quizs lo ms difcil para el investigador responsable
del estudio sea informar al sujeto de cmo y por qu se le
asignar de forma aleatoria a los posibles grupos de trata-
miento, sin caer en el engao, y justificarlo en base a la incer-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 24
24 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
tidumbre sobre cul de los tratamientos es ms eficaz. Situa-
cin que se complica an ms en los ensayos comparati-
vos con placebo, y/o enmascarados.
Propuesta de mtodo de anlisis para los CEIC
Los aspectos ticos anteriormente expuestos no son sino
algunos de los mltiples posibles que se plantean en la inves-
tigacin clnica con medicamentos, si bien son fundamen-
tales al evaluar un protocolo de investigacin.
Los conflictos ticos que afecten a cualquiera de los prin-
cipios bsicos deben valorarse de forma individualizada para
cada proyecto de investigacin. Los comits ticos de inves-
tigacin clnica, adems, deben valorar cada uno de los apar-
tados expuestos para lo cual deben conocer cul es la evi-
dencia cientfica, en base a revisiones sistemticas. Algunos
autores han propuesto que para que las revisiones sistem-
ticas sean completas y contribuir a reducir el sesgo de publi-
cacin, los citados comits condicionen su aprobacin a
la intencin de publicar los resultados y/o a la inclusin del
ensayo en un registro de ensayos clnicos, que posteriormente
pueda ser consultado.
En la valoracin tica de un proyecto de investigacin, y
despus de comprobar la correccin metodolgica, es til
analizar en un primer momento el respeto a cada uno de los
principios ticos bsicos y, a continuacin, las consecuen-
cias para los sujetos y para la sociedad en caso de hacerse
o no hacerse el estudio. En cualquier caso, si se hace algu-
na excepcin a alguno de los principios, es necesario justi-
ficarla mediante argumentos slidos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Galende I, Sacristn JA. Protocolos de uso compasivo y Comits ti-
cos de Investigacin Clnica. Med Clin (Barc) 2001; 116 (15): 599.
Gracia Guilln D. Investigacin en sujetos humanos: implican-
cias lgicas, histricas y ticas. En: Pellegrini Filho A, Macklin
R, eds. Investigacin en sujetos humanos: experiencia interna-
cional. Santiago: Organizacin Panamericana de la Salud. Serie
Publicaciones; 1999. p. 63-82.
Informe Belmont (1978). En: http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont
(visitada en mayo de 2008).
Lolas F, Quezada A. Pautas ticas de investigacin en sujetos huma-
nos: nuevas perspectivas. En: Programa Regional de Biotica. Orga-
nizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la
Salud. Serie Publicaciones; 2003.
1.4 Biotica en urgencias
J.S. Rodrguez Santana, F. Prat Puigdengolas
INTRODUCCIN
La medicina de urgencias en Espaa an no est estruc-
turada como un servicio o cuerpo doctrinal dentro de la orga-
nizacin del hospital, a pesar de ser la unidad que presen-
ta una gran actividad y es el escaparate de todo hospital e
incluso del tipo de sanidad. Est en continua expansin, y
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cada vez se realizan ms inversiones para atender una mayor
demanda.
Los hospitales generales surgen en las instituciones reli-
giosas, regidas segn la voluntad de los fundadores y ejer-
can una funcin social, ms que a curar enfermos, daban
acogida a mendigos y peregrinos y posiblemente se les ayu-
daba a morir dignamente. A partir del siglo XV cuando sur-
gen los nosocomios ms importantes y cabe la posibilidad
que ya dispusieran de precarios servicios de urgencias.
Con el transcurso de los aos los pases desarrollados han
asumido la responsabilidad de garantizar la asistencia sani-
taria. La demanda ha crecido, sobre todo por el envejeci-
miento de la sociedad. Ha influido tambin el aumento de
la cobertura de los servicios sanitarios, las mayores expec-
tativas que tiene la poblacin y que reclama una atencin
inmediata a los problemas de salud que presentan.
Existen diversos modelos de asistencia urgente:
Se puede hablar de un modelo anglosajn: la asistencia
hospitalaria se inicia en el mbito prehospitalario y por
el personal paramdico y se contina en el hospital. Se
puede decir que el paciente es llevado al hospital.
El modelo francogermano: los mdicos y la tecnologa
son llevados a donde se encuentra el paciente con una
asistencia de alto nivel de cuidados antes de que llegue
al hospital. Se puede decir que el hospital es llevado al
paciente.
En Espaa, posiblemente el primer hospital con atencin
urgente sea el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Bar-
celona, fundado en 1401; desde su inicio, se dedic a la aten-
cin de pobres, dementes y peregrinos, y se cree que podra
atender a ms de 400 enfermos. Administrativamente la opi-
nin del mdico era ms importante que lo de la adminis-
tracin para despedir a los pacientes. En este Hospital est
registrado la atencin ambulatoria y la urgente, y se cuenta
que stos ya eran insuficientes. La asistencia urgente hacia
mitad del siglo XX era sobre todo extrahospitalaria y es en
1948 cuando se crea el Servicio Nocturno de Urgencias.
No existan en los hospitales un servicio o una unidad de
urgencias, existan la guardia hospitalaria, que atenda a los
pacientes en el hospital, y la puerta de urgencias, puerta
de urgencias serva para seleccionar a los pacientes que deb-
an ingresar, que eran remitidos por el mdico de los servi-
cio especiales de urgencia extrahospitalaria. Este sistema de
seleccin es aprovechado por el pblico general para obte-
ner un ingreso ms rpido y dar solucin a sus dolencias. En
la actualidad hasta el 75% de los pacientes acuden por ini-
ciativa propia lo cual hace que los servicios de urgencias se
vean sobresaturados.
En 1988 se realiza el Informe del Defensor del Pue-
blo sobre las urgencias hospitalarias de la Sanidad Pblica,
en el que se denuncia la carencia de todos los sistemas de
urgencias existentes e insta a la Administracin Pblica la
correccin de tal situacin. As nace el Plan Director de
Urgencias Sanitarias en 1989. Este plan diferencia lo que
es un servicio de urgencias de lo que es el rea de aten-
cin de urgencias. Un servicio urgencias es una organiza-
cin con entidad propia y el rea de urgencia es el lugar fsi-
co donde se atiende a los pacientes, pero que es atendido
por los mdicos de guardia. En la actualidad las distintas uni-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 25
dades de urgencias funcionan como un servicio, pero sin ser
reconocidas como especialidad mdica.
CONCEPTOS
Urgencias
Segn el diccionario de la Lengua Espaola de la Real
Academia Espaola en su vigsima edicin define a la urgen-
cia como: Urgencia. (Del lat. urgentia). 1. f. Cualidad de
urgente. 2. f. Necesidad o falta apremiante de lo que es
menester para algn negocio. 3. f. Caso urgente. Lo nece-
sito para una urgencia. El hospital qued saturado por las
urgencias. 4. f. Inmediata obligacin de cumplir una ley o
un precepto. 5. f. pl. Seccin de los hospitales en que se
atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cui-
dados mdicos inmediatos.
Urgencias segn la sociologa
Existe una sociologa de la urgencia mdica que presen-
ta un significado distinto.
Se debe diferenciar lo que es paciente de lo que es enfer-
mo y lo que es patologa urgente para la sociologa.
El paciente es la persona que tiene a una patologa exter-
na, como los traumatismos, que habitualmente son tratados
por el cirujano y/o el traumatlogo.
Existe otro tipo de paciente que es la persona que pade-
ce una enfermedad. ste sera el verdadero enfermo, ya que
es el que sufre y/o padece la enfermedad.
Se puede decir que el primer paciente urgente de la his-
toria, para el socilogo, es el enfermo mental, el loco que
hay que tratar, ya que produce miedo, altera el orden nor-
mal de cualquier sociedad y hay que hacerlo desaparecer
(del entorno, de la vista) y se hace alejndolo de la socie-
dad, internndolo.
Lo mismo se puede decir del accidentado, traumatizado,
que habitualmente presenta un aspecto desagradable para
el entorno y normalmente esta sociedad exige que lo retiren
del entorno ya que su presencia origina angustia por la pro-
pia muerte de cada una de las personas.
Otro aspecto es el de la mujer embarazada o se piensa que
lo est y que, en un momento determinado, presenta una con-
tingencia, que es considerada a nivel popular como urgen-
te ya que angustia el parto o eventualidad que puede ocurrir.
Urgencias segn el aspecto social
Existen tambin explicaciones sociales que justifican la
demanda de un mdico o del hospital de forma urgente. Los
cambios sociales y la medicalizacin de la sociedad y de la
vida cotidiana.
Cuando una persona se encuentra enferma produce alte-
racin en su entorno; en el aspecto familiar, en el cual la
mayora de los miembros trabajan, supone una inestabilidad
que se intenta paliar acudiendo a la urgencia. En el aspecto
laboral ocurre otro tanto, a pesar de que existan los avances
sociales que se ven en la cultura occidental donde se puede
ver penalizada las economas personal y social. Esto se va
incrementando en los pases en desarrollo.
Ocurre tambin que cuando un marginado, que vive en
la calle, enferma y es trasladado a la urgencia, se pretende
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Biotica en urgencias 25
que la sanidad d soluciones a estas situaciones que la socie-
dad no ha sabido resolver.
Por otro lado la medicina ha cambiado y no hay una
forma clara de relacin mdico-paciente, el mdico de cabe-
cera ha perdido el carisma de antao. El cambio de mdico
segn las preferencias del paciente o porque no quiere verse
controlado o fiscalizado en el uso de servicios, hace que los
pacientes prefieran un mdico annimo de las urgencias al
que pueda engaar para conseguir sus fines.
El cambio en la forma de vivir y de la familia hace que
los servicios o unidades de urgencias sean un sustitutivo al
soporte emocional y al personal.
Se debe tener en cuenta la tecnificacin de la medicina
que en estos momentos es capaz de resucitar a cualquier
persona y en cualquier lugar, lo que hace que las personas
crean que los servicios de urgencias son capaces de solu-
cionar cualquier situacin en que haya deterioro de la salud,
ya que son capaces de resucitar muertos.
La socializacin de la asistencia sanitaria o la populari-
zacin de los seguros privados hace que las personas pien-
sen que como se paga se tiene derecho a que todo sea
gratuito y urgente. Se piensa que la solidaridad es de los
otros con l y no de l con los otros.
Urgencias segn el aspecto psicolgico
La sociedad est cambiando paulatinamente y se vive
deprisa, se exige que todo se haga con rapidez y sin espe-
rar. El tiempo es oro y perder el tiempo que se dedica a
otra actividad no est permitido. Se puede permitir perder el
tiempo en el ocio, playas, televisin, pero no en espera de
que se solucione la salud. Las personas soportan poco las
colas, la espera para la realizacin de pruebas o no dejan
transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto un fr-
maco. No es raro acudir das seguidos al mdico porque el
tratamiento no ha sido efectivo en poco tiempo.
Las personas que tienen poder y/o dinero pagan por no
esperar. La espera es de una sociedad menos desarrollada,
se considera que lo rpido, lo urgente, es lo mejor. El ser
atendido antes es un signo de desarrollo.
En las sociedades desarrolladas y democrticas, el racio-
namiento no existe y no se soporta la espera. Es ste un moti-
vo ms de peticin de asistencia urgente. La autoridad tiene
potestad para decidir quin es prioritario. El mdico es la
autoridad que decide lo que es urgente, por lo tanto se pre-
siona al mdico para conseguir una asistencia lo antes posi-
ble, para cualquier aspecto de la sanidad.
Se admite que unas patologas son ms importantes que
otras para su atencin y por norma general el traumatizado
(la patologa externa) es ms perentoria que la del propia-
mente enfermo (patologa interna). No se consideran urgen-
tes las patologas psiquitricas y las ginecolgicas, pero cuan-
do se produce una incidencia, se da prioridad a su atencin.
Dentro de las patologas de forma arbitraria se hace una gra-
duacin de la urgencia, y en ellas se discriminan al ancia-
no, al alcohlico y a los marginados. Tambin se cree que
es ms urgente lo que ocurre en pblico que lo que ocurre
en privado. El grado de urgencia no depende en estos
momentos del valor social sino del valor que cada uno da a
su patologa.
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26 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 1. LEGISLACIN SUPRANACIONAL

Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948
Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona
Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la coo-
peracin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y cul-
turales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad
Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre de 1950. Ratificado por Espaa con
fecha 26 de septiembre de 1979 y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de 1979
Artculo 8. Derecho al respeto a la vida privada y familiar. 1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y
de su correspondencia. 2. No podr haber injerencia de la autoridad pblica en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injeren-
cia est prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrtica, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad
pblica, el bienestar econmico del pas, la defensa del orden y la prevencin del delito, la proteccin de la salud o de la moral, o la proteccin
de los derechos y las libertades de los dems
Carta Social de 18 de octubre de 1961. Toda persona tiene derecho a beneficiarse de cuantas medidas le permitan gozar del mejor estado de
salud que pueda alcanzar. Artculo 11. Se refiere a la proteccin de la salud
El Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos de 16 de diciembre de 1966
La declaracin sobre la promocin de los derechos de los pacientes en Europa de 1994
El Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano respecto a las aplicaciones de la
Biologa y la Biomedicina, suscrito el 4 de abril de 1997, ratificado por Espaa el 23 de julio de 1999 y que entr en vigor el 1 de enero de 2000,
ms conocido como el Convenio de Oviedo
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Europea o Tratado de Niza, cuyo fin es reforzar la proteccin de los derechos fundamentales
a tenor de la evolucin de la sociedad, el progreso social y los avances cientficos y tecnolgicos; entre los derechos fundamentales recogidos se
encuentra el consentimiento informado en el mbito sanitario considerado como piedra angular del principio de autonoma de la voluntad del
paciente. Este derecho ha sido recogido en la Parte Segunda de la nueva Constitucin Europea
La Declaracin sobre la Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa de 1994
El documento base de la Carta Europea de los Derechos de los Pacientes de noviembre de 2002 que ha situado y concretado en catorce princi-
pios los derechos de los Pacientes que sern la referencia para la armonizacin de los sistemas nacionales de salud en defensa de los derechos de
los ciudadanos
La Carta Europea de los Nios Hospitalizados

No siempre coincide gravedad con urgencia y urgencia
con gravedad. Es el mdico, el experto en medicina de urgen-
cias, el urgencilogo, el que es capaz de cuantificar la gra-
vedad y la urgencia de una patologa y de establecer un pro-
nstico a corto plazo y determinar la evolucin. Con el
reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgen-
cias se establecern protocolos que permitan de forma obje-
tiva decir lo que es urgente y grave. En la actualidad en los
hospitales se trabaja en la realizacin de sistemas de tria-
je (seleccin) para discriminar lo vital.
Toda situacin que se agrava o pueda agravarse a corto
plazo es urgente ya que puede conducir a la muerte y el pacien-
te no puede esperar a que llegue su turno para se atendido por
el mdico, ni de espera en una cola de asistencia para ser tra-
tado, por tanto debe ser atendido inmediatamente.
Urgencias segn las autoridades sanitarias
Las autoridades sanitarias se han preocupado de racio-
nalizar la asistencia en las unidades de urgencias con lo que
intentan diferenciar lo que no precisa demora de lo que es
urgente, pero puede admitir una mnima demora. As dife-
rencia la emergencia de las urgencias.
La emergencia mdica es aquella situacin en la que
existe un peligro inmediato real o potencial para la vida del
paciente o riesgo de secuelas graves permanentes si no reci-
be atencin cualificada sin demora.
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La urgencia mdica subjetiva, segn la Organizacin
Mundial de la Salud, se define como toda alteracin del esta-
do de salud de una persona que provoque la solicitud de una
respuesta rpida al sistema sanitario.
ANTECEDENTES Y BASES TICAS DE LA MEDICINA
Y LEGISLACIN DE LA ASISTENCIA URGENTE
Son varios los hitos que han influido en el desarrollo de
la tica y la legislacin entendida como mnimos ticos.
La constitucin de los Estados Unidos de Amrica reafir-
ma la autonoma del individuo, que se aplica en el orden
religioso y en lo poltico y, lgicamente, a la vida moral,
sufriendo lo que se podra llamar el principio de la liber-
tad moral, el individuo es una persona autnoma y debe
ser respetado por todos los que mantengan posiciones
morales distintas. Ninguna moral debera imponerse a
cualquier persona en contra de los dictados de su con-
ciencia.
En la antigedad los gobernantes protegan a los ciuda-
danos de las amenazas externas, pero tambin de las inter-
nas, es decir, cuidaban de la moral. El gobernante impo-
ne su moral, ya que l sabe y busca lo mejor para su
pueblo, el pueblo delega en el Monarca. Es una socie-
dad paternalista.
Las revoluciones que ocurren en el mundo potencian los
Derechos Humanos, los derechos civiles y los polticos.
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Biotica en urgencias 27

TABLA 2. EVOLUCIN HISTRICA DE LA LEGISLACIN SANITARIA ESPAOLA

Cdigo Sanitario 1822. Es el primer ensayo para poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas de salud de la colectividad
Direccin General de Sanidad de 1855. Primera Ley de Sanidad. Las nuevas tcnicas de administracin llevan a la aprobacin de la Ley de 28 de
noviembre de 1855 donde se consagra la Direccin General de Sanidad y que fue promulgada por Isabel II. Esta Ley establece un sistema de pres-
taciones asistenciales y sanitarias basado en el ejercicio libre de la profesin
Son las Diputaciones Provinciales las que se hacen cargo por medio de sus Facultativos Titulares de los enfermos sin medios econmicos. De igual
forma se prevn los riesgos exteriores con la Sanidad exterior y una serie de prestaciones socio-sanitarias del interior de forma particular o colectiva
Esta Ley extender su vigencia durante una largusima poca, aunque no en razn a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo
sobre un nuevo texto de Ley Sanitaria
Inspeccin General de Sanidad, R.D. 12 enero 1904. Al no poderse aprobar una nueva Ley de Sanidad se aprueba este Real Decreto, que aprueba
la Instruccin General de Sanidad. Este decreto regula la higiene provincial y la municipal. Se crea el Instituto de Higiene de Alfonso XII a nivel
nacional donde se desarrollan las directrices de higiene, vacunaciones , el control de las epidemias y las estadsticas sanitarias
Reglamentos de Sanidad Provincial y Municipal de 1925. Desarrollan las normativas de Sanidad Comunitaria de los Ayuntamientos y Diputacio-
nes Provinciales, sobre todo el tratado de las aguas potables, y eliminacin de aguas residuales, salubridad de las viviendas, prevencin de las
enfermedades infecto contagiosas. Se reglamentan las Casas de Socorro, los Dispensarios de enfermedades infecciosas y el Instituto de Maternidad
y Puericultura
Coordinacin de Servicios Sanitarios de 1934. Esta Ley supone un parntesis normativo en la ley vigente (Ley de Sanidad de 1855). Fue promulga-
da en la II Repblica Espaola, derogada en parte por la propia Repblica y de forma definitiva al terminar la Guerra Civil Espaola en 1939. Se
trataba de la primera normativa de previsin social, cobertura sanitaria colectiva. Se cre un departamento que fomentara su desarrollo, el Minis-
terio de Trabajo, Sanidad y Previsin Social
Ley de Bases 25 noviembre 1944. Consagra el esquema de la Ley de 1855, basado en una Direccin General como rgano Supremo: a la Admi-
nistracin slo le competen los problemas sanitarios colectivos en general, fundamentalmente los preventivos. No se tienen en cuenta los proble-
mas sanitarios individuales. Se le otorga una competencia similar a la Ley de 1855 a las Diputaciones y Municipios fundamentalmente sobre
enfermedades infecciosas, mentales y asistencia materno-infantil. Esta Ley trata de coordinar las dos estructuras existentes, por una parte, las Dipu-
taciones y Municipios y por otro lado los Dispensarios y Hospitales del Estado que atendan las patologas ms comunes y de nueva aparicin
(riesgos laborales, poliomielitis, cncer, etc.). Se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, enmarcado en el Instituto Nacional de Previsin como
rgano de los seguros sociales. Este seguro naci como consecuencia de cubrir los riesgos sanitarios de los trabajadores basados en el sistema ale-
mn. Esta Ley fue amplindose sucesivamente hasta alcanzar a la mayora de los trabajadores, no solamente en el aspecto sanitario, tambin en el
social
Ministerio de Sanidad 1981. Como seala el Prembulo de la LGS, de todos los empeos que se han esforzado en cumplir los poderes pblicos
desde la emergencia misma de la administracin contempornea, no hay ninguna tan reiteradamente ensayada ni con tanta contumacia frustrada
como la reforma sanitaria, ha habido una constante inadaptacin de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada poca
Constitucin Espaola de 1978. En sus artculos 43 y 49 que hace referencia al derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud, dere-
cho que, para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo
Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986. Reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la Salud, el derecho a obtener
prestaciones del Sistema Sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en Espaa. Servicios Sanitarios en todo el Estado. La crea-
cin de un Sistema Nacional de Salud, como directriz sobre la que descansa toda la reforma sanitaria; entendido como el conjunto de Servicios de
Salud de las CC.AA. convenientemente coordinados. Considera las CC.AA. como eje del modelo sanitario. Considera las reas de Salud como las
piezas bsicas de los Servicios de Salud de las CC.AA, teniendo las Corporaciones Locales el derecho efectivo a la participacin en el control y
gestin de las mismas. Entre otras. Esta Ley no hace referencia explcita a los servicios de urgencias
Ley General de la Seguridad Social. Publicada en 1994, desarrolla todo el Sistema de la Seguridad Social con mbito de aplicacin, forma de
financiacin pero no regula especficamente el servicio de urgencias
Estatuto Jurdico del Personal mdico de la Seguridad Social. Donde entre otras disposiciones se regula la asistencia urgente de los pacientes
Cdigo de Deontologa Mdica de 1979. No hace referencia a la asistencia urgente, pero s a la obligacin del paciente en cualquier circunstan-
cia. Posteriormente reformado, estando vigente el de 1999.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica
Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Trata de unificar la asistencia en cualquier parte del territorio nacional

Estos derechos llegan tambin a la medicina. En princi- enfermedad y su vida. Por eso en la medicina se van desa-
pio la medicina es una relacin paternalista, y se da el rrollando enseanzas de tica.
papel de incapaz al paciente y el mdico har lo que cree La Constitucin Espaola de 1978 fomenta las libertades
que es bueno para el paciente, sin contar con l. El mdi- y el derecho a la salud y la asistencia sanitaria.
co ha recibido enseanza sobre las enfermedades y sobre Vanse las Tablas 1 y 2 sobre legislaciones supranacional
cmo tratar a las personas, hace lo mejor para curar sin y nacional.
pensar en el enfermo. Pero el paciente adquiere con- El desarrollo del soporte vital con sus diferentes tcnicas
ciencia de que l puede, quiere y debe decir sobre su hace que se fomenten los problemas ticos, y se plantea
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28 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
preguntas cmo: a quin ingresar en las unidades de cui-
dados intensivos?, quin puede ser declarado muerto
aun con el corazn latiendo?, quin puede ser desco-
nectado de la ventilacin asistida? Problemas del princi-
pio y final de la vida, los cuidados paliativos, la fecun-
dacin, la seleccin de sexo, la clonacin teraputica,
etc. En la urgencias se encuentran con problemas como:
cundo iniciar una reanimacin cardiopulmonar?, cun-
do intubar?, cundo iniciar la sedacin?, etc., cuando
se desconocen los datos del paciente y se debe actuar de
forma no maleficiente.
Otro problema tico, es el reparto de los medios en una
sociedad con recursos limitados: cmo se distribuyen
los recursos?; se debe realizar toda la exploracin com-
plementaria en urgencias?, se debe ceder ante el chan-
taje de la reclamacin o denuncia si no se realiza deter-
minada exploracin complementaria en urgencias?
Muchas veces la asistencia urgente limita el acto mdi-
co teniendo que destacarse:
El consentimiento del paciente. El nmero de personas
que acude a urgencias es elevado y se ha de actuar siempre
de forma tica. La asistencia en urgencias debe ser igual que
en cualquier otro acto mdico u hospitalario y contar con el
consentimiento del paciente. Si no estuviera capacitado para
dar su consentimiento, sern sus tutores, la familia o las per-
sonas allegadas, las que darn el consentimiento previa una
adecuada informacin. En el caso de emergencia o extrema
urgencia es el mdico el que debe actuar, tal como est legis-
lado en la Ley de Autonoma del Paciente, de forma bene-
ficiente o al menos no maleficiente.
La omisin del deber del socorro. Las leyes establecen
la obligacin de socorro a cualquier persona, sobretodo del per-
sonal sanitario, tanto si es una urgencia hospitalaria, extrahos-
pitalaria o si se produce fuera de su lugar de trabajo. Sera nece-
sario establecer unos protocolos de actuacin o legislacin que
permitan o no desplazarse, fuera de su lugar de trabajo, al mdi-
co que est trabajando en un servicio de urgencias.
El deber de informacin. Se sabe que la informacin
debe ser adecuada en cada momento para que el paciente
d su consentimiento para su tratamiento, para el diagns-
tico y alternativas y sobre todo para el pronstico. Sera con-
veniente legislar sobre las responsabilidades a posteriori ya
que la medicina no es una ciencia exacta.
TICA EN LA MEDICINA DE URGENCIAS
La urgencia mdica tiene el inconveniente de que se debe
actuar sobre una persona que requiere atencin inmediata
tanto desde el punto de vista diagnstico cmo teraputico
y de la cual se desconoce todo y con la que no se tiene tiem-
po a familiarizarse. Por otra parte, es complicado valorar a
una persona angustiada, con tensin emocional o incons-
ciente. El desconocimiento de la persona y la inmediatez
con lo que se debe actuar son dos factores que plantean pro-
blemas ticos en muchas circunstancias.
Para abordar los problemas de asistencia tica en el ser-
vicio de urgencias seguiremos el esquema propuesto por Jon-
sen, Siegler y Winsdale, que es:
Indicacin mdica.
Preferencias del paciente.
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Calidad de vida.
Caractersticas contextuales.
Indicacin mdica
Se refiere al diagnstico y posterior tratamiento que debe
hacerse con el paciente en cuanto se evala su situacin cl-
nica. Para realizar esto de una forma justa es necesario tener
protocolos clnicos que estn basados en evidencia clnica
o guas de actuacin consensuadas con las diversas socie-
dades mdicas nacionales e internacionales. La forma de lle-
gar al diagnstico y al tratamiento debe realizarse conforme
a estndares aceptables para la sociedad en general.
Preferencias del paciente
Siempre que sea posible se deben seguir las preferencias
del paciente en cuanto a las actitudes de diagnstico y de
tratamiento. Recordar que, lo que el mdico considera que
es lo mejor, es posible que el paciente no lo vea como tal
y el mdico no debe obstinarse en imponer sus valores sobre
los del paciente.
Calidad de vida
Se relaciona con preferencias del paciente y slo l puede
evaluar y decir qu calidad de vida es la que cree que puede
y quiere llevar. Cada persona tiene unos valores que rigen
su vida. El mdico puede no tener la misma idea de calidad
de vida que el paciente, para eso debe informar de forma
objetiva en cuanto al diagnstico, posibilidades de trata-
miento y tambin en cuanto al pronstico.
Factores contextuales
Son las factores que rodean al paciente y son la familia,
las circunstancias sociales, los aspectos legales y econmi-
cos, las creencias religiosas, etc. El impacto de la decisin
que tome el paciente afectar al mdico y al equipo que
atiende al paciente. Las decisiones mdicas se deberan tomar
en equipo si es posible y esta decisin puede afectar a cada
uno de los miembros del equipo, que tambin deben estar
formados en cuestiones ticas de la toma de decisin.
El mdico cuando se enfrenta al paciente en una relacin
clnica debe seguir los protocolos establecidos. stos en gene-
ral no abarcan todas las opciones, pero disminuyen la incer-
tidumbre de un mdico sobre todo si tiene que dar un diag-
nstico o un pronstico. Ante esta situacin conviene
preguntarse: tomara esa decisin diagnstica o teraputi-
ca si YO estuviera en lugar del enfermo?, es la decisin que
tomara si tuviera ms tiempo o en una consulta externa o
planta de hospitalizacin? Tambin es importante consul-
tar a otros compaeros, si hay posibilidad, y acudir a la expe-
riencia de qu se hubiese realizado en iguales circunstan-
cia. Asimismo se debe uno preguntar si la decisin que se
va a tomar se es capaz de defenderla ante otros compae-
ros del equipo o de otro equipo.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA AUTONOMA
DEL ENFERMO
Cuando se atiende a un paciente en urgencias, tambin
el paciente debe tomar su decisin libremente, como ocu-
rre en cualquier circunstancia en que se produzca una rela-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 29
cin medico-paciente. As pues, se debe tener en cuenta:
El consentimiento informado.
La capacidad del paciente para tomar una decisin.
Actuacin sobre los menores.
Instrucciones previas.
El consentimiento informado
El consentimiento informado es un derecho reflejado
en la legislacin. La tica o la biotica ha sido y ser un pro-
ceso que dar calidad a cualquier aspecto de la vida y ms
a la atencin mdica. No hay que conformarse con sim-
plemente cumplir la Ley sino alcanzar el mximo de calidad
de nuestra actuacin mdica.
La relacin entre el mdico y el paciente debe ser de
igualdad y el paciente decidir, previa informacin mdica.
El mdico est obligado a dar toda la informacin disponi-
ble y de forma comprensible para el paciente, ya que es el
poseedor de los conocimientos y de la prctica. Este mode-
lo de relacin entre el mdico y el paciente es de donde nace
la teora del consentimiento informado.
En el servicio de urgencias, cuando se trata de pacientes
inconscientes, el mdico debe actuar en el mayor beneficio
del paciente y pensando en su mayor inters.
La Ley 41/2002, en su artculo 9.2, dice que los facul-
tativos pueden llevar intervenciones clnicas indispensables
a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con
su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pbli-
ca o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
fsica y psquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorizacin, pero consultando a sus allegados o familia si
las circunstancias lo permiten.
El consentimiento informado debe de tener unos conteni-
dos mnimos. Ha de ser comprensible y lo ms neutro posi-
ble e intentar que se produzca sin coaccin. La informacin
se debe dar tanto para el diagnostico, como para el tratamiento
y sus alternativas. No es aceptable que se acte en el pacien-
te sin informacin y sin que entienda y acepte la informacin.
Debe dar su consentimiento de forma voluntaria.
En urgencias, muchas veces por la situacin, no se acta
dando todo tipo de informacin, para que el paciente acte en
consecuencia. El paciente est en situacin de tensin emo-
cional y no es capaz de comprender las explicaciones. Se suele
realizar una persuasin del paciente, es decir, se le dan razo-
namientos y sin darle la oportunidad de que efecte algn tipo
de eleccin, se acta. Esta forma de hacer es tica y legalmente
aceptable, slo en una unidad de urgencias y de forma urgen-
te, no en otras situaciones. Otras veces se acta de forma coer-
citiva, obteniendo el consentimiento del paciente, bajo la coac-
cin de no seguir atendindole o dicindole que pida el alta
voluntaria si no se realiza determinado tratamiento o prueba
diagnstica. En ocasiones la coaccin no la realiza el mdico,
sino la familia o el enfermero/a. A veces el sanitario recurre a
la manipulacin, y se presenta la informacin de tal forma que
el paciente toma la decisin que quiere el sanitario.
Citando a P. Simn, el consentimiento informado debe-
ra tener:
1. Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus
objetivos como de la manera en que se llevar a cabo.
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.
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Biotica en urgencias 29
3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.
4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos,
molestias y efectos secundarios respectivos, y explica-
cin de los criterios que han guiado al mdico en su deci-
sin de recomendar el elegido en lugar de stos.
5. Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los
procedimientos posibles.
6. Comunicacin al paciente de la disposicin del mdico
a ampliar toda la informacin si lo desea, y a resolver
todas las dudas que tenga.
7. Comunicacin al paciente de su libertad para reconside-
rar en cualquier momento la decisin tomada.
El consentimiento ha de ser voluntario, y ser competen-
te. Si el consentimiento no es as, es reprochable tanto tica
como legalmente, tanto para el diagnstico como para el tra-
tamiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar una decisin
Es un problema en urgencias, un porcentaje de pacien-
tes cuando llegan a urgencias presentan un estado de espe-
cial vulnerabilidad, ansiedad y obsesin, por su dolencia,
que muchas veces no atiende al razonamiento. No olvidar
que un porcentaje de ellos no son competentes por prdi-
da de conciencia y existe la necesidad de actuar de forma
urgente. As pues, primero el mdico debe juzgar la capa-
cidad del paciente y, una vez que considera que no es capaz,
debe dar la informacin a sus familiares o allegados. El pro-
blema que se plantea es saber que es la capacidad del
paciente y cmo se llega a la conclusin de que el pacien-
te no es capaz, ya que hay situaciones en las cuales saber la
competencia de la persona es complicado.
En general se puede decir que una persona es competen-
te cuando comprende la situacin en la que se encuentra y
entiende la informacin que se le da. En esta situacin puede
decidir aquello que ms le conviene atendiendo a sus valores,
siendo capaz de defender los mismos de una forma coheren-
te. En ocasiones un paciente capaz para tomar decisiones no
toma stas de acuerdo con lo que realizan la mayora de los
pacientes en la misma situacin. Se debe dar otra oportunidad
a estos pacientes ya que, quizs por su estado anmico, no han
sabido ver con claridad las consecuencias de sus actos. Los
pacientes en urgencias deben tener un tiempo de reflexin con
la familia o allegados, para tomar sus decisiones.
En otras ocasiones el mdico se acoge a la llamada nece-
sidad teraputica por la cual el mdico oculta informacin
al paciente, pensando que esta informacin le puede pro-
ducir graves alteraciones psicolgicas. Pero es una excep-
cin y nunca debe ser una norma.
Actuacin en los menores
Cuando se atiende a un menor en urgencias, el consen-
timiento lo deben dar los padres o la persona que tenga la
patria potestad del menor.
En general en urgencias y en atencin a menores el mdi-
co debe basar su relacin en la beneficencia, ms que en la
autonoma del paciente.
Tambin se plantea el problema cuando se trata de meno-
res, pero, adolescentes y su opinin no est de acuerdo con
la decisin de sus padres.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 30
30 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Se dar el consentimiento por representacin cuando:
El paciente no es capaz de tomar decisiones, a criterio
del mdico responsable o el estado psquico o fsico del
paciente as lo indican.
Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz
emocional ni intelectualmente de comprender la situa-
cin. No obstante se debe escuchar su opinin si tiene
ms de 12 aos.
En mayores de 16 aos o emancipado legalmente no se
debe realizar, salvo si el mdico considera la situacin
como grave. En esta situacin los padres deben ser infor-
mados y se debe tener en cuenta su opinin.
No se debe olvidar que, al igual que cualquier paciente,
los menores tienen derecho a mantener su privacidad y a
la confidencialidad. En ocasiones al mdico se le plantea un
problema tico cuando los progenitores desean obtener infor-
macin que el mdico ha obtenido en virtud de su figura, en
la relacin con el menor. En este caso se debe actuar bus-
cando el mayor beneficio para el paciente.
Instrucciones previas
Cada da hay ms personas que estn preocupadas por
su salud y sobre todo despus de ver, leer y escuchar, en
los diversos medios de comunicacin, sobre el suicidio asis-
tido, la eutanasia y sobre las actuaciones que se deberan
haber tomado, los familiares, ante determinadas circunstan-
cias como la parada cardiaca, el ictus, los tumores, las situa-
ciones de coma o de estado vegetativo o la ventilacin mec-
nica. Estas situaciones han llevado a las personas a realizar
los documentos de instrucciones previas por medio de los
cuales ponen en conocimiento de la sociedad la atencin
mdica que les gustara recibir en determinadas circuns-
tancias o designan a una persona para que decida por l.
Pacientes que se atienden en urgencias, con parada car-
diorrespiratoria, ictus o tumores pueden tener decidida sus
instrucciones previas. Se debe respetar el derecho que tiene
toda persona a gestionar su propia vida siguiendo el prin-
cipio de autonoma de la biotica. La decisin tomada por
una persona capaz sin coaccin y asesorada de forma ade-
cuada por una abogado y tal vez por un mdico, debe ser
respetada, teniendo el paciente capacidad de revocar su deci-
sin en cualquier momento. Esta decisin puede o no coin-
cidir con la opinin de un mdico, pero se debe respetar
la decisin del paciente.
De manera ideal las instrucciones previas deberan ser el
fruto de una buena relacin mdico-paciente respecto a una
determinada enfermedad o enfermedades, ya que los pacien-
tes tienen derecho a participar en los cuidados que le gus-
tara recibir en determinadas circunstancias. En las urgen-
cias mdicas, se debera tener acceso a las instrucciones
previas para actuar en consecuencia. Estas instrucciones pre-
vias como siempre se deberan interpretar de una forma pru-
dente respetando al mximo la voluntad del paciente. Tam-
bin se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente
y su familia. Es bueno hacer la interpretacin de las ins-
trucciones previas en colaboracin de la familia o su repre-
sentante legal. Se debe reflejar en la historia clnica la cons-
tancia de estos episodios. No se debe olvidar que:
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Tal como se refleja en la Ley 41/2002 bsica, no se puede
actuar en contra de la Ley, por ejemplo, que se pida acor-
tar la vida.
No se deben realizar intervenciones que estn contrain-
dicadas y la familia pida, por ejemplo, la reanimacin
cardiopulmonar en pacientes terminales.
La intervencin mdica puede no corresponder a la expre-
sada en las instrucciones previas, ya que debemos actuar
y no hacer dejacin de la actividad mdica segn lex
artis. Por ejemplo, no hacer nada en pacientes termina-
les, pudiendo aplicar cuidados paliativos.
En caso de duda el mdico debe actuar de forma benefi-
ciente.
DECISIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
La reanimacin cardiopulmonar es una tcnica de urgen-
cia eficaz; se debe dominar en el mbito sanitario y en cual-
quier mbito social. Y su empleo genera una serie de con-
secuencias legales y ticas, mxime si se trata de nios. En
el nio, entraa caractersticas diferenciales con el adulto,
como interpretacin de datos clnicos cuyos valores norma-
les varan con la edad, as como las dosis y la respuesta al
tratamiento durante la aplicacin de la reanimacin cardio-
pulmonar. El nio depende hasta su emancipacin o hasta
la mayora de edad, de sus tutores.
La autonoma del paciente tambin llega a la reanima-
cin cardiopulmonar o a cualquier otra medida de soporte
vital. Esta decisin es ms complicada cuando se trata de
nios, de incapacitados, de pacientes o de personas que
padezcan enfermedades terminales o graves y sin tratamiento
posible. En las decisiones influye la relacin con el mdico,
los valores sociales, los religiosos y el respeto a estos valo-
res por parte del mundo sanitario.
Cuando el mdico se encuentra en la situacin de rea-
lizar una reanimacin cardiopulmonar y se desconoce la his-
toria del paciente, est obligado a actuar de forma no male-
ficiente, hasta que la informacin permita actuar de otra
manera, teniendo en cuenta que los cuidados se modifican
siempre en beneficio del paciente. La informacin puede ser
en forma de instrucciones previas, manifestaciones de los
allegados que no desean que al paciente que se le admi-
nistraran las tcnicas de reanimacin o que la circunstan-
cias patolgicas del paciente as lo indiquen. No se debe
olvidar que en situaciones de emergencias, segn nuestra
legislacin, el paciente pierde la capacidad de tomar deci-
siones, siendo el facultativo el que debe actuar de forma
beneficiente o por lo menos no maleficiente.
La vida o la salud de cualquier paciente, no debe verse
comprometidas por un retraso para obtener el consentimiento
informado. En caso de emergencia no se necesita el con-
sentimiento paterno, de los tutores legales o de la familia
aunque, si el tiempo lo permite, debe intentarse.
No realizar la reanimacin cardiopulmonar no significa
no hacer nada, significa modificar el objetivo de la actua-
cin mdica. Normalmente se debe orientar hacia el alivio
del sufrimiento o del dolor ya que en estas circunstancias
son consideradas tambin como una urgencia mdica.
El inicio de la resucitacin cardiopulmonar debe reali-
zarse lo antes posible, evaluando no slo la intencin de
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resucitar al paciente. A la vez se evaluarn las circunstan-
cias con respecto a la enfermedad, los deseos del paciente,
para con estos datos seguir o detener las maniobras de rea-
nimacin.
En general debe guiarse por el principio de beneficencia;
si no se restablece una adecuada circulacin a pesar de las
maniobras adecuadas se debe parar la reanimacin. Se debe
evitar dejar secuelas que puedan ser gravosas y, segn el cri-
terio de respeto a la autonoma del paciente, siguiendo las
posibles instrucciones previas. Por ltimo, hay que tener en
cuenta el principio de justicia, segn la experiencia del mdi-
co en situaciones similares o siguiendo los protocolos de
mantener o detener las maniobras de reanimacin cardio-
pulmonar.
El Cdigo Deontolgico del Colegio Oficial de Mdi-
cos en su artculo 20 hace referencia a la obligacin de los
mdicos para llamar la atencin a la comunidad si no puede
desarrollar su correcta actuacin. Si el mdico no puede rea-
lizar una correcta reanimacin cardiopulmonar por defi-
ciencia de medios hay una responsabilidad de la adminis-
tracin, o de los empleadores de esa organizacin.
RELACIN MDICO-PACIENTE EN URGENCIAS
La relacin mdico paciente debe ser una relacin de igual
a igual, donde el paciente establece con el mdico una rela-
cin basada en la confidencialidad, el respeto y la humanidad.
El paciente cuando acude a un mdico debe tener la segu-
ridad de que sus datos sern tratados de forma confiden-
cial y no sern divulgados sin su consentimiento. Por otro
lado el mdico tiene obligacin del secreto y debe asumir-
lo con responsabilidad.
Es deseable que cada clnica u hospital elabore reglas
para conseguir una mayor transparencia en la relacin mdi-
co-paciente y un comportamiento ms tico. La tica es la
conciencia de la buena prctica clnica que debe buscar el
beneficio del paciente preservando su dignidad, su salud y,
a ser posible, su vida. Con ello se consigue una buena prc-
tica clnica.
Desde el Juramento de Hipcrates a la actualidad siem-
pre ha habido necesidad de dar una atencin mdica ade-
cuada y sobre todo manteniendo una buena relacin clni-
ca preservando su dignidad y la confidencialidad tanto de
lo externo como de lo interno. Lan Entralgo dice que la rela-
cin mdico-paciente es una relacin de amistad que se com-
pone de: benevolencia o querer bien; beneficencia o hacer
el bien; beneficencia o decir bien; beneficencia o confian-
za-confidencialidad y cooperacin.
En general la relacin debe ser respetuosa y siguiendo la
carta de derechos y deberes de los pacientes. stos deben:
Recibir una atencin mdica adecuada.
Tener un trato digno y respetuoso.
Recibir una informacin suficiente, clara, ptima y ver-
dadera.
Decir libremente y dar su consentimiento segn se ha
explicado.
Saber que sus datos van a ser confidenciales.
Tener facilidades si quieren recibir una segunda opinin.
Recibir la atencin segn el criterio de urgencia.
Es conveniente que el mdico acte segn el conoci-
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Biotica en urgencias 31
miento actual de la medicina, evitando la medicina defen-
siva y solicitando la ayuda de otras especialidades si se pre-
cisa para llegar a una solucin del problema en urgencias.
La relacin clnica siempre debe ser la adecuada y el
mdico debe atender los problemas de salud del paciente
y actuar segn convenga con el paciente, la sociedad, la ase-
guradora y la familia. Se debe administrar ese equilibrio desde
la prudencia para evitar los gastos excesivos o innecesarios.
La atencin del sanitario en urgencias debe comprender
el diagnstico, el tratamiento, la prevencin, las discapaci-
dades fsicas, el respeto al pudor personal y el trato huma-
no al final de la vida. Se debe contribuir a que el paciente
tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna.
En todo momento el mdico debe respetar los principios
culturales, morales y religiosos del paciente y, si no es posi-
ble, tiene el derecho de objecin de conciencia en ese deter-
minado paciente.
En la medicina actual donde la atencin se suele hacer
en equipo y el uso de la informtica est muy difundida, obli-
ga a una mayor conciencia individual y colectiva de la uti-
lizacin de los datos y de la confidencialidad de los mismos.
La confidencialidad se hace respecto a la identidad de la
persona. Por lo general las personas se sienten diferentes
unas de otras en base a su cuerpo, su mentalidad, su aspec-
to exterior, su aspecto sexual, su salud, sus bienes. Todos
estos aspectos y los que el paciente considere parte de su
persona o identidad deben salvaguardarse.
El estado de salud o de enfermedad es uno de los aspec-
tos que la persona considera ms ntimo y el mdico tiene
acceso a esa informacin por el hecho de serlo, por lo tanto
tiene la obligacin de salvaguardar estos datos. La viola-
cin de este secreto es un atentado contra la relacin mdi-
co-paciente. De hecho la violacin de este secreto est reco-
gida en los Cdigos Deontolgicos de las Organizaciones
Mdico Colegiales. El ltimo Cdigo Deontolgico de la Orga-
nizacin Medico Colegial, de 1999, en su Captulo IV, se
refiere al secreto mdico de la siguiente manera en el Art-
culo 14: 1.- El secreto mdico es inherente al ejercicio de
la profesin y se establece como un derecho del paciente a
salvaguardar su intimidad ante terceros. 2.- El secreto pro-
fesional obliga a todos los mdicos cualesquiera que sea la
modalidad de su ejercicio. 3.- El mdico guardar secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que l haya
conocido en el ejercicio de la profesin. 4.- La muerte del
paciente no exime al mdico del deber de secreto. Y el Art-
culo 15: 1.- El mdico tiene el deber de exigir a sus cola-
boradores discrecin y observancia escrupulosa del secreto
profesional. Ha de hacerles saber que ellos tambin estn
obligados a guardarlo. 2.- En el ejercicio de la medicina en
equipo, cada mdico es responsable de la totalidad del secre-
to. Los directivos de la institucin tienen el deber de facilitar
los medios necesarios para que esto sea posible.
Los Artculos 16 y 17 hacen referencia a las excepciones
y a la proteccin de datos, para la declaracin de enferme-
dades de declaracin obligatoria por inters de la comuni-
dad, por enfermedades profesionales, cuando se puede bene-
ficiar al paciente, en el nacimiento y en la defuncin, cuando
se acte de perito, en los maltratos de ancianos, nios o dis-
capacitados, y en los actos criminales.
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32 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
La muerte del paciente no le exime de guardar secreto.
El jefe del servicio de urgencias debe establecer los con-
troles y mecanismos necesarios para que esto no se produzca.
En urgencias, como en cualquier otra relacin clnica, el
mdico y el personal sanitario deben cuidar los aspectos de
autonoma del paciente sin ignorar los aspectos emociona-
les del paciente y su familia. La colaboracin del paciente y
su familia se demuestra cada vez ms importante para un
mejor cumplimiento teraputico.
LA JUSTICIA EN URGENCIAS
El mdico que trabaja en urgencias sabe la presin con
que los pacientes acuden a este servicio para solucionar sus
problemas, lo difcil que es comprender la situacin del
paciente y denegar sistemticamente aquello que le es pedi-
do. Tambin conoce la poca colaboracin de los compa-
eros de otras especialidades o los servicios centrales para
realizar determinadas consultas o pruebas diagnsticas.
La justicia retributiva es uno de los principios bsicos de
la biotica y significa que el mdico en urgencias, como en
cualquier otro mbito de la medicina, esta obligado a cum-
plir. Esta justicia significa igualdad en la atencin de la salud
sin discriminacin en esta atencin, lo que no significa es
dar a todos una parte proporcional.
El mdico en urgencias esta obligado a realizar una gestin
de los recursos de que dispone ya que decide cules son los
medios necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento.
Por tanto el mdico esta obligado ticamente en tomar aque-
llas decisiones que salvaguarden los intereses de los pacien-
tes. Debe evitar aquellos que pueden dar una informacin mni-
ma sobre el proceso del paciente o no aportan beneficio.
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias debe
ser atendido, independientemente de la patologa de que se
trate, respetando los principios culturales, morales y religio-
sos del paciente, e independientemente de que tenga dere-
cho o no a ser asistido. Debe mantener la atencin hasta tener
la seguridad de que se est preservando su salud y su vida.
Es importante el concepto de triaje o de seleccin de los
pacientes para atenderlos de una forma justa. Cuando a la
urgencia llegan varios pacientes es una obligacin de justi-
cia atender a la persona que presenta una mayor probabili-
dad de beneficiarse de la ayuda mdica.
En el caso de catstrofe tambin se debe realizar triaje,
jerarquizando de alguna forma la atencin de las personas.
Es sta la forma ms justa de atender a los pacientes. El tria-
je en las catstrofe se realiza segn criterios de edad, esta-
do social de las personas, grado de utilidad de la misma,
teniendo prioridad el personal de proteccin civil (sanitario,
extincin de incendios, dirigentes, directivos, polticos),
pudindose discutir si es justa esta forma de actuar.
La declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre
tica en caso de catstrofe dice que, al ser un suceso nefas-
to, por lo general imprevisto y violento, existe un desequili-
brio entre las necesidades y las posibilidades de atencin
mdica ya que muchas personas ven amenazada su vida en
un periodo de tiempo muy corto. Por eso hay que poner en
marcha el mximo de recursos, generalmente multidisci-
plinares, de manera eficaz para salvar al mayor nmero de
personas, lo que crea conflictos ticos personales. En esta
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declaracin se dice que la seleccin de las vctimas es impor-
tante para salvar el mayor nmero de personas, por lo que
debe realizarla el mdico con mayor experiencia y autori-
dad. Las recomendaciones de cmo hacer esta seleccin y
se hace de acuerdo con las siguientes categoras:
1. Heridos recuperables en peligro de muerte que deben ser
atendidos de inmediato o cuyo tratamiento debe asegu-
rarse en prioridad en las horas siguientes.
2. Heridos que no tienen la vida en peligro inmediato y que
necesitan atencin urgente, pero no inmediata.
3. Heridos leves que slo necesitan atencin simple, que
pueden ser atendidos despus o por personal de rescate.
4. Vctimas en estado de shock que necesitan recuperarse,
a las que no se puede atender en forma individual, pero
que necesitan recuperarse o tomar un sedante, en caso
de que estn muy afectadas;
5. Heridos que necesitan ms recursos teraputicos que los
disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como
radiaciones y quemaduras generales en grado irrecupe-
rable o casos quirrgicos complejos que necesitan una
operacin muy delicada y prolongada, lo que obliga al
mdico realizar una seleccin entre los pacientes. Por
estas razones, todas estas vctimas pueden ser clasifica-
das como casos de urgencias sobrepasadas. La deci-
sin de abandonar a una persona herida por las priori-
dades que requiere la situacin de catstrofe no puede
ser considerada como una falta de ayuda a una perso-
na en peligro de muerte. Se justifica cuando se trata
de salvar el mayor nmero de heridos.
Como los casos pueden evolucionar y cambiar de cate-
gora, es indispensable que la persona a cargo de la selec-
cin realice una evaluacin regular.
Desde el punto de vista tico, el problema de la selec-
cin y de la actitud que concierne a los casos de urgencias
sobrepasadas, se inscribe en el marco de la distribucin de
los recursos disponibles de inmediato en circunstancias
excepcionales de fuerza mayor. No es una actitud tica para
el mdico tratar casos perdidos y desperdiciar as recursos
escasos necesarios para otras vctimas. Sin embargo, el mdi-
co debe tener compasin por sus pacientes, ayudarlos y res-
petar la dignidad de la vida privada aislndolos y dndoles
calmantes apropiados.
El mdico debe obedecer lo que le dicte su conciencia,
considerando los recursos disponibles. El mdico debe
organizar sus prioridades para tratamientos que salven el
mximo de casos graves recuperables y limitar la morbi-
lidad al mnimo, aceptando los lmites que imponen las
circunstancias.
El mdico debe prestar especial atencin a las necesi-
dades de los nios.
En estas situaciones el mdico debe prestar atencin a
quien lo necesite sin necesidad de esperar a que se le llame.
Debe mantener el carcter confidencial de la informacin
que obtenga y esta obligacin alcanza al personal que cola-
bora o ayuda al mdico.
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1.5 Aspectos mdico-legales
de la medicina de urgencias
T. Isasia Muoz. J. Moreno Alemn, F. de Montalvo Jskelinen
La prctica de la medicina ha evolucionado constante-
mente a lo largo de los tiempos y vertiginosamente en el lti-
mo siglo como consecuencia de los continuos avances tec-
nolgicos y del conocimiento ntimo de los procesos
patolgicos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 33
Casi en paralelo se ha desarrollado una parte, para muchos
novedosa, referida al aspecto legal de la prctica mdica. Sin
embargo esto no es nuevo, ya que en todos los tiempos y
civilizaciones los mdicos han tenido que responder de sus
actos, unas veces ante el jefe de la tribu, otras ante el pue-
blo y otras ante el juez. En el que puede considerarse el pri-
mer tratado de leyes de la historia, el Cdigo de Hammura-
bi (Rey de Babilonia, 1730-1685 a.c.) figuran varios artculos
que hacen referencia a las faltas y castigos a los mdicos (los
fallos leves se castigaban con sanciones econmicas, mien-
tras que los graves podan llegar a la mutilacin de las manos).
Alejandro Magno castigaba con la crucifixin al mdico que
abandonara a un enfermo. En la Castilla de 1241 exista el
denominado Fuero Juzgo que era una traduccin del Liber
Iudiciorum, conjunto de leyes visigodas del 654, entre las
que figuraba que la condena del mdico quedaba en manos
de los familiares del paciente abandonado.
Si consideramos estos antecedentes, no envidiables por
otra parte, el momento actual es esplndido. Es a partir de
los aos 70 cuando empieza a tomar auge el fenmeno de
las demandas por casos mdicos que, de forma incesante y
progresiva, nos sita en el momento actual, en el que nues-
tra prctica diaria tiene que tener muy en cuenta otros aspec-
tos, hasta ahora ignorados o minusvalorados, en el manejo
de la patologa de nuestros enfermos.
Para el ejercicio de la medicina, actualmente, no basta
con saber y poner en prctica los criterios asistenciales bsi-
cos propios de nuestra especialidad, sino que es preciso
conocer las normas, cada vez ms complejas, que la regu-
lan. Entre estas normas, destacan, principalmente, aquellas
que regulan los derechos de los pacientes, ya que dichos
derechos constituyen los deberes del mdico.
La conflictividad asistencial se sustenta en varios facto-
res como la propia complejidad tcnica (mtodos diagns-
ticos invasivos, teraputicas de alto riesgo), las expectati-
vas (se ha dicho que el mdico es vctima de su propio xito),
la discordancia entre los resultados esperados y los recibi-
dos (visita mdica vs. diagnstico correcto vs. tratamiento
correcto vs. curacin), la bsqueda de culpabilidad ante
acontecimientos adversos (negacin de la posibilidad de
efectos secundarios o complicaciones), la negacin de la
muerte como algo natural (fallecimientos por no haber o por
haber), el alto nivel de exigencia insolidaria (a m, aqu,
ahora, con todos los medios), la informacin inadecua-
da (supuestos avances cientficos, exploraciones y trata-
mientos infalibles), la cultura del litigio (reclamar, que me
den, que paguen, que me compensen), la fugaz relacin
mdico-paciente (desconocimiento mutuo, yo pago usted
me sirve), el incremento de la presin asistencial (demoras,
poco tiempo de atencin, saturacin de servicios), la infor-
macin inadecuada (consentimiento informado, no me dije-
ron, no me advirtieron, no me dieron otra opcin), el
trabajo en equipo (derivaciones de pacientes, falta de asun-
cin de responsabilidad), medicina defensiva (exploracio-
nes innecesarias, alargar el proceso), la cultura de los dere-
chos (Ley General de Sanidad, la Ley de Autonoma del
Paciente), las asociaciones de defensa de pacientes.
Todos estos factores, y posiblemente algunos ms, hacen
de la medicina una actividad de riesgo profesional en la que,
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 34
34 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
cada da con ms frecuencia, se cuestionan los actos clni-
cos ante los tribunales a donde deben acudir los mdicos a
justificar sus actuaciones profesionales. Chantler resume los
profundos cambios de la profesin mdica afirmando que
si el ejercicio de la medicina en el pasado sola ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro, la actualidad de la
prctica clnica del siglo XXI se ha transformado en com-
pleja, efectiva pero potencialmente peligrosa (Lancet 1999).
Tales adjetivos encajan perfectamente con el panorama
actual de la actividad mdica. El ejercicio de la medicina
asistencial en la actualidad presenta, ciertamente, muchas
bondades y ventajas tanto para los profesionales como para
los pacientes, ya que est rodeado de protocolos, guas, reco-
mendaciones. Es decir, las posibilidades de errar en el diag-
nstico son, en principio, menores.
Sin embargo, en el reverso de la moneda encontramos
tambin que dichos consensos que se plasman en protoco-
los responden a patrones de pacientes, en ocasiones, este-
riotipados, cuando la prctica asistencial demuestra que rara
vez un caso es igual a otro. Como alguna vez se ha apun-
tado, no existen enfermedades, sino pacientes.
Pero es que, adems, dicha medicina protocolizada, si
bien debe disminuir el error, tambin hace menos disculpa-
ble el mismo. Si exista un protocolo que avalaba una con-
ducta muy distinta a la desplegada por el profesional, las
posibilidades de defensa del mismo disminuyen notable-
mente.
Tambin el ejercicio de la medicina es ms efectivo, pero
dicha efectividad presenta, desde el punto de vista de la res-
ponsabilidad legal mdica, un aspecto importante. La per-
cepcin de efectividad que tienen los ciudadanos, deter-
mina tambin un incremento del riesgo profesional. Las
convicciones de los ciudadanos (en ocasiones, poco avala-
das por la ciencia mdica) acerca de lo que debe ser o no
efectivo en el mbito del diagnstico y tratamiento de las
enfermedades suponen tambin un mayor o menor riesgo
profesional. En este sentido, el anlisis de las causas de recla-
macin en el mbito de la responsabilidad sanitaria permi-
te ver cmo los pacientes no reclaman todos los daos que
sufren en la asistencia sanitaria que reciben, sino aquellos
respecto de los que consideran (a veces sin un mnimo rigor
cientfico) que no debieron producirse.
Finalmente, la medicina se muestra como una actividad
potencialmente peligrosa. Es decir, la medicina encuentra
cada vez mayores posibilidades de intervenir y, en conso-
nancia con ello, tiene mayores posibilidades de ocasionar
dao. Todo acto mdico causa, per se, un dao al pacien-
te, por lo que si el nmero de actos mdicos que pueden lle-
varse a cabo con un paciente concreto es cada vez mayor,
la posibilidad de ocasionar un mayor nmero de daos ser
tambin, obviamente. mayor.
Por otro lado, la potencial peligrosidad que presenta en
la actualidad la actividad mdica puede enlazarse tambin
con la medicina defensiva. La peligrosidad de la actividad
se acrecienta notablemente cuando se acta guiado por la
medicina defensiva, sometiendo, por ejemplo, al paciente a
pruebas de escaso valor diagnstico por el mero temor a
incurrir en un error de diagnstico (exceso de pruebas radio-
lgicas, de punciones lumbares, de analticas, etc.).
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Es preciso que el mdico asuma esta realidad, para cono-
cerla, y as poder enfrentarse a ella. La actividad mdica se
ha convertido en una actividad de riesgo legal. Sin embar-
go, es tambin importante asumir que dicha situacin no
supone un nuevo marco en la relacin mdico-paciente, sino
un nuevo marco en cualquier relacin social. La judiciali-
zacin de la actividad profesional no afecta en exclusiva a
los mdicos, sino a muchas otras profesiones.
An estando lejos de las cifras de demandas mdicas que
se presentan en EE.UU. y en el Reino Unido, en donde segn
su Tribunal de Cuentas un mdico sufrira entre cinco y seis
reclamaciones a lo largo de su vida laboral, el nmero de
reclamaciones en Espaa tiene un aumento espectacular,
pasando de una por cada 250 mdicos en los aos 90 a una
por cada 25 mdicos, en la actualidad.
El extinto INSALUD realizo un estudio del periodo 1995-
1998 respecto a las reclamaciones de contenido econmi-
co en las que se solicitaba la reparacin de un dao figu-
rando la medicina de urgencias en el quinto lugar, por detrs
de medicina de familia, traumatologa, obstetricia y ciruga
general. Los datos son equvocos, ya que algunas de las recla-
maciones se asignaron en funcin de la especialidad del
mdico que lo atendi, aunque estaban directamente rela-
cionadas con las urgencias.
Con posterioridad, no es fcil cuantificar la situacin
debido a que con las transferencias a las comunidades aut-
nomas en materia sanitaria no hay estudios comunes, aun-
que si disponemos de nuestra propia muestra con cerca
de 12.000 expedientes de responsabilidad profesional desde
el ao 2000, referente a quince comunidades autnomas.
Los resultados que arroja esta estadstica propia son los
siguientes:
1. Hay un incremento significativo del nmero de reclama-
ciones en medicina de urgencias, si bien hay que con-
siderar que en la mayora de las reclamaciones se ven
involucrados, de una u otra forma, servicios de urgencia,
de modo que, podra decirse que se trata de una espe-
cialidad de riesgo medio, pero el mismo viene cualifica-
do por el riesgo de intervenir en la mayora de los pro-
cesos asistenciales por los que se acaba reclamando.
2. Los principales motivos de reclamacin en medicina de
urgencias son los relacionados con errores de diagnsti-
co, en especial: dolor torcico, fractura, objeto en
mano/cara (no explorar correctamente heridas, restos de
cuerpos extraos, afectacin tendinosa parcial), patolo-
ga oftalmolgica (considerar las alteraciones visuales
bruscas como algo pasajero y no derivar a oftalmlo-
go), traumatismo craneoenceflico (TCE en pacientes con
intoxicaciones generalmente alcohlicas que no se dejan
en observacin, achacando incorrectamente las altera-
ciones neurolgicas al alcohol).
3. Otros motivos de reclamacin son: tardanza excesiva de
asistencia por ausencia de triaje o errores en la clasifi-
cacin, cada de cama/camillas, no preguntar por aler-
gias, poner como diagnostico "no hay patologa urgen-
te, ante dudas diagnosticas, no poner en el informe los
signos y sntomas negativos relacionados con la patolo-
ga que motiva la consulta (no disnea, no peritonismo,
no fiebre, etc.).
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Es importante distinguir que una cosa son los motivos de
demanda a los mdicos de urgencia (que guardan relacin
con defectos en la informacin-comunicacin, demanda
social de servicio inmediato, impacto emocional ante la
enfermedad, el efecto adverso o la muerte, e incluso, las opi-
niones que los propios profesionales emiten sobre la actua-
cin de otros) y otra muy distinta son los motivos que llevan
a los Tribunales a condenar a dichos mdicos de urgencia
(la falta de diagnstico no el error en el diagnstico, que es
excusable salvo que el mismo sea aberrante, la mala redac-
cin de la hoja de asistencia que impide justificar la asis-
tencia prestada, aunque la misma hubiera sido correcta,
obviar antecedentes del paciente).
El derecho utiliza una serie de conceptos con los que
es conveniente familiarizarse para entender la terminolo-
ga que se maneja en materia de responsabilidad profesio-
nal. A continuacin se hace un breve descripcin de ellos.
LEX ARTIS AD HOC
Se entiende como tal al principio director de la actividad
mdica que funcionar a modo de gua o patrn orienta-
dor para que el Juez pueda formular un juicio ex ante.
La lex artis ad hoc trata de contestar a la pregunta de qu
hubiera hecho otro mdico medio en las mismas circuns-
tancias de tiempo y lugar que el autor del error. Si otro mdi-
co medio hubiera incurrido muy posiblemente en el mismo
error, no puede decirse entonces que se ha incurrido en una
actuacin digna de reproche legal.
La lex artis ad hoc es, en definitiva, un patrn de con-
ducta que reflejara lo que un mdico medio habra hecho
ante un caso similar, en las mismas circunstancias que se
enjuician.
A modo de ejemplo ante un dolor torcico, la lex artis
nos dira que es lo que un mdico normal que trabaje en
urgencias tendra que hacer ante un dolor torcico. La lex
artis ad hoc nos dira lo mismo pero en las circunstancias
especiales de ese caso (no es lo mismo atender al paciente
en un servicio de urgencias hospitalarias de tercer nivel que
en un servicio de urgencias extrahospitalario o en el domi-
cilio del paciente, con un solo mdico, sin posibilidad de
realizar determinaciones enzimticas, ni electrocardiogra-
ma, sin UVI mvil, etc.). Lgicamente el patrn de con-
ducta es distinto.
Mediante la lex artis ad hoc se le ofrece al juez el cono-
cimiento, paso a paso (ex ante), de cmo hay que actuar te-
ricamente en las mismas circunstancias, para que, pudien-
do compararlo con la actuacin enjuiciada, le permita llegar
a unas conclusiones para formular su resolucin.
La Audiencia Provincial de Toledo seala, en su senten-
cia de 16 de diciembre de 1999, ED 41849, literalmente,
que en la prctica diaria de los rganos jurisdiccionales
la determinacin de la lex artis ad hoc correcta o adecua-
da al caso que se enjuicia se verifica atendiendo a la valo-
racin de los informe periciales mdicos.
Por otro lado, como puede comprobarse con los trminos
en los que se formula dicho criterio, y sobre todo, con la
expresin ad hoc que integra el mismo, no se trata de un enjui-
ciamiento de la diligencia exigible a cualquier mdico, sino
la que le era exigible al autor del error, segn diferentes cir-
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Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 35
cunstancias concretas, tales como su especialidad, expe-
riencia, medio en el que se produce el error, tiempo o lugar.
Cuando los signos y sntomas concretos que fueron comu-
nicados en el caso son inespecficos, el error es menos repro-
chable. En relacin con ello, resulta ilustrativo lo que tiene
declarado el Tribunal Supremo en su sentencia de 10 de
diciembre de 1996, Ar. 8967: la confusin slo se consi-
derar negligente cuando, al aparecer signos muy claros
de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clni-
cos nada tengan que ver con su apariencia. As pues, cuan-
do los sntomas y signos no son claros de una enfermedad
concreta, sino susceptibles de un abanico de diagnstico no
podr mantenerse que el error merece un reproche legal.
Todo esto es muy importante entenderlo pues al mdi-
co de urgencias se le puede solicitar, bien como mdico
imputado o bien como responsable de una guardia o un ser-
vicio, un informe de los hechos. En todas estas ocasiones se
hace una valoracin a toro pasado, conociendo el resul-
tado final del proceso y el motivo del posible error cometi-
do. El informe de respuesta debe ajustarse a lo realmente
vivido por el imputado y valorar las actuaciones de forma
secuencial (cuando lo recibi, cuando lo explor, cuando
tuvo los resultados de exploraciones complementarias, cuan-
do empez el tratamiento, etc.) preguntndose qu habra
que haber hecho en cada momento con los datos que dis-
pona el inculpado y compararlo con lo que se hizo. Cuan-
do se valora un supuesto de error de diagnstico es impor-
tante no olvidar que el enjuiciamiento del caso lo efectuamos
a posteriori, es decir, conociendo el desenlace final del
mismo. Esto que puede parecer obvio, es una circunstan-
cia que determina que se incurra en errores de bulto a la
hora de valorar la conducta del profesional que cometi el
error de diagnstico. Como ya se sabe qu ocurri un final
daoso, establecemos un patrn de conducta condicionado
por el desenlace final. Para evitar incurrir en errores de apre-
ciacin en el enjuiciamiento del caso, es preciso no hacer
el juicio a posteriori, es decir, sabiendo cul fue el resulta-
do final, sino hacerlo ex ante, esto es, teniendo en cuenta
las condiciones y circunstancias existentes antes de la actua-
cin mdica enjuiciada, para desde ellas hacer un juicio de
previsibilidad y de adecuacin de la conducta del mdico a
las normas de diligencia exigibles que, en aquel momento
slo conoce esas circunstancias y no otras, ni el desenlace
final de los acontecimientos.
LA OBLIGACIN DE MEDIOS
Los mdicos no estn obligados a la curacin de los
pacientes (obligacin de resultados). Estn obligados a poner
los medios a su alcance para intentar curar al paciente o, de
no ser posible, el alivio de sus padecimientos (obligacin de
medios). Esta obligacin tiene sus lgicas limitaciones deter-
minadas por la respuesta a la demanda que de manera habi-
tual existe en un servicio concreto, de un lugar determina-
do, con recursos limitados. Los tribunales no exigen un
funcionamiento alejado de la realidad, basndose en la doc-
trina del riesgo socialmente permitido (mnimo riesgo de pro-
babilidad de que ocurra un evento) y la del estndar de segu-
ridad posible (nivel de eficacia deseable con los medios que
se disponen).
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36 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Es fcilmente entendible que no es posible disponer de
todos los recursos en todos los lugares de forma permanen-
te, pero si es exigible disponer de los recursos necesarios
para atender la patologa que pueda darse de forma frecuente,
habitual y permanente o incluso de forma puntual y pro-
gramada (ambulancias, UVIs mviles, etc. ante concentra-
cin de personas por diversos motivos).
Exigible al facultativo la realizacin prctica de actos mdi-
cos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habi-
tuales en el mbito concreto. Por ello, no le es exigible al
facultativo, a los efectos de impedir incurrir en un supuesto
de error de diagnstico merecedor de reproche legal, reali-
zar todas las pruebas diagnsticas posibles, sino las exigibles
en el caso concreto. Adems, lo importante no es la senci-
llez de la prueba, sino su oportunidad en el caso concreto
(desconocimiento del proceso clnico de diagnstico).
PROCESO ASISTENCIAL
A continuacin se repasan algunos aspectos del conte-
nido del proceso asistencial en la medicina de urgencias para
irlos comentando desde el punto de vista mdico-legal sea-
lando los errores que pueden cometerse y como evitarlos.
La toma de contacto
Los pacientes que solicitan asistencia urgente lo hacen
de alguna de las formas siguientes:
Solicitud telefnica de asistencia urgente en domicilio.
Personndose por iniciativa propia en puntos de atencin
continuada extrahospitalaria.
Personndose por iniciativa propia en servicios de urgen-
cias hospitalarias.
Sea cual fuese la forma de solicitar la asistencia y el moti-
vo de la misma (aun los ms banales y raros), debe quedar
convenientemente registrada con al menos los siguientes
datos: filiacin del paciente, edad, fecha y hora de la soli-
citud y motivo de la misma.
No es nada infrecuente que se hagan reclamaciones en
las que figuren horas y motivos distintos a los reales y esto,
desde el punto de vista legal, es importante. Los reclaman-
tes saben que en los registros informatizados y en soporte
papel generalmente figuran esos datos, pero suelen desco-
nocer que las llamadas telefnicas se graban, siendo sor-
prendentemente distinto lo que dicen en la reclamacin y
lo que dijeron en realidad, posiblemente fruto del estado de
ansiedad ante los acontecimientos.
La recepcin
En la medicina de urgencias se vive con preocupacin el
incesante incremento de la demanda asistencial. Cuando
esta se polariza hacia el nivel extrahospitalario queda ms
o menos diluida entre los diferentes mdicos de urgencia
domiciliaria y los puntos de atencin, pero cuando se diri-
gen a los hospitales, se concentran en los servicios de urgen-
cias. No es infrecuente que en determinados tramos hora-
rios la demanda alcance entradas de 1-2 pacientes por
minuto. En esas circunstancias es obligado disponer de una
recepcin realizada por personal sanitario cuyos objetivos
son recibir al paciente, saber por qu consulta y clasificar-
lo en grupos para que sean atendidos de forma prioritaria
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aquellos que ms lo precisen, dejando en otras prioridades
menores a los que puedan esperar. Esto es el objetivo de los
sistemas de triaje, absolutamente necesarios cuando el nivel
de la demanda es alto e impide atender a los pacientes en
tiempo y forma correcta. Nos permitir, mediante una rpi-
da serie de preguntas estructuradas previamente, identificar,
que no diagnosticar, el nivel de gravedad del paciente y el
tiempo de respuesta conveniente para cada caso.
El triaje es un servicio ms del catlogo de prestaciones
comunes del Sistema Nacional de Salud, aprobado por Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en cuyo Anexo IV
se regula la cartera de servicios comunes de prestacin de
atencin de urgencia, sealando al respecto: evaluacin
inicial e inmediata de los pacientes para determinar los ries-
gos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la
clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sani-
taria que precisen.
Cuando el sistema de triaje est homologado permite
actuar con un alto grado de certidumbre y confianza en el
mismo, siendo adems un excelente respaldo legal.
La documentacin
Tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la de Auto-
noma del Paciente (2002) como el Cdigo de tica y Deon-
tologa Mdica (1999) hacen referencia a la documentacin
clnica en el sentido de que los procesos asistenciales deben
quedar recogidos en la historia clnica del paciente, con la
identificacin de los mdicos y dems profesionales que han
intervenido, constituyendo su realizacin una obligacin
ms de la lex artis. El mdico, dice la Ley de Autonoma del
Paciente, no slo est obligado a la correcta prestacin de
sus tcnicas, sino tambin a cumplir con los deberes de docu-
mentacin e informacin, que integran su lex artis.
Se ha discutido si el informe de asistencia en urgencias
es en s mismo historia clnica o simplemente un informe de
alta. El artculo 15.2 de la Ley de Autonoma del Paciente
(41/2002) incluye el informe de urgencias como uno de los
documentos que forman parte de la historia clnica del
paciente. Adems puede tener la consideracin de informe
de alta que es el documento al que tiene derecho el pacien-
te una vez finalizado el proceso asistencial, del que se debe
conservar una copia en el centro.
Por esto la realizacin del informe de urgencias forma
parte del buen hacer en la asistencia a los pacientes ( lex
artis), adems de tener un fin probatorio de lo que se ha rea-
lizado, en caso de reclamacin. Constituye un error frecuente
cumplimentar el informe de urgencias dando ms impor-
tancia al valor probatorio del documento que al valor asis-
tencial que el mismo tiene, donde se reflejan los actos rea-
lizados en la asistencia al paciente y, en su caso, se transmite
informacin a otros profesionales. Segn datos del Minis-
terio de Sanidad, son ms de 20 millones de actos mdicos
los que se llevan a cabo en urgencias cada ao y las recla-
maciones anuales (incluidas todas las especialidades) estn
en torno a 4.000, Por ello carece de sentido que casi 20 millo-
nes de informes de urgencias se cumplimenten pensado en
una eventualidad (la probatoria) que en muy pocas ocasio-
nes se va producir, por eso que debe primar el valor asis-
tencial del informe de asistencia que el probatorio.
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Sin perjuicio de ello, en los procesos de responsabilidad
profesional mdica, el papel estelar a la hora de decidir si
el facultativo se ajust o no a la lex artis ad hoc recae en la
historia clnica. As, la hoja de asistencia o consulta consti-
tuye el fiel testigo de cul fue el motivo de consulta, el cua-
dro que present el paciente, los antecedentes relatados,
cul fue la actuacin del profesional y las medidas adopta-
das al alta hospitalaria, todos ellos, elementos imprescindi-
bles a la hora de establecer si la actuacin del mdico es
merecedora o no de reproche legal.
En relacin a la historia clnica, es importe recordar el
valor que los Tribunales vienen concediendo a la misma, de
manera que, en principio, se presume que lo que se recoge
en ella responde a la realidad de lo ocurrido en el momen-
to de la asistencia. De este modo, si el paciente o reclamante
mantiene que los hechos sucedieron de forma distinta a lo
que aparece consignado en la historia, debe ser quien disien-
te de su contenido quien acredite que lo que recoge la his-
toria no responde a la veracidad. La carga de la prueba sobre
la asistencia recaer, no en el facultativo, sino en el recla-
mante que discrepa del contenido de la historia.
Por lo tanto, la primera medida para evitar condenas es
redactar una historia clnica adecuada, ordenada e inteligible,
ya que, como seala algn autor, sin notas no hay defensa.
Para redactar un buen informe de urgencias deben cum-
plir unas determinadas normas que se resumen en:
Correcta identificacin del centro asistencial.
Correcta identificacin del paciente.
Datos del momento en el que se solicita la asistencia (hora,
fecha).
Datos de identificacin de los profesionales que han inter-
venido.
Resumen de los datos asistenciales que siempre deben
ser:
Completos. Reflejar todas las actuaciones realizadas
con el paciente.
Veraces. Su contenido se presume como verdadero y
por ello no deben existir datos que puedan suponer
manipulacin.
Ordenados. Con registro de fechas y horas de forma
secuencial.
Legibles e inteligibles. Con el objetivo de poder enten-
der la informacin que contiene ya que las anotacio-
nes no legibles se tienen como no puestas.
Respecto al contenido tcnico del informe es primordial
que en el mismo figure el motivo de consulta, la anamne-
sis relacionada con el motivo, unos mnimos antecedentes
personales, sin olvidar incluir la expresa mencin a las posi-
bles alergias y el tratamiento que est realizando (no olvidar
que es una obligacin del paciente facilitar estos datos y si
no lo hace o no lo recuerda, tambin debemos consignarlo,
como por ejemplo, hace tratamiento para la tensin que no
recuerda, etc.), los datos de la exploracin fsica sin olvi-
dar los signos vitales y los datos negativos relacionados con
el motivo de consulta (lo no consignado se considera como
no hecho), los datos de las exploraciones complementarias
(aunque actualmente es frecuente que estos queden regis-
trados en soportes informticos en el hospital, no est de ms
anotar en el informe los patolgicos), el tratamiento reali-
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Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 37
zado, la evolucin, el diagnstico de presuncin, el trata-
miento prescrito y las recomendaciones.
Si al paciente se le entregan resultados de exploraciones
como radiografas, ECG, etc. es muy importante consignar-
lo en el informe as como el resultado de las mismas.
Naturalmente, la copia del informe de asistencia debe
quedar archivada en el Centro en el que se presta la asis-
tencia.
El diagnstico
No es fcil en una asistencia urgente alcanzar un diag-
nstico de certeza y por ello no se va a exigir desde el punto
de vista legal. Evidentemente no se puede tener el mismo
nivel de exigencia en un servicio de urgencias hospitala-
rias que en un domicilio o en un centro de salud en donde
la asistencia urgente se realiza en condiciones difciles, sin
prcticamente ningn apoyo de exploraciones complemen-
tarias, en los que resulta muy dificultoso acercarse a un diag-
nostico, ni siquiera de presuncin. Pero esto, que es cierto,
no exime de hacer una valoracin diagnstica con los recur-
sos disponibles, que tendr mayor o menor grado de certi-
dumbre y como consecuencia de ella se actuar. Si la apro-
ximacin diagnstica es errnea pero razonada, para el
momento en el que se realiza la actuacin y con los medios
de que se dispone, no hay infraccin de la lex artis y, sin
embargo, si la hay si no se consigna ningn diagnstico o
aparecen frases del estilo de no patologa urgente. Es pre-
ferible poner diagnstico provisional o diagnostico de
presuncin o con los datos disponible pensamos que
puede. De cualquier forma hay que saber que la falta de
diagnstico en un informe de urgencias tiene mayor riesgo
que el diagnstico errneo en materia de responsabilidad
profesional.
Para llegar a un diagnstico lo principal es poder hacer-
lo y para ello es necesario que las actuaciones, en cada caso
y circunstancia, sean correctas y para lo que no hay nada
mejor que los protocolos, o mejor dicho, los protocolos pro-
pios que, adems de ser una excelente herramienta de tra-
bajo, van a librar de, al menos, tres problemas que son habi-
tualmente fuente de errores: el ojo clnico, la medicina
defensiva y las exploraciones a demanda.
El ojo clnico es un peligro en la fase diagnstica, aun-
que en ocasiones es necesario por las limitaciones a la
que los profesionales se ven sometidos. Hay que evitar
fundamentar el diagnstico en l sin llevar a cabo las
pruebas diagnosticas que se precisen para confirmarlo.
La medicina defensiva es el contrapunto al ojo clnico. El
que la practica abusa de la solicitud de exploraciones
diagnsticas, muchas de ellas superfluas, que demoran
innecesariamente el tratamiento necesario, lo que per-
judica al paciente. Adems, esta forma de ejercer la asis-
tencia constituye una responsabilidad profesional, en la
medida que pueda causar dao al paciente, y de la que
tendr que responder. No son infrecuentes las demandas
por efectos secundarios de una exploracin que era inne-
cesaria para el diagnstico.
Las exploraciones a demanda que con mayor frecuen-
cia nos solicitan pacientes en sus visitas a urgencias, en
ocasiones slo para ello. Un paciente cada vez ms infor-
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38 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
mado, puede creerse que est capacitado para indicar
cul es el camino para la resolucin de su problema que
le ha llevado a consultar en urgencias y solicitar que le
hagan una exploracin o incluso un determinado trata-
miento. En estas circunstancias, despus de sopesarlo, es
recomendable explicar brevemente los motivos de la nega-
tiva y consignarlo en el informe (el paciente solicita una
RNM que no es necesaria...).
El tratamiento
En este punto se deben considerar dos apartados:
Tratamiento administrado. Por norma general hay una
tendencia a no consignar en el informe de urgencias el
tratamiento administrado. Es cierto que el mismo suele
quedar archivado junto con el resto de la documentacin
y en casos conflictivos puede recuperarse, pero una mni-
ma nota de ello que puede escribirse junto con la evo-
lucin del paciente, es una norma de bien hacer.
Tratamiento recomendado. Despus de una asistencia
con un diagnstico ms o menos certero generalmente
es necesario recomendar un tratamiento. Si no fuese as,
hay que manifestarlo con frases del estilo de no precisa
tratamiento. Cuando s lo es, hay que dejarlo escrito de
forma inconfundible para que el paciente pueda llevar-
lo a cabo sin dudas: dosis, va, frecuencia, duracin y
precauciones.
Una parte del tratamiento lo constituyen las recomenda-
ciones relacionadas con el rgimen de vida, controles que
debe realizar, quien los debe hacer, etc. que tambin deben
quedar consignados en el informe de asistencia.
El alta
Es el momento en el que se entiende que ha terminado
la asistencia con un determinado paciente y se decide como
debe continuarla.
Esto es muy importante, desde el punto de vista mdico
y legal, porque las actuaciones en medicina de urgencias
estn limitadas en el tiempo, por los medios disponibles y
por el propio proceso evolutivo. La principal misin es iden-
tificar si lo que motiva la consulta urgente lo es y, de ser as,
tratarlo con la mayor diligencia posible, para seguidamen-
te indicar el lugar y forma en donde continuar la asistencia
(traslado a un hospital, ingreso hospitalario, citacin en con-
sulta de especialidades, mdico de familia, etc.). Para el mdi-
co de urgencias es un alta definitiva pero no es un alta en el
conjunto de la asistencia y debe quedar reflejado en el infor-
me con expresiones como control por su mdico, revi-
sin en consulta de, consultara si, acudir al hos-
pital si, ingreso en, etc.
LA INFORMACIN
Uno de los principales motivos de reclamacin, junto
con la demora en la asistencia, es la falta de informacin o
informacin deficiente. Esto, que es cierto, puede hacer pen-
sar que el deber de informar al paciente tiene como fin prin-
cipal evitar las reclamaciones, y no es as. La informacin
forma parte del acto mdico constituyendo un elemento
importante de la calidad asistencial, hasta el punto que un
excelente proceso tcnico-asistencial puede quedar minus-
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valorado por la falta de informacin y, de la misma forma,
un error puede ser disculpado, si la informacin y el trato
han sido correctos pero nunca si hubo falta de informacin
o trato incorrecto. Los pacientes y sus familiares pueden
pensar, ante acontecimientos adversos, que ha habido una
actuacin negligente porque nadie les ha explicado lo que
ha ocurrido, entendiendo que el silencio es para ocultar-
lo. Quieren ser escuchados, una informacin comprensible
y poder participar en la toma de decisiones, aunque su deci-
sin sea que la tome el mdico. Esto lo perciben como actua-
ciones de calidad (calidad percibida) y ahorra mltiples con-
flictos.
Pero, qu es informar al paciente? Algunos pueden enten-
der que informar es pedir su consentimiento para hacer deter-
minada prueba o acto quirrgico limitndose a entregar el
documento de consentimiento informado y pedir que lo fir-
men. No es as, son dos aspectos distintos que figuran en
la Ley de Autonoma del Paciente (Ley 41/2002) distin-
guiendo, entre el deber de informacin teraputica y el deber
de obtener del paciente el consentimiento para la prctica
de determinado acto clnico.
La informacin es dialogo y comienza en el mismo
momento de la relacin mdico-paciente, continuando de
forma gradual a lo largo del proceso en el que se informa
de que es lo que puede tener (diagnostico de presuncin) y
que es lo que hay que hacer (como tratarlo y controlarlo).
Se trata pues de una informacin verbal como queda esta-
blecido en la propia Ley de Autonoma, lo que implica que,
en el informe de urgencias, debe quedar recogido que se
inform.
Hay que tener en cuenta que si la informacin es dialo-
go, el paciente tambin tiene unas obligaciones como es la
de informar de sus antecedentes, tratamientos, etc. Si por
ejemplo pensamos que un paciente oculta algn dato de inte-
rs, hay que hacerlo constar (niega mal trato..., niega con-
sumo de..., niega tratamiento previo).
Adems de esta informacin verbal, en ocasiones es nece-
saria, y limitada a determinados supuestos, la informacin
escrita. Estos supuestos son aquellos en los que el riesgo que
conlleva un acto diagnstico o teraputico es muy aprecia-
ble y en los ensayos clnicos. La seleccin de procedimien-
tos que deben ser informados por escrito est en manos de
las sociedades cientficas o grupos tcnicos, tal y como esta-
blece el Acuerdo 261/1995 del Consejo Interterritorial, y
se denominan protocolos de Consentimiento Informado (CI)
cuya finalidad es la de informar al paciente de que es la
exploracin o acto teraputico que se le propone, que ries-
gos conlleva y si lo acepta o no. Fechado y firmado por ambas
partes puede retirarse en cualquier momento.
Est bastante extendida la creencia de que las actuacio-
nes en urgencias, aunque conlleven alto riesgo para el pacien-
te, no necesitan CI. Esto no es as. Son las actuaciones urgen-
tes y no las realizadas en urgencias; diferencia que se
comprende ya que uno no implica lo otro.
La existencia del CI correctamente realizado preserva
al mdico de denuncias por falta de informacin, pero no le
exonera de la responsabilidad profesional.
Entendido el deber de informar, surge a continuacin el
de que informar y a quien hacerlo. El paciente tiene el dere-
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cho a conocer toda la informacin sobre su salud y el mdi-
co el deber de trasmitrsela de forma verdadera y adecuada,
no dependiendo de terceras personas ni el derecho ni el
deber. Sin embargo el paciente tambin tiene el derecho a
no conocer y pedirle al mdico (muchas veces de forma vela-
da) que no quiere saber nada y, adems, que no quiere tra-
tarse. Se debe respetar su deseo, pero tambin dejar cons-
tancia de ello en el informe de asistencia.
Cuando la informacin que hay que dar es dura se puede
incurrir en el error de suavizarla creando falsas expectativas
que eviten sufrimiento al paciente y su familia. La realidad
trunca esas expectativas pudiendo deducir unos y otros que,
como los acontecimientos no se han desarrollado como se
esperaban, se ha podido incurrir en mala praxis.
Sin embargo, hay ocasiones en las que se debe ocultar
o limitar la informacin al paciente. Esto se denomina nece-
sidad o privilegio teraputico, que est contemplado en la
propia Ley de Autonoma, y se refiere a que el mdico puede
limitar la informacin cuando, existan razones objetivas
que nos indiquen que, pueda daar gravemente al pacien-
te (dao psicolgico). Cuando se aplique la necesidad tera-
putica es necesario que la familia conozca el diagnstico
y quede informada de los motivos por los que se va a hacer,
consignando todo ello en el informe. En cualquier caso,
debe aplicarse con carcter muy restrictivo y siempre basa-
da, no en consideraciones personales por muy tcnicas
que puedan ser, sino en la literatura mdica para casos
similares.
INSTRUCCIONES PREVIAS
Se define como la declaracin escrita de una persona
mayor de edad, capaz y libre en la que muestra su voluntad
para que se cumpla en el momento en el que no pueda
tomarla por incapacidad, disponiendo si un tratamiento mdi-
co extraordinario, debe ser iniciado, continuado o disconti-
nuado. Suele referirse a medidas cuya finalidad no es cura-
tiva, sino paliativa o de mero soporte vital. Es pues una
decisin tomada con anterioridad al momento en el que
no pueda decidir.
El documento debe conocerse con anterioridad a la asis-
tencia que se quiere evitar, formar parte de la documenta-
cin clnica como si fuera un CI y no puede ir en contra de
la ley ni de la lex artis.
ASISTENCIA A MENORES
La asistencia a menores de edad constituye uno de los
supuestos de mayor riesgo de la medicina. Este riesgo no
deriva del menor sino de su entorno familiar ya que es posi-
ble que se tomen decisiones clnicas con un menor que acude
a urgencias y estas no sean compartidas por los padres. La
ley establece el concepto de menor maduro para aquellos
comprendidos entre los 16 y los 18 aos, edades en las que
se le concede la autonoma a la hora de decidir con inde-
pendencia de la voluntad de sus padres. Existe la excepcin
para los supuestos en los que la decisin pueda implicar
grave riesgo para su vida o integridad, pudiendo el mdico
actuar en contra de la misma. Cuando el menor tiene menos
de 16 aos no es admisible aplicar tratamiento alguno sin la
autorizacin de los padres.
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Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 39
NEGATIVA A TRATAMIENTO
La aplicacin de un tratamiento depende siempre de la
voluntad del paciente y tiene derecho a negarse al mismo
(Ley de Autonoma del Paciente). Este derecho es del pacien-
te y no de terceras personas (representantes o familiares).
Si el paciente es incapaz y son terceras personas las que se
niegan, se le debe comunicar al juez de guardia junto con
un informe mdico para que l tome la decisin.
Se consideran excepciones, nicamente los procesos que
pongan en riesgo la salud pblica y la incapacidad del
paciente para prestar su autorizacin con riesgo inmediato
de su vida o integridad fsica-psquica.
Cualquiera de estos extremos debe quedar consignado en
el informe de asistencia, as como dejar constancia de que se
ha informado de las consecuencias de ello al paciente.
ALTA VOLUNTARIA
El alta voluntaria tambin exige la realizacin de un infor-
me, que ser entregado al paciente cuando sea posible, en
el que se harn constar las circunstancias que lo han pro-
ducido, la asistencia realizada hasta ese momento, la pre-
suncin diagnstica si es que se ha podido llegar a ella, las
recomendaciones teraputicas y la constancia de que se
ha informado al paciente de las posibles consecuencias de
dicha alta.
Se le debe solicitar al paciente que firme la recepcin del
informe o en su caso el documento, que en algunos centros
tienen, de alta voluntaria. El paciente puede firmarlo o no,
pues no tiene obligacin de hacerlo, lo que no implica que
no se le de el informe de lo que hasta ese momento se haya
podido hacer.
CONFIDENCIALIDAD
Los profesionales sanitarios tienen el deber de proteger
los datos personales y de salud del paciente segn pone de
manifiesto la Ley General de Sanidad y la de Proteccin de
Datos 15/1999, que considera los datos sanitarios como espe-
cialmente protegidos, por lo que no se debe entregar docu-
mentacin clnica a terceras personas, cualquiera que sea su
vinculacin con el paciente, a no ser que consienta de mane-
ra expresa. Cuando el paciente ha fallecido puede entregarse
a la familia la documentacin, siempre y cuando el pacien-
te no lo hubiera prohibido expresamente.
La documentacin debe conservarse un mnimo de cinco
aos contados desde la fecha del alta del proceso asisten-
cial, siendo el centro el responsable de ello.
ASISTENCIA DE PACIENTES POR MDICOS RESIDENTES
Reiteradamente se ha dudado de la capacidad legal de
los mdicos residentes para la asistencia en urgencias. La
cuestin puede considerarse zanjada de manera definitiva
tras la reciente aprobacin del Real Decreto 1146/2006,
de 6 de octubre, por el que se regula la relacin laboral espe-
cial de residencia para la formacin de especialistas en Cien-
cias de la Salud, que en su artculo 4.1.c), relativo a los dere-
chos y deberes, seala que los residentes tendrn derecho
a recibir, a travs de una prctica profesional programada,
tutelada y evaluada, una formacin terico-prctica que le
permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la res-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 40
40 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
ponsabilidad profesional necesaria para el ejercicio aut-
nomo de la especialidad, mediante su integracin en la acti-
vidad asistencial, ordinaria y de urgencias. Asimismo, los
residentes tienen derecho (artculo 4.1.g) a participar en
actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de ges-
tin clnica en las que intervenga la unidad acreditada.
Si los residentes tienen capacidad para hacer actividad
asistencial en urgencias, es lgico que tambin tengan capa-
cidad de firmar los informes de alta, si bien dicha capacidad
parece que tiende a restringirse durante el primer ao de resi-
dencia en el Proyecto de Real Decreto por el que se deter-
minan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud
y se desarrollan determinados aspectos del sistema de for-
macin sanitaria especializada, cuyo captulo V se dedica al
deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente, donde se establece en su artculo 24 que la
supervisin de residentes de primer ao ser de presencia
fsica por los especialistas que presten servicios en la uni-
dad correspondiente, siendo necesario que los menciona-
dos especialistas den el visto bueno a las altas, bajas y dems
documentos que requieran la actuacin asistencial del resi-
dente de primer ao.
Hasta tanto se apruebe el proyecto de Real Decreto cita-
do, parece lgico mantener que en las unidades de urgen-
cias los residentes estn capacitados, no slo para hacer acti-
vidad asistencial, sino tambin para firmar informes de alta,
ya que ambas actuaciones son actos mdicos que corres-
ponden al licenciado en medicina, no exigiendo ninguna
especialidad para realizarlo. As lo consider el Ministerio
de Sanidad al afirmar en 1998 que todos los residentes sea
cual sea su ao de licenciatura y especialidad, cuentan con
respaldo legal para firmar altas, sin necesidad del aval de un
facultativo adjunto, puesto que es un acto mdico que corres-
ponde al licenciado en medicina
La habitual discusin viene determinada por la mala termi-
nologa que se usa cuando se habla de residentes definindo-
los como mdico en formacin cuando eso no es cierto. Son
licenciados mdicos formados, y especialistas en formacin.
Esto es importante en funcin de si el residente acta
como mdico de urgencias, en donde no es necesario por el
momento la especialidad, o si lo hace como especialista y,
en esa circunstancia, s es necesario la tutora del mdico
adjunto como lo especifica la Ley de Ordenacin de Profe-
siones Sanitarias 44/2003 en su artculo 20.3 que dice Los
residentes debern desarrollar de forma programada y tute-
lada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de
forma progresiva segn avanzan en su formacin las activi-
dades y responsabilidad propia del ejercicio autnomo de
la especialidad. En idntico sentido se manifiesta el artcu-
lo 4.1.e) RD 1146/2006 antes citado, as como cuando un
residente tenga dudas sobre algo est obligado a consultar
y debe anotarlo en el informe (consultado con) lo que
supone que la decisin posterior es colegiada.
Por ltimo no debe ocultar su identificacin como tal, si
es que el enfermo o familiar se lo preguntan.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Petch MC. Heart disease, guidelines, regulations, and the law.
Heart 2002; 87; 472-9.
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1.6 Servicios de urgencias:
concepto, organizacin y triaje
S. Toms Vecina
INTRODUCCIN
El servicio de urgencias (SU) es el lugar de un centro sani-
tario donde se realiza la atencin urgente y a las emergen-
cias que se generan en el rea o territorio sanitario donde se
encuentra localizado. Tiene como misin prestar asistencia
inmediata a cualquier persona que lo solicita para, poste-
riormente, dirigirla hacia el nivel asistencial adecuado, hos-
pitalario o de atencin primaria, en funcin de su estado cl-
nico, diagnstico y necesidades teraputicas.
Hasta hace pocos aos, la gestin y organizacin de un
SU se presentaba sumamente heterognea. La ausencia de
una especialidad de medicina de urgencias reconocida, as
como la falta de unos indicadores y estndares bien defini-
dos tanto de los recursos profesionales como de equipamiento
o estructura para ofrecer una atencin urgente, han dado lugar
a diferentes modelos, gran parte de ellos, resultado de las
adaptaciones al entorno y necesidades de cada centro.
Sin embargo, desde los primeros aos del siglo XXI, las
pautas cambiantes de la sociedad han dado lugar a que la
sanidad en general y los SU en particular se tengan que
enfrentar a nuevos retos en la bsqueda de una mayor efi-
ciencia de los servicios. En este sentido, tres situaciones lle-
van a la bsqueda de nuevas frmulas organizativas de los
SU: por un lado, los cambios demogrficos, y socioecon-
micos, que han motivado modificaciones en el perfil, el
nmero y las demandas de los ciudadanos, incorporando sus
pautas de conductas sanitarias, la necesidad y el consumo
de una asistencia sanitaria urgente e inmediata; por otro lado,
la escalada tecnolgica, necesaria para atender los diversos
tipos de demanda de asistencia urgente, que ha hecho que
el concepto unitario y clsico de urgencia deba diversificarse
para definir mejor sus funciones; en tercer lugar, la necesi-
dad de coordinar todos lo recursos necesarios para conse-
guir una atencin urgente eficiente, recursos, hoy por hoy,
existentes pero desperdigados entre mltiples servicios con
filosofas de actuacin diferentes.
Fruto de este nuevo entorno y, gracias al impulso e inquie-
tudes de los profesionales de los SU y de las sociedades cien-
tficas de urgencias, surgen diversas iniciativas que han per-
mitido establecer las bases fundamentales sobre las que se
han de constituir todos los SU, tanto de su organizacin fun-
cional como en sus caractersticas estructurales, de material,
equipos e incluso de recursos humanos. En Espaa, la edi-
cin por parte de la Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES) de unos estndares de acre-
ditacin para servicios de urgencias y emergencias, de
manuales sobre indicadores de calidad para servicios de
urgencias y emergencias, de un sistema espaol de triaje
estructurado (SET) para servicios de urgencias y del cono-
cimiento del entorno a partir de estudios sobre la situacin
de los servicios y dispositivos de urgencias y emergencias,
entre otras iniciativas, han servido para establecer los pila-
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res que ayuden a construir unos elementos de gestin espe-
cficos de los SU. A ello hay que aadir la posibilidad de una
futura creacin de la especialidad de medicina de urgencias,
cada vez ms reconocida por su necesidad cientfica y social,
confiriendo todo ello un cambio en el modelo organizativo
de los SU con unas caractersticas comunes y, a su vez una
personalidad propia.
CMO HA DE SER LA GESTIN ORGANIZATIVA
DE UN SERVICIO DE URGENCIAS?
Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, Ges-
tin se define como el conjunto de acciones destinadas a
la obtencin de uno o ms objetivos concretos, accin o
efecto de administrar.
En el campo empresarial, se entiende por gestin aquel
proceso por el cual los directivos de una empresa aseguran
la obtencin de recursos y su eficaz y eficiente utilizacin
para alcanzar los objetivos de la organizacin, a travs de
mecanismos que permitan promover tanto la coordinacin
y el control de sus operaciones internas como la permanente
adaptacin al entorno. Al hacer referencia a la gestin orga-
nizativa de un SU se habla, por tanto, de la obtencin de
recursos y su utilizacin de manera eficiente para propor-
cionar una atencin sanitaria dirigida a la mejora de la salud
de los individuos y satisfacer sus necesidades.
En todo servicio asistencial intervienen distintos elementos
que deben ser considerados al hablar de gestin y bsque-
da de resultados. La gestin organizativa de un SU no se limi-
ta exclusivamente a la atencin clnica, sino que conlleva la
responsabilidad sobre mltiples elementos que estn inte-
rrelacionados entre s, con similar importancia a la hora de
obtener resultados. El gestor de un SU debe saber coordinar
y administrar cada uno de estos elementos que confieren
la organizacin del SU para poder llegar a los objetivos y
resultados marcados.
Al definir un proceso de gestin organizativa es necesa-
rio hacerse una serie de preguntas que nos ayudarn a deter-
minar los procesos que se realizarn: qu se hace?, donde
se hace?, con quin se trabaja?, con qu se hace?, que
resultados se buscan? Las respuestas a cada una de estas
cuestiones definirn el modelo de organizacin que se va
a construir. Trasladado todo ello al mundo sanitario, y, ms
en concreto, a la gestin de servicios de urgencias, se podra
responder a dichas preguntas de la siguiente manera:
Qu se hace?: actividades, procesos.
Donde se hace?: reas de trabajo.
Con quin se trabaja?: patologas, usuarios, profesio-
nales.
Con qu se hace?: equipamientos, frmacos, instru-
mentos, protocolos, guas, etc.
Qu resultados buscamos?: resolucin del motivo de
consulta, mejora de la salud, orientacin sanitaria, etc.
De una manera esquemtica, se podra decir que la inte-
rrelacin entre todas las respuestas a las preguntas anterio-
res es lo que confiere el carcter de gestin y organizacin
de un SU (Figura 1).
Todo servicio de urgencias contempla tambin la inte-
rrelacin entre la organizacin (interna y externa, con el hos-
pital y con los medios extrahospitalarios y atencin prima-
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Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 41
Organizacin
funcional Procesos Estructura
Gestin
Servicio
Urgencias
Equipamientos Pacientes Profesionales
FIGURA 1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA GESTIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
ria), la gestin de procesos, las caractersticas estructurales
(necesarias para los objetivos y resultados que se buscan),
equipamientos, necesidades, demandas y satisfaccin de los
pacientes, as como la gestin de los recursos humanos. Es
una labor compleja, que marca siempre los resultados fina-
les cuyo equilibrio es difcil de mantener y que conlleva, en
muchas ocasiones, que los servicios de urgencias estn siem-
pre en el punto de mira.
Cmo se deben considerar a cada uno de estos elemen-
tos que intervienen en la organizacin del SU? Es muy impor-
tante que todos los intervinientes de un SU (profesionales
sanitarios y no sanitarios) tengan unos conceptos bsicos sobre
el cmo y el por qu se administra un SU de una determi-
nada manera, aunque no sean los responsables directos de
la gestin del SU. La toma de decisiones en el da a da viene
marcada por una poltica de gestin que ha de estar basada
en el conocimiento del entorno, las necesidades de la pobla-
cin y los recursos disponibles, muchas veces insuficientes.
A continuacin se establece un desarrollo sobre los princi-
pales aspectos de la gestin organizativa de un servicio de
urgencias que deben ser considerados para obtener una aten-
cin urgente de calidad, que satisfaga, no slo al paciente,
sino tambin a los profesionales que intervienen en ella.
Misin, visin y valores
Es toda organizacin sanitaria es necesario que se defi-
na previamente cules son la misin, visin y valores de la
organizacin sanitaria a la que pertenece el servicio de urgen-
cias. Ello debe ser definido por una parte por el centro u orga-
nizacin sanitaria del cual depende dicho servicio de urgen-
cias, pero tambin por parte de sus componentes. Toda la
gestin del SU puede fallar si estos elementos no son tenidos
en consideracin por los responsables de la institucin y sus
profesionales. Su definicin supone, a su vez, el compromi-
so de la organizacin en la prestacin sanitaria que realiza
y, por tanto, el compromiso con la atencin urgente. El dimen-
sionamiento, organizacin, interrelaciones, etc., vendrn
dados por la definicin que se haga de estos conceptos.
Conocimiento del tipo de asistencia sanitaria demandante
El conocimiento del tipo de asistencia sanitaria urgente
que la poblacin adscrita al rea de influencia del hospital
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 42
42 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
donde se encuentra el SU es un elemento bsico y esencial
para definir la organizacin del SU. La informacin que es
indispensable conocer sera:
Poblacin adscrita.
Pirmides de edad.
Sistemas de emergencias en la zona.
Recursos de atencin primaria.
Recursos socio-sanitarios.
Nivel hospitalario, recursos y/o especialidades disponi-
bles en el centro.
Hospitales de referencias.
Complejidad y morbilidad (CMBD).
El dimensionamiento del servicio de urgencias, el tama-
o y caractersticas de las plantillas de profesionales y la
coordinacin con el hospital y con otros niveles asistencia-
les vendrn determinados por el conocimiento de esta infor-
macin. Todo ello se puede resumir en dos conceptos: expec-
tativas de los usuarios y capacidad de oferta del centro (cartera
de servicios). La actual sociedad solicita una respuesta rpi-
da e inmediata a su problema de salud; es necesario poder
disponer de respuestas a la demanda sanitaria de tal forma
que, si no se puede disponer de ellas, ser capaces de ofertar
la solucin en otros niveles o centros asistenciales.
Actividad asistencial urgente prevista y grado de complejidad
En la planificacin del sistema organizativo de un SU
es necesario calcular una previsin sobre la posible acti-
vidad (en trminos cuantitativos), el grado de complejidad
de la misma y el volumen de emergencias que se puedan
atender.
Entendemos por urgencia aquella situacin clnica con
capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la
vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre
su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importantes necesi-
dades de intervencin, en un corto periodo de tiempo.
Este concepto lleva implcitos dos conceptos que hacen
referencia a la intensidad de la respuesta:
La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado
de urgencia, de manera que los pacientes ms urgen-
tes, es decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peli-
gro para su salud o su vida, con el paso del tiempo sean
asistidos ms rpidamente.
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia
y las necesidades de intervencin para solucionarla.
En general, los procesos clnicos ms agudos y ms gra-
ves sern los que generen un mayor grado de urgencia,
hablando entonces de emergencia.
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse,
tienen un cierto grado de superposicin, pero en esencia no
son lo mismo. Es cierto que, genricamente, todo paciente
grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene por
qu ser grave. El concepto de urgencia as entendido se vin-
cula a la pregunta: con cunta rapidez necesita el pacien-
te ser visitado por el mdico?; y no a la pregunta: cun enfer-
mo est el paciente? Tcnicamente las dos preguntas son
diferentes. La primera se vincula a la agudeza del proceso y
a la necesidad de actuacin rpida. La segunda puede o
no vincularse a estos dos conceptos. De ello, se deduce que
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es esencial en todo servicio de urgencias la disponibilidad
de un sistema de triaje estructurado, que se convertir en
la herramienta probablemente ms importante de gestin
organizativa del servicio de urgencias al ser el autntico dis-
tribuidor de flujos de pacientes en el SU atendiendo a la ver-
dadera necesidad-gravedad del paciente.
Por tanto, se deduce que en la organizacin de un SU la
distribucin de recursos fsicos, materiales y profesionales
deber estar acorde con los flujos de pacientes, niveles de
gravedad de los mismos y tiempos de actuacin aceptados
en funcin de la gravedad de nuestros pacientes.
Adaptacin de los recursos de la organizacin funcional
a los flujos de entradas y salidas de pacientes. Papel del triaje
Algunas mximas a tener en cuenta al hablar de la ges-
tin de flujos en un SU son:
El flujo de pacientes es previsiblemente imprevisible.
La complejidad del motivo de consulta es variablemen-
te constante.
Tan importante o ms es la salida del paciente como la
propia entrada.
El paciente debe ser visitado en el nivel asistencial ms
adecuado para su motivo de consulta.
N pacientes x tiempo espera x tiempo visita x n altas
urgencias x n camas libres hospital x tiempo espera ingre-
so = saturacin o colapso!
Con todo ello se pretende transmitir el concepto de que
en un SU se puede conocer exactamente las cargas de tra-
bajo que tiene diariamente, ya que la experiencia demues-
tra que las variaciones diarias sobre la actividad media son
pocas, al igual que el grado de complejidad, si exceptuamos
las temporadas estacionales epidemiolgicas (p. ej., epide-
mias de gripe) ante las cuales se deben tener planes de actua-
cin y organizacin especficos que contemplen los recur-
sos humanos necesarios y las posibles salidas de los pacientes,
as como los eventos accidentales que puedan acontecer en
su entorno (accidentes trnsito, catstrofes, etc.) que deben
ser tenidos en cuenta en la organizacin y gestin del SU.
Asimismo, la saturacin de un SU vendr dada tanto por
el aspecto organizativo del mismo y el carcter resolutivo de
sus profesionales como por el apoyo organizativo de la ins-
titucin hospitalaria en la bsqueda de salidas o destinos de
los pacientes una vez atendidos (drenaje).
Papel del triaje en los servicios de urgencias y emergencias
Se entiende por triaje el proceso de valoracin clnica
preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin
diagnstica y teraputica completa, de forma que en una situa-
cin de saturacin del servicio o de disminucin de recur-
sos, los pacientes ms urgentes son tratados los primeros.
Durante los aos 60, en EE.UU. se desarroll un sistema
clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emer-
gente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del
siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro cate-
goras (categora I: emergencia; categora II: alto potencial
de urgencia; categora III: urgencia potencial; categora IV:
no urgencia). Estos sistemas no han conseguido un grado de
evidencia cientfica suficiente como para ser considerados
estndares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 43
donde se produjo el mayor esfuerzo cientfico en este campo,
de la mano del desarrollo de la especialidad mdica de urgen-
cias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del siste-
ma americano de 4 niveles, en Australia se fue consolidan-
do la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias
australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency
Departments: NTS), que naci de la evolucin de una esca-
la previa de 5 niveles, la escala de Ipswich. La NTS, plan-
teada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias, es la primera escala con ambicin de univer-
salizacin basada en 5 niveles de priorizacin. En el ao
2000, la NTS fue revisada y recomendada como escala aus-
traliana de triaje ( Australasian Triage Scale: ATS). Tras la
implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por sta,
en diferentes pases se han ido desarrollando sistemas o
modelos de triaje que han adaptado sus caractersticas y que
han tenido como objetivo su implantacin del modelo o sis-
tema, como modelo de triaje de urgencias universal en sus
respectivos territorios.
As, podemos decir que actualmente existen seis siste-
mas, escalas o modelos de triaje, incluyendo el australiano:
La escala canadiense de triaje y urgencia para los servi-
cios de urgencias (Canadian Emergency Department Tria-
ge and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asocia-
cin Canadiense de Mdicos de Urgencias (CAEP) en
1995, utilizando la NTS como referente).
El sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage Sys-
tem: MTS) (introducido por el Grupo de Triaje de Man-
chester en 1996, utilizando tambin la NTS como refe-
rente).
El ndice de gravedad de urgencias de 5 niveles de tria-
je (Emergency Severity Index 5 level triage: ESI) (desa-
rrollado por el grupo de trabajo del ESI en EE.UU. en
1999, utilizando el MTS como referente).
El modelo andorrano de triaje (Model Andorr de triatge:
MAT) (desarrollado por la comisin de triaje del Servicio
de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell,
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanita-
ria (SAAS) en 2000 y aceptado como estndar cataln de
triaje por la Societat Catalana de Medicina dUrgncia
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente.
El Sistema Espaol de Triaje (SET), aceptado como estn-
dar espaol de triaje por la Sociedad Espaola de Medi-
cina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los nive-
les de urgencia en:
Nivel I (resucitacin): situaciones que requieren resu-
citacin, con riesgo vital inmediato.
Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy
urgentes, de riesgo vital previsible, la resolucin de las
cuales depende radicalmente del tiempo.
Nivel III (urgencia): situaciones de urgencia, de poten-
cial riesgo vital.
Nivel IV (menos urgente): situaciones de menor urgen-
cia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital
potencial.
Nivel V (no urgente): situaciones no urgentes, que per-
miten una demora en la atencin o pueden ser progra-
madas, sin riesgo para el paciente.
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Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 43
Los objetivos de un buen sistema de triaje son:
Estar disponible durante las 24 horas del da.
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
enfermedad que pone en peligro su vida mediante un sis-
tema de clasificacin, fiable, relevante, til y vlido, que
evale su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar
su asistencia (disminuir su riesgo).
Determinar el rea ms adecuada para tratar a un pacien-
te que se presenta en un servicio de urgencias o el cen-
tro hospitalario ms adecuado para trasladar a un pacien-
te que se presenta o es atendido por un dispositivo de
asistencia extrahospitalaria.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
los servicios de urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes median-
te reevaluaciones peridicas que garanticen que sus nece-
sidades de atencin son satisfechas, asegurando la ree-
valuacin peridica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus
familias sobre el tipo de servicio que necesita el pacien-
te, dando informacin sobre cules son las necesidades
de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera pro-
bable.
Proporcionar informacin que permita conocer y com-
parar la casustica o case mix de los servicios de urgen-
cias y emergencias (urgencia y complejidad de las pato-
logas que se atienden), con la finalidad de optimizar
recursos y mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).
Qu profesional debe ejercer la labor de triaje? Esta pre-
gunta ha causado un amplio debate en el mundo de urgen-
cias desde el inicio de la implantacin del triaje. Actual-
mente se acepta que el triaje puede y debe ser realizado por
enfermera, previamente formada tanto en el concepto de
triaje como en el manejo del sistema o protocolos, con un
soporte mdico para aquellos casos de dudas o conflicti-
vos que se detecten durante el mismo. Las sociedades cien-
tficas y los estndares de acreditacin de los SU remarcan
que slo puede hacer triaje aquel personal que ha realiza-
do previamente una actividad formativa y acredita una expe-
riencia laboral en un SU superior a un ao.
Modelo de organizacin funcional
Teniendo en cuenta las recomendaciones referidas hasta
ahora, la organizacin funcional recomendada para un ser-
vicio de urgencias debe contemplar la presencia de un sis-
tema de triaje, una organizacin funcional por niveles
asistenciales para atender los flujos en funcin de la grave-
dad del paciente y los tiempos de demora mximos permi-
sibles y una oferta de posibles salidas o destinos de los
pacientes una vez atendidos (drenaje del paciente), bien tipi-
ficadas y definidas que permitan ofrecer, adems del alta,
alternativas a la hospitalizacin convencional, dejando sta,
dada la escasez y coste de la misma, nica y exclusivamen-
te para aquellos pacientes con patologa aguda que real-
mente la necesiten.
Teniendo ello en cuenta, el modelo organizativo funcio-
nal propuesto se caracterizara por (Figura 2):
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 44
44 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Motivo de consulta
Emergencias
Motivo de consulta
Derivacin Nivel 0 Nivel 1
rea bsica de salud
Alta Alta
Observacin Altern hosp Altern hosp
Ingreso
FIGURA 2. MODELO DE ORGANIZACIN FUNCIONAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS.
Una valoracin inicial de los pacientes por sistema de
triaje estructurado, segn el modelo andorrano de tria-
je (MAT) o sistema espaol de triaje (SET) actualmente
recomendado por la SEMES (SEMES recomienda el SET
como modelo de triaje estructurado. Sin embargo, exis-
ten tambin otros modelos de triaje que pueden dispo-
nerse en los SU. La recomendacin, al menos, es que
todo servicio de urgencias disponga de un sistema de tria-
je estructurado que haya sido validado en nuestro medio).
Organizacin del SU por niveles asistenciales poliva-
lentes y especialidades: se debe sugerir la distribucin
de las reas de visitas y, a su vez, de los recursos dedi-
cados a las mismas, en funcin del volumen de visitas
previsible y de la complejidad o gravedad de las mismas,
que determinar, a su vez, que se generen ms o menos
exploraciones complementarias, tratamientos y/o estan-
cias en observacin en funcin de las caractersticas de
las urgencias. El modelo de organizacin funcional que
se propone a continuacin es el que se est siguiendo en
la mayora de los SU que han ido incorporando un sis-
tema de triaje en su organizacin, con variaciones segn
cada centro:
Consultas rpidas o nivel 0: nivel polivalente para aten-
der a pacientes que no necesiten exploraciones com-
plementarias (EC). Alta rpida, poco tiempo de perma-
nencia en el SU (1-2 horas). Correspondera a la
atencin de la mayora de los motivos de urgencia
correspondientes a los niveles 4 y 5 del SET.
Boxes de visita polivalente o nivel 1: nivel polivalen-
te para atender a pacientes sin riesgo fsico pero que
necesitan EC (3-5 horas). En algunos SUH (por ejem-
plo, de tercer nivel) pueden encontrarse, a su vez, sub-
divididos en unos niveles por especialidad (urgencias
de medicina, ciruga, traumatolgicas o peditricas).
Correspondera a pacientes con nivel 3 4 del SET que
por sus caractersticas requieran alguna exploracin
complementaria o tratamientos de corta duracin
Boxes de urgencias graves o nivel 2: nivel especialis-
ta para atender a pacientes con riesgo fsico que nece-
sitan atencin urgente. Subdividido en nivel 2 mdico,
nivel 2 quirrgico y nivel 2 traumatolgico. Estancia
< 24 horas. Correspondera a pacientes con nivel 2 3
del SET.
Emergencias mdicas: para atender todos los niveles
I del SET (paradas cardiorrespiratorias, politraumatiza-
dos).
En algunos SUH, los niveles 1 y 2 se encuentran fusio-
nados en un solo nivel, y la denominacin funcional cam-
bia (las consultas rpidas se denominan nivel 1 y los boxes
de visita, nivel 2).
Nivel 2 Los niveles asistenciales en el SUH permiten:
Adaptar los recursos a la gravedad del paciente.
Flexibilidad de adaptacin segn los flujos de urgen-
Alta
cias.
Ingreso Atencin ms rpida de las visitas ms graves.
Los niveles asistenciales requieren:
Que toda la organizacin crea en el sistema. La expe-
riencia demuestra que los profesionales de guardia pro-
cedentes de especialidades son los ms reticentes a
aceptar estas frmulas organizativas.
Triaje estructurado y su adaptacin al medio.
Espacios fsicos adecuados.
Mdicos adjuntos de urgencias (polivalencia) y plan-
tillas estables.
Plantillas bien dimensionadas de acuerdo con los estn-
dares recomendados.
Los recursos destinados a cada una de estas reas o
niveles deben adaptarse a los flujos de pacientes segn
curvas horarias. Ello es especialmente importante en el
caso de los recursos humanos, en la que es preferible
sobredimensionar en determinadas franjas horarias la
media de profesionales calculada para el servicio, para
ser posteriormente reducida por debajo en otras fran-
jas horarias de menor afluencia (Figura 3). Con ello se
consigue una distribucin ms cercana y equitativa a
las cargas de trabajo, teniendo en cuenta que en SU no
slo se encontraran los pacientes que estn llegando
sino tambin aquellos que aun estn pendientes de
resultados, observacin y tratamiento y, por tanto, la
necesidad de profesionales puede ser mayor que si solo
se tienen en cuenta las entradas.
Distribucin de los motivos de consultas por niveles
segn triaje y gravedad: para ello, es recomendable
adaptar los motivos de consulta identificados por el sis-
tema de triaje empleado (ms de 500 motivos de consulta
o sntomas en el caso del SET) y sus escalas de grave-
dad (I V) al nivel asistencial donde ser visitado. Esta
adaptacin no suele ir incorporada en los sistemas infor-
mticos que acompaan a estos protocolos pero se sugie-
re interesante como ejercicio de gestin y planificacin
a realizar en los SU, permitiendo, de esta manera, dis-
minuir la variabilidad y/o heterogeneidad de criterios en
el momento de adjudicar el nivel asistencial donde debe
realizarse la visita tras realizar el triaje en caso de dejar-
lo slo al criterio del profesional, y, a su vez, establecer
un planificacin de los recursos necesarios por rea de
visita, tanto profesionales como materiales, en funcin
del volumen de visitas y complejidad de las mismas.
Desarrollo de alternativas a la hospitalizacin con-
vencional y/o reas especiales: destinadas a limitar la
necesidad de hospitalizacin convencional; facilitar el
drenaje de la sobreocupacin de los niveles asistencia-
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Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 45

35 Pacientes en urgencias 60

30 50
Entradas
25
40
20
30
15
20
10

5-10 10

0 -5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0

-5

-10

-15

-20

-25
Salidas
-30

-35

FIGURA 3. GESTIN DE FLUJOS SEGN TRAMOS HORARIOS: LAS CARGAS DE TRABAJO DEBEN VALORARSE SEGN LOS FLUJOS DE ENTRADA, LOS FLUJOS DE SALIDA Y EL NME-
RO DE PACIENTES QUE PERMANECEN EN URGENCIAS (SUMA DE ENTRADAS MS ALTAS PENDIENTES).

les del SU o/y ofrecer una continuidad asistencial urgen-
te. Entre ellas se contemplan las unidades de observa-
cin, unidades de estancia corta, unidades especficas
(dolor torcico, ictus, etc.), consulta externa urgente, hos-
pitalizacin a domicilio, etc., desarrolladas segn las
caractersticas del centro sanitario y su cartera de servi-
cios. Estas unidades son tratadas en otro captulo de este
libro.
Debe disponerse de una cartera de servicios, que corres-
pondera a la oferta de capacidad resolutiva del SU que
es capaz de ofrecer a la poblacin. Esta cartera de servi-
cios debe adecuarse a la organizacin funcional del
mismo.
reas de organizacin interna del servicio de urgencias
Estructura e instalaciones
El SU deber contar con las instalaciones generales nece-
sarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Ello
incluye accesos de vehculos y peatones adecuados, un rea
de clasificacin, un rea de admisiones, salas de espera para
familiares y pacientes con capacidad suficiente, rea de
recepcin, boxes y consultas en nmero suficiente segn
la demanda prevista, un rea de observacin de camas (algu-
nos servicios incluyen adems un rea de observacin de
sillones), salas especiales (sala de aislamiento infeccioso,
sala de aislamiento psiquitrico/social, sala de yesos, sala
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de curas, as como de reas auxiliares (despachos de traba-
jo, sala de descanso, habitaciones de guardia, almacn de
material, etc.) para facilitar el trabajo de los profesionales.
Las caractersticas en cuanto nmero, superficie mnima
y disposicin pueden calcularse de acuerdo a los Estnda-
res de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES.
Asimismo, debe contemplarse en toda organizacin de
un SU al menos dos servicios centrales o de apoyo:
Laboratorios de urgencias
El servicio debe disponer durante las 24 horas del da de:
hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedi-
mento y bioqumica de orina, gasometra arterial, coagula-
cin, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinacio-
nes microbiolgicas y de txicos en sangre y orina: salicilatos,
paracetamol, benzodiacepinas, barbitricos y otros. Cuan-
do el volumen de pacientes atendidos no justifique este des-
pliegue en el propio servicio, debe disponer de medios de
transporte de muestras adecuados (tubos neumticos, por
ejemplo), as como un terminal de ordenador que comuni-
que los resultados desde el laboratorio central.
Radiologa
Se recomienda que un SU con un volumen total de asis-
tencias/ao superior a los 50.000 pacientes debe contar con
una zona de radiologa exclusiva para pacientes urgentes
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46 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
con sala de espera para aquellos en que su estado lo permita
(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes). Para el
resto de servicios de urgencias que no cumplan las condi-
ciones reseadas al principio, es suficiente con una zona
para la prctica de estas exploraciones en sus cercanas.
Equipamiento
El SU debe contar con medios tecnolgicos que garanti-
cen la calidad de la atencin prestada al usuario. Estos medios
deben estar en continua revisin y actualizacin. La orga-
nizacin del SU debe velar por el correcto uso y manteni-
miento del instrumental y aparataje, debiendo incluir entre
sus procedimientos las revisiones peridicas del mismo.
Ello incluye:
Mobiliario general as como del mobiliario clnico nece-
sario que permita llevar a cabo una asistencia sanitaria
urgente adecuada.
Un equipamiento mnimo en cada rea de urgencias que
garantice una adecuada atencin urgente y/o emergen-
cia a los pacientes. Ello supone instrumental clnico, equi-
pos de monitorizacin y de soporte vital y otro aparata-
je para diagnstico y tratamiento. Para consulta sobre los
requisitos imprescindibles en cuanto a instrumental cl-
nico recomendamos la lectura del Manual de Estndares
de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES. Adems debera existir un responsa-
ble por turno y rea encargado de garantizar la adecua-
da reposicin y revisin de funcionamiento de todo este
instrumental clnico.
Un sistema informtico diseado de tal forma que per-
mita el seguimiento del paciente y la continuidad de cui-
dados tanto en hospitalizacin como en atencin pri-
maria y que permita la obtencin de datos estadsticos y
el almacenamiento de informacin que puedan utili-
zarse para el control de calidad y de realizacin de esta-
dstica para investigacin. El sistema debe proporcionar
la posibilidad de realizar la historia clnica informatiza-
da, as como la visin de las imgenes radiolgicas (radio-
loga digital) as como otras exploraciones complemen-
tarias (ECG, resultados laboratorio, otros).
Recursos humanos: gestin y organizacin
Cul es la dotacin de recursos humanos que ha de tener
un servicio de urgencias?, existe algn ratio que especifi-
que los mnimos en personal?, cmo hay que distribuir el
personal en funcin de las cargas de trabajo? Estas y otras
muchas ms son las preguntas que suelen hacerse, no slo
los gestores de los SU, sino tambin los mismos profesiona-
les, especialmente cuando las cargas de trabajo superan la
capacidad personal de afrontarlas.
ste ha sido desde siempre un viejo dilema: se puede
definir la dotacin necesaria y en base a qu? Tradicional-
mente los SU han tenido una dotacin que ha ido crecien-
do segn la demanda y/o el descenso de la implicacin de
otros servicios hospitalarios a pesar de los intentos de man-
tener unas cotas de poder por parte de muchas especiali-
dades dentro de urgencias, dirigidas especialmente a ofre-
cer salidas laborales temporales a su propios residentes, la
progresin de los SU hacia una autonoma, jerarquizacin
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TABLA 1. PERSONAL MDICO NECESARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
El personal mdico en consultas debe estar en nmero no inferior a
un facultativo por cada tres visitas/hora en cada turno o bien deter-
minarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia mdica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin. Apro-
ximadamente hace falta un mdico adjunto por cada 4.000 pacientes asisti-
dos/ao.
El personal mdico en la Sala de Observacin Camas debe estar
en una relacin de un facultativo por cada ocho pacientes y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Horas de trabajo anual contratadas
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El personal de enfermera en consultas debe estar en nmero no
inferior a una enfermera por cada 5.000-6.000 visitas/ao o bien
determinarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin.
El personal de enfermera en la Sala de Observacin Camas debe
estar en una relacin de una enfermera por cada cuatro pacientes
con monitorizacin y por cada ocho sin monitorizacin y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Horas de trabajo anual contratadas
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El servicio debe disponer de personal mdico para garantizar la
asistencia en las salas de observacin de sillones a no ms de
diez pacientes por facultativo en cada turno (en aquellos servicios
en que los hubiere)
En el supuesto de que la clasificacin de pacientes sea responsabili-
dad exclusivamente facultativa, debe haber, como mnimo, un
mdico por turno destinado especficamente a este fin
y especializacin, especialmente gracias a las necesidades
sociales, cientficas y asistenciales, estn facilitando poco a
poco una adecuacin de las plantillas, si bien an hoy en
da (2009) en muchos SU estn lejos de un ideal.
Es difcil encontrar y definir unos ratios de personal ide-
ales. Los primeros surgidos en la literatura con un cierto rea-
lismo fueron los proporcionados por la American College of
Emergency Physician (ACEP) en la dcada de los 90. Poste-
riormente, la SEMES, a travs de los estudios sobre la situa-
cin de las urgencias en Espaa (Libro Blanco) y de an-
lisis epidemiolgicos realizados, decidi recomendar unos
ratios de personal que, a su criterio, se adaptaban a las nece-
sidades de nuestros SUH y que se recogen en el Manual
SEMES de Acreditacin para Servicios de Urgencias Hospi-
talarios (Tabla I):
Toda poltica de gestin de recursos humanos en un SU
debera basarse en:
Un SU jerarquizado como el resto de servicios/especia-
lidades del centro hospitalario.
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Plantilla propia del SU (staff de urgencias) con dedica-
cin exclusiva y contratos estables.
La premisa bsica para conseguir el buen funcionamien-
to de un SU es el trabajo interdisciplinar y en equipo, que
integre a todos los profesionales indistintamente de su
perfil profesional y/o especialidad.
Dotar al SU de mdicos con formacin en medicina de
urgencias y mentalidad de mdico de urgencias. A falta
de especialidad especfica se debera tener en cuenta la
formacin de postgrado en medicina de urgencias (CME,
msters, etc.).
Se recomienda que al menos el 50% del personal facul-
tativo mdico del SU tenga experiencia documentada en
urgencias superior a tres aos y, en el caso del personal
de enfermera, 2 aos.
Establecer unos horarios de trabajo estables entre el per-
sonal. No existe una frmula ideal para poder cubrir las
24 horas del da, pero la frmula por turnos (8/12 horas)
se va imponiendo cada vez ms entre los SU. Es necesa-
rio garantizar el descanso laboral de acuerdo con la legis-
lacin vigente.
Son recomendables las rotaciones internas dentro de los
diferentes lugares de trabajo del SU.
Es necesario desarrollar una poltica profesional de urgen-
cias para evitar el burn out.
Nmero de profesionales dimensionado para dar cober-
tura a las libranzas de guardia, vacaciones y legislacin
vigente. El clculo recoge las horas necesarias a dedicar
por paciente visitado segn el rea de trabajo. Es reco-
mendable, por la experiencia de diversos SU, incrementar
estas necesidades en un % adecuado que incluya, ade-
ms, las horas dedicadas a trabajos no asistenciales/for-
macin as como cobertura de vacaciones, de tal forma
que toda la plantilla pueda disponer de las mismas opor-
tunidades formativas a lo largo del ao excepto en el
periodo vacacional, en el que esta sobredimensin
puede ayudar a cubrir los puestos de trabajo necesarios
para mantener la asistencia en el SU.
Es conveniente tener en cuenta que todos los clculos se
deben efectuar en concepto de facultativo o mdico de
urgencias, adjunto, a dedicacin completa. Quedan exclui-
dos, por tanto, los mdicos residentes en formacin, quie-
nes deberan ponderarse de distinta forma para poder eva-
luar la carga de trabajo que pueden asumir para calcular
los recursos necesarios. Se sugiere que los mdicos resi-
dentes de primer ao no deben ser computados y los de
otros aos equivaldran a dos residentes por un adjunto.
Asimismo, no hay que olvidar que el SU debe tener en
su organizacin personal no sanitario (administrativo, segu-
ridad, celadores, limpieza) en nmero suficiente como para
atender las visitas urgentes que se realicen.
Organigrama y funciones
El organigrama de un SU debe contemplar, como mni-
mo, las siguientes figuras:
Director o jefe del servicio de urgencias: responsable
de la direccin organizativa del SU y de la actividad asis-
tencial y de las personas que all trabajan. Supone la mxi-
ma autoridad del SU y es responsable tambin de la pro-
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Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 47
mocin de actividades docentes y de investigacin, del
control de calidad y ejerce la representacin del SU ante
la direccin hospitalaria e instituciones sanitarias. Es reco-
mendable que del jefe de servicio dependa tambin el
coordinador mdico o jefe clnico (si lo hubiere) y la
supervisin de enfermera, si bien esta ltima figura suele
tener en la mayora de los hospitales una dependencia
funcional pero no jerrquica, fruto de una organizacin
hospitalaria clsica.
Coordinador mdico o jefe clnico: esta figura no se
contempla en todos los hospitales en caso de existir ya
un jefe de servicio, si bien es recomendable la coexis-
tencia de ambas figuras. Sus funciones estaran relacio-
nadas con la coordinacin directa del personal de urgen-
cias, mantenimiento de calendarios laborales, supervisin
de los recursos materiales y gestin de ingresos hospi-
talarios. Estas funciones son asumidas por el jefe de ser-
vicio en caso de ausencia de coordinador. En algunos
centros de tercer nivel se dispone de ms de un jefe cl-
nico o coordinador, generalmente por reas especialis-
tas (urgencias quirrgicas, traumatologa, mdicas, pedi-
tricas...) dada la elevada complejidad y volumen de
urgencias visitadas en cada una de dichas reas.
Supervisora de enfermera: responsable de dirigir y coor-
dinar al equipo de enfermera, celadores y limpieza que
desarrollan su actividad en el SU. El control del mante-
nimiento de las instalaciones y de los recursos materia-
les tambin forma parte de sus funciones. Promueve y
dirige la formacin continuada del personal a su cargo.
En los SU de organizacin moderna esta figura depen-
de jerrquicamente del jefe o director del servicio de
urgencias.
Mdicos adjuntos de urgencias.
Mdicos residentes (MIR) de especialidades.
Mdicos especialistas de otras especialidades.
Procesos
Es recomendable la elaboracin de un documento que
describa el proceso total de la prestacin de la asistencia que
se realiza en urgencias, proporcionando una informacin
funcional de utilidad para el personal que desarrolla su acti-
vidad en el SU, ayudando al cumplimiento de objetivos. Para
facilitar su comprensin fcil y rpida se aconseja que se
desarrolle a ser posible incorporando grficos. La descrip-
cin de los procesos facilita una actuacin homognea de
toda la organizacin del SU.
Los procesos a describir se pueden dividir en dos grupos:
Procesos organizativos: se refiere a la descripcin de cir-
cuitos, organizacin interna, etc. entre ellos destacamos:
Proceso clasificacin de pacientes.
Atencin a consultorios, boxes, observacin y reas
especiales.
Circuitos de ingresos y altas de pacientes.
Circuitos de laboratorio y radiodiagnstico.
Informacin a pacientes y familiares.
Consultas a especialistas.
Traslados interhospitalarios.
Orientaciones mdico-legales.
Otros.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 48
48 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Procesos clnicos: referidos a cmo se hace la atencin
de las patologa o motivos de consulta ms importan-
tes, por prevalencia y/o por impacto sobre la evolucin
del paciente. En este sentido, y de acuerdo con la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tion , as como con los Estndares de Acreditacin de
SEMES , los procesos o procedimientos clnicos que se
recomiendan estn descritos incluyen, al menos a:
Sndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebro-vascular aguda.
Reagudizacin de patologa pulmonar crnica obs-
tructiva.
Fibrilacin auricular.
Reanimacin cardiopulmonar.
Dolor abdominal agudo.
Manejo de emergencias peditricas.
Hemoterapia.
Manejo inicial de pacientes con fracturas, quemadu-
ras, politraumatizados, lesiones de mano, cabeza, into-
xicaciones, mordeduras de animales, heridas por armas
blancas y/o de fuego y otros problemas agudos.
Clasificacin de pacientes (triaje).
Protocolos de cuidados de laboratorio y radiodiagns-
tico.
Violencia domstica.
Otros.
Asimismo, es preciso que todo SU disponga de un plan
de catstrofes, que sea conocido por toda la organizacin
y que pueda acompaarse de al menos un simulacro/test de
respuesta bsica cada dos aos.
Plan de calidad en los servicios de urgencias
Es indispensable que todo SU disponga de un plan o
lnea de trabajo enfocado a la mejora continua de la cali-
dad asistencial en el SU. Sin olvidar los objetivos de cali-
dad de la institucin ni los del plan de salud de la admi-
nistracin sanitaria, el SU debe disponer de un plan de
calidad propio con un conjunto de indicadores que per-
mitan monitorizar la actuacin sanitaria que se realiza en
el SU.
En este sentido, es recomendable la creacin de un Comi-
t de Calidad del Servicio de Urgencias, cuyo objetivo sera
garantizar que en el SU se presta una atencin sanitaria urgen-
te a los ciudadanos en el tiempo adecuado, con los recur-
sos humanos y tcnicos necesarios, con una poltica de mejo-
ra continua de la seguridad del paciente y de acuerdo con
la calidad tcnica exigida por las sociedades cientficas, todo
ello dirigido a satisfacer las necesidades de los pacientes.
Debe existir un responsable del comit de calidad (jefe del
servicio o a quien l delegue).
Las lneas de trabajo del comit de calidad del SU diri-
gidas a la obtencin de dicho objetivo se deben basar inten-
tando responder a dos preguntas: cmo se hacen las cosas?
y cmo se pueden mejorar? Con la respuesta a ambas pre-
guntas se disear el plan de calidad del SU:
Cmo se hacen las cosas?
La identificacin de los problemas que habrn de ser pos-
teriormente mejorados se har a travs de un anlisis pro-
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TABLA 2. SET DE INDICADORES DE CALIDAD BSICOS RECOMENDADOS*
Dimensin Indicador
Accesibilidad Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Seguridad Revisin del carro de paradas/box de reani-
macin
Registro de efectos adversos
Evaluacin de efectos adversos
Eficacia-efectividad Retornos a las 72 horas
Eficiencia Existencia de triaje
Estancia media en el rea de observacin
Permanencia en urgencias
Adecuacin Sesiones clnicas
Protocolos de riesgo vital
Evaluacin de la mortalidad
Continuidad Cumplimentacin del informe de asistencia
Satisfaccin Tasa de reclamaciones
Satisfaccin de pacientes
Enfermos no visitados
*Segn Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de
Hospitales. SEMES 2009.
activo (o preventivo) y un anlisis reactivo (a partir de los
hechos) de la atencin urgente. De las dos maneras se obten-
dr una informacin sobre la calidad intrnseca del servicio
y de la calidad extrnseca o percibida. En funcin de los resul-
tados se establecern acciones o estrategias de mejora.
El anlisis proactivo consistir en medir diferentes aspec-
tos de la atencin urgente con el objetivo de averiguar
cmo se estn haciendo y definir estrategias de mejora
en el campo estudiado. Se trata pues de una anlisis pre-
ventivo, que pretende identificar los problemas antes
de que ocurran o sean lo suficientemente importantes
como para poder causar un problema de seguridad del
paciente. En este sentido, se recomienda medir:
Indicadores de calidad urgente: la SEMES ha editado un
Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de
Urgencias de Hospitales (2009), que recoge un total de
125 indicadores relacionados con actividades, reas de
trabajo y patologas.
No es necesario intentar hacer el anlisis de todos los
indicadores publicados sino de un grupo reducido que
permita analizar todas las dimensiones de la calidad.
En este sentido, los expertos han recomendado incluir,
como mnimo, el anlisis de los indicadores que apa-
recen en la Tabla 2.
El anlisis reactivo consistir en analizar la informacin
procedente de otros comits (mortalidad, infecciones, far-
macia, hemoterapia, otros), indicadores centinelas hospita-
larios, reclamaciones, etc., tanto del propio servicio de urgen-
cias como del hospital, referentes a aspectos de la atencin
urgente. Esta informacin debe ser analizada por el comit
de seguridad sobre sus causas y consecuencias, poniendo
en marcha aquellas acciones de mejora o estrategias desti-
nadas a la mejora de la calidad.
Cmo se pueden mejorar?
Del anlisis de cmo se hacen se definirn las posibles
estrategias de mejora que sean necesarias, siguiendo el ciclo
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 49
de evaluacin y mejora conocido como PDCA ( Pla, Do,
Check, Act) de Robert Deming (Figura 3). Es importante que,
tanto los resultados de los anlisis proactivos y reactivos,
como las acciones de mejora, sean analizados y consen-
suados en el seno del comit de calidad y se transmita la
informacin, de manera peridica a los miembros del SU
implicando a todo el personal en la mejora continua de la
calidad en el SU.
Gestin econmica
El responsable del SU debe participar en la elaboracin
de los presupuestos de farmacia, fungibles, equipos y recur-
sos humanos, atendiendo a la actividad de visitas previsible,
la complejidad de las mismas y los recursos necesarios para
llevarla a cabo. Asimismo, deber estar informado de la evo-
lucin del consumo de dicho presupuesto y establecer el
seguimiento correspondiente de manera conjunta de acuer-
do con los departamentos de compras, farmacia y recursos
humanos del centro.
Cuadro de seguimiento
Es necesario que se disponga diariamente de un cuadro
de mando o de seguimiento de la actividad del SU, que per-
mitir evaluar los resultados de la asistencia realizada, as
como poder prever cambios en los flujos de pacientes, por
nmero o por complejidad, permitiendo realizar las modifi-
caciones organizativas necesarias para poder responder a la
sobrecarga de trabajo, adems de disponer de un elemento
de seguimiento de la calidad asistencial (por ejemplo, el incre-
mento de ingresos de pacientes con nivel de gravedad 5 del
SET por encima del estndar recomendado puede sugerir pro-
blemas en el triaje o en la capacidad resolutiva del SU).
En este sentido, recomendamos que todo cuadro de segui-
miento incluya, al menos, los siguientes parmetros:
Cuadros diario y mensual con:
Controles actividad diaria total y por niveles asistenciales.
Control de altas e ingresos total y por niveles asistenciales.
Relacin actividad-ingresos por nivel asistencial y por
escalas de gravedad de triaje.
Seguimientos horarios de flujos entradas y tiempos de
estancia por nivel y gravedad.
Seguimientos por ABS por nivel y gravedad.
Seguimientos retornos.
Seguimiento motivos de consulta por nivel y gravedad.
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pitales. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
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Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgen-
cias de Hospitales.
1.7 Unidades funcionales de los
servicios de urgencias hospitalarios
J.J. Gonzlez Armengol, C. Fernndez Alonso,
P. Villarroel Gonzlez-Elipe
INTRODUCCIN
El gasto sanitario espaol absorbe casi el 7% del pro-
ducto interior bruto (PIB), siendo el segundo programa de
proteccin social. Lo preocupante es que en las ltimas dca-
das el gasto sanitario crece por encima del crecimiento del
producto interior bruto.
Los principales responsables de este aumento son:
Universalizacin del derecho a la salud
La salud es un derecho universal recogido en la Carta de
los Derechos Humanos de Naciones Unidas. En el marco de
la Unin Europea nos encontramos dos modelos funda-
mentales de salud: el modelo Bismark o de Seguridad Social,
que es financiado mediante cotizaciones de empresarios y
trabajadores, y el modelo Beveridge o de Sistema Nacional
de Salud, que se financia a travs de impuestos. En Espaa,
el embrin del actual sistema sanitario de cobertura pbli-
ca surgi no hace ms de seis dcadas. En 1942 se crea el
Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), el cual era res-
trictivo para trabajadores asalariados. Fue ampliando su
cobertura hasta alcanzar ms de 3/4 partes de la poblacin.
La cobertura de todos los ciudadanos se alcanza con la Cons-
titucin Espaola de 1978 en su artculo 43 y junto, con la
Ley General de Sanidad de 1986, quedan garantizados los
siguientes principios generales:
Cobertura universal.
Equidad en el acceso a los servicios.
Eficacia en la produccin de salud.
Eficiencia en la utilizacin de recursos.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 50
50 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Altas expectativas de la poblacin
La sociedad actual espera que sus necesidades de salud
sean plenamente cubiertas. Adems, vivimos instalados en
la cultura del fast food. Nuestra sociedad de bienestar no
se conforma con que se cumplan los principios generales
anteriormente expuestos sino que demanda que sean aten-
didos con urgencia.
Envejecimiento de la poblacin
Se estima que, en menos de dos dcadas, la poblacin
mayor de 65 aos en Europa supere los 85 millones (22%
del total). El aumento de la esperanza de vida se asocia a un
aumento de las enfermedades crnico-degenerativas. La edad
se relaciona con mayor empleo de recursos sanitarios. As,
el gasto sanitario de una persona mayor de 65 aos es tres
veces mayor que el de individuos ms jvenes.
Avances tecnolgicos en diagnstico y tratamiento
Gracias a la investigacin financiada por los gobiernos
(inversiones en I+D) y la industria privada disponemos de
una medicina moderna y actualizada.
Empleo inadecuado de los recursos disponibles
Es fundamental disponer, no slo de los mejores recur-
sos tcnicos, sino adems y por encima de todo de recursos
humanos altamente cualificados abarcando todos los mbi-
tos desde el directamente asistencial al de gestin, inclu-
yendo macrogestin (polticas sanitarias), mesogestin (ges-
tin de centros y organizaciones) y la microgestin (gestin
clnica de los profesionales sanitarios, que son los que ver-
daderamente asignan a los pacientes los recursos sanita-
rios en sus decisiones clnicas diagnsticas y teraputicas.
El uso adecuado de los recursos sanitarios est garanti-
zado con las 4 e:
Equidad: accesibilidad de todos por igual.
Eficacia: resolucin de un problema de salud bajo con-
diciones ideales de actuacin. En cambio, en la prctica
diaria, se habla de efectividad, es decir, la resolucin del
problema de salud se produce bajo condiciones reales.
Eficiencia: relaciona eficacia o efectividad con los cos-
tes. Una tecnologa ser ms eficiente que otra si consi-
gue iguales resultados con menor coste o mayores resul-
tados con el mismo coste.
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS (SUH)
La medicina de urgencias y emergencias se ocupa de la
asistencia, docencia, investigacin, planificacin, organiza-
cin y prevencin de todas las situaciones clnicas que pre-
cisan de una atencin sanitaria inmediata.
La atencin a las urgencias y emergencias sanitarias es una
parte muy importante de la imagen y expectativas de los ciu-
dadanos con respecto a su sistema de provisin de servicios
sanitarios, tanto por el volumen de demanda como por la tras-
cendencia social de esta actividad, y supone un reto de mejo-
ra continua. La percepcin de poseer un buen sistema de urgen-
cias y emergencias condiciona en gran medida la opinin de
los ciudadanos acerca de la calidad de los servicios de salud.
Los SUH son la puerta ms accesible al sistema de salud.
En las ltimas dcadas los SUH viven situaciones de satura-
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cin y en ocasiones de colapso asistencial, deteriorndose
la calidad, efectividad y eficiencia. Existen una serie de fac-
tores internos y externos al mbito hospitalario que son res-
ponsables de esta situacin.
Factores externos
Al inicio, fueron los que cobraron ms relevancia. Dicha
saturacin lo explicaba el aumento en el nmero de visitas
influenciado por respuesta considerada inadecuada por el
usuario de la atencin primaria (AP), la cual acapara la base
de la pirmide asistencial. Representa el primer proveedor
de atencin al paciente. Necesita estar fuertemente dotada
tanto de recursos tcnicos como de humanos para hacer fren-
te a la gran demanda. Cuando la demanda en AP supera a
la oferta, el resto de niveles asistenciales se resienten, sien-
do los principales afectados los SUH.
Har falta, a la vez, avanzar en educacin sanitaria para
que las expectativas de la poblacin se ajusten a las posi-
bilidades reales. En ocasiones, en los servicios de urgencias
puede haber colapso debido a un exceso de demanda por
razones que no responden estrictamente a motivos de nece-
sidad, dado que puede ofrecerse la misma atencin con el
mismo nivel de calidad en los centros de atencin primaria.
Evitar el colapso de los servicios de urgencias hospitalarios
puede ayudar, a su vez, a dedicar ms tiempo y recursos a
aquellos enfermos con mayor necesidad.
En la literatura existe evidencia de otros factores extra-
hospitalarios que tiene repercusiones en el funcionamien-
to de los SUH. Destacan los cambios atmosfricos (das fros,
lluviosos), contaminacin, cambios lunares, epidemias de
gripe, eventos deportivos (partidos de ftbol, olimpiadas),
nivel socioeconmico (muy alto o muy bajo).
Recientemente se ha identificado otro factor muy impor-
tante, la inmigracin que supone un reto de integracin para
las sociedades occidentales. Uno de los principales pro-
blemas de esta poblacin es resolver su situacin sanitaria.
Es una poblacin fantasma, ya que muchos carecen de tar-
jeta sanitaria y recurren directamente a los SUH puentean-
do al resto de niveles asistenciales.
Factores internos
Son los factores que cada vez cobran un inters mayor.
Se incluyen: tiempos de espera para ser visitado, insuficiente
nmero de camas de hospitalizacin, demora en el traslado
a cama de hospitalizacin asignada, adecuacin de los ingre-
sos y de estancias hospitalarias y otros dentro de los propios
SUH.
Los SUH son tan utilizados como controvertidos. En los
SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y propios de la
urgencia mdica, por tanto no modificables y que es pre-
ciso asumir. Entre ellos destacan la afluencia discontinua, la
necesidad de priorizar, la dificultad en el diagnstico rpi-
do, la importancia del factor tiempo en algunos tratamien-
tos, el valor de la observacin clnica, las expectativas del
paciente, as como la gran incidencia que los SUH tienen en
la dinmica de los hospitales. En contraposicin hay un con-
junto de aspectos extrnsecos o circunstanciales, no pro-
pios de la urgencia como tal y asociados histricamente a
ella, que son potencialmente modificables y que hay que
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 51
replantear. Entre ellos estn la dotacin estructural precaria,
la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inade-
cuada discriminacin de la urgencia, la heterogeneidad orga-
nizativa y la falta de profesionalizacin.
NECESIDAD DE PRIORIZAR
En urgencias, la afluencia discontinua y no programada
implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacien-
tes que consultan simultneamente. Se establece entonces
la necesidad de priorizar, utilizando como criterio funda-
mental la presuncin de gravedad. En la mayora de los SUH
espaoles se realiza sistemticamente una labor de clasifi-
cacin inicial, habitualmente a cargo de personal de enfer-
mera con experiencia, utilizando una escala estandarizada.
Destacan la Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale (CTAS),el Manchester Triage Scale (MTS), el Aus-
tralian Triage Scale (ATS), el Emergency Severity Index (ESI)
o el Sistema Espaol de Triage (SET). Estos sistemas permi-
ten distinguir cinco niveles de prioridad que establecen tiem-
pos de visita inicial, de revaloracin y un ndice aproxima-
do de ingreso. Autores como Martn-Snchez defienden la
presencia de un facultativo de urgencias como elemento
necesario del triage junto a enfermera para mejorar la toma
de decisiones.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DIFCIL
En lneas generales el proceso diagnstico en los SUH es
ms dificultoso que en otros mbitos asistenciales. Habi-
tualmente se debe realizar de forma rpida, en ocasiones sin
disponer de una adecuada historia clnica debido a la situa-
cin del paciente (inconsciencia, desorientacin, trastorno
del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompa-
antes o de informes clnicos previos. Asimismo, la explo-
racin fsica es dificultosa (ruido, falta de espacio o de cola-
boracin), y el nmero de exploraciones complementarias,
limitado. Todas estas circunstancias implican que no siem-
pre la aproximacin diagnstica sea fcil y que en ocasio-
nes tan slo se pueda llegar a un diagnstico sindrmico o
incluso nicamente se pueda hacer un planteamiento de
exclusin de gravedad.
Tambin hay que tener en cuenta aqu el factor evolu-
tivo, ya que frecuentemente la expresividad de la enfer-
medad cambia. En urgencias vemos una instantnea y unas
horas o das ms tarde un cuadro clnico se hace evidente,
cuando al inicio los sntomas eran inespecficos o mal defi-
nidos. sta puede ser la causa en muchos casos de error o
retraso diagnstico. A pesar de todo, en nuestra experiencia,
el acierto diagnstico en los pacientes ingresados en el rea
mdica es superior al 95%, aunque no se dispone de un valor
estandarizado de referencia en este sentido.
IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO
En la medicina de urgencias siempre es conveniente obte-
ner rpidamente un diagnstico y un plan, para agilizar el
proceso asistencial y en algunas enfermedades es crucial
el diagnstico y tratamiento tempranos. En los pacientes con
parada cardiorrespiratoria (PCR) o politraumatizados, la asis-
tencia debe ser inmediata, habindose establecido los mr-
genes de tiempo que se consideran aceptables para el inicio
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 51
del tratamiento, en otras entidades. En el infarto de mio-
cardio, si la tromblisis est indicada, debe iniciarse antes
de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente
al SUH (tiempo puerta-aguja), en la meningitis bacteriana
y el shock sptico se estima que el paciente debe recibir la
primera dosis del antibitico, dentro de los 30 primeros minu-
tos y en la isquemia cerebral aguda se estn definiendo mr-
genes de actuacin similares.
De igual forma, se estima que los pacientes con trau-
matismos abdominales e hipotensin deben tener realizada
una ecografa abdominal en la primera hora, y que las inter-
venciones quirrgicas urgentes deben efectuarse con una
demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo
vital). Tambin se recomienda el inicio temprano del trata-
miento anticoagulante si existe una alta sospecha clnica de
embolia pulmonar. En relacin con todo ello, las guas cl-
nicas pueden ser tiles para facilitar la toma de decisiones
y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un
gran valor mdico-legal.
NECESIDAD DE COORDINACIN INTERNA Y EXTERNA
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que den-
tro del hospital la relacin con servicios centrales (labora-
torios, diagnstico por imagen, endoscopias digestiva y res-
piratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental.
Los aspectos ms problemticos pueden mejorar a travs del
diseo de guas clnicas especficas. Fuera del hospital es
primordial la coordinacin con sistemas de emergencias pre-
hospitalarios y de transporte crtico interhospitalario, as
como con atencin primaria (bidireccionalmente), centros
de apoyo y transporte sanitario convencional.
INCIDENCIA DE LOS SUH EN LA DINMICA
DE LOS HOSPITALES
Los SUH son en la mayora de los centros la puerta de
entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio
multicntrico de Montero y cols., la presin de urgencias
promedio fue del 61%. Esto significa que ms de la mitad de
los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de
urgencias. Y ello se realiza con un bajo ndice de ingreso;
tan slo se ingresa el 14% de las urgencias. Como referen-
cia, en un gran estudio multicntrico fuera de nuestro entor-
no el ndice de ingreso en urgencias era del 16%. Cuando
examinamos por reas asistenciales, la mayor proporcin
corresponde habitualmente al rea mdica, con un ndice
en torno al 24-28%.
Por otra parte, no parece que esto se est realizando de
forma inadecuada. Si planteamos la adecuacin de ingreso
segn los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol
(AEP), varios estudios en servicios mdicos y tambin en
reas de observacin en urgencias muestran que la inade-
cuacin es inferior en los ingresos urgentes que en los pro-
gramados. Esta presin de urgencias establece en muchos
centros una autntica competencia por las camas hospi-
talarias con los ingresos programados (tanto mdicos como
quirrgicos).
Adems de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una
gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que
la actividad diagnstica y la teraputica realizadas en urgen-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 52
52 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Terciaria
Secundaria
Atencin Primaria
FIGURA 1.
cias determina la evolucin posterior de los enfermos ingre-
sados en las diferentes unidades y servicios en cuanto a reso-
lucin del proceso, estancia, complicaciones y satisfaccin
del paciente. De alguna manera, asegurar la calidad asis-
tencial en urgencias ejerce probablemente un efecto facili-
tador de la calidad global en el hospital.
BSQUEDA DE ALTERNATIVAS DESDE LOS SUH
La situacin actual de los servicios de urgencias de hos-
pitales terciarios ha obligado a replantearse su actividad
poniendo especial nfasis en su circuito asistencial. Los fac-
tores que ocasionan la saturacin de urgencias, tanto exter-
nos como internos, son difcilmente modificables desde den-
tro de los SUH. Para ello habra que aumentar los niveles
asistenciales externos al hospital terciario y, dentro del hos-
pital, optimizar y dinamizar la hospitalizacin. Los SUH, no
slo se han dedicado a asegurar equidad, eficacia y calidad
adecuadas en su asistencia sino que adems han generado
alternativas a la hospitalizacin convencional.
Por otro lado, surge la pregunta de si el paciente agudo
valorado en urgencias que necesite de recursos sanitarios
tanto para diagnstico como para tratamiento debe quedar
siempre hospitalizado o bien pueda recibir atencin en otro
nivel asistencial (Figura 1).
Los hospitales terciarios son el ltimo eslabn de la cade-
na asistencial. Tienen a su disposicin los medios tcnicos
y humanos ms sofisticados. Su finalidad es alcanzar la cura-
cin, estabilizacin y recuperacin de los pacientes ms
complejos.
Por todo ello, son los centros sanitarios ms costosos para
la administracin. Aparte de estos centros, nuestro sistema
de salud cuenta con hospitales secundarios, unidades de
media estancia o convalecencia, unidades de larga estancia,
residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados
paliativos, centros sociosanitarios, centros de da y aten-
cin primaria.
HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL
El problema de los SUH no es slo de entrada sino tam-
bin de salida. La hospitalizacin convencional entiende
el ingreso para alcanzar diagnstico y tratamiento comple-
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tos sin importar el tiempo de hospitalizacin ni los recur-
sos externos existentes. Si bien es cierto que el momento
del alta se ve frenado por problemas de deterioro clnico,
funcional y fragilidad social que estaban presentes previa-
mente al ingreso y que las familias y los pacientes buscan
solucionar durante la hospitalizacin. Este problema se solu-
cionara con un sistema en el que los recursos sociales y
sanitarios estuviesen fuertemente cohesionados y contando
con recursos dentro de los niveles secundario y primario
reales y no ficticios.
La realidad es que habra que reservar la hospitalizacin
en centros terciarios para aquellos pacientes ms complejos
que necesiten medios diagnsticos y/o teraputicos (mdi-
cos y/o quirrgicos) que no puedan ser ofrecidos en otros
niveles asistenciales.
El momento del alta debera establecerse cuando la situa-
cin del paciente permita continuar y finalizar diagnstico
y/o tratamiento en otro nivel asistencial. Un alta precoz ade-
cuada de un hospital terciario supone una serie de benefi-
cios no solamente desde el punto de vista de la gestin eco-
nmica sino tambin para el propio paciente.
La hospitalizacin trae consigo numerosas complicacio-
nes mdicas, yatrognicas y gran deterioro funcional. Median-
te estancias cortas se podran resolver la mayora de los epi-
sodios agudos. Debera, en cualquier caso, intensificarse
el soporte domiciliario de los enfermos crnicos, a la vez
que deben potenciarse los centros de crnicos pensados para
dar una atencin adecuada no basada en la alta tecnifica-
cin. Los excesivos costes de hospitalizacin, en un contexto
de limitacin presupuestaria, obligarn a los mdicos a situar
el acto clnico fuera de este mbito.
ATENCIN CONTINUA
Dado que la asistencia en los SUH no tiene horario, cubre
las 24 horas del da de todos los das del ao, lo cual debe
ocurrir tambin con las unidades que engloba el propio SUH.
Esto implica un importante desgaste estructural y de equi-
pamientos, as como la necesidad de un gran equipo de pro-
fesionales (facultativos, enfermera, administrativos y perso-
nal de soporte) que permita dar cobertura asistencial a lo
largo de todo el calendario. Por tanto, se entiende que se
establecern equipos en mayor o menor grado rotatorios, lo
cual implica a su vez la posibilidad de que exista variabili-
dad en las actitudes y las actuaciones. Los protocolos asis-
tenciales y las guas de prctica clnica pueden ser buenos
instrumentos para asegurar la mxima homogeneidad de las
pautas de actuacin en los SUH.
La dinmica de trabajo en todo el servicio de urgencias
supera a la existente en el resto del hospital. Debera exten-
derse al resto de los servicios hospitalarios esta forma de
atencin continuada, de manera que los fines de semana y
festivos no quedasen nicamente bajo la atencin mdica
localizada y no presencial.
RECURSOS ALTERNATIVOS
Los SUH no slo se han dedicado a ser la puerta de entra-
da, asegurando equidad, eficacia y calidad adecuadas en su
asistencia sino que adems han ido desarrollando una serie
de recursos alternativos a la hospitalizacin convencio-
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Circuito asistencial de SUH
Salida
rea de Consulta de
Salas agudos observacin
Entrada
Visita rpida Traslado a
urgencias
Especialidad Unidad de
corta estancia
Altas Hospitalizacin
FIGURA 2. CIRCUITO ASISTENCIAL DE UN SU.
nal que sirven de drenaje para determinados pacientes y as
evitar ingreso inadecuado en hospital terciario. Se han ido
desarrollando en los ltimos aos unidades bien fsicas o vir-
tuales que dan respuesta a problemas especficos y entre las
que hay que destacar las reas de observacin (AO), unidad
de corta estancia (UCE), unidad de dolor torcico (UDT),
consulta de referencia de urgencias (CRU) tras alta precoz y
hospitalizacin a domicilio (HAD) (Figura 2).
Estas unidades que podemos constituir dentro de los ser-
vicios de urgencias deben estar al servicio de la misma. No
tienen o no deberan tener un objetivo finalista en s
mismo sino en funcin del inters asistencial, docente e
investigador del servicio, al margen de las distintas cola-
boraciones por procesos que se desarrollen con distintos ser-
vicios del hospital y de fuera del hospital.
REAS DE OBSERVACIN (AO)
Las AO surgieron en el Reino Unido hace unos 50 aos
(Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Britnica de
Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo ms de 30
aos la necesidad de las AO, siendo recomendable 1
cama/5.000 urgencias anuales. En el estudio de Montero et
al, se analizaron 190 SUH, de los cuales un 78% contaban
con AO. En estas unidades ingresaron el 6% del total de
urgencias atendidas. El 89% de ellas por duda diagnstica
inicial y necesidad de reevaluacin. La estancia media fue
de 14,8 horas. En la literatura encontramos numerosos estu-
dios que avalan las AO desde un punto de vista clnico y
estudios coste/efectividad como, por ejemplo: Khan et al.
(1997) con pacientes ancianos, Beattie et al. (1993) con nios,
Jones et al. (1995) con TCE, Brown y Gouin (1997) et al en
pacientes con asma; Gaspoz et al. (1994) y Goodacre (2000)
en pacientes con dolor torcico, Willert (1997) en gineco-
lgicos...
Definicin AO
La definicin de AO viene muy bien reflejada en el
Manual de Estndares de Acreditacin de los SUH. En ste,
se entiende por AO al espacio asistencial con capacidad para
atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando
con unos protocolos de ingreso, derivacin y alta claramente
definidos, con estancia mxima de 24 h.
El tiempo de permanencia en el AO vara segn los cen-
tros y en distintos estudios (en un estudio se objetiv una
media de 15 horas de estancia en las AO de Espaa), pero se
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 53
podra considerar que un paciente no debe superar las 24
horas de permanencia en este tipo de unidades ni tampoco
ser inferior a 3 horas, si bien es cierto que el concepto de esta
unidad se debe adecuar a cada centro, en funcin de la dis-
referencia
ponibilidad de camas en el hospital, la presin de urgen-
cias y la dinmica de los servicios centrales, evitando con-
otro centro vertir las AO en salas de hospitalizacin alternativa, para lo
Hospital a
domicilio
cual sera deseable disear un plan funcional especfico.
Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad cl-
nica y superacin de la fase aguda se alcanza tras 48-72
horas. Estos pacientes deberan ingresar directamente en una
unidad de corta estancia de urgencias. En el caso de no exis-
tir se aceptara su permanencia en las AO si stas no estn
saturadas.
Las AO constituyen una forma de organizacin de la asis-
tencia urgente disponiendo de forma determinada la pres-
tacin de los servicios, para adaptarse mejor a las necesi-
dades de los pacientes, atendiendo a sus caractersticas y
problemas clnicos. En la atencin urgente, se toman deci-
siones rpidas con un factor aadido de impredictibilidad,
de forma que las decisiones pueden estar sujetas a errores
en el diagnstico, tratamiento y ubicacin del paciente. Antes
de su existencia, los pacientes o eran ubicados en planta de
hospitalizacin o se les daba el alta, corriendo los riesgos
anteriormente expuestos. La AO consigue atenuar este fac-
tor de impredictibilidad del resultado de la atencin: la AO
permite disponer de un tiempo para la observacin, para
interpretar mejor la evolucin del paciente. Es conocido que
algunos de los pacientes que ingresan en los hospitales de
agudos podran haber sido tratados de forma ambulatoria
o en instituciones de nivel asistencial inferior.
Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental
la observacin clnica a la espera de aclarar un diagnstico o
de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolucin de algu-
nos sntomas y signos o los datos de algunas exploraciones
complementarias (electrocardiograma, analticas de sangre,
radiologa simple, TAC, ecografa, gammagrafa pulmonar, etc.)
pueden esclarecer un diagnstico y decidir la necesidad o no
de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este plantea-
miento es fundamental en algunos sndromes, como el dolor
torcico, el dolor abdominal, el sncope y el traumatismo cra-
neoenceflico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para
limitar la posibilidad de error diagnstico.
Por otra parte, algunos procesos son tributarios de reci-
bir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes
la evolucin clnica, que si es favorable posibilita el segui-
miento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si
no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se
sitan las infecciones de la va urinaria, neumona, celulitis,
descompensaciones de insuficiencia cardiaca o enfermedad
pulmonar crnica, crisis asmtica leve, fibrilacin auricular
reciente, intoxicaciones y deshidratacin, entre otros.
Se encuentra por tanto en una posicin estratgica para
la gestin de la demanda urgente, actuando de filtro de entra-
da en el hospital. Minimiza en su caso la posibilidad de enviar
a domicilio de forma precipitada casos que luego vuelven a
ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atencin
inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con
una utilizacin ms eficiente de los recursos.
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54 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA AO
Ventajas de la AO
Permite ampliar tiempo en la toma de decisiones
Evitar altas e ingresos inadecuados
Reduccin significativa del tiempo global de estancia hospitalaria
Mayor grado de satisfaccin
Disminuye la carga de trabajo total de los SUH
Inconvenientes de la AO
Ser empleados para fines distintos de aquellos que justifican su exis-
tencia (por ejemplo, ser una alternativa a ingreso en unidades de
cuidados intensivos, paliativos...)
Convertirse en baha de preingreso por falta de camas de hospita-
lizacin
Inclusin de pacientes con imposibilidad de drenaje en 24 horas
Objetivos AO
El objetivo de las AO es obtener la estabilidad clnica del
paciente durante las primeras 24 horas, para decidir poste-
riormente, segn el diagnstico y evolucin, el nivel de aten-
cin que ste requiere: atencin primaria, ingreso hospita-
lario, hospital de apoyo, de cuidados crnicos, residencia
asistida, etc. Los pacientes que ingresan en el AO han pasa-
do el primer filtro de la consulta rpida y en ellas podemos
valorar el verdadero uso del SUH. Asimismo, dada la posi-
bilidad de generar altas a domicilio, las AO suponen una
alternativa a la hospitalizacin convencional al adquirir carac-
tersticas de unidad de estancia corta, concepto que, en algu-
nos hospitales, puede estar superpuesto.
El anlisis realizado en diversos estudios avala la bondad
y eficacia de este rea, siempre y cuando se evite que pueda
convertirse en una hospitalizacin encubierta.
Las AO cuentan con ventajas e inconvenientes que se
recogen en la Tabla 1.
Criterios de ingreso en AO
La American Collage of Emergency Physicians (ACEP)
establece criterios de ingreso recomendados para las AO:
Pacientes en los que se recomienda mantener observa-
cin hospitalaria durante 24 h.
Tratamiento de corta duracin.
Evaluacin diagnstica en pacientes con patologas ade-
cuadas.
Evaluacin de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de
ingresos en unidades de cuidados intensivos.
Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24 h.
Alteraciones psicosociales solucionables en menos de
24 h.
Admisin inapropiada
La admisin inapropiada de este tipo de unidades evala
tambin a los mdicos del servicio de urgencias, ya que en
un porcentaje significativo los pacientes proceden directa-
mente del servicio de urgencias, donde ya se ha realizado
un primer filtro de la inadecuacin del ingreso. Es sabido y
est demostrado en muchos estudios que la presin en la
puerta de urgencias obliga a los facultativos a una mayor
seleccin de pacientes y a una toma de decisiones menos
conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupacin
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del servicio de urgencias, especialmente en las situaciones
de pltora.
Asimismo se debera admitir un cierto porcentaje de admi-
sin inapropiada para buscar la eficacia del servicio de urgen-
cias y su adaptacin a la temporalidad. De conseguir un
mximo de adecuacin, nos preguntaramos si nuestros
pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos
reduciendo la calidad asistencial dejando escapar casos que
seguro requieren hospitalizacin. Un estndar adecuado de
refrecuentacin a las 72 horas no mayor del 5%, de lo con-
trario puede significar que se estn dando de alta a pacien-
tes que deberan estar ingresados.
Por el contrario, una inadecuacin elevada podra supo-
ner una relajacin en la actitud mdica o bien traducir la
ineficiencia del funcionamiento del sistema sanitario de nues-
tra zona.
Gertmann y Restuccia establecieron hace ms de 25 aos
los siguientes criterios:
Criterios de admisin inapropiada en el AO:
Todas las necesidades diagnsticas y teraputicas que
puedan ser realizadas en pacientes externos.
Que el paciente sea admitido para la prueba diagns-
tica o tratamiento porque vive lejos del hospital para
realizar la prueba ambulatoriamente.
El paciente es admitido para prueba diagnstica o tra-
tamiento porque no es posible su programacin como
paciente externo (aunque el procedimiento pueda ser
realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye a
aquellos pacientes ingresados para estudio porque
las pruebas diagnsticas a realizar tardaran en exceso
si se realizaran como paciente ambulatorio.
El paciente necesita cuidados institucionales pero de
un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado
por un hospital de agudos.
El paciente necesita cuidados propios de un hospital
de enfermedades crnicas.
El paciente necesita cuidados propios de una residen-
cia asistida (con enfermera especializada).
El paciente necesita cuidados propios de residencia de
cuidados mnimos (con enfermera no especializada).
Programaciones quirrgicas anticipadas (por ej: ingre-
so el viernes para procedimiento programado el siguien-
te lunes).
Falta de apoyo socio-familiar.
Motivos de estancia prolongada, inadecuada en las AO:
Problemas en la programacin de la intervencin.
Problemas en la programacin de pruebas o procedi-
mientos no operatorios.
Admisin prematura.
Sin disponibilidad de quirfano.
Retraso debido a la semana laboral, ej: procedimien-
tos que no se realizan el fin de semana.
Retraso en la recepcin de resultados de pruebas diag-
nsticas o consultas.
Tratamientos experimentales que requieren supervisin.
Retraso en dar el alta.
Retraso en iniciar la planificacin del alta.
Manejo mdico del paciente excesivamente conser-
vador.
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Falta de camas en el hospital.
No existe familia para cuidar el paciente en el hogar.
Familia no preparada para cuidar al paciente en el domi-
cilio.
El paciente o la familia rechazan una alternativa dis-
ponible y apropiada de cuidados.
Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial.
El paciente proviene de un entorno no saludable y debe
quedarse hasta que el entorno se vuelva aceptable o se
encuentre un lugar alternativo.
El paciente est convaleciente de enfermedad y se prev
que su estancia bajo cuidados alternativos ser de menos
de 72 horas.
No hay instituciones o modalidades de cuidados alter-
nativos.
Da inmediatamente posterior a una intervencin qui-
rrgica urgente (el postoperado no debera estar en el
AO).
Presencia de patologa crtica: IAM, shock, paro recu-
perado, politraumatizado, meningitis, otros (ms de 24
horas).
Estancia para prctica de biopsias.
La introduccin de la ausencia de camas en planta de
hospitalizacin como criterio de uso inadecuado de este AO
permite conocer las deficiencias del hospital en el drenaje
del SU, e incluso delimitar pocas del ao en que este hecho
es ms importante, permitiendo cuantificar las necesidades
y, a su vez, prever las actuaciones futuras.
Debe hacerse en este tratado referencia al nmero y por-
centaje de pacientes que permanecen en urgencias pen-
dientes de ingreso. Es sta una situacin que constituye el
paradigma de lo que significa una atencin de psima cali-
dad. ste es un hecho innegable en la realidad de muchos
de nuestros servicios de urgencias de nuestro pas, sobre todo
en los ltimos 10 aos y a pesar de las recomendaciones
dadas en su momento por el Defensor del Pueblo en su Infor-
me de 1988.
Recursos tcnicos
Cualquier plan funcional del servicio de urgencias debe-
ra tener una AO con un nmero de camas adaptadas al nivel
de complejidad del centro, pudiendo variar desde las 10
camas de media que tienen muchos hospitales de II nivel
hasta las 40 o ms de hospitales de III nivel. En cualquier
caso toda sala de observacin debe constar de las siguien-
tes zonas (partes):
Camas con la distribucin anteriormente comentada con
bao.
Un solo control de enfermera, con rea de preparacin
y estar de profesionales, con capacidad para atender
correctamente las camas asignadas.
rea de trabajo asistencial.
rea de sucio general.
Oficio de limpieza.
Aseos de personal.
Recursos humanos
La SEMES estable estndares recomendables respecto al
personal necesario:
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Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 55
TABLA 2. OBJETIVOS DE LA UCE
Objetivos principales
Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con patolo-
gas crnicas agudizadas
Mejorar el drenaje de los SUH
Objetivos secundarios
Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad
programada
Contribuir a paliar el problema de la saturacin de urgencias facili-
tando su propio drenaje
Ofrecer una respuesta ms adecuada a los diferentes tipos de
demanda de atencin urgente
Establecer alternativas al ingreso convencional en patologas mdicas
Mdicos: uno por cada 8-10 camas de observacin y por
turno.
Enfermera: un enfermero/a por cada 4 puestos con moni-
torizacin y por cada 8 sin monitorizacin y por turno.
Auxiliar de enfermera y celador: un puesto por cada 8-
10 camas.
Servicio de limpieza disponible las 24 horas del da.
UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
Para la mayora de los enfermos, al menos en la cultu-
ra dominante, el ingreso hospitalario representa una agre-
sin que tiene un importante impacto social, familiar y per-
sonal. El compromiso mdico con nuestros pacientes nos
obliga por ello a buscar incesantemente la mejora en la ade-
cuacin de los ingresos hospitalarios como base para mini-
mizar sus elementos negativos. En clave econmica, a media-
dos de la dcada de los noventa, en el marco de las polticas
que intentaban contener el incremento del gasto sanitario
con alternativas a la hospitalizacin convencional, surgie-
ron en nuestro pas las unidades de estancia corta (UCE).
stas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias ina-
propiadas en los centros hospitalarios, segn la hiptesis de
que la atencin a los pacientes en los que se prev que su
proceso permitir un alta rpida mejorar con un equipo
mdico especializado, en una unidad diferenciada. Diez
aos antes, la necesidad de medir la idoneidad de las estan-
cias hospitalarias haba dado pie a la aparicin del Appro-
priateness Evaluation Protocol (AEP), un instrumento que,
basndose en la revisin de historias clnicas, pretenda apli-
car criterios explcitos, objetivos e independientes para eva-
luar la idoneidad de una estancia hospitalaria. El AEP se ha
utilizado para medir la eficiencia de servicios de medicina
interna y otras unidades mdicas, as como servicios de urgen-
cias y unidades de observacin, y se ha revelado cada vez
ms como una herramienta de uso obligado para la eva-
luacin de un servicio mdico especializado con camas.
Las unidades de corta estancia de urgencias (UCE) son
unidades de hospitalizacin alternativa a la convencional que
han ido consolidndose con un rol claramente definido den-
tro de muchos hospitales. Las UCE se han comportado, no
slo como unidad teraputica, sino tambin diagnstica.
Objetivos de la UCE
Los objetivos de la UCE se recogen en la Tabla 2.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 56

56 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 3. CRITERIOS DE INGRESO EN UCE TABLA 4. GRDS MS PREVALENTES EN LA UCE

Criterios ingreso en la UCE
Accidentes cerebrovasculares
Amigdalitis aguda
Artritis aguda
Ascitis en paciente cirrtico
Celulitis aguda. Erisipela
Cetoacidosis diabtica
Clico nefrtico
Crisis addisoniana
Crisis asmtica
Crisis epilpticas
Crisis hipertiroidea
Crisis y urgencia hipertensiva
Dolor abdominal
Dolor torcico
Encefalopata heptica
EPOC
Fractura-aplastamiento
vertebral
Hemoptisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hiperglucemia
Hipoglucemia
No aparecen criterios de exclusin por patologa.
Hipotiroidismo
Hospital de da
Infeccin del tracto urinario (ITU)
Insuficiencia cardiaca
Intoxicaciones agudas
Lumbociatalgia aguda
Meningitis aspticas
Neumona
Obstruccin del tracto urinario
Otitis aguda no complicada
Pacientes paliativos
Politraumatizados no severos
Procedimientos
Reacciones alrgicas; anafilaxia
Sncope
Sndrome hiperormolar no cetsico
Sndrome vertiginoso perifrico
Sobredosificacin de sintrom
Transfusiones
Trastornos el ritmo cardiaco
Trastornos hidroelectrolticos
Traumatismo craneoenceflico
Trombosis venosa profunda y TEP
Grupo relacionado con los diagnsticos (GRD)
127 (insuficiencia cardiaca y shock)
541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con
cc mayor)
321 (infecciones de rin y tracto urinario en edad > 17 sin cc)
175 (hemorragia gastrointestinal sin cc)
183 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 sin cc)
142 (sncope y colapso sin cc)
88 (enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
139 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin sin cc)
181 (obstruccin gastrointestinal sin cc)
97 (bronquitis y asma edad > 17 sin cc)
138 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin con cc)
544 (ICC y arritmia cardiaca con cc mayor)
320 (Infecciones de rin y tracto urinario edad > 17 con cc)
87 (edema pulmonar & insuficiencia respiratoria)
141 (sncope y colapso con cc)
813 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
189 (otros diagnsticos de aparato digestivo edad > 17 sin cc)
102 (otros diagnsticos de aparato respiratorio sin cc)
182 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 con cc)
GRD: grupo relacionado de diagnsticos; cc: complicaciones; ICC: insuficien-
cia cardiaca congestiva.

Dichas unidades deben ser tiles, no slo en funcin
de la disminucin de ingresos, sino como influencia en la
optimizacin de recursos hospitalarios, adecuando ingresos
y estancias hospitalarias. Por adecuacin de ingresos enten-
demos que un nmero importante de pacientes no se bene-
fician del ingreso en unidad especializada. Por adecuacin
de estancias entendemos la disminucin de estancias ina-
decuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agru-
pacin de pacientes separndolos de la dinmica preesta-
blecida de la unidad especializada, y motivacin del personal.
Las casusticas presentadas en diferentes trabajos son dif-
cilmente comparables por la heterogeneidad de estas uni-
dades, en su mayora unidades de observacin de urgencias
o unidades mdicas de corta estancia adscritas a medicina
interna (UCEM) y no a los SUH.
A pesar de una presin de urgencias con tendencia al
alza, la UCE puede ir incrementando el nmero de ingresos
en detrimento de los servicios mdicos. El nmero de camas
de la unidad vara desde las 20 en Barcelona, 18 en Toledo,
16 en Legans, A Corua, Clnico San Carlos o Montreal y
15 en Valladolid, y se considera adecuado un ndice de ocu-
pacin cercano al 90%.
Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades va-
ran de forma significativa con una media de edad de 70 aos.
Las patologas ms frecuentes de ingreso son las des-
compensaciones de patologas crnicas (insuficiencia car-
diaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), snco-
pe, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes crticos, los que tienen claros cri-
terios de ingreso convencional o los que estn en situacin
terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una
mala utilizacin de las mismas, dificultando as el apoyo que
dichas reas deben proporcionar a urgencias.
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Criterios de ingreso en la UCE
Pacientes con motivo de consulta con estancia alrededor
de 72 horas.
Procesos agudos ya diagnosticados que requieran trata-
miento y observacin superior a 24 h.
Pacientes con diagnstico incompleto que necesitan para
ello pruebas complementarias realizables en menos de
48-72 h.
No son recomendables los siguientes ingresos:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Pacientes que requieran aislamiento.
Existencia de problemtica social que impida el alta
en 72 h.
Pacientes programados.
Sin diagnstico claro*.
Pacientes que s requieran exploraciones complementa-
rias complejas ingresan*.
La UCE debera estar abierta un mnimo de 10 meses,
aunque es recomendable que no cerrase anualmente
salvo para limpieza o reestructuracin de la unidad. En
la Tabla 3 se adjuntan los criterios de ingreso estable-
cidos al ingreso de la UCE del Hospital Clnico San Car-
los hace ms de un lustro.
Asimismo, en el terreno de los grupos relacionados con
el diagnstico (GRDs) hay 25 GRD que acaparn la mayo-
ra de los ingresos en la UCE, destacando el 127, 541, 88,
97, 544, 101, 102, 90, 814 y 542 (Tabla 4).
Necesidad de una valoracin funcional en urgencias
El envejecimiento poblacional se refleja en la edad de la
poblacin que acude a los SUH. Diversos estudios sobre UCE
publican datos de edad media superior a 70 aos. Sera reco-
mendable realizar una valoracin funcional en el paciente
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 57
agudo, pues sabemos que la dependencia funcional junto
con la comorbilidad y la complejidad de la patologa aguda
marcan el devenir del paciente. Recientemente se ha reali-
zado un estudio de valoracin geritrica integral en pacien-
tes mayores ingresados en una UCE en el que se muestra
cmo la dependencia funcional basal (previa al ingreso) o
al ingreso (asociado al proceso mdico agudo) son factores
asociados al alta. Al aumentar la dependencia funcional
aumentan los pacientes que no son altas a domicilio sino a
centros de apoyo o traslado interno, independientemente del
proceso clnico que motiv el ingreso.
Altas de la UCE
La UCE permite dar altas en horario no lectivo a dife-
rencia del resto del hospital (altas por la tarde en diario y en
sbados, domingos y festivos). En varios estudios, ms del
20% de las altas se dieron en fin de semana.
El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede des-
tacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las
unidades de hospitalizacin a domicilio formado por per-
sonal adscrito al SUH, la creacin de una consulta de refe-
rencia de urgencias y la relacin establecida con otras con-
sultas de especialistas como, por ejemplo, cardiologa
(consulta de insuficiencia cardiaca). En algunas ocasiones
se producen altas a centros de apoyo para continuar trata-
miento, tras diagnstico sindrmico y estabilizacin inicial.
El resto de altas son traslados internos junto con una nfi-
ma tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es
aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala
evolucin clnica en UCE sea bajo pues podemos suponer
que quizs el ingreso en esta unidad fue incorrecto.
Indicadores de calidad en la UCE
Se consideran parmetros ptimos de calidad: ndice
de ocupacin de camas del 90%, estancia media de 3 das,
mortalidad < 1%, altas a domicilio de un 90% y un 10% de
traslados internos. Por ltimo, ndice de reconsultas a urgen-
cias dentro de las 72 horas despus del alta de la UCE de
menos del 5% y reingreso hospitalario al mes por el mismo
GRD de al menos 10% o en su defecto menor al del resto
de unidades clnicas de hospitalizacin.
Tras el alta hospitalaria es muy importante analizar el
reingreso. El ndice de reingreso se acepta como uno de los
parmetros a controlar para valorar la calidad de la asis-
tencia hospitalaria, especialmente cuanto ms precoz se pro-
duce. No obstante no se ha demostrado de forma consistente
la asociacin entre reingresos y una atencin de baja cali-
dad. La falta de uniformidad resta valor a este dato. La mayo-
ra de los reingresos estn asociados con indicadores de una
atencin subptima, como deficiente resolucin del motivo
de ingreso, tratamiento incorrecto al alta, o una atencin
extrahospitalaria deficitaria. En un futuro se deberan dise-
ar estudios prospectivos que comparen distintas unidades
asistenciales entre s.
La adecuacin de las estancias hospitalarias en una
unidad clnica se determina fundamentalmente por el per-
fil clnico de los pacientes que ingresan en ella, los recur-
sos disponibles, la organizacin funcional de la unidad y el
hospital y, sobre todo, por la implicacin de los profesio-
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Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 57
nales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UCE
presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad
para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estan-
cia media y el menor nmero de estancias inadecuadas en
estas unidades. La poblacin que ingresa en las camas de
hospitalizacin convencional es diferente de la que ingre-
sa en las UCE, por lo que no se puede deducir la superio-
ridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo,
es de destacar que se ha comprobado en las UCE una menor
inadecuacin hospitalaria por atencin mdica conserva-
dora. Es sta una muestra ms de la importancia de la con-
cienciacin y motivacin de los profesionales en la conse-
cucin de unos objetivos de gestin clnica. En el caso de
la UCE la implicacin de los profesionales se supone mxi-
ma, ya que la misin que identifica la unidad es la reduc-
cin de las estancias inadecuadas.
Los datos publicados durante los ltimos aos apuntan
hacia una mejora en la utilizacin de las estancias hospita-
larias. En esta mejora es probable que influyan tanto la cre-
acin de nuevos instrumentos de gestin hospitalaria (hos-
pitales de da, consultas de alta resolucin, hospitalizacin
a domicilio, UCE, entre otros) como la toma de conciencia
por parte de los mdicos sobre la agresin que representa el
ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comuni-
cados puede influir el sesgo que implica la publicacin de
resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud
muestran la misma tendencia hacia la reduccin de las estan-
cias medias durante los ltimos aos. Desde esta ptica, los
trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UCE son
una herramienta til para lograr mejorar la adecuacin de
los ingresos hospitalarios y potenciar la implicacin del per-
sonal mdico asistencial.
Sin embargo, el impacto buscado con la creacin de una
UCE no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hos-
pital y en cada uno de los procesos que atiende. Cada vez
ms, el hospital est dejando de ser un centro de interna-
miento para convertirse en el mbito en el que se realiza la
atencin especializada. La adecuacin de una estancia hos-
pitalaria, desde esta ptica, est condicionada en gran medi-
da por la dinmica de funcionamiento de toda la atencin
especializada: servicios comunes, consultas externas, hos-
pitales de da, programacin quirrgica y otros. Desde este
punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un rea
hospitalaria y las estancias hospitalarias estn condiciona-
das tanto por los servicios hospitalarios como por la relacin
con la Atencin Primaria y, cada vez ms, por centros sani-
tarios y sociosanitarios de apoyo.
Recursos humanos
Se requieren facultativos mdicos expertos en medicina
de urgencias y entrenados en el manejo de las patologas
ms frecuentes que ingresan en la unidad. Se recomienda
en das laborables: un mdico por cada 8 camas en turnos
de 8 a 15 h y tarde (14 h-21 h) con un tiempo de superpo-
sicin entre los dos horarios. En sbados y domingos, un
mdico en atencin continuada maana y tarde. La UCE en
franja nocturna diaria debe contar con mdico localizado
en el hospital para incidencias. De esta forma se consigue
atencin continuada durante todos los das de la semana.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 58
58 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Respecto al resto de personal: una enfermera y una auxiliar
por cada 8 enfermos en turnos de maana, tarde. En la
noche, no ms de una enfermera y auxiliar por cada 16
camas. Adems, un celador y auxiliar administrativo en turno
de maana.
UNIDAD DE DOLOR TORCICO (UDT)
El dolor torcico es un sndrome de consulta urgente fre-
cuente en el mbito hospitalario a nivel mundial (5-20% del
total de las urgencias hospitalarias). Segn un estudio rea-
lizado en 2002, se cuantific un total de 68.500 IAM, de los
cuales 40.989 haban sido hospitalizados. Adems, el 25%
de los ingresados no sobrevivieron a los 28 das. Se haban
producido unos 33.500 ingresos por angina inestable, de los
cuales el 4,5% haban fallecido a los 3 meses del ingreso.
De mantenerse la incidencia estable, se estim que el nme-
ro absoluto de casos de IAM aumentara un 2,28% anual en
la poblacin (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones
por sndrome coronario agudo un 1,41% (8.817 casos en
total) entre 1997 y 2005.
El problema obviamente no se limita a nivel nacional. En
Estados Unidos, ms de 6.000.000 de personas padecen dolor
torcico de origen cardiaco al ao, producindose ms de
500.000 muertes anuales por este motivo. Un dato intere-
sante e importante es que el 50% de estas muertes se pro-
ducen fuera del mbito hospitalario. De ah la importancia
de desarrollar medidas diagnsticas de fcil manejo extra-
hospitalario. Continuando con cifras americanas, se pro-
ducen all ms de 4.000.0000 de visitas a los SU en los que
el paciente refiere como sntoma principal el dolor torci-
co. Todo esto genera unos gastos anuales que alcanzan los
100.000 millones de dlares anuales. Las cifras europeas son
por supuesto similares a las de Estados Unidos.
Necesidad de las UDT
El dolor torcico (DT) es un problema de salud pblica
significativo ya que genera una demanda asistencial cre-
ciente, conlleva un grado importante de morbimortalidad
y genera un alto consumo de recursos sanitarios en Espa-
a. La cardiopata isqumica es una de las causas ms fre-
cuentes de dolor torcico. La enfermedad coronaria es la
principal causa de mortalidad en los pases del mundo occi-
dental y uno de los motivos de consulta ms frecuente. Un
estudio realizado sobre 10.689 pacientes detect que el ries-
go de error diagnstico en el sndrome coronario agudo era
del 2 al 8%, y de ah surgieron las unidades de dolor tor-
cico y la necesidad de estratificar el riesgo que presenta cada
paciente de evolucionar de forma trpida.
En la actualidad muchos SUH disponen de una unidad
de dolor torcico no traumtico (UDT) asociadas al servicio
de cardiologa desarrolladas para discernir si el DT no con-
cluyente es un sndrome coronario agudo (SCA). Su creacin
se fundamenta en intentar disminuir el nmero de errores
diagnsticos, ya que el SCA no se identifica en el 2-20%
de los casos en funcin de los centros. Estos fallos de diag-
nstico se producen fundamentalmente en dos tipos de pobla-
ciones, los pacientes de menor edad y en la mujer. Un estu-
dio alemn realizado sobre una poblacin mayor de 55 aos
asegur que ms de 4.000 pacientes no fueron correctamente
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diagnosticados de dolor torcico de origen cardiaco cuan-
do ocurrieron los sntomas. El estudio se realiz durante
un periodo de 3 aos. Durante un seguimiento de 6 aos
demostraron una incidencia de 12 infartos de miocardio por
100.000 habitantes y ao en la poblacin masculina, de los
cuales el 8,4% eran diagnosticados y el 4,2% no lo fueron.
Las cifras en mujeres son de 7 infartos por 100.000 habi-
tantes y ao, de los cuales 3,1 eran diagnosticados y 3,6
pasaron inadvertidos. En cifres totales, un total del 43% de
los ataques cardiacos pasaron desapercibidos, 1/3 en el caso
de los varones y ms del 50% en el caso de las mujeres, lo
cual representa una cifra muy significativa entre todos los
infartos acontecidos. Esto viene a demostrar que el dolor
torcico de origen cardiaco frecuentemente se reconoce peor
en mujeres debido a que presentan con mayor frecuencia
sntomas atpicos.
Objetivos de la UDT
El objetivo principal de la UDT es por tanto el diag-
nstico certero del sndrome coronario agudo para comen-
zar precozmente medidas teraputicas eficaces y disminuir
la morbimortalidad asociada, por angina, infarto, arritmias
o muerte sbita en los siguientes 30 das, casos lamentables
tanto clnica como legalmente, ya que suponen aproxima-
damente el 25% de las demandas judiciales contra los ser-
vicios de emergencias.
La UDT ha demostrado establecer un diagnstico correc-
to y rpido, evitar a altas indebidas e ingresos innecesarios
y, como consecuencia de todo lo anterior, reducir los costes.
Anlisis coste-efectividad
Ya se ha comentado en este captulo que las salas de
observacin de urgencias son muy coste-efectivas. En gene-
ral, disminuyen el ndice de ingreso y permiten una estan-
cia corta en urgencias manteniendo el confort. Este ltimo
suele ser un balance entre la satisfaccin que aporta la rapi-
dez de las pruebas complementarias (mayor que en planta)
y la incomodidad de permanecer en una sala respecto a una
habitacin en planta (menor intimidad y espacio para los
familiares). En la sociedad actual, con bajo nivel de tole-
rancia a la incertidumbre y a la espera, las salas de obser-
vacin de urgencias pueden aportar elevada satisfaccin a
los pacientes pendientes de diagnstico, dada la rapidez en
la realizacin de pruebas complementarias respecto a las
plantas de hospitalizacin. Los pacientes que mostraran
mayor satisfaccin ingresando rpidamente en la planta son
aquellos con mal estado general y diagnstico ya conocido
(oncolgicos, enfermos crnicos, enfermos de avanzada edad,
etc.).
Protocolizacin
El plan diagnstico del estudio da lugar a aceptar que
la protocolizacin es una va para trabajar en los servicios
de urgencias donde la diversidad de profesionales y patolo-
gas, en el contexto actual del conocimiento inabarcable,
obliga a simplificar y uniformizar el abordaje clnico. Por
otro lado, los protocolos excesivamente rgidos y no actua-
lizados pueden tambin convertirse en una limitacin para
la calidad. Lambrew et al analizaron la poltica de 524 hos-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 59
pitales de EE.UU. y observaron cmo los protocolos pueden
tambin retrasar la identificacin y tratamiento de los pacien-
tes con infarto agudo de miocardio (IAM) e indicacin de
fibrinlisis. El hecho diferencial de limitar un espacio de
urgencias a un nico motivo de consulta (una sala exclusi-
va para el dolor torcico) supone, sin embargo, una cuestin
que puede limitar el rendimiento de una sala de observa-
cin de urgencias.
Etiologa UDT
Cuando nos enfrentamos a su manejo lo primero que
hemos de descartar es siempre el origen cardiaco del mismo,
que es el que asocia alta morbimortalidad. Sin embargo, exis-
ten diferentes causas de UDT. Las causas de UDT se distri-
buyen por orden de frecuencia de la siguiente manera:
Enfermedad gastroesofgica (42%).
Cardiopata isqumica (31%).
Sndromes de la pared del trax (28%).
Otras (9%).
Hoy en da, uno de los problemas frecuentes en los SUH
es el DT recurrente de origen no coronario. Este subgrupo
de pacientes es generalmente valorado desde un punto de
vista cardiolgico, y desafortunadamente dados de alta sin
profundizar en la etiologa del dolor una vez descartado el
origen coronario. Segn un estudio realizado en pacientes
con dicho perfil, el 51% de ellos estaban incapacitados para
actividad laboral, el 47% tenan limitacin de su actividad
diaria y el 44% an pensaban que tenan una enfermedad
coronaria. La ausencia de diagnstico provoca numerosas
consultas urgentes, lo cual se traduce por una mayor fre-
cuentacin a los SUH, mayor nmero de ingresos hospita-
larios inadecuados y todo ello repercute en un aumento de
los costes.
La patologa digestiva, y ms especficamente la esof-
gica, constituye probablemente la causa ms frecuente de
UDT de origen no coronario. Existen otras causas no des-
deables, como los trastornos emocionales y psiquitricos,
y en algunas ocasiones no se identifican las mismas.
Basndonos en los hechos anteriores, podemos afirmar
que es imprescindible un abordaje multidisciplinar y la cre-
acin de un circuito asistencial nico del DT en el cual par-
ticipen profesionales de distintas especialidades con expe-
riencia en el manejo de dicho sndrome. Previo paso, surge
la necesidad de formar un equipo multidisciplinar con inte-
rs en el DT con el fin de disear protocolos de actuacin y
una base datos de registro comn. Una vez conseguido esto,
plantearse hiptesis conjuntas de investigacin.
Desde hace aos se vienen publicando artculos donde
se analiza la efectividad, as como el efecto sobre los costes
mediante evaluacin econmica, de estas salas de observa-
cin del dolor torcico en urgencias. Estos estudios analizan
la efectividad y utilidad de esta sala de observacin de dolor
torcico en urgencias para la atencin de los enfermos con
dolor torcico de caractersticas coronarias, sin cambios
en el electrocardiograma (ECG). Dicha sala de observacin
consta en general de personal de enfermera experto, moni-
torizacin del ST durante 2-6 horas, ECG horario, determi-
nacin seriada de CK-MB, troponina T a las 6 horas del dolor
y prueba de esfuerzo. Los enfermos con resultados de prue-
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Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 59
bas positivas son ingresados y aquellos con resultados nega-
tivos son dados de alta. Los enfermos estudiados en la sala
de observacin del dolor torcico mostraron menor frecuencia
de ingresos y de altas inadecuadas. Del mismo modo, estos
enfermos mostraron una mejor calidad de vida percibida
medida mediante el cuestionario desarrollado por el Grupo
EuroQol, EQ-5D2. As pues, la utilizacin de una sala de
observacin para el tratamiento del dolor torcico disminu-
ye los ingresos, y por tanto los costes, con incremento de
la utilidad medida mediante aos de vida ajustados por gra-
vedad (QALY: quality adjusted life years).
Criterios de ingreso en la UDT
El riesgo del paciente con dolor torcico en los servicios
de urgencias radica principalmente en un alto porcentaje de
casos en que, bajo una clnica aparentemente normal sub-
yazca como etiologa un sndrome coronario agudo de diag-
nstico difcil, con la consiguiente probabilidad de muer-
te, desarrollo de infarto agudo de miocardio, isquemia
refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 30 das,
sin una intervencin sanitaria correcta. Un estudio realiza-
do por Pope sobre los errores diagnsticos de isquemia car-
diaca aguda en el departamento de emergencia, que inclu-
y a 10.689 pacientes, mostr que los errores diagnsticos
de los pacientes que consultaron en el departamento de
urgencias, con sospecha de sndrome coronario agudo, osci-
laban entre el 2 y el 8%. Ello contribuy al desarrollo y estu-
dio de la forma de estratificar el riesgo de cada tipo de pacien-
te, as como a la creacin de unidades de dolor torcico.
La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmedia-
ta desfavorable se basa en la existencia de criterios de ries-
go. Los enfermos se clasifican en 3 grupos de distintos pro-
nstico y abordaje teraputico:
Grupo de alto riesgo: pacientes que presentan alguno
de los siguientes criterios: a) inestabilidad hemodinmi-
ca: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
o insuficiencia mitral; b) angina recurrente con tratamiento
adecuado; c) angina de reposo con cambios en el seg-
mento ST > 1 mV durante las crisis; d) alteraciones mar-
cadas o persistentes del segmento ST; e) troponina mar-
cadamente elevada (troponina 10 veces su valor medio
[0,1 ng/mL]); f) angina postinfarto; g) arritmias ventricu-
lares graves, y h) FEV1 < 35%.
Grupo de riesgo intermedio: pacientes que no presen-
tan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de
las siguientes circunstancias: a) angina de reposo o angi-
na prolongada, con cambios en el electrocardiograma en
las 24-48 h previas; b) angina de reposo con descenso
del segmento ST < 1 mV; c) onda T negativa profunda en
varias derivadas; d) antecedentes de infarto agudo de mio-
cardio (IAM) o revascularizacin coronaria; e) afeccin
vascular de otros territorios (cerebral, perifrico, etc.); f)
diabetes mellitus; g) edad > 70 aos, y h) troponina mode-
radamente elevada.
Grupo de riesgo bajo: pacientes que no presentan nin-
guno de los criterios ni circunstancias mencionadas.
En la UDT podrn ingresar pacientes con riesgo medio
o bajo. Los pacientes de riesgo elevado ingresarn en la UCI
o unidad coronaria. Las UDT se reservan para los casos en
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 60
60 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 5. CRITERIOS DE INGRESO EN UDT
Dolor posiblemente coronario pero
Electrocardiograma no concluyente* y presenten
Uno de los signos mayores (diabetes mellitus, hipertensin, fumador
o dislipemia) y 2 de los menores (obesidad, estrs, sedentarismo)
Antecedentes de cardiopata isqumica o dolor tpico y consumo
de drogas
*ECG: ser normal en el momento del dolor o existirn cambios inespecficos en
el segmento ST o la onda T, bloqueo de rama izquierda previo, signos de hiper-
trofia ventricular izquierda o impregnacin digitlica.
que el diagnstico de sndrome coronario agudo no sea claro.
No debern ingresar pacientes con diagnstico no sugesti-
vo ni dolor torcico con diagnstico seguro de cardiopata
isqumica; tampoco lo harn pacientes con dolores torci-
cos no isqumicos, como con pericarditis o diseccin de
aorta, cuyo destino ser la planta de hospitalizacin, el domi-
cilio o la UCI, segn cada caso (Tabla 5).
En conclusin, las UDT nos permiten clasificar al pacien-
te como coronario o no coronario y estratificar el riesgo del
mismo.
Circuito asistencial de la UDT
Los SUH cuentan con un circuito asistencial diseado
especialmente para la atencin del UDT (Figura 3). A la
llegada del paciente que demanda asistencia sanitaria por
dolor torcico es primeramente clasificado por un equipo
de enfermera mediante un sistema de triaje. El objetivo de
dicho triaje es identificar tal sndrome de potencial riesgo
vital y la realizacin de un electrocardiograma y toma de
constantes vitales en un tiempo mximo de 10 minutos. En
dicho intervalo de tiempo, un mdico con experiencia valo-
rar las caractersticas del dolor, los antecedentes persona-
les y el electrocardiograma decidiendo la solicitud de prue-
bas complementarias, la prescripcin de tratamiento si fuera
necesario y la ubicacin apropiada de forma inmediata. La
misin de este mdico, conocido como facultativo de urgen-
cia tipo, es identificar las causas de UDT de alto riesgo vital
ya que en el 25% de los casos que se dan de alta y luego
reingresan por infarto, el trazado electrocardiogrfico inicial
haba sido mal interpretado, frente a un 5% que presenta-
ba un trazado electrocardiogrfico normal y que posterior-
mente tuvo un infarto.
El problema es diferenciar entre un dolor de alto riesgo vital
como el de origen coronario de otras causas y la necesidad de
medio hospitalario. La generacin de un sistema de ayuda de
decisin clnica informatizado aportara probablemente una
mejora en el manejo de dicho sndrome. El desarrollo de nue-
vas y avanzadas tecnologas en el rea de los sistemas de infor-
macin, la imagen mdica y la biologa molecular como la
protemica, pueden permitir aportar cambios significativos en
el abordaje del dolor torcico y con ello mejorar las condi-
ciones de salud de la poblacin.
Qu requisitos debe tener la unidad de dolor torcico?
Personal adiestrado y un consultor de guardia que ser,
preferentemente, un cardilogo. El paciente debe tener aten-
cin continuada y monitorizacin. Se dispondr de un labo-
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Unidad de dolor torcico no traumtico
Triaje 24 h!
UDT coronario?
Riesgo/ubicacin
FIGURA 3. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DE LA UDT.
ratorio que permita tener los resultados de forma rpida.
Se valorar la posibilidad de contar con radiografa porttil
(para realizar diagnsticos diferenciales), aparato de elec-
trocardiograma y material para reanimacin cardiopulmo-
nar; as como contacto directo con el servicio de hemodi-
nmica y la UCI, a lo que hay que aadir la posibilidad de
realizar un ecocardiograma y una ergometra.
La estancia del paciente en la unidad de dolor torcico
no debe superar las 24 h; transcurrido este tiempo, el pacien-
te debe ser dado de alta o ingresado segn el diagnstico y
el tratamiento.
UDT: preferible el concepto funcional al estructural
Puede ofrecerse una atencin especializada en funcin
de la experiencia profesional y de la dotacin tecnolgica
necesaria para garantizar la monitorizacin, sin necesidad
de fragmentar los espacios de observacin de urgencias, lo
cual, por otro lado, puede provocar una infrautilizacin de
las estructuras, perdiendo de ese modo los beneficios atri-
buidos a estos recursos.
Unidad real o virtual
El xito principal de las UDT, real o virtual, funcional
o estructural, uni o multidisciplinares, radica en la valo-
racin lo ms completa posible que incluye tiempo para
observacin y realizacin de pruebas complementarias que,
junto con una historia clnica y exploracin fsica completa,
permitan tomar decisiones en las mejores condiciones. Cada
hospital disear la UDT segn su idiosincrasia particular.
Por ejemplo, en hospitales con instituto cardiovascular,
como el Hospital Clnico San Carlos, ms que una uni-
dad fsica diferenciada, lo que se necesitan son camas en
la sala de observacin o en la UCE en las que se tenga moni-
torizado al paciente, con seriacin analtica y electrocar-
diogrfica si precisa y en el que se tenga acceso en 24 h
a realizacin de prueba de deteccin de isquemia como
ergometra para as despus poder decidir claramente su
ubicacin: alta a domicilio con o sin seguimiento cardio-
lgico ambulatorio, ingreso en cardiologa o unidad coro-
naria/cuidados intensivos. De esta forma, cardilogos y
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 61
urgencilogos junto con enfermera cualificada formaran
una unidad de dolor torcico, que no es otra cosa que un
equipo interdisciplinar entrenado para el manejo del dolor
torcico con una ubicacin definida de estancia del pacien-
te. Entendiendo as las UDT, es difcil encontrar detracto-
res. Una de las limitaciones de estas UDT es que no est
garantizada la realizacin de determinadas pruebas, como
las ergometras o Holter-ECG, en fines de semana y das
festivos. Por lo que en numerosas ocasiones se prolonga la
estancia hospitalaria por este motivo.
Actualmente, autores como Pastor et al. y Sanchos et al.
(2002) han publicado resultados positivos desde un punto
de vista asistencial. As, el 80% de los pacientes con DT de
bajo riesgo son dados de alta con seguridad de los SUH tras
la realizacin de pruebas complementarias destacando ergo-
metras en menos de 24 h de hospitalizacin. Hay que des-
tacar que el 20% restante supone ingreso hospitalario, de
esta forma se disminuye considerablemente la posibilidad
de altas errneas.
COORDINACIN DE TRASLADOS
La estructura y funcionamiento de los servicios de
urgencia hospitalaria (SUH) de grandes ncleos urbanos
en crecimiento demogrfico estn cambiando de manera
muy sustancial en los ltimos aos. La causa fundamental
de este cambio es el incremento progresivo de la deman-
da de atencin en dichos SUH (frecuentacin), que obli-
ga a buscar a sus profesionales nuevas herramientas de
gestin asistencial y/o alternativas a la hospitalizacin
convencional.
Es obvio que un incremento tan grande en la frecuenta-
cin es una de las razones de la sobrecarga y colapso de
muchos SUH en el momento actual, ya que su diseo estruc-
tural y funcional no tuvo en cuenta esta tendencia en la
demanda. Por ejemplo, el nmero de visitas a urgencias del
Hospital Clnico San Carlos (HCSC) en cinco aos se incre-
ment en casi un 9%, descendiendo al mismo tiempo en ms
del 10% el nmero de ingresos por urgencias.
Ao N urgencias atendidas N ingresos por urgencias
2000 151.396 22.160
2001 156.913 22.445
2002 160.007 22.310
2003 165.035 21.292
2004 159.102 20.383
2005 162.019 20.197
2005 164.891 20.092
Junto a ello, las unidades de hospitalizacin suelen mos-
trase incapaces de absorber las necesidades diarias de
ingreso que generan los SUH, apareciendo la figura del
paciente pendiente de ingreso (pacientes en los pasillos)
como un problema que se atribuye a habitualmente a los
SUH, cuando en realidad es debido a una relacin cama de
hospitalizacin/poblacin claramente insuficiente.
Los SUH disponen de sistemas de triaje o clasificacin
rpida y objetiva por gravedad. Inmediato a este procedi-
miento, es imprescindible una ubicacin adecuada y gil del
paciente ya clasificado en la unidad asistencial ms apro-
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Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 61
4.500
Evolucin del traslado HCSC 200-2005
4.000
4.036
3.500
3.000
2.500 2.671
2.000 2.281
1.500
1.000
500 584
0 288
2001 2002 2003 2004 2005
FIGURA 4.
piada del SUH, para continuar su estudio y tratamiento. Con-
cluido este proceso de definicin, se plantea el siguiente: la
derivacin al lugar asistencial que el juicio clnico del pacien-
te haya determinado: alta y tratamiento domiciliario, remi-
sin a una consulta o a un especialista, o ingreso hospita-
lario como posibilidades ms comunes. Puesto que el
problema del paciente pendiente de ingreso, subsidiario
del procedimiento que hemos denominado derivacin es
muy difcil de resolver con los recursos propios del hospital,
es cuando surge la idea del hospital de apoyo, como instru-
mento ms adecuado para solucionarlo.
El SUH del HCSC puso en marcha una unidad de tras-
lados hace ms de cinco aos con los resultados que apa-
recen en la Figura 4.
En numerosos pacientes que visitan urgencias y que
requieren hospitalizacin, es previsible desde la urgencia
los recursos clnicos que necesitan tener disponibles. El
ingreso en hospital terciario debera estar reservado a pacien-
tes con la mayor complejidad clnica, reservando hospitales
de apoyo para determinados pacientes como, por ejemplo,
agudizaciones de procesos crnicos o procesos agudos de
menor complejidad que no puedan ser atendidos en nivel
asistencial inferior.
El enfrentarse a esta nueva situacin con el uso de cen-
tros de apoyo ha hecho que el hospital sea capaz de asimi-
lar el aumento sustancial del nmero de pacientes que nece-
sitan ingresar para continuidad de cuidados y tratamiento,
disminuyendo el nmero de pendientes de ingreso.
Con esta nueva situacin se han alcanzado varios logros
que implican, no slo la mejor atencin y equilibrio de los
recursos, sino tambin una mejora en la sensacin subje-
tiva de la atencin sanitaria que prestamos a los pacientes:
El paciente recibe mejor atencin. El poder disponer de
la posibilidad de disminuir la estancia de espera de cama en
la unidad de hospitalizacin y evitar la espera en los pasi-
llos mejora la calidad de la asistencia.
El paciente es rpidamente ubicado en la unidad que pre-
cisa, disminuyendo el estrs de la espera.
El mdico trabaja sin la presin de la presencia de pacien-
tes y familiares en sitios inadecuados, como son los pasillos
de un hospital.
Por eso, crear una red de centros de apoyo en torno a un
centro hospitalario, con un SUH con gran presin asisten-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 62
62 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
cial, se hace fundamental para conseguir asimilar el aumen-
to del nmero de pacientes que requieren ingreso en una
unidad de hospitalizacin para continuar sus cuidados y tra-
tamiento.
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1.8 Sistemas de informacin
aplicados a la gestin
de las urgencias sanitarias
S. Artillo Rembado, J. Bascuana Morejn de Girn
INTRODUCCIN. LAS TECNOLOGAS Y EL MUNDO
SANITARIO
La sanidad no es ajena al profundo cambio social origi-
nado por el avance de las tecnologas de la informacin y de
la comunicacin (TIC), con las que estn estrechamente rela-
cionadas los sistemas de informacin (SI). Su impacto en las
organizaciones sanitarias a medio plazo ser probablemente
mayor que el propiciado por el avance de la investigacin bio-
mdica o la llegada de nuevos frmacos. La incorporacin
de las TIC al mbito sanitario responde a varias motivacio-
nes: mejorar la calidad asistencial, incrementar la productivi-
dad y eficacia del sistema, potenciar la seguridad clnica y redu-
cir el gasto. Pero Espaa arrastra cierto retraso en la implantacin
y utilizacin de los SI y TIC en el mbito sanitario respecto a
otros sectores. Tenemos la inversin ms baja de los cinco prin-
cipales pases de Europa y la proporcin del gasto sanitario
dedicado a las TIC es del 0,7% respecto al 2% en Europa.
El momento actual es propicio para la transformacin de
las organizaciones sanitarias, atendiendo a enfoques inno-
vadores (reingeniera de procesos) debido a la concurrencia
de varios factores como son: el desarrollo alcanzado en capa-
cidad de almacenamiento y procesamiento de la informa-
cin, la generalizacin de la banda ancha y de los siste-
mas de comunicacin inalmbrica, la progresiva disminucin
de los costes y el reciente impulso institucional. As, en el
marco del programa eHealth de la Unin Europea para el
desarrollo de las TIC en la sanidad, el gobierno espaol ha
promovido una iniciativa para impulsarlas en el periodo
2006-2010, a travs de los Ministerios de Sanidad y Con-
sumo e Industria, Comercio y Turismo y la Entidad Pblica
Empresarial Red.es. Esta iniciativa se ha materializado en
cinco grandes lneas dentro del Plan de Calidad del Siste-
ma Nacional de Salud (Estrategia 11: Sanidad en Lnea):
Designar un identificador unvoco (cdigo de identifi-
cacin personal-SNS), que ser la tarjeta sanitaria indi-
vidual (TIS), para garantizar la identificacin inequvoca
de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se
generar una base de datos, accesible desde los centros
asistenciales, en la que podrn intercambiar informacin
las Comunidades Autnomas.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 63
TABLA 1. SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA EN ESPAA
Sistemas de informacin de base poblacional
Registros
1. Registro de nacimientos
2. Registro de muertes fetales tardas
3. Registro de mortalidad por causa de muerte
Encuestas
1. Encuesta Nacional de Salud
2. Encuesta de discapacidad, deficiencias y minusvalas
3. Encuesta de presupuestos familiares
4. Encuesta domiciliaria sobre el uso de drogas
5. Encuesta sobre el uso de drogas en la poblacin escolar
6. Encuesta domiciliaria sobre accidentes en el hogar y en el tiempo libre*
7. Barmetro sanitario*
Sistemas de notificacin
1. Vctimas de accidentes de trfico*
2. Vctimas de accidentes de trabajo con baja mdica
3. Enfermedades laborales
*Contienen informacin til para planificacin, investigacin y docencia en el campo de las Urgencias y Emergencias.
Creacin de un espacio integrado e interoperable que
permita el intercambio y la explotacin de la informa-
cin sanitaria del ciudadano, accesible desde cualquier
punto del sistema, especialmente til en casos de urgen-
cias. Ser un proceso gradual que alcanzar al SNS y a
un futuro espacio europeo ( eHealth ), para el que son
imprescindibles el identificador unvoco y la implanta-
cin de estndares de comunicacin entre sistemas, como
el lenguaje XML (eXtensible Markup Lenguaje).
Desarrollo de la historia clnica digital, que haga posi-
ble la informatizacin de todos los registros clnicos y
administrativos de cada usuario.
Extensin de la receta electrnica. Es un sistema que
soporta y relaciona entre s todos los procesos necesarios
para hacer efectiva la prestacin farmacutica (prescrip-
cin, visado y dispensacin). Ya es una realidad en algu-
nas regiones.
Desarrollo de los servicios de telecita y telemedicina.
El identificador unvoco, el espacio integrado interope-
rable, la historia clnica digital y los servicios de teleme-
dicina tendrn una notable aplicabilidad en la atencin
urgente.
SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA
Los sistemas de informacin (SI) son un conjunto de
herramientas relacionadas entre s con objeto de almace-
nar series de datos que despus son interpretados, fre-
cuentemente, con ayuda del propio sistema, para elaborar
una informacin que mejorar nuestro grado de conoci-
miento sobre una realidad concreta y nos ayudar a gestio-
nar el funcionamiento de la organizacin. Weber define los
sistemas de informacin sanitaria (SIS) como el conjunto
combinado de personas, mtodos y servicios cuya misin es
recoger, procesar, analizar y transmitir informacin sobre la
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Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 63
Sistemas de informacin de instituciones sanitarias
Registros
1. Conjunto mnimo bsico de datos hospitalarios (CMBD)*
2. Registro nacional de casos de SIDA
3. Registro de encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
4. Registro de trasplantes
5. Centros de salud
6. Catlogos de hospitales
7. Sistema de informacin de atencin primaria (SIAP)
8. Estadsticas de establecimientos sanitarios en rgimen de internado*
Encuestas
1. Encuesta de morbilidad hospitalaria*
2. Encuesta a consumidores de drogas en tratamiento
Sistemas de notificacin
1. Enfermedades de declaracin obligatoria (EDOs)
2. Sistema estatal de informacin sobre toxicomanas
3. Interrupcin voluntaria del embarazo
situacin de la salud, los factores que la determinan, los
recursos disponibles y la utilizacin que se hace de ellos.
En otras palabras, se parte de una realidad (conjunto de
datos) con los que se elaboran registros (base de datos) cuya
explotacin proporciona una informacin que permite for-
mar un juicio y tomar decisiones para modificar dicha rea-
lidad. Los SI, al igual que las TIC, son herramientas que nos
permiten manejar toda esa informacin y no debemos con-
siderarlas como un fin en s mismo. Existen dos tipos fun-
damentales de SIS (Tabla 1):
SI poblacionales: se basan en registros de poblacin gene-
ral (datos demogrficos) e informan sobre la salud del con-
junto de la poblacin: pirmides poblacionales, tasas de
morbilidad, mortalidad, etc. El proyecto Indicadores de
Salud de la Comunidad Europea (ECHI/European Com-
munity Health Indicators/www.healthindicators.org) ela-
bor un listado en lnea que sirvi de base para el Banco
de Datos del SNS, del que el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo public, en marzo de 2007, los 104 Indicadores
clave del SNS.
SI de instituciones sanitarias: las estimaciones se hacen
sobre los usuarios de los servicios sanitarios: estancia
media de pacientes hospitalizados, tasa de reingresos,
frecuentacin de urgencias, etc.
Ambos pueden ser de mbito estatal o regional y es posi-
ble desagregarlos en niveles territoriales ms pequeos.
Cualquier SI consta de varios elementos relacionados
entre s secuencialmente:
La base de datos. Es el elemento crucial del SI, que alma-
cena todos los datos relacionados (administrativos o cl-
nicos) de una forma estructurada. Deben elaborarse con-
cienzudamente, porque las modificaciones sustanciales
posteriores (en el mtodo de recoleccin o inclusin de
nuevas variables), limitan la validez de las comparacio-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 64
64 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
nes. La organizacin y el acceso a stas se realizan
mediante los sistemas de gestin de las bases de datos
(SGBD), de forma que sea posible el acceso a partes espe-
cficas. Las hay sencillas como dbAcces y otras ms poten-
tes como las relacionales, entre ellas Oracle, utilizada
en Selene, Informix en HP-HIS o SQL (Structured Query
Language), que utilizan un lenguaje estructurado de con-
sulta.
Recogida de datos. Los datos se introducen en el siste-
ma y luego son transmitidos, almacenados, procesados
y presentados. La recogida inadecuada compromete el
procesamiento posterior y la calidad de la informacin
obtenida. Segn el mtodo de recogida, se denominan
registros (referencia continuada), encuestas (referencia
ocasional o corte) o sistemas de notificacin (referen-
cia pasiva) (Tabla 1).
Anlisis de los datos y elaboracin de la informacin.
Los clculos estadsticos transforman los datos brutos en
informacin utilizable por el propio SI o en forma ajena
al mismo (paquetes estadsticos, como el SPSS), cons-
tituyndose as en un sistema de ayuda a la decisin
mediante informes resumen, consultas ad hoc, informes
grficos o informes de excepcin (variables cuantitativas
controladas a travs de consultas permanentes que infor-
man cuando existen desviaciones respecto de un estn-
dar).
Presentacin de la informacin. Proporciona una cone-
xin esencial, o interfaz, entre el sistema y el usuario,
buscando el modo ms eficaz de presentar los resultados
de modo que mejore la capacidad de ste para percibir
y actuar sobre los hechos reflejados por la informacin
(estrecha relacin entre usuario y mquina).
Circuitos de transmisin. Los datos se transmiten a tra-
vs de las redes de telecomunicaciones (banda ancha y
tecnologa inalmbrica tipo UMTS o Wi-Fi), mediante
protocolos de comunicacin. En los actuales sistemas
informticos distribuidos los ordenadores remotos,
conectados por medio de una red de telecomunicaciones,
tienen capacidades de clculo autnomo para servir a las
necesidades especializadas de sus usuarios locales, pro-
porcionando tambin acceso a recursos mantenidos en
otras localizaciones, eventualmente en un potente orde-
nador central.
Los primeros SI de las instituciones sanitarias, conocidos
genricamente como Sistemas de Informacin Hospitalaria
(HIS), slo prestan soporte a la gestin mediante aplicacio-
nes de administracin centralizada de pacientes que com-
binan apoyo a las reas asistencial, econmica y adminis-
trativa. Posteriormente han aparecido herramientas ms
ambiciosas, la historia clnica informatizada (CMR o Com-
putarized Medical Record), consistente slo en el escanea-
do del soporte papel, despus la historia clnica electr-
nica (EMR Electronic Medical Record), que registra los datos
en formato electrnico desde el origen y, recientemente, los
sistemas de informacin clnica integrados ( Electronic
Health Record/EHR y Electronic Patient Record/EPR), que
registran los datos de todos los contactos paciente-sistema
sanitario, sean cuales sean el momento y el entorno de actua-
cin.
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SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIA (SU)
La implantacin de los SI en el sector sanitario y en con-
creto en los SU es muy desigual, muchos siguen empleando
hojas-informe en papel autocopiativo y otros pocos forma-
tos electrnicos avanzados. Este hecho resulta llamativo si
tenemos en cuenta que los servicios de urgencias hospita-
larios (SUH), extrahospitalarios (SUE) o de emergencias (SE),
son muy utilizados por la poblacin (23.654.303 urgencias
hospitalarias en 2004). Esta demanda asistencial, heterog-
nea en cuanto a casustica y gravedad, genera una ingente,
compleja y valiosa informacin que es necesario almacenar
y procesar de forma rpida y segura desde cualquier lugar,
para utilizarla en la actividad asistencial, en la docencia,
investigacin y en la planificacin estratgica de los servi-
cios sanitarios. Por este motivo, nuestra pretensin es dar a
conocer a los profesionales de los SUH, SUE y SE la utilidad
y el manejo de los SIS, para que los adopten como un nove-
doso y til instrumento en su actividad cotidiana, sobre todo
debido a su imprescindible protagonismo en la fidedigna
recogida de datos. Esta utilidad posee una doble vertiente.
Por un lado, los datos poblacionales de nuestro entorno nos
permiten identificar los problemas de salud y planificar los
recursos. Por el otro, los indicadores de actividad de la ins-
titucin son tiles para corregir desviaciones en la eficien-
cia o adaptarnos a las necesidades. Por ejemplo, es intere-
sante analizar la demanda asistencial en los SUH, SUE y
SE (volumen, caractersticas y procedencia) para poder lle-
gar a gestionarla, porque el incremento de la produccin no
ser nunca una medida suficiente.
Los SI de los SU deberan contar con varias aplicaciones
bsicas que, adems de almacenar y procesar la informacin,
faciliten la realizacin de tareas asistenciales concretas.
Sistema de administracin y gestin de pacientes. Es
el ncleo del sistema de informacin hospitalaria (HIS).
Registra la informacin administrativa de los pacientes.
Sistema de clasificacin (triaje) estructurado. Proporcio-
na una clasificacin de los pacientes a la llegada al SU, en
cinco niveles segn su gravedad y motivo de consulta.
Panel de circulacin de pacientes. Recoge informacin
en una base de datos de la ubicacin y del facultativo
responsable de cada paciente y del grado de ocupacin
de las diferentes reas del servicio.
Aplicacin para elaborar el informe impreso. Registra
la informacin clnica del paciente en una base de datos
y al final emite un informe impreso.
Prescripcin informatizada/receta impresa. Su finali-
dad es emitir recetas impresas y registrar la informacin
en una base de datos de prescripcin. La receta elec-
trnica es un paso ms avanzado que elimina la emisin
de la receta en soporte papel.
Servicios de telemedicina. Hacen posible la intercon-
sulta y el diagnstico a distancia, evitando desplaza-
mientos y reduciendo el tiempo necesario para alcanzar
el diagnstico.
En la Figura 1 se muestran las dos maneras en las que
estas aplicaciones pueden relacionarse entre s. La parte
izquierda de la figura muestra la situacin actual en las que
las aplicaciones bsicas, descritas anteriormente, suelen obte-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 65
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias
A B
Sistema de administracin
y gestin de pacientes CMBD
HIS Codificacin
diagnstica
Aplicacin de Servicios
clasificacin de telemedicina
(triaje)
estructurada
Panel de Informe Prescripcin
circulacin impreso informatizada
de pacientes receta impresa
FIGURA 1. ARQUITECTURA TECNOLGICA DE UN SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO PARA UN SERVICIO DE URGENCIAS.
ner la informacin necesaria a partir del sistema de admi-
nistracin y gestin centralizada de pacientes, con un bajo
nivel de integracin entre ellas. La parte derecha muestra
cmo podra alcanzarse una integracin ms completa de
estas aplicaciones en un futuro prximo mediante arqui-
tecturas tecnolgicas del tipo software orientada a servi-
cios, SOA (Service-Oriented Architecture), basada en ser-
vicios web que permite reutilizar aplicaciones previas con
otras tecnologas y crecer aadiendo nuevas aplicaciones
acordes con necesidades futuras (escalables o sostenibles).
La arquitectura tipo servidor-cliente de carcter bidireccio-
nal, en la que los datos y las aplicaciones residen y se eje-
cutan en el servidor, es la habitual cuando se precisa conec-
tar mltiples clientes perifricos a un servidor central. Con
este tipo de arquitectura, cada aplicacin gestiona las tare-
as de una forma determinada, pero los usuarios las utilizan
a travs de una interfaz homognea y por tanto se estanda-
riza la forma en que se intercomunican, aunque conserven
cada una su origen independientemente. El grado de opera-
bilidad entre todas estas aplicaciones condiciona la calidad
del SI general de la organizacin sanitaria.
Estas herramientas se complementan con otras aplica-
ciones bsicas departamentales, restringidas a mbitos asis-
tenciales concretos (farmacia, laboratorio, radiologa, ana-
toma patolgica) que an suelen comportarse como islas,
no integradas en el SI del centro. Algo similar sucede al con-
siderar al sistema sanitario globalmente, ya que los SI de
atencin primaria, hospitales, SUE y SE, all donde existen
y salvo excepciones, estn aislados y no es posible compartir
la informacin entre ellos. Pero, como se ha dicho, debemos
trabajar para lograr un espacio integrado e interoperable al
menos a nivel regional.
Mdulo de registro central y administracin de pacientes
Estas aplicaciones constituyen la estructura medular de
la informacin y son conocidas genricamente como HIS
(Hospital Information System). Se utilizan en los hospitales
desde hace ms de una dcada y han adquirido un gran desa-
rrollo hasta el punto de poder prescindir en algunos del papel
(hospitales sin papeles). Almacenan en una base de datos la
informacin correspondiente a los contactos de los pacien-
tes con el hospital, a travs de un censo nico. Sus utilida-
des son la gestin administrativa de los datos de admisin
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Sistema de administracin
y gestin de pacientes
CMBD
HIS
Codificacin
diagnstica
Panel de Servicios
circulacin de telemedicina
de pacientes
Aplicacin de Historia clnica digital Receta
clasificacin electrnica
(triaje) Informe impreso
estructurada
(filiacin, ingresos, altas, intervenciones, citas), gestin de
documentacin clnica y a partir de ellos elabora estadsti-
cas, indicadores de actividad y el conjunto mnimo bsico
de datos (CMBD) que permiten evaluar la actividad asisten-
cial y su seguimiento. Facilita tambin la expedicin de docu-
mentos, certificaciones oficiales y partes judiciales, inclui-
da la declaracin de enfermedades obligatorias. Entre los
ms conocidos estn el HP-HIS (Hewllet Packard), Selene
(Siemens), Open-His (BioLinux) o IHE, entre otros. En aten-
cin primaria y SUE se utilizan sistemas con funcionalida-
des similares (sistema de informacin de atencin primaria
SIAP), adaptados a la atencin extrahospitalaria, con un
mayor grado de integracin de las aplicaciones bsicas de
gestin de pacientes, registro y almacenamiento de infor-
macin clnica, definicin de episodios, solicitud de prue-
bas complementarias o interconsultas, gestin de incapaci-
dad laboral y prescripcin informatizada de recetas impresas
o recetas electrnicas segn el caso. Uno de los ms cono-
cidos es el OMIap de Stacks.
En la gestin de urgencias permite realizar todas las tare-
as administrativas necesarias de los episodios de atencin
en urgencias, identificndolos mediante un ICU (informe de
consulta nico), que se inicia con el registro en admisin de
los datos de filiacin a la llegada del paciente y finaliza con
el alta administrativa (alta a domicilio, traslado, ingreso o
exitus). Proporciona documentos habituales como partes de
urgencia, de accidentes de trabajo, judiciales, cartas per-
sonales, justificantes, hoja de ingreso, etc.
Un SI bien estructurado debe proporcionar una batera
de indicadores asistenciales, susceptibles de ser medidos,
controlados y evaluados y con una seleccin de ellos con-
figurar un cuadro de mandos, que es una herramienta de
gestin donde figuran reunidos los indicadores de actividad,
mostrando una visin global del estado y la evolucin del
centro o la unidad. En los SU la situacin vara cada da,
pero tambin son necesarios los datos acumulados, as que
el cuadro de mandos debe tener periodicidad diaria y men-
sual (Tabla 2).
Conceptos de codificacin y sistemas de agrupamiento
Una de las utilidades ms relevantes de los sistemas de
gestin de pacientes en los hospitales es el registro del CMBD
(Tabla 3). ste es un conjunto de datos de cada episodio de
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 66

66 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 2. INDICADORES DE UN CUADRO DE MANDOS DE UN SERVICIO DE la complejidad de la casustica. Adems, mejora la calidad
URGENCIAS de la informacin, al asegurar la existencia de una informa-
Cuadro de mandos diario cin homognea, completa y exhaustiva.
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes Aplicacin y utilidad en el mbito de los SUH, SUE y SE
Urgencias de medicina Urgencias ciruga En 1988 el Comit Tcnico para la implantacin y eva-
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra luacin del CMBD creado por el Consejo Interterritorial del
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra SNS acord desarrollar un CMBD para el rea de urgen-
Indicadores de flujo cias, consultas externas y como base para implantar los nue-
Nmero de altas en las ltimas 24 h vos sistemas de financiacin, debido al crecimiento del con-
Nmero de pacientes ingresados en las ltimas 24 h sumo de recursos en la asistencia ambulatoria (ciruga
Porcentaje de ingresos ajustado desde el inicio del mes y desde el ambulatoria, consultas externas, urgencias) y en atencin
inicio del ao
Nmero de pacientes trasladados en las ltimas 24 h
primaria. En la mayora de hospitales ya se utiliza para la
ciruga mayor ambulatoria y en Andaluca, desde el ao 2007,
Indicadores de recursos tambin para la ciruga menor ambulatoria y otros procesos
Nmero de pacientes presentes en el servicio de urgencia, por
de hospital de da mdico y quirrgico. Sin embargo, a pesar
especialidades y niveles de gravedad
Porcentaje de ocupacin por niveles asistenciales de ser una reiterada aspiracin de los profesionales, no ha
Nmero de pacientes Ingresados en espera de camas (presentes en sido posible hasta ahora establecer una norma para el CMBD
el servicio de urgencias) en urgencias ni en atencin primaria.
Nmero de camas libres en el hospital por servicios y/o unidades Se ha sugerido que el registro del CMBD de urgencias
de hospitalizacin (CMBD-U) debera ser centralizado y comn a la actividad
Nmero de camas reservadas para ingresos programados asistencial de los SUH, SUE o SE pblicos y privados; exhaus-
Indicadores de demora tivo, exigible a todos a travs de una norma oficial; unifor-
Tiempo mximo de primera asistencia me y homogneo, en base a variables estandarizadas. Los
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) datos del CMBD que presentan mayor dificultad para su adop-
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
cin en la atencin ambulatoria y en urgencias son los refe-
y > 24 h
Estancia mxima ridos al diagnstico principal y otros, a los procedimientos
quirrgicos y obsttricos y a otros procedimientos, ya que es
Cuadro de mandos mensual
preciso codificarlos y esto es precisamente lo que motiva el
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes urgencias de medicina inters por codificar los diagnsticos de alta y los procedi-
Urgencias de medicina Urgencias ciruga mientos en urgencias.
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra La codificacin de diagnsticos de alta en urgencias
Indicadores de flujo Pese a este inters, la codificacin no ha llegado a ser una
Procedencia prctica generalizada en la atencin urgente. Con frecuencia
Nmero de pacientes ingresados en el periodo por especialidades se utilizaron mtodos no estandarizados con un diseo indi-
Porcentaje de ingresos en el periodo vidualizado, incluso artesanal y dependiente para su eje-
Nmero de traslados en el periodo de 1 mes cucin, de un colectivo demasiado numeroso de profesiona-
Indicadores de demora les y as no resistieron el paso del tiempo. Una de las primeras
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) experiencias documentadas en nuestro pas de codificacin
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h en un SUH data de 1994 y aplicaba la codificacin manual
y > 24 h directa en una hoja de codificacin especfica (HCE) impresa
Tiempo medio de primera asistencia
en el reverso del informe de urgencias, que mostraba una selec-
Indicadores de resultado cin de diagnsticos y sus cdigos, extrados de la CIE-9 MC.
Estancia mxima Nmero de exitus en el periodo Posteriormente, otros grupos han optado tambin por utilizar
Reingresos en menos de 72 h Nmero de reclamaciones
una codificacin manual basada en la CIE-9 MC.
Nmero de fugas
La codificacin es sencillamente una clasificacin sis-
tematizada que relaciona la terminologa mdica tradicio-
hospitalizacin y por lo tanto exige que exista un ingreso nal de las enfermedades y los procedimientos diagnsticos
hospitalario y un alta. Los datos se recogen de la historia cl- y teraputicos, sujeta a la diversidad textual propia del len-
nica y deben figurar en el informe de alta hospitalaria. En las guaje natural, con una categora numrica o alfa numrica
altas dadas en el SUH sin hospitalizacin, no se confeccio- que emplea varios dgitos (tres a cinco) para designarlas. Esta
na el CMBD. Comenz a aplicarse en el SNS en 1990, simul- reduccin del nmero de caracteres necesarios para deno-
tneamente con la codificacin de diagnsticos y procedi- minarlas facilita el manejo automatizado (almacenamiento
mientos de acuerdo a la ICD-9-CM (CIE-9 MC). Posee y explotacin) de la informacin, pero a veces no es tan pre-
mltiples finalidades: gestin interna, planificacin sanita- cisa para definir ciertas caractersticas o localizaciones como
ria, financiacin, elaboracin de presupuestos, evaluacin la denominacin literal tradicional.
de la calidad de los cuidados, estudios epidemiolgicos, La 9 Revisin de la International Classification of Di-
investigacin clnica, evaluacin del coste efectividad y de seases (ICD-9), orientada sobre todo a las estadsticas de
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Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias
TABLA 3. CMBD Y PROPUESTAS PARA CMBDU
CMBD
1. Identificacin del hospital
2. Identificacin del paciente
Nmero de asistencia
3. Fecha de nacimiento
4. Sexo
5. Lugar de residencia
6. Financiacin
7. Fecha de ingreso
8. Circunstancias del ingreso
9. Diagnsticos: principal y otros (CIE-9-MC)
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos (CIE-9-MC)
11. Otros procedimientos (CIE-9-MC)
Fecha de intervencin quirrgica
12. Fecha de alta
13. Circunstancias al alta
Identificacin del centro de traslado
14. Identificacin del servicio y mdico responsable del alta
Peso del recin nacido (si procede)
Sexo del recin nacido (si procede)
Numerados aquellos que pertenecen al CMBD del SNS. Los dems son datos que suelen aadir algunas CC.AA.
A la derecha algunas modificaciones propuestas para el CMBD de urgencias.
mortalidad, se public en 1976 avalada por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) y se tradujo al castellano
dos aos ms tarde (Clasificacin Internacional de las Enfer-
medades, CIE-9) coincidiendo con la publicacin en EE.UU.
de la modificacin clnica (ICD-9-CM), que aport mayor
definicin de los diagnsticos clnicos y aadi una clasi-
ficacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos muy
til para la prctica hospitalaria. Existen otras clasifica-
ciones de enfermedades difundidas internacionalmente:
Diagnostic Statistical Manual o DSM-I, II III y IV, elabora-
das por la American Psiquiathry Association para enferme-
dades mentales, derivadas de la CIE-6. La International Clas-
sification of Health Problems in Primary Care o ICHPPC-2
(Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP-
2) especfica para asistencia primaria. En 1992, la OMS
public la ICD-10 (CIE-10) y desde junio de 2003 existe en
EE.UU. una modificacin clnica (ICD-10-MC) poco difun-
dida en Europa aunque es posible que llegue a ser el estn-
dar futuro.
La CIE-9 MC, la ms utilizada an, es un estndar de infor-
macin sanitaria bsica que proporciona a las bases de datos
mdico-administrativas un contenido clnico preciso, nor-
malizado, comunicable y comparable internacionalmente.
Posee una arquitectura arborescente; las categoras princi-
pales, o troncales se ramifican en subdivisiones con una
informacin ms especfica que poseen 3, 4 5 dgitos. Cons-
ta del ndice Alfabtico de Enfermedades, la Tabla de Fr-
macos y Qumicos, el ndice Alfabtico de Causas Exter-
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E), la Lista
Tabular de Enfermedades, la Clasificacin de Factores que
Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios
Sanitarios (cdigo V) y la Clasificacin de Causas Exter-
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E). El ndi-
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67
Modificacin propuesta CMBD-U
O del centro o servicio de urgencias
Identificador unvoco
Fecha y hora
Domicilio, va pblica, SUE, SUH
Fecha y hora de alta
Domicilio, traslado, exitus
Motivo de consulta (CIE-9-MC)
Nivel de gravedad (triaje)
Tipo de transporte sanitario
ce de Procedimientos y la Lista Tabular de Procedimien-
tos. Existe una versin en CD-ROM y otra en lnea.
La CIE-10-MC aporta mayor definicin de los diagnsti-
cos clnicos, pero asumiendo los cdigos y las modificacio-
nes de la CIE-10. Estos cambios consisten en un sistema de
codificacin alfanumrico (una letra mayscula seguida hasta
de cinco nmeros) en vez del numrico, que le permite tener
casi el doble de categoras. Se divide en 21 captulos de
los cuales se han reorganizado varios, modificado algunos
ttulos y reagrupado ciertas afecciones. Las clasificaciones
suplementarias de la CIE-9-MC (cdigo E y cdigo V) estn
incorporadas a la clasificacin principal y aade una clasi-
ficacin de procedimientos (CIE-10 SCP) con cdigos de siete
dgitos. Por primera vez, existe una clasificacin de enfer-
medades y procedimientos que puede ser til en atencin
hospitalaria y extrahospitalaria.
La codificacin es pues una herramienta til, para pla-
nificar y evaluar objetivos asistenciales, para la investigacin
epidemiolgica y clnica, para las tareas docentes y para faci-
litar la declaracin obligatoria de enfermedades (Tabla 4).
En la prctica, la codificacin en los SU dara respuesta a
dos preguntas: qu estamos atendiendo? y a qu coste?
Actualmente no es posible analizar la complejidad de la pato-
loga atendida, establecer comparaciones sobre eficiencia
ni calcular isoconsumos en los episodios atendidos por los
SUH, SUE y SE. Sin embargo, la codificacin de diagnsti-
cos, junto a otras herramientas de gestin clnica, como
los sistemas de agrupamiento por isoconsumos, conocidos
como AP-GRDs (grupos relacionados con el diagnstico),
aportara informacin ms completa. Este procedimiento
identifica y agrupa procesos con consumo de recursos homo-
gneos en pacientes hospitalizados, pero no est adaptado
para su aplicacin a episodios de los SUH. Hay otros siste-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 68
68 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 4. BENEFICIOS DE LA CODIFICACIN
Facilitar el registro de la informacin sobre la actividad asistencial
Recuperar la informacin almacenada
Hacer posible el manejo estadstico y la explotacin posterior de
esa informacin
Utilidad en la planificacin sanitaria
Facilitar la investigacin clnica y la epidemiolgica
Facilitar la docencia
Facilitar el control de calidad
Unificar la denominacin de los diagnsticos de alta
Mejorar la calidad de los informes de alta
Facilitar la declaracin obligatoria de enfermedades
Beneficios obtenidos en combinacin con los sistemas de agrupa-
miento
Permitir mediciones a efectos de gestin clnica y de gestin de
calidad
Coste de la actividad
Evaluacin del coste-efectividad
Produccin del servicio
Utilizacin de recursos
Complejidad de la casustica
Comparar actividad asistencial entre diversos centros
mas mejor adaptados a los pacientes ambulatorios, como el
Adjustec Clinical Group (ACG), orientado a la atencin pri-
maria, y el Ambulatory Patients Group (APG), aconsejado
para pacientes ambulatorios de atencin especializada.
Se ha debatido sobre la idoneidad de estos sistemas de
codificacin y agrupamiento para su utilizacin en urgen-
cias. La CIE-9 MC y los GRD aportan ventajas, ya que son
los que se aplican a los episodios urgentes hospitalizados
y optar por otros supondra tratar de forma diferente a las
urgencias ingresadas y las no ingresadas. Sin embargo tam-
bin presentan inconvenientes por la falta de adaptacin a
los episodios sin hospitalizacin. La CIE-10-MC resolvera
este inconveniente ya que codifica con mayor precisin los
episodios ambulatorios. Los documentalistas y profesiona-
les de urgencias tienen en este campo grandes posibilidades
para la investigacin conjunta, con un decidido apoyo de la
Administracin Sanitaria para lograr la aplicacin, primero
del CMBD en los episodios de urgencia (CMBD-U), despus
y entre tanto se generaliza la CIE-10-MC, una adecuada y
completa seleccin de cdigos de la CIE-9 MC para urgen-
cias y por ltimo la adaptacin de los GRDs. As ser posi-
ble contar con GDRs especficos para urgencia que permi-
tira el agrupamiento, el anlisis del grado de complejidad,
la elaboracin de un case-mix de urgencias y calcular cos-
tes en los SUH y SUE, con una metodologa similar a la
empleada en episodios de hospitalizacin. Algunas pro-
puestas de adaptacin se basan en el nivel de triaje, el des-
tino final (alta, observacin, ingreso hospitalario, exitus, tras-
lado de centro) y la edad del paciente (grupo relacionados
con la urgencia y el destino GRUD y grupos relacio-
nados con la urgencia, destino y edad GRUDE).
Las experiencias de codificacin llevadas a cabo en los
SUH y SUE han puesto de manifiesto mltiples dificultades.
El gran volumen de informes de alta generados y la escasa
dotacin en infraestructura hacen imposible que codifica-
dores especficos asuman esta tarea. Los incrementos de
la demanda asistencial, las agotadoras jornadas, los nume-
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rosos mdicos y su diversa procedencia, formacin y vincu-
lacin con el SUH e incluso con el propio hospital, son cau-
sas de errores frecuentes, de alta variabilidad en la codifi-
cacin directa y del desinters por realizarla. La falta de
estandarizacin de las selecciones de cdigos CIE-9-MC y
de las normas de codificacin aplicables en urgencias, la
inexistencia de expertos en este campo y la gran impopu-
laridad de que goza la codificacin entre la mayora de
mdicos asistenciales originan una codificacin de baja cali-
dad y de utilidad muy limitada. Hacer una mala codifica-
cin es incluso peor que no hacerla. Por tanto debemos
esmerarnos en establecer una metodologa vlida al asig-
nar los cdigos a los diagnsticos de alta, que garantice
su representatividad (validez interna) (Tabla 5).
La codificacin de los diagnsticos en urgencias puede
realizarse de diversas maneras:
Codificacin manual directa o simultnea. Cuando el
mdico escribe simultneamente el diagnstico literal y
el cdigo, en el informe de alta. Puede ayudarse de la CIE-
9-MC en versin impresa o en formato electrnico (CD-
ROM o en lnea) pero, a tenor de la sobrecarga asis-
tencial de nuestros SUH y SUE, lo ms prctico es elaborar
un prontuario con una seleccin de los diagnsticos
ms frecuentes o relevantes de la prctica clnica en urgen-
cias y sus correspondientes cdigos o marcar el cdigo
en una breve relacin impresa en el reverso de la hoja-
informe de urgencias. Posteriormente un administrativo
lo introduce en la base de datos del HIS al anotar el alta
administrativa. Estas selecciones de diagnsticos y cdi-
gos, realizadas incluso por grupos de trabajo, han sido
objeto de crticas basadas en la arbitrariedad de la selec-
cin y motivo de sucesivas revisiones. Para que la codi-
ficacin sea lo ms exacta posible es deseable que un
codificador experto asesore en la seleccin de procesos
o situaciones patolgicas bien delimitadas y del cdigo
CIE-9 MC que mejor se ajuste a sus caractersticas y loca-
lizacin y ser fiel a la literalidad de dicha clasificacin
(Tabla 5). La relacin se ordena despus por especiali-
dades o alfabticamente para facilitar la consulta.
Codificacin manual diferida. La codificacin se reali-
za tras el alta del paciente, por un codificador, igual que
en las unidades de codificacin con los informes de alta
hospitalarios.
Codificacin manual mixta. Los dos mtodos antes des-
critos se complementan entre s.
Codificacin automtica. Si existe historia clnica digi-
tal o una aplicacin que elabore el informe de alta de
urgencias impreso (Figura 1), es posible vincular estas
bases de datos, con el ndice alfabtico de la CIE-9 MC
en formato electrnico. En este caso, al escribir el diag-
nstico literal, en su campo correspondiente se desplie-
ga una ventana de bsqueda en la que puede elegirse
el diagnstico ms apropiado y el programa asigna auto-
mticamente el cdigo alfanumrico correspondiente.
Este mtodo proporciona comodidad al profesional y cali-
dad a la codificacin y al informe de alta sin tener que
recurrir a codificadores especficos. Aunque la codifi-
cacin automtica ha demostrado menos variabilidad que
la manual, puede plantear dificultades para reconocer la
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 69

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 69

TABLA 5. NORMAS BSICAS PARA UNA CORRECTA CODIFICACIN. PROCEDIMIENTO MANUAL

Seleccin de diagnsticos y asignacin de cdigos
La primera entrada para seleccionar el cdigo adecuado debe ser siempre por el ndice alfabtico de enfermedades
Posteriormente acudir a la lista tabular y localizar el cdigo seleccionado, observando que cumple las notas de inclusin/exclusin y las dems
instrucciones
No seleccionar cdigos que correspondan a categoras principales o troncales, si existen en ella subdivisiones con 4 5 dgitos
Seleccionar siempre el diagnstico ms concreto y con ms dgitos de entre los posibles
Evitar siempre que sea posible la codificacin de sntomas inespecficos (tos, disnea, edemas), excepto cuando no se haya llegado a un
diagnstico ms especfico
La seleccin de diagnsticos/cdigos debe realizarse coordinadamente con los dems servicios implicados en la urgencia (ciruga, ORL, trauma-
tologa, urologa, etc.)
Codificacin propiamente dicha
El diagnstico principal que ha motivado la consulta debe figurar siempre en primer lugar y a continuacin los dems y aquellos relacionados
con el primero
Debe seleccionarse tambin a continuacin el cdigo correspondiente a los procedimientos empleados
Codificar de forma diferida manualmente los informes cuyo diagnstico presente dificultades
La finalidad de la tabla de diagnsticos/cdigos seleccionados es facilitar la codificacin manual directa. En ningn caso implica que no pueda
asignarse cualquier otro cdigo que corresponda a un diagnstico no incluido en la seleccin

literalidad del diagnstico escrito por el mdico, que con
frecuencia no se corresponde exactamente con la de la
CIE-9 MC y por tanto para asignarle un cdigo. Pero desde
hace aos existen procedimientos para ampliar el dic-
cionario de trminos correspondientes a cada cdigo.
Codificacin parcialmente automtica. Cuando la codi-
ficacin automtica se complementa con una fase pos-
terior de codificacin manual diferida, en informes de
alta no codificados en la fase automtica.
Es recomendable codificar tambin otros diagnsticos
secundarios y los procedimientos (intervenciones, tcnicas
diagnsticas y teraputicas que requieran recursos mate-
riales y humanos especializados e impliquen riesgo para el
paciente), ligados al diagnstico principal, siguiendo las mis-
mas normas y recomendaciones generales.
Con la generalizacin de las TIC y la posibilidad de con-
tar con aplicaciones que faciliten el informe de alta impre-
so, en la mayor parte de los centros o servicios extrahospi-
talarios, es factible realizar una codificacin automtica del
informe de alta. Creemos pues razonable dar por superada
la codificacin manual directa cuyo esfuerzo es poco ren-
table y emplearlos en disponer de una aplicacin inform-
tica que permita el informe impreso y la codificacin auto-
mtica del juicio diagnstico.
Sistema de clasificacin estructurado (triaje)
La clasificacin o triaje se trata en otro captulo de esta
obra, sin embargo es preciso subrayar aqu su importancia
como una herramienta muy til entre los SI de un servicio
de urgencias cuyo uso se ha extendido a la mayora de SUH,
SUE y SE. Permite clasificar mediante un sistema estandari-
zado, el nivel de gravedad de los pacientes a su llegada, con
el fin de identificar rpidamente las situaciones de riesgo
para priorizar la asistencia y ubicarle en el rea asistencial
ms idnea. Pero lo que le otorga valor como SIS es la posi-
bilidad que ofrece en formato electrnico de almacenar la
informacin en una base de datos y explotarla con el fin
de conocer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos
en el SU. Adems, la clasificacin inicial del paciente podr
ser reevaluada y modificada en cualquier momento duran-
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te su estancia en el servicio. Aunque con evidentes limita-
ciones, en ausencia de otros instrumentos ms sensibles el
triaje permite agrupar a los pacientes en cinco niveles y as
proporcionar informacin sobre el grado de complejidad de
la patologa atendida y la casustica ( case-mix ) del servi-
cio. Estos sistemas, dada su estandarizacin y reproducti-
bilidad, permiten establecer comparaciones entre distintos
centros o en diferentes periodos de tiempo, lo que no suce-
de con los modelos de diseo domstico o local, inspira-
dos en sistemas comerciales. Sin embargo en los SUH, mayor
nivel de gravedad (riesgo de muerte o de complicaciones)
y mayor consumo de recursos en urgencias, no siempre van
paralelos. Algunos pacientes muy graves (IAM, arritmias gra-
ves, etc.) o que fallecen precozmente, no consumen dema-
siados recursos, por tanto se necesitan otros factores adi-
cionales para fortalecer la homogeneidad dentro de los
grupos. Tambin permiten elaborar indicadores de calidad
asistencial, como la demora del tiempo de llegada-clasifi-
cacin, de primera asistencia mdica, nmero y ubicacin
de pacientes clasificados en espera, nmero de pacientes
que desisten antes y despus de la clasificacin (fugas) o
tiempo de activacin de los recursos mviles extrahospita-
larios, en su caso. Los datos de filiacin se obtienen a partir
del HIS (Figura 2).
Esta aplicacin es til tambin en los SUE y SE y en el
triaje telefnico de los centros coordinadores de urgencias.
Compartir un mismo sistema de clasificacin y por tanto el
mismo lenguaje en un espacio interoperable tiene ventajas
evidentes y favorece la orientacin del proceso de forma
integrada y unitaria hacia el paciente.
Panel de control del circuito de pacientes
Son aplicaciones de complejidad variable en funcin de
los objetivos que se pretendan y en general estn previstas
para controlar la circulacin de los pacientes ubicados en el
rea de urgencias, atendiendo a criterios organizativos y
de seguridad de los mismos. En un grfico que representa el
rea asistencial se indica la ubicacin de cada paciente (sala
de espera, sillones, camas o camillas) y el mdico o servicio
responsable, en forma actualizada con un interfaz cmodo
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 70
70 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 2. ASPECTO DE PROGRAMA HP-HIS EN APLICACIN DE FILIACIN DE PACIEN-
TES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
e intuitivo que facilita tanto la alimentacin de la aplicacin
como su interpretacin (Figura 3). Sirve para la identifica-
cin segura de los pacientes y alerta de los movimientos
incontrolados de stos hacia el exterior, por lo que es muy
til para garantizar su seguridad y la trazabilidad de docu-
mentos, equipamientos, frmacos, etc. Tambin informa de
las pruebas complementarias pendientes y de los tiempos
intermedios de asistencia, como las demoras por la reali-
zacin de pruebas complementarias o de espera de ambu-
lancias. Deja constancia del traslado a otras reas y del lugar
de destino. Este tipo de aplicaciones permite tambin cuan-
tificar las cargas de trabajo global e individualizada en cada
momento y facilita un correcto traspaso de pacientes, en
los cambios de turno laboral o de rea asistencial. La intro-
duccin de los datos puede realizarse manualmente, de forma
automtica por medio de un sistema basado en un mtodo
de almacenamiento y recuperacin de datos de identifica-
cin remoto por radiofrecuencia, RFID (Radio Frecuency
Identification) o de forma mixta. El RFID utiliza unos peque-
os dispositivos provistos de unas antenas denominados eti-
quetas o tags RFID (pegatinas) que se adhieren a las perso-
nas o a los aparatos que les hacen capaces de recibir y
responder a la solicitud de informacin desde un emisor-
receptor centralizado.
Informes de urgencias e historia clnica informatizada
El proceso asistencial de un episodio urgente queda docu-
mentado clsicamente en una hoja informe de urgencias, por
lo general manuscrita, de la que se archiva una copia que
forma parte de la historia clnica. Este documento posee carac-
tersticas jurdicas propias y por norma debe integrar unos
apartados definidos de filiacin, datos administrativos del epi-
sodio, motivo de consulta, antecedentes personales, anam-
nesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, juicio cl-
nico, tratamiento y la identificacin del mdico responsable
de la asistencia. Este proceder conlleva dificultades en la lec-
tura y a la hora de recuperar la informacin clnica ante futu-
ras consultas. stas pueden eludirse mediante las aplicacio-
nes informticas que elaboran el informe de urgencias, las
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FIGURA 3. ASPECTO DE UNA APLICACIN DE GESTIN CLNICA DE PACIENTES CEN-
TRADA EN EL CIRCUITO ASISTENCIAL EN SUH.
cuales registran en una base de datos, realizada en dbAccess,
Informix o SQL, la filiacin y datos administrativos del epi-
sodio, junto al resto de la informacin clnica, antes men-
cionada, a partir de la cual emite el informe impreso. Sin
embargo, estas aplicaciones funcionan como islas inform-
ticas y no es posible el acceso desde otros centros, ni faci-
lita la informacin unificada y actualizada.
La aplicacin de la HCE, conocida tambin como EPR
( Electronic Patient Record), es un paso ms evolucionado
que permite el registro digital y unificado de la informacin
administrativa y de toda la actividad clnica y asistencial rea-
lizada a un paciente durante toda su vida y su transmisin
por redes telemticas a un punto central (Data Center), liga-
da a un identificador nico e inequvoco (la TIS). Su princi-
pal beneficio es la disponibilidad inmediata de la informa-
cin sanitaria unificada, completa y actualizada, del paciente
desde cualquier centro asistencial para que pueda ser com-
partida por cualquier profesional sanitario autorizado. Ade-
ms, el acceso a ella a pie de cama o en el propio domi-
cilio mediante tecnologa inalmbrica o mvil es muy til
para los SUH y SUE, ya que agiliza la asistencia y otorga
seguridad en la toma de decisiones, cuando es ms decisi-
vo el factor tiempo y frecuente la ausencia de informacin
clnica. La HCE aporta otros beneficios adicionales como
son el informe impreso, la reduccin del trnsito de papel y
otros soportes y la reduccin de los gastos e inconvenientes
derivados del archivo, custodia y transporte de la docu-
mentacin clnica. Minimiza las prdidas y la duplicidad de
la informacin y de los actos mdicos y optimiza la conti-
nuidad asistencial reduciendo la posibilidad de errores. Ase-
gura la identificacin de los accesos al SIS y los limita a usua-
rios autorizados. Simplifica la emisin de documentos legales
y de la prescripcin de recetas. Mejora los procesos en los
planes asistenciales del tipo de vas clnicas. Facilita la ela-
boracin de estadsticas, el control de la calidad de la asis-
tencia y la investigacin.
La HCE no es solamente una versin en soporte electr-
nico de la historia clnica tradicional en papel, sino que pro-
mueve un cambio radical en la forma de trabajar de los pro-
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Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias
fesionales y en consecuencia una transformacin de la orga-
nizacin sanitaria (reingeniera de procesos). Constituye el
elemento medular de los SIS con el que se relacionan las
dems aplicaciones modulares bsicas. Por todo ello, es ya
un instrumento fundamental de la sanidad del futuro y uno
de los pilares del desarrollo de la e-Health, motivo por el
cual adquirir gran profusin. El esquema ms actual cons-
truye la historia clnica a partir de la informacin registra-
da en las bases de datos, permitiendo que el usuario de la
aplicacin elija la forma en que sea procesada y presenta-
da. Es posible diferenciar los contenidos y permitir el acce-
so a la totalidad o a parte de los datos disponibles, en virtud
de los privilegios de acceso o del inters del profesional.
Por otro lado, los modelos centralizados de transferencia
de la informacin estn dando paso a otros que pueden obte-
ner informacin de sistemas departamentales dispersos en
localizaciones diferentes (diversos centros o diversos servi-
cios, reas de consultas, hospitalizacin, farmacia, urgen-
cias, etc.). La principal dificultad actualmente radica en la
disparidad de criterios y en la heterogeneidad de los mode-
los en cuanto a la forma de presentacin de los datos, lo que
origina incompatibilidad entre ellos. Es deseable y probable
que se logre un modelo corporativo en atencin primaria y
atencin especializada. El Comit Europeo de Normali-
zacin pretende implantar la Norma Europea para la Comu-
nicacin de la Historia Clnica Interoperable para el ao
2010, que exige alcanzar un acuerdo en los estndares de
comunicacin, como el XML (eXtensible Markup Lenguaje)
o el HL7 (Health Level 7) extensamente difundido en EE.UU.
Actualmente la HCE posee un contenido multimedia que
exige estandarizar el formato de los datos. Para la transmi-
sin de las imgenes diagnsticas el estndar ms aceptado
actualmente es el DICOM (Digital Imaging and Communi-
cations in Medicine), desarrollado por el American Collage
of Radiology, en fotografa el JPEG, en audio el MP4 y en
vdeo el MPEG1 y MPEG2. El formato digital aporta indu-
dables ventajas econmicas de conservacin y manejo en el
almacenamiento de las imgenes clnicas, respecto a los for-
matos tradicionales. La aplicacin utilizada en el almace-
namiento y la gestin de las imgenes digitales (PACS) se
complementa con otra propia de la especialidad de que se
trate (p. ej., RIS sistema de informacin de radiologa). Las
imgenes de anatoma patolgica, dermatologa o cardiolo-
ga tambin pueden incorporarse a estos mdulos. Todo este
volumen de informacin de la HCE exige bases de datos y
ordenadores potentes y redes de comunicacin rpidas.
La HCE est muy desarrollada en el Reino Unido, donde
el National Health Service (NHS) ha conseguido conectar
250 hospitales. En nuestro pas el proyecto ms avanzado es
el del Servicio Andaluz de Salud, conocido como DIRAYA,
que integra todos los SI y gestin asistencial y permite la his-
toria nica de salud digital accesible desde cualquier cen-
tro sanitario andaluz y el acceso desde atencin primaria a
las agendas de consultas y exploraciones complementarias
de atencin especializada.
El sistema de HCE permite elaborar un resumen con los
datos clnicos ms importantes y la informacin actualiza-
da ms relevante (Historia Clnica Personal), al que tiene
acceso el profesional al inicio de cada consulta, prescin-
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diendo de la informacin innecesaria. Permite su actualiza-
cin posterior y as queda garantizada la continuidad asis-
tencial. Esto es especialmente til en situaciones de urgen-
cia y ante derivaciones entre centros sanitarios o niveles
asistenciales. Este concepto de historia clnica personal
depende del desarrollo de las tarjetas inteligentes y de la
implantacin de lectores de tarjetas inteligentes en los SU.
Mdulo de prescripcin impresa y prescripcin electrnica
Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la infor-
macin en una base de datos de prescripcin obteniendo los
datos administrativos del HIS. Reduce las posibilidades de
error en la lectura y representa un plus de calidad. La rece-
ta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la rece-
ta en soporte papel. Se trata de una aplicacin que integra
todo el proceso de prescripcin de medicamentos en un solo
acto mdico y hace llegar la prescripcin directamente al
farmacutico. Adems simplifica el proceso administrativo
posterior de facturacin. Con l se consigue evitar los erro-
res en la dispensacin al solventar problemas de ilegibili-
dad, agilizar la asistencia, reducir el nmero de consultas
de los pacientes crnicos, controlar y reducir el gasto y mejo-
rar la facturacin.
Servicios de telemedicina
Son aplicaciones que facilitan la realizacin de ciertos
procedimientos diagnsticos o teraputicos (radiologa, der-
matologa, anlisis, electrocardiografa) consiguiendo median-
te la aplicacin de las TICs salvar las distancias y en conse-
cuencia conseguir un notable ahorro de tiempo en la
resolucin del proceso. Dependen del desarrollo de tecno-
logas como la digitalizacin de los contenidos, la implan-
tacin de la banda ancha y las tecnologas inalmbricas de
largo alcance (High-Speed Downlink Packet Access o HSDPA,
Universal Mobile Telecommunications Sistem o UMTS y Long
Term Evolution o LTE) o de corto alcance, restringidas a edi-
ficios (Wireles Fidelity o Wi-Fi) de la que ya disponen algu-
nos centros sanitarios. Los dispositivos equipados con esta
tecnologa pueden estar conectados a una Intranet o a Inter-
net. Otro tipo de tecnologa inalmbrica es el Bluetooth, que
hace posible la transmisin de voz y datos mediante un enla-
ce por radiofrecuencia en entornos muy cercanos. Es til
para la conexin sin cables de sensores a un ordenador cen-
tral. Aunque el desarrollo de estos servicios es todava pre-
cario, sin duda tendrn una amplia difusin en los prximos
aos (hospitales sin cables).
CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y POLTICA
DE SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS INFORMTICOS
APLICADOS A LA INFORMACIN SANITARIA
La accesibilidad a la informacin sanitaria, desde cual-
quier lugar y en cualquier momento, es una de las ventajas
de los SIS, pero tambin uno de sus principales riesgos. Toda
la informacin relativa a la salud de las personas se consi-
dera confidencial, pero a pesar de ello debe preservarse su
integridad y disponibilidad por parte de las personas auto-
rizadas, buscando siempre el equilibrio entre ambas cir-
cunstancias y la garanta de mxima confidencialidad. Por
este motivo los SIS deben cumplir ciertas normas legales y
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 72
72 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
contar con los medios tcnicos destinados a garantizar la
proteccin de los datos personales y evitar el acceso indis-
criminado. Con el nivel tecnolgico alcanzado actualmen-
te se puede garantizar la confidencialidad de los datos sani-
tarios pero es imprescindible progresar en la implicacin y
participacin de los profesionales para crear una concien-
cia a favor de la proteccin de los datos.
Las normas que regulan esta materia son la Ley Orgni-
ca 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal (LOPDCP), el Real Decreto 994/1999,
de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas
de Seguridad para Ficheros Automatizados y la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma
del Paciente y de Derecho y Obligaciones en Materia de
Informacin y Documentacin Clnica. Las organizaciones
sanitarias, pero tambin los profesionales a ttulo individual,
estn obligados por ley a adoptar todas las precauciones para
evitar que se difunda informacin sensible y a elaborar e
implantar medidas mediante Documentos de Seguridad, de
obligado cumplimiento, y garantizar la proteccin de los datos
en los contratos con otras personas o entidades. En concre-
to, es obligado restringir cualquier informacin sobre la salud
de un paciente al mbito sanitario, limitar el acceso a sta al
personal sanitario autorizado e identificado (contraseas) y
contar con medidas de seguridad frente a accesos externos
(firewall y servidores Proxy). Adems, hay que identificar e
inventariar los ficheros que se generen con informacin sen-
sible e inscribirlos en la Agencia de Proteccin de Datos.
El desarrollo de nuevas tecnologas y la utilizacin de apli-
caciones en entornos abiertos han impulsado el uso de sofis-
ticados mecanismos de seguridad:
Controles de acceso: clave de usuario o contrasea y sis-
temas de reconocimiento biomtrico (iris o la huella digi-
tal), que adquirirn importancia creciente en el futuro.
Encriptacin de los datos.
Seguridad fsica de los equipos.
Firma digital mediante claves pblicas otorgadas por auto-
ridades certificadoras.
Protocolos seguros y redes privadas virtuales.
Auditoras peridicas por la Agencia de Proteccin de
Datos.
Planes de contingencia.
Otra vertiente en la seguridad de los SIS es la que se deri-
va de la necesidad de otorgar robustez a los sistemas, debi-
do a la importancia de la informacin que se maneja y a la
necesidad de su disponibilidad inmediata. El sistema debe
ser tolerante a fallos de tal manera que la informacin se
almacene duplicada en un centro espejo (back up) distante
del anterior, para evitar la perdida irreparable de informa-
cin crtica debida a accidentes o catstrofes que afecten al
centro de datos.
LAS TIC EN EMERGENCIAS
La atencin a las emergencias presenta caractersticas
especficas derivadas del medio en que se presta y de la hete-
rogeneidad de las situaciones, que obligan a desplazar la
infraestructura asistencial mediante unidades mviles. Las
TIC estn adquiriendo en este campo una importancia cre-
ciente en muy diversos aspectos y no es posible abarcarlo
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en toda su extensin en este captulo, pero es ineludible men-
cionar ciertos contenidos relevantes:
Los servicios coordinadores de urgencias y emergencia
(SCUE) deben configurarse en:
Centro coordinador de recursos, con datos actualizados
(en lnea) sobre la ocupacin y recursos disponibles en
los distintos dispositivos de urgencia (SUH, SUE y SE).
Centro coordinador del transporte sanitario urgente.
Centro receptor de llamadas. Reciben, clasifican, regu-
lan y procesan las llamadas.
rea de recepcin de llamadas 061 y 112 (call cen-
ter). Los teleoperadores recogen los datos asociados a
cada llamada; las contabilizan, filtran y clasifican en
informativas, asistenciales (demandas o reiteraciones)
y nulas.
rea reguladora. Las llamadas que precisan valora-
cin o movilizacin de un recurso asistencial se trans-
fieren a un profesional regulador (mdico o DUE) quien
recibe toda la informacin del episodio en sus termi-
nales.
Movilizacin de recursos (propios o ajenos). Son asig-
nados por un operador logstico que transfiere toda la
informacin disponible a la unidad asistencial.
Los SI de los dispositivos de emergencia y de los SCUE
deben reunir ciertas caractersticas: Fiabilidad, facilidad y
rapidez de uso, disponibilidad 24 horas x 365 das, estar
estandarizados, centralizados, actualizados a tiempo real,
ser escalables y formar parte de un sistema integrado e inter-
conectado que permita el acceso a aquella informacin que
merezca ser compartida. En general disponen de las siguien-
tes aplicaciones:
Sistema de control y grabacin de llamadas, disponi-
bles en los centros receptores.
Sistema de apoyo a la clasificacin (rbol de decisin).
Es un mdulo de clasificacin adaptado a las consultas
telefnicas segn el motivo y nivel de gravedad que sirve
de apoyo a los teleoperadores.
Historia informatizada o acceso a la HCE all donde estu-
viese disponible esta aplicacin en un espacio interope-
rable.
Sistemas de telemedicina. Las unidades mviles pueden
transmitir actualmente slo trazados electrocardiogrfi-
cos pero en futuro prximo otros dispositivos podrn valer-
se de estas tecnologas (aplicadas al laboratorio, radio-
loga, dermatologa, laboratorio o videoconferencia) por
va informtica o por va satlite.
Mdulo de ubicacin y disponibilidad de los recursos
mviles. Seguimiento por sistemas de posicionamiento
geogrfico (GPS). Permite el anlisis de las derivaciones
a SUH y el motivo de stas y la utilizacin del transpor-
te para usarlos en la planificacin.
Sistemas de informacin geogrfica (GIS).
Redes de comunicacin. Comunicacin con el terminal
de la unidad mvil de emergencias por va GSM o GPRS.
Retorno de la informacin al CCU.
Sistemas de alerta automtica de desfibrilador semiau-
tomtico. Al activarse un desfibrilador automtico o
semiautomtico (DEA o DESA), se genera una alerta auto-
mtica va telefnica en el CCU, indicando el lugar y
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transmitiendo la informacin del evento, lo que hace
posible la activacin de una unidad mvil de emergen-
cias.
Mdulos de gestin de recursos humanos y logstico. til
para salvar la dispersin facilitando la solicitud y abas-
tecimiento de material a las unidades.
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1.9 Relacin interniveles
desde los servicios de urgencias
y emergencias
F. Ayuso Baptista, F. Hermoso Gadeo, F.J. Fonseca del Pozo
INTRODUCCIN
En los aos 80 se realiz una reforma sanitaria ambi-
ciosa con el establecimiento de dos niveles asistenciales. En
teora debe ser el mdico de Atencin Primaria la puerta de
entrada al sistema de salud, quedando el papel de consultor
o la realizacin de pruebas especiales para el mdico espe-
cialista hospitalario.
Todos los servicios de salud de las diferentes comuni-
dades autnomas de nuestro pas ofrecen a los ciudadanos
servicios de urgencias y emergencias en los diferentes nive-
les asistenciales, centralizados generalmente en torno a un
Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE),
incluyendo equipos de emergencias y un sistema organiza-
do de transporte sanitario urgente asistido, primario y secun-
dario, as como areo y terrestre.
Los servicios de salud de cada comunidad autnoma tie-
nen un modelo organizativo de las urgencias y emergencias
especfico, prevaleciendo como caracterstica principal la
heterogeneidad entre todos ellos, con ausencia absoluta
de coordinacin entre las distintas comunidades. Dichas
organizaciones s suelen ser coincidentes en cuanto al mode-
lo de atencin de las emergencias.
Estos planes regionales para la organizacin de las urgen-
cias y emergencias deben gestionar de forma integrada todos
los niveles y recursos asistenciales, potenciando la asisten-
cia a urgencias de los puntos de atencin continuada y desa-
rrollando la coordinacin de todos los servicios de urgen-
cias y emergencias prehospitalarios. Es fundamental desa-
rrollar paralelamente la protocolizacin de todos los pro-
cesos de urgencias, as como un plan de formacin conti-
nuada.
La demanda de atencin urgente es un valor establecido
en las sociedades actuales, cada vez ms solicitado por los
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 74
74 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
ciudadanos y con perspectivas de seguir aumentando con el
paso del tiempo, por las connotaciones de bienestar, segu-
ridad, disponibilidad y accesibilidad que representa.
La falta de espacio para atender a los pacientes, las malas
condiciones de las salas de espera y la falta de informa-
cin acerca del enfermo son los puntos crticos del sistema
que con ms premura se ha tratado de resolver. Pero el obje-
tivo sera garantizar un marco de atencin urgente con posi-
bilidad de dar respuesta a las demandas de los ciudada-
nos, que sea percibido como un modelo integral cercano a
la sociedad. Debiendo orientarse toda la atencin hacia la
gestin de procesos integrales con participacin de todos los
elementos implicados, eliminando las soluciones de conti-
nuidad a favor de la gestin por procesos.
Es ostensible la preocupacin de los profesionales por la
coordinacin internivel, responsable de la continuidad en
los cuidados. Es difcil optimizar la atencin urgente con esa
descoordinacin entre profesionales, gestores, servicios,
estructuras e intervenciones. Por ello, urge establecer una
integracin funcional y estructural de niveles y servicios con
una eficiente coordinacin entre ellos.
En todos los sectores sanitarios es unnime la opinin de
la necesidad de una coordinacin nica y homognea. La
ausencia de coordinacin de urgencias con los diferentes
niveles asistenciales es uno de los grandes debates por resol-
ver, siendo la causa de que los pacientes vayan pasando,
como si de una partida de tenis se tratase, de un lado a otro
de la red. Los usuarios exigen cada vez ms que los servi-
cios se adapten a sus necesidades y que se den respuestas
organizativas a las mismas, procurando personalizar la aten-
cin, establecer una clara informacin a pacientes y fami-
liares con una comunicacin fluida.
COORDINACIN INTERNIVEL
Transcurridos casi cuatro lustros ha cambiado poco lo
que en 1988 el Defensor del Pueblo, Gil-Robles, sentando
un precedente, seal como deficiencias en la atencin
urgente de nuestro pas (falta de camas, visin del servicio
como atajo para acceder al sistema, elevada frecuentacin,
recursos fsicos y humanos deficitarios, falta de informacin
y deficiencias en el trato a los pacientes).
Desde los aos 80, la funcionalidad operativa del siste-
ma sanitario se halla vertebrada en niveles de asistencia,
enmarcada en dos grandes sectores:
Atencin Primaria.
Atencin Especializada (extra e intrahospitalaria).
La Atencin Primaria supone el primer contacto del usua-
rio con el Sistema de Salud, debiendo ser capaz de resol-
ver hasta el 80% de los problemas asistenciales. El nivel asis-
tencial especializado contina y completa la atencin del
primer nivel asistencial, proporcionando los medios diag-
nsticos y teraputicos necesarios que la Atencin Prima-
ria no puede administrar por su excesiva complejidad.
Para las personas todo tiene un precio en esta sociedad
excepto la atencin sanitaria que se percibe como gratuita.
Esto hace que el usuario piense que puede disponer de ella
sin lmites, alentando la demanda y originando uno de los
grandes problemas sin resolver, el mal uso de los servicios
sanitarios. Sin embargo, a pesar de la constatacin del abuso
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TABLA 1. EFECTOS DERIVADOS DE UNA FALTA DE COORDINACIN INTERNIVEL
ASISTENCIAL
1. Ineficaz funcionamiento de los distintos niveles asistenciales
2. Aumento de las listas de espera, traducindose en masificacin de
las consultas
3. Acciones reiterativas sobre el paciente con el correspondiente
aumento del gasto por proceso y prdidas de tiempo
4. Inadecuado tratamiento al concurrir terapias mltiples dictadas por
diferentes facultativos para un solo proceso con el consecuente
aumento del gasto farmacutico
5. Transferencia del paciente de servicio a servicio con prdida com-
pleta de la eficiencia
6. Inexistencia de responsabilidad compartida entre profesionales del
paciente
7. Existencia de profesionales desmotivados y con un alto grado de
frustracin
8. Deficiente calidad asistencial, con prdida de eficacia y eficiencia
del sistema
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
de los recursos sanitarios por parte del ciudadano, ste no
es consciente de ello.
El engranaje del sistema sanitario que ms se resiente de
un uso inadecuado de los servicios es la coordinacin entre
los dos niveles asistenciales, el primario y el especializa-
do, pudindose producir una situacin cercana al colapso
si existe un sistema compartimentado, con ausencia de rela-
cin interniveles asistenciales (Tabla 1). La asistencia mdi-
ca en compartimentos estanco no es resolutiva para el pacien-
te, es frustrante para el profesional y da lugar a desastrosos
efectos econmicos para el sistema de gestin.
Las fronteras establecidas y la compartimentacin en la
atencin suele ser fruto de malos hbitos adquiridos y res-
ponden a intereses corporativos de gestores y profesionales,
que no dan respuesta a las necesidades reales de los ciu-
dadanos. El profesional suele estar interesado slo en su rea
de conocimiento y el gestor en su rea de responsabilidad,
pero en el proceso asistencial el espacio de atencin es ml-
tiple y las intervenciones han de llevarse a cabo en tiem-
pos diferentes.
Se ha propuesto que con una potenciacin de los cen-
tros de especialidades extrahospitalarias podran resolverse
el 95% de las interconsultas, eliminando el 80% de las con-
sultas externas del hospital y gran parte de las demandas
urgentes al encontrarse los pacientes mejor controlados, y
con muchos de sus problemas satisfechos, resolvindose
muchas de las nuevas consultas, seguimiento de largos tra-
tamientos y revisiones posthospitalarias.
La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
gencias (SEMES) desarroll hace unos aos un ambicioso
proyecto que pretendi ser el libro blanco de las urgencias
en Espaa, donde se constat que el porcentaje de deriva-
ciones desde los servicios de urgencias de atencin prima-
ria era en el 2001 del 4,11% de las asistencias, lo que supo-
ne una cifra cercana a los 10.000.000 de pacientes. Los
expertos sostienen que el 80% de los pacientes que acu-
den directamente a las urgencias hospitalarias podran haber-
se resuelto en las urgencias de atencin primaria.
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TABLA 2. LOS EXPERTOS COINCIDEN EN QUE LOS GESTORES DEL SISTEMA
DEBERAN ANALIZAR Y OPTIMIZAR 5 PUNTOS CLAVE
1. Los flujos de informacin sanitaria interniveles
2. Los flujos de pacientes (derivacin) interniveles
3. Las relacin interprofesional internivel
4. La formacin integral slida de los profesionales de los diferentes
niveles
5. Promocionar la puesta en marcha de acciones sanitarias encamina-
das a la promocin de la salud y la prevencin
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
La cadena asistencial en urgencias va asociada de forma
constante a falta de coordinacin, teniendo como asignatu-
ras pendientes la continuidad de los cuidados, la ausencia
de sistemas de informacin, la falta de orientacin al pro-
ceso urgente de atencin primaria, la falta de recursos, la
ausencia de formacin homognea, la heterogeneidad de
perfiles profesionales, la ausencia de capacidad resolutiva
en atencin primaria, la desmotivacin, el escepticismo, la
escasa capacidad para la toma de decisiones clnicas, la ines-
tabilidad laboral y el envejecimiento de plantillas. A esto se
suma la gran heterogeneidad de los elementos asistenciales
encaminados a prestar asistencia a los procesos urgentes,
que es un obstculo de la efectividad del modelo.
El mbito que mayor actividad internivel desarrolla es el
dedicado a la atencin de las emergencias, al encontrarse
estrechamente relacionados los profesionales de las urgen-
cias hospitalarias y los de atencin primaria. Esto implica la
puesta en marcha de planes especficos que faciliten la coor-
dinacin a travs de un sistema de informacin nico para
urgencias, una gestin por procesos integrados y la implan-
tacin de la historia clnica nica.
Los distintos servicios deben asegurar la continuidad en
un proceso determinado, a travs de protocolos interservicios
que eleven la integracin de los servicios y sus objetivos, cre-
ando una fuerte vinculacin entre ellos que garantice per-
manentemente la continuidad de la atencin (Tabla 2).
Estn comenzando a implantarse dispositivos de enlace
entre diferentes niveles asistenciales que aseguran una ade-
cuada comunicacin y coordinacin, tal es el caso de las
enfermeras de enlace comunitarias para el control de las altas
hospitalarias, o internistas que colaboran con mdicos de
familia en la gestin de ingresos de pacientes crnicos.
Los elementos imprescindibles para que exista coordina-
cin, como paso previo a la continuidad asistencial, son la
conexin de los servicios sanitarios mediante la transferencia
de informacin, la existencia de un objetivo comn que faci-
lite el establecimiento de un solo plan de atencin a los pacien-
tes y una sincrona entre las partes que hagan que la asisten-
cia se preste en el lugar e instante adecuados (Tabla 3).
La incorporacin de la gestin por procesos integrales es
una apuesta interesante siempre y cuando est acompaa-
da de claros apoyos desde la administracin, as como de
incentivos ligados a su desarrollo (Tabla 4).
LOS PROFESIONALES DE URGENCIAS
Es muy evidente, en las encuestas realizadas a los profe-
sionales que desarrollan su labor asistencial en urgencias y
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Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 75
TABLA 3. INDICADORES UTILIZADOS PARA EL ANLISIS DE LA COORDINACIN
ASISTENCIAL
Existencia de mecanismos de transferencia de informacin interser-
vicios
Accesibilidad a la informacin compartida
Adecuacin de la informacin compartida
ndice de profesionales y servicios que usan de forma adecuada la
informacin compartida
ndice de pruebas solicitadas duplicadas innecesariamente del total
Porcentaje de protocolos de tratamiento compartidos entre servicios
Adhesin a guas de prctica clnica
Seguimiento longitudinal de pacientes tras el alta.
Indicadores de resultados de salud finales con vinculacin a objetivos
ndice de ingresos hospitalarios urgentes posteriores al alta con el
mismo diagnstico (tasa de hospitalizaciones evitables)
Porcentaje de pacientes con complicaciones por control no adecuado
Terraza R. et al. 2006.
TABLA 4. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA COORDINACIN INTERNIVEL
1. Potenciar acciones formativas y cientficas interniveles
2. Recuperar la comunicacin entre profesionales de diferente nivel
3. Adoptar disposiciones normativas legales acerca de la optimizacin
en el uso de los servicios, mediante educacin sanitaria de la
poblacin
4. Dotar a los profesionales de salud de mayores cotas de protagonis-
mo en la gestin, descentralizando progresivamente la toma de
decisiones
5. Eliminar la compartimentacin asistencial potenciando una conti-
nuidad en el proceso asistencial
6. Mejora de la motivacin mediante incentivos econmicos por
objetivos cumplidos
7. Mejora en las condiciones laborales, modificando el sistema retri-
butivo adaptndolo a las cargas de trabajo, experiencia, reconoci-
miento y promocin profesional
8. Eliminar el exceso de burocracia, mejorando los medios tcnicos e
informatizando la informacin
9. Adhesin a las guas de prctica clnica
emergencias, la importancia que stos le dan la relacin con
otros profesionales de la cadena asistencial, as como a la
necesidad de mayor implicacin de los profesionales en la
solucin de los problemas de atencin en los diferentes ser-
vicios de urgencias y a la construccin de canales de comu-
nicacin y coordinacin eficientes (Tabla 5).
La percepcin de los profesionales es que los usuarios
realizan una inadecuada utilizacin de las prestaciones urgen-
tes que ofrece el sistema sanitario pblico. En los ltimos
aos se ha producido un incremento notorio en la deman-
da que no se ha acompaado de aumento en la oferta de
recursos. A esto hay que unir el incremento de las expecta-
tivas y las exigencias de los usuarios, sin que haya mejora-
do su informacin.
La falta de participacin de los profesionales de urgen-
cias en los rganos de toma de decisin es frecuente. Los
profesionales de salud son los autnticos protagonistas del
sistema, por lo que deberan ser reconocidos, por las dife-
rentes administraciones, como los autnticos gestores de la
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 76
76 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 5. EL DECLOGO CON LOS ASPECTOS QUE CON MS FRECUENCIA SE
MANIFIESTAN COMO INSATISFACTORIOS TANTO EN EL MBITO DE ATENCIN
PRIMARIA COMO DE LA ESPECIALIZADA
1. El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse
2. La masificacin de las consultas
3. La presin asistencial
4. Las largas listas de espera en Atencin Especializada
5. EL exceso de burocratizacin
6. La falta de incentivos econmicos
7. La escasa motivacin de los profesionales
8. La ausencia de participacin del profesional en la toma de deci-
siones
9. La poca valoracin percibida de un nivel hacia el otro
10. La escasez de relacin y desarrollo de actuaciones profesionales
comunes
organizacin sanitaria, dndoles progresivamente mayor pro-
tagonismo en la toma de decisiones. La mayora de profe-
sionales consideran que en su centro de trabajo no se valo-
ran las propuestas de cambio e iniciativas y no se participa
en la toma de decisiones.
La eliminacin de la heterogeneidad formativa del pro-
fesional de urgencias mediante la creacin de una especia-
lidad de urgencias, garantizara una mejora en la calidad
asistencial, motivara a los profesionales, eliminara la incer-
tidumbre y la frustracin de ellos y hara ms slidas las rela-
ciones interservicios.
Un 96% de profesionales de urgencias y emergencias
opinan que la especialidad resolvera la mayor parte de los
problemas actualmente existentes, entendiendo que debe-
ra abarcar a los facultativos de emergencias, urgencias de
Atencin Primaria y hospitalarias. Un 85% de ellos afir-
man que estos servicios deberan integrarse.
En las encuestas realizadas en el Libro Blanco de las
Urgencias, elaborado por la SEMES, se recoga que cerca del
50% de los profesionales de urgencias, crea que las posi-
bilidades de formacin e investigacin no han mejorado,
sino que han empeorado. Tenan la misma opinin para las
condiciones de trabajo, la falta de recursos humanos y fsi-
cos, la falta de formacin especfica, la carga asistencial y
la ausencia de motivacin.
Sin embargo, ms del 50% de profesionales que desa-
rrollan su labor en urgencias y emergencias afirman que si
pudiesen elegir seguiran en el mismo servicio donde desa-
rrollan su profesin, y recomendaran a cualquier compa-
ero dicho trabajo.
COMUNICACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
El aumento de la demanda de atencin en urgencias que
se ha producido en la ltima dcada debera correspon-
derse con la aparicin de unos sistemas de informacin sli-
dos y eficientes que ayuden en la toma de decisiones y posi-
biliten el anlisis de esa informacin para optimizar la
organizacin y la planificacin del servicio. Actualmente
an no tenemos sistemas de comunicacin y registro efica-
ces en los diferentes niveles asistenciales, lo que dificulta
an ms la coordinacin. Debemos evolucionar hacia la
implantacin de unos servicios en donde la comunicacin,
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las relaciones interprofesionales e interservicios y el trabajo
en equipo sean las piezas clave.
La tecnologa actual permite compartir informacin en
tiempo real, estableciendo protocolos de actuacin coor-
dinados, fruto del consenso profesional. La posibilidad de
sesiones clnicas conjuntas, con fines formativos, de mejo-
ra y de anlisis de actividad, es una tarea clave ya que posi-
bilita el intercambio de experiencias entre profesionales de
urgencias de diferentes niveles asistenciales.
Las grandes expectativas actuales de implantacin de sis-
temas de telemedicina, engranados en torno a los CCUE,
abren a su vez mayores oportunidades de accesibilidad, inter-
consultas y facilidad en la toma de decisiones. Estos siste-
mas aumentaran la resolucin del sistema, aunque no debe-
ran sustituir, totalmente, la atencin directa al paciente.
ACCESIBILIDAD DEL USUARIO A LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Los Sistemas Sanitarios Pblicos de las diferentes Comu-
nidades Autnomas del Estado deben garantizar la atencin
a las situaciones de Urgencias y Emergencias Sanitarias en
todo el territorio nacional.
La entrada nica al sistema de atencin a urgencias y emer-
gencias se ha solucionado desde la implantacin en todo el
territorio nacional del telfono nico de emergencias 112.
Los servicios de urgencias hospitalarias, as como los pun-
tos de atencin urgente de primaria, dan cobertura al 100%
de la poblacin. Los equipos de emergencias suelen dar una
cobertura similar, en horario diurno en la mayora de comu-
nidades, al contar con equipos de asistencia areos.
ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
La organizacin de los servicios de atencin urgente no
es nada homognea.
Los servicios de urgencias hospitalarias tradicionalmen-
te carecen de una integracin en la estructura del centro o
de falta de planes funcionales. Los responsables de este ser-
vicio (jefes de servicio o coordinadores) tienen una depen-
dencia funcional muy variada. En algunos casos dependen
de la direccin mdica del centro y en otros de algn ser-
vicio mdico-quirrgico del centro, como Medicina Interna
o Cuidados Intensivos.
Los servicios de emergencias dependen en la mayora de
los casos de un director gerente que a su vez depende del
servicio de salud autonmico correspondiente. ste tiene a
su cargo los CCUE y los Equipos de Emergencias terrestres
y areos de la zona.
La atencin urgente en Atencin Primaria depende de las
diferentes gerencias y direcciones mdicas. La mayora de
las veces su coordinacin es responsabilidad de la direccin
mdica, aunque en alguna comunidad existe la figura del
Coordinador de Urgencias Prehospitalarias de distrito.
CENTROS COORDINADORES DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
Las diferentes Comunidades Autnomas poseen uno o
ms Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias
(CCUE) cuya responsabilidad fundamental es la de coordi-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 77
nar y regular la demanda de atencin urgente y emergente
en su territorio. En ellos, se produce la recepcin de la
demanda, su clasificacin y resolucin, mediante la opor-
tuna informacin y/o consejo sanitarios, o bien, la asigna-
cin del recurso adecuando dentro del nivel asistencial opor-
tuno que dar respuesta a las necesidades de diagnostico,
tratamiento y en su caso transporte, de cada caso.
Recepcin de demandas
Para la recepcin de esta demanda se fueron implemen-
tando histricamente distintos nmeros telefnicos, abre-
viados y gratuitos, de los que en la actualidad perduran el
112, nmero aconsejado por diferentes directrices europe-
as para dar respuesta a todas las demandas de emergencias,
sanitarias o no, en un intento de unificar el acceso en todo
el territorio de la Unin Europea; y el 061, nmero usado
por el extinto INSALUD y algunos Servicios de Salud trans-
feridos inicialmente, como acceso a los CCUEs de carcter
exclusivamente sanitario.
La demanda suele ser atendida inicialmente por un tele-
operador que recoger los datos de filiacin del demandante,
las caractersticas fundamentales del problema expresado
por el ciudadano o la institucin sanitaria, y su localizacin;
clasificando la demanda de forma simple, en asistencial o
no asistencial. En el primer caso las posibilidades de reso-
lucin sern mltiples, teniendo potestad el CCUE para acti-
var el recurso necesario que estime oportuno. El mdico coor-
dinador ser el responsable ltimo de esta decisin tras la
recepcin de la informacin disponible, interviniendo o
no en el contacto directo con el demandante, dependien-
do de la necesidad de aumentar el grado de conocimiento
del estado de salud del/los pacientes, a fin de realizar una
clasificacin ms fina.
Es en los servicios de emergencias sanitarias donde
adquiere ms protagonismo la coordinacin internivel, al
existir canales de comunicacin permanentes e incluso, en
muchas ocasiones, protocolos asistenciales o de proceso
entre los servicios de emergencia, primaria y especializada,
y todos ellos coordinados con el CCUE.
Clasificacin de la demanda y su resolucin
Dependiendo del motivo de llamada y necesidades del
paciente, se establecen prioridades asistenciales iniciales.
stas se encuentran perfectamente protocolizadas, permi-
tiendo establecerse tres niveles de prioridad:
Nivel 1: Urgencia real que requiere la activacin de un
equipo de emergencias.
Nivel 2: Urgencia no demorable que lleva asociada la
activacin de un dispositivo de atencin urgente.
Nivel 3: Urgencia demorable que puede resolverse
mediante consejo telefnico por el mdico coordinador.
Las demandas asistenciales clasificadas como priorida-
des 1 y 2 que hayan sido demoradas, por cualquier moti-
vo, debern ser reevaluadas peridicamente, mediante con-
tacto con los demandantes o cualquier otra fuente de
informacin, hasta que reciban asistencia.
Todos los equipos asistenciales debern encontrarse loca-
lizados las 24 horas del da, los 365 das del ao, median-
te un telfono mvil cuyo nmero estar a disposicin del
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Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 77
CCUE. ste deber conocer los planes operativos urgentes
de cada Distrito o rea Sanitaria, en donde estarn detalla-
das las estrategias a seguir para cada ncleo de poblacin.
El CCUE deber conocer en todo momento el estado de
sus recursos, comunicndosele en todo momento a travs de
telefona mvil o mediante seales de radio, la activacin,
la salida hacia el lugar, la llegada, la recepcin y entrega del
enfermo y la disponibilidad del mismo.
Los tiempos medios de respuesta se diferencian en fun-
cin de la ubicacin del equipo. Si los equipos son urbanos
la respuesta deber ser inferior a 10 minutos y si son no urba-
nos, inferior a 20 minutos.
ATENCIN DE PACIENTES POR URGENCIAS
DE ATENCIN PRIMARIA
La asistencia a urgencias en Atencin Primaria se garan-
tiza tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del
paciente.
En estos centros, aparte de Atencin Continuada, existe
la Atencin Urgente fuera del horario programado, que uti-
liza medios propios para desplazarse a domicilio o pide
apoyo a los Equipos de Urgencias o Emergencias destinados
especficamente a tal fin.
Cuando el paciente requiere atencin urgente en el Cen-
tro de Salud o en su domicilio, es valorado por el equipo
asistencial pertinente que decide:
Derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalario, de su
hospital de referencia, con transporte asistido o en ambu-
lancia convencional si no precisa cuidados especiales,
ni se preven potenciales complicaciones.
Alta a su domicilio si se ha recuperado plenamente.
Permanencia en el Centro de Salud en espera de evolu-
cin.
Se recomienda que en cada Distrito o rea Sanitaria se
cree una Comisin con el fin de optimizar el funcionamiento
de la atencin urgente y la emergente de su rea de influen-
cia. Esta comisin deber realizar un anlisis peridico men-
sual de los datos del Sistema de Informacin, las reclama-
ciones, las incidencias, las propuestas de mejora y realizar
estudios sobre las situaciones de saturacin de los disposi-
tivos asistenciales, las necesidades formativas y los proyec-
tos de investigacin.
En opinin de los usuarios y de los profesionales de la
Atencin Especializada, la Atencin Primaria apenas cuen-
ta con recursos para atender problemas urgentes banales, lo
que hace que se derive un considerable porcentaje de pacien-
tes al hospital. Esto se ve incrementado por la ausencia de
comunicacin entre los mismos facultativos de los puntos
de urgencias de primaria, que no se comentan ni las inci-
dencias de las guardias.
A pesar de todo, la atencin urgente en Atencin Pri-
maria tiene una serie de aspectos positivos que conviene
resaltar:
Los servicios de Atencin Primaria cuentan con la com-
petencia de los profesionales de los centros de salud, que
tienen capacidad de respuesta y diligencia para resolver
los problemas del paciente.
Los pacientes que acuden lo hacen para recibir una solu-
cin rpida, buscando la accesibilidad, tranquilidad y
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78 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
seguridad del entorno que falta en el hospital, percibiendo
un trato ms cercano y humano.
La asistencia domiciliaria es un servicio muy bien valo-
rado por los pacientes.
Los puntos de Urgencias de Atencin Primaria es el mejor
filtro para disminuir la afluencia de pacientes a las urgen-
cias hospitalarias.
Tambin conviene resaltar los aspectos dbiles que tie-
nen estos servicios:
Existe una falta de informacin del ciudadano sobre la
capacidad de resolucin de los Centros de Salud, ante la
imagen todopoderosa y el poder de atraccin de los hos-
pitales.
Los problemas organizativos y de estrs entre los profe-
sionales se debe a la superposicin de la atencin urgen-
te con el resto de actividades de los centros de salud.
Los profesionales de los centros de salud necesitan una
formacin slida y competente en el manejo de las situa-
ciones urgentes y emergentes.
Existe una ausencia de colaboracin y comunicacin
entre las unidades de Urgencias de Atencin Primaria y
los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Esto implica una
ausencia completa de protocolos y sesiones clnicas con-
juntas, as como de comisiones, reuniones y guas cl-
nicas, entre ambos niveles asistenciales.
Cuando existen vas clnicas, salidas del consenso de pro-
fesionales de diferentes niveles asistenciales, su puesta
en prctica suele ser escasa.
Hay un abuso, por parte del usuario del Sistema de Salud,
de la demanda de asistencia urgente. En ella se busca
la inmediatez de la respuesta, con la mxima comodidad
para el paciente; incluso en las patologas banales la asis-
tencia puede demorarse.
ATENCIN DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
Todos los hospitales ofrecen una asistencia urgente y,
segn el nivel y tipo de hospital, atencin urgente de dife-
rentes especialidades. Muchos de los Servicios de Urgen-
cias Hospitalarias (SUH) disponen de distintas reas o uni-
dades asistenciales que facilitan los distintos tipos de
atencin urgente. Entre ellas destacan las reas de obser-
vacin, las unidades de estancias cortas o las unidades de
dolor torcico.
En los SUH se realiza el llamado acto nico y que
consiste en la resolucin de un problema de salud a travs
de una nica visita. En este acto nico pueden intervenir
profesionales de distintas especialidades que proporcionan
una asistencia integral y un aumento de la calidad asis-
tencial.
Las actuaciones mdicas suelen estar basadas en proto-
colos de actuacin consensuados entre los distintos servi-
cios hospitalarios y los facultativos de los SUH tienen capa-
cidad para decidir el destino del paciente, pudiendo pedir
asesoramiento a distintos especialistas. Este destino se esta-
blecer en funcin de la patologa del paciente, pudiendo
dirigirse al mismo a:
rea de observacin.
Unidades especiales (corta estancia, dolor torcico).
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Ingreso hospitalario.
Alta a domicilio.
Uno de los principales problemas que se perciben en la
atencin mdica de los SUH es que en los hospitales docen-
tes gran parte de la asistencia recae en los residentes de pri-
mer ao que cuentan con poca experiencia y en muchas oca-
siones escasa supervisin por parte de los adjuntos.
La poblacin ha hecho del hospital el centro de referen-
cia donde pueden resolver todos sus problemas de salud.
Eso hace que una parte importante de los ciudadanos, sin
pasar previamente por un Centro de Atencin Primaria, acu-
dan al hospital ante cualquier problema y utilicen los SUH
como el lugar de acceso al mismo. Tambin es cierto que los
puntos de atencin urgente de la medicina primaria derivan
a pacientes a los SUH de forma excesiva, muchas veces por
falta de medios, lo que es percibido por el ciudadano de
forma negativa.
En los ltimos aos 40.000.000 de personas han sido vis-
tas en los SUH. La mayora buscaban un diagnstico y un
tratamiento que, por otros cauces, probablemente hubiesen
tardado meses en conseguir.
La falta de coordinacin entre los distintos niveles asis-
tenciales es el punto ms complejo de resolver para culmi-
nar el proceso de reforma de Atencin Primaria. Esta coor-
dinacin garantizara una mayor eficiencia en el uso de los
recursos empleados y una mejora de la calidad asistencial
en todos los niveles. Si se hiciese efectiva la potenciacin
real de las Urgencias de Atencin Primaria, disminuira el
hbito de hacer de los SUH la falsa puerta de entrada del
paciente al hospital, mejorara la imagen de la Atencin Pri-
maria y sin duda la propia Atencin Especializada. La pobla-
cin recurre a los Servicios Hospitalarios por su mayor capa-
cidad de resolucin.
En muchas ocasiones los Servicios de Urgencias Hospi-
talarias dicen estar coordinados con los puntos de Atencin
Primaria, sin existir documentacin ni planes que lo ava-
len o acrediten. Pocos son los SUH que presentan guas de
manejo interniveles de las diferentes patologas.
Es difcil recoger informacin que permita comparar los
niveles de actividad de los SUH, debido a la variedad de
los registros y a la heterogeneidad de los indicadores. Lo
que no hay duda es que las demandas asistenciales de los
Servicios de Urgencias Hospitalarias han aumentado pro-
gresivamente en los ltimos aos de forma constante en
todas y cada una de las Comunidades Autnomas. El aumen-
to global de la actividad se estima en ms del 75% en los
ltimos 10 aos, teniendo una media de frecuentacin de
alrededor de 400 urgencias por cada mil habitantes y ao
y siendo el nmero de ingresos hospitalarios de 15 por cada
100 pacientes atendidos. La presin en urgencias, que reco-
ge el porcentaje de ingresos hospitalarios que se hacen
desde urgencias, tambin ha aumentado alrededor de un
8% en los ltimos aos, encontrndose actualmente sobre
un 70%.
Los profesionales de los SUH se muestran bastante des-
contentos en cuanto a las relaciones profesionales existen-
tes con los compaeros de Atencin Primaria. Un 58% dese-
ara tener mayor coordinacin con los profesionales de
urgencias de otros niveles asistenciales, a travs de la ela-
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boracin de guas clnicas y planes de cuidados. La mayo-
ra de los profesionales de los SUH desconocen lo que supo-
ne la Atencin Continuada de los Centros de Salud y los pro-
fesionales de estos centros lo que supone la atencin urgente
en los SUH. Los profesionales hospitalarios creen que una
de las principales causas de la presin asistencial de los SUH
es el escaso filtro ejercido por los Centros de Salud en la
valoracin de la patologa urgente y el exceso de derivacin
a centros hospitalarios.
Es manifiesta la ausencia de sesiones clnicas entre los pro-
fesionales de los SUH y de otros niveles asistenciales relacio-
nados con Urgencias, as como de reuniones interservicios.
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Transporte sanitario urgente 79
1.10 Transporte sanitario urgente
J.R. Aguilar Reguero, J.J. Lara Snchez, F.E. Hermoso Gadeo
INTRODUCCIN
Definicin
En Espaa, segn la legislacin vigente, se considera
Transporte Sanitario aquel que se realiza para el despla-
zamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra
razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados
al efecto (B.O.E. 241 de 1990).
Se define como Transporte de Emergencia aquel que
debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado
el riesgo que supone para el enfermo un retraso en el diag-
nstico y/o tratamiento. Este tipo de transporte se utiliza
para pacientes crticos, con riesgo actual o potencial para
la vida de forma inmediata por compromiso de las funcio-
nes vitales.
Entendemos por Transporte Sanitario Urgente al tras-
lado de un paciente que, tras la valoracin de su situacin
por profesionales sanitarios, deba recibir asistencia sanita-
ria diagnstica y/o teraputica en un centro sanitario. Se con-
sidera que el traslado debe realizarse en el menor tiempo
posible sin que suponga un riesgo para la vida del pacien-
te, en vehculo de transporte sanitario, independientemente
de necesitar apoyo asistencial durante el mismo.
Historia
Hay que remontarse al siglo I a.C. para encontrar el pri-
mer sistema de transporte sanitario empleado por los roma-
nos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Encon-
tramos referencias de evacuaciones sanitarias durante las
cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan pres-
taban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En nues-
tro pas, es la reina Isabel la Catlica quien, en 1447, crea
las primeras ambulancias y hospitales de campaa. En el
mbito europeo, el transporte sanitario desempe un papel
fundamental en el control de las epidemias que devastaron
Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI.
Pero es en 1792, cuando Dominique Jean Larrey (1766-
1842) (Figura 1) se incorpora al ejrcito del Rhin como ciru-
jano mayor, siendo en 1794 cuando presenta su programa
de ambulancias mviles, que consistan en un coche ligero
de 2 4 ruedas con un tiro de 2 caballos cuya movilidad y
manejo fcil permitan utilizarlas en el mismo campo de
batalla. El primer grupo de ambulance volante se compuso
de 12 vehculos al que se adscribi un servicio de 12 ciru-
janos, siendo utilizadas ampliamente en la campaa de Egip-
to. Percy, por su parte, haba creado un cuerpo de auxiliares
sanitarios encargado de recoger a los heridos y prodigarles
los primeros auxilios.
Posteriormente destaca por su importancia la creacin
de la Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de
Solferino.
J. Letterman (1824-1872) se encarg de mejorar los ser-
vicios de ambulancias militares durante la guerra civil ame-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 80
80 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
ricana. En 1862 organiz trenes de ambulancias tirados por
caballos.
En 1865, el Commercial Hospital de Cincinnati estable-
ci el primer servicio de ambulancias con base en un hos-
pital.
El primer transporte areo conocido ocurre en 1870 duran-
te la guerra franco-prusiana, donde un total de 160 heridos,
soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos.
En 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias
municipales.
En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la cre-
acin del London Ambulance Service, que fue denegado por
estimarse excesivo su coste.
Ms tarde, en 1917, se empiezan a crear las primeras
ambulancias areas y, durante la Primera Guerra Mundial, el
ejrcito serbio utiliz aeroplanos para evacuar a los heridos.
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene
lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transpor-
te sanitario en helicptero jug un papel muy importante,
teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los pro-
gramas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Euro-
pa, estos sistemas de transporte se desarrollaron en los aos
50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al
traslado de pacientes que requeran soporte ventilatorio hasta
los hospitales regionales.
En 1965 y mediante dos decretos gubernamentales se
crean en Francia, oficialmente, los SMUR (Servicios Mvi-
les de Urgencia y de Reanimacin).
En Belfast, en 1966, se crea el primer programa de asis-
tencia prehospitalaria de la cardiopata isqumica.
En el ao de 1973, en EE.UU. se inicia el desarrollo del
EMS systems (Emergency Medical Service).
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En enero de 1975 en Francia, se reconoce, tras una cir-
cular del Ministerio de Salud, el trmino SAMU (Servicio de
Asistencia Mdica Urgente).
En la actualidad, nuestro pas dispone de una amplia red
de transporte sanitario urgente, transferido y/o desarrollado
por las distintas Comunidades Autnomas, siendo el pio-
nero el Servicio establecido en la provincia de Ciudad Real
en el ao 1987, dentro del Servicio Contra Incendio y Sal-
vamento (S.C.I.S.) 1006-Emergencia Ciudad Real.
Tipos de transporte sanitario
Segn la urgencia vital del paciente
1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demo-
ra debido al riesgo vital que supone para el paciente una
demora en su diagnstico y tratamiento.
2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero
cuya asistencia puede demorarse minutos u horas.
3. Demorables: no se precisa de una activacin inmedia-
ta y pueden programarse.
Segn el medio de transporte
1. Terrestre: ambulancias.
2. Areo: helicptero o avin sanitario.
3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.
Segn la medicalizacin
1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte
de pacientes en camilla y no tendrn que estar especfi-
camente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sani-
tario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambu-
lancias de Cruz Roja sin personal sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sis-
tema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de
secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones
de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios
y material de soporte vital bsico.
2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permi-
tir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
3. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital bsico:
Personal: conductor con formacin en transporte sa-
nitario y al menos otra persona con formacin ade-
cuada.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
bsico. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
noma.
4. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital avanzado:
Personal: con formacin y capacitacin en emergen-
cias/emergencias.
Mdico.
DUE.
Tcnico en transporte sanitario.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
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avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
noma.
5. Helicptero sanitario medicalizado:
Personal:
Piloto y tcnico de mantenimiento de aeronaves.
Mdico.
DUE.
Equipamiento sanitario: la aeronave debe estar dota-
da con todo el instrumental necesario para el soporte
vital avanzado. Segn la normativa de cada Comuni-
dad Autnoma.
6. Avin sanitario:
Segn el objetivo del transporte
Primario: desde el lugar en que se produce la emergen-
cia extrahospitalaria hasta el hospital.
Secundario: desde un centro sanitario a otro.
Terciario: dentro del propio centro hospitalario.
Eleccin del medio de transporte sanitario
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de
transporte puede proponerse el que no se disminuya en nin-
gn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depende
de los siguientes parmetros:
1. Patologa y estado clnico del paciente.
2. Condiciones propias del traslado:
Distancia y tiempo de traslado: como norma general,
el medio terrestre se utilizar para traslados de menos
de 30 min.
Situacin y accidentes geogrficos: islas, cadenas mon-
taosas, etc.
Estado de las carreteras.
Densidad de trfico.
Condiciones climatolgicas.
Horario de traslado.
Autonoma del medio de traslado.
3. Relacin coste-beneficio: es necesario adecuar la nece-
sidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben
utilizar los centros coordinadores.
4. Disponibilidad de recursos sanitarios.
La eleccin del medio de transporte depender de las opcio-
nes disponibles en cada momento. Los traslados de corta dis-
tancia (menos de 150 km) se considera que pueden ser reali-
zados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que
para recorridos de mayor extensin est indicado el empleo
de transporte areo, especialmente helicpteros (menos de 300
km), o aviones cuando la distancia es an ms importante.
El transporte terrestre es el ms extendido debido a su
accesibilidad, operatividad, mayor cantidad de recursos, y
a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes indepen-
dientemente de su tamao fsico, tipo de patologa y sopor-
te teraputico necesario durante el traslado. Tiene menor
coste y no est sujeto a las condiciones meteorolgicas del
momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o
helisuperficie como en el transporte areo. Por el contrario,
el areo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad
de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acor-
ta las distancias y el tiempo de traslado.
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Transporte sanitario urgente 81
El transporte en helicptero puede estar limitado para
pacientes de talla alta o grosor y, debido a la escasa capa-
cidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacien-
tes que necesiten gran soporte teraputico (respirador, varias
bombas de infusin, aspirador, mtodos de traccin, etc.).
La eleccin de uno u otro medio de transporte va a estar rela-
cionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a
recorrer, las condiciones climticas, tiempo de traslado, el
estado clnico del paciente, el beneficio que ste obtendr
con el medio elegido y hoy en da de forma importante la
relacin coste-beneficio.
Fases del transporte sanitario
El personal que realiza el traslado debe revisar perso-
nalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente
para considerarlo estabilizado, realizando todos los pro-
cedimientos necesarios antes del transporte. El transporte
ideal es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
Activacin.
Estabilizacin.
Traslado.
Transferencia.
Reactivacin.
Activacin
Comienza en el momento en que se recibe la comunica-
cin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con
el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo
en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el
menor tiempo posible, ante la necesidad de transferir a un
paciente crtico a un centro de referencia. Una vez recibida
la comunicacin formal del traslado, el equipo debe contac-
tar con el personal responsable del paciente, recibir informa-
cin sobre el mismo, conocer el hospital y servicio de desti-
no, confirmar la disponibilidad de cama, decidir sobre los
mejores medios de transporte, los elementos a usar en el tras-
lado y, de acuerdo con la patologa y las complicaciones, el
soporte asistencial que podr necesitar el paciente. Cuando
el traslado est indicado por un mdico y la situacin del
paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido
al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren:
Datos de filiacin del paciente.
Antecedentes personales y tratamientos previos.
Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
Tcnicas y tratamientos aplicados.
Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y
durante el traslado.
Se debe acompaar copia de informes mdicos y prue-
bas complementarias del historial del paciente.
Adems el equipo debe informar al paciente, si es posi-
ble, y sus familiares o acompaantes sobre:
Las intervenciones disponibles en el lugar que sean con-
sideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
paciente.
Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
Los pasos que se han dado para su realizacin, la difi-
cultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para
el paciente.
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82 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin
del tiempo de llegada, el lugar de destino y el tiempo esti-
mado de traslado.
Estabilizacin
Comprende todas aquellas actuaciones protocolizadas
de soporte vital que se considera necesario realizar antes de
iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma
rpida y eficaz. En todo traslado de paciente en estado cr-
tico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la
regla de la estabilizacin previa, siguiendo un orden de prio-
ridades, y manteniendo en su entorno todas las precaucio-
nes necesarias para garantizar su equilibrio durante todas
sus fases. El propio estado del paciente, su evolucin y la
necesidad inmediata o no de tratamiento especializado deter-
minan el tipo de medidas de estabilizacin que se deben
aplicar, as como el tiempo a emplear en realizarlas. Como
norma general ante pacientes crticos, aquellas medidas de
soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia no deben
retrasar la evacuacin. Dividiremos la estabilizacin en tres
etapas:
Valoracin general.
Valoracin detallada.
Preparacin.
En la valoracin general se trata de conocer el estado
general del paciente, patologa que presenta y el soporte asis-
tencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y
prever las necesidades de monitorizacin e intervencin
durante el trayecto.
Para la valoracin detallada y preparacin, se necesita
el contacto con el personal mdico y de enfermera respon-
sables del paciente, quienes informarn del estado clnico
del mismo, tratamiento que realiza y ltimos controles de
constantes vitales y analticos. Se registrarn los parmetros
de ventilacin si el paciente necesita ventilacin mecnica
(volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia res-
piratoria), se comprobar la fijacin del tubo endotraqueal
para evitar una extubacin accidental y la presin del neu-
motaponamiento, la saturacin arterial de oxgeno, y es nece-
sario disponer de aspirador. Se revisarn las medidas de sopor-
te circulatorio, vas canalizadas, tipos de catteres (arterial,
presin, etc.), as como tipo de fluidoterapia.
En las canalizaciones perifricas es preferible la fija-
cin con venda a la oclusin con apsito simple por moti-
vos de seguridad durante la movilizacin. En los catteres
venosos centrales de varias luces solamente se debern colo-
car llaves de tres vas en aquellas por donde no pasen dro-
gas. Estas llaves se utilizarn para administrar medicacin IV
directa. Adems es conveniente intercalar varias llaves de
tres pasos para facilitar la perfusin de drogas o fluidos en
caso necesario. Si es portador de un catter de monitoriza-
cin hemodinmica, mantendremos la permeabilidad de las
luces proximal y distal con jeringas heparinizadas, sin pasar
medicacin ni fluidos a travs de l. Para la administracin
de fluidos es preferible utilizar envases de material plstico
ya que facilitan la perfusin a flujo elevado mediante com-
presin, son ms manejables, producen menos ruidos en su
almacenamiento y no producen dao en caso de cada acci-
dental sobre el enfermo. Se mantendrn las drogas que reci-
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ba el paciente tanto de forma simple como en bombas de
infusin. En caso de que el paciente sea portador de un mar-
capasos transitorio, es necesario conocer el umbral de esti-
mulacin y dependencia del paciente, asegurando su esta-
bilidad. Se completa la valoracin con el examen del estado
neurolgico, si tiene necesidad de sedacin y cul est sien-
do sta. Terminada la preparacin del soporte circulatorio se
pasar al control de la eliminacin. Se revisarn los drena-
jes, sondas vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar su
prdida durante el traslado. Se sustituirn las bolsas reco-
lectoras de orina y contenido gstricos por otras limpias para
facilitar la medicin durante el traslado. La sonda vesical
debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla
se colocar la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la
ambulancia a cada libre con su soporte correspondiente. La
sonda nasogstrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene,
o a la nariz.
Traslado
Dar comienzo cuando tengamos al paciente adecuada
y seguramente colocado en el vehculo. El traslado en ambu-
lancia comienza preparando previamente la camilla de trans-
porte, abriendo la vlvula de vaco del colchn y molde-
ando ste uniformemente. Para traspasar al paciente a la
camilla debemos tener especial cuidado si se trata de un
politraumatizado ya que, si lo es, el traspaso se realizar con
camilla de tijeras, que no debe ser retirada hasta la trans-
ferencia en el centro de destino. Si no se trata de un poli-
traumatizado, se har con el mtodo directo utilizando la
sbana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe
hacerse manteniendo alineado longitudinalmente el cuerpo
y colocando en posicin anatmica los miembros fractura-
dos si los tuviera. El equipo de infusin y fluidoterapia se
colocar en el palo de suero de la camilla, y los equipos
de monitorizacin y ventilacin a ambos lados, en sus sopor-
tes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez
fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, debe seguir-
se un orden correcto de prioridades para acondicionar al
enfermo, no pasando al aspecto sin tener resuelto el ante-
rior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la cone-
xin de oxgeno al paciente, ya sea a travs de mascarilla
o mediante ventilacin mecnica, comprobndose el correc-
to funcionamiento de todos los componentes de los equipos
de administracin de oxgeno. Los equipos de perfusin y
fluidos se instalarn en los soportes adecuados para ello,
verificando su permeabilidad (Tabla 1).
Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir
los mismos cuidados y monitorizacin que estaba recibien-
do en el hospital. Como norma general, todos los pacien-
tes crticos deben ser monitorizados electrocardiogrfica-
mente, escogiendo una derivacin que nos permita apreciar
la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para
activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardia-
ca. La monitorizacin respiratoria es la ms problemtica
debido a que los respiradores que habitualmente se usan no
suelen disponer de alarmas de volumen ni presin, por lo
que el control de la ventilacin slo podr ser realizado
mediante la observacin del enfermo, pulsioximetra y vigi-
lancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos pro-
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TABLA 1. POSICIONES DE TRASLADO
Tipos de instalacin Indicaciones
Decbito supino Vctimas graves
Piernas extendidas Algunos heridos leves
Decbito supino Heridas en abdomen
Piernas flexionadas
Decbito supino Hipovolemia
Piernas elevadas Shock
Posicin lateral Alteraciones del nivel de conciencia
Semisedestacin Heridos en trax, conscientes
(cabeza elevada 30) Trastornos de la ventilacin
Traumatismos craneoenceflicos
Sedestacin Heridos muy leves
Edema agudo de pulmn
ducidos por las vibraciones del motor dificultan la medicin
de la tensin arterial tanto por el mtodo manual como con
medicin automtica, por lo que su valoracin debe hacer-
se con prudencia y, en caso absolutamente necesario, reali-
zar una parada en sitio seguro; a veces deberemos tomarla
por pulso. En caso necesario es conveniente disponer de un
monitor con canales para presin invasiva, ya sea arterial,
pulmonar o intracraneal. Durante el traslado se debe admi-
nistrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aque-
llas medidas o tcnicas que sean necesarias para la estabi-
lidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo
el control de las constantes vitales, parmetros de ventila-
cin, inmovilizacin de fracturas, heridas, drenajes, estado
neurolgico, etc. Todas las maniobras que se realicen deben
ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es impor-
tante mantener contacto durante el traslado, tanto con el hos-
pital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma
directa o a travs de un centro coordinador, mediante radio
o telfono mvil, para confirmar la hora aproximada de lle-
gada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o
consejos teraputicos.
En la actualidad, se encuentra disponible la llamada Uni-
dad Transportable para Heridos y Salvamento (LSTAT), que
consiste en una camilla de transporte, similar a las conven-
cionales, en las que se han adaptado un ventilador, un des-
fibrilador, un ECG, una unidad de succin quirrgica y una
bomba de aspiracin de lquidos, sin que los instrumentos
pierdan su efectividad.
Una unidad LSTAT slo tiene un grosor de 20 cm, no es
ms ancha ni ms larga que una camilla normal, y pesa
menos de 280 kilos, incluyendo al herido. El LSTAT con-
trola las condiciones del paciente desde el momento en que
se activa. Se puede ver y almacenar la informacin gracias
a un ordenador incorporado a la unidad. Existe la posibili-
dad de incluir un enlace de radio para enviar al hospital
las constantes del paciente antes de su llegada. Esta uni-
dad puede ser de gran utilidad como unidad de cuidados
intensivos de emergencia en desastres (Figura 2).
En relacin al tipo de conduccin durante el transporte,
creemos conveniente hacer algunas consideraciones. Algu-
nos enfermos son especialmente sensibles a las vibracio-
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Transporte sanitario urgente 83
Contraindicaciones Control y precauciones
Inconscientes Nivel de conciencia
Algunos heridos en trax
Inconscientes Estabilidad de miembros inferiores
Inconscientes Estabilidad del paciente en la camilla
Algunos heridos de trax Estabilidad del paciente en la camilla
Trastornos de conciencia Estabilidad del paciente en la camilla
Shock Nivel de conciencia
Control global para ver empeoramiento
FIGURA 2. CAMILLA LSTAT.
nes del vehculo, son aquellos, por ejemplo, en que la pre-
sin intracraneal pueda estar elevada, por lo que debera cui-
darse que la conduccin sea lo menos brusca posible. En
otras ocasiones, la conduccin tendr que realizarse a mayor
velocidad (manteniendo los mrgenes de seguridad ade-
cuados) en funcin de una necesidad de intervencin espe-
cializada urgente. En todo momento debera mantenerse una
comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el con-
ductor o piloto, que deber advertir al personal sanitario
sobre las maniobras extraordinarias que deban ser realiza-
das. En ocasiones, si la situacin lo permite, debern ser ele-
gidas rutas alternativas con menor intensidad de trfico o
mejor calidad de asfaltado, aunque ello pudiera significar
aumentar la distancia recorrida, y el vehculo deber ser dete-
nido tantas veces como se considerase necesario para ase-
gurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En tras-
lados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial si fuera necesario.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos
un miembro del equipo debe permanecer en todo momen-
to en el compartimento asistencial junto al paciente. El acom-
paamiento durante el traslado en las ambulancias de fami-
liares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar
slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos,
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84 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que veh-
culos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la
ambulancia. Se debera mantener una comunicacin flui-
da entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el
centro asistencial destinatario, informando de las inciden-
cias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de
preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo
y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando
siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudie-
ran afectar al paciente.
Por ltimo, hay otro tipo de enfermos ya estabilizados,
como los isqumicos, que son trasladados para la realiza-
cin de alguna prueba complementaria, en los que incluso
se debera valorar no usar sirenas y megafona. Por todo esto,
es conveniente informar al conductor del tipo de paciente
que vamos a trasladar y de la conduccin que se requiere.
Transferencia
Es el trmino que denomina a la entrega del paciente al
personal responsable en el hospital de destino. Una vez en
el hospital de destino se entregar al personal sanitario que
se vaya a responsabilizar del paciente toda la informacin
disponible, documentndoles de todas las medidas estable-
cidas, evolucin y complicaciones aparecidas durante el tras-
lado. La transferencia termina cuando el paciente se encuen-
tra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro
asume su responsabilidad.
Reactivacin
La fase de reactivacin comienza cuando se ha com-
pletado la transferencia del enfermo y se retorna al hospi-
tal donde se realizarn tareas de reposicin de material, lim-
pieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar
preparados para un nuevo traslado.
Una de las tareas ms importantes es la de mantener el
vehculo en ptimas condiciones de funcionamiento, dota-
cin y limpieza. La revisin realizada conjuntamente por
todo el equipo responsable (mdico, enfermera y conduc-
tor), familiariza a ste con el equipamiento y evita la impro-
visacin durante el trayecto. La revisin debe ser rigurosa, e
incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio
funcionamiento del vehculo. Para realizarla es convenien-
te disponer de hojas de revisin. Una de ellas debe ser cum-
plimentada por el/los tcnico/s conductor, y recoger aspec-
tos tales como los niveles de lquidos y gases (carburante,
aceite, bateras, frenos, direccin, oxgeno, etc.), funciona-
miento de los sistemas de iluminacin (glibos, interior, anti-
niebla, etc.), comunicaciones (emisora, telfono mvil, si-
rena, megafona, etc.), estado de los neumticos, aire
acondicionado, calefaccin, kilometraje y limpieza (interior
y exterior).
La revisin de la cabina asistencial es responsabilidad del
mdico y enfermera, y debe cumplimentarse tambin en una
hoja especialmente diseada para ello. Para que cumpla su
funcin, debe protocolizarse un examen exhaustivo, espe-
cialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena
revisin previa de la ambulancia garantiza unos mrgenes de
seguridad adecuados durante la realizacin del traslado.
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El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo
de transporte la devolucin del material empleado en el tras-
lado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad.
Slo excepcionalmente dicho material debera ser manteni-
do en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de
un equipamiento material y humano propio destinado al
transporte intrahospitalario, muy especialmente de los pacien-
tes crticos y de alto riesgo.
El equipo de transporte debera proceder a la recupe-
racin de operatividad en el menor tiempo posible, repo-
niendo el material empleado, acondicionando el interior
del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con
su central de comunicaciones para comentar las inciden-
cias registradas, el estado del paciente a su llegada al cen-
tro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional
sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la soli-
citud de traslado. Es conveniente la existencia de mecanis-
mos fluidos de retorno de la informacin desde los cen-
tros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los
pacientes.
FISIOPATOLOGA
La movilizacin de un paciente, independientemente del
medio de transporte a utilizar, puede ser un factor negativo
por s mismo ya que lleva consigo una serie de cambios fisio-
patolgicos que inciden sobre el paciente as como sobre el
personal que va a realizar el transporte; es necesario cono-
cerlos y minimizar sus efectos. Se debe valorar en todo
momento la influencia y el comportamiento de la cinemti-
ca en la fisiopatologa del paciente. No se debe menospre-
ciar el impacto psicolgico que supone el transporte para el
paciente, hecho que puede ser aminorado mediante la infor-
macin detallada al paciente y familiares de sus caracters-
ticas y lugar del traslado, as como, si existen circunstancias
adicionales y el paciente est consciente, del acompaa-
miento de familiares durante el traslado, especialmente en
pacientes de edad peditrica.
Los cambios fisiopatolgicos ms importantes se regis-
tran a nivel de:
Gravedad. Aceleracin-desaceleracin
Cuando el cuerpo se encuentra en el interior de un veh-
culo est sometido a la atraccin gravitatoria y a las acele-
raciones de ste (aumentos de velocidad) o desaceleracio-
nes (frenadas) y que dan como respuesta fuerzas de inercia
proporcionales a la masa del cuerpo, ejerciendo sus accio-
nes segn los tres ejes del espacio.
Estas fuerzas actan con diferente intensidad segn la
postura que adopte el paciente durante el transporte y son
modificadas a su vez por las aceleraciones y desaceleracio-
nes del vehculo.
Las incidencias mecnicas del medio mvil pueden reper-
cutir tambin sobre los sistemas diagnsticos de monitori-
zacin, en la perfusin de frmacos y en las caractersticas
fsico-qumicas de los mismos.
Durante el transporte terrestre las aceleraciones-desace-
leraciones suelen ser de mediana intensidad y poco sentidas
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Transporte sanitario urgente 85

por el personal asistencial, pero pueden ser peligrosas para TABLA 2. VARIACIN EN EL PESO DE LOS RGANOS EN RELACIN CON LA
pacientes transportados con labilidad hemodinmica. DESACELERACIN BRUSCA
Las aceleraciones positivas (G+) desplazan la sangre hacia Peso aparente por la desaceleracin
la parte inferior del cuerpo. Al arrancar una ambulancia se 36 km/h 70 km/h 100 km/h
pueden provocar aceleraciones positivas de 0,8 G, y en cam- rgano Peso en kg 10 G 40 G 90 G
bios de marcha de 0,3 a 0,5 G. Esto puede producir: hipo- Bazo 0,250 2,5 kg 10 kg 22,5 kg
tensin, taquicardia reaccional, modificaciones del segmento
Corazn 0,350 3,5 kg 14 kg 31,5 kg
ST y de la onda T del electrocardiograma (ECG).
Las frenadas bruscas provocan aceleraciones negativas (- Encfalo 1,5 15 kg 50 kg 135 kg
G) desplazando la sangre hacia la parte superior del cuer- Hgado 1,8 18 kg 72 kg 162 kg
po; son del orden de 0,5-0,9 G, y pueden causar aumentos Sangre 5 50 kg 200 kg 450 kg
de la presin arterial, presin venosa central y modificacio- Peso total 70 700 kg 2.800 kg 6.300 kg
nes del segmento ST.
Tanto las aceleraciones como las desaceleraciones pro-
vocan un desplazamiento de los fluidos corporales en sen- La normalidad se restituye por accin del SNV a travs
tido caudal y ceflico, respectivamente. Estos desplazamientos de estmulos originados en los centros localizados en aur-
son detectados por los sensores orgnicos (receptores pro- cula, arco artico y seno carotdeo, integrados en mdula,
pioceptivos, barorreceptores, otolitos labernticos) y condu- hipotlamo y crtex y vehiculizados a travs del sistema ner-
cidos por el sistema nervioso a los rganos efectores. Dichos vioso simptico y el parasimptico sobre el corazn y los
cambios pueden desencadenar una inestabilidad hemodi- grandes vasos.
nmica en el paciente crtico, especialmente en cardipatas Son muy sensibles a estos cambios los pacientes con arrit-
y aquellos con presin intracraneal aumentada. Un arran- mias y los pacientes en situacin de hipovolemia ( shock
que brusco del vehculo puede ocasionar una disminucin hemorrgico). Una aceleracin de 0,6 G en un paciente en
de la tensin arterial y, como mecanismo compensador, un shock equivale a 6 G, situacin en que aparece prdida de
aumento en la frecuencia cardiaca con el consiguiente conciencia.
aumento del consumo de oxgeno. Las aceleraciones transversas en las curvas son igualmente
Si la aceleracin-desaceleracin es persistente o muy medidas. La aceleracin centrfuga es menos importante que
intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estan- la anterior (0,3 o 0,5 G) pero se aplica normalmente duran-
ca en determinadas regiones, ocasionando: te tiempos mayores (8 a 10 seg). Para ambos tipos de ace-
Una aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 G por fre- leracin tiene importancia el valor absoluto alcanzado, la
nazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la duracin del fenmeno y la repeticin del mismo.
sangre ocasionando: En el transporte terrestre el paciente debe ir acostado con
Aumento de la presin arterial. la cabeza en direccin a la marcha. En la desaceleracin
Aumento de la presin venosa central. brusca o choque, las diferentes estructuras tienden a seguir
Bradicardia. su curso, y los rganos internos aun sin golpe directo pue-
Incluso paro cardiaco. den sufrir desinsercin y ruptura.
Una aceleracin positiva de 0,80 G por arranque brus- El dao se explica a partir de la siguiente frmula:
co o de 0,30-0,50 G en cambios de marcha puede pro-
V2
vocar: hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en D=
2*C
situacin de hipovolemia son ms sensibles a las acele-
raciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 G se D: desaceleracin; V: velocidad del vehculo; C: distancia
transforma en 8 G, situacin en la que aparece prdida hasta la parada.
de conciencia. La intensidad de la desaceleracin es mayor si el pacien-
La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede te y los otros ocupantes del vehculo no se encuentran suje-
ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas: tos al mismo. Respecto a la PIC en el transporte terrestre
Por golpe directo. acontece un aumento global constante y moderado. Las ace-
Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras leraciones negativas influyen ms que las positivas. La velo-
orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos inter- cidad en valor absoluto no incide sobre la PIC.
nos, aun sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y En el transporte en ambulancia terrestre, la aceleracin
ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de ori- longitudinal es la de mayor significacin y en el transporte
gen traumtico. en helicptero, tienen mayor importancia las aceleracio-
Factores que influyen en la tolerancia a la desacelera- nes en sentido transverso y anteroposterior (trax-espalda).
cin: Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos destacar
Aumento aparente de peso de los rganos internos duran- las siguientes recomendaciones:
te una desaceleracin. 1. La conduccin del vehculo debe ser a velocidad cons-
La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est tante, minimizando los cambios bruscos de velocidad
slidamente sujeto a la camilla. (aceleracin/desaceleracin).
Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje 2. A ser posible, el paciente ir orientado con la cabeza
corporal. en el sentido de la marcha.
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86 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
3. En el helitransporte, el paciente ir colocado con la cabe-
za orientada en sentido contrario a la marcha o en posi-
cin perpendicular al sentido de la marcha.
4. Para minimizar los efectos gravitacionales es aconsejable
la inmovilizacin del paciente, preferentemente median-
te el colchn de vaco y un slido amarre a la camilla.
5. Proteccin con cinturones de seguridad del personal
acompaante.
6. Proteccin y fijacin de todo el material.
7. Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bom-
bas porttiles de infusin continua.
Tambin debemos preocuparnos de un aspecto asisten-
cial que solamente se plantea en este ambiente de trabajo,
cual es la fijacin y el transporte de los medios que utiliza-
remos para el tratamiento y/o control (sistemas de sueros,
sondas, bolsas colectoras) de los pacientes. En el hospital se
usan sistemas estandarizados de fijacin a la cama o el techo
de la habitacin, en el medio extrahospitalario hay que usar
cuantos recursos sean necesarios y a veces mucha imagina-
cin para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o
desprendimientos; habitualmente el medio ms seguro es la
fijacin con esparadrapo al propio paciente o a la camilla,
es el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes.
Ruido
Dependiendo del tipo de transporte sanitario urgente uti-
lizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad ser varia-
ble. De esta manera, ocurre que en el transporte va terres-
tre, el ruido proviene fundamentalmente de las seales
acsticas del vehculo; aunque no hay que menospreciar
el que procede del propio vehculo, del trfico adyacente,
la va pblica, material del interior del vehculo (monitor,
respirador, etc.), as como del ruido ambiente.
Las vibraciones acsticas en este medio se hallan entre
los 69 a los 75 dB, y aumentan en el caso de utilizacin de
seales sonoras (sirenas), y pueden producir sensacin de
miedo, estrs, inseguridad e, incluso, reacciones vegetativas
del paciente. A su vez, las sirenas que utilizan las ambulan-
cias tienen un rango de actuacin entre 1 y 4 kHz, dado que
los sonidos por debajo de 1 kHz no son audibles, y los que
se sitan por encima de 4 kHz, son difciles de localizar. Por
ello, una consecuencia del uso de las sirenas es la disminu-
cin de audicin del personal que trabaja en este medio.
En consecuencia, debemos tener en cuenta que:
El uso de las sirenas debe estar reservado para aquellos
casos en los que la rapidez sea necesaria para el trasla-
do urgente del paciente. Nunca se har uso de ella si el
paciente se encuentra asistido, salvo que las demoras en
su asistencia completa pongan en riesgo su vida.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades
como la auscultacin del paciente, la toma de tensin
arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc., por lo que
es conveniente instalar medios de diagnstico digitali-
zados (TA, PO2...).
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 dB pro-
vocan alteraciones del sueo en adultos y cambios en la
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el
neonato, amn de provocar fenmenos de ansiedad y
cuadros vegetativos, sera conveniente tomar medidas de
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proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el
transporte sanitario urgente areo.
Vibraciones
La vibracin es una forma de energa alternante y repe-
titiva de movimiento. Constituye una forma de energa trans-
misible al ser humano que puede ser causa de efectos adver-
sos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18
Hz). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en
algn tipo de transporte sanitario urgente.
Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:
Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por con-
tacto directo en forma de choques repetidos.
Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un
medio elstico.
Las vibraciones se producen con mayor o menor inten-
sidad en los distintos medios de transporte, considerndo-
se biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita
entre 4-12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los
rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa
un determinado nivel se produce destruccin hstica, espe-
cialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos
son sensibles a frecuencias de 3-20 Hz, aumentando el ries-
go de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situa-
cin de shock.
En los vehculos con suspensin inadecuada las vibra-
ciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfer-
mo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona
una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se
traduce clnicamente por: hiperventilacin, taquicardia, dolo-
res torcico, abdominal, lumbosacro, adems de tenesmo
rectal o vesical, afasia y/o cefalea.
Todo esto podra mejorarse con la utilizacin de mejo-
res suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la
camilla.
Cinetosis
Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el
laberinto del odo interno, aumentada por los movimientos
en dos o ms direcciones de forma simultnea. Afecta o
puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanita-
rio. Para paliar en lo posible sus efectos es recomendable:
Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal esta-
do y con muchas curvas, realizando una conduccin pru-
dente y regular.
Algunos autores propugnan administrar dimenhidrinato
u otros sedantes vestibulares al personal afectado por
cinetosis y a los pacientes conscientes.
Temperatura
La temperatura es un dato importante a tener en cuen-
ta. Con frecuencia, a los pacientes atendidos en la va pbli-
ca se les descubre el cuerpo de ropas, para realizar tcnicas
de asistencia. Esto se produce en muchos casos, porque los
profesionales que los atienden se encuentran uniformados y
equipados contra el fro, y olvidan que el paciente est per-
diendo su proteccin, queda expuesto, y sus defensas estn
debilitadas por la agresin originada por la enfermedad o
por el traumatismo.
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Considerado este motivo y, si es posible, se deben reali-
zar tcnicas que requieren exposicin del enfermo dentro
de la ambulancia y con temperatura adecuada dentro de sta.
En caso de no poder realizarse la movilizacin, se abrigar
al enfermo lo antes posible. Tngase en cuenta que el fro
puede empeorar la situacin de los enfermos de manera muy
rpida. Igualmente, el calor excesivo debe ser combatido,
intentando procurar sombra y ambiente aireado a las vcti-
mas antes introducirlos en el vehculo. El paciente puede
tener quemaduras provocadas por explosiones o por el calor
del asfalto, y en estados de alteraciones de lquidos orgni-
cos suele deshidratarse rpidamente. Para esta finalidad, un
material con el que tienen que estar equipadas todas las
ambulancias son las mantas trmicas, que se utilizarn tanto
para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera),
como para enfriar al individuo si fuere necesario (parte dora-
da en contacto con el paciente).
Los pacientes con mayor labilidad ante las alteraciones
de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados
medulares, quemados y cardipatas.
La temperatura afecta tambin al personal que atiende
al paciente y a diferentes partes de los instrumentos. De
hecho las asistencias en los das fros pueden provocar meno-
res capacidades de concentracin por parte del personal
actuante.
Algunos instrumentos pueden afectarse con la tempera-
tura, sobre todo aquellos que tienen componentes electr-
nicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Inclu-
so algunas medicaciones pueden ver alterada su accin por
efecto de la temperatura, por ello la mayora de las ambu-
lancias medicalizadas cuentan en su equipo con neveras de
fro y calor dotadas de termostatos.
Turbulencias
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de
transporte sanitario urgente areo. Origina sacudidas brus-
cas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y
malfuncionamiento, adems de convertir al paciente, per-
sonal acompaante y materiales, en potenciales proyectiles.
Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que man-
tenga sujetos a personas y material.
Altura
La disminucin de la presin parcial de oxgeno y des-
censo de la presin atmosfrica determina los efectos fun-
damentales que la altura provoca en el que vuela. Los heli-
cpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se
producen alteraciones significativas como consecuencia
de la disminucin de la presin parcial de oxgeno o del des-
censo de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan
a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de pre-
surizacin que contrarrestan en parte estos factores.
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela.
Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los
1.000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco
e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e
inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria
o cardiaca, hipovolemia, anemia, shock , etc., se pueden
desestabilizar con gran facilidad por su efecto. Como medi-
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Transporte sanitario urgente 87
da fundamental se deber modificar la FiO2 en caso nece-
sario, monitorizando permanentemente la presin parcial de
O2 mediante pulsioximetra.
Los cambios de presin que acompaan a los cambios
de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de
instrumentos mdicos. La presurizacin de las cabinas per-
mite realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero
normalmente no mantienen una presin equivalente a la del
nivel del mar, de manera que un descenso de presin pro-
duce un aumento del volumen de los gases, expandindose
y provocando distensin interna de las cavidades (em-
peoramiento de neumotrax o neumomediastino, agrava-
miento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Hay que tener en
cuenta tambin a pacientes a los que se les ha realizado
recientemente una exploracin que utiliza gas como con-
traste, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.
Sobre el equipo e instrumental sanitario se producen cam-
bios de diferente naturaleza:
Aumento de presin en sistemas de neumotaponamien-
to, sondajes y tubos endotraqueales, por lo que se acon-
seja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco,
por lo que habr que controlar la dureza de forma peri-
dica.
Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
desaconsejndose su uso.
Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac,
se pueden afectar, por lo que habr que conectarlos a
baja presin (Figura 3).
TIPOS ESPECIALES DE TRANSPORTE
Transporte areo medicalizado
Introduccin
El origen del transporte areo sanitario tuvo lugar en 1870,
cuando se utilizaron globos para evacuar a soldados heridos
en el sitio de Pars, durante la guerra franco-prusiana.
En concreto, el uso de helicpteros para traslados de lesio-
nados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Gue-
rra Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su
utilizacin, propiciado por las dificultades orogrficas. El
Third Air Rescue Squadron fue requerido para evacuar a sol-
dados heridos de localizaciones inaccesibles para ambu-
lancias terrestres. Las experiencias de Estados Unidos en
Corea, de Gran Bretaa en Malasia y de Francia en Indo-
china, muestran la inestimable reduccin de la tasa de muer-
te en el campo de batalla por el empleo del transporte areo.
El escepticismo acerca de la eficacia de la utilizacin del
helicptero en tareas sanitarias desapareci durante el con-
flicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta con-
tienda blica, fundamentaron la aceptacin del helicpte-
ro como elemento necesario en los modernos sistemas de
emergencias.
El transporte sanitario areo constituye un complemento
importante del transporte terrestre, conformando ambos uno
de los eslabones fundamentales en la actuacin mdica pre-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 88
88 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Aceleraciones
Presin lquidos
Nuseas, vmitos Perturbaciones hemodinmicas
Modificaciones ventilatorias
PIC
FIGURA 3. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
hospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de
Emergencias. Los medios areos, por tanto, no reemplazan
en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sino que
est indicado su uso en situaciones concretas.
Cuando el pronstico vital de una persona depende del
tiempo que se tarda en recibir los cuidados definitivos de
acorde a su patologa y a la rapidez de un medio de trans-
porte con las mejores condiciones, es el transporte areo el
medio ms confortable, rpido y seguro para este paciente.
Tipos de transporte areo
Primario
Es aquel el que se realiza desde el lugar de la emergen-
cia hasta el centro asistencial. El transporte areo hace suyos
los principios estratgicos de la medicina prehospitalaria:
1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento.
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ.
3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte.
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario
adecuado.
Los medios de transporte que se utilizan son helicpte-
ros asistidos o medicalizados. Los helicpteros deben con-
siderarse como un complemento del transporte terrestre. El
objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente acor-
tando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde
se ha producido la emergencia. ste es el avance ms impor-
tante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a
las emergencias.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de
los helicpteros utilizados, la atencin mdica en ruta es
extremadamente complicada, por ello es preciso realizar
las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado.
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento
primario y reanimacin (ABC) deben realizarse in situ, ini-
cindose el reconocimiento secundario durante la evacua-
cin. Por ello, el control de la va area, drenaje de neu-
motrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin
indicada de sondas nasogstrica y/o vesical y la inmovili-
zacin de fracturas, tienen que realizarse como paso pre-
vio al embarque del paciente. Los fluidos para administra-
cin intravenosa es preferible que estn contenidos en
envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los ele-
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Golpes Vibraciones
Dolor Lesiones tisulares
Vasodilatacin cutnea
Gasto cardiaco Resonancia trax-crneo
Perfusin cerebral
mentos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas,
catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del des-
pegue. El colchn de vaco es un elemento fundamental
para la adecuada inmovilizacin del paciente durante el
vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia ya que
disminuye con la altura.
Durante el transporte, se deber continuar con la tera-
putica iniciada in situ, monitorizando las constantes vita-
les, el electrocardiograma y el resto de los parmetros espe-
cficos. Cuando el paciente recibe ventilacin asistida es
precisa la vigilancia constante de sta, ya que puede ser con-
veniente la reduccin del volumen a administrar debido a la
expansin de los gases con la altura. En el helicptero es
preferible utilizar respiradores electrnicos en lugar de neu-
mticos, para minimizar los cambios que la altitud produce
en estos ltimos (aumento del volumen tidal y de la presin
mxima inspiratoria e hipocapnia, que pueden dar lugar a
barotrauma y disminucin del retorno venoso).
A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demos-
trado interferencias con el instrumental de vuelo, y debe rea-
lizarse sin vacilacin cuando est indicada, tan slo es pre-
ceptivo informar al piloto de la necesidad de su realizacin
y observar las precauciones habituales de dicha tcnica. Para
realizar tal tcnica en vuelo:
Paciente aislado del entorno sobre colchn de vaco, suje-
to con correas y hebillas no metlicas, fijado a la cami-
lla y a la bancada de la aeronave.
Cerrar fuentes de oxgeno.
Desconectar monitorizacin.
Realizar preferentemente desfibrilacin manos libres (par-
ches-electrodos multifuncin).
En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser
inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente
devastadoras. Adems, es imperativo mantener una actitud
razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos
en la exploracin, como en el propio mecanismo lesional.
De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes
para la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en
los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacien-
tes iceberg o grandes traumatizados.
La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar
al paciente es un aspecto muy importante dentro del proce-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 89
so de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por obje-
tivo llevar al paciente al centro til (centro idneo), esto
es, no necesariamente al hospital ms cercano, sino, en rela-
cin con las posibilidades reales, al que cuente con la capa-
cidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo.
Podemos predecir el riesgo del paciente a trasladar cuan-
do nos basamos en la severidad de su enfermedad? Se han
descrito varios sistemas de puntuacin que han sido tiles
para una auditora de los transportes interhospitalarios pero
no predicen riesgo. Los sistemas basados en datos fisiol-
gicos, como el APACHE II, PRIMS pueden ser beneficiosos
al valorar el efecto de la teraputica durante el traslado,
sin embargo, pueden ser susceptibles de inadecuada inter-
pretacin, sobre todo en los pacientes menos graves en los
que los cambios fisiolgicos debidos a la movilizacin duran-
te el traslado (taquicardia, hipertensin, taquipnea) pueden
aumentar la puntuacin y hacernos una errnea interpreta-
cin de la severidad del paciente.
Otro aspecto importante es elegir el momento del trans-
porte. Se acepta de manera generalizada que el paciente sea
estabilizado antes de ser trasladado. No obstante, hay que
valorar en cada caso la decisin de estabilizar o trasladar
rpidamente al paciente, para que reciba la teraputica espe-
cfica en el hospital de referencia lo antes posible. En nues-
tra opinin, esta decisin slo puede ser realizada por un
equipo mdico cualificado que pudiera tratar adecuadamente
al paciente incluso durante el traslado. Por todo ello, el entre-
namiento y la formacin continuada del equipo sanitario es
prioritario y estos aspectos deben estar asegurados antes
de implementar un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM).
As, por ejemplo, en el traslado de recin nacidos prema-
turos, se debe formar especficamente al personal, o contar
con neonatlogos o intensivistas peditricos, por la super-
especializacin que requiere su tratamiento.
Secundario
Es el transporte que se efecta desde un centro hospita-
lario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y se realiza porque en l pueden efectuarse el diag-
nstico y/o tratamiento definitivo.
El equipo de transporte requiere un grado de preparacin
relacionado con las dificultades del medio areo, propor-
cional a la situacin de inestabilidad del enfermo, sus posi-
bles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del tras-
lado hasta el centro hospitalario de destino.
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valo-
rar:
Situacin de inestabilidad
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene
que realizarse siempre que los medios de los que se dis-
pongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave,
inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de esta-
bilizacin.
Seguridad de la va area y eficacia de la ventilacin
Para el control de la va area debe tenerse a mano el
equipo de intubacin. Si el paciente est intubado hay que
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Transporte sanitario urgente 89
comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar
la aspiracin de la va area. Es conveniente que el sellado
del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la
mucosa traqueal. El examen de la posicin del tubo en una
placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica cuan-
do sea factible.
Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para cono-
cer las necesidades de ventilacin y establecer los parme-
tros del respirador de transporte; en todo caso, despus del
cambio de respirador se comprobar mediante anlisis de
gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
Medios para el control hemodinmico
Para el control hemodinmico se debe disponer, como
en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin
cardiaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no
invasiva. Los catteres intravasculares tienen que colocarse
previamente al transporte y fijarse de manera segura. La per-
fusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de
infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas
se hace imposible.
Inmovilizacin adecuada
Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza com-
pletamente con el colchn de vaco, ste se fija slidamen-
te con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se
asegura a la aeronave.
En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar
con la monitorizacin y vigilancia continua del paciente,
para as detectar de forma precoz las posibles complica-
ciones que puedan aparecer instaurando las medidas tera-
puticas ms adecuadas.
Medios de transporte areo
Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
Presurizados: aviones convencionales.
No presurizados: helicpteros.
Aviones sanitarios
En la prctica no se encuentran disponibles aviones medi-
calizados, pero s existen compaas areas que permiten
traslados asistidos al proporcionar el equipamiento bsico
para realizarlo, como es la central de oxgeno y la instalacin
de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presuri-
zados, o sea, mantienen una presin en cabina adecuada
independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se
utilizan aviones de pequea capacidad que, sin embargo,
permiten un desenvolvimiento asistencial adecuado a bordo.
Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se
le instalen los elementos modulares diagnsticos y terapu-
ticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
El avin es el medio de transporte de eleccin para muy
largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin
y velocidad, presentando como inconvenientes fundamen-
tales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para minimizar en parte estos inconvenientes, pueden
utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra
en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son
idneos en situaciones de catstrofes para trasladar perso-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 90
90 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
nal y material, as como para intervenir en las norias de eva-
cuacin. En este sistema de aviacin, se han de valorar ade-
cuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser
aeronaves no presurizadas.
Helicpteros
Los helicpteros ha revolucionado el concepto de eva-
cuacin asistida, debido a la gran variedad de prestaciones
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capa-
cidad de maniobra.
Se encuentran limitados por las condiciones meteorol-
gicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la impo-
sibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente
carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha
de ser medicalizado.
Los helicpteros no van presurizados y, si bien su altura
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los pro-
blemas que los cambios de presin pueden provocar en los
pacientes y en las tcnicas teraputicas.
Tipos de helicpteros
Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de
vuelo, podemos clasificar los helicpteros en ligeros, medios
y pesados.
Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1.000 kilo-
gramos, son muy utilizados para transporte sanitario pri-
mario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo.
El gran inconveniente son sus reducidas dimensiones, ya que
slo permiten transportar a un paciente en decbito y dos
sanitarios.
El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con
las siguientes caractersticas:
Fcil acceso a zonas confinadas.
Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que
la estructura interna de algunos modelos impide el tras-
lado de pacientes obesos.
Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al mate-
rial sanitario.
Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de uti-
lizar cascos protectores.
Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red cen-
tralizada de oxgeno.
Embarque cmodo de pacientes.
Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la
de pilotaje.
Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite acci-
dentes mortales en la inadecuada aproximacin al apa-
rato.
Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2
y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sani-
tario al contar con espacio suficiente para el manejo de los
pacientes.
En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los
ligeros y ligeros medios para una o dos camillas.
Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se
utilizan en los sistemas de emergencias, y su capacidad le
permite transportar hasta 50 pacientes.
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Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria aguda que
precisen soporte ventilatorio durante el traslado.
Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que pre-
cisen trombolisis, coronariografa, angioplastia o inter-
vencin quirrgica de urgencia.
Pacientes con trauma craneal y/o coma.
Pacientes politraumatizados con lesiones de rganos vita-
les que exijan medios diagnsticos y/o teraputicas inme-
diatas de las que no se dispone en el lugar donde se
encuentra el enfermo.
Pacientes con lesiones que supongan la posible prdida de
rganos o extremidades de no ser tratados de inmediato.
Recin nacidos que requieran cuidados especiales que
no puedan practicarse en el lugar de nacimiento por care-
cer de los medios y personal especializado necesarios.
Contraindicaciones
Va area no permeable.
Insuficiencia respiratoria aguda sin ventilacin mecnica.
Inestabilidad hemodinmica (shock), salvo casos excep-
cionales.
Inestabilidad elctrica cardiaca severa.
Muerte cerebral.
Fisiopatologa
Aceleraciones y desaceleraciones
Suelen ser bajas en helicpteros (0,1 G).
Por encima de 0,5 G son especialmente peligrosas en los
pacientes hemodinmicamente inestables.
Las aceleraciones negativas producen elevaciones de la
tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC),
bradicardias e incluso paro cardiaco. Las positivas por el
contrario descenso de la TA y de la PVC, taquicardia reac-
tiva, modificaciones del segmento ST y alargamiento de
la onda P en el EKG.
En cuanto a los pacientes con hipertensin intracraneal,
cambios en aceleraciones no superiores a 0,5 G com-
portan un aumento global de la presin intracraneal (PIC)
en un 16% con aumentos puntuales del 47%, y un tiem-
po de recuperacin de niveles basales de 10 segundos.
La velocidad no influye en la PIC.
Las turbulencias son debidas a rpidos cambios en la velo-
cidad y direccin del viento, provocan sacudidas brus-
cas, por lo que durante el transporte fijaremos al pacien-
te a la camilla, sujetaremos todo el material que pueda
ser desplazado y el personal sanitario utilizar en todo
momento el cinturn de seguridad.
Vibraciones
Constituyen una forma de energa convertible en el ser
vivo en fuerza mecnica, presin o calor.
Dependiendo de la frecuencia, los efectos de las vibra-
ciones sobre el cuerpo humano son variables.
Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre
3 y 20 Hz, actuando especialmente a nivel de los capi-
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 91
lares sanguneos con el consiguiente riesgo de hemo-
rragia en pacientes politraumatizados y/o con shock.
Las vibraciones producidas por el helicptero se sitan
entre 12 y 28 Hz, mientras que el transporte terrestre se
encuentra en zonas ms nocivas del espectro; no obs-
tante, es manifiesta la influencia de las mismas sobre los
traumatismos craneoenceflicos.
Ruidos
El grado de ruido que se produce en un helicptero est
entre 90-110 dB; la exposicin a ruidos desagradables
puede producir tambin sensacin de incomodidad, fati-
ga auditiva e interferencia en la comunicacin.
Inconvenientes del ruido a bordo: imposibilidad de aus-
cultar al paciente en vuelo mediante estetoscopio, impo-
sibilidad de or fugas de gases medicinales y dificultad
para escuchar las alarmas auditivas mxime si utilizamos
proteccin acstica.
Altitud
Temperatura. A medida que ascendemos, la temperatu-
ra desciende notablemente, por lo que de no disponer de
calefaccin en el habitculo asistencial, deberemos abri-
gar al paciente y valorar este factor muy especialmente
en quemados, politraumatizados, cardipatas y recin
nacidos (incubadoras). Por lo que recomendamos la moni-
torizacin continua de la misma durante el traslado de
estos pacientes.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno. sta se
debe a la ley de Dalton, segn la cual la presin de una
mezcla gaseosa es la suma de las presiones parciales a que
se hallara cada uno de los gases si ocupara para l solo,
a la misma temperatura, el volumen de la mezcla. A mil
metros de altitud tenemos una presin alveolar de oxge-
no de 85 mmHg, y una SaO2 del 95%. La hipoxia nos va
a producir como respuestas compensadoras un incremento
del GC, hiperventilacin, alcalosis respiratoria, e incluso
espasmos tetnicos e inconsciencia. Empeorarn por tanto
las situaciones de insuficiencia respiratoria de cualquier
etiologa, el shock, el edema agudo de pulmn, los esta-
dos anmicos y la isquemia (especialmente, coronaria).
Variacin en la presin atmosfrica (expansin de los
gases). Segn la ley de Boyle para los gases (P1 x V1)/T1 =
(P2 x V2)/T2, en la que presin (P), volumen (V) y tempe-
ratura (T). A medida que disminuye la P, si la T se mantie-
ne constante aumenta el V proporcionalmente (expansin).
Por tanto, la expansin de los gases es la consecuencia
del descenso de la P con la altura. En el transporte areo pue-
den afectar tanto produciendo cambios en la fisiologa del
paciente (aumento de la PIC, produccin de neumotrax,
distensin del tubo digestivo) como en el material (dismi-
nucin del ritmo de cada de los sueros, neumotapona-
mientos, frulas hinchables).
Complicaciones
Ventilatorias
La ms frecuente es la oclusin del tubo traqueal por
secreciones.
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Transporte sanitario urgente 91
Extubacin accidental.
Desconexin del ventilador.
Fallo del ventilado o dbito de los gases.
Broncoespasmo.
Neumotrax.
Cardiocirculatorias
Prdida de va venosa.
Shock hipovolmico.
Edema agudo de pulmn.
Paro cardiaco.
Arritmias.
Neurolgicas
Aumento de la PIC. Focalidades neurolgicas.
Convulsiones.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin.
Minimizacin del riesgo durante el transporte
Algunas medidas asistenciales requieren especial atencin
en el transporte areo de pacientes en cabinas no presuriza-
das, debido a las variaciones fsicas determinadas por los cam-
bios de altitud. Entre ellas pueden destacarse las siguientes:
Los balones de neumotaponamiento de los tubos traque-
ales aumentan su volumen con la altura, al disminuir la
presin atmosfrica (ley de Boyle), y es preciso prestar
una especial atencin para evitar que se salgan, despla-
cen, obstruyan el bronquio principal izquierdo, lesionen
las cuerdas vocales o se rompan.
Algo parecido ocurre con los globos de las sondas de
Sengstaken, que pueden desplazarse y perder su efecto
hemosttico por compresin, originndose resangrado
de las varices esofgicas.
Asimismo los globos distales de algunos catteres intra-
vasculares como los marcapasos transitorios dirigidos por
baln, o los catteres de Swan-Ganz, pueden aumentar
su tamao hasta el extremo de romperse, produciendo
una embolia gaseosa. Adems, el baln hiperinsuflado
de los catteres de arteria pulmonar puede interrumpir
el flujo a travs de dicha arteria. Por tanto, es preciso des-
cartar que estos balones se encuentren inflados inad-
vertidamente antes de iniciar el ascenso.
El gas intestinal tambin aumenta de volumen, incre-
mentndose de forma paralela la distensin abdominal,
lo que a su vez puede alterar la mecnica ventilatoria.
Esto debe preverse, introduciendo en su caso una SNG,
cuya permeabilidad debe vigilarse durante todo el vuelo.
El volumen de los neumotrax tiende a aumentar con la
altura, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes por-
tadores de drenajes torcicos. Es conveniente que estos
drenajes permanezcan abiertos y conectados al sello de
agua durante el vuelo, para evitar el colapso pulmonar
por aumento del volumen de un neumotrax.
Tambin aumenta el volumen pulmonar para un mismo
nivel de presin en la va area, por lo que deben esta-
blecerse las correcciones pertinentes en los parmetros
ventilatorios de los pacientes en ventilacin mecnica, a
fin de reducir el riesgo de barotrauma.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 92
92 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
A mayor altitud se produce una disminucin de la hume-
dad del aire por lo que se debe prestar especial atencin
al riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal.
La FiO 2 del aire inspirado disminuye. Esto exige efec-
tuar correcciones en las concentraciones de O2 aporta-
das a los pacientes en ventilacin mecnica y en los que
necesiten oxigenoterapia mediante mascarilla. Debe
evitarse el empleo de gafas nasales en cabinas no pre-
surizadas, ya que proporcionan concentraciones res-
piratorias de O 2 impredecibles, y debe vigilarse es-
trechamente durante el vuelo la SaO 2 medida por
pulsioximetra. La intolerancia a la altura es particular-
mente frecuente en pacientes con enfermedades respi-
ratorias e hipoxia crnica, en los cuales la pO2 arterial
se encuentra al lmite de la tolerancia clnica, incluso
en condiciones basales y a nivel del mar. En tales pacien-
tes puede ser conveniente realizar el transporte areo a
baja altura.
Las variaciones en la altitud durante el vuelo alteran el
ritmo de infusin en los sistemas de goteo por gravedad.
Por ello es recomendable el empleo de bombas de infu-
sin, que garantizan dosificaciones de frmacos y flui-
dos exactas durante el vuelo.
Normas de seguridad
Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que
entrar en contacto con helicpteros, debe observar una serie
de medidas bsicas de seguridad en evitacin de un acci-
dente secundario.
Normas en la aproximacin a un helicptero
En las zonas prximas a la aeronave no se permitir fumar.
La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las
maniobras de aterrizaje.
Precaucin con el rotor de cola. El acercamiento al heli-
cptero se realizar por la parte delantera, dentro del
campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma
impedir la existencia de dramticos accidentes.
El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado,
evitando llevar elementos verticales, tales como palos de
sueros o similares, que puedan ser contundentemente gol-
peados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando
el helicptero toma tierra en pendiente, el acercamiento
o alejamiento a ste se realiza por la zona ms declive.
Las vestimentas, sbanas isotrmicas, pequeo material
y otros elementos accesorios debern llevarse adecua-
damente sujetos para impedir que sean peligrosamente
lanzados por las corrientes de aire producidas por las
palas en movimiento.
Normas de seguridad a bordo:
La sujecin del paciente a la camilla tiene que reali-
zarse en todo momento, tanto en el embarque y desem-
barque como durante el vuelo.
Cuando vayamos a realizar una desfibrilacin, hay que
indicrselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental
de vuelo.
No bajar hasta no recibir la indicacin del piloto.
En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas
por la tripulacin.
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Transporte peditrico
Introduccin
Es una realidad que las enfermedades o lesiones que pre-
cisan asistencia urgente con frecuencia se presentan en luga-
res alejados de un centro asistencial o en el entorno de cen-
tros que no renen las condiciones idneas para atender
determinadas dolencias. Es as cmo en los pases desarro-
llados surge la necesidad de organizar programas reglados
de transporte medicalizado como parte de los sistemas regio-
nalizados de atencin a los nios graves.
En nuestro medio, son realidades demostradas que el 80%
de las situaciones de mxima gravedad en el nio se pro-
ducen fuera y lejos de un centro asistencial; que los centros
de atencin primaria suelen carecer de recursos humanos y
materiales para la atencin de la urgencia vital y estabiliza-
cin del nio en situacin crtica; que bastantes centros hos-
pitalarios carecen de tecnologa suficiente para tratar de
forma ptima determinados procesos graves, lo que impone
el traslado interhospitalario. Por otra parte, incluso en algu-
nos centros asistenciales de nivel terciario, tampoco el tras-
lado intrahospitalario es el adecuado. Adicionalmente, debe
tenerse en consideracin que la valoracin y tratamiento de
nios con enfermedades o lesiones crticas requieren expe-
riencia y entrenamiento especializados; tanto es as que en
aquellas reas en las que no se dispone de sistemas de urgen-
cias y cuidados crticos peditricos especializados, el pro-
nstico de estos nios se ve significativamente afectado. Por
otro lado, es preciso considerar que la tasa de mortalidad en
nios politraumatizados es superior a la de los adultos con
lesiones equiparables.
En definitiva, est fuera de toda duda que la estabilizacin
inicial del nio enfermo o lesionado, realizada por un equi-
po de atencin peditrica especializada y la existencia de un
mecanismo de transporte peditrico apropiado, previenen sig-
nificativamente la morbimortalidad de estos pacientes.
Historia
El transporte del paciente crtico ha seguido un proceso de
sofisticacin durante el siglo XX, constituyendo un hito des-
tacable la evacuacin rpida del herido en el campo de bata-
lla en el sudeste de Asia. A finales de la dcada de los aos
sesenta y principios de los setenta, el transporte de los pacien-
tes politraumatizados y neonatos crticos obtuvo beneficios
de la experiencia militar. Los centros de cuidados crticos se
regionalizaron para tratar con mayor eficacia las complejas
enfermedades de muchos de estos pacientes. Inicialmente, los
servicios de traumatologa y de neonatologa fueron los res-
ponsables de transportar a los pacientes peditricos ms cr-
ticos a los centros terciarios de pediatra y, posteriormente, se
desarroll a lo largo de Estados Unidos una autntica red de
sistemas de transporte de emergencia peditricos.
Quizs una de las mejores referencias de lo que pudiera
ser el inicio de la evolucin del transporte peditrico, se
remonta al final del siglo XIX, cuando entre 1890 y 1897, en
Francia, el Dr. Couney realiz el primer transporte de pre-
maturos por Europa, an a travs del Canal de la Mancha,
utilizando canastas rodeadas por cojines y botellas con agua
tibia (primera incubadora). Dos aos despus, en Chicago,
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el Dr. Joseph DeLee utiliz la primera ambulancia-incuba-
dora.
En 1933, el Dr. Couney dona al Departamento de Salud
de Chicago, una ambulancia especficamente dedicada al
transporte de nios prematuros. De todos modos, esta accin
no puede considerarse ms que una ancdota, ya que fue
an posterior la dotacin especfica de camas para la asis-
tencia de dichos nios, desarrollada en el Saint Johns Hos-
pital en 1942. Es en 1948 cuando se adquiere un vehculo
con este fin concreto, dotndolo de una incubadora y per-
sonal asistencial de apoyo.
En 1958, y por problemas de distancia, se procede al tras-
lado areo de un recin nacido prematuro, tratando de ase-
gurar la asistencia en un centro con recursos superiores; ya
entonces se relatan las vicisitudes para lograr una termorre-
gulacin adecuada. Es en 1967, con la adaptacin de una
incubadora, cuando consta el primer traslado realizado con
xito en helicptero. En ambos casos los nios sobrevivie-
ron sin secuelas.
En 1986, el Comit de Cuidados Hospitalarios de la Ame-
rican Academy of Pediatrics (AAP) public los principios y
procedimientos para transportar a pacientes peditricos en
ambulancias terrestre y area. En 1993, el Comit de Trans-
portes Interhospitalarios de la AAP renov y puso al da los
principios de transporte en un manual de 150 pginas con
el objetivo de que se promoviera y distribuyera ms amplia-
mente que el artculo original. En abril de este ao 2000, los
principios de transporte interhospitalario fueron renovados
por segunda vez aadiendo nuevos conceptos y recomen-
daciones en la composicin y la organizacin del equipo.
Dicho comit ha incluido representantes de cuidados
intensivos peditricos, medicina de emergencia, ciruga y
anestesiologa, as como de perinatologa y una de las orga-
nizaciones de transporte ms importantes, la Asociacin para
Servicios Areos Mdicos. Este manual provee informacin
sobre la organizacin de un servicio de transporte interhos-
pitalario peditrico, centro de comunicaciones, situacio-
nes administrativas, personal del sistema de transporte, com-
posicin del equipo, seleccin y entrenamiento de personal,
control de calidad, seguridad, vehculos, equipos y medi-
camentos, educacin y promocin, base de datos de trans-
porte, aerofisiologa mdica, reembolso y situaciones finan-
cieras.
De este contexto histrico, puede deducirse que en rea-
lidad la mayor parte del resto de los sistemas de transporte
peditrico surgieron del transporte neonatal y los menos
de los transportes de emergencias de adultos.
Criterios de decisin
El transporte constituye un desafo, tanto para el mdico
emisor como para el receptor, en el que intervienen simul-
tneamente mltiples elementos. Si se considera que los
medios humanos y materiales de un sistema de transporte
son limitados y que no todos los nios trasladados entre hos-
pitales necesitan el mismo nivel de atencin, es necesaria la
existencia de criterios de seleccin de los pacientes que van
a trasladarse, as como de decisin individualizada sobre los
recursos precisos para el transporte de cada paciente. Han
sido mltiples los intentos realizados para tratar de esta-
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Transporte sanitario urgente 93
Traslado
Decisin Estabilizacin
Valoracin
Transporte
Bsqueda Admisin
hospital
FIGURA 4. EL TRASLADO.
blecer un sistema de triaje que sea fiable y estandarizable,
aunque con poco xito. En la prctica, la validacin preci-
sa de estos aspectos, al margen de la escala que se emplee,
debe tener en cuenta el juicio del mdico del hospital emi-
sor, la dotacin y la capacidad de asistencia del hospital emi-
sor y receptor, el estado del paciente valorado siguiendo un
sistema arbitrario de clasificacin: ndice de estabilidad fisio-
lgica (PHISIO), puntuacin peditrica de traumatismo (PTS),
la escala de Glasgow (GCS) y el sentido comn para integrar
todas estas variables. El resultado final de la valoracin debe
indicar si el riesgo de transporte es menor o mayor que el de
no hacerlo y, en caso de llevarlo a cabo, garantizar los medios
tcnicos y humanos que el paciente precisa o puede llegar
a necesitar durante el mismo (Figura 4).
Consideraciones especficas
Deben realizarse algunas consideraciones especficas
al transporte de recin nacidos, por sus peculiaridades y ras-
gos diferenciales.
El aspecto ms importante que debe tenerse en cuenta es
la labilidad del recin nacido, sobre todo del pretrmino.
Por otro lado, cuando se decide el transporte de un recin
nacido, en muchos casos es porque adems padece una com-
plicacin malformativa grave.
Existen dos planteamientos de actuacin imprescindibles,
que debieran ser impositivos en la actualidad. El primero de
ellos es que toda gestante de riesgo, si sus condiciones lo per-
miten, debe ser asistida en un centro de nivel terciario; sta es
una indicacin absoluta en fetos de menos de 32 semanas de
gestacin o peso inferior a 1.500 g; el segundo es que, de no
darse esta circunstancia y producirse el alumbramiento en
un centro asistencial de menor nivel, el recin nacido, una vez
estabilizado, debe ser trasladado al centro terciario. Es obvio
decir que las razones a estos categricos planteamientos radi-
can en los ndices de morbimortalidad mostrados, para estos
pacientes, en los diferentes niveles asistenciales.
Una de las escalas ms aceptadas para la indicacin del
transporte del recin nacido de muy bajo peso es la valora-
cin de Hermansen; como se puede apreciar en la tabla,
valora la temperatura corporal, valor de glucemia, presin
arterial sistmica, pH y presin arterial de oxgeno, estable-
ciendo una puntuacin total que, de ser inferior a 8, con-
traindica el traslado (Tabla 3).
Partiendo de esta base o de otra similar, las condiciones
exigibles en el medio de transporte utilizado deben incluir:
una incubadora porttil autnoma, que rena las condicio-
nes que anteriormente reseamos; material de reanimacin
neonatal y de asistencia y control de funciones vitales. Se
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94 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 3. TEST DE HERMANSEN PARA LA EVALUACIN DE LAS CONDICIONES
DEL TRANSPORTE DE RECIN NACIDOS DE BAJO PESO
0 1 2 Hemorragia vaginal
Temperatura corporal < 36 36,1-36,5 36,6-37,2
> 37,7 37,3-37,6
Glucemia (mg/dL) < 25 25-40 41-175
PAS (mmHg) < 30 30-40 > 40
pH < 7,20 7,20-7,29 7,30-7,45
> 7,50 7,49-7,50
PaO2 (mmHg) < 40 40-50 50-10
extremarn los cuidados de asepsia, soporte hemodinmi-
co, termoneutralidad, oxigenacin-ventilacin y manteni-
miento de la euglucemia. Adems se contar con material
de canalizacin umbilical y surfactante.
En nios lactantes y preescolares, al margen de la cli-
matizacin regulable del vehculo de transporte, debe con-
tarse con sistemas de calor radiante y/o por contacto (exis-
ten colchones de vaco calefactables).
El sistema respiratorio es subsidiario de un respirador mec-
nico verstil aunque, como se comprobar, ste puede obviar-
se en recin nacidos y pretrmino, ya que las incubadoras de
transporte actuales cuentan con un respirador especfico. Estas
incubadoras, a su vez, incluyen en sus prestaciones una impor-
tante autonoma (que es un elemento de seguridad suple-
mentario a un posible fallo en la energa que proporciona
el vehculo); aseguran tambin la termoneutralidad, humec-
tacin, oxigenacin y monitorizacin de constantes vitales.
Los sistemas de aspiracin-vaco, equipo de intubacin,
con laringoscopios, cnulas de intubacin convencionales
(con y sin baln), mascarillas larngeas, cricotraquetomo,
bolsas de reanimacin y mascarillas orofaciales, as como
drenajes para toracocentesis deben ser adaptados a las dife-
rentes edades.
Desde el punto de vista humano, el transporte neonatal
ser realizado por el mismo equipo que realiza el transpor-
te peditrico; la asuncin por parte del mismo equipo de trans-
porte de pacientes neonatales y peditricos, al igual que la
centralizacin y regionalizacin del sistema de transporte
peditrico, proporcionan la actividad necesaria del equipo
para garantizar la adquisicin de experiencia y la efectividad
del sistema de transporte. En el entrenamiento de dicho per-
sonal se incluirn las particularidades del tratamiento del
recin nacido, as como el adiestramiento en tcnicas ins-
trumentales especficas (p. ej., canalizacin umbilical).
Posibles complicaciones durante el transporte
En la atencin al sistema respiratorio deben tenerse en
mente las posibilidades de obstruccin de la va respirato-
ria, extubacin o intubacin difcil, fallos de la unidad de
ventilacin mecnica, dbito de gases medicinales y desa-
daptacin al respirador, con complicaciones secundarias,
como neumotrax o broncoespasmo. En el sistema cardio-
circulatorio pueden presentarse un fallo o prdida de la va
de perfusin, estados secundarios o primarios de hipovole-
mia o sobrecarga de fluidos, con edema agudo de pulmn,
paro cardiorrespiratorio y arritmias.
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TABLA 4. POSICIN DE TRANSPORTE EN EMBARAZADA SEGN PATOLOGA
Enfermedad-situacin Posicin
Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Sndrome de compresin Tronco elevado
de la vena cava inferior Decbito lateral
Edema, proteinuria, hiper- Elevacin de la cabeza
tensin arterial (eclampsia) Decbito lateral izquierdo
Parto inminente Decbito dorsal plano o sobre el lado
izquierdo
Prolapso del cordn Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
umbilical
Parto inminente Elevacin de la cabeza
Flexin mxima de las piernas
Son caractersticas las complicaciones neurolgicas, a
veces relacionadas directamente con el medio de transpor-
te utilizado; tal es el caso de los incrementos de la presin
intracraneal en medios areos con cabinas no presurizadas.
Asociado o no a ello, deben preverse las alteraciones de la
puntuacin de Glasgow, presencia de convulsiones y situa-
ciones de agitacin, irritabilidad, etc.
Transporte de la embarazada
En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el tras-
lado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados
por patologas de carcter general, se atender, de forma
general, a instalarla en funcin de su patologa, pero si el
traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la
colocacin de la gestante en la camilla seguir las reco-
mendaciones expresadas en la Tabla 4:
Se trata del transporte urgente de la madre para la asis-
tencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los
medios adecuados para la atencin del recin nacido y/o la
madre, cuando existe alta probabilidad de sufrir patologa
grave, hasta otro centro de nivel asistencial superior que
pueda asumir su atencin mdica con mayores garantas.
Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor
sistema de transporte para el recin nacido.
Ventajas del traslado intratero
El recin nacido puede ser asistido de forma correcta,
inmediatamente despus del nacimiento.
La madre en el posparto puede visitarlo a menudo, esta-
bleciendo una buena relacin madre-hijo.
Disminuyen los costes.
Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero
Segn la patologa materna, puede haber un agra-
vamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgi-
ca o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre
asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in iti-
nere ).
La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto
hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal
y/o la muerte fetal durante el transporte.
Es difcil predecir el momento del parto en el recin naci-
do pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 95
parto durante el transporte, ya que las condiciones para
la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no
son las mejores.
Hay que considerar la distancia al centro receptor, las
condiciones del trfico y el riesgo de accidentes.
Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geo-
grfica es importante, y provocarle ansiedad.
Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje
de nios, hijos de gestaciones de alto riesgo (10%), no
necesitarn cuidados intensivos al nacer.
Indicaciones del traslado intratero
El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras,
como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No
hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en
un centro de nivel no adecuado y someter despus al pacien-
te a un transporte.
En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda
no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospi-
talaria, as como la eleccin del equipo idneo con los com-
ponentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible.
Transporte psiquitrico
Por manejo psicolgico en el transporte psiquitrico enten-
demos como todas aquellas maniobras conductuales y habi-
lidades comunicativas que utiliza el personal sanitario encar-
gado de trasladar a un paciente psiquitrico a un hospital
para su valoracin y tratamiento.
Todo este tipo de tcnicas son en realidad la acomoda-
cin al transporte psiquitrico de todas las habilidades uti-
lizadas por psicoterapeutas para el cambio de conducta y el
uso de tcnicas de habilidades sociales que son utilizadas
por los trabajadores sociales.
Aunque el uso de todas estas habilidades debe acom-
paar a todo el quehacer profesional, en el trabajo con
pacientes psiquitricos se hace ms imprescindible por tra-
tarse de personas poco colaboradoras y emocionalmente
inestables. Gracias al buen uso de las tcnicas comunicati-
vas tendremos una mayor probabilidad de convencer al
paciente a acceder a su traslado y lograr as una gran mejo-
ra en el transporte por no tener que recurrir a otras modali-
dades de traslado ms peligrosas y desagradables, como son
la reduccin fsica y la sedacin.
Son pacientes que presentan especiales dificultades en
manejo previo y durante el traslado. En los casos de agita-
cin psicomotriz ser precisa la contencin fsica y, en
muchos casos, la administracin de frmacos que procu-
ren la sedacin suficiente, sin olvidar, en ningn momen-
to, la utilizacin de habilidades comunicativas y otro tipo
de intervenciones de tipo psicolgico.
No debera, en ningn caso, iniciarse el traslado de un
paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantas de segu-
ridad imprescindibles para su realizacin.
Pautas generales de actuacin antes de ver al paciente
Estas pautas generales de actuacin van encaminadas a
lograr una evaluacin preliminar de la situacin del pacien-
te, y que nos ayude a inferir su posible reaccin ante nues-
tra presencia, as como garantizar una mejor autoproteccin.
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Transporte sanitario urgente 95
1. Estar acompaados por policas que estn dispuestos a
colaborar cuando se trate de pacientes violentos.
2. Exigir de la central de telecomunicaciones la mxima
informacin posible del paciente (edad, sexo, procedencia
de la llamada, etc.).
3. No llevar prisas.
4. Recoger informacin de familiares: diagnstico y trata-
mientos previos, antecedentes familiares, consumo de
drogas, ver si el paciente espera nuestra llegada, inten-
tos autolticos, etc.
5. Evaluar el ambiente fsico: lugar en que se encuentra el
paciente, posesin de armas, compaa.
6. Identificar a otros miembros allegados que estn impli-
cados en el problema, que sean accesibles, que estn dis-
puestos a colaborar y que sean adecuados.
7. Con la informacin recogida disear y evaluar un plan
provisional de intervencin.
Todos estos puntos harn que el abordaje del paciente
nos resulte ms fcil y seguro.
Abordaje del paciente
Siempre es preferible que el personal, al contactar con
el paciente, le informe sobre nuestra presencia. A continua-
cin nos prestamos y le explicamos el motivo de porqu esta-
mos all, para despus, pedirle que nos explique lo que le
pasa. Normalmente, se piensa que un paciente se niega a
ir al psiquiatra porque no tiene conciencia de enfermedad,
pero esto no es as siempre y existen tambin otras razones.
Por ejemplo:
Sujetos que carecen de motivacin (p. ej., depresivos).
Sujetos con pocas expectativas de mejora.
Sujetos con actitudes negativas hacia el sistema sani-
tario por experiencias negativas anteriores propias o
ajenas.
Sujetos que temen perder determinadas ganancias secun-
darias que acompaan al desajuste emocional o conducta
desadaptativas, por ejemplo, tener que volver a traba-
jar, dejar de recibir atencin de familiares; y personas
que temen mejorar porque estn acostumbradas a cons-
truir, interpretar y procesar su experiencia a travs de
patrones de enfermedad.
Los que temen sentirse vulnerables, perder el control sobre
s mismos o considerarse dbiles, de forma que su auto-
estima se vera amenazada.
Sujetos que estn sanos y cuerdos.
Casi todos los sujetos incluidos en estos seis puntos podrn
ser convencidos verbalmente (reduccin verbal) con un ade-
cuado uso de las habilidades comunicativas. Los sujetos sin
conciencia de enfermedad son ms inmunes a estas tcni-
cas, el uso de preguntas dicotmicas y seguirles la corrien-
te en el caso de pacientes delirantes que, aunque no es reco-
mendable teraputicamente, si est permitido para el traslado
y puede lograr convencerles.
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SECCIN 2. CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
2.1 Actuacin sanitaria
en catstrofes e incidentes
con mltiples lesionados
A. Pacheco Rodrguez
INTRODUCCIN
El trmino incidente con mltiples lesionados (iMuLe)
hace referencia a aquellos incidentes en que los que se pro-
duce un elevado nmero de lesionados, que no desborda
la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanita-
ria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitai-
va y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logs-
ticas, de organizacin o de otra ndole y los recursos
habitualmente operativos. La resolucin de la misma requie-
re la puesta en marcha de un plan estratgico preestableci-
do de los servicios mdicos de emergencias extrahospita-
larias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante
este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la inter-
vencin de recursos propios no operativos, pero s activa-
bles de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiem-
po y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de
horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en
los hospitales de referencia. Su definicin no comporta dis-
funcin o inoperatividad de infraestructuras y servicios bsi-
cos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni
telecomunicaciones.
El trmino catstrofe implica una gran desproporcin
entre las necesidades asistenciales y los recursos de un rea
sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de
disfuncin o inoperatividad (por el colapso a nivel asisten-
cial, de organizacin, logstico, organizativo o de infraes-
tructuras bsicas comunitarias. Precisa de apoyo externo
logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta
situacin puede prolongarse en el tiempo y en el espacio.
Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la
normalidad.
Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), las catstrofes, en funcin del nmero de lesio-
nados, se clasifican genricamente como:
Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados.
Medias: entre 100 y 1.000.
Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados.
Desastre implica, adems de la definicin de lesionados
en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comu-
nitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros ope-
rativos de coordinacin, que puedan verse afectados estruc-
tural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario
estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas
o meses.
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 97
CONCEPTOS GENERALES
Para una mejor comprensin del captulo es importante
conocer las definiciones y la terminologa utilizada en el
mismo.
Definiciones
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal cau-
sado por una herida, golpe o enfermedad.
Herido: dao que produce herida o contusin.
Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por
causa fortuita.
Baja: (trmino militar) falta de un individuo ocasionada
por muerte, enfermedad, desercin, etc.
Afectado: daado en algn rgano o podrselo produ-
cir. Hacer impresin una cosa en una persona, causan-
do en ella alguna sensacin.
Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden
regular de las cosas. Suceso eventual o accin del que
involuntariamente resulta dao para las personas o las
cosas.
Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o nego-
cio y que tiene con ste algn enlace.
Incidente con mltiples lesionados (iMuLe): tambin
denominado como accidente con mltiples vctimas (Mul-
tiple-Casualty Incident MCI o Accidents catastrophi-
ques deffects limits ACEL). A pesar de corresponder
este trmino a una catstrofe menor o de efectos limita-
dos, se engloba dentro de la terminologa de las cats-
trofes, por ser el ms referenciado en la literatura mdi-
ca. El iMuLe entrena de manera muy eficiente para
afrontar una situacin de catstrofe.
Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden
regular de las cosas. La probabilidad de una catstrofe es
muy inferior al de un iMuLe.
Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable.
Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accredi-
tation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente
natural o provocado que, de forma sbita o importante,
altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios,
cambia o incrementa las demandas a los servicios de la
organizacin.
Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden
o nmero de personas con el mismo grado, con arreglo
a determinadas condiciones o calidades).
Triar: escoger, separar, entresacar.
Triaje: accin de clasificar a lesionados, valorar y definir
objetivamente la gravedad.
Terminologa
Espacios, dispositivos o estructuras funcionales
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias
(centros de comunicaciones y decisiones operativas, ubica-
das a nivel provincial o regional). Funcionan habitualmente
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 98
98 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA
UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE
DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIN DE URGENCIAS Y EMER-
GENCIAS-AVANZADO).
de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emer-
gencias multisectoriales es el 112, y en aquellas reas en las
que existen CECUES especficos, estos nmeros suelen ser:
Sanitarias: 061.
Bomberos: 080 085 088.
Polica Nacional: 091.
Polica Local: 092.
Guardia Civil: 062.
En algunos lugares pueden persistir los telfonos inicia-
les de Proteccin Civil y de algunos Servicios de Emergen-
cias: 1006 (antes 006).
Tambin se encuentran en la literatura los trminos CCU
(Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de rde-
nes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordina-
cin de Urgencias).
GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se
rene el Comit de Catstrofes y la Direccin.
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde
se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el
Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Es el equi-
valente al GACRIS de los Hospitales.
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Munici-
pal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal.
PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a
PUMA).
PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o fun-
cional en el cual actuar el JEPUMA (Figura 1).
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: rea de triaje/retria-
je y reanimacin-estabilizacin. En el rea prehospitala-
ria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea
de impacto (Figura 2).
Espacios hospitalarios
Son espacios situados en los terrenos del recinto hospi-
talarios pero en el rea externa al edificio. Si no existieran
estos terrenos se situarn en la sala de emergencias y las pri-
meras salas de urgencias (PUMED).
PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Ope-
rativo (Puesto de Mando Sanitario): rea desde donde el
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FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MDICO AVANZADO.
Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanza-
do (REMEDA) realiza la distribucin de tareas sanitarias
y las controla. Nombra a un profesional de medicina
como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsa-
ble de la atencin sanitaria (REMASAN) y a otro respon-
sable de las evacuaciones (REVASAN). En el rea pre-
hospitalaria puede ser un vehculo o ambulancia o bien
un vehculo especial con remolque, donde se transporta
una carpa de proteccin exterior (CARPREx). En el hos-
pital es un rea funcional ya que, si no se ha desplegado
el PUMEDA, se ubicar funcionalmente en el servicio de
urgencias.
PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacua-
cin Sanitaria (o rea): lugar donde se controlan las eva-
cuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una
estructura desplegable, tipo carpa de proteccin exterior
(Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el
rea de socorro.
SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil: servicio de tera-
pia urgente y observacin mvil. Los SEMEx que dis-
pongan de ellos lo ubicarn entre el PUMEDA y el Pues-
to Mdico de Evacuacin (PUMEVAC). En el hospital, se
situar en el exterior del edificio, pero dentro de sus terre-
nos. Adems de rea de amortiguacin inicial al servicio
de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo,
o que no pueden ser atendidos por falta de disponibili-
dad de servicios especiales para su patologa, en el pro-
pio hospital. Puede movilizarse fsicamente para trans-
ferir lesionados a otros hospitales del rea o regin, de
manera colectiva.
SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede
paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo),
ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUME-
DA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de
proteccin externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en
un local del hospital lo ms prximo posible al PUMEDA.
Responsables logsticos, asistenciales y de organizacin
JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanza-
do (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea
prehospitalaria, es el mximo responsable de la direc-
cin y rdenes (mando) durante el incidente o catstro-
fe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los
grupos de intervencin, de orden, sanitario, logstico y
de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 99
tancia, el ms experimentado de los primeros servicios
asistenciales. Luego ser relevado por personal de la
Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana.
En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en aten-
cin logstica y sanitaria a las catstrofes. Y de no exis-
tir lo ocuparn el jefe de urgencias y el de mantenimiento
de manera conjunta. Se recomienda asimismo estn auxi-
liados por un delegado de los Servicios Policiales, Pro-
teccin Civil, Cruz Roja y Bomberos.
COCAT: Comit de Catstrofes-COCAT: comit que ase-
sora a la direccin de la gestin de la catstrofe. Se ubi-
car el gabinete de crisis. Su funcin no es la de mando,
sino la de direccin y la gestin de recursos y comuni-
caciones.
REMEDA-Responsable Mdico Avanzado. Jefe del dis-
positivo mdico. Se ubicar en el PUMEDO. Funciones
de mando.
REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el respon-
sable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea
de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesio-
nados por los servicios de rescate. (nido de lesionados).
Se recomienda sea el profesional ms experimentado o
capacitado para este tipo de incidentes.
REMASAN: Responsable mdico de atencin sanitaria
(trabaja en el PUMEDA).
REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Con-
trol de lesionados por reas y conocimiento de su prio-
ridad y necesidades y medio apropiado para la evacua-
cin. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En
contacto directo con REMEDA y JEPUMA.
ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo for-
mado por personal mdico y enfermera del hospital que
se desplaza al lugar de impacto de la catstrofe.
JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se
ubica en el CECOP).
ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA
A LAS CATSTROFES
Para un manejo adecuado de la atencin prehospitalaria
a las catstrofes se deben tener en consideracin los siguien-
tes aspectos:
El mtodo para el manejo de incidentes con mltiples
lesionados (iMuLes) o catstrofes que, tanto el Servicio
de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del
rea, como del resto de equipos intervinientes utilicen,
no es lo ms importante, sino el que sean homogneas
su aplicacin y terminologa.
Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utili-
zado para la intervencin sanitaria en catstrofes (bien sea
el Incident Command System ICS, Mass Inccident Medi-
cal Management System MIMMS, National Disaster Life
Support NDLS, Plan Rouge PR, etc.), es recomenda-
ble que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster
Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la orga-
nizacin Incident Command System): D-deteccin, E-Eva-
luacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto
de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, A-
Anlisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamien-
to-Transporte, R-Recuperacin y E-Evaluacin final.
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 99
Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones
clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el
lugar del incidente: rea de salvamento (si hay supervi-
vientes en el rea de impacto coincide con ella: salva-
mento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente);
rea de socorro: lugar de reunificacin de lesionados
(nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin
del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente)
y rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo
logstico, ambulancias-rea de evacuacin y otros.
Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.
Mantener el concepto y la funcin de norias: noria
de salvamento o primera noria, noria de socorro o segun-
da noria y noria de evacuacin o tercera noria.
La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como
espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos
sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario.
Ha de ser considerado ms como una idea o concepto
que como una estructura fsica. Las recomendaciones
internacionales para la demora de puesta en operativi-
dad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por
lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUME-
DA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y deci-
sin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que
s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados
para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logs-
tico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructu-
ra fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por
lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estruc-
turas fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas
las ambulancias medicalizadas de emergencias y heli-
cpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de
dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen
un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda
no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructu-
rales de metales ligeros, desplegables, por precisar meno-
res requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen
el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria
en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las cir-
cunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad,
y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de
los enfermos o lesionados.
El trmino PUMEDA debe ser diferenciado claramente
de los trminos Hospital de Campaa (sistema FAST, EMAT
Escaln Mdico Avanzado del Ejrcito de Tierra...), Cen-
tros Mdicos de Evacuacin ( Centre Medical des Eva-
cuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Dta-
chements dAppui Mdical). Estos ltimos son dispositivos
logsticos pesados, estandarizados para iniciar su movi-
lizacin a partir de las tres horas de la alarma y con auto-
noma absoluta de aproximadamente una semana. No
slo prestan atencin mdica de urgencias y emergen-
cias, sino anestesiologa-reanimacin, rea quirrgica y
cuidados crticos. Incluyen servicios centrales, adapta-
dos, propios de centros hospitalarios.
El hospital de campaa, segn la definicin de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Pana-
mericana de la Salud, lo establece como infraestructura
de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosufi-
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 100
100 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
ciente que se puede desplegar, instalar y expandir o, en
su defecto, desmantelar con rapidez, para satisfacer las
necesidades inmediatas de atencin a la salud durante
un lapso determinado. Constar al menos de 10 camas,
quirfano, laboratorio bsico y radiologa.
Su principal funcin es la de prestar atencin mdica ini-
cial de emergencia in situ en el transcurso de las prime-
ras 24 horas del incidente/catstrofe, hasta las 48 horas
desde el inicio. La patologa ms frecuente ser el lesio-
nado traumatizado grave. A partir del tercer da y hasta
el da 15 est dimensionado para la prestacin asisten-
cial de emergencias y atencin sanitaria de rutina. Requi-
sito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 3-
5 das tras el incidente.
Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA:
el ligero (L), el pesado (P) y los especiales (E).
PUMEDA-L sera el descrito en el apndice 6 (carpa de
proteccin exterior, con iluminacin propia autnoma
(bajo consumo, leds, linternas o puntos de iluminacin
con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable
fsicamente). Ante una activacin del mismo (puede
serlo una ambulancia medicalizada operativa inme-
diatamente, clsica de cualquier SEMEx), el procedi-
miento de salida inmediata slo conllevara el cargar
un arcn o cajas apilables, con material, medicacin
extra y maletn de triaje, para afrontar inicialmente el
incidente con mltiples lesionados. La iluminacin
podra depender del propio vehculo y se recomienda
que todo el personal disponga de linternas de cabeza
o casco, con pilas o autorrecargables mediante dina-
mo mecnica.
El PUMEDA-P, recomendable para todos los SEMEx,
puede tener diversas configuraciones, con el objetivo
de estar adaptado a las condiciones ms habituales
en la tipologa de los iMuLes con los que han tenido
experiencia previa o los previsibles ms frecuentes o
graves. Existen varios dispositivos que pueden ser con-
siderados PUMEDA-P:
- Tipo remolque ligero: podra ser traccionado por una
misma ambulancia medicalizada o vehculo de inter-
vencin rpida (VIR), en la misma base operativa de
cualquiera de ellos. En este caso los arcones o valijas
especficas disponen de mayor cantidad de material,
medicacin y dispositivos logsticos asistenciales. El
sistema de iluminacin para la carpa podra ser el de
tipo ligero o tambin tipo globos de gas luminiscen-
tes, e incluira generador elctrico, combustible para
el mismo y depsito de agua. Y un nmero de cami-
llas plegables de 20 a 25. Como alternativa podra ser
remolcado por un vehculo de los servicios de fuego
y rescate, que habitualmente intervendrn en este tipo
de incidentes, con un procedimiento preestablecido.
- Tipo vehculo semipesado: especfico para iMuLes.
Con caractersticas similares al remolque ligero, pero
de mayor envergadura, capacidad y dotacin logs-
tico-asistencial. Se recomienda disponga adems de
sistema de agua caliente y calefaccin para la carpa.
Tambin se recomiendan dispositivos de electrome-
dicina suplementarios: monitores-desfibriladores, ven-
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tiladores mecnicos bsicos, oxgenos embotellados
o concentradores, resucitadores manuales. Se reco-
mienda disponga de dispositivo de transmisiones espe-
ciales para realizar la funcin de antena de comuni-
caciones en el rea del incidente, en caso de dificultad
para las mismas con los medios habituales. La limi-
tacin en el medio rural o semirrural viene dada por
el nmero de unidades distribuidas en cada regin.
- Tipo camin: basado en caja tipo contenedor estn-
dar de 20 40 pies o carrozado especial. Podra ser
fijo a la estructura del camin o deslizarse (descar-
garse) del mismo. La ventaja sobre el vehculo semi-
pesado estriba en que no hay que desplegar carpa
externa (aunque la podra tener de manera suple-
mentaria), y est operativo en el acto a la llegada del
mismo. Se recomienda disponga de camillas de rea-
nimacin ya instaladas y otras desplegables. La ener-
ga elctrica puede inicialmente proporcionarla el pro-
pio camin, si bien se aconseja generador propio y
depsito de combustible adicional para el mismo.
- Las limitaciones vienen dadas por el nmero de uni-
dades distribuidas en cada regin y las propias de las
vas de circulacin, donde podran tener dificultades
o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. La
mayor eficiencia en estos casos la tendran camiones
todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales
(con una menor envergadura).
PUMEDA-E: tipos especiales:
- Incidentes ferroviarios: contenedor estndar de 20 o
40 pies para acceder al lugar del incidente, transpor-
tables por plataforma de vagn remolcado por loco-
motora. Otro concepto es el de medicalizar un vagn
difano, aportando el personal, material y medica-
cin.
- Incidentes acuticos: previsibles en reas de agua
tanto interior como exterior donde exista un trnsito
importante de pasajeros, bien con perfil turstico o
transporte de pasajeros. Se recomiendan los arcones
o remolque ligero para transportar por cualquier barco
disponible en la orilla o costa, previo plan estable-
cido. Hay SEMEx que disponen de dispositivos ope-
rativos acuticos propios.
- Incidentes nucleares-radioactivos-biolgicos-qumi-
cos (NRBQ): dispositivos especiales diseados ad hoc
para ellos. Se recomienda un plan previo establecido
con los servicios de fuego y rescate, cuerpos de segu-
ridad, para mejorar la eficiencia y evitar duplicida-
des.
- Vehculo especial de comunicaciones sanitarias
(VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar veh-
culos especiales para la transmisin bsicos de voz y
avanzados de datos e imgenes, segn el grado de
desarrollo del SEMEx. Hay que prever que en algn
tipo de incidente, por su ubicacin o por sus carac-
tersticas, las comunicaciones con la central del SEMEx
puedan verse afectadas. Por ello se recomienda dis-
poner de vehculos polivalentes para realizar las fun-
ciones de antena corresponsal en el lugar del inci-
dente o en alguna otra zona apropiada donde pueda
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 101
FIGURA 3. VECOMSAN: VEHCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITA-
RIAS.
cumplir con esa funcin. Estos vehculos tendran la
preinstalacin para las transmisiones y seran dotados
en caso de necesidad de los dispositivos especficos
para su total operatividad. La ventaja de su poliva-
lencia estribara en su utilizacin cotidiana para otras
tareas: logsticas o asistenciales en el SEMEx propio.
Es recomendable que tanto los SEMEx como los hospita-
les tengan previstos planes especiales para incidentes no
convencionales, adaptados a las situaciones de inciden-
te qumico, radiolgico-nuclear o biolgico, con mlti-
ples afectados o lesionados.
Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de
atencin primaria, emergencias extrahospitalarias) son
slo un dispositivo ms en la intervencin y atencin en
iMuLes. En algunas circunstancias con ms peso espec-
fico y en otras con peso marginal. Por lo tanto se reco-
mienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad
se trata de cooperar de manera coordinada con el resto
de los equipos intervinientes (seguridad, tcnicos, logs-
tica, fuego y rescate, especialistas en NRBQ, etc.).
En los primeros momentos es mucho ms eficiente y ren-
table el organizar el escenario del incidente que prestar
atencin sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el
personal sanitario, habituado a anteponer la atencin
sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En cualquier
caso hay que intervenir buscando un equilibrio entre
ambos objetivos y actividades.
CLASIFICACIN DE LESIONADOS (TRIAJE)
El triaje es la accin de clasificar lesionados, valoran-
do y definiendo objetivamente su gravedad. Con ello se
pretende hacer un pronstico aproximado de superviven-
cia, categorizando y priorizando la asistencia de cada uno
de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima
el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colec-
tiva.
El acto de clasificar supone tener unos conocimientos,
una capacitacin, una aptitud y una actitud adecuados, ade-
ms de un gran coraje, ya que es clave en la supervivencia
del mayor nmero de lesionados. Se recomienda que la per-
sona que lo que realice sea un mdico y/o enfermera de
urgencias, ya que habitualmente y en menor escala, reali-
zan un triaje en su trabajo cotidiano.
No es una actividad ms, sino una actividad muy espe-
cial, ya que supone tomar decisiones sobre lesionados leves
que pueden sufrir complicaciones graves, clasificar como
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 101
irrecuperable a lesionados que podran haber sido recu-
perados o correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en
lesionados no recuperables, en detrimento de los recu-
perables.
El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no
presta asistencia teraputica, aunque en funcin del nme-
ro de lesionados pueden realizar gestos bsicos que garan-
ticen un alto grado de supervivencia, como son la apertura
va area, la puncin de un presunto neumotrax o la rea-
lizacin de un torniquete.
Esta clasificacin es variable, porque depende de la des-
proporcin entre necesidades y recursos asistenciales dis-
ponible en cada momento. Las personas que realizan el tria-
je deben tener en cuenta a la hora de emitir un juicio clnico
y un pronstico de la magnitud actual del incidente, reali-
zando una clasificacin dinmica que tenga en cuenta la
situacin futura.
A dems de clasificar a los afectados el triaje debe evi-
tar que:
Los lesionados fallezcan durante el traslado.
Los lesionados menos graves lleguen primero a los hos-
pitales.
Los lesionados lleguen a hospitales inadecuados para su
patologa (concepto de centro til).
Se traslade el incidente con mltiples lesionados o la
catstrofe a los hospitales.
Cualquier sistema de clasificacin debe regirse por los
siguientes principios generales:
Hay que garantizar la seguridad del interviniente.
Se debe conseguir el mayor beneficio al mayor nmero
de lesionados. Esto se conseguir salvando al mayor nme-
ro de lesionados, de una manera rpida, que precise esca-
sos recursos, renunciando a la asistencia estandarizada
individual y sin perder el tiempo y los recursos en situa-
ciones desesperadas.
Hay que tener presente que salvar la vida tiene prefe-
rencia sobre salvar un miembro y sta sobre salvar la fun-
cionalidad del mismo.
Siempre hay que tener presente que las dos principales
amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o
equivalente (shock).
Su aplicacin debe ser rpida y segura, utilizando el
mismo mtodo para todos los lesionados del mismo inci-
dente.
En este apartado se har referencia expresa a los lesio-
nados por mecanismo traumtico, quedando los lesiona-
dos o afectados en incidentes especiales (no convenciona-
les, nucleares, biolgicos o qumicos) para otros captulos
de este libro. Los lesionados traumticos se originan por con-
tacto fsico directo o indirecto, aplastamiento, atrapamien-
to, sobrepresin por onda expansiva (blast injury), ahoga-
miento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo o en
ocasiones por lesiones mixtas. El origen de los incidentes
traumticos sern los accidentes mltiples de trnsito roda-
do, ferroviario de pasajeros, las explosiones en edificios e
industrias, los colapsos de edificios o estructuras con mlti-
ples ocupantes, los incendios, los terremotos, las inunda-
ciones o los movimientos incontrolados de aglomeracio-
nes de personas.
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102 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Clasificacin de los lesionados con etiquetas de prioridad
asistencial
La clasificacin debe hacerse sobre la base de la grave-
dad y la probabilidad de supervivencia del lesionado. Se rea-
lizar con maniobras y tcnicas simples, denominadas de
rescate o salvadoras, que evalen las funciones respiratoria,
circulatoria y el estado mental.
Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabili-
dad de supervivencia si se aplicaran tcnicas o terapias que
requieren gran gasto logstico humano o material, prima la
situacin de desproporcin de demanda asistencial y recur-
sos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado muy
grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener
probabilidad de supervivencia, pasara a ser azul o gris (sobre-
pasado, depass), hasta que no se tengan ms recursos.
Las etiquetas se asignarn de acuerdo a los siguientes cri-
terios.
Verde
Lesionados no urgentes que pueden caminar o presentan
lesiones que no ponen en peligro la vida. Representan apro-
ximadamente el 40% de los afectados. El tratamiento puede
diferirse ms de 18 horas, llegando incluso a las 24 horas.
Ejemplos:
Fracturas menores.
Heridas, contusiones y laceraciones leves.
Pequeos traumatismos cerrados.
Quemaduras menores.
Intoxicados o contaminados leves.
Amarillo
Lesionados graves, que no estn en situacin de emer-
gencia mdica, por presentar una estabilidad hemodinmi-
ca. Representan aproximadamente el 20% de los afectados.
Necesitan una terapia mdica urgente o quirrgica demora-
ble y una observacin continuada. El tratamiento diferido
sin riesgo vital se sita clsicamente antes de 6 horas. Hay
autores que lo reducen a 1 hora y otros lo amplan entre las
6 y las 18 horas, en funcin de la desproporcin de la situa-
cin.
Ejemplos:
Lesionados politraumatizados estables.
Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes.
Traumatismos torcicos sin asfixia.
Grandes heridas musculares.
Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia.
Quemaduras con probable supervivencia.
Compresin importante y prolongada de miembros.
Fracturas seas abiertas o diafisiarias cerradas.
Luxaciones de grandes articulaciones.
Intoxicados o contaminados moderados.
Lesiones oftalmolgicas o blast tico.
Rojo
Lesionados con compromiso grave pero reversible de la
ventilacin o la circulacin, pudiendo coexistir ambas. Repre-
sentan aproximadamente el 10% de los afectados. Tienen
grandes posibilidades de supervivencia con un tratamiento
mdico o quirrgico inmediato.
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Ejemplos:
Parada cardiaca presenciada, con expectativa de rever-
sibilidad.
Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespi-
ratorio.
Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente rever-
sible (neumo-hemotrax, parlisis musculatura ventila-
toria).
Hemorragia externa de miembros fcilmente controla-
ble.
Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos
y no sofisticados.
Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y
ciruga inmediata disponible.
Quemaduras de cara y vas respiratorias.
Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad
neurolgica o en coma (p. ej., sospecha de hematoma
epidural).
Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cer-
vical grave sin afectacin neurolgica actual o corregi-
ble con maniobras mecnicas e inmovilizacin
Ahogados en coma, hipotermia grave.
Intoxicaciones graves por agente conocido o sospecha-
do, para el que existe antdoto eficiente y disponible...
Azul o gris
Lesionados graves con compromiso vital, debido al tipo
de lesiones que presentan y con muy mal pronstico a
pesar del gran esfuerzo teraputico, logstico y profesio-
nales que requieren. Tienen pocas posibilidades de sobre-
vivir y escasa reversibilidad. Su tratamiento inicial es pa-
liativo, basado especialmente en la analgesia, salvo
excepciones, y colocacin del lesionado en la posicin de
seguridad, lo ms confortablemente posible. Hasta que la
situacin lo permita slo recibirn tratamiento de man-
tenimiento.
Es el grupo que puede generar ms estrs en el personal
asistencial, porque supone renunciar a salvar las vidas
de todos. Con ellos hay que recordar el lema de la medici-
na en catstrofes, El beneficio de la colectividad frente al
del individuo. El personal asistencial y logstico asignado a
estas reas debe ser relevado en cortos periodos de tiem-
po.
Ejemplos:
Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con
distrs o preagnicos, vasculares cervicales sin posibili-
dad inmediata de hemostasia).
Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa
supervivencia.
Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa
enceflica.
Irradiacin extensa y/o prolongada.
Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdo-
to eficiente o no disponible.
Negro
Son las personas fallecidas.
Tambin se pueden utilizar otros sistemas de clasifica-
cin en las catstrofes. Los ms destacables son:
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 103
Triaje MASS-IDentificaME-IDME
El sistema MASS es un modelo militar de atencin logs-
tico-sanitaria en situaciones de desastre, que ha sido adap-
tado por los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospita-
laria civiles.
Sus siglas MASS identifican en forma de regla nemotc-
nica los siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Selec-
cionar/claSificar, S-TraSlado/Send.
M-Movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su
capacidad de movilizacin (caminar, mover algn miem-
bro o no moverse).
A-Analizar al resto de lesionados que no se mueven, bus-
cando signos vitales o lesiones reconocibles como incom-
patibles con la vida. Importa reconocer a los lesiona-
dos que precisan asistencia inmediata.
S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesio-
nados en categoras de prioridades asistenciales. Aqu se
integra el concepto IDME, que se describe ms adelan-
te.
S-Send-traSlado: tras priorizar a los lesionados por cate-
goras, segn probabilidad de supervivencia, se procede
a la fase de traslado de lesionados, teniendo in mente los
conceptos de necesidades, recursos y centros tiles.
Dentro del apartado S-Seleccionar/clasificar se integra el
concepto IDME (IDentificaME). Esta regla nemotcnica per-
mite clasificar los lesionados en categoras y se integra en el
mtodo MASS. Concreta en el tipo de asistencia: I-Inme-
diata, D-Diferida, M-menor o mnimo, E-Expectante, y es
un equivalente a la clasificacin de lesionados con etique-
tas u otros dispositivos de identificacin por colores. As,
Inmediato equivale a Rojo, Diferido (Grave) a Amarillo, Menor
a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color negro no tiene
equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente los
fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son con-
siderados como bajas irreversiblemente definitivas.
El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una
de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad
asistencial es el siguiente.
Menor o mnimo (M)-etiqueta color verde (prioridad 3)
Sern los lesionados leves, banales o incluso menos gra-
ves. Pueden identificarse como tales a aquellos que pueden
caminar o deambular por s mismos. Aunque depende del
tipo de incidente, ser el grupo mayoritario. En la prctica
aquellos lesionados que puedan trasladarse por s mismos,
al rea que se les indica por megafona o a viva voz, ha-
ran una autoclasificacin. Supone una importante des-
carga en la tarea de clasificacin y libera un importante com-
ponente de estrs en el/los encargados de triaje.
Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de
deterioro progresivo, que precise ser reclasificado y cate-
gorizado.
Todo aqul que pueda orme o entenderme y necesite
asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde.
Diferido-Grave (D)-etiqueta color amarillo (prioridad 2)
Son aquellos lesionados que, sin poder caminar o deam-
bular, movilizan las extremidades, el cuello o hablan. Repre-
sentan otro grupo importante de clasificacin.
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 103
Todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un
brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle.
Inmediato (I)-etiqueta color rojo (prioridad 1)
Son aquellos lesionados que no estn incluidos en nin-
guno de los grupos precedentes, es decir, no se mueven. Son
la primera prioridad asistencial. Los habr con signos evi-
dentes de incompatibilidad con la vida (expectantes-azul/gris),
que pueden ser considerados como fallecidos, y los habr
que pertenecen a la categora de asistencia Inmediata (rojo).
Pueden incluirse, inicialmente, en este grupo los lesio-
nados que no oyen, los grandes discapacitados o los aqui-
nticos por estrs psicolgico postraumtico.
Expectantes (E)-etiqueta color azul o gris (inicialmente,
prioridad 0)
Son el grupo que presenta grandes lesiones visibles, que
no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las
excepciones citadas). Son el grupo que ms estrs genera en
el clasificador porque, al ser clasificados como sobrepasa-
dos, con escasa reversibilidad, su atencin es expectante,
hasta que haya recursos suficientes para su asistencia.
No siempre es sencillo determinar si el lesionado puede
clasificarse inicialmente como inmediato (rojo) o expectan-
te (azul o gris). Ante situaciones clnicas de extrema grave-
dad unos lesionados con un mnimo gesto de rescate pue-
den sobrevivir y mientras que en otros que precisaran grandes
recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de
escasa reversibilidad.
En situaciones de incidentes con mltiples lesionados,
los lesionados clasificados como expectantes deben reci-
bir un manejo medicalizado ms sistemtico que en cats-
trofes, puesto que el incremento paulatino de recursos que
van llegando puede transformar un nmero indeterminado
de lesionados azules o grises en rojos. Por lo tanto no
deben ser mezclados nunca con los fallecidos (negro-prio-
ridad 0).
Sistemas de puntuacin de gravedad
Los sistemas de puntuacin de gravedad polivalentes
son unas herramientas importantes para realizar la clasifi-
cacin de lesionados. Estn basados en evidencias cientfi-
cas y se usan como triaje avanzado. Son sistemas que dotan
de eficiencia a la asistencia del incidente y pueden ser bsi-
cos o avanzados.
Los bsicos pueden ser utilizados por cualquier inter-
viniente, desde el primer interviniente hasta el profesional
de la medicina ms experimentado lo puede utilizar con efi-
ciencia. Es decir, clasificar inicialmente a los lesionados, de
manera muy sencilla. Inicialmente se recomienda usar el
Care Flight Triage (CFT) (Figura 4). Si se conocen, el STAR
(Simple Triage And Rapid Treatment), el MRCC (Mtodo Rpi-
do de Clasificacin en Catstrofes) u otro (SHORT), debe-
ran utilizarse en lugar del CFT.
Los avanzados se recomiendan para el personal mdico
y de enfermera. Son sistemas de puntuacin de gravedad
avanzados que se complementan con ndices pronsticos de
supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados. Los
ms conocidos son:
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 104

104 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

S TABLA 3. ESCALA DE TRAUMA REVISADO. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Camina Demorado
Variable Valor Puntos
No VERDE
Frecuencia respiratoria 10-29 4
Pulso
> 29 3
S No
Radial Obedece rdenes Respira tras apertura 6-9 2
Palpable de la va area 1-5 1
No S 0 0
S No
Tensin arterial sistlica 89 mmHg 4
76-89 3
Urgente Inmediato No salvable
50-75 2
AMARILLO ROJO NEGRO 1-49 1
0 0
FIGURA 4. Escala de coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE):
GCS/SCG Y CLASIFICACIN DE GRAVEDAD Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)
Variable Respuesta Puntos Trauma Score Revisado Probabilidad de supervivencia
Apertura ocular Espontnea 4 7,84 0,988
Al habla 3 7 0,969
Al dolor 2 6 0,919
Nula 1 5 0,807
4 0,605
Respuesta verbal Orientado 5 3 0,361
Confuso 4 2 0,172
Palabras inapropiadas 3 1 0,071
Gruidos (ininteligibles) 2 0 0,027
Nula 1
Respuesta motora Obedece rdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4 TABLA 4. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY
Reflejo flexor 3 1 Ansioso, agitado o intranquilo
Reflejo extensor 2
Nula 1 2 Colaborador, orientado, tranquilo
3 Somnoliento, responde a rdenes verbales
4 Dormido, responde a rdenes en voz alta o al golpeteo glabelar
5 Leve respuesta a rdenes en voz alta o a golpeteo glabelar
TABLA 2. ESCALA DE DESENLACE DEL GRUPO DE GLASGOW 6 No respuesta
Discapacidad
Muerte o moderada
vegetativo o buena pacientes. La mejor respuesta es de 15 puntos y la peor,
Variable Respuesta (%) recuperacin (%) de 3 puntos (1 + 1 + 1). Permite clasificar el TCE en:
Leve: 14-15 puntos.
Pupilas Reactivas 39 50
No reactivas 91 4
Moderado: 9-13 puntos.
Grave: < 9 puntos.
Movimientos Intactos 33 56 Escala de desenlace Glasgow Group. Relaciona los sig-
de ojos Ausentes/malos 90 5
nos objetivados en las primeras 24 horas del coma tras
Respuesta Normal 36 54 la lesin, con la supervivencia (Tabla 2).
motora Anormal 74 16 Escala Trauma Revisado ( Revised Trauma Score , RTS)
(Tabla 3). Es una escala que asigna una puntuacin en
base a la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y la
La escala de coma de Glasgow (Tabla 1). Es un ndice escala de Glasgow. A ella se asocia la escala de proba-
fisiolgico universalmente aceptado para la valoracin bilidad de supervivencia del RTS).
del TCE. Es la mejor escala pronstica en los TCE puros, Escala de sedacin de Ramsay. Es una escala que se debe
pero tiene limitaciones en los nios, en los que se utili- usar en situaciones, poco probables, de incidentes por
za una escala adaptada y en los pacientes sedados y/o txicos con efectos hipnticos o anestsicos; se reco-
miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros mienda utilizarla (Tabla 4).
ndices pronsticos. En la escala se valoran las respues- Escala Jump Star (Pediatric Multicasualty Triage System).
tas a la apertura de los ojos, verbal y motora, de los Escala que se recomienda usar inicialmente en nios.
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FIGURA 5. EJEMPLO DE ETIQUETA DE TRIAJE (ANVERSO Y REVERSO).
ATENCIN SANITARIA IN SITU A LESIONADOS
La atencin sanitaria en el lugar del incidente requiere
tener una visin de conjunto del mismo, tratando de evitar
el efecto visin en tnel que pueden tener los intervinientes
en cualquier momento que focaliza la actividad en una fun-
cin o rea muy concreta. Eso no implica que tenga que
intervenirse en todas las reas ni funciones.
Los objetivos y actividades fundamentales que deben rea-
lizar en el lugar del incidente deben ser:
Mantener la seguridad del personal interviniente.
Establecer una direccin mdica de la escena.
Realizar un correcto triaje.
Iniciar las gestos salvadores.
Realizar el apoyo sanitario en el lugar del rescate, si es
preciso, se est cualificado y se est provisto de las medi-
das de proteccin estndares.
Realizar soporte vital avanzado hasta conseguir una eva-
cuacin adecuada.
Realizar una ciruga de emergencia.
Preparar para el traslado a los lesionados que no preci-
sen soporte vital avanzado.
Tomar las decisiones de no resucitacin y ubicacin de
fallecidos.
Es muy importante que todos los lesionados lleven eti-
quetas de identificacin de la prioridad asistencial (Figu-
ra 5). Desde el triaje inicial todo lesionado debe estar iden-
tificado con una etiqueta de color o letra IDME. Se recomienda
utilizar etiquetas o cualquier otro dispositivo de color como
pinzas de ropa, clips, brazaletes o pauelos.
Los colores ya mencionados son:
Rojo-inmediato.
Amarillo-grave diferido.
Verde-menor-leve.
Azul o gris-expectante (sobrepasado).
Negro (fallecido).
Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia
logstico-sanitaria de asistencia a este tipo de incidentes han
sido y lo son variados. En la mayora de ellas se incluyen un
nmero, sexo, edad aproximada, tipo de lesiones (descritas
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 105
o marcadas sobre un dibujo de cuerpo completo en imge-
nes anterior y posterior), cronograma, tcnicas, medicacio-
nes o dispositivos aplicados, medio de evacuacin y lugar
hacia el que se traslada y el color con que se clasifica al
lesionado (en las etiquetas clsicas se corta la banda inferior
para dejar el color que indicamos).
Los tipos de etiquetas ms conocidos son:
METTAG-Medical Emergency Triage Tag.
Incident Command System ICS-Triage Tag.
Emergency Medical Service EMS-Disaster Tag.
Casualty Handing System CHS Pouch.
MRCC- kit (Mtodo Rpido de Clasificacin en Cats-
trofes).
La recomendacin que se hace es que el etiquetado de
lesionados, as como la documentacin e informacin sobre
los mismos, se elaborarn en el propio SEMEx. Este tipo de
etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con colo-
res los utilizados en la literatura internacional, tanto para
clasificar como para priorizar su asistencia.
En aquellos incidentes en los que es relativamente via-
ble la movilizacin de los lesionados, en vez de etiquetar
a cada uno de ellos de manera individual se les dirige hacia
reas sealizadas con una bandera u otro dispositivo de color,
que corresponda a la prioridad asistencial (roja, amarilla,
verde, azul o gris y negra).
EVACUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO
La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios,
acompaados o no de personal sanitario o parasanitario,
es un eslabn ms en la cadena asistencial en los Inciden-
tes con Mltiples Lesionados.
Este eslabn es muy importante, puesto que las decisio-
nes que se tomen, no slo afectan a la morbimortalidad del
lesionado, sino tambin a la rentabilidad de los recursos
mviles y del personal sanitario y al colapso de centros hos-
pitalarios prximos que pueden no ser tiles para determi-
nado tipo de lesiones. Ello conlleva un riesgo para enfer-
mos/lesionados de los centros hospitalarios ms cercanos,
una prdida de tiempo para el lesionado del iMuLe y la nece-
sidad de retrasladar a los lesionados a los centros sanita-
rios adecuados.
Los objetivos y actividades fundamentales de la evacua-
cin y transporte sanitario son:
Seguridad de intervinientes y lesionados.
Establecer reas de estacionamiento de vehculos para
transporte de lesionados, incluidos helicpteros.
Establecer vas unidireccionales de todos los dispositivos
mviles con potencial funcin de transporte sanitario.
Establecer rea de transferencia del lesionado al vehcu-
lo (carga).
Identificacin mnima del lesionado, aproximacin diag-
nstica y procedimientos aplicados. Registro de evacua-
dos.
Coordinacin de ambulancias y helicpteros y otros
medios de transporte, individual o colectivo.
Direccionamiento del lesionado al centro til, confir-
mando preaviso al hospital.
Recomendacin adicional: no todos los lesionados graves
o en situacin de emergencia mdica, en este contexto,
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106 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
con desproporcin de necesidades y recursos asistencia-
les, deben ser acompaados por profesionales de medici-
na. El personal de enfermera de urgencias y emergen-
cias podra asistir en traslado a este tipo de lesionados.
Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control
sanitario previo. En este caso se debera recurrir a los ser-
vicios de seguridad en el rea para evitarlos.
HELICPTEROS Y AVIONES SANITARIOS. INTERVENCIN
Y TRANSPORTE SANITARIO
Los helicpteros sanitarios civiles, prcticamente inexis-
tentes en Espaa hace tan slo un lustro, si bien algunos ope-
raban desde hace una dcada o incluso ms (Catalua, Anda-
luca, Madrid), hoy da son una realidad en en los SEMEx
espaoles.
Hasta entonces fueron los helicpteros militares que, de
manera concreta, y a demanda, intervinieron tanto en inci-
dentes con mltiples lesionados como en catstrofes. Ade-
ms, el Servicio Areo de Bsqueda y Rescate (SAR-Search
And Rescue) del Ejrcito Espaol prest y presta, probable-
mente con menor intensidad ahora en incidentes civiles, una
excelente labor: no slo en rescate, sino en intervenciones
secuenciales con SEMEx (transporte areo asistido, incluso
nocturno, para implantes de lesionados amputados, y otros).
Asimismo, el helicptero medicalizado de la Direccin Gene-
ral de Trfico (Abeja), operativo a finales de los aos ochen-
ta y principios de los noventa, en Madrid, con una alta pro-
babilidad arrastr a los SEMEx a ir implantndolos
paulatinamente. Y tampoco hay que olvidar los helicpteros
sanitarios de la DGT-UNESPA, que operaron en Mlaga,
Valencia y Sevilla tambin en esa poca. Iniciativas priva-
das lo fueron Helicpteros Sanitarios de Mlaga y Real Auto-
mvil Club de Catalua y el del Grupo de Emergencias Mdi-
cas (GEM) de la Generalitat Catalana.
En la actualidad, con algunas diferencias en su configu-
racin y dotacin personal, los helicpteros sanitarios (Heli-
Transporte Aereo Medicalizado, HETAM), son una realidad
como dispositivo operativo en los SEMEx espaoles. Tam-
bin son denominados HEMS: Helicopter Emergency Medi-
cal Services.
Por ello deberan considerarse elementos de importancia
en la atencin a los incidentes con mltiples lesionados. Por
varios motivos: porque pueden acceder visualmente a reas
de impacto con precocidad, y en ocasiones el nico dispo-
sitivo que puede llegar hasta el lugar (barrancos, monta-
as, bosques, incidentes ferroviarios en viaductos, en super-
ficies acuticas amplias, en lugares donde han quedado
inoperativas las vas de comunicacin, etc.). Porque son el
ojo y la voz panormicos de informacin primordial para
comunicar la magnitud, tipo de incidente, una aproxima-
cin de lesionados y afectados, indicacin de vas de apro-
ximacin, por tierra, ms adecuadas, y estimacin inicial de
dispositivos asistenciales, logsticos y personal preciso. Por
supuesto, si el aterrizaje es posible cerca del lugar de impac-
to, con estimacin de riesgos y con las debidas medidas de
seguridad, establecer el Puesto de Mando Avanzado u Ope-
rativo (PUMA-PUMO). Si transportan carpa de proteccin
exterior, material de balizamiento y sealizacin, acotar reas
visibles para la intervencin: triaje, asistencial, evacuacin
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de lesionados y norias. Comprobada de nuevo la seguridad
de la escena, puede iniciarse la intervencin sanitaria pro-
piamente dicha en tanto acuden otros recursos activables o
activados. En esta etapa podra establecerse el Puesto Mdi-
co Avanzado (PUMEDA) conjuntamente con el PUMA. El
helicptero tendr tambin la funcin de transmisin de datos
(o imgenes) con el Centro Coordinador de Urgencias. Si los
sistemas de radiotransmisin operativos para el personal asis-
tencial (radio o telefona mvil o telemensajera) tuvieran
disfunciones, las transmisiones desde el helicptero adquie-
ren mayor importancia. Si fuese preciso, realizando manio-
bras de ascenso para la comunicacin eficaz. Asimismo podr
transportar, en ausencia de otro tipo de helicpteros en el
rea, a personal de rescate, de apoyo logstico y sanitario,
as como material y medicacin. Si el lugar es inicialmente
inaccesible por tierra, podr trasladar a lesionados al rea
ms prxima accesible para los medios de intervencin terres-
tre. Y, por supuesto, ser utilizado para el transporte areo
sanitario de aquellos lesionados que precisen ese medio, en
funcin de las necesidades y las distancias de los centros
hospitalarios tiles para el propio lesionado.
Se recomiendan arcones adicionales para catstrofes y
camillas de material plstico deslizables (arrastrables) con
asa o arns para el interviniente, por su escaso peso.
En condiciones de nocturnidad en Espaa, segn nues-
tros datos, slo opera un helicptero en Castilla-La Mancha
y los de la Comunidad Insular Canaria.
Tanto en condiciones de visibilidad o nocturnidad este
tipo de intervencin supondr un reto especial tanto para la
tripulacin como para el personal sanitario.
Los aviones sanitarios, donde existen (Canarias y Balea-
res), tienen un papel relevante en la evacuacin colectiva de
lesionados.
Existen otros helicpteros operativos, de los Servicios de
Fuego y Rescate, Proteccin Civil, Diputaciones Provincia-
les, de Incendios Forestales, Grupos de Intervencin en Emer-
gencias (GIE) e incluso los helicpteros de la Sociedad Esta-
tal de Seguridad y Salvamento Martimo (Helimer-Sasemar).
COMUNICACIONES
Son un elemento esencial para el xito de la interven-
cin. Activan alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal,
sobre pantalla o papel e imgenes, establecen comunica-
ciones uni, bi o multidireccionales: unicast, multicast o bro-
adcast. Hay sistemas analgicos (robustos y de bajo coste) y
digitales (sistemas de radio ms modernos, TETRA y los de
transmisin de datos, RDSI, fax, Internet, etc.).
Entre los sistemas analgicos, uno de los ms utilizados
es la red de frecuencia modulada de banda estrecha (NBFM).
Entre los digitales de modulacin encontramos los deno-
minados ASK, FSK y PSK.
Pero no siempre son operativas, sobre todo la telefona
convencional y la mvil (GSM, GPRS, UMTS o UMTL) por
sobresaturacin o por barrido de ondas en situaciones espe-
ciales.
Es esencial que cada grupo de intervencin o apoyo dis-
ponga de su propio sistema de telecomunicacin, habitual-
mente va radiotransmisin (ondas electromagnticas, ondas
radiadas): transceptores porttiles o walkie-talkies.
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Los dispositivos repetidores mviles (de una antena con
duplexores o dos antenas una para transmisin y otra para
recepcin podran contemplarse para situaciones de cats-
trofe tipos media y grave.
Las Redes Privadas Mviles (Private Mobile Radio, PMR),
en frecuencias VHF, UHF y FM, son las ms utilizadas hoy,
para coberturas metropolitanas o provinciales. Son reco-
mendables las operativas en full-duplex, ya que permite la
utilizacin de repetidores en redes tipo trunking.
Existen dispositivos de red va infrarrojos, blue-tooth e
intranet con centralita in situ va wifi-wilan , pero su alta
dependencia tecnolgica y posible debilidad operativa impi-
den por ahora su generalizacin.
Aunque resulte un concepto arcaico, no olvidar nunca la
telecomunicacin a travs de tambores de hilo desplegable
(canal almbrico, onda confinada) pura, o mixta con trans-
misin por radio (transceptor mvil tipo antenas-mochila
porttiles para intervinientes operarios de telecomunicacin)
intermediarios. En la actualidad el canal a travs de hilo
puede ser mejorado utilizando cable coaxial o fibra ptica.
La comunicacin satelital es otro sistema disponible en
el mercado. Se recomienda tener en cuenta el rea geogr-
fica, por la influencia de las fuertes precipitaciones en este
tipo de comunicacin. Los satlites geoestacionarios (GEO)
permiten una gama de aplicaciones muy diversa, adems de
la telefona (sistemas Inmarsat, Iridium, Globalstar, Thuraya,
etc.). Asimismo, los satlites LEO para telefona implemen-
tan una cobertura celular equivalente a la de la telefona
mvil GSM.
Las redes VSAT (Very Small Apertura Terminal) permiten
la creacin de redes de voz y datos en reas donde las comu-
nicaciones ms convencionales estn limitadas, o bien como
sistema redundante o duplicado ante fallos de las habitua-
les. Se soportan sobre un terminal terrestre y una antena para-
blica de reducido tamao.
Los sistemas Global Positioning System (GPS), sistema de
radionavegacin espacial y radiolocalizacin, junto con el
Sistema de Informacin Geogrfica (GIS) para establecer posi-
ciones y rumbos con la ayuda del GPS, son elementos poten-
ciales para conocer los recursos operativos, activables y su
direccionamiento y ocupacin.
La megafona fija o porttil, hoy por hoy, sigue siendo un
elemento indispensable, que no debe olvidarse en todo ope-
rativo ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes.
Por supuesto que cada equipo operativo o de apoyo debe
ser totalmente autnomo para su fuente de energa, emisin
y antena de transmisin.
PLANIFICACIN Y DESPLIEGUE DE LA ESCENOGRAFA
Y COREOGRAFA EN EL INCIDENTE (LO VISIBLE
Y AUDIBLE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIN)
La operatividad global en el lugar del incidente con ml-
tiples lesionados y por lo tanto la consecucin del objetivo
de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de
lesionados, con los medios disponibles, depende de la orga-
nizacin del personal y dispositivos desplegables o reas fun-
cionales. Pero sobre todo de su identificacin para todo el
personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible, por-
que es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas, radio-
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 107
transmisiones) no siempre son estandarizadas ni unvocas.
Se recomienda identificar, de manera fsica o mental por
los intervinientes, el lugar del incidente, balizando las reas
de impacto-rescate, de socorro y el rea de base-soporte
logstico.
Sobre lo visible se hacen las siguientes recomendaciones
(Figura 6):
Todo el personal debe ser identificado fcilmente y a cier-
ta distancia.
Evitar en lo posible siglas o identificaciones excesiva-
mente tcnicas.
Es preferible trminos como clasificacin, asistencia, eva-
cuacin, mando operativo, mando mdico, rescate, segu-
ridad
Categora profesional o rango jerrquico dentro de su
estructura operativa.
Balizamiento con inclusin de texto en las cintas deli-
mitadoras (Rescate-slo personal autorizado, Clasifica-
cin-slo personal autorizado, Socorro-slo personal
autorizado), Evacuacin-slo personal autorizado, Pues-
to de Mando-slo personal autorizado, Seguridad-slo
personal autorizado.
Para las reas de estacionamiento de vehculos, idntica
operatividad: seguridad, ambulancias, fuego y rescate,
apoyo logstico, telecomunicaciones, prensa
Uso de banderas de amplia extensin y altura, sobre conos
rellenables de lquido o arena-tierra o apoyos con pie-
dras u otros elementos slidos (asequibles in situ o de
fortuna).
Dispositivos desplegables: Puesto de Mando, Puesto Mdi-
co, Puesto de Evacuacin, Telecomunicaciones, Logsti-
ca y Apoyo, Seguridad.
En el escenario del incidente con mltiples lesionados
podremos encontrar, no slo dispositivos de transmisin de
voz o sonidos incompatibles para su recepcin por dispo-
sitivos fsicos, sino tambin sonidos que son ininteligibles,
por mal funcionamiento de los dispositivos, o por transmi-
sin de mensajes en un argot no comprensible por sus des-
tinatarios. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones
sobre lo audible:
Si hay dificultades para transmisin de voz o sistemas no
compatibles, utilizar megfonos, silbatos o viva voz.
Si el operativo dispone de dispositivos de transmisin pro-
pios, cada grupo de intervencin o apoyo utilizar los
propios, y sern los jefes (reunidos) los que establecern
la comunicacin oral y transmitirn los mensajes cada
uno por su sistema.
Si todo el operativo asistencial y de apoyo dispone de sis-
tema de transmisin compatible, seguir los procedimientos
operativos estndares para las transmisiones, en abierto
o selectivo, comunicndose por su salvoconducto oficial
preestablecido.
ASPECTOS PSICOLGICOS EN INCIDENTES
CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES
Se debe prestar especial atencin a los aspectos psico-
lgicos, casi siempre existentes en este tipo de incidente. En
ciertas situaciones estos aspectos no generarn una gran
sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para
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108 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Incicente
mltiples Apoyo
lesionados
SCIS
rea base
rea rescate
PUMA
Triaje
Seguridad PUMEDA
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias; CECOP: Centro de Coordinacin Operativa; N: noria; PUMA: Puesto de Mando Avanzado; PUMEDA: Pues-
to Mdico Avanzado; PUMEVAC: Puesto Mdico de Evacuacin; SCIS: Servicio Contra Incendios y Salvamento; H: hospital; SEMEx: Servicio de Emergencia Mdica Extra-
hospitalaria.
FIGURA 6. ESCENARIO DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS.
los lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pue-
den generar una sobrecarga asistencial, riesgo en la orga-
nizacin del operativo y tener relevancia psicolgica e inclu-
so pronstica para el resto de lesionados.
Lesionados, afectados y testigos
De manera sucinta es recomendable que los intervinientes
sanitarios conozcan de antemano que entre los lesionados
o afectados, sobre todo los ms leves, pueden presentarse
reacciones psicolgicas negativas (hipoactivas, hiperactivas
y conductas disociadas). Esto puede entorpecer y a veces
impedir la prestacin de la mejor de las asistencias posibles.
Entre estas conductas observadas, las ms importantes son
los arrebatos agresivos, los lesionados muy reivindicativos,
estados confusionales y delirantes, comportamientos de ayuda
desorganizados e incontrolados (pueden provocar nuevas
lesiones o agravar las previas en los lesionados, o ponerse
ellos mismos en peligro). Se han descrito comportamientos
atpicos, pero muy peligrosos, como los de justicia por
su cuenta ante presuntos culpables segn ellos del inci-
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CECUE
CECOP
Transmisiones
SEMEx
N
PUMEVAC
dente, que se encuentre in situ. Los de pillaje y hurto o robo
de enseres o bienes tambin pueden aparecer. Estos com-
portamientos suponen una sobrecara asistencial, ya que hay
que controlarlos teraputicamente. Y cuando lleguen o exis-
tan los Servicios de Seguridad controlaros, incluso con con-
tencin fsica. Los estados de pasividad o de paralizacin e
inhibicin, si bien son comportamientos psicopatolgicos
reactivos, no tienen ese componente de obstruccin a la
labor logstico-asistencial y habitualmente no ofrecen resis-
tencia a su movilizacin a reas apropiadas para ellos.
En relacin con los lesionados leves, que no presentan
comportamientos externos patolgicos, pueden ser aprove-
chados como intervinientes de fortuna, tutorizados, en los
primeros momentos. Y no hay que desdear esa posibilidad.
Se recomienda que se les identifique con algn distintivo
(peto o brazalete con trozo de cinta balizadota) y encomiende
tareas sencillas, como transporte de material, dispositivos
porttiles, apoyo en el despliegue de arcones, camillas y ubi-
cacin de materiales. Tambin pueden ser eficaces en el
transporte de lesionados en camilla, bien a peso libre o de
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arrastre. Y en general en todas aquellas funciones que con-
sideremos de posible utilidad. Excepcin hecha de encar-
garles tareas en relacin con los fallecidos o sobrepasados,
o con los lugares en los que estos ltimos se encuentran o
posteriormente se ubican.
Los potenciales comportamientos colectivos desorgani-
zados, reivindicativos, conflictivos, reacciones de histeria,
pnico o angustia son un desafo de suma importancia en
los primeros momentos de la intervencin, donde los recur-
sos personales son insuficientes ya de por s para abordar el
incidente. Asimismo, se ha descrito el fenmeno del slve-
se quien pueda.
Personal interviniente
En el personal interviniente debe preocuparse de los com-
portamientos de prdida de iniciativa (indecisin) y eficacia
en el lugar del incidente, los de inhibicin y paralizacin o
bloqueo psico-motor, incluso los de huida. Los de actividad
o hiperactividad sin objetivos eficientes o realizacin de ml-
tiples actividades incompletas, los de sonmbulo en medio
de la escena (ir y venir sin objetivo ni actividad). Tambin
pueden aparecer comportamientos de hiperactividad ope-
rativa o asistencial, sin cumplimentar procedimientos o reco-
mendaciones especficas para esas tareas, o no aceptando
la coordinacin con otros intervinientes ni rdenes de supe-
riores (autoadjudicacin de mando inoperativo). Esta situa-
cin puede poner en peligro tanto al interviniente afectado,
a los lesionados y al resto de intervinientes. A los intervi-
nientes con comportamientos de inhibicin se puede inten-
tar recuperar para el operativo, si cumplimentan rdenes y
actan con automatismos eficaces. A los intervinientes con-
flictivos se recomienda neutralizarlos con medicacin y/o
contencin fsica, siempre que observemos reglas bsicas de
seguridad para nosotros mismos.
El personal interviniente normal (organizado, operati-
vo y eficaz) debe tener in mente que todo no es resoluble,
por ms que nos intentemos sobredimensionar en operati-
vidad. Por lo tanto el objetivo es, preservando nuestra segu-
ridad, ayudar al mximo nmero de lesionados, siguiendo
procedimientos estandarizados, utilizando nuestros propios
recursos (cognitivos-habilidades-aptitudes) y los recursos
teraputicos a nuestro alcance, en cada momento. Y no olvi-
dar que la situacin, por dramtica que sea, tendr una dura-
cin finita.
Otras personas
Comprenden un amplio grupo de personas no implica-
das en el incidente, como la prensa, curiosos, familiares. Son
elementos de sobrecarga y estrs mental en los intervinien-
tes, por lo que hay que estar preparados para esas situa-
ciones. En general y por suerte, no suelen aparecer en el pri-
mer momento de la intervencin en el incidente. Para
entonces se supone que los servicios de seguridad puedan
hacerse cargo de esa situacin. En caso contrario podramos
intentar aplicar el procedimiento propuesto de apoyo auto-
rizado en tareas logsticas y de apoyo. Pero siempre puede
haber algn comportamiento adverso que site al intervi-
niente al lmite de sus capacidades, o desgraciadamente las
sobrepase.
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 109
PLANES DE EMERGENCIA HOSPITALARIOS ANTE
INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
Y CATSTROFES EXTERNAS
Si bien los planes de emergencia ante incidentes con ml-
tiples lesionados pueden haber sido ms desarrollados y sis-
tematizados en el rea extrahospitalaria, basados en las expe-
riencias militares, no debemos olvidar la importancia que
tienen los planes de emergencia hospitalarios ante inci-
dentes con mltiples lesionados y catstrofes externas. De
su planificacin y puesta en operatividad va a depender el
xito global en la cadena asistencial a este tipo de inciden-
tes. Muchos de los lesionados acabarn siendo traslada-
dos, por uno u otro medio, a centros hospitalarios.
Aspectos clave en la atencin hospitalaria
a catstrofes externas
A continuacin se enumeran aspectos considerados clave
para el objetivo de la mejor de las asistencias posibles con
los medios disponibles en ese momento en el centro hos-
pitalario. En l, adems de los lesionados que demandan o
para los que se demanda asistencia, se encuentran enfermos
/ lesionados en procesos de clasificacin, diagnstico, tra-
tamiento, observacin, prealta, preingreso, etc.
Estos aspectos a considerar son los siguientes:
El Servicio de Urgencias ser el ms afectado y el que
tendr la mayor carga de trabajo y responsabilidad en la
resolucin del incidente.
Seguridad: se debe evitar intervenir sin un control de ries-
gos para el personal interviniente y del resto de lesio-
nados del servicio de urgencias, as como del hospital en
general. Si un profesional de urgencias o de cualquier
otro servicio ms implicado en la atencin inicial a la
catstrofe se transforma en lesionado ser considerado
como un evento grave. No hay que olvidar detectar alte-
raciones del comportamiento del personal asistencial
durante la intervencin, y apartarlos del rea asisten-
cial o incluso del hospital.
Es absolutamente necesario disponer de un plan de emer-
gencias hospitalarias ante catstrofes externas, para evitar
que los lesionados (enfermos o heridos) que estn siendo
atendidos o pendientes de atender no se conviertan en vc-
timas aadidas a la catstrofe externa. Entre ellos podr-
an encontrarse el personal de urgencias y del resto del hos-
pital. Adems se paliara el efecto colateral que la falta de
previsin de un plan de emergencias pueda ocasionar a
los lesionados que ingresan, por ese motivo, en urgencias,
ya que no podran recibir la mejor de las asistencias posi-
bles, con los medios y recursos disponibles y activables.
En l se deben incluir las medidas de seguridad personal
de todos los profesionales intervinientes y posibles afec-
tados colateralmente: hostilidad, sobreestrs generado
por personas con cargos directivos, polticos, familiares,
prensa, etc.
La atencin a los mltiples lesionados de un nico inci-
dente (o varios simultneos o seguidos) y la de los lesio-
nados que ya estaban en urgencias, tiene como objeti-
vo dar la mejor asistencia al colectivo de lesionados,
de manera global y no de forma individual. Prima el colec-
tivo al individuo.
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110 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
La reclasificacin de lesionados externos y la reclasifi-
cacin de los internos en urgencias es clave para con-
seguir el objetivo asistencial de dar la mejor de las asis-
tencias posibles.
Los profesionales de urgencias, en primera lnea, junto
con los de Cuidados Intensivos, Reanimacin, Ciruga,
Traumatologa y dems especialidades, segn la causa
del incidente, y de Servicios Centrales, deben estar capa-
citados para trabajar con un orden de prioridades asis-
tenciales y bajo sobrecarga laboral, en principio, duran-
te un tiempo indeterminado.
La capacitacin del personal de urgencias y del resto del
hospital para adaptarse a estas situaciones es tambin
clave.
Tener siempre la seguridad de que la situacin generada
no va ser indefinida o permanente.
El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psi-
colgicamente tras el incidente, lo solicite o no.
Se considera muy importante analizar, a posteriori , la
secuencia de los hechos ms relevantes de la atencin al
incidente con mltiples lesionados o catstrofe externa.
Se recomienda realizar una sesin clnica general para
difundir los resultados del anlisis de la atencin al inci-
dente.
Gua rpida de emergencias y catstrofes (GRECA)
Hoy da el plan de emergencias hospitalario ante cats-
trofes externas se recomienda que no est basado slo en
actuar a la defensiva de lo que nos viene de fuera, sino
intervenir, de manera activa, enviando un equipo sanitario
corresponsal al lugar de impacto, desplegar un dispositivo
externo al hospital (dentro de sus terrenos o adyacentes) de
clasificacin y reanimacin (Puesto Mdico Avanzado
PUMEDA, poner en funcionamiento el Servicio de Urgen-
cias Mvil SEURMO (rea de Terapia Urgente y Observa-
cin, mvil, adyacente al PUMEDA), intervenir en el trans-
porte medicalizado colectivo (SEURMO) y colaborar con
el transporte medicalizado individual, con el objetivo de tras-
ladar a lesionados para los que no existen servicios espe-
ciales para el tratamiento especfico de determinados tipos
de lesionados, o para los que no hay disponibilidad, en un
corto perodo de tiempo un turno de dar asistencia ade-
cuada u hospitalizacin.
Esta estrategia y adems la de desplegar dispositivos logs-
tico-asistenciales en el lugar de impacto se aplica en otros
pases, en los que los SEMEx dependen del hospital de refe-
rencia, e incluso, sin depender, est recomendada por socie-
dades cientficas de medicina en casos de catstrofes.
Se recomienda que esta gua sea escueta y clara. La gua
completa puede ser amplia, pero las guas especficas para
los responsables de cada unidad deberan ser muy reduci-
das. Y estar fcilmente disponible en cada uno de los servi-
cios o unidades, y conocida por todo el personal de stas.
Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes
con mltiples lesionados o catstrofes
Habitualmente se recomiendan las etapas de interven-
cin basadas en la teora o en hechos pasados. Sin embar-
go en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expec-
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tativa creada en los profesionales de urgencias y dems ser-
vicios del hospital.
Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios
del hospital deben estar formados y preparados para hacer
frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial y de otro
tipo que se genere en estas situaciones.
Por ello se hacen las siguientes recomendaciones:
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesio-
nados, si esto ocurre, antes de que empiecen a llegar los
lesionados a urgencias (situacin ideal) o con posterioridad,
comunicar al Jefe de la Guardia que evale activar el plan
de emergencia hospitalario ante catstrofes externas, con la
movilizacin de personal y recursos extraordinarios con-
templados en el mismo (niveles 1-2-3).
Es preferible un falso positivo que un falso negativo en
estas circunstancias. Para desactivarlo tiempo habr, y ade-
ms servir de test o monitorizacin de la respuesta del per-
sonal, operatividad logstica y organizativa, y sus tiempos de
demora.
El Jefe de Guardia deber encargarse de que se realicen
las siguientes funciones, en tanto el comit de catstrofes se
constituya, y con posterioridad a ello, sea este comit el que
se encargue de realizarlo, o continuar con ello:
Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera,
auxiliares y celadores de urgencias, que estn localiza-
bles, del turno siguiente al actual. Se recomienda con-
firmrselo al responsable de urgencias.
Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del
rea: Centro de Urgencias-112, Central de Bomberos (1006-
080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091,
Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener
la mayor informacin disponible sobre el incidente.
Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar
de impacto, para recibir informacin ms precisa y cola-
borar tanto en el triaje in situ, como en recomendar la
derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hos-
pitalarios o no).
En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se acti-
varn los recursos especiales (incidentes biolgico, qu-
mico, radiactivo, etc.).
Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin
adecuados al tipo de incidente para todos los profesio-
nales de urgencias y otros servicios con intervencin ini-
cial prevista.
Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas
de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Y esta-
blecer accesos de entrada y salida unidireccionales.
Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y
de Anestesia-Reanimacin y Ciruga. En algunos inci-
dentes concretos los Servicios de Traumatologa, Medi-
cina Interna, Pediatra, sern los ms implicados.
Alertar al personal de otros servicios hospitalarios espe-
cficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos,
quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc.).
Alertar del plan de pre-altas de planta.
Alertar de la situacin al personal de los servicios cen-
trales del hospital.
Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y alma-
cn, para el posible despliegue del Puesto Mdico Avan-
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zado (PUMEDA) y apertura del Almacn de Catstrofes
(ALMACAT).
Alertar a estos servicios para la posible apertura operati-
va del Servicio de Urgencias Mvil (SEURMO).
Alertar a los Servicios de Documentacin y Atencin al
Usuario.
Alertar al Servicio de Personal.
Alertar al Gabinete de Prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del Jefe
de la Guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabi-
nete de Crisis.
Recomendaciones en funcin del nmero previsto
de lesionados
Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsi-
ca que posea o sobredimensin asistencial terica sobre la
que se haya planificado, puede verse saturado y bloquea-
do si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiem-
po, es superior a su capacidad para prestar la mejor asis-
tencia posible en condiciones ordinarias. Esto se agrava si
no existe un plan previsto para ello. Y, a la inversa, un cen-
tro hospitalario modesto, con un plan de emergencias ante
mltiples lesionados, adecuado y proporcionado para un
nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de
tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la pres-
tacin de una asistencia sanitaria adecuada.
Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin
externa del rea de Urgencias y del hospital.
Niveles de respuesta ante catstrofes externas (1-2-3)
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de
mltiples lesionados han de ser proporcionados a los esce-
narios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo
de lesiones y gravedad de stas. Si bien el tipo de lesiones y
gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las dife-
rentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se cen-
tran sobre todo en el nmero de lesionados.
Nivel-1
Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesio-
nados no supere los 25.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
salas de espera de radiologa, hospital de da, salas de
espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adya-
centes a urgencias (preparar mamparas de separacin).
En este caso se activar a especialistas para hacerse cargo
de los pacientes etiquetados como de sus especialida-
des. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso
(restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a
alta provisional. Esto podr suponer liberar espacio y recur-
sos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de
Corta Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y
plantas no ocupados en ese momento.
Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de urgen-
cias y otros tantos de enfermera de urgencias, del siguien-
te turno u otros disponibles con urgencia. Se recomien-
da acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero
sin acceder con l al recinto hospitalario.
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 111
Segn la gravedad de los lesionados activar a los profe-
sionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reani-
macin.
Nivel-2
Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea
de 25 a 50.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabi-
litacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin
preparado en almacn de catstrofes hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se
cita en el punto 1. En esta situacin ellos y ellas se encar-
garn de activar a sus compaeros-as fuera de servicio
para implementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de urgen-
cias y otros tantos de enfermera de urgencias, auxiliares
y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con
urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: rea-
grupar a enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas
provisionales (utilizando los informes de pre-alta que
cada especialista haya realizado cada da, previniendo
esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfer-
mos lesionados a un vestbulo alejado del Servicio de
Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en
los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el
de personal facilitar esta tarea.
Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad
de Cuidados Intensivos y la de Reanimacin.
Evaluar la expansin hacia el edificio previsto como
expansin del hospital para estas situaciones.
Nivel-3
Para situaciones en las que el nmero de afectados sea
de 50-100.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
reas citadas en los puntos 1 y 2, ms hacia el edificio
previsto como expansin del hospital para estas situa-
ciones (pabelln deportivo de colegio, polideportivo,
etc.), u otros centros sanitarios (centros de salud, clni-
cas privadas, etc.).
En este caso hay que desplazar a personal, material y
medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia
el edificio previsto (pabelln deportivo).
El material mnimo imprescindible a trasladar, en con-
tenedores o bolsas, estar preferentemente compuesto
por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expan-
sores de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansio-
lticos, material de antisepsia, curas, vendajes y frulas
de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas
y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o
cintas adhesivas.
Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces
de camilla, en caso contrario habr que trasladar las cami-
llas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de cats-
trofes y las sillas plegables para lesionados, acompaan-
tes (pueden hacer de ayudantes).
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112 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Tambin habr que trasladar los productos de hostele-
ra y avituallamiento para profesionales y familiares que
acompaen a los lesionados.
En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de
los servicios policiales municipales, nacionales, guardia
civil y seguridad privada, para el control de accesos al
pabelln previsto y control de prensa.
Proceder a la activacin de especialistas y personal de
enfermera como en los puntos 1 y 2, ms el resto de
lo citado en el mismo.
Se activar a unos 10 profesionales de medicina de
urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias,
auxiliares y celadores del siguiente turno u otros dis-
ponibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en
Cuidados Intensivos y Reanimacin
Se activar a las empresas de ambulancias, a la central
de urgencias de la provincia o regin (1-1-2) y al Cen-
tro Coordinador de Urgencias Sanitarias, donde coe-
xista con el Centro-1-1-2 (habitualmente a travs del
telfono 0-6-1, Proteccin Civil, Cruz Roja, que estn
disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias,
camillas y vehculos disponibles efecten los traslados
desde la puerta preasignada del edificio del hospital
hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y
atender a los lesionados que se decida trasladar all.
Comunicar la situacin a las autoridades civiles loca-
les y sanitarias.
Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio
til de pasillos de los que dispone el hospital, en la plan-
ta baja y primera, en los que se pueda preservar mni-
mamente la intimidad de los lesionados.
Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa
sern los clasificados como de gravedad menor (etiqueta
verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno puede ser
reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o com-
plicacin no previsible de sus lesiones no visibles. Por lo
que, adems, con el equipo sanitario se desplazar un carro
o contenedor con material, dispositivos y medicacin de
emergencias.
Si el incidente se ha producido prximo a algn cam-
bio de turno, los profesionales del turno an operativo con-
tinuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos nece-
sarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las
situaciones ideales.
OTROS EQUIPOS INTERVINIENTES
En la atencin hospitalaria a incidentes externos con ml-
tiples lesionados o catstrofes externas, no slo es impor-
tante la atencin sanitaria. Aqu, nunca ms adecuado, el
considerar que la logstica hospitalaria No sanitaria adquie-
re una importancia superior. Por ello se recomienda movili-
zar, con diferentes dimensionamientos, a los siguientes:
Seguridad interna (propia del hospital, con refuerzos) y
externa (servicios policiales).
Equipo de avituallamiento-hostelera. Personal de alma-
cn, cocina, extra de cafetera-comedor o catering exter-
no previsto. Prioridades: familiares, acompaantes, pren-
sa, autoridades. Y, a demanda, por los intervinientes.
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Servicio de Atencin al Usuario (SAU), equipo de aten-
cin a familiares y allegados de lesionados en situacin
de emergencia mdica (rojos) y urgencia mdica (ama-
rillos) que se encuentren en las dependencias del hospi-
tal, y no estn autorizados a acompaar al lesionado.
Agrupamiento y ubicacin en saln de actos.
Prever avituallamiento.
Equipo de documentacin. Personal del Servicio de
Admisin-Documentacin del hospital y auxiliar de urgen-
cias.
Recogern toda la informacin disponible en cada
momento sobre cada lesionado.
La enviar al comit de catstrofes, para elaborar un lis-
tado de lesionados atendidos, pendientes de traslado a
otros centros, sus diagnsticos iniciales provisionales.
Se facilitar informacin seleccionada para el respon-
sable de prensa y para el coordinador de atencin a los
familiares (Servicio de Atencin al Usuario, SAU).
Equipo de Apoyo Psicolgico (psiquiatras, psiclogos y
ayudantes).
Lugar de preferencia: saln de actos del hospital y loca-
les anexos.
Inicialmente ser clave en el control de familiares y alle-
gados.
Para familiares y allegados de lesionados ms graves, se
recomienda mantener el contacto en los locales anexos
al saln de actos (mayor intimidad).
Un equipo actuar en el pabelln de expansin externa
del hospital. Otro en el rea de expansin interna (pasi-
llos, salas de espera, rehabilitacin).
Posteriormente, con el personal interviniente que estimen
precisarlo, salvo deteccin de personal interviniente afecta-
do o sonmbulo, al que habr que retirar del operativo.
Responsable de carga de ambulancias (RECARGAM):
Coordinador de transferencia de ambulancias con lesio-
nados evacuados a otros centros. Facilitar la tarea del
personal interviniente, supervisar que se porta la docu-
mentacin bsica y cumplimentar la hoja de evacua-
cin (identificacin del lesionado, diagnstico, nombre
del conductor o responsable, vehculo, hora y centro
de evacuacin). Su coordinador superior es el REMEVAC
o REMESAN.
Responsable de carga de helicpteros (RECARHE):
Coordinador de transferencia de helicpteros con lesio-
nados. Idnticos cometidos que RECARGAM. Auxiliado
por servicio de seguridad.
Responsable de prensa. Se recomienda reciba la infor-
macin directa del comit de catstrofes.
Prever comunicados para la poblacin a travs de algu-
na emisora de radio local (va telefnica o con walkie en
este caso debe estar ubicado un walkie previamente en
la emisora citada).
Informar a los medios de prensa en lugar alejado de las
reas de impacto visual, de manera peridica, que podra
ser cada 30 minutos inicialmente y cada hora con pos-
terioridad, o segn evalen el comit de catstrofes y el
propio coordinador de prensa.
Lugar de preferencia: sala del rea de direccin o biblio-
teca.
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Recepcin y sala de autoridades: ubicar en lugar ale-
jado de urgencias. Se recomienda sala del rea de Direc-
cin.
Servicios religiosos (capilla): para aquellos que lo soli-
citen. Capelln.
Equipos especiales para situaciones especiales (inci-
dentes qumicos, biolgicos, radiolgicos o nucleares).
PLATECAT. PLAN TERRITORIAL EN CATSTROFES
Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coor-
dinacin operativa), si procede, en las instalaciones de la cen-
tral de urgencias 112, si el incidente tiene la magnitud sufi-
ciente, enviar al lugar al coordinador del mando avanzado
(responsable de Proteccin Civil) y se activar el CECOPAL
(Centro de Coordinacin Municipal), del municipio afectado.
Se recomienda que el CECOP mantenga contacto per-
manente con el puesto de mando avanzado o mando opera-
tivo (PUMA-PUMO), ubicado en el rea base del incidente.
Se recomienda que el comit de catstrofes del hospital
mantenga un contacto fludo de informacin bidireccional
con CECOP y CECOPAL.
Adems, nuestro equipo sanitario corresponsal (ESCO)
mantendr permanente contacto con el responsable mdi-
co avanzado (REMEDA) y el comit de catstrofes (COCAT),
tanto para informar de la situacin en el rea de impacto,
como para informarse de la situacin del hospital.
Es un equipo clave en la colaboracin con los Servicios
de Emergencia Mdica Extrahospitalarios (SEMEx), para deter-
minar los centros sanitarios hacia los que derivar los lesio-
nados desde el rea de impacto, con el objetivo de prestar
la mejor de las asistencias posibles con los medios y recur-
sos disponibles (mxima eficiencia), desmultiplicar el impac-
to en el hospital de referencia, contribuyendo a evitar el
colapso logstico-sanitario del hospital.
ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SERVICIO
DE URGENCIAS HOSPITALARIO
ANTE CATSTROFES EXTERNAS
Se recomienda que el servicio de urgencias del hospital
receptor de mltiples lesionados de incidente externo se orga-
nice en reas de intervencin. Estas reas no siempre impli-
can que sean espacios fsicos concretos, que s es lo reco-
mendable, sino que pueden coexistir con espacios funcionales.
Las principales reas estructurales o fsicas son las
siguientes:
rea roja: salas de emergencia o reanimacin del pro-
pio servicio. Si procede el despliegue, en puesto mdico
avanzado (PUMEDA)
rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos,
quirfano propio. Si procede la apertura operativa en el
servicio de urgencias mvil (SEURMO)
rea verde: reas de expansin del servicio de urgen-
cias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera inter-
na. Si no son suficientes, a hospital de da, Fisioterapia-
Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin
externa (pabelln o polideportivo).
rea negra: mortuorio, anatoma patolgica o rea aleja-
da de urgencias. En situaciones especiales trasladar a tana-
torios cercanos o camiones frigorficos (concierto previsto).
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Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 113
rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adap-
tarse a las caractersticas propias del centro hospitalario.
rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siem-
pre existir la posibilidad de que sea un rea fsica, sino
como idea funcional, ya que depender de su situacin
clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden
encontrar en diferentes reas de las citadas.
Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria
(EVASAN), en la que conste su prioridad P-1, P-2, etc.,
el centro de destino y el medio ms adecuado disponi-
ble para su evacuacin.
MEDIDAS DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN
HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS ANTE CATSTROFES
EXTERNAS, EN SITUACIONES ESPECIALES
Existen incidentes externos con mltiples lesionados, con
caractersticas especiales segn el tipo de incidente. Estos
incidentes son denominados en la literatura como inciden-
tes no convencionales. Si bien hasta la fecha se han produ-
cido de modo muy espordico, los expertos consideran que
su incidencia se ir incrementando con el tiempo. Entre las
posiblemente ms frecuentes estarn los incidentes origina-
dos con productos qumicos, tanto de forma accidental como
intencionada. Entre los incidentes no convencionales tam-
bin se encuentran los incidentes radiactivos (radiolgico-
nucleares) y biolgicos.
Asistencia a vctimas contaminadas qumica
o radiactivamente
Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
der al servicio de urgencias sin haber sido previamente des-
contaminados.
Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
especiales de descontaminacin externa (DECONEX) y pro-
teccin adecuada del personal interviniente, con mascari-
llas y trajes especiales de proteccin individual.
En el caso de no disponer de los citados dispositivos, una
alternativa es que ingresen por un acceso especfico a una
sala polivalente, en el que en los momentos de activacin
del plan de asistencia a vctimas de contaminacin qumica
o radiactiva, se despliegue un sistema de duchas (ubicadas
bien en el techo o en una pared lateral) y se abra un desa-
ge especial (oculto en el suelo). Asimismo se recomienda
la existencia de un armario con productos para desconta-
minacin, antdotos y material para odonto/estomatlogo
(extraccin de piezas y prtesis metlicas, si se precisa).
Esta sala puede ser utilizada habitualmente como sala de
asistencia especial o polivalente, y podra ubicarse cerca
de las reas de triaje-clasificacin.
Asistencia a vctimas de contaminacin biolgica masiva
Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
der al servicio de urgencias sin haber sido previamente tra-
tados y aislados.
Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
especiales de presin negativa y proteccin adecuada del
personal interviniente, con mascarillas y trajes especiales de
proteccin individual. Las mascarillas deberan ser especia-
les con filtro biolgico con antisptico estructural.
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114 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Se recomienda un acceso especial, con vestbulo estan-
co, sistema de duchas, recogida de ropa y enseres en bol-
sas/contenedores hermticos, sala posterior de ropa lim-
pia, pasillo o medio de transporte estanco hasta rea de planta
estanca, para la asistencia integral de este tipo de vctimas.
El destino final puede ser un rea de una planta fcilmente
desalojable, que a un nivel determinado se cierre con un sis-
tema de muro corredizo, y slo se pueda acceder a travs
de vestbulos estanco, con equipos de proteccin y aisla-
miento total.
ALMACN DE CATSTROFES (ALMACAT)
El almacn de catstrofes es una estructura fsica, nece-
saria para la provisin de material, dispositivos, medicacin
y soporte logstico inmediato, en los primeros momentos de
la llegada de mltiples lesionados, ya que los recursos habi-
tuales en el servicio de urgencias pueden agotarse en un
corto intervalo de tiempo. Se distinguen dos tipos de alma-
cenes ALMACAT, uno activable de manera inmediata y otro
de manera ms diferida.
Estos tipos son:
ALMACAT-1. Se recomienda un almacn de uso exclusi-
vo para estas situaciones, preferentemente situado en el
rea de urgencias o sus proximidades (material fungible,
medicacin, otros elementos de farmacia y pequeo ins-
trumental quirrgico). Asimismo se utilizar para el mate-
rial y equipamiento (mochilas, contenedores, etc.) de la
unidad de apoyo a desastres, si est constituida en el
hospital.
ALMACAT-2. El almacn de catstrofes-2 dispondr de
material de lencera, vveres y enseres. No tiene por qu
estar necesariamente ubicado en el rea de urgencias.
DOCUMENTACIN E IDENTIFICACIN DE LESIONADOS
La documentacin, enseres de valor e identificacin de
los lesionados es otro aspecto a resolver de manera ade-
cuada. Es obvio que la documentacin de tipo sanitario es
primordial, y por lo tanto acompaar siempre al lesionado.
Los enseres personales pueden, o no, acompaar al lesio-
nado, siempre que se almacenen etiquetados e identifica-
dos, e incluso custodiados. Y la identificacin del lesiona-
do, completa, incompleta o etiquetado de manera unvoca
e inequvoca, es asimismo importante, a efectos de ubica-
cin, localizacin, primeros listados de lesionados, diag-
nsticos de presuncin, movilizaciones y traslados.
Pueden utilizarse sistemas o dispositivos de seguridad de
lo ms sofisticado, pero las recomendaciones que aqu se
establecen estn fundamentadas en la fcil disponibilidad,
sencillez y bajo precio.
En bolsa tipo contenedor de radiografa u otras de pls-
tico duro, con asa, numerada externa (por ejemplo, del 1
al 100), se encontrar toda la documentacin que se cita a
continuacin: todos los documentos llevarn el mismo nme-
ro que la bolsa contenedor.
Etiqueta numerada
Plastificada circular con nmero nico por lesionado
(colgar en cuello o miembro de lesionado, con cinta color
blanco).
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Etiqueta de triaje (color correspondiente)
Se recomienda utilizar bolsas pequeas de congelacin
con dispositivo de cierre-apertura deslizante.
En su interior, 5 cartulinas dobladas por el centro, cada
una de color diferente: rojo-amarillo-verde-azul-negro). Todas
se plegarn conjuntamente por el medio, quedando al exte-
rior la correspondiente al triaje actual. El mecanismo de con-
tencin del plegado puede ser un fastener individual que
atraviese un orificio taladrado cerca de los bordes ms anchos,
centrado, de las cartulinas. En cualquier momento pueden
recolocarse las cartulinas para dejar la ms externa otra de
otro color al inicial.
Por ello se recomienda que el primer color con el que se
etiquet lleve el nmero 1, si se le cambi el color por un
segundo, lleve el nmero 2, y as sucesivamente. Ello posi-
bilitar la trazabilidad del triaje.
Se recomienda que sobre esta bolsa se coloque una eti-
queta con las iniciales del profesional que realiz el triaje,
la hora, el lugar, el sexo y edad aproximada del lesionado.
Por ejemplo, APR/20.00/PUMEDA/H-35.
sta ser una identificacin permanente de cada lesio-
nado, que ser referida en todos los documentos que se cum-
plimenten para el mismo lesionado, adems de los datos de
identificacin, diagnstico, terapia y plan asistencial pre-
visto con l.
Esto evita agobios para identificar a lesionados sin docu-
mentacin personal, e ir aadindolos en el momento en los
que se vayan consiguiendo.
Tambin servir de identificacin de todos los documentos
de asistencia, solicitud y cumplimentacin de resultados de
pruebas complementarias, de interconsultas, etc.
Tambin unida al lesionado con cinta blanca.
Bolsa contenedor
Citada inicialmente. Servir para incluir (ya previamen-
te) documentacin autocalcable de asistencia, terapia, soli-
citudes de pruebas complementarias, interconsultas, ficha
de evacuacin, etc.
En ella, numerados todos los documentos con el nme-
ro externo de la bolsa, se aadir el cdigo del triaje cita-
do en 2 (APR/20.00/PUMEDA/H-35) ms los datos de iden-
tificacin del lesionado que se vayan obteniendo. Sin que
nunca se obvie el cdigo de triaje inicial.
Este cdigo servir tambin para identificar al lesiona-
do en la solicitud de pruebas complementarias, bien sea
en papel o por medio electrnico.
Acompaar al lesionado all donde vaya, extrayendo
e introduciendo cuanta documentacin sobre el mismo se
vaya cumplimentando.
Se recomienda incluir la hora en todo documento cum-
plimentado por cualquier especialista o personal de enfer-
mera, auxiliar, celador u otro.
Se cerrar y unir al lesionado con cinta blanca con lazo
fcil de aflojar al asa de la bolsa.
Bolsa de pertenencias. Si son escasas pueden incluirse
en un sobre o bolsa dentro de la bolsa contenedor. Si no,
incluir otra bolsa. Si el plan lo prev, los enseres valiosos
podran guardarse bajo custodia en un lugar seguro.
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Nota sobre la documentacin del lesionado: aunque el
hospital disponga de sistema de documentacin electrni-
ca, se recomienda que simultneamente lleve documenta-
cin escrita a mano, aunque sea escueta y contenga slo
lo ms relevante.
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2.2 Incidentes no convencionales
A. Serrano Moraza, J. Arnold, M.J. Brias Freire
INTRODUCCIN
Hablamos de incidentes no convencionales INC para des-
cribir la liberacin, intencionada o no, de agentes no habi-
tuales, como microorganismos y toxinas biolgicas, com-
puestos qumicos infrecuentes o especialmente virulentos
y diversas formas de exposicin nuclear y radiolgica.
Algunos microorganismos atpicos forman parte del pasa-
do o siguen presentes en lugares confinados. La mayor parte
de lo que sabemos sobre agentes qumicos procede de la
experiencia militar acumulada en contiendas blicas. No
obstante, cada da parece ms sencillo que numerosos pro-
ductos biolgicos puedan traspasar fronteras y barreras natu-
rales, el uso de radioistopos para aplicaciones biomdi-
cas es cada vez ms frecuente, y decenas de miles de
productos qumicos de uso industrial se producen cada ao
y circulan por nuestras calles. Tanto si se liberan de forma
accidental como deliberada, todos estos agentes conviven
prximos a la poblacin civil a la que pueden afectar.
LA AMENAZA NRBQE
En los ltimos aos se ha descrito la posibilidad creciente
del uso terrorista de armas de destruccin masiva contra
ncleos urbanos de poblacin civil. Esta preocupacin se
basa en datos como experiencias previas aisladas, la exis-
tencia de un arsenal parcialmente conocido de agentes nucle-
ares, biolgicos y qumicos, el reclutamiento de cientficos
capaces de fabricar armas de destruccin masiva, los infor-
mes capturados sobre la actividad de organizaciones terro-
ristas de mbito internacional, las recomendaciones de orga-
nismos internacionales basadas en informes de expertos y,
en fecha reciente, las amenazas que, por diferentes vas, estas
ltimas lanzan a los medios de comunicacin.
Las armas nucleares (N), radiolgicas (R), biolgicas (B)
y qumicas (Q) se utilizan tanto por su capacidad de produ-
cir vctimas y daos en masa como por la posibilidad de
generar un terror desproporcionado en relacin con el nme-
ro de vctimas ocasionado. De forma adicional, siempre es
posible que en la cadena de manejo de este tipo de productos
se produzca algn tipo de riesgo real o potencial.
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116 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

TABLA 1. TIPOS DE AGENTES IMPLICADOS EN INCIDENTES NO CONVENCIONALES DE ACUERDO CON LA SINTOMATOLOGA Y EL CUADRO CLNICO QUE PRODUCEN
Agentes qumicos segn Agentes biolgicos
sintomatologa y cuadro clnico que producen Clasificacin de los CDC
Agentes vesicantes/que causan ampollas Categora A
Lewisitas Antrax (Bacillus antrhracis)
Mostazas Botulismo (toxina de Clostridium botulinum)
Oxima de fosgeno Peste (Yersinia pestis)
Agentes asfixiantes/pulmonares Viruela (Variola major)
Amonaco Tularemia (Francisella tularensis)
Cloro Fiebres hemorrgicas por virus FHV
Cloruro de hidrgeno Filovirus: bola-Marburg
Fosfina, fsforo, fosgeno Arenavirus: Lassa, Machupo
Agentes nerviosos Categora B
Sarn (GB) Brucelosis
Somn (GD) Toxina psilon de Clostridium perfringens
Tabun (GA) Amenazas de la seguridad alimentaria
VX Salmonella sp, E. coli 0157:H7, Shigella sp
Muermo (Burkholderia mallei)
Agentes sanguneos
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
Arsina
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Monxido de carbono
Fiebre Q (Coxiella burnettii)
Cianuro y derivados
Toxina de ricino del Ricinus communis
Agentes incapacitantes y lacrimgenos (aceite de castor)
BZ (hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato) Enterotoxina B estafiloccica
Fentanilo y otros opioides Fiebre tifoidea (Rickettsia prowazekii)
Tipos de agentes N/R
junto con forma de liberacin
Explosiones nucleares
Arma de 300 kT
Arma de potencia 1/2 250 kT city killer
Maletn de 1 kT
Misiles de largo alcance
Artefactos nucleares improvisados
Dispositivos de dispersin radiolgica
Bomba sucia
Otros mtodos: contaminacin de reservas
de agua y/o almacenes de alimentos
Fuentes ocultas ms o menos selladas
Accidentes o ataques en reactores nucleares
Accidentes durante el transporte
Otros
Que pueden liberar energa en forma de
radiaciones alfa, beta, gamma y neutrones
Y producen radioistopos, de los cuales los
ms habituales son: 241Am, 137Cs, 60Co, 131I,
192Ir, 238Pu, 239Pu, 210Po, 90Sr, 235U y 238U

Otros Encefalitis virales (alfavirus: encefalitis

Pueden en este grupo incluirse numerosos
compuestos como biotoxinas, custicos (ci-
dos), anticoagulantes de efecto prolongado,
metales, disolventes orgnicos, alcoholes txi-
cos, e inductores del vmito
equina de Venezuela, encefalitis equina del
Este, encefalitis equina Occidental)
Amenazas a los suministros de agua
Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum
Categora C
Amenaza de enff. infecciosas emergentes
virus Nipah, Hantavirus, SARS

Por otro lado, episodios como los recientes ataques terro-
ristas urbanos han demostrado que una mortalidad en masa
es igualmente posible utilizando otros medios. En realidad,
slo las armas nucleares son realmente diferentes por su com-
binacin explosiva de gran magnitud, calorfica y radiacti-
va. Si a ello aadimos el coste y la dificultad de su produc-
cin, comprenderemos por qu los agentes qumicos y
biolgicos se usan con mayor frecuencia, a pesar de su menor
capacidad de producir vctimas en masa. Podemos, pues,
diferenciar entre armas de destruccin masiva y armas de
terror o intimidacin.
En consecuencia, en el presente captulo incluiremos,
igualmente, la amenaza derivada del uso de explosivos (E)
de gran magnitud capaces de producir vctimas en masa, uti-
lizando el trmino NRBQE y/o su equivalente ingls CBRNE
para referirnos en grupo a todos estos tipos de INC.
Mientras en otros pases, fuera del mbito militar, bien
por necesidad, bien por capacidad, hace aos desarrollan
su labor diversos grupos que emiten recomendaciones y
ponen en marcha programas prcticos de formacin y entre-
namiento prctico, los esfuerzos de grupos de trabajo sani-
tarios espaoles en incidentes no convencionales son poco
menos que anecdticos, aunque pioneros, a menudo en el
campo de la toxicologa clnica. A esto se unen en los lti-
mos dos aos las recientes aportaciones documentales por
parte de la Escuela Militar de Defensa NBQ del Ejrcito de
Tierra y la iniciativa civil a cargo del Plan de Soporte Vital
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en Desastres e Incidentes no Convencionales SVAD, que nos
avala.
Como curiosidad, en el momento actual, el fondo docu-
mental asociado a la pgina web de los Centers for Disea-
se Control CDC (Atlanta, GA) dispone en la red de ms de
10 GB de informacin que se pueden consultar y descargar.
Tras el ataque terrorista del 11-S 2001, su capacidad de adap-
tacin uno de los mejores indicadores de actividad de una
organizacin se pudo contemplar en la unificacin de sus
programas docentes con la creacin del paquete Advanced
Disaster Life Support, al objeto de unificar la respuesta fren-
te a incidentes con mltiples vctimas, desastres e inciden-
tes no convencionales, as como por el impulso del Natio-
nal Center por Injury Prevention and Control NCIPC,
especialmente dedicado a la prevencin y manejo del trau-
ma grave de cualquier causa. Con una actividad inferior,
su homlogo, el European Centre for Disease Prevention and
Control ECDC, activo desde 2005, cuenta con la iniciativa
de vigilancia epidemiolgica Eurosurveillance y enlaces a
los estados miembros, entre ellos al Centro Nacional de Epi-
demiologa del Instituto de Salud Carlos III, en Madrid.
TIPOS DE INCIDENTES
Segn el tipo de agente liberado, hablamos de INC por
liberacin nuclear/radiolgica (N/R), biolgica (B), por micro-
organismos y sus toxinas, por txicos qumicos (Q) y por
explosivos de gran potencia (E). En la Tabla 1 aparece un
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Probabilidad
FIGURA 1. TIPOS DE INCIDENTES NO CONVENCIONALES SEGN PROBABILIDAD Y GRAVEDAD.
inventario de los agentes productores. Todos ellos se carac-
terizan por su capacidad variable de producir incidentes con
mltiples vctimas IMV, a menudo de forma masiva, aunque
su patrn epidemiolgico es sustancialmente diferente de
acuerdo con el agente responsable y su forma de liberacin
y diseminacin. As, mientras una detonacin nuclear pro-
duce un pico de mortalidad devastador en minutos, la apa-
ricin de un brote epidmico de una enfermedad respira-
toria sigue un diferente patrn evolutivo en el tiempo que
pone a prueba la respuesta en salud pblica (SP).
A pesar de la enorme capacidad destructiva de las armas
nucleares, el anlisis de las tendencias terroristas a lo largo
de las ltimas dcadas indica que los agentes qumicos y
biolgicos se usan con mayor frecuencia que los nucleares
y radiolgicos. La Figura 1 muestra los posibles escenarios
segn riesgo relativo.
El riesgo nuclear (N) y el radiolgico (R)
Tras el final de la guerra fra, aunque factible, la posibi-
lidad de una devastacin mltiple entre pases (destruccin
mutua asegurada DMA) se ha reducido drsticamente. El
club nuclear de pases con armas nucleares incluye ahora
diversos pases con gobiernos histricamente inestables.
En los ltimos aos se ha producido una reduccin gra-
dual del nmero de cabezas nucleares activas en EE.UU. y
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Incidentes no convencionales 117
los arsenales nucleares rusos aunque, lamentablemente, el
material retirado no se ha destruido. En lugar de eso, el plu-
tonio y el uranio de estas miles de cabezas nucleares sim-
plemente se ha ubicado en almacenes. El posible robo a
pequea escala de varias toneladas de este tipo de mate-
rial nuclear almacenado, especialmente del arsenal ruso, es
una constante fuente de inquietud. Se calcula que, tras el
desmantelamiento de la antigua U.R.S.S, fueron extravia-
dos entre 50 y 100 maletines nucleares de 1 kT (senador
John Deutch). Los esfuerzos por parte de otros pases en desa-
rrollar la tecnologa para producir material nuclear contri-
buyen a aumentar la tensin.
Un incidente colateral en tiempos de guerra incluye el
impacto de un misil balstico con cabeza nuclear sobre un
ncleo de poblacin civil. No obstante, en el momento actual
se contempla como ms probable una amenaza creciente
de ataque nuclear procedente de pequeos grupos terroris-
tas o de pases aliados capaces de hacer explotar un solo
artefacto nuclear en un ncleo urbano de forma encubierta
(p. ej., en un camin o en una furgoneta de reparto).
Por su parte, un incidente radiolgico puede tener lugar
tras la liberacin de materiales radiactivos en las reas pobla-
das por humanos sin necesidad de que exista una explosin
nuclear. Suele producir muchas menos vctimas y de menos
gravedad.
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118 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
CTABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE UN BROTE EPIDMICO ESPONTNEO Y UN PRESUNTO ATAQUE BIOTERRORISTA (BT)
Brote natural
Presentacin de enfermedades comunes, p. ej., sndrome gripal
Localizacin geogrfica habitual para la enfermedad
Por definicin, no existe aviso previo del ataque
Presentacin gradual sin exposicin comn claramente identificable
Casos en diferente estado evolutivo de la enfermedad
Siguen el curso evolutivo esperado para el microorganismo
esperado, con respuesta adecuada al tratamiento estndar
Enfermedad de progresin lenta precedida de prdromos
(p. ej., progresin natural de peste bubnica a peste neumnica)
Sensibilidad mantenida a los antibiticos habituales
Segn su causa, se clasifica en accidental o intenciona-
do. Segn la forma y va de liberacin, entre otras, ser posi-
ble una contaminacin con istopos de almacenes de ali-
mentos o de los suministros de agua, o su liberacin en aire
mediante un artefacto explosivo denominado bomba sucia
o radiactiva dirty bomb.
La adquisicin de material radiolgico resulta relativa-
mente fcil, en especial para un grupo terrorista al que no
preocupara el efecto sobre s mismos. Diversos istopos como
el cesio, el iridio y el cobalto se emplean habitualmente en
los hospitales y en numerosos centros industriales, con un
control limitado. Disponemos de ejemplos como la conta-
minacin accidental por 137Cs procedente de una clnica
radiolgica cerrada en Goiania (1987), que acab contami-
nando a ms de cien personas, produjo el fallecimiento de
cuatro basureros que trataron de revender una cpsula como
metal viejo. La historia ha documentado, entre otros, inci-
dentes por liberacin de 192Ir en Per (1999) y Venezuela
(2002), 226Ra en Kingston, Jamaica, 60Co en Ciudad Jurez
(1984), 210Po en Londres (2006) y, uno de los ms graves, el
accidente del reactor nuclear de Chernobyl (URSS, 1986).
El riesgo biolgico (B)
Aunque la mayor parte del inters actual se centra en el
uso intencionado de microorganismos patgenos atpicos
y sus biotoxinas y derivados, tras haber aprendido del pasa-
do, este tipo de amenaza tiene su origen en la aparicin his-
trica de casos aislados y/o brotes epidmicos bajo condi-
ciones especficas o por diseminacin a partir de un reservorio
ms o menos localizado. Son ejemplos los brotes ocasiona-
les de toxinfeccin alimentaria por C. botulinum, un recien-
te brote de rabia en el suroeste de Francia (2004) tras impor-
tar una perra infectada desde Agadir (Marruecos) o la
aparicin espordica de 48 casos confirmados de fiebre
hemorrgica por el virus Marburg en Durba (R. D. Congo)
entre 1998 y 2000, en posible relacin con la inundacin
de una gruta con numerosa fauna salvaje en su interior.
Hablamos, no obstante, de bioterrorismo (BT) para des-
cribir el uso intencionado de un patgeno o producto bio-
lgico al objeto de causar dao a los humanos y otros orga-
nismos vivos, generar pnico social, coaccionar o intimidar
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Ataque bioterrorista BT
Presentacin de un caso nico de un agente clasificado dentro de las
categoras A, B o C
Sucede en un lugar geogrfico no habitual para la enfermedad
Es posible que se anuncie el ataque BT, aunque a veces no
Presentacin sbita de gran nmero de vctimas con clnica/sndrome
similar (p. ej., neumona progresiva) que pueden presentar una exposicin
comn
Muchos casos se encuentran en una fase similar de la enfermedad
El curso de la enfermedad es ms grave de lo esperado para el agente
sospechado y/o puede responder mal al tratamiento estndar
Enfermedad de progresin acelerada que sugiere una forma de
transmisin no habitual (p. ej., peste neumnica primaria de evolucin fatal
sin cuadro bubnico previo)
Cepas extremadamente virulentas, a menudo resistentes a antibiticos
a la poblacin civil e influir en la conducta de los gobier-
nos. Un acto de BT puede crear un desastre y producir un
estado de emergencia.
Aunque los desastres naturales y de otro tipo pueden tener
consecuencias devastadoras, junto con una prdida consi-
derable de vidas y propiedades, carecen de la intencionali-
dad de generar el miedo o pnico causados por un acto cri-
minal de naturaleza bioterrorista. El BT es una forma de
amenaza asimtrica, lo que significa que un incidente rela-
tivamente pequeo (como los 22 casos de ntrax en los Esta-
dos Unidos en 2001) puede generar profundos cambios en las
creencias, comportamientos y costumbres de la poblacin.
En teora, cualquier organismo (y sus derivados) capaz
de producir enfermedad en humanos podra ser usado como
arma. Sin embargo, ciertos organismos son ms apropia-
dos para este uso. Esto depende de la facilidad con que puede
crecer el agente, la capacidad de exponer a gran cantidad
de poblacin, la capacidad de diseminacin de persona a
persona una vez liberada, o la gravedad de la enfermedad
causada por el organismo. La clasificacin de los CDC de la
Tabla 1 se basa en estas caractersticas.
En este contexto, el anlisis epidemiolgico de las carac-
tersticas del brote permite, en la mayor parte de los casos,
diferenciar entre un brote espordico y un presunto ataque
BT (Tabla 2).
El riesgo qumico (Q)
Mientras numerosos txicos y venenos presentes en la
naturaleza se conocen desde tiempos histricos, en el momen-
to actual la mayor parte de los riesgos qumicos provienen de
actividades humanas domsticas e industriales, as como de
incidentes derivados del transporte de mercancas peligrosas
(Hazardous Materials HazMat). Compuestos qumicos como
el fosgeno, cianuro, amonaco y cloro se producen y trans-
portan en grandes cantidades en los pases desarrollados, y
tambin se encuentran en algunos depsitos militares secre-
tos. Slo en 2001 se registraron ms de 9.000 incidentes rela-
cionados con MMPP en EE.UU. El resto corresponde a acci-
dentes y ataques oportunistas o intencionados con las
denominadas armas qumicas, desarrolladas a partir de la
experiencia militar en el pasado siglo XX.
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Aunque infrecuente, el incidente qumico tiene un gran
potencial lesivo, as como una gran capacidad de generar
vctimas en masa. Contrariamente a lo que se piensa, las vc-
timas afectadas en este tipo de incidentes, incluso las ms
graves, tienen una buena capacidad de recuperacin cuan-
do reciben el tratamiento adecuado y son evacuadas en el
margen ms breve de tiempo.
La respuesta debe ser integrada junto con los equipos de
fuego y rescate, policiales y especializados en MMPP. En
ausencia de formacin adicional y preparacin especfica,
el ndice de sospecha desciende drsticamente. En esta situa-
cin, una menor supervivencia de las vctimas y la afecta-
cin de los equipos de primera respuesta es la norma.
Todo el personal sanitario implicado debe disponer de la
formacin necesaria para poder sospechar este tipo de inci-
dentes: listas de chequeo de riesgos en la escena, manejo de
escenas complejas y/o contaminadas, procedimientos de
zonificacin y descontaminacin de emergencia, transpor-
te sanitario, etc. Debe estar, igualmente, acreditado dentro
de un programa que garantice formacin y entrenamiento
en equipos de proteccin individual para los riesgos y zonas
previsibles.
En el pasado, la presencia, nivel de preparacin y entre-
namiento de los equipos sanitarios en este tipo de respues-
ta, ha sido prcticamente nula. A fecha de hoy, cualquier
programa debe contar con la presencia sanitaria en los pla-
nes de respuesta. Las lecciones aprendidas tras incidentes
con MMPP muestran como elemento comn del xito la exis-
tencia de un plan de respuesta, cuya implantacin y man-
tenimiento sern prioritarios. Dentro de ste debe incluirse
formacin, entrenamiento y planificacin de los servicios de
urgencia hospitalaria.
La respuesta a un incidente qumico debe contar con la
cooperacin de casi todas las organizaciones competentes:
servicios de emergencia sanitaria, bomberos y personal de
rescate, unidades especializadas en riesgo NRBQ, fuerzas y
cuerpos de seguridad del estado, Sistema de Salud Pblica,
centros de referencia en toxicologa y antdotos, Reserva
Nacional de Antdotos, sistema sanitario, centros de inves-
tigacin mdica, Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses,
suministradores de equipos de proteccin y material mdi-
co y otras organizaciones. La planificacin es bsica. Sin
plan no hay respuesta.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA RESPUESTA
La actuacin frente a IMVs y catstrofes, convencionales
o no, forma un continuo del que la respuesta tan slo es una
etapa, aqulla que tiene lugar cuando se produce el inci-
dente.
De acuerdo con las lecciones aprendidas de otros pases
con mayor experiencia acumulada, respecto a nuestra situa-
cin, podemos afirmar que en Espaa:
La mayor parte de servicios de emergencia mdica pre-
hospitalaria posee recursos para un IMV convencional
limitado, aunque con formas de preparacin y capaci-
dad de respuesta heterogneas.
Existe una importante deficiencia en planes globales de
manejo de IMV y catstrofes que, donde existen, no se
suelen tener en cuenta todos los posibles riesgos NRBQE.
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Incidentes no convencionales 119
La frecuente ausencia de programas de descontamina-
cin es indicador de un escaso nivel de preocupacin en
materia de mercancas peligrosas MMPP (HazMat) e INC
de cualquier otro origen.
Es necesario un plan estndar de formacin que permita
organizar una respuesta unificada.
No resulta posible organizar un plan frente a INC si el
sistema sanitario no funciona como una red unificada y, entre
otros elementos bsicos, no dispone previamente de un plan
frente a IMVs. Cualquier actuacin frente a INC debe, obli-
gadamente, estar basada en un plan de IMVs frente a todo
tipo de riesgos, y contemplar los siguientes pasos:
Inventario de recursos disponibles, escalable y modula-
ble.
Evaluacin de riesgos, todo tipo de riesgos.
Existencia de un plan slido frente a IMVs.
Diseo e implementacin de un programa frente a INC.
Consenso sobre cuidados mnimos en IMV/INC (Alte-
red Standards of Care), aplicables cuando el sistema, ine-
ludiblemente, se vea desbordado.
ABORDAJE FRENTE A TODO TIPO DE RIESGOS:
EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E
Tomado del estndar de formacin Advanced Disaster
Life Support (ADLS), el denominado mtodo D-E-S-A-S-T-R-
E (Disaster Paradigm) describe un modelo de trabajo secuen-
cial que, basado en la organizacin Incident Command Sys-
tem, muestra el camino para resolver este tipo de problemas
dividiendo el trabajo en etapas y descomponiendo el pro-
blema en sus elementos individuales (Tabla 3). Cada uno de
sus apartados se descuelga en cuadros sucesivos que mues-
tran algoritmos que se pueden llevar encima para no olvidar
ninguno de ellos y mejorar la seguridad.
Este mtodo permite disear de antemano la preparacin
y entrenamiento del personal de emergencia sanitaria para
la respuesta y manejo del incidente, promoviendo un enfo-
que frente a todo tipo de riesgos del IMV. Su aplicacin
mejora la valoracin cualitativa y cuantitativa del incidente.
Permite anticipar necesidades y evolucin, establecer prio-
ridades y sentar las bases para facilitar informacin y solici-
tar apoyo. Si aplica el mtodo D-E-S-A-S-T-R-E de rutina, pro-
teger su equipo, a la poblacin y a las vctimas implicadas.
Un entrenamiento repetitivo mostrar que se trata de una
herramienta realmente til para el manejo de cualquier tipo
de incidente.
No obstante, es necesario tener en cuenta que los pun-
tos descritos en este modelo no se encuentran en orden de
importancia ni en el orden en que ocurren. De hecho, la
seguridad de la escena es la primera necesidad de la que hay
que ocuparse, aunque algunas de las funciones descritas
deben realizarse de forma simultnea, otorgndoles la impor-
tancia correspondiente. Su mayor valor consiste en descri-
bir las tareas fundamentales que se deben asignar en casi
cualquier tipo de escena.
ELEMENTOS DE LA RESPUESTA
De acuerdo con las recomendaciones de la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) y de la Task Force
on Biological and Chemical Attacks & Threats BICHAT euro-
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 120

120 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

TABLA 3. ABORDAJE DE INCIDENTES CON MLTIPLES VCTIMAS Y CATSTROFES. EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E

Permite organizar preparacin y respuesta del personal de emergencia frente a un IMV en el que puede estar presente cualquier tipo de riesgo
Listado de comprobacin
D Deteccin Somos capaces de detectar la causa del desastre?
E Establecer funciones de mando y control Necesitamos establecer las funciones de mando y control y, si es as, dnde?, cmo?
S Seguridad en la escena x 2 Es segura la escena?
A Anlisis de riesgos Hemos analizado la presencia de posibles riesgos?
S Solicitud de apoyo Debemos solicitar apoyo?, cul?
T Triage, tratamiento y transporte Es necesario realizar triage de las vctimas?
Conocemos el tratamiento que debemos prestar a las vctimas?
Podemos comenzar su traslado?
R Recuperacin Qu podemos hacer para facilitar la recuperacin?
E Evaluacin Qu elementos pueden ser clave para evaluar el incidente?
Valoracin global
Es un desastre o un IMV?; las necesidades son mayores que nuestros recursos?; informe por radio de estos extremos

pea, para sealar los elementos distintivos de una respuesta
frente a un INC es necesario considerar: 1) el manejo de
pacientes dentro del procedimiento de descontaminacin;
2) la disponibilidad, entrenamiento y uso de equipos de pro-
teccin individual por parte del personal sanitario; 3) los pro-
cedimientos de aislamiento y cuarentena en caso de brote
infeccioso o ataque bioterrorista, y 4) la capacidad de detec-
cin y de laboratorio como herramienta bsica del sistema
de salud pblica.
Manejo de pacientes. Descontaminacin mdica
El sanitario que responde a un INC puede enfrentarse a
vctimas contaminadas por muy diversos agentes. La poten-
cial vulnerabilidad es todava mayor por el riesgo creciente
de incidentes NRBQE, alguno de ellos de origen terrorista.
En el pasado reciente, la respuesta prehospitalaria corra a
cargo de unidades especializadas NBQ especialmente entre-
nadas para acceso a la zona caliente y rescate de las vcti-
mas que, adems, deban realizar maniobras iniciales para
retirar los agentes txicos de las vctimas. En muchos luga-
res todava es as. Por su parte, algunos hospitales estable-
cieron contacto con estas unidades para descontaminar a
pacientes.
El proceso de descontaminacin consiste en retirar fsi-
camente las sustancias qumicas txicas de una vctima, equi-
po o suministros. Es imperativo para evitar la introduccin
de elementos contaminados en la zona de asistencia sani-
taria. Para ms informacin sobre procedimientos y modali-
dades de descontaminacin, se remite al lector a la biblio-
grafa.
Pero, al igual que la amenaza ha cambiado para dirigir-
se ahora hacia la poblacin civil, su abordaje necesita un
nuevo enfoque para la creacin de unidades de desconta-
minacin dependientes de servicios de emergencia sanita-
ria y hospitales al objeto de descontaminar vctimas a las
que proporcionar cuidados de emergencia en tiempo real.
En su reciente artculo Control the Site, Then Econ? History
Says No , Joseph Scanlon sugiere cmo el manejo de un
posible escenario terrorista mediante control de la escena,
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descontaminacin de las vctimas y alerta de hospitales es,
poco menos que un planteamiento terico, ms utpico que
real. Experiencias basadas en los anlisis de recientes IMVs,
algunos de ellos no convencionales como los incidentes
de Matsumoto (1994) y Tokio (1995), sugieren que la distri-
bucin de las vctimas a los hospitales de influencia comien-
za incluso antes de la llegada de los servicios de emergen-
cia a la zona.
En el momento actual estamos en condiciones de plan-
tear la descontaminacin de vctimas como un proceso sani-
tario, la descontaminacin mdica, que permite liberar de
carga a los equipos especializados NBQ en favor de tareas
de control y rescate, categorizar a pacientes desde los pri-
meros minutos, disponer de informacin especfica dirigida
al tipo de agente txico, ganar tiempo en la toma de deci-
siones, iniciar alguna forma de tratamiento y, en definitiva,
intentar conseguir un aumento de la supervivencia tiempo
dependiente. Necesitamos, para ello, un plan estratgico
capaz de realizar una respuesta integrada en red.
As pues, toda estructura sanitaria susceptible de recibir
pacientes contaminados tras un INC, debe ser capaz de orga-
nizar sus recursos en un programa NRBQE y disponer de una
o ms unidades de descontaminacin de acuerdo con la
Tabla 4.
Integrado en el modelo prehospitalario anglosajn, la
National Fire Protection Association NFPA describe el papel
y funciones del personal sanitario de los servicios de emer-
gencia sanitaria EMS, y con especial meticulosidad las nor-
mas y procedimientos de descontaminacin, as como los
requisitos mnimos de la asistencia que se debe prestar al/los
paciente/s contaminado/s.
En el modelo espaol, de acuerdo con las recomenda-
ciones del plan SVAD, se aconseja la integracin del per-
sonal tcnico de emergencia (nivel avanzado con formacin
especfica en descontaminacin) dentro de la composicin
de las unidades de descontaminacin in situ , as como la
participacin del personal no enfermero (auxiliares de cl-
nica, celadores, etc.) para la descontaminacin en la puer-
ta del hospital.
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Incidentes no convencionales 121

TABLA 4. ESTIMACIN DE LA CARGA DE TRABAJO DE DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE DESCONTAMINACIN. EN LETRA MS INTENSA, MTODOS PROPUESTOS PARA
UNIDADES Y PERSONAL SANITARIO

Tipo de Tiempo de Nivel de proteccin Capacidad y velocidad

Decon Mtodo de Decon puesta a punto EPI(a) de descontaminacin
En el lugar Especializado Equipo NBQ (HazMat) 10 min 10-20 pacientes/hora
probablemente superior
Dos tiendas de descontaminacin 1 hora(b)
Un triler de descontaminacin 15 min Hasta 200 pacientes/hora
Unidad comercial de Inferior a Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Unidades
descontaminacin 10 min con respirador de cartuchos homologadas
motorizados(c)(d). Ideal: nivel 3 hasta 180
opcional y para camilleo de pacientes/hora
zona caliente
De emergencia Diferentes modelos improvisados Entre 1 y 20 min Entre uno y varios
por bomberos, desde una lanza dependiendo de miles de
manual de 2,5 hasta lneas de niebla su complejidad pacientes/hora
entre camiones (modelo EE.UU.)
Piscina estndar/olmpica Miles de
Duchas fijas 0 min pacientes/hora
Sprinklers automticos o similar
Estacin improvisada de dos calles Inferior a Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Probablemente
por el personal de 2-3 ambulancias 8 min con filtros HEPA P3 ABEK HgNO(c)(e). > 100 hora(f)
con EPI de emergencia Ideal: Nivel 3 opcional y para (estimada)
camilleo de zona caliente
En hospital Especializado Servicio de urgencia hospitalaria 10 min Posibles niveles 1 2 con 1-2 pacientes/min
con estructuras adaptadas (duchas proteccin respiratoria opcional
fijas ymodificacin zona de acceso) (salvo compuesto sp.). Nivel 3
para manejo de residuos
Servicio de urgencia hospitalaria 10 min Mnimo niveles 2 (opcional nivel Hasta 180
con tnel comercial de 1) con proteccin respiratoria pacientes/hora
descontaminacin opcional (salvo compuesto sp)
Nivel 3 para manejo de residuos
En lugares De emergencia Diferentes sistemas, desde duchas Entre 0 y Variable Variable segn
alternativos fijas hasta unidades modulares con 10 min instalacin
para pacientes capacidad de recogida de residuos
no graves(g) txicos

(a) Todas estas recomendaciones son diferentes cuando el agente es desconocido (proteccin mxima) o se ha identificado el agente especfico (proteccin segn pro-
tocolo y tablas de riesgos). Nota: esta columna se ha simplificado al mximo, su aplicacin requiere ms informacin. (b) Algo inferior en la actualidad. (c) No tiles
frente a cianurados y otros gases especficos. (d) Homologados para trabajar en entorno con elevada humedad relativa. (e) Escasa duracin en atmsferas con alto grado
de humedad. (f) Datos estimados por el plan SVAD. (g) Lugares alternativos: centros de salud, dispensarios, habilitaciones de otros locales (sin personal), Modular Emer-
gency Medical System (MEMS), Neighborhood Emergency Help Center (NEHC), Acute Care Center (ACC), Off-Site Triage, Treatment and Transportation Center
(OST3), Military Facilities, Impromptu (lugares improvisados), etc.

No obstante, teniendo en cuenta que estas unidades
emplean un tiempo en activarse, organizarse y llegar al lugar
del incidente, a la vez que son limitadas en nmero, la NFPA
define, igualmente, la descontaminacin de emergencia como
aquel procedimiento que se realiza sin el establecimiento
formal de un pasillo de descontaminacin y para aquellos
pacientes que requieren traslado inmediato. Como hemos
visto, este principio puede ser ms operativo en situacio-
nes reales de INC con vctimas en masa hasta la llegada y
organizacin de los efectivos de la unidad de descontami-
nacin (en ocasiones hasta una hora), pero tambin en luga-
res donde no se dispone de ella o cuando la presencia de
focos mltiples obliga a trabajar sobre la marcha adaptando
un plan de cuidados mnimos.
Aunque, inicialmente, slo los servicios de primera res-
puesta dispondrn de unidades de descontaminacin, la foto
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final permitir que, en el seno de un programa de formacin
universal en proteccin de riesgos y descontaminacin, todo
personal sanitario disponga de EPI del nivel adecuado a su
labor potencial y, ocasionalmente, sea capaz de realizar labo-
res de descontaminacin de emergencia, incluso con medios
improvisados y bajo condiciones climatolgicas adversas,
en estudios en los que se valora la posibilidad de utilizar pis-
cinas para descontaminar vctimas en masa. Ventajas e incon-
venientes de cada uno de los modelos se muestran en la cita-
da Tabla 4.
Equipos de proteccin individual
Debido a la limitacin ya descrita de estndares sobre
clasificacin y normalizacin de los equipos de proteccin
individual EPI en la Unin Europea, por riqueza y formacin
de origen de nuestro plan de formacin, seguiremos:
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122 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
La clasificacin de los niveles de proteccin de los EPI
recogida por la Agencia de Proteccin del Medio Ambien-
te (Environmental Protection Agency EPA) www.epa.gov.
Las normas derivadas Cdigos 1910.120 y 9294 de Regu-
laciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR) de
la Occupational Safety & Health Administration (OSHA)
www.osha.gov del U.S. Department of Labor.
Las recomendaciones emitidas por el National Institute
of Occcupational Safety and Health NIOSH www.cdc.gov/
niosh/.
Y, para el estudio y evaluacin de riesgos:
La clasificacin de materias peligrosas del Acuerdo
Europeo sobre Transporte de Mercancas Peligrosas por
Carretera ADR en su versin actualizada a 2007.
La nomenclatura y etiquetado recomendado por el
modelo denominado rombo de la NFPA ( NFPA
hazard diamond) y, en ocasiones, el modelo Hazar-
dous Materials Identification System (HMIS).
Las recomendaciones sobre manejo y proteccin de
pacientes e intervinientes de la Agency for Toxic Subs-
tances and Disease Registry ATSDR www.atsdr.cdc.gov.
De acuerdo con el CFR 1910.120, el equipo de protec-
cin individual ser elegido de acuerdo con los riesgos poten-
ciales que puedan encontrarse en su medio y tareas. Por
otro lado, cuando no resulte posible identificar el agente
responsable de forma razonable, debe asumir que la atms-
fera es potencialmente peligrosa. Esta recomendacin es
rgida respecto a la respuesta en el lugar del incidente, y
seala que hasta que no se realizan medidas completas en
el lugar, debe utilizar el mximo nivel de proteccin. Los EPI
de mximo nivel son de utilidad para la prevencin de ries-
gos que incluyen la entrada en espacio confinado, atmsfe-
ras deficientes en oxgeno, potencialmente explosivas o infla-
mables, nubes visibles de vapor o indicadores biolgicos
como animales muertos o vegetacin arrasada en la zona.
La seleccin del equipo de proteccin individual (EPI) es
sumamente importante para el personal a cargo de la res-
puesta en la arena prehospitalaria, para el que existen reco-
mendaciones, as como disposicin adicional recogida en
el CFR 1910.134 que describe tanto las recomendaciones
de proteccin respiratoria como el uso de respiradores.
ste es un tema debatido debido a las diferencias de opi-
nin acerca de cmo interpretar diferentes legislaciones.
Cualquier decisin debe encontrar un punto equilibrado
entre riesgos, beneficios y legislacin, y permitir a los ser-
vicios de emergencia tomar sus propias decisiones respecto
a la seleccin de EPI para su personal. Existen, de hecho,
numerosas propuestas, como la del servicio EMS de Cali-
fornia, que establecen el mnimo nivel EPI exigible para este
tipo de operaciones en situacin de emergencia.
Respecto al nivel de proteccin necesario para descon-
taminar a vctimas en el hospital, la American Hospital Asso-
ciation (AHA), en una recomendacin de 2001, sealaba
que el nivel de proteccin 2 es suficiente para el personal
sanitario en la lnea de recepcin del hospital donde se aten-
der a las vctimas. Sin embargo, el nivel 1 con cartuchos
presurizados puede ser igualmente razonable sin asumir ries-
gos aadidos. Toda organizacin sanitaria debe realizar sus
propias medidas para determinar el nivel de proteccin ms
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adecuado en cada respuesta, teniendo en cuenta factores
como la legislacin local vigente, la evaluacin de posibles
riesgos y tras consulta con servicios de emergencia local.
Por su parte, el objetivo en el hospital es reducir el riesgo de
contaminacin secundaria del personal y la exposicin adi-
cional del paciente. Bajo estas condiciones es realmente
improbable que exista una atmsfera realmente peligrosa,
salvo que el hospital sea el lugar del incidente, o durante
el manejo de los residuos contaminados (ropa de los pacien-
tes, etc.).
Aislamiento/cuarentena
Al objeto de limitar la diseminacin de enfermedades
contagiosas, durante aos se ha confinado a los pacientes
afectados por brotes presuntamente peligrosos para la salud
del resto. La cuarentena, por su parte, separa a los pacien-
tes sospechosos o expuestos al agente que todava no han
desarrollado el cuadro clnico. En el pasado, estas medidas
han resultado de especial utilidad para el control de las enfer-
medades infecciosas, y ningn plan ha sido ms cambiante,
tanto respecto a los medios utilizados como a la forma de
abordar cada enfermedad.
La aparicin de enfermedades infecciosas emergentes,
como el brote de sndrome respiratorio agudo severo SARS
en 2003 en Asia y Canad, y la creciente amenaza biote-
rrorista, nos han obligado a replantear este tipo de medidas.
En los ltimos aos, los CDC se han esforzado en delimitar
las formas de propagacin de diferentes patologas, de las
que se hace un resumen abreviado en la Tabla 5, aconse-
jando medidas para su control y erradicacin. La mayor parte
de su trabajo se dirige a establecer recomendaciones sobre
precauciones universales, de transmisin por contacto, por
va area, por gotitas nebulizadas, por va hematgena, uso
de EPIs, etc.
Capacidad de deteccin/laboratorio
A pesar de que las reglas del manejo in situ de INC se
basan en el enfoque sindrmico de acuerdo con el cuadro
clnico predominante en las vctimas, jams se enfatizar de
forma suficiente la necesidad de disponer de un diagnsti-
co etiolgico especfico. Slo de esta forma ser posible dis-
poner de todos los recursos de utilidad, reducir o eliminar
riesgos innecesarios y limitar el impacto del incidente.
La eficacia de los mecanismos de vigilancia epidemio-
lgica en salud pblica (SP) debe ser de la mxima sensibi-
lidad y eficacia, accesible y operativa en tiempo real. El sis-
tema de deteccin debe ser lo ms precoz y rpido posible,
de acuerdo con las caractersticas y tamao del incidente,
lo que resulta de especial importancia en los casos de brote
infeccioso y/o ataque bioterrorista BT, aunque tambin en
incidentes qumicos y radiolgicos.
A da de hoy disponemos de instrumentos y reactivos que
permiten detectar la presencia de numerosos compuestos
NRBQE, su nivel en la/s zona/s de liberacin y, en ocasio-
nes, la identificacin especfica del agente responsable.
No obstante, la identificacin definitiva de confirmacin, a
menudo, necesitar de un laboratorio de referencia.
El denominado sistema de alerta rpida en salud pbli-
ca dispone de recursos e infraestructura propios y organiza-
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TABLA 5. VAS DE TRANSMISIN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGN LA
CATEGORA*
Por contacto
Muermo (Burkholderia mallei) por contacto superficial
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) por contacto superficial
Viruela
Fiebres hemorrgicas por virus
Amenazas para la seguridad alimentaria (Salmonella sp, E. coli
0157:H7, Shigella sp)
Amenazas de contaminacin del agua (V. cholerae, Cryptospori-
dium parvum)
Por va area
Viruela
SARS
Fiebres hemorrgicas por virus
Por gotitas
Peste (forma neumnica)
Tularemia
No transmisibles (se aplican las precauciones estndar)
Antrax
Botulismo
Brucelosis
Toxina psilon de Clostridium perfringens
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Fiebre Q (Coxiella burnetii)
Ricino (despus de descontaminacin)
Enterotoxina B estafiloccica
Mycotoxina T-2 (despus de descontaminacin)
Tularemia
Encefalitis vrica (p. ej., la encefalitis equina venezolana [VEE])
*Esta tabla representa las formas habituales de propagacin. No se enumeran las
formas de transmisin atpicas en caso de posible ataque BT o riesgo para la salud
pblica (p. ej., va contacto sexual, trasplantes de tejidos, etc.).
dos dentro del Sistema de Salud capaces de diagnosticar y
tratar enfermedades y condiciones en materia de SP, iden-
tificar la fuente de infeccin, realizar el estudio epidemio-
lgico de contactos y expuestos, asegurar los mecanismos
de prevencin y profilaxis, identificar, retirar y aislar la fuen-
te de transmisin y monitorizar las curvas de salud y enfer-
medad.
En este sentido, la capacidad de laboratorio constituye,
tan slo, un pilar ms de una red de salud pblica eficaz,
responsable, en fase aguda, de la aplicacin de las medidas
de cuarentena, aislamiento, vacunacin, profilaxis, anula-
cin de viajes, disposicin de muestras y cadveres, as como
cuantas medidas sean necesarias para conseguir el control
del brote o INC.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE NUCLEAR (N)
Una detonacin nuclear es responsable de una tormen-
ta electromagntica, la explosin masiva asociada y una bola
de fuego devastadora. Las personas afectadas sufren graves
quemaduras, ceguera y enfermedades por radiacin a corto
y largo plazos, as como diversas formas de trauma grave. Se
ofrece como posible un escenario con varios centenares
de miles de quemados graves e irradiados y decenas de trau-
matizados graves.
Dado que la capacidad de respuesta sanitaria de la zona
puede quedar arrasada, los pacientes debern ser atendidos
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Incidentes no convencionales 123
y evacuados por equipos de localidades y regiones prxi-
mas. Los servicios de emergencias se vern obligados a cla-
sificar un nmero aterrador de vctimas con quemaduras gra-
ves, en ocasiones con ceguera temporal o no, en un entorno,
a menudo, hostil. Se estima que el nmero de pacientes que-
mados en un incidente nuclear de tamao medio podra ocu-
par gran parte de las camas de quemados de Europa.
Entre los rayos gamma y los productos de fisin libera-
dos por la detonacin, los neutrones emitidos se consideran
los ms peligrosos. Su bombardeo puede hacer que otros
materiales se conviertan en radiactivos, incluso tejido vivo.
Rayos gamma y neutrones pueden atravesar las paredes y
lesionar a la poblacin. La exposicin diferida se produce
cuando la poblacin se expone a materiales que se han vuel-
to radiactivos, en especial por la contaminacin radiactiva,
una mezcla compleja de ms de 200 tipos de istopos de 36
elementos (unos 50 g de fisin por cada kT de combustible
nuclear), que alcanza el suelo en dos fases, siendo la ms
peligrosa la que se deposita en las primeras 24 h, a menudo
en forma de lluvia, aunque puede persistir durante das o
semanas.
Los afectados en este escenario, bien irradiados, o con
alguna forma de contaminacin externa o interna, sufrirn
grados de diversa intensidad del sndrome de irradiacin
aguda, con una mortalidad realmente elevada. Las opera-
ciones de descontaminacin deben ser correctamente orga-
nizadas, aunque no requieren un elevado gasto en recursos.
La clasificacin de pacientes se establece valorando el
tiempo que transcurre entre la exposicin y el inicio de la
sintomatologa del paciente, en especial la presentacin
de nusea y vmito, as como la valoracin dinmica de los
parmetros hematolgicos, que utilizamos como biodos-
metros: cada del recuento celular y linfocitario, y aparicin
de aberraciones cromosmicas en sangre perifrica. La valo-
racin del resto de sntomas hematopoyticos, gastrointesti-
nales, cerebrovasculares y cutneos a lo largo del tiempo
resulta esencial para asignar a los pacientes en categoras de
triage, seleccin de la modalidad adecuada de tratamiento
y pronstico.
Conseguir una supervivencia estable depender de la
capacidad del sistema de evacuar a todos estos pacientes al
centro adecuado en tiempo real. Uno de cada ocho que-
mados graves fallece como resultado directo del incidente,
algo menos de la mitad, por infeccin, y la mayor parte por
fracaso multiorgnico. Aproximadamente la mitad de las
varias decenas de miles de quemados graves fallecern en
los primeros das.
En la experiencia de Chernobyl, casi todas las vctimas
con quemaduras significativas eran bomberos que haban
trabajado a escasa distancia del incendio generado en el
reactor; su irradiacin fue masiva, al igual que la mortali-
dad. Por el contrario, en un ataque nuclear, la poblacin
afectada ser ms heterognea, y algunas vctimas que hayan
recibido bajas dosis de radioactividad sobrevivirn si sus
quemaduras reciben tratamiento a tiempo.
El control de la reaccin colectiva de pnico frente a la
radiacin supondr un desafo sin precedentes para las fuer-
zas policiales, as como la custodia de los centros sanitarios.
La mayor parte de hospitales se enfrentarn a una situacin
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124 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 6. ELIMINACIN FARMACOLGICA DE RADIOISTOPOS
Antdoto Radioistopo responsable
DTPA-Ca* Dosis precoz tras la exposicin a
transurnidos solubles, 239Pu
DTPA-Zn* Dosis posteriores o administracin tarda
por transurnidos y 239Pu
Azul Prusia insoluble 137 Cs
Yoduro potsico** 131 I, 99Tc
Agua radioestable Tritio 3H
Fosfato de aluminio 90 Sr
Bicarbonato sdico 238 U
Cloruro potsico
Objetivo: pH orina 7,5-8
*DTPA: cido dietilentriaminopentactico. **El yoduro potsico se debe admi-
nistrar por va oral entre las primeras 1 a 4 horas tras la exposicin para ser
realmente eficaz. Si pasan ms de 12 horas, carece de efecto, y aumenta la inci-
dencia de cncer tiroideo. Dosis recomendada: 130 mg da seguidos por 130
mg/da durante 7 das.
Nota: por razones didcticas se ha reducido el presente listado.
no imaginada, frente a la que puede estar ms o menos pre-
parada, aunque habr que recordar que la mayor parte de
entrenamientos y ejercicios previos habrn tenido lugar bajo
condiciones simuladas.
El impacto abrumador sobre los servicios de salud pbli-
ca, incluyendo la monitorizacin continua en tiempo real del
nivel de contaminacin radiolgica en pacientes y entorno,
obligar a trabajar en un medio en el que existe un nivel decre-
ciente de contaminacin radiactiva. La identificacin del/los
istopos presentes obligar a plantearse repartir tabletas de
yodo cuando est indicado, as como el uso de posibles ant-
dotos especficos, si existen y estn disponibles (Tabla 6).
Mientras la tercera parte de las vctimas ms graves falle-
cern como consecuencia de lesiones nicas, hasta el 70%
lo harn por combinaciones de todas ellas: quemaduras e
irradiacin, 40%, quemaduras, irradiacin y heridas graves,
20%, etc.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE RADIOLGICO (R)
A pesar de las diferencias evidentes en agente productor
y patrn lesivo, los incidentes N y R comparten numerosos
elementos en comn, en especial si prescindimos de la enor-
me cantidad de vctimas quemadas, traumatizadas e irra-
diadas en la fase inicial.
El nmero real de vctimas estimadas en un incidente
radiolgico (especialmente en el caso de una respuesta de
corto plazo) debe ser mucho menor, lo que puede permitir
un triage ms razonable.
En condiciones normales, los efectos inmediatos sobre la
salud suelen ser escasos, salvo que la fuente de la radiacin
sea especialmente intensa, lo que tambin ha sucedido (p.
ej., Chernobyl, 1989). El peligro de la exposicin humana
depende, especialmente, de la ingestin o inhalacin de par-
tculas radiactivas. En la esfera psicolgica, social y polti-
ca, sus consecuencias pueden ser abrumadoras.
El manejo global del incidente depende de una estricta
organizacin y control de los recursos, de acuerdo con dife-
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rentes recomendaciones, siendo de especial importancia la
disponibilidad y uso racional de antdotos especficos para
cada tipo de istopo radiactivo, as como los elementos ya
comentados.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE BIOLGICO (B)
Habitualmente, este tipo de respuesta constituye un reto
para el sistema sanitario y la red de salud pblica, tanto para
las diferentes formas de brotes espordicos de enfermeda-
des no habituales como para los ataques intencionados.
Cualquiera de los posibles agentes patgenos o sus toxinas
necesita un manejo especfico, desde medidas de aisla-
miento, pasando por diversas tcnicas de deteccin y an-
lisis, hasta un tratamiento antibitico especfico o similar,
para cuya consulta se remite al lector al captulo de Garro-
te et al.
Es frecuente la ausencia de escena, sobre todo para los
equipos de emergencias. En la mayor parte de ataques BT,
la liberacin del agente ser subrepticia. Slo despus de
que los pacientes comiencen a solicitar asistencia, a menu-
do acudiendo por su pie, comenzar la investigacin epi-
demiolgica para determinar factores de riesgo para la enfer-
medad y su probable forma de transmisin. Durante todo
este proceso habrn pasado muchos das. Tarde o temprano,
los servicios de emergencias acabarn implicados en ms o
menos casos de pacientes graves que pueden contaminar su
entorno y al personal de respuesta.
Respecto a un incidente BT, existen, al menos, tres for-
mas genricas de presentacin que nos permitirn organizar
su respuesta.
Liberacin encubierta
La liberacin no anunciada de un agente de BT o sus
toxinas puede ser difcil de reconocer al principio. Los enfer-
mos acudirn a centros de salud y hospitales a medida que
van apareciendo sntomas ms o menos convencionales.
Debido a que muchas de estas enfermedades tienen pr-
dromos inespecficos (fiebre, malestar), pueden ser difciles
de distinguir de enfermedades respiratorias comunes, sn-
dromes gripales, etc. La ausencia de escena como tal com-
plica la organizacin de los recursos. Mientras las pruebas
definitivas de laboratorio habitualmente no estn disponi-
bles o no se pueden conseguir, su manejo se demora duran-
te un tiempo en el que los contactos siguen propagando la
enfermedad.
Recepcin de un paquete sospechoso
El mecanismo de alerta ante un paquete sospechoso o un
recipiente conteniendo una sustancia como polvo y una nota
amenazadora debe estar coordinado por el equipo de pro-
teccin NBQ local, la polica competente en la zona y las
autoridades de salud pblica. Tras recogida de la muestra
segn procedimiento y utilizando el equipo de proteccin
individual (EPI) de nivel adecuado, la red de salud pblica
es responsable de evaluar el alcance de la exposicin a las
personas presuntamente afectadas y hacer recomendacio-
nes para la profilaxis antibitica u otro tratamiento en fun-
cin de los resultados de los tests de laboratorio sobre el
paquete y su contenido.
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Liberacin presenciada o anunciada de un patgeno
en el entorno
Un patgeno conocido o sospechado es liberado en el
entorno, alcanzando a un nmero de personas, por ejemplo,
mediante algn tipo de dispositivo capaz de aerosolizar el
producto, o tambin mediante otras vas. La escena debe ser
asegurada lo antes posible, controlando a las posibles vcti-
mas expuestas. Cuando es posible, el agente se debe detec-
tar en muestras ambientales. En caso negativo, puede ser
necesario un estrecho control y la toma de muestras clnicas
de las personas expuestas.
Si se confirma la liberacin, es fundamental determinar
el rea de exposicin y la cantidad de poblacin afectada,
al objeto de planificar una posible profilaxis masiva, trata-
miento, y otras medidas de control de la infeccin. En oca-
siones, la liberacin no se produce, o incluso el agente nunca
estuvo disponible, siendo la amenaza el verdadero ataque y
origen de pnico colectivo y social.
La mayora de posibles agentes BT tienen una vida limi-
tada en el ambiente. Aunque algunas partculas aerosoliza-
das pueden permanecer en el aire durante largo tiempo, una
vez que se han diseminado, la aerosolizacin secundaria es
improbable por lo que, tras determinar que se ha producido
un ataque biolgico, la necesidad de descontaminacin pro-
bablemente ya pas.
Para poder sistematizar la respuesta, el paciente podr
presentar alguna forma de los siguientes sndromes clnicos:
Cuadro seudogripal que puede evolucionar hacia neu-
mona progresiva con insuficiencia respiratoria grave.
Diferentes tipos de rash (maculopapular, petequial) con
paciente generalmente grave.
Fiebre con descenso del nivel de conciencia.
Diarrea sanguinolenta y/o hemoptisis ms o menos grave.
Cabe sealar que tanto el diagnstico diferencial como
el diagnstico especfico pueden ser especialmente com-
plejos hasta decidir el tipo de prueba/s de confirmacin y
laboratorio necesarias, dado que los pacientes muestran cua-
dros clnicos con manifestaciones atpicas de evolucin no
habitual para los clnicos de hoy en da.
Entre los objetivos de la red de salud pblica y sus tra-
bajadores, se incluyen:
Deteccin del suceso que tiene lugar.
Diagnstico de la enfermedad, a menudo poco familiar
para la mayor parte de los clnicos.
Autoproteccin, proteccin del resto de colaboradores y
de otros pacientes frente a una infeccin secundaria.
Administracin del tratamiento inicial, a menudo crucial.
Notificacin a las autoridades de salud pblica.
El sistema sanitario es responsable de identificar el brote
garantizando el tratamiento de las personas expuestas (aque-
llas que pueden haber tenido contacto, pero todava no pre-
sentan la enfermedad) y, especialmente, de controlar su pro-
pagacin. Debe notificar a las fuerzas de orden pblico la
sospecha criminal que implica el uso deliberado de agentes
biolgicos.
Es fundamental la coordinacin con los responsables
de la proteccin de los trabajadores de los servicios sanita-
rios. Dado que una respuesta eficaz necesita de la colabo-
racin entre diferentes servicios y disciplinas, es fundamen-
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Incidentes no convencionales 125
tal la preparacin y familiaridad con unos procedimientos
operativos unificados. Aspectos como la coordinacin entre
competencias, el flujo de informacin sanitaria, la bsque-
da e investigacin de posibles nuevos casos, o la necesi-
dad de cuarentena, deben establecerse de antemano para
garantizar una respuesta oportuna y eficaz.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE QUMICO (Q)
En el pasado, las organizaciones de fuego y rescate han
especializado su respuesta frente a INC, fundamentalmen-
te de origen industrial y en relacin con accidentes del trans-
porte de mercancas peligrosas (HazMat).
Implicados en IMV, en ocasiones con vctimas en masa,
casi cualquier incidente qumico suele tener un inicio rpi-
do con escaso o nulo aviso previo, las vctimas aparecen
entre vapores o nubes bajas con sntomas similares entre
ellos, pueden existir grupos de animales o insectos muertos,
o cambios llamativos en la vegetacin, olores inexplica-
bles o llamativos y, de forma caracterstica, los pacientes
se agrupan en la escena por gravedad.
En este escenario, la capacidad de autoevacuacin es cru-
cial en los primeros minutos. Muchas de las vctimas no
podrn escapar y fallecern en el lugar, en el que podremos
ver gran nmero de pacientes inconscientes, con disnea grave
a muy grave, convulsionando o con otros cuadros similares.
El 20 de marzo de 1995, el culto Aum Shinrikyo liber
una solucin relativamente voltil de gas sarn al 30% en un
vagn del metro de Tokyo en lo que se considera el primer
incidente por gas nervioso contra la poblacin civil. A pesar
de utilizar una tcnica rudimentaria, ocasion 5.500 afec-
tados y 12 fallecidos. Aun hoy existen discrepancias sobre
el nmero de afectados. Las lecciones aprendidas siguen
siendo referencias obligadas para enfrentarse a un inciden-
te de este tipo.
Ahora sabemos que un ataque con agente qumico pro-
bablemente lo ser en forma de vapor y en medio urbano, a
menudo afectando a algn medio de transporte o a una con-
centracin humana. Mientras en la escena algunas personas
escapan, otras se mueven desorientadas de un lado a otro
y algunos pequeos grupos estn inconscientes o convul-
sionando. Gran parte de las vctimas llegarn al hospital
en vehculo no sanitario, a menudo contaminadas. La detec-
cin no ser fcil si no se mantiene un alto ndice de sos-
pecha. En Tokyo los sntomas no se reconocieron de forma
inmediata, por lo que no se utilizaron EPIs ni se realiz des-
contaminacin alguna. Casi una cuarta parte (23%) del per-
sonal del hospital que trat a las vctimas desarrollaron sn-
tomas en forma de dolor ocular, cefalea, dolor de garganta,
disnea, nusea y mareo, aunque ninguno result gravemen-
te afectado. Entre el personal de emergencias 135 de los
1.364 expuestos desarrollaron sntomas. Si los pacientes tan
slo se hubieran desvestido al salir (descontaminacin seca),
habra sido suficiente para proteger a los primeros intervi-
nientes, incluso aunque stos no hubieran utilizado ningn
tipo de EPI. La descontaminacin seca tan slo requiere des-
nudar al paciente para eliminar la presencia de vapor o lqui-
dos impregnados en su ropa.
Cuando las vctimas no estn atrapadas ni incapacitadas,
los servicios de emergencias (SSEE) evacuan, por regla gene-
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126 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
ral, a una minora de afectados. En Tokyo, cuatro de cada
cinco vctimas alcanzaron el hospital por medios de trans-
porte alternativo. En consecuencia, la idea de intentar des-
contaminar en la escena a los pacientes contaminados mues-
tra un escenario demasiado alejado de la realidad que se
vive en este tipo de incidentes.
De los 640 pacientes vistos en el servicio de urgencias
del Hospital St. Luke, cinco se encontraban en situacin cr-
tica: tres ingresaron en PCR y otros dos con bajo nivel de
conciencia sufrieron dicha PCR poco despus de llegar al
hospital. Uno de ellos no respondi a las maniobras de resu-
citacin, falleciendo con una intensa miosis que persista
incluso tras el bito. Un segundo paciente en PCR falleci
el da 28 por dao cerebral irreversible. A los seis das, tres
de estos pacientes haban sido dados de alta.
El tiempo mnimo estimado para la organizacin de una
respuesta especializada eficaz en ambiente NRBQ, en muchos
casos, puede no ser inferior a una hora, al implicar notifi-
cacin, respuesta, zonificacin del rea e inicio del triage.
Puede ser, entonces, habitual que las vctimas no esperen
a que este despliegue est organizado, por lo que su opcin
ms realista es conseguir un medio de transporte privado. En
consecuencia, las unidades de descontaminacin nunca sern
patrimonio exclusivo del medio prehospitalario, todas las
instalaciones que puedan acoger vctimas deben prever la
posibilidad de ser invadidas por una marea de vctimas con-
taminadas a las que habrn de atender con unas mnimas
garantas de seguridad.
Los pacientes que pudieron haber ingerido agentes qu-
micos pueden representar un grave peligro para el perso-
nal sanitario. Existen casos documentados de trabajadores
sanitarios contaminados por pacientes que liberan gases txi-
cos por la va area mientras eran atendidos. Por ejemplo,
parte del cianuro ingerido o absorbido por la piel se libera
en aire espirado, aunque la muestra ms txica es el vmi-
to del paciente, que contiene cido cianhdrico, y puede
obligar a utilizar carbn activado.
El hospital debe disponer de instalaciones de desconta-
minacin, EPIs del nivel adecuado y antdotos dentro de
un plan de catstrofes adecuado a la situacin previsible. La
experiencia real ha demostrado que no es posible que los
EMS puedan ser capaces de absorber todas las demandas de
descontaminacin. En este sentido, una alerta precoz al hos-
pital otorga el margen de tiempo para poner en marcha per-
sonal, material, procedimientos y soporte logstico y admi-
nistrativo para hacer frente a una avalancha de vctimas
potencialmente contaminadas.
Conforme con la clasificacin mostrada en la Tabla 1, los
diferentes agentes son responsables de manifestaciones cl-
nicas que agrupamos en toxisndromes clnicos: neurotxi-
cos con efectos anticolinrigicos (sarn y resto de gases), irri-
tantes o asfixiantes (fosgeno, amonaco), celulares (cianuro)
o con alteraciones cutneas graves (mostazas), etc. La pre-
sencia de vctimas con convulsiones, rino y broncorrea, dia-
rrea y miccin sugiere exposicin a organofosforados o car-
bamatos. Muchas vctimas con irritacin de mucosas y va
area pueden sugerir el uso de un gas irritante (Tabla 7).
Los agentes nerviosos se consideran los ms peligrosos
en situacin de guerra qumica. Son derivados de pesticidas,
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como carbamatos y organofosforados, produciendo efectos
fisiolgicos similares, aunque su potencia es de 100 a 500
veces superior. Penetran rpidamente la piel y la ropa y, al
ser ms pesados que el aire, se acumulan en lugares decli-
ves, donde encontrar a las vctimas ms graves. Actan como
potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, aumen-
tando los niveles de acetilcolina en la sinapsis, producien-
do sntomas (colinrgicos) nicotnicos en placa motora y
(colinrgicos) muscarnicos en ganglios (Tabla 7), cuyo tra-
tamiento va especialmente dirigido a neutralizar las com-
plicaciones pulmonares, bronquiales y neurolgicas.
Los agentes qumicos que daan el tejido pulmonar se
conocen como gases irritantes, agentes pulmonares y asfi-
xiantes. Dentro de este grupo se encuentran compuestos
como fosgeno (CG), difosgfeno (DP), cloro (CI) y cloropicri-
na (PS), as como otros diversos productos qumicos de uso
industrial: amonaco, dixido de nitrgeno, formaldehido,
etc. Muchas de estas sustancias se transportan por carrete-
ra o ferrocarril en cantidades realmente preocupantes, pudien-
do ser derramadas por causa accidental o utilizados como
arma terrorista de oportunidad.
Los efectos de los gases irritantes se producen al com-
binarse con la humedad presente en la mucosa de la va
area, por lo que sus efectos se pueden predecir de acuer-
do con su diferente solubilidad. As, los compuestos muy
solubles (amonaco, dixido de azufre, formaldehido) pro-
ducen lesiones graves en ojos, fosas nasales y va area alta
hasta las cuerdas vocales. El gas cloro, de solubilidad media,
uno de los agentes implicados con mayor frecuencia en inha-
laciones accidentales y ocupacionales, puede producir lesio-
nes en la mucosa de la va area ms lentamente; inspiran
ms profundamente llega a los bronquiolos respiratorios
donde se produce cido clorhdrico e hipoclorito.
Los menos hidrosolubles (fosgeno, dixido de nitrgeno)
fueron responsables del 80% de todas las bajas por agen-
tes qumicos durante la Primera Guerra Mundial. Producen
lesin pulmonar grave a muy grave sin aviso previo. De forma
precoz, el paciente comienza a sufrir disnea de ejercicio que,
por destruccin de las paredes alveolares, desemboca en
edema agudo de pulmn no cardiognico, que puede ser
diferido en el tiempo hasta 72 horas ms tarde, aunque la
mayor parte de exposiciones graves comienzan a manifes-
tarse en las primeras 24 horas.
La intoxicacin por cianuro, un gas que afecta a la cade-
na respiratoria intracelular, no es infrecuente, y a menudo
resulta difcil de reconocer, dado que es uno de los pocos
que no se presenta claramente como un toxisndrome defi-
nido, claro y especfico. Se absorbe fcilmente por los pul-
mones, apareciendo los sntomas pocos segundos despus
de la exposicin. La absorcin a travs de piel y mucosas es,
igualmente, muy rpida. Dosis crecientes o mantenidas pue-
den producir cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin,
ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia segui-
da de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema
pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones, coma
y parada cardiorrespiratoria.
El cianuro merece especial atencin como potencial agen-
te terrorista, ya que puede ser fcilmente adquirido y libe-
rado en un lugar cerrado como un tnel o un edificio. En
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Incidentes no convencionales 127

TABLA 7. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR AGENTES QUMICOS

Agentes neurotxicos Agentes irritantes Agentes celulares Agentes vesicantes Agente BZ
Somn, sarn, tabn, VX Fosgeno, cloro, Cianognicos Mostazas, lewisita
amonaco, etc.
Sndrome Vesculas y cuadros Sndrome anti-
Sntomas no claramente de irritacin profunda colinrgico + bajo
Signos y sntomas de intoxicacin colinrgica respiratorios especfico de la piel nivel de conciencia
Efectos muscarnicos Efectos nicotnicos Cuadros variables Mareo, vrtigo, Los sntomas pueden Sd. antimuscarnico
DUMBELS Das de la semana de irritacin mucosa agitacin, ansiedad, tardar en aparecer tpico con efectos en
D Diarrea M Midriasis de la va area a disnea, taquipnea, Dosis reducidas sistema nervioso
U Miccin (urination) T Taquicardia diferentes niveles: palpitaciones, pueden producir central:
M Miosis W Debilidad Tos blanda y disnea taquicardia-bradicardia conjuntivitis, Taquicardia
B Bradicardia, broncorrea, broncoespasmo (weakness) Laringoespasmo No siempre ciantico quemosis, Hipertermia
E Emesis tH Hipertensin fulminante Irritacin cutnea si blefaroespasmo y Sequedad de
L Lagrimeo F Fasciculaciones Broncoespasmo y contaminacin perforacin corneal mucosas
S Salivacin, secreciones, sudoracin sibilancias lquida En tracto respiratorio Enrojecimiento
Fallecimiento por En intoxicaciones se forma cutneo
Leve Moderada Grave obstruccin de la graves: rigidez pseudomembrana Midriasis (ceguera)
Lagrimeo, rinorrea, Sntomas leves ms: Adems: disnea va area torcica, EAP, que impide eliminar Delirio
rigidez torcica nusea, vmito, disnea grave, convulsiones, EAP no cardiognico hipotensin, shock, el agente Retencin urinaria
leve leve, sibilancias colapso cardiovascular por fosgeno y cloro arritmias, Fallecimiento por Agitacin
que puede ser diferido convulsiones, neumona, sespis o Taquipnea
coma y PCR fracaso respiratorio
Retire ropas y realice descontaminacin con agua y jabn Retire ropas si vapor Retire ropas si vapor Retire ropas. Decon Retire ropas. Decon
(Decon hmeda es menos til en exposicin a vapor) Decon con agua Decon con agua agresiva con agua y con agua y jabn
Hipoclorito puede neutralizar agentes neurotxicos y jabn y jabn. Mayor jabn muy precoz (absorcin drmica)
proteccin respiratoria Mayor proteccin resp
Atropina, 2 mg Atropina, 4 mg Intubacin y Oxigenoterapia, Oxigenoterapia y Lavado profundo de Soporte vital ABC
i.m. o i.v. i.m/i.v. nios ventilacin (evite intubacin y soporte vital ojos y mucosas Control del agresivo
2-PAM 600 mg 0,02-0,05 mg/kg i.v. succinilcolina) ventilacin mecnica, agresivo (pueden Oxigenoterapia y Valore
a 1 g i.m. 2-PAM, 1.200 mg Atropina, 6 mg i.m./i.v. a menudo PEEP ser suficientes en soporte vital precoz benzodiacepinas
o i.v. lento (en o 2 g i.m./i.v.* nios, 0,02-0,05 En ocasiones CPAP ausencia de BAL (dimercaprol) Enfre a la vctima
20-30 min.) nios, 15 mg/kg i.v.* mg/kg i.m/i.v.* Soporte de las antdotos) 3-5 mg/kg/4 h Fisostigmina, 1-2 mg
[1 kit Mark I] [2 kit Mark I] 2-PAM, 1,8-2 g i.m/i.v.* funciones vitales a. Nitrito de amilo en 4 dosis i.m. o 30 g/kg i.v.
Reevaluacin Repita atropina nios 15 mg/kg x Broncodilatadores inh. + nitrito slo en shock (unos 2 mg para
cada 3-5 min hasta eliminar 3 i.m/i.v.* si broncoespasmo sdico + tiosulfato o lesin 70 kg) con
Si empeora, repi- las secreciones Diazepam 10 mg i.v.* No claramente sdico pulmonar grave el atropina a mano
ta tratamiento y y mejora nios, 0,2 mg/kg i.v.* probados: b. Preferible:
vuelva avalorar de la disnea [3 kit Mark I + 1 CANA] diurticos, hidroxicobalamina
hasta eliminar Repita 2-PAM 1 Reevale cada 3-5 min esteroides y i.v. 5 g
las secrecionos g/hora x 2 (nios Repita atropina 2 mg antibiticos Carbn activado
y mejora de la 15 mg/kg hasta eliminar las profilcticos 1 g/kg si nusea
disnea cada hora secreciones o tras intubar
x 2 dosis) Considere 2-PAM
en perfusin
Si existe evidencia de contaminacin cutnea (lquido visible, El paciente puede El riesgo de ser
reaccin positiva al papel detector M8 o M9, fasciculacin local y seguir liberando el contaminado por el
sudoracin), el paciente debe ser inmediatamente descontaminado txico tras la paciente persiste
Cuando no es evidente la contaminacin drmica, puede ser descontaminacin
suficiente realizar descontaminacin seca

i.v. lento: a pasar en 20-30 min; PAM: mesilato de pralidoxima; Mark I Kit: autoinyector con 600 mg de pralidoxima + 2 mg de atropina; CANA: autoinyector con 10
mg de diazepam.

este escenario, la presencia de un gran nmero de vctimas
agrupadas con sntomas inespecficos informa del lugar de
liberacin, la carencia de toxisndrome por organofosfora-
dos o de la evidencia de exposicin a gas irritante debe-
ran conducir a la sospecha del uso de agente qumico o cia-
nuro como agente potencial. Como alternativa, un presunto
ataque puede contaminar almacenes de alimentos o abas-
tecimientos de agua con sales de cianuro.
Los agentes vesicantes (mostazas nitrogenadas, lewisi-
ta) se llaman as porque causan ampollas y quemaduras gra-
ves en la piel. Una exposicin de la piel a una cantidad tan
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pequea de mostaza como de 1 a 1,5 cucharadas de caf es
letal en un 50% de los adultos. ste es un agente persisten-
te, aunque ms peligroso en forma de vapor, y a tempera-
tura elevada puede llegar a ser tres veces ms txico que una
concentracin similar de cianuro. Los agentes vesicantes
alkilan irreversiblemente el ADN, ARN y las protenas pro-
duciendo lesiones por su combinacin con el agua de las
mucosas y los pliegues. Bajos niveles de vapor pueden pro-
ducir conjuntivitis, quemosis, blefaroespasmo y perforacin
corneal. En el tracto respiratorio se forma una pseudomem-
brana por recambio epitelial que provoca incapacidad para
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128 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
eliminar el agente, falleciendo las vctimas por neumona,
sepsis o fracaso respiratorio.
Otros agentes incluyen compuestos lacrimgenos e inca-
pacitantes. Entre estos ltimos se encuentra el agente BZ (sal
del hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato), un agente
anticolinrgico 25 veces ms potente que la atropina y 3
veces ms potente que la escopolamina, que produce un
grave sndrome anticolinrgico con cada del nivel de con-
ciencia.
LAS CLAVES DE LA RESPUESTA
La organizacin es la herramienta. El Plan es bsico. Sin
Plan no hay respuesta.
Por su novedad, la puesta en marcha de un Plan de res-
puesta frente a incidentes no convencionales supone un
esfuerzo sin precedentes para las organizaciones sanitarias.
Salvo su experiencia en el manejo de incidentes biolgicos,
lenguaje, material y organizacin escapan a su experiencia
y no es infrecuente que el desarrollo de planes frente a inci-
dentes con mltiples vctimas sea, igualmente, insuficiente.
Tanto la respuesta frente a INC como a IMVs debe contem-
plar todo tipo de riesgos y, conforme a las recomendacio-
nes internacionales, seguir los pasos delimitados en el apar-
tado Caractersticas generales de la respuesta.
En Espaa, recientes acontecimientos han dado pie a un
debate entre la alarma y la complacencia. A primera vista,
podra parecer que existe un cierto grado de preparacin.
Tampoco es totalmente cierta la visin pesimista del profe-
sional sanitario que niega su existencia. A fecha de hoy nos
encontramos en algn punto en el camino, ms cerca de la
salida que del final. All donde existen, los planes de cats-
trofes no forman parte de un plan global, no son conoci-
dos por todo el personal implicado, no son evaluados ni revi-
sados, etc. Es imperativo que consigamos los recursos para
que nuestros expertos puedan plasmar planes capaces de
resolver futuros incidentes.
Pero es el personal sanitario quien ejecuta el plan, y su
formacin la herramienta que lo har posible. La formacin
en INC es ineludible. As, mientras los estndares de forma-
cin en soporte vital cardaco y trauma han demostrado su
eficacia en Espaa, apenas disponemos de programas frente
a INC, cuando menos uno unificado. Modelos como los pro-
gramas israel, chino, japons, el Advanced Disaster Life Sup-
port , Major Incident Medical Management and Support
MIMMS o el European Master in Disaster Medicine nos han
permitido poner en marcha iniciativas como el Plan de Sopor-
te Vital en Desastres e Incidentes No Convencionales. Slo
un modelo de trabajo en red entre todos y cada uno de los
implicados, junto con el respaldo cientfico internacional,
nos permitir avanzar compartiendo la evidencia disponible.
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2.3 Incidentes biolgicos-bioterrorismo
J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, A. Ordua Domingo
INTRODUCCIN
Definicin
Un ataque bioterrorista consiste en la diseminacin inten-
cionada de microorganismos patgenos para el hombre, o
de sustancias de origen biolgico, con el fin de provocar el
pnico o de producir daos econmicos y/o sanitarios al
causar la muerte o la enfermedad en seres humanos, ani-
males o plantas.
Historia
Una de las crecientes preocupaciones de muchos gobier-
nos en la ltima dcada es el potencial uso de armas bio-
lgicas y el bioterrorismo. Las primeras referencias histri-
cas se remontan al siglo VI antes de Cristo, cuando los asirios
utilizaron el hongo Calviceps purpurea para contaminar el
agua y envenenar a sus enemigos en el ao 600 a.C. En la
Edad Media utilizaron cadveres para contaminar las aguas
de abastecimiento de ciudades sitiadas o sbanas contami-
nadas para la propagacin de enfermedades. Hacia el ao
1346 los trtaros catapultaron cadveres de vctimas de la
peste al interior de la ciudad de Kaffa durante su asedio y
conquista.
Importancia
Los posibles efectos de un ataque biolgico bien dise-
ado pueden ser devastadores para una comunidad por:
morbilidad y mortalidad, agotamiento de los recursos sani-
tarios regionales y desestructuracin del sistema por el miedo
y el terror generado entre la poblacin. A diferencia de la
guerra biolgica que busca causar el mayor nmero de bajas
posible al enemigo, en el ataque bioterrorista el objetivo es
infundir en la sociedad miedo e incertidumbre. El bioterro-
rismo es una forma de amenaza asimtrica; una actuacin
con un nmero escaso de afectados puede generar un gran
impacto social o incluso repercusiones polticas y econ-
micas a nivel mundial. Este efecto sobre la poblacin se
puso en evidencia de forma particular en Estados Unidos
y tuvo su repercusin mundial en octubre de 2001, se envia-
ron sobres contaminados con endosporas de carbunco a tra-
vs del sistema postal, con el resultado de 22 enfermos y
5 muertos.
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 129
TABLA 1. PRINCIPALES CARACTERSTICAS Y FACTORES QUE INFLUYEN PARA
QUE UN AGENTE BIOLGICO PUEDA SER UTILIZADO COMO ARMA BIOLGICA
Caractersticas propias del agente biolgico
Fcil diseminacin inicial (aerosol, fmites, etc.)
Resistencia y estabilidad en el medio ambiente
Alta virulencia y dosis infectiva bajas
Morbilidad y mortalidad altas con o sin tratamiento
Posibilidad de transmisin persona a persona
Posibilidad de diseminacin (vectores, animales domsticos, etc.)
Tratamiento no habitual o sin tratamiento especfico
Potencial de provocar un grave impacto en la salud pblica
Capacidad de generar el pnico y la alteracin social
Caractersticas externas al agente
Condiciones climatolgicas y medioambientales
Falta de tcnicas diagnsticas sencillas, rpidas y baratas y/o de
screening de la poblacin
Posibilidad de obtencin y produccin del agente patgeno
Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran
escala
Existencia de investigacin previa y fcil acceso a la documentacin
Nivel de desarrollo sanitario pblico y existencia de planes de
vigilancia
Estado inmunolgico de la poblacin
Falta de vacunacin universal eficaz
Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada
por ataques bioterroristas es baja, el potencial de un arma
biolgica es tremendo. La diseminacin de un aerosol con
50 kg de esporas de Bacillus anthracis a 6.600 pies de altu-
ra sobre una poblacin de 500.000 habitantes con adecua-
das condiciones metereolgicas supondra la infeccin de
220.000 personas; si se usara un cultivo de Francisella tula-
rensis (biovar tularensis) con tan solo 5 kg del mismo se obten-
dran resultados similares.
Un determinado microorganismo puede ser considera-
do como una potencial arma bacteriolgica en funcin de
unas determinadas caractersticas intrnsecas y extrnsecas
al mismo (Tabla 1). La adecuada combinacin de ambas
modulan la morbi-mortalidad del agente biolgico pudien-
do ocasionar una catstrofe. Las estrategias utilizadas para
optimizar los efectos nocivos de los agentes biolgicos se
conocen como adecuacin blica destructiva (armamen-
tizacin).
Situacin actual
En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Con-
vention Treaty por el que se proscribieron las investigacio-
nes y el desarrollo de armas biolgicas en todo el mundo.
Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tra-
tado por parte de numerosos gobiernos.
En los ltimos aos la creciente preocupacin por un
posible ataque bioterrorista se ha visto reflejado en el gran
aumento de las publicaciones con los trminos bioterroris-
mo o biodefensa en su ttulo. Utilizando estas dos pala-
bras como motivo de bsqueda bibliogrfica en el ndice
mdico de mayor difusin mundial, el Pub Med del Natio-
nal Center for Biotecnology de la U.S. National Library of
Medicine aparecen 142 referencias bibliogrficas en los lti-
mos 10 aos, de las cuales 108 son de los ltimos 5 aos
(revisin, enero 2008).
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130 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Desde octubre de 2001, en Europa se han puesto en mar-
cha diferentes programas de vigilancia epidemiolgica y de
respuesta frente a enfermedades infecciosas emergentes.
Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de
Enfermedades Declarables (Department of Communicable
Disease Surveillance and Response, CSR) y con la Red Glo-
bal de Alerta y Respuesta frente a brotes epidmicos (The
Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN). En
Europa contamos con el Centro Europeo para la Prevencin
y el Control de las Enfermedades (The European Centre for
Disease Prevention and Control, ECDC) Estocolmo, mayo de
2005. En Espaa, adems de las redes de vigilancia epide-
miolgica, existen unidades de respuesta rpida ante situa-
ciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y cen-
tral, integrada esta ltima en el Instituto de Salud Carlos III
(creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2003).
CARACTERSTICAS DE LAS ARMAS BIOLGICAS
Una organizacin terrorista se puede inclinar a utilizar
este tipo de armas con el fin de extorsionar directamente a
un gobierno o a travs de la gnesis de miedo y caos. Las
armas biolgicas constituyen un instrumento de chantaje de
primer orden para una organizacin terrorista ya que:
Puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con
un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica,
sanitaria y meditica. Segn la ONU, en una operacin
a gran escala contra la poblacin civil, el coste para gene-
rar vctimas sera de unos 2.000 dlares por kilmetro
cuadrado si se utilizara armamento convencional, 800
dlares si fuera armamento nuclear, 600 dlares utili-
zando gases nerviosos y de tan slo 1 dlar si se utili-
zaran armas biolgicas.
El pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma
que no se ve est garantizado.
Es relativamente fcil la produccin de armas biolgicas,
no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio para
su fabricacin es sencillo de ocultar o de camuflar.
La diseminacin con aerosol (suspensiones de partculas
ultramicroscpicas de slidos o lquidos en el aire u otro gas)
no es complicada: un compresor y una botella metlica de
aire comprimido, como los que se usan para submarinismo,
pueden servir para diseminar algunos de los agentes biol-
gicos.
Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas
grandes infraestructuras sanitarias y civiles, de una impor-
tante coordinacin de medios y elaboracin de redes de vigi-
lancia y control, para poder hacer frente al ataque. Adems,
se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situa-
cin.
Los efectos pueden ser devastadores para una comunidad.
La Agencia de Valoracin Tecnolgica Americana estima que
la diseminacin de 100 kilogramos de ntrax sobre Was-
hington podra matar a entre 1 y 3 millones de personas, mien-
tras que clculos similares revelaron que por la detonacin
de una cabeza nuclear de 1 megatn en la misma ciudad cau-
sara una mortalidad de entre 759.000 y 1,9 millones de per-
sonas (NATO y Carus, W.S. Center for counterproliferation
research,Washington DC. National Defense University, 1999).
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Principales formas de liberacin del agente
Manifiesta: mediante un aerosol, una explosin o la con-
taminacin de agua o alimentos que se evidencia por
la aparicin de un gran nmero de casos.
Manifiesta y anunciada: igual que la anterior pero con
anuncio previo por parte de la organizacin terrorista.
Selectiva: mediante cartas, paquetes o aerosolizacin de
viviendas u oficinas.
Encubierta: ocultando el foco de dispersin en un lugar
con gran trnsito de personas, sin conexin social entre
ellas (evento deportivo, grandes almacenes o nudos de
comunicaciones) y utilizando agentes con periodos de
incubacin de ms de una semana.
Mtodos de diseminacin
Los mtodos de diseminacin pueden ser muy varia-
dos y dependen del agente biolgico, de los objetivos que
se pretendan, del grado de extensin del ataque, etc. Entre
los mtodos de dispersin se encuentran los aerosoles, nubes
de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites y
otros objetos contaminados, como las cartas utilizadas en
2001 con el carbunco en Estados Unidos, vectores como
mosquitos o pulgas, etc. Una vez realizado el atentado, los
efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias
caractersticas del patgeno. Esto es lo que sucede cuan-
do las caractersticas biolgicas del microorganismo per-
miten la transmisin persona-persona.
CLASIFICACIN
Ms de 150 agentes han sido descritos como posibles
armas bioterroristas. El CDC ha clasificado los agentes de
posibles amenazas biolgicas en tres categoras (Tabla 2).
Enfermedades/agentes categora A
Son los agentes de prioridad mxima e incluyen orga-
nismos que representan un riesgo para la seguridad nacio-
nal porque:
Pueden ser fcilmente diseminados o se pueden trans-
mitir de persona a persona.
Tienen una elevada tasa de mortalidad y el potencial para
provocar un grave impacto en la salud pblica es muy alto.
Podran causar pnico en la poblacin civil y dar ori-
gen a graves alteraciones sociales.
Requieren una accin especial para conseguir niveles de
preparacin del sistema de salud adecuados para hacer
frente a la situacin generada.
Enfermedades/agentes categora B
Son los que ocupan un segundo lugar en la prioridad y
se caracterizan por:
Ser moderadamente fciles de diseminar.
Producir moderadas tasas de morbilidad y bajas tasas de
mortalidad.
Requerir una ampliacin especfica de la capacidad diag-
nstica y de vigilancia de la enfermedad por parte del
sistema de salud.
Enfermedades/agentes categora C
Son los terceros en prioridad y en este grupo se incluyen
patgenos naturales emergentes para los cuales la poblacin
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 131

TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS A, B Y C SEGN LOS
CDC
Agente
Categora A
Bacillus anthracis
Clostridium botulinum
Yersinia pestis
Variola mayor
Francisella tularensis
Filovirus: virus bola
virus Marburg
Arenavirus: virus Lassa
virus Machupo
Categora B
Brucella sp
Clostridium perfringens
Salmonella sp
Escherichia coli O157:H7
Shigella
Vibrio cholerae
Cryptosporidium parvum
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
Ricinus communis
(semillas de ricino)
Staphylococcus aureus
Rickettsia prowazekii
Alfavirus:
Encefalitis equina venezolana
Encefalitis equina oriental
Encefalitis equina occidental
Categora C
Virus Nipah
Hantavirus
SARS, etc.
B. anthracis. En el medio ambiente se suele encontrar en la
tierra y plantas, siendo su reservorio natural el suelo y cau-
Cuadro clnico sando la enfermedad normalmente a animales herbvoros.
Cuando se encuentra en su forma esporulada puede mante-
nerse viable en condiciones adversas durante largos periodos
Carbunco
Botulismo (toxina botulnica) de tiempo, incluso dcadas. El endosporo es la forma infec-
Peste tiva de la bacteria. El ser humano se infecta de forma natural
Viruela mediante la ingesta de productos contaminados (gastroin-
Tularemia testinal), por el contacto directo con las endosporas a travs
Fiebres hemorrgicas de heridas en la piel (cutnea) o por la inhalacin de las endos-
poras durante la manipulacin de productos animales con-
taminados, como la lana o las pieles (inhalatoria).
ntrax y bioterrorismo
Brucelosis El carbunco est considerado por algunos autores como
Intoxicacin (toxina psilon)
el agente bioterrorista prototipo y fue estudiado como tal
Amenazas contra la
seguridad de los alimentos desde la Segunda Guerra Mundial. Rara vez se propaga de
y el agua (infeccin) persona a persona. Las esporas son las utilizadas como arma
biolgica por su resistencia en el medio ambiente y por su
reducido tamao, si son cubiertas por un aditivo facilita ade-
Muermo ms su suspensin e inhalacin incrementando su capaci-
Melioidosis dad de contagio. El potencial que tiene como arma se demos-
Psitacosis
tr en 1979 en un accidente en el que se dispersaron esporas
Fiebre Q
Envenenamiento (toxina del ricino) a la atmsfera desde una instalacin de armas biolgicas en
Sverdlosk, Rusia. Sin constancia de las cifras reales, hay cer-
Intoxicacin (enterotoxina B) teza de al menos 77 casos de carbunco de los cuales 66 fue-
Tifus exantemtico ron letales. Las vctimas se encontraban en un rea de 4 km
Encefalitis viral alrededor del edificio y hubo casos de carbunco en el gana-
do a 50 km del mismo. Se dispens rpidamente entre toda
la poblacin penicilina lo que posiblemente limit mucho
el nmero de casos.
En el ao 2001, de los 22 casos de carbunco confirma-
Enfermedades infecciosas dos en EE.UU. producidos por bioterrorismo, 11 fueron inha-
emergentes
latorios, 7, cutneos y 4, posibles tambin cutneos.

general carece de inmunidad y aquellos otros que podran
ser creados o modificados mediante ingeniera gentica. Su
capacidad patognica y su potencial como armas del biote-
rrorismo podran ser muy elevados, pudiendo dar lugar a una
diseminacin en masa en el futuro debido a:
Disponibilidad.
Facilidad de produccin y diseminacin.
Potencial de altas tasas de morbilidad y mortalidad y grave
impacto sobre la salud pblica.
DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES AGENTES
PATGENOS QUE PUEDEN SER USADOS COMO
ARMAS BIOLGICAS
Agentes de la categora A
Carbunco (Bacillus anthracis)
Introduccin
El carbunco o ntrax es una enfermedad producida por el
Bacillus anthracis. Histricamente al ntrax humano ha sido
una enfermedad contrada mediante el contacto con ani-
males o alimentos contaminados por la forma esporulada de
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Caractersticas microbiolgicas
Pertenece al gnero Bacillus , es alargado, con bordes
cncavos (1-1,5 m de ancho x 3-10 m de longitud), aero-
bio, grampositivo, esporgeno, inmvil y no hemoltico en
agar sangre. Cuando se encuentra en su forma esporulada
mide 1m de dimetro, es resistente a la deshidratacin, al
calor, a las radiaciones ultravioleta y a numerosos desinfec-
tantes. Crece en todos los medios comunes de cultivo de
laboratorio a 37 C formando colonias rugosas de color hueso
de 4-5 mm de dimetro. Sus factores de virulencia se encuen-
tran en la cpsula y en las toxinas que son codificados por
dos plsmidos, su virulencia tambin viene determinada por
la produccin de tres protenas que forman las dos toxinas
(PA + LF y PA + EF), estas toxinas producen necrosis local
y edema extenso.
Cuadros clnicos
ntrax inhalatorio
Periodo de incubacin: 2 a 43 das, las endosporas pue-
den permanecer inactivas en el rbol respiratorio durante
largos periodos de tiempo. Este amplio periodo de latencia
microbiolgica dificulta el tratamiento de las vctimas en
este lapso.
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132 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Los pacientes presentan inicialmente prdromos de males-
tar y tos seca, tras unas 24 horas comienza un cuadro simi-
lar a la gripe, que incluye fiebre, malestar, fatiga, tos, dis-
nea, cefalea, anorexia y dolor torcico. Pueden presentar
sntomas respiratorios altos como rinorrea acuosa o dolor de
garganta, aunque no son frecuentes (10-20% de pacien-
tes). Esta fase dura de horas a unos tres das y si en ese tiem-
po no se tratan los pacientes desarrollan un repentino aumen-
to de la fiebre, disnea grave, sudoracin profusa y evolucin
a shock y muerte.
Las endosporas tras su inhalacin y depsito en el tracto
respiratorio inferior son fagocitadas por los macrfagos y
transportadas a los ganglios linfticos hiliares y mediastni-
cos, donde la endospora germina produciendo una medias-
tinitis hemorrgica necrotizante.
Las radiografas de trax presentan tpicamente ensan-
chamiento mediastnico (70%), infiltrados intersticiales (70%)
y derrame pleural (80%).
Nunca se han descrito casos de transmisin de carbun-
co inhalado de persona a persona.
ntrax cutneo
Representan el 95% de los casos naturales de ntrax. El
periodo de incubacin es de 1 a 5 das tras la exposicin,
aunque la lesin primaria aparece pasados los 12 das. La
herida habitualmente es localizada en una zona expuesta
e inicialmente tiene forma de una pequea ppula o mcu-
la urticariante no dolorosa. Al segundo da se convierte en
una vescula de 1 a 3 cm y posteriormente en lcera. Tras
2 a 6 das aparece la tpica costra negra con edema alrede-
dor, la escara se cae despus de 1 a 3 semanas curando la
enfermedad en un 80% de los casos. Si aparece fiebre es por
sobreinfeccin de la lesin o por diseminacin sistmica con
bacteriemia (20% de los casos). Sin tratamiento antibitico
la mortalidad es del 20% y con tratamiento menos del 1%.
ntrax gastrointestinal
Periodo de incubacin: 1 a 7 das. Tiene dos formas de
presentacin: la orofarngea y la abdominal, ms frecuente
esta ltima. Esta forma de ntrax ocurre tras el consumo de
alimentos infectados crudos o poco cocinados. Tras un ata-
que bioterrorista, es la forma menos probable. Se presenta
como una enfermedad febril con nuseas, vmitos, prdi-
da del apetito, dolor abdominal y diarrea. Rpidamente evo-
luciona a diarrea hemorrgica, abdomen agudo, shock y
muerte. El diagnstico precoz es difcil y la mortalidad, mayor
del 50%. El tiempo entre el inicio de los sntomas y la muer-
te del paciente es de 2 a 5 das.
La meningitis puede ser una complicacin de cualquiera
de las formas de ntrax que curse con bacteriemia y su evo-
lucin es casi siempre fatal, la clnica es la tpica de una menin-
gitis y el lquido cefalorraqudeo (LCR) es frecuentemente
hemorrgico con numerosas clulas polimorfonucleares, pro-
tenas elevadas, glucosa disminuida y bacilos gram positivos.
Diagnstico
En el caso de ntrax cutneo el diagnstico no es difcil
sobre todo en el momento en que aparece la escara necr-
tica. Pero es difcil en otras formas de enfermedad que ade-
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ms evoluciona de una manera extremadamente rpida. Es
fundamental para el diagnstico el antecedente epidemio-
lgico o la sospecha de un posible ataque bioterrorista, para
lo cual la primera pista puede ser la existencia de numero-
sos pacientes simultneos con los sntomas descritos de enfer-
medad pulmonar grave. Si es posible, realice hemocultivos
antes de comenzar a administrar antibiticos ya que es el
mtodo diagnstico ms til. stos suelen ser positivos en
menos de 24 horas. La toma de muestras puede ser tambin
del LCR, derrame pleural y biopsias pleural, bronquial y cut-
nea (aunque el rendimiento del cultivo de tejidos es pobre).
El bacilo gram-positivo, identificado de forma preliminar
como perteneciente al gnero Bacillus en el marco de menin-
gitis, pulmona, o sepsis, debera valorarse como posible
ntrax y debera ser enviado a un laboratorio de referencia
para estudiar la cepa y determinar si ha sido manipulada. El
esputo normalmente NO es de utilidad para el cultivo y la
tincin.
La fiebre y el mediastino ensanchado en la RX de trax
o en la TAC son muy indicativos.
Para la enfermedad cutnea, cultivar el lquido extrado
de debajo de la escara.
Los frotis nasales son una muestra escasa para descartar
el ntrax, por lo que no se deberan utilizar. No permiten
descartar la infeccin. Uno de los pacientes fallecidos de
ntrax en el ataque bioterrorista del ao 2001 en Estados
Unidos dio negativo en el test para B. anthracis, en el exu-
dado nasal.
La inmunofluorescencia directa es til para una rpida
identificacin de B. anthracis. El cultivo o la PCR nos dan la
confirmacin diagnstica. Las tcnicas serolgicas han de
usarse de forma retrospectiva y tienen poca utilidad diag-
nstica dada la rpida evolucin de las formas graves.
Definicin de caso
Posible: no aplicable.
Probable: clnica compatible sin aislamiento de B.
anthracis u otra prueba de confirmacin diagnstica, pero
con algn test de laboratorio positivo.
Clnica compatible con antecedente epidemiolgico de
exposicin ambiental confirmada sin necesidad de tc-
nicas de laboratorio.
Confirmado: caso con clnica compatible que es con-
firmado por el laboratorio.
Deliberado: ms de 1 caso confirmado de ntrax inha-
lado, o ms de 1 caso de ntrax cutneo sin anteceden-
te epidemiolgico natural, o ms de 2 casos sospecho-
sos de ntrax ligados en el tiempo y en el espacio,
especialmente grupos de enfermos que se encontraron
en la misma direccin del viento.
Tratamiento
El tratamiento antibitico precoz es esencial para la super-
vivencia. Segn el CDC y la Sociedad Americana de Enfer-
medades Infecciosas, un paciente sospechoso de ntrax y
con sntomas necesita tratamiento inmediato, sin esperar a
la confirmacin por las pruebas de laboratorio, recomenda-
ciones basadas en las actuales directrices del CDC y de la
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.
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Aunque el tratamiento de eleccin son las penicilinas,
de forma natural pueden aparecer resistencias a stas y a
otros antibiticos y, adems, no es difcil producir cepas resis-
tentes en el laboratorio. Dado que de momento no se han
notificado resistencias a las quinolonas, el ciprofloxacino es
el tratamiento de eleccin.
Tratamiento en enfermedad inhalatoria, digestiva y enfer-
medad cutnea diseminada, incluyendo a mujeres embara-
zadas con dosis para nios:
Ciprofloxacino, 400 mg IV cada 12 h (10-15 mg/kg/dosis
en los nios) o doxiciclina, 100 mg IV cada 12 h (2,2
mg/kg para los nios hasta 45 kg). Se deben aadir 1 2
antibiticos (p. ej., clindamicina, rifampicina, vancomi-
cina, penicilina, cloranfenicol, imipenem, claritromici-
na).
Cambiar a terapia oral cuando sea clnicamente apro-
piado (ciprofloxacino, 500 mg va oral dos veces al da
o doxiciclina, 100 mg va oral dos veces al da).
Continuar el tratamiento hasta 60 das en el caso del
ntrax inhalado y 10 das en el cutneo.
Enfermedad cutnea no complicada:
Adultos: ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h o doxi-
ciclina, 100 mg oral cada 12 h durante 10 das.
Nios de menos de 45 kg: ciprofloxacino, 15 mg/kg/dosis
cada 12 h, o doxiciclina, 2,2 mg/kg/dosis cada 12 h.
Profilaxis
Quimioprofilaxis
Tambin para la enfermedad cutnea o inhalatoria en un
escenario de mltiples vctimas donde la administracin IV
no es factible).
Ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h (10 a 15
mg/kg/dosis para los nios) o doxiciclina, 100 mg oral cada
12 h (2,2 mg/kg/dosis para los nios).
Continuar durante 60 das o hasta la confirmacin de
ausencia de exposicin.
La vacunacin postexposicin puede reducir el nmero
de das requeridos para la profilaxis mdica.
Se ha demostrado que el tratamiento con antibitico un
da despus de haber inhalado una dosis letal de ntrax en
aerosol consigue una elevada proteccin contra la muerte.
Vacunacin
Actualmente existe una vacuna contra el ntrax consis-
tente en una suspensin estril filtrada no infectiva de un
cultivo de una cepa atenuada de B. anthracis. Aunque es bien
tolerada y eficaz (requiere de varias administraciones), la
duracin de su proteccin es escasa (88% de proteccin
en la semana 100). Actualmente se est trabajando en una
nueva vacuna con un antgeno recombinante protector. La
vacunacin est recomendada en personal de riesgo (labo-
ratorio, militar) y a la poblacin objeto tras una ataque
mediante la dispersin de esporas en la atmsfera.
Control de la infeccin
Los pacientes no necesitan estar en habitaciones indivi-
duales y no precisan medidas de aislamiento, slo el ntrax
cutneo puede transmitirse por contacto directo los prime-
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 133
ros das de la enfermedad para lo cual son necesarias las pre-
cauciones estndar de barrera.
No hay ninguna necesidad de inmunizar o proporcionar
profilaxis a los contactos a menos que estuvieran expues-
tos en el momento del ataque bioterrorista.
Es necesario ponerse en contacto inmediatamente con el
epidemilogo del hospital, con el laboratorio de microbio-
loga, y con las autoridades de salud pblica.
Para los terroristas el uso del ntrax como arma tiene
numerosas dificultades ya que la obtencin de una cepa viru-
lenta de ntrax requiere de aos de experimentacin con el
consiguiente riesgo de infeccin accidental, adems, deben
producir una elevada cantidad de esporas con un tamao
uniforme y pequeo, con escasa carga electrosttica y con
un adecuado tratamiento antiapelmazante. Esto hace que su
utilizacin sea complicada.
Tularemia (Francisella tularensis)
Introduccin
La tularemia es una enfermedad infecciosa producida por
la bacteria Francisella tularensis, que afecta a diversos ani-
males y a personas. La tularemia es una zoonosis endmi-
ca en ciertas reas geogrficas del hemisferio norte y una
zoonosis emergente en nuestro pas aunque presenta una
distribucin prcticamente mundial.
F. tularensis se ha aislado a partir de ms de 250 espe-
cies animales (mamferos, aves, peces, anfibios, artrpodos)
y en diversos protozoos, aunque los principales reservorios
de F. tularensis son los lagomorfos, los roedores y las garra-
patas
El hombre se infecta de forma directa o indirecta por nume-
rosas vas: por contacto a travs de la piel (incluso intacta)
o de las mucosas, por inhalacin de aerosoles, por la inges-
tin de carne o de agua contaminada, por picaduras de garra-
patas u otros artrpodos, por mordeduras o araazos de ani-
males, etc. Es rara la transmisin de persona a persona.
Tularemia y bioterrorismo
Desde mediados del siglo pasado se estudi la tularemia
como enfermedad que poda usarse en ataques bioterroris-
tas, y se ha sugerido que el brote de tularemia que afect a
soldados alemanes y soviticos que luchaban en el frente
oriental durante la Segunda Guerra Mundial quiz fue pro-
ducto de una propagacin planeada. La unidad 731 del
ejrcito japons tambin estudi la tularemia como arma
biolgica en la Segunda Guerra Mundial. En Estados Unidos
se cultivaron grandes cantidades de F. tularensis, y se sabe
que a mediados del decenio de 1950 se sigui una medida
similar en la Unin Sovitica. Se ha sugerido tambin que
el programa de la Rusia sovitica lleg a la etapa de la bio-
loga molecular y que se hicieron modificaciones de bioin-
geniera en algunas cepas para que fueran resistentes a los
antibiticos comunes.
La tularemia (conocida tambin como fiebre de los cone-
jos o de la mosca del venado) en algunos aspectos es seme-
jante al carbunco y la peste, aunque no es tan letal y ful-
minante se incluye dentro de la categora A debido a que es
extraordinariamente infecciosa ya que con incluso menos
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134 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
de 10 unidades bacterianas inhaladas o transdrmicas se
puede originar la enfermedad. 50 unidades bacterianas de
una cepa virulenta de F. tularensis biovar tularensis inhala-
das causan una enfermedad grave en humanos y, si no se
trata a tiempo, la muerte.
Caractersticas microbiolgicas
La especie Francisella tularensis en la fase de crecimiento
activo en un medio de cultivo apropiado son bacilos o coco-
bacilos de 0,2 x 0,2-0,7 m (biovar tularensis y palaearcti-
ca) y 0,7 x 1,7 m (biovar novicida). Presenta un elevado
pleomorfismo y en los tejidos infectados pueden aparecer
formas ms cortas. Se tien dbilmente como Gram-nega-
tivos, son inmviles, dbilmente catalasa-positivos, oxidasa
negativos y productores de SH2. Son bacterias aerobias estric-
tas, obteniendo un crecimiento ptimo a 37 C. La cistena
o la cistina son imprescindibles para el crecimiento de los
biovares tularensis y holarctica y favorecen el crecimiento
del biovar novicida.
El gnero Francisella se sita taxonmicamente en el phy-
lum BXII que corresponde a Proteobacteria, dentro de la clase
III -proteobacteria; orden IV Triotrichales; familia III Fran-
cisellaceae. Esta familia contiene un nico gnero, gnero
Francisella.
El gnero Francisella tiene dos especies en base a la com-
posicin de cidos grasos y a las secuencias de ADNr 16S:
F. tularensis y F. philomiragia. De stas, F. philomiragia es
ms rara, menos virulenta y su transmisin est frecuente-
mente relacionada con el agua contaminada. Dentro de la
especie Francisella tularensis se incluyen 4 biovariedades,
basndose en el alto grado de similitud determinada por la
secuenciacin de genes que codifican 16S rRNA: F. tularensis
biovar tularensis (o tambin llamada tipo A), F. tularensis bio-
var holarctica (palaearctica o tipo B), F. tularensis biovar
mediasitica y F. tularensis biovar novicida (antes Francise-
lla novicida), de todas stas la que se estudia como posible
agente bioterrorista es la F. tularensis biovar tularensis, ya
que es la que causa enfermedad grave en humanos y es extre-
madamente infecciosa.
F. tularensis es resistente al fro, estable en el medio
ambiente y conserva su poder infectante durante largos perio-
dos de tiempo en el suelo, el agua, el estircol seco, el fango
e incluso cadveres de animales infectados, aunque es des-
truida fcilmente por el calor (58 C durante 10 minutos) y
por los desinfectantes habituales. Es una bacteria patgena
intracelular facultativa que puede sobrevivir periodos de
tiempo prolongados en los macrfagos evadiendo los siste-
mas bactericidas intracelulares al inhibir la fusin fagoso-
ma-lisosoma. Su alta virulencia es debida a su elevado poder
de necrosis celular.
Clnica
La forma de presentacin clnica y sus consecuencias
depende en gran medida de la va de inoculacin, de la viru-
lencia de la cepa y de la inmunidad del individuo. Las cepas
menos virulentas pueden cursar con un paciente asintom-
tico o una enfermedad autolimitada sin tratamiento, mien-
tras que las ms virulentas pueden llegar a producir un shock
sptico fulminante, por lo que con una adecuada seleccin
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de cepas podramos obtener un arma biolgica tan letal como
el ntrax pero ms infeccioso, sin necesidad de manipula-
cin gentica.
La enfermedad puede cursar con una o ms de las seis
formas clnicas clsicas de tularemia: ulceroglandular, glan-
dular, oculoglandular, orofarngea, tifoidea y neumnica. El
periodo de incubacin medio de la tularemia es de 3 a 5 das
(rango de 1 a 21 das). La enfermedad comienza de forma
brusca, independientemente del mecanismo de transmisin,
caracterizndose por la aparicin de fiebre (38 a 41,5 C)
acompaada de escalofros, dolor de cabeza, mialgias, males-
tar general y cansancio.
Forma ulceroglandular: se produce habitualmente por
picadura de artrpodos y tras la manipulacin de mate-
riales contaminados o animales infectados. Se caracteri-
za por la aparicin de una lcera en la puerta de entra-
da que se acompaa de dolor local y adenopatas
regionales; muchas veces se observan antes las adeno-
patas que la lesin local. Es la forma clsica, ms fre-
cuente y la de ms fcil diagnstico.
Forma glandular: en esta forma clnica se encuentran
adenopatas regionales pero sin lcera drmica apre-
ciable. Las linfoadenopatas pueden persistir durante
meses y muchos pacientes no relacionan esta manifesta-
cin clnica con el periodo febril inicial o la posible expo-
sicin a la fuente de infeccin (picadura de artrpodos o
tras la manipulacin de materiales contaminados o ani-
males infectados.
Forma tifoidea: esta forma se puede desarrollar a partir
de cualquier va de transmisin y se caracteriza por la
aparicin de fiebre acompaada de escalofros, mialgias,
anorexia, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales y
postracin. En esta forma clnica no se observan lce-
ras drmicas ni adenopatas prominentes. Puede cursar
con una grave afectacin del estado general e incluso
puede llegar a ser mortal. Tambin puede dar origen a
una diseminacin hematgena a otros rganos o causar
shock.
La oculoglandular: este cuadro aparece al infectarse la
conjuntiva con aerosoles o mediante el frotado de los
ojos con las manos o material contaminado. La afecta-
cin con frecuencia es unilateral, presentando un cua-
dro queratoconjuntival. ste cursa con lagrimeo, dolor y
fotofobia, pudindose apreciar edema, inyeccin, que-
mosis e incluso pequeas lceras amarillentas en la con-
juntiva de algunos pacientes. Sin tratamiento puede per-
der la vista o producirse una diseminacin.
Forma neumnica: sera la ms esperada de un ataque
bioterrorista; se adquiere frecuentemente por inhalacin
del microorganismo aunque en ocasiones puede ser
secundaria a una diseminacin hematgena. La tulare-
mia con afectacin neumnica suele precisar hospitali-
zaciones largas y tiene una alta mortalidad. Cursa con
tos, fiebre, expectoracin escasa o nula y dolor pleurti-
co, como una neumona atpica de la comunidad que no
responde a los tratamientos habituales. Los infiltrados
parenquimatosos (tpicamente parcheados en el hilio
de uno o ambos pulmones) son visibles en las radiogra-
fa de trax.
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FIGURA 1. TULAREMIA OROFARNGEA.
Forma orofarngea: se adquiere por lo general tras la inges-
ta de agua o alimentos contaminados. Es la menos fre-
cuente y se suele presentar como una afectacin a nivel
local (amigdalitis, vesculas purulentas, etc.), acompaa-
da de fiebre, cefalea y adenopatas cervicales (Figura 1).
Slo tenemos estadsticas de gravedad de tularemia por
infeccin natural o accidente de laboratorio. De esta manera,
sin tratamiento antibitico la mortalidad es del 30% al 60% si
es inhalado y del 5% al 15% si es por va cutnea; con trata-
miento la mortalidad se reduce al 1%, aunque hay autores que
la sitan en el 4%, siendo la forma tifoidea y la neumnica las
ms graves. Utilizando F. tularensis como arma biolgica como
aerosol la mortalidad podra ser superior al 60% sin tratamiento
antibitico; adems, debido a la escasa dosis infectiva nece-
saria, un aerosol de 5 kg de caldo concentrado podra infectar
a ms de un tercio de la poblacin de una ciudad de 500.000
habitantes. Una actuacin as colapsara el sistema sanitario
regional. La mortalidad podra llegar al 5% de la poblacin en
un sistema sanitario como el nuestro, mucho peor con siste-
mas sanitarios menos desarrollados y privados.
Diagnstico
El diagnstico de la tularemia se basa en la sospecha cl-
nica unido al antecedente epidemiolgico. La forma ms fre-
cuente de realizar el diagnstico es a travs de los estudios
serolgicos.
Otro aspecto que hace de la tularemia una potencial arma
biolgica es su dificultad para el diagnstico precoz. El cul-
tivo es frecuentemente negativo y, dado el alto riesgo de
infeccin del personal en su manipulacin, muchos labora-
torios evitan esta tcnica (Figura 2).
Las aglutininas en suero son normalmente detectables
entre el da 10 y el da 14, la microaglutinacin en placa
(MA), puede ser positiva a los 7 das de la infeccin y es til
como tcnica de screening rpido en la poblacin con una
sensibilidad del 100%. Las tcnicas de ELISA son tambin
tiles como screenig y son un poco ms precoces (a parir
del 5 da). La PCR es el mtodo ms seguro pero es una tc-
nica disponible en pocos laboratorios y su sensibilidad es
an escasa 73% (menor rentabilidad en la neumnica) y tras
el tratamiento antibitico puede negativizarse. Existen otras
tcnicas tiles para el diagnstico precoz como la inmuno-
fluorescencia directa o pruebas inmunohistoqumicas pero
requieren ms personal cualificado y ms tiempo.
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 135
FIGURA 2. CULTIVOS DE BRUCELLA SP (IZQDA.) Y F. TULARENSIS (DCHA.).
Un elevado nmero de casos de neumona atpica nos
pondra en alerta, la combinacin de la inmunofluorescen-
cia directa y estudios serolgicos parece ser lo ms ade-
cuado ante un posible ataque biolgico ya que la serologa
se positiviza a pesar de haber iniciado el tratamiento anti-
bitico.
Tratamiento
A falta de una prueba rpida para el diagnstico de tula-
remia, el tratamiento inicial normalmente es emprico y basa-
do en la sospecha clnica. La estreptomicina durante 10-12
das es el antibitico de eleccin; otro aminoglucsido como
la gentamina tambin es til. Opciones alternativas pero con
ms recidivas son el cloranfenicol, la doxiciclina y el cipro-
floxacino.
En caso de enfermedad complicada se debe asociar una
fluorquinolona al aminoglucsido. Que el tratamiento de
eleccin no sea un antibitico de uso frecuente en atencin
primaria y su escaso stock en farmacias hacen que la tula-
remia sea considerada por los terroristas un arma biolgica
de primer orden.
El sistema inmune de los individuos vacunados frente a
Francisella tularensis produce una respuesta inmune celular
(test de transformacin linfoblstica) y humoral (ELISA). Sin
embargo, no existe correlacin entre ambas respuestas y
algunos individuos muestran slo una de ellas. La reinfec-
cin es posible y frecuente. La vacuna viva atenuada es til
proporcionando una proteccin parcial en los profesionales
de laboratorio, con dosis de recuerdo cada 3 aos.
En caso de un ataque bioterrorista se recomienda iniciar
un tratamiento postexposicin profilctico con doxiciclina
100 mg/12 h durante 14 das.
Los pacientes hospitalizados no precisan de medidas espe-
ciales de aislamiento ya que la tularemia no se transmite per-
sona a persona.
Peste (Yersinia pestis)
Introduccin
La peste es una enfermedad infecciosa producida por el
bacilo Yersinia pestis, que afecta a animales y a personas. La
peste es una zoonosis que afecta a las ratas y otros roedores
donde encuentra su principal reservorio de forma salvaje; la
infeccin llega a los animales domsticos hasta que alcan-
za al hombre mediante la picadura de un vector (frecuen-
temente la pulga) que antes ha picado a un animal enfer-
mo o ms raramente por el contacto con animales enfermos.
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136 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Peste y bioterrorismo
El presentar una alta mortalidad y poderse transmitir de
persona a persona, a pesar de su escasa resistencia al medio
ambiente, convierten la peste en un arma biolgica de gran
potencia.
A lo largo de la historia la peste ha podido matar a ms
de 200 millones de personas. Actualmente la enfermedad
se encuentra presente en frica, Suramrica, Asia y zonas
rurales del suroeste de los Estados Unidos, con una media
de unos 1.500 casos anuales en todo el mundo. La peste
pudo ser un agente determinante de cambio de nuestra his-
toria, y se piensa que se ha utilizado desde hace mucho
como arma biolgica. En 1346, en el asedio de la ciudad
de Kaffa por los trtaros, se arrojaron en catapultas los cad-
veres de personas muertas de peste sobre la ciudad sitiada.
Algunos piensan que tal vez esta situacin intervino en el
comienzo de la llamada muerte negra que se desplaz por
toda Asia hasta Europa, pandemia que asol Europa entre
los siglos XIV y XV de nuestra era. En la Segunda Guerra
Mundial, segn algunos informes, la tristemente famosa uni-
dad 731 del ejrcito japons dej caer pulgas infectadas de
peste en zonas de China, incluida Manchuria. Esto se aso-
ci a brotes ulteriores de la enfermedad en las zonas obje-
tivo. Despus de la Segunda Guerra Mundial, Estados Uni-
dos y la Unin Sovitica realizaron programas de
investigacin sobre la forma de elaborar aerosoles direc-
tos que contuvieran Y. pestis y que pudieran utilizarse como
arma biolgica directa con el fin de ocasionar peste neu-
mnica primaria.
Caractersticas microbiolgicas
Y. pestis es un bacilo gram negativo, inmvil, que mues-
tra una configuracin bipolar o de alfiler de seguridad al
ser teido con los mtodos de Wright, Giemsa o Wayson.
Anaerobio facultativo perteneciente a la familia de los Ente-
robacteriaceae. Para infectar a una persona por va area son
necesarios de 100 a 20.000 unidades bacterianas.
Clnica
La mayora de los casos hoy en da son de peste bub-
nica, consecuencia de la picadura de insectos. Tras la pica-
dura la pulga regurgita las bacterias quedando en la piel,
stas viajan por conductos linfticos hasta los ganglios, donde
los macrfagos las fagocitan sin destruirlas, produciendo lin-
foadenopata dolororosa con necrosis, fiebre, bacteriemia,
septicemia y, si llega el caso, la muerte del individuo no tra-
tado a tiempo. La inflamacin de los ganglios se denomina
bubas, de ah el nombre de peste bubnica. En algunos
casos puede surgir bacteriemia sin linfadenopata despus
de la infeccin, cuadro denominado peste septicmica pri-
maria. Pueden aparecer equimosis extensas, causadas por
coagulacin intravascular diseminada, shock y tambin gan-
grena en los dedos de las manos, la nariz o ambos sitios en
las personas con peste septicmica avanzada. Se piensa que
esta imagen en algunos pacientes dio origen al trmino de
muerte negra, con el que se calific la epidemia de peste en
los siglos XIV y XV. En algunos pacientes puede aparecer
neumona (peste neumnica secundaria) como complica-
cin de la peste bubnica o la septicmica. En estos casos,
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los pacientes pueden transmitir el agente a otras personas
por la va respiratoria y as originar casos de peste neum-
nica primaria. Esta ltima es la manifestacin que ms pro-
bablemente se vera en caso de ataque bioterrorista; tendra
lugar preferentemente en un sitio confinado o muy poblado,
del cual surgiran tras 1 a 6 das un gran nmero de enfer-
mos con tos, disnea, hemoptisis, fiebre, sntomas gastroin-
testinales y postracin. La mortalidad sin tratamiento podra
ser del 85% tras 2-6 das del inicio de los sntomas. En la
radiografa de torax apareceran consolidaciones pulmona-
res en ambos hemotrax, cavitaciones y ensanchamiento de
los leos pulmonares. Otras formas de la enfermedad son
la meningitis por diseminacin o la orofarngea por ingesta
de alimentos contaminados o inhalacin.
Diagnstico
Puede ser difcil la sospecha diagnstica si el ataque ha
pasado inadvertido; tras unos das aparecern un gran nme-
ro de enfermos con clnica neumnica que tendrn en comn
el lugar de la infeccin (por ejemplo, un centro comercial o
un evento socio-cultural de masas). EL diagnstico se reali-
za mediante el cultivo de sangre, esputo o de otras muestras
recogidas antes del inicio del tratamiento si es posible. La
tincin muestra cocobacilos de configuracin bipolar. La
serologa es til aunque se haya iniciado el tratamiento anti-
bitico, ya que los anticuerpos tardan en aparecer y para
entonces la enfermedad puede haber evolucionado, no hay
que retrasar el inicio del tratamiento. Un nico suero con
ttulo de 1:128 o superior en paciente no vacunado confir-
ma el diagnstico. Otras tcnicas tiles son la PCR y la inmu-
nofluorescencia directa.
Tratamiento
De primera eleccin se recomiendan los aminoglucsi-
dos como la gentamicina a 5 mg/kg IM o IV cada da (o 2
mg/kg inicial seguidos de 1,7 mg/kg cada 8 h. Para los nios,
2,5 mg/kg cada 8 h). O la estreptomicina, 1 g intramuscular
(IM) c/12 h (15 mg/kg /dosis hasta 1 g de dosis mxima cada
12 h para los nios). Dentro de los de primera eleccin se
prefiere la gentamicna. Otras alternativas de tratamiento son
el ciprofloxacino y otras fluorquinolonas, la doxiciclina y el
cloranfenicol.
En caso de sospecha de un ataque bioterrorista se reco-
mienda iniciar un tratamiento postexposicin profilctico
con doxiciclina o ciprofloxacino hasta obtener el antibio-
grama en caso de confirmarse. Debido a la ausencia de espo-
ras el tratamiento profilctico sin confirmacin slo debe
durar 7 das tras la exposicin.
En 1995 se identific una cepa de Y. pestis con resis-
tencia a mltiples frmacos en una persona con peste bub-
nica en Madagascar. Dicho microorganismo era resistente a
estreptomicina, ampicilina, cloranfenicol, sulfonamidas y
tetraciclina, pero no haba perdido la sensibilidad a otros
aminoglucsidos y las cefalosporinas. Ante la identificacin
ulterior de otro microorganismo similar en 1997, junto con
el hecho de que esta resistencia est mediada por un pls-
mido, es posible que se est produciendo una modificacin
gentica de Y. pestis hacia una forma resistente a varios fr-
macos.
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Control de la infeccin
Los pacientes con peste pulmonar neumnica pueden
son muy contagiosos y precisan mediadas de aislamiento
respiratorio estricto, incluso en habitaciones con presin
negativa, durante las primeras 48 horas hasta que el pacien-
te mejore clnicamente.
Alerte de su sospecha al laboratorio de microbiologa
para su proteccin.
El epidemilogo del hospital y las autoridades de salud
pblica deben ser avisadas inmediatamente. Un brote de
peste neumnica es muy raro y contagioso, por lo que se
debe llevar a cabo una inmediata investigacin epidemio-
lgica a fin de determinar quines han resultado expuestos
y cmo se inici el brote.
Vacunacin: las primeras vacunas elaboradas frente a Y.
pestis son claramente ineficaces frente a la peste neumni-
ca, se encuentran en fase de investigacin vacunas que con-
tienen los antgenos F1 y V de Y. pestis obtenidos por bioin-
geniera y han demostrado su eficacia frente a la peste
neumnica en ratones.
Toxina botulnica (Clostridium botulinum)
Introduccin
El botulismo es una enfermedad paralizante causada por
la toxina botulnica, producida por el Clostridium botulinum
en medio anaerbico. La toxina botulnica es el veneno ms
poderoso conocido.
La toxina botulnica como arma de bioterrorismo
Se ha publicado que la unidad 731, la agrupacin japo-
nesa de guerra biolgica, experiment la toxina botulnica
con prisioneros en el decenio de 1930. Estados Unidos y
la Unin Sovitica han reconocido que produjeron toxina
botulnica, y es posible que intentaran producir bacterias
recombinantes con el gen de la toxina botulnica. En los
registros enviados a las Naciones Unidas, Irak admiti haber
producido 19.000 L de una suspensin de toxina concen-
trada, cantidad suficiente para matar a una poblacin de ms
del triple de la mundial. Segn informes norteamericanos,
la toxina botulnica fue el centro principal del programa ira-
qu de armas biolgicas anterior a 1991. Los miembros de
la secta Aum Shrinrikyo intentaron infructuosamente, por lo
menos en tres ocasiones, dispersar la toxina entre la pobla-
cin civil de Tokio a principios de los 90. Su potencia es
tal que 1 g de toxina podran matar a 1 milln de perso-
nas. Un aerosol de toxina en condiciones metereolgicas
adecuadas podra incapacitar o matar al 10% de la pobla-
cin que se encontrara a favor del viento con un alcance de
500 millas.
Caractersticas microbiolgicas y patogenicidad
El C. botulinum, un anaerobio esporgeno grampositi-
vo que se encuentra de forma natural en la tierra. Se cono-
cen siete formas de la toxina producidos por 4 grupos de
microorganismos, stas son diferentes en cuanto a sus pro-
piedades antignicas y se han designado con letras de la A
a la G. La mayor parte de los casos clnicos naturales son
producidos por las toxinas de los tipos A, B y E. La antito-
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 137
xina contra uno de estos tipos posee escasa o nula actividad
contra los dems lo que dificulta enormemente su tratamiento.
La toxina es una proteasa con cinc que tiene 150 kDa de
peso molecular y que impide la fusin intracelular de las
vesculas de acetilcolina con la membrana de la neurona
motora, de modo que impide la liberacin de acetilcolina.
Al no contar las fibras musculares con acetilcolina para su
activacin, surge parlisis flcida. Obtiene efectos similares
por va inhalatoria o digestiva. Por va inhalatoria la dosis
letal 50 es de tan slo 0,003 g/kg de peso corporal, esto
la hace 100.000 veces ms txica que el gas sarn. La toxi-
na puede inactivarse fcilmente con la cloracin del agua o
con el calentamiento a ms de 85 C. En el medio ambien-
te la descomposicin se ha calculado que es a un ritmo de
un 1% por minuto, con lo que su resistencia es escasa.
Clnica
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas (rango de
2 horas a 10 das). Tras la inhalacin de la toxina los snto-
mas pueden comenzar ms rpidamente, incluso en menos
de una hora tras la exposicin.
El inicio es agudo, con una parlisis flcida y simtrica
que comienza por la cabeza y desciende progresivamente
por todo el cuerpo. La afectacin de los pares craneales cursa
con diplopa, ptosis, midriasis, visin borrosa, fotofobia, par-
lisis facial, disfona, disfagia y disartria. Sigue con una par-
lisis flcida simtrica descendente de la musculatura esque-
ltica, llegando a afectar a la musculatura respiratoria y a la
distal. No hay prdida de la sensibilidad y los pacientes estn
conscientes. Puede haber afectacin del sistema nervioso
autnomo.
En caso de intoxicacin alimentaria cursa con nuseas,
vmitos y diarrea seguidos de estreimiento. Posteriormen-
te comienza el cuadro de parlisis. Un adulto sano puede
ingerir un pequeo nmero de esporas sin ningn efecto.
En caso de ataque bioterrorista las formas de transmisin
ms probables seran la digestiva y la respiratoria.
Diagnstico
La sospecha diagnstica se basa en la clnica. Los pri-
meros casos pueden tardar en diagnosticarse. En caso de un
ataque con aerosol se sospechar por un elevado nmero de
enfermos con clnica tras menos de una hora de la exposi-
cin.
El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento
y la identificacin de la neurotoxina del suero o de otras
muestras biolgicas (heces, saliva, esputo) mediante inmu-
noanlisis o bioensayo en ratn. Hay que sealar que el
aerosol de toxina no se identificar en heces ni en suero,
pudindose detectar mediante tcnicas de ELISA de mues-
tras de la mucosa nasal o de lavado bronquioalveolar duran-
te 24 horas tras la inhalacin. En caso de infeccin por el
Clostridium botulinum se puede identificar mediante el cul-
tivo de muestras.
Tratamiento
Las medidas contra el botulismo son ms bien de apoyo
o de sostn y pueden incluir: intubacin traqueal, ventila-
cin mecnica y nutricin parenteral (cuadro 205-4). Si se
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138 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
hace el diagnstico en el momento oportuno, la adminis-
tracin de antitoxina equina puede aplacar la magnitud del
dao causado a los nervios y la intensidad de la enferme-
dad. En la actualidad se pueden obtener antitoxinas espec-
ficas contra las toxinas de los grupos A y B de manera res-
tringida. El ejrcito estadounidense cuenta con una antitoxina
experimental frente a los 7 tipos de toxina. Los preparados
mencionados se obtienen del suero equino por lo que el
mdico debe vigilar posibles reacciones de hipersensibili-
dad, incluidas la enfermedad del suero y la anafilaxis, des-
pus de su administracin. Basta una sola dosis para neu-
tralizar la toxina circulante pero, una vez daado el axn de
la neurona, es poco til usarla como tratamiento especfico.
Para que el enfermo se recupere, se necesita que se rege-
neren las nuevas sinapsis de la neurona motora con el mio-
cito, fase que durara semanas o meses. Durante este tiem-
po pueden surgir infecciones secundarias que ensombrecen
el pronstico, para su tratamiento no deben usarse los ami-
noglucsidos ni la clindamicina, ya que pueden agravar el
bloqueo neuromuscular. No requiere de medidas de aisla-
miento especiales.
Este amplio soporte necesario para el tratamiento de los
afectados exigira un gran esfuerzo por parte de la sanidad
pblica y, en caso de un elevado nmero de enfermos, pre-
cisara de la dispersin de los mismos por diferentes hospi-
tales para no colapsar las unidades de vigilancia intensiva.
Lo dramtico de la enfermedad causara el pnico entre la
poblacin.
Vacunacin: una vacuna pentavalente (A-E) frente a la
toxina est en fase experimental y se administra al personal
de laboratorio y militares en riesgo. La inmunidad se alcan-
za lentamente y requiere de numerosas administraciones,
adems de momento no se pueden obtener cantidades sufi-
cientes para su administracin a la poblacin en general.
Viruela (Variola major y Variola minor)
Introduccin
La viruela es una infeccin viral causada por dos virus
muy similares, V. major y V. minor. que pertenecen a la fami-
lia Poxviridae. La viruela es una enfermedad declarada como
erradicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980.
La viruela como arma biolgica
Hasta los aos 80 no se pens en la viruela como posi-
ble arma biolgica debido a que exista una vacuna eficaz
con cobertura mundial. La ltima muerte debida a Variola
ocurri en 1978 en el Reino Unido como consecuencia de
un accidente de laboratorio. En 1972 se abandonaron los
programas de vacunacin en Estados Unidos y en 1980 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), considerando la
enfermedad erradicada, recomend finalizar con los pro-
gramas de vacunacin contra la viruela, que se hizo a nivel
mundial. La OMS entonces tambin indic que se debe-
ran destruir las reservas de virus existentes en laboratorios
de todo el mundo y transferir las reservas a slo dos luga-
res en el planeta: uno, el edificio de los CDC de Atlanta, GA,
en Estados Unidos, y el otro, el Instituto de Preparados Vri-
cos de la Unin Sovitica, actualmente en el Centro de Inves-
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tigaciones Estatales de Virologa y Biotecnologa en Novosi-
birsk, Rusia. Basados en fuertes indicios y en declaracio-
nes de funcionarios de la antigua Unin Sovitica sobre exten-
sos programas para manipular por bioingeniera Variola y
producirla en grandes cantidades como arma biolgica, sur-
gi la necesidad de mantener un programa activo de inves-
tigaciones defensivas. Con la desaparicin de la Unin Sovi-
tica y el desmembramiento de tales programas surgi adems
el miedo de que las existencias de V. major hubieran podi-
do pasar a organizaciones terroristas o vendidas a otros pa-
ses. Hoy en da, aproximadamente el 50% de la poblacin
mundial carece de inmunidad frente a la enfermedad; ade-
ms, las personas susceptibles son los nios y los adultos
jvenes en edad laboral. Las consecuencias de un ataque
con Variola podran ser devastadores para un pas por su alta
mortalidad en no vacunados (del 10 al 30%) y por su carc-
ter altamente infeccioso. Una infeccin inicial en un solo
foco de 100 personas podra multiplicarse por un factor de10
a 20 con cada generacin siguiente de casos.
Caractersticas microbiolgicas
La viruela es causada por dos virus muy similares, V. major
y V. minor. Ambos tienen DNA de doble cordn, pertene-
cen a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae y
son miembros del gnero Orthopoxvirus, de la familia Pox-
viridae. V. minor causa cuadros menos graves por lo que slo
V. major es considerada un arma biolgica.
Transmisin de la enfermedad
La transmisin de persona a persona es la ms frecuen-
te pero requiere un contacto prximo. La infeccin aparece
por la inhalacin de gotitas de saliva con el virus provenientes
del exantema bucofarngeo, aunque tambin puede ocurrir
por contacto directo con el paciente o con tejidos u otros
fmites. Los pacientes no son contagiosos durante el perio-
do de incubacin (de 4 a 19 das, frecuentemente de 10 a
12), despus son contagiosos sobre todo durante la prime-
ra semana de aparicin del rash, cuando pueden transmitir-
lo por las gotitas aerosolizadas del exantema de la orofarin-
ge. Despus de la exposicin al aerosol el virus infecta los
ganglios regionales del tracto respiratorio, donde se replican
y aparece la viremia. Una segunda replicacin tiene lugar
en tejidos linfoides, como el hgado, el bazo, ganglios lin-
fticos diseminados y mdula sea. Despus de la segunda
viremia los virus se localizan en los capilares de la dermis y
en la mucosa orofarngea infectando a las clulas adyacen-
tes; desde este momento el paciente es contagioso con la
formacin de costras el riesgo de contagio segn algunos
autores es escaso o nulo, pero el virus es infeccioso inclu-
so en las escaras cutneas secas.
El virus permanece estable en el medio ambiente duran-
te mucho tiempo, habindose documentado su viabilidad
en ciertas condiciones durante ms de un ao en el polvo
y en tejidos.
Clnica
Tiene 5 formas clnicas clsicas:
Forma comn: que cursa con prdromos graves que
comienzan de 10 a 12 das tras la infeccin y 2 a 3 das
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antes del desarrollo del brote cutneo. Consisten en fie-
bre alta ( 40 C), cefalea intensa, mialgia grave con dolor
de espalda, dolor abdominal; postracin, los nios sue-
len tener convulsiones y los adultos, delirios, ocasio-
nalmente nuseas y vmitos. Estos prdromos son uno
de los rasgos distintivos ms importantes entre la viruela
y la varicela. El 10% de los pacientes tendrn una lige-
ra erupcin facial eritematosa.
La erupcin caracterstica de la viruela se desarrolla ini-
cialmente en cara y extremidades, incluso en palmas y
plantas del pie, extendindose al tronco, centrpetas.
Comienza en forma de mculas, evolucionando hacia
ppulas, vesculas y, finalmente, pstulas. Todas las lesio-
nes estn en la misma fase de desarrollo. Son firmes, pro-
fundas y, frecuentemente, umbilicadas. Las costras se des-
prenden de 1 a 2 semanas ms tarde, dejando cicatrices
visibles.
Las complicaciones son mltiples empezando por la
sobreinfeccin de las pstulas, queratitis, artritis, orqui-
tis, encefalitis, etc. La muerte puede ocurrir en las pri-
meras 48 horas del inicio de los sntomas incluso antes
de que hayan aparecido las mculas. La mayor parte de
las muertes ocurren entre el 4 y 5 da, habiendo otro
pico de mortalidad entre el 8 y el 15 da. La muerte se
une a toxemia asociada a inmunocomplejos con hipo-
tensin y shock. La mortalidad es del 30% en individuos
no vacunados y del 3% en vacunados.
Forma hemorrgica: es la forma ms grave y ocurre en
un 3% de los pacientes (aunque tras la manipulacin
gentica podra darse en ms del 50%). Cursa con hemo-
rragias de la piel y mucosas. La muerte sobreviene al 96%
de los individuos no vacunados y al 94% de los vacuna-
dos, frecuentemente antes de la aparicin de las lesiones
y est asociada a una intensa toxemia.
Forma media: es ms comn en individuos vacunados
(25%) que en no vacunados (2%); la aparicin de los sn-
tomas es tambin brusca pero menos grave y frecuente-
mente falta la fase pustulosa de la enfermedad.
Viruela maligna (flat-type smallpox): es muy rara en vacu-
nados y en no vacunados ocurre en el 2 al 5% de los afec-
tos. Las lesiones son concluyentes y nunca evolucionan
a la forma de pstula, las vesculas contienen poco lqui-
do y no son umbilicadas ni multiloculadas. La muerte
ocurre en el 95% de los vacunados y el 66% de los vacu-
nados debido a efectos txicos sistmicos.
Viruela sine erupcione: tiene lugar en vacunados o en
bebs con anticuerpos maternos. Cursa como un sndro-
me gripal con o sin conjuntivitis sin otra manifestacin
clnica. El diagnstico es muchas veces retrospectivo.
Diagnstico
Los test serolgicos no discriminan entre las diferentes
familias de orthopoxvirus, pero pueden ser tiles en un pri-
mer momento. Mediante microscopa electrnica del lqui-
do de las vesculas podemos identificar los poxvirus, pero
no pueden ser diferenciados de otros poxvirus excepto por
PCR, que tambin nos identificar la cepa. La definitiva carac-
terizacin de Variola se realiza mediante el cultivo en huevo
o clulas monoclonales.
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 139
Tratamiento
Los pacientes deben ser aislados a ser posible en habi-
taciones con presin negativa y esterilizacin del aire extra-
do antes de salir al exterior. Deben permanecer en el inte-
rior hasta su defuncin o hasta que las escaras se han cado
(aproximadamente, 3 semanas). Es importante que todo el
personal asistencial y de laboratorio que atienda a los enfer-
mos haya sido vacunado en fecha reciente con el virus de la
vaccinia (enfermedad vacuna) y que todas las muestras se
transporten en recipientes con doble sello.
El tratamiento de apoyo y soporte es el principal ya que
no existe tratamiento especfico. Algunos antivricos, inclui-
do el cidofovir, aprobados para usarse en otras enfermeda-
des poseen actividad in vitro contra V. major, pero obvia-
mente nunca han sido probados en la enfermedad del ser
humano; el tratamiento es intravenoso y tiene importantes
efectos secundarios a nivel renal. El uso de antibiticos es
til para las infecciones bacterianas secundarias.
Si se sospecha una exposicin reciente al virus, es til
una vacunacin contra la viruela (sobre todo en las prime-
ras horas), pasados 3 das la mortalidad con la vacunacin
disminuye incluso un 50%.
Profilaxis
La vacuna usada para la erradicacin de la viruela es alta-
mente eficaz pero tiene sus riesgos, como la encefalitis post-
vacunal (16 casos de 14 millones de vacunados en EE.UU.
1968). La vacunacin no est recomendada en principio a
mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y pacientes con
eccema severo. Actualmente se est trabajando en una ter-
cera generacin de vacunas que se pueda administrar a estos
pacientes.
Ante un brote de viruela se recomienda una cuarentena
estricta de los posibles contactos; dependiendo de la mag-
nitud del brote podra recomendarse la restriccin de movi-
lidad de la poblacin origen del mismo hasta su control. Tam-
bin una vacunacin masiva a toda la poblacin susceptible
de contacto.
Es fundamental el diagnstico precoz para evitar la dise-
minacin de la enfermedad.
Agentes de la categora B
Como hemos sealado anteriormente, los agentes de la
categora B comprenden a aquellos cuya diseminacin es
moderadamente fcil y que ocasionan cifras de morbilidad
moderadas y de mortalidad bajas. Algunos de ellos se han
utilizado en ataques bioterroristas, aunque nunca con la
intensidad y el impacto de los agentes descritos. A pesar
de ello han sido usados en varias ocasiones, como la con-
taminacin de ensaladas en establecimientos de Oregn con
Salmonella typhimurium que llevaron a cabo en 1984 miem-
bros de la secta religiosa india Rjense para influir en unas
elecciones locales. Estn incluidos dentro de este grupo una
amplia variedad de microorganismos y de sus productos,
obviamente la descripcin de los mismos se escapa a los
objetivos de este captulo.
Slo describiremos a ttulo de ejemplo y por su distri-
bucin mundial y la facilidad de obtencin y utilizacin la
Brucella sp.
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 140
140 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Para ampliar esta informacin, recomendamos la lectura
de USAMRIIDS Medical Management of biological casual-
ties handbook, 2005.
Brucelosis
Introduccin
La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del
gnero Brucella, con diversas especies que muestran prefe-
rencias por hospedadores particulares. En aras de la como-
didad, an se emplea de una forma general la clasificacin
tradicional, basada en el nombre latino de la especie animal
a la que afecta de forma predominante; el esquema, calcado
de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin, identi-
fica a B. melitensis, que es la causa ms comn de enferme-
dad sintomtica en los seres humanos y cuyo reservorio prin-
cipal son los ganados ovino, caprino y camlido; B. abortus,
que por lo comn se transmite desde el ganado vacuno o los
bisontes; B. suis, que suele contagiarse a partir de los cer-
dos, excepto una variante enzotica de los renos y caribes y
otra enzotica de roedores; y B. canis, cuya fuente de infec-
cin principal son los perros. Hay dudas en cuanto a que B.
ovis, que origina enfermedad del aparato reproductor en ove-
jas, y B. neotomae, especfica de roedores de desierto, inter-
vengan en la enfermedad humana. Se han descritos otras espe-
cies que afectan a mamferos marinos. De las 4 especies que
afectan al ser humano, Brucella melitensis es la que lo afec-
ta con ms frecuencia, seguida de B. suis, B. abortus y B. canis.
La distribucin de la enfermedad es mundial, pero es ms fre-
cuente en los pases mediterrneos de Europa y Africa, Orien-
te Prximo, India, Asia Central, Mjico, Centroamrica y Sura-
mrica. El contagio de la enfermedad de forma natural tiene
lugar por ingestin de productos contaminados (leche), inha-
lacin o contacto directo a travs de la piel, pequeas heri-
das y mucosas. El personal de riesgo son los granjeros, vete-
rinarios, guardabosques, y personal de laboratorio por
inhalacin de aerosoles. La transmisin de persona a persona
es muy rara y se produce por sangre o relaciones sexuales.
Brucelosis y bioterrorismo
La transmisin por va area es fcil y mediante aerosol
la dosis infectiva necesaria para humanos es de 10 a 100 uni-
dades bacterianas, lo que la hace una potencial arma bio-
lgica. Brucella es sensible al calor y numerosos desinfec-
tantes, pero puede mantener su viabilidad en el medio
ambiente en determinadas condiciones durante ms de dos
aos, precisando entonces un tratamiento continuo de ani-
males y personas. En 1954 los Estados Unidos desarrollaron
sus primeras armas biolgicas con Brucella suis, despus
otros pases lo hicieron, aunque hasta el momento no se tiene
conocimiento de que haya sido usada como arma biolgi-
ca. El periodo de incubacin es largo y podra ser usado
como un agente incapacitante por su tendencia a producir
enfermedad crnica. La enfermedad est asociada a una alta
morbilidad con una baja mortalidad.
Caractersticas microbiolgicas
Brucella es un pequeo cocobacilo no esporulado ni encap-
sulado, gramnegativo y pequeo. Prolifera en medio aerobio
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con peptona como sustancia base, incubado a 37 C; la pro-
liferacin de algunas especies es estimulada por la adicin
de CO2 suplementario. In vivo, las brucelas se comportan
como parsitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la
luz solar, la radiacin ionizante y las temperaturas mode-
radas; se destruyen con la ebullicin y la pasteurizacin,
aunque son resistentes a la congelacin y al secado (liofili-
zacin). Su resistencia al secado hace que sean estables en
aerosol y ello facilita su transmisin por el aire.
Clnica
La brucelosis suele cursar con fiebre, que puede acom-
paarse de sudoracin profusa, especialmente nocturna. Sin
tratamiento, la fiebre de la brucelosis sigue un perfil ondu-
lante que persiste durante semanas, antes de comenzar el
periodo afebril, que puede ir seguido de recadas, lo cual
ayuda a diferenciarla de otras enfermedades febriles. Tam-
bin se acompaa de signos y sntomas musculoesquelti-
cos en la mitad de los pacientes, aproximadamente.
Los sndromes clnicos causados por las diferentes espe-
cies son similares, aunque B. melitensis tiende a originar un
cuadro inicial ms agudo y agresivo y B. suis induce abs-
cesos localizados. Las infecciones por B. abortus pueden
tener un comienzo ms insidioso, y tienden a la cronici-
dad con ms frecuencia.
El periodo de incubacin vara de una semana a varios
meses y la fiebre y otros sntomas pueden comenzar de mane-
ra repentina o insidiosa. Adems de la fiebre y la hiperhi-
drosis, hay apata y fatiga cada vez ms intensas; prdida del
apetito y del peso y un cuadro inespecfico de mialgias, cefa-
leas y escalofros. Tradicionalmente se han descrito tres per-
files para el cuadro inicial: enfermedad febril que se ase-
meja a la fiebre tifoidea, aunque menos intensa; fiebre con
monoartritis aguda, normalmente en cadera o rodilla en nios
de corta edad; o fiebres de larga duracin, postracin y lum-
balgia o coxalgia en ancianos. El 25% tienen tos seca con
cambios radiogrficos en el trax, el 25% de los pacientes
tienen hepatoesplenomegalia y un 10 a 20%, linfadenopa-
ta notable.
Diagnstico
La clnica de la brucelosis carece de signos patogno-
mnicos y por ello el diagnstico debe basarse en el ante-
cedente de una posible exposicin, un cuadro inicial com-
patible con la enfermedad y el respaldo de los datos obtenidos
en estudios de laboratorio. En el caso de un ataque biote-
rrorista, los pacientes infectados por aerosol son indistin-
guibles de otros pacientes, la alarma la dar un elevado nme-
ro de casos con fiebre ondulante que aparecen a lo largo de
varias semanas con una conexin geogrfica.
La bioqumica habitual suele mantenerse dentro de lmi-
tes normales, aunque puede haber un aumento de los nive-
les sricos de enzimas hepticas y de la bilirrubina. El recuen-
to de leucocitos en sangre perifrica suele ser normal o bajo,
con linfocitosis relativa. Cuando se mantiene aparece ane-
mia de enfermedad crnica y raramente trombocitopenia y
coagulacin intravascular diseminada.
La confirmacin diagnstica la da el cultivo de muestras
biolgicas por duplicado (aire y CO2 al 10%) (Figura 2).
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Los estudios serolgicos son actualmente las tcnicas ms
utilizadas para el diagnstico por su alta sensibilidad, en
caso de sospecha de ataque bioterrorista con este agente la
serologa sera la principal herramienta de screening. La PCR
tambin puede demostrar la presencia del organismo en
muchos casos.
Tratamiento
El tratamiento con estreptomicina (15-20 das) y doxici-
clina (6 semanas) o doxiciclina ms rifampicina durante 6
semanas suele ser eficaz.
Se recomienda un tratamiento ante la sospecha de expo-
sicin a Brucella sp a base de doxiciclina ms rifampicina
durante 3 a 6 semanas o hasta la confirmacin de que no
existi tal exposicin.
Los enfermos no requieren medidas especiales de aisla-
miento.
No existe actualmente una vacuna autorizada para huma-
nos en la Unin Europea; las vacunas desarrolladas por la
Unin Sovitica y China tienen importantes efectos adver-
sos y una corta duracin de la inmunidad.
Agentes de la categora C
Son los que tienen la prioridad ms alta en las medidas
de defensa contra posibles ataques biolgicos. Incluyen pat-
genos nuevos frente a los que la inmunidad es muy peque-
a o nula entre la poblacin general, como el coronavirus
del sndrome respiratorio agudo grave (SARS) que podra ser
modificado por bioingeniera para su diseminacin masiva
en el futuro, dada la facilidad con que se le puede obtener
en la naturaleza. Estos agentes tienen como caracterstica
que se pueden producir y diseminar fcilmente, ocasionan
cifras altas de morbilidad y mortalidad, y tienen una enor-
me trascendencia en la salud pblica. No existe ninguna lista
consensuada de los agentes de la clase C en la actualidad.
Es imposible describir todos los agentes en este captu-
lo por lo que, para ampliar esta informacin, recomendamos
la lectura de USAMRIIDS Medical Management of Biologi-
cal Casualties Handbook, 2005.
INDICIOS DE SOSPECHA DE UN ATAQUE BIOTERRORISTA
Una vez vistos los datos que deben hacer sospechar un
posible riesgo biolgico, conviene mencionar lo que podemos
denominar indicios para sospechar un ataque bioterrorista:
Aparicin mltiple y simultnea (horas o pocos das) de
enfermos con el mismo cuadro sin factores de riesgo (la
transmisin interpersonal de una enfermedad natural
da lugar normalmente a una aparicin de casos paulati-
na, por los tiempos necesarios para la incubacin del pro-
ceso, mientras que en un ataque terrorista, por ejem-
plo, por diseminacin area, los casos se presentan mucho
ms agrupados en el tiempo): agrupacin temporal.
Aviso o indicios de aviso por parte de organizacin terro-
rista.
Cuadros clnicos graves sospechosos especialmente en
jvenes con buen estado de salud.
Fracaso al tratamiento habitual, resistencia atpica a anti-
biticos, evolucin de la enfermedad de forma atpica
o ms grave.
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo 141
Casos de enfermedades con distribucin geogrfica o
estacional atpica (aparicin de una enfermedad end-
mica en una regin alejada en personas que no han via-
jado recientemente a esa regin, o en un momento inu-
sual): distribucin anmala.
Aparicin de casos agrupados simultneos en reas no
contiguas: agrupacin temporal + distribucin anmala.
Aparicin de casos en personas expuestas a sistemas
comunes de ventilacin aun sin contacto personal entre
ellos, y no entre los no expuestos, a pesar de existir con-
tactos entre ambos grupos: agrupacin temporal + dis-
tribucin anmala + nexo comn.
SECUENCIA DE SUCESOS
Dispersin del agente, que puede ocurrir de dos formas:
de una manera evidente y de forma encubierta. Que sea
de una u otra forma no depende solamente del mtodo
y la estrategia utilizados, tambin depende del periodo
de incubacin del agente usado. Una dispersin de forma
encubierta con un agente no necesariamente muy viru-
lento pero con un amplio rango de incubacin podra
tener en jaque a las autoridades sanitarias de un pas
durante largo tiempo con la consiguiente repercusin
social.
El contagio primario puede ocurrir de muchas formas
(inhalado, alimentariamente, contacto) y puede ser
brusco y explosivo o escalonado (se van infectando un
% de las personas que pasan por un determinado lugar
donde se encuentra el foco (p. ej., tnel de metro).
Periodo de incubacin: un periodo de incubacin largo
permite un mayor nmero de afectados hasta que se detec-
ta el ataque y el foco.
Transmisin de persona a persona: precisa de medidas
de aislamiento no siempre disponibles y costosas aunque
no se da con todos los agentes.
La dispersin puede aumentar con el movimiento natu-
ral de las personas, precisando en algunos casos res-
tringir su movilidad con el consiguiente rechazo social.
UN EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO A SEGUIR
Es responsabilidad de los servicios de urgencias y emer-
gencias estar preparados para dar una adecuada respuesta
ante un posible ataque bioterrorista.
Notificar sospecha de incidente biolgico a la autoridad
sanitaria.
Realizar vigilancia epidemiolgica por centros de salud
y descartar otro origen, como las enfermedades emer-
gentes.
Definir la poblacin a riesgo.
Evaluar una hiptesis inicial del alcance y la disemina-
cin potencial del brote.
Intentar controlar la dispersin inicial.
Decidir los recursos y, si stos son suficientes, establecer
operativa, prealertar otros recursos.
Poner en marcha un programa de comunicacin del ries-
go para la poblacin y las recomendaciones.
Proteger al personal sanitario y de proteccin civil.
Elaborar medidas de prevencin y vigilancia para conte-
ner la propagacin.
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142 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
PREPARACIN PARA UNA ADECUADA RESPUESTA
Una buena preparacin ante un posible ataque bioterro-
rista debera centrarse, adems de apoyarse en un buen sis-
tema de comunicacin, en:
1. La creacin de eficaces redes de vigilancia epidemiol-
gica.
2. Preparar los equipos de atencin primaria con medios
materiales y formacin adecuada.
3. Regionalizacin geogrfica de los recursos e infraestruc-
tura.
4. Crear una red de laboratorios de referencia por comu-
nidades que cuenten con tcnicas de screening diag-
nstico rpido y sensible, capaces adems de manipular
a estos agentes con total seguridad.
5. Creacin de unidades hospitalarias de referencia con pre-
sin negativa para el ingreso de los pacientes contami-
nados y una red de transporte adecuada a estos centros.
La rentabilidad de este esfuerzo es doble, ya que estos
recursos son los mismos que los que se necesitan para abor-
dar las enfermedades infecciosas emergentes y otras enfer-
medades emergentes. Como se pudo observar en la prima-
vera del 2003 durante el brote de sndrome respiratorio agudo
severo (SARS), en 1996 con la enfermedad de las vacas locas
(encefalopata espongiforme bovina o variante de la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob), o en 1981 con el llamado sn-
drome del aceite txico (SAT), estas enfermedades emer-
gentes causaron un considerable pnico civil, repercusiones
econmicas y condiciones similares a las de un incidente
bioterrorista. La poblacin demanda seguridad ante estos
acontecimientos y una respuesta adecuada o inadecuada a
los mismos tiene una repercusin social, poltica y econ-
mica inmediata. Si las autoridades y los trabajadores sani-
tarios se preparan para un posible ataque bioterrorista, podrn
estar a su vez preparados para controlar otras enfermedades
emergentes.
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2.4 Atentados con agentes qumicos
R. Pita Pita
INTRODUCCIN
El primer atentado terrorista con un agente qumico de
guerra tuvo lugar en la ciudad japonesa de Matsumoto el 27
de junio de 1994. Ese da una organizacin religiosa legal,
Aum Shinrikyo, dispers el agente neurotxico sarn cau-
sando 7 vctimas mortales y unos 600 intoxicados. El 20
de marzo de 1995, un segundo ataque con sarn en el metro
de Tokio provoc 12 vctimas mortales y llev a que ms de
5.000 personas buscasen asistencia sanitaria en los hospi-
tales de la ciudad. Adems, entre ambos atentados, Aum
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Atentados con agentes qumicos 143

TABLA 1. PRINCIPALES AGENTES QUMICOS DE GUERRA CLSICOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUMICAS SUSCEPTIBLES DE SER UTILIZADAS EN ATENTADOS TERRORISTAS
Grupo de agentes Principales representantes Mecanismo de accin Tratamiento antidtico
Neurotxicos Sarn, somn, tabn y VX Inhibicin de la acetilcolinesterasa Atropina, oximaa y benzodiazepinab
Vesicantes Mostazas de azufre (p. ej., iperita) y de Alquilacin de distintas molculasc Frente a las lewisitas: BAL, DMPS o
nitrgeno, lewisitas y oxima de fosgeno DMSA
Neumotxicos Cloro, cloropicrina, fosgeno, difosgeno Irritacin de vas respiratorias y/o No disponible
y perfluoroisobutileno acilacin de protenas que regulan la
permeabilidad de la membrana alveolar
Cianurados cido cianhdrico y halogenuros Inhibicin de la citocromo oxidasa Hidroxocobalamina o nitrito sdico
de ciangeno mitocondrial y tiosulfato sdico
Otros agentes: incapacitantesd, antidisturbios, biorreguladores, toxinas y productos qumicos industriales

a: pralidoxima, obidoxima y HI-6 son las principales oximas comercializadas; b: puesto que el mecanismo de accin a medio y largo plazos de los agentes neurotxi-
cos incluye el sistema GABArgico, est indicada su administracin incluso en ausencia de crisis convulsivas; c: se desconoce el mecanismo de accin de la oxima
de fosgeno; d: durante la poca de la guerra fra distintos pases estudiaron la posibilidad de utilizar como armas sustancias con actividad en el sistema nervioso cen-
tral y perifrico. El principal representante es el BZ, un anticolinrgico de accin central; BAL: dimercaprol. DMPS: cido 2,3-dimercapto-1-propanosulfnico. DMSA:
cido meso-2,3-dimercaptosuccnico

Shinrikyo llev a cabo cuatro intentos de asesinato con otro
agente neurotxico, el VX, dirigidos a particulares conside-
rados enemigos de la organizacin. Slo uno de estos 4 inten-
tos caus la muerte de la persona atacada. Con estos aten-
tados los temores de la comunidad de defensa nuclear,
biolgica y qumica (NBQ) sobre el uso no militar de armas
qumicas se cumplieron. Tiempo atrs los intentos de algu-
nas organizaciones terroristas por acceder a este tipo de arma-
mento ya haban puesto en alerta a los especialistas en este
campo, hasta entonces orientado a la proteccin de com-
batientes del uso militar de estos agentes. Sin embargo, esta
preocupacin no tuvo un impacto importante en la opinin
pblica ni en el mbito gubernamental, quizs porque el uso
de armas qumicas por una organizacin religiosa en Japn
pareca algo lejano a la realidad del resto del mundo. Todo
cambi tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en
EE.UU. (11S) y, sobre todo, tras los envos de sobres con
esporas de carbunco en este pas. A pesar de que el nme-
ro de vctimas por carbunco fue bajo, en comparacin con
los atentados en Japn, el supuesto carcter militar del car-
bunco empleado y su posible relacin con los responsables
de los atentados del 11S dio lugar a una sensacin de miedo
y pnico mundial por la posible utilizacin de armas de des-
truccin masiva por parte de grupos relacionados con la red
terrorista al-Qaeda.
A partir de entonces se ha suscitado un inters en el mbi-
to sanitario por los agentes qumicos de guerra, lo que ha
llevado a un aumento en el nmero de trabajos en publi-
caciones biomdicas y de cursos sanitarios que describen
estos agentes, sus mecanismos de accin y cmo tratar las
intoxicaciones (Tabla 1). En su mayora, se basan en manua-
les y publicaciones militares de EE.UU. y de la Organiza-
cin del Tratado del Atlntico Norte (OTAN) adaptados a
escenarios civiles. Tambin, en su mayora, se hace referen-
cia a las lecciones aprendidas en los atentados de Japn.
Estas lecciones aprendidas se puede decir que tienen aspec-
tos similares a las que han surgido en distintos incidentes en
los que el personal sanitario se ha enfrentado con produc-
tos qumicos industriales. En cada incidente surgen nuevas
lecciones aprendidas pero, desgraciadamente, se pone de
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manifiesto la necesidad de aplicar las aprendidas en inci-
dentes previos. De hecho, a pesar de la alta percepcin del
riesgo sobre el posible uso de armas de destruccin masiva
en atentados terroristas, las imgenes de los atentados del 7
de julio de 2005 en Londres mostraban a los primeros inter-
vinientes entrar en las estaciones de metro sin ningn tipo
de proteccin individual, cuando todava no estaba claro
que nicamente se haban utilizado explosivos convencio-
nales.
Al contrario que en un atentado con armas convencio-
nales, en un atentado con agentes qumicos de guerra es muy
probable que inicialmente no se sepa la naturaleza del agen-
te que ha sido utilizado, el manejo de las vctimas requeri-
r medidas especiales de proteccin para evitar que el pro-
pio personal sanitario se convierta en vctimas y, en algunos
casos, el tratamiento de la intoxicacin puede requerir el uso
de antdotos especficos. En Espaa, tras los atentados del
11S, un estudio publicado en el ao 2002 mostraba proble-
mas en la disponibilidad de antdotos frente a intoxicacio-
nes por agentes qumicos de guerra, mientras que otro publi-
cado en el ao 2003 mostraba una baja percepcin del nivel
de preparacin por parte del personal de los servicios de
urgencias de los hospitales catalanes para hacer frente a
un ataque con armas de destruccin masiva.
Este captulo profundiza en las lecciones aprendidas en
la intervencin sanitaria de los atentados de Japn y de otros
incidentes con productos qumicos con el fin de que, en el
caso de que se produzca un atentado con agentes qumicos
de guerra, sus consecuencias se vean minimizadas por una
mejor actuacin del personal sanitario.
COORDINACIN OPERATIVA
En cualquier atentado terrorista la gestin de la crisis debe
permitir la coordinacin de todos los organismos intervi-
nientes con el fin de optimizar los recursos disponibles, lo
que incluye un centro de coordinacin operativa (CECOP) y
su prolongacin en el puesto de mando avanzado (PMA) con
sus grupos de accin. Una buena coordinacin evitar que
se produzcan situaciones de sobretriage, es decir, vctimas
que no requieren tratamiento inmediato y que son trasla-
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144 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
dadas a los hospitales, con el riesgo de saturarlos y poner en
peligro el tratamiento de las vctimas ms graves. El trasla-
do de las vctimas a los hospitales debera estar perfecta-
mente coordinado con los hospitales, teniendo en cuenta no
slo la proximidad del hospital y la gravedad de las vctimas,
sino la capacidad de atencin del hospital, buscando as una
distribucin equilibrada. En el atentado con sarn en el metro
de Tokio el hospital que atendi a un mayor nmero de vc-
timas fue el Hospital Internacional St. Luke, situado a unos
500 metros de la estacin de Tsukiji, una de las ms afec-
tadas. El 20 de marzo de 1995, da del atentado, atendieron
a 641 pacientes y a 349 ms durante los 7 das siguientes.
Slo un 7% de las vctimas llegaron al hospital en ambu-
lancias, pero no provenan de la estacin de Tsukiji, sino de
la estacin de Kodenma-cho, situada a unos 3 kilmetros del
hospital, ya que no existi coordinacin en el traslado de las
vctimas.
Durante la guerra Irn-Iraq el ataque iraqu con agentes
neurotxicos a la ciudad de Hosseiniyeh en 1987 llev a que
unas 300 vctimas graves llegaran a la unidad sanitaria mili-
tar iran ms prxima durante los primeros 5 minutos, segui-
das de 1.700 vctimas menos graves que colapsaron la uni-
dad, sin que existiese un plan de distribucin de vctimas
entre unidades sanitarias. Ms recientemente, en septiem-
bre de 2001, una explosin en una planta qumica de ferti-
lizantes a base de nitrato amnico en la ciudad francesa
de Toulouse provoc 30 muertos, ms de 2.200 heridos por
el efecto mecnico y trmico de la explosin, ms de 5.000
personas tratadas por estrs y el colapso de los servicios de
urgencias de algunos hospitales por vctimas con lesiones
mnimas que se presentaron de forma espontnea por sus
propios medios. Igualmente en los atentados terroristas del
11 de marzo de 2004 en Madrid (11 M) se observ sobre-
triage en el traslado de las vctimas al Hospital General Uni-
versitario Gregorio Maran.
La coordinacin operativa debe facilitar tambin la movi-
lizacin adecuada de los recursos sanitarios que puedan ser
necesarios, as como la coordinacin de todos los organis-
mos implicados a nivel tctico. De hecho, la descoordina-
cin observada entre los organismos intervinientes en el 11S
y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco en
EE.UU. han aportado esta necesidad como una de las prin-
cipales lecciones aprendidas.
Como se explicar ms adelante, la deteccin o identifi-
cacin del agente por los primeros intervinientes es pro-
blemtica y puede ser necesario enviar muestras a los labo-
ratorios de referencia. Una vez realizada la identificacin
del agente por los laboratorios, el personal sanitario debe-
ra ser informado con el fin de que pueda iniciar o continuar
el tratamiento antidtico adecuado. El hospital St. Luke supo
3 horas despus del atentado que la polica haba identifi-
cado sarn como el agente causal, pero no por comunica-
cin del centro de coordinacin ni de la propia polica, sino
a travs de la televisin. La coordinacin operativa debe evi-
tar este tipo de situaciones.
Finalmente, se deberan realizar ejercicios y simulacros
serios para comprobar la existencia de la coordinacin nece-
saria para gestionar un atentado con agentes qumicos y para
obtener lecciones aprendidas.
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EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI)
Una de las principales lecciones aprendidas de los aten-
tados con sarn en Japn es la necesidad de que todo el
personal que entre en la zona afectada por el agente qu-
mico o que est en contacto con las vctimas sin descon-
taminar debe llevar la proteccin individual adecuada.
La Directiva 89/656/CEE de 30 de noviembre del Consejo
de las Comunidades Europeas (transpuesta al Derecho espa-
ol por el Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo) estable-
ce las disposiciones mnimas de seguridad y de salud para
la eleccin, utilizacin por los trabajadores en el trabajo y
mantenimiento de los EPI, pero excluye los EPI de los ser-
vicios de socorro y salvamento, militares, policas y servi-
cios de mantenimiento del orden. Por otro lado, la Direc-
tiva 89/686/CEE de 21 de diciembre (transpuesta al Derecho
espaol mediante el Real Decreto 1407/1992 de 20 de
noviembre y posteriores modificaciones) establece las exi-
gencias mnimas esenciales que deben cumplir los EPI,
regulando as las condiciones para su comercializacin y
libre circulacin intracomunitaria. Adems, establece las
exigencias esenciales de sanidad y seguridad que deben
cumplir todos los EPI. En su anexo I indica que los EPI
concebidos y fabricados especficamente para las fuerzas
armadas, fuerzas de orden pblico y de autodefensa con-
tra agresores (p. ej., generadores de aerosol y armas indi-
viduales de disuasin) quedan fuera del campo de apli-
cacin de la directiva. Aun as, estas exigencias darn lugar
a una serie de normas europeas (NE) del Comit Europeo
de Normalizacin (CEN), as como a las equivalentes nacio-
nales (UNE), sobre equipos de proteccin respiratoria y
sobre ropa, guantes y calzado de proteccin contra pro-
ductos qumicos que pueden ser aplicables a los equipos
de proteccin NBQ o, en su caso, a los equipos de pro-
teccin contra agentes qumicos de guerra. De hecho, si
bien no existe una clasificacin europea de EPI frente a
agresiones o accidentes qumicos, la Directiva 89/686/CEE
los considera EPI de categora 3, que son aquellos de dise-
o complejo, destinados a proteger al usuario de todo peli-
gro mortal o que pueda daar gravemente y de forma irre-
versible la salud.
Los EPI utilizados en ambiente NBQ se suelen clasificar
en los 4 niveles de proteccin que establece la Agencia para
la Proteccin del Medio Ambiente de EE.UU. (Environmen-
tal Protection Agency, EPA) (Tabla 2) (Figura 1). Esta clasifi-
cacin es la que utiliza tambin el Instituto Nacional de Toxi-
cologa en Espaa. El nivel A de la clasificacin de la EPA
es el de mayor proteccin del sistema respiratorio, piel, ojos
y mucosas. Consiste en un traje totalmente encapsulado, her-
mtico a gases, resistente a sustancias qumicas y con un equi-
po de respiracin autnomo de mscara completa. El equi-
po de respiracin autnomo lleva una conexin a una fuente
de aire comprimido y pueden ser de circuito abierto, si el aire
exhalado sale a la atmsfera, o de circuito cerrado, si el aire
exhalado es reciclado gracias a un filtro de regeneracin (que
fija el dixido de carbono) y a un suministro autnomo de
oxgeno. En intervenciones en incidentes qumicos los ms
utilizados y adecuados son los de circuito abierto con pre-
sin positiva, es decir, en los que el aire entra en la mscara
creando una presin positiva (mayor que en el exterior), apor-
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Atentados con agentes qumicos 145

TABLA 2. CLASIFICACIONES DE EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI) FRENTE A AGENTES QUMICOS

Clasificacin de los niveles de proteccin individual frente a sustancias qumicas peligrosas de la Agencia para la Proteccin
del Medio Ambiente de EE.UU. (Environmental Protection Agency, EPA)
Nivel de Proteccin respiratoria
proteccin recomendada Proteccin cutnea recomendada Se debe utilizar cuando
A Equipo aislante Equipos encapsulados hermticos a agentes Se requiere la mxima proteccin frente
autnomo provisto qumicos en forma de gas/vapor y resistentes a agentes qumicos en forma de gas/vapor
de mscara completa a agentes qumicos en forma lquida. Los guantes y en forma lquida
y tipo demanda internos y externos, as como el calzado tambin
con presin positiva* deben ser resistentes a agentes qumicos
B Equipo aislante Equipos resistentes a agentes qumicos en Se desconoce la identidad y/o concentracin del agente
autnomo provisto forma lquida. Los guantes internos y qumico. En estos casos este nivel se considera la
de mscara completa externos, as como el calzado, tambin proteccin mnima. Si se sospecha que puede haber un
y tipo demanda deben ser resistentes a agentes qumicos elevado riesgo de exposicin a altas concentraciones de
con presin positiva* vapor o gas que podran tener efectos nocivos sobre
la piel se debe utilizar un nivel de proteccin A
Las caractersticas fsico-qumicas del agente no
permiten el uso de un equipo de proteccin respiratoria
con dispositivo filtrante (nivel C)
La concentracin del agente es superior o igual a la
concentracin IDHL y no se puede utilizar un equipo de
proteccin respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C)
La atmsfera contiene menos del 19,5%** de oxgeno
y no se puede utilizar un equipo de proteccin respi-
ratoria con dispositivo filtrante (nivel C)
C Equipo con dispositivo Equipos resistentes a agentes qumicos en forma La identidad y concentracin del agente son
filtrante de mscara lquida. Los guantes internos y externos, as conocidas; no se sobrepasa la concentracin IDLH;
completa como el calzado, tambin deben ser resistentes y la atmsfera contiene al menos un 19,5%** de
a agentes qumicos oxgeno
D Ninguna Ropa normal de trabajo (proteccin mnima de la piel) No se debe utilizar en incidentes qumicos
Tipos de ropa de proteccin contra productos qumicos segn las normas europeas (NE)
Tipo Caractersticas de proteccin
1 Trajes hermticos a gases con suministro de aire respirable***
2 Trajes no hermticos a gases con suministro de aire respirable
3 Ropa con uniones hermticas a los lquidos
4 Ropa con uniones hermticas a las pulverizaciones
5 Ropa de proteccin frente a partculas slidas
6 Ropa que ofrece proteccin limitada contra productos qumicos lquidos
*La EPA recomienda, como alternativa, un equipo de proteccin respiratoria aislante con lnea de aire comprimido tipo demanda con presin positiva, pero incluyen-
do un equipo de proteccin respiratoria aislante autnomo de escape. Todo ello lo hace muy engorroso y poco prctico para una intervencin en incidentes de terro-
rismo qumico. **La EPA establece una concentracin de oxgeno del 19,5% como el lmite para utilizar o no un equipo de proteccin respiratoria con dispositivo fil-
trante, mientras que la normativa europea establece este lmite en el 17%. ***A su vez pueden llevar el equipo de proteccin respiratoria dentro del traje (tipo 1a), en
el exterior del traje (tipo 1b) o una conexin a una lnea de aire respirable (tipo 1c). Existen trajes de proteccin de tipo 1a y 1b de emergencia, 1a-ET y 1b-ET, respec-
tivamente, con requisitos especiales.

Nivel A Nivel B Nivel C Nivel D

FIGURA 1. NIVELES DE PROTECCIN INDIVIDUAL FRENTE A SUSTANCIAS QUMICAS PELIGROSAS SEGN LA CLASIFICACIN DE LA AGENCIA PARA LA PROTECCIN DEL MEDIO
AMBIENTE DE EE.UU. (ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY, EPA).

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146 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 3. TIPOS DE FILTROS PARA GASES SEGN LAS NORMAS EUROPEAS (NE)
Tipoa,b,c Uso
A Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto
de ebullicin > 65 C
B Frente a ciertos gases y vapores inorgnicos
E Frente a dixido de azufre y otros gases y vapores cidos
K Frente a amoniaco y derivados orgnicos del amoniaco
AX Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto
de ebullicin 65 C
SX Frente a gases y vapores especficos
Filtros especiales:
NO-P3 Frente a xidos de nitrgeno
Hg-P3 Frente a mercurio
a) Los filtros de tipo A, B, E y K se clasifican segn su capacidad en clase 1 (capacidad baja), clase 2 (capacidad media) y clase 3 (capacidad alta). El ensayo de capa-
cidad segn las NE utiliza distintas concentraciones de saturacin segn la clase de filtro. b) Se denominan filtros mltiples las combinaciones de dos o ms tipos (exclu-
yendo el tipo SX). c) Se denominan filtros combinados aquellos que incorporan tambin un filtro de partculas (p. ej., ABEK 1-P3). El aire siempre pasa primero por el
filtro de partculas. El cdigo de color debe incluir el color blanco correspondiente a los filtros de partculas (P).
tando una proteccin adicional en caso de producirse algu-
na fuga. Adems, se recomiendan equipos de circuito abier-
to de tipo demanda con presin positiva, tambin conocidos
como presin a demanda, en los que el flujo del aire hacia
la mscara aumenta con la inhalacin. Los inconvenientes
de los equipos de respiracin autnomos son su elevado peso,
las interferencias al movimiento en espacios pequeos y el
que la estancia en la zona afectada est limitada a la dura-
cin de la fuente de aire comprimido. El nivel B es similar al
nivel A, excepto que el traje no es encapsulado ni hermtico
a gases. El personal interviniente que entra por primera vez
en la zona afectada por el agente qumico debe llevar la mxi-
ma proteccin posible, a poder ser un nivel A, pero nunca
menor proteccin que un nivel B.
En el nivel C la proteccin de la piel es semejante a la
del nivel B pero la proteccin del sistema respiratorio es
menor ya que utiliza una mscara completa con filtro de
gases, que evita el paso de determinadas sustancias qumi-
cas por reaccin qumica, adsorcin o absorcin. Los filtros
comerciales se presentan en distintas clases y tipos, y las NE
establecen un cdigo de colores para indicar la sustancia o
las sustancias qumicas para las que son eficaces (Tabla 3).
Los filtros son especficos para determinadas sustancias qu-
micas y en determinadas concentraciones, normalmente por
debajo de su concentracin inmediatamente peligrosa para
la vida y la salud (Immediately Dangerous to Life or Health,
IDLH), es decir, concentraciones que, en caso de exposicin,
no produciran efectos o sntomas en el individuo que le
impidiesen escapar, sin existir tampoco riesgo de muerte
inmediata, efectos a largo plazo o irreversibles. Este nivel de
proteccin no se debe utilizar si no se conoce la identidad
de la sustancia qumica o su concentracin, ni tampoco si
el nivel de oxgeno es inferior al 17-19,5%. Existen equipos
filtrantes asistidos (o de ventilacin asistida) en los que un
ventilador con motor hace pasar el aire por el filtro y lo empu-
ja hacia la pieza facial de la mscara, facilitando as la res-
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Cdigo de color Caractersticas especiales
Marrn
Gris
Amarillo
Verde
Marrn Filtros no reutilizables o de uso nico
Violeta El marcado debe indicar el nombre de los productos
qumicos y concentraciones mximas frente a las cuales el
filtro ofrece proteccin
Incluye un filtro de partculas de alta eficacia (P3)
Azul-blanco Filtros no reutilizables o de uso nico
Rojo-blanco Duracin mxima de uso de 50 horas
piracin por la baja resistencia a la inhalacin y aumen-
tando el nivel de proteccin de la mscara. Es importante
indicar que las bateras de estos equipos pueden ver redu-
cido su tiempo de funcionamiento a bajas temperaturas. Las
NE establecen que una batera con carga plena debe durar
un mnimo de 4 horas. La vida til de un filtro contra gases
depender de la capacidad de filtracin del filtro, concen-
tracin del agente, humedad y temperatura ambiental, y ritmo
de respiracin del usuario. Actualmente se estudian dispo-
sitivos basados en reacciones colorimtricas como indica-
dores del nivel de saturacin del filtro.
Es importante tener en cuenta que los filtros de las ms-
caras NBQ de tipo militar estn pensados nicamente para
evitar el paso de agentes qumicos de guerra clsicos (neu-
rotxicos, vesicantes, neumotxicos y cianurados). De hecho,
el carbn activado de estos filtros no sera capaz de adsor-
ber los agentes cianurados si no fuese por un tratamiento
especial con sales de cobre o cromo, que forman cianuro
cprico o crmico, evitando as la inhalacin por el usua-
rio. Estos filtros NBQ militares son combinados, ya que antes
del filtro de carbn activado incorporan un filtro HEPA (High
Efficiency Particulate Air ) con una eficacia de al menos
99,997% frente a aerosoles de partculas de 0,3-0,4 m, si
bien la eficacia aumenta con partculas de mayor tamao.
Por lo tanto, la eficacia filtrante de estos filtros HEPA es mayor
que la exigida por las NE a los filtros de partculas de alta
eficacia en mscaras completas (P3), que es del 99,95% con
aerosoles de cloruro sdico de dimetro aerodinmico de
masa media de 0,6 m y de parafina lquida de dimetro
medio de Stokes de 0,4 m. Los filtros HEPA se suelen colo-
car en pliegues, con el fin de aumentar la superficie de fil-
tracin y reducir la resistencia a la inhalacin.
La ropa de proteccin contra agentes qumicos segn las
NE se clasifica en 6 tipos (Tabla 2). Es importante que al rea-
lizar la eleccin, el fabricante aporte informacin sobre la
resistencia mecnica y la resistencia a la permeacin y pene-
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tracin de distintas sustancias qumicas segn las NE, si bien
algunos fabricantes tambin aportan esta informacin segn
la normativa de la Sociedad Americana para Ensayos y Mate-
riales (American Society for Testing and Materials, ASTM).
Sin embargo, en la evaluacin del riesgo hay que tener en
cuenta que las condiciones reales de trabajo son muy dife-
rentes a los valores que se obtienen en los ensayos de labo-
ratorio. Estos valores pueden servir para comparar los mate-
riales, sin olvidar que estn obtenidos en unas condiciones
de ensayo controladas y fijadas por las NE o las normas de
la ASTM. La realidad es que los trajes, guantes y calzado
pierden propiedades por su uso. As, el roce con el suelo, la
flexin y la extensin de los guantes y calzado reducen el
grosor en las zonas afectadas, disminuyendo la capacidad
de proteccin. Tambin la temperatura puede afectar a las
propiedades del EPI. Por ejemplo, la temperatura de ensa-
yo normalizada para la determinacin de la resistencia a la
permeacin (tiempo de paso o breakthrough time) por pro-
ductos qumicos de los guantes de proteccin es de 23 C y
se ha observado que la temperatura en el interior del guan-
te aumenta por el efecto de la temperatura corporal. Pues
bien, cambios en la temperatura externa e interna del guan-
te provocan cambios importantes en los tiempos de pene-
tracin y de permeacin de guantes de diferentes materiales
frente a distintas sustancias qumicas. Un ejemplo muy cono-
cido en el campo de la toxicologa sobre la importancia de
la interpretacin experta de las propiedades de los mate-
riales de proteccin es la muerte de la Dra. Karen E. Wet-
terhahn en 1997 cuando varias gotas de dimetilmercurio
cayeron en uno de sus guantes. La mala evaluacin del ries-
go y la mala informacin sobre proteccin que ofrecan los
fabricantes de guantes para esta sustancia llevaron a este
desenlace fatal. Los guantes y cubrebotas de butilo ofrecen
mejor proteccin que los de nitrilo frente a agentes qumi-
cos de guerra clsicos, pero con el fin de obtener un mayor
espectro de proteccin frente a un agente qumico desco-
nocido el Centro para la Promocin de la Salud y la Medi-
cina Preventiva del Ejrcito de EE.UU. (U.S. Army Center for
Health Promotion and Preventive Medicine, USACHPPM)
recomienda unos guantes externos de butilo de 14 milipul-
gadas y unos internos de nitrilo de 4-5 milipulgadas.
El uso del EPI supone problemas importantes para el usua-
rio. El uso de proteccin respiratoria puede tener repercu-
siones pulmonares (aumento del espacio muerto anatmico,
aumento de la resistencia respiratoria [inhalacin y exha-
lacin] y alteracin de los parmetros respiratorios), car-
diovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca, elevacin
de la presin arterial y disminucin de la capacidad de resis-
tencia al esfuerzo), psicolgicas, cutneas (en zonas de con-
tacto o puntos de presin), posturales (por el peso de los
equipos autnomos), oftalmolgicas (disminucin del campo
visual) y disminuye la percepcin auditiva, dificultando la
comunicacin.
Los tejidos de los EPI impiden el buen funcionamiento
de los mecanismos de prdida de calor a travs de la con-
duccin, conveccin, radiacin y, sobre todo, la evapora-
cin del sudor. En un estudio realizado con el EPI NBQ del
Ejrcito de EE.UU. se observ que su utilizacin se equiva-
le con un aumento de 5,5 C del ndice WBGT (Wet Bulb
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Atentados con agentes qumicos 147
Globe Temperature), utilizado en la valoracin del estrs tr-
mico. Aumenta, por tanto, el riesgo de golpe de calor, con
alteraciones a nivel del sistema nervioso central debidas a
un fallo en el sistema termorregulador, con riesgo de que se
produzca la muerte por fallo multiorgnico. Existen en el
mercado EPI de menor peso, que permiten la transpiracin
y que son resistentes a un determinado espectro de sustan-
cias qumicas. Tambin se han desarrollado EPI con sistemas
de refrigeracin que, cuando se les compara con equipos
convencionales sin estos sistemas, disminuyen la tempera-
tura corporal perifrica y disminuyen la velocidad de aumen-
to de la temperatura corporal central. Las mscaras NBQ
militares disponen de un sistema de ingestin de lquidos
que permite al combatiente rehidratarse. En cuanto a los
guantes, el incremento del grosor aumenta la proteccin pero
reduce la operatividad y la destreza del individuo, en el caso
del personal sanitario, por ejemplo, a la hora de tomar el
pulso, coger una va o intubar. En estos casos el USACHPPM
recomienda usar guantes de butilo de 7 milipulgadas sobre
los de nitrilo, o nicamente guantes de butilo de 14 mili-
pulgadas.
Por los problemas expuestos sobre el uso del EPI se entien-
de que slo el personal en buen estado de salud y que ha
realizado una instruccin adecuada debera intervenir en
incidentes que requieran su uso, sobre todo en el caso de
ser necesario el empleo de equipos de respiracin autno-
mos. En EE.UU., la Administracin para la Seguridad y Salud
Ocupacional (Occupational Safety and Health Administra-
tion, OSHA) exige unos niveles mnimos de instruccin sobre
EPI para el personal interviniente en incidentes con sustan-
cias peligrosas. Adems, se ha demostrado que los progra-
mas de instruccin de EPI aumentan la eficacia de su utili-
zacin. El correcto uso y funcionamiento de un EPI dependen
tambin de un buen ajuste con el usuario y de un correcto
mantenimiento. Las casas comerciales pueden, en algunos
casos, ofrecer distintas tallas pero el ajuste particular es
imprescindible, ya que un pequeo espacio sin ajustar puede
ser suficiente para permitir la entrada de aire contaminado.
Existen distintos ensayos para comprobar el ajuste y la estan-
queidad de las mscaras. El vello facial puede reducir el nivel
de proteccin ya que se incrementa la fuga al introducirse
en la zona del borde de estanqueidad, es decir, entre la cara
y la pieza facial. Las gafas graduadas deberan ser compa-
tibles con los equipos de proteccin respiratoria pero es nece-
sario comprobar que no suponen una fuente de fugas, es
decir, falta de estanqueidad.
Lo ideal sera elegir el EPI adecuado en funcin de la
identidad y concentracin del agente qumico con el fin
de obtener una buena proteccin pero que permita el mayor
grado de operatividad y destreza del usuario. Sin embargo,
en el caso de un atentado terrorista puede que esto no sea
posible y, por motivos logsticos y prcticos, sera inviable
tener almacenados distintos EPI para un mismo usuario, con
el fin de que elija el adecuado en una situacin dada.
DETECCIN E IDENTIFICACIN DE AGENTES QUMICOS
Los principales sistemas comercializados para la detec-
cin e identificacin de agentes qumicos se basan en reac-
ciones enzimticas, reacciones colorimtricas, espectrome-
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148 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
tra de movilidad inica (IMS), fotoionizacin (PI), fotome-
tra de llama (FP), cromatografa de gases acoplada a espec-
trometra de masas (GC/MS), espectroscopia infrarroja (IR) y
ondas acsticas superficiales (SAW). Todos estos sistemas,
sin importar la tecnologa que utilicen, producen un cierto
nmero de falsos positivos y/o falsos negativos debido a su
sensibilidad y selectividad. Es necesario que el personal que
utiliza los equipos de deteccin e identificacin conozca su
funcionamiento y la posibilidad de que se produzcan estas
falsas respuestas. Las propiedades fsico-qumicas y la mete-
orologa pueden afectar a la respuesta, de manera que slo
un buen conocimiento de los equipos y de los agentes qu-
micos permitir interpretar los resultados. Las alarmas por
falsos positivos tienen lugar cuando el equipo indica la pre-
sencia del agente qumico, cuando en realidad no est pre-
sente. Un falso positivo puede ser producido por diferentes
factores, dependiendo del fundamento de la tcnica utiliza-
da. Por ejemplo, los compuestos que contienen fsforo y
azufre, como algunos insecticidas, darn falsos positivos con
detectores de agentes qumicos de guerra basados en tc-
nicas de FP, ya que los detectores FP dan respuesta a todos
los compuestos que contienen fsforo y azufre. Los falsos
negativos tienen lugar cuando el equipo no responde en pre-
sencia del agente qumico. Al igual que en los falsos posi-
tivos, un falso negativo puede ser producido por distintos
factores dependiendo de la tcnica utilizada: una baja sen-
sibilidad, cambios en las condiciones medioambientales,
efectos de la humedad, interferencias por sustancias qu-
micas, un nmero limitado de sustancias qumicas en las
libreras o desviaciones algortmicas. Normalmente todos los
equipos estn diseados llegando a un compromiso entre
falsos positivos y falsos negativos, tratando de reducir los
errores al mnimo, aunque esto tiene algunas limitaciones
en la prctica. En un atentado terrorista los falsos positivos
llevan al uso innecesario del EPI que disminuye la operati-
vidad del personal interviniente. Sin embargo, los falsos nega-
tivos son ms peligrosos porque pueden permitir la exposi-
cin del personal al agente. Por estas razones, en los
detectores utilizados por primeros intervinientes los falsos
positivos son menos problemticos que los falsos negativos.
Las lecciones aprendidas de los ataques terroristas de
Aum Shinrikyo en Japn incluyen la importancia de los fal-
sos positivos y de los falsos negativos en un escenario real.
Inicialmente los bomberos de Tokio indicaron que se haba
producido una explosin en el metro, para una hora despus
comunicar que se haba producido un incidente con ace-
tonitrilo, consecuencia de un falso positivo a acetonitrilo y
de un falso negativo a sarn de sus equipos de deteccin. No
sera hasta 3 horas despus del atentado cuando la polica
mediante GC/MS identificara sarn. Afortunadamente el per-
sonal sanitario ya haba iniciado el tratamiento antidtico
adecuado basndose en signos clnicos de la intoxicacin
como miosis, rinorrea y bajos niveles de colinesterasas san-
guneas.
En 1986 unos 48 intoxicados por iperita iranes fueron
trasladados a Londres para ser tratados. A su llegada fueron
monitorizados en el aeropuerto con un equipo de IMS y 5
de ellos, que haban estado expuestos a iperita 6-8 das antes,
dieron positivo a iperita. El motivo fue un falso positivo del
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equipo, ya que la iperita, por su rpida absorcin y reacti-
vidad, no se detecta 30 minutos despus del contacto con
la piel.
La deteccin juega tambin un papel importante incluso
en los procesos de descontaminacin, ya que los sistemas
de deteccin suelen emplearse para verificar la eficacia del
proceso de descontaminacin. Un falso negativo puede hacer
que un mal proceso de descontaminacin parezca que est
bien hecho.
Adems del esfuerzo econmico que supone la adqui-
sicin de los equipos de deteccin e identificacin, stos
tambin necesitan un mantenimiento peridico, en algunos
casos, incluso semanal. Un mal mantenimiento har que
sean ineficaces, comprometiendo toda la intervencin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRIAGE
El diagnstico diferencial debe permitir al personal sani-
tario identificar el posible agente causal del sndrome txi-
co en funcin de una serie de signos clnicos fciles de
reconocer, sobre todo en el caso de un elevado nmero de
vctimas, teniendo en cuenta que hay muchas sustancias
que pueden producir sntomas y signos clnicos semejan-
tes a los de algunos agentes qumicos de guerra clsicos.
Por ejemplo, en 1997 una unidad del ejrcito de EE.UU.
pens que haba estado expuesta a agentes vesicantes de
guerra por la aparicin de ampollas en la piel que recor-
daban las que producen estos agentes. Finalmente, y pasa-
das unas semanas, el Servicio de Medicina Preventiva de
la Marina de EE.UU. lleg a la conclusin de que las res-
ponsables de las lesiones drmicas eran toxinas produci-
das por escarabajos de la zona en la que haba desplega-
do la unidad.
En los atentados con sarn en Japn el signo clnico ms
caracterstico y comn fue la presencia de miosis, que podra
ser til para diferenciar de forma rpida y sencilla una into-
xicacin real por agentes neurotxicos de una falsa, y resul-
tar tambin til en el diagnstico diferencial entre intoxi-
caciones por agentes neurotxicos y agentes cianurados. En
el caso de contacto con un agente neurotxico en forma
lquida la presencia de fasciculaciones y diaforesis en la zona
de contacto puede ser de utilidad en el diagnstico diferen-
cial. En este caso la presencia de miosis no ser un signo
temprano, sino que ser debida a la absorcin drmica del
agente que da lugar a efectos sistmicos. Es ms, puede que
ni siquiera se observe miosis o que tarde ms de 3 horas
en manifestarse, como ocurri en el nico caso descrito de
los cuatro atentados con VX que llev a cabo Aum Shinrik-
yo en Japn. La aparicin de convulsiones indicar que ya
se ha producido la absorcin del agente por va inhalatoria
o por va drmica y que se est viendo afectado el sistema
nervioso central. La experiencia de los mdicos iranes con
vctimas de agentes neurotxicos durante la guerra Irn-Iraq
muestra que en ciertas ocasiones es difcil diferenciar en los
primeros momentos entre una intoxicacin por neurotxi-
cos y por cianurados, sobre todo si no se observa miosis ni
aumento de secreciones. No fueron raras las ocasiones en
que, confundidos, pasaban del tratamiento antidtico de cia-
nurados al de neurotxicos, y viceversa. Por este motivo,
algunas unidades sanitarias militares disponen de equipos
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Atentados con agentes qumicos 149

de campaa porttiles para la determinacin de niveles de

colinesterasas en sangre, con el fin de ayudar al personal
sanitario en el diagnstico diferencial. En las vctimas trata-
das por intoxicacin de sarn en el hospital St. Luke se obser-
v que la reduccin en los niveles de colinesterasa plas-
mtica estaba normalmente correlacionada con la gravedad
de los signos clnicos observados. En el caso de los agentes
vesicantes, y en concreto las mostazas de azufre y nitrge-
no, uno de los principales problemas del diagnstico dife-
rencial es la existencia de un periodo de latencia de 2-48
horas, hasta que aparecen los primeros sntomas y signos cl-
nicos. La figura de Brund-Lowdy o la regla de los nueves son
de poca utilidad en este tipo de intoxicaciones. Durante la
guerra Irn-Iraq se observ tambin que grupos especiales
de poblacin, sobre todo los nios, son ms susceptibles a
los efectos de los agentes neurotxicos de guerra y de la ipe-
rita.
El olor caracterstico de algunos agentes se suele citar
como una propiedad organolptica que puede ser til para
su identificacin, pero la experiencia iran durante la guerra
Irn-Iraq indica que estas propiedades son muy subjetivas,
que dependen de la pureza del agente y, en definitiva, que
resultan de poca utilidad para realizar un diagnstico dife-
rencial.
El triage o clasificacin de vctimas permitir priorizar la
atencin, descontaminacin y evacuacin de las vctimas en
funcin de los recursos disponibles. El triage es un proceso
dinmico y se debe llevar a cabo a todos los niveles, extra-
hospitalario y hospitalario. Su correcta aplicacin dar lugar
a una respuesta ms eficaz de la actuacin sanitaria, tal y
como sucedi en los atentados terroristas del 11 M. La expe-
riencia de los atentados en Japn y la guerra Irn-Iraq mues-
tra que los clsicos sistemas de triage frente a mltiples vc-
timas por armas qumicas descritos en algunos manuales
militares resultan bastante complejos y poco prcticos, sobre
todo si no es posible identificar un sndrome txico por diag-
nstico diferencial, de ah que se necesite complementarlos
con sistemas ms simples. Por poner un ejemplo, el triage
clsico de vctimas por agentes vesicantes de guerra se basa
en el porcentaje de la superficie corporal afectada pero, si
en el caso de las mostazas hay un periodo de latencia de
2-48 horas, cmo hacer la clasificacin si no se puede deter-
minar la extensin de la superficie afectada? Efectivamente,
la experiencia de los mdicos iranes durante los ataques ira-
ques con iperita indica que era prcticamente imposible
hasta que no haba pasado ese periodo de latencia y que,
incluso, las primeras lesiones en la piel no eran representa-
tivas de la gravedad final de la intoxicacin.
Un mtodo de triage en caso de mltiples vctimas por
agentes qumicos debera ser fcil de memorizar, rpido de
aplicar, reproducible y fiable. Siguiendo estos criterios,
Cone y Koenig proponen un modelo de triage para vcti-
mas por agentes qumicos de guerra basado en el mtodo
START (Simple Triage And Rapid Treatment ) pero con tres
modificaciones del algoritmo: se hace una evaluacin sub-
jetiva de la respiracin de la vctima, se elimina la valo-
racin del pulso radial y se incluye la posible identifica-
cin de un sndrome txico mediante diagnstico diferencial
(Figura 2).
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Puede caminar?
No S
Respira? Hay signos de un
sndrome txico?
Respira con S No
Respira bien dificultad No respira
T2 T3
Cumple T1* Un intento de apertura
rdenes? de va area: respira?
S No S No
Hay signos de T1*
T1* T4
un sndrome
txico? Designacin T Designacin OTAN
S No T1 Inmediato
T2 Aplazado
T1* T2 T3 Mnimo
T4 Expectante
*Iniciar tratamiento antidtico si est disponible.
FIGURA 2. PROPUESTA DE ALGORITMO DE TRIAGE PARA VCTIMAS POR AGENTES QU-
MICOS SEGN CONE Y KOENIG.
ANTDOTOS Y GESTIN DE RECURSOS SANITARIOS
Adems de los recursos necesarios para el tratamiento
sintomtico y de soporte, los grandes desconocidos, y que
pueden llegar a ser crticos en atentados con agentes qu-
micos, son los antdotos (Tabla 1). El tratamiento antidtico
de los agentes neurotxicos incluye atropina, una oxima y
una benzodiazepina como anticonvulsivante. Uno de los
principales inconvenientes es que an no se ha desarrolla-
do una oxima de amplio espectro, es decir, que sea total-
mente eficaz frente a cualquier agente neurotxico de gue-
rra o compuesto organofosforado anticolinestersico. El HI-6,
la oxima de mejor espectro de accin, nicamente se comer-
cializa en autoinyectores especiales denominados de dos
cmaras, todava no muy perfeccionados. La inexistencia de
una oxima de amplio espectro y la incapacitacin poste-
rior del tratamiento antidtico disponible ha llevado a la
investigacin y desarrollo del denominado tratamiento
moderno, mediante el empleo de barredores. Frente a los
agentes vesicantes, el dimercaprol, tambin conocido como
BAL (British Anti-Lewisite), ha mostrado cierta eficacia para
contrarrestar los efectos sistmicos, sobre todo en la mdu-
la sea. La hidroxocobalamina o la combinacin de nitrito
sdico y tiosulfato sdico son los tratamientos antidticos
disponibles en Espaa frente a las intoxicaciones por agen-
tes cianurados. La fisostigmina est tambin indicada en
casos de intoxicacin grave por BZ, aunque tiene un estre-
cho margen de seguridad. Si bien lo ideal es que el trata-
miento antidtico lo administrase personal sanitario, en el
caso de los primeros intervinientes es necesario que dis-
pongan de autoinyectores para la rpida administracin intra-
muscular de antdotos frente a agentes neurotxicos de gue-
rra, que pueden llegar a provocar la muerte en pocos minutos.
Esta necesidad es fundamental en el caso de intoxicacio-
nes por somn, ya que la acetilcolinesterasa inhibida por
este agente sufre rpidamente (2-4 minutos) un proceso de
envejecimiento, tras el cual las oximas son ineficaces. La
experiencia de la guerra Irn-Iraq muestra que una rpida
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 150
150 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
administracin del tratamiento antidtico supone una mayor
probabilidad de recuperacin sin secuelas.
El da del atentado con sarn los hospitales de la ciudad
de Tokio disponan de cantidades suficientes de atropina pero
no de pralidoxima, almacenada fundamentalmente en hos-
pitales de zonas rurales donde, por las actividades agrco-
las, el riesgo de intoxicaciones por insecticidas organofos-
forados era mayor. Sin embargo, nadie fue capaz de movilizar
estas reservas hacia los hospitales de Tokio. El Hospital Inter-
nacional St. Luke tuvo la suerte de disponer de un buen apro-
visionamiento de pralidoxima (100 ampollas) y de que el
servicio de Farmacia Hospitalaria rpidamente obtuviese ms
cantidad. Surge as la necesidad de crear un sistema que ges-
tione los recursos sanitarios en el caso de atentados con
armas de destruccin masiva.
En EE.UU., a raz de los atentados del 11S, se cre el 1 de
marzo de 2003 la Reserva Nacional Estratgica ( Strategic
National Stockpile, SNS) para el reabastecimiento local y esta-
tal de antdotos, antibiticos y vacunas, entre otros, en el caso
de ataques con armas de destruccin masiva y en otro tipo
de emergencias de salud pblica. La SNS permite el reabas-
tecimiento local y estatal de estos recursos sanitarios en un
plazo no superior a 12 horas, ya que dispone de distintos
almacenes situados estratgicamente por todo el pas con
el fin de poder cumplir el plazo en todo el territorio. La SNS
no es ni ms ni menos que una potenciacin de la Reserva
Nacional Farmacutica (National Pharmaceutical Stockpile,
NPS), creada en 1999 y que fue capaz de reabastecer de medi-
camentos y material sanitario a la ciudad de Nueva York el
11S en menos de 7 horas despus del ataque. Desde su cre-
acin la SNS se ha utilizado para solucionar problemas de
salud pblica no relacionados con situaciones de terrorismo.
Estas operaciones reales y simulacros realizados hasta la fecha
han permitido corregir errores en la composicin del mate-
rial almacenado, en las condiciones de almacenamiento, en
los protocolos de activacin y en el transporte de los medi-
camentos y el material solicitado.
Si bien la gestin de recursos a nivel nacional es impor-
tante, inicialmente se deben gestionar los recursos a nivel
local. En EE.UU. el servicio de Farmacia del Centro Mdico
Maimnides, que jug un papel fundamental en el 11S y en
los incidentes con sobres con esporas de carbunco, ha dise-
ado un Equipo de Farmacia para Respuesta a Emergencias
(EFRE) que estara preparado para gestionar los recursos sani-
tarios necesarios en caso de incidentes con armas qumicas.
A nivel hospitalario incluso se han desarrollado sistemas de
almacenamiento de atropina en forma liofilizada que per-
mitiran la rpida preparacin de jeringas prellenadas por
parte del servicio de Farmacia.
EFECTOS Y ASISTENCIA PSICOLGICA
Tanto los atentados terroristas con armas convenciona-
les como los atentados con armas qumicas se caracterizan
por un elevado nmero de afectados con efectos psicolgi-
cos que incluyen: vctimas directas del arma, personas que
estn en la zona del atentado pero que no han sido afecta-
das directamente por el arma, familiares de las vctimas y el
propio personal interviniente. Los efectos psicolgicos pue-
den persistir incluso aos despus del atentado. El objetivo
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de utilizar armas qumicas no es solamente el provocar into-
xicados sino causar miedo y pnico en la poblacin, de la
misma manera que en un escenario militar se busca mermar
la moral de las tropas. Distintos trabajos en publicaciones
biomdicas muestran que en incidentes con sustancias peli-
grosas tambin se ha observado que las vctimas sufren ms
estrs y efectos psicolgicos. En un estudio publicado en
2002, se realiz una encuesta a vctimas que 8-40 das antes
haban estado expuestas a sustancias peligrosas, observn-
dose que el trastorno de somatizacin era significativamen-
te ms elevado, con respecto al grupo control. Uno de los
primeros casos publicados en los que se vio la importancia
de los efectos psicolgicos en incidentes con agentes qu-
micos se produjo en 1973 cuando un barco atracado en un
puerto de Nueva Zelanda descargaba barriles de un com-
puesto organofosforado y un trabajador del muelle not un
olor extrao y observ la palabra veneno en uno de los
barriles. El boca a boca llev a que 643 personas buscasen
asistencia sanitaria, si bien se calcula que slo unos 241 tra-
bajadores del muelle podran haber estado en contacto direc-
to con los barriles.
En el atentado de Tokio en 1995 ms de 5.000 personas
acudieron a los hospitales y centros de salud pero menos del
20% presentaban signos clnicos de intoxicacin por sarn,
mientras que el resto haban sufrido exposiciones subclni-
cas o presentaban sntomas de origen psicognico. Los efec-
tos psicolgicos persistan an 5 aos despus del atentado.
Tambin en la guerra Irn-Iraq las bajas psicolgicas com-
plicaron el diagnstico diferencial por el personal sanitario
militar debido a los denominados sanos preocupados, com-
batientes no expuestos al agente (sin sntomas ni signos cl-
nicos de intoxicacin) pero con un alto grado de ansiedad,
y por los denominados enfermos preocupados, comba-
tientes que sin haber estado expuestos al agente padecan
sntomas de la intoxicacin de origen psicognico.
Durante la Guerra del Golfo de 1991 el gobierno israel
dot a la poblacin civil de mscaras de defensa NBQ y
autoinyectores con antdotos frente a agentes neurotxi-
cos, dndose casos de asfixia por un mal uso de la msca-
ra en situaciones de estrs y casos de intoxicacin por atro-
pina cuando, al saltar las alarmas de ataques con misiles
Scud iraques, algunas personas crean sufrir intoxicaciones
por agentes neurotxicos. Tambin durante esta guerra el
personal militar americano sufri cuadros de pnico, hiper-
ventilacin e incluso eran incapaces de ponerse las msca-
ras NBQ, cuando en las sesiones de instruccin no haban
tenido problemas al saltar las alarmas por falsos positivos de
los equipos de deteccin.
La competencia entre medios de comunicacin puede
potenciar la diseminacin de una informacin sensaciona-
lista, favoreciendo el miedo a lo desconocido e infundien-
do pnico en la poblacin, lo cual puede incluso agravar
la situacin de los centros sanitarios. La forma de comuni-
car la informacin por parte de las autoridades pblicas
puede tener el mismo efecto. Por ejemplo, en junio de 2005
tras producirse un incendio en una fbrica de productos lc-
teos en Nueva Zelanda el portavoz de los bomberos decla-
raba ante los medios de comunicacin su preocupacin por-
que la combinacin de sosa custica y cido sulfrico
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 151
almacenados en la fbrica produjese iperita, algo totalmen-
te errneo, pero que cre alarma social en la poblacin pr-
xima a la zona del incendio. Es importante que tanto los pri-
meros intervinientes como el personal sanitario que acten
como portavoces ante los medios de comunicacin tengan
en cuenta que la percepcin del riesgo por parte del pbli-
co va a verse afectada en gran medida por la informacin
que transmitan. De hecho, el pblico considera ms creble
la informacin que proporciona el personal sanitario que la
que proviene de otros portavoces. El denominado modelo
Giuliani de conferencia de prensa que dio buenos resulta-
dos en los incidentes de sobres con esporas de carbunco tras
el 11S se basaba, en parte, en que ante ciertas preguntas
de los informadores el alcalde de Nueva York ceda el micr-
fono en directo a su asesor sanitario para transmitir una sen-
sacin de confianza a la poblacin.
DESCONTAMINACIN DE VCTIMAS
Una de las lecciones aprendidas ms citadas de los aten-
tados terroristas de Japn es la necesidad de descontaminar,
no solamente al personal interviniente a la salida de la zona
en la que se ha producido el incidente, sino tambin a las
vctimas. El objetivo es finalizar o reducir el contacto entre
la vctima y el agente qumico y evitar la contaminacin
secundaria.
En los atentados de Matsumoto y Tokio, funcionarios del
metro, bomberos, policas y personal sanitario sufrieron con-
taminacin secundaria al entrar en contacto con las vcti-
mas no descontaminadas. El 9,9% de los primeros intervi-
nientes sufri contaminacin secundaria en el atentado de
Tokio. De la misma manera, las vctimas trasladadas a los
hospitales de Tokio y Matsumoto provocaron contaminacin
secundaria del personal hospitalario. En el hospital St. Luke
aproximadamente el 23% del personal manifest padecer
sntomas relacionados con la contaminacin secundaria:
el 39,3% de los auxiliares de enfermera, el 26,5% de los
enfermeros, el 25,5% de los voluntarios, el 21,8% de los
mdicos y el 18,2% del personal administrativo. Las zonas
ms afectadas fueron la capilla (utilizada como rea de expan-
sin) y la unidad de cuidados intensivos, la primera por su
mala ventilacin y la segunda quizs porque fue donde las
vctimas ms graves y que presumiblemente haban estado
expuestas a mayores concentraciones de sarn fueron tras-
ladadas. Por el contrario, la zona menos afectada fue el ser-
vicio de urgencias, quizs por su buena ventilacin y por
tener una entrada directa a la calle que estuvo funcionando
con mucha frecuencia. Tanto en los primeros intervinientes
como en el personal hospitalario de Tokio los efectos fueron
locales y en algunas casos se llev a cabo tratamiento anti-
dtico. nicamente un funcionario del metro muri a los
pocos minutos de coger una de las bolsas que contena unos
600 gramos de sarn al 35%. De hecho, la baja pureza del
sarn utilizado en Tokio podra haber sido la causa de que la
contaminacin secundaria no hubiese tenido repercusiones
ms graves.
Es necesario tener en cuenta la rpida absorcin en la
piel de agentes como el VX o la iperita, que no se detecta
transcurridos 30 minutos, lo que requerira llevar a cabo la
descontaminacin lo ms rpidamente posible.
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Atentados con agentes qumicos 151
Productos de descontaminacin
Uno de los principales problemas que se establecen a la
hora de descontaminar al personal es el tipo de producto
descontaminante a utilizar. Estos descontaminantes pue-
den actuar por detoxificacin, absorcin, dilucin o arras-
tre.
Algunos agentes qumicos de guerra son sustancias lip-
filas (p. ej., la iperita) y la descontaminacin inicial con agua
puede extender la contaminacin por una mayor superficie
corporal, aumentando los efectos locales y favoreciendo la
absorcin y, por tanto, los efectos sistmicos. En estos casos
se deben emplear primero productos absorbentes (p. ej., tie-
rra de Fuller) que absorben la contaminacin lquida de la
superficie corporal. De hecho, dentro del material comple-
mentario de un combatiente con EPI NBQ militar se inclu-
ye una manopla con material absorbente para realizar la des-
contaminacin de urgencia por el propio individuo. En un
escenario civil esto se podra traducir por la descontamina-
cin de urgencia con productos absorbentes por el personal
de rescate o por el personal de la estacin de descontami-
nacin, a la entrada de la misma.
En el caso de agentes qumicos en estado gaseoso a tem-
peratura ambiente, la retirada de la ropa y una ducha con
agua (o agua y jabn) deberan ser suficientes mientras que,
en el caso de slidos y lquidos, el agua puede actuar dilu-
yendo y arrastrando el agente de la superficie corporal. En
la descontaminacin se debe tener cuidado con sustancias
que reaccionan de forma violenta con el agua (p. ej., cesio,
litio, potasio, sodio y rubidio, entre otros). Si bien la retira-
da de la ropa puede suponer la eliminacin del 75-90% de
la contaminacin, el Instituto Nacional de Normas y Tecno-
loga de EE.UU. (National Institute of Standards and Tech-
nology, NIST) indica que tambin hay que tener en cuenta
el tipo de ropa y calcula que en algunos casos puede supo-
ner nicamente un 50%. Otro problema aadido de la ropa
es que puede favorecer la absorcin del agente a travs de
la piel. La ropa se debe retirar cortndola, evitando as la
extensin de la contaminacin. El fosgeno y la lewisita se
descomponen rpidamente en presencia de agua o en
ambientes con alta humedad. En el caso de vctimas por
ingestin se debe valorar el riesgo de contaminacin secun-
daria a travs del vmito.
El hipoclorito sdico al 0,5% est indicado en la des-
contaminacin de vctimas por agentes vesicantes y neuro-
txicos, ya que favorece tanto la hidrlisis como la oxida-
cin de los agentes. Concentraciones del 1% han sido
eficaces detoxificando la iperita en tiempos de contacto inclu-
so inferiores a 5 minutos, superando la eficacia de algunos
descontaminantes comerciales especficamente fabricados
para la descontaminacin frente a agentes qumicos de gue-
rra. El hipoclorito seguir actuando en el agua recogida del
proceso de la descontaminacin. La ventaja del hipoclori-
to sdico es que es un producto de fcil y rpida adquisi-
cin, por ejemplo, a travs de los servicios de Farmacia. Exis-
ten productos comerciales de probada eficacia en la
descontaminacin de agentes qumicos de guerra pero su
caducidad y coste econmico son inconvenientes a tener en
cuenta. El tiempo de ducha o lavado depender de cada caso
particular (tipo de agente, extensin de la contaminacin,
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152 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
caractersticas de la estacin de descontaminacin y des-
contaminante utilizado, entre otros) pero por motivos prc-
ticos se recomiendan 5-6 minutos por vctima.
Se comercializan equipos de descontaminacin basados
en la aplicacin del descontaminante y su rpida aspiracin.
Estos equipos fueron diseados para la descontaminacin en
caso de incidentes nucleares o radiolgicos ya que pulve-
rizaran una sustancia quelante, normalmente la solucin de
Schubert, para a continuacin absorber los complejos que-
latos formados con las partculas radiactivas. Su eficacia
en el caso de contaminacin qumica no ha sido probada.
Su coste y mantenimiento son factores a tener tambin en
cuenta.
En heridas abiertas y ojos no se debe utilizar hipoclorito
sino suero fisiolgico. Actualmente se estn desarrollando
productos de descontaminacin a base de enzimas de natu-
raleza endgena (p. ej., butirilcolinesterasas mutantes) con
gran capacidad de detoxificacin y que podran aplicarse en
heridas abiertas.
Hay que tener en cuenta que las propiedades fsico-qu-
micas de los agentes qumicos se pueden modificar para difi-
cultar el proceso de descontaminacin. Es el caso del espe-
sado, que consiste en la adicin de un acrilato para aumentar
la persistencia del agente, pero que tambin favorece su
adhesin a las superficies, haciendo ms difcil el proceso
de descontaminacin. Lo mismo ocurre con los agentes
sucios/en polvo (dusty agents), partculas que actan como
un sistema de liberacin continuada del agente, aumen-
tando su persistencia y dificultando la descontaminacin.
Estaciones de descontaminacin
Si bien no entraremos en detalles sobre los pasos de la
descontaminacin de las vctimas, que dependern de las
caractersticas intrnsecas de cada modelo comercial, la lnea
de descontaminacin de las vctimas ambulatorias debe estar
separada de la lnea para las vctimas no ambulatorias que
necesitan ser trasladadas en camillas. Este ltimo caso supon-
dr una carga de trabajo adicional para el personal de la esta-
cin. Actualmente distintas casas comerciales disponen de
estaciones de descontaminacin con rieles o rodillos para
movilizar a las vctimas en camillas dentro de la estacin.
Al principio este proceso se haca de forma manual por el
personal de la estacin, lo que supona un mnimo de 30
minutos por vctima no ambulatoria y un importante esfuer-
zo fsico para el personal de la estacin. Con las estacio-
nes modernas este tiempo se ha reducido a unos 10 minu-
tos, aproximadamente, y el esfuerzo del personal de la
estacin es mucho menor. Las estaciones deben disponer de
tiendas para respetar la privacidad de las vctimas, sobre todo
ante la presencia de los medios de comunicacin. Adems,
se debe evitar la hipotermia por lo que en funcin de la tem-
peratura ambiental se debe ajustar la temperatura del agua
de las duchas.
Un problema aadido en las estaciones de descontami-
nacin es que en el agua utilizada pueden quedar restos
de agente activo o de metabolitos txicos. Algunas estacio-
nes cuentan con sistemas de recogida de agua e incluso el
aire del interior, por diferencia de presiones, se le fuerza a
pasar por filtros. Lgicamente el sistema de recogida de agua
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se puede ver saturado y, en cualquier caso, se debe tener en
cuenta que, una vez finalizado el proceso de descontami-
nacin, durante la fase de recuperacin, el terreno donde ha
desplegado la estacin puede requerir una descontamina-
cin ms agresiva y un control de la contaminacin.
Control de la contaminacin
Algunas unidades de intervinientes realizan un control
de la contaminacin a la entrada y/o a la salida de la esta-
cin de descontaminacin. Adems de los problemas ya tra-
tados en la primera parte de este trabajo sobre los falsos posi-
tivos y los falsos negativos de los equipos de deteccin, el
hacer un control de toda la superficie corporal de una vc-
tima puede suponer un tiempo considerable (unas 2 horas,
segn la Subdivisin de Salud y Seguridad de la Organiza-
cin para la Prohibicin de Armas Qumicas), lo cual desde
el punto de vista operativo no resulta eficaz y puede ser
mucho ms sencillo y prctico descontaminar a todos los
que provengan de la zona afectada.
Descontaminacin prehospitalaria
En EE.UU. la Agencia para la Proteccin del Medio
Ambiente (Environmental Protection Agency, EPA), el Insti-
tuto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (Natio-
nal Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) y
la Administracin para la Seguridad y Salud Ocupacional
(Occupational Safety and Health Administration, OSHA) reco-
miendan dividir el rea afectada en tres zonas: caliente, tem-
plada y limpia (tambin denominada zona fra) (Figura 3).
La zona caliente es la zona directamente afectada por el
agente qumico. La zona templada se denomina as porque,
a pesar de que inicialmente se encuentra en zona limpia, es
donde se van a realizar las labores de descontaminacin, lo
que supone una concentracin de personal y/o material que
podra estar contaminado. La denominacin de zona tem-
plada no debe llevar a error y, a efectos de proteccin, se
debe considerar como zona caliente. Programas informti-
cos como ALOHA o PEAC-WMD, entre otros, son tiles
para establecer rpidamente la extensin del peligro en rea
y tiempo y determinar as el lmite de la zona caliente en
funcin de la informacin disponible sobre el agente, tipo
de incidente y condiciones meteorolgicas. La salida de la
estacin de descontaminacin marcar el principio de la
zona limpia. Dentro de la zona limpia se debe establecer
otro lmite que marque la denominada zona de apoyo, donde
desplegarn todos los recursos de material y personal de los
intervinientes. Normalmente el lmite de esta zona depen-
der del volumen de los medios desplegados.
En la zona caliente slo debern entrar las Fuerzas y Cuer-
pos de Seguridad del Estado, bomberos y personal de los ser-
vicios de rescate. stos, en funcin de sus protocolos de
actuacin, pueden actuar o no acompaados de personal
sanitario. Detrs de las estaciones de descontaminacin,
es decir, despus de la zona templada, estarn los puestos
mdicos avanzados y los centros mdicos de evacuacin.
Por lo tanto, la mayora del personal sanitario se encontrar
al final de la estacin de descontaminacin para tratar a
las vctimas sin necesidad de EPI. Sin embargo, antes de que
las vctimas entren en el rea de descontaminacin propia-
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Direccin hacia donde va el viento
Zona limpia
(zona de apoyo)
Zona templada
Zona caliente
Estacin de
descontaminacin
de vctimas
rea de control
de llegada y
filiacin
FIGURA 3. ZONAS EN LAS QUE SE DIVIDE EL REA DE INTERVENCIN EN CASO DE UN ACCIDENTE O ATENTADO CON AGENTES QUMICOS. SE MUESTRA UNA AMPLIACIN CON
LAS REAS DE LA ESTACIN DE DESCONTAMINACIN DE VCTIMAS.
mente dicha se debe establecer un rea de triage primario y,
en paralelo, una estacin de tratamiento mdico de emer-
gencia, cuya funcin es la de estabilizar al paciente antes de
entrar en la zona de descontaminacin. En ambas reas debe-
r haber personal sanitario utilizando EPI, lo cual limitar su
capacidad de intervencin a este nivel.
Descontaminacin hospitalaria
Si bien lo ideal sera que todo el que abandonase la zona
caliente fuese descontaminado, la realidad es que para cuan-
do se establezcan y controlen la zona caliente y la zona tem-
plada presumiblemente ya habrn llegado o estarn llegan-
do vctimas a los hospitales, de ah que los centros de
coordinacin deban informar y alertar a los centros sanita-
rios prximos, con el fin de que se controlen las entradas y
se puedan desplegar o, en el peor de los casos si no estn
disponibles, improvisar sistemas de descontaminacin. En
el atentado de Tokio el 35% de las vctimas tratadas en el
Hospital St. Luke lleg por su propio pie y en vez de acce-
der por el servicio de urgencias lo hizo indistintamente por
las tres entradas del hospital. El control y acordonamiento
de las estaciones de metro afectadas llev unos 30 minutos
y para entonces muchas vctimas ya haban abandonado la
zona caliente por sus propios medios o ayudadas por veh-
culos particulares o taxis. En estos casos es necesario que el
personal de seguridad controle y dirija el acceso de perso-
nas y ambulancias al hospital. Los centros de coordinacin
deben tambin coordinar los traslados a los hospitales de
manera que las ambulancias accedan por los lugares ade-
cuados para la recepcin de las vctimas. Por su parte, los
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Atentados con agentes qumicos 153
Descontaminacin
rea de triage ambulatoria
primario
Descontaminacin
no ambulatoria
rea de tratamiento
mdico de
emergencia
hospitales deben disponer, dentro de sus planes de actua-
cin ante catstrofes externas, de protocolos de actuacin
especficos para incidentes con agentes qumicos en los que
se detallen todos los aspectos previamente indicados.
En los hospitales la estructura de la estacin de descon-
taminacin de vctimas debe ser similar a la de la zona tem-
plada, con una lnea para vctimas ambulatorias y otra para
vctimas en camillas. Algunos hospitales tienen una zona
permanente con duchas para realizar la descontaminacin,
pero lo normal y ms prctico es que se realice fuera del ser-
vicio de urgencias con equipos desplegables.
Uso de EPI en las estaciones de descontaminacin
hospitalarias
El personal hospitalario que entra en contacto con las
vctimas que provienen del rea afectada debera seguir
los mismos criterios de eleccin de EPI previamente expli-
cados en otro apartado de este captulo. Sin embargo, la
OSHA establece la posibilidad de reducir los niveles de pro-
teccin debido a que la posible contaminacin trasladada
al hospital en el cuerpo, ropa y objetos personales ser mucho
menor que la trasladada a la zona templada, situada justo
a continuacin de la zona caliente. Esto se deber, sobre
todo, a un menor nmero de vctimas que en la zona tem-
plada y a la volatilizacin y disipacin del agente durante el
traslado al hospital. De hecho, la revisin de publicacio-
nes biomdicas sobre incidentes con sustancias qumicas
muestra una baja incidencia de contaminacin secundaria
del personal hospitalario. Si bien en algunos casos la infor-
macin aportada por los autores es incompleta, la contami-
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154 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
nacin secundaria suele deberse a que las vctimas no fue-
ron descontaminadas tras salir de la zona caliente, ni antes
de entrar en contacto con el personal del servicio de urgen-
cias del hospital. Aun as, en algn caso fue necesario cerrar
el servicio de urgencias temporalmente para su desconta-
minacin, lo que en un incidente con mltiples vctimas o
una catstrofe supondra una complicacin para la gestin
del incidente. Se han dado casos de contaminacin secun-
daria incluso por contacto o exposicin al contenido gstri-
co de intoxicados por sales de cianuro o compuestos de ars-
nico. Basndose en esta informacin y en dos modelos de
exposicin para predecir el nivel de proteccin que el per-
sonal de descontaminacin de un hospital necesitara en
caso de incidentes con agentes qumicos, la OSHA reco-
mienda la utilizacin de un nivel C con mscara filtrante de
ventilacin asistida que tenga un factor de proteccin asig-
nado (FPA) de 1.000, es decir, la concentracin en el inte-
rior de la mscara ser 1.000 veces menor (0,1%) que la con-
centracin del agente en el exterior. El filtro debe ser
combinado con un filtro HEPA (High Efficiency Particulate
Air) para evitar el paso de partculas slidas. Por otro lado,
la OSHA indica que, una vez evaluada la amenaza, el hos-
pital deber valorar la necesidad de incrementar el nivel
de proteccin individual. De hecho, se han dado casos de
contaminacin secundaria de personal sanitario por sustan-
cias muy voltiles o gases a temperatura ambiente que apa-
rentemente no deberan suponer un riesgo al disiparse pasa-
dos unos pocos minutos. Por este motivo, al menos el
personal encargado de recibir a las vctimas y de dirigirlas
por la estacin de descontaminacin debera disponer de la
mayor proteccin posible. Distintos autores, al igual que la
OSHA, recomiendan el nivel C porque el B supone un mayor
peso para el personal, es decir, menor operatividad, y un
mayor gasto econmico en adquisicin y en mantenimien-
to para el hospital. Sin embargo, todos ellos indican que
en algunas situaciones se puede necesitar un nivel de pro-
teccin superior. Se podra pensar que un nivel C con filtros
NBQ militares supone una buena proteccin debido a las
pocas posibilidades de que los terroristas desarrollen nue-
vos agentes qumicos de guerra que no sean adsorbidos por
el carbn activado, lo cual es un error puesto que la infor-
macin disponible sobre los agentes qumicos que han esta-
do ms cerca de ser utilizados con xito por grupos terro-
ristas relacionados o asociados a la red terrorista al-Qaeda
son fundamentalmente productos qumicos industriales y no
agentes qumicos de guerra clsicos. Koenig public en
2003 un excelente artculo titulado Desndate y dchate
en el que reflejaba la dificultad para llegar a un consenso en
la eleccin entre un nivel B y un nivel C. Reconoce la difi-
cultad que supone para los hospitales la adquisicin y man-
tenimiento de equipos de nivel B, as como la instruccin
del personal y la dificultad de uso de este nivel de protec-
cin, pero tambin reconoce que, si en algunos casos el 80%
de las vctimas va a llegar a los hospitales por sus propios
medios sin ser previamente descontaminado, un nivel C de
proteccin puede no ser suficiente para la proteccin del
personal. Adems, la experiencia de Tokio muestra que hasta
varias horas despus del atentado puede que no se sepa la
identidad del agente y no exista opcin para elegir el filtro
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adecuado. Kirk et al proponen que los hospitales deberan
tener a un grupo de personas especialmente instruidas para
la utilizacin del EPI y para llevar a cabo la descontamina-
cin, que estara disponible las 24 horas del da. En este caso
este personal s podra estar preparado para trabajar con
un nivel B de proteccin.
Instruccin
Antes de la fase de respuesta (durante el incidente) debe
haber una fase de preparacin en la que se deben estable-
cer los planes de emergencias extrahospitalarios y hospita-
larios y se debe instruir al personal, ponindolos a prueba
mediante ejercicios y simulacros que permitirn detectar pro-
blemas intrnsecos de cada unidad de intervinientes o de
cada hospital. Adems, se ha demostrado que una adecua-
da instruccin en defensa qumica del personal modifica su
percepcin del riesgo e inculca un mayor sentido del deber.
Tras los atentados del 11S el Servicio Nacional de Salud del
Reino Unido (National Health Service, NHS) distribuy 2.500
equipos dotados de EPI y una tienda de descontaminacin
hinchable a los centros de salud y hospitales del pas. Se lle-
varon a cabo distintos simulacros en los que se observaron
problemas con los EPI, sobre todo de tipo ergonmicos, y se
comprob la necesidad de que el personal sea instruido pre-
viamente con el fin de hacer un uso adecuado del equipo.
EFECTOS CRNICOS Y A LARGO PLAZO
Tras un incidente con agentes qumicos es necesario hacer
un seguimiento de las vctimas y estudios epidemiolgicos
en las zonas afectadas con el fin de identificar efectos cr-
nicos y posibles efectos a largo plazo. Incluso aos despus
de la exposicin, las vctimas de los atentados de Matsumoto
y Tokio presentan secuelas fisiolgicas y psicolgicas. Exis-
te tambin cierta controversia sobre si la exposicin sub-
clnica a agentes neurotxicos de guerra (bajas concentra-
ciones que ni siquiera son suficientes para dar lugar a
sntomas o signos clnicos de intoxicacin) puede inducir
neuropata retardada inducida por organofosforados, seme-
jante a la que inducen algunos insecticidas organofosfora-
dos. Gracias a la experiencia de los mdicos iranes duran-
te la guerra Irn-Iraq hoy sabemos que las intoxicaciones por
iperita tienen importantes efectos a largo plazo que pueden
aparecer incluso aos despus de la exposicin y que afec-
tan sobre todo al sistema respiratorio, piel y ojos.
CONCLUSIONES
Si bien desde el 11S existe una alta percepcin del ries-
go sobre la posible utilizacin de agentes qumicos de gue-
rra por parte de grupos relacionados o asociados con la red
terrorista al-Qaeda, a fecha de hoy no se ha producido nin-
gn ataque. Sin embargo, s ha habido distintos intentos y, lo
peor de todo, es que est claro que estos grupos estn tra-
bajando activamente para conseguir sustancias qumicas y
utilizarlas en atentados terroristas. La dificultad de conseguir
agentes qumicos de guerra clsicos les ha llevado a inte-
resarse por productos qumicos industriales de ms fcil obten-
cin y que, utilizados en un atentado terrorista, podran tener
consecuencias catastrficas semejantes a las producidas por
la dispersin de isocianato de metilo en Bhopal (India) en
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 155
1984. Por este motivo, son muchos los analistas que indican
que el que se produzca un atentado terrorista con agentes
qumicos es simplemente una cuestin de tiempo.
A pesar de que los atentados terroristas con sarn en Japn
tuvieron lugar hace ms de diez aos, las lecciones apren-
didas por el personal sanitario siguen vigentes y, en muchos
casos, estn todava por implantar. Es necesario que cada
servicio y organizacin sanitaria las adapte a su situacin
particular. Su incorporacin a los protocolos y planes de
actuacin tanto del personal sanitario extrahospitalario como
del hospitalario permitirn minimizar las consecuencias de
un posible atentado con estos agentes. Un nuevo incidente
deber aportar nuevas lecciones aprendidas que permitan
mejorar la actuacin sanitaria y recordarnos que existe una
gran diferencia entre la teora y la prctica. Lo triste sera
que las nuevas lecciones aprendidas fuesen las mismas que
las de hace ms de diez aos en Japn.
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2.5 Urgencias nucleares
y radiolgicas
J.M. Gil Gahete
INTRODUCCIN
La radiacin como noxa tiene una caracterstica especial:
todo en relacin a ella, sus efectos, diagnstico, pronsti-
co y tratamiento, dependen de la cuanta de la dosis reci-
bida. Dos son los posibles orgenes de esta dosis: la radia-
cin de origen nuclear, sea de causa blica o industrial, y la
de origen radiolgico. La diferencia entre ambas es el nme-
ro de afectados y la gravedad de los daos. Este puede ser
un resumen de los escenarios posibles:
Bajas o heridos Otros
Escenarios posibles graves afectados
Bomba nuclear Miles Miles
Accidente nuclear grave Decenas Cientos-miles
Accidente radiolgico Pocos individuos
y terrorismo radiolgico Pocos-cientos
Una vez establecido el ataque o el accidente, lo que el
mdico de urgencias va a encontrar es una serie de perso-
nas una, cientos o miles que han sido irradiadas o con-
taminadas o ambas cosas a la vez y cuya sintomatologa y
pronstico dependen de la dosis de radiacin que hayan reci-
bido. De forma concomitante, las personas afectadas podrn
tener todo tipo de lesiones por efectos explosivos y trmi-
cos, cuyo tratamiento no es objeto de este captulo.
Por sus consecuencias, tambin se pueden asimilar a
accidente radiactivo los actos de terrorismo radiolgico,
las denominadas bombas sucias, con las cuales se inten-
ta dispersar material radiactivo mediante una bomba con-
vencional. Estos actos causan pocas vctimas mortales pero
el efecto psicolgico sobre la poblacin puede ser un peli-
gro e incluso colapsar los servicios de urgencias.
DEFINICIN
Para que la radiacin pueda ser motivo de atencin mdi-
ca urgente la dosis recibida debe ser considerable y adems
haber sido recibida a un ritmo (tasa) rpido. Para bajas dosis
o para bajas tasas de dosis la patologa radioinducida es de
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156 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Alcance mximo radiacin inicial
on
da Onda trmica
de radiacin
ex
plo
no ionizante
siva
Bola
de
fuego
0 1 2 3 4 5 20 km
FIGURA 1. DIEZ SEGUNDOS TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE
1 MT.
poca entidad o se manifiesta de forma tarda y, por tanto, no
constituye urgencia.
Para la comprensin de este captulo hay que conocer
algunos trminos especficos:
Radiacin ionizante: aquella capaz de producir iones den-
tro del material biolgico. Es la producida por las partcu-
las radiactivas (partculas alfa, beta y neutrones) y por los
fotones (gamma y rayos X). Las partculas y producen
mucha ms ionizacin que los fotones pero penetran muy
poco en los tejidos por lo que su dao es limitado. Por el
contrario, los neutrones son muy ionizantes y muy pene-
trantes y, aunque su presencia es rara en accidentes radio-
lgicos, estn siempre presentes en los nucleares.
Dosis: energa depositada por la radiacin en una deter-
minada masa. Su unidad internacional es el Julio/kg de
masa irradiada, llamndose Gray (Gy) si es dosis absor-
bida o Sievert (Sv) si es dosis equivalente, en la que ya
se ha tenido en cuenta el tipo de radiacin que ha depo-
sitado esa energa. A efectos prcticos, para fotones el
valor en Gy y en Sv es el mismo.
DL50/60: dosis letal al cuerpo entero que, a los 60 das de
haber sido recibida, ha producido la muerte al 50% de
los irradiados. Se asume sin aplicar tratamiento mdi-
co. Est entre 3,5 y 5 Gy. Con tratamiento adecuado la
DL50/60 es de 4,5-6 Gy.
Accidente nuclear grave o muy grave: aquel en el que, a
partir de una instalacin nuclear, hay una emisin incon-
trolada importante de material radiactivo, que puede inclu-
so ser transfronteriza, y que puede producir una exposi-
cin al pblico que requiera adoptar contramedidas o que
pueda ser letal para los trabajadores de la instalacin.
Nuclear es una expresin que, cuando se usa frente a
radiactivo o radiolgico, suele referirse tanto a la
sustancia (material nuclear o material radiactivo) como
al lugar de origen de la emisin de istopos (instalacin
nuclear o instalacin radiactiva). Material nuclear es
aquel que contiene nucleidos fisionables o frtiles (algu-
nos istopos del uranio y del plutonio) que pueden ser-
vir para generar energa en una reaccin nuclear. El mate-
rial nuclear es tambin radiactivo antes de la fisin.
ETIOLOGA
La causa de la patologa que aqu se describe es siempre
la radiacin ionizante. El origen de esa radiacin est en los
escenarios siguientes:
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Hongo
nuclear Vientos
huracanados
0 5 20
FIGURA 2. UN MINUTO TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE
1 MT.
Escenario 1. Bomba nuclear
En este escenario el cuerpo es irradiado en su totalidad
a partir de los fotones y neutrones y adems se produce
contaminacin en la piel por depsito de las partculas
radiactivas que van cayendo desde la nube originada por
la explosin. Tambin puede haber contaminacin inter-
na por inhalacin e ingestin de esas partculas. La con-
taminacin es muy reducida si la explosin se ha produ-
cido en altura y la bola de fuego no ha tocado el suelo
(Figuras 1 y 2).
Escenario 2. Accidente nuclear grave
El material nuclear y los productos de fisin que han esca-
pado de la instalacin forman una nube radiactiva que, como
en el escenario blico, irradia desde el exterior y contami-
na la piel y el interior del organismo. En la poblacin gene-
ral el principal peligro es la contaminacin mientras que en
los trabajadores de la instalacin lo son ambos factores, con-
taminacin e irradiacin externa.
Las instalaciones nucleares estn ubicadas en edificios,
por ello el problema de los neutrones es menor para la pobla-
cin ya que la principal fuente de neutrones, la fisin, queda
confinada en el interior de las sucesivas barreras estructu-
rales.
Escenario 3. Accidente radiactivo
El extravo, la rotura o la fusin de una fuente radiacti-
va encapsulada, o el escape incontrolado de material radiac-
tivo no encapsulado, dan lugar a que las personas que entren
en contacto con dicha fuente o que se contaminen con dicho
escape reciban dosis elevadas. stas pueden provocar lesio-
nes locales, como quemaduras, o lesiones generales, ms
graves, o ambas.
En la irradiacin externa (por fotones o neutrones que
actan desde el exterior del cuerpo) la dosis se recibe en
todo el cuerpo y en mayor grado si se trata de una fuente
radiactiva pequea, en la zona de contacto.
En la contaminacin (por partculas radiactivas que
se depositan en la piel o que son inhaladas o ingeridas), lo
habitual es una irradiacin parcial de los tejidos cercanos
a las partculas depositadas o de aquellos otros que tienen
afinidad por determinados istopos, por ejemplo, el tiroi-
des y el yodo. Si las partculas incorporadas contienen is-
topos emisores de fotones, puede producirse irradiacin
global.
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Urgencias nucleares y radiolgicas 157

FISIOPATOLOGA TABLA 1. CUADRO RESUMEN DE EFECTOS CLNICOS DE UNA DOSIS AGUDA Y

ALTA
Factores desencadentes Severidad Leve Moderado Grave Letal
La radiacin recibida genera en el individuo multitud de Rangos de < 2 Gy 2 a 5 Gy 5 a 10 Gy D > de 10 Gy
pares de iones tanto en el ncleo como en el citoplasma consenso
de las clulas. Las ionizaciones originan un dao que, segn rgano SNC
la dosis, va desde una lesin gentica inapreciable hasta la causante Sistema hematopoytico D > 50 Gy
muerte celular. principal
Cuando las dosis son altas (aunque UNSCEAR define dosis de los Tracto
alta a las que son > 0,2 Gy y con tasa de dosis > 6 mGy/hora, sntomas gastrointestinal
en la enfermedad por radiaciones se suele llamar altas a Manifesta- Mnimos Nuseas Todo lo anterior Todo lo anterior
cifras que superen 1 Gray) se empieza a producir necrosis ciones Vmitos (N-V-D...) (N-V-D...) y
clnicas Diarrea y adems postracin,
celular y los efectos para la salud son visibles de forma inme-
caracters- Fatiga, Eritema, prurito eritema-edema,
diata o temprana (en las primeras horas, das o semanas). ticas debilidad Deshidratacin perturbaciones
Son efectos que siempre se producen a partir de una dosis Fiebre, Desorientacin del SNC:
umbral. prpura, temporal desorientacin,
El que haya o no manifestaciones clnicas depende de si hemorragia, Depilacin apata, letargia,
el nmero de clulas muertas o lesionadas es suficiente para infecciones temblor y
alterar el funcionamiento del rgano u rganos afectados. convulsiones,
sndrome similar
Para la misma dosis, unos rganos sufren daos antes que
al shock,
otros. Esta distinta radiosensibilidad de los tejidos va aso- edema cerebral
ciada a la mayor o menor actividad proliferativa que tienen. Hipotensin rpida
As, el tejido ms radiosensible es el hematopoytico y el
menos, el nervioso.
Signos y sntomas
Patogenia En el escenario blico, como puede deducirse de las Figu-
En todos los casos, si el organismo en su conjunto reci- ras 1 y 2, la mayora de las bajas se producirn por poli-
be dosis altas y de forma aguda (ms de 1 Gy a cuerpo ente- traumatismos y quemaduras, incluso en las personas que
ro, recibido en menos de 3 das), se produce un cuadro cl- hayan recibido dosis de radiacin letales per se. Como refe-
nico polimorfo llamado sndrome de irradiacin aguda rencia para tener perspectiva de los grficos, indicar que las
(SIA). De acuerdo a su patogenia, este sndrome tiene tres bombas de Hiroshima y Nagasaki tenan menos de 20 Kt y
posibles componentes, que se deben a la diferente radio- fueron detonadas a unos 500 m de altura.
sensibilidad de los tejidos y que, con frecuencia, se solapan El resto de los sntomas posibles se encuadran en el SIA,
entre ellos. Su gravedad, de menor a mayor, es: vlido para cualquier escenario, nuclear o radiactivo. Habi-
Sndrome hematopoytico (SHP): el tejido hematopo- tualmente las manifestaciones clnicas del SIA han sido expli-
ytico es el ms sensible dentro del organismo. Todas sus cadas mediante tablas dosis-sntomas, con ms o menos cate-
lneas celulares resultan afectadas y su prdida tiene las goras de dosis. Para la toma de decisiones en urgencias
consecuencias lgicas: infecciones, hemorragias y ane- resulta ms til la clasificacin llamada de consenso, con
mia. La muerte por DL50/60 se debe a la prdida de la fun- slo cuatro subgrupos y con orientaciones teraputica y pro-
cin de la mdula sea por prdida de sus clulas madre. nstica (Tabla 1).
Sndrome gastrointestinal (SGI): la mucosa gastroin- Cuanto mayor es la dosis, ms severos son los sntomas,
testinal daada libera 5-HT3 (5-hidroxitriptamina), con ms rpidamente aparecen y mayor es el porcentaje de vc-
la consiguiente activacin de los receptores de la 5-HT3. timas que los presentan.
Esto parece ser lo que provoca las nuseas y los vmitos. Por debajo de 1 Sv de dosis no hay sntomas clnicos pero
La diarrea inicial probablemente es resultado de las alte- s efectos subclnicos.
raciones en la motilidad gastrointestinal y de la prdida El eritema y el prurito, dependiendo de la dosis, pueden
de la integridad de la mucosa intestinal. Todo ello pro- comenzar en minutos-horas, desaparecer a los 1-3 das y rea-
picia las infecciones y la alteracin del balance hidroe- parecer al cabo de 2-3 semanas, pudiendo acompaarse de
lectroltico del paciente. depilacin, edema, prurito, ampollas y lceras, que tardan
Sndrome neurolgico (SNC): las alteraciones neuro- meses en curar. Al proceso entero, desde el eritema fugaz
lgicas parecen deberse a edema cerebral generalizado. hasta las complicaciones tardas, se le llama a veces sn-
Otro sntoma no encuadrado en estos tres sndromes es drome de irradiacin cutnea. La profundidad y rapidez de
el eritema drmico precoz, que es una reaccin vascular las lesiones tambin dependen fuertemente de la calidad de
debida a una descarga histamnica. la radiacin recibida (partculas, fotones de mucha o de poca
energa, neutrones). Para dosis similares, el eritema aparece
CLNICA en unas zonas antes que en otras; as, tarda muy poco en
Los signos y sntomas producidos por la radiacin no son la cara y conjuntiva, ms en extremidades y ms an en abdo-
especficos de ella. Lo que hace que el SIA tenga entidad men o trax. Excepto en escenario blico la irradiacin nunca
propia es la secuencia temporal con que aparecen. es homognea y el eritema indicar casi siempre irradiacio-
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158 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

Linfocitos/mm3
3200

3000
2800

2600
Valores
2500
2400 Normales

2200

2200
1800

1600
1 Gy
1500
1400
1,5
1200

1000 2 Gy

800
3
600 4 Gy DL 20/60
500
400

200 6 Gy

1 2 3 4 5 6 7
Das 1 2 3 4 5 6
Semanas
Datos de origen: OIEA. SS-88. 1998; UNSCEAR-88; ICRP-96; Medical Management of Radiation Accidents y otros.

FIGURA 3. LINFOCITOS TRAS UNA IRRADIACIN AGUDA.

nes localizadas. Si la dosis es alta, el eritema puede acom-
paarse de dolor.
Otros sntomas
En escenario blico se producirn tambin las llamadas
quemaduras beta, que se deben al dao que hace la radia-
cin de las partculas (cadas desde la nube radiactiva) sobre
el estrato basal de la piel. Su efecto no profundiza ms y, por
tanto, sus lesiones no son muy diferentes a las quemaduras
trmicas superficiales. Son localizadas (la ropa protege par-
cialmente de ellas) y pasajeras. Tienen el mismo comporta-
miento que los eritemas por irradiacin local: eritema o
ampollas uno o dos das, remisin temporal y rebrote tardo
con depilacin y radiodermitis.
Otro sntoma en escenario blico es la ceguera tem-
poral por deslumbramiento en aquellas personas que esta-
ban mirando la bola de fuego.
La sialitis de las glndulas partidas, que puede apare-
cer ya desde la primeras horas, se debe a la obstruccin
del conducto de salida a la boca, por la inflamacin de las
mucosas orofarngeas y del epitelio intraluminal del con-
ducto.
Exploraciones complementarias
Para llegar a un diagnstico, el recuento de elementos
formes de la sangre es tan importante como la observacin
de los sntomas. De los elementos formes, lo principal a estu-
diar es la dinmica de la deplecin de linfocitos en sangre
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perifrica. La cada de los linfocitos es la ms rpida (en
horas) y la pendiente de esta cada est relacionada con la
dosis media absorbida. En las curvas de deplecin, aunque
hay algunas diferencias entre autores, stas no discrepan sig-
nificativamente (20-30%) (Figura 3).
La cada de los neutrfilos se produce en algunos das,
sobre todo para ms de 2 Gy. Aunque est descrito un pico
de granulocitosis inicial y pasajero, ste es un fenmeno
variable y discutible para menos de 2 Gy. Tras la bajada, los
granulocitos tardan varios meses en recuperarse al nivel nor-
mal.
La cada de las plaquetas tambin tarda das y alcanza
su nadir (para dosis prximas a la DL50/60) al mes de la irra-
diacin. Los eritrocitos tardan semanas en bajar.
Curso clnico
El SIA tiene tres fases temporales: reaccin inicial o pro-
drmica, periodo latente y periodo crtico. Los prdromos
duran horas-das; el periodo latente dura 1-3 semanas; la
fase crtica comienza en la tercera semana para el SHP y dura
hasta la 7.
Los sntomas tienen un comienzo ms precoz y cuen-
tan con una severidad mayor cuanto ms grande es la dosis
recibida.
Fase inicial o prodrmica
El sntoma vmito: el vmito y las nuseas tienen, como
los linfocitos, una relacin muy estrecha con la dosis en
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Urgencias nucleares y radiolgicas 159

TABLA 2. SNTOMAS DE LA FASE PRODRMICA

Rango de dosis D < 2 Gy 2 a 5 Gy 5 a 10 Gy D > 10 Gy
Nuseas Incidencia 10-50% > 50% 75-100%
Vmitos Comienzo en 3-6 horas 2-4 horas 2-< 1 horas
Diarrea Incidencia ------- ------ > 10% 100%
Comienzo en 8-1 horas < 1 hora tras la exposicin
Cefaleas Incidencia ------- < 50% > 50% > 80%
Comienzo en 1 da-4 horas < 4 horas < 1 hora tras la exposicin
Fiebre Incidencia ------- 10-100% 100% 100%
Comienzo en 3-1 horas < 1 horas < 1 hora tras la exposicin
Eritema Incidencia Apenas hay eritema para < 8-10 Gy En 15-24 h para 8-15 Gy
Comienzo en En 8-15 h para 15-30 Gy
En 3-6 h para D > 30 Gy
Astenia o fatiga Incidencia ------- Intensa Estado de shock (para > 15 Gy)
Comienzo en hipotensin precoz

Con tratamiento o si es poca dosis, la m.o. se regenera

Gy probablemente recibidos
en unos meses.
11 Curva derecha: datos de M.L. Villalonga Para ms de 10 Gy la fase crtica est entre 2 y 14 das
Curva central: datos de ICRP tras la exposicin (menos de 1-2 das si la dosis es mayor
10 Curva izquierda: datos del OIEA
9 Punto: dosis vmito 50 para 2 Gy (UNSCEAR) de 50 Gy). Los sntomas son los derivados del sndrome
gastrointestinal (hipovolemia, molestias intestinales, gran
8
prdida de lquidos y electrolitos, sangrado masivo, leo,
7 peritonitis), fallo respiratorio, neumona, edema cerebral,
6 encefalitis. Finalmente, la muerte suele deberse a un fallo
5 multiorgnico.
4
Pronstico
3 Excelente para exposiciones leves (D< 2 Gy). La super-
2 vivencia es casi cierta sin que haya tratamiento mdico.
1 Cauteloso-supervivencia probable para exposiciones
1 h 2h 3h 4h 5h 6h moderadas (2 a 5 Gy) pues ste es el rango de la DL 50/60.
Tiempo mnimo en el que pueden aparecer los vmitos De ocurrir, la muerte sucede en 2-12 semanas.
Cauteloso-supervivencia posible para exposiciones gra-
FIGURA 4. LOS VMITOS COMO SIGNO INDICADOR DE DOSIS A CUERPO ENTERO. ves (5 a 10 Gy). La incidencia de muerte es del 50-100%.
De ocurrir, la muerte sobreviene en 1-6 semanas.
Sin esperanza o supervivencia improbable para expo-
cuanto a rapidez de aparicin e intensidad de los sntomas siciones letales (D > 10 Gy). La incidencia de muerte es
y, por tanto, la hora de su comienzo tiene gran valor diag- del 100%, salvo que se haga trasplante de mdula sea.
nstico-pronstico (Tabla 2) (Figura 4). De ocurrir, la muerte sobreviene en 1-2 semanas (en 1-2 das
si D > 50 Gy).
Fase de latencia
Al cabo de un tiempo con sntomas, stos remiten y el DIAGNSTICO
paciente parece recuperarse. Esta fase puede durar algunos Dejando al margen la urgencia convencional, en cuan-
das, al cabo de los cuales vuelven a aparecer los sntomas to a la radiacin la urgencia es mucho ms diagnstica que
hasta que se resuelve el cuadro. La fase de latencia dura teraputica.
desde 3-5 semanas (para 1-2 Gy), 1-4 semanas (para 2-6 Gy), Excepto si el caso es evidente, ante la aparicin de un
menos de una semana (para 6-8 Gy) e incluso menos de 3 individuo con sospecha de SIA pero sin certeza sobre su ori-
das o es inexistente para dosis ms altas. gen radiolgico, es necesario informarse sobre la aparicin
El sndrome de MO es el que tiene un ms claro periodo de casos similares en los hospitales cercanos e indagar acer-
latente. ca de la posible existencia en el lugar del accidente de car-
teles o smbolos de radiacin o de materiales calientes o
Fase final o crtica luminosos que en apariencia no tienen fuente convencional
Para 1-2 Gy, no hay sntomas tardos. de energa.
Para 2-10 Gy la fase crtica est entre 1 y 6 semanas tras Hay que evaluar a las personas prximas a la zona del
la exposicin y los sntomas son los relativos a la falta de accidente que presenten sntomas de sospecha (nuseas,
funcin de la hematopoyesis: hemorragias, infecciones. vmitos, debilidad, etc.).
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160 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
El diagnostico determinar el origen radiactivo e inten-
tar aclarar si se trata de: a) irradiacin externa nicamen-
te y, si es as, el orden de magnitud de la dosis recibida y su
distribucin en el organismo, buscando irradiacin locali-
zada; b) contaminacin externa o interna.
La mejor forma de confirmar la radiactividad es disponer
de equipos de medida.
Criterios diagnsticos
En las primeras horas y das, la observacin de los snto-
mas es esencial para poder hacer la estimacin de dosis y
tambin para buscar posibles reas no irradiadas, que pue-
den albergar islotes de mdula sea sana o con menos de
2 Gy, a partir de los cuales se pueda repoblar la mdula y
salvar la vida del paciente.
Indicadores de irradiacin parcial
En accidentes radiactivos con fuentes aisladas la historia
del suceso puede hacerla sospechar: posicin del cuerpo
respecto a la fuente o la existencia de blindajes interpues-
tos. La aparicin aislada de alguno de los sntomas preco-
ces dirige las sospechas a una irradiacin localizada en el
rgano responsable de esos sntomas. As, el comienzo de
diarrea aislada que comienza 4-8 das tras la exposicin
sugiere irradiacin del intestino superior; un eritema precoz
aislado en cara o extremidades puede sugerir irradiacin ais-
lada de la cabeza o de las extremidades.
Diagnstico de la severidad de la exposicin global
El diagnstico de sospecha se har basndose en las carac-
tersticas del suceso y en la observacin minuciosa de los
sntomas y signos precoces. Los datos de nuseas-vmitos-
diarrea y fiebre deben ser considerados como los ms impor-
tantes y slo con ellos ya es posible clasificar a los pacien-
tes en grupos de ms o menos 2 Gy.
Fiebre, dolor de cabeza, hipotensin y diarrea precoz
sugieren dosis mayores de 6-8 Gy.
Para confirmar el diagnstico hay tres mtodos comple-
mentarios entre s.
La dosimetra fsica, que consiste sobre todo en la lec-
tura inmediata del dosmetro que portaba el accidentado
(obligatorio en las instalaciones nucleares y radiactivas), y
en la reconstruccin del accidente por parte de personal tc-
nico en la materia (tipo de fuente radiactiva, tiempo de estan-
cia en el lugar, posicin, ropa que llevaba puesta, etc.).
La dosimetra clnica consiste en analticas sanguneas
que demostrarn la deplecin linfocitaria y del resto de ele-
mentos formes y la pendiente de su curva. Tambin la biop-
sia de mdula sea puede servir para estimar la dosis y su
distribucin espacial.
La dosimetra biolgica consiste en la bsqueda de cier-
tos bioindicadores, el principal de los cuales es el contaje
de dicntricos (una anomala cromosmica) en linfocitos cir-
culantes. Su correlacin con la dosis media recibida es muy
exacta a partir de 0,5 Gy. Otras alteraciones cromosmicas
que pueden aportar informacin sobre la homogeneidad de
la radiacin no estn an disponibles.
Aunque hay otros bioindicadores como son el aumento
de amilasa srica (un indicador de dosis en la cabeza), la
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citrulina srica (indicador de dao a la mucosa intestinal), o
el Flt3 srico (ligado a la cantidad de mdula sea residual
viva), no estn disponibles de forma reglada.
Diagnstico de la contaminacin externa
La forma de conocerla y cuantificarla es mediante el uso
de detectores de radiacin-contaminacin por parte de per-
sonal especializado. Este tipo de personal y equipo son habi-
tuales en todos los servicios de proteccin radiolgica, de
medicina nuclear y de radioterapia.
Diagnstico de la contaminacin interna
Es muy difcil saber con certeza que se ha producido. Su
existencia puede sospecharse si la superficie externa del
individuo est muy contaminada o si se detecta contami-
nacin en los frotis de fosas nasales o en secreciones oro-
nasales que, como la ropa, se habrn guardado en bolsas
etiquetadas para su anlisis posterior. El origen del suceso
puede tambin orientar. As, los istopos del yodo estn pre-
sentes en los productos de fisin (escenario nuclear) y tam-
bin se usan frecuentemente en medicina nuclear (esce-
nario radiactivo).
El diagnstico de certeza puede hacerse mediante con-
tadores de radioactividad corporal o con anlisis radiotoxi-
colgicos de fluidos orgnicos (sangre, orina, heces, otros).
Tambin con gammacmaras y contadores tiroideos.
Diagnstico diferencial
Como los sntomas producidos por la radiacin no son
especficos de ella, para descartar cuadros que pueden pro-
ducir sndromes similares al SIA, como pueden ser las into-
xicaciones y las infecciones, es necesario que se sospeche
la radiacin al hacer la anamnesis, que se estudie la secuen-
cia temporal con que aparecen los sntomas y la dinmica
de la linfopenia y que se mida la radiacin con detecto-
res, si an est presente en el organismo o en el lugar del
suceso.
Aunque el sntoma vmito es tan importante, hay que
tener en cuenta que los vmitos pueden ser psicosomticos.
Igualmente, en politraumatismos o quemaduras concomi-
tantes con radiacin, la linfopenia puede resultar no ser
radioinducida.
TRATAMIENTO
Se exponen a continuacin las acciones teraputicas a
llevar a cabo, siguiendo el orden cronolgico en el que deben
ejecutarse.
Acciones en el lugar del accidente
En escenarios nucleares, la radiactividad permanece en
el lugar del evento, en las partculas radiactivas y en los
materiales activados, por tanto el puesto mdico avanza-
do (PMA) o similar debe estar en un lugar protegido (fac-
tor blindaje) con elementos tales como camiones o pare-
des; adems debe estar lo suficientemente alejado (factor
distancia); y el personal de rescate y triage inicial deben
permanecer el mnimo tiempo posible en la zona (factor
tiempo), para evitar convertirse ellos mismos en vctimas.
La acotacin de la zona de riesgo y el control de acceso
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 161
a ella son muy importantes para evitar generar ms vcti-
mas.
En los escenarios en los que se presume contaminacin,
el personal mdico debe protegerse mediante ropa, guantes
y proteccin respiratoria adecuados. Normalmente, los uti-
lizados para los riesgos qumicos o biolgicos dan una pro-
teccin suficiente frente a la contaminacin radiactiva. Si no
se dispone de otro tipo de filtros, una simple mascarilla,
usada adecuadamente, es una proteccin razonable contra
la inhalacin de partculas. Adems, los rescatadores y el
personal de primera intervencin deben estar provistos de
dosmetros con umbrales de alarma, que deben ser propor-
cionados por las autoridades. Igualmente, se debe instar al
pblico, hasta tanto es evacuado de la zona, a protegerse
nariz y boca, incluso con un pauelo.
Desde que sea posible, tras el examen fsico y la obser-
vacin de los pacientes para buscar sntomas precoces de
irradiacin, los hallazgos deben ser anotados minuciosa-
mente, indicando hora de comienzo e intensidad. Y el exa-
men de piel y mucosas debe ser repetido para que tenga
valor. Si hay hallazgos han de tomarse fotografas en color.
Cuando el nmero de afectados es elevado, puede no ser
aplicable el tratamiento recomendado para tratar a unos
pocos pacientes, por ello se ha de realizar un triage en
campo.
Triage en campo
Simple, con fines de rescate y evacuacin, que tiene cier-
tas peculiaridades que se describen en el ltimo apartado de
este tema.
Este primer triage tiene como fin formar tres grupos de
personas a evacuar, con distintas opciones de superviven-
cia:
Prioridad 1. Personas que necesitan tratamiento inme-
diato: vctimas con lesiones graves convencionales (que-
maduras o traumatismos), tengan o no irradiacin o con-
taminacin aadidas.
Prioridad 2. Personas que necesitan tratamiento pron-
to: heridos leves o no heridos pero con sospecha de irra-
diacin importante o con contaminacin.
Prioridad 3. Personas cuyo tratamiento puede esperar:
no heridos pero con sospecha de irradiacin de escasa
importancia o ligera contaminacin externa.
Tratamiento de las vctimas de prioridad 1 (urgencia
convencional)
Las vctimas del primer grupo son la prioridad de eva-
cuacin, tratamiento urgente y estabilizacin ya que la dosis,
por s sola, a cifras teraputicas, no es una amenaza vital
inmediata. Los criterios de clasificacin de estas vctimas
deben ser los convencionales. Y el tratamiento convencio-
nal de las lesiones traumticas es la prioridad hasta que el
paciente est estabilizado, luego puede considerarse la posi-
ble irradiacin/contaminacin y proceder a su descontami-
nacin, en su caso, sea en el PMA, en el hospital o durante
el transporte hacia el mismo.
Los sujetos irradiados, sin contaminacin no suponen
ningn riesgo para el personal que los atiende. Frente a la
contaminacin de los heridos hay que usar medios de pro-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Urgencias nucleares y radiolgicas 161
teccin pero no supone nunca una amenaza vital para el
personal.
Tratamiento de las vctimas de prioridad 2
Si el nmero de vctimas es grande se intentar estable-
cer una unidad de descontaminacin junto al PMA, que con-
sistir fundamentalmente en duchas y bolsas para recoger
las ropas contaminadas. Tras la descontaminacin, se eva-
cuarn estas vctimas a un hospital cuya eleccin depen-
der del tipo de accidente: si el nmero de vctimas es limi-
tado, se enviarn al nico centro de Espaa especializado
en el tratamiento de irradiados y contaminados, el Centro
de Radiopatologa, ubicado en el Hospital Gregorio Mara-
n de Madrid.
Si el accidente ocurre en una instalacin nuclear, ya hay
hospitales prximos que estn incluidos en las previsiones
de los planes de emergencia de cada instalacin. Si nada de
esto es posible, se enviarn a cualquier otro hospital.
Peculiaridades del transporte sanitario: si no es posi-
ble la descontaminacin previa, se ha de tener precaucin
para que el paciente contaminado no se convierta a su vez
en una fuente de contaminacin. Se proteger con plsticos
el interior de la ambulancia o bien, si es posible, se envol-
ver al paciente para que no contamine.
Debe avisarse al hospital de destino del tipo de enfermos
que le llegarn para que, si es preciso, se tomen las medi-
das necesarias anticontaminacin (acceso de corto recorri-
do, forrado plstico de camillas, ascensores o suelos, retira-
da de personas de las zonas de trnsito, dosmetros para el
personal de urgencias, etc.).
Si el suceso es limitado y hay personal especializado y
equipo de medida, ste acompaar a la ambulancia con el
fin de realizar una descontaminacin durante el traslado, acon-
sejar al personal sanitario no familiarizado con estos casos,
evitar la prdida de todos los desechos y/o muestras que se
relacionen con el herido; y, al acabar, chequear los lugares y
personas que han estado en contacto con los pacientes con-
taminados y descontaminarlos si es necesario; tambin esti-
mar la posible dosis recibida por el personal sanitario.
Descontaminacin externa: simplemente quitando las
ropas contaminadas (que hay que guardar en bolsas cerra-
das y etiquetar) se reduce significativamente la contamina-
cin personal. Para el pelo y la piel expuestos puede usar-
se simplemente agua templada y jabn, sin frotar. Las heridas
y las quemaduras deben ser lavadas pronto y enrgicamen-
te con soluciones antispticas, al tiempo o incluso antes
de su tratamiento si eso no supone riesgo vital.
Tras la descontaminacin de la piel, si se dispone de
detectores de radiacin-contaminacin, se volver a hacer
un mapa de las zonas con contaminacin residual, marcn-
dolas con rotulador drmico o similar, con el fin de que se
puedan realizar limpiezas ms especficas o agresivas con
posterioridad.
Tratamiento de las vctimas de prioridad 3
Tras verificar que estaban o que quedan libres de con-
taminacin, se recaban sus datos y se les permite salir del
rea controlada, con la instruccin de realizar seguimiento
ambulatorio durante un mes.
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162 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

TABLA 3. ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE IRRADIACIN GLOBAL

Rango teraputico Rango letal
Rango de dosis Leve 1 a 2 Gy Moderado 2 a 5 Gy Grave 5 a 10 Gy 10 a 50 Gy D > 50 Gy
Tipo de tratamiento Vigilancia clnica Terapia efectiva Terapia posible Terapia paliativa
Hospitalizacin No Recomendada-necesaria Necesaria y urgente Slo tratamiento sintomtico
Aislamiento tan pronto como sea posible
Terapia Tranquilizar Transfusiones + antibiticos + cuidados intensivos Sedantes y
Nutricin parenteral + descontaminacin intestinal tratamiento
+ paliativo
vigilancia hematolg. Citoquinas + interleuquina-3 Mantener
(1 mes) Plasmafresis (2-3 semana) balance
Profilaxis de la CID (2 semana) electroltico
Considerar trasplante de mdula sea

Acciones en el hospital Estos pacientes estn inmunodeprimidos y el mayor ries-

Segundo triage
Tras el salvamento y primer triage, la urgencia es ms
diagnstica que teraputica y por ello el tratamiento del pri-
mer da ser sintomtico y la prioridad es intentar hacer una
estimacin del orden de magnitud de la exposicin y de su
distribucin corporal ya que de ello depender el pronsti-
co y el tratamiento a aplicar.
Para ello se analizar la informacin clnica recogida
en el lugar del suceso y se harn recuentos sanguneos
inmediatos y repetidos cada 6-8 horas el primer da con el
fin de evaluar la cintica de la deplecin linfoctica. Des-
pus se har una extraccin diaria durante al menos dos
semanas.
Se registrar la localizacin de eritemas y se recogern
sangre y orina con el fin de enviarlos a laboratorios que pue-
dan hacer anlisis citogentico y radiotoxicolgicos.
El segundo triage tiene por fin clasificar a los pacientes
como:
Sujetos irradiados externos globalmente y su grado de
irradiacin.
Sujetos irradiados externos parciales.
Sujetos contaminados internamente.
Tratamiento individual
No hay un tratamiento especial para el SIA. El principio
bsico consiste en mantener al individuo con vida durante
5 semanas, hasta que se haya iniciado el restablecimiento
de la mdula sea. El tratamiento, para dosis cercanas a la
DL50/60 es esquemticamente el tratamiento de las aplasias
medulares. No obstante, es necesario recabar la asesora de
expertos en cuanto sea posible.
El tratamiento del sndrome hematopoytico tiene dos
estrategias posibles, esperar la recuperacin de la mdula
sea a partir de la mdula sea residual o hacer un trasplante
de la mdula sea aniquilada.
Para estimular el crecimiento de los islotes de mdula
residual se ha intentado la inyeccin de citoquinas (los fac-
tores de crecimiento de la hematopoyesis G-CSF y el GM-
SCF e interleuquina 3). Su uso an es discutido y reservado
a especialistas.
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go es una sobreinfeccin, por ello hay que prevenir las infec-
ciones ms que esperar a tratarlas cuando lleguen. Por tanto
hay que tener las precauciones especficas: aislamiento, higie-
ne rigurosa del personal, del suministro de alimentacin est-
ril, una descontaminacin digestiva bacteriana (tras copro-
cultivo) y antifngica. La profilaxis antibitica slo debe
considerarse en pacientes afebriles con alto riesgo de infec-
cin (neutropenia profunda con duracin prevista > 7 das).
En infecciones constituidas la antibioterapia es la clsica,
tras antibiograma, y siempre masiva.
El trasplante de mdula sea es un procedimiento lento
(hay que buscar donante compatible) y muy arriesgado. Si
quedan restos de mdula sea viables, otro procedimiento
alternativo, pero an no extendido, es la terapia celular aut-
loga (cultivo ex vivo de muestras de mdula sea residual
e inyeccin posterior).
Cuando la mdula sea puede recuperarse, porque la
dosis no fue muy alta o porque qued parcialmente prote-
gida por algn blindaje (personas que han recibido la DL50/60
han sobrevivido por tener protegido el 10% del total de mdu-
la sea), las transfusiones convencionales pueden ser sufi-
cientes hasta que se produzca la recuperacin de la mdu-
la sea deprimida. Hay que tener en cuenta lo transfundido
para no cometer errores en la interpretacin de los recuen-
tos con fines dosimtricos.
El uso de citoquinas, la terapia celular autloga o el tras-
plante de mdula sea no sern alternativa normal para el
mdico de urgencias, nicamente resulta posible la terapia
de sostn (transfusiones y antibiticos).
Tratamiento del sndrome gastrointestinal: en la fase
aguda o de estado, se darn fluidos y electrolitos para pre-
venir y corregir la deshidratacin.
Para los vmitos radioinducidos, un antiemtico. Fre-
cuentemente se recomienda la domperidona y los antago-
nistas de los receptores de la serotonina, como el ondanse-
trn. Pero, en la fase prodrmica, no dar antiemticos hasta
que hayan comenzado los vmitos ya que si no perderamos
el importante valor diagnstico de su hora de comienzo.
Para la diarrea inicial se recomienda loperamida.
Es conveniente administrar benzodiacepinas para redu-
cir los sntomas neurovegetativos precoces.
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 163
El esquema general de tratamiento puede verse en la
Tabla 3.
Tratamiento de las irradiaciones localizadas: uso de
antiinflamatorios, locales y sistmicos, agentes que man-
tengan el flujo sanguneo (pentoxifilina), prevencin de
la infeccin si se ha perdido la capa externa. Las quema-
duras por radiacin fotnica son mucho ms profundas que
las trmicas y suelen necesitar exresis quirrgica poste-
rior.
Tratamiento de las contaminaciones internas: aunque
no es una prioridad ya que es difcil que puedan dar lugar a
lesiones deterministas; si la situacin lo permite se intenta-
r un tratamiento precoz ya que es ms efectivo cuanto antes
se inicie. Es un tratamiento similar al convencional de las
intoxicaciones (bloquear puerta de entrada, reducir la absor-
cin, dar quelantes, bloquear los rganos diana, diluir el
txico, forzar la eliminacin, etc.). La dificultad para el mdi-
co de urgencias es el disponer de los quelantes que son espe-
cficos para los distintos istopos. De nuevo es necesaria la
asesora de personal experto.
Hay quelantes ms genricos, como el DTPA, vlido para
una amplia gama de istopos (plutonio, todos los transur-
nicos, lantnidos, Mn, Fe, Co, Am, etc.). Su posologa es 1
g diluido en suero fisiolgico por va i.v. o mediante aero-
sol. Para el Cs, Tl y Rb se utiliza el azul de Prusia oral. Para
el tritio, bebidas (3-4 L/da) y diurticos.
Un caso aparte es el bloqueo urgente del tiroides median-
te la llamada profilaxis con yodo: la administracin de yodo
estable (generalmente, yoduro potsico) tiene como fin satu-
rar el tiroides, para impedir o reducir que se fije en l el yodo
radiactivo. Si se trata de administrarlo a una poblacin en
riesgo, la decisin la han de tomar las autoridades que ges-
tionen la emergencia.
Es una medida sencilla y sin contraindicaciones (no exis-
ten alergias al yodo) aplicable por personal no especializa-
do y su administracin es muy eficaz si se toma entre 6 horas
antes de la exposicin al yodo radiactivo y 3 horas despus;
luego su eficacia decrece sensiblemente. Su uso es princi-
palmente en nios, cuestionndose su eficacia en adultos de
ms de 45 aos.
La posologa es de 100 mg de yodo en el adulto, 50 en
el nio. Se usa en comprimidos o como lugol. En Espaa los
comprimidos existentes en los planes de emergencia de las
centrales nucleares son de 65 mg de IK (50 mg de yodo libre).
Pero el yodo estable no es un medicamento anti-radia-
cin genrico, slo debe usarse si hay sospecha de pre-
sencia ambiental de radioyodos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones tras la irradiacin global a corto y
medio plazo pueden ser las infecciones y sangrado (como
complicacin del sndrome hematopoytico), prdida de
electrolitos y desnutricin (como complicacin del Gas-
trointestinal). A largo plazo, el sndrome gastrointestinal
puede dar lugar a fibrosis, sangrado o fstulas meses o aos
despus de la irradiacin.
En las irradiaciones locales hay efectos tardos, como
cataratas en los ojos, fibrosis locales, y, si es en la piel, necro-
sis, lceras y atrofia de la piel.
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Urgencias nucleares y radiolgicas 163
En todos los casos, general o local, queda incrementado
el riesgo de sufrir, tras un tiempo de latencia de varios aos,
una leucemia, un cncer de piel o de otro tipo.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
En el escenario nuclear, sea blico o sea accidente grave,
la actuacin de los servicios de urgencia debe limitarse al
momento y a la zona que las autoridades civiles o milita-
res designen. Los servicios mdicos no tienen capacidad para
determinar las zonas de riesgo grave para los rescatadores y
personal de auxilio.
Al contrario que en otro tipo de catstrofes, aqu el tria-
ge inicial tiene dos dificultades aadidas: primero, ha de ser
rpido porque la noxa, la radiacin, sigue actuando despus
de la explosin o del accidente y por tanto las personas que
sigan en la zona seguirn acumulando dosis en su organis-
mo. Y, segundo, el triage es difcil ya que debe incluir el com-
ponente traumtico y la dosis que se sospecha ha recibido
el individuo.
En las instalaciones nucleares hay establecido un plan de
actuacin en emergencias y hay mdicos en sus proximida-
des que ya estn preparados para los supuestos de acci-
dentes. Si se requiere la presencia de otras unidades mdi-
cas, los responsables del plan darn las instrucciones
pertinentes en cuanto a zonas afectadas y medios de pro-
teccin necesarios para el personal actuante en la emer-
gencia.
Si no hay equipos de medida y personal experto en su
manejo, salvo de manera muy grosera, difcilmente se podrn
hacer las distintas clasificaciones de pacientes. Todos los ser-
vicios de proteccin radiolgica, de radioterapia y de medi-
cina nuclear disponen de personal y de equipos de medi-
cin. Pero, con o sin esa ayuda, sigue siendo necesario contar
con apoyo de especialistas mdicos o de otro tipo en esta
clase de sucesos. En Espaa, las instancias a las que solici-
tar ayuda tcnica son:
Consejo de Seguridad Nuclear. Madrid.
Su Sala de Emergencias (SALEM), 24 h/24 h: Tel: 91-346
0616; fax: 91-346 0471.
Centro de Radiopatologa y Radioproteccin; Hospi-
tal Gregorio Maran. Madrid.
Tel: 91-586818173/8177/8179; Fax: 91-586 8180 (Dr.
Rafael Herranz Crespo; Servicio de Oncologa Radiote-
rpica).
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Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 165
SECCIN 3. SALUD LABORAL EN EL PERSONAL SANITARIO DE URGENCIAS
3.1 Profilaxis del personal sanitario
L. Lapuerta Irigoyen, J. Gastelu-Iturri Bilbao
INTRODUCCIN
El riesgo biolgico en el medio sanitario es, sin duda,
el ms frecuente entre los riesgos laborales del personal sani-
tario. Se consideran profesiones con riesgo biolgico todas
aquellas en las que existe la posibilidad de entrar en con-
tacto con sangre o fluidos corporales y, sobre todo, de sufrir
inoculaciones accidentales al manipular objetos cortantes y
punzantes, o exposiciones de piel y mucosas.
Actualmente, las enfermedades infecciosas ms impor-
tantes y a las que durante su prctica diaria se ven expues-
tos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia son las
de etiologa vrica, resaltando entre ellas las que originan los
virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida (VIH). Aun siendo stas
las ms importantes no podemos olvidarnos de otra gran can-
tidad de enfermedades como: tos ferina, TBC, etc.
El personal sanitario puede resultar infectado por expo-
sicin a pacientes portadores de enfermedades si no sigue
las precauciones apropiadas y una vez afectados pueden
transmitir la infeccin a otros pacientes, compaeros de tra-
bajo o convivientes.
Las indicaciones de este apartado sern aplicables a todo
aquel personal que tenga contacto directo con el paciente,
aunque el riesgo de transmisin es menor en aquellos casos
en los que se producen contactos breves con los afectados.
La profilaxis ante agentes infecciosos en el medio labo-
ral viene definida por el Real Decreto 664/1997, de 12
de mayo, de proteccin de los trabajadores contra los ries-
gos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos
durante el trabajo (BOE nm. 124 de 24 de mayo). Asi-
mismo, la Constitucin Espaola reconoce en su artculo
43 el derecho a la proteccin de los ciudadanos y la com-
petencia de los poderes pblicos en organizar y tutelar la
salud pblica a travs de medidas preventivas y de las pres-
taciones y servicios necesarios. Por todo ello Espaa, como
miembro de la Unin Europea, adapt a su derecho nacio-
nal lo dispuesto en las Directivas Europeas (89/391/CEE,
91/383/CEE, 92/85 CEE), en materia de salud y seguridad
en el trabajo.
En el Real Decreto y en su artculo nmero 8 de vigi-
lancia de la salud de los trabajadores expone que, el encar-
gado de garantizar una adecuada vigilancia de la salud ser
el empresario, debiendo ser realizada por personal sanitario
competente. Dicha vigilancia deber ofrecerse, de forma pre-
via a la exposicin, a intervalos regulares de forma posterior
y de forma posterior a la exposicin. Tambin define como
agente biolgico a los microorganismos, con inclusin de
los modificados genticamente, los cultivos celulares, los
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Profilaxis del personal sanitario 165
endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier
tipo de infeccin, alergia o toxicidad.
Siguiendo en el Real Decreto, ste clasifica a los agentes
biolgicos en cuatro grupos de riesgo segn el peligro de
infeccin:
Agente biolgico del grupo 1: es aquel que tiene poca
posibilidad de infectar al hombre.
Agente biolgico del grupo 2: puede infectar al hom-
bre, pero es poco probable que afecte a la colectividad,
existiendo profilaxis y tratamiento eficaz.
Agente biolgico del grupo 3: afecta, no slo al hom-
bre, sino que se puede extender a la colectividad, exis-
tiendo profilaxis y tratamiento eficaz.
Agente biolgico del grupo 4: afecta a la colectividad,
sin que exista generalmente profilaxis o tratamiento efi-
caz.
Cuando exista riesgo por exposicin a agentes biolgi-
cos para los que haya vacunas eficaces, stas debern poner-
se a disposicin de los trabajadores, informndoles de las
ventajas e inconvenientes de la vacunacin.
Son fuentes de infeccin a controlar los propios pacien-
tes, los fmites, residuos sanitarios, otros trabajadores sani-
tarios y las muestras y cultivos en laboratorios. Por otra parte,
estn ampliamente descritos los casos y brotes de infeccin
por grmenes frente a los que existen vacunas, en los que
estn implicados los trabajadores sanitarios en alguna forma.
Muchas infecciones prevenibles mediante vacunacin
pueden ser transmitidas de los enfermos al personal o vice-
versa. Si el personal se halla correctamente vacunado se evi-
tar la enfermedad e incluso la diseminacin intra o extra-
hospitalaria.
Debe tenerse en cuenta que, a pesar de la evidencia cien-
tfica existente sobre el beneficio de la vacunacin, gran parte
del personal sanitario no est inmunizado de acuerdo a las
normas actuales de vacunacin. Esta baja cobertura vacunal
puede deberse a:
Percepcin limitada del riesgo de las patologas inmu-
noprevenibles.
Dudas sobre la efectividad y seguridad de las vacunas.
Vacunacin selectiva en adultos.
Falta de cultura de vacunacin al contrario que los calen-
darios infantiles.
Dentro de las medidas de prevencin de riesgos, las prin-
cipales medidas a adoptar entre otras sern las siguientes:
Establecimiento de procedimientos de trabajos adecua-
dos.
Reducir al mnimo los trabajadores expuestos.
Adoptar medidas para la recepcin, manipulacin y trans-
porte de agentes biolgicos.
Medidas de proteccin individual y colectiva.
Utilizar medios seguros para la recogida, almacenamiento
y evacuacin de residuos biolgicos.
Medidas de higiene que eviten la transmisin del agen-
te biolgico.
Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 166
166 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias
Identificar la zona como riesgo biolgico.
Elaborar planes de actuacin ante la exposicin acci-
dental a agentes biolgicos.
PATOLOGAS DE ESPECIAL RELEVANCIA
EN EL TRABAJADOR SANITARIO DE URGENCIAS
Patologas de transmisin sangunea: hepatitis B y C,
VIH. El reservorio natural de este tipo de patologas es el
hombre enfermo o portador, y se transmite por contagio
percutneo o permucoso, pudiendo en el caso de la hepa-
titis B transmitirse a travs de objetos contaminados hasta
7 das despus de la contaminacin.
Patologas de transmisin respiratoria y/o por gotas
de Pflger: sarampin, meningitis meningoccica, paro-
tiditis, tos ferina, rubola, varicela, gripe, estreptococo
grupo A, tuberculosis, VRS (virus respiratorio sinticial),
difteria.
Patologas de transmisin fecal-oral: VHA (segn caso),
poliomielitis, infecciones gastrointestinales.
Transmisin por mordedura y/o lesiones: ttanos, rabia.
Transmisin por contacto y/o cercana: escabiosis y
pediculosis, estafilococo aureus, VRS, varicela.
VHB
La transmisin del virus de la hepatitis B es un riesgo pre-
sente en los trabajadores sanitarios, aunque se ha observado
un acusado descenso de su transmisin desde el ao 1985
debido al uso de la vacuna frente al virus y a la utilizacin
de otra serie de medidas. El riesgo de adquisicin de la enfer-
medad se relaciona directamente con la naturaleza y fre-
cuencia de exposicin a sangre o fluidos corporales (lqui-
dos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y cefalorraqudeo,
semen, secreciones vaginales) contaminados con sangre de
pacientes afectos de hepatitis B aguda o crnica. La infec-
cin se produce por exposicin percutnea y/o por contac-
to de mucosas a lquidos infecciosos, presentando la expo-
sicin percutnea un riesgo de infeccin en personal no
vacunado de incluso un 30%.
El periodo de incubacin oscila entre 45 y 180 das, con
un promedio de 60 a 90 das, siendo potencialmente infec-
tantes todos aquellos sujetos con positividad al antgeno
de superficie incluso semanas antes de presentarse los pri-
meros sntomas.
VHC
El riesgo de transmisin de la hepatitis C se incrementa
entre los trabajadores sanitarios, habindose observado, en
estudios llevados a cabo en Estados Unidos, su asociacin
con accidentes biolgicos mediante pinchazos o cortes con
material contaminado por sangre de pacientes portadores
del virus. Al igual que en caso de la hepatitis B, desde el ao
1985 se ha observado una disminucin en el nmero de nue-
vas infecciones por este virus. La va de transmisin de la
enfermedad es principalmente parenteral, pudiendo pro-
ducirse tambin va sexual, aun siendo este mecanismo
menos eficiente. Estudios de seguimiento de trabajadores
sanitarios expuestos percutneamente al virus han demos-
trado una prevalencia de seroconversin del 1,8% (rango de
0 al 7%).
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El periodo de incubacin oscila entre 2 semanas a 6 meses
pero, siendo el promedio de entre 6 y 9 semanas, el sujeto
puede ser infectante desde una a varias semanas antes de
iniciarse los sntomas, pudiendo persistir este estatus de forma
indefinida.
VIH
El riesgo de transmisin del VIH en trabajadores sanita-
rios puede ocurrir cuando exista una exposicin percutnea
o en menor grado ante exposicin mucocutnea a sangre o
lquidos con sangre de pacientes portadores del virus. El ries-
go aumenta segn aumenta el tamao del inculo, en pacien-
tes con SIDA terminal o con elevada viremia. El riesgo esti-
mado de infeccin por el VIH tras exposicin accidental se
ha calculado en un 0,3%.
El periodo de incubacin es variable, siendo habitual el
lapso de uno a tres meses entre el contagio y la positiviza-
cin de las pruebas serolgicas de deteccin, siendo el suje-
to infectante en un breve espacio de tiempo tras el contacto.
VHA
La infeccin nosocomial por el virus de la hepatitis A
es infrecuente y ocurre cuando el paciente afecto sufre una
infeccin no diagnosticada y diarrea o incontinencia fecal.
La infeccin se produce por va fecal-oral tras contamina-
cin del paciente afecto. Los factores que favorecen la infec-
cin son los hbitos de comer y/o beber en zonas de aten-
cin a pacientes y la ausencia de lavado de manos tras
atender a pacientes.
El periodo de incubacin oscila entre 15 y 50 das, con
un promedio de 28 a 30 das. El periodo de mayor trasmi-
sibilidad se produce durante la segunda mitad del periodo
de incubacin y se mantiene de forma habitual hasta varios
das despus del comienzo de la ictericia. En los casos anic-
tricos la trasmisibilidad es mayor durante el periodo de
mayor actividad de la aminotransferasa.
Sarampin
La transmisin nosocomial del sarampin tanto de forma
espordica como epidmica est ampliamente descrita. Entre
los aos 1985 a 1991, aproximadamente el 4% de los casos
de sarampin declarados pudieran tener origen nosocomial,
producindose el 25% de ellos en personal sanitario cuya
mayor parte no estaba vacunado. Segn estos datos el per-
sonal sanitario tiene un riesgo 13 veces mayor de adquirir la
enfermedad.
El sarampin puede ser transmitido por va area, as
como por gotas de Plfger cuando existe contacto cerca-
no. Es una patologa altamente contagiosa e infradiagnosti-
cada en fase prodrmica.
El periodo de incubacin oscila entre 5 y 21 das, sien-
do contagioso desde 3 4 das antes de aparecer el rash
hasta 4 das despus, este periodo se alarga en pacientes
inmunocomprometidos.
Rubola
La adquisicin nosocomial de la rubola ha sido docu-
mentada tanto de personal de ambos sexos a pacientes, como
de stos al personal.
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La transmisin se produce por el contacto con gotitas
procedentes de la zona nasofarngea del paciente infecta-
do. El periodo de incubacin por lo general oscila entre 12
y 23 das, aunque el mayor nmero de pacientes presenta
el rash a los 14 16 das. El periodo de mayor infectivi-
dad del paciente se produce durante la presentacin de la
erupcin, pudiendo ser expulsado el virus desde una sema-
na antes de aparecer el exantema hasta 5 7 das despus.
En el caso de recin nacidos con rubola congnita, stos
expulsan grandes cantidades de virus durante meses tras
el nacimiento.
Parotiditis
La transmisin nosocomial de la parotiditis ha sido docu-
mentada sobre todo en hospitales y centros de larga estan-
cia en los que se atenda a adolescentes y adultos jvenes.
Aun dndose este punto el mayor nmero de casos en per-
sonal sanitario son comunitarios.
La transmisin del virus se produce por contacto con
secreciones respiratorias que contienen el virus incluyen-
do la saliva, as como por va respiratoria. Las zonas de entra-
da al husped son la nariz y la boca.
El periodo de incubacin oscila entre 12 y 25 das, sien-
do habitualmente de entre 16 y 18 das.
El virus se encuentra presente en la saliva desde aproxi-
madamente 7 das antes de presentar clnica y mantenerse
hasta 9 das despus de la presentacin, siendo el momen-
to de mxima infecciosidad desde 2 das antes del comien-
zo de la enfermedad hasta 4 das despus.
Difteria
Aun a pesar de tratarse de una enfermedad cuya pre-
sentacin ha disminuido mucho, la difteria es una de las
enfermedades de las que existe documentacin acerca de la
transmisin hospitalaria. Actualmente puede decirse que el
riesgo de adquisicin para el personal hospitalario no es sus-
tancialmente mayor que el del pblico en general.
La transmisin del agente causal de la difteria se produ-
ce por contacto con gotas respiratorias o a lesiones cutneas
de pacientes infectados.
El periodo de incubacin es habitualmente de 2 a 5 das,
pudiendo ser ms largo. El periodo de transmisibilidad es de
aproximadamente 2 semanas, pudiendo ser de incluso 4 y
en casos de portadores crnicos se llega a periodos de expul-
sin del germen de hasta 6 meses.
Tos ferina
La transmisin nosocomial de la tos ferina es un hecho
constatado y estudios serolgicos llevados a cabo en traba-
jadores sanitarios indican que el personal sanitario podra
estar expuesto en mucho mayor nmero de ocasiones que
aquellas que demuestran enfermedad clnica reconocible.
En algunos casos se ha llegado a establecer correlacin entre
la cantidad de anticuerpos frente a la enfermedad y el grado
de contacto con los pacientes. La prevalencia de anticuer-
pos positivos era mayor en aquellos casos en los que se aten-
dan pacientes de mayor susceptibilidad, como es el caso de
los nios y en los casos de atencin directa frente a labo-
res ms alejadas del paciente. La tos ferina es altamente con-
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Profilaxis del personal sanitario 167
tagiosa y la tasa de ataque, secundario entre pacientes sus-
ceptibles, supera el 80%.
La transmisin de la tos ferina se produce por contacto
directo con las secreciones de mucosas respiratorias e inclu-
so por gotitas suspendidas en el aire.
El periodo de incubacin es habitualmente de entre 7 y
20 das, siendo la fase de mxima transmisibilidad la fase
catarral temprana, antes de la fase de tos paroxstica y dis-
minuyendo a partir de este punto. La transmisibilidad para
contactos no familiares llega a niveles nfimos en unas tres
semanas desde el inicio de la fase catarral, momento que se
valora como fin del periodo de transmisibilidad.
Meningitis meningoccica
La meningitis meningoccica es causada de forma habi-
tual por varios serogrupos de Neisseria meningitidis, siendo
en su mayora B y C (46 y 45%) en los casos endmicos. Los
serogrupos A, Y y W-135 producen la mayora del resto de
los casos. En cuanto a la meningitis epidmica, en un estu-
dio llevado a cabo en el Pas Vasco se observ un ascenso
en los casos por serogrupo, lo que llev a realizar una cam-
paa de vacunacin extraordinaria sobre el grupo de mayor
riesgo, viendo un descenso del 80% en el aislamiento de
este germen en enfermos en el transcurso de un ao.
La transmisin de la meningitis de forma nosocomial
no es habitual, aunque puede darse cuando las precaucio-
nes a tomar no se cumplen escrupulosamente.
La transmisin se produce mediante contacto a las secre-
ciones respiratorias de pacientes enfermos o mediante la
manipulacin de especmenes de laboratorio. La posibilidad
de transmisin aumenta ante infecciones por meningococo
del tracto respiratorio inferior, sobre todo en casos en que el
paciente presente tos productiva.
La transmisin es por gotculas respiratorias de elevado
tamao, con periodo de incubacin de entre 2 y 10 das y
lo ms comn es que sea de 3 4 das.
El periodo de transmisibilidad finaliza a las 24 horas de
tratamiento antibitico.
Varicela
La transmisin nosocomial del virus de la varicela zoster
es un hecho constatado. La fuente de contagio puede pro-
venir del propio personal sanitario, pacientes e incluso visi-
tas, afectados tanto por varicela como por herpes zoster. Entre
el personal sanitario el riesgo de enfermedad grave es entre
las mujeres gestantes y aquellos trabajadores con situacin
de inmunodepresin.
La transmisin del virus puede producirse por va area,
gotitas de secreciones respiratorias o por contacto a las lesio-
nes o secreciones de pacientes enfermos, pudiendo incluir-
se el contagio por fmites. El periodo de incubacin de forma
habitual oscila entre 14 y 16 das, pudiendo ser de 10 a 21
das. Este periodo es ms corto entre los pacientes inmuno-
comprometidos, pudiendo ser de incluso 28 das entre los
pacientes que recibieron inmunoglobulina anti VVZ.
El periodo de transmisibilidad abarca desde los 2 das
previos a la aparicin del rash hasta aproximadamente cinco
das despus de la aparicin (formacin de costra de las lesio-
nes).
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168 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias
Gripe
La transmisin del virus de la gripe es un hecho consta-
tado entre pacientes y personal, siendo esta relacin bidi-
reccional e incluso entre el propio personal.
La enfermedad gripal contribuye de forma sustancial a la
morbi-mortalidad por neumona vrica y siendo un proce-
so que causa gran absentismo laboral.
La transmisin del virus se produce por gotculas de secre-
ciones respiratorias, por formacin de aerosoles e incluso
por va area, pudiendo a su vez transmitirse por contacto
directo, aumentando su infectividad en contactos cercanos.
El periodo de incubacin oscila entre 1 y 5 das, siendo
el periodo de mayor transmisibilidad los 3 a 5 primeros das
de enfermedad, pudiendo llegar a 7 das en nios de corta
edad.
Tuberculosis
La transmisin nosocomial de la tuberculosis es un hecho
muy estudiado aunque, segn los estudios llevados a cabo
en Estados Unidos, dicha transmisin es generalmente esca-
sa.
El riesgo de transmisin aumenta en los centros sanita-
rios en los que se atiende a poblacin con elevada preva-
lencia de infeccin por VIH, elevada presencia de habitan-
tes procedentes de pases con aumentada endemicidad y
comunidades con elevada prevalencia de infeccin tuber-
culosa.
La va de transmisin es area, por exposicin a los baci-
los presentes en las gotculas expulsadas mediante toses,
estornudos, etc., por los enfermos afectos de tuberculosis
pulmonar o larngea.
El periodo de incubacin de la enfermedad oscila entre
2 y 10 semanas desde el contacto primario. El riesgo pos-
terior de desarrollar la enfermedad es mximo durante el
siguiente o dos siguientes aos, pudiendo persistir durante
toda la vida como infeccin latente.
El periodo de transmisibilidad abarca todo el periodo en
que el afectado expulsa bacilos viables en el esputo, vin-
dose afectado este hecho por el nmero de bacilos expul-
sados y su virulencia, exposicin a rayos UVA, ventilacin,
etc. Y finalizando a las pocas semanas de instaurarse trata-
miento eficaz.
Poliomielitis
La utilizacin de vacunas antipolio oral ha permitido
en todo el mundo crear una situacin de inmunidad colec-
tiva que ha ido eliminando paulatinamente la circulacin
del virus salvaje. El riesgo de transmisin del virus salvaje
de la poliomielitis se centra actualmente en la importacin
de casos de zonas endmicas como India y algunas zonas
de frica, estando aun as presente la posibilidad de trans-
misin del virus vacunal.
La transmisin se produce fundamentalmente por va
fecal-oral, pudiendo adquirir mayor relevancia la va farn-
gea en aquellas zonas en las que las condiciones sanitarias
son ptimas.
El periodo de incubacin oscila entre 7 y 14 das en las
formas paralticas con lmites de entre 3 y 35 das. El perio-
do de transmisibilidad se mantiene mientras el paciente excre-
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ta el virus, siendo mayor el riesgo de transmisin los pri-
meros das antes y despus del inicio de los sntomas.
PROFILAXIS DE TRABAJADORES DE URGENCIAS
Entre las patologas de especial relevancia entre los tra-
bajadores sanitarios encontramos un nmero considerable
de casos en los que es posible actuar para evitar la enfer-
medad. La prevencin de este tipo de patologas es subsi-
diaria de ser dividida en profilaxis primaria, secundaria o
incluso casos en los que se pueden utilizar los dos tipos:
Preexposicional o primaria.
Postexposicional o secundaria.
Patologas susceptibles de profilaxis preexposicional
en el trabajador sanitario
Este nivel se basa en la instauracin de calendarios de
vacunacin para todas aquellas patologas inmunopreveni-
bles. En el caso de los trabajadores sanitarios estas patolo-
gas podran ser adquiridas en el entorno hospitalario o fuera
de l. La actuacin principal se basa en la complementacin
del calendario vacunal del adulto con todas las patologas
inmunoprevenibles con relevancia en el mbito hospitala-
rio. Las recomendaciones de vacunacin en el personal sani-
tario pueden dividirse segn el grado de indicacin en:
Vacunacin especialmente indicada.
Vacunacin segn riesgo individual.
Vacunas generales del adulto.
Vacunacin especialmente indicada:
Gripe: est recomendada en personal sanitario espe-
cialmente por ser uno de los motivos de absentismo
laboral ms frecuente en temporada gripal, as como
medida de reduccin de la transmisin hospitalaria del
virus, sobre todo en las unidades que atienden a pacien-
tes con mayor riesgo de complicaciones por la infec-
cin (mayores de 64 aos y/o pacientes crnicos).
La recomendacin pasa por la vacunacin de todos los
trabajadores sanitarios de forma anual.
Dosis: 1 dosis durante el estado pregripal, pudiendo
darse una segunda dosis en primavera en caso de ries-
go de pandemia gripal.
Hepatitis B: considerada como enfermedad profesio-
nal por presentar mayor riesgo en el medio sanitario.
En el caso de existir baja prevalencia de infectados no
se considera necesario realizar screening prevacunal,
como sera el caso de los trabajadores de nueva incor-
poracin. El hecho diferencial de conocer el estado sero-
lgico viene definido por el tratamiento post accidental.
La vacunacin se realizar en aquellos pacientes que
posean ttulos anti HBc negativos o que ante ttulos posi-
tivos presenten negatividad para el HBs Ag y el anti HBs.
Dosis: se proceder a vacunar con tres dosis de adulto
en tiempo 0, 1 y 6 meses; se realizar un control sero-
lgico postvacunal de anti HBs al mes o 2 meses de fina-
lizado el ciclo. Se valorar el resultado como respon-
dedor en aquel caso en que los Ac anti HBs sean
superiores a 10 UI/L, de no ser as se repetir la pauta
completa y se repetir el control. Si el segundo con-
trol es negativo no se revacunar de nuevo y se toma-
r como no respondedor.
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Sarampin, rubola y parotiditis: segn el periodo de
inicio de las campaas de vacunacin para estas tres
patologas, se valorar como alta, la probabilidad de
que los nacidos de forma previa a 1970 dispongan de
inmunidad natural frente a estas patologas.
La pauta vacunal ser de una dosis de triple vrica en
los nacidos de forma previa a 1970 sin antecedentes de
haber pasado la enfermedad y con dos dosis con un mes
de intervalo entre ellas a los nacidos de forma posterior
al ao 1970 sin constancia de vacunacin ni de enfer-
medad.
Si existe constancia de haber pasado sarampin pero no ru-
bola y/o parotiditis se aplicar una dosis de vacuna.
Varicela: se calcula que entre el 1 y el 7% de los tra-
bajadores son susceptibles a la enfermedad, por lo que
se recomienda la vacunacin de los trabajadores con
serologa negativa para el virus de la varicela.
La pauta vacunal ser de dos dosis separadas entre 6 sema-
nas y 2 meses.
Vacunacin segn riesgo individual:
Hepatitis A: adems de las indicaciones habituales
de la vacunacin de hepatitis A, debe valorarse la vacu-
nacin ante:
- Manipuladores de alimentos.
- Trabajadores de unidades asistenciales (sobre todo
en neonatologa y ante atencin de pacientes
incontinentes).
- Trabajadores que trabajen con primates.
- Trabajadores que manipulen residuos alimentarios
y fecales.
La vacunacin debe realizarse previo estudio serol-
gico, en aquellos trabajadores sin presencia de inmu-
nidad.
La pauta vacunal ser de 2 dosis de adultos con una
separacin de 6 a 12 meses.
Poliomielitis: aun a pesar de ser bajo el riesgo de trans-
misin del virus, hay que valorar el riesgo de transmi-
sin del virus vacunal. La mayor necesidad de vacuna-
cin de trabajadores se produce en las unidades de
atencin a inmunodeprimidos y neonatos. Tambin ser
necesaria la vacunacin de los trabajadores en situacin
de inmunodepresin y viajeros a zonas endmicas.
La pauta vacunal se basara en tres dosis a tiempos 0, 1
y 6 meses con vacuna inyectada de la poliomielitis.
Meningoccica: la vacunacin se llevar a cabo segn
riesgo individual, sobre todo en los casos en que haya
pacientes con mayor riesgo de enfermedad invasora por
el germen, esplenectomizados, etc., o en caso de viaje
a zonas endmicas.
La pauta vacunal ser de una dosis pudiendo revacu-
narse a los 3 5 aos si se mantiene el riesgo. En caso
de riesgo de infeccin por otro serogrupo se utilizar la
frmula A+C o la A+C+W135+Y.
Tifoidea: se recomienda en casos de trabajadores de
laboratorio que manipulen S. typhi, pudiendo valorar-
se en otro tipo de situaciones.
La pauta vacunal ser de 3 dosis en das alternos para
la vacuna oral y una dosis intramuscular en caso de la
vacuna inyectable.
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Profilaxis del personal sanitario 169
La revacunacin se realizar entre 3 y 5 aos para la
oral y cada 3 aos, la inyectable.
Tuberculosis, antirrbica: la valoracin de este tipo de
vacunaciones se debe realizar de forma individual en
base al riesgo presente en el trabajador: brotes de TBC
multirresistente, esplenectoma, viajes, etc.
Vacunas generales del adulto:
Difteria-ttanos-tos ferina: es una vacuna que debe
ser indicada en todos los adultos. Se evidencia un des-
plazamiento de los casos de tos ferina hacia los adul-
tos y adolescentes, con mayor dificultad de diagnsti-
co y clnica ms benigna, lo que hace que stos
funcionen como reservorio para los casos infantiles.
La vacunacin se har con tres dosis a tiempos 0, 1 y 6
a 12 meses, siendo la ltima dosis y las de recuerdo
cada 10 aos de dTpa, excepto en caso de mujeres
embarazadas.
Patologas susceptibles de profilaxis postexposicional
en el trabajador sanitario de urgencias
El nivel de profilaxis postexposicional se basa en evitar
la patologa en el personal no inmune expuesto mediante
diferentes mtodos que incluyen: vacunas, inmunoglobuli-
nas o incluso tratamiento farmacolgico. Hay en casos en
que estas medidas no eliminan totalmente el riesgo de pade-
cer la enfermedad pero pueden llegar a atenuar el cuadro
clnico.
VIH
De forma previa a pautar un tratamiento de profilaxis
frente a VIH es necesario valorar el grado de severidad del
accidente teniendo en cuenta diferentes variables, como la
va de entrada, el tamao del inculo y el estado serolgico
de la fuente. Podremos dividir los accidentes en:
Percutneo:
Grave (aguja hueca, puncin profunda, sangre visible
en el dispositivo, o dispositivo usado directamente en
arteria o vena del paciente).
Menos grave (puncin con aguja sin tunelizar o herida
superficial).
Exposicin por membranas o piel no intacta:
Gran volumen (salpicadura de gran tamao).
Pequeo volumen (salpicaduras puntuales).
Estado serolgico de la fuente:
Positivo tipo I (paciente asintomtico o con baja carga
viral).
Positivo tipo II (paciente sintomtico, diagnstico de
SIDA, seroconversin aguda o alta carga viral).
Negativo.
Desconocido.
Profilaxis postexposicin
Recomendaciones de profilaxis postexposicin segn los
tipos de exposicin (Tabla 1).
La profilaxis postexposicin debe iniciarse tan pronto
como sea posible. Si existen dudas sobre si dar un rgimen
bsico o expandido, o qu frmacos recetar, debe por lo
menos iniciarse inmediatamente el rgimen bsico antes de
dilatar el periodo hasta la administracin de la profilaxis.
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170 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias

TABLA 1. RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN PERSONAL SANITARIO EXPUESTO AL VIH

Tipo de exposicin VIH(+) clase I VIH(+) clase II Estado VIH desconocido* Fuente desconocida VIH(-)
Percutneo grave Recomendar Recomendar profilaxis Habitualmente no se Habitualmente no se recomienda No se
profilaxis expandida con 3 o recomienda profilaxis, profilaxis, considerar profilaxis recomienda
expandida con 3 ms antirretrovirales considerar profilaxis con con 2 drogas si existe alta profilaxis
antirretrovirales 2 drogas si existen prevalencia de atencin a
factores de riesgo pacientes infectados en el centro
Percutneo Recomendar Recomendar profilaxis Habitualmente no se Habitualmente no se recomienda No se
menos grave profilaxis con 2 expandida con 3 o recomienda profilaxis, profilaxis, considerar profilaxis recomienda
antirretrovirales ms antirretrovirales considerar profilaxis con 2 drogas si existe alta profilaxis
con 2 drogas si existen prevalencia de atencin a
factores de riesgo pacientes infectados en el centro
Membranas o piel Recomendar Recomendar profilaxis Habitualmente no se Habitualmente no se No se
gran volumen profilaxis con 2 expandida con 3 o ms recomienda profilaxis, recomienda profilaxis, recomienda
antirretrovirales antirretrovirales considerar profilaxis con considerar profilaxis con 2 profilaxis
2 drogas si existen drogas si existe alta prevalencia
factores de riesgo de atencin a pacientes
infectados en el centro
Membranas o Considerar Recomendar profilaxis Habitualmente no se Habitualmente no se No se
piel pequeo profilaxis con 2 con 2 antirretrovirales recomienda profilaxis recomienda profilaxis recomienda
volumen antirretrovirales profilaxis

* En los casos en que el estado de VIH se desconozca y se inicie profilaxis se cesar la profilaxis si la fuente tiene resultado negativo.

Los regmenes farmacoteraputicos a utilizar deben obser- MENINGITIS MENINGOCCICA

var las siguientes caractersticas:
Dos frmacos o bsico: dos inhibidores de la transcrip-
tasa inversa anlogos de nuclesidos o uno de los ante-
riores con un inhibidor de la transcriptasa inversa an-
logo de nucletido.
Ejemplos:
Zidovudina + lamivudina.
Lamivudina + estavudina.
Didanosina + estavudina.
Tres frmacos o ampliado: incluyendo al anterior rgi-
men uno de los siguientes: indinavir, nelfinavir, efavirenz,
abacavir.
El periodo ptimo de duracin de la profilaxis es des-
conocido aunque, segn las tasas protectoras obtenidas con
ZDV en estudios, la profilaxis debe administrarse durante 4
semanas.
Hay casos en que el virus puede crear resistencias a los
frmacos, debiendo ser esto sospechado en caso de: nme-
ro de CD4 en descenso y/o aumento de RNA VIH, progre-
sin clnica de la enfermedad. En estos casos conocer el estu-
dio de resistencias antes de iniciar la profilaxis es imposible
por lo que debern adoptarse unas medidas:
Ante sospecha de resistencia en la fuente incluir en el
rgimen teraputico uno o ms frmacos con los que el
paciente no hubiera tenido contacto.
Si no fuera posible lo anterior, administrar frmacos con
los que el paciente no hubiera sido tratado en los tres
meses anteriores al accidente.
VHB
La profilaxis postexposicin al virus de la hepatitis B se
valorar segn es el estado serolgico de la fuente y el tra-
bajador afectado, as como por el estado vacunal de este lti-
mo (Tabla 2).
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La profilaxis meningoccica debe realizarse en los con-
tactos ntimos de los pacientes afectos por esta patologa y
en el caso de exposicin a secreciones farngeas del enfer-
mo. Esta profilaxis puede llevarse a cabo con los siguientes
frmacos:
Rifampicina, 600 mg 2 veces al da durante dos das.
Ceftriaxona, 250 mg, una dosis va i.v. (de eleccin en
caso de embarazo).
Ciprofloxacino, 500 mg v.o., una dosis.
TBC
La profilaxis tras posible contacto con enfermos de TBC
se realiza en base a los resultados del Mantoux y pruebas
complementarias radiolgicas o incluso de laboratorio.
Lo citado anteriormente puede valorarse en la Figura 1.
Para valorar los resultados de la prueba de Mantoux o
PPD, los valores de referencia son los siguientes:
No vacunados con BCG: 5 mm o ms.
Vacunados con BCG con contacto ntimo o frecuente con
enfermos bacilferos: 5 mm o ms.
Vacunados con BCG, contactos espordicos de bacilfe-
ros o ntimos y no frecuentes de no bacilferos: 15 mm o
ms (entre 5 y 15, a ms induracin, ms probabilidad
de infeccin).
Infectados por VIH. Cualquier induracin.
Personas que han presentado una prueba de Mantoux
reciente negativa (no ms de un ao): 5 mm.
Profilaxis
Ante los casos descritos en el algoritmo los tipos de pro-
filaxis se dividen en:
Primaria:
Este tipo de profilaxis se basa en tratar a pacientes no
infectados y con Mantoux negativo expuestos al conta-
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Profilaxis del personal sanitario 171

TABLA 2. PROFILAXIS DE VHB EN TRABAJADORES TRAS EXPOSICIN ACCIDENTAL

Estado vacunal y respuesta
de anticuerpos anti HBs
No vacunado
Vacunado con respuesta > de
anticuerpos anti HBs > 10 mUI/mL
No respondedor a vacuna
Respuesta vacunal desconocida
*Inmunoglobulina a dosis de 0,06 mL/kg i.m.
Fuente HBs Ag (+) Fuente HBs Ag(-) Fuente desconocida o no se puede estudiar
Inmunoglobulia anti VHB* + Iniciar Iniciar vacunacin
iniciar vacunacin vacunacin
No tratamiento No No tratamiento
tratamiento
Inmunoglobulina* e iniciar revacunacin No Si la fuente posee factores de riesgo de ser
(dosis simple si es la primera, revacunacin tratamiento portador de hepatitis B, tratar como si
y doble ya fue revacunado) fuera fuente positiva
Hacer serologa de Acs. anti HBs: No Hacer serologa de Acs. anti HBs:
- Mayor de 10 mUI/mL: no tratamiento tratamiento Mayor de 10 mUI/mL: no tratamiento
- Menor de 10 mUI/mL: tratamiento con Menor de 10 mUI/mL: tratamiento con
inmunoglobulina* y una dosis vacunal una dosis vacunal de recuerdo y repetir
de recuerdo serologa de Acs. anti HBs en 1 2 meses

Secundaria:
Este tipo de quimioprofilaxis se indica en los contactos
Mantoux previo
de enfermos tuberculosos con reaccin positiva al Man-
toux, en menores de 35 aos con Mantoux negativo aun
Negativo Desconocido Positivo
sin factores de riesgo, en especial si pueden ser trans-
misores de la enfermedad en caso de enfermar. La dura-
cin no debe ser nunca inferior a los 6 meses, siendo
Realizar Mantoux Realizar Mantoux Vigilancia clnica
ptima la duracin de 12 meses y con duracin con-
Evaluar QP creta en ciertos casos:
5 mm > 5 mm < 5 mm 5 mm
12 meses: VIH, silicosis o lesiones fibrticas en radio-
grafa.
9 meses: conversores recientes del Mantoux, nios con-
Descartar Contacto Repetir Mantoux Descartar tactos de enfermos bacilferos, DM insulinodependiente,
TBC alto riesgo a los 7 das TBC
inmunodeprimidos y/o ADVP.
La quimioprofilaxis se debe llevar a cabo con isonia-
No S S No < 5 mm 5 mm No S
cida en dosis de 5 mg/kg y da con un mximo de 300
mg/da.
Precauciones de profilaxis: la toxicidad del frmaco
Tto. QP Repetir Mantoux Valorar Tto. aumenta con la edad, por lo que por encima de los 35
TBC primaria a los 3 meses QP 2 TBC
aos habra que estudiar el riesgo-beneficio de la profi-
laxis; descartar profilaxis en caso de enfermedad activa,
< 5 mm Nada
Valorar Repetir Mantoux tratamiento pasado de tuberculosis, hepatopata aguda
QP 2 a los 3 meses
5 mm QP 2 activa, hipersensibilidad al frmaco.
3 meses ms En caso de embarazo posponer la profilaxis hasta des-
pus del parto, salvo si se demuestra infeccin reciente
en cuyo caso habra que iniciar el tratamiento tras el pri-
FIGURA 1. MANEJO DIAGNSTICO A LA EXPOSICIN LABORAL DE LA TUBERCULOSIS. mer trimestre.

gio de la tuberculosis por contacto frecuente y/o ntimo
de enfermos bacilferos. Est especialmente recomen-
dada en nios y jvenes hasta los 35 aos. La duracin
ser de dos meses o hasta que el caso ndice sea con-
tagioso repitindose entonces el Mantoux, con dos posi-
bilidades:
Mantoux negativo: suspender tratamiento.
Mantoux positivo: descartar enfermedad activa median-
te radiografa de trax y mantener la profilaxis hasta los
nueve meses, o preferiblemente 12 meses (completar
quimioprofilaxis secundaria).
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Sarampin
Si no han pasado ms de 3 das desde la exposicin al
sarampin la vacunacin puede proporcionar la misma pro-
teccin y ser utilizada en casos de exposicin masiva o bro-
tes epidmicos.
La administracin de Ig i.m. polivalente puede prevenir o
modificar la enfermedad, cuando se administra lo ms pre-
cozmente posible dentro de los 6 das siguientes al contacto.
La Ig i.m. est indicada en personas susceptibles en con-
tacto con un caso, en las siguientes circunstancias:
Nios menores de 1 ao que tienen un alto riesgo de
padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un
Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 172

172 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias

TABLA 3. MANEJO DE LAS HERIDAS CON RIESGO DE EXPOSICIN AL CLOSTRIDIUM Administracin simultnea (en lugares diferentes) inmu-
TETANI noglobulina y vacuna.
Situacin Herida sucia
vacunal Herida limpia (polvo, esfacelos, etc.) REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Desconocida Una dosis de toxoide Una dosis de toxoide Arteagoitia Axpe JM, Garca Calabuig MA, Muniozguren N, Peir
o menor de tetnico tetnico + inmunoglobulina E, Sez I, Sancho R. Manual de vacunaciones. 1 ed. Publica-
tres dosis antitetnica ciones del Gobierno Vasco, 2001 ISBN 84-457-1747-2.
Tres o ms No necesaria dosis No necesaria dosis vacunal Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN,
dosis vacunal (indicar dosis (indicar dosis si sta fue Deicthman SD and The Hospital Infection Control Practices Advi-
recibidas si sta fue hace ms hace ms de 5 aos) sory Committee. Guideline for infection control in health care per-
de 10 aos) sonnel, 1998. Am J of Infect Control1998; 26: 289-354; Infect
Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 407-63.
Cebrin Picazo F, Fernndez Requena JJ. Riesgo biolgico en tra-
caso, padecimiento reciente de una enfermedad grave, bajadores sanitarios. Gua prctica para su prevencin. Govern
etc.). de las Illes Balears. Consellera de Treball i Formaci. Direcci
Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. General de Salut Laboral. Depsito Legal P.M. 2623/2004.
Embarazadas susceptibles.
Centers for Disease Control and Prevention. Inmunization of
Sujetos con infeccin VIH (estn o no vacunados).
Health-Care Workers: recommendations of the Advisory Com-
La dosis es 0,25 mL/kg de peso en personas inmuno-
mittee on Inmunization Practices (ACIP) and the Hospital Infec-
competentes y 0,5 mL/kg en pacientes inmunodeprimidos, tion Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR
siendo la dosis mxima en todos los casos 15 mL. La vacu- 1997; 46 (No. RR-18).
nacin posterior con sarampin o triple vrica (cuando ello
sea posible por la situacin del paciente) se demorar hasta Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public
Health Service Guidelines for the Management of Occupational
5 meses despus si el paciente recibi 0,25 mL/kg de Ig i.m.
Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Pos-
y hasta 6 meses si recibi 0,5 mL/kg. texposure Prophylaxis. MMWR 2001; 50 (No. RR-11).
Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public
Difteria
Health Service Guidelines for the management of occupational
En los casos de exposicin las medidas de profilaxis pos- exposures to HIV and recommendations for Postexposure Prophy-
texposicin se basan en la administracin de 1,2 millones laxis. MMWR 2005; 54 (No. RR-9).
de penicilina benzatina en dosis nica i.m. o eritromicina,
1 g da va oral durante 7 das. Chin J. El control de las enfermedades transmisbles. 17 ed. Was-
hington, DC: OPS 2001 (publicacin cientfica y tcnica No. 581)
ISBN: 92 75 31581 7.
Ttanos
En el caso de la prevencin del ttanos por heridas el Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema
algoritmo a seguir es el siguiente, basndose en el tipo de Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara
General Tcnica. ISBN: 84-7670-616-2 NIPO: 351-01-061-7 Dep-
herida y situacin vacunal (Tabla 3).
sito Legal: AV-186-2001.

Tos ferina Farjas Abada MP, Zubizarreta Alberdi R. Manual de vacunacio-

La profilaxis postexposicin se basa en la administracin
de macrlidos o trimetoprim-sulfametoxazol durante 14 das
tras la exposicin. En el caso de la eritromicina se indica-
ra va oral en dosis de 500 mg 4 veces al da.
Varicela
La profilaxis postexposicin en las 72 horas siguientes
a la exposicin reduce la aparicin de enfermedad clnica
hasta un 90%. La vacuna de la varicela genera inmunidad
de grupo.
nes. Captulo XIX. Vacunas recomendables en el trabajador sani-
tario. Accesible: http://www.fisterra.com/vacunas/pdf/Sanitario.pdf.
Garner JS and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 53-80, and Am J Infect Con-
trol 1996; 24: 24-52.
Jensen PA, Lambert LA, Lademarco MF, Ridzon R. Guidelines
for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in
Health-Care Settings, 2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17).
Manual de vacunaciones 2005 de la AEP. Informacin on-line.
rea Profesionales. Enfermedades inmunoprevenibles. Sarampin.

Hepatitis A Morano Amado LE. Manejo de la exposicin ocupacional por VIH

La profilaxis postexposicin al virus de la hepatitis A puede y virus de la hepatitis B y C. Rev Panam Infectol 2004; 6: 43-53.
realizarse siguiendo dos pautas: Puro V, De Carli G, Cicalini S, Soldani F, Balslev U, Begovac J et
Inmunoglobulina humana inespecfica (0,02 mL/kg) i.m., al. European Recommendations for the Management of Health-
podra usarse en los mayores de 30 aos susceptibles a care Workers exposed to Hepatitis B virus And Hepatitis C virus.
ella, tan pronto como se detecte un caso, en los con- Euro Surveill 2005; 10: 260-4.
tactos en guarderas, domicilio, y en epidemias en ins- Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, proteccin de los tra-
tituciones cerradas, escuelas, etc. Disminuye altamente bajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agen-
su eficacia tras dos semanas de la exposicin. tes biolgicos durante el trabajo. BOE nm. 124 de 24 de mayo.
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Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 173
Salleras Sanmart L. Vacunaciones Preventivas: principios y apli-
caciones. Barcelona: Masson; 1997.
Salleras Sanmart L, Alcaide Megas J, Altet Gmez MN. Epide-
miologa y medicina preventiva de la tuberculosis. En: Pidrola
Gil S. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 ed. Masson; 2003.
ISBN 84-458-1024-3.
Smith NM, Bresse JS, Shay DK, Uyeki TM, Cox NJ, Strikas RA. Pre-
vention and Control of Influenza. Recommendations of the Advi-
sory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;
55 (No. RR-10): 1-42.
3.2 Medidas de aislamiento
G. Ibez Gallego, A. Melendre Rivas, I. Garca Palomar
INTRODUCCIN
Los trabajadores sanitarios, en particular el personal de
atencin prehospitalaria y del servicio de urgencias, estn
en riesgo de contraer infeccin de varias enfermedades por
contacto con lquidos o aerosoles, fluidos corporales; en par-
ticular SIDA, hepatitis, tuberculosis, meningitis.
En este captulo exponemos las precauciones universa-
les o medidas de aislamiento recomendadas para proteger-
se contra patgenos transmitidos por los lquidos o aeroso-
les corporales tanto a los propios profesionales como al resto
de pacientes.
Los factores ms importantes en la transmisin de pat-
genos que se encuentran en la sangre, aerosoles u otros flui-
dos corporales, sern la concentracin srica en el pacien-
te de origen, la dosis del inculo y el punto de entrada. Las
exposiciones en ambientes de investigacin suelen deber-
se a contacto con muestras concentradas y por tanto con
mayor riesgo que las exposiciones en el contexto hospitala-
rio. El inculo por transfusin de sangre suele ser grande
mientras que en el contexto clnico por lo comn es peque-
o (picaduras con agujas, exposiciones mucocutneas y ocu-
lares).
La premisa bsica de quienes trabajan en los servicios de
salud, y sobre todo en los servicios de urgencias prehospi-
talarias y hospitales, es que todos los pacientes pueden estar
infectados por VIH, virus de hepatitis, TBC u otros patge-
nos y deben mantenerse una serie de precauciones para con-
trolar el contagio, con objeto de reducir el riesgo de expo-
sicin a sangre y otros lquidos corporales u aerosoles de
todo paciente.
HISTORIA DE LOS AISLAMIENTOS
Los aislamientos constituyen uno de los temas ms cl-
sicos de la medicina preventiva y la salud pblica. Su refe-
rencia histrica puede ser una de las ms alejadas como, por
ejemplo, su aplicacin a los barcos que arribaban al puer-
to de Venecia en 1374.
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Medidas de aislamiento 173
Las primeras recomendaciones para las precauciones de
aislamiento aparecen en EE.UU. en 1877 donde los pacien-
tes con enfermedades infecciosas se separaban del resto en
establecimientos que llegaron a conocerse como los hospi-
tales de enfermedades infecciosas.
Posteriormente se establecen salas separadas para los
pacientes con la misma enfermedad y se inicia la prctica
de procedimientos aspticos.
En 1910 se introduce el sistema de aislamiento en salas
distintas, con habitaciones separadas, se utilizaban batas
individuales, se lavaban las manos con soluciones aspticas,
se desinfectaban los instrumentos contaminados. Esto supu-
so una importante alternativa para los hospitales generales,
evitando el envo de los pacientes a los hospitales de enfer-
medades infecciosas.
As, a finales de los 60 todos los pacientes infecciosos se
ubicaban en salas de hospitales generales o en habitaciones
individuales especialmente diseadas o en habitaciones indi-
viduales con las correspondientes medidas de aislamiento.
Desde 1970 y hasta la actualidad el Center of Disease
Control (CDC) ha sido el organismo encargado de recabar
informacin y plasmarla en sucesivas pautas, publicando un
Manual titulado Tcnicas de Aislamiento para uso en Hos-
pitales, que fue revisado en 1975 y que sera sustituido en
1983 por las Pautas de CDC para las Precauciones de Ais-
lamiento en los Hospitales con lo que se estimulaba al per-
sonal a tomar decisiones sobre las precauciones y se fomen-
taba que decidieran si tenan que ponerse mascarilla, bata
o guantes basndose en la probabilidad de exponerse a mate-
rial infectado.
En la seccin de enfermedades especficas se considera-
ba individualmente la epidemiologa de cada enfermedad
para instaurar slo aquellas precauciones necesarias para
interrumpir su transmisin. A medida que se dispuso de nue-
vos datos epidemiolgicos fueron apareciendo informes que
actualizaban estas recomendaciones.
En 1985, con la epidemia del VIH, las precauciones uni-
versales ponan nfasis en las precauciones con sangre y flui-
dos recomendando tambin la utilizacin de mascarillas,
protectores oculares para prevenir la exposicin en las mem-
branas mucosas durante ciertos procedimientos as como el
uso de dispositivos de ventilacin individual ante la posi-
bilidad de tener que realizar maniobras de resucitacin.
En 1987 se pone en marcha un nuevo sistema de aisla-
miento denominado aislamiento de sustancias corporales
pero no contienen disposiciones adecuadas para prevenir la
transmisin por gotas de infecciones severas, la transmisin
de microorganismos por contacto directo, enfermedades de
verdadera transmisin area vehiculadas por partculas a
larga distancia.
En 1989 la Administracin de Salud y Seguridad Laboral
(OSHA) public una propuesta de reglamentacin acerca de
la exposicin laboral de patgenos de transmisin hemti-
ca. En los aos 90 unos hospitales incorporaron las pre-
cauciones universales mientras en otros centros haban adop-
tado el aislamiento de sustancias corporales para prevenir
cualquier tipo de transmisin.
Con la aparicin de microorganismos multirresistentes
muchos hospitales no lograron reconocerlos como un pro-
Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 174
174 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias
blema nuevo y no aadieron las precauciones adecuadas
que los frenaran.
A la vista de estos problemas se realiza una nueva sn-
tesis de los variados sistemas para proporcionar unas reco-
mendaciones encaminadas a prevenir la transmisin de
la mayor parte de las infecciones que ocurren en los hos-
pitales.
En 1996, el CDC y el Comit Consultivo de las prcticas
del Control de la Infeccin Hospitalaria (HICPAC) revisaron
las pautas previas.
En el momento actual las recomendaciones contienen
dos tipos de precauciones:
Precauciones estndar o universales.
Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin.
Existe tambin un aislamiento protector destinado a pre-
venir a pacientes seriamente inmunodeprimidos del contacto
con microorganismos patgenos u oportunistas.
PRECAUCIONES ESTNDAR
Se basan en medidas simples, de fciles aprendizaje y
manejo, que disminuyen gran parte de las infecciones.
Todo el personal sanitario debe utilizar de manera ruti-
naria estas precauciones de barreras destinadas a prevenir
la exposicin a la sangre y a las lquidos orgnicos (lquido
peritoneal, sinovial, exudados) que en no pocas ocasiones
se descuida muchas veces condicionadas por las prisas sobre
todo en los servicios de urgencias.
Lavado de manos
Es la medida de higiene ms eficaz para limitar la trans-
misin de enfermedades en el hospital. El personal sanitario
debe lavarse las manos siempre antes y despus de entrar en
contacto con cada paciente y la misma norma debe reco-
mendarse a los familiares antes de entrar y salir de las habi-
taciones.
El lavado de manos consta de mojado, enjabonado, fric-
cin, aclarado y secado. Existen dos motivos diferenciados
de lavado:
Lavado higinico: es el ms utilizado en urgencias. Se
realiza durante 20 segundos con un jabn neutro.
Lavado quirrgico: se utiliza en mbito quirrgico. Se
realiza durante 2 minutos con jabn antisptico (povi-
dona yodada, 10%, clorhexidina, 5%). Cepillado de uas,
30 segundos en cada mano, nuevo enjabonado de 2 minu-
tos, aclarado con las puntas de los dedos hacia arriba,
secado por aplicacin sin friccin con un pao o toalla
estril.
Guantes
El hecho de utilizar guantes no sustituye la necesidad del
lavado de manos. Los guantes deben ser estriles si se mani-
pulan espacios estriles, de exploracin si piel no intacta y
mucosas y de tipo domstico para efectuar limpieza. Se pro-
ceder al cambio de guantes tras cambio de paciente o de
actividad.
Mascarilla, lentes protectoras
Estos elementos debern ser empleados en aquellos pro-
cedimientos y circunstancias que es probable que generen
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salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corporales, secre-
ciones y excreciones.
Bata
Empleo de bata (una bata limpia es adecuada, no es nece-
sario que sea estril) para proteger la piel y prevenir que se
manche la ropa durante los procedimientos y actividades en
que se prev generacin de salpicaduras o aerosoles de san-
gre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. Quitarse
las batas sucias tan pronto como sea posible y lavarse las
manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros
pacientes o al entorno.
Objetos punzantes y cortantes
Cuando se utilicen bisturs, agujas u otro objeto cortan-
te o bien cuando se manipule este material para limpiarlo o
desecharlo, hace falta tomar precauciones para evitar lesio-
nes. Las agujas han de eliminarse en contenedores rgidos
en lugares de fcil acceso. Nunca re-encapuchar las agujas
usadas. Evitar dirigir la punta de la aguja o el filo del ins-
trumento cortante a cualquier parte del cuerpo del trabaja-
dor. Evitar separar la aguja de la jeringa con las manos, emple-
ar para ello el sistema de contenedor de agujas. Nunca doblar,
romper o manipular agujas usadas.
Material recuperable
Limpieza del material recuperable, instrumental y apa-
ratos con agua y jabn con la mnima manipulacin, desin-
feccin y secado completo del material envindolo a la cen-
tral de esterilizacin.
Ropa
El colchn se proteger con funda plastificada. Al retirar
no sacudir la ropa, depositndola directamente en la bolsa
para ser enviada a lavandera. Manejar, transportar y proce-
sar la ropa contaminada con sangre, fluidos corporales, secre-
ciones y excreciones de forma que se evite la exposicin a
piel y membranas mucosas, y la transferencia a otos pacien-
tes, ropa o al entorno.
Residuos
Se depositarn en contenedores segn las indicaciones
generales de retirada de residuos y material desechable.
Limpieza de superficies
Limpieza con agua y jabn y desinfeccin con desinfec-
tantes de superficies o leja diluida 1/10 excepto en superfi-
cies metlicas.
Ubicacin del paciente
Es importante tener al paciente en habitacin individual
para el control de la transmisin. Si esto no fuera posible
se ubicar con un compaero adecuado (misma infeccin,
baja susceptibilidad, etc.). En el rea de urgencias debe haber
un box destinado a este tipo de pacientes.
Transporte de los pacientes
Hay que limitar los movimientos de los pacientes. Para
su traslado se debern realizar las medidas apropiadas para
Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 175
reducir la transmisin, e informar de la patologa y de la posi-
bilidad de transmisin de la infeccin al personal de la uni-
dad a la que va destinado. Asimismo el paciente debe ser
informado de las medidas que debe tomar o se le van a impo-
ner. Mientras est en el rea de urgencias se realizarn ni-
camente los traslados imprescindibles que deban realizar-
se para su atencin en este rea.
Otras precauciones
Vacunacin frente a hepatitis B de todo el personal sani-
tario no inmunizado de forma natural. El personal en situa-
cin de embarazo debe seguir las mismas pautas que el resto
del personal. No es necesario tomar precauciones especia-
les con termmetros, esfingomanmetros, vajilla y efectos
personales. Se utilizar habitacin individual cuando se trate
de una patologa especfica que lo requiera.
PRECAUCIONES POR MECANISMO DE TRANSMISIN
Los mecanismos de transmisin son las vas y medios uti-
lizados por el agente infectivo para pasar del reservorio o
fuente a un husped susceptible de ello.
Por contacto directo: como sucede en el contacto sexual
(HIV, gonorrea), de mucosas (mononucleosis, conjunti-
vitis gonoccica), va transplacentaria (rubola), y a tra-
vs de las manos al entrar en contacto con un enfermo o
sus secreciones o productos. Tiene importancia epide-
miolgica pues interviene en numerosas infecciones cut-
neas, de la orofaringe, vas respiratorias, tractos digesti-
vos y urinarios.
A travs del aire:
Por un aerosol de gotitas grandes y medianas producidas
al toser, estornudar, logra que continen organismos via-
bles. Es una transmisin directa a corta distancia. Desde
el husped emisor las gotitas pasan a las mucosas nasal
y bucal, vas areas y a la conjuntiva. A veces son expul-
sadas de la va area o caen al suelo pero en otras oca-
siones son causa de infecciones respiratorias altas o bajas
si forman ncleo posterior que llegan al alveolo.
Esta transmisin requiere una gran proximidad fsica
y es un mecanismo de transmisin muy frecuente en el
ser humano responsable de un amplio nmero de enfer-
medades.
Puede diseminarse rpidamente cuando existe extrao
contacto entre los individuos (hacinamiento) y es muy
frecuente en otoo e invierno.
Por un aerosol de gotitas respiratorias en que los n-
cleos goticulares contienen microorganismos suspen-
didos que se desplazan unos metros alrededor del foco
emisor, que puede ser humano, animal o ambiental. Si
las condiciones ambintales, la corriente de aire y el
viento son favorables, pueden alcanzar varios kilme-
tros. Es la transmisin llamada propiamente de va area.
Las gotitas llegan al alveolo donde producen dao tisu-
lar. Por este mecanismo se propaga la TBC, virus de la
gripe, adenovirus.
Por vehculo: el agente se propaga a travs de un veh-
culo en general inanimado que lo transporta al sujeto
receptor. Los ms destacados son el agua, los alimentos,
instrumentos, sangre y productos hemticos.
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Medidas de aislamiento 175
Por vector: donde un artrpodo transporta el agente de
un husped a otro como sucede en el paludismo. Desde
los servicios de urgencias donde en muchas ocasiones se
toma un primer contacto con la patologa, sea infeccio-
sa o no, se pueden poner en marcha una serie de medi-
das de aislamiento o precaucin en funcin de la va
de transmisin posible que, sumadas a las precaucio-
nes estndar que deben aplicarse en todos los casos, ayu-
darn a disminuir la incidencia por contagio.
PRECAUCIONES EN FUNCIN DEL MECANISMO
DE PRODUCCIN
Precauciones de contacto
Su finalidad ser evitar el contacto directo o indirecto
con secreciones o exudados Las precauciones sern las
siguientes:
Lavados de manos obligatoria al salir de la habitacin.
Guantes y bata siempre que est en contacto con el
paciente.
Ropa y limpieza segn la normativa habitual.
El instrumental utilizado debe ser desinfectado y esteri-
lizado.
Muestra: los exudados se colocarn en envase doble.
Visitas: se restringirn con las normas de acceso que se
expliquen.
Slo precisarn habitacin individual los pacientes infec-
tados por S. aureus meticiln resistentes y Streptococcus
del grupo A. Debe elegirse compaero de habitacin (no
portarn sondas urinarias ni herida quirrgica ni tubo
endotraqueal).
Los pacientes que deben ser protegidos son:
Heridas y quemaduras con drenaje y secrecin profusa
o infeccin.
Gangrena gaseosa.
Herpes zoster localizado.
Meliodosis y peste bubnica.
Sepsis puerperal.
Precauciones respiratorias
Estas precauciones pretenden evitar el contagio de enfer-
medades infecciosas transmitidas por va area o por aero-
soles o por gotas y se toman en pacientes en los que se sos-
pecha o prueba infeccin o colonizacin por grmenes
epidemiolgicamente importantes o altamente transmisibles
por estas vas.
La medida precautoria ms extendida es interponer una
barrera fsica entre fuente y husped mediante el uso de mas-
carillas quirrgicas. Estas mascarillas son eficaces para impe-
dir la exhalacin de partculas, pero no tanto para prevenir
la inhalacin de las mismas.
Es importante la educacin del paciente para que tosa
o expectore sobre un pauelo desechable colocado lo ms
cerca posible de su boca y lo deposite luego en una bolsa
situada a su alcance.
Las precauciones comunes son:
En habitacin individual y, cuando no sea posible, com-
partir habitacin con otro paciente que tenga la misma
infeccin activa o el mismo microorganismo.
Seccion 3 22/7/10 14:22 Pgina 176
176 Salud laboral en el personal sanitario de urgencias
Limitar al mximo el transporte del paciente. Se reali-
zar colocando mascarilla al paciente, no siendo nece-
saria su puesta en el trabajador que realiza el transporte.
Se mantendrn el resto de medidas estndar, aunque el
uso de guantes no es obligatorio.
Precauciones para la transmisin area:
Mantener siempre la puerta cerrada. Aireacin mxi-
ma con puerta cerrada.
Restriccin de entradas en la habitacin (personal sani-
tario y visitantes).
Lmpara ultravioleta en aislamientos de tuberculosis
pulmonar o larngea.
Mascarilla antes de entrar en la habitacin si se sospe-
cha tuberculosis.
En caso de varicela y sarampin las personas inmunes
no precisan proteccin.
Infecciones susceptibles: tuberculosis pulmonar y larn-
gea, sarampin, meningitis meningoccica, rubola,
varicela y tos ferina.
Precauciones para la transmisin por gotas:
No se precisan sistemas especiales de ventilacin. La
puerta puede permanecer abierta.
La mascarilla debe utilizarse cuando se est a menos
de un metro del paciente.
Infecciones susceptibles: infeccin invasiva por H.
influenzae tipo B o Neisseria meningitidis, infecciones
respiratorias vricas o bacterianas.
AISLAMIENTO PROTECTOR
Trata de proteger a los pacientes gravemente inmuno-
deprimidos y no infectados de un posible contagio con micro-
organismos patgenos. En estos casos las precauciones sern:
Habitacin individual con la puerta cerrada, dotada de
sistema de ventilacin a presin positiva respecto al entor-
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no con sistemas de filtracin del aire mediante filtros
HEPA (filtros absolutos).
Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
Guantes en toda persona que tenga contacto directo con
el paciente.
Mascarilla en todas las personas que entren en la habi-
tacin, desechndolas despus de cada uso.
Batas, no siendo preciso que sean estriles.
La ropa no precisar tratamiento especial despus de su
uso por el paciente.
La limpieza de la habitacin se procurar sea la prime-
ra. El personal de limpieza se proteger de forma similar
al personal sanitario.
Los pacientes que deben ser protegidos son:
Pacientes con rotura extensa de la piel, como grandes
quemados.
Pacientes con terapia inmunosupresora.
Pacientes con neutropenia severa.
Gracias a estas medidas sencillas podremos evitar en
nuestros servicios de urgencias, donde se atiende gran parte
de la patologa infecciosa, entre otras, el contagio por parte
del personal de urgencias as como interpaciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Anales: Sis San Navarra 2000; Vol 23 (Supl 2): 105-21.
Introduccin a las enfermedades infecciosas. En: Farreras y Roz-
man. Medicina interna. 15 ed. Seccin 17. Madrid: Elsevier Espa-
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na Preventiva. Complejo Hospitalario de Palencia.
Precauciones universales. En: Tintinalli JE, ed. Medicina de Urgen-
cias. 4 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. Cap. 128.
Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 177

Intubacin 177

SECCIN 4. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES

4.1 Intubacin TABLA 1. MASCARILLAS FACIALES

Paciente Mascarilla facial
G. Fernndez Fernndez, J.R. Casal Codesido, Prematuro/recin nacido 0
J.L. Rodrguez Soto
Lactante 1
Nio 2

INTRODUCCIN Adolescente 3
El control de la va area debe ser una de las prioridades Adulto 4
en la formacin del mdico de urgencias en situaciones cr-
ticas.
Las maniobras de apertura de la va area, dispositivos
utilizados, la intubacin orotraqueal, el empleo de tcnicas
auxiliares, el manejo de la va area difcil, incluido el acce-
so a la va area quirrgica (cricotirotoma de urgencia),
deben ser tcnicas que el especialista en medicina de urgen-
cias conozca y maneje con destreza.

PERMEABILIDAD DE LA VA AREA
En determinadas situaciones como traumatismos facia-
les, intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada
del aire a las vas respiratorias se ve dificultada o interrum-
pida, comprometiendo as el intercambio gaseoso a nivel de
los alveolos pulmonares. Es entonces cuando es preciso actuar FIGURA 1. CNULAS DE MAYO.
de manera rpida y eficaz, para en primer lugar buscar y eli-
minar los cuerpos extraos en la boca del paciente y en
segundo lugar iniciar maniobras para evitar la obstruccin
de la va area, que se produce cuando la epiglotis contac-
ta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono
muscular.
Varias son las maniobras que nos permiten tratar de res-
tablecer la permeabilidad de la va area:
Extensin del cuello mediante la maniobra frente-men-
tn.
Elevacin del occipucio.
Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Tambin disponemos de dispositivos que nos ayudan a
mantener la permeabilidad de la va area:
Cnulas orotraqueales.
Cnulas nasofaringeas.
FIGURA 2. LARINGOSCOPIO Y PALAS.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin orotraqueal es una prctica habitual en los
servicios de urgencias. Es una tcnica que necesita un pro- Previamente a la realizacin de la tcnica, debemos tener
ceso de aprendizaje riguroso para evitar las complicaciones la seguridad de disponer de todo el material necesario y com-
que puede producir en manos inexpertas. probar su funcionamiento correcto:
La intubacin consiste en la cateterizacin de la trquea Sistemas de aspiracin traqueobronquial.
por medio de una sonda flexible que permite a su travs, Sistemas de ventilacin artificial: bolsa autoinflable, res-
conectada a un medio externo, la oxigenacin y ventilacin piradores.
del paciente con presin positiva y la aspiracin de secre- Mascarillas faciales y cnulas orofarngeas (Tabla 1, Figu-
ciones traqueobronquiales. Esta sonda o tubo flexible puede ra 1).
proteger el pulmn de la regurgitacin del contenido gs- Mascarillas larngeas.
trico a travs de un baln o cuff insuflable que sella el es- Material de intubacin:
fago. Laringoscopio (Figura 2).
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178 Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 2. SONDAS Y TUBOS ENDOTRAQUEALES

Sonda de aspiracin
Tubo endotraqueal (dimetro externo)
Paciente (dimetro interno) calibre F
Prematuro 2,5 6
Recin nacido 3-4 6
4-5 aos 5-5,5 10
8-10 aos 6-6,5 12
14-16 aos 7-7,5 14
Mujer adulta 7-8 14
Varn adulto 8-10 14

FIGURA 3. LARINGOSCOPIO DE MCKOY.

Palas rectas y curvas de varios tamaos.

Pinza de Magill.
Sondas o tubos endotraqueales de varios tamaos
(Tabla 2).
Fiadores rgidos y semirrgidos de varios tamaos.
Jeringa de 10 mL.
Esparadrapo.
Lubricante.
Conexiones.
Filtros antibacterianos.
INDICACIONES DE LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Paro cardiaco.
Paro respiratorio.
Necesidad de aislamiento de la va area debido a dis-
minucin del nivel de conciencia.
Traumatismo craneoenceflico con una puntuacin de la
escala del coma de Glasgow igual o inferior a 8.
Frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 30 por
minuto.
TCNICAS DE INTUBACIN
Antes de proceder a la intubacin, debemos oxigenar
adecuadamente al paciente mediante mascarilla facial duran-
te 2-3 minutos. Esto nos permitir un periodo de apnea nece-
sario durante las maniobras de intubacin, sin poner en ries-
go la vida del paciente.
Intubacin orotraqueal simple
Es la tcnica de intubacin ms frecuentemente utiliza-
da en urgencias. Debemos comprobar si la anatoma del
paciente permite una laringoscopia directa, la movilidad del
cuello y la apertura de la cavidad oral.
Para conseguir una correcta intubacin debemos en pri-
mer lugar colocar la cabeza elevada unos 10 cm en exten-
sin alineando los ejes oral, farngeo y larngeo para poder
visualizar la glotis mediante laringoscopia directa.
En caso de sospechar una lesin cervical, dejar la cabe-
za en posicin neutra e intentar la intubacin aplicando trac-
cin del cuello en direccin ceflica.
Situndonos por detrs de la cabeza del paciente, reali-
zamos la apertura de la boca con la mano derecha, exami-
nando el interior; extraen las prtesis y se aspiran las secre-
ciones.
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El laringoscopio, en el que previamente habremos mon-
tado la pala, curva o recta, del tamao adecuado para el
paciente, se sujeta con la mano izquierda, introducindolo
por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia
la izquierda; progresa por el dorso de la lengua hasta visua-
lizar la epiglotis, situando la pala en el surco entre sta y
la base de la lengua (surco gloso epigltico o vallcula). En
el caso de utilizar una pala recta debemos abarcar presio-
nando la epiglotis con la pala.
Una vez situados en esta posicin debemos realizar una
traccin con el laringoscopio hacia delante y hacia arriba,
teniendo cuidado de no hacer palanca sobre los incisivos
superiores, visualizando las cuerdas vocales. Es en ese
momento cuando debemos introducir el tubo con la mano
derecha, entre ambas cuerdas, previamente lubricado y com-
probado el baln de neumotaponamiento. En caso de difi-
cultad al paso del tubo podemos ayudarnos de un fiador fle-
xible, evitando que sobrepase la longitud del tubo o bien
utilizar las pinzas de Magill.
Si no fuera posible la intubacin, retirar el tubo, ventilar
con la mascarilla la bolsa conectada a un reservorio y una
fuente de oxgeno, presionar el cartlago cricoides (manio-
bra de Sellik) e iniciar de nuevo el proceso. Debemos ana-
lizar las posibles causas de fracaso, como la mala eleccin
del calibre del tubo, dificultades anatmicas, etc.
Existe en el mercado, un laringoscopio que presenta la
parte distal de la pala articulada, lo que permite elevar la
punta del laringoscopio unos 70, mejorando la visin de la
glotis. Laringoscopio de McKoy (Figura 3).
Introducir el tubo hasta que el baln de neumotapona-
miento sobrepase las cuerdas vocales, inflar el baln hasta
que cese el ruido de fuga area. No sobrepasar los 40 cm
H2O (unos 10 mL de aire) por el riesgo de producir isque-
mia en la mucosa traqueal. Retirar el fiador si lo hemos usado.
Una vez colocado el tubo, comprobar su correcto empla-
zamiento mediante la auscultacin en cinco puntos, epigas-
trio en primer lugar, axilar y apical, comprobando la sim-
trica elevacin de los dos hemitrax.
Intubacin nasotraqueal
Puede realizarse a ciegas o bajo visin directa con larin-
goscopia. Es una tcnica de segunda eleccin, se asocia con
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Intubacin 179

TABLA 3. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN NEUROMUSCULAR

Frmaco Accin Dosis Comentarios
Midazolam Sedante hipntico 0,1-0,2 mg/kg i.v. Variabilidad dosis-respuesta
Etomidato Hipntico no barbitrico 0,3 mg/kg i.v. Produce dolor en el lugar de la adminbistracin. Puede producir mioclonias y
rigidez
Propofol Hipntico sedante 1-2 mg/kg i.v. Efecto hipotensor
Morfina Analgsico 0,01-0,15 mg/kg Hipotensin
Remifentanilo Analgsico 0,2 g/kg Rpido inicio de accin y duracin del efecto
Fentanilo Analgsico 0,35-1,5 g/kg Mayor potencia que la morfina, no produce hipotensin
Succinilcolina Relajante neuromuscular 1-1,5 mg/kg Despolarizante. Inicio de accin 1-2 min. Duracin de accin 5-8 min. Bradi-
cardia. Aumenta la PIC
Vecuronio Relajante neuromuscular 0,1 mg/kg Inicio de accin 2-4 min. Duracin de accin 60-90 min
Cisatracurio Relajante neuromuscular 0,1 mg/kg Inicio de accin 4-6 min. Duracin de accin 40-60 min

una alta tasa de epistaxis. Se utilizan tubos de calibre infe-
rior (1,5-2 mm) a los elegidos para la va oral.
Est contraindicado en las fracturas de la base del cr-
neo, coagulopatas y cuando exista alguna dificultad en la
va nasotraqueal.
Previamente a la introduccin del tubo se precisa lubricar
adecuadamente el tubo y aplicar un vasoconstrictor nasal, se
introduce el tubo con el bisel mirando hacia los cornetes para
minimizar el riesgo de lesiones y, una vez sobrepasados stos,
se gira el tubo con la concavidad hacia arriba avanzando len-
tamente hasta percibir el aire espirado. Posteriormente se intro-
duce el tubo de manera rpida y suave a travs de la glotis. Se
requiere que el paciente presente respiracin espontnea.
Para realizar la tcnica con visin directa se introduce el
tubo y, una vez en la faringe con visin laringoscpica y ayu-
dndonos con las pinzas de Magill, guiaremos el tubo hacia
la glotis.
Intubacin de secuencia rpida (SRI)
Constituye un protocolo de actuacin para la intubacin
en aquellos pacientes que no se encuentren en situacin de
parada cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aque-
llos pacientes con severas alteraciones anatmicas que hagan
pensar en una intubacin difcil o imposible.
Se trata con este protocolo de actuacin de crear unas
condiciones ptimas que reduzcan los riesgos, como la bron-
coaspiracin de contenido gstrico, aumento de la presin
intracraneal, etc.
La base de la SRI se encuentra en oxigenar al paciente
con oxgeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utili-
zar presin positiva a no ser imprescindible, llevando al
paciente a un estado de inconsciencia y parlisis neuromus-
cular completa en poco tiempo e intubar.
Preparacin y comprobacin del material.
Eleccin de los frmacos.
Fase II. Preoxigenacin
Simultneamente con la fase I ventilar al paciente con
oxgeno al 100% (sin utilizar presin positiva) a travs de
una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco
minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en
apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor
debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reser-
vorio y a una fuente de oxgeno a alto flujo aplicando la
maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxgeno
superiores a 90 mmHg.
Fase III. Tratamiento farmacolgico (Tabla 3)
Premedicacin con atropina y opiceo.
Induccin anestsica, elegir el frmaco que mejor se adap-
te a la situacin de cada paciente.
Bloqueo neuromuscular.
Fase IV. Intubacin
Tras la relajacin neuromuscular, se introduce el tubo tra-
queal con visin directa de las cuerdas vocales, en caso
de no poder intubar se ventilar con bolsa reservorio apli-
cando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la
regurgitacin del contenido gstrico, que se realiza com-
primiendo con el primero y segundo dedos de la mano
el cartlago cricoides hacia atrs, comprimiendo as el
esfago contra la 6 vrtebra cervical y evitando el reflu-
jo gastroesofgico).
Una vez introducido el tubo se hincha el neumobaln y
se comprueba su colocacin con la ayuda de la auscul-
tacin pulmonar, pulsioximetra y capnografa.

Fases de la SRI VA AREA DIFCIL

La incidencia de intubacin difcil vara en funcin de
Fase I. Preparacin los criterios empleados para su definicin y de la experien-
Valorar el grado de dificultad de la intubacin. cia del realizador mdico (Tabla 4).
Monitorizacin del paciente (ECG, pulsioximetra). Se definira la va area difcil, cuando se necesita ms
Canalizacin de vas venosas perifricas, preferiblemen- de 10 minutos y/o ms de dos maniobras de intubacin con
te dos. presin cricoidea y fiadores para su realizacin. El episodio
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180 Tcnicas y procedimientos instrumentales
TABLA 4. CRITERIOS DE VA AREA DIFCIL
1 Incisivos superiores largos
2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores
durante la oclusin dentaria
3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de
los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula
4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5 vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sen-
tada (clase Mallampati superior a II)
6 Paladar muy arqueado o muy estrecho
7 Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no els-
tico
8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
9 Cuello corto
10 Cuello ancho
11 El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede exten-
der el cuello
ms temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un
mismo paciente.
Antes de intubar a un paciente es preciso valorar, median-
te la historia clnica, antecedentes que pongan en evidencia
dificultades en el manejo de la va area (alteraciones ana-
tmicas, ciruga previa, dismorfias faciales).
Igualmente existen escalas para valorar la dificultad en
la intubacin:
El acceso oral se valora con la escala de Mallampati (Tabla
5).
La visin laringoscpica con la clasificacin de Cormack
y Lehane, en funcin del grado de visualizacin de las
estructuras glticas y larngeas (Tabla 6).
Algunas maniobras pueden hacer que una va area dif-
cil a priori pueda dejar de serlo, entre ellas la maniobra BURP,
que consiste en una manipulacin de la laringe desplazn-
dola hacia arriba, derecha del que maneja el laringoscopio
y hacia atrs. Con esta maniobra se pretende alinear la larin-
ge en el eje de la laringoscopia lo que permite en ocasiones
rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II.
Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rgido
(laringoscopio de Bullard) de un solo uso que, a travs de un
sistema ptico, una luz fra y un visor, permite la visin direc-
ta de las estructuras glticas.
Otro sistema disponible es el vdeo-laringoscopio. Se trata
de un dispositivo porttil que consta de una pala curvada
equipada con una cmara de alta resolucin y un sistema de
iluminacin conectado a un monitor que permite la obser-
vacin directa de las estructuras larngeas y la introduc-
cin del tubo endotraqueal bajo visin directa.
Vas alternativas
No quirrgicas
1. Mascarilla larngea.
2. Mascarilla larngea Fastrach.
3. Mascarilla larngea Proseal.
4. Combitubo.
5. COPA.
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TABLA 5. ESCALA DE MALLAMPATI
Clase I Sin dificultad Visibilidad del paladar blando, vula,
istmo de las fauces, pilares y pared
posterior de la faringe
Clase II Sin dificultad Visibilidad del paladar blando, vula
y pared posterior de la faringe
Clase III Dificultad moderada Visibilidad del paladar blando y base
de la vula
Clase IV Dificultad alta Slo es visible el paladar duro
TABLA 6. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE
Grado I Se observa la totalidad de la glotis
Grado II Se observa parte de la glotis. No se ve la comisura anterior
Grado III No se visualiza la glotis. Slo se expone la epiglotis
Grado IV No se observa la epiglotis
6. Estiletes luminosos.
7. Fibroscopio.
Quirrgicas
1. Intubacin retrgrada.
2. Puncin de la membrana cricotiroidea.
3. Cricotirotoma percutnea.
4. Cricotirotoma clsica.
No quirrgicas
Mascarilla larngea
Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elptico
inflable, que se sita en la hipofaringe, tiene en su extremo
distal un orificio por el que pasa el aire. Permite una buena
va area pero no la asla.
Se comercializa en diferentes tamaos graduados por
nmero desde el n 1 para neonatos, hasta el n 5 para adul-
tos.
Una vez elegido el tamao adecuado se comprueba la
integridad del manguito, se lubrica y se introduce deshin-
chado, sujetando la mascarilla a modo de bolgrafo apoyn-
dola contra el paladar duro hasta notar un tope. El tubo pre-
senta una marca longitudinal que debe coincidir con los
incisivos, a continuacin hincharemos el baln epigltico y
comprobaremos su correcta colocacin ventilando con una
bolsa reservorio.
Mascarilla larngea Fastrach (Figura 4)
Se trata de una variacin de la mascarilla larngea con-
vencional. Se compone de un tubo curvado rgido con un
asa metlica que facilita su insercin. A travs de ella puede
introducirse un tubo endotraqueal y un baln distal que sella
la hipofaringe. En su unin con el tubo rgido presenta una
barra elevadora de epiglotis.
Se comercializa en tres tamaos para ser utilizados en
pacientes por encima de los 30 kg de peso.
Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizan-
do movimientos curvos hacia abajo, desplazndola por el
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Intubacin 181

FIGURA 4. MASCARILLA LARNGEA FASTRACH.

FIGURA 5. COMBITUBO.
paladar duro hasta llegar al tope; la marca negra que pre-
senta en el tubo debe coincidir con los incisivos, se infla el
baln y se comprueba su correcta posicin.
En caso de precisar aislamiento de la va area se intro-
duce a travs de la mascarilla un tubo del tamao adecua-
do previamente lubricado. Estos tubos tienen una marca lon-
gitudinal que indica el punto en el que el tubo se encuentra
frente a la laringe. Una vez en este punto continuaremos
introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resis-
tencia el tubo est en la trquea), comprobaremos la correc-
ta colocacin y fijaremos el tubo.
Una evolucin de la mascarilla Fastrach es la mascari-
lla C Trach, que aplica un visor que permite a travs de una
fuente de luz y una gua de imagen visualizar en una panta-
lla la glotis y as guiar el tubo orotraqueal.

Mascarilla larngea Proseal

Similar a la mascarilla larngea convencional, tiene un
doble tubo que permite introducir una sonda nasogstrica.
Se comercializa en cuatro tamaos para ser usado en
pacientes por encima de los 10-20 kg de peso. Permite una
va area ms segura al separar el tracto respiratorio del diges-
tivo.
Su colocacin es similar a la mascarilla convencional,
dispone de un mango introductor intercambiable.
Combitubo (Figura 5)
Tubo de dos luces (esofgica con apertura fenestrada late-
ral y traqueal con apertura distal) y dos balones obturadores
de distinto tamao (traqueal, con un volumen de 8-10 mL,
y esofgico, con un volumen de obturacin de 80-100 mL).
Su introduccin se realiza a ciegas y permite una venti-
lacin independientemente de su situacin pero no asla la
va area.
Se comercializa en dos tamaos para ser usados en
pacientes con alturas superiores a 122 cm.
Se introduce sujetando el tubo con una mano y con la
otra la mandbula hasta que las marcas negras que tiene el
combitubo coincidan con los incisivos, se inflan los balo-
nes y se comprueba su colocacin, iniciando la ventilacin
con una bolsa reservorio. Lo ms habitual es que el combi-
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FIGURA 6. COPA.
tubo quede colocado en el esfago, si es as se inicia ven-
tilando por el tubo esofgico, obturado en su parte distal,
por lo que el aire pasar a travs de las fenestraciones que
tiene en su lateral y el aire ir a la faringe y la trquea. Si,
por el contrario, el combitubo est en la luz traqueal, debe
ventilarse por el otro tubo, que presenta apertura en el extre-
mo distal.
COPA (Cuffed Oropharyngeal airway) (Figura 6)
Cnula orofarngea tipo Guedel provista de un baln
en su parte distal que cierra hermticamente la oro y naso-
faringe. Fcil de colocar, sin aprendizaje. Permite la ven-
tilacin a presin positiva con un dispositivo externo (bolsa
mascarilla). Es fundamental elegir el tamao adecuado.
Con el paciente en decbito supino, colocamos el orificio
distal del dispositivo en el ngulo mandibular y el orificio
proximal en direccin a la boca. La marca de color debe
sobresalir un centmetro sobre el labio del paciente. Exis-
ten cuatro tamaos: 8 y 9 en nios, 10 en mujeres y 11 en
el hombre.
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182 Tcnicas y procedimientos instrumentales
Estiletes luminosos
Permiten, por transiluminacin de tejidos blandos, loca-
lizar el orificio gltico y as poder atravesarlo con una sonda
endotraqueal sin realizar una laringoscopia directa. La sonda
o tubo de PVC se monta previamente sobre la gua que, una
vez en la trquea, permite una fcil insercin. Actualmente
disponemos de estiletes luminosos fibroscpicos que dismi-
nuyen la incidencia de traumatismos de la va area.
Quirrgicas
Intubacin retrgrada
A travs de la membrana cricotiroidea se introduce una
gua en direccin ceflica hasta la cavidad oral. Se intro-
duce el extremo distal de la gua por el agujero de Murphy
del tubo endotraqueal, hacindole progresar a travs de la
gua hasta introducirlo en la trquea, comprobando as su
correcta posicin.
Puncin de la membrana cricotiroidea
Se trata de un acceso temporal a la va area a travs
de la puncin de la membrana cricotiroidea con un angio-
catter de grueso calibre conectado a una fuente de ox-
geno de alto flujo (10-15 L/min). Nos permite una correc-
ta oxigenacin pero una mala ventilacin, por lo que
deber obtenerse una va area estable en menos de 20-
30 minutos.
Una vez localizada la membrana cricotiroidea, con el
paciente en decbito supino, se punciona la membrana con
un angiocatter montado sobre una jeringa con suero (con
una angulacin caudal de 30-40) progresando lentamente
a la vez que aspiramos. En el momento en que el angioca-
tter atraviese la membrana y se site en la trquea apare-
cer un borboteo que nos indica su correcta posicin.
Cricotirotoma percutnea
Se trata de un acceso a la va area a travs de la mem-
brana cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits
de cricotirotoma que existen en el mercado, basados en sis-
temas de gua metlica sobre el que se introduce un dilata-
dor o bien mediante un mandril metlico sobre el que se
adapta una cnula traqueal.
Cricotirotoma clsica
Una vez localizada la membrana cricotiroidea se reali-
za una incisin amplia en la piel. Puede ser horizontal pero
es ms recomendable la incisin vertical. sta debe ser de
aproximadamente 1-1,5 cm introduciendo el tubo endotra-
queal del n 5 al 7 o cnulas de traqueotoma del 4,5 al 5,5.
Se hincha el neumobaln y se comprueba la colocacin
correcta del tubo. Descartar siempre la posibilidad de una
falsa va.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
Imposibilidad para la intubacin.
Lesiones dentales o de partes blandas.
Intubacin del bronquio principal derecho.
Lesin de la laringe.
Lesin traqueal.
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Lesin neurolgica secundaria a movilizacin incorrec-
ta de la columna cervical.
Arritmias.
Aumento de la presin intracraneal.
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Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Medicina de Urgencias. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 50-63.
4.2 Toracocentesis
J.R. Casal Codesido, G. Fernndez Fernndez,
J. Ortiz de Saracho y Bobo
INTRODUCCIN
Definimos toracocentesis como la tcnica de drenaje
durante la cual se extrae lquido de la cavidad pleural por
puncin directa con una aguja. El objetivo fundamental en
la evacuadora es aliviar la sintomatologa del paciente que
le suele provocar dificultad respiratoria, permitiendo la expan-
sin del pulmn.
Podemos diferenciar dos tipos de toracocentesis:
Diagnstica: en la que la cantidad extrada es mnima
(pocos cc) y con la finalidad de analizar el lquido obte-
nido.
Teraputica: la cantidad de lquido extrado es mayor y
suele ser con fines descompresivos para aliviar los snto-
mas.
En este captulo trataremos fundamentalmente la toraco-
centesis teraputica o evacuadora en pacientes con derrame
pleural, por ser una tcnica habitualmente realizada en los
servicios de urgencias con la finalidad de solventar la difi-
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FIGURA 1. RADIOGRAFA DE TRAX EN LA QUE SE MUESTRA UN DERRAME PLEURAL
DERECHO.
cultad respiratoria en los pacientes con tratamiento paliati-
vo a pesar de conllevar el riesgo potencial de infeccin y de
deplecin proteica.
INDICACIONES
Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de
urgencia seran:
Toracocentesis para la evaluacin diagnstica del derra-
me de causa no filiada que implique una actitud terapu-
tica urgente (ejemplo, empiema pleural).
Toracocentesis para el drenaje teraputico (en insuficien-
cia respiratoria aguda.
En alguna ocasin las indicaciones pueden ser las mis-
mas que en el drenaje torcico. El drenaje torcico con sus
caractersticas e indicaciones ser tratado en el captulo
correspondiente.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resu-
mirlas en la siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las
particularidades de cada paciente:
Trastornos de la coagulacin (principal y ms importan-
te). Es fundamental tener precaucin en pacientes que
estn tomando anticoagulantes utilizando agujas de
pequeo calibre. Algunos estudios indican que no hay
peligro con cifras de plaquetas por encima de 50.000.
Rotura diafragmtica.
Infeccin cutnea (pioderma, herpes zster).
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una serosa que recubre la pared torcica
mediante una hoja parietal y el pulmn, mediastino y dia-
fragma mediante una hoja visceral. Entre ambas se puede
acumular lquido de forma patolgica lo que dara lugar al
derrame pleural (Figura 1).
La puncin se realiza habitualmente en la pared poste-
rior del trax.
Se accede por el borde superior de la costilla inferior para
evitar daar el paquete vasculonervioso que est pegado al
borde inferior de la costilla superior de cada espacio.
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Toracocentesis 183
FIGURA 2. MATERIAL NECESARIO PARA UNA TORACOCENTESIS.
Dos referencias anatmicas para la localizacin de los
lugares de puncin seran:
Lnea axilar posterior: delimitada por el msculo dorsal
ancho.
Lnea medioescapular: lnea longitudinal imaginaria que
divide la escpula en dos mitades. ste es el lugar habi-
tual de puncin.
En cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar
con mayor cmara pleural.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA (Figura 2)
Agujas de inyeccin subcutnea e intramuscular.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Catter endovenoso (Abbocath) 16 a 20G.
Llave de 3 pasos.
Botella o recipiente de coleccin de lquido y sistema de
drenaje.
Pinza tipo mosquito.
Gasas, apsitos y paos estriles.
Material de proteccin individual: mascarilla quirrgica,
guantes y bata estriles, gafas de proteccin ocular.
Povidona yodada.
Anestesia local (lidocana al 1%).
TCNICA DE TORACOCENTESIS
Es importante explicarle al paciente con detalle la tcni-
ca que le vamos a realizar. Si fuera preciso debemos admi-
nistrar algn ansioltico. Debemos tambin valorar la posi-
bilidad de premedicar con atropina (1 mg intramuscular o
subcutnea) media hora antes de la puncin para evitar reac-
ciones vasovagales.
Lo ideal previo a la realizacin de la puncin es una
correcta colocacin del paciente. Se debe conseguir una
cmoda posicin tanto para el paciente como para el mdi-
co y los ayudantes de la tcnica. Una posicin ideal (no siem-
pre es posible por las caractersticas del enfermo) sera colo-
car al paciente sentado en el borde de la cama o en un
taburete con los brazos apoyados descansando en una almo-
hada colocada en una mesa, con la mano del lado de la pun-
cin puesta sobre el hombro contralateral o postura similar
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184 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 3. PACIENTE SENTADO. ESTERILIZACIN DEL CAMPO, LOCALIZACIN DEL PUNTO DE PUNCIN Y PUNCIN.

(Figura 3). Al colocar en esta posicin los hombros permite

elevar y lateralizar la punta de la escpula. La espalda del
paciente debe permanecer verticalmente y nunca inclina-
da para evitar que el lquido pase de la zona posterior a la
anterior y fracase la puncin.
El mdico debe colocarse detrs del paciente siempre
con el material preparado para la tcnica.
Como alternativa en caso de que la situacin clnica del
enfermo no permita esta posicin, se podra incorporar al
paciente en la cama utilizando a dos ayudantes que le rode-
en con una sbana plegada pasndola por la espalda y por
las axilas.
El lugar de la puncin debemos localizarlo de forma pre-
cisa. Para ello utilizaremos tanto la exploracin fsica como
las pruebas radiolgicas.
En la exploracin fsica encontraremos una disminucin
del murmullo vesicular y matidez a la percusin en el lugar
del derrame. Se debe intentar la puncin un espacio por
debajo de donde la percusin se hace mate. No debera estar
el lugar de la puncin por debajo de la 9 costilla. Una pun-
cin demasiado baja corre el riesgo de perforar el hgado o
el bazo.
La ecografa pleural es una tcnica no invasiva que se
puede utilizar cuando la exploracin fsica no es concluyen-
te o cuando la TAC o la radiologa informan de que el derra-
me est tabicado y es pequeo.
Descripcin de la tcnica
La tcnica en s comienza con la preparacin del campo
estril una vez tengamos todo el material preparado.
Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yoda-
da u otro antisptico de forma concntrica varios cent-
metros alrededor del lugar de la puncin.
Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutneo)
con anestesia local (entre 3 y 5 mL), pudiendo utilizar
lidocana o mepivacana al 1-2%. Utilizar aguja subcu-
tnea o intramuscular.
Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramus-
cular. A medida que introducimos la aguja aspiramos
(para comprobar que no pinchamos vasos) y vamos infil-
trando anestesia.
Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espa-
cio pleural, y por lo tanto a la zona del derrame, intro-
duciendo la aguja intramuscular (la misma que utiliza-
mos para la infiltracin anestsica) (Figura 4).
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FIGURA 4. EXTRACCIN DE LQUIDO PLEURAL. INDICATIVO DE QUE ESTAMOS DEN-
TRO DE LA CAVIDAD.
Tras la confirmacin de que estamos en la posicin correc-
ta remplazamos la aguja de puncin por una larga con
fiador (p. ej., 18G).
Conectaremos el catter previa retirada de la aguja a una
jeringa de 20 mL para la extraccin de lquido.
Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma
mantenida muuuuu ) y colocar el pulgar sobre el eje
del catter tras la retirada de la aguja para mantener el
sistema cerrado y evitar la entrada de aire.
Conectar entonces una llave de 3 vas y un sistema de
drenaje.
El lquido debe extraerse de forma gradual. Extraer lo
mximo que tolere aunque se debe prevenir el edema
pulmonar exvacuo . Realizar paradas si el paciente
comienza con tos y cada 500 cc.
Retirar el sistema una vez finalizado y poner un apsito
estril en el lugar de la puncin.
Enviar muestras al laboratorio si fuera necesario.
Observacin del paciente durante un tiempo prudencial
(30 minutos-1 hora).
Auscultar y hacer una radiografa de control si est indi-
cada (Tabla 1).
Anteriormente se comentaba que no deberamos extraer
ms de 1 litro y medio de lquido, sobre todo si no es posi-
ble controlar la presin con la manometra pleural. Una pre-
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TABLA 1. INDICACIONES DE LA RX DE TRAX POSTORACOCENTESIS
Pacientes inestables
Pacientes con ventilacin controlada
Pacientes con antecedentes de radioterapia torcica
Pacientes con enfisema
Si han sido necesarias varias punciones para la extraccin de lquido
Si se ha aspirado aire o presencia de dolor
Si sospechamos alguna complicacin atribuible a la toracocentesis
sin pleural negativa excesiva ayuda a que se desarrolle un
edema pulmonar. Es recomendable la utilizacin de esta tc-
nica si se dispone de ella para una mayor seguridad. No es
conveniente que la presin pleural alcance valores inferio-
res a -20 cm H2O.
COMPLICACIONES
Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son
frecuentes si se realiza la tcnica con cuidado y siguiendo
las indicaciones precisas. Se requiere cierta destreza en la
ejecucin de la misma pero es una tcnica que debe domi-
nar el mdico de urgencias.
Las complicaciones ms frecuentes (de mayor a menor
siendo algunas excepcionales) tras la realizacin de la tc-
nica son:
Neumotrax (la ms frecuente).
Sncope vasovagal.
Puncin del paquete vascular intercostal.
Hemotrax.
Tos durante la ejecucin de la misma.
Puncin o laceracin pulmonar.
Lesin diafragmtica.
Edema pulmonar por reexpansin.
Hipoxia.
Laceracin de rganos abdominales.
Retencin de un fragmento del catter introducido.
Infeccin yatrognica post puncin.
Hipoproteinemia.
Es importante la colaboracin del paciente para que la
tcnica tenga xito.
Una cuidadosa tcnica e incluso la ayuda de un ecgra-
fo aumentan la seguridad de la misma.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Fernndez Martnez de Septien C, Viejo Bauelos JJ. Indicaciones
de toracocentesis. Evaluacin diagnstica del derrame pleural.
Medicine 2002; 8: 4311-3.
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Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sternbach G, editores. Atlas de Pro-
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Tintinalli JE. Emergency Medicine. A comprensive Study Guide.
McGraw-Hill; 1999.
Viejo Bauelos JL, Gallo Marn F, Garca Arroyo I. Toracocente-
sis. Biopsia pleural percutnea. Manual de Neumologa y Ciruga
Torcica. Vol I. Madrid: Editores Mdicos; 1998. p 291-305.
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Paracentesis 185
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patologa pleural. SEPAR; 2005.
Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, De Pablo
Gafas A, Prez Rodrguez E, Rodrguez Panadero F et al. Diagns-
tico y tratamiento el derrame pleural. Arch Bronconeumologa
2006; 42: 349-72.
4.3 Paracentesis
V. Linde Menndez, J.R. Casal Codesido, A. Alonso Fernndez
INTRODUCCIN
La paracentesis, puncin del lquido asctico o puncin
peritoneal, es un procedimiento en el cual se inserta una
aguja en la cavidad peritoneal para extraer lquido asctico
del abdomen. Es una tcnica rpida, sencilla y segura que
permite detectar la presencia de lquido libre en la cavidad
abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar infeccin
del mismo. Diferenciamos:
Paracentesis diagnstica o exploradora: utilizada para
conocer la causa y descartar infeccin del lquido.
Paracentesis teraputica o evacuadora: utilizada para
extraccin de lquido en el manejo de la ascitis a tensin
(cirrtica o maligna) y de la ascitis por hipertensin por-
tal refractaria al tratamiento diurtico.
PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES
Informar al paciente de la tcnica para obtener su cola-
boracin y realizar el consentimiento informado.
Adecuada experiencia o supervisin.
Seguir normas estrictas de esterilidad.
Utilizar agujas estrechas y de metal, extrayndolas rpi-
damente si se combinan con catter de drenaje.
Asegurarse si existe algn tipo de hipersensibilidad cut-
nea a agentes de uso tpico (povidona yodada, clorhe-
xidina, etc.) o a las vendas, apsitos o esparadrapo
empleados.
Si el paciente sigue tratamiento con frmacos inmunosu-
presores o con esteroides de forma crnica, tener presen-
te la atrofia cutnea, aumento de riesgo de infecciones,
etc.
Uso de anestsico local:
No sobrepasar las dosis mximas recomendadas (car-
gar personalmente la jeringa).
Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos.
Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicacin.
Preguntar por alergias.
Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbo-
lo.
Disponer siempre de material y medicacin de resu-
citacin cardiopulmonar.
Recomendar reposo y posicin en decbito lateral (sobre
el lado de la puncin) al finalizar la tcnica.
Vigilancia durante todo el procedimiento.
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186 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 1. LUGAR DE PUNCIN.
INDICACIONES
Paracentesis diagnstica o exploradora
Primer episodio de ascitis.
Ascitis conocidas en el paciente cirrtico que ingrese en
el hospital, para descartar peritonitis bacteriana espon-
tnea (PBE) adquirida en la comunidad.
En cirrtico y ascitis que presente alguna de las siguien-
tes condiciones:
Sntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vmi-
tos, diarrea, leo).
Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis o
shock sptico).
Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal.
Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profila-
xis antibitica.
PBE en tratamiento antibitico. Se recomienda repetir
la paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamien-
to para documentar esterilidad del lquido o disminu-
cin de los PMN > 25%. Especialmente necesaria si
aparecen sntomas o respuesta atpica.
Paracentesis teraputica o evacuadora
Tratamiento de eleccin para el manejo sintomtico de
la ascitis a tensin.
Ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento
diurtico.
En ambos casos deben prevenirse las complicaciones
hemodinmicas posteriores mediante la expansin con alb-
mina (paracentesis > 5 litros) o expansores sintticos (para-
centesis < 5 litros).
La evacuacin de grandes volmenes ascticos, situa-
cin cada vez de menor relevancia por el uso generaliza-
do de diurticos, cobra especial trascendencia en dos situa-
ciones:
Disminucin de la distensin abdominal y, por ende, del
dolor.
Mejora de la funcin pulmonar al favorecer las excursio-
nes diafragmticas en enfermos con ascitis crnicas refrac-
tarias.
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FIGURA 2. MATERIAL DE PARACENTESIS.
CONTRAINDICACIONES
Son pocas las contraindicaciones para la tcnica, sobre
todo en situaciones urgentes, y no existe evidencia de que
la coagulopata asociada a la enfermedad heptica avanza-
da aumente el riesgo ni se recomiendan transfusiones de
plasma fresco congelado o plaquetas. No obstante son con-
traindicaciones relativas las siguientes:
Alteraciones graves de la coagulacin (actividad de pro-
trombina menor del 40%).
Trombopenia menor de 40.000/mc.
Ciruga abdominal previa, especialmente plvica.
Obstruccin intestinal.
Infecciones de la pared abdominal.
Adherencias intraabdominales.
Intestino dilatado.
Embarazo.
Abdomen agudo.
Sin cooperacin del paciente.
REFERENCIAS ANATMICAS
Lugar de puncin
Cuadrante inferior izquierdo, infraumbilical, en la lnea
media clavicular. En un punto situado en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria
situada entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior,
siempre lateral al margen del msculo recto anterior del
abdomen (Figura 1).
MATERIAL NECESARIO (Figura 2)
Existen kits comerciales de paracentesis.
Guantes estriles, mascarilla quirrgica y gafas de pro-
teccin ocular.
Antisptico tpico (povidona yodada).
Compresas y gasas estriles.
Paos estriles.
Anestsico local (mepivacana o lidocana 1%, mejor con
vasoconstrictor).
Jeringas de 10 cc.
Aguja de 3,8 cm y 22G (para la paracentesis diagnstica).
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Trocar de paracentesis o catter intravenoso perifrico de
calibre 14 16G (para la paracentesis evacuadora).
Llave de tres pasos.
Sistema de goteo intravenoso.
Botellas con sistema de vaco o bolsa colectora (sirve la
de diuresis).
Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular.
Portaagujas.
PROCEDIMIENTO
Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis:
Ecografa antes del procedimiento.
Preparacin del paciente.
Procedimiento propiamente dicho.
Estudio del lquido asctico (vase captulo de ascitis).
Ecografa antes del procedimiento
Aunque es una tcnica no obligada en situaciones de
grandes colecciones en urgencias, es muy provechosa sobre
todo en aquellos casos de duda diagnstica en la identifica-
cin de lquido asctico (ausencia de matidez en flancos) o
dificultad en el lugar de puncin (presencia de mltiples
cicatrices u obesidad grave), al marcar as el punto de reali-
zacin. Hay que tener en cuenta dos cuestiones:
1. Cul es la distancia de la piel al lquido?: generalmen-
te 1 centmetro. Te da una idea de la direccin de la aguja
antes de conseguir el lquido en la jeringuilla.
2. Cul es la distancia al punto medio de la coleccin?:
generalmente 3 centmetros. Te da una idea de cmo pue-
des profundizar con seguridad relativa la aguja. General-
mente, el consejo es que tan pronto como alcances el lqui-
do, avanzar la aguja un poco y entonces asegurar el catter.
Preparacin del paciente
Explicar al paciente el procedimiento, los riesgos, venta-
jas, alternativas y el propsito del mismo. Obtener su con-
sentimiento y solicitar su colaboracin, sin olvidar interro-
gar sobre alergias conocidas a medicamentos o a materiales.
Explicar qu se est haciendo mientras realizamos el pro-
cedimiento, ste aliviar la ansiedad del paciente.
Invitar al paciente a orinar antes del procedimiento o uti-
lizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Colocar al pacien-
te en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para
permitir que el lquido se acumule en el plano ms bajo
abdominal y en decbito supino o decbito lateral izquier-
do mnimo en los casos en que hay poca ascitis.
Canalizar una va venosa.
Tener un estudio de coagulacin previo a la puncin.
Procedimiento propiamente dicho
Preparacin para el procedimiento
Tener preparado todo el material en la cabecera de la
cama. Explicar brevemente al paciente para qu se utilizan
las diversas partes del kit. Conseguir un contenedor apropia-
do prximo para los desechables.
Enfermo en posicin adecuada: si el enfermo est en situa-
cin hemodinmica inestable o existe abundante lquido asc-
tico y el sujeto es delgado, se realiza en decbito supino, si
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Paracentesis 187
est estable o si hay menor cantidad, facilita la puncin, la
elevacin de la cabecera del paciente y la posicin en dec-
bito lateral como se ha indicado anteriormente.
Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas vas-
cularizadas (circulacin colateral, vasos epigstricos), cica-
trices posquirrgicas (por la tendencia del intestino a adhe-
rirse a la pared anterior) y a los cuadrantes abdominales
superiores (hepatoesplenomegalia). Percutir el rea de mati-
dez y asegurarse de que corresponde con la marca del ultra-
sonido, si se ha realizado. Clsicamente se punciona en el
cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une el ombli-
go con la espina ilaca anterosuperior izquierda, a unos dos
tercios del ombligo.
Se considera imprescindible el lavado quirrgico de las
manos y el uso de guantes estriles y, opcionales aunque reco-
mendables, el de paos, traje, mascarilla y proteccin ocular.
Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yoda-
da de manera circular de dentro a afuera y colocar los paos
estriles. Colocar el material abierto en el pao estril y las
botellas de vaco cerca.
Tcnica del procedimiento
La puncin se puede realizar por diversas tcnicas:
Puncin con aguja segn tcnica en Z: extrae pequeas
cantidades de lquido (20-50 mL) con fines diagnsticos.
Puncin con catter: se utiliza cuando se van a evacuar
grandes cantidades de lquido. Se acompaa de ms com-
plicaciones. Muy importante utilizar tcnica en Z.
Tcnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han
tenido ciruga abdominal previa o peritonitis previa. Esta
tcnica tiene una tasa baja de complicaciones.
Infiltrar el tejido celular subcutneo y la piel de la zona
con el anestsico local, para introducir una aguja que debe
avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y
permitir que el intestino se aleje de ella. La anestesia local
es imprescindible para las paracentesis teraputicas, pero
puede obviarse en las diagnsticas.
En el caso de las ascitis a tensin, se recomienda la pun-
cin en Z (Figura 3). Consiste en desplazar con una mano
la piel de la pared abdominal 2 cm, mientras que con la otra
mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se
suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja est en
cavidad peritoneal y que se aspira lquido asctico. De esta
manera el aumento de la presin abdominal tiende a cerrar
el trayecto de la aguja y previene el drenaje espontneo pos-
terior del lquido. Si el flujo es intermitente puede movili-
zarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Aspirar segn vas avan-
zando. Una vez que tengas el lquido en la aguja, avanzar
sta un poco y despus retirarla rpidamente mientras intro-
ducimos la parte plstica del catter. Aspirar otra vez para
cerciorarse de que el catter plstico todava est dentro
de la coleccin. Si se consigue el lquido, retirar la jeringa,
conectarla a una llave de 3 pasos, sta a un sistema de goteo
i.v. y sta a una botella de colectora.
Si no puedes conseguir el lquido despus de retirar la
aguja, intenta colocar el catter de nuevo. Si no hay lqui-
do, puedes intentar sacar y reintroducir la aguja (si est est-
ril). No profundizar ms que el punto medio de la coleccin
segn ecografa.
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188 Tcnicas y procedimientos instrumentales

Napolitano LM. Paracentesis and diagnostic peritoneal lavage.

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Repiso Ortega A, Snchez Ruano JJ. Ascitis. En: Julin Jimnez A,
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dentes. Madrid 2003. p. 247-8.
FIGURA 3. TCNICA EN Z.

Si se fracasa en la obtencin del lquido, se puede soli-

citar paracentesis dirigida por ecografa.
El proceso se da por finalizado cuando el flujo por la
cnula se hace intermitente, a pesar de movilizarla con cui-
dado y colocado al paciente en decbito lateral. 4.4 Artrocentesis
Despus del procedimiento, el paciente ha de permane-
cer unas 4 horas tumbado en decbito lateral del lado de la G. Fernndez Fernndez, J.R. Casal Codesido,
puncin y la enfermera ha de comprobar sus constantes L. Pantoja Zarza
durante al menos la primera hora.
Se recomienda administrar 25 cc de albmina (solucin
del 25%) por cada 2 litros de lquido asctico extrados. Por INTRODUCCIN
ejemplo, si se extraen 4 litros, debe recibir 50 cc de la alb- La artrocentesis es una tcnica invasiva sencilla, con pocas
mina i.v. (solucin del 25%) en 2 horas. contraindicaciones, de gran valor diagnstico y teraputi-
co que debe conocer y practicar el mdico de urgencias.
COMPLICACIONES
La mayora son menores y dependen de no tomar las pre- DEFINICIN
cauciones adecuadas. Es la puncin y aspiracin asptica de una cavidad arti-
cular con fines diagnsticos, teraputicos o ambos. En la
Menores Figura 1 hacemos un breve recuerdo anatmico de las estruc-
Hipotensin arterial. turas que intervienen en una puncin de rodilla.
Dolor abdominal post puncin.
Edema escrotal.
Puncin intestinal sin peritonitis.
Persistencia del flujo por el lugar de insercin.

Mayores
Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin intestinal con peritonitis secundaria.
Shock hipovolmico (por drenaje de cantidades excesi-
vas, de ah la importancia de no realizarla sin tener una
va adecuada para la administracin de lquido y/o dro-
gas).
Absceso de pared.
Rotura de catter en cavidad o en la pared.
Hematoma de pared.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO.
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Artrocentesis 189

TABLA 1.
Normal Mecnico Inflamatorio Sptico Hemorrgico
Aspecto Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo Sangre roja u oscura,
Turbio Turbio Turbio Opaco segn evolucin
Viscoso Viscoso Viscosidad Menor viscosidad. A mayor nmero de clulas
menor viscosidad
Clulas < 200/cc < 2.000/cc 2.000-50.000/cc > 50.000/cc -
PMN < 25% < 25% 50-90% 90-100% -
Glucosa = Capilar = Capilar 75-100%/capilar 50%/capilar -
Normal Normal Descendido Muy descendido
Protenas < 2 mg/dL Normales > 3 g/dL 3-4 g/dL -
Sangre No No No No > 10.000 hemates/cc
Cristales No No S* o no S** o no Negativo
Grmenes No No No S
*Lquido inflamatorio de una enfermedad microcristalina. **Pueden coexistir un proceso sptico y otro microcristalino.

INDICACIONES ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS

Artrocentesis diagnstica:
Para diagnstico diferencial macroscpico entre un
derrame articular hemtico, sptico, reactivo o por cris-
tales (Tabla 1).
Para confirmacin y antibiograma en la artritis sptica,
anlisis del lquido sinovial e investigacin microsc-
pica de cristales (Tabla 1).
Artrocentesis teraputica:
Tratamiento aliviador del dolor y de la prdida de fun-
cin en derrames articulares a tensin por drenado del
mismo (artrocentesis evacuadora).
Infiltracin intraarticular de sustancias analgsicas antiin-
flamatorias, habitualmente corticoides, etc.
En medicina de urgencias tienen particular inters la artro-
centesis evacuadora y la diagnstica, ante la sospecha de
una artritis sptica.
CONTRAINDICACIONES
La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son
absolutas si la sospecha es sepsis articular. Se deben consi-
derar y tratar si fuera posible:
Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la pun-
cin. En su caso se puncionar sobre la piel sana u otra
articulacin si la afectacin es poliarticular.
En pacientes con bacteriemias o fracturas prximas a la
articulacin puncionada, aumenta la posibilidad de infec-
cin de la articulacin.
Coagulopatas: se deben corregir previamente a la pun-
cin.
Anticoagulacin: se puede revertir si fuera preciso antes
de la puncin.
COMPLICACIONES
Infeccin de la articulacin.
Sangrado de la articulacin.
Deben vigilarse cambios inflamatorios, fiebre o aumen-
to de volumen de la articulacin puncionada. Ambas com-
plicaciones deben ser mdicamente reevaluadas y tratadas
especficamente.
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Aun cuando cualquier articulacin es susceptible de una
artrocentesis diagnstico-teraputica, en la medicina de
urgencias, las artrocentesis que ms se realizan se hacen
sobre rodilla, hombro, tobillo y codo. La artrocentesis de
la articulacin de cadera se debera hacer bajo control eco-
grfico.
En el caso de varias articulaciones afectadas se realizar
la puncin de la articulacin ms asequible o en aquella
afectada sobre la que tengamos ms experiencia.
MATERIAL NECESARIO
Antispticos locales tipo povidona yodada.
Guantes, gasas, apsito y paos estriles.
Tres tubos estriles:
Uno para tincin de Gram y cultivo: sin heparina.
Recuento celular, determinacin de glucosa y prote-
nas: con heparina.
Microscopa de cristales con luz polarizada: sin hepa-
rina. Slo se recoger en tubo con heparina en el caso
de que el estudio no pueda realizarse de forma precoz.
Analgesia local tipo lidocana, cloruro de etilo.
Jeringas estriles de 5, 10 y 20 cc.
Aguja intramuscular, cuando se precisen lavados articu-
lares, como pueden ser en derrames hemticos o spti-
cos, se podrn utilizar angiocatteres de 18, 21 y 25G.
Material para vendaje o inmovilizacin articular.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Cuando hemos tomado la decisin, se debe explicar la
necesidad, tcnica y complicaciones al paciente y reflejar-
lo en la historia clnica.
Debemos solicitar ayuda de contencin en pacientes
peditricos, agitados y demenciados.
Haremos la descripcin de la tcnica en las articulacio-
nes ms frecuentes en medicina de urgencias.
Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol.
Puncin con aguja o angiocatter montada sobre jeringa
y aspirado permanente, se introduce hasta sacar lquido:
Rodilla (Figura 2):
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190 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 2. ARTROCENTESIS DE RODILLA LATERAL.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
FIGURA 3. ARTROCENTESIS ANTERIOR DE HOMBRO.
- Colocar al paciente en decbito supino con la rodi-
lla extendida y la cara externa a puncionar hacia noso-
tros.
- Puncin en un punto equidistante entre el alern exter-
no de la rtula, cndilo externo y meseta tibial ante-
ro-externa, en trayectoria horizontal.
Hombro: acceso posterior y acceso anterior (Figura 3).
- Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el
codo a 90 en el plano sagital. El acceso anterior se
realiza un centmetro distal y por debajo de la ap-
fisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la
arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que
transcurren por la cara interna de la apfisis coracoi-
des.
- En el acceso posterior en un punto intermedio entre
el lmite externo de la espina escapular y la cabeza
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humeral, con el paciente sentado de espaldas a noso-
tros, la aguja se dirige hacia la apfisis coracoides.
Codo:
- Paciente sentado y codo a 90 sobre una mesa.
- Puncin en un punto intermedio entre epicndilo y
cabeza de radio.
Se debe describir tcnica y aspecto macroscpico, medir
el lquido evacuado, recoger para tincin, anlisis, micros-
copa de cristales y cultivo.
Una vez puncionada la articulacin se puede con cuida-
do, mover la aguja, presionar sacos sinoviales, rtula,
etc., con el fin de vaciar totalmente la articulacin.
La retirada de la aguja ser gradual y colocaremos un ap-
sito sobre la puncin.
Pondremos vendaje compresivo e inmovilizador si la causa
de la artrocentesis es traumtica.
Almodvar Gonzlez R, Matas de la Mano MM, Moreno Cuer-
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Drenaje pleural 191

4.5 Drenaje pleural

N. Zapico lvarez, T. Toranzo Cepeda, G. Varela Sim

INTRODUCCIN
Drenaje pleural es la tcnica que expresa el procedimien-
to instrumental de la extraccin del espacio pleural del con-
tenido anmalo que pudiera existir a travs de la puncin
transtorcica o toracocentesis. Esta tcnica puede ser diag-
nstica en los abordajes de los derrames pleurales para su
filiacin o teraputica cuando tratamos de drenar el hemi-
trax, ocupado por aire o lquido y expandir el pulmn hasta
la situacin previa al cuadro que ocasion la necesidad de
intervencin.
El drenaje pleural es una tcnica que puede y debe ser
realizada por el mdico de urgencia dado el carcter de com- FIGURA 1.
promiso vital que puede acompaar los cuadros que la pre-
cisan. Est reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad
Espaola de Medicina de Emergencias, en su ncleo VII.1:
Tcnicas y Habilidades, como parte de la capacitacin del
mdico de urgencia.

INDICACIONES
Las indicaciones del drenaje pleural son:
Neumotrax espontneo con despegamiento pleural com-
pleto (desde pex a base) o despegamiento apical pero
muy sintomtico, segn las ltimas indicaciones de la
Sociedad de Patologa Respiratoria (SEPAR).
Neumotrax traumtico simple.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemoneumotrax traumtico.
Hemotrax.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de
una tcnica urgente que garantiza el soporte de las funcio-
nes vitales (actuamos sobre el paso B del soporte vital). La
mayor contraindicacin sera la realizacin de la tcnica
cuando no est indicada o con procedimiento no adecua-
do. La alteracin de la coagulacin es una contraindicacin
relativa. Se debe evitar la ventilacin mecnica a presiones
elevadas durante la tcnica.
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared
torcica (pleura parietal) y el pulmn, mediastino y diafrag-
ma (pleura visceral). Entre las dos capas de pleura existe
un espacio virtual con una mnima cantidad de lquido cuya
funcin es lubricar las dos capas de la pleura. En este espa-
cio hay una presin subatmosfrica que mantienen contac-
to las dos capas pleurales y permite la expansin pulmonar
y su retroceso durante las fases del ciclo respiratorio.
Referencias anatmicas (Figura 1):
2 espacio intercostal: entre 2 y 3 costillas.
Lnea medioclavicular: la que parte de la mitad de la cla-
vcula y divide al hemitrax en dos mitades.
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FIGURA 2.
Lnea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y
delimita en su parte anterior a la axila.
Lnea axilar media: divide longitudinalmente la axila en
dos mitades.
Lnea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal
ancho.
Lnea medioescapular: divide la escpula en dos longitu-
dinalmente.
4 espacio intercostal: entre 4 y 5 costillas.
5 espacio intercostal: entre 5 y 6 costillas a la altura
del pezn (en varones).
MATERIAL NECESARIO
Independientemente de que utilicemos la tcnica de pun-
cin con aguja o la insercin de tubo torcico, el paciente
debe disponer de una va perifrica con sistema de goteo y
que est preferiblemente conectado a monitor ECG. Dispon-
dremos de (Figura 2):
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
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192 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 3.

Gasas estriles y tela adhesiva.

Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10 y 20 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).
Bistur de punta aguda.
Seda de sutura 00-000.
Agujas con camisa 14G y 22G.
Mosquito, pinzas de diseccin con y sin dientes y tijeras.
Conectores universales.
Llave de tres vas.
Pinza de clampaje de tubo.
Vlvula de Heimlich.
Sistema de puncin y drenaje tipo Pleurecath (Figura 3).
Tubos de drenaje pleural 36 Fr (adultos) o 20 Fr (nios).
Sistema de drenaje con sello de agua o vlvula unidirec-
cional.
Sistema de vaco.
En condiciones de extrema urgencia o medio extrahos-
pitalario el material necesario se puede reducir a: guantes
estriles, antisptico, bistur, pinzas de diseccin, agujas 14G
o 22G, tubo de trax y vlvula de Heimlich.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Se describirn dos tcnicas de toracocentesis, una de ellas
con dos variantes:
Toracocentesis con aguja (Figura 4)
Este procedimiento est indicado en el paciente crtico
que se deteriora rpidamente por un neumotrax a tensin
que est poniendo en peligro su vida.
Tcnica
Diagnstico clnico de neumotrax a tensin.
Administrar oxgeno con mascarilla de efecto Venturi a la
mayor concentracin posible.
Identificar el 2 espacio intercostal en la lnea mediocla-
vicular del lado del neumotrax.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universa-
les. Asepsia.
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FIGURA 4.
Si el paciente est consciente o la situacin lo permite,
anestesiar localmente el rea a puncionar.
Insertar aguja con camisa 14G o 16G (de al menos 45
mm de longitud), penetrando en 2 espacio intercostal
por el borde superior de la 3 costilla hasta llegar al espa-
cio interpleural.
Quitar el dispositivo que ocluye la luz del catter y veri-
ficar que hay un escape sbito de aire.
Se quita la aguja dejando el catter de plstico y colo-
cando un apsito en el lugar de la puncin.
Se puede fijar al catter una vlvula de Heimlich.
Se colocar al paciente en posicin de semisentado o sen-
tado.
Se inician entonces los preparativos para insercin del
tubo de drenaje pleural que ser el tratamiento definiti-
vo.
Cuando tenga insertado un tubo de drenaje pleural conec-
tado a un sello de agua, se retira el catter utilizado para
descomprimir y la vlvula.
Se realizar radiografa de trax en cuanto sea posible.
Insercin del tubo de trax
Es el procedimiento indicado como idneo para el trata-
miento del hemotrax, hemoneumotrax y neumotrax,
as como el tratamiento definitivo del neumotrax a ten-
sin tras la descompresin con aguja. Existen dos variantes:
Tcnica cerrada
Utilizada sobre todo en neumotrax.
Diagnstico adecuado.
Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posi-
ble, monitorizacin ECG.
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Drenaje pleural 193

FIGURA 5.

Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercos-

tal entre las lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede
utilizarse otro lugar (2 espacio intercostal, vrtice esca-
pular, etc.) si existe una herida torcica abierta al espa-
cio pleural en ese lugar.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universa-
les. Asepsia.
Anestesiar convenientemente la zona.
Realizar incisin transversal de 3-4 mm en la zona de
puncin.
Insertar aguja 10-12G (Pleurecath) u 8 Fr (Pneumocath)
por el borde superior de la costilla hasta llegar al espa-
cio pleural.
Introducir el catter a travs de la aguja. FIGURA 6.
Retirar la aguja y conectar el catter al sistema de vlvu-
la o sello de agua.
Comprobar el funcionamiento (transmisin de movimien-
tos respiratorios a vlvula o cmara de sellado) y fijar el Fijar el tubo al sello de agua y desclamparlo.
catter a piel con seda y cubrir con apsito. Comprobar el funcionamiento observando la condensa-
Colocar al paciente en posicin de semisentado. cin de vapor en el tubo o la transmisin de movimien-
Se administrarn analgsicos no opiceos i.v. tos respiratorios a la cmara de sellado. La conexin al
Se realizar una radiografa de trax. sistema de vaco es optativa.
Fijar el tubo a la piel con seda y cubrir con apsito.
Tcnica abierta Elevar la cabecera 30 si es posible y administrar analge-
Utilizada en hemotrax o hemoneumotrax. sia i.v.
Indicacin adecuada a travs del diagnstico clnico o Realizar radiografa de trax.
radiolgico si lo hubiera.
Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posi- Sistemas de drenaje
ble, monitorizacin ECG.
Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercos- Vlvula de Heimlich (Figura 5)
tal entre las lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede Bsicamente consta de dos lminas de goma cerradas
utilizarse otro lugar (2 espacio intercostal, vrtice esca- en una carcasa de plstico que permite la salida de aire
pular, etc.) si existe herida abierta al trax en ese lugar. en espiracin pero no su entrada en inspiracin al colap-
Se puede colocar ms de un tubo de drenaje. sarse el espacio entre las dos lminas de goma. Es por tanto
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universa- unidireccional (importante conectarla correctamente). Aun-
les. Asepsia. que se puede utilizar en presencia de lquido pleural se uti-
Anestesiar convenientemente la zona. liza sobretodo en neumotrax. Se puede conectar a aspira-
Realizar incisin transversal en la zona de puncin, dise- cin.
car con pinza el plano subcutneo hasta el borde supe-
rior de la costilla y llegar a la pleura. Sello de agua (Figura 6)
Puncionar con pinza la pleura parietal e introducir un Es el mtodo de eleccin para el drenaje de hemotrax
dedo protegido con guante dentro de la incisin, liberan- y hemoneumotrax. Consiste en un sistema de tres cmaras:
do adherencias o cogulos. De drenaje: unida al tubo de trax mediante conexin
Clampar la porcin distal del tubo torcico e introducir- larga. Es donde se acumula la sangre drenada del trax.
lo en la incisin sin mandril hasta que llegue a la cavi- De sellado: es el sello de agua (habitualmente coloreada
dad pleural. de azul) que ejerce la funcin de vlvula unidireccional.
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194 Tcnicas y procedimientos instrumentales
Se rellena hasta una altura de 2 cm. En algunos siste-
mas ms modernos no se utiliza sello de agua sino un sis-
tema valvular mecnico.
De aspiracin: unida al sistema de vaco mediante cone-
xin corta. Se rellena con agua hasta una altura de 20 cm
o equivalente a la presin negativa en cm de H2O de la
aspiracin ejercida.
Sistema de aspiracin
Es un sistema de presin negativa (vaco) que contribuye
al drenaje torcico y a la reexpansin pulmonar. Se puede
utilizar una presin negativa variable pero la utilizada de
forma estndar es de 20 cm de H2O (altas presiones nega-
tivas no son recomendables).
COMPLICACIONES
No son frecuentes si la tcnica se realiza correctamente.
Aun as se contemplan las siguientes complicaciones:
Toracocentesis con aguja
Hematoma local.
Neumotrax yatrgeno.
Laceracin pulmonar en indicacin no correcta de la tc-
nica.
Insercin del tubo de drenaje pleural
Laceracin o puncin de rganos torcicos o abdomina-
les (prevenible con la exploracin digital en la tcnica
abierta).
Introduccin de infeccin pleural (empiema).
Dao en paquete neurovascular intercostal (prevenible
penetrando por el borde superior de la costilla).
Posicin incorrecta del tubo intra o extratorcica.
Obstruccin del tubo por angulacin o cogulos.
Ineficacia del tubo al existir fugas en alguna de las cone-
xiones.
Enfisema subcutneo.
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4.6 Cateterizacin de vas venosas
centrales
F. de Castro Rodrguez, A. Martnez Beceiro,
E. Segura Gonzlez
INTRODUCCIN
La canalizacin de un acceso vascular venoso central es
una tcnica invasiva descrita por primera vez en 1952 por
Aubaniac al detallar la canalizacin de la vena subclavia. En
la actualidad, se trata de una tcnica de uso comn en los
servicios de urgencias tanto intra como extrahospitalarios.
El procedimiento consiste en canalizar un vaso venoso
de grueso calibre que permita un acceso directo a las venas
cavas. Los vasos venosos centrales ms empleados son la
vena yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral.
INDICACIONES
En el mbito de la urgencia y emergencia la canalizacin
de una va venosa central no es una tcnica de primera elec-
cin, sin embargo, existen una serie de circunstancias que
pueden obligar al profesional a intentar el abordaje de un
acceso venoso central de forma urgente.
Imposibilidad de obtener un acceso venoso perifrico:
Pacientes con venas perifricas colapsadas.
Pacientes con quemaduras graves en extremidades.
Traumatismos graves con venas perifricas no accesi-
bles.
Adictos a drogas por va parenteral.
Infundir de forma rpida frmacos vasoactivos.
Infundir frmacos hiperosmolares o irritativos que pue-
den provocar tromboflebitis en las venas perifricas.
Monitorizacin de la presin venosa central.
Una vez establecida la indicacin de canalizar una va
venosa central es necesario decidir cul es el acceso ms
adecuado para el paciente. En general, se suele indicar que
el profesional canalice la va venosa con la que est ms
familiarizado. La Tabla 1 ofrece una lista de prioridades que
puede orientar en la seleccin del acceso ms adecuado.
CONTRAINDICACIONES
Existe una serie de contraindicaciones genricas que desa-
consejan la venopuncin en todos los vasos venosos centra-
les y otras que afectan especficamente a cada una de las
venas centrales (Tabla 2).
RECUERDO ANATMICO
Vena yugular interna
La vena yugular interna inicia su recorrido en la base del
crneo y desciende a lo largo del cuello hasta llegar a la arti-
culacin esternoclavicular donde se une a la vena subclavia
para formar el tronco venoso braquioceflico. En su recorri-
do se relaciona con la arteria cartida comn, situndose en
una posicin lateral y anterior con respecto a ella, y con el
nervio vago que circula por detrs de ambos vasos sangu-
neos. En su descenso se sita por detrs del msculo ester-
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Cateterizacin de vas venosas centrales 195

TABLA 2. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones generales
Distorsin de estructuras anatmicas en la zona de venopuncin
Infeccin en el sitio de puncin
Situaciones de extremada obesidad
Vasculitis
Lesin vascular proximal sospechada
Coagulopatas
Canulacin venosa previa que ha sido mantenida durante largo
tiempo
Radioterapia previa
Anticoagulacin o tratamiento tromboltico
Contraindicaciones especficas
Subclavia
Lado contralateral a un neumotrax (se puede canalizar en el
mismo lado)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma FIGURA 1. CATTERES USADOS EN LA CANALIZACIN DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL.
Trombosis de la vena subclavia
Vena yugular
Abuso de drogas intravenosas por va yugular
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
Fractura de la columna cervical o sospecha de la misma
Cifosis Como todas las tcnicas empleadas en medicina es nece-
Hematoma a nivel cervical sario tener dispuesto y revisado todo el material que va a ser
Vena femoral utilizado. Adems, independientemente del medio en el que
Lesin de la vena cava inferior se realice, se deben cumplir todas las medidas para conse-
Estados de hipercoagulabilidad (aumento del riesgo de trombofle- guir el mayor grado de asepsia.
bitis)
Material
nocleidomastoideo (ECM), pero antes de su unin a la vena Mascarilla, bata y guantes estriles.
subclavia queda expuesta en el vrtice del tringulo de Sdi- Campos quirrgicos estriles.
llot formado por la clavcula y los dos vientres en los que se Gasas.
divide el ECM, esternal (medial) y clavicular (lateral). Antisptico (clorhexidina o povidona yodada).
Anestsico: lidocana 1%.
Vena subclavia Jeringas de 2 y de 10 mL.
La vena subclavia comienza como continuacin de la Agujas de 25 y 21G.
vena axilar y se une a la vena yugular interna para conver- Portaagujas.
tirse en el tronco venoso braquioceflico. Se dirige casi hori- Sutura no absorbible 4/0.
zontalmente cruzando por encima de la 1 costilla y situn- Tijeras de sutura.
dose por debajo y detrs del tercio interno de la clavcula. Bistur n 11.
En su trayecto se relaciona en su parte posterior con la arte- Catteres. Hay varios tipos de catteres que pueden ser
ria subclavia, separadas en su porcin ms medial por el empleados (Figura 1):
msculo escaleno anterior, y con el nervio frnico. Catter largo montado sobre una aguja. Son catteres
de plstico de 20 cm de longitud que van montados
Vena femoral sobre una aguja metlica. Se utilizan sobre todo para
La vena femoral es la continuacin de la vena popltea. la canalizacin de vas venosas centrales en el mbi-
Inicia su trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza to extrahospitalario.
en el ligamento inguinal convirtindose en la vena ilaca Catter sobre gua metlica. Son catteres utilizados para
externa. En la parte ms proximal de su recorrido, en la base la canalizacin de una vena central mediante tcnica
del tringulo de Scarpa, se sita por el interior de la arteria de Seldinger. El equipo suele estar formado por un cat-
femoral. En esta zona el nervio femoral est situado en una ter de doble o triple luz con un calibre de 7 Fr y 20-30
posicin lateral con respecto a la arteria. cm de longitud, una gua metlica de 0,81 mm y 60 cm

TABLA 1. INDICACIONES PARA LA CANALIZACIN DE UNA VA VENOSA CENTRAL

Eleccin
Indicaciones Primero Segundo Tercero
Imposibilidad para canalizar va venosa perifrica Vena subclavia o vena femoral Vena yugular interna
Parada cardiopulmonar Vena femoral Vena subclavia Vena yugular interna
Accesos venosos para administrar frmacos Vena subclavia o vena yugular interna Vena femoral
o sustancias hiperosmolares

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196 Tcnicas y procedimientos instrumentales
con la punta flexible en forma de jota, una aguja intro-
ductora de pared estrecha de 18G, un catter sobre aguja
de 16G y un dilatador de 7 Fr y jeringas apropiadas.
Equipo de infusin intravenosa conectado a una llave de
tres pasos.
Apsito adhesivo.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Tcnica de abordaje mediante catter largo montado
sobre aguja
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el
vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la
posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un
campo estril.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsi-
co local.
Montar el catter sobre una jeringa de 10 mL cargada de
suero salino.
Canalizar la vena con el bisel hacia arriba al tiempo que
se aspira. Una vez que el reservorio de la aguja y la jerin-
ga se llenan de sangre, se retira la jeringa y se hace des-
lizar el catter sobre la aguja. Por ltimo, se retira la aguja
y se conecta el catter al equipo de perfusin con una
llave de tres pasos.
Fijar adecuadamente el catter.
Tcnica de Seldinger
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el
vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la
posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un
campo estril.
Lavar todas las luces del catter con suero salino.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsi-
co local.
Canalizar la vena con la aguja introductora o con el cat-
ter, conectados a una jeringa de 10 mL cargada de suero
salino. El bisel en ambos casos debe estar orientado hacia
arriba y se aconseja aspirar al tiempo que se intenta la
canalizacin.
En el momento en el que el reservorio de la aguja y la
jeringa se llenan de sangre, se retira la jeringa. Si la cana-
lizacin se ha realizado mediante un catter, ste se debe
deslizar sobre la aguja sobre la que va montado hasta que
quede alojado en la luz del vaso. Para minimizar el ries-
go de producir una embolia gaseosa la retirada de la jerin-
ga se debe realizar en la fase de espiracin y tapando
el conector de la aguja o del catter con un dedo hasta
que se introduce la gua.
A continuacin se hace pasar la gua metlica, por su
parte flexible, a travs del catter o la aguja. La gua debe
pasar sin ofrecer ninguna resistencia y hasta que sea reti-
rada definitivamente ha de permanecer visible y sujeta
para evitar su prdida en el vaso y su progresin a la cir-
culacin central.
Posteriormente se retira la aguja o el catter y se deja colo-
cada la gua metlica. Con el bistur se realiza una peque-
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FIGURA 2. LOCALIZACIN DE LA VENA YUGULAR INTERNA. ACCESO MEDIO.
a incisin en la zona de entrada de la gua para favore-
cer el paso del dilatador y del catter.
Sobre la gua se hace pasar el dilatador, los movimientos
de rotacin pueden favorecer su llegada al vaso veno-
so. A continuacin, se retira el dilatador y se hace pasar
a travs de la gua metlica el catter. Una vez colocado
el catter, se retira la gua metlica y se comprueba que
la sangre refluye adecuadamente.
Conectar el catter al equipo de perfusin con una llave
de tres pasos.
Fijar adecuadamente el catter. Algunos equipos estn
preparados para fijar el catter a la piel mediante puntos
de sutura.
Comprobar mediante radiologa la adecuada colocacin
del catter y la ausencia de complicaciones. En el caso
de los accesos yugular interno y subclavio el catter debe
quedar alojado por encima de la unin de la vena cava
superior y la aurcula derecha, idealmente la punta del
catter debe quedar colocada 2 cm por debajo del manu-
brio esternal. En el caso del acceso femoral se usarn
catteres ms largos (60 cm) consiguiendo as que la punta
del catter quede alojada a nivel supradiafragmtico.
ABORDAJES DE LAS DIFERENTES VENAS CENTRALES
Vena yugular interna
La cateterizacin de esta vena ofrece una alta tasa de xi-
tos con pocas complicaciones. Existen tres abordajes posi-
bles: medio, anterior y posterior y, aunque ninguno ha demos-
trado que sea claramente superior al resto, parece que el
acceso medio es el que mantiene mejores referencias ana-
tmicas y el de ms fcil canalizacin (Figura 2).
El paciente debe estar colocado en posicin de decbi-
to supino, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado
contrario hacia donde se va a realizar la canalizacin y con
un Trendelenburg a 15. Se prefiere intentar el acceso en el
lado derecho, ya que su trayecto hacia la vena cava es ms
corto y directo, la cpula pleural est ms baja y se evita
el conducto torcico izquierdo.
Acceso medio
La referencia anatmica es el tringulo de Sdillot. En su
interior se debe buscar el latido carotideo. El lugar de pun-
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FIGURA 3. LOCALIZACIN DE LA VENA SUBCLAVIA. ACCESO INFRACLAVICULAR.
cin ser 1 cm debajo del vrtice e inmediatamente por fuera
del latido carotideo. Insertar la aguja formando un ngulo
de aproximadamente 45 con respecto a la piel y dirigirla
hacia el pezn ipsilateral.
Acceso anterior
Las referencias para localizar el punto de puncin es la
mitad del vientre esternal del ECM. En este punto y 1 cm por
dentro de la cara lateral del msculo se palpa el latido caro-
tideo, la aguja se introduce 0,5-1 cm lateral a la pulsacin
con un ngulo de 45 y dirigida hacia el pezn ipsilateral.
Acceso posterior
La aguja se introduce inmediatamente por debajo del
punto de unin de la vena yugular externa y el borde poste-
rior del vientre clavicular del ECM. Se dirige hacia el hueco
supraesternal con un ngulo de 10-15 respecto al plano del
paciente.
En determinadas circunstancias, como accesos difciles
o antes de intentar una nueva canalizacin, y dependien-
do de la disponibilidad del servicio se podr utilizar la eco-
grafa o el Doppler para la localizacin de la vena.
Vena subclavia
La canalizacin de esta vena siempre ha estado someti-
da a controversia por las complicaciones que puede gene-
rar. La mayora de los autores, coinciden en recomendar la
canalizacin de este acceso venoso como va de primera
eleccin en casi todos los pacientes si el mdico es experi-
mentado y, si el mdico es inexperto, evitar su canalizacin
en situaciones de urgencia.
Puede realizarse desde varios accesos: supraclavicular e
infraclavicular, siendo este ltimo el ms usado habitualmen-
te y, al igual que en el caso anterior, se prefiere el lado dere-
cho.
El paciente debe estar colocado en posicin de decbi-
to supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario hacia
donde se va a realizar la canalizacin, con un Trendelenburg
a 15 y con una ligera traccin hacia abajo del brazo del
mismo lado donde se realiza la puncin.
Acceso infraclavicular
El lugar de puncin est 1 cm por debajo del borde infe-
rior de la clavcula en la unin del tercio interno con los dos
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Cateterizacin de vas venosas centrales 197
FIGURA 4. LOCALIZACIN DE LA VENA FEMORAL.
tercios externos. La insercin de la aguja se realizar con un
ngulo de 10-20 con respecto a la piel, dirigindose hacia
la fosa supraclavicular rozando la cara inferior de la clavcu-
la. La venopuncin suele ocurrir cuando la punta de la aguja
se sita debajo de la extremidad medial de la clavcula, apro-
ximadamente a los 5 cm del punto de entrada (Figura 3).
Acceso supraclavicular
La referencia que debe buscarse es el ngulo formado
por la cara externa del vientre clavicular del ECM y la cla-
vcula. La aguja se introduce en dicho ngulo justo por enci-
ma de la clavcula y se dirige hacia el pezn ipsilateral entran-
do con un ngulo de 10-15 respecto al plano horizontal.
Vena femoral
Es un acceso especialmente til en profesionales inex-
pertos por la alta tasa de acierto y por la menor incidencia
de complicaciones. En este caso slo hay un acceso posible
y cualquier lado es vlido (Figura 4).
El paciente debe estar en decbito supino, con la pierna
extendida y en ligera abduccin. Para localizar el lugar de
puncin se debe palpar el latido de la arteria femoral que se
localiza aproximadamente en el punto de unin del tercio
interno con los dos tercios externos de la lnea que une la
espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica. La aguja se
insertar 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm por
dentro del latido arterial. El ngulo de entrada es de 45 y la
direccin est siguiendo el eje longitudinal de la extremi-
dad. Una vez canalizada la vena disminuir a 20 el ngulo
y avanzar 2-3 cm ms para asegurase de que todo el bisel
de la aguja ha entrado en la vena.
COMPLICACIONES
Complicaciones inmediatas
Puncin arterial. Es necesario comprimir hasta que cese
el sangrado.
Arritmias. Es necesario tener monitorizado al paciente al
intentar canalizar una va venosa central para detectar
esta complicacin. Ocurre al introducir la gua o el cat-
ter en la aurcula derecha. Suele desaparecer al retirar
unos centmetros el catter. En general no se aconseja
introducir la gua metlica o el catter ms de 15-20
cm en los accesos yugular y subclavio.
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198 Tcnicas y procedimientos instrumentales
Embolismo areo. Es fcilmente prevenible si se tiene la
precaucin de colocar al paciente en Trendelenburg y
tapar la entrada de la aguja o catter durante la canali-
zacin. Clnicamente debe sospecharse si aparece de
forma sbita hipoxemia e hipotensin.
Neumotrax. En el 25-50% de los casos es pequeo y
sin repercusin clnica, por tanto no precisar drenaje.
En el resto de los casos ser necesario el drenaje pleural,
que deber ser inmediato cuando se produzca un neu-
motrax a tensin.
Complicaciones tardas
Perforaciones vasculares. La perforacin del vaso por el
catter rara vez ocurre durante la insercin, lo habitual
es que ocurra pasado cierto tiempo. Generalmente ocu-
rre por irritacin de la pared del vaso por la punta de un
catter rgido o por infusin de lquidos hiperosmolares.
Trombosis. Es una complicacin comn que parece rela-
cionarse ms con el tiempo de cateterizacin y no con
el lugar de puncin, aunque es cierto que la relevancia
clnica de la misma es mayor en el caso de la trombosis
asociada al catter de la vena femoral.
Infeccin del catter.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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En: Quesada A, Rabanal JM, eds. Procedimientos tcnicos en
urgencias y emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 125-36.
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Sacchetti Alfred D. Tcnica del alambre gua (Seldinger) para inser-
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pes, eds. Medicina Intensiva. Vol. I. Madrid: Marbn Libros; 2006.
p. 16-33.
4.7 Traqueotoma de urgencia
A. Martnez Beceiro, F. de Castro Rodrguez,
A. Clemente Garca
INTRODUCCIN
Son varios los conceptos que es necesario aclarar:
Traqueostoma: etimolgicamente se refiere a la crea-
cin de una abertura en la trquea a travs de una inci-
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TABLA 1. INDICACIONES DE TRAQUEOTOMA
Obstruccin de la va area
Disfuncin larngea: parlisis de las cuerdas vocales
Traumatismo: obstruccin de la va area superior debido a hemo-
rragia, edema o herida por aplastamiento; fracturas con inestabili-
dad mandibular, lesin larngea, lesin de la columna cervical
Quemaduras y corrosivos: humo caliente, gases custicos, corrosivos
Cuerpos extraos
Anomalas congnitas: estenosis del espacio gltico o subgltico
Infecciones: crup, epiglotitis, angina de Ludwig, infecciones profun-
das del cuello
Neoplasias: cncer de laringe
Postoperatorio: ciruga de la base de la lengua o hipofaringe. Fija-
cin mandibular rgida
Apnea obstructiva del sueo
Limpieza traqueal
Incapacidad para eliminar secreciones; debilidad generalizada;
alteracin del estado mental; secreciones excesivas
Enfermedad neuromuscular
Soporte ventilatorio prolongado o crnico
sin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo
o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones.
Traqueotoma: es la incisin realizada en la trquea para
remover cuerpos extraos, lesiones locales y obtencin
de biopsias, pero supone un cierre inmediato de la inci-
sin traqueal.
Traqueostoma: es la abocadura de la trquea a la piel
del cuello despus de realizar una laringectoma total o
faringe-laringectoma para erradicar lesiones casi siem-
pre malignas de estas estructuras.
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Las principales indicaciones (Tabla 1) hacen referencia a:
Obstruccin de la va area.
Limpieza traqueal.
Soporte ventilatorio crnico.
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA DE URGENCIA
Seccin de la trquea.
Traumatismo anterior del cuello con aplastamiento larn-
geo.
En menores de 12 aos puede necesitar una ciruga de
urgencia de la va area en las que la cricotirotoma no
est generalmente indicada.
EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMA
Efectos favorables
Permeabiliza la va area superior de la obstruccin cual-
quiera que sea su etiologa.
Permite el empleo de presin positiva y el uso de nebu-
lizadores.
Asegura la remocin de secreciones del rbol bronquial.
Disminuye el espacio muerto.
Reemplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y
debilitados.
Previene la acumulacin de CO2.
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Traqueotoma de urgencia 199

Efectos desfavorables
Alteracin del ciclo nasal y de la funcin nasociliar humi-
dificadora del aire inspirado.
Prdida del sentido del olfato y de la funcin fonatoria.
Cambios hemodinmicos provocados por la cada brus-
ca del CO2 arterial.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la traque-
otoma pero la anticoagulacin y los problemas mdicos
importantes obligan a una atencin especial antes de la anes-
tesia o la ciruga. Por razones obvias la traqueotoma urgen-
te por obstruccin de la va area superior puede tener que
ser realizada cuando el paciente est inestable o presenta
coagulopatas.

RECUERDO ANATMICO FIGURA 1. LOCALIZACIN DE LA INCISIN.

La trquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza
a los 10-13 cm al dividirse en los 2 bronquios principales.
Consta aproximadamente de 16-20 cartlagos en forma de sis por presin si el nico objetivo del tubo es asegurar
herradura; su pared posterior est formada por una lmina la va area (apnea del sueo) o proporcionar un acce-
membranosa que contacta con la pared del esfago. Est irri- so para la aspiracin de secreciones.
gada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior y es
inervada por el nervio vago y el tronco simptico. DESCRIPCIN DE LA TCNICA

MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA Traqueotoma abierta

Mascarilla, bata y guantes estriles. Se tolera bien bajo anestesia local (infiltracin con lido-
Campos quirrgicos estriles. cana 0,5% y adrenalina 1/200.000). Antes de abrir la
Gasas. ventana en el anillo traqueal (2, 3 o 4) (Figura 1) inyec-
Antisptico (clorhexidina o povidona yodada). tar 1-2 mL de anestsico sin adrenalina en la luz para pre-
Anestsico: lidocana 1%. venir la tos. Puede asociarse sedacin i.v. siempre que el
Jeringas de 2 y de 10 mL. paciente est monitorizado por un anestesista, y nunca
Agujas intradrmicas. si la obstruccin es severa. Nunca utilizar relajantes mus-
Bistur n 10 y 20. culares si no se est seguro de que se puede ventilar al
Portaagujas. paciente con bolsa y mascarilla.
Sutura no absorbible 4/0. Con la incisin vertical en la piel es ms fcil trabajar,
Tijeras. ms fcil mantenerse en la lnea media y se permite la
Pinzas hemostticas. movilidad vertical del traqueostoma en la deglucin,
Pinzas de diseccin. haciendo ms difcil que en el postoperatorio se pier-
Tubos y cnulas. Las caractersticas de un tubo de traqueo- da la trquea; en caso de extrema urgencia es de elec-
toma son: cin. Los beneficios estticos de la incisin horizontal
Flexibilidad para acomodarse a la anatoma del son limitados ya que con el tiempo ambas cicatrices tien-
paciente. den a retraerse en una cicatriz estrellada. En un procedi-
Material inerte. miento no complicado, con anatoma normal y sin estric-
Dimetro interno amplio y el menor dimetro externo tas limitaciones de tiempo puede realizarse incisin
posible. horizontal.
Superficie suave que permita la fcil insercin y retirada. Si no hay tiempo para una diseccin por planos (Figura
Suficiente longitud para su correcto funcionamiento 2), dos incisiones decididas con un bistur grande (n
pero no tan largo como para impactar en la carina y 10 20) son suficientes: la primera para atravesar los teji-
otras partes traqueales. dos blandos y la segunda para acceder a la trquea, esta-
En la actualidad la mayor parte de los tubos son de mate- bilizando la trquea manualmente y guiando el bistur
rial sinttico. por tacto; el tiroides sangrar. Si el paciente se para
Los tubos de silicona estn disponibles con y sin baln. completar el acceso traqueal y luego reanimar.
El baln permite la oclusin de la va area alrededor Es recomendable fijar la trquea a piel con un punto de
del tubo, que es necesario para la ventilacin con pre- sutura no reabsorbible, para evitar desplazamientos en el
sin positiva y minimiza la aspiracin. postoperatorio y facilitar los cambios de cnula (Figura 3).
El alto volumen y la baja presin del baln disminuyen No suturar estrechamente la herida, dejando una va de
la presin en la pared de la trquea que debe minimi- baja resistencia para la salida del aire y previniendo as
zar los problemas debidos a las reas focales de necro- la formacin de enfisemas (Figura 4).
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200 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 2. SEPARACIN DE PLANOS MUSCULARES.

FIGURA 4. SUTURA.

TABLA 2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA

Inmediatas (0-24 h)
Parada cardiorrespiratoria
Hemorragia severa
Lesin traqueolarngea
Compresin de la va area por traqueotoma por dilatacin
Prdida de control de la va area
Neumotrax
Neumomediastino
Enfisema agudo
Lesin esofgica
Desplazamiento del tubo
Arritmias
FIGURA 3. INSERCIN DE LA CNULA. Hipotensin
Hipoxemia/hipercapnia
Bacteriemia
Intermedias (entre los das 1-7)
El manguito debe mantenerse inflado slo cuando se pre-
Sangrado persistente
cise aislar la va area, bien por necesitar un sistema cerra- Desplazamiento del tubo
do para ventilacin, o para prevenir aspiraciones. Obstruccin del tubo
Atelectasias
Traqueotoma mediante dilatacin percutnea (TDP) Infeccin de la herida/celulitis
La tcnica de insercin guiada por alambre descrita por Tardas (despus de 7 das)
Seldinger para los catteres intravasculares ha sido adapta- Fstula arterial traqueoinnominada
da a otros procedimientos para la colocacin de tubos y Traqueomalacia
catteres. Distintas modificaciones y variaciones de la tc- Estenosis traqueal
nica de Seldinger han hecho posible el desarrollo de tcni- Necrosis y prdida del cartlago traqueal anterior
Fstula traqueoesofgica
cas de traqueotoma y cricotirotoma y la existencia de kits
Aspiracin severa
comercialmente disponibles para llevar a cabo estos proce- Dficit crnico del habla y de la deglucin
dimientos. Fstula traqueocutnea
Las ventajas de la TDP.
Puede realizarse de forma rutinaria y segura en los pacien-
tes intubados. Evita una herida de traqueotoma abierta, lo cual conlle-
Puede ser realizada a pie de cama. Elimina la necesi- va una mejor cicatrizacin y menor riesgo de infeccin
dad de transportar al enfermo crtico al quirfano. de la herida, con mejor resultado esttico.
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Preserva los tejidos blandos de las proximidades del tubo
de traqueotoma, permitiendo que el tubo encaje cmo-
damente con un menor movimiento y angulacin.
El riesgo de perforacin de la pared posterior traqueal y
del esfago es menor. El riesgo de estenosis traqueal est
marcadamente disminuido.
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Se pueden dividir en inmediatas, intermedias y tardas.
Las ms frecuentes son las hemorragias y la obstruccin de
la cnula (Tabla 2).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Conlan AA, Kopec SE, Silve WE. Traqueotoma. En: Irwin & Rip-
pes, eds. Medicina Intensiva. Madrid: Marbn Libros; 2006. p.
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Granell Navarro J, Ballesteros Garca AI, Lassaletta Atienza L, Marn
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digestiva superior. En: Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Gua-
darrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA, eds. Manual prctico
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Triana RJ Jr, Hackeling TA. Complicaciones de los dispositivos de
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cina de Urgencias. 6 ed. Mjico: McGraw-Hill; 2004. p. 1788-
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Velmanos GC, Demetriades D. Procedimientos comunes a la cabe-
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A, Ayres SM, Holbrook MR, Shoemaker WC, eds. Tratado de medi-
cina crtica y terapia intensiva. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2002.
p. 113-7.
www.Ghorayeb.com. Imgenes del Otolaryngology Houston.
4.8 Cricotirotoma
R.M. Encinas Puente, J.L. Pardal Refoyo, F. Roux Carmona
INTRODUCCIN
La obstruccin de la va area superior y el fracaso pre-
vio de todos los intentos de ventilacin suponen la decisin
de realizar una tcnica quirrgica de acceso a la va respi-
ratoria: la cricotoma.
Nos encontramos en la literatura diferentes denomina-
ciones: cricotoma, cricotirotoma, coniotoma, laringotoma
intercricoidea, intercricotirotoma, cricotiroidotoma, crico-
tirostoma, minitraqueotoma.
DEFINICIN
Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a tra-
vs de la membrana cricotiroidea que es el segmento de las
vas aerodigestivas superiores ms prximo a la piel y por
tanto el ms accesible.
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Cricotirotoma 201
FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO DEL CUELLO (A LA DERECHA MODELO EN GOMA-
ESPUMA).
La cricotoma ideal debe ser:
Rpida: no ms de 3 minutos, lo ideal son 30-50 segundos.
Segura: con el menor dao posible, los menores elemen-
tos tcnicos y una sola persona debe ser capaz de reali-
zarla.
Fcil de aprender y de realizar: con los mnimos riesgos
de complicaciones.
RECUERDO ANATMICO (Figura 1)
Cartlago tiroides (del griego thyrus: escudo). Es el mayor
de los cartlagos larngeos. Integrado por dos lminas que
al unirse en la lnea media anterior forman un ngulo de
aproximadamente 90 en los varones (nuez de Adn) y
de 120 en las mujeres (cartlago tiroides menos promi-
nente).
Cartlago cricoides (del griego cricos: anillo). Situado
por debajo del cartlago tiroideo, tiene forma de anillo
de sello; ms estrecho en su porcin anterior, se va ensan-
chando lateralmente.
La membrana cricotiroidea o membrana conoides est
situada entre el tiroides y el cricoides. Es de consistencia
fibrosa y elstica. Aproximadamente tiene 1 cm de altu-
ra y unos 2,5-3 cm de ancha. Es superficial, para acce-
der a ella nicamente debemos perforar la piel y el teji-
do celular subcutneo.
Las arterias cricoideas discurren horizontalmente, por
la parte superior de la membrana, ms cerca del tiroides.
Podemos lesionarlas en un corte muy alto.
Las venas yugulares anteriores, de recorrido lateral y ver-
ticalmente a la laringe, se pueden lesionar en un corte
horizontal demasiado grande. Por eso se recomienda
que la incisin sea horizontal, no superior a 1,5 cm y,
por el borde inferior de la membrana, ms cerca del
cricoides que del tiroides.
La identificacin de la membrana cricotiroidea es rela-
tivamente fcil en personas delgadas pero no lo es tanto
en obesos o en pacientes con bocio, hematomas cervi-
cales, edemas o peculiaridades anatmicas. En estos casos
debemos recordar que est unos 2-3 cm por debajo de
la prominencia tiroidea.
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202 Tcnicas y procedimientos instrumentales

Ventilacin imposible

Posibilidad de revertir
a ventilacin espontnea?

S No
Revertir a ventilacin espontnea Situacin:
y reevaluacin de la situacin No puede intubarse
No puede ventilarse
Hipoxia en aumento

Ventilacin transtraqueal

Nio Adulto

Puncin cricotiroidea Cricotirotoma

Puncin-introduccin
de Angiocath de 14 16G
en membrana cricotiroidea
Puncin (trocar vs. Sheldinger) Incisin-dilatacin
(quirrgica)
Incisin horizontal CT
Jet-ventilation Dilatacin con Kocher curvo
Manual (O2 alta presin) Introduccin de tubo de 4,5 mm con baln

Ventilacin

Posible Imposible ventilar?

Dificultad tcnica?
Barotrauma?
Segn causa Ventilacin

Revertir a ventilacin Precisa ventilacin ORL si precisa

espontnea prolongada? (traqueotoma reglada

FIGURA 2. ALGORITMO DE DECISIN ANTE VENTILACIN IMPOSIBLE.

En el varn: el tiroides es ms prominente (nuez de
Adn). Con el cuello en hiperextensin, colocamos el
dedo ndice sobre esta prominencia y dejamos resba-
lar el pulpejo suavemente hasta la depresin inmedia-
tamente inferior, esa es la membrana cricotiroidea. Por
debajo de esta depresin palpamos un arco que corres-
ponde al cartlago cricoides.
En la mujer: suele ser ms prominente el cricoides.
Colocamos el dedo ndice sobre el cricoides y lo deja-
mos resbalar suavemente hacia arriba hasta la depre-
sin inmediatamente superior, esa es la membrana cri-
cotiroidea.
Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificacin en
una situacin de emergencia, debemos familiarizarnos con
la localizacin palpando estos cartlagos y la membrana
en la exploracin cotidiana del cuello.
INDICACIONES
Se realizar una cricotoma ante la necesidad urgente de
permeabilizar la va area, cuando ha fracasado cualquier
otro intento de ventilacin (IOT, Fastrach, Combitube).
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En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisin ante una
obstruccin aguda de la va area con imposibilidad de ven-
tilacin.
Causas de la obstruccin
Cuerpos extraos en vas areas superiores, edema larn-
geo, hemorragias masivas, hematomas traumticos o posqui-
rrgicos, tumores, traumatismos facial y cervical anterior.
TCNICAS DE CRICOTIROTOMA
Las dos tcnicas ms habituales son:
Por incisin-dilatacin.
Por puncin.
Tcnica por incisin-dilatacin cricotoma quirrgica clsica
Es la introduccin directa de una cnula en el espacio
cricotiroideo.
Material necesario (Figura 3)
Bistur desechable del n 21 22, tubo ORT. n 4,5 mm
con baln y pinza de Kocher curva de 14 18 cm.
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FIGURA 3. MATERIAL Y TCNICA DE INCISIN-DILATACIN.
Colocar al paciente en decbito supino con cuello hiper-
extendido. En traumatizados, cuello en posicin neutra con
una suave traccin.
El mdico a la derecha del paciente si es diestro y a la
izquierda si es zurdo.
Tcnica
Identificacin de la membrana. Como se ha descrito.
Fijacin (Figura 3A). Colocar el dedo ndice de la mano
no dominante, sobre el borde inferior del cartlago tiroi-
des. Pulgar, anular y medio fijan el tiroides y mantienen
tensa la piel. Este paso es imprescindible. La laringe no es
rgida y si no la sujetamos, al presionar con el bistur se
desplazar y podemos provocar una lesin o una falsa va.
Incisin (Figura 3B). La punta del bistur se introduce ver-
ticalmente incluyendo en un solo corte profundo, hori-
zontal y de aproximadamente 1 cm, la piel, el tejido celu-
lar subcutneo y la membrana cricotiroidea.
Dilatacin (Figura 3C). Se introduce la pinza de Kocher
curva, se abre en sentido vertical y se mantiene abierta
estabilizando el orificio.
Se introduce el tubo (Figura 3D), se saca la pinza y se insu-
fla el baln. Se fija el tubo con una cinta adhesiva hacien-
do lazo en corbata (uno hacia arriba y otro hacia abajo).
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Cricotirotoma 203
FIGURA 4. MATERIAL PARA PUNCIN CON ANGIOCATH.
Comprobar la correcta colocacin del tubo auscultando
ambos campos pulmonares, recordando que el neumo-
baln debe palparse a nivel de la horquilla esternal.
Conexin al sistema de ventilacin de alto flujo: 12-15
L/min.
Tener preparado el aspirador para aspirado de sangre y/o
secreciones.
El tratamiento definitivo depender de la causa desen-
cadenante. Puede requerir una desobstruccin de la va
area o la realizacin de la traqueotoma reglada.
Para ilustrar la tcnica hemos utilizado una simulacin
en gomaespuma de 25 mm de luz y 7 mm de espesor
(Figura 1).
Tcnicas por puncin
Puncin mediante Angiocath
Material (Figura 4)
Catter sobre aguja del n 14-16G, jeringa de 2,5 mL,
boquilla de tubo ORT de 8 mm y llave de tres vas.
Tcnica
Hiperextensin del cuello, si no est contraindicado (trau-
matismo).
Localizar la membrana.
Introducir la aguja del catter, montado sobre la jeringa
con 1 cc de suero, en ngulo de unos 30-45. Aspiramos
y el burbujeo del suero nos confirmar que estamos en
la luz traqueal.
Se retira la gua metlica del catter. Una vez retirado
el embolo de la jeringa, se conecta a esta la boquilla del
tubo orotraqueal.
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204 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 5. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON QUITRACH.
Conexin a una bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio
y a una fuente de oxgeno a alto flujo (15 L/m).
Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pul-
mn y se sujeta el catter a la piel.
Este sistema es provisional, lo podemos mantener un mxi-
mo de 45 minutos. Estamos aportando mucho O2, pero no
se elimina correctamente el CO2, con el consiguiente ries-
go de hipercapnia y acidosis. No hay exhalacin, lo que
provoca atrapamiento areo y riesgo de barotrauma.
Para mejorar la calidad de la ventilacin, usamos la llave
de tres vas conectada por un lado al catter, por otro a
la fuente de oxgeno y la tercera abierta al ambiente. Esta
tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insufla-
cin del oxgeno (inspiracin) y la dejamos libre para
facilitar la salida del volumen corriente (espiracin). Nece-
sitamos usar una frecuencia respiratoria baja, entre 12-
20 ventilaciones/minuto, con una relacin I/E de 1:3
1:4-6.
Algunos autores proponen colocar en la membrana un
segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exha-
lacin pasiva.
La puncin con Angiocath es la tcnica recomendada en
nios menores de 12 aos, en los que nunca realizare-
mos una tcnica abierta.
Kits comerciales para puncin directa
Existen varios modelos comercializados, vamos a men-
cionar nicamente los ms usuales en nuestro medio.
Quicktrach (Figura 5)
El cricotirotomo est formado por una cnula de plsti-
co y un mandril curvado, premontados a una jeringuilla de
10 mL.
Existen dos tamaos: 4,0 mm (para adulto) y de 2,0 mm
(peditrico), un modelo con baln y otro sin baln. Viene en
un paquete estril, libre de ltex.
Tcnica
Puncin con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con
3 cc de suero, en el espacio cricotiroideo con un ngu-
lo de 30-45 (Figura 5B).
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Comprobar la correcta localizacin: burbujea el suero.
Extraer el trocar metlico, dejando dentro la cnula (Figu-
ra 5C).
Conectar a una fuente de oxgeno a alto flujo.
Mini-Trach II con tcnica de Seldinger (Figura 6)
Consta de trocar metlico (T), fiador de acero (F), dilata-
dor (D), cnula externa con lengeta de fijacin (CE), boqui-
lla para conexin a fuente de O2 y sonda de aspiracin (S).
Tcnica
Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo ndi-
ce.
Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con
3 cc de suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz
larngea (Figura 6B).
Comprobar localizacin: burbujea el suero.
Introducir el fiador de acero (F) a travs del trocar (Figu-
ra 6C y 6D).
Podemos ampliar la incisin cutnea con el bistur.
Extraer el trocar dejando el fiador (Figura 6E).
Introducir el dilatador (D) y sacarlo (Figura 6F, 6G y 6H).
Introducir la cnula externa (Figura 6I).
Sacar fiador interno dejando en su lugar la cnula (Figu-
ra 6I a 6L).
Conectar la cnula al respirador.
Existe comercializado un kit Mini-Trach que no utiliza
el sistema Seldinger.
Otros dispositivos comerciales para tcnica de puncin
son el Set de Patil, PCK-Portex, Nu-trake, Airfree, llave-
ro de cricostoma, dispositivo de Arndt, Pedia-Trake Pedia-
tric Emergency, Set de Melker.
Ventilacin Jet Transtraqueal (VJTT)
Es un sistema de administracin de oxgeno al 100% que
proporciona presiones de hasta 50 PSI a travs de la cnu-
la de cricotoma.
El oxgeno entra a presin, supliendo la inspiracin del
paciente y la espiracin es pasiva, por retraccin elstica
pulmonar. Esto supone la necesidad de cierta permeabilidad
de la va area superior, puesto que de lo contrario habr
barotrauma al no movilizarse el volumen residual, al no haber
exhalacin. Para conseguir una correcta ventilacin debe-
mos alargar la espiracin, especialmente en pacientes con
aumento de resistencia pulmonar (enfisema, EPOC...).
Material necesario: cnula larngea de grueso calibre, vl-
vula reductora de presin con un inyector manual, man-
metro, fuente de oxgeno de alto flujo y conexiones tubu-
lares que permitan altas presiones.
Ventilacin adecuada: oxgeno al 100%, frecuencia 12-
20/min, presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en nios
y una relacin I/E de 1:3 a 1:4-6.
Algunos autores recomiendan el uso sistemtico de tubo
de Guedel para impedir la cada de la lengua y favorecer as
la salida del aire en la espiracin, por mnima que sea, por
boca/nariz.
La complicacin ms frecuente de la VJTT es el dolor en
el cuello y el enfisema subcutneo (visible casi siempre
en la zona de puncin). Tambin se han descrito neumo-
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Cricotirotoma 205

FIGURA 6. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON MINITRACH SELDINGER.

trax, neumomediastino, imposibilidad de ventilacin e CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTOMA

hipercapnia. Cuando podamos intubar o ventilar al paciente con algn
La VJTT no debe practicarse durante ms de 90 minutos. otro sistema.
En obstruccin completa de la va area superior no se
COMPLICACIONES DE LA CRICOTOMA recomienda la tcnica por puncin (riesgo de barotrau-
Hemorragia: es la ms frecuente. Supone riesgo de asfi- ma al no permitir la exhalacin), ni la VJTT.
xia al invadir la sangre las vas respiratorias. No suele
causar hipovolemia. CONCLUSIONES
Obstruccin de la cnula por sangre coagulada, moco, Es imprescindible tener siempre disponible el material
pus. necesario para realizar una cricotoma. Para ello propone-
Crear una falsa va. mos incluir en el carro de IOT y/o en el maletn de respira-
Rotura de cricoides-trquea. torio:
Perforar la pared posterior de la laringe o del esfago. Para puncin en nios: Abocath del 14 16G, jeringa de
Neumotrax, neumomediastino, enfisema. 2 mL, boquilla de un tubo ORT del n 8, llave de tres vas,
Lesin de cuerdas vocales, estenosis subgltica (la ms en paquetes ya preparados (Figura 4).
grave). Para adultos: paquete para cricotoma por incisin-dila-
Infeccin, condritis, celulitis. stas son complicaciones tacin (Figura 3).
tardas. En caso de disponer de sistema de Jet-ventilacin, al
Mucho tiempo de ejecucin por falta de prctica y com- menos un kit para cricotoma por puncin con cnula de
plejidad de algunos sistemas. grueso calibre.
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206 Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 1. COMPARACIN DE LAS TCNICAS DE PUNCIN Y DE INCISIN-DILATACIN

Incisin-dilatacin Puncin-Seldinger
Material: nmero Tres: Siete:
de elementos Bistur n 21 22 Trocar de puncin
Tubo intubacin 4,5 mm con baln Bistur
Pinza de Kocher curva Fiador de acero flexible
Dilatador plstico
Cnula de 4 mm sin baln
Fiador interno de la cnula
Adaptador cnula-respirador
Disponibilidad de S (elementos disponibles en cualquier No (slo los elementos en Kit comerciales)
elementos sueltos servicio de urgencias/emergencias)
Tubo con baln S No
Pasos tcnicos Cinco Once
1. Identificacin de espacio cricotiroideo. Fijacin 1. Identificacin del espacio cricotiroideo. Fijacin de laringe con la
de laringe con la mano y ua de dedo ndice mano y ua del dedo ndice
2. Corte horizontal nico desde la piel a la 2. Puncin con trocar en membrana cricotiroidea hasta luz larngea
luz larngea 3. Comprobacin con jeringa de la situacin del trocar en la luz
3. Dilatacin y estabilizacin del orificio de larngea
laringotoma con pinza de Kocher curva en sentido 4. Introduccin de fiador a travs del trocar
vertical 5. Ampliacin de la incisin cutnea con bistur
4. Introduccin de tubo de 4,5 mm. Insuflacin 6. Extraccin del trocar dejando el fiador
de baln 7. Introduccin del dilatador y extraccin
5. Conexin a sistema de ventilacin 8. Introduccin del fiador con cnula externa de 4 mm
9. Extraccin del tubo fiador interno dejando en su lugar la cnula
10. Conexin de la pieza de adaptacin a respirador a la cnula
Complicaciones Sin identificacin del espacio cricotiroideo No identificacin del espacio cricotiroideo
Cuello radiado Perforacin traqueoesofgica
Cuello tratado antes quirrgicamente Rotura traqueal
Tumor cervical Rotura cartlago cricoides
Hemorragia Lateralizacin
Dificultad al introducir el tubo Barotrauma:
Rotura del baln del tubo al introducirlo Enfisema mediastnico
Infeccin Neumomediastino
Estenosis traqueal de la cricotoma (0,7% de muertes Neumotrax
asociadas directamente con la tcnica) Hemorragia/hematoma
Complicaciones durante la tcnica: hemorragia, (el ms frecuente el enfisema, mayor en pacientes con bronquitis crnica)
embolismo areo, apnea, lesin de estructuras Disfona (lesin msculo cricotiroideo)
adyacentes Lesin del cartlago cricoides
Complicaciones precoces: hemorragia, expulsin Estenosis subgltica (si se lesiona el cartlago tiroides o el cricoides
del tubo, obstruccin, enfisema subcutneo, con la consiguiente pericondritis)
neumotrax, neumomediastino, infeccin Tejido de granulacin
Complicaciones tardas: hemorragia, granuloma, Traqueomalacia
sangrado de la arteria traqueal innominada, Persistencia del estoma
estenosis traqueal, fstula traqueocutnea Algunos autores informan de una incidencia de un 13,3% (12/90) de
complicaciones en ciruga larngea en la que se utiliz cricotirotoma
por puncin con jet de los que tres fueron debidos a la cricotirotoma
(3/90: 3%)
Complicaciones graves descritas sobre 20 pacientes:
Imposibilidad de ventilacin 1-5%
Enfisema subcutneo grave 1-5%

Consideramos que la tcnica de eleccin en adultos con Barnes TA, Boudin KM, Durbin CG, Fluck RR, Malinowski C; Air-
imposibilidad de IOT es la cricotoma por incisin-dilatacin, way Emergencies Guidelines Committee (AARC). Management of
aunque precisa de un imprescindible entrenamiento. Pode- Airway Emergencies. Clinical Practice Guideline. Respir Care
mos ver la comparacin de ambas tcnicas en la Tabla 1. 1995; 40 (7): 749-60.

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Pericardiocentesis subxifoidea 207
4.9 Pericardiocentesis subxifoidea
N. Zapico lvarez, T. Toranzo Cepeda, J.M. Gonzlez Santos
INTRODUCCIN
La pericardiocentesis subxifoidea es la tcnica que nos
permite, mediante puncin del saco pericrdico, evacuar el
contenido almacenado que constrie al corazn y produce
el cuadro agudo de taponamiento cardiaco. Eventualmente
se utiliza tambin para el drenaje de derrames pericrdicos
subagudos o crnicos sin compromiso hemodinmico (sin
taponamiento).
Aunque es poco frecuente, las causas de taponamiento
agudo cardiaco son secundarias a traumatismos cerrados o
abiertos del miocardio o roturas cardiacas en el contexto de
un sndrome coronario agudo. Estos cuadros agudos son los
que nos van a obligar a realizar la tcnica urgente de peri-
cardiocentesis subxifoidea.
INDICACIONES
Aunque la tcnica se puede utilizar con algunas varian-
tes para derrames pericrdicos de distinta etiologa e inclu-
so con fines diagnsticos, la indicacin que nosotros hare-
mos para realizarla es el taponamiento cardiaco agudo.
Es una tcnica reconocida en el Cuerpo Doctrinal de
SEMES en los Ncleos II: Asistencia a emergencias mdi-
cas, 2.9.- Taponamiento cardiaco, y VII: Tcnicas y habi-
lidades en Medicina de Emergencias, 1.11.- Pericardiocen-
tesis.
CONTRAINDICACIONES
Al tratarse de una tcnica de aplicacin urgente por ries-
go vital la nica contraindicacin absoluta sera la no indi-
cacin de maniobras de soporte vital avanzado por enfer-
medad terminal o situacin irreversible.
Una contraindicacin no claramente contrastada es la
presencia conocida de aneurisma de aorta torcica, situa-
cin en la que algunos autores propugnan la ciruga cardia-
ca directa.
RECUERDO ANATMICO
El pericardio es una membrana que rodea al corazn y
los primeros centmetros de los grandes vasos. Es una mem-
brana doble, distinguindose un pericardio visceral en nti-
ma unin con miocardio y vasos coronarios y un pericardio
parietal ms fibroso. Entre ambas capas existe un espacio
virtual con un contenido mnimo de lquido, no medible,
que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas.
Se desconoce su funcin especfica y su ausencia resulta
asintomtica.
Referencias anatmicas (Figura 1)
Apndice xifoides: localizado al final del esternn y refe-
rencia tambin para el masaje cardiaco.
Unin condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se
unen los cartlagos costales y el esternn.
Hombro izquierdo.
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208 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 1. FIGURA 2.

MATERIAL NECESARIO
Para la aplicacin de la tcnica necesitaremos que el
paciente disponga de un sistema de goteo i.v. y est conec-
tado a monitor ECG. Es conveniente la aplicacin de oxge-
no o la ventilacin en caso de parada cardiorrespiratoria.
Dispondremos de:
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
Gasas estriles y tela adhesiva.
Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).
Bistur de punta aguda.
Seda de sutura 00-000. FIGURA 3.
Aguja de 18G. (una aguja de puncin espinal o pleuro-
centesis con la apertura dirigida hacia el diafragma dis-
minuye el riesgo de lesin cardiaca). Con aguja 16-18G conectada a una derivacin ECG y
Catter y bolsa colectora. unida a jeringa con llave de tres vas, se penetra en un
Sistema de conexin de aguja a derivacin ECG tipo ngulo de 45, a 1-2 cm por debajo del borde izquier-
cocodrilo. do de la unin condroxifoidea.
Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen todos Se avanza cuidadosamente en direccin ceflica dirigien-
estos componentes y que deberan estar disponibles en todos do la aguja hacia el vrtice del hombro izquierdo mien-
los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2). tras se aspira con la jeringa de forma continua.
El trazado del ECG siempre ha de ser basal, si hubiera
DESCRIPCIN DE LA TCNICA alteracin en forma de corriente de lesin (elevacin S-
Aunque desde 1979 se describi el uso de la ecocar- T) o extrasistolia ventricular retiraremos la aguja hasta
diografa para guiar la pericardiocentesis, esta tcnica no que el trazado vuelva a ser basal.
siempre est disponible ni existe en todos los servicios de Cuando entremos en saco pericrdico la jeringa recoge-
urgencia, por tanto, aunque parece ser el mtodo de elec- r la sangre. En ese momento, mediante tcnica de Sel-
cin, describiremos la tcnica bsica sin apoyo ecocardio- dinger, avanzamos la gua a travs de la aguja hasta el
grfico (Figura 3). saco pericrdico, retiramos la aguja y sobre la gua se
pasa el catter, fijndolo a la piel y unindolo a la bolsa
DIAGNSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO colectora.
Medidas generales de asepsia y desinfeccin de zona. Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizare-
Cubrir con paos estriles. mos aguja 16-18G con camisa de plstico. Una vez en el
Elevar al paciente 30 sobre el plano horizontal si la situa- saco pericrdico retiraremos la aguja y fijaremos el cat-
cin lo permite. Evaluar cualquier circunstancia que modi- ter de plstico a la bolsa colectora o llave de tres vas y
fique la posicin cardiaca habitual. jeringa de 50 mL. Sin embargo, dado que la camisa suele
Si el paciente est consciente infiltrar con anestsico en ser de longitud insuficiente en pacientes voluminosos y
el lugar de la puncin. fcilmente colapsable al retirar la aguja, es preferible rea-
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lizar la puncin con un sistema de va central, que ya viene
equipado con aguja, gua y catter con tres orificios.
Se extraer la mayor cantidad de sangre posible del peri-
cardio y se dejar conectado al menos 24 horas para eva-
luar la persistencia del sangrado.
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja
aunque mucha de esa estadstica procede de tcnicas rea-
lizadas con apoyo ecocardiogrfico. Las ms descritas son:
Puncin ventricular y aspiracin de sangre del ventrculo.
Laceracin de arteria o vena coronarias.
Arritmias ventriculares.
Neumotrax por puncin de pleura.
Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso.
Mediastinitis por puncin esofgica.
Peritonitis por puncin peritoneal.
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4.10 Sondaje nasogstrico
R.M. Encinas Puente, T. Hernndez del Ro, M. Surez Barrio
INTRODUCCIN
El sondaje nasogstrico (SNG) es una tcnica que consis-
te en la introduccin de un tubo flexible en el estmago del
paciente a travs de los orificios nasales.
Cuando la introducimos por la boca, hablamos de son-
daje orogstrico (ORG).
INDICACIONES
Realizacin de lavado gstrico en intoxicaciones por va
oral, tanto para el vaciado gstrico como para la confir-
macin diagnstica de la ingestin.
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Sondaje nasogstrico 209
El lavado se realiza siempre que no hayan pasado ms de
60 minutos desde la ingestin del txico, aunque con
algunos frmacos puede realizarse hasta 6 horas despus
(antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos,
fenotiacinas).
Administracin de antdotos, carbn activado.
Confirmacin de hemorragia digestiva alta (HDA). La
obtencin de sangre roja hablara a favor de un sangra-
do activo y la sangre en posos de caf una hemorragia
no activa en este momento. Un aspirado limpio no la
excluye totalmente.
La introduccin de suero helado para intentar cohibir la
hemorragia ya no se recomienda puesto que no ha demos-
trado utilidad.
Descompresin gstrica: vaciado de lquido o de aire.
Nutricin enteral: pacientes incapaces de ingerir alimen-
to ni tomar medicacin.
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de
paresia, leo paraltico.
Obtencin de material gstrico para estudios de labora-
torio.
CONTRAINDICACIONES
En patologa esofgica: obstruccin esofgica o nasofa-
rngea, sospecha de perforacin esofgica, varices eso-
fgicas. En esofagitis severa debemos valorar mucho la
indicacin o no de poner una SNG y, en caso de hacer-
lo, con extremado cuidado.
Hemorragia digestiva aguda.
Coagulopata.
Ingestin de cidos, lcalis o/y productos custicos e
hidrocarburos. Son txicos que daan la mucosa y la
sonda puede aumentar la lesin.
Vmitos incoercibles.
Traumatismo maxilofacial grave y/o sospecha de fractura
de base de crneo. En estos pacientes podemos atrave-
sar la lmina cribiforme penetrando en la cavidad crane-
al. Valorar, en estos casos, la sonda orogstrica.
En pacientes en coma o con disminucin del nivel de con-
ciencia, realizar intubacin previa para evitar la bronco-
aspiracin.
No es una contraindicacin en s misma pero puede resul-
tar complicado colocarla en pacientes con desviacin
del tabique nasal. En estos casos, optar por la sonda oro-
gstrica.
RECUERDO ANATMICO
Tubo digestivo: est constituido por la boca, la faringe,
el esfago, el estmago, el intestino delgado y el grue-
so o colon.
La parte del tubo digestivo que recorremos con una sonda
ORG es: boca, faringe, esfago y estmago.
En el caso de la NSG, la introducimos por uno de los ori-
ficios nasales y avanzamos hasta la faringe, esfago y
estmago.
Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior
se vierte el contenido de las glndulas salivales. Su misin
es la masticacin y salivacin de los alimentos, forman-
do el bolo alimenticio para facilitar la deglucin.
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210 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 1.

TABLA 1. TAMAOS DE SONDAS MS UTILIZADOS

Edad Calibre
Hasta 18 meses 5-8 French
18 meses-7 aos 8-10 French
8-14 aos 10-14 French
Adultos 14, 16-20 French

Faringe: comunicada por la parte anterior con la boca, y

por la posterior con la laringe y el esfago, al cual vier- FIGURA 2.
te el bolo alimenticio. La epiglotis separa la faringe de la
laringe e impide el paso del bolo alimenticio a la va res-
piratoria. Gasas estriles.
Esfago: tubo que comunica la faringe con el estmago. Esparadrapo hipoalergnico.
Empieza en el cuello, atraviesa todo el trax y penetra en Jeringa de 50 mL.
el abdomen a travs del hiato esofgico del diafragma. Fonendoscopio.
Es una cavidad virtual que se abre para el paso del ali- Vaso con agua.
mento. Tapn para sonda o pinzas.
Estmago: dilatacin del tubo digestivo que se comuni- Guantes desechables.
ca con el esfago a travs de un esfnter llamado cardias, Una batea.
y con el duodeno a travs del ploro que funciona como Una toalla o sabanilla.
una vlvula que regula el paso del alimento al intestino Linterna y depresor lingual.
delgado. En el estmago se segrega el jugo gstrico (cido
clorhdrico, pepsina, lipasa, renina, mucina y agua) encar- DESCRIPCIN DE LA TCNICA
gado de la trituracin del bolo alimenticio y mediante el Explicar al paciente en qu consiste la tcnica y solicitar
peristaltismo gstrico, lo enva al duodeno. su colaboracin (en caso de estar consciente). Retirar pr-
tesis, piercings si los hubiera.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA (Figura 1) Colocar al paciente en posicin de sentado o semisenta-
No se requiere que el material sea estril (la va digesti- do (posicin de Fowler) si su estado lo permite. Esta posi-
va no es estril) pero s una tcnica lo ms asptica posible cin permite que el tragar sea ms fcil, la fuerza de la
dada la cercana a la va respiratoria. gravedad ayuda a pasar la sonda, adems de evitar la aspi-
1. Humanos: al menos dos personas racin del contenido gstrico.
2. Tcnicos: Colocar la sabanilla sobre el trax del paciente y tener
Sonda nasogstrica, las ms utilizadas son las de tipo a mano todo el material.
Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca Lavado de las manos y colocacin de los guantes.
del extremo distal; son de plstico transparente. El cali- Comprobar la permeabilidad de las narinas.
bre viene medido en French (1 French: 0,33 mm). Los Medir hasta dnde introducir la sonda (Figura 2). Desde
tamaos ms utilizados estn reflejados en la Tabla 1. la nariz hasta el estmago es aproximadamente la distan-
Lubricante hidrosoluble. El liposoluble (vaselina) puede cia entre la punta de la nariz y el apndice xifoides, pasan-
causar complicaciones pulmonares si la sonda entra acci- do por el lbulo de la oreja. Marcar la medida con un
dentalmente en el rbol bronquial (neumona lipoidea). rotulador o tira de esparadrapo.
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Sondaje nasogstrico 211

FIGURA 3.

Hay una firma comercial, con marcas a 40, 50, 60 y 70

cm (adultos). Una vez introducida, la marca queda a nivel
de la fosa nasal.
Introducir la sonda (Figura 3): colocndonos los diestros
a la derecha del paciente y los zurdos a la izquierda.
Para reducir la sensacin nauseosa se puede aplicar un
anestsico tpico en la faringe posterior y base de la len-
gua.
Lubricar el extremo distal de la sonda (10-15 cm) con el
lubricante acuoso, y hacerla avanzar suavemente con un
ligero movimiento de rotacin, por el suelo de la cavi-
dad nasal (para evitar los cornetes) hacia la pared poste-
rior de la faringe, donde se puede notar una pequea
resistencia, que salvaremos haciendo una ligera presin;
si aun as persiste la resistencia, girarla unos 180 y empu-
jarla suavemente y, si aun as persiste la resistencia, reti-
rarla e introducir de nuevo.
Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr
llegado a la orofaringe y podremos ver la sonda pidin-
dole al paciente que abra la boca.
Si el enfermo est consciente y colaborador, le diremos
que incline la cabeza hacia adelante (con este movimien-
to se cierra la va area y facilita la introduccin de la
sonda) y que intente tragar saliva, empujando la sonda
hasta la distancia previamente determinada. Algunos auto-
res recomiendan en este momento introducir agua en la
boca (con una jeringa o a travs de una pajita) para faci- FIGURA 4.
litar que el paciente, al tragarlos, trague tambin la sonda.
Si apareciesen nuseas repetidas y la sonda no avanza,
mirar la garganta, posiblemente se est acodando, hay Fijar la sonda con esparadrapo al dorso de la nariz y a
que retirarla y volver a introducirla. otro punto (detrs del pabelln auricular, a nivel del hom-
Si apareciesen tos, disnea o cianosis, significa que est bro) para evitar su retirada accidental.
en va area, retirarla, tranquilizar al paciente, oxigenar, Conectar la sonda a una bolsa de drenaje o aspirador.
si precisa, y reintentar. En pacientes intubados, en el momento preciso del paso
Continuar introduciendo la sonda hasta que la marca de la sonda por el esfago, se puede deshinchar el neu-
de referencia quede a nivel de la nariz, lo que significa mobaln del tubo de IOT y volverlo a hinchar inmedia-
que ya est en el estmago. tamente, una vez introducida la sonda.
Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago:
Auscultar en epigastrio a la vez que insuflamos aire en Lavado gstrico
la sonda con una jeringa de 20-50 mL. Se escucha un Puede realizarse con SNG pero es ms adecuada la oro-
gorgoteo caracterstico si est correctamente colocada gstrica porque nos permite mayor calibre de la sonda y
(Figura 4). menos incidencia de obstruccin.
Otra opcin es aspirar contenido gstrico. Colocar al paciente semisentado y en decbito lateral
Confirmacin por Rx. izquierdo.
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212 Tcnicas y procedimientos instrumentales
Usando una jeringa de 50-100 cc, introducimos agua o
suero salino al 0,9%, a temperatura corporal (35-36 C) en
cantidades pequeas (100-200 mL). Seguidamente se aspi-
ra el contenido gstrico con la propia jeringa, por grave-
dad o usando un aspirador.
Los lavados con suero se hacen tantas veces como sea
necesario hasta obtener un aspirado limpio, sin restos.
Finalizado el lavado, en caso de estar indicado, se intro-
duce el carbono activado (50 g disueltos en 200-300 cc de
agua templada).
El lavado no es til en intoxicaciones por electrolitos, eta-
nol, metanol, etilenglicol, hidrocarburos, hierro, litio, plomo,
mercurio, cido brico, cianuro.
Retirar la sonda
Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya
no sea necesaria.
Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un
tapn o con una pinza. Se desprende la fijacin y se saca
la sonda tirando hacia fuera suavemente, mientras le pedi-
mos al paciente que respire hondamente.
Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente.
COMPLICACIONES
Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorra-
gia nasal, farngea o larngea, perforacin esofgica o gs-
trica, rinitis, faringitis, laringitis, esofagitis.
Tos y vmitos con el consiguiente riesgo de broncoaspi-
racin.
Broncoaspiracin de contenido de la sonda, al retirarla,
cuando no est bien pinzada.
Obstruccin de la va area al introducirla en la laringe.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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4.11 Puncin lavado peritoneal
diagnstico
A. Fernndez Testa, S. Martnez Fernndez, T. Toranzo Cepeda
INTRODUCCIN
Desde que en 1965 Root y cols. introdujeron el concep-
to y tcnica de la puncin lavado peritoneal (PLP) como
mtodo para identificar de forma rpida la presencia de
hemorragia intraabdominal tras traumatismo abdominal grave,
stas se convirtieron en uno de los pilares bsicos en el mane-
jo de este tipo de pacientes. La utilizacin actual de las tc-
nicas de imagen en los servicios de urgencias hospitalarios,
ecografa y TAC abdominal, ha disminuido su uso sin lle-
gar a desplazarlo. La PLP tiene especial aplicacin en luga-
res donde las tcnicas de imagen no estn disponibles.
Desde su descripcin inicial ha sufrido diversas variacio-
nes. Se abandon la tcnica inicial con trocar a favor de la
tcnica abierta y posteriormente por la tcnica cerrada o de
Seldinger.
La PLP ha demostrado, segn diversos estudios, una sen-
sibilidad del 98-100% y una especificidad del 90-96%.
INDICACIONES
Actualmente la indicacin fundamental para la realiza-
cin de esta tcnica es el paciente politraumatizado con
un traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad
hemodinmica no explicable por otras causas.
El resto de indicaciones estn supeditadas a la posibili-
dad de realizar otras pruebas diagnsticas incruentas y
con mayor resolucin para llegar al diagnstico. As,
podra estar indicada en:
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de
lesin grave en la pared abdominal o con lesiones gra-
ves en la regin inferior del trax.
Politraumatismo con alteraciones del nivel de concien-
cia por traumatismo craneoenceflico, embriaguez, dro-
gas o con lesin medular que condiciona alteraciones
en la sensibilidad a nivel abdominal.
Heridas penetrantes en un hemitrax, por debajo del
quinto espacio intercostal, con sospecha de lesin dia-
fragmtica o visceral.
Con fines teraputicos para el recalentamiento interno en
pacientes hipotrmicos.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:
Indicacin evidente de laparotoma inmediata.
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Contraindicaciones relativas:
Mltiples cirugas previas.
Obesidad extrema, con pared abdominal de un gro-
sor superior a la longitud de la aguja.
Embarazo. Puede sustituirse por una tcnica abierta por
encima del ombligo.
Alteraciones graves en la coagulacin, cirrosis avanzada.
Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared
abdominal. La PLP puede realizarse utilizando la tc-
nica abierta por encima del ombligo para evitar la des-
compresin del hematoma.
RECUERDO ANATMICO: REGIONES DEL ABDOMEN
Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal se divide en
una parte intratorcica, cubierta por la parrilla costal, y
otra intraabdominal. En una inspiracin profunda el dia-
fragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal,
por lo que las vsceras abdominales pueden resultar lesio-
nadas en un traumatismo torcico, fundamentalmente
cuando existen fracturas costales bajas. El peritoneo es
la membrana serosa que recubre este espacio. La canti-
dad de lquido existente en la cavidad peritoneal es muy
pequea pero puede llegar a acumularse gran cantidad
de lquido, empezando por los fondos de saco.
Retroperitoneo: contiene los grandes vasos, pncreas,
riones, urteres y porciones del colon y duodeno. Las
lesiones a este nivel pueden tener poca expresin clni-
ca y no son accesibles al diagnstico por PLP.
Pelvis: en ella se encuentran el recto, vejiga, vasos ila-
cos, tero, trompas y ovarios. Las fracturas plvicas pue-
den ser causa de sangrado importante y de hematoma
retroperitoneal sin hemoperitoneo.
MATERIAL NECESARIO
Paos y guantes estriles. Gasas.
Povidona yodada. Anestsico local.
Jeringa de 10 mL para anestesia.
Bistur y pinzas de hemostasia.
1.000 mL de suero salino o Ringer lactato y sistema de
infusin intravenosa.
Equipo de puncin-lavado peritoneal por el mtodo de
Seldinger o sistema de dilisis peritoneal.
Existen equipos comerciales de un solo uso que inclu-
yen todo el material requerido (povidona, gasas, pao
fenestrado, sistema para administracin i.v., lidocana al
1%, jeringas de 5 mL, agujas de calibres 22 y 25, intro-
ductor de aguja, gua de alambre, catter de lavado de 8
Fr y hoja de bistur) (Figura 1).
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Informar al paciente y/o a sus familiares de los riesgos y
beneficios de la tcnica y obtencin de consentimiento
informado siempre que este procedimiento no demore la
realizacin de la tcnica.
Colocar al paciente en decbito supino.
Colocacin de sondas vesical y nasogstrica.
Preparar pared anterior del abdomen limpindola de cual-
quier suciedad, aplicar povidona yodada y colocar campo
estril.
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Puncin lavado peritoneal diagnstico 213
FIGURA 1. KIT DE PUNCIN LAVADO PERITONEAL.
El punto de abordaje es en la lnea media, 1-2 cm por
debajo del ombligo. Si existe o se sospecha fractura de
pelvis, ciruga abdominal previa o embarazo, el aborda-
je ser tambin en lnea media pero 2 cm por encima del
ombligo. Infiltrar ese punto con anestsico local.
Se introduce la aguja introductora conectada a una jerin-
ga avanzando en un ngulo de 45 hacia la pelvis, apli-
cando presin negativa.
Durante el avance se notar el paso por tres estructuras,
piel, fascia y peritoneo. Tras este ltimo, se avanza unos
milmetros ms manteniendo la presin negativa.
En este momento puede aspirarse sangre, en caso de
hemoperitoneos importantes. Si esto sucede la prueba se
considera positiva.
Si no se aspira sangre, se fija la aguja con una mano reti-
rando la jeringa e insertando la gua metlica hasta los
ltimos 7-10 cm de la gua. sta debe avanzar por la aguja
sin resistencia. Si no es as, se retiran aguja y gua con-
juntamente.
Se sujeta la gua y se retira la aguja introductora. Se hace
una pequea incisin, aproximadamente 5 mm, en la piel
y tejido celular subcutneo junto a la gua.
Se pone el catter sobre la gua, avanzando dentro de
la cavidad abdominal hasta que contacte la embocadu-
ra con la piel.
En este momento se extrae la gua metlica, conectando
una jeringa a la boca del catter y aplicando presin nega-
tiva. Si en este momento se extrae sangre no se consi-
dera como prueba positiva y se contina con el procedi-
miento.
Se conecta el extremo del sistema a un sistema de suero
intravenoso fisiolgico o Ringer lactato, dejando que
fluya libremente en la cavidad peritoneal. Se infunden
1.000 cc en un paciente adulto (10-20 mL/kg en pacien-
tes peditricos).
Despus de instilar el lquido de lavado se coloca la
bolsa de suero a una altura inferior al abdomen del
paciente para permitir que el lquido fluya fuera del
abdomen.
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214 Tcnicas y procedimientos instrumentales
TABLA 1.
Positivo Dudoso
Hemates > 100.000/mm3 20.000-10.000/mm3
Leucocitos > 500/mm3 > 200/mm3
Amilasa > 175 UI/L
Es necesario recoger al menos 200 a 500 mL de lquido
efluente antes de retirar el catter, enviando una mues-
tra al laboratorio.
Interpretacin del resultado:
Es positivo (evidencia de lesin) cuando se obtiene san-
gre a travs de la aguja introductora. Tambin si se apre-
cia bilis, contenido fecal o restos alimentarios.
Determinacin analtica del lquido efluente (habitual-
mente se determina recuento de hemates y leucoci-
tos, ocasionalmente puede determinarse la amilasa)
(Tabla 1).
Existe un 2% de falsos negativos en relacin con lesin
de estructuras retroperitoneales y fracturas de pelvis.
No aporta informacin sobre el rgano afectado ni sobre
la extensin de la lesin. Adems, su alta sensibilidad
hace que existan resultados positivos en pacientes con
lesiones poco importantes que no precisarn interven-
cin quirrgica.
COMPLICACIONES
El ndice de complicaciones es relativamente bajo.
Sangrado en la zona de puncin, que puede determinar
un falso positivo. Hematoma en la pared abdominal.
Instilacin del lquido en la pared abdominal o en retro-
peritoneo.
Perforacin de vsceras abdominales.
Infeccin de la herida.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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4.12 Sondaje vesical suprapbico
S. Martnez Fernndez, A. Fernndez Testa, T. Toranzo Cepeda
INTRODUCCIN
La aspiracin suprapbica fue descrita por primera vez
en 1956 por Huze y Beeson como alternativa para la obten-
cin de muestras de orina para analtica y urocultivos. Desde
entonces las indicaciones se han ampliado, dejando de ser
nicamente un procedimiento con fines diagnsticos.
Actualmente el acceso a la vejiga por va suprapbica
tiene indicaciones teraputicas tanto en procesos agudos
como en crnicos.
INDICACIONES
Con fines teraputicos:
Retencin urinaria en pacientes en los que la va tran-
suretral no es posible (lesiones uretrales yatrognicas o
uretra infranqueable).
Traumatismos plvicos en los que se sospeche o se diag-
nostique lesin uretral (aproximadamente el 10% de
los traumatismos plvicos), con especial atencin a
aquellos pacientes que presenten sangrado en meato
uretral tras el traumatismo.
Con fines diagnsticos:
Para la recogida de orina estril para realizar urocul-
tivos. Se usa sobre todo en nios (vejiga suprapbica).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:
Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localiza-
ble por palpacin. Bajo ninguna circunstancia debe
intentarse una puncin a ciegas. En este caso, y si es
estrictamente necesario y urgente, puede realizarse bajo
control ecogrfico.
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopa-
tas de cualquier tipo. Si es posible, corregirlas pre-
viamente.
Ciruga abdominal baja previa con los cambios ana-
tmicos que esto conlleva y la posibilidad de adheren-
cias intestinales. Lo mismo puede suceder con pacien-
tes que han recibido radioterapia previa o han sido
sometidos en otras ocasiones a cistotomas.
Paciente no colaborador o con alteraciones fsicas que
impidan el decbito supino.
RECUERDO ANATMICO
La vejiga urinaria es un rgano muscular hueco que sirve
como reservorio urinario. Topogrficamente se relaciona
hacia delante con la snfisis, aproximadamente 5 cm por
encima de la misma, ms arriba est la cubierta peritoneal,
en contacto con el intestino delgado y con el colon sigmoi-
de. El recto se encuentra por debajo y por detrs.
A ambos lados de la vejiga, en la pelvis sea se encuen-
tran varias estructuras vasculares, incluyendo la arteria ila-
ca comn y los vasos hipogstricos.
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FIGURA 1. KIT TCNICA DE SELDINGER.
MATERIAL NECESARIO
Povidona yodada.
Gasas, guantes y paos estriles. Bistur.
Anestsico local con lidocana.
Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho.
Bolsa colectora de orina.
Kit de cistotoma percutnea. En el mercado hay diferen-
tes sistemas: con tcnica de Seldinger, con sonda con tro-
car de puncin interno, sistemas de trocar con luz que per-
mite paso de sonda, etc. El calibre de la sonda vara entre
8 y 14 Ch. Casi todos presentan adems para su fijacin
una arandela de plstico que sujeta el catter a la piel.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Pasos comunes a todas las tcnicas:
Si la situacin del paciente lo permite, deber ser infor-
mado de la necesidad de la tcnica, as como de los
riesgos que conlleva, obteniendo su consentimiento.
Colocar al paciente en decbito supino o en posicin
de ligero Trendelenburg, si es posible.
Limpiar y preparar el campo de forma estril, rasuran-
do la piel y aplicando povidona yodada.
Considerar la necesidad de administrar analgsicos o
sedantes por va parenteral, ya que es una tcnica dolo-
rosa.
Identificar la vejiga por palpacin y/o percusin. Es el
punto fundamental de la tcnica. Si no es posible se
recurrir a la ayuda ecogrfica.
Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto
de puncin en la lnea media, 4 5 cm por encima de
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Sondaje vesical suprapbico 215
FIGURA 2. KIT SONDA CON INTRODUCTOR EXTERNO.
FIGURA 3. SONDA A TRAVS DE TROCAR.
la snfisis del pubis. Colocar la aguja en una jeringa de
10 mL, introducir la aguja a travs del habn subcut-
neo de anestesia, aspirando continuamente, atravesan-
do piel, tejido celular subcutneo, vaina de los rectos,
espacio retropbico y pared vesical en el trayecto ver-
tical. Cuando se confirma el paso a la vejiga, con la
aspiracin de orina, se inclina unos 10-20 en direc-
cin caudal, avanzando unos 2-3 cm ms dentro de la
vejiga.
Tras la utilizacin del kit correspondiente se fija la sonda
y se conecta a la bolsa de orina.
Tcnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1):
Retirar la jeringa de la aguja procurando que sta no se
desplace. A travs de la aguja se introduce la gua den-
tro de la vejiga. Retirar la aguja sujetando la gua.
Realizar con un bistur un pequeo corte en la piel al
lado de la gua para facilitar el paso del dilatador y pos-
teriormente el paso de la vaina desechable. Una vez
pasada la vaina se retira la gua.
Introducir la sonda a travs de la vaina. En este momen-
to comenzar a fluir la orina confirmando la correcta
colocacin de la sonda. Hinchar el manguito de la
sonda y conectar a una bolsa colectora.
Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos
hacia arriba y en direcciones opuestas con lo que se
romper y se separar de la pared abdominal.
Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correcta-
mente. Fijar el catter a la pared abdominal.
Tcnica de sonda con introductor externo (Figuras 2
y 3):
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216 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 4. KIT SONDA CON AGUJA INTERNA DE PUNCIN.
Hacer una pequea incisin en la zona del habn del
anestsico.
Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo travs se
puede introducir una sonda tipo Foley de pequeo cali-
bre; comprobar previamente la integridad del globo de
fijacin. Hinchar el globo de la sonda.
Despus se abre el trocar para poder extraerlo.
Tcnica de catter con aguja interna de puncin (Figu-
ra 4):
Introducir el trocar de puncin a travs del catter y
fijarlo en posicin. Comprobar la integridad del man-
guito de fijacin.
Hacer una incisin en la zona de puncin en la zona
del habn.
Introducir la unidad trocar-catter a travs de la inci-
sin, con un ngulo de unos 20-30 en direccin cau-
dal, sujetndolo con los dedos ndice y pulgar, fijan-
do la pared abdominal con la otra mano y procurando
en todo momento que el trocar y el catter entren como
una unidad.
Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta
pasar la pared vesical en cuyo momento comenzar a
fluir la orina. Avanzar 2 3 cm ms antes de hinchar
el baln para fijar la sonda.
Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo
momento para evitar el desplazamiento.
COMPLICACIONES
Perforacin de vsceras abdominales, principalmente asas
de intestino delgado. Esta complicacin se produce cuan-
do la vejiga no est adecuadamente deplecionada o no
es palpable. Tambin es ms frecuente en paciente con
intervenciones quirrgicas previas con posibles adheren-
cias del intestino a la pared abdominal.
Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y
suele ser transitoria.
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Perforacin de recto, vagina y/o tero por mala tcnica
de puncin atravesando la vejiga de forma transversal.
Infecciones, fstulas o necrosis de la pared de la vejiga a
largo plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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1134-41.
4.13 Tcnicas anestsicas bsicas
J. Fernndez de Valderrama Benavides, B. Bolaos Garca,
J.I. Mateos Melchor
El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso peri-
frico en el servicio de urgencias es fundamental para el
manejo del paciente con herida traumtica.
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la
conduccin nerviosa. En contacto con un tronco nervioso
pueden dar parlisis sensitivo-motora en el rea inervada, y
al ser inyectados en piel impiden la generacin y transmi-
sin de los impulsos nerviosos. Todo ello se produce de mane-
ra reversible, preservando la estructura y funcionalidad de
los nervios y la piel.
CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Qumica:
Amidas: bupivacana, etidocana, lidocana, mepiva-
cana, prilocana, ropivacana. Tienen metabolismo
heptico.
steres: benzocana, cocana, clorprocana, procana,
tetracana. Tienen una vida media muy corta al ser
degradados por la colinesterasa plasmtica.
Por duracin de accin:
Media: prilocana, lidocana, mepivacana.
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Larga: bupivacana, etidocana, tetracana, ropiva-
cana.
DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS
Amidas:
Reacciones alrgicas muy inferiores. Los steres se meta-
bolizan en cido paraaminobenzoico, que puede pro-
ducir reacciones de hipersensibilidad.
Metabolismo ms lento, lo que implica mayor duracin
de accin.
Tendencia a producir ligera vasoconstriccin, lo que
implica menor sangrado de la herida.
steres:
Difunden ms en los tejidos por lo que tienden a usar-
se en mucosas.
ADYUVANTES DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Vasoconstrictores ms usados: adrenalina 1/80.000-
1/250.000, fenilefrina al 1/25.000.
La adiccin de un vasoconstrictor permite:
- Localizar el anestsico en el punto deseado.
- Aumentar la intensidad y duracin de la anestesia.
- Retrasar el paso de la anestesia a la circulacin sist-
mica.
- Reducir la hemorragia en el campo operatorio.
Contraindicaciones
- No usar anestsicos asociados a adrenalina en blo-
queos de los nervios perifricos digitales, de pene y
pabelln auricular, por peligro de necrosis por vaso-
espasmo.
- Tener en cuenta que retrasa la cicatrizacin de las
heridas.
- La absorcin sistmica produce taquicardia y aumen-
to del gasto cardiaco por lo que debe limitarse su uso
en arritmias cardiacas, angor inestable
Hialuronidasa: uso limitado por reacciones alrgicas.
Mejora la difusin del anestsico local y previene la for-
macin de hematomas en caso de puncin arterial.
Bicarbonato sdico: aumenta el pH del anestsico local
provocando un aumento de la velocidad de la difusin e
inicio del bloqueo neuronal. Disminuye el dolor de la
infiltracin.
Relacin: 10 mL de anestsico/1 mEq de bicarbonato
(bupivacana 0,1 mEq/10 mL).
COMPLICACIONES
Locales:
Equimosis o hematoma.
Infeccin con absceso.
Lesin nerviosa, motivada por causa mecnica o bien
de carcter fisicoqumico (compresin y/o lesin direc-
ta de la fibra nerviosa y por el contacto directo del anes-
tsico local con la fibra nerviosa).
Sistmicas:
Sobredosis absoluta o relativa (nios, ancianos).
Hipersensibilidad-reacciones alrgicas: son infrecuen-
tes. Mayor probabilidad con los steres, ya que son deri-
vados del cido paraaminobenzoico que es una sustan-
cia alrgica conocida.
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Tcnicas anestsicas bsicas 217
Toxicidad.
- Sobre el SNC: es de gravedad creciente. Inicialmen-
te comienza con inquietud, ansiedad, trastornos visua-
les y auditivos y temblores para concluir con convul-
siones tnico-clnicas. En una segunda fase las
manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia,
hipotensin, sncope vascular y parada respiratoria.
- Sobre el sistema cardiovascular: se requieren dosis
3-4 veces ms dosis de anestsico para mostrar efec-
tos txicos sobre el sistema cardiovascular. Inicial-
mente provocan aumento de tensin arterial y fre-
cuencia cardiaca. Posteriormente clnica de bajo
gasto con hipotensin, bradicardia y vasodilatacin
perifrica para terminar en colapso cardiocircula-
torio.
Metahemoglobinemia: efecto colateral exclusivo de
la prilocana a altas dosis, aproximadamente 600 mg.
Factores que influyen en la toxicidad de los anestsicos locales
Agente anestsico.
Potencia del anestsico local.
Dosis y concentracin.
Va de administracin.
Velocidad de administracin.
Uso de vasoconstriccin.
Velocidad de absorcin y difusin.
Interacciones medicamentosas.
Alteraciones internas. Disminuir dosis en nios, ancia-
nos, insuficiencias renal, heptica y enfermedades cr-
nicas.
PREVENCIN DE LA TOXICIDAD
Elegir el anestsico local adecuado a cada situacin.
Usar la dosis mnima que proporcione una anestesia satis-
factoria.
No sobrepasar la dosis mxima.
Volumen adecuado a la mnima concentracin posible.
Inyeccin lenta haciendo aspiraciones frecuentes para
descartar puncin intravenosa.
Usar vasoconstrictor siempre que sea posible.
INDICACIONES
Tpica:
Lesiones dermatolgicas.
Sondajes.
Endoscopias.
Infiltracin:
Extravascular: procesos quirrgicos superficiales.
Intravascular: procesos quirrgicos cortos de pie y mano.
Bloqueo nervioso perifrico: ciruga de mano y pie,
extremidades superiores
Epidural, caudal y espinal (tcnicas que normalmente no
son de uso en servicios de urgencias).
CONTRAINDICACIONES
Negativa del paciente.
Pacientes no colaboradores: nios, demencia
Infeccin en el lugar de inyeccin.
Alergia a anestsicos locales.
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218 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 2.

FIGURA 1.

Alteraciones de la coagulacin incluyendo uso de anti-

coagulantes.
Lesiones neurolgicas previas.

VAS DE ADMINISTRACIN

Anestesia por infiltracin local

Consisten en aplicar en tejido celular subcutneo el anes-
tsico mediante puncin drmica en la zona en la que se va
a realizar la intervencin.
Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con aguja
de pequeo calibre (4-6 mm) y bisel hacia abajo. A partir
del habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avan-
za la aguja de forma que el habn se transforma en una sal-
chicha (Figura 1).
La velocidad de inyeccin debe ser lenta. Usaremos anes-
tesia con adrenalina siempre que sea posible.

Bloqueo de campo
Similar a la anestesia por infiltracin local salvo que pre-
tende rodear los tejidos a intervenir, bloqueando la transmi-
sin de impulsos generados en el tejido intervenido, de esta
manera se trata de practicar una inyeccin de anestsico
local en los tejidos circundantes a la lesin. Este tipo de blo-
queo se practica para tratamiento quirrgico de la piel. Se
utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin que consiste en
rodear el campo por una figura geomtrica, normalmente un
rombo. Para ello es prctico usar una aguja cuya longitud
sea igual a la de los lados del rombo imaginado de forma
que slo son necesarios dos puntos de puncin a travs de
los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados
(Figura 2).
Bloqueos nerviosos perifricos
Consiste en la aplicacin del agente anestsico en las
proximidades de un nervio, que llega a ste por difusin pro-
vocando en el territorio distal inervado por ste la prdida
de sensibilidad. Necesita menor dosis de frmaco pero mayor
precisin.
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FIGURA 3.
Bloqueos nerviosos de la cabeza
El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad
de la cara y del cuello en sus 2/3 anteriores. La inervacin
motora viene dada por el nervio facial y el trigmino. El
trigmino es un nervio mixto que posee fibras nerviosas moto-
ras y sensitivas. La unin de la raz motora con la sensitiva
forma el ganglio de Gasser (Figura 3).
Bloqueo anestsico del ganglio de Gasser
Se obtiene una anestesia de las tres ramas, pero este tipo
de bloqueo slo debe realizarse bajo control radiogrfico y
por personal debidamente entrenado.
Bloqueo de rama oftlmica
No se recomienda salvo en situaciones muy concretas
dado el riesgo de insensibilidad ocular y que se produzcan
ulceras corneales.
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FIGURA 3. EL NERVIO OFTLMICO Y EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR SON NERVIOS SEN-
SITIVOS. EL NERVIO MAXILAR INFERIOR ES UN NERVIO SENSITIVO Y MOTOR.
FIGURA 5.
Bloqueo frontal
Posee dos ramas:
Rama interna o supratroclear.
Rama externa o supraorbitaria.
Inervan la frente y cuero cabelludo. Salen a la superficie
por encima del arco superciliar y pueden bloquearse por
infiltracin subcutnea en una lnea horizontal sita 2 cm por
encima del arco superciliar (Figura 4).
Tcnica de bloqueo supraorbitario:
Palpar agujero supraorbitario en el borde superior de la
rbita insertando la aguja y dirigindola hacia arriba por
debajo de la ceja, de forma que quede cerca del orificio pal-
pado. Se aspira y se inyecta.
Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, 5
mL de lidocana 1% (Figura 5).
Bloqueo infraorbitario
El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la
piel del prpado inferior, porcin lateral nasal y labio supe-
rior. Asimismo, inerva la mucosa del interior de mejillas,
labio superior y vestbulo nasal.
Tcnica: el bloqueo puede realizarse de manera transcu-
tnea y transoral.
Bloqueo transcutneo: insertar aguja 1 cm por debajo
del borde inferior de la rbita en su punto medio, sitio
en el que es palpable el agujero homnimo al nervio,
dirigindose la aguja hacia arriba y acercndose al agu-
jero. Se aspira y se inyecta.
Bloqueo transoral: insertar la aguja dirigindola hacia
arriba en el surco oral superior en direccin al agujero
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Tcnicas anestsicas bsicas 219
FIGURA 6.
FIGURA 7.
infraorbitario el cual es palpado, digitalmente, al mismo
tiempo, para verificar la direccin pudiendo notarse la
punta de la aguja. Se aspira y se inyecta (Figura 6).
Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, lido-
cana 2%, mepivacana 2%.
Bloqueo de nervio mandibular
Se obtiene bloqueo drmico y tejidos de la regin infe-
rior de la cara. El nervio mandibular es la mayor de las
ramas del trigmino. Es un nervio mixto. Su parte sensitiva
comprende piel mandibular, cara en su parte posterior y
temporal, suelo de boca, dentadura inferior y tejidos adya-
centes.
Su parte motora inerva la musculatura masticatoria (Figu-
ra 7).
Tcnica: en posicin de decbito dorsal, boca cerrada y
cabeza en posicin neutra. Trazar lnea imaginaria desde
apfisis coronoides a cndilo mandibular. A mitad de lnea
y medio centmetro por debajo del arco zigomtico se rea-
liza un habn insertando la aguja a 90 y a una profundidad
aproximada de 3-4 cm hasta tocar lmina pterigoidea. Sacar
la aguja unos milmetros y cambiar el rumbo de la aguja
hacia atrs unos 20 hasta la aparicin de parestesias.
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220 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 8.
Dosis: 5 mL xilocacana 2%, bupivacana 0,25% (Figu-
ra 8).
Bloqueo mentoniano
El nervio mentoniano sale por el agujero homnimo iner-
vando piel y mucosa de labio inferior y piel de mandbula.
Abordaje extraoral: por regla general el paquete vascu-
lonervioso es fcilmente palpable desde fuera, buscar
con dedo ndice y aplicar el anestsico localmente.
Abordaje intraoral: el orificio mentoniano se encuentra
en el repliegue inferior del vestbulo oral, por dentro del
labio inferior inmediatamente por detrs del primer pre-
molar. Se palpa con el dedo ndice. Aspirar e inyectar en
cercana.
Dosis: 1-1,5 mL lidocana 2%.
ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES
Los nervios intercostales proceden de las ramas ventra-
les de los nervios torcicos y corren en forma segmentaria
por debajo de la respectiva costilla, alcanzando el borde
inferior de la misma a nivel del ngulo costal, localizndo-
se en el surco costal por debajo de la arteria. Los 6 prime-
ros nervios se distribuyen en la pared torcica y los 6 infe-
riores se continan en la pared abdominal inervando
msculos y piel. El lugar de eleccin para el bloqueo est
situado a la altura del ngulo costal, en la parte en que la
costilla es ms accesible a la palpacin. Las costillas infe-
riores son fcilmente palpables procurando que el pacien-
te levante el brazo hacia arriba y hacia delante, desplazan-
do la escpula, alcanzando as el ngulo costal para bloquear
as hasta el 4 y 5 nervios intercostales.
Tcnica: paciente en decbito lateral o prono. Palpar con
los dedos el borde inferior costal desplazando ligeramente
la piel hacia arriba. Introducir la aguja inclinndola un poco
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FIGURA 9.
dirigindola hacia arriba, contactando con la superficie sea.
Posteriormente se desplaza la aguja sobre la superficie cos-
tal hasta que la punta resbala por el borde inferior de la cos-
tilla introduciendo la aguja aproximadamente 3 mm ms all
del borde seo. Aspirar e inyectar.
Dosis: 5-10 mL lidocana 0,5-1%, mepivacana 1%.
Indicaciones: fracturas costales, postoperatorio de ciru-
ga abdominal.
Complicaciones: neumotrax. Si la palpacin costal no
es posible no realizar puncin.
BLOQUEO NERVIOSO DEL CODO
El bloqueo comprende al nervio cubital, mediano y radial,
bloquear dichos nervios es un procedimiento relativamen-
te sencillo, que nos permite anestesiar la porcin distal del
antebrazo y la mano.
Nervio cubital
Se origina en la axila y termina en la paloma de la mano,
sus fibras dependen de las races C8 y T1 del plexo braquial,
es fcil de palpar detrs de la epitrclea y por fuera del ol-
cranon.
Tcnica: paciente con flexin de la articulacin del codo
en ngulo recto e insertar la aguja y avanzar hacia el nervio
sin llegar a contactar con l mientras que con la otra mano
se mantiene fija la articulacin. Se aspira y se inyecta. Pue-
den aparecer parestesias aunque no es contraindicacin para
abortar el bloqueo; si aparece dolor intenso y brusco, debe
retirarse la aguja 1-2 mm, lo que indica que la aguja se
encuentra en posicin intraneural (Figura 9).
Dosis: xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes.
Nervio mediano
Se localiza medialmente a la arteria braquial, entre el
msculo braquial anterior y la aponeurosis del msculo bici-
pital. Entra en el antebrazo entre los dos fascculos del pro-
nador redondo.
Tcnica: con el codo totalmente extendido, palpamos la
arteria braquial de uno a dos centmetros por arriba de la
lnea imaginaria que una el epicndilo con la epitrclea. Se
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Tcnicas anestsicas bsicas 221

FIGURA 10.

FIGURA 12.

FIGURA 11.

inserta la aguja lateralmente a la arteria, se aspira y se inyec-

ta; al igual que en el bloqueo del nervio cubital, si aparece
dolor, retirar uno a dos milmetros (Figura 10).
Dosis: 0,5 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25% o
equivalentes.
Nervio radial
Sus fibras proceden de las races C5, C6, C7 y C8. El ner-
vio se encuentra a nivel del epicndilo humeral a un cent-
metro por fuera del tendn bicipital y medialmente al ms-
culo supinador largo. El nervio radial est estrechamente
relacionado con el msculo cutneo, por tanto su bloqueo
produce bloqueo de ambas estructuras.
Tcnica: con el miembro superior extendido, se palpa el
espacio entre el tendn del bceps y el msculo supinador
largo, se dirige la aguja en l hasta provocar parestesias o
contactar con el epicndilo; si no aparecen parestesias cam-
biar la direccin hacia el cndilo ms lateralmente.
Dosis: 0,5 mL xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equi-
valentes (Figuras 11 y 12).
BLOQUEO DE LA MUECA
Inervada por las ramas terminales de los anteriores ner-
vios mencionados (cubital, mediano, radial). El nervio cubi-
tal y el radial inervan las estructuras profundas de la cara
anterior de la mano, el nervio radial slo inerva la piel. Los
bloqueos nerviosos a nivel de la mueca slo deben usarse
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FIGURA 13.
para intervenciones en la piel o como forma de alivio del
dolor postoperatorio (Figura 13).
Nervio mediano
Se encuentra entre los tendones del msculo palmar
mayor y del menor. La aguja se aplica a nivel del borde exter-
no del palmar menor verticalmente.
Dosis: 2-3 mL xilocana 1%.
Nervio cubital
Se encuentra por fuera del tendn del palmar mayor a
nivel de la apfisis estiloides del cbito. La aguja se inserta
por fuera del tendn.
Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%.
Nervio radial
Se encuentra a nivel de la mueca en la fascia superfi-
cial donde se ha dividido en sus ramas terminales. La aguja
se aplica entre la arteria radial por delante y el tendn
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222 Tcnicas y procedimientos instrumentales
FIGURA 14. 1. NERVIO MEDIANO. 2. TENDN DEL MSCULO PALMAR MAYOR 3.
TENDN DEL MSCULO PALMAR MENOR. 4. ARTERIA CUBITAL. 5. NERVIO CUBITAL.
6. TENDN DEL MSCULO CUBITAL ANTERIOR. TOMADO DE SCOTT.
FIGURA 15.
del msculo radial por detrs, mediante infiltracin subcu-
tnea.
Dosis: 5 mL xilocana 0,5-1% (Figura 14).
BLOQUEOS DIGITALES
Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los
dedos (una rama dorsal y una rama palmar).
Tcnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta con-
tactar con la falange proximal, se retira la aguja de forma
fraccionada, depositando el anestsico, posteriormente se
dirige la aguja hacia el dorsal a medida que se retira lenta-
mente. Se repite en la cara palmar, obteniendo un semicr-
culo de anestesia local, al repetirse en la otra cara del dedo
se completa el anillo (Figura 15).
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Dosis: 4 mL xilocana 1% (inyectando de 0,5 mL en 0,5
mL). No se aplicar adrenalina por la posible isquemia.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ,
Lozano Salva LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas.
Madrid: 1998.
Carrasco Carrasco E et al. Ciruga menor: manual de prctica qui-
rrgica y traumatolgica en atencin primaria. Madrid: 2003.
Cols C. Tcnicas de anestesia local: infiltracin y bloqueo. Ser-
vicio de Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Anales del Sistema Sanitario Navarro 1999.
Daz Meco FX, Toxicidad de los anestsicos locales. Clnica Sant
Joseph de Manresa. Enfermera en Cardiologa 2002.
Lobo Martnez E, Fernndez Cebrin JM. Manual de urgencias
quirrgicas. Madrid: 1997.
Scout BD, Hakansson L. Tcnicas de anestesia regional. Madrid:
Panamericana; 1990.
4.14 Principios bsicos de ciruga
menor
J. Fernndez de Valderrama Benavides, F. Melgosa Latorre
En este captulo trataremos los procesos quirrgicos sen-
cillos que por frecuencia, localizacin (piel, celular subcu-
tneo y anejos) y bajo requerimiento de tiempo, material
especializado, riesgos y complicaciones potenciales se pre-
sentan en un servicio de urgencias.
Estos procesos son principalmente:
Cura y reparacin de heridas.
Drenaje de abscesos (quistes pilonidales, abscesos peria-
nales, panadizos y paroniquias, quistes sebceos infec-
tados y heridas quirrgicas infectadas).
Hematomas subungueales.
Ua encarnada.
Trombectoma hemorroidal.
ASPECTOS PREVIOS A LA REALIZACIN
DEL PROCEDIMIENTO
Antes de la realizacin de cualquiera de estas tcnicas,
se debern observar una serie de normas bsicas para la rea-
lizacin de cualquier procedimiento quirrgico:
Realizacin de correcta historia clnica en la que se debe
prestar especial atencin a la presencia de alergias a anes-
tsicos tpicos, toma de medicacin (AAS, Sintrom, hepa-
rinas, corticoides, inmunosupresores), procesos pato-
lgicos intercurrentes (inmunodepresin, valvulopatas,
procesos que requieran profilaxis de endocarditis, pro-
blemas psicosociales que hagan improbable el seguimien-
Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 223
A A
B
FIGURA 1. PUNTO SIMPLE.
to ulterior) susceptibilidad a cicatrices hipertrficas o
queloides, etc.
Exploracin fsica minuciosa prestando atencin espe-
cial a posibles lesiones asociadas que requieran trata-
miento especializado (fstulas complejas, lesin de teji-
dos profundos) y lesiones que afecten a regiones
anatmicas de riesgo (ngulo mandibular, arco zigom-
tico y sien, zona retroauricular, canto interno del ojo,
tringulo cervical posterior, fosa supraclavicular, axila,
epitrclea, zona volar del carpo (regin radial), cara exten-
sora de manos y pies, caras palmar y lateral de los dedos,
ingle, zona externa de rodilla).
Obtencin del consentimiento informado del pacien-
te, a ser posible de manera escrita.
Se deber procurar unas correctas asepsia y desinfec-
cin, procurando un lavado exhaustivo de manos, uso
de guantes estriles, lavado de la zona con antispticos
tipo povidona yodada, colocacin de paos estriles
fenestrados, uso de material estril (bisturs, pinzas, mos-
quitos) y desechable.
Se procurar, en la medida de lo posible, realizar una
anestesia adecuada segn la regin anatmica en la que
se localice la lesin y el tipo de procedimiento (vase
captulo correspondiente).
Se debe garantizar un seguimiento posterior a la reali-
zacin de la tcnica, procurando evitar en la medida
de lo posible estos procedimientos si no tenemos garan-
tas suficientes de esto.
CURA Y REPARACIN DE HERIDAS
Ante cualquier paciente que presente una herida, quiz
el proceso ms comn en los servicios de urgencias, tras la
realizacin de una correcta anamnesis y exploracin (pres-
taremos especial atencin a los bordes de la herida, drena-
je y vascularizacin correctos, posible presencia de cuerpos
extraos, lesin de tejidos o estructuras profundas, signos de
infeccin) y tomando las precauciones previamente apun-
tadas se debe actuar con la siguiente tcnica:
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Principios bsicos de ciruga menor 223
B
FIGURA 2. PUNTO COLCHONERO VERTICAL.
Limpieza de la herida por irrigacin con abundante suero
fisiolgico y gasas, evitando en la medida de lo posible
la utilizacin de instrumental y materiales que despren-
dan fibras (algodn, papel), eliminando as restos de
cuerpos extraos y exudados (previamente al lavado reco-
ger muestras para cultivo) permitindose una correcta
visualizacin de la misma.
Retirar el tejido necrtico y los esfacelos mediante arras-
tre mecnico (gasas) y seccionar los bordes unos milme-
tros hasta obtener unos de aspecto sano ligeramente san-
grantes (Friedrich) que facilitarn la cicatrizacin y
disminuirn las complicaciones.
Hemostasia mediante presin preferiblemente o tcni-
cas como coagulacin con nitrato de plata, ligadura si
es preciso.
Aproximacin y sutura primaria de los bordes (slo en
caso de heridas de menos de 6 horas de evolucin 12
h en cara, sin signos de infeccin, con bordes de fcil
aproximacin).
En la piel usaremos preferentemente puntos discontinuos
con material no reabsorbible (seda, nylon, polipropile-
no) que sern simples (Figura 1) en caso de zonas de
poca tensin o profundidad, y colchoneros verticales
(Figura 2) en regiones de mayor tensin (codos, rodilla,
muslo), profundidad o necesidad de mejor hemostasia.
En el celular subcutneo, en caso de necesidad por gran
separacin de bordes, realizaremos puntos disconti-
nuos simples enterrados (Figura 3) con material reab-
sorbible (cido poligliclico, polidioxanona).
Uso de grapas (Figura 4): se puede utilizar ante heridas
en cuero cabelludo, tronco y extremidades y, como cie-
rre provisional, debido a su rapidez, poca reaccin tisu-
lar, resistencia y bajo riesgo de complicaciones.
Las suturas adhesivas son tiles en pequeas laceracio-
nes, riesgo de infeccin, como refuerzo de otras sutu-
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224 Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 4. TCNICA COLOCACIN DE GRAPAS (A) Y RETIRADA (B).

TABLA 1. TIEMPOS DE RETIRADA DE SUTURAS CUTNEAS SEGN REGIN

ANATMICA

Regin anatmica Adultos Nios

Cara y cuello 5-6 das 3-5 das
FIGURA 3. PUNTO SIMPLE ENTERRADO. Cuero cabelludo 6-8 das 6-7 das
Trax y abdomen 7-12 das 7-10 das
ras Se deben mantener secas el mismo tiempo que la Espalda 10-14 das 9-12 das
sutura con hilo. Extremidad superior 8-10 das 7-10 das
NB: en caso de heridas sucias, con signos de infeccin,
Extremidad inferior 9-12 das 8-10 das
de mucho tiempo de evolucin, heridas por arma de fuego,
mordeduras de animales procederemos cubriendo la heri-
da con un apsito estril y estrecha vigilancia durante 48- Hemorragia: se puede evitar usando un vasoconstrictor
72 horas, realizando una sutura primaria diferida si no se si es posible, o isquemia regional.
presentan complicaciones. En heridas infectadas (tras el tra- Hematomas y seromas por mala aproximacin de los
tamiento de la infeccin oportuno) o tratadas tardamente se tejidos profundos, pudiendo infectarse (vase Tratamien-
puede realizar una sutura secundaria tras una limpieza y des- to de herida quirrgica infectada).
bridamiento exhaustivo de la misma. En caso de heridas con- Infeccin (vase Tratamiento de herida quirrgica infec-
tusas con bordes no aproximables se procede a una cura por tada).
segunda intencin. Dehiscencia de sutura por incorrecta aproximacin de
Limpieza con suero fisiolgico y cura de la herida tra- los bordes, la retirada temprana de la sutura o uso de
tada con povidona yodada o similares. material inadecuado.
Se tapar la herida con un apsito estril y vendar en Granuloma reactivo a la sutura. Se debe retirar el mate-
caso de necesidad de inmovilizacin, recomendndose rial, limpiar el tejido y resuturar.
cura local de la lesin cada 24-48 horas hasta la retira- Necrosis tisular por tensin excesiva en la sutura, que
da de la sutura (que depende de la regin, edad, seda uti- dificultan la circulacin y cicatrizacin. Requiere desbri-
lizada) (Tabla 1) mantenimiento seco de la misma, as dar y cura por segunda intencin.
como indicaciones de proteccin solar total de la cica- Hiperpigmentacin de la cicatriz que evita recomen-
triz posterior. dando proteccin solar de la cicatriz durante un ao.
Se realizar profilaxis antitetnica y antibitica en caso Cicatriz hipertrfica (cicatriz prominente, limitada a sus
necesario. bordes, que suele necesitar derivacin a ciruga).
Entre las complicaciones que se pueden presentar tras Queloides (cicatriz prominente no limitada a sus bordes,
la sutura de una herida destacan: tpica de regiones como hombros, pecho, espalda y
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Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 225
que suele requerir tratamiento quirrgico o infiltracin
corticoidea).
DRENAJE DE ABSCESOS
Quiste pilonidal y absceso sacrococcgeo
Los abscesos sacrococcgeos se producen cuando un quis-
te pilonidal (malformacin que origina un crecimiento hacia
adentro del pelo) se infecta, normalmente de forma repeti-
da, pudiendo producir fistulizaciones. El germen habitual-
mente implicado es el estafilococo.
Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones
mayores que eliminen las fstulas.
Lo ms importante al abordar un quiste pilonidal, al igual
que cualquier tipo de absceso, es identificar el momento de
drenaje, para lo que buscaremos en la exploracin, aparte
de fiebre y los signos inflamatorios clsicos (calor, tumor,
rubor y dolor), la presencia o no de fluctuacin del conteni-
do de la masa.
Si la masa flucta, tras la preparacin del material, la
antisepsia y la correcta anestesia de la zona (avisare-
mos de la posibilidad de notar cierta molestia por el clima
local que dificulta la accin de la misma) debemos:
Realizar una incisin rectilnea simple de aproximada-
mente 1 cm en la regin de mxima fluctuacin siguien-
do las lneas de Langer que permita la salida del pus.
Desbridar el interior del absceso mediante un Kocher
de forma cuidadosa buscando posibles trayectos fistu-
losos y ayudar a la evacuacin del contenido.
Extraer por presin el resto de material purulento.
Lavar el interior de la cavidad con una jeringa de 20 cc
que contenga una solucin de agua oxigenada, bien
sea con suero fisiolgico o con otro antisptico tipo
povidona yodada.
Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de
gasa, dedo de guante, Penrose).
Colocar un apsito ligeramente compresivo para la rea-
lizacin de hemostasia y recomendar curas locales cada
24-48 h hasta la resolucin del proceso.
Aunque no es estrictamente necesario, se puede reco-
mendar la toma de antibitico (amoxicilina-clavulni-
co, cloxacilina o ciprofloxacino) durante unos das tras
el procedimiento.
En caso de no fluctuar la lesin, se debe recomendar
la aplicacin de calor local y la toma de antibiticos va
oral (amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas, cipro-
floxacino 250 mg/12 h o cloxacilina 500 mg/6 h) duran-
te unos das, lo que normalmente hace madurar en 48-
72 h la lesin permitiendo su drenaje.
Abscesos perirrectales
Son lesiones que derivan de la infeccin de las glndu-
las rectales situadas en la regin interesfinteriana. Pueden
estar fistulizados y requerir un segundo tiempo quirrgico
para su realizacin definitiva.
La forma tpica de presentacin es de un paciente con
molestias intensas para caminar, hacer esfuerzos y para la
sedestacin, incluso puede presentarse con fiebre (raro),
retencin de orina o sepsis.
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Principios bsicos de ciruga menor 225
Requieren de tacto rectal en su evaluacin (para su diag-
nstico muchas veces, y para detectar posibles fstulas aso-
ciadas).
Segn su localizacin en la anatoma perineal, se pue-
den clasificar en tres tipos:
Perianales (la mayora): se localizan alrededor del ano
en el celular subcutneo, siendo normalmente pequeos.
Isquiorrectales: situados por encima de la fascia del ele-
vador del ano por fuera del esfnter externo. Suelen ser
bilaterales y tambin estar comunicados por una fstu-
la.
Interesfinterianos y supraelevadores (los menos) se sit-
an profundamente requiriendo tratamiento por ciruga
transanal.
La tcnica de drenaje en los dos primeros casos es simi-
lar a la del quiste pilonidal, teniendo en cuenta que la inci-
sin a practicar debe ser radial al ano.
Quiste sebceo infectado
Son las lesiones causadas por la sobreinfeccin de peque-
as colecciones drmicas originadas por el colapso de las
glndulas sebceas de los folculos pilosos.
Su tratamiento urgente no difiere en ningn aspecto del
realizado en el quiste pilonidal y, al igual que en este caso,
suelen requerir una accin quirrgica posterior para su tra-
tamiento definitivo.
Panadizo
Son abscesos que se producen en la cara palmar de los
pulpejos de los dedos tras la sobreinfeccin bacteriana (estrep-
tococo y estafilococo) de pequeos traumatismos. La impor-
tancia estriba en la posibilidad de extensin al hueso y el
dolor que originan debido a los tractos adiposos que unen
la piel a este nivel con el periostio.
En su tratamiento en el servicio de urgencias debemos:
Realizaremos la tcnica con las precauciones comenta-
das inicialmente, prefirindose como tcnica de anes-
tesia la troncular del dedo.
Realizamos dos incisiones en la cara lateral del dedo (por
encima y por debajo de la lnea media, drenando todo
el material posible.
Desbridamos con un mosquito los tabiques drmicos, lle-
gando a todos los compartimentos.
Colocamos un drenaje de dedo de guante que abarque
las dos incisiones.
Aplicamos un tratamiento antiestafiloccico (cloxacilina
500 mg/4-6 horas durante 6-7 das).
Infecciones de las heridas quirrgicas
Sospecharemos que una herida quirrgica est infectada
cuando sta presenta signos inflamatorios tpicos (calor, dolor,
tumoracin, rubor) a pesar de que el paciente pueda no
referir clnica general.
El tratamiento a seguir es similar a los casos anteriores,
con algunas peculiaridades:
Hemos de retirar 2-3 puntos en la zona de la cicatriz de
mxima fluctuacin y otros 2 puntos en un borde de la
misma (servir para sacar el drenaje final) tras haber desin-
fectado la zona.
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226 Tcnicas y procedimientos instrumentales
La entrada en la cavidad infectada se hace a travs de la
misma cicatriz, que puede abrirse espontneamente o
requerir de una pequea ayuda mediante el mango del
bistur. Tras esto realizaremos la anestesia local.
Debemos observar el material que drena por el orificio a
la expresin de la cavidad y su desbridamiento (serosan-
guinolento, sangre, pus, material fecaloideo, lquido sero-
so). Ante cualquier duda sobre la procedencia del
mismo, se ha de explorar el fondo de la herida y consul-
tar con ciruga para descartar eventraciones, fstulas
Tras la exploracin se realiza un lavado de la cavidad
(como ya hemos visto) y se coloca un drenaje tipo Pen-
rose o dedo de guante que salga por el extremo de la heri-
da.
Deber seguirse de curas locales cada 24-48 h hasta su
curacin.
DRENAJE DE HEMATOMAS SUBUNGUEALES
Se producen tras traumatismos en los dedos que generan
un sangrado bajo la superficie ungueal aumentando la pre-
sin de dicho compartimiento lo que origina un dolor inten-
so que slo se calma con la evacuacin del hematoma.
Se drenarn los hematomas que causen una clnica inten-
sa o sean de tal tamao que hagan peligrar la ua. En oca-
siones, para hematomas masivos (mayores del 50% de la
superficie ungueal) la extirpacin de la ua es otra solucin
efectiva (vase Tratamiento de la ua encarnada).
La tcnica de drenaje pasa por perforar la lmina ungueal,
previa desinfeccin con povidona yodada, utilizando una
aguja intramuscular o un clip calentados con un mechero
hasta el rojo vivo, que se aplicarn sobre la ua aplicando
una ligera presin y un movimiento rotatorio hasta su perfo-
racin, permitiendo la salida de la sangre y disminuyendo
el dolor. Tras esto se debe desinfectar nuevamente la ua y
tapar con un apsito estril. En caso de oclusin del orificio
de drenaje puede repetirse la actuacin.
TRATAMIENTO DE LA UA ENCARNADA
La ua encarnada es un problema que afecta principal-
mente al 1er dedo del pie, estando atribuido principalmen-
te al mal corte de la ua o al uso de calzado inadecuado,
pudiendo afectar tanto al canto interno como al externo.
Debido a esto el borde externo de la ua se introduce en
el borde cutneo favoreciendo las infecciones por cocos
grampositivos con supuracin y la creacin de abundante
tejido de granulacin, situacin que debe ser tratada para su
curacin definitiva.
Su tratamiento inicial consiste el lavados diarios en varias
ocasiones con agua caliente y algn antisptico acompaa-
do de maniobras repetidas de separacin ua-piel, pudin-
dose aadir antibiticos va oral tipo amoxicilina-clavulni-
co 500/125 cada 8 h, o cloxacilina 500 mg/6-8 h.
Si este tratamiento fracasa o se trata de una ua encarna-
da recidivante se puede optar por dos tcnicas:
Extirpacin total de la ua (tambin en onicomicosis
y onicogrifosis)
Requiere reposo durante las primeras 24 horas, resolvin-
dose en unos 15 das.
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Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstric-
cin y torniquete proximal que no ha de durar ms de 15
minutos.
Se introduce un mosquito por el borde libre progre-
sando hacia la matriz y separando la ua del lecho
ungueal.
Con una pinza ms gruesa se agarra firmemente la ua y
se tira con fuerza para su extirpacin completa, procu-
rando no dejar restos.
Se debe tapar el lecho ungueal con un apsito vaselina-
do y realizar un vendaje compresivo que se retirar para
una primera cura a las 48 horas. Posteriormente se reco-
mienda cura diaria con agua tibia, apsitos vaselinados
y aplicacin de antispticos tpicos, siendo recomenda-
ble una revisin a los 7-10 das para descartar complica-
ciones infecciosas.
Extirpacin parcial con matritectoma
Menos recidivas al eliminar parte de la matriz evitando
su crecimiento posterior:
Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstric-
cin y torniquete proximal que no ha de durar ms de 15
minutos.
Se corta desde el borde libre hasta la base de la ua de
forma lineal y se retira el fragmento tirando fuertemente
con una pinza.
En la cutcula de la base se realiza un corte de 2-3 mm
retirando cualquier resto de matriz que pueda quedar.
Mediante una torunda o gasa se aplica una solucin escle-
rosante (fenol 80%...) en la cutcula durante unos 5 minu-
tos.
El tejido excesivo de granulacin se puede retirar median-
te un corte en uso que puede suturarse o dejarse curar
por segunda intencin. Se suturar la incisin de la cut-
cula con un punto.
Se aplicar un vendaje compresivo que se retirar a las
48 horas.
TROMBECTOMA HEMORROIDAL
La trombosis hemorroidal externa es una patologa tpi-
ca de las grandes hemorroides en las que, tras un pellizco
muscular por los esfnteres anales del pedculo de stas, se
produce una xtasis sangunea en su interior que condicio-
na la aparicin de un trombo, con endurecimiento de la
hemorroide, dolor intenso, dificultad para la defecacin y
edema perianal. Es una patologa de evolucin favorable en
la mayora de los casos, en 3 4 das, aunque una pequea
parte de stos pueden evolucionar hacia la necrosis y ulce-
racin (evolucin ms frecuente en las hemorroides internas
trombosadas).
El procedimiento para la retirada de un trombo en una
hemorroide externa es:
Correcta desinfeccin de la zona con povidona yodada.
Administracin subcutnea de anestsico local en la base
de la hemorroide.
Incisin en T de 1 cm aproximadamente sobre la regin
trombosada.
Retirada del cogulo mediante expresin (o con ayuda de
alguna pinza).
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Se recomendar al paciente la realizacin posterior de
baos de asiento as como la colocacin de un apsito
sobre la zona.
En el caso de que nos encontremos frente a un prolapso
de una hemorroide interna trombosndose (se manifiesta
principalmente por dolor y edema muy intenso a nivel de la
hemorroide e imposibilidad para su reduccin) debemos
intentar la reduccin manual bajo anestsico local y consul-
tar con el servicio de ciruga (Tabla 1).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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4.15 Puncin lumbar
C. Pealver Barrios, A.I. Gallardo Martn
INTRODUCCIN
En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) envolva el cerebro. Hipcrates hablaba del
rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia.
Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describieron la conti-
nuidad del sistema ventricular y del subaracnoideo. En
diciembre de 1890 el Dr. Quincke, realiz una puncin lum-
bar (PL) por primera vez en un nio en coma por una menin-
gitis tuberculosa y ste se recuper. En abril de 1981 alivi
el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio
de una puncin lumbar.
DEFINICIN
Es la tcnica que nos permite obtener una muestra de LCR
as como medir su presin.
A PROPSITO DEL LCR
El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR. De stos
aproximadamente 30 cc estn ubicados en el espacio suba-
racnoideo espinal. Se produce y se reabsorbe de forma con-
tinuada. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroi-
deos de los ventrculos laterales, III y IV ventrculos. Pasa a
travs de los formenes de Luscha y Magendie al espacio suba-
racnoideo. El LCR pasa al sistema venoso a travs de las vello-
sidades y granulaciones aracnoideas que protruyen en el inte-
rior del seno longitudinal superior y otras estructuras venosas.
La funcin del LCR es la de proteccin mecnica del cere-
bro y la mdula espinal, actuando de amortiguador. Adems
distribuye las sustancias biolgicamente activas en el inte-
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Puncin lumbar 227
rior del sistema nervioso central y elimina los productos del
metabolismo cerebral.
CARACTERSTICAS DEL LCR
La presin de apertura en el sujeto sano en decbito late-
ral oscila entre 60-200 mmH2O. Si existe un bloqueo en el
LCR por fibrosis, tumores o proteinorraquia muy marcada,
la presin no se eleva al realizar maniobras de Valsalva o
comprimir las venas yugulares (maniobra de Queckenstedt).
El LCR normal es claro y transparente, siendo necesarias 200
clulas para ser turbio.
El nmero de clulas normal es de 0-6 por mm3. La glu-
corraquia debe ser mayor de 45 mg/dL (50% de los niveles
de glucosa en sangre). La proteinorraquia en el sujeto sano
es de 15-50 mg/dL.
INDICACIONES
Urgentes
El nmero de indicaciones definitivas de puncin lumbar
ha disminuido con el desarrollo de las nuevas tcnicas de
neuroimagen como la TAC y la RNM aunque sigue siendo la
tcnica indicada en el diagnstico de los siguientes casos:
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (a
excepcin del absceso cerebral o procesos paramenn-
geos).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente
con TAC negativa.
No urgentes
Diagnstico de las siguientes entidades:
Pseudotumor cerebral.
Carcinomatosis menngea.
Meningitis tuberculosa.
Hidrocefalia normotensiva.
Vasculitis del sistema nervioso central.
Sfilis del sistema nervioso central.
Entidades con dudosa indicacin diagnstica pero toda-
va usada:
Esclerosis mltiple.
Sndrome de Guillain-Barr.
Maniobras diagnstica y teraputica en las siguientes situa-
ciones:
Anestesia epidural.
Quimioterapia y antibioterapia intratecales.
Inyeccin de contraste en mielografas o cisternografas.
No indicado de rutina en:
Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefa-
litis).
Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normoten-
siva, sfilis o vasculitis).
En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se produ-
cen en el LCR dependiendo de la entidad neurolgica en
estudio.
CONTRAINDICACIONES
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intra-
craneales que produzcan conos de presin o dficit neu-
rolgico focal.
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228 Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 1. CARACTERSTICAS DEL LCR DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES EN NEUROLOGA URGENTE

Enfermedad Aspecto Presin Recuento celular (mm3) Glucosa (mg/dL) Protenas (mg/dL)
Meningitis bacteriana Transparente/turbio/purulento Elevada 500-10.000 o ms 0-40 > 50
(> 90% PMN)
Meningitis bacteriana Posiblemente turbio Normal o elevada 1-500 (predominio Baja o normal > 50 y < 500
parcialmente tratada linfocitos o mononucleares)
Absceso cerebral Transparente/turbio/purulento Elevada > 100.000 si se rompe Normal < 200
el absceso (PMN)
Meningitis tuberculosa Transparente/opalescente/ Elevada 25-500 (PMN precozmente, 10-40 50-500
vidrio esmerilado predominan los linfocitos)
Meningitis fngica Transparente/turbio Elevada 25-500 (PMN precozmente, < 40 < 600
predominan los linfocitos)
Meningitis o encefalitis Transparente/leve opalescencia Normal o elevada 6-1.000 (predominio linfocitos, Normal o < 200
vrica precozmente PMN) disminuida
Meningitis sifiltica Transparente/turbio Elevada 100-500 predominio linfocitos Normal o < 200
aguda y leptospirosis disminuida
Meningitis carcinomatosa Transparente/mucinoso Elevada 10-500 predominio linfocitos < 40 < 500
Hemorragia Sanguinolento/xantocroma Elevada 1.000-3,5 x 10 hemates.
6 Normal o Elevada
subaracnoidea disminuida
Esclerosis mltiple Transparente Normal 0-20 linfocitos, > 50, raro Normal 45-75
Leucoencefalopata Transparente Normal < 10 mononucleares Normal Normal
multifocal progresiva
Sndrome de Sanguinolento/xantocroma Normal o elevada Normal, pero 10-200 Normal Hasta 1.000
Guillain-Barr predominio linfocitos
Pseudotumor cerebral Transparente Elevada Normal Normal Normal
Panencefalitis Transparente Normal Habitualmente normal Normal Elevadas
esclerosante subaguda
Sndrome de Behet Transparente Normal o elevada Hasta 3.000 leucocitos, Normal Elevadas
predominio de PMN

Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:

INR > 1,4, plaquetas < 50.000.
Infeccin de la zona de puncin.
Sospecha de compresin medular.

TCNICA
Para la realizacin de una puncin lumbar se requiere el
siguiente material:
Gasas, paos y guantes estriles.
Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico como lidocana al 1% sin adrenalina.
Trocar de PL con calibre 20 a 22G.
Manmetro y llave de paso con conexiones estriles.
Cuatro tubos de recoleccin de LCR.
Una vez preparado todo lo anterior seguiremos los
siguientes pasos:
Informacin al paciente del procedimiento y solicitud
del consentimiento informado.
Posicin del enfermo (Figura 1):
Tumbado en decbito lateral izquierdo, en el borde de
la cama con flexin de las EEII sobre el abdomen y fle- FIGURA 1. POSICIN DEL ENFERMO DURANTE LA PUNCIN LUMBAR.
xin anterior de la cabeza y cuello (posicin fetal) con
el hombro y la cadera alineados.
Sentado en el borde de la cama lejano al mdico con nando ligeramente la cabeza. En pacientes obesos se
las piernas colgando, brazos apoyados en una almoha- suele preferir porque permite una determinacin ms
da o dejando colgar los brazos hacia delante y flexio- fcil y mejor acceso posterior a la lnea media.
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Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 229
Lugar de la puncin: en el punto de insercin de una
lnea imaginaria entre ambas crestas ilacas y el eje de la
columna vertebral que corresponde al espacio interespi-
noso L3-L4. Tambin se podra hacer en los espacios L2-
L3 o L4-L5.
Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
Infiltrar la zona con el anestsico.
Introducir el trocar con el bisel en direccin ceflica,
paralelo el eje de la cama en direccin hacia el ombligo
con un ngulo de 15-30. Avanzar de forma lenta y con-
tinua, al notar una resistencia (tras atravesar el ligamen-
to amarillo) retirar el fiador y observamos:
Que sale LCR, se acopla el manmetro, se registra la pre-
sin de apertura y se obtienen las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad, girar el trocar (desobstruc-
cin de su entrada).
Si no sale LCR o puncin sea: retirar trocar hasta zona
subcutnea y elegir nueva direccin.
Si aprecia presin de apertura muy elevada: nunca reti-
rar el fiador del todo. Se obtendr la mnima cantidad
de LCR necesaria para las muestras. Se vigilar estric-
tamente.
Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apsi-
to estril.
Cuidados post-puncin:
Reposo al menos 24 horas e hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
COMPLICACIONES
La puncin lumbar es un procedimiento bastante seguro
pero pueden ocurrir complicaciones incluso aunque se reali-
ce una tcnica exquisita con medidas de control de infeccin.
Dentro de las complicaciones se incluyen las siguientes:
Cefalea pospuncin. Ocurre en un 10-30% de los pacien-
tes y est causada por hipotensin licuoral debida a una
fstula de LCR en el punto de rotura dural. Es de localiza-
cin fronto-orbitaria, punzante y caractersticamente se
desencadena con la sedestacin y la bipedestacin y se
alivia con el decbito. Se puede acompaar de nuseas,
vmitos, rigidez de nuca, sntomas auditivos y vestibula-
res y alteraciones visuales. Es ms frecuente en mujeres
con poca masa muscular y en pacientes jvenes. Aparece
desde minutos tras la puncin hasta cuatro das despus.
Se trata con reposo en decbito y analgsicos habituales.
El tratamiento ms definitivo, si fracasa lo anterior, es par-
che sanguneo epidural con 10-20 mL de sangre autloga.
Infeccin. Puede ocurrir de manera focal en planos dr-
micos o musculares y de manera difusa en forma de
meningitis o abscesos.
Hematomas epidural y subdural. Son ms frecuentes en
pacientes anticoagulados o con ditesis hemorrgicas por
eso se recomienda suspender la anticoagulacin con
heparina sdica tres horas antes del procedimiento y dife-
rir su reinstauracin dos horas. No se debe hacer la pun-
cin si la cifra de plaquetas es menor de 20.000.
Herniacin cerebral. Es la ms seria de las complicacio-
nes y potencialmente mortal. Ha llevado a protocolizar
la realizacin de una TAC previa a PL en la mayora de
los servicios de urgencia.
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Puncin lumbar 229
Lumbalgia y radiculalgia. La lumbalgia leve es una queja
frecuente por traumatismo local en el recorrido de la
aguja.
Implantacin de tumores epidermoides.
Paresias de pares craneales. La ms frecuente es la del
VI.
Higroma y hematoma subdural. Debido a hipotensin
licuoral marcada.
DISCUSIN Y CONTROVERSIAS
Se debe realizar una TAC craneal antes de la puncin
lumbar en sospecha de meningitis?
La presin intracraneal est ligeramente elevada en
pacientes con meningitis no siendo sta una contraindica-
cin para la realizacin de una puncin lumbar. La mayor
parte de la bibliografa consultada sugiere que se debe rea-
lizar la prueba de imagen previa slo cuando haya altera-
cin del estado mental, signos focales neurolgicos, papile-
dema, convulsiones en la ltima semana o alteracin de la
inmunidad celular. En estos casos no debemos nunca retra-
sar el inicio del tratamiento con corticoides (dexametasona
10 mg) y antibioterapia emprica, administrndolo antes
incluso de realizar la TAC.
Se puede prevenir la cefalea post-puncin?
Basado en la magnitud del traumatismo y el tamao del
desgarro producido en la dura se ha observado que las agu-
jas de menor dimetro y las atraumticas reducen la inci-
dencia de cefalea post-puncin. Sin embargo debe usarse
una aguja del calibre 22 a 20 para determinar la presin
de apertura y recoger muestra de LCR. La orientacin del
bisel paralela a las fibras durales longitudinales tambin redu-
ce significativamente la incidencia de cefalea. No se ha
demostrado relacin entre la posicin durante la puncin
lumbar y la incidencia de cefalea. Tampoco se ha observa-
do beneficio del reposo en cama tras una puncin lumbar
ni de la ingesta de lquidos.
Se debe realizar una puncin lumbar en un paciente
anticoagulado?
La puncin lumbar es peligrosa en pacientes con trom-
bopenia severa (< 50.000) o INR > 1,4. Se deben sopesar los
riesgos de la prueba con los posibles beneficios y si se con-
sidera esencial la puncin lumbar se debe consultar con el
hematlogo para la mejor correccin de la coagulopata pre-
via a la realizacin de la prueba.
Cmo diferenciar una puncin traumtica de una HSA?
Es una situacin comn en los servicios de urgencias. Es
til extraer tres tubos de LCR consecutivos. El aclaramiento
del lquido sugiere que estamos ante una puncin lumbar
traumtica. La centrifugacin del LCR en los primeros
momentos mostrar un lquido claro con posos de hemates
en la PL traumtica y un lquido sobrenadante xantocrmi-
co en la HSA. Tambin es de utilidad en el diagnstico de
HSA la determinacin de oxihemoglobina (presente a las
pocas horas y hasta 9 das despus) y de bilirrubina (desde
2-3 das hasta 2-3 semanas).
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230 Tcnicas y procedimientos instrumentales
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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4.16 Ventilacin mecnica
no invasiva
G. Palacios Marn, J.J. Lorza Blasco
INTRODUCCIN
La primera resea histrica bien documentada sobre
ventilacin mecnica fue publicada en 1543 por Vesalio
en su De Humanis Corporis Fabrica en la que describe la
conexin de un sistema de fuelles a la trquea de un perro.
En 1864, Alfred F. Jones describe la utilizacin de un pul-
mn de acero capaz de expandir los pulmones mediante
una presin negativa externa intermitente. Posteriormente,
a mediados del siglo XX, a raz de una epidemia de polio-
mielitis, muchos pacientes se beneficiaron del tratamiento
con aparatos de presin negativa (pulmn de acero y
poncho o wrap). Finalmente, en las ltimas dcadas, coin-
cidiendo con la profundizacin en el conocimiento de la
fisiopatologa respiratoria y el avance de las nuevas tecno-
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logas, la ventilacin mecnica ha alcanzado un rpido
desarrollo y actualmente representa un recurso sanitario
indispensable.
Una de las principales dificultades para la aplicacin de
la ventilacin mecnica ha sido, y sigue siendo, la conexin
del ventilador con la va respiratoria del paciente. La intro-
duccin de dispositivos en el interior de la va area (venti-
lacin invasiva) garantiza un aporte de aire sin fugas inde-
pendientemente del nivel de consciencia y de la colaboracin
del paciente del paciente, no obstante, este procedimiento
no est exento de riesgos y complicaciones (infeccin, baro-
trauma, lesiones traqueales o requerimiento de sedacin,
entre otros). Es por ello que la ventilacin mecnica no inva-
siva, en la que no se introducen dispositivos en la va area
se presenta como un excelente complemento (de ninguna
manera sustitutivo) de la anterior. El objetivo de este captu-
lo es la exposicin prctica y actualizada de los aspectos
ms relevantes de la ventilacin mecnica no invasiva en el
mbito de los servicios de urgencias. No se aborda aqu la
ventilacin no invasiva del paciente crnico que habitual-
mente se realiza de forma programada y que no compete
directamente a dichos servicios.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Ventilacin
Consiste en la movilizacin del aire (volmenes y flujos)
desde el exterior del organismo hasta los alvolos pulmona-
res. No incluye por tanto el resto de las etapas del proceso
de la respiracin: difusin, transporte sanguneo, intercam-
bio con los tejidos y metabolismo celular.
Ventilacin mecnica
Se refiere a la utilizacin de aparatos y dispositivos para
favorecer o sustituir la ventilacin fisiolgica.
Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al pacien-
te se consigue mediante la introduccin de dispositivos en
el interior de la va area: intubacin orotraqueal o traqueo-
toma.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al pacien-
te se lleva a cabo sin introducir dispositivos en la va area.
Puede realizarse mediante aparatos de presin negativa inter-
mitente (pulmn de acero, poncho o wrap o corazas)
que generan un efecto de succin capaz de expandir la
caja torcica (inspiracin); o, lo ms habitual en la actuali-
dad, mediante aparatos de presin positiva (baromtricos
tipo BiPAP o CPAP, volumtricos o mixtos) que, a travs de
una interfase (mascarilla nasal, mascarilla oronasal, mas-
carilla facial total, cmara ceflica tipo Helmet u ojivas nasa-
les), introducen aire en la va respiratoria.
Ventilacin mecnica domiciliaria
Es la que se aplica en el domicilio del paciente. Acos-
tumbra a ser no invasiva pero algunos pacientes se conec-
tan al ventilador mediante traqueotoma.
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Respiracin espontnea
Inspiracin Espiracin
Presin va area (+)
Pausa
0 EPAP-PEEP
Presin va area (-)
Presin intratorcica media
Tiempo
Efectos fisiopatolgicos
Reduccin del trabajo respiratorio
Reduccin de la frecuencia respiratoria
Aumento de volumen corriente. Mejora la CRF
Reduccin del atrapamiento areo (reclutamiento alveolar)
Correccin de pH, pCO2 y PO2
Compensacin de la auto-PEEP
Mejora funcin diafragmtica
Aumento de presin intratorcica: riesgo de efectos sobre
hemodinmica (reduccin de GC), rin (oliguria) y sistema
hormonal (natriuresis)
FIGURA 1. EL CICLO RESPIRATORIO CON Y SIN VENTILACIN MECNICA. EFECTOS FISIOPATOLGICOS Y CLNICOS.
Ciclo respiratorio
Es la suma de una inspiracin con su correspondiente
espiracin. Su comprensin y nomenclatura resultan impres-
cindibles para el manejo de cualquier tipo de ventilacin.
En la Figura 1 se detallan las diferentes partes de un ciclo
respiratorio.
Inspiracin
Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en
el pulmn y se distribuye en su interior. En ventilacin mec-
nica, la inspiracin comienza cuando el gas inicia su entra-
da a la va respiratoria y finaliza cuando se alcanza la pre-
sin (ventiladores de presin), el volumen (ventiladores de
volumen) o el tiempo inspiratorio, prefijados. Algunos ven-
tiladores mantienen la presin pico hasta el final de la inspi-
racin para favorecer activamente la distribucin del aire
en el pulmn (presin meseta). Tiempo inspiratorio: debere-
mos procurar que sea lo suficientemente largo como para que
el gas penetre y se distribuya adecuadamente dentro del pul-
mn y lo suficientemente corto como para permitir la espi-
racin. El flujo (flow rate) inspiratorio nos indica la velocidad
(volumen/tiempo) a la que el gas entra en la va area y depen-
der del volumen corriente y del tiempo inspiratorio.
Espiracin
Corresponde a la segunda fase del ciclo respiratorio, se
inicia cuando comienza a salir gas del pulmn al exterior
y finaliza con el inicio de la siguiente inspiracin. En res-
piracin espontnea, una vez que ha salido todo el gas del
pulmn, la presin en la va area es igual que la atmosf-
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Ventilacin mecnica no invasiva 231
Ventilacin mecnica no invasiva
Inspiracin Espiracin
Meseta Trigger
espiratorio
IPAP
Presin intratorcica media
Trigger
inspiratorio
Tiempo
Efectos clnicos
Mejora clnica: disnea, confort
Evitacin de IOT y sus complicaciones
Reduccin de estancia hospitalaria y/o UCI y sus complicaciones
Reduccin de mortalidad inmediata
Coste-beneficio favorable
rica (presin cero), posteriormente existe una pausa espi-
ratoria en la que no sale gas del pulmn y la presin alveo-
lar, intratorcica y pleural se reducen, evitando as interfe-
rencia sobre la hemodinmica (retorno venoso al corazn).
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
Consiste en mantener una presin positiva (supraatmos-
frica) con el fin de mejorar la oxigenacin reclutando reas
atrapadas del pulmn. Cuando se aplica, durante todo el
ciclo respiratorio, se mantienen presiones intratorcicas altas,
pudiendo interferir sobre la hemodinmica.
PEEP intrnseca, oculta o inadvertida
Aparece cuando el pulmn no tiene tiempo suficiente para
vaciarse. Puede deberse a una programacin inadecuada del
ventilador (tiempo espiratorio corto), a un aumento de la fre-
cuencia respiratoria o a un aumento de resistencias espirato-
rias. Puede tener efectos peligrosos igual que la PEEP.
Relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relacin I/E)
En la respiracin espontnea normal es aproximadamen-
te 1/2. En pacientes con patologa bronquial obstructiva (p.
ej., EPOC o asma), el tiempo espiratorio suele ser proporcio-
nalmente largo (p. ej., I/E: 1/3) y en pacientes con patologa
restrictiva suele ser proporcionalmente corto (prximo a 1/1).
Compliance o distensibilidad
Se define como la relacin entre el volumen y la presin
en el pulmn aislado, en la caja torcica o en ambos. Su
inverso se denomina elastancia. Un pulmn fibrtico sera
Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 232
232 Tcnicas y procedimientos instrumentales
poco distensible o compliance porque requiere altas presio-
nes para conseguir incrementos de volumen. En el pulmn
con EPOC con destruccin de sus estructuras elsticas ocu-
rrira el fenmeno contrario. La compliance puede medirse
de forma esttica o dinmica durante el ciclo respiratorio.
IPAP (inspiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la pre-
sin positiva sobre la va area ejercida durante la inspira-
cin.
EPAP (expiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la pre-
sin positiva sobre la va area ejercida durante la espira-
cin.
Presin de soporte (PS)
Aunque a veces este trmino se utiliza como superpo-
nible a IPAP, en realidad es la diferencia de presin entre
IPAP y EPAP.
BiPAP (bi-level positive airway pressure)
Es un tipo de ventilador regulado por presin (barom-
trico) capaz de ajustar tanto presin inspiratoria (IPAP) como
espiratoria (EPAP) y por tanto trabajar como presin de sopor-
te. En realidad BiPAP es la marca comercial de un aparato
clsico de la empresa Respironics, pero su amplia difusin
y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de los
ventiladores baromtricos bi-nivel en general.
CPAP (continuous positive airway pressure)
Aparato baromtrico con niveles de presin continua y
constante durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente
utilizado en el tratamiento del sndrome de apneas hipop-
neas durante el sueo (ms como frula neumtica que como
ventilador propiamente dicho) y en algunos modos de ven-
tilacin.
Trigger
Capacidad del ventilador para detectar cambios de pre-
sin o de flujo en la va area y as el paso de espiracin a
inspiracin, y viceversa. Regula, por tanto, el esfuerzo ins-
piratorio que debe hacer el paciente para que el ventilador
inicie un ciclo.
Rampa
Es la forma que aumenta, se mantiene y disminuye la pre-
sin en la va area.
BASES FISIOLGICAS
Aparato respiratorio normal
La bomba ventilatoria est compuesta fundamentalmen-
te por el esqueleto seo del trax, los msculos torcicos y
abdominales, el sistema nervioso central y las vas neura-
les aferente y eferente. La mayor parte del trabajo de la res-
piracin recae sobre los msculos inspiratorios, siendo el
diafragma el responsable de la generacin del 70% del volu-
men corriente. Tambin intervienen los msculos accesorios:
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intercostales externos, escaleno y esternocleidomastoideo.
Por su parte, la espiracin tranquila es un fenmeno bsica-
mente pasivo determinado por las propiedades elsticas del
aparato respiratorio. Por el contrario, para la espiracin acti-
va o forzada se requiere la participacin de los msculos
espiratorios (intercostales internos, abdominales). La longi-
tud ptima para que los msculos inspiratorios generen la
mxima fuerza se da cuando el pulmn se encuentra en volu-
men residual (volumen de aire que queda tras una espira-
cin mxima). En el rendimiento del diafragma tambin se
puede hablar de una precarga, condicionada por la forma
del trax y por el volumen pulmonar y de una poscarga,
dependiente de la elasticidad toraco-pulmonar y de la resis-
tencia al flujo areo.
Durante la inspiracin espontnea, la curva de presin
en la va area es negativa (subatmosfrica) determinando el
paso del aire desde el exterior hasta los alvolos, y la curva
espiratoria en positiva (supraatmosfrica) generando un flujo
del aire en sentido contrario. La presin intratorcica media
resultante es negativa, permitiendo una hemodinmica ade-
cuada.
Aparato respiratorio patolgico (Figura 2)
El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes
mecanismos fisiopatolgicos: hipoventilacin (hipercapnia
con gradiente Aa normal), alteraciones en la difusin, en la
relacin ventilacin/perfusin o por shunt (refractariedad a
oxigenoterapia).
La hiperinsuflacin pulmonar y las deformidades tor-
cicas varan la longitud muscular diafragmtica y el radio
(aplanamiento diafragmtico), limitando su capacidad para
ejercer fuerza adecuadamente. La disfuncin muscular puede
manifestarse como fatiga (disminucin de la fuerza por con-
tracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el des-
canso) o como debilidad (disminucin de la fuerza desde el
principio y que no mejora con el reposo). El descenso del
aporte de oxgeno al msculo tambin puede causar o agra-
var su disfuncin.
En los pacientes con EPOC grave o agudizada, el fallo
respiratorio es multifactorial. La obstruccin crnica de la
va area condiciona una progresiva alteracin del equili-
brio ventilacin/perfusin; los msculos respiratorios traba-
jan bajo condiciones mecnicas adversas (hiperinsuflacin
y aumento de resistencia de vas areas) con el consiguien-
te riesgo de disfuncin muscular; la prdida de arquitectura
elstica del pulmn provoca un colapso dinmico al final de
la espiracin con el consiguiente atrapamiento areo y gene-
racin de una PEEP intrnseca (autoPEEP), la propia hipo-
xemia tambin afecta al desarrollo del trabajo respiratorio.
Los pacientes con edema agudo de pulmn tambin estn
sometidos a una sobrecarga de los msculos respiratorios.
El requerimiento de mayores presiones inspiratorias para
generar el flujo areo conlleva un aumento del retorno veno-
so (precarga) y de la poscarga adems de un mayor consu-
mo de oxgeno.
Efectos de la ventilacin mecnica no invasiva (Figura 1)
El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respira-
torio agudo se obtiene gracias a la reduccin de trabajo mus-
Seccion 4 22/7/10 16:37 Pgina 233

Ventilacin mecnica no invasiva 233

Patologa obstructiva: broncoespasmo, inflamacin va area, moco

Patologa restrictiva: afectacin neuromuscular, deformidad caja torcica

Debilidad muscular Atrapamiento areo Trabajo respiratorio

Colapso alveolar excesivo

EPAP
Compensacin PEEPi PEEPi

Volumen corriente pequeo

Disnea Fatiga msculos respiratorios
Frecuencia respiratoria alta

IPAP
Hipoventilacin Descarga msculos respiratorios
alveolar Aumenta ventilacin alveolar

Insuficiencia respiratoria aguda

EPAP: expiratory positive airway pressure; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PEEPi: presin positiva al final de la inspiracin intrnseca; CPAP: continous positive airway pressure.

FIGURA 2. IRA AGUDA GLOBAL. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.
MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 121.

cular evitando su disfuncin. En pacientes ventilados con INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI.

xito puede comprobarse una reduccin de la frecuencia
respiratoria, del volumen corriente y de la actividad diafrag-
mtica. Este efecto todava es ms evidente cuando se aade
una PEEP (PEEP extrnseca) capaz de contrarrestar la auto-
PEEP del enfermo con incremento de la presin inspirato-
ria del ciclo siguiente.
En el EAP, la CPAP aporta grandes beneficios en el inter-
cambio gaseoso y en la hemodinmica, mantiene mayor
nmero de alvolos abiertos durante la espiracin facilitan-
do el intercambio gaseoso. Tambin aumenta la presin intra-
torcica con reduccin del retorno venoso, reduce la pos-
carga y favorece la reabsorcin del edema intraalveolar.
La oxigenoterapia simple es capaz de mejorar la oxige-
nacin en pacientes con insuficiencia respiratoria pero la
VMNI, adems, puede corregir las afecciones por hipoven-
tilacin mejorando de mecnica muscular y el shunt por
apertura de nuevos territorios alveolares. La VMNI tambin
es capaz de mejorar la CRF, la distensibilidad pulmonar y
la funcin diafragmtica. La presin intratorcica media
se convierte en positiva (supraatmosfrica) con los consi-
guientes riesgos de alteracin hemodinmica o de neumo-
trax. La disminucin del GC bajo el efecto de la PEEP deter-
mina una reduccin del flujo sanguneo renal y de la
filtracin glomerular cuyo efecto es una disminucin de la
funcin renal.
La disminucin de la presin arterial en la aurcula dere-
cha induce la secrecin de hormonas antidiurticas. La accin
vasoconstrictora de stas junto con la hormona renina, la
noradrenalina liberada por esta ltima y el factor natriur-
tico atrial inducen a una retencin hdrica.
Debe destacarse que cuando la ventilacin mecnica no
se indica adecuadamente o no se logra sincronizar el venti-
lador con el paciente, puede tener efectos deletreos e inclu-
so letales.
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SELECCIN DE PACIENTES (Tabla 1)
Indicaciones principales
En la actualidad para VMNI son las 4 siguientes (eviden-
cia A: mltiples estudios controlados y revisiones sistem-
ticas):
EPOC agudizada que presenta las siguientes circunstancias
Signos de aumento del trabajo respiratorio: taquipnea >
24 rpm, utilizacin de musculatura respiratoria acceso-
ria o respiracin abdominal paradjica (depresin abdo-
minal durante la inspiracin).
Deterioro gasomtrico (necesaria gasometra arterial):
retencin de carbnico (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis
respiratoria con pH entre 7,20 y 7,35 (aunque algunos
estudios sugieren que la VMNI ofrece pocas ventajas en
pacientes con pH > 7,30 y otros que con pH < 7,25 deben
ser seleccionados con mxima precaucin, sobre todo si
no responden en las 2 primeras horas de VMNI) o si el
cociente O2/FiO2 < 200.
En este grupo de pacientes la VMNI, cuando se compa-
ra con tratamiento convencional sin soporte ventilatorio,
ha demostrado: mejora de parmetros fisiopatolgicos (sig-
nos vitales e intercambio gaseoso) con reduccin de la mor-
talidad inicial (no se ha demostrado el efecto a largo plazo
sobre la mortalidad, calidad de vida o la recurrencia de
hospitalizaciones); disminucin de la necesidad de intu-
bacin con menor nmero de complicaciones secundarias
a la misma (sobre todo neumonas y morbilidad por seda-
cin); reduccin de estancias hospitalarias y tambin ven-
tajas en trminos de coste-beneficio, basndonos en este
hecho puede afirmarse que la VMNI debe formar parte
en el arsenal teraputico de primara eleccin en estos
pacientes.
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234 Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 1. SELECCIN DE PACIENTES PARA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

Indicaciones Contraindicaciones Factores predictores de xito
Mayores (alto nivel de evidencia): Absolutas 1. El mejor predictor de xito es la mejora
EPOC agudizado (vase texto) 1. Necesidad de intubacin orotraqueal (vase texto) clnica y funcional tras 1 2 horas de VMNI:
EAP cardiognico La VMNI nunca debe retrasar la IOT!!! reduccin de la frecuencia respiratoria,
Extubacin de EPOC 2. Inestabilidad hemodinmica grave correccin total o parcial del pH, de la PaCO2,
IRA inmunodeprimidos 3. Obstruccin de la va area superior de la PaO2 o del cociente PaO2/FIO2
4. Isquemia o arritmias miocrdicas no controladas 2. Sincrona entre el paciente y el ventilador
Menores (menor evidencia): 5. Neumotrax no tratado 3. Conformacin facial y denticin adecuadas
Insuficiencia respiratoria debida 6. Ciruga reciente de esfago o va area superior 4. Fuga area escasa
a otras causas 5. Secreciones escasas o ausentes
Neumona Relativas 6. Buena tolerancia
Bronquiectasias 1. Secreciones respiratorias abundantes 7. Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm
Shock sptico 2. Agitacin o paciente poco colaborador 8. Puntuacin en APACHE II inferior a 29
SDRA o ALI 3. Disfuncin de mecanismos de la tos o deglucin 9. pH mayor de 7,30
Enfermedades intersticiales 4. Dificultades en el ajuste de la mascarilla 10. Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow
Patologa restrictiva, fibrosis qustica 5. Hemorragia digestiva activa 11. Ausencia de neumona o SDRA
Otros 12. Otros

Edema pulmonar cardiognico Incluye un grupo muy amplio y heterogneo de pacien-

Recientes metaanlisis han puesto de manifiesto que tanto
la CPAP como la VMNI bi-nivel son capaces de aportar sus-
tanciosas ventajas en pacientes con edema agudo de pul-
mn cardiognico. Se consigue reducir el nmero de intu-
baciones, pero sus efectos sobre la mortalidad inicial son
menos evidentes. Algunos estudios no encuentran diferen-
cias significativas entre CPAP y VMNI, otros encuentran mayor
rapidez en la mejora gasomtrica con la BiPAP. Por todo
ello, parece razonable comenzar con la CPAP y, en caso
de falta de acomodacin o respuesta clnica, la presencia de
hipercapnia o la coexistencia de EPOC, justificaran el empleo
de la segunda. En este caso el criterio de frecuencia respira-
toria se incrementa a 30 rpm.
Pacientes inmunodeprimidos
En pacientes con alteraciones de la inmunidad, funda-
mentalmente oncohematolgicos, SIDA o trasplantados, exis-
te un riesgo aadido a la sobreinfeccin por invasin de la
va area. Cuando por diferentes motivos sobreviene una
insuficiencia respiratoria hipoxmica, el uso temprano de la
VMNI tambin ha aportado importantes beneficios: descen-
so muy notable de las tasas de intubacin y reduccin de la
mortalidad durante el episodio.
Ayuda en la extubacin de pacientes con EPOC agudizada
Tambin disponemos de diferentes ensayos que avalan la
eficacia de la VMNI en este grupo de enfermos. Los candida-
tos para la extubacin temprana son aquellos pacientes con
EPOC agudizada en la que se desestim o no respondieron
a la VMNI y que una vez intubados son incapaces de mante-
nerse con una pieza en T durante el intento de destete (segn
un estudio durante tres veces consecutivas) pero que han
mejorado lo suficiente como para intentar VMNI. La VMNI
logra acortar la estancia en UCI, los das de IOT, el nmero
de neumonas asociadas al ventilador y la supervivencia.
tes de los que no disponemos de evidencia cientfica tan
clara pero en los que la VMNI debera considerarse.
Pacientes inicialmente tributarios de IOT pero que sta
no pueda llevarse a cabo por criterios de edad, disponi-
bilidad de recursos, eleccin del paciente, enfermedades
concomitantes (p. ej., ELA, neoplasias avanzadas, etc.)
asma agudo; insuficiencia respiratoria aguda postopera-
toria; insuficiencia respiratoria hipoxmica de otras etio-
logas: neumona, bronquiectasias, shock sptico, distrs
respiratorio del adulto (SDRA) o dao alveolar agudo
(ALI), enfermedades pulmonares intersticiales difusas,
patologa restrictiva, fibrosis qustica.
Contraindicaciones (Tabla 1)
Contraindicaciones absolutas
Necesidad de intubacin orotraqueal. La VMNI nunca
debe retrasar una indicacin de intubacin orotraqueal!!!:
Parada cardiaca o respiratoria.
Disnea extrema, coma, claudicacin.
IRA grave: pH < 7,10; PCO2 > 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg
o SpO2 < 90% con FiO2 0,8 (mascarilla reservorio).
Incapacidad de proteger la va area.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Obstruccin de la va area superior.
Isquemia o arritmias miocrdicas no controladas.
Neumotrax no tratado.
Ciruga reciente de esfago o va area superior.
Contraindicaciones relativas
Secreciones respiratorias abundantes.
Agitacin o paciente poco colaborador.
Disfuncin de mecanismos de la tos o deglucin.
Dificultades en el ajuste de la mascarilla.
Hemorragia digestiva activa.

Indicaciones con menor grado de evidencia Factores asociados al xito de la VMNI (Tabla 1)
No debe recomendarse de forma sistemtica ni indiscri- El mejor predictor de xito es la mejora clnica y funcio-
minada pero puede individualizarse cada caso. nal tras 1 2 horas de VMNI: reduccin de la frecuencia
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respiratoria, correccin total o parcial del pH, de la PaCO2,
de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2.
Sincrona entre el paciente y el ventilador.
Conformacin facial y denticin adecuadas.
Fuga area escasa.
Secreciones escasas o ausentes.
Buena tolerancia.
Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm.
Puntuacin en APACHE II inferior a 29.
pH mayor de 7,30.
Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow.
Ausencia de neumona o SDRA.
RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Recursos
Los procedimientos debern ser realizados por personal
adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colabora-
cin estrecha entre los mdicos y el personal de enfermera.
Ventiladores
Los ms utilizados actualmente en servicios de urgencias
son los ventiladores ciclados por presin positiva intermi-
tente tipo bi-nivel (BiPAP) con capacidad para controlar IPAP,
EPAP, frecuencia de seguridad (en modo asistido/controla-
do), rampa inspiratoria, trigger inspiratorio (mejor si es con-
trolado por flujo que por presin), trigger espiratorio, rela-
cin I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP slo
se requiere fijar la presin que ser constante a lo largo de
todo el ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecnico sim-
plificado de administracin de CPAP que utiliza el flujo pro-
veniente del caudalmetro de pared (Boussignac-Vygon). Los
ventiladores volumtricos son de uso ms restringido y pue-
den jugar algn papel en los pacientes con obesidad mrbi-
da o con enfermedades neuromusculares que acuden a urgen-
cias. El uso de los dispositivos de presin negativa en
urgencias es anecdtico.
Interfase
El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemen-
to clave para el xito de la VMNI. En el paciente agudo, habi-
tualmente se comienza con mscara oronasal. La nasal, aun-
que ms cmoda, menos claustrofbica y permisiva con la
tos y la expectoracin, ha generado un mayor nmero de fra-
casos iniciales por fugas de aire a travs de la boca. Otros
modelos disponibles son las faciales totales (que abarca toda
la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (rui-
dosas y con mucho espacio muerto o rebreathing y todava
no aprobada por la FDA). Las ojivas nasales se introducen
directamente en ambas fosas nasales pero habitualmente no
tienen indicacin en urgencias. Se debe escoger el modelo
de mascarilla de menor tamao posible para reducir el espa-
cio muerto.
Accesorios
Tubuladura, vlvulas y dispositivos espiratorios: los siste-
mas de tubuladura de doble circuito con vlvula espi-
ratoria son los ideales para reducir el espacio muerto y
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Ventilacin mecnica no invasiva 235
el rebreathing. No obstante, los aparatos que habitual-
mente se emplean en los servicios de urgencias son de
tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una sim-
ple rejilla, no una verdadera vlvula) junto a la masca-
rilla en el que con PEEP superior a 4 cm H2O existe re-
breathing pero en niveles clnicamente aceptables.
Oxgeno y humidificacin: se requiere toma de oxgeno
con humidificador desechable.
Aerosolterapia: aunque ha sido debatido, no existe
mayor inconveniente para administrar aerosolterapia
durante la VMNI mediante conexin al circuito cerca
de la mascarilla. No obstante, lo ms habitual es apro-
vechar los momentos de descanso para administrar
los aerosoles.
Procedimiento
Paciente en posicin de semisentado, con la cabeza a 45
sobre la cama.
Monitorizar al paciente: ECG, PANI (presin arterial no
invasiva), Fr (frecuencia respiratoria), SpO2 (saturacin
de oxgeno).
Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al apa-
rato.
Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer
el programa inicial (PI).
PI:
CPAP (Boussignac-Vygon):
- Adaptar el dispositivo CPAP a la mscara.
- Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al
caudalmetro. Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H2O).
- Colocar la mascarilla y arneses.
- Conectar el manmetro y ver presin de CPAP gene-
rada, habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H2O.
- Buscar fugas, asegurar fijacin, valorar el hinchado
del almohadillado.
- Aumentar los L/min para incrementos de la presin de
CPAP de 2 en 2 cm H2O, segn respuesta del paciente,
ya que en este sistema la PEEP es flujo-dependiente.
BIPAP:
- IPAP: 8 cm H2O.
- EPAP: 4 cm H2O.
- Modo S/T con 8 mandatorios.
- O2 a 4-8 L/min (SpO2 90%).
- Trigger: 0,3 L/min o 0,5 cm H2O.
Explicar la tcnica al paciente, dar confianza y bajar la
ansiedad.
Proteger el puente nasal con un apsito coloide.
Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que
el paciente se encuentre cmodo y sincronizado con
el ventilador.
Fijar la mscara al gorro o al arns para una mnima
fuga. Entre mscara y cara debe pasar al menos 1 dedo
del mdico/operador.
Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta
respuesta. Habitualmente se requieren al menos 10 cm
H2O para conseguir los objetivos propuestos.
- Si hipoxemia: subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (mxi-
mo 12 cm H2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incre-
mentar flujo de O2.
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236 Tcnicas y procedimientos instrumentales

Fallo respiratorio agudo

Programa bsico inicial

Vigilancia y monitorizacin
Gases sanguneos

Desadaptacin Ineficacia

Flujo insuficiente Fallo ciclado Fallo trigger Hipercapnia Hipoxemia

Signos faciales Prensa abdominal Inspiraciones fallidas Subir IPAP

Respiracin paradjica Control fugas
Subir EPAP
Control fugas Insertar vlvula Subir EPAP
Subir IPAP Bajar IPAP Subir IPAP de reinhalacin Subir FiO2

FIGURA 3. MANEJO DE LOS PROBLEMAS COMUNES EN VMNI. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILA-
CIN MECNICA NO INVASIVA. MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 191.

TABLA 2. CORRECCIN DE PROBLEMAS DE ADAPTACIN A LA VMNI

Tipos de desadaptacin Causas Actuacin
Fallo del trigger Mal ajuste del trigger Aumentar sensibilidad trigger
Cambiar a trigger de flujo
Excesiva IPAP Bajar IPAP
Insuficiente impulso central o debilidad muscular Retirar drogas sedantes y depresoras
Disminuir resistencias areas
AutoPEEP Corregir autoPEEP
Aumentar EPAP
Autociclado Bajar la sensibilidad del trigger
Revisar circuitos
Comprobar fugas
Flujo inapropiado Flujo insuficiente Aumentar la IPAP
Disminuir la demanda ventilatoria
Flujo excesivo Bajar IPAP
Sedoanalgesia
Defecto de ciclado Ciclado precoz o tardo Reprogramar la IPAP y acomodar al patrn ventilatorio
Variar el umbral de ciclado del ventilador
Evitar fugas areas no controladas
Disminuir resistencias al flujo
Modificado de Herrera Carranza M. En: Herrera Carranza M, coord. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica no Invasiva. Mlaga: Fundacin IAVANTE; 2005. p. 148.

- Si hipercapnia: subir la IPAP hasta pH normal (mxi-
mo 25 cm H2O).
- Si desadaptacin (Tabla 2):
Contraccin ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP.
Contraccin abdomen (espiracin activa-prensa abdo-
minal): bajar la IPAP.
Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la
PEEPi (mximo 8 cm H2O) o ajustar trigger.
- Si Vc bajo: ajustar mscara, evitar P pico > 30 cm
H2O. Permitir fugas si Vc espirado adecuado.
Colocar alarmas de monitor y ventilador.
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Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posicin de la
mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de
expectoracin) o complicaciones (ms disnea, distensin
abdominal, nuseas, vmitos).
Hacer gasometra arterial 1 hora despus del inicio de la
VMNI. La saturacin es orientativa y la gasometra veno-
sa, poco fiable.
Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas, durante todo el
da, con descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para
comer y aplicar medicacin y nebulizadores y, posterior-
mente, en la siesta y descanso nocturno.
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Vigilancia y monitorizacin
Respuesta subjetiva: disnea, comodidad, tolerancia, esta-
do mental.
Respuesta objetiva: frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, tensin arterial, SpO2, nivel de fugas, uso ms-
culos accesorios: esternocleidomastoideo (ECM), mocin
toraco-abdominal, espiracin activa.
Complicaciones: retencin de secreciones, distensin
abdominal, necrosis del puente nasal.
Criterios de retirada
Control del factor desencadenante.
Ausencia de disnea.
Frecuencia respiratoria menor de 30 resps./min.
Nivel de PaO2 > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin ven-
tilacin mecnica.
Criterios de fracaso y discontinuacin
No mejora del estado mental (letargia si aumento de
PCO2, agitacin si descenso de PO2), de la disnea o de
los gases (mayor acidosis) tras 60 minutos de aplicacin.
Hipoxemia persistente (PaO2 < 65 con FiO2 0,6).
Intolerancia a la mscara por dolor o claustrofobia inso-
portable.
Inestabilidad hemodinmica ( shock cardiognico, TAS
< 90 mmHg superior a 1 hora a pesar de drogas vaso-
activas, dopamina, noradrenalina) y/o electrocardiogr-
fica (isquemia miocrdica aguda, arritmias ventriculares
potencialmente letales).
Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
Existencia de descoordinacin toraco-abdominal.
Incapacidad de correccin de los parmetros.
Necesidad de IOT y VM convencional para proteger las
vas areas (coma o convulsiones).
Destete
Bajar IPAP de 2 en 2 cm H2O, si tolera hasta 6-8 cm H2O.
Bajar EPAP de 2 en 2 cm H2O, si SpO2 90% hasta 2-4
cm H2O.
Bajar flujo O2, retirar VMNI y administrar O2 mediante
Ventimask.
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Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias 239

SECCIN 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN MEDICINA DE URGENCIAS

5.1 Valores de referencia realizan habitualmente en los servicios de urgencias por la

de laboratorio. Interpretacin
analtica de urgencias
B. Coll-Vinent Puig, M.A. Galicia Paredes, J.L. Bedini Chesa
INTRODUCCIN
En la actividad diaria en un servicio de urgencias, las
pruebas de laboratorio, junto con la radiografa simple y el
electrocardiograma, constituyen el arsenal fundamental de
pruebas complementarias en las que apoyarnos para llegar
a un diagnstico rpido y correcto. Su solicitud e interpre-
tacin deben estar basadas en la historia clnica y en la explo-
racin fsica del paciente.
Sin embargo, es importante tener en cuenta las limita-
ciones de la aportacin de tales pruebas en el diagnstico
de pacientes con patologa urgente. En primer lugar, estos
pacientes a menudo precisan de una actuacin teraputica
inmediata que no permite esperar los resultados de las prue-
bas de laboratorio solicitadas. En segundo lugar, deben tener-
se en cuenta las limitaciones tcnicas de las pruebas de labo-
ratorio. Por ello, estas pruebas nunca podrn sustituir un
juicio clnico en un paciente de urgencias.
Aunque cada laboratorio dispone de un catlogo distin-
to de pruebas urgentes de laboratorio, algunas de ellas se
relativa sencillez de la tcnica y porque aportan informacin
relevante acerca del estado del paciente. A lo largo del cap-
tulo se explican las indicaciones ms habituales para la soli-
citud de las analticas, su interpretacin clnica y algunas
causas de las diferentes alteraciones.
En la Tabla 1 se recogen los valores y las unidades de
medida de los principales parmetros analticos utilizados
en el laboratorio de urgencias.
HEMATIMETRA
El hemograma es un anlisis de sangre en el que se mide,
en global y en porcentajes, los tres tipos bsicos de clulas
que contiene la sangre, las denominadas series celulares san-
guneas: serie roja o eritrocitaria, serie blanca o leucocita-
ria y serie plaquetaria.
Las indicaciones de un hemograma urgente son muy varia-
das. En multitud de procesos (infecciones, sospecha de ane-
mias, hemorragias) nos ser de utilidad comprobar la nor-
malidad o anormalidad de los valores de esta exploracin
complementaria.
Serie roja o eritrocitaria
Hemates o eritrocitos
La cifra normal oscila entre 4,5 * 1012/L y 5,5 * 1012/L en
los varones, y entre 4 * 106/L y 5 * 106/L en las mujeres. Cifras
menores son sugestivas de anemia y cifras superiores, de

TABLA 1. VALORES NORMALES DEL LABORATORIO DE URGENCIAS*

Parmetro Intervalo referencia/Unidades Parmetro Intervalo referencia/unidades
Hemates 3,90-5,50 x 10 /L
12 Sodio 135-145 mEq/L
Hemoglobina 120-170 g/L Potasio 3,5-4,5 mEq/L
Hematocrito 36-51% Magnesio 1,5-2 mEq/L
VCM 80,0-100 fL Calcio 8,5-10,5 mg/dL
HCM 26,7-33,3 pg Calcio inico 4,5-5,5 mg/dL
CCMH 310-350 g/L PCR < 3 mg/L
Plaquetas 125-350 x 109/L PCT < 0,5 ng/mL
Leucocitos 4,00-11,00 x 109/L GOT (AST) 5-40 UI/L
Neutrfilos 45-75% (2,5-7,0 x 109/L) GPT (ALT) 5-40 UI/L
Linfocitos 17-55% (0,9-5,5 x 109/L) GGT 5-40 UI/L
Monolitos 2,0-10,0% (0,1-1 x 109/L) Amilasa 20-104 UI/L
Eosinfilos 0-5% (0,0-0,5 x 109/L) Lipasa 13-60 UI/L
Basfilos 0-2% (0,0-0,2 x 109/L) Bilirrubina total 0,2-1,2 mg/dL
Reticulocitos 0,5-1,5% (25-75 x 109/L) Fosfatasa alcalina 90-290 UI/L
Glucosa 65-110 mg/dL cido lctico 4.5-20 mg/dL
Urea 11-54 mg/dL T. protrombina 80-100%
BUN 8-25 mg/dL T. tromboplastina 25-33 seg
Creatinina 0,3-1,3 mg/dL Dmero D < 500 ng/mL
cTroponina T < 0,01 g/L cTroponina I < 0,05 g/L
*Estos valores pueden variar segn el mtodo utilizado y la firma comercial.

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240 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
TABLA 2. CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS
Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica Macrocticas
Hemorragia aguda Ferropenia Megaloblsticas
Hemlisis Talasemia EPOC
Aplasia/infiltracin medular Sideroblstica Alcoholismo
Enfermedad renal Enfermedades crnicas Hepatopatas
poliglobulia, aunque hay excepciones como la talasemia
minor, en la que se objetiva un nmero de hemates supe-
rior al normal con una hemoglobina normal.
Morfologa eritrocitaria. El estudio de la morfologa de
los hemates es til para detectar algunas enfermedades
en las que las anomalas en la morfologa eritrocitaria son
caractersticas: poiquilocitosis (desigualdad en la forma,
caracterstica de las anemias hipocromas, la mielofibro-
sis o el cncer metastsico), esferocitosis (hemates esf-
ricos caractersticos de la anemia hemoltica constitu-
cional), drepanocitosis (hemates en forma de semiluna,
tpicos de la anemia de clulas falciformes)... Sin embar-
go, conocer estas alteraciones suele ser de poca utilidad
en las urgencias.
Volumen corpuscular medio (VCM). Hemoglobina cor-
puscular media (HCM). El VCM permite clasificar las
anemias en macrocticas (VCM > 97 fL), normocticas
(VCM entre 83 y 97 fL) y microcticas (VCM < 83 fL). La
HCM expresa el contenido en hemoglobina promedio de
cada hemate. Los hemates con HCM disminuida (HCM
< 29 pg) se denominan hipocrmicos. La valoracin de
ambos valores de modo conjunto permite una clasifica-
cin morfolgica de las anemias (Tabla 2).
Hemoglobina
El aumento o la disminucin de la concentracin de
hemoglobina estn determinados por las mismas causas que
aumentan o disminuyen la masa eritrocitaria. La concentra-
cin de hemoglobina es el parmetro que se utiliza para la
definicin de anemia y para determinar la necesidad de trans-
fusin sangunea, por ser el valor que mejor indica el grado
de oxigenacin tisular. Se considera que existe anemia cuan-
do los valores de Hb son < 110 g/L en nios hasta 6 aos, <
120 g/L en nios de 6 a 14 aos y en mujeres adultas y < 13
g/L en varones adultos.
Hematocrito
El hematocrito representa el porcentaje de la masa eri-
trocitaria respecto al volumen total de sangre. Desciende
en las anemias y en los estados de hemodilucin, y aumen-
ta en las poliglobulias y en los estados de hemoconcentra-
cin.
Ofrece una informacin muy similar a la de la hemo-
globina. Debe tenerse en cuenta que en una hemorragia
aguda el resultado puede ser falsamente normal debido a la
hemoconcentracin. Un hematocrito alto sugiere poliglo-
bulia, muy frecuente en los pacientes con enfermedades pul-
monares crnicas, pero tambin puede ser debido a una
hemoconcentracin en caso de deshidratacin.
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Normoctica-normocrmica Hipoproliferativa
ndice < 2
Micro o macroctica Trastorno de maduracin
ndice < 3 Hemolisis-hemorragia
FIGURA 1. VALORACIN INICIAL DE LAS ANEMIAS, SEGN EL NDICE RETICULOCITARIO.
Reticulocitos
Son hemates jvenes, que conservan organelas cito-
plasmticas. Su nmero oscila entre 0,5-1,5% (25-75 x 109/L).
En los casos de anemia, dado que su porcentaje puede verse
alterado por las variaciones del nmero de hemates madu-
ros, es mejor calcular la cifra corregida mediante la siguien-
te frmula:
Recuento (%) x hematocrito del paciente
Reticulocitos corregidos (%) =
Hematocrito normal
Aumentan en los estados hiperregenerativos, siempre que
exista una buena respuesta hematopoytica, como las ane-
mias hemorrgicas y las anemias hemolticas. En el estudio
inicial de una anemia en el Servicio de Urgencias se emplea
el hemograma y el ndice reticulocitario (nmero de reti-
culocitos por cada 1.000 hemates) para clasificarla como
hipoproliferativa, por transtorno de maduracin, o hemol-
tica/hemorrgica, y as orientar el diagnstico diferencial
posterior (Figura 1).
Serie blanca o leucocitaria
Leucocitos
Se dividen en dos grandes grupos: leucocitos polinucle-
ados (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y leucocitos mono-
nucleados (linfocitos y monocitos). La expresin porcentual
de todos ellos se denomina frmula leucocitaria.
Se denomina desviacin a la izquierda a la aparicin
en sangre perifrica de formas inmaduras de neutrfilos (caya-
dos o en banda), en un porcentaje mayor del 5% del total de
leucocitos. Es ms frecuente observarla en los procesos infec-
ciosos.
Las principales causas de alteraciones cuantitativas de
los diferentes tipos de leucocitos, tanto por exceso como por
defecto, se reflejan en la Tabla 3.
Serie plaquetar
Trombocitos o plaquetas
El nmero de plaquetas es muy variable segn el indivi-
duo y la circunstancia clnica. Se consideran normales valo-
res de 125 a 350 x 109/L. Las alteraciones del nmero y la
funcin de las plaquetas pueden provocar problemas hemo-
rrgicos. Las hemorragias espontneas son raras con un
recuento plaquetario superior a 20 x 109/L. Se sospecha una
alteracin de la funcin plaquetaria ante el hallazgo de difi-
cultad en la coagulacin con recuento plaquetario normal.
En la Tabla 4 se exponen las causas ms frecuentes de alte-
raciones del nmero o la funcin plaquetarias.
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Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias 241

TABLA 3. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS LEUCOCITOS

Fisiolgicas Infecciosas No infecciosas
Neutrofilia Ejercicio fsico Bacterias: cocos Hemopatas: leucemia, hemlisis, policitemia
Embarazo Vricas: rabia, poliomielitis Neoplasias
Estrs Leptospirosis Enfermedades inflamatorias
Borreliosis Quemados
Rickettsiosis Frmacos
Neutropenia Constitucional Bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis Hemopatas: aplasia/infiltracin medular
Virus: hepatitis, gripe Endocrinopatas: hipertiroidismo
Protozoos: paludismo Enfermedades sistmicas: lupus, Sjgren, esclerodermia
Neoplasias
Hiperesplenismo
Linfocitosis Nios y jvenes Bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis, TBC Hemopatas:
Virus: hepatitis, gripe, CMV, varicela, mononucleosis Leucemia linfoblstica aguda
Toxoplasmosis Leucemia linfoide crnica
Linfoma
Endocrinopatas: hipertiroidismo
Linfopenia Tuberculosis Txicos: citostticos, irradiaciones
SIDA Linfomas, Hodgkin
Monocitosis Bacterias: brucelosis, TBC, sfilis Hemopatas: Hodgkin, leucemias monocticas
Virus: sarampin, varicela, CMV Enfermedad del colgeno
Tripanosomas, paludismo Enfermedades autoinmunes
Eosinofilia Ejercicio fsico Helmintiasis Enfermedad del colgeno
Estrs Micosis Hipersensibilidad
Embarazo Protozoos Txicos
Menstruacin Neoplasias

TABLA 4. ALTERACIONES DEL NMERO Y LA FUNCIN PLAQUETARIAS

Trombocitopenia Trombocitosis Trastornos de la funcin
Defectos de produccin: Primaria: trombocitemia Frmacos: AAS, AINES, dipiridamol, heparina, penicilinas
Lesin medular: frmacos irradiacin Secundaria: Uremia
Aplasia medular Hemorragia grave Cirrosis
Invasin medular: fibrosis Tumores malignos Disproteinemias
Secuestro: esplenomegalia Enfermedades inflamatorias crnicas Trastornos mieloproliferativos
Aumento de destruccin: Frmacos: vincristina Enfermedad de von Willebrand
Frmacos: quimioterapia, etanol, heparina Circulacin extracorprea
Enfermedades autoinmunes
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombtica trombocitopnica

BIOQUMICA Sntomas de diabetes.

Los parmetros de bioqumica sangunea informan sobre
el estado hidroelectroltico o metablico del organismo,
de la funcin de algunos rganos (hgado, rin, pncreas),
o de lesiones en otros (miocardio).
Los valores normales dependen del mtodo analtico, por
lo que puede haber algunas variaciones de un centro a otro.
Glucemia
La determinacin de la glucemia capilar mediante tira
reactiva y su posterior cuantificacin plasmtica si el resul-
tado est alterado, es un parmetro muy til ante una gran
cantidad de situaciones urgentes. Los valores normales en
sangre capilar oscilan entre 60 y 95 mg/dL, aunque son orien-
tativos puesto que dependen del mtodo y la firma utiliza-
dos (en sangre capilar) y suelen tener buena correlacin con
la glicemia medida en suero (65-110 mg/dL).
Algunas de las situaciones que obligan a conocer la glu-
cemia son:
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Sospecha de descompensacin diabtica (a efectos prc-
ticos, cualquier urgencia en un diabtico conocido).
Coma.
Crisis epilptica.
Agitacin o alteracin del comportamiento.
Focalidad neurolgica.
Tambin tiene inters la medicin de la concentracin
de glucosa en lquidos biolgicos, como el cefalorraqu-
deo, para orientar sobre la etiologa de la meningitis, o el
pleural, para orientar sobre la etiologa del derrame. En
estos casos hay que tener en cuenta la influencia de la con-
centracin de glucosa plasmtica en la de los lquidos bio-
lgicos.
Creatinina
La creatinina es producto del catabolismo muscular. Tiene
eliminacin renal sin reabsorcin en el tbulo distal, y su
concentracin plasmtica no se modifica con el ejercicio ni
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242 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
con el catabolismo proteico, por lo que es un parmetro muy
indicado para el control de la funcin renal.
Aumento de creatinina: insuficiencia renal, rabdomioli-
sis, traumatismos
Disminucin de creatinina: disminucin de masa mus-
cular, hipoproteinemia.
Urea
La urea es el producto final del catabolismo de las pro-
tenas en el hgado. Tiene eliminacin fundamentalmente
renal, por lo que su determinacin sirve para controlar la
funcin renal. Presenta mayor sensibilidad diagnstica que
la concentracin de creatinina en suero o plasma, pero menor
especificidad, puesto que la concentracin de urea puede
elevarse tambin en otras situaciones, como la hemorragia
gastrointestinal y la deshidratacin.
Algunos laboratorios determinan el BUN (nitrgeno urei-
co en sangre), que representa la cantidad de amoniaco pro-
ducido por el catabolismo de la urea. Su significacin cl-
nica es similar.
Uremia elevada: cualquier proceso que disminuya el fil-
trado glomerular o el volumen circulante, o aumente el
catabolismo proteico (insuficiencia renal, hemorragia
digestiva, aumento de aporte proteico en la dieta...).
Uremia disminuida: en situaciones de aporte insuficien-
te o aumento de la eliminacin renal (dieta hipoprotei-
ca, insuficiencia heptica, potomana...).
Sodio
Es el principal catin extracelular, y el mayor responsa-
ble del volumen y de la osmolaridad extracelulares. Las varia-
ciones en su concentracin plasmtica, por exceso o por
defecto y, sobre todo, la velocidad de instauracin de dichas
variaciones, provocan diferentes signos y sntomas, cuyos
diagnstico y tratamiento sern analizados en otros captu-
los de este libro.
Diferentes situaciones clnicas obligan a conocer la natre-
mia:
Alteracin del nivel de conciencia o del comporta-
miento.
Crisis comiciales.
Descompensaciones diabticas hiperglucmicas.
Deshidratacin.
Potasio
Es el principal catin intracelular, presente sobre todo en
el msculo esqueltico y en el miocrdico, con un papel fun-
damental en la excitabilidad muscular.
Las manifestaciones clnicas de las alteraciones de la pota-
semia dependen tanto de su magnitud como de la velocidad
de instauracin.
Se debe determinar el nivel plasmtico de potasio ante
todo paciente con:
Insuficiencia renal.
Trastornos electrocardiogrficos.
Descompensacin diabtica hiperglucmica.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
Debilidad o parlisis musculares.
leo paraltico.
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Magnesio
El magnesio es un catin intracelular, unido en su mayor
parte al ATP, que interviene en la contraccin muscular esque-
ltica y la cardiaca. Las alteraciones en la magnesemia sue-
len ser resultado del trastorno del manejo renal o intestinal
del magnesio, y sus sntomas ms frecuentes son:
Hipomagnesemia (diurticos tiazdicos, alcohol, malab-
sorcin, vmitos o diarreas): astenia, mioclonas, alte-
raciones de conciencia, sndromes confusionales, crisis
comiciales, arritmias ventriculares.
Hipermagnesemia (en insuficiencia renal con aporte ex-
geno de magnesio, como anticidos o laxantes): hipo-
rreflexia, parlisis musculares, bloqueos cardiacos.
La determinacin de la magnesemia en urgencias puede
ser til en determinadas situaciones en las que su altera-
cin pueda ser un factor concomitante que dificulte la res-
puesta habitual al tratamiento convencional como, por
ejemplo:
Alteraciones de conducta.
Crisis comiciales ( particularmente en alcohlicos o des-
nutridos).
Arritmias ventriculares (sobre cardiopata isqumica o tra-
tamiento con digital).
Cetoacidosis diabtica y coma hipoerosmolar.
Calcio
Es al catin ms abundante del organismo, necesario para
multitud de funciones fisiolgicas (contraccin muscular,
osteognesis, coagulacin). La determinacin ms intere-
sante desde el punto de vista de las situaciones urgentes es
la del calcio inico, ya que es la fraccin fisiolgicamente
activa y no depende de la concentracin de protenas plas-
mticas.
Las causas etiolgicas y las manifestaciones clnicas de
las hipo e hipercalcemias sern reflejadas en el captulo
correspondiente.
Las indicaciones ms habituales para la determinacin
de la calcemia en urgencias son:
Calambres y/o debilidad muscular.
Tetania.
Alteraciones de conciencia o sndromes confusionales.
Alteraciones electrocardiogrficas.
Neoplasias (carcinoma pulmonar, renal o mamario, mie-
lomas).
Protena C reactiva. Procalcitonina
La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) son
dos marcadores que ayudan a distinguir la infeccin bacte-
riana de otras causas de fiebre. Los niveles altos orientan
hacia la existencia de una infeccin bacteriana, y su moni-
torizacin es til como control evolutivo, as como para el
control de riesgo de infeccin sistmica o sepsis (postciru-
ga, inmunosupresin).
Interpretacin de los valores de la PCR:
PCR: < 3 mg/L: rango normal.
3-10 mg/L: procesos inflamatorios menores (tabaquismo,
uremia, fatiga crnica, consumo de alcohol).
> 20 mg/L: infecciones bacterianas.
Interpretacin de los valores de PCT:
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Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias 243

PCT: < 0,5 ng/mL: sepsis improbable. TABLA 5. CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E HIPERLIPASEMIA
0,5-2 ng/mL: sepsis posible.
Hiperamilasemia Hiperlipasemia
> 10 ng/mL: alta probabilidad de sepsis grave y alto ries-
go de fracaso multiorgnico. Enfermedades Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda
pancreticas Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas Cncer de pncreas
Transaminasas
La aspartato-aminotransferasa (AST, ASAT o GOT) y la Enfermedades Perforacin de vscera Isquemia intestinal
alanina-aminotransferasa (ALT, ALAT o GPT) son enzimas digestivas Isquemia intestinal Hepatitis
no pancreticas Hepatitis Patologa biliar
presentes en el interior de las clulas de diferentes rganos, Traumatismo abdominal (colecistitis,
cuya elevacin plasmtica indica lesin o necrosis. La AST Apendicitis coledocolitiasis,
se encuentra en las clulas miocrdicas, musculoesquelti- Patologa biliar (colecistitis, colangitis)
cas, renales, cerebrales y hepticas. La ALT se encuentra prin- coledocolitiasis, colangitis)
cipalmente en el hepatocito, por lo que es ms especfica de Tumores Cncer ovrico, mama, pulmn
lesin heptica.
La determinacin de las transaminasas en urgencias tiene Frmacos Codena Codena
Morfina Morfina
inters en caso de sospecha de ictericia, hepatitis, colangi-
Corticoides Colinrgicos
tis, sepsis, intoxicacin por agentes hepatotxicos, rabdo- Anticonceptivos orales
miolisis o patologa cardiaca (pericarditis, insuficiencia car- Tiazidas
diaca).
Otros Insuficiencia renal grave Enolismo
Quemados Cetoacidosis diabtica
Amilasa y lipasa Intoxicacin por CO Infeccin por VIH
La amilasa y la lipasa son enzimas que hidrolizan car- Enolismo
bohidratos polimricos y triglicridos, respectivamente. Su Cetoacidosis diabtica
utilidad clnica reside en el diagnstico de enfermedades
pancreticas, fundamentalmente la pancreatitis aguda. Deben
solicitarse en los casos de dolor abdominal (fundamental- Patolgicas: osteopata (enfermedad de Paget), hepato-
mente del hemiabdomen superior). No tienen valor prons- pata (lesin ocupante de espacio, hepatitis colestsica),
tico ni de gravedad. enfermedades hematolgicas (Hodgkin).
En la pancreatitis aguda la amilasemia se eleva a las 2-
3 horas del inicio del cuadro inflamatorio, alcanzando el Creatinkinasa
pico mximo a las 24-36 horas, y normalizndose a los 3- La creatinkinasa (CK) es una enzima presente en el ms-
5 das. La lipasemia comienza a elevarse a las 4-6 horas del culo estriado, en el miocardio y en el cerebro. Es un dme-
inicio del cuadro, alcanzando el pico a las 24 horas y nor- ro compuesto por dos subunidades, M y B, cuya proporcin
malizndose a los 7-14 das. vara segn el tejido considerado: en el msculo esquelti-
Tambin tiene inters la medicin de la concentracin co el 96% de la CK es MM, en el cerebro el 90% de la CK
de amilasa en lquidos asctico y pleural para descartar su es BB, y en el miocardio hay MM y MB, esta ltima en una
origen pancretico. proporcin < 6% del total.
En la Tabla 5 se recogen algunas causas de hiperamila- En medicina de urgencias, est indicada la determina-
semia e hiperlipasemia. cin de CK ante las siguientes situaciones:
Sospecha de rabdomilisis: golpe de calor, sndrome neu-
Bilirrubina rolptico maligno, traumatismos...
Pigmento producto de la degradacin del grupo hemo. Dao miocrdico (vase ms adelante).
Se transporta unida a la albmina (bilirrubina indirecta), con- En otras situaciones en las que la CK puede elevarse, la
jugndose en el hgado a bilirrubina directa o soluble, que determinacin de este parmetro es poco relevante en el
se excreta por la bilis al intestino. All se convierte en uro- diagnstico y puede ocasionar confusin: inyeccin intra-
bilingeno, que se elimina por las heces. muscular, ciruga reciente, puerperio, encefalitis, acciden-
Se debe determinar la bilirrubinemia de urgencias a todo te vascular cerebral.
paciente con ictericia, para confirmar los niveles aumenta-
dos y filiar el tipo (directa, indirecta, mixta). Acido lctico
Hiperbilirrubinemia indirecta: hemlisis, sepsis, insufi- El cido lctico (en adelante AL) es una substancia deri-
ciencia cardiaca, rifampicina. vada del metabolismo del piruvato. En condiciones norma-
Hiperbilirrubinemia directa: hepatitis, cirrosis, colestasis les el piruvato se metaboliza a acetil-CoA en la mitocondria
intra o extraheptica, anticonceptivos. por el ciclo de Krebbs. Sin embargo, en condiciones de hipo-
xia tisular el metabolismo del piruvato produce AL (va anae-
Fosfatasa alcalina robia).
La fosfatasa alcalina que se encuentra en el suero pro- La utilidad fundamental de la determinacin del AL es la
cede normalmente de hueso o de hgado. Su aumento puede valoracin de riesgo en pacientes graves. Su determinacin
deberse a causas ha demostrado valor pronstico de gravedad y de riesgo de
Fisiolgicas: crecimiento seo, embarazo. muerte, y su monitorizacin en unidades de cuidados inten-
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Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 244
244 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
sivos es una alternativa no cruenta a la medicin de otros
parmetros hemodinmicos (gasto cardiaco, presin arterial
media, presin venosa central).
La concentracin de AL en personas sanas es menor de
1,5 mmol/L. El aumento de los niveles puede ocurrir en pre-
sencia o ausencia de acidosis metablica. Llamaremos hiper-
lactacidemia al aumento de AL sin acidosis metablica, y
acidosis lctica al aumento de AL con alteracin del equi-
librio cido-base (pH < 7,35, HCO3- < 20 mEq/L, EB < -6).
Por lo tanto deber descartarse la acidosis lctica en las aci-
dosis metablicas, concretamente en las acidosis con hiato
aninico elevado (vase Trastornos del equilibrio cido-
base en Gasometra arterial)
El AL puede determinarse tambin en el LCR. Se encuen-
tra elevado en las meningitis bacterianas y fngicas, y es nor-
mal en las vricas.
Marcadores de dao miocrdico
La lesin de los miocitos del miocardio provoca la libe-
racin de enzimas y macromolculas al torrente sanguneo,
que pueden detectarse en sangre a las pocas horas de la
lesin, y se consideran marcadores de dao miocrdico
(MDM). La elevacin de estos marcadores en sangre es de
importancia diagnstica y pronstica en la evaluacin del
sndrome coronario agudo (SCA), puesto que sirven tanto
para el diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM)
como para valorar la extensin de la necrosis miocrdica en
el infarto, la estratificacin del riesgo en la angina de pecho
y sirven como medida indirecta de la reperfusin corona-
ria tras un tratamiento de reperfusin.
Los principales MDM son las troponinas, la fraccin MB
de la ceatinkinasa (CK) y la mioglobina.
Troponinas
Actualmente se consideran el mejor MDM disponible.
Son protenas reguladoras implicadas en la interaccin entre
la actina y la miosina. Existen dos subtipos de troponina,
la troponina T (TnT) y la troponina I (TnI). Sus formas car-
diacas (cTnT y cTnI) son la expresin de genes especficos
y, por tanto, son prcticamente exclusivas del tejido mio-
crdico, y tienen una alta especificidad y sensibilidad para
la deteccin del dao miocrdico. Los dos subtipos propor-
cionan una informacin clnica similar, excepto en los pacien-
tes con insuficiencia renal, en los cuales la cTnT suele estar
ms elevada y puede dificultar la interpretacin de los resul-
tados
La elevacin de las troponinas en plasma comienza a par-
tir de las 2-4 horas del inicio de los sntomas. A las 4 horas
estn elevadas en el 80% de los infartos de miocardio. La
elevacin persiste durante das (cTnI 5-10 das, cTnT 5-14
das). Las reelevaciones y los patrones de aumento son la
mejor manera de determinar si un evento determinado es
agudo o si la elevacin es secundaria a un evento previo o
es crnica.
Indicaciones
Las cTn son marcadores tiles tanto para el diagnstico
de dao miocrdico como para proporcionar informacin
pronstica. La determinacin de los MDM est indicada fun-
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damentalmente en la evaluacin de pacientes en los que el
dolor torcico no traumtico es el sntoma principal o un
sntoma relevante. El objetivo de la determinacin de estos
marcadores es confirmar o descartar la presencia de un dao
miocrdico, fundamentalmente en el contexto de un sn-
drome coronario agudo (SCA). Concretamente, las indica-
ciones de la determinacin de los MDM son las siguientes:
Dolor torcico agudo no traumtico de origen no claro,
para descartar la isquemia coronaria.
SCA con elevacin del segmento ST. En este caso los MDM
no tienen un valor diagnstico, puesto que el ECG ya con-
firma la existencia del IAM y se deben instaurar las medi-
das teraputicas oportunas sin esperar los resultados ana-
lticos. El papel de los MDM es pronstico, puesto que
los pacientes con elevacin de troponinas al ingreso tie-
nen mayor riesgo de eventos desfavorables a corto y largo
plazos y menor tasa de revascularizacin independien-
temente del mtodo utilizado. Se recomienda la deter-
minacin de troponionas al ingreso, cada 8-12 horas las
primeras 24 horas y cada 24 horas las primeras 72 horas.
La medida del infarto se puede estimar sobre el valor
de las cTn a las 72 horas, especialmente de la cTnT.
SCA con ECG que muestre descenso del segmento ST o
T negativa. La presencia de troponinas elevadas identifi-
ca a un subgrupo de pacientes de alto riesgo (mayor pro-
babilidad de encontrar hallazgos en la coronariografa y
mayor nmero de episodios isqumicos en el ao siguien-
te). Estos pacientes se benefician del tratamiento con
heparina de bajo peso molecular e inhibidores de los
receptores IIb/IIa.
Sospecha de SCA con ECG normal o no diagnstico. La
utilidad de los marcadores es identificar la presencia de
dao miocrdico cuando el ECG no es ilustrativo porque
es normal o porque las alteraciones que presenta no son
valorables (alteraciones ya conocidas, bloqueo de rama
izquierda)
Sospecha clnica de pericarditis aguda. Permite descartar
miopericarditis.
Insuficiencia cardiaca aguda. Son orientativas del dao
miocrdico, y pueden ser tiles para reforzar la orienta-
cin diagnstica y pronstica, especialmente en un pri-
mer episodio en ausencia de cardiopata conocida. En
ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser
menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto.
Taquiarritmias sostenidas. Tambin en estos casos, y en
ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser
menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto.
Contusiones torcicas graves.
Interpretacin de los resultados
En condiciones normales la troponina es prcticamente
indetectable en sangre (cTnI < 0,05 g/L y cTnT < 0,01 g/L).
Por tanto, cualquier elevacin es patolgica. Los valores de
troponina dependen del mtodo y de la firma del reactivo y
del tipo de troponina. Por ello, para el diagnstico de SCA,
se recomienda la determinacin seriada de troponinas e inter-
pretar los resultados de acuerdo con los valores de referen-
cia de cada laboratorio (percentil 99 de la poblacin normal
y 10% coeficiente de variabilidad). En la poblacin general
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 245

Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias 245

TABLA 6. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN LA DETERMINACIN DE TROPONINAS
Cardiacas
Insuficiencia cardiaca
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Tromboembolismo pulmonar
(sobrecarga del VD)
Taquiarritmias
Estenosis artica grave
Miocarditis
Contusin cardiaca
Rechazo del trasplante cardiaco
Tratamiento con antraciclinas
Ejercicio fsico muy intenso
TABLA 7. CAUSAS DE ELEVACIN DEL BNP
No cardiacas Embolia pulmonar
Insuficiencia renal Hipertensin pulmonar
Disfuncin ventricular derecha o izquierda
Diseccin de aorta
Hipertrofia ventricular izquierda
Exacerbacin de una EPOC grave
Enfermedades cardiacas congnitas
Ictus
Enfermedades respiratorias crnicas
Hemorragia subaracnoidea Infarto agudo de miocardio sin depresin de la funcin ventricular
Aumento de anticuerpos anti IgM izquierda
Artefactos Tratamiento hormonal sustitutivo
Sepsis
Sobrecarga de volumen sin depresin de la funcin ventricular
izquierda (insufciencia renal, cirrosis, sobrecarga en la
administracin de lquidos)

existe una franja de valores que aun siendo elevados tienen
un dudoso significado diagnstico y pronstico.
Las troponinas, a pesar de ser los marcadores ms espec-
ficos, tambin pueden elevarse en situaciones distintas al SCA,
algunas de las cuales ya se han comentado. Este hecho puede
ocasionar interpretaciones errneas (Tabla 6), por lo que se
debe insistir en el hecho de que la interpretacin de los resul-
tados debe hacerse en concordancia con la clnica y los resul-
tados de otras exploraciones complementarias. En estos casos
la elevacin suele ser menor y menos duradera.
En los pacientes con insuficiencia renal, las troponinas,
especialmente la cTnT, pueden estar elevadas en pacientes
asintomticos y en ausencia de cardiopata isqumica aguda.
Se desconoce la causa de esta elevacin. Se han postulado
distintos mecanismos (hipertrofia ventricular, disfuncin endo-
telial, fugas de troponina citoslica libre a travs de la mem-
brana citoplasmtica, hipo o hipertensin intradilisis). En
estos pacientes se recomienda la utilizacin de la TnI. Sin
embargo, en pacientes con SCA, una elevacin de las tro-
poninas debe ser interpretada como si no existiera la insufi-
ciencia renal.
CK y CK-MB
La superioridad de las troponinas tanto para la valoracin
del diagnstico como del pronstico en el SCA, ha motiva-
do un progresivo desuso de las CK-MB como MDM. Sin
embargo, siguen siendo tiles en el diagnstico de reinfarto
y del infarto post-intervencin percutnea gracias a que su
vida media ms corta permite detectar mejor la elevacin
secundaria en los niveles de MDM.
Para la deteccin del dao miocrdico se emplean la can-
tidad total de CK y la de la isoforma MB. sta se determina
habitualmente cuando la CK total est elevada para orientar
a un origen miocrdico frente a un origen esqueltico o cere-
bral. Sin embargo, esta prctica puede dar lugar a falsos nega-
tivos, puesto que en los pacientes ancianos con poca masa
muscular las CK totales pueden no elevarse. Las CK comien-
zan a elevarse a las 4-6 horas del IAM (100% de los IAM a
las 12 horas) y se normalizan a las 48-72 horas. Las cifras nor-
males de CK-MB son < 25 UI/L. La proporcin respecto a la
CK total, que tiene ms valor diagnstico, debe ser < 6%.
Respecto a las troponinas, su tasa de falsos positivos es
superior en caso de consumo reciente de cocana y en pre-
sencia de insuficiencia renal.
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La determinacin simultnea de CK-MB y troponinas es
poco eficiente y clnicamente no ofrece ventajas.
Mioglobina
Es el marcador serolgico que se eleva ms precozmen-
te en presencia de dao miocrdico, pero es muy inespec-
fico, por lo que su uso en la prctica asistencial est muy
limitado. Su valor se normaliza a las 24 horas.
Pptido natriurtico tipo B
El pptido natriurtico tipo B (BNP) es un pptido de 32
aminocidos liberado por el miocardio en respuesta a la dis-
tensin miocrdica. Es sintetizado como prohormona (pro-
BNP), que se descompone en dos molculas, una activa (BNP)
y otra inactiva (NT-proBNP) en el miocardio. Las tres mol-
culas pueden estar presentes en el miocardio y en el plas-
ma. El NT-proBNP tiene una vida media ms larga que el
BNP y parece ser un marcador ms sensible de disfuncin
ventricular que el BNP.
El BNP se produce tanto en las aurculas como en los ven-
trculos. El principal estmulo que controla su sntesis y libe-
racin es el estrs de la pared. Parece ser que el lugar prin-
cipal de sntesis depende de la severidad y la causa de la
cardiopata. El BNP no se almacena, por lo que su libera-
cin requiere un estmulo prolongado.
En mltiples estudios se ha demostrado su sensibilidad y
especificad para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca.
Tambin se ha demostrado su valor pronstico.
En las urgencias hospitalarias el BNP es de utilidad diag-
nstica en la valoracin de pacientes con disnea aguda siem-
pre que su valor no se interprete aisladamente sino con-
juntamente con la historia clnica, el examen fsico, una
radiografa de trax y un electrocardiograma. Debe tenerse
en cuenta que los valores de BNP se elevan con la edad y
pueden variar dependiendo del sexo del paciente, la comor-
bididad y los frmacos, por lo que la medida plasmtica del
BNP no debe ser interpretada aisladamente sino en el con-
texto clnico del paciente. Adems, se debe tener en cuen-
ta que el BNP tambin se eleva en otras situaciones clnicas
en las que la disnea es un sntoma relevante (Tabla 7).
Si el BNP es < a 100 pg/mL, la posibilidad de fallo car-
diaco es muy baja, con un valor predictivo negativo del 90%.
Si el BNP es > 500 pg/mL, la posibilidad de fallo car-
diaco es muy alta, con un valor predictivo positivo del 90%.
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 246
246 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Para NT-proBNP, valores de > 450 ng/L para menores de
50 aos y > 900 ng/L para de 50 aos son sensibles y espe-
cficos de fallo cardiaco. Si el valor es < 300 ng/L es muy
improbable que exista fallo cardiaco, con un valor predicti-
vo negativo del 99%.
Si el BNP es de 100-500 pg/mL, se deben tener presen-
tes otras posibilidades diagnsticas: disfuncin cardiaca esta-
ble, insuficiencia cardiaca derecha debida a cor pulmona-
le, embolismo pulmonar o insuficiencia renal.
Ante pacientes con fallo cardiaco y valores de BNP nor-
males o demasiado bajos para lo que cabra esperar se debe
sospechar edema agudo de pulmn sbito (< 1-2 horas del
comienzo de los sntomas), fallo cadiaco por sobrecarga
aguda del ventrculo izquierdo (ej.: insuficiencia mitral aguda
por rotura del msculo papilar) y obesidad (IMC > 30).
Adems de su utilidad en el diagnstico de la disnea, la
determinacin del BNP puede ayudar a determinar la seve-
ridad del fallo cardiaco y a decidir entre ingreso hospitala-
rio, observacin o alta desde las urgencias hospitalarias,
puesto que los pacientes con valores ms altos en el ingre-
so o en el alta evolucionan peor.
En el SCA los pacientes con valores altos de BNP tienen
peor pronstico aunque no queda claro si ello debe com-
portar un cambio de actitud.
Valores elevados de BNP tambin implican peor pro-
nstico en el accidente vascular cerebral, la apnea obstruc-
tiva del sueo, la diabetes, la hipertrofia ventricular izquier-
da y la enfermedad coronaria estable.
ESTUDIO DE LA COAGULACIN
La coagulacin es un proceso que consiste en una serie
de reacciones enzimticas, cuya finalidad es la transforma-
cin del fibringeno en fibrina. A esta serie de reacciones se
la conoce como cascada de la coagulacin, que clsica-
mente se separa en va extrnseca (activada por el factor hs-
tico extrnseco a la sangre, proveniente del endotelio lesio-
nado), y en va intrnseca (que se inicia por la activacin del
factor XII). As la coagulacin puede resumirse en tres fen-
menos: activacin de protrombina, formacin de trombina
y formacin de fibrina.
En el laboratorio de urgencias se realizan dos pruebas fun-
damentales que analizan las diferentes vas: el tiempo de pro-
trombina (TP), que valora la va extrnseca, y el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA), que valora la va intrn-
seca. Adems se valora la formacin de fibrina mediante la
determinacin del fibringeno o del tiempo de trombina.
Tiempo de protrombina (TP)
Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en
presencia de tromboplastina, se coagula a una velocidad
dependiente de la actividad de la protrombina (factor II), y
de los factores V, VII, X y fibringeno. El resultado se expre-
sa en segundos, aunque para su interpretacin se realiza un
cociente entre el tiempo del paciente y el tiempo de control.
En caso de utilizarse para el control de un tratamiento anti-
coagulante, el resultado se expresa en forma de razn inter-
nacional normalizada (INR), que representa la razn que
se hubiera obtenido si la prueba se hubiera realizado con la
tromboplastina de referencia humana de la OMS. De esta
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manera se pueden comparar resultados entre diferentes labo-
ratorios.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en
presencia de tromboplastina parcial (cefalina), coagula a una
velocidad dependiente de la concentracin de todos los fac-
tores de la va intrnseca. Esta prueba es muy sensible a la
presencia de heparina no fraccionada, y es la prueba utili-
zada para el control del tratamiento con este anticoagulan-
te. El resultado se expresa en segundos, aunque para su inter-
pretacin se realiza un cociente entre el tiempo del paciente
y el tiempo de control.
Dmero D
Los dmeros-D son productos de degradacin de la fibri-
na detectados cuando existe un proceso de fibrinolisis pos-
terior a una trombosis. Su determinacin sangunea es una
tcnica muy til a la hora de excluir la presencia de una
trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo
pulmonar (TEP), y actualmente se estn desarrollando test
rpidos en lugar de atencin al paciente. En pacientes con
sospecha de enfermedad tromboemblica venosa, el resul-
tado negativo de dmero-D excluye dicho diagnstico, pero
su positividad no es diagnstica. Tambin puede verse ele-
vado en situaciones como infarto de miocardio, coagulacin
intravascular diseminada, neumona, insuficiencia cardiaca,
neoplasias, embarazo, traumatismo reciente o en pacientes
sometidos a ciruga. Es importante tener en cuenta este hecho
porque la determinacin indiscriminada de dmero-D puede
ocasionar aumento de otras exploraciones (gammagrafa,
angio-TAC, etc).
ANLISIS TOXICOLGICO
El anlisis toxicolgico permite cuantificar niveles de fr-
macos para monitorizacin de los mismos en caso de sos-
pecha de sobredosificacin, y detectar de manera cuantitati-
va o cualitativa frmacos, drogas de abuso u otros txicos en
caso de sospecha de intoxicacin. Segn la Asociacin Espa-
ola de Toxicologa (AETOX), existen unas determinaciones
analticas mnimas que deberan realizarse en los laborato-
rios de urgencias hospitalarias para cumplir con los crite-
rios de calidad (Tabla 8). Entre los frmacos y txicos cuyo
anlisis tiene utilidad en urgencias destacan los siguientes:
Anticonvulsivantes
Se incluyen fenitona, fenobarbital, carbamacepina y val-
proato. Es til conocer la concentracin de estos frmacos
tanto para descartar una intoxicacin como para conocer si
su dosis teraputica es adecuada.
Antidepresivos tricclicos
La intoxicacin por estos frmacos puede producir impor-
tantes efectos cardiovasculares y neurolgicos que requie-
ren tratamiento urgente.
Carboxihemoglobina
La intoxicacin por monxido de carbono puede tener
consecuencias graves de forma aguda, y tambin producir
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 247

Examen elemental de orina 247

TABLA 8. DETERMINACIONES ANALTICAS DE LOS LABORATORIOS DE URGENCIAS centracin en suero o plasma es til en el estudio de la alte-
PARA CUMPLIR CON LOS CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ASOCIACIN ESPAOLA racin del equilibrio cido-base.
DE TOXICOLOGA (AETOX)
Disponibilidad mnima de analtica toxicolgica en funcin del nivel
asistencial REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Anlisis cualitativos Anlisis cuantitativos
cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl 2006; 6: 15F-26F.
Hospital de Anfetaminas Carboxihemoglobina
nivel I Antidepresivos tricclicos Digoxina Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CJ, Califf RM, Casey
Barbitricos Etanol DE et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients
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Cannabis Metahemoglobina Executive Summary. Circulation 2007; 116: 803-77.
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Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson;
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Opiceos
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nivel II Fenobarbital sa. En: Moya Mir MS, ed. Gua de exploraciones complementa-
(aadir a las Fenitona rias en urgencias. Madrid: Adalia; 2007. p. 17-21.
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nivel III (aadir al. Magnitudes biolgicas que tiene inters medir de modo urgen-
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Hospital de Fenciclidina Anatoxinas
Feliz Frasnedo E, Aguilar Bascompte JL, Woessner Casas S et al.
referencia Gama-hidroxi-butirato Cianuro
toxicolgica (GHB) Etilenglicol
Principios generales de la exploracin del enfermo con una hemo-
(Hospitox) Ketamina Metanol pata. En: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina Interna. 15 ed.
(aadir a las de nivel III) Paraquat Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 1615-44.
Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disea-
se. JACC 2006; 48: 1-11.
secuelas. El conocimiento de la fraccin de carboxihemo-
globina, adems de confirmar la intoxicacin por este gas, Jimnez Murillo J, Durn Serantes M, Gonzlez Requero AI, Mar-
orienta tambin sobre el tipo de tratamiento ms conveniente, tnez Guilln MR, Caldern de la Barca Gzquez JM, Montero
ya que a partir de determinado valor se aconseja el empleo Prez FJ. Hematimetra. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez
FJ, eds. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guas diagnsti-
de la cmara hiperbrica.
cas y protocolos de actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa;
2004. p. 24-31.
Digoxina
La intoxicacin por digoxina es potencialmente grave y de Mayo DD, Colletti JE, Kuo DC. Brain natriuretic peptide (BNP) tes-
manejo complicado. El conocimiento de la concentracin de ting in the emergency department. J Emerg Med 2006; 31: 201-10.
digoxina, adems de detectar una posible intoxicacin, infor- Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, Cosano Santiago JM. Bioqu-
ma sobre si la dosis teraputica utilizada es la adecuada. mica sangunea. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ, eds. Medi-
cina de Urgencias y Emergencias. Guas diagnsticas y protocolos
Drogas de abuso de actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 31-44.
Se incluyen cocana, anfetaminas y opiceos (orina) y
etanol (sangre).

Ion litio
El cuadro clnico causado por la intoxicacin por ion litio
puede ser difcil de reconocer y, cuando es grave, puede 5.2 Examen elemental de orina
requerir un tratamiento muy agresivo, incluyendo hemodi-
lisis repetidas. B. Coll-Vinent Puig

Paracetamol
La intoxicacin por paracetamol produce graves altera- El anlisis elemental de orina comprende el estudio de
ciones hepticas, que pueden evitarse aplicando su ant- sus caractersticas macroscpicas, la realizacin de determi-
doto si se detecta de manera precoz. naciones bioqumicas y el estudio del sedimento urinario. Las
indicaciones fundamentales en urgencias son confirmar un
Salicilatos proceso infeccioso de las vas urinarias, la presencia de hema-
La intoxicacin por salicilatos es una causa importante turia microscpica, evaluar trastornos metablicos u endo-
de acidosis metablica, por lo que la medicin de su con- crinolgicos, y la deteccin de frmacos y drogas. Otras indi-
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248 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
TABLA 1. INDICACIONES DEL ANLISIS ELEMENTAL DE ORINA EN URGENCIAS
Tira reactiva Sedimento urinario y
cuantificacin de parmetros bioqumicos
Infeccin urinaria Insuficiencia renal no conocida
Clico renoureteral Sndrome nefrtico o nefrtico
Dolor abdominal Politraumatismo con positividad
Hiperglucemia para sangre en la tira reactiva
Sndrome nefrtico Alteracin en las concentraciones
Sndrome nefrtico sricas de sodio y potasio
Ictericia
Sndrome febril sin foco evidente
Politraumatismo
caciones son raramente tiles en urgencias y todava menos
valorables en una muestra puntual de orina (Tabla 1).
El anlisis de orina en urgencias presenta algunas limi-
taciones respecto al anlisis elemental de orina en otras cir-
cunstancias clnicas puesto que no puede obtenerse en orina
de 24 horas y en muchas ocasiones es difcil obtenerlo en
las condiciones adecuadas. Sin embargo, para una valora-
cin correcta de la orina es importante que sta sea recogi-
da en las mejores condiciones posibles:
Idealmente debiera recogerse la muestra en la primera
miccin del paciente desde que lo recibimos en las urgen-
cias, puesto que as aumenta la posibilidad de detectar
alteraciones, especialmente grmenes.
La recogida debe ser en condiciones estriles. Hay cua-
tro mtodos posibles de recogida de orina:
- Recogida diecta de la miccin tras la limpieza de geni-
tales externos con agua y jabn seguida de la aplicacin
de povidona yodada dejndola secar durante un minu-
to al menos, y desechando la primera parte de la mic-
cin. En el varn, el prepucio debe ser retrado y en la
mujer, deben separarse los labios vulvares para evitar la
contaminacin de la orina con los productos vaginales.
- Cateterizacin vesical (sondaje uretral). ste es el mto-
do de eleccin cuando hay infeccin vaginal, retencin
urinaria, en el periodo de menstruacin en la mujer, y
cuando los resultados de la recogida directa son poco
fiables.
- Puncin suprapbica. A pesar de su alta fiabilidad, al
ser un mtodo cruento slo se utiliza cuando la catete-
rizacin vesical no es posible o est contraindicada
(rotura uretral).
- Bolsa de orina. Es el mtodo utilizado habitualmente
en nios. Se debe limpiar el perin con una solucin
antisptica y posteriormente se aplica la bolsa. Con este
mtodo el ndice de contaminacin fecal es elevado.
El transporte de la muestra debe realizarse precozmente,
ya que a las 2 horas las clulas y los cilindros se degra-
dan y no se pueden identificar. Si se prev un transpor-
te ms prolongado debe congelarse la muestra.
Estudio de las caractersticas macroscpicas
Volumen de orina
Existe una clasificacin segn la cantidad de orina eli-
minada en 24 horas, que es til para el diagnstico o segui-
miento de algunas enfermedades:
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Poliuria: diuresis > 2.000 mL.
Oliguria: diuresis < 500 mL.
Oligoanuria: diuresis < 100 mL.
Anuria: diuresis < 50 mL.
La poliuria se observa en la potomana, la insuficiencia
renal en la fase polirica, las neuropatas intersticiales, la
diabetes mellitus (diuresis osmtica) y la diabetes inspida.
Tambin puede observarse transitoriamente despus de cri-
sis comiciales, clicos nefrticos y otros procesos de des-
carga adrenrgica.
La oliguria, la oligoanuria y la anuria son debidas a pro-
cesos de aumento de la reabsorcin tubular (hiperaldoste-
ronismo y secrecin inadecuada de vasopresina) o a la reduc-
cin del filtrado glomerular (hipovolemia, fases finales de la
insuficiencia renal crnica, etapas iniciales de la insuficiencia
renal aguda y uropatas obstructivas).
Color, turbidez y olor
La orina es normalmente de color amarillo, ms claro o
ms intenso segn el grado de concentracin de la orina. Exis-
ten muchos frmacos, alimentos y condiciones clnicas que
pueden modificar el color de la orina, aunque siempre debe
considerarse la posibilidad de una contaminacin artificial.
La orina turbia es caractestica de la piuria. Si adems es
ftida sugiere la presencia de bacilos coliformes. El olor afru-
tado sugiere cetonuria.
Determinaciones bioqumicas
El anlisis de la muestra de orina se puede realizar emple-
ando tiras reactivas (mtodo semicuantitativo) o mediante
analizadores automticos (mtodo cuantitativo). Los par-
metros de mayor inters en urgencias son densidad urina-
ria, pH, pigmentos hemo (para deteccin de presencia de san-
gre en orina), proteinuria, glucosuria, cetonuria, leucocituria,
nitritos, bilirrubinuria, urobilinuria y osmolaridad urinaria.
Todos estos parmetros, salvo la osmolaridad urinaria, se
pueden analizar mediante las tiras reactivas comerciales.
stas son de gran utilidad en urgencias puesto que su alta
sensibilidad y mnima cantidad de falsos negativos permite
utilizarlas como mtodo de cribaje. Para su utilizacin se
requiere orina reciente, no centrifugada, sumergir toda la tira
en la orina, eliminar el exceso y realizar la lectura visual o
mediante lectores automticos al cabo de unos segundos
(normalmente 60, segn el mtodo y la firma de la tira uti-
lizada).
Parmetros semi-cuantitativos
Densidad urinaria
Los valores normales son 1.001-1.040. Valores superio-
res se observan en estados de deplecin de volumen y tras
la administracin de contrastes yodados o manitol. Valores
inferiores se observan en situaciones de hiperhidratacin.
pH
El valor normal es de 4,5-8. Puede variar en funcin de
la dieta. La orina cida se observa en la acidosis metabli-
ca, en las deshidrataciones graves, en la insuficiencia respi-
ratoria avanzada, durante el tratamiento con medicacin aci-
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dificante. La orina alcalina se observa en la alcalosis meta-
blica o respiratoria, en la acidosis tubular renal y en la infec-
cin urinaria por microorganismos que desdoblan la urea (E.
coli, Proteus).
La monitorizacin del pH urinario es muy til para valo-
rar la efectividad de las medidas acidificantes de la orina en
las intoxicaciones por anfetaminas, y de las medidas alca-
linizantes en las intoxicaciones por salicilatos.
Pigmentos hemo
Traducen la existencia de sangre en la orina. En caso de
positividad siempre debe realizarse un examen microscpi-
co del sedimento urinario para confirmar la presencia de
hemates. Si no los hay, se debe sospechar la presencia de
mioglobinuria o hemoglobinuria, o pigmentacin de la orina
por frmacos. En ocasiones puede haber falsos positivos (con-
taminacin con povidona yodada o detergentes oxidantes)
o falsos negativos (pH elevado, densidad urinaria elevada).
Proteinuria
La protena que se mide en orina es la albmina. La excre-
cin urinaria normal de protenas es de 50-150 mg en 24
horas, y en caso de fiebre o ejercicio intenso puede llegar
a 300 mg/da. La proteinuria es muy variable a lo largo del
da, por lo que la manera ms precisa de contabilizarla es
en orina de 24 horas. Sin embargo, como esta medida no es
posible en urgencias, la determinacin de la proteinuria se
realiza de manera semicuantitativa con tira reactiva, y la
interpretacin de los resultados debe ser cauta. Adems,
puede haber falsos positivos (orina muy alcalina, contras-
tes radiolgicos, altas dosis de penicilina, contaminacin
con protenas extrarrenales) y falsos negativos (densidad
urinaria baja). Si se detecta proteinuria, debe precisarse si
es intermitente o permanente. La primera carece de signifi-
cado patolgico especfico (ortostatismo, esfuerzo, fiebre,
exposicin al fro, insuficiencia cardiaca congestiva). La pro-
teinuria permanente es altamente sugestiva de enfermedad
renal. Si es superior a 3,5 g/L se considera proteinuria de
rango nefrtico.
Glucosuria
En condiciones normales, el tbulo renal puede absor-
ber toda la glucosa que se filtra en los glomrulos, pero cuan-
do la glucosa en sangre es superior a 160-180 mg/dL, apa-
rece glucosuria. La contaminacin de la orina con leja o
agua oxigenada puede originar falsos positivos.
Cetonuria
La aparicin de cuerpos cetnicos en orina implica que
tambin estn presentes en sangre y, por tanto, indican un
dficit relativo (ayuno prolongado) o absoluto (cetoacido-
sis diabtica) de hidratos de carbono. La negatividad de cuer-
pos cetnicos determinados por tira reactiva no siempre impli-
ca ausencia de los mismos.
Leucocituria
Las tiras reactivas detectan la presencia de > 10 leucoci-
tos por campo en el sedimento centrifugado y de > 8 leuco-
citos/L en el sedimento no centrifugado. La principal causa
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Examen elemental de orina 249
de leucocituria es la infeccin del tracto urinario. Existe leu-
cocituria incluso en las infecciones que cursan sin bacteriu-
ria. Otras causas de leucocituria son los clculos renales, la
nefritis intersticial, la fiebre, la nefropata crnica y la irrita-
cin vesical secundaria a afeccin abdominal o plvica. Aun-
que una leucocituria negativa generalmente descarta una
infeccin de orina, se recomienda que si la sospecha clnica
es alta, se realice sedimento urinario y urinocultivo.
Nitritos
Los nitritos en la orina indican la presencia de bacterias
capaces de reducir los nitratos, especialmente E. coli. La pre-
sencia de nitritos en la orina apoya el diagnstico de infec-
cin urinaria, aunque su ausencia no la descarta excepto
cuando va acompaada de leucocituria negativa.
Bilirrubinuria
Es positiva en caso de concentraciones sricas de bili-
rrubina directa > 0,5 mg/dL. Se eleva fundamentalmente
en la ictericia obstructiva.
Urobilinuria
Es la presencia de urobilina o urobilingeno en la orina.
Valores altos son sugestivos de sndromes hemolticos o de
insuficiencia heptica. La urobilinuria baja o negativa se
observa en la ictericia obstructiva completa y en la insufi-
ciencia renal.
Parmetros cuantitativos
Urea, creatinina, iones
Son parmetros tiles en los pacientes con insuficien-
cia renal puesto que, comparados con los valores plasm-
ticos, permiten el diagnstico diferencial entre el origen pre-
rrenal o renal. El conocimiento de la concentracin de sodio
y potasio en orina puede ser de gran utilidad para conocer
el origen de las alteraciones de la concentracin de dichos
iones en plasma. La concentracin de cloro en orina es til
en el diagnstico de la acidosis metablica.
Las medidas teraputicas (diurticos, sueros...) modifican
los valores de estos parmetros.
Otros parmetros bioqumicos
La concentracin de amilasa en orina permanece ele-
vada ms tiempo que en plasma en la pancreatitis aguda. La
medicin de la concentracin de urea en orina puede ser de
ayuda para conocer el origen prerenal o renal de una insu-
ficiencia renal aguda.
Anlisis toxicolgico
El anlisis de la orina tambin sirve para la deteccin de
frmacos y drogas, especialmente drogas de abuso. En el
captulo anterior se hace referencia a las determinaciones
mnimas de frmacos y drogas en sangre y orina que debe-
ran poder realizar los laboratorios de urgencias.
Sedimento urinario
El sedimento urinario es el anlisis microscpico del poso
que se obtiene al centrifugar una muestra de orina recin
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250 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
emitida (tambin se puede examinar una muestra de orina
sin centrifugar). Permite estudiar la presencia de hemates,
leucocitos, clulas de descamacin de las vas urinarias,
cilindros, cristales y microorganismos.
Hemates
Se llama hematuria a la presencia de ms de 5 hemates
por campo en la orina. Puede ser macro y/o microscpi-
ca. El cambio del color no refleja necesariamente el grado
de la prdida de sangre ya que 1 mL de sangre en 1 L de
orina induce un cambio de color visible. Por otra parte, se
puede observar orina de color rojizo sin la presencia de eri-
trocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglo-
binuria. Se puede originar en cualquier segmento del trac-
to urinario: nefrolitiasis, infarto renal, infecciones del tracto
urinario, coagulopatas, tumores (en cualquier parte del trac-
to), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o
tubulares, dao post traumtico, post ejercicio. Por tanto,
el significado de una hematuria vara segn el contexto cl-
nico.
La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayu-
dar en un paciente con hematuria. Generalmente en enfer-
medades glomerulares adquieren forma dismrfica, con pr-
dida segmentaria de la membrana celular, resultando en
variadas formas celulares y en una disminucin del tama-
o celular.
Leucocitos
La presencia de ms de 5 leucocitos por campo en la
orina del adulto es patolgico. La causa ms frecuente de
leucocituria (neutrfilos) es la infeccin del tracto urinario.
Cuando los leucocitos se agrupan en grumos se habla de piu-
ria, que es patognomnica de infeccin del tracto urinario.
Adems de neutrfilos, se pueden observar eosinfilos (nefri-
tis intersticial aguda) y linfocitos (infiltracin renal).
Cilindros
Los cilindros son aglomeraciones de protenas que se for-
man en los tbulos renales, y es por eso que tienen forma
cilndrica con mrgenes regulares. Tienen una matriz org-
nica, compuesta principalmente por las mucoprotenas Tamm-
Horsfall. Hay muchos tipos distintos. Algunos de ellos pue-
den verse en individuos sanos, mientras que otros pueden
ser diagnsticos para una enfermedad renal.
Cilindros hialinos: no son indicadores de enfermedad, y
se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshi-
dratacin, uso de diurticos y mtodos de contraste.
Cilindros hemticos: estn formados por eritrocitos o
restos de ellos. Son diagnsticos de glomerulonefritis
aguda o vasculitis.
Cilindros de glbulos blancos: se forman por leucoci-
tos principalmente. Se originan en enfermedades tbu-
lo-intersticiales o pielonefritis aguda. Pueden verse tam-
bin en alteraciones glomerulares.
Cilindros de clulas epiteliales: se asocian a necrosis
tubular aguda y glomerulonefritis aguda.
Cilindros grasos: generalmente son cilindros de clulas
epiteliales que en sus citoplasmas poseen gotas de coles-
terol o colesterol ster, o se pueden ver libres en la orina.
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Se observan en varias glomerulopatas, especialmente en
el sndrome nefrtico.
Cilindros granulosos: son cilindros de protenas agre-
gadas o de clulas antiguas que se han desintegrado. Se
ven principalmente en necrosis tubular aguda.
Cilindros creos: son la ltima etapa de degeneracin
de los cilindros granulosos, y se observa en nefrones con
flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insufi-
ciencia renal avanzada.
Cristales
Son substancias que cristalizan o precipitan en la orina.
La formacin de cristales en la orina depende de muchos
factores, como el grado de sobresaturacin de sus constitu-
yentes, el pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin,
etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observa-
dos en pacientes con distintas alteraciones:
Cristales de cido rico: se observan slo en orinas ci-
das. Se ven en pacientes con gota, o con nefropata aguda
y crnica por uratos.
Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: se for-
man en orina alcalina. Su formacin es idioptica y se
asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volu-
men urinario, hipercalciuria, hiperuricosuria, factores
dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta
ingesta de sal y protenas, y antecedentes de clculos de
calcio, entre otros.
Cristales de fosfato de magnesio: se observan cuando
aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias
que producen ureasa como Klebsiella o Proteus).
Microorganismos
En el sedimento de orina se pueden observar grmenes,
habitualmente bacterias, aunque tambin se pueden visua-
lizar hongos y parsitos. La presencia de grmenes se debe
principalmente a infeccin del tracto urinario, a pesar de
que numerosas veces se debe a contaminacin, especial-
mente en muestras procedentes de mujeres.
La presencia de microorganismos en el sedimento no
es diagnstica de infeccin, solamente sirve para indicar la
realizacin de un urinocultivo que permita la identificacin
del germen y su cuantificacin. Se considera positivo un uri-
nocultivo cuando se observan ms de 100.000 colonias/L.
Adems, el anlisis de la orina sirve para identificar indi-
rectamente grmenes presentes en sangre procedentes de
otras infecciones. Es el caso de la deteccin del antgeno de
la Legionella y del neumococo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson;
2003.
Dot D, Guilln E, Huguet J, Martn JL, Noguera A, Padrs G et
al. Magnitudes biolgicas que tiene inters medir de modo urgen-
te. Qumica Clnica 1999; 18: 282-6.
Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. Anlisis elemental de orina.
En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias
y Emergencias. Guas diagnsticas y protocolos de actuacin. 3
ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 51-8.
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5.3 Gasometra arterial
B. Coll-Vinent Puig
La gasometra es la medicin de gases en una muestra
biolgica. La gasometra arterial analiza los gases disueltos
en sangre procedente del lecho arterial. Es la tcnica ms
til para la deteccin y manejo de las alteraciones del inter-
cambio gaseoso y el equilibrio cido-base.
Se considera gasometra arterial basal la gasometra rea-
lizada en un paciente en reposo (al menos 15 minutos) y res-
pirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno, FiO2
de 0,21). En los pacientes que no son portadores de oxige-
noterapia domiciliaria, es deseable obtener siempre una gaso-
metra arterial basal puesto que facilita la interpretacin. Sin
embargo, en la realidad diaria de los servicios de urgen-
cias a menudo es difcil obtener una gasometra arterial basal,
por lo que se intenta obtener lo ms rpidamente posible
despus de 15-20 minutos de respirar aire ambiente. Ade-
ms, la realizacin de la gasometra en condiciones ideales
nunca debe retrasar el inicio de las maniobras teraputi-
cas. En los casos en los que no se haya podido realizar una
gasometra basal debe hacerse constar la FiO2 del aire ins-
pirado en el momento de su realizacin, as como la tem-
peratura corporal del paciente.
INDICACIONES
Debe solicitarse ante cualquier situacin clnica en la
que se sospeche hipoxemia, hipercapnia o hipocapnia. Tam-
bin se puede utilizar para confirmar o descartar la sospe-
cha de alteraciones en el equilibrio cido-bsico, aunque en
esta circunstancia tambin puede realizarse una gasometra
venosa. Las principales indicaciones de la gasometra arte-
rial estn indicadas en la Tabla 1.
TCNICA
Para la correcta interpretacin de los resultados es cru-
cial una correcta extraccin y manipulacin de la muestra.
La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR) ha publicado una normativa sobre gasometra arte-
rial. Las principales recomendaciones con respecto a la obten-
cin de la muestra son las siguientes:
Escoger la zona de puncin. Al elegir la zona de puncin
debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo
de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa son
menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras ner-
viosas. Adems, para reducir la probabilidad de puncin
venosa accidental, es preferible elegir arterias que no pre-
senten venas satlite importantes. En general, la arteria
radial en el tnel carpiano satisface todos estos requisi-
tos, recomendndose como lugar de eleccin. Como alter-
nativa puede utilizarse la arteria humeral. La arteria femo-
ral slo se utilizar en casos excepcionales.
Limpieza de la piel con alcohol.
Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anes-
tesia y si est recibiendo tratamiento anticoagulante.
Utilizar guantes desechables durante la puncin.
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Gasometra arterial 251
TABLA 1. INDICACIONES DE LA GASOMETRA ARTERIAL
Enfermedades que cursan con obstruccin bronquial
Neumopatas intersticiales
Enfermedades infecciosas: neumona
Enfermedades vasculares pulmonares: TEP
Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
Enfermedades de la caja toracica y trastornos neuromusculares
Disnea, cianosis, poliglobulia no explicadas
Enfermedades cardiacas
Peritaje de la incapacidad laboral
Valoracin del equilibrio cido-base
Inyectar subcutneamente una pequea cantidad (0,3 mL)
de anestsico local, que no contenga adrenalina (para
obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se utilizan jerin-
guillas de administracin de insulina con aguja fina (cali-
bre inferior a 25 G). En algunos casos excepcionales puede
observarse una reaccin de hipersensibilidad local. Debe
evitarse que la formacin del habn suponga la prdida
de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele
requerirse una sola puncin para obtener una muestra, el
empleo de anestesia local evita el dolor, disminuye la
ansiedad y la hiperventilacin. Por ello debe insistirse en
el empleo de anestesia en la puncin arterial.
Comprobar que la zona infiltrada est plenamente anes-
tesiada.
Colocar la mueca del paciente hiperextendida forman-
do un ngulo aproximado de 45 con la aguja.
Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G.
En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de san-
gre pulstil, capaz de elevar el mbolo de la jeringuilla
de forma pasiva, obtenindose entre 2 y 5 ml. Se acon-
seja el empleo de jeringuillas de vidrio, o jeringuillas
especialmente diseadas para la prctica de la gasome-
tra. En su defecto, pueden utilizarse jeringas de plstico
de tres cuerpos con mbolo de goma.
Comprimir vigorosamente la zona de puncin durante
2-3 min con objeto de prevenir la formacin de hemato-
ma. En pacientes con ditesis hemorrgica puede ser nece-
saria una compresin ms prolongada (15-20 minutos).
Asegurar que la jeringa sea hermtica.
Debe evitarse el retraso en el procesamiento de la mues-
tra, que har obtener cifras ms bajas de pO 2 y pH y ms
altas de CO2, debido al consumo de O2 por leucocitos, pla-
quetas y reticulocitos. La presencia de cantidades excesivas
de heparina en la jeringa causa un descenso de la pCO2.
Una tcnica incorrecta o la no valoracin de determina-
das condiciones puede llevar a una interpretacin errnea
de los resultados. En la Tabla 2 se enumeran las causas de
error ms frecuentes en la interpretacin de la gasometra
arterial.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la puncin arterial son escasas
si se realiza una tcnica correcta y cuidadosa. Por ello es
importante efectuar una tcnica correcta y adoptar determi-
nadas precauciones: evitar succionar la jeringa, pospuncin
ms prolongada en caso de alteracin de la coagulacin,
evitar una puncin arterial si se prev una fibrinolisis. Una
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252 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
TABLA 2. PRINCIPALES FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DE LOS
RESULTADOS DE UNA GASOMETRA ARTERIAL
Puncin arterial dolorosa (sin anestesia)
Puncin venosa
Exceso de heparina en la jeringa de extraccin
Burbujas en la muestra
Muestra en contacto con el aire (sin tapn)
Tiempo superior a 10-15 min entre la extraccin y el anlisis de la
muestra
Muestra expuesta a calor (no estar conservada en fro)
No homogeneizar correctamente la muestra
No despreciar el espacio muerto de la muestra
No calibrar con la periodicidad necesaria
No realizar controles de calidad
No realizar un mantenimiento preventivo
Desconocimiento de la temperatura del paciente
Desconocimiento de la FiO2
Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/mL
complicacin grave, poco frecuente, es la trombosis de la
arteria con formacin de un trombo en el interior del vaso y
la consecuente disminucin o ausencia de flujo sanguneo
perifrico. La hemorragia es otra complicacin, ms frecuente
si el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante o
presenta alteraciones de la coagulacin. El hematoma se pro-
duce sobre todo si no se comprime de forma eficaz sobre la
zona de puncin. El espasmo de la arteria puede ocurrir de
forma refleja por el dolor o por ansiedad. Otras complica-
ciones son dolor en la zona de puncin, infeccin y lesin
de nervios perifricos.
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Valoracin del intercambio gaseoso
PaO2
Cuando los valores de PaO2 (respirando aire ambiente y
a nivel del mar) son inferiores a 80 mmHg se habla de hipo-
xemia arterial. Se considera que la hipoxemia es ligera cuan-
do los valores de la PaO2 son entre 80 y 71 mmHg, mode-
rada entre 70 y 61 mmHg, grave entre 60 y 45 mmHg, y muy
grave inferior a 45 mmHg. Cuando la PaO2 es inferior a 60
mmHg, se habla de insuficiencia respiratoria. Este valor (60
mmHg) se debe a la forma sigmoidea de la curva de satu-
racin de la hemoglobina (Figura 1).
El punto de inflexin corresponde precisamente a valores
de PaO2 de 60 mmHg y SaO2 del 90%; pequeos descensos
en la PaO2 a partir de este punto suponen cadas importan-
tes de la SaO2 y, por tanto, del contenido arterial de oxge-
no, pudiendo afectar a la oxigenacin de los tejidos.
PaCO2
Si la PaCO2 es menor de 35 mmHg hablamos de hipo-
capnia lo que implica siempre la existencia de hiperventi-
lacin alveolar. Si el valor est entre 35 y 45 mmHg, de nor-
mocapnia, y si es mayor de 45 mmHg, de hipercapnia, que
puede estar producida por hipoventilacin global y/o por
mala distribucin de los cocientes ventilacin/perfusin.
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Saturacin Hb (%)
90%
pH pH
PaCO2 PaCO2
T T
2-3 DPG 2-3 DPG
60 PaO2 (mmHg)
2-3 DPG: 2-3 difosfoglicerato; Hb: hemoglobina; PaCO2: presin parcial de CO2;
PaO2: presin parcial de oxgeno; T: temperatura.
La alcalemia, la hipocapnia, la hipotermia y la disminucin de 2-3 difosfogli-
cerato desvan la curva hacia la izquierda. La acidemia, la hipercapnia la hiper-
termia y el aumento de 2-3 diposfoglicerato la desvan hacia la derecha.
FIGURA 1. CURVA DE SATURACIN DE LA HEMOGLOBINA.
Gradiente alveoloarterial de oxgeno (AapO2)
Este parmetro tambin resulta til en la correcta inter-
pretacin de una gasometra arterial. En el caso de que exis-
ta insuficiencia respiratoria, ayuda a diferenciar si el ori-
gen es intra o extrapulmonar.
Se obtiene al restar al valor de PO2 alveolar (PAO2) la PaO2.
La PAO2 se calcula mediante la frmula del gas alveolar ideal:
AapO2 = PAO2-PaO2
PAO2 = PiO2 -[PaCO2 x (FiO2 + [(1-FiO2)/R])]
PiO2 corresponde a PO2 inspirada; FiO2, la fraccin ins-
pirada de oxgeno que es de (0,21 en aire ambiente), y R, el
cociente respiratorio que normalmente es de 0,8.
Si el gradiente alveoloarterial de oxgeno es menor de 20
mmHg se considera normal, y esto indica que no existe pato-
loga intrapulmonar.
Valoracin del equilibrio cido-base
La determinacin del pH sanguneo permite identificar
la presencia de acidosis (proceso que aumenta la concen-
tracin de H+ en sangre) o alcalosis (proceso que disminuye
la concentracin de H+ en sangre). Si el pH es < 7,35 exis-
te acidosis. Si el pH es > 7,45 existe alcalosis. Ambas alte-
raciones pueden ser de origen respiratorio o de origen meta-
blico (Tabla 3).
La identificacin del origen respiratorio/metablico exige
que la gasometra sea arterial para interpretar correctamen-
te los valores de PaCO2 y HCO3-.
El valor del bicarbonato (o el del exceso de base) est en
funcin de los parmetros anteriores, segn la ecuacin de
Henderson-Hasselbach: pH = 6,1 + log [HCO3-/(0,03 x PaCO2)].
El exceso de bases es la cantidad de HCO3- o de cido
fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con
PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor nor-
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Gasometra arterial 253

TABLA 3. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE TABLA 4. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE DE ORIGEN METABLICO
Cambio Trastorno Cambio Respuesta Acidosis metablica
primario primario secundario compensadora predecible Anin GAP elevado Anin GAP normal
HCO3 Acidosis PaCO2 1 mEq HCO3 1,2 Acidosis lctica Prdidas gastrointestinales de HCO3
metablica mmHg PaCO2 Cetoacidosis Diarrea
HCO3 Alcalosis PaCO2 1 mEq HCO3 0,7 Insuficiencia renal Fstulas
metablica mmHg PaCO2 Intoxicaciones Ureterosigmoidostoma
Salicilatos Colestiramina
PaCO2 Acidosis HCO3 10 mmHg PaCO2 1
Metanol Prdidas renales de HCO3
respiratoria mEq/L HCO3
Etilenglicol (acidosis tubular renal tipo II)
PaCO2 Alcalosis HCO3 10 mmHg PaCO2 2,5 Paraldehido Enfermedades renales
respiratoria (AR aguda)/4-5 (AR crnica) Tolueno Algunos tipos de insuficiencia renal
mEq/L HCO3 Rabdomiolisis masiva Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal tipo I
Intoxicaciones
mal es de -2 a +2 mEq/L. Un HCO3- menor de 22 mEq/L y Algunas cetoacidosis diabticas
un exceso de base menor de -2 mEq/L indican acidosis meta-
Alcalosis metablica
blica. Un HCO3- mayor de 26 mEq/L y un exceso de base
mayor de +2 mEq/L indican alcalosis metablica. Contraccin
Prdida de H+ Retencin de HCO3 de volumen
En presencia de un trastorno primario del equilibrio cido-
base, existe una respuesta compensadora. Conocer cul es Gastrointestinal Transfusiones masivas Diurticos de
la cuanta de esta respuesta es importante para identifi- Vmito/aspiracin SNG Administracin asa o tiazidas
Anticido de HCO3- Prdidas gstricas
car un trastorno mixto o la existencia de dos trastornos
Diarrea con Sndrome con aclorhidria
simultneos (Tabla 3). eliminacin de Cl- leche-alcalino Prdidas masivas
Renal por sudor en
Trastornos del equilibrio cido-base de origen respiratorio Diurticos de asa fibrosis qustica
o tiazidas
Acidosis respiratoria Hiperaldosteronismo
Se caracteriza por acidemia (aumento en la concentra- Hipercapnia postcrnica
Baja ingesta de Cl-
cin del H +) e hipercapnia (PaCO 2 < 45 mmHg). El incre-
Hipercalcemia
mento de la PaCO2 es consecuencia de la hipoventilacin Intracelular
alveolar y refleja la existencia de algn trastorno desde la Hipokaliemia
ventilacin hasta el intercambio gaseoso. Todo paciente hiper-
cpnico tambin presenta hipoxemia.
Secundariamente a la acidosis respiratoria, como res- La compensacin inicial se realiza a nivel celular y pos-
puesta compensadora, existe un incremento en la concen- teriormente a nivel renal, fundamentalmente (mayor elimi-
tracin de HCO3-. Los mecanismos compensadores del orga- nacin renal de HCO3-).
nismo son menos eficaces que los disponibles en la acidosis
metablica. El incremento en la concentracin de HCO3- es Trastornos del equilibrio cido-base de origen metablico
aproximadamente de 1 mEq/L por cada 10 mmHg de incre-
mento de la PaCO2 exclusivamente a expensas del compar- Acidosis metablica
timento celular. En situaciones de acidosis respiratoria cr- Se caracteriza por acidemia debida a la disminucin en
nica, en la respuesta compensadora participa el rin, que la concentracin de HCO3-, ya sea por acmulo de cidos o
logra una mayor eliminacin de H + con el consecuente por la prdida de HCO 3-. Como consecuencia el pH es <
aumento en la reabsorcin tubular de HCO3-. 7,35 y se produce una hiperventilacin alveolar como res-
En situaciones de acidosis respiratoria, el clculo del gra- puesta compensadora dirigida a disminuir la PaCO2.
diente alveolo-arterial de O2 es til para diferenciar el origen Para conocer la causa de la acidosis metablica es impor-
pulmonar (gradiente alto) del extrapulmonar (gradiente normal). tante hacer el clculo del anin GAP o hiato aninico. ste
se basa en el principio de la electroneutralidad, es decir, que
Alcalosis respiratoria la carga total positiva, fundamentalmente constituida por
Se caracteriza por la alcalemia (disminucin en la con- Na+, es igual a la carga total negativa (carga aninica) cons-
centracin de H+) con hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). El tituida por HCO3-, Cl- y otros aniones no medidos (prote-
trastorno primario consiste en un incremento de la ventila- nas, aniones orgnicos, fosfato, sulfato).
cin alveolar que ocasiona una mayor eliminacin de CO2 Anin GAP = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 10 2 mEq/L. Debe
del necesario, con lo que disminuye la PaCO2. La causa de corregirse en presencia de hiperalbuminemia.
la hiperventilacin es una estimulacin sobre el centro res- El anin GAP permite diferenciar entre la acidosis meta-
piratorio, que puede ser debida a la hipoxemia, pero tam- blica con anin GAP normal o hiperclormica, y la aci-
bin a otras causas: toxinas (sepsis por gram negativos), cido dosis metablica con anin GAP aumentado o normoclo-
lctico en el LCR por enfermedades neurolgicas, acidosis rmica, orientando hacia la posible causa de la acidosis
en el LCR tras la correccin de una acidosis metablica). (Tabla 4).
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254 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Alcalosis metablica
Se caracteriza por la alcalemia debida inicialmente a la
prdida de H+ (generalmente gstrica o renal) y por la inca-
pacidad renal para incrementar la eliminacin de HCO3- para
corregir el desequilibrio. Como consecuencia el pH es > 7,45
y se produce una hipoventilacin alveolar como respuesta
compensadora dirigida a aumentar la PaCO2. Las principa-
les causas de alcalosis metablica se enumeran en la Tabla
4. La respuesta compensadora respiratoria (hipoventilacin)
predomina sobre el estmulo ventilatorio de la hipoxemia
(hasta que la PaO2 es < 50 mmHg).
En presencia de alcalosis metablica es til la determi-
nacin del cloro en orina. La menor eliminacin de cloro en
orina (Clu- < 15 mEq/24 horas) sugiere la presencia de des-
hidratacin (prdidas renales o gastrointestinales). El Clu- >
15 mEq/24 horas sugiere un exceso de actividad mineral-
corticoide o una hipopotasemia grave.
GASOMETRA VENOSA
La gasometra venosa analiza los gases disueltos en san-
gre procedente del lecho venoso. Ofrece informacin del equi-
librio cido-base y permite una estimacin de la ventilacin
alveolar, pero no permite valorar la oxigenacin tisular.
Se debe realizar cuando se sospeche una alteracin del
equilibrio cido-base y no se sospeche simultneamente un
trastorno respiratorio asociado.
La interpretacin de los resultados en cuanto al equili-
brio cido-base es similar a la interpretacin de los resulta-
dos en la gasometra arterial, aunque debe tenerse en cuen-
ta que la PvCO 2 es 6-7 mmHg mayor que la PaCO 2 y por
tanto el pH venoso es 0,02 ms cido que el arterial.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Bascuana Morejn de Girn J, Casado Garca J. Gasometra arte-
rial. En: Moya Mir MS, ed. Gua de exploraciones complemen-
tarias en urgencias. Madrid: Adalia; 2007. p. 29-34.
Grupo de Trabajo de la SEPAR para la prctica de la gasometra
arterial. Normativa para la gasometra arterial. Arch Bronconeu-
mol 1998; 34: 142-53.
5.4 Pulsioximetra
B. Coll-Vinent Puig
La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que mide la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre cir-
culante, habitualmente en sangre arterial (SaO2).
La SaO2 y la presin parcial de oxgeno (PaO2) estn rela-
cionadas por la curva de disociacin de la hemoglobina (Figu-
ra 1, captulo 14.3). Existe un valor crtico de la PaO 2, 60
mmHg, que se corresponde con una saturacin del 90%, por
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debajo de la cual pequeas disminuciones de la PaO2 oca-
sionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por enci-
ma del 95% grandes aumentos de la PaO2 no suponen incre-
mentos significativos de la saturacin de oxgeno.
Con los aparatos disponibles en la actualidad, la SaO2
tiene buena correlacin con la PaO2 con valores muy fiables
entre 80% y 100%, pero su fiabilidad disminuye por deba-
jo de estas cifras.
La pulsioximetra sirve para evaluar el estado de la oxi-
genacin, aunque no mide la presin de oxgeno, ni la pre-
sin parcial de dixido de carbono (PaCO 2) ni el pH. Por
tanto, no sustituye totalmente a la gasometra en la valora-
cin completa de los enfermos respiratorios. Sin embargo,
es una tcnica muy til por su sencillez, rapidez, fiabilidad,
reproductibilidad e inocuidad. Sirve tanto para realizar explo-
raciones puntuales como para la monitorizacin continua
de los pacientes con insuficiencia respiratoria. La Tabla 1
detalla las ventajas y desventajas de la pulsioximetra res-
pecto a la gasometra arterial.
Para la medicin es necesario un aparato de pulsioxi-
metra, con un sensor en forma de pinza, que emite un haz
de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo, y mide
la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circu-
lante del paciente. El fundamento de la pulsioximetra se
basa en el hecho de que el color de la sangre vara depen-
diendo del grado de saturacin de oxgeno de la hemoglo-
bina. Esto es debido a las propiedades pticas del grupo
hemo de la molcula de la hemoglobina. La determinacin
de la saturacin de oxgeno se mide por espectrofotometra.
Los pulsioxmetros miden, en un intervalo de tiempo, la rela-
cin entre las diferencias de absorcin de las luces rojas e
infrarrojas. Esta relacin se vincula directamente con la satu-
racin de la oxihemoglobina. La absorcin en la sangre arte-
rial aumenta ligeramente con cada latido. Por tanto, es nece-
saria la presencia de pulso arterial para que el aparato
reconozca alguna seal.
Los valores normales de la SaO2 oscilan entre el 95% y
el 97%, con un rango de variacin del 2%. Valores por deba-
jo del 95% en reposo se asocian con situaciones patolgi-
cas (< 90-92% cuando existe patologa pulmonar crnica
previa).
TABLA 1. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PULSIOXIMETRA RESPECTO A LA
GASOMETRA ARTERIAL
Ventajas
Proporciona una monitorizacin instantnea, continua y no invasiva
No requiere de un entrenamiento especial. Es fcil de usar
Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin, que es el ms habi-
tual en la prctica clnica
Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminu-
ciones de la perfusin de los tejidos
Es una tcnica barata y existen aparatos porttiles muy manejables
La gasometra es una tcnica cruenta, que produce dolor durante la
extraccin, con lo que da lugar a hiperventilacin
Desventajas
No informa sobre el pH ni PaCO2
No detecta hiperoxemia.
No detecta hipoventilacin
Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica
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TABLA 2. FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DEL VALOR DE LA
PULSIOXIMETRA
Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dL para
causar lecturas falsas
Interferencias con otros aparatos elctricos
Los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo
de la mano, afecta a la fiabilidad. Se puede solucionar colocndolo
en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con espara-
drapo
Contrastes intravenosos pueden interferir si absorben luz de una lon-
gitud de onda similar a la de la hemoglobina
Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes
Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de tempe-
ratura corporal, hipotensin, vasoconstriccin Es la causa ms fre-
cuente de error ya que es imprescindible para que funcione el apa-
rato que exista flujo pulstil
El pulso venoso: fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricuspdea
Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con aceto-
na), pigmentacin de la piel (utilizar el 5 dedo o el lbulo de la
oreja)
Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por
monxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes
de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son
necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros
Algunas situaciones clnicas pueden dar lugar a una lec-
tura errnea (Tabla 2).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Hanning CD, Alexander-Williams JM. Fortnightly Review: Pulse
oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311: 367-70.
Lisa Catn V. La pulsioximetra. Cmo se hace? FMC 2003; 10:
399-400.
Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg
Med 1999; 17: 59-67.
5.5 Radiologa en urgencias:
proyecciones ms habituales
J.R. Alonso Vilarot
Los rayos X son radiaciones electromagnticas con una
longitud de onda del orden de los 10 -8 cm. Su aplicacin
mdica se basa en el hecho de que son capaces de atrave-
sar el cuerpo humano en mayor o menor medida, depen-
diendo del kilovoltaje utilizado (a mayor kV, mayor pene-
tracin), y de la densidad y espesor de las estructuras
atravesadas que producen una atenuacin del rayo en su
camino. Una emulsin fotogrfica es sensible a esta radia-
cin, por lo que durante muchos aos ha sido el soporte ms
utilizado para la valoracin de imgenes radiolgicas, aun-
que modernamente est siendo substituido por un soporte
digital. La imagen obtenida es plana, siendo imposible dis-
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Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales 255
tinguir la profundidad. Las estructuras ms cercanas a la placa
quedan bien definidas y con un tamao real, mientras que
las ms lejanas quedan ms difuminadas y con un tamao
aparentemente mayor.
La dosis de radiacin producida durante la realizacin
de un estudio radiolgico es pequea, pero no inocua, espe-
cialmente en estudios repetitivos o que requieren mltiples
proyecciones o imgenes, por lo que es precisa una pro-
teccin adecuada del personal sanitario y una correcta valo-
racin de sus indicaciones para evitar irradiaciones innece-
sarias al enfermo, especialmente en la paciente gestante.
RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es la exploracin radiolgica ms
solicitada en un servicio de urgencias, ya que constituye una
herramienta esencial tanto para el diagnstico de la afeccin
aguda que ha motivado la consulta del paciente (disnea, fie-
bre de foco respiratorio, dolor torcico), como para valorar
el estado y las posibles complicaciones cardiovasculares y
pulmonares en otras situaciones clnicas que podran supo-
ner un riesgo vital para el enfermo, como por ejemplo la
valoracin cardiopulmonar pre-ciruga urgente, el distrs res-
piratorio en la sepsis grave, la broncoaspiracin en el coma,
o la insuficiencia cardaca asociada a cualquier noxa en
paciente cardipata.
Proyecciones bsicas
Proyeccin posteroanterior
Es la proyeccin fundamental para el estudio radiolgi-
co del trax. Realizada en inspiracin mxima, con la zona
anterior del trax del enfermo en contacto con el chasis de
la placa, los rayos X penetran desde el dorso, dando una
excelente definicin de las estructuras anteriores del trax.
Exige la bipedestacin por parte del paciente, lo que no siem-
pre es posible.
Proyeccin lateral
Resulta til para confirmar o aclarar una alteracin vista
en la proyeccin frontal, as como para mejor valoracin de
los lbulos inferiores pulmonares y el retrocardio. Tambin
exige la bipedestacin.
Proyeccin anteroposterior con el sujeto sentado o en decbito
Se suele realizar cuando la situacin clnica del pacien-
te no permite la bipedestacin. Ofrece menor calidad radio-
lgica y altera algunos ndices radiolgicos.
Proyecciones complementarias
Proyecciones posteroanterior en inspiracin y espira-
cin forzadas: la comparacin entre inspiracin y espira-
cin permite recabar informacin sobre la movilidad del
diafragma, la existencia de aire en la cavidad pleural (neu-
motrax) y la capacidad de expansin pulmonar dificulta-
da cuando hay una obstruccin en el rbol bronquial.
Proyeccin lordtica
Permite visualizar mejor los vrtices pulmonares y lesio-
nes en lbulo medio o lngula.
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256 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Proyeccin en decbito lateral
Permite identificar un derrame pleural dudoso con las
proyecciones bsicas, visualizar afecciones ocultas tras un
derrame existente y valorar niveles hidroareos.
Proyecciones oblicuas de costillas
Permiten ayudar a identificar algunas fracturas costales.
Lectura de una radiografa de trax
Para una correcta lectura de la radiografa de trax debe
realizarse en primer lugar el anlisis de la placa, que inclu-
ye una valoracin global de la imagen radiolgica obtenida
seguida de una evaluacin sistemtica de densidades radio-
lgicas y estructuras torcicas, para proceder finalmente a
la interpretacin.
Valoracin de la calidad tcnica
Encuadre: obviamente la imagen debe incluir todas las
estructuras de la caja torcica, ya que la exclusin de una
estructura (p. ej., senos costofrnicos) impide su valora-
cin y puede llevar a un error en la interpretacin diag-
nstica.
Posicin centrada: en ausencia de deformidades, los
extremos internos de las clavculas deben ser simtricos
respecto al eje vertebral, y las apfisis espinosas deben
aparecer en el centro de los cuerpos vertebrales.
Penetracin adecuada: deben distinguirse las densida-
des radiolgicas bsicas (aire, grasa, agua, calcio y metal),
es decir, obtener una adecuada escala de grises, que per-
mita visualizar vasos pulmonares en el seno del parn-
quima y cuerpos vertebrales a travs de la silueta car-
diaca. Una placa muy penetrada infravalorar lesiones
pulmonares (condensaciones, ndulos), mientras que otra
poco penetrada magnifica la circulacin pulmonar e impi-
de distinguir estructuras.
Inspiracin mxima: se considera que el hemidiafrag-
ma derecho debe estar a nivel como mnimo del 6 arco
costal anterior. Si la inspiracin es menor, los campos
pulmonares se densifican, especialmente las base,s y
aumenta el ndice cardiotorcico, apareciendo una falsa
cardiomegalia.
Evaluacin sistemtica de densidades y estructuras anatmicas
Partes blandas: buscaremos presencia de enfisema sub-
cutneo (a distinguir de los pliegues cutneos normales),
cuerpos extraos, etc.
Huesos (columna vertebral, cintura escpulo-humeral,
clavcula, esternn, arcos costales): debe valorarse mor-
fologa de huesos y articulaciones, zonas lticas o de escle-
rosis, lneas de fractura, etc.
Pleura: en condiciones normales no se visualiza. Debe
buscarse la presencia de neumotrax, engrosamientos
con o sin calcificaciones, derrame pleural, etc.
Diafragma: el diafragma delimita los campos pulmonares
inferiormente en forma de convexidad superior, estando el
hemidiafragma derecho entre medio y un espacio inter-
costal ms arriba. La presencia de aire bajo el diafragma
puede indicar neumoperitoneo, que se puede diferenciar
del gas de la cmara gstrica o intestinal por su disposicin.
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Mediastino: delimita los campos pulmonares medial-
mente, visualizando el contorno de vena cava, hilio pul-
monar derecho y aurcula derecha en el lado dereho, y
botn artico, hilio pulmonar izquierdo (1cm ms arri-
ba que el derecho), aurcula izquierda (slo visible si est
dilatada) y ventrculo izquierdo, en el lado izquierdo.
Debe valorarse el cayado artico y aorta descendente,
buscando masas asociadas y calcificaciones en su pared.
Debe valorarse el tamao y presencia de alteraciones
radiolgicas que con la radografa lateral permitan su
mejor localizacin (mediastino anterior, superior, medio
y posterior), y en funcin de ello apuntar su origen. En el
seno del mediastino debe visualizarse la trquea, y su
divisin en bronquios principales (el derecho de mayor
calibre que el izquierdo), debiendo sealar en el pacien-
te sometido a intubacin y ventilacin mecnica, el nivel
de introduccin del tubo endotraqueal. Finalmente debe
valorarse el corazn, tanto la morfologa de su silueta,
como el tamao mediante el ndice cardiotorcico (di-
metro transversal cardiaco considerado entre los puntos
de los bordes cardiacos ms separados dividido entre el
dimetro transversal del trax considerado en la anchu-
ra mxima interna del trax) que debe ser menor al 50%.
Parnquima pulmonar: de densidad similar al aire algo
ms denso en las bases que en el pex, especialmente
con la superposicin de las mamas en la mujer. Para la
localizacin de lesiones es de gran utilidad conocer la
anatoma lobar a travs del reconocimiento de las cisu-
ras, slo visibles si el rayo incide tangencialmente o en
caso de afectacin a dicho nivel. Asimismo el signo de
la silueta, es decir, la imposibilidad de delimitar dos
estructuras de igual densidad que se hallan en el mismo
plano puede facilitar su localizacin. Las alteraciones
radiolgicas del parnquima pulmonar se describen como
patrones radiolgicos:
Hiperclaridad localizada (cavernas, bullas), o difusa
(enfisema pulmonar, atrapamiento areo).
Patrn alveolar: hiperdensidad que recuerda el algo-
dn secundaria a la presencia de lquido (pus, suero,
sangre, moco) alveolar, pudiendo observarse el dibu-
jo areo de los bronquiolos (broncograma areo). Se da
de forma localizada (llamada condensacin pulmo-
nar) en casos de neumona, contusin pulmonar, infar-
to pulmonar, y de forma difusa en caso de edema agudo
de pulmn cardiognico, distrs respiratorio del adul-
to, hemorragia alveolar y neumonas extensas.
Patrn intersticial: hiperdensidad del parnquima en
forma micronodullillar, reticular o reticulonodulillar
puede darse en casos de tuberculosis miliar, neumo-
coniosis, fibrosis, linfangitis carcinomatosa, sarcoido-
sis, neumona vrica o por Pneumocystis, entre otros.
Patrn alveolointersticial: en algunos casos de edema
agudo de pulmn, distrs respiratorio, neumona viral,
neumona bacteriana, carcinoma bronquioloalveolar,
alveolitis alrgica extrnseca.
Patrn nodular: imagen hiperdensa redondeada corres-
pondiente a ndulos (< 4 cm) o masas pulmonares (>
4 cm) rodeadas de aire: neoplasia de pulmn, hamar-
toma, granulomas, metstasis, abscesos, quiste hidat-
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dico. La existencia de un nivel hidroareo sugiere abs-
ceso. En ocasiones un pezn calcificado puede con-
fundirse con un pequeo ndulo pulmonar en la base,
donde la radiografa lateral y/o el marcaje del mismo
con un pequeo clip metlico ser diagnstico.
Atelectasia: hiperdensidad con prdida de volumen en
comparacin a otras zonas del trax, ya sea por obs-
trucciones intrabronquiales tumorales, cuerpos extra-
os o impactacin mucosa, o por compresiones extrn-
secas de origen adenoptico, neumotrax asociado, etc.
Pulmn blanco: grandes derrames pleurales, neu-
monas muy extensas, entre otras y, obviamente, en el
neumectomizado.
Interpretacin de la imagen
Se tendr en cuenta el cuadro clnico y otros exmenes
complementarios.
Indicaciones en urgencias
Por su rapidez en realizarse, accesibilidad, bajo coste e
informacin obtenida, las indicaciones de la radiografa de
trax en urgencias son mltiples: enfisema subcutneo, poli-
traumatismo y traumatismo torcico, sospecha de patologa
parenquimatosa pulmonar (neumonia, infarto pulmonar, ate-
lectasia, etc.), insuficiencia cardiaca aguda, enfermedad pul-
monar obstructiva crnica y asma bronquial, para descartar
complicaciones (neumotrax, neumona), disnea aguda,
hemoptisis, dolor torcico, fiebre sin foco evidente, tos per-
sistente, hipo incoercible, disfagia, sndrome constitucional,
sospecha de patologa pericrdica o artica, dolor abdomi-
nal agudo (descartando neumoperitoneo por perforacin de
vscera hueca o complicaciones de pancreatitis aguda como
el derrame pleural o el distrs respiratorio). Tambin se indi-
ca para valorar la colocacin de accesos vasculares, la posi-
cin de la sonda nasogstrica, del tubo endotraqueal en el
paciente sometido a ventilacin mecnica, y de drenajes que
se han colocado en una situacin de urgencia sin control
por imagen durante el procedimiento.
No obstante, la prctica totalidad de las solicitudes de
radiografa de trax en un servicio de urgencias puede resu-
mirse en las siguientes situaciones clnicas, donde describi-
mos los hallazgos radiolgicos ms relevantes:
Dolor torcico inespecfico
Si tras una anamnesis dirigida no se consigue dilucidar
el probable origen del dolor torcico no traumtico, la radio-
grafa puede ser diagnstica, pero en muchos casos la radio-
grafa es normal. Conviene recordar que algunas situaciones
de gran gravedad pueden cursar con radiologa normal inclui-
do el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo de mio-
cardio (que curse sin insuficiencia cardiaca) y la diseccin
artica. As, una radiografa normal no excluye la organici-
dad del motivo de consulta ya sea por dolor torcico, dis-
nea, hemoptisis, etc.
Neumona
La presentacin clnica habitual suele ser inclompleta y
el examen fsico aislado ha demostrado ser insuficiente, por
lo que resulta mandatorio evaluar radiolgicamente la exis-
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Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales 257
tencia y extensin de la condensacin pulmonar. La tpica
hiperdensidad confluente de contornos mal definidos, con
broncograma areo, puede estar ausente en las primeras
horas. Debe buscarse si el aumento de densidad borra algu-
na silueta o contorno para su mejor localizacin. A veces el
borramiento de contornos o siluetas es lo ms evidente de
una condensacin incipiente, especialmente si se acompa-
a de un componente de atelectasia.
Neumotrax
El aire en el espacio pleural deja constatar una fina lnea
paralela a la caja torcica (pleura visceral) que delimita el
parnquima pulmonar, algo ms denso y con vasculariza-
cin. Se recomienda la realizacin de una proyeccin pos-
teroanterior en mxima espiracin para mejor visualizacin.
Si la situacin clnica del paciente le obliga a permanecer
en decbito, el aire se coloca en situacin anterior y puede
no ser detectado con la proyeccin radiolgica realizada
(anteroposterior).
Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) y del asma agudizada, buscando condensa-
cin pulmonar, atelectasia, neumotrax o neumomediastino.
Derrame pleural
En la proyeccin posteroanterior en bipedestacin, la
aparicin de un menisco en el ngulo costofrnico pone
de manifiesto la existencia de unos 200 mL de lquido pleu-
ral. A medida que el derrame es mayor visualizamos una
opacificacin (hiperdensidad) del campo pulmonar delimi-
tado por una lnea de concavidad superior y medial, hasta
opacificarse totalmente el campo pulmonar en los derrames
muy extensos (ms de 5 litros). En la proyeccin antero-
posterior en decbito tan slo se pone de manifiesto un
aumento de densidad difuso del campo pulmonar, debien-
do realizar una proyeccin lateral en decbito para poner
de manifiesto el derrame. Ocasionalmente el derrame puede
estar encapsulado, dentro de una cisura o entre sinequias
pleurales. La radiografa no puede distinguir el tipo de derra-
me: trasudado, exudado, empiema, hemotrax o quilotrax,
dado que tienen la misma densidad radiolgica.
Embolismo pulmonar (TEP)
La radiografa de trax suele ser normal o con hallaz-
gos inespecficos que pueden interpretarse secundarios a
otras patologas. La visualizacin de una consolidacin pul-
monar perifrica por infarto pulmonar, la ausencia de vasos
por isquemia en un pulmn y el aumento de tamao de arte-
rias pulmonares por trombo masivo, tpicos del TEP, son muy
infrecuentes. En caso de sospecha de TEP, la radiografa de
trax permite excluir otros diagnsticos, requiriendo otra tc-
nica de imagen para su diagnstico: gammagrafia isotpi-
ca o tomografa computarizada (TC).
En patologa cardiaca, la radiografa de trax bsicamente
se encamina a detectar signos de insuficiencia ventricular
izquierda. La cardiomegalia (entendida como un ndice car-
diotorcico superior al 50% en la proyeccin posteroante-
rior) est presente en casi todos los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca izquierda salvo en algn caso debido a
infarto agudo de miocardio. En condiciones normales, los
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258 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
vasos de los pex son de menor calibre que en las bases,
pero, en la insuficiencia cardiaca, la hipertensin venosa
pulmonar provoca una inversin de los dimetros de los
vasos, aumentando la trama vascular en el pex y disminu-
yendo en las bases; conocido como redistribucin vascu-
lar, slo valorable con el paciente en bipedestacin, suele
ser un signo poco aparente. A medida que aumenta la pre-
sin venosa pulmonar puede aparecer engrosamiento de los
septos interlobulillares (lneas B de Kerley), edema perivas-
cular hiliar en alas de mariposa, un pequeo derrame pleu-
ral habitualmente bilateral o de predominio derecho, para
finalmente aparecer un edema pulmonar (patrn alveolar
bilateral extenso) y derrame pleural creciente.
Patologa artica aguda no traumtica
En el sndrome artico agudo (diseccin artica, hema-
toma intramural, lcera penetrante) el tamao del mediasti-
no puede ser normal. En la rotura de aneurisma artico, suele
existir un ensanchamiento mediastnico, de difcil valora-
cin en pacientes aosos (existe una elongacin artica rela-
cionada con la edad) y en las proyecciones anteroposterio-
res en decbito que magnifican esta estructura. Es preferible
la realizacin de una ecocardiografa o una TC para su con-
firmacin.
Traumatismo torcico
En el traumatismo torcico relativamente menor, la pro-
yeccin posteroanterior se realiza para descartar complica-
ciones. La fractura costal aislada raramente modifica el mane-
jo clnico, por lo que las proyecciones oblicuas de costillas
slo estn indicadas para descartar volet costal en casos de
traumatismos intensos. En un traumatismo torcico grave, la
radiografa de trax debera realizarse en los primeros minu-
tos, con equipo porttil en la propia sala de reanimacin si
las condiciones del paciente lo permiten (proyeccin ante-
roposterior en decbito), permitiendo una valoracin global
inicial: puede diagnosticar neumotrax a tensin (mun
pulmonar rodeado de una gran hiperclaridad), hemotrax
(opacidad apical, difusa en todo un hemitrax, o slo una
banda opaca a lo largo del borde externo del lmite entre
costillas y pulmn), enfisema subcutneo, fracturas costales
y focos de contusin pulmonar (que aparecen como una con-
solidacin). Si la radiografa halla neumotrax, enfisema sub-
cutneo, contusiones o consolidaciones, alteraciones en la
trquea, bronquios o mediastino, hay mala definicin del
diafragma o fracturas en columna, escpula, en la 1 2
costilla (lo que implica traumatismo de gran energa), o en
ms de 3 costillas en cualquier localizacin, se indica la rea-
lizacin de una TC para mejor evaluacin. La alteracin
mediastnica es de difcil valoracin mediante radiografa
convencional, si bien una radiografa de trax estrictamen-
te normal prcticamente excluye la afectacin vascular. El
ensanchamiento mediastnico (mayor a 8 cm a nivel del caya-
do artico) puede ser de difcil interpretacin por la edad
o en radiografas en decbito no inspiradas como en el
paciente crtico intubado, y otros signos radiolgicos de alte-
racin vascular (alteracin del contorno artico, descenso
del bronquio principal izquierdo, desplazamiento a la dere-
cha de la sonda nasogstrica) son de baja sensibilidad y
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requieren gran conocimiento de la radiologa torcica y expe-
riencia elevada, por lo que ante un estudio radiolgico tor-
cico anormal se recomienda el estudio mediastnico median-
te TC.
Inhalacin de cuerpo extrao
El cuerpo extrao hiperdenso (monedas, clips, etc.) son
siempre visualizables. En caso de inhalacin de alimento
(cacahuete, bolo alimenticio, etc.) no se visualizar el cuer-
po extrao, pudiendo hallar una atelectasia, un atrapamiento
areo unilateral que no disminuye tras espiracin forzada
(aunque ello exige una alta colaboracin del paciente) o
puede visualizarse una radiografa normal, por lo que ante
una alta sospecha deber realizarse resonancia magntica o
fibrobroncoscopia.
RADIOGRAFA DE ABDOMEN
La llamada radiografa simple de abdomen (proyeccin
anteroposterior con el paciente en decbito supino) es la
prueba de imagen inicial a realizar en al paciente que con-
sulta por una afeccin abdominal. Hay que destacar no obs-
tante que, en el paciente con abdomen agudo, la explora-
cin debe complementarse con una radiografa de trax ya
que sta detecta mejor neumoperitoneo y hernia diafrag-
mtica, sirve de ayuda en la valoracin de posibles riesgos
ante una eventual ciruga y proporciona diagnsticos alter-
nativos o complementarios a la situacin clnica del pacien-
te. Hay que recordar que una neumona basal puede, a veces,
simular un abdomen agudo.
Dada la similitud de densidades de los tejidos intraab-
dominales, con excepcin del gas intestinal, la visualizacin
de las diferentes estructuras resulta ms compleja que en
la radiografa de trax. As, otras pruebas de imagen estn
cobrando mayor protagonismo en la valoracin abdominal.
Proyecciones
La fundamental es la proyeccin anteroposterior en dec-
bito supino, que es la que aporta ms datos diagnsticos.
Despus de analizar e interpretar esta radiografa puede
ser necesaria alguna otra proyeccin o bien pasar a otro tipo
de prueba de imagen (ecografa, TC) segn la patologa sos-
pechada.
Proyecciones complementarias
Proyeccin oblicua. Permite localizar mejor el plano de
una lesin determinada.
Proyeccin anteroposterior en bipedestacin: permi-
te visualizar niveles hidroareos en caso de oclusin intes-
tinal y neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal.
Salvo sospecha de estas dos circunstancias esta proyec-
cin no aporta ninguna informacin adicional respecto
a la radiografa simple.
Decbito lateral izquierdo: permite visualizar el neu-
moperitoneo y niveles hidroareos cuando el paciente
no puede adoptar la bipedestacin.
Lectura de una radiografa de abdomen
De la misma manera que en la radiografa de trax, debe
realizarse en primer lugar el anlisis de las caractersticas
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tcnicas de la placa, seguida de una evaluacin sistemti-
ca de densidades y estructuras abdominales, para finalmen-
te proceder a su interpretacin en el contexto clnico.
Valoracin de la calidad tcnica
Se valorar el encuadre, es decir, la inclusin de todas
las estructuras visualizables en la placa, la proyeccin rea-
lizada y la penetracin correcta que permita distinguir las
densidades radiolgicas (aire, grasa, agua, calcio, metal).
Evaluacin sistemtica de densidades y estructuras anatmicas
Huesos: se buscarn cambios en la forma y alineacin,
tamao y densidad de costillas, columna vertebral (inclu-
yendo el anlisis de los espacios intervertebrales), arti-
culaciones sacroilacas, pelvis y articulacin coxofe-
moral.
Calcificaciones abdominales: es frecuente observar den-
sidades clcicas en la radiografa de abdomen. Segn su
localizacin y caractersticas permiten adivinar su ori-
gen. La colelitiasis se visualiza como anillos calcificados
que engloban un rea radiolucente, a nivel de hipocon-
drio derecho, y pueden confundirse con calcificaciones
del cartlago condrocostal. La urolitiasis puede visuali-
zarse en el trayecto renoureteral dependiendo de su tama-
o y composicin qumica y pueden confundirse con fle-
bolitos plvicos (pequeos trombos venosos calcificados),
calcificaciones ateromatosas de la aorta abdominal o sus
ramas, o adenopatas calcificadas.
Lneas grasas: la capa de grasa (hipodensa) que poseen
algunos rganos (densidad agua) permite delimitar las
estructuras abdominales. El borde heptico inferior per-
mite valorar hepatomegalia cuando sobrepasa la cresta
ilaca. El borde esplnico permite diagnosticar una esple-
nomegalia, medida desde el diafragma. La silueta renal
(la derecha a nivel de L2, la izquierda algo superior) pre-
mite valorar su tamao (dos cuerpos vertebrales y medio)
y, obviamente, su contorno. Las lneas del psoas permi-
ten detectar posibles afectaciones retroperitoneales (masas,
abscesos) que aparecen como un borramiento de la lnea.
La vejiga puede visualizarse segn su grado de replecin,
pudiendo aparecer como un globo vesical en casos de
retencin aguda de orina. Las lneas del flanco, entre la
musculatura abdominal y colon, en caso de borramien-
to, hacen sospechar la presencia de lquido libre abdo-
minal (ascitis, peritonitis).
Masas abdominales: en ocasiones las masas (densidad
agua) pueden mover o borrar las lneas grasas anterior-
mente descritas, as como las cavidades areas. Una masa
plvica puede en realidad corresponder a un globo vesi-
cal el cual desaparecer con un simple sondaje. Una
neoplasia de colon no suele visualizarse salvo que oclu-
ya el trnsito, provocando una alteracin en el patrn
gaseoso.
Distribucin del aire abdominal: normalmente puede
visualizarse la cmara gstrica y colon en mayor o menor
medida. Una amalgama de densidades lquida y gaseo-
sa siguiendo el marco clico es la imagen de las heces.
En el adulto puede observarse una pequea cantidad
de aire en intestino delgado. El aire por debajo de la lnea
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Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales 259
del pubis sugiere una hernia inguinal. La oclusin intes-
tinal y el leo paraltico son circunstancias patolgicas
que presentan patrones radiolgicos caractersticos. La
presencia de aire libre (neumoperitoneo) o intravisceral
siempre es patolgico. Dado que en los adultos la canti-
dad de aire en colon puede ser muy variable, la reali-
zacin de una proyeccin en bipedestacin permite dis-
tinguir entre asas normales de asas patolgicamente
distendidas, stas con niveles hidroareos.
Interpretacin de la placa
Segn el contexto clnico, la radiografa de trax y los
hallazgos y patrn de distribucin de gas en la radiografa
de abdomen puede llegarse a un diagnstico. En muchas
ocasiones, no obstante, se requieren o se prefieren otras
exploraciones como la ecografa o la tomografa computa-
rizada.
Indicaciones en urgencias
Bsicamente pueden resumirse en el clico nefrtico y la
valoracin inicial de un cuadro de dolor abdominal agudo,
si bien otras tcnicas de imagen van a permitir un mejor diag-
nstico del mismo.
Oclusin intestinal (mecnica)
Las bridas por ciruga previa, las hernias inguinales y el
carcinoma de colon son las causas ms frecuentes de la inte-
rrupcin del trnsito intestinal normal por obstruccin mec-
nica. Las asas proximales a la obstruccin aparecen dilata-
das, mientras que en las distales desaparece el gas. La
dilatacin de asas de intestino delgado se objetiva en una
localizacin centroabdominal, mayores de 4 cm, con sus
vlvulas conniventes. La dilatacin del intestino grueso se
objetiva en el marco clico, con sus haustras. Un dimetro
cecal mayor a 9 cm es de alto riesgo para la perforacin. En
casos de vlvulo como causa de la oclusin, pueden hallar-
se dos signos radiolgicos caractersticos, segn se llene
de aire el asa (signo del grano de caf) o de lquido (signo
del pseudotumor).
leo paraltico
El post-operatorio de ciruga abdominal, la peritonitis, la
isquemia mesentrica y los trastornos electrolticos son las
causas ms frecuentes. En estos casos, las asas suelen dila-
tarse uniformemente ya que no hay un punto de obstruccin,
afectando a su vez al intestino delgado y al colon. A veces,
puede visualizarse una forma de leo paraltico localizado
que anuncia un proceso vecino (pancreatitis, clico nefrti-
co, etc.) que provoca la dilatacin intestinal por lo que se
conoce como asa centinela. La presencia de aire en la pro-
pia pared intestinal (neumatosis intestinal) es un signo tar-
do de infarto mesentrico.
Neumoperitoneo
Implica perforacin de vscera hueca en todo paciente
que no haya sido sometido a laparoscopia ni a ciruga abdo-
minal. La mejor exploracin para su visualizacin es la radio-
grafa posteroanterior de trax en bipedestacin o sedesta-
cin, visualizando una semiluna hipodensa bajo el diafragma.
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 260
260 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Clico nefrtico
En el dolor clico lumbar, la primera prueba de imagen
a realizar es la radiografa simple de abdomen, con la que
se puede visualizar la litiasis hasta en el 60% de casos, deter-
minando tamao y localizacin, de gran valor pronstico.
Si la litiasis es inferior a 4 mm, el 90% sern expulsadas
espontneamente, mientras que si mide 5-7 mm slo ocu-
rrir en el 50%, siendo excepcional si mide 8 mm o ms.
Respecto a la localizacin, el 90% de las litiasis localizadas
en la unin ureterovesical progresan a vejiga sin interven-
cin urolgica, mientras que slo el 20% de las localizadas
en el urter proximal lo consiguen. Si la radiografa simple
no consigue visualizar la litiasis (40% de casos) y el dolor
no cede o hay otra sintomatologa acompaante (fiebre),
se impone otra tcnica de imagen (ecografa, urografa endo-
venosa o TAC helicoidal).
RADIOGRAFA MUSCULOESQUELTICA
La patologa musculoesqueltica que ms interesa en
urgencias es el diagnstico y valoracin de las fracturas y
luxaciones, si bien la radiografa convencional puede ade-
ms ayudar a diagnosticar procesos infecciosos, neoplsicos
primarios y metastsicos, as como algunos procesos meta-
blicos. El valor predictivo negativo de la radiografa no siem-
pre es bueno, pudiendo ser normal incluso en presencia
de patologa, ya sea por demora de los signos radiolgicos
respecto la clnica, como en las osteomielitis y las fractu-
ras de escafoides, o por ser stos inexistentes, como en algu-
nas metstasis.
Para el estudio de los traumatismos se aconseja la obten-
cin siempre de como mnimo dos proyecciones, habitual-
mente perpendiculares entre s, pues una nica proyeccin
resulta insuficiente para detectar una fractura o una luxacin
en muchas ocasiones. La fractura puede visualizarse como
una lnea radiolucente (oscura) en el hueso producida por
la separacin de los fragmentos seos aunque no haya des-
plazamiento evidente de los mismos, pero tambin puede
aparecer como un solapamiento o superposicin de densi-
dades seas por acabalgamiento o impactacin de los frag-
mentos. Existen imgenes normales que pueden simular frac-
turas y que es necesario conocer, como improntas vasculares,
huesos accesorios y cartlagos de crecimiento en el nio.
El conocimiento de la anatoma normal se hace adems
imprescindible para valorar posibles cambios de morfologa
o tamao en un hueso que sugiera una fractura-aplastamiento.
Para el estudio de enfermedades reumatolgicas, autoinmu-
nes o infecciosas, se aconseja realizar la radiografa del lado
afecto y otra comparativa del lado sano.
Las proyecciones utilizadas habitualmente para la valo-
racin de huesos y articulaciones en urgencias son las que
se citan comentando algunos puntos clave de su valoracin:
Crneo: proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. Para
valoracin del occipital, en lugar de la proyeccin AP
debe realizarse la proyeccin de Towne, que evita la
superposicin del macizo facial. Adems de buscar lne-
as de fractura, el hallazgo de un nivel lquido en el seno
esfenoidal indicar una fractura de la base craneal.
Macizo facial: proyeccin occipitomentoniana (OM). La
lateral no aporta mayor informacin. La proyeccin OM
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con una angulacin superior de 30 permite mejor valo-
racin de los arcos cigomticos y senos maxilares, pero
impide valorar el tercio superior de la cara.
Mandbula: ortopantomografa, es decir, una visin pano-
rmica mediante una proyeccin tomogrfica conven-
cional de toda la mandbula. Si hay alteraciones com-
pletar el estudio con una proyeccin posteroanterior (PA).
Hombro: proyeccin AP es la estndar. Como segunda
proyeccin puede realizarse una axial, lateral o bien una
oblicua-apical. En la luxacin anterior glenohumeral apa-
rece la cabeza humeral bajo la apfisis coracoides en
la proyeccin AP. La luxacin posterior puede pasar inad-
vertida en AP (50% casos). La articulacin acromiocla-
vicular est intacta si estn alineadas en AP las cortica-
les inferiores de acromion y clavcula.
Hmero: proyeccin AP y lateral.
Codo: proyecciones AP en extensin completa y lateral
con 90 de flexin. En el codo es normal visualizar una
almohadilla grasa anterior, su desplazamiento puede indi-
car una fractura. Visualizar una almohadilla grasa poste-
rior es siempre anormal. La lnea del eje longitudinal del
radio proximal debe pasar a travs del centro del cn-
dilo en la proyeccin lateral, y de no hacerlo indica la
luxacin de la cabeza del radio.
Cbito y radio: proyecciones AP y lateral.
Carpo y antebrazo distal: proyecciones AP y lateral. Si
existe dolor en la tabaquera anatmica, debe valorarse
el escafoides como mnimo una proyeccin de Sneck,
pero frecuentemente se realiza una serie de cuatro pro-
yecciones. Aunque resulten normales las radiografas, una
sospecha de lesin en escafoides implica un seguimien-
to ambulatorio posterior.
Mano: proyeccin PA. Para valorar los metacarpianos
se requiere adems una proyeccin oblicua y, para valo-
rar los dedos, una lateral del dedo a estudio.
Columna cervical: proyeccin lateral que incluya el cuer-
po vertebral de T1, proyeccin AP, y proyeccin de odon-
toides (AP con boca abierta que muestra la articulacin
C1-C2). La mayora de lesiones son visibles en la pro-
yeccin lateral. Un aumento de densidad de tejidos pre-
vertebrales indica una lesin sea inadvertida.
Columna torcica y lumbar: proyecciones lateral y AP.
Las radiografas de trax y abdomen pueden ya indicar
un traumatismo grave, por lo que sern recomendables
otras pruebas de imagen (ecografa, TC o RM).
Pelvis: proyeccin AP nicamente. Debe comprobarse la
integridad del anillo plvico y los dos agujeros obtura-
dores. En los traumatismos de alta energa una fractura
de pelvis se asocia a lesiones viscerales o vasculares con
riesgo vital, por lo que se requiere una TC.
Cadera: proyecciones AP de la pelvis y axial de cadera.
Fmur: proyecciones AP y lateral.
Rodilla: proyecciones AP y lateral. La radiografa normal
no descarta lesiones ligamentosas o cartilaginosas gra-
ves. Las fracturas de platillo tibial pueden ser muy suti-
les, debiendo buscar un rea de aumento de la densidad
sea (fractura impactada) o un desplazamiento del borde
tibial mayor a 5 mm respecto al borde ms lateral del
fmur.
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Tobillo y retropi: proyeccin AP en mortaja (ligera rota-
cin interna para evitar la superposicin del peron al
astrgalo) y lateral que incluya el calcneo. Para trau-
matismos del calcneo, adems, proyecciones lateral y
axial de ste.
Pie medio y antepi: proyeccones AP y oblicua.
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5.6 Ecografa: indicaciones
en urgencias
J.R. Alonso Vilarot
La ecografa es una tcnica de imagen que utiliza ondas
sonoras en frecuencias por encima de las audibles, entre
1-20 MHz (ultrasonidos). Un transductor emite las ondas
que, en el transcurso de su recorrido por los tejidos y en base
a las interfases acsticas halladas, son parcialmente refle-
jadas de nuevo al transductor, procesndose y formando una
imagen. Las zonas ms densas poseen muchas interfases, se
objetivan hiperecognicas y se visualizan como brillantes
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Ecografa: indicaciones en urgencias 261
en la imagen, mientras que las menos densas son hipoe-
coicas y aparecen en el rango de los grises oscuros. El lqui-
do no tiene interfases, se objetiva como anecoico y se visua-
liza como una zona negra. El gas refleja el sonido impidiendo
el estudio de estructuras a las que se anteponga, por lo que
una exploracin ecogrfica a travs de asas intestinales dila-
tadas o en presencia de enfisema subcutneo puede ser tarea
imposible, debiendo emplear otra tcnica de imagen. El cal-
cio absorbe las ondas sonoras generando una sombra acs-
tica tras de s que tambin impide la visualizacin de los
tejidos en esa localizacin. La grasa transmite mal el sonido
y genera artefactos, por lo que la obesidad puede ser moti-
vo de mala visualizacin de estructuras. Se usan diferentes
transductores segn la profundidad del tejido a estudiar. Las
frecuencias ms bajas consiguen mayor penetracin en los
tejidos, mientras que las ms altas consiguen mejor resolu-
cin.
La imagen ecogrfica depende as no slo de los tejidos
estudiados, sino tambin y sobre todo de las propiedades de
los propios ultrasonidos (reflexin, refraccin y atenuacin),
lo que contribuye en gran manera a que la sensibilidad de
esta tcnica dependa mucho de la experiencia del explora-
dor. Sin embargo, dado que la ecografa es una tcnica ino-
cua (sin radiacin ionizante), no invasiva, rpida, accesible
y econmica, resulta de gran utilidad en situaciones de urgen-
cia. Adems, los nuevos equipos porttiles hacen accesible
la obtencin de una prueba de imagen en el paciente, ines-
table hemodinmicamente. Todo ello est llevando en muchos
pases a su realizacin por mdicos clnicos dedicados a la
atencin del paciente agudo, ya sea en el mbito de urgen-
cias, quirfano o cuidados intensivos, quienes, tras un perio-
do de formacin especfica, son capaces de realizar de forma
protocolizada un tipo de exploracin ecogrfica con unos
objetivos concretos, mejorando la rapidez en las decisiones
diagnstico-teraputicas del paciente agudo grave. Con esta
idea se dise el protocolo FAST (Focused Abdominal Sono-
graphy for Trauma), que consiste en el estudio sistemtico de
cuatro puntos abdominales con la intencin de detectar lqui-
do libre en la cavidad peritoneal, pleura o pericardio, y que
en un contexto de traumatismo debe ser interpretado como
sangre. Otros ejemplos son el uso de la ecografa como gua
en numerosos procesos intervencionistas de urgencias, el con-
trol ecocardiogrfico transesofgico en intervenciones car-
diacas y determinadas mediciones de parmetros hemodi-
nmicos mediante ecocardiografa en el paciente crtico.
ECOGRAFA ABDOMINAL
La ecografa se suele utilizar sistemticamente en el diag-
nstico de la patologa abdominal urgente, pero deben cono-
cerse sus ventajas, limitaciones e indicaciones.
Traumatismo abdominal
La sensibilidad para la deteccin de lesiones hepticas,
esplnicas o lquido libre abdominal es similar al de la tomo-
grafa computarizada; sin embargo, en caso de hematuria
macroscpica o sospecha de lesin pancretica o intestinal,
es preferible una TC. La ecografa se encamina a descartar
hemoperitoneo, laceraciones viscerales y hematomas intra-
viscerales. El hemoperitoneo se visualiza como bandas lqui-
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262 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
das (anecoicas) en la fosa de Morrison (espacio hepatorre-
nal), subheptico, espacios subfrnicos, espacio de Douglas,
en ambas fosas ilacas entre espacios de asas intestinales
o, si es masivo, distribuido por todo el abdomen. No obs-
tante, en la mujer frtil, hemodinmicamente estable y sin
otros hallazgos ni clnicos ni radiolgicos, una cantidad de
lquido inferior a 3 cm en el saco de Douglas debe consi-
derarse normal. Las contusiones hepticas, renales y espl-
nicas aparecen como reas heterogneas hipoecoicas en
dichos rganos, mientras que las laceraciones suelen pre-
sentar un aspecto hipoecoico lineal.
Patologa biliar aguda
Hasta el 95% de las colecistitis agudas son complica-
ciones de un clculo biliar. La colecistitis aguda litisica se
caracteriza ecogrficamente por existencia de litiasis biliar,
Murphy ecogrfico (dolor al paso del transductor por la
vescula biliar), dilatacin vesicular, engrosamiento de la
pared vesicular mayor a 3 mm, edema de pared vesicular
y, en casos complicados o evolucionados, puede visualizarse
edema o colecciones perivesiculares, membranas intralu-
minales o gas intravesicular. La colecistitis aguda alitisica,
que puede aparecer en pacientes crticos (situaciones de
shock, sepsis, grandes quemados), tiene una imagen eco-
grfica similar pero sin litiasis, aunque el diagnstico puede
ser difcil ya que pueden estar ausentes los signos ecogrfi-
cos. En la coledocolitiasis se visualiza dilatacin del col-
doco (dimetro mayor a 8 mm), litiasis coledocal, dilatacin
de la va biliar intraheptica (dimetro de ductos mayores
a 2 mm, o mayor al 40% del dimetro de la vena portal adya-
cente). En la pancreatitis aguda la ecografa de urgencias no
est indicada de forma sistemtica ya que la inflamacin e
incluso la necrosis pueden pasar inadvertidas por la mala
visualizacin de este rgano, indicndose slo si hay sos-
pecha de colecistitis o colangitis asociadas, o para objetivar
la va biliar y la existencia o no de coledocolitiasis, que reque-
rir la realizacin ulterior de colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica.
Abscesos abdominales
El patrn ecognico puede ser variable dependiendo del
tiempo de evolucin. Suelen ser hipo o anecoicos con zonas
ecognicas en su interior por los detritus o la sangre. La eco-
grafa puede servir adems como gua para punciones diag-
nsticas o drenajes teraputicos. Una tomografia computa-
rizada es preferible cuando se sospecha una localizacin
entre asas intestinales, dada las limitaciones de la ecogra-
fa en este contexto.
Patologa nefrourolgica
En la insuficiencia renal oligoanrica, la ecografa per-
mite detectar un origen obstructivo merced a la dilatacin
del sistema colector y/o hidronefrosis. Por otro lado, per-
mite distinguir la enfermedad renal crnica con riones dis-
minuidos de tamao y cortical adelgazada, de la aguda, con
riones de tamao normal o aumentado.
En el clico nefrtico, la ecografa urgente est indicada
en caso de dolor persistente a pesar del tratamiento correc-
to o sospecha de complicaciones spticas u obstructivas. De
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igual manera, en aquellos casos de pielonefritis con falta de
respuesta antibitica en 48-72 h, recurrencia o, con ante-
cedentes de litiasis, la ecografa permite descartar obstruc-
cin y complicaciones tipo absceso renal o pionefrosis. No
est indicada pues, de entrada, en las pielonefritis no com-
plicadas.
Patologa plvica en la mujer
Aunque el estudio del dolor plvico agudo en la mujer
puede iniciarse con un abordaje ecogrfico transabdominal,
lo cual requiere una vejiga llena de orina para mejor trans-
misin de los ultrasonidos, suele preferirse el abordaje trans-
vaginal, introduciendo en la vagina un transductor cubier-
to por un preservativo, lo cual no es doloroso, no requiere
la replecin de la vejiga y es ms sensible y especfico que
el abordaje transabdominal.
El embarazo ectpico se visualiza como ocupacin lqui-
da del espacio de Douglas, hemoperitoneo, tero aumenta-
do de tamao sin embrin y, dado que el 98% se localizan
en la trompa, un anexo aumentado de tamao y con reas
heterogneas correspondiente al sangrado. Slo la ecogra-
fa transvaginal podr detectar el saco gestacional ectpico.
Para el diagnstico de otras hemorragias del embarazo (abor-
to completo o incompleto, desprendimiento de placenta nor-
malmente insersa y placenta previa) tambin resulta muy
til. La rotura de quiste ovrico puede detectarse con lqui-
do en el espacio de Douglas o en peritoneo, siendo rara la
deteccin del propio quiste, a excepcin de que el sangra-
do sea intraqustico. La torsin ovrica suele producirse en
ovarios que asocian una masa, hallando una ausencia de
flujo con el estudio Doppler-color. La enfermedad inlama-
toria plvica se manifiesta como lquido en el espacio de
Douglas, entre tero y anexos, y posible aparicin de colec-
ciones lquidas endometriales en caso de endometritis, o
anexiales en caso de absceso tuboovrico.
Patologa escrotal aguda (hombre)
La ecografa puede ayudar al diagnstico de torsin tes-
ticular, orquidoepididimitis, abscesos y traumatismos testi-
culares.
Abdomen agudo
Cuando existen dudas sobre su origen quirrgico, la eco-
grafa puede resultar til sin embargo; el compartimento
intestinal puede quedar infravalorado. En la apendicitis la
ecografa tiene una sensibilidad y especificidad prxima al
86% y an mayor en nios, visualizando un apndice engro-
sado (6 mm o ms) no compresible y aperistltico, a veces
con apendicolitos en su interior. La ecografa en la apendi-
citis es especialmente til en nios y mujeres frtiles o ges-
tantes, por lo inocuo de la exploracin y la posibilidad del
diagnstico diferencial con otras patologas, prefirindose la
tomografa computarizada (TC) en obesos o si hay sospecha
de perforacin. Existe controversia en la indicacin de prue-
bas de imagen en el diagnstico de apendicitis, pero existe
consenso en caso de persistir dudas tras las valoraciones cl-
nica, analtica y radilgica.
La sospecha de aneurisma abdominal o de patologa retro-
peritoneal indican una TC directamente.
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Shock sptico o hipovolmico de origen incierto
Si el cuadro clnico, el laboratorio y la radiologa con-
vencional no consiguen dilucidar el origen de una sepsis
grave o shock hipovolmico, est indicada la realizacin de
una ecografa abdominal en busca de colecciones, obstruc-
cin de va urinaria, colecistitis alitisica, rotura espontnea
de bazo, etc., que pudieran justificar el cuadro.
Ecografa peditrica
Adems de las indicaciones del adulto, en el nio la eco-
grafa abdominal es la primera prueba de imagen a realizar
en caso de vmitos del lactante, lo que permite descartar
estenosis pilrica y vlvulo intestinal o, en caso de sospe-
cha de invaginacin intestinal, apendicitis o traumatismo
abdominal.
ECOGRAFA VASCULAR
La sospecha de trombosis venosa profunda indica la rea-
lizacin de una ecografa de miembros inferiores. La sensi-
bilidad es elevada en pacientes sintomticos, mientras que
resulta inferior al 50% en asintomticos y, adems, en aque-
llos con tromboembolismo pulmonar pero sin sintomatolo-
ga de trombosis venosa, la deteccin disminuye hasta el
25% a pesar de que suele haber trombos hasta en el 70% de
los casos. La exploracin se basa en el estudio de la escala
de grises de las venas en el eje transversal y su compresin
para determinar si son o no colapsables, iniciando desde
la vena femoral comn en sentido descendente hasta vena
popltea, ampliando el estudio a la pantorrilla slo si no se
ha hallado trombosis ms proximal. El Doppler puede aa-
dir informacin en obesos, venas muy profundas y venas pl-
vicas. El estudio debe ser en ambas extremidades ya que
hasta un 25% de las trombosis venosas profundas son bila-
terales an en presencia de sntomas unilaterales.
Con el diagnstico clnico de oclusin arterial aguda ,
la ecografa Doppler permite determinar si existe o no flujo
arterial en la extremidad.
ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa puede obtener imgenes de una estruc-
tura en un modo unidimensional (modo-M), que permite valo-
rar el comportamiento de una estructura en el tiempo, o bidi-
mensional (2D), que permite visualizar un corte tomogrfico
del corazn. Adems, el estudio Doppler permite evaluar los
flujos intracardiacos. En el abordaje transtorcico, la princi-
pal dificultad reside en conseguir la posicin del paciente y
la localizacin de los puntos del trax que permitan la mejor
propagacin del sonido (ventanas ultrasnicas), lo cual es
difcil en pacientes obesos, con neumopata, deformidad de
la caja torcica, y en pacientes graves, especialmente bajo
ventilacin mecnica. La ecocardiografa transesofgica (trans-
ductor colocado en el extremo de un fibrogastroscopio) mejo-
ra la rentabilidad de la imagen, visualizando el corazn y
grandes vasos desde una perspectiva posterior, pero el apa-
rataje requerido disminuye su disponibilidad.
Principales indicaciones de la ecocardiografa de urgencias
En la sospecha de diseccin artica, la ecocardiografa
transtorcica presenta grandes limitaciones y, aunque puede
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Ecografa: indicaciones en urgencias 263
hallar signos sugerentes, se prefiere la realizacin de una
ecocardiografa transesofgica, una TC o una resonancia
magntica.
En el derrame pericrdico, ya sea secundario a una peri-
carditis o a cualquier otra causa, la ecocardiografa permite
valorar la cantidad de lquido y su posible repercusin hemo-
dinmica (taponamiento cardiaco).
Ante la sospecha de endocarditis infecciosa, el estudio
ecogrfico puede diferirse si el paciente permanece hemo-
dinmicamente estable. De indicarse, la ecocardiografa per-
mite objetivar una vegetacin mayor de 5 mm, as como valo-
rar la alteracin hemodinmica secundaria. El abordaje
transesofgico obtiene mejores resultados.
Las alteraciones segmentarias de la contractilidad (en
ausencia de bloqueo de rama) y en un contexto clnico ade-
cuado sugieren un sndrome coronario agudo, lo cual puede
resultar muy til cuando el electrocardiograma y los mar-
cadores de dao miocrdico no son diagnsticos.
Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, la eco-
cardiografa no es la prueba de eleccin para su diagnsti-
co, aunque puede detectar y valorar la hipertensin pulmo-
nar y el fracaso ventricular derecho secundarios al mismo.
Finalmente, en el traumatismo torcico, la ecografa puede
detectar complicaciones pericrdicas, contusin miocrdi-
ca, rotura de estructuras cardiacas, valorar un hemotrax o
incluso lesiones mediastnicas (ecografa transesofgica). La
ecografa en el traumatismo torcico resulta til en el pacien-
te inestable hemodinmicamente, pudiendo realizarse inclu-
so durante maniobras de reanimacin cardiopulmonar (pre-
ferible un abordaje transesofgico), siendo la TC la
exploracin de eleccin en los pacientes estables.
INTERVENCIONISMO EN LA URGENCIA
En primer lugar, por motivos ticos y legales, debe infor-
marse al paciente del procedimiento a realizar. A continua-
cin, para punciones no superficiales donde la simple pre-
sin local consiga la hemostasia y, para evitar el riesgo de
sangrado, deben valorarse el recuento plaquetario y las prue-
bas de coagulacin, especialmente si el paciente toma cuma-
rnicos, debiendo corregirse antes de llevar a cabo la tcni-
ca en cuestin.
La ecografa permite guiar la colocacin de catteres
como los accesos vasculares, realizar una dificultosa pleu-
rocentesis diagnstica o evacuadora en caso de derrame
pleural loculado, realizar una pericardiocentesis, practicar
una artrocentesis de difcil acceso (como es la cadera) y, si
es preciso hacerlo, controlar la inyeccin de substancias en
dicha articulacin, tratar un quiste de Baker (drenaje e inyec-
cin de corticoides), permitir la puncin-aspiracin con
aguja fina para diagnstico o cultivo de colecciones lqui-
das o incluso guiar la insercin de un catter de drenaje
de las mismas.
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5.7 Tomografa computarizada:
indicaciones en urgencias
J.R. Alonso Vilarot
La tomografa axial computarizada (TC) es una tcnica
de imagen con una gran definicin anatmica basada en
radiaciones ionizantes. Un emisor de rayos X gira en un plano
axial alrededor del paciente mientras unos detectores situa-
dos en el lado opuesto miden la radiacin transmitida. Al
atravesar las diferentes estructuras de una seccin del orga-
nismo, los rayos X sufren una atenuacin segn sea la absor-
cin de radiacin por los diferentes tejidos. Un ordenador
calcula dicha absorcion y le asigna un valor numrico (uni-
dades Hounsfield). El mapa de absorciones obtenido se repre-
senta mediante una escala de grises en una imagen que resul-
ta un corte tomogrfico del organismo.
La administracin de contraste endovenoso permite real-
zar las estructuras vasculares para su mejor definicin, resal-
tar aquellas estructuras sin barrera hematoencefliza (hip-
fisis, plexos coroideos, duramadre) y visualizar zonas donde
se ha perdido la integridad vascular por la patologa subya-
cente (hemorragias, tumores, infartos, infecciones) aumen-
tando la sensibilidad y especificidad en estos procesos.
Modernamente los escner pueden adquirir las imgenes
de forma contnua mediante el movimiento contnuo del emi-
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sor y de la mesa exploratoria (TC helicoidal) y poseen ms
de una fila de detectores (TC multidetector), que les permi-
ten adems obtener ms de un corte por imagen al mismo
tiempo, ofreciendo mayor rapidez de la adquisicin y mejor
resolucin espacial y temporal, lo que permite estudios din-
micos, es decir, analizar el paso de contraste en un rgano
en distintas fases (arterial y venosa), estudios angiogrficos
(angio-TC), e incluso la reconstruccin de la imagen en otros
planos o tridimensional.
Contraindicaciones
En la gestante, dado que la TC utiliza radiaciones ioni-
zantes, puede provocar perjuicios en el feto. La alergia al
contraste yodado contraindica formalmente su administra-
cin, limitando el estudio a una TC basal, suficiente en
muchas situaciones de urgencia, o debiendo pasar a otra tc-
nica de imagen: ecografa, gammagrafa, resonancia mag-
ntica. En pacientes con insuficiencia renal, la administra-
cin de contraste endovenoso puede empeorar dicha funcin
renal, debiendo valorar riesgo-beneficio u otro abordaje tera-
putico. No obstante, en caso de requerir la exploracin TC
en este caso, se recomienda la correcta hidratacin del
paciente y la administracin de N-acetil-cistena oral a dosis
600 mg/12 h durante 2 das. Este beneficio se demuestra si
se inicia 2 das antes a la realizacin de la TC, no estando
establecida la utilidad real si se inicia en urgencias y se pro-
sigue despus de realizar la TC.
TC CRANEAL
Con excepcin de la patologa compresiva medular, la
TAC de crneo es la tcnica de imagen de eleccin para la
valoracin del paciente con un sndrome neurolgico agudo.
Para la patologa de urgencias, el estudio inicial se realiza
sin contraste endovenoso, administrndose slo en casos de
hemorragia subaracnoidea o segn los hallazgos en el estu-
dio simple para mejor definicin de lesiones ocupantes de
espacio, por ejemplo.
La TC craneal permite identificar las estructuras norma-
les, distinguiendo substancias gris y blanca.
Traumatismo craneoenceflico
La TC craneal urgente est indicada en todo paciente con
traumatismo craneoenceflico (TCE) grave, ya que resulta de
utilidad tanto diagnstica como pronstica. Tanto es as, que
en los centros destinados al tratamiento de estos pacientes es
exigible tengan la posibilidad de realizarla durante las 24 h
del da. En pacientes con escala de Glasgow inferior a nueve,
pupila dilatada o postura de descerebracin, debe realizarse
de inmediato, en cuanto los signos vitales lo permitan, debien-
do considerarse siempre antes que practicar radiografas del
resto del cuerpo. Slo debera demorarse el estudio neuro-
rradiolgico en caso de shock o necesidad de ciruga que
requierieran actuacin inmediata. En el paciente politrau-
matizado, gracias a los nuevos tomgrafos helicoidales, puede
realizarse una exploracin integral de cerebro a pelvis sin
prdida de tiempo para la valoracin neurolgica que siem-
pre resulta prioritaria en estos pacientes.
La normalidad de una TC craneal inicial en el TCE no
excluye la posibilidad de complicaciones en las prximas
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horas, requiriendo en muchas ocasiones una nueva explo-
racin en las siguientes 24-48 h postraumatismo.
La TC craneal permite identificar fcilmente fracturas
de crneo , faciales y cervicales , siendo ms sensible que
la radiografa simple. Asimismo permite valorar lesiones
hemorrgicas intra y extraaxiales, visualizadas como im-
genes hiperdensas.
Lesiones extraaxiales
El hematoma epidural se visualiza como imagen hiper-
densa biconvexa (convexidad externa por el lmite seo y
convexidad interna correspondiente al despegamiento de
la duramadre) que suele desplazar parnquima cerebral
adyacente y provocar efecto masa. El hematoma subdural,
habitualmente homolateral al traumatismo, aunque en un
tercio de casos puede ser contralateral por contragolpe, tiene
una forma de semiluna de concavidad interna, aparecien-
do los hematomas agudos como hiperdensos, e iso o hipo-
densos los subagudos y crnicos. La hemorragia subarac-
noidea traumtica se visualiza como hiperdensidad en el
espacio subaracnoideo, pudiendo alcanzar cisternas basa-
les, cisura interhemisfrica, cisura de Silvio o surcos intra-
craneales, y tiene un valor pronstico independiente de otras
lesiones halladas. Suele asociarse a hematoma subdural o
contusin cerebral.
Lesiones intraaxiales
La contusin cerebral, ya sea por impacto directo o por
contragolpe, se visualizan como imgenes hiperdensas en
la corteza o en zonas de unin crtico-subcortical. El hema-
toma intraparenquimatoso traumtico, nico o mltiple, y
que puede aumentar su tamao en la fase aguda del trau-
matismo, resulta en imagen hiperdensa en el seno del parn-
quima cerebral, pudiendo provocar o no efecto masa en fun-
cin del tamao y de la rapidez de instauracin. El infarto
cerebral postraumtico producido por lesin vascular intra-
craneal directa o en diferido por embolismo por lesin vas-
cular extracraneal, es radiolgicamente igual a la isquemia
cerebral no traumtica. La lesin axonal difusa es la lesin
ms frecuente en los TCE cerrados graves y est producida
por mecanismos de aceleracin-desaceleracin bruscos.
Puede visualizarse como imgenes petequiales hiperdensas
en la parte alta del tallo cerebral, en cuerpo calloso o la
unin crtico-subcortical, con tumefaccin o edema cere-
bral que provoque secundariamente un efecto masa, aunque
a pesar de su gravedad tambin puede resultar en una TC
normal. En estos casos, la resonancia magntica (RM) puede
estimar mejor el pronstico de estos pacientes. No obstan-
te, el estudio de los hallazgos de la TC craneal en el TCE han
permitido una clasificacin con implicacin teraputica. As,
en presencia de una obliteracin de las cisternas basales o
de un desplazamiento significativo de la lnea media (mayor
a 5 mm) debe monitorizarse la presin intracraneal (PIC), y
ms all, ante la presencia de una lesin focal con un volu-
men mayor de 25 mL, debe considerarse la ciruga evacua-
dora. En funcin de estos tres factores de riesgo para la hiper-
tensin intracraneal se diferencian seis tipos de lesin
postraumtica por TC:
Lesin difusa tipo I: sin patologa visible en la TC.
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Tomografia computarizada: indicaciones en urgencias 265
Lesin difusa tipo II: lesiones hiperdensas menores de 25
mL, desplazamiento de la lnea media menor a 5 mm y
cisternas presentes.
Lesin difusa tipo III: obliteracin parcial o total de las
cisternas basales, pudiendo coexistir alguna lesin focal
de menos de 25 mL y/o desplazamiento de la lnea media
menor o igual a 5 mm.
Lesin difusa tipo IV: lnea media desplazada ms de 5
mm pero sin lesiones focales de ms de 25 mL.
Lesin focal evacuada: cualquier lesin focal evacuada
de forma quirrgica independientemente de su volumen.
Lesin focal no evacuada: lesin focal hiperdensa o
mixta (no hipodensa) con un volumen mayor de 25 mL
que no ha sido evacuada quirrgicamente.
La tumefaccin cerebral o swelling se considera que exis-
te cuando hay efecto masa (obliteracin de surcos y/o cis-
ternas, colapso ventricular y desplazamiento de la lnea
media) sin presencia de lesin hemorrgica de tamao sig-
nificativo que los pueda explicar, siendo la densidad del
parnquima cerebral normal. Puede ser tipo III cuando es
bilateral, o tipo IV si es asimtrica. El edema cerebral posee
los mismos signos de efecto masa pero con hipodensidad
difusa y prdida de la diferenciacin entre substancia gris
y substancia blanca.
Valoracin del accidente vascular cerebral
Por su disponibilidad, rapidez y eficacia, la TC craneal
simple sigue siendo en la mayora de instituciones el exa-
men neurorradiolgico de primera eleccin en todo pacien-
te que presenta un dficit neurolgico focal de instauracin
aguda (ictus). Debe realizarse la TC de forma inmediata en
pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopata
conocida, bajo nivel de consciencia, sntomatologa neuro-
lgica en progresin o fluctuante, papiledema, rigidez de
nuca, fiebre, y para confirmar o descartar la indicacin de
trombolisis o anticoagulacin precoces. LA TC craneal per-
mite diferenciar con precisin un ictus isqumico de uno
hemorrgico, as como descartar otras lesiones intracranea-
les no vasculares causales del cuadro neurolgico, como
tumores, abscesos o hematomas subdurales.
En el ictus isqumico, la TC craneal tiene limitaciones y,
ms que establecer el diagnstico de infarto cerebral agudo,
o hiperagudo y susceptible de tratamiento tromboltico
(menos de 3 horas de evolucin), la TC craneal urgente sirve
para descartar una lesin hemorrgica o una alteracin estruc-
tural que contraindique la fibrinolisis o la anticoagulacin.
La hipodensidad en un territorio vascular no se visualiza en
el momento inicial del cuadro ictal, siendo ya evidente a las
24 horas. No obstante, en aproximadamente el 50% de los
casos, la TC craneal urgente permite identificar signos pre-
coces (primeras 6 h) de infarto cerebral: hipodensidad del
ncleo lenticular, prdida del ribete insular por hipodensi-
dad del crtex insular con prdida de distincin entre cp-
sula extrema y crtex insular, borramiento de los surcos de
la convexidad expresin del edema focal, e hipodensidad
del parnquima cerebral con prdida de diferenciacin entre
substancias gris y blanca. El hallazgo de una hipodensidad
de ms de un tercio del territorio silviano se puede consi-
derar una contraindicacin para el tratamiento fibrinoltico.
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266 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Otro signo sugestivo de isquemia cerebral es el signo de la
arteria cerebral media hiperdensa que, si bien no es un signo
precoz, representa la presencia de un trombo o mbolo intra-
arterial para lo que resulta altamente especfico, aunque
de escasa sensibilidad, y con falsos positivos en casos de pre-
sentacin bilateral o en pacientes con calcificaciones ate-
rosclerticas o hematocritos elevados. Los estudios de TC-
perfusin junto a angio-TC pueden ayudar a establecer un
diagnstico ms preciso y precoz de la extensin del infar-
to y de la lesin arterial causal del mismo.
En el ictus hemorrgico la TC craneal es la tcnica de pri-
mera eleccin, permitiendo conocer tamao, localizacin y
posible extensin del hematoma (visible como rea hiper-
densa) a los espacios intraventricular o subaracnoideo. En
determinados casos, adems, aporta datos de su etiologa
(malformacin, tumor, etc.), si bien la ms frecuente es la
hipertensiva con una tpica localizacin del hematoma en
putamen o tlamo. De hecho, una localizacin frontal o tem-
poral es tan infrecuente para una hemorragia intraparenqui-
matosa espontnea, que sugiere ms bien un origen trau-
mtico. Finalmente, la TC puede identificar la transformacin
hemorrgica de un ictus isqumico, que se presenta hasta
en el 65% de infartos cerebrales, y hasta en el 90% en los
de origen cardioemblico, durante su evolucin.
Valoracin de las crisis convulsivas
Est indicada la realizacin de una TC craneal a aquellos
pacientes que presentan su primera crisis comicial, o epi-
lpticos con un cambio en el tipo de crisis o un aumento del
ritmo no justificable por consumo de drogas, o cambios en
el tratamiento, siendo especialmente importante en el status
epilepticus, una vez yuguladas las crisis. La indicacin se
basa en la bsqueda de procesos estructurales causantes del
cuadro (tumoral, hemorrgico, infeccioso, etc.), por lo que
debe realizarse de rutina previamente la valoracin txico-
metablica correspondiente.
Valoracin del coma
En los pacientes con disminucin del nivel de conscien-
cia sin causa justificada (txico-metablica o cardiorrespi-
ratoria) est indicada la realizacin de una TC craneal urgen-
te, especialmente urgente si hay signos de enclavamiento
cerebral, en busca de procesos estructurales cerebrales que
justifiquen el coma tales como la hemorragia subaracnoi-
dea, hemorragia intraparenquimatosa espontnea, tumores,
entre otros.
Valoracin de la cefalea con signos de alarma
La realizacin de una TC craneal est indicada en aque-
llos casos en que la anamnesis o la exploracin fsica sugie-
ren un origen secundario de la cefalea tales como la hemo-
rragia subaracnoidea no traumtica, neoplasia cerebral
primaria, metastsis, entre otras. En la hemorragia subarac-
noidea no traumtica, se aprecia hasta en un 90% de casos
una hiperdensidad en el espacio subaracnoideo que llega
a rellenar cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura
de Silvio y los surcos cerebrales, por lo que una TC craneal
normal no excluye el diagnstico, lo que requiere una pun-
cin lumbar.
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Valoracin de infecciones intracraneales
En la sospecha de meningitis bacteriana la indicacin de
una TC craneal radica en descartar lesiones compresivas tales
como tumores y abscesos que contraindiquen una puncin
lumbar ya que, salvo que exista un foco infeccioso adya-
cente, la TC suele ser estrictamente normal o hallando tras
inyeccin de contraste endovenoso una hipercaptacin en
cisternas basales y surcos cerebrales. No obstante, el trata-
miento de una meningitis bacteriana no debe en ningn caso
retrasarse por la realizacin de una TC, por lo que una correc-
ta valoracin clnica e incluso la realizacin de un fondo de
ojo, en busca de signos de hipertensin endocraneana, debe
guiar en primera instancia la valoracin del riesgo-beneficio
de la puncin.
En casos de encefalitis herptica la TC puede detectar
hipodensidades en el lbulo temporal. Las lesiones paren-
quimatosas hipodensas rodeadas de un anillo isodenso, hiper-
captante en su periferia tras la administracin de contraste
endovenoso sugieren la presencia de un absceso cerebral
bacteriano.
TC TORCICA
Las principales indicaciones de la TC torcica en urgen-
cias son el traumatismo torcico y la valoracin de algunos
casos de dolor torcico no traumtico: sospecha de trom-
boembolismo pulmonar o de sndrome artico agudo.
Traumatismo torcico
El traumatismo torcico en el politraumatismo es un signo
de gravedad. Tras asegurar la va area y conseguir la esta-
bilizacin hemodinmica del paciente debe procederse a
un estudio inicial rpido (en los primeros minutos) con radio-
grafa de trax mediante un equipo porttil, que permite una
valoracin global y descartar neumotrax a tensin, hemo-
trax importante y enfisema subcutneo. Para el paciente
con traumatismo torcico grave, aunque la TC es la prueba
de imagen de eleccin, puede que, o por no disponibilidad,
o no conseguir la estabilizacin del paciente, deba practi-
carse otra aproximacin diagnstica mediante ecografa
transtorcica o transesofgica, la cual puede realizarse inclu-
so durante las maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
Idealmente, el estudio TC debera realizarse a todo pacien-
te grave, que requiera intubacin y ventilacin mecnica,
que presente hemoptisis, enfisema subcutneo, o contusio-
nes en pared torcica con alteraciones en la radiografa de
trax.
La afectacin ms importante de un traumatismo sobre
las estructuras torcicas es la que se puede producir en la
aorta o sus ramas. Si bien es poco frecuente (menos del 0,5%),
tiene una elevada mortalidad (40%) en las primeras 24 horas.
Una radiografa de trax estrictamente normal prcticamente
excluye la afectacin vascular (valor predictivo negativo
95%). El segmento artico ms expuesto al trauma es en el
istmo artico, tras la salida de la arteria subclavia izquierda.
Los signos de afectacin vascular en la TC incluyen el aumen-
to de densidad de la grasa mediastnica, irregularidades en
la pared artica tras inyeccin de contraste por cogulos,
pseudoaneurismas, o hematoma intramural, diseccin, o
rotura artica (transeccin).
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La lesin cardiaca aparece en un 10% de casos, sien-
do el hemopericardio lo ms frecuente que puede llevar a
un taponamiento cardiaco o, si se rompe, a un hemotrax
izquierdo.
La contusin pulmonar (50% de traumatismo torcico)
puede detectarse generalmente con la radiografa simple de
trax, si bien sta las subestima, como reas de patrn alve-
olar localizadas, adyacentes a reas slidas, sin respetar la
anatoma segmentaria del pulmn, que aparecen en las pri-
meras horas y no desaparecen hasta aproximadamente una
semana despus. La laceracin pulmonar producida en trau-
matismos graves aparece en la TC como sombras lineales,
que evolucionan hacia imgenes ovoides, con o sin presen-
cia de aire, y acaban resolvendose en unas 4 semanas.
La pleura puede afectarse como neumotrax o hemot-
rax. El neumotrax es muy frecuente (35% de casos) y suele
relacionarse con fracturas costales. El hemotrax puede poner
en riesgo vital a un paciente debido a la gran cantidad de
sangre que puede almacenar el espacio pleural. Al igual que
en el neumotrax, la radiologa de trax es menos sensible
que la TC, puediendo ser igualmente til en pacientes ines-
tables el estudio por ultrasonidos.
Las fracturas costales, generalmente localizadas a nivel
de arcos laterales de las costillas 4 a 9, no predicen gra-
vedad por s mismas. Las fracturas de las 3 primeras costi-
llas y clavcula indican traumatismo violento y asocian fre-
cuentemente lesiones ms graves de vasos, plexo braquial o
traqueobronquiales. Las fracturas de las ltimas costillas pue-
den producir lesin heptica, esplnica o renal. Las fractu-
ras de esternn, muy infrecuentes, si estn desplazadas pue-
den daar vasos y corazn. La mnima sospecha de fractura
de columna dorsal implica la realizacin de TC.
La constatacin de enfisema subcutneo en la radiologa
simple o en la TC obliga a buscar mediante TC la causa: rotu-
ra de la va area, de la faringe, esfago, o neumotrax.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar
La TC helicoidal con administracin de contraste yoda-
do endovenoso en el tromboembolismo pulmonar (TEP) per-
mite detectar defectos de llenado intravascular correspon-
dientes al propio trombo, y valorar la posible sobrecarga
ventricular derecha. Adems de valorar la circulacin pul-
monar, esta tcnica permite valorar otras estructuras torci-
cas descartando alternativas diagnsticas del dolor torcico,
e incluso realizar una venografa de cava, ilacas y femoral
en un mismo tiempo diagnstico para objetivar la presencia
de trombosis venosa profunda. La sensibilidad de la TC para
el TEP es del 100% si se ha producido en los grandes vasos,
e inferior para los vasos subsegmentarios, pudiendo mejo-
rarse no obstante (hasta del 94%) con estudios TC multide-
tector y cortes finos, llegando a ser as comparable a la arte-
riografa. Asimismo, el valor predictivo negativo de la TC
es igual al de la arteriografa y al de la gammagrafa.
Patologa artica aguda
La TC helicoidal con contraste endovenoso tiene una sen-
sibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagns-
tico de patologa artica, ya sea del sndrome artico agudo
(concepto que engloba la diseccin artica clsica, el hema-
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Tomografia computarizada: indicaciones en urgencias 267
toma intramural artico y la lcera arteriosclertica pene-
trante), de un traumatismo de aorta torcica (ya comentado
en un apartado anterior), o de aneurisma de aorta torcica
preexistente roto (generalmente ya sospechoso en la radio-
grafa de trax como un ensanchamiento mediastnico).
En la diseccin artica clsica la TC demuestra el colga-
jo intimal separando las dos luces (verdadera y falsa), iden-
tifica el punto de comienzo de la diseccin (tipo A o B de
Stanford), la extensin, el punto de reentrada, y la identifi-
cacin de la posible afectacin de los ramos arteriales que
ha encontrado en su extensin. Asimismo permite diagnos-
ticar el hemopericardio que implica la rotura de la pared ar-
tica y el riesgo de tamponamiento cardiaco.
En el hematoma intramural artico la TC muestra la ima-
gen hiperdensa en la pared artica que no se realza tras admi-
nistrar el contraste endovenoso.
En la lcera penetrante, frecuentemente localizada en el
terciodistal de la aorta torcica y con un alto riesgo de rotu-
ra artica secundaria, la TC muestra un engrosamiento de la
pared artica con un realce externo que traduce el hemato-
ma asociado a la ulceracin ms all de la lmina elstica.
En la rotura de aneurisma artico la TC puede mostrar
signos indirectos (reas hiperdensas en un rea trombosa-
da del aneurisma, imgenes lineales o colecciones hiper-
densas alrededor del aneurisma, discontinuidad en la calci-
ficacin mural) o directamente la extravasacin de contraste
por fuera de la pared artica, que obliga a ciruga o endo-
prtesis inmediatas.
TC ABDOMINAL
El estudio mediante TC en el traumatismo abdominal
cerrado permite el estudio de todos los compartimentos abdo-
minales, incluyendo el retroperitoneo y las estructuras oste-
omusculares. Adems, es posible incluir en un mismo estu-
dio trax y crneo para valorar un politraumatismo. En el
paciente hemodinmicamente inestable es preferible la eco-
grafa, a realizar en el mismo lugar donde se est realizan-
do la reanimacin inicial. La TC abdominal suele reservar-
se a pacientes hemodinmicamente estables con exploracin
sugestiva de lesin intraabdominal, con disminucin del nivel
de consciencia que impida una correcta valoracin abdo-
minal, presencia de hematuria, o sospecha de fractura de
pelvis o columna toracolumbar. Las lesiones en bazo son las
ms frecuentes, seguidas de las de hgado (aunque stas tie-
nen mayor mortalidad) y rin. La administracin de con-
traste endovenoso permite valorar la integridad vascular y
facilita la demostracin de lesiones viscerales. La deteccin
de lesiones en el tracto urinario requiere la adquisicin de
imgenes tardas (10 min tras administrar el contraste). Ade-
ms, se puede realizar el estudio cistogrfico por TC tras
administracin de contraste por sonda vesical, reemplazan-
do la cistografa convencional en pacientes con hematuria
o fractura de pelvis.
La administracin de contraste oral y rectal permite dife-
renciar asas de hematomas adyacentes, aunque no ha demos-
trado que aumente la deteccin de lesiones mesentricas o
intestinales, puede suponer una interferencia de cara a una
posible ciruga, y como cualquier administracin oral cons-
tituye un riesgo para la broncoaspiracin.
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268 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
En el diagnstico del dolor abdominal agudo la TC resul-
ta superior a la radiografa simple y a la ecografa, especial-
mente en obesos y en la valoracin del compartimento intes-
tinal (oclusin intestinal, apendicitis, diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica), en la patolo-
ga nefrourolgica y en el aneurisma artico.
En la apendicitis aguda, la seguridad diagnstica de la
TC es del 98% frente al 77% de la ecografa. Un apndice
inflamado aparece engrosado (6-17 mm) con captacin de
contraste homognea o en diana, signos inflamatorios en
la grasa adyacente, pudiendo apreciar apendicolitos (40%
de casos), o complicaciones como la perforacin, flemo-
nes o abscesos. Tambin permite el diagnstico diferencial
con la iletis o la tiflitis. En la diverticulitis aguda, la TC iden-
tifica el segmento de colon-sigma afecto mostrando engro-
samiento de la pared, cambios inflamatorios del mesenterio
con los divertculos, as como las complicaciones: coleccin
paraclica no drenable (menor a 3 cm), absceso paracli-
co drenable (mayor a 3 cm) o peritonitis purulenta. Ade-
ms puede permitir el diagnstico diferencial con el carci-
noma de colon, auque tras un primer episodio de diverticulitis
donde la TC no encuentra neoplasia se aconseja completar
el estudio posteriormente con colonoscopia para descartar
completamente esta neoplasia.
En la isquemia mesentrica, mientras la radiografa sim-
ple suele ser bastante inexpresiva o inespecfica, hoy en da
la angio-TC tiene una sensibilidad diagnstica es del 96%
comparable a la arteriografa. La demostracin de una causa
arterial trombtica, emblica o venosa, as como la demos-
tracin de infarto intestinal (ausencia de realce de la pared
del asa o neumatosis de la misma) tienen importancia pro-
nstica. En la obstruccin intestinal, la radiologa simple puede
confirmar el diagnstico, pero la TC puede adems identifi-
car el nivel, la gravedad, la causa y las complicaciones espe-
cialmente de isquemia. En la sepsis de foco abdominal la TC
es muy superior a la ecografa en la deteccin de abscesos
intraabdominales, permitiendo adems su drenaje percut-
neo. En la pancreatitis aguda no es necesaria la realizacin
de urgencias de una TC abdominal, siendo imprescindible su
realizacin en diferido (3-10 das) en las pancreatitis gra-
ves, como seguimiento y ante la sospecha de infeccin en el
seno de la necrosis guiando en este caso la puncin aspira-
cin para cultivo. En la patologa hepatobiliar, el primer abor-
daje debe ser ultrasnico, limitando la TC a aquellos pacien-
tes con presentaciones clnicas inespecficas o en los que los
hallazgos ecogrficos no son concluyentes.
En el clico nefrtico la radiografa simple de abdomen
puede objetivar el clculo (localizacin y tamao) en el 60%
de casos. En el 40% restante, una ecografa puede valorar la
dilatacin de vas urinarias y la presencia de hidronefrosis
pero no permite localizar la causa de la dilatacin. El estu-
dio TC helicoidal sin contraste oral ni intravenoso permite
visualizar la litiasis independientemente de su composicin
qumica (radioopacas), as como descartar otras patologas
con iguales manifestaciones clnicas.
Respecto a la rotura de un aneurisma de aorta abdomi-
nal, en el paciente inestable hemodinmicamente la eco-
grafa con equipo porttil puede ser la tcnica inicial para
su valoracin, mientras que en el paciente estable hemodi-
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nmicamente la TC es el procedimiento de eleccin, defi-
niendo su presencia, tamao, localizacin, extensin y la
hemorragia.
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Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer-
gencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed.
Madrid: Elsevier; 2004.
Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultra-
sound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5.
Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med
2007; 35: S138-43.
Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt
Mosby; 2000.
Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar-
bn; 2005.
Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias.
Madrid: Ediciones Adalia; 2007.
Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Else-
vier Mosby, 2006.
Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
ders; 2006.
5.8 Resonancia magntica:
indicaciones en urgencias
S. Jimnez Hernndez
La resonancia magntica (RM) est constituida por un
complejo conjunto de aparatos emisores de electromagne-
tismo, antenas receptoras de radio frecuencias y computa-
doras que analizan datos para producir imgenes detalladas,
de dos o tres dimensiones. Para producir imgenes sin la
intervencin de radiaciones ionizantes (rayos gama o X), la
RM se obtiene al someter al paciente a un campo electro-
magntico muy intenso. Este poderoso imn atrae los pro-
tones que estn contenidos en los tomos de hidrgeno, que
son los ms abundantes en nuestro organismo. stos, al ser
estimulados por las ondas de radiofrecuencia, salen de su
alineamiento normal. Cuando el estmulo se suspende, los
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 269
protones regresan a su posicin original, liberando energa
que se trasforma en seales de radio para ser captadas por
una computadora que las transforma en imgenes. Las
secuencias clsicas son en T1 (visin morfolgica) y T2 (alte-
raciones). Las principales ventajas de la RM son que per-
mite un mayor contraste tisular ente tejidos normales y pato-
lgicos, que el contraste endovenoso utilizado no es
nefrotxico y provoca pocas reacciones alrgicas, y que
no utiliza radiacin ionizante.
La RM tiene pocas indicaciones en el campo de la medi-
cina de urgencias, pero todas ellas, fundamentales: el gran
politraumatizado (bsicamente el traumatismo craneoence-
flico, el trauma de columna y el de tejidos blandos del cue-
llo), el diagnstico del ictus (tanto isqumico como hemo-
rrgico) y el diagnstico de lesiones medulares no traumticas.
La RM es una tcnica no invasiva que, como se ha indi-
cado ms ariba, no utiliza radiaciones ionizantes y posee
una gran sensibilidad diagnstica. Sin embargo, presenta
algunas limitaciones: es un procedimiento lento, de mayor
coste que otras exploraciones complementarias como la
tomografa computarizada (TC) y con menor disponibili-
dad y accesibilidad. Adems, requiere de la colaboracin
del paciente para evitar que el examen resulte artefactado y
poco valorable. Por ello, es difcil realizar en fase aguda
cuando el paciente est en situacin inestable o crtica.
Sin embargo, adems de las indicaciones en patologas
concretas, la RM estara indicada (teniendo en cuenta siem-
pre criterios de disponibilidad y accesabilidad) en determi-
nadas situaciones como la alergia a contrastes yodados o la
existencia de insuficiencia renal, o en el caso de que se trate
de una paciente gestante ms all del primer trimestre. Pero
tambin presenta contraindicaciones para su realizacin,
como la existencia de dispositivos activados eltrica, mag-
ntica o mecnicamente (marcapasos, DAI, implantes co-
cleares), vlvulas protsicas cardiacas o dispositivos intra-
vasculares.
EL GRAN POLITRAUMATIZADO
En el trauma grave de columna adems de fracturas
seas, pueden existir hematomas epidurales o subdurales,
hemorragia subaracnoidea, hernias postraumticas, lesiones
ligamentosas, arrancamientos radiculares, psudomeningo-
celes o lesiones vasculares, que es necesario valorar. La RM
es el estudio de eleccin en todos aquellos casos en los que
clnicamente exista un dficit neurolgico y una sospecha
de afectacin medular. Mediante RM es posible diferenciar
contusiones medulares de hematomas medulares postrau-
mticos; esto tiene importantes repercusiones pronsticas,
ya que la existencia de un hematoma medular indica lesin
medular completa y el pronstico de estos pacientes es peor.
La identificacin de hematomas epidurales postraumti-
cos, que provocan un cuadro agudo de mielopata por com-
presin medular, permite que los pacientes puedan benefi-
ciarse de una rpida evacuacin quirrgica. La identificacin
de hernias postraumticas en pacientes con radiculopata
o mielopata postraumtica sin lesiones visibles en la radio-
grafa o la TC, asociada a otras lesiones, puede requerir un
tratamiento quirrgico con abordaje anterior y posterior y
no nicamente una estabilizacin posterior. La RM es la tc-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Resonancia magntica: indicaciones en urgencias 269
nica de mayor sensibilidad para la deteccin de lesiones liga-
mentosas, como la rotura de los ligamentos anterior y pos-
terior y la de los ligamentos interespinosos. Otra patologa
identificable mediante RM es la formacin de pseudome-
ningoceles postraumticos por desgarros de la dura con o
sin arrancamiento radicular. Por ltimo, otra de las compli-
caciones postraumticas identificables mediante RM es la
afectacin de la arteria vertebral por traumatismos localiza-
dos en el tercio inferior de la columna cervical, que pueden
provocar espasmos, disecciones o desgarros de la citada arte-
ria; sin embargo su uso para este motivo en la evaluacin
inicial del politraumatizado se reserva como mtodo de
segunda lnea, cuando el paciente se ha estabilizado.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La RM es un procedimiento ms lento, ms caro y no est
disponible o es accesible en todos los centros sanitarios. Ade-
ms, y a pesar de su alta sensibilidad, no demuestra lesio-
nes susceptibles de tratamiento que no se aprecien en la TC.
Por ello no es una tcnica de eleccin en el manejo inicial
del paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE), y su
utilizacin se reserva a la fase subaguda a partir del primer
mes. La RM permite detectar con gran sensibilidad la pre-
sencia de sangre en sus diferentes estadios; resulta muy til
para detectar la presencia de lesiones intraventriculares, en
espacios subaracnoideos o en el parnquima adyacente a
ambos, adems, permite caracterizar el tipo de edema de
toda lesin, detectar precozmente las lesiones isqumicas
agudas y diferenciar diferentes tipos de lesiones dentro de
la lesin axonal difusa. En este sentido la RM puede resul-
tar muy til para estimar el pronstico de los pacientes con
lesin axonal difusa.
La RM es til bsicamente en el diagnstico de lesiones
vasculares; cuando existe una discrepancia clnico-radio-
lgica por existir una TC craneal normal en un paciente con
un TCE grave y tras descartar el origen txico, la RM per-
mite descartar la existencia de una lesin axonal difusa o
una lesin cerebral hipxica. Adems la RM permite el diag-
nstico de secuelas y sndromes postraumticos.
ICTUS ISQUMICO
La RM no ha demostrado mayor sensibilidad que la TC
en la deteccin precoz de la isquemia cerebral. Pero puede
resultar ms sensible y especfica para determinar la pre-
sencia, topografa, extensin y mecanismo causal de algu-
nos infartos, como los infartos lacunares, los que afectan al
territorio vrtebro-basilar y cuando se sospecha trombosis
de senos venosos o diseccin arterial.
Aunque no es una exploracin de primera eleccin, la
RM puede identificar signos precoces de infarto, como la
ausencia de seal de flujo en los vasos arteriales (que apa-
rece de forma inmediata) y el aumento de seal del parn-
quima (que aparece en las primeras 8 horas). La utilizacin
de contraste endovenoso permite detectar aumento de seal
de las arterias distales a la oclusin, atribuible a la existen-
cia de circulacin colateral leptomenngea (aparece en las
primeras 2-4 horas en el 75% de los infartos corticales).
La RM permite detectar, adems, la presencia de un trom-
bo intraluminal, mediante el denominado signo de la sus-
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 270
270 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
ceptibilidad paramagntica, que es ms sensible que el
de la arteria cerebral media hiperdensa por TC para la detec-
cin de la oclusin de este vaso.
ICTUS HEMORRGICO
La RM tiene la misma sensibilidad que la TC para la detec-
cin de hemorragias intracraneales agudas, pero mayor para
las subagudas o crnicas. Por ello, est indicado realizar RM
antes que TC en la seleccin de pacientes que han de reci-
bir terapia tromboltica.
Tambin est indicada en el estudio de hematomas intra-
cerebrales lobares, ya que permite la deteccin de lesiones
subyacentes como malformaciones vasculares o tumores,
adems de detectar hemorragias crnicas subclnicas, cuya
presencia sugiera la existencia de una microangiopata ami-
loide o hipertensiva.
LESIONES MEDULARES NO TRAUMTICAS
La RM es la prueba de eleccin en pacientes con clnica
medular aguda ya que el diagnstico precoz mejora el pro-
nstico y la calidad de vida de estos pacientes. Los proce-
sos que provocan afectacin medular de causa no traumti-
ca incluyen: lesiones de causa vascular (isquemia, hematoma
medular, malformaciones arteriovenosas y vasculitis), cua-
dros inflamatorios o infecciosos (mielitis infecciosa y autoin-
mune, abscesos y enfermedades desmielinizantes) y tumo-
res (seos con afectacin medular secundaria o primarios).
Lesiones vasculares
El infarto de mdula espinal es una entidad rara, ya que
representa del 5% al 8% de todas las mielopatas agudas y
entre el 1% al 2% de todas las lesiones neurolgicas de causa
vascular. Debido al sistema de arterias colaterales, las cau-
sas suelen ser: diseccin de arteria vertebral, ciruga de colum-
na o de aorta, vasculitis, hipotensin o intoxicacin por coca-
na. Es una entidad a tener en cuenta en un paciente con
dficit neurolgico brusco, tras descartar otras etiologas.
Algunas enfermedades autoinmunes multiorgnicas, como
el lupus eritematoso sistmico, pueden provocar mielopata
aguda por vasculitis. Pero los hallazgos de la RM no son
especficos.
Las malformaciones vasculares medulares son raras y
pueden provocar, segn el tipo de malformacin, hemorra-
gia intramedular o subaracnoidea o congestin venosa suba-
guda con mielopata progresiva. Incluyen los cavernomas
intramedulares, las malformaciones arteriovenosas (fstulas
perimedulares y malformaciones arteriovenosas glomerula-
res) y las fstulas arteriovenosas durales.
Cuadros infecciosos/inflamatorios
La mielitis transversa se asocia a infecciones vricas,
vacunacin, enfermedades autoinmunes y carcinomas, y apa-
rece como una afectacin central, con hiperseal y realce
central que no provoca ensanchamiento medular. En la escle-
rosis mltiple las lesiones tienen forma oval y pueden ser
mltiples, y afectan preferentemente a los cordones latera-
les y posteriores.
La espondilodiscitis puede dar lugar a abscesos epi-
durales que requieren tratamiento quirrgico urgente.
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Tumores
Como hemos dicho ms arriba, lo tumores pueden ser
seos (que son los que con mayor frecuencia producen sin-
tomatologa urgente por compresin medular) o primarios
medulares.
Tras los traumatismos, las compresiones medulares en
pacientes con tumores diseminados y metstasis seas cons-
tituyen la causa ms frecuente de urgencias vertebromedu-
lares. La causa ms frecuente son los tumores de pulmn,
seguidos de los de la mama y el melanoma.
La compresin medular tumoral no provoca sntomas agu-
dos a no ser que provoquen sangrado intramedular o creci-
miento brusco. Los tumores medulares primarios ms fre-
cuentes en el adulto son los ependimomas y en los nios los
astrocitomas.
OTRAS INDICACIONES
En la patologa artica aguda, la principal ventaja de la
RM es la deteccin de componente hemorrgico de la lesin
por su alta intensidad de seal. La presencia de hematoma
periadventicial o hemorragia pleural o mediastnica es un
signo de inestabilidad.
En el tromboembolismo pulmonar, la angio-RM en 3
dimensiones con contraste es una tcnica til para valorar
las arterias pulmonares y es muy precisa para demostar mbo-
los centrales, lobares y segmentarios, aunque no los sub-
segmentarios. Estara indicada en pacientes con gammagra-
fa de ventilacin y perfusin de probabilidad intermedia o
indeterminada con alergia a los contrastes yodados.
En las roturas diafragmticas, la RM permite ver ntida-
mente el diafragma, diferencindolo de la grasa o del lqui-
do supra o infradiafragmtico.
Determinadas lesiones muscoesquelticas como la
deteccin de fracturas ocultas y en los traumatismos arti-
culares, la RM es la tcnica de eleccin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic evaluation
of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35: S323-9.
Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en urgen-
cias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2006.
Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa cl-
nica. Barcelona: Doyma; 1991.
Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto
programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer-
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Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultra-
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Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med
2007; 35: S138-43.
Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt
Mosby; 2000.
Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar-
bn; 2005.
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 271
Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias.
Madrid: Ediciones Adalia; 2007.
Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Else-
vier Mosby, 2006.
Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
ders; 2006.
5.9 Medicina nuclear: indicaciones
en urgencias
S. Jimnez Hernndez
GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN/PERFUSIN
La indicacin bsica de la gammagrafa de ventila-
cin/perfusin (GVP) en la medicina de urgencias es la sos-
pecha de embolia pulmonar (EP). La gammagrafa pulmo-
nar de perfusin se realiza utilizando microesferas de
albmina marcadas con tecnecio-99 que se inyectan en una
vena perifrica. Cuando estas microesferas marcadas llegan
al pulmn, la vascularizacin pulmonar se observa median-
te la gammacmara. La gammagrafa pulmonar de venti-
lacin se lleva a cabo con un gas denominado Technegas,
que contiene partculas de carbono de un tamao inferor a
10 mm marcadas con tecnecio-99. Estas partculas han de
ser inhaladas mediante una mascarilla durante 15 minutos.
Las imgenes se realizan en al menos seis proyecciones: ante-
rior, posterior, lateral izquierda, oblicua anterior izquierda,
lateral derecha y oblicua anterior derecha.
La existencia de un defecto de perfusin mediante gam-
magrafa pulmonar de perfusin indica la existencia de una
alteracin en la circulacin pulmonar. Si dicho defecto se
acompaa de un defecto en la gammagrafa pulmonar de
ventilacin, se tratar con toda probabilidad de una lesin
parenquimatosa (neumona, atelectasia,). Si, por el con-
trario, el defecto de perfusin no se asocia a ninguna alte-
racin en la ventilacin, estaremos ante una alteracin pura
de la circulacin pulmonar, cuyo representante ms carac-
terstico es el embolismo pulmonar (EP). Por ello, hasta hace
poco, era la tcnica ms utilizada para el diagnstico de esta
entidad y su validez vena avalada por dos grandes estudios
prospectivos de nivel 1.
Sin embargo, la ausencia de perfusin puede tener otros
orgenes como la vasoconstriccin refleja o la destruccin
de tabiques en reas de enfisema. Ello explica la inespecifi-
cidad de la tcnica y justifica que en su da se perfecciona-
ra la interpretacin de los resultados segn unos patrones de
anormalidad ms o menos especficos de EP (Tabla 1).
El estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmo-
nary Embolism Disease), realizado a finales de los 80, demos-
tr que la GVP es una prueba excelente para diagnosticar el
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Medicina nuclear: indicaciones en urgencias 271
TABLA 1.
Segn PIOPED
Dos o ms defectos de perfusin grandes (> 75% de un segmento),
sin anomalas concordantes en ventilacin o radiografa de trax, o
sustancialmente mayores que stas
Dos o ms defectos d perfusin medianos (entre el 25 y el 7% de un
segmento) no concordantes, y un defecto segmentario grande no
concordante
Al menos cuatro defectos medianos sin anormalidades en la ventila-
cin o en la radiografa de trax
Segn Biello
Un defecto de perfusin grande (> 90% de un segmento) no coinci-
dente con ventilacin ni con la radiografa de trax
Un defecto de perfusin sustancialmente mayor que la anomala de
la radiografa de trax
Defectos mltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes,
no coincidentes con la ventilacin ni la radiografa de trax
Segn Wells
Al menos un defecto de perfusin segmentaio (o mayor) con ventila-
cin normal
Al menos dos defectos de perfusin subsegmentarios (< 25% de un
segmento) o ventilacin normal
EP en los casos de alta probabilidad gammagrfica y clnica
o para descartarlo en los casos de baja probabilidad clni-
ca y gammagrafa normal. Sin embargo, el 68% de los pacien-
tes estn fuera de este rango, lo que no permite diagnosticar
o descartar la EP.
Un estudio posterior, el PISAPED, incluy cuatro patro-
nes (normal, baja probabilidad, probabilidad intermedia y
alta probabilidad), y analiz a 607 pacientes prospectiva-
mente a los que posteriormente se les realizaba una angio-
grafa. 236 paciente presentaron EP (gammagrafa positiva
en 217, con una sensibilidad del 92% y un valor predicti-
vo positivo del 92%), y se excluy la EP en 154 pacientes
(gammagrafa negativa en 134, con una especificidad del
87% y un valor predictivo negativo del 88%).
La gammagrafa se debe utilizar en hospitales que no dis-
ponen de angio-TC y como alternativa en pacientes con ante-
cedentes de reacciones adversas al contraste o con insufi-
ciencia renal.
En resumen, la evidencia cientfica nos indica:
La gammagrafa normal descarta la EP (grado de reco-
mendacin A).
Un patrn de alta probabilidad combinado con una
probabilidad clnica alta confirma la EP (grado de reco-
mendacin A).
El resto de patrones gammagrficos no diagnsticos o
combinaciones distintas con la probabilidad clnica no
permiten tomas decisiones definitivas para el diagnsti-
co o exclusin de EP (grado de recomendacin A).
Actualmente la gammagrafa pulmonar puede ser susti-
tuida por la angio-TC (grado de recomendacin B).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic eva-
luation of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35:
S323-9.
Seccion 5 22/7/10 14:23 Pgina 272
272 Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en
urgencias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamerica-
na; 2006.
Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa cl-
nica. Barcelona: Doyma; 1991.
Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto
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Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer-
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Madrid: Elsevier; 2004.
Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of
ultrasound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35:
S123-5.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med
2007; 35: S138-43.
Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt
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Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar-
bn; 2005.
Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias.
Madrid: Ediciones Adalia; 2007.
Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Else-
vier Mosby, 2006.
Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
ders; 2006.
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 273
SECCIN 6. SOPORTE VITAL
6.1 Soporte vital bsico en adultos
F.J. Montero Prez
INTRODUCCIN
La parada cardio-respiratoria (PCR) es la situacin de cese
brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respi-
racin y de la circulacin espontneas. Esta situacin, de no
ser rpidamente revertida, conduce a la muerte cerebral y la
orgnica irreversible. El trmino inesperado excluye a aque-
llos pacientes en las que esta situacin sobreviene como con-
secuencia de la evolucin natural de una enfermedad o del
proceso de envejecimiento normal.
Se denomina reanimacin cardiopulmonar (RCP) al con-
junto de procedimientos, maniobras y tcnicas realizados
para solucionar de inmediato la situacin de PCR. Esto se
hace, inicialmente, sustituyendo las funciones respiratoria
y/o cardiaca ausentes con unos medios humanos y materia-
les bsicos; y, posteriormente, ya con unos recursos huma-
nos ms cualificados y medios tcnicos ms complejos, inten-
tando reanudar la respiracin y/o circulacin espontneas,
para recuperar las funciones cerebrales ad integrum, que es
el objetivo final de la RCP.
La muerte sbita, entendida como aquella forma de muer-
te natural, en general de causa cardiaca, inesperada en el
tiempo y en su forma de presentacin, que viene precedi-
da por la prdida brusca de conciencia y que sucede en un
intervalo corto de tiempo desde el inicio de los sntomas si
stos existen, se manifiesta la mayora de veces en forma de
parada cardiaca brusca que generalmente sucede fuera del
entorno asistencial. En Espaa, se estima que el 12% de las
defunciones que se producen de forma natural son sbitas
y, de stas, el 88% son de origen cardiaco. Adems, en los
pacientes con cardiopata isqumica es la forma ms fre-
cuente de fallecimiento (ms del 50%), siendo adems el pri-
mer sntoma en el 19-26% de los casos. Por otra parte, la
proporcin de casos que sobreviven a una PCR en el medio
extrahospitalario oscila entre el 5-18% dependiendo del ritmo
que la origin.
APUNTES HISTRICOS
Ya en el Talmud, una obra del siglo VI que recoge las dis-
cusiones rabnicas sobre leyes judas, tradiciones, costum-
bres, leyendas e historias transmitidas oralmente, se descri-
be cmo un cordero con una lesin de cuello fue salvado
mediante un agujero en la trquea, mantenido por una caa
hueca. Andrs Vesalius, el anatmico belga, escribi un mile-
nio despus, hacia 1540: Pero la vida puede... ser restau-
rada a los animales, una apertura debe ser intentada en el
tronco de la trquea, en la que debe ponerse un tubo o caa.
La referencia ms antigua a la respiracin artificial pro-
cede del Antiguo Testamento, concretamente en el Libro
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Soporte vital bsico en adultos 273
de Reyes, donde se relata cmo el profeta Eliseo revivi a
un muchacho mediante una tcnica que incluy la coloca-
cin de su boca en la boca del chico, a pesar de que hay
escasa mencin de este mtodo en los siguientes dos mil
aos. La resucitacin mediante la insuflacin a modo de fue-
lle a travs de la nariz en humanos fue descrita originaria-
mente por Paracelso en 1500.
Pero todo este conocimiento permaneci silente hasta el
siglo XVIII, a causa de no valorarse su probable aplicacin
en la especie humana. Las tcnicas ms precoces de respi-
racin boca-boca son referidas en diversas fuentes a lo largo
de esta centuria como, por ejemplo, la del cirujano jefe de
Napolen D.J. Larrey. En 1732, William Tossach utiliz la
respiracin boca a boca a un minero de carbn, descri-
bindolo as: Yo apliqu mi boca a la de l, y sopl tan fuer-
te como pude. Sin embargo, en los aos 1770, el uso del
aire espirado fue desacreditado a raz del descubrimiento
por Scheele del oxgeno y del estudio por parte de Lavoisier
de su importancia en la respiracin. Se consideraba que el
aire espirado estaba desvitalizado al pasar a travs de otros
pulmones. Ello, junto con los casos de barotrauma acaeci-
dos, condujeron a que se investigaran y favorecieran mto-
dos alternativos para la respiracin artificial. En 1857, Mars-
hall Hall dio a conocer el mtodo de presin del trax, que
posteriormente fue modificado por Silvester en 1858 llegando
a convertirse en el mtodo de presin del trax con eleva-
cin de los brazos en el paciente en decbito supino. As,
en el artculo Asphyxia, se afirma que uno de los mejores
mtodos de llenar los pulmones de una persona asfixiada
con aire fresco, es el de Marshall Hall. Sin embargo, el mto-
do del Silvester (The True Physiological Method of Restoring
Persons Apparently Drowned or Dead, and of Resuscitating
Still-born Children; London, 1859) es, en general, decidida-
mente preferido al del Dr. Marshall Hall desde un principio.
Este mtodo, ligeramente modificado por un comit de exper-
tos, fue descrito del siguiente modo: el paciente est recos-
tado sobre su espalda, sobre un plano, inclinado un poco de
los pies hacia arriba, los hombros son ligeramente elevados
por una almohada colocada debajo de ellos, la lengua se
adelanta, con el fin de que sobresalga un poco a un lado de
la boca. El reanimador entonces agarra al paciente por los
brazos justo encima de los codos, y los eleva hasta casi por
encima de la cabeza. Esta accin imita la inspiracin. Los
brazos del paciente son posteriormente descendidos, y se
presiona con ellos firmemente por un momento contra los
lados del trax. Una profunda espiracin es con ello imita-
da, y ambos tipos de movimientos deberan continuarse per-
sistentemente a un ritmo de alrededor de 15 veces en un
minuto (Figura 1).
Algunas variantes de esta tcnica fueron practicadas con
gran entusiasmo hasta el siglo XX. As, en 1958, una serie de
investigaciones de Gordon, Elam y Safar demostraron que la
posicin en decbito prono, que fue defendida por algunos,
no permita una va area permeable para aceptar el inter-
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 274
274 Soporte vital
FIGURA 1. ILUSTRACIN HISTRICA DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.
cambio areo y, por otra parte, que el aire espirado pro-
porcionaba suficiente oxgeno para una ventilacin artificial
efectiva.
En 1768, fue fundada la Sociedad Humana Alemana en
la que mdicos y ciudadanos colaboraron en la ayuda a las
vctimas de ahogamiento, crendose normas para la resu-
citacin.
En 1895, Alfred Kirstein invent el laringoscopio para
ayudar a la visualizacin de la trquea.
En 1889, Sir Henry Head desarroll el tubo endotraque-
al con baln y la invencin del baln de baja presin por
Cooper para reducir la lesin de la va area condujo al mto-
do moderno del aseguramiento de la va area.
Pero no es hasta 1960 con la introduccin por Peter Safar
y James Elam de la apertura de la va area con la maniobra
de la extensin de la cabeza, y la ventilacin boca a boca,
como tcnicas eficaces para sustituir la funcin respirato-
ria de un paciente en situacin de parada respiratoria, cuan-
do la tcnica de la respiracin asistida bsica tiene una autn-
tica base cientfica.
La primera vez que se realizaron compresiones cardia-
cas se realiz en trax abierto. Moritz Schiff, en 1874, des-
cribi la existencia de pulso carotideo despus de compri-
mir manualmente el corazn de un perro, acuando el
trmino de masaje cardiaco. Poco despus, Boehm y Mick-
witiz utilizaron en gatos las compresiones torcicas presio-
nando en el esternn y en las costillas (hasta entonces y desde
la descripcin de Balassa en 1858, esta tcnica se utiliza-
ba en humanos como mtodo de ventilacin). Friedrich Mass
es considerada la primera persona que realiz con xito
un masaje cardiaco cerrado en una persona, en 1892, aun-
que sorprendentemente esto fue olvidado durante los siguien-
tes setenta aos. A lo largo de estas dcadas slo se realiza-
ba masaje cardiaco a trax abierto, desde que en 1901
Igelsrud notific un masaje cardiaco abierto exitoso a un
paciente que sufri paro cardiaco inducido por cloroformo.
Hasta que lleg 1958 y Kouwenhoven redescubri el masa-
je cardiaco externo, hoy conocido como compresin tor-
cica . Esto se debi a un descubrimiento casual, mientras
investigaba sobre la desfibrilacin, al observar cmo cuan-
do presionaba firmemente con las palas del desfibrilador
sobre el trax, se produca un aumento simultneo de la pre-
sin arterial. Posteriormente, en 1960, Kouwenhoven, Knic-
kerbocker y Jude publican la descripcin de la tcnica del
masaje cardiaco externo cerrado como medida eficaz ante
la parada cardiaca, que obviamente releg el masaje car-
diaco abierto, y que marc el inicio del uso extendido de las
maniobras de RCP fuera de quirfanos y del medio hospita-
lario, dada la menor complejidad de esta nueva tcnica de
masaje cardiaco.
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En 1850, 59 aos despus de que Luigi Galvani demos-
trara la capacidad del tejido muscular para contraerse por el
estmulo elctrico, Carl Ludwig observ cmo la corriente
elctrica causaba un temblor irregular de los ventrculos,
hallazgo que pas inadvertido. McWilliam, por otra parte,
observ en corazones de mamferos cmo la muerte no siem-
pre se asociaba a una asistolia inmediata, sino que haba
movimientos fibrilares en el corazn, publicando en 1889
que probablemente la fibrilacin de los ventrculos ocupa-
ra un importante papel en la muerte sbita humana. Diez
aos despus, en 1899, Prevost y Batelli aplicaron descar-
gas de corriente elctrica alterna y continua a corazones de
perros para provocarles fibrilacin y observaron cmo una
descarga repetida poda revertir o desfibrilar los ventr-
culos. Hooker y nuevamente Kouwenhoven (1933) demos-
traron que era posible la desfibrilacin aplicando la descar-
ga elctrica en la superficie torcica. La primera desfibrilacin
exitosa realizada a un humano (con trax abierto), fue rea-
lizada por Claude Beck en 1947 a un muchacho de 14 aos
que sufri una parada cardiaca cuando estaba terminando
de ser intervenido para corregir una deformidad esternal. Se
le reabri el trax y se vio que estaba en fibrilacin ventri-
cular. Tras 2 descargas elctricas y masaje cardiaco abierto
se recuper sin secuelas neurolgicas. En 1955, Paul Zoll
realiz la primera desfibrilacin externa, con trax cerrado,
en un paciente vctima de sncopes de repeticin por fibri-
lacin ventricular. En 1962, una nueva aportacin: la corrien-
te continua era superior a la alterna para la desfibrilacin.
Posteriormente, no es hasta 1979 cuando se desarrolla el
primer desfibrilador automtico (DEA), comprobndose su
efectividad, aunque tiene que esperar ms de 25 aos para
que comenzara a revolucionar realmente el campo de la RCP,
un ejemplo ms de la desafortunadamente extensa laguna
que existe habitualmente en ciencias de la salud entre la
demostracin de una evidencia cientfica y su incorporacin
a la prctica clnica. Otro ejemplo ms a citar es la efica-
cia de la va intrasea, que fue descubierta en los aos 20.
No fue hasta la dcada de los 80 cuando fue introducida en
la RCP como respuesta a la imposibilidad en algunos casos
de obtener un acceso intravenoso.
En 1981, Michel Mirowski incorpora el uso del desfibri-
lador automtico implantable en humanos al demostrar su
efectividad sobre la reduccin de la mortalidad en pacien-
tes con riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares,
que tendr que esperar otros veinte aos para que sea con-
venientemente utilizado.
El gran hito cientfico y divulgativo que marca el inicio y
difusin de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) sucede en
1961, cuando nace el paradigma de la integracin de la va
area, la respiracin y las compresiones torcicas publica-
do por Peter Safar en 1961 en la Revista JAMA. En 1966 se
publican las primeras guas de RCP, recomendndose la prc-
tica de las maniobras con muecos-maniques aunque desa-
consejndose la prctica de las maniobras a personas no
sanitarias para evitar yatrogenia. Aunque fue Beck, en la
dcada de los 50, el primero que entendi la importancia
de la educacin para los ciudadanos en estas tcnicas de
reanimacin, no fue hasta 1974 cuando esta enseanza fue
oficialmente reconocida. Esta enseanza ha ido evolucio-
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nando hasta llegar al concepto de desfibrilacin de uso pbli-
co o utilizacin del desfibrilador externo automtico por per-
sonas no sanitarias que reciben una formacin adecuada
para ello y que ha demostrado una mejora de la supervi-
vencia ya que el tiempo que transcurre entre la PCR y la des-
fibrilacin es clave para ello.
Coincidiendo con este hito Asmund Lerdal, jefe de una
fbrica de juguetes de plstico, fabric el primer maniqu
para facilitar la enseanza de las maniobras de RCP. Se tra-
taba de la mueca a la que llam Resusci Anne y cuya cara
al parecer model despus de ver el rostro de una nia an-
nima que pereci ahogada en el ro Sena. Posteriormente,
se unieron otros fabricantes en la confeccin de material de
entrenamiento para la RCP.
El concepto de cadena de supervivencia fue introducido
por la AHA en 1991 como modelo de eficiencia y sincro-
nismo en los esfuerzos de resucitacin.
El cuarto eslabn de esta cadena, el soporte vital avan-
zado, fue posible gracias a la incorporacin de personal para-
mdico al medio extrahospitalario lo que posibilit la admi-
nistracin de frmacos y la intubacin endotraqueal entre
oras tcnicas. No obstante, este eslabn es el que menos ha
aportado a la mejora de la supervivencia como demostr en
2004 el estudio OPALS, lo que remarca la importancia del
soporte vital bsico en los resultados de la RCP en trminos
de supervivencia.
Pero, a pesar de los casi 50 aos que va a cumplir la era
moderna de la resucitacin cardiopulmonar, la supervivencia
media de los pacientes que han sufrido una parada cardia-
ca y se han beneficiado de los mtodos de la RCP oscila
en el discreto rango del 1-25% en el medio extrahospitala-
rio (6,4% de supervivencia global media) y del 0-29% de los
pacientes ingresados en el hospital (17,6% de supervivencia
media). En trminos de recuperacin neurolgica sin secue-
las, los resultados no son ms alentadores, ya que el dao
cerebral irreversible es la principal causa de muerte despus
de sufrir una PCR. Y, tras una PCR presenciada, el dao cere-
bral subsecuente es la mayor parte de las veces consecuen-
cia del fracaso en proporcionar suficiente flujo de oxgeno
al cerebro durante la RCP.
Por ello es necesario, no solamente disponer de unas
recomendaciones con un soporte cientfico basado en la
mejor evidencia disponible, como sucede desde el ao
2000 y, sobre todo, desde el 2005 con las que dicta el
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation),
sino que se difundan rpidamente al personal sanitario y a
la ciudadana, y que existe una cadena de supervivencia
lo suficientemente engranada como para que toda vctima
de PCR reciba la mejor atencin sanitaria posible. Un ejem-
plo de ello es el hecho de que el uso del desfibrilador exter-
no automtico en la PCR intrahospitalaria ha demostrado
un incremento de la supervivencia de 2,6. Ello es debido
a que su posibilidad de uso por personal no mdico y su
ms fcil utilizacin permite disminuir el tiempo hasta la
descarga.
FISIOPATOLOGA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Se hipotetiza que en la PCR por fibrilacin ventricular
existen tres fases claramente delimitadas:
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Soporte vital bsico en adultos 275
1. La fase elctrica: que comprende desde el inicio de la
PCR a los aproximadamente 4 minutos siguientes. Duran-
te esta fase es cuando la desfibrilacin es ms efectiva,
pudiendo alcanzarse supervivencias de hasta el 50%.
2. La fase circulatoria: desde los 4 minutos a los 10 minu-
tos de producida la PCR. Aqu una RCP de calidad cobra
importancia e incluso es ms prioritaria que la desfibri-
lacin. Estudios en animales de experimentacin y en
humanos han demostrado que la desfibrilacin inmediata
ms all de los 4 a 5 minutos no es un tratamiento pti-
mo, siendo preferible realizar RCP y administrar adrena-
lina antes de la desfibrilacin. El mecanismo fisiolgico
que explique esto es desconocido, pero estas observa-
ciones son consistentes con el concepto de que la des-
fibrilacin de un corazn globalmente isqumico ms
all de los 4 minutos puede tener efecto deletreo. El
suministro de flujo sanguneo y oxgeno mediante la RCP
antes de la desfibrilacin paliara en parte la isquemia
generalizada de rganos y tejidos.
3. La fase metablica se extiende ms all de los 10 minu-
tos desde el inicio de la PCR. En esta fase se produce una
lesin isqumica generalizada y la efectividad, tanto de la
desfibrilacin inmediata como de la RCP seguida de des-
fibrilacin, disminuye drsticamente, siendo pobres las
tasas de supervivencia. La lesin tisular que provoca la
isquemia, y la reperfusin subsiguiente, pueden generar
factores metablicos circulantes que causan dao adi-
cional ms all de los efectos locales que origina la isque-
mia. La translocacin de bacterias gramnegativas de la
mucosa intestinal puede originar endotoxinas y citotoxinas
que inducen depresin de la funcin miocrdica despus
de la desfibrilacin. Tambin se ha comprobado en super-
vivientes de PCR diferencias respecto a los no supervi-
vientes, en los niveles circulantes de interleukina y factor
de necrosis tumoral y alteraciones inmunolgicas simila-
res a los estados de sepsis. Los vasoconstrictores perifri-
cos, que son de valiosa ayuda durante la fase circulatoria,
pueden causar isquemia de rgano, especialmente en el
lecho esplcnico, que puede conducir a una disminucin
de la supervivencia durante esta fase metablica.
Los eventos de reperfusin subsiguientes a la recupera-
cin de la PCR pueden contribuir a la muerte celular y a la
disminucin de la funcin de los rganos, independiente-
mente de los efectos adversos de la isquemia. La hipotermia
inducida puede atenuar estos efectos adversos.
El hecho de que altas dosis de adrenalina hayan demos-
trado efectos perjudiciales en humanos, mientras que estu-
dios en animales de experimentacin mostraran resultados
favorables, parece deberse a que en stos la administra-
cin de adrenalina se hace en la fase circulatoria (4-10 minu-
tos desde la PCR), mientras que en estudios clnicos en huma-
nos habitualmente se hace en la fase metablica (> 10
minutos), fase en la que estas altas dosis de adrenalina tie-
nen efecto perjudicial ya que incrementa la lesin isqu-
mica de la mucosa intestinal y conduce a sepsis inmedia-
tamente despus de la restauracin del flujo sanguneo.
No hay datos suficientes que sugieran que este modelo
fisiopatolgico pueda ser aplicado a la PCR por asistolia o
por AESP.
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276 Soporte vital
MODALIDADES DE RCP
La RCP comprende 2 tipos de recursos o soportes que
son: el soporte vital bsico (SVB) y el soporte vital avanza-
do (SVA).
El SVB es el conjunto de intervenciones que pueden ser
practicadas por cualquier persona con una formacin bsi-
ca, de una forma rpida, para: reconocer la situacin de PCR,
alertar al sistema de emergencias sanitarias, desobstruir una
va rea comprometida, conseguir una ventilacin y oxige-
nacin eficaces, realizar compresiones torcicas efectivas,
y aplicar con xito en su caso la desfibrilacin externa auto-
mtica (DEA). Estas medidas iniciales permitirn preservar
la funcin cerebral hasta conseguir iniciar el soporte vital
avanzado.
EL SVA consiste en la optimizacin de las medidas de
SVB mediante la utilizacin de equipo complementario de
soporte a la ventilacin y oxigenacin, el establecimiento
de una va venosa para la administracin de frmacos, la uti-
lizacin de un monitor-desfibrilador convencional y las medi-
das de cuidados postreanimacin necesarias para conseguir
el objetivo final de recuperacin de la vctima con sus fun-
ciones cerebrales no deterioradas tras la situacin de PCR.
La parada cardiaca sbita produce la muerte de unas
700.00 personas al ao en Europa. Para que la RCP tenga
xito, se deben seguir una serie de pasos conocidos como
cadena de supervivencia, integrada por una serie de esla-
bones que deben estar engarzados para actuar de forma
secuencial y perfectamente sincronizada. Los 4 eslabones
son:
1. El reconocimiento rpido de la emergencia y la llamada
precoz para activar al sistema de emergencias sanitarias.
2. La RCP precoz por los testigos: la RCP aplicada de forma
inmediata duplica o triplica las posibilidades de super-
vivencia de la vctima.
3. La desfibrilacin precoz: por cada minuto que se retra-
se la desfibrilacin se reduce un 10% la probabilidad de
supervivencia de una persona en PCR por fibrilacin ven-
tricular, la causa ms frecuente de PCR en el medio extra-
hospitalario.
4. El soporte vital avanzado: cuarto eslabn de la cadena de
supervivencia, constituye un conjunto de procedimien-
tos que optimizan la ventilacin y circulacin, manteni-
das de forma rudimentaria mediante las maniobras de
soporte vital bsico (SVB), y proporcionan el tratamien-
to definitivo de la causa que ha conducido a la situacin
de PCR, as como los cuidados postreanimacin necesa-
rios para conseguir la recuperacin del paciente con sus
funciones cerebrales ad integrum.
Se estima que la probabilidad de supervivencia de la vc-
tima puede ser ptima si las maniobras de SVB se inician en
los primeros 4 minutos de producida la PCR y el SVB se apli-
ca en los primeros 8 minutos.
CUNDO INICIAR Y CUNDO SUSPENDER
LAS MANIOBRAS DE RCP
Las maniobras de RCP deben iniciarse siempre, excepto
que:
1. La vctima presente signos evidentes de muerte biolgi-
ca: rigor mortis, livideces, descomposicin tisular. La pre-
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sencia de midriasis bilateral arreactiva no debe interpre-
tarse como un signo de muerte biolgica.
2. La PCR sea consecuencia de la evolucin de una situa-
cin terminal.
3. La PCR lleve ms de 10 minutos sin aplicacin de SVB.
Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin
barbitrica, ahogamiento o hipotermia.
4. Cuando el paciente haya expresado documentalmente los
deseos de que no se le realice RCP.
5. Cuando retrase la atencin a las vctimas con mayor pro-
babilidad de supervivencia (en caso de vctimas mlti-
ples).
6. Cuando existan de riesgos graves para el reanimador u
otras personas.
Las maniobras de RCP deben suspenderse cuando:
1. El paciente recupera la circulacin y la respiracin espon-
tneas.
2. Tras 30 minutos de aplicacin de una correcta RCP sin
xito no existan signos de actividad elctrica cardiaca.
Este criterio no es aplicable a los casos de intoxicacin
barbitrica, ahogamiento o hipotermia.
3. Una vez iniciada, se confirma la existencia de alguna de
las causas anteriormente citadas para no iniciar la RCP o
para suspenderla.
En este captulo se aborda el SVB y el SVA siguiendo
las pautas y recomendaciones actualmente vigentes, emiti-
das por la International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) en la conferencia de consenso celebrada en 2005
y adoptadas por la American Heart Association (AHA). Dado
que este Tratado de Medicina de Urgencias es una obra diri-
gida exclusivamente a profesionales sanitarios, slo se deta-
llarn las recomendaciones dirigidas a profesionales sanita-
rios. Las recomendaciones para no sanitarios (legos) pueden
consultarse en los textos recomendados en las referencias
bibliogrficas al final del captulo.
SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
El objetivo del SVB es determinar si el paciente est en
parada cardiaca, respiratoria o cardio-respiratoria y, de con-
firmarse, sustituir de forma rpida y bsica las funciones vita-
les ausentes para dar tiempo a la asistencia por parte de un
equipo de SVA.
La secuencia del SVB consta de 4 pasos que constituyen
lo que la AHA denomina el ABCD primario. Cada uno de
estos pasos comprende una evaluacin rpida y una actua-
cin inmediata:
A. Anlisis de la situacin, Activar el Sistema de Emergencias
Sanitarias y Apertura de la va area
Anlisis de la situacin: se evala la capacidad de res-
puesta de la vctima. El reanimador comprueba si la vc-
tima est consciente y si hay alguna evidencia de lesio-
nes. Para ello palmea suavemente a la vctima y grita:
est bien? En caso de sospecha o evidencia de trau-
matismo craneoenceflico y/o cervical, puede ser nece-
sario movilizar a la vctima para practicar la RCP o para
garantizar su seguridad. Hay que hacerla rodar giran-
do la cabeza, el cuello y el tronco como un bloque, evi-
tando movilizar el cuello o la espalda.
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Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias: a conti-
nuacin el reanimador llama al nmero local de emer-
gencias sanitarias local correspondiente (061, 112).
Este nmero debe ser ampliamente conocido entre la
poblacin general para que su activacin se produzca
siempre lo ms rpidamente posible. De estar disponible
un desfibrilador externo automtico (DEA) cercano, debe
solicitarse inmediatamente y ser utilizado en cuanto sea
posible. Constituye excepcin a llamar primero si exis-
te un nico reanimador ante una vctima con probable
paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin,
lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y
nios que han presentado sncope no presenciado y no
reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP
(unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el
sistema de emergencias.
Va Area: evaluacin y apertura de la va area. Para ello:
Colocar a la vctima en decbito dorsal.
El reanimador se sita al lado de la vctima, preparado
para administrar respiracin artificial y compresiones
torcicas.
Abrir la boca, inspeccionar la cavidad oral y retirar cuer-
pos extraos visibles: prtesis dentarias no bien enca-
jadas, secreciones, objetos extraos. Para ello se utili-
za el dedo ndice enguantado o cubierto con un trozo
de tela, barriendo desde atrs hacia delante la cavidad
oral.
Abrir la va area: en la vctima inconsciente, la farin-
ge es obstruida por la lengua y la epiglotis. Para solu-
cionarlo se realizan algunas de las 2 maniobras siguien-
tes:
- Maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del
mentn (maniobra frente-mentn o doble maniobra):
se realiza apoyando una mano sobre la frente de la
vctima y, ejerciendo una presin firme con la palma,
se lleva la cabeza hacia atrs. Se colocan los dedos
ndice y medio de la otra mano bajo la parte sea del
maxilar inferior, prxima al mentn. Elevar la mand-
bula para desplazar el mentn hacia delante y con-
seguir casi la oclusin dentaria. No debe emplearse
el pulgar para elevar el mentn ni hundir los dedos en
las partes blandas submentonianas ni del cuello, por-
que puede obstruir la va area. Si se va a practicar la
respiracin boca-boca, sellar las fosas nasales con los
dedos pulgar e ndice de la mano apoyada sobre la
frente de la vctima.
- Maniobra de traccin de la mandbula, sin extensin
de la cabeza (triple maniobra): esta tcnica es la reco-
mendada para el profesional sanitario, como alterna-
tiva a la anterior, para realizar la apertura de la va
area cuando existe sospecha o evidencia de trau-
matismo craneoenceflico y/o cervical. Para llevarla
a cabo el reanimador se sita detrs de la cabeza del
paciente, coloca una mano a cada lado de la cabeza
apoyando los codos sobre la superficie donde est
situada la vctima. Entonces, sujeta los ngulos del
maxilar inferior y los eleva con ambas manos, des-
plazando la mandbula hacia delante. Con los pulga-
res retrae el labio inferior para evitar la oclusin de la
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Soporte vital bsico en adultos 277
boca. Si es necesario aplicar respiracin boca-boca;
mientras realiza esta maniobra, ocluir las fosas nasa-
les del paciente apretando su mejilla contra ellas.
Durante la realizacin de esta maniobra de apertura
de la va area se debe evitar extender y girar el cue-
llo, manteniendo el mismo en todo momento alinea-
do con el tronco. Una excesiva traccin puede agra-
var una lesin cervical subyacente. La traccin, si
acaso, debe ser la mnima que permita mantener ali-
neado el cuello.
- Si la anterior maniobra no consigue abrir la va area,
el reanimador debe emplear la tcnica de extensin
de la cabeza-elevacin del mentn, puesto que la aper-
tura de la va area tambin es una prioridad en el
caso de vctimas de traumatismos que no responden.
Durante la intervencin sobre la va area, en pacientes
con sospecha de lesiones traumticas de columna, el equi-
po reanimador debe estabilizar manualmente la cabeza y el
cuello de la vctima, en lugar de utilizar dispositivos de inmo-
vilizacin.
B. Ventilacin, de Breathing = respiracin en ingls
Si la vctima est inconsciente, hay que valorar si respi-
ra. Si no respira hay que proceder a administrar respiracin
artificial:
Evaluar (durante 10 seg como mximo) si la vctima res-
pira. Para ello el reanimador acerca su odo a la boca de
la vctima, mira si el trax se expande, escucha si hay rui-
dos respiratorios y siente el aliento del paciente en su
cara.
Si la vctima no respira, se administran 2 respiraciones
efectivas (1 segundo por respiracin), es decir, que con-
sigan expandir el trax de la vctima. El reanimador no
debe inspirar profundamente antes de cada insuflacin
sino realizar una inspiracin normal. Las tcnicas de admi-
nistracin de respiracin artificial son las siguientes:
Respiracin boca-boca: manteniendo abierta la va area
del paciente, mediante alguna de las maniobras ante-
riormente descritas, el reanimador ocluye la nariz de
la vctima con el pulgar e ndice de la mano colocada
sobre la frente. As se evita que el aire insuflado por
el reanimador a la boca del paciente escape por la nariz.
A continuacin, Inhala profundamente y coloca sus
labios alrededor de la boca de la vctima, creando un
sello hermtico. Se realiza una insuflacin de 1 segun-
do de duracin, asegurndose de que el trax se expan-
da con cada insuflacin. Cuando existen 2 reanima-
dores, el reanimador que est administrando la
respiracin artificial debe mantener abierta la va area
del paciente para permitir la espiracin.
Respiracin boca-nariz: indicada cuando es imposible
la ventilacin por la boca de la vctima bien porque no
se pueda abrir la boca (trismus), exista lesin oral grave
o est dificultada la creacin de un sello boca-boca her-
mtico. Para realizar esta maniobra, se extiende la cabe-
za de la vctima haciendo presin sobre la frente con
una mano mientras que con la otra se le eleva la man-
dbula y se le cierra la boca ayudndose del pulgar. Rea-
lizando una inspiracin profunda, el reanimador sella
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278 Soporte vital
sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufla
en ella. A continuacin, retira los labios de la nariz del
paciente para permitir la espiracin. sta se facilitar si
tambin se abre la boca de la vctima, separando los
labios con el pulgar.
Respiracin boca-dispositivos de barrera: en la actua-
lidad se recomienda que el profesional sanitario utili-
ce dispositivos de barrera para realizar la respiracin
artificial. Existen 2 tipos de dispositivos de barrera:
- Respiracin boca-mascarilla facial protectora: este tipo
de dispositivo consiste en una lmina transparente de
plstico o de silicona que separa la boca del reani-
mador de la de la vctima. Generalmente no tienen
vlvula de espiracin, de manera que el aire espirado
por el paciente escapa entre la mascarilla y su cara.
Para utilizarla, se coloca la abertura de la mascarilla
facial sobre la boca de la vctima (algunos modelos
cuentan con un tubo corto). Se introduce el tubo en
la boca, sobre la lengua. Se ocluye la nariz del pacien-
te y se sellar su boca alrededor de la abertura cen-
tral de la mascarilla administrando 2 insuflaciones
efectivas (de 1 segundo cada una). La mascarilla facial
protectora debe permanecer sobre la cara del pacien-
te mientras se realizan las compresiones torcicas.
Si el paciente vomita, hay que retirarla y desobstruir
la va area. El profesional sanitario debe emplear este
tipo de mascarillas, dadas sus limitaciones, slo como
alternativa a la respiracin boca-boca y sustituirlas por
dispositivos boca-mascarilla o sistema bolsa-mascari-
lla tan pronto como sea posible.
- Respiracin boca-mascarilla de ventilacin: sta es
una mascarilla transparente, dotada generalmente de
una vlvula unidireccional, de manera que permite la
insuflacin del aire del reanimador hacia el paciente,
pero evita que el aire espirado pase a la boca del rea-
nimador. Adems, algunos modelos disponen de una
entrada de oxgeno que permite la administracin
de oxgeno suplementario.
- Respiracin con dispositivo bolsa-mascarilla: este dis-
positivo, que la AHA considera dentro del SVB reali-
zado por profesionales sanitarios, consiste en una bolsa
dotada de una vlvula que no permite la reinhalacin,
unida a una mascarilla facial. Esta debe ser transpa-
rente para poder valorar si el paciente vomita o emite
secreciones. La bolsa para adultos debe estar disea-
da para permitir insuflar slo 500-600 mL para un adul-
to estndar (70 kg de peso). La insuflacin que debe
administrar el reanimador que utilice este dispositivo,
ajeno al volumen que proporciona la bolsa-mascarilla
en cada ventilacin, debe ser aquella que provoque
una expansin evidente del trax. Debe recordarse que
la administracin de un volumen excesivo de aire favo-
rece la distensin gstrica y la broncoaspiracin del
contenido gstrico. Por ello, si se utilizan bolsas-mas-
carillas no ajustadas a las actuales recomendaciones
(que pueden insuflar volmenes de 1.500-1.600 mL o
incluso de 2 litros), el reanimador deber comprimir
aproximadamente la mitad o 1/3 de la bolsa para con-
seguir un volumen ms acorde con el idneo.
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La bolsa-mascarilla debe utilizarse siempre que sea
posible conectada a fuente de oxgeno y con reser-
vorio, para poder suministrar concentraciones altas de
oxgeno.
La administracin de respiracin artificial mediante
bolsa-mascarilla debe realizarse administrando insu-
flaciones de 1 segundo cada una, permitiendo la espi-
racin completa. Si slo se est realizando respiracin
artificial, hay que administrar de 10 a 12 insuflaciones
por minuto (1 cada 5-6 segundos). Cuando se est prac-
ticando ventilacin y compresin, debe suministrar-
se 30 compresiones y 2 ventilaciones, tanto si hay uno
como 2 reanimadores, realizando una pausa en las
compresiones para realizar las dos ventilaciones. Una
vez realizada la intubacin endotraqueal o colocado
otro dispositivo avanzado de la va area (mascarilla
larngea, combitube), no es necesario hacer pausa
durante las compresiones torcicas para administrar la
ventilacin.
Se ha demostrado que la ventilacin con bolsa-mas-
carilla es ms eficaz cuando es utilizado por 2 reani-
madores, uno creando un sello hermtico entre la mas-
carilla y la cara del paciente, y el otro comprimiendo
lentamente la bolsa; que cuando es utilizado slo por
un reanimador.
En la vctima inconsciente pueden emplearse cnulas
orofarngeas (cnula de Guedel), cnulas nasofarngeas y la
maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) duran-
te la respiracin artificial con la bolsa-mascarilla, elemen-
tos que optimizan respectivamente la permeabilidad de la
va area y el riesgo de aspiracin broncopulmonar.
Cnula orofarngea o cnula de Guedel y cnula nasofa-
rngea: consideradas por la AHA como un elemento del
SVA, son unos dispositivo que ayudan a mantener la per-
meabilidad de la va area. No obstante, el profesional
sanitario puede utilizarla en el SVB fundamentalmente
como soporte complementario a la ventilacin con bolsa-
mascarilla.
Maniobra de presin cricoidea o maniobra de Sellick:
consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoides
del paciente inconsciente. Con ello la trquea se des-
plaza hacia atrs y comprime el esfago contra las vr-
tebras cervicales, minimizando el riesgo de distensin
gstrica durante las respiraciones artificiales y, con ello,
la posibilidad de aspiracin broncopulmonar. Slo debe
realizarse si hay un reanimador adicional que no est rea-
lizando otras funciones ms importantes (respiracin arti-
ficial, compresiones torcicas, desfibrilacin externa auto-
mtica). La maniobra se realiza de la siguiente forma:
Se localiza la nuez de Adn (cartlago tiroides) con el
dedo ndice.
Se desliza el dedo ndice hacia la base del cartlago
tiroides hasta palpar primero el espacio cricotiroideo y
a continuacin, ms caudal, otro anillo prominente que
es el cartlago cricoides.
Con las puntas de los dedos ndice y pulgar se presio-
na firmemente el cartlago cricoides hacia atrs.
Si el aire no penetra fcilmente y el trax no se expan-
de con las insuflaciones del reanimador, debe de repe-
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tirse la maniobra de apertura de la va area, y admi-
nistrar otras 2 insuflaciones de rescate. De no detec-
tarse la entrada y salida del aire, debe sospecharse obs-
truccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)
y actuar en consecuencia (vase ms adelante).
Debe enfatizarse que la hiperventilacin durante la RCP
es perjudicial. La presin positiva que crea en la caja tor-
cica provoca disminucin del retorno venoso, incrementa la
presin intracraneal y disminuye la presin de perfusin
de las arterias coronarias, mermando as la probabilidad
de retorno de la circulacin espontnea. En animales de
experimentacin se ha demostrado que una hiperventilacin
mantenida durante 4 minutos reduce la supervivencia un
70%.
C. Circulacin
En este paso hay que verificar si el paciente tiene pulso.
De no estar presente, el paciente est en parada cardiaca y
deben iniciarse las compresiones torcicas sincronizadas
con la ventilacin 30/2, a una frecuencia de 100 compre-
siones por minuto, hasta conseguir el DEA.
Valoracin del pulso. La situacin de parada cardiaca se
reconoce fundamentalmente por la ausencia de pulso
valorado en una arterial central (carotidea o femoral).
Debe ser valorado en un tiempo mximo de 10 segun-
dos. La comprobacin del pulso se realiza habitualmen-
te en la arteria cartida, por ser la ms accesible, utili-
zndose como alternativa la palpacin del pulso en la
arterial femoral. Nunca debe comprobarse el pulso en
una arteria perifrica (radial, braquial, popltea, pedia,
etc.) ya que ste desaparece o es difcilmente palpable
en presencia de hipotensin e hipoperfusin graves.
Para comprobar el pulso carotideo, se debe mantener
extendida la cabeza con una mano sobre la frente mien-
tras que con los dedos ndice y medio de la otra mano se
localiza la trquea (puede tomarse como referencia la
nuez de Adn o cartlago tiroideo). A continuacin se
deslizan estos dedos hacia la hendidura entre la trquea
y los msculos laterales del cuello (del lado en que est
situado el reanimador), localizacin donde se puede pal-
par el pulso carotideo. No debe realizarse una presin
enrgica ya que se puede comprimir la arteria y no detec-
tar un pulso carotideo presente.
Para la valoracin del pulso femoral, debe palparse la
zona inferior al ligamento inguinal, en la mitad de la lnea
imaginaria que une la snfisis del pubis con la espina il-
aca anterosuperior. En esta localizacin, s debe ejercer-
se una firme presin para palpar el pulso.
Compresiones torcicas. Las compresiones torcicas
(CT) consisten en la aplicacin seriada y rtmica de pre-
sin sobre la regin esternal lo que, al aumentar la pre-
sin intratorcica y comprimir directamente el corazn,
genera un flujo sanguneo que posibilita la oxigenacin
del cerebro y otros rganos vitales durante varios minu-
tos, hasta que se pueda practicar la desfibrilacin o se
reciba el apoyo avanzado que posibilite la administra-
cin de drogas.
Colocacin del paciente. El paciente debe estar en dec-
bito dorsal, evitndose que la cabeza est ms elevada
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Soporte vital bsico en adultos 279
que el corazn para no disminuir an ms la perfusin
sangunea cerebral. Asimismo, el paciente debe descan-
sar sobre una superficie dura, ya que en superficies blan-
das (como, por ejemplo, una cama) disminuye la efica-
cia de las CT. De ser necesario, puede colocarse una tabla
o cualquier otra superficie rgida bajo la espalda del
paciente.
Localizacin del punto de aplicacin de las compre-
siones torcicas y posicin correcta de las manos. La
tcnica de aplicacin de las CT es la siguiente:
Colocar la base palmar de la mano no dominante sobre
la mitad inferior del esternn, justamente en el centro
del trax entre los pezones.
Ahora coloque la otra mano encima de la segunda, de
manera que queden superpuestas y paralelas. El eje
mayor de la base palmar de la mano debe colocarse
sobre el eje longitudinal del esternn.
Los dedos de la primera mano pueden quedar extendi-
dos o entrelazados pero no deben contactar con el trax.
Tampoco deben contactar con el trax los dedos de la
segunda mano, para lo cual es til que con los dedos
de la primera mano entrelazados con los de la mano
que contacta directamente con el trax, se extienda a
la mueca de esta mano. Ello minimizar el riesgo de
fracturas costales.
Tcnica correcta de aplicacin del masaje cardiaco.
Una vez colocadas adecuadamente las manos sobre el
punto de aplicacin de las compresiones torcicas, deben
iniciarse stas de manera que los codos estn fijos (sin
flexionarlos), los brazos completamente extendidos y los
hombros en lnea recta con las manos, de forma que los
brazos aplican el masaje cardiaco sobre el esternn a
modo de mbolo. El impulso no debe partir de los ante-
brazos sino que es el balanceo anteroposterior de las
caderas del reanimador el que origina la fuerza que se
transmite hacia los brazos facilitado por el propio peso
del cuerpo.
El reanimador debe presionar fuerte y rpidamente, depri-
miendo el trax de la vctima unos 4-5 cm en un adulto
estndar y permitiendo que el trax vuelva a la posi-
cin original despus de cada compresin. Las interrup-
ciones de las CT deben minimizarse y durar menos de 10
segundos, excepto para llevar a cabo intervenciones espe-
cficas, como utilizar un desfibrilador o colocar un dis-
positivo avanzado de la va area.
La frecuencia recomendada de las compresiones torci-
cas es de 100 compresiones/minuto. Tras cada compre-
sin hay que liberar la presin de la pared torcica para
permitir que el trax recupere su posicin normal y que
la sangre circule hacia el corazn. La relacin tiempo de
compresin/relajacin debe ser del 50%.
Relacin compresin torcica/ventilacin en la RCP
del adulto. En la actualidad, en la RCP del adulto se reco-
mienda una relacin de 30 compresiones/2 ventilacio-
nes, tanto si hay 1 como 2 reanimadores, con una fre-
cuencia de las compresiones de 100 por minuto y
suspendiendo momentneamente stas (no ms de 10
segundos) para proceder a administrar 2 ventilaciones
artificiales de 1 segundo de duracin cada una. Es reco-
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280 Soporte vital
mendable que el reanimador que administra las com-
presiones torcicas cuente en voz alta 1 y 2 y 3... y 30
para que el segundo reanimador est atento a suminis-
trar las ventilaciones y el primero sepa cundo detener
las compresiones para que ste aplique las 2 insuflacio-
nes de rescate.
En caso de existir 2 reanimadores, uno se coloca al lado
de la vctima practicando las compresiones torcicas y
el otro se sita junto a la cabeza de la vctima, mante-
niendo permeable la va area, aplicando respiracin arti-
ficial y controlando el pulso carotideo para comprobar
si las compresiones torcicas son efectivas. Los reani-
madores deben turnarse para realizar las CT cada 2 minu-
tos o cada 5 ciclos de RCP. Este cambio debe realizarse
en no ms de 5 segundos. El cambio de turno debe rea-
lizarse siempre tras administrar 2 ventilaciones para man-
tener oxigenado al paciente.
Cuando se establece una va area definitiva (por intu-
bacin endotraqueal o tcnica alternativa), no es nece-
sario sincronizar las compresiones y la ventilacin, sino
que se realizan compresiones continuas a una frecuen-
cia de 100 por minuto, y 8-10 ventilaciones por minuto
de forma asincrnica.
Golpe precordial. La aplicacin de una puopercusin
sobre la regin esternal origina una energa elctrica de
bajo voltaje que puede ser capaz de revertir una taqui-
cardia ventricular sin pulso y una fibrilacin ventricular,
siempre que se administre precozmente (primeros 30
segundos de parada cardiaca). No obstante, puede dete-
riorar el ritmo cardiaco al acelerar la TV, convertir la TV
en FV o desarrollo de asistolia tras su utilizacin.
La tcnica consiste en realizar una puopercusin pre-
cordial nica, con el puo cerrado, desde una altura de
20-30 cm, golpeando con la parte inferior del puo en
el tercio medio esternal. El paciente debe estar coloca-
do en decbito supino sobre superficie dura y monito-
rizado.
En la actualidad no se recomienda el golpe precordial en
el contexto del SVB y en cuanto al SVA no existen datos
ni para recomendarlo ni para desaconsejarlo (clase de
evidencia indeterminada).
RCP slo por compresiones torcicas. La evidencia cien-
tfica ha demostrado que el resultado de las compresio-
nes torcicas sin ventilacin es significativamente mejor
que no realizar ningn intento de reanimacin en abso-
luto en caso de adultos con parada cardiaca presenciada
(es decir, que no hacer nada). Las compresiones torci-
cas solas, tambin denominadas reanimacin cardioce-
rebral o tcnica de las compresiones torcicas continuas,
han mostrado similares resultados en la supervivencia de
las vctimas que las compresiones y ventilaciones, cuan-
do son realizadas por testigos presenciales en el medio
extrahospitalario. Incluso pueden ser ms efectivas que
la RCP convencional si se aplica dentro de los primeros
5 minutos de producida la PCR. Esto, que no debera ocu-
rrir a los profesionales sanitarios, que deben disponer de
dispositivos de barrera y sistemas de ventilacin de bolsa-
mascarilla, podra ser de inters en 2 situaciones espe-
cficas:
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1. Cuando un reanimador no est dispuesto a practicar
respiracin artificial boca-boca (por miedo al contagio
de enfermedades infecciosas, por ejemplo) o no puede
hacerlo, o
2. Cuando las maniobras de reanimacin son explicadas
por un operador telefnico a un testigo de la parada
no entrenado (ya que esta tcnica es ms simple y rpi-
da de explicar).
Recientes estudios clnicos han demostrado los benefi-
cios de las compresiones torcicas continuas, con simi-
lares tasas de supervivencia que la RCP convencional,
que puede tener un importante papel en la RCP prxi-
mamente. Adems de minimizar las interrupciones de las
compresiones, requiere menor entrenamiento o incluso
ninguno por parte de personas no sanitarias: se hablar
en el futuro inminente de CBA en lugar de ABC?
D. Desfibrilacin precoz
El tratamiento de la fibrilacin ventricular /TV sin pulso
es el choque elctrico mediante un desfibrilador o desfibri-
lacin (DF). La DF consiste en la administracin de una
corriente elctrica continua de alto voltaje al corazn duran-
te unos 4 a 12 milisegundos, lo que provoca una despola-
rizacin generalizada y sincrnica de todas las clulas mio-
crdicas, seguida de un reposo elctrico del miocardio que
permite a los marcapasos cardiacos fisiolgicos reanudar su
actividad elctrica y se restablezca as el proceso de despo-
larizacin cardiaca de manera secuencial y organizada.
La DF es el tratamiento de eleccin de la fibrilacin ven-
tricular y de la taquicardia ventricular sin pulso presente. No
est indicada en la asistolia ni en la AESP porque es ineficaz.
El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco (PC)
sbito es la FV. El nico tratamiento eficaz es la DF y la posi-
bilidad de xito disminuye drsticamente mientras transcu-
rre el tiempo, de manera que la FV tiende a convertirse en
asistolia en pocos minutos. Muchos pacientes adultos en FV
an pueden mantener una perfusin cerebral aceptable duran-
te la PCR tras 6-10 minutos de iniciado el mismo. La RCP
bsica realizada mientras se espera el desfibrilador parece
prolongar la FV y contribuir a la preservacin de las funcio-
nes cerebrales y cardiacas pero no puede por s revertir la
FV a un ritmo organizado. Es por este motivo que la Ameri-
can Heart Association (AHA) incluye la desfibrilacin en el
protocolo de SVB (ABCD) y es la base del crucial desarrollo
de los desfibriladores externos automticos (DEA).
La posibilidad de xito de la desfibrilacin precoz en el
primer minuto tras el PC presenciado puede llegar a ms del
90%, disminuyendo esta posibilidad entre un 7-10% cada
minuto que transcurra sin aplicarla.
Por su sencillez de manejo, su portabilidad y su bajo coste
se utilizan desfibriladores externos automticos (DEA). Este
dispositivo analiza el ritmo cardiaco de forma automtica
y de detectar un ritmo subsidiario de desfibrilacin emite
una orden verbal para que el reanimador accione el botn
de descarga (semiautomticos) o bien el propio dispositivo
emite la descarga (automticos).
EL DEA debe estar actualizado con las ltimas reco-
mendaciones vigentes. Si el paciente est en PCR por un
ritmo cardiaco desfibrilable en el que la descarga no ha teni-
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 281

Soporte vital bsico en adultos 281

evita que la va area se obstruya por la lengua, el conteni-

Llamar al paciente do del vmito o restos de secreciones. Tambin permite que
los fluidos se expulsen fcilmente por la boca, que los movi-
Ausencia de respuesta
mientos de la caja torcica se realicen sin dificultad y que
se tenga un acceso a la va area de ser necesario. En todo
momento hay que controlar la respiracin y circulacin del
Llamar al 112/061 * paciente colocado en la posicin de seguridad. Si la vcti-
(pedir un DEA y utilizar
tan pronto como sea posible)
ma permanece en esta posicin durante ms de 30 minutos,
debe ser girada hacia el lado opuesto.
La tcnica de colocacin de la vctima en esta posicin
Abrir va area es la siguiente:
Comprobar respiracin
El reanimador se arrodilla al lado de la vctima (del lado
hacia el que va a girar al paciente).
2 respiraciones de rescate Si no responde, Extiende las piernas del paciente, si no lo estuvieran.
comprobar el pulso Coloca el brazo del paciente ms prximo al reanimador
No pulso (no ms de 10 seg)
extendido (en ngulo recto con el tronco), flexionando el
30 compresiones/ codo y apoyando el antebrazo de forma que quede para-
2 respiraciones
(5 ciclos o 2 minutos) Administrar 1 respiracin lelo a la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba.
cada 5 6 seg Coloca el otro brazo del paciente sobre el trax, con la
(comprobar pulso cada 2 min) palma de la mano sobre el hombro, de manera que al
Llega el DEA ** girar al paciente el dorso de la mano pueda ser sosteni-
da por la mejilla de la vctima prxima al reanimador.
El ritmo es desfibrilable?
Con una mano colocada en la cara posterior del muslo
ms alejado del paciente, por encima de la rodilla, lo
S No levanta flexionando la rodilla de la vctima. Esta mano
El DEA emite un descarga Reanudar la RCP queda colocada en esa zona para posteriormente facili-
inmediatamente y realizar tar el giro del paciente.
Reanudar la RCP
5 ciclos
inmediatamente iniciando Coloca su otra mano sobre el hombro ms alejado del
con compresiones y realizar Verificar el ritmo cada 5 ciclos paciente.
5 ciclos Continuar hasta SVA llegue o Hace girar al paciente hacia el reanimador, colocndolo
la vctima comience a moverse
de lado.
*Constituye excepcin a LLAMAR PRIMERO si usted es el nico reanimador de una La mano de arriba del paciente debe quedar por debajo
vctima con probable paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, lesiones, sobre- de su mejilla ms cercana.
dosis de drogas), as como en lactantes y nios que han presentado sncope no presencia-
do y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP (unos 5 ciclos o durante Estabilice la posicin del paciente ajustando la posicin
2 minutos) antes de activar el sistema de emergencias. del muslo que est sujetando, de manera que la cadera,
**Utilice el DEA tan pronto como lo tenga disponible, excepto si se encuentra fuera del hos-
pital con: un nio que no responde y que ha tenido una parada cardiaca sin testigos; o un como la rodilla, queden flexionadas en ngulo recto.
adulto con parada cardiaca sin testigos, con un nico reanimador y el intervalo entre la lla- Finalmente, la cabeza de la vctima debe quedar ligera-
mada y la respuesta es mayor de 4-5 minutos. En ambos casos, hay que aplicar primero RCP
(unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de utilizar el DEA. mente extendida (para facilitar la permeabilidad de la va
area), ayudndose para ello de la mano que ha queda-
FIGURA 2. ALGORITMO DE SVB PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. do por debajo de la mejilla.
En caso de traumatismo, esta posicin slo debe ser adop-
tada si no hay otra manera de mantener la permeabilidad de
do xito, o por un ritmo no desfibrilable, se seguir con la va area, evitando en todo caso la extensin del cuello.
maniobras de RCP, aplicando 5 ciclos de RCP (30 compre-
siones torcicas/2 ventilaciones), o RCP durante 2 minutos, Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)
y volver a continuacin a utilizar el DEA para comprobar La va area puede ser obstruida por la presencia de cuer-
nuevamente el ritmo, continuando as hasta que llegue el pos extraos (restos de alimentos, sangre, secreciones, pr-
equipo de SVA o la vctima empiece a moverse. tesis dentarias y otros objetos) o por las propias estructuras
En el algoritmo de la Figura 2 se representa grficamente anatmicas, como la lengua y la epiglotis en el caso del
la secuencia completa de SVB para el profesional sanitario. paciente inconsciente. En el adulto consciente, la OVACE se
En caso de que tras la evaluacin inicial de la vctima produce durante la ingesta alimentaria, siendo la carne insu-
inconsciente sta respire y tenga pulso, hay que colocarla ficientemente masticada la causa ms frecuente de atragan-
en la denominada posicin de seguridad o de recupera- tamiento.
cin mientras se espera la ayuda de la asistencia sanitaria En la vctima inconsciente, debe sospecharse OVACE
avanzada. cuando tras dos intentos de apertura de va area con sus
correspondientes insuflaciones iniciales en la secuencia de
Posicin de seguridad o de recuperacin SVB no consiguen la expansin de la caja torcica a pesar
Esta posicin est indicada ante una vctima inconsciente, de realizar una correcta maniobra de permeabilidad de la
pero que respira y tiene signos de circulacin. Con ella se va area.
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282 Soporte vital
En un adulto con signos de obstruccin de la va area
(es posible que la vctima se agarre el cuello con ambas
manos, que es el signo universal de la asfixia), el reanima-
dor debe preguntar se est asfixiando?. Si la vctima con-
firma, debe iniciarse la asistencia. La OVACE grave es aque-
lla en la que existe: aumento de la dificultad para respirar,
tos silenciosa, cianosis o incapacidad para hablar y/o respi-
rar. Si no, la OVACE es leve. Ante una OVACE leve, debe
animarse al paciente a toser. Si no logra superar la obstruc-
cin y pierde la conciencia, el reanimador debe amortiguar
su cada, activar al equipo de emergencias e iniciar RCP.
Ante una OVACE grave en paciente consciente se pro-
cede a realizar compresiones abdominales rpidas, con el
paciente sentado o de pie. Para ello:
Sitese detrs de la vctima, rodeando su cintura con sus
brazos.
Con el puo de una mano cerrado, coloque el lado del
pulgar sobre el abdomen del paciente, en la lnea media,
inmediatamente por encima del ombligo. No debe colo-
carse en ningn caso sobre el apndice xifoides ni sobre
el borde inferior de la caja torcica.
Cubra su puo con la palma de la otra mano y compr-
malo hacia el abdomen del paciente, con un movimien-
to rpido ascendente.
Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsa-
do de la va area o la vctima pierda el conocimiento.
Cada compresin debe ser independiente, con el prop-
sito de eliminar la obstruccin.
Si el paciente consciente est acostado, realice las com-
presiones abdominales rpidas con la vctima en esa misma
posicin, de la siguiente forma:
Coloque a la vctima en decbito dorsal.
Arrodllese a horcajadas de los muslos de la vctima.
Coloque la base palmar de la mano contra el abdomen
de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima
del ombligo.
Coloque la otra mano sobre la primera y presione ambas
manos hacia el abdomen con impulsos ascendentes rpi-
dos. Puede ayudarse de su propio peso corporal para
transmitir ms fuerza a sus manos.
Si las compresiones abdominales rpidas no son efecti-
vas, puede considerarse la realizacin de compresiones con
golpes secos en el trax.
Si la vctima pierde el conocimiento, se debe activar a
un equipo de emergencias sanitarias e iniciar la RCP. Ante-
riormente, en esta situacin, se recomendaba realizar las
compresiones abdominales rpidas con el paciente en dec-
bito supino, pero algunos estudios han demostrado que las
compresiones torcicas realizadas durante la RCP aumenta-
ban la presin intratorcica igual o ms que las compresio-
nes abdominales bruscas.
Cada vez que el reanimador abre la va area para admi-
nistrar las respiraciones de rescate debe observar dentro de
la boca y retirar cualquier objeto visible. El reanimador slo
debe realizar un barrido digital en caso de que observe un
objeto slido que est obstruyendo la va area de una vc-
tima que no responde. Por tanto, se ha suprimido de las
maniobras de OVACE el barrido digital a ciegas; tambin se
ha eliminado la maniobra de traccin de la mandbula.
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Existen 2 situaciones especiales de OVACE:
1. Cuando el paciente est completamente solo: en esta
situacin, el propio paciente debe realizar la maniobra
de Heimlich, denominada auto-Heimlich. sta puede ser
realizada por el propio paciente colocando el puo de
una mano cerrado, con el lado del pulgar sobre el abdo-
men, por encima del ombligo, sujetando su puo con su
otra mano y presionando hacia dentro y arriba con un
movimiento rpido. O bien comprimindose el abdomen
sobre una superficie dura como, por ejemplo, el respal-
do de una silla.
2. En la paciente embarazada o en casos de obesidad mr-
bida: en este caso la maniobra indicada consiste en com-
presiones cortas y bruscas sobre el trax, de la siguien-
te manera:
a. Con el paciente de pie o sentado: sitese tras la vc-
tima, con los brazos debajo de las axilas rodendole
el trax. Coloque el lado del pulgar del puo cerra-
do en el punto medio del esternn de la vctima, ale-
jado del apndice xifoides y del reborde costal. Colo-
que su otra mano cubriendo el puo y practique
compresiones hasta que el cuerpo extrao sea desa-
lojado o el paciente pierda el conocimiento.
b. Con el paciente acostado: en esta situacin el paciente
suele estar inconsciente. Situado ste en decbito dor-
sal, el reanimador se coloca junto a l utilizando la misma
tcnica que para el masaje cardiaco durante la RCP.
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6.2 Desfibrilacin externa
automtica (DEA). El desfibrilador
automtico implantable (DAI)
F.J. Montero Prez
DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA (DEA)
La desfibrilacin precoz (DP) constituye el tercer eslabn
de la cadena de supervivencia del adulto. La importancia de
la DP se basa en 4 factores:
1. La mayor parte de las paradas cardiacas en el medio extra-
hospitalario (80%) se deben a fibrilacin ventricular (FV),
siendo el ritmo inicial ms frecuente en la parada car-
diaca presenciada.
2. El tratamiento eficaz de la FV es la desfibrilacin elctri-
ca. LA RCP bsica por s sola difcilmente eliminar una
FV y restaurar un ritmo de perfusin.
3. La FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia en
unos minutos y
4. La probabilidad de xito de la desfibrilacin disminuye
rpidamente con el tiempo (la supervivencia desciende
al 50% si la demora en aplicar la desfibrilacin es de 5
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
283
minutos desde que se produce la prdida de concien-
cia del paciente y es del 5% si la demora supera los 12
minutos).
La desfibrilacin es la administracin de corriente a tra-
vs del trax hacia el corazn con el objeto de despolarizar
las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Los desfibrilado-
res estn diseados para suministrar la cantidad eficaz de
energa ms baja necesaria para eliminar una FV.
Los desfibriladores se clasifican en 2 grupos segn el tipo
de onda: monofsica y bifsica. Los de onda monofsica apa-
recieron primero, pero hoy da todos los desfibriladores,
manuales o automticos, que se comercializan son de onda
bifsica. Aunque no hay un tipo de onda especfico (mono-
fsica o bifsica) que se asocie con una mayor incidencia de
retorno a la circulacin espontnea o supervivencia despus
de una PCR, cuando se utilizan dosis bifsicas equivalen-
tes o inferiores a las dosis monofsicas, las descargas bifsi-
cas son ms seguras y eficaces para eliminar una FV.
El desfibrilador externo automtico (DEA) es un dispo-
sitivo equipado con un sistema de anlisis del ritmo car-
diaco, de manera que si se detecta taquicardia ventricular
sin pulso o FV, el aparato aconseja una descarga por medio
de mensajes visuales y/o verbales. El DEA se conecta al
paciente mediante unos electrodos autoadhesivos. Algunos
de estos aparatos estn programados para detectar los movi-
mientos espontneos del paciente o la movilizacin de ste
por otras personas. En realidad, la mayora de los dispositi-
vos comercializados son semiautomticos ya que aconsejan
al operador que est indicada una descarga, pero no la des-
cargarn sin que el operador realice la accin de oprimir
el botn de descarga (shock). Por el contrario, los dispo-
sitivos automticos propiamente dichos administrarn una
descarga en cuando se conectan y encienden, sin ninguna
intervencin del operador. Estos aparatos son de uso menos
frecuente y estn menos extendidos.
Las ventajas del DEA sobre el desfibrilador convencional
son evidentes: es porttil, ms econmico, ms fcil de uti-
lizar (no requiere interpretacin del trazado electrocardio-
grfico por parte del reanimador, ni ste toma la decisin de
desfibrilar) y conlleva menos riesgo para el operador ya que
no hay contacto con el paciente (en la desfibrilacin con-
vencional el operador maneja las palas que tiene que apli-
car sobre el trax del paciente). La facilidad de uso del DEA
es tal que puede utilizarlo cualquier persona con un mni-
mo entrenamiento (10 horas de formacin aproximadamen-
te). De hecho en algunos pases existe la desfibrilacin de
acceso pblico (DAP), de manera que estos dispositivos estn
disponibles en aeropuertos, aviones, estadios deportivos,
centros comerciales, etc., y son utilizados por personas no
sanitarias entrenadas en su uso.
Los DEA bifsicos pueden funcionar con niveles de ener-
ga fijos o escalonados. Hasta el momento no se ha iden-
tificado cul es el nivel ptimo de energa bifsica para
administrar en la primera o posteriores descargas. Las inves-
tigaciones demuestran que parece razonable utilizar nive-
les de energa entre 150-200 Julios con onda bifsica expo-
nencial truncada o de 120 J con onda bifsica rectilnea en
la descarga inicial. Los DEA monofsicos deben estar pro-
gramados para descargar 360 Julios en todas las descargas.
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284 Soporte vital
Manejo del desfibrilador externo automtico (DEA)
Antes de utilizar el DEA, el reanimador debe confirmar
que el paciente est en situacin de parada cardiorrespira-
toria, es decir, con ausencia de respuesta (inconsciente),
ausencia de respiracin efectiva y ausencia de pulso.
El DEA se coloca al lado de la cabeza de la vctima, pre-
feriblemente en el lado izquierdo, para permitir que el rea-
nimador que administra la RCP tenga espacio libre desde el
lado derecho del paciente, sin que lo obstaculice el opera-
dor del DEA.
Existen diferentes modelos de DEA, muy similares entre
s en cuanto a su funcionamiento. Habitualmente tienen 2
3 botones: 1) encendido del DEA (ON/OFF); 2) anlisis
(ANALYZE); y 3) descarga (SHOCK). El botn de anlisis
puede no existir, siendo el mismo aparato el que, tras ser
encendido y colocados los electrodos en el conector del DEA
y al paciente, analiza automticamente el ritmo.
Los 4 pasos universales de utilizar un DEA son:
1. Encender el DEA (ON/OFF): al oprimir el botn de encen-
dido, se inician los mensajes verbales que indican al ope-
rador los siguientes pasos.
2. Fijar los electrodos: el cable del DEA debe unirse al
conector del aparato y los electrodos autoadhesivos deben
colocarse directamente en la piel del trax del paciente,
uno en la zona subesternal izquierda inmediatamente por
debajo de la clavcula y el otro por fuera de la mamila
izquierda con el borde superior situado por debajo de la
axila, sobre la lnea axilar anterior. Otras opciones acep-
tadas para la colocacin de los parches son la pared tor-
cica lateral derecha e izquierda (biaxilar) o la colocacin
del electrodo autoadhesivo izquierdo en la posicin api-
cal clsica y el derecho en la regin superior de la espal-
da, a la derecha o a la izquierda.
Habitualmente la zona de colocacin de cada electro-
do viene especificada en los propios electrodos. Algunos
modelos requieren conectar los electrodos a los parches
autoadhesivos y en otros ya vienen conectados. Para la
colocacin y correcta adhesin de los electrodos a la piel
del trax del paciente, debe suspenderse momentnea-
mente la RCP. La presencia de abundante vello en el trax
del paciente puede interferir con la adhesin de los elec-
trodos y originar que el DEA emita el mensaje de veri-
ficar electrodos, electrodos no conectados o algn
mensaje similar. En esta situacin debe rasurarse el vello
de la piel del trax del paciente. Los electrodos del DEA
deben dejarse siempre colocados en el trax del pacien-
te durante el curso de la RCP. Incluso si se restablecen
los signos de respiracin y circulacin, debe dejarse colo-
cado el DEA, situar al paciente en posicin de seguridad
y continuar controlando al paciente.
3. Alejar a todos del paciente y analizar el ritmo (ANALY-
ZE): durante esta fase de operacin del DEA nadie debe
estar tocando a la vctima ya que ello puede interferir con
el anlisis del ritmo cardiaco por el DEA. En algunos apa-
ratos el operador debe oprimir el botn de analizar
(ANALYZE) para que se inicie el anlisis, mientras que en
otros el dispositivo inicia el anlisis de forma automti-
ca inmediatamente despus de que se han colocado los
electrodos en el trax del paciente. En funcin del mode-
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lo de DEA que se utilice el ritmo cardiaco puede visua-
lizarse o no en la pantalla del aparato.
En caso de TV/FV, el DEA emitir un mensaje verbal, escri-
to en la pantalla del DEA (algunos modelos) y una alar-
ma visual de que est indicada la descarga. Si cualquier
otro ritmo cardiaco est presente o el paciente est en
asistolia, el DEA emitir el mensaje de descarga no indi-
cada.
En caso de asistolia o presencia de cualquier ritmo car-
diaco no desfibrilable, el DEA recomendar iniciar RCP.
Tras cada 2 minutos de RCP (5 ciclos completos de 30
compresiones/2 ventilaciones) el DEA analizar de nuevo
el ritmo cardiaco.
4. Alejar a todos del paciente y oprimir el botn de des-
carga (SHOCK): el operador del DEA debe asegurarse
antes de proceder a la descarga de que ninguna persona
est en contacto con el paciente. Para ello debe gritar
alejaos, apartaos, que nadie toque al paciente o
algo similar. Simultneamente debe confirmar con la mira-
da que efectivamente nadie est en contacto con el
paciente. Tras ello, debe oprimir el botn de descarga.
Tras esta primera descarga, debe reanudarse la RCP de
forma inmediata, inicindola por las compresiones tor-
cicas, y administrndola durante 2 minutos (5 ciclos de
RCP), tiempo tras el cual el DEA iniciar nuevo anlisis
del ritmo cardiaco (o se oprimir el botn ANALIZAR o
ANALYZE si el modelo de DEA lo requiere). Continuar
as hasta que el DEA emita el mensaje de descarga no
indicada o se disponga de un equipo de SVA. En la actua-
lidad los DEAs deben estar programados para realizar
slo 1 descarga ante un ritmo desfibrilable, no hasta tres
descargas sucesivas como anteriormente realizaban con
las anteriores recomendaciones.
Circunstancias especiales en el manejo del DEA
Nios mayores de 1 ao hasta el comienzo de la puber-
tad: en la actualidad, se recomienda el uso del DEA en
nios mayores de 1 ao. Debe utilizarse un DEA con sis-
tema peditrico de atenuacin de dosis (para reducir la
energa administrada a una dosis adecuada a un nio).
Si ste no est disponible se utilizar un DEA estndar.
El paciente est en el agua o cerca de ella (playa, borde
de piscina, baera, etc.): dado que el agua es un exce-
lente conductor de electricidad; la administracin de una
descarga a un paciente que se encuentre en el agua podra
ser conducida a los reanimadores y personas circundan-
tes desde el DEA, sufriendo stos una descarga o pro-
ducir quemaduras. Adems, el agua presente en la piel
del paciente puede hacer que la energa elctrica forme
un arco entre los electrodos obviando al corazn e impi-
diendo por tanto la desfibrilacin. En esta situacin, se
debe retirar a la vctima del agua y secarle rpidamente
el trax para poder aplicar los electrodos del DEA.
Paciente portador de desfibrilador implantado: si se
coloca un electrodo del DEA directamente sobre un des-
fibrilador implantado (dispositivo utilizado en pacien-
tes con antecedentes de arritmias malignas con riesgo
grave de muerte sbita y que en caso de presentarse stas
realizan descargas de baja energa), ste puede bloquear
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Desfibrilacin externa automtica (DEA). El desfibrilador automtico implantable (DAI)
la administracin de la descarga. Por tanto, el electrodo
del DEA debe colocarse al menos a 2,5 cm por fuera del
desfibrilador implantado. En las raras circunstancias en
que sea preciso desactivar este dispositivo, porque sus
ciclos de anlisis y descarga interfieran con los del DEA,
debe colocarse un imn de marcapasos sobre el disposi-
tivo con lo que ste queda inactivado, recuperando su
funcin programada al retirarlo.
Parches de medicacin transdrmica: los parches de
nitroglicerina, analgsicos, nicotina, hormonales y otros,
puede causar quemaduras en la piel si el electrodo del
DEA se coloca directamente sobre ellos y bloquear la
administracin de energa. Por ello, deben ser retira-
dos, limpiando la zona donde han estado adheridos antes
de aplicar los electrodos del DEA al trax del paciente.
DEA en una ambulancia en marcha: el movimiento del
vehculo puede interferir con el anlisis del ritmo car-
diaco por el DEA y provocar artefactos que simulen una
FV. Si durante el traslado del paciente se requiere anali-
zar el ritmo o si el DEA recomienda una descarga, se debe
detener el vehculo y volver a analizar el ritmo.
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)
El DAI es una opcin de tratamiento, incorporada en la
dcada de los ochenta en la prevencin y tratamiento de las
arritmias ventriculares y la muerte sbita de origen cardia-
co. Se trata de un dispositivo que se implanta de forma simi-
lar a un marcapasos convencional, que inicialmente fue con-
cebido y diseado para la desfibrilacin automtica. Pero,
con posterioridad se le han aadido otras funciones, como
la cardioversin elctrica, la estimulacin antibradicardia
(funcin marcapasos), la funcin antitaquicardia o de sobre-
estimulacin e incluso la posibilidad de registrar y almace-
nar los eventos arrtmicos (funcin Holter). En Espaa, el
nmero total de implantes por milln de habitantes estima-
do en el ao 2004 fue de 49.
El dispositivo en s tiene 2 elementos bsicos: el gene-
rador (con una vida de 5-7 aos) y el cable (o los cables en
algunos modelos). El generador dispone de una batera y un
condensador donde se acumula la carga antes de que se
pueda producir la descarga elctrica. La energa mxima que
puede almacenar es de 30-45 Julios, aunque en la prctica
la energa mnima de desfibrilacin eficaz utilizada oscila
entre 6 y 36 J.
Programacin del desfibrilador automtico
Los cables transmiten la seal elctrica desde la super-
ficie endocrdica del pex del ventrculo derecho hasta el
generador para su anlisis y en su caso liberar la energa
de descarga. En algunos casos (2% de DAI), un segundo cable
estimula y sensa la aurcula derecha (reconociendo y des-
cargando la fibrilacin auricular). Incluso, puede existir un
tercer cable (en los dispositivos ms recientes) implantado
en una rama tributaria del seno coronario, es decir, cercano
al ventrculo izquierdo, para conseguir la resincronizacin
cardiaca mediante la estimulacin biventricular.
El DAI se implanta por va intravenosa, dejando el gene-
rador en la regin pectoral, subcutneamente y en ocasio-
nes intramuscular o en la regin abdominal. Su peso actual
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
285
es de alrededor de 70 g y su volumen, de 25-45 cc). Es una
herramienta teraputica plenamente establecida como pre-
vencin secundaria en pacientes con arritmias ventriculares
malignas y con un nmero creciente de indicaciones de pre-
vencin primaria en pacientes con riesgo de desarrollarlas.
Entre las indicaciones del DAI, slo se detallarn las indi-
caciones del DAI en prevencin secundaria, en pacientes
que han sufrido una PCR:
Clase I (condiciones para las que hay evidencia o con-
senso general de que un procedimiento o tratamiento
es beneficioso y efectivo):
Pacientes reanimados de PCR por FV o TV documen-
tada mediante ECG, no debida a una causa transitoria
reversible (nivel de evidencia A = basado en la infor-
macin de varios ensayos clnicos aleatorios con un
nmero grande de pacientes).
Pacientes reanimados de PCR en la que no ha habido
registro de FV o TV mediante ECG, pero se presuponen
como causa debido a una desfibrilacin eficaz o a datos
clnicos a la induccin de arritmias ventriculares sos-
tenidas en el estudio electrofisiolgico (nivel de evi-
dencia B = datos basados en uno o dos ensayos clni-
cos aleatorios con un nmero pequeo de pacientes
o en estudios no aleatorizados).
Clase III (condiciones para las que hay evidencia o acuer-
do general de que un procedimiento o tratamiento no es
til o efectivo e incluso en algunos casos puede ser per-
judicial):
FV o TV, debido a causas transitorias, reversibles o
tratables como las producidas dentro de las primeras
48 horas de la fase aguda del infarto de miocardio,
isquemia aguda, sndrome de Wolf-Parkinson-White
(nivel de evidencia C = datos basados en registros,
estudios observacionales o en la opinin consensua-
da de expertos).
Expectativa de vida limitada (menor de 6 meses) (nivel
de evidencia C).
Paciente con trastornos psiquitricos graves que pue-
den verse agravados por el implante del DAI o impedir
el seguimiento adecuado del paciente (nivel de evi-
dencia C).
Pacientes con secuelas neurolgicas severas tras la PCR
(nivel de evidencia C).
Estas indicaciones de clase III son aplicables por tanto
como contraindicaciones generales.
Para el resto de las indicaciones y otros detalles del DAI
se remite al lector a dos excelentes revisiones publicadas
recientemente y que se detallan en la bibliografa.
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6.3 Soporte vital avanzado en adultos
(SVA)
F.J. Montero Prez
Durante la aplicacin del SVB, la vctima puede perma-
necer en PCR. Entonces hay que pasar rpidamente al SVA.
El objetivo del SVA es optimizar la secuencia ABCD pri-
maria y revertir la situacin de parada cardiorrespiratoria
con preservacin de las funciones cerebrales de la vctima.
Cuando llegue el equipo de SVA, evale el ritmo y fre-
cuencia cardiaca, preferiblemente monitorizando directa-
mente con las palas del desfibrilador manual (convencional).
Esta evaluacin ofrece 2 posibilidades (Figura 1):
1. Que estemos ante una TV sin pulso/FV, situacin en la
que debe administrarse desfibrilacin (1 nica descarga
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de 360 Julios) y a continuacin se inicia inmediatamen-
te RCP durante 2 minutos (5 ciclos completos de RCP),
comenzando con las compresiones torcicas.
2. Que est presente un ritmo distinto de FV/TV (asistolia o
actividad elctrica sin pulso), en cuyo caso se administra
RCP durante 2 minutos (5 ciclos de RCP completos).
En ambos casos, mientras se est administrando la RCP
debe procederse inmediatamente a optimizar el ABCD pri-
mario. Para ello se utiliza la secuencia de ABCD secunda-
rio, que consta de los siguientes pasos:
A (Va Area): en este paso hay que optimizar la va area
del paciente. Esto se realiza mediante la colocacin de dis-
positivos como: la cnula de Guedel, el tubo endotraqueal
(TET), la mascarilla larngea o el combitube.
B (ventilacin, de Breathing en ingls): hay que confir-
mar y asegurar el dispositivo para la va area, la ventilacin
y la oxigenacin.
C (Circulacin): en este momento hay que evaluar el ritmo
y la frecuencia cardiaca, canalizar una va venosa, admi-
nistrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopresina) y
considerar la administracin de antiarrtmicos (amiodarona,
lidocana), sustancias buffers (bicarbonato sdico), de otros
agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. Todo
ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin.
D (Diagnstico Diferencial): identificar las causas rever-
sibles de PCR (neumotrax a tensin, taponamiento car-
diaco, tromboembolismo pulmonar, intoxicaciones por fr-
macos/drogas, hiperpotasemia/hipopotasemia, hipovolemia,
acidosis, hipotermia, hipoxemia).
A continuacin, detallamos cada uno de estos pasos que
constituyen el ABCD secundario.
A. VA AREA
Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area
Sistemas de aspiracin
Los sistemas de aspiracin son de gran ayuda para la
desobstruccin de la va area de sangre, secreciones y
otros fluidos que ocluyen la va area en el paciente en
situacin de PCR. Constan de una fuente de vaco, un fras-
co reservorio y un sistema de conexin con sonda de aspi-
racin. Pueden ser porttiles, que operan mediante bater-
as o conexin a la lnea elctrica, o fijos que estn
conectados al sistema de vaco de los centros sanitarios.
Tambin existen aspiradores accionados de forma manual
aunque son menos eficaces. El sistema de aspiracin debe
tener capacidad para alcanzar una presin mxima, con el
tubo ocluido de 300 mmHg y un flujo mximo, con el tubo
abierto de 30 L/min.
La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que,
conectadas al aspirador, se introducen a travs de la boca,
de las fosas nasales o en la luz de los diversos dispositivos
de apertura de la va area: cnula de Guedel, cnula naso-
farngea, TET, mascarilla larngea, combitube, etc. Para la
aspiracin de la boca y faringe se utilizan sondas semirr-
gidas gruesas, mientras que para aspirar a travs de los diver-
sos dispositivos anteriormente mencionados se emplean son-
das ms flexibles y de menor calibre.
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 287

Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 287

Parada cardiorrespiratoria

Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable?

FV/TV Asistolia/AESP

Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente con 5 ciclos

DEA: programado en cada dispositivo
Manual monofsico: 360 J
Manual bifsico: especfica para cada
dispositivo (tpicamente, 120 a 200 J).
Si no se conoce utilizar 200 J
Reanudar la RCP inmediatamente
Administrar 5 ciclos de RCP
Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable?
S
Administrar i.v./i.o. vasopresor:
Adrenalina: 1 mg/3-5 min
Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar
de la 1, 2 dosis de adrenalina
Considerar atropina 1 mg/3-5 min (3 dosis)
Administrar 5 ciclos de RCP
No

Administrar 1 descarga
Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga
Administrar i.v./i.o. vasopresor:
Adrenalina: 1 mg/3-5 min
Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar
de la 1, 2 dosis de adrenalina
Administrar 5 ciclos de RCP
Verifique el ritmo No Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable? el ritmo es desfibrilable?
S
No S
Administrar 1 descarga Tratar como asistolia o AESP Tratar como TV/FV
Reanudar la RCP inmediatamente
tras la descarga
Amiodarona: 300 mg i.v./i.o. una vez,
luego 150 mg i.v./i.o. adicional una vez
Lidocana: 1 dosis: 1-1,5 mg/kg, luego
0,5-0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo
3 dosis o 3 mg/kg
Considerar magnesio, 1-2 g i.v./i.o.
para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP, volver a administrar
descarga, RCP y adrenalina

FIGURA 1. ALGORITMO DE SVA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

Pinzas (orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) cuya misin es

Son de especial inters las pinzas de Magill. Son pinzas
articuladas en curva, con extremos romos en forma de ani-
llos, diseo que permite la visin directa de sus extremos
durante la introduccin en la boca del paciente. Son muy
tiles en la extraccin de cuerpos extraos supraglticos y
en la redireccin del tubo endotraqueal durante el proce-
dimiento de intubacin endotraqueal, oro o nasotraqueal y
de colocacin de una sonda nasogstrica permanente. Otras
pinzas de utilidad son las pinzas de Kelly, de Kocher, etc.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Son cnulas rgidas o semirrgidas de diseo anatmico
que se introducen en la va area superior a travs de la boca
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complementar las maniobras bsicas de apertura de la va
area (doble maniobra frente-mentn, traccin mandibular),
ayudando a mantener la va area permeable. No sustituyen
a las maniobras de apertura de la va area, de manera que,
tras su colocacin, debe mantenerse la cabeza del paciente
en la posicin correcta. Tambin son tiles en la aspiracin
de secreciones, al permitir el paso de la sonda nasogstri-
ca por su interior.
Cnulas orofarngeas
Las cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel tienen forma
de S, para adaptarse a la forma del paladar. Su objetivo es
evitar que la lengua caiga hacia atrs obstruyendo la va
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288 Soporte vital
area, de forma que ayudan a mantener su permeabilidad.
Adems facilitan la ventilacin con mascarilla de ventila-
cin o con dispositivo bolsa-mascarilla. Ayudan igualmente
a realizar la aspiracin de la cavidad oral y faringe y, por otra
parte, evitan en el paciente intubado que ste muerda el tubo
obstruyndolo o dandolo. Estas cnulas son de mxima
utilidad en el paciente que respira espontneamente pero
estn inconscientes o con un bajo nivel de conciencia, sin
reflejo nausgeo ni tusgeno, y por tanto con riesgo de que
la lengua obstruya la va area.
Existen 5 tamaos, nmeros del 1 al 5, con longitudes
que oscilan entre 6 y 10 cm. Para verificar el tamao ade-
cuado para el paciente, debe elegirse una cnula de tama-
o similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio
del pabelln auricular.
La tcnica de colocacin de una cnula orofarngea es
la siguiente: tras aspirar de la cavidad oral y faringe todos
los restos de secreciones y de otros fluidos existentes o reti-
rar manualmente los cuerpos extraos existentes, comience
a introducir la cnula en la boca del paciente con la con-
cavidad hacia el paladar. Conforme la cnula se introduce
progresivamente en la cavidad oral y acercndose a la pared
posterior de la faringe (cuando se haya introducido aproxi-
madamente la mitad de la cnula), se debe rotar 180 para
dejarla colocada con la concavidad hacia abajo, avanzan-
do hasta hacer tope con los dientes. De esta manera, la cnu-
la separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Hay
que tener la precaucin de que la cnula no empuje la len-
gua hacia atrs y pueda agravar la obstruccin de la va area.
Cnulas nasofarngeas
Las cnulas nasofarngeas son de goma o de plstico
hueco y alargado, con una ligera curvatura, que se intro-
ducen por va nasal. Estn indicadas en pacientes semi-
conscientes que no toleran la cnula orofarngea, y cuan-
do algn problema impide la apertura de la boca del paciente
( trismus, traumatismo facial) y por tanto la colocacin de
una cnula orofarngea. Ante la presencia o sospecha de frac-
tura de la base del crneo no est indicado su uso.
Para seleccionar la cnula de tamao apropiado, se elige
aquella de un tamao similar a la distancia entre la punta de
la nariz y el pabelln auditivo externo. Para su colocacin debe
lubricarse previamente con lubricante hidrosoluble que puede
contener un anestsico local y se introduce a lo largo del suelo
de la fosa nasal, cerca de la lnea media, hasta la parte poste-
rior de la faringe, por detrs de la lengua. De encontrar resis-
tencia a nivel de la entrada en el cavum, debe rotarse ligera-
mente hacia uno y otro lado hasta vencer la resistencia.
Intubacin endotraqueal
Considerado el procedimiento de eleccin para la aper-
tura y aislamiento definitivo de la va area, adems de man-
tener permeable dicha va, asegura el aislamiento y la pro-
teccin frente a la introduccin de cuerpos extraos en el
rbol bronquial, facilita la ventilacin artificial mediante la
administracin de una concentracin alta de oxgeno (100%),
permite la aspiracin de secreciones y constituye una va de
administracin alternativa de suministrar frmacos, mientras
se canaliza una va venosa.
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La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes
con parada cardiaca a quien se le est administrando com-
presiones torcicas, ante la incapacidad del paciente cons-
ciente de mantener una adecuada ventilacin (menos de 8
o ms de 35 respiraciones espontneas por minuto, respira-
cin con disociacin traco-abdominal), cuando el reani-
mador es incapaz de ventilar al paciente inconsciente con
los mtodos de ventilacin convencionales o cuando el
paciente no pueda proteger por s mismo la va area (situa-
cin de parada cardiaca, coma, abolicin del reflejo naus-
geno y tusgeno).
Existen 2 tcnicas de intubacin endotraqueal: la intu-
bacin orotraqueal y la intubacin nasotraqueal, siendo la
orotraqueal la de primera eleccin y la que habitualmente
se utiliza en situacin de PCR.
La intubacin nasotraqueal exige que el paciente pre-
sente algn tipo de ventilacin espontnea, ya que es una
tcnica que se realiza sin visualizacin directa (a ciegas);
puede intentarse en pacientes con traumatismo cervical,
ya que con esta tcnica se moviliza menos el cuello del
paciente, o cuando es imposible la introduccin del TET por
la boca como en casos de importantes traumatismos facia-
les. Est contraindicada ante la presencia o sospecha de frac-
tura de base del crneo.
El material necesario y el procedimiento de intubacin
se describe en el captulo correspondiente de este Tratado.
En caso de sospecha o evidencia de lesin cervical, debe
evitarse la movilizacin del cuello. Para ello el segundo rea-
nimador debe inmovilizar el cuello en posicin neutra mien-
tras se procede a la intubacin orotraqueal. La intubacin
nasotraqueal a ciegas es una alternativa en esta situacin.
Tipos especiales de laringoscopios para intubacin orotraqueal
Adems del laringoscopio de pala curva habitualmente
utilizado, denominado laringoscopio de Macintosh, y del ya
citado laringoscopio de pala recta de Miller, existen otros
modelos de laringoscopio.
Laringoscopio de McCoy
Es un laringoscopio de pala articulada distal que se movi-
liza mediante una palanca anexa al mango, de especial uti-
lidad en pacientes en quienes es difcil la visualizacin de
la glotis con el laringoscopio convencional, en pacientes
politraumatizados con posible lesin cervical. La pala arti-
culada permite elevar la epiglotis con lo que se facilita la
visualizacin de la glotis.
Laringoscopio de Bullard
Es un laringoscopio dotado de un fibroscopio rgido que
proporciona una visin indirecta de la laringe y que igual-
mente posee una lengeta articulada distal que permite la
elevacin de la epiglotis. Puede ser utilizado en pacientes
con una apertura bucal limitada.
Guas facilitadoras de la intubacin
Son guas que facilitan el procedimiento de intubacin
cuando el reanimador tiene dificultad para dirigir el tubo
hacia la luz gltica, habitualmente reanimadores con esca-
sa experiencia en la tcnica. Indicadas igualmente en intu-
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bacin difcil con insuficiente visualizacin de las estructu-
ras glticas en la laringoscopia directa (grado III de Cormack).
No deben utilizarse ante la imposibilidad de visualizar las
estructuras de la epiglotis en la laringoscopia directa (grado
IV de visin laringoscpica de Cormack).
Existen varios tipos:
1. Estilete maleable: es una gua metlica recubierta de
goma, que se introduce en el TET y permite darle forma.
Su extremo distal es blando para minimizar las lesio-
nes. Debe seleccionarse un estilete del grosor adecuado
segn el tubo traqueal utilizado (que pase sin dificultad
por su interior). Debe lubricarse el estilete para facilitar
su introduccin en la luz del tubo. Se introduce en el inte-
rior del tubo, de forma que su punta no sobrepase el extre-
mo distal para no causar lesin traqueal. Para evitar des-
plazamientos, debe doblarse su parte proximal sobre el
conector del tubo.
2. La gua de Eschmann o gum elastic bougie es larga,
semiflexible y angulada en su extremo distal.
3. La gua de Frova es similar, pero hueca, de forma que
permite la ventilacin a su travs. Viene provista de un
armazn interno para facilitar su colocacin.
4. Estilete luminoso: es una gua flexible dotada de una
fuente de luz en su extremo distal que permite la intu-
bacin traqueal a ciegas por transiluminacin, siendo
posible ver su recorrido mediante su reflejo luminoso a
travs de la piel del cuello del paciente. Se introduce
en TET, sin sobrepasar su extremo. A continuacin se
da al estilete una angulacin de 90 a una distancia de
su punta igual al tiroides-mentn. El uso del estilete lumi-
noso est indicado en intubacin en pacientes con va
area difcil, malformaciones de la va area, apertura
bucal limitada y movilidad cervical disminuida o con-
traindicada. Tambin es til para la verificacin de la pro-
fundidad del TET, de manera que la luz circunscrita a
nivel de la escotadura supraesternal indica que la punta
del tubo se encuentra a unos 5 cm de la carina.
Puede combinarse con otras tcnicas como la laringos-
copia directa, intubacin a travs de mascarilla larn-
gea e intubacin retrgrada.
Est contraindicado en presencia de cuerpos extraos o
tejidos friables a lo largo del trayecto de intubacin, ante
traumatismo o lesiones larngeas. Son contraindicacio-
nes relativas la obesidad mrbida y la presencia de luz
ambiental intensa que impida visualizar la transilumina-
cin del estilete.
Otros dispositivos avanzados de la va area
Tubo combinado esofagotraqueal (Combitube)
El Combitube o tubo combinado esofagotraqueal cons-
ta de dos elementos:
1. Un obturador esofgico fenestrado, con un baln distal
para ocluir el esfago y otro proximal para ocluir la farin-
ge, de forma que el aire introducido por las fenestracio-
nes, situadas entre ambos balones, toma como nico
camino posible la glotis, y
2. Un TET acoplado al obturador, as, si se introduce en la
trquea, podemos ventilar a travs del TET.
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 289
Su uso est indicado fundamentalmente como va area
puente cuando la intubacin traqueal no es posible de forma
inmediata. Incluso es considerado como va area de pri-
mera eleccin en la RCP extrahospitalaria.
Sus contraindicaciones son:
Estatura inferior a 122 cm.
Reflejo de deglucin intacto.
Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas.
Ingesta de sustancias custicas.
Obstruccin infragltica de la va area.
Debe seleccionarse el tamao adecuado, habitualmente
37 F para pacientes de 1,22 a 1,85 m de altura y 41 F para
pacientes ms altos.
Mascarilla larngea
Es un dispositivo muy similar al TET, aunque ms corto,
que en su extremo distal tiene una mascarilla neumtica
(insuflable) que se introduce en la faringe y se hace avanzar
hasta percibir resistencia quedando alojada alrededor de la
glotis, que comunica con el exterior a travs del tubo y ais-
lada de la hipofaringe. Entre sus ventajas estn que el rea-
nimador no tiene que aprender a manejar el laringoscopio
ni a visualizar la glotis, ya que su colocacin se realiza a
ciegas; que no requiere alinear los ejes oral, farngeo y tra-
queal por lo que se evita la movilizacin del cuello (p. ej.,
en pacientes politraumatizados); que es til en caso de difi-
cultad de acceso al paciente (por ejemplo, cuando est atra-
pado en un vehculo accidentado) o cuando el paciente
no puede ser colocado en la posicin adecuada para pro-
ceder a la intubacin endotraqueal. Adems, la posibilidad
de error y de complicaciones es menor que en la intubacin
endotraqueal. La mascarilla larngea protege en menor grado
la va area de la posibilidad de aspiracin broncopulmo-
nar del contenido gstrico que con la intubacin endotra-
queal.
Est indicada ante una va area difcil imprevista o sos-
pechada, como alternativa a la intubacin endotraqueal y al
combitube. Est contraindicada ante la presencia de pato-
logas farngea, larngea o esofgica, en pacientes con est-
mago lleno, en pacientes con aumento de las resistencias de
la va area o disminucin de la distensibilidad pulmonar
(enfisema), ante la ingesta de sustancias custicas o en la
obstruccin infragltica de la va area.
Mascarilla larngea Fastrach
La ML-Fastrach es una forma avanzada de la mascarilla
larngea, diseada para facilitar la intubacin traqueal con
un TET, permite la insercin con una sola mano y desde cual-
quier posicin sin mover la cabeza o cuello de la posicin
neutra y sin colocar los dedos dentro de la boca. Debido a
que puede ser utilizada como va area por s misma, el con-
trol ventilatorio y la oxigenacin del paciente se producen
de manera continua durante los intentos de intubacin, dis-
minuyendo la posibilidad de desaturacin.
La ML-Fastrach est capacitada para resolver numerosos
problemas de la va area:
1. Desaturacin durante los intentos de intubacin.
2. Intubacin difcil, esperada o inesperada por razones ana-
tmicas.
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290 Soporte vital
3. Dificultad de intubacin debido a la necesidad de trac-
cin manual para alineamiento del cuello.
4. Dificultad en la ventilacin con mascarilla facial, debi-
do a la necesidad de traccin manual para alineamiento
del cuello o por razones anatmicas.
5. Cuando el acceso al paciente es restringido o cuando el
personal entrenado en intubacin no est disponible, o
cuando hay sospecha de lesin de columna cervical.
Adems la ML-Fastrach sirve de gua al TET para acceder
directamente hasta la glotis sin desplazar estructuras ana-
tmicas, por lo que soluciona muchos problemas de intu-
bacin difcil.
Existen 3 tamaos de ML-Fastrach: nmeros 3, 4 y 5, que
requieren para insuflar la mascarilla 20, 30 y 40 mL, res-
pectivamente. El dispositivo tiene los siguientes elementos:
Un tubo rgido anatmicamente curvado que termina en
un conector de 15 mm. El tubo es lo suficientemente
ancho como para aceptar un TET de 8 mm con mangui-
to y corto suficiente como para asegurar el paso de dicho
tubo ms all de las cuerdas vocales.
La cara dorsal del tubo de la ML-Fastrach est calibrada
con intervalos de 1 cm.
Posee una asa que permite una insercin con una sola
mano, as como la manipulacin de la ML-Fastrach en
relacin con la laringe y la retirada de la misma. Tambin
sirve para colocar el dispositivo si se desea una insercin
del TET a travs de l o pasar un tubo o sonda por detrs
de la ML hacia el esfago.
Una unin compresible entre la mscara y el tubo facili-
ta el paso de la mscara a travs de un orificio interden-
tario tan estrecho como 20 mm.
La barra elevadora de la epiglotis (BEE) en la apertura
de la mscara reemplaza las dos barras del dispositivo
original. El final de esta barra no est pegado al piso de
la mscara, permitiendo as elevar la epiglotis cuando el
TET pase a travs de la apertura.
La ML-Fastrach es un dispositivo reutilizable. Antes de
cada uso debe ser limpiado y esterilizado. El fabricante reco-
mienda que la ML-Fastrach sea usada un mximo de 40 veces,
antes de ser descartada. La ML-Fastrach est indicada en
situaciones esperadas o inesperadas de va area difcil y
como gua para la intubacin endotraqueal.
Para una insercin y utilizacin con xito de la ML-Fas-
trach, el paciente tiene que tener sus reflejos nausgeo y tus-
geno abolidos o disminuidos. Cuando se utiliza sola, la ML-
Fastrach no protege la va area de los efectos de la
regurgitacin y la aspiracin. Este dispositivo por s solo est
contraindicado en pacientes con el estmago lleno y en pre-
sencia de patologa esofgica o farngea. Cuando es utilizada
en pacientes en situacin de PCR o en un paciente con difi-
cultades en la va area durante una situacin de emergencia,
el riesgo de regurgitacin y aspiracin debe ser considerado
frente al beneficio de establecer un medio de respiracin.
El tamao de la ML-Fastrach debe ser seleccionado segn
el tamao del paciente. Se recomienda el nmero 3 para
adultos pequeos, el 4 para adultos normales y el nmero 5
para adultos grandes, si bien la profundidad larngea no est
relacionada de una manera lineal con el tamao o peso del
paciente.
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Intubacin endotraqueal retrgrada
La intubacin retrgrada orotraqueal es un procedimien-
to de intubacin conducida por una gua flexible colocada
percutneamente a travs de la membrana cricotiroidea y que
es llevada retrgradamente hacia la cavidad oral. Esta gua se
introduce en la luz del extremo distal de un TET y sobre ella
es conducido a travs de las cuerdas vocales hacia la trquea.
La tcnica est indicada cuando es necesaria una va
area definitiva y todos los dems mtodos incruentos han
fracasado. Es de especial inters cuando existe un sangra-
do profuso en la va area que dificulta la visualizacin de
la glotis as como para transformar una ventilacin trans-
traqueal con aguja en una va area definitiva mediante intu-
bacin endotraqueal ya que en el paciente apneico que no
puede ser ventilado de forma efectiva mediante bolsa-mas-
carilla ni con otros medios no cruentos debe realizarse en
primer lugar una puncin cricotiroidea para salvar la situa-
cin de emergencia.
Tubo larngeo
Es un tubo de PVC reutilizable en forma de S, con dos
balones de silicona, uno proximal, de gran volumen, que se
ajusta a la nasofaringe y estabiliza el tubo, y otro distal, de
menor tamao. Este ltimo se sita a nivel del esfnter eso-
fgico superior evitando la entrada de aire al estmago blo-
queando el reflujo gstrico. Ambos manguitos se insuflan a
travs de un baln piloto nico, aunque existe un modelo
ms reciente donde cada uno se infla por separado, que
incorpora, adems, un tubo para drenaje esofgico.
El tubo larngeo puede considerarse un elemento alter-
nativo, cuando otros dispositivos supraglticos no estn dis-
ponibles. Est indicado en casos de intubacin difcil y para
iniciar la ventilacin por personal no entrenado en la tcni-
ca de intubacin endotraqueal.
Sus contraindicaciones son:
Reflejo de deglucin intacto.
Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas.
Ingesta de sustancias custicas.
Obstruccin infragltica de la va area.
Existen 3 tamaos de tubo larngeo para adultos: nme-
ros 3, 4 y 5 (hasta 1,55 m, 1,55-1,80 m y ms de 1,80 m
de altura, respectivamente). Para su colocacin, tras selec-
cionar el tamao adecuado, comprobar el baln de neu-
motaponamiento y lubricar el extremo distal, el reanimador
se coloca a la cabecera del paciente, aunque puede intro-
ducirse desde cualquier posicin.
Mascarilla Paxpress
Es un tubo de PVC que en su extremo distal posee una
estructura triangular flexible, con estriaciones en forma de
branquias, que se aloja en la hipofaringe. Dispone de un
baln orofarngeo que previene la fuga de aire. Es de un solo
uso y existe un nico tamao para pacientes adultos de ms
de 40 kg.
Est indicado como alternativa a la mascarilla facial o a
los dispositivos supraglticos en pacientes en ventilacin
espontnea o controlada. Puede ser til como gua para intu-
bacin traqueal, a ciegas o con fibroscopio. Sus contrain-
dicaciones son:
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Reflejo de deglucin intacto.
Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas.
Ingesta de sustancias custicas.
Obstruccin infragltica de la va area.
Pacientes con estmago lleno.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Tcnicas quirrgicas de apertura de la va area
La puncin cricotiroidea y la cricotiroidotoma son tc-
nicas de emergencia para la apertura de la va area, indi-
cadas en situaciones excepcionales cuando sta es imposi-
ble por mtodos incruentos. Constituyen por lo tanto el ltimo
recurso para salvar la vida del paciente. Su realizacin requie-
re un adecuado manejo de la tcnica. Ambas tcnicas con-
sisten en realizar un abordaje de la va area a travs de la
membrana cricotiroidea, para introducir una cnula que per-
mita la apertura de la va area y la administracin de ox-
geno.
La realizacin de una u otra tcnica depende funda-
mentalmente de la pericia del reanimador, de los recursos
materiales disponibles y de la urgencia de la situacin (la
puncin cricotiroidea es ms rpida que la cricotiroidoto-
ma). Por otra parte, la traqueotoma o apertura quirrgica
de la trquea a nivel de los espacios entre los anillos tra-
queales es un procedimiento reglado en el que se emplea
un tiempo ms prolongado y que por tanto es inadecuado
en situaciones de emergencia como la PCR.
Puncin cricotiroidea
Consiste en practicar una puncin en el espacio cricoti-
roideo, bien mediante angiocatter dejando colocado ste
en la luz traqueal, o bien mediante aguja a travs de la cual,
por la tcnica Seldinger, se introduce un tubo de hasta 6 mm
de dimetro interno. Este procedimiento es una medida tran-
sitoria de apertura de la va area que permite una ventila-
cin de emergencia hasta establecer una va area definiti-
va. Es ms rpido de realizar que la cricotiroidotoma,
requiere menos destreza y experiencia y un equipamiento
mnimo que adems est disponible en kit comerciales.
Cricotiroidotoma
Consiste en la apertura cruenta de la va area, a nivel de
la membrana cricotiroidea, mediante una incisin quirr-
gica en sta que permite la insercin de un tubo de va area
que es de mayor dimetro que el que permite la puncin cri-
cotiroidea. Aunque es una tcnica rpida, requiere mayor
tiempo de ejecucin que la puncin cricotiroidea.
B. VENTILACIN, DE BREATHING EN INGLS
Inmediatamente despus de colocado el dispositivo avan-
zado de la va area hay que reevaluar la ventilacin y oxi-
genacin, y comprobar la correcta colocacin del dispositi-
vo para la va area utilizado, habitualmente el tubo
endotraqueal.
Para comprobar la posicin correcta del TET, adems
de utilizar el mtodo clsico de observacin clnica del paso
del tubo por la glotis, la expansin torcica y la ausculta-
cin de los campos pulmonares en 5 puntos: hemitrax ante-
rior izquierdo y derecho, zonas axilares medias izquierda
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 291
y derecha y zona epigstrica (mtodos que no son totalmente
fiables), debe obligatoriamente recurrirse a otros mtodos
basados en la utilizacin de dispositivos especficamente
diseados para ello, como el detector cualitativo de CO2 al
final de la espiracin y el detector esofgico.
Dispositivo detector esofgico: se basa en las diferencias
entre el esfago (colapsable) y la trquea (no colapsable).
Es til en la PCR porque, a diferencia de la capnografa,
no es necesario que exista circulacin sangunea, inclu-
so no es preciso que exista ventilacin. Existen dos tipos:
De bulbo. Una vez adaptado al tubo traqueal, la peri-
lla, que inicialmente est vaca, se llena rpidamente
con aire si el tubo se encuentra en la trquea. Si el tubo
est intraesofgico el bulbo no se hincha, porque las
paredes del esfago se lo impiden.
De jeringa. Si la retirada del mbolo ocurre sin difi-
cultad indica que el tubo se encuentra en posicin tra-
queal, ya que los anillos traqueales mantienen abierta
la luz alrededor de la punta del tubo. En una intuba-
cin esofgica aparece resistencia al separar el mbo-
lo, debido a que el esfago se colapsa.
El dispositivo de jeringa detecta la intubacin traqueal en
el 95-99% y la esofgica en el 90-99% de los casos. El
de bulbo obtiene peores resultados.
Detector cualitativo de CO2 al final de la espiracin: basa-
do en los mismos principios que la capnometra, pro-
porciona una informacin cualitativa del contenido de
CO2 al final de la espiracin basado en mtodos colori-
mtricos.
Estos mtodos de confirmacin de la correcta colocacin
del TET son aplicables igualmente a otros dispositivos avan-
zados de la va area como la mascarilla larngea, el com-
bitube, etc., descritos a continuacin.
C. CIRCULACIN
En este momento de la RCP hay que proceder a:
Evaluar el ritmo y frecuencia cardiacos: bien fijando los
electrodos del monitor de 3 derivaciones, utilizando los
electrodos adhesivos que realizan doble funcin (moni-
torizacin/desfibrilacin) o aplicando directamente sobre
el trax del paciente las palas manuales del monitor-des-
fibrilador convencional.
Canalizar una va venosa e iniciar perfusin de manteni-
miento solucin fisiolgica (no existen evidencias para
recomendar la administracin sistemtica de lquidos en
la PCR normovolmica): debe canalizarse una vena peri-
frica, siendo la de eleccin la vena antecubital. De no
ser posible, para obtener una va venosa perifrica debe
procederse a va intrasea (i.o.), una va demostrada segu-
ra y efectiva para la reposicin de lquidos, la adminis-
tracin e frmacos e incluso para realizar tomas de san-
gre y anlisis de laboratorio. La canalizacin de una va
venosa central (subclavia, yugular o femoral) es la siguien-
te alternativa (recurdese que el acceso vascular central
es una contraindicacin relativa, no absoluta, para la fibri-
nlisis en pacientes con ACV o sndrome coronario
agudo), si bien no es necesaria en la mayora de los inten-
tos de reanimacin. Otra alternativa sera la va endo-
traqueal para algunos frmacos, si bien es una va menos
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292 Soporte vital
predecible de las concentraciones sanguneas del fr-
maco que la i.v. o la i.o. En general, la dosis de frmacos
por va endotraqueal equivale a 2-2,5 veces la dosis reco-
mendada por va i.v. Puede utilizarse por esta va la adre-
nalina, vasopresina, atropina, lidocana, y naloxona. La
dosis recomendada debe diluirse en 5 10 mL de agua
o suero fisiolgico e inyectar el frmaco directamente en
el TET. Algunos estudios han demostrado que la adrena-
lina y la lidocana se absorben mejor por esta va si se
diluyen en agua que en solucin salina fisiolgica.
La solucin a perfundir por va i.v. o i.o. debe ser suero
salino al 0,9% (suero fisiolgico). No deben utilizarse
soluciones glucosadas al 5% en agua, ya que no es til
para reexpandir la volemia.
Administrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopre-
sina) y considerar la administracin de antiarrtmicos
(amiodarona, lidocana), sustancias buffers (bicarbonato
sdico), de otros agentes (sulfato de magnesio) o mar-
capasos externo, en funcin de la causa que ha origina-
do la PCR (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular
sin pulso, asistolia o actividad elctrica sin pulso). Todo
ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin.
La administracin de frmacos por va i.v. perifrica se rea-
liza en bolo seguido de un bolo de 20 mL de lquido, y ele-
vacin posterior de la extremidad durante 10-20 seg para
favorecer la llegada del frmaco a la circulacin central.
El algoritmo de soporte vital avanzado (Figura 1) enlaza,
en funcin del ritmo cardiaco que haya originado la PCR
(FV/TV sin pulso, asistolia o AESP), con el algoritmo espec-
fico de tratamiento de la arritmia de que se trate. Estos algo-
ritmos representan la secuencia de actuacin especfica ante
la FV/TV sin pulso, la asistolia y la actividad elctrica sin
pulso. A continuacin, se describe paso a paso el desarrollo
de este algoritmo.
FV/TV sin pulso
Las nuevas recomendaciones de 2005 establecen que
inmediatamente despus de una descarga de 360 J (DF mono-
fsico) o de energa bifsica equivalente (120 a 200 J en fun-
cin de la dosis que se haya demostrado efectiva para el dis-
positivo bifsico de que se trate; o de 200 J si se desconoce),
se inicie o reanude las maniobras de RCP, comenzando con
compresiones torcicas, verificando el ritmo despus de 5
ciclos o 2 minutos de RCP. Y continuar aplicando descargas,
siempre de 360 J en DF monofsicos o de 200 J o superior
en DF bifsicos, siempre en descarga nica, a la misma ener-
ga seguidas cada una de RCP siempre durante 2 minutos o
5 ciclos.
Por tanto, ya no est indicada la administracin de 3 des-
cargas sucesivas, como se recomendaba anteriormente.
Un reciente ensayo clnico randomizado, el BIPHASIC
Trial de Stiell et al., ha demostrado recientemente la supe-
rioridad de las altas y escalonadas dosis de ondas de ener-
ga bifsica (200-300-360 J) frente a las dosis ms bajas y
fijas (150-150-150 J) en la conversin de la FV en aquellos
casos que requieren mltiples descargas por FV refractaria.
Ello probablemente conducir a un replanteamiento de las
dosis de energa bifsica indicadas en estos casos. Este ensa-
yo se realiz en el medio extrahospitalario utilizando DEAs.
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Durante la RCP se debe proceder a la intubacin del pacien-
te u otro dispositivo avanzado de la va area, confirmar su
posicin, monitorizar al paciente, canalizar una va venosa
perifrica, siguiendo la secuencia del ABCD secundario.
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va
area, desaparecen los ciclos ventilacin/compresin, de
manera que el reanimador que realiza las compresiones debe
realizar 100 compresiones por minuto, sin pausas para la
ventilacin. El reanimador que realiza las ventilaciones debe
administrar 8-10 respiraciones por minuto. Los cambios de
turno para las compresiones se realizan cada 2 minutos.
Las compresiones torcicas no deben interrumpirse ni
para canalizar la va venosa perifrica ni para la adminis-
tracin de frmacos. Idealmente slo deben interrumpirse
para realizar las ventilaciones (hasta colocacin de un dis-
positivo de va area avanzada), para verificar el ritmo car-
diaco o para administrar las descargas. La minimizacin
de las interrupciones de las compresiones torcicas se con-
sideran en la actualidad uno de los elementos clave del xito
ante una PCR, ya que durante las interrupciones se reduce
la presin de perfusin coronaria.
Si la FV/TV sin pulso persiste tras la administracin de
1 2 descargas ms RCP, debe administrarse un frmaco
vasopresor: adrenalina a dosis de 1 mg i.v. en bolo, que se
repite cada 3-5 minutos durante la PCR. Una nica dosis de
vasopresina, de 40 U por va i.v. puede sustituir a la primera
o segunda dosis de vasopresina.
Tras verificar el ritmo cardiaco, los frmacos deben admi-
nistrarse cuanto antes. Se pueden administrar antes o des-
pus de la descarga, en una secuencia de RCP-verificacin
del ritmo-RCP (mientras se administra el frmaco y se carga
el DF)-descarga, secuencia que se repite tantas veces como
sea necesario. Cuanto menos tiempo transcurra entre las
compresiones torcicas y la administracin de una descar-
ga, aunque slo sean de unos segundos, mayor probabilidad
existe de que la descarga tenga xito.
Cuando la FV/TV sin pulso persiste despus de 2-3 des-
cargas ms RCP y la administracin de un vasopresor, hay
que considerar la administracin de un antiarrtmico. De
eleccin, la amiodarona y, como alternativa, de no disponer
de aqulla, la lidocana. Se administra una dosis de 300 mg
en bolo i.v. (2 ampollas en 20-30 mL de suero glucosado
al 5%) o i.o. Si la FV/TV sin pulso recurre, hay que consi-
derar la administracin de una segunda dosis de 150 mg
i.v./i.o., seguida de una infusin ms lenta de 360 mg en 6
horas (a razn de 1 mg/min) y, finalmente, una perfusin de
mantenimiento de 540 mg en las siguientes 18 horas (a razn
de 0,5 mg/min). La dosis mxima total de amiodarona es de
2,2 gramos en 24 horas.
La dosis recomendada de lidocana es de 1,5 mg/kg de
peso en bolo i.v., aadiendo bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada
5-10 minutos en caso de FV/TV refractaria, realizando una
descarga despus de cada dosis. La dosis mxima total es de
3 mg/kg de peso. En ancianos y hepatpatas se recomien-
dan dosis ms bajas de 1 mg/kg de peso. Si la FV/TV sin pulso
es recurrente, es decir, vuelve a aparecer despus de haber-
la revertido eficazmente, es aceptable iniciar una perfu-
sin continua de 1-4 mg/min, una vez que se ha completa-
do la dosis de ataque total de 3 mg/kg.
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El sulfato de magnesio se utiliza a dosis de 1-2 g, dilui-
do en 10 mL de SG5%, i.v./i.o. durante 5 a 20 minutos, slo
en pacientes con torsades de pointes asociadas a intervalo
QT prolongado. No se ha mostrado efectivo en la PCR por
otras causas.
Asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP)
La asistolia y la AESP comparten el hecho de que la pro-
babilidad de xito depende de la identificacin y tratamiento
de una causa reversible.
En el ABCD primario (SVB), la asistolia la identificamos
en el paso D al conectar el DEA que emitira el mensaje de
descarga no indicada. En caso de no disponer de ste, la
identificaramos en el paso C del ABCD secundario (SVA)
al conectar los electrodos del monitor-desfibrilador o direc-
tamente las palas del desfibrilador convencional sobre el
trax del paciente. Hay que cerciorarse de que el cable del
monitor est bien conectado al paciente y al desfibrilador,
que el aparato est encendido, que las bateras no estn ago-
tadas, que la ganancia del monitor no sea demasiado baja y
que se ha seleccionado derivacin si estamos registran-
do desde los electrodos o pala si se hace con las palas del
desfibrilador. Igualmente hay que registrar la asistolia en ms
de 1 derivacin (si se registra desde electrodos) o, en caso
de registrar desde las palas, que se confirma la asistolia cuan-
do efectuamos con las palas una rotacin de 90, es decir,
colocando la pala esternal superior derecha en la zona ester-
nal superior izquierda y la pala del pex en el borde ester-
nal inferior derecho. Esto debe realizarse porque existe la
posibilidad de que una FV se registre como asistolia en cual-
quier derivacin que registre a 90 respecto al vector de
las ondas de FV. Ante cualquier mnima duda de que un tra-
zado de asistolia pueda ser realmente una fibrilacin ven-
tricular de grano fino, debe aplicarse el protocolo de trata-
miento de la FV.
La actividad elctrica sin pulso (AESP) incluye la pre-
sencia de cualquier actividad cardiaca elctrica sin la exis-
tencia de pulso palpable.
Cualquier ritmo cardiaco observado en la pantalla del
monitor puede ser una AESP. La ausencia de pulso palpa-
ble confirmar el diagnstico. Con carcter orientativo, los
ritmos con complejos QRS estrechos son debidos con mayor
probabilidad a una causa extracardiaca, mientras que aque-
llos con complejos QRS anchos son debidos bien a una causa
cardiaca, a intoxicaciones agudas por frmacos o drogas o
a trastornos electrolticos.
En el curso de la RCP, la presencia de una AESP se evi-
denciar en el paso D de la secuencia del ABCD primario
(SVB), en el que tras la colocacin del DEA ste emitir el
mensaje de descarga no indicada visualizando en la pan-
talla del DEA algn tipo de actividad elctrica. De no dis-
poner el DEA de pantalla visualizadora, el diagnstico de
AESP se realizar en el paso C del ABCD secundario (SVA)
al colocar los electrodos del monitor-desfibrilador o bien
aplicar las palas de ste sobre el trax desnudo del pacien-
te. Hay que recordar que el diagnstico de AESP requiere
obviamente la confirmacin de ausencia de pulso palpable.
Igualmente dentro de este paso C se incluye la administra-
cin de frmacos.
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 293
Desde que el reanimador verifica la situacin de AESP o
de asistolia, debe pensar inmediatamente en las potenciales
causas reversibles y por tanto tratables que han conducido
a dicha situacin. El diagnstico diferencial de las princi-
pales causas se describe ms adelante.
La desfibrilacin es inefectiva en caso de asistolia y de
AESP. La clave del xito es realizar una RCP con mnima inte-
rrupcin de las compresiones torcicas y la identificacin y
tratamiento de la causa reversible.
Debe insertarse un dispositivo avanzado de la va area,
y a partir de ah administrar RCP ya sin ciclos de compre-
sin/ventilacin, como ya se ha referido.
Los frmacos deben administrarse lo antes posible des-
pus de verificar el ritmo. La adrenalina se utiliza en la asis-
tolia y en la AESP a dosis de 1 mg en bolo i.v./i.o. cada 3-5
minutos. Se puede sustituir la primera o segunda dosis de
adrenalina por una nica dosis de vasopresina de 40 U.
La atropina se recomienda a dosis de 1 mg cada 3-5
minutos, hasta una dosis total de 3 dosis o 3 mg. En la AESP
queda reservada para ritmos lentos.
Tras la administracin del frmaco y de aproximadamente
5 ciclos (o 2 minutos) de RCP, vuelva a verificar el ritmo. En
funcin de que se presente un ritmo desfibrilable, que per-
sista la asistolia o la AESP o que se presente un ritmo orga-
nizado con pulso, debe seguirse segn se indica en el algo-
ritmo (Figura 1).
En la Tabla 1 aparecen los principales frmacos utiliza-
dos en la RCP del adulto.
Debe considerarse suspender las maniobras de RCP en
caso de persistir la asistolia, habiendo realizado correcta-
mente todas las maniobras y tcnicas avanzadas disponibles
y no existiendo ninguna causa potencialmente reversible,
tras un periodo de tiempo si se considera que no se podrn
ya alcanzar los objetivos del tratamiento, o cuando se deter-
mina que un paciente est muerto. En casos de ahogamien-
to, hipotermia, electrocucin y sobredosis por barbitri-
cos, el mantenimiento de las maniobras de RCP debe ser
durante un periodo de tiempo ms prolongado.
Dispositivos avanzados de soporte a la circulacin
Cardiocompresor manual (compresin-descompresin activas)
El Cardiopump es un dispositivo de ayuda mecnica
manual para realizar la compresin torcica que, actuando a
modo de ventosa sobre la pared torcica (esternn), permite
no slo la compresin, sino tambin la descompresin tor-
cica activa. El efecto de descompresin activa permite que
mejore el retorno venoso al corazn para que en la fase de
compresin sea mayor la cantidad de sangre que es proyec-
tada hacia la circulacin perifrica mejorando las presiones
de perfusin cerebral y coronaria. Esta tcnica requiere mayor
experiencia y entrenamiento que las compresiones torcicas
manuales. Puede considerarse en el mbito hospitalario cuan-
do los reanimadores estn entrenados en la tcnica.
Dispositivo de umbral de impedancia
Es una vlvula que limita el ingreso de aire a los pul-
mones mientras el trax regresa a su posicin original entre
las compresiones torcicas, de manera que reduce la pre-
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294 Soporte vital

TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL ADULTO

Frmaco Presentacin Dosis Indicaciones en PCR
Adrenalina Amp. 1 mL/1 mg al 1/1.000 1 mg i.v./i.o. cada 3-5 min (considerar dosis FV, TV sin pulso, asistolia y AESP
de 0,2 mg/kg en sobredosis con Anafilaxia
betabloqueantes o antagonistas del calcio)
TET = 2-2,5 mg en 10 mL de suero fisiolgico
Vasopresina Amp. 1 mL/10 UI 40 UI i.v./i.o. en dosis nica (puede reemplazar Alternativa a la adrenalina en FV refrac-
a la primera o segunda dosis de adrenalina) taria a descargas. Puede ser alternativa
til a adrenalina en asistolia y EASP
Atropina Amp. 1 mL/1 mg 1 mg i.v./i.o. en bolo Asistolia y AESP
Repetir cada 3-5 min hasta mximo de 3 mg
TET = 2-3 mg diluidos en 10 mL de agua
o suero fisiolgico
Sulfato de magnesio Amp. 10 mL/1,5 g 1-2 gramos (2-4 mL de solucin al 50%) dilui- Torsades de pointes
dos en 10 mL de SG5%, i.v./i.o. en 5-20 min Sospecha de hipomagnesemia
Amiodarona Amp. 3 mL/150 mg Inicial:300 mg en bolo i.v. (2 amp. en 20-30 FV/TV sin pulso refractarias a descargas
mL de SG5%). Pueden repetirse 150 mg i.v. a
los 3-5 min. Dosis mxima diaria: 2,2 g
Lidocana Amp. 5 y 10 mL al Inicial: 1,5 mg/kg de peso en bolo i.v. Como alternativa a amiodarona en
1%: 1 mL = 10 mg 1, 2 y 5% 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos FV/TV sin pulso
2%: 1 mL = 20 mg Dosis mxima total: 3 mg/kg perfusin continua
5%: 1 mL = 50 mg de 1-4 mg/min (30-50 g/kg/min)
Bicarbonato sdico 1 M Envase flex. 100, 200, 1 mEq/kg i.v. en bolo Hiperpotasemia, acidosis metablica,
1 mL = 1 mEq 500 y 1.000 mL Repetir en funcin de gasometra arterial. sobredosis antidepresivos tricclicos,
Si no disponible: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos parada cardiaca prolongada. No indica-
do uso sistemtico en PCR
Cloruro clcico* Amp. 10 mL al 10% 500-1.000 mg (5-10 mL de sol. 10%) se Hiperpotasemia
(100 mg/mL) puede repetir si es necesario Hipocalcemia
Sobredosis por antagonistas del calcio,
betabloqueantes
*El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sdico porque precipita. i.v.: intravenosa; i.o.: intrasea; TET: tubo endotraqueal.

sin intratorcica y facilita el retorno venoso cardiaco. Fun-
ciona de manera sinrgica con el cardiocompresor manual.
Puede utilizarse en el TET o en la mascarilla facial.
Cardiocompresor automtico (dispositivo mecnico de pistn)
El cardiocompresor automtico consta de un pistn que
proporciona compresiones torcicas, unido a una tabla dor-
sal rgida, y est dotado de un respirador que proporciona
un volumen constante ciclado por tiempo y que es activado
por oxgeno a presin permitiendo tambin la ventilacin
del paciente al suministrar mediante una conexin al tubo
endotraqueal, oxgeno al 100%. Debe estar programado para
administrar 100 compresiones por minuto con una relacin
compresin/ventilacin de 30/2 (hasta que se coloque un
dispositivo avanzado para la va area), con una compresin
del 50% del ciclo compresin-descompresin y permitien-
do que el trax regrese a la posicin original. Su principal
inconveniente es que para su colocacin es necesario sus-
pender la RCP. Sus ventajas son garantizar un ritmo cons-
tante, uniforme y homogneo de compresiones, con una rela-
cin adecuada entre el tiempo de compresin y de relajacin,
de manera que todas las compresiones se realizan unifor-
memente al no depender stas de la fatiga del reanimador
como ocurre en la compresin torcica manual convencional.
Por ello estara indicada su utilizacin en RCP prolongadas
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(p. ej., en situaciones de hipotermia o casi ahogamiento) y
en caso de extenuacin de todos los reanimadores. Su uso
tiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la
RCP para su colocacin, frecuentes desplazamientos del pis-
tn con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas.
El dispositivo posee 3 botones bsicos:
1. El botn de ENCENDIDO/APAGADO.
2. El botn de control de la profundidad de las compresio-
nes: regulable mediante giro en el sentido de las agujas
del reloj para aumentar la profundidad de las compre-
siones, y en el sentido contrario para disminuirlas.
3. El botn de control del volumen de insuflacin de ox-
geno: igualmente regulable entre 400-1.200 mL, habi-
tualmente el volumen corriente a suministrar a un pacien-
te de 70 kg de peso es de 400-600 mL.
La tcnica de utilizacin es la siguiente:
1. El cardiocompresor puede ser colocado en cualquiera de
los dos lados del paciente.
2. La tabla rgida debe colocarse horizontalmente bajo la
espalda del paciente, de manera que sta debe descan-
sar sobre el centro de la tabla.
3. Conectar el dispositivo a la fuente de oxgeno y al tubo
endotraqueal.
4. Ajustar la posicin del pistn para que se ajuste justo por
encima del tercio inferior del trax del paciente.
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5. Calibrar el desplazamiento del pistn. La columna del
pistn est calibrada mediante anillos, cada uno de los
cuales proporciona 1,25 cm de desplazamiento del pis-
tn. Antes de comenzar su funcionamiento, la altura del
pistn debe ser calibrada para que un anillo sea visible
en la columna. Una vez en funcionamiento el pistn,
debe ser calibrado para que proporcione un desplaza-
miento del 20-25% del dimetro antero-posterior del trax
del paciente.
Durante la canalizacin de una va venosa central se reco-
mienda que el compresor sea detenido para evitar lesin vas-
cular o pulmonar.
En general estos aparatos no deben considerarse susti-
tutivos de la compresin manual, con la que debe iniciarse
toda RCP, sino como una tcnica complementaria que debe
ser utilizada slo por personal entrenado y en circunstancias
muy concretas. No se recomienda su uso sistemtico y su
indicacin puede ser la RCP prolongada con escaso nme-
ro de reanimadores.
Tcnicas alternativas de soporte circulatorio
Contrapulsacin abdominal manual
Consiste en la compresin del abdomen, a la altura del
ombligo, durante la fase de relajacin de las compresiones
torcicas. Esta tcnica se basa en la hiptesis de que mejo-
ra el retorno venoso y en que las compresiones abdomina-
les en el paciente en situacin de PCR producen unas fluc-
tuaciones de presin similares a las de las compresiones
torcicas.
Puede ser realizada por 3 reanimadores o bien por 2 rea-
nimadores. En este caso, uno de los reanimadores adminis-
tra las compresiones torcicas y la ventilacin mientras que
el otro realiza las compresiones abdominales. El reanimador
que realiza las compresiones torcicas (y la ventilacin en
caso de 2 reanimadores) se coloca al lado derecho del pacien-
te y el que administra las compresiones abdominales, a la
izquierda.
No existe evidencia suficiente para avalar su utilizacin.
Compresin-descompresin alternativas torcica
y abdominal (dispositivo Lifestick)
Este dispositivo combina las ventajas hemodinmicas de
la contrapulsacin abdominal y la compresin-descompre-
sin activas. Consta de 2 parches adhesivos, torcico y abdo-
minal, conectados por una estructura rgida ajustable con un
mango en cada extremo. En la parte superior dispone de una
pantalla luminosa que proporciona informacin de la fuer-
za de las compresiones que se estn administrando y si stas
son adecuadas. Igualmente, dispone de tonos audibles para
ayudar a mantener el ritmo de las compresiones. El trax y
el abdomen son comprimidos-descomprimidos por un nico
reanimador. Cada ciclo de ejecucin consta de 3 fases:
1. Fase 1 (llenado cardiaco): el abdomen es comprimido
al mismo tiempo que el trax es descomprimido.
2. Fase 2 (eyeccin cardiaca): el trax es comprimido al
mismo tiempo que el abdomen es descomprimido.
3. Fase 3 (relajacin): en esta fase no se aplica ninguna fuer-
za. Durante este periodo el flujo sanguneo va desde el
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 295
circuito arterial, de mayor presin, hacia la circulacin
venosa, de menor presin.
La ventilacin se administra durante la pausa de las com-
presiones, si bien los ciclos de compresin con el Lifestick
proporcionan cierto nivel de ventilacin. En la actualidad es
an considerada una tcnica experimental al no haberse
demostrado superioridad en la tasa de supervivencia respecto
a la RCP convencional. S se ha descrito una menor inci-
dencia de fracturas esternales.
Compresin torcica neumtica intermitente (chaleco
neumtico de RCP)
Es un chaleco que se coloca alrededor del trax del
paciente, dotado de un sistema neumtico que se infla y
desinfla rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 pm, ejer-
ciendo una compresin circunferencial en toda la pared tor-
cica. El dispositivo posee electrodos de desfibrilacin que
monitorizan electrocardiogrficamente al paciente y permi-
te la desfibrilacin sin retirar el chaleco. Estudios experi-
mentales han demostrado que origina flujos sanguneos y
presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al
masaje cardiaco convencional. En la actualidad es acepta-
do como un mtodo alternativo de soporte circulatorio avan-
zado, como complemento de la RCP, tanto en el mbito hos-
pitalario como en el extrahospitalario. Uno de los factores
limitantes de este dispositivo es su gran peso, 50 kg, lo que
quizs lo relegue al mbito hospitalario.
Masaje cardiaco interno
Durante las compresiones torcicas a trax cerrado se
consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal.
La perfusin miocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo
sanguneo cerebral est tambin crticamente reducido.
El masaje cardiaco interno se realiza, de forma directa,
tras la realizacin de toracotoma izquierda estndar o ester-
notoma media. El perfil hemodinmico conseguido con
ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la tcnica abier-
ta, tanto la presin de perfusin cerebral como la coronaria
se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumen-
ta de dos a tres veces el conseguido con la tcnica cerrada.
Adems, la evidencia cientfica muestra mejores resultados
en trminos de mejores resultados neurolgicos y de la pro-
babilidad de xito de la reanimacin cuando se realiza de
una manera precoz (tras 15 minutos de RCP convencional).
Su uso estara indicado en PCR presenciadas o de muy
corta duracin por traumatismo torcico penetrante y en las
PCR del postoperatorio de ciruga cardiaca. Tambin est
justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas
intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardia-
co. Probablemente en el futuro este tipo de masaje cardia-
co tome una papel ms relevante en la RCP.
Puncin intrasea para la administracin de frmacos
y fluidos
La va intrasea (v.o.) es una alternativa eficaz a la va i.v.
perifrica para la administracin de frmacos y fluidos que,
aunque se ha utilizado fundamentalmente en nios, tambin
se utiliza en los adultos, si bien su incorporacin a la prc-
tica clnica en stos est menos extendida.
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296 Soporte vital
Se ha demostrado que los frmacos alcanzan la circula-
cin central en un tiempo y a concentraciones similares que
cuando son administrados por va i.v. perifrica. Esto es as
incluso en situacin de PCR.
La v.o. es una va alternativa transitoria indicada cuando
es imposible canalizar rpidamente una va venosa perifri-
ca. El procedimiento conlleva habitualmente menos de 2
minutos y no obligue a detener la RCP. Adems, es til para
obtener muestras de sangre para las determinaciones hema-
tolgicas y bioqumicas de laboratorio. Los valores gaso-
mtricos son igualmente vlidos y comparables a los de san-
gre venosa central.
Entre las contraindicaciones figuran la presencia de frac-
turas del hueso donde se va a realizar la puncin o de celu-
litis, quemaduras o infeccin en la zona de puncin.
La tcnica requiere la utilizacin de dispositivos espe-
cficos. Entre ellos destaca la aguja de Jamshidi (que es
la utilizada para la aspiracin de mdula sea esternal e
ilaca), la aguja de puncin intrasea como la de Cook ,
la pistola de inyeccin intrasea y el sistema de infusin
intrasea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion Sys-
tem ).
En el adulto, la parte distal de la tibia, proximal al ma-
lolo interno, es el lugar de eleccin para llevar a cabo la
puncin intrasea. El esternn es un sitio de puncin alter-
nativo que se est extendiendo desde la introduccin del dis-
positivo FAST. Tambin puede utilizarse el fmur distal.
La localizacin tibial tiene las ventajas de ser un hueso
largo con una fina capa de tejido subcutneo que permite
que los relieves seos sean fcilmente palpables, y de no
requerir la interrupcin de las maniobras de RCP. Se realiza
antisepsia de la piel con una solucin de povidona yoda-
da, o similar.
El sitio de puncin de eleccin es la tibia distal en la
superficie interna de la unin del malolo interno y el eje de
la tibia por detrs de la vena safena mayor. La aguja es diri-
gida perpendicularmente al eje longitudinal del la tibia o
ligeramente en direccin ceflica (10-15), alejndose de
este modo del cartlago articular. Entonces se hace avanzar
la aguja imprimiendo movimientos de rotacin para atra-
vesar el hueso, notando una gran resistencia hasta el momen-
to en que la aguja penetra la corteza sea, momento en el
que se nota una sbita disminucin de la resistencia y la sen-
sacin crujiente de que la aguja se mueve en la cavidad
medular a travs del hueso trabecular. Para evitar penetrar
demasiado y tocar la pared sea opuesta, la puncin debe
realizarse colocando el dedo ndice a 1 cm del bisel de la
aguja, distancia que no debe sobrepasarse. Algunos mode-
los de aguja tienen un elemento indicador plstico o met-
lico ajustable a tal efecto. Una vez realizada la puncin,
debe retirarse el estilete alojado en el interior de la aguja
conectando a sta una jeringa de 5-10 mL. Para aspirar san-
gre y contenido medular para confirmar la correcta colo-
cacin en la cavidad medular. Frecuentemente, en situacin
de PCR es imposible la aspiracin de sangre. Si la aguja se
mantiene en su posicin sin ayuda alguna o si la infusin de
fluidos se realiza fcilmente sin apreciarse extravasacin de
fluidos o de edema, la aguja est correctamente colocada.
De encontrar resistencia a la infusin de lquidos, debe reti-
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rarse la aguja unos milmetros y reintentar la infusin. De
fracasar la puncin, debe repetirse en la otra extremidad. Si
la perfusin de fluidos se realiza correctamente, la aguja
se conecta a un sistema de infusin. Tanto la aguja como
el sistema debe ser fijado a la piel con cinta adhesiva e inmo-
vilizada la extremidad protegiendo la aguja con un peque-
o vendaje.
Una vez conseguida una va intravenosa, debe retirarse
la aguja de puncin intrasea, aplicando presin sobre la
zona de vendaje durante unos 5 minutos.
El fmur distal es un sitio alternativo para realizar la tc-
nica, introduciendo la aguja 2-3 cm por encima del cndi-
lo femoral externo, en la lnea media y dirigida en direccin
ceflica en un ngulo de 10-15 de la vertical.
La pistola de inyeccin intrasea BIG ( Bone Injection
Gun) es un dispositivo dotado de un resorte de compresin
para facilitar la penetracin en el hueso.
En el adulto, la utilizacin de la BIG slo es recomen-
dada por la FDA para la localizacin de tibia proximal. El
sitio de aplicacin es a 1-2 cm por dentro y 1 cm proximal
a la tuberosidad tibial.
El sistema de infusin intrasea esternal FAST1TM (Adult
Intraosseous Infusion System) es otra alternativa para la admi-
nistracin de drogas y fluidos por v.o. Est diseado para
la puncin intrasea en el esternn.
El procedimiento de desfibrilacin manual o convencional
Un desfibrilador es un dispositivo que administra una des-
carga elctrica controlada para eliminar una arritmia car-
diaca. El procedimiento se denomina desfibrilacin cuan-
do se trata de revertir una FV/TVSP sin pulso. El desfibrilador
consta de un convertidor de corriente alterna en continua,
un acumulador para almacenar energa, un selector de des-
carga de voltaje variable, un interruptor de carga que per-
mite la carga del acumulador, un interruptor de descarga y
unos electrodos (palas o electrodos especficos) a travs de
los cuales se transmite la energa de descarga.
La descarga del desfibrilador trasmite un flujo de elec-
trones a travs del corazn durante un breve periodo de tiem-
po. Este flujo de electrones se llama corriente y se mide en
amperios. La presin que proyecta este flujo de electrones
se denomina potencial elctrico y se mide en voltios. La resis-
tencia a esta corriente de electrones (impedancia) se mide
en ohmios. La energa total transmitida se mide en julios
(vatios-segundo).
Los desfibriladores pueden ser externos (la energa se
transmite al corazn a travs de la piel de la pared torcica)
o internos (tambin denominados implantables), ya descri-
tos. En estos ltimos, la energa se transmite directamente al
miocardio a travs de electrodos especficos conectados a
un pequeo dispositivo implantado debajo de la piel y que
contiene una batera de corriente as como un sistema auto-
mtico de deteccin de la FV/TV.
Existen 2 tipos de desfibriladores externos:
1. Desfibrilador externo manual o convencional: el diag-
nstico de la FV/TV la realiza visualmente el reanimador
a travs de la pantalla del monitor-desfibrilador median-
te la utilizacin de las palas o electrodos adhesivos quien,
ante uno de estos ritmos desfibrilables, selecciona manual-
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 297
mente la energa a transmitir (julios), carga sta y realiza
la descarga.
2. Desfibrilador externo automtico (DEA): ya descrito en
el apartado de SVB. En la actualidad la opcin de des-
carga automtica o semiautomtica est incorporada
en los modernos monitores-desfibriladores manuales.
Energa de descarga
Los desfibriladores suministran energa elctrica en ondas:
monofsicas o bifsicas. Hasta hace pocos aos utilizaban
varios tipos de ondas monofsicas. Posteriormente se obser-
v que la utilizacin de energa con ondas bifsicas requie-
re menos energa (150-175-200 J) en la primera y sucesivas
descargas, sin necesidad de aumentar la intensidad (no esca-
lonada) que la establecida en la desfibrilacin con ondas
monofsicas, donde se utiliza energa de 360 J, con menor
probabilidad de lesin miocrdica derivada de la aplicacin
de energa.
Impedancia
Los factores que determinan la impedancia transtorci-
ca son: la energa seleccionada, el tamao de las palas,
el material de adaptacin entre las palas y la piel del trax
del paciente, el nmero e intervalo de descargas previas,
la distancia entre las dos palas y la presin a la que se las
somete.
Tamao de los electrodos
En lugar de las palas del desfibrilador, la desfibrilacin
puede realizarse con electrodos diseados a tal efecto. En
general cuanto ms grande sea el electrodo menor ser la
impedancia. No obstante, un electrodo demasiado grande
puede producir un contacto inadecuado o que la corriente
circule por vas extracardiacas. La mayora de los electrodos
desfibriladores para adultos van de 8,5 a 12 cm de dime-
tro. Es posible que el xito de la desfibrilacin sea mayor con
electrodos de 12 cm de dimetro que con los de 8 cm.
Posicin de los electrodos
Los electrodos deben colocarse de forma que fluya el
mximo de corriente a travs del corazn. El electrodo ante-
rior se coloca a la derecha del borde superior del esternn
y por debajo de la clavcula. El electrodo del pex a la
izquierda del pezn, con el centro del electrodo en el cen-
tro de la lnea axilar media.
Una alternativa es colocar el electrodo del pex en el pre-
cordio y el esternal en la zona infraescapular derecha. Estos
electrodos para desfibrilacin, que igualmente monitori-
zan el ritmo cardiaco del paciente, pueden ser ms eficaces,
seguros y cmodos al permitir realizar la desfibrilacin de
forma remota.
Posicin de las palas
Si se emplean palas manuales deben aplicarse con fir-
meza, deben estar bien separadas y que la pasta o gel no
impregnen la piel entre ellos. La zona de aplicacin de las
palas es igualmente paraesternal derecha y subclavicular
(pala esternal) y la pala pex a la izquierda de la mamila y
por debajo de sta. Hay que sealar que cada pala es espe-
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 297
cfica para cada localizacin y viene sealizada adecua-
damente rotulada cul es la pala esternal y cul la pala
pex.
Procedimiento de desfibrilacin manual
Existen mltiples modelos de desfibriladores convencio-
nales, aunque su modo de funcionamiento es muy similar.
Bsicamente, la tcnica de desfibrilacin es la siguiente:
1. Descubrir el trax del paciente. Deben retirarse los par-
ches de nitroglicerina, las cadenas, medallas y otros ele-
mentos metlicos, ya que la descarga puede producir que-
maduras en la piel del paciente.
2. Encender el desfibrilador.
3. Coger las palas y aplicar en las superficies de los elec-
trodos una capa uniformemente distribuida (pueden fro-
tarse estas superficies entre s) de gel conductor.
4. Aplicar las palas sobre el trax desnudo del paciente, una
en la zona infraclavicular derecha, paraesternal, y la otra
en el pex (cada pala lleva sealada en qu zona debe
aplicarse cada una). No se debe colocar nunca la pala
directamente sobre la zona donde se aloje un marcapa-
sos implantado, sino a una distancia mnima de 2,5 cm.
No debe acumularse pasta o gel conductor sobre el trax
del paciente, entre la zona de aplicacin de las palas,
porque se pueden producir quemaduras.
5. Comprobar en la pantalla del monitor del aparato la exis-
tencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricu-
lar (con ausencia de pulso central palpable). En algunos
modelos, al encender el aparato, automticamente regis-
tran el ritmo desde la pala, en otros hay que seleccio-
nar especficamente que registren desde la pala. Las palas
deben mantenerse inmviles para reducir al mnimo el
efecto de artefactos sobre el monitor.
6. Seleccionar el nivel de energa de 360 J (muchos mode-
los tienen el selector de energa en una de las palas, habi-
tualmente la derecha o pala pex), para realizar la pri-
mera descarga.
7. Oprimir el interruptor de carga de energa (igualmente la
mayora de modelos tienen este interruptor tambin en
una de las palas, normalmente la pala pex). Cuando el
aparato est cargado al nivel de energa seleccionado,
suea una seal acstica y se enciende una luz en el
panel de mandos y/o en la pala donde est situado el
botn de carga, reflejndose en el monitor un indica-
dor luminoso indicando la energa seleccionada.
Por razones de seguridad, el desfibrilador se descarga
internamente si no ha sido descargado durante los 60 segun-
dos siguientes a la obtencin del nivel de energa seleccio-
nado.
8. Presionar firmemente las palas sobre el trax. Habitual-
mente la presin que debe ejercerse es de unos 10-12 kg.
Algunos modelos de desfibriladores disponen en la parte
superior de las palas de un sealizador luminoso a modo
de escala que indica la correcta o incorrecta presin ejer-
cida con las palas sobre el trax del paciente.
9. Avisar de la inminente descarga a todo el personal que
rodea a la vctima y que nadie est en contacto con ella
ni con ningn elemento que est en contacto con el
paciente, confirmndolo visualmente.
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298 Soporte vital
10.Pulsar simultneamente los 2 botones de descarga de
ambas palas hasta que sta se realice, comprobando que
la descarga se ha producido al provocar un movimiento
de contraccin muscular del paciente. Durante la des-
carga las palas deben estar fuertemente presionadas sobre
el trax del paciente
11.Iniciar de forma inmediata la RCP, comenzando con com-
presiones.
Hay que tener siempre presente una serie de considera-
ciones especiales:
Si se dispone precozmente del desfibrilador, debe darse
prioridad a la desfibrilacin inmediata, una vez confir-
mada la presencia de PCR. Ante parada cardiaca sin tes-
tigos, con reanimador nico, si la respuesta se retrasa ms
de 4-5 minutos; y, en vctimas de paro hipxico, practi-
car RCP inicial durante al menos 2 minutos o 5 ciclos de
RCP 30:2.
Si la vctima ha sido extrada del agua, secar la piel del
trax del paciente antes de proceder a la desfibrilacin.
En el paciente portador de marcapasos o desfibrilador
implantable, colocar la pala correspondiente al menos a
2,5 cm de distancia.
Si el paciente porta parches transdrmicos, retirar y lim-
piar la zona antes de colocar la pala.
Si el paciente reposa sobre una superficie metlica, es
innecesario retirarla.
Ante un paciente con hipotermia (T central < 30), una
vez realizado el intento de desfibrilacin, la prioridad es
la de recalentar al paciente, no volver a desfibrilar y con-
tinuar con las maniobras de RCP hasta que la tempera-
tura central supere los 30 C.
Debe recordarse que las palas estn monitorizando el
ritmo cardiaco. Si las retira del trax, el monitor regis-
trar una lnea isoelctrica (de desconexin) que el rea-
nimador puede interpretar falsamente como una asis-
tolia.
D. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El reanimador debe identificar las causas reversibles y
tratables que han podido conducir al paciente a la situacin
de parada cardiorrespiratoria. Las principales causas son:
Hipoxemia.
Hipovolemia.
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardiaco.
Tromboembolismo pulmonar.
Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio).
Intoxicaciones por frmacos/drogas.
Hiperpotasemia/hipopotasemia.
Acidosis.
Hipotermia.
El componente o paso D de la secuencia del ABCD
secundario consiste en el D iagnstico diferencial de las
posibles causas reversibles y tratables que han conducido
a la situacin de PCR independientemente del ritmo car-
diaco que la haya originado: FV/TV sin pulso, asistolia o
AESP. Pero es en la asistolia y en la AESP donde ms fre-
cuentemente se pueden encontrar dichas causas y por tanto
hay que pensar en ellas con mayor nfasis si cabe desde
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el momento en que verificamos que se trate de uno de estos
ritmos. No obstante, nunca debemos olvidarlas en el
caso de la FV/TV sin pulso ya que, por ejemplo, una FV/TV
sin pulso refractaria a los intentos de DF puede ser debi-
da por ejemplo a una intoxicacin aguda por antidepresi-
vos tricclicos (una de las causas potencialmente reversi-
bles y tratables de PCR) o cualquier FV/TV sin pulso puede
deberse a una trombosis cardiaca (infarto agudo de mio-
cardio).
A continuacin se describen de manera esquemtica las
causas reversibles y tratables de PCR ms frecuentes que
deben buscarse en el paso D del ABCD secundario, los pro-
blemas que han podido conducir a ellas, los datos ms rele-
vantes de las circunstancias previas, sntomas y signos fsi-
cos ms relevantes y su tratamiento:
Hipoxia
Por obstruccin de la va area: los problemas posibles y
su tratamiento son:
Comprobar la correcta colocacin del tubo endotra-
queal, o si est obstruido o daado: de confirmarse,
recolocarlo o sustituirlo.
Comprobar un posible cuerpo extrao: si existe un cuer-
po extrao, las posibilidades son: aspiracin, extrac-
cin manual, extraccin mediante laringoscopia y pin-
zas de Magill, maniobras de Heimlich, cricotiroidotoma
o puncin cricotiroidea.
Anafilaxia (edema de glotis, laringoespasmo): el trata-
miento de eleccin es la adrenalina i.v. Igualmente debe
iniciarse la primera dosis de corticoides (metilpredni-
solona 1-2 mg/kg de peso, por va i.v.).
Rotura traqueal o larngea: el tratamiento es quirr-
gico.
Por insuficiencia de la ventilacin:
Neumotrax a tensin: bien traumtico o como com-
plicacin de un neumotrax espontneo. Se detalla ms
adelante.
Crisis asmtica grave: investigar los antecedentes per-
sonales, presencia de taquipnea, tiraje, cianosis antes
de producirse la PCR. El tratamiento incluye: adrenali-
na i.v., agonistas-2 i.v., corticoides i.v., aminofilina i.v.,
sulfato de magnesio i.v. , ventilacin mecnica.
Reagudizacin de la EPOC: agonistas-2, corticoides
i.v., aminofilina i.v., fundamentalmente.
Trauma torcico: contusin pulmonar por volet costal,
hemotrax masivo. ste debe evacuarse con colocacin
de tubo torcico.
Hipovolemia
Por hemorragia interna (hemorragia digestiva alta, rotura
traumtica de vscera maciza) o herida externa exan-
guinante, deshidratacin, etc. El tratamiento inicial es la
reposicin enrgica de la volemia con solucin salina
fisiolgica a travs de un angiocatter grueso (n 14) colo-
cado en va venosa perifrica (preferiblemente, canalizar
2 vas venosas) y perfundir a la mxima velocidad que
permita el calibre del catter. La va intrasea es la segun-
da eleccin ante la imposibilidad de canalizar una va
venosa perifrica.
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Neumotrax a tensin
De origen traumtico o como complicacin de un neu-
motrax espontneo o rotura de una bulla enfisematosa,
los signos clnicos ms relevantes son la desviacin con-
tralateral de la trquea, la ingurgitacin yugular, la inmo-
vilidad y abombamiento del hemitrax afecto en un
paciente que presentaba disnea, taquipnea, cianosis,
taquicardia, hipotensin arterial y sudoracin profusa
(situacin de shock ) momentos antes de producirse la
PCR. El tratamiento es la descompresin torcica emer-
gente, con un angiocatter de grueso calibre, realizando
la puncin en el 2 espacio intercostal del hemitrax afec-
to, a nivel de la lnea medio axilar, por encima del rebor-
de costal superior de la costilla inferior de dicho espa-
cio. Al angiocatter debe acoplarse el dedil de un guante
o bien una vlvula de Heimlich. Posteriormente se colo-
car un tubo torcico como tratamiento definitivo.
Taponamiento cardiaco
Igualmente puede ser de origen traumtico o bien com-
plicacin de un cncer metastsico, de la uremia avan-
zada, del hipotiroidismo, entre otros procesos. Clnica-
mente se manifiesta por disnea y la clsica trada de Beck
(ingurgitacin yugular, tonos cardiacos apagados o ausen-
tes, hipotensin arterial). Un dato que sugiere el diag-
nstico es el fenmeno electrocardiogrfico de la alter-
nancia elctrica o la presencia de complejos QRS de bajo
voltaje. El tratamiento es la pericardiocentesis.
Tromboembolismo pulmonar
Clnicamente se manifiesta por disnea, taquipnea, taqui-
cardia, dolor costal pleurtico, hemoptisis, entre otros sn-
tomas y signos. Puede haber signos de trombosis venosa
profunda en miembros inferiores. El tratamiento puede
ser: heparinoterapia, trombolisis, embolectoma quirr-
gica.
Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio)
El ECG de 12 derivaciones mostrar alteraciones como
elevacin del segmento ST en al menos 2 derivaciones
contiguas, descenso persistente del segmento ST, inver-
sin de la onda T, onda Q. El ECG puede ser normal o
mostrar alteraciones no claramente evidentes de infarto
de miocardio. Puede ser necesaria la determinacin de
marcadores cardiacos (CK-MB, mioglobina, troponina T
o I, etc.). El tratamiento puede consistir en fibrinlisis,
intervencin coronaria percutnea o ciruga.
Sobredosis/intoxicaciones por frmacos/drogas/otros txicos
Antidepresivos tricclicos: pueden originar arritmias ven-
triculares graves como taquicardia ventricular o fibrila-
cin ventricular. El ensanchamiento del complejo QRS
por encima de 0,16 segundos es el signo ms predicti-
vo de la aparicin de arritmias ventriculares. El bicarbo-
nato sdico 1 M a dosis de 0,5-2 mg/kg de peso (35-140
mL para un paciente de 70 kg) debe administrarse por va
i.v. de forma inmediata ante una arritmia ventricular o
una hipotensin arterial debida a esta intoxicacin. Dosis
que se puede repetir para mantener el objetivo de la alca-
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 299
linizacin de pH arterial entre 7,45-7,55. La fisostigmi-
na est contraindicada en esta intoxicacin. Recurdese
que en la intoxicacin mixta por antidepresivos triccli-
cos y benzodiacepinas debe evitarse la utilizacin de flu-
mazenil ante la posibilidad de precipitar crisis convul-
sivas.
Beta-bloqueantes: esta intoxicacin da lugar a bradia-
rritmias graves, bloqueo A-V o asistolia. El tratamiento se
basa en la administracin de glucagn por va i.v. a dosis
inicial de 5-10 mg, entre otras medidas.
Antagonistas del calcio: provocan hipotensin arterial,
bradicardia sinusal, parada sinusal, disociacin A-V, rit-
mos de la unin A-V y asistolia. El tratamiento comprende
la administracin de suero salino fisiolgico i.v., atropi-
na, calcio, glucagn, amrinona, marcapasos externo, ade-
ms de las medidas generales de toda intoxicacin.
Cocana: la sobredosis de cocana puede originar, ade-
ms de otras complicaciones, el sndrome coronario
agudo incluido el infarto agudo de miocardio. La midria-
sis es un signo caracterstico de esta intoxicacin, que
debe sospecharse ante todo paciente joven con dolor
torcico agudo. El sndrome coronario agudo por coca-
na se maneja de la misma forma que en otros contextos,
evitando la administracin de beta-bloqueantes. La nitro-
glicerina y las benzodiacepinas son los agentes de pri-
mera eleccin, y la fentolamina es el segundo escaln.
En caso de emergencia hipertensiva, las benzodiacepi-
nas se han mostrado muy eficaces al disminuir los efec-
tos de la liberacin endgena de catecolaminas. Si se uti-
lizan frmacos antihipertensivos, si hay resistencia a las
benzodiacepinas, se utilizarn frmacos de corta accin,
como el nitroprusiato.
Herona y otros opioides: debe sospecharse ante todo
paciente con miosis pupilar puntiforme, apnea o depre-
sin respiratoria, signos de venopuncin y otros datos
que orienten hacia el uso de drogas por va parenteral.
El tratamiento especfico es la administracin de nalo-
xona a dosis inicial de 0,01 mg/kg por va i.v. (1,5 ampo-
llas del preparado comercial para un paciente de 70 kg).
Las vas subcutnea, intramuscular y endotraqueal, son
otras posibles vas de administracin. Mientras se pre-
para el antagonista, el paciente debe mantener la va area
permeable y recibir ventilacin con dispositivo bolsa-
mascarilla. La reversin eficaz de la depresin respirato-
ria inducida por opioides har innecesaria la intubacin
endotraqueal.
Salicilatos: los datos clave de esta intoxicacin son: hiper-
ventilacin, sudoracin profusa, tinnitus y acidosis meta-
blica. Esta ltima es la que puede conducir a PCR. Ade-
ms de las medidas generales (lavado gstrico, carbn
activado, etc.), la diuresis alcalina y la hemodilisis cons-
tituyen el tratamiento de esta intoxicacin aguda.
Alteraciones electrolticas
Hipopotasemia/hiperpotasemia: la hipopotasemia o hipo-
kaliemia originan en el electrocardiograma alargamien-
to del espacio QT, aplanamiento de la onda T y aparicin
de la onda U. Puede ser causa de arritmias ventriculares.
Debe sospecharse en pacientes deshidratados, en los que
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300 Soporte vital
han sufrido prdidas digestivas por vmitos o diarrea, en
aquellos que reciben tratamiento con diurticos tiacdi-
cos o del asa y en todo paciente con alcalosis metab-
lica. El tratamiento es la reposicin i.v. de cloruro pot-
sico y de sulfato de magnesio. La administracin de
potasio puede ser emprica en casos de emergencia. De
realizarse a un ritmo de 10-20 mEq/h, con monitoriza-
cin electrocardiogrfica. Ante PCR inminente por la pre-
sencia de arritmias ventriculares malignas por hipopota-
semia, puede administrarse una infusin inicial de 10
mEq i.v. en 5 minutos, que se puede repetir una vez de
ser necesario.
La hiperpotasemia da lugar electrocardiogrficamente a
ondas T picudas, ensanchamiento del complejo QRS,
desaparicin de la onda P y arritmias ventriculares, como
fibrilacin ventricular. Acontece en pacientes con insu-
ficiencia renal, acidosis metablica, en tratamiento con
IECAs, espironolactona, suplementos de potasio bien solos
o combinados. El tratamiento consiste en la administra-
cin de calcio i.v., salbutamol i.v. , glucosa hipertnica
con insulina, bicarbonato sdico, furosemida i.v. y hemo-
dilisis.
Hipomagnesemia/hipermagnesemia: la hipomagnesemia
(concentracin srica de magnesio < 1,3 mEq/L) puede
originar arritmias ventriculares que conduzcan a la para-
da cardiaca. Entre ellas destacan las torsades de pointes
o taquicardia ventricular helicoidal. Los pacientes de ries-
go son los alcohlicos y los pacientes con desnutricin
severa. El tratamiento es la administracin i.v. de sulfa-
to de magnesio a dosis inicial de 1,5 g i.v. La adminis-
tracin de calcio tambin est indicada a que la mayo-
ra de pacientes con hipomagnesemia tambin presentan
hipocalcemia.
La hipermagnesemia (concentracin srica de magnesio
> 2,2 mEq/L) slo acontece en presencia de insuficien-
cia renal. Origina en el electrocardiograma ensancha-
miento del P-R y del QRS, as como bloqueo auriculo-
ventricular completo. El tratamiento de eleccin de la
hipermagnesemia grave es la hemodilisis. Inicialmen-
te, la administracin de una solucin de cloruro clci-
co al 10% (5-10 mL (500-1.000 mg) corrige las arritmias
graves.
Hipocalcemia/hipercalcemia: la hipocalcemia da lugar a
prolongacin del espacio QT, y por tanto a arritmias ven-
triculares. Sus causas ms frecuentes son el hipoparati-
roidismo, la insuficiencia renal crnica, la hipomagne-
semia, entre otras. El tratamiento es la administracin de
calcio i.v. y de sulfato de magnesio i.v.
La hipercalcemia origina en el electrocardiograma acor-
tamiento del espacio QT, bradiarritmias, ensanchamiento del
QRS. Adems incrementa la toxicidad de la digoxina. Las
causas ms frecuentes son las neoplasias y el hiperparati-
roidismo. El tratamiento consiste en la administracin inicial
de amplias cantidades de suero salino fisiolgico a razn de
300-500 mL/h hasta reponer el dficit de volumen y conse-
guir diuresis mayor o al menos de 200-300 mL/h, reducien-
do posteriormente la perfusin a 100-200 mL/h. Otras medi-
das son la administracin de calcitonina, bifosfonatos,
corticoides, mitramicina. Puede ser necesaria la hemodi-
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lisis, sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca o renal,
situaciones en las que no puede realizarse la sobrecarga
de volumen.
Acidosis
Acidosis metablica: sospechar en pacientes diabticos
(cetoacidosis diabtica), en pacientes en shock previo
(acidosis lctica), algunas intoxicaciones agudas (salici-
latos, etilenglicol, cianuro, metanol), entre otras cir-
cunstancias. Su tratamiento es la correccin de bicarbo-
nato sdico 1 M i.v., segn el clculo del dficit de
bicarbonato existente, y el tratamiento especfico de la
causa desencadenante.
Acidosis respiratoria: sus causas ms frecuentes son la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los trastornos
neuromusculares de la caja torcica (sndrome de Gui-
llain-Barr, ttanos, botulismo, etc.) y la depresin del
SNC (traumatismo crneo-enceflico, accidente cere-
brovascular). Su tratamiento consiste en establecer una
ventilacin alveolar adecuada para eliminar el exceso de
CO2 (hiperventilacin) y en el de la causa subyacente.
Hipotermia
En la hipotermia grave, temperatura central (rectal, pre-
timpnica o esofgica) < 28 C, aparecen arritmias ven-
triculares, como la fibrilacin ventricular. En el electro-
cardiograma previo se puede observar la onda J de
Osborne, a nivel del punto J (unin del final del complejo
QRS con el inicio del segmento ST), patognomnica de
la hipotermia, y que desaparece a medida que se pro-
cede al recalentamiento del paciente (por encima de
32 C). La desfibrilacin suele ser ineficaz por debajo de
30 C, por lo que hay que aplicar medidas de calenta-
miento simultneamente a la RCP. sta no debe suspen-
derse mientras que la temperatura central sea < 35 C.
ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA
ENDOTRAQUEAL EN LA RCP
Cuando no se dispone de una va venosa para adminis-
trar la medicacin, y el paciente ha sido intubado, puede uti-
lizarse como alternativa la va traqueal. Esta va de adminis-
tracin es un mtodo simple, rpido y efectivo para que los
frmacos alcancen la circulacin central. La administracin
de frmacos por va endotraqueal requiere la intubacin endo-
traqueal. El combitube no se ha demostrado eficaz ya que se
ha comprobado una absorcin subteraputica de los frma-
cos cuando se administraron por este dispositivo.
Deben utilizarse dosis al menos 2 a 2,5 veces superiores
a las recomendadas para la va i.v. El frmaco debe diluirse
en 10 mL de suero salino o agua destilada y, tras su admi-
nistracin, deben realizarse 5 insuflaciones rpidas conse-
cutivas con el dispositivo de bolsa autohinchable, para favo-
recer la distribucin del frmaco a la va area distal. Si se
van a administrar repetidas dosis o varios frmacos por va
endotraqueal, debe limitarse el volumen del diluente a 5 mL.
Parece que el mejor diluente para la administracin de adre-
nalina y de la lidocana por esta va es el suero fisiolgico,
ya que se consigue mejor absorcin que con el agua desti-
lada.
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Existen varios mtodos de administracin endotraqueal
de frmacos:
1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo.
2. Administracin a travs de un catter que se introduce
hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo.
3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con
una aguja.
4. Utilizacin de tubos endotraqueales especialmente dise-
ados para permitir la administracin de drogas sin nece-
sidad de suspender el aporte de oxgeno al paciente.
Se recomienda el segundo mtodo, ya que es el que pare-
ce ser ms eficaz, aunque no hay estudios definitivos que
determinen cul es el mejor mtodo.
1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo: el
frmaco debe diluirse en 10 mL de suero salino fisiol-
gico o agua destilada. Conectar la jeringa a una aguja 18
19-ga o bien una aguja de puncin espinal 18-ga, des-
conectar el conector del dispositivo de ventilacin del
tubo endotraqueal y detener las compresiones torcicas
e instilar por la luz de ste. Posteriormente, se vuelve a
conectar el dispositivo de ventilacin y se reanudan las
compresiones torcicas. Si se utiliza una jeringa precar-
gada, tras administrar el frmaco, se instila por el tubo
con una segunda jeringa 10 mL de suero fisiolgico o
agua destilada.
2. Administracin a travs de un catter que se introduce
hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo:
El catter ideal es al menos de 8 Fr de tamao y de 35 cm
de longitud. Debe ser lo suficientemente largo como para
que, introducido en la luz del tubo endotraqueal, protru-
ya por el extremo distal de ste. Su dimetro debe ser lo
suficientemente amplio como para que permita la rpida
distribucin de 10 mL de volumen. Puede utilizarse un
catter de va venosa central. La mayora de stos alcan-
zan slo los 30 cm de longitud por lo que de utilizarlos
habra que acortar la longitud del tubo endotraqueal. Esto
se obvia si se utiliza un catter de tambor tipo DRUM que
es suficientemente largo para este propsito. Si se utiliza
este tipo de catter debe introducirse en el tubo endo-
traqueal con la gua metlica alojada en su interior, que
posteriormente se retirar para conectar la jeringa car-
gada con el frmaco a administrar y su diluente.
El procedimiento es el siguiente:
Diluir el frmaco hasta obtener un volumen de 10 mL.
Traccionar del mbolo de la jeringa para aadir 5 mL
de aire al lquido contenido en sta.
Conectar la jeringa a un catter lo suficientemente largo
como para que introducido por la luz del tubo endo-
traqueal sobresalga por el extremo distal de ste (mar-
car previamente el nivel al que debe quedar el catter
en el extremo proximal del tubo endotraqueal para con-
seguir esto).
Desconectar el dispositivo de ventilacin (bolsa-mas-
carilla o respirador mecnico) del extremo proximal del
tubo endotraqueal.
Colocar el catter en el interior de ste, hasta que el
extremo distal del catter sobresalga aproximadamen-
te 1 cm ms all del extremo distal del tubo endotra-
queal.
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 301
Suspender las compresiones torcicas mientras se admi-
nistra el frmaco.
Inyectar rpidamente el contenido de la jeringa.
A continuacin, retirar el catter del tubo endotraque-
al, volver a conectar el dispositivo de ventilacin y admi-
nistrar 5 ventilaciones con bolsa de ventilacin para
distribuir el frmaco distalmente. Volver a conectar el
respirador mecnico de estar utilizndolo y reanudar
las compresiones torcicas de ser necesario.
3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con
una aguja: este mtodo, aunque no ha sido evaluado
cientficamente, es utilizado en la clnica. Su tcnica es
la siguiente: mientras que el paciente est siendo some-
tido a ventilacin, cargar el frmaco en una jeringa
conectada a una aguja 18 19-ga (o bien utilizar una
jeringa precargada). Diluir el frmaco con solucin sali-
na normal o agua destilada hasta obtener un volumen
total de 10 mL. No es necesario aadir aire a la jeringa.
Insertar la aguja en un lado de la porcin proximal del
tubo endotraqueal. Detener las compresiones torcicas
y rpidamente inyectar el contenido de la jeringa duran-
te la fase inspiratoria de la ventilacin artificial. A con-
tinuacin, administrar 5 ventilaciones con la bolsa de
ventilacin y reanudar las compresiones torcicas. Por
tanto, esta tcnica no requiere suspender la ventilacin.
S va a ser necesario administrar ms medicacin, dejar
la aguja insertada en el tubo endotraqueal con un conec-
tor de cierre.
4. Tubos endotraqueales especialmente diseados para la
administracin de drogas sin necesidad de suspender el
aporte de oxgeno al paciente: constan de un conector
unido a la luz del tubo por el que se administra la medi-
cacin mediante jeringa. Su ventaja es que no se preci-
sa detener la ventilacin del paciente. Su inconvenien-
te es su poco extendido uso en la clnica an y el hecho
de que no se puede predecir cundo va a ser necesaria
su utilizacin ante la imposibilidad de canalizar un acce-
so venoso.
Los frmacos con los que se ha demostrado su efectivi-
dad experimental y clnica, y las dosis a emplear, diluidos
en 10 mL (5 mL si son mltiples dosis o frmacos) de solu-
cin fisiolgica o agua destilada, son:
Adrenalina: 2-2,5 mg.
Atropina: a dosis de 2-3 mg.
Lidocana: 2-4 mg/kg.
Naloxona: 0,025 mg/kg como dosis mnima.
No se deben utilizar por esta va frmacos que no son
liposolubles, como bicarbonato sdico y calcio.
Los frmacos que se han mostrado efectivos en mode-
los experimentales pero que no han sido probados clnica-
mente son:
Flumazenil.
Metaraminol.
Midazolam.
Propranolol.
Vasopresina: 40 UI administrados en dosis nica.
Los frmacos cuya administracin por va endotraqueal
se ha mostrado inefectiva o insegura son:
Bicarbonato sdico.
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302 Soporte vital

Isoproterenol. El paciente politraumatizado

Bretilio. Un politraumatizado es un traumatizado que presenta
Calcio. diversas lesiones, de las cuales al menos una de ellas es una
lesin que pone en peligro su vida. La muerte por trauma-
ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA INTRASEA tismo representa en nuestro medio el tercer lugar de la mor-
EN LA RCP talidad global, tras la enfermedad cardiovascular y el cn-
Las dosis a las que se utilizan los frmacos por esta va cer. La mayor tasa de mortalidad se produce en pacientes
son similares a las de la va i.v. Los frmacos utilizados en entre 15-24 aos y en los mayores de 65 aos. El 50% de las
la RCP que pueden ser administrados por esta va son: muertes accidentales se producen por accidentes de trfico.
Adrenalina. La PCR en el traumatizado grave generalmente se pro-
Atropina. duce por alteraciones en la va area/ventilacin; hipovo-
Bicarbonato sdico. lemia o por lesiones graves del sistema nervioso central. Tam-
Cloruro clcico. bin son causas de PCR la lesin directa de estructuras vitales
Gluconato clcico. (corazn, aorta, etc.) o el agravamiento de una patologa pre-
Dopamina. via por causa del trauma. El pronstico tambin vara segn
Lidocana. la causa de la PCR; as, en la que es secundaria a problemas
Naloxona. de obstruccin de la va area o ventilacin, una reanima-
Otros frmacos que pueden ser administrados por va cin inmediata puede ser eficaz.
intrasea son: Se priorizar en todo momento la sealizacin y la segu-
Adenosina. ridad en el lugar del accidente, garantizando en todo momen-
Atracurio. to la seguridad de todas las personas que all se encuentran,
Dexametasona. bien siendo atendidas o realizando su labor asistencial.
Diazepam. Las consideraciones especiales de la RCP en el pacien-
Diazxido. te politraumatizado son:
Digoxina. 1. Apertura de la va area con control cervical: ante todo
Dobutamina. paciente vctima de un traumatismo debe considerarse
Fenitona. que tiene una lesin cervical hasta que sta no pueda ser
Fenobarbital. descartada, especialmente si ha sufrido traumatismo cra-
Heparina. neoenceflico, estaba bajo los efecto de txicos, si ha
Insulina. sufrido un traumatismo por encima de las clavculas o el
Loracepam. impacto ha conllevado una gran desaceleracin. La
Manitol. maniobra de apertura de la va area es la de traccin de
Morfina. la mandbula sin extensin de la cabeza. Si con ella no
Pancuronio. se consigue abrir la va area, se debe aplicar la manio-
Propranolol. bra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn. La
Succinil-colina. caracterstica especfica de la apertura de la va area en
Tiopental. el paciente politraumatizado o traumatizado grave es que
Vecuronio. debe realizarse con un exquisito control cervical. ste
Por va intrasea se pueden administrar los siguientes inicialmente se realiza mediante la inmovilizacin manual
tipos de fluidos: del cuello por parte de un segundo reanimador, que debe
Soluciones cristaloides: mantenerse mientras persistan las maniobras de la va
Soluciones glucosadas. area e idealmente hasta que los miembros del equipo
Soluciones salinas. de SVA apliquen los equipos de inmovilizacin de colum-
Ringer lactato. na vertebral apropiados.
Soluciones coloides: Cuando la actuacin sobre la va area ha finalizado,
Sangre y otros productos sanguneos. debe colocarse un collarn cervical. Las caractersticas
Concentrados de hemates. que debe tener ste son: 1) disponer de apoyo mento-
Plasma. niano; 2) ser de consistencia dura; y 3) estar dotado de
apertura para el acceso a la va area quirrgica (pun-
EL SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES cin cricotiroidea o cricotiroidotoma). Una 4 caracte-
En este apartado se abordan las caractersticas especfi- rstica deseable es que dispongan de una apertura tra-
cas que hay que tener en cuenta en la atencin a una vcti- sera que permita la exploracin de la regin cervical
ma de PCR que se ha desarrollado bajo circunstancias espe- posterior sin necesidad de retirar el collarn.
ciales, que hacen que en algunos casos las maniobras de En ocasiones, la vctima de un traumatismo en situacin
RCP se realicen con algunas modificaciones, para no origi- de PCR es un motorista que porta casco integral. La nece-
nar o agravar lesiones subyacentes, y que en otros se tenga sidad de acceso inmediato a la va area exige la retirada del
que administrar un tratamiento especfico sin el cual la RCP casco. sta debe hacerse con seguridad, requiriendo de al
no ser exitosa, aun cuando se realicen las maniobras de menos 2 reanimadores. El procedimiento de retirada del
forma correcta. casco es el siguiente:
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Desbloquear la visera frontal y levantarla.
Inmovilizar en bloque el casco y el cuello colocando
los dedos de las manos en los ngulos mandibulares.
El segundo reanimador desbloquea la cinta de sujecin.
El segundo reanimador realiza la inmovilizacin manual
del cuello, dejando al primer reanimador en disposicin
de comenzar la retirada del casco.
El primer reanimador prosigue realizando la traccin del
casco. En el momento en que est a la altura del puente
nasal, el segundo reanimador debe avisarle para que aqul
realice una extensin del casco para vencer este obs-
tculo anatmico.
En el momento en que el casco va a retirarse completa-
mente de la cabeza de la vctima, el primer reanimador
debe avisar al segundo para que ste refuerce la inmovi-
lizacin manual del cuello y evite as su movilizacin (la
cabeza de la vctima tiende a caer hacia el plano de la
superficie en que yace).
Una vez retirado el casco, el primer reanimador vuelve
a tomar el control del cuello de la vctima colocando sus
dedos ndice y pulgar por detrs de los ngulos mandi-
bulares, realizando simultneamente el adelantamiento
mandibular. De esta forma deja libre al segundo reani-
mador para que ste proceda a la colocacin del colla-
rn cervical (previamente a la colocacin del collarn
deben realizarse las intervenciones sobre la va area que
se consideren oportunas). El primer reanimador debe avi-
sar al segundo de que tiene el control de la situacin
de inmovilizacin cervical antes de que ste retire la
inmovilizacin manual del cuello que hasta ahora esta-
ba practicando.
El segundo reanimador comienza la colocacin del colla-
rn.
Aunque se haya colocado un collarn cervical, ste no
garantiza la inmovilizacin completa del cuello por lo
que de ser posible debe complementarse con la inmo-
vilizacin manual del cuello. En la imagen, el reanima-
dor inmoviliza el cuello a la vez que realiza la maniobra
de adelantamiento mandibular para abrir la va area.
2. Ventilacin: si a pesar de la presencia de una va area
permeable y adecuada, la ventilacin no logra que el
hemitrax se expanda, debe descartarse la posibilidad de
que se trate de un neumotrax a tensin, un neumotrax
abierto o hemotrax masivo. Igualmente, antes de pro-
ceder a la ventilacin mecnica bien mediante bolsa-
mascarilla, intubacin endotraqueal u otros mtodos alter-
nativos, deben descartarse aquellas lesiones torcicas
vitales que se agravaran de administrar presin positiva
de oxgeno.
Para la descompresin torcica de emergencia ante un
neumotrax a tensin se utiliza un angiocatter tipo Abo-
cath n 14 que se conecta a una vlvula de Heimlich o
bien un trocar tipo Pleurecath. La puncin torcica se
realiza en el 2 espacio intercostal del hemotrax afec-
to, por encima del arco costal inferior de dicho espa-
cio. Para la puncin, el angiocatter se conecta a una
jeringa llena de agua para observar el burbujeo del aire
cuando se penetra en la cavidad pleural. A continuacin
se desconecta la jeringa y se conecta la vlvula de Heim-
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 303
lich. En caso de no disponer de los dispositivos anterio-
res puede utilizarse como vlvula el dedil de un guan-
te, que se conecta al angiocatter una vez realizada la
puncin torcica con ste. El hemotrax masivo en el
paciente en PCR se sospecha ante la inspeccin cuan-
do se realizan las insuflaciones iniciales de una dismi-
nucin de la movilidad del hemitrax afecto, de matidez
a la percusin, y de abolicin del murmullo vesicular a
la auscultacin. Debe realizarse una toracocentesis en el
5 espacio intercostal, a nivel de la lnea medioaxilar y
posteriormente colocar un tubo de drenaje torcico. La
toracotoma urgente est indicada si existe un drenado
inicial mayor de 1.500 mL, drenado superior a 500
mL/hora durante las 3 primeras horas o superior a 200
mL/hora, las siguientes horas.
Ante una herida torcica abierta, cubrir sta con apsito
vaselinado, dejando una de sus puntas abierta. Posterior-
mente colocar un drenaje torcico.
Una vez evaluadas e iniciado el tratamiento de estas lesio-
nes torcicas vitales, se valorar la necesidad de soporte ven-
tilatorio que requiere el paciente.
La intubacin endotraqueal debe realizarse sin movili-
zacin del cuello. Para ello es til la intubacin nasotraqueal,
la utilizacin del laringoscopio de McCoy u otros mtodos
alternativos de apertura de la va area instrumentalizada.
Si la intubacin traqueal fracasa en un paciente con lesin
facial masiva, debe procederse a cricotiroidotoma o a la
puncin cricotiroidea.
3. Circulacin: el objetivo inicial es el control de hemorra-
gia externa mediante compresin externa (mano engua-
tada, apsito estril). La colocacin de un torniquete
en la porcin proximal de la extremidad no est indica-
do, salvo amputacin. Deben canalizarse 2 vas venosas
perifricas con angiocatter n 14. De no ser posible,
debe utilizarse la va intrasea. Aprovechar si es posi-
ble para la extraccin de muestras de sangre para recuen-
to de clulas sanguneas, determinacin de glucosa, urea,
creatinina, iones..., determinacin de grupo sanguneo,
pruebas cruzadas.
No es necesario realizar una reposicin activa de lqui-
dos en pacientes con traumatismo sin afectacin hemo-
dinmica. En pacientes con inestabilidad hemodinmi-
ca debe iniciarse la reposicin de volumen a chorro
con soluciones cristalinas salinas y coloides/sangre. La
perfusin de volumen con el objetivo de lograr una PAS
100 mmHg slo est recomendada para pacientes con
TCE o traumatismo de extremidades, bien contuso o pene-
trante. El suero salino hipertnico al 7,5% (4-6 mL/kg en
5 minutos) es eficaz al haberse demostrado una dismi-
nucin de la mortalidad en pacientes que requeran ciru-
ga urgente. La respuesta tras la reposicin inicial es de
gran valor por la informacin que nos suministra:
Si los signos vitales vuelven a la normalidad y se man-
tienen, indica:
- Prdida < 30% de la volemia.
- No existe sangrado activo.
Si los signos vitales mejoran inicialmente pero se dete-
rioran, indica:
- Prdida > 30% de la volemia.
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304 Soporte vital
- Requiere transfusin de sangre cruzada.
- El origen del sangrado debe ser controlado.
- Puede requerir intervencin quirrgica.
Si los signos vitales no mejoran nada, nos indica que:
- Existe una prdida > 40% de la volemia.
- Sangrado en trax, abdomen o pelvis.
- Requiere transfusin de sangre urgentemente.
- Requiere intervencin quirrgica inmediata.
A continuacin debe procederse a la aplicacin del algo-
ritmo de tratamiento del ritmo cardiaco presente, que en el
paciente politraumatizado suele ser una asistolia o una acti-
vidad elctrica sin pulso y, en ocasiones, FV/TV sin pulso.
Una vez reanimado el paciente, el protocolo de actua-
cin exige la reevaluacin de los pasos A, B y C, una
breve valoracin neurolgica que consiste en la valora-
cin de pupilas y de la escala del coma de Glasgow y a
continuacin, tras desnudar completamente al paciente,
un examen fsico exhaustivo, de cabeza a pies, para detec-
tar la existencia de otras lesiones. No debe olvidarse la
exploracin de la espalda y realizar una ms completa
exploracin neurolgica basada en la valoracin de la
fuerza muscular, de los reflejos y de la sensibilidad. Ante
la presencia de signos clnicos de lesin medular, debe
iniciarse sin demora corticoides a altas dosis: metilpred-
nisolona a dosis 30 mg/kg en bolo i.v. en 15 min. A los
45 minutos, iniciar perfusin a 5,4 mg/kg/hora durante
24 h. Si el bolo se administra entre 3-8 horas de produ-
cido el traumatismo, la perfusin debe mantenerse duran-
te 48 horas.
La colocacin de sondas, gstrica y vesical, debe reali-
zarse en todo paciente politraumatizado una vez realizado
el examen fsico completo. El sondaje gstrico se realiza va
nasal, excepto si existe epistaxis y/o fractura de los huesos
propios de nariz, licuorrea (fractura de lmina cribiforme) u
otros signos de sospecha de fractura de base de crneo. Si
existe alguna de estas contraindicaciones, se realizar por
va oral. El sondaje vesical con sonda de Foley se realiza
excepto presencia de sangre en el meato urinario, de hema-
toma en el escroto, o desplazamiento de la prstata, signos
todos ellos de rotura uretral. Ante evidencia o sospecha de
rotura uretral debe procederse a la colocacin de una talla
suprapbica.
La persistencia de shock, una vez reanimado al pacien-
te de su situacin de PCR, nos obliga a valorar un sangra-
do activo cuyo origen puede estar en el trax, abdomen o
pelvis:
En trax, adems del hemotrax masivo, hemos de valo-
rar la posibilidad de un taponamiento cardiaco. Los sig-
nos clnicos de ste son la trada de Beck (ingurgitacin
yugular, la auscultacin de tonos cardiacos apagados o
ausentes y de hipotensin arterial), la presencia de pulso
paradjico y de taquicardia. Adems de la reposicin del
volumen inicial, la pericardiocentesis es el tratamiento
de esta emergencia. Otra posibilidad es la rotura par-
cial de la aorta.
En el abdomen: debe sospecharse traumatismo abdomi-
nal ante la inspeccin de erosiones, hematomas, heridas,
huellas de neumtico y lesiones "en banda" del cinturn
de seguridad. Ante la palpacin de zonas dolorosas y pre-
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sencia de defensa muscular. La exploracin abdominal
no es valorable si el paciente est en shock, ha sufrido
un traumatismo crneo-enceflico grave o est intoxica-
do. Hay que explorar la profundidad de las heridas (con
guantes!): si interesa a la fascia existe indicacin de lapa-
rotoma exploradora. La presencia de matidez indica la
existencia de hemoperitoneo. Si se detecta timpanismo
meso-epigstrico (presencia de aire), sugiere dilatacin
gstrica (realizar aspiracin gstrica). La desaparicin de
la matidez heptica indica neumoperitoneo. La auscul-
tacin abdominal, que debe preceder a la palpacin y
percusin para no provocar un peristaltismo reflejo, puede
revelar ausencia de ruidos peristlticos sugiriendo un
abdomen quirrgico. La ausencia de peristaltismo tam-
bin puede ser debido a la presencia de un leo reflejo
por contusin/fractura de la columna dorso-lumbar.
En la pelvis: su valoracin se realiza mediante compre-
sin lateral y anteroposterior del anillo pelviano. Si esta
palpacin es dolorosa sugiere fractura plvica que puede
ser causa por s misma de shock hipovolmico. Origina
hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas del
trauma. Se acompaa de hematoma retroperitoneal. La
fijacin externa plvica es un procedimiento de hemos-
tasia que salva la vida de estos pacientes mientras se pro-
cede a la ciruga. De no disponer de fijador externo pl-
vico, puede ser til comprimir la regin plvica con una
sbana o similar.
La derivacin del paciente al hospital debe realizarse en
una UVI mvil con personal sanitario. Deben emplearse
todos los mtodos de inmovilizacin disponibles (chaleco
de extricacin, camilla de tijera, colchn de vaco, Dama de
Elche, frulas de extremidades, etc.). La derivacin debe rea-
lizarse al hospital til, es decir, a aquel que tiene capaci-
dad para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones.
Posteriormente, ya en el hospital, se determinan los pro-
cedimientos diagnsticos de imagen necesarios. Hay 3 explo-
raciones complementarias bsicas que deben solicitarse en
todo paciente politraumatizado: la radiografa lateral cervi-
cal, la radiografa A-P de trax y la radiografa A-P de pel-
vis. El resto de exploraciones de imagen se solicitar en fun-
cin de los hallazgos detectados en la exploracin fsica.
Finalmente, se proceder al tratamiento definitivo de todas
las lesiones por orden de prioridad.
La paciente embarazada
La RCP en la paciente embarazada es un evento infre-
cuente (1 de cada 30.000 embarazos). Esta situacin tiene
la peculiaridad de que hay 2 vidas en riesgo, siendo la mejor
expectativa de supervivencia del feto la supervivencia de
la madre.
Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el emba-
razo son mltiples y afectan a varios sistemas, siendo el car-
diovascular el ms directamente relacionado con la PCR. El
volumen sanguneo y el gasto cardiaco durante el embara-
zo estn aumentados hasta en un 50% y es muy susceptible
a los cambios en el retorno venoso. En decbito supino se
produce una reduccin del gasto cardiaco de hasta en un
25%, por compresin de la vena cava inferior, las venas ila-
cas y la aorta abdominal por el tero grvido. Esta impor-
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tante cada del gasto cardiaco y de la presin arterial puede
ser causa del fracaso de la respuesta a las maniobras de RCP,
aun siendo stas adecuadas.
La frecuencia cardiaca aumenta en 15-20 lat/min. Hay
un aumento de la frecuencia respiratoria y del consumo
materno de O2 de hasta el 40%. El volumen corriente aumen-
ta hasta un 40% con reduccin del volumen residual. Ade-
ms, existe una situacin de hipercoagulabilidad. En el trac-
to digestivo se produce un retraso del vaciado e hipomotilidad
del tracto intestinal.
El embarazo tiene algunas complicaciones propias como
son la hemorragia (placenta previa, embarazo ectpico, des-
prendimiento prematuro de placenta), la preeclampsia (hiper-
tensin, proteinuria y edemas despus de la 20 semana de
gestacin), la eclampsia (preeclampsia asociada a crisis con-
vulsivas), embolia pulmonar de lquido amnitico; infeccin
grave y septicemia. La PCR, adems de por las mismas cau-
sas que pacientes no embarazadas, puede surgir como con-
secuencia de las anteriores patologas. Debe igualmente con-
siderarse como causa de PCR la toxicidad por sulfato de
magnesio, frmaco utilizado con frecuencia en el tratamiento
de la eclampsia y que requiere la administracin inmedia-
ta de gluconato de calcio al 10% a una dosis de 10 ml en
3 minutos.
El riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares
durante el embarazo est aumentado ante la presencia de
cardiopata previa (valvular, historia de arritmias) o el desa-
rrollo de nueva enfermedad cardiaca (cardiomiopata peri-
parto, infarto agudo del miocardio), especialmente en muje-
res de edad avanzada para el embarazo y con factores de
riesgo (tabaquismo, hipertensin, historia familiar, etc.). La
embolia de lquido amnitico es otra posibilidad de PCR.
Por otra parte, la mujer embarazada puede sufrir trau-
matismos, accidente en vehculos automotores, electrocu-
cin, envenenamiento, abuso de drogas ilcitas o abstinen-
cia de stas, reaccin anafilctica, etc. El riesgo de diseccin
artica espontnea es superior en las embarazadas.
Un factor clave a considerar en el manejo de la PCR
durante el embarazo es la viabilidad del feto. Si el embara-
zo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigi-
dos a preservar la vida de la madre. Despus de la semana
24 se debe considerar como un doble parto y los esfuerzos
se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre. Se debe
considerar que incluso con el diagnstico de muerte cere-
bral, se prosigan los cuidados de la madre, hasta que el tiem-
po de gestacin otorgue ms probabilidades de vida al pro-
ducto.
Para determinar el periodo gestacional, debe conocerse
que, como regla general, el tero alcanza el ombligo a las
20 semanas de gestacin y crece en aproximadamente 1 cen-
tmetro de longitud cada semana despus, as pues en una
paciente con una altura del fondo uterino de 8 cm por enci-
ma del ombligo la paciente se halla en la 28 semana de ges-
tacin.
Existen slo algunas diferencias en relacin a las tcni-
cas de PCR, que se practican convencionalmente en el
paciente adulto:
Variacin de la posicin de RCP: colocar a la paciente
en decbito supino y desplazar el tero a la izquierda
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 305
manualmente o colocar "cuas" a nivel de la cadera del
lado derecho.
La insuficiencia del esfnter gastroesofgico, debido a
cambios hormonales, aumenta el riesgo de regurgitacin,
por lo que la maniobra de presin continua del cricoides
(Sellick) debe realizarse en la vctima inconsciente y
durante los intentos de ventilacin y de colocacin de
un dispositivo avanzado de la va area.
La posicin de las manos para el masaje cardiaco es igual
que para la vctima no embarazada.
Ante una obstruccin de la va area, la desobstruccin
se realiza con compresiones en trax (lnea media del
esternn) y no en abdomen (Heimlich), bien abrazando
el trax desde atrs (vctima consciente) o de manera simi-
lar a como se realizan las compresiones torcicas, en vc-
timas inconscientes.
El O2 al 100% es lo deseable en relacin a que la pacien-
te embarazada tiene requerimientos aumentados, a nivel
de placenta, tero, feto, etc.
El aislamiento de la va area mediante intubacin endo-
traqueal debe realizarse precozmente debido a que el
tero grvido aumenta los riesgos de una capacidad fun-
cional residual disminuida, as como la posibilidad de
estmago lleno y de regurgitacin con broncoaspiracin
por la presencia de reflujo gastroesofgico y de una pre-
sin intraabdominal elevada por compresin y elevacin
del diagrama.
En general, es recomendable utilizar TET de dimetro ms
pequeo que para una mujer no embarazada de la misma
talla (dimetro, 0,5-1 mm menor), ante la mayor proba-
bilidad de edema de la va area.
La comprobacin de la correcta colocacin del TET debe
realizarse por la evaluacin clnica y un detector cuali-
tativo de CO2 espirado. El detector esofgico puede dar
falsos negativos (la pera no vuelve a inflarse despus de
la compresin aun estando el TET correctamente ubica-
do en la trquea).
En caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricu-
lar sin pulso, se realiza descarga de 360 J (o energa bif-
sica equivalente). Si se ha colocado un monitor fetal o
uterino, debe retirarse antes de administrar las descargas.
La adrenalina, as como otras drogas vasopresoras, com-
prometen la circulacin fetal, ya que causan vasocons-
triccin del lecho tero-placentario. Su uso no est pros-
crito, pero se debe usar con precaucin, sobre todo
cuando se mantiene la posibilidad de la viabilidad del
producto. La lidocana, el segundo frmaco durante FV
o TV sin pulso, no parece tener efecto deletreo sobre el
producto en dosis estndares, por lo que se administra
sin restriccin especial.
Una ecografa abdominal debera realizarse para detec-
tar la situacin del embarazo y las posibles causas de la PCR,
sin interferir ni retrasar ningn tratamiento ni maniobra.
La cesrea de emergencia est indicada en toda pacien-
te, con embarazo mayor de 24 semanas que no responde
a maniobras de RCP bsica y avanzada y en quien se man-
tiene la duda de la viabilidad fetal. Debe comenzarse en
los primeros 4 5 minutos de producida la parada cardia-
ca de la madre, una vez conseguido un acceso i.v., admi-
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306 Soporte vital
nistrado drogas y colocado un dispositivo avanzado de va
area.
Ahogamiento
El ahogamiento es la muerte provocada por inmersin en
agua u otro medio lquido, siendo el fallecimiento inmedia-
to o en las primeras 24 horas. La hidrocucin o sndrome de
inmersin es la muerte sbita por arritmias, inducidas por
mecanismos vagales tras la inmersin en agua fra. En un
porcentaje elevado de ahogamientos en adultos, hay una
intoxicacin etlica concomitante.
No existen diferencias clnicas significativas entre el aho-
gamiento en agua dulce o salada.
Segn el volumen de agua aspirada:
1. Ahogamiento hmedo: cuando se produce una aspira-
cin importante de agua u otro medio lquido al sistema
bronco-pulmonar, producindose la asfixia por este moti-
vo. Representa el 80-90% de los ahogamientos. La entra-
da de lquido en rbol bronquial condiciona hipoxia, aci-
dosis metablica y respiratoria.
2. Ahogamiento seco: en l se produce un laringoespas-
mo y asfixia subsiguiente, pero no hay aspiracin.
La consecuencia del ahogamiento es la hipoxemia, y la
duracin de sta determina el pronstico. Por otra parte, hay
que tener en cuenta que el ahogamiento puede ser secun-
dario a intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia,
TCE, uso de drogas, etc.
Es muy importante una actuacin rpida y lo ms precoz
posible, priorizando la seguridad de los rescatadores. La aper-
tura de la va area se realizar inicialmente sin estabiliza-
cin sistemtica de la columna cervical, a no ser que el meca-
nismo lesional haya sido traumtico o existan indicios de
intoxicacin etlica. Debe iniciarse inmediatamente venti-
lacin artificial bsica (boca-boca, boca-dispositivo de barre-
ra). No es necesario eliminar el agua aspirada de la va area
mediante maniobra de Heimlich o drenaje postural ya que
no se ha demostrado que el agua, algas y dems elementos
del agua obstruyan realmente la va area. Se realizar la
maniobra de Heimlich slo si se sospecha obstruccin de la
va area por cuerpo extrao.
Tras administrar las dos insuflaciones de rescate efecti-
vas, el reanimador verificar la existencia de pulso. Habr
que considerar siempre la presencia de hipotermia, ya que
casi todas las vctimas de ahogamiento lo estn, por lo que
se deber tratar y corregir esta situacin. Debido a la hipo-
termia y la vasoconstriccin, el pulso puede ser poco per-
ceptible.
Si no se detecta pulso, iniciar ciclos de compresiones
torcicas y ventilaciones. En cuanto est disponible el DEA
se utilizar.
Se debe monitorizar el ritmo cardiaco (posibilidad de
arritmias por acidosis o hipotermia) y determinar la tempe-
ratura central y tratar la hipotermia.
Tambin se debe colocar una sonda nasogstrica para el
vaciado gstrico. Se har tratamiento y prevencin del dao
cerebral manteniendo unas cifras de TA y oxigenacin ade-
cuadas, manteniendo la cabeza incorporada. El edema cere-
bral, si aparece, es por hipoxia, siendo la causa ms frecuente
de muerte diferida por ahogamiento.
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Todos los pacientes que han sufrido inmersin y han
requerido reanimacin aunque sta haya sido mnima, deben
ser trasladados a un hospital por la posibilidad de desarro-
llar una insuficiencia respiratoria tarda (ahogamiento secun-
dario).
Hipotermia involuntaria
Es la situacin clnica que se presenta al existir una tem-
peratura central timpnica, esofgica, rectal o vesical infe-
rior a 35 C. Para su diagnstico se precisa de termmetros
adecuados que registran temperaturas inferiores a 35 C.
Existen distintos grados de hipotermia:
1. Hipotermia leve o ligera: temperatura central entre 34-35
C.
2. Hipotermia moderada: temperatura central entre 30 y 34
C.
3. Hipotermia grave: temperatura central de menos de 30 C.
En la hipotermia grave se produce una gran disminucin
del metabolismo basal, de la circulacin sangunea y de los
requerimientos de O2 cerebrales, as como del gasto cardiaco
y de la presin arterial. Por la importante depresin cerebral
y circulatoria la vctima puede parecer clnicamente muer-
ta sin estarlo. Entre los 30-32 C se pierde la capacidad de
producir calor por medio de escalofros.
La circunstancia asociada con ms frecuencia a la hipo-
termia accidental es el consumo excesivo de alcohol. Una
causa muy frecuente de hipotermia es la inmersin en agua
fra as como la exposicin a temperaturas ambientales fras
(accidentados...). Los nios y los ancianos estn ms pre-
dispuestos a padecer hipotermia, aqullos por tener una
mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal
y en los muy pequeos por carecer de la capacidad de pro-
ducir calor por el escalofro; en los ancianos por tener su
metabolismo basal disminuido.
Otras situaciones que se asocian a hipotermia son las
alteraciones del sistema nervioso central y en especial del
hipotlamo, los traumatismos craneoenceflicos, las alte-
raciones endocrinas, como el hipotiroidismo o la hipoglu-
cemia, las quemaduras graves, la pancreatitis aguda, el infar-
to agudo de miocardio o la sepsis. La hipotermia grave debe
ser sospechada en zonas donde coexisten situaciones de
pobreza, consumo de alcohol y drogas.
El efecto clnico ms importante que origina la hipoter-
mia es la disminucin gradual del metabolismo basal y del
consumo de O2. La hipotermia condiciona la aparicin de
arritmias, pudiendo aparecer cualquiera de ellas, si bien el
riesgo de FV o de asistolia aumenta proporcionalmente al
descenso de la temperatura corporal a partir de 28-30 C.
La hipotermia ocasiona cambios en el electrocardiogra-
ma caractersticos como la onda J de Osborn (que no es
patognomnica), que suele aparecer entre los 30-25 C y
consiste en una deflexin positiva-negativa, siguiendo al
complejo QRS, que simula una elevacin de la porcin pro-
ximal del segmento S-T. La bradicardia puede ser fisiolgi-
ca en la hipotermia grave por lo que no est indicado el mar-
capasos.
La RCP debe iniciarse siempre, independientemente del
posible tiempo de paro constatado, salvo signos de muer-
te, y ser enrgica en cuanto a tcnicas y se llevar a cabo
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durante un tiempo de duracin ms prolongado que el que
habitualmente se considera (se han descrito casos de super-
vivencia sin secuelas tras ms de 3,5 horas de duracin de
la RCP).
Las peculiaridades de la RCP en el paciente hipotrmico
son:
1. La comprobacin de la falta de respiracin y de pulso se
efectuar durante ms tiempo del que habitualmente se
recomienda, hasta 30-45 segundos. Por otra parte, hay
que evitar que contine la prdida de calor retirando
ropas mojadas, evitando al paciente las corrientes de aire,
etc.
2. Los ritmos cardiacos ms frecuentes en la hipotermia son
la FV y la asistolia. Hay que tener presente que el cora-
zn hipotrmico puede no responder a frmacos, desfi-
brilacin y marcapasos, y adems el metabolismo est
retardado, con lo que los frmacos se acumulan produ-
ciendo toxicidad.
3. En caso de FV/TV sin pulso, debe realizarse desfibrilacin
lo antes posible. Se realiza una descarga, seguida inme-
diatamente de RCP. Si el paciente no responde a esta des-
carga, se deben retrasar los siguientes intentos de desfi-
brilacin, continuando con la RCP, y recalentar al paciente
a una temperatura de 30-32 C antes de repetir nueva-
mente la desfibrilacin.
En la hipotermia grave, el corazn puede no responder a
los frmacos vasoactivos, se reduce la metabolizacin de
los frmacos y existe riesgo de acumulacin a concen-
traciones txicas en la circulacin perifrica si se admi-
nistran en dosis repetidas a intervalos estndar. Por todo
ello, generalmente se interrumpe la administracin de
frmacos cuando la temperatura es menor de 30 C, admi-
nistrndose a intervalos mayores cuando la temperatura
central supera los 30 C.
4. Tras este tratamiento inicial, la prioridad teraputica es
el calentamiento del paciente que puede ser:
Calentamiento pasivo: consiste en disminuir y evitar
las prdidas de calor, permitiendo al paciente reca-
lentarse por s mismo. Est indicado en hipotermias
leves y sirve de ayuda en las moderadas. Consiste en
retirar las ropas hmedas y aislar al paciente. Es un
mtodo lento pero no tiene las complicaciones de los
mtodos activos.
Calentamiento externo activo: indicado en hipotermias
leves y moderadas. Consiste en el aporte de calor ex-
geno de diferentes maneras. En l se puede producir el
fenmeno de arrastre trmico (enfriamiento central
a pesar de calentar la periferia) que favorece la apari-
cin de arritmias. Puede aparecer hipotensin relati-
va por vasodilatacin perifrica, tambin pueden ocu-
rrir otras complicaciones como hiperpotasemia o
acidosis. Por todo ello este mtodo se recomienda en
personas jvenes previamente sanas y con pocas alte-
raciones fisiopatolgicas.
Calentamiento central activo: es el tratamiento de elec-
cin para la hipotermia grave (temperatura < 30 C). Se
aplica el calor de dentro afuera, con lo que se evitan
las complicaciones como el enfriamiento de arrastre o
la hipotensin, actuando preferentemente sobre vsce-
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 307
ras como el corazn. Las tcnicas que se utilizan son
tratamiento con O2 calentado y humidificado a 42-46
C, sueros salinos precalentados a 43 C (no Ringer) a
una velocidad de 150-200 mL/h, lavado nasogstrico
o vesical, lavado peritoneal con lquido a 43 C, libre
de potasio. La circulacin extracorprea es el mtodo
de eleccin recomendado por el ILCOR.
La hipotermia tiene un efecto protector ante la hipoxia y
la isquemia. Por este motivo los tiempos de reanimacin
deben prolongarse hasta que el paciente tenga al menos una
temperatura central de 30-32 C. Es decir, en ningn pacien-
te hipotrmico debe considerarse abandonar las maniobras
de RCP mientras no se haya conseguido el recalentamiento.
Electrocucin accidental y fulguracin
Electrocucin
Es el conjunto de lesiones producidas en un paciente tras
el paso de una corriente elctrica a travs de su cuerpo. Las
lesiones pueden ir desde una simple molestia local hasta la
PCR. Su efecto se ha equiparado al del sndrome de aplas-
tamiento por la similitud de sus efectos sistmicos.
Las lesiones se producen por dos mecanismos:
1. Despolarizacin de la membrana celular, lo que condi-
ciona la aparicin de tetania muscular y de FV.
2. Quemaduras, que aparecen por la resistencia que ofre-
cen los tejidos al paso de la corriente.
Los factores que condicionan y determinan la gravedad
de las lesiones son los siguientes: magnitud de la energa,
resistencia al flujo de la corriente, tipo de corriente (a igual-
dad de voltaje es ms peligrosa la corriente alterna que oca-
siona el fenmeno R sobre T y tetania), duracin del con-
tacto, trayecto de la corriente (el ms peligroso es el
transtorcico y mano a mano). De ellos, los ms directamente
relacionados con el riesgo de PCR son la magnitud y la dura-
cin de la corriente elctrica.
La parada cardiaca puede ocurrir por FV (es la primera
causa de muerte sbita en la electrocucin) pero tambin
por asistolia. La parada respiratoria puede ser central (afec-
tacin del centro respiratorio) o perifrica (afectacin de los
msculos respiratorios).
Las peculiaridades de la RCP son:
1. Es necesario, como siempre, priorizar las medidas de segu-
ridad para los rescatadores.
2. No se deber actuar hasta desconectar el suministro elc-
trico.
3. En cuanto sea posible, se realizar la valoracin de la
situacin (A, B, C) y se proceder a la realizacin de
maniobras de reanimacin si stas son necesarias.
4. Hay que considerar la posibilidad de traumas asociados
(proteccin cervical). Se deben retirar las prendas que-
madas para evitar aumentar las lesiones.
5. En cuanto sea posible se realizar monitorizacin elec-
trocardiogrfica (dado el alto riesgo de arritmias) y se apli-
carn las tcnicas y protocolos de soporte vital avanza-
do especficos segn los casos.
6. Puede haber dificultad en la intubacin por la posibili-
dad de quemaduras en cara, boca o cuello y aparecer
edema en tejidos blandos, por lo que, llegado el caso,
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308 Soporte vital
habr que considerar tcnicas alternativas para aislar la
va area. Por ello, en pacientes con quemaduras gene-
ralizadas, debe considerarse la intubacin precoz ya que
rpidamente el edema complicar el aislamiento de la
va area.
7. Si tras la recuperacin de la actividad cardiaca espont-
nea hay shock o necrosis tisular importante, se instau-
rar fluidoterapia para mantener la diuresis frente a la
mioglobinuria y controlar el shock. En caso de mioglo-
binuria, se puede administrar manitol a dosis de 25 g,
seguido de 12,5 g cada 3-4 horas.
8. En caso de mltiples vctimas se realizar triaje inver-
so, actuando con prioridad sobre aquellos pacientes que
estn en PCR. ya que aquellos que no han sufrido para-
da en un principio, es difcil que la presenten poco ms
tarde.
Fulguracin
Es la descarga elctrica producida por el rayo. Tiene una
mortalidad de un 30%. En la fulguracin se produce una des-
carga masiva e instantnea de corriente continua que des-
polariza todo el miocardio produciendo generalmente asis-
tolia pero tambin puede ocasionar FV. Por la breve duracin
se puede producir el efecto centella en el que la electri-
cidad pasa por el cuerpo formando un arco. Tambin se puede
originar una parada respiratoria que puede ser central, o peri-
frica. Pero la vctima tambin puede fallecer por lesin cere-
bral difusa, de hecho es la causa ms frecuente de muerte
por fulguracin.
Se trasladar al paciente a un lugar seguro y se iniciarn
las maniobras de RCP tan pronto como sea posible, para evi-
tar que una parada respiratoria evolucione a cardiaca.
La reanimacin suele tener elevadas tasas de xito,
debiendo realizar unas maniobras enrgicas y prolongadas,
ya que la mayora de los pacientes reanimados con xito
comienzan a respirar espontneamente en 30 minutos.
Hay que tener prudencia con la administracin de lqui-
dos, pues no son frecuentes las lesiones cutneas importan-
tes ni la mioglobinuria y podemos agravar el edema cerebral
subyacente.
El paciente intoxicado
Las intoxicaciones agudas representan una de las causas
ms frecuentes de PCR en personas menores de 40 aos.
Ya se han descrito anteriormente las caractersticas de algu-
nas de las intoxicaciones agudas ms frecuentes que son
causa de PCR.
Anafilaxia
Ya tratada en otro captulo de este Tratado, la PCR debi-
da a anafilaxia se produce generalmente por asistolia o por
AESP. Sus causas precipitantes son la hipoxia y la deplecin
de volumen intravascular. El colapso cardiovascular es la
manifestacin previa a la PCR ms frecuente. Pueden surgir
dificultades con la ventilacin de estos pacientes, por lo que
hay que considerar tcnicas alternativas (la mascarilla larn-
gea o el combitube no sern eficaces). La rpida reposi-
cin de volumen con cristaloides salinos y el uso de altas
dosis de adrenalina son las medidas principales. Una secuen-
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cia til en PCR por anafilaxia es 1-3 mg i.v. (3 minutos), 3-
5 mg) (3 minutos) y posteriormente perfusin de 4-10 g/min.
Por lo dems, el manejo de la PCR ser el habitual.
LA ATENCIN POSRESUCITACIN
Una vez recuperado el paciente de la situacin de PCR,
son fundamentales los cuidados posresucitacin que estn
englobados en el SVB. Sus objetivos son: optimizar la fun-
cin cardiorrespiratoria y la perfusin sistmica, especial-
mente la cerebral; el traslado del paciente al hospital y a la
Unidad de Cuidados Intensivos; identificar las causas que
llevaron a la PCR; prevenir su recurrencia y en general esta-
blecer aquellas medidas que mejoren la supervivencia a largo
plazo sin secuelas neurolgicas.
La mayora de las muertes posresucitacin suceden en
las primeras 24 horas.
En la mayor parte de casos la acidosis asociada a la PCR
mejora espontneamente tras restaurar la ventilacin y cir-
culacin. Frecuentemente hay inestabilidad hemodinmica
por aturdimiento miocrdico, que requiere el uso de vaso-
presores.
La hipotermia inducida (enfriamiento externo mediante
mantas o aplicacin de bolsas de hielo; o interna mediante
perfusin de solucin salina fisiolgica a 4 C) ha demos-
trado una mejora de la supervivencia, especialmente si ha
sido por FV. Las recomendaciones actuales son que los rea-
nimadores no deben recurrir al recalentamiento activo en
pacientes hemodinmicamente estables que desarrollan
espontneamente un grado leve de hipotermia (> 33 C) tras
la recuperacin de la PCR. Y se debe enfriar a los pacien-
tes que estn inconscientes y se hayan recuperado de una
PCR fuera del hospital a una temperatura entre 32-34 C
durante un periodo de 12-24 horas cuando el ritmo inicial
haya sido FV. Igualmente podra ser beneficioso para pacien-
tes con PCR sin FV extrahospitalaria o para la PCR produ-
cida en el hospital.
Aunque no se ha demostrado que el control de las con-
centraciones de glucosa srica altere la evolucin, s se ha
observado una correlacin entre concentraciones elevadas
de glucemia tras la recuperacin de una PCR y una mala evo-
lucin neurolgica de los pacientes. Por ello, deben vigilar-
se estrechamente las cifras de glucemia y mantener un con-
trol estricto de las mismas. En la actualidad se desconoce
qu cifras de glucemia deben mantenerse, qu cifras tratar
y el efecto del control estrecho de las cifras de glucemia
en la evolucin de estos pacientes.
Las alteraciones electrolticas tambin deben monitori-
zarse.
Respecto a la ventilacin, se sabe que tras la PCR existe
una respuesta inicial de hiperemia compensadora durante
10-30 minutos, y que da paso a un periodo ms prolongado
de reduccin del flujo sanguneo cerebral en el que puede
existir un desequilibrio entre la demanda de oxgeno y el
flujo sanguneo suministrado. Si en esta fase se hiperventi-
la al paciente (recurdese que la hipocapnia mantenida puede
reducir el flujo sanguneo cerebral al provocar vasocons-
triccin), se reduce an ms el flujo sanguneo cerebral,
aumentando el grado de isquemia cerebral. Por otra parte,
la hiperventilacin contribuye a generar un aumento en la
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presin en la va area, incrementando as la presin posi-
tiva intrnseca al final de la espiracin (lo que se denomina
auto-PEEP), lo que a su vez aumenta la presin venosa cere-
bral y la presin intracraneal. En definitiva, se conoce que
la hiperventilacin puede deteriorar an ms la evolucin
neurolgica del paciente, por lo cual la ventilacin es apro-
piada siempre que se mantengan niveles de normocapnia.
La hiperventilacin sistemtica, por consiguiente, es perju-
dicial.
Desde el punto de vista del sistema cardiovascular, es
necesario evaluar un electrocardiograma de 12 derivacio-
nes, la radiografa de trax (verificando a su vez la posi-
cin correcta del TET y valorando complicaciones torcicas
de la RCP), los biomarcadores sricos cardiacos. Es reco-
mendable realizar una valoracin ecocardiogrfica duran-
te las primeras 24 horas. No se conoce cules son los valo-
res ideales de presin arterial y otros parmetros
hemodinmicos asociados a la mejor tasa de supervivencia.
La administracin de corticoides para la insuficiencia
suprarrenal relativa que se produce por el estrs de la PCR
no se ha investigado lo suficiente.
Igualmente, se desconoce si la administracin de antia-
rrtmicos en el periodo posresucitacin es beneficiosa o per-
judicial. No obstante, parece juicioso continuar la infusin
del frmaco con el que se consigui el retorno a la circula-
cin espontnea. Tambin parece razonable utilizar beta-
bloqueantes, siempre que no existan contraindicaciones,
dado el beneficio cardioprotector en la cardiopata isqu-
mica (recurdese que en el 50-80% de pacientes mayores
de 35 aos que sufren muerte cardiaca sbita, y hasta en
el 80% de supervivientes a una PCR puede estar presente la
cardiopata isqumica).
A nivel cerebral, debe optimizarse la presin de perfu-
sin cerebral. Para ello es preciso mantener una presin arte-
rial normal o levemente elevada y reducir la presin intra-
craneal. Tratar la hipertermia, considerar la hipotermia
inducida y el tratamiento de las crisis convulsivas si se pre-
sentan, seguidas de su tratamiento de mantenimiento, son
las medidas teraputicas principales.
Es difcil establecer un pronstico sobre la supervivencia
de un paciente que ha sufrido una PCR. Un metaanlisis
demostr que la ausencia bilateral de respuesta crtica a los
potenciales evocados somatosensoriales en el nervio media-
no es un factor predictivo de mal pronstico en pacientes
normotrmicos que tras 72 horas permanecen en coma. Otros
factores predictivos demostrados de mal pronstico son: la
ausencia de reflejo corneal a las 24 horas, la ausencia de
respuesta pupilar a las 24 horas, la ausencia de respuesta de
retirada al dolor a las 24 horas, la ausencia de respuesta
motora a las 24 horas y la ausencia de respuesta motora a
las 72 horas.
PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP
Se ha demostrado que los familiares presentes durante la
RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un
duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian.
Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los
familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando
no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio-
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Soporte vital avanzado en adultos (SVA) 309
bras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario
que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y res-
ponder a las preguntas que se susciten.
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6.4 Soporte vital peditrico
F.J. Montero Prez
SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (SVB-P)
La PCR en lactantes y nios hasta el comienzo de la
pubertad es menos frecuente que en el adulto, y sus causas
son fundamentalmente extracardiacas. El compromiso de la
va area representa la causa ms frecuente en nios meno-
res de 1 ao de edad. Por ello, el abordaje del AVB pedi-
trico es ligeramente diferente al del adulto. As, la cadena
de supervivencia peditrica (recin nacidos, lactantes y nios
de 1 a 8 aos edad) tambin es diferente; los cuatro esla-
bones que la integran son: 1) educacin en la prevencin de
la PCR; 2) el soporte vital bsico peditrico; 3) la alerta pre-
coz al sistema de emergencias sanitarias; y 4) el soporte vital
avanzado y los cuidados postreanimacin peditrica.
Dado que la insuficiencia respiratoria es la causa ms fre-
cuente de PCR en lactantes y nios, el reanimador nico
debe practicar RCP inmediata durante 2 minutos (o 5 ciclos
de RCP 30:2) antes de proceder a alertar al sistema de emer-
gencias sanitarias. Obviamente, si hay 2 reanimadores uno
inicia el SVB mientras el otro llama al sistema de emergen-
cias sanitarias. Si la PCR se produce con testigos y es sbi-
to, un profesional sanitario como nico reanimador debe
activar al equipo de emergencias y conseguir un DEA antes
de comenzar la RCP. En el algoritmo de la Figura 1 se repre-
senta la secuencia del SVB peditrico.
A efectos de este captulo el concepto de lactante al nio
entre el mes y los 12 meses de vida (excluyendo al neona-
to). El trmino nio se refiere a los infantes entre el ao y
el comienzo de la pubertad.
Anlisis de la situacin y apertura de la va area
La posicin del nio para practicar la RCP es similar a la
del adulto, es decir, en decbito supino con las piernas
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extendidas y los brazos alineados con el tronco. En el lac-
tante inconsciente la gran prominencia del occipital hace
que se flexione el cuello favoreciendo la cada de la len-
gua hacia atrs y la obstruccin de la va area. Para evi-
tarlo, coloque un pao, toalla o manta debajo de los hom-
bros del lactante, y recolocando el cuello en posicin
neutra de manera que el trago auricular quede a la misma
altura que la parte anterior del hombro.
Si se trata de un lactante, y no ha sido vctima de un trau-
matismo, el reanimador nico puede trasladarlo sobre su
antebrazo, colocando el torso del nio en sentido longi-
tudinal sobre el antebrazo y dejando caer las piernas a
horcajadas del codo. Con la mano sobre la que descan-
sa el occipucio del nio puede facilitar la extensin del
cuello del lactante para facilitar la permeabilidad de la
va area. Mientras el reanimador se desplaza para pedir
ayuda va realizando la RCP.
Las maniobras de permeabilidad de la va area son simi-
lares a las del adulto.
El mantenimiento de la va area en el lactante y nio
inconsciente puede realizarse con cnulas orofarngeas,
si bien este dispositivo forma parte del SVA ya que requie-
re que sea realizado por personal entrenado en su colo-
cacin. No obstante, de disponerse de ellas y conocerse
la tcnica pueden ser utilizadas en el SVB por el profe-
sional sanitario. El tamao adecuado se selecciona
midiendo la longitud desde los incisivos superiores al
ngulo mandibular. La tcnica de colocacin en lactan-
tes es distinta que en el adulto, ya que se introduce con
la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor
de lengua o de la pala del laringoscopio. En nios mayo-
res se coloca igual que en el adulto. Los nmeros apro-
ximados de cnula a utilizar segn la edad son:
Lactante: 0-1.
Nio de 1 a 5 aos: 2-3.
Nio de 5-8 aos: 4.
Nio mayor de 8 aos: 4-5.
Las sondas de aspiracin, de disponerse de ellas, deben
igualmente ser adecuadas a la edad del nio: en general
se utilizan los nmeros 6-8 para lactantes, 8-12 para nios
de 1-5 aos, y de los nmeros 12-14 para nios mayores
de 5 aos.
Ventilacin
La verificacin de la respiracin se realiza de forma simi-
lar al adulto. No deben transcurrir ms de 10 segundos para
comprobar si el nio respira. El boqueo agnico equivale a
no respirar. En caso de que la vctima respire debe colo-
carse en posicin de seguridad, igualmente similar a la del
adulto. Si no respira, entonces deben administrarse 2 respi-
raciones de rescate, verificando que sean efectivas, es decir,
que provoquen la elevacin del trax. Si ste no se eleva,
volver a colocar la cabeza y reintentar las ventilaciones.
Las ventilaciones de rescate se realizan con los tcnicas,
dispositivos de barrera o sistema bolsa-mascarilla de forma
similar al adulto, con las siguientes diferencias o tcnicas
especficas para la edad peditrica:
Respiracin boca-boca-y-nariz debe ser utilizada en casos
de lactantes. Para ello el reanimador coloca su boca sobre
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Soporte vital peditrico 311

No movimiento ni respuesta:
Enviar a pedir ayuda, conseguir DEA
Si nico reanimador: 1 RCP durante 5 ciclos 30:2 (2 min)
2 Activar equipo de emergencia, conseguir DEA

Apertura de la va area, verificar respiracin Si respira: posicin de seguridad

Si no expansin torcica:
Si no respira
Repetir maniobra permeabilizacin
Administrar 2 respiraciones de rescate
de va area y reintentar ventilacin
Si no se consigue:
Considerar OVACE
Verificar pulso
Emplear no ms de 10 segundos
S tiene pulso
Administrar:
No tiene pulso 1 respiracin de rescate/3 seg
Verificar pulso/2 minutos
Iniciar RCP
Un nico reanimador: 30 compresiones/2 ventilaciones
(100 compresiones/minuto)
2 reanimadores: 15 compresiones/2 ventilaciones

Si no se hizo, AVISAR AL EQUIPO DE EMERGENCIAS

Conseguir un DEA y utilizar en nios > 1 tras 5 ciclos
de RCP. Si PCR con testigos utilizar DEA inmediatamente

Nio > 1 ao
Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable No desfibrilable

Administrar 1 descarga Reanudar la RCP

Reanudar la RCP inmediatamente durante 5 ciclos
inmediatamente durante 5 ciclos Verificar ritmo cada 5 ciclos

FIGURA 1. ALGORITMO DE APOYO VITAL BSICO PEDITRICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

la boca y nariz del lactante creando un sello lo ms her-
mtico posible e insufla de manera que se evidencie la
expansin torcica. En nios, utilizar la tcnica boca-
boca.
La ventilacin con mascarilla facial protectora y masca-
rilla de ventilacin se realiza con las mismas tcnicas que
en el adulto, obviamente con dispositivos especficos para
la edad peditrica. Las mascarillas de ventilacin para
recin nacidos y lactantes tienen forma circular, mientras
que para los nios entre 1-8 aos adoptan la misma forma
triangular que en el adulto, existiendo un modelo infan-
til apropiado para este periodo de edad.
Los dispositivos bolsa-mascarilla utilizados en la edad
peditrica estn igualmente adaptados. La bolsa para
recin nacidos y lactantes deben tener un volumen de
450-500 mL. Es fundamental, para evitar complicacio-
nes, que el reanimador aplique la fuerza y suministre el
volumen necesario para que se produzca una expansin
torcica visible. Siempre que sea posible, utilizar reser-
vorio y administrar flujo de oxgeno de 10 a 15 L/min.
Ello suministrar concentraciones del oxgeno de hasta
el 95%.
En caso de obstruccin de la va area (OVACE):
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Si la OVACE es leve (el nio puede toser y emitir algunos
sonidos): hay que permitir que la vctima tosa para libe-
rar la va area, estando expectantes ante la aparicin de
una OVACE grave.
Si la OVACE es grave (la vctima no puede toser ni emi-
tir sonidos):
En caso de vctima consciente:
- En el lactante: maniobra de 5 golpes en la espalda
seguidos de 5 compresiones cortas y bruscas en trax,
de forma alternativa. Esta maniobra se realiza colo-
cando al lactante en decbito ventral, a horcajadas
del antebrazo del reanimador, con la cabeza ms des-
cendida que el tronco y sostenindole la cabeza apo-
yando sus dedos en la mandbula. El antebrazo del
reanimador puede descansar en su muslo para ayu-
dar a sostener al lactante. A continuacin efecta 5
golpes en la espalda, con la base palmar de la mano,
en la zona interescapular. A continuacin, si el cuer-
po extrao no ha sido expulsado, el reanimador colo-
ca su mano libre en la espalda del lactante, soste-
niendo el occipucio con su palma. Ahora el lactante
queda sujeto entre los 2 antebrazos del reanimador.
Seguidamente, rota en bloque al lactante y lo colo-
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312 Soporte vital
ca en decbito dorsal sobre su otro antebrazo, des-
cansando ste sobre el muslo. Ya en esta posicin, con
la cabeza del lactante ms baja que el cuerpo, admi-
nistra hasta 5 compresiones torcicas cortas y brus-
cas justo debajo de la lnea intermamilar (en el mismo
punto en que se realiza el masaje cardiaco en la RCP).
Esta secuencia debe repetirse hasta conseguir desa-
lojar el cuerpo extrao de la va area o hasta que
el lactante pierda la conciencia.
- En el nio de 1 ao y mayores: maniobra de Heim-
lich (similar a la del adulto).
Si la vctima est inconsciente: debe administrarse RCP.
En ningn caso se debe realizar barrido digital a ciegas
a lactantes y nios, ya que se puede agravar la obs-
truccin de la va area al ser empujado inadvertida-
mente el cuerpo extrao. S hay que revisar visualmente
la boca y, si se observa un cuerpo extrao, extraerlo.
Posteriormente, comenzar la ventilacin seguida de
compresiones torcicas.
Circulacin
La comprobacin del pulso se realiza en la arteria bra-
quial en el lactante, y en la arteria cartida o femoral en
nios de 1 ao o mayores. No se debe emplear ms de
10 seg en su deteccin. El pulso braquial se localiza en
el lado interno del brazo, entre el codo y el hombro del
lactante, presionando ligeramente con los dedos ndice
y medio.
Las compresiones torcicas se realizan a una frecuencia
de 100 por minuto. La relacin compresin/ventilacin
para 1 2 reanimadores es de 30/2 y de 15/2 para lac-
tantes y nios, respectivamente. La profundidad de las
compresiones deben ser de 1/3 a 1/2 de la profundidad
del trax en el lactante y nio. Hay que liberar comple-
tamente el trax para permitir que vuelva a su posicin
original, y minimizar las interrupciones de las compre-
siones torcicas.
La tcnica de administracin de las compresiones tor-
cicas depende de la edad:
Lactante:
- Si hay reanimador nico: se utilizar la tcnica de
compresin con 2 dedos. El reanimador coloca 2
dedos de una mano sobre la mitad inferior del ester-
nn, justamente a 1 ancho de dedo de la lnea ima-
ginaria que une ambos pezones.
- Si hay 2 reanimadores: se aplicar la tcnica de com-
presin con los 2 pulgares y las manos rodeando el
trax: el reanimador coloca sus 2 pulgares enfrentados
sobre la mitad inferior del esternn, a 1 ancho de dedo
por debajo de la lnea intermamilar. El resto de los dedos
abrazan el trax del lactante exprimiendo el trax y
comprimiendo con firmeza con ambos pulgares.
Nios:
- Tcnica de compresin torcica con una mano: en
ella el reanimador coloca la base palmar de su mano
sobre la mitad inferior del esternn, justo debajo de
la lnea intermamilar, evitando siempre el apndice
xifoides. Los dedos de esta mano deben levantarse
para no contactar con las costillas del nio.
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- En nios que por su tamao lo requieran, la tcnica
de compresin torcica es con ambas manos, de
manera similar al adulto.
Desfibrilacin en nios
La necesidad de desfibrilacin en nios es bastante menos
frecuente que en el adulto. La desfibrilacin con DEA puede
realizarse en nios de 1 ao de edad o mayores. Idealmen-
te debe realizarse con un DEA que disponga de atenuador
de dosis peditrico. Si no se dispone de DEA adaptado, puede
utilizarse el DEA estndar. Para nios menores de 1 ao de
edad en la actualidad no existe suficiente evidencia ni a favor
ni en contra para recomendar o no el uso de DEA.
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (SVA-P)
Habitualmente la PCR en nios suele ser ocasionada por
insuficiencia respiratoria o ser la evolucin de una situacin
de shock. La PCR de causa cardiaca es ms rara.
En la Figura 2 se representa el algoritmo de tratamiento
del SVA-P. A continuacin se citan los detalles ms signifi-
cativos de los procedimientos reseando fundamentalmen-
te las caractersticas diferenciales con el SVA del adulto.
Va area
La permeabilizacin de la va area y el soporte venti-
latorio se optimizan mediante el empleo de cnulas orofa-
rngea y nasofarngea ya comentadas.
La aspiracin de secreciones mediante el instrumental
apropiado es igualmente una medida de optimizacin de la
va area. La fuerza de aspiracin mxima debe ser de 80-
120 mmHg. Tras la intubacin endotraqueal colocar una
sonda nasogstrica u orogstrica para evitar posible regur-
gitacin.
Ventilacin
La tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla ya ha sido
citada previamente. Cada respiracin administrada debe durar
un segundo. Cada 30 compresiones (en caso de un nico rea-
nimador) o cada 15 compresiones (si hay 2 reanimadores)
deber hacerse pausa para administrar 2 ventilaciones.
Siempre que sea posible la ventilacin con bolsa mas-
carilla debe ser realizada por parte de 2 reanimadores pues
posiblemente es ms efectiva. La presin sobre el cricoides
por parte de un tercer reanimador tambin minimiza la regur-
gitacin.
La utilizacin de TET con o sin manguito en lactantes y
nios son igualmente seguros. A ttulo orientativo se esti-
ma que el dimetro interno apropiado para el TET es apro-
ximadamente el equivalente al tamao del meique del nio.
Ms precisas son las frmulas siguientes:
TET con manguito:
Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 3
TET sin manguito:
Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 4
No obstante, lo ms fiable es calcular el tamao del TET
por la talla del nio utilizando la cinta de resucitacin pedi-
trica de Broselow, que es aplicable desde el recin nacido
hasta nios de 35 kg de peso.
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Soporte vital peditrico 313

PCR
Algoritmo de SVB-P
Suministrar oxgeno cuando est disponible
Conectar monitor/desfibrilador cuando est disponible

Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable No desfibrilable

FV/TV Asistolia/AESP

Administrar 1 descarga Reanudar la RCP inmediatamente

Manual: 2 J/kg Administrar adrenalina:
DEA: > 1 ao i.v./i.o. 0,01 mg/kg (1/10.000: 0,1 mL/kg)
Utilizar sistema de atenuacin de dosis TET: 0,1 mg/kg (1/1.000: 0,1 mL/kg)
peditrica si disponible en nios de 1-8 aos. Repetir cada 3-5 minutos
Si no, utilizar DEA estndar
Administrar 5 ciclos de RCP
Reanudar la RCP inmediatamente
Administrar 5 ciclos de RCP
Verifique el ritmo No Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable? el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
Continuar RCP mientras se carga el DF
No desfibrilable Desfibrilable
Administrar 1 descarga
Manual: 4 J/kg
DEA: > 1 ao Iniciar protocolo asistolia/AESP Iniciar protocolo FV/TV
Reanudar la RCP inmediatamente Si pulso:
Administrar adrenalina: iniciar cuidados postresucitacin
i.v./i.o. 0,01 mg/kg (1/10.000: 0,1 mL/kg)
TET: 0, 1 mg/kg (1/1.000: 0,1 mL/kg)
Repetir cada 3-5 minutos
Administrar 5 ciclos de RCP
Verifique el ritmo No
el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
Continuar RCP mientras se carga el DF
Administrar 1 descarga
Manual: 4 J/kg
DEA: > 1 ao
Reanudar la RCP inmediatamente
Considerar antiarrtmicos (5 mg/kg de amiodarona
i.v./i.o. o 1 mg/kg de lidocana i.v./i.o.)
Considerar 25-50 mg/kg de magnesio i.v./i.o.,
mximo 2 g, para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP, volver a verificar ritmo.
S desfibrilable: seguir con DF + RCP + adrenalina

FIGURA 2. ALGORITMO DE SVA-P PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

La confirmacin de la correcta colocacin del TET, ade- Circulacin

ms de la evaluacin clnica, debe realizarse por un detec- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va
tor colorimtrico o por capnografa en lactantes y nios con area, administrar ventilaciones a razn de 8-10 por minu-
ritmo de perfusin. En nios con ms de 20 kg de peso y to sin hacer pausas para realizar compresiones torcicas, y
ritmo de perfusin se puede utilizar el detector esofgico. realizar 100 compresiones por minuto. Si tiene pulso, admi-
Pueden utilizarse otros dispositivos avanzados de la va nistrar de 12 a 20 respiraciones por minuto sin compresio-
area (combitube, mascarilla larngea), aunque en nios nes torcicas.
pequeos el uso de la mascarilla larngea conlleva una mayor En las compresiones torcicas debe utilizarse una super-
incidencia de complicaciones. ficie firme como una tabla. Puede utilizarse la tabla de inmo-
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314 Soporte vital

TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR DEL LACTANTE Y DEL NIO

Frmaco Presentacin Dosis Indicaciones en PCR
Adrenalina Amp. 1 mL/1 mg al 1/1.000 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg 1:10.000) FV, TV sin pulso, asistolia y AESP
i.v./i.o. cada 3-5 min Anafilaxia
0,1 mg/kg (0,1 mL/kg 1:1.000) por TET
Dosis mximas: 1 mg i.v./i.o.; 10 mg por TET
Atropina Amp. 1 mL/1 mg 0,02 mg/kg, se puede duplicar para la segunda Asistolia y AESP
dosis i.v./i.o. Dosis nica: mnimo 0,1 mg
Dsis mxima: nica para nios de 0,5 mg;
total para nios: 1 mg.
Administracin TET: 0,03 mg/kg
Sulfato de magnesio Amp. 10 mL/1,5 g 25-50 mg/kg i.v./i.o. durante 10-20 min; m Torsades de pointes
ms rpido en torsades de pointes. Sospecha de hipomagnesemia
Dosis mxima: 2 g
Amiodarona Amp. 3 mL/150 mg 5 mg/kg en bolo i.v./i.o.; se puede repetir el FV/TV sin pulso refractarias a descargas
bolo de 5 mg/kg i.v./i.o. hasta dosis total de
15 mg/kg i.v. cada 24 horas. Dosis nica
mxima de 300 mg
Lidocana Amp. 5 y 10 mL al Inicial: 1 mg/kg en bolo i.v. FV/TV
1%: 1 mL = 10 mg 1, 2 y 5% Dosis mxima: 100 mg perfusin continua
2%: 1 mL = 20 mg de 20-50 g/kg/min. Por TET: 2-3 mg/kg
5%: 1 mL = 50 mg
Bicarbonato sdico 1 M Envase flex. 100, 200, 1 mEq/kg i.v. en bolo Hiperpotasemia, acidosis metablica,
1 mL = 1 mEq 500 y 1.000 mL Repetir en funcin de gasometra arterial. sobredosis antidepresivos tricclicos,
Si no disponible: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos parada cardiaca prolongada
Cloruro clcico* Amp. 10 mL al 10% 20 mg/kg (0,2 mL/kg) i.v./i.o. Hiperpotasemia, hipocalcemia,
(100 mg/mL = 27,2 mg/mL Repetir de ser necesario hipermagnesemia, sobredosis por
de calcio elemental) antagonistas del calcio, betabloqueantes
Gluconato clcico* Amp. 10 mL al 10% 60-100 mg/kg (0,6 mL/kg) i.v./i.o. lento Hiperpotasemia, hipocalcemia,
(100 mg/mL = 9 mg/mL Repetir de ser necesario hipermagnesemia, sobredosis por
de calcio elemental) antagonistas del calcio, betabloqueantes
*El calcio no debe mezclarse con bicarbonato sdico porque precipita. i.v.: intravenosa; i.o.: intrasea; TET: tubo endotraqueal.

vilizacin de columna por parte de los equipos de emer-
gencias y unidades mviles de SVA. No existe evidencia para
recomendar o no dispositivos mecnicos de compresin, de
descompresin-compresin activa u otros mtodos alterna-
tivos.
En cuanto al acceso vascular, puede ser difcil de lograr
en situacin de PCR, en cambio es fcil conseguir un acce-
so intraseo que, en presencia de PCR, est indicado de
inmediato si no existe ya una va venosa canalizada. La cana-
lizacin de va venosa central no consigue concentraciones
de frmacos ms altas ni en menor tiempo que la adminis-
tracin por va venosa perifrica.
La porcin proximal de la tibia es la localizacin de elec-
cin en nios para la puncin intrasea. La superficie ante-
rointerna de la tibia, a 1-3 cm (2 traveses de dedo) por deba-
jo de la tuberosidad tibial anterior es el sitio de puncin. La
pierna del paciente debe ser mantenida colocando debajo
una pequea almohada en la cara posterior de la rodilla
(hueco poplteo). La tibia proximal es sujetada con la palma
de la mano no dominante, mientras que el pulgar y otros
dedos la fijan teniendo precaucin de que no se siten por
detrs de la zona de puncin para no autolesionarse. Una
vez localizada la zona de puncin, la aguja debe ser suje-
tada firmemente en la palma de la mano y dirigida bien per-
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pendicularmente (90) respecto al eje longitudinal del hueso
o ligeramente caudal (60-75).
La va endotraqueal, ya citada anteriormente, es otra va
de acceso de frmacos, aunque menos predecible que la i.v.
o la intrasea. Pueden administrarse frmacos con la lido-
cana, adrenalina, atropina y naloxona, diluyndolos en 5
ml de solucin salina o agua, seguida de 5 ventilaciones asis-
tidas manuales.
En la Tabla 1 se reflejan los principales frmacos utili-
zados en el SVA-P.
La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es
una posibilidad de soporte circulatorio avanzado que ha
mostrado su utilidad en la RCP infantil, en casos de PCR
intrahospitalario resistente a la RCP convencional, en aque-
llos casos con causa reversible o con posibilidad de tras-
plante cardiaco y el centro est dotado para ello.
Una vez monitorizado al paciente, bien con el DEA o
con las palas de un desfibrilador manual, podemos encon-
trar un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) o un ritmo no
desfibrilable (asistolia/AESP) (Figura 2).
Ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso)
La desfibrilacin es el tratamiento de eleccin para la FV
y la TV sin pulso. Cuando se utiliza un desfibrilador manual
Seccion 6 22/7/10 14:24 Pgina 315
(convencional) deben tenerse en cuenta una serie de carac-
tersticas, como:
El tamao de las palas: se recomiendan palas para adul-
tos (8-10 cm de dimetro) para nios de ms de 10 kg de
peso (generalmente mayores de 1 ao de edad), y palas
peditricas para los menores de 10 kg. Entre ambas palas
aplicadas en la pared torcica debe haber una distancia
de 3 cm.
La interfase, o superficie de contacto, de la pala debe con-
seguirse aplicando gel, crema o pasta especfica para
electrodos, o bien utilizar electrodos autoadhesivos. No
utilizar ni electrodos empapados en solucin salina, ni
gel de ecografa y mucho menos palas con alcohol o
sin ningn gel conductor.
La DF manual (monofsica o bifsica) se realiza a dosis
de 2 J/kg en el primer intento, y de 4 J/kg para los inten-
tos posteriores.
En el algoritmo de la Figura 2 se observa la secuencia de
desfibrilacin. La DF debe realizarse cuanto antes. Tras rea-
lizar la primera descarga (2 J/kg), iniciar la RCP inmediata-
mente comenzando con las compresiones torcicas. Conti-
nuar hasta completar 5 ciclos de RCP. La minimizacin de
las interrupciones de las compresiones torcicas es un ele-
mento clave en el xito de la RCP. Slo deberan interrum-
pirse para realizar las ventilaciones (hasta que se coloque
un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el
ritmo y para administrar las descargas.
Tras los 5 ciclos de RCP, hay que volver a verificar el ritmo.
Si persiste un ritmo desfibrilable administrar una nueva des-
carga de 4 J/kg reanudando inmediatamente las compre-
siones torcicas. La adrenalina debe administrarse lo antes
posible tras verificar el ritmo. Se utiliza adrenalina a dosis
estndar cada 3-5 minutos durante toda la PCR.
Una vez aplicados otros 5 ciclos de RCP, volver a veri-
ficar el ritmo. Si sigue siendo desfibrilable, administrar otra
descarga de 4 J/kg, reanudar la RCP iniciando las compre-
siones y administrar amiodarona (o lidocana en su ausen-
cia). Continuar la RCP administrando otros 5 ciclos, antes
de volver verificar el ritmo e intentar la desfibrilacin con
una dosis de 4 J/kg.
Una vez realizada la intubacin endotraqueal (o colo-
cado otro dispositivo avanzado para la va area) ya no se
aplican ciclos de RCP, sino que por un lado el reanimador
que administra las compresiones torcicas las realiza de
manera continua a 100 por minuto, y el reanimador que ven-
tila hace 8-10 respiraciones por minuto. Cada 2 minutos los
2 reanimadores deben turnarse para evitar la fatiga del rea-
nimador que realiza las compresiones.
Ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP)
Es lo ms habitual en las PCR en nios (85-95% en el
mbito extrahospitalario y 80% en el intrahospitalario), bien
por asistolia o por EASP.
La actitud, tal y como se refleja en el algoritmo de SVA-
P, es reanudar la RCP, con las menores interrupciones posi-
bles de las compresiones torcicas; administrar adrenalina
a dosis estndar (Tabla 1), considerando las dosis altas slo
en la sobredosis de betabloqueantes. La optimizacin de la
va area, con un dispositivo avanzado de la va area, tam-
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Soporte vital peditrico 315
bin es prioritaria. A partir de su colocacin los reanimado-
res ya no realizan ciclos, sino que se administran las com-
presiones torcicas sin pausas para las ventilaciones y stas
se aplican a un ritmo de 8-10 rpm. Cada 2 minutos se veri-
fica el ritmo y deben turnarse los reanimadores.
Igualmente, habr que detectar y tratar las causas rever-
sibles de PCR.
Diagnstico diferencial de las causas de la PCR
En toda PCR, especialmente en la asistolia y en la AESP,
deben identificarse y tratarse los posibles factores que con-
tribuyan a la gnesis de la parada cardiorrespiratoria o a per-
petuarse, es decir, a hacerse refractaria a las maniobras. Estos
factores vienen determinados por el acrnimo: las 5 H y las
5 T:
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hidrogeniones (acidosis).
Hipokaliemia/hiperkaliemia.
Hipoglucemia.
Hipotermia.
Txicos.
Taponamiento cardiaco.
Trombosis (coronaria o pulmonar).
Traumatismo.
PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP
Se ha demostrado que los familiares presentes durante la
RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un
duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian.
Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los
familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando
no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio-
bras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario
que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y res-
ponder a las preguntas que se susciten.
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316 Soporte vital
care identified during the 2005 International Consensus Confe-
rence on ECC [corrected] and CPR science with treatment recom-
mendations: a consensus statement from the International Liaison
Committee on Resuscitation (American Heart Association, Aus-
tralian Resuscitation Council, European Resuscitation Council,
Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart
Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the
New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Asso-
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Seccion 7 22/7/10 14:27 Pgina 317
SECCIN 7. SHOCK
7.1 Aproximacin asistencial inicial
al shock
L. Garca-Castrillo Riesgo
CONCEPTO Y DESARROLLO HISTRICO
Se debe entender el concepto de shock ms que como un
diagnstico clnico especfico, como el escenario de un
paciente cuyo problema fundamental es la situacin de hipo-
perfusin tisular, pudiendo haber llegado a esa situacin a
travs de varias causas o combinacin de ellas. La denomi-
nacin colapso circulatorio o insuficiencia vascular perifri-
ca podran ser otras definiciones que faciliten la compren-
sin del fenmeno. Una dificultad aadida en su identificacin
es que la clnica ocasionada por el shock con frecuencia oscu-
rece las manifestaciones de la enfermedad causal o se imbri-
ca con ella generando cuadros ms abigarrados.
La utilizacin de la palabra shock en la literatura mdi-
ca para definir situaciones de hipoperfusin tisular, no se
ajusta al significado de este vocablo, que viene a significar
impacto sbito, onda de choque en las explosiones o impac-
to emocional. Todas ellas tienen el comn denominador
de acontecimiento imprevisto y brusco, mientras que el uso
mdico hace referencia ms a un proceso progresivo, con
mayor o menor aceleracin, y siempre con la connotacin
de gravedad. El termino de shock se acua en 1872 por
Samuel Gross y se recoge en la publicacin Dr. Simone que
registra la definicin establecida por el primero como brus-
co desquiciamiento de los mecanismos vitales, incluyendo
los dos elementos bsicos de las situaciones de shock : la
alteracin fisiolgica y la lesin orgnica. Dado que el pro-
blema es de integracin funcional entre las necesidades meta-
blicas tisulares y la capacidad de aporte cardiovascular, fue
necesario esperar hasta mediados del siglo XX para dispo-
ner del conocimiento sobre las bases fisiopatolgicas para
poder precisar el cuadro clnico.
La historia de los conocimientos sobre la fisiopatologa
del shock va totalmente ligada a los grandes conflictos bli-
cos que asolaron Europa y, posteriormente, Asia. As, de
nuevo el avance en el conocimiento mdico viene espole-
ado por la necesidad de resolver un problema generado
por el hombre. Durante la Primera Guerra Mundial hubo
un gran inters por el shock que apareca en los heridos y
los conocimientos se dirigen a la bsqueda de sustancias
txicas producidas por atricin de tejidos o infeccin, que
pasan al torrente circulatorio donde ejerce los efectos cau-
sales de la situacin de hipoperfusin tisular; no se reco-
nocen las prdidas de volumen como causante del proce-
so y se debate el manejo con vasoconstrictores, adrenalina
o vasodilatadores, usando medios fsicos como el calenta-
miento externo.
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Aproximacin asistencial inicial al shock 317
El periodo entre guerras hizo disminuir el inters sobre
la gnesis del shock aunque se hicieron avances en la iden-
tificacin de la histamina como generadora del shock ana-
filctico, y se identifica el papel de la suprarrenales como
facilitadoras de las situaciones de shock cuando existe insu-
ficiencia suprarrenal.
Durante a Segunda Guerra Mundial vuelve a incremen-
tarse el inters sobre la fisiopatologa de una situacin cl-
nica que acaba con la vida de muchos de los heridos. Se
conocan ya las alteraciones de la permeabilidad capilar y
la generacin de prdidas de volumen intravascular por esta
circunstancia y se da por tanto una gran importancia a la
replecin del volumen intravascular con infusiones. El desa-
rrollo de las tcnicas de cateterismo cardiaco aport un mayor
conocimiento del papel de los cambios hemodinmicos
durante las fases del shock, fundamentalmente centrndo-
se en la situacin del shock hipovolmico.
Tras el conflicto blico se trabaj en el papel de la micro-
circulacin como base de la disfuncin y causante del dao
orgnico. As en el conflicto de Corea se daba gran impor-
tancia al manejo de la reposicin de volumen y control de
la microcirculacin para la prevencin del dao renal.
En los aos 50 se identifica el shock sptico como enti-
dad especfica, generada por las toxinas bacterianas y con
caractersticas especficas, que lo diferenciaban del produ-
cido por prdida de volemia, pero que terminan en la misma
situacin de hipoxia tisular. La aparicin de tcnicas de moni-
torizacin capaces de ser usadas a pie de cama, pruebas de
laboratorio accesibles como la gasometra y la determina-
cin de marcadores de la inflamacin han permitido una
mejor caracterizacin del shock durante las ltimas dca-
das, y una individualizacin del shock, pasndose del con-
cepto de shock a paciente en shock, con una serie de
peculiaridades especficas.
BASES FISIOPATOLGICAS GENERALES DEL SHOCK
Independientemente de la entidad causal, el mecanismo
por el que se produce el dao orgnico es la hipoperfusin
tisular. Las estructuras celulares de todos los rganos son ele-
mentos dependientes de su produccin energtica, energa
que se utiliza tanto para realizar la funcin especfica de cada
clula, secretora, contrctil, transmisora de seales elctricas,
estructurales, etc., como para el mantenimiento de la integri-
dad de la clula, en el sentido del mantenimiento de gradientes
transmembrana que permiten un medio intracelular (citosol)
adecuado para sus funciones fundamentalmente como son la
sntesis proteica y la generacin de ATP. La integridad celular
esta garantizada fundamentalmente por la integridad de la
membrana celular, compuesta por capas de fosfolpidos que
aslan el citosol del medio intersticial. Las membranas son
impermeables a una serie de elementos y semipermeables a
otros como el agua y los iones. La sntesis proteica, tan nece-
saria para la actividad celular, precisa de un medio con con-
centraciones muy especficas de iones Na+, K+ y Ca++ por lo
Seccion 7 22/7/10 14:27 Pgina 318

318 Shock

Fases del shock

ATP producido << ATP producido < ATP producido = ATP producido
ATP demandado ATP demandado ATP demandado = ATP demandado
Consumo de oxgeno VO2

Aumento permeabilidad
membranas

Entrada de Na,
salida K
Metabolismo anaerobio Reclutamiento capilar Redistribucin de flujo
Despolarizacin
de membranas

Ruptura
de lisosomas
Entrada de CA

Muerte celular

Aporte de oxgeno DO2

FIGURA 1. FASES DEL SHOCK EN RELACIN AL CONSUMO DE OXGENO CELULAR.

TABLA 1. DESARROLLO DEL DAO CELULAR EN LAS SITUACIONES DE
HIPOPERFUSIN
1. Clula en metabolismo aerobio
2. Hipoxia celular, metabolismo anaerobio acmulo de cido lctico,
acidosis metablica
3. Dficit de ATP, fallo de la bomba de Na+
4. Entrada de Na+ dentro de la clula acompaada de agua, salida de
K+
5. Edema celular, con atropamiento de agua y Na+ de origen intersti-
cial
6. Edema mitocondrial con disfuncin mitocondrial cesa la produc-
cin de ATP
7. Ruptura de lisosomas, dao en la membrana celular
8. Entrada y fijacin de Ca++ a protenas
9. Muerte celular
que todas las clulas de los seres vivos disponen en sus mem-
branas de un mecanismo bomba de sodio que les permite,
a expensas de energa en forma de ATP, bombear agua y Na+
hacia el exterior de la clula y permitir la entrada de K+ hacia
el interior, generando una mayor concentracin de K+ en el
interior de la clula y Na+ y Ca++ en el exterior (lquido inters-
ticial). La situacin de hipoperfusin tisular genera un dficit
en aporte de oxgeno que, en fases iniciales, puede ser palia-
do con un incremento en la extraccin de oxgeno a nivel tisu-
lar, pero que como mecanismo compensador tiene su punto
lmite. El dficit de aporte tisular de oxgeno produce una
reduccin en la produccin de energa, basndose en meta-
bolismo anaerobio que es menos rentable (36 ATPs versus 2
ATPs) y deja como residuos cidos lctico y pirvico en vez
de CO2 y agua. Una representacin esquemtica de la pro-
gresin de esta situacin se ve en la Figura 1.
Si este dficit de energa en la clula se mantiene duran-
te suficiente tiempo, genera una deplecin de reservas de
ATP celulares que van a poner en marcha, de forma conse-
cutiva, las alteraciones celulares referenciadas en la Tabla 1.
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Estos pasos son comunes a todas las situaciones de hipo-
perfusin tisular independientemente del mecanismo causal
que la haya producido.
Las alteraciones celulares no aparecen por igual en todos
los tejidos del organismo: mientras que el msculo y los hepa-
tocitos soportan 2-3 horas de anoxia sin daos irreparables,
el cerebro se encuentra en el otro extremo con una tole-
rancia a la anoxia mnima de 2-8 minutos. Existen algunos
otros tejidos especialmente sensibles a la hipoxia como son
la mucosa gstrica e intestinal que, de forma muy precoz,
va a sufrir alteraciones celulares que posteriormente com-
plicarn el cuadro por permitir la traslocacin de bacterias
y toxinas de la luz intestinal al torrente circulatorio.
La entrada de agua y Na+ en el interior de la clula pro-
duce un secuestro de lquido del espacio intersticial que a
su vez los detrae del espacio intravascular ya que los capi-
lares son estructuras permeables al agua e iones y nica-
mente impermeables a las sustancias con poder onctico
(protenas) en condiciones de normalidad.
Estos cambios abren la posibilidad de progresin de la
situacin de hipoperfusin tisular al disminuir el volumen
intravascular y por tanto definen el carcter dinmico de la
situacin de shock , pudiendo identificarse tres fases con-
ceptuales que facilitan la comprensin de los sucesivos cam-
bios hemodinmicos y metablicos:
Shock compensado: la hipoperfusin tisular trata de
compensarse por cambios hemodinmicos mediados por
estmulos simpticos (adrenalina y noradrenalina y hor-
monales (renina-angiotensina-aldosterona, hormona anti-
diurtica, cortisol, y vasopresina). La consecuencia del
estmulo simptico es el aumento del tono venoso, arte-
rial, y aumento del cronotropismo y del inotropismo car-
diaco que se traducen en aumento de la frecuencia car-
diaca y de la presin arterial media. La venoconstriccin
juega un papel fundamental para aumentar el retorno veno-
so y mantener la precarga. Las respuestas hormonales estn
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TABLA 2. MECANISMOS QUE AGRAVAN LAS SITUACIONES DE SHOCK
1. Dao celular con liberacin de lisomas
2. Sustancias proinflamatorias
3. Dao endotelial, con aumento de la permeabilidad capilar
4. Puesta en marcha de mecanismos procoagulantes, activacin de
plaquetas
5. Reduccin del volumen intravascular con incremento del agua
intersticial e intracelular
6. Dao de rganos incluido el msculo cardiaco con prdida de la
capacidad contrctil
mediadas por la liberacin de renina que genera angio-
tensina I y se transforma por accin de la enzima con-
vertidora de la angiotensina en angiotensina II que gene-
ra accin vasoconstrictora en los lechos arteriolares y
facilita la liberacin de catecolaminas. La angiotensina II
estimula la produccin de aldosterona que tiende a rete-
ner Na+ y agua a nivel tubular, aunque su accin es tar-
da y poco relevante. Por ltimo, la vasopresina ejerce
efecto de vasoconstriccin intenso sobre todo en el terri-
torio esplcnico. El cierre por vasoconstriccin de los esfn-
teres precapilares produce una cada en la presin intra-
capilar con reclutamiento de agua y Na+ procedente del
espacio intersticial que aporta lquido al espacio intra-
vascular. Por ltimo, existe un fenmeno de reclutamien-
to de capilares que se encuentran cerrados para permitir
facilitar la difusin de O2 en los tejidos aun en situacio-
nes de flujo reducido. Todos estos mecanismos tratan de
mantener el aporte tisular de oxgeno.
Esta fase resulta de gran inters teraputico ya que no
existen lesiones titulares al estar compensado el aporte
de oxgeno tisular y, por tanto, la respuesta al tratamien-
to ser favorable
Shock progresivo: los mecanismos compensadores resul-
tan insuficientes y aparece acidosis metablica y datos
de daos en otros rganos. Se suele relacionar esta fase
con el fracaso en el mantenimiento del cierre de los esfn-
teres precapilares por acciones hormonales producidas
por estmulos procedentes de los tejidos isqumicos. Las
sustancias implicadas son prostaglandinas, cido, xido
nitroso (NO) y endorfinas, junto con una falta de respuesta
al estmulo catecolamnico. La apertura de los esfnteres
da paso a sangre a lechos capilares con permeabilidad
alterada, permitiendo la extravasacin de parte de su con-
tenido a los espacios intersticiales, circunstancia que agra-
va an ms la situacin.
Los tejidos isqumicos liberan sustancias pro inflamato-
rias (histamina, bradiquininas y citoquinas) que ejercen
efecto vasodilatador y que aumentan la permeabilidad
capilar. Junto con estos efectos lesivos sobre los endo-
telios comienzan a depositarse plaquetas activadas que
facilitan la generacin de microtrombos que pueden pro-
vocar un cuadro de coagulacin intravascular disemina-
da. Esta situacin se complica por la activacin de los
neutrfilos que se adhieren a los lechos capilares libe-
rando radicales libres, amplificando el dao ya genera-
do por la hipoxia tisular. Algunos de estos mecanismos
se recogen y resumen en la Tabla 2.
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Aproximacin asistencial inicial al shock 319
En esta fase progresa la acidosis lctica y los parmetros
hemodinmicos muestran claras desviaciones de la nor-
malidad.
Shock descompensado: las lesiones tisulares comien-
zan a producir lesiones en rganos. Anteriormente se
conoca esta fase como irreversible, pero esta denomi-
nacin es inadecuada al no tratarse de una situacin en
la que las medidas teraputicas sean ftiles.
La comprensin de las distintas formas y fases del shock
requiere de una serie de indicadores de aporte y de extrac-
cin de oxgeno a nivel tisular, que resultarn tiles, no slo
para poder comprender con precisin los mecanismos fisio-
patolgicos subyacentes, sino tambin para establecer las
medidas teraputicas y controlar la respuesta.
Las situaciones de shock llevan todas ellas un dficit en
el aporte de oxgeno tisular, por la insuficiente transferencia
en relacin a la demanda. Los parmetros que rigen esta rela-
cin son por una parte los que condicionan el transporte
(gasto cardiaco, contenido de oxgeno en sangre), los que
modulan la distribucin del flujo (resistencias y presiones de
perfusin) y la cantidad de oxgeno cedido a los tejidos
(extraccin de oxgeno). A continuacin se revisan estos par-
metrospara facilitar la comprensin.
Gasto cardiaco: mide el flujo generado por el corazn
en litros por minuto; cuando se ajusta por superficie cor-
poral se denomina ndice cardiaco; se representa por Q
en L/m2/min.
Resistencias vasculares sistmicas: refleja la dificul-
tad al paso del flujo sanguneo por todo el sistema cir-
culatorio incluyendo vasos arteriales, capilares y vasos
venosos, aunque la mayor resistencia est generada por
las arteriolas.
RVS = (PAM - PVC)/Q.
PAM = (PAS + 2PAD)/3.
Nota: obsrvese la importancia de la PAD en la frmula
de la PAM.
Presin de perfusin: refleja la presin existente en el
interior del sistema circulatorio y se representa como pre-
sin arterial media (PAM). La existencia de presin no
significa adecuada perfusin como se puede deducir de
la frmula.
PAM = Q * RVS.
Nota: obsrvese que, aun existiendo presin de perfu-
sin, el flujo (Q) puede ser bajo si las resistencias son
altas. La tensin arterial es mal parmetro para identifi-
car situaciones de hipoperfusin.
Contenido de oxgeno arterial o venoso: la cantidad de
oxgeno en sangre est fundamentalmente regida por la Pa
O2, la frmula es igual para sangre arterial y sangre venosa.
Ca O2 = PaO2 * 0,03 + (Sata O2 * 1,34 * Hb).
Cv O2 = PvO2 * 0,03 + (Satv O2 * 1,34 * Hb).
Nota: obsrvese que es el oxgeno ligado a la hemoglo-
bina el que contribuye en mayor parte a la oxigenacin
tisular.
Diferencia arteriovenosa de oxgeno: se obtiene cal-
culando el contenido arterial y restando el contenido
venoso; es una medida de la extraccin de oxgeno en
los tejidos.
Dif av O2 = C(a-v) O2.
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320 Shock
Transporte de oxgeno: refleja la cantidad de oxgeno
transportada a los tejidos.
Ca O2 * Q.
Es uno de los parmetros bsicos y globalmente informa
de la capacidad del sistema cardio-ventilatorio para apor-
tar oxgeno a los tejidos. Hay que comprender que de los
dos factores, el gasto cardiaco y el contenido arterial
de oxgeno, es el primero el modificable una vez que
se alcanza una saturacin normal de oxgeno.
Consumo de oxgeno: identifica la cantidad de oxge-
no que los tejidos extraen de la sangre arterializada; se
identifica y calcula segn la siguiente frmula:
VO2 = C(a-v) O2 * Q.
Donde Q es el gasto cardiaco en litros por minuto, C(a-
v) O2 es la diferencia de contenido de O2 entre la sangre
arterial y la venosa.
Saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2).
La medicin del contenido de oxgeno en sangre veno-
sa se realiza en sangre mezclada de ambas cavas, sien-
do el lugar habitual de medicin la arteria pulmonar (satu-
racin venosa mixta de oxgeno), esta mezcla es necesaria
ya que la utilizacin (extraccin) de oxgeno es muy dis-
tinta en los diferentes rganos. Las reas de urgencias no
disponen habitualmente de esta tecnologa por lo que
pueden recurrir a una medicin menos precisa pero de
valor diagnstico y capacidad para dirigir la teraputica
confirmada, la toma de muestra de sangre venosa o la
lectura en la vena cava superior, mediante muestra obte-
nida a travs de una va central.
La reduccin en el contenido de oxgeno de la sangre
venosa central refleja un aumento en la extraccin perifri-
ca, en principio por disminucin de aporte, mientras que un
exceso refleja una mala utilizacin a nivel perifrico. Estos
indicadores se encuentran hoy incluidos entre las recomen-
daciones del manejo precoz de los pacientes con sepsis grave
y son de igual utilidad en otras formas de shock.
Asumiendo que el contenido arterial de oxgeno es nor-
mal, la reduccin del contenido en la sangre venosa slo
puede deberse a una mayor extraccin por aporte reducido.
Como niveles de referencia cuando el nivel de saturacin
es menor del 60% existe un incremento en la extraccin y
por debajo del 40% la hipoxia tisular es muy importante. La
medicin de los cambios es ms til que los valores pun-
tuales, aceptndose como valores normales entre 65 y 75%.
El parmetro es posiblemente uno de los ms tiles para
la identificacin y manejo de los pacientes en situacin de
hipoxia tisular, ya que refleja el balance entre los siguientes
factores.
Contenido arterial de oxgeno y por ende de la oxige-
nacin y los niveles de hemoglobina.
Transporte de oxgeno, fundamentalmente modulado por
el gasto cardiaco.
Extraccin a nivel tisular: la utilizacin de oxgeno a nivel
tisular o la perfusin adecuada es el ltimo elemento que
condiciona la extraccin de oxgeno en los tejidos.
La reduccin de la SvcO2 de O2 por debajo del 45% indi-
ca una situacin de shock que requiere un manejo inme-
diato. Las modificaciones de este indicador con las medidas
teraputicas son la base del tratamiento. En la Tabla 3 se reco-
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TABLA 3. VALORES NORMALES DE ALGUNOS PARMETROS DE INTERS
Presin arterial media: PAM = PAD + (PAS-PAD)/3 VN: 80-100
mmHg (> 84)
ndice cardiaco: GC/SC VN: 2,8-3,6 L/min/m2 (> 4,5)
Contenido arterial de oxgeno Ca O2 = (0,0138 x Hg x Sata O2) +
(0,0031 x PaO2) (mL/dL) N: 18 mL/dL
Contenido venoso de oxgeno Cv O2 = (0,0138 x Hg X Satv O2) +
(0,0031 x PvO2) (mL/dL) N: 13 mL/dL
Diferencia arteriovenosa de oxgeno C(a-v) O2 = Ca O2-Cv O2
(mL/dL) N: 5 mL/dL
Consumo de oxgeno VO2 = C(a-v) O2 x GC x 10 (mL O2/min) N:
180-300 mL/min
ndice de consumo de oxgeno: VN: 100-180 mL/min/m2 (> 167)
Transporte de oxgeno: DO2 = IC x 10 x Ca O2 VN: 520-720
mL/min/m2 (> 550)
Tasa de extraccin de oxgeno = VO2/DO2 x 100 VN: 22-30% (< 31)
gen valores normales para algunos de estos indicadores, que
permiten familiarizarse con los cambios hemodinmicos y
metablicos en las distintas fases y tipos de shock.
A partir de estos conceptos se puede definir con precisin
la situacin de shock y caracterizar las distintas formas en sus
diferentes fases y monitorizar el resultado del tratamiento.
Bsicamente en funcin de estos parmetros existen:
Shock hipodinmicos, con GC reducido, inicialmente
con RVS elevadas y aumento en la extraccin de O2. En
este grupo estn las situaciones de hipovolemia, los shock
cardiognicos, los obstructivos.
Shock hiperdinmicos, con GC elevado, resistencias vas-
culares reducidas y reduccin en la extraccin de oxgeno.
Esta agrupacin permite orientar hacia tratamientos indi-
vidualizados y buscar causas dentro de los causantes de los
patrones hemodinmicos especficos.
Es fcil reconocer la situacin de shock cuando est pre-
sente la hipotensin pero la mayor parte de las alteracio-
nes celulares han aparecido antes de que se produzca una
cada de la tensin arterial.
Lesiones celulares/lesiones orgnicas
La situacin de hipoxia celular y la puesta en marcha de
una serie de mecanismos amplifica el dao celular y son los
causantes de la aparicin de fallos en diversos rganos, defi-
nindose esta situacin como fallo multirgano (FMO) que,
aunque el shock no es la nica causa de este proceso, s es
la ms frecuente.
Dentro de las sustancias o sistemas que amplifican el
dao tisular causado por el dao hipxico tisular estn las
referenciadas en la Tabla 4.
Todos los rganos son afectados de forma secundaria en
las situaciones de shock en mayor o menor medida aunque
existen rganos especficos que, por sus caractersticas ana-
tmicas y fisiolgicas, son los ms afectados.
Pulmn que, por su carcter de filtro, recibe toda la cir-
culacin y es especialmente sensible a microembolias, endo-
toxinas y alteraciones de otros sistemas. La lesin se inicia
a nivel del endotelio de los capilares pulmonares por los
efectos en la microcirculacin pulmonar de leucocitos acti-
vados que liberan radicales libres y proteasas que inducen
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TABLA 4. MEDIADORES DEL DAO TISULAR EN LAS SITUACIONES DE
HIPOPERFUSIN TISULAR
Coagulacin
Activacin a travs de las proteasas
Agregacin plaquetaria
Consumo de factores
Mediadores de la inflamacin
Histamina, bradiquininas, citoquinas
Sistema de complemento
Activacin c5a
Metabolismo endotelial, anomalas en el metabolismo de NO
Mediadores vasoactivos
Vasopresina
Macrfagos y polinucleares
Activacin, liberacin de radicales libres
Proteasas
Demarginacin
Efectos directos de algunas toxinas sobre el endotelio vascular
Endotoxina, polisacridos de los gramnegativos (lpido A)
Efectos de las medidas teraputicas
Sobrecargas de volumen
Niveles de catecolaminas
junto con aumento de la permeabilidad pulmonar intenso
dao en la matriz de colgeno, elastina y fibronectina. Esta
accin desencadena el escape de lquido de los capilares y
la prdida de elasticidad pulmonar bases del sndrome de
distrs respiratorio del adulto (SDRA).
La afectacin pulmonar puede aparecer de forma precoz
o retrasarse en el tiempo y estar incluso favorecida por las
sobrecargas de volumen.
El hgado es sensible a la hipoxia y las lesiones por reduc-
cin del flujo sanguneo, inicialmente reversibles, aparecen
rpidamente en lo hepatocitos centrolobulillares. El rea
esplnica es muy sensible a las reducciones del GC y reduc-
ciones del 50% producen situaciones de intensa vasocons-
triccin en el flujo arterial mediado por la angiotensina II.
El hepatocito sufre las consecuencias de la hipoxia y el dao
de la pared celular y las mitocondrias como otras clulas del
organismo, hasta llegar a la necrosis por la entrada de Ca++
en el citosol. La clula heptica en las primeras fases entra
en situacin de gluconeognesis, aumentando la produccin
de glucosa hasta que agota sus depsitos de glucgeno, ter-
minando tras una fase inicial de hiperglucemia en una situa-
cin de hipoglucemia. Las manifestaciones del dao hep-
tico sern las elevaciones de las transaminasas por la necrosis
centrolubillar, la hiperbilirrubinemia por alteracin en el
metabolismo de la bilirrubina y la disminucin de la acti-
vidad de protrombina, marcadores todos ellos de la necro-
sis o disfuncin del rgano.
Por otra parte, la capacidad de las clulas de Kupffer se
ve alterada potenciando el paso de bacterias procedentes de
la luz intestinal al torrente circulatorio.
El intestino es un elemento crtico en la evolucin del
shock. La manifestacin clnica de la hipoxia tisular va a ser
el sangrado digestivo que se objetiva por los lavados gstri-
cos pero que afecta a todo el tubo digestivo. La hipoxia afec-
ta ms a la superficie del endotelio, donde es mayor la acti-
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Aproximacin asistencial inicial al shock 321
vidad metablica, una de las consecuencias es la prdida de
la integridad de la barrera intestinal a las toxinas y bacteria
de la luz intestinal. Se encuentran infiltrados bacterianos en
las capas profundas de la pared intestinal desde donde podr-
an pasar al torrente circulatorio. A este mecanismo se le culpa
de la perpetuacin de algunos casos de shock y la aparicin
de fallo multirgano.
El corazn, al tener una perfusin coronaria de la que en
condiciones normales realiza toda la extraccin posible de
oxgeno, no dispone de reserva para incrementar la extrac-
cin y por lo tanto el nico mecanismo para aumentar el apor-
te de oxgeno al miocardio es el aumento de la perfusin coro-
naria. Por lo tanto la cada de la tensin arterial se autorregula
actuando sobre los vasos coronarios, en un margen de 60-
100 mmHg de PAM. Cuando este mecanismo fracasa apa-
rece dficit de aporte miocrdico de oxgeno. Esta situacin
que se complica por dos factores que aparecen durante la
fase de compensacin del shock: la presin telediastlica de
la pared miocrdica y el aumento de la frecuencia cardia-
ca, ambas causadas por el estmulo catecolamnico, y ambas
comprometen la perfusin coronaria. Las situaciones de isque-
mia miocrdica generan pues una situacin en la que la hipo-
xia miocrdica produce aumento de la presin en la pared,
con necesidades de mayores presiones de llenado, y por la
tanto peor gradiente de perfusin coronario (el gradiente entre
presin arterial, presin en la aurcula derecha es uno de los
condicionantes del flujo coronario), descarga catecolamni-
ca, taquicardia y retroalimentacin con el resultado de menor
perfusin coronaria e hipoxia miocrdica.
Se reconocen por otra parte que en situaciones de shock
puede jugar algn papel el factor de necrosis tumoral (FNT)
en la aparicin de dao miocrdico, al ser depresor de la
contractilidad. Otro elemento es el xido ntrico que juega
un papel importante en la regulacin de la perfusin mio-
crdica y que, durante las situaciones de shock, se encuen-
tra aumentado produciendo una derivacin del flujo coro-
nario del endocardio al pericardio, siendo fuente de
disfuncin y arritmias. Estas alteraciones se ven agravadas
en contextos metablicos de acidosis o disfuncin corona-
ria previa. En estudios ecogrficos se ha demostrado en el
shock disfunciones sistlica y diastlica que justifican la
reduccin del gasto cardiaco en fases avanzadas. Estas alte-
raciones son reversibles.
El msculo es junto con la piel uno de los primeros rga-
nos de los que se retira la perfusin. Y por tanto una impor-
tante fuente de lctico. Las protenas musculares son degra-
dadas como fuente de energa.
La coagulacin, considerada como sistema, se ve alte-
rada en las situaciones de hipoperfusin. Esto es mucho ms
tpico en las formas de shock maldistributivo donde en la
microcirculacin se consumen plaquetas, que se encuentran
activadas, y factores de la coagulacin. Esta situacin se
manifiesta por trombopenia y reduccin del fibringeno con
alargamiento de los tiempos de tromboplastina o de trom-
bina. En ocasiones puede desarrollar un cuadro completo de
coagulacin intravascular.
La coagulacin se activa por las endotoxinas bacterianas
o por las sustancias proinflamatorias de la va del comple-
mento y por los cambios inducidos en los endotelios direc-
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322 Shock
tamente por las toxinas bacterianas (LPS) o por citoquinas
proinflamatorias que actan sobre el factor activador del
plasmingeno.
El tratamiento con infusiones puede inducir trastornos de
la coagulacin por hemodilucin.
La funcin renal fue la primera que capt la atencin de
los profesionales que atendan a pacientes en situaciones de
shock en conflictos blicos. La primera manifestacin es la
oliguria (diuresis > 0,5 mL/kg/hora). El rin va a jugar ini-
cialmente un papel compensador en las situaciones de hipo-
perfusin tisular, dado que al recibir un 25% del flujo san-
guneo total, y tiene capacidad para mantener el filtrado
glomerular en un amplio rango de presiones de filtracin
(80-200 mmHg).
En la situacin de hipoperfusin se trata inicialmente de
compensar con vasoconstriccin de las arteriolas eferentes
de los glomrulos para mantener el filtrado glomerular y
generar una mayor reabsorcin de agua y solutos. Esto ocu-
rre fundamentalmente en la corteza renal. La lesin clsica
de la hipoperfusin renal es la necrosis tubular, que se pro-
duce por un dficit de energa a nivel del endotelio del tbu-
lo que se necrosa y obstruye los tbulos empeorando el fil-
trado glomerular y la diuresis. Esta necrosis endotelial afecta
al asa de Henle y tbulos contorneados distales y proxima-
les. La lesin es potencialmente recuperable a travs de la
proliferacin de clulas no daadas.
Por ltimo el cerebro, que dispone de sistemas de autorre-
gulacin para mantener la perfusin en situacin de bajo
gasto, siendo capaz de mantener una perfusin adecuada con
cifras tensionales de un amplio intervalo entre 50-150 mmHg.
Los mecanismos compensadores vasoconstrictores que
redistribuyen el flujo en la situaciones de shock preservan la
perfusin cerebral, pero el parnquima cerebral requiere un
elevado flujo, que en condiciones normales llega al 15% del
total del gasto cardiaco. Si el flujo se reduce por debajo de
los 30 mL/100 g/min se producen alteraciones de la cons-
ciencia que pueden comenzar por agitacin o estupor. Por
debajo de los 10 mL/100 g/min se produce dao celular por
cese del funcionamiento de las bombas inicas y deses-
tructuracin de las membranas celulares. Las estructuras ms
sensibles son las del hipocampo, corteza y ganglios basales.
Las diferencias se deben a las demandas metablicas y al
flujo preferencial en determinadas reas.
TIPOS DE SHOCK
La clasificacin etiolgica del shock fue establecida por
la unidad de investigacin de la Universidad del Sur de Cali-
fornia en los aos 60 y desde entonces contina siendo til
pues representa patrones diferenciales de hipoperfusin tisu-
lar correspondientes cada uno de ellos a un conjunto de cau-
sas especficas. Desde entonces se reconocen siete patrones
de shock:
Hipovolmico. Generado por sangrado o prdida masi-
va de fluidos.
Cardiognico. Bsicamente est causado por prdida de
contractilidad fundamentalmente en los sndromes coro-
narios.
Sptico. Generado en situaciones de bacteriemia o en
paso masivo de endotoxinas al torrente circulatorio.
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Anafilctico. En las reacciones anafilcticas de cualquier
origen.
Neurognico. En lesionados medulares, bloqueos gan-
glionares, anestesias epidurales.
Obstructivo al flujo. Bajo esta denominacin se incluyen
los causados por obstruccin al flujo sanguneo: trom-
boembolismo pulmonar, aneurismas, tumores.
Endocrino. En situacin de insuficiencia suprarrenal.
Los cuatro primeros patrones son los ms frecuentes y con
frecuencia se observan mezclas de diversos patrones y varia-
ciones en patrn inicial segn va evolucionando el proceso.
En la actualidad se agrupan las situaciones de pacien-
tes en shock en funcin del mecanismo causal primario en:
Shock cardiognico: dficit de contractilidad produci-
da por reduccin de la capacidad contrctil cardiaca. Los
ms frecuente son los generados por cardiopata isqu-
mica, miocardiopatas, miocarditis y arritmias. Las enfer-
medades causales se reflejan en la Tabla 5.
Shock hipovolmico. Reduccin de volumen intravas-
cular, incluye el generado por sangrado y el producido
por la prdida de lquidos o por acmulo de sangre en
lechos de capacitancia distales. Las enfermedades cau-
sales se reflejan en la Tabla 5.
Shock maldistributivo. Desregulacin de la circulacin
perifrica por afectacin del tono vasomotor, incluye el
shock sptico y el anafilctico. Las enfermedades causa-
les se reflejan en la Tabla 5.
Shock obstructivo. Obstruccin del flujo principal, inclu-
ye tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin, tumores o trombos intracardiacos.
Las enfermedades causales se reflejan en la Tabla 5.
Esta estructuracin fisiopatolgica permite una orienta-
cin racional al paciente desde la situacin hemodinmica
al diagnstico de la enfermedad causal y una orientacin
teraputica especfica.
Es fcil comprender que determinados pacientes pueden
tener componentes de varias formas de shock. As la disec-
cin y ruptura del aneurisma de aorta puede tener un com-
ponente hipovolmico, un componente de obstruccin, si
diseca y sangra a saco pericrdico, y un componente de dis-
funcin contrctil si diseca el ostium coronario. En este ejem-
plo los diversos componentes estn presentes desde el mismo
momento de la aparicin del shock pero en otros la agrega-
cin de la disfuncin de rganos segn progresa la situacin
de hipoperfusin tisular hace que lo que inicialmente tena
un mecanismo causal nico se le van agregando nuevos
mecanismos. Esta situacin es frecuente en el shock sptico
donde la disfuncin miocrdica y/o el aumento de la per-
meabilidad capilar pueden aportar componentes de shock
cardigenico o hipovolemico.
Las caractersticas de cada uno de los patrones se reco-
gen en la Tabla 6.
Las caractersticas de los patrones hemodinmicos de las
distintas formas de shock pueden sufrir variaciones a lo largo
de su desarrollo. En el caso del shock sptico se han descrito
dos fases con caractersticas hemodinmicas diferentes. El
shock sptico comienza con un padrn hiperdinmico, con
gasto cardiaco elevado, disminucin de las resistencias vas-
culares perifricas, disminucin del consumo perifrico de ox-
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Aproximacin asistencial inicial al shock 323

TABLA 5. ENFERMEDADES GENERADORAS DE SHOCK AGRUPADAS POR EL TABLA 6. CARACTERSTICAS HEMODINMICAS DE LAS DISTINTAS FORMAS DE
MECANISMO CAUSAL SHOCK

Cardiognico Parmetros hemodinmicos

Cardiopata isqumica, sndrome coronario agudo, infarto de mio- FC Volemia FR RVS GC Transporte Extraccin Sat.
cardio O2 (DO2) O2 VcO2
Valvulopatas obstructivas o regurgitativas
Ruptura de cuerdas Hipovolmico
Ruptura del tabique Cardiognico
Miocarditis Sptico
Miocardiopata
Contusin cardiaca Anafilctico
Corazn aturdido, post bomba, post parada cardiaca Neurognico
Arritmias cardiacas Obstructivo
Hipovolmico Endocrino
Sangrado
Traumtico
Sangrado digestivo INCIDENCIA Y GRAVEDAD
Gnito/obsttrica, embarazo ectpico, placenta previa Las cifras que se manejan cuando se habla de la inci-
Ruptura de aneurismas dencia de cualquiera de la formas de shock sobre una pobla-
Coagulopatas
cin determinada adolecen del problema de la dificultad de
Prdida fluidos externos
Diarreas, vmitos identificacin de los pacientes en las fases tempranas, y de
Quemaduras la falta de registros con los indicadores especficos que per-
Poliurias mitan establecer la magnitud del problema, los existentes se
Acmulo de lquidos en tercer espacio centran nicamente en formas especficas de shock.
Peritonitis, pancreatitis La incidencia del shock hipovolmico en los pacientes
Acmulo de sangre en lechos de capacitancia traumticos graves tiene una estimacin del 15% de los casos
Anestesia raqudea
atendidos. La causa ms frecuente es el sangrado externo o
Disautonomas
Txicos en cavidades; el sangrado en zonas no cavitarias es mucho
ms frecuente estando presente en ms del 50% de los
Maldistributivo
pacientes con trauma grave, pero influye menos en el desa-
Sptico
Sepsis rrollo del shock. El shock hipovolmico contribuye en un
Grmenes gramnegativos 30-40% a la mortalidad de los pacientes traumticos.
Meningococos Se conoce que la mortalidad aumenta cuando a otras
Neumococos lesiones se une la presencia de shock hipovolmico, espe-
Txicos cficamente en caso de trauma craneoenceflico la morta-
Sndrome txico (estreptococos) lidad pasa de 12,8% en traumas de crneo graves a 62%
Anafilctico
cuando existe shock.
Mediadas por IgE
Hipersensibilidad a frmacos Con respecto a la causa fundamental de hemorragia no
Hipersensibilidad a alimentos traumtica, la hemorragia digestiva, las estimaciones son de
Hipersensibilidad a venenos biolgicos 103 casos por 100.000 habitantes ao. Con una mortalidad
Reacciones anafilactoides no mediadas por IgE del 11% para los pacientes procedentes de sus domicilio.
Picaduras insectos Tanto la incidencia como la mortalidad estn muy relacio-
Venenos biolgicos nadas con la edad. La mortalidad es dependiente de los fac-
Obstructivo tores de comorbilidad y la edad.
Taponamiento cardiaco En los pacientes con shock cardiognico y especfica-
Tromboembolismo pulmonar mente los generados por cardiopata isqumica aguda, pare-
Neumotrax a tensin
ce que la incidencia y la mortalidad permanecen estables
Tumores intracardiacos
Trombos intracardiacos a pesar de las medidas teraputicas introducidas. Se estima
que la incidencia es del 10% de los ingresados con sndro-
me coronario agudo y que su mortalidad intrahospitalaria
geno que se traduce por manifestaciones clnicas de piel calien- supera el 40%.
te y sudorosa, relleno capilar rpido, taquicardia. La progre- La sepsis es la causa fundamental del shock maldistribu-
sin del dao generado por los procesos que causan daos tivo y su incidencia, lejos de controlarse con las medidas
endoteliales y en rganos hacen que el gasto cardiaco comien- teraputicas est aumentando en los pases desarrollados. Se
ce a disminuir por prdida de fluidos y depresin miocrdi- estiman unas cifras de ms de 100 casos de sepsis grave por
ca que producen reduccin del gasto cardiaco pasando a una 100.000 habitantes ao con una mortalidad del 10-15% y
fase hipodinamica que se manifiesta con piel fra, pulso dbil, 30 casos de shock sptico para la misma poblacin con una
retraso en el relleno capilar, hipotensin franca y progresin mortalidad superior al 40%.
de la acidosis metablica. Como fase ms avanzada del shock Estos datos nos dan una idea de la frecuencia de este pro-
sptico tiene un peor pronstico que la fase hiperdinmica. ceso aun sin tener en cuenta el denominado shock encu-
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324 Shock

TABLA 7. CLASIFICACIN POR GRAVEDAD DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

Clasificacin por gravedad del shock cardiognico (Killip)
Clase Crepitantes Gasto cardiaco Mortalidad
I No > 3 litros 5%
II Crepitantes < 50%, PCP > 18 mmHg > 2,2 litros 15%
III Edema agudo de pulmn < 2,2 litros 40%
IV Edema agudo de pulmn PCP > 18 mmHg < 2,2 litros 80%
Clasificacin por gravedad del shock hipovolmico
Clase Prdidas estimadas FC Relleno Tensin arterial Mortalidad
I Leve 10-15% Asintomtico 0%
II Moderado 15-25% < 100 lpm. retrasado TAS > 100 mmHg 2%
III Grave 25-35% > 100 lpm. retrasado TAS < 100 mmHg 10%
IV Masivo 35-50% > 120 lpm. retrasado TAS < 70 mmHg 40%
Clasificacin por gravedad del shock sptico
Clase Mortalidad 50%
I Insuficiencia respiratoria Cociente PaO2/FiO2 <150 Aade 10%
II Fracaso renal Elevacin BUN Aade 10%
III Coagulopata CID o fibrinolisis Aade 10%
IV Bajo gasto cardiaco < 2,2 litros min Aade 10%

bierto que, dadas las dificultades diagnsticas, se encuentra
claramente infradiagnosticado.
La gravedad de las formas de shock varan en funcin de
su mecanismo fisiopatolgico: mientras que las formas car-
diognicas y spticas tienen una mortalidad superior al 50%,
en el shock hipovolemico es menor, en el rango del 10-15%.
Estos datos son muy aproximados y la Tabla 7 permite pro-
fundizar en la valoracin de la gravedad de las distintas for-
mas de shock.
DIFICULTADES DIAGNSTICAS
El shock ha sido reconocido como entidad presente en
una serie de enfermedades y su aparicin conlleva una gra-
vedad que se manifiesta por una mayor mortalidad y mayor
disfuncin de rganos. La incidencia de este proceso entre
los pacientes hospitalizados o los que reciben atencin de
forma urgente se encuentra infradiagnosticada por las difi-
cultades que entraa su identificacin en las fases precoces
que es por otra parte donde las medidas teraputicas resul-
tan ms eficaces.
La identificacin de pacientes en shock en el rea de
urgencias o resulta obvia desde el primer contacto con el
paciente o constituye uno de los diagnsticos sindrmicos
ms difciles de establecer. La dificultad estriba en el carc-
ter dinmico de la situacin de shock y por lo tanto de los
diferentes niveles de gravedad que ocasionan mayor o menor
repercusin clnica, y en la escasez de signos y sntomas o
pruebas especficas que permitan establecer el diagnstico
en las formas ms moderadas.
La hipoperfusin tisular, base fisiopatolgica de todas las
formas de shock, genera alteraciones celulares que condu-
cen a la puesta en marcha de mecanismos que producen
nuevas alteraciones tendentes todas ellas al agravamiento
y a la autoperpetuacin de la situacin de hipoperfusin aa-
diendo dao en otras estructuras.
Junto a estas dificultades est la concomitancia de diver-
sas formas de shock en un mismo paciente que hace que los
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tipos de shock no resulten puros sino combinaciones con
menor o mayor componente de cada uno de ellos.
El diagnstico del shock se basa en las manifestaciones
clnicas y en la existencia de un proceso compatible, todos
los signos clnicos reflejados en la Tabla 8 son muy sensibles
pero poco especficos de la situacin de shock.
Por otra parte, el tratamiento del shock resulta mucho
ms eficaz cuando se instaura en sus fases precoces, en las
situaciones de shock establecido la mortalidad supera el 50%
para cualquiera de las formas de shock. Esta circunstancia
obliga a un tratamiento precoz y a una actitud suspicaz para
su identificacin y evitar as los fenmenos de autoperpe-
tuacin que ocasiona la hipoperfusin tisular.
Al diagnstico de shock se llega por dos vas:
Aquellos pacientes en los que la situacin clnica en su
primera evaluacin orienta al diagnstico, donde predo-
mina una situacin de mala perfusin sistmica con reper-
cusin en rganos y que puede tener una causa eviden-
te; sangrado, fallo miocrdico, sepsis.
Aquellos otros en los no es evidente la existencia de
shock pero, dado el proceso que presenta el paciente,
resulta imprescindible plantearse la pregunta de si el
paciente pudiera estar en situacin de shock (Tabla 9).
Es en estos casos donde se precisa una bsqueda deta-
llada de signos o sntomas que permita contestar a la
pregunta y un seguimiento del paciente para identifi-
car lo ms precozmente posible la evolucin hacia situa-
ciones de shock.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
Independientemente de la causa desencadenante del
shock , que va a resultar determinante para el tratamiento
especifico, todos los pacientes en situacin de hipoperfu-
sin tisular requieren una aproximacin general seguida
de la bsqueda de la causa especfica. En la fase inicial se
incluye la evaluacin e inicio de medidas teraputicas de
los siguientes aspectos:
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TABLA 8. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SHOCK
Signos
Taquicardia
Taquipnea
Presin de pulso disminuida
Mala perfusin cutnea (retraso
en el relleno capilar)
Tensin arterial
Diaforesis
Disminucin de la diuresis
Alteracin de la consciencia
TABLA 9. SITUACIONES EN LAS QUE ES NECESARIO DESCARTAR LA PRESENCIA DE SHOCK
Situaciones
Alteracin consciencia
Dificultad respiratoria extrema
Sangrado externo en traumatizados Hipovolmico
Traumatismos toracoabdominales
Fracturas
Quemados (extensos)
Insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica
Arritmias
Postparada cardiorrespiratoria
Sndrome mediastnico
Tromboembolismo pulmonar
Enfermedad descompresiva
y embolismo areo
Dolor torcico vascular
Dficit hormonales
Dolor abdominal
Perdidas digestivas intensas
Txicos cardiovasculares
Txicos bloqueantes del
consumo de O2
Picaduras de insectos o serpientes
Manipulaciones quirrgicas
Infecciones, focos spticos
Hipo o hipertermia
Administracin de contrastes
o anestsicos, sangre
Dao neurolgico
Aproximacin asistencial inicial al shock 325
Rangos patolgicos Variantes
> 90 latidos/min < 50 latidos/min Los ancianos pueden no presentar taquicardia
> 20 respiraciones/min < 10 respiraciones/min Con o sin aumento de trabajo respiratorio
Pulsos dbiles
Frialdad cutnea, diaforesis, palidez, livideces En el shock maldistributivo la piel se mantiene
caliente
Puede haber disminucin de la sistlica manteniendo Se mantiene normal hasta fases tardas
la diastlica
Piel fra y sudorosa
< 0,5 mL/kg/hora o < 20 mL en dos horas Poliuria inadecuada
Ansiedad-obnubilacin
Tipo de shock Favorecedores Diagnsticos
Cualquiera de los siguientes Cualquiera de los siguientes
Mixto Asfixia, ahogamiento, hipoxias extremas
Estricacin prolongada Heridas vasculares
Hipovolmico, obstructivo Heridas penetrantes, alta Rotura, bazo, hgado, mesos, vscera hueca,
energa de impacto, anemia contusin cardiaca, hemotrax
Hipovolemico Abiertas, otras lesiones Fractura de pelvis, fmur, hmero
Hipovolmico Inhalacin Quemaduras de 2-3er
Cardiognico Anemia Insuficiencia cardiaca sistlica y diastlica,
valvulopatas, miocarditis
Cardiognico FE reducida previa, anemia IAM, AI
Cardiognico FE reducida previa, anemia TSV, TV, bradicardias extremas
Cardiognico, Duracin del episodio
posteriormente mixto
Obstructivo Taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin
Obstructivo ICC previa o hipertensin Enfermedad tromboemblica, embolismo
pulmonar lquido amnitico, embolismo graso
Obstructivo o mixto
Hipovolmico, obstructivo Rotura de aneurisma de aorta
Infeccin Insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo
Hipovolmico, mixto Anemia Pancreatitis, peritonitis, isquemia mesentrica,
obstruccin intestinal
Hipovolmico, mixto Anemia Gastroenteritis, hiperemesis
Cardiognico, maldistributivo Anticolinestersicos, bloqueantes del calcio
Mixtos xido ntrico, xido cianhdrico, sulfdrico
Maldistributivo, mixtos
Maldistributivo Manipulaciones genitourinarias
Maldistributivo SRIS
Hipovolmico Golpe de calor
Maldistributivo Alergia, anafilaxia
Maldistributivo Lesin bulbar o medular
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326 Shock
Va area
La mayor parte de las veces en la que es necesario per-
meabilizar y proteger la va area en estos pacientes es por
deterioro de conciencia. En el caso de existir compromiso
se permeabiliza de forma inmediata y prioritaria con proce-
dimientos manuales o instrumentales para terminar asegu-
rndola mediante intubacin orotraqueal.
Ventilacin
Es necesaria una evaluacin de la situacin ventilatoria
tratando de identificar si existen signos clnicos de insuficiencia
respiratoria (taquipnea, trabajo respiratorio, cianosis, postu-
ra adoptada) y realizar una rpida auscultacin que garanti-
ce la entrada de aire en ambos pulmones y que descarte la
presencia de neumotrax a tensin o de edema agudo de pul-
mn. En caso de existencia de signos de neumotrax a ten-
sin el paso inmediato es la descompresin mediante puncin
con catter en el 2 espacio intercostal del lado afecto.
Todo paciente con sospecha clnica de shock debe reci-
bir aporte suplementario de oxgeno a concentraciones supe-
riores al 35% que, aun en el caso de no existir hipoxia,
aumenta el transporte de oxgeno tisular.
Si existiesen signos de insuficiencia respiratoria, clnica
o confirmada por gasometra (pO2 < 60 mmHg) o pulsioxi-
metra (SatO2 < 90 mmHg), debe plantearse la intubacin
y la ventilacin mecnica para reducir el consumo de ox-
geno de la musculatura ventilatoria y mejorar el aporte de
oxgeno a los tejidos. Este procedimiento se convierte en
prioritario sobre cualquier otro y debe realizarse antes de
transportar o desplazar al paciente para estudios comple-
mentarios.
La indicacin de la instauracin de ventilacin mecni-
ca no debe basarse en la presencia de insuficiencia respi-
ratoria global pues en los pacientes con suficiente reserva
funcional la PCO2 se mantiene normal o baja y la elevacin
se produce nicamente en situaciones muy terminales.
La ventilacin mecnica supone un cambio drstico en
el juego de presiones intratorcicas que influye muy negati-
vamente en la hemodinmica de los pacientes y por tanto
debe ser sopesada, aspecto que se agrava an ms si tene-
mos en cuenta que la intubacin precisa de medicacin
sedante que tiene un efecto cardiovascular negativo. La intro-
duccin de ventilacin a presin positiva reduce el retorno
venoso y por lo tanto agrava la situacin en las situaciones
de hipovolemia o shock maldistributivo mientras que puede
ejercer cierto efecto beneficioso al disminuir la precarga y
la postcarga en el shock cardiognico.
Todos los pacientes con shock o sospecha de shock deben
recibir oxgeno suplementario y debe controlarse su satu-
racin con un pulsioxmetro a pesar de las limitaciones que
este equipo pudiera tener en las situaciones de hipoperfu-
sin. En cualquier caso el paciente en shock o sospecha del
mismo precisa de un estudio gasomtrico para evaluar la
existencia de acidosis metablica, la posible existencia de
insuficiencia respiratoria y el grado de compensacin que
es capaz de aportar el sistema ventilatorio a la acidosis meta-
blica.
Una radiografa de trax es un elemento bsico en cual-
quier paciente en esta situacin y es obligada tras la ins-
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tauracin de ventilacin mecnica, teniendo que compro-
bar la expansin de ambos pulmones y la colocacin del
tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales y la carina.
Circulacin
La perfusin que el sistema cardiovascular es capaz de
aportar a los tejidos es el aspecto clave del paciente en shock,
y el mantenimiento de una perfusin adecuada la base del
tratamiento. En las situaciones de hipoperfusin tisular los
tejidos aumentan la extraccin de oxgeno, disminuyendo
el contenido de oxgeno en la sangre venosa. Este meca-
nismo de compensacin solamente es til para mantener
el aporte hasta ciento grado de reduccin de perfusin tisu-
lar pero permite reducir el aporte de oxgeno sin repercutir
en el metabolismo energtico de los tejidos y por lo tanto
sin clnica evidente.
La evaluacin del grado de reduccin de perfusin tisu-
lar es uno de los aspectos ms difciles y an no resueltos de
la prctica clnica. Los signos clnicos de retraso del relleno
capilar, frialdad o palidez, livideces, son muy poco espec-
ficos pero, dada la facilidad para su monitorizacin, deben
ser utilizados y con frecuencia son muy orientativos.
La identificacin de puntos de sangrados externos o pr-
didas de lquidos constituyen datos de gran ayuda y si exis-
tiese sangrado debe ser controlado con presin de forma
inmediata.
La monitorizacin del paciente es el siguiente paso para
valorar la frecuencia cardiaca y caractersticas del ritmo car-
diaco, que pueden dar pistas de la causa del shock con la
presencia de taqui o bradiarritmias. Junto con este parme-
tro, los equipos de monitorizacin permiten valorar la tem-
peratura y la frecuencia respiratoria lo que aportar, tanto
en datos absolutos como en tendencia, una informacin fun-
damental para la evaluacin del tratamiento.
La determinacin de pulsos perifricos y de la tensin
arterial son los siguientes elementos que se utilizan para
determinar la situacin hemodinmica. La tensin arterial
se mantiene en cifras normales hasta las fases finales de las
situaciones de shock (Tabla 6) por lo que no debe ser utili-
zada como nico parmetro para valorar la existencia de
hipoperfusin tisular.
Con la existencia de sistemas de toma automtica de
la tensin arterial de forma no invasiva se pueden repetir
las determinaciones frecuentemente y se obtienen las esti-
maciones de la presin arterial media (PAM = (PAS +
2PAD)/3), parmetro mucho ms estable y representativo de
la situacin hemodinmica y menos influenciable por arte-
factos de medicin. Por estas razones debe ser incorporado
a la prctica diaria, considerando PAM < 70 mmHg como
cifras en las que resulta insuficiente la presin de perfusin
de los tejidos.
La presin de perfusin o presin de pulso (PAM = PAS-
PAD) es un dato de gran valor, que se altera junto con la per-
fusin en las fases iniciales del shock pero que requiere de
entrenamiento para percibir las distintas cualidades del pulso
y ser capaces de interpretarlas.
La necesidad de aporte de lquidos y frmacos obliga a
canalizar dos vas perifricas con catteres cortos de grueso
calibre (G14-G16), si es posible, para conseguir infusiones
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Aproximacin asistencial inicial al shock 327

TABLA 10. DETERMINACIONES ANALTICAS A REALIZAR CON LA PRIMERA TABLA 11. MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON SHOCK
EXTRACCIN DE SANGRE
Parmetro Frecuencia Tcnica
Hemograma Siempre Frecuencia cardiaca Continua Monitor
Iones, urea, glucosa, creatinina Siempre Tensin arterial Continua Monitor
Actividad. Protrombina Siempre Presin venosa central Continua Monitor
Gasometra venosa Siempre Frecuencia respiratoria Continua Monitor
Lactato Si hay acidosis metablica Temperatura 4h Monitor
Estudio de coagulacin Si hay actividad protrombina Pulxioximetra Continua Monitor
disminuida o clnica sugerente
Diuresis Horaria Sondaje vesical
Txicos Segn historia
Gasometra 6h Arterial
Test de embarazo Si existe posibilidad
SvcO2 4h Monitor o muestra
Marcadores de dao miocrdico Siempre
Pruebas cruzadas Siempre si se sospecha sangrado
TABLA 12. ETIOLOGA DEL SHOCK Y SUS CARACTERSTICAS
rpidas para la reposicin de volumen intravascular. Al hacer Hipovolmico Cardiognico Maldistributivo Obstructivo
la canalizacin venosa se deben extraer muestras de sangre
Gasto Bajo Bajo Elevado Bajo
que permitan orientar el diagnstico y disponer de sangre cardiaco
cruzada (Tabla 10).
Piel Fra, Fra, Caliente Fra,
Las infusiones de frmacos o las determinaciones de pre-
sudorosa sudorosa sudorosa
siones venosas van a requerir una va venosa central que
se colocar una vez iniciada la reposicin de volumen y que Yugulares Colapsadas Distendidas Colapsadas/ Distendidas
inicial
posteriormente permitir registrar la presin venosa central
(PVC) que constituye una gua fundamental para el control Auscultacin Limpia Crepitantes Limpia inicial Limpia
de la reposicin de lquidos. La determinacin de la satu- pulmonar
racin venosa central es una buena herramienta para valo- Anamnesis Sangrado Cardiopata Sepsis, Taponamiento
rar la situacin de hipoperfusin; los valores de saturacin isquemic anafilaxia cardiaco, TEP,
de oxgeno en sangre venosa por debajo del 40% ponen neumotrax
a tensin
de manifiesto una situacin de hipoperfusin grave. La deter-
minacin de los niveles de cido lctico en sangre venosa
es otra forma til de establecer la situacin de hipoperfusin de una forma muy bsica orientar la etiologa del shock y su
tisular. Otras determinaciones hemodinmicas ms com- gradacin e iniciar las primeras medidas teraputicas y pos-
plejas requieren la ubicacin de los pacientes en las reas teriormente plantear otros procedimientos diagnsticos en
de cuidados intensivos. funcin de su posible etiologa (Tabla 12).
La auscultacin cardiopulmonar tiene que dirigirse a la
identificacin de signos de insuficiencia cardiaca (crepitan- TRATAMIENTO
tes, 3-S) o soplos evidentes. Se completa el estudio cardio-
vascular con la identificacin del estado de las venas yugu- Lquidos
lares y la existencia de edemas en las piernas y valorando la El tratamiento bsico del shock se basa en aporte de flui-
existencia de signos de taponamiento cardiaco que, en caso dos hasta conseguir una buena precarga y en el manejo de
de sospecharse, requiere una confirmacin con ecografa y frmacos con caractersticas inotrpicas y o vasoconstricto-
pericardiocentesis inmediata. ras, junto con el tratamiento especifico de la causa.
La realizacin de un ECG es obligada independiente- Una aproximacin simplista consistira en la identifica-
mente de la edad y la sospecha clnica de la situacin de cin de los pacientes que van a requerir sobrecarga de volu-
hipoperfusin. men y los que no la precisan, que bsicamente son casi todos
Una nueva lectura de la rdiografa de trax aportar infor- los shocks cardiognicos y los obstructivos. Los shock hipo-
macin del tamao de la silueta, la existencia de hiperten- volemicos y maldistributivos se benefician inicialmente siem-
sin venocapilar o de condensaciones o derrame. pre de sobrecargas de volumen. Como excepcin a lo ante-
La situacin del paciente con sospecha de shock o shock rior en la actualidad se tiende a seleccionar algunos casos
confirmado requiere una evaluacin continua monitori- de pacientes con shock hipovolemico que pueden benefi-
zando de forma peridica los parmetros reflejados en la ciarse de una resucitacin con restriccin de volumen si se
Tabla 11. cumplen todas las siguientes condiciones : punto de prdi-
El anlisis de estos datos junto con datos de la anamne- da incontrolable en la fase prequirrgica, tiempo de acceso
sis en la que se ha tenido en cuenta la edad, la existencia de a ciruga reducido (20 min), ausencia de traumatismo cra-
marcapasos, el uso frmacos, la actividad fsica y la exis- neoenceflico. En estos casos se tolera la existencia de hipo-
tencia de embarazo, elementos que pueden modificar los tensin (TAS, 90 mmHg) para evitar los efectos contrapro-
mecanismos compensadores de la hipoperfusin, permiten ducentes de la hemodilucin.
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328 Shock
Tipo de lquido
Los lquidos a infundir en los primeros momentos no plan-
tean dudas y se debe iniciar la infusin de suero ringer lac-
tato, la cantidad de lquidos a infundir siempre ser superior
a las prdidas sufridas, por la extravasacin de cualquier tipo
de lquido del espacio intravascular al intersticial. En el caso
de los cristaloides (salino, ringer lactato) se estima que al
cabo de una hora solamente persiste el 25% del volumen
infundido en el espacio intravascular. Los coloides tienen
mayor permanencia intravascular, mantenindose en el espa-
cio intravascular de 2-6 horas segn tipo. Sus caractersticas
oncticas producen una expansin de volumen intravascu-
lar variable pero aproximado del doble del volumen infun-
dido. Independientemente de las ventajas de ms rpida recu-
peracin del volumen intravascular los estudios con coloides
no han demostrado mayor supervivencia en los pacientes
tratados con ellos.
Cantidad a infundir
Las cantidades de volumen a infundir vienen marcadas
por la cuanta de las prdidas, la velocidad de las prdidas
y el tiempo transcurrido. Ms que una cantidad predetermi-
nada en un tiempo fijo, se evala la aceptacin del volumen
infundo sin que aparezcan problemas por sobrecarga de volu-
men (crepitantes, deterioro respiratorio). Una pauta acepta-
ble es infundir 1.000-2.000 mL (40 mL/kg) de cristaloides en
30-60 min y observar respuesta, a travs de los datos clni-
cos y de la evolucin de la PVC. La ausencia de subida de
la PVC y de deterioro respiratorio permite seguir con las
sobrecargas de volumen.
Valoracin de la respuesta
La respuesta a la infusin de lquidos aporta informa-
cin relevante sobre la evolucin y la cuanta de las pr-
didas.
La infusin con mejora de la situacin clnica orienta a
recuperacin del volumen intravascular sin que persis-
tan las prdidas.
La infusin sin mejora clnica abre dos opciones:
Insuficiente volumen infundido. Hay que recordar que
se precisa tres veces el volumen perdido para recu-
perar el volumen intravascular.
Persistencia de las prdidas.
La infusin genera elevacin de la PVC, deterioro respi-
ratorio, el sistema cardiovascular no acepta ms volumen
y, si sigue la situacin clnica de hipoperfusin, es nece-
sario iniciar tratamiento con inotrpicos y detener la infu-
sin de lquidos.
Los valores de la SvcO2 permiten monitorizar de forma
muy estrecha la extraccin de oxgeno y es objetivo conse-
guir valores prximos al 70%, bien aumentando el conteni-
do de oxgeno en sangre (alcanzar hemoglobina > 10 g/dL
y/o incrementar la presin inspirada de oxgeno) o con sobre-
carga de volumen y o inotrpicos.
Las mediciones repetidas de lctico o el valor del exce-
so de bases permiten seguir la evolucin de la perfusin
tisular.
Las recomendaciones de monitorizacin se recogen en
la Tabla 12.
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Utilizacin de frmacos
En los pacientes en situacin de hipoperfusin donde
se haya podido descartar shock obstructivo y el aporte de
volumen est contraindicado se manejan con frmacos ino-
trpicos y/o vasoconstrictores (dobutamina, dopamina, nora-
drenalina), una vez que se ha alcanzado una PVC 12 cmH2O
(10 mmHg). Todos los frmacos se preparan en diluciones
para infusin continua.
La eleccin de los frmacos y sus dosis dependen de la
situacin clnica pudiendo utilizarse la siguiente gua basa-
da en las caractersticas farmacolgicas de cada uno de ellos.
TAS 70-100 mmHg con pocos datos de hipoperfusin
dobutamina a 3-20 mL/kg/min o dopamina a 3-5
mL/kg/min.
TAS 70-100 mmHg con claros signos de hipoperfusin
dopamina a 5-10 mL/kg/min.
TAS< 70 mmHg noradrenalina a 3-50 mL/min o dopa-
mina a 10-20 mL/kg/min.
Manejo de la acidosis metablica
Los pacientes con acidosis metablica grave (pH < 7,20)
requieren correccin con bicarbonato calculando 1 mEq x
kg de peso x 0,7 x EB. Los mEq obtenidos se suministran
de bicarbonato 1 molar (1 mEq = 1 mL) con la precaucin
de garantizar que el paciente puede eliminar el CO2 resul-
tante o, si est ventilado artificialmente, aumentar la venti-
lacin. El bicarbonato 1 molar es muy custico y debe evi-
tarse cualquier extravasacin o mezclarlo con otras drogas
y es necesario lavar la va de acceso tras la administracin.
Otras medidas iniciales
Los pacientes en shock requieren un transporte cuida-
doso ya que su sistema cardiovascular es muy sensible a los
efectos de aceleracin y deceleracin. La posicin ideal es
en decbito, con la cabeza incorporada solamente en aque-
llos casos en los que se busque facilitar el drenaje venoso
por hipertensin endocraneal. El trax slo se incorpora en
el caso de tener trabajo respiratorio por la mejor mecnica
ventilatoria que se obtiene en esta posicin. Las embarazadas
en el tercer trimestre deben ser posicionadas en decbito
lateral. No se iniciarn traslados hasta no haber conseguido
iniciar las medidas de soportes ventilatorio y circulatorio
indicadas.
La elevacin de la piernas en una fase inicial del shock
hipovolmico puede ser de ayuda pero otras medidas para
el shock hipovolemico como fueron los pantalones neu-
mticos no se han demostrado eficaces.
El control de la temperatura es importante en el pacien-
te en estado de shock ya que tiende a la hipotermia y sta
dificulta en gran medida la resucitacin. En principio se ins-
taurarn medidas para evitar las prdidas de calor a travs
de evaporacin o conveccin, con cobertura y mantenien-
do un ambiente neutral.
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SECCIN 8. DOLOR Y ANALGESIA EN URGENCIAS
8.1 Manejo del dolor en urgencias
R. Marrn Tundidor, J.M. Franco Sorolla, A.P. Soriano Guilln
INTRODUCCIN
El dolor es el motivo de consulta ms frecuentemente en
un servicio de urgencias y uno de los sntomas que generan
ms sensacin de urgencia, ya que quien lo sufre piensa
en la posibilidad de padecer una enfermedad que puede
poner en peligro su vida y la persona que siente un dolor
intenso no espera a una consulta programada, sino que soli-
cita atencin inmediata.
El dolor que lleva a solicitar atencin urgente suele ser
un dolor agudo, pero tambin pueden acudir con carcter
urgente enfermos con dolor crnico, bien por exacerbacin,
cuando se trata de un dolor crnico recidivante, o bien por-
que el tratamiento instaurado resulta insuficiente, bien sea
por intensificacin del dolor o por taquifilaxia a la medica-
cin analgsica.
La aparicin de efectos secundarios del tratamiento o por
malfuncin de algn dispositivo que el paciente tenga implan-
tado para el alivio del dolor, tambin puede ser motivo de
consulta en este tipo de pacientes.
DEFINICIN
Segn el comit de taxonoma de la International Asso-
ciation for the Study of Pain (IASP) el dolor se define como:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable aso-
ciada a una lesin tisular real o potencial.
La definicin moderna de dolor se comprende mejor si
se tienen en cuenta la presencia de dos componentes fun-
damentales. El primer componente es nociceptivo o senso-
rial y lo constituye la sensacin dolorosa, debida a la trans-
misin de estmulos lesivos por las vas nerviosas hasta la
corteza cerebral. Sobre este componente actuarn la mayo-
ra de los analgsicos disponibles. El segundo componente
es afectivo o reactivo y es el que matiza el sufrimiento aso-
ciado al dolor.
El dolor es una sensacin consecutiva a la existencia de
una lesin o enfermedad de base y, por lo tanto, un sntoma
de alerta. Sin embargo cuando ese dolor se perpeta en el
tiempo y se hace crnico pierde el sentido protector y se
convierte en una enfermedad en s misma, con importantes
repercusiones en la personalidad del paciente.
FISIOPATOLOGA
La experiencia dolorosa no puede ser considerada ni-
camente como una sensacin, ya que en la misma estn
implicadas una serie de reacciones afectivas, cognitivas y de
comportamiento que son las que la convierten en una per-
cepcin dolorosa, lo que implica una mayor complejidad en
su anatoma y fisiologa.
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Manejo del dolor en urgencias 331
Fisiologa del dolor nociceptivo
Los receptores del dolor o nociceptores situados en la
piel, en las estructuras profundas y en las vsceras, son
impresionados por estmulos mecnicos, trmicos y, sobre
todo, qumicos; entre los que figuran los mediadores de la
inflamacin como las prostaglandinas, las cininas, la his-
tamina, la serotonina y los productos del metabolismo anae-
robio.
Los estmulos dolorosos son percibidos, transmitidos y
procesados por el sistema nervioso. Los agentes lesivos acti-
van los nociceptores que transforman el estmulo doloroso
en un impulso nervioso que es conducido hasta el asta pos-
terior de la mdula espinal. Las fibras nerviosas que con-
ducen los impulsos generados en los receptores son las mie-
linizadas de pequeo calibre (A-) y, sobre todo, las fibras C
desprovistas de mielina.
En el asta posterior se activa la segunda neurona, median-
te la liberacin de neurotransmisores a nivel sinptico. Una
vez activada el impulso doloroso es trasmitido por los axo-
nes, de la segunda neurona, a los centros superiores y a la
corteza cerebral a travs de la va espinotalmica. El proce-
samiento del dolor se realiza en distintas estructuras cere-
brales y en la corteza cerebral, ya que no existe un centro
especfico del dolor.
Existe una respuesta analgsica endgena, que se pro-
duce cuando el dolor ha alcanzado los centros superiores.
En ese momento, a nivel espinal, se produce la liberacin
de neurotransmisores en la sinapsis de la segunda neurona
que modulan la transmisin del estmulo doloroso. Esta modu-
lacin se produce por la liberacin de endorfinas, noradre-
nalina y serotonina. Las endorfinas, liberadas por las inter-
neuronas espinales y supraespinales, se unen a los receptores
opioides de la sinapsis y bloquean parcialmente la trans-
misin del estmulo doloroso. La noradrenalina y la seroto-
nina son liberadas por las neuronas de la va ascendente, a
nivel sinptico, aumentando el bloqueo de la transmisin
del impulso doloroso.
Fisiologa del dolor neuroptico
La funcin primordial de los axones es la transmisin de
impulsos nerviosos que debe realizarse sin prdidas (blo-
queos), ni ganancias (multiplicacin) de impulsos. El sustrato
fisiopatolgico del dolor neuroptico es la aparicin, como
consecuencia de un dao axonal, de una ganancia neta del
circuito. Los axones que hasta ese momento eran meros trans-
misores de impulsos, se vuelven hiperexcitables y se con-
vierten en generadores de impulsos nerviosos. La generacin
ectpica de impulsos nerviosos a nivel axonal es un con-
cepto clave para entender los sntomas positivos en pacien-
tes con lesiones del sistema nervioso. La comprensin de los
cambios que se producen en la membrana axonal son fun-
damentales para entender la accin de algunos de los fr-
macos antiepilpticos que ejercen su accin principal a este
nivel.
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332 Dolor y analgesia en urgencias
CLASIFICACIN DEL DOLOR
El dolor se puede clasificar desde un punto de vista etio-
patognico en dolor nociceptivo, neuroptico y psicgeno
y, desde un punto de vista temporal, en agudo y crnico.
El dolor nociceptivo es una consecuencia inmediata de
la activacin de sistemas nociceptivos que son las unidades
perifricas y centrales encargadas de responder a energas
mecnicas, trmicas o qumicas nocivas. Tiene una funcin
de proteccin biolgica al establecer una alarma de los teji-
dos lesionados. El dolor se puede clasificar como dolor som-
tico y dolor visceral.
El dolor somtico se desencadena por la afectacin de
los msculos, los tendones, el periostio, las cpsulas arti-
culares, la pleura parietal, el peritoneo, las meninges y
las paredes de los vasos. Puede ser localizado con pre-
cisin sobre la proyeccin de la superficie corporal de la
lesin responsable, empeora con el movimiento y mejo-
ra con el reposo por lo que el paciente tiende a inmovi-
lizar la regin enferma. La presin sobre la zona afecta-
da exacerba el dolor.
El dolor visceral procede de las vsceras que, como el
corazn, el tubo digestivo, las vas biliares y urinarias,
estn dotadas de nociceptores, o de la cpsula de otras
que, como el hgado, no los poseen. En general los pacien-
tes localizan con poca precisin este tipo de dolor, ya
que la densidad de terminaciones nerviosas en las vs-
ceras es escasa y la superposicin de los territorios meta-
mricos es importante. Aparte del dolor visceral autn-
tico, es muy caracterstico el referido a zonas de la
superficie cutnea alejadas de la vscera enferma, por
ejemplo, el brazo izquierdo en la angina de pecho.
El dolor neuroptico se debe a una disfuncin del sis-
tema central o perifrico, motivada por una lesin parcial
o total de los mismos, en donde se alteran los mecanismos
de control y modulacin de las vas de transmisin noci-
ceptiva. El dolor es quemante, lacerante u hormigueante,
parecido a una descarga elctrica, se desencadena con
toques muy ligeros y persiste despus del cese del estmulo.
Es caracterstica la existencia de un dficit sensitivo en el
rea dolorosa. Algunos ejemplos de dolor neuroptico inclu-
yen la neuralgia postherptica, la neuropata diabtica dolo-
rosa, la neuralgia postraumtica y el sndrome de dolor cen-
tral post-ictus.
El dolor psicgeno no tiene una causa orgnica aparente
y en l predomina la dimensin afectivo-emocional.
CLNICA
Desde un punto de vista clnico y atendiendo a la cro-
nologa del cuadro, el dolor se puede clasificar en agudo y
crnico. Ambos tipos de dolor originan una serie de mani-
festaciones fisiolgicas, respiratorias, cardiovasculares, mus-
culares, gastrointestinales o urinarias.
La mayora de las manifestaciones fisiolgicas son de
carcter reflejo. Pueden tener un origen espinal, mono o plu-
risegmentario, provocando una respuesta vegetativa emi-
nentemente simptica y una respuesta motora, de los ms-
culos esquelticos, caracterizada por un aumento de tono o
un origen supraespinal con implicacin de los centros del
tronco cerebral y del diencfalo, lo que provoca una res-
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puesta vasomotora, respiratoria y neuroendocrina. A ellos se
suma la respuesta de los centros superiores, particularmen-
te corteza y cerebro lmbico, que originan fenmenos de
ansiedad, miedo y angustia. Todas estas respuestas pueden
ser consideradas normales o incluso beneficiosas para el
organismo al actuar como una reaccin de defensiva. Cuan-
do la respuesta fisiolgica al dolor sea tan excesiva o desen-
cadene crculos viciosos que originen un estado creciente-
mente patolgico, pueden aparecer problemas. Esta misma
situacin se puede presentar con respuestas moderadas que
acten sobre un terreno patolgico al que puedan perjudi-
car. As, una respuesta simptica cardiovascular puede ser
una reaccin beneficiosa y necesaria para mejorar el gasto
y el flujo cardiaco en un corazn sano; pero perjudicial cuan-
do se produzca sobre un corazn isqumico.
La disfuncin respiratoria es la consecuencia ms fre-
cuente e importante del dolor agudo de origen torcico o
abdominal de origen traumtico o quirrgico. Esta disfun-
cin se produce por un espasmo muscular, de carcter refle-
jo y voluntario, que se extiende a los msculos torcicos,
abdominales e incluso espinales situados por encima y por
debajo de la zona lesionada, con el fin de inmovilizar (enta-
blillar) el rea afectada. A veces se acompaa de un cierre
parcial de la glotis, que produce una especie de quejido
en la fase espiratoria. La respiracin en estas condiciones es
patolgica, con una disminucin del volumen corriente,
de la capacidad vital, de la capacidad residual funcional y
de la ventilacin alveolar, lo que origina hipoxemia, hiper-
capnia y acidosis. Hay tendencia al cierre alveolar y al desa-
rrollo de atelectasias, que se incrementa en los ancianos, los
fumadores y los pacientes con patologa respiratoria. El pro-
pio dolor y la contractura muscular impiden toser con ampli-
tud y movilizar las secreciones, lo que contribuye al colap-
so alveolar y a la infeccin pulmonar.
El sistema cardiovascular responde a la intensidad dolo-
rosa con un aumento de la actividad simptica, que se tra-
duce por la presencia de taquicardia, vasoconstriccin,
aumento de la resistencia perifrica, incremento del volu-
men minuto y de la presin arterial. Esta respuesta puede ser
inicialmente beneficiosa; puede ser perjudicial si mantiene
al incrementar el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno,
reducir el flujo sanguneo en ciertos territorios y aumentar
la poscarga. El aumento de la actividad simptica puede
modificar las condiciones perifricas de las reas en que
se encuentran los nociceptores incrementando su sensibili-
dad. En ocasiones, el dolor provoca una intensa respuesta
vagal que origina bradicardia y bloqueos de la conduccin
intracardiaca, origen de episodios sincopales.
La contraccin muscular refleja produce un espasmo
muscular, de origen espinal y supraespinal, que produce
inmovilidad torcica y abdominal, limitacin de los movi-
mientos y aumento del tono simptico.
El aumento de la actividad simptica tiende a disminuir
el peristaltismo y aumentar el tono de los esfnteres en los
aparatos gastrointestinal y urinario.
Adems de estos sntomas orgnicos el dolor origina unas
reacciones psicolgicas muchas de las cuales son perjudi-
ciales, intiles y provocan gran sufrimiento en los pacientes.
La angustia, la ansiedad, el temor, el insomnio, contribuyen
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No duele Duele un Duele un Duele Duele Duele
poquito poquito ms an ms mucho muchsimo
FIGURA 1. ESCALA DE LAS CARAS.
con frecuencia al agotamiento del paciente y a que la per-
sona tenga menor capacidad de utilizar sus propios recur-
sos psicolgicos. Esta misma respuesta psicolgica puede
convertirse en un crculo vicioso que incremente la percep-
cin del dolor y reduzca la resistencia del enfermo para
aguantarlo. A ello se debe sumar el miedo o preocupacin
en relacin con la causa ltima que origina el dolor, o las
previsiones de su futuro.
VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
La evaluacin y la cuantificacin del dolor es uno de los
aspectos fundamentales que debe abordar el mdico para
realizar una correcta valoracin y tratamiento del mismo.
Debido a las caractersticas subjetivas del dolor, no todos los
pacientes se comportan igual en cuanto a la percepcin y
duracin del mismo. Este aspecto adquiere especial impor-
tancia en las reas de clasificacin de los servicios de urgen-
cias hospitalarios, ya que el dolor es uno de los discrimi-
nantes que va a modular el nivel de urgencia en las diferentes
escalas de triaje utilizadas a nivel internacional.
En la prctica clnica se utilizan una serie de parmetros
clnicos como la tensin arterial, la pulsioximetra, la tem-
peratura o la glucemia capilar que permiten valorar de forma
precoz y rpida la situacin clnica de un paciente que acude
a un servicio de urgencias. La medicin del dolor, a dife-
rencia de estos parmetros clnicos, no se puede obtener a
travs de una medicin objetiva y directa, por lo que se debe
recurrir a otro tipo de herramientas que valoren, de la forma
ms efectiva posible, el dolor con el que un paciente acude
a un servicio de urgencias. Estas herramientas, universal-
mente reconocidas, son las escalas de valoracin subjetiva
del dolor, como son las escalas de descripcin verbal (leve-
moderado-severo), la escala de evaluacin numrica (0-
10) y la escala visual anlogas (EVA). Estas escalas resultan
ms fciles de aplicar y el paciente puede verlas como un
interesante indicador relacionado con su dolor y no como
una tarea pesada que debe completar. En el mbito de la
medicina de urgencias es de una extrema importancia el dis-
poner de escalas rpidas, vlidas y fiables, que permitan
tomar decisiones en poco tiempo.
Analizando la definicin de dolor es posible compren-
der la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza sub-
jetiva y por su carcter multidimensional. Se trata de objeti-
var un fenmeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una
gran variabilidad individual, y en el cual el propio pacien-
te es el mejor juez evaluador.
Las escalas verbales simples son aquellas que clasifi-
can, de forma descriptiva, el dolor en 4, 5 o ms categor-
as como, por ejemplo, intenso, moderado, leve o ausente.
Muchas veces se confrontan con otras escalas, tambin des-
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Manejo del dolor en urgencias 333
TABLA 1. ESCALA DE ANDERSEN
0: No dolor
1: No dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos
2: Dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos
3: Dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos
4: Dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos
5: Dolor muy intenso en reposo
criptivas, del alivio producido por el tratamiento. En ambos
casos el paciente debe responder y ubicarse en las cate-
goras preestablecidas. ste es el mtodo que ms se acer-
ca a lo cotidiano, cuando se pregunta a un paciente si tiene
dolor. Son escalas fciles de usar y de comprender por parte
de los pacientes, pero tienen un uso limitado, debido a su
baja sensibilidad, es decir, al escaso rango de respuestas
que ofrecen.
Otra variante de este tipo de escalas categoriza el dolor
de acuerdo a la necesidad de analgsicos (sin dolor, dolor
que no requiere analgesia, y dolor que requiere analgesia),
pero no presentan ventajas o limitaciones en relacin a la
escala verbal simple.
La escala visual anloga (EVA) consiste en una lnea recta,
de 10 cm de longitud, con las leyendas SIN DOLOR y
DOLOR MXIMO en cada extremo. El paciente sita, entre
estos dos extremos, una lnea perpendicular a la primera
segn el grado de dolor que siente de acuerdo a su percep-
cin individual. Luego se establece la intensidad del dolor
midiendo los centmetros que hay entre el punto cero (SIN
DOLOR) hasta el lugar de corte de ambas lneas. Tambin
pueden confrontarse con escalas semejantes para la mejo-
ra del dolor, que en cuyos extremos figuren las leyendas de
SIN ABOLICIN DEL DOLOR y AUSENCIA DE DOLOR o
MXIMA ABOLICIN.
La EVA es hoy de uso universal. Es un mtodo relativa-
mente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requie-
re de un cierto grado de comprensin y de colaboracin por
parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas
descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es
fcilmente reproducible.
La escala de las caras se utiliza fundamentalmente en
nios menores de 8 aos y en personas con deterioro cog-
nitivo. Es una escala visual analgica modificada. Consta
de una serie de caras con expresiones desde muy triste a
muy feliz. El nio, adulto o familiar responsable debe indi-
car la cara que ms se aproxime al dolor que presenta. El
mdico puede traducir la escala facial a numrica de acuer-
do con el valor indicado debajo de cada una de las caras
(Figura 1).
La escala de Andersen es til para aquellos pacientes
que presenten un bajo nivel de conciencia. La intensidad del
dolor se mide en cinco apartados recogidos en la Tabla 1.
Cuestionario de dolor de McGill (CDM). Es un cues-
tionario en donde en vez de concebir el dolor como una
variable unidimensional, recoge todas las facetas que, segn
Melzack y Casey, presenta el dolor. La primera es la dimen-
sin sensorial que permite definir al dolor como penetrante,
lancinante o punzante. La segunda es una dimensin afec-
tiva que permite definir al dolor como sofocante, atemori-
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334 Dolor y analgesia en urgencias
zante, agotador o cegador y, por ltimo, la dimensin cog-
nitiva que permite expresar la intensidad del dolor.
El cuestionario consta de 100 palabras que describen el
dolor, y que se agrupan en cuatro categoras. Tres de ellas
corresponden a las tres dimensiones descritas previamente y
una cuarta a trminos miscelneos. El paciente marca los tr-
minos que mejor describen su dolor, a los que corresponden
una puntacin determinada, y de cuya suma se obtiene una
puntuacin total. Permite distinguir qu aspectos del dolor son
modificados por una droga (p. ej., sensacin de quemadura)
y cules no (p. ej., sensacin de descarga elctrica). Desde su
introduccin en 1975, el CDM ha sido usado en numerosos
estudios clnicos que han demostrando su gran reproducibi-
lidad y lo han convertido en el mtodo ms confiable para
la evaluacin del dolor crnico. Tiene poca utilidad en el mbi-
to de la medicina de urgencias, en donde la rapidez de actua-
cin hace que la valoracin del dolor se haga nicamente bajo
la perspectiva unidireccional de la intensidad.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento del dolor en los servicios de urgen-
cias debe recaer en la utilizacin de medicacin analgsica
que controle el mismo. La estrategia analgsica teraputica
para el tratamiento del dolor se articula alrededor de la esca-
lera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), aplicable a cualquier tipo de dolor.
El primer escaln est formado por los llamados anal-
gsicos menores, perifricos o no opioides. En este grupo se
incluyen frmacos como el cido acetilsaliclico, salicilatos,
paracetamol, metamizol y el resto de los AINE.
El segundo escaln lo constituyen los opioides dbiles
(codena, dihidrocodena, tramadol) Estn especialmente
indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se
controlan adecuadamente con analgsicos menores. No tie-
nen techo analgsico, por lo que su uso est limitado a
la aparicin de efectos secundarios.
El tercer escaln est compuesto por los analgsicos opioi-
des potentes, entre los que incluimos morfina, metadona,
fentanilo y meperidina, entre otros.
Medicacin analgsica
La utilizacin de los analgsicos constituye la pieza fun-
damental del tratamiento del dolor y la eleccin de la va de
administracin es fundamental a la hora de optimizar la uti-
lizacin de estos frmacos en las diferentes situaciones cl-
nicas posibles y por ello, aunque la va oral es la ruta ms
utilizada y preferida para la administracin de frmacos, en
urgencias, frecuentemente hay que recurrir a la va paren-
teral, por distintos motivos. La intensidad del dolor obliga
a utilizar la va endovenosa para conseguir un efecto anal-
gsico rpido. A veces la va sublingual es casi tan rpida
y puede ser la forma ideal de administracin cuando el anal-
gsico es absorbible por esta va. La existencia de vmi-
tos o de leo obliga a utilizar la va parenteral para asegu-
rar la absorcin del frmaco. Esto ocurre en los dolores
abdominales o en las situaciones en las que el dolor se acom-
paa de una reaccin vagal significativa. En ocasiones es
preciso que el enfermo est en ayunas por si fuera nece-
sario realizar una intervencin quirrgica con anestesia gene-
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TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS ANALGSICOS NO OPIOIDES
Salicilatos
AAS, acetilsalicilato de lisina, diflunisal
Derivados del cido arilactico
Diclofenaco, aceclofenaco
Derivados del cido indolactico
Indometacina, acemetacina, glucametacina
Derivados del cido pirrolactico
Tolmetina, ketorolaco
Derivados del cido arilpropinico
Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno,
fenbufeno, ibuproxam, cido tiaprofnico, butibufeno
Derivados de pirazolonas
Metamizol, propifenazona, fenilbutazona, feprazona, nifenazona,
oxipizona, pinazona
Oxicam
Piroxicam, tenoxicam
Inhibidores de la COX-2
Preferenciales: meloxicam
Selectivos: rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib
ral o una exploracin que requiera sedacin intensa o en
que el enfermo est en ayunas. Por ltimo, en las situacio-
nes de shock o de marcada insuficiencia vascular perifri-
ca es necesaria la va endovenosa para asegurar la absorcin
del analgsico.
Aunque la va venosa es la de eleccin en estas situa-
ciones a veces se utiliza la intramuscular por su facilidad de
uso, aunque su absorcin es errtica e impredecible. La va
subcutnea slo permite una absorcin adecuada si hay una
buena perfusin perifrica. En enfermos con dolor muy inten-
so y con procesos de solucin diferida, como en algunos
traumatismos o quemaduras, tiene especial inters la va espi-
nal para la administracin de opioides, principalmente el
cloruro mrfico.
La intensidad del dolor es el factor que con mayor fre-
cuencia determina la va de administracin, as como el tipo
de analgsico que debe administrarse. La va oral slo se
recomienda en los dolores leves o moderados. En dolores
intensos o muy intensos debe utilizarse casi siempre la va
parenteral y en el dolor insoportable hay que recurrir a tc-
nicas especiales, como el bloqueo anestsico.
Los analgsicos se pueden dividir en dos grandes gru-
pos para su estudio: analgsicos no opioides y analgsicos
opioides.
Analgsicos no opioides
Forman un grupo muy heterogneo de frmacos en los
que se incluye el AAS, el paracetamol, el metamizol y los
otros AINE. Su principal indicacin es el dolor de tipo noci-
ceptivo de intensidad leve a moderada y con componente
inflamatorio. Estos frmacos ejercen su accin analgsica
a travs de mecanismos centrales y perifricos, siendo sus
principales caractersticas: no poseer actividad sobre recep-
tores opioides, no inducir tolerancia o dependencia y el tener
techo para la analgesia.
La clasificacin de este grupo se realiza en base a su
estructura qumica (Tabla 2).
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Paracetamol
El mecanismo de accin del paracetamol no es bien cono-
cido y es diferente al de los AINE ya que slo inhibe la ciclo-
oxigenasa a nivel del sistema nervioso central, donde ade-
ms tiene otros efectos sobre neurotransmisores, como la
serotonina. Presenta una accin antipirtica al inhibir las
prostaglandinas a nivel del centro termorregulador situado
en el hipotlamo y no posee una accin antiinflamatoria sig-
nificativa. Tiene menos efectos secundarios que los AINE,
destacando la ausencia de efectos renales, hematolgicos,
gstricos y bronquiales. A dosis elevadas que no son las uti-
lizadas habitualmente, puede producir necrosis heptica por
efecto txico directo. Esta toxicidad es dependiente de la
dosis.
Su farmacocintica oral es rpida y se absorbe comple-
tamente en el tracto gastrointestinal superior. La vida media
plasmtica es de 2-3 h y el pico de analgesia se alcanza a
los 30-60 minutos. El metabolismo es heptico y sus meta-
bolitos, principalmente sulfatos y glucurnidos, son excre-
tados por la orina. Su va metablica es saturable, y esto
explica la incidencia de necrosis heptica en casos de sobre-
dosis.
El paracetamol se emplea como analgsico en dolor leve
a moderado sin componente inflamatorio y como antipir-
tico. Se recomienda a dosis de 0,5 a 1 g/6 h en adultos y
de 10-15 mg/kg/6 h en nios.
La intoxicacin aguda por paracetamol aparece con una
dosis nica entre 10-15 g en pacientes con funcin hepti-
ca normal, mientras que en pacientes con funcin hepti-
ca alterada la dosis requerida puede ser notablemente infe-
rior. Se caracteriza por la aparicin de nuseas, vmitos,
dolor abdominal e ictericia y suele aparecer a las 24-48 h
de su ingesta. Puede evolucionar en los das siguientes a un
cuadro de insuficiencia heptica y renal por necrosis hep-
tica y tubular renal. Su tratamiento se hace administrando
N-acetilcistena durante las primeras 36 h.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE lo constituyen un grupo de frmacos que tie-
nen un mecanismo de accin comn, la inhibicin de la
enzima ciclooxigenasa (COX). Dicha inhibicin impide el
paso de cido araquidnico a prostaglandinas y es la res-
ponsable de la mayora de acciones farmacolgicas de los
AINE, efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico, as
como de los efectos adversos. Los AINE tienen otras accio-
nes que son independientes de la inhibicin de la COX,
como la inhibicin de la adhesividad leucocitaria, la pro-
duccin de radicales libres y la liberacin de enzimas liso-
somiales.
Existen dos isoenzimas de la ciclooxigenasa llamadas
la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-
2). La COX-1 se denomina constitutiva, ya que se encuentra
de forma continua y estable a nivel de la mucosa gastroin-
testinal, hgado, tbulos colectores de la mdula renal y en
las plaquetas. Es la responsable de la sntesis de las prosta-
glandinas con funciones protectoras fisiolgicas. La COX-2
se denomina inducida ya que nicamente aparece en los
tejidos, en donde se ha desencadenado un proceso infla-
matorio. Es la responsable de la produccin de las prosta-
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Manejo del dolor en urgencias 335
glandinas proinflamatorias, que participan en la aparicin
de la inflamacin, el dolor y la fiebre. Esto justifica que la
accin antiinflamatoria, analgsica y antipirtica de los AINE
se deba a la inhibicin de las COX-2, mientras que los efec-
tos adversos, a la inhibicin de la COX-1.
Los AINE son responsables de una amplia variedad de
principales efectos adversos. A nivel renal pueden producir
insuficiencia renal, nefritis intersticial, disminucin del fil-
trado glomerular y necrosis papilar, siendo la edad avanza-
da, la hipovolemia, las enfermedades renales previas, la hipo-
albuminemia y la cirrosis heptica, factores que aumentan
la toxicidad renal. En el hgado pueden producir colesta-
sis, citolisis, aumento GOT y GPT e incluso hepatitis aguda
fulminante. La toxicidad heptica aumenta con edad avan-
zada, la insuficiencia renal, las altas dosis y uso de mlti-
ples AINE, el lupus eritematoso y la artritis reumatoide juve-
nil. A nivel gastrointestinal pueden producir dispepsia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas, ulcus pptico,
hemorragias digestivas o pancreatitis. Su toxicidad aumen-
ta en pacientes con antecedentes de ulcus pptico, edad
avanzada, tabaquismo, alcoholismo, altas dosis, uso de ml-
tiples AINE y uso concomitante de corticoides. Tambin pue-
den desencadenar procesos hematolgicos, como agranu-
locitosis, aplasias o anemia hemoltica y reacciones de
hipersensibilidad, como urticarias, angioedemas, rash cut-
neos, rinitis, broncoespasmo y shock anafilctico. En el sis-
tema nervioso central pueden producir cefaleas, acfenos,
inestabilidad, sordera, vrtigo, convulsiones, meningitis asp-
tica, confusin, depresin, somnolencia y psicosis. Por lti-
mo, a nivel cardiovascular pueden producir edemas y aumen-
to de la tensin arterial, pudiendo desencadenar cuadros de
insuficiencia cardiaca.
cido acetilsaliclico (AAS)
Es un frmaco que acta impidiendo la formacin de pros-
taglandinas en el organismo, por inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa. Tiene poder antiinflamatorio, antipirtico y
analgsico. Se utiliza en el tratamiento del dolor leve. En
adultos su posologa oral habitual en el tratamiento de dolor
y fiebre es de 500 mg cada 6 horas y en procesos inflama-
torios de 500 a 1.000 mg cada 4-6 horas hasta un mximo
de 6 g al da. En nios, cuando es utilizado como analgsi-
co, su dosis es de 10 mg/kg/4 h.
Metamizol
Sus efectos analgsicos son debidos a una accin central
y otra perifrica. Tiene un efecto espasmoltico sobre la fibra
muscular lisa, por lo que es til en dolores de tipo clico.
Tiene poca actividad antiinflamatoria, siendo su accin gas-
trolesiva muy leve.
Se utiliza en dolores de intensidad leve-moderada, de ori-
gen quirrgico, en el dolor clico y en los escalones anal-
gsicos iniciales del dolor oncolgico. Las dosis oscilan entre
500 mg y 2.000 mg/6-8 horas. Posee una buena absorcin
por va oral y por va intravenosa es un analgsico eficaz.
Puede producir hipotensin y shock, que puede atenuarse
diluyendo el frmaco en suero salino 0,9% y administrn-
dose lentamente en 20-30 minutos. Su principal efecto secun-
dario es la aplasia medular.
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336 Dolor y analgesia en urgencias
Ibuprofeno
Frmaco analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Posee
una buena absorcin por va oral con una elevada unin a
protenas plasmticas (99%). Se distribuye ampliamente por
los tejidos. Se metaboliza en el hgado y se elimina por va
renal. Se utiliza en dolor leve-moderado. Su dosis inicial
es de 400 mg cada 8 h y la dosis de mantenimiento 600-
1.200 mg/24 h en dosis fraccionadas, siendo la dosis mxi-
mas 2.400 mg al da. Las dosis peditricas oscilan entre 10
y 20 mg/kg.
Ketorolaco
Frmaco con propiedades analgsicas, antiinflamatorias
y antipirticas, aunque slo se utiliza como analgsico. Tiene
una buena absorcin oral y una elevada unin a protenas
plasmticas (99%). Una parte del frmaco se metaboliza en
el hgado y el resto se elimina por va renal.
Se utiliza en cuadros de dolor de intensidad leve-mode-
rado de origen quirrgico y en el clico renal. La dosis por
va oral es de 10 mg/6 h, recomendndose no utilizarlo ms
de 5 das.
Dexketoprofeno trometamol
Frmaco con propiedades analgsicas, antiinflamatorias
y antipirticas. Su mecanismo de accin, adems de la inhi-
bicin de la sntesis de prostaglandinas a travs de la inhi-
bicin de la ciclooxigenasa, podra tener efecto sobre otros
mediadores de la inflamacin como las quininas. Su dosis
oral es de 12,5 mg cada 4-6 horas o 25 mg cada 8 horas,
siendo su dosis mxima de 75 mg al da. Por va parenteral
su dosis es de 50 mg cada 8-12 horas, con una dosis mxi-
ma diaria de 150 mg. La solucin debe protegerse de la luz
natural y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomti-
co agudo.
Diclofenaco
Frmaco analgsico y antiinflamatorio. Tiene una buena
absorcin por vas oral y rectal aunque sufre un importante
efecto de primer paso. Posee una unin a protenas plas-
mticas del 99% y alcanza una buena concentracin en el
lquido sinovial. Se elimina por va renal. Se utiliza como
analgsico en el dolor leve-moderado de tipo crnico, pos-
toperatorio y en el clico renal y como antiinflamatorio en
procesos reumticos y musculoesquelticos. Las dosis reco-
mendadas por va oral son de 50 mg/8 h y en las formas de
liberacin sostenida de 75-100 mg/12 h. Por va intramus-
cular la dosificacin es de 75 mg, siendo su dosis mxima
150 mg al da. En la administracin endovenosa no se debe
administrar en bolo, debindose diluir en suero salino al
0,9% o en suero glucosado al 5% e infundir en 30 minutos.
La dosis mxima es de 150 mg al da y el tratamiento paren-
teral no se debe prolongar ms de dos das. La dosis en nios
oscila entre 0,5 y 3 mg/kg/da.
Indometacina
Es un frmaco antiinflamatorio, analgsico y antipirti-
co, que posee un efecto antiagregante no uricosrico. Fue
utilizado en un principio para el tratamiento de la artritis reu-
matoide, aunque los efectos secundarios limitan mucho su
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utilizacin. Posee una buena absorcin por va oral, con una
elevada fijacin a protenas plasmticas (90%). Tiene una
amplia distribucin tisular, alcanzando una concentracin
en lquido sinovial similar a la plasmtica. Se metaboliza en
el hgado y se elimina en un 10-20% por va renal. Est indi-
cado en el dolor de origen reumtico, musculoesqueltico
y en los ataques agudos de gota. Su dosificacin oscila entre
25 y 50 mg/8-12 h, hasta un mximo de 200 mg/da.
Ketoprofeno
Frmaco con efecto analgsico y antipirtico pero con
una potencia antiinflamatoria inferior a la de otros AINE.
Posee una buena absorcin por va oral con una elevada
unin a protenas plasmticas (95%). Alcanza concentraciones
elevadas en lquido sinovial, se metaboliza por glucurono-
conjugacin y se elimina por va renal. Est especialmente
indicado en enfermedades reumticas y musculoesquelti-
cas, en ataques agudos de gota y dismenorrea. La dosis osci-
la entre 25 y 50 mg/6-8 h.
Celecoxib
Frmaco analgsico, antiinflamatorio y antipirtico que
acta inhibiendo de forma selectiva la COX-2, por lo que la
incidencia de lesiones a nivel de la mucosa gastroduodenal
es menor. Presenta una buena absorcin en el tracto gas-
trointestinal y su vida media es entorno a las 11 horas. Se
une en un 97% a protenas plasmticas, tiene un metabo-
lismo heptico y se elimina por va renal. Est indicado en
el dolor relacionado con procesos inflamatorios crnicos y
enfermedades reumatolgicas. La dosis habitual es de 200
mg/da, en 1 2 tomas, pudindose aumentar sta hasta 400
mg/da, dosis mxima autorizada.
Analgsicos opioides
Los opioides son los frmacos ms potentes en el alivio
del dolor. Su accin analgsica la realiza sobre el sistema
nervioso central, activando las neuronas inhibidoras del dolor
que inhiben directamente las neuronas trasmisoras del mismo.
Esta inhibicin la realizan actuando sobre los receptores
opiceos , , y distribuidos por todo el sistema ner-
vioso. Segn su comportamiento a unirse a los receptores
los opioides pueden clasificarse en cuatro tipos: agonistas
puros, como la morfina, la metadona, la petidina, el fenta-
nilo, la meperidina, la codena y el tramadol, agonistas par-
ciales, como la buprenorfina, agonistas-antagonistas, como
la pentazocina y antagonistas puros, como la naloxona, la
naltrexona.
Los opioides estn indicados en el dolor moderado e
intenso de origen nociceptivo o visceral, como son los dolo-
res por traumatismos, quemaduras, de origen visceral o neo-
plsico, y en los debidos a compresin nerviosa aguda. No
tiene ningn efecto sobre los dolores de desaferenciacin,
de origen central, distensin gstrica o tenesmo rectal y son
poco eficaces en los dolores neuropticos e inflamatorios,
como la compresin nerviosa crnica o las metstasis seas.
En urgencias se utilizan fundamentalmente por va paren-
teral, salvo la codena, que es utilizada por va oral. Los opio-
des tambin se administran por va sublingual, como la bupre-
norfina, o por va transdrmica (parches), como el fentanilo.
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TABLA 3. DOSIS EQUIANALGSICAS DE OPIOIDES (EQUIVALENCIAS CON 10 MG
DE MORFINA INTRAVENOSA)
Codena 130 mg
Dihidrocodena 120 mg
Tramadol 100 mg
Buprenorfina 0,2 mg
Meperidina 75-100 mg
Fentanilo 0,2 mg
Los opioides pueden asociarse a AINES, lo que permite dis-
minuir la dosis de ambos. Es importante conocer las dosis
equianalgsicas de los diferentes opioides para poder cal-
cular las dosis iniciales de cualquiera de ellos, si se realizan
cambios entre ellos (Tabla 3).
Atendiendo a su potencia analgsica, los opioides se divi-
den en dbiles, entre los que se encuentran el tramadol y la
codena, o potentes, entre los que se encuentran la morfina,
el fentanilo y la buprenorfina.
Opioides dbiles
Codena
Es un opioide, agonista dbil de los receptores , deri-
vado de la morfina. Se encuentra en el segundo escaln de
la escalera analgsica de la OMS y est indicado en los casos
de dolor moderado. A bajas dosis presenta un efecto antitu-
sgeno y antidiarreico. Presenta una buena absorcin por va
oral, alrededor del 70%, con una biodisponibilidad del 50%.
El pico de concentracin plasmtica se alcanza a los 60 minu-
tos, con una duracin de accin es de 4-6 h. El metabolis-
mo se realiza primordialmente a nivel heptico y presenta
eliminacin renal. Las dosis adecuadas para controlar un
dolor de intensidad moderada son de 30-60 mg cada 4 horas.
Frecuentemente se asocia a algn analgsico perifrico (no
opioide), como el paracetamol a dosis de 300-650 mg o el
AAS a dosis de 500-1.000 mg. La potencia analgsica de 60
mg de codena es equivalente a 50 mg de tramadol y a 30
mg de codena asociada a 650 mg de paracetamol.
Dihidrocodena
Es un derivado semisinttico de la codena. Presenta una
metabolizacin similar a la codena, presentando las mis-
mas acciones y efectos secundarios. Su administracin se
realiza cada 12 h, a dosis de 60-120 mg para controlar dolo-
res moderados.
Tramadol
El tramadol es un frmaco de uso frecuente en urgencias
por tener, a dosis teraputica, un efecto mnimo sobre el cen-
tro respiratorio y no producir alteraciones hemodinmicas.
Su estructura qumica corresponde a una piperidina, rela-
cionada con el grupo de los fenantrenos de los alcaloides
del opio, entre los que se encuentran la morfina y la code-
na. Presenta un efecto analgsico doble ya que, por una parte,
inhibe directamente el impulso nervioso a travs de los recep-
tores y, por otra parte, modula la respuesta de los neuro-
transmisores aumentando la liberacin o disminuyendo la
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Manejo del dolor en urgencias 337
TABLA 4. PAUTAS DE DOSIFICACIN DE LA MORFINA
Parenteral (i.v.) 2-6 mg cada 3-4 horas
Parenteral (infusin continua) 0,05 mg/kg por hora
Parenteral (i.m.) 10 mg cada 3-4 horas
Oral, liberacin rpida 20-60 mg cada 4 horas
Oral, liberacin lenta 20 mg cada 12 horas
Oral, solucin 10-20 mg cada 4 horas
Dosis peditrica 0,1-0,2 mg/kg cada 4 horas
recaptacin de serotonina y de noradrenalina. Tiene una
buena absorcin oral, con una biodisponibilidad del 68%.
Presenta una baja incidencia de efectos secundarios clni-
camente significativos y un bajo desarrollo de tolerancia y
dependencia a las dosis habituales. La potencia analgsica
del tramadol en relacin con la morfina se considera entre
una sexta a una dcima parte. La dosis analgsica inicial
es de 25 a 50 mg/6-8 h y la dosis de mantenimiento, de 200
a 400 mg/da. Es recomendable iniciar el tratamiento con
bajas dosis, para disminuir la incidencia de los efectos secun-
darios (nuseas, vmitos, somnolencia) que son ms fre-
cuentes al comienzo del tratamiento.
Dextropropoxifeno
Es el enantimero ptico de la metadona. Tiene una acti-
vidad analgsica inferior a la metadona y una potencia anal-
gsica menor que la codena, lo que le convierte en un fr-
maco de segunda eleccin tras la codena. Por va oral,
90-120 mg de dextropropoxifeno corresponden a 60 mg
de codena, con una duracin analgsica entre 4 y 6 horas
que se extiende a 8 12 horas, en los preparados de accin
sostenida. Tiene una buena absorcin oral y su metabolismo
heptico produce un metabolito, potencialmente txico, el
norpropoxifeno, que se elimina por va renal y provoca tem-
blores y convulsiones en los pacientes con hipoperfusin
renal y administracin crnica.
Opioides potentes
Morfina
Es el opioide de referencia con una actividad agonista
pura ( y ). Tiene una absorcin rpida por va oral, pero la
biodisponibilidad es de apenas un 30%, existiendo una
importante variabilidad interindividual que oscila entre el
15 y el 65%. Las presentaciones de liberacin rpida pre-
sentan un pico de concentracin plasmtica a los 30-60
minutos de su administracin y las de liberacin retardada
a las 4 h. La vida media es de 4 horas, para la forma de libe-
racin rpida y de 12 horas, para las de liberacin retarda-
da. El metabolismo es fundamentalmente heptico y la eli-
minacin, renal.
Las dosificaciones habituales de la morfina, segn la va
de administracin, se recogen en la Tabla 4. En los trata-
mientos prolongados se debe realizar un ajuste inicial del
tratamiento con morfina de liberacin rpida para luego pasar
a tratamiento con morfina de liberacin retardada que ofre-
ce una mayor comodidad al paciente al requerir una toma
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338 Dolor y analgesia en urgencias
cada 12 h. La dosis inicial de morfina de liberacin rpida,
en comprimidos o solucin acuosa, en pacientes que no han
recibido previamente tratamiento con mrficos, debe ser
entre 5 y 10 mg cada 4 horas. Si el paciente tuviese dolor
entre las tomas, se puede administrar una dosis de rescate
equivalente a la dosis que toma cada 4 horas. Aunque se
administren dosis de rescate el paciente debe continuar con
las dosis fijas preestablecidas cada 4 horas. Al cabo de 24-
48 horas se evalan las necesidades totales de morfina que
haya requerido el paciente y se realiza el ajuste para el da
siguiente. Una vez alcanzada una dosis estable de morfina
durante varios das, se puede doblar la dosis de morfina antes
de acostarse para evitar que el paciente tenga que desper-
tarse para tomar su dosis correspondiente de morfina. Una
vez controlado adecuadamente el dolor con morfina de
accin rpida se puede pasar a la morfina de liberacin retar-
dada. La dosis de morfina de liberacin retardada ser la
dosis total diaria de morfina de accin rpida que se admi-
nistrar, 2 tomas al da.
Cuando sea necesario utilizar la va parenteral, se admi-
nistrar de un tercio a un medio de la dosis oral que est
tomando el paciente, ya que la morfina por va oral se absor-
be slo en un 30%.
Las dosis de rescate o interdosis son las dosis suplemen-
tarias de morfina; son aquellas dosis que se administran entre
dos tomas para controlar el dolor. Actualmente se recomienda
que para las dosis de rescate se utilice morfina de accin
rpida y en una cantidad que corresponda a una tercera parte
de la dosis necesaria en 12 horas o una sexta parte de la dosis
total diaria.
Metadona
Es un opioide sinttico con elevada lipofilia y con una
potencia similar o superior a la morfina. No hay un parale-
lismo entre la actividad analgsica, la depresin respirato-
ria que produce y los niveles plasmticos de este frmaco.
Se ha descrito un doble mecanismo de accin consistente
en una accin agonista sobre los receptores y una accin
antagonista sobre los receptores NMDA, lo que le confiere
una mayor accin analgsica en el tratamiento del dolor neu-
roptico. La absorcin oral es buena, con una biodisponi-
bilidad elevada y una distribucin amplia por los tejidos,
donde llega a acumularse y actuar como reservorio que se
libera lentamente, sobre todo en las administraciones repe-
tidas. Su excrecin es principalmente renal y su vida media
plasmtica muy alta, alrededor de 18 horas. En pacientes
que toman de forma regular metadona, esta vida media
aumenta de forma apreciable, llegando incluso a los 2 3
das. A pesar de tener esta vida media tan elevada, la dura-
cin analgsica es slo de 8 horas. Esta desproporcin entre
vida media plasmtica y duracin analgsica favorece que
cuando se administra de forma regular aparezcan signos
de acumulacin, consistentes en cuadros de depresin res-
piratoria. La dosis de inicio es de 5 mg/8 horas y la dosis de
mantenimiento, de 15 a 30 mg/8 h.
Fentanilo
Es un opioide de sntesis con actividad agonista pura y
potencia analgsica superior a la morfina, entre 80 y 100
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veces, pero de accin ms corta. La dosis es individualiza-
da, considerndose la dosis ptima aquella que consiga efec-
tos analgsicos con los mnimos efectos secundarios. El ali-
vio del dolor aparece a los 5 minutos, es mximo a los 30
minutos y dura alrededor de 2 horas. La dosis parenteral (i.v.)
es de 0,05 a 0,10 mg cada 1 2 horas, alcanzando su pico
plasmtico a los 5-15 minutos. En perfusin continua la dosis
es 1 a 2 g cada hora. La dosis habitual por va transdrmi-
ca es de 25 a 100 g cada 72 horas, alcanzando el pico plas-
mtico a las 18 horas. El citrato de fentanilo oral transmu-
coso (CFOT) es una presentacin con una matriz edulcorada,
que se disuelve en la boca y permite una absorcin rpida
a nivel de la mucosa oral, siendo su principal indicacin el
control del dolor irruptivo de los enfermos oncolgicos.
Meperidina o petidina
Es un agonista puro de los receptores con acciones simi-
lares a la morfina, pero de inicio ms rpido y duracin ms
corta, que tiene cierta grado de accin anticolinrgica. Su
dosificacin por va parenteral (i.v.) es 1 a 1,5 mg/kg cada
3-4 horas y en infusin continua de 0,5 a 1 mg/kg/hora.
Buprenorfina
Es un frmaco opioide agonista parcial de los recepto-
res con una potencia analgsica entre 100 y 115 veces
superior a la morfina. Sus caractersticas principales son
tener un efecto techo, que se alcanza con dosis de 3 a 5
mg/da y la de poder disminuir el efecto analgsico de los
agonistas puros, como la morfina o la metadona, cuando
stos se han estado administrando durante largo tiempo,
debido a que los agonistas parciales desplazan a los ago-
nistas puros. Se puede administrar por va sublingual o trans-
drmica, no utilizndose la va oral por las transformacio-
nes que sufre en el intestino delgado y el importante
metabolismo heptico de primer paso que tiene. Por va
sublingual tiene un inicio de accin a los 30 minutos de su
administracin y una duracin de 6 a 8 h. La dosis inicial
es de 0,2 mg cada 8 horas y la de mantenimiento de 0,4 a
0,8 mg diarios. Por va parenteral (i.m. o i.v.) su dosifica-
cin es de 0,3 a 0,6 mg cada 6 horas y por va transdrmi-
ca, de 35, 52,5 70 g/h cada 96 h.
Otras medidas teraputicas
Aunque la base del tratamiento del dolor es la medica-
cin analgsica, se debe realizar otras medidas teraputicas
complementarias tan importantes como la propia analgesia,
de las que destacaremos:
Medidas generales
Las medidas generales deben aliviar la ansiedad y mejo-
rar la comodidad del paciente. La ansiedad viene desenca-
denada tanto por el dolor como por lo inesperado de la situa-
cin, ya que el dolor se suele presentar en personas sin
alteraciones orgnicas significativas, lo que hace que no estn
psicolgicamente preparadas. Por ello se debe explicar la
situacin al paciente con palabras tranquilizadoras que dis-
minuyan su ansiedad. Tambin se debe colocar al enfermo
en una posicin cmoda, a pesar de las dificultades que esto
puede entraar por las condiciones adversas donde se atien-
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de al enfermo en el medio extrahospitalario o por la masi-
ficacin de los servicios de urgencias hospitalarios. Es impor-
tante preguntar al paciente la posicin en la que se encuen-
tra ms aliviado y no forzarle a adoptar una postura que
aumente el dolor.
Medicacin especfica
Es importante la utilizacin de medicamentos especfi-
cos para determinados tipo de dolor cuando se haya averi-
guado o sospechado la causa.
Tambin es importante controlar, con una medicacin
adecuada, los sntomas que acompaan al dolor que pue-
den llegar a ser ms molestos que el propio dolor, como suce-
de en el caso de los vmitos.
Medicacin coadyuvante
La constituye frmacos que, sin ser propiamente analg-
sicos directos, se emplean asociados a stos, para tratar tipos
concretos de dolor y/o mejorar algunos sntomas asociados
al dolor. Aunque generalmente su efecto no es inmediato,
constituyen una medida muy til para el tratamiento a largo
plazo, como en los dolores de tipo crnico. Dentro de este
grupo se encuentran algunos relajantes musculares de accin
central, como el tetrazepam o el baclofeno, algunos ansio-
lticos, como el midazolam, el diazepam o el triazolam,
los neurolpticos, como el haloperidol o la clorpromacina,
los antidepresivos tetracclicos, como la mianserina, los inhi-
bidores de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina
o la paroxetina, y los frmacos que modifican el metabo-
lismo seo, como la calcitonina o el etidronato.
Medicacin concomitante
Es aquella medicacin que se utiliza para prevenir los
efectos secundarios ms frecuentes de los analgsicos,
como son las erosiones y lceras digestivas, en la utiliza-
cin crnica de los AINES o las nuseas, los vmitos y el
estreimiento, que se producen por la administracin de
opioides.
Profilaxis y tratamiento del ulcus pptico
El tratamiento con los frmacos inhibidores de la bomba
de protones (IBP) es el de eleccin en la prevencin de las
lceras y de la hemorragia digestivas secundarias al trata-
miento con AINES que no sean COX-2 selectivos. La deci-
sin de iniciar un tratamiento IBP se debe basar en la exis-
tencia de factores de riesgo de gastropata por AINE y que
son la edad superior a 60 aos, los antecedentes personales
de enfermedad gastrointestinal, la presencia de tratamientos
anticoagulantes, antiagregantes o con corticoides y el tipo y
la dosis del AINE prescrito.
Profilaxis de las nuseas y vmitos
Est indicada fundamentalmente en el caso de tratamiento
con opioides. El aumento de dosis de forma progresiva puede
contribuir a paliar la aparicin de estos sntomas.
Profilaxis del estreimiento
El estreimiento se produce en el tratamiento con opioi-
des. Entre las opciones teraputicas se encuentran los agen-
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Manejo del dolor en urgencias 339
tes que incrementan el volumen de las heces, los antiabsor-
bentes, los secretagogos, los lubricantes y los enemas.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
El dolor agudo es un sntoma de una enfermedad que
debe ser diagnosticada. Por lo tanto, ante esta situacin el
mdico debe poner en marcha todas las actuaciones nece-
sarias para averiguar la causa. El principio bsico de actua-
cin ante un dolor agudo es, primero, diagnosticar la causa
del dolor y, posteriormente, iniciar tratamiento etiolgico.
Atendiendo a este principio no debera eliminarse el dolor
para no enmascarar el cuadro clnico. Sin embargo, cuan-
do la causa no es un traumatismo, frecuentemente es ne-
cesario realizar exploraciones complementarias que pue-
den requerir mucho tiempo para su realizacin y, si
esperamos a conocer los resultados de las mismas, el trata-
miento analgsico puede demorarse de forma importante,
lo cual da lugar a un sufrimiento innecesario para el pa-
ciente.
En el dolor agudo es especialmente importante intentar
el confort analgsico ya que el enfermo no suele estar pre-
parado para soportar la cadena de acontecimientos adver-
sos que supone encontrarse repentinamente con una enfer-
medad o con un dolor que pocos minutos antes no sufra.
En esta situacin es necesario intentar conseguir que el enfer-
mo tenga el mximo confort en la nueva situacin y ms
cuando est siendo atendido en el servicio de urgencias
donde se unen otros componentes ambientales que aumen-
tan la incomodidad y que son muy difciles de evitar.
Por ello generalmente se debe iniciar el tratamiento anal-
gsico antes de conocer su causa, ya que ms de la mitad
de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias tie-
nen un dolor intenso.
Al conseguir aliviar el dolor es ms fcil realizar la anam-
nesis y la exploracin fsica, se mejora la situacin hemodi-
nmica del enfermo y, sobre todo, se consigue que el enfer-
mo est ms confortable.
Si el dolor no es de gran intensidad, pueden presentar-
se tres posibilidades:
Que la causa del dolor agudo sea evidente. En ese caso
se iniciar la analgesia inmediatamente. Como ocurre en
las quemaduras o en las fracturas.
Que las caractersticas o la localizacin del dolor per-
mitan que se inicie la analgesia aunque no haya toda-
va un diagnstico etiolgico. As se puede actuar en lum-
balgias o cefaleas en las que el tratamiento analgsico
aliviar el dolor sin interferir con la evaluacin diagns-
tica.
Que la localizacin del dolor o caractersticas del dolor
no aconsejen su eliminacin hasta que se llegue a un
diagnstico de la causa para no interferir con el cuadro
clnico, retrasando el diagnstico. sta es una situacin
que se plantea en gran parte de los dolores abdominales
de intensidad leve o moderada, si bien hay que insistir
en que, si el dolor es intenso, lo primero es intentar ali-
viarlo, aunque no haya diagnstico etiolgico. La utili-
zacin de opioides puede ser muy interesante en estos
casos ya que alivian el dolor sin interferir en la defensa
abdominal.
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340 Dolor y analgesia en urgencias

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Marin M, Piera P. Enfoque Teraputico del Dolor en Urgencias.

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Dolor torcico 341

SECCIN 9. MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTES EN URGENCIAS

9.1 Dolor torcico TABLA 1. CAUSAS DE DOLOR TORCICO

Cardiacas
M.S. Moya Mir, D. Prez Pedrero Isquemia:
Angina estable
Sndrome coronario agudo: angina inestable, variante, infarto
agudo de miocardio
Estenosis artica
INTRODUCCIN Miocardiopata hipertrfica
El dolor torcico es un motivo frecuente de consulta mdi- Pericarditis
ca, generalmente urgente porque su aparicin hace pensar Vasculares
tanto al enfermo como al mdico que le atiende en la posi- Diseccin artica
bilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) y gran parte de Embolia pulmonar
la actuacin urgente va encaminada a confirmar o descartar Hipertensin pulmonar
este diagnstico. Pleuropulmonares
Representa el 5% de las urgencias hospitalarias y el 8- Traqueobronquitis
9% de las localizaciones de los dolores atendidos en los ser- Neumona
Tumores
vicios de urgencias hospitalarios (SUH).
Pleuritis
El adecuado manejo del enfermo con dolor torcico sirve Neumotrax
para valorar la calidad de un SUH. Entre los ndices de cali-
Mediastino
dad se incluye que, ante un dolor torcico significativo,
Mediastinitis
antes de 10 minutos el enfermo deber estar ubicado en Rotura esofgica
el lugar adecuado para atenderle, con desfibrilador y posi- Hernia de hiato y esofagitis
bilidad de monitorizacin electrocardiogrfica, registrados Espasmo esofgico
los signos vitales y realizado un ECG de 12 derivaciones. Si Abdominales
el dolor se debe a un IAM, antes de 30 minutos debe estar lcera gastroduodenal
preparado para hacer una revascularizacin (angioplastia o Clico biliar y colecistitis
fibrinolisis). Pancreatitis
Musculoesquelticas
DEFINICIN Artrosis
La mayora de las personas tienen ocasionalmente algn Osteoporosis
dolor torcico que carece de importancia y no es motivo de Artritis
consulta mdica. Al hablar de dolor torcico se hace refe- Fractura costal
Sndrome de Tietze
rencia a un dolor localizado en trax, de aparicin recien-
Tumores de pared costal
te, de intensidad significativa, en ausencia de traumatismo Contracturas musculares. Agujetas
en la zona. Por ello en realidad habra que hablar de dolor Miositis. Pleurodinia epidmica
torcico agudo no traumtico, que es del que trata este cap-
Neurolgicas
tulo. Neuralgia por compresin (aplastamiento vertebral)
Herpes zoster
ETIOLOGA
Psicgenas
Las causas de dolor torcico son mltiples, como se indi- Sndrome de hiperventilacin psicgena
ca en la Tabla 1, pero en urgencias slo hay que confirmar Fibrositis
o descartar aquellas que ponen en peligro la vida del pacien-
te de forma inmediata si no se acta rpidamente y aquellas
otras que, sin tener riesgo vital, empeoran el pronstico o la FISIOPATOLOGA
calidad de vida del paciente si no se diagnostican y tratan La deteccin y procesamiento del estmulo doloroso a
pronto (Tabla 2). As el IAM se debe incluir entre las prime- nivel torcico sigue los mismos patrones generales que en
ras porque existe riesgo de muerte inminente y el segundo el resto del organismo y le corresponde a nocirreceptores
grupo incluye mltiples procesos de los que pueden ser repre- de dos tipos: los que detectan estmulos qumicos y los que
sentativos el herpes zoster (en el que el riesgo de aparicin detectan estmulos mecnicos y qumicos. Estos receptores
de neuralgia postherptica es mayor si el diagnstico y tra- se sirven de dos tipos de fibras nerviosas para la transmi-
tamiento con antivirales se retrasan ms de 72 horas en mayo- sin del dolor hacia la mdula: las desmielinizadas (fibras
res de 55 aos) o la fractura costal en la que el enfermo puede C) y las mielinizadas de pequeo tamao (fibras A-delta). En
estar ms tiempo sin el tratamiento analgsico adecuado, condiciones normales, muchas de estas fibras son insensi-
si no se llega al diagnstico precozmente. bles si el tejido est sano, y se denominan nocirreceptores
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342 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
TABLA 2. CAUSAS DE DOLOR TORCICO A DESCARTAR EN URGENCIAS
Causas potencialmente mortales en breve plazo
Infarto agudo de miocardio
Angina inestable
Embolia e infarto pulmonares
Diseccin de aorta
Pericarditis
Mediastinitis aguda
Neumotrax espontneo
Neumona
Procesos abdominales
Colecistitis
Pancreatitis
Perforacin de vscera hueca
Causas no mortales
Herpes zoster
Espasmo esofgico
Fractura costal
silenciosos, pero, en presencia de mediadores inflamatorios
por lesin o sufrimiento tisular, recuperan la sensibilidad y
son capaces de reaccionar intensamente incluso con est-
mulos mecnicos o qumicos pequeos. Por otro lado, pare-
ce que la activacin de estos mediadores les confiere una
cierta actividad neuromoduladora y protectora del tejido que
inervan,
Los estmulos que originan el dolor pueden ser mecni-
cos, como ocurre en la diseccin artica, el neumotrax, el
espasmo esofgico o las hernias de hiato paraesofgicas; o
qumicos y/o inflamatorios, como sucede en la cardiopata
isqumica, la pericarditis, el tromboembolismo pulmonar,
parcialmente en la diseccin artica, las neumonas, el reflu-
jo gastroesofgico, las hernias de hiato por deslizamiento,
las afecciones cutneas o las costocondritis.
El tipo y la densidad de aferentes primarios en el trax,
la circunstancia de que cada rgano tiene aferencias que lle-
gan a varios niveles medulares consecutivos y el hecho de
que numerosos de estos aferentes primarios entran por las
races dorsales hasta las astas posteriores de cada nivel medu-
lar, y comparten posteriormente las vas espinotalmicas de
aferencia cerebral, hace que la interpretacin posterior tanto
en tlamo como en cortezas frontal y somatosensorial pueda
dar lugar a que la localizacin del dolor sea diferente al lugar
dnde se produce, incluso fuera del trax (dolor referido),
y a la inversa, que alteraciones extratorcicas puedan pre-
sentarse como dolor torcico.
Por otro lado, desde la corteza frontal, va hipotla-
mo, mesencfalo y bulbo raqudeo, se controla la aferen-
cia de estmulos dolorosos a nivel medular, fundamental-
mente a travs de la modulacin de la inhibicin del
impulso a este nivel por el sistema GABA y glicina, de tal
forma que estmulos intensos pueden no provocar apenas
sensacin dolorosa, analgsicos placebo pueden resultar
eficaces o bien, en sentido opuesto que, sin siquiera est-
mulo, la mera expectativa del mismo u otros factores psi-
colgicos, como la ansiedad puedan provocar dolores
importantes. Es en este punto donde desempearan su
papel analgsico los opioides, tanto internos (encefalinas
y endorfinas), como externos.
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El mecanismo responsable de la angina es complejo y no
est claramente definido, pero se sabe que la isquemia pro-
voca una cadena de situaciones (disminucin de ATP, aci-
dosis, prdida de la bomba sodio-potasio ATP dependiente y
alteracin de la membrana celular) cuyo final es la liberacin
de una serie de mediadores inflamatorios y sustancias qu-
micas tales como histamina, bradicinina, serotonina, lactato
o adenosina, que acaban estimulando los nocirreceptores
locales y provocando el dolor anginoso. El papel sobre la sen-
sacin dolorosa de otros mediadores liberados por plaquetas
que espontneamente quedan agregadas en las zonas de lesin
endotelial podra ser importante. Entre estas sustancias esta-
ran el tromboxano A2, la serotonina y la 5-hidroxitriptami-
na. Posteriormente la vasodilatacin secundaria al intento de
compensar la isquemia podra activar secundariamente recep-
tores mecnicos. El hecho de que la angina pueda provocar
molestias a distancia, e incluso fuera del trax, las diferen-
cias interpersonales en la interpretacin de las molestias y el
hecho de que otras condiciones, como la ansiedad o trastor-
nos digestivos, puedan producir molestias similares, obede-
ce a las vas nerviosas de aferencia de estmulos y a su pro-
cesamiento y modulacin en los diferentes niveles espinales
y cerebrales, como hemos comentado anteriormente.
CLNICA
Sntomas y signos
La anamnesis y exploracin fsica constituyen el elemento
fundamental para el enfoque adecuado de un enfermo con
dolor torcico.
Anamnesis
1. La anamnesis debe comenzar por los antecedentes y hay
que buscar la existencia de factores de riesgo de car-
diopata isqumica (antecedentes familiares, hipertensin
arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes), as
como preguntar por el tratamiento que el enfermo toma
habitualmente y si en las ocho horas previas ha tomado
sildenafilo, que contraindica la administracin de nitri-
tos por el riesgo de hipotensin grave. La inhalacin de
cocana frecuentemente ocasiona dolor torcico sin alte-
raciones electrocardiogrficas y ocasionalmente ocasio-
na una angina o infarto agudo de miocardio. Si el enfer-
mo o familiares refieren episodios previos y el diagnstico
al que se lleg, se puede conseguir una buena orienta-
cin diagnstica. La existencia de procesos pulmonares
u osteomusculares previos puede poner en la pista de
la causa del dolor torcico.
Si el enfermo presentaba patologa esofgica previa o se
ha realizado en las horas o pocos das anteriores una gas-
troscopia hay que pensar en la posibilidad de perforacin
esofgica y mediastinitis aguda. Ciruga o inmovilizacin
por otro motivo reciente favorece la aparicin de embo-
lia pulmonar.
2. A continuacin, el interrogatorio ir dirigido a intentar
clasificar el dolor dentro de algunos de los perfiles cl-
nicos siguientes:
Isqumico. Es un dolor lancinante u opresivo, retro-
esternal, en relacin con el esfuerzo, fro, ingesta de
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Dolor torcico 343

TABLA 3. PROBABILIDAD DE QUE EL DOLOR TORCICO SEA ISQUMICO
Tpico (definitivo)
Molestia torcica retroesternal con una calidad y duracin tpicas
Provocado por el ejercicio o el estrs emocional
Aliviado por el reposo o la nitroglicerina
Atpico (probable)
Cumple dos de las caractersticas anteriores
Dolor torcico no isqumico
Cumple una o ninguna de las caractersticas del dolor tpico
alimentos y situaciones de estrs. Mejora con reposo y
nitroglicerina. Se irradia al hombro y brazo izquierdo
y a veces a cuello y mandbula. La probabilidad de
isquemia es mayor si hay factores de riesgo de car-
diopata isqumica.
Pleuropericrdico. El dolor es punzante, ocasional-
mente opresivo, de localizacin e irradiacin variables,
generalmente en costado o retroesternal. Aumenta con
la tos e inspiracin profunda y, menos llamativamen-
te, con los movimientos.
Osteomuscular. El dolor es generalmente punzante y
aparece con intensidad al presionar sobre la zona afec-
tada. Empeora con los movimientos y mejora con la
inmovilizacin. Al insistir en el interrogatorio el pacien-
te suele recordar un traumatismo reciente o esfuerzo
muscular en la zona.
Neurgeno. Se trata de dolor lancinante, punzante,
que sigue un trayecto nervioso, habitualmente inter-
costal.
Psicgeno. El dolor es generalmente punzante a punta
de dedo, inframamario. Puede acompaarse de ansie-
dad y sntomas de hiperventilacin, como opresin
torcica, disnea, parestesias, mareo.
Al menos habra que determinar si el dolor es de perfil
isqumico o no ya que esta distincin es lo que ms va a
influir en la actuacin posterior. La probabilidad de que sea
isqumico o no aparece en la Tabla 3.
3. Es importante preguntar la presencia de algunos snto-
mas acompaantes que pueden tener gran valor para
orientar sobre la causa del dolor:
Fiebre. Si existe hace pensar, como primeras posibili-
dades, en neumona, pericarditis o mediastinitis, aun-
que el infarto agudo de miocardio o pulmonar tambin
pueden cursar con fiebre, pero de menor grado.
Tos y expectoracin. Hace pensar en neumona como
causa del dolor torcico.
Dolor en una extremidad. Puede ser un sntoma de
trombosis venosa profunda que haya dado lugar a una
embolia pulmonar.
Focalidad neurolgica que orienta a una diseccin
artica que afecta a las cartidas.
En la Tabla 4 aparecen las caractersticas del dolor en las
causas de dolor torcico que pueden poner en peligro la vida
en corto plazo.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe comenzar por los signos vita-
les, para intervenir si estn alterados de forma peligrosa. Des-
pus hay que hacer una exploracin completa con espe-
cial hincapi en la exploracin cardiaca (se puede or un
cuarto ruido o un soplo sistlico mitral en la angina inesta-
ble y en el infarto de miocardio; un soplo diastlico arti-
co en la diseccin de aorta o un roce pericrdico en la peri-
carditis), exploracin pulmonar (hay abolicin del murmullo
vesicular con timpanismo a la percusin en el neumotrax,
estertores y, a veces, soplo tubrico en la neumona, ester-
tores en el infarto pulmonar), exploracin de las extremi-
dades (se puede encontrar ausencia de pulsos perifricos en
la diseccin de aorta o signos de trombosis venosa en la
embolia pulmonar) y exploracin neurolgica (puede haber
signos de focalidad neurolgica en la diseccin artica).
La exploracin general dar el diagnstico de herpes zos-
ter, si se observan las tpicas lesiones eritematovesiculares
en una metmera intercostal.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Es una exploracin obligada ante un dolor torcico, espe-
cialmente si es de perfil isqumico. En este caso es la pri-
mera exploracin complementarias a realizar y, si es normal
o no diagnstico, se realizarn las siguientes. Permite hacer

TABLA 4. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORCICO

Tipo Carcter Lugar Inicio Irradia Duracin Aparicin Asociados Mejora Agrava
Angina Isqumico Opresivo Retroesternal Brusco Hombro, brazo, 2-20 Esfuerzo, fro, Reposo, Esfuerzo
inestable mandbula comida, estrs nitritos
Infarto Isqumico Lancinante Retroesternal Brusco dem Ms de 20 dem, ninguno Vagales
Aneurisma Isqumico Lancinante Retroesternal Brusco dem, espalda Ms de 20 Neurolgicos
Mediastinitis Lancinante Retroesternal Brusco Costado Prolongado Fiebre Tos, inspiracin
Pericarditis Pleuropericrdico Opresivo Retroesternal Insidioso Costado Prolongado Fiebre, a veces Adelante Tos, inspiracin
Embolia Pleuropericrdico Variable Variable Variable Variable Variable Disnea, Tos, inspiracin
pulmonar flebitis
Neumona Pleuropericrdico Punzante Variable Variable Variable Prolongado Fiebre Tos, inspiracin
Neumotrax Pleuropericrdico Punzante Costado Brusco, Costado Prolongado Esfuerzo Tos a veces Reposo Tos, inspiracin
insidioso

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344 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
FIGURA 1. RADIOGRAFA DE TRAX EN UNA NEUMONA NEUMOCCICA DE LBU-
LO SUPERIOR DERECHO.
el diagnstico en la mayor parte de los IAM y de las anginas
inestables, si se hace mientras el enfermo tiene dolor. Si
durante el dolor hay descenso del segmento ST y al desapa-
recer el dolor el segmento ST se normaliza queda estableci-
do con seguridad el diagnstico de angina. Puede ser orien-
tador en la pericarditis aguda (taquicardia, isquemia
subepicrdica difusa manifestada por elevacin de ST en
todas las derivaciones, bajo voltaje), en la embolia pulmo-
nar (patrn S1,Q3,T3 que aparece en el 11% de las embo-
lias pulmonares) y en diseccin artica (signos de sobrecar-
ga sobre ventrculo izquierdo).
Radiografa de trax
Se har despus de ver el ECG. Es obligado hacerla en el
dolor de perfil pleuropericrdico. Si se sospecha neumot-
rax debe hacerse en inspiracin y en espiracin. Puede ser
diagnstica en la mayora de las neumonas (Figura 1) y neu-
motrax y puede dar una informacin valiosa en la disec-
cin artica (ensanchamiento mediastnico), pericarditis (car-
diomegalia que no exista previamente), mediastinitis
(enfisema mediastnico y/o subcutneo) y embolia pulmo-
nar (pequeo derrame pleural izquierdo, joroba de Hamp-
ton, oligoemia focal). Si se observa imagen alveolar bilate-
ral orienta a un edema agudo de pulmn secundario a
insuficiencia cardiaca por IAM.
TABLA 5. TIEMPO DE ELEVACIN Y UTILIDAD DE LAS ENZIMAS MIOCRDICAS
Elevacin Mximo Duracin Utilidad
CPK-MB 3-12 horas 18-24 horas 36-48 horas
Mioglobina 1-4 horas 6-7 horas 24 horas
Troponinas 3-12 horas 18-24 horas 5-10 das Ms sensibilidad y especificidad que CPK.
CPK-MB: fraccin MB de la creatinfosfocinasa; IAM: infarto agudo de miocardio.
Enzimas miocrdicas (creatinfosfocinasa CPK, mioglobina
y/o troponina I o T)
Para descartar IAM con ECG normal. Tambin es til para
estratificacin del riesgo en el sndrome coronario agudo o
en la embolia pulmonar. Si la CPK total est elevada hay que
asegurarse del origen cardiaco determinando la fraccin MB,
que ser superior al 10% del total cuando la causa del aumen-
to es una lesin miocrdica. Si la CPK-MB es menor del 10%,
las causas de la elevacin pueden ser mltiples, como inyec-
cin intramuscular, ejercicio intenso, convulsiones, miopat-
as, traumatismos extensos, ingestin abusiva de alcohol, deli-
rium tremens, sndrome neurolptico maligno, rabdomiolisis
o embolia pulmonar. La primera en elevarse en el IAM es la
mioglobina y la ms especfica es la troponina (Tabla 5).
Hemograma
Proporciona poca informacin salvo que exista marcada
leucocitosis que orientar a una neumona como causa del
dolor.
Otras exploraciones
Existen mltiples exploraciones complementarias que
pueden realizarse en el paciente con dolor torcico y la elec-
cin de unas u otras depender del perfil clnico del dolor,
de la sospecha diagnstica y de los recursos tcnicos dis-
ponibles. As habr que tener en cuenta la posibilidad de
realizar:
Amilasa. Est elevada en pancreatitis, colecistitis, infarto
mesentrico y rotura de vscera hueca, por lo que puede
ayudar a confirmar la existencia de alguno de estos pro-
cesos. Tambin aumenta en cetoacidosis diabtica, insu-
ficiencia renal, parotiditis, quemaduras extensas y macro-
amilasemia, lo cual debe tenerse presentan a la hora de
interpretar una elevacin.
Dmero D. Aunque tiene una sensibilidad del 94-98%
para el diagnostico de embolia pulmonar, niveles nor-
males de este producto de la degradacin del fibringe-
no no permiten excluir la embolia pulmonar, si la pro-
babilidad clnica no es baja. Por otro lado, su especificidad
es baja, estando aumentada en mltiples procesos ade-
ms de la enfermedad tromboemblica venosa: trombo-
sis arteriales, infarto agudo de miocardio, diseccin ar-
tica, neumona, insuficiencia cardiaca, coagulacin
intravascular diseminada, hepatopata, embarazo, edad
avanzada, neoplasias, traumatismos o ciruga reciente.
Inconvenientes
Anlisis rpido. Baja sensibilidad en IAM en fase precoz
Diagnstico de reinfarto (< 6 h) y tarda (> 36 h)
Alta sensibilidad. Regreso rpido a la normalidad
Deteccin precoz del IAM
Mxima utilidad: descartar IAM
Baja sensibilidad en fase precoz (< 6 h).
Deteccin tarda. Necesidad de nueva determinacin a las
Estratificacin de riesgo 8-12 h si la 1 es negativa
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FIGURA 2. GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN NORMAL (A LA DERECHA) Y DE PERFUSIN MUY ALTERADA (A LA IZQUIERDA) EN UN CASO DE EMBOLISMO PULMONAR.
TOMADO CON PERMISO DE MOYA MIR MS Y VIEJO BAUELOS. URGENCIAS RESPIRATORIAS. ATENCIN INICIAL Y TCNICAS DE TRATAMIENTO. MADRID: ADALIAFARMA; 2003.
Gasometra arterial. Debe hacerse si el dolor torcico se
asocia a una saturacin de O 2 inferior al 92% en pul-
sioximetra. La existencia de hipoxemia con normocap-
nia o hipocapnia y alcalosis sugiere embolia pulmonar,
aunque la normalidad de la gasometra no excluye este
proceso. En el sndrome de hiperventilacin psicgena
habr una presin de O2 normal o elevada con marca-
da hipocapnia y alcalosis. Sin embargo no suele hacer-
se la gasometra arterial porque la saturacin de O2 es
normal.
Gammagrafa pulmonar (Figura 2). Es la exploracin ms
sensible para el diagnostico de embola pulmonar y debe
hacerse si se sospecha y el paciente est hemodinmi-
camente estable. En caso de inestabilidad hemodinmi-
ca es preferible hacer la TAC de trax.
Tomografa computarizada (TAC) de trax con con-
traste. Proporciona informacin valiosa y permite el diag-
nstico de embolia pulmonar de tamao suficiente para
que el mbolo pueda ser visualizado. Asimismo, la mayo-
ra de las disecciones articas pueden detectarse aunque,
si no se visualizan y existe fuerte sospecha de ello, deben
realizarse otras exploraciones, como angiorresonancia o
ecocardiograma. La aortografa slo se realiza ocasio-
nalmente para planear mejor el abordaje quirrgico de
la diseccin.
Ecografa abdominal. Si se sospecha un proceso abdo-
minal como causa del dolor torcico, esta exploracin
permite diagnosticar la mayor parte de las colecistitis agu-
das.
Ecocardiograma. No suele estar disponible en urgencias,
pero, si es posible hacerlo, puede proporcionar infor-
macin definitiva en pericarditis aguda, especialmente si
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Dolor torcico 345
existe derrame pericrdico y adems se podrn identifi-
car signos de taponamiento cardiaco. En la embolia pul-
monar el ecocardiograma muestra alteracin que indi-
ca si existe disfuncin del ventrculo derecho, hipertensin
arterial pulmonar y otros signos indicativos de embolia
submasiva. La presencia de zona de acinesia puede orien-
tar hacia un infarto de miocardio no diagnosticado pre-
viamente.
Arteriografas. Hemos indicado que la aortografa no
se realiza habitualmente con fines diagnsticos en la sos-
pecha de diseccin artica. La arteriografa pulmonar es
la exploracin de referencia en la embolia pulmonar y
est indicada si no hay confirmacin de embolia por otros
mtodos y el riesgo de anticoagulacin es elevado. Las
coronariografas no se utilizan habitualmente en urgen-
cias con fines diagnsticos, pero forman parte del mane-
jo del IAM para realizar una angioplastia precoz.
PRONSTICO
El pronstico depender de la causa del dolor torcico y
de la rapidez de actuacin y remitimos al lector a los cap-
tulos correspondientes. Como ejemplos ilustrativos de la
necesidad de intentar alcanzar lo antes posible la causa pode-
mos sealar que la mortalidad de la diseccin artica es
de un 1% cada hora durante las primeras 48 horas o que la
eficacia de la revascularizacin en el infarto de miocardio
va empeorando conforme transcurre el tiempo.
DIAGNSTICO
La anamnesis y exploracin fsica son las bases para la
orientacin diagnostica, que se confirmar mediante la explo-
racin correspondiente a la sospecha diagnstica que depen-
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346 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Dolor torcico
Anamnesis y exploracin fsica
Perfil isqumico Perfil no isqumico
Iniciar tratamiento Diagnstico
No
Grave No grave
Hospital Generalmente
estudio ambulatorio segn diagnstico
FIGURA 3. ACTUACIN EXTRAHOSPITALARIA ANTE UN DOLOR TORCICO.
der fundamentalmente del perfil clnico del dolor. Siempre
hay que confirmar o descartar la presencia de IAM.
TRATAMIENTO
El tratamiento ser el de la causa del dolor. Antes de lle-
gar a un diagnostico etiolgico puede ser necesario un tra-
tamiento emprico que se describe en la toma de decisiones
en urgencias.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ya se ha indicado que, ante un dolor torcico significa-
tivo, la actuacin va inicialmente orientada a confirmar o
descartar la existencia de un IAM. Por ello la realizacin de
un electrocardiograma es imprescindible. Si el dolor es de
tipo pleuropericrdico es necesario hacer tambin una radio-
grafa de trax. La actuacin ser diferente si la atencin se
realiza en el servicio de urgencias hospitalario o fuera del
hospital.
Atencin extrahospitalaria (Figura 3)
La actuacin a seguir va a depender en gran parte del
perfil clnico de dolor:
Perfil isqumico
El paciente debe ser trasladado siempre al hospital, salvo
en la situacin indicada ms adelante. Si no es posible hacer
ECG o ste es diagnstico de IAM o es normal pero el cua-
dro es sugestivo de IAM, se iniciar tratamiento con 200-500
mg de aspirina, nitroglicerina sublingual, administrando 5-
10 mg de morfina subcutnea o intravenosa, si el dolor es
intenso. Hay que evitar las inyecciones intramusculares que
van a distorsionar la evolucin enzimtica posterior (CPK).
El traslado al hospital debe hacerse en UVI mvil o, al menos,
en ambulancia con desfibrilador siempre preparado. Si no
hay UVI mvil ni desfibrilador disponible o su llegada se
retrasa durante mucho tiempo, debe hacerse el traslado en
el medio ms rpido, con una persona capacitada para ini-
ciar una reanimacin cardiopulmonar. En algunos centros
de salud se dispone de los point care, que permiten cuanti-
ficar dmero D, mioglobina, troponinas y CPK-MB. Si estn
disponibles, se puede hacer ms rpidamente el diagnosti-
co de IAM con ECG normal y sospechar embolismo pulmo-
nar, si el dmero D est elevado. La utilidad fundamental de
estos point care es evitar el traslado al hospital del enfer-
mo con dolor torcico no sugestivo de IAM con ECG y enzi-
mas cardiacas normales. En estos paciente hay que seguir la
evolucin enzimtica por lo que deben quedar en observa-
S cin en el centro de salud para repetir el ECG y point care
a las ocho horas y comprobar que las enzimas miocrdicas
siguen siendo normales. Si en algn momento de la obser-
vacin el estado del paciente se modifica, hay que repetir
ECG y valorar el traslado al hospital.
Actuacin
Perfil pleuropericrdico
Debe hacerse siempre y ECG y radiografa de trax. Si no
estn disponibles, el enfermo deber ser enviado al servicio
de urgencias del hospital.
Si se llega a un diagnstico con estas exploraciones se
enviar al hospital a los enfermos con procesos que requie-
ran atencin hospitalaria. Tambin se enviar a los pacien-
tes en los que no se ha llegado a un diagnstico e impre-
sionan de gravedad. Si el dolor es intenso debe administrarse,
antes del traslado, un analgsico (AINE u opioide). Si se sos-
pecha fuertemente embolismo pulmonar, se deben admi-
nistrar 5.000-10.000 unidades de heparina sdica intrave-
nosa antes del traslado (o heparina de bajo peso molecular,
91-100 unidades/kg de peso).
Perfil osteomuscular
Si el diagnstico es claro al recordar el paciente un ante-
cedente traumtico, con ECG y radiografa de trax normal,
se iniciar tratamiento con una AINE. Si no es posible hacer
ECG y radiografa, debe valorarse individualmente la posi-
bilidad de que el dolor no tenga origen osteomuscular para
decidir si se traslada o no al hospital.
Perfil neurgeno
Las dos causas ms frecuentes son herpes zoster y com-
presin radicular por lesin en la columna torcica. El her-
pes zoster se confirmar al ver las lesiones tpicas y se trata-
r como se indica en el captulo de herpes zoster. La
compresin radicular se puede sospechar al comprobar una
lesin vertebral en la radiografa lateral de trax. Si no se
puede hacer ECG y radiografa de trax tambin hay que indi-
vidualizar cada caso para decidir el traslado o no al hospital.
Perfil psicgeno
En la mayora de los casos tpicos la sintomatologa mejo-
ra haciendo inspirar al enfermo su propio aire espirado
mediante una bolsa de plstico de mediano tamao, duran-
te 4-5 minutos, comprobando previamente la normalidad de
la saturacin de O 2, mediante pulsioximetra. Si el perfil
no es tpico, hay que descartar otras causas del dolor tor-
cico antes de atribuirlo a hiperventilacin y debe hacer, al
menos, un ECG.
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TABLA 6. INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL EN ENFERMOS CON DOLOR
TORCICO AGUDO NO TRAUMTICO
Dolor de perfil isqumico
Dolor pleuropericrdico, si no se puede hacer ECG y Rx de trax
Diagnstico o sospecha de causa que requiera atencin hospitalaria
Hay dos situaciones que obligan a una actuacin inme-
diata fuera del hospital para salvar la vida del paciente y que
son:
Neumotrax a tensin. La existencia de abolicin del
murmullo vesicular en un hemitrax con timpanismo a
la percusin unido a hipotensin sugiere neumotrax a
tensin, que puede confirmarse con una radiografa de
trax o con la presencia de enfisema subcutneo. Si el
estado hemodinmico del paciente empeora con hipo-
tensin marcada debe evacuarse el neumotrax median-
te la colocacin de un angiocatter, tipo abbocath n 14,
en el segundo espacio intercostal para que salga el aire
de la cavidad pleural.
Taponamiento cardiaco con hipotensin grave y disten-
sin de venas del cuello puede aconsejar la realizacin
de una pericardiocentesis con puncin en espacio sub-
xifoideo y aspiracin de 15-20 cc de contenido pericr-
dico.
Las indicaciones para el traslado al hospital de los enfer-
mos con dolor torcico se pueden resumir en las que apa-
recen en la Tabla 6. El traslado se har en UVI mvil; si el
dolor es de perfil isqumico o va acompaado de inestabi-
lidad hemodinmica o disnea; en ambulancia convencional
Orienta a isqumico
Enzimas
Elevadas Normales
IAM Observacin
al menos 8 horas, para repetir
ECG y enzimas
Alterado Normal
Impresiona de gravedad
No
Paciente de bajo riesgo
Estudio preferente
FIGURA 4. ACTUACIN HOSPITALARIA ANTE UN DOLOR TORCICO CON ECG Y RX DE TRAX NORMAL.
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Dolor torcico 347
si existe afectacin importante del estado general, dolor inten-
so o necesidad de va intravenosa, y los dems casos se tras-
ladarn en vehculo no sanitario.
En el servicio de urgencias del hospital (Figura 4)
La actuacin va igualmente encaminada, en primer lugar,
a confirmar o descartar la existencia de sndrome coronario
agudo (IAM o angina inestable), aunque slo un 5-17% de
los dolores torcicos atendidos en urgencias se deben a esta
causa. La forma de actuacin depender en gran parte del
perfil clnico del dolor, pero siempre hay que realizar ECG
y radiografa de trax:
En dolor de perfil isqumico
Deben hacer siempre enzimas miocrdicas Si las enzi-
mas miocrdicas son normales se debe dejar al enfermo en
observacin para repetirlas y hacer nuevo ECG pasadas ocho
horas desde el comienzo del dolor o antes, si hay algn cam-
bio clnico. Si pasado ese tiempo no hay elevacin enzim-
tica y el dolor ha desaparecido, puede darse de alta al enfer-
mo para control posterior por el cardilogo o valorar la
realizacin de una ergometra antes del alta.
Si persiste el dolor y/o sensacin de gravedad, el pacien-
te debe continuar en observacin y completar el estudio con
otras exploraciones (gammagrafa pulmonar, ecocardiogra-
ma, amilasemia, radiografa de abdomen y ecografa abdo-
minal).
El perfil isqumico no siempre es tpico y frecuentemen-
te hay que estratificar el riesgo de que el dolor se deba a sn-
drome coronario agudo, siendo de bajo riesgo los pacientes
con ECG normal, sin historia previa de dolor torcico de tipo
Dolor torcico
Valorar perfil clnico Orienta a no isqumico
Impresiona No impresiona
de gravedad de gravedad
Estudio completo Actuacin
segn perfil segn perfil
Observacin Generalmente
o ingreso alta y estudio ambulatorio
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348 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
TABLA 7. INDICACIONES DE OBSERVACIN E INGRESO HOSPITALARIO EN PERSONAS
CON DOLOR TORCICO AGUDO NO TRAUMTICO
Observacin en urgencias
Dolor de perfil isqumico de menos de 8 horas de evolucin (para
repetir enzimas y ECG)
Dolor con impresin de gravedad, sin diagnstico inicial
Ingreso hospitalario
Mala evolucin en observacin
Dolor con impresin de gravedad, tras estudio inicial
Dolor de causa que requiere ingreso
isqumico y menores de 40 aos o mayores de 40 aos con
enzimas miocrdicas normales.
En dolor de perfil pleuropulmonar
Con radiografa de trax y ECG normales hay que des-
cartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a reali-
zar ecocardiograma o gammagrafa pulmonar en algunos
casos. Si el cuadro no es sugestivo de ninguno de los dos, se
puede dar tratamiento analgsico (codena, 15-30 mg cada
6-8 horas) y valorar el estudio ambulatorio. Si el cuadro es
sugestivo de alguna causa se puede confirmar en ese momen-
to realizando la exploracin oportuna (radiografa de parri-
lla costal en sospecha de fractura costal, estudio con con-
traste de esfago, estmago y duodeno, si parece un espasmo
esofgico).
En dolor de perfil osteomuscular
Se iniciar tratamiento con un AINE como dexketopro-
feno, ibuprofeno o diclofenaco.
En dolor de perfil neurognico
Hay que prestar especial atencin a la existencia de ves-
culas que aparecen en el herpes zoster. Si el dolor lleva menos
de 72 horas, especialmente si el enfermo tiene ms de 55
aos o el dolor es muy intenso, hay que valorar la adminis-
tracin antiviral (brivudina, famciclovir o valaciclovir). Debe
administrarse un analgsico acorde con la intensidad del
dolor. Ante la posibilidad de irritacin radicular debe exa-
minarse detenidamente la columna de la radiografa lateral
de trax.
En dolor de perfil psicgeno
Se debe colocar una bolsa de plstico durante 5 minutos
para que el enfermo respire su propio aire espirado y, de esta
forma, se corrija la hipocapnia provocada por la hiperven-
tilacin. Debe descartarse previamente la existencia de hipo-
xemia mediante gasometra arterial o, al menos, pulsioxi-
metra.
En la Tabla 7 aparecen resumidas las indicaciones de
ingreso hospitalario y para dejar al paciente en observa-
cin de urgencias. Un 30% de los enfermos ingresan en el
hospital, pudiendo reducirse de forma significativa este por-
centaje con la implantacin de las unidades de dolor tor-
cico que permite un estudio ms completo del paciente en
urgencias, lo que facilita el alta desde este servicio, sin nece-
sidad de ingreso hospitalario.
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Dolor abdominal 349

9.2 Dolor abdominal TABLA 1. ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor originado en el abdomen
M.S. Moya Mir, D. Prez Pedrero Inflamacin del peritoneo parietal
1. Contaminacin bacteriana (apendicitis aguda perforada, enfer-
medad inflamatoria plvica, etc.)
2. Irritacin qumica (lcera perforada, pancreatitis aguda, etc.)
INTRODUCCIN Obstruccin mecnica de vscera hueca
El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta 1. Obstruccin de intestino delgado o grueso
2. Obstruccin del rbol biliar
mdica y lo presentan el 8-10% de los enfermos que acu-
3. Obstruccin ureteral
den a un servicio de urgencias hospitalario. La incidencia Trastornos vasculares
en las urgencias extrahospitalarias no es bien conocida, pero 1. Embolia o trombosis
probablemente sea mayor que en las hospitalarias ya que la 2. Rotura vascular
mayora de los dolores abdominales tienen una causa banal. 3. Hemoglobinopatas (drepanocitosis)
Aunque en la mayora de los casos se trata de un dolor de 4. Oclusin por torsin o compresin extrnseca (vlvulo, hernias,
aparicin aguda, a veces el paciente consulta por intensifi- tumores, invaginacin)
Pared abdominal
cacin de un dolor crnico y o por un nuevo episodio de un
1. Distorsin o traccin del mesenterio
proceso crnico recurrente que puede haber sido ya diag- 2. Traumatismo o infeccin muscular
nosticado o no. La decisin fundamental que debe tomarse Distensin de las superficies viscerales (cpsula heptica o renal)
en urgencias es dilucidar si se trata de un abdomen agudo o
Dolor de origen extraabdominal
no y ello puede constituir un desafo a la habilidad clnica Trax (neumona, infarto de miocardio, etc.)
del mdico que debe basar su decisin fundamentalmente Columna vertebral (con afectacin de races, etc.)
en la anamnesis y exploracin fsica. Genitales (torsin testicular, etc.)
Enfermedad sistmica
DEFINICIN Exgena
Se denomina abdomen agudo a un dolor de aparicin 1. Picadura de araa viuda negra y otras
repentina e intensidad significativa en el que se plantea el 2. Saturnismo y otros metales
tratamiento quirrgico urgente. En esta definicin entran los 3. Intoxicacin por Amanita phaloides
tres elementos que lo diferencian de otros dolores abdomi- Endgena
1. Uremia
nales: la aparicin repentina que descarta los procesos cr-
2. Cetoacidosis diabtica
nicos, la intensidad significativa que elimina los episodios 3. Porfiria
dolorosos banales y breves que frecuentemente presentan la 4. Crisis addisoniana
mayora de las personas y el hecho de que se plantee trata- 5. Factores alrgicos (dficit de inhibidor de C1 esterasa)
miento quirrgico urgente hace referencia a la posibilidad Dolor neurgeno
de que se trate de un proceso grave que necesita tratamien- Orgnico (tabes dorsal, herpes zoster, compresin radicular, causal-
to inmediato, quirrgico o no. gia)
Funcional: simulacin, conversin histrica, neurosis
ETIOLOGA
Las causas de abdomen agudo son mltiples tal como se
indica en la Tabla 1 en la que podemos observar que el ori-
TABLA 2. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA EDAD
gen del dolor puede estar en el abdomen, fuera del mismo
o deberse a una enfermedad sistmica. La frecuencia de cada Causas < 50 aos > 50 aos
una de las causas es diferente segn la edad (Tabla 2) y la Inespecfico 40% 16%
localizacin preferente del dolor (Tabla 3). Apendicitis 32% 15%
Colecistitis 6% 21%
FISIOPATOLOGA
En el abdomen, la deteccin del estmulo doloroso corres- Obstruccin intestinal 2% 12%
ponde a receptores de dos tipos: los nocirreceptores visce- Pancreatitis 2% 7%
rales, situados en serosas, mesenterio y paredes de vsceras Enfermedad diverticular 0,1% 6%
huecas (entre la mucosa muscular y la submucosa), y encar-
Cncer 0,1% 4%
gados de responder ante estmulos mecnicos y qumicos; y
los nocirreceptores mucosos , situados en mucosas como Hernia 0,1% 3%
su nombre indica y con respuesta principalmente ante est- Vascular 0,1% 2%
mulos qumicos. Estos receptores se sirven de dos tipos de
fibras nerviosas para la transmisin del dolor hacia la mdu-
la y que actan como aferentes primarios: las desmielini- inflamatorios por lesin o sufrimiento tisular, recuperan la
zadas (fibras C), las mielinizadas de pequeo tamao (fibras sensibilidad y son capaces de reaccionar intensamente inclu-
A-delta). En condiciones normales, muchas de estas fibras so con estmulos mecnicos o qumicos pequeos.
son insensibles si el tejido est sano, y se denominan noci- Los estmulos capaces de activar a los nociceptores corres-
rreceptores silenciosos, pero en presencia de mediadores pondientes, cabe destacar que, dentro de los estmulos mec-
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350 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 3. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL, SEGN LA LOCALIZACIN DEL DOLOR tarse como dolor abdominal (especialmente, cardiopatas,
Hipocondrio y flanco derechos Tabes dorsal
neumopatas y alteraciones cutneas) y la otra consiste en
Neumona y pleuritis Diverticulitis de Meckel que procesos abdominales puedan doler en lugares alejados
lcera
Ulcera duodenal Cetoacidosis diabtica del abdomen, es lo que se denomina dolor referido.
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda Fosa ilaca derecha e hipogastrio CLNICA
Pielonefritis aguda Quiste ovrico
Apendicitis retrocecal Absceso tubo-ovrico Sntomas y signos
Herpes zoster Rotura de folculo de de Graaf
Hepatitis aguda Invaginacin intestinal
Los datos que proporcionan la anamnesis y exploracin
Hipocondrio y flanco izquierdos Diverticulitis de Meckel fsica son los ms importantes para tener una orientacin
Hipocondrio
Rotura de bazo y flanco izquierdos Diverticulitis cecal adecuada y poder tomar una decisin correcta
Rotura de bazo
Aneurisma disecante de aorta Clico renal La anamnesis debe ser detallada, prestando especial aten-
Aneurisma disecante de aorta
lcera duodenal Adenitis mesentrica cin a los siguientes aspectos que pueden orientar hacia la
lcera duodenal
Pancreatitis aguda Hernia inguinal estrangulada causa del dolor:
Pancreatitis
Pielonefritis aguda
aguda Enfermedad de Crohn Edad. Dependiendo de la edad del paciente debe pen-
Pielonefritis
Neumona yagudapleuritis Absceso de psoas
Neumona y pleuritis Epididimitis y torsin testicular
sarse en determinadas causas de dolor que son ms pro-
Infarto esplnico
Infarto
Herpesesplnico
zoster Pielonefritis bables que otras, de forma que en menores de 50 aos
Herpes zoster
Apendicitis Embarazo ectpico roto la apendicitis es la causa ms frecuente, mientras que en
Apendicitis
Epigastrio Enfermedad plvica inflamatoria mayores de 50 aos es la colecistitis aguda. En las eda-
lcera pptica des avanzadas el dolor se asocia con ms frecuencia a
Epigastrio
Apendicitis Fosa ilaca izquierda e hipogastrio procesos isqumicos y obstructivos. Asimismo, con la
lcera pptica
Pancreatitis Diverticulitis sigmoidea edad disminuye la posibilidad de que el dolor sea de
Apendicitis
Rotura esofgica Absceso tubo-ovrico
Pancreatitis Embarazo ectpico roto
causa inespecfica (Tabla 2).
Esofagitis
Rotura esofgica
Infarto agudo de miocardio Quiste ovrico Sexo. A mujeres en edad frtil siempre hay que pregun-
Esofagitis
Periumbilical Invaginacin intestinal tar por fecha de la ltima regla, posibilidad de que est
Infarto agudo
Aneurisma de miocardio
artico Colon perforado embarazada, si ha tenido embarazos previos y si es por-
Ulcera duodenal Enfermedad de Crohn tadora de un dispositivo intrauterino que puede migrar o
Periumbilical
Pancreatitis Absceso de psoas perforar el tero y ser la causa del dolor.
Aneurisma artico
Diverticulitis Clico renal Antecedentes personales. Algunos datos pueden pro-
Ulcera
Hernia duodenal
inguinal estrangulada Pielonefritis
Pancreatitis Hidronefrosis
porcionar la clave diagnstica como ocurre con el con-
Apendicitis
Diverticulitis
Trombosis mesentrica Epididimitis y torsin testicular sumo abusivo de alcohol (pancreatitis crnica), ingesta
Hernia inguinal
Obstruccin estrangulada
intestinal Colitis isqumica de setas (intoxicacin por Amanita phaloides ), frma-
Apendicitis
Tabes dorsal Colitis ulcerosa cos que puedan originar o enmascarar el dolor (antiin-
Trombosis mesentrica
Diverticulitis de Meckel Enfermedad plvica inflamatoria flamatorios no esteroideos (AINEs), corticoesteroides,
Obstruccin intestinal inmunosupresores, antibiticos, ergotamnicos, opioides,
anticolinrgicos), factores de riesgo cardiovascular (infar-
to agudo de miocardio si el dolor se localiza en epigas-
nicos, el estiramiento es el ms importante, aunque los recep- trio), fibrilacin auricular o miocardiopata (isquemia
tores viscerales tambin son capaces de detectar distensin, mesentrica por embolismo), enfermedades hematolgi-
contraccin, traccin, compresin y torsin. Dentro de los est- cas (drepanocitosis, hemoglobinuria paroxstica noctur-
mulos qumicos, casi todos los relacionados con inflamacin na) o enfermedades como insuficiencia renal o diabetes
o isquemia, como bradiquininas, sustancia P, serotonina, his- que hacen pensar en una causa metablica del dolor. El
tamina o prostaglandinas, son capaces de estimularlos. antecedente de una laparotoma previa en enfermos con
El tipo y la gran densidad de aferentes primarios en el dolor y distensin obliga a pensar en obstruccin intes-
abdomen hacen que el dolor abdominal sea con frecuencia tinal por bridas quirrgicas. Hay que preguntar por posi-
imprecisamente descrito por el enfermo y difcil de locali- ble alergia antes de iniciar un tratamiento o indicar una
zar. El dolor originado en estructuras abdominales procede exploracin complementaria con contraste.
fundamentalmente de musculatura lisa de vsceras huecas, Caractersticas del dolor. Como siempre que un pacien-
peritoneo o cpsulas viscerales, especialmente heptica te tiene dolor, hay que preguntar por:
(dolor visceral). Como dificultad para la valoracin clnica La intensidad del dolor; si es posible se debe hacer una
en el dolor abdominal, se aade que cada rgano tiene afe- valoracin objetiva de la intensidad mediante una
rencias que llegan a varios niveles medulares consecutivos escala de dolor, siendo la ms utilizada en urgencias la
y el hecho de que numerosos aferentes primarios nocicep- escala visual analgica (EVA). Es importante tener en
tores entran por las races dorsales hasta las astas posterio- cuenta que la valoracin de la intensidad es diferente
res de cada nivel medular, compartiendo posteriormente las por parte del paciente, la enfermera y el mdico (Tabla
vas espinotalmicas de aferencia cerebral, donde la inter- 4). El mdico y enfermera siempre valoran el dolor como
pretacin posterior tanto en tlamo como en cortezas fron- de menor intensidad de lo que hace el paciente y la
tal y somatosensorial pueden dar lugar a dos situaciones: diferencia disminuye con la intensidad del dolor y con
una es que alteraciones extraabdominales pueden presen- la edad del paciente. Cuanto ms intenso sea el dolor
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TABLA 4. VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR ENFERMO,
ENFERMERA Y MDICO (EVA)
Valorador Basal A los 15 min A los 60 min Al alta
Paciente 7,40 5,16 3,11 2,11
Enfermera 5,86 3,89 2,28 1,47
Mdico 5,67 3,69 2,13 1,36
ms probable es que la causa sea quirrgica. La mayo-
ra de los dolores abdominales intensos que duran hasta
6 horas y que aparecen en personas que antes esta-
ban bien necesitarn tratamiento quirrgico.
El carcter del dolor, que puede ser clico (secundario
a distensin de vscera hueca o rbol biliar), continuo
(en procesos inflamatorios), quemante (tpico de lce-
ra pptica), lancinante (generalmente neurgeno, como
ocurre en zoster) o desgarrante en la diseccin arti-
ca o en perforacin de vscera hueca.
La localizacin del dolor es un elemento fundamental
para sospechar el origen del dolor (Tabla 3).
La irradiacin de dolor. Dependiendo de la irradiacin
del dolor, es posible sospechar en algunas ocasiones el
origen, como ocurre en la irradiacin a punta de esc-
pula derecha en las afecciones de vescula biliar, la irra-
diacin a ambos lados de la espalda (en cinturn) cuan-
do el origen es pancretico o la irradiacin al hombro
derecho en los procesos que afectan a la cpsula hep-
tica.
Las maniobras que aumentan o alivian el dolor. La inges-
ta aumenta el dolor en la pancreatitis o en la isquemia
intestinal y lo alivia en la lcera duodenal. El dolor tam-
bin mejora con la deposicin en la gastroenteritis, con
los vmitos o con anticidos en lcera pptica o con
determinadas posiciones en las lesiones de pared abdo-
minal.
La evolucin cronolgica del dolor. Con frecuencia, la
evolucin es ms importante que la localizacin del
dolor. De esta forma el inicio brusco orienta a perfora-
cin de vscera hueca, rotura (quiste ovrico, embara-
zo ectpico, diseccin artica), isquemia mesentrica
o infarto agudo de miocardio; la progresin rpida en
minutos va a favor del clico biliar, renal, colecistitis;
el inicio gradual en horas orienta a apendicitis, diver-
ticulitis, oclusin mecnica, hernia estrangulada o isque-
mia intestinal.
La duracin del dolor. El tiempo de evolucin con dolor
hace pensar en algunas posibilidades ms probables:
36-48 horas en apendicitis, ms de cinco das en pro-
cesos inflamatorios agudos, varias semanas en enfer-
medad inflamatoria intestinal y cuando dura meses hay
que pensar en neoplasia o colon irritable.
Sntomas acompaantes. Algunos son muy orientado-
res sobre la causa del dolor como es presencia de:
Diarrea. Puede aparecer en gastroenteritis, en diarrea
por rebosamiento en obstruccin alta, en colitis isqu-
mica o en enfermedad inflamatoria intestinal.
Estreimiento aparece en la obstruccin intestinal y tras
la toma de altas dosis de espasmolticos por el dolor.
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Dolor abdominal 351
Vmitos. Existen casi siempre en pancreatopatas, afec-
ciones del tracto biliar y en las obstrucciones intesti-
nales ms frecuentes en obstrucciones altas que en
las de colon. Los vmitos fecaloideos orientan a obs-
truccin intestinal baja. Los vmitos biliosos descartan
estenosis pilrica. Pueden preceder al dolor, lo que
orienta a un abdomen no quirrgico, o aparecer tras el
dolor, lo cual es muy tpico de abdomen agudo qui-
rrgico. Los vmitos y el dolor aparecen simultnea-
mente en clicos o en isquemia intestinal.
Fiebre. La existencia de fiebre, como sntoma o signo
acompaante del dolor abdominal, delimita las posi-
bilidades diagnsticas de forma que las mltiples cau-
sas de dolor se reducen facilitando el diagnstico dife-
rencial del dolor abdominal.
Rectorragia. Su presencia asociada a dolor abdominal
en una persona mayor debe hacer pensar en isquemia
mesentrica.
La exploracin fsica es ms til que la anamnesis para
valorar la gravedad del cuadro y decidir si se trata de un
abdomen quirrgico o no, pero orienta menos hacia la causa
del dolor. Debe ser completa, pero se ha de prestar especial
atencin a:
Los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura). La intensidad del
dolor (valoracin del dolor por EVA o alguna otra esca-
la) debera considerarse como el quinto signo vital ya que
es importante para valorar la evolucin.
Inspeccin general valorando el nivel de consciencia,
la existencia o no de palidez o ictericia, la aparicin de
inquietud (es tpica del clico ureteral) o de determina-
das posturas antilgicas (en dolores clicos es frecuente
que el enfermo adopte la posicin fetal).
La exploracin de reflejos osteotendinosos (rotulianos,
etc.) puede se til si se sospecha tabes dorsal en la que
estos reflejos estn ausentes.
Exploracin torcica, para descartar la existencia de pato-
loga pulmonar (neumona basal, derrame pleural).
Exploracin abdominal. Es la parte ms importante de
la exploracin fsica en la valoracin del dolor abdomi-
nal. Hay que detenerse en:
Inspeccin. Se deben buscar cicatrices quirrgicas o
lesiones cutneas (manchas violceas en pancreatitis
necrotizante, herpes zoster).
Auscultacin de ruidos intestinales (ausentes en peri-
tonitis, aumentados en gastroenteritis) o soplos (aneu-
risma artico o tumor muy vascularizado).
Palpacin. Es la parte fundamental de la exploracin
fsica. Permite la localizacin de masas abdominales
(tumores, abscesos, aneurismas), detectar la presencia
de organomegalias o ascitis, localizar el dolor, explo-
rar los orificios herniarios, palpar los pulsos femorales
(ausentes en diseccin artica), y, sobre todo, determi-
nar, si hay irritacin peritoneal por la presencia de sig-
nos de peritonismo como son la contractura de los ms-
culos de la pared abdominal y signo de rebote o de
Blumberg, unido a otros datos como aumento del dolor
con la tos o con los movimientos respiratorios. Es impor-
tante recordar que, una vez comprobado que existe irri-
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352 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
tacin peritoneal, no se debe insistir en su exploracin
ya que es una forma innecesaria que ocasiona impor-
tantes molestias (aumento del dolor) al paciente.
Tacto rectal. Es especialmente til en la sospecha de apen-
dicitis en la que la palpacin de la parte derecha de la
ampolla rectal (cercana al apndice) es dolorosa. El tacto
rectal tambin permite la palpacin de tumor rectal, pro-
duce dolor intenso en la prostatitis aguda y detecta la
existencia de sangrado en tubo digestivo. Debe hacerse
despus de la radiografa de abdomen ya que, al intro-
ducir el dedo, se introduce tambin aire y, al observar
aire en ampolla rectal en la radiografa, no podemos saber
si la llegada ha sido ocasionada por tacto rectal o ha lle-
gado por va descendente (lo cual descarta la obstruc-
cin intestinal).
La exploracin ginecolgica es til pues permite la pal-
pacin directa del peritoneo en el fondo de saco de Dou-
glas. El tacto vaginal no debe hacerse si la mujer es vir-
gen, para evitar la rotura innecesaria del himen cuya
integridad es importante en algunos ambientes culturales.
Exploraciones complementarias
Algunas se deben hacer siempre ante la sospecha de abdo-
men agudo y ello puede implicar tener que enviar al pacien-
te al hospital. Algunas exploraciones van encaminadas a con-
firmar la existencia de un proceso grave, otras a determinar
la causa y otras a valorar la gravedad de la situacin.
Casi de forma rutinaria se suele hacer:
Hemograma. La leucocitosis marcada orientar a un pro-
ceso inflamatorio o infeccioso. La anemia indica la posi-
bilidad de un proceso grave.
Bioqumica. Glucosa (cetoacidosis diabtica), creatinina
y urea (uremia), amilasa (pancreatitis, isquemia mesen-
trica, perforacin vscera, embarazo ectpico, rotura de
aneurisma), CPK (IAM o isquemia mesentrica), perfil
heptico (hepatitis, va biliar), iones (crisis addisoniana),
bicarbonato y pH venoso (acidosis, isquemia). Entre parn-
tesis se indican los procesos en los que suele haber alte-
racin de cada parmetro.
Orina. Hematuria (clico nefrtico, infarto renal). Si en la
tira reactiva aparece hematuria pero no en el sedimento,
pensar en otras protenas similares a la hemoglobina (por-
firinas en la porfiria aguda intermitente).
Piuria (infarto renal, pielonefritis).
Prueba de embarazo si hay sospecha de gravidez.
Electrocardiograma (ECG). Debe hacerse en todo pacien-
te con dolor en epigastrio, sobre todo si tiene factores de
riesgo vascular.
Radiografa de trax, PA y lateral. Permite ver si existe
patologa en bases pulmonares que justifique el dolor
abdominal. Debe hacerse despus de permanecer 10
minutos de pie, pues de otra forma puede no verse un
neumoperitoneo de pequea cuanta. Si el paciente no
puede ponerse en pie, hay que realizar Rx de abdomen
en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal que per-
mite ver si hay neumoperitoneo, niveles hidroareos y
vlvulos.
Radiografa de abdomen simple y en bipedestacin.
Puede verse si se conserva la lnea renopsoas (su desa-
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paricin sugiere un proceso perirrenal o absceso en psoas),
imgenes clcicas que sugieran colelitiasis, litiasis ure-
teral o pancreatitis crnica, aerobilia en patologa de la
va biliar (es normal ver aire en la va biliar en enfer-
mos intervenidos de patologa en esa localizacin), efec-
to masa que sugiera la presencia de un absceso o tumor,
niveles hidroareos en la obstruccin intestinal, dilata-
cin de asas intestinales y edema de pared intestinal en
pancreatitis y obstruccin intestinal y la anchura de colon
transverso (si es mayor de seis centmetros se trata de un
megacolon). La presencia de neumatosis intestinal y aire
en la porta orienta hacia una isquemia mesentrica.
De forma no rutinaria pueden hacerse otras exploracio-
nes, como son las siguientes:
Ecografa abdominal. Es la primera eleccin para estu-
dio de patologa biliar (en colelitiasis tiene una sensi-
bilidad del 95% y valor predictivo negativo del 97%, en
colecistitis aguda 90-94 y 97-99%), de colecciones lqui-
das intraabdominales o de patologa ginecolgica (emba-
razo ectpico, torsin ovrica, enfermedad inflamatoria
plvica y quistes ovricos complicados). Es la explora-
cin ms til en el estudio de dolor en hipocondrio dere-
cho. En el estudio de dolor en hipocondrio izquierdo
puede ser til para despistar infarto y absceso esplni-
co, pero la TAC es ms segura. En el dolor de fosa ilaca
derecha permite el diagnstico de apendicitis aguda con
una sensibilidad del 78-89% y especificidad del 90-
95, siendo inferior a la TAC. En el dolor en flancos la
ecografa permite diagnosticar un clico por litiasis ure-
teral con una sensibilidad del 98% y especificidad del
74% y en la pionefrosis tiene una sensibilidad del 62%
y especificidad del 99%. Es poco sensible para la pato-
loga retroperitoneal, de forma que la sensibilidad para
deteccin de ruptura de aneurisma artica es tan baja
como el 4%.
Tomografa computarizada (TAC) de abdomen. Es til
en el estudio de aneurismas complicados, diseccin,
isquemia mesentrica o patologa retroperitoneal (pan-
creatitis).
Paracentesis. En todo paciente con ascitis y dolor abdo-
minal, para descartar peritonitis bacteriana espontnea
o existencia de hemoperitoneo.
Arteriografa mesentrica en caso de sospecha de isque-
mia intestinal.
Otras exploraciones, como endoscopia, ECO-HIDA se
reservan para sospechas diagnsticas muy especiales.
PRONSTICO
El 40% de los pacientes que acuden a un servicio de
urgencias hospitalario por dolor abdominal son dados de
alta con el diagnstico de dolor abdominal inespecfico, des-
pus de haber hecho exploraciones complementarias, a veces
muy sofisticadas. El seguimiento de estos pacientes indica
que la mayora no presentan posteriormente ninguna pato-
loga que pueda ponerse en relacin con este episodio de
dolor abdominal. El porcentaje de enfermos con dolor abdo-
minal inespecfico es menor conforme aumenta la edad. El
75% de los enfermos estudiados por dolor abdominal no pre-
sentan indicacin quirrgica urgente.
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 353
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Como hemos indicado, la anamnesis y exploracin fsi-
ca son la base para orientar adecuadamente el diagnstico
en el dolor abdominal y para tomar una decisin sobre la
actuacin a seguir. Sin embargo el diagnstico etiolgico del
dolor abdominal exige casi siempre la realizacin de una
exploracin complementaria sofisticada y, eventualmente,
una laparotoma exploradora.
En la mayora de los casos el enfermo es intervenido con
la certeza casi absoluta del diagnstico, pero en ocasiones
la intervencin se realiza sin estar seguros del proceso que
est ocasionando el dolor. Estas laparotomas exploradoras
son especialmente frecuentes en la sospecha de apendici-
tis pero, en un 10-12% de los casos, no se encuentra nin-
guna alteracin que justifique la intervencin quirrgica. Este
porcentaje de laparotomas en blanco es el aceptable. Si
se reduce, probablemente queden sin ser intervenidos enfer-
mos que necesitaban intervencin quirrgica y, si se sobre-
pasan estos porcentajes, quiere decir que no se est siendo
riguroso en la indicacin quirrgica.
El tratamiento del dolor abdominal es etiolgico. Sin
embargo, mientras se llega al diagnstico de la causa del
dolor puede ser necesario un tratamiento sintomtico:
En primer lugar puede ser necesario un tratamiento sin-
tomtico cuando el paciente est hipotenso. En este caso
es necesario administrar lquidos intravenosos y estable-
cer lo antes posible el diagnstico etiolgico. Para ello
hay que tener presente que la asociacin de dolor abdo-
minal e hipotensin o shock obliga a descartar los
siguientes procesos, todos ellos, graves.
Hemoperitoneo. El embarazo ectpico roto es la causa
ms frecuente, pudiendo deberse tambin a rotura de
un aneurisma de aorta abdominal, rotura esplnica o
al sangrado masivo de un tumor, casi siempre un hepa-
toma o una metstasis heptica. Si existe antecedente
inmediato de mononucleosis infecciosa (riesgo de rotu-
ra esplnica), traumatismo abdominal o biopsia de vs-
cera o masa abdominal, el diagnstico se facilita enor-
memente. En este caso aparece la hipotensin o el
shock, siendo necesario iniciar tratamiento con repo-
sicin de volumen (suero salino o expansores del plas-
ma) y trasladar inmediatamente al paciente al hospi-
tal para que sea intervenido quirrgicamente.
Perforacin de vscera hueca (gstrica, apendicular,
etc.). La anamnesis y exploracin fsica orientarn gene-
ralmente de forma adecuada hacia esta situacin. Si
hay perforacin, la intensidad del dolor y, sobre todo,
la existencia de un vientre en tabla por contractura
de la musculatura abdominal debe hacer pensar en esta
posibilidad y trasladar al enfermo al hospital para inter-
vencin quirrgica urgente. La contractura abdominal
puede faltar en ancianos, urmicos y personas en tra-
tamiento con corticoides.
Infarto agudo de miocardio. El dolor se puede loca-
lizar en epigastrio. Un electrocardiograma generalmente
mostrar signos de lesin miocrdica (elevacin del
segmento ST), casi siempre en cara diafragmtica (DIII
y aVF). Tras administrar 300 mg de aspirina oral, un
comprimido de nitroglicerina sublingual y 5-10 mg
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Dolor abdominal 353
de cloruro mrfico subcutneo o 0,3 mg intraveno-
sos, el enfermos debe ser trasladado en UVI mvil para
tratamiento y control posterior en el hospital.
Hemorragia digestiva. Puede estar en relacin con una
enfermedad pptica o tumoral en las que junto al dolor
puede producirse una hemorragia digestiva alta. En la
colitis isqumica o en el cncer de colon la hemorra-
gia es baja y tambin puede ser masiva, dando lugar
a shock hipovolmico que obliga a intentar la estabili-
zacin hemodinmica con suero salino o expansores
del plasma, mientras se traslada al paciente al hospital
en UVI mvil para ingreso en una UCI.
Shock sptico de origen abdominal y, menos fre-
cuentemente, extraabdominal (neumona basal,
meningococemia). Aqu, como en las situaciones ante-
riores, el dolor deja de ser el protagonista y este papel
es asumido por la hipotensin y shock , que debe ser
tratado de inmediato mediante fluidoterapia y admi-
nistracin intravenosa de un antibitico de amplio
espectro.
En segundo lugar, el tratamiento sintomtico es la anal-
gesia. Si el dolor es intenso debe administrarse un anal-
gsico. La analgesia tiene evidentes ventajas, como son
tranquilizar al paciente, permitir una anamnesis y, sobre
todo, una exploracin fsica ms adecuada y comple-
ta, retrasar la aparicin de shock y aumentar la confianza
del enfermo en el mdico que le alivia el dolor que pade-
ce. Junto a estas ventajas existen inconvenientes, como
son que puede producir leo paraltico si se utilizan dosis
elevadas, que puede utilizarse un analgsico inadecua-
do (morfina no debe utilizarse en la pancreatitis porque
produce espasmo del esfnter de Oddi y AINEs no se
deben administrar en la lcera pptica porque la empe-
oran) y que la analgesia puede interferir en el proceso
diagnstico. En cada enfermo deben valorarse los pros
y contras. Es evidente que, si se ha llegado a un diag-
nstico etiolgico, no hay que retrasar ms el inicio de
la analgesia. La duda surge cuando no existe un diag-
nstico etiolgico o no est claro si hay indicacin qui-
rrgica. Es habitual no dar analgsicos a estos enfermos,
pero no existen razones convincentes para mantener esta
actitud, si el dolor es intenso. Un estudio mostr que un
40% de los pacientes reciban un analgsico en la pri-
mera hora, un 17% en la segunda y el resto ms tarde,
llegando a tardar hasta 22 horas. Solo el 57% de los
enfermos recibieron el analgsico en el servicio de urgen-
cias, sin que el diagnstico influyese en el tiempo de
espera. Es importante tener en cuenta que la analgesia
disminuye o hace desaparecer el dolor espontneo y a
la palpacin abdominal, pero no la contractura de los
msculos de la pared, que es el signo fundamental para
tomar una decisin quirrgica. Al facilitar la exploracin
se consigue mayor porcentaje de diagnsticos y trata-
mientos correctos (Tabla 5). El analgsico debe admi-
nistrarse por va parenteral, no por va oral, para no inter-
ferir posteriormente con una posible anestesia o con
tcnicas complementarias de imagen. La analgesia ini-
cial de eleccin es con tramadol o dexketoprofeno intra-
venosos.
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354 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
TABLA 5. DOLOR ABDOMINAL. CONSECUENCIAS DE LA ANALGESIA PRECOZ
Dolor espontneo Dolor a la palpacin
Opiceo 47 35
Placebo 7 8
Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Br Med J 1992; 305: 554-6.
Por otro lado, hay varias enfermedades que requie-
ren ingreso para tratamiento mdico en las que el dolor
puede desaparecer sin analgsicos. As sucede con:
Cetoacidosis diabtica. Con insulina y reposicin hidro-
electroltica desaparece el dolor.
Crisis addisoniana. El dolor desaparece al administrar
hidrocortisona i.v.
Clico saturnino. Aunque frecuentemente se necesitan
tambin analgsicos hasta que haga su efecto el edera-
to, dimercaprol y penicilamina, las sales de calcio pue-
den aliviar rpida y fugazmente el dolor intenso.
Porfiria aguda intermitente. Debe administrarse clor-
promacina, 25 mg i.v., opioides y, como tratamiento espe-
cfico, carga de carbohidratos mientras se dispone de
hemina (250 mg al da durante 5 das).
Fiebre mediterrnea familiar. Puede ser efectiva colchi-
cina, un comprimido de 0,5 mg cada 8 horas.
En la urgencia extrahospitalaria se puede establecer el
diagnstico etiolgico con razonable seguridad como para
indicar un tratamiento domiciliario en algunas situaciones,
como son:
lcera pptica. Se comenzar tratamiento con alcalinos
y al mismo tiempo con antiH-2 o, preferiblemente, con
inhibidores de la bomba de protones, como lanzoprazol,
omeprazol, etc., hasta que se confirme o descarte la lce-
ra en un estudio posterior. Es importante recordar aqu
que los inhibidores de la bomba de protones no son vli-
dos para una prueba ex juvantibus en urgencias ya que
tardan mucho tiempo en aliviar el dolor, incluso por va
intravenosa (omeprazol intravenoso puede tardar seis
horas en aliviar el dolor en la lcera pptica). Si se desea
hacer el tratamiento de prueba se puede utilizar un alca-
lino por va oral o ranitidina intravenosa que actan
mucho ms rpidamente.
Clico biliar. El diagnstico es casi seguro en pacientes
ya diagnosticados de colelitiasis. Si no es as se tratar al
paciente en el domicilio, si no hay fiebre, para confirmar
posteriormente la colelitiasis mediante ecografa.
Clico nefrtico. La clnica lo sugiere fuertemente y en
la prctica lo confirma la existencia de hematuria en una
tira reactiva. Si los pulsos femorales estn presentes (ello
hace improbable la diseccin artica) se iniciar trata-
miento domiciliario. Si es efectivo, no es precisa la deri-
vacin hospitalaria para hacer ecografa.
Colon irritable. Es un diagnstico de exclusin, pero, si
se sospecha fuertemente, hay que tranquilizar al enfer-
mo y dar un antiespasmdico (bromuro de otilonio, mebe-
virina) y un ansioltico hasta que se complete el estudio
posteriormente.
Gastroenteritis aguda. La asociacin de vmitos y dia-
rrea con o sin fiebre sugiere este diagnstico que es casi
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Error en diagnstico Error en el tratamiento
2 2
9 6
seguro si hay otros afectados en el entorno epidemiol-
gico. Si no hay criterios de gravedad el tratamiento puede
ser domiciliario.
Dismenorrea. El diagnostico es seguro mediante la anam-
nesis y eventualmente requerir un estudio ginecolgico
diferido, inicindose tratamiento con un antiinflamato-
rio no esteroideo.
Herpes zoster. El diagnstico se hace por la presencia
de lesiones eritematosas con vesculas en el territorio de
una raz nerviosa torcica baja. Para el dolor se admi-
nistrar un AINE o tramadol. Si el enfermo es mayor de
55 aos o el dolor es muy intenso, un antiviral oral (bri-
vudina famciclovir, valaciclovir) acortar la duracin
de la fase aguda y disminuye la posibilidad de aparicin
posterior de neuralgia postherptica.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ante un enfermo con dolor abdominal, la primera deci-
sin es si el paciente necesita una actuacin inmediata,
incluso quirrgica. Esto ocurre cuando el paciente pre-
senta marcada hipotensin o shock. En esta situacin
los pasos a seguir son:
1. Intentar estabilizacin hemodinmica y enviar al
paciente al hospital.
2. En el servicio de urgencias hospitalario la actuacin es
diferente si hay o no posibilidad de origen traumtico:
Si existe traumatismo abdominal o antecedentes de
biopsia renal o heptica, el enfermo debe ser eva-
luado inmediatamente por ciruga, estabilizando
mientras tanto la inestabilidad hemodinmica que
presente el paciente.
Si no hay antecedentes traumticos:
- Canalizar dos vas perifricas y reposicin de volu-
men.
- ECG.
- Estudio analtico urgente con hemograma, pruebas
de compatibilidad sangunea, coagulacin, bio-
qumica (gasometra, CPK, troponina, amilasa).
- Tacto rectal y sonda nasogstrica para descartar
sangrado digestivo.
- Tomografa computarizada (TAC) abdominal si no
existe un diagnstico claro, siempre que la situa-
cin hemodinmica lo permita. Si no hay diag-
nstico, hacer laparotoma exploradora.
Si no existe shock hay que decidir cundo enviar al
paciente al hospital, cundo ingresa y cundo queda
en observacin, enviando el resto a su domicilio, para
tratamiento u observacin domiciliaria.
1. Las indicaciones de derivacin al servicio de urgen-
cias del hospital aparecen en Tabla 6 en las que figu-
ran primero las obtenidas por la anamnesis y explora-
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TABLA 6. INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL ANTE UN DOLOR ABDOMINAL
Anamnesis y exploracin fsica
Vmitos fecaloideos
Rectorragias
Historia tpica de causa quirrgica
Fiebre sin gastroenteritis
Inmunodepresin o tratamiento con corticoides y/u opioides
Contractura abdominal
Signos de peritonismo
Distensin abdominal
Hernia no reducible
Litiasis biliar con fiebre sin otra causa
Hemograma
Leucocitosis con desviacin izquierda
Anemia significativa
Radiografa de abdomen
Niveles hidroareos
Asa centinela
Neumoperitoneo
Aerobilia
Dilatacin de colon
Sospecha o diagnstico de causa que requiere manejo hospitalario
cin fsica y, en segundo lugar, las que requieren explo-
raciones complementarias elementales (hemograma,
radiografas simples) que a veces se pueden hacer en
la urgencia extrahospitalaria. El traslado se har en UVI
mvil en enfermos con inestabilidad hemodinmica,
en ambulancia convencional si hay afectacin gene-
ral importante o necesidad de va intravenosa y el resto
de los pacientes pueden trasladarse en vehculo no
sanitario.
2. Deben quedar en observacin de urgencias los enfer-
mos en los que el dolor es intenso y no hay diagns-
tico y aquellos en los que es necesario hacer una explo-
racin complementaria que no est disponible en ese
momento. Los pacientes que queden en observacin
deben estar con dieta absoluta y fluidoterapia intrave-
nosa.
3. Deben ingresar en el hospital los pacientes:
Que evolucionan mal en observacin.
Con clara indicacin quirrgica, aunque no exista
diagnstico etiolgico. Orientan la causa quirrgica
la existencia de vientre en tabla, marcada leucoci-
tosis, niveles hidroareos, neumoperitoneo o aero-
bilia en radiografa, rectorragia con elevacin de
LDH, amilasa y acidosis o colelitiasis+fiebre.
Con diagnstico de enfermedad mdica o quirrgi-
ca que requiera hospitalizacin.
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9.3 Dolor en extremidades
L.A. Coll Mesa, J.J. Bethencourt Baute, V. Hernndez Hernndez
INTRODUCCIN
El dolor en las extremidades es una de las causas ms fre-
cuentes de consulta en el servicio de urgencias. El dolor de
esta localizacin representa ms del 40% de los dolores que
presentan los paciente atendidos en los servicios de urgen-
cia hospitalarios. Es esencial saber combinar una minucio-
sa historia clnica y exploracin fsica, con las pruebas com-
plementarias adecuadas para establecer el diagnstico
correcto, acortando de este modo los tiempos de recupera-
cin y disminuyendo el riesgo de secuelas.
ETIOLOGA
Las causas de dolor en una extremidad son mltiples y
pueden ser dolores referidos con origen fuera de la extre-
midad (en extremidades superiores: columna cervical, vr-
tice pulmonar o miocardio y en inferiores: columna lumbar,
msculo psoas, aorta abdominal, arterias y venas ilacas)
lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de hacer el diag-
nstico diferencial. Las causas con origen en la extremidad
pueden estar localizadas en piel y tejido celular subcutneo,
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356 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
msculos y tendones, nervios, arterias, venas, articulaciones
o tejido periarticular.
El origen osteoarticular es el ms frecuente. En este cap-
tulo se desarrollan las causas de dolor de una localizacin
muy definida (codo, mano, rodilla), refiriendo al lector a las
causas concretas (artritis, fracturas, isquemia, trombosis veno-
sa, neuralgias, etc.).
BASES PARA EL DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe ejecutar de manera sistemtica y personalizada
en cada paciente, haciendo hincapi, sobre todo, en los
siguientes datos fundamentales.
Antecedentes personales: ocupacin laboral, enferme-
dades concomitantes, intervenciones quirrgicas previas
y alergias conocidas revelan pistas acerca del enfoque
diagnstico y ayudan a planificar el tratamiento ms ade-
cuado.
Caractersticas del dolor: es el sntoma ms frecuente
en las enfermedades del aparato locomotor.
Localizacin: dolor local: aquel que se halla en el mismo
lugar que la causa desencadenante; est bien definido,
tpico de los procesos traumticos; dolor referido: se loca-
liza en un lugar prximo a la causa desencadenante, sus
caractersticas son poco claras; dolor irradiado: recorre
el territorio inervado por el nervio afectado por la causa
desencadenante, suele ser bien definido.
Intensidad: es un dato subjetivo que depende de la tole-
rancia y el umbral del dolor propio de cada individuo.
Tipo: mecnico: empeora con el ejercicio y mejora con
el reposo tras el cual aparece cierta rigidez; inflamato-
rio: aparece principalmente en reposo alcanzando su
mayor intensidad en las primeras horas de la maana;
generalmente asocia a sintomatologa sistmica (fiebre,
astenia, prdida de fuerza, adems de trastornos analti-
cos caractersticos); neuroptico: se debe a la alteracin
de la transmisin nociceptiva en el sistema nervioso (cen-
tral o perifrico), no existe relacin de intensidad ni tem-
poral con la causa de la lesin, se describe como lan-
cinante, urente y con alteracin de la sensacin y
percepcin de estmulos a nivel regional; psicgeno:
dolor impreciso que no se modifica con la actividad fsi-
ca y s con factores climticos y emocionales.
Forma de aparicin: agudo: se produce como conse-
cuencia de una agresin tisular, desapareciendo o dis-
minuyendo al cesar la causa que lo produce; crnico:
persiste ms all de 3 meses tras producirse la lesin,
normalmente produce alteraciones en el entorno socio-
laboral del paciente, que debe tenerse en cuenta a la
hora del tratamiento.
Sntomas acompaantes. La presencia de fiebre, afec-
tacin general, dolor en otra localizacin puede orientar
hacia la causa del dolor de origen infeccioso tumoral o
referido.
Exploracin fsica
Debe ser metdica y cuidadosa con el fin de recabar la
mayor cantidad de informacin posible acerca de la parte de
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la extremidad afecta, de su zona de influencia y del estado
general del enfermo, debiendo evitar la omisin de detalles.
Inspeccin: la ubicacin del dolor por parte del pacien-
te debe ser el primer paso de la exploracin. Una ins-
peccin completa debe contener las caractersticas de la
marcha, alteraciones en posiciones estticas, examen de
deformidades, calambres o alteraciones musculares (signo
de Malgaigne), y una revisin completa del estado y colo-
racin de la piel con especial atencin a la presencia de
heridas, flictenas, cicatrices Siempre se comparar con
el lado sano para definir anomalas sutiles y se descri-
bir la constitucin o hbito del paciente.
Palpacin: consiste en examinar por medio del tacto y
debe recoger como mnimo la temperatura cutnea, la
presencia de tumoraciones, puntos dolorosos a la pre-
sin, relaciones anatmicas, pulsos distales, exploracin
de tumefacciones, deteccin de crepitaciones y valora-
cin del tono muscular.
Funcin y movilidad articular: explrese la movilidad
tanto activa como pasiva de las articulaciones adyacen-
tes a la lesin. La amplitud de movimiento es un dato que
no slo aporta informacin en procesos agudos clarifi-
cando el diagnstico sino tambin en procesos crnicos,
ayudndonos a determinar la gravedad y progresin en
el tiempo.
Potencia muscular: viene determinada por una escala de
valores del 0-5, siendo el 5 el valor normal con comple-
ta amplitud de movimientos contra la gravedad y contra
resistencia y siendo el 0 la nula evidencia de funcin
muscular.
Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografa simple: est indicada sobre todo para valo-
rar las estructuras seas y la congruencia y procesos dege-
nerativos articulares de larga evolucin. En numerosas
ocasiones es suficiente combinada con la anamnesis y la
exploracin fsica para llegar a un diagnstico de certe-
za. Debe realizarse siempre en dos proyecciones, gene-
ralmente antero-posterior y lateral, que abarquen la tota-
lidad del rea afecta y las articulaciones adyacentes.
Cuando se exploran reas tan complejas como el tobillo
o la mueca puede ser necesario completar el estudio
con otras proyecciones que eviten la superposicin de
estructuras. Tiene poca relevancia cuando se utiliza para
valorar el estado de las partes blandas o las fases inicia-
les de procesos inflamatorios excepto en artritis micro-
cristalinas del tipo artritis por pirofosfato clcico o con-
drocalcinosis.
Ecografa: es el mtodo ideal para valorar el estado de
las partes blandas y colecciones subyacentes por su sen-
cillez en la ejecucin, su bajo coste y sus mnimas com-
plicaciones. Es el mtodo ms sensible para detectar la
trombosis venosa profunda y el mtodo de primera elec-
cin en el estudio de la patologa del manguito de los
rotadores y la displasia congnita de cadera en meno-
res de 6 meses. Su interpretacin es totalmente depen-
diente del especialista que la ejecute.
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Adems de stas pruebas, cabe destacar el valor de la
tomografa computarizada, la resonancia magntica, la
gammagrafa y la artroscopia para filiar de forma defini-
tiva la patologa articular a nivel de las extremidades.
Pruebas de laboratorio
En determinadas ocasiones la correcta anamnesis y los
datos aportados por pruebas radiolgicas deben ser combi-
nados con datos analticos especficos que sern de gran
ayuda en el enfoque teraputico inicial y en el seguimien-
to de la enfermedad. Asimismo puede ser til el estudio del
lquido sinovial, ya que la variacin de sus caractersticas
puede ser indicativa de un proceso patolgico subyacente.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Hombro doloroso
Se desarrolla en el captulo correspondiente.
Codo doloroso
Epicondilitis lateral (codo de tenista)
Fisiopatologa: puede aparecer en relacin con los depor-
tes de raqueta o en relacin con traumatismos acumu-
lados en el trabajo, es este caso la presentacin podra
ser aguda (en relacin con un golpe directo) o insidiosa.
Raramente ocurre antes de los 30 aos y es ms habitual
en personas de edad media y activas. Afecta sobre todo
al brazo dominante.
Clnica: generalmente la instauracin es insidiosa. Apa-
rece un dolor en la cara lateral del codo que puede irra-
diarse hacia distal o proximal y que se acenta con los
movimientos de extensin y supinacin de la mueca. A
veces persiste en reposo. Aparece dolor a la palpacin
del epicndilo y de las inserciones de los msculos exten-
sores de la mueca y codo y supinadores. El rango de
movilidad suele ser normal.
Diagnstico: se precisan 4 criterios diagnsticos: dolor
a la presin en el epicndilo lateral, empeoramiento del
dolor con la dorsiflexin de la mueca contra resisten-
cia, dolor al cerrar el puo con fuerza y movilidad con-
servada.
Tratamiento: inicialmente es el reposo, masajes con hielo,
un ciclo corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y la inmovilizacin con frula de la mueca y/o utiliza-
cin de banda elstica de epicondilitis. Si esto no consi-
gue el control de la sintomatologa, se proceder a la infil-
tracin local de esteroides y si esto no es suficiente se
puede proceder a la ciruga.
Epicondilitis medial (epitrocletis o codo del jugador de golf)
Fisiopatologa: aparece tras la sobreutilizacin en el
trabajo o en los que practican deporte de lanzamien-
to, que puede producir cierta rotura en las fibras del
msculo.
Clnica: es mucho menos frecuente que la epicondilitis
lateral. Aparece dolor en la cara medial del codo que
se acenta a la palpacin de la epitrclea y las inser-
ciones de los msculos flexores de la mueca. Adems,
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Dolor en extremidades 357
aumenta al realizar la flexin contra resistencia de la
mueca con el codo extendido.
Diagnstico: precisa cumplir los criterios diagnsticos:
dolor a la presin en la epitrclea, empeoramiento del
dolor a la flexin contra resistencia de la mueca, movi-
lidad conservada. En este caso, dada la cercana con el
nervio cubital, se debe realizar el diagnstico diferencial
con el sndrome del tnel cubital.
Tratamiento: es igual a la epicondilitis lateral, pero con
una respuesta incierta al mismo.
Bursitis olecraniana
Fisiopatologa: la bursa olecraniana est localizada super-
ficialmente en la cara extensora del olcranon, por lo que
es susceptible de presentar lesiones secundarias a trau-
matismos repetidos. Existen muchas causas por las cua-
les se puede producir una inflamacin a este nivel: trau-
mtica, idioptica no inflamatoria, inflamatoria no sptica
(artritis reumatoide, artritis microcristalinas) e inflamato-
ria sptica.
Clnica: se presenta como una inflamacin localizada
alrededor del olcranon (eritema y calor), como conse-
cuencia del acmulo de lquido sinovial (lo que se tra-
ducira por acmulo fluctuante a este nivel) o bien de una
hipertrofia o fibrosis sinovial. La palpacin de ndulos
en su proximidad sugiere la presencia de artritis reuma-
toide, gota o hiperlipidemia.
Diagnstico: el diagnstico diferencial es imposible ni-
camente con la anamnesis y la exploracin fsica. El diag-
nstico se lleva a cabo mediante la puncin a este nivel
para la obtencin de lquido sinovial. Debe realizarse
anlisis bioqumico del mismo, cultivo, tincin de Gram
y bsqueda de microcristales.
Tratamiento: vara segn la causa subyacente. Las bursi-
tis traumticas y las idiopticas no inflamatorias se tra-
tan con AINE, las bursitis inflamatorias no infecciosas se
tratan con AINE, corticoides o colchicina segn la etio-
loga. En las causas infecciosas es preciso el tratamien-
to antibitico o drenaje de la bursa, pudiendo precisar la
exresis quirrgica de la misma.
Sndrome del tnel radial
Fisiopatologa: se produce por la compresin del nervio
interseo posterior, rama del nervio radial. La causa ms
frecuente es la compresin externa ejercida en estruc-
turas adyacentes al codo tales como gangliones, lipomas,
tumores seos o bursitis. Tambin se puede daar por
traumatismos repetidos.
Clnica: puede existir un dolor suave pero sordo en la
regin antero-lateral del codo, sin afectar al epicndilo
lateral. Aparece dolor a la extensin de la mueca y los
dedos, en los casos ms avanzados puede existir debili-
dad con la aparicin de la caracterstica mano cada.
La sensibilidad estar intacta al tratarse de un nervio fun-
damentalmente motor.
Diagnstico: se llevar a cabo por la exploracin fsica
y los estudios de conduccin (aunque no han demos-
trado ser tan eficaces como en el sndrome del tnel car-
piano).
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358 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Tratamiento: se recomienda la liberacin quirrgica de
los nervios radial y su rama, el interseo posterior en los
casos ms avanzados.
Fractura de la cabeza del radio
Fisiopatologa: es frecuente que se fracture tras cadas
con el brazo en extensin.
Clnica: puede aparecer una molestia vaga en el codo con
poca inflamacin. Aparece dolor y crepitacin a la pal-
pacin de la cabeza del radio con la pronacin pasiva
suave y la supinacin.
Diagnstico: se lleva a cabo por la exploracin fsica ade-
cuada y radiografas antero-posterior y lateral.
Tratamiento: depende del grado de desplazamiento y
otras manifestaciones. La mayora de las fracturas no des-
plazadas no requieren escayola y se benefician de la movi-
lizacin activa precoz.
Otras
Sndrome del tnel cubital: se trata de un nervio super-
ficial que se puede afectar con facilidad, tanto por trau-
matismos repetitivos como por alteraciones en las estruc-
turas subyacentes. Aparecen dolor local, parestesias,
entumecimiento y debilidad con una distribucin cubi-
tal. En este caso la exploracin fsica y los estudios de con-
duccin sern determinantes para establecer el diagns-
tico. El tratamiento ser la liberacin quirrgica del nervio.
Hemofilia: produce hemartros recidivantes en el codo
que pueden dar lugar a una prdida gradual de la movi-
lidad.
Dolor en mano
Tenosinovitis estenosante
Engrosamiento tendinoso de origen inflamatorio que pro-
voca dolor e impotencia funcional.
Tenosinovitis de De Quervain
Fisiopatologa: tumefaccin o estenosis de la vaina de
los tendones abductor largo y del extensor corto del pul-
gar. Se observa sobre todo en pacientes con historia de
traumatismos leves de repeticin.
Clnica: inflamacin e hipersensibilidad sobre estiloides
radial que se intensifican con los movimientos del pul-
gar o al cerrar el puo, irradindose por la regin dorso-
radial del brazo.
Diagnstico: es fundamentalmente clnico, revelando
tumefaccin e hipersensibilidad sobre el primer com-
partimento extensor. La flexin-abduccin completa del
pulgar sobre la palma de la mano y desviacin cubital de
la mueca producirn dolor (signo de Finkelstein) y es
diagnstica de tenosinovitis de De Quervain. Pueden ser
necesarias radiografas para descartar posibles deformi-
dades del tercio distal del radio en el caso de antecedente
traumtico previo.
Tratamiento: inmovilizacin del pulgar y la mueca y
antiinflamatorios son el tratamiento inicial. En caso de
persistir la sintomatologa se debe considerar la infiltra-
cin con corticoides o la ciruga.
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Dedo en gatillo
Fisiopatologa: engrosamiento e inflamacin de la polea
A1 de los tendones flexores de los dedos, localizada en
la cara palmar sobre la articulacin metacarpofalngica.
Idioptico o asociado principalmente a artritis reumatoi-
de o diabetes.
Clnica: bloqueo doloroso del dedo en flexin, palpn-
dose un ndulo caracterstico.
Diagnstico: el bloqueo completo o la extensin brusca
con resalto del dedo afecto tras flexin forzada.
Tratamiento: la infiltracin con corticoides en el reco-
rrido de la vaina del tendn aliviar la sintomatologa de
forma momentnea en la mayora de los casos. El trata-
miento definitivo es quirrgico.
Enfermedad de Dupuytren
Fisiopatologa: engrosamiento y retraccin de la fascia
palmar. Se asocia a epilepsia, diabetes, alcoholismo, sobre
todo en varones mayores de 50 aos.
Clnica: flexin fija de los dedos, ndulos palpables indo-
loros y cordones fibrosos longitudinales palmares.
Diagnstico: la anamnesis y la exploracin fsica son
diagnsticas.
Tratamiento: cuando la prdida de funcin es evidente
o en los casos de progresin rpida, la fascioctoma pal-
mar es el tratamiento de eleccin.
Fracturas
Fisiopatologa: tras traumatismos casuales y agresiones,
pudiendo verse favorecidas por procesos osteoporticos.
Clnica: dolor, tumefaccin e impotencia funcional con
posible deformidad sea o articular. Dolor selectivo en
la tabaquera anatmica puede indicar fractura de esca-
foides.
Diagnstico: la radiologa simple en proyecciones ante-
roposterior y lateral suele ser suficiente. Pueden ser de
utilidad las proyecciones especiales para evitar la super-
posicin de estructuras o para el diagnstico de fractu-
ras de escafoides.
Tratamiento: conservador en fracturas estables, sin des-
plazamiento y bien alineadas.
Infecciones
Fisiopatologa: es motivo frecuente de consulta por dolor
e incapacidad. Se asocian a heridas, abrasiones, mala
higiene o deformidades ungueales. Es ms frecuente en
el pulpejo o cara palmar del dedo (panadizo) o en los teji-
dos blandos que rodean la ua (paroniquia). El microor-
ganismo causal ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
Clnica: eritema, tumefaccin, aumento de temperatura
y tejido cutneo a tensin (panadizo) o tumefaccin o
coleccin periungueal (paroniquia). La presencia de ves-
culas en el extremo distal de los dedos es sospechosa de
infeccin herptica.
Diagnstico: el diagnstico es clnico. En casos avan-
zados puede observarse osteomielitis en la radiografa
simple.
Tratamiento: el tratamiento conservador con reposo, inmo-
vilizacin, antiinflamatorios y antibioterapia puede resul-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 359
tar efectivo aunque el tratamiento quirrgico con eva-
cuacin del contenido purulento y lavado enrgico y des-
bridamiento es necesario en la mayora de las ocasiones.
Sndrome del tnel carpiano
Fisiopatologa: compresin del nervio mediano a su paso
por el tnel del carpo causada por el engrosamiento del
ligamento transverso. Ms frecuente en mujeres de edad
avanzada o gestantes.
Clnica: dolor en la mueca y parestesias en dedo pulgar,
ndice y mediano de predominio nocturno. La flexin
mantenida de la mueca reproduce la sintomatologa
(signo de Phalen). El cosquilleo o la sensacin de calam-
brazo en los dedos citados al percutir la cara volar de
la mueca se denomina signo de Tinnel. La atrofia de la
eminencia tenar est presente cuando la lesin es de larga
evolucin.
Diagnstico: la prueba diagnstica ms objetiva es el
estudio de la velocidad de conduccin del nervio media-
no.
Tratamiento: inicialmente tratamiento conservador con
frula de descarga y AINE, pudiendo ser necesaria la infil-
tracin local con esteroides. El fracaso del tratamiento
conservador es indicacin de ciruga.
Otros
Artrosis
Es ms frecuente en la articulacin interfalngica distal
de los dedos y en la carpo-metacarpiana del pulgar asocia-
do a movimientos repetitivos traumticos. Aparecen dolor
de tipo mecnico y rigidez articular asociados a deformidad.
En la radiografa simple aparece reduccin del espacio arti-
cular, esclerosis, quistes subcondrales o presencia de osteo-
fitos en articulacin interfalngica proximal (ndulos de Bou-
chard) o distal (ndulos de Heberden). El tratamiento consiste
en reposo, antiinflamatorios y terapia ocupacional. Quirr-
gico en casos avanzados.
Tumores de la mano
La mayora de los tumores de la mano y la mueca son
benignos. El ganglin es el ms frecuente en las partes blan-
das y el encondroma en el tejido seo. Los tumores malignos
son infrecuentes, representando menos del 1%. Generalmen-
te indoloros excepto cuando su tamao es excesivo o est aso-
ciado a fracturas patolgicas. El tumor glmico es extrema-
damente sintomtico y sensible al fro. El tratamiento consiste
en la exresis y anlisis de la masa en los casos requeridos.
EXTREMIDAD INFERIOR
Dolor de cadera
Fracturas
Pueden aparecer en el cuello femoral o en la regin inter-
trocantrea.
Fisiopatologa: puede aparecer tras un traumatismo seve-
ro, por estrs en los marchadores y tras traumatismos
de bajo impacto en los pacientes con osteoporosis. En
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Dolor en extremidades 359
algunos casos se produce por presencia de tumores o
metstasis a ese nivel.
Clnica: aparece un dolor intenso en la regin inguinal
con impotencia funcional del lado afecto. La extremidad
aparece acortada y en rotacin externa.
Diagnstico: se realiza mediante la exploracin fsica y
el estudio radiolgico en dos proyecciones.
Tratamiento: es quirrgico, valorndose en cada caso la
tcnica a practicar dependiendo de su localizacin.
Osteonecrosis de la cabeza femoral
Fisiopatologa: la cabeza femoral es la localizacin ms
comn para la osteonecrosis. Se puede producir por alte-
racin en la microcirculacin del hueso, por adminis-
tracin prolongada de corticoides a dosis medias, abuso
de alcohol, tabaquismo y otras causas atraumticas (dis-
basia, radiacin, hipercoagulabilidad, osteoporosis).
Clnica: aparece dolor de predominio en regin inguinal
que aumenta con la deambulacin y mejora con el repo-
so en decbito supino, aunque en ocasiones puede apa-
recer reduccin del rango de movilidad con marcha antil-
gica pronunciada.
Diagnstico: se puede diagnosticar con una historia cl-
nica cuidadosa dirigida a encontrar factores de riesgo, la
exploracin fsica y estudios radiolgicos. Inicialmente
se realizar radiografa de la regin, pero sta puede
ser normal, por lo que si la sospecha es clara debe reali-
zarse una resonancia magntica.
Tratamiento: se recomendarn en estadios iniciales AINE
y descarga articular, evitando los factores de riesgo (taba-
co, alcohol, corticoides, hipercoagulabilidad). En esta-
dios avanzados precisa tratamiento quirrgico.
Bursitis trocantrea
Fisiopatologa: generalmente provocada por la friccin
constante del msculo tensor de la fascia lata al pasar por
encima de la bursa trocantrea a la flexin-extensin de
la cadera. Los traumatismos en la zona y las alteracio-
nes en la biomecnica pueden dar lugar a la inflamacin
de la bursa. En algunos casos la causa es desconocida.
Clnica: hay predominio de afectacin en mujeres (3:1)
sobre los varones, que suelen ser obesas y de edad media.
Aunque su incidencia tambin aumenta en porteros de
ftbol y deportistas, que presentan un excesivo rozamiento
en esta regin (corredores de maratn). Aparece un dolor
agudo en la cara lateral del muslo que se irradia distal-
mente, se produce dolor al apoyar y puede aparecer coje-
ra. El dolor se agudiza al acostarse en decbito lateral
sobre el lado afecto.
Diagnstico: en la exploracin fsica el hallazgo ms sig-
nificativo es el dolor selectivo y unilateral a la presin
digital en el borde posterior del trocnter mayor. Las prue-
bas de imagen no son de mucha utilidad.
Tratamiento: consiste en la infiltracin local de esteroi-
des y reposo durante 24-48 horas tras la misma.
Otras causas
Tumores primarios o metastticos: los que con mayor fre-
cuencia se localizan a este nivel son el mieloma mltiple
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360 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
y las metstasis de los tumores de mama, pulmn, prsta-
ta, rin y tiroides. Pueden infiltrar la cabeza femoral y el
acetbulo, y pueden aparecer fracturas patolgicas.
Sinovitis de la cadera: aparece en enfermedades infla-
matorias, en infecciones virales y en la hemofilia.
Inflamacin de la insercin de los tendones isquioti-
biales, aductor, abductor y rotador.
Hernia inguinal: si es sintomtica puede producir dolor
inguinal intenso y limitacin para el movimiento de la
cadera.
Dolor referido: que puede proceder de la regin lum-
bosacra, sobre todo por lesiones de las races L2 y L3,
que pueden producir dolor en la cara lateral del muslo o
en la ingle. El dolor tambin puede ser ocasionado por
afectacin visceral (renal, ovrica, prosttica) o vascular
(oclusin artica, trombosis de la vena femoral, etc.).
Dolor en la rodilla
Rotura de menisco
Fisiopatologa: en pacientes jvenes la rotura son resul-
tado de una lesin importante por torsin de la rodilla,
mientras que en edades ms avanzadas se produce dege-
neracin del menisco y un traumatismo menor puede
desencadenar su rotura.
Clnica: generalmente aparece inflamacin y derrame de
la rodilla, aparece rigidez de la rodilla y limitacin en el
rango de movimiento (a veces la rodilla puede estar blo-
queada en una posicin).
Diagnstico: es importante la anamnesis y la exploracin
fsica; la maniobra de McMurray o Steinmann, que con-
siste en la rotacin de la tibia con el fmur fijado, suele
ser dolorosa. Generalmente la radiologa simple no mos-
trar alteraciones, mientras que la resonancia magntica
demostrar la rotura.
Tratamiento: es sintomtico con analgsicos y/o AINE
aunque el tratamiento definitivo es quirrgico.
Apofisitis de la tuberosidad tibial (enfermedad
de Osgood-Schlatter)
Fisiopatologa: aparece en adolescentes que realizan una
actividad deportiva importante. Algunos creen que el sn-
drome representa una lesin en la apfisis tibial que se
comporta como una avulsin sea moderada.
Clnica: aparece dolor localizado en la insercin del ten-
dn rotuliano en la tuberosidad tibial, producindose
dolor a la palpacin de la misma.
Diagnstico: en la radiografa simple se puede ver con
frecuencia un fragmento de hueso desplazado de locali-
zacin anterior a la tuberosidad tibial.
Tratamiento: reposo, cese temporal de la actividad depor-
tiva y AINE. En los casos resistentes puede ser necesario
colocar una escayola cilndrica durante 4-6 semanas. Una
vez se fusiona el fragmento seo con la tibia subyacente
desaparece el dolor.
Otros
Quiste de Baker: es una acumulacin de lquido detrs
de la rodilla que se puede formar por la conexin de una
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bolsa normal (un saco normal con lquido lubricante) con
la articulacin de la rodilla (ms comn en nios) o tam-
bin puede ser causada por una hernia de la cpsula de
la articulacin de la rodilla en su parte posterior (ms
comn en adultos). Este tipo de quiste de Baker se aso-
cia con ms frecuencia a ruptura de meniscos en la rodi-
lla y, en las personas de edad avanzada, esta afeccin
con frecuencia est asociada con artrosis de rodilla. En
general, es asintomtico y generalmente desaparecen de
manera espontnea, pero el tiempo en el que lo hacen
es variable. Ocasionalmente, el quiste se puede romper
y causar dolor, inflamacin y hematoma en la parte pos-
terior de la rodilla y la pantorrilla. En esta situacin es
importante establecer el diagnstico diferencial con una
trombosis venosa profunda. El diagnstico se establece
mediante ecografa o resonancia magntica. General-
mente no precisa tratamiento, salvo que produzca muchas
molestias. En caso de rotura se aconseja la administra-
cin de AINE y mantener la extremidad en reposo y semi-
flexionada para una resolucin ms rpida del caso.
Condromalacia rotuliana: es un espectro de alteracio-
nes de la rodilla que se producen por el exceso de pre-
sin sobre el cartlago rotuliano y el posterior debilita-
miento y rotura de la superficie articular. Aparece un dolor
en la cara anterior de la rodilla que empeora al subir o
bajar escaleras y al permanecer sentado o en cuclillas
durante largos periodos de tiempo. En la exploracin fsi-
ca puede haber una inflamacin perirrotuliana modera-
da, sin derrame articular, y a veces hipermovilidad late-
romedial de la rtula. El tratamiento consiste en el
fortalecimiento del msculo cudriceps, evitar o reducir
las actividades que provocan el dolor y en algunos casos
son necesarios los AINE.
Esguinces del ligamento colateral medial: pueden pro-
ducir dolor en la lnea articular medial y una hipersen-
sibilidad articular. Puede aparecer cojera y derrame arti-
cular, sin bloqueo. La resonancia magntica es el mtodo
diagnstico de eleccin.
Bursitis de la pata de ganso: aparece dolor e hipersen-
sibilidad en la zona medial de la tibia proximal, por deba-
jo de la lnea articular que empeora con la palpacin a
ese nivel y al bajar escaleras o pendientes. Las pruebas
de imagen pueden ser normales. El tratamiento consiste
en la infiltracin local de esteroides.
Dolor en pie y tobillo
Esguince de tobillo
Fisiopatologa: inversin forzada del tobillo con afecta-
cin de los ligamentos laterales. Hasta un 20-40% de los
esguinces dejar lesiones residuales.
Clnica: dolor a la palpacin de los ligamentos afectados,
tumefaccin e impotencia funcional. Puede existir equi-
mosis.
Diagnstico: se precisa radiologa simple para descartar
fracturas siendo el aumento de partes blandas el hallaz-
go ms frecuente.
Tratamiento: analgesia, inmovilizacin, carga parcial pro-
gresiva y fisioterapia.
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Fracturas de tobillo
Fisiopatologa: son las fracturas ms frecuentes del miem-
bro inferior. Se producen tras traumatismos de moderada
o alta intensidad generalmente en pacientes jvenes depor-
tistas o en mujeres de mediana edad con sobrepeso.
Clnica: presentacin aguda con dolor, tumefaccin e
impotencia funcional del tobillo afecto con deformidad
articular si se asocia a luxaciones.
Diagnstico: clnico y radiolgico donde se observar el
aumento de partes blandas, la integridad sea y la con-
gruencia articular.
Tratamiento: debe estar basado en la estabilidad de la
fractura y la congruencia articular procurando una reduc-
cin anatmica, la consolidacin sea y el perfecto esta-
do de las partes blandas.
Tendinitis/rotura del tendn de Aquiles
Fisiopatologa: inflamacin y dolor en la insercin ten-
dinosa en el calcneo en pacientes que realizan una acti-
vidad deportiva intensa. La rotura en jvenes puede ocu-
rrir por varios motivos, casi todos ellos basados en
condiciones predisponentes como una desviacin ana-
tmica de los ejes del tobillo, que est provocando una
traccin anormal, malos gestos tcnicos repetidos o por
la aplicacin de corticoides. En ancianos puede ocurrir
por degeneracin. Se ha asociado a la administracin de
quinolonas.
Clnica: engrosamiento tendinoso y tumefaccin regio-
nal. Flexin plantar debilitada comparndola con la extre-
midad contralateral. La presin sobre la pantorrilla pro-
duce la flexin del pie (maniobra de Thompson), ausente
en los casos de rotura. En el examen mdico podr apre-
ciarse a la palpacin una falta de continuidad del ten-
dn. El paciente no podr caminar normalmente.
Diagnstico: en la tendinitis la radiografa simple mues-
tra engrosamiento de partes blandas y espoln calc-
neo caracterstico. La ecografa es la prueba de eleccin
para el estudio de roturas.
Tratamiento: reposo, antiinflamatorios, crioterapia y fisio-
terapia (electroterapia). La exresis del espoln puede
resultar efectiva.
Fascitis plantar
Fisiopatologa: irritacin de la fascia plantar en su inser-
cin en el tubrculo pstero-medial del calcneo, sien-
do la causa ms frecuente de dolor plantar.
Clnica: tumefaccin en la planta del pie. Dolor plantar
al flexionar dorsalmente las articulaciones metacarpo-
falngicas o durante los primeros pasos del da.
Diagnstico: clnico. Puede ser de ayuda la ecografa.
Tratamiento: la utilizacin de plantillas de descarga y
distribucin de cargas del pie, aliviando el trabajo del
taln, o la utilizacin de frulas nocturnas pueden ambas
ser resolutivas. En algunas ocasiones puede ser necesa-
ria la infiltracin local con esteroides.
Neuroma de Morton
Fisiopatologa: lesin neuronal del nervio digital comn
a nivel de la cabeza de los metatarsianos de etiologa
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Dolor en extremidades 361
multifactorial. La localizacin ms frecuente es la ter-
cera comisura, entre el tercero y cuarto metatarsianos.
Clnica: dolor plantar en antepi, en ocasiones queman-
te, con alteracin de la sensibilidad de los dedos com-
prometidos.
Diagnstico: la resonancia magntica o la ecografa pue-
den detectar un neuroma.
Tratamiento: exresis de la tumoracin.
Otros
Metatarsalgia: dolor en antepi, localizado bajo la cabe-
za de los metatarsianos propiciado por la sobrecarga
regional o por deformidades previas. Suele acompaar-
se de la formacin de callos y aumento del espesor de la
piel. Mediante las radiografa simple en dos proyeccio-
nes se evala la alineacin metatarsal y de los dedos.
Como tratamiento se utilizan plantillas de descarga y
zapato cmodo de inicio; las osteotomas correctoras son
para los casos seleccionados.
Hallux valgus: desviacin lateral del primer dedo y exs-
tosis en la cara medial del primer metatarsiano (juane-
tes) que se suele acompaar de la deformidad de los
dems dedos (deformidad en garra), de alteraciones de
las partes blandas y contracturas musculares. Mucho ms
frecuente en mujeres. El tratamiento se debe basar en la
clnica y la intensidad de las deformidades.
Hallux rigidus: artrosis degenerativa de la articulacin
metacarpo-falngica del primer dedo. Representa la artro-
pata ms frecuente del pie. Aparece dolor y limitacin
mecnica de la dorsiflexin del primer dedo. Inflamacin
de prominencias seas. En la radiologa simple se obser-
va degeneracin articular, presencia de osteofitos con ali-
neacin normal metatarsiana. El tratamiento consiste
en utilizar un calzado modificado y adecuado, antiinfla-
matorios, hielo. Ciruga en casos resistentes al tratamiento
conservador.
Trombosis venosa profunda de extremidad inferior:
consiste en la formacin de un cogulo venoso favo-
recido por un estado de hipercoagulacin, obstruccin
al flujo normal o dao vascular previo. Muchos casos
pueden ser asintomticos o aparece dolor o tumefac-
cin en la pantorrilla o en el muslo, palpndose una
vena sensible, caliente y acordonada en la trombosis
superficial. El dolor de la pantorrilla a la dorsiflexin
forzada del pie se conoce como signo de Homans. La
ecografa es de gran utilidad para establecer el diag-
nstico, siendo la venografa la prueba de mayor fia-
bilidad. Dada la alta mortalidad de la embolia pulmo-
nar tras una trombosis venosa profunda la profilaxis
farmacolgica (con heparina de bajo peso molecular) y
mecnica es fundamental.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Amillo S. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Nava-
rra: Ediciones Eunate; 2005.
Cceres Palou E et al. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003.
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362 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Caete Crespillo JD et al. Manual SER de las enfermedades reu-
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9.4 Cefaleas y algias craneofaciales
P. Manglano Pint, A. Gimnez Valverde, M. Marin Blanco
CEFALEA
Introduccin
La cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuente y prin-
cipal motivo de consulta en neurologa. Los pacientes con
cefalea constituyen hasta el 4% de las consultas en los ser-
vicios de urgencias. La diferenciacin entre aquellos pacien-
tes con cefalea potencialmente grave, de aquellos que pade-
cen una cefalea primaria (migraa, tensional) es el problema
fundamental al que se enfrentan los facultativos en el mbi-
to de la medicina de urgencias.
Definicin
La cefalea podra definirse, en trminos mdicos, como
el dolor originado en las estructuras del crneo o tambin
como cefalalgia violenta y tenaz, alguna vez intermitente y
grave, que afecta ordinariamente a uno o ambos lados de la
cabeza.
Etiologa
En base a la existencia o no de patologa orgnica sub-
yacente, las cefaleas se clasifican en dos grandes grupos:
Cefaleas primarias
Son aquellas que representan en s mismas la enferme-
dad del paciente y por eso se consideran benignas. Una de
sus principales caractersticas es la recurrencia en el tiem-
po, en ausencia de otras patologas. Comprenden:
Migraa. Su prevalencia es del 10-20%, con predominio
en mujeres (relacin 3:1). Puede aparecer a cualquier
edad, aunque en ms del 80% de los casos su inicio est
por debajo de los 30 aos, con una media de 18 aos.
Entre un 40 y un 60% de los pacientes migraosos tie-
nen antecedentes familiares directos de migraa, postu-
lndose una transmisin gentica multifactorial influen-
ciada por factores ambientales.
Cefalea tensional. Es la cefalea ms frecuente. Puede ser
episdica o crnica (cuando ocurre durante ms de 15
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das al mes). Aparece a cualquier edad y predomina en
mujeres. Hasta el momento no se ha podido demostrar
agrupacin familiar de casos que permita sospechar la
existencia de una base gentica. No es infrecuente que
en estos pacientes coexistan sntomas sugerentes de ansie-
dad o rasgos depresivos.
Cefalea en racimos. Ms frecuente en varones. Existen
antecedentes familiares en el 5% de casos. Edad media
de inicio: 30 aos.
Cefaleas secundarias
En este grupo la cefalea no es ms que un sntoma de una
enfermedad subyacente y el diagnstico depender de que
exista una patologa concreta a la que poder atribuirla y una
clara relacin temporal entre ambas. Incluye:
Cefalea secundaria a infecciones intracraneales. Menin-
gitis, encefalitis, meningoencefalitis.
Cefalea secundaria a traumatismo craneoenceflico.
Cefalea secundaria a hipotensin intracraneal. La causa
ms frecuente es el sndrome post-puncin lumbar y
puede aparecer tambin en casos de fstulas de LCR, pos-
traumtica o postquirrgica o espontnea, al producirse
desgarros durales durante un esfuerzo.
Cefalea secundaria a ingesta o abstinencia de sustan-
cias. Dentro de este grupo se encuentran las secundarias al
consumo de: nitratos, calcio-antagonistas, inhibidores de
la fosfodiesterasa (sildenafilo), alcohol, cocana, cannabis,
etc.; y las secundarias a retirada de cafena u opioides.
Cefalea secundaria a trastorno de la homeostasia. Hipo-
xia (aguda o crnica), hipercapnia, mal de las alturas, sn-
drome de apnea obstructiva del sueo, ayuno prolon-
gado, hipotiroidismo, cefalea cardiaca (ante una isquemia
miocrdica aguda). Dentro de este grupo es importante
conocer, en parte por ser una causa frecuente de consulta
por cefalea en los servicios de urgencias, la secundaria
a crisis hipertensiva (con o sin encefalopata),cuya clni-
ca se expondr en el apartado correspondiente.
Cefalea secundaria a trastornos oculares. Glaucoma de
ngulo cerrado, uvetis anterior, neuritis ptica, altera-
ciones corneales, queratitis, etc.
Cefalea secundaria a causas ORL. Principalmente sinu-
sitis purulenta maxilar, esfenoidal o etmoidal.
Sndrome de Costen. Es una cefalea secundaria a dis-
funcin de la articulacin temporomandibular por tras-
tornos degenerativos, prdida de piezas dentarias, etc.
Cefaleas secundarias a alteraciones cervicales. En tras-
tornos tales como la artritis reumatoide, por compresin
de las primeras races nerviosas cervicales, producen cefa-
lea debido a la relacin entre el sistema trigeminal y el
cervical. Merece la pena, por lo extendido de esta cre-
encia en la poblacin general, conocer que la existencia
de una artrosis cervical radiolgica no pertenece a este
grupo de cefaleas.
Fisiopatologa
Factores desencadenantes
Cefalea tensional. Principalmente el estrs y/o la falta de
sueo.
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Migraa. En ocasiones no son fciles de reconocer, pero
es importante saber de su existencia pues ayudar en cier-
ta medida al diagnstico y tratamiento. Se habla de fac-
tores hormonales, principalmente estrognicos, coin-
cidiendo con la bajada de estrgenos durante el ciclo
menstrual. Los factores ambientales, como los cambios
de presin atmosfrica, los ambientes excesivamente rui-
dosos, etc., tambin pueden actuar como desencade-
nantes en una crisis de migraa. Algunos alimentos, sobre
todo los ricos en tiraminas (chocolate, derivados lcte-
os), el alcohol, o algunas bebidas, como la cafena. Los
frmacos, como los vasodilatadores y los anticoncepti-
vos hormonales orales, pueden provocar dolores migra-
osos en pacientes predispuestos a ello. De gran impor-
tancia se consideran tambin los factores psicolgicos,
como el exceso o falta de sueo y, principalmente, el
estrs, sobre todo el cese del mismo, es descrito por un
importante nmero de pacientes como el principal desen-
cadenante de la crisis o del aumento de frecuencia de
stas.
Patogenia
Cefalea tensional. La base fisiopatolgica sigue siendo
desconocida en la actualidad. Se han postulado, entre
otros, una alteracin a nivel central de los mecanismos
reguladores del dolor, por disminucin del umbral de per-
cepcin del mismo. Otros autores hablan de una altera-
cin de la contraccin de la musculatura cervical y de la
temporal, aunque no se sabe su naturaleza exacta.
Migraa. Para comprender mejor la patogenia se puede
dividir el episodio de dolor en varias fases, teniendo en
cuenta que no todas las migraas pasan por todas ellas:
Prdromos y generador de la crisis. No siempre apa-
recen. Los ms importantes son: irritabilidad, depre-
sin, sueo, hambre compulsiva, sed, bostezos y lenti-
tud psicomotriz. Pueden preceder en horas, incluso
das, a la crisis de migraa. Estos fenmenos parecen
estar en relacin con la activacin de centros a nivel
hipotalmico .De hecho, estructuras tales como el
ncleo supraquiasmtico hipotalmico, ncleos dor-
sales del rafe y locus ceruleus , se encuentran hiper-
funcionantes en el inicio de las crisis. De este modo, si
algn factor desencadenante incide en un paciente con
predisposicin gentica, estos mecanismos sern los
responsables del inicio de la crisis de migraa.
Fenmeno del aura. Se explica mediante el fenme-
no de depresin cortical propagada, en la que se pro-
duce una depresin lenta (2 a 3 mm/min) de la activi-
dad cortical de inicio en el lbulo occipital (responsable
de las alteraciones visuales) y propagacin en sentido
anterior, pudiendo llegar incluso al lbulo frontal (casos
de paresia). En respuesta a esa hipofuncin neuronal se
produce una fase inicial de hiperemia cortical, de esca-
sa duracin, pero que conlleva una liberacin de neu-
ropptidos que producen el inicio del dolo y, a conti-
nuacin, una fase de hipoperfusin ms prolongada.
Cefalea en racimos generalmente idioptica, en un
pequeo porcentaje secundaria a lesin parahipofisaria
o del seno cavernoso.
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Cefaleas y algias creaneofaciales 363
Clnica
Signos y sntomas
Los diferentes tipos de cefaleas, ya sean primarias o secun-
darias, suelen presentar unas caractersticas clnicas distin-
tivas que el mdico debe conocer para llegar al diagnstico,
al menos de presuncin, de la manera ms sencilla y precoz
posible.
Cefalea tensional. Dolor de carcter opresivo (o no pul-
stil), generalmente bilateral, de duracin entre 30 minu-
tos y 7 das, e intensidad de leve a moderada. General-
mente no se acompaa de nuseas, vmitos, fono ni
fotofobia. A veces los pacientes refieren sensacin ines-
pecfica de mareo o inestabilidad, astenia y/o alteracio-
nes del sueo. A diferencia de la migraa, el dolor no se
agrava con los esfuerzos o la actividad fsica. La explo-
racin neurolgica es normal.
Migraa. Ataques recurrentes de dolor de cabeza con
gran variabilidad en cuanto a su intensidad, frecuencia
y duracin. El dolor suele ser unilateral, pulstil, asocia-
do a nuseas/vmitos, fono y fotofobia; los pacientes s
suelen referir empeoramiento importante del dolor con
los movimientos ceflicos o esfuerzos. A veces existe
hipersensibilidad a nivel del cuero cabelludo (alodinia),
que suele ser de inicio hemicraneal, ipsilateral a la migra-
a, con posterior extensin al antebrazo ipsilateral e inclu-
so se hace bilateral si progresa en el tiempo. Es impor-
tante conocer este fenmeno, para no confundirlo con el
aura, y porque su presencia se ha asociado a una mejor
respuesta al tratamiento con triptanes si se toman antes
de que aparezca la alodinia, mientras que en el resto esta
respuesta es independiente del momento en que se tomen.
Migraa sin aura (comn). Es el subtipo ms frecuen-
te. El dolor suele ser ms incapacitante y tiene mayor
tendencia a la cronificacin. En ocasiones aparecen
unos sntomas premonitorios, incluso das antes del ini-
cio del dolor, consistentes en nuseas, bostezos, som-
nolencia o dificultad para la concentracin, incluso a
veces, polifagia.
Migraa con aura (clsica). Es un trastorno recurrente
idioptico caracterizado por la aparicin del aura. El
aura puede definirse como una serie de sntomas neu-
rolgicos, con origen en la corteza y/o tronco cerebral,
de desarrollo gradual y duracin por lo general inferior
a 60 minutos. Los sntomas pueden ser irritativos o defi-
citarios y dependen del fenmeno de depresin corti-
cal propagada. La cefalea puede ocurrir simultnea-
mente al aura (lo que antes se denominaba migraa
acompaada), o bien, con mayor frecuencia, aparece
despus de los sntomas del aura, incluso con un pero-
do libre de sntomas. Existen diferentes tipos de aura,
los sntomas ms frecuentes son los visuales (75%), con-
sistentes en escotomas, borrosidad visual bilateral o
hemianopsia. Le siguen en frecuencia los sntomas sen-
sitivos (40%), que pueden ser positivos (parestesias,
disestesias) o negativos (hipoestesia) con localizacin
generalmente en hemicara, hemilengua o miembro
superior (inicio distal y evolucin proximal, con remi-
sin en el mismo sentido de la instauracin). Existe tam-
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364 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
bin el aura afsica (20%), que consiste en disfasia o
disartria, que se suele asociar con aura sensitiva. Por
ltimo, existe tambin el aura motora (15%) donde se
produce debilidad motora asociada a sntomas sensiti-
vos, con la misma localizacin temporal.
Dentro del grupo de migraa con aura, segn clasifi-
cacin de IHS-2004, la ms frecuente es la migraa
con aura tpica que en la mayora de casos suponen
sntomas visuales u otra combinacin de distintos tipos
de aura pero nunca deben existir sntomas de prdida
de fuerza. En el aura tpica sin cefalea los sntomas de
aura aparecen sin cefalea; suele darse en pacientes con
historia de migraa con aura y, en caso de aparicin de
novo (generalmente, en mujeres mayores de 40 aos),
en obligado el diagnstico diferencial con ataque isqu-
mico transitorio y crisis parciales simples. El aura tpi-
ca con cefalea no migraosa, en la que el dolor no
cumple criterios de migraa. La migraa hemipljica
familiar relacionada con mutaciones en los cromoso-
mas 1,2 y 19 y en la que el aura se presenta como una
hemiparesia de grado variable; para su diagnstico pre-
cisa de la existencia de un familiar de primero o segun-
do grado con esta afeccin. A veces se acompaan de
sntomas basilares. Otro tipo de migraa infrecuente es
la migraa basilar; en ella los sntomas del aura tiene
su origen en el tronco cerebral o en ambos hemisferios,
pero sin paresia; para su diagnstico exige la aparicin
de dos o ms de estos sntomas: disartria, vrtigo, tin-
nitus, hipoacusia, diplopa, sntomas visuales bilate-
rales en campos nasales y temporales, parestesias bila-
terales, ataxia o disminucin del nivel de consciencia.
Por ltimo, en la migraa retiniana hay episodios recu-
rrentes de escotoma o amaurosis monocular de dura-
cin menor de una hora, acompaados de cefalea.
Cefalea en racimos. Dolor peri o supraorbitario, siem-
pre unilateral, y sin cambiar de lado, que alcanza su mxi-
ma intensidad en 5 minutos, mantenindose entre 30 y
180 minutos, como mximo. Caractersticamente se acom-
paa de lagrimeo, rinorrea y signo de Horner ipsilatera-
les, as como de inquietud motora y desasosiego (a dife-
rencia de los pacientes migraosos, que prefieren estar
relajados en un lugar ausente de estmulos sensoriales
intensos). Suelen producirse entre 1 y 4 racimos de dolor
diarios. La exploracin neurolgica es normal. Se distin-
guen dos formas principales: episdica cuando, tras un
mximo de tres meses con episodios de racimos, existen
perodos libres de dolor de entre varios meses a varios
aos y crnica cuando se producen episodios diarios de
dolor durante ms de 6 meses.
Cefaleas secundarias. Clnicamente, aparte de los sn-
tomas debidos a la causa subyacente, deben sospechar-
se en aquellos pacientes con cefalea de inicio reciente
sin episodios previos, o aquellas muy intensas de inicio
explosivo o si se desencadenan con maniobras de Val-
salva o esfuerzos fsicos o si aparecen en bipedesta-
cin/sedestacin, con mejora en decbito. Tambin cuan-
do existe fiebre, meningismo, sncope, alteracin del nivel
de conciencia o alteraciones patolgicas en la explora-
cin neurolgica y/o datos de hipertensin intracraneal.
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TABLA 1. DATOS DE ALARMA EN LA CEFALEA (SNTOMAS O SIGNOS QUE PUEDEN
CONSIDERARSE INDICATIVOS DE POSIBLE CEFALEA SECUNDARIA)
Cefalea intensa, de comienzo sbito
Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemi-
crnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, y
otras cefaleas primarias unilaterales)
Cefalea con manifestaciones acompaantes:
Trastorno de la conducta o del comportamiento
Crisis comiciales
Alteracin neurolgica focal
Papiledema
Fiebre
Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migra-
a) o por causa sistmica
Presencia de signos menngeos
Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
Cefalea de caractersticas atpicas
Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto
Cefalea en edades extremas de la vida
Cefalea de presentacin predominantemente nocturna
Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos
En la Tabla 1 se exponen una serie de sntomas y signos
de alarma que pueden considerarse de sospecha de una
posible cefalea secundaria.
Perfil temporal
Cefaleas de inicio sbito, no recurrente. Son aquellas
de inicio brusco, que alcanzan su mxima intensidad en
pocos minutos. Hasta un 25% son secundarias a hemo-
rragia subaracnoidea (HSA) y, en general, suelen corres-
ponder a cefaleas secundarias que requieren diagnsti-
co y tratamiento urgentes, como la ya mencionada HSA,
hemorragia cerebral o disecciones arteriales. En un peque-
o porcentaje pueden ser cefaleas primarias (primer epi-
sodio), o tratarse de una cefalea explosiva o thunder-
clap primaria, cuyo diagnstico es de exclusin, con TC
y puncin lumbar normales, y ms frecuente en adultos
con algn tipo de cefalea primaria, sobre todo migraa.
Cefaleas agudas de reciente comienzo. Aquellas que
comienzan en das anteriores y empeoran progresiva-
mente, suelen corresponderse tambin con algn tipo de
cefalea secundaria:
Arteritis de la temporal.
Infecciones intracraneales.
Cefalea secundaria a traumatismo craneoenceflico
(cefalea inespecfica, debilidad, mareo, prdida de con-
centracin, insomnio, etc., dentro de los 7 das siguien-
tes al traumatismo).
Cefalea secundaria a hipotensin intracraneal (ortost-
tica, holocraneal y con mala respuesta a analgsicos)
cuya causa ms frecuente es el sndrome post-puncin
lumbar, pero tambin secundaria a fstula de LCR post-
quirrgica o post-traumtica (a veces con rino u otoli-
cuorrea).
Cefalea por ingesta o abstinencia de sustancias. Ms
frecuentes en pacientes que sufren algn tipo de cefa-
lea primaria.
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TABLA 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA SIN AURA (ICHD-II 2004)
A) Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B, C y D.
B) Los ataques duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados
o el tratamiento no ha tenido xito)
C) La cefalea cumple al menos dos de las siguientes:
1. Localizacin unilateral
2. Pulstil
3. Intensidad del dolor moderada o grave
4. Se agrava por la actividad fsica habitual
D) Se acompaa de al menos uno se los siguientes sntomas:
1. Nuseas, vmitos o ambos
2. Foto y fonofobia
E) El dolor no se atribuye a otra enfermedad
Cefalea y HTA. Puede cursar sin encefalopata (bila-
teral, pulstil, empeora con esfuerzo fsico, debe resol-
verse en una hora tras la normalizacin de la TA) o con
encefalopata (existe focalidad neurolgica).
Cefalea secundaria a causas. Oftalmolgicas (glauco-
ma de ngulo estrecho, uvetis anterior, neuritis ptica,
queratitis, etc.), otorrinolaringolgicas (frecuentemen-
te rinosinusitis agudas), disfuncin de la articulacin
temporomandibular y cefaleas secundarias a alteracio-
nes cervicales.
Cefaleas agudas recurrentes. En su mayora se trata de
cefaleas primarias y su diagnstico se basa en datos cl-
nicos segn los criterios de la International Headache
Society (IHS).
Exploraciones complementarias
Analtica en urgencias. Principalmente encaminada a la
bsqueda de leucocitosis ante la presencia de fiebre y
meningismo, que apoyar el diagnstico de presuncin
de infeccin en el sistema nervioso (meningitis, encefa-
litis), tambin para descartar/confirmar la existencia de
patologa sistmica asociada, y siempre comprobar el
estado de coagulacin del paciente, sobre todo antes de
realizar puncin lumbar, o ante la sospecha de fenme-
no hemorrgico intracraneal. En pacientes mayores de
50 aos considerar la peticin de VSG ante la posibili-
dad diagnstica de arteritis temporal.
Puncin lumbar. Sus indicaciones en urgencias se limi-
tan a la sospecha de meningitis/meningoencefalitis, sos-
pecha de hemorragia subaracnoidea cuando la TC cra-
neal es normal o si se presume la existencia de
hiper/hipotensin intracraneal. La tcnica debe realizar-
se por personal experimentado, bajo campo estril y con
aguja de pequeo calibre, teniendo en cuenta las con-
traindicaciones de la puncin lumbar: hidrocefalia obs-
tructiva, desviacin de la lnea media, lesiones ocupan-
tes de espacio, edema cerebral difuso con signos de
herniacin o enclavamiento o la existencia de un tras-
torno importante de la coagulacin.
Radiologa simple. Actualmente indicaciones muy limi-
tadas como la sospecha de sinusitis, mastoiditis o mal-
formaciones seas a nivel craneocervical.
Neuroimagen. En el mbito de la medicina de urgencias
el estudio inicial es siempre la tomografa computari-
zada (TC) craneal sin contraste (con la consiguiente reduc-
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Cefaleas y algias creaneofaciales 365
TABLA 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA MIGRAA CON AURA (ICDH-II
2004)
A) Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B) El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes sntomas:
1. Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas
positivas (luces, manchas o lneas parpadeantes) y/o negativas
(prdida de visin)
2. Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersti-
cas positivas (hormigueo, pinchazos) y/o negativas (adormeci-
miento, acorchamiento)
3. Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible
C) El aura debe cumplir, al menos, dos de los siguientes:
1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales
2. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradual-
mente durante 5 minutos y/o diferentes sntomas de aura se
suceden durante 5 minutos
3. Cada sntoma dura > 5 minutos y 60 minutos
D) Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y
que comience durante el aura o durante los 60 minutos que
siguen a su terminacin
E) Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad
cin del tiempo empleado, el coste y las potenciales com-
plicaciones) ya que permite descartar adecuadamente la
existencia de lesiones graves que requieran interven-
ciones urgentes. El uso de contraste es til sobre todo si
se sospecha que puedan existir lesiones pequeas que
difcilmente podrn objetivarse sin este material (tumo-
res pequeos, toxoplasmosis cerebral, etc.). Las princi-
pales indicaciones para realizar una TC urgente de cr-
neo son: cefalea intensa de inicio explosivo, evolucin
subaguda con deterioro progresivo, cuando se asocia a
signos y/o sntomas de focalidad neurolgica, existencia
de papiledema, rigidez de nuca o fiebre no explicada por
causa sistmica, nauseas o vmitos, no atribuibles a cefa-
lea primaria o causa sistmica, y cuando la cefalea no
responde un adecuado tratamiento.
La utilizacin de la resonancia nuclear magntica (RMN)
de urgencia queda limitada, principalmente, a la sospe-
cha de patologa urgente en la mujer embarazada. Otras
indicaciones son: hidrocefalia (para delimitar el lugar de
la obstruccin), sospecha de lesiones en fosa posterior,
silla turca o seno cavernoso y sospecha de trombosis veno-
sa cerebral con TC normal.
Diagnstico
Anamnesis. Antecedentes personales y familiares bsicos,
episodios previos, perfil temporal, forma de instauracin,
frecuencia de aparicin, localizacin, cualidad (opresi-
vo, pulstil, urente, tenebrante, sordo) circunstancias que
agravan o alivian el dolor (luz, ruido, menstruacin, bipe-
destacin, alimentos, tos, etc.), sntomas acompaantes
(nuseas/vmitos, fotopsias, escotomas, hemianopsia,
diplopa, sntomas focales motores o sensitivos, vrtigo,
disfasia, disartria, confusin, crisis comiciales).
Los signos, sntomas y pruebas complementarias se han
comentado en el apartado de clnica.
En las Tablas 2 y 3 aparecen los criterios diagnsticos de
la migraa sin aura y con aura y en la Tabla 4, las caracte-
rsticas diferenciales de las distintas causas de cefalea.
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366 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CEFALEAS SEGN CLNICA

Tipo de
cefalea Inicio Localizacin Frecuencia Intensidad Carcter Duracin Sexo Otros sntomas
Tensional Cualquier Bilateral Ocasional o diaria Leve a moderada Opresiva 30 min a Mujeres Ninguno o inespecficos
edad varios das
Migraa 10-35 aos Hemicraneal Variable Moderada-intensa Pulstil 4-72 horas Mujeres Nuseas/vmitos, foto/
fonofobia
En racimos 15-40 aos Unilateral Diaria durante Muy intensa, Penetrante 15-180 min Varones Horner, inyeccin con-
retroorbitaria semanas o meses invalidante juntival
Orgnica Cualquier Segn lesin Intermitente nocturna Moderada-intensa Constante Variable No Focalidad neurolgica,
edad subyacente le despierta diferencias meningismo, vmitos
HSA Cualquier Holocraneal nica Muy aguda, Explosiva Variable No Irritacin menngea, prdi-
edad occipital insoportable diferencias da de consciencia, ninguno
Neuralgia del 50-70 aos Ms frecuente Paroxstica Muy aguda Lacinante, Paroxismos No Puntos gatillo
trigmino 2 y 3 ramas urente de pocos diferencias
segundos
Arteritis de A partir de Temporal Continua Variable Variable Intermitente, No Dolor a nivel de la arteria,
la temporal 55 aos continua diferencias polimialgia reumtica
Hemicrnea Adulto Hemicraneal Ms de 5 episodios Intensa Constante, 2-45 min Mujeres Inyeccin conjuntival,
paroxstica orbitaria diarios invalidante lagrimeo, rinorrea
crnica o temporal
Cefalea 30-40 aos Bilateral Diaria Leve-moderada Variable Varias horas Mujeres AP de cafalea primaria y
crnica diaria variable o todo el da abuso de analgsicos

Tratamiento TABLA 5. FRMACOS HABITUALES EN EL TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA

Cefaleas secundarias
El tratamiento es el de la causa subyacente y el principal
papel del mdico de urgencias es realizar un diagnstico
correcto y precoz para la derivacin oportuna del paciente
a neurociruga, UCI, etc.
Cefaleas primarias
El papel principal del mdico es la analgesia adecuada
hasta conseguir control del dolor y de los sntomas acom-
paantes, principalmente las nuseas o vmitos. Hay que
comenzar utilizando los frmacos de menos contraindica-
ciones para el paciente, lo ms cerca posible del inicio del
dolor y evitando preparados que combinen varios analg-
sicos (las dosis suelen ser bajas y se corre el riesgo de pro-
vocar una cefalea crnica diaria).
Migraa:
Evitar desencadenantes si se conocen. Intentar conci-
liar el sueo en ambiente oscuro y silencioso.
Tratamiento sintomtico: analgsicos, AINES, antiem-
ticos y triptanes (estos ltimos conviene administrarlos
cuando se haya pasado el aura. Puede administrarse
una segunda dosis si reaparece la cefalea entre 4 y 24
horas despus. No tomar segunda dosis si la primera
no fue eficaz; no asociar con ergotamnicos; estn con-
traindicados en las migraas basilar, hemipljica, reti-
niana y en la migraa con aura prolongada).
En la Tabla 5 se exponen los frmacos habituales para el
tratamiento sintomtico.
Tratamiento preventivo: su prescripcin debe ser indi-
vidualizada y depende de la periodicidad, duracin e
intensidad de la migraa. En general se considera indi-
cado si: 1) Se producen uno o ms episodios por sema-
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MIGRAA (CON Y SIN AURA)
1. AINE
cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg v.o.
Naproxeno 500-1.000 mg v.o.
Naproxeno sdico: 550-1.100 mg v.o.
Ibuprofeno 600-1.200 mg v.o.
Diclofenaco: 50-100 mg v.o.,100 mg rectal o 75 mg parenteral
Dexketoprofeno: 25-50 mg v.o. o parenteral
Ketorolaco: 30-60 mg parenteral
Paracetamol: 1.000 mg v.o.
2. Triptanes (agonistas 5-HT 1B/1D)
Sumatriptn: 50-100 mg v.o. (no superar 300 mg en 24 horas); 10-20 mg
intranasal (no superar 40 mg); 6 mg s.c. (no superar 12 mg en 24 horas)
Zolmitriptn: 2,5-5 mg oral (dispersables); 2,5 mg oral (comprimi-
dos); 5 mg nasal. No superar 10 mg en 24 horas
Naratriptn: 2,5 mg oral. No superar 5 mg en 24 horas
Rizatriptn: 10 mg oral (comprimidos o dispersable). No superar 20
mg al da
Almotriptn: 12,5 mg oral. No superar 25 mg en 24 horas
Eletriptn: 40 mg oral. No superar 80 mg en 24 horas
Frovatriptn: 2,5 mg oral. No superar 5 mg en 24 horas
3. Ergotamnicos: no asociar con triptanes, evitar durante el aura migra-
osa y en migraas con aura prolongada. No ms de una dosis por cri-
sis ni ms de 2 veces por semana. No asociar con antirretrovirales
Tartrato de ergotamina: 0,5-1 mg oral; 2 mg rectal
4. Antiemticos
Metoclopramida
Domperidona
na o dos o ms al mes que interfieran con la actividad
cotidiana durante ms de tres das al mes. 2) Cuando
los tratamientos sintomticos resultan ineficaces, estn
contraindicados o es preciso usarlos dos o ms veces
por semana. 3) En el caso de migraas infrecuentes
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(hemipljica, basilar, con aura prolongada). 4) Migra-
as que se complican con frecuencia (estado migrao-
so, infarto migraoso, aura persistente). 5) Por prefe-
rencia del paciente, por poca tolerancia a la crisis. Los
ms utilizados, por su mayor eficacia son los betablo-
queantes (propranolol 40-160 mg/da) y calcioantago-
nistas (flunarizina 2,5-5 mg/da). Tambin pueden emple-
arse antidepresivos tricclicos (amitriptilina 10-75
mg/da), inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS), valproato sdico (400-1.500 mg/da),
naproxeno (500-1.000 mg/da). Suele instaurarse de
forma progresiva hasta alcanzar dosis plenas en 3-6
meses y mantenerse un mnimo de 4 a 8 semanas antes
de considerarlo ineficaz.
Tratamiento segn intensidad de la crisis:
- Leve-moderada: aquella que no interrumpe la activi-
dad cotidiana o lo hace de forma poco significativa.
El tratamiento inicial consiste en la administracin de
analgsicos simples o AINES, y antiemticos si se pre-
cisan y, slo si no hay respuesta, se recurre al uso de
triptanes. Cuando stos tampoco resultan eficaces se
debe considerar la crisis como moderada-intensa.
- Moderada-intensa: el dolor obliga a interrumpir las acti-
vidades del paciente e incluso le obliga a encamarse.
De entrada, se administran triptanes (y antiemticos si
procede), aadiendo AINES en caso de que no haya
respuesta y, si stos tampoco resultan eficaces, hay que
clasificar la migraa como crisis grave/estado migra-
oso, que se comentar ms adelante.
Cefalea tensional:
Tratamiento sintomtico: se basa el la utilizacin de
AINES a dosis similares a las de la migraa, teniendo
especial cuidado en el uso de frmacos que producen
dependencia o cefalea crnica por abuso (cafena,
codena, ergotamnicos).
Tratamiento preventivo:
- Farmacolgico: los frmacos de eleccin son los anti-
depresivos tricclicos (amitriptilina 25 mg/noche) y, como
alternativa, los ISRS.
- No farmacolgico: las terapias de relajacin, psicote-
rapia y bio-feedback pueden tener su utilidad en casos
seleccionados, siempre bajo la supervisin de un neu-
rlogo y sin considerarlas sustitutivas del tratamiento
farmacolgico, sino ms bien complementarias.
Cefalea en racimos:
Tratamiento sintomtico: sumatriptn 6 mg subcutneo
en cada ataque, que se puede repetir hasta 12 mg/24
horas. Como alternativa pueden utilizarse sumatrip-
tn o zolmitriptn: intranasal. Oxgeno a alto flujo 15
minutos (al 100% con un flujo de 7-10 litros).
Tratamiento preventivo:
- Variante episdica:
1. Prednisona: 40-80 mg en dosis nica matutina, man-
tenido hasta que transcurran 2 semanas libres de
dolor, entonces reducir gradualmente en 2-3 sema-
nas. Puede administrarse asociado a verapamilo.
2. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3 4
tomas; transcurridas 2 semanas libres de dolor redu-
cir a ritmo de 80 mg cada 3 das.
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Cefaleas y algias creaneofaciales 367
3. Carbonato de litio: si fracasa lo anterior. Dosis de
200-400 mg/12 horas hasta alcanzar niveles plas-
mticos de 0,5-1,0 mEq/L. Mantener hasta 2 sema-
nas libres de dolor y reducir 150 mg cada 3 das.
4. Si fracasa todo lo anterior: considerar valproato, aso-
ciar verapamilo + litio.
- Variante crnica:
1. Carbonato de litio: es de eleccin. Slo o en aso-
ciacin con verapamilo. Si la cefalea desaparece
mantener durante un mes y suspender. Si no tolera
el litio o el tratamiento no es eficaz asociar:
2. Verapamilo: 240-360 mg/da en 3-4 tomas. Si no
hay control del dolor asociar:
3. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da vas oral o rec-
tal. Valorar contraindicaciones, efectos secundarios
y riesgo de ergotismo.
4. Capsaicina, valproato, clorpromacina, ciruga. Son
posibilidades teraputicas, si todo lo anterior fra-
casa.
Complicaciones
Estado migraoso
Duracin 72 horas, con dolor intenso, y tambin aque-
llas crisis moderadas-graves que no responden a un trata-
miento escalonado adecuado. En todos los casos es nece-
sario excluir causas secundarias (con neuroimagen o puncin
lumbar si fuera necesario) y abuso de medicacin. General-
mente requiere ingreso hospitalario.
Tratamiento:
Medidas generales: reposo en cama, medicacin antie-
mtica si procede (las nuseas y los vmitos suelen ser
intensos), sedacin (benzodiacepinas) y sueroterapia intra-
venosa.
Frmacos: pauta conjunta de AINES (dexketoprofeno,
ketorolaco) y corticoides (dexametasona 8-16 mg i.v. y
despus 4 mg/6-8 horas v.o. durante 3-4 das).
Infarto migraoso
Sospecharlo en casos de aura prolongada ( 60 minutos),
confirmacin mediante neuroimagen, por el hallazgo de un
infarto isqumico. Es ms frecuente en las migraas con aura.
Suele afectarse la arteria cerebral posterior e incrementa el
riesgo de padecer ictus recurrentes. El tratamiento sinto-
mtico, si existe historia de infarto migraoso, debe reali-
zarse con AINES (de eleccin), evitando ergotamnicos y trip-
tanes. La profilaxis se realiza con flunarizina, AAS 300 mg/da
o betabloqueantes.
Aura persistente sin infarto (migraa complicada)
Cuando los sntomas del aura persisten durante ms de
una semana (incluso meses) y se ha descartado el infarto por
neuroimagen. Tratamiento con acetazolamida o cido val-
proico.
Cefalea por abuso de medicacin
Curso crnico ( 15 das/mes). Generalmente se trata de
una migraa o cefalea primaria (migraa, cefalea tensional
episdica) que se cronifica por el abuso de analgsicos. Es
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368 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

Cefalea

Episodios previos Episodios previos Cefalea de inicio Cefalea subaguda

similares no similares agudo progresiva

E.N normal
E.N normal Sistemas de Rigidez nucal Proceso febril Sospecha Infeccin
alarma, Signos agudo arteritis ORL
Cefalea papiledema, menngeos temporal
primaria Analgesia HTIC
en urgencias No rigidez Pruebas
y observacin No sndromes diagnsticas
Cefalea sbita Fiebre
Tratamiento menngeos
Hemorragias
en urgencias retinianas
(si precisa) Sinusitis
Cefalea Otitis
Datos de HTIC secundaria Otras
TC craneal Focalidad a proceso febril VSG
neurolgica

HSA Puncin lumbar Elevada Normal

Tumor
Hematoma
Absceso
Anormal Normal Biopsia
temporal Tratamiento

HTIC benigna Reevaluar

Meningitis
HSA

FIGURA 1. ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEOFACIALES (EN: EXPLORACIN NEUROLGICA; HITC: HIPERTENSIN INTRA-
CRANEAL.

el principal motivo de cronificacin de la migraa. Conlle-
va una mala respuesta al tratamiento preventivo mientras
existe el abuso. El tratamiento consiste en retirar el frma-
co implicado y comenzar tratamiento con amitriptilina 75
mg/da, asociada a naproxeno o ibuprofeno.
Toma de decisiones en urgencias
En la Figura 1 se indica el esquema de actuacin a seguir
ante una cefalea en urgencias.
ALGIAS CRANEOFACIALES
El diagnstico y tratamiento de los pacientes con algias
craneofaciales puede ser complicado, y de hecho existe un
importante nmero de pacientes en los que no se llega ni a
un diagnstico ni manejo adecuados.
Para comenzar, es importante conocer el significado del
dolor neuroptico, un tipo de dolor no nociceptivo que puede
variar ampliamente en su presentacin clnica y que puede
estar causado tanto por una disfuncin del sistema nervioso
central, como por lesiones de nervios perifricos.
La neuralgia es una forma de dolor neuroptico que se
caracteriza por lo siguiente:
Dolor paroxstico, breve (de segundos a pocos minu-
tos), de carcter lacinante, intenso, que sigue la distri-
bucin de un nervio perifrico y puede extenderse a reas
adyacentes en el curso del dolor.
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Tpicamente, no hay dficit neurolgico en la distribu-
cin del nervio afectado.
Los ataques de dolor pueden estar provocados por est-
mulos no dolorosos (alodinia) en puntos gatillo.
Tras los ataques se sucede un perodo refractario que se
acorta progresivamente conforme la enfermedad progresa.
La neuralgia ms frecuente desde el punto de vista de
la medicina de urgencias es la neuralgia del trigmino.
Neuralgia del trigmino
El trigmino es el principal nervio sensitivo de la cabeza
y el nervio motor de la masticacin. Presenta tres ramas:
oftlmica (I), maxilar (II) y mandibular (III). Inerva cara, dien-
tes, boca, fosas paranasales, y gran parte del cuero cabe-
lludo y la duramadre.
Se trata de una entidad caracterizada por dolor lancinante
(referido como elctrico o punzante) y de gran intensidad,
de distribucin en el territorio de una o ms ramas del tri-
gmino (ms frecuente en la segunda y/o tercera, respetan-
do la lengua). Suele ser unilateral y de inicio brusco. Se pro-
ducen ataques de dolor breves, pero recurrentes, que respetan
el sueo. Caractersticamente se asocia a la existencia de
zonas gatillo, zonas de piel, mucosa o dientes en las que
se desencadena el dolor ante estmulos tctiles o trmicos.
Tambin puede desencadenarse al hablar, masticar, lavarse
los dientes, o espontneamente. Puede provocar espasmo
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muscular de la musculatura facial del lado afecto. Durante
el perodo sintomtico se producen crisis de dolor durante
das, semanas o meses y, en ocasiones, tras varios episodios,
puede quedar un dolor facial residual.
Su etiopatogenia es an poco conocida. Hay indicios de
que se produce un fenmeno de desmielinizacin secunda-
ria a la compresin del nervio en algn punto de su reco-
rrido, generalmente proximal a la raz.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres y en el 90% de
los casos aparece despus de los 40 aos. Si se inicia antes
de esta edad o se afecta la primera rama (oftlmica) deben
descartarse, mediante estudio con RNM, formas secunda-
rias (lesiones estructurales de fosa posterior en el ganglio de
Gasser, esclerosis mltiple e infiltracin de la base del cr-
neo). En la forma idioptica no debe existir dficit neuro-
lgico.
Tratamiento
La primera eleccin es el tratamiento farmacolgico, reser-
vando la ciruga a los casos en que fracasa el primero.
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento de eleccin
es con frmacos antiepilpticos, utilizados a la menor
dosis eficaz y controlando la aparicin de efectos adver-
sos. No pueden retirarse bruscamente por el riesgo poten-
cial de crisis comicial de rebote. El frmaco del que se
dispone de mayor experiencia de uso es la carbama-
cepina, dosis inicial de 100-300 mg/da y aumento pro-
gresivo de 100 mg cada 3 das hasta un total de 600-
1.200 mg repartidos en 3 dosis. Precisa control
hematolgico peridico por el riesgo de aparicin de
anemia aplsica y agranulocitosis. Otras frmacos antie-
pilpticos (oxcabacepina, lamotrigina, pregabalina gaba-
pentina) han demostrado tambin su eficacia y presen-
tan menos efectos secundarios. Otros frmacos
empleados son: topiramato (eficaz sobre todo en pacien-
tes con esclerosis mltiple), baclofeno (suele asociarse
a la carbamacepina en los casos de prdida de eficacia
de sta; se desanconseja en pacientes psicticos, ancia-
nos, ulcerosos o con insuficiencia renal) y valproato (en
monoterapia).
Ciruga. Se reserva a casos de fracaso del tratamiento far-
macolgico. Se utilizan tcnicas como la descompresin
microvascular y la rizotoma por radiofrecuencia.
Arteritis de la temporal
Se trata de una vasculitis de clulas gigantes, de inicio
generalmente subagudo (a veces agudo). Hay que sospechar
su existencia en todo paciente mayor de 50 aos con cefa-
lea de reciente comienzo, de gran intensidad, progresiva,
generalmente unilateral de localizacin frontotemporal y
con tendencia al empeoramiento nocturno. Pueden aso-
ciarse:
Sntomas sistmicos: febrcula o fiebre elevada, astenia
y prdida de peso, anemia normoctica, polimialgia reu-
mtica, fatiga crnica y claudicacin mandibular. Esta
ltima es poco frecuente, pero se considera casi patog-
nomnica de esta entidad.
Sntomas neurolgicos: vrtigo, hipoacusia, mononeu-
ritis mltiple, polineuropata perifrica, mielopata, sn-
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Cefaleas y algias creaneofaciales 369
drome confusional, demencia, AIT carotdeos y verte-
brobasilares, diplopa (por mononeuritis del III, IV o VI
pares craneales). Dentro de este grupo, el sntoma ms
grave es la amaurosis fugax, poco frecuente (10%), gene-
ralmente unilateral y secundaria a neuritis ptica isqu-
mica anterior. Requiere tratamiento urgente para preve-
nir la ceguera total, pues en un 25% de casos se afecta
el ojo contralateral en la semana siguiente.
Criterios diagnsticos (American College of Reumato-
logy, 1990). Se requiere la presencia de 3 o ms criterios
(sensibilidad, 82%, especificidad, 86%).
1. Edad 50 aos.
2. Cefalea de reciente comienzo de localizacin tpica y
claudicacin mandibular.
3. Anormalidad de la arteria temporal: engrosamiento,
sensibilidad aumentada a la palpacin, o pulso dis-
minuido no relacionado con arteriosclerosis de las arte-
rias cervicales.
4. VSG 50 (hasta en el 97% de los casos, en el resto es
normal).
5. Biopsia de la arteria temporal (confirmacin diagns-
tica): predominio de clulas mononucleares o infla-
macin granulomatosa con clulas gigantes multinu-
cleadas.
Tratamiento. Es importante iniciarlo ante la sospecha cl-
nica, sin esperar a la confirmacin histolgica. Se reali-
za con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/da duran-
te 4-6 semanas, y despus reduccin progresiva hasta
dosis de mantenimiento durante 1 2 aos, con moni-
torizacin peridica de la VSG. Lo ms frecuente es que
no se recupere la visin perdida. Si al diagnstico exis-
ten complicaciones isqumicas (ACV, neuropata) el tra-
tamiento de inicio puede ser con corticoides intraveno-
sos a altas dosis. Cuando existen criterios, debe instaurarse
tratamiento anticoagulante, aunque su eficacia no est
probada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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putica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Grupo de Estudio
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370 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

9.5 Dolor escrotal agudo TABLA 1. CAUSAS DE SNDROME ESCROTAL AGUDO

Vasculares
Torsin del cordn espermtico o torsin testicular
F. Malagn Caussade Torsin de apndices testiculares
Infarto testicular
Tromboflebitis de la vena espermtica
INTRODUCCIN Infecciosas
El sndrome escrotal agudo es un cuadro de dolor en la Orquitis
bolsa escrotal y en su contenido, de aparicin generalmente Epididimitis, orquiepididimitis
brusca, que se suele acompaar de tumefaccin e inflama- Gangrena de Fournier
cin, que a veces asocia sntomas sistmicos como dolor Traumticas
abdominal, nuseas o fiebre y que, aunque predomina en Traumatismo escrotal
la juventud, se puede presentar a cualquier edad. Su etio- Sistmicas
loga es muy variable pero destacan tres causas fundamen- Prpura de Schnlein-Henoch
tales que aglutinan la gran mayora de los casos: la torsin Edema escrotal idioptico
Vaginalitis de la fiebre mediterrnea familiar
testicular, la orquiepididimitis y la torsin de anejos testi-
culares. Dermatolgicas
Dermatitis medicamentosa
La torsin testicular es una urgencia urolgica ya que
Eritema multiforme
requiere sistemticamente un abordaje quirrgico de cuya Eccema de contacto
precocidad depender la viabilidad del testculo afectado.
Patologa de vecindad
Por lo tanto, el objetivo prioritario en el servicio de urgen- Hernia inguinal
cias ser el diagnstico diferencial rpido y correcto de esta Hidrocele
causa en particular frente a las dems. Vaginalitis meconial
Varicocele
FISIOPATOLOGA Quiste epididimario
El testculo es un rgano glandular ovoide liso de con- Espermatocele
sistencia firme suspendido en su regin posterosuperior por Miscelnea
el cordn espermtico que contiene, entre otras estructuras, Tumores testiculares
el aporte arterial y el drenaje venoso del rgano. El testcu- Tumores epididimarios y paratesticulares
Necrosis grasa escrotal
lo est fijado en su polo inferior por un tejido fibroso (guber-
Necrosis escrotal idioptica
naculum testis) a la bolsa escrotal que consta de siete capas
de las cuales la ms interna es la tnica vaginal y la ms
externa es la piel. En su parte posterior el testculo tiene ado- Todas las estructuras de la bolsa escrotal y de su conte-
sado el epiddimo, que consta de cabeza, cuerpo y cola para nido son tambin susceptibles de infectarse dando lugar a
adoptar forma de coma. orquitis y/o epididimitis, bien por colonizacin bacteriana
El conjunto de testculo y epiddimo se puede torsionar ascendente desde vejiga, prstata o uretra (la va hemat-
sobre el eje del cordn espermtico hasta producir por com- gena o linftica son raras), o bien por un cuadro viral sist-
presin una interrupcin del aporte arterial o del retorno mico. Cabe destacar que en la orquiepididimitis la estruc-
venoso, que, si es de duracin mayor a 24 horas, puede con- tura que se inflama inicialmente es el epiddimo para
ducir a la necrosis del rgano por infarto hemorrgico. La posteriormente afectar al testculo.
torsin puede producirse en el interior de la tnica vaginal El escroto y su contenido tambin pueden lesionarse por
(torsin intravaginal) o bien se puede torsionar todo el con- traumatismos o afectarse por mltiples patologas de vecin-
junto de testculo, epiddimo y vaginal que los envuelve a dad, sistmicas, dermatolgicas o tumorales, que se resu-
ambos (torsin extravaginal). Existen peculiaridades anat- men en la Tabla 1.
micas congnitas que pueden favorecer la aparicin de un
cuadro de torsin testicular. El factor predisponente ms fre- ETIOLOGA
cuente es un cordn espermtico demasiado largo, lo cual Existen mltiples causas posibles para el sndrome escro-
se denomina testculo en badajo de campana. En pacien- tal agudo. Sin embargo, hay tres etiologas principales que
tes con esta caracterstica anatmica, el ejercicio fsico inten- agrupan al 95% de los casos: la torsin testicular, la orquie-
so, un traumatismo o la excitacin sexual pueden producir pididimitis aguda y la torsin de anejos testiculares. Cada
fcilmente una torsin testicular. una de estas causas se asocia con ms frecuencia, aunque
A lo largo de su superficie, el testculo puede presentar no de forma invariable, a un grupo de edad.
tambin hasta cuatro tipos de apndices, pequeas forma- La torsin del cordn espermtico, generalmente deno-
ciones qusticas sin funcin, de las cuales la ms frecuente minada torsin testicular, se produce en 1/4.000 varones
y relevante es la hidtide ssil de Morgagni o apndice tes- menores de edad. En tan slo el 5% de los casos la torsin
ticular, normalmente situado en el polo superior del rgano, es de tipo extravaginal y se produce casi exclusivamente
que tambin se puede torsionar sobre su propio eje con en neonatos. En el 95% restante de los casos la torsin es de
necrosis secundaria siendo, por lo tanto, causa de sndrome tipo intravaginal; ste es el tipo de sndrome escrotal agudo
escrotal agudo. predominante en la adolescencia.
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La torsin de apndices testiculares se produce funda-
mentalmente en pacientes peditricos y es la segunda causa
de sndrome escrotal agudo tras la torsin testicular en este
grupo de edad.
La epididimitis aguda y orquiepididimitis aguda se pro-
ducen fundamentalmente en adultos. En varones menores
de 40 aos con actividad sexual los patgenos ms frecuentes
son aquellos responsables de las enfermedades de transmi-
sin sexual (ETS), Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorr-
hoeae. En varones mayores de 40 aos, en menores de 40
aos sin actividad sexual y en pacientes portadores de sonda
vesical, el patgeno principal es E. coli. Una causa no infec-
ciosa de orquiepididimitis a destacar es el tratamiento con
amiodarona, entidad que caractersticamente mejora con la
disminucin de la dosis administrada.
Por otra parte, la orquitis aislada sin afectacin del epi-
ddimo es muy infrecuente y se produce casi exclusivamen-
te por infeccin viral sistmica, principalmente por paroti-
ditis (orquitis urliana) aunque tambin se describe en casos
de gripe, varicela o mononucleosis infecciosa.
CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
La torsin testicular produce invariablemente un cuadro
de dolor de aparicin brusca, muy intenso, localizado en
el hemiescroto correspondiente. A veces el dolor se irra-
dia a regin inguinal e hipogastrio y en ocasiones se acom-
paa de nuseas y vmitos (normalmente, en casos evolu-
cionados, con necrosis testicular) por todo lo cual el cuadro
puede simular una gastroenteritis, una crisis renoureteral
o incluso una apendicitis aguda. En algunas ocasiones exis-
te una resolucin espontnea del cuadro por lo que los
pacientes pueden referir durante la anamnesis episodios pre-
vios similares.
Durante la exploracin fsica el hemiescroto afectado por
la torsin se presenta extremadamente doloroso a la palpa-
cin, con signos flogticos (edema y rubor) y el testculo en
su interior puede estar ascendido y horizontalizado (signo
de Gouverneur). Por efecto de la rotacin del rgano, a
veces puede palparse el epiddimo en posicin anterior. La
elevacin manual del testculo no calma o incluso incre-
menta el dolor (signo de Prehn negativo). El reflejo cre-
mastrico est abolido.
En la torsin de apndices testiculares el dolor suele ser
ms leve, de instauracin ms progresiva (12-24 h), no se
irradia y no se suele acompaar de sntomas sistmicos, como
nuseas o vmitos.
La exploracin fsica puede detectar una tumoracin pal-
pable dolorosa cuya localizacin depender del apndice
en proceso de necrosis y a veces se puede observar sobre
dicha masa una piel escrotal tensa, azulada por transilumi-
nacin (signo del punto azul), que es patognomnica de
esta entidad. En casos muy evolucionados, sin embargo, se
produce un intenso edema escrotal que dificulta la explora-
cin y no permite el diagnstico diferencial con la torsin
testicular. El reflejo cremastrico est conservado.
En la orquiepididimitis el dolor tambin suele ser de pre-
sentacin gradual y se acompaa de tumefaccin y de
aumento progresivo pero llamativo del tamao testicular
hasta incluso multiplicar por dos su volumen. En aproxima-
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Dolor escrotal agudo 371
damente la mitad de los casos, el cuadro de dolor se acom-
paa de fiebre y de sndrome miccional.
La piel escrotal se presenta eritematosa, tensa y brillan-
te, tanto ms cuanto ms evolucionado sea el cuadro y ms
an si existe absceso epididimario. Caractersticamente, la
elevacin manual del escroto disminuye el dolor (signo
de Prehn positivo). A veces existe engrosamiento e hiper-
estesia del cordn espermtico. El reflejo cremastrico est
conservado.
DIAGNSTICO
La torsin testicular es una urgencia urolgica real ya
que si no se instaura tratamiento quirrgico en menos de
6 horas tras inicio del dolor, el cuadro puede evolucionar
hasta el infarto testicular con prdida del rgano y las con-
siguientes secuelas fsicas y psicolgicas que de esto se pue-
den derivar.
En el servicio de urgencias, ante un dolor escrotal agudo,
el objetivo fundamental del proceso diagnstico ser detec-
tar a tiempo la torsin testicular. Esto implica hacer un diag-
nstico diferencial correcto entre todas las causas posibles
de sndrome escrotal agudo e implica igualmente hacerlo en
el menor tiempo posible.
Como en otros muchos casos, la pieza central del diag-
nstico es la clnica. Una anamnesis bien orientada y una
exploracin fsica eficiente pueden, en la mayora de los
casos, llevar al diagnstico correcto.
Las exploraciones complementarias habituales, como
el hemograma o el estudio del sedimento de orina, pueden
ser de utilidad para apoyar el diagnstico y se deben reali-
zar de forma rutinaria. Sin embargo, exploraciones especia-
les, como la ecografa Doppler escrotal, aunque pueden ser
de gran utilidad en el diagnstico diferencial de las princi-
pales causas de sndrome escrotal agudo, nunca deben retra-
sar la exploracin quirrgica ante una sospecha fundada de
torsin testicular. En general, se suele admitir que se pueden
realizar todas las exploraciones complementarias cuyo resul-
tado est disponible antes de transcurridas dos horas desde
la llegada del paciente al servicio de urgencias.
Aunque existen mltiples causas posibles de dolor escro-
tal agudo, el diagnstico diferencial se debe realizar tenien-
do en cuenta todo lo anteriormente mencionado entre las
tres causas fundamentales: la torsin testicular, la torsin de
apndices testiculares y la orquiepididimitis. En la Tabla 2
se resumen las caractersticas diferenciales ms destacadas
de estas tres entidades en cuanto a signos, sntomas y prue-
bas complementarias.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Como ya se ha mencionado, la torsin testicular requie-
re tratamiento quirrgico urgente ya que la precocidad es
clave en la preservacin del rgano. Si bien puede intentar-
se la detorsin manual (normalmente desde el rafe medio
hacia fuera) en el servicio de urgencias para aliviar en parte
el dolor, dicha maniobra no garantiza que cese la isquemia,
por lo que se trata de una actitud nicamente temporal antes
de la obligada exploracin quirrgica. El pronstico est en
correlacin con el tiempo transcurrido antes de la inter-
vencin: ser bueno si han transcurrido menos de 6 horas.
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372 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME ESCROTAL AGUDO

Torsin testicular Orquiepididimitis Torsin apndice testicular
Clnica
Episodios previos S (remisiones espontneas) No S (recidivas frecuentes)
Inicio del dolor Brusco Progresivo Progresivo
Localizacin del dolor Testculo (con irradiacin a Testculo y epiddimo Polo superior del testculo (en torsin
ingle e hipogastrio) de hidtide de Morgagni)
Fiebre No S No
Nuseas, vmitos S No No
Sndrome miccional No S No
Exploracin fsica
Exploracin testicular Testculo elevado, horizontalizado, Testculo y epiddimo aumentados Testculo y epiddimo normales, con
aumentado de tamao y muy doloroso de tamao, firmes y dolorosos masa firme en su polo superior
Signo de Prehn Negativo Positivo Negativo
Reflejo cremastrico Abolido Conservado Conservado
Exploraciones complementarias
Sedimento de orina Normal Piuria o normal Normal
Hemograma Leucocitosis + Leucocitosis +++ Normal
Ecografa Doppler Ausencia de flujo arterial Hipervascularizacin con respecto Flujo intratesticular normal o algo
intraparenquimatoso a contralateral. Puede identificar disminuido. Puede identificar el
abscesos apndice torsionado

Anamnesis y exploracin fsica

Compatible con torsin testicular Compatible con torsin No concluyente Compatible

(o cuadro dudoso, ms de 2 horas de apndice testicular (cuadro dudoso de corta evolucin, con orquiepididimitis
en urgencias) menos de 2 horas en urgencias)

Reposo domiciliario Ecografa Doppler

Analgsicos testicular
AINEs

Exploracin quirrgica Flujo disminuido Flujo aumentado

Buena revascularizacin Signos de isquemia Antibioterapia

Reposo domiciliario
Analgsicos
Orquidopexia Orquiectoma AINEs

FIGURA 1. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS.

Ms all de 24 horas de evolucin del dolor, en la totalidad
de los casos se producir necrosis testicular.
Una vez en quirfano, el procedimiento se realizar va
escrotal con exteriorizacin del testculo, reduccin de la
torsin y posterior comprobacin de una correcta revascu-
larizacin, bien por cambio espontneo de coloracin, bien
por sangrado tras incisin en la superficie testicular. Si la
detorsin no es efectiva y el rgano est irreversiblemente
avocado a la necrosis se realizar orquiectoma. Si, por el
contrario, existe una buena revascularizacin, se realizar
en el mismo acto quirrgico una orquidopexia para preve-
nir recidivas. Si en la anamnesis constaran cuadros previos
de dolor sospechoso, la fijacin se realizar tambin en el
testculo contralateral de forma preventiva.
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En cuanto al tratamiento del resto de causas, si existe
alguna duda diagnstica y no se puede descartar comple-
tamente un cuadro de torsin testicular, se realizar siempre
exploracin quirrgica. Si, por el contrario, el diagnstico
es razonablemente seguro, el tratamiento ser el de cada
entidad particular (Figura 1).
En el caso de la torsin del apndice testicular, el trata-
miento ser sintomtico, con reposo domiciliario, analgsi-
cos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) con lo que el
cuadro debera remitir en un mximo de cinco a siete das.
Ante un diagnstico de orquiepididimitis el tratamiento no
ser slo sintomtico sino tambin causal. As, deber ins-
taurarse de forma emprica tratamiento antibitico para el
agente etiolgico ms probable en funcin de la edad y de los
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antecedentes epidemiolgicos. En varones menores de 40 aos
con actividad sexual se pautar amoxicilina-clavulnico 500
mg cada 8 horas va oral durante 14 das o bien ciprofloxa-
cino 500 mg cada 12 horas va oral durante 14 das. En varo-
nes mayores de 40 aos, en menores de 40 aos sin actividad
sexual y en pacientes portadores de sonda vesical se puede
administrar una dosis nica de ceftriaxona, 250 mg intra-
muscular, seguida de doxiciclina 100 mg cada 12 horas va
oral durante 7 a 10 das, ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
va oral durante 14 das o bien azitromicina 250 mg cada 12
horas va oral durante 3 das con descanso de 7 das y otros 2
ciclos iguales ms. El tratamiento sintomtico consistir, como
en el caso de la torsin de apndice testicular en reposo domi-
ciliario, en analgsicos y AINEs pero adems se suele indi-
car la utilizacin de suspensorio. Los sntomas suelen ceder
rpidamente tras el inicio del tratamiento. Sin embargo, si se
forma edema escrotal, ste puede prolongarse hasta una sema-
na. Con tratamiento correcto precoz las complicaciones son
raras; sin embargo, a veces se forman abscesos que requieren
drenaje quirrgico y ms raramente se producen epididimitis
crnicas con induracin que pueden precisar epididimecto-
ma. En pacientes de riesgo (inmunodeprimidos o diabticos)
o con datos de sepsis, el tratamiento consistir en hospitali-
zacin, sueroterapia y antibioterapia parenteral.
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9.6 Cervicalgias
A. Gimnez Valverde, J. Velilla Moliner, J.M. Franco Sorolla
INTRODUCCIN
El dolor cervical es un motivo de consulta muy frecuen-
te en un servicio de urgencias. Se estima que entre el 30-
40% de la poblacin ha sufrido cervicalgia en alguna oca-
sin a lo largo de su vida, quedando el 80% de ellos
asintomticos a los tres meses. De los pacientes restantes,
entre el 10 y el 17% presentan sntomas que pueden per-
durar ms all de los 6 meses, ser recidivantes o cronificar-
se. En edades jvenes el 75% de pacientes son hombres,
invirtindose este porcentaje conforme avanza la edad.
Esta patologa tiene una importante repercusin a nivel
socio-sanitario dado que genera una importante cifra en indem-
nizaciones, pensiones por invalidez y absentismo laboral.
Se trata de un sndrome clnico provocado por la afecta-
cin de la columna cervical, la cual a su vez est formada
por mltiples estructuras que pueden verse afectadas por
multitud de procesos patolgicos que tienen su origen tanto
en la propia columna (ya sea por causas traumticas, artr-
sico-degenerativas, mecnicas o inflamatorias) como en
estructuras vecinas, siendo reflejo de dichas patologas.
La aparicin de las complicaciones suelen ser tardas lo
cual exige evaluaciones peridicas y tomar las medidas nece-
sarias para que no se produzcan.
DEFINICIN
Se entiende por cervicalgia el dolor localizado en el cue-
llo que generalmente se acompaa de impotencia funcional
para los movimientos de flexo-extensin, rotacin y/o late-
ralizacin y que puede irradiarse a hombros y espalda.
El dolor cervical que irradia a una de las extremidades
superiores se define como crvico-braquialgia. Se debe a la
afectacin del territorio correspondiente a una raz nervio-
sa cervical, predominantemente C6 y C7. Suele ser conse-
cuencia de una compresin por hernia discal (degenerativa
o traumtica), por espondiloartrosis (osteofitos a nivel del
agujero de conjuncin), por procesos tumorales (neurino-
mas) o infecciosos (empiemas cervicales).
ETIOLOGA
El dolor puede estar originado por patologa de la colum-
na cervical (primario) o bien ser referido desde otras partes
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374 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 1. CAUSAS DE CERVICALGIAS
Sndromes cervicales
Cervicalgia simple
Sndrome cervicoceflico
Sndrome cervicobraquial
Cuadros locales
Degenerativos: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc.
Postraumticos: cervicalgia postraumtica
Cuadros con irradiacin al raquis cervical
Tumor de Pancoast, irritacin cpulas pleurales
IAM, angina, diseccin arco artico-grandes vasos
Esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, , etc.
Cuadros sistmicos
Infecciosos: espondilodiscitis (S. aureus, estreptococos, E. coli, gram-
negativos e infecciones crnicas, como tuberculosis o brucelosis)
Tumorales: metstasis (pulmn, mama, rin, melanoma, mieloma)
o tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores
medulares
Reumatolgicos o metablicos: artritis reumatoide, polimialgia,
Paget, hiperostosis anquilosante...
del cuerpo (secundario). Su origen anatmico puede ser mio-
fascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visce-
ral. La causa puede ser la compresin de estructuras neu-
rolgicas, procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos,
degenerativos o la lesin de los tejidos secundaria a un trau-
matismo.
En el caso del dolor cervical primario, se produce por
afectacin de las terminaciones nerviosas que se encuentran
en las estructuras cervicales: los msculos e inserciones, las
cpsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapo-
fisarias e intervertebrales denominado anillo fibroso.
La afectacin de las estructuras nerviosas puede provo-
car dolor. Una radiculopata cervical se expresa como dolor
en el territorio que inerva un nervio cervical y es el resul-
tado de cualquier proceso que comprima o irrite el nervio a
nivel de su emergencia radicular. Las causas ms comunes
son las protrusiones del disco intervertebral y la existencia
de osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual
el nervio abandona el canal raqudeo.
La mdula espinal es insensible, siendo su cubierta dural
la que contiene terminaciones nerviosas libres que proba-
blemente sean capaces de recoger estmulos dolorosos, si
bien las mielopatas cervicales compresivas son en general
relativamente indoloras.
La cadena simptica cervical se localiza justo por delan-
te de los msculos flexores paraespinales en ambos lados
del cuello, pudiendo provocar dolor en esa localizacin.
En la Tabla 1 aparecen clasificadas las causas de cervi-
calgia.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe realizar una anamnesis general por aparatos,
describiendo las caractersticas especficas del dolor as
como su localizacin exacta, de qu forma se modifica,
as como una descripcin subjetiva por parte del pacien-
te (quemante, lacerante, sordo, etc.), localizacin, dura-
cin, mecanismos que lo alivian o lo exacerban, relacin
con traumatismos o actividades, existencia de fiebre y dife-
rentes tratamientos que ha hecho. Hay que investigar los
antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reu-
mticas: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyti-
ca).
Debe determinarse la existencia de parestesias o prdi-
da de fuerza, cambios en la coordinacin y de la funcin
intestinal y la vesical. Todo ello llevar a una aproxima-
cin al origen anatmico del dolor. Los patrones y hallazgos
fsicos de la compresin de un nervio concreto se recogen
en la Tabla 2.
La historia clnica se completa con la obtencin de infor-
macin sobre el estilo de vida del paciente, situacin fami-
liar y actividad laboral.
La patologa del disco intervertebral est relacionada con
su herniacin o protrusin posterolateral. Suele tener un
comienzo sbito, inicialmente intenso y remite parcialmen-
te en las semanas siguientes. Se asocia con dolor radicular,
distribuido por la raz nerviosa correspondiente. La protru-
sin posterolateral de un disco produce la compresin del
nervio cuyo nmero se corresponde con el del disco inter-
vertebral, que est por debajo.
La patologa degenerativa del disco, sin protrusin, que
causa dolor cervical puede provocar adems dolor radicu-
lar, pero ste generalmente es de comienzo gradual y la dis-
tribucin del dolor no se localiza tan fcilmente. Es de larga
duracin y su intensidad aumenta de forma gradual y sus
caractersticas se mantienen constantes.
Los procesos neoplsicos presentan un dolor de inicio
gradual, progresivo, constante, de predominio nocturno y

TABLA 2. ANOMALAS EN LA COMPRESIN DE LAS RACES CERVICALES

Origen
Raz en espacio Localizacin dolor y
comprometida intervertebral alteraciones sensitivas Dficit motor ROT asociado
C5 C4-C5 Hombro, deltoides y base del cuello Deltoides
C6 C5-C6 Cara radial del brazo, antebrazo y Musculatura flexora: bceps, braquiorradial, Bicipital y estilorradial
dos primeros dedos pronador y flexor del carpo
C7 C6-C7 Parte media del brazo, antebrazo y Musculatura extensora: trceps, extensor Tricipital
tercero y cuarto dedos del carpo y extensor de los dedos
C8 C7-D1 Cara cubital del brazo, antebrazo y Musculatura intrnseca de la mano: interseos y
cuarto y quinto dedos lumbricales. Puede asociarse a sndrome de Horner

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que no se alivia con el reposo. Si se localiza en el cuello
generalmente es de origen metastsico.
El dolor constante, intolerable y que no cede sugiere la
posibilidad de un proceso infeccioso.
Cuando el dolor es atpico, la determinacin de la loca-
lizacin exacta de la compresin radicular puede requerir
estudios de imagen.
La falta de coordinacin, torpeza para la marcha o el uso
de las extremidades superiores junto a las alteraciones en el
control esfinteriano pueden estar relacionados con la afec-
tacin de la mdula espinal cervical por compresin exter-
na o por alguna enfermedad neurolgica intrnseca.
Por ltimo, deben valorarse sntomas sistmicos como
tos, disnea, astenia, prdida de peso y disfuncin en otras
reas. Las condiciones generales que pueden simular el dolor
cervical primario son tumores o infecciones en el vrtice del
pulmn, procesos patolgicos que irritan el diafragma, pro-
cesos isqumicos coronarios y artritis inflamatorias, como la
artritis reumatoide, siendo el dolor del cuello en la mayo-
ra de estas situaciones slo un sntoma ms entre el con-
junto de ellos.
Exploracin fsica
Se realizar una exploracin fsica general comenzan-
do por la inspeccin, observando lesiones cutneas, descri-
biendo sus caractersticas y distribucin. Hay que buscar
la existencia de atrofia muscular y la presencia de fascicu-
laciones. Se valorarn caractersticas faciales inusuales, la
posicin de la cabeza, movimientos involuntarios y defor-
midades del cuello o del resto del cuerpo. Se deben tener
en cuenta los ojos del paciente, buscando especialmente
cada de prpados, contracciones pupilares anormales o asi-
metras faciales.
Mediante la palpacin se buscarn puntos dolorosos y se
valorar la movilidad cervical, observando la limitacin para
la flexoextensin, rotaciones o lateralizaciones, siempre una
vez descartadas lesiones inestables en el enfermo traumti-
co. Se comparar la fuerza entre extremidades contralatera-
les, sensibilidad completa y reflejos osteotendinosos gene-
rales.
La exploracin sensitiva determinar la capacidad del
paciente para apreciar estmulos dolorosos y tctiles y cam-
bios de temperatura.
Exploraciones complementarias
Los estudios analticos y radiolgicos estn justificados
en pacientes que presenten clnica o exploracin sugestiva
de radiculopata, lesin medular o enfermedad sistmica.
Radiografa de columna cervical AP y lateral
Prueba complementaria poco rentable si no existe foca-
lidad neurolgica o se sospecha patologa degenerativa o
patologa discal pura. Muestra hallazgos poco significativos:
rectificacin de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, dis-
minucin de la altura discal.
Deben solicitarse radiografas cervical anteroposterior
y lateral para descartar lesiones seas (traumticas, tumo-
rales) e inestabilidad (luxaciones traumticas, espondilo-
listesis).
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Cervicalgias 375
En la radiografa lateral se debe visualizar obligatoria-
mente hasta C7 incluida (siendo lo recomendable que se vea
tambin D1), lo cual es especialmente importante en los
casos de traumatismo. En algunos casos se puede conseguir
visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos
hacia abajo si no existe contraindicacin.
A veces pequeas subluxaciones pueden no objetivarse
inicialmente en la radiografa cervical debido al envaramiento
ejercido por la contraccin de la musculatura cervical, por
lo que podra ser necesario realizar la radiografa cervical
dinmica cuando disminuya la contractura.
Tomografa computarizada
Indicada en casos de origen traumtico, si no se alcanza
a ver la C7, o si en la radiologa simple se aprecian lesiones
potencialmente inestables (fracturas, luxaciones).
Resonancia magntica
Exploracin ms til en caso de lesin de partes blandas
(msculo-ligamentosa, discal, mielorradicular) aunque slo
suele estar disponible de urgencia para patologas con dfi-
cit motor agudo y en ciertos hospitales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tras la realizacin de una completa anamnesis y una
minuciosa exploracin fsica, se debe establecer un diag-
nstico diferencial.
En los pacientes con cervicalgia hay que determinar su
causa para establecer un diagnstico correcto. En la colum-
na cervical normal de una persona joven, la raz nerviosa
ocupa alrededor de un tercio del agujero intervertebral. Los
cambios degenerativos de las articulaciones, la hipertrofia
de los ligamentos de soporte y las protrusiones del disco
intervertebral reducen el espacio disponible para el nervio.
Cuando el paciente extiende el cuello, el agujero de con-
juncin disminuye su dimetro, lo que acenta la compre-
sin de la raz. Si la extensin del cuello no es dolorosa, es
improbable que el dolor est causado por compresin de la
raz en el agujero intervertebral.
Las causas de una radiculopata cervical pueden ser: her-
nia discal, tumores intra y extraespinales, sndromes de atra-
pamiento de nervios perifricos o de estructuras neurovas-
culares a nivel torcico, trastornos del plexo braquial,
patologa del hombro, algodistrofias del hombro y de la mano,
epicondilitis, siringomielia o sndromes siringomilicos por
tumores intramedulares, dolores talmicos secundarios a un
reblandecimiento cerebral, sndrome de Parsonage y Turner,
ostetis humerales y angina cervical (clnica isqumica car-
diaca referida a las races C5-D1), siendo la causa ms comn
de una mielopata cervical la espondilosis provocada por
una estenosis raqudea.
La resistencia al movimiento pasivo puede deberse a dolor,
patologa intraarticular como artritis, anomalas musculares
y enfermedades neurolgicas centrales. Las lesiones de la
mdula cervical pueden originar una parlisis flccida de
los msculos inervados por la raz nerviosa de ese nivel y
espasticidad por debajo. Otras formas de resistencia al movi-
miento, como las contracturas o la rigidez muscular, no tie-
nen su origen en el cuello.
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376 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
El herpes zoster puede afectar a cualquier nervio peri-
frico y al ganglio dorsal de la raz neural. Se caracteriza por
dolor intenso, y suele preceder a las manifestaciones cut-
neas por lo que puede confundirse con una radiculopata
cervical.
El sndrome de Klippel-Feil, consistente en una fusin
congnita de las vrtebras cervicales, presenta una limita-
cin a la movilidad; no suele ser doloroso pero puede aso-
ciarse con cambios degenerativos por encima o por debajo
de los niveles fusionados.
Los movimientos involuntarios de la cara, del cuello o de
las extremidades pueden ser secundarios a varias enferme-
dades entre las que se incluyen la enfermedad de Parkinson,
varias formas de corea y tics habituales, como en el sn-
drome de Tourette. Ninguno de stos tiene su origen en afec-
ciones de la columna cervical.
La atrofia muscular puede estar causada por una enfer-
medad muscular o neurolgica primaria, pero en el contex-
to de pacientes con dolor en el cuello, con ms probabili-
dad se debe a la lesin de las races nerviosas cervicales. Las
fasciculaciones suelen ser secundarias a la destruccin de
la motoneurona del asta anterior. La combinacin de atrofia
y fasciculaciones es caracterstica de la esclerosis lateral
amiotrfica.
Una disminucin de la sensibilidad en el territorio de una
raz cervical asociada a dolor en el cuello sugiere la com-
presin de una raz nerviosa cervical. Todos los nervios cer-
vicales tienen un componente sensorial; sin embargo, slo
las races nerviosas de C5 a T1 tienen un componente motor
identificable; por tanto, cuando estn afectados los nervios
por encima de C5, el patrn de dficit de sensibilidad es el
nico hallazgo fsico positivo que permite su localizacin.
Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identifi-
cacin de la debilidad muscular ayuda a localizar las lesio-
nes radiculares en los nervios cervicales inferiores. La inten-
sidad de la debilidad es indicativa del grado de lesin del
componente motor del nervio. En las lesiones radiculares
compresivas, no es extrao descubrir una prdida de fuerza
de la que el paciente no era consciente. La debilidad simu-
lada puede identificarse por una distribucin que no sigue
ningn patrn anatmico.
Otras causas de dolor cervical
Hay condiciones que merecen una consideracin espe-
cial porque su presentacin puede simular un dolor de ori-
gen cervical. Cuando estas afecciones coexisten con dolor
cervical primario, la separacin de sntomas representa un
desafo para el clnico. La siguiente exposicin incluye las
reas de confusin ms comunes.
Desfiladero torcico
El desfiladero torcico es la regin donde la arteria y vena
subclavias y el plexo braquial abandonan el trax y entran
en la extremidad superior. Diversas malformaciones con-
gnitas pueden provocar compresin neurovascular provo-
cando dolor, parestesias y debilidad de las extremidades
superiores. Estos sntomas, si tienen su origen en el desfila-
dero torcico, son de distribucin C8-T1, que es una loca-
lizacin poco habitual de compresin de las races nervio-
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TABLA 3. TRATAMIENTO DEL DOLOR NOCICEPTIVO
AINE: disminuyen el dolor y mejoran la funcin: su mximo efecto
se logra a los 14 das de tratamiento, precisa de proteccin gstrica
Corticoides: en dolor agudo (dosis altas para control del brote
inflamatorio): prednisona de 0,5-1 mg/kg de peso
Opioides intermedios: oxicodona y codena
Opioides potentes: buprenorfina transdrmica, morfina oral o fen-
tanilo transdrmico, fentanilo transmucosa
Opioides por va intratecal
sas. Las manifestaciones neurolgicas son excepcionales y
se presentan de forma aislada, debiendo ir acompaadas de
un componente vascular para completar el diagnstico.
Patologa del hombro
La patologa cervical puede reproducir la mayora de los
signos y sntomas de una afeccin del hombro. Las afeccio-
nes primarias del hombro provocan invariablemente dolor
o disfuncin en la regin de la cintura escapular, rara vez
van ms all de la cara superior del hombro y nunca por
encima de la base del cuello.
Atrapamientos de nervios perifricos
Los nervios perifricos de la extremidad superior estn
formados por varias combinaciones de las races nerviosas
cervicales de C5 a T1. Estas races nerviosas se unen en el
plexo braquial para formar los nervios individuales. A causa
de este origen hay una superposicin entre la compresin
de los nervios perifricos y las lesiones de las races ner-
viosas cervicales. Cuando la causa de los sntomas del pacien-
te es una de estas afecciones, stas pueden distinguirse gene-
ralmente por sus caractersticas individuales. Sin embargo,
cuando coexisten la compresin de la raz nerviosa y el atra-
pamiento de un nervio perifrico, la contribucin de cada
una puede ser indistinguible desde el punto de vista clnico.
Angor pectoris
Las races nerviosas cervicales C4 a C8 contribuyen a
la inervacin en la cara anterior del trax. La compresin de
cualquiera de estos nervios puede simular un autntico dolor
anginoso.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la recuperacin del epi-
sodio agudo en cuatro semanas, mantener las actividades de
la vida diaria y reducir al ausentismo laboral, as como pre-
venir el desarrollo de sntomas a largo plazo.
En la mayora de las ocasiones, el paciente puede ser
dado de alta con tratamiento conservador, siempre que no
existan ni focalidad neurolgica ni lesiones traumticas.
Tratamiento farmacolgico
Depender del tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico o
mixto).
Tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor ms fre-
cuente en este grupo es el de origen msculo-esquelti-
co. El tratamiento se puede dividir en tres grupos que
se definen en la Tabla 3.
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TABLA 4. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO
Antidepresivos: amitriptilina, sertralina
Anticonvulsivantes
Primera generacin; carbamacepina, clonacepam
Segunda generacin: gabapentina, pregabalina, topiramato, lamotri-
gina y tiagabina
Anestsicos locales: lidocana, mexiletina
Antagonistas de los receptores NMDA: ketamina, dextrometorfano,
memantidina, metadona
Analgsicos: AINES, opioides
Opioides va intratecal
TABLA 5. INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL, OBSERVACIN E INGRESO
HOSPITALARIO
Indicaciones de traslado al hospital
Signos de radiculopata motora o de mielopata
Sospecha de espondilodiscitis o tumor, despus de hacer radiografa
Imposibilidad de hacer exploraciones complementarias en enfer-
mos con enfermedad grave asociada, fiebre, dolor de ritmo inflama-
torio, limitacin por igual de todos los movimientos del cuello,
exploracin, ms de 50 aos
Sospecha de origen visceral del dolor y no es posible realizar el
estudio para confirmarlo o descartarlo
Cervicalgia debida a causa que requiere atencin hospitalaria
Indicacin para quedar en observacin de urgencias
Duda diagnstica
Indicaciones de ingreso hospitalario
Mala evolucin cuando queda en observacin
Sospecha de espondilodiscitis o tumor
Cervicalgia por causa que requiere ingreso per se
Tratamiento del dolor neuroptico. Es un dolor rela-
cionado con la afectacin o lesin nerviosa, perifrica o
central, asociada habitualmente a alodinia o hiperalge-
sia. Normalmente responde mal al tratamiento con AINES,
haciendo un enfoque de tratamiento multidisciplinar com-
binando farmacoterapia, fisioterapia, terapia psicolgi-
ca, ciruga y las terapias adyuvantes (TENS, ultrasonido,
crioterapia). Debe ser escalonado pero agresivo desde un
inicio. Los grupos farmacolgicos ms utilizados son los
referidos en la Tabla 4.
Otros tratamientos
Infiltracin del los puntos gatillo. Es el tratamiento de
eleccin y el ms efectivo en los sndromes miofasciales
del cuello, con anestsico local, aunque con toxina botu-
lnica tipo A se consigue un alivio ms prolongado que
con los anestsicos locales.
Medidas generales. Reposo con collarn blando durante
1-2 semanas (no es necesario llevarlo las 24 horas, se
puede quitar por la noche).
Calor local.
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Cervicalgias 377
ACTUACIN GENERAL EN URGENCIAS
El objetivo principal en urgencias es:
Valorar la existencia de focalidad neurolgica (paresia,
trastornos sensitivos) que pudieran constituir indicacin
de ingreso y ciruga urgente, especialmente en el caso de
clnica mieloptica (hiperreflexia, paraparesia espstica,
clonus).
Descartar lesiones traumticas en caso de que estos sn-
tomas se asocien a traumatismo. Algunas de estas lesio-
nes podran ser inestables y requerir ingreso y tratamiento
quirrgico. Hasta que no haya seguridad de que no hay
lesin, no se retirar el collarn cervical.
En la Tabla 5 aparecen las indicaciones de traslado al hos-
pital e ingreso hospitalario.
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378 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
9.7 Dorsalgia
M. Agud Fernndez, C. Alonso Blas
INTRODUCCIN
La regin dorsal consta de 12 vrtebras que se articulan
con 12 pares de costillas. A pesar de ser la regin ms larga
de la columna, es la menos mvil, debido a la poca altura
de los discos intervertebrales (que limita la flexin) y la unin
a las costillas (que limita la rotacin y flexin lateral). Su fun-
cin fundamental es proteger los rganos internos.
Dorsalgia es el dolor originado en las vrtebras dorsales.
Las dorsalgias agudas representan un 10% de los dolores ver-
tebrales agudos a cualquier nivel.
ETIOLOGA
El dolor dorsal puede tener mltiples orgenes (Tabla 1).
Dado que las afecciones de las vsceras contenidas en la caja
torcica pueden dar patrones de dolor similares a los de
las lesiones de origen musculoesqueltico, es importante lle-
gar a un diagnstico etiolgico.
FISIOPATOLOGA
Los factores de riesgo para el dolor dorsal son: tabaquis-
mo, obesidad, edad avanzada, sexo femenino, trabajo fsica
o psicolgicamente extenuante, sedentarismo, bajo nivel
educativo y factores psicolgicos (somatizacin, ansiedad,
depresin). En la anamnesis se debe indagar sobre la pre-
sencia de estos factores predisponentes.
CLNICA
Anamnesis
En primer lugar hay que valorar las caractersticas del dolor.
El dolor mecnico, de origen muscular o ligamentoso, se exa-
cerba con los movimientos y con la rotacin del trax y cede
parcial o totalmente en reposo. El dolor inflamatorio no cede
con el reposo y tpicamente suele aumentar por la noche y
mejorar parcialmente tras el movimiento. Este dolor lo pro-
ducen los aplastamientos vertebrales, metstasis vertebrales
y tumores seos, las espondiloartropatas inflamatorias, los
dolores referidos (viscerales, neurolgicos, vasculares) y la
fibromialgia. Es importante diferenciarlo del anterior, por la
gravedad de algunas afecciones que lo producen.
En segundo lugar hay que preguntar por sntomas de afec-
tacin general, como fiebre, prdida de peso, anorexia, aste-
nia, que pueden orientar hacia una espondilociscitis o neo-
plasia.
Exploracin fsica
Inspecciones posterior y lateral
De este modo se pueden detectar alteraciones en la ali-
neacin como la escoliosis, la hipercifosis o el pectus cari-
natum o excavatum.
En condiciones normales existe una ligera cifosis dorsal.
Esta curvatura puede estar aumentada de manera general
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TABLA 1. ETIOLOGA DEL DOLOR DORSAL
Origen articular
Artrosis
Artritis
Estructural (cifosis, escoliosis)
Origen discal o radicular
Hernia discal
Discitis
Espondilolisis
Herpes zoster
Origen osteomuscular
Contractura muscular o esguince dorsal
Neoplasias primarias o metastsicas
Fracturas traumticas o secundarias a osteoporosis
Espondilitis sptica
Enfermedad de Paget
Hiperostosis anquilosante
Enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-
tmico, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, fibromialgia,
policondritis recurrente, anemia de clulas falciformes)
Origen visceral
Cardiopata isqumica
Enfermedades de la aorta (aneurisma, aortitis)
Patologa pulmonar (tumores, derrame pleural)
Digestivas (hernia de hiato, tumores pancreticos o gstricos, pan-
creatitis, lcera pptica, hepatocarcinoma, colelitiasis, colecistitis)
Clico nefrtico
(hipercifosis) o localizada (cifosis angular). La hipercifosis
puede aparecer en la espondiloartritis, enfermedad de
Scheuermann, patologa degenerativa de los discos inter-
vertebrales, osteoporosis o distrofias musculares. La cifosis
angular se debe a la afectacin de un solo cuerpo vertebral
por infeccin o fractura.
La escoliosis se explora situndose detrs del paciente
y observando si existe curvatura. Un pequeo grado de esco-
liosis puede ser normal. Si existe escoliosis y al inclinarse el
paciente hacia delante se corrige, se trata de una escoliosis
funcional debida, por ejemplo, a dismetras de miembros
inferiores. Si no se corrige, se trata de una escoliosis estruc-
tural.
Se examinar la presencia de lesiones drmicas suges-
tivas de herpes zoster, causa frecuente de dolor radicular
dorsal.
Percusin de apfisis espinosas y rotacin de la columna
Se palpan y se percuten las apfisis espinosas y la mus-
culatura paravertebral dorsal. En el dolor mecnico, la pal-
pacin de apfisis espinosas suele ser dolorosa. Si se desen-
cadena un dolor radicular, puede ser indicativo de afectacin
de los espacios intervertebrales.
La rotacin se explora con el paciente en sedestacin,
para fijar la pelvis. La rotacin normal es de 35 hacia cada
lado. Otros movimientos, como la flexin (45), extensin
(20) o lateralizacin (15), no se pueden medir separada-
mente de los movimientos de la columna lumbar.
Amplitud respiratoria
Depende de las articulaciones condroesternales y costo-
vertebrales. Se mide colocando una cinta mtrica de bajo de
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las mamas y se mide el dimetro del trax tras una espira-
cin profunda y en inspiracin profunda. La diferencia nor-
mal es de unos 4 cm. Suele estar reducida en las espondi-
loartritis.
Exploracin neurolgica
La columna dorsal abarca los dermatomas D1-D12. Las
races D1 y D2 inervan tambin la cara interna del brazo y
D1 forma parte del plexo braquial. Las races D6 a D12 son
las responsables de los reflejos cutneo-abdominales, que
se exploran rozando la piel del segmento que se quiere explo-
rar, normalmente esto provoca una contraccin muscular.
En lesiones segmentarias o lesiones de la va piramidal a un
nivel superior, se encuentran abolidos.
La afectacin radicular provoca dolor e hipoestesia en el
dermatoma correspondiente. Debe explorarse cada derma-
toma y compararlo con el contralateral.
Se sospechar mielopata en caso de disminucin de fuer-
za en miembros inferiores y presencia de piramidalismo.
Arcos costales y articulaciones esternocostales
La presin de los arcos costales ser dolorosa en caso de
fisura, fractura y otras lesiones seas de las costillas. Las arti-
culaciones esternocostales pueden ser dolorosas en las cos-
tocondritis o en el sndrome de Tietze.
Exploracin de columna cervical
Las dorsalgias pueden corresponder a dolores irradiados
desde la columna cervical.
Exploracin fsica general
Se realizar una exploracin general (auscultacin car-
diorrespiratoria, palpacin abdominal, exploracin mama-
ria, pulsos perifricos) para descartar un origen visceral
del dolor.
Exploraciones complementarias
Debe realizarse un electrocardiograma para descartar car-
diopata isqumica. Asimismo, una radiografa de trax y
algunas determinaciones sanguneas (amilasa, perfil hepti-
co, troponina) pueden ayudar, si se sospecha un origen
visceral de la dorsalgia. La velocidad de sedimentacin glo-
bular puede ayudar al diagnstico. Otras determinaciones,
como HLA B27, no estn disponibles en urgencias.
Dado el pronstico favorable en la mayora de los casos,
las pruebas de imagen de columna dorsal no suelen ser
necesarias. Adems, la incertidumbre diagnstica existe
incluso tras hallazgos bien definidos en tomografa axial
computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM), porque
pueden no estar relacionados con los sntomas. Por ejem-
plo, es frecuente el hallazgo de herniacin discal en pacien-
tes sin dolor. No es preciso realizar pruebas de imagen
en las primeras 4 a 6 semanas en ausencia de los siguien-
tes datos:
Sntomas neurolgicos progresivos.
Sntomas de afectacin del estado general.
Inicio postraumtico.
Historia de neoplasia maligna.
Edad 18 aos o 50 aos.
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Dorsalgia 379
Riesgo de infeccin (uso de drogas por va parenteral,
inmunosupresin, esteroides, infeccin cutnea).
Osteoporosis.
Radiografa simple
Es til para descartar tumores, infecciones, inestabilidad,
espondiloartropata y espondilolistesis. Cambios como el
estrechamiento del espacio discal, osteofitos y esclerosis ver-
tebral, son frecuentes con la edad y tienen una asociacin
escasa con los sntomas.
TAC y RM
Son ms sensibles que la radiologa simple para la detec-
cin de infeccin y neoplasia. Pueden mostrar herniacin
discal y estenosis espinal, pero estos hallazgos tambin son
frecuentes en pacientes asintomticos. Por eso estas pruebas
no estn recomendadas en la mayora de los casos. S deben
realizarse en el caso de dficit neurolgico progresivo, alta
sospecha de neoplasia o infeccin y pacientes con dolor per-
sistente durante ms de 12 semanas.
La RM es mejor que la TAC para la visualizacin de teji-
dos blandos y mdula espinal y por la ausencia de radiacin
ionizante.
Gammagrafa sea
Puede ser til para demostrar afectacin sea por neo-
plasia, fractura con compresin vertebral o infeccin.
PRONSTICO
En la mayora de los casos, sobre todo en caso de dor-
salgias agudas, el pronstico es favorable: ms de un 90%
de los pacientes mejoran rpidamente. Los factores psico-
sociales son indicadores pronsticos. La existencia de depre-
sin, historia de fracaso de tratamientos previos, abuso de
sustancias y retribucin por discapacidad se asocian a per-
sistencia del dolor.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dorsalgia aguda
Con frecuencia aparece tras un sobreesfuerzo o trau-
matismo.
Fractura patolgica o no. Se diagnostica generalmente
con radiologa simple.
Hernia discal. Poco frecuente en la columna dorsal. Suele
asociar sntomas y signos sensitivos.
Dorsalgia crnica
Adolescente
Enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil o displa-
sia de crecimiento). Localizacin en D5-D12. Acua-
miento vertebral que produce cifosis.
Alteraciones de la alineacin: cifosis y escoliosis. Es
preciso ser cuidadoso al atribuir a escoliosis una dor-
salgia juvenil. En el adulto se producir dolor por las
alteraciones degenerativas secundarias.
Adulto
Espondiloartrosis. Es muy frecuente. Existe escasa corres-
pondencia clnico-radiolgica. Existen factores que
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380 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Dorsalgia
Anamnesis y exploracin fsica
El dolor se reproduce con la movilizacin?
S No
Es inflamatorio?
origen visceral
S No
Hemograma, Radiculopata o mielopata
radiografa dorsal
S No
Espondilodiscitis Pruebas de imagen
o tumor Valorar ingreso
S No
Valorar ingreso Alta sospecha
S No
Otras pruebas de imagen Alta y estudio
(TAC, RM, gammagrafa) ambulatorio
FIGURA 1. MANEJO DEL DOLOR DORSAL EN URGENCIAS.
empeoran la clnica (obesidad, sedentarismo, tensin
nerviosa).
Dorsalgias funcionales. Son la causa ms frecuente
de dolor dorsal. Suele ser un dolor continuo, urente, en
regin interescapular, con dolor a la palpacin de ap-
fisis espinosas D2-D5 y contractura muscular paraver-
tebral. Afecta ms a mujeres de 16 a 40 aos y se rela-
ciona con sustrato ansioso-depresivo y actitud ciftica
mantenida. No se objetivan alteraciones analticas ni
radiolgicas.
Dorsalgia referida. Alteraciones viscerales que se mani-
fiestan como dorsalgia no mecnica. Es imprescindible
realizar una correcta valoracin y llegar a un diagns-
tico etiolgico.
TRATAMIENTO
El reposo con o sin inmovilizacin es la piedra angular
del tratamiento, pero el reposo muy prolongado tiene efec-
tos perjudiciales.
El calor hmedo, con una toalla mojada o bolsa de agua
caliente, relaja la musculatura.
El tratamiento farmacolgico con analgsicos, antiinfla-
matorios no esteroideos y relajantes musculares ayuda a con-
trolar el dolor y evita el empeoramiento de la contractura
muscular.
La realizacin de ejercicios tras el control inicial del dolor
ayuda a flexibilizar y potenciar la musculatura implicada. Ade-
ms, deben emprenderse medidas de reeducacin postural.
En casos refractarios a las medidas previas pueden utili-
zarse otras tcnicas, como crioterapia, termoterapia, mani-
pulaciones, acupuntura Es preciso adems valorar y tratar
un trastorno ansioso o depresivo acompaante.
En algunos casos es necesaria la ciruga.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
En la Figura 1 se indica un esquema de las decisiones
recomendadas, en urgencias, segn los hallazgos obtenidos.
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2126.
9.8 Lumbalgia
M.L. Cigenza Fuster, M.S. Moya Mir
INTRODUCCIN
El dolor lumbar constituye una de las consultas ms fre-
cuentes en la prctica clnica diaria. Entre el 60-90% de
las personas presentan dolor lumbar en algn momento de
su vida, con una prevalencia de aproximadamente el 15%
a partir de los 20 aos de edad. En los servicios de urgencia
hospitalarios representa el 6% de las consultas por dolor.
La lumbalgia se considera la causa ms frecuente de inca-
pacidad en la poblacin comprendida entre los 16-44 aos.
Actualmente se dispone de un amplio arsenal teraputi-
co, farmacolgico y no farmacolgico, que no siempre estn
basados en estudios ni en la evidencia cientfica disponible.
Todo ello supone importantes costes directos, derivados de
la atencin mdica, e indirectos (bajas laborales). El mdi-
co debe conocer bien esta afeccin de gran prevalencia y
utilizar los mtodos ms seguros, eficaces y eficientes.
DEFINICIN
Se define dolor lumbar o lumbalgia como el dolor verte-
bral o paravertebral localizado en la zona lumbosacra (entre
las ltimas costillas y los glteos), generalmente secundario
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Lumbalgia 381

a alteraciones que afectan las estructuras que componen dicho TABLA 1. ETIOLOGA DE LA LUMBALGIA
segmento vertebral. Se trata de un sntoma secundario a afec- Anomalas congnitas de la columna lumbar
ciones muy diversas, en ocasiones extravertebrales. Espondilolisis
Puede ser de carcter agudo (duracin menor a 6 sema- Espondilolistesis
nas), subagudo (entre 6 semanas y 3 meses) o crnico, si el Sacralizacin de L5 y lumbarizacin S1
Espina bfida
dolor persiste durante ms de 3 meses. Estenosis congnita de canal
Segn la localizacin del dolor se pueden presentar dife- Enfermedad de Scheuermann
rentes tipos de lumbalgia: Traumatismos y sobrecarga funcional o postural
Dolor local: ocasionado por la activacin de termina- Contracturas y distensiones musculares
ciones nerviosas locales en la proximidad de la parte Fracturas vertebrales
de la columna afectada (desgarro, distensin). Enfermedades causantes de estrechamiento de canal y de los aguje-
Dolor de origen en la columna: se limita a la zona de ros de conjuncin
Hernia discal
la espalda (lumbalgia simple) o es referido a las extre- Hipertrofia de las carillas articulares
midades inferiores. En procesos que afectan a la parte Tumores
superior de la columna lumbar el dolor es referido a la Benignos
regin lumbar superior, la ingle y la parte anterior de los Extradurales: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteocondroma,
muslos. En trastornos que afectan a la parte inferior, el hemangioblastoma, quiste seo aneurismtico, tumor de clulas
gigantes
dolor es referido a las nalgas o parte posterior de los mus- Intradurales: meningioma, neurinoma, lipoma, quistes
los. Malignos
Se habla de lumbocitica (dolor radicular) cuando el Extradurales: metstasis, plasmocitoma/mieloma mltiple, condro-
dolor lumbar se irradia desde la columna a la extremi- sarcoma, cordoma, linfoma
Intradurales: glioblastoma
dad inferior por debajo de la rodilla siguiendo el tra-
yecto de una raz nerviosa especfica. Las maniobras de Enfermedad degenerativa
Artrosis
Valsalva como la tos, el estornudo, levantar objetos pesa- Enfermedad de Forestier y Rots-Querol
dos o el esfuerzo de la defecacin pueden desencadenar Enfermedades inflamatorias
el dolor radicular. Espondilitis anquilosante (EA)
Dolor referido a la columna: suele ser dolor abdominal Sacroiletis no asociada a EA
o pelviano, dolor lumbar que no se modifica con los movi- Sndrome de Reiter
Artritis/espondilitis psorisica
mientos de la columna. Enfermedad de Behet
Dolor asociado a espasmo muscular: puede ser de ori- Enfermedad de Whipple
gen diverso y se acompaa de tensin en la musculatu- Fiebre mediterrnea familiar
ra paravertebral. Sndrome SAPHO
Artritis reumatoide
Artropata asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
ETIOPATOGENIA Espondiloartropata indiferenciada
Enfermedades del metabolismo seo
Lumbalgia mecnica Osteoporosis
El 90% de casos de dolor lumbosacro suele ser de origen Enfermedad de Paget
mecnico. Se trata de un dolor que empeora claramente con Osteomalacia
Acromegalia
los movimientos y mejora con el reposo. Suele haber un Hiperparatiroidismo
desencadenante previo, como un antecedente traumtico Alcaptonuria u ocronosis
o sobreesfuerzo fsico. No se acompaa de dolor noctur- Enfermedades infecciosas
no, fiebre o sintomatologa sistmica. Dentro de este grupo Espondilodiscitis pigena
se incluye la patologa discal, estenosis del canal lumbar, Espondilodiscitis tuberculosa
Espondilodiscitis brucelar
espondiloartrosis, enfermedad de Forestier y Rots-Querol, Osteomielitis vertebral
escoliosis, espondilolistesis, sobrecarga funcional y postural Sacroiletis pigena
(dismetra plvica con alteracin de la esttica, hiperlordo- Otros agentes (hongos y parsitos)
sis, obesidad, sedentarismo, embarazo, sobrecargas depor- Dolor de origen visceral: causas no vertebrales de dolor lumbar
tivas o laborales), fractura (traumatismo y/u osteoportica) Diseccin de aneurisma artico abdominal
Enfermedades del aparato digestivo: lcera duodenal perforada,
(Tabla 1).
pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, carcinoma colorrectal
En la mayora de los casos, tras un estudio adecuado, no Enfermedades urolgicas: litiasis renal, pielonefritis, infarto renal,
se conoce cules son las estructuras especficas que cau- cncer renal, reflujo vesicoureteral, retencin urinaria, prostatitis
san el dolor sin poder realizar un diagnostico ms preciso, Enfermedades ginecolgicas: leiomiomas, embarazo ectpico,
etiquetndose de lumbalgia mecnica inespecfica o idio- endometriosis, tumores de ovario
Patologa retroperitoneal
ptica.
Miscelnea
Enfermedades hematolgicas: leucemias, mieloma mltiple, hemo-
Lumbalgia no mecnica globinopatas, mielofibrosis, mastocitosis, enfermedad de Gaucher,
Ante la presencia de dolor diurno y nocturno, de inten- granuloma eosinfilo
sidad progresiva, que no cede o empeora a pesar del repo- Enfermedades psiquitricas
Rentismo
so, acompaada de fiebre o/y otros sntomas sistmicos, hay
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382 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
que sospechar el origen no mecnico de la lumbalgia. Se
incluye en este grupo la lumbalgia inflamatoria (espondili-
tis anquilosante), infecciosa (espondilodiscitis), tumoral, lum-
balgias referidas de origen no vertebral (generalmente, vis-
cerales) y psicgena (simulacin, enfermedades psiquitricas).
DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico, fundamentado
en la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin
fsica.
La anamnesis debe recoger de forma detallada: la his-
toria del episodio actual, el sexo y la edad (el pico de mxi-
ma incidencia suele coincidir con la edad laboral), los ante-
cedentes vertebrales previos, resto de antecedentes mdicos
y los tratamientos previamente realizados. Es conveniente
indagar sobre la situacin sociolaboral y el estado psicol-
gico del paciente ya que entre los factores de riesgo asocia-
dos a la lumbalgia se encuentra el sexo masculino, traba-
jos con vibracin, baja satisfaccin laboral, dolor lumbar
previo y bajo nivel de salud. En el rea de urgencias es fun-
damental indicar las caractersticas del dolor en cuanto a:
Localizacin: es importante precisar si el dolor se origi-
na en la columna o es un dolor referido.
Forma de comienzo: el inicio brusco puede ser debido
a un aplastamiento vertebral, mientras que la aparicin
insidiosa y gradual es ms propia de una espondiloar-
tropata.
Carcter y ritmo: el dolor de ritmo mecnico puede suge-
rir afeccin degenerativa, mientras que procesos infec-
ciosos, inflamatorios o tumorales suelen cursar con dolor
de ritmo inflamatorio.
Irradiacin y sntomas asociados: el dolor irradiado a
las extremidades inferiores y/o la presencia de dficit de
fuerza o sensibilidad sugieren una radiculopata. En oca-
siones el dolor lumbar puede irradiarse hacia el flanco,
fosa ilaca y regin genital y sugiere un clico renoure-
teral.
Tiempo de evolucin del dolor: agudo, subagudo o cr-
nico.
Factores precipitantes: hay que indagar sobre factores
atenuantes y agravantes, sobreesfuerzo fsico o trauma-
tismo previo.
Sntomas acompaantes (fiebre, prdida de peso, dia-
foresis).
La exploracin fsica aporta informacin adicional para
confirmar la sospecha diagnstica. Aunque en la mayora de
las ocasiones se trata de un proceso benigno, es importan-
te, ante todo dolor lumbar de reciente aparicin, descartar
la presencia de procesos graves que pudieran comprome-
ter la vida del paciente, como una diseccin de aorta o un
sndrome de cauda equina que requieren tratamiento urgen-
te. La deteccin de signos de alarma (Tabla 2) durante la
exploracin permite mantener un alto ndice de sospecha
para descartar procesos lumbares graves (infecciones, tumo-
res) que representan aproximadamente el 5% de todas las
lumbalgias.
La exploracin bsica del aparato locomotor incluye: ins-
peccin (actitud, postura, alineamiento vertebral), palpacin
de la musculatura paravertebral y movilidad activa y pasiva
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TABLA 2. DATOS DE ALARMA EN PACIENTES CON LUMBALGIA
Infeccin o fiebre. Presencia de adenopatas
Dolor de gran intensidad
Persistencia del dolor a pesar de tratamientos previos
Empeoramiento del dolor en reposo o nocturno. Ritmo inflamatorio
Limitacin por igual de todos los movimientos de la columna
Edad superior a 50 aos
Traumatismo grave reciente
Alteracin de esfnteres
Dficit de fuerza en extremidades inferiores
Disnea
Diaforesis profusa
Sndrome miccional o alteraciones del flujo urinario
Prdida de peso. Sndrome de afectacin general
Tumor, masa plvica
Anticoagulacin (hemorragia interna)
Inmunosupresin. Corticoterapia prolongada
Drogas por va parenteral
Infeccin por VIH, hepatopata crnica o alcoholismo
de la columna lumbar. Se debe explorar flexin, extensin
y lateralizacin derecha e izquierda, y recoger qu movi-
mientos reproducen el dolor. Se debe explorar las articula-
ciones sacroilacas mediante presin directa y realizar manio-
bras de movilizacin forzada cuando sea necesario.
Cuando el paciente refiere debilidad, parestesias o cual-
quier otro sntoma neurolgico, debe realizarse una explo-
racin neurolgica completa: buscar atrofia local, debili-
dad, explorar la marcha, dficit de fuerza, disminucin de
sensibilidad, abolicin de reflejos y, en caso de sndrome
radicular (Tabla 3), se deben explorar los signos y maniobras
de estiramiento radicular, entre los que se encuentran:
Maniobra de Lasgue o de elevacin de la pierna
extendida: con el paciente en decbito supino, se eleva
la pierna afecta con una mano mientras que, con la otra,
mantiene la pierna extendida (rodilla estirada). Dicha
maniobra estira las races nerviosas L5-S1 y el nervio ci-
tico, que pasa por detrs de la cadera, considerndose
positiva cuando se reproduce el dolor entre 30-60 de
elevacin.
Maniobra de Bragard: se eleva la pierna extendida del
paciente hasta que aparece el dolor y luego se descien-
de 10-15 y se dorsiflexiona pasivamente el pie, siendo
la maniobra positiva si reaparece el dolor.
Lasgue cruzado: es positivo cuando la flexin pasiva de
la extremidad inferior sobre el abdomen reproduce los
sntomas en la extremidad contralateral o en las nalgas.
La lesin del nervio o la raz se encuentra en el lado dolo-
roso.
Test de Ely o Lasgue invertido: en decbito prono, fle-
xionar la rodilla e hiperextender la articulacin coxofe-
moral, reproduciendo el dolor. Dicha maniobra distien-
de las races L3-L4 y el nervio femoral, que pasa por
delante de la cadera.
Se debe descartar un sndrome de cauda equina cuan-
do se objetive dficit de fuerza en las extremidades inferio-
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TABLA 3. DOLOR LUMBAR Y RADICULAR SEGN RAZ AFECTADA
Races nerviosas
lumbosacras Hiporreflexia Dficit de fuerza
L2* Ninguna Flexin y abduccin de cadera
L3* Patelofemoral Abduccin de la cadera y extensin de la rodilla
(a veces)
L4* Patelofemoral Extensin de rodilla, dorsiflexin e inversin del pie
L5* Ninguno Extensin y abduccin de cadera, flexin de rodilla,
dorsiflexin de pie y dedos (sobre todo del primero)
S1* Aquleo Flexin de rodilla, flexin plantar y eversin del pie
*Existe signo Lasgue inverso. **Existe signo de Lasgue.
res e hipoestesia en silla de montar, junto a disfuncin de
esfnteres.
En caso de no reproducir la lumbalgia con ningn movi-
miento de la columna lumbar hay que pensar en otras cau-
sas de dolor lumbar referido, fundamentalmente patologas
retroperitoneal y plvica.
Si el dolor es crnico o incapacitante es obligado cono-
cer la repercusin fsica y explorar con precisin la movili-
dad vertebral y el balance muscular. Cuando implique una
discapacidad o baja laboral prolongada hay que valorar la
consulta al reumatlogo, traumatlogo y/o rehabilitador.
Si se sospecha somatizacin, hay que tratar de detectar
signos de no organicidad en el dolor o patologa psiqui-
trica subyacente. En aquellos casos en que la anamnesis
sugiera patologa visceral, infecciosa o tumoral, debe reali-
zarse un examen fsico completo, incluyendo una explora-
cin general
Las pruebas complementarias son de escasa utilidad en
urgencias. No est indicado solicitar pruebas analticas ni la
realizacin de radiografas de forma sistemtica si no hay
signos de alarma cuando el dolor lleva menos de un mes de
evolucin del dolor, ya que no aportan ningn dato relevante
adicional a la anamnesis y exploracin, en el diagnstico y
tratamiento de la lumbalgia aguda mecnica o inespecfica.
Se debe solicitar hemograma, velocidad de sedimenta-
cin globular, orina elemental y sedimento, bioqumica, oca-
sionalmente con fosfatasa alcalina, y radiografa antero-
posterior y lateral de columna lumbosacra si se sospecha
algn proceso especfico no banal, si el dolor persiste a pesar
de tratamiento analgsico previo, si el enfermo tienen ms
de 50 aos y, en definitiva, si se detecta la presencia de algn
signo o sntoma de alarma (Tabla 2).
Ciertas pruebas pueden ser de gran utilidad en el diag-
nstico diferencial, pero no estn habitualmente disponibles
en urgencias. As ocurre con la serologa en artritis reactivas
(Chlamydia sp, Yersinia sp, Salmonella sp, Shigella sp) o el
halotipo HLA B27 ante la sospecha de una espondiloartro-
pata. La sospecha de espondilodiscitis infecciosa (fiebre,
tiritona, ingesta de lcteos no pasteurizados y anteceden-
tes epidemiolgicos de tuberculosis) obliga a la realizacin
de Mantoux, radiografa de trax, hemocultivos y serologa
de Brucella. Se solicitarn marcadores tumorales incluyen-
do PSA en varones, cuando se sospeche origen tumoral. Otras
pruebas que pueden estar ocasionalmente indicadas con:
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Lumbalgia 383
Parestesia e hipoestesia
Cara anteromedial y lateral de regin alta del muslo
Cara anterior de regin baja del muslo y anteromedial
de rodilla
Cara anteromedial de pierna, sobre todo tercer dedo
Cara anterolateral de pierna y dorsoanterolateral del
pie (hasta primer dedo)
Borde lateral y planta del pie, regin aqulea e inferior
de la pierna
TABLA 4. DATOS A VALORAR EN LA RADIOGRAFA COLUMNA LUMBAR
Altura discal
Definicin de mrgenes de los cuerpos vertebrales
Destruccin sea
Lesiones lticas o blsticas
Aumento de partes blandas paravertebrales
Reaccin osteofitaria en los agujeros de conjuncin
estudio balance de calcio-fsforo y niveles de PTH (hiper-
paratiroidismo), fosfatasa alcalina e hidroxiprolinuria de
24 horas (enfermedad de Paget), frotis de sangre perifrica,
proteinograma y estudio de mdula sea (enfermedades
hematolgicas).
Pruebas de imagen
La radiografa AP y lateral de columna lumbar, a pesar
de su baja rentabilidad diagnstica, suele realizarse para diag-
nostico de fractura y descartar situaciones potencialmente
graves (infecciones o tumores), pero no es de utilidad en el
diagnstico diferencial, ya que la presencia de signos dege-
nerativos o alteraciones en la regin lumbosacra se observan
con la misma frecuencia en los pacientes con lumbalgia que
en controles sanos, por lo que su realizacin no est justifi-
cada en la mayora de las lumbalgias mecnicas (Tabla 4).
El dficit neurolgico progresivo requiere estudios de ima-
gen especficos como la RM con carcter prioritario, aun-
que, al igual que ocurre con la radiografa de columna lum-
bar, se trata de una prueba muy sensible para la deteccin
de problemas discales y lesin sea o infiltrativa, pero poco
especfica ya que a veces resulta difcil relacionar el cuadro
del paciente con los hallazgos de la RM.
TC y RM estn indicadas ante la sospecha de patologa
grave que pueda hacer variar la actitud teraputica o valo-
racin pronstica de un modo importante. La gammagrafa
sea permite detectar lesiones seas y sacroiletis. En la
actualidad no se recomiendan para el diagnstico de la lum-
balgia inespecfica: la electromiografa, las pruebas tera-
puticas o de provocacin (infiltraciones facetarias con anes-
tsicos) o las pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin
vertebrales.
La sospecha de infeccin, neoplasia o alteracin neu-
rolgica grave del paciente requieren estudio hospitalario.
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384 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Si existen datos en la exploracin fsica de radiculopata
motora o sndrome de cauda equina se solicitar consul-
ta con neurociruga. Si existe sospecha de diseccin de
aorta descendente (dolor lumbar intenso, ausencia de pul-
sos femorales, soplo abdominal o masa abdominal pul-
stil) se solicitar interconsulta a ciruga cardiovascular.
En casos de sospecha de procesos inflamatorios u osteo-
porosis se debe remitir al paciente a reumatologa para
estudio y seguimiento si no cumplen criterios de ingreso
hospitalario.
Pronstico
Lo ms frecuente es que aquellos pacientes que consul-
tan por dolor lumbar presenten un proceso benigno, con
buen pronstico. La lumbalgia comn suele manifestarse
como un proceso autolimitado, resolvindose de forma
espontnea en menos de 4 semanas.
TRATAMIENTO
Actualmente no se recomienda el reposo ni tratamientos
agresivos o aquellos procedimientos que no hayan demos-
trado su eficacia. El paciente debe mantenerse activo ya que
la actividad normal desde el principio disminuye la duracin
del proceso agudo y del subagudo.
La prescripcin analgsica con analgsicos y AINES +/-
miorrelajantes servir como tratamiento coadyuvante.
nicamente se iniciar tratamiento antibitico emprico
si se sospecha una espondilodiscitis infecciosa. Se reco-
mienda empezar con cloxacilina 2-3 g i.v./6 h + ceftriaxona
1 g i.v./24 horas, obteniendo previamente muestra para hemo-
cultivos.
Opciones teraputicas recomendadas
Estimular al paciente con informacin positiva
y tranquilizadora
Hay que transmitir al paciente que la lumbalgia inespe-
cfica es un proceso benigno que no se debe a ninguna enfer-
medad subyacente ni alteracin estructural irreversible que
conlleve su persistencia o reaparicin. A los pacientes con
dolor de menos de 2 semanas de duracin, se les explicar
que en la mayora de los casos desaparece en unos das ms,
como mximo, semanas.
No recomendacin de reposo en general. Bajas laborales
muy limitadas
Se debe evitar el reposo en cama y aconsejar al pacien-
te que mantenga el mayor grado de actividad fsica que le
permita el dolor, as se consigue una mejora rpida de los
sntomas, se reduce el tiempo de baja laboral y disminuye
el riesgo de cronicidad del dolor.
Es importante la educacin del paciente para com-
prender mejor su situacin, para que mantenga una actitud
positiva ante el dolor, de automanejo y adaptacin a la sin-
tomatologa dolorosa, siendo muy importante para la pre-
vencin de recadas y de complicaciones.
Frmacos
Alivian el dolor y mejoran la capacidad funcional.
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Frmacos de 1 lnea
Paracetamol, 650-1.000 mg/6 h +/- codena, 15-30 mg/6
horas.
AINEs pautados (no a demanda) durante 7-10 das en
la lumbalgia aguda o, preferentemente, menos de 3 meses
en la subaguda.
Asociar miorrelajantes si la lumbalgia se acompaa de
contractura muscular. Tetracepam, 50 mg/8-12 h o dia-
cepam, 5 mg/8 h. Deben usarse con precaucin sin pro-
longar ms de 1 semana el tratamiento, dados los efec-
tos secundarios como la somnolencia y la dependencia
que producen.
Frmacos de 2 lnea
Antidepresivos tricclicos o cuatricclicos a dosis bajas.
Se recomienda amitriptilina, 10-25 mg/12 h. No se reco-
miendan los inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
tonina, pues carecen de efecto analgsico.
Frmacos de 3 lnea
Estn indicados en pacientes con exacerbaciones inten-
sas de lumbalgia crnica sin respuesta a tratamientos pre-
vios. Tramadol u opioides de liberacin lenta.
Ejercicio
A partir de las 2-6 semanas del dolor. No estara reco-
mendado antes de la 2 semana ya que es ineficaz y puede
aumentar el dolor. No existen datos en la actualidad para
recomendar un tipo o intensidad determinada de ejercicio
por lo que se prescribe teniendo en cuenta las preferencias
del paciente.
Si se detectan signos de mal pronstico funcional como
creencias errneas (dolor de espalda significa lesin estruc-
tural), conductas inadecuadas (reduccin exagerada del
grado de actividad), escasa satisfaccin laboral, problemas
emocionales se debe intentar modificarlo dialogando y
aplicar programas educativos breves disponibles.
Intervencin neurorreflejoterpica (NRT)
Indicada tras la persistencia del dolor de intensidad mode-
rada-muy intensa, de ms de quince das de duracin, siem-
pre que exista una unidad acreditada en su mbito.
Tratamiento psicolgico cognitivo-conductual
En lumbalgias con mal pronstico funcional.
Programas rehabilitadores multidisciplinarios
(unidad del dolor, programas educativos, ejercicio,
tratamiento psicolgico)
En aquellos con lumbalgia crnica y en situacin labo-
ral potencialmente activa, en los que hayan fracasado tra-
tamientos previos y est afectada en gran medida su calidad
de vida y su capacidad laboral.
Neuroestimulacin percutnea (PENS)
Como ltima opcin de tratamiento conservador, si en la
unidad del dolor de referencia existe personal especfica-
mente cualificado para su realizacin.
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Lumbalgia 385

Opciones teraputicas sin clara evidencia cientfica

o no recomendables Anamnesis
Frmacos como corticoides (nicamente indicados en Lumbalgia Valorar sntomas de alarma
Rx lumbosacra
casos de irritacin radicular que no mejore con el trata-
miento previo), gabapentina, pregabalina (tiles si hay
dolor neuroptico), AINEs tpicos, ISRS, frmacos anti- Sntomas S Sospecha Ingreso
de alarma de gravedad hospitalario
TNF.
Electroterapia: corrientes interferenciales, lser, onda No
corta, ultrasonidos, termoterapia (calor) y TENS (estimu-
lacin elctrica transcutnea).
Focalidad S RNM
Procedimientos fsicos: traccin, masajes, corss y fajas neurolgica lumbar
lumbares, acupuntura, manipulaciones vertebrales y repo-
so en cama (que est especficamente desaconsejado).
Infiltraciones: infiltraciones facetarias, intradiscales, S
sacroilacas o en puntos gatillo. Infiltraciones esclero- Diagnstico
No
santes o de toxina botulnica. Ozonoterapia. Bloqueos
Traumatologa
nerviosos con corticoides e infiltraciones epidurales de y/o neurociruga
No
corticoides. Estas ltimas, recomendables en caso de dolor urgente
radicular por hernia discal pero no en casos de lumbal-
Lumbalgia Consultar
gia inespecfica. inespecfica neurologa
Procedimientos de estimulacin y denervacin: rizo-
lisis por radiofrecuencia, electrotermocoagulacin intra-
discal (IDET), neuroestimulacin medular. Tratamiento
Ciruga: no se recomienda en lumbalgias inespecficas Reposo
Analgsicos
salvo que se incluyan los siguientes criterios: dolor inten- Miorrelajantes
so e invalidante, persistencia del dolor durante un mni- Remitir al mdico de cabecera
mo de dos aos y fracaso de tratamientos previos, la fusin
vertebral se plantee en un mximo de dos segmentos, no
est disponible tratamiento cognitivo-conductual con FIGURA 1. ACTUACIN A SEGUIR EN URGENCIAS ANTE UNA LUMBALGIA.
ejercicio, se plantee exclusivamente la artrodesis y no
otros procedimientos (ozonoterapia, ncleo o anulo-
plastia). los que tienen una causa de la lumbalgia que requiere
ingreso per se.
ACTUACIN ANTE UNA LUMBALGIA EN URGENCIAS
En la Figura 1 se indica un esquema de la actuacin a
seguir ante una lumbalgia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Andreu Snchez JL, Silva Fernndez L, Muoz Carreo P. Lum-
Tras la anamnesis y exploracin fsica debe decidirse se
balgia. En: Moya Mir MS. Actuacin en Urgencias de atencin
es necesario hacer radiografa de columna lumbar y la primaria. 2 ed. Madrid; Adaliafarma; 2005. p. 427-32.
analtica indicada anteriormente, que estn indicadas
cuando existe cualquiera de los sntomas o signos de alar- Andreu Snchez JL, Fernndez Silva L, Godo JR. Lumbalgia. En:
ma de la Tabla 2. Si adems existe exploracin patolgi- Moya Mir MS. Normas de Actuacin en Urgencias. 4 ed. Madrid:
Panamericana; 2008. p. 578-82.
ca de las articulaciones sacroilacas, se solicitar un estu-
dio radiolgico de articulaciones sacroilacas. Atul T, Patel MD, Abna A Ogle, M. Diagnosis and management of
Estas exploraciones complementarias generalmente apor- acute low back pain. Am Fam Physician 2000; 61:1779-86.
tan poco para la toma de decisiones y deben enviarse Awad JN, Moskovich R. Lumbar disc herniations: surgical versus
al hospital para valoracin a los pacientes con: nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 183-97.
Sospecha de sndrome de cauda equina. Carragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med 2005; 352:
Sospecha de diseccin de aorta. 1891-8.
Datos de radiculopata motora en la exploracin fsica.
Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain.
Sospecha de espondilodiscitis o tumor, tras realizar la
Orthop Clin North Am 2004; 35: 7-16.
radiografa.
Imposibilidad de hacer radiografas y/o hemograma en Chou R. Evidence-based medicine and the challenge of low back
enfermos con datos de alarma (Tabla 2). pain: where are we now? Pain Pract 2005; 5: 153-78.
Desde el servicio de urgencias hospitalario, tras realizar Chou R, Qassem A, Vicenza S et al. Diagnosis and treatment of
las exploraciones complementarias oportunas, deben que- low back pain. A joint clinical practice guidelines from the Ame-
dar en observacin de urgencias los enfermos en los que rican Collage of Phisicians and the American Pain Society. Ann
el diagnstico sea dudoso y debern ser hospitalizados Intern Med 2007; 147: 478.
los paciente que en observacin evolucionen mal, aque- Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:
llos en los que se sospeche espondilodiscitis o tumor y 363-70.
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Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 386
386 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
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Manchikantu L. Epidemiology of low back pain. Pain Physician
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In patients with low back pain. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;
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na de Urgencias. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill; 2006. p. 2126-35.
9.9 Odontalgia
C. Manez Siz
INTRODUCCIN
La odontalgia o dolor dental incluye dolor que tiene su
origen en el diente o en sus estructuras de sostn que se cono-
cen con el trmino de periodonto.
El objetivo fundamental en la evaluacin de la odontal-
gia es determinar su origen y tratar el dolor y la posible infec-
cin, derivando al enfermo al cirujano maxilofacial cuando
se trate de infecciones graves.
Cada diente consta de tres partes: raz, cuello y corona.
En la parte interna del diente hay pequeos capilares san-
guneos y terminaciones nerviosas que constituyen la pulpa
dentaria. La parte externa o corona est cubierta por una sus-
tancia muy dura llamada esmalte. Bajo el esmalte, circun-
dando la pulpa desde la corona hasta la raz, est situada
una capa de sustancia sea llamada dentina. Las races del
diente se unen al hueso alveolar mediante los ligamentos
periodontales.
El periodonto, la pulpa y la dentina contienen nocicep-
tores, mientras que el esmalte carece de ellos y, por tanto,
es insensible. El dolor pulpodentinario se considera un dolor
somtico profundo de tipo visceral, no sigue una relacin
gradual con la intensidad de la lesin y su umbral de esti-
mulacin es alto. Ello explica que sea un dolor de difcil
localizacin, detectndose en un rea extensa y que se acom-
pae de fenmenos vegetativos. En cambio el dolor perio-
dontal es un dolor somtico no visceral y por tanto es un
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TABLA 1. CAUSAS DE ODONTALGIA
Patologa odontognica
Erupcin del diente
Caries dental
Pulpitis
Dolor tras la extraccin dental
Bruxismo
Patologa periodontal
Gingivitis
Periodontitis
Absceso periodontal
Gingivoestomatitis aguda necrotizante
Patologa traumtica
Fracturas dentales
Luxacin dental
Arrancamiento
Fracturas faciales
Fracturas del hueso alveolar
Laceracin de partes blandas
lceras traumticas
dolor no referido, localizado, con umbral de estimulacin
bajo y sin manifestaciones vegetativas.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR DENTAL
Dolor agudo sostenido y de carcter inflamatorio, dada
la rica y selectiva inervacin de los dientes.
Hiperestesia dental al fro, calor o azcares.
Intensidad moderada o grave.
Duracin prolongada.
Irradiacin a hemicara, mandbula u occipucio.
Predominio nocturno debido al estasis circulatorio por la
posicin horizontal.
ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Las causas ms frecuentes de odontalgia son las siguien-
tes (Tabla 1).
Patologa odontognica
La caries dental es la causa ms frecuente, producida por
la colonizacin bacteriana (principalmente, Streptococcus
mutans) de la superficie dental, produciendo la placa dento-
bacteriana, que afecta a la dentina, cavitando el esmalte y pene-
trando en la pulpa dental. Incluye los siguientes procesos:
Pulpitis aguda. El dolor aparece repentinamente y cede
rpida y espontneamente al desaparecer el estmulo,
autolimitado, se desencadena por exposicin a alimen-
tos fros, calientes y/o dulces. Conviene dar un antiinfla-
matorio no esteroideo (AINE) hasta que el enfermo acuda
al especialista.
Pulpitis irreversible, si la infeccin se propaga: es una
inflamacin grave de la pulpa dental. Hay dolor muy
intenso, espontneo, persistente, penetrante o pulstil del
dolor visceral, que empeora por las noches y con fre-
cuencia mal localizado. Se debe dar un AINE y se puede
asociar un opioide, como tramadol, si el dolor es inten-
so, hasta que el enfermo acuda al especialista.
Periodontitis apical. En ocasiones la pulpa inflamada
puede llegar a necrosarse y originar una periodontitis api-
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cal que es una infeccin localizada entre el diente y la
enca. El dolor puede ser muy intenso, espontneo y per-
sistente, aunque, al contrario que la pulpitis, se localiza
en el diente afectado. Hay que pautar analgsicos y anti-
biticos (amoxi-clavulnico, clindamicina...) y remitir al
odontlogo en las siguientes 24 horas.
Absceso apical. Es una forma localizada de periodonti-
tis apical. Hay tumefaccin localizada producida por el
absceso que surge desde el periodonto apical. El cuadro
puede evolucionar a celulitis, linfadenopata regional,
fiebre y afectacin sistmica. Siempre hay que tratar con
antibiticos y drenaje quirrgico. Si no se trata, el abs-
ceso periapical erosiona el hueso alveolar y produce oste-
omielitis, penetra y se propaga por las encas o diseca
planos profundos y produce una celulitis grave (angina
de Ludwig) que afecta el espacio submaxilar y al suelo
de la boca.
Pericoronitis. Es la inflamacin de los tejidos blandos
alrededor de la corona de un diente parcialmente erup-
cionado, normalmente en una muela del juicio. Sucede
cuando la placa bacteriana y restos de comida se acu-
mulan en los repliegues de la enca que cubren el dien-
te que est saliendo. Puede ocurrir linfadenopata regio-
nal, celulitis
Dolor postextraccin: suele aparecer en las primeras 24
h y cede bien con analgsicos. Cuando aparece a los 2-
3 das y se acompaa de halitosis es indicativo de oste-
tis alveolar, que requiere lavados y, a veces, antibiticos.
Hay que controlar el dolor y remitir al odontlogo en
menos de 24 horas
Origen periodontal
La enfermedad periodontal consiste en la destruccin
inflamatoria del ligamento periodontal y del hueso alve-
olar adyacente. Si persiste se destruye el ligamento perio-
dontal, formndose bolsas alrededor de las piezas den-
tarias que se llenan de pus, aflojndose y desprendindose
la pieza dentaria.
El absceso periodontal agudo se manifiesta por dolor pul-
stil con eritema e inflamacin en los tejidos afectados.
El diente normalmente es doloroso a la percusin y tiene
una movilidad aumentada.
La gingivoestomatitis aguda necrotizante es una forma
grave de gingivitis que puede afectar a adultos jvenes
con malnutricin o inmunodeficiencias. Se manifiesta
con dolor intenso en las encas, gingivorragia, halitosis
y, en ocasiones, fiebre. A la exploracin hay lceras gin-
givales, pseudomembranas grisceas y adenopatas. Hay
que iniciar antibioterapia con metronidazol, antisptico
y anestsico tpico y remitir al odontlogo.
La celulitis facial puede ser el resultado de infecciones
dentarias inicialmente localizadas. La infeccin puede
extenderse por los tejidos paranasales y espacio infra-
orbitario. A la exploracin hay signos inflamatorios cla-
ros, fiebre y afectacin del estado general. Existen dos
formas especialmente graves: a) Angina de Ludwig: es
una celulitis de los espacios submandibulares y lingual.
b). Infeccin del espacio infraorbitario con riesgo de exten-
sin retrgrada por las venas oftlmicas, pudiendo desen-
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Odontalgia 387
cadenar una trombosis del seno cavernoso. Todos los
casos de celulitis requieren antibiticos i.v., analgsi-
cos y valoracin urgente por un cirujano maxilofacial.
Origen traumtico
Los traumatismos dentales son muy frecuentes, particu-
larmente en los nios. Las lesiones traumticas pueden cla-
sificarse en fracturas, luxacin, impactacin-intrusin (des-
plazamiento del diente verticalmente en el hueso alveolar)
y avulsin o arrancamiento completo del diente, pudiendo
ser necesario hacer una radiografa para descartar impacta-
cin o aspiracin de la pieza.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mayor parte de los casos de dolor en la boca provie-
nen de inflamacin de la pulpa dental o de los tejidos perio-
dontales. En estos casos la odontalgia es predecible y pro-
porcional al estmulo y se detecta un trastorno identificable
(caries, abscesos) y la anestesia local elimina el dolor; pero
tambin hay dolor referido y especialmente hay que tener
presentes:
Origen tico.
Sinusitis. El dolor sordo en algunos molares o premola-
res superiores puede sealar la presencia de sinusitis maxi-
lar superior.
Cefalea en racimos.
Dolor mioaponeurtico referido a los msculos de la
masticacin es el problema extradental ms frecuente. El
trastorno temporomandibular o sndrome de Costen (dolor-
disfuncin de la articulacin temporomandibular), afec-
ta predominantemente a mujeres de 15 a 45 aos; entre
sus caractersticas est el dolor, la limitacin del movi-
miento del maxilar inferior y chasquidos de la articula-
cin temporomandibular. La artrosis es otra causa fre-
cuente. La articulacin temporomandibular est afectada
en la mitad de sujetos con artritis reumatoide y suele ser
un signo tardo.
Neuralgia migraosa: a veces el dolor es tan circunscri-
to que crea problemas diferenciales. La neuritis se dife-
rencia de la odontalgia por la caracterstica neuropti-
ca de la molestia. La neuralgia del trigmino puede
abarcar las ramas maxilar inferior o superior, en parte o
en su totalidad, y producir dolor en una pieza dental o
varias. Puede aparecer el dolor de forma espontnea o
ser desencadenado al tocar el labio, enca, cepillarse o
masticar. En la neuralgia del glosofarngeo la deglucin,
el estornudo, la tos o la presin en el trago auricular
desencadena dolor percibido en la base de la lengua,
faringe y paladar blando, y puede irradiarse a la articu-
lacin temporomandibular.
El dolor y la hiperalgesia retroauricular en la zona late-
ral de la cara constituyen algunos de los sntomas tem-
pranos de la parlisis de Bell antes de la debilidad mus-
cular. De forma parecida, a veces surgen sntomas
similares antes de que surjan las lesiones visibles del her-
pes zoster que afecta al sptimo par (sndrome de Ram-
say-Hunt).
La isquemia coronaria puede originar exclusivamente
dolor en la cara y el maxilar inferior.
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388 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Arteritis de clulas gigantes: tiene como aspecto desta-
cable la cefalea, pero puede tambin originar dolor de la
cara o faringe, que a veces se confunden con otras enti-
dades. La claudicacin de los msculos masticatorios y
de la lengua con la masticacin o el habla prolongadas
es relativamente frecuente.
Tiroiditis subaguda: los pacientes suelen sentir dolor que
se irradia a la cara o al maxilar inferior. Destaca el dolor a
la palpacin de la glndula e hipertiroidismo transitorio.
ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
Exploraciones complementarias
Tras la anamnesis y exploracin fsica no es necesario en
general realizar exploraciones complementarias, excepto
estudio radiolgico cuando se trate de un traumatismo o
hemograma y hemocultivos cuando se trata de una celuli-
tis o proceso inflamatorio extenso con fiebre o afectacin
general.
Tratamiento
Cuando, tras la anamnesis y exploracin fsica, se con-
cluye que el paciente presenta un dolor de origen denta-
rio, por cualquiera de las causas expuestas, lo primero ser
indicar tratamiento analgsico. Es preferible utilizar frma-
cos no opioides, como AINE (ibuprofeno, 600 mg/6-8 horas
o dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas). Por va parenteral
(intravenosa o intramuscular) se puede utilizar ketorolaco 30
mg/6-8 horas (slo de uso hospitalario), dexketoprofeno 50
mg/6-8 horas o metamizol 2 g/6-8 h. En ocasiones puede ser
necesario asociar un opioide dbil a un AINE o a paraceta-
mol para controlar el dolor. Los antibiticos (amoxicilina-
clavulnico, comprimidos y sobres de 875/125 mg/8 h por
va oral durante 5-8 das, o clindamicina, cpsulas de 150 y
300 mg, en dosis de 150-300 mg/6 h por va oral durante 5-
8 das, si hay alergia a penicilinas) estn indicados cuando
existen abscesos perimandibulares y procesos inflamatorios
graves con tumefaccin.
El paciente debe ser referido a su odontlogo con una
urgencia que depende del grado de dolor y del tipo de afec-
cin. En la pulpitis reversible, el tratamiento consiste en eli-
minar el tejido afectado por la caries y restauracin de la
zona afectada. En la pulpitis irreversible y en la periodonti-
tis el nico modo de tratar definitivamente el dolor es tra-
tar el canal de la raz (remover la pulpa y rellenar la cma-
ra pulpa y el canal) o bien extraer el diente.
Si el estado del paciente es bueno, no tiene fiebre y no
existe tumefaccin o sta est muy localizada, bastar con
tomar las medidas sealadas hasta ahora e indicar al pacien-
te que acuda al dentista u odontlogo en las siguientes 24
horas. Si, por el contrario, el paciente presenta afectacin
del estado general, fiebre y tumefaccin importante, que
puede indicar extensin del proceso, se le remitir de forma
urgente a un centro hospitalario con servicio de ciruga maxi-
lofacial para drenaje inmediato y tratamiento antibitico
intravenoso.
Si el paciente no necesita ser derivado de forma inme-
diata, se le indicar que consulte de nuevo ante cualquier
empeoramiento de su situacin.
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En cuanto a los traumatismos, si se trata de una fractura
dental se cubrir el diente afectado y se remitir para valo-
racin urgente por un dentista. En caso de luxacin, impac-
tacin o arrancamiento, es necesaria la valoracin urgente
por un cirujano maxilofacial, conservando en leche el dien-
te arrancado hasta ese momento.
Indicaciones de observacin e ingreso hospitalario
Dejar en observacin de urgencias: algunos traumatis-
mos con lesiones asociadas a otra altura.
Deben ingresar los pacientes con mala evolucin en obser-
vacin, los que requieren traslado a ciruga maxilofacial, los
que presentan celulitis facial y algunos traumatismos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Kelen GD, Stapcznski JS, eds. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mxi-
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9.10 Hombro doloroso
J.J. Bethencourt Baute, V. Hernndez Hernndez,
L.A. Coll Mesa
INTRODUCCIN
El hombro doloroso es una de las molestias musculo-
esquelticas ms frecuentes en individuos mayores de 40
aos. Un tercio de los pacientes que acuden al servicio de
urgencias por este sntoma lo relaciona con el trabajo, otro
tercio con actividades deportivas y el resto no identifican la
causa.
Es importante realizar el diagnstico correcto, basndo-
nos fundamentalmente en la anamnesis y la exploracin fsi-
ca, proporcionar un tratamiento adecuado y concertar las
consultas oportunas con la finalidad de conservar la funcin
del hombro.
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Hombro doloroso 389

TABLA 1. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO El hombro est constituido por tres articulaciones y dos
planos de deslizamiento, lo que proporciona un rango de
Causas intrnsecas
Causas periarticulares (lo ms frecuente) movimiento extremadamente amplio a expensas de la esta-
Tendinitis del manguito de los rotadores bilidad glenohumeral. Por ello, la articulacin glenohume-
Tendinitis calcificante ral es la articulacin del cuerpo ms frecuentemente dislo-
Rotura del tendn del manguito de los rotadores cada. Los planos de deslizamiento son la superficie
Tendinitis bicipital escapulotorcica y el espacio subacromial. Las tres articu-
Rotura del tendn largo del bceps laciones son las articulaciones acromioclavicular, esterno-
Artritis acromioclavicular
clavicular y glenohumeral. La elevacin del brazo se pro-
Bursitis subacromiales
Causas articulares: duce por la rotacin combinada entre la escpula y la pared
Hombro congelado torcica as como por la articulacin glenohumeral. El man-
Artritis inflamatorias guito de los rotadores est constituido por cuatro msculos:
Artritis sptica el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el
Artritis microcristalinas subescapular. Adems de colaborar en la rotacin interna
Hemartros y externa, estos msculos actan como depresores de la cabe-
Artrosis
za humeral durante la elevacin del hombro. De esta forma,
Luxacin, subluxacin
Artropata amieloide se establece un punto de apoyo que permite al deltoides ele-
Patologa sea: var el brazo. Grandes desgarros del manguito de los rota-
Enfermedad de Paget dores pueden ser compatibles con la elevacin completa del
Neoplasias (mieloma, metstasis) brazo mientras permanezca alguna accin depresora del
Osteomielitis manguito de los rotadores.
Traumatismos
Necrosis sea avascular
ETIOLOGA, MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO
Causas extrnsecas La lesin del manguito de los rotadores es la causa ms
Origen visceral o somtico: pulmn (tumor de Pancoast, neumot- frecuente de dolor de hombro (Tabla 1), a pesar de lo cual
rax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmn), corazn (diseccin ar-
existen alteraciones de las estructuras intrnsecas del hom-
tica, cardiopata isqumica), diafragma (mesotelioma, absceso subfr-
nico), gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis), rotura visceral abdominal bro y ciertos trastornos extrnsecos que se deben tener en
Origen vascular: trombosis arteria axilar, aterosclerosis, vasculitis, cuenta en el diagnstico diferencial (Tabla 2).
aneurisma
Origen neurolgico: lesiones medulares, afectacin de races ner- Causas intrnsecas
viosas, atrapamiento de nervios perifricos
Fibromialgia Tendinitis del manguito de los rotadores
Algodistrofia
Fisiopatologa. Es la causa no traumtica ms frecuente
de hombro doloroso. Suele aparecer por la colisin repe-
ANATOMA Y FUNCIN titiva de la bursa subacromial, el manguito de los rota-
El diagnstico y tratamiento de los problemas de la regin dores y el tendn del bceps. Inicialmente se produce una
del hombro requieren un conocimiento de la anatoma y fun- inflamacin de la bursa subacromial y el manguito, pero
cin de esta articulacin. si la colisin es reiterada llevar al engrosamiento y fibro-

TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL HOMBRO DOLOROSO

Forma de Localizacin Dolor Movimiento Movimiento Sndrome Hallazgos
Diagnstico comienzo dolor nocturno activo pasivo subacromial Debilidad especiales
Tendinitis Aguda/ Regin + Disminuido Normal +++ Por dolor Arco doloroso
del manguito crnica deltoide
Hombro Insidioso Profunda ++ Disminuido Disminuido + Movilidad global
congelado disminuida
Tendinitis Sobreuso Anterior, en Disminuido Normal ++ Por dolor Test Yegarson
bicipital la corredera y Speed
Inestabilidad Episdica Segn la Slo prensin Slo prensin Posible En episodios Test aprensin
glenohumeral subluxacin agudos
Artrosis Aguda/ Articulacin Decbito Disminuida Normal Dolor/eritema
acromioclavicular crnica acromio- lateral abduccin local
clavicular completa
Tendinitis Aguda Punta del ++ Muy Normal y +++ Por dolor Muy doloroso
calcificada hombro disminuido dolorosa
Artrosis Insidiosa Profunda ++ Disminuido Disminuido Leve Crepita
glenohumeral

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Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 390
390 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
sis de los tendones. El tendn del supraespinoso es el que
con mayor frecuencia se lesiona.
Clnica. Es ms frecuente en la edad media de la vida.
Aparece un dolor sordo en la cara anterolateral del hom-
bro, que se irradia lateralmente al deltoides y empeora
con el apoyo en decbito sobre ese lado. Hay una limi-
tacin para los movimientos activos y pasivos y dolor,
sobre todo, al oponer resistencia.
Cada uno de los msculos del manguito se puede evaluar
de forma individualizada, de manera que se pueda ser
ms preciso en el diagnstico clnico. El test de Jobe
explora el supraespinoso, se realiza con el brazo en
abduccin en 90 y 30 hacia delante con el pulgar miran-
do hacia el suelo; se pide al paciente que intente elevar
el pulgar hacia arriba contra resistencia. El test de Patte
explora el infraespinoso, con el hombro en abduccin de
90 y la palma de la mano mirando al frente; se pide al
paciente que intente tocarse la nuca contra resistencia.
El test de extensin del hombro sirve para explorar el
redondo menor y el deltoides; se coloca al paciente con
el hmero pegado al costado y el codo en flexin de 90,
el explorador se coloca detrs y pide al paciente que
intente tocarle con el codo.
Cuando la rotura es pequea, el movimiento del hombro
suele estar conservado pero, a medida que la rotura
aumenta, la elevacin est ms limitada hasta ser susti-
tuida gradualmente por un encogimiento del hombro. En
los ancianos la limitacin funcional puede ser mnima
pese a la presencia de rotura completa.
Tratamiento. El hombro debe permanecer inicialmente
en reposo, evitando la inmovilizacin completa. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ayudan a redu-
cir el dolor y pueden acortar el periodo sintomtico. Se
recomienda iniciar ejercicios suaves en cuanto los sn-
tomas lo permitan, para prevenir mayor limitacin.
Capsulitis adhesiva u hombro congelado
Fisiopatologa. Aparece a consecuencia de una sinovitis
inflamatoria difusa con posterior adherencia de la cp-
sula y una prdida del receso axilar normal y del volu-
men articular. Se producen depsitos de calcio en los ten-
dones, que luego pueden reabsorberse de forma
espontnea en un periodo variable.
Clnica. Se trata de una patologa frecuente durante la 5-
6 dcada de la vida y se da con mayor frecuencia en dia-
bticos. Se produce una reduccin del movimiento de
abduccin mayor de 90 y est restringida la rotacin
externa, con una prdida de la rotacin interna. En oca-
siones la prdida de movilidad es tan lenta que el pacien-
te no es consciente de la magnitud del problema, aun-
que la instauracin puede ser brusca, en algunos casos.
El dolor no se reproduce mediante la palpacin, sino que
aparece generalmente con el movimiento mximo y sobre
todo por la noche. Es difuso, intermitente y suele irra-
diarse hacia el brazo. El proceso generalmente es auto-
limitado y se resuelve espontneamente en 10-12 meses,
salvo que exista causa subyacente.
Tratamiento. En el momento agudo puede ser de utili-
dad el uso de AINE o las infiltraciones locales con este-
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roides, y la colocacin de hielo local 10-15 minutos, dos
o tres veces al da. Una vez resuelto el cuadro inicial se
puede comenzar a aplicar calor. Se debe realizar fisio-
terapia tanto activa como pasiva para intentar no perder
movilidad (movimientos pendulares con una toalla y
caminar con los dedos en direccin ascendente por la
pared).
Tendinitis/rotura bicipital
Fisiopatologa. El tendn bicipital emerge de la vaina
sinovial de la articulacin glenohumeral para continuar
por la corredera bicipital. Debido a su cercana con el
manguito de los rotadores, cuando hay inflamacin se
suelen afectar ambos. Se piensa que la mayora de las
tendinitis bicipitales se producen por el impacto repeti-
do del acromion y el ligamento coracoacromial sobre el
tendn.
La rotura suele ser aguda en jvenes (tras ejercicios vio-
lentos o traumatismos), mientras que en ancianos puede
romperse por debilitamiento y atrofia del mismo; gene-
ralmente hay una degeneracin del manguito que da lugar
a una sobrecarga del tendn bicipital para mantener la
estabilidad del hombro.
Clnica. En la tendinitis bicipital hay dolor, sobre todo a
la palpacin del recorrido del tendn y a la supinacin
del brazo. Se explora el bceps mediante la maniobra de
Yegarson, para ello se coloca al paciente con el codo fle-
xionado a 90 y el antebrazo en pronacin y debe inten-
tar la supinacin contrarresistencia. Si el tendn es ines-
table se saldr del surco bicipital y se producir dolor
con la maniobra. Tambin la maniobra de Speed es til;
se coloca al paciente con el brazo en extensin y supi-
nacin, debiendo elevar el brazo contrarresistencia, en
la tendinitis bicipital se producir dolor en la corredera
con esta maniobra.
En la rotura bicipital el dolor aparece en la cara anterior
del hombro de forma brusca tras un esfuerzo, adems
al perder su anclaje en el hombro aparece el vientre late-
ral del bceps, como una masa, en la porcin distal del
brazo (signo de Popeye).
Tratamiento. El tratamiento de la tendinitis bicipital es
igual al de la tendinitis del manguito de los rotadores, la
infiltracin local con esteroides alivia el dolor y mejora
la movilidad. La rotura en jvenes precisa ciruga (ten-
donesis), mientras que en ancianos el tratamiento es con-
servador, para recuperar la funcionalidad.
Inestabilidad glenohumeral
Fisiopatologa. La inestabilidad puede estar motivada por
rotura del labrum glenoideo, luxaciones traumticas o
laxitud de los ligamentos glenohumerales. La ms fre-
cuente es la subluxacin anterior, y sta se suele produ-
cir mientras est realizando una maniobra de abduccin
y rotacin externa.
Clnica. La inestabilidad glenohumeral es frecuente en
adultos jvenes deportistas. El paciente refiere dolor en
el hombro y debilidad en el brazo (sndrome del brazo
muerto); puede referir tambin la sensacin de desliza-
miento hacia dentro y fuera del hombro. Mediante la
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 391
prueba de aprensin se valora la estabilidad anterior; se
coloca al enfermo en decbito supino con el brazo en
abduccin y rotacin externa y se realiza una presin
suave en direccin anterior, por detrs de la cabeza hume-
ral. Si el hombro est a punto de luxarse el enfermo se
resiste. Para valorar la inestabilidad posterior se coloca
el hombro en rotacin interna y abduccin tras una rela-
jacin mxima de la musculatura y se realiza presin en
direccin posterior, consiguiendo un crujido o una sublu-
xacin clara.
Tratamiento. En los pacientes que tienen subluxacin del
hombro sin dislocacin pueden ser tiles los ejercicios
de rotacin. Cuando los episodios son repetidos se requie-
re intervencin quirrgica.
Artrosis acromioclavicular
Fisiopatologa. La articulacin est en relacin con la
parte superior del manguito de los rotadores, as cual-
quier alteracin de la superficie inferior provocar infla-
macin en el tendn supraespinoso (el ms superficial
de los que componen el manguito). Las lesiones dege-
nerativas de esta articulacin producen un engrosamiento
de la misma, dando lugar, mediante traumatismos de repe-
ticin, a una lesin en el manguito de los rotadores.
Clnica. Es ms frecuente en ancianos. Se manifiesta como
tumefaccin de la articulacin afecta y dolor espontneo
en la parte superior del hombro, que aumenta con la pal-
pacin de la interlnea articular y con la elevacin del
brazo por encima de la cabeza y empeora al aducir el
brazo sobre el trax. El dolor es de predominio noctur-
no, agudizndose al apoyo sobre el lado afecto.
Tratamiento. Consiste en reposo, AINE o inyeccin intra-
articular de esteroides y/o anestsico.
Osteonecrosis del hmero
Fisiopatologa. Puede producirse por compromiso de la
circulacin del hueso. Hay 4 mecanismos conocidos que
pueden darse de forma individual o combinados: rotura
mecnica, oclusin arterial, dao o presin sobre una
arteria intacta y oclusin del flujo venoso. Adems puede
producirse por la administracin de esteroides, el abuso
de alcohol, el tabaquismo, la radiacin, cuadros de hiper-
coagulabilidad, la osteoporosis y las conectivopatas.
Clnica. Sntomas inespecficos. Muchos pacientes estn
asintomticos o presentan dolor con escasa limitacin
para la movilizacin.
Tratamiento. Analgesia y reposo. La progresin de la
lesin articular o la persistencia de la clnica son indi-
cadores de tratamiento quirrgico.
Artritis inflamatorias
Cualquier tipo de artritis inflamatoria (artritis reumatoi-
de, espondilitis anquilosante, artritis psorisica y artropatas
microcristalinas) pueden producir dolor en el hombro. Todas
forman parte de un cuadro sistmico, por lo que ser fun-
damental la anamnesis, la exploracin fsica, el estudio ana-
ltico y, en el caso de artropatas por microcristales, la bs-
queda de los mismos en lquido sinovial. En todas ellas, tras
la determinacin de la causa, se debe aliviar el dolor con
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Hombro doloroso 391
AINEs, aplicando a continuacin el tratamiento especfico
para cada afeccin.
Causas extrnsecas
El dolor en el hombro no siempre est causado por alte-
raciones a este nivel. Tambin deben tenerse en cuenta alte-
raciones en estructuras cercanas que ocasionan dolor irra-
diado hacia el hombro.
Patologa cervical
La enfermedad degenerativa y las discopatas pueden pro-
ducir dolor irradiado desde el cuello hasta el hombro. La
hernia discal a nivel C5-C6 puede producir un dolor que
imita al producido por la afectacin del manguito de los rota-
dores. Las molestias pueden ser agudas o paulatinas, empe-
oran durante las actividades fsicas y mejoran con el reposo
nocturno.
Es importante valorar ante todo hombro doloroso la situa-
cin de la columna cervical y, en caso de sospechar pato-
loga a este nivel, realizar estudio radiogrfico.
Lesin del plexo braquial
Puede producir dolor que se acompaa de debilidad y
atrofia de los msculos del hombro de forma precoz (en
las primeras semanas). En los estudios deben incluirse radio-
grafas de la columna cervical.
Lesiones vasculares
La ms grave es la trombosis aguda de la arteria axilar,
generalmente tras traumatismos mecnicos repetidos o tam-
bin al levantar objetos pesados por la compresin y con-
tusin de la ntima de la arteria axilar, que provocan los ms-
culos. Cuando se produce de forma aguda puede ser
necesario realizar trombolisis.
Sndrome del estrecho torcico superior
La compresin del plexo braquial y los vasos proximales
a nivel del desfiladero torcico es ms frecuente en mujeres.
Lo ms comn es la lesin del tronco interno del plexo bra-
quial y el dolor se irradia a travs del hombro hacia la super-
ficie interna del antebrazo, a veces hasta el 4 y 5 dedos de
la mano. Adems se produce debilidad muscular, que impi-
de la elevacin de los brazos por encima de los hombros.
En el estudio radiogrfico se pueden observar las causas de
la disminucin del espacio (fractura clavicular desplazada o
con cayo de fractura, costilla cervical). El tratamiento ini-
cialmente es conservador salvo cuando los sntomas se vuel-
ven debilitantes o refractarios.
Problemas adicionales del hombro
Aunque las causas ms frecuentes de dolor de hombro
han sido discutidas, una amplia variedad de condiciones
pueden afectar al hombro, entre las que destacan: el sn-
drome hombro-mano (distrofia simptico refleja), enti-
dad poco conocida e infrecuente para el dolor en hombro.
Est asociada con inflamacin difusa, dolor y cambios vaso-
motores distales en las extremidades superiores. El proble-
ma aparece en personas mayores y a veces est relacionado
con el infarto de miocardio u otras afecciones cardiopul-
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392 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Servicio de Urgencias
Reumatlogo
No se llegue al diagnstico
No mejora con AINE/precisa infiltracin
Sospecha de artropata inflamatoria/artritis
sptica u osteomielitis
Sospecha de artritis acromioclavicular
Bursitis
Tendinitis calcificada
Hombro congelado
Roturas del manguito en ancianos
FIGURA 1. INDICACIONES DE DERIVACIN A ESPECIALISTA EN HOMBRO DOLOROSO.
monares. A no ser que se instaure un programa de ejercicios,
apoyado con el uso de analgsicos y antiinflamatorios, la
capsulitis adhesiva podra ser el resultado final.
Adems, una variedad de problemas intratorcicos
(incluyendo isquemia coronaria, la embolia pulmonar, pleu-
ritis y la neumonitis) y la irritacin diafragmtica por lesio-
nes abdominales deberan tenerse en cuenta en el diagns-
tico diferencial del dolor referido a la regin del hombro.
PLAN DE ACTUACIN EN URGENCIAS
En la Figura 1 aparece el esquema de actuacin ante un
hombro doloroso.
Tras la anamnesis y exploracin fsica puede ser necesa-
rio hacer una prueba de imagen en urgencias.
La prueba de imagen ms til es la radiografa de hom-
bro. La proyeccin radiolgica estndar es la anteroposte-
rior. La radiologa es de ayuda en el diagnstico de la ten-
dinitis calcificada; proporciona poca informacin con
respecto a la alineacin anteroposterior del hombro o la
anchura de la articulacin glenohumeral. Las proyecciones
lateral y axilar de la escpula son tiles para identificar cam-
bios degenerativos en la articulacin glenohumeral y acro-
mioclavicular, y calcificacin del manguito de los rotadores,
siendo particularmente importantes en la evaluacin de las
lesiones agudas del hombro. No se debe olvidar para el diag-
nstico preciso de la etiologa del hombro doloroso la impor-
tancia de la ecografa y la resonancia magntica.
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Traumatlogo
Tendinitis del manguito que no mejoran
con tratamiento inicial
Rotura total del manguito de los rotadores
o del bceps en pacientes jvenes
Tendinitis calcificadas que no responden
a tratamiento mdico o rehabilitador
Inestabilidad glenohumeral grave
Osteonecrosis humeral con colapso de la cabeza
Sndrome del estrecho torcico superior grave
9.11 Dolor agudo en el paciente
crnico. Dolor oncolgico
C. Daz Pedroche
INTRODUCCIN
El dolor es uno de los sntomas ms comunes en pacien-
tes con patologa oncolgica y se define como una expe-
riencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un
dao tisular real o potencial. Ocurre en aproximadamente
el 25% de los pacientes oncolgicos al inicio de la enfer-
medad, en un tercio de los pacientes que siguen tratamien-
to con quimioterapia y hasta en el 75% de los pacientes con
enfermedad avanzada. El adecuado control del dolor es una
de las principales armas para mejorar la calidad de vida de
estos pacientes. En las nuevas recomendaciones para el tra-
tamiento del dolor oncolgico de la NCCN (National Com-
prehensive Cancer Network), un dolor intenso e incontrola-
do es considerado una emergencia mdica y por ello hay
que tener claro su abordaje clnico.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
ONCOLGICO
La etiologa del dolor en un paciente oncolgico es ml-
tiple y variada. Las principales causas son:
Invasin tumoral de estructuras adyacentes (70%).
La realizacin de procedimientos diagnsticos y tera-
puticos (20%).
Sndromes dolorosos paraneoplsicos inducidos por la
neoplasia (< 10%) (Tabla 1).
Adems, los pacientes oncolgicos tienen otras causas
no oncolgicas de dolor: artrosis, osteoporosis, cardiopata
isqumica, etc., que no se deben olvidar a la hora de valo-
rarlos en urgencias.
En base a la fisiopatologa del dolor, clsicamente ste
se ha clasificado en tres grandes subtipos:
1. Dolor nociceptivo somtico. Es el que se produce por
la activacin de los nociceptores de la piel o en los teji-
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TABLA 1. CAUSAS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Sndromes agudos de dolor oncolgico
Secundarios a procedimientos diagnsticos/teraputicos
Debidos a procedimientos diagnsticos (puncin lumbar, biopsia
de mdula sea, paracentesis, toracocentesis)
Dolor posquirrgico
Dolor relacionado con otros procedimientos teraputicos (pleuro-
desis, embolizacin tumoral, colocacin de nefrostoma)
Dolor secundario a la quimioterapia (quimioterapia intraperitone-
al, cefalea secundaria a quimioterapia intratecal, mucositis orofa-
rngea dolorosa, neuropata posquimioterapia)
Dolor secundario a hormonoterapia (ginecomastia dolorosa)
Dolor secundario a inmunoterapia (artromialgias en relacin con
interfern y/o interleuquina)
Dolor secundario a radioterapia (mucositis orofarngea, proctoco-
litis y enteritis rdica)
Secundarios al tumor
Fractura vertebral u otras fracturas patolgicas
Obstruccin Intestinal de vscera hueca (intestinal, ureteral, vesical)
Hipertensin intracraneal
Hemorragia intratumoral
Necrosis tumoral
Sndromes crnicos de dolor oncolgico
Sndromes nociceptivos crnicos secundarios al tratamiento
Osteonecrosis de cadera posradioterapia o secundaria a trata-
miento corticoesteroideo
Linfedema doloroso
Dolor abdominal crnico (quimioterapia intraperitoneal y posra-
dioterapia)
Dolor plvico crnico secundario a radioterapia
Sndromes neuropticos crnicos secundarios al tratamiento
Neuropata posmastectoma
Dolor torcico postoracotoma
Neuropata secundaria a fibrosis cervical, braquial o lumbosacra
posradioterapia
Mielopata posradioterapia
Polineuropata posquimioterapia
Sndromes nociceptivos crnicos secundarios al tumor
Metstasis seas
Invasin de articulaciones o tejido conectivo
Osteoartropata hipertrfica (sndrome paraneoplsico)
Ginecomastia dolorosa (sndrome paraneoplsico)
Sndrome de distensin heptica
Sndrome retroperitoneal
Obstruccin crnica intestinal secundaria a carcinomatosis
Dolor perineal por invasin
Obstruccin crnica ureteral
Sndromes neuropticos crnicos secundarios al tumor
Mononeuropatas dolorosas crnicas
Polineuropatas dolorosas
Plexopatas (cervical, braquial, lumbosacra, sacra)
Radiculopatas
Compresin medular
dos profundos. Es un dolor bien localizado constante en
el tiempo, aunque se exacerba con el movimiento y ali-
via con el reposo (p. ej., metstasis seas, el dolor mus-
culoesqueltico).
2. Dolor nociceptivo visceral. Surge de la activacin de los
nociceptores por infiltracin y/o compresin de las vs-
ceras torcicas, abdominales o plvicas. Se trata de un
dolor difuso y mal localizado. Es sordo, constrictivo y
puede ir acompaado de reacciones vegetativas (vmi-
tos, nuseas, diaforesis).
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Dolor agudo en el paciente crnico. Dolor oncolgico 393
0 1 2 3 4 5
FIGURA 1. ESCALA DE EXPRESIN FACIAL.
3. Dolor neuroptico. Est causado por la lesin primaria
o por una disfuncin del sistema nervioso central o peri-
frico. Se describe como descargas paroxsticas con sen-
sacin de ardor o quemazn, o bien como pinchazos o
entumecimiento y hormigueo.
Es importante distinguir qu tipo de dolor tiene el pacien-
te en la historia clnica, ya que el dolor neuroptico es mucho
ms resistente a los opioides clsicos y responde mejor a
la oxicodona, buprenorfina y, sobre todo, metadona. Ade-
ms, frmacos coadyuvantes (antidepresivos, anticonvulsi-
vantes) pueden ser necesarios para el control del dolor neu-
roptico. En el dolor nociceptivo somtico (metstasis seas)
es necesario asociar opioides mayores y antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) o esteroides para control del compo-
nente inflamatorio.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON CRISIS DE DOLOR
ONCOLGICO QUE ACUDE A URGENCIAS
Evaluar la intensidad del dolor
La subjetividad del dolor no permite que se pueda medir
con exactitud su intensidad. Es importante recordar que: 1)
cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le
duele; 2) el mdico no est para juzgar sino para aliviar el
dolor; 3) siempre hay que intentar diagnosticar y tratar la
causa. Los mtodos clnicos para valorar la intensidad del
dolor son: subjetivos (el paciente valora su dolor) y objeti-
vos (el observador valora el dolor, menos fiables). Esta valo-
racin sirve para la eleccin del tratamiento y evaluar la res-
puesta al mismo. Se puede utilizar alguna de las siguientes
escalas:
Escala analgica visual (EVA). Es la ms utilizada. Con-
siste en una lnea de 10 cm entre dos puntos donde figu-
ran no dolor y mximo dolor imaginable, que corres-
ponden al 0 y al 10, respectivamente. Requiere un mnimo
de entendimiento y colaboracin. Conlleva dificultad en
pacientes ancianos, sedados o con discapacidad ps-
quica.
Escala verbal simple (EVS). Es la de ms fcil compren-
sin, adaptndose al nivel cultural y la edad. Consiste en
describir el dolor como ausente, leve, moderado, inten-
so o insoportable.
Escala de expresin facial. til en nios. Se le expresan
caras dibujadas con diferentes expresiones, desde la ale-
gra hasta el llanto (Figura 1).
La valoracin de la intensidad del dolor nos sirve para
indicar el tratamiento analgsico ms adecuado. La escale-
ra de la OMS fue creada para el tratamiento del dolor onco-
lgico. As, en el dolor leve (0-3) est indicado el tratamiento
con analgsicos no opioides (paracetamol y AINES), en el
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394 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
dolor moderado (3-6) est indicado el tratamiento con opioi-
des menores (codena, tramadol) analgsicos no opioi-
des y en los pacientes con dolor > 6 (intenso o muy inten-
so) est indicado iniciar tratamiento con frmacos opioides
mayores analgsicos no opioides. En un inicio se aposta-
ba por una estrategia en escalera. En la actualidad se ha visto
que no siempre esta estrategia es adecuada, y que puede
suponer un retraso inadecuado en el control del dolor. La
propuesta actual es el ascensor analgsico, utilizando el
frmaco necesario de acuerdo con la intensidad del dolor
sin necesidad de escalonamiento, aplicando el concepto de
inmediatez en la respuesta.
Evaluacin del dolor oncolgico
Previo al inicio del tratamiento y tras valorar la intensi-
dad se deben indagar los mecanismos etiopatognicos
mediante una sucinta pero exhaustiva historia clnica. Se
debe valorar en ella: 1) Tipo de dolor: somtico, visceral,
neuroptico, mixto. 2) Comienzo del dolor, duracin y per-
sistencia. 3) Factores desencadenantes: humedad, fro, ejer-
cicio, ansiedad, etc. 4) Sntomas que acompaan al dolor:
nuseas, vmitos, diarrea. 5) Efectos del dolor en las acti-
vidades de la vida diaria: imposibilidad para aseo, afecta-
cin de la relacin social y/o familiar, dificultad para la deam-
bulacin. Esto puede llevar a una depresin reactiva y sta,
a su vez, causar ms dolor. 6) Especificar el tratamiento segui-
do en casa de forma exhaustiva y los antecedentes en cuan-
to a utilizacin de analgsicos (tolerancia, efectos secunda-
rios). 7) Factores psicosociales: apoyo familiar, trabajo,
ansiedad ante la realizacin de pruebas complementarias
prximas. 8) Historia oncolgica. Etiologa y estadio del
tumor, tratamientos quimioterpicos y radioterpicos reci-
bidos. Con todo ello se establecer la etiologa (secundaria
al tumor, secundaria al tratamiento del dolor, otras causas),
la fisiopatologa y el tratamiento a seguir. En esta evaluacin
es importante descartar en primer lugar las emergencias onco-
lgicas: fracturas seas patolgicas, metstasis cerebrales,
compresin medular aguda, metstasis leptomenngeas, cua-
dros infecciosos (abscesos) y obstrucciones de vsceras hue-
cas (uropata obstructiva, obstruccin intestinal, peritonitis
aguda tras perforacin de vscera hueca). Si se llega a algu-
no de estos diagnsticos el control del dolor implica el tra-
tamiento de la causa, adems de un adecuado control anal-
gsico.
Control analgsico de las crisis de dolor agudas (EVA > 4) o
dolor crnico con EVA (> 6) en urgencias
Es importante decidir el opioide a utilizar, la va de admi-
nistracin, la dosis requerida y asegurar el adecuado control
de sus efectos secundarios.
Qu opioide utilizar?
En estas dos situaciones est indicada la utilizacin de
inicio de medicacin opioide mayor agonista (morfina, fen-
tanilo, oxicodona). Se desanconseja el uso de agonistas par-
ciales (buprenorfina) y de agonistas-antagonistas (pentazo-
cina). Su uso en pacientes en tratamiento crnico con
opioides puede precipitar un sndrome de abstinencia. Tam-
bin est desaconsejada la utilizacin conjunta de opioides
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TABLA 2. EQUIVALENCIA DE MORFINA Y FENTANILO TRANSDRMICO
Morfina oral Morfina intravenosa Fentanilo transdrmico
(mg/24 h) (mg/24 h) (g/24 h)
25-65 8-22 25
66-115 23-37 50
116-150 38-52 75
151-200 53-67 100
201-225 68-82 125
226-300 83-100 150
menores (codena, tramadol) y mayores (morfina, oxicodo-
na, fentanilo). Por ltimo, no se debe utilizar meperidina en
tratamientos crnicos por sus efectos secundarios a nivel del
sistema nervioso central (SNC).
Qu va utilizar?
Se aconseja la utilizacin de la va oral siempre que sea
posible la tolerancia y no se precise un control rpido del
dolor. Es mejor tolerada. En casos de control urgente del
dolor se optar por la va intravenosa o subcutnea. En los
ltimos aos se dispone del fentanilo transdrmico y del
bucal. Las guas insisten en que debera iniciarse en pacien-
tes con un adecuado control del dolor, y desaconsejan uti-
lizarlo en pacientes con dolor inestable que requiere ajus-
tes continuos. Cuando est bien controlado el dolor, se puede
hacer una conversin segn figura en la Tabla 2.
Qu dosis usar?
Para ajustar la dosis de opioides es importante tener en
cuenta si el paciente ya segua tratamiento con ellos o es
la primera vez. Debido a la intensidad del dolor debemos
asegurar antes del alta un adecuado control, y es aconseja-
ble para titular la dosis que permanezca en observacin de
urgencias al menos durante 24 horas. En caso de no ade-
cuado control se solicitar ingreso.
Va oral
Se administran de 5-15 mg de sulfato de morfina de
liberacin rpida o equivalente y se evala su eficacia y
efectos secundarios a la hora de administrarlo, en pacien-
tes que inician su tratamiento con opioides. En pacientes
que ya toman tratamiento con opioides la dosis de ataque
es un 10-20% de la dosis diaria que se utiliza o equiva-
lente (Tabla 3). Pueden ocurrir tres situaciones tras el tra-
tamiento:
Dolor EVA < 3. Continuar la misma dosis y reevaluar cada
3 horas para ver la dosis que son necesarias. Hacer un
seguimiento de 24 horas para calcular la dosis total dia-
ria y convertir a sulfato de morfina de liberacin retar-
dada ajustando la dosis cada 12 horas. Adems se da un
10-20% de la misma dosis en forma de liberacin inme-
diata como dosis de rescate.
Dolor EVA 4-6. Repetir la misma dosis de sulfato de mor-
fina de liberacin inmediata y reevaluar en 1 hora. Cuan-
do se consiga el control, reevaluar cada 3 horas y hacer
un seguimiento de 24 horas para calcular la dosis diaria
total y la dosis de rescate segn lo dicho anteriormente.
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TABLA 3. EQUIVALENCIA DE LOS AGONISTAS OPIOIDES MS UTILIZADOS
Opioide Dosis parenteral
Tramadol**
Fentanilo 100 g
Morfina 10 mg
Oxicodona
*La duracin de accin se refiere a la administracin i.v. Para administracin oral con sustancias de liberacin retardada la duracin del efecto es mayor.
**La dosis mxima recomendada es de 400 mg, es menos potente que la morfina.
Dolor > 6 (sin cambios o aumento). Incrementar la dosis
un 50-100%, si tras dos o tres ciclos de tratamiento no
se consigue un control, considerar titular la dosis por va
intravenosa y reevaluacin diagnstica del dolor que nos
permita utilizar frmacos coadyuvantes o tratamientos
alternativos. Cuando se consiga el control, reevaluar cada
3 horas y hacer un seguimiento de 24 horas para calcu-
lar la dosis diaria total y la dosis de rescate segn lo dicho
anteriormente.
Va intravenosa
Se utilizan 2-5 mg de sulfato de morfina en bolo o equi-
valente y se evala su eficacia y efectos secundarios a los 15
minutos de administrarlo, en pacientes que inician su tra-
tamiento con opioides. En pacientes que ya toman trata-
miento con opioides la dosis de ataque es un 10-20% de la
dosis diaria que se utiliza o equivalente (Tabla 3). En caso
de utilizar la va subcutnea las dosis son las mismas, pero
la evaluacin se debe hacer a los 30 minutos. Al igual que
con la administracin oral se puede controlar totalmente el
dolor (EVA < 3), permanecer estable (EVA 4-6) o no conse-
guir un adecuado control (EVA > 6) y entonces se actuar de
la misma manera que en la administracin oral, pero por va
intravenosa.
Control de los efectos secundarios
Siempre que se inicie tratamiento con opioides se debe
explicar bien a la familia el objetivo deseado, los efectos
secundarios del tratamiento, insistiendo en sus medidas pre-
ventivas, y la escasa o nula dependencia que crea en los
pacientes el uso de frmacos opioides, cuando se utilizan
con fines analgsicos. El control de los efectos secundarios
es fundamental para evitar su retirada precoz. Para evitar el
estreimiento asociado se insistir en la ingesta de agua, la
movilizacin del enfermo y la ingesta de fibra. Adems,
suele ser necesaria la asociacin de laxantes (lactulosa, lac-
titol) cada 8 horas. Tambin debe prescribirse la utilizacin
de agentes antiemticos en caso de nuseas (metoclopra-
mida 10-20 mg cada 6 horas, haloperidol 1 mg oral cada 6-
8 horas) y en caso de prurito se asociaran antihistamnicos
H1. Otros efectos secundarios ms graves (delirium, seda-
cin y depresin respiratoria) obligarn a buscar causas
secundarias (metstasis, alteraciones hidroelectrolticas,
etc.). En caso de depresin respiratoria o delirium grave se
utilizar naloxona (diluir 1 ampolla de 0,4 mg en 9 mL de
salino, y administrar 1-2 mL cada 30-60 segundos). Si tras
administrar 1 ampolla no se ha revertido la situacin cl-
Dolor agudo en el paciente crnico. Dolor oncolgico 395
Dosis oral Factor conversin (i.v. a oral) Duracin de accin*
50-100 mg 3-7 horas
1-3 horas
30 mg 3 3-4 horas
15-20 mg 3-5 horas
nica, se debe considerar un diagnstico alternativo. Tras un
adecuado control de la situacin clnica, hay que consi-
derar un cambio de opioide para un control del dolor o la
retirada del mismo.
Descartar la existencia de sndromes dolorosos especficos
Dolor asociado a inflamacin
En estos casos puede ser muy til la asociacin de AINEs
o glucocorticoides al tratamiento con opioides. En el dolor
seo, tras descartar la emergencia oncolgica (fractura pato-
lgica, compresin medular) se debe insistir en asociar tra-
tamiento con AINEs. El AINE ms seguro es el ibuprofeno
con dosis de 400-600 mg, se pueden dar hasta 4 veces al da
y la dosis mxima de 3.600 mg. En casos de dolor agudo
intenso se puede recurrir al ketorolaco de 15-30 mg cada
6 horas por va intravenosa, pero su uso no debe sobrepasar
los 3-5 das. En pacientes con riesgo de toxicidad gastroin-
testinal se debe asociar inhibidor de la bomba de protones
(omeprazol 20 mg/da) y se debe vigilar la toxicidad a nivel
renal sobre todo en pacientes con hipertensin, insuficien-
cia renal crnica y edad avanzada. Cuando se trata de mets-
tasis nicas como causa del dolor hay que considerar la inter-
consulta con el onclogo radioterpico para el adecuado
control analgsico. En dolores difusos por metstasis mlti-
ples se debera probar la utilizacin de bifosfonatos de lti-
ma generacin (pamidronato (90 mg/i.v. dosis nica cada
4 semanas), zolendronato (4 mg/i.v. dosis nica cada 4 sema-
nas), glucocorticoides (dexametasona 4 mg/6 h) y conside-
rar la indicacin de quimioterapia especifica (cnceres de
mama y prstata) por lo que se debe consultar con el onc-
logo mdico. En pacientes con dolor persistente a pesar de
estas medidas se valorar interconsulta con la unidad del
dolor (bloqueos nerviosos, opioides y anestsicos a nivel epi-
dural) e incluso el planteamiento de cirugas antilgicas.
Dolor por compresin o inflamacin nervios
Se debe asociar tratamiento con glucocorticoides. Prefe-
rible dexametasona. La dosis de choque es 8 mg y poste-
riormente 4 mg cada 6 horas. Se debe vigilar la aparicin de
efectos secundarios (hiperglucemia, retencin hidrosalina,
hipertensin).
Dolor neuroptico
En este dolor ms resistente al tratamiento con opioides
se debe considerar ensayar asociar tratamiento con antide-
presivos o anticonvulsivantes.
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396 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Uso de antidepresivos
La dosis eficaz analgsica es menor que la antidepresiva
y el inicio de la accin suele ser rpido. Entre ellos estn los
antidepresivos tricclicos (destacar la amitriptilina). Se debe
iniciar a bajas dosis nocturnas (10-25 mg) hasta un mximo
de 150 mg, incrementando la dosis cada 3-5 das. Se deben
vigilar los efectos anticolinrgicos. Otros antidepresivos uti-
lizados por su efecto analgsico con menores efectos secun-
darios son: venlafaxina (dosis de inicio de 50 mg hasta un
mximo de 225 mg), bupropion (dosis de inicio, 100 mg
hasta un mximo de 450 mg) y duloxetina, 60 mg/da.
Uso de anticonvulsivantes
Tambin con estos frmacos se debe hacer una escalada
progresiva de la dosis. Entre los ms utilizados hay que des-
tacar:1) Carbamacepina, que se inicia con dosis de 100 mg
dos veces al da hasta un mximo de 1.200 mg/da, repar-
tidos en 2-3 dosis. 2) Gabapentina, se comienza con dosis
de 100-300 mg, de preferencia por la noche. Se debe incre-
mentar la dosis diariamente un 50-100% hasta conseguir
el control y con un mximo de 3.600 mg repartidos en 2-3
dosis. 3) Pregabalina: se inicia con dosis de 50 mg 2 veces
al da y de forma rpida en 3-5 das se pueden administrar
dosis mximas de 100 mg cada 12 horas. La absorcin gas-
trointestinal es claramente mejor que la de la gabapentina y
permite aumentar a la dosis eficaz de forma ms rpida.
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9.12 Dolor de garganta
M. Pinilla Urraca, C. Lpez-Cortijo Gmez de Salazar
INTRODUCCIN
La faringe es una zona anatmica en la que confluyen la
va area y la digestiva, caracterizada por la presencia de
tejido linfoide localizado (anillo de Waldeyer) y difuso a lo
largo de toda su extensin, siendo frecuente encontrar abun-
dante patologa irritativa e inflamatoria a ese nivel.
Las molestias-dolor farngeo son una causa muy frecuente
de consulta, aunque slo en contadas ocasiones se ven jus-
tificadas como verdadera urgencia mdica a pesar de lo cual
constituyen la causa de consulta ms frecuente en las urgen-
cias extrahospitalarias.
DEFINICIN
El dolor de garganta se refiere a cualquier sensacin
molesta localizada en la faringe o en las reas circundantes.
Suele asociarse a odinofagia (deglucin dolorosa) o presen-
tarse como parestesias farngeas (sensacin de cuerpo extra-
o farngeo).
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos capaces de producir una infla-
macin o irritacin farngea son muy numerosos y diversos
(Tabla 1), provocando procesos que pueden tener un desa-
rrollo agudo, crnico o recurrente. La afectacin aguda suele
ser de origen infeccioso siendo el de origen viral el ms fre-
cuente y, en los casos de origen bacteriano (15-30%), la bac-
teria implicada con ms frecuencia es Streptococcus pyoge-
nes. Sin embargo, las formas crnicas son a veces inespecficas
y en su gnesis se produce la interaccin de ciertos factores
irritativos locales y de un factor constitucional.
FISIOPATOLOGA
El anillo linftico de Waldeyer forma parte del sistema de
defensa linfoide asociado a las mucosas que posee el tracto
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TABLA 1. ETIOLOGA DEL DOLOR DE GARGANTA
Faringitis
Virales
Adenovirus (fiebre adenofaringoconjuntival)
Enterovirus (herpangina, sndrome boca-mano-pie)
Epstein-Barr y citomegalovirus (mononucleosis infecciosa)
Herpes simplex
Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus
Bacterianas
Streptococcus pyogenes grupo A
Estreptococo grupos B, C, G
Corynebacterium diphteriae (difteria)
Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes)
Neisseria gonorrhoeae
Anaerobias (Bacteriodes, Fusobacterium, Peptoestreptococcus)
Hongos
Candida (inmunodeprimidos)
Otras
Sequedad ambiental, tabaco, alcohol, obstruccin nasal
Avitaminosis A y B
Qumica (ingestin de lcalis u otros custicos, reflujo gastroeso-
fgico)
Cuerpo extrao (espina, hueso)
Dermatolgicas (Stevens-Johnson, Behet, pnfigo y penfigoide)
Infecciones cervicales profundas
Flemn/absceso periamigdalino, retrofarngeo, laterofarngeo
Otras infecciones
Adenitis cervical, epiglotitis (Haemophilus influenzae tipo b)
Otras causas
Enfermedad de Kawasaki, tiroiditis, neuralgias, artrosis cervical, sn-
drome de Eagle (apfisis estiloides alargada y/o calcificada), tumo-
res farngeos (epidermoides, hematolgicos) y supraglticos
aerodigestivo superior a nivel farngeo. Las amgdalas pro-
ducen y secretan inmunoglobulinas (IgA e IgM) durante los
primeros aos de vida, siendo la primera lnea de defensa
de nuestro organismo, protegiendo la mucosa del tracto aero-
digestivo de agresiones externas. Las afecciones respirato-
rias superiores, muy frecuentes en las primeras pocas de la
vida, van a provocar inflamaciones repetitivas de este siste-
ma, es por ello que estos procesos presenten el mayor pico
de incidencia entre los 3 y los 15 aos.
Factores desencadenantes
La propagacin de microorganismos involucrados en estos
procesos se hace a travs de las gotitas de Pflgge o las manos
del husped, lo que requiere el contacto directo entre per-
sonas, estando favorecido por el hacinamiento. Factores de
carcter irritativo de origen respiratorio (tabaco, contami-
nacin y obstruccin nasal), digestivos (alcohol, alimentos
calientes, reflujo o regurgitacin gastroesofgica e infeccio-
nes bucodentales) y generales (gota, diabetes, dislipemias,
HTA, uremia, sndrome de Plummer-Vinson, sndrome de
Sjgren), van a predisponer a padecer esta afeccin.
Patogenia
La patogenia exacta de una amigdalitis aguda no est del
todo aclarada; es probable que se produzca la obstruccin
de una cripta, lo que provocara el sobrecrecimiento y la
invasin del resto del tejido amigdalar. En los casos de pato-
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Dolor de garganta 397
loga recurrente, es probable que exista una funcin inmu-
nolgica algo comprometida, caracterizada por una pro-
duccin disminuida de inmunoglobulinas locales, un menor
nmero de clulas presentadoras del antgeno y un cambio
en los valores relativos de los linfocitos T.
CLNICA
Sntomas y signos
La clnica se caracteriza por dolor de garganta, odino-
fagia, sensacin de cuerpo extrao farngeo, incluso voz ocu-
pada o en patata caliente, acompaado o no, segn su
etiologa, de fiebre. Para establecer el diagnstico se debe
explorar la faringe y objetivar los cambios presentes en ella
(hiperemia, secreciones mucopurulentas, edema, presencia
o no de placas). El inters fundamental radica en diferenciar
aquellos casos que requieren inexcusablemente tratamien-
to antibitico ( Streptococcus pyogenes , -hemoltico del
grupo A), por ser susceptible de complicaciones locales y/o
sistmicas, de aquellos que precisan tratamiento sintomti-
co (cuadros virales) o tratamiento de la enfermedad de base.
Sin embargo, en ocasiones es imposible distinguir una amig-
dalitis viral de una bacteriana basndose en la clnica y en
los hallazgos exploratorios, aunque hay que guiarse de los
parmetros referidos en la Tabla 2 y de los cuadros clnicos
acompaantes (rinosinusitis, conjuntivitis, adenitis cervical
y bronquitis).
Exploraciones complementarias
Deteccin rpida del antgeno del S. pyogenes: es muy
especfica (> 90%), pero con una sensibilidad variable
de unos estudios a otros (55-82%). Su utilizacin ha redu-
cido la prescripcin de antibiticos en las faringitis.
Cultivo de exudado farngeo: se realiza antes de iniciar
el tratamiento antibitico, cuando la prueba de deteccin
rpida sea negativa o no se disponga del test rpido.
Hemograma: no siempre sirve para distinguir el origen
vrico del bacteriano, aunque existen hallazgos carac-
tersticos, como la presencia de leucopenia con linfoci-
tosis (viral), leucocitosis con neutrofilia (bacteriano), una
linfomonocitosis atpica (mononucleosis infecciosa) y la
alteracin de las tres series sanguneas (sospecha de malig-
nidad hematolgica).
Hemocultivo: se realizar antes de iniciar la antibioti-
coterapia en pacientes con fiebre elevada y mal estado
general o con infecciones cervicales profundas.
Serologa: en general no se suele solicitar de urgencias,
salvo en casos en que se sospechen ciertas patologas y
se quiera confirmar el diagnstico, como la prueba de
Paul-Bunnell (anticuerpos heterfilos) para el diagnsti-
co de mononucleosis infecciosa. Se detecta en el 75%
de los pacientes al final de la primera semana y en el 90%
durante la tercera semana. Puede persistir durante varios
meses despus de la fase aguda. Es frecuente en nios
menores de 4 aos la presencia de falsos negativos, as
como falsos positivos en enfermedades linfoproliferati-
vas. En ocasiones, tambin se solicitan serologas ante la
sospecha de una angina herptica o sospecha de sfilis
farngea.
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398 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE FARINGOAMIGDALITIS VRICAS Y BACTERIANAS

Vricas Bacterianas
Etiologa Rinovirus/adenovirus/coronavirus S. pyogenes
Edad < 3 aos > 6 aos y < 50 aos
Estado general Inicio gradual de afectacin general en el curso Inicio brusco de fiebre elevada y gran afectacin general
de catarro nasal, febrcula
Odinofagia Leve Intensa
Faringe Hipermica Intensa congestin
Exudado ausente o escaso Exudativa (pultcea)
Petequias en paladar No S
Adenopatas cervicales Inconstantes Frecuentes y dolorosas
Sntomas digestivos Diarrea Nuseas y vmitos
Sntomas catarrales S No
Hemograma Leucopenia y linfocitosis Leucocitosis y neutrofilia
Complicaciones Raras Fiebre reumtica
Glomerulonefritis aguda
Abscesos amigdalinos
Linfadenitis cervical

Reactantes de fase aguda: la protena C reactiva (PCR) Anamnesis

o la procalcitonina (PCT) se solicitar ante la sospecha
de complicaciones supurativas y sirve para controlar la
evolucin de infecciones cervicales profundas.
Pruebas radiolgicas: la radiografa anteroposterior y
lateral de cuello est indicada ante la sospecha de un
absceso retrofarngeo y la tomografa computarizada (TC)
se realizar en las infecciones cervicales profundas para
distinguir celulitis de absceso, valorar la extensin y las
probables complicaciones (trombosis venosa).
Curso clnico y pronstico
En general las formas agudas, sean del origen que sean,
suelen ser procesos autolimitados en el tiempo que curan
espontneamente en unos das. Sin embargo, en las que se
sospecha el origen bacteriano, por el temor a las compli-
caciones que pueden presentar supuradas (sepsis, absceso,
celulitis cervical) o no supuradas (fiebre reumtica, glome-
rulonefritis), se aconseja una teraputica antibacteriana espe-
cfica. Adems, se ha comprobado que el tratamiento ade-
cuado negativiza el cultivo a las 24 horas minimizando el
riesgo de contagio, y acorta el curso clnico cuando se ins-
taura de una forma precoz.
Una excepcin a lo anteriormente dicho es el curso cl-
nico de la mononucleosis infecciosa en la que el proceso
suele durar ms, con resolucin del mismo en 2-3 semanas.
Raramente se presentan formas graves o estados de infec-
cin crnica activa.
En el dolor de garganta asociado a otras enfermedades o por
otros factores desencadenantes depender su curso y su pro-
nstico del control de la enfermedad de base o dichos factores.
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos
El diagnstico se apoyar fundamentalmente en una
anamnesis y una cuidadosa exploracin.
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Antecedentes: los traumatismos y los cuerpos extraos
(hueso, espina de pescado) suelen ser referidos espont-
neamente.
Hay que valorar factores irritativos que pueden ser causa
de dolor de garganta y factores predisponentes para una
faringoamigdalitis infecciosa.
Tambin hay que recabar datos sobre el ambiente epide-
miolgico en los ambientes familiar, escolar o laboral
(estreptococia, mononucleosis infecciosa)
La edad: puede ayudar a establecer el diagnstico. Las
faringitis estreptoccicas suelen afectar a nios en edad
escolar y adolescentes, as como a adultos con nios
en su crculo cercano, siendo infrecuente en menores de
2 aos; mientras que las infecciones retrofarngeas son
ms frecuentes en nios entre 2 y 4 aos. Asimismo, la
mononucleosis infecciosa (la enfermedad del beso)
se suele presentar en adolescentes y adultos jvenes.
Fiebre: su presencia orienta a un origen infeccioso, sien-
do ms elevada y persistente en las formas bacterianas,
mononuclesicas y en complicaciones.
Sntomas catarrales: en ocasiones suelen ser los pr-
dromos.
Disfagia: suele acompaar al dolor de garganta y puede
ser tan intensa que impida deglutir lquido e incluso la
propia saliva, provocando sialorrea. En estos casos nos
orienta a una inflamacin importante (epiglotitis, absce-
so periamigdalino, mononucleosis) o la presencia de
un cuerpo extrao.
Cambios de voz: la inflamacin farngea se suele acom-
paar de una voz gangosa, tanto ms llamativa depen-
diendo del grado de inflamacin, siendo tpica del abs-
ceso periamigdalino la voz en patata caliente.
Dificultad respiratoria: se observar en pacientes que
presenten una gran inflamacin, y har sospechar pro-
cesos tales como epiglotitis, laringitis, infecciones cervi-
cales profundas y cuadros difteriformes.
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Otalgia con otoscopia normal por irradiacin de la infla-
macin farngea.
Sntomas generales, la presencia de sndrome consti-
tucional en el curso de un dolor crnico de garganta orien-
ta a una patologa neoplsica.
Exploracin
Estado general: su afectacin acompaa a los procesos
ms graves: epiglotitis, infecciones cervicales profundas,
difteria. Asimismo, se debe valorar la intolerancia oral
por riesgo de deshidratacin.
Conjuntivitis: est presente con secrecin en la infec-
cin por adenovirus (fiebre adenofaringoconjuntival) y
sin secrecin en la enfermedad de Kawasaki, as como
en determinados casos de sndrome de Stevens-Johnson.
Trismus (dificultad para abrir la boca) presente en infec-
ciones cervicales profundas (absceso periamigdalino) al
afectarse la musculatura pterigoidea.
Exantema: el mculo-papular es tpico de la escarlati-
na, enfermedad de Kawasaki, faringitis por A. haemoly-
ticum o de los producidos por toxinas bacterianas. En
la mononucleosis infecciosa es tpico el exantema gene-
ralizado y el pruriginoso das despus del inicio de un
tratamiento con amoxicilina.
Adenopatas: satlites a nivel submandibular (faringoa-
migdalitis vrica o bacteriana), cervicales posteriores (tpi-
cas de mononucleosis, sarampin o rubola), adenopa-
ta cervical unilateral (angina de Plaut-Vincent, infeccin
cervical profunda, enfermedad de Kawasaki).
Inspeccin orofarngea: es la exploracin fundamental,
valorndose:
Inflamacin farngea y amigdalar, es el signo ms fre-
cuente. Se valorar la presencia de hiperemia, mucosa
brillante, con secreciones mucopurulentas, hipertro-
fia de los folculos linfoides y pilares posteriores y edema
de vula.
Exudado amigdalar, blanquecino y pultceo, pseudo-
membranoso (difteriforme), ulcerado (angina de Plaut
Vincent, fiebre tifoidea, hemopatas, sfilis, tumores malig-
nos) y gangrenoso (anaerobios ms fusoespirilares).
Aftas, caractersticas de enfermedades virales, como
herpes, herpangina, sndrome boca-mano-pie o en el
curso de la enfermedad de Behet.
Enantema petequial, generalmente en la unin del pala-
dar duro-blando, frecuente en infecciones por el S. pyo-
genes y el virus de Epstein-Barr.
Hipertrofia amigdalina unilateral con desplazamiento
contralateral de la vula y del hemipaladar en los casos
de flemn/absceso periamigdalino.
Lengua aframbuesada, tpica de infecciones estrep-
toccicas aunque tambin se presenta en la enferme-
dad de Kawasaki y en el sndrome de Stevens-Johnson.
Diagnstico diferencial
El dolor de garganta comprende una amplia variedad de
cuadros clnicos en los que, para su diagnstico adecuado,
se valorar el tipo de sintomatologa y el tiempo de evolu-
cin, as como las caractersticas exploratorias y las anal-
ticas en los casos especiales (Figura 1).
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Dolor de garganta 399
Faringitis aguda
Se caracteriza por molestias farngeas con sensacin de
cuerpo extrao en el contexto de un cuadro catarral y pseu-
dogripal. La etiologa es vrica y en raras ocasiones puede
ser bacteriana. A la exploracin se apreciar eritema farin-
goamigdalar e hipertrofia de los folculos linfoides de la pared
posterior farngea. No hay alteraciones analticas en caso de
que se realicen por otro motivo.
Amigdalitis aguda inespecfica
La presentacin clnica es variable desde prurito farngeo
hasta odinofagia intensa. A la exploracin aparecern un eri-
tema y exudado fibrinoide en amgdalas que se puede exten-
der a la faringe. En ocasiones, se puede afectar de forma ais-
lada la amgdala lingual, sobre todo en amigdalectomizados,
y es caracterstica la voz en patata caliente y la exacerba-
cin del dolor con los movimientos linguales. La etiologa
puede ser vrica o bacteriana, y se suele presentar en una de
las siguientes formas clnicas:
Amigdalitis eritematosa (angina roja) (Figura 2).
Amigdalitis pultcea (angina blanca): predomina el
exudado sobre el eritema. El germen implicado con mayor
frecuencia es estreptococo -hemoltico del grupo A segui-
do de Haemophilus influenzae y neumococo. Clnica-
mente presenta mayor afectacin del estado general, con
fiebre, adenopatas y, generalmente, sin sntomas cata-
rrales (Figura 3).
Amigdalitis pseudomembranosa: en donde un material
blanquecino cubre completamente las amgdalas; es
importante realizar el diagnstico diferencial con la amig-
dalitis diftrica en donde las membranas son grisceas,
con fondo hemorrgico al desprenderlas.
Amigdalitis necrotizante: debida a grmenes anaerobios,
siendo importante diferenciarla de la angina de Plaut-
Vincent y de neoplasias.
Amigdalitis agudas especficas
Angina de Plaut-Vincent: afeccin producida por flora
anaerobia oral (fusoespirilar), siendo ms frecuente en
pacientes inmunodeprimidos con mala higiene bucal. Se
caracteriza por dolor farngeo unilateral, acompaado de
aliento ftido. A la exploracin se observa una amigda-
litis ulceronecrtica unilateral y adenopata cervical sat-
lite. Un frotis farngeo permite hacer el diagnstico dife-
rencial con tuberculosis, difteria o sfilis.
Mononucleosis infecciosa: se trata de una enfermedad
sistmica producida por el virus de Epstein-Barr. Se trans-
mite por saliva y es ms frecuente en nios pequeos y
en adolescentes. Clnicamente se caracteriza por gran
afectacin del estado general con astenia intensa y fiebre
y dolor farngeo y cervical; a la exploracin mostrarn un
cuadro faringoamigdalar agudo que puede resultar indis-
tinguible de un cuadro estreptoccico y adenopatas cer-
vicales generalizadas que pueden presentar gran tamao.
El diagnstico de sospecha es clnico-analtico al presen-
tar una linfomonocitosis activada e hipertransaminasemia,
confirmndose por la prueba de Paul-Bunnell o la IgM del
virus de Epstein-Barr. Es tpica la aparicin de un rash cut-
neo con el uso de betalactmicos.
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400 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

Tiempo de evolucin del dolor de garganta

< 2 semanas > 2 semanas Crisis recurrentes

Aftosis
Herpangina
Enfermedad de Behet
Faringe Normal Parestesias Tumores Amigdalitis Eritema multiforme
Tumores
crnica Pnfigo
Penfigoide
Exploracin
cabeza y cuello Tratar Comit Amigdalectoma
sntomas oncolgico Descartar proceso
sistmico

Neuralgia Tiroiditis

Esteroides
Tratamiento sintomtico
Carbamacepina AAS

Anormal

Pultcea Congestiva
Adenopatas Poca afectacin
Fiebre

Irritacin Catarro
Faringo-
amigdalitis
bacteriana
Faringo-
Tratamiento
amigdalitis
sintomtico
Especiales Estudio analtico viral
Antibiticos v.o. 10 das
o
Membranas Descartar difteria Ingreso Penicilina-benzatina 1 vial i.m.

Linfomonocitosis Mononucleosis infecciosa Reposo

Tratar sntomas
lceras Sfilis/gonococia/viral

Rash Adolescentes A. haemolyticus Eritromicina

Unilateral + halitosis Angina de Plaut Vincent Ingreso

Penicilina GNa i.v. clindamicina i.v.

Infeccin suelo-boca Angina de Ludwing

Desplazamiento Absceso Amigdalectoma programada (2 episodio)

paladar blando periamigdalino

Infeccin de cordales, Absceso Ingreso. Valorar drenaje

adenoiditis, cuerpo extrao retrofarngeo Penicilina GNa i.v. + metronidazol i.v.

Ocupacin farngea + disnea Epiglotitis Ingreso Ceftriaxona i.v. Control va area

FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL DOLOR DE GARGANTA.

Herpangina: de carcter epidmico, provocada por el
virus Coxsackie del grupo A. Se caracteriza por intenso
dolor farngeo y a la exploracin las amgdalas y el pala-
dar presentan gran eritema con vesculas, que se rompen.
Angina herptica: producida por el herpes simple o el
zoster (cuando es unilateral), a diferencia de la anterior
o tiene carcter epidmico.
Estomatitis aftosa: de etiologa dudosa (vrica o hiper-
sensibilidad retardada a estreptococos -hemolticos) se
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caracteriza por lceras nicas o mltiples de la mucosa
oral de 2-3 mm, que provocan intenso dolor y con ten-
dencia a recidivar. Se debe diferenciar de las provocadas
por custicos o las de la enfermedad de Behet (en la que
tambin puede encontrarse uvetis, aftas genitales y dolo-
res articulares).
Angina diftrica: afeccin muy grave por su afectacin
sistmica (parlisis, miocarditis) y por su probable exten-
sin larngea (croup) producida por el Corynebacte-
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FIGURA 2. FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.
rium diphteriae, pero de rara presentacin por las cam-
paas de vacunacin. Clnicamente cursa de forma simi-
lar a la angina de Plaut-Vincent, pero el exudado es
ms sucio y membranoso, con sangrado al despren-
derlo.
Candidiasis farngea: aunque la Candida es un hongo
saprfito, en situaciones de inmunodeficiencias, diabe-
tes o embarazo pueden provocar patologa. Se caracte-
riza por eritema farngeo y lesiones blanquecinas ligera-
mente inflamadas en la boca. La progresin de la
enfermedad haca el esfago nos debe hacer sospechar
una inmunodeficiencia grave.
Sfilis farngea: se puede presentar como un chancro blan-
do no doloroso y adenopatas satlites. El diagnstico es
analtico ante la sospecha clnica.
Amigdalitis de las enfermedades exantemticas: pro-
pias de la infancia.
Escarlatina: producida por la exotoxina del estrepto-
coco del grupo A o, ms raramente, por la del estafilo-
coco; cursa con una faringitis roja, con adenopatas cer-
vicales dolorosas, una erupcin caracterstica y la lengua
aframbuesada.
Sarampin: es tpico que preceda un enantema blan-
quecino generalmente a nivel de la mucosa yugal del
2 molar conocido como manchas de Koplic.
Anginas hematolgicas
Se deben sospechar ante una amigdalitis de evolucin
trpida a pesar de una actuacin correcta, ya que en muchas
ocasiones un cuadro amigdalar es el inicio de una enfer-
medad hematolgica.
Angina agranuloctica (angina de Schultze): caracteri-
zada por necrosis en boca y faringe con abundantes detri-
tus y fetidez, en pacientes neutropnicos o de edad avan-
zada con mal estado general, odinofagia intensa y fiebre.
Angina de la leucemia aguda: se presenta generalmen-
te en forma de una gran hipertrofia amigdalar y gingival
con exudado necrtico.
Hipertrofia amigdalina unilateral: si no es conocida pre-
viamente, en su aparicin aguda se debe descartar lin-
foma.
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Dolor de garganta 401
FIGURA 3. FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.
Faringoamigdalitis crnicas
Inespecficas: son cuadros clnicos ms discutidos. Es una
de las enfermedades de mayor incidencia en el ser huma-
no, derivadas de factores de carcter irritativo o general.
Se caracterizan por una sintomatologa variada, como odi-
nofagia matutina, casi exclusiva de la deglucin en vaco,
sensaciones dolorosas espontneas que empeoran al
hablar, rinorrea pegajosa posterior, carraspeo, repeticin
de las degluciones y sensaciones constrictivas de ahogo.
A la exploracin se puede encontrar una faringe enroje-
cida y brillante (simple o catarral) o la presencia, por
detrs de los pilares posteriores, de cordones posteriores
o folculos linfoides en pared posterior (hipertrfica) o,
menos frecuentemente, una faringe amplia y adelgazada
(atrfica). En ocasiones la afectacin est circunscrita a
las amgdalas palatinas con formas hipertrficas que gene-
ralmente presentan caseum en el interior de las criptas,
atrficas (amgdalas intravlicas con pilares anteriores
eritematosos), o a la amgdala lingual, con mayor fre-
cuencia en amigdalectomizados.
Especficas, entre las que se encuentra la tuberculosis
farngea, que puede provocar lesiones de aspecto car-
noso que a la expresin dejan salir unos ndulos ama-
rillentos (piel de naranja), y la sfilis secundaria (placas
mucosas con induraciones papulares) y la sfilis terciaria
(goma sifiltico o sifiloma difuso).
TRATAMIENTO
Medidas generales
Se tratarn los sntomas con antipirticos, analgsicos-
antiinflamatorios no esteroideos (evitar el uso de AAS en
nios), junto con colutorios alcalinos a base de agua bicar-
bonatada. En los casos con gran edema resultarn tiles
los corticoides (prednisona o metil-prednisolona 1 mg/kg/da
en dosis nica o en tres dosis). Se recomendar ingesta de
lquidos abundantes.
Tratamiento antibitico
Estar indicado en los siguientes casos de faringoamig-
dalitis aguda:
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402 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 3. CARACTERSTICAS Y TRATAMIENTO DE LAS FARINGOAMIGDALITIS ESPECFICAS

Anginas especficas Etiologa Exploracin Tratamiento
Angina de Plaut Fusoespirilares lcera amigdalina unilateral. Boca sptica Penicilina o clindamicina o
Vincent betalactmicos
Herpangina Coxsackie A Ulceraciones en paladar y pilares amigdalinos Curacin 4-5 das
AINEs o corticoides orales y/o tpicos
Angina herptica Herpes simples o varicela Gingivoestomatitis en cavidad oral Curacin 1-2 semanas. AINEs o
zoster corticoides orales y/o tpicos
Mononucleosis Epstein-Barr, citomegalovirus Exudado blanquecino amigdalar Sintomtico
infecciosa Adenopatas cervicales
Angina diftrica C. diphteriae Membranas grisceas que sangran al desprenderse Penicilina, antitoxina antes del 3er da
Candidiasis farngea Candida albicans Exudado mucoide blanquecino sobre cavidad Colutorios con nistatina
oral y amgdalas

Si presenta tres de los siguientes signos: fiebre > 38 C,

adenopatas cervicales anteriores, exudado amigdalino
y ausencia de tos.
En pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de
fiebre reumtica
En un brote comunitario de infeccin por estreptococo
-hemoltico del grupo A.
Cuando existe confirmacin microbiolgica.

Tratamiento de eleccin
Penicilina V 250-500 mg/8 horas va oral (v.o.) (nios, 40
mg/kg/da en 2 dosis, mximo, 500 mg/12 horas) durante 10
das.

Alternativas
Amoxicilina, 0,5-1 g/12 horas v.o. durante 7-10 das
(nios, 50 mg/kg/da en 2 dosis durante 10 das), cefalospo-
rinas, telitromicina (no en menores de 12 aos) y clindami-
cina.
Intolerancia oral o incumplimiento teraputico
Penicilina-benzatina intramuscular, dosis nica de
600.000 U, si menos de 27 kg, o 1.200.000 U, si ms de
27 kg.
Sospecha de reaccin alrgica grave a penicilina
Se utilizar eritromicina, 500 mg/6 horas o 30 mg/kg/da
(3 dosis) 10 das, claritromicina, unida 500 mg a 1 g cada
24 horas 6 das en adultos o 15 mg/kg/da en nios (2 dosis,
10 das) o azitromicina, 500 mg/da o 10 mg/kg/da (1 dosis,
5 das), en reas con baja tasa de resistencia o con confir-
macin de su eficacia mediante antibiograma.
Fracaso teraputico
En muchas ocasiones se debe a que la etiologa es vrica
y, por lo tanto, se podr retirar la terapia antibitica pero,
ante un fracaso real, se puede pautar amoxicilina/clavul-
nico (875/125 mg/8 horas 8-10 das o 2 g/12 horas 7 das en
adultos o 40-50 mg/kg/da en nios) para eliminar los pro-
bables grmenes productores de -lactamasa.
Tratamiento de las formas especiales
Viene referido en la Tabla 3.
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FIGURA 4. FLEMN PERIAMIGDALINO IZQUIERDO.
COMPLICACIONES
Se pueden distinguir dos tipos de complicaciones, loca-
les o a distancia.
Locales
Absceso periamigdalino: es la complicacin de vecin-
dad ms frecuente. Se provoca por la coleccin de pus
entre la cpsula amigdalina y la musculatura del paladar.
Clnicamente se caracteriza por una exacerbacin del
dolor de garganta con focalizacin en uno de los lados,
provocando odinofagia intensa, voz en patata caliente
y, en ocasiones, trismus. A la exploracin se observa una
asimetra del paladar blando ipsilateral con desplaza-
miento hacia la lnea media de la amgdala afecta (Figu-
ra 4). Inicialmente se mostrar flemonosa para, posterior-
mente, abscesificarse. El tratamiento consiste en drenaje
del absceso, antibioticoterapia (penicilina G sdica 4-6
millones de unidades intravenosa (i.v.) cada 6 horas aso-
ciado a metronidazol, 500 mg cada 8 horas i.v. o clin-
damicina, 600 mg/8 horas) y antiinflamatorios. La amig-
dalectoma est indicada si ha habido dos o ms abscesos.
Absceso laterofarngeo: poco frecuente pero como con-
secuencia de la mala evolucin de otros abscesos de
vecindad (periamigdalinos, dentarios, mastoiditis, cuer-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 403
pos extraos). Clnicamente se presentan como dolor y
tumoracin laterocervical con mal estado general. La cl-
nica es variable segn su localizacin desde medializa-
cin de la amgdala y trismus a tromboflebitis de la vena
yugular (que se puede asociar a abscesos metastsicos
pulmonares y osteoarticulares, cuadro conocido como
sndrome de Lemierre) y, en casos muy raros, rotura caro-
tdea. El diagnstico es clnico-radiolgico (TC) y su tra-
tamiento consistir en el desbridamiento quirrgico, anti-
bioticoterapia de amplio espectro i.v. y antiinflamatorios.
Absceso retrofarngeo: coleccin de pus situada entre
la pared posterior de la faringe y la columna cervical
en relacin con adenoiditis (nios) y con cuerpos extra-
os o yatrogenia (intubaciones, endoscopias). No se
acompaa de trismus, pero puede comprometer la va
respiratoria superior o progresar hacia una mediastinitis.
Angina de Ludwig o absceso del suelo de la boca: como
consecuencia de un absceso dentario o de una infeccin
de las glndulas salivales submandibulares o sublingua-
les. Clnicamente se caracteriza por tumoracin doloro-
sa en zona submandibular con aparicin de trismus si se
extiende al espacio pterigomaxilar. Puede comprometer
la va area, llevando a la intubacin precoz o una tra-
queotoma, y progresar hacia una mediastinitis. Su trata-
miento es a base de antibiticos i.v., drenaje en fase de
absceso y tratamiento del foco que origin el absceso.
A distancia
Se trata de patologas de patogenia autoinmune, atribui-
das a que las protenas de ciertos rganos son similares a los
antgenos de la cpside del estreptococo -hemoltico del
grupo A. Actualmente son infrecuentes desde que se realiza
un tratamiento antibitico correcto frente a este germen.
Fiebre reumtica: se trata de una enfermedad reumtica
con una elevada morbimortalidad que afecta fundamen-
talmente a las vlvulas cardiacas pero tambin provoca
afectacin de las cpsulas articulares, el sistema ner-
vioso central y la piel.
Glomerulonefritis aguda: cuadro que aparece a los pocos
das de una infeccin por estreptococo del grupo A, carac-
terizado por hematuria, hipertensin e insuficiencia renal.
Se trata de un cuadro autolimitado si se controla la insu-
ficiencia renal.
PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal Infections)
Es un trastorno de la conducta, obsesivo-compulsivo, con
manifestaciones motoras como tics. Pueden presentarse dis-
tanciadas en el tiempo de la infeccin que lo origin.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Exploraciones complementarias iniciales
Hemograma y bioqumica en faringoamigdalitis graves,
abscesos farngeos, sospecha de mononucleosis infec-
ciosa y difteria.
Test rpido del antgeno del Streptococcus pyogenes,
seguido de cultivo del exudado farngeo, si el test ante-
rior ha sido negativo, en sospecha de amigdalitis por
este germen.
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Dolor de garganta 403
Radiografa anteroposterior y lateral de cuello en el abs-
ceso retrofarngeo.
Dejar en observacin de urgencias
Faringoamigdalitis graves para antibitico y analgesia
i.v.
Criterios de ingreso hospitalario
Faringoamigdalitis con fiebre muy alta e intolerancia
oral; hipertrofia amigdalar grave que provoque obs-
truccin respiratoria alta y precise tratamiento corti-
coideo i.v.; manifestacin de enfermedad sistmica
grave; complicaciones supuradas o sospecha de difte-
ria, epiglotitis o sndrome de Lemierre.
Tratamiento inicial
Faringoamigdalitis no complicada o molestias farn-
geas: paracetamol o AINE (tipo ibuprofeno) y coluto-
rios alcalinos.
Faringoamigdalitis bacteriana: penicilina o amoxicili-
na-clavulnico y AINEs.
Abscesos amigdalinos: penicilina G sdica + metroni-
dazol o clindamicina, y analgsicos i.v.
Aftosis, herpes y herpangina: AINE o corticoides orales
y/o tpicos.
Epiglotitis: ceftriaxona i.v.
Valoracin por el especialista ORL
En procesos de ms de 2 semanas de evolucin o recu-
rrentes
Para valorar drenaje de complicaciones supuradas si se
sospecha difteria o ante una duda diagnstica que pueda
influir decisivamente en el tratamiento.
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404 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
9.13 Dolor de odo
C. Grriz Gil, C. Lpez-Cortijo Gmez de Salazar
INTRODUCCIN
El dolor de odo es un sntoma muy frecuente en la aten-
cin de urgencias. En primer lugar habr que descartar que
su causa no est en el odo con la clnica y la exploracin.
En general la asociacin del dolor de odo con otro sntoma
otolgico indicar su origen en l. Pero si no es as, habr
que descartar causas fuera del odo en las zonas cuya iner-
vacin puedan dar dolor referido a esta zona.
DEFINICIN
El dolor de odo u otalgia se refiere al dolor localizado
en el pabelln auricular y alrededores cuya causa podr estar
en relacin a las estructuras del odo, llamndose otalgia
otolgica u otodinia o fuera de las estructuras del odo deno-
minndose otalgia no otolgica, refleja o referida.
Las otalgias otolgicas se clasifican de acuerdo a si son
inflamatorias, traumticas o neoplsicas en estructuras ana-
tmicas bien definidas: pabelln, conducto auditivo exter-
no, tmpano, odo medio, hueso intratemporal, fosa craneal
media y posterior. Las otalgias no otolgicas se agrupan de
acuerdo a las diferentes estructuras anatmicas que produ-
cen otalgia por dolor referido: cavidad oral, orofaringe, hipo-
faringe, laringe, fosas y senos, fundamentalmente.
ETIOLOGA
Las causas sern muy variadas (Tabla 1), dependiendo
del rgano afecto y de si es de origen inflamatorio, traum-
tico o neoplsico. Se ver en detalle al explicar cada una de
las patologas.
FISIOPATOLOGA
Factores desencadenantes
Sern muy variados dependiendo del origen del dolor.
En la otodinia, el antecedente de bao en piscina o en el mar
suele predisponer a la infeccin del canal auditivo externo
(CAE), la otitis externa, tpica en poca estival.
Haber padecido una infeccin de vas respiratorias altas
en das previos hace probable que la otalgia sea por la infec-
cin del odo medio bien vrica o bacteriana tanto en nios
como en adultos. Los cambios de presin en avin o en
deportes como el submarinismo predisponen a otalgia por
barotrauma. Un molar en mal estado suele ser causa de otal-
gia referida de la boca. Masticar chicle de forma excesiva,
la mala oclusin y el bruxismo pueden causar tambin otal-
gia. Un abuso del tabaco y del alcohol puede hacer sospe-
char neoplasia farngea o larngea en un paciente con otal-
gia y exploracin del odo normal.
Patogenia
El dolor de odo u otalgia se puede producir por disten-
sin, compresin, infiltracin o inflamacin de las estructu-
ras del odo o bien de los troncos nerviosos que lo inervan.
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TABLA 1. CAUSAS MS FRECUENTES DE DOLOR AURICULAR
Otitis externa aguda
Otitis media aguda y sus complicaciones
Patologa faringoamigdalar
Pericondritis
Herpes zoster tico
Cuerpos extraos en odo, faringe o laringe
Traumatismos de CAE y membrana timpnica
Neoplasias faringo-larngeas
Patologa oral
Sndrome de la articulacin temporomandibular
Patologa dental
Abscesos cervicales profundos
Cervicoartrosis
Neuralgias (V, IX, X, nervio de Arnold)
Parotiditis
Apfisis estiloides larga (sndrome de Eagle)
En negrita aparecen las causas ms frecuentes.
Es importante distinguirlo de la neuralgia en sentido estric-
to en la cual el dolor ser lacerante y con zona gatillo.
Para entender que el odo puede doler sin tener la causa
en el mismo, hay que recordar la rica inervacin sensorial
que ste tiene. As, la sensacin dolorosa del odo es reco-
gida por el V par o trigmino, VII par o facial, IX par o glo-
sofarngeo, X par o vago y por la segunda y tercera ramas del
plexo cervical. El resto de estructuras que estos nervios iner-
ven podrn dar un dolor referido a la zona del odo. En deta-
lle sern:
El V par o nervio trigmino, mediante la rama aurculo-
temporal de la tercera rama o mandibular, recoge la sen-
sibilidad de la piel de parte del trago, helix anterior, con-
ducto auditivo externo en la regin antero-superior, zona
contigua del tmpano y algunas celdas mastoideas. A tra-
vs del nervio vidiano, infecciones y neoplasias de la
cavidad nasal, en especial del esfenoides y seno maxilar
pueden dar otalgia referida.
El VII par o facial, a travs del nervio intermediario de
Whrisberg, recoge la sensacin dolorosa de la porcin
posterior del conducto auditivo externo y tmpano con-
tiguo, as como de la piel de la concha, antehelix, lbu-
lo, mastoides y de una pequea rea de piel tras el pabe-
lln y sobre la apfisis mastoides.
El IX par o glosofarngeo recoge la sensacin dolorosa
del odo a travs del nervio de Jacobson, el cual se une
en el promontorio a la rama del plexo simptico de la
cartida interna. Recoge la sensibilidad de la caja tim-
pnica, cara medial del tmpano, celdas mastoideas y
trompa de Eustaquio.
Recoge tambin la sensibilidad de la orofaringe con las
amgdalas y base de la lengua.
El X par o vago recoge la sensibilidad mediante la rama
auricular o de Arnold de la concha, de la porcin infero-
posterior del CAE y zona contigua del tmpano y de una
zona de piel post auricular. Recoge tambin la sensibi-
lidad de laringe, hipofaringe, trquea, esfago y glndu-
la tiroides.
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Plexo cervical. Formado por los cuatro nervios cervica-
les inferiores, sus ramas superficiales son bsicamente
sensitivas. La sensibilidad del odo est recogida por la
rama occipital, que recoge la sensacin dolorosa de la
piel por detrs del pabelln auricular y por el nervio auri-
cular, que recoge la sensacin dolorosa de la piel de la
cara en la regin del ngulo de la mandbula, lbulo del
pabelln auricular y piel de la mastoides.
Esta inervacin compartida con diferentes nervios y dis-
tintas estructuras hace entender la otalgia referida cuan-
do el problema est en estructuras como la cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, laringe, senos, fosas, cuello o
articulacin temporomandibular. Estas estructuras habr
que estudiarlas una vez comprobado que el odo en sus
zonas de piel, CAE y odo medio son normales.
CLNICA
A continuacin se revisa la clnica de las patologas ms
frecuentes en las diferentes localizaciones (Tabla 1), divi-
dindolas en causas de otodinia o de otalgia referida.
Otodinia
Pabelln auricular
Pericondritis
Se trata de la inflamacin del pabelln auricular, el cual
se encuentra edematoso, rojo y caliente. Suele ser secunda-
rio a traumatismo, hematoma infectado o a ciruga. Suele
infectarse por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus
aureus. Se precisa un tratamiento antibitico temprano con
desbridamientos para evitar cicatrices que terminan en un
pabelln en coliflor.
Herpes zoster tico
Producido por el virus varicela zoster, produce una oto-
dinia intensa o quemazn, seguida varios das despus de
aparicin de lesiones vesiculosas en concha o piel de CAE.
Puede existir tambin hipoacusia y vrtigo. Puede asociarse
a una parlisis facial perifrica (sndrome de Ramsay-Hunt).
En este caso aparecen vesculas en tmpano e incluso en oro-
faringe e hipofaringe.
Tratamiento
Antiviral oral: aciclovir oral 800 mg/4 horas (respetando
las horas de sueo); brivudina 125 mg al da, famciclovir
500 mg/8 horas o valaciclovir 1.000 mg/8 horas; 7 das
Aciclovir en pomada sobre lesiones vesiculosas cada 8
horas.
Si existe parlisis facial asociada, pauta descendente de
corticoides durante tres semanas (prednisona, dosis ini-
cial 1 mg/kg) y revisin por ORL en tres semanas.
Conducto auditivo externo
Otitis externa aguda
Infeccin bacteriana de la piel del CAE, bien circuns-
crita (fornculo) o difusa, est producida generalmente por:
Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, enterobacterias, Pro-
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Dolor de odo 405
teus, Staphylococcus aureus (fornculo). La infeccin est
favorecida por los baos en piscina o mar o por manipula-
ciones del conducto.
Se manifiesta por dolor intenso, que aumenta al presio-
nar el trago o traccionar del pabelln. Tambin puede apa-
recer sensacin de taponamiento. La otoscopia suele ser
dolorosa y muestra edema de las paredes del conducto, que
en ocasiones pueden llegar a obturar por completo el con-
ducto auditivo externo. Es frecuente la coexistencia de oto-
rrea escasa, de carcter purulento o epidrmico. La mem-
brana timpnica es normal, aunque a veces no es visible y
entonces debe pensarse en la asociacin a OMA.
En diabticos, ancianos e inmunodeprimidos, la OE puede
evolucionar a una otitis externa maligna o necrotizante, en
la que la infeccin se extiende a tejidos blandos circundan-
tes, hueso temporal y base del crneo. Cursa como una OE
rebelde al tratamiento, apareciendo dolor tico persisten-
te, otorrea purulenta con tejido de granulacin durante varias
semanas y afectacin de pares craneales (VII, X, XI). Es til
para el diagnstico la TC, la RMN y la gammagrafa con galio
o tecnecio.
Tratamiento
Recomendar no mojarse el odo.
Gotas antibiticas tpicas hasta llenar el conducto, que
asocien un antibitico y un antiinflamatorio corticoi-
deo (neomicina, polimixina B e hidrocortisona), 3 gotas
cada 8 horas durante 7 das. Las gotas de ciprofloxacino
con corticoide son una buena alternativa. Si el conduc-
to est muy estrechado por el edema y no pueden colo-
carse las gotas, se puede introducir un trozo de algo-
dn o gasa impregnada en estos productos y mantenerlo
durante 48 horas, aplicando mientras tanto las gotas ti-
cas sobre ese taponamiento.
Analgesia: paracetamol 650 mg cada 8 horas y calor seco
local.
Si existe un componente inflamatorio importante de par-
tes blandas circundantes, aadir un antibitico oral de
amplio espectro como amoxicilina-clavulnico 875/125
mg/8 horas, ciprofloxacino 500 mg/12 horas en mayores
de 18 aos, 7 das y un AINE como dexketoprofeno 25
mg cada 8 horas o piroxicam 20 mg al da.
La otitis externa necrotizante o maligna se trata con des-
bridamiento bajo microscopio y antibiticos anti-Pseu-
domonas como el ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas,
por va intravenosa (tomar muestra para cultivo pre-
viamente). Ante la sospecha de este tipo de otitis, el en-
fermo debe ser derivado al servicio de urgencias del
hospital, especialmente si es diabtico, anciano o inmu-
nodeprimido.
Otomicosis
Es un tipo de otitis externa aguda pero de origen fngico.
Los hongos causantes son el Aspergillus niger, seguido de
Candida albicans. Suele aparecer en el seno de una infeccin
bacteriana crnica, en pacientes multitratados con antibiti-
cos tpicos que no terminan de mejorar o en circunstancias
que favorecen la humedad y el calor dentro del conducto. Se
manifiesta ms que por otodinia intensa, por otorrea, picor y
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406 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
FIGURA 1. OTITIS MEDIA AGUDA CON MEMBRANA TIMPNICA ERITEMATOSA Y LEVE-
MENTE ABOMBADA.
sntomas derivados de la oclusin del CAE. En la otoscopia
aparece descamacin en el CAE, otorrea amarillenta, hifas
amarillentas o negruzcas y acmulo de esporas en forma de
puntos negros o exudados algodonosos. En ocasiones la oto-
rrea es abundante, no dejando ver bien las hifas.
Tratamiento
No mojar odos.
Limpieza cuidadosa del CAE, con aspirador de conduc-
to. Esto es muy importante y debe repetirse cada uno o
dos das. Otra forma de limpiar el conducto es hacer lava-
dos con una solucin de alcohol de 70 boricado a satu-
racin, una vez al da antes de aplicar el antifngico.
Antifngicos locales: clioquinol, 3 gotas/8 h durante 15-
30 das.
Analgesia para aliviar el dolor.
Odo medio
Otitis media aguda
Es una infeccin bacteriana del odo medio. Es muy fre-
cuente en poca invernal y en relacin con procesos infec-
ciosos de vas altas. Los grmenes causales ms frecuentes
son el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influen-
zae , seguidos de la Moraxella catarrhalis , Estreptococcus
grupo A, Staphylococcus aureus y bacilos entricos gram-
negativos (estos ltimos llegan al 20% en las otitis del lac-
tante). Es muy alta la frecuencia de patgenos productores
de beta-lactamasas.
La otodinia de esta patologa es intensa, asociada a sen-
sacin de taponamiento e hipoacusia. En nios es frecuen-
te la fiebre alta y las manifestaciones gastrointestinales. En
la otoscopia se ve una membrana timpnica enrojecida y
abombada (Figura 1) con un CAE normal salvo que se haya
perforado la membrana y se produzca otorrea purulenta y
en ocasiones sanguinolenta (sta suele coincidir con un ali-
vio de la otodinia). En ocasiones, se ven vesculas hemorr-
gicas, caractersticas de la otitis gripal o miringitis bullosa,
producida por el virus de la gripe y el Mycoplasma pneu-
moniae, que pueden causar otorragia.
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Como complicaciones puede producirse: mastoiditis,
parlisis facial, laberintitis (sndrome vertiginoso), abscesos
intracraneales, meningitis y tromboflebitis del seno lateral.
Si aparecen, el enfermo debe ser enviado al servicio de urgen-
cias del hospital.
Tratamiento
Antibitico oral durante 10 das: amoxicilina-clavulni-
co 875/125 mg/8 h; cefuroxima axetilo 250 mg/12 h.
En alrgicos a betalactmicos: macrlidos como la cla-
ritromicina 250 mg/12 h o 500 mg/24 h.
Analgesia: paracetamol 650 mg/8 h o metimazol y calor
seco local.
Asociar gotas ticas de neomicina, polimixina B e hidro-
cortisona: 3 gotas/8 h en caso de perforacin timpnica
con otorrea.
Si la OMA est acompaada de un cuadro catarral, deben
administrarse tratamientos descongestivos nasales para
aliviar la congestin nasal y mejorar la ventilacin de
la trompa de Eustaquio. Ejemplo, oximetazolina, 1 pul-
verizacin cada 12 h, durante 5 das.
Se desaconsejan las gotas tpicas analgsicas.
Otitis media crnica
La otitis media crnica, sea sta simple o colesteatoma-
tosa, no produce dolor. Si hay otodinia hay que pensar en
complicaciones. El paciente se presenta si est infectado con
otorrea ms o menos maloliente no dolorosa, que habr que
tratar con antibiticos tpicos y aspiracin de la misma.
Cncer de odo medio
Si duele es por infeccin secundaria o compromiso de
estructuras nerviosas al infiltrar. A sospechar en casos de oto-
rrea crnica que no cede al tratamiento tpico antibitico
correctamente realizado.
Mastoides y odo interno
Fracturas del hueso temporal
Producen otodinia, acompaada de hemotmpano, oto-
rragia y de posible prdida auditiva transmisiva o percepti-
va, vrtigo o parlisis facial.
De acuerdo con la direccin de la fractura se pueden divi-
dir en longitudinales y transversales. Las fracturas longitu-
dinales pasan por la porcin escamosa, CAE, odo medio y
por lo general hay ruptura timpnica y hemotmpano, lo que
conlleva hipoacusia transmisiva. Las fracturas transversales
pasan por la porcin petrosa pudiendo producir hipoacu-
sia sensorio neural, vrtigo y parlisis facial. En general son
mixtas. Sospechar que la causa de una otodinia es una frac-
tura es sencillo por el antecedente de traumatismo en gene-
ral de gran impacto. Se realizar TC de alta definicin del
odo para confirmar el diagnstico. En general requerirn
ingreso en una unidad de neurociruga con reposo absoluto
y taponamiento estril del odo con gasa de borde.
Parlisis facial de Bell o a frigore
Es una parlisis motora producida por una neuritis del
nervio facial y a la cual se le agrega dolor localizado en
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la parte posterior del pabelln y sobre el mastoides. El
signo de parlisis del nervio hace clara la etiologa de este
dolor.
Mastoiditis aguda
Suele ser secundaria a una otitis media aguda, pero no
siempre. La causa suele estar en la obstruccin del aditus
ad antrum, conducto que comunica la caja timpnica con
la mastoides. Esta comunicacin se puede obstruir por
edema, cicatriz, plipo o secreciones. El dolor se produce
por distensin y acompaa al eritema, edema y desplaza-
miento del pabelln hacia delante y abajo. El dolor es pro-
gresivo y se irradia a mandbula o cuello. Es signo de mala
evolucin, precisando, si el tratamiento antibitico de amo-
xicilina-clavulnico o de ceftriaxona intravenosos no es efi-
caz, un drenaje quirrgico por miringocentesis y mastoi-
dectoma.
El dolor en una otomastoiditis o de un tumor surge de
la periostitis secundaria al compromiso seo o inflamacin
de la duramadre por la extensin intracraneana o por el com-
promiso del seno lateral.
Otalgias referidas
Producidas por el dolor referido al odo de estructuras de
la boca, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidades nasales
y paranasales, debida a la inervacin compartida del odo.
Su clnica de otalgia se acompaar de otras manifestacio-
nes. Los cuadros ms frecuentes son:
Neuralgia glosofarngea
Dolor de tipo neurlgico de aparicin brusca, de corta
duracin y lancinante, localizado en la pared lateral de la
orofaringe (regin amigdalina y base de la lengua) que se
irradia al odo y que se desencadena con el bostezo, la deglu-
cin y la masticacin. Como prueba diagnstica se puede
colocar anestesia en la zona de la base de la lengua y amg-
dala y comprobar si cede el dolor.
En este cuadro descartar siempre un cncer de base de
lengua o amgdala y el sndrome de Eagle o de la apfisis
estiloides larga. sta se puede palpar en la fosa amigdalina
y produce dolor. Si se sospecha que la otalgia es debida a
esto habra que extirparla, aunque hay que tener en cuenta
que muchos pacientes con apfisis estiloides larga no tienen
sintomatologa alguna.
Neuralgia esfenopalatina o sndrome de Sluder
Se trata de una otalgia asociada a dolor en la regin
etmoidal, orbitaria y malar. Suele ser unilateral e intermi-
tente, de comienzo brusco y que puede durar de minutos a
horas. Se le suele atribuir una causa nasosinusal en donde
la zona gatillo se produce por el contacto, por ejemplo,
de un espoln septal con el cornete inferior. Una forma de
descartar este origen es anestesiando la fosa con vasocons-
trictores y anestsicos tpicos. Al evitar el contacto entre
espoln y cornete desaparecera el punto gatillo que pro-
vocaba el dolor.
Hay que descartar tambin otros procesos inflamatorios
o tumorales de las fosas nasales. En ocasiones hay que anes-
tesiar o resecar el ganglio esfenopalatino.
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Dolor de odo 407
Neuralgia del nervio vidiano
Otalgia referida de la inflamacin de este nervio en su
canal con dolor acompaante en cara, cabeza y cuello de
forma unilateral.
Lesiones inflamatorias, traumticas o neoplsicas del cuello,
faringe y laringe
stas producen otalgia refleja va el dcimo par, a tra-
vs del nervio de Arnold. Ejemplo sera un carcinoma larn-
geo, que puede comenzar con otalgia, o bien un cuerpo
extrao en la regin del seno piriforme.
Los abscesos cervicales profundos pueden dar tambin
otalgia referida.
Lesiones dentales como abscesos o molares en mal esta-
do dan otalgia referida, va nervio trigmino. Tpica es la
otalgia de los nios en el momento de la denticin.
Carotidinia
Otalgia referida asociada a dolor en la zona del seno
carotideo, cartida comn y externa, mediada por el vago,
causada por la inflamacin de estas localizaciones.
Sndrome de disfuncin temporomandibular
La articulacin temporomandibular (ATM) recibe iner-
vacin del V y VII pares craneales. La parte posterior de la
ATM es inervada por el nervio auriculotemporal. Una estruc-
tura ligamentosa que va de la cpsula de la articulacin al
cuello del martillo y que se contina con fibras de la mem-
brana timpnica; sera la causa de la otalgia en casos de afec-
cin de la ATM.
La otalgia referida de esta zona es muy frecuente y su
diagnstico inicial es sencillo, al desencadenarse el dolor
por la palpacin de la ATM al solicitar al paciente que abra
y cierre la boca. Antiinflamatorios y dieta blanda sern el
tratamiento de comienzo antes de enviar a estudio por maxi-
lofacial.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Cuando un paciente acude con una otalgia a urgencias
lo primero a realizar es una anamnesis, seguida de una explo-
racin de los odos y de todas las dems reas que pueden
dar dolor referido.
Anamnesis
Hay que preguntar por los siguientes datos, que orientan
sobre la causa del dolor:
Tiempo de evolucin: si el dolor es agudo, suele ser de
causa infecciosa (OMA, OE).
Antecedentes: puede ser orientador un bao en piscina
o manipulacin del conducto (OE), catarro de vas altas
(OMA), infeccin dentaria.
Estacin del ao: son ms frecuentes en invierno las OMA
y en verano las OE.
Edad: los nios, especialmente los menores de 2 aos,
estn ms predispuestos a la OMA debido a la estructu-
ra inmadura de la trompa.
Sntomas otolgicos:
Hipoacusia y acfenos: pueden aparecer en todos los
trastornos ticos.
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408 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Otorrea: puede ser debida a una OMA, a una OE o una
otomicosis. Si mejora el dolor con la otorrea, sugiere
una OMA, pues indica que el pus ha drenado y ya no
est a tensin, que es lo que produce el dolor.
Sntomas no otolgicos que orientarn a otras patologas:
odinofagia y trismos en amigdalitis y abscesos, piezas
dentarias en mal estado, dolor a la masticacin en pro-
blemas de la ATM, odinogafia, disfona o disfagia en tumo-
res de hipofaringe y laringe y rinorrea e insuficiencia res-
piratoria nasal en neuralgias nasales, entre otras.
Consumo de tabaco y alcohol en relacin a posibles tumo-
res faringolarngeos.
Exploracin ORL
Odos
Inspeccin: hay que observar si hay inflamacin o enro-
jecimiento periauricular, as como disminucin u oclu-
sin del calibre del conducto auditivo externo (OE). Debe
inspeccionarse la piel de la concha buscando eccemas
o vesculas (zoster tico).
Palpacin: el signo del trago positivo (dolor a la presin
del mismo) y el dolor a la movilizacin del pabelln sugie-
ren una OE.
Otoscopia: se tracciona el pabelln hacia arriba y hacia
detrs para introducir el otoscopio. Esta exploracin debe
ser indolora, a no ser que exista una inflamacin en el
conducto (OE). Si se observa un tapn de cera, se debe
extraer con un ganchito acodado (no lavar con agua, para
evitar que se infecte un posible odo perforado).
La membrana timpnica normal es blanca-nacarada y
translcida, dejando transparentarse el mango del martillo,
y vindose un tringulo luminoso en la zona antero-inferior.
Se comprobar si est deprimido, abombado, enrojecido o
existen micelios. Si existe supuracin, sta debe aspirarse
con un pequeo aspirador de conducto, para aclarar su pro-
cedencia y ver el estado del tmpano. Si la otorrea es ftida,
orienta hacia un proceso crnico del odo medio (colestea-
toma).
Fosas nasales
Si existe congestin mucosa y/o rinorrea, sugiere un cua-
dro infeccioso de vas respiratorias superiores, que predis-
pone a la OMA. Desviaciones septales con zonas de con-
tacto mucoso que puedan producir neuralgias.
Cavidad oral y orofaringe
Hay que buscar signos de faringitis o amigdalitis aguda.
Hay que valorar el estado de las piezas dentarias, sobre todo
los molares (ya que una causa importante de otalgia referi-
da es el mal estado de las piezas dentales). Descartar otro
tipo de lesiones en especial las tumorales.
Palpacin de partidas, articulacin temporomandibular
y cuello.
Se debe terminar con una exploracin fibroscpica por
parte del especialista de otorrinolaringologa de forma prefe-
rente del resto de la fosa, cavum, y resto de faringe y laringe.
Generalmente, despus de la anamnesis y la exploracin
ORL, se podr atribuir el dolor a una de las siguientes afec-
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ciones que hemos descrito con ms detalle y que constitu-
yen las causas ms frecuentes de dolor de odo.
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9.14 Dolor anal
J. Lpez Moncls, A. Gmez Cruz
INTRODUCCIN
El dolor anal agudo es un motivo frecuente de consulta
en la urgencia extrahospitalaria y hospitalaria. Aunque las
causas de proctalgia son muy variadas (Tabla 1), en la mayor
parte de los casos se puede realizar un diagnstico preciso
y correcto basndose simplemente en una anamnesis ade-
cuada y en la exploracin perianal.
El sntoma principal asociado a la patologa anorrectal
es el dolor anal. No obstante, suele presentarse acompaa-
do de otra sintomatologa como, por ejemplo, el sangrado,
la presencia de masa palpable, el prurito o las alteraciones
del ritmo deposicional.
DOLOR ANAL
Una anamnesis meticulosa centrada en las caractersti-
cas y naturaleza del dolor, y su relacin con la deposicin,
orientar hacia el diagnstico correcto. Los diagnsticos ano-
rrectales ms frecuentes se asocian con unos patrones carac-
tersticos de aparicin o empeoramiento del dolor anal.
El patrn de dolor ms tpico es el de la fisura anal aguda,
en la que el paciente describe un dolor anal muy intenso
(como si le clavasen agujas) en relacin con la deposicin.
El dolor se incrementa con la defecacin, persistiendo duran-
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TABLA 1. CAUSAS MS COMUNES DE DOLOR ANAL
Causas perianales/rectales Otras causas
Hemorroides internas prolapsadas Prostatitis
Hemorroides externas trombosadas Tumores plvicos
Colgajo cutneo edematoso Neuropata del pudendo
Fstula perianal Sndrome del elevador
Fisura anal Esclerosis mltiple
Absceso perianal Patologa osteoarticular
Absceso isquiorrectal Proctalgia fugaz
Absceso interesfinteriano Oxiuros
Condilomas perineales Depresin
Molluscum contagiosum
Herpes simple
Tumores de canal anal
Tumores rectales
Prolapso rectal
lcera rectal solitaria
te varias horas tras sta, y desapareciendo o atenundose hasta
la siguiente deposicin. Adems, se suele acompaar de un
manchado del papel higinico con sangre roja escasa.
Un dolor anal intenso sbito acompaado de masa pal-
pable suele corresponderse con una hemorroide externa
trombosada. El dolor persiste durante 48-72 horas, para luego
atenuarse o desaparecer al necrosarse la hemorroide y expul-
sar espontneamente el trombo, o al comenzar la trombo-
lisis. Las hemorroides internas no duelen al situarse por enci-
ma de la lnea dentada; no obstante, al prolapsarse y dilatar
el esfnter anal, se acompaan de dolor.
Un dolor anal que se inicia de forma gradual para, en 2
3 das, convertirse en insoportable sugiere la presencia de
un proceso infeccioso. El absceso perianal se acompaa
de bulto palpable y en ocasiones fiebre, y el isquiorrectal,
de fiebre alta y empastamiento de la piel del glteo.
Los tumores rectales bajos suelen asociarse a tenesmo
(sensacin de evacuacin incompleta), y dolor sordo con-
tinuo en fases avanzadas cuando infiltran los plexos nervio-
sos plvicos. Los tumores del canal anal producen dolor al
infiltrar el esfnter anal interno.
La proctalgia fugaz es un cuadro de etiologa descono-
cida que cursa con episodios de dolor anal espstico muy
intenso, tpicamente durante la noche. La frecuencia puede
oscilar entre un episodio al ao hasta 3 4 a la semana. Pare-
ce deberse a contracciones espsticas del recto o del suelo
plvico. El dolor dura minutos, es lancinante, y puede acom-
paarse de sntomas vasovagales.
OTROS SNTOMAS ASOCIADOS
Prurito
El picor perianal es un sntoma asociado a una gran varie-
dad de enfermedades perianales de diversa etiologa (infla-
matoria, infecciosa, sistmica, dematolgica). Independien-
temente de su origen, la consecucin de picor-rascado puede
hacer que el prurito se prolongue en el tiempo indepen-
dientemente de que la causa originaria se haya podido resol-
ver. A consecuencia de ese rascado recurrente, es frecuente
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Dolor anal 409
observar hiperqueratoris y liquenificacin en la zona peria-
nal de estos pacientes. Una causa importante de picor anal
es el empleo de jabones y cremas en la zona, al suponer el
paciente que el picor pudiera deberse a un problema de
higiene. Este exceso de lavado de la zona perpeta la con-
dicin de picor anal. Para su tratamiento, aparte de diag-
nosticar la causa, es importante realizar baos de asiento sin
aditivos al agua tibia, y evitar la humedad en la zona. Los
antihistamnicos han probado ser tiles en la mejora de los
sntomas. La corticoterapia tpica slo est indicada ini-
cialmente, y no ms de un da o dos, ya que su empleo pro-
longado conduce a atrofia cutnea y cronificacin del picor.
Sangrado
La presencia de sangre roja fresca acompaando a la
deposicin o tras sta es un sntoma que se asocia con fre-
cuencia a la patologa anorrectal.
Las causas ms frecuentes de sangrado digestivo bajo en
la poblacin adulta son la fisura anal, las hemorroides y
los plipos. Otras causas menos frecuentes tambin benig-
nas son los divertculos, la angiodisplasia colnica, las fs-
tulas y la lcera crnica solitaria. De origen inflamatorio son
la colitis ulcerosa, y la colitis actnica, y siempre hay que
tener presente el cncer colorrectal.
Ante la presencia de una patologa anorrectal benigna
obvia (fisura o hemorroides) en la valoracin de un pacien-
te con dolor anal y sangrado, inicialmente no seran nece-
sarias ms pruebas diagnsticas. Slo en caso de edad mayor
de 50 aos, historia familiar de cncer de colon o persis-
tencia del sangrado tras la resolucin del cuadro, se plan-
tear un estudio endoscpico.
Masa palpable
La mayor parte de los pacientes con patologa perianal
hacen referencia a cualquier bulto palpable en el periano
como hemorroides. No obstante, con la inspeccin se debe
valorar si se trata de esta patologa (bien sean hemorroides
internas prolapsadas, externas trombosadas o colgajos cut-
neos no complicados), o si se debe a la presencia de absce-
sos, condilomas, moluscum contagiosum, tumores de canal
anal o plipos centinela en relacin con una fisura anal.
Estreimiento
El estreimiento puede ser tanto causa como consecuencia
de patologa anorrectal. El estreimiento per se favorece la
aparicin de hemorroides y fisuras anales. Una vez que se
han producido estas patologas, puede aparecer estreimiento
secundario al temor que presenta el paciente a realizar depo-
sicin por empeorar el dolor de su patologa de base.
EXPLORACIN ANAL
La exploracin anal se basa en la inspeccin, la palpa-
cin y la realizacin del tacto rectal. La posicin en la que
se debe colocar al paciente es en decbito lateral izquier-
do, con las piernas bien flexionadas hasta que las rodillas se
aproximen al pecho, y lo ms relajado posible. Esta postura
es ms confortable para el paciente que la posicin genu-
pectoral o mahometana, y permite una correcta exploracin
en la mayor parte de las situaciones.
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410 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
A continuacin, se proceder a separar los glteos del
paciente hasta visualizar correctamente los pliegues anales.
Se puede pedir al paciente que separe su glteo derecho con
su mano derecha para facilitar el examen, y as tener dispo-
nibles las dos manos para una mejor exposicin de los plie-
gues perianales. Es fundamental que el paciente colabore
estando lo ms relajado posible. Si se siente violento o teme
que se le haga dao, contraer el suelo plvico y los glte-
os, haciendo prcticamente imposible la exploracin. Por
ello es importante hablar con el paciente, explicndole las
maniobras que se van a realizar, previamente a su ejecucin.
Simplemente con la inspeccin se pueden diagnosticar
fisuras, fstulas, abscesos, hemorroides externas e internas
prolapsadas, condilomas y dermatitis.
El siguiente paso ser la realizacin del tacto rectal. Esta
maniobra exploratoria fundamental es percibida en muchas
ocasiones por los pacientes como una agresin, por ello siem-
pre se debe avisar al paciente de su realizacin, pedirle su
colaboracin relajando el perin y realizar todos los movi-
mientos de una manera suave durante su ejecucin. Nunca
se plantear realizar un tacto rectal en situaciones de dolor
anal intenso acompaado de hipertona esfinteriana que cla-
ramente dificulte la introduccin del dedo en el canal anal.
En primer lugar, se aplicar lubricante con el dedo ndice en
los pliegues externos del canal con un suave masaje. A con-
tinuacin se introducir lentamente el dedo, y se palpan los
360 de la circunferencia del canal anal. Hay que palpar
tumoraciones, ingurgitaciones de los plexos hemorroidales,
zonas de fluctuacin que sugieran colecciones y, en varo-
nes, la prstata. El tono del esfnter anal se valorar con el
paciente relajado (definindolo como normo, hipo, o hiper-
tnico) y se evala su capacidad contrctil pidiendo al pacien-
te que puje como si fuese a defecar. Al retirar el dedo, se
buscar la presencia de productos patolgicos en el guante
(moco, sangre, pus...).
Cuando se describa una lesin perianal, siempre se indi-
car su localizacin como la marca horaria sobre la que se
situara viendo el ano como un reloj, en el que el rafe ante-
rior correspondera a las 0 horas, y el rafe posterior a las 6
horas.
URGENCIAS ANORRECTALES MS FRECUENTES
Crisis hemorroidal interna
Las hemorroides internas son el prolapso variable de las
estructuras fibrovasculares que almohadillan el canal anal
contribuyendo a la continencia. Existen 3 paquetes anat-
micos (lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterola-
teral derecho) que drenan al sistema hemorroidal inferior,
y se sitan por encima de la lnea pectnea.
Las hemorroides internas en s mismas no duelen; suelen
sangrar, y slo cuando prolapsan de forma aguda y dilatan
el canal anal durante una crisis hemorroidal se asocian a
dolor anal.
Segn el grado de prolapso que se evidencie durante la
exploracin, se clasifican en 4 grados, siendo grado I si no
hay prolapso; II si prolapsan al pujar y se reducen espont-
neamente; III sin prolapsan y precisan reduccin manual, y
IV cuando no son reducibles.
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El tratamiento sera mdico en los grados I y II, con medi-
das higienicodietticas, analgesia y baos de asiento, y qui-
rrgico de forma programada en los grados III y IV.
La crisis hemorroidal interna como tal consiste en la trom-
bosis de hemorroides internas grados III y IV, que se ede-
matizan y quedan prolapsadas y exteriorizadas, siendo irre-
ductibles y muy dolorosas. A la exploracin se observa la
mucosa hemorroidal prolapsada y evertida. Inicialmente
intentaremos la reduccin manual del prolapso hemorroidal
con analgesia y anestesia local. Los casos irreductibles y
acompaados de trombosis y ulceracin son indicacin de
hemorroidectoma urgente.
Trombosis hemorroidal externa
Consiste en la trombosis del plexo hemorroidal externo
subcutneo presente en la piel perianal. A la exploracin
fsica aparece un colgajo cutneo perianal violceo e indu-
rado, doloroso a la palpacin, perfectamente delimitado en
el anodermo sin dilatar ni prolapsar a travs del canal anal.
El dolor tpicamente alcanza su cenit al segundo o tercer
da, disminuyendo paulatinamente. El tratamiento en las fases
iniciales consiste en la hemorroidectoma bajo anestesia local,
infiltrando la base del colgajo cutneo trombosado con 2-3
cc de lidocana o mepivacana al 1%, y haciendo una inci-
sin elptica en la piel de la hemorroide trombosada. Se pro-
cede a evacuar por expresin los cogulos presentes, y la heri-
da se deja abierta para su cierre por segunda intencin. El
paciente es dado de alta con las medidas higienicodietticas
habituales, analgesia y baos de asiento.
Si el paciente es valorado una vez que los sntomas han
empezado ha remitir, se obviar la hemorroidectoma y se
le indicarn las mismas medidas descritas en el prrafo ante-
rior.
Fisura anal aguda
La fisura anal es la causa ms frecuente de rectorragia
dolorosa. Consiste en una erosin en el epitelio del dolor
anal. Esta erosin produce dolor; el dolor se acompaa de
una intensa hipertona del esfnter anal interno, la hiperto-
na dificulta el riego del epitelio del canal, con lo que no
cicatriza la erosin y se perpeta el cuadro.
El patrn tpico de dolor ya ha sido descrito, se asocia a
estreimiento reactivo y a la exploracin se evidencia una
erosin con sangre en el lecho del rafe anal posterior en el
90% de los casos. Una fisura que se encuentre fuera de este
sitio alertar sobre patologas atpicas de base (enfermedad
inflamatoria intestinal, tuberculosis, sfilis). El tacto rectal en
estos casos est contraindicado, debido a la intensa hiper-
tona esfinteriana que presentan.
El tratamiento busca controlar el dolor y con ello dismi-
nuir la hipertona esfinteriana. Inicialmente es mdico, con
analgesia pautada (uno o dos analgsicos alternos hasta cada
4 horas), dieta rica en fibra y lquidos, laxantes formadores
de masa (Plantago ovata), y baos de asiento con agua tibia.
Se deben evitar las pomadas tpicas en la zona. Si fracasa
el tratamiento mdico y la fisura no epiteliza, se considera-
r como una fisura anal crnica y se plantear la esfintero-
toma qumica (con pomadas de nitratos, calcioantagonistas
o toxina botulnica) o quirrgica.
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Abscesos anorrectales
Un absceso anorrectal es un acmulo de pus originado
en la zona perianal. Suelen originarse en una infeccin local
en las glndulas que desembocan en las criptas de la lnea
dentada (criptitas) y, a partir de ah, la infeccin difunde hacia
el espacio perianal (lo ms frecuente), isquiorrectal, inter-
esfinteriano o perineal profundo (submucoso o supraeleva-
dor).
La clnica consiste en un dolor larvado progresivo que en
2-3 das se vuelve insoportable, acompaado habitualmen-
te de tumoracin palpable con signos de infeccin (enroje-
cimiento, calor y fluctuacin) y fiebre.
Los abscesos perianales no siempre se acompaan de fie-
bre, y son obvios a la exploracin como zonas palpables
fluctuantes eritematosas y dolorosas en el periano.
Los abscesos isquiorrectales son de gran tamao, al ocu-
par la fosa isquiorrectal. Casi siempre cursan con fiebre. A
diferencia de los perianales, no se suelen manifestar como
tumoraciones palpables al situarse ms profundamente, evi-
dencindose en la exploracin fsica un empastamiento y
eritema en la zona ms medial de la piel del glteo del lado
afectado.
Los abscesos interesfinterianos no suelen presentar sig-
nos inflamatorios en la regin perianal, al ser muy peque-
os y situarse en el espacio interesfinteriano. Tpicamente
cursan con una clnica similar a la fisura anal, acompaada
de febrcula o fiebre.
El tratamiento es en todos los casos el destechamiento
quirrgico, drenando la coleccin purulenta. Conviene evi-
tar intentar este procedimiento con anestesia local, siendo
preferible un drenaje en quirfano bajo una anestesia loco-
rregional o general. Slo se administrarn antibiticos en
caso de asociar una celulitis franca en los tejidos perifricos;
en el resto de casos es suficiente con el drenaje y lavado
de la cavidad.
El 40% de los abscesos perianales acaban originando una
fstula perianal.
Fstula perianal
Una fstula perianal es una comunicacin inflamatoria
entre dos superficies epitelizadas, en el caso de las fstulas
perianales entre el canal anal (habitualmente a nivel de una
cripta de la lnea dentada) y la piel perianal. La mayor parte
de los pacientes cuentan como antecedente con la presencia
de un absceso perianal que ha requerido drenaje; no obs-
tante, a veces son la manifestacin de una enfermedad sis-
tmica de base (enfermedad inflamatoria intestinal, tuber-
culosis...).
Las fstulas se clasifican, segn su relacin con los esfn-
teres anales interno y externo, en submucosas, interesfinte-
rianas, transesfinterianas y supraesfinterianas. No obstante,
esta clasificacin no tiene trascendencia clnica, siendo
importante slo para su tratamiento quirrgico definitivo.
La nica clnica que presentan los pacientes con fstulas
perianales es el manchado purulento crnico por el orifi-
cio externo, asociado a un mayor o menor disconfort. A la
exploracin se puede evidenciar el orificio externo, y en el
tacto rectal a veces se puede palpar el trayecto inflamato-
rio de la fstula.
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Dolor anal 411
En caso de que se dificulte el drenaje por el orificio exter-
no, el dolor aumentar hasta desembocar en la aparicin de
un absceso anorrectal que se manejar segn lo indicado en
el punto anterior.
El tratamiento en urgencias sern medidas higinico-
dietticas y analgesia segn precise hasta que se programe
la ciruga definitiva.
Sinus pilonidal
Es una formacin qustica a nivel de la regin sacrococ-
cgea en la lnea media. Su espectro de presentacin oscila
entre el sinus asintomtico, el sinus abscesificado y el sinus
fistulizado.
El sinus sobreinfectado y el abscesificado deben mane-
jarse como cualquier otro absceso, procediendo a su dre-
naje y lavado bajo anestesia local o locorregional.
El tratamiento definitivo consiste en la extirpacin qui-
rrgica del quiste, siempre en un momento alejado del epi-
sodio de abscesificacin.
Cuerpos extraos anales
Los cuerpos extraos anales pueden ingerirse por va oral
e impactarse a nivel rectal (huesos, prtesis dentarias, etc.),
o introducirse voluntaria o accidentalmente por va anal.
El diagnstico se basa en la anamnesis y la exploracin
fsica del paciente, incluido tacto rectal. La placa de abdo-
men simple es importante para delimitar e identificar el cuer-
po extrao, y determinar su ubicacin a nivel rectal. En caso
de acompaarse de dolor abdominal, es obligada la reali-
zacin de una placa de trax en bipedestacin para des-
cartar neumoperitoneo, su presencia indicara perforacin
rectal intraperitoneal, empeorando el pronstico del cua-
dro.
La mayor parte de los cuerpos extraos pueden extraer-
se va transanal bajo anestesia local y sedacin suave o anes-
tesia locorregional. Es til la introduccin de una sonda de
Foley va anal y la insuflacin de aire en caso de tratarse
de objetos que produzcan efecto ventosa (por ejemplo, bote-
llas o vasos). En caso de no ser accesibles por esta va de
abordaje, o asociarse a perforacin rectal intraperitoneal,
estara indicado el abordaje transabdominal.
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9.15 Hemoptisis
J. Larruscain Zorroza, M. Santisteban Bocos,
M. Varona Peinador
INTRODUCCIN
La hemoptisis tiene un incidencia real desconocida aun-
que no se encuentra entre los motivos de consulta ms habi-
tuales en los servicios de urgencia y se puede presentar en
relacin a mltiples enfermedades.
Es necesario destacar las tres peculiaridades que deter-
minan la valoracin de esta afeccin en los servicios de
urgencias:
Un espectro de gravedad muy variable, aunque en la
mayora de los casos es un sntoma de presentacin banal.
La dificultad que se plantea en ocasiones con el diag-
nstico de certeza de hemoptisis.
El manejo de la hemoptisis masiva, situacin de riesgo
vital que requiere de tcnicas complejas y la colabora-
cin de especialistas de distintas reas con la dificultad
aadida de coordinacin que esto supone para la mayo-
ra de servicios de urgencias.
DEFINICIN
Se define la hemoptisis como la expulsin, habitualmente
con la tos, de sangre de origen broncopulmonar. Es impres-
cindible, como se ver ms adelante, distinguir entre hemop-
tisis, pseudohemoptisis y hematemesis.
La repercusin inmediata de la hemoptisis va a depen-
der sobre todo de los siguientes parmetros: el volumen y
duracin del sangrado, la cantidad de sangre que se acu-
mula en los pulmones y la patologa previa del paciente (fun-
damentalmente, cardiopulmonar).
No existe una clasificacin de gravedad universalmente
aceptada de la hemoptisis. Sin embargo se ha planteado su
categorizacin en base al volumen de sangrado, aunque los
lmites establecidos son arbitrarios y con una utilidad clni-
ca limitada. Si se considera que el espacio muerto anatmi-
co es de 150 cc como media en el adulto sano y que la muer-
te en la mayora de casos de hemoptisis se produce por
ocupacin de la sangre del rbol bronquial se puede dedu-
cir el volumen de sangrado que implicara mayor gravedad.
Segn diversas series y autores la hemoptisis masiva se defi-
nira como la que presenta un volumen de sangrado en un
rango entre 100 y 600 mL en 24 horas. En el entorno de urgen-
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TABLA 1. ETIOLOGA DE LA HEMOPTISIS
Broncopata
Bronquiectasias
EPOC
Bronquitis aguda
Infecciones
Tuberculosis
Neumona bacteriana
Hongos
Absceso pulmonar
Tumores
Carcinoma broncognico
Adenoma bronquial
Metstasis pulmonares
Patologa vascular
Insuficiencia ventricular izquierda
Tromboembolismo pulmonar
Malformaciones vasculares
Enfermedades inmunolgicas
Vasculitis
Sarcoidosis
Otras
Yatrognica
Endometriosis
Cuerpo extrao
Alteraciones de la coagulacin
Traumatismos
cias sera aplicable tambin la consideracin de masiva a la
expectoracin nica de > 50 mL de sangre y toda aquella sea
cual sea su volumen que provoque una situacin de insufi-
ciencia respiratoria o riesgo vital para el paciente. Otro tr-
mino relacionado es el de hemoptisis amenazante, que se
definira como toda hemoptisis de volumen suficiente como
para poner en riesgo la vida del paciente, concepto que de
alguna manera se superpone al de hemoptisis masiva.
ETIOLOGA
La hemoptisis es un sntoma que se puede asociar a ml-
tiples enfermedades (Tabla 1). Su frecuencia en distintas series
va a depender de las caractersticas de la muestra de pobla-
cin estudiada (edad, enfermedades previas) y de su entor-
no de captacin (pacientes hospitalizados o ambulatorios),
del nivel de gravedad y de las tcnicas diagnsticas utiliza-
das. Aunque en las series clsicas la tuberculosis y las bron-
quiectasias han sido consideradas las causas ms frecuentes
de hemoptisis, es probable que en la actualidad y en nues-
tro medio tengan un menor protagonismo.
Las causas citadas como ms habituales en las distintas
series en porcentajes variables son las infecciones, neopla-
sias y las broncopatas (bronquiectasias, bronquitis crnica),
no alcanzndose un diagnstico etiolgico en aproxima-
damente la cuarta parte de los pacientes, proporcin que
vara en funcin de los mtodos diagnsticos utilizados.
Dentro del apartado de las infecciones clsicamente se
ha asociado la hemoptisis con la tuberculosis pulmonar,
aunque slo sea responsable de alrededor del 5% de los
casos, con una mayor incidencia de hemoptisis masiva sobre
todo en relacin a lesiones residuales (cavitaciones, bron-
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quiectasias), pero puede aparecer en el contexto de neu-
monas e infecciones bronquiales de prcticamente cual-
quier etiologa. Aparece hemoptisis en el 10-15% de los
pacientes con absceso pulmonar y en este caso entre el
20 y 50% es masiva.
Respecto a la etiologa tumoral, puede asociarse tanto a
tumores benignos como a malignos, preferentemente el car-
cinoma broncognico y tumores traqueales debido a su loca-
lizacin predominante endoluminal y central. Las neopla-
sias de localizacin perifrica y las metstasis pulmonares
raramente ocasionan hemoptisis y en caso de aparecer sue-
len ser leves. Globalmente, cerca del 20% de todos los cn-
ceres de pulmn presentan hemoptisis durante su evolucin,
aunque el 83% de los casos con hemoptisis son carcinomas
epidermoides.
La bronquitis crnica, tanto por s misma como en situa-
ciones de reagudizacin por infecciones bronquiales, es
causa frecuente de hemoptisis habitualmente leve. Esto es
debido a la inflamacin y congestin de la mucosa bron-
quial que presentan estos enfermos que justifica un sangra-
do fcil.
Entre los procesos cardiovasculares que pueden presen-
tar hemoptisis, aunque de forma poco habitual, se encuen-
tran la insuficiencia ventricular izquierda y el tromboembo-
lismo pulmonar. Respecto a esta ltima enfermedad hay que
destacar que, aunque la hemoptisis se ha descrito como uno
de los sntomas clsicos, se trata de una manifestacin poco
frecuente y que aparece en casos en los que ya se ha pro-
ducido un infarto pulmonar.
FISIOPATOLOGA
Patogenia y factores desencadenantes
Para comprender con mayor facilidad los mecanismos
etiopatognicos de la hemoptisis es necesario un breve recor-
datorio de la circulacin pulmonar.
El aporte sanguneo pulmonar se produce a travs de dos
sistemas relativamente independientes. Por un lado la cir-
culacin pulmonar, cuya funcin bsica es garantizar el inter-
cambio gaseoso. Se trata de un sistema vascular de baja pre-
sin que partiendo de las arterias pulmonares se ramifica
constituyendo el lecho capilar pulmonar a nivel alveolar, que
facilita la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido
de carbono. La sangre ya oxigenada llega finalmente hasta el
corazn izquierdo a travs de las venas pulmonares.
La circulacin bronquial se encarga del aporte de nutrien-
tes a los pulmones y es un sistema de alta presin puesto
que funciona con presiones sistmicas. Existen una o dos
arterias bronquiales por pulmn que nacen en la aorta, pene-
tran en los pulmones por los hilios y se ramifican en para-
lelo al rbol bronquial, penetrando en la pared bronquial y
formando un lecho vascular submucoso. Son frecuentes las
variantes anatmicas en el origen, nmero y ramificaciones
de las arterias bronquiales.
Estos dos sistemas vasculares no funcionan de forma abso-
lutamente independiente sino que estn interconectados por
anastomosis precapilares y poscapilares de escasa relevan-
cia habitual (responsables del shunt fisiolgico derecha-
izquierda que en condiciones normales supone el 2% del
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Hemoptisis 413
gasto cardiaco) pero que en determinadas situaciones pato-
lgicas adquieren un mayor protagonismo. As los proce-
sos inflamatorios que afectan a los bronquios (bronquitis cr-
nica, bronquiectasias, infecciones) y las neoplasias provocan
una hipervascularizacin bronquial con reapertura de anas-
tomosis que tienen un papel trascendente en la aparicin de
hemoptisis.
A pesar de que la circulacin bronquial supone una
pequea parte de todo el aporte sanguneo pulmonar, es res-
ponsable de la mayora de los casos de hemoptisis, siendo
la circulacin pulmonar responsable de < 10% de los casos
de hemoptisis masiva. Esto es debido a que aportan el flujo
sanguneo a los vas areas y a las lesiones que asientan en
ellas y a que la presin a la que funciona, al ser la presin
sistmica, es mayor que la de la circulacin pulmonar.
La hemoptisis puede aparecer por distintos mecanismos.
La afectacin que pueden provocar a nivel bronquial pro-
cesos inflamatorios como las infecciones, bronquiectasias
o bronquitis crnica, puede erosionar capilares o vasos peri-
bronquiales ocasionando el sangrado. En el caso de las neo-
plasias se producen fenmenos de neoformacin vascular
peritumoral que garantizan la irrigacin del tumor a partir
de la circulacin bronquial ocasionando en ocasiones cua-
dros de hemoptisis leves. Las hemoptisis masivas se sue-
len dar en fases ms avanzadas de evolucin tumoral y sue-
len ser debidas a la afectacin de vasos arteriales de mayor
calibre.
A pesar de que la circulacin bronquial es responsable
de la mayora de los casos de hemoptisis, las alteraciones en
la circulacin pulmonar y en la permeabilidad capilar pul-
monar tambin pueden provocar episodios de hemoptisis
como es el caso de las vasculitis, fstulas arteriovenosas y la
insuficiencia ventricular izquierda. El tromboembolismo pul-
monar asociado a infarto pulmonar tambin puede causar
hemoptisis probablemente por afectacin de la permeabili-
dad capilar pulmonar, aunque su mecanismo etiopatogni-
co no est del todo aclarado. Consideracin aparte merece
la afectacin de grandes vasos pulmonares que suele oca-
sionar cuadros de hemoptisis masiva con pronstico fatal en
la mayora de los casos. Habitualmente son debidas a inva-
sin tumoral, aneurismas de aorta o arteria pulmonar y heri-
das penetrantes.
CLNICA
Signos y sntomas
En los pacientes con hemoptisis es necesario realizar una
anamnesis y exploracin fsica dirigidas a confirmar el diag-
nstico, determinar el volumen de sangrado y orientar hacia
su etiologa.
Aunque se ha estimado que la historia clnica y la radio-
grafa de trax aportan informacin poco valorable en ms
de la mitad de casos de hemoptisis, nos pueden aportar datos
sobre la etiologa.
Respecto a los antecedentes es necesaria informacin
sobre el hbito tabquico, criterios de bronquitis crnica y,
en caso de broncopata conocida, su grado de gravedad y
situacin funcional. Tambin son interesantes los datos epi-
demiolgicos que orienten a tuberculosis, el consumo de
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414 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
drogas, la infeccin por virus de inmunodeficiencia huma-
na o la exposicin a contaminantes ambientales (asbesto,
metales). Se debe indagar sobre posibles coagulopatas tanto
secundarias a toma de anticoagulantes o debidas a enfer-
medades y si ha habido episodios previos de hemoptisis y
su diagnstico.
En la enfermedad actual hay que recabar datos sobre cua-
dro infeccioso agudo (fiebre, tos, expectoracin purulen-
ta), neoplasia (sndrome general), manifestaciones extrapul-
monares (renales, cutneas) de enfermedades sistmicas
(vasculitis) que pueden provocar hemorragias pulmonares o
relacin con la menstruacin (casos de endometriosis tor-
cica). Hay que tener en cuenta que el 80% de las hemopti-
sis causadas por neoplasias tienen una duracin mayor de 1
semana y la poblacin con hemoptisis de mayor riesgo de
neoplasia subyacente son los varones fumadores y mayores
de 40 aos.
En la exploracin fsica debe realizarse una valoracin
inicial siempre para identificar a pacientes de mayor riesgo,
bien por el volumen de sangrado o por su situacin previa.
Esta valoracin debe incluir la toma de signos vitales, inclu-
yendo la pulsioximetra, nivel de consciencia y trabajo res-
piratorio (frecuencia respiratoria y utilizacin de muscula-
tura accesoria). Adems la exploracin ayudar en el
diagnstico etiolgico y de gravedad con datos como el esta-
do general, las caractersticas de piel y mucosas (palidez,
cianosis, lesiones cutneas), el sangrado en otras localiza-
ciones, la presencia de adenopatas (cuello, supraclavicula-
res o axila), la ingurgitacin yugular o los ruidos cardiacos
anormales, los signos de focalidad en la auscultacin pul-
monar, la presencia de hepatomegalia o ascitis y los edemas.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias ante un cuadro de
hemoptisis deben orientarse a descubrir la causa de la hemop-
tisis y su gravedad y adems algunas de ellas pueden per-
mitir en casos graves detener el sangrado.
Radiografa de trax: es de obligada realizacin aunque
es normal en el 20-40% de los casos. Los hallazgos de la
radiologa simple pueden orientar tanto a la etiologa
como a la localizacin del sangrado. Se considera que
cerca del 90% de los pacientes con neoplasias como
causa de la hemoptisis tienen radiografa de trax pato-
lgica. Con el planteamiento inverso, menos del 5% de
pacientes con radiografa de trax normal tienen un cn-
cer como causa de la hemoptisis.
Analtica bsica: debe incluir una hematimetra con
recuento y frmula; bioqumica con determinacin de
glucosa, iones, urea y creatinina; estudio de coagulacin
y, en situaciones graves, gasometra arterial.
Estudios microbiolgicos: indicados sobre todo ante sos-
pecha de tuberculosis (tincin Ziehl-Nielssen y cultivo
Lowenstein) o patgenos poco habituales (hongos, par-
sitos).
Fibrobroncoscopia: aunque sea una de las tcnicas fun-
damentales en el manejo de la hemoptisis, no est com-
pletamente definida su indicacin. S parece recomen-
dable su utilizacin en todos los casos en que no exista
un diagnstico etiolgico y en las hemoptisis masivas con
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el objetivo de confirmar su localizacin y en ocasiones
aplicar tcnicas para detener el sangrado. Existe tambin
controversia respecto a cul es el momento ms adecuado
para realizarla aunque el mayor rendimiento diagnsti-
co se obtiene con la broncoscopia precoz, es decir, aque-
lla realizada en las primeras 48 horas del episodio.
Tomografa computarizada (TAC): til para apreciar lesio-
nes no visibles en la radiografa simple o lesiones bron-
quiales distales que no estn al alcance de la broncos-
copia. Dadas las caractersticas de esta tcnica y de la
fibrobroncoscopia, hay que destacar la complementa-
riedad de ambas a la hora de plantear una estrategia diag-
nstica. As, la broncoscopia es ms rentable en el diag-
nstico de patologas de localizacin endobronquial,
predominantemente centrales o que requieran una visin
directa de la mucosa (carcinoma broncognico, bron-
quitis crnica) mientras que la TAC permite el diagns-
tico de lesiones perifricas, que estn fuera del alcance
del broncoscopio o no apreciables en la radiologa sim-
ple (bronquiectasias, neoplasias perifricas, malforma-
ciones vasculares).
Arteriografa bronquial: permite localizar el sangrado
pero su mayor utilidad es la teraputica con la emboli-
zacin selectiva de las ramas bronquiales responsables
del sangrado como veremos ms adelante.
Curso clnico y pronstico
El curso clnico va a depender tanto de las caractersti-
cas del paciente como de la causa del sangrado, siendo ini-
cialmente poco previsible. Las hemoptisis leves son cuadros
de baja mortalidad y episodios autolimitados en la mayora
de las ocasiones.
Aunque las hemoptisis masivas suponen < 5% de los
pacientes presentan una mortalidad que oscila entre el 10-
30%, la muerte en estos pacientes se produce por asfixia
debido a la inundacin del rbol bronquial y no por hipo-
volemia. No existen ni datos clnicos ni radiolgicos con-
trastados que puedan prever de manera fiable la evolucin
hacia hemoptisis masiva.
DIAGNSTICO
Aunque el diagnstico de la hemoptisis habitualmente es
sencillo, en ocasiones es necesaria la valoracin otorrinola-
ringolgica y la realizacin de endoscopia digestiva para
descartar sangrado a nivel nasofarngeo o que se trate de una
hematemesis y confirmar el diagnstico. Existen datos cl-
nicos que pueden ayudar en el diagnstico diferencial, sobre
todo respecto a la hemorragia digestiva (Tabla 2).
Una vez confirmado el diagnstico mediante la historia
clnica y exploraciones complementarias se podr orientar
la causa del sangrado. La prueba obligada inicial es la radio-
grafa de trax aunque no aporta informacin diagnstica en
el 50% de los casos. La combinacin de fibrobroncoscopia,
preferentemente precoz, y TAC torcica permite llegar al
diagnstico etiolgico en la mayora de las ocasiones. En un
futuro la TAC con los equipos de ltima generacin que apor-
tan una mayor precisin probablemente permitir el diag-
nstico etiolgico y de localizacin de una forma rpida y
no invasiva.
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Hemoptisis 415

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMOPTISIS/HEMATEMESIS

Hemoptisis Hematemesis
Antecedentes respiratorios Antecedentes digestivos
Sangre roja-espumosa Sangre negruzca
Mezcla con esputo/pus Mezcla con alimentos
Anemia poco habitual Anemia frecuente
Con la tos Con el vmito
TRATAMIENTO. TOMA DE DECISIONES
El manejo de la hemoptisis, sobre todo la hemoptisis grave,
es complejo por varias razones: la diversidad de etiologas
que pueden provocarla, el curso clnico poco previsible y
adems, debido a que no hay estudios con grandes series de
pacientes, no hay consenso respecto a su tratamiento.
Dentro del espectro clnico de la hemoptisis y centrn-
dolo en su manejo en un servicio de urgencias, se debe dife-
renciar entre las hemoptisis sin riesgo vital para el enfermo
cuyo principal problema ser orientar hacia un correcto diag-
nstico etiolgico y la hemoptisis masiva que es un cuadro
clnico grave con mortalidad significativa y que requiere una
identificacin precoz y un tratamiento dirigido a detener el
sangrado y estabilizar al paciente.
Como primera cuestin, una vez confirmado el diagns-
tico de hemoptisis, ser necesario identificar las situaciones
de mayor gravedad mediante una valoracin inicial de gra-
vedad a travs de datos clnicos como el volumen de san-
grado (valorable por encima de 200 mL en 24 horas o 50 mL
en expectoracin nica), trabajo respiratorio (frecuencia res-
piratoria > 30/minuto), inestabilidad hemodinmica, insufi-
ciencia respiratoria o disminucin de nivel de conciencia
(Figura 1).
Una vez valorada la gravedad de la hemoptisis, los casos
no graves debern ser derivados al especialista en neumo-
loga para llegar al diagnstico etiolgico, siendo deseable
la broncoscopia precoz (en las primeras 48 horas) debido
a su mayor rentabilidad diagnstica. Con frecuencia ser
necesario realizar TAC torcica para conocer la etiologa.
Dentro del manejo de la hemoptisis en un servicio de
urgencias, la hemoptisis masiva es su faceta ms difcil y
compleja. Las prioridades en su tratamiento y el orden en el
que se deben plantear es el siguiente:
Mantenimiento de la va area, ventilacin y estabili-
dad hemodinmica que pueden requerir intubacin oro-
traqueal con tubo del mayor dimetro posible (8,0 o supe-
rior).
Maniobras de proteccin del pulmn no sangrante una
vez identificada la localizacin de la hemoptisis, ini-
cialmente colocando al paciente en decbito lateral apo-
yndose sobre el pulmn sangrante pero pudiendo ser
necesaria la intubacin selectiva con tubo endotraque-
al convencional o de doble luz, tcnicas complicadas
que deben ser realizadas por personal entrenado, prefe-
rentemente anestesistas.
Tcnicas para la localizacin del sangrado y su trata-
miento:
Broncoscopia: dentro de la estrategia de manejo de la
hemoptisis masiva la fibrobroncoscopia ha desplazado
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Sospecha
hemoptisis
Valoracin ORL y
digestiva si precisa
Hemoptisis
confirmada
Nivel conciencia
Inestabilidad hemodinmica
Valoracin inicial
Insuficiencia respiratoria
gravedad
Trabajo respiratorio
Volumen sangrado
Hemoptisis Hemoptisis con riesgo
sin riesgo vital vital/masiva
Broncoscopia Asegurar va area y ventilacin
precoz (48-72 h) Proteccin pulmn no sangrante
Estudio Localizacin Fibrobroncoscopia
neumlogo sangrado TAC
Arteriografa bronquial
y embolizacin
Ciruga
FIGURA 1. ACTUACIN A SEGUIR ANTE UNA SOSPECHA DE HEMOPTISIS.
a la broncoscopia rgida como tcnica inicial debido
entre otras razones a su ms amplia disponibilidad y
sencillez de manejo. La fibrobroncoscopia puede per-
mitir la localizacin del sangrado (al menos identificar
el pulmn sangrante), proteger el pulmn sano median-
te la colocacin de una sonda de Fogarty taponando el
pulmn sangrante y aminorar o detener el sangrado
mediante la utilizacin de diversas sustancias (suero
salino helado, adrenalina, vasopresina, trombina). Tam-
bin es posible en lesiones localizadas y visibles la uti-
lizacin de lser para detener la hemorragia.
Arteriografa bronquial: siguiente opcin teraputica si
con la broncoscopia no es posible detener el sangrado.
Presenta una elevada tasa de xito (> 80%) con radi-
logos expertos. Sus mayores problemas radican en que
se trata de una tcnica no disponible en todos los hos-
pitales y a la propia irregularidad de la circulacin bron-
quial con mltiples variantes anatmicas (colaterales,
vasos supernumerarios). Las complicaciones agudas
ms graves son la mielopata isqumica debida a embo-
lizacin inadvertida de una arteria espinal y la necro-
sis de la pared bronquial, aunque son poco frecuentes.
A ms largo plazo existe la posibilidad de resangrado
debido a embolizacin incompleta, recanalizacin o
revascularizacin que se presentan en < 20% de los
casos en el primer ao de evolucin.
Ciruga: opcin teraputica en un nmero muy limi-
tado de situaciones, fundamentalmente en casos de
lesiones localizadas, en los que la embolizacin bron-
quial no es posible o ha fracasado. La ciruga tiene una
mortalidad importante sobre todo si se realiza de forma
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 416
416 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
urgente (hasta un 40%), siendo probablemente su prin-
cipal indicacin la exresis de forma diferida de zonas
localizadas de pulmn que han ocasionado episodios
de hemoptisis, sin respuesta a otros tratamientos y una
vez superado el episodio agudo de hemoptisis.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Am Fam Physician 2005; 72: 1253-60.
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guide. American College of Emergency Phisicians. 5 ed. New
York: McGraw-Hill; 2000. p. 474-6.
9.16 Mareo
M. Santisteban Bocos, J. Aguirre Herrero,
M. Martnez Ortiz de Zrate
INTRODUCCIN
El mareo es uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en un Servicio de Urgencias.
Hasta un 1% de la poblacin consulta cada ao por este
problema.
La valoracin del mareo puede llegar a ser francamente
difcil y complicada, en parte porque la descripcin que hace
el paciente de lo que le ocurre puede resultar ambigua, y
adems se puede corresponder con mltiples procesos y sn-
tomas, complicando todo ello su diagnstico.
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DEFINICIN
Cuando se interroga a un paciente con mareo, a menu-
do la descripcin es confusa. Lo definen como andar flo-
tando, sensacin de que parece que me voy a caer, ines-
tabilidad, siendo muy inespecfico y, en ocasiones, secundario
a causas psiquitricas.
En algunas ocasiones la etiologa es claramente orgni-
ca, puede ser secundario a mltiples procesos y pueden verse
implicados numerosos sistemas como aparato vestibular y
sus vas, sistema oculomotor, aparato cardiovascular y diver-
sas enfermedades sistmicas.
ETIOLOGA
Generalmente el mareo se puede catalogar en distintos
tipos:
Presncope. Habitualmente se describe como sensacin
de desmayo inminente. Suele ir precedido de prdromos
como diaforesis, palidez, visin borrosa o acfenos y
generalmente, si no se adopta la posicin de decbito,
disminucin del nivel de conciencia. Sus causas suelen
ser: hipotensin ortosttica, crisis vasovagales, altera-
ciones cardiacas, como enfermedades valvulares cardia-
cas o arritmias. En un porcentaje considerable de los
pacientes no se identifica la etiologa.
En ancianos se asocia con actividades cotidianas como
la miccin, defecacin, cambios de postura, toser o
deglutir.
Desequilibrio. Los pacientes lo refieren como oscilacin
o falta de estabilidad al caminar, sin vrtigo asociado. Es
secundario a alteraciones del sistema vestibular, propio-
ceptivo, cerebeloso, visual, extrapiramidal, etc.
Mareo fisiolgico (cinetosis). El provocado por los movi-
mientos. Acontece en personas normales.
Mareo multisensorial. Se da sobre todo en ancianos. Se
ven implicados diversos factores; alteraciones del siste-
ma vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular,
esqueltico, y tambin factores yatrgenos.
Mareo psicgeno. El mareo agudo se produce como con-
secuencia de un sndrome de hiperventilacin, que des-
ciende el dixido de carbono en la sangre, lo que a su
vez produce vasoconstriccin y disminucin del flujo
cerebral. Se suele acompaar de parestesias peribucales
y en la zona distal, de extremidades.
Miscelnea. Aquellos mareos que se encuentran dentro de
los sntomas de una enfermedad. Enfermedades hemato-
lgicas (anemia, policitemia), enfermedades endocri-
nolgicas (diabetes, hipertiroidismo), otras (neoplasias).
En ocasiones determinados frmacos pueden favorecer
la aparicin de esta sintomatologa como antihipertensi-
vos, diurticos, anticomiciales, benzodiacepinas, anti-
depresivos o txicos, como el alcohol.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Hay que determinar con exactitud a qu sensacin con-
creta se refiere el paciente (debilidad, giro de objetos, ines-
tabilidad). En la anamnesis se deber recoger informacin
sobre toma habitual de medicamentos, tanto especficos
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TABLA 1. FRMACOS Y TXICOS CAUSANTES DE MAREO
Vasodilatadores Nitritos
Bloqueantes del calcio
Inhibidores de la ECA
Betabloqueantes
Drogas psicoactivas Ansiolticos
Antidepresivos
Fenotiacinas
Diurticos
Drogas antiarrtmicas Procainamida
Flecainida
Amiodarona
Digoxina
Otras Insulina
Vincristina
Txicos Alcohol
Cocana
Marihuana
como hipotensores, nitritos, vasodilatadores, betabloquean-
tes, como otros muchos grupos de frmacos que pueden pro-
vocar mareo (Tabla 1).
De una forma sencilla, primero hay que diferenciar si
el paciente aqueja mareo o vrtigo. En este ltimo caso el
interrogatorio dirigido a la sensacin de giro de objetos o
movimientos claros del espacio circundante apoya ms hacia
el diagnstico de vrtigo.
Exploracin fsica
Una vez descartado el vrtigo, la toma de signos vitales
como tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura ayu-
dar a buscar causas orgnicas de mareo que en su mayora
tienen tratamiento a corto plazo.
Tensin arterial. Es fundamental la medida de la tensin
arterial, ya que la causa del mareo puede ser tanto una
hipotensin como una crisis hipertensiva.
Tensin arterial elevada: hay que realizar exploracin
tanto sistemtica como neurolgica. Si se objetiva foca-
lidad neurolgica la realizacin de una tomografa com-
putarizada (TAC) craneal puede estar indicada.
Tensin arterial disminuida: hay que valorar mediante
anamnesis causas posibles de hipotensin como toma
de diurticos, hipotensores, antecedente en das pre-
vios de diarrea, vmitos, hemorragias.
Pulso. Se orienta el mareo secundario a causa cardiol-
gica. Si se objetivan pulsaciones excesivamente lentas,
rpidas o arrtmicas, estar indicado realizar un ECG.
Temperatura. Todos los procesos febriles de larga o corta
duracin pueden acompaarse de mareo.
Frecuencia respiratoria. La existencia de taquipnea obli-
ga a pensar en embolia pulmonar y alternativamente en
hiperventilacin psicgena.
Glucemia. Su determinacin mediante el sistema de dex-
trostix debe realizarse de forma sistemtica ante un
paciente que refiera mareo, sobre todo si es diabtico. Se
pueden objetivar alteraciones tanto en forma de hipo-
glucemia como hiperglucemia como posibles responsa-
bles del mareo.
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Mareo 417
Pulsioximetra. La hipoxia presente en estados anmicos
graves, o enfermos respiratorios, puede ser causa org-
nica de mareo, siendo sencillo su diagnstico mediante
la realizacin de pulsioximetra.
Tras la toma de signos vitales se realizar una explora-
cin fsica completa que incluya exploracin neurolgica.
Pruebas complementarias
Su realizacin estar indicada en funcin de los hallaz-
gos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica; ante cual-
quier anomala se solicitarn pruebas complementarias para
descartar patologa orgnica.
ECG. Se realizar para despistaje de trastornos del ritmo
cardiaco que justifiquen el cuadro (taqui o bradiarritmias,
bloqueos AV). Estar indicada tambin su realizacin
si en la historia clnica del paciente, adems del mareo,
se recogen otros sntomas tales como dolor torcico, dia-
foresis, disnea que puedan hacer sospechar cuadros
como cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmo-
nar u otros que supongan una urgencia mdica.
Analtica. Ante sospecha de origen orgnico, se realiza-
r hemograma para descartar anemia. Bioqumica con
funcin renal, glucemia (hipo o hiperglucemia), iones
(hiperpotasemia, hiponatremia), enzimas cardiacas si el
cuadro es sugestivo de patologa isqumica. Si se objeti-
va hipoxemia mediante pulsioximetra, o el paciente est
taquipneico, se realizar gasometra arterial basal.
Radiografa de trax. En casos en los que el mareo se
acompae de dolor torcico o disnea, para descartar aneu-
risma artico, cardiopata o embolia pulmonar.
TAC craneal. Si en la exploracin fsica se constata foca-
lidad neurolgica.
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos se trata de un proceso banal
e inespecfico, sin causa orgnica subyacente que no requie-
re tratamiento.
Si se identifican como causa del mareo efectos secun-
darios de la medicacin, se deber realizar ajuste o retirada
de la misma.
Ante el hallazgo de causas orgnicas que justifiquen el
cuadro de mareo, se proceder al tratamiento especfico
de cada entidad, anemia, hipoglucemia, hiponatremia, hiper-
potasemia, cardiopata isqumica, arritmia cardiaca, embo-
lia pulmonar o enfermedad neurolgica, entre otras.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: FISCAM; 2005. p. 487-94.
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418 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

9.17 Vrtigo llan breves episodios de vrtigo muy intenso, normal-

M. Santisteban Bocos, G. Lpez Legarra,
M. Martnez Ortiz de Zrate
INTRODUCCIN
El vrtigo es uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en la medicina ambulatoria y en los servicios de urgencias.
Hasta un 0,5% de la poblacin consulta a su mdico cada
ao por este problema. Se intentar en este captulo aclarar
conceptos sobre esta patologa, para poder actuar con efica-
cia en las crisis agudas y para plantear una estrategia de diag-
nstico y tratamiento adecuados para cada paciente.
DEFINICIN
Se define vrtigo como la sensacin subjetiva o ilusin
rotatorias de desplazamiento del propio sujeto o del entor-
no en uno de los tres planos del espacio. Es un trastorno del
equilibrio causado por afectacin del sistema vestibular peri-
frico o central. Los tres sistemas sensoriales responsables
de la orientacin espacial son el vestibular, el visual y el
somatosensorial.
El vrtigo aparece cuando existe discordancia en la infor-
macin recibida por ellos.
ETIOLOGA
Habitualmente se clasifican los vrtigos en dos subtipos:
central y perifrico. En urgencias la actuacin debe ir enca-
minada a diferenciar el vrtigo central del perifrico, ya que
las exploraciones complementarias y el tratamiento van a ser
diferentes es ambos casos (Tabla 1).
CUADROS CLNICOS
Vrtigo perifrico
Vrtigo posicional paroxstico (VPP). Es la causa ms
frecuente de vrtigo perifrico. Puede desencadenarse
por traumatismo craneal u tico. Los pacientes desarro-
mente de 30 segundos de duracin, en relacin a cam-
bios posturales, en ausencia de sntomas auditivos. El cua-
dro puede repetirse durante una o dos semanas, para
posteriormente remitir, con periodos asintomticos de
aos. Para su diagnstico es fundamental la maniobra de
Nylen-Brny.
Neuronitis vestibular. Enfermedad de probable etiolo-
ga viral que afecta al nervio vestibular. Crisis de vrti-
go intensa, que remite de forma progresiva en varias sema-
nas, no cursa con sintomatologa otolgica.
Laberintitis. Su origen puede ser infeccioso (viral, bacte-
riano), txico, traumtico o autoinmune. Cursa con crisis
de vrtigo intenso con hipoacusia neurosensorial. La forma
ms grave es la laberintitis bacteriana supurativa, secun-
daria a otitis media con fstula perilinftica o meningitis. La
crisis de vrtigo desaparece, pero la hipoacusia persiste.
Fstula perilinftica. La causa ms frecuente es el coles-
teatoma. Habitualmente de resolucin espontnea. Cursa
con vrtigo posicional o intermitente, e hipoacusia fluc-
tuante de conduccin. Se desencadena con la maniobra
de Valsalva.
Enfermedad de Mnire o hydrops laberntico. Se
caracteriza por la trada tpica de hipoacusia, acfenos y
vrtigo. La hipoacusia es neurosensorial y fluctuante. Los
acfenos se describen como sensacin de plenitud en el
odo afecto y suelen preceder a las crisis. Se debe a una
dilatacin del laberinto membranoso por aumento de
la tensin de la endolinfa. Tiene curso agudo, con gran
cortejo vegetativo, con duracin aproximada de 48 horas.
Toxicidad por frmacos. Aminoglucsidos, salicilatos,
diurticos del asa y cisplatino.
Autoinmunidad. Como en el sndrome de Cogan, lupus
eritematoso sistmico y vasculitis.
Vrtigo central
Alteraciones vasculares. Son la causa de vrtigo central
ms frecuente.
Insuficiencia vertebrobasilar: actualmente se denomi-
na de forma ms correcta accidente isqumico transi-

TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE VRTIGO CENTRAL Y PERIFRICO

Perifrico Central
Comienzo Brusco Insidioso
Curso Episdico Puede ser constante
Sntomas neurovegetativos Presentes e intensos Leves o ausentes
(nuseas, vmitos, diaforesis)
Sntomas auditivos Posibles Generalmente ausentes (excepto neurinoma VIII)
(hipoacusia, acfeno, otorrea)
Sntomas neurolgicos No Posibles
Con los movimientos de la cabeza Aumenta No aumenta
Nistagmo Bilateral Uni o bilateral
Tipo Horizontal/rotatorio (nunca vertical) Multidireccional (posiblemente vertical)
Eje Mejora con la fijacin de la mirada Generalmente no vara
Fase rpida Contralateral a la lesin Cambiante
Romberg + Hacia el lado de la lesin vestibular Variable
Pruebas cerebelosas No alteradas Alteradas
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torio (AIT) vertebrobasilar. Cursa con vrtigo, sntomas
visuales (disminucin de la agudeza visual, diplopa,
hemianopsia), alteraciones motoras (drops-attacks, alte-
raciones cerebelosas).
Sndrome de Wallenberg: por infarto de la arteria cere-
belosa posteroinferior. Cursa con sndrome cerebelo-
so, afectacin del V, IX, X pares craneales y hemianes-
tesia contralateral.
Infarto cerebeloso. El vrtigo y la inestabilidad casi
nunca aparecen solos sino con otros sntomas/signos
de disfuncin troncoenceflica, como disartria, diplo-
pa, parlisis facial, ataxia, disfagia, hemianopsia o sn-
drome de Horner.
Procesos expansivos de la fosa posterior. El tumor ms
frecuente es el neurinoma del acstico. Ocasionalmente
comienzan como un vrtigo posicional central crnico.
Esclerosis mltiple. El vrtigo como primer sntoma ais-
lado es raro.
Migraa basilar.
Epilepsia temporal. Alteraciones sensitivas en hemicuerpo
contralateral, junto con episodios de vrtigo y desequili-
brio.
Frmacos y txicos. Aminoglucsidos, salicilatos, anti-
comiciales, benzodiacepinas, etanol.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Se debe realizar una historia clnica exhaustiva ya que el
objetivo es poder clasificar el vrtigo sindrmicamente en
perifrico o central.
Perfil temporal
Frecuencia y antigedad de la sintomatologa. Es impor-
tante constatar si es la primera crisis o ha tenido crisis
anteriores de caractersticas similares, as como si es un
hecho aislado o se reproduce con cierta frecuencia.
nica crisis: neuronitis vestibular.
Numerosas crisis: vrtigo de Mnire, la migraa basi-
lar, VPP o insuficiencia vertebrobasilar.
Duracin de las crisis. La prolongacin en el tiempo es
muy importante, pues indicar la intensidad de la afec-
tacin, orientando al diagnstico.
Vrtigo de segundos de duracin (< 1 min): VPP o pre-
sncope.
Vrtigo de minutos de duracin (5-20 min): migraa
basilar, insuficiencia vertebrobasilar, o isquemia labe-
rntica transitoria.
Vrtigo de horas de evolucin (20 min-48 h): enferme-
dad de Mnire, vestibulopata recurrente.
Vrtigo de das de duracin (2 das-1 semana): neuro-
nitis vestibular o laberintitis.
Desencadenamiento de las crisis:
Si se desencadena con la maniobra de Valsalva: fstu-
la laberntica o enfermedad cardiovascular.
Si se desencadena con los movimientos ceflicos o cam-
bios posturales: VPP (todos los vrtigos se agravan con
los movimientos ceflicos, en el caso del VPP no se
agrava, sino que se desencadena).
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Vrtigo 419
TABLA 2. RESPUESTA A LA MANIOBRA DE NYLEN-BRNY
Vrtigo perifrico Vrtigo central
Periodo de latencia (2-10 seg) antes Inicio inmediato
de la aparicin del vrtigo y nistagmo
Nistagmo agotable (< de 30 seg) Nistagmo no agotable (> 30 seg)
Fatigabilidad (el nistagmo desaparece Persiste el nistagmo con la
al repetir la maniobra) repeticin
Nistagmo de direccin fija en una Nistagmo de direccin variable
posicin de la cabeza
Vrtigo intenso Vrtigo leve o ausente
Sntomas acompaantes
Las nuseas y los vmitos acompaan a la mayora de las
crisis vertiginosas, a la migraa y al presncope.
Hipoacusia, acfenos y plenitud auditiva, orientan a un
sndrome de Mnire.
La disartria, diplopa o parestesias son sugestivas de una
insuficiencia vertebro-basilar transitoria.
Exploracin fsica
La exploracin fsica completa debe incluir:
Examen otolgico (otoscopia y acumetra): descartar oti-
tis, colesteatoma, vesculas en odo externo (herpes), o
tapn de cera que tambin pueden ocasionar vrtigo.
Exploracin neurolgica completa. Si se encuentran sig-
nos de disfuncin del tronco del encfalo o cerebelo
orienta a vrtigo de origen central.
Maniobra de provocacin de Nylen-Brny. Consiste
en llevar al paciente, de forma brusca, desde la sedes-
tacin al decbito supino con la cabeza girada 45 alter-
nativamente a derecha e izquierda (Tabla 2).
Exploracin del nistagmo:
Direccin: horizontal puro, horizonto-rotatorio o ver-
tical. El ms frecuente en la patologa vestibular es el
horizonto-rotatorio. El nistagmo vertical es secundario
a patologa central.
Sentido: si es uni o bidireccional, hacia izquierda o
derecha, arriba o abajo. El nistagmo de origen perif-
rico siempre es unidireccional. Si aparece un nistagmo
bidireccional se debe descartar patologa central.
Simetra: ambos ojos realizan el mismo movimiento con
la misma intensidad. El perifrico siempre es simtrico.
Espontneo: es el que se produce sin ningn tipo de
estmulo externo (puede ser perifrico o central).
Posicional: es el que se produce al hacer un cambio en
la posicin de la cabeza o del cuerpo (puede ser peri-
frico o central).
Pruebas complementarias
Si se trata de un vrtigo perifrico claro no es necesario
hacer ninguna exploracin complementaria. En los dems
casos debe hacerse un hematocrito, bioqumica y ECG. Siem-
pre que la exploracin neurolgica sea anormal (nistagmo
vertical, focalidad neurolgica asociada), es obligatorio rea-
lizar una TAC craneal o RMN para descartar patologa cen-
tral orgnica (tumor, infarto, enfermedad desmielinizante o
degenerativa). Una TAC craneal normal no descarta en abso-
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420 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

luto un vrtigo de origen central dada la baja sensibilidad de DEFINICIN

la tcnica para procesos vasculares en el territorio vertebro- Las palpitaciones se definen como la percepcin o sen-
basilar, as como para detectar eventos isqumicos recientes. sacin desagradable del latido cardiaco, que puede estar refle-
jando alteraciones en la frecuencia o ritmo cardiaco, volu-
TRATAMIENTO men sistlico o contractilidad. Dicha sensacin se puede
El tratamiento sintomtico consiste en reposo absoluto expresar como golpes en el trax, agitacin, latidos en el cue-
en cama, en un ambiente apropiado sin ruidos, ni luces inten- llo, vuelcos del corazn, nerviosismo Estas descripciones
sas. Fluidoterapia i.v. para reposicin de lquidos. pueden ayudar a dilucidar la causa de las palpitaciones.
El tratamiento farmacolgico de las crisis de vrtigo se
realizar de forma parenteral si stas son intensas. Sulpirida ETIOLOGA
100 mg, diacepam 10 mg, piridoxina 300 mg y metoclopra- Las palpitaciones no son patognomnicas de ningn grupo
mida, si presenta nuseas o vmitos, por va parenteral. Si el de padecimientos en particular ya que son numerosas las
paciente no presenta sntomas tan importantes se puede pau- causas que las pueden originar (Tabla 1). Es importante recor-
tar un tratamiento por va oral con sulpirida 50 mg/8 h o dar que las palpitaciones no siempre estn relacionadas con
tietilpiperazina 6,5 mg/8 h o diacepam 5 mg/8 h. Estos medi- una arritmia ni, por supuesto, con cardiopata grave.
camentos deben retirarse progresivamente y no deben admi-
nistrarse ms de dos semanas ya que pueden retrasar los meca- ESTRATEGIA DIAGNSTICA
nismos de autocompensacin de las vas vestibulares. Las palpitaciones son un sntoma y, a la hora de valorar
En el caso de los vrtigos centrales el tratamiento va en la importancia del cuadro, debe tenerse en cuenta la gran
funcin de la etiologa, teniendo exclusivamente el trata- variabilidad en la sensibilidad a las alteraciones de la acti-
miento sintomtico como apoyo. Se realizar ingreso hos- vidad cardiaca entre los individuos. Los pacientes con car-
pitalario para completar el estudio o para tratamiento de la diopata y trastornos crnicos de la frecuencia y ritmo car-
enfermedad causal. diacos o del volumen sistlico suelen ser menos sensibles a
estos acontecimientos. Por el contrario, las palpitaciones son
particularmente acusadas cuando la causa es reciente, tran-
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Marcapasos Nicotina
Mixoma auricular Metabolopatas
Miocardiopata Hipoglucemia
9.18 Palpitaciones Enfermedades psiquitricas
Ataques de pnico
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Sndrome de ansiedad Mastocitosis
C. de Dios Ruiz, P.M. Marcos Calles, M. Varona Peinador Somatizacin Intoxicacin por escombroide
Depresin Estados hiperdinmicos
Frmacos Anemia
INTRODUCCIN Agentes simpaticomimticos Embarazo
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente en Vasodilatadores Enfermedad de Paget
los pacientes que acuden a un servicio de urgencias. Aun- Anticolinrgicos Fiebre
Retirada de beta-bloqueantes Exceso de catecolaminas
que la causa es habitualmente benigna, las palpitaciones
Estrs
ocasionalmente pueden ser la manifestacin de una patolo-
Ejercicio fsico
ga de potencial riesgo vital.
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TABLA 2. CLAVES DEL ECG Y CAUSAS DE PALPITACIONES
Hallazgos electrocardiogrficos
Intervalo PR corto. Ondas delta
P mitral. Hipertrofia ventricular izquierda. Latidos auriculares prematuros
Latidos ventriculares prematuros. Bloqueo de rama izquierda con eje positivo
(en pacientes sin cardiopata estructural)
Latidos ventriculares prematuros. Bloqueo de rama derecha con eje positivo
(en pacientes sin cardiopata estructural)
Ondas Q
Bloqueo cardiaco completo
Intervalo QT largo
Onda T invertida en V2, con o sin onda psilon
Historia de la crisis
Desde cundo presenta palpitaciones? Si es desde la
juventud, puede tratarse de un sndrome de preexcitacin,
o un sndrome del QT largo o un prolapso mitral. Si se pre-
sentan en el anciano, asociadas a mareo o sncope, sugeri-
rn enfermedad del seno o coronariopata. Si se presentan
como episodios recurrentes, cabe pensar en taquicardia supra-
ventricular paroxstica (TSV), fibrilacin auricular paroxsti-
ca, flutter auricular, Wolf-Parkinson-White con crisis de TSV.
Caractersticas de las palpitaciones
1. Sensacin de vuelco del corazn, flip-flop o saltos even-
tuales son tpicos de los extrasstoles o latidos prematuros.
2. Forma de comienzo y final de los episodios: si es brusco,
sugiere patologa orgnica cardiaca y, si es gradual, orien-
ta ms hacia cuadros de ansiedad o taquicardia sinusal.
3. Ritmo de las palpitaciones: regular (taquicardia supra-
ventricular, ansiedad; en caso de presentar cardiopata
de base, valorar taquicardia ventricular) o irregular (fibri-
lacin auricular).
4. Factores desencadenantes, agravantes o atenuantes: si apa-
recen tras esfuerzos intensos puede ser una sensacin nor-
mal, pero si los esfuerzos son pequeos, hay que valorar
fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis
o hipoglucemia. Si desaparecen al inclinarse, al contener
la respiracin o con maniobras de Valsalva, sugieren TSV.
5. Sntomas acompaantes: dolor torcico, disnea, sncope
o presncope (es uno de los sntomas a los que ms aten-
cin hay que prestar), parestesias, mareo, fiebre
Exploracin fsica
Debe ser lo ms completa posible, valorando principal-
mente la afectacin del estado general con la toma de sig-
nos vitales (tensin arterial, frecuencias cardiaca y respira-
toria, temperatura, saturacin de O 2 por pulsioxmetro),
palidez de piel y mucosas, signos de insuficiencia cardiaca,
soplos cardiacos, exoftalmos, bocio
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma (ECG)
El ECG de superficie de 12 derivaciones con tira de ritmo
en reposo (preferentemente DII) es la exploracin bsica,
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Palpitaciones 421
Causa sugerida
Taquicardia por reentrada auriculoventricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular idioptica, tipo tracto de salida del
ventrculo derecho
Taquicardia ventricular idioptica, tipo tracto de salida del
ventrculo izquierdo
Extrasstoles ventriculares. Taquicardia ventricular
Extrasstoles ventriculares. Taquicardia ventricular polimrfica
Taquicardia ventricular polimrfica
Displasia arritmognica del ventrculo derecho
sobre todo, en aquellos casos en los que se consigue regis-
trar una arritmia cardiaca durante las palpitaciones. Sin
embargo, no suele ser muy efectivo ya que en la mayora de
los casos se consulta por palpitaciones ya pasadas, por lo
que, si bien informa simplemente del ritmo de base, puede
mostrar alteraciones que indiquen situaciones potencial-
mente arritmgenas (Tabla 2).
Radiografas posteroanterior y lateral de trax
Para valorar signos de insuficiencia cardiaca y crecimiento
de cavidades.
Analtica
Hematimetra, recuento y frmula leucocitarios, bioqu-
mica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, CK,
CK-MB, troponina, sodio, potasio, gasometra arterial en caso
de disnea y, segn anamnesis, otras determinaciones como
hormonas tiroideas, catecolaminas
Si existe sospecha de intoxicacin por frmacos o con-
sumo de txicos, se solicitara una muestra de sangre y orina
para estudio toxicolgico.
MANEJO
Con todos los datos anteriores, hay que realizar una apro-
ximacin diagnstica y adoptar una actitud, teniendo en cuen-
ta especialmente el estado hemodinmico del paciente.
En presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemo-
dinmica, el paciente requiere una actitud teraputica enr-
gica que no debe demorarse, con una serie de medidas gene-
rales comunes a estas situaciones, y un tratamiento especfico
de la causa que origina las palpitaciones.
En pacientes estables hemodinmicamente, se propone
la siguiente actuacin, segn sea la causa:
1. Ansiedad: explicar la naturaleza del cuadro al paciente,
evitar excitantes y, en algunos casos, indicar ansiolticos.
2. Taquicardia sinusal: al ser en la mayora de las ocasiones
un mecanismo adaptativo, hay que estudiar primero el
posible proceso de base que la produce y tratarlo.
3. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares: la mayora
no requieren tratamiento. En aquellos casos que resulten
muy incapacitantes, y siempre que no existan contrain-
dicaciones, est indicado tratamiento con beta-bloque-
antes (metoprolol o atenolol, 50 mg diarios), no reco-
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422 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
mendando otros antiarrtmicos (flecainida, sotalol, qui-
nidina) por el riesgo asociado de proarritmia.
4. En el resto de arritmias, en pacientes con cardiopata de
base o con procesos metablicos importantes, los pacien-
tes deberan ser remitidos al especialista para estudio y
tratamiento especficos.
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Zimetbaum Meter J. Overview of palpitations. UpToDate, 2007.
9.19 Edema e hinchazn
M. Varona Peinador, M. Santisteban Bocos,
M. Martnez Ortiz de Zrate
CONCEPTO
Se denomina edema al aumento de volumen de los teji-
dos blandos debida al aumento anormal del lquido inters-
ticial. Este lquido es un trasudado del plasma que se acu-
mula cuando est favorecido su paso desde el espacio
intravascular al intersticial. En un adulto la deteccin de
un edema generalizado indica una ganancia de lquido 3
L, por lo que es necesario que se produzca retencin de
sal y agua por el rin para que aparezca. El edema es un
sntoma con mltiples causas y, en ocasiones, es motivo de
consulta en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).
Anasarca es el edema masivo generalizado. Los trminos
ascitis e hidrotrax se refieren a la acumulacin de exceso
de lquidos en las cavidades peritoneal y pleural, respecti-
vamente, y se consideran que son formas especiales de
edema.
FISIOPATOLOGA
El agua es el componente ms abundante del organismo
constituyendo alrededor del 60% del peso corporal. El agua
corporal total se distribuye en dos compartimentos: intrace-
lular (55-75%) y extracelular (25-45%). El lquido extrace-
lular se divide a su vez en los espacios intravascular y extra-
vascular (intersticial) en una proporcin 1:3. El movimiento
de lquidos entre los espacios intravascular e intersticial tiene
lugar a travs de la pared capilar y est determinado por la
presin hidrosttica capilar y la presin coloidosmtica (fuer-
zas de Starling). Una alteracin en el equilibrio entre ambas
a favor de la presin hidrosttica favorece el movimiento de
agua al espacio intersticial, condicionando la aparicin de
edemas. Tambin se puede producir edema por lesiones del
endotelio capilar, lo que aumenta su permeabilidad y per-
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TABLA 1. CAUSAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y FISIOPATOLOGA DEL EDEMA
Obstruccin del drenaje venoso y/o linftico
Como consecuencia de la misma se produce un incremento de la
presin hidrosttica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Existe una disminucin del gasto cardiaco y de la perfusin renal,
producindose una activacin del sistema renina-angiotensina que
condiciona una retencin de agua y sodio
Cirrosis heptica
Se caracteriza por el bloqueo del drenaje venoso heptico. La
hipertensin intraheptica estimula la retencin renal de Na y la
disminucin del volumen arterial eficaz. Estas alteraciones a menu-
do se complican con una hipoalbuminemia consecuencia de la
menor sntesis heptica y reducen todava ms el volumen arterial
eficaz, con la consiguiente activacin del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona (SRAA), los nervios simpticos renales y otros meca-
nismos de retencin de agua y sodio. La concentracin de aldoste-
rona circulante se eleva, por la incapacidad del hgado para
metabolizarla
Sndrome nefrtico y otros estados de hipoalbuminemia
Reduccin de la presin coloideonctica debida a las prdidas
masivas de protenas por la orina. Ello estimula el desplazamiento
neto de lquido al intersticio, causa hipovolemia. La hipoalbumine-
mia intensa [< 25 g/L (2,5 g/dL)] de cualquier origen puede hacer
descender la presin onctica del plasma lo suficiente para produ-
cir edema si se acompaa de una concentracin baja de protenas
distintas a la albmina [protenas totales < 54 g/dL (5,4 g/dL)].
Edema inducido por frmacos
Un gran nmero de frmacos de uso frecuente pueden originar
edema. Entre sus mecanismos se cuentan la vasoconstriccin renal,
vasodilatacin arteriolar, el aumento de la resorcin renal de Na
Edema idioptico
Casi de forma exclusivamente en mujeres, se caracteriza por episo-
dios peridicos de edema (sin relacin con el ciclo menstrual) que
con frecuencia conllevan distensin abdominal: se producen altera-
ciones diurnas del peso, con retencin ortosttica de sodio y agua,
de forma que la persona pese varios kilos ms tras haber permane-
cido de pie durante unas pocas horas. Tales cambios del peso diur-
no sugieren un aumento en la permeabilidad capilar. Existen algu-
nos datos de que en este trastorno disminuye el volumen
plasmtico, con activacin secundaria del SRAA y supresin an-
mala de la liberacin de arginina-vasopresina (AVP)
Sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica
En la insuficiencia renal aguda o crnica, aparecen edemas si el
ingreso de Na supera la capacidad del rin para excretar Na como
consecuencia de la intensa disminucin del filtrado glomerular. El
edema del sndrome nefrtico se asocia caractersticamente a hema-
turia, oliguria e hipertensin arterial, objetivndose en el sedimento
de orina cilindros hemticos
Otras causas de edema
Mixedema , hemipleja, angioedema embarazo y menstruacin,
anemia, etc.
mite la transferencia de protenas hacia el compartimento
intersticial y la deplecin de volumen intravascular. Adems,
el edema puede deberse a otros mecanismos que sern deta-
llados en cada caso especfico (Tabla 1).
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de edemas se detallan en la
Tabla 1.
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TABLA 2. HALLAZGOS FSICOS EN ESTADOS EDEMATOSOS
Presin
venosa central Ascitis y/o edemas
Fallo cardiaco izquierdo Variable - Vasodilatadores arteriales y
Fallo cardiaco derecho +
Cirrosis heptica o normal + Hidralazina
Enfermedad renal + Clonidina
Sndrome nefrtico Variable + Guanetidina
Edema idioptico o normal + Antagonistas de los canales del calcio
Insuficiencia venosa Normal + el edema puede
ser asimtrico
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Una historia clnica y una exploracin fsica detalladas
orientarn el diagnstico etiolgico de los edemas en la
mayora de los casos. El aumento de la presin en una parte
aislada del organismo suele reflejar obstruccin venosa local.
En los enfermos con una obstruccin de la vena cava supe-
rior, el edema se limita a la cara, el cuello y las extremi-
dades superiores, donde la presin venosa est aumenta-
da en comparacin con la que hay en las extremidades
inferiores. La presin venosa central es de gran ayuda en el
diagnstico diferencial (Tabla 2). Normalmente los datos
clnicos proporcionan el diagnstico en el caso de insufi-
ciencia cardiaca o enfermedad heptica, mientras que la
presencia de una proteinuria intensa sugiere un sndrome
nefrtico. Una vez descartado un origen cardiaco, hepti-
co o renal, se deben considerar otras causas menos fre-
cuentes.
Las pruebas complementarias a realizar en el servicio de
urgencias en el estudio etiolgico de los edemas generali-
zados son bioqumica bsica, con determinacin de alb-
mina y perfil heptico, anlisis sistemtico de orina, elec-
trocardiograma y radiografa de trax. En caso de duda
razonable sobre la insuficiencia cardiaca como causa de los
edemas, se puede solicitar una determinacin de pptido
cerebral natriurtico. Otros estudios potencialmente tiles
son inmunoelectroforesis de protenas en sangre y orina,
pruebas de funcin tiroideas, orina de 24 h, ecografa, tomo-
grafa computarizada (TC), cateterismo de corazn dere-
cho o biopsias de tejido. En todo caso, la indicacin de estos
estudios debe individualizarse, ya que son ms invasivos y
costosos.
ACTITUD EN URGENCIAS
A la hora de evaluar los edemas de un paciente que acude
a un SUH, lo primero que hay que determinar es si son gene-
ralizados o localizados.
Edema generalizado
Si los edemas son generalizados, se pueden separar las
causas cardiacas del resto en funcin de la observacin
o no de ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular y
crepitantes en la auscultacin pulmonar. Si estn pre-
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Edema e hinchazn 423
TABLA 3. FRMACOS CAUSANTES DE EDEMA
Antiinflamatorios no esteroideos Hormonas esteroideas
Antihipertensivos Glucocorticoides
Esteroides anablicos
arteriolares directos Estrgenos
Minoxidil Progestgenos
Ciclosporina
Hormona del crecimiento
Metildopa Inmunoterapias
Interleucina-2
Anticuerpo monoclonal
Antagonistas alfa-adrenrgicos OKT3
Tomado de Harrison. Principios de Medicina Interna. 2005.
sentes, puede asumirse que la causa de los edemas es
cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
constrictiva, insuficiencia tricspide o miocardiopata res-
trictiva).
Tras descartar las causas cardiacas, el siguiente paso es
valorar los niveles de albmina, la cuantificacin de la
concentracin de albmina srica puede ser muy til para
identificar a los pacientes en los que el edema se debe,
por lo menos en parte, a la presin coloideonctica intra-
vascular disminuida.
Causas con albmina srica mayor de 3 g/dL:
- Frmacos: los que pueden causar edema se recogen
en la Tabla 3.
- Causas no farmacolgicas. Entre ellas figuran: mixe-
dema, edema idioptico, embarazo, enfermedad de
Clarkson, escleredema de Burschke, escleromixede-
ma y amiloidosis.
Causas con albmina srica menor de 3 g/dL: hepa-
topata crnica (en fase avanzada) o sndrome nefrti-
co. La presencia de proteinuria proporciona datos impor-
tantes para el diagnstico.
La ausencia de protenas en orina excluye el sndrome
nefrtico pero no las causas no proteinricas de insuficien-
cia renal. Si existe alteracin de las pruebas funcionales rena-
les con proteinuria menor de 3 g/dL, se trata de una glo-
merulonefritis o una insuficiencia renal crnica. En este ltimo
caso, el equilibrio de volumen se mantiene hasta fases avan-
zadas.
Edema localizado
Si hay un edema localizado y ste es de predominio
facial, se debe hacer un diagnstico diferencial entre el sn-
drome de la vena cava superior (distensin de la vena del
cuello, distensin de la vena del trax, edema de la cara o
de las extremidades superiores, pltora y taquipnea), mixe-
dema, triquinosis (edema bipalpebral no doloroso) y angio-
edema.
En caso de que el edema predomine en los miembros
inferiores, hay que diferenciar si ha sido de aparicin aguda
o crnica. Los datos clnicos aportan con frecuencia claves
diagnsticas que orientan hacia un problema venoso agudo,
patologa msculo-esqueltica o linftica. Slo en casos
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424 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
dudosos o con objeto de obtener una confirmacin diag-
nstica se plantearn estudios complementarios (flebografa
con contraste, eco-Doppler, TC, flebografa con resonancia
magntica). En un 50% de los casos, en la trombosis veno-
sa profunda faltan los datos exploratorios clsicos, por lo que
es necesario realizar una exploracin vascular de imagen.
El eco-Doppler con una sensibilidad y especificidad prxi-
mas al 100%.
Ante un edema localizado y de evolucin crnica, la
exploracin fsica general y la vascular sugerirn el diag-
nstico de una insuficiencia venosa crnica.
Si la exploracin vascular resulta negativa, se plantea el
diagnstico entre un linfedema u otras posibilidades tales
como distrofia simptica refleja (se manifiesta en la zona dis-
tal de las extremidades con edema, dolor urente, hiperes-
tesia, hiperhidrosis y cambios trficos en la piel y en el hueso),
tumores, hemipleja, obesidad y lipedema.
El linfedema es debido al acmulo lquido linftico rico
en protenas que empeora su transporte. Puede ser idiopti-
co o secundario. En los pases occidentales la causa ms fre-
cuente es la reseccin de adenopatas axilares, mientras que
en pases de regiones tropicales es la filariasis. Lo ms carac-
terstico del linfedema es que con el estasis crnico se desa-
rrolla fibrosis cutnea y subcutnea, con las caractersticas
de piel de naranja, pies cuadrados (inflamacin del dorso
del pie) y el signo de Stemmers.
TRATAMIENTO
Lo principal es realizar un diagnstico etiolgico del
edema y reconocer las condiciones que lo predisponen.
Slo corrigiendo la alteracin de las fuerzas de Starling
que produce la cascada de retencin hidrosalina se puede
romper el ciclo y revertir el proceso. En muchos casos la
eliminacin del edema no es posible e incluso a veces no
es deseable. Con frecuencia se requiere la combinacin
de la educacin del paciente, la restriccin de sodio en la
dieta y el uso de diurticos para producir un equilibrio
negativo de sodio y disminuir el volumen de lquido extra-
celular. La restriccin de sodio en la dieta (< 500 mg/dL)
puede impedir la ulterior formacin de edemas. Las medias
elsticas y la elevacin de los miembros inferiores ayuda-
rn a movilizar el lquido intersticial. Si hay hiponatremia
intensa (< 132 mmol/L), el aporte de agua tambin debe
restringirse (< 1.500 mL/d). Los diurticos estn indicados
en el edema perifrico intenso, el edema de pulmn, la
insuficiencia cardiaca y cuando la restriccin de la sal en
la dieta es insuficiente. La prdida de peso lograda con los
diurticos no debe superar 1-1,5 kg/d. A los diurticos
de asa se pueden aadir diurticos distales (ahorradores
de potasio) para potenciar su efecto. Cuando se consigue
la reduccin de peso deseada, se debe disminuir la dosis
de diurticos.
En el caso de la insuficiencia cardiaca deben utilizar-
se diurticos de asa, que son los ms efectivos. Su efica-
cia depende de la absorcin gastrointestinal, que puede
estar disminuida en las descompensaciones por edema de
la pared intestinal por lo que, inicialmente, la adminis-
tracin endovenosa es de eleccin. La resistencia a los diu-
rticos de asa se debe a la reabsorcin de sodio en el tbu-
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lo distal; as, la combinacin del tratamiento con un diu-
rtico tiazdico incrementa el efecto diurtico, aumentan-
do el riesgo de deplecin de volumen (con disminucin
del gasto cardiaco en una insuficiencia renal prerrenal) y
de hipopotasemia grave (que facilita la intoxicacin digi-
tlica).
Respecto al tratamiento de los edemas secundarios a cirro-
sis heptica, el diurtico principal es la espironolactona, y
ello debido al importante papel del hiperaldosteronismo
secundario en la retencin del sodio. El efecto tarda entre 2
y 4 das en producirse, por lo que la dosis no se debe ajus-
tar en intervalos menores a 4 5 das. Si se necesita mayor
natriuresis, hay que combinar la espironolactona con dosis
bajas de diurticos de asa o tiazidas.
En el sndrome nefrtico existe frecuentemente resis-
tencia a los diurticos por la inhibicin de la accin de los
diurticos de asa secundaria a la hipoproteinemia (con poca
albmina, poca secrecin de diurtico al tbulo proximal y,
por tanto, menor cantidad de frmaco en el tbulo). Otro
factor es la extremada avidez existente para reabsorber sodio
en la nefrona distal, por lo que puede ser necesario recu-
rrir a la combinacin con tiazidas.
En el caso de la insuficiencia renal, dicho ya que el equi-
librio de volumen se mantiene hasta estar sta muy avan-
zada, el tratamiento no es necesario si es leve-moderada
(de hecho, empeorara la funcin renal), y el sodio de la
dieta tampoco debe restringirse de forma severa, puesto
que, al no poder disminuirse ms la excrecin fraccional
de sodio, se puede producir excesiva deplecin. Cuando
ya ha aparecido el edema, debe tratarse con diurticos de
asa o tiazidas, teniendo en cuenta que con una tasa de fil-
tracin glomerular < 50 mL/min las tiazidas son poco efec-
tivas, y si sta es < 15 mL/min, slo el 10-20% del diur-
tico es secretado al tbulo, por lo que hay que aumentar
la dosis.
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Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 425
9.20 Disnea
J. Larruscain Zorroza, Y. Casado Lorenzo,
M. Martnez Ortiz de Zrate
INTRODUCCIN
La disnea es uno de los sntomas clave de muchas enfer-
medades cardiorrespiratorias que pueden presentarse con
un espectro de gravedad muy variable, desde episodios bana-
les hasta cuadros mortales. En este captulo se trata de la dis-
nea como sntoma, destacando sobre todo la valoracin y
actitud inicial ante la disnea aguda sea cual sea su etiologa,
sin entrar a detallar el manejo de causas concretas.
DEFINICIN
La definicin de la disnea es complicada si considera-
mos que es un sntoma con mecanismos complejos y no del
todo conocidos, subjetivo por su propia naturaleza y en el
que influyen, adems de factores fisiolgicos, tambin com-
ponentes psicolgicos, sociales, culturales o educacionales.
La disnea se define como el reconocimiento desagrada-
ble de una respiracin anormal o la vivencia de la respira-
cin como sensacin no confortable. Debido a la subjeti-
vidad de este sntoma hay un denominado lenguaje de la
disnea, es decir, trminos que pueden expresar los pacien-
tes con este sntoma como opresin en el pecho, tiran-
tez, falta de aire o necesidad de aire, que en ocasiones
se asocian a alteraciones en exploracin que orientan hacia
la disnea pero que sobre todo en casos leves pueden difi-
cultar el reconocimiento de la disnea.
Adems de la identificacin de la disnea, otra cuestin
problemtica en el manejo de pacientes con esta clnica es
la cuantificacin de la misma. Por la propia naturaleza del
sntoma se trata de una sensacin subjetiva que de alguna
manera puede tener cierta correlacin con el grado de esfuer-
zo que es necesario realizar para que aparezca. En este con-
texto tienen inters las escalas de disnea diseadas tanto para
enfermos con EPOC como con insuficiencia cardiaca que
permiten cuantificar su grado de intensidad. Sin embargo
hay que considerar la variacin interindividual en la per-
cepcin de la disnea y las circunstancias personales de cada
paciente (limitaciones en movilidad o actividad fsica) que
pueden dificultar la cuantificacin de la disnea.
Existen tambin trminos asociados a la disnea como la
disnea paroxstica nocturna (accesos intensos de dificultad
respiratoria que despiertan bruscamente al paciente), ortop-
nea (disnea en posicin de decbito), platipnea (disnea slo
en posicin erecta), taquipnea (aumento de la frecuencia res-
piratoria) o hiperventilacin (aumento de la ventilacin que
en ocasiones no se acompaa de disnea), que adecuada-
mente utilizados pueden ayudar en la valoracin del pacien-
te con disnea.
ETIOLOGA
La disnea es un sntoma que puede aparecer en algn
momento de su evolucin en el contexto de prcticamente
todas las enfermedades cardiopulmonares adems de en pro-
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Disnea 425
TABLA 1. ETIOLOGA DISNEA
Va area superior
Cuerpo extrao (atragantamiento)
Angioedema
Epiglotitis
Pleuropulmonar
Patologa obstructiva bronquial (asma, EPOC)
Neumona
Contusin pulmonar
Neumotrax
Derrame pleural
Sndrome distrs respiratorio
Neumopatas intersticiales
Cardiaca
Insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica
Arritmias
Patologa pericrdica (derrame, taponamiento)
Vascular
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Otras
Traumatismos torcicos
Ansiedad
Acidosis metablica
Anemia
Enfermedades neurolgicas (Guillain-Barr, ELA)
cesos que afectan a otros rganos. Por tanto se trata de una
clnica frecuente y con causas diversas como se expresa en
la Tabla 1.
Una de las claves en el manejo del paciente con disnea
va a ser el conseguir un diagnstico etiolgico correcto. Para
ello es necesaria una evaluacin clnica adecuada que inclu-
ya anamnesis y exploracin fsica, exmenes complemen-
tarios sencillos, como el electrocardiograma, radiografa
de trax o analtica bsica y en ocasiones pruebas sofistica-
das, como la tomografa computarizada (TAC) torcica o el
ecocardiograma.
FISIOPATOLOGA
La funcin de la respiracin es conseguir el manteni-
miento de un adecuado intercambio gaseoso, proporcio-
nando una oxigenacin correcta y la eliminacin del anh-
drido carbnico con la preservacin del equilibrio
cido-bsico. Es una funcin compleja en la que partici-
pan centros nerviosos, receptores centrales y perifricos y
vas nerviosas que transmiten los impulsos aferentes y efe-
rentes.
El mantenimiento de la respiracin requiere la recogida
de informacin mediante receptores. Estos receptores son
fundamentalmente de dos tipos: quimiorreceptores situados
tanto a nivel central (bulbo raqudeo) como perifrico (cuer-
pos articos y carotdeos) responsables del estmulo venti-
latorio central en situaciones de hipoxia y/o hipercapnia, sin
que se conozca an completamente cmo interactan estos
dos estmulos para el control de la ventilacin y la aparicin
de disnea en determinadas patologas; y mecanorreceptores
situados en msculos de la pared torcica, vas respiratorias
altas y a nivel pulmonar. Estos receptores van a captar cam-
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426 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
bios en el flujo, presin y volumen pulmonares permitiendo
una adaptacin a distintas cargas y situaciones participan-
do tambin en la sensacin de disnea.
La informacin captada por todos esos receptores llega
por las vas nerviosas hasta el tronco del encfalo y la cor-
teza motora, donde se genera la seal que determina la acti-
vidad de los msculos respiratorios, envindose tambin una
seal del esfuerzo ventilatorio hasta el crtex sensitivo que
origina la sensacin de disnea. No estn completamente acla-
radas las conexiones ni las interrelaciones entre las distintas
reas del cerebro que van a provocar la aparicin de disnea.
CLNICA
Signos y sntomas
Los datos de anamnesis y exploracin iniciales son fun-
damentales para el adecuado enfoque del paciente con dis-
nea aguda.
Puesto que en muchos casos la disnea se asocia a epi-
sodios de reagudizacin de enfermedades cardiopulmona-
res crnicas, es necesario indagar sobre diagnsticos previos
de broncopata, insuficiencia cardiaca o episodios previos
de disnea y su diagnstico y gravedad. Tambin se debe cono-
cer la existencia de factores de riesgo vascular (sobre todo
consumo de tabaco), la limitacin de la actividad fsica o el
grado de disnea basal y el tratamiento de base que sigue el
paciente en el caso de enfermos crnicos.
La anamnesis debe reflejar el curso temporal de la dis-
nea (cuadro brusco o progresivo) y los factores desencade-
nantes (fiebre o cuadros infecciosos, traumatismos, aban-
dono de medicacin). Los sntomas acompaantes son
fundamentales para orientar hacia la etiologa. As, la disnea
paroxstica nocturna, ortopnea, oliguria y la expectoracin
hemoptoica se asocian con frecuencia a la insuficiencia car-
diaca; el dolor torcico orienta hacia cardiopata isqumi-
ca, tromboembolismo pulmonar o patologa pleuro-pericr-
dica; la presencia de pitidos o ruidos respiratorios inclina
hacia patologa obstructiva bronquial (asma, EPOC).
Respecto a la exploracin fsica, es imprescindible en
pacientes con disnea aguda la toma inicial de signos vitales
(tensin arterial, temperatura y frecuencia cardiaca). La pul-
sioximetra, al ser una tcnica sencilla y accesible, debe rea-
lizarse en todo paciente con disnea y considerarla como un
signo vital ms. La cuantificacin del trabajo respiratorio (fre-
cuencia respiratoria y utilizacin musculatura accesoria), el
nivel de conciencia y la coloracin de piel y mucosas (pali-
dez, cianosis) son datos necesarios para valorar la situacin
inicial y la respuesta al tratamiento. La presencia de estridor
es un dato muy valioso puesto que orienta claramente hacia
obstruccin de va area superior que requiere de un mane-
jo diferenciado. En la exploracin del cuello hay que valo-
rar la ingurgitacin yugular y la alineacin traqueal. La aus-
cultacin cardiaca (arritmias, soplos) y pulmonar (ruidos
sobreaadidos, focalidad en la auscultacin, silencio aus-
cultatorio) son imprescindibles. Otros datos de la explora-
cin general tambin deben considerarse como la ingurgi-
tacin yugular, hepatomegalia o ascitis, presencia de edemas
u otros datos que sugieran trombosis venosa profunda o acro-
paquias.
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Exploraciones complementarias
Electrocardiograma. Prueba accesible y sencilla de rea-
lizar fundamental en la valoracin de la disnea. Puede
aportar informacin tanto sobre la etiologa del cuadro
como de complicaciones asociadas y es obligada en este
contexto.
Radiografa de trax. Pieza bsica en la valoracin del
paciente con disnea. En ocasiones permite el diagnsti-
co de certeza (neumotrax, derrame pleural), en otros
casos orienta claramente al diagnstico (insuficiencia car-
diaca, neumona) y en otras situaciones aporta informa-
cin escasa (asma, EPOC, tromboembolismo pulmonar).
A veces son necesarias modalidades no habituales como
la radiografa espirada o el decbito lateral.
Pruebas de laboratorio:
Debe incluir siempre la gasometra arterial en casos de
disnea intensa. La pulsioximetra es una tcnica no inva-
siva, sencilla, que proporciona informacin valiosa pero
no aporta otros datos sobre el equilibrio cido-bsico
por lo que en enfermos cuya situacin clnica inicial
no sea grave pero en los que sospechemos alteraciones
en esos parmetros (acidosis, hipercapnia) tambin esta-
r indicada la gasometra arterial.
En la mayora de los pacientes valorados a nivel hos-
pitalario, sobre todo en aquellos con patologas cr-
nicas, ser necesaria la realizacin de una analtica
bsica que incluya determinacin de electrolitos, fun-
cin renal, hematimetra y frmula leucocitaria.
La determinacin de dmero D es una tcnica vlida
para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar
(TEP), de tal forma que un dmero D normal en el con-
texto de un paciente con baja sospecha clnica prcti-
camente excluye el diagnstico de TEP debido al alto
valor predictivo de esta tcnica.
El pptido natriurtico tipo B (BNP) es liberado por el
miocardio en respuesta a un aumento de la carga volu-
mtrica y del estiramiento ventricular. Se ha planteado
su utilizacin para el diagnstico de pacientes con insu-
ficiencia cardiaca congestiva en servicios de urgencias.
Sin embargo, los puntos de corte no estn del todo cla-
ros, sus niveles pueden modificarse en pacientes con
edad avanzada, insuficiencia renal y sepsis y adems
en episodios de edema agudo de pulmn de instaura-
cin brusca puede tardar ms de una hora en elevarse.
Por estos motivos se considera que esta determinacin
a partir de ciertas cifras puede ser til sobre todo para
excluir el diagnstico de insuficiencia cardiaca, pero
siempre considerando el contexto y sospecha clnica
en cada paciente.
Otras pruebas de imagen. En algunos casos va a ser nece-
saria la realizacin de pruebas ms sofisticadas como eco-
cardiograma o tomografa computarizada (TAC) torcica.
Otras pruebas:
Determinacin de flujo espiratorio pico ( peak-flow ):
til en la valoracin inicial y control evolutivo de la
exacerbacin asmtica. Indicacin menos clara en la
EPOC reagudizada.
Espirometra: poco accesible habitualmente en servi-
cios de urgencia y utilidad discutible. Si est disponi-
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Disnea 427

ble, de posible utilidad en reagudizaciones leves-mode- Inestabilidad hemodinmica

Disnea aguda
radas de patologa obstructiva bronquial. Alteracin nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria
Frecuencia respiratoria > 30/min
Curso clnico-pronstico Obstruccin va area superior
La evolucin del paciente con disnea aguda va a depen- Valoracin inicial Comorbilidades significativas
der de la causa que ocasiona este sntoma, de la instauracin de gravedad
de un tratamiento adecuado y de la rapidez en su aplicacin.
Es necesario destacar que englobada en la actuacin ante una
Obstruccin va Con criterios Sin criterios
disnea aguda siempre debe incluirse la evaluacin continuada area superior de gravedad de gravedad
durante su estancia en el servicio de urgencias, consideran-
do la respuesta al tratamiento y las complicaciones que pue-
dan ir surgiendo, siendo este control y tratamiento continuado Tratamiento Medidas generales Medidas generales
etiolgico y oxigenoterapia y oxigenoterapia si precisa
una de las claves para un curso clnico favorable.

DIAGNSTICO-DIAGNSTICO DIFERENCIAL Valorar VMNI/VMI* Cardiaca Pulmonar Otras

Ante una situacin de disnea aguda para llegar al diag-
nstico etiolgico va a ser necesaria en la mayora de los
casos la valoracin de antecedentes, clnica, pruebas com-
plementarias y respuesta al tratamiento. Dado que aproxi-
madamente dos terceras partes de los pacientes que acuden
con disnea a un servicio de urgencias van a presentar pato-
logas cardiopulmonares, puede ser til la bsqueda de per-
files clnicos iniciales que orienten hacia una disnea de ori-
gen pulmonar o cardiaco.
As, en la disnea de origen respiratorio (en la mayora de
las ocasiones asma o EPOC reagudizada), adems de los
antecedentes y contacto con el tabaco, en muchas ocasio-
nes va a existir una auscultacin pulmonar caracterstica con
una auscultacin cardiaca normal en muchos casos y sin sig-
nos de congestin venosa (edemas, hepatomegalia) excep-
to en casos de cor pulmonale y con disminucin de nivel de
conciencia en los casos de hipercapnia. En las pruebas com-
plementarias el ECG puede ser normal y en la radiografa de
trax apreciarse alteraciones debidas a la patologa de base
(atropamiento areo) o en algunos casos la causa de la exa-
cerbacin (neumonas, neumotrax). Por otro lado, en la dis-
nea aguda de origen cardiaco, mayoritariamente debida a
insuficiencia cardiaca, adems de los antecedentes de epi-
sodios de reagudizacin previos y de la asociacin frecuente
de factores de riesgo vascular, en la anamnesis se presentan
caractersticas clnicas como la ortopnea, disnea paroxsti-
ca nocturna y la oliguria y en la exploracin la auscultacin
cardiaca y la pulmonar suelen estar alteradas con signos
de congestin venosa asociados frecuentes. En las explora-
ciones complementarias el EKG suele estar invariablemente
alterado y la radiografa de trax es diagnstica en muchos
casos de insuficiencia ventricular izquierda.
A pesar de realizacin de pruebas y valoracin clnica
adecuada va a haber un porcentaje de pacientes sobre todo
aquellos con comorbilidades asociadas y edad avanzada o
que van a presentar cuadros cardiorrespiratorios mixtos y en
algunos de ellos no va a ser posible alcanzar un diagnsti-
co etiolgico definitivo en el servicio de urgencias. En otras
ocasiones la respuesta al tratamiento puede ser un dato que
nos puede inclinar hacia una u otra etiologa.
TRATAMIENTO-TOMA DE DECISIONES
En el tratamiento inicial en un servicio de urgencias de
pacientes con disnea dos cuestiones son prioritarias: por un
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Diagnstio y tratamiento Tratamiento
etiolgico etiolgico
Ingreso hospitalario Alta/ingreso
(convencional) hospitalario
* VMI/VMNI: ventilacin mecnica invasiva/no invasiva
FIGURA 1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO-TOMA DE DECISIONES EN LA DISNEA.
lado seleccionar a pacientes con un mayor nivel de grave-
dad y por otro orientar hacia la etiologa del cuadro, funda-
mentalmente diferenciar entre disnea de origen cardiaco o
pulmonar. Estos objetivos son alcanzables mediante una his-
toria clnica dirigida y pruebas complementarias elementa-
les en la mayora de los casos. Las medidas concretas a desa-
rrollar en orden cronolgico seran las siguientes, que
aparecen de una forma esquemtica en la Figura 1:
Valoracin inicial de gravedad. Es imprescindible selec-
cionar a aquellos pacientes que requieren un tratamien-
to ms precoz y agresivo de una forma rpida y eficaz
puesto que de lo contrario su pronstico empeora clara-
mente. Aquellos pacientes que presenten inestabilidad
hemodinmica, disminucin de nivel de conciencia, tra-
bajo respiratorio importante (frecuencia respiratoria >
30/minuto) o insuficiencia respiratoria (saturacin par-
cial O2 < 90% medida por pulsioximetra) se encuadran
en el apartado de pacientes graves o de riesgo y debern
tener prioridad en su valoracin y tratamiento. Dentro de
este grupo tambin habr que incluir a pacientes que no
cumplen estos requisitos en su valoracin inicial pero
que presenten comorbilidades significativas, sobre todo
cardiorrespiratorias.
Los pacientes con sospecha de obstruccin de va area
superior requieren una identificacin con manejo urgen-
te y diferenciado del que va a depender su pronstico en
gran medida.
Medidas generales de tratamiento. Un paciente con dis-
nea aguda deber mantenerse en posicin de sentado o
semisentado porque as se consigue una mayor eficien-
cia de la musculatura respiratoria mejorando la mec-
nica respiratoria . Adems en pacientes con insuficien-
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428 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
cia cardiaca de esta manera se favorece una disminucin
del retorno venoso y de la presin capilar pulmonar.
Tambin es necesario mantener en estos pacientes, sobre
todo en los que sean de riesgo, una monitorizacin ade-
cuada (principalmente de la oxigenacin mediante pul-
sioximetra) y del ritmo cardiaco y de la tensin arterial
por mtodos no invasivos en los pacientes que lo requie-
ran y hasta que se logre su estabilizacin para valorar su
evolucin y la respuesta al tratamiento.
Oxigenoterapia. Es una de las claves del tratamiento
de la disnea sea cual sea su etiologa. El objetivo inicial
debe ser mantener la saturacin parcial de oxgeno por
encima del 90%. El fin ltimo del intercambio gaseoso
es fundamentalmente el mantenimiento del metabolismo
celular con el aporte adecuado de oxgeno a los tejidos
y la eliminacin del anhdrido carbnico mediante fun-
ciones complejas que incluyen la ventilacin pulmonar
y el transporte y liberacin del O2. Este transporte y libe-
racin vienen determinadas por la curva de saturacin
de la hemoglobina que establece que por debajo del 90%
la capacidad de transporte de O 2 disminuye exponen-
cialmente y a partir de este dato el establecimiento de
ese lmite.
La administracin de O2 puede realizarse por diferentes
mtodos. En el contexto de pacientes con disnea aguda
los denominados sistemas Venturi (basados en el efec-
to fsico Venturi) con mscaras faciales son los ms ade-
cuados porque permiten un control ms estricto de las
concentraciones de O2 que se administran siendo ade-
ms ms eficaces al presentar muchos pacientes en estas
situaciones una respiracin bucal forzada. Las sondas o
gafas nasales son dispositivos ms cmodos pero no
permiten un control estrecho de las concentraciones de
O2 administradas por lo que estn indicadas sobre todo
en situaciones de disnea aguda leves o en la oxigenote-
rapia crnica domiciliaria. Hay que destacar que en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica es
necesaria una precaucin y monitorizacin especfica en
la oxigenoterapia por el riesgo de disminucin del est-
mulo hipxico con el consiguiente empeoramiento cl-
nico.
Ventilacin mecnica. Si con la oxigenoterapia y trata-
miento etiolgico inicial no se consigue una oxigenacin
y estabilizacin clnica del paciente con disnea ser nece-
saria la ventilacin mecnica. Es necesario destacar que
la ventilacin mecnica en el contexto de una insufi-
ciencia respiratoria aguda no va a ser un tratamiento como
tal sino una herramienta que nos va a garantizar un sopor-
te ventilatorio hasta que el tratamiento etiolgico mejo-
re la patologa del paciente y recupere una funcin res-
piratoria adecuada.
La ventilacin mecnica convencional o invasiva es patri-
monio de unidades de cuidados intensivos y requiere para
su aplicacin de una va area artificial mediante la intu-
bacin oro- o nasotraqueal. Segn la etiologa de la dis-
nea que presente el paciente estn indicados diferentes
parmetros o modalidades de ventilacin.
Los ltimos aos se ha difundido la utilizacin de la ven-
tilacin mecnica no invasiva con mltiples estudios que
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TABLA 2. INDICACIONES VNI
EPOC con insuficiencia respiratoria hipercpnica
Patologa restrictiva
Neumona en inmunodeprimidos
Edema agudo de pulmn
avalan su uso. Esta tcnica no requiere de una va area
artificial y es perfectamente aplicable en el entorno de
servicios de urgencias hospitalarios. Se basa en la apli-
cacin de un flujo de aire a una presin determinada
(bien continua durante todo el ciclo respiratorio o bien
diferenciando presin inspiratoria o espiratoria) a travs
de una interfase que consiste en una mscara nasal, oro-
nasal o facial completa. La tolerancia y complicaciones
son menores que la VMI al no requerir va area artifi-
cial. Esta tcnica es de eleccin en pacientes con EPOC
reagudizado con insuficiencia respiratoria hipercpnica,
en patologa restrictiva, neumona en inmunodeprimidos
y en edema agudo de pulmn cardiognico sobre todo
en su modalidad de CPAP (Tabla 2). Puede considerarse
en casos seleccionados como la terapia ventilatoria ini-
cial en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda en
servicios de urgencias, recurriendo a la VMI en casos
en los que fracase o en situaciones en que no est indi-
cada de inicio la VNI.
Tratamiento etiolgico de la patologa causante del
cuadro.
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Sndrome febril. Trastornos de la termorregulacin 429

ment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. TABLA 1. ALGUNAS CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE
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Fiebre facticia
Fiebre familiar
Hipertiroidismo
Reacciones inmunitarias
Reaccin transfusional
9.21 Sndrome febril. Trastornos Rechazo trasplante
de la termorregulacin Trastornos inflamatorios
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
J. Oate Adrin, E. Arana Arri
Neoplasias
Leucemias o linfomas
Afectacin tisular o infarto
INTRODUCCIN Infarto agudo de miocardio
El control de la temperatura corporal es una funcin del Embolia pulmonar
hipotlamo. En condiciones normales y a pesar de las varia-
ciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura
constante con pequeas fluctuaciones porque el centro ter- EPIDEMIOLOGA
morregulador hipotalmico la equilibra, la produccin de La fiebre es una parte del motivo de consulta, en un
calor derivada de la actividad metablica en los msculos y 6%, de los pacientes que acuden a urgencias siendo ms
el hgado, con la prdida de calor producida a partir de la frecuente (10-15%) en las personas mayores de 65 aos.
piel y los pulmones. Se define la fiebre como temperatura La morbilidad y mortalidad son muy variables dependiendo
matutina superior a 37,2 C o temperatura vespertina supe- de la edad. Los adultos jvenes con fiebre suelen tener
rior a 37,7 C, siendo la variacin diurna normal tpica de enfermedades benignas controlables, con menos de un 1%
0,5 C. de mortalidad; en cambio, los pacientes mayores de 65
Fiebre es, por tanto, una elevacin de la temperatura cor- aos o aquellos con enfermedades crnicas representan
poral que supera la variacin diurna normal y se produce un grupo de alto riesgo. En la enfermedad grave, un 70 a
en combinacin con una elevacin del punto de ajuste hipo- 90% requerirn hospitalizacin y un 7 a 9% morirn en el
talmico. La hipertermia se caracteriza porque el punto primer mes de ingreso, la mayora por infecciones de ori-
de ajuste del centro termorregulador no cambia, al tiempo gen bacteriano. Por lo tanto, un abordaje oportuno y
que se produce un ascenso incontrolado de la temperatu- exhaustivo ser necesario para diferenciar una enferme-
ra corporal por exposicin al calor exgeno o por la pro- dad febril benigna de una potencialmente fatal, sobre todo
duccin de calor endgeno que supera la capacidad de pr- en este segundo grupo de pacientes, siendo en ms del
dida de calor del organismo. La mayora de las fiebres son 80% de las causas el origen respiratorio, urinario o de teji-
causadas por infecciones, aunque pueden existir otras cau- dos blandos.
sas (Tabla 1).
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA La temperatura corporal es normalmente controlada en
Las causas de hipertermia incluyen el golpe de calor, un estrecho margen por el rea preptica del hipotlamo
hipertermia producida por drogas y frmacos, hipertermia anterior, entre 36 C y 37,8 C, en un ritmo circadiano con
maligna por neurolpticos, tirotxicas y lesiones del sistema temperaturas ms bajas por la maana y ms altas al final de
nervioso central. No se abunda en su explicacin, ya que la la tarde.
hipertermia se desarrollar en otro captulo de este tratado. La fiebre se produce por un grupo de sustancias end-
La fiebre de origen no infeccioso raramente es el primer sn- genas y exgenas conocidas como pirgenos. Los pirgenos
toma y causa de acudir al servicio de urgencias. Este cap- endgenos incluyen una variedad de sustancias produci-
tulo se centrar, por tanto, en el paciente que acude por fie- das por los leucocitos en respuesta a procesos infecciosos,
bre de origen infeccioso a urgencias. inflamatorios o neoplsicos. Los pirgenos exgenos inclu-
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430 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
yen un gran nmero de productos virales y bacterianos y
toxinas, que inducen la fiebre estimulando las clulas del
sistema inmune que producen citoquinas como la interleu-
quina (IL)-1, IL-6, el factor de necrosis tumoral y el interfe-
rn G, que inducen la produccin de prostaglandina E2
(PGE2). La PGE2 eleva la temperatura mediante: vasocons-
triccin perifrica, aumento del metabolismo, contracciones
musculares y cambios de conducta que conservan el calor.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa como la aspirina y el
paracetamol disminuyen la fiebre, bloqueando la produc-
cin de PGE2.
El primer paso en el proceso febril es la elevacin del
punto de ajuste hipotalmico mientras la temperatura cor-
poral permanece normal, esto provoca los escalofros que,
cuando la temperatura corporal se eleva, cesan. Cuando el
termostato hipotalmico se reduce, el paciente siente calor
y comienza a sudar hasta que la temperatura corporal vuel-
ve a un valor normal.
Moderadas elevaciones de la temperatura corporal pue-
den servir para ayudar al sistema defensivo aumentando
la quimiotaxis, reduciendo la regulacin microbiana y
mejorando las funciones de los linfocitos, incluso inhi-
biendo el crecimiento de nuevas bacterias y virus. Pero
tambin la fiebre resulta en un perjuicio para el husped,
al aumentar el consumo de oxgeno, aumentan las deman-
das metablicas, la proteolisis y la gluconeognesis, que
puede ser problemtico sobre todo en las personas mayo-
res.
APROXIMACIN INICIAL
Los pacientes que presentan fiebre representan un ries-
go potencial para el personal sanitario. La poltica de pre-
cauciones universales que incluyen guantes, bata y masca-
rilla debe ser estrictamente introducida para prevenir contacto
directo con fluidos que pudieran ser patgenos.
Cualquier paciente febril con una significativa alteracin
de otros signos vitales o del estado mental debe ser evalua-
do sin retraso. Los siguientes diagnsticos requieren una
inmediata identificacin, dado que pueden ser potencial-
mente fatales:
Sepsis o shock sptico.
Meningitis bacteriana.
Infeccin causante de compromiso de la va area (epi-
glotitis e infeccin de cara y cuello de espacios profun-
dos).
Neumona.
Peritonitis bacteriana aguda.
Sospecha de fascitis necrotizante.
Evaluacin rpida
1. Hay evidencia de compresin de la va area?
Considerar inmediato control de la va area.
2. Hay evidencia de ventilacin inadecuada o fallo respi-
ratorio?
Considerar suplemento de oxgeno, intubacin y/o ven-
tilacin.
3. Hay evidencia de hipotensin o hipoperfusin?
Considerar sepsis e inicio agresivo de resucitacin con
fluidos.
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4. Hay alteracin del estado mental?
Ante todo paciente con alteracin mental y fiebre debe
asumirse que es causada por meningitis hasta que se
demuestre lo contrario.
5. Hay un rash caracterstico presente?
Nunca debe olvidarse el rash petequial de la meningo-
cocemia.
6. Hay evidencia de peritonitis?
7. Hay hallazgos clnicos que sugieren una celulitis pro-
funda rpidamente progresiva?
Intervenciones precoces
Ante una respuesta afirmativa a una de estas preguntas
deben instaurarse las siguientes intervenciones:
1. Coger 2 vas de gran calibre con salino isotnico.
2. Aporte agresivo de volumen con 1 a 2 litros en los pri-
meros 30 a 60 minutos.
3. Monitorizacin cardiaca y pulsioximetra. Valorar apor-
te de oxgeno y soporte respiratorio.
4. Monitorizacin repetida y frecuente de signos vitales.
5. Administracin precoz de antibiticos segn la sospecha
diagnstica. Si no hay sospecha del origen administrar
ticarcilina/clavulnico o piperacilina/tazobactam o imi-
penem o meropenem. En neutropnico imipenem o cefe-
pima o ceftazidima.
6. Administracin precoz de antipirticos.
7. Consulta precoz con especialista especfico, por ejem-
plo, ciruga ante sospecha de fascitis necrotizante o peri-
tonitis.
CLNICA
No hay otra situacin clnica en la que una historia meti-
culosa sea tan importante, aunque en un primer momento
los datos necesarios previos para iniciar el tratamiento deben
depender de la gravedad y potencial letalidad de la enfer-
medad. Aunque el diagnstico diferencial es amplio (Tablas
1 y 2), la mayora de los casos tratables son de origen infec-
cioso y ms del 85% pueden ser diagnosticados slo con
una adecuada historia y una exploracin fsica meticulosa.
Antecedentes
Ciertas complicaciones mdicas pueden debilitar las
defensas del husped y predisponer al paciente a enferme-
dad febril grave (Tabla 3). Es importante recoger hbitos txi-
cos (tabaco, alcohol, otras drogas), medicaciones habitua-
les, alergias medicamentosas conocidas, antecedentes
epidemiolgicos (conducta sexual, transfusiones, viajes
recientes, contacto con animales salvajes y domsticos, inmi-
gracin, contactos con otros enfermos, sospecha de infec-
cin nosocomial, intervenciones recientes) y estado de vacu-
naciones.
Caractersticas generales de la fiebre
Presencia de escalofros o tiritona, duracin, patrn y
magnitud; puede ayudar, aunque esos datos son bastante
insensibles de cara a distinguir entre un origen vrico o bac-
teriano. La fiebre de ms de dos semanas de duracin requie-
re un estudio que por lo general supera las competencias de
un servicio de urgencias.
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Sndrome febril. Trastornos de la termorregulacin 431

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSAS DE FIEBRE

Diagnstico Sntomas y signos Agente etiolgico Consideraciones de manejo
Sistmicas
SIDA Alteracin del estado mental, VIH Western blot, ELISA, recuento
disnea, diarrea, rash vesicular leucocitario, CD4, carga viral,
radiografa de trax, TC con
contraste precedido de
puncin lumbar, leucocitos
en heces
Malaria Malestar general, mialgias, cefalea, Plasmodium Historia de viajes, recuento
dolor torcico, diarrea, anemia, leucocitario, gota gruesa
hepatoesplenomegalia
Rabia Malestar general, parestesias, Virus de la rabia PCR saliva
agitacin, coma
Sepsis Alteracin estado mental, Grampositivos, gramnegativos, anaerobios Recuento leucocitario,
hipotensin, distrs respiratorio, raramente, hongos hemocultivos, urocultivos
taquicardia
Ttanos Rigidez muscular, trismos, risa Clostridium tetani Electrolitos, control de la va
sardnica, opisttonos area, espasmos musculares
Sndrome de shock Hipotensin, eritrodermia, S. aureus grupos A, B, C, G, St. pyogenes Extraccin del cuerpo extrao,
txico descamacin, odinofagia, diarrea, recuento leucocitario,
mialgias hemocultivos
Cabeza y cuello
Absceso cerebral Estado mental alterado, cefalea Estreptococos, bacteroides, enterobacterias, TC craneal
S. aureus, Toxoplasma gondii (VIH+)
Absceso epidural Fiebre, dolor de espalda, signos S. aureus, Pseudomonas, Tuberculosis TC espinal, mielograma, RMN,
de afectacin espinal puncin lumbar
Meningitis/encefalitis Meningismo, cefalea, alteracin Depende de la edad, cronicidad y estado del TC craneal, puncin lumbar
del estado mental, nuseas, sistema inmune: viral, St pneumoniae, TC facial
vmitos, conclusin N. meningitidis, Listeria monocytogenes,
gramnegativos, herpes simplex,
qumico/drogas
Periorbital/orbital Edema facial, dolor a los St. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
celulitis movimientos oculares S. aureus, anaerobios, SBHGA, ocasionalmente
bacilos gramnegativos
Respiratorio
Absceso Disnea, dolor torcico St. pneumoniae, SBHGA, S. aureus, Radiografa de trax,
pulmonar/empiema H. influenzae, otros toracocentesis, drenaje
mediante tubo de toracostoma,
radiologa intervencionista o
ciruga
Absceso farngeo Toxicidad, estridor, odinofagia St. viridans, SBHGA, flora orofarngea mixta Radiografa de partes blandas del
cuello, TC del cuello, incisin y
drenaje
Neumona Tos, expectoracin, crepitantes, Factores adquiridos en la comunidad u hospital, Radiografa de trax
disnea, dolor torcico tabaco, edad y comorbilidad: virus, Mycoplasma,
St. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
Tuberculosis, Legionella y Pseudomonas
Sinusitis/otitis Dolor focal St. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Ninguno
media/faringitis/dental SBHGA
Infeccin de vas Tos Virus Ninguno
respiratorias
altas/bronquitis
Cardiaca
Endocarditis Soplo, microembolismos, Depende si es vlvula nativa o protsica, abuso Hemocultivos, ecocardiografa
mialgias, debilidad, ndulos de de drogas por va parenteral: St. viridans, St. bovis, transesofgica
Osler, manchas de Roth, lesiones S. epidermidis, S. aureus, otros estreptococos,
de Janeway, petequias enterococos y enterobacterias .../...

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432 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSAS DE FIEBRE (CONTINUACIN)

Diagnstico Sntomas y signos Agente etiolgico Consideraciones de manejo
Gastrointestinal
Colitis Dolor abdominal, diarrea Enterobacterias, anaerobios Toxina de C. difficile
Diverticulitis/abscesos Dolor abdmino/plvico, Enterobacterias, enterococos, bacteroides, TC, consulta con ciruga
peritonitis anaerobios
Gastroenteritis Nuseas, vmitos, diarrea Viral, bacterias entricas incluyendo Shigella, Leucocitos en heces,
Salmonella, E. coli 0157:H7, Campylobacter, coprocultivo, toxina de
C. difficile, E. histolytica, parsitos C. difficile
Hepatitis Nuseas, vmitos, diarrea, Hepatitis A, B, C, D Serologa hepatitis, perfil
ictericia heptico
Peritonitis espontnea Dolor abdominal Enterobacterias, St. pneumoniae, enterococos, Paracentesis y tincin de
bacteriana anaerobios Gram/cultivos
Genitourinario
Epididimitis/orquitis Dolor testicular Parotiditis, treponema, otros virus Sedimento urinario, ecografa
testicular
Herpes simplex Dolor urente, prurito VHS 1, 2 Tincin de Tzanck, inmuno-
fluorescencia directa
Enfermedad Secrecin purulenta vaginal, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacteroides, ente- Sedimento urinario, frotis
inflamatoria dolor abdominal robacterias, estreptococos, Trichomonas vaginalis cervical/rectal/farngeo,
plvica/absceso recuento leucocitario, pruebas
tbulo-ovrico de ADN, puncin articular,
ecografa plvica
Absceso perirrectal Dolor, secrecin purulenta Enterobacterias, ocasionalmente P. aeruginosa, Incisin y drenaje
bacteroides, enterococos
Prostatitis Disuria, dolor abdominal Etiologa depende de edad, cronicidad y prcticas Sedimento urinario
sexuales: N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
enterobacterias, otros
Pielonefritis/abscesos Disuria, dolor lumbar Enterobacterias (E. coli), enterococos, Sedimento urinario, urocultivo,
ocasionalmente P. aeruginosa TC renal
Sfilis primaria, Chancro (doloroso frente a no Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, RPR, VDLR, FTA-ABA, pruebas
chancroide, doloroso), linfadenopatas C. trachomatis de ADN
linfogranuloma venreo
Piel y tejidos blandos
Celulitis/fascitis Dolor, edema, eritema, posible SBHGA, otros estreptococos, S. aureus, anaerobios, Recuento leucocitario, incisin
supuracin, ocasionalmente Clostridium (las fascitis suelen ser polimicrobianas) y drenaje, fasciotoma
crepitacin
Foliculitis/abscesos Dolor, edema, eritema, posible S. aureus, S. epidermidis, Candida, anaerobios, Incisin y drenaje, si se
cutneos supuracin P. aeruginosa sospecha cuerpo extrao, eco-
grafa
Osteomielitis Dolor S. aureus, P. aeruginosa, puede ser polimicrobiana Incisin y drenaje
(especialmente en crnicos). Salmonella comn en
anemia falciforme. S. epidermidis postciruga
Artritis sptica Dolor con impotencia funcional S. aureus, N. gonorrhoeae, estreptococos, anaerobios Artrocentesis con aspiracin
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; TC: tomografa computarizada; TB: tuberculosis; PCR: reaccin en cadena
de la polimerasa; RMN: resonancia magntica nuclear; SBHGA: Streptococcus -hemoltico del grupo A; VHS: virus herpes simplex; RPR: rapid plasma reagin.
St: Streptococcus; S; Staphylococcus; H. influenzae: Haemophilus influenzae; E. histolytica: Entamoeba histolytica; C. difficile: Clostridium difficile; P. aeruginosa: Pseu-
domonas aeruginosa; N. gonorrhoeae: Neisseria gonorrhoeae; S. epidermidis: Staphylococcus epidermidis; N. meningitidis: Neisseria meningitidis; M. catarrhalis: Mora-
xella catarrhalis; C. trachomatis: Chlamydia trachomatis.

Junto a la fiebre se deben valorar los sntomas conco- Cefalea. Aunque la fiebre en s puede producir cefalea,
mitantes (que pueden ser producidos por el propio cuadro siempre se debe considerar la meningitis ante cualquier
febril) y sntomas asociados que frecuentemente ayudan a paciente con fiebre y cefalea.
localizar e identificar la fuente de la fiebre y/o su gravedad: Dolor de garganta. Lleva a descartar epiglotitis, absceso
Dolor. Las mialgias generalizadas son caractersticas de periamigdalino, aunque la causa ms frecuente de fiebre
enfermedades virales. La mayora de los procesos infla- y dolor de garganta sea la faringitis.
matorios localizados causan dolor que suele ayudar a su Dolor torcico. Sobre todo si es de caractersticas pleu-
diagnstico. rticas, por la necesidad de descartar neumona.
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TABLA 3. CONDICIONES QUE PREDISPONEN A ENFERMEDAD FEBRIL GRAVE
Neoplasia activa o quimioterapia reciente
Uso crnico de corticoides
Enfermedades debilitantes crnicas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia renal crnica
Sndromes de inmunodeficiencia congnitos o adquiridos
Diabetes mellitus
Edades extremas
Receptor de trasplante de rganos
Esplenectoma
Portadores de catteres intravenosos, urinarios, prtesis articulares o
cardiacas
Uso de drogas por va parenteral
Dolor abdominal. Siempre se debe descartar causa qui-
rrgica aguda, mientras no se demuestre lo contrario.
Sntomas respiratorios. Disnea, tos, expectoracin
Sntomas gastrointestinales. Nuseas, vmitos, diarrea
Sntomas genitourinarios. Oliguria, disuria, dispareu-
nia, dolor plvico
EXPLORACIN
Muchas veces est dirigida por los sntomas concomi-
tantes y asociados. En los pacientes sin un foco claro de la
fiebre se requiere un examen fsico ms extenso.
Temperatura corporal
Los termmetros de vidrio estndar han sido utilizados
durante aos para medir la temperatura corporal, aunque los
modernos termmetros digitales permiten una determina-
cin ms rpida y exacta. Pocas veces son necesarios mto-
dos invasivos para medir la temperatura central y general-
mente, la temperatura perifrica se obtiene en el tmpano,
la boca o el recto (la temperatura axilar es menos fiable),
siendo est ltima ligeramente ms alta (de 0,4 C a 0,8 C)
que la timpnica o la rectal.
Dado que la temperatura es un signo dinmico, es pru-
dente hacer varias mediciones durante la evaluacin en el
servicio de urgencias, ante un paciente afebril pero con sos-
pecha clnica de un proceso infeccioso (por ejemplo, en
ancianos, toma previa de antipirticos).
Signos vitales
Es prioritario determinar y dejar constancia escrita en la
primera evaluacin el resto de los signos vitales: tensin arte-
rial, frecuencias cardiaca y respiratoria y nivel de conscien-
cia para identificar los diagnsticos prioritarios que requie-
ren una intervencin precoz.
Sistema nervioso central
Aunque la fiebre puede provocar un deterioro cognitivo
sobre todo en ancianos (el 75% de los casos de deterioro
neurolgico en una residencia de ancianos son debidos a
infeccin), siempre se debieran buscar signos de irritacin
menngea o de aumento de presin intracraneal como alte-
racin de la personalidad o de conducta, papiledema o alte-
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Sndrome febril. Trastornos de la termorregulacin 433
raciones neurolgicas focales. La bsqueda de rigidez de
nuca o a la flexin de la cadera es fundamental ante todo
paciente con fiebre, y tenindose as que reflejar siempre en
la historia clnica, tanto la presencia como la ausencia total
de estos signos. Es importante no olvidar realizar un fondo
de ojo.
Aparato respiratorio
El aparato respiratorio superior es el lugar ms frecuente
de infeccin en los humanos. Un detallado examen debe
incluir: ojos, fosas nasales, orofaringe, senos paranasales,
adenopatas cervicales y odos, junto con la palpacin de
glndulas salivales y tiroides.
En el tracto respiratorio inferior debemos evaluar el tra-
bajo respiratorio, frecuencia respiratoria, pulsioximetra y
los sonidos respiratorios (roncus, sibilancias y/o crepitantes).
Sistema cardiovascular
Ante cualquier soplo cardiaco no conocido en un pacien-
te febril, sobre todo si es un usuario de droga intravenosa,
debiera descartarse endocarditis, ya que la fiebre puede
ser el nico sntoma.
Aparato digestivo
Una de las prioridades es descartar peritonitis. La palpa-
cin abdominal por cuadrantes es obligatoria, evaluando
resistencia a la palpacin, dolor, ausencia de ruidos, masas
u organomegalias, incluyendo exmenes rectal y perineal.
Sistema genitourinario
Inspeccin de pene, escroto, adenopatas inguinales y
puo percusin renal.
Piel y tejidos blandos
Buscar cualquier lesin cutnea, mculo-papular, pete-
quias (peor en meningococemia), eritema difuso, vescu-
las, pstulas o moluscos, lceras por decbito, abscesos,
inflamacin articular, signos de celulitis
DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio
Antes de la solicitud de cualquier prueba complementa-
ria el mdico debe tener una idea clara de a qu enferme-
dad tratable se puede asociar la fiebre. Los datos objetivos
deben ser vistos como una confirmacin de la historia cl-
nica y la exploracin fsica. En la mayora de los casos de
sndrome febril en los servicios de urgencias, la causa de
la enfermedad es determinada de forma clnica, antes de las
pruebas objetivas.
En el caso de estar indicadas las pruebas diagnsticas, se
deben realizar todos los esfuerzos necesarios para obtener
muestras de distintas localizaciones y de cantidad adecua-
das. El fracaso en la obtencin de estas muestras previo ini-
cio del tratamiento antimicrobiano puede ensombrecer el
desarrollo clnico posterior.
En los pacientes que acuden al servicio de urgencias con
fiebre debe realizarse: hemograma completo con recuento
diferencial de leucocitos (incluyendo formas inmaduras o
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434 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
cayados) y bioqumica srica con determinacin de gluco-
sa, urea, creatinina, sodio, potasio y albmina. En pacientes
con patologa hepatobiliar y/o abdominal, est indicado soli-
citar transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa.
Si se sospecha un origen urinario debe realizarse sedimen-
to de orina o determinacin de esterasa leucocitaria. En ancia-
nos, un sedimento sin piuria tiene un elevado valor predic-
tivo negativo de baceriuria salvo si existe neutropenia. En los
pacientes con sepsis grave o shock sptico debe solicitarse
pH arterial, bicarbonato, lactato, PaO2 y PaCO2. Ante la sos-
pecha de coagulacin intravascular diseminada, solicitar
estudio de coagulacin incluyendo productos de degrada-
cin de la fibrina o D-dmeros.
Para establecer la actuacin, al igual que se deben tener
en cuenta los criterios de gravedad clnica, es necesario deter-
minar criterios de gravedad analticos:
Acidosis metablica.
Alteraciones metablicas (Na+ < 130 mEq/L), rabdomio-
lisis.
Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mm/Hg en ancianos
o PO2 75-80 mm/Hg en jvenes).
Insuficiencia renal (Cr > 2-2,5 mg/dL).
Alteracin de la funcin heptica, ictericia.
Leucocitosis > 12.000-15.000/mm 3 o leucopenia <
4.000/mm3 con desviacin izquierda.
Coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica.
Anemia (hemoglobina < 10 g/dL, hematocrito < 30%).
Neutropenia (< 1.000/mm3).
Anlisis sanguneo
Hematimetra
El recuento de clulas sanguneas es el test de laborato-
rio ms solicitado en urgencias. De todas formas cabra decir
que no es una prueba ni sensible, ni especfica para la iden-
tificacin de enfermedad bacteriana frente a la no bacte-
riana. Un punto de corte en el recuento leucocitario supe-
rior a 15.000/mm3 sugiere una probabilidad mayor de padecer
una enfermedad grave. Asimismo, un porcentaje superior al
10% de formas inmaduras se considera como predictor de
enfermedad grave. Un recuento leucocitario superior a
30.000/mm3 ocurre en numerosas situaciones fisiolgicas de
estrs (trastornos emocionales, utilizacin de glucocorticoi-
des, trastornos mieloproliferativos y el embarazo). Recuen-
tos leucocitarios superiores a 40.000/mm3 pueden ocurrir en
numerosos procesos infecciosos pero deben ser considera-
dos de forma precoz como posibles trastornos mielodispl-
sicos o leucemia.
Un recuento leucocitario bajo puede ser asociado a enfer-
medad viral o secundario a deplecin de las reservas de poli-
morfonucleares de la mdula sea, sugiriendo de forma con-
tundente una infeccin bacteriana. Por ello, la neutropenia
en el contexto de un shock sptico es un indiscutible signo
pronstico.
Reactantes de fase aguda
Existen diferentes ejemplos de reactantes de fase agua:
la protena C-reactiva (PCR), el amiloide srico A, pro-cal-
citonina, haptoglobina y el fibringeno. La literatura revi-
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sada determina que estas pruebas aaden poco valor a la
impresin clnica excepto en determinadas circunstancias.
Estos marcadores sricos pueden ser de utilidad en el segui-
miento de la progresin clnica de procesos infecciosos tales
como: abscesos epidurales, artritis sptica y condiciones
inflamatorias crnicas (artritis reumatoide o arteritis de la
temporal). No se deben tomar, salvo en raras circunstancias,
decisiones teraputicas basndose exclusivamente en estas
pruebas.
Hemocultivos
La rentabilidad de los hemocultivos en pacientes adultos
vara entre 2-20%. En general y dada la relevancia clnica,
teraputica y pronstica de la bacteriemia y la frecuente ines-
pecificidad de los datos clnicos, se justifica un bajo ndice
de sospecha para solicitar hemocultivos teniendo en cuen-
ta que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relacin a
la gravedad del cuadro clnico.
Se deben tomar dos juegos de hemocultivos, incluyendo
uno aerobio y otro anaerobio, tomando cada uno de ellos
de un punto de venopuncin diferente. Si existe alguna va
venosa previa, uno de los hemocultivos debe ser tomado a
partir de ella y el otro a partir de otra va perifrica. Ideal-
mente los hemocultivos deben ser tomados previamente al
inicio del tratamiento antimicrobiano.
En pacientes crticos est indicada la realizacin de hemo-
cultivos ante todo paciente con fiebre de nueva aparicin,
aunque los hallazgos clnicos no sean muy sugerentes de
infeccin. Lo mismo se aplica a los pacientes con neutro-
penia postquimioterapia y con inmunodepresin significati-
va (por ejemplo, receptores de trasplante, infeccin VIH con
linfocitos CD4 < 200 cel/mm3, tratamiento con esteroides u
otros inmunosupresores, y pacientes con hemopatas malig-
nas o asplenia).
En pacientes con neumona de adquisicin comunitaria
que ingresan en el hospital se recomienda la realizacin sis-
temtica de hemocultivos. En los pacientes con pielonefritis
aguda que ingresan en el hospital tambin se recomienda la
realizacin de hemocultivos. Por el contrario, en los pacien-
tes con pielonefritis aguda no complicada que se atienden
de forma ambulatoria los hemocultivos, aunque frecuente-
mente positivos (25%), no aaden informacin relevante
comparados con el urocultivo, por lo que se sugiere que
no es necesaria su realizacin sistemtica. En los pacientes
con sospecha de endocarditis se deben tomar mltiples mues-
tras de hemocultivos seriados.
En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad
de bacteriemia ante sntomas o signos inespecficos como
letargia, confusin, incontinencia, cadas, dolor abdomi-
nal o vmitos, aun en ausencia de fiebre, pues hasta un
15% de estos pacientes con bacteriemia pueden estar afe-
briles.
Anlisis urinario
Sedimento urinario
Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto
urinario (ITU) tienen un sedimento urinario positivo a nitri-
tos y leucocitos. La mayora de las ITUs tienen al menos entre
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 435
5 a 10 clulas de la serie blanca por campo en el examen al
microscopio. El indicador ms sensitivo de ITU es la pre-
sencia de bacterias en el examen microscpico de la orina,
si la orina ha sido recogida de forma estril.
Urocultivo
Es la prueba definitiva a la hora de diagnosticar una ITU.
La mayora de las ITUs no complicadas en mujeres sanas se
pueden tratar sin un urocultivo previo si hay evidencia de
infeccin en el sedimento. En los pacientes con sondaje uri-
nario prolongado es habitual la bacteriuria asintomtica que
no requiere tratamiento antimicrobiano. Por ello la valora-
cin del resultado del urocultivo siempre, y especialmente
en estos pacientes, se debe realizar teniendo en cuenta el
conjunto de los datos clnicos y complementarios, para evi-
tar tratamientos injustificados.
Otras pruebas de laboratorio
Coprocultivo
En la enteritis bacteriana, a pesar de ser una patologa
frecuente, sin embargo, no suelen ser necesarios los copro-
cultivos en el estudio de un paciente aparentemente sano
con diarrea. La fiebre, los retortijones abdominales, diarrea
sanguinolenta, inmunocompromiso o un viaje reciente, hacen
ms probable la causa bacteriana. La presencia de leucoci-
tos en heces es la mejor prueba de screening para determi-
nar la potencial causa bacteriana de la diarrea.
Puncin lumbar
Es una prueba necesaria en todos los pacientes en los
cuales se sospeche una infeccin del sistema nervioso cen-
tral, especialmente aquellos con fiebre, alteraciones sensiti-
vas, cefalea, cambios neurolgicos, meningismo o sensibi-
lidad espinal.
Frotis y cultivo farngeo
La deteccin del Streptococcus -hemoltico del grupo
A (SBHGA) ha tenido histricamente una relevancia impor-
tante, dada su relacin con la fiebre reumtica. Los pacien-
te menores de 35 aos tienen un elevado riesgo de desarro-
llar dicha enfermedad ante una infeccin por SBHGA. A los
pacientes jvenes con una probabilidad intermedia de farin-
gitis estreptoccica en ausencia de sntomas sugestivos de
proceso viral, se les debe realizar una prueba de determi-
nacin rpida de antgeno para identificar el estreptococo.
Ante un resultado negativo en el cultivo farngeo ste se debe
confirmar mediante la realizacin de un segundo cultivo.
Frotis genitales
Las superficies mucosas tienen un alto potencial para ser
infectadas durante las relaciones sexuales. Se debiera man-
tener un bajo umbral de diagnstico de enfermedad en el
caso de infecciones por Chlamydia, tricomonas, gonorrea y
sfilis, en adolescentes y adultos sexualmente activos. Los
pacientes pueden estar infectados durante largos periodos
de tiempo estando asintomticos o con poca sintomatolo-
ga. El fracaso a la hora de tratar a las parejas o el no cum-
plimiento de los tratamientos representan un gran desafo
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Sndrome febril. Trastornos de la termorregulacin 435
para prevenir las recurrencias. Las lesiones herpticas pue-
den ser tratadas en relacin a su apariencia clnica. Las reas
ulcerativas deben ser cultivadas de forma vigorosa previo
inicio de su profilaxis antibitica. Los fluidos o las lesiones
tisulares pueden ser enviadas para pruebas especiales tales
como: cultivos, inmunofluorescencia directa de anticuerpos
o ELISA.
Puncin articular
Un dolor localizado, con eritema e hinchazn articular
que causa limitacin funcional en el contexto de una fiebre
sistmica, debe ser considerada como una artritis sptica
hasta demostrar otra causa. La aspiracin y el anlisis del
lquido sinovial son cruciales en el diagnstico y pueden ser
de ayuda para distinguir procesos estriles, como una sino-
vitis asptica o una artropata por cristales, de procesos infec-
ciosos. En el aspirado articular debe ser analizado el recuen-
to y el tipo celular, la presencia de bacterias mediante tincin
de Gram, cultivo y los cristales mediante microscopa de luz
polarizada. Una cifra de leucocitos superior a 50.000/mm3
es sugestiva de infeccin y debe ser tratada de inmediato
mediante antibiticos.
Pruebas radiolgicas
Radiografa de trax
Debe realizarse a los pacientes con sntomas respirato-
rios. Las dos proyecciones son tiles para mejorar la iden-
tificacin de procesos retrocardiacos. Tambin se debe rea-
lizar a los pacientes crticos, neutropnicos, receptores de
trasplante y otros inmunodeprimidos con fiebre sin focali-
dad; y a los inmunocompetentes con fiebre de duracin inter-
media y con fiebre de origen desconocido. La radiografa de
trax es el patrn oro para la identificacin de una neumo-
na, pero tienen que haberse desarrollado los sntomas duran-
te algunos das.
Tomografa computarizada (TC)
Aporta informacin definitiva anatmica en lo que se
refiere a infecciones profundas, especialmente en reas inac-
cesibles mediante ultrasonidos o ensombrecidas por el hueso
o estructuras reas, tales como el cerebro, los senos para-
nasales o el retroperitoneo. Todos los pacientes deben ser
interrogados por posibles contraindicaciones al contraste
tales como alergias, embarazo o insuficiencia renal.
Ecografa
Las ecografas pueden identificar de forma segura y rpi-
da colecciones lquidas tales como abscesos en estructuras
tisulares profundas (perirrenales, subhepticas, tubo-ovri-
cas). Tambin es la prueba de eleccin para identificar pato-
loga del tracto biliar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la fiebre en el adulto inclu-
ye una larga lista de causas infecciosas y no infecciosas (Tabla
1). Una vez determinado que no hay un proceso febril con
riesgo vital, la evaluacin del paciente con fiebre debe ser
dirigida simultneamente con los sntomas y los factores de
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436 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
riesgo especficos. El diagnstico ms dificultoso se presen-
ta en pacientes con fiebre y enfermedades sistmicas sin una
causa aparente o puerta de entrada. Para los mdicos de los
servicios de urgencias, lo ms fcil es la organizacin por
rganos y sistemas (Tabla 2).
TRATAMIENTO
La duracin de la entrevista clnica depende de la gra-
vedad de la enfermedad, que depende en la mayora de los
casos, ms de la capacidad de lucha contra la enfermedad
del husped que del propio patgeno. Adultos con fiebre
que presentan alteracin de los signos vitales, alteracin del
nivel de consciencia, compromiso respiratorio o circulato-
rio, requieren unas pruebas diagnsticas as como medidas
de resucitacin simultneas. El reconocimiento de la grave-
dad de la enfermedad y el traslado del paciente al rea de
medidas de resucitacin en el servicio de urgencias con el
personal adecuado es esencial. El manejo estndar de resu-
citacin cardiopulmonar tiene prioridad al tratamiento de la
fiebre.
Antipirticos
La administracin de antipirticos para la fiebre se ha
convertido en una prctica habitual para mejorar el con-
fort del paciente. Es importante hacer hincapi en la dosis y
el tiempo transcurrido desde la ltima toma de antipirtico.
El paracetamol es el ms utilizado como tratamiento de la
fiebre en los servicios de urgencias; se puede usar simult-
neamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o meta-
mizol magnsico.
Fluidoterapia intravenosa
Se debe tratar lo antes posible con fluidoterapia intra-
venosa a pacientes con fiebre que impresionan de enferme-
dad o deshidratacin. Las prdidas por vmitos o diarrea se
exacerban con las prdidas insensibles por la piel y el siste-
ma respiratorio.
Terapia antimicrobiana
El inicio de la terapia antimicrobiana debe hacerse des-
pus de una cuidadosa exploracin y una rpida y apro-
piada recogida de muestras. Retrasar el inicio del tratamiento
antibitico para recoger muestras ante la sospecha de sep-
sis o meningitis no es adecuado. Diversos estudios indican
que la administracin de la primera dosis de antibitico en
los servicios de urgencias mejoran los resultados y dismi-
nuyen la estancia hospitalaria en infecciones bacterianas
serias.
Cuando la probabilidad de la causa infecciosa de la fie-
bre es suficientemente grave o cuando el husped es vulne-
rable, se debe iniciar tratamiento antibitico emprico antes
de la identificacin del microorganismo. En caso de enfer-
medades infecciosas con riesgo vital, se utilizarn antibiti-
cos de amplio espectro que cubran tanto gramnegativos,
como grampositivos y anaerobios. En caso de que se trate de
una infeccin localizada, el espectro del antibitico deber
ser adecuado al posible microorganismo responsable (por
ejemplo, microorganismos grampositivos en el caso de una
celulitis no complicada).
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Pacientes inmunocomprometidos
Las condiciones de vida de hacinamiento predisponen al
incremento de transmisin de enfermedades (sarna, tuber-
culosis). Una nutricin inadecuada o condiciones climato-
lgicas adversas pueden aumentar estos riesgos. El alcoho-
lismo hace a los huspedes especialmente vulnerables a
neumonas ya que incrementa la incidencia de vmitos y
aspiracin. La presencia de ascitis en un paciente alcohli-
co hace sospechar una peritonitis bacteriana espontnea.
Los pacientes adictos a drogas por va parenteral son sus-
ceptibles de abscesos cutneos, celulitis, endocarditis y diver-
sos virus tales como el VIH y las hepatitis. En la infeccin
por VIH la aparicin de procesos infecciosos se relaciona
con el recuento de CD4. Los diabticos tienen riesgo de
enfermedades fngicas crnicas e infecciones en los pes.
En la anemia falciforme y esplenectomizados hay un riesgo
aumentado de infecciones por microorganismos encapsula-
dos como el neumococo.
Trasplantados
Depende del tiempo trascurrido hasta el trasplante. En el
primer mes suelen ser infecciones trasmitidas por el donan-
te o relacionadas con la ciruga. Entre el 1 y el 6 mes in-
crementa la incidencia de infecciones virales, tales como:
Epstein-Barr, CMV, hepatitis B y C, VIH y enfermedades opor-
tunistas.
Viajeros
Deben ser considerados los procesos infecciosos preva-
lentes en el pas del cual ha vuelto el paciente. Es importante
identificar qu lugares ha visitado en el pas, junglas o gran-
jas. Motivo de consulta ms frecuente de fiebre en el viaje-
ro es la diarrea. Otras enfermedades a tener en cuenta son:
clera, dengue y la fiebre amarilla, la malaria, esquistoso-
miasis y la tripanosomiasis.
Neutropenia
Los pacientes en tratamiento tanto con quimioterapia
como con radioterapia a menudo consultan en los servicios
de urgencias por fiebre. A los pacientes neutropnicos con
fiebre se les debe realizar recuento leucocitario y hemocul-
tivos previos a la instauracin de un tratamiento antibiti-
co de amplio espectro.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
La fiebre por s misma no se considera un motivo de
admisin hospitalaria. Pacientes sanos con una enfermedad
viral aguda que responden de forma rpida a los antipirti-
cos, antihemticos, hidratacin intravenosa y otras medi-
caciones no requieren hospitalizacin. Pacientes sanos con
infeccin bacteriana localizada con tolerancia oral tambin
pueden ser dados de alta. Al alta se deben dar instruccio-
nes adecuadas y es vital una explicacin detallada de los
criterios que debe seguir el paciente para volver a urgen-
cias.
Pacientes con comorbilidad cardiopulmonar, ancianos,
alcohlicos, vagabundos y aquellos con inmunocompromi-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 437

Sndrome febril. Trastornos de la termorregulacin 437

Existe evidencia de enfermedad

aguda con riesgo vital?
S No

Estabilizacin inmediata Existen sntomas

y tratamiento emprico concomitantes?
S No

Trabajar directamente Se trata de un paciente mayor o inmunodeprimido

sobre la fuente o tiene factores de riesgo especficos?
+ S No

Tratar Estn indicadas Estn indicadas

nuevas pruebas? nuevas pruebas?
S No S No

Estudios de screening Tratar sintomticamente Estudios de screening Tratar sintomticamente

+ y ver evolucin + y ver evolucin

Tratar Tratar sintomticamente Tratar Tratar sintomticamente

y ver evolucin y ver evolucin

Indagar en la bsqueda de enfermedades

ocultas o enfermedades de riesgo
+

Tratar Observacin o tratamiento sintomtico

con vigilancia intensiva

FIGURA 1. ALGORITMO DE APROXIMACIN AL PACIENTE ADULTO CON FIEBRE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

so (incluida la diabetes) deben ser ingresados para el mane-
jo adecuado del proceso infeccioso.
Cualquier paciente que requiera intubacin u otro tipo
de control de la va area invasivo en el servicio de urgen-
cias debera ser admitido en la unidad de cuidados intensi-
vos (UCI). Pacientes que requieren una observacin estrecha
y cuidados de enfermera, como es el caso de la angina de
Ludwig, deberan ser admitidos en la UCI. Otras indicacio-
nes de ingreso en UCI dependen de las constantes vitales y
del estado mental del paciente.
En la Figura 1 se describe un algoritmo de aproximacin
al manejo de la fiebre en el servicio de urgencias.
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9.22 Artritis aguda
M. Santisteban Bocos, P. Martnez Olaizola,
M. Martnez Ortiz de Zrate
INTRODUCCIN
El abordaje inicial del paciente con monoartritis o poliar-
tritis aguda suele constituir un reto diagnstico ya que, casi
cualquier artropata, puede comenzar como una afeccin
inflamatoria articular, incluyendo aquellas de etiologa infec-
ciosa, las cuales indiscutiblemente representan una urgen-
cia mdica.
La tardanza en instaurar el tratamiento adecuado puede
significar la destruccin del cartlago articular de manera irre-
versible y puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Por ello, la prioridad es identificar a los pacientes que
requieran una intervencin precoz, en base a signos y sn-
tomas constitucionales, gravedad de la enfermedad, limita-
cin funcional o focos potenciales de infeccin.
MONOARTRITIS AGUDA
Definicin
Una monoartritis se define como la presencia de signos
y sntomas inflamatorios que afectan a una sola articulacin.
Se clasifica con arreglo al tiempo de evolucin en:
1. Aguda, duracin inferior a seis semanas. Suelen comen-
zar rpidamente (en pocas horas/das) y acompaarse
de importantes signos flogticos e impotencia funcio-
nal. Siempre requieren una inmediata evaluacin por
el riesgo de padecer procesos, como son las infeccio-
nes pigenas, que pueden destruir la articulacin en
pocos das.
2. Crnica, evolucin superior a seis semanas, inicio sola-
pado y curso clnico mejor tolerado que las agudas.
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Etiologa
Las causas ms frecuentes de monoartritis son infeccio-
sas, microcristalinas y traumticas.
Artritis infecciosas
De forma general el S. aureus es el microorganismo que
causa con ms frecuencia artritis sptica en el adulto (60%),
especialmente en pacientes con artritis reumatoide, diabetes
mellitus, traumatismo, artrocentesis o intervencin quirr-
gica previa y en individuos con infeccin de origen hospi-
talario. En nuestro medio tambin es el germen predomi-
nante entre los pacientes adictos a drogas por va parenteral
(ADVP) y con sndrome de inmunodeficiencia humana adqui-
rida (SIDA). El Streptococcus es el segundo microorganismo
en frecuencia implicado en artritis sptica. Los bacilos gram-
negativos se desarrollan ms a menudo en articulaciones de
sujetos inmunolgicamente comprometidos, ADVP o en arti-
culaciones previamente daadas. H. influenzae, junto con
los bacilos gramnegativos, son los agentes responsables del
mayor nmero de casos de artritis spticas en recin naci-
dos y menores de cinco aos.
La artritis por N. gonorrhoeae es una causa poco frecuente
de artritis sptica en nuestro medio. Afecta predominante-
mente a adultos jvenes sexualmente activos, menores de
50 aos y previamente sanos; las mujeres se afectan con una
frecuencia dos o tres veces mayor que los hombres. La mono-
artritis a menudo va precedida por un cuadro de tenosino-
vitis, poliartralgias migratorias y exantema eritemato-ves-
culo-pustuloso localizado en zonas distales.
Los factores de riesgo para desarrollar una artritis sp-
tica son fundamentalmente la edad, compromiso inmuno-
lgico (diabetes mellitus) y articulaciones previamente daa-
das (artritis reumatoide, principalmente).
La forma de presentacin tpica de artritis infecciosa es
la monoarticular (slo un 10-20% son poliarticulares). La
articulacin afectada con mayor frecuencia es la rodilla en
el adulto y la cadera en los nios.
Las artritis infecciosas subagudas o crnicas ms fre-
cuentes en nuestro medio son la brucelosis y tuberculosis.
La brucelosis se suele presentar como mono u oligoartri-
tis, aunque tambin puede producir poliartritis, sacroile-
tis o espondilitis. La artritis tuberculosa generalmente es
crnica, monoarticular, de evolucin lenta y puede acom-
paarse de tenosinovitis, especialmente en la mueca
(Tabla 1).
Artritis microcristalinas
Suelen ser la causa ms frecuente de monoartritis aguda
en personas mayores y se ha de pensar en ellas cuando hay
historia previa de monoartritis autolimitadas. Cuando pro-
vocan una monoartritis aguda, tienen un inicio rpido con
importantes signos flogticos externos e incluso fiebre, y el
lquido sinovial es muy inflamatorio. La identificacin de
cristales en lquido sinovial no descarta que pueda coexis-
tir infeccin, por tanto, ante la duda, se debe proceder al
cultivo. La gota es la ms comn, predomina en varones y
se localiza frecuentemente en la primera metatarsofalngi-
ca, tobillo, tarso o rodilla. En un 10% de los casos puede
aparecer en forma de poliartritis.
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TABLA 1. CAUSAS MS FRECUENTES DE MONOARTRITIS
Aguda Artritis sptica
Gota
Pseudogota
Artritis traumtica
Hemartrosis
Crnica Tuberculosis
Brucelosis
Osteoartritis
Artritis reumatoide juvenil
Sndrome de Reiter
Espondilitis
Artritis psorisica
Artritis enteroptica
Enfermedad de Behet
Sarcoidosis
Cursa en brotes recurrentes o de forma crnica. Est pro-
vocada por cristales de urato monosdico que pueden ser
identificados fcilmente en el 95% de los casos. Puede ser
secundaria a sndromes linfoproliferativos y mieloprolifera-
tivos, anemia hemoltica, policitemia, frmacos (diurti-
cos, AAS)...
La condrocalcinosis es una artropata por depsitos de
microcristales de pirofosfato clcico, que puede causar artro-
pata inflamatoria aguda, crnica e incluso degenerativa.
Ocurre ms frecuentemente en mujeres, mayores de 50-60
aos, con predileccin por rodilla y mueca.
Artritis traumticas
Los traumatismos pueden estar implicados en el desa-
rrollo de monoartritis agudas, a veces produciendo hemar-
tros, por fracturas o por roturas ligamentosas y capsulares y
en otras ocasiones originando tumefaccin con lquido sino-
vial inflamatorio.
Fisiopatologa
Factores desencadenantes
Los mecanismos responsables de la reaccin inflamato-
ria que se produce en las artritis dependen de las enferme-
dades causantes, siendo los agentes infecciosos (en las artri-
tis spticas), el depsito de microcristales en la articulacin
en las artritis microcristalinas (gota y pseudogota) y los meca-
nismos inmunolgicos (artritis reumatoide, sndrome de Rei-
ter, artritis gonoccica), las causas ms frecuentes.
Patogenia
La inflamacin es la alteracin comn en todos los casos,
y se caracteriza por la aparicin en la cavidad sinovial de
un exudado en el que predominan los linfocitos polimorfo-
nucleares, y por la disminucin de la viscosidad del lquido
sinovial debido a la degradacin del cido hialurnico.
Aproximacin diagnstica
En la monoartritis aguda se debe realizar un diagnsti-
co etiolgico inmediato para identificar aquellas entidades
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Artritis aguda 439
TABLA 2. CAUSAS MS FRECUENTES DE ARTRITIS BACTERIANA, SEGN LA EDAD
Edad Microorganismo
Menores de 3 meses S. aureus
Enterobacterias
Streptococcus grupo B
Nios de 3 meses a 6 aos S. aureus
H. influenzae
Enterobacterias
Adultos sin contactos venreos (17-50 aos) S. aureus
Streptococcus grupo A
Enterobacterias
Adultos con contactos venreos (17-50 aos) N. gonorrhoeae
Mayores de 50 aos S. aureus
En caso de prtesis articular, ciruga S. epidermidis
o postinyeccin Enterobacterias
Pseudomonas sp
que precisen de una actitud teraputica precoz, como son
las de origen infeccioso, microcristalinas o traumticas.
Por ello, ante un paciente con monoartritis, se intentar
responder a las siguientes preguntas: est afectada sola-
mente una articulacin?, su evolucin es de seis semanas
o ms?, se trata de un proceso inflamatorio o mecnico?, si
es inflamatorio, nos encontramos ante una artritis sptica?,
estamos frente a una entidad aislada o es una manifestacin
de una enfermedad sistmica? La respuesta a estas pregun-
tas se basa en la historia y exploracin fsica, as como en la
realizacin de diferentes pruebas complementarias segn los
casos.
Anamnesis
En la anamnesis, la edad puede ser orientativa, as en las
personas mayores de sesenta y cinco aos la causa ms fre-
cuente de monoartritis son las microcristalinas. Si se sos-
pecha una infeccin bacteriana, los grmenes ms frecuen-
tes varan segn la edad (Tabla 2). El sexo es otra variante
a tener en cuenta, ya que hay patologas ms frecuentes en
varones, como son la gota y las espondiloartropatas, y en
las mujeres la gonoccica, la artritis reumatoide y el lupus
eritematoso sistmico (LES). Antecedentes personales como
en determinadas profesiones (pastores, matarifes y carnice-
ros), la brucelosis es bastante frecuente en nuestro medio.
Los episodios previos monoarticulares autolimitados y de
corta duracin son orientativos de microcristalinas o de otra
causa no infecciosa. Una historia anterior de fiebre, pica-
dura, contacto sexual de riesgo, consumo de drogas por va
parenteral, infiltraciones locales, prtesis articulares o enfer-
medades concomitantes, son factores predisponentes para
pensar en primer lugar en artritis sptica. La forma de
comienzo, si es extremadamente rpido (segundos, minu-
tos), sugiere un desarreglo interno, fractura o cuerpo libre.
Un inicio brusco (horas) es tpico de la mayora de las for-
mas bacterianas y microcristalinas, aunque tambin es posi-
ble verlo en otras artritis inflamatorias inespecficas, como
artritis psorisica, artritis reumatoide o sndrome de Reiter.
Las caractersticas del dolor, las artritis de origen infla-
matorio se caracterizan por rigidez, ms importante por la
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440 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 3. DATOS DIAGNSTICOS EN EL ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL

Lquido no inflamatorio Lquido inflamatorio Lquido infeccioso Hemartros
Aspecto Claro Turbio Purulento Hemtico
Recuento celular 0-2.000 2.000-50.000 > 50.000
Tipo celular PMN 25% PMN 70-90% PMN > 90%
Relacin glucosa suero/lquido sinovial 0,8-1 0,5-0,8 < 0,5
Causas ms frecuentes Degenerativa Microcristalina Sptica Puncin traumtica
Mecnica Inflamatoria crnica Microcristalina Coagulopata
Normal Sptica Sndrome de Reiter Tuberculosis
Tumoral Artritis reumatoide Lesin meniscal
Neuropata
Neoplasia

maana, o tras un periodo de reposo, y el dolor mejora con Recuento celular

el movimiento. Por el contrario, cuando son de origen mec-
nico, empeoran con la actividad, y mejoran tras el reposo.
Deben investigarse las manifestaciones extraarticulares,
como lesiones drmicas (eritema nodoso, erupcin de la
gonococia, psoriasis), diarrea, dolor abdominal, uvetis
o aftas.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se debe confirmar la existencia
de un proceso monoarticular, explorando el resto de las arti-
culaciones. Se intentar distinguir una monoartritis o mono-
artropata, debida a problemas intraarticulares de los pro-
cesos periarticulares como bursitis, tendinitis o celulitis. Es
un signo usual de la alteracin intraarticular la limitacin
dolorosa. Buscaremos signos que sugieran causas especfi-
cas, como aftas orales, que aparecen en la enfermedad de
Behet, sndrome de Reiter y LES; placas de psoriasis; la pani-
culitis puede ser una pista para pensar en LES, sarcoidosis o
enfermedad inflamatoria intestinal; hemorragias subungue-
ales en astilla son propias de la endocarditis bacteriana;
las lceras o lesiones prximas a la articulacin pueden
ser fuente de infeccin bacteriana, y la erupcin mculo-
vesculo-pustulosa acompaa a la septicemia gonoccica.
Exploraciones complementarias
Estudio del lquido sinovial
Debe realizarse artrocentesis y valoracin del lquido
sinovial en todos los pacientes con monoartritis, en especial
si se sospecha infeccin articular. En articulaciones pro-
fundas (caderas, sacroilacas), se realizar bajo control radio-
lgico. El anlisis del lquido sinovial constituye el examen
de laboratorio ms importante para el diagnstico de una
monoartritis.
En funcin de la celularidad que muestre el lquido sino-
vial, se establece con carcter orientativo el grado de infla-
macin articular. En condiciones normales hay menos de
300 clulas/mm3. Independientemente del nmero de leu-
cocitos, si la proporcin de polimorfonucleares es superior
al 90% debe sospecharse artritis sptica o microcristalina
(Tabla 3).
Tinciones y cultivos
Se procesar la muestra para tincin de Gram y cultivo,
en los casos de sospecha de artritis infecciosa. En las artritis
spticas no gonoccicas, la tincin Gram y el cultivo son
positivos respectivamente en el 50 y 90%. La rentabilidad
diagnstica disminuye en el caso de las artritis spticas gono-
ccicas, donde la tincin Gram es positiva en el 25%, y el
cultivo del lquido sinovial en un 50% de los casos. Se deben
enviar muestras para cultivo en medios aerobios y anaero-
bios, y se solicitarn cultivos especiales ante la sospecha de
ciertos grmenes: Lewestein (micobacterias), Thayer-Mar-
tin (gonococo), Ruiz-Castaena (Brucella) y Saboreaud (hon-
gos).
Cristales
Para su estudio se precisa de un microscopio de luz pola-
rizada.
La deteccin de cristales intracelulares es diagnstica de
artritis microcristalina, pero no descarta la posibilidad de
un proceso infeccioso sobreaadido. La identificacin de
cristales de urato monosdico establece el diagnstico de
gota rica, tienen forma de aguja y fuerte birrefringencia
negativa.
Los cristales de pirofosfato clcico se identifican en el
lquido sinovial de la pseudogota, con forma romboidal y
birrefringencia positiva dbil.

Bioqumica Estudio microbiolgico

Las concentraciones de glucosa en el lquido sinovial son
semejantes a las plasmticas en los lquidos normales, mec- Hemocultivos
nicos y moderadamente inflamatorios (aproximadamente un Ante sospecha de artritis sptica, se realizar la obten-
10% inferiores). En los lquidos sinoviales inflamatorios puede cin de hemocultivos, que se procesarn en medios aero-
reducirse discretamente hasta un 20%. En los infecciosos, la bios, anaerobios y para N. gonorrheae y Brucella. La renta-
glucosa determinada en el lquido sinovial es inferior al 50% bilidad diagnstica de los hemocultivos alcanza el 50-70%
de la glucemia, pudiendo llegar a ser indetectable. en los casos de artritis spticas no gonoccicas.
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Cultivos de los focos de infeccin
Los cultivos de las posibles puertas de entrada, como son
lesiones de la piel, lceras, aftas orofarngeas, cuello de tero,
heces u orina, son importantes debido a que en ocasiones
no se consigue identificar al microorganismo responsable en
la articulacin, sino en otras lesiones o focos a distancia.
Datos de laboratorio
Se solicitar de forma sistemtica, bioqumica (incluido
cido rico), hemograma, anlisis de orina y velocidad de
sedimentacin. Solicitar otras pruebas para completar el estu-
dio en funcin de la sospecha clnica como factor reuma-
toide, autoanticuerpos, estudio calcio-fsforo o serologas
dirigidas, como Brucella, Borrellia, VIH o VHB.
Estudios de imagen
Radiologa simple
La radiologa simple de la articulacin afecta, y de la con-
tralateral, ayuda a detectar algunos de los procesos simula-
dores de una monoartritis, como son los tumores primiti-
vos seos y metastsicos de vecindad, fracturas, osteomielitis,
osteonecrosis, osteocondromas, artrosis o distrofia simpti-
co-refleja. La imagen artrtica radiolgica (osteopenia sub-
condral, pinzamiento global de la articulacin y erosiones)
slo se ve en las artritis crnicas, y en las bacterianas des-
pus de los cuatro-seis primeros das. Las alteraciones radio-
lgicas tpicas de la condrocalcinosis suelen observarse en
rodilla, snfisis del pubis, o en el ligamento triangular del
carpo, como depsito de calcio intraarticular. A veces sern
precisas radiografas de trax (sospecha de procesos sist-
micos) y de otras articulaciones, como las sacroilacas.
Ecocardiografa
La ecografa es, junto con la radiologa simple, la tcni-
ca de eleccin para iniciar el estudio de monoartropatas,
por su gran utilidad como mtodo sencillo, barato y no cruen-
to para detectar colecciones lquidas como abscesos, derra-
mes y sinovitis en cualquier articulacin.
Resonancia magntica
La resonancia magntica nuclear est indicada en las
monoartropatas persistentes de etiologa no filiada, y como
alternativa menos agresiva que la artroscopia en la patolo-
ga meniscal y la ligamentaria de la rodilla.
Biopsia sinovial
Est indicada en el diagnstico etiolgico de las mono-
artritis crnicas sin causa determinada, en especial, si se sos-
pechan infecciones o tumores. De eleccin para el diag-
nstico de artritis tuberculosa ya que el cultivo de lquido
sinovial presenta falsos negativos.
Tratamiento
Es importante el seguimiento de la evolucin clnica.
Hasta tener un diagnstico no se debe enmascarar el cuadro
inflamatorio con AINE, siendo preferible tratar con analg-
sicos como codena 30 mg/4-6 horas o dextropropoxifeno
150 mg/12 horas. Tras el diagnstico, el tratamiento indi-
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Artritis aguda 441
cado es el de cada una de las enfermedades de base. Den-
tro de las monoartritis, la artritis sptica, la microcristalina
y la hemartrosis aguda no traumtica por trastornos de la
coagulacin requieren una actuacin teraputica inmedia-
ta por el grave pronstico articular que conllevan.
Las medidas generales consisten en el reposo e inmovi-
lizacin temporal en posicin funcional de la articulacin
afectada, y en la realizacin de artrocentesis diaria con el fin
de disminuir el dolor y valorar la respuesta al tratamiento.
Artritis spticas
La regla ms importante de la antibioterapia en las artri-
tis bacterianas debe ser su precocidad. El tratamiento emp-
rico se basa en el contexto clnico y el resultado de la tin-
cin Gram del lquido sinovial.
1. Si se observan cocos grampositivos: cloxacilina, 2 g/4-
6 h o cefazolina, 1 g/8 h, asociado o no a un aminoglu-
csido los primeros 3-5 das. En caso de alergia o into-
lerancia puede optarse por una combinacin de
ciprofloxacino, 400 mg/8-12 h y rifampicina, 600 mg/da
v.o. En casos de resistencia usar vancomicina, 1 g/12 h.
2. Si se observan cocos gramnegativos: ceftriaxona, 2 g/da
o cefotaxima, 1 g/8 h.
3. Si se observan bacilos gramnegativos: ceftriaxona, 2
g/24 h o cefotaxima, 2 g/8 h o un carbapenem.
4. No se visualizan microorganismos en el Gram o impo-
sibilidad para realizar la tincin: se debe esperar el resul-
tado del cultivo. Cuando la sospecha de infeccin bacte-
riana es alta, hay que iniciar tratamiento emprico. En
pacientes inmunodeprimidos se debe realizar cobertura
antiestafiloccica y para bacilos gramnegativos. Si se sos-
pecha artritis gonoccica se debe utilizar ceftriaxona, 2
g/24 h. Si no se identifica el foco de infeccin se inicia
tratamiento con cloxacilina, 2 g/4-6 asociada a una cefa-
losporina de tercera generacin. En pacientes alrgicos se
puede usar la asociacin de un glucopptido (vancomi-
cina o teicoplanina) con un aminoglucsido. Una vez
obtenido el resultado del cultivo, y el antibiograma, se
reconsiderar la teraputica antibitica inicial (Tabla 4).
Dado que la mayora de los casos de artritis infecciosas
se atienden en el hospital, debe usarse en primer lugar la va
parenteral para la administracin de antibiticos, que se man-
tiene 2-4 semanas, y pasar a la va oral cuando la infec-
cin est dominada (esterilidad del lquido sinovial y dis-
minucin de su celularidad), durante 2-4 semanas ms.
En cuanto a la duracin del tratamiento antibitico, sta
vara segn el microorganismo implicado. En la artritis gono-
ccica suele bastar una semana de tratamiento. En artritis bac-
terianas por estafilococo o bacilos gramnegativos, el tratamiento
suele ser de cuatro semanas, aun cuando habr casos en que
deba prolongarse hasta seis semanas. Los resultados de las ana-
lticas del lquido sinovial, los cultivos y la clnica sern en defi-
nitiva lo que marque la duracin del tratamiento antibitico.
Junto con la antibioterapia comenzada precozmente, es
necesaria la evacuacin diaria mediante artrocentesis del
contenido articular. El drenaje quirrgico de la articula-
cin es necesario solamente cuando se producen abscesos
o derrames en articulaciones profundas, cuando la artro-
centesis presente dificultades tcnicas, si coexiste osteo-
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442 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
TABLA 4. TERAPUTICA ANTIMICROBIANA EMPRICA
Circunstancias modificadoras Etiologa
Nios menores de 3 meses S. aureus
Enterobacterias
Streptococcus grupo B
N. gonorrhoeae
Nios de 3 meses a 14 aos S. aureus
H. influenzae
Enterobacterias
S. pyogenes
S. pneumoniae
Adultos sin contactos venreos S. aureus
Streptococcus grupo A
Enterobacterias
Adultos con contactos venreos N. gonorrhoeae
Prtesis articular, postoperatorio, S. epidermidis
postinyeccin articular S. aureus
Enterobacterias
Pseudomonas sp
mielitis o hay ausencia de respuesta tras una semana de tra-
tamiento antibitico adecuado.
Artritis microcristalinas
Gota
Crisis aguda
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y sig-
nos inflamatorios. Como medida general se evitarn las fluc-
tuaciones de la uricemia durante el ataque agudo, ya que
puede prolongar su duracin; no se prescribirn frmacos
hipouricemiantes ni se modificar su dosis en caso de que
el paciente los tomara. La colchicina parece ser ms efi-
caz si se administra precozmente, en las primeras 12-24
horas. La dosis por va oral es de 1 mg inicialmente, segui-
da de 0,5 mg/2 h hasta que se produce la remisin clnica o
aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la
dosis mxima permitida es de 8 mg/da. La pauta ms utili-
zada es el empleo de dosis de 1 mg cada ocho horas con
reduccin en setenta y dos horas. Por va parenteral se
comienza con 2 mg disueltos en 50 mL de suero salino a
pasar en 2-5 min; posteriormente se contina con 1 mg/6 h
sin exceder de 2-4 mg/da). Se reducir la dosis un 50% en
casos de insuficiencia heptica y/o renal, edad avanzada o
cuando se toma de forma crnica. Sus principales efectos
secundarios son depresin medular, dao heptico, renal o
del sistema nervioso central. Los AINE son los frmacos que
se emplean ms frecuentemente para el tratamiento del ata-
que agudo de gota, considerndose el tratamiento de elec-
cin. El frmaco ms empleado es la indometacina en dosis
inicial de 50 mg/6-8 h durante 2-3 das, con disminucin
progresiva hasta suspender segn la respuesta clnica. Otros
AINE utilizados son el diclofenaco, naproxeno, ketorolaco,
sulindac o ibuprofeno. Se desaconseja el empleo de cido
acetilsaliclico por su efecto hiperuricemiante a dosis bajas
y uricosrico a dosis altas. Los glucocorticoides son fr-
macos a considerar en presencia de insuficiencia renal, di-
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Antibitico de eleccin Alternativa antibitica
Cloxacilina + cefalosporina de Cloxacilina y aminoglucsido
3 generacin
Cloxacilina + cefalosporina de Glucopptido en vez de cloxacilina +
3 generacin cefalosporina de 3 generacin
Cloxacilina + cefalosporina de Glucopptido en vez de cloxacilina
3 generacin
Ceftriaxona Ciprofloxacino
Vancomicina y ciprofloxacino Imipenem o ciprofloxacino y rifampicina
(o aztreonam o cefepima o
aminoglucsido con actividad
anti-Pseudomonas)
tesis hemorrgica, efectos secundarios con AINE, y en ausen-
cia de diabetes, infeccin o hipertensin no controlada. Se
utiliza prednisona, 30-50 mg/da va oral con reduccin en
siete-diez das., metilprednisolona, 120 mg en dosis nica
por va i.v. o i.m. Anlogo de la ACTH, tetracosactido (amp.
0,25 mg/1 mL), medicacin de uso hospitalario, dosis, 1 amp.
i.m. al da durante dos o tres das. La va intraarticular es una
opcin teraputica, en pacientes mayores, con afectacin
renal, lcera pptica y en la gota resistente al tratamiento;
beclometasona (amp. 3 mg = 2 mL), aproximadamente 1/2
ampolla, segn la articulacin.
Tratamiento de mantenimiento
En pacientes con ataques frecuentes se debe prescribir
colchicina, en dosis de 0,5-1 mg al da durante 6-12 meses.
Si existe intolerancia a la colchicina, se indica la prescrip-
cin de un AINE a dosis bajas (indometacina, 25 mg, napro-
xeno, 250-500 mg). Si existe insuficiencia renal y/o hipe-
ruricemia hay que utilizar hipouricemiantes, tras un mes de
profilaxis con colchicina. El alopurinol es el principal hipou-
ricemiante. Su tratamiento comenzar tras la completa reso-
lucin del ataque agudo, periodo en que el paciente ya ha
iniciado el tratamiento de profilaxis de los ataques. Se emple-
ar una dosis pequea, 100-150 mg/da, con el fin de evitar
descensos bruscos de la uricemia que provoquen ataques
intensos o poliarticulares. La dosis se incrementar progre-
sivamente en funcin de la eficacia y seguridad, aproxima-
damente 100 mg cada 4-7 das, hasta llegara los 300 mg/da
o a la dosis de mantenimiento que conserve el cido rico
dentro de los lmites normales. La dosis mxima de alopuri-
nol estar limitada por la funcin renal del paciente. Ade-
ms, el alopurinol potencia el efecto de los anticoagulantes
orales y bloquea el metabolismo de la azatioprina, y 6-mer-
captopurina, por lo que hay que reducir la dosis un 60-70%.
Una alternativa al alopurinol es febuxostat, prximamente
disponible, a las dosis de 80 y 120 mg al da. Los uricos-
ricos pueden utilizarse tambin como hipouricemiantes,
excepto cuando existe filtrado glomerular < 50 mL/min o uri-
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cosuria > 800 mg/da. Existe riesgo de litiasis por uratos, por
lo que se recomienda ingesta abundante de lquidos, y alca-
linizar la orina con bicarbonato sdico 3 g/da. Los ms uti-
lizados son probenecid y sulfinpirazona.
Pseudogota
Los AINE constituyen el tratamiento de eleccin en el ata-
que agudo. La colchicina y los corticoides se pueden utili-
zar como en el ataque agudo de gota. El uso profilctico
de colchicina reduce el nmero de recidivas. Se debe rea-
lizar el tratamiento de la enfermedad de base. Se debe rea-
lizar tambin artrocentesis y valorar la infiltracin con cor-
ticoide si est descartada la infeccin.
POLIARTRITIS AGUDA
Definicin
Se define poliartritis cuando hay inflamacin de cuatro
o ms articulaciones.
En los casos en que se afecten dos o tres articulaciones
hablaremos de oligoartritis. Si el tiempo de evolucin es
menor de cuatro-seis semanas se habla de poliartritis aguda,
la presencia de dolor e inflamacin articular suele ser de ins-
tauracin rpida y, a veces, de gran intensidad. Para hablar
de poliartritis crnica se suele considerar un lapso de tiem-
po de al menos seis semanas, siendo por lo general la ins-
tauracin ms paulatina.
La poliartritis se puede asimismo clasificar, segn su curso,
en tres patrones diferentes: 1) aditivo, las articulaciones se
afectan de forma progresiva, aumentando el nmero de arti-
culaciones inflamadas conforme transcurre el tiempo. Es el
patrn evolutivo ms frecuente, tpico en el inicio de artri-
tis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES), o artri-
tis psorisica; 2) migratorio si remite la inflamacin de forma
completa en las articulaciones afectadas y aparece en otras
nuevas. Es el patrn tpico de la artritis gonoccica, de la fie-
bre reumtica y de la endocarditis bacteriana; 3) intermi-
tente, los sntomas aparecen y desaparecen en el curso de
horas o das. Este patrn es tpico de la artritis por gota, enfer-
medad por depsito de pirofosfato o fiebre mediterrnea
familiar. Asimismo, es especfico de una entidad conocida
como reumatismo palindrmico, que puede ser una forma
de comienzo de la artritis reumatoide.
Etiologa
Artritis infecciosas
Bacterianas
Vase monoartritis.
Vricas
El virus de la hepatitis B produce una artritis de peque-
as articulaciones de manos y rodillas; precede a los snto-
mas de la hepatitis y se resuelve al aparecer la ictericia. La
rubola y el parvovirus B19 provocan un cuadro similar en
mujeres jvenes, en ocasiones parecido a una artritis reu-
matoide. La duracin es variable, entre das y pocas sema-
nas, con resolucin completa y sin secuelas.
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Artritis aguda 443
Infeccin VIH
Puede producir diversos tipos de artropata, como oligo-
artritis subaguda, con predominio en extremidades inferio-
res, con resolucin espontnea, espondiloartropata serone-
gativa, o artritis infecciosa, generalmente en ADVP.
Enfermedad de Lyme
En su fase inicial de diseminacin de Borrelia burgdor-
feri se manifiesta con frecuencia con fiebre y artralgias migra-
torias con escasa o nula inflamacin articular. Ser en los
meses siguientes cuando puede aparecer una oligoartritis
persistente de grandes articulaciones. Suele iniciarse con una
lesin cutnea eritema crnico migrans , y se trata de una
enfermedad de afectacin multisistmica. El diagnstico defi-
nitivo se hace por serologa y cultivo con identificacin del
microorganismo en sangre.
Fiebre reumtica
Es otra entidad a considerar, sobre todo si hay un ante-
cedente de faringitis estreptoccica dos a tres semanas antes
del proceso inflamatorio articular. La artritis suele ser migra-
toria, y es ms frecuente y grave en adolescentes y adultos
jvenes que en nios. El diagnstico se hace teniendo en
cuenta los criterios de Jones.
Artritis reumatoide (AR)
Durante las primeras semanas de la enfermedad es esen-
cialmente un diagnstico de exclusin, aunque algunos ras-
gos caractersticos, como la sinovitis simtrica estril con
factor reumatoide positivo, marcada rigidez matutina y ausen-
cia de datos de otra colagenopata, sugieren fuertemente
su diagnstico.
Espondiloartropatas seronegativas
Sndrome de Reiter y artritis reactiva
Corresponden a una forma de artritis perifrica, a menu-
do acompaada de una o ms manifestaciones extraarticu-
lares, que aparecen transcurrido un periodo corto de tiempo
despus de infecciones genitourinarias o digestivas. Los pat-
genos implicados son: Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Chlamydia, Yersinia, C. trachomatis y U. urealyticum. El sn-
drome de Reiter se ha descrito con frecuencia en pacientes
con infeccin por VIH. Las artritis reactivas son habitualmente
aditivas, asimtricas y de presentacin oligoarticular, con un
promedio de cuatro articulaciones afectadas. Se afectan con
ms frecuencia los miembros inferiores, sobre todo rodillas,
tobillos y pequeas articulaciones de los pies. Cuando se afec-
tan los dedos de las manos o de los pies, suele encontrarse
inflamacin difusa, en un fenmeno conocido como dactili-
tis o dedos en salchicha. Suele desarrollarse sacroiletis ms
o menos manifiesta. Otro rasgo tpico comn a todas las
espondiloartritis consiste en la inflamacin de los lugares del
hueso en los que se insertan los tendones, ligamentos o fas-
cias, que produce dolor local, y que se denomina entesitis.
Espondilitis anquilosante
Afecta tpicamente a la columna vertebral con sacroile-
tis, espondilitis y entesitis. Adems puede haber inflamacin
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 444

444 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 5. CAUSAS DE POLIARTRITIS Chlamydia), de diarrea (artritis reactiva a Campylobacter,

Yersinia o Salmonella, enfermedad inflamatoria intestinal o
Poliartritis aguda Poliartritis crnica
enfermedad de Whipple). Picaduras de insectos (enferme-
Artritis infecciosas Enfermedades reumticas dad de Lyme, rickettsiosis) o de enfermedades recientes (endo-
Bacterianas sistmicas
carditis bacteriana, fiebre reumtica, o artritis infecciosa).
Artritis sptica Vasculitis sistmicas
Endocarditis bacteriana Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Lyme Artritis microcristalinas Patrn de afectacin articular
Micobacterias y hongos Gota El patrn de afectacin articular, y la evolucin ofrecen
Vricas Pseudogota datos claves; la forma de comienzo aguda o crnica es rele-
Artritis reactivas o postinfecciosas Otras vante para el estudio de una poliartritis. Un comienzo abrup-
Sndrome de Reiter Fiebre mediterrnea familiar to obliga a considerar determinados procesos, como son los
Fiebre reumtica Sarcoidosis infecciosos, los paraneoplsicos o los producidos por el dep-
Enfermedad inflamatoria intestinal Dermatomiositis sito de microcristales.
Artritis reumatoide y enfermedad Enfermedad de Behet
de Still Enfermedad de Kawasaki Distribucin
Eritema nodoso
La distribucin de las articulaciones inflamadas es otro
Psoriasis pustulosa
aspecto fundamental para orientar el estudio. Una poliartri-
tis de las pequeas articulaciones de las manos, simtrica
de articulaciones perifricas. Suele presentarse en hombros, y excluyendo a las interfalngicas distales, puede corres-
caderas y rodillas. ponder a una artritis reumatoide u otra colagenopata, mien-
tras que otros procesos, como las espondiloartropatas, pro-
Artropata psorisica ducen con mayor frecuencia una oligoartritis asimtrica de
Oligoartritis asimtrica, aparece en aproximadamente el predominio en miembros inferiores. Datos como el dolor en
7% de los pacientes con afectacin cutnea. raquis lumbosacro o en los talones, que persiste en reposo,
orientarn el estudio hacia este ltimo grupo de enferme-
Enfermedades reumticas sistmicas dades.
Es frecuente la aparicin de LES en forma de poliartri- La clave para el diagnstico de una poliartritis puede estar
tis simtrica, perifrica, y no erosiva. Una poliartritis puede en la sintomatologa acompaante. Es fundamental inda-
ser tambin la manifestacin de una vasculitis sistmica gar acerca de la existencia de fiebre, en cuya presencia habra
(Tabla 5). que considerar causas infecciosas, las artritis reactivas o post-
infecciosas, la artritis reumatoide que a veces puede verse
Aproximacin diagnstica acompaada de fiebre, la enfermedad de Still, que puede
La historia clnica y la exploracin fsica son las herra- aparecer en el adulto, las artropatas microcristalinas, algu-
mientas diagnsticas ms importantes en la evaluacin de nas enfermedades reumticas sistmicas, y otras enferme-
la enfermedad poliarticular. dades como neoplasias.
La existencia de lesiones en la piel (mculas, ppulas,
Anamnesis vesculas, pstulas, lceras, prpura) pueden ser determi-
El ritmo inflamatorio del dolor (persistencia en reposo), nante para el diagnstico de la causa de la poliartritis, y en
la posible presencia de afectacin del estado general, la tume- muchos casos su biopsia va a ser clave.
faccin articular subjetivamente percibida por el paciente y Una vez establecida en la anamnesis la sospecha de
la presencia de rigidez matutina de ms de 30 minutos de poliartritis, se han de plantear al paciente, de forma rutina-
duracin, orientan a la existencia de una poliartritis, que ms ria, cuestiones sobre sntomas gua de determinadas cola-
tarde la exploracin fsica ayudar a confirmar. genopatas y espondiloartropatas. En el primer grupo se
ha de preguntar por la posible existencia de ndulos sub-
Edad y sexo cutneos, fenmeno de Raynaud, fotosensibilidad, alopecia,
La edad y el sexo peden ser claves importantes en el diag- aftas oral y genital, xerostoma y xeroftalmia, disfagia o dis-
nstico diferencial de una poliartritis. En una mujer joven fona. En el segundo se ha de indagar especficamente la pre-
con poliartritis hay que considerar la posibilidad de enfer- sencia de dolor inflamatorio de raquis, talalgia, psoriasis,
medades autoinmunes tales como LES, o infecciones como alteracin del ritmo intestinal, uretritis, cervicitis o uvetis.
la artritis gonoccica, la artritis por parvovirus o la rubo- Hay que investigar la sintomatologa general (prdida de
la. En el caso de un varn joven, las espondiloartritis como peso, cansancio), alteraciones de la zona orofarngea, sn-
la espondilitis anquilosante, o el sndrome de Reiter, sern tomas digestivos, cardiorrespiratorios, drmicos y oftlmi-
causas a considerar. En personas de edad avanzada, la poli- cos.
mialgia reumtica y la enfermedad por depsito de piro-
fosfato son causas frecuentes de poliartritis. Exploracin fsica
La exploracin fsica ha de ser exhaustiva, con bsque-
Antecedentes inmediatos da de lesiones en la piel y mucosas, como aftosis oral y geni-
Hay que indagar acerca de posibles enfermedades de tal, ndulos subcutneos en superficies de extensin, tofos
transmisin sexual (gonococia, sfilis, artropata reactiva a en pabellones auriculares y en codos, placas de psoriasis.
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La exploracin general incluir adems bsqueda de ade-
nopatas, palpacin de tiroides, auscultacin cardiopulmo-
nar y exploracin abdominal.
La exploracin del aparato locomotor ha de confirmar la
presencia de sinovitis en varias articulaciones. Adicional-
mente y de gran valor sobre todo en la exploracin de gran-
des articulaciones profundas (caderas, hombros) es la limi-
tacin de la movilidad pasiva, que se producir como
consecuencia de la artritis. Es obligada asimismo la explo-
racin del raquis en general, y de las articulaciones sacroi-
lacas en particular, sobre todo si en la anamnesis se ha esta-
blecido la sospecha de espondiloartritis.
En los casos de sinovitis de menos de seis semanas de
evolucin, hay que hacer algunas consideraciones. Aunque
es infrecuente, algunas artropatas microcristalinas pueden
debutar como poliartritis, por lo que la artrocentesis y el
estudio del lquido sinovial pueden ser clave para el diag-
nstico. As pues, la primera prueba complementaria, que
se ha de realizar siempre que sea posible, es el estudio del
lquido sinovial. Adems del estudio de cristales, se realiza-
r anlisis que incluya recuento y frmula leucocitaria, bio-
qumica, estudio microbiolgico, tincin de Gram, Ziehl y
Lowestein urgente si hay sospecha de artritis sptica.
La poliartritis aguda de menos de seis semanas de evo-
lucin se deber con frecuencia a viriasis y por tanto de evo-
lucin favorable, o a enfermedades crnicas de comienzo.
No obstante, hay algunos procesos que van a requerir una
actuacin urgente, que son aquellos en los que la sospe-
cha clnica sea el origen infeccioso o bien cuando haya una
alteracin visceral que haga suponer que la poliartritis sea
parte de un proceso grave.
El estudio se completar solicitando un hemograma y
VSG, bioqumica, y orina, a estas pruebas se aadirn en
funcin de la sospecha clnica otras como factor reumatoi-
de, anticuerpos antinucleares, serologa de virus, as como
radiologa de trax y de las articulaciones afectadas.
Tratamiento
Habr que descartar, en primer lugar, la posibilidad de
que se trate de un proceso infeccioso si tras la valoracin
inicial, y tras la toma de muestras para el estudio, existe una
alta sospecha de que el origen sea infeccioso, se pautar tra-
tamiento antibitico emprico. Cuando se descarta la posi-
bilidad de infeccin, se administrarn analgsicos no anti-
trmicos para no interferir en la evolucin clnica hasta
determinar el origen de la poliartritis. Una vez realizado el
diagnostico, el tratamiento ser el de la enfermedad de base.
Toma de decisiones en urgencias
El objetivo fundamental de la valoracin urgente de los
pacientes con monoartritis o poliartritis aguda es diferenciar
los que pueden tener un proceso articular grave y que requie-
ren un diagnstico y tratamiento precoces, de los que pre-
sentan procesos banales cuyo estudio puede diferirse.
Tras la realizacin de la historia clnica se debe estar en
condiciones de sospechar un posible diagnstico y esta-
blecer la situacin de gravedad del paciente. Como norma
general requieren ingreso hospitalario los pacientes con:
Monoartritis y poliartritis spticas.
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Sncope 445
Monoartritis aguda febril con duda diagnstica.
Monoartritis aguda y poliartritis, posiblemente secunda-
rias a enfermedad grave.
Monoartritis y poliartritis en paciente con mal estado gene-
ral, con importante deterioro funcional que dificulte su
estudio ambulatorio.
Evidencia de lquido sinovial hemtico con trastorno
demostrado de la coagulacin sangunea.
Poliartritis que precise la realizacin de exploraciones
complementarias en el mbito hospitalario.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universi-
tario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003. p. 109-19.
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tinalli JL, Kelen GD, Stapczynsky JS, eds. Medicina de Urgencias.
6 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 2156-63.
Gaviln F, Daz R, Jimnez L. Actuacin ante un dolor osteoarti-
cular no traumtico. Manual de formacin. Manejo del dolor en
Urgencias. Madrid: Adalia Farma; 2004. p. 70-5.
Jimnez J, Pecondn A. Monoartritis. Manual S.E.R. de las enfer-
medades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panameri-
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Mulero J, Andru JL. Poliartrtis. Manual S.E.R. de las enfermeda-
des reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2000. p. 84-90.
9.23 Sncope
C. del Arco Galn, A. Martn Martnez, G. Barn Esquivias
INTRODUCCIN
Para los mdicos de urgencias las consultas por prdidas
de conciencia, sncopes y desvanecimientos son habituales.
Que alguien se desplome sin conocimiento durante unos
segundos parece un motivo ms que suficiente para consul-
tar con un mdico y hacerlo de forma urgente. Sin embar-
go, la mentalidad colectiva identifica mltiples situaciones
en las que es normal la prdida de conciencia. Una parte
importante de la poblacin ha experimentado o experimen-
tar esta situacin a lo largo de su vida y de ah que, en con-
tra de lo que opinan los profesionales de la urgencia, slo
consulten un tercio de las personas que las han padecido.
En un trabajo realizado en Amsterdan sobre una base pobla-
cional de 1.000 personas entre 35 a 60 aos, la incidencia
acumulada de sncope durante la vida fue del 35%; 95% IC
31-39%, con una diferencia clara entre mujeres (41%; 95%
IC 35-47%) y hombres (28%; 95% IC 23-34). De estos pacien-
tes que padecen sncope, slo consultan el 37% (95% IC 31-
44) y lo hacen con su mdico de atencin primaria el 76%,
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 446
446 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
y el 19% de ellos son remitidos al hospital. El otro 24% con-
sultan al especialista o acude directamente al hospital.
El sncope es un sntoma, con una definicin concreta,
que se engloba dentro del cuadro ms amplio de las prdi-
das de conciencia y este diagnstico diferencial es el pri-
mero que debe realizar el mdico consultado.
Por otro lado una adecuada evaluacin, para la que slo
son necesarias herramientas tan sencillas como son la his-
toria clnica, una cuidadosa exploracin fsica y el anlisis
del electrocardiograma, permite identificar y clasificar a los
sujetos que han presentado un episodio sincopal en dos gru-
pos: el mayoritario, al que bastar tranquilizarle sobre la
benignidad del episodio y asegurarle que su pronstico es
bueno; y aquel que se encuentra en riesgo de presentar epi-
sodios ms graves, sobre el que s ser necesario incidir en
la realizacin de pruebas diagnsticas complejas o requeri-
rn ingresos hospitalarios.
Este ltimo punto tiene una especial importancia, ya que
una correcta derivacin ahorrar pruebas agresivas, repeti-
tivas y ansiedad en el paciente.
DEFINICIN
El sncope es un sntoma, desencadenado por una hipo-
perfusin global cerebral transitoria, generalmente brusca,
que se caracteriza por la prdida de conciencia autolimita-
da, con prdida del tono postural y, muchas veces, cada
al suelo, con recuperacin inmediata, espontnea y com-
pleta.
Esto es lo que permite diferenciarlo de otras causas de
prdida de conciencia con fisiopatologa diferente de la
hipoperfusin cerebral, como es el caso de la epilepsia, de
las cadas y de las prdidas del tono postural sin prdida de
conciencia y de aquellos sucesos en los que existe prdi-
da de conciencia y del tono postural pero precisan manio-
bras teraputicas para su resolucin (parada cardiaca o muer-
te sbita).
En ocasiones el sncope puede ir precedido de otros sn-
tomas, como sensacin de calor, diaforesis, nuseas, mareo
y visin borrosa, que advierten al paciente de la inminencia
de la prdida de conciencia y pueden resolverse antes, si
desaparece la hipoperfusin, sin que llegue a producirse
dicha prdida de conciencia. Se habla entonces de presn-
cope.
EPIDEMIOLOGA
Es difcil establecer la prevalencia de los episodios sin-
copales, ya que los estudios existentes no son homogneos
en cuanto a la poblacin estudiada ni el mbito en el que se
han realizado.
Lo que s parece claro es que es un problema frecuen-
te, que se presenta a cualquier edad de la vida y que pade-
cern alguna vez un alto porcentaje de personas (entre el 12
y el 48%). Ya se ha comentado que, en Amsterdan, de 35-60
aos la incidencia acumulada durante la vida es del 35%,
mayor en mujeres (41) que en hombres (28). En el estudio
Framingham, despus de un seguimiento de 17 aos, un 11%
de las personas incluidas en el estudio comunicaron un epi-
sodio sincopal o una prdida de conciencia. La incidencia
aumentaba con la edad y era similar en hombres y mujeres,
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aunque en mujeres mayores de 70 aos era ligeramente supe-
rior. En la poblacin peditrica los porcentajes oscilan entre
el 15 y el 50%. En la poblacin mayor de 70 aos, la nica
referencia poblacional es un estudio sobre poblacin insti-
tucionalizada de 1985 en el que la prevalencia era del 23%.
Datos del estudio holands refieren que la edad media
del primer episodio de sncope fue a los 18 aos, que el 36%
de la poblacin tuvo slo un episodio, y que la mediana
de episodios sincopales fue de dos (1,5).
Representa hasta el 5% de las consultas en las urgencias;
el 1,2% en las urgencias hospitalarias en Espaa, y entre el
1 y el 3% de los ingresos hospitalarios.
La mayora de los episodios son de causa benigna y tie-
nen un pronstico favorable, acumulndose estos casos entre
la poblacin joven.
Las causas de origen cardiaco tienen un elevado riesgo
de mortalidad, hasta un 30% en el primer ao y cercano al
50% a los 5 aos segn datos del estudio OESIL, sin embar-
go este riesgo parece ms ligado a la propia enfermedad
en s que a la presencia o ausencia de sncope y no ha sido
corroborado por otros autores.
FISIOPATOLOGA
El sncope, cuya manifestacin es la prdida de conciencia
y tono postural, ocurre como resultado de la disminucin
del flujo sanguneo cerebral y de la respuesta del sistema
nervioso a la falta de oxgeno o de metabolitos. Los cen-
tros responsables son el sistema reticular de activacin ascen-
dente y los reflejos mediados por el sistema nervioso aut-
nomo. Filogenticamente la posicin erecta llev parejo el
desarrollo de mecanismos que garantizarn un constante
aporte de oxgeno y nutrientes al cerebro. En personas jve-
nes y sanas el flujo sanguneo cerebral se encuentra entre
50-60 mL/100 g de tejido/min (entre el 12 y el 15% del gasto
cardiaco en reposo) y garantiza un mnimo de requerimien-
tos de O2, unos 3,5 mL/100 g de tejido. El sistema nervioso
tiene mecanismos de autorregulacin del flujo que le pro-
tegen tanto de cadas importantes como de excesos de flujo
bruscos. Si en un momento determinado hay un descenso
del 20% del aporte de O 2 se produce la prdida de con-
ciencia y del tono postural. En los sujetos ancianos con menos
plasticidad de respuesta el sncope se puede producir con
descensos menores.
El mantenimiento de este aporte tiene mucho que ver con
la presin arterial sistmica. Cualquier factor que modifique
las resistencias perifricas o el gasto cardiaco puede afectar
a la presin arterial sistmica y, de forma secundaria, al flujo
sanguneo cerebral y desembocar en la prdida de con-
ciencia.
El principal factor que afecta al gasto cardiaco es el retor-
no venoso y el acmulo de sangre en dicho territorio que,
en condiciones normales, puede alcanzar hasta el 75% del
volumen total sanguneo. Cualquier interferencia en el retor-
no venoso alterar el gasto cardiaco y puede comprometer
su distribucin. Por lo tanto una causa de sncope sera un
exceso de vasodilatacin, lo que explicara el sncope por
calor. En estas circunstancias, el flujo sanguneo cerebral se
puede mantener a expensas de vasoconstriccin en el terri-
torio arterial sistmico, cuando este mecanismo no funcio-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 447
na, la hipotensin con disminucin del aporte sanguneo
al cerebro desencadena el sncope.
En los casos en los que el mecanismo subyacente se ini-
cia en una taqui o bradiarritmia el detonante se sita en la
cada brusca del gasto cardiaco que no puede ser compen-
sada por el resto de reflejos.
En condiciones normales el organismo impide que se acu-
mule la sangre en partes declive mediante varios mecanis-
mos:
Reflejos vasopresores que inducen constriccin en los
pequeos vasos perifricos.
Aumento reflejo de la frecuencia cardiaca a travs de los
reflejos artico y carotdeo.
Aumento del retorno venoso al corazn por la actividad
de los msculos de las extremidades.
Si cualquiera de estos mecanismos se encuentra altera-
do bien por el efecto de frmacos, sustancias externas o bien
por afectacin neuroptica, como en el caso de la disauto-
noma simptica refleja, se producir igualmente hipoten-
sin, hipoperfusin cerebral y sncope. Slo son necesa-
rios de 6 a 8 segundos de ausencia de flujo cerebral para que
se produzca la prdida de conciencia.
Adems de los mecanismos de ajuste rpido en los que
intervienen los mencionados reflejos, existen mecanismos
de ajuste a largo plazo en los que se encuentran implicados
factores humorales y hormonales que regulan tanto la pre-
sin arterial sistmica como el flujo sanguneo cerebral. Una
vez ms, las personas ancianas y las gravemente enfermas
presentan ms fcilmente una alteracin de estos mecanis-
mos y por ello es ms frecuente en ellos la aparicin del sn-
cope. En la hipertensin arterial el margen en el que se mueve
la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral es ms estre-
cho y de ah que las personas con hipertensin sean ms pro-
clives a presentar episodios sincopales, independientemen-
te del efecto vasodilatador perifrico de muchas de las
medicaciones antihipertensivas.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Como sealbamos al inicio del captulo, la primera apro-
ximacin conduce a la separacin entre diferentes tipos de
prdidas de conciencia, reales o aparentes:
Episodios no sincopales:
Con prdida de conciencia: como las crisis convulsi-
vas.
Sin prdida de conciencia: alteraciones de somatiza-
cin.
Sncope:
Neuromediado.
Ortosttico.
Secundario a arritmias.
Enfermedad cardiaca.
Cerebrovascular.
El sncope neuromediado o reflejo, como su nombre
indica, es una respuesta refleja en la que se producen, en
grados variables de intensidad, hipotensin y/o bradicardia
ante un estmulo que acta como desencadenante. Si pre-
domina la bradicardia por estmulo vagal hablamos de refle-
jo cardioinhibidor y si predomina la hipotensin hablamos
de reflejo vasodepresor. Como se ha sealado, ambos se com-
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Sncope 447
binan de forma variable en los diferentes episodios e indi-
viduos.
Dentro de este grupo se encuadra el sncope vasovagal
clsico, el situacional, el del seno carotdeo y algunos no
clasificables por la ausencia de prdromos.
El desencadenante, para el sncope vasovagal, el ms fre-
cuente de todos, es una situacin concreta: miedo, dolor,
calor, muchedumbre, visin de sangre o permanencia pro-
longada en bipedestacin, que va acompaado de prdro-
mos. El sujeto que se encuentra, generalmente en pie, empie-
za a sentirse mal, a notar que el suelo o el entorno se aleja,
que no oye bien o ve borrosamente o brillantemente, con
zumbido de odos y sensacin de calor que preceden a la
prdida de conciencia y tono postural. Para quienes le ven,
est plido o con coloracin griscea y puede notarse un
latido intenso antes de la prdida de conciencia. Cuando
adopta el decbito la recuperacin es rpida, pero si per-
manece de pie o pretende incorporarse demasiado pronto
puede repetir el episodio sincopal. No aparecen movimien-
tos tnico-clnicos ni relajacin de esfnteres, aunque en
algunos casos en los que la prdida de conciencia es ms
prolongada s pueden verse algunos movimientos de las extre-
midades de corta duracin.
En el caso del sncope situacional el proceso se inicia por
una maniobra de Valsalva: tos, deglucin, miccin, defeca-
cin, post-ejercicio o post-prandial (Tabla 1).
El sncope del seno carotdeo se desencadena por el masa-
je sobre esta zona. Tpicamente el paciente refiere que se
produce al girar la cabeza para maniobrar con el coche, al
afeitarse o al llevar alguna prenda con el cuello apretado.
Puede reproducirse mediante la maniobra de masaje del seno
carotdeo objetivando la aparicin de hipotensin y/o bra-
dicardia.
Los circuitos concretos por los que se producen estos
reflejos no se conocen del todo. Se piensa que estaran impli-
cadas reas corticales en las que participaran endorfinas y
serotonina como neurotransmisores, y se completaran por
vas aferentes y eferentes del sistema nervioso autnomo con
las que contactaran mecanorreceptores cardiacos. Sin embar-
go el hecho de que pacientes trasplantados cardiacos en los
que estos circuitos han sido eliminados puedan experimen-
tar igualmente este tipo de sncope es uno de los argumen-
tos a favor de la existencia de otro tipo de mecanismos.
En el caso de la neuralgia del glosofarngeo se cree que
un dolor intenso en la zona amigdalina u oral activa impul-
sos aferentes del glosofarngeo que llegan al ncleo solita-
rio del bulbo raqudeo y a travs de colaterales activan el
ncleo motor dorsal del vago desencadenando asistolia,
como causa de la prdida de conciencia.
El sncope ortosttico se refiere a aquel desencadena-
do por el cambio postural del decbito a la bipedestacin o
de sedestacin a bipedestacin, asociado a la cada de la
presin arterial sistmica por incapacidad del sistema aut-
nomo para adaptarse al cambio postural. Es frecuente en
ancianos, en pacientes con tratamientos vasodilatadores o
antihipertensivos y en diabticos. Ocurre igualmente si se
produce una deplecin brusca de volumen como es el caso
en una hemorragia intensa. Para invocar esta causa es pre-
ciso demostrar la cada de la presin arterial con el cam-
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448 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 1. CAUSAS DE SNCOPE TABLA 2. SITUACIONES ERRNEAMENTE CLASIFICADAS COMO SNCOPES

Neuromediado o reflejo Sin prdida de conciencia
Vasovagal Cadas
Clsico Catapleja
Inusual Drop attacks
Sncope del seno carotdeo Sncope de causa psicgena
Sncope situacional Accidente isqumico transitorio carotdeo
Hemorragia aguda Con prdida de conciencia
Tos, estornudos Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hipocapnia)
Estmulo gastrointestinal (dolor visceral, defecacin) Epilepsia
Miccin Intoxicaciones
Post-ejercicio Accidente isqumico transitorio vertebrobasilar
Post-prandial
Neuralgia del glosofarngeo
Hipotensin ortosttica neuronal con reclutamiento de territorios cercanos que con-
Deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison duce a al prdida de conciencia; los trastornos metablicos,
Frmacos, drogas y alcohol como la hipoglucemia o los txicos y las falsas prdidas de
Insuficiencia autonmica: conciencia.
Primaria (enfermedad de Parkinson o formas primarias)
Secundaria (diabetes, amiloidosis...)
PRONSTICO
Post-ejercicio
Post-prandial Ya se ha mencionado que el sncope no es una enferme-
dad sino un sntoma secundario a mltiples causas y por ello
Arritmias
su pronstico ir ligado a la de la causa subyacente.
Enfermedad del seno
Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular La mayora de los episodios sincopales, sobre todo los
Taquicardias ventriculares y supraventriculares paroxsticas que ocurren en personas jvenes y sanas, tienen un pro-
Sndromes congnitos (Brugada, QT largo...) nstico benigno y son las formas asociadas a arritmias o a
Disfuncin de marcapasos enfermedad cardiaca las que tienen peor pronstico. No obs-
Arritmias inducidas por frmacos tante, ste parece ms ligado a la propia enfermedad que a
Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar la existencia o no de sncope, como se ha demostrado en
Obstruccin al tracto de salida por enfermedad valvular estudios en los que se comparaba la mortalidad a un ao de
Cardiopata isqumica pacientes con cardiopatas estructurales graves, cuya mor-
Miocardiopata hipertrfica talidad se igualaba independientemente de la presencia del
Mixoma auricular
fenmeno sincopal.
Diseccin artica
Enfermedad pericrdica con taponamiento Del anlisis de la mortalidad a largo plazo de todas las
Embolismo pulmonar formas de sncope se desprende que las formas neurome-
diadas y en concreto el vasovagal tienen una mortalidad simi-
Cerebrovascular
Sndromes de robo vascular lar a la de la poblacin que no ha experimentado snco-
pes. Las formas ortostticas incrementan ligeramente la
mortalidad respecto a la poblacin general pero se explica
bio postural: un descenso de la presin arterial sistlica de por la afectacin de pacientes de mayor edad y que pade-
20 mmHg o ms; o una presin arterial sistlica inferior a cen enfermedades que, de por s, disminuyen el pronstico
90 mmHg tomada tras 5 minutos de decbito y a los 3 minu- vital.
tos de la bipedestacin. En cuanto a las recurrencias, puede decirse que el 30%
El sncope secundario a arritmias es el resultado de de los pacientes presentarn una con una mediana de 1 (1-
un descenso brusco en el gasto cardiaco producido por stas. 2) y que sta ocurrir ms fcilmente durante los dos aos
Tanto las taqui como las bradiarritmias pueden desencade- siguientes al episodio inicial. Existen algunos factores que
narlo. En estos casos es ms posible que la prdida de cono- permiten augurar nuevos episodios, siendo el ms consis-
cimiento se haya producido sin previo aviso, que ocurra tente la existencia de mltiples episodios anteriores. Esto no
durante el ejercicio extremo o que exista la percepcin de supone un peor pronstico ni supone mayor riesgo de mor-
un cambio en el ritmo cardiaco antes de producirse el des- talidad o muerte sbita pero s supone una importante merma
vanecimiento. de la calidad de vida y un mayor riesgo de que se produz-
Cuando la causa subyacente es una enfermedad car- can lesiones durante los eventos sincopales.
diaca el problema tiene que ver con la imposibilidad del
corazn para responder a las demandas circulatorias con la DIAGNSTICO Y APROXIMACIN EN URGENCIAS
subsiguiente cada del gasto cardiaco y del flujo sanguneo Como en tantas otras situaciones, el primer acercamien-
cerebral que desemboca en la prdida de conciencia. to al problema tiene que ver con la identificacin del riesgo
Entre las causas de prdida de conciencia que no son vital inminente. Si el mdico de urgencias presencia una pr-
un sncope (Tabla 2) hay que destacar: la epilepsia, como dida de conciencia, la primera actuacin va dirigida a la veri-
diagnstico diferencial ms frecuente, en la que el meca- ficacin del ABC (responde o no, respira o no, late o no),
nismo subyacente no es la hipoperfusin sino la activacin separando los casos en los que es necesario iniciar las manio-
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TABLA 3. ESCALA DE SHELDON
Mordedura de lengua +2
Aura/dej vu +1
Desencadenante por estrs emocional +1
Rotacin de cabeza +1
Convulsiones +1
Confusin post crisis +1
Presencia de presncopes previos -2
Sudoracin previa al episodio -2
Ortostatismo prolongado -2
Sncope: 1 Antiparkinsonianos
Convulsin: 2 Inhibidores de la monoamino oxidasa
bras de resucitacin del resto y, en un segundo tiempo, dife-
renciar las causas no sincopales de prdida de conciencia,
que ya se mencionaron, del sncope propiamente dicho.
Lo ms habitual es que la consulta se produzca una vez
concluido el episodio cuando la recuperacin ha sido com-
pleta. Entonces hay que prestar atencin a otros datos acom-
paantes y a los signos vitales que pueden alertar sobre pro-
cesos graves subyacentes.
Para la clasificacin y ubicacin del paciente en los dife-
rentes niveles de atencin de la urgencia es preciso tener en
cuenta algunos datos: la existencia de dolor torcico, la per-
sistencia de sntomas vegetativos, tensin arterial baja o fre-
cuencia cardiaca alterada, obligan a una clasificacin de
prioridad 1 2 con atencin inmediata. Estos pacientes debe-
ran situarse en una zona con monitorizacin del electro-
cardiograma y acceso directo a equipos de reanimacin,
canalizar una va venosa de gran calibre, registrar pulsioxi-
metra y realizarles cuanto antes el electrocardiograma de
12 derivaciones que puede resultar diagnstico.
El grueso de pacientes, asintomticos, sin alteracin en
las constantes vitales, y sobre todo si se trata de jvenes pre-
viamente sanos, pueden ser manejados con escalas de prio-
ridad 3 4 y en reas de la urgencia de pacientes ambu-
lantes.
La principal herramienta diagnstica en el sncope es la
historia clnica. Una descripcin detallada de lo que ocurri
permitira el diagnstico de un porcentaje elevado de situa-
ciones. El problema tiene que ver muchas veces con la ausen-
cia de testigos y con la alteracin de la percepcin que se
produce ante un evento estresante, sobre todo si el protago-
nista es un anciano. Un observador cuidadoso podra indi-
car si, ante la aparicin de movimientos en las extremidades,
stos precedieron (crisis comicial) o siguieron (sncope) a la
prdida de conciencia, si la duracin fue de segundos o ms
prolongada y si existi o no confusin tras el episodio.
El interrogatorio se dirige, en primer lugar, a discrimi-
nar el sncope de otras prdidas de conciencia, fundamen-
talmente de la crisis comicial. Algunos autores han propuesto
escalas, cuya aplicacin facilitara esta distincin. Por ejem-
plo, en la escala de Sheldon (Tabla 3), puntuaciones meno-
res de 1 apoyan el diagnstico de sncope y superiores a 2
el de crisis. El problema es que muchos pacientes se sitan
en 0 1 y no es posible clasificarlos.
Una vez identificado el sncope como cierto, se persigue
conocer si existen datos que permitan clasificarlo como de
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Sncope 449
TABLA 4. FRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR SNCOPE
Betabloqueantes
Vasodilatadores (alfabloqueantes, calcioantagonistas, nitratos,
hidralacina, inhibidotes de la enzima de conversin, fenotiazinas,
sildenafilo)
Diurticos
Antihipertensivos centrales (clonidina, alfa-metildopa)
Antiarrtmicos (amiodarona, flecainida, procainamida, sotalol, qui-
nidina)
Anticonvulsivantes (fenitona, carbamacepina)
Antidepresivos tricclicos
Analgsicos narcticos
Antihistamnicos sedantes y no sedantes
Donepezilo
Drogas de abuso (cannabis, herona, cocana, alcohol)
Digital
Insulina e hipoglucemiantes orales
Medicamentos neuropticos (vincristina)
Antiinflamatorios no esteroideos
Bromocriptina
alto o bajo riesgo. La historia personal de enfermedad car-
diaca o la familiar de muerte sbita obligan a catalogarlo en
el primer grupo. Lo mismo que si el episodio ha ocurrido en
decbito, durante el ejercicio, sin prdromos o asociado a
palpitaciones.
Otros datos relevantes de la historia clnica tienen que
ver con las enfermedades concomitantes y los frmacos uti-
lizados (Tabla 4) que pueden inducir sncope. La recurren-
cia y los sncopes que han ocasionado lesiones traumti-
cas importantes deben, igualmente, catalogarse como graves.
La exploracin fsica debe ser siempre completa y siste-
mtica. Debe incluir la toma de tensin arterial en decbi-
to y bipedestacin y el examen exhaustivo de los diferen-
tes territorios arteriales en busca de soplos o masas pulstiles.
El examen cardiaco se dirigir a la exclusin de problemas
de este origen. Si se sospecha hipersensibilidad del seno
carotdeo puede efectuarse la maniobra de masaje de dicho
territorio, una vez comprobada la ausencia de soplos y siem-
pre en un lado o en otro, nunca simultneamente. Se reali-
za con el sujeto en decbito, monitorizado, y se considera
positiva si se produce una bradicardia (asistolia de > 3 segun-
dos) o hipotensin (cada de 50 mmHg en la presin arterial
sistlica) sintomticas.
La nica prueba complementaria imprescindible en el
sncope es el electrocardiograma de 12 derivaciones que
debe realizarse en todos los casos. En la mayora de las oca-
siones puede no obtenerse ninguna informacin a menos
que se realice muy prximamente al episodio o durante el
mismo (en ese sentido es til la monitorizacin continua en
derivacin I o II durante la estancia en urgencias que capta
las arritmias transitorias). En algunos casos permitir efec-
tuar o ayudar al diagnstico (cardiopata isqumica, trom-
boembolismo pulmonar, arritmias, bloqueos persistentes,
etc.). Es ms frecuente que nos ofrezca datos sugestivos para
continuar con procedimientos diagnsticos como son: la
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450 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
existencia de intervalos QT prolongados, la bradicardia sinu-
sal importante, bloqueos alternantes, disfuncin del mar-
capasos o sospecha de sndrome de Brugada.
El resto de exploraciones tienen muy poca o ninguna uti-
lidad en el sncope excepto cuando son dirigidos por una
sospecha causal directa. Es decir, no aporta nada un hemo-
grama salvo sospecha de anemia crnica sintomtica o hemo-
rragia aguda. La glucemia capilar permitir diferenciar una
hipoglucemia del sncope propiamente dicho. Los iones y
sus alteraciones no justifican en s mismos cuadros sinco-
pales, pero pueden acompaar situaciones de deshidrata-
cin importantes que, por la deplecin de volumen, expli-
quen la prdida de conciencia. Las enzimas cardiacas slo
deben solicitarse ante la sospecha de cardiopata isqumi-
ca. El D-dmero elevado apoyar la sospecha de fenmeno
tromboemblico y el test de embarazo, la gestacin como
causa del sncope vasovagal en una mujer joven sin otros
datos de historia clnica o en la que refiere dolor plvico que
puede presentar un embarazo ectpico.
Otro tanto ocurre con las pruebas de imagen. La radio-
grafa de trax no tiene indicacin, salvo evaluacin de silue-
ta cardiaca, mediastino o arteria pulmonar. TC cerebral est
justificado si existe sospecha clnica de hemorragia suba-
racnoidea, la torcica o la gammagrafa de ventilacin/per-
fusin si existe sospecha de enfermedad tromboemblica, la
TC toraco/abdominal en la diseccin artica y el ecocar-
diograma si se persigue el diagnstico de cardiopata estruc-
tural.
Con los datos anteriores se llegar al diagnstico de cer-
teza de la causa del sncope en un porcentaje variable de
casos (45% para el vasovagal). Queda, pues, el grueso de
pacientes en los que es importante, siguiendo los criterios
de gravedad, continuar buscando la causa del sncope, bien
mediante el ingreso hospitalario, bien mediante el estudio
ambulatorio en consultas de diferentes especialidades o en
las nuevas unidades de sncope. stas no son sino espacios
funcionales en los que, mediante la colaboracin entre pro-
fesionales, se estratifican las pruebas diagnsticas necesa-
rias y la secuencia de las mismas para intentar concretar el
diagnstico en estos pacientes.
Si la aproximacin inicial no ha permitido el diagnsti-
co del episodio, puede ser necesaria la realizacin de una
batera de pruebas como son:
Prueba de la tabla basculante. Utilizada como herra-
mienta diagnstica en el sncope vasovagal. Est indi-
cada en pacientes sin cardiopata con episodios sinco-
pales de causa no aclarada o en aquellos con cardiopata
una vez descartada sta como causa del sncope. Es posi-
tiva si se desencadena una respuesta cardioinhibitoria,
vasodepresora o mixta sintomtica.
Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria (regis-
tro Holter). Si se produce un sncope y el ritmo perma-
nece en sinusal permite eliminar las arritmias como causa
del mismo y si aparece una arritmia durante los sntomas
permite el diagnstico etiolgico. Quedan algunas situa-
ciones en las que lo que se objetiva son bradicardias sinu-
sales extremas junto con los sntomas sincopales, en los
que es ms probable un mecanismo vasovagal con est-
mulo cardioinhibidor importante. El problema del Hol-
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ter es que no siempre capta el momento del sncope. El
Holter convencional de 24 horas tiene muy bajo rendi-
miento diagnstico. Algo mayor es el del Holter implan-
table con tiempos de seguimiento prolongados que pue-
den ayudar a capturar el evento. Estn en discusin sus
indicaciones actuales.
Estudio electrofisiolgico. Permite estudiar las propie-
dades del sistema de conduccin, inducir arritmias supra
y ventriculares en pacientes con predisposicin a ellas y
as concretar las causas arritmognicas del sncope, aun-
que la relacin entre el evento concreto y la arritmia la
proporciona la historia clnica y no la provocacin ais-
lada de la misma. Su indicacin fundamental es en los
pacientes con cardiopata estructural, con depresin de
la fraccin de eyeccin ventricular o con trastornos de la
conduccin.
Prueba del ATP. Su verdadera utilidad est en estudio en
este momento. Puede aportar informacin en un grupo
de pacientes en los que el mecanismo del sncope per-
manece sin explicacin y en los que la infusin de 20 mg
en bolo durante el registro del electrocardiograma pro-
voca pausas de asistolia de ms de 6 segundos de dura-
cin o pone de manifiesto bloqueos auriculoventricula-
res paroxsticos que aparecen en este instante con
duraciones superiores a 10 segundos.
Otras exploraciones. El estudio de ecocardiograma, la
prueba de esfuerzo, el cateterismo cardiaco o la moni-
torizacin ambulatoria de la presin arterial, tienen indi-
caciones en funcin del diagnstico de sospecha sub-
yacente.
La evaluacin neurolgica deber realizarse si la causa
de la prdida de conciencia parece de este origen. El diag-
nstico de la disautonoma vegetativa lo sugieren la aso-
ciacin de otro tipo de sntomas, como pueden ser la pre-
sencia de disfuncin erctil o trastorno de la miccin en
el varn, los sntomas de enfermedad de Parkinson, dia-
betes, enfermedad renal o alcoholismo crnico o el uso
de frmacos con estos efectos. La enfermedad cerebro-
vascular puede ocasionar sncope por robo de una arte-
ria a otra, el ms conocido es el robo de la subclavia que
desencadena los sntomas cuando se utiliza el brazo afec-
to. Los accidentes isqumicos transitorios slo producen
prdida de conciencia si se producen en el territorio ver-
tebrobasilar, pero no en el carotdeo. Y finalmente for-
mas migraosas o neuralgias como la del glosofarngeo
se identifican por los datos clnicos. El estudio neurol-
gico puede requerir como prueba diagnstica la realiza-
cin de electroencefalograma, slo til ante elevada sos-
pecha de epilepsia.
En ltimo lugar la evaluacin psiquitrica se reserva para
aquellos casos de sncope recurrente, inexplicado, en
pacientes jvenes sin datos de enfermedad cardiaca que
suelen acompaarse de cortejos sintomticos ms o menos
complejos.
TRATAMIENTO
Depender de la causa del sncope. En la mayora de los
casos no es necesario ninguno. Las recomendaciones gene-
rales van dirigidas a evitar los traumatismos que se produ-
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Neuromediado
Episodio nico Episodios frecuentes
o infrecuente Traumatismos graves
Alta Ingreso
Atencin primaria Estudio
(no ms estudios) (pruebas neuromediadas)
FIGURA 1. ALGORITMO DE MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS.
cen durante la cada, advirtiendo al paciente de la necesi-
dad de atender a los prdromos y adoptar el decbito antes
de que sta se produzca. En los ancianos es necesario rea-
justar las medicaciones que precisan y el horario de las mis-
mas, si es preciso atendiendo a los resultados de la moni-
torizacin ambulatoria de la presin arterial cuando se trata
de pacientes hipertensos. Es igualmente importante insistir
en la necesidad de mantener unos adecuados hidratacin
y consumo de lquidos. A un grupo seleccionado de sujetos
se les puede entrenar en la realizacin de maniobras anti-
sncope en las que o bien haciendo fuerza con las extre-
midades superiores o presin en las inferiores puede reedu-
carse el reflejo vagal.
Se han probado diferentes frmacos sin que en este
momento exista evidencia que incline la balanza hacia nin-
guno de ellos. Betabloqueantes, alfaadrenrgicos e inhibi-
dores de la recaptacin de serotonina son algunos de los pro-
bados sin demasiado xito, igual que algunos esteroides con
efecto mineralcorticoide.
Finalmente, en los casos de arritmias, la implantacin de
marcapasos o desfibriladores automticos, en sujetos selec-
cionados, resultan eficaces.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
En la Figura 1 se presenta un algoritmo de manejo del
sncope en urgencias consensuado entre dos sociedades cien-
tficas: la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias
(SEMES) y la Sociedad Espaola de Cardiologa.
El objetivo, en cuanto a toma de decisiones, adems de
la valoracin inicial, va encaminado a ubicar al paciente en
el nivel asistencial ms adecuado, planteando si su manejo
es factible o no de forma ambulatoria.
En la literatura parece extendida la idea de que es preci-
sa la hospitalizacin atendiendo al riesgo de mortalidad que
se presentaba como muy elevado, sin embargo, datos reco-
gidos en el estudio GESINUR (estudio del sncope en los ser-
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Sncope 451
Prdida transitoria de conciencia
Anamnesis, exploracin fsica
ECG, PA en decbito/ortostatismo
Sncope Episodio
no sincopal
Arrtmico Cardiopulmonar Sncope inexplicado o Tratamiento
ECG alterado (no bloqueo ni TV) segn etiologa
Estratificar riesgo
Ingreso Ingreso Alto Bajo/intermedio
Ingreso Consulta U. Arritmias
vicios de urgencias espaoles) en el que se realiz una pri-
mera parte de observacin de la actuacin y posteriormen-
te se complet con el seguimiento a un ao se comprob
que, aunque el nmero de ingresos era sensiblemente infe-
rior al de otras series, la mortalidad en los pacientes dados
de alta fue muy baja, 3% frente al 11% de los pacientes ingre-
sados, obtenindose una buena correlacin entre la escala
de gravedad y el criterio de ingreso.
En conclusin, deben ingresar aquellos pacientes con sos-
pecha de sncope de origen cardiaco o arritmognico, cuan-
do han presentado un traumatismo importante o cuando refie-
ren sncopes recurrentes en un periodo corto de tiempo.
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452 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
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9.24 Prdida de fuerza
J. Nogueira Dios, F. Rodrguez-Triana Gonzlez,
J.R. Rodrguez lvarez
DEFINICIN
La prdida de fuerza es la imposibilidad de uno o varios
msculos de ejercer una fuerza normal, debido a la dismi-
nucin de la capacidad de contraccin muscular. Cuando
existe una prdida total de la contractilidad, el dficit motor
es completo y se denomina parlisis o pleja, mientras que
si la prdida de la contractilidad no es completa, el dficit
motor es incompleto y se denomina paresia. Este dficit motor
puede no aparecer aislado y acompaarse de alteraciones
de la sensibilidad y del tono motor.
Cuando la prdida de fuerza afecta a una extremidad
se habla de monopleja o monoparesia; cuando afecta a un
hemicuerpo, de hemipleja o hemiparesia; cuando afecta a
las extremidades inferiores, de parapleja o paraparesia y
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cuando se trata de una prdida de fuerza de las cuatro extre-
midades se denomina cuadripleja o cuadriparesia.
ETIOLOGA
Cualquier proceso patolgico que afecte a la corteza cere-
bral motora, los haces corticoespinales que comunican la cor-
teza con la mdula espinal, los ncleos de las neuronas moto-
ras del tronco enceflico, la mdula espinal, los nervios
craneales y espinales, la unin neuromuscular o los mscu-
los, puede ser responsable de una prdida de fuerza. Las cau-
sas ms frecuentes de prdida de fuerza a nivel del sistema
nervioso central y perifrico se recogen en las Tablas 1 y 2.
FISIOLOGA
Debido a que la prdida de fuerza se debe a lesiones
situadas entre la corteza cerebral y el msculo, es impor-
tante recordar la transmisin del impulso motor en el orga-
nismo. Las neuronas motoras superiores son las neuronas
de la corteza cerebral motora, cuyos axones se prolongan
hasta las motoneuronas inferiores, a travs de la sustancia
blanca subcortical, la cpsula interna, el tronco enceflico
y la mdula espinal formando la va piramidal. Las neuro-
nas motoras inferiores se encuentran situadas en la sus-
tancia gris de las astas anteriores de la mdula espinal y en
los ncleos motores de los pares craneales del tronco, sien-
do sus axones los nervios perifricos. Las neuronas moto-
ras inferiores y las fibras musculares inervadas por sus axo-
nes constituyen la unidad motora bsica del sistema
neuromuscular (Figuras 1 y 2).
Las lesiones en las neuronas motoras superiores consti-
tuye el sndrome piramidal cuyas caractersticas clnicas son
la presencia de paresia o parlisis de los msculos depen-
dientes de la zona lesionada, la aparicin de sincinesias,
como la movilizacin del brazo partico al bostezar, la hiper-
tona o espasticidad, la exaltacin de reflejos osteotendino-
sos, la prdida de los reflejos cutneos y la aparicin de refle-
jos patolgicos, como el signo de Babinski, que es
patognmico de enfermedad corticoespinal. Existir una
hemiparesia contralateral, generalmente asociada a una pare-
sia facial inferior, cuando la lesin se localice a nivel corti-
cal o subcortical, un sndrome alterno, consistente en una
parlisis homolateral de uno o varios pares craneales, acom-
paado de una hemiparesia contralateral, cuando la lesin
se localice en el tronco cerebral y una paresia homolateral
del lado afecto si la lesin se produce a nivel medular.
Las lesiones de las neuronas motoras inferiores producen
una paresia o parlisis de tipo segmentario si la lesin afec-
ta al asta anterior medular o a al territorio del nervio afec-
tado cuando la lesin se produzca sobre los axones. La par-
lisis se acompaar de hipotona o flacidez, abolicin de
reflejos osteotendinosos, atrofia muscular por denervacin
y fasciculaciones cuando la lesin se localice en el asta ante-
rior medular.
VALORACIN CLNICA
En toda prdida de fuerza la valoracin clnica debe per-
mitir determinar la causa de la misma y su localizacin ana-
tmica. Para ello se debe de realizar una correcta anamne-
sis y exploracin clnica.
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TABLA 1. CAUSAS MS FRECUENTES DE PRDIDA DE FUERZA
Neurona motora superior
Corteza
Alteraciones vasculares: isquemia, hemorragia, vasculitis, malfor-
maciones.
Masas intrnsecas (cncer primario o metastsico, absceso)
Masas extrnsecas (hematoma subdural), traumatismos: contusiones
cerebrales. Hematomas subdurales. Hematomas epidurales
Procesos degenerativos (esclerosis lateral amiotrfica)
Causas infecciosas (meningoencefalitis, abscesos)
Migraa hemipljica
Crisis comiciales (parlisis de Todd)
Sustancia blanca subcortical/cpsula interna
Alteraciones vasculares: Isquemia, hemorragia, vasculitis, malfor-
maciones
Masas intrnsecas (cncer primario o metastsico, absceso)
Causas inmunitarias (esclerosis mltiple)
Causas infecciosas (leucoencefalopata multifocal progresiva)
Tronco del encfalo
Isquemia
Causas inmunitarias (esclerosis mltiple)
Mdula espinal
Traumatismos y enfermedades degenerativas seas (fracturas verte-
brales, hernias discales, espondiloartrosis, hematomas epidurales)
Neoplasias (intramedulares, intradurales, extramedulares)
Sndromes paraneoplsicos
Alteraciones vasculares (ictus, vasculitis, malformaciones)
Infecciones: bacterianas (les, tuberculosis etc.), vricas (polio,
mielopata asociada a VIH), fngicas, abscesos epidurales
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades degenerativas: atrofias espinales, esclerosis lateral
amiotrfica, degeneracin espinocerebelosa, paraparesia espstica
familiar
Enfermedades nutricionales (dficit de vitamina B12, latirismo)
Paraparesia espstica tropical
Post-radiacin
Siringomielia
La anamnesis debe recoger los antecedentes personales
y familiares de porfiria, parlisis peridicas familiares o dfi-
cit de colinesterasa, los factores de riesgo vascular; el con-
sumo de frmacos, la exposicin y consumo de sustancias
txicas, los traumatismos previos. Tambin es importante
buscar la presencia de sntomas generales o neurolgicos
acompaantes, entre los que destacan la fiebre, la astenia,
la anorexia, la cefalea, las crisis convulsivas, las alteracio-
nes sensitivas, el ortostatismo, los mareos, la disfuncin
sexual, la prdida de control de esfnteres, las alteraciones
del lenguaje y los sntomas de hipertensin craneal. Se debe
hacer hincapi en la forma de comienzo, progresin, rapi-
dez de instauracin y distribucin de la prdida de fuerza.
Las parlisis ascendentes son caractersticas del sndrome de
Guillain-Barr, mientras que las parlisis descendentes son
ms propias del botulismo o la difteria. El grado de afecta-
cin mxima se puede alcanzar en segundos, como en los
ictus, en pocos minutos, como en las parlisis peridicas, en
horas, como en las parlisis debidas a consumo de marisco
o por mordedura de serpiente o en das como en el sndro-
me de Guillain-Barr. Generalmente una debilidad muscu-
lar proximal tiene origen mioptico y una distal neuropti-
co, si bien algunas afectaciones neuropticas, como el
sndrome de Guillain-Barr o las porfirias pueden tener una
debilidad proximal. Otras enfermedades afectan a determi-
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Prdida de fuerza 453
Unidad motora
Motoneurona espinal
Procesos degenerativos (esclerosis lateral amiotrfica)
Procesos infecciosos (poliomielitis)
Races espinales
Compresin (discopatas degenerativas)
Causas inmunitarias (sndrome de Guillain-Barr)
Infecciones (polirradiculopata asociada al SIDA, enfermedad de
Lyme)
Nervios perifricos
Procesos metablicos (diabetes mellitus, hiperazoemia, porfiria)
Procesos txicos (etanol, metales pesados, muchos frmacos,
difteria)
Carencias nutricionales (dficit de B12)
Procesos inflamatorios (poliarteritis nudosa)
Procesos hereditarios (Charcot-Marie-Tooth)
Procesos inmunitarios (paraneoplsicos, paraproteinemias)
Procesos infecciosos (polineuropatas asociadas al SIDA y mono-
neuritis mltiples)
Compresin (atrapamiento)
Unin neuromuscular
Causas inmunitarias (miastenia grave)
Causas txicas (botulismo, aminoglucsidos)
Msculo
Procesos inflamatorios (polimiositis, miositis por cuerpos de inclu-
sin)
Procesos degenerativos (distrofias musculares)
Procesos txicos (glucocorticoides, etanol, AZT)
Procesos infecciosos (triquinosis)
Procesos metablicos (hipotiroidismo, parlisis peridicas)
Causas congnitos (enfermedad de los ncleos centrales)
nados grupos musculares, como los oculomotores en la mias-
tenia gravis, que puede resultar caracterstica. La fatigabili-
dad es caracterstica de la afectacin postsinptica de la
unin neuromuscular.
La exploracin fsica debe permitir determinar si la lesin
se encuentra a nivel de la primera o segunda motoneuro-
na, para ello debe cuantificarse el grado de prdida de fuer-
za, a travs de escalas (Tabla 3) y su distribucin, el tono
muscular, la existencia de reflejos osteotendinosos, la pre-
sencia de reflejos patolgicos, como el Babinski, la existen-
cia de alteraciones sensitivas o atrofias musculares y la pre-
sencia de clonus o fasciculaciones. Es importante que los
hallazgos se anoten y evalen de forma peridica para obte-
ner patrn evolutivo de la prdida de fuerza. La prdida de
fuerza debida a una lesin de las neuronas motoras supe-
riores cursan con aumento del tono muscular (espasticidad),
hiperreflexia, afectacin de extremidades ipsilaterales, pre-
sencia del signo de Babinski y afectacin de mltiples ner-
vios craneales, especialmente cuando hay debilidad moto-
ra o dficit sensitivo en la pierna y/o el brazo contralaterales.
Cuando la prdida de fuerza se debe a una lesin en la neu-
rona motora inferior o en la unidad motora existe una dis-
minucin del tono muscular, unos reflejos atenuados y cam-
bios en la masa muscular (atrofia o hipertrofia) que se pueden
acompaar por cambios trficos en la piel y el pelo.
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454 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. ETIOLOGA DE LAS NEUROPATAS

Mononeuropata Hemisferios
Gyrus
Traumatismos: contusiones, tracciones, heridas abiertas, parlisis cerebrales precental
obsttricas
Vasculitis: lupus eritematoso, artritis reumatoide, etc. Corona
Metablicas y endocrinas: uremia, diabetes, hipotiroidismo, etilismo radiata
Infecciosas: lepra, VIH, enfermedad de Lyme, tuberculosis
Cpsula
Sistmicas y conectivopatas: amiloidosis, sarcoidosis, mieloma interna
mltiple, paraneoplsicas
Tumores neurales: neurofibroma, schwannomas
Mesencfalo
Mononeuropata mltiple Pednculos cerebrales
Desmielinizante
Adquiridas: compresiones y atrapamientos, neuropata motora
multifocal Hac corticoespinal
Hereditarias: neuropata heredada con sensibilidad a parlisis por Protuberancia
presin
Axonal
Vasculitis sistmicas y no sistmicas
Diabetes
Sarcoidosis Ncleos del facial
Bulbo
Polineuropata
Desmielinizante Pirmide bulbar
Aguda: sndrome de Guillain-Barr, difteria
Crnica: NHSM-I y III, leucodistrofias, paraproteinemia, mieloma
Axonal Decusacin
Aguda: porfiria, parlisis por picadura de garrapata, txicos y
medicamentos (arsnico, plomo, litio, amiodarona)
Haz corticoespinal lateral
Subaguda: enfermedades sistmicas, estados deficitarios, txicos,
paraproteinemia, amiloidosis, neoplasia
Crnica: las mismas causas que las subaguda, junto a las heredi- Mdula
tarias, como la neuropata hipertrfica sensitivo-motora tipo II
(NHSM-II)

Nervio perifrico

Cuerpo celular
FIGURA 1. VA PIRAMIDAL CRUZADA.
Neurona motora
Asta anterior de la mdula

TABLA 3. ESCALA DE FUERZA MUSCULAR DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL

Axn
(MRC)

Placas motoras
Funcin motora Puntuacin
Sin contraccin 0
Contraccin que no desplaza la articulacin 1
Desplazamiento articular sobre plano 2
Fibras musculares
Desplazamiento articular contra gravedad 3
Movimiento contra resistencia 4
FIGURA 2. UNIDAD MOTORA. Fuerza normal 5

Se deben realizar pruebas complementarias que apo-
yen la valoracin clnica que se realice a travs de la his-
toria clnica y la exploracin. La determinacin srica de
las enzimas de origen muscular (CPK, transaminasas, LDH
y aldolasa) es en las sospechas de miopatas, en donde sue-
len estar elevadas. La tomografa axial computarizada (TAC)
craneal: se debe plantear ante cualquier sospecha de lesin
cerebral y la resonancia nuclear magntica (RNM) craneal
y la espinal se deben solicitar ante la sospecha de lesiones
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del tronco o la mdula, enfermedades desmielinizantes o si
los datos clnicos no son coincidentes con las imgenes
de la TAC. La RNM espinal se debe realizar de urgencia si
existen datos de lesin medular compresiva aguda. La pun-
cin lumbar, debe realizarse ante la sospecha de infeccio-
nes (meningitis y/o encefalitis) y ante la sospecha del sn-
drome de Guillain-Barr, en donde la disociacin
albmino-citolgica, hiperproteinorraquia sin pleocitosis,
es caracterstica, apareciendo a partir de la primera sema-
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Prdida de fuerza 455

TABLA 4. TOPOGRAFA DE LA PRDIDA DE FUERZA

Hemisferio Haz Asta Raz Unin
cerebral Tronco corticoespinal anterior y/o nervio neuromuscular Msculo
Global o Global o Global o
Distribucin Contralateral Contralateral Homolateral Homolateral segmentaria segmentaria segmentaria
Tono N N
Reflejos osteotendinosos N N (o )
Reflejos patolgicos + + +
Alteraciones sensitivas Contralateral Variables Segmentarias
Alteracin esfnteres No Posible No No
Atrofia + + +
Fasciculaciones + +/-
Motoneurona lesionada 1 1 1 2 2
Creatn fosfoquinasa N N N N N N
Protenas en lquido cefalorraqudeo N n N N (o ) N N

: aumentado; : disminuido; N: normal.

TABLA 5. DATOS CLNICOS DE PRDIDA DE FUERZA CAUSADOS POR LESIONES DE DIFERENTE LOCALIZACIN
ZONA LESIONAL TIPO PRDIDA DE FUERZA SIGNOS ASOCIADOS
Motoneurona superior
Corteza cerebral Hemiparesia Hemianestesia, convulsiones, hemianopsias o cuadrantanopsias,
apraxias
Cpsula interna Hemiparesia Dficit sensitivo, hemianopsias-cuadrantanopsias
Tronco Hemiparesia Vrtigo, nuseas, vmitos, alteraciones pares craneales, altera-
cin del nivel de conciencia
Mdula Tetraparesia en lesiones de mitad proximal cervical Nivel sensitivo, afectacin esfnteres
Paraparesia en lesiones desde la mitad del cuello
hacia abajo y regin dorsal
Unidad motora
Motoneurona espinal Prdida de fuerza difusa, puede afectar al habla Fasciculaciones y atrofia muscular conservando sensibilidad
y la deglucin termoalgsica
Raz espinal Prdida de fuerza de distribucin radicular Prdida de la sensibilidad en el dermatoma; dolor radicular si
hay lesin compresiva
Nervio perifrico
Polineuropata Debilidad distal, habitualmente simtrica Prdida distal de la sensibilidad
Mononeuropata Prdida de fuerza en territorio de un solo nervio Alteracin sensitiva en territorio de un solo nervio
Unin neuromuscular Prdida de fuerza por fatiga muscular; con afectacin Sensibilidad y reflejos conservados
ocular, produciendo diplopa y ptosis palpebral
Msculo Prdida de fuerza proximal Sensibilidad y reflejos conservados

na del inicio de la sintomatologa. Si se sospecha la exis-
tencia de una miastenia gravis se debe realizar el test de
Tensil, y la arteriografa dplex de troncos supraarticos y
la angiorresonancia magntica en las patologas cerebro-
vasculares. La realizacin de un electroencefalograma (EEG)
urgente se debe plantear ante la sospecha de una parlisis
poscrtica (parlisis de Todd).
LOCALIZACIN CLNICA DE LAS LESIONES
Una correcta valoracin clnica permite determinar si
la prdida de fuerza se debe a una afectacin del sistema
nervioso central, del sistema nervioso perifrico o de los ms-
culos (Tablas 4 y 5).
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Lesiones del sistema nervioso central
Incluye las lesiones producidas en los hemisferios cere-
brales, en el tronco enceflico, en la mdula espinal y las
lesiones de la neurona motora superior.
Lesiones de los hemisferios cerebrales
Estas lesiones cursan con hemiparesia y, raramente, con
monoparesia. Se asocian a otros dficits neurolgicos foca-
les, como las alteraciones sensitivas, las disfasias (cuando
se afecta el hemisferio dominante), las hemianopsias y las
cuadrantanopsias homnimas contralaterales y la desvia-
cin ocular hacia el lado del hemisferio lesionado. No hay
atrofia muscular y, en las fases iniciales, existen una hipo-
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456 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

tona e hiporreflexia, que con el tiempo se transforma en Nivel Motor Sensitivo Reflejo
hipertona. C4 Diafragma
C5 Deltoides Flexin codo Hombro bicipital
Lesiones del tronco enceflico C6 Extensin mueca Dedo pulgar Bicipital, tricipital
C7 Trceps Tercer dedo mano Tricipital
Este tipo de lesiones pueden producir hemiparesia o tetra-
C8 Flexores dedos 5 dedo mano Tricipital
paresia y, menos frecuentemente, monoparesia. La afecta- T1 Intrnsecos mano
cin cruzada de pares craneales, contralateral a la paresia, T2-T9 Intercostales
ayuda a establecer con mayor precisin la regin topogr- T4 Mamila
fica alterada. Con frecuencia se asocia a una disminucin T6 Apndice xifoides
del nivel de conciencia, por compromiso de la sustancia reti- T9-T10 Abdominales altos
T10 Ombligo Cutneo abdominal alto
cular, y a signos de afectacin cerebelosa, como la disme-
T11-T12 Abdominales bajos Cutneo abdominal bajo
tra (incoordinacin y descomposicin de movimientos), la
L2 Flexin cadera (ileopsoas) Rotuliano
disdiadococinesia (dificultad en la realizacin de movimientos L3 Extensin rodilla (cudriceps) Rtula Rotuliano
rpidos alternantes) o la ataxia troncal (inestabilidad). L4 Dorsiflexin pie (tibial anterior) Malolo interno Rotuliano
L5 Peroneos Primer dedo pie Aquleo
Lesiones de la mdula espinal S1 Flexin plantar Malolo externo Aquleo
Son lesiones que cursan con paraparesia, tetraparesia o S4-S5 Perianal

hemiparesia ipsilateral segn zona medular lesionada. La lesin

medular completa se produce en los traumatismos medulares
y en las mielitis aguda y suele comenzar con el llamado shock
medular, consistente en la presencia de parlisis flcida, arre-
flexia y anestesia infralesional que afectar a las cuatro extre-
midades, cuando la lesin se produzca a nivel cervical o las
extremidades inferiores, cuando la lesin afecte a la mdula
torcica o lumbar. Se debe tener en cuenta que una lesin cer-
vical, no establecida completamente, puede presentarse ini-
cialmente como una paraparesia y con el tiempo progresar
hacia tetraparesia. El cuadro se acompaa de una prdida
de la funcin vesical, una abolicin de los reflejos genitales,
un leo paraltico, un pulmn neurgeno, una desregulacin
de temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono vaso-
motor y piloereccin. La fase de shock medular puede durar
das o semanas, inicindose posteriormente una recuperacin
progresiva del automatismo medular de varias semanas de
duracin. Esta recuperacin del automatismo medular se hace
en direccin caudoceflica y se caracteriza por la aparicin
de los signos piramidales de espasticidad, hiperreflexia, pre-
sencia de reflejos patolgicos y abolicin de reflejos cutneo- FIGURA 3. LOCALIZACIN DEL NIVEL MEDULAR.
abdominales. La presencia de un nivel sensitivo ayuda a pre-
cisar la zona de la lesin medular, siendo puntos de referencia
la mamila y el ombligo, que corresponden a los niveles medu- tar, por debajo de la lesin, una parlisis de intensidad
lares D5 y D10, respectivamente (Figura 3). variable, con prdida de sensibilidad termoalgsica bila-
En funcin del grado de afectacin medular, completa teral y sensibilidad propioceptiva est conservada
o incompleta, y la zona donde se localice la lesin es posi- Sndrome cordonal posterior. Se produce por lesin de
ble distinguir una serie de sndromes medulares: los cordones posteriores medulares. Se caracteriza por la
Sndrome de seccin medular. Se produce por una sec- ausencia de parlisis y por la prdida de la sensibilidad
cin medular completa. En su fase aguda (shock medu- termoalgsica y propioceptiva, por debajo de la lesin.
lar) se caracteriza por existir una parlisis flccida, una Sndrome centromedular. Se produce por una lesin intra-
prdida total de la sensibilidad por debajo de la lesin, axial de las estructuras centrales de la medular. Se carac-
una abolicin de los reflejos y una atona vesical e intes- teriza por la prdida de la sensibilidad termoalgsica, de
tinal. forma segmentaria y bilateral, estando conservada la sen-
Sndrome de Brown-Squard. Se produce por una hemi- sibilidad propioceptiva. Cuando la lesin se extiende
seccin medular. Se caracteriza por existir, por debajo de hacia las astas anteriores se aade paresia flcida seg-
la lesin, una parlisis y una prdida de la sensibilidad mentaria, con amiotrofia
propioceptiva (tctil, posicional y vibratoria) ipsilatera-
les y una prdida de la sensibilidad termoalgsica (tem- Enfermedades de neurona motora superior
peratura y dolor) contralateral. Estas enfermedades se producen por una lesin selecti-
Sndrome medular anterior. Se produce por compresin va del asta anterior medular, que pueden originar una tetra-
de la arteria espinal anterior. Se caracteriza por presen- paresia, una paraparesia, una monoparesia o una afectacin
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de la musculatura dependiente del tronco enceflico y, ms
raramente, una hemiparesia. Clnicamente se caracteriza por
la existencia de una paresia flccida con atrofia muscular
y fasciculaciones que no se acompaan de alteraciones sen-
sitivas.
Lesiones del sistema nervioso perifrico
Incluyen las lesiones de las races nerviosas, los nervios
perifricos y de la unin neuromuscular.
Lesiones de la raz nerviosa
La lesin de la raz nerviosa de los nervios perifricos se
denomina radiculopata. Se define como la prdida o dis-
minucin de la funcin sensitiva o motora de una raz ner-
viosa y su distribucin es la de un dermatoma especfico.
Existe una hipo o arreflexia osteotendinosa de la raz corres-
pondiente. Cuando la afectacin no es de una nica raz ner-
viosa, sino de un conjunto o red de races se habla de ple-
xopata.
Lesin del nervio perifrico
La lesin del nervio perifrico se denomina neuropata
y, dependiendo del nmero de nervios afectos, se habla de
mononeuropata o polineuropata.
En la mononeuropata la lesin se limita a un solo ner-
vio. Su origen suele ser secundario a compresin, estira-
miento o atrapamiento de un nervio o presentarse como
la manifestacin inicial o aislada de una mononeuropa-
ta mltiple, en la que existe una afectacin secuencial
o simultnea de dos o ms nervios perifricos.
En la polineuropata existe una lesin difusa de los ner-
vios siendo la afectacin distal, bilateral y simtrica. La
alteracin puede afectar de forma individual o celectiva
a las fibras motoras, sensitivas o autonmicas, por lo que
se puede producir sintomatologa por exceso o por defec-
to de las distintas funciones. Suele haber una prdida de
fuerza o fasciculaciones, cuando se afectan las fibras
motoras, prdida de sensibilidad en guante o calcetn,
o dolor y parestesias, cuando la afectacin es sensitiva,
e hipotensin ortosttica, alteraciones de la sudoracin,
gastrointestinales o genitourinarias en la afectacin de
los nervios autnomos.
Lesiones en la unin neuromuscular
Estas lesiones afectan a la transmisin neuromuscular, lo
que origina una prdida de fuerza por fatiga muscular, sin
que se vean afectados ni la sensibilidad ni los reflejos.
Lesiones musculares
Se denominan miopatas y se caracterizan por presen-
tar una prdida de fuerza muscular progresiva, simtrica y
de predominio proximal en la cintura escapular o pelvia-
na. No se alteran los reflejos ni la sensibilidad y los refle-
jos se pierden y aparece atrofia en las fases avanzadas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
La prdida de fuerza es siempre una urgencia neurol-
gica y se puede hacer una aproximacin diagnstica basn-
dose en su forma de instauracin o en su distribucin.
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Prdida de fuerza 457
Si se excluyen los traumatismos, una forma de instala-
cin aguda, de segundos o minutos, es tpica de los acci-
dentes cerebrovasculares enceflicos o medulares, de pro-
cesos compresivos agudos, como los hematomas o las hernias
discales, o de las parlisis desencadenadas por las altera-
ciones del potasio o las hipoglucemias. Si la forma de ins-
tauracin es subaguda, de horas o das, se debe pensar en
la existencia de una patologa vascular cerebral, en una com-
presin subaguda producida por tumores o abscesos, en una
polirradiculoneuropata tipo Guillain-Barr o en una mono-
neuropata por atrapamiento. Si la prdida de fuerza es tran-
sitoria, las causas ms frecuentes de prdida de fuerza son
los accidentes isqumicos transitorios (AITs), las migraas
con aura, las crisis epilpticas y las hipoglucemias resueltas.
Por ltimo, cuando exista una debilidad generalizada y epi-
sdica, las causas se pueden deber a alteraciones electrol-
ticas, sobre todo el potasio, a alteraciones musculares, debi-
das a trastornos de conduccin o defectos metablicos, a
trastornos de la unin neuromuscular, como la miastenia gra-
vis o a alteraciones del sistema nervioso central motivados
por AITs del tronco enceflico, isquemia cerebral global tran-
sitoria o esclerosis mltiple.
Tambin se puede hacer una aproximacin diagnstica
en funcin de si la distribucin de la prdida de fuerza es
simtrica o asimtrica (Figuras 4 y 5).
Prdida de fuerza simtrica
Si la prdida de fuerza afecta a la musculatura proximal,
los reflejos son normales y no existe un dficit sensitivo, se
debe valorar la existencia de una miopata de cintura esca-
pular o pelviana, una enfermedad metablica del msculo
(glucogenopatas en nios o adultos), una atrofia muscular
espinal, una miopata congnita, generalmente progresiva y
con frecuencia familiar, una miastenia gravis, una distrofia
muscular o una polimiositis.
Si la prdida de fuerza afecta a la musculatura distal, se
debe explorar la presencia de los reflejos osteotendinosos.
Si stos estn presentes, se debe valorar el tono muscular. Si
existe una hipotona y est asociada a fasciculaciones, se debe
pensar en una enfermedad de la motoneurona, y si no se aso-
cia a fasciculaciones en una miopata distal. Si el tono es nor-
mal, se debe valorar la existencia de una distrofia miotni-
ca. Si los reflejos osteotendinosos estn ausentes, se debe
explorar la sensibilidad. Si no existe una alteracin sensitiva
y el cuadro es de instauracin aguda o subaguda, se debe rea-
lizar una puncin lumbar para efectuar un anlisis del lqui-
do cefalorraqudeo (LCR). Si en el LCR existe una disociacin
albmino-citolgica se debe pensar en un sndrome de Gui-
llain-Barr y, si fuera normal, en la existencia de una porfiria
(porfirinas positivas en orina) o en un lupus. Si La afectacin
de la musculatura distal se acompaa de una alteracin sen-
sitiva y el cuadro tiene una instauracin subagudo, se debe
valorar la existencias de una polineuropata crnica, de ori-
gen diabtico, urmico, alcohlico, txico o hereditario.
Si la afectacin muscular es proximal y distal se debe
valorar si existe una afectacin sensitiva y a qu nivel. Si
existe una afectacin sensitiva pero no tiene una localiza-
cin metamrica, se debe pensar en un sndrome de Gui-
llain-Barr o en una porfiria. Si la afectacin sensitiva tiene
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458 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

Prdida de fuerza simtrica

Distal Proximal Proximal y distal

Valorar reflejos Reflejos normales Arreflexia Comienzo agudo

Presentes Ausentes Sin dficit sensitivo Buscar nivel sensitivo

Buscar fasciculaciones Valorar inicio Distribucin en dermatoma

Presentes Ausentes Insidioso Rpida Ausente Presente

progresin

Enfermedad Miopata distal Sndrome de Guillain Buscar afectacin

de motoneurona Miopata Polimiositis Barr o porfiria esfinteriana
de cinturas

Ausente Presente
Ausente Presente

Radiculopata Afecta piernas Afecta brazos

Inicio agudo Inicio insidioso solamente y piernas

Puncin lumbar Polineuropata Parapleja Cuadrapleja

Protenas subaguda o crnica

Lesin medular Lesin

Aumentadas Normales

Sndrome de Considerar porfiria/porfirias en orina

Guillain-Barr

Ausente Presente

Porfiria aguda intermitente Polineuropata motora aguda (lupus, otras)

FIGURA 4. PRDIDA DE FUERZA SIMTRICA.

una localizacin metamrica y no se acompaa de una afec-
tacin de los esfnteres, se debe pensar en una radiculopa-
ta, mientras que si se acompaa de ella, en una afeccin
aguda de mdula espinal.
Prdida de fuerza asimtrica
Si la prdida de fuerza tiene un comienzo agudo o suba-
gudo y existe una flacidez y arreflexia, se debe valorar la dis-
tribucin muscular que tiene esta prdida de fuerza. Si la
afectacin corresponde a msculos inervados por un solo
nervio, se debe pensar en una mononeuropata de origen
vascular o compresivo mientras que, si corresponde a ms-
culos inervados por varios nervios o a toda una extremidad
a una polineuropata o una plexopata debida a una lesin
del SNC o de raz nerviosa. Si la afectacin muscular corres-
ponde a las extremidades del mismo lado se debe pensar en
una lesin vascular del SNC.
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Si la prdida de fuerza tiene un comienzo insidioso y pro-
gresivo, existe una espasticidad e hiperreflexia, afecta a las
extremidades del mismo lado y tiene un Babinski positivo;
el diagnstico ms probable es el de una tumoracin o enfer-
medad degenerativa del SNC.
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Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 459
Comienzo agudo o subagudo
Flacidez y arreflexia
Un grupo muscular Una extremidad
Inervado Inervado
por un nervio por varios nervios
Mononeuropata Polineuropata
o plexopata
Compresiva Vascular SNC o lesin de raz
FIGURA 5. PRDIDA DE FUERZA ASIMTRICA.
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9.25 Alteracin del nivel
de conciencia
F.J. Aramburu Vilario, A. Nez Touceda, C. Prez Lpez
INTRODUCCIN
Las alteraciones del nivel de conciencia son causa fre-
cuente de consulta hospitalaria urgente. El coma es una mani-
festacin que presentan hasta un 3% de los ingresos hospi-
talarios en los servicios de urgencias. Est causado por una
gran diversidad de patologas, desde enfermedades sist-
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Alteracin del nivel de conciencia 459
Prdida de fuerza asimtrica
Inicio insidioso progresivo
Tono espstico
Hiperreflexia
Dos extremidades
del mismo lado Una extremidad Dos extremidades
del mismo lado
Monopleja Hemipleja Monopleja
Babinski +
Hemipleja
Lesin del SNC
Masa del SNC o
enfermedad degenerativa
micas difusas, a problemas estructurales del sistema nervio-
so central.
La etiologa est relacionada con la edad y pueden esta-
blecerse dos grandes grupos epidemiolgicos. El primero, el
coma por traumatismo craneoenceflico, que es la principal
causa de muerte en el grupo de edad de 1 a 45 aos.
El segundo gran grupo, el coma de origen no traumtico,
est formado por subgrupos cuya proporcin vara segn la
edad y la poblacin; predominando en la infancia la etiolo-
ga infecciosa, mientras que en adultos las causas ms fre-
cuentes son las intoxicaciones y la hipoxia/isquemia cerebral.
El coma es el ms drstico de los cambios de nivel de
conciencia. Su gravedad es tal que, a corto plazo, puede pro-
ducir la muerte del paciente o dejar secuelas irreversibles.
Es por ello que precisa de una rpida y correcta actitud diag-
nstica y teraputica.
El objetivo principal de este captulo consiste en crear un
marco de referencia para el reconocimiento y el manejo de
los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, sin
perder de vista las peculiaridades de la asistencia urgente.
DEFINICIN
Se define conciencia como el estado en el cual uno se
da cuenta de s mismo y del ambiente, siendo el coma lo
opuesto. Entre la conciencia y el coma queda un amplio aba-
nico de estados intermedios.
La disminucin de la conciencia es una alteracin carac-
terizada por el deterioro de la capacidad para pensar con
claridad y para percibir los estmulos, responder ante ellos
y recordarlos.
Las definiciones especficas de los diferentes niveles de
conciencia son tiles para establecer una base y descubrir
los cambios en el estado del paciente. La somnolencia es la
tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes ver-
bales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos.
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460 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW TABLA 2. CAUSAS NEUROLGICAS O ESTRUCTURALES DEL COMA
Puntuacin Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral
Apertura ocular Infarto cerebral extenso
Espontnea 4 Hematoma subdural
A la orden verbal 3 Hematoma epidural
Tras estmulos dolorosos 2 Tumor cerebral
Ausente 1 Absceso cerebral
Respuesta verbal Lesiones infratentoriales Hemorragia cerebelosa o protu-
Orientada 5 berencial
Confusa 4 Tumor
Inapropiada 3 Infarto
Ininteligible 2 Absceso cerebeloso
Ausente 1
Lesiones neurolgicas difusas Meningitis
Respuesta motora Encefalitis
Obedece rdenes 6 Estatus epilptico
Localiza dolor 5 TCE: edema cerebral, lesin axo-
Retira ante dolor 4 nal difusa
Flexin anmala ante dolor 3 Hemorragia subaracnoidea
Extensin ante dolor 2
Ausente 1 TCE: traumatismo craneoenceflico.

La obnubilacin es un grado ms marcado de disminucin
del nivel de conciencia, caracterizado por la respuesta a
rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos; no hay res-
puesta adecuada a rdenes verbales complejas. El estupor
consiste en la falta de respuesta a todo tipo de rdenes ver-
bales, pero con reaccin adecuada a estmulos dolorosos. El
coma es un estado de falta de respuesta y de vigilia, en el
que no es posible provocar una respuesta intencionada. Los
pacientes en un estado de coma ligero responden a est-
mulos dolorosos con una serie de reflejos de proteccin;
mientras que los que estn en coma profundo no responden
de ningn modo.
Estos trminos son de uso generalizado en la literatura
mdica, por lo que es preciso comprenderlos. La informa-
cin ms til consiste en describir lo que se ve, ms all del
uso de trminos inespecficos que provoquen confusin y no
ayuden a quien los valore posteriormente.
Se han desarrollado escalas matemticas basadas en los
hallazgos neurolgicos para definir los estados mentales alte-
rados. La escala de Glasgow (EG) es el mtodo ms gene-
ralizado y una EG de ocho o inferior se ha utilizado como
definicin alternativa de coma (Tabla 1). Sin embargo esta
definicin slo es vlida si se acompaa de la no apertura
de los ojos cuando se da una orden verbal. Limitaciones sig-
nificativas de la EG son la reproducibilidad variable, la medi-
da inexacta del nivel de conciencia, la atencin excesiva a
la funcin cerebral izquierda, una relevancia clnica limita-
da (clasifican a los pacientes, pero sin ser una herramienta
diagnstica). Otra objecin surge en los pacientes en coma
que necesiten intubacin traqueal, sedacin, analgesia o
relajacin muscular; que interfieren en su valoracin. Se han
desarrollado otras escalas para abordar estos problemas (esca-
la APACHE II, escala de coma de Liege); sin embargo, debi-
do a su facilidad y aceptacin, la EG sigue siendo el siste-
ma de puntuacin habitual en nuestro medio.
El frecuente mal uso de los trminos por parte de los mdi-
cos y otros profesionales de la salud an aade ms confu-
sin a la descripcin de la reduccin del nivel de concien-
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cia. Para evitar los errores de interpretacin, la estrategia ms
eficaz es determinar si el paciente est alerta, despierto o no
responde, y describir las respuestas ocular y motora a las
rdenes verbales y los estmulos dolorosos. La EG es com-
plementaria.
ETIOLOGA
Dos tipos generales de procesos patolgicos pueden daar
la conciencia.
El primero, lo constituyen los procesos neurolgicos
o estructurales (Tabla 2) debidos a lesiones ocupantes de
espacio o afectacin difusas del tejido cerebral. Dentro de
las lesiones ocupantes de espacio estn las hemorragias intra-
craneales o procesos tumorales benignos o malignos locali-
zados supratentorial o infratentorialmente y que cursan con
signos de focalidad. Dentro de las afectaciones difusas se
encuentran las meningitis, las encefalitis o las hemorragias
subaracnoideas. El segundo lo constituyen los procesos toxi-
cometablicos (Tabla 3) que son los ms frecuentes, afec-
tan de forma difusa o multifocal al tejido cerebral y que sue-
len cursar sin focalidad, ni meningismo. Los producen la
presencia de sustancias txicas, de origen exgeno o end-
geno, o los dficit metablicos. Dentro de las sustancias txi-
cas se encuentran el etanol, los frmacos o las elevaciones
de urea o calcio y, dentro de los dficit metablicos, se
encuentran las hipoxias o las hipoglucemias en otros.
FISIOPATOLOGA
El conocimiento de las estructuras anatmicas responsa-
bles de la conciencia y la fisiopatologa de la mente ayuda
a interpretar los hallazgos fsicos y a optimizar la atencin
al paciente en la urgencia. La conciencia en s misma es
un concepto poco claro. William James la defini en el ao
1890, como el conocimiento de s mismo y del ambiente.
Integra dos funciones: la vigilia y la cognicin. Ambas se
localizan en dos zonas neuroanatmicas diferentes. La vigi-
lia en el tronco enceflico y la capacidad cognitiva en la cor-
teza cerebral.
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TABLA 3. CAUSAS TOXICOMETABLICAS DEL COMA
Metablicas Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopata heptica
Hiponatremia
Mixedema
Hiper o hipocalcemia
Hipxicas Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia respiratoria crnica
Anemia intensa
Encefalopata hipertensiva
Txicas Metales pesados
Monxido de carbono
Frmacos (barbitricos, benzodiazepinas)
Drogas de abuso (opiceos)
Alcohol
Fsicas Hipotermia
Golpe de calor
Carenciales Encefalopata de Wernicke
La vigilia o estado de alerta requiere la integridad fun-
cional de un sistema autnomo vegetativo constituido por
la formacin reticular (FR) neuronal situada en las regiones
centrales del tronco cerebral, desde el hipotlamo hasta la
protuberancia. Esta FR tiene al menos dos subsistemas de
vas ascendentes: uno inespecfico, llamado sistema reticu-
lar activador ascendente (SRAA), proyectado difusamente
por el crtex. Este sistema modula la actividad cortical y
puede mantener el estado de alerta aun sin estimulacin sen-
sorial, de ah el nombre de activador. Otro especfico, lla-
mado sistema lemniscal, que media los impulsos sensoria-
les y activa el crtex desde los ncleos del tlamo. A su vez,
vas descendentes desde la corteza cerebral modulan la FR,
establecindose as un sistema de retroalimentacin. La situa-
cin del sistema reticular a lo largo del tronco cerebral y
su proximidad a los ncleos que regulan la funcin pupilar
y motilidad ocular van a determinar la importancia de stas
en el diagnstico del coma.
La cognicin o contenido de la conciencia es el otro
componente afectado en estos trastornos. Est determinada
por la suma de funciones intelectuales y afectivas. El sustra-
to anatmico para la prdida de conciencia se sita en el cr-
tex y sus reas de relacin. Cuando se alteran ambos hemis-
ferios cerebrales, el grado de alteracin de la conciencia
depende del tamao de la lesin y de la velocidad con la que
progresa. Los trastornos pueden ser difusos o focales.
En general, las causas de los cambios en el estado de con-
ciencia a nivel fisiopatolgico radican en enfermedades bila-
terales de la corteza cerebral o la en supresin de la FR del
tronco cerebral. Tambin se puede dar una combinacin de
ambas.
Las causas ms frecuentes de afectacin cortical bilate-
ral son los txicos como el etanol y otras drogas, o los dfi-
cit metablicos de oxgeno y glucosa. No suelen acompa-
arse de signos neurolgicos focales. Producen alteracin
de la conciencia por afectar de forma difusa el funciona-
miento de los hemisferios cerebrales, el SRAA o ambos. Como
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Alteracin del nivel de conciencia 461
caractersticas, el coma es de instauracin progresiva y gene-
ralmente sin signos neurolgicos de lesin estructural. Son
frecuentes los movimientos involuntarios, como las mioclo-
nas, la asterixis, el temblor y las convulsiones multifocales.
En cuanto a la FR existen tres formas principales de afec-
tacin: la compresin supratentorial, la compresin infra-
tentorial y las lesiones intrnsecas del tallo enceflico. Casi
siempre se acompaan de focalidad neurolgica. La lesin
supratentorial produce aumento de la presin intracraneal y
desplaza los hemisferios provocando su herniacin y la lesin
secundaria del tronco cerebral, con hipofuncin del sistema
reticular activador ascendente (SRAA); y por tanto dismi-
nucin del nivel de conciencia. Como caractersticas apa-
recen signos focales propios de la lesin y un coma de ins-
tauracin paulatina con deterioro rostrocaudal. La lesin
infratentorial produce dao directo sobre el tronco cerebral
con hipofuncin del SRAA. Como caractersticas, el coma
es de rpida instauracin y pueden aparecer signos focales
propios de la lesin en el tronco.
Herniacin cerebral. La cavidad craneal se encuentra
separada en compartimientos por pliegues de la duramadre:
los dos hemisferios cerebrales estn separados por la hoz del
cerebro, y las fosas anterior y posterior, por la tienda del cere-
belo. Una hernia consiste en el desplazamiento de tejido
cerebral hasta ocupar otro compartimiento. Las denomina-
remos hernias centrales (o transtentoriales) y hernias unca-
les (o laterales).
En la herniacin central (o transtentorial) aparecen sig-
nos de deterioro rostrocaudal con un patrn caracterstico.
La clnica comienza con un sndrome dienceflico precoz
en el que a la obnubilacin sigue una respiracin de Chey-
ne-Stokes, pupilas puntiformes y reactivas, presencia de
reflejos oculoceflicos y reflejos plantares extensores. El
paciente puede presentar tambin paratona. El paso siguien-
te es similar pero los reflejos oculoceflicos son ms vivos
y el estmulo, o no provoca respuesta motora, o aparece
decorticacin bilateral (sndrome dienceflico tardo). Si no
aparece mejora se presenta taquipnea, pupilas medias fijas,
ausencia de reflejo cilioespinal y oculovestibulares difci-
les de obtener. Puede aparecer diabetes inspida, hiper o
hipotermia, ausencia de respuestas motoras o descerebra-
cin bilateral. Todo ello constituye el sndrome mesencef-
lico-protuberancial. Finalmente, aparecen los signos de dao
bulboprotuberancial con respiracin superficial, pupilas
medias arreactivas, ausencia de reflejos oculares y flacci-
dez. El dao bulbar final provoca una respiracin irregu-
lar y midriasis fija.
En la herniacin uncal (o lateral) el signo ms precoz es
la dilatacin pupilar. Una vez progresa la hernia aparecen
signos de disfuncin mesenceflica: coma, ausencia de foto-
motores, oftalmopleja y hemipleja del lado de la lesin.
Progresivamente los signos motores se van haciendo bila-
terales y el dao avanza de forma caudal, de manera simi-
lar a la herniacin central.
CLNICA
En muchos casos la causa del coma es evidente de inme-
diato (traumatismo, frmacos). En el resto de las situaciones
a menudo se dispone de escasa informacin acerca de la ins-
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462 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 4. EXPLORACIN FSICA OBLIGADA EN EL PACIENTE EN COMA

rea Hallazgos Interpretacin
Signos vitales Tensin arterial: hipotensin La disminucin de la tensin de perfusin puede producir una depresin grave del
estado mental. Sugestivo de enfermedad sistmica
Tensin arterial: hipertensin Una tensin sistlica > 200 mmHg y diastlica > 130 mmHg pueden indicar lesio-
nes estructurales intracraneales. La encefalopata hipertensiva verdadera raramente
se manifiesta inicialmente como un coma. La primera posibilidad es la hemorragia
intracraneal
Ritmo respiratorio: taquipnea Un signo de hipoxemia, herniacin del tronco enceflico o de acidosis metablica
Ritmo respiratorio: bradipnea Ms frecuente en asociacin con intoxicacin por opiceos o sedantes-hipnticos
Patrn respiratorio De escaso beneficio diagnstico
Va area Permeabilidad y proteccin intactas; el olor Exploracin esencial para prever la necesidad de tratamiento de la va area
del aliento puede sugerir la causa
Piel Cianosis, palidez, ictericia, petequias/prpu- Necesidad de una exposicin completa
ra, cicatrices quirrgicas, pinchazos de aguja
Cabeza Palpacin de traumatismos, craneotoma Las lesiones externas pueden reflejar daos internos
previa o derivacin ventricular
ORL Signos de infeccin, hemotmpano, heridas Puede revelar una fuente de meningitis, una fractura de base de crneo o indica la
linguales presencia de convulsiones
Ojos Alteraciones pupilares Pueden ser importantes para identificar causas txicas o estructurales o especfi-
cas. La reactividad se presupone habitualmente en las causas metablicas
Movimientos oculares Los movimientos oculares errticos indican un tronco enceflico intacto. Las prue-
bas oculoceflicas pueden ayudar a localizar el dao estructural
Fondo de ojo Edema papilar, hemorragia, hallazgos de HTA o DM
Cuello Rigidez Habitualmente se comprueba despus de descartar un dao de la columna cervi-
cal (mediante la historia clnica o pruebas de imagen). Los signos menngeos
deben ser considerados una prueba de meningitis o de HSA hasta que se demues-
tre lo contrario
Pulmones Varios Hallazgos sugerentes de hipoxia aguda o crnica o de infeccin aguda
Cardiovascular Varios Posibles soplos (embolia), arritmias (presin de perfusin cerebral) o aneurismas
(diseccin o rotura)
Neurolgico Nivel y contenido de la conciencia
Postura La postura (decorticacin o descerebracin) puede indicar la localizacin neurol-
gica de la lesin
Movimiento Movimiento: especficamente intencionados, asimetra y patrones espontneos
Reflejos tendinosos profundos Refleja la funcin de la mdula espinal

ORL: otorrinolaringologa; HTA: hipertensin arterial: DM: diabetes mellitus; HSA: hemorragia subaracnoidea.

tauracin del coma, pero ciertos aspectos de la historia cl-
nica revisten una utilidad especial como son:
Las circunstancias y la rapidez con la que se desarro-
llan los sntomas neurolgicos.
Los detalles de cualquier sntoma mdico neurolgico
anterior al coma, como cefalea, confusin, fiebre, con-
vulsiones o vmitos.
El uso de frmacos, sustancias de abuso o alcohol.
El antecedente de enfermedad crnica cardiaca, hepti-
ca, pulmonar, renal u otra enfermedad mdica.
Es muy importante en la evaluacin inicial realizar un
interrogatorio directo o mediante contacto telefnico, a la
familia y los testigos. Los tcnicos de la ambulancia que han
realizado el transporte, a menudo proporcionan una infor-
macin til.
El objetivo inicial del mdico consiste en diferenciar las
enfermedades estructurales y focales de los trastornos meta-
blicos globales. Nada sustituye inicialmente al enfoque
estndar de la atencin urgente. La exploracin fsica gene-
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ral del paciente en coma se debe iniciar con la valoracin
de la va area, la respiracin y la circulacin, seguidos de
los signos vitales. Los hallazgos ms importantes de la explo-
racin fsica y su interpretacin se recogen en la Tabla 4.
Son cinco los elementos clave en la exploracin de estos
enfermos:
Nivel de conciencia
Hay que valorar la intensidad del estmulo a la voz, la
palmada, el grito, la sacudida o el dolor que es necesario
para obtener alguna respuesta, as como el tipo de respues-
ta que se obtiene. Es necesario tener en cuenta que las res-
puestas a estos estmulos pueden variar de un minuto a otro
y que lo ms til son las exploraciones repetidas. La EG valo-
ra la respuesta ocular, verbal y motora a estmulos y ha teni-
do especial xito en la valoracin del traumatismo craneo-
enceflico (TCE). La puntuacin oscila entre quince
(normalidad) y tres (ausencia de respuestas), debindose
escoger la puntuacin ms favorable.
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Respiracin de Cheynes-Stokes Respiracin neurgena central
Respiracin apnestica Respiracin atxica de Biot
FIGURA 1. PATRONES RESPIRATORIOS CARACTERSTICOS.
Patrn respiratorio
Se ha prestado mucha atencin a los patrones respira-
torios (Figura 1) en el diagnstico del coma pero su valor
localizador es menor que el de otros signos del tronco ence-
flico. Los pacientes despiertos y en reposo por lo general
presentan una frecuencia de doce a dieciocho respiracio-
nes/minuto.
Respiracin de Cheyne-Stokes (patrn peridico). Exis-
ten fases de hiperapnea creciente-decreciente que alter-
nan con fases de apnea. Se produce en trastornos meta-
blicos, lesiones hemisfricas bilaterales, lesiones
dienceflicas en una primera fase de herniacin trans-
tentorial.
Hiperventilacin regular o hiperventilacin neurge-
na central. Ocurre en el dao mesenceflico alto pero
se considera rara y muchas veces es debida a causas fuera
del sistema nervioso central (hipertermia, edema pul-
monar). En presencia de acidosis metablica, las cua-
tro principales causas de hiperventilacin son: la uremia,
la cetoacidosis diabtica, la acidosis lctica y las into-
xicaciones.
Respiracin apnustica. Consiste en pausas largas tras
la inspiracin. Es signo de dao protuberancial en por-
cin media o caudal.
Respiracin atxica. Es completamente irregular e indi-
ca dao bulbar y suele acarrear muy mal pronstico. Es
frecuente en sobredosis de opiceos.
Otras variaciones respiratorias cclicas suelen tener menor
importancia localizadora.
Tamao, forma y reaccin pupilar a la luz
Las reacciones pupilares se examinan con luz brillante y
difusa y si no hay respuesta debe confirmarse mediante obser-
vacin a travs de una lente de gran aumento. Es difcil apre-
ciar la reaccin a la luz en pupilas de menos de dos mil-
metros de dimetro, y una iluminacin ambiental excesiva
anula la reactividad pupilar. Se explorarn el tamao, la asi-
metra y la respuesta a la luz y el dolor, teniendo en cuenta
las alteraciones pupilares que pueden ocurrir por el empleo
de frmacos tpicos o sistmicos. Pueden hallarse una serie
de patrones caractersticos:
Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas. Indican
encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos o
insecticidas organofosforados y lesiones dienceflicas.
Pupilas isocricas con miosis puntiforme arreactiva.
Se observan en lesiones protuberanciales.
Pupilas isocricas, intermedias y arreactivas. Sugieren
lesin a nivel del mesencfalo.
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Alteracin del nivel de conciencia 463
Pupilas miticas unilateral y reactiva. Son un signo de
alarma de herniacin transtentorial precoz. Tambin pue-
den formar parte del sndrome de Claude-Bernard-Hor-
ner (junto a ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis
facial homolateral) en casos de lesiones hipotalmicas
bulbomedulares o de la cadena simptica cervical.
Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas. Indican
lesin bulbar o encefalopata anxica. Tambin puede
ser secundaria a frmacos como atropina, cocana y anfe-
taminas.
Pupilas midriasis arreactiva unilateral. Sugiere hernia-
cin del uncus del temporal con afeccin del III par cra-
neal homolateral. Puede apreciarse tambin en la hemo-
rragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la
arteria comunicante posterior.
Posicin y motilidad ocular espontneas y provocadas
La mayora de las veces el paciente se presenta con los
ojos cerrados. Si se abren pasivamente se produce un cierre
gradual y casi siempre desaparece el parpadeo espontneo.
Si los ojos estn abiertos puede deberse a una retraccin
tnica del prpado, fenmeno que ocurre en los infartos pon-
tinos. Si el cierre es incompleto o el tono palpebral es dbil
se debe sospechar parlisis facial. Tanto el parpadeo espon-
tneo como el provocado (reflejo corneal) dependen de la
integridad del tronco del encfalo y de sus conexiones con
la corteza cerebral. Respecto al reflejo corneal, la estimula-
cin de la crnea con una torunda de algodn, en condi-
ciones normales, origina tanto la oclusin palpebral, como
una elevacin ocular (fenmeno de Bell). La ausencia de
alguno de los componentes de este reflejo nos hace sospe-
char lesiones protuberanciales bajas o mesencefalicoprotu-
beranciales, respectivamente.
La posicin ocular en reposo y los movimientos ocula-
res espontneos o provocados mediante los reflejos oculo-
ceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) permiten situar
el nivel de la lesin. En las lesiones hemisfricas los ojos
se desvan conjugadamente hacia el lado lesionado, mien-
tras que en las lesiones talmicas y protuberanciales, lo hacen
hacia el lado contrario de la lesin. Los reflejos que explo-
ran la motilidad ocular provocada slo se realizan con el
paciente en coma, ya que en estado de alerta el enfermo
corrige voluntariamente la mirada. Estos reflejos se exploran
de la siguiente forma:
ROC. Consisten en la desviacin conjugada de la mira-
da hacia el lado contrario de donde giremos la cabeza
del paciente (ojos de mueca). Esta respuesta implica la
normalidad del tronco del encfalo y del sistema ocu-
lomotor.
ROV. Se irriga el conducto auditivo externo con suero
fisiolgico fro, con la cabeza inclinada 30 grados sobre
el plano horizontal. La respuesta normal consiste en
la desviacin conjugada y lenta de la mirada hacia el
odo estimulado, seguida de una respuesta correctora
rpida en sentido contrario e indica la ausencia de lesin
estructural tanto a nivel cortical como troncoencefli-
co. En los pacientes con coma estructural de origen cor-
tical no ocurre dicha respuesta correctora, mientras que
en el coma estructural de origen troncoenceflico los
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464 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
ojos quedan en la posicin primitiva, sin ningn tipo de
desviacin. Cuando se usa agua caliente las respuestas
son a la inversa.
Otros patrones de movimiento o desviacin ocular son:
El bobbing ocular consiste en una desviacin conjuga-
da brusca hacia abajo y regreso lento a su posicin de
origen. Indica lesin protuberancial.
La convergencia de la mirada hacia abajo y adentro (hacia
la nariz) indica lesin talmica.
La mirada desconjugada puede ser debida a lesin del
III par (desviacin del ojo homolateral hacia fuera y
abajo) o del VI par (desviacin del ojo homolateral hacia
dentro).
Los movimientos errticos oculares son manifestacin de
lesin hemisfrica difusa (ojos en ping-pong) e indican
indemnidad del tronco cerebral.
Posicin corporal, movimientos espontneos y respuestas
motoras a estmulos
Las vas y los centros motores estn lejos de los centros
reguladores de la conciencia y por esto no guardan relacin
directa entre ellos. El paciente en coma puede presentarse
en una postura normal, en decbito supino e inmvil, o pre-
sentar de modo espontneo posturas con movimientos de
decorticacin, descerebracin y similares.
En lesiones corticosubcorticales difusas de reas fronta-
les, suelen aparecer signos regresivos, tales como chupeteo,
paratona o gasping, que no suelen ser de valor diagnsti-
co del coma y son ms propios de enfermedades crnicas.
Las vas piramidales lesionadas seran indicadas por la pre-
sencia de inmovilidad y signos de piramidalismo unilatera-
les. Puede existir focalidad neurolgica en algunas encefa-
lopatas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, uremia)
as como movimientos espontneos propios: temblor irre-
gular y grosero, asterixis, que desaparece en el coma pro-
fundo; mioclono multifocal.
Es necesario valorar de forma crtica la respuesta a est-
mulos dolorosos. La presin sobre los nudillos o las promi-
nencias seas es una forma humanitaria de estimulacin
dolorosa. El pellizco en la piel causa equimosis y no suele
ser necesario.
Respuestas normales: a un estmulo dbil doloroso el
paciente intenta quitarlo, retirar la extremidad y hacer gesto
de dolor. Indica que el sistema corticoespinal desde la cor-
teza contralateral a la mdula espinal homolateral est
intacto.
Respuestas anormales:
Ausencia de respuesta. Indica lesin bilateral de las vas
o debilidad muscular.
Rigidez de decorticacin. Consiste en la flexin-aduccin
anormal el brazo con extensin de la pierna, rotacin
interna y flexin plantar del pie. Indica causas metab-
licas o lesiones hemisfricas con afectacin diencefli-
ca.
Rigidez de descerebracin. Extensin del brazo y pier-
na con flexin plantar, aduccin e hiperpronacin. A
veces se acompaa de trismos y opisttonos. Se presen-
ta en lesiones dienceflicas bilaterales y del tronco, pero
tambin en encefalopatas metablicas.
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La asimetra de la movilizacin espontnea de las extre-
midades o cuando se aplica un estmulo doloroso al enfer-
mo nos hace sospechar una lesin cerebral focal. Si el coma
es profundo no existe ninguna respuesta motora y el pacien-
te puede estar completamente hipotnico.
En cuanto al resto de la exploracin fsica, prestar aten-
cin a la presencia de signos menngeos, que nos har sos-
pechar meningitis, hemorragia subaracnoidea o hemorragia
intraventricular.
Exploraciones complementarias
La exploracin fsica exhaustiva, en muchas ocasiones,
nos permite establecer una clasificacin preliminar del coma
como metablico o estructural, lo que a su vez nos permi-
te un enfoque ms apropiado para la peticin de pruebas
complementarias. La realizacin de una analtica general
debe incluir hemograma completo, bioqumica srica con
glucemia, funcin renal, iones, transaminasas, osmolaridad
plasmtica, coagulacin y gasometra arterial. El hemogra-
ma rara vez es til en el coma cuando se sospechan causas
metablicas o txicas. El recuento leucocitario (RL) es un
marcador poco sensible e inespecfico de infeccin. Un RL
muy bajo puede sugerir infeccin fulminante, con inmuno-
supresin que requiere tratamiento inmediato con antibiti-
cos de amplio espectro. Un recuento plaquetario bajo hace
pensar en hemorragia intracraneal o septicemia. Si existe
trombocitopenia, la puncin lumbar (PL) puede estar con-
traindicada hasta que sta sea corregida por el riesgo de
hemorragia subaracnoidea medular yatrognica. Siempre
que sea posible se debe obtener glucemia capilar de todos
los pacientes en coma antes de administrar dextrosa de forma
emprica. La reversin precoz del coma con dextrosa endo-
venosa seguida de la confirmacin de hipoglucemia desde
el laboratorio suele hacer innecesarios otros estudios. Debe
obtenerse el nivel de glucosa en los casos obvios de intoxi-
cacin por etanol ya que el alcoholismo puede disminuir las
reservas de glucgeno y desencadenar un coma. La bio-
qumica sangunea se realiza de forma sistemtica para inves-
tigar encefalopatas metablicas, txicas o inducidas por dro-
gas o frmacos. Los principales hallazgos suelen ser las
alteraciones electrolticas. La coagulacin tambin ha de
solicitarse de forma sistemtica siendo de especial inters
en pacientes anticoagulados o ante la sospecha de hemo-
rragia intracraneal. La pulsioximetra se debe realizar en
todos los pacientes con estado mental alterado porque es un
mtodo ms rpido y econmico, as como menos cruen-
to, que la gasometra para determinar hipoxemia. Sin embar-
go recurriremos a la gasometra arterial para la clasificacin
de alteraciones cido-bsicas.
Las determinaciones especficas como la determina-
cin de txicos, alcohol, abuso de drogas, niveles de antie-
pilpticos y otros frmacos potencialmente txicos, se soli-
citarn en funcin de las sospechas clnicas. El anlisis
toxicolgico es necesario en cualquier situacin de coma en
la que el diagnstico no est claro de forma inmediata.
El electrocardiograma puede aportar la presencia de
alteraciones sugerentes de determinadas intoxicaciones o
enfermedades. La radiologa simple incluir proyecciones
de columna cervical, trax y otras segn sospecha. La pun-
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cin lumbar (PL) cada vez se usa ms debido a que la tomo-
grafa axial computarizada (TAC) excluye de manera eficaz
las hemorragias intracerebrales y la mayor parte de las hemo-
rragias subaracnoideas. Sin embargo, el anlisis del lqui-
do cefalorraqudeo (LCR) es indispensable para el diagns-
tico de meningitis o meningoencefalitis y en los casos de
sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal.
Cuando la meningitis es de alta sospecha no debe demorar-
se la PL. La TAC craneal se debe solicitar cuando no es posi-
ble determinar un origen metablico para el coma en la eva-
luacin inicial. Las ventajas de la TAC son la velocidad, el
coste y la disponibilidad, convirtindola en tcnica de elec-
cin, incluso en pacientes inestables. Se solicitar una TAC
con contraste si hay sospecha de tumores, infecciones u otras
enfermedades inflamatorias; no obstante, la TAC urgente del
paciente en coma se hace sin contraste y va dirigida a detec-
tar una hemorragia intracraneal. Hay que tener en cuenta
que el concepto de que una TAC normal excluye lesiones
anatmicas como causa del coma es errnea, puesto que los
infartos hemisfricos precoces, las pequeas lesiones del
tronco enceflico, la meningoencefalitis, el desgarro mec-
nico de axones secundario a traumatismo craneal cerrado,
la trombosis del seno sagital y los hematomas subdurales iso-
densos respecto al tejido cerebral vecino son algunas de las
lesiones que pueden pasar inadvertidas con la TAC. Sin
embargo, si la etiologa del coma sigue siendo desconocida
se deber realizar una TAC o incluso una resonancia mag-
ntica.
La electroencefalografa rara vez es til para valorar al
paciente en coma en urgencias y la peticin de otras prue-
bas, como la ecografa abdominal o el ecocardiograma, ser
valorada en cada caso particular segn el resultado de la
evaluacin inicial.
La evolucin clnica se relaciona con la etiologa y la
duracin del proceso. El coma no traumtico tiene una mor-
talidad del 46% tras el primer ao en nios y del 60% en
adultos; la hemorragia subaracnoidea y otras alteraciones
cerebrovasculares e isqumicas tienen peor pronstico fren-
te a las hepatopatas y otras metabolopatas. Cuanto ms
duradero sea el cuadro peor ser el pronstico.
Segn la EG se pueden establecer cinco evoluciones dis-
tintas que son las de muerte, estado vegetativo persistente,
discapacidad grave, discapacidad moderada y buena recu-
peracin.
Existen una serie de signos considerados de mal prons-
tico, como son la ausencia de reflejos del tronco, la ausen-
cia de respuestas adecuadas a estmulos o la hipotensin. La
puntuacin del EG al ingreso se correlaciona inversamente
con el pronstico.
DIAGNSTICO
Debemos diferenciar el coma de otras causas de dismi-
nucin del nivel de conciencia. El examen fsico y las prue-
bas complementarias permiten clasificar las causas de la alte-
racin de la conciencia en trastornos txicos, metablicos o
infecciosos, por un lado, y lesiones estructurales supraten-
toriales e infratentoriales, por el otro. Se debe tratar de lle-
gar a un diagnstico etiolgico de origen estructural o toxi-
cometablico.
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Alteracin del nivel de conciencia 465
En las causas de origen estructural (Tabla 2), las lesio-
nes supratentoriales producen coma si son muy grandes y
afectan a ambos hemisferios, mientras que la lesin infra-
tentorial se acompaa de signos de focalidad. La ausencia
de stos debe hacer sospechar un origen metablico o txi-
co. La presencia de deterioro rostrocaudal es seal de causa
estructural y un coma de comienzo sbito apunta a una lesin
infratentorial, sobre todo con signos vestibulares. No se debe
olvidar que las alteraciones pupilares u oculomotoras pue-
den ser anteriores al desarrollo del coma y que algunos
comas, como el hipoglucmico, pueden producir focali-
dad neurolgica.
En las lesiones supratentoriales los accidentes cerebro-
vasculares (ACV) isqumicos o emblicos por lo general,
salvo dao muy extenso, no causan coma, al igual que
los accidentes isqumicos transitorios (AIT). Los infartos
cerebelosos con edema e hipertensin intracraneal (HTC)
en la fosa posterior, as como las hemorragias intracra-
neales, s lo pueden producir.
El hematoma subdural debe sospecharse en ancianos, trau-
matizados, alcohlicos y pacientes que reciben anticoa-
gulantes orales con cambios agudos del estado mental.
El hematoma epidural casi siempre se relaciona con trau-
matismo craneal de gran importancia. A diferencia de la
hemorragia subdural, que es venosa, la epidural se debe
al desgarro de la arteria menngea media y su empeora-
miento es rpido.
El empiema subdural se sospechar en presencia de pro-
cesos otorrinolaringolgicos. Puede acompaar tambin
a una meningitis aguda.
Las neoplasias cerebrales rara vez presentan como snto-
ma de inicio un coma. Es ms probable que haya con-
vulsiones y que el estado poscrtico sea prolongado.
En las lesiones infratentoriales la oclusin de la arteria basi-
lar compromete el riego sanguneo del tallo enceflico ori-
ginando cambios en el nivel de conciencia. Suelen pre-
sentarse prdromos neurolgicos, diplopa, disartria,
vmitos, alteracin de los movimientos oculares y respuesta
corneal y paresia asimtrica de las extremidades.
La hemorragia cerebelosa se debe generalmente a rotura
no traumtica de malformaciones arteriovenosas. Pre-
senta cefalea occipital, vrtigo repentino, paresia de la
mirada y vmitos.
La hemorragia protuberancial es una lesin aguda y nefas-
ta en el parnquima del tallo enceflico, que comienza
de forma repentina, objetivndose pupilas puntiformes,
prdida de los movimientos oculares reflejos y de la
repuesta corneal y meningismo.
Hay que tener presente que las lesiones estructurales difu-
sas, producidas por la meningitis, la encefalitis, el esta-
tus epilptico o la hemorragia subaracnoidea, pueden
presentar disminucin del nivel de conciencia y coma.
Las causas toxicometablicas (Tabla 3) son las princi-
pales responsables de los casos de coma que se evalan en
los servicios de urgencia. La presencia de coma con con-
servacin de reflejos del tronco cerebral indica un dao de
ambos hemisferios cerebrales de probable origen metab-
lico. El dao metablico es de instauracin lenta y el coma
suele estar precedido de una disminucin paulatina del nivel
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466 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
de conciencia, expresada en forma de somnolencia, obnu-
bilacin o estupor. La simetra en las alteraciones de las pupi-
las, los reflejos oculomotores y las respuestas motoras sue-
len indicar un origen metablico, al igual que la presencia
de temblor, mioclonias y asterixis.
La hipoglucemia es una de las causas principales de dis-
minucin del nivel de conciencia en pacientes diabti-
cos, con tumores pancreticos, sarcomas retroperitone-
ales y alcohlicos crnicos con hepatopata. La ingestin
de antidiabticos orales puede producir hipoglucemia
grave y coma, mientras que la cetoacidosis diabtica rara
vez se acompaa de l. En los ancianos es caracterstico
el coma hiperosmolar.
En etapas avanzadas de la cirrosis y otras hepatopatas
degenerativas se observan cambios cerebrales encefli-
cos, sobre todo debido a la acumulacin de amonio no
metabolizado que contribuyen a la depresin del estado
mental. En la insuficiencia heptica aguda suele apare-
cer disminucin del nivel de conciencia que, en su grado
IV, constituye el coma.
En la uremia, aparece el coma debido a los cambios en
la osmolaridad plasmtica que produce el aumento del
nitrgeno ureico en sangre.
La hiponatremia es una causa frecuente de coma en
pacientes hospitalizados con cifras de sodio plasmtico
menor a 125 mEq/L. Otros trastornos electrolticos que
producen coma son la hipo-hipercalcemia y la hipofos-
fatemia.
Las alteraciones del sistema cardiorrespiratorio originan
hipoxia cerebral lo que contribuye al establecimiento del
coma. Un gasto cardiaco bajo, producido por arritmias
o por disminucin de la contractilidad miocrdica, causa
descenso del riego cerebral. En los ancianos esto se puede
deber a tratamientos hipotensores que disminuyen rpi-
damente la tensin arterial. El aumento rpido de la pre-
sin parcial de dixido de carbono, que ocurre en las
agudizaciones de las neuropatas crnicas, guarda estre-
cha relacin con la aparicin de sntomas neurolgi-
cos, cosa que no sucede en la hipercapnia crnica en
donde el encfalo se ajusta a ella. La anemia grave dis-
minuye el aporte de oxgeno al encfalo.
La intoxicacin aguda por etanol produce diferentes gra-
dos de alteracin del nivel de conciencia, igual que la
ingesta de drogas de abuso o la sobredosis de frmacos.
Tanto una temperatura corporal menor de 32 C como
mayor de 42 C pueden deprimir la funcin neurolgica
e incluso causar coma. Muchos pacientes con hipo o
hipertermia graves sufren trastornos neurovasculares y
suelen quedar con secuelas neurolgicas graves.
La encefalopata de Wernicke por sobrecarga de car-
bohidratos y falta de tiamina puede originar coma, lo
mismo que los pacientes con desnutricin grave en los
que existe dficit de cobalto, magnesio o cinc.
Diagnstico diferencial
Existen una serie de entidades que pueden confundirse
con el estado de coma, pero que son consecuencia de alte-
raciones en otras estructuras diferentes a las que condicio-
nan un coma:
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El mutismo acintico es la situacin en la que el pacien-
te est total o parcialmente despierto, es capaz de formarse
impresiones de las cosas y de pensar, pero permanece inm-
vil y en silencio, en especial cuando carece de estmulos. Ocu-
rre en lesiones frontales, hidrocefalia comunicante y lesiones
de la formacin reticular (FR) del diencfalo posterior que res-
petan las vas corticoespinales. El trmino abulia se utiliza
para describir un estado de lentitud mental y fsica con falta
de impulso para la actividad, que es en esencia una forma leve
de mutismo acintico, con el mismo origen anatmico.
El sndrome de cautiverio o estado de enclaustramiento
describe un pseudocoma, en el cual el paciente no puede
hablar, ni hacer movimientos voluntarios de los miembros,
la cara y la faringe para indicar que est despierto, pero los
movimientos oculares verticales y la elevacin palpebral per-
manecen indemnes, lo que permite al paciente comunicar-
se con el explorador. Se debe a lesiones de la protuberancia
que interrumpen las vas corticobulbares y corticoespinales,
o a neuropatas motoras graves (sndrome de Guillain-Barr).
El estado vegetativo consiste en la condicin clnica en
la que el sujeto est plenamente desconectado de s mismo
y del medio, acompaado de preservacin de los ciclos
sueo-vigilia y de las funciones hipotalmicas y vegetati-
vas del troncoencfalo. El estado vegetativo persistente se
define como el estado vegetativo que se mantiene un mes
despus del dao cerebral traumtico o no traumtico, o pre-
sente por lo menos durante un mes en enfermedades meta-
blico-degenerativas o en alteraciones del desarrollo. El esta-
do vegetativo permanente significa un estado irreversible,
cuando el diagnstico de irreversibilidad se puede estable-
cer con un alto grado de certidumbre clnica.
La catatonia es un cuadro psiquitrico, tambin deno-
minado coma psicgeno. No refleja ninguna lesin orgni-
ca. Es caracterstico, pero no constante, que las extremida-
des de los pacientes mantengan la postura en la que el
explorador las haya colocado, por extraa que sea (flexibi-
lidad crea o catalepsia).
El sndrome confusional agudo (SCA) es una entidad dif-
cil de encuadrar. En general se dice que un paciente est
confuso cuando es incapaz de pensar con la rapidez y cla-
ridad habituales. Puede acompaarse de desorientacin y
alteraciones en la percepcin. Suele apreciarse en pacien-
tes mayores, con enfermedad de base, en el contexto de
un proceso mdico o tras una intervencin quirrgica. El
delirio es un tipo especial de cuadro confusional, que cursa
con alteraciones en la percepcin, agitacin y alucinacio-
nes. El ms frecuente es el delirium tremens, que padecen
los alcohlicos por deprivacin. La muerte cerebral es la pr-
dida irreversible de todas las funciones cerebrales (cortica-
les, subcorticales y del tronco cerebral).
TRATAMIENTO
El coma representa una emergencia mdica y lo primor-
dial es proteger de inmediato el cerebro frente a lesiones irre-
versibles, por lo que las medidas teraputicas deben esta-
blecerse incluso antes de la filiacin etiolgica y de una
anamnesis y una exploracin fsica detalladas.
Ante todo paciente que llegue en coma se deben realizar
una serie de medidas encaminadas a asegurar la va area,
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Valoracin inmediata
Descartar emergencia
inmovilizacin si traumatismo, glucemia capilar,
extraccin de sangre, exploracin del nivel de conciencia, ECG
Tratamiento si posible 100 mg (1 amp) tiamina + 40 mL (2 amp) glucosa 50%
PCR o shock
Valoracin reglada
Analtica bsica
Signos focales
Puncin lumbar
No
Diagnstica?
S
FIGURA 2. ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL COMA.
conseguir una estabilizacin hemodinmica y valorar posi-
bles traumatismos, inmovilizando el cuello si fuera necesario.
A continuacin, se deben administrar los siguientes fr-
macos:
Tiamina como prevencin de la encefalopata de Wer-
nicke/Korsacoff.
Glucosa al 50%, a no ser que la glucemia capilar sea nor-
mal, sin demorar su administracin aunque no haya tia-
mina disponible, puesto que una nica dosis de gluco-
sa no desencadenara la encefalopata de Wernicke.
Si se sospecha una sobredosis de narcticos opiceos
(33% de los comas que se atienden en urgencias) se debe
administrar naloxona.
Si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas se debe
administrar flumacenilo, excepto si existe sospecha de
sobredosis conjunta con antidepresivos tricclicos o uso
crnico de benzodiacepinas, por la posibilidad de desen-
cadenar un estado epilptico.
Si se sospecha sobre ingestin de frmacos se debe pro-
ceder a la realizacin de un lavado gstrico, y a la adminis-
tracin de los antdotos correspondientes
Si se sospecha que el coma es debido a lesiones foca-
les supra e infratentoriales, se deben iniciar medidas que
disminuyan la presin intracraneal elevando la cabecera,
evitando la sobrecarga de fluidos (1.000-1.500 mL/da), admi-
nistrar agentes osmticos (manitol al 20%, 0,5 mg/kg de
peso), hiperventilando al enfermo, para mantener una pre-
Alteracin del nivel de conciencia 467
Paciente con disminucin
del nivel de conciencia o SCA
Estabilizacin respiratoria y hemodinmica, Descartar origen psicgeno
Valorar: 0,4-2 mg (2-4 amp) naloxona
300 g flumazenilo
Historia clnica, exploracin
general y neurolgica
Signos menngeos Sin signos focales, ni menngeos
No
TAC Es la analtica diagnstica?
S
No S
Diagnstica? Tratamiento especfico
Otras pruebas complementarias: EEG, RM...
sin parcial de dixido de carbono entre 20-30 mmHg. La
corticoterapia resulta eficaz en el edema cerebral vasogni-
co secundario a tumores o abscesos. Dexametasona, 4-8
mg/intravenosamente cada 6 horas. Una vez estabilizado el
paciente, se debe valorar el tratamiento definitivo segn la
lesin: evacuacin del hematoma subdural o epidural, extir-
pacin de la neoplasia, etc.
Si se sospecha que el coma se debe a una afectacin
difusa, el tratamiento depender del origen de la misma. En
las encefalopatas metablicas es vital mantener los sustra-
tos bsicos del metabolismo cerebral, tensin arterial, flujo
sanguneo cerebral, glucosa y oxgeno. Si la encefalopata
es de origen infeccioso se debe iniciar, de forma precoz, un
tratamiento antibitico emprico hasta que existan datos
microbiolgicos. Adems se debe realizar un tratamiento
especfico segn la etiologa del cuadro (encefalopata hep-
tica, uremia, etc.).
Siempre se deben realizar medidas generales de man-
tenimiento, consistentes en realizar un correcto control
metablico, iniciar una nutricin enteral precoz, realizar
profilaxis de la enfermedad tromboemblica y del ulcus de
estrs, los cambios posturales y tratamiento fisioterpico.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Todo paciente que llegue a un servicio de urgencias con
alteracin del nivel de conciencia debe ser manejado de
acuerdo con el algoritmo propuesto en la Figura 2.
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468 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
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Science; 2003. p. 137-44.
9.26 Alteracin del contenido
de la consciencia
J. Nogueira Dios, F. Rodrguez-Triana Gonzlez,
J.R. Rodrguez lvarez
INTRODUCCIN
Las alteraciones agudas del contenido de la conciencia
constituyen la causa ms frecuente de alteracin conductual
en los hospitales generales. Ocurren en el 5-15% de los enfer-
mos ingresados en el rea mdica, 15-30% de los ingresa-
dos en el rea quirrgica, 5-20% de los pacientes de unida-
des coronarias y hasta un 80% de los enfermos geritricos
en algn momento durante una hospitalizacin, relaciona-
do, quizs, con enfermedades concomitantes propias de la
senilidad. Puede aparecer en personas que no poseen nin-
guna enfermedad de base, pero es muy comn que lo haga
en aquellas que s la presentan como, por ejemplo, un cua-
dro de demencia. Las causas ms frecuentes son de tipos
metablico, infeccioso y txico, entre otras.
Es necesario diferenciarlo del uso dado en psiquiatra
al trmino delirio como sntoma de enfermedad y que es
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definido en le DSM IV como una falsa creencia basada en
una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que
es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo
cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o eviden-
cia incontrovertible y obvia de lo contrario.
El sndrome confusional agudo (SCoA) requiere una actua-
cin ordenada y rpida en su evaluacin, y el abordaje del
paciente ha de ir encaminado al tratamiento de sus causas
y de sus complicaciones.
DEFINICIN
El denominado sndrome confusional agudo, o delirium,
es un trastorno caracterizado por una alteracin de la fun-
cin cognitiva, la atencin y el nimo; acompaado de modi-
ficaciones en el ciclo sueo-vigilia y de la conducta.
Para acotar bien los trminos de la definicin es nece-
sario predefinir trminos como atencin, que se refiere a
la focalizacin de la mente sobre un estmulo especfico,
alerta o vigilia, que es un prerrequisito para la atencin
y consciencia, que es la capacidad de aprehender y res-
ponder al entorno.
En la DSM-IV se establecen como criterios definitorios
de este estado, la incapacidad para mantener y dirigir la aten-
cin, desorganizacin del pensamiento, comienzo agudo y
fluctuacin en intensidad a lo largo del da y evidencia de
una etiologa orgnica probable. Deben estar presentes al
menos dos de los siguientes trastornos:
Disminucin del nivel de conciencia.
Alteraciones de la percepcin.
Alteraciones del ciclo vigilia-sueo.
Aumento o disminucin de actividad psicomotora.
Desorientacin.
Alteracin de la memoria.
La valoracin de los elementos sealados en la defini-
cin como alterados ser la que ha de guiar el enfoque diag-
nstico y el teraputico de estos enfermos.
ETIOLOGA
Las causas del SCoA son mltiples, en muchos casos com-
partidas con las causas del coma, y tienen que ver con lesio-
nes especficas de las reas cerebrales implicadas en el sis-
tema de atencin o, ms frecuentemente, con disfuncin
difusa y bilateral de la corteza cerebral. En la Tabla 1 se deta-
llan algunas de las causas ms comunes. De esta multipli-
cidad etiolgica se derivan indudables retos en el manejo
diagnstico y teraputico de los enfermos con SCoA en el
rea de urgencias.
FISIOPATOLOGA
El trmino conciencia es un concepto de difcil defini-
cin pues implica el conocimiento de nosotros mismos y del
entorno y la capacidad de reaccin a la estimulacin exter-
na y a las necesidades internas, y por tanto engloba por una
parte el nivel de conciencia (estado de vigilia y atencin)
y, por otra, el contenido de la conciencia (la calidad y
coherencia del pensamiento y la conducta) que representa
todas las funciones cognitivas.
Existen una serie de factores predisponentes como son la
edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, el retraso men-
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Alteracin del contenido de la consciencia 469

TABLA 1. CAUSAS COMUNES DEL SNDROME CONFUSIONAL AGUDO nert, que ejercen una accin moduladora continua sobre
el tlamo y, a travs de l, sobre las neuronas corticales).
Causas metablicas, nutricionales
Hipoglucemia e hiperglucemia Existen dos vas anatmicas de la SRAA, una directa, ori-
Trastornos electrolticos (Na, Ca, Mg, Zn) ginada en centros dienceflicos y que se proyecta a la cor-
Hipoxia/hipercapnia teza, en la que intervienen varios neurotransmisores (nora-
Encefalopata heptica drenalina, acetilcolina, serotonina). Y otra indirecta, con
Uremia origen en el mesencfalo, relevo en el tlamo y de ah, pro-
Encefalopata pancretica yeccin sobre la corteza, siendo su neurotransmisor funda-
Alteraciones tiroideas
mental la acetilcolina, y de ah la capacidad de los frma-
Alteracin suprarrenal
Enfermedad de Wilson cos y sustancias con efecto anticolinrgico para inducir
Porfiria aguda intermitente cuadros confusionales.
Dficit vitamnicos (B1, B12, flico) El contenido de la conciencia, funciones cognitivas, se
Hipervitaminosis A, D halla distribuido de forma difusa en la corteza cerebral, tanto
Txicos en reas corticales especficas para determinadas funciones
Disolventes industriales, ter, pegamentos (visual, sensitiva, etc.) como en reas de asociacin multi-
Metales pesados modales, en las que se integra la informacin de diversas
Organofosforados reas sensoriales, memoria, emocional.
Frmacos Lesiones de reas especficas de la corteza cerebral pue-
Antiarrtmicos den dar lugar a trastornos selectivos de la atencin, de modo
Anticolinrgicos que la corteza prefrontal se relaciona con la focalizacin de
Antiparkinsonianos la atencin motora, por ejemplo, dirigiendo la mirada hacia
Neurolpticos
un determinado estmulo; las reas de asociacin polimodal
Opiceos
Hipnticos, benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recapta- y la corteza parietal del rea sensitiva primaria se encargan
cin de la serotonina (ISRS) de modalidades especficas de atencin dirigida a estmulos
sensitivos, la corteza cingulada y el sistema lmbico de la
Infecciones
Sistmicas atencin dirigida por las emociones. Adems el hemisferio
Sepsis derecho es dominante para la atencin visuoespacial.
Infecciones urinaria, respiratoria, abdominal El sistema de atencin debe mantener la atencin sobre
Endocarditis subaguda un estmulo determinado, pero tambin escrutar el entorno
Infecciones del SNC para detectar y valorar la importancia de estmulos inespe-
Epilepsia rados. La corteza parietal posterior y otras reas de asocia-
Enfermedades cerebrovasculares cin polimodal son las responsables de esta vigilancia y del
entorno y desplazamiento de la atencin, a travs de un cir-
Traumatismos
cuito de retroalimentacin con el ncleo reticular del tla-
Postoperatorios mo, un modulador del input sensorial sobre la corteza cere-
Agentes fsicos bral desde el tlamo, que acta como primer nivel de
Golpe de calor recepcin de las grandes vas sensitivas.
Hipotermia De esta compleja relacin estructural y funcional se dedu-
Electrocucin ce que lesiones estructurales especficas dan origen a tras-
Miscelnea tornos de la atencin, pero esta alteracin tambin puede
Tumores deberse a una alteracin funcional, difusa como un trastor-
Paraneoplsico (encefalitis lmbica) no metablico o txico que altere la trasmisin de estmu-
Hidrocefalia
los entre todas estas estructuras.
Enfermedades desmielinizantes
Sndrome neurolptico... Las alteraciones del nivel de conciencia sern debidas
a lesin o disfuncin del SRAA, o bien a lesiones extensas y
bilaterales de la corteza cerebral. Su etiologa y aproxima-
tal, el traumatismo craneal, los estados posoperatorios, el cin diagnstica est expuesta en otro captulo de est libro.
estrs emocional, la sobrecarga sensorial, como la hospita-
lizacin en una UCI, la deprivacin sensorial o de sueo, la CLNICA
alteracin del ciclo vigilia-sueo, la inmovilizacin prolon- El comienzo del SCoA es agudo y el curso, fluctuante,
gada, el uso de medicamentos anticolinrgicos o la enfer- siendo los sntomas cardinales, como ya se ha comentado
medad psiquitrica previa. Estos factores tienen un efecto en la definicin, el dficit de atencin, trastornos del pen-
sinrgico entre s. samiento, trastornos perceptivos, alteraciones de la conducta
El nivel de conciencia o estado de alerta depende de la motora, alteraciones del ciclo vigilia-sueo, otros trastornos
integridad del denominado sistema reticular activador ascen- cognitivos y alteraciones conductuales y emocionales.
dente (SRAA), el cual est integrado por un complejo agre-
gado de grupos neuronales que se extienden desde la regin Dficit de atencin
rostral de la protuberancia, mesencfalo hipotlamo y tla- Es el sntoma cardinal. El paciente se distrae ante cual-
mo (ncleos del rafe, locus ceruleus y ncleo basal de Mei- quier estmulo, sea importante o no, es incapaz de selec-
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470 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
cionar y sostener su atencin, monitorizar el entorno o foca-
lizar su atencin cuando es necesario. Se puede explorar
esta alteracin mediante el test de repeticin de dgitos (repe-
tir una serie de dgitos expuesta por el explorador, bien en
el mismo orden, debiendo repetir 5-7 dgitos, o bien en orden
inverso, 4-6 dgitos). O tambin mediante el test de restas
seriadas.
Trastornos del pensamiento
Se altera el flujo del pensamiento, con intrusiones y
fugas, son incapaces de llevar a cabo una actividad secuen-
cial u organizar una conducta dirigida a un fin concreto.
En las formas letrgicas, el pensamiento est enlentecido y
en el subtipo agitado est acelerado. La alteracin del curso
del pensamiento se refleja en el lenguaje, que es impreci-
so, dubitativo, circunloquial, con repeticiones y perseve-
raciones.
Trastornos perceptivos
Lo ms habitual es la disminucin de la percepcin por
unidad de tiempo: omiten cosas o sucesos que ocurren en
su entorno. Se producen tambin ilusiones o interpretacio-
nes errneas de estmulos reales, y alucinaciones que, a dife-
rencia de las ilusiones, no parten de un estmulo real. Las
alucinaciones son ms frecuentes en jvenes y de tipo visual
(75% de los casos) o auditivas, aunque estas ltimas sue-
len insertarse en cuadros psicticos. Tambin pueden pre-
sentarse otras alteraciones de la percepcin, como yuxta-
poner sucesos; o las paramnesias reduplicativas, que consisten
en reemplazar recuerdos de lugares o personas debido a una
disminucin de la capacidad de integrar observaciones recien-
tes con la memoria remota (p. ej., decir que el hospital en
el que estn es el que est al lado de su casa, o el sndro-
me de Capgras en el que el paciente afirma que un familiar
suyo ha sido sustituido por un doble).
Alteraciones de la conducta motora
Pueden situarse en dos extremos, o bien hiperactividad
verbal y motora, con agitacin e hiperfuncin autonmica,
lo que es ms frecuente en cuadros asociados a abuso o
deprivacin de sustancias txicas. O en el otro extremo, hipo-
actividad muchas veces intercalada con periodos lcidos.
Alteraciones del ciclo vigilia-sueo
Es frecuente la somnolencia diurna e insomnio noc-
turno.
Otros trastornos cognitivos
Desorientacin en tiempo y posteriormente en espacio.
La desorientacin en persona es rara. Disminucin de la
memoria reciente, en parte debida al trastorno de atencin,
pero tambin influida por aspectos emocionales de la memo-
ria influidos por el sistema lmbico. Alteracin de la escri-
tura con omisin de letras o palabras, desalineacin, per-
severacin, errores en el deletreo.
Alteraciones del comportamiento y emocional
Ideas delirantes poco sistematizadas a diferencia de los
cuadros psicticos; introspeccin empobrecida. En ocasio-
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nes comportamiento indolente. Disminucin de la capaci-
dad de juicio y abstraccin. Labilidad emocional y disforia
(estado de nimo inapropiado a la situacin).
En muchas ocasiones la informacin que se recoge en la
historia clnica ha de obtenerse de un familiar o un testigo
del comienzo del cuadro. Es esencial acopiar informacin
sobre enfermedades previas, tratamientos activos, abuso
de drogas, exposicin ocupacional o ambiental a txicos,
traumatismos recientes, o sntomas que hayan precedido al
comienzo del cuadro.
Examen del estado mental
De la definicin del SCoA se deduce la importancia de
valorar la atencin y el nivel de vigilancia. El enfermo puede
oscilar entre somnolencia fcil y dificultad para despertar
o un estado de agitacin psicomotriz. Es necesario observar
la presencia de alteracin del lenguaje, grado de coheren-
cia de las respuestas verbales, actividad motora espontnea,
estado de nimo, alucinaciones o ilusiones.
El examen de la atencin se basa en pruebas de repeti-
cin de series, pruebas de vigilancia y pruebas de respues-
tas alternantes. Los test de repeticin de series consisten en
presentar al paciente series de dgitos o palabras y valorar la
repeticin de la serie por el paciente: una persona sana repe-
tir 7 2 dgitos. Las pruebas de vigilancia consisten en que
el paciente realice una tarea continua como sealar en un
texto todas las letras A o que indique qu palabras de las
que est oyendo comienzan por A. Test de respuestas o ta-
reas alternantes como, por ejemplo, que repita una secuen-
cia de movimientos como voltear las manos-aplaudir-cerrar
puos.
Ser necesario tambin valorar la orientacin temporo-
espacial y personal. Un error de ms de tres das con res-
pecto al da fecha del mes, dos das respecto al da de la
semana o cuatro horas respecto a horario actual, deben con-
siderarse como desorientacin temporal. La memoria a corto
plazo se valorar por el recuerdo de una serie de tres tems.
Habr que fijarse en la existencia de amnesia antergrada o
retrgrada con fabulaciones (esto ltimo frecuente en el sn-
drome de Korsakoff).
Habr que valorar el lenguaje: emisin espontnea, nomi-
nacin, repeticin, comprensin, presencia de jergafasia,
sintaxis, con el fin de diferenciar las afasias del SCoA. Y tam-
bin la presencia de apraxia mediante la repeticin de una
figura geomtrica o la realizacin de una tarea secuencial
(servirn las pruebas estandarizadas en el mini-mental test
de Folstein).
Examen fsico
Deber ir orientado a la bsqueda de signos de focalidad
neurolgica, meningismo, hipertensin intracraneal y signos
de enfermedad sistmica, o de traumatismo craneoceflico.
La presencia de mordedura de lengua e incontinencia de
esfnteres puede orientar al diagnstico de estado postictal.
La hiperactividad del sistema nervioso autnomo, como la
diaforesis profusa, la palidez o la taquicardia, en los cuadros
de delirio/agitacin, anuncian el posible desarrollo de com-
plicaciones graves como deshidratacin, alteraciones elec-
trolticas o taquiarritmias.
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Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio ineludibles en el estudio del
SCoA incluyen un hemograma, una coagulacin y una bio-
qumica sangunea urgente con glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio, calcio, transaminasas, gasometra arterial,
sedimento urinario, frmacos y txicos en orina y, siempre
que sea posible, amonio en sangre y tiroxina.
Deberemos disponer de ECG y radiografa de trax. Tam-
bin ser precisa la realizacin de TAC craneoenceflica en
la mayora de los casos, y obligada siempre que haya signos
o sntomas de focalidad neurolgica, meningismo o hiper-
tensin intracraneal, debiendo preceder en estos supuestos
a la realizacin de una puncin lumbar para anlisis del
lquido cefalorraqudeo (LCR).
El estudio del LCR ser necesario tambin en los casos
de SCoA sin focalidad neurolgica, en los que no se haya
acotado una causa probable, pues hay que recordar que
en los pacientes ancianos, las infecciones y estados spti-
cos pueden desarrollarse sin fiebre, y con escasa leucoci-
tosis.
En cuanto al electroencefalograma (EEG), generalmente
muestra cambios inespecficos, con enlentecimiento difuso
y voltajes bajos, que incluso pueden darse en personas nor-
males. Pero existen algunos patrones con mayor valor diag-
nstico, como son la existencia de descargas paroxsticas
(puntas, polipuntas o complejos punta-onda) en los cuadros
epilpticos; actividad delta asimtrica, sugestiva de lesin
estructural; complejos peridicos como las ondas trifsicas
en insuficiencia heptica o renal; descargas epileptiformes
lateralizadas (PLEDS). Es til en la evaluacin de sndro-
mes confusionales injertados sobre un cuadro de demen-
cia previo. Adems el EEG es normal en los cuadros psic-
ticos, como la esquizofrenia.
Evolucin clnica y pronstico
El SCoA es transitorio por definicin y si se corrige la
causa el pronstico suele ser bueno, con recuperacin total
en das a 1-2 semanas, aunque en los ancianos puede durar
varias semanas o meses. Algunos casos progresan a sn-
drome cerebral orgnico o demencia, sobre todo si ya esta-
ba presente un deterioro cognitivo moderado. En otros la
recuperacin no llega a ser total pero sin llegar a demen-
cia; as, por ejemplo, hasta un 50% de los ancianos que
sufren un SCoA en un periodo postoperatorio quedarn con
deterioro cognitivo moderado. En algunos casos progresa
a estupor, coma y muerte, siendo la mortalidad global de
un 4%, si bien dependiendo de la etiologa puede elevar-
se hasta un 20%.
Los principales factores pronsticos son la etiologa, la
forma de presentacin y la edad del paciente.
DIAGNSTICO
El estudio diagnstico ha de ir encaminado a reconocer
el SCoA y a identificar la causa de entre una larga lista de
posibilidades, lo que slo se consigue en un 80% de los
casos; y, dado que la clnica no suele aportar pistas defini-
tivas de la causa, el diagnstico habr de basarse en la his-
toria, examen fsico y pruebas complementarias para poder
alcanzar el mismo.
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Alteracin del contenido de la consciencia 471
Alteraciones metablicas
Son las causas ms frecuentes del SCoA. En la mayora
de las ocasiones, las pruebas de laboratorio revelan su papel
causal. Entre ellas, destacan la hipoglucemia y la hipoxemia,
por la amenaza que suponen para la vida del paciente y/o
el riesgo de generar lesiones permanentes. Deben tenerse en
cuenta tambin los cuadros de fallo orgnico agudo, como
el heptico o el renal, o la pancreatitis, que puede asociar-
se a una encefalopata aguda que se ha relacionado con la
liberacin de lipasas. Tambin constituye una seria amena-
za el dficit de tiamina y la consiguiente encefalopata de
Wernicke, que en los pacientes alcohlicos puede desen-
cadenarse por la administracin de soluciones glucosadas,
por lo que en tratamiento inicial de los enfermos con SCoA
debe incluir siempre la administracin parenteral de esta
vitamina.
Entre los trastornos electrolticos, destaca la hiponatre-
mia. Aunque algunos pacientes toleran concentraciones infe-
riores a 115 mEq/L si se desarrolla de forma lenta, cadas
rpidas es muy probable que condicionen convulsiones, y
SCoA, e incluso una mielinlisis central pontina.
Frmacos y txicos
La intoxicacin por drogas adictivas o bien la depriva-
cin de las mismas son ambas una causa frecuente de SCoA.
Pero en este epgrafe cabe destacar sobre todo el papel etio-
lgico de los frmacos con efectos anticolinrgicos, algunos
de los cuales pertenecen a los grupos de medicamentos ms
utilizados en la prctica mdica y sobre todo en los ancia-
nos. Entre ellos estn neurolpticos, antidepresivos triccli-
cos, antiparkinsonianos, antihistamnicos, y que adems tie-
nen efectos aditivos aumentando as el riesgo de intoxicacin
o de efectos secundarios. En la intoxicacin anticolinrgi-
ca destaca la hipertermia, con piel seca y roja, midriasis y
visin borrosa por defecto de acomodacin pupilar, y con-
fusin.
Los frmacos con efecto dopaminrgico pueden causar
cuadros confusionales en los que destacan los fenmenos
alucinatorios. Tambin los corticoides pueden desencade-
nar una psicosis incluso a dosis moderadas y usuales en cl-
nica como 40 mg/da de prednisona, y suelen caracterizar-
se por hipomana y delirio hipercintico.
En cuanto a los SCoA relacionados con la retirada/supre-
sin/deprivacin, destacan los derivados de la supresin brus-
ca de benzodiacepinas, hipnticos, drogas adictivas, como
la cocana. Y, por supuesto, la deprivacin alcohlica, que
generalmente se desarrolla a las 72-96 horas despus de
suprimir la ingesta de alcohol, y puede desencadenar un cua-
dro de mortalidad no despreciable, como es el delirium tre-
mens.
Cuadros en relacin con el periodo postoperatorio
Suceden en el 30-60% de los pacientes ancianos. En ori-
gen es multifactorial e incluye efecto residual de los anes-
tsicos, uso de medicacin anticolinrgica entre la preme-
dicacin anestsica, hipoxia (sobre todo en la ciruga
cardiovascular), alteraciones hidroelectrolticas, anemia por
sangrado, deprivacin sensorial postoperatoria, etc. La edad
avanzada, las cirugas ortopdica y cardiovascular, y la estan-
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472 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL SNDROME CONFUSIONAL, DEMENCIA, AFASIA DE WERNICKE Y ESQUIZOFRENIA
Clnica SCoA
Curso Comienzo en horas, das
Atencin Alteracin marcada
Fluctuacin Prominente en atencin
Percepcin Ilusiones, alucinaciones
visuales, paramnesia
Habla y lenguaje Claridad, velocidad y coherencia
alteradas, disnomia, disgrafia
Otras alteraciones Desorientacin temporoespacial,
cognitivas alteracin de memoria reciente
y visuoespacial
Conducta Letargia o agitacin, delirio no
sistematizado, labilidad
emocional
EEG Enlentecimiento difuso, voltajes
bajos, patrones ictales
Demencia Afasia de Wernicke Esquizofrenia
Comienzo insidioso Sbito Insidioso
Normal al inicio Normal Normal o alteracin leve
Afectacin tarda
Escasas fluctuaciones Ausentes Ausentes
Menos frecuentes, Normal Alucinaciones, con frecuen-
paramnesia cia auditivas y autorreferentes
Anosmia temprana, Parafasias y neologismos, Desorganizado
comprensin normal no comprensin
Desorientacin en tiempo No necesariamente Desorientacin en persona,
y espacio, apraxias, contenido delirante
agnosias estructurado
Desinters, desinhibicin, Puede desarrollarse Delirio sistematizado,
depresin u otras alteraciones paranoia conducta bizarra
psiquitricas
Enlentecimiento tardo Normal Normal

cia en unidades de cuidados intensivos son factores predis-
ponentes.
Otras causas no neurolgicas
Los estados spticos e infecciones sistmicas condicio-
nan con frecuencia un sndrome confusional, ms frecuen-
te cuando inciden en un paciente con deterioro cognitivo
previo, y en este sentido destacan las infecciones urinarias
en los pacientes con grados moderados, o moderadamente
graves, de demencia. Los cuadros patolgicos presumible-
mente infecciosos y acompaados de estado confusional
pueden adems ser debidos a infecciones del sistema ner-
vioso central como las encefalitis y meningitis y, ante esta
sospecha, la puncin lumbar y anlisis del LCR sern de gran
ayuda.
Los procesos paraneoplsicos pueden alterar el conteni-
do de la conciencia a travs de la produccin de hormo-
nas como la ADH, que provocarn una alteracin hidroe-
lectroltica. Pero tambin pueden afectar de forma directa al
sistema nervioso central, como en la encefalitis lmbica y en
la leucoencefalitis multifocal.
La exposicin profesional a txicos industriales orgni-
cos o bien a metales pesados como el plomo, bismuto o talio,
entre otros, ha de ser considerada en casos determinados. Y
tambin habr que tener en mente metabolopatas que se
pueden manifestar en la edad adulta, como la porfiria aguda
intermitente.
Enfermedades cerebrovasculares
Los estados confusionales en los pacientes con ictus son
ms frecuentes en aquellos que afectan a las reas de aso-
ciacin polimodal que se encuentran en la regin posterior
de lbulos temporales y parietales (infartos de la divisin
posterior de la arteria cerebral media y sobre todo infartos
bilaterales en el territorio de la arteria cerebral posterior.
Estos ltimos afectan a las areas occipitotemporales y ori-
ginan cuadros caractersticos de agitacin acompaados de
dficit campimtricos o ceguera cortical.
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Otras enfermedades cerebrovasculares asociadas con fre-
cuencia a SCoA son las hemorragias subaracnoideas, ence-
falopata hipertensiva, y las vasculitis. Pero tambin la migra-
a, en particular en nios, provoca un sndrome confusional
en el 5-8% de los casos.
En todo caso, siempre habr que establecer un claro diag-
nstico diferencial con las afasias, y en particular la moda-
lidad sensitiva, aunque suele haber signos motores y/o sen-
sitivos de afectacin del hemisferio dominante.
Epilepsia
Se asocia a sndrome confusional en distintas situaciones
como: crisis tipo ausencias o parciales con sintomatologa
compleja; estado posictal en las crisis generalizadas y en las
parciales complejas; estado de mal epilptico generalizado
o focal; o como consecuencia de efectos cognitivos de la
medicacin antiepilptica.
Diagnstico diferencial
La multitud de causas posibles del SCoA plantea un tra-
bajo suplementario en la evaluacin diagnstica de estos
enfermos. Pero, adems, hay que tener presente siempre la
posibilidad de que en un paciente determinado estn inter-
actuando varios factores etiolgicos, no siendo siempre posi-
ble dilucidar el peso de cada uno de ellos. La mayora de las
causas son tratadas en extensin en otros captulos de este
libro por lo que resumiremos los aspectos ms relevantes de
las mismas.
Un problema especial de diagnstico diferencial es el
que se plantea con la demencia, la afasia sensitiva y las psi-
cosis agudas, aunque el curso, y las diferencias en las mani-
festaciones clnicas, con respecto a los sntomas cardinales
del SCoA, ayudan a establecer la diferencia, como se resu-
me en la tabla adjunta (Tabla 2).
TRATAMIENTO
El tratamiento del SCoA ha de ir dirigido a la elimina-
cin de la causa siempre que sea posible, pero tambin
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Sospecha de SCoA
Enfermedad
psiquitrica previa
Probable enfermedad Signos neurolgicos
psiquitrica focales
TC, RNM cerebral
Normal
Puncin lumbar
Meningitis, HSA Normal
FIGURA 1. DECISIONES EN URGENCIAS EN EL SNDROME CONFUSIONAL AGUDO.
a paliar las manifestaciones clnicas y los factores agra-
vantes, sobre todo aquellos que dificultan el abordaje y
valoracin del paciente, e incluso pueden representar una
amenaza para la integridad del propio paciente, como la
presencia de agitacin psicomotriz, delirio o alucinacio-
nes. Muchas de estas medidas han de ponerse en marcha
de forma simultnea a la valoracin clnica y la etiolgi-
ca y sin esperar los resultados de las pruebas comple-
mentarias.
Debe evitarse el exceso de estmulos ambientales, tanto
como la deprivacin sensorial. El enfermo ha de ser situa-
do en un ambiente sosegado, poco ruidoso y con ilumina-
cin tenue que le permita el control visual del entorno, con
apoyo emocional y proporcionndole informacin peridi-
ca y frecuente sobre el lugar, tiempo y situacin en que se
encuentra.
Ser necesario administrar tiamina (100 mg i.m./da)
para evitar desencadenar una encefalopata de Wernicke y
asegurarse de la ausencia de hipoglucemia (o corregirla de
forma urgente si existiera). Corregir la hipoxia, hipercap-
nia y alteraciones metablicas o hidroelectrolticas detec-
tadas. Con respecto a este ltimo aspecto, hay que recor-
dar la necesidad de corregir la hiponatremia de forma
progresiva y lenta para evitar desencadenar una mielinli-
sis central (corregir un tercio del dficit calculado, cada 24
horas).
Entre las medidas iniciales ha de encontrarse la monito-
rizacin de constantes vitales, y la correccin de las mismas,
a fin de mantener una situacin hemodinmica estable.
La agitacin psicomotriz, alucinaciones, ansiedad, deli-
rio, son tratadas generalmente con la administracin de neu-
rolpticos y benzodiacepinas. La eleccin y dosificacin de
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Alteracin del contenido de la consciencia 473
Descartar afasia,
demencia
Analtica bsica
Txicos
Alteracin especfica:
txico, metablico,
hormonal, sepesis...
Ampliar pruebas
de laboratorio
Lesin especfica
Normal
EEG
Crisis PLEDS
Complejos peridicos
las mismas son tratadas en un captulo especfico sobre la
agitacin.
En general, debe evitarse la administracin de hipn-
ticos y sedantes, sobre todo aquellos de vida media larga
como el fenobarbital, y siempre sern utilizados en las
dosis ms bajas posibles, para evitar que interfieran en la
evaluacin del paciente, ya que podran enmascarar un
empeoramiento y evolucin del cuadro hacia el estupor y
coma.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
La valoracin de todo paciente con sndrome confusio-
nal agudo en un servicio de urgencias deber hacerse de
acuerdo con el esquema de la Figura 1.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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474 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
9.27 Disfagia
F.J. Garca Vega, M.A. Surez Briones, D. Carpio Lpez
INTRODUCCIN
La deglucin depende de una perfecta coordinacin de
diversas estructuras musculares voluntarias e involuntarias
de la lengua, faringe y esfago, pudiendo distinguirse tres
fases: oral, farngea y esofgica. La fase oral es voluntaria y
comienza cuando el bolo alimenticio es empujado hacia
atrs por la lengua, que lo presiona contra el paladar. Al lle-
gar a la parte posterior de la lengua se da inicio a la fase
farngea en la cual se traslada el bolo alimenticio hacia el
esfago a travs del esfnter esofgico superior. En esta fase
se produce el cierre de la laringe para impedir el pasaje de
los alimentos hacia las vas respiratorias. Al llegar al esfa-
go, tercera fase, el transporte de los alimentos se produce en
forma involuntaria mediante contracciones peristlticas de
los msculos esofgicos que hacen avanzar el bolo alimen-
ticio, provocando la apertura del esfnter esofgico inferior
y alcanzando el estmago. Cualquier factor que altere este
mecanismo podr desencadenar un cuadro de disfagia, que
debe considerarse como un signo de alarma que obliga a
la realizacin de un estudio completo y rpido que descar-
te enfermedades o consecuencias graves, como la deshidra-
tacin, la desnutricin o la broncoaspiracin.
DEFINICIN
Se define disfagia como la sensacin de dificultad en el
paso del bolo alimenticio durante el acto de la deglucin, es
decir, es una sensacin de dificultad para deglutir. La disfa-
gia comprende tanto la imposibilidad para iniciar la deglu-
cin, disfagia orofarngea, como la sensacin de detencin
del bolo alimenticio en el esfago, disfagia esofgica. La afa-
gia es la disfagia extrema o la imposibilidad para deglutir.
Existen una serie de trminos que no deben confundir-
se con la disfagia, como son la odinofagia o sensacin de
dolor que se produce durante la deglucin, el globo farn-
geo o sensacin de nudo en la garganta, generalmente no
relacionado con la ingesta y que no impide la deglucin ni
se asocia a disfagia, la sensacin de ahogo u opresin retro-
esternal, la fagofobia o rechazo a deglutir alimentos y la
xerostoma o boca seca.
ETIOLOGA
Existen dos grandes categoras de trastornos, los mec-
nicos y los neuromusculares, que pueden originar disfagia.
Las causas ms frecuentes son los cuerpos extraos impac-
tados en el esfago, las estenosis ppticas, los anillos esof-
gicos inferiores y el carcinoma, el cual origina alrededor del
90% de todos los casos de disfagia en personas mayores
de 50 aos. Las principales causas de disfagia se recogen en
la Tabla 1.
FISIOPATOLOGA
La disfagia se origina por cualquier alteracin estructu-
ral o funcional de la orofaringe o el esfago que altere los
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TABLA 1. ETIOLOGA DE LA DISFAGIA
Mecnicas Neuromusculares
Intrnsecas Trastornos del msculo liso
Cuerpos extraos Acalasia
Estenosis pptica benigna Espasmo esofgico difuso
Carcinoma esofgico Esclerodermia
Anillo esofgico inferior Enfermedad de Chagas
Tumor benigno Otros trastornos motores
Lesin por custico Trastornos del msculo estriado
Divertculo de Zenker Acalasia cricofarngea
Extrnsecas Polimiositis
Tumores malignos Trastornos neurolgicos
Tiroides retroesternal Enfermedad desmielinizante
Compresin vascular
mecanismos de la deglucin. Las alteraciones de las estruc-
turas anatmicas, producidas por compresiones extrnse-
cas de las estructuras vecinas o los cuerpos extraos, origi-
nan el bloqueo mecnico del bolo alimenticio y la disfagia.
Igualmente, cualquier enfermedad que produzca trastornos
o abolicin del peristaltismo esofgico, una percepcin sen-
sorial alterada o una inadecuada coordinacin entre la cavi-
dad oral, la faringe y el esfago, alterar la propulsin del
bolo alimenticio, desencadenando la disfagia.
VALORACIN CLNICA
Una correcta valoracin clnica de la disfagia debe basar-
se en la realizacin de una historia clnica y una explora-
cin adecuada.
La edad es un elemento importante que se debe reco-
ger en la historia clnica ya que en las personas mayores
de 50 aos se debe pensar en los tumores malignos como
primera causa desencadenante de disfagia, mientras que en
los jvenes se debe pensar en los trastornos motores. Se deben
recoger los hbitos txicos, como el tabaco y el alcohol, que
aumentan entre 2 y 4 veces la incidencia de tumores eso-
fgicos, as como los factores de riesgo vascular cerebral, los
trastornos neuromusculares previos, las conectivopatas, las
enfermedades endocrinas, como la diabetes o los trastornos
tiroideos, la ingesta antigua de productos custicos, la radio-
terapia previa, la existencia de factores inmunosupresores,
como el VIH o los frmacos, los antecedentes de viajes o
inmigracin y la ingesta de frmacos causantes de lesiones
esofgicas, como las tetraciclinas, los bifosfonatos, los AINES,
la quinidina o el cloruro potsico, o de alteraciones en la
motilidad esofgica, como la amiodarona o los hipolipe-
miantes.
Tambin se deben recoger las caractersticas de la dis-
fagia. La localizacin tiene una utilidad relativa, ya slo exis-
te una buena correlacin entre el lugar de la disfagia y la
localizacin real de la misma. Esa correlacin existe slo
cuando la disfagia se localiza a nivel orofarngeo o en la
regin retroesternal baja o xifoidea. Una aparicin sbita de
la disfagia sugiere la presencia de un cuerpo extrao, mien-
tras que una aparicin insidiosa sugiere la presencia de una
tumoracin maligna. Una evolucin progresiva de la misma
sugiere un tumor maligno o un trastorno motor, mientras que
una evolucin no progresiva indica una estenosis benigna y
una evolucin intermitente es tpica de anillos esofgicos.
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Disfagia mixta
(slidos/lquidos)
Intermitente
Espasmo esofgico difuso
Fases iniciales de acalasia
Trastornos motores inespecficos
S No
Esclerodermia
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA (MODIFICADO DE CASTELL Y DONNER, 1987).
La relacin con el momento de la deglucin y la consis-
tencia de los alimentos que la provocan pueden indicar la
localizacin y el trastorno que origina la disfagia. Una dis-
fagia desencadenada por alimentos slidos sugiere una alte-
racin mecnica, desencadenada por lquidos; una disfagia
paradjica, tpica en las fases iniciales de los trastornos moto-
res esofgicos y, si la desencadenan los lquidos y los sli-
dos, un trastorno motor. Cuando la disfagia aparece al ini-
cio de la deglucin, sugiere un origen orofarngeo mientras
que si aparece al final de la misma, una disfagia esofgica.
Existen una serie de factores que agravan o alivian la dis-
fagia. El estrs o la ingesta de productos fros pueden agra-
var la disfagia debida a la acalasia y la ingesta de carne o
pan puede sugerir un anillo de Schatzki (steak-house syn-
drome). Por el contrario, en la acalasia la ingesta forzada de
lquidos, las maniobras de Valsalva o echar los hombros hacia
atrs alivian la disfagia y, en la esclerodermia el alivio se pro-
duce con la sedestacin.
Existen una serie de sntomas asociados, que pueden suge-
rir el origen de la disfagia. As, la odinofagia se asocia a la
ingesta de determinados frmacos, infecciones, tumores
mediastnicos o ingesta de custicos. El dolor torcico sugie-
re la existencia de una trastorno motor o una enfermedad
por reflujo; la pirosis, la tos, las sibilancias, la anorexia y
la prdida ponderal, la existencia de una neoplasia o acala-
sia y los vmitos y regurgitacin, la existencia de una aca-
lasia avanzada.
En la exploracin fsica se debe prestar atencin al esta-
do nutricional del paciente as como a la presencia de telan-
giectasias o calcicosis. En la inspeccin orofarngea, se deben
buscar signos de muguet, placas purulentas en amgdalas o
eritema farngeo y en la palpacin del cuello la presencia de
bocio o adenopatas. En la auscultacin cardiopulmonar se
Disfagia 475
Disfagia
Historia clnica
Descartar globo farngeo, odinofagia
Sospecha de disfagia
Estudios especficos
Disfagia a slidos
Progresiva Intermitente Progresiva
Pirosis Anillos/membranas Pirosis
esofgicas
S No
Acalasia Estenosis pptica Cncer
deben buscar la presencia de sibilancias o soplos (disfagia
ilusoria) y en la palpacin abdominal descartar la existencia
de masas en epigastrio. Se debe realizar una exploracin
neurolgica buscando localidad neurolgica.
Dentro de las exploraciones complementarias la prue-
ba de eleccin para la valoracin de una disfagia es la endos-
copia digestiva alta ya que, adems de proporcionar una
visin directa del tubo digestivo, permite tomar biopsias y
realizar maniobras teraputicas. En ocasiones ser necesa-
rio un estudio baritado gastroduodenal, si la sospecha de
trastorno motor es muy elevada, sobre todo si existe o se
piensa en la existencia de un divertculo faringo-esofgico,
ya que la posibilidad de perforacin durante la endoscopia
es mayor. Este estudio es de eleccin si la endoscopia no
se puede realizar por problemas tcnicos o por rechazo del
paciente. Tambin es til por aportar informacin valiosa
para la realizacin de la endoscopia, ya que permite deter-
minar la longitud de las estenosis, la presencia de reflujo gas-
troesofgico, la existencia de membranas o anillos y valo-
racin de la coordinacin deglutoria y de la peristalsis. El
estudio baritado est contraindicado cuando existe riesgo
elevado de aspiracin bronquial. Otras pruebas de que se
puede tener inters en realizar en la urgencia es la radiolo-
ga de trax, que permitira ver niveles hidroareos sugesti-
vos de divertculos o acalasia, masas mediastnicas y, segn
el agente etiolgico que se sospeche una TAC cerebral o cer-
vicotorcica.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe basarse en la clnica del paciente,
siendo de utilidad seguir el algoritmo Castell y Donner, que
permite identificar correctamente el origen de la disfagia en
el 85% de los casos (Figura 1). Es importante excluir otros
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476 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
sntomas que pueden confundirse con disfagia, como el globo
farngeo o la xerostoma.
Desde un punto de vista clnico es importante diferen-
ciar entre disfagia orofarngea y esofgica, ya que la prime-
ra requiere estudios ms especficos. La disfagia esofgica
ocurre al inicio de la deglucin y se acompaa de tos, atra-
gantamiento, babeo, masticacin continuada, disartria.
CUADROS CLNICOS MS FRECUENTES
Y SU TRATAMIENTO
Cuerpos extraos
La mayor parte de los casos de ingestin de cuerpos extra-
os se resuelven por s solos y no requieren ms que man-
tener al paciente en observacin. La endoscopia digestiva
alta es el mtodo ms eficaz para la extraccin de cuerpos
extraos. Est indicada su realizacin cuando existe riesgo
de obstruccin o perforacin gastrointestinal; el objeto con-
tiene componentes txicos (pilas) o el tamao, la forma o la
longitud del objeto imposibiliten su eliminacin sin com-
plicaciones. Tras la eliminacin del cuerpo extrao se debe
reevaluar la morfologa y funcin esofgica para comprobar
su integridad y descartar otras posibles causas de la disfagia.
Si la endoscopia no fuera ineficaz se debe recurrir a la extrac-
cin quirrgica.
Antes de realizar la endoscopia, se debe obtener la mxi-
ma informacin sobre las caractersticas del cuerpo extrao
y el tiempo trascurrido desde su ingestin. Tambin es impres-
cindible realizar radiografas de columna cervical y de trax
para descartar signos de mediastinitis o perforacin y poder
definir mejor el cuerpo extrao si ste es radioopaco.
La utilizacin de procinticos, glucagn o bebidas gaseo-
sas, no ha demostrado una utilidad clara.
Estenosis pptica benigna
Este trastorno suele ser consecuencia de un reflujo cr-
nico de cido gstrico, aunque tambin puede ser una secue-
la de la ingesta de custicos, la utilizacin de radioterapia o
de tratamientos endoscpicos, especialmente la esclerosis
de varices esofgicas. Clnicamente se caracteriza por la apa-
ricin de ardor una o dos horas despus de comer, que fre-
cuentemente se acompaa de pequeas regurgitaciones de
contenido gstrico. Cuando aparece la estenosis, suele ate-
nuarse el ardor e iniciarse una disfagia para slidos que puede
progresar hasta dificultar el paso de los lquidos, cuando la
estenosis es muy avanzada.
El tratamiento incluye la eliminacin de alimentos y agen-
tes que disminuyan la presin del esfnter esofgico inferior
(EEI), como el chocolate, las bebidas alcohlicas y el taba-
co; la instauracin de medidas antirreflujo, como la eleva-
cin de la cabecera de la cama y la eliminacin de manio-
bras que incrementen la presin intraabdominal y, por
ltimo, el empleo de frmacos que disminuyan el pH gs-
trico, especialmente inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol y derivados) que inicialmente se deben utili-
zar a altas dosis. Si la estenosis es muy marcada y causa dis-
fagia grave, el tratamiento no es suficiente y se debe recu-
rrir a la realizacin de dilataciones endoscpicas, mediante
balones hidrostticos o dilatadores de Savary. Si estas medi-
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das no son eficaces o se pueden practicar se debe recurrir
a la ciruga.
Carcinoma de esfago
Este tipo de cncer tiene una incidencia geogrfica muy
variable, existiendo regiones del mundo donde su preva-
lencia es muy elevada y una serie de factores predisponen-
tes entre los que destacan la ingesta abundante de bebidas
alcohlicas y el tabaquismo. Los tipos histolgicos ms fre-
cuentes son el carcinoma epidermoide, que predomina en
el tercio medio del esfago, y el adenocarcinoma, que pre-
domina en el tercio inferior. La disfagia es progresiva, primero
a slidos, luego a semislidos y, finalmente, a lquidos, y
generalmente se acompaa de un sndrome constitucional
marcado. La endoscopia alta es el mtodo diagnstico de
eleccin ya que permite la toma directa de biopsia y su tra-
tamiento depende del tipo histolgico y de su localizacin.
Los tumores del tercio inferior y de cardias se tratan con
reseccin quirrgica con o sin irradiacin coadyuvante, mien-
tras que los tumores de los tercios superiores y medio se tra-
tan con radioterapia o reseccin quirrgica.
Anillo esofgico inferior
El sntoma central de este trastorno es la disfagia epis-
dica para los alimentos slidos. Su confirmacin diagnsti-
ca se hace mediante la realizacin de un estudio con bario
y/o una endoscopia que demuestren la existencia de un ani-
llo concntrico de la mucosa, de 2 a 4 mm de espesor, que
se proyecta sobre la luz del esfago distal. El tratamiento
se realiza con dilataciones endoscpicas.
Acalasia
Es un trastorno de etiologa desconocida que se caracte-
riza por aperistalsis esofgica y ausencia de relajacin del
esfnter esofgico inferior. Se inicia tpicamente en los adul-
tos jvenes con edades entre los 20 y los 40 aos. La com-
binacin de disfagia progresiva y regurgitacin del mate-
rial ingerido debe hacer sospechar una anomala motora,
como la acalasia. La enfermedad de Chagas (tripanosomia-
sis) tiene, a nivel digestivo, unas caractersticas clnicas, fun-
cionales y anatmicas indistinguibles de la acalasia, sien-
do sus manifestaciones cardiacas las que la diferencian de
sta.
El tratamiento farmacolgico no es muy eficaz y, como
mucho, proporciona alivio temporal. El nifedipino, a dosis
de 20 a 40 mg por va sublingual antes de las comidas, dis-
minuye o elimina la sintomatologa en algunos pacientes
pero en ocasiones produce hipotensiones graves. El dini-
trato de isosorbide, a dosis de 5 mg por va sublingual antes
de las comidas, es tan eficaz como el nifedipino pero pro-
duce efectos colaterales molestos, como cefalea y rubor facial.
La dilatacin endoscpica mediante balones hidrostticos
es el tratamiento de eleccin. El tratamiento quirrgico se
reserva para pacientes muy jvenes, debiendo realizarse en
centros con experiencia, y el tratamiento con inyecciones
de toxina botulnica en el EEI, por va endoscpica, para los
pacientes ancianos o con morbilidad marcada en los que el
riesgo de perforacin de la dilatacin endoscpica es ina-
sumible.
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Esclerodermia
Es la colagenopata que ms frecuentemente afecta al
esfago, provocando una relajacin permanente del EEI aun-
que la dermatomiositis y la polimiositis tambin pueden cau-
sar trastornos similares. Los pacientes con esclerodermia son
propensos a desarrollar esofagitis por reflujo que se mani-
fiesta por dolor torcico retroesternal. El diagnstico se con-
firma realizando una manometra esofgica, que demues-
tra un esfnter esofgico inferior dbil y ausencia de peristalsis
en los dos tercios inferiores del esfago. No existe tratamiento
satisfactorio para el compromiso esofgico de la esclero-
dermia, debiendo tratarse la esofagitis por reflujo con inhi-
bidores de la bomba de protones y procinticos.
Disfagia orofarngea
En el 80% de los casos, la disfagia orofarngea se pro-
duce por alteraciones neuromusculares desencadenadas por
enfermedades tipo ACVA, Parkinson, esclerosis mltiple, neu-
ropata diabtica o miastenia gravis y, en el 20% restante,
por alteraciones estructurales a nivel de la unin faringoe-
sofgica producida por enfermedades como el divertculo
de Zenker, el carcinoma orofarngeo, los abscesos cervica-
les o el bocio. Est presente en el 20-40% de los pacientes
con enfermedades neurolgicas, en el 50% de los pacientes
con Parkinson, en el 20-40% de los pacientes con ACVA y
en el 30-60% de los que padecen miastenia gravis.
Se debe sospechar esta entidad en todo paciente con sn-
tomas neurolgicos o enfermedades neurolgicas que pre-
senten disfagia al inicio de la deglucin, acompaada de tos,
atragantamiento, babeo o cada de la comida de la boca o
masticacin continuada. Su confirmacin diagnstica es
compleja, debiendo descartarse, en primer lugar, las causas
mecnicas potencialmente tratables (tumores, divertculo de
Zenker), para poder realizar, posteriormente, pruebas ms
especficas que permitan el diagnstico de enfermedades
neuromusculares.
El tratamiento de este tipo de disfagia es multidisciplinar,
debiendo involucrarse en l neurlogos, gastroenterlogos,
nutricionistas, rehabilitadores y cirujanos. Debe basarse en
el aprendizaje de maniobras deglutorias de apoyo, la elec-
cin de comidas de consistencia aumentada o agua geli-
ficada y en la colocacin de una sonda de gastrostoma
percutnea por va endoscpica, cuando el riesgo de bron-
coaspiracin sea muy elevado.
Disfagia infecciosa
En los pacientes con inmunosupresin extrema, la exis-
tencia de agranulocitosis facilita la infeccin del esfago por
microorganismos que normalmente no lo invaden, como
el virus del herpes simple, el citomegalovirus o la Candida,
originando disfagia. El agente etiolgico ms frecuente suele
ser la candidiasis esofgica, ya que en su colonizacin tam-
bin interviene la toma regular de antibiticos. La confir-
macin diagnstica se realizar con una esofagoscopia.
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9.28 Diarrea
A. Gonzlez Lpez, J.L. Gmez Gil, J. Iglesias Canle
INTRODUCCIN
La defecacin es probablemente la funcin corporal ms
variable e influenciable por factores externos al propio cuer-
po. Los hbitos intestinales varan considerablemente de unas
personas a otras y estn afectados por la edad, la fisiolo-
ga, la dieta y las influencias sociales y culturales.
La diarrea no debe entenderse como una enfermedad en
s, sino como un sntoma de un trastorno cuya gravedad
depende de la causa que lo origine, pero la preocupacin
del individuo por sus hbitos intestinales causa a veces pro-
blemas injustificados y forman parte de un significativo nme-
ro de demandas de atencin urgente.
Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada,
puede presentarse de forma epidmica como en los brotes
en hospitales o residencias, o en las toxiinfecciones ali-
mentarias. En estos casos representa un problema de salud
pblica y puede colapsar los servicios sanitarios. La ade-
cuada seleccin de los grupos de riesgo y la valoracin cl-
nica permitirn la ordenacin adecuada de la asistencia en
estas situaciones.
En los pases industrializados, la diarrea aguda consti-
tuye una de las causas ms frecuentes de consulta mdica.
En nios y ancianos, debido a que presenta mayor morbi-
mortalidad, constituye una de las causas ms frecuentes de
ingresos hospitalarios.
DEFINICIN
Se considera diarrea si hay incremento en la evacuacin
de heces por encima de los 200 g/da o de 10 mL/kg/da. Se
puede definir la diarrea como la presencia anormal de lqui-
dos en las heces, con disminucin en su consistencia y un
aumento en la frecuencia de las evacuaciones.
Segn su duracin se puede definir como aguda si es infe-
rior a 2 semanas, persistente si dura entre 2 y 4 semanas y
crnica si dura ms de 4 semanas.
Debe diferenciarse de la seudodiarrea con eliminacin
frecuente de heces en pequeas cantidades que se acom-
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478 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
paa de sensacin de tenesmo rectal y que acompaa a cua-
dros como el sndrome del intestino irritable o trastornos rec-
tales, como la proctitis. Tambin debe diferenciarse de la
incontinencia fecal referida a la eliminacin involuntaria de
heces y que suele tener su origen en trastornos neuromus-
culares o en alteraciones estructurales anorrectales y de la
diarrea facticia autoinducida por el propio paciente (abuso
de laxantes).
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de diarrea es la de origen infec-
cioso (gastroenteritis aguda), pero siempre hay que tener en
cuenta otras posibles causas en las que participa el snto-
ma diarrea como son las de origen alimentario por trans-
gresiones dietticas o gastroenteropatas alrgicas, txicas
inducidas por frmacos, nutricin enteral o aditivos ali-
mentarios como el monoglutamato sdico, metales pesados
y toxinas presentes en setas, crustceos (saxitoxina), algas
(ciguatoxina) o pescados (escombrointoxicacin por consu-
mo de atn, bonito, caballa). Por ltimo, puede ser la mani-
festacin inicial de una enfermedad sistmica como el hiper-
tiroidismo, la diabetes, el sndrome eosinofilia-mialgia, la
brucelosis, la hepatitis A o una enfermedad digestiva, como
la enfermedad inflamatoria intestinal, los tumores de colon,
la obstruccin intestinal, la isquemia mesentrica o el sn-
drome de malabsorcin.
FISIOPATOLOGA
La diarrea tiene diferentes mecanismos de produccin
que produce una forma de presentacin clnica diferente que
puede ser de ayuda a la hora de establecer un diagnstico
de presuncin causal.
Diarrea osmtica
La diarrea osmtica se produce cuando permanecen en
el intestino solutos hidrosolubles no absorbibles, que pro-
ducen una retencin de agua en la luz intestinal y la consi-
guiente diarrea. Los agentes virales, principalmente los rota-
virus, producen este tipo de diarrea debido a la necrosis de
la porcin superior de las vellosidades. Tambin son res-
ponsables de este tipo de diarrea los parsitos pero, debi-
do al bloqueo de la absorcin de determinadas sustancias.
Los que con mayor frecuencia presentan este tipo de diarrea,
debido a la malabsorcin a los carbohidratos, son la Giar-
dia lamblia, el Cryptosporidium parvum, la Ciclospora caye-
tanensis y los microsporidios.
Tambin puede producirse una diarrea osmtica cuan-
do se ingiere una sustancia osmticamente activa de pobre
absorcin, como con la ingesta de sales poco absorbibles
de algunos laxantes y anticidos, como el sulfato de mag-
nesio o el fosfato de sodio o se ingieren grandes cantidades
de hexitoles, como el manitol o el sorbitol (diarrea de la
goma de mascar). Asimismo, puede observarse en los pacien-
tes con malabsorcin a los disacridos (intolerancia a la lac-
tosa) y en lactantes alimentados con leche materna (exce-
so de lactosa) o cuando se administran grandes cantidades
de leche animal o leches muy concentradas. Incluso comer
demasiado de algunos alimentos puede producir diarrea
osmtica.
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Diarrea secretora
La diarrea secretora se presenta cuando a lo largo del
intestino hay un balance mayor de secrecin de agua y elec-
trolitos que de absorcin. La diarrea secretora es una dia-
rrea acuosa abundante que produce deshidratacin con
trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico.
Dentro de este grupo se encuentran las diarreas produci-
das por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (Vibrio
cholerae, E. coli enterotoxignica ) y protozoos ( Giardia ).
Tambin se enmarcan en este grupo trastornos asociados
con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vaso-
activo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina)
y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con
el ayuno.
Diarrea exudativa
La diarrea exudativa es consecuencia de la inflamacin
y posterior ulceracin de la mucosa intestinal. Puede tener
algunos componentes de la diarrea secretora como conse-
cuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas infla-
matorias. Est en relacin con infecciones bacterianas (Sal-
monella), Clostridium difficile (frecuentemente inducidos
por antibiticos), parsitos del colon (Entamoeba histolyti-
ca ), enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis por
radiacin e isquemia intestinal.
Diarrea por alteracin del tiempo de absorcin
La diarrea por alteracin del tiempo de absorcin se pro-
duce por aceleracin del trnsito intestinal como ocurre con
algunos frmacos, como los anticidos o laxantes que con-
tienen Mg, por aumento del peristaltismo como sucede con
los agentes humorales del tipo de las prostaglandinas y la
serotonina, o por disminucin de la superficie de absorcin
como sucede en las resecciones intestinales. Todo ello pro-
voca disminucin del tiempo de contacto entre el conteni-
do luminal y la mucosa intestinal.
CLNICA
Es importante realizar una correcta anamnesis, tanto para
determinar la posible causa del proceso diarreico como por
la presencia de complicaciones. Deben recogerse las
circunstancias de presentacin como el tipo de alimentos
ingeridos, el origen del agua de bebida, el uso de medica-
mentos, haber realizado viajes recientes; tambin debe deter-
minarse la duracin del proceso, la frecuencia, el ritmo y la
consistencia de las deposiciones; la presencia de sangre mani-
fiesta u oculta, moco, pus o grasa en las heces y la existen-
cia de sintomatologa asociada, como fiebre, vmitos o dolor
abdominal, los cambios asociados de peso y de apetito y
la urgencia o tenesmo rectal (Tabla 1).
A la exploracin se valoraran los signos clnicos de des-
hidratacin como sequedad de piel y mucosas, hipotensin
y taquicardia. Se ha de prestar una especial atencin al abdo-
men y un tacto rectal para determinar la coexistencia de com-
plicaciones abdominales, como leo paraltico, signos de
peritonitis, perforacin intestinal u oclusin. Se debe reali-
zar una exploracin clnica completa para descartar com-
plicaciones asociadas extraabdominales, como neumona,
meningitis o insuficiencia renal aguda.
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Diarrea 479

TABLA 1. AGENTES ETIOLGICOS Y FACTORES DE RIESGO
Alimentos o factores de riesgo con mayor
Etiologa asociacin
Estafilococo Comidas altas en protenas
Manipulador de alimentos con lesiones
purulentas
Bacillus cereus Arroz frito conservado a temperatura tibia
Macarrones con queso
C. perfringens Carne sin recalentamiento adecuado
E. coli O157:H7 Carne mal cocinada
Salmonella Cscara de huevo contaminada
Shigella Ensaladas de huevo y patata
C. jejuni Aves, leche cruda
Vibrios Moluscos y crustceos
E. coli enterotoxignica Ensaladas
Botulismo Comidas poco acdicas (pH > 4,4), conser-
vas caseras de vegetales, frutas y pescado
Miel
Metales pesados Bebidas acdicas (limonada, carbonatadas)
en envases metlicos corroidos o en
mquinas
Sndrome del Abuso en la condimentacin con
restaurante chino glutamato monosdico
Dentro de las exploraciones complementarias, puede ser
til el examen micro y macroscpico de las heces. Debe
observarse la consistencia, el volumen y la presencia de san-
gre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La
microscopia puede confirmar la presencia de leucocitos, que
indicara ulceracin o invasin bacteriana, as como la pre-
sencia de grasa no absorbida, fibras de carne o infestacin
de parsitos. El pH de las heces, normalmente superior a 6,0,
disminuye con la fermentacin bacteriana de los hidratos de
carbono y las protenas no absorbidas en el colon. La alca-
linizacin de las deposiciones puede revelar el color rosa-
do de la fenolftalena, un laxante del que se abusa frecuen-
temente. En caso de grandes volmenes, deben medirse los
electrlitos en las heces para determinar si la diarrea es osm-
tica o secretora.
La determinacin de leucocitos fecales es til para apo-
yar el diagnstico de diarrea inflamatoria y la necesidad de
efectuar cultivo de heces. Si la prueba es negativa, los cul-
tivos pueden ser innecesarios. A mayor nmero de leucoci-
tos, mejor el valor predictivo de tal manera que, si se obser-
van campos llenos de leucocitos, las posibilidades de una
diarrea invasiva o inflamatoria son muy altas. Se deber recor-
dar que la enfermedad inflamatoria intestinal, colitis por
radiacin y diverticulitis dan un resultado positivo.
La lactoferrina es un producto proveniente del metabo-
lismo de los leucocitos, por lo que tiene igual significacin
diagnstica que la anterior.
El coprocultivo est indicado en pacientes con aspecto
txico, con disentera, en pacientes inmunosuprimidos, en
la diarrea del viajero; si hay determinacin positiva de leu-
cocitos fecales y lactoferrina.
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Estudio de parsitos en heces si hay sospechas de infec-
cin parasitaria.
La determinacin de toxinas de C. difficile por el mto-
do ELISA debe realizarse en pacientes con uso previo de anti-
microbianos y en la diarrea nosocomial.
Se determinarn antgenos frente a Giardia, Cryptospo-
ridium y virus (rotavirus), si se sospecha la infeccin por ellos.
La rectoproctosigmoidoscopia debe considerarse si las
pruebas anteriores son negativas y ms si se presenta diarrea
con sangre (sospecha de enfermedad inflamatoria intesti-
na, colitis isqumica, colitis pseudomembranosa).
Es importante determinar el curso clnico de la diarrea ya
que nos ayudar a establecer la naturaleza de su causa. Pode-
mos encontrarnos con dificultades para establecer el perio-
do de incubacin ya que no necesariamente otros individuos
que ingieren la misma comida contaminada desarrollan dia-
rrea y la mayora de alimentos contaminados no tienen nin-
guna caracterstica de sabor u olor que hagan sospechar la
contaminacin. En este sentido, en la diarrea de origen bac-
teriano, un periodo de incubacin inferior a 12 h sugiere una
diarrea provocada por un microorganismo productor de ente-
rotoxina, mientras que la presencia de fiebre y de leucoci-
tos en las heces sugiere un patgeno invasivo. En el caso de
diarrea por virus, que ocasiona entre el 30 y 40% de los epi-
sodios en el mundo occidental, el periodo de incubacin es
corto (1-3 das) y el cuadro se presenta de forma aguda con
diarrea sin productos patolgicos, en general autolimitada,
aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y
acompaada a veces de vmitos, fiebre y postracin. Los
virus causantes de diarrea ms frecuentes son rotavirus, nora-
virus, adenovirus entricos y astrovirus. En pacientes inmu-
nodeprimidos siempre hay que tener presentes los citome-
galovirus, el cuadro suele tener una mayor gravedad con
aparicin de diarrea con sangre y repercusin sistmica.
Las diarreas no inflamatorias cursan con abundantes depo-
siciones lquidas sin sangre ni pus, sin fiebre o con febrcu-
la, vmitos ocasionales y con dolor abdominal tipo retor-
tijones. Suele estar relacionada con infecciones por virus
(rotavirus, noravirus), bacterias (Escherichia coli enteroto-
xgena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium) o pro-
tozoos como Cryptosporidium o Giardia.
La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones
muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco,
sangre y/o pus; se acompaa de fiebre que puede ser eleva-
da, vmitos, tenesmo rectal y dolor abdominal intenso y per-
sistente. Se caracteriza por la presencia de abundantes leu-
cocitos en heces. Su origen puede estar en infecciones
(Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ente-
rohemorrgica, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica
o Yersinia) o en causas no infecciosas como la enfermedad
inflamatoria intestinal, la colitis isqumica, la colitis por
radiacin o la diverticulitis.
Por ltimo, hacer referencia a la diarrea por parsitos que
en nuestro medio se presenta en nios (Giardia) y en pacien-
tes con SIDA, susceptible de cronificarse si no se trata ade-
cuadamente.
El pronstico de la enfermedad vendr determinado por
el estado de hidratacin y sus repercusiones sobre el equili-
brio cido-bsico y la funcin renal (Tabla 2).
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480 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. PRUEBAS DIAGNSTICAS COMUNES EN LA DIARREA AGUDA
Gasometra arterial
Hemoglobina, hematocrito
Recuento leucocitario y frmula
Plaquetas
Estudio de coagulacin
Iones
Glucemia
Urea
Creatinina
DIAGNSTICO
Es eminentemente clnico teniendo importancia a la hora
de instaurar tratamiento realizar un diagnstico etiolgico
de presuncin que diferencie entre causas infecciosas y no
infecciosas. Esto se podr conseguir con la realizacin de
algunas pruebas de laboratorio, mencionadas anteriormen-
te, que sern ms especializadas cuanto menos comn sea
el agente causal.
TRATAMIENTO
Los principales componentes del tratamiento son: repo-
sicin de lquidos y electrlitos, modificaciones dietticas y
uso de frmacos.
Reposicin de lquidos y electrolitos
La reposicin de lquidos y electrolitos puede pautarse
por va oral o intravenosa de acuerdo con el grado de des-
hidratacin y la tolerancia oral.
En diarreas leves la hidratacin puede ser domiciliaria
y no es necesario emplear soluciones de rehidratacin oral,
sta puede realizarse con soluciones que contengan gluco-
sa y sodio para facilitar el mecanismo de cotransporte en
la absorcin de agua y aminocidos. Pueden emplearse agua
e infusiones, refrescos sin cafena, zumos o soluciones para
rehidratacin en deportes (en casos de diarrea moderada o
grave deben evitarse por su contenido hiperosmolar y esca-
so en electrlitos).
En procesos diarreicos que cursan con deshidratacin
moderada deben utilizarse soluciones de rehidratacin oral
(SRO). Hay soluciones especficas como la de la OMS, que
contienen sodio, glucosa, bicarbonato y potasio en canti-
dades similares a las que ocasionan las prdidas intestina-
les. La solucin de la OMS se prepara en un litro de agua,
con 20 g de glucosa, 3,5 g de ClNa, 2,5 g de bicarbonato
sdico y 1,5 de ClK. Aunque haya nuseas, la reintroduc-
cin de pequeas cantidades como 1 cucharada cada 10
min, y luego pequeos sorbos, es de gran ayuda. Si persis-
ten los vmitos debe pautarse rehidratacin intravenosa.
La rehidratacin intravenosa no solamente est indicada
en casos de deshidratacin grave sino ante la presencia ais-
lada o asociada a deshidratacin grave, emesis repetida,
oligo-anuria, alteracin de la consciencia, leo paraltico,
incapacidad para ingerir lquidos y pacientes inmunode-
primidos o con enfermedades de base.
Modificaciones dietticas
No hay datos cientficos que corroboren la creencia popu-
lar de que la ingesta de alimentos agrava el proceso diarrei-
co por ello y, dado que es una fuente de caloras que con-
trarresta el estado hipercatablico asociado a la diarrea, debe
mantenerse con una serie de condicionantes. Sin embargo
deben evitarse especialmente la leche y los derivados lcte-
os a excepcin del yogur, ya que tanto los virus como las
bacterias patgenas suelen provocar un dficit transitorio de
lactasa en el intestino, tambin inicialmente hay que excluir
los alimentos ricos en fibras ya que aumentan el volumen
intestinal y estimulan el peristaltismo, por ltimo estn pros-
critos los alimentos ricos en grasas, el caf, el cacao y el
alcohol.
Frmacos
Los frmacos nunca deben plantearse como primer esca-
ln en el tratamiento de un proceso diarreico no compli-
cado.
Los frmacos empleados pueden pertenecer a dos cate-
goras: antidiarreicos y antimicrobianos.

TABLA 3. CRITERIOS CLNICOS PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA DESHIDRATACIN

Grado de deshidratacin
Mnima o ninguna Media-moderada Severa
Sntomas (< 3% prdida peso corporal) (3-9%) (> 9%)
Estado mental Alerta Cansado, agitado, irritable Aptico, letrgico, inconsciente
Sed Bebe normal, puede rechazar lquidos Sediento, impaciente por beber Bebe mal, incapaz de beber
Ritmo cardiaco Normal Normal, aumentado Taquicardia, bradicardia en casos extremos
Pulso Normal Normal, disminuido Dbil, imperceptible
Respiracin Normal Normal, rpida Profunda
Ojos Normal Hundidos levemente Hundidos profundamente
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y lengua Hmedas Pastosas Secas
Pliegue cutneo Retroceso inmediato Retroceso < 2 seg Retroceso > 2 seg
Relleno capilar Normal Prolongado Prolongado, mnimo
Extremidades Calientes Templadas Fras, cianticas
Orina Normal Oliguria Anuria
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Diarrea 481

TABLA 4. TRATAMIENTO BASADO EN EL GRADO DE DESHIDRATACIN

Grado de Terapia Reemplazamiento
deshidratacin de rehidratacin de las prdidas en curso Alimentacin
Mnimo-ninguno No aplicable < 10 kg de peso corporal: 60-120 mL Continuar con una dieta normal
de SRO por cada episodio de diarrea adecuada a la edad despus de
o vmitos la rehidratacin inicial. Garantizar
> 10 kg de peso corporal: 120-240 mL un aporte calrico adecuado
de SRO por cada episodio de diarrea
o vmitos
Medio-moderado SRO: 50-100 mL/kg de peso corporal cada 3-4 Igual Igual
Grave Solucin de Ringer lactato o suero salino* Igual. Si es incapaz de beber se Igual
intravenosos en bolos de 20 mL/kg de peso administrar a travs de sonda
corporal hasta conseguir una perfusin y un nasogstrica
estado mental adecuados, entonces
administrar 100 mL/kg de peso de SRO
cada 4 horas, de mantenimiento
*En la diarrea que cursa con deshidratacin severa el suero salino es menos eficaz al no contener bicarbonato ni potasio, suplirlo por SRO tan pronto como el pacien-
te pueda beber. El agua con azcar es ineficaz y debe evitarse.

Antidiarreicos. Pueden clasificarse en:

Absorbentes (hidrxido de aluminio). No alteran el curso Diarrea aguda
de la enfermedad ni disminuyen la prdida de lquidos,
pero pueden dar al paciente cierto control sobre la defe-
Sospecha de diarrea Diarrea infecciosa
cacin. Si se utilizan, se deber tomar la precaucin de no infecciosa
administrar otros medicamentos, al menos media hora
antes o 2 horas despus de los absorbentes.
Antisecretores. El subsalicilato de bismuto. Este com- Investigar causa Fiebre elevada > 39 C
puesto est contraindicado en los pacientes infectados subyacente Diarrea con sangre
Dolor abdominal intenso
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Tratamiento especfico Duracin > 7 das
dada la posibilidad de encefalopata por bismuto. Inmunosupresin
Recientemente est a disposicin en el mercado el race- Brote epidmico
cadotrilo, un inhibidor de encefalinasas, que dismi-
nuye la secrecin intestinal, de efectividad similar a
S No
la loperamida pero con menores efectos secundarios.
Antiperistlticos (anticolinrgicos y opiceos). En gene- Estudio diagnstico guiado Tratamiento sintomtico
ral, deben ser evitados en aquellos pacientes de apa- por la clnica
Anlisis sangre: hemograma,
riencia txica, febriles o disentricos. Aunque los anti- electrolitos, funcin renal
peristlticos han sido utilizados en nios, no se Visin directa de heces
consideran como parte del tratamiento estndar para la Coprocultivo
Parsitos en heces si antecedentes
diarrea en este grupo de edad. La loperamida y el dife- epidemiolgicos
noxilato son opiceos, narcticos y agonistas puros de Rectosigmoidoscopia: si sospecha
los receptores de la corteza cerebral. Ambos actan de colitis isqumica o colitis
pseudomembranosa
sobre el reflejo peristltico intestinal, en forma ms
potente la loperamida, dando lugar a constipacin acen-
tuada que mejora aparentemente la diarrea. En reali- Evaluar tratamiento Persiste Resuelta
dad, propician acmulo de secrecin intestinal, secues- Sintomtico: rehidratacin,
antidiarreicos Reevaluar e iniciar
tro de agua en la luz del intestino y desarrollo de Antibiticos pruebas diagnsticas
grmenes invasores, adems de otras complicaciones.
Antimicrobianos. Dado que la mayor parte de pacientes
FIGURA 1. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS.
presentan episodios leves, breves y autolimitados, las
indicaciones de tratamiento emprico con antimicrobia-
nos son escasas: sospecha de infeccin bacteriana inva-
siva, casos graves de diarrea del viajero y huspedes inmu- COMPLICACIONES
nosuprimidos. En adultos, en estas circunstancias, las La susceptibilidad de aparicin de complicaciones va a
quinolonas suelen ofrecer muy buena cobertura empri- estar bsicamente en funcin de la edad avanzada, las enfer-
ca, pues son efectivas contra una gran variedad de pat- medades crnicas o concurrentes, fiebre superior a 39 C,
genos bacterianos: Campylobacter, Shigella, Salmonella, presencia de sangre visible en heces, incremento en la fre-
Yersinia y Aeromonas. cuencia y volumen de las deposiciones, los vmitos persis-
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482 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
tentes, la presencia de signos compatibles con deshidrata-
cin, como son los ojos hundidos o rasgones (lgrimas) dis-
minuidos, la sequedad de piel y mucosas, la presencia de
signo del pliegue positivo, hipotensin ortosttica u oligo-
anuria y cambios en el estado mental con irritabilidad, apa-
ta o letargo. Tambin las complicaciones se pueden deber
a una baja respuesta o intolerancia a la terapia de rehidra-
tacin oral (vanse Tablas 3 y 4 en pginas anteriores).
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Actitud a seguir en un servicio de urgencias ante la pre-
sencia de un proceso diarreico agudo, se recoge en laFigu-
ra 1 de la pgina anterior.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Rivern Corteguera RL. Fisiopatologa de la diarrea aguda. Rev
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World Health Organization: A manual for the treatment of acute
diarrhea. WHO/CDD/SER/80-2.
9.29 Vmitos
J. Mera Guerrero, M. Muiz Rodrguez, J. Cubiella Fernndez
INTRODUCCIN
Nos encontramos ante un sntoma motivo de consulta fre-
cuente en los servicios de urgencias que puede ser expre-
sin clnica de muy diversas enfermedades y tener como con-
secuencia complicaciones graves.
DEFINICIN
El vmito es la expulsin violenta del contenido gstri-
co por la boca. Debe diferenciarse de otros conceptos que
pueden acompaar al vmito y se diferencian de l en que
no existe expulsin de contenido gstrico al exterior. Den-
tro de ellos se encuentra la nusea, que es la sensacin desa-
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gradable que precede al vmito durante la cual se produce
relajacin gstrica y aumento del tono del intestino delga-
do con reflujo del contenido de ste al estmago; la arca-
da que es una contraccin espasmdica de la musculatura
abdominal y torcica en la que el contenido gstrico sube
al esfago, y la regurgitacin que es la ascensin pasiva del
contenido gstrico hasta la boca.
ETIOLOGA
Los vmitos pueden ser la manifestacin principal o
secundaria de diversas enfermedades digestivas, psicoso-
mticas, del sistema nervioso central, de enfermedades sis-
tmicas graves, como sepsis o shock, hormonales, o ser la
expresin de un dolor intenso. En la edad infantil el vmi-
to es un sntoma frecuente en la enfermedad obstructiva de
tipo mecnico, como la estenosis pilrica o los vlvulos.
Segn la forma de presentacin del vmito, la etiologa de
los mismos cambia.
Los vmitos de presentacin aguda pueden estar cau-
sados por enfermedades digestivas, como la gastroente-
ritis aguda, la apendicitis, la colecistitis, la pancreatitis,
la isquemia intestinal, el clico biliar, las hepatitis fulmi-
nantes y la quimio-embolizacin de los tumores hepticos
o por problemas intestinales obstructivos, desencadenados
por hernias, adherencias, tumores, enfermedad inflama-
toria intestinal, leo biliar, estenosis, vlvulos o invagina-
ciones (Figura 1). Tambin se encuentran en las infeccio-
nes sistmicas, las enfermedades cardiacas, como el
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca y las
ablaciones por radiofrecuencia; las enfermedades endo-
crinolgicas, como la uremia, la hipoxemia, la cetoaci-
dosis diabtica, la insuficiencia suprarrenal y las enferme-
dades tiroideas e hipoparatiroideas y las enfermedades
neurolgicas, como los vrtigos, la migraa, las meningi-
tis, las encefalitis, los tumores, el infarto cerebral, las hemo-
rragias cerebrales y las lesiones focales del SNC. Un gran
nmero de frmacos y sustancias txicas; pueden ser res-
ponsables de la presentacin aguda de los vmitos, des-
tacan la digoxina, la teofilina, los opiceos, los antipar-
kinsonianos, los diurticos, los antihipertensivos, los
antiarrtmicos, los hipoglucemiantes orales, las sulfasala-
cina, los quimioterpicos, los anestsicos, el alcohol y el
monxido de carbono. Por ltimo, tambin se pueden pre-
sentar vmitos tras la realizacin de ciruga y administra-
cin de radioterapia.
Se habla de vmitos crnicos cuando stos persisten
durante ms de una semana. Sus causas pueden ser de tipo
obstructivo, producidas por dificultad del vaciado gstrico,
por ulcus pptico, tumores gstricos o neoplasias de pn-
creas o pseudo-obstructivas, de tipo hereditario, parane-
oplsico o idioptico. Tambin se producen por alteracio-
nes de la motilidad, debidos a enfermedades como la
diabetes, amiloidosis, esclerodermia, polimiositis, dermato-
miositis o lupus eritematoso sistmico; a utilizacin de fr-
macos anticolinrgicos, agonistas -adrenrgicos y antide-
presivos tricclicos, y a vagotoma o ciruga gstrica. En la
gestacin, la hiperemesis gravdica es la forma ms grave
de la presencia de vmitos crnicos, mientras que en las
enfermedades neurolgicas stos se debern a la presen-
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FIGURA 1. VLVULO GSTRICO.
cia de hipertensin intracraneal, por tumores, abscesos u
obstruccin de la salida de lquido cefalorraqudeo (Figura
2). Los trastornos psicgenos pueden originar vmitos cr-
nicos autoinducidos, que son ms frecuentes en las mujeres
jvenes. Por ltimo, tambin se pueden producir vmitos
cclicos de carcter idioptico.
FISIOPATOLOGA
El vmito es un complejo acto reflejo que se origina por
un conjunto de estmulos digestivos, quimiotcticos, cere-
brales y vestibulares que son vehiculizados a travs del sis-
tema simptico y del parasimptico hasta el centro del vmi-
to, situado en la formacin reticular lateral del bulbo
raqudeo. Desde all se trasmiten rdenes, de tipo motor, a
travs del nervio vago, el nervio frnico y los nervios de la
mdula espinal. Estas rdenes llegan al diafragma, los ms-
culos abdominales y torcicos y las musculaturas esofgica,
gstrica y duodenal (Figura 3), quienes realizarn una serie
de acciones que darn origen al vmito. En primer lugar se
produce la contraccin de la musculatura de la pared abdo-
minal, lo que aumenta la presin abdominal, seguida de una
relajacin del estmago y del esfnter gastroesofgico, lo que
facilita la progresin del contenido gstrico hacia el esfa-
go. A continuacin se produce una contraccin de la mus-
culatura torcica y la diafragmtica que aumenta la pre-
sin intratorcica y facilita la progresin del contenido
esofgico hacia la boca. El contenido esofgico alcanza la
boca despus de producirse el cierre de la glotis, la suspen-
sin de la respiracin y la elevacin del velo del paladar,
con lo que se evita el paso del contenido esofgico a las vas
respiratorias y a la rinofaringe y se facilita la expulsin al
exterior del contenido esofgico.
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Vmitos 483
FIGURA 2. HIPERTENSIN INTRACRANEAL EN HEMORRAGIA CEREBRAL.
Existe un rea denominada rea de activacin de los qui-
miorreceptores o rea postrema, situada en suelo del IV
ventrculo, que es rica en receptores H1 (histaminrgicos),
M1 (muscarnicos), D2 (dopaminrgicos), 5-hidroxitripta-
mina, 5HT3 (serotonina), NK1 (neurokinina1) y cuya acti-
vacin genera impulsos que estimulan el centro del vmito.
Determinadas reas anatmicas activan selectivamente algu-
nos de estos receptores, as en las alteraciones labernticas
slo estimulan los receptores H1 (histaminrgicos) y M1 (mus-
carnicos), mientras que los estmulos vagales activan los
receptores 5HT3. Esto ha condicionado las nuevas terapias
antiemticas. En general este rea puede ser activada por
la hipoxia, las alteraciones metablicas, por frmacos eme-
tizantes y por la radioterapia.
CLNICA
Los vmitos pueden acompaarse de una amplia varie-
dad de sntomas que pueden orientar hacia el origen de los
mismos. As, en las gastroenteritis agudas, los vmitos se aso-
cian a fiebre, diarrea y dolor abdominal de tipo clico. En
el infarto agudo de miocardio se asocian a dolor torcico y
a la presencia de un cortejo vegetativo, debindose tener en
cuenta que, en los pacientes diabticos o ancianos, las nu-
seas o vmitos pueden ser el sntoma principal. En las enfer-
medades abdominales se acompaan de dolor que puede
ser localizado o difuso, segn el rgano afecto, y puede
acompaarse de fiebre o ictericia. En las obstrucciones intes-
tinales agudas, adems de los vmitos, suele existir un dolor
abdominal clico o intermitente, que se puede localizar en
funcin de la zona obstruida. En las obstrucciones altas el
dolor se localiza en epigastrio, en las obstrucciones medias
en la zona periumbilical y en las obstrucciones colnicas en
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484 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
Receptores digestivos rea de activacin
y extradigestivos de quimiorreceptores
Irritacin mecnica Toxinas bacterianas
Dilatacin visceral Medicamentos
Inflamacin qumica Radioterapia
o alrgica Alteraciones metablicas
Nervio frnico
Diafragma
FIGURA 3. FISIOPATOLOGA DE LOS VMITOS.
hipogastrio. Tambin suelen existir distensin abdominal y
timpanismo. En las cefaleas crnicas, la presencia de vmi-
tos proyectados, que no suelen ir precedidos de nuseas,
puede sugerir hipertensin intracraneal. Sin embargo, los
vmitos que acompaan a cefaleas episdicas, pulstiles y
hemicraneanas, orientan hacia la migraa. Las afecciones
del laberinto cursan, adems de con nuseas y vmitos, con
movimientos o giros de objetos, sudoracin fra o acfenos.
La anorexia, bulimia o trastornos de conducta previos orien-
tan hacia vmitos de origen psicgeno.
Las exploraciones complementarias deben realizarse
segn las necesidades y las sospechas clnicas. Se debe rea-
lizar un hemograma completo, buscando la existencia de
anemia, que indique un sangrado digestivo, de leucocito-
sis que sugiera la existencia de un proceso inflamatorio aso-
ciado o de hemoconcentracin que sugiera deshidratacin.
Dentro de la bioqumica, es importante valorar pruebas de
funcin heptica y renal, as como la realizacin de amila-
sa, lipasa e iones. El equilibrio cido-bsico debe realizarse
ante la presencia de vmitos graves, que cursarn con una
alcalosis hipoclormica. El sedimento urinario debe reali-
zarse ante la sospecha de una infeccin de vas urinarias, y
la determinacin de iones y creatinina en orina, para orien-
tar las causas de una insuficiencia renal. En las mujeres en
edad frtil, la presencia de un test de embarazo positivo debe
hacer sospechar la existencia de una hiperemesis gravdica.
El electrocardiograma debe realizarse en pacientes con edad
superior a 40 aos que presenten molestias inespecficas de
hemiabdomen superior.
La radiologa simple de abdomen y/o en bipedestacin
se debe realizar buscando colelitiasis, nefrolitiasis, aerobi-
lia o signos de obstruccin intestinal. La ecografa abdomi-
nal, cuando se sospeche colelitiasis, colecistitis, coledoco-
litiasis, dilatacin de conductos biliares, masas pancreticas,
hidronefrosis, gestacin, alteraciones de trompa y ovarios
o lquido libre peritoneal. La TAC abdominal debe realizar-
se ante la sospecha de trastornos inflamatorios intraperito-
neales, mientras que la TAC craneal debe hacerse ante sos-
pecha de patologa endocraneal. La resonancia magntica
Corteza cerebral Ncleo vestibular
rganos de los sentidos Cinetosis
Alteracin de odo medio/interno
Centro del vmito
Nervios mdula espinal Nervio vago
Msculos pared abdominal Esfago
Msculos intercostales Estmago
Duodeno
nuclear (RMN) o la angiografa mesentrica ante la sospe-
cha de isquemia intestinal.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe basarse en la valoracin de signos
y sntomas asociados a los vmitos y en la realizacin de
una detallada anamnesis. As, los vmitos matutinos son
caractersticos del embarazo pero puede aparecer en el alco-
holismo, la uremia, las gastritis por reflujo, despus de la
ciruga de un ulcus gstrico y en hipertensin intracraneal.
Cuando los vmitos son en escopetazo debe pensarse en
la existencia de hipertensin intracraneal, mientras que si
los vmitos aparecen despus de la ingesta, en una obs-
truccin gstrica o un trastorno motor. La presencia de san-
gre con el vmito sugiere la existencia de una lcera o un
tumor gstrico o el sndrome de Mallory-Weiss. La presen-
cia de bilis con el vmito, indica la existencia de comuni-
cacin entre duodeno y estmago y excluye una obstruccin
gstrica. Un vmito de olor fecaloideo sugiere una obstruc-
cin o isquemia intestinal, una peritonitis con leo-paralti-
co, una fstula gastroclica o estasis intestinal con creci-
miento bacteriano secundario.
El diagnstico diferencial se debe establecer con la
regurgitacin que se observa en el divertculo de Zenker, la
acalasia o los tumores de esfago. La autoinduccin de la
emesis es un hecho frecuente en pacientes anorxicos o bul-
micos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los vmitos debe centrarse en tres aspec-
tos fundamentales. El primero debe ir encaminado a corre-
gir la causa desencadenante del mismo, con medidas tran-
sitorias o definitivas. As, en las obstrucciones gstricas o de
intestino delgado, se debe descomprimir el tubo digestivo
con la colocacin de una sonda nasogstrica, antes de rea-
lizar un tratamiento definitivo; en la insuficiencia suprarre-
nal, instaurar tratamiento con hidrocortisona o, en los vmi-
tos inducidos por frmacos, suprimir o reducir la dosis. El
segundo aspecto que debe contemplar el tratamiento es corre-
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gir las complicaciones, derivadas de los vmitos, como las
alteraciones hidroelectrolticas. El ltimo aspecto a tener en
cuenta debe ser el de utilizar medidas profilcticas para
las situaciones potencialmente emetgenas. En determina-
dos procedimientos quirrgicos, en los cuales el riesgo de
aparicin de vmitos es moderado o alto y en los que se han
valorado el procedimiento quirrgico y, anestsico a utilizar
y los factores individuales del paciente, se pueden utilizar 4
mg i.v. de dexametasona a dosis de 1 y 2 mg i.v. de ondan-
setrn al inicio de la intervencin. Si a pesar de ello el vmi-
to se estableciese, se deben usar antagonistas serotoninr-
gicos o droperidol, si la respuesta al primero es mala. El
droperidol produce alargamiento del QT e induccin de arrit-
mias ventriculares, por lo que su uso debe limitarse. Tam-
bin la coutilizacin endovenosa del ondansetrn y de la
metoclopramida pueden producir bradiarritmias, ritmos de
escape de la unin y bigeminismos ventriculares. El princi-
pal factor que se debe tener en cuenta en la prevencin de
los vmitos por tratamiento quimioterpico es la citotoxi-
cidad de los frmacos, pudiendo utilizarse los antagonistas
de los receptores de la serotonina y la dexametasona, aso-
ciados o no al aprepitant. En las gastroparesia y en el reflu-
jo gastroesofgico, el uso de antiemticos y procinticos
mejora la sintomatologa.
Una vez instaurados los vmitos, se dispone de un amplio
catlogo de frmacos antiemticos que se pueden agrupar
en los siguientes grupos:
Frmacos anticolinrgicos. Son antagonistas de los recep-
tores muscarnicos (M1) y son tiles en las cinetosis y en
las patologas del odo interno. La escopolamina es el fr-
maco ms representativo, pero actualmente est en desu-
so. Puede tener utilidad en los cuidados paliativos al com-
binar su accin antiemtica con su accin reductora de
las secreciones bronquiales.
Frmacos antihistamnicos. Actan bloqueando los
receptores histaminrgicos (H1). Dentro de este grupo se
encuentran el dimenhidrinato, el clorhidrato de prome-
tacina y la difenhidramina, que tienen utilidad en los
vmitos cuyo origen es la disfuncin del odo interno.
No actan en la zona reflexgena quimiorreceptora y no
son tiles en otras causas de vmitos.
Fenotiazinas. Actan bloqueando los receptores dopa-
minrgicos (D1) e histaminrgicos (H1). La tietipiperazi-
na est indicada en vmitos de origen laberntico y la
clorpromacina tiene utilidad en el tratamiento de los vmi-
tos secundarios al tratamiento quimioterpico, por su
efecto anticolinrgico.
Butirofenonas. Tienen un efecto anticolinrgico y anti-
dopaminrgico y actan a nivel de la zona reflexgena
quimiorreceptora. Son efectivos en los vmitos causa-
dos por determinados grupos de frmacos, como los opi-
ceos, los anestsicos, los quimioterpicos y por radiacio-
nes. Los ms utilizados son el droperidol y el haloperidol.
Antidopaminrgicos. Son antagonistas selectivos de la
dopamina y por su efecto colinrgico perifrico favore-
cen el vaciamiento gstrico por lo que estn indicados
en la gastroparesia. Son ms tiles que las fenotiazinas
en el control de las nuseas y los vmitos intensos. Los
ms utilizados son la cleboprida, la metoclopramida y la
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Vmitos 485
domperidona. Esta ltima tiene efectos antiemticos peri-
fricos pero sin los efectos secundarios centrales de la
metoclopramida, ya que no atraviesa la barrera hema-
toenceflica.
Benzodiacepinas. Se utilizan como tratamiento coadyu-
vante para mejorar el control de los vmitos agudos secun-
darios a la quimioterapia o como prevencin antiemti-
ca relacionada con la quimioterapia. Los ms utilizados
son el alprazolam y el loracepan.
Frmacos antagonistas de la serotonina. Son antago-
nistas de los receptores de la serotonina (5HT3) y se uti-
lizan en el tratamiento de los vmitos provocados por la
terapia antineoplsica, en las intoxicaciones por digital
o teofilinas y en la prevencin de vmitos secundarios a
procedimientos quirrgicos. Los ms utilizados son el
ondansetrn, el tropisetrn y el granisetrn.
Glucocorticoides. Estn indicados en el tratamiento de
los vmitos inducidos por la quimioterapia. Los ms uti-
lizados son la metilprednisolona y la dexametasona.
Cannabinoides. Se utilizan en las emesis graves secun-
darias a las terapias antineoplsicas, cuando se han ago-
tado las otras posibilidades teraputicas. Se utilizan can-
nabinoides sintticos.
Antagonista de la sustancia P. Son sustancias antago-
nistas competitivas de la de la sustancia P, muy eficaces
en el tratamiento preventivo de los vmitos secundarios
a la quimioterapia. El ms utilizado es la aprepitant.
Otros. Tambin se pueden utilizar los antagonistas de
la motilina, como la eritromicina, que es til en el tra-
tamiento de la gastroparesia, y los anlogos de la soma-
tostatina, que son tiles en pseudobstruccin intestinal.
Debido a que constituye un motivo frecuente de consul-
ta de los servicios de urgencias, los vmitos en el pacien-
te oncolgico merecen un apartado especial. El motivo de
consulta de estos pacientes suele ser por vmitos originados
por los tratamientos quimioterpicos, aunque no se debe
olvidar que existen otras causas que los pueden desencade-
nar, como son los tratamientos con opioides, la existencia
de hipertensin intracraneal, la hipercalcemia o la obstruc-
cin intestinal. El tratamiento de la emesis aguda secunda-
ria a quimioterapia que se comienza en las primeras 24 horas
de iniciado el ciclo, se debe hacer con un frmaco antise-
rotoninrgico. Se utilizarn 3 mg i.v. de granisetrn, 5 mg
i.v. de tropisetrn u 8 mg i.v. de ondansetrn, disueltos en
100 cc de suero fisiolgico y administrados en 20-30 minu-
tos. Se utilizar ondansetrn si, como tratamiento profilc-
tico de los vmitos, se ha utilizado tropisetrn y este ltimo
si la profilaxis se hizo con ondansetrn. Si el tratamiento no
fuera suficiente, se aade metoclopramida endovenosa a
dosis de 1 a 3 mg/kg/8 horas. Tambin se pueden asociar
fenotiazinas, de acuerdo a las siguientes pautas: clorpro-
mazina, i.m. o i.v., a dosis de 25-50 mg/8 h, tietilpiperazina
por va oral o rectal a dosis de 6,5 mg/8 h o haloperidol, i.m.
o i.v. a dosis de 5 mg/8 h. Las fenotiazinas se pueden susti-
tuir por benzodiacepinas, como el loracepan por va oral a
dosis de 1 mg/8 h. Cuando no se ha realizado profilaxis antie-
mtica, se desconoce el frmaco que se us en ella, los vmi-
tos aparecen despus de las primeras 24 horas de iniciado
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486 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

FIGURA 4. DESGARRO LINEAL EN UNIN ESFAGO-GSTRICA CON VASO VISIBLE (SN- FIGURA 5. HIDRONEUMOTRAX DERECHO Y NEUMOMEDIASTINO EN SNDROME
DROME DE MALLORY-WEISS). DE BOERHAAVE.

Valorar anamnesis detallada y constantes vitales

Paciente inestable Paciente estable

Hipotensin, shock, toxemia, Sntomas neurolgicos

alteraciones de la conciencia No S

Medidas estabilizadoras Dolor localizado Considerar:

Acceso venoso, va area permeable, Peritonismo Migraa
O2, reposicin electroltica No S Vrtigo
Medidas diagnsticas Intoxicaciones
EKG, hemograma, amilasa, funcin Infeccin
heptica y renal, orina, gasometra, Considerar: SNC
test del embarazo, estudios de imagen Vmitos crnicos Vmitos agudos Colecistitis HIC
segn sospecha Pancreatitis
Apendicitis
Rx Rx Diverticulitis Medidas
Tratamiento especfico Valorar estudios de Estudios de laboratorio Pielonefritis diagnsticas
Considerar: contraste y endoscopia Salpingitis Tto. especfico
Alteracin severa metablica o de iones Hepatitis
IAM lcera pptica
Embarazo ectpico Invaginacin
Abdomen agudo Obstruccin Obstruccin Etiologa Etiologa Obstruccin
Deshidratacin grave S No vanal grave intestinal
Intoxicacin Colitis isqumica
Lesin grave del SNC
Valoracin Valorar: Considerar: Considerar:
quirrgica Trast. conducta Sdme. febril Origen Va venosa
Trast. motilidad Gestacin metablico Ayuno
GEA Infecciones SNG si precisa
Yatrogenia Ulcus Hemograma
por frmacos Ca. gstrico Amilasa
Enf. pncreas Funcin renal y heptica
Obst. intestinal Rx trax y abdomen
Tto. especfico SCA Interconsulta dirigida

Vigilar estabilidad
hemodinmica
Dx y tto. especfico

FIGURA 6. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS.

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Ingreso
Hospitalario Observacin
Enfermedades Pacientes Pacientes con
graves o inestables diagnstico incierto
potencialmente o banal asociado a
graves
Mala respuesta
a tratamiento
Reaparicin
de los sntomas
Escaso soporte
familiar
Edad
muy avanzada
FIGURA 7.
el ciclo o a partir del segundo da de finalizado ste (emesis
retardada), se aconseja utilizar metoclopramida i.v. a dosis
de 1-2 mg/kg/da distribuidas en tres dosis y durante 5 das.
Si no se produce mejora se asocia metilprednisolona, i.v.,
a dosis de 125 mg/24 h o dexametasona i.v. a dosis de 16
mg/24 h durante 5 das. Si, a pesar de estos tratamientos, no
se consigue respuesta, se administrar tietilpiperazina.
Actualmente se est probando el uso de cannabinoides
sintticos en la emesis grave asociada a quimioterpicos, una
vez que se han agotado las dems posibilidades teraputi-
cas y previa peticin individualizada con informe.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de los vmitos pueden ser de tipo
electroltico, nutricional o mecnicas. Las de tipo electrol-
tico estn motivadas por la prdida de iones, sobre todo
sodio, potasio, cloro e hidrgeno, y la reduccin del volu-
men extracelular. En los casos graves se origina una alcalo-
sis metablica hipoclormica e hipopotasmica y una des-
hidratacin que el organismo trata de compensar con la
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que
incrementa la absorcin de sodio y agua y la eliminacin de
potasio. La baja concentracin del cloro urinario (menos de
10 mEq/L) es ms sensible que la concentracin de sodio uri-
nario para evaluar la prdida salina. Las complicaciones
nutricionales se originan por vmitos crnicos que llevan a
prdidas alimentarias que originan un dficit de ingesta cal-
rica y desnutricin. Dentro de las complicaciones mecni-
cas, se encuentran la neumona aspirativa en pacientes con
bajo nivel de conciencia y el sndrome de Mallory-Weiss, en
el que se producen laceraciones lineales en la unin gas-
troesofgica, por desgarro de la mucosa, debidas al aumen-
to de la presin y que pueden cursar con sangrado digesti-
vo (Figura 4). Tambin se puede presentar como complicacin
mecnica el sndrome de Boerhaave, consistente en la rotu-
ra esofgica por dehiscencia de todas sus capas, que suele
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Vmitos 487
afectar al esfago distal. Es ms frecuente en pacientes alco-
hlicos; pero hay descritos casos tras ingestas copiosas, parto
o grandes esfuerzos contra resistencia. Precisa ciruga urgen-
te y tiene una elevada mortalidad. Debe sospecharse cuan-
do con los vmitos se inicie, de forma brusca, un dolor retro-
esternal o epigstrico acompaado de sudoracin. En la
radiografa de trax se objetiva neumomediastino o derrame
pleural (Figura 5).
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
La toma de decisiones en urgencias debe hacerse en base
a una anamnesis detallada, debindose plantear un ingreso
hospitalario para los casos ms graves o inestables (Figuras
6 y 7).
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Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 488

488 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

9.30 Ictericia TABLA 1. ETIOLOGA DE LA ICTERICIA

No conjugada
J.L. Gmez Gil, A. Gonzlez Lpez, J. Iglesias Canle Anemia hemoltica
Hemoglobinopata
Reaccin transfusional
Enfermedad de Gilbert
INTRODUCCIN Sndrome de Crigler-Najjar
Ante un paciente con ictericia, el valor predictivo de la Prematuridad (neonatos)
Insuficiencia cardiaca congestiva
historia clnica, el examen fsico y las determinaciones bio-
qumicas habituales, alcanza el 80-85%. Es un error, por con- Conjugada
siguiente, considerar como necesaria la hospitalizacin obli- Intraheptica
Infecciosa
gada de un paciente con ictericia, salvo que presente mal
- Hepatitis viral
estado general o requiera una exploracin invasiva o una - Leptospirosis
intervencin quirrgica. La ictericia es la manifestacin ms - Mononucleosis infecciosa
visible de las enfermedades hepticas y biliares; se carac- Txica
teriza por la coloracin amarillenta de la piel y mucosas - Frmacos
como consecuencia del incremento de la concentracin sri- - Sustancias qumicas
ca de bilirrubina. Existen numerosas causas posibles y duran- Familiares
- Sndrome de Rotor
te siglos represent un desafo para los mdicos en pos de
- Sndrome de Dubin-Johnson
un enfoque ptimo para su manejo. Hepatopata alcohlica
Otras
DEFINICIN - Sarcoidosis
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel, escler- - Linfoma
tica y mucosa, como consecuencia de concentraciones altas - Metstasis hepticas
de bilirrubina en el organismo. La ictericia se hace patente - Amiloidosis
- Cirrosis
cuando su concentracin srica es superior a 2 mg/dL y su
- Cirrosis biliar
exceso plasmtico se elimina por el rin, adquiriendo la Extrahepticas
orina un color oscuro denominado coluria. Colelitiasis
La bilirrubina es el producto de degradacin de los eri- Tumores o quistes pancreticos
trocitos viejos o lesionados y de otras protenas que con- Colangiocarcinoma
tienen el grupo hem. Se produce en el sistema reticuloen- Estenosis de las vas biliares
dotelial y se transporta al hgado con la albmina, en forma Colangitis esclerosante
de bilirrubina no conjugada. Es transportada al interior del
hepatocito donde se transforma en bilirrubina conjugada que
es eliminada a travs de las vas biliares hacia el duodeno. Aumento de la produccin de bilirrubina
El aumento de la produccin de bilirrubina se debe a la
ETIOLOGA presencia de hemlisis, la existencia de una eritropoyesis
Detrs de un enfermo con ictericia subyace un amplio espec- ineficaz que produce una destruccin prematura de los hema-
tro de enfermedades que van desde los trastornos congnitos tes inmaduros o a la presencia de grandes hematomas o poli-
a los tumores. La ictericia se produce o por un aumento de la transfusiones. Este aumento de la produccin supera la capa-
bilirrubina no conjugada o por aumento de la bilirrubina con- cidad de conjugacin heptica y la elevacin de la bilirrubina.
jugada. El aumento de la bilirrubina no conjugada se debe a
un aumento de su produccin o a un trastorno primario o secun- Alteracin en la captacin o el transporte
dario de su metabolismo. Sin embargo, el aumento de la bili- Existen algunas sustancias como las sulfamidas que com-
rrubina no conjugada se debe a la disminucin de la capaci- piten con la albmina en el transporte de la bilirrubina hasta
dad de eliminacin de la misma por el hgado (colestasis). el hepatocito, mientras que otras, como la rifampicina, el pro-
Desde un punto de vista prctico, es muy importante des- benecid, la novobiocina y los contrastes radiolgicos, esta-
cartar la existencia de colestasis, entendiendo por tal, la blecen un mecanismo competitivo con la bilirrubina para unir-
reduccin del flujo biliar secundario a una obstruccin total se a la ligandina protena responsable de captar e introducir
o parcial que impide la llegada de bilis al duodeno. Esta la bilirrubina en el hepatocito. Esta captacin tambin se puede
retencin puede tener un origen intraheptico o extrahep- ver alterada como secuela de una hepatitis vrica. Como en
tico. El origen intraheptico se debe a trastornos en el parn- el apartado anterior, la consecuencia de estas alteraciones
quima heptico o en el endotelio biliar, mientras que el ori- es la elevacin de la bilirrubina no conjugada en la sangre.
gen extraheptico se debe a una obstruccin de las vas
biliares (Tabla 1). Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina
Esta alteracin se produce por el dficit o la inhibicin
FISIOPATOLOGA de la enzima glucuroniltransferasa, responsable de conjugar
La elevacin de la bilirrubina se produce por cuatro meca- la bilirrubina con azcares modificados, trasformando la bili-
nismos fisiopatolgicos: rrubina no conjugada (lipoflica) en conjugada (hidroflica).
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TABLA 2. CAUSAS DE ORINAS OSCURAS
Naranja: orina concentrada, urobilia, frmacos
Marrn rojizo: frmacos y ruibarbo
Rojo: sangre, ingestin de remolacha o zarzamora, colorantes, uratos
Rojo brillante: laxantes con fenolftalena (orina alcalina)
Marrn oscuro: melanina, cido homogentsico, sangre alterada,
frmacos fenlicos
El dficit de esta enzima se produce en la ictericia fisiolgi-
ca del recin nacido, la enfermedad de Gilbert o de Crigler-
Najjar, mientras que su inhibicin se produce en la enfer-
medad de Lucey-Dricoll o de Gardner-Arias, que se dan en
las primeras semanas de vida, o por la administracin de
novobiocina en el neonato.
Disminucin de la excrecin de la bilirrubina
Esta disminucin se produce despus de haberse reali-
zado la conjugacin de la bilirrubina en el hepatocito, con
lo que se elevar la bilirrubina conjugada. La causa puede
ser por un defecto hereditario que dificulta el transporte de
la bilirrubina conjugada desde el hepatocito al sistema biliar
(sndrome de Dubin-Johnson) o por un defecto hereditario
del almacenamiento de la bilirrubina conjugada en el hepa-
tocito (sndrome de Rotor). En estos casos la elevacin de la
bilirrubina conjugada no ir acompaada de elevacin san-
gunea de las enzimas colestticas.
Tambin la disminucin de la eliminacin se puede deber
a alteraciones intrahepticas que dificulten la eliminacin
de la bilirrubina, como enfermedades hepatocelulares, lesin
de los conductos biliares intrahepticos o compresin de los
conductos intrahepticos, o alteraciones extrahepticas como
la colelitiasis, la estenosis benigna de la va biliar, la pan-
creatitis aguda o crnica o los tumores de la ampolla de Vater
o de cabeza pancretica. En estas situaciones la elevacin
de la bilirrubina conjugada se acompaa de una elevacin
sangunea de las enzimas colestticas.
CLNICA
El sntoma fundamental es la coloracin ictrica de la
piel y las mucosas que se hace patente cuando la concen-
tracin srica de bilirrubina es superior a 2 mg/dL. Tam-
bin es importante la valoracin de la coloracin de heces
y orina, ya que la presencia de coluria implica un incremento
de la bilirrubina conjugada y la existencia de acolia o hipo-
colia indica la presencia de colestasis. No se debe olvidar
que existen otras causas, distintas a la elevacin de la bili-
rrubina conjugada, que producen orinas oscuras (Tabla 2).
El sndrome clnico de colestasis refleja la incapacidad para
excretar la bilirrubina conjugada y el resto de los compo-
nentes habituales de la bilis (sales biliares, lpidos, etc.). Ello
configura un espectro de manifestaciones sintomticas cuya
mxima expresividad clnica viene determinada por los sn-
tomas y signos expuestos en la Tabla 3.
En pacientes sin enfermedad heptica previa, la forma de
presentacin de la ictericia, los sntomas acompaantes y los
antecedentes del paciente, orientan sobre la etiologa de la
ictericia. En un paciente con ictericia, sin enfermedad hep-
tica previa que presente sntomas disppticos, fiebre, nuse-
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Ictericia 489
TABLA 3. SNTOMAS DE LA COLESTASIS
Ictericia (inconstante)
Coluria
Hipocolia o acolia
Prurito
Esteatorrea
Osteomalacia (malabsorcin de vitamina D)
Hemeralopa, piel seca (dficit de vitamina A)
Trastornos de la coagulacin (dficit de vitamina K)
Xantomas, xantelasmas (colestasis crnica)
as, vmitos, diarrea o dolor gravativo de intensidad leve se
debe sospechar la existencia de una hepatitis aguda vrica.
El dolor en hipocondrio derecho de tipo clico podra corres-
ponder a un clico biliar o coledocolitiasis y un dolor gra-
vativo y continuo que impidiera conciliar el sueo, debera
hacer pensar en una pancreatitis crnica con englobamien-
to fibrtico de coldoco, en una cncer de pncreas, en un
hepatocarcinoma o en una hepatitis alcohlica. La existen-
cia de dolor en HD, ictericia y fiebre (trada de Charcot), son
patognomnicos de colangitis. Si no existe dolor y la icteri-
cia es progresiva y personas de edad avanzada, se debe pen-
sar en un cncer de pncreas. Si la ictericia se da en muje-
res de mediana edad y va precedida de prurito se debe pensar
en que la cirrosis biliar primaria (CBP) es intermitente, mien-
tras que si cursa con urticaria, se debe descartar hidatidosis
heptica. Cuando la ictericia sea intermitente se debe pen-
sar en clculos en el coldoco con efecto vlvula, mientras
que si la ictericia cede tras una deposicin melnica, en un
ampuloma. Durante el embarazo, si la ictericia se presenta
en el primer trimestre, las causas ms probables de la misma
son la hepatitis, la colestasis por frmacos o el inicio de una
CBP, mientras que si da en el tercer trimestre, se debe pensar
en una colestasis gravdica. Si la ictericia se asocia a coles-
tasis y a antecedentes de clicos biliares, se debe descartar
colecistitis, coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi sobre todo
si existe dilatacin de la va biliar intraheptica con el col-
doco de calibre normal. La ictericia en un diabtico de recien-
te comienzo o de larga evolucin con glucemias de difcil
control y prdida de peso obliga a descartar neoplasia de
cabeza de pncreas. La enfermedad inflamatoria intestinal
con ictericia de instauracin reciente obliga a considerar la
colelitiasis o la colangitis esclerosante primaria.
La aparicin de ictericia en pacientes con enfermedad
heptica previa indica habitualmente un agravamiento de la
funcin heptica que puede estar ocasionada por una hemo-
rragia digestiva, una infeccin, una trasgresin diettica
(ingesta etlica) o una hepatitis vrica sobreaadida. No se
debe olvidar la aparicin de un hepatocarcinoma como causa
de descompensacin ictrica en un paciente con cirrosis o
la presencia de un colangiocarcinoma en una colangitis escle-
rosante primaria conocida.
Los antecedentes de los pacientes ictricos tambin pue-
den orientar hacia la causa de la enfermedad. Un varn ado-
lescente con ictericia intermitente coincidiendo con situa-
ciones de estrs fsico y una funcin heptica normal obliga
a pensar en una enfermedad de Gilbert. El consumo de alco-
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490 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
TABLA 4. FRMACOS HEPATOTXICOS MS COMUNES
Hepatitis txica colesttica Colestasis sin hepatitis
Clorpromacina Anovulatorios
Alopurinol Etinilestradiol
Antiinflamatorios Oximetalona
Estolato de eritromicina Metiltestosterona
Hidantona Nitrofurantona
Oxaciclina Tolbutamida
hol puede ser el responsable de una hepatitis aguda alco-
hlica que suele presentarse tras unas semanas de ingesta
desmesurada e incontrolada. El consumo de frmacos poten-
cialmente hepatotxicos puede producir hepatitis y/o coles-
tasis (Tabla 4). Tambin son importantes la obtencin de datos
que apoyen el contagio fecal-oral y/o la inoculacin paren-
teral-sexual de virus hepatotropos, como pueden ser la rea-
lizacin de viajes a pases exticos, los antecedentes de trans-
fusin sangunea, la drogadiccin, los contactos sexuales
sospechosos o contactos familiares con enfermos de hepa-
titis. Los antecedentes de una intervencin quirrgica recien-
te pueden sugerir la presencia de una colestasis benigna pos-
toperatoria y, si la ciruga fue sobre la va biliar, la existencias
de una complicacin quirrgica o coledocolitiasis residual.
La aparicin de una ictericia despus de la realizacin de
una biopsia heptica, sobre todo si va asociada a anemia,
debe hacer pensar en hemofilia.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se debe comprobar la existencia
de ictericia de piel y mucosas, que es patente con concen-
traciones sricas de bilirrubina superiores a 2 mg/dL. Tam-
bin se debe evaluar la existencia de signos asociados a la
ictericia, como los xantomas, xantelasmas, lesiones de ras-
cado, hipocolia, acolia o coluria. Se debe descartar la pre-
sencia de estigmas de enfermedad heptica crnica, como
telangiectasias, araas vasculares, eritema palmar, hipertro-
fia parotdea o Dupuytren.
En la exploracin abdominal hay que indicar la presen-
cia de circulacin colateral, la existencia de dolor a la pal-
pacin en hipocondrio derecho y/o signo de Murphy y hepa-
tomegalia, indicando las caractersticas de la misma,
superficie lisa (colestasis extraheptica) o nodular (hgado
tumoral), consistencia dura (cirrosis) o normal (hepatitis), as
como si se acompaa de esplenomegalia y ascitis (hiper-
tensin portal). La presencia de una masa piriforme, a ten-
sin, que se desplaza con los movimientos respiratorios, y
situada en hipocondrio derecho, indica la presencia de una
vescula biliar a tensin. Si no es dolorosa se debe pensar en
un hydrops vesicular con clculo enclavado en cstico que
puede evolucionar y convertirse en una colecistitis franca
cuando aparece dolor y sensibilidad local. Si persiste sien-
do indolora con el tiempo se debe pensar en el signo de Cur-
voisier-Terrier, que implica una obstruccin maligna del con-
ducto biliar principal, cuya causa ms frecuente es el cncer
de cabeza de pncreas. La coledocolitiasis con pared vesi-
cular escleroatrfica (no inflamable) puede simular dicho
signo pero es excepcional.
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Pruebas complementarias
La realizacin de una analtica bsica en las que se inclu-
yan pruebas de funcin heptica ayuda a establecer una pri-
mera hiptesis diagnstica. Se debe cuantificar la cifra total,
fraccionada de la bilirrubina. La elevacin de la fosfatasa alca-
lina y GGT implica la existencia de colestasis que, cuando se
acompaa de bilirrubina normal, se define como colestasis
disociada o anictrica. La elevacin de las transaminasas (ALT,
AST), indica citolisis. No se elevan en las hiperbilirrubinemias
por alteraciones enzimticas (enfermedad de Gilbert o Rotor)
y en las colestasis es frecuente una moderada elevacin, aun-
que menos importante que la de la fosfatasa alcalina y la GGT.
Si superan en diez veces el valor normal, debe pensarse en
una necrosis inflamatoria aguda, probablemente relacionada
con una hepatitis viral o txica. En la ingesta aguda por alco-
hol la elevacin no es tan importante y se suele acompaar
de un nivel de AST superior al de la ALT. Pueden igualmente
elevarse en la obstruccin aguda de la va biliar principal y
descendiendo sus cifras rpidamente al movilizarse el clcu-
lo. Otras determinaciones analticas deben basarse en un con-
texto epidemiolgico adecuado y realizarse en un contexto
diferente al servicio de urgencias. Entre ellas se encontrar-
an las serologas de virus hepatotropos (B, C, D, VIH, herpes),
autoanticuerpos (ANA, AMA, LKM, AML), ceruloplasmina,
alfa1 antitripsina, ferritina, etc.
La ecografa abdominal es la prueba de imagen de elec-
cin al ser rpida, fiable, barata, reproducible, no conlleva
irradiacin, permite la visualizacin e identificacin vas-
cular por el sistema Doppler y tiene gran disponibilidad en
los centros sanitarios, tanto desde el punto de vista de recur-
sos tcnicos como del personal que la realiza. Posee una
sensibilidad y una especificidad para el estudio de la va
biliar superior al 90% en manos expertas y es superior a la
TAC en la deteccin de la colelitiasis y la morfologa de la
pared vesicular.
La TAC abdominal mejora la sensibilidad y la especifi-
cidad de la ecografa abdominal pero tiene el handicap de
someter al paciente a radiacin, riesgo escaso de hipersen-
sibilidad a los contrastes yodados y elevado coste.
La colangiorresonancia nuclear magntica (colangioRNM),
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y
la ultrasonografa endoscpica (USE) mejoran, la visualiza-
cin del rbol pancreatobiliar, mientras que la biopsia hep-
tica permite alcanzar un diagnstico definitivo en muchas
ocasiones, pero sus indicaciones exceden el mbito de los
servicios de urgencias.
DIAGNSTICO
La aproximacin diagnstica de todo paciente ictrico
debe comenzar con una cuidadosa historia clnica y explo-
racin fsica, pruebas de funcin heptica para conocer el
trastorno bioqumico predominante (citoltico o colesttico)
y posteriormente realizar la prueba de imagen no invasiva
ms adecuada para conocer el estado de la va biliar (eco-
grafa o TAC) (Figura 1).
Si tras la primera aproximacin diagnstica, slo aparece
hiperbilirrubinemia, siendo las pruebas de funcin heptica
y tcnicas de imagen normales, la primera posibilidad diag-
nstica es la existencia de un trastorno hereditario o una hem-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 491
Ictericia y/o hiperbilirrubinemia
Pruebas de funcin heptica (GOT, GPT, Falc)
ECO/TAC abdominal
Normal Citolisis
Va biliar no dilatada
Hiperbilirrubinemias Estudios especficos
hereditarias Biopsia heptica
Anemia hemoltica
Hepatitis vrica
Hepatitis txica
CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; CPRE: colangiografa retrgrada endoscpica.
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA Y/O HIPERBILIRRUBINEMIA.
lisis. Si existiera nicamente un predominio de la fraccin indi-
recta de la bilirrubina, habra que pensar en el sndrome de
Gilbert y, si ste se acompaara de anemia, reticulocitosis,
disminucin de haptoglobina e incremento de lactato deshi-
drogenasa (LDH), en la existencia de una hemlisis. Si exis-
tiera una elevacin mixta o de la fraccin directa, habra que
relacionarlo con una lesin hepatocelular aguda o crnica,
con predominio citoltico, o con procesos que cursan con
colestasis con o sin alteracin de la va biliar o pancretica,
en la ecografa abdominal, como son los cuadros obstructivos
o una hepatitis txico-medicamentosa colesttica.
Cuando la bioqumica predominante es de citolisis sin
alteracin de la va biliar intra o extraheptica debemos sos-
pechar lesin hepatocitaria de origen viral, txica o isqu-
mica. La realizacin de pruebas serolgicas especficas y
una encuesta epidemiolgica detallada con presencia de
drogas o ingesta de hepatotoxinas no llevarn a un diag-
nstico de certeza en la mayora de los casos. Los trastornos
metablicos (hemocromatosis) o autoinmunes son menos
frecuentes y obligaran a ampliar el estudio de laboratorio o
a realizar una biopsia heptica percutnea.
Si existe una ictericia con predominio de colestasis es
necesario realizar una exploracin de la va biliar con prue-
bas de imagen (ECO o TAC). Clnicamente se puede sospe-
char una ictericia de tipo obstructivo ante un dolor abdo-
minal con fiebre y masa palpable en hipocondrio derecho o
antecedente de ciruga biliar. Generalmente los tumores de
la va biliar o pancretica elevan las cifras de bilirrubina
mucho ms que las coledocolitiasis.
Si despus de las pruebas de imagen la va biliar fuera
normal, el diagnstico debera hacerse con la colangioRNM,
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica e inclu-
so una biopsia heptica.
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Ictericia 491
Colestasis
Va biliar dilatada Va biliar no dilatada
Colangiorresonancia Sospecha de enfermedad Sospecha de colestasis
CPRE ductular intraheptica
Coledocolitiasis Colangiorresonancia Biopsia heptica
Enfermedad neoplsica Biopsia heptica
Estenosis benigna CPRE
CEP CBP
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con el color
amarillento que adquiere la piel cuando se abusa de ali-
mentos ricos en carotenos (tomates, zanahorias, las naran-
jas) o se ingieren determinados medicamentos, como la ate-
brina. En ninguno de estas dos circunstancias se aprecia la
coloracin amarilla de la esclertica, ni la coluria.
TRATAMIENTO
Debe aplicarse en funcin de la causa desencadenante.
La mayora de los trastornos hereditarios no tienen trata-
miento especfico, siendo aconsejable el trasplante hepti-
co en casos seleccionados. La ictericia por hemlisis debe
tratarse aplicando la terapia especfica del trastorno hema-
tolgico que la desencadene. El tratamiento de la ictericia
de tipo txico debe centrarse en la retirada del agente txi-
co y en el tratamiento de las complicaciones, si coexiste con
una enfermedad heptica crnica. La hemocromatosis requie-
re la realizacin de flebotomas peridicas y la enferme-
dad de Wilson la utilizacin de quelantes del cobre (D-peni-
cilamina).
El tratamiento de la obstruccin del conducto biliar se
puede resolver mediante un procedimiento endoscpico,
siendo excepcional la realizacin de una colangiografa trans-
parieto heptica. La eleccin de las tcnicas y procedimientos
a realizar dependen de las caractersticas de la lesin y de
su localizacin, incluyendo desde una simple esfinteroto-
ma endoscpica seguida de un arrastre con baln, para extra-
er coledocolitiasis, a la colocacin de prtesis en el con-
ducto biliar, en los procesos tumorales.
Las enfermedades colestticas crnicas pueden presen-
tar sndromes malabsortivos con predominio carencial de
vitaminas liposolubles (ADEK) o de calcio que deben ser tra-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 492
492 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
tados con suplementos vitamnicos e incrementar la ingesta
de grasas a partir de triglicridos de cadena media. Ante la
presencia de prurito se debe iniciar tratamiento con resi-
nas captadoras de cidos biliares, como la colestiramina a
dosis de 4 a 16 g/da y en funcin de la respuesta se pueden
aadir progresivamente fenobarbital, rifampicina e incluso
naloxona. En la cirrosis biliar primaria la administracin
de cido ursodesoxiclico, en dosis de 13 a 15 mg/kg/da,
ralentiza la progresin de la enfermedad, incrementndose
la supervivencia tras 4 aos de tratamiento ininterrumpido
y mejorndose los patrones bioqumicos de colestasis y de
dao histolgico.
Tambin existen tratamientos especficos encaminados a
la mejora de patologas colestticas especficas que van desde
la administracin de corticoides en las hepatitis autoinmu-
nes, pasando por el tratamiento antiviral en las hepatitis vri-
cas hasta alcanzar el trasplante heptico ortotpico en casos
seleccionados.
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9.31 Convulsiones
M.A. Surez Briones, F.J. Garca Vega, E.M. Cebrin Prez
INTRODUCCIN
Ante un paciente que acude al servicio de urgencias (SU)
con la sospecha de haber sufrido una crisis convulsiva ten-
dremos que ser cuidadosos en el diagnstico diferencial y
etiolgico de dicho fenmeno, plantendonos las siguientes
preguntas: ha sido una verdadera crisis convulsiva?, si fue
una crisis, fue focal o generalizada?, se trata de un enfer-
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mo epilptico conocido?, puede ser el comienzo de una
epilepsia?, existe causa desencadenante de la crisis? Saber
diferenciar entre lo que es una crisis comicial y lo que es
epilepsia nos ayudar a una mejor comprensin de este pro-
blema.
DEFINICIONES
Crisis comicial
Es un episodio limitado, caracterizado por una descar-
ga ocasional, excesiva y sincronizada, de un grupo de neu-
ronas corticales que son capaces de provocar unas altera-
ciones clnicas observables por el paciente o un testigo. Estas
alteraciones clnicas consisten en una modificacin brusca
del nivel de conciencia que puede estar acompaada de
fenmenos motores, sensitivos, sensoriales o paroxsticos.
Epilepsia
Es un trastorno crnico de etiologa diversa, caracteriza-
do por la existencia de crisis convulsivas recurrentes. Habla-
remos de epilepsia cuando se han producido dos o ms cri-
sis.
Hay que tener en cuenta que no toda convulsin es epi-
lepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones.
ETIOLOGA
Las crisis convulsivas representan el 1-2% de las urgen-
cias mdicas. El 44% de las atendidas en un servicio de
urgencias hospitalario (SUH) suponen la primera crisis que
aparece en un sujeto previamente sano.
Las causas ms frecuentes de las crisis convulsivas es la
epilepsia aunque pueden existir otros factores etiolgicos de
origen cerebral o sistmico. Entre los de origen cerebral des-
tacan los accidentes vasculares isqumicos o hemorrgicos,
los traumatismos, los tumores, y las infecciones, como la
meningitis o encefalitis. Dentro de los procesos sistmicos
se encuentran la ingesta de sustancias txicas o de drogas,
como el alcohol, los opiceos o la cocana, enfermedades
que produzcan anoxia o hipoxia cerebrales, las anomalas
cromosmicas, las enfermedades heredo-familiares, la fie-
bre y las alteraciones hidroelectrolticas, como la hipona-
tremia, la hipernatremia, la hipercalcemia y la encefalopa-
ta heptica.
Las crisis convulsivas (CC) pueden clasificarse conside-
rando los factores etiolgicos en cuatro grandes grupos:
Crisis convulsivas producidas por un proceso agudo
que determina una disfuncin cerebral, focal o difusa.
Crisis convulsivas producidas por un proceso crnico
que determinan una alteracin cerebral focal o difusa de
carcter estructural.
Crisis convulsivas relacionadas con una presumible
lesin estructural no detectable.
Crisis convulsivas relacionadas con una alteracin de
origen gentico.
FISIOPATOLOGA DE LAS CONVULSIONES
En el sistema nervioso central existe un equilibrio entre
los estados de excitabilidad y los estados o procesos de inhi-
bicin.
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 493
Las convulsiones se producen por una descarga elctri-
ca paroxstica de alto voltaje sincronizada, que se origina
por una alteracin neuronal entre los potenciales postsi-
npticos excitatorios y potenciales postsinpticos inhibito-
rios.
Para que se manifieste clnica y electroencefalogrfica-
mente una convulsin es necesario, no slo que se produz-
ca una descarga elctrica, sino que sta se mantenga y se
propague. El mantenimiento de la descarga se produce por
la sincronizacin de una poblacin neuronal en la regin
afectada. Su propagacin se realizar a travs de trayectos
cerebrales funcionalmente intactos.
Todo proceso patolgico que origine un predominio de
la excitabilidad del sistema nervioso central originar una
descarga excesiva y sincrnica de neuronas.
CLNICA
Es necesario realizar una correcta historia clnica en la
que se recojan los antecedentes familiares y personales del
paciente. Tambin es necesario realizar una detallada des-
cripcin de la crisis a travs del interrogatorio del pacien-
te y de los testigos que presenciaron lo ocurrido. El pacien-
te debe describir detalladamente todo lo que recuerde,
especialmente lo ltimo sucedido antes de perder la con-
ciencia o el primer sntoma que recuerde, si no la perdi.
A los testigos hay que instarles a que representen mmica-
mente la secuenciada del episodio, intentando establecer
cmo se inici, desarroll y termin el cuadro. Tambin
es importante hacer referencia a la situacin previa a la cri-
sis (sueo, comida, actividad motora, luz, ruido ambiental),
que puedan haber actuado como factores precipitantes. Los
ms frecuentes son la hiperventilacin, la estimulacin lum-
nica intermitente, la suspensin del tratamiento anticomi-
cial, la abstinencia alcohlica, la fiebre y los hbitos txi-
cos y farmacolgicos.
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestacio-
nes clnicas de la crisis, stas se pueden clasificar en:
Crisis parciales o focales
Corresponden al 60% de las crisis epilpticas. Las des-
cargas neuronales estn limitadas o localizadas en un rea
focal del cerebro, dependiendo de que estas descargas par-
ciales impliquen o no alteracin del conocimiento del
paciente que las sufre. La persona puede experimentar un
aura antes de que ocurra la convulsin, en especial en las
convulsiones focales complejas. El aura es una sensacin
extraa, que se manifiesta por trastornos visuales, anoma-
las de la audicin o cambios en el sentido del olfato. Estas
crisis pueden ser:
Crisis parciales simples
La sintomatologa que presenta el paciente depende del
rea del cerebro afectada. Cursan sin alteracin del nivel de
conciencia y suelen durar menos de un minuto. Pueden ser:
Crisis parciales simples motoras, cuando existan sntomas
motores que se pueden manifestar:
Sin marcha jacksonniana, donde las contracciones
musculares clnicas que afectan a un segmento cual-
quiera de un hemicuerpo.
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Convulsiones 493
Con marcha Jacksonniana, en donde las contraccio-
nes musculares clnicas suelen comenzar en el pul-
gar y se transmiten a regiones contiguas.
Crisis parciales simples sensitivas, cuando las crisis se
manifiestan por sintomaloga que van desde la desvia-
cin conjugada de los ojos, cabeza y algunas veces el
tronco hacia el lado opuesto de la descarga hemisfri-
ca (crisis parcial simple versiva) a alteraciones vocales
(crisis parcial simple fonatoria), visuales (crisis parcial
simple visual) u olfatorias (crisis parcial simple olfato-
ria). Tambin pueden aparecer sudores, nusea o pali-
dez.
Crisis parciales complejas
Son las ms frecuentes y se producen por afectacin del
lbulo temporal del cerebro, donde se controla el funcio-
namiento de las emociones y la memoria. La convulsin
suele durar entre uno y dos minutos y generalmente el
paciente pierde el conocimiento. Pueden presentarse con-
ductas extraas, como tragar repetidamente, relamerse,
correr, gritar, llorar o rerse. Superado el episodio convul-
sin el paciente se siente cansado o somnoliento, perodo
postictal.
Pseudoausencias. Son crisis parciales complejas de mayor
duracin que las ausencias y se acompaan de estupor
poscrtico.
Crisis parciales secundariamente generalizadas
La actividad epilptica en las crisis parciales, sean sim-
ples o complejas, pueden propagarse a la totalidad del cere-
bro y dar lugar a una crisis generalizada. En estas situacio-
nes, al recuperarse de la crisis puede aparecer la parlisis de
Todd, que es un fenmeno clnico consistente en la prdida
de fuerza poscrtica en un hemicuerpo o en una extremidad
y que dura desde minutos hasta una hora.
Crisis generalizadas
Corresponden al 40% de las crisis epilpticas. Son gene-
ralizadas desde el comienzo. El individuo pierde la con-
ciencia de inmediato por una descarga que difunde instan-
tneamente a los dos hemisferios cerebrales.
Ausencias (petit mal). Se dan en nios y adolescentes.
Se caracterizan por ser episodios muy frecuentes, con-
sistentes en una suspensin brusca y muy breve, entre
5 y 15 segundos, de la conciencia. El enfermo se queda
con la mirada fija y durante ese tiempo mantiene la misma
postura, pudiendo mover la boca, la cara o pestaear.
Finalizada la crisis, puede no recordar lo acontecido y
continuar con sus actividades, como si nada hubiera pasa-
do. Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al da.
Algunas veces este tipo de crisis se confunde con un pro-
blema de aprendizaje o de conducta.
Crisis tonicoclnicas generalizadas (grand mal). Se
caracteriza porque el paciente de forma brusca presenta
un sonido gutural y cae al suelo, iniciando una fase tni-
ca en la que se produce una hipertona de todos los gru-
pos musculares, incluidos los maseteros, que provocan
que el individuo se muerda la lengua. Durante esta fase
hay apnea, cianosis, midriasis y relajacin del esfnter
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494 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
vesical con miccin involuntaria, sobre todo si la vejiga
est llena. Esta contraccin tnica, que dura unos 30
segundos y va seguida de la fase clnica en la que se
suceden contracciones y relajaciones musculares (con-
vulsiones), que suelen durar 1-2 minutos. Despus de
esta fase se produce la resolucin de la crisis con la inte-
rrupcin de las convulsiones y la presencia de relajacin
muscular, respiracin agitada, salivacin espumosa. Pro-
gresivamente el paciente pasa a un estado postictial con
estupor, confusin mental, problemas visuales y habla
incoherente, seguidos de un sueo profundo. Al des-
pertar puede presentar cefalea, cansancio o dolores por
todo el cuerpo, as como amnesia de lo sucedido.
Crisis mioclnicas. Son convulsiones consistentes en
movimientos rpidos o sacudidas bruscas de un grupo
muscular. Estas crisis tienen tendencia a aparecer en gru-
pos, es decir, ocurren varias veces en un da o durante
varios das seguidos.
Crisis atnicas. Son convulsiones en las que se produ-
ce una prdida sbita del tono muscular, que se mani-
fiestan una cada al suelo, si el paciente est de pie, o
por una cada repentina de la cabeza. Durante la crisis,
el enfermo est sin fuerzas y no responde.
La distincin entre crisis focales y las generalizadas, es
importante ya que las primeras, en un porcentaje alto,
son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica,
mientras que las segundas habitualmente son de natu-
raleza idioptica y/o metablica.
Si las crisis convulsivas son desencadenadas por depri-
vacin alcohlica son generalizadas. Si en el contexto de la
deprivacin las crisis tienen un inicio focal, se presentan ms
de tres crisis o se repiten pasadas 12 horas, hay que des-
cartar lesiones focales, que pueden estar en relacin con un
traumatismo.
Si las crisis convulsivas tienen un origen metablico sue-
len ser generalizadas y aisladas, repitindose slo si la alte-
racin metablica persiste. La presencia de crisis convulsi-
vas en la fase aguda del ictus es variable, siendo de tipo
parcial con o sin generalizacin secundaria, cuando se pre-
sentan.
En el anciano predominan las crisis parciales (70%) con
o sin generalizacin secundaria. Se debe tener en cuenta que
la causa ms frecuente de prdida de conocimiento en esta
poblacin es el sncope y stos pueden provocar convulsio-
nes y confusin transitoria despus del episodio sincopal. En
el anciano con una crisis nica tiene ms probabilidades que
un paciente joven de sufrir nuevas crisis.
Debe realizarse una exploracin fsica general y neu-
rolgica, que busque cualquier focalidad que pueda orien-
tar hacia una crisis de inicio focal.
Pruebas complementarias. Se realizar un hemogra-
ma y una bioqumica general donde se recojan los valores
de CPK y prolactina. La prolactina se eleva unos 20 minutos
despus de una crisis generalizada tnico-clnica o una cri-
sis focal, pudiendo diferenciar stas de las pseudocrisis. Tam-
bin se determinarn niveles plasmticos de anticomiciales,
si el paciente es un epilptico en tratamiento, txicos en
orina y vitamina B 12 en pacientes ancianos y en los alco-
hlicos. Se deben de realizar un ECG y una radiologa de
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trax y una TAC craneal, con y sin contraste, si se sospechan
procesos hemorrgicos o isqumicos cerebrales. La puncin
lumbar debe realizarse ante la existencia de fiebre y/o sos-
pecha de infeccin del sistema nervioso central.
Las crisis convulsivas pueden evolucionar hacia un epi-
sodio aislado o reproducirse en un corto periodo de tiempo.
Si el paciente presenta una crisis prolongada que son aque-
llas cuya duracin es superior a 30 minutos, o bien dos o
ms crisis, sin recuperacin del nivel de conciencia entre
ellas, se hablar de estatus convulsivo (SC), que es una emer-
gencia mdica, con una elevada morbi-mortalidad. La mor-
fologa clnica del estatus depende del tipo de crisis, pudien-
do diferenciarse entre status convulsivo generalizado y estatus
no convulsivo.
El estatus convulsivo generalizado es una actividad moto-
ra tnica y/o clnica continua que se asocia a altera-
ciones de la conciencia. Es la ms frecuente y grave y se
caracteriza por la presencia de descargas bilaterales en
el EEG.
El estatus no convulsivo se caracteriza por la ausencia de
convulsiones tnico clnicas. Se puede presentar como
un sndrome confusional de larga duracin sin prdida
de la conciencia, hablndose entonces de un SC par-
cial complejo, o como un cuadro de ausencias en el que
pueden objetivarse mioclonias y automatismos, habln-
dose entonces de SC de ausencias. El EEG es fundamen-
tal para su diagnstico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, permitin-
donos las pruebas complementarias orientar el origen etio-
lgico de las mismas.
El diagnstico diferencial debe realizarse con cual-
quier episodio de inicio brusco, duracin corta y origen
cerebral. Existen una serie de trastornos, como las sacu-
didas motoras, las contracciones musculares, las pareste-
sias, los trastornos amnsicos y las percepciones anma-
las, que pueden parecer crisis convulsiva y con los que
habr que realizar un diagnstico diferencial. A estos tras-
tornos se los denomina trastornos paroxsticos no epilpti-
cos (TPNE) y se clasifican en 5 grupos: los originados por
hipoxia cerebral, que son los ms frecuentes, los origina-
dos durante el sueo, las manifestaciones de tipo extrapi-
ramidal, los de origen psicgeno-psiquitrico, que apare-
cen con carcter agudo y paroxstico y representan la
segunda causa de error diagnstico con las crisis y, por lti-
mo, las miscelneas (Tabla 1).
TRATAMIENTO
Ante todo paciente que haya presentado o presente una
crisis durante su atencin en el servicio de urgencias se deben
tomar una serie de medidas generales consistentes en garan-
tizar la permeabilidad de la va area, administrar oxgeno
en caso de convulsiones y/o hipoxia (ya que, durante el epi-
sodio comicial, la demanda de oxgeno en el cerebro aumen-
ta hasta un 60%), canalizar una va venosa, prevenir las com-
plicaciones y no sujetar al paciente durante la crisis, aunque
se debe intentar controlar sus movimientos para evitar que
se lesione.
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 495
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS
TPNE originados por hipoxia cerebral
Sncopes
Espasmos de sollozo
Apnea-bradicardia del lactante
TPNE relacionados con el sueo
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Narcolepsia
Mioclonias nocturnas
Manifestaciones de tipo extrapiramidal
Tics
Discinesias paroxsticas
TPNE de origen psiquitrico: pseudocrisis
Crisis de pnico
Hiperventilacin
Miscelnea
Vrtigo paroxstico
AIT
Migraa con aura
AGT
Varias son las situaciones que se pueden dar en los pacien-
tes que son valorados en un servicio de urgencias, con cri-
sis convulsivas:
Si el paciente est asintomtico pero existe la sospecha
de que haya tenido una crisis convulsiva se debe realizar
historia clnica, una exploracin general y otra neurol-
gica, manteniendo al enfermo en observacin entre 12 y
24 horas. Si el paciente tomara medicacin anticomicial,
se realizar un ajuste de la misma.
Si el paciente llega en situacin poscrtica franca, se deben
establecer las medidas de mantenimiento, evaluando los
datos relevantes de la historia clnica y de las explora-
ciones general y neurolgica. Se mantendr en obser-
vacin durante 12-24 horas, para vigilar la reaparicin
de nuevas crisis y, si el paciente tomara medicacin anti-
comicial, se realizar un ajuste de la misma.
Si durante la estancia en urgencias el paciente presenta
una crisis convulsiva, se deben realizar las normas gene-
rales indicadas anteriormente asegurando la permeabili-
dad de va area, administrando oxgeno y protegiendo
al enfermo para que no sufra algn traumatismo.
Se administrar diazepam, por va intravenosa, a una velo-
cidad inferior a 2 mg/min, para ello se diluir una ampo-
lla de 10 mg (2 cc) en 8 cc de suero fisiolgico (1 cc = 1
mg), hasta un mximo de 20 mg. Si se originara la depre-
sin respiratoria se antagonizar con la administracin
de una ampolla de flumazenilo (anexate) intravenoso.
Tambin puede utilizarse midazolam intrabucal. Para ello
se administra, con una jeringuilla de 1 mL, 5 mg de la
solucin intravenosa entre la mejilla y la enca. Este pre-
parado se puede tener guardado en nevera a 4 C, eti-
quetado con la fecha de preparacin y tapado el cono de
la jeringuilla con un tapn de conexin Luer. Si la crisis
no cede al cabo de un minuto se puede aplicar una segun-
da dosis y hasta una tercera si fuera necesario.
Si la crisis se prolonga durante ms de 3 minutos se utili-
zar fenitona intravenosa. Se administrar, como dosis de
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Convulsiones 495
impregnacin, una solucin de fenitona con 20 mg/kg,
diluida en 250 cc de suero fisiolgico durante 30 minu-
tos. Posteriormente se administrar una dosis de manteni-
miento a razn de 6 mg/kg diluidos en 500 cc de suero
fisiolgico durante 24 h. A lo largo de la administracin
se debe monitorizar el ritmo cardiaco y la tensin arterial.
Tambin se puede utilizar valproato sdico intravenoso a
razn de 15-20 mg/kg durante 5 minutos, seguidos de per-
fusin de 1 mg/kg/h, sin exceder los 25 mg/kg/da.
Si el paciente presenta un estatus tnico clnico, se debe
iniciar un tratamiento encaminado a yugular las crisis pre-
cozmente y prever sus recurrencias. Tambin es muy
importante identificar las causas que han desencadenado
el estatus y tratar las complicaciones secundarias al mismo.
Por eso en los primeros 10 minutos es muy importante
aplicar las siguientes medidas. En primer lugar se deben
aplicar las medidas de soporte vital bsico, administran-
do oxgeno, monitorizando el pulso, la tensin arterial y
frecuencia respiratoria. Se debe tomar la temperatura,
canalizar dos vas venosas perifricas y realizar de forma
inmediata una determinacin de glucemia capilar. Si exis-
tiera hipoglucemia se administrarn 100 mg de tiamina y
glucosa al 50% por va intravenosa. Se remitirn al labo-
ratorio muestras de sangre que permitan obtener una gaso-
metra arterial, un hemograma, una bioqumica con prue-
bas de funciones heptica, renal y electrolitos, as como
determinar niveles de sustancias txicas y frmacos antie-
pilpticos, si los tomara el paciente.
Una vez establecidas estas medidas y dentro de los pri-
meros 30 minutos, se aplicar un tratamiento anticon-
vulsivante con benzodiacepinas, siendo de eleccin la
utilizacin de clonacepan a dosis de 1 mg i.v., que puede
repetirse a los 10 minutos tras la primera dosis. La dosis
de mantenimiento es de 0,2 a 0,4 mg/kg/da hasta un
mximo de 40 mg. Tambin se puede emplear el diaze-
pam a la dosis descrita previamente. Como frmacos alter-
nativos a las benzodiacepinas estn la fenitona y el cido
valproico a la dosis descrita con anterioridad.
Una vez administrados los frmacos anticonvulsivantes y
dentro de los 60 primeros minutos, se trasladar al pacien-
te a UCI, debiendo controlarse hasta entonces las cons-
tantes vitales. El traslado se debe hacer con monitoriza-
cin y si fuera necesario con intubacin endotraqueal.
El tratamiento anticomicial, debe de complementarse con
otras medidas en determinadas situaciones. Si la crisis est
motivada por deprivacin alcohlica el tratamiento, a dems
de utilizar la medicacin indicada anteriormente, se debe
administrar tiamina y clometiazol para prevenir la aparicin
del delirium. Si las crisis estn motivadas por alteraciones
metablicas el tratamiento consiste en solucionar el desor-
den metablico.
Toda crisis convulsiva desencadenada en el curso de un
ACVA debe ser tratada de acuerdo con las pautas estable-
cidas anteriormente. Las crisis convulsivas en los pacientes
ancianos deben ser tratadas de la misma forma que en un
paciente joven aunque, ante una primera crisis sin causa
desencadenante y con exploracin neurolgica normal, no
se debe indicar tratamiento con frmacos antiepilpticos
(Tablas 2 y 3).
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496 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 2. FRMACOS ANTIEPILPTICOS DE PRIMERA Y SEGUNDA LNEAS SEGN Si es la primera crisis convulsiva y la exploracin y prue-
LOS TIPOS DE CRISIS bas complementarias son normales, se debe dejar al enfer-
Tipo de crisis Primera lnea Segunda lnea mo en observacin durante un periodo de 12-24 horas.
Si tras el periodo de observacin no se presenta ningn
Crisis generalizadas
episodio, se dar de alta al enfermo y se le remitir a
Ausencias cido valproico Lamotrigina
Etusuximida Benzodiacepinas las consultas de neurologa. Se debe informar de las acti-
Fenobarbital vidades a evitar, si realiza un trabajo de riesgo.
Primidona Si las crisis convulsivas han sido generalizadas o foca-
Crisis mioclnicas cido valproico Clonacepam les y existe una alteracin neurolgica, se debe ingre-
Lamotrigina sar al enfermo, valorando si se inicia tratamiento con feni-
Fenobarbital tona , gabapentina si es un anciano polimedicado o
Primidona levetiracetam (Tabla 3).
Crisis tnico-clnicas cido valproico Benzodiacepinas Si el paciente ha llegado en estado poscrtico, no tiene
Lamotrigina Fenobarbital antecedentes ni hay exploracin y las pruebas com-
Fenitona Topiramato plementarias son normales, se debe mantener en obser-
Gabapentina vacin entre 12 y 24 horas. Si tras el periodo de obser-
Levetiracetam vacin el paciente est asintomtico, se dar de alta al
Primidona
enfermo y se le remitir a las consultas de neurologa. Se
Crisis parciales Carbamacepina Clonacepam debe informar de las actividades a evitar si realiza un tra-
Fenitona Oxcarbacepina bajo de riesgo.
cido valproico Lamotrigina
Si el paciente es un epilptico conocido, ha presentado
Topiramato
Levetiracetam una nica crisis y la exploracin y las pruebas son nor-
Gabapentina males, se debe mantener en observacin entre 12 y 24
horas. Si tras el periodo de observacin el paciente est
asintomtico, se dar de alta al enfermo y se le remitir
COMPLICACIONES a las consultas de neurologa. Se debe ajustar el trata-
Las principales complicaciones que se presentan en un miento anticomicial, segn los rangos teraputicos en
paciente que ha sufrido una crisis convulsiva son de tipo sangre antes de ser dado de alta el enfermo.
traumtico o neumonas por aspiracin. Si el paciente presenta varias crisis convulsivas con un
desencadenante conocido, presenta crisis focales no cono-
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS cidas o focalidad neurolgica, debe ser ingresado para
La actitud a seguir, en un servicio de urgencias, ante las completar estudio y tratamiento.
crisis convulsivas variarn segn las circunstancias que rode- A todo enfermo con crisis convulsivas que es dado de
en a las mismas. alta de un servicio de urgencias se le debe informar para que

TABLA 3. GUA DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS

Frmaco Dosis de inicio Dosis teraputica Niveles sricos recomendados Ritmo de escalada
(mg/da) (mg/da) Tomas/da (g/mL) (mg/da)
Carbamacepina 200 600-1.200 3-4 4-12 100/5-7 das
Fenitona 300 200-700 12 10-20 No precisa
cido valproico 300 600-3.000 2-3 50-100 300-500/3 das
Fenobarbital 100 100-200 12 15-40 No precisa
Primidona 125 750-1.500 3 5-12 125/3 das
Etosuximida 500 500-2.000 2-3 40-100 250/semana
Clonacepam 1 2-8 2-3 Ninguno 0,5-1/semana
Clobazam 10-15 30-60 2-3 No 10/semana
Lamotrigina 25-50 100-600 2 No 50-100/2 semanas
Oxcarbazepina 600 1.200-2.400 2 No 600/semana
Levetiracetam 500-1.000 1.000-30.000 2 No No precisa
Topiramato 25-50 100-8.000 2 No 25-50/semana
Pregabalina 150 300-600 2 No 150 mg/semana
Gabapentina 400-1.200 1.200-3.600 3 No 400/1-3 das
Tiagabina 5-10 30-70 3 No 5-10/semana
Vigabatrina 1.000 1.000-3.000 2 No 500/semana

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evite actividades de riesgo, se abstenga de ingerir alcohol,
mantenga un ciclo sueo-vigilia regular y del riesgo que corre
si suprime la medicacin anticomicial que pueda tomar.
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9.32 Hematuria
C. lvarez Rodrguez, F.J. Aramburu Vilario, M.J. Vzquez Lima
INTRODUCCIN
La hematuria es una manifestacin clnica relativamente
frecuente en los servicios de urgencias, por lo que el cono-
cimiento de su significado es de gran importancia. Puede
asociarse a mltiples etiologas, algunas banales y otras gra-
ves, algunas originarias del propio aparato urinario mientras
que otras asociadas a enfermedades sistmicas. Por eso, la
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Hematuria 497
orientacin diagnstica desde urgencias es compleja, pero
muy importante en el pronstico. As, por ejemplo, la deri-
vacin al especialista inadecuado, debido a una deficiente
orientacin diagnstica, genera una dilacin en la atencin
pertinente, lo que sin lugar a dudas puede ser un determi-
nante pronstico.
Por ello, el mdico de urgencias no debe limitarse al tra-
tamiento de los aspectos urgentes y a la remisin sistemti-
ca al urlogo, sino que, al contrario, debe generar hiptesis
diagnsticas que orienten las posibilidades diagnsticas en
una determinada direccin.
DEFINICIN
Se define como la presencia de sangre en la orina, con-
cretamente de ms de dos hemates por campo en el sedi-
mento de orina centrifugada. Puede ser microscpica o
macroscpica, sabiendo que la primera tambin recibe la
denominacin de microhematuria y la segunda de macro-
hematuria.
Hablamos de microhematuria cuando la presencia de
hemates no modifica significativamente la coloracin de la
orina, siendo detectados por medio del examen microsc-
pico del sedimento urinario o por un examen qumico de la
orina. Para considerar que la hematuria es real se debe cons-
tatar la presencia de dos o ms hemates en dos o ms mues-
adecuacin en la recogida tiene gran importancia para evi-
tar la falsa hematuria, que consiste en la presencia de san-
gre en orina no procedente del aparato urinario, como la que
se podra producir en una mujer en fase menstrual si no se
tiene en cuenta este hecho.
Del mismo modo cabe destacar que uretrorragia no es
estrictamente igual a hematuria. En la primera el sangrado
procede de la uretra, de una zona por debajo del esfnter
estriado. Se diferencian clnicamente porque en la uretro-
rragia el sangrado no tiene relacin con el acto de la mic-
cin, mientras que la hematuria s.
Los mtodos ms eficientes para detectar hematuria
microscpica son la tira de orina colorimtrica y el examen
del sedimento urinario.
La hematuria se vuelve macroscpica, es decir, se detec-
ta por la simple inspeccin de la orina, cuando el nmero
de hemates por campo, en el sedimento, es mayor de 100,
o cuando hay ms de 1,5 mL de sangre por litro de orina.
La coloracin de la macrohematuria vara en funcin de
la intensidad de sta y de su origen, de modo que es rojo
vivo cuando la afectacin se localiza en las vas bajas, y ms
oscura en las enfermedades de las vas altas.
ETIOLOGA
Las causas de la hematuria pueden ser mltiples. En unos
casos la presencia de sangre en la orina representa una mani-
festacin renal de una enfermedad sistmica, como en el sn-
drome hemoltico-urmico o el lupus eritematoso sistmico.
En otras ocasiones, la mayora, constituye una afectacin
de etiologa propiamente renal. En estos casos el origen puede
ser glomerular (como en la neuropata IgA o en diferentes
tipos de glomerulonefritis), renal (como sucede en las litia-
sis o en los traumatismos renales, entre muchos otros) y de
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498 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

TABLA 1. ETIOLOGA DE LAS HEMATURIAS

Glomerulopatas Glomerulonefritis primarias Postinfecciosa, membranoproliferativa, rpidamente
progresiva, nefropata IgA, etc.)
Glomerulonefritis secundarias Lupus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica
trombtica, vasculitis, etc.)
Glomerulopatas familiares Sndrome de Alport, enfermedad de Fabry, etc.)
Nefropatas intersticiales Poliquistosis, nefritis intersticial
Nefropatas medulares Necrosis papilar, rin en esponja, tuberculosis renal
Litiasis
Neoplasias
Traumatismos
Infecciones Glomerulonefritis, cistitis
Coagulopatas Medicamentosas, hemofilia, otras
Otras Por ejercicio, facticia, por hipertensin arterial,
idiomtica, hipertrofia benigna de prstata

TABLA 2. ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LA HEMATURIA EN FUNCIN DE LA
EDAD
Adultos Nios
Infecciones y litiasis (50%) Infecciones e idioptica (50%)
Glomerulopatas, tumores benignos Glomerulares y otras (50%)
y malignos, otras (50%)
vas urinarias inferiores (como en la hipertrofia benigna de
prstata, el cncer de prstata, plipos y tumores benignos
de vejiga y urteres o en las cistitis de diferentes causas).
Cabe sealar que un determinado nmero de hematurias
tienen un origen incierto. Tal es el caso de la hematuria benig-
na, la hematuria del ejercicio o la hematuria facticia.
En la Tabla 1 se pormenorizan las diferentes posibilida-
des etiolgicas.
En relacin a las causas ms frecuentes de hematuria
en funcin de la edad del paciente, conviene resear que
tanto en la edad peditrica como en el adulto la etiologa
infecciosa es la ms frecuente, seguida en los adultos por la
litiasis y en los nios por la idioptica. En la Tabla 2 se deta-
llan dichas causas de hematuria tanto en adultos como en
nios.
CLNICA
Signos y sntomas
La hematuria no suele expresarse de modo aislado, pues
las causas que la originan se asocian a su vez a diversas mani-
festaciones clnicas, en muchas ocasiones clave para el com-
pleto diagnstico etiolgico y de localizacin. De este modo,
cuando se asocia a fiebre y lumbalgia unilateral con puo-
percusin renal positiva, estaremos, posiblemente, ante una
pielonefritis aguda. Si en lugar de lumbalgia contina el dolor
de tipo clico, es posible que la causante de la hematuria
sea una litiasis reno-ureteral. Aunque si en este mismo con-
texto se observan cogulos vermiformes, puede tratarse de
una enfermedad destructiva del rin, como la tuberculosis
renal o el cncer.
Si el dolor es en hipogastrio, irradia a pene y se asocia
a tenesmo podra tratarse de una litiasis vesical. Si no hay
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dolor pero s disuria, polaquiuria y nicturia la patologa pros-
ttica podra estar implicada.
Cuando se trata de un paciente diabtico que adems de
la hematuria presenta fiebre, lumbalgia y anuria junto con
la eliminacin por la orina de trozos de tejidos habra que
pensar en una papilitis renal necrotizante.
Finalmente, cuando la hematuria est relacionada con
una fibrilacin auricular es adecuado especular en la posi-
bilidad de una embolia renal.
Los antecedentes familiares, a su vez, tienen importan-
cia. Si bien es cierto que el mdico de urgencias habitual-
mente no dispone de tiempo suficiente para indagar en dichos
antecedentes, tambin lo es el hecho de que interrogar sobre
los aspectos ms relevantes de dichos antecedentes no con-
sume mucho tiempo, y ayudan al manejo del paciente. As,
los antecedentes familiares de tendencia a hemorragias pue-
den orientar hacia una coagulopata, por lo que la hematu-
ria no sera subsidiaria de tratamiento urolgico. Si en los
antecedentes familiares destaca la sordera, junto con una
enfermedad renal y trastornos oculares, como cataratas o
queratocono, lo ms probable es que estemos ante un sn-
drome de Alpont, trastorno hereditario ligado al cromosoma
X que cursa como una glomerulonefritis crnica y que, por
consiguiente, se debe remitir al nefrlogo, no al urlogo.
La anamnesis sobre la medicacin que consume el pacien-
te es importante, sobre todo en busca de la ingesta de medi-
camentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios que
puedan, por s mismos, justificar el cuadro.
Siempre hay que tener en cuanta que la hematuria suele
ir acompaada de otras manifestaciones clnicas que el urgen-
cilogo debe valorar con la intencin de iniciar el tratamiento
ms adecuado posible y orientar al paciente en un diagns-
tico de presuncin, el cual es muy importante para iniciar
cuanto antes el tratamiento definitivo.
En la exploracin fsica se detectan diversas manifesta-
ciones clnicas que pueden justificar el origen de la hema-
turia. Cuando despus de una palpacin se aprecia una nefro-
megalia unilateral no dolorosa, es posible que se trate de un
cncer renal. Sin embargo, si la nefromegalia es bilateral,
cobra fuerza la posibilidad de una poliquistosis renal. Cuan-
do la nefromegalia, adems de unilateral es dolorosa, y exis-
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 499
ten antecedentes de un clico renal reciente, podra tratar-
se de una uronefrosis litisica.
La hematuria asociada a hipertensin arterial y edemas
debe hacer indagar sobre la posibilidad de un sndrome nefr-
tico. Manifestaciones drmicas, como el eritema malar, aso-
ciadas a artritis, sobre todo en una mujer, deben dirigir nues-
tro pensamiento hacia la posibilidad de que un lupus
eritematoso sistmico sea el causante de la hematuria. Otras
manifestaciones, como prpura, artralgias y dolores abdo-
minales orientan ms hacia la prpura de Henoch-Schn-
lein como posibilidad diagnstica.
Todas las manifestaciones clnicas, solas o en combina-
cin, pueden tener un significado etiolgico muy til para
una priorizacin teraputica. El manejo de toda esta semio-
loga clnica distinguir al autntico mdico especialista
en medicina de urgencias de aquel cuyo nico objetivo sea
el remitir a su paciente hacia otro especialista, sin atender a
ms criterios que la simple presencia de hematuria.
Las exploraciones complementarias bsicas son las que
habitualmente se pueden realizar en los servicios de urgen-
cias, no debiendo faltar un hemograma y el estudio bio-
qumico sanguneo con al menos urea, creatinina, sodio y
potasio. Se realizar tambin un estudio de la coagulacin
sangunea. Tambin se solicitar una analtica de orina con
sedimento urinario y un examen qumico. Y, si se sospecha
de infeccin del tracto urinario se solicitar, adems, un cul-
tivo de la orina.
Aunque son muchas las pruebas complementarias que se
pueden realizar para el estudio de una hematuria, no siem-
pre procede hacerlas en urgencias, sino nicamente cuan-
do el pronstico inmediato del paciente dependa de su pre-
mura, como es el caso de un traumatismo renal o de litiasis
renoureterales complicadas.
Los estudios por imagen comprenden bsicamente la
radiologa convencional, la tomografa axial computarizada
y la ecografa. Con todas ellas se pretende encontrar signos
morfolgicos que orienten definitivamente al diagnstico o
las posibles complicaciones asociadas. La radiologa simple
de abdomen nos puede aportar informacin sobre el tama-
o renal o la presencia de clculos radioopacos, que nos
haga temer por un sufrimiento renal, dirigindonos hacia
una actitud teraputica concreta.
Adems de la radiologa simple se pueden realizar otros
estudios como la urografa excretora o la pielografa retr-
gada. Esta ltima es un mtodo invasivo que consiste en la
colocacin de un catter en el urter por va retrgada de
modo que se pueda administrar un contraste en sentido ascen-
dente. Se puede utilizar ante la sospecha de una obstruccin
ureteropilica en un paciente con un grado tal de insufi-
ciencia renal que no pueda excretar el contraste adminis-
trado por va intravenosa para realizar una urografa excre-
tora.
La endoscopia de vas urinarias es otro sistema de estu-
dio por imagen til cuando la sospecha del origen de la
hematuria sea de causa vesical o prosttica. Adems, con
esta prueba se pueden tomar muestras de tejido para su estu-
dio antomo-patolgico. La realizacin de una arteriografa
debe plantearse ante la sospecha de tromboembolismo de
la arteria renal.
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Hematuria 499
Finalmente, la biopsia puede ser necesaria. Con la ayuda
de un uretrocistofibroscopio se pueden biopsiar lesiones de
la vejiga, como ya se ha comentado. La prstata se puede
biopsiar por va rectal guiados por la palpacin o, mejor, por
control ecogrfico. Incluso el rin se puede biopsiar, pre-
feriblemente bajo control tomogrfico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de hematuria se establece ante la presen-
cia de ms de dos hemates por campo en el sedimento de
orina centrifugada en dos o ms muestras de orina adecua-
damente recogidas. Adems del examen del sedimento se
considera tambin eficiente el mtodo qumico mediante el
anlisis de una tira de orina colorimtrica. Evidentemente,
mediante el examen directo del aspecto de la orina se puede
realizar un diagnstico de sospecha de hematuria macros-
cpica, pero se debe confirmar puesto que pudiera tratarse
de una pseudohematuria, tal y como se detalla ms ade-
lante, en el diagnstico diferencial.
Una vez sabido que la hematuria es verdadera, procede
buscar su origen anatmico dentro del sistema urinario. Una
aproximacin clnica a este hecho es la entrevista o la obser-
vacin directa sobre el momento de la miccin en el que se
produce la hematuria. Cuando sta sucede al principio de
la miccin (hematurias iniciales) la sospecha clnica es que
el origen del sangrado sea uretral, prosttico o de cuello vesi-
cal. Por el contrario, cuando sucede al final (hematurias ter-
minales) se puede sospechar de un origen vesical. Final-
mente, cuando sucede a lo largo de toda la miccin
(hematurias totales) el origen suele ser supravesical.
La prueba de los tres vasos de Guyon es otra manera de
analizar este hecho, y consiste en hacer orinar al paciente
en tres vasos consecutivos, con lo cual se puede observar
si la hematuria es inicial, terminal o total.
Las exploraciones complementarias, antes mencionadas,
completan el diagnostico etiolgico de la hematuria y sus
posibles repercusiones clnicas.
Diagnstico diferencial
Una orina con aspecto hematrico no siempre traduce la
presencia de hemates. Por eso, ante la sospecha de hema-
turia se debe realizar un diagnstico diferencial con otros
procesos que producen una orina de aspecto falsamente
hematrico.
La pseudohematuria es una falsa hematuria que puede
estar producida por mltiples causas. Una de las ms
frecuentes es la contaminacin de la orina, en el acto de
la miccin, con sangre procedente del aparato genital
femenino, sobre todo durante la menstruacin. La con-
taminacin tambin puede proceder de sangre rectal,
aunque esto es menos frecuente. Este tipo de contami-
nacin debe sospecharse con una correcta anamnesis.
Si los datos de la entrevista clnica sugieren la posibili-
dad de contaminacin hemtica, la orina debe recoger-
se tras una adecuada limpieza de la zona genital, sobre
todo en la mujer, y la colocacin de una sonda vesical
que nos evite dicha contaminacin. En ocasiones es nece-
sario incluso realizar una inspeccin vaginal y de cue-
llo uterino con la ayuda de un espculo para saber si
Seccion 9 22/7/10 14:47 Pgina 500
500 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
realmente existe un sangrado ginecolgico. Del mismo
modo, el tacto rectal en busca de sangre en heces puede
ser una necesidad. Finalmente, la inspeccin de toda la
zona perineal nos puede avisar de la presencia de heri-
das, erosiones u otras lesiones que puedan explicar la
contaminacin hemtica.
En ocasiones la orina de aspecto hematrico es causada
por la ingestin de algn alimento o medicamento, o bien
por la presencia de pigmentos biliares o de porfirinas.
Entre los alimentos destaca la remolacha, la zanahoria y
el zapallo, que pueden dar un aspecto rosado, rojo o ana-
ranjado a la orina. Medicamentos como la fenitona, fena-
zopiridina, antipirina, fenolftalena, dantrona, rifampici-
na, sulfametoxazol, sulfisoxazol, fenotiazinas y vitamina
B12, pueden dar a la orina ese mismo aspecto rosado, rojo
o anaranjado. Otros medicamentos, como la nitrofuran-
tona, cloroquina, sulfamidas, metildopa, fenacetina, sali-
cilatos, levodopa y desferroxamina pueden teir la orina
de una coloracin marrn oscura. Del mismo modo, la
presencia de pigmentos biliares o porfirinas tie la orina
de color marrn. Cuando la coloracin caracterstica
de la orina es por estas causas, no se apreciarn hemat-
es en el sedimento urinario y tampoco habr una reac-
cin positiva para la presencia de sangre en el examen
qumico de la orina, lo que nos har sospechar que, efec-
tivamente, la coloracin no es de origen hemtico. Evi-
dentemente, para determinar la cusa de esa coloracin,
una vez ms habr que recurrir a la historia clnica. La
anamnesis sobre la medicacin que toma o los alimen-
tos que consumi recientemente pueden ser la clave,
como la presencia de ictericia en la piel o mucosas cuan-
do la causa sea por la presencia de pigmentos biliares en
la orina, los cuales, adems, se pueden detectar en el
mismo examen qumico de orina.
La uretrorragia consiste en la salida de sangre de colo-
racin rojo vivo, sin mezclarse con la orina, a travs del
meato uretral. La uretrorragia no tiene que, necesaria-
mente, estar relacionada con la miccin, manifestndo-
se fuera de este acto. Causa frecuentes de uretrorragia es
la traumtica, en ocasiones originada por la colocacin
de una sonda vesical. Del mismo modo, el dao que pro-
duce un clculo vesical al eliminarse puede causar ure-
trorragia. Tambin las uretritis o los tumores uretrales son
otras posibilidades.
La hemoglobinuria es una causa importante a tener en
cuenta en el diagnstico diferencial de una hematuria.
En estos casos la orina es de coloracin marrn rojizo o
caoba. Se debe tener presente que cuando se realiza el
examen qumico de orina dar una reaccin positiva,
debido a la presencia de hemoglobina, lo que confun-
de todava ms el diagnstico. Sin embargo, en la obser-
vacin del sedimento urinario no se encontrarn hema-
tes, aspecto clave para el diagnstico. La liberacin de
la hemoglobina del glbulo rojo se produce por la lisis
de ste en el torrente sanguneo, como sucede, por ejem-
plo, en las anemias hemolticas. Cuando se sobrepasa la
capacidad de captacin de la hemoglobina por el siste-
ma reticuloendotelial se filtrar a travs del glomrulo y
se eliminar por la orina.
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La mioglobinuria es la eliminacin de mioglobina por la
orina. La mioglobina es una protena muscular que se libe-
ra en los procesos de destruccin muscular extensa, como
en el sndrome de aplastamiento de un miembro, en los
intensos y duraderos esfuerzos musculares o en las con-
vulsiones prolongadas, entre otras. Al igual que suceda
con la hemoglobinuria, en la mioglobinuria las reaccio-
nes qumicas para detectar sangre en orina pueden dar
positivo. Sin embargo, una vez ms no se detectan hema-
tes en el sedimento, lo que orienta el diagnstico.
TRATAMIENTO
Dado que la hematuria puede tener mltiples causas su
tratamiento necesariamente implica incidir sobre su origen.
Cuando la microhematuria est causada por una infec-
cin urinaria su terapia pasa por tratar dicha infeccin. En
el caso de que su origen sea calculoso, evidentemente el tra-
tamiento deber ir dirigido al control de dicha causa, sabien-
do que la hematuria ceder una vez que la terapia contra la
litiasis sea eficaz. Del mismo modo, todas las posibles cau-
sas etiolgicas deben ser investigadas y tratadas. Natural-
mente esto no es siempre posible realizarlo en un servicio
de urgencias, por lo que la funcin del mdico urgencilo-
go, en estos casos, ser la de orientar el diagnstico y remi-
tir al especialista adecuado, que no siempre es el urlogo.
La adecuada orientacin diagnstica realizada por el
mdico urgencilogo va a ser determinante en el tiempo de
respuesta teraputico, adquiriendo por ello el urgencilo-
go un papel relevante.
Pero no slo se debe incidir sobre las causas. En deter-
minadas ocasiones la hematuria mantenida puede determi-
nar una anemia crnica, sin manifestaciones clnicas signi-
ficativas asociadas, o un sndrome anmico; ambos se deben
detectar y tratar. Incluso puede llegar a producir una alte-
racin hemodinmica cuando las prdidas hemticas son de
evolucin rpida, debiendo entonces realizarse una estabi-
lizacin hemodinmica hasta el tratamiento urgente defi-
nitivo.
Es posible que el paciente con hematuria est recibien-
do algn tratamiento que interfiera con la coagulacin san-
gunea. Esta terapia puede ser la causante o, simplemente,
coadyuvante al sangrado urolgico. Ante esta situacin se
deben realizar los ajustes pertinentes en la medicacin, ajus-
tes que variarn en funcin del motivo por el que consume
dicha terapia y del anlisis de riesgos-beneficios de su reti-
rada o ajuste. Naturalmente, para hacer estas intervenciones
teraputicas es necesaria una completa historia clnica y un
conocimiento exhaustivo, no slo de la patologa urolgica,
sino de todos los aspectos clnicos que puedan estar impli-
cados.
Finalmente, la hematuria macroscpica puede originar
cogulos que determinen una obstruccin y, consecuente-
mente, una retencin urinaria. Para evitar esta complicacin
se deben realizar lavados vesicales mediante la colocacin
de una sonda vesical de triple va. Una vez colocada se ini-
ciarn lavados vesicales con agua estril utilizando una jerin-
ga de 50 a 100 mililitros, intentando evacuar los cogulos
formados a travs de la aspiracin manual para, despus,
realizar un lavado continuo con suero fisiolgico.
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Como regla general, suele ser adecuado aconsejar la
abundante ingesta de lquidos al alta del servicio de urgen-
cias, con la intencin de aumentar la creacin de orina que
ejerza un efecto de limpieza desde el interior.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Evidentemente, adems de realizar una orientacin diag-
nstica, el mdico urgencilogo debe tomar una serie de
decisiones dirigidas a la teraputica inicial y, por supuesto,
determinar la necesidad o no de ingreso hospitalario o en el
rea de observacin de urgencias.
A modo orientativo, podemos sealar los siguientes cri-
terios de ingreso que, lgicamente, pueden variar en funcin
de mltiples circunstancias propias del sistema de organi-
zacin de cada hospital.
En primer lugar, es necesario ingresar a los pacientes a
los que la hematuria les produce una alteracin hemodi-
nmica, pues podra ser necesaria la reposicin hemtica o
de volemia, o incluso el control del sangrado mediante medi-
das quirrgicas drsticas, cuando ello proceda. Tambin
puede ser necesario el ingreso del paciente que presenta
una anemia grave, aunque no haya alteracin hemodin-
mica o est asociada a un sndrome anmico, ya que es
un sangrado continuo importante que debe ser abordado
sin dilacin.
Las alteraciones de la coagulacin tambin pueden ser
indicativas de ingreso, sobre todo cuando la hematuria es
importante, ya que es preciso controlar dichas alteraciones
previas al alta.
Otro criterio de ingreso hospitalario, o en observacin
de urgencias, es la hematuria asociada a traumatismo, pues
se debe evitar a toda costa un desenlace fatal.
Cuando la hematuria provoque retencin urinaria, debi-
do a los cogulos que obstruyen la sonda, tambin es nece-
sario ingresar para evitar dichas retenciones mediante lava-
dos vesicales continuos, dando el alta cuando se espere que
la retencin no se vuelva a producir.
Finalmente, la hematuria que se asocia a deterioro de
la funcin renal, edemas e hipertensin, as como altera-
ciones del sedimento urinario caracterizadas por proteinu-
ria intensa o presencia de cilindros hemticos, requiere un
estricto control mediante ingreso hospitalario.
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Tos 501
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9.33 Tos
J.M. Grande Freire, L. Villaverde Cabaleiro
INTRODUCCIN
La tos es un mecanismo de defensa que permite limpiar
el rbol traqueobronquial de secreciones y sustancias noci-
vas. Es uno de los sntomas respiratorios ms frecuentes en
la consulta de urgencias, que casi siempre se presenta aso-
ciada a otros sntomas, como fiebre, disnea o hemoptisis y
que, dada su alta prevalencia, debe ser tratado de manera
individualizada.
DEFINICIN
La tos es la expulsin violenta del aire de los pulmones
que, al presionar contra las cuerdas vocales, produce un soni-
do caracterstico. Es un mecanismo de defensa que permi-
te limpiar el rbol traqueobronquial de secreciones y sus-
tancias nocivas. Se debe diferenciar entre la tos aguda y la
tos crnica. La tos aguda es de comienzo repentino, tiene
una duracin inferior a 3 semanas y su origen suele ser por
un resfriado, una gripe o una sinusitis. La crnica tiene una
duracin superior a tres semanas, sin etiologa conocida, o
una duracin de ocho semanas con antecedentes de infec-
cin respiratoria aguda previa.
ETIOLOGA
Las principales causas de a tos son cuatro: el tabaco, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), las infec-
ciones del aparato respiratorio y la enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE). A dems de las cuatro principales,
existen un gran nmero de patologas que pueden desenca-
denar tos que se pueden agrupar en causas de origen oto-
rrinolaringolgico, como la sinusitis, la amigdalitis, la rini-
tis, los plipos, los cuerpos extraos o las neoplasias. Tambin
existen causas de origen respiratorio, como la bronquitis, la
tuberculosis, las neoplasias o el asma, causas de origen car-
diovasculares, como la dilatacin auricular izquierda, la insu-
ficiencia ventricular izquierda, el edema pulmonar o el trom-
boembolismo pulmonar y de origen gastrointestinales, como
las fstulas gastroesofgicas o las parasitosis. Puede existir
una tos de origen psicolgico o tener un origen alrgico o
estar producida por medicamentos que la originen directa-
mente, como los IECAS, los antagonistas del calcio, la amio-
darona, la digoxina o el infliximab o que la desencadenen
por un mecanismo alrgico, como los AINES, los antibiti-
cos o los beta-bloqueantes.
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502 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
FISIOPATOLOGA
La tos es un mecanismo reflejo que se produce por la esti-
mulacin de una serie de receptores sensoriales localizados
en la nariz, la rinofaringe, la laringe, la trquea, los bron-
quios, las superficies pleurales y el esfago distal, que trans-
miten el impulso nervioso por las vas aferentes (vago, larn-
geo superior y trigmino) hasta el centro regulador de la tos
en el SNC. Desde all se transmiten por las vas eferentes
(vago, nervio frnico y nervios espinales C3-S2), rdenes de
contraccin al diafragma, los msculos respiratorios y la glo-
tis, que desencadenan una expulsin brusca de aire del apa-
rato respiratorio.
El estmulo tusgeno puede ser desencadenado por una
serie de factores como son la inflamacin producida por las
secreciones o la liberacin de mediadores, los cuerpos extra-
os (partculas u objetos) o tumores intraluminales. Tambin
el estmulo se puede originar por un aumento de la sensi-
bilidad de los receptores, favoreciendo la persistencia de
la tos.
CLNICA
La tos puede ir acompaada de expectoracin, cuya fina-
lidad es limpiar el rbol respiratorio de secreciones y cuer-
pos extraos de dicho rbol. Este tipo de tos se denomina
hmeda o productiva y est originada por estimulacin ner-
viosa de vas respiratorias bajas y es frecuente en las infec-
ciones respiratorias. Cuando no se acompaa de expectora-
cin se habla de tos seca o no productiva, siendo su origen
estmulos irritantes sobre la faringe, la laringe y vas respi-
ratorias altas, como son el humo del tabaco, el ambiente
seco o los contaminantes atmosfricos.
La tos puede ir acompaada de hemoptisis, debido a san-
grado del rbol respiratorio por procesos infecciosos o neo-
plsicos, de disnea y sibilancias, en la EPOC o el asma, o ser
una tos seca, persistente, independiente de la posicin del
cuerpo y acompaarse de pirosis y plenitud posprandial, en
los pacientes con ERGE. En los pacientes con prdida de
peso la tos puede ser el nico sntoma indicativo de una
enfermedad maligna de las vas respiratorias.
Ante un paciente con tos se debe realizar una explora-
cin clnica completa que debe incluir una rinoscopia y
faringoscopia simples.
Pruebas complementarias. Se deben realizar radiografas
posteroanterior y lateral de trax y de senos paranasales (pre-
feriblemente la de cuatro proyecciones) cuando se sospeche
un origen pulmonar u otorrinolaringolgico de la tos. La TAC
de trax o una fibrobroncoscopia de urgencia se deben rea-
lizar ante la sospecha de una mediastinopata o la inhala-
cin de una cuerpo extrao. Estudios de la funcin respira-
toria, como la espirometra o la gstrica, como la pHmetra
esofgica de 24 h, deben ser realizadas en entornos distin-
tos a los servicio de urgencias.
La evolucin clnica y el pronstico de la tos vienen defi-
nidos por la causa que la provoca.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe encaminarse a buscar el origen de la
tos. Para ello es importante realizar una correcta anamne-
sis y una buena exploracin fsica. En el interrogatorio se
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deben recoger, adems de las caractersticas de la tos, sn-
tomas o signos acompaantes que puedan orientar hacia
la enfermedad causante, como pueden ser la existencia de
pirosis, regurgitacin alimentaria; rinorrea, estornudos; dis-
nea, sibilancia; sndrome constitucional, ingesta de txicos,
hemoptisis; antecedentes psiquitricos; hbitos como el taba-
co y frmacos que toma el paciente.
TRATAMIENTO
Es importante destacar que la tos es sntoma que acom-
paa a muchas enfermedades y que evoluciona espontne-
amente hacia la resolucin. Por ello el tratamiento debe
basarse en medidas higinico-dietticas, como la adminis-
tracin de lquidos o el lavado de secreciones nasales y en
suministrar una correcta informacin al paciente y su entor-
no en cuanto a que la utilizacin de antitusgenos no est
relacionada con una disminucin en la duracin del cuadro,
ni con una prevencin de su posible evolucin hacia una tos
de vas bajas. El mejor tratamiento es tratar el cuadro pato-
lgico que desencadena la tos.
Medidas higinico-dietticas
Son las ms importantes y variaran en funcin del tipo
de tos y de la causa desencadenante. En primer lugar se deben
evitar los irritantes de las vas respiratorias, como el polvo,
el tabaco o el humo y se debe aumentar la humedad del aire
mediante aparatos humidificadores especialmente en el caso
de nios y en personas con problemas respiratorios. No se
debe someter a la persona a cambios bruscos de tempera-
tura, procurando mantener la temperatura ambiental entre
18-20 C. Cuando exista una tos productiva se recomienda
levantar el cabecero de la cama con algn dispositivo, des-
pejar la zona del cuello, ventilar la habitacin y realizar
maniobras de percusin torcica (clapping), que movilicen
las secreciones. Si la tos es seca y no persistente puede ser
suficiente el empleo de demulcentes tales como la miel, el
jarabe simple, el regaliz o los caramelos que recubren la
mucosa farngea y alivian la irritacin causada por la tos. Se
recomienda beber ms de 2 litros de agua o lquidos al da
para favorecer la formacin y eliminacin de moco, realizar
lavados nasales o inhalaciones de vapor a las cuales se pue-
den aadir productos balsmicos como el eucalipto, el pino
y el romero.
Medidas farmacolgicas
La utilizacin de frmacos debe encaminarse a modifi-
car las caractersticas de las secreciones, con los frmacos
expectorantes y mucolticos y/o inhibir el reflejo tusgeno.
Frmacos expectorantes y mucolticos. Tienen una uti-
lidad teraputica discutida y slo la guaifenesina est
admitida por la Administracin de Drogas y Alimentos
(FDA) de EE.UU. dentro de la categora de frmacos segu-
ros y eficaces. La guaifenesina se utiliza como frma-
co expectorante a dosis de 200-400 mg/4 h y est con-
traindicada en el embarazo. La n-acetilcistena y la
carbocistena tienen una accin mucoltica debido a la
cesin de grupos tilicos que rompen los puentes disul-
furo de las mucoprotenas de las secreciones bronquia-
les. La n-acetilcistena se utiliza a dosis de 200 mg/8 horas,
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estando contraindicada en ancianos con insuficiencia
respiratoria grave, lcera gastroduodenal, embarazo y
lactancia. La carbocistena se utiliza a dosis de 750 g/8-
12 h y est contraindicada en la lcera pptica activa, las
alergias al medicamento y en el primer trimestre de emba-
razo.
Frmacos antitusgenos. Actan inhibiendo el reflejo
de la tos. Slo deben usarse en la tos seca, siendo el fr-
maco de eleccin el dextrometorfano, ya que carece
de efecto analgsico y no produce depresin respirato-
ria. Las dosis recomendadas son de 30 mg/6-8 h, estan-
do contraindicada su utilizacin en el ataque agudo de
asma, en los fumadores, en el enfisema, en la enferme-
dad heptica o intestinal, en la EPOC, en las enferme-
dades con exagerada produccin de moco y asociados
a la ingesta de IMAO, fluoxetina, paroxetina y amioda-
rona. La codena y la cloperastina se utilizan a dosis de
10-20 mg/4-6 h.
La utilizacin de tratamientos sintomticos para la tos
relacionada con el crup o la laringitis estridulosa, como
los supositorios de relajantes musculares, debe desecharse
por completo dado su nulo efecto teraputico y los posibles
efectos secundarios. En estos casos es til la administracin
de una dosis nica oral o nebulizada de corticoides (dexa-
metasona o budesnida) y la nebulizacin de adrenalina.
COMPLICACIONES
Se producen por presin ejercida en el interior del trax
y abdomen por los msculos espiradores durante el golpe
de tos. Esto puede ocasionar problemas cardiovasculares,
como hipotensin, prdida de conocimiento, rotura de capi-
lares o arritmias, problemas neurolgicos, como sncopes,
cefaleas, ictus o convulsiones, o alteraciones genitourina-
rias, como incontinencia urinaria, prolapso vesical y/o ute-
rino. Tambin se pueden ocasionar alteraciones musculoes-
quelticas, como fracturas costales o lesiones musculares,
respiratorias, como enfisema, neumotrax o neumomedias-
tino, y gastrointestinales, como RGE, rotura de bazo o her-
nias inguinales.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Su valoracin en los servicios de urgencias debe ir enca-
minada a descartar situaciones de riesgo para la vida del
paciente, como las mediastinitis, neumotrax o cuerpos extra-
os en las vas respiratorias. Ante la sospecha de dichas pato-
logas se deben realizar las pruebas que permitan su diag-
nstico, Rx y TAC, y se debe proceder a su tratamiento de
urgencias. El ingreso de los pacientes se realizar cuando
presente patologas que pongan en peligro la vida del enfer-
mo o en aquellos pacientes que precisen rpido diagnsti-
co, como son las personas mayores de 80 aos, que pre-
senten alguno de los siguientes signo o sntomas, disnea
importante, dolor torcico, esputo coloreado, fiebre de ms
de 38,5 C, prdida de peso y astenia. Tambin se debe plan-
tear un ingreso cuando la duracin de la tos sea superior a
15 das, sea nocturna y se asocie a insuficiencia cardiaca,
asma u otras enfermedades respiratorias, o no mejore con
tratamiento de una semana o cuando se asocie a estridor res-
piratorio.
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Hipo 503
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9.34 Hipo
I. Prez Garrido, I. Barreira Vivian, J.L. Carballo Prez
INTRODUCCIN
El hipo es un suceso fisiolgico frecuente y la mayor parte
de las veces banal que no parece tener un propsito til.
Aunque suele ser un fenmeno transitorio que no refle-
ja una patologa grave, en algunos casos se hace persisten-
te o intratable, provocando insomnio, prdida de peso, dehis-
cencia de suturas e incluso bloqueo auriculoventricular. En
estos casos debe ser estudiado ya que puede reflejar alguna
patologa subyacente.
El hipo transitorio afecta a prcticamente al 100% de la
poblacin en algn momento de la vida, objetivndose ata-
ques de hipo desde el periodo fetal intrauterino. Los recin
nacidos, especialmente prematuros, tienen hipo con ms fre-
cuencia que nios ms mayores y adultos.
DEFINICIN
Conocido mdicamente como singulto (sollozo), es un
sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca,
espasmdica, involuntaria e intermitente del diafragma y los
msculos inspiratorios y que finaliza debido a un cierre brus-
co de la glotis.
Segn su duracin distinguimos dos tipos de hipo, el
agudo o transitorio que dura menos de 48 horas, y el per-
sistente, que dura ms de 48 horas y se presenta bien como
un ataque prolongado o bien como ataques recurrentes. En
estos casos debe plantearse el estudio de su causa. Cuando
la duracin es superior a un mes se denomina intratable.
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504 Motivos de consulta frecuentes en urgencias

ETIOLOGA TABLA 1. ETIOLOGA DEL HIPO

El hipo de tipo agudo es debido frecuentemente a disten-
Agudo
sin gstrica por bebidas carbonatadas, aerofagia, insuflacin Distensin gstrica
tras endoscopia, cambios de la temperatura ambiental o gas- Bebidas carbonatadas
trointestinal producida por duchas fras o ingesta de bebidas Aerofagia
calientes o fras e ingesta excesiva de alcohol o tabaco. Insuflacin tras endoscopia
El hipo persistente se debe en el 50% de los casos a la Cambios de la temperatura ambiental o gastrointestinal
presencia de reflujo gastroesofgico (RGE). Adems, existen Duchas fras
otras causas gastrointestinales, como los divertculos esof- Ingesta de bebidas calientes o fras
gicos, la hernia de hiato, el cncer de esfago, el absceso Ingesta excesiva de alcohol o tabaco
subfrnico, entre otras. En los pacientes con el virus de inmu- Persistente
nodeficiencia humana (VIH) se debe considerar la candi- Causas gastrointestinales
diasis esofgica y la esofagitis herptica. Reflujo gastroesofgico (50%)
Tambin existen causas neurolgicas, como las neopla- Divertculos esofgicos
sias, la hidrocefalia, el ictus, la meningitis o la toxoplas- Hernia de hiato
mosis en pacientes con VIH o enfermedades de la cavidad Cncer de esfago
torcica, como el infarto agudo de miocardio, la neumona Absceso subfrnico
Patologa pancretica y heptica
o la pericarditis. Las enfermedades metablicas, como la
Ciruga abdominal
cetoacidosis diabtica; las alteraciones psicgenas, como el Candidiasis esofgica o esofagitis herptica (VIH)
estrs, o las reacciones de conversin y los frmacos, como Situaciones que irriten el diafragma o dilaten el estmago
los anestsicos o las benzodiazepinas, tambin son respon- Causas neurolgicas
sables del hipo persistente (Tabla 1). Neoplasias
Hidrocefalia
FISIOPATOLOGA Ictus
Aunque no se conoce el mecanismo anatmico exacto, Meningitis o encefalitis
se ha postulado un arco reflejo del hipo constituido por: a) Abscesos
una conexin central de localizacin inespecfica que incor- Epilepsia
pora el bulbo pero que es independiente del centro respira- Esclerosis mltiple
torio, el hipotlamo y los ncleos del nervio frnico; b) una Traumatismo craneoenceflico
Toxoplasmosis (VIH)
rama eferente, constituida por el nervio frnico, que alcan-
za el diafragma y los nervios intercostales externos, que iner- Causas torcicas
Infarto agudo de miocardio
van los msculos intercostales; y c) una rama aferente, cons-
Pericarditis
tituida por el nervio frnico, el vago, el plexo farngeo, entre Derrame pericrdico
C2 y C4, y la cadena simptica torcica, entre D6 y D12. Aneurisma artico
Neumona
CLNICA Tuberculosis
La clnica se caracteriza por la presencia de un sonido Abscesos pulmonares
tpico onomatopyico, acompaado de una leve elevacin Neumotrax
de la caja torcica. Lo produce la contraccin peridica del Linfoma cervical
diafragma. Bocio subesternal
En la historia clnica se deberan recoger los hbitos txi- Hernia diafragmtica
cos, el consumo de frmacos, la presencia de ciruga recien- Causas metablicas
te, los sntomas de reflujo gastroesofgico o los anteceden- Cetoacidosis diabtica
Uremia
tes de traumatismos craneoenceflicos. Tambin es importante
Hiponatremia
recoger las caractersticas del hipo, su comienzo, duracin,
Hipocalcemia
frecuencia de los episodios, intensidad y persistencia duran-
Causas psicgenas
te el sueo, que descarta un origen psicgeno del mismo. Estrs
En la exploracin fsica se dirigir a la bsqueda de aque- Reacciones de conversin
llos sntomas que puedan indicar el origen del hipo, como Anorexia nerviosa
la presencia de signos de traumatismo craneal, cuerpos extra- Simulacin
os en odos, rigidez de nuca o la presencia en cuello de Trastornos de personalidad
masas, adenopatas o bocio. La auscultacin cardiopulmo- Frmacos
nar podr en evidencia la presencia de neumona o peri- Anestsicos
carditis y la palpacin abdominal la sospecha de apendici- Benzodiazepinas
tis, obstruccin intestinal o ascitis. La exploracin puede Corticoesteroides
hacer sospechar la presencia de traumatismos craneales, Barbitricos
meningitis o encefalitis, entre otros. Alfametildopa
Chicles de nicotina
Se solicitarn como pruebas complementarias un hemo-
Macrlidos
grama completo, una bioqumica con funciones heptica,
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TABLA 2. FRMACOS Y DOSIS EN EL TRATAMIENTO DEL HIPO
Frmaco Dosis
Clorpromacina 25 mg i.m.
25 mg/8 horas va oral, 7-10 das
Baclofeno 10-25 mg/8 horas va oral, iniciar 5 mg y aumentar lentamente hasta 75 mg/da
Omeprazol 20 mg/24 horas
Metoclopramida 10 mg/6-8 horas
Haloperidol 5 mg/12 horas
Gabapentina 400 mg/8 horas va oral
renal y pancretica, electrolitos y calcio, y se solicitar una
investigacin toxicolgica, cuando se crea necesario. La Rx
de trax y abdomen nos aportarn alteraciones en el parn-
quima pulmonar, el corazn, el mediastino o el diafragma.
La realizacin de un ECG puede ser interesante ante la sos-
pecha de un infarto.
Dependiendo de la sospecha clnica y de los resultados
de las pruebas complementarias iniciales se pueden plan-
tear estudios ms sofisticados, tales como la ecografa abdo-
minal, la endoscopia digestiva, la resonancia magntica
nuclear (RMN), la tomografa axial computarizada (TAC) tor-
cica, la puncin lumbar o pruebas de funcin pulmonar.
La evolucin clnica depender de la causa etiolgica,
pudiendo plantearse el ingreso cuando se sospeche una pato-
loga de base que no permita estudio ambulatorio y/o la sin-
tomatologa dificulte el desarrollo de las actividades de la
vida diaria del paciente.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, estando
caracterizado por el sonido tpico onomatopyico caracte-
rstico del mismo. La realizacin de una correcta historia cl-
nica, una buena exploracin fsica y la correcta interpreta-
cin de las pruebas complementarias debera orientar el
origen del mismo.
TRATAMIENTO
No hay que esperar el resultado de las pruebas diagns-
ticas para iniciar el tratamiento farmacolgico, ya que el hipo
persistente es un proceso muy invalidante para el que lo pade-
ce. Una vez descubierta la etiologa debe actuarse sobre ella.
Si se desconoce la causa, que suele ser habitual en un
principio, pueden ensayarse tanto medidas farmacolgicas
como no farmacolgicas:
Tratamiento no farmacolgico
Son medidas encaminadas a la eliminacin del hipo por
distintos mecanismos. Se puede aumentar la PaCO2 e inhi-
bir la actividad del diafragma mediante una serie de reten-
ciones prolongadas en inspiracin profunda o mediante res-
piraciones profundas dentro de una bolsa de papel. Se deben
evitar las bolsa de plstico ya que podran pegarse a las ven-
tanas nasales. Se puede realizar una estimulacin vagal,
bebiendo con rapidez un vaso de agua, deglutiendo pan seco
o hielo picado, induciendo el vmito o aplicando una trac-
cin sobre la lengua. Tambin se puede aplicar presin digi-
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Hipo 505
Efectos secundarios
Hipotensin, somnolencia, sedacin,
discinesias
Nuseas, diarrea
Reacciones extrapiramidales
Reacciones extrapiramidales
Somnolencia
Somnolencia, mareos
tal enrgica sobre los nervios frnicos por detrs de las arti-
culaciones esternoclaviculares o realizar un lavado gstrico
con aspiracin continua para aliviar la distensin gstrica.
Tratamiento farmacolgico
La mayora de las veces se realizar un tratamiento emp-
rico ya que en los servicio de urgencias es difcil llegar a un
diagnstico etiolgico del hipo. En estos casos es importan-
te conocer que la clorpromacina es el nico frmaco apro-
bado para esta patologa aunque, dados los buenos resul-
tados obtenidos con el baclofeno, este ltimo se recomienda
como frmaco de primera eleccin en el tratamiento ambu-
latorio. Tambin se han conseguido buenos resultados con
la gabapentina en caso de resistencia al baclofeno o como
asociacin de ambos. Al mismo nivel que el baclofeno pare-
ce que actan la metoclopramida, el haloperidol y el cido
valproico (Tabla 2).
Al alta del servicio de urgencias sera interesante cubrir
la causa ms comn del hipo, el reflujo gastroesofgico, por
lo que se recomienda la combinacin de baclofeno y ome-
prazol o famotidina.
Si se conoce el agente etiolgico causante del hipo se
deben utilizar los frmacos ms adecuados para su trata-
miento.
Tratamiento quirrgico
Excepcionalmente, si falla todo lo anterior y tras un estu-
dio completo de todas las posibles causas etiolgicas, puede
realizarse la ablacin del nervio frnico, bloqueo del glo-
sofarngeo o la colocacin de un marcapasos diafragmtico.
Tratamientos especiales
En los pacientes oncolgicos, la distensin gstrica, la
irritacin diafragmtica o los tumores cerebrales son las prin-
cipales causas de la presencia de hipo, por lo que el fr-
maco de eleccin para el tratamiento es la clorpromacina.
Adems, se deben tratar las situaciones reversibles, como la
distensin gstrica, con metoclopramida, 10 mg/4-6 horas o
las tumoraciones cerebral con dexametasona.
El hipo es ms frecuente durante el embarazo. El baclo-
feno tiene categora de riesgo C (no hay estudios disponi-
bles) por lo que slo deben administrarse si el efecto bene-
ficioso potencial justifica el riesgo para el feto. Durante la
lactancia la categora de riesgo es de L2 (bastante seguro).
Rara vez se recomiendan agentes farmacolgicos en los
nios.
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506 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
La combinacin de omeprazol y baclofeno parece eficaz
para el hipo idioptico crnico. La dosis de baclofeno ser
de 10-15 mg/24 horas distribuidos en tres tomas.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Si el hipo no tiene una repercusin clnica importante y
a travs de la historia clnica se puede llegar a una aproxi-
macin diagnstica, el enfermo debe de ser dado de alta con
tratamiento farmacolgico.
Si el hipo es agotador y no hay una orientacin diag-
nstica por la historia clnica, se deben realizar las prue-
bas complementarias que se estimen oportunas y se debe
dejar al enfermo en observacin para comprobar la respuesta
al tratamiento.
El ingreso hospitalario se indicar cuando el hipo sea
debido a una enfermedad cuyo diagnstico y tratamiento as
lo requieran.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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9.35 Retencin aguda de orina.
Oligoanuria
M. Blanco Parra, R. Bugarn Gonzlez,
S. Fernndez-Arruty Ferro
INTRODUCCIN
La retencin aguda de orina (RAO) es, junto con la hema-
turia y las infecciones del tracto urinario, una de las urgen-
cias urolgicas ms frecuentes. De origen multifactorial, suele
afectar con ms frecuencia a varones de edad media o avan-
zada. La causa ms frecuente es obstructiva y ms de un
hombre de cada diez entre 70 y 79 aos corre el riesgo de
retencin aguda de orina en los siguientes 5 aos. Obliga
a un diagnstico sindrmico y a un tratamiento rpido, que
alivie el intenso dolor del paciente y ello con la menor yatro-
genia. En urgencias no es imprescindible llegar a un diag-
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nstico etiolgico preciso y s solucionar el problema obs-
tructivo urgente. Posiblemente la primera referencia histri-
ca, con una perfecta descripcin de este cuadro clnico, se
debe a Hipcrates de Cos: Si la vejiga de la orina est dura
y dolorosa, es sntoma muy grave y mortal, sobre todo cuan-
do se agrega una fiebre continua Una supresin de orina
con pesadez en el hipogastrio anuncia una estranguria cer-
cana, siendo sta ms larga en el hombre de cierta edad que
en el joven. La incidencia, aunque muy variable, se puede
estimar en torno a 10-15 casos/1.000 personas/ao.
DEFINICIN
Consiste en la incapacidad sbita para el vaciado volun-
tario de la vejiga mediante la miccin. El cuadro es inespe-
rado y doloroso y suele estar precedido de una historia pro-
gresiva de prdida de fuerza en la emisin del chorro urinario.
Desde un punto de vista clnico y pronstico se clasifica
en espontnea o provocada: la retencin de orina espont-
nea aparece sin ningn episodio desencadenante y forma
parte habitual de la historia natural de la hiperplasia benig-
na de prstata. La retencin de orina provocada est pre-
cedida por un factor desencadenante, dentro de los cuales
se incluyen las intervenciones quirrgicas no relacionadas
con el aparato urinario inferior, los frmacos, la sobrecarga
hdrica, el dolor o la anestesia.
ETIOLOGA
Existe una amplia variedad de enfermedades que produ-
cen retencin urinaria. Las ms frecuentes, en ambos sexos,
son las que originan procesos obstructivos de las vas uri-
narias, destacando en el varn la hiperplasia benigna de prs-
tata y en la mujer los procesos tumorales ginecolgicos. La
obstruccin se puede producir a nivel de la vejiga, donde la
originan tumores, cogulos, clculos, esclerosis cervical, ure-
teroceles o urteres ectpicos. A nivel prosttico la obstruc-
cin se puede producir por hiperplasia benigna de prstata,
prostatitis aguda o abscesos prostticos y adenocarcinomas.
En la uretra las causas pueden ser por estenosis, uretritis,
roturas, tumores, litiasis, divertculos, cuerpos extraos, este-
nosis del meato, hipospadias, fimosis o parafimosis. Tambin
se puede producir una retencin por la compresin que pue-
den ejercer los rganos adyacentes a la vejiga y la uretra. En
la mujer estn relacionados con aparato genital, destacan-
do los hematocolpos, los tumores de cuello uterino, las infec-
ciones, la craurosis senil, los traumatismos vulvares, el fibro-
ma uterino pediculado y la retroversin uterina en la
embarazada. A nivel anorrectal, tambin son responsables
los tumores, la ciruga, la impactacin fecal, las infecciones
y los abscesos.
Dentro de los procesos no obstructivos, la retencin de
orina se puede producir por enfermedades neurolgicas,
como las lesiones traumticas que afectan a la neurona moto-
ra, superior o inferior, o a los nervios perifricos, los acci-
dentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la
esclerosis mltiple, la seccin medular, el sndrome de Gui-
llain-Barr, la compresin medular metastsica, la mielitis
transversa, la siringomielia, la tabes, la diabetes, el absce-
so epidural, el herpes zoster, las hernias discales a nivel de
L4-L5 o L5-S1 y la ciruga que lesione el plexo plvico.
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TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR RETENCIN URINARIA
Simpaticomimticos y antihistamnicos
Efedrina. Fenilefrina. Fenilpropanolamina. Difenhidramina. Pseudo-
efedrina. Terbutalina. Salbutamol. Isoproterenol. Metaproterenol.
Clorfeniramina. Hidroxicina
Analgsicos
Opioides (morfina, fentanilo, tramadol, codena)
AINES (indometacina, inhibidores COX-2)
Anestesia epidural e intratecal
Psicofrmacos, antiparkinsonianos, antidepresivos, antipsicticos
Imipramina. Nortriptilina. Doxepina. Levodopa. Bromocriptina.
Haloperidol. Clorpromazina. Benzodiacepinas
Anticolinrgicos
Atropina. Belladona. Escopolamina. Oxibutinina. Flavoxato. Bromu-
ro de ipratropio. Propantelina
Miscelnea
Nifedipino. Indometacina. Carbamacepina. Anfetaminas. Diurticos
mercuriales. Dopamina. Vincristina. Morfina. Cocana. Quinidina.
Procainamida. Disopiramida. Furosemida. Hidralacina. Isoniazida.
Estrgenos. Progesterona
Tambin existen mltiples frmacos que pueden desen-
cadenar retencin urinaria por mecanismos anticolinrgi-
cos, lo ms frecuente, o mecanismos simpaticomimticos.
Es importante tener en cuenta que estas causas pueden pasar
desapercibidas ya que el agente responsable puede ser un
simple descongestionante o antigripal. Las sustancias que
estimulan la produccin de orina tambin pueden estar impli-
cados al distender y debilitar el detrusor (Tabla 1). Los tras-
tornos psicolgicos, aunque raros, pueden ser responsa-
bles de la retencin urinaria, debiendo considerarse como
causa por un proceso de exclusin frecuente en mujeres y
nios.
FISIOPATOLOGA
La fisiologa de la miccin, llenado y vaciado de la veji-
ga, ocurren por integracin de funciones musculoesquelti-
cas, neurolgicas y psicolgicas complejas. Anatmicamente
existen tres estructuras que regulan los procesos de miccin
y la continencia que son el msculo detrusor, responsable
de la contractilidad de la vejiga y los esfnteres interno (cue-
llo vesical) y externo (uretra prosttica). La miccin se pro-
voca mediante una contraccin del detrusor y una relajacin
de los esfnteres y la continencia se produce mediante un
mecanismo inverso al anterior. El control de la misma depen-
de de la inervacin simptica y parasimptica de la vejiga.
La inervacin simptica se realiza a travs del nervio hipo-
gstrico, formado por fibras nerviosas procedentes de D11,
D12, L1 y L2. A nivel del msculo detrusor y del esfnter,
existen receptores beta y alfa, respectivamente, de forma que
un efecto simpaticomimtico disminuye la contractilidad
vesical y aumenta el cierre del esfnter, es decir, aumenta la
continencia y, por tanto, favorece la retencin. Por el con-
trario, la inervacin de tipo parasimptico, procedente del
nervio plvico (S2, S3, S4), favorece el proceso de miccin
y posibilita la contraccin voluntaria del esfnter externo.
Una definicin fisiolgica de la retencin aguda de orina
sera la incapacidad del msculo detrusor para producir una
presin intravesical mayor que la presin de cierre uretral.
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Retencin aguda de orina. Oligoanuria 507
Existen una serie de factores desencadenantes que favo-
recen la aparicin de una retencin aguda de orina. Los
pacientes con hiperplasia benigna prosttica sintomtica
pueden desarrollar una RAO sin que exista ningn desen-
cadenante aparente o tras la ingesta de frmacos que difi-
culten el vaciado vesical. El riesgo aumenta en pacientes
aosos, con sntomas prostticos de larga evolucin, con
prstatas de ms de 30 cc de volumen y residuo postmic-
cional de ms de 50 cc. Tambin tienen mayor riesgo los
pacientes con PSA (antgeno prosttico especfico) elevado.
Determinadas sustancias que aumentan la produccin de
orina, como el alcohol o los diurticos, tambin pueden
desencadenar una RAO, as como el estreimiento, la impac-
tacin fecal, el dolor postoperatorio, fundamentalmente cuan-
do se trata de ciruga abdominal baja, el estrs y la mic-
cin infrecuente durante viajes prolongados en vehculos.
CLNICA
La RAO se presenta de una manera brusca y se caracte-
riza por un deseo miccional intenso con imposibilidad total
para orinar, lo que provoca dolor hipogstrico por distensin
vesical. El paciente refiere una necesidad imperiosa de ori-
nar que no puede ser satisfecha y que frecuentemente se
acompaa de intranquilidad y sudoracin. En ocasiones,
puede producir dao del tracto urinario superior, provocan-
do ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal aguda
reversible. Durante la resolucin de la retencin se puede
objetivar hematuria que puede sugerir un tumor de vas uri-
narias, habitualmente vesical, en cuyo caso tambin pueden
aparecer otra serie de signos y sntomas acompaantes, como
la astenia, la anorexia, el adelgazamiento o el dolor seo
por metstasis. Tambin se pueden objetivar fiebre y dolor
perineal cuando la RAO se produjo por una infeccin (pros-
tatitis).
Exploracin fsica
En ella se detecta una masa suprapbica, ms o menos
redondeada, de consistencia dura, dolorosa a la palpacin
y mate a la percusin que exacerba el deseo miccional al
palparla (Figura 1). Comnmente se denominada globo vesi-
cal y su palpacin puede ser posible con una acumulacin
urinaria de tan slo 150 ml de orina. La presin arterial est
elevada debido a la estimulacin del reflejo vesicovascular.
En las mujeres se debe realizar una exploracin completa
y en los varones, un tacto rectal para valorar la prstata, si
bien es recomendable aplazar estas exploraciones hasta haber
solucionado la RAO. La palpacin prosttica no debe ser
intensa para evitar, en los casos de prostatitis, provocar una
bacteriemia, debindose valorar el tamao, la sensibilidad,
la consistencia, la movilidad, el surco medio, la simetra y
la presencia de ndulos o induraciones. Si la palpacin se
realiza estando vigente la RAO, puede aparecer un falso
agrandamiento prosttico que disminuye en gran medida una
vez que se descomprime la vejiga. Aunque lo habitual es
encontrar una prstata aumentada de tamao, un volumen
normal no excluye dicha glndula como causante de la obs-
truccin. La palpacin de una masa irregular y dura, puede
sugerir la existencia de un carcinoma y, si se tratara de un
paciente oncolgico conocido, es habitual la presencia de
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508 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
FIGURA 1. ABDOMEN CON GLOBO VESICAL.
signos secundarios al tratamiento hormonal, como la atro-
fia testicular y la disminucin del vello pbico. El tacto rec-
tal tambin puede revelar la existencia de un fecaloma.
Ante un posible origen uretral, peneano o escrotal, se
deben explorar detalladamente dichas regiones buscando
masas, induraciones, fimosis extremas, supuraciones o ure-
trorragias. En pacientes jvenes o personas con anteceden-
tes sugestivos de problemas neurolgicos debe realizarse un
examen neurolgico, valorndose la sensibilidad perineal,
el tono del esfnter anal, el reflejo bulbo-cavernoso o clito-
rideoanal.
Exploraciones complementarias
En la mayora de los casos no son necesarias. Tan slo se
recomiendan ante una duda diagnstica razonable, ante-
cedentes quirrgicos plvicos, traumatismos, hematuria, fie-
bre o sospecha de insuficiencia renal. La radiografa sim-
ple de abdomen puede mostrar en ocasiones una masa
plvica redondeada, tenuemente opaca que se corresponde
con la vejiga distendida y a veces litiasis vesical o del apa-
rato urinario superior. La ecografa abdominal permite visua-
lizar la replecin vesical y el estado del tracto urinario supe-
rior. La urografa intravenosa o la tomografa computarizada
prcticamente nunca estn indicadas en urgencias. Ante una
hematuria prolongada e intensa puede ser necesaria una
determinacin de la hemoglobina y en las retenciones cr-
nicas se debe solicitar un estudio de la funcin renal con
urea, creatinina y electrolitos. Si se sospecha infeccin, el
hemograma suele mostrar leucocitosis con desviacin hacia
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la izquierda y pueden estar indicadas la realizacin de hemo-
cultivos y urocultivos. La determinacin de PSA no tiene inte-
rs para la toma de decisiones de urgencias e incluso puede
ser fuente de confusin posterior.
Evolucin clnica y pronstico
La situacin aguda se resuelve al corregir la obstruccin,
si bien sta puede ser recurrente. La insuficiencia renal obs-
tructiva suele desaparecer, normalizarse la funcin renal al
cabo de horas o das, mientras que las infecciones urinarias
y las prostatitis suelen complicar la evolucin. El pronsti-
co depende de la enfermedad de base. Una quinta parte
de los casos en los que la RAO se ha presentado de forma
espontnea y dentro de la historia natural de una hiperpla-
sia benigna de prstata, presentarn un nuevo episodio y de
ellos, las tres cuartas partes sern intervenidos posterior-
mente. Sin embargo, cuando la retencin es provocada o
tiene un claro desencadenante, es rara su repeticin o la
necesidad de ciruga. Cuando los pacientes presentan una
retencin crnica de orina e incluso incontinencia por rebo-
samiento, se suele producir una ureterohidronefrosis bilate-
ral y una insuficiencia renal que dificultan el pronstico. En
estas situaciones el cuadro clnico inicial es siempre menos
florido.
DIAGNSTICO
La realizacin de un correcto diagnstico debe basarse
en una correcta anamnesis y una buena exploracin fsica.
En la mayor parte de los casos se trata de un paciente con
antecedentes de enfermedad prosttica sintomtica con nece-
sidad imperiosa de orinar que no es capaz de realizar, en el
que se palpa un globo vesical. Es imprescindible investigar
el consumo de frmacos, antecedentes traumticos, gineco-
lgicos, quirrgicos o de enfermedades.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse con la anuria excretora y la oligoanuria.
En la anuria excretora, el paciente no orina, pero no tiene
deseo miccional, ni globo vesical en la exploracin fsica
donde el hipogastrio es indoloro. El diagnstico se confirma
mediante la ecografa abdominal, donde la vejiga est vaca
y se aprecia, en los casos secundarios a uropata obstructi-
va supravesical, una ectasia bilateral del tracto urinario supe-
rior. Se debe hablar de anuria cuando la diuresis es inferior
a 50-100 ml en 24 horas. Se habla de oligoanuria cuando el
volumen urinario diario es inferior a 400-500 ml y la expli-
cacin del cuadro se realiza al final del captulo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la RAO consistir en la evacuacin, tem-
prana y asptica, de la orina retenida en la vejiga, median-
te sondaje uretrovesical o cistostoma suprapbica. Inicial-
mente se debe optar por el sondaje uretrovesical, realizado
con sonda estndar autorretentiva de tipo Foley, preferen-
temente acodada y de punta semirrgida, especialmente en
varones de ms de 50 aos. En los varones la lubricacin
uretral es preferible a la lubricacin directa de la sonda y, al
finalizar el sondaje, es obligado recolocar el prepucio en su
posicin inicial para evitar el desarrollo de parafimosis. Con-
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trariamente a lo que se piensa, la cateterizacin uretral se
consigue ms fcilmente con sondas de gran calibre. Si la
retencin presenta hematuria importante y cogulos se debe
elegir una sonda de tres vas y gran calibre (20-22 Fr) que
permita realizar un lavado vesical con suero salino que ini-
cialmente se realizar con una jeringa de 50 cc para elimi-
nar los cogulos y luego se conectar a circuito continuo de
lavado. Las principales contraindicaciones del sondaje vesi-
cal son la infeccin uretral aguda, la infeccin prosttica
aguda y la sospecha de rotura uretral post-traumtica. Cuan-
do el sedimento sugiera infeccin o si se prev mantener
la sonda durante un tiempo prolongado, se debe asociar tra-
tamiento antibitico.
Ante la imposibilidad de conseguir un sondaje, se debe
realizar una puncin suprapbica. Igualmente es la tcnica
de eleccin ante una infeccin prosttica o uretral aguda y
ante la sospecha de una rotura uretral. Esta tcnica est con-
traindicada si se sospecha un tumor vesical o existen alte-
raciones graves de la coagulacin. Las intervenciones abdo-
minales previas y las anomalas anatomotopogrficas vesicales
son contraindicaciones relativas que requieren una puncin
dirigida por ecografa. Las estenosis graves de meato uretral
pueden solventarse con meatotoma quirrgica en urgencias.
Los inhibidores de la 5--reductasa, como el finasteride
y el dutasteride y los -bloqueantes, como la alfuzosina, la
doxazosina, la terazosina o la tamsulosina, mejoran los sn-
tomas prostticos, diminuyen las recurrencias y pueden pre-
venir la necesidad de ciruga, aunque su prescripcin no
debe realizarse en un servicio de urgencias, sino en las con-
sultas del mdico de familia y/o urlogo, donde se podr
realizar una valoracin completa y un seguimiento.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de la RAO estn pro-
ducidas por el cateterismo uretral. Son de tipo infeccioso,
como las uretritis, las cistitis, las prostatitis, las epididimitis,
la bacteriemia y la sepsis, o traumticas por dislaceracin,
perforacin y falsa va uretral o uretrorragia. La realizacin
de la tcnica con una adecuada asepsia y prudencia dismi-
nuyen su frecuencia.
La insuficiencia renal aguda que en ocasiones acompa-
a a la retencin suele solventarse, despus de la resolucin
del cuadro, en horas o pocos das. La diuresis polirica post-
obstructiva es un fenmeno de aparicin variable, general-
mente autolimitado y asociado a obstruccin crnica que
requiere observacin estrecha y rara vez desencadena una
verdadera uropata pierde sal o diuresis osmtica grave.
En caso de diuresis superior a 200 ml/hora durante ms de
4 horas es preciso el ingreso o la observacin durante horas
para la determinacin de presin arterial y control del sodio
srico. La reposicin excesiva de lquidos puede perpetuar
su mecanismo, por lo que se recomienda no reponer ms de
dos tercios de las prdidas diarias de volumen y vigilar los
niveles sricos de electrolitos. A veces la descompresin vesi-
cal puede provocar hematuria ex vacuo o hipotensin. Cl-
sicamente se recomienda que el vaciado sea gradual, pin-
zando la sonda durante 15-20 minutos cada 300 ml de orina
evacuados, para evitar dicha complicacin. El nivel de evi-
dencia de esta medida es bajo aunque se recomienda la mxi-
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Retencin aguda de orina. Oligoanuria 509
ma prudencia en los pacientes ancianos, deshidratados o
con comorbilidad importante por hipertensin o enferme-
dad cardiaca.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
La primera decisin que se debe tomar en un servicio de
urgencias es si la RAO se debe solucionar con la colocacin
de una sonda uretral o se debe realizar una cistostoma supra-
pbica. De forma general, se debe optar por el sondaje ure-
tral, pero no hay que olvidar que la puncin suprapbica
puede tener ciertas ventajas, como son la ausencia de trau-
matismo uretral, la disminucin de las infecciones, la posi-
bilidad de realizar estudios radiolgicos vesicouretrales, la
comprobacin, previo taponamiento de la sonda, de la exis-
tencia de miccin voluntaria y la ausencia de modificacio-
nes de la causa obstructiva. Existe una contraindicacin abso-
luta para realizar la puncin suprapbica, si se sospecha la
presencia de un tumor vesical, por el riesgo de siembra tumo-
ral y una contraindicacin relativa si existe el antecedente
de ciruga abdominal.
La siguiente decisin que se debe tomar es si se ha de
retirar la sonda uretral o mantenerla tras el vaciado completo
de la orina. Lo habitual es mantener la sonda durante unos
das ya que existe alta posibilidad de recurrencia, aunque
no hay una postura unnime al respecto. Se puede optar por
la retirada inmediata cuando la RAO se produce en el post-
operatorio y cuando los volmenes sean inferiores a 700 ml
y la orina sea clara y no existan cogulos. En las retenciones
de ms de 1.000 ml y en pacientes prostticos, se recomienda
el cateterismo prolongado. El uso profilctico de antibiti-
cos no se recomienda salvo en pacientes con infeccin sin-
tomtica y el sistema de drenaje debe ser cerrado.
Durante la estancia en urgencias del paciente se plan-
tear una interconsulta al urlogo cuando exista una inca-
pacidad para la colocacin de una sonda uretral, se objeti-
ve una hematuria franca que pueda hacer sospechar una
neoplasia urinaria, haya signos clnicos y analticos de infec-
cin grave, la retencin urinaria se acompae de insuficiencia
renal obstructiva grave o exista una compresin medular.
Se plantear ingresar al enfermo o mantenerlo en obser-
vacin, de acuerdo con el urlogo cuando se haya coloca-
do una sonda de tres vas para el lavado de una hematuria
profusa, exista una infeccin grave asociada o se requiera
monitorizar la evolucin de una insuficiencia renal obs-
tructiva.
OLIGOANURIA
Se define como oliguria aquella situacin en la que la
diuresis diaria no excede de los 400-500 ml, cifra por enci-
ma de la cual, si la funcin renal es normal, el hombre puede
mantener su homeostasis. Cuando la diuresis es inferior a
50-100 ml/24 horas se habla de anuria, en cuyo caso la pri-
mera causa a tener en cuenta es la existencia de una reten-
cin urinaria.
La oliguria puede tener un origen fisiolgico o patolgico.
La oliguria fisiolgica se produce por un balance hdrico defi-
citario y la correspondiente adaptacin renal para ahorrar
agua. La funcin renal es normal y se diagnostica al com-
probar la existencia de un balance hdrico negativo en los lti-
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510 Motivos de consulta frecuentes en urgencias
mos das y su rpida reversibilidad, al aumentar la adminis-
tracin de lquidos. Si dicha oliguria se mantiene, a pesar del
aumento de lquidos, aparece la llamada oliguria patolgica,
la cual tambin puede presentarse de novo. La oliguria u oli-
goanuria patolgica es reflejo de fracaso global de las fun-
ciones renales que se caracteriza por la incapacidad de eli-
minar los productos de desecho, originando la retencin de
sustancias nitrogenadas (hiperazoemia) y la elevacin plas-
mtica de la urea, la creatinina y el potasio, entre otras sus-
tancias. Dos sndromes producen oligoanuria patolgica, la
insuficiencia renal aguda y la insuficiencia renal terminal.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, existen tres mecanis-
mos por los que se puede producir una oligoanuria:
El mecanismo prerrenal se produce por una disminucin
del volumen plasmtico o por una hipovolemia, que ori-
ginan una disminucin de la perfusin renal. Se denomi-
na funcional y est producida por procesos patolgi-
cos que produzcan hipovolemia, como la deshidratacin,
las hemorragias, las quemaduras, los diurticos o la glu-
cosuria, por procesos patolgicos que cursen con dismi-
nucin del gasto cardiaco, como la insuficiencia cardiaca
congestiva, el tromboembolismo pulmonar, el taponamiento
cardiaco, el infarto de miocardio o las arritmias, por exis-
tencia de un tercer espacio, como en las cirrosis o en el
leo intestinal o por disminucin del flujo arterial renal,
como en las trombosis y embolias renales bilaterales.
El mecanismo renal o estructural se debe a una lesin
de las estructuras renales de tipo vascular, glomerular,
tubular o intersticial. Las lesiones vasculares estn origi-
nadas por trombosis, embolias, postparto, anticoncepti-
vos, sndrome hemoltico-urmico, periarteritis nodosa o
esclerodermia. Las lesiones glomerulares estn motivadas
por diversas glomerulonefritis, granulomatosis, lupus, sn-
drome de Goodpasture o prpura de Schnlein-Henoch.
Las lesiones tubulares se producen por hemlisis, trau-
matismos, quemaduras, golpes de calor, picaduras de ser-
pientes o intoxicacin por metales pesados, solventes, gli-
coles, contrastes, antibiticos, setas, monxido de carbono
o paracetamol. Por ltimo, las lesiones intersticiales se
deben a procesos spticos, necrosis papilar o hipersen-
sibilidad a frmacos. La necrosis tubular aguda supone el
75% de todos los fracasos renales agudos.
El mecanismo posrenal u obstructivo se produce por
obstruccin de los conductos excretores de la orina. Se
denomina obstruccin supravesical cuando sta se pro-
duce por encima de la vejiga y en ambos urteres e infra-
vesical, cuando el obstculo est por debajo de dicha
estructura anatmica y origina, por tanto, una retencin
urinaria. Dentro de las causas posrenales estn los cl-
culos, los tumores, las compresiones extrnsecas y las
causas citadas de retencin vesical aguda o crnica.
Las causas prerrenales y renales causan oliguria pero rara
vez anuria, por lo que la ausencia completa de orina debe
orientarse hacia una obstruccin completa de la va urina-
ria. La exploracin fsica permite diferenciar la retencin uri-
naria del resto de causas de oligoanuria ya que se objetiva
un globo vesical. En determinadas situaciones de incerti-
dumbre, como la obesidad, la ecografa puede resultar deter-
minante.
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Es importante tener en cuenta que en la oligoanuria fun-
cional el parnquima renal est indemne y por ello pue-
den ponerse en marcha los mecanismos de autorregulacin
que implican un ahorro tubular de sodio y de agua que se
traduce por una osmolaridad urinaria alta con bajas con-
centraciones de sodio y un sedimento urinario normal. Por
el contrario, cuando se afectan las estructuras renales, los
mecanismos de autorregulacin estn alterados, lo que se
traduce por una osmolaridad urinaria baja, con altas con-
centraciones de sodio y un sedimento urinario patolgico.
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Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 511

Shock cardiognico 511

SECCIN 10. URGENCIAS CARDIOVASCULARES

10.1 Shock cardiognico TABLA 1. ETIOLOGA DEL SHOCK CARDIOGNICO

Causas miocrdicas
J. Velilla Moliner, A. Gimnez Valverde Infarto agudo de miocardio
Infarto de ventrculo izquierdo
Infarto de ventrculo derecho
Miocardiopata dilatada
INTRODUCCIN Aturdimiento miocrdico
El shock cardiognico (SC) es una emergencia mdica Isquemia miocrdica prolongada
que precisa como tal de una actitud enrgica tanto a la hora Bypass cardiopulmonar
Depresin miocrdica por un shock sptico
de establecer su diagnstico como de administrar tratamiento
en los servicios de urgencias. Esto repercutir en una mejo- Causas arritmognicas
ra de la supervivencia. El infarto agudo de miocardio es el Fibrilacin auricular
Flutter auricular
principal responsable de esta situacin. Estos pacientes pre- Taquicardia ventricular
sentan una mortalidad superior al 80%. Fibrilacin ventricular
Bradiarritmias
DEFINICIN Bloqueo completo AV
El SC es una forma extrema de insuficiencia cardiaca (IC), Causas mecnicas
producida por una disminucin del gasto cardiaco que ori- Defectos valvulares
gina un estado de hipoperfusin tisular, ms all de los lmi- Rotura del msculo papilar
tes compatibles con el funcionamiento normal de los rga- Rotura de las cuerdas tendinosas
nos vitales en reposo, en presencia de un volumen Insuficiencia artica aguda por diseccin de la aorta ascendente
intravascular adecuado. Hemodinmicamente se caracteri- Estenosis artica crtica
Defectos del tabique ventricular
za por la presencia de una presin sistlica inferior a 90 Mixomas auriculares
mmHg, al menos durante 30 minutos, una disminucin del
gasto cardiaco inferior a 2,2 L/min/m2 y una presin capi- Causas extracardiacas u obstructiva
Embolismo pulmonar masivo
lar pulmonar superior a 20 mmHg. Entre los signos clni- Neumotrax a tensin
cos del SC se incluyen oliguria (diuresis < 30 mL/h), altera- Pericarditis constrictiva grave
ciones del sensorio, la frialdad de las extremidades y la Taponamiento cardiaco
presencia de acidosis metablica (acidosis lctica). Aneurisma disecante de aorta
Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo
ETIOLOGA Hipertensin pulmonar grave
Las causas de SC son diversas, pudindose agrupar en cua-
tro grandes grupos, miocrdico, arritmognico, mecnico y ra del msculo papilar o de las cuerdas tendinosas, la insu-
extracardiaco u obstructivo. Dentro de las causas miocrdi- ficiencia artica aguda causada por la diseccin retrgrada
cas destaca el infarto agudo de miocardio, principal res- de la aorta ascendente y la estenosis artica crtica. Los mixo-
ponsable del SC. En ms del 40% los IAM producen una dis- mas auriculares pueden reducir el llenado ventricular, mien-
funcin grave, ventrculo izquierdo, debido a un infarto tras la ruptura del tabique interventricular produce un shunt
anterior extenso o un infarto de cualquier localizacin en izquierdo-derecho. Dentro de las anomalas extracardiacas
pacientes con infartos de miocardio previos. Menos fre- u obstructivas, responsables del SC, se incluyen el embolis-
cuentemente, el SC se debe a un infarto de ventrculo dere- mo pulmonar masivo el neumotrax a tensin, la pericardi-
cho, generalmente asociado a infarto inferior. Tambin se tis constrictiva grave, el taponamiento cardiaco y la hiper-
puede producir SC por miocardiopatas dilatadas, aturdi- tensin pulmonar grave. El taponamiento cardiaco puede ser
miento miocrdico por isquemias miocrdicas prolongadas secundario a una rotura, en la cavidad pericrdica, de un
o bypass cardiopulmonares y depresin miocrdica por un aneurisma disecante de aorta o la extravasacin de sangre a
shock sptico avanzado. Las causas arritmognicas com- la cavidad pericrdica por rotura de la pared libre del ven-
prenden tanto arritmias auriculares como ventriculares. La trculo izquierdo, en el IAM (Tabla 1).
fibrilacin auricular y el flutter auricular producen disminu-
cin del gasto cardiaco al provocar una descoordinacin del FISIOPATOLOGA
llenado ventripular. La taquicardia ventricular, las bradiarrit- El SC es el resultado del fracaso temporal o permanente
mias y el bloqueo completo reducen el gasto cardiaco, mien- de todo el sistema circulatorio. El fallo del VI es el principal
tras que la fibrilacin ventricular lo suprime. Dentro de las responsable del SC, siendo alguna de las causas que lo ori-
alteraciones mecnicas que causan SC se encuentran los ginan parcial o totalmente reversibles, lo que puede expli-
defectos valvulares, los defectos del tabique ventricular y los car el buen resultado funcional en la mayora de los super-
mixomas auriculares. Los defectos valvulares incluyen la rotu- vivientes.
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512 Urgencias cardiovasculares
Infarto de miocardio
Disfuncin miocrdica
Sistlica
SIRS
IL-6, TNF, NO
Gasto cardiaco
Volumen sistlico
Perfusin Hipotensin
sistmica
Presin de perfusin
coronaria
Isquemia
Vasoconstriccin
compensadora
Muerte
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DE LA DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA.
Disfuncin del ventrculo izquierdo
Frecuentemente, el grado de disfuncin miocrdica con
el que se inicia el SC no es grave. Como se muestra en la Figu-
ra 1, una disminucin de la perfusin coronaria reduce el
gasto cardiaco, lo que disminuye la perfusin del corazn y
de otros rganos vitales. El flujo coronario puede estar com-
prometido, adems de por la arteria ocluida que ocasiona el
infarto, por la ateroesclerosis de otros vasos coronarios. La
hipoperfusin causa la liberacin de catecolaminas, que
aumentan la contractilidad y el flujo de sangre perifrica,
aumentando la demanda miocrdica de oxgeno que tienen
efectos txicos y proarrtmicos a nivel miocrdico.
La compleja fisiopatologa del SC permite que graves alte-
raciones de la contractilidad no den lugar a shock, mientras
que fracciones de eyeccin (FEVI) moderadamente depri-
mida desarrollen SC. La FEVI sigue siendo un indicador pro-
nstico en los pacientes con SC, pudiendo evaluarse la fun-
cin contrctil con ecocardiografa o angiografa del VI. Es
probable que las anomalas de la relajacin ventricular y
la compliance contribuyan al SC en la mayora de los casos.
Disfuncin del ventrculo derecho
La disfuncin del VD puede causar o contribuir al desa-
rrollo del SC. El fallo del VD puede limitar el llenado del VI
a travs de una disminucin del gasto cardiaco, la interde-
pendencia ventricular, o ambos. El tratamiento de pacientes
con disfuncin de VD y shock se ha centrado tradicional-
mente en mantener sus presiones de llenado, el gasto car-
diaco y la precarga; sin embargo, los pacientes con SC debi-
do a la disfuncin del VD tienen muy alta la presin diastlica
final, a menudo > 20 mmHg. Esta elevacin de la presin
diastlica final del VD puede provocar el desplazamiento
del septum interventricular hacia la cavidad del VI, lo que
incrementa la presin en la aurcula izquierda y perjudica a
la presin de llenado del VI debido al efecto mecnico de la
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Diastlica
Presin al final
de la distole en VI Revascu-
Congestin pulmonar larizacin
Hipoxemia
Mejora de la isquemia
Progresiva disfuncin
miocrdica
Supervivencia con buena
calidad de vida
curvatura en el septo ventricular. Esta alteracin en la geo-
metra tambin afecta a la funcin sistlica del VI.
Vascularizacin perifrica, neurohormonas e inflamacin
La hipoperfusin de las extremidades y rganos vitales
es una caracterstica del SC. La disminucin del gasto car-
diaco causado por un IAM y sostenido por la isquemia en
curso, desencadena la liberacin de catecolaminas, que pro-
ducen constriccin a nivel de las arteriolas perifricas para
mantener la perfusin de rganos vitales. Tambin en el IAM
se produce un aumento de los niveles de vasopresina y angio-
tensina II, que mejoran la perfusin coronaria y perifrica,
aumentando la postcarga, lo que perjudica an ms la fun-
cin miocrdica. As pues, un IAM puede ser causa de un
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), cuya
vasodilatacin inadecuada perjudica la perfusin del trac-
to intestinal, permitiendo una migracin bacterias y el desa-
rrollo de una sepsis secundaria. El SIRS se desarrolla ms fre-
cuentemente cuando el shock tiene una mayor duracin Por
ltimo hay que resear que la hipoperfusin tisular activa la
cascada neurohormonal tratando de mejorar la misma con
la retencin de agua y sodio, lo que exacerba el edema pul-
monar.
Shock cardiognico yatrgnico
Tras un IAM aproximadamente el 75% de los pacientes
que desarrollan un SC lo hacen en el hospital. En algunos de
ellos, el uso de -bloqueantes, IECAS y diurticos pueden con-
tribuir a su desarrollo. En la Figura 2, se observa que el IAM
puede dar lugar a un edema agudo de pulmn (EAP), por dis-
minucin del gasto cardiaco y de la compliance del VI. La
redistribucin de volumen intravascular en los pulmones da
lugar a una disminucin neta del volumen de plasma circu-
lante que puede ser mayor con la administran de altas dosis
de diurticos. Por lo tanto en el tratamiento del EAP se debe-
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Taquicardia compensadora
Volumen de eyeccin bajo
Diurticos
Beta
bloqueantes
IECA
Nitratos
FIGURA 2. FISIOPATOLOGA DEL SHOCK CARDIOGNICO EN EL INFARTO AGUDO.
ran usar dosis bajas de diurticos y nitratos adems de las
medidas de posicin para disminuir la precarga (posicin sen-
tada con las piernas hacia abajo) para no desencadenar el
shock. El exceso de volumen de carga en pacientes con infar-
to de VD tambin puede causar o contribuir al shock.
CLNICA
El shock es un sndrome clnico de instauracin relativa-
mente aguda, que se caracteriza por la presencia de hipo-
tensin arterial, signos de hipoperfusin tisular y manifesta-
ciones clnicas de insuficiencia cardiaca congestiva. La
hipotensin arterial vendr definida por una presin arterial
sistlica inferior a 90 mmHg de, al menos, 30 minutos de
duracin, y en enfermos hipertensos por una reduccin del
30% respecto al nivel basal anterior, de idntica duracin.
Esta hipotensin se acompaa de una hipoperfusin tisular
que se manifiesta por la presencia de sntomas y signos que
indican una disfuncin de rganos vitales. De ellos desta-
can la presencia de acidosis lctica, la existencia de palidez
y frialdad de la piel, sudoracin fra, pilo-ereccin y ciano-
sis perifrica con coloracin marmrea, oliguria, con diure-
sis inferiores a 20 mL/h y concentracin urinaria de Na infe-
riores a 30 mEq/L, alteracin del estado mental, que se
pueden manifestar por obnubilacin, excitacin o deterioro
mental y la existencia de una gran postracin del paciente.
Entre las manifestaciones cardiacas de la insuficiencia car-
diaca congestiva destacan la presencia de disnea, ortopnea,
taquipnea superficial (> 30/min), estertores pulmonares y/o
distensin venosa yugular.
Pruebas complementarias
En la analtica sangunea, la hipoperfusin tisular se pone
de manifiesto por la existencia de una acidosis metablica
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Shock cardiognico 513
Oclusin coronaria
Compliance VI Infarto de VD
PCP
Sin prdida de volumen
Gasto cardiaco
RVP
PVC
Desplazamiento del tabique
intraventricular hacia VD
Edema pulmonar
Alteraciones geomtricas del VD
que deterioran el valor de llenado
y la funcin sistlica del VI
Menor gasto cardiaco
Hipotensin
Shock cardiognico
(pH inferior a 7,35 con disminucin del exceso de bases),
motivada por el incremento de la produccin del cido lc-
tico. Frecuentemente se observan hiperglucemias que pue-
den ser muy importantes, incluso en enfermos no diabti-
cos, originadas por la descarga de catecolaminas y el dficit
en la produccin de insulina por hipoperfusin pancretica.
En los estados ms avanzados de shock es frecuente la pre-
sencia de alteraciones de la coagulacin y de la funcin nor-
mal de las plaquetas, pudiendo desencadenarse estados de
coagulacin intravascular diseminada (CID) que contribuye
a producir una mayor alteracin de la hipoperfusin tisular
y desarrollar procesos hemorrgicos. Por ltimo, la hipo-
perfusin de diversos rganos se pondr de manifiesto por
la existencia de hipoxemia, aumento de creatinina, altera-
ciones electrolticas y aumento de la bilirrubina.
El ECG puede ser anormal o presentar las alteraciones
tpicas de su cardiopata de base como en el caso de IAM-
CEST. La radiografa de trax relevar signos de congestin
y edema pulmonar y el ecocardiograma aportar informa-
cin acerca de la funcin sistlica y de las causas mecni-
cas que pudieran desencadenar esta situacin, como una
rotura del msculo papilar, insuficiencia mitral aguda, rotu-
ra de pared o el taponamiento cardiaco, por lo que es reco-
mendable realizarlo de forma precoz.
DIAGNSTICO
El diagnstico de SC debe de hacerse despus haberse
documentado la existencia de una disfuncin miocrdica y
haberse descartado otras causas de shock, como el hipovo-
lmico.
Para establecer un diagnstico clnico, se deben tener en
cuenta los signos y sntomas ya comentados, hipoperfusin
perifrica, oliguria, acidosis lctica, hipotensin mantenida
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514 Urgencias cardiovasculares
y congestin pulmonar. La utilizacin de aparatos de moni-
torizacin hemodinmica ayudan a establecer el diagnsti-
co y el control exhaustivo del enfermo y el ecocardiogra-
ma permite valorar la funcin sistlica y establecer las causas
del shock.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer con el shock
hipovolmico y el distributivo. El shock hipovolmico se pro-
duce por causas hemorrgicas (traumticas, gastrointestinal,
vascular) o por prdida de lquidos (diarrea, vmitos, inso-
lacin, quemaduras, tercer espacio), mientras que el shock
distributivo se produce por vasodilatacin extrema cuyo ori-
gen puede ser infeccioso, como respuesta a una inflamato-
ria sistmica, (pancreatitis, quemaduras, politraumatismo),
txico o anafilctico (drogas, toxinas, reacciones transfu-
sionales, metales pesados), entre otros.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Se debe tratar la patologa de base. Los inotrpicos nega-
tivos y los vasodilatadores (nitroglicerina incluido) deben
evitarse. Se debe mantener una oxigenacin arterial ade-
cuada para minimizar el proceso isqumico y adecuar el pH
a cifras normales. La terapia intensiva con insulina mejora
la supervivencia en pacientes hiperglucmicos. Se protege-
r la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin mec-
nica si es necesario, teniendo en cuenta que una presin
positiva al final de la espiracin disminuye la precarga y post-
carga.
Tratamiento farmacolgico
Incluye agentes inotrpicos y vasopresores que deben uti-
lizarse las dosis ms bajas posible ya que las dosis altas se
asocian con una disminucin de la supervivencia. Los agen-
tes inotrpicos tienen un papel fundamental en el tratamiento
debido a que existe un fallo en la contractilidad. Lamenta-
blemente, producen un aumento del consumo miocrdico
de ATP, por lo que la mejora hemodinmica se consigue a
costa de aumentar la demanda de oxgeno, en un corazn
que ya est limitado. Sin embargo, el uso de agentes ino-
trpicos y vasopresores es siempre necesario para mantener
una perfusin coronaria y sistmica adecuada, al menos hasta
que se coloque un baln de contrapulsacin o hasta que el
shock se resuelva.
Los datos sobre la comparacin de vasopresores son esca-
sos. El American College of Cardiology y la American Heart
Association (ACC/AHA) recomiendan la noradrenalina para
el tratamiento de la hipotensin grave por su gran potencia
vasopresora. En ocasiones la noradrenalina y la dopamina se
asocian a la dobutamina, por sus propiedades inotrpicas.
Dopamina
Es una catecolamina precursora de la sntesis de nore-
pinefrina, siendo sus efectos teraputicos dosis dependien-
tes. A dosis bajas ( 3 g/kg/min), acta sobre los receptores
dopaminrgicos, produciendo una vasodilatacin perifri-
ca, sobre todo mesentrica y renal, mejorando el flujo san-
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guneo renal, la filtracin glomerular, la diuresis. A dosis
medias (4-10 g/kg/min) acta sobre los receptores 1, lo que
produce un aumento de la contractilidad miocrdica, de la
frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco. A dosis altas (> 10
g/kg/min) acta sobre los receptores 1, aumentando las
resistencias vasculares perifricas, la presin sangunea y la
vasoconstriccin renal. El efecto dopaminrgico no se pier-
de a dosis altas, pero es contrarrestado por el efecto . Parte
del efecto de la dopamina se debe a la liberacin de nore-
pinefrina por el miocardio, lo que hace que sea menos til
en situaciones de insuficiencia cardiaca avanzada donde las
reservas de norepinefrina estn disminuidas.
Dobutamina
Es una catecolamina sinttica, que acta estimulando los
receptores 1 y 2 del miocardio. Tiene un efecto cronotr-
pico positivo menor que otras catecolaminas, no liberando
noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas, y
produciendo una moderada vasodilatacin perifrica por su
efecto 2. A dosis de 5 a 10 g/kg/min, tiene un considera-
ble efecto inotrpico con escasa modificacin de la fre-
cuencia cardiaca. En presencia de bajo gasto, si las resis-
tencias vasculares son normales o discretamente altas es
capaz de producir un aumento significativo de la presin
arterial y del gasto cardiaco, as como de disminuir las resis-
tencias vasculares pulmonares. Se puede asociar a dosis bajas
de dopamina para mejorar la funcin renal.
Adrenalina
Tiene accin sobre los receptores 1, 2 y , siendo sus
efectos perifricos y cardiaco 1 muy importantes y su efec-
to perifrico 2 menos intenso. La frecuencia cardiaca y la
contractilidad miocrdica estn incrementadas con cualquier
dosis de adrenalina debido a la estimulacin directa de los
receptores 1 y 2, no considerndose un agente inotrpico
de primera lnea debido a existir otros agentes con menor
efecto sobre la frecuencia cardiaca y la vasoconstriccin
perifrica. Sin embargo, es til como agente de segunda lnea
combinado con dopamina o dobutamina para aumentar la
contractilidad miocrdica, sobre todo cuando las resisten-
cias perifricas son bajas. Las dosis varan entre 0,06-0,18
g/kg/min, siendo su efecto dosis dependiente. A dosis de 1-
2 g/min, incrementa la frecuencias cardiaca y la contracti-
lidad miocrdica (estimulacin 1 y 2). A dosis entre 2 y 10
g/min, aumenta las resistencias perifricas (efectos ) y, a
dosis de 10-20 g/min produce una vasoconstriccin inten-
sa al enmascarar la estimulacin de los receptores alfa, los
efectos cardiacos estimulantes.
Noradrenalina
Es una amina simpaticomimtica natural, con una poten-
te accin agonista de los receptores y 1, que se diferen-
cia de la adrenalina en producir una menor estimulacin de
los receptores 2. Sus efectos hemodinmicos dependen de
la dosis de administracin y son muy variables. El incremento
de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco se deben a la
activacin directa de los receptores 1 miocrdicos, que se
puede asociar a un incremento de la resistencia vascular peri-
frica total debido a la estimulacin de los receptores 1 y
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2. La vascularizacin renal es extremadamente sensible al
efecto vasoconstrictor de la noradrenalina, disminuyendo el
flujo sanguneo renal y la diuresis. Las dosis teraputicas va-
ran entre 0,025 y 0,1 mg/kg/min.
Existen una serie de frmacos que requieren una mayor
investigacin antes de recomendarse su utilizacin en el
tratamiento del SC. Dentro de este grupo se encuentran la
vasopresina, el levosimendn, agente desensibilizante del
calcio, con propiedad inotrpica que no aumenta las nece-
sidades de oxgeno y refleja en algunos estudios una mejo-
ra hemodinmica en los pacientes con resistencias vascu-
lares perifricas y la protena C activada, que ha sido
relacionada con el soporte mecnico en la miocarditis.
Tratamiento de reperfusin
Numerosos estudios han confirmado un incremento de
la supervivencia, del SC debido a IAM, con la revasculari-
zacin precoz, ya sea percutnea (AGTP) o quirrgica. El tra-
tamiento tromboltico es menos eficaz pero est indicado
cuando la AGPT no es posible o la demora en su realizacin
es superior a tres horas desde la instauracin del IAM y el
SC. Las ACC/AHA recomiendan revascularizacin temprana
en todos los pacientes menores de 75 aos con SC y en
pacientes seleccionados mayores de 75 aos que lo presen-
ten. El restablecimiento precoz del flujo coronario, inde-
pendientemente del mtodo utilizado, ha demostrado ser la
mejor estrategia para los pacientes con shock secundario a
infarto de miocardio.
La estrategia ptima de revascularizacin para los pacien-
tes con enfermedad coronaria multivaso y SC no est clara.
Se recomienda intentar una AGPT multivaso en pacientes
seleccionados que presenten estenosis crticas mltiples.
Cuando la revascularizacin percutnea relativamente com-
pleta no sea efectiva, se debe considerar la ciruga.
Tratamiento del shock cardiognico debido a complicaciones
mecnicas
Las complicaciones mecnicas del IAM, incluyendo la
ruptura del septo ventricular, de la pared libre del VI y de los
msculos papilares, producen el 12% de los casos de SC,
siendo la ruptura del septo ventricular (RSV) la de mayor mor-
talidad (87%). Las mujeres y los ancianos son las poblacio-
nes de mayor riesgo y, en los pacientes de edad avanzada,
el riesgo es mayor en los pacientes tratados con fibrinolisis
que en los tratados con AGPT.
Rotura del tabique interventricular
Es una complicacin poco frecuente del infarto de mio-
cardio, pero generalmente provoca un deterioro hemodin-
mico muy importante, por lo que su presencia debe descar-
tarse en todos los pacientes con SC. En la auscultacin se
suele apreciar un soplo sistlico en mesocardio y en el estu-
dio eco-Doppler se puede visualizar la comunicacin inter-
ventricular en el 90% de las ocasiones, as como valorar el
deterioro de la contraccin segmentaria de las paredes ven-
triculares. Cuando la rotura del tabique interventricular se
acompaa de IC grave o shock, el nico tratamiento efecti-
vo es el quirrgico, ya que la mortalidad en estos enfermos
es del 100% durante la fase hospitalaria. Los resultados qui-
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Shock cardiognico 515
rrgicos estn condicionados por el grado de deterioro de la
contractilidad segmentaria de ambos ventrculos y la edad
del paciente. En presencia de infartos amplios, con zonas
aquinticas extensas, la mortalidad quirrgica supera el 50%,
especialmente en enfermos de edad avanzada.
Insuficiencia mitral aguda
Disfuncin de los msculos papilares. La rotura de la
estructura de la vlvula mitral puede ser debida a isquemia,
traumatismo o endocarditis infecciosa y siempre produce un
cuadro de IC grave o SC. Su incidencia es muy baja y el diag-
nstico se realiza con relativa facilidad al demostrar median-
te ecocardiografa la rotura de parte del aparato subvalvular.
Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resul-
tados quirrgicos dependen del grado de deterioro de la con-
traccin segmentaria ventricular, consiguindose una super-
vivencia quirrgica superior al 50%, cuando sta est
conservada. La presencia de insuficiencia mitral sin rotura
de los msculos papilares es relativamente frecuente des-
pus de un IAM y est producida por isquemia de los ms-
culos papilares o por dilatacin del ventrculo. Cuando el
grado de regurgitacin mitral es importante, puede ser un
factor contribuyente al shock.
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10.2 Insuficiencia cardiaca. Edema
agudo de pulmn
D. Gamero Donis, E. Cebrin Patio, A. Camino Lpez
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que cons-
tituye la va final comn de mltiples enfermedades. Es impor-
tante tener claro que la IC es un sndrome clnico que puede
estar causado por diversas causas. No todos los pacientes
con insuficiencia cardiaca tendrn disfuncin sistlica con
una fraccin de eyeccin disminuida. Muchos tendrn una
valvulopata como, por ejemplo, estenosis artica con una
funcin sistlica preservada pero alteracin en la funcin
diastlica. Un alto porcentaje son pacientes ancianos con
historia de hipertensin arterial, un buen nmero de pacien-
tes tiene ms de una causa que puede conducir a insufi-
ciencia cardiaca como sera el caso de un paciente anciano
con historia de diabetes, HTA y cardiopata isqumica.
La prevalencia e incidencia de la IC van en aumento tanto
en Estados Unidos como en Europa. El envejecimiento de la
poblacin (la edad es el principal factor de riesgo para tener
IC) y la mejora de la supervivencia despus de un infarto
agudo de miocardio (IAM) han aumentado el nmero de
pacientes con IC crnica.
Algunos de los principales estudios sobre IC han objeti-
vado una supervivencia del 50% a los 5 aos del diagns-
tico del sndrome. La mortalidad entre los pacientes con IAM
acompaado de IC grave llega a alcanzar el 30% a los 12
meses. En el EAP se ha descrito una mortalidad del 12% entre
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los pacientes hospitalizados y del 40% al cabo de 1 ao.
El 45% de los pacientes hospitalizados con IC aguda sern
rehospitalizados al menos una vez (y un 15% al menos dos
veces) en un plazo de 12 meses.
En Espaa se calcula que se producen cerca de 80.000
ingresos hospitalarios al ao por IC. La IC aguda es la pri-
mera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos y supo-
ne un 5% de todas las hospitalizaciones, consumiendo el 1-
2% del gasto sanitario de los pases europeos (siendo el 75%
debido a gastos de hospitalizacin).
Aunque la IC es un grave problema de salud pblica,
todava no se han puesto en marcha campaas para su pre-
vencin de un modo similar a como se hacen las campaas
de prevencin del cncer de mama o de prstata. La IC se
puede prevenir en gran medida, por ejemplo, tratando la
HTA y otros factores de riesgo.
DEFINICIN
A lo largo del tiempo se han propuesto mltiples defini-
ciones de IC debido a que se trata de un sndrome comple-
jo que es la va final comn de mltiples patologas. Braun-
wald propone en su libro la siguiente definicin: la IC es un
estado fisiopatolgico en el que el corazn es incapaz de
bombear sangre suficiente para satisfacer los requerimien-
tos metablicos de los tejidos o si lo hace es a expensas de
mantener unas presiones de llenado elevadas.
La Sociedad Americana de Cardiologa (AHA / ACC) nos
dice que la IC es un sndrome clnico complejo que es la
consecuencia de trastornos estructurales y/o funcionales que
deterioran la capacidad del ventrculo para llenarse o para
eyectar sangre. En esta definicin est implcita la existen-
cia de fallo diastlico al hacer referencia a la incapacidad
del ventrculo para llenarse. Tambin se refiere a las conse-
cuencias clnicas de la IC, dejando claro que las manifes-
taciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, que limi-
tan la capacidad de ejercicio y la retencin de lquidos, que
puede llevar a congestin pulmonar y edema perifrico. Estas
manifestaciones no tienen por qu estar presentes en el mismo
grado al mismo tiempo, pudiendo predominar unas sobre
otras, de este modo algunos pacientes pueden referir pre-
dominantemente sntomas de bajo gasto con intolerancia al
ejercicio y pocos sntomas de retencin de lquidos mien-
tras que otros pueden quejarse principalmente de edema.
El grado de limitacin funcional que presenta un pacien-
te con IC se valora de acuerdo a la clasificacin de la NYHA
(New York Heart Association). Esta clasificacin asigna a los
pacientes a una clase funcional que va de I a IV dependiendo
del grado de actividad fsica necesaria para desencadenar
los sntomas, de manera que un paciente puede tener snto-
mas en reposo (clase IV), con una actividad fsica menor que
la ordinaria (clase III), con una actividad fsica ordinaria (clase
II) o a un nivel de actividad que causara sntomas a un indi-
viduo normal (clase I).
Adems, la AHA/ACC propone que la IC tiene un carc-
ter evolutivo y progresivo y clasifica la IC en cuatro estadios
evolutivos: en el estadio A los pacientes estn asintomticos
y sin enfermedad estructural aparente pero s con riesgo de
desarrollarla. En el estadio B los pacientes tienen alteracin
estructural pero nunca han tenido sntomas de IC. En el esta-
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 517
dio C los pacientes tienen alteracin estructural con snto-
mas actuales o pasados de IC. El estadio D es el estadio final
en el que el paciente tiene sntomas graves de IC refracta-
ria al tratamiento convencional. En esta clasificacin un
paciente puede progresar del estadio A hasta el D a menos
que dicha progresin sea frenada o parada por el tratamiento,
pero nunca puede seguir el camino inverso, es decir, un
paciente en estadio C nunca puede volver a un estadio B,
por ejemplo. Es importante resaltar que este estadiaje no
debe confundirse con la clase funcional de la NYHA, en la
que es posible pasar de una clase a otra en cualquier direc-
cin, es decir, un paciente con clase funcional III puede al
ser tratado correctamente pasar a clase II, y tambin un
paciente con IC crnica en clase funcional I puede pasar a
clase III si sufre una agudizacin o descompensacin.
La Sociedad Espaola de Cardiologa define la IC como
un estado fisiopatolgico en el que alguna anomala de la
funcin cardiaca es responsable de la imposibilidad del cora-
zn para bombear sangre en la cantidad requerida por las
necesidades metablicas tisulares.
Las definiciones de IC son por lo tanto mltiples pero, en
resumen, nos dicen que en el diagnstico de la IC se deben
tener en cuenta aspectos clnicos, hemodinmicos, neuro-
hormonales y moleculares as como la progresividad de la
enfermedad.
Trminos descriptivos en la insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca aguda frente a insuficiencia
cardiaca crnica
El trmino IC aguda se utiliza para designar la IC aguda
de novo o a la descompensacin de la IC crnica, que se
caracteriza por presentar signos de congestin pulmonar
incluido el edema pulmonar. La manifestacin ms comn
de IC es la de un estado de IC crnica con exacerbaciones
agudas ocasionales.
Insuficiencia cardiaca sistlica frente a insuficiencia cardiaca
diastlica
La IC sistlica ocurre en presencia de una disfuncin sis-
tlica ms o menos grave. La clnica se caracteriza por sn-
tomas de bajo gasto y/congestivos. Tpicamente nos encon-
traramos con un corazn dilatado con alteracin en la
contractilidad segmentaria o global y fraccin de eyeccin
disminuida. Los ejemplos tpicos son la miocardiopata dila-
tada y la disfuncin sistlica secundaria a un IAM.
La IC diastlica aparece cuando los signos y sntomas de
IC aparecen en presencia de una funcin sistlica preserva-
da (fraccin de eyeccin normal) en reposo. Tpicamente nos
encontramos un ventrculo de dimensiones normales, con
un grosor parietal normal o aumentado y con alteracin en
la relajacin. Los ejemplos tpicos seran la HTA o la este-
nosis artica. La consecuencia de la dificultad para el lle-
nado ventricular es la elevacin de las presiones de llenado
que causa congestin pulmonar y/o sistmica.
Es necesario resaltar que en la mayora de las situacio-
nes no existen situaciones puras sino que se da una mez-
cla de las dos. El ejemplo tpico es el paciente con un infar-
to de miocardio extenso, presenta disfuncin sistlica debido
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 517
a la prdida de miocardio contrctil y disfuncin diastlica
inicialmente en relacin con la isquemia aguda y despus
por la disminucin en la distensibilidad en relacin con la
sustitucin de miocardio contrctil por un tejido fibroso que
es menos distensible.
Otros trminos descriptivos de IC
La IC derecha y la izquierda se refieren a los sndromes
que se presentan predominantemente con congestin sist-
mica o pulmonar, pero no indican necesariamente cul de
los dos ventrculos est ms daado. Los trminos gasto car-
diaco alto o bajo, antergrada o retrgada, son otros trmi-
nos que se usan ocasionalmente y son meramente descrip-
tivos, no aportan informacin sobre la etiologa y por lo tanto
no son tiles a la hora de establecer un tratamiento actual
de la IC.
La clasificacin de IC leve, moderada, grave, se refiere a
una descripcin de los sntomas del paciente, por leve se
entiende que el paciente tiene cierta limitacin en su capa-
cidad de ejercicio y por grave si que el paciente est muy
sintomtico y necesita atencin mdica frecuente y mode-
rada si los sntomas tienen una gravedad intermedia entre
los otros dos.
ETIOLOGA
Como se ha comentado, la IC es la va final comn de
muchas enfermedades. Se puede diferenciar entre causas pri-
marias (predisponentes y determinantes) y causas desenca-
denantes:
Causas predisponentes y determinantes (primarias).
La cardiopata isqumica (CI) es la causante del sndro-
me de IC en el 60-70% de los casos, especialmente en
los pacientes mayores de 65 aos. Entre los ms jvenes,
es ms frecuente una miocardiopata dilatada, una arrit-
mia, una enfermedad cardiaca valvular o congnita, o
una miocarditis.
Las principales causas primarias podran dividirse en:
Miocardiopatas: primarias (dilatada, hipertrfica,
restrictiva) o secundarias (isqumica, infecciosa,
txicas).
Sobrecargas: de presin (HTA, estenosis artica) o
de volumen (insuficiencia mitral, insuficiencia arti-
ca).
Alteraciones en el llenado ventricular (estenosis mitral,
hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatas res-
trictivas o constrictivas).
Arritmias (bradicardia, taquicardia, taquimiocardio-
pata).
Causas desencadenantes.
Pueden ser cardiacas (arritmias, isquemia miocrdica)
o extracardiacas (abandono del tratamiento, infeccin).
En la Tabla 1 figuran las principales causas y factores
desencadenantes de ICA.
FISIOPATOLOGA
Fisiopatologa de la IC izquierda
El ventrculo izquierdo (VI) se encarga de impulsar san-
gre correctamente oxigenada al resto de los tejidos. Esta fun-
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518 Urgencias cardiovasculares
TABLA 1. CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
1. Descompensacin de una insuficiencia cardiaca crnica preexis-
tente
2. Sndromes coronarios agudos
3. Crisis hipertensiva
4. Arritmias
5. Valvulopatas
7. Factores precipitantes no cardiovasculares
Falta de cumplimiento del tratamiento mdico
Modificaciones del tratamiento farmacolgico
Sobrecarga de volumen, disfuncin renal
Infecciones, especialmente neumona o septicemia
Dao cerebral grave
Postoperatorio de ciruga mayor
Reduccin de la funcin renal
Asma
TEP
Adiccin a drogas
Abuso de alcohol
Feocromocitoma
8. Sndromes de alto gasto
Sepsis
Tirotoxicosis
Anemia
Sndromes de cortocircuito
9. Otros: miocarditis aguda, taponamiento cardiaco, diseccin arti-
ca, miocardiopata posparto
cin se evala mediante el conocimiento del gasto cardia-
co (GC), que a su vez depende de 4 factores:
Precarga: se define como la tensin de la pared al final de
la distole. En trminos prcticos est representado por el
volumen telediastlico del VI. Representa el grado de dis-
tensin del ventrculo justo antes de la sstole. Est influi-
do por la volemia, la funcin del VD y la contraccin auri-
cular. En la prctica, la PCP (presin de enclavamiento
capilar pulmonar) se correlaciona con la PTDVI, y la PVC
con la PAD (presin de AD), reflejo del retorno venoso.
Inotropismo: fuerza contrctil que se genera respecto a
un determinado grado de distensin diastlica. Vara direc-
tamente con la precarga e inversamente con la poscar-
ga. Se mide principalmente mediante el clculo de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI).
Postcarga: resistencias vasculares perifricas (RVP), que
son las que debe vencer el corazn durante la sstole.
Con fines prcticos se considera la presin sistlica ar-
tica como la principal determinante de la postcarga.
Frecuencia cardiaca (FC). En principio, si la precarga y
la contractilidad son normales, la poscarga es un factor
poco relevante, ya que incluso cambios bruscos en la
misma se compensan con facilidad. Sin embargo, con
alteraciones en la contractilidad, la poscarga puede ser
el principal factor determinante del GC.
Al alterarse el GC por el mecanismo que sea, se pone en
marcha una serie de mecanismos compensadores que inten-
tan mantener el GC en rangos normales, que inicialmente
son beneficiosos pero a largo plazo son deletreos. La sin-
tomatologa de la IC se debe en gran parte a estos meca-
nismos, que podemos dividir en:
Mecanismo de Frank-Starling: la eficiencia miocrdica
depende de la interaccin entre la contractilidad y la pre-
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carga. Al disminuir la contractilidad, para mantener el
GC se aumenta la precarga mediante mecanismos de
retencin hidrosalina. El incremento del volumen tele-
diastlico produce estiramiento de los sarcmeros, inten-
sificando la contraccin. Sin embargo, cuando este meca-
nismo es excesivo, se intensifica la tensin parietal y la
contractilidad disminuye. Al final, el VI no puede mane-
jar adecuadamente este aumento del volumen teledias-
tlico, por lo que se produce congestin retrgrada al
aumentar la presin hidrosttica de los capilares pulmo-
nares. Tambin se produce una dilatacin de la cavidad
ventricular, lo que provoca un aumento de las demandas
miocrdicas de O2 y un deterioro mayor de la eficacia
ventricular, mantenindose as el mecanismo de la IC.
Hipertrofia miocrdica: el corazn se adapta as ini-
cialmente a un aumento mantenido de la poscarga, pero
a costa de disminuir su complianza, lo que produce una
necesidad de presin de llenado mayor y la entrada en
insuficiencia cardiaca diastlica, caracterizada por man-
tener la contractilidad.
Remodelamiento ventricular: son cambios en el tama-
o, masa y forma del ventrculo, que responden a modi-
ficaciones hemodinmicas tras sobrecargas de presin o
de volumen. Se produce por la proliferacin o crecimiento
de miocitos, fibrosis intersticial y apoptosis.
Mecanismos neurohormonales, citoquinas y otros fac-
tores: la alteracin del GC provoca un aumento del tono
simptico y un incremento en la actividad del sistema
renina-angiotensina. El aumento del tono simptico pro-
voca aumento de la RVS por vasoconstriccin, y aumen-
ta tambin la FC. El aumento de la RVS provoca an ms
dificultad para la eyeccin ventricular, perpetuando el
fallo cardiaco. A su vez, la vasoconstriccin a nivel renal
produce aumento de la actividad del sistema renina-angio-
tensina, que tambin produce vasoconstriccin perif-
rica, con lo que disminuye an ms el GC. Por otra parte,
el aumento de la aldosterona produce retencin de agua
y sodio, necesarios para el aumento del volumen tele-
diastlico y el funcionamiento del mecanismo compen-
sador de Frank-Starling visto antes. Tambin se encuen-
tran aumentados en la IC los niveles de endotelinas (con
efecto vasoconstrictor potente y que produce aumento
de la poscarga), el TNF-alfa y el pptido natriurtico cere-
bral (BNP), que produce natriuresis, aumento del volu-
men urinario, disminucin de resistencias vasculares y
de la accin del sistema renina-angiotensina.
Fisiopatologa del edema de pulmn cardiognico
El EAP se caracteriza por la aparicin de un trasudado
(bajo en protenas) en el intersticio pulmonar y en los alv-
olos. El principal factor etiolgico es el incremento agudo y
rpido en las presiones de llenado del VI, usualmente aso-
ciado a una reduccin en el gasto cardiaco.
El trasudado se debe a un aumento en la presin capi-
lar pulmonar, que es el resultado de la elevacin de presin
en las venas pulmonares y aurcula izquierda. Debido a ello,
se ponen en marcha mecanismos de compensacin simila-
res a los descritos, principalmente la activacin del sistema
renina-angiotensina y el SNS, lo que produce taquicardia y
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elevacin en la RVS. Esto acaba siendo deletreo ya que al
disminuirse la duracin de la distole se dificulta el llenado
ventricular y la elevacin de la RVS aumenta la poscarga y
por tanto la tensin de la pared ventricular y el aumento
de las demandas de oxgeno en el miocardio. Esto provoca
a su vez la formacin de ms edema y se establece un cr-
culo vicioso.
El acmulo de lquido en el pulmn depende tambin de
la capacidad del sistema linftico de eliminar el exceso de
lquido, que a su vez depende de la duracin de la enfer-
medad. En pacientes con elevaciones de la presin capilar
pulmonar de forma rpida, el edema de pulmn sucede con
PCP de 18 mmHg. Sin embargo, en pacientes con IC cr-
nica, el sistema linftico ha incrementado su capacidad y no
sucede hasta alcanzarse una PCP de 25 mmHg.
CLNICA
Signos y sntomas
En la insuficiencia cardiaca los sntomas pueden encua-
drarse en dos grupos principales, los congestivos, por reten-
cin de lquido, bien sea a nivel pulmonar o perifrico, y por
bajo gasto. La disnea, el sntoma princeps de disfuncin ven-
tricular, puede presentarse con niveles de severidad creciente
como: 1) disnea de esfuerzo; 2) ortopnea; 3) disnea paro-
xstica nocturna; y 4) edema agudo de pulmn. La principal
diferencia entre disnea de esfuerzo en un sujeto normal y en
un paciente con IC es el grado de actividad necesario para
provocar el sntoma. Ortopnea es la disnea que aparece en
decbito, se desarrolla rpidamente a los pocos minutos del
decbito y con el paciente despierto. No es especfico ya
que puede ocurrir en un paciente con capacidad vital muy
disminuida como, por ejemplo, en caso de una ascitis muy
marcada o en presencia de derrame pleural importante. El
paciente con ortopnea generalmente duerme con la cama
elevada y en estadios avanzados puede ser tan grave que
obligue al paciente a pasar la noche sentado. La tos puede
ser causada por congestin pulmonar y se alivia con el tra-
tamiento de la IC. La disnea paroxstica nocturna suele ocu-
rrir, como su nombre indica, por la noche, el paciente se des-
pierta con ansiedad y sofocacin y se levanta buscando el
aire; a veces se acompaa de sibilancias y broncoespas-
mo, debido a congestin de la mucosa bronquial y al edema
intersticial, que comprime la va area de pequeo calibre
(asma cardial). Los episodios de DPN, a diferencia de la
ortopnea, tardan ms en resolverse y pueden crear gran ansie-
dad en el paciente de modo que le asuste volver a quedar-
se dormido.
La hepatomegalia congestiva puede producir dolorimiento
y pesadez en hemiabdomen superior y particularmente en
epigastrio e hipocondrio derechos; otros sntomas pueden
ser anorexia, sensacin de plenitud gstrica, dolor y dis-
tensin abdominales.
Otra de las principales manifestaciones de la IC es la
reduccin de la capacidad de ejercicio o intolerancia al ejer-
cicio que en la mayora de los casos se debe a disnea cau-
sada por congestin pulmonar y al fallo del sistema cardio-
vascular de aportar suficiente sangre a los msculos (bajo
gasto, es decir, gasto cardiaco inadecuado para responder a
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 519
las demandas metblicas durante el ejercicio debido a la
reduccin del volumen/latido y de la frecuencia cardiaca).
Otros sntomas incluyen fatiga y debilidad generalmente por
bajo gasto. En la IC la fatiga y la debilidad tambin pueden
ser debidas a hiponatremia y/o hipovolemia, generalmente
en relacin con un tratamiento diurtico excesivo y con res-
triccin de sal en dieta. En casos ms graves pueden apare-
cer sntomas cerebrales, como un sndrome confusional.
El edema agudo de pulmn cardiognico es el snto-
ma ms dramtico de IC izquierda. El deterioro en la fun-
cin sistlica y/o diastlica, la estenosis mitral o cualquier
otra situacin que curse con elevacin de la presin en la
aurcula izquierda o en la presin capilar pulmonar con-
duce a edema pulmonar cardiognico. Esta situacin inter-
fiere con el intercambio gaseoso de oxgeno. Al mismo tiem-
po, el paciente presenta sensacin de sofocacin y opresin
torcica que le angustia todo, lo cual conlleva un aumento
de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. El aumen-
to del disconfort y del trabajo respiratorio contina agra-
vando la situacin, la hipoxia deprime la funcin cardiaca
y, si este circulo vicioso no se interrumpe, conduce a la muer-
te. El edema agudo de pulmn se diferencia de la ortopnea
y de la DPN en que se desarroll de un modo muy rpido
y grave. El paciente se encuentra taquipneico y muy dis-
neico de forma sbita, lo cual le lleva a sentirse muy ner-
vioso, respira ruidosamente, se incorpora, tose y, a veces,
expectora un lquido rosado.
Exploracin fsica
Los pacientes con insuficiencia cardiaca leve o mode-
rada pueden tener un aspecto normal, manifestando dis-
nea al desvestirse o en decbito. En la auscultacin cardia-
ca se aprecia una taquicardia con ritmo de galope y en la
pulmonar, crepitantes en las bases de ambos hemotrax. Pue-
den existir incremento de la presin yugular, hepatomegalia
y edemas en funcin del grado de estasis venoso.
Los pacientes con EAP se encuentran muy ansiosos, sudo-
rosos, mal perfundidos, cianticos y con intensa taquipnea.
El paciente suele estar incorporado en la cama, para respi-
rar mejor, aprecindose una respiracin muy ruidosa con
tiraje intercostal, supraclavicular, utilizacin de la muscula-
tura abdominal, tos y a veces con expectoracin de un lqui-
do rosado. En la auscultacin pulmonar pueden orse sibi-
lancias y crepitantes en ambos campos pulmonares y la
auscultacin cardiaca puede estar interferida por los rui-
dos respiratorios. A menos que estemos en situacin de shock
cardiognico, la tensin arterial estar elevada debido a la
vasoconstriccin mediada por estmulo adrenrgico en res-
puesta a esta dramtica situacin. Debido a la presencia
de hipertensin arterial puede sospecharse errneamente
que el edema pulmonar sea debido a cardiopata hiperten-
siva. Existe una elevacin de la presin yugular por el aumen-
to de la presin venosa sistmica, que se acompaa de hepa-
tomegalia lisa y dolorosa y edemas, fundamentadamente en
pies y maleolos.
Exploraciones complementarias
Algunas de las pruebas diagnsticas mencionadas a con-
tinuacin no aportan datos definitivos para el diagnstico de
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 520
520 Urgencias cardiovasculares
Sntomas y signos compatibles con ICA-EAP
Analtica con BNP, marcadores
lesin miocrdica, Rx trax, ECG
Ecocardiograma
Disfuncin Disfuncin diastlica Valvulopatas Patologa
sistlica Funcin sistlica pericrdica
preservada
Cateterismo cardiaco: coronariografa (+/- biopsia)
Nota: en las pruebas de imagen adems estaran incluidas la RNM cardiaca y
medicina nuclear y la TC segn el caso
FIGURA 1. ALGORITMO PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE IC Y DETERMINAR SU
ETIOLOGA.
IC, pero se recomienda su realizacin porque, en el caso de
que sean normales, se debe reconsiderar el diagnstico de
IC (por ejemplo, es raro que un paciente con IC tenga un
ECG y una Rx de trax normales). A veces, son importantes,
no slo para el diagnstico en s, sino para determinar la
etiologa o para descartar factores exacerbantes o precipi-
tantes en un paciente con historia conocida (por ejemplo, la
presencia de anemia). En la Figura 1 se propone un algorit-
mo del uso de tcnicas diagnsticas.
Un ECG normal no es un hallazgo frecuente en la IC. El
ECG puede identificar condiciones predisponentes, como la
HVI, isquemia miocrdica o arritmias y resulta esencial cuan-
do el sndrome coronario agudo o las arritmias son la causa
directa de la IC.
Los hallazgos radiolgicos ms comunes en la radiografa
de trax incluyen: cardiomegalia, signos de hipertensin
pulmonar, signos de congestin capilar (hipertensin veno-
capilar, edema intersticial, peribronquial, perivascular y al-
veolar, redistribucin y dilatacin vasculares, lneas B de
Kerley), derrame pleural (que puede ser bilateral o derecho
principalmente), patrn en alas de mariposa en el EAP.
Adems, puede permitir el diagnstico diferencial de la IC
izquierda con otras enfermedades pulmonares inflamatorias
o infecciosas.
La ecocardiografa con sus diferentes modalidades: modo
M, bidimensional, Doppler y Doppler-color, es una tcnica
diagnstica de gran valor en la evaluacin de pacientes con
IC. Permite en primer lugar evaluar la estructura y funcin
ventricular y hacer as una primera distincin entre fun-
cin sistlica preservada y disfuncin sistlica y con respecto
a esta ltima establecer la severidad de la misma. Tambin
permite saber si la alteracin de la contractilidad es global
o segmentaria. Nos permite evaluar la funcin valvular y la
posible existencia de estenosis o insuficiencia valvular que
pudiera ser el desencadenante de la IC. Permite adems eva-
luar la patologa pericrdica (derrame pericrdico, tapona-
miento) y de las grandes vasos (diseccin aorta). Nos ofrece
la posibilidad de obtener datos hemodinmicos como sera
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el caso del clculo de gradientes y de presiones. Es por tanto
una herramienta diagnstica muy til que adems puede ser
realizada a la cabecera del paciente y con el paciente en
cuidados intensivos en su modalidad transtorcica o transe-
sofgica.
La tomografa computarizada (TC) de trax y la gam-
magrafa pueden clarificar la enfermedad pulmonar y diag-
nosticar un embolismo pulmonar mayor.
En caso de sospecha de diseccin artica las tcnicas de
imagen de mayor valor son la ecocardiografia transesofa-
gica (ETE), la tomografa computarizada (TC) y la resonan-
cia magntica (RN).
Se deben realizar en todos los casos un hemograma, estu-
dio de coagulacin, bioqumica bsica, enzimas cardiacas
(troponina) y una gasometra arterial puede tambin ser nece-
saria. El hemograma completo tiene como objetivo descartar
la presencia de anemia, la cual se asocia a peor pronstico.
La anemia, no slo aumenta la mortalidad, sino que se aso-
cia a mayor tasa de reingresos Si se detecta debe corregirse
e investigar la etiologa para un tratamiento especfico. Aun-
que no hay un consenso parece que corregir la anemia hasta
unas cifras de hemoglobina plasmtica de 12 g/L es seguro.
La monitorizacin de la funcin renal tambin es esencial ya
que un deterioro de la misma puede deberse a hipoperfusin
renal por fallo de bomba cardiaca (insuficiencia renal pre-
rrenal) o al propio tratamiento: un descenso excesivo de la
volemia por tratamiento diurtico excesivo (insuficiencia renal
prerrenal). Los electrolitos tambin deben monitorizarse ya
que las alteraciones electrolticas pueden favorecer el desa-
rrollo de arritmias o la intoxicacin por frmacos (la hipo-
potasemia favorece la intoxicacin digitlica).
Una prueba de reciente introduccin en muchos servi-
cios de urgencias es la medida del pptido natriurtico
plasmtico de tipo b (BNP) o su precursor (NT-proBNP). El
BNP se produce en situacin basal de forma predominante
en las aurculas. Sin embargo en la IC se produce una sobre-
expresin a nivel ventricular. Se han propuesto puntos de
corte de 300 pg/mL para el NT-proBNP y de 100 pg/mL para
el BNP. El uso de estos tests en el contexto de urgencias es
til para descartar IC en un paciente que se presenta con dis-
nea pero sin historia previa de IC. La sensibilidad es alta,
con un valor predictivo negativo de aproximadamente 95%.
En el caso de que el paciente ya est diagnosticado de IC y
acuda por disnea no es posible diferenciar en base al BNP
porque sus niveles pueden estar crnicamente elevados.
Hay que tener en cuenta que existen varias situaciones
clnicas que pueden afectar a la concentracin de BNP, como
las afectaciones crnicas o agudas que aumenten la presin
en las cavidades derechas y a su vez aumentan el BNP (por
ejemplo, en un TEP). En los ancianos y en la insuficiencia
renal tambin se producen elevaciones de las cifras de BNP.
En determinados casos en que la IC est directamente
relacionada con un SCA puede ser necesario realizar un cate-
terismo cardiaco urgente.
Evolucin clnica
La insuficiencia cardiaca aguda se define como el comien-
zo rpido de sntomas y signos secundarios a una funcin
cardiaca anormal. La rapidez de instauracin del fracaso car-
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 521
diaco condiciona sus manifestaciones: cuando un individuo
presenta de modo brusco una lesin anatmica o funcio-
nal en su corazn sin que haya tiempo para que se pongan
en marcha mecanismos compensadores, suelen aparecer sn-
tomas de congestin (sobre todo el edema pulmonar agudo)
o de hipoperfusin (shock cardiognico), sin que se produzca
acmulo global de fluidos, el aumento de peso y la cardio-
megalia, que son caractersticos de las formas crnicas de
IC. A menudo representa un riesgo para la vida y requiere
un tratamiento urgente.
La IC puede presentarse por tanto de una forma aguda de
novo (comienzo nuevo de IC en un paciente sin disfuncin
cardiaca previa conocida) o como descompensacin aguda
de una IC crnica.
Siguiendo las guas de la Sociedad Europea de Cardio-
loga para la IC aguda, la IC aguda puede presentarse como
una o varias de las siguientes situaciones clnicas:
Insuficiencia cardiaca descompensada aguda, de novo
o como descompensacin de una insuficiencia cardiaca
crnica. Los signos y sntomas son leves y no cumplen
los criterios de shock cardiognico, edema de pulmn o
crisis hipertensiva.
Insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva: la clnica de
insuficiencia cardiaca se acompaa de presin arterial
elevada y funcin ventricular izquierda relativamente pre-
servada, con radiografa de trax compatible con edema
agudo de pulmn.
Edema agudo de pulmn (corroborado por radiografa
de trax) acompaado de una importante dificultad res-
piratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con
una saturacin de O2 normalmente por debajo del 90%,
antes del tratamiento (previamente en este texto se ha
descrito con detalle esta situacin).
Shock cardiognico: se define como la evidencia de una
hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardia-
ca despus de la correccin de la precarga. Se caracte-
riza normalmente por una reduccin de la presin arte-
rial (sistlica < 90 mmHg o un descenso de la presin
arterial media de > 30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5
mL/kg/h), con una frecuencia cardiaca > 60 lat/min con
o sin evidencia de congestin orgnica. Hay un continuo
desde el sndrome de bajo gasto cardiaco hasta la ins-
tauracin del shock cardiognico.
La insuficiencia cardiaca por alto gasto se caracteriza
por un gasto cardiaco elevado, normalmente con una fre-
cuencia cardiaca alta (causada por arritmias, tirotoxico-
sis, anemia, enfermedad de Paget, yatrognica u otros
mecanismos), con extremidades calientes, congestin
pulmonar y, a veces, con una presin arterial baja, como
en el shock sptico.
La insuficiencia cardiaca derecha se caracteriza por un
sndrome de bajo gasto cardiaco con un aumento de la
presin venosa yugular, hepatomegalia e hipotensin.
Otras clasificaciones de la IC aguda usadas en las uni-
dades de cuidados intensivos cardiolgicos son la clasifica-
cin de Killip y la de Forrester, las cuales han sido validadas
en IC aguda secundaria a IAM y por tanto aplicable a una IC
aguda de novo.
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 521
La clasificacin de Killip se basa en signos clnicos y en
hallazgos de las radiografas de trax. Proporciona una esti-
macin clnica de la gravedad del trastorno miocrdico en
el IAM:
Killip I: no hay insuficiencia cardiaca. No hay signos de
descompensacin cardiaca.
Killip II: insuficiencia cardiaca. Los criterios diagnsticos
incluyen estertores crepitantes, galope por tercer ruido e
hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar con
estertores hmedos en la mitad inferior de los campos
pulmonares.
Killip III: insuficiencia cardiaca grave. Edema pulmonar
franco con estertores en la totalidad de ambos campos
pulmonares.
Killip IV: shock cardiognico. Los signos incluyen hipo-
tensin (presin arterial sistlica 90 mmHg) y eviden-
cia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cia-
nosis y diaforesis.
La clasificacin de Forrester se basa en signos clnicos
y en caractersticas hemodinmicas. Los pacientes se clasi-
fican clnicamente basndose en la hipoperfusin perifrica
(pulso filiforme, sudoracin fra, cianosis perifrica, hipo-
tensin, taquicardia, confusin, oliguria) y la congestin pul-
monar (estertores, radiografa de trax anormal), y hemodi-
nmicamente basndose en un ndice cardiaco deprimido
( 2,2 L/min/m2) y una elevacin de la presin capilar pul-
monar (> 18 mmHg). Se definan as cuatro grupos (I-IV) con
su estrategia de tratamiento y con una mortalidad estimada.
La clasificacin segn gravedad clnica ha sido vali-
dada desde el punto de vista pronstico en un servicio de
miocardiopatas. Se basa en los hallazgos clnicos, es decir,
en la observacin de la circulacin perifrica (perfusin) y
en la auscultacin pulmonar (congestin). Es aplicable a
pacientes con insuficiencia cardiaca crnica descompensa-
da.Los pacientes pueden ser clasificados como clase I (grupo
A) (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hmedo),
clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV (grupo C) (fro y
hmedo).
Pronstico
Definir el pronstico en la IC aguda es complejo debido
a las mltiples etiologas, la existencia de comorbilidad de
forma frecuente, distinto curso y desenlace en cada pacien-
te, pudiendo haber una muerte sbita o una muerte por IC
progresiva. Los pacientes con IC aguda tienen un pronsti-
co desfavorable. La mortalidad es particularmente elevada
entre los pacientes con infarto de miocardio que se acom-
paa de insuficiencia cardiaca grave ya que llega a alcanzar
un 12% entre los pacientes hospitalizados y un 40% al cabo
de un ao.
DIAGNSTICO
Muchos de los sntomas y signos de la IC no son espe-
cficos y adems los datos clnicos de IC con funcin sist-
lica preservada, tambin llamada IC diastlica, son indis-
tinguibles de la IC con disfuncin sistlica. No obstante, de
modo general el diagnstico de IC con funcin sistlica pre-
servada es clnico y ser la presencia de signos y sntomas
de IC en el contexto de presiones de llenado elevadas con
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 522
522 Urgencias cardiovasculares
funcin sistlica conservada. Normalmente se utiliza la frac-
cin de eyeccin como medida de la funcin sistlica que
fcilmente puede obtenerse por ecocardiografa. De modo
ideal debera documentarse tambin la funcin diastlica.
Los primeros intentos de sistematizar el diagnstico de IC
surgieron del estudio de Framingham y se basan en la pre-
sencia concomitante de una serie de criterios. Se precisan
dos criterios mayores o uno mayor y dos menores de los men-
cionados a continuacin: criterios de Framingham para el
diagnstico de IC:
Criterios mayores: DPN u ortopnea, ingurgitacin yugu-
lar, estertores pulmonares, cardiomegalia en la Rx de
trax, edema agudo de pulmn, galope por tercer ruido,
aumento de la presin venosa central (PVC > 16 cm de
H2O en la aurcula derecha), tiempo de circulacin > 25
seg, reflujo hepato-yugular, congestin visceral o car-
diomegalia en autopsia, prdida de peso > 4,5 kg en 5
das en respuesta al tratamiento para la IC.
Criterios menores: edema maleolar bilateral, tos noc-
turna, disnea con los esfuerzos habituales, hepatome-
galia, derrame pleural, taquicardia, reduccin de la capa-
cidad vital en un tercio respecto al valor mximo
registrado, taquicardia (> 120 lpm).
Las ltimas guas de actuacin en la IC de la Sociedad
Europea de Cardiologa establecen unos requerimientos para
el diagnstico que hacen necesaria la combinacin de cl-
nica compatible con IC con la evidencia de que hay una ano-
mala funcional evidente en reposo. Los criterios para el diag-
nstico de IC segn la Sociedad Europea de Cardiologa son
los siguientes: 1) sntomas de fallo cardiaco, en reposo o en
ejercicio; 2) evidencia objetiva de anomala de la funcin
cardiaca, en reposo; 3) respuesta al tratamiento especfico
de IC, en casos de diagnstico dudoso. Los criterios 1) y 2)
se deben cumplir en todos los casos.
En el siguiente apartado se comentarn las pruebas com-
plementarias que se usan en un paciente con sospecha de IC.
En el caso de la IC aguda, el diagnstico se basa en la
anamnesis e historia clnica previa del paciente, sus snto-
mas y los hallazgos clnicos, y se apoya en tcnicas com-
plementarias como el ECG, la radiografa de trax, los bio-
marcadores y la ecocardiografa Doppler, como se ha descrito
previamente. El paciente debe ser clasificado como con dis-
funcin sistlica y/o diastlica, aunque las pruebas com-
plementarias no deben retrasar el inicio del tratamiento en
los casos graves como el EAP.
Diagnstico diferencial. Las principales entidades a des-
cartar en caso de disnea aguda son la reagudizacin de la
EPOC, el TEP y las crisis asmticas.
En la reagudizacin de la EPOC, suele haber historia pre-
via de tabaquismo, tos y expectoracin crnica e ingre-
sos previos por reagudizaciones. En la auscultacin se
aprecia disminucin de MV, roncus y sibilancias, alar-
gamiento de la espiracin... En la Rx se pueden apreciar
signos de enfisema, HTP, etc. La GAB suele mostrar hiper-
capnia y en el ECG suele haber imgenes de sobrecarga
de cavidades derechas y/o arritmias supraventriculares.
En el TEP, suelen encontrarse factores de riesgo de enfer-
medad tromboemblica. La disnea suele ser de inicio
brusco y acompaarse de dolor torcico, siendo la aus-
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cultacin pulmonar normal, as como la Rx de trax. En
la GAB se aprecia caractersticamente hipoxemia con
hipocapnia y en el ECG hay taquicardia sinusal y a veces
eje derecho o imagen de BRD.
En las crisis asmtica, el paciente suele tener historia
de crisis previas. Durante el ataque de asma no suele pre-
sentar sudoracin profusa y, aunque puede estar hip-
xico, generalmente no se acompaa de cianosis, el trax
est hiperinsuflado y hay disminucin del murmullo vesi-
cular y predominio de sibilancias, sin otros ruidos respi-
ratorios sobreaadidos.
TRATAMIENTO
Los objetivos inmediatos del tratamiento son mejorar los
sntomas y estabilizar las condiciones hemodinmicas, para
ello se debern establecer las siguientes medidas teraputi-
cas:
Medidas generales
El control del paciente con IC debe iniciarse lo antes posi-
ble una vez que ha llegado al servicio de urgencias, a la vez
que se llevan a cabo mediadas diagnsticas dirigidas a deter-
minar la etiologa. El tipo y grado de control requeridos por
cada paciente depende de la gravedad de la descompensa-
cin cardiaca y de la respuesta al tratamiento inicial. Se debe
realizar un control no invasivo de forma sistemtica, deter-
minando la presin arterial, la temperatura, la frecuencia res-
piratoria y la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca
y realizar un ECG. La monitorizacin electrocardiogrfica
es necesaria durante la fase de descompensacin aguda espe-
cialmente cuando la causa del episodio agudo es isquemia
o arritmia. Mientras, se obtienen las pruebas de laboratorio
previamente mencionadas (hemograma, bioqumica bsica,
marcadores de lesin miocrdica, etc.). Es importante sea-
lar que debe evitarse en lo posible la realizacin de gaso-
metra arterial en pacientes que estn anticoagulados y no
debe ser realizada si el paciente es candidato potencial a
fibrinolisis por el riesgo de hematomas.
El mantener una TA adecuada durante el inicio del trata-
miento es muy importante y por consiguiente debe moni-
torizarse frecuentemente hasta que la dosis de diurtico,
vasodilatador o incluso inotrpico se ha estabilizado. El pul-
sioxmetro es un dispositivo no invasivo que permite medir
la saturacin arterial de oxgeno. Debe ser utilizado de forma
constante en un paciente inestable que est recibiendo ox-
geno.
Segn la situacin del paciente puede ser necesario un
control invasivo de los parmetros hemodinmicos, preci-
sndose una va arterial y una va de presin venosa central.
La va de presin venosa central permitir, adems de un
control de la presin venosa central, medir la saturacin
de oxgeno en la vena cava superior y la administracin de
fluidos y de frmacos.
El catter arterial pulmonar (catter de Swann-Ganz), que
permite medir las presiones en cava superior, aurcula dere-
cha, ventrculo derecho y en arteria pulmonar, entre otras
funciones, no suele ser necesario para el diagnstico de IC
aguda. Puede ser necesario para el control de pacientes com-
plejos que no responden de un modo predecible al trata-
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miento, ya que permite diferenciar entre un mecanismo car-
diognico de otro no cardiognico y dirigir el tratamiento.
La monitorizacin invasiva se debe llevar a cabo en las uni-
dades de cuidados intensivos mdicos o de cuidados inten-
sivos cardiolgicos (unidad coronaria).
La insuficiencia cardiaca aguda se asocia con un empe-
oramiento del control metablico. A menudo se acompaa
de hiperglucemia. Si el paciente est siendo tratado con anti-
diabticos orales stos deben ser retirados y el control de la
glucemia debe hacerse con insulina de accin rpida (en la
fase aguda). Un buen control de la glucemia mejora la super-
vivencia en pacientes diabticos. Frecuentemente nos encon-
tramos cuadros de IC aguda asociados a inicios de diabetes,
especialmente en los casos de cardiopata isqumica, como
el sndrome coronario agudo.
Tambin hay que prestar especial atencin a la funcin
renal ya que existe una estrecha relacin entre funcin renal
e insuficiencia cardiaca. Los dos sndromes pueden causar,
agravar o influir en el resultado clnico del otro. El mante-
nimiento de la funcin renal debe tenerse en cuenta a la hora
de dirigir el tratamiento. Otro aspecto que ha de tenerse en
cuenta en insuficiencia cardiaca avanzada es la mayor sus-
ceptibilidad a infecciones que pueden ser responsables del
empeoramiento del estado general del paciente.
Medidas especficas
Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria
Se debe mantener la SatO2 dentro del rango normal (95-
98%). Para ello hay que asegurar primero una va area des-
pejada y luego administrar una FiO2 aumentada, mediante
el uso de mascarillas de oxigenoterapia tipo Venturi o con
reservorio si es preciso para asegurar una correcta oxige-
nacin tisular.
Si esto no se consigue con oxigenoterapia convencio-
nal ser necesario pasar al soporte ventilatorio con o sin intu-
bacin endotraqueal segn el caso. Para el soporte ventila-
torio sin intubacin endotraqueal (ventilacin no invasiva o
semiinvasiva), se utilizan dos tcnicas, la CPAP (presin posi-
tiva continua en la va respiratoria) o la NIPPV (ventilacin
no invasiva con presin positiva). La adicin de PEEP a la
asistencia ventilatoria puede dar lugar a una forma de CPAP
conocida como BIPAP (soporte de presin positiva de dos
niveles). Los beneficios son similares a los de la CPAP pero
incluyen tambin la asistencia inspiratoria, que reduce el tra-
bajo respiratorio. El uso de soporte ventilatorio sin intuba-
cin reduce la necesidad de intubacin traqueal y ventila-
cin mecnica pero no se ha demostrado hasta ahora que
reduzca la mortalidad. Para ms informacin, se remite al
lector al captulo correspondiente de este libro.
En cuanto a la intubacin traqueal, en principio no debe
utilizarse para revertir la hipoxemia, que puede ser mejo-
rada con oxigenoterapia o VNIPP, sino para revertir la fatiga
muscular respiratoria inducida por la insuficiencia cardiaca
aguda. La ventilacin mecnica Invasiva debe usarse nica-
mente si la insuficiencia respiratoria aguda no responde a
los vasodilatadores, la terapia con oxgeno y/o la NIPPV, aun-
que, naturalmente, hay casos en los que se requiere intu-
bacin inmediata (por ejemplo, pacientes inestables con
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 523
edema de pulmn secundario a sndrome coronario agudo
con elevacin del segmento ST).
Tratamiento farmacologico (Tabla 2)
Morfina
Accin: la morfina induce venodilatacin y una ligera
dilatacin arterial, y reduce la frecuencia cardiaca, apar-
te de su efecto analgsico y sedante.
Utilizacin y dosis: se suelen administrar bolos intra-
venosos de 3 mg de morfina, que se pueden repetir cada
5-10 minutos.
Indicaciones: indicada en la fase inicial del tratamien-
to, especialmente si se asocia con agitacin y disnea.
Precauciones y contraindicaciones: utilizar con pre-
caucin en pacientes con enfermedad pulmonar grave
concomitante, por su potencial efecto depresor del cen-
tro respiratorio.
Efectos secundarios: bradicardia, hipotensin, depre-
sin respiratoria.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores son muy tiles en el tratamiento de
la IC reagudizada porque en el lecho arterial producen reduc-
cin de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares
y por tanto de la postcarga y en el lecho venoso aumentan
la capacitancia, disminuyen el retorno venoso y por tanto la
precarga, siendo el efecto neto un aumento del gasto car-
diaco. Los ms usados son los nitratos y el nitroprusiato. Indi-
cados en la mayora de los pacientes como tratamiento de
primera lnea, si la TA es adecuada y hay signos de conges-
tin con baja diuresis.
Nitratos (nitroglicerina)
Accin: su mecanismo de accin est mediado por la
liberacin de xido ntrico. Su accin vasodilatadora se
ejerce en distintos lechos vasculares segn la dosis que
administremos. A dosis baja producen venodilatacin
marcada. A dosis mayores producen una dilatacin de
las arterias, incluidas las arterias coronarias. Con una
dosis apropiada, los nitratos ejercen una vasodilatacin
equilibrada del lecho venoso y arterial de la circulacin
y, por tanto, reducen la precarga y la poscarga del ven-
trculo izquierdo sin empeorar la perfusin tisular, pro-
ducindose as un aumento del ndice cardiaco y una dis-
minucin de las presiones pulmonares.
Utilizacin y dosis: desde un punto de vista prctico se
debe alcanzar una reduccin de 10 mmHg en la presin
arterial media. Inicialmente, los nitratos deben admi-
nistrarse por va oral o sublingual, aunque los nitratos
intravenosos tambin son bien tolerados, y en general es
prctica habitual utilizarlos por esta va. La nitrogliceri-
na es el nitrato de uso ms extendido por va i.v. Su ini-
cio de accin es casi inmediato y la vida media, muy
corta (2-3 min). Cuando se prepare una perfusin se deben
tener en cuenta los siguientes aspectos: debe ser admi-
nistrada con bomba de perfusin, lo ideal es usar para la
perfusin suero glucosado al 5%, con el fin de disminuir
el aporte salino. Las dosis usadas suelen oscilar entre los
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 524

524 Urgencias cardiovasculares

TABLA 2. FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Frmaco Dilucin/preparacin Dosis inicial Dosis de mantenimiento/mxima Comentarios
Morfina 1 ampolla (10 mg) + 9 cc de SSF 3-5 mg en bolo IV Bolos repetibles cada 5-10 minutos
NItroglicerina 50 mg en 250 mL de G5% 0,3 g/kg/min (6 mL/h) 5 g/kg/min (100 mL/h)
Nitroprusiato 50 mg en 250 mL de G5% 0,2 g/kg/h (4 mL/h) 10 g/kg/h (200 mL/h)
Furosemida 500 mg en 100 mL de SSF Bolo inicial: 20-80 mg Dosis diaria: 20-160 mg/da
Perfusin: 10 mg/h (2 mL/h) Perfusin: 80 mg/h (16 mL/h)
Dopamina 1 g (5 ampollas) en 500 mL de G 5% 2 g/kg/min 20 g/kg/min Dosis renal 2-4
(4 mL/h) (40 mL/h) Dosis beta 5-10
Dosis alfa 11-20
Dobutamina 1 g (4 ampollas) en 500 mL de G5% 2 g/kg/min (4 mL/h) 20 g/kg/min (40 mL/h)
Levosimendan 12,5 mg (1 ampolla) en 500 mL de G5% 0,05-0,2 g/kg/min
Milrinona 20 mg (2 amp) en 100 mL de G5% Bolo IV de 50 g/kg 0,375-0,75 g/kg/min
en 10 minutos (mximo 1,13 mg/kg/da)
Noradrenalina 40 mg (4 ampollas) en 500 mL de SSF 0,1 g/kg/min (5 mL/h) 1 g/kg/min (50-55 mL/h)
Enalapril 12,5 mg/12 h v.o. 20 mg/12 h v.o.
Carvedilol 3,125 mg/12 h 25-50 mg/24 h
Digoxina 0,50 mg (2 amp) y luego 0,25 mg/da
0,25 mg/4-6 h hasta carga
(1-1,5 mg/24 h)
Espironolactona 25 mg/da 50 mg/da
Hidroclorotiazida 25 mg/12 h 50 mg/12 h

0,2 y 10 g/kg/min. Hay que monitorizar el estado hemo-
dinmico del paciente de forma invasiva o mediante con-
troles frecuentes. Una vez controlado el cuadro agudo se
deben introducir los vasodilatadores por va oral y redu-
cir las dosis de nitroglicerina i.v.
Indicaciones: ICA con TA adecuada.
Precauciones y contraindicaciones: una vasodilatacin
inadecuada puede inducir una brusca y profunda reduc-
cin de la presin arterial que puede dar lugar a una ines-
tabilidad hemodinmica. Hay que utilizarlo con mucha
precaucin en pacientes con estenosis artica aunque la
terapia puede ser de ayuda en estas situaciones com-
plejas. La dosis de nitratos debe reducirse si la presin
arterial sistlica desciende por debajo de 90-100 mmHg
y debe interrumpirse definitivamente si se reduce an
ms. En principio sus contraindicaciones seran una TAS
< 90 y el tratamiento con sildenafilo.
Efectos secundarios: cefalea, hipotensin, taquicardia.
Problemas: desarrollo de tolerancia, especialmente si se
administran por va intravenosa en dosis altas. Se desa-
rrolla con rapidez, siendo importante a partir de las 24-
48 horas, y desaparece tambin con rapidez y es cruza-
da.
Nitroprusiato
Accin: produce una importante vasodilatacion arterial.
El nitropriusiato es metabolizado a xido ntrico, que
es el que realiza la accin vasodilatadora. El efecto vaso-
dilatador se produce en vasos arteriales y venosos. Su
vida media es muy breve y el comienzo de su accin,
bastante rpido.
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Utilizacin y dosis: el nitroprusiato sdico debe ser titu-
lado con precaucin y requiere un control arterial inva-
sivo y una estrecha supervisin. Tiene un efecto hemo-
dinmico rpido, reversible y predecible. Su dosificacin
debe reducirse de manera paulatina para evitar un efec-
to rebote.
Indicaciones: se recomienda en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca grave y en los que cursen con hiper-
tensin o al menos con presiones adecuadas para man-
tener una buena perfusin. En la ICA causada por un
sndrome coronario agudo, los nitratos estn ms reco-
mendados que el nitroprusiato sdico, ya que este lti-
mo puede causar sndrome del robo coronario.
Precauciones y contraindicaciones: la administracin
de nitroprusiato precisa que se tenga en cuenta lo siguien-
te: siempre se administrar en perfusin continua con
bomba de perfusin. Debe protegerse el sistema de goteo
de la luz, ya que la luz puede hidrolizar la solucin gene-
rando cianuro. Debe hacerse un control estrecho de los
parmetros hemodinmicos del paciente. Para evitar su
toxicidad la perfusin no debe mantenerse ms de 48
horas ni deberan usarse dosis superiores a 10 g/kg/min.
Para preparar la perfusin se utilizar suero glucosado al
5%, a dosis iniciales entre 0,1-0,5 g/kg/min, ajustando
la dosis con incrementos cada 10 min hasta lograr el efec-
to deseado. La retirada debe ser paulatina para evitar efec-
to rebote. Puede causar toxicidad debido a sus metabo-
litos, el tiocianato y el cianato, y debe evitarse sobre todo
en pacientes con insuficiencia renal o heptica grave.
Efectos secundarios: hipotensin, hipotiroidismo, toxi-
cidad metablica debido a sus metabolitos tiocianato y
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cianuro. Debe evitarse su administracin en pacientes
con insuficiencias renal y heptica.
Otros vasodilatadores
El nesiritide es un pptido natriurtico recombinante de
tipo B que es idntico a la hormona endgena (BNP).
Tiene propiedades vasodilatadoras venosas, arteriales y
coronarias que reducen la precarga y la poscarga car-
diacas, y aumenta el gasto cardiaco sin tener efectos ino-
trpicos directos. Tiene tambin un efecto diurtico, al
producir un aumento de la excrecin de sodio. Adems
presenta efectos neurohormonales, reduciendo los nive-
les de noradrenalina y aldosterona. El efecto secunda-
rio ms caracterstico es la hipotensin, que es ms dura-
dera que la de otros vasodilatadores. No es un frmaco
de uso habitual.
Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo y dihi-
dropiridinas no estn recomendados para el tratamiento
de la IC aguda.
IECA
Accin: los efectos hemodinmicos de los IECA se deben
a la disminucin de la formacin de angiotensina II y al
aumento de la concentracin de bradicinina que, a su
vez, reduce las resistencias vasculares perifricas totales
y promueve la natriuresis. El tratamiento a corto plazo se
acompaa de una disminucin de la angiotensina II y de
la aldosterona, as como de un aumento de la angioten-
sina I y de la actividad de la renina plasmtica.
Utilizacin y dosis: se debe evitar el uso de IECA por va
intravenosa.
La dosis inicial de un IECA debe ser baja y aumentarse
progresivamente despus de una estabilizacin precoz
dentro de las primeras 48 h, con control de la presin
arterial y la funcin renal. La duracin de la terapia una
vez que se ha iniciado debe ser al menos de 6 semanas.
Indicaciones: los inhibidores de la enzima de conver-
sin de la angiotensina (IECA) no estn indicados en la
estabilizacin precoz de los pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda. No obstante tienen un papel en el mane-
jo precoz de los pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda con infarto agudo de miocardio.
Precauciones y contraindicaciones: en pacientes que
tomaban previamente IECA, deben suspenderse o dismi-
nuir su dosis en caso de hipotensin, IRA o hiperkalemia.
Asimismo, deben utilizarse con precaucin en pacientes
con gasto cardiaco reducido, ya que pueden reducir de
forma significativa la filtracin glomerular. El riesgo de
intolerancia a un IECA aumenta con la administracin
concomitante de frmacos antiinflamatorios no esteroi-
deos, as como en presencia de estenosis bilateral de arte-
rias renales.
Efectos secundarios: IRA (insuficiencia renal aguda).
Diurticos
Diurticos de asa
Accin: producen un aumento del volumen urinario al
favorecer la excrecin de agua y cloruro sodico princi-
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 525
palmente, lo que conlleva una reduccin del volumen
plasmtico, una disminucin de las presiones de llena-
do y un descenso de la congestin perifrica y el edema
de pulmn. El pico de diuresis ocurre a los 30 min de
la administracin i.v. Hay que destacar que la adminis-
tracin intravenosa tambin tiene un efecto venodilata-
dor perifrico que tambin disminuye la precarga, que
es muy precoz y aparece antes que la natriuresis, median-
do en la mejora de los pacientes con congestin pul-
monar.
Utilizacin y dosis: la opcin preferida es la adminis-
tracin de furosemida o torsemida por va i.v. La dosis
debe titularse segn la respuesta diurtica y alivio de sn-
tomas congestivos. Clsicamente se han usado median-
te la administracin de bolos i. v. Existe un nivel de con-
centracin de frmaco en orina a partir del cual no
lograremos una mayor respuesta diurtica y s ms toxi-
cidad. La dosis de estos bolos depender de la funcin
renal. La frecuencia de administracin de los bolos
depende de la vida media de cada frmaco y de la res-
puesta obtenida. En casos de mala respuesta al diurti-
co y en presencia de funcin renal aceptable los bolos
se administrarn con ms frecuencia, cada 6-8 horas en
caso de furosemida. En casos de aclaramiento de crea-
tinina disminuidos se incrementar la dosis de diurtico
hasta que la dosis eficaz sea identificada. El uso de diu-
rticos de asa en perfusin continua puede lograr una
mayor respuesta diurtica y adems la respuesta ser ms
persistente y predecible, las prdidas de electrolitos
menores, as como las dosis de diurtico. La perfusin
continua debe ir precedida de un bolo de carga para
alcanzar rpidamente niveles adecuados. Las tiacidas
y espironolactona pueden usarse en combinacin, sien-
do ms eficaz la combinacin de dosis bajas que el uso
a dosis altas de un nico diurtico. La combinacin del
diurtico con dopamina, dobutamina o nitratos tambin
es mejor que el aumento de dosis diurtica solamente.
En caso de alcalosis metablica se recomienda el uso de
acetazolamida.
Indicaciones: la administracin de diurticos est indi-
cada cuando hay sntomas secundarios a la retencin de
fluidos.
Precauciones y contraindicaciones: la administracin
de dosis altas (> 1 mg/kg) en bolo puede producir vaso-
constriccin refleja. La diuresis excesiva puede reducir
la presin venosa, la presin pulmonar y el llenado dias-
tlico, lo que conduce a una reduccin del gasto car-
diaco.
Efectos secundarios: los efectos secundarios son fre-
cuentes y pueden ser debidos a la accin diurtica del
propio frmaco, como las alteraciones hidroelctrolti-
cas o el deterioro de la funcin renal. Su importancia
depender de la intensidad del tratamiento. Las altera-
ciones hidroelectrolticas ms frecuentes son: hipopota-
semia, que ser tanto ms frecuente e intensa cuanto
mayores sean las dosis usadas y cuanto ms tiempo ten-
gan que mantenerse estas dosis altas. La hipopotasemia
puede favorecer el desarrollo de arritmias y la intoxica-
cin digitlica. Hay que asegurar una adecuada reposi-
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 526
526 Urgencias cardiovasculares
cin de K preferentemente en forma de cloruro potsio.
Alcalosis metablica hipoclormica. La mejor manera de
corregirla es aportando ion. Por lo tanto, al aportar ClK
combatimos dos de las alteraciones electrolticas ms fre-
cuentes que pueden aparecer durante el tratamiento con
diurticos, hiponatremia e hipomagnesemia. El empeo-
ramiento de la funcin renal se produce debido a la reduc-
cin del volumen circulante (asociado al bajo gasto car-
diaco) que causan los diurticos lo que provoca la
disminucin del flujo renal. A veces es posible corregir-
la teniendo en cuenta que los casos en que se deba a una
prdida excesiva de volumen ser necesario disminuir la
dosis de diurtico e incluso aportar volumen. Cuando
existe deterioro de la funcin renal pero se requiera an
mayor diuresis por sobrecarga de volumen, se puede
intentar mantener la funcin renal y la respuesta diurti-
ca usando vasodilatadores e inotrpicos.
La resistencia a los diurticos es un estado clnico en el
que la respuesta a los diurticos est disminuida o se
ha perdido antes de que el objetivo teraputico de aliviar
el edema se haya alcanzado. Es ms frecuente en pacien-
tes con IC grave y crnica que han recibido terapia diu-
rtica a largo plazo. La resistencia a los diurticos puede
atribuirse a muchos factores entre ellos la hipertrofia del
epitelio del tbulo distal de la nefrona, que aumenta la
reabsorcin de sodio a ese nivel. La adicin de un diu-
rtico tiazdico ayuda a superarla ya que acta bloque-
ando la zona de la neurona donde se produce esa hiper-
trofia.
Inotrpicos
Los pacientes con IC presentan reagudizaciones a lo largo
de su enfermedad; algunas de estas reagudizaciones son gra-
ves, no responden al tratamiento convencional y requerirn
tratamiento con frmacos inotrpicos que precisan moni-
torizacin de los parmetros hemodinmicos. El objetivo del
tratamiento con inotrpicos es aliviar los sntomas conges-
tivos, lograr una diuresis adecuada y mejorar la perfusin de
los rganos vitales. Hay que hacer notar que un porcentaje
elevado de estos pacientes estn tratados con betabloque-
antes y se necesitan dosis altas de dobutamina/dopamina
para contrarrestar el efecto de los primeros. Esto lleva con-
sigo un aumento de la frecuencia cardiaca y riesgo de pro-
vocar isquemia.
El uso de frmacos inotrpicos est indicado en las des-
compensaciones de la IC refractaria al tratamiento con diu-
rticos y vasodilatadores o como paso intermedio a un tra-
tamiento ms definitivo como puede ser la revascularizacin
miocrdica o incluso el trasplante cardiaco. La mayora de
los inotrpicos usados producen un aumento de los niveles
de AMPc intracelular, que incrementa los niveles de calcio
intracelular y, consiguientemente, la fuerza contrctil del
miocardio. En este grupo de inotrpicos se encuentran los
agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos, como la adre-
nalina, la noradrenalina, la dopamina y la dobutamina, as
como los Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y eno-
ximona). Existe una nueva generacin de inotrpicos con un
mecanismo de accin diferente, ya que actan como sen-
sibilizadores del calcio (levosimendn).
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La decisin de usar un tratamiento inotrpico y la selec-
cin del agente deberan reflejar los diferentes objetivos de
terapia para cada paciente. Se pueden usar para: 1) dar sopor-
te crtico hasta instaurar el tratamiento definitivo, como en
el shock cardiognico; 2) dar soporte hasta la resolucin de
situaciones que hayan descompensado al paciente ya sean
cardiacas, como el infarto de miocardio, o no cardiacas,
como la neumona; 3) resolver una situacin de conges-
tin con empeoramiento de la funcin renal; 4) como tra-
tamiento puente al trasplante cardiaco y/o a asistencia mec-
nica circulatoria; 5) como tratamiento paliativo en situaciones
de enfermedad terminal.
Los pacientes que requieren estos frmacos requieren de
una monitorizacn estrecha de los parmetros hemodin-
micos.
Dopamina
Acta sobre receptores dopaminrgicos, receptores beta
y alfa dependiendo de la dosis a la que se administre.
Accin: a dosis bajas (menor o igual a 4 g/kg/min) acta
preferentemente sobre los receptores dopaminrgicos
produciendo vasodilatacin perifrica y sobre todo
aumento de flujo en el lecho vascular renal y, mesent-
rico. Su accin puede mejorar el flujo sanguneo renal,
la tasa de filtracin glomerular, la diuresis y la tasa de
excrecin de sodio, con un aumento de la respuesta a los
agentes diurticos, en pacientes con hipoperfusin renal
e insuficiencia renal.
Con dosis intermedias (5-10 g/kg/min) estimula los recep-
tores -adrenrgicos, lo que produce un aumento de la
contractilidad miocrdica y del gasto cardiaco.
A dosis mayores (11-20 g/kg/min) la dopamina acta
sobre los receptores alfaadrenrgicos y produce un
aumento de la resistencia vascular perifrica que, aun-
que puede ser potencialmente til en pacientes hipoten-
sos, puede ser deletrea en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda, ya que aumenta la poscarga del ventr-
culo izquierdo, la presin arterial pulmonar y la resis-
tencia pulmonar.
Utilizacin y dosis: debe usarse por va intravenosa en
perfusin continua y tiene una vida media corta. Debe
monitorizarse la TA y el ritmo cardiaco (Tabla 2).
Produce con mayor frecuencia que la dobutamina, taqui-
cardia sinusal y arritmias.
Dobutamina
Accin: acta principalmente a travs de la estimulacin
de los receptores -1 y -2. Su principal efecto cardia-
co es el aumento del gasto cardiaco, al aumentar la con-
tractilidad miocrdica. Tambin produce un aumento de
la frecuencia cardiaca aunque en menor medida que sobre
la contractilidad. A dosis bajas, la dobutamina induce
una vasodilatacin arterial leve que aumenta el volumen
de eyeccin por disminucin de la poscarga. A altas dosis
produce vasoconstriccin y por tanto mayor aumento de
la presin arterial por efecto sobre receptores alfa. La FC
aumenta de forma dosis dependiente en menor medida
que con otras catecolaminas. Sin embargo, en pacientes
con FA, la FC puede aumentar hasta tasas indeseables
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debido a la facilitacin de la conduccin auriculoven-
tricular.
En general, la presin arterial sistmica aumenta un poco,
pero puede permanecer estable o incluso disminuir. La
mejora de la diuresis observada durante la infusin de
dobutamina es el resultado de un aumento del flujo san-
guneo renal en respuesta a un mayor gasto cardiaco.
Utilizacin y dosis: la dobutamina se utiliza para aumen-
tar el gasto cardiaco. El tratamiento se inicia a un ritmo
de infusin de 2-3 g/kg/min sin dosis inicial, pudiendo
aumentarse hasta 20 g/kg/min de acuerdo con los sn-
tomas, la respuesta diurtica o el control hemodinmi-
co. Tiene una vida media corta (2-3 minutos) de modo
que, al interrumpir su infusin, los efectos desaparecen
rpidamente.
En pacientes que reciben tratamiento bloqueador beta
con metoprolol, las dosis de dobutamina deben aumen-
tarse hasta 15-20 g/kg/min para restaurar su efecto ino-
trpico. El efecto de la dobutamina difiere en pacientes
que reciben carvedilol, ya que puede producir un aumen-
to en la resistencia vascular pulmonar durante la infusin
de dosis crecientes de dobutamina (5-20 g/kg/min).
Entre los efectos adversos ms frecuentes estn la taqui-
cardia sinusal y las arritmias. La infusin prolongada de
dobutamina (por encima de 72 horas) se asocia con tole-
rancia y prdida parcial de los efectos hemodinmicos.
Cuando se suspende el tratamiento es aconsejable que
la disminucin de la dosis sea progresiva. A veces es nece-
sario tolerar cierto grado de hipotensin o insuficiencia
renal durante esta fase.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y enoximona)
Accin: su mecanismo de accin consiste en inhibicin
de la fosfodiesterasa, que degrada el AMPc intracelular, en
la fibra miocrdica y en el msculo liso vascular. De este
modo produce un aumento de la contractilidad miocrdi-
ca y un efecto vasodilatador arterial y venoso pulmonar.
Dicha vasodilatacin es notable en el lecho vascular pul-
monar, originando una disminucin de las resistencias vas-
culares pulmonares. El efecto neto es un aumento del gasto
cardiaco y la disminucin de las presiones en la aurcula
derecha, en la arteria pulmonar y en la presin de encla-
vamiento pulmonar. Su perfil hemodinmico se encuentra
en una zona intermedia entre el de un vasodilatador puro,
como el nitroprusiato, y el de un agente predominante-
mente inotrpico, como la dobutamina.
Como su lugar de accin es distal al de los receptores de
tipo -adrenrgicos, los inhibidores de la fosfodiesterasa
mantienen sus efectos incluso durante la terapia conco-
mitante con bloqueadores beta.
Utilizacin y dosis: en la prctica la milrinona se admi-
nistra en un bolo de 25 g/kg/en 10-20 min seguido de
una infusin continua a 0,25-0,75 g/kg/min, con una
dosis mxima de 1,20 mg/kg/da. La enoximona se admi-
nistra de modo similar. La hipotensin causada por una
venodilatacin perifrica excesiva es un efecto indesea-
ble observado fundamentalmente en pacientes con bajas
presiones de llenado. Puede evitarse empezando la infu-
sin sin ningn bolo.
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 527
La trombocitopenia es poco comn, tanto con la milri-
nona (0,4%) como con la enoximona. En diversos estu-
dios randomizados se ha visto que producen un aumen-
to de la mortalidad.
Levosimendn (Simdax)
Accin: tiene dos mecanismos de accin: 1) la sensibili-
zacin al Ca2+ de las protenas contrctiles, (troponina C)
sin aumentar los niveles de calcio citoslico. De este
modo incrementan los efectos del calcio sobre los mio-
filamentos y mejoran la contraccin con un bajo coste
energtico; 2) favorece la apertura de los canales de K+
del msculo liso, que causan la vasodilatacin perifri-
ca. De este modo el levosimendn aumenta el gasto car-
diaco sin incrementar el consumo miocrdico de ox-
geno. El levosimendn tiene un potente metabolito
acetilado que tambin es un sensibilizador al calcio. La
vida media del levosimendn es de una hora y la de su
metabolito de unas 80 horas, lo que puede explicar los
prolongados efectos hemodinmicos.
A diferencia de la dobutamina, no tiene interacciones far-
macolgicas con los betabloqueantes. En consecuencia
el levosimendn no obliga a suspender por completo el
tratamiento con betabloqueantes. En los estudios clni-
cos en los que se ha comparado el levosimendn con
la dobutamina se ha descrito un resultado clnico favo-
rable. En el estudio SURVIVE, publicado recientemen-
te, no ha demostrado beneficio, en cuanto a mortalidad,
respecto a la dobutamina.
Utilizacin y dosis: slo se puede administrar de forma
intravenosa, en infusin continua en suero glucosado al
5% a una dosis de 0,05-0,1 g/kg/min durante 24 horas,
dosis de carga 12-24 g/kg en 10 minutos. No se reco-
mienda una administracin ms prolongada ya que no
se obtienen beneficios hemodinmicos mayores y aumen-
ta el riesgo de efectos adversos. El levosimendn est indi-
cado en pacientes con insuficiencia cardiaca con un gasto
cardiaco reducido sintomtico secundario a disfuncin
sistlica sin hipotensin grave. Antes de iniciar el trata-
miento deben asegurarse unas adecuadas presiones de
llenado y monitorizar la frecuencia cardiaca y la TA.
Vasopresores
Adrenalina y noradrenalina
Accin: la adrenalina es una catecolamina con una gran
afinidad por los receptores de tipo beta-1, beta-2 y alfa.
Se usa generalmente en forma de infusin a dosis de 0,05-
0,5 g/kg/min cuando hay resistencia a la dobutamina
y la presin arterial permanece baja. En esta situacin es
necesaria monitorizacin invasiva de los parmetros
hemodinmicos. La noradrenalina es una catecolamina
con gran afinidad por los receptores tipo alfa y se usa
generalmente para aumentar la resistencia vascular sis-
tmica. Los aumentos en la frecuencia cardiaca induci-
dos por la noradrenalina son menores que los inducidos
por la adrenalina. La dosificacin es similar a la de la
adrenalina. A menudo se combina con la dobutamina
para mejorar el estado hemodinmico.
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528 Urgencias cardiovasculares
Betabloqueantes
Accin: los pacientes con estertores por encima de las
bases pulmonares, o hipotensin, han sido excluidos
de los estudios de forma precoz tras el infarto agudo de
miocardio. En los casos de pacientes con infarto agudo
de miocardio que no tienen IC o hipotensin manifies-
tas, los bloqueadores beta limitan el tamao de infarto,
reducen las arritmias que pueden poner en peligro la vida
del paciente y alivian el dolor. Su administracin i.v. debe
considerarse en SCA con dolor resistente a opiceos,
isquemia recurrente, HTA, taquicardia o arritmia.
Utilizacin y dosis: los betabloqueantes aprobados para
el tratamiento de la IC son el succinato de metoprolol, el
carvedilol, el bisoprolol y el nebivolol, debiendo usarse
slo una de las molculas. En los pacientes que adems
tienen isquemia y taquicardia, puede considerarse el uso
de metoprolol IV. En pacientes con ICC, deben iniciarse
cuando el paciente se haya recuperado del episodio agudo
(unos 4 das). En pacientes que tomen BB e ingresen por
descompensacin, en principio se intentarn mantener,
salvo que la descompensacin sea moderada o grave, pre-
senten bradicardia, hipotensin o precisen inotrpicos.
Indicaciones: SCA, taquiarritmias, HTA e ICC.
Contraindicaciones: asma, hiperreactividad bronquial,
bradicardia, bloqueos aurculo-ventriculares de 2 y 3er
grado, hipotensin.
Efectos secundarios: hipotensin, bradicardia.
Glucsidos cardiacos
Accin: los glucsidos cardiacos inhiben la ATPasa Na+/K+
miocrdica, lo que provoca un aumento del intercambio
Ca2+/Na+ y da lugar a un efecto inotrpico positivo.
La fuente de evidencia para el uso de digoxina en la IC
proviene de los estudio PROVED, RADIANCE y DIG. Los
dos primeros no aleatorizados. En el DIG se incluyeron
6.800 pacientes con IC sistlica que fueron aleatoriza-
dos a recibir digoxina o placebo. La digoxina no logr
ningn beneficio en la supervivencia en los pacientes
pero si demostr una reduccin en la tasa de hospitali-
zaciones por IC. Por tanto la evidencia demuestra que es
un frmaco til para mejorar sntomas, tolerancia al esfuer-
zo y reducir las recurrencias. Sin embargo no mejora la
mortalidad. En un subestudio del DIG se estratific la
mortalidad de los pacientes en funcin de la digoxine-
mia, encontrando que la mortalidad es menor para los
pacientes que tenan una concentracin en el rango ms
bajo. Por lo tanto, es posible que los efectos beneficio-
sos de la digoxina se consigan con el empleo de dosis
ms bajas para mantener unos niveles plasmticos lige-
ramente por debajo del rango teraputico tradicional (0,0-
1,2 ng/mL) mientras que el uso de dosis ms altas puede
aumentar el riesgo de efectos adversos. Respecto al uso
de digoxina en pacientes con IC y FA, considerada una
indicacin clsica, la evidencia indica un efecto similar
a los pacientes en ritmo sinusal. La digoxina es til para
mejorar los sntomas pero no mejora la supervivencia.
Adems, los betabloqueantes son ms tiles para con-
trolar la frecuencia cardiaca en estos pacientes, sobre
todo durante el ejercicio. La digoxina puede emplearse
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en pacientes con IC y FA, de preferencia asociada a un
betabloqueante, salvo que exista contraindicacin para
el uso del mismo. El tratamiento con digoxina, en gene-
ral, debera comenzarse a la dosis de mantenimiento, sin
dosis de carga. La monitorizacin de los niveles plas-
mticos nos permitir ajustar la dosis para mantenerlos
algo por debajo del rango teraputico habitual 0,5-0,8
ng/mL, no superar 1 ng/mL. La monitorizacin de digo-
xinemia tambin es necesaria en caso de afectacin de
la funcin renal o de interaccin con otros frmacos,
como el verapamilo, la espironolactona o la amiodaro-
na. La dosis de carga es de 0,25 mg i.v., seguida de 0,25
mg cada 4-6 horas hasta una dosis mxima de 1-1,5
mg/24 h.
En resumen, no est indicado, de forma habitual, el sopor-
te inotrpico con este tipo de frmacos en los pacientes
con ICA. En la IC grave, despus de los episodios de des-
compensacin aguda, la digital es efectiva para reducir
las recurrencias. Las contraindicaciones son las bradi-
cardias, los bloqueos, la enfermedad del seno, el WPW,
la MCHO, la hipopotasemia y la hipercalcemia.
Anticoagulacin
Indicada en pacientes con IC grave, con FEVI muy redu-
cidas, pudindose utilizar HBPM s/c o heparina sdica IV.
Otros tratamientos
Segn la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa
para IC Aguda, tambin se pueden usar los siguientes trata-
mientos:
Resincronizacion cardiaca
En pacientes con IC grave se produce aumento de la con-
duccin intraventricular, lo que produce una asincrona en
la contraccin auricular y la ventricular, con un empeora-
miento del GC. Esto puede solucionarse con un marcapasos
tricameral (AD y ambos V), que ha demostrado mejorar el
remodelado miocrdico y la FEVI.
Baln de contrapulsacin artico
Accin: el baln de contrapulsacin artico (BCA) se infla
en distole, aumenta la presin diastlica de la aortica y
el flujo coronario y se desinfla en sstole, disminuyendo
la poscarga y facilitando el vaciamiento del VI.
Indicaciones: el BCA se ha convertido en un elemento
estndar del tratamiento de pacientes con shock car-
diognico o con insuficiencia cardiaca izquierda aguda
grave que:
No responde de forma rpida a la administracin de
lquidos, vasodilatacin y soporte inotrpico.
Est complicada con una insuficiencia mitral significa-
tiva o rotura del septo interventricular, para obtener una
estabilizacin hemodinmica antes de estudios diag-
nsticos definitivos o tratamiento.
Se acompaa de isquemia miocrdica grave, en espe-
ra de angiografa coronaria y revascularizacin.
Puede mejorar de forma importante el estado hemo-
dinmico, pero debe restringirse su uso a aquellos pacien-
tes cuya situacin clnica pueda mejorarse (revascu-
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larizacin coronaria) o corregirse espontneamente (mio-
carditis).
Precauciones y contraindicaciones: no debe usarse en
pacientes con enfermedad perifrica grave, diseccin ar-
tica o insuficiencia aortica significativa, IC de causa no
corregible o fallo multiorgnico.
Dispositivos de asistencia ventricular
Accin: los dispositivos de asistencia ventricular son bom-
bas mecnicas que reemplazan parcialmente el trabajo
ventricular. Algunos de estos dispositivos incluyen un sis-
tema de oxigenacin extracorprea. Recientemente se
han desarrollado varios tipos de dispositivos para sopor-
te circulatorio mecnico a corto plazo en pacientes con
ICA o agudamente descompensada.
Precauciones y contraindicaciones: cuando la recupe-
racin de una ICA o el trasplante no son posibles, el uso
de dispositivos de asistencia ventricular es inaceptable.
Problemas: las complicaciones ms comunes asociadas
con el uso de dispositivos de asistencia ventricular son
el tromboembolismo, las hemorragias y las infecciones.
Tambin son frecuentes la hemlisis y el mal funciona-
miento de la bomba.
Ciruga
Indicaciones: en el shock cardiognico tras IAM con afec-
tacin multivaso, la CIV post-IAM, la rotura de pared libre
tras IAM, la enfermedad valvular: la IM o la IAo aguda
(rotura msculo papilar, endocarditis), la disfuncin o la
trombosis protsica, la descompensacin aguda de val-
vulopata previa, la rotura de aneurisma artico y la disec-
cin artica intrapericrdica.
El trasplante cardiaco puede considerarse como una
posibilidad en la insuficiencia cardiaca aguda grave que se
sabe que tiene un mal pronstico. Es el caso de la miocar-
ditis aguda grave o la miocardiopata pospuerperal, o el infar-
to de miocardio extenso con un resultado clnico malo des-
pus de la revascularizacin. Sin embargo, el trasplante no
es posible hasta que la situacin clnica del paciente se haya
estabilizado con ayuda de dispositivos y bombas artificiales.
COMPLICACIONES
Las mayora de las complicaciones se deben a la asocia-
cin de la insuficiencia cardiaca con la enfermedad desen-
cadenante de la misma, como la cardiopata isqumica o las
valvulapatas.
Sndrome coronario agudo
Es la etiologa ms frecuente de insuficiencia cardiaca
aguda. Cuando se asocian ambas enfermedades se debe rea-
lizar una coronariografa, pues la reperfusin puede evitar
el desarrollo de ICA. Si no es posible, se recomienda la fibri-
nolisis en los casos de SCACEST. Todos los pacientes con
infarto agudo de miocardio y con signos y sntomas de insu-
ficiencia cardiaca deben someterse a un estudio ecocardio-
grfico. La estabilizacin temporal del paciente se puede
conseguir mediante un adecuado reemplazo de fluidos, BCA,
soporte farmacolgico inotrpico, nitratos y ventilacin arti-
ficial. Cuando no se puede estabilizar la situacin hemodi-
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 529
nmica, se debe considerar la posibilidad de usar un sopor-
te mecnico con un dispositivo de asistencia del ventrculo
izquierdo. El manejo agudo de la insuficiencia cardiaca
izquierda o el edema de pulmn debe ser similar al que se
utiliza para otras etiologas, aunque se debe tener en cuen-
ta que los agentes inotrpicos pueden ser deletreos, por
lo que se debe considerar el uso de un BCA. A largo plazo
debe utilizarse una terapia a largo plazo con inhibidores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes.
La insuficiencia cardiaca aguda derecha se relaciona nor-
malmente con la isquemia aguda del ventrculo derecho. Se
recomienda una revascularizacin precoz de la arteria coro-
naria derecha y de sus ramas ventriculares. El tratamiento de
soporte debe centrarse en la administracin de fluidos y en
los frmacos inotropos.
Enfermedad valvular
La insuficiencia aguda de la vlvula mitral o artica, la
insuficiencia valvular aguda por endocarditis, la estenosis
mitral o artica, la trombosis de una vlvula protsica o la
diseccin artica, se asocian a cuadros de ICA.
En pacientes con endocarditis, el tratamiento inicial ha de
ser conservador, con antibiticos y medidas para tratar la ICA.
La intervencin quirrgica debe realizarse de forma pre-
coz en la insuficiencia artica o mitral aguda grave y de forma
urgente en los pacientes con endocarditis y con insuficien-
cia artica aguda grave.
Trombosis de vlvula protsica
Se asocia con una alta mortalidad y el manejo de estos
pacientes sigue siendo controvertido. La tromblisis se usa
para vlvulas protsicas del lado derecho y para candida-
tos a ciruga de alto riesgo, mientras que la ciruga est ms
indicada para la trombosis de vlvula protsica del lado
izquierdo.
En pacientes con trombos muy grandes y/o mviles, la
terapia tromboltica se asocia con un riesgo mucho mayor
de embolismo y accidente cerebrovascular. En estos pacien-
tes, la intervencin quirrgica debe ser considerada como
una alternativa, as como en los casos en los que la trom-
blisis no es capaz de resolver la obstruccin.
Diseccin artica
Puede presentarse con sntomas de insuficiencia car-
diaca con o sin dolor. Se debe realizar un diagnstico inme-
diato, con ecocardiografa o TAC, y proceder con la mxima
rapidez a la intervencin quirrgica.
Hipertensin arterial
La insuficiencia cardiaca aguda es una complicacin bien
conocida de las urgencias hipertensivas. Los signos clnicos
de la ICA asociados con una crisis hipertensiva son casi exclu-
sivamente los signos de una congestin pulmonar, que pue-
den ser leves o muy graves, con edema pulmonar bilateral,
que en algunos casos es de comienzo muy rpido (edema
de pulmn de tipo flash).
La funcin sistlica suele estar preservada. Por el con-
trario, son frecuentes las anomalas diastlicas con reduc-
cin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
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530 Urgencias cardiovasculares
El tratamiento inicial se puede realizar con diurticos de
asa, nitroglicerina o nitroprusiato, e incluso considerar un
calcioantagonista, como el nicardipino.
Hay que ser cuidadoso, ya que la normalizacin com-
pleta y rpida de la TA podra dar lugar a un deterioro de
la perfusin orgnica.
Los -bloqueantes no estn recomendados si hay EAP
concomitante, salvo si la crisis HTA esta en relacin con un
feocromocitoma.
Insuficiencia renal (IR)
La IR puede ser la causante de una IC o viceversa. La IC
produce hipoperfusin renal directamente y por mecanis-
mos neurohormonales, y por la terapia con IECA, diurticos
y AINE puede producir IR. El deterioro leve-moderado es
normalmente asintomtico y bien tolerado, aunque tambin
se asocia a peor pronstico.
La IRA concomitante a la IC requiere el manejo de alte-
raciones asociadas (anemia, alteraciones electrolticas, aci-
dosis metablica), debiendo valorarse para la instauracin
de otros tratamientos, como digoxina, espironolactona o
IECA. En el caso de los IECA una Cr > 3,5 contraindica su
utilizacin.
La IR moderada-grave (Cr 2,5-3) se asocia a una respuesta
menor a los diurticos, por lo que puede ser necesario aumen-
tar su dosis o asociar otro de diferente accin.
La IR grave con retencin de fluidos resistente a trata-
miento puede obligar a la utilizacin de la hemofiltracion
venovenosa continua junto con el uso de inotrpicos para
mejorar la funcin renal. Puede, incluso, ser necesaria la di-
lisis.
Bradiarritmias
La presencia de bradricardias importantes en la IC requie-
re la utilizacin de atropina a dosis iniciales de 0,25-0,5 mg,
que se pueden repetir si fuera preciso. En casos de disocia-
cin AV con respuesta ventricular baja, sin respuesta a la
atropina se puede usar isoproterenol, aunque debe evitarse
en situacin de isquemia. La FA lenta puede mejorar con teo-
filina que tambin se puede usar en bradicardia resistente
a tratamiento en el contexto de un IAM. La mejor alternati-
va a estos tratamientos, es el marcapasos temporal o defi-
nitivo.
Taquiarritmias supraventriculares
En los pacientes con IC, la incidencia de taquiarritmias
supraventriculares y ventriculares es muy superior a la de la
poblacin general. Las consecuencias hemodinmicas de
stas son mucho ms graves en presencia de disfuncin ven-
tricular.
Las taquiarritmias pueden ser la causa directa de la dis-
funcin ventricular e IC o, con mucha frecuencia, compli-
cando el curso de la enfermedad. Si se sospecha una taqui-
miocardiopata se debe tratar la arritmia y tambin mantener
el tratamiento de la IC. En estos casos la funcin ventricular
puede recuperarse.
Las taquiarritmias supraventriculares ms frecuentes que
complican el curso de la IC son la fibrilacin auricular (FA)
y el flutter. La FA es especialmente prevalente en pacientes
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con IC y aumenta a medida que empeora la clase funcio-
nal. Los pacientes con IC toleran peor la FA que los indivi-
duos sin IC. Si el paciente est hemodinmicamente inesta-
ble se debe realizar cardioversin urgente. El tratamiento
de la FA se fundamenta en dos hechos: 1) la prevencin de
episodios emblicos, en los pacientes con FA paroxstica o
crnica, con anticoagulantes y 2) el control de la respuesta
ventricular y/o control de ritmo. Si se decide cardiovertir a
ritmo sinusal y tratar de mantener el ritmo sinusal (control del
ritmo), el uso de frmacos queda limitado casi exclusivamente
a la amiodarona. Los frmacos de los grupos IA e IC estn
contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca por-
que incrementan la mortalidad. Adems, hay que tener en
cuenta que el tratamiento correcto de la IC puede prevenir la
aparicin de recurrencias de FA. Si se decide controlar la res-
puesta ventricular sin tratar de mantener el ritmo sinusal (con-
trol de frecuencia), los betabloqueantes son los frmacos de
eleccin en disfunciones sistlica y diastlica. La digoxina
est indicada en la disfuncin sistolica y los antagonistas del
calcio estn contraindicados en disfuncin sistlica.
El manejo del flutter es similar al de la FA. Los pacientes
deben estar anticoagulados, cuando el control de la fre-
cuencia no es posible. Lo mejor es realizar una cardiover-
sin elctrica. El flutter tpico puede ser tratado de forma
definitiva con tcnicas de ablacin.
Taquiarritmias ventriculares
La fibrilacin ventricular y la taquiarritmia ventricular
inestable requieren tratamiento elctrico inmediato. La amio-
darona y los agentes bloqueadores beta pueden prevenir la
repeticin de estas arritmias.
En caso de arritmias ventriculares recurrentes y pacien-
tes hemodinmicamente inestables se debe realizar inme-
diatamente una angiografa y una prueba electrofisiolgica.
En los casos en los que haya un sustrato arrtmico localiza-
do, la ablacin por radio es eliminar la tendencia arrtmica.
Si no se encuentra un factor causal corregible los pacientes
con este tipo de arritmias precisarn un desfibrilador auto-
mtico implantable (DAI). El DAI disminuye de forma drs-
tica el riesgo de muerte sbita en pacientes seleccionados
con disfuncin ventricular.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ante un paciente con signos clnicos de ICC, EAP, shock
o hipoperfusin, hay que realizar una serie de pasos (Figu-
ras 1 y 2 y Tabla 3).
Despus de haber iniciado el tratamiento indicado, hay
que tratar de establecer la etiologa ms probable de la
IC, sobre la base de los antecedentes personales del
paciente, la historia clnica, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias disponibles de forma inme-
diata.
Si hay hipovolemia, administrar fluidos, hemoderiva-
dos, realizar intervenciones especficas y valorar vaso-
presores.
Si existe una arritmia, aplicar el protocolo correspon-
diente de taquicardia o bradicardia.
Si hay un fallo de bomba, valorar la TA y, si existe, el
EAP.
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Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn 531

Si aparece un EAP, iniciar tratamiento adecuado y valo-

Clnica compatible con ICA-EAP rar la respuesta al mismo.
Si no mejora con las medidas iniciales, valorar la TAS y
Solicitar analtica, Rx trax, ECG, ecocardio e iniciar tratamiento la precarga para realizar una reposicin de volumen ade-
cuada, as como la necesidad de iniciar inotrpicos y/o
Oxgeno/CPAP - BIPAP/intubacin vasopresores.
furosemida +/- vasodilatadores +/- morfina
Valorar respuesta al tratamiento y realizar ajustes corres-
Nueva evaluacin clnica, monitorizacin: TA , ECG, diuresis, sat. oxg. pondientes.
Tratar los factores precipitantes y las complicaciones aso-
ciadas, como infecciones, asma, anemia
TAS < 85 TAS 85-100 TAS > 100 Valorar profilaxis de TVP con HBPM o anticoagulacin
si FEVI es muy reducida.
Carga de lquido? Vasodilatador y/o Nitroglicerina/ Una vez estabilizada la situacin se instaurar tratamiento
Inotrpico inotrpico nitroprusiato con IECA y betabloqueantes.
y/o dopa (dosis alfa) (levosimendan/dobuta)
y/o vasopresores +/- dopa (dosis dopa) Los IECA se inician a dosis bajas en las primeras 48
horas despus de estabilizacin, con control de TA, fun-
cin renal e iones.
Reajustar tratamiento segn respuesta + tratamiento especfico segn la
etiologa identificada Los betabloqueantes (carvedilol o metoprolol), se inician
precozmente en el IAM y en los primeros das de la des-
compensacin de IC crnica. En ambas situaciones con
FIGURA 2. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA. BASES PARA EL USO DE
AGENTES INOTRPICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA.
dosis bajas que se van aumentando progresivamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TABLA 3. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA IC-EAP
Tratamiento de primera lnea de la ICA-EAP
Oxigenoterapia y apoyo ventilatorio si procede: valorar VNI o IOT
Morfina: bolos de 3 mg repetibles cada 5-10 minutos segn clnica
Diurticos de asa:
En ICA leve-moderada (Killip II-III) comenzar con 20-40 mg (1-2
ampollas IV)
En ICA moderada-grave (Killip III-IV) comenzar con 40-100 mg (2-
5 ampollas IV)
Vasodilatadores:
Nitroglicerina: empezar con 0,3 g/kg/min e ir aumentando segn
respuesta. El objetivo es disminuir la TA media en 10-15 mm/Hg
Tratamiento de segunda lnea de la ICA-EAP
Inotrpicos y/o vasopresores en funcin de los parmetros hemodi-
nmicos, respuesta al tratamiento de primera lnea y etiologa
Ajuste de tratamiento segn respuesta en la ICA-EAP
Oxigenoterapia y ventilacin: ajustar FiO2 y revalorar necesidad de
VMNI o IOT
Morfina: ajustar dosis hasta control de la clnica
Vasodilatadores: ajustar dosis para mantener control de TA
Diurticos: dosis mantenimiento 40-160 mg/da. Si no hay respues-
ta clnica y/o diurtica:
En ICA leve-moderada (Killip II-III): aumentar dosis y/o frecuencia
de los bolos de furosemida, valorar infusin continua y /o aadir
otro tipo de diurtico
En ICA moderada-grave (Killip III-IV): infusin continua de diurti-
co, aadir inotrpicos, ultrafiltracin o hemodilisis si precisa
Inotrpicos y vasopresores: ajuste de dosis segn parmetros
hemodinmicos
Ingreso en unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos y tra-
tamiento segn etiologa
Tratamiento previo del paciente: en pacientes con IC descompensada
en tto previo con BB, puede ser necesaria su retirada temporal o la
disminucin de la dosis, en funcin de la situacin clnica del pacien-
te y del tatamiento que vaya a administratse (por ejemplo, no puede
mantenerse el betabloqueante si el paciente precisa dobutamina)
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532 Urgencias cardiovasculares
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10.3 Arritmias cardiacas
A. Martn Martnez, C. del Arco Galn, F. Arribas Ynsaurriaga
INTRODUCCIN
Las arritmias cardiacas constituyen un grupo heterogneo
de enfermedades del corazn. Dentro de ellas se incluye todo
ritmo cardiaco que difiera del ritmo sinusal normal, es decir,
aquel que se genera en el nodo sinusal con unos lmites arbi-
trarios de frecuencia entre 60 y 100 latidos/minuto.
Las arritmias cardiacas representan un problema relevante
en los servicios de urgencias (SU). Por un lado, constituyen
una causa mayor de morbimortalidad en los pases occi-
dentales: 1) las arritmias ventriculares son la principal causa
de muerte en los pacientes cardipatas; 2) otras arritmias,
como la fibrilacin auricular (FA), asocian una elevada mor-
talidad y morbilidad tanto cardiaca como relacionada con
fenmenos emblicos; y 3) la muerte sbita de origen car-
diaco es debida en la mayora de las ocasiones a arritmias
cardiacas, y constituye un grave problema de salud pbli-
ca que implica de un modo directo a la medicina de urgen-
cias. Por otro lado, constituyen un problema prevalente para
los SU, ya que son en nuestro medio el escaln asistencial
al que acuden los pacientes con clnica aguda o crnica rea-
gudizada, especialmente ancianos y cardipatas, los grupos
de poblacin en los que las arritmias son ms prevalentes.
La gran diversidad de aspectos clnicos a tener en cuen-
ta y los avances en el diagnstico y tratamiento aparecidos
en las ltimas dcadas han incrementado la complejidad del
manejo de estos pacientes. Por ello resulta fundamental el
tratar de implementar estrategias de actuacin coordinadas
entre los diversos profesionales implicados.
CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
Las arritmias cardiacas presentan unas prevalencia, etio-
loga, pronstico y tratamiento muy diferentes. Por ello, es
conveniente dividirlas en grupos sindrmicos que, aunque
con un origen y fisiopatologa diversos, presentan afinida-
des en su manejo y pronstico vital. Existen 3 conceptos
electrofisiolgicos fundamentales que permiten clasificar
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las arritmias, con los datos del ECG de 12 derivaciones, de
un modo sencillo y con implicaciones para su manejo en los
SU (Tabla 1): 1) frecuencia cardiaca: de un modo arbitrario,
los trastornos del ritmo cardiaco con una frecuencia ventri-
cular por encima de 100 latidos/minuto (lpm) se denominan
taquiarritmias y aquellos con una respuesta ventricular por
debajo de 60 lpm constituyen las bradiarritmias. Sin embar-
go, el rebasar estos lmites de frecuencia no indica siempre
patologa (taquicardia sinusal como respuesta al ejercicio
o estrs, o bradicardia sinusal de las situaciones de reposo);
2) duracin (anchura) del complejo QRS: la despolariza-
cin ventricular normal se inicia de un modo sincrnico
en 3 lugares distintos (zona distal de los hemifascculos ante-
rior y posterior de la rama izquierda del haz de His y zona
distal de la rama derecha del citado haz), desde donde el
impulso elctrico se dirige al miocardio ventricular. Por tanto,
la despolarizacin ventricular normal exige que se encuen-
tren indemnes las citadas estructuras y que el impulso elc-
trico siga dichas vas. Todo ello da lugar al denominado com-
plejo QRS estrecho o normal (duracin < 120 mseg, tres
cuadrados pequeos del papel del ECG). As, un complejo
QRS de ms de 120 mseg (arritmia de QRS ancho) puede
ser causado por la existencia de un bloqueo de rama estruc-
tural o funcional (desencadenado por la taquicardia) o bien
porque la despolarizacin ventricular sigue otro camino:
existe una va accesoria que acta como cortocircuito entre
la aurcula y el ventrculo sin pasar por el nodo AV ni las
ramas del haz de His o se inicia en el ventrculo (taquicar-
dia ventricular). Por el contrario, una duracin del QRS <
120 mseg, desde un punto de vista prctico, asegura que
el origen de la taquicardia se encuentra en estructuras cra-
neales a la bifurcacin del haz de His (la aurcula o el nodo
AV), y que adems est indemne el sistema especfico de
conduccin; 3) Regularidad: una arritmia es regular cuan-
do el intervalo entre los complejos QRS (intervalo R-R) se
mantiene constante durante la misma.
En base a estos conceptos las arritmias cardiacas las cla-
sificaremos como se recoge en la Tabla 1.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ARRITMIAS
CARDIACAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Independientemente del tipo de arritmia que presente, es
preciso observar siempre una rutina en la evaluacin de estos
pacientes en el SU y determinar algunos hechos fundamen-
tales.
Estabilidad hemodinmica
Se denomina inestabilidad hemodinmica causada por
una arritmia a la cada sintomtica de la tensin arterial (TA)
de 30 mmHg con respecto a la previa o una TA por debajo
de 90/50 mmHg, la cual se puede asociar a disfuncin org-
nica (aparicin de sintomatologa que conlleve riesgo vital
inmediato como consecuencia de la arritmia: angor seve-
ro, insuficiencia cardiaca grave, hipoperfusin perifrica,
disminucin del nivel de conciencia u otras situaciones que
impliquen riesgo vital a muy corto plazo). Su aparicin depen-
de de muchos factores (cardiopata estructural, frecuencia
cardiaca, duracin del cuadro, frmacos, etc.) y no define
per se el origen de la arritmia. Por tanto, es muy importan-
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Arritmias cardiacas 533

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Taquiarritmias (FC > 100 lpm)
Taquicardias de complejo QRS estrecho (< 120 mseg):
Regulares (intervalo R-R constante)
- Taquicardias auriculares: precisan estructuras localizadas exclusivamente en las aurculas
Focal: paroxstica o incesante
Flutter auricular:
Tpico: macroreentrada en aurcula derecha
Atpico: otros tipos de flutter
- Taquicardias por reentrada intranodal: precisan la participacin del nodo AV para su creacin/mantenimiento
- Taquicardias por reentrada ventriculoatrial: mediadas por la existencia de una va accesoria para completar el circuito de reentrada
Sin preexcitacin (va accesoria oculta)
Sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White)
Irregulares:
- Fibrilacin auricular
- Taquicardia auricular multifocal
- Flutter o taquicardia auricular con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV)
Taquicardias de complejo QRS ancho (> 120 mseg):
Regulares:
- Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia
Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
- Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
Irregulares:
- Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatmico o funcional)
- Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin taquicardia ventricular polimorfa (torsade de pointes)
Bradiarritmias (FC < 60 lpm)
Enfermedad del nodo sinusal:
Bradicardia sinusal inapropiada
Bloqueo sinoatrial (1er, 2 y 3er grado)
Paro sinusal
Sndrome bradicardia-taquicardia
Bloqueos de la conduccin AV:
Bloqueo AV de 1er grado
Bloqueo AV 2 grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
Bloqueo AV 3er grado o completo

te conocer que la tolerancia hemodinmica a la arritmia
gua la rapidez de actuacin, pero no orienta al origen de
la misma (es un error grave y potencialmente peligroso pen-
sar que una taquicardia de QRS ancho no es de origen ven-
tricular por ser bien tolerada). Como norma general debe
primar siempre la seguridad del paciente frente a la efec-
tividad de las estrategias de manejo; por ello, cuando exis-
tan dudas en el diagnstico de una arritmia, en el SU siem-
pre debe tratarse como si fuera el tipo ms grave (no ocurre
nada si se trata de una taquicardia supraventricular como
si fuera de origen ventricular, pero el caso contrario puede
acarrear consecuencias muy graves para el paciente).
Cardiopata estructural significativa
Se considera significativa para el uso de medicacin antia-
rrtmica, a toda cardiopata estructural salvo a la miocar-
diopata hipertensiva con hipertrofia del ventrculo izquier-
do leve o moderada (espesor parietal < 1,4 cm) y al prolapso
mitral sin insuficiencia valvular u otras valvulopatas sin tras-
cendencia hemodinmica (esclerosis o deformidades valvu-
lares con insuficiencias o estenosis triviales o leves). En ausen-
cia de un ecocardiograma se puede estimar con alta
probabilidad que el paciente no es portador de una cardio-
pata significativa cuando todos los siguientes parmetros
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son normales: 1) anamnesis detallada: ausencia de clnica
cardiolgica previa y de episodios de insuficiencia cardia-
ca; 2) exploracin fsica cardiolgica: 3) ECG: valorando
especialmente la presencia de signos de necrosis, bloque-
os de rama, alteraciones especficas de la repolarizacin y
crecimiento de cavidades; y 4) radiografa de trax: sin hallaz-
gos desde el punto de vista cardiolgico. Ante la anomala
de cualquiera de estos parmetros, se primar la seguridad
del paciente y se le manejar como si tuviera una cardio-
pata estructural significativa.
Evaluacin clnica y exploraciones complementarias
La anamnesis y exploracin fsica, al igual que en el
resto de las enfermedades, son piezas fundamentales en la
evaluacin de estos pacientes; as, junto con la toma de la
TA (imprescindible en todo paciente con arritmia cardiaca),
permite establecer la presencia o no de inestabilidad hemo-
dinmica. Adems, es importante recoger la patocronia de
los sntomas, los factores o maniobras desencadenantes, su
aparicin paroxstica o incesante, la asociacin con clni-
ca cardinal cardiaca (disnea, angina, sncope, etc.) y la tole-
rancia clnica a los episodios. Con vistas a su manejo pos-
terior, es fundamental precisar los antecedentes del paciente,
en especial la existencia de cardiopata estructural, uso de
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 534
534 Urgencias cardiovasculares
frmacos (no slo antiarrtmicos), factores de riesgo emb-
lico, el riesgo hemorrgico, el nivel de independencia, la
existencia de episodios arrtmicos previos y su diagnstico
y la realizacin de estudios o el implante de dispositivos
intracardiacos. La realizacin de otras exploraciones com-
plementarias ser guiada por la situacin clnica y las pers-
pectivas de tratamiento.
Documentacin de la arritmia
En todo paciente con un trastorno del ritmo cardiaco debe
obtenerse siempre un ECG de 12 derivaciones durante la
arritmia y en los periodos de sntomas, pieza fundamental
para el manejo del paciente, tanto en el SU como para su
tratamiento definitivo posterior. Aunque tiles, los trazados
de monitorizacin (tiras de ritmo) no permiten establecer
adecuadamente el origen de la arritmia. Estos pacientes pre-
sentan episodios en los momentos ms inesperados y son
candidatos a acudir a los SU cuando tienen sintomatologa
cardinal. Por tanto, es preciso que se les asigne una priori-
dad elevada en la clasificacin, para obtener cuanto antes
un ECG de 12 derivaciones (antes de que desaparezcan los
sntomas), ya que puede ser la nica documentacin de la
arritmia disponible para plantear su manejo definitivo pos-
terior.
Adems de aportar el ECG a la historia del paciente, es
preciso realizar una descripcin y estudio minuciosos del
trazado: existencia o no de ondas p, regularidad de las mis-
mas, relacin entre ondas p y complejos QRS (1:1, 2:1, etc.),
morfologa, duracin y eje de ondas p y complejo QRS, lon-
gitud de ciclo (frecuencia del QRS), intervalo R-R (regular o
irregular), intervalo QT (imprescindible su medicin antes
de prescribir antiarrtmicos y en la evaluacin de todo pacien-
te con sncope), repolarizacin ventricular, datos de preex-
citacin, espigas de marcapasos o resincronizadores, y com-
probar siempre que la velocidad del papel (25 mm/sec) y
amplitud del trazado (1 mm/0,1 mV) corresponden a la estan-
darizacin habitual. Tambin resulta importante estudiar los
efectos de determinadas maniobras y frmacos sobre la arrit-
mia y es preciso realizar siempre un ECG de 12 derivacio-
nes tras la terminacin de la arritmia.
Maniobras diagnsticas
La realizacin de algunas maniobras puede contribuir al
diagnstico de la arritmia del paciente, sobre todo en el caso
de las taquiarritmias.
Bloqueo transitorio del nodo AV: puede consistir en
la prctica de maniobras vagales (Valsalva), el masaje
del seno carotdeo (compresin suave y firme durante
5 segundos de la bifurcacin de la cartida por debajo
del ngulo de la mandbula de forma unilateral, nunca
bilateralmente, y tras descartar mediante la auscultacin
la existencia de soplo carotdeo) o la administracin de
adenosina (6-12 mg i.v. en bolo muy rpido, contrain-
dicado en pacientes con hiperreactividad bronquial y avi-
sando previamente de los desagradables y transitorios
efectos secundarios de mareo y enrojecimiento) o cal-
cioantagonistas (diltiazem o verapamilo iv). En todos los
casos debe realizarse bajo monitorizacin ECG y de la
TA y con una va venosa canalizada, para poder detec-
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tar y tratar correctamente las escassimas complicacio-
nes de la tcnica. Por ltimo, es preciso registrar el ECG
durante el bloqueo AV, ya que el trazado resultante puede
dar el diagnstico (flutter, taquicardia auricular) o demos-
trar la desaparicin de la arritmia y contribuir ex-juvan-
tibus al mismo (taquicardias AV por reentrada).
La actuacin sobre dispositivos intracardiacos (mar-
capasos, desfibriladores) mediante la colocacin de un
imn sobre la piel adyacente a la carcasa del mismo puede
ser til en algunos casos. Esta tcnica slo debe practi-
carse si se ha realizado un diagnstico firme y en un entor-
no de estricta monitorizacin y con facilidades para la
reanimacin cardiopulmonar y la estimulacin elctrica
cardiaca. Se requieren conocimientos no slo del tras-
torno sino de la respuesta del dispositivo al imn.
Electrodo esofgico: la introduccin de un electrodo
conectado al aparato de ECG mediante una fina sonda
nasogstrica constituye una prueba mnimamente inva-
siva y de gran utilidad para localizar la actividad auri-
cular (ondas p), ya que la pared del esfago est en nti-
mo contacto con la aurcula derecha.
Otras exploraciones diagnsticas: en casos seleccio-
nados puede iniciarse el estudio del paciente en el SU,
y ser de utilidad la ecocardiografa (transtorcica y trans-
esofgica), el Holter-ECG (en especial el Holter implan-
table, de gran utilidad en mltiples arritmias y en el estu-
dio del sncope), el registrador de eventos o el test de la
mesa basculante, como se detalla en las guas de prc-
tica clnica referidas en la bibliografa.
Estudio electrofisiolgico: consiste en la evaluacin
invasiva de la actividad elctrica del corazn, de su pro-
pensin a desarrollar arritmias y de los mecanismos que
las provocan. Para ello se introducen de forma percut-
nea y bajo anestesia local, una serie de catteres dentro
de las cavidades cardiacas, a travs de los cuales se pue-
den registrar la actividad elctrica del corazn, estimu-
lar elctricamente e inducir arritmias. Adems del diag-
nstico, permite la aplicacin de tratamiento especfico:
implante de marcapasos o desfibriladores o bien la abla-
cin con catter del sustrato de la arritmia.
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
Tratamiento de los desencadenantes
Las arritmias pueden ser desencadenadas por otras enfer-
medades (fiebre, sustancias de abuso, insuficiencia cardia-
ca, trastornos hidroelectrolticos, proarritmia farmacolgica,
etc.), y en otros casos el manejo de la misma es imposible si
no se controla la co-morbilidad del paciente (fiebre, hipo-
xemia, isquemia coronaria, etc.). Por tanto, en el SU, el pri-
mer paso ir dirigido al tratamiento de los desencadenantes
y de la co-morbilidad asociada.
Cardioversin elctrica
Consiste en la administracin de descargas de corriente
continua con el fin de restaurar el ritmo sinusal normal. Puede
realizarse mediante palas adheridas a la pared torcica (car-
dioversin externa) o directamente en el endocardio
mediante un catter colocado en las cavidades cardiacas
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FIGURA 1. CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA DE UN PACIENTE CON FIBRI-
LACIN AURICULAR.
(cardioversin interna). El paciente debe ubicarse en el rea
de emergencias del SU, con monitorizacin continua del
ECG, TA y pulsioximetra. Tras la obtencin de una va veno-
sa y la oxigenacin, se procede a la sedacin del paciente.
Se emplazan las palas con abundante gel conductor firme-
mente adheridas a la piel, preferiblemente en configuracin
antero-posterior (una pala a la derecha o izquierda del borde
esternal y otra en la espalda, entre el ngulo escapular y la
columna) ya que se abarca mejor el campo elctrico del cora-
zn y se reduce la impedancia de la pared torcica. Poste-
riormente se debe comprobar un adecuado sensado de la
onda R ya que, salvo en la fibrilacin ventricular, los cho-
ques se liberarn siempre sincronizados con el QRS (Figu-
ra 1). La energa a administrar vara segn el tipo de arrit-
mia: en general en las arritmias por reentrada (taquicardias
supraventriculares, ventriculares y flutter) los requerimien-
tos de energa son menores y puede comenzarse con 100
J, mientras que en las arritmias fibrilatorias (fibrilaciones auri-
cular y ventricular) debe comenzarse con 300-360 J. Por otro
lado, los modernos aparatos de onda bifsica permiten un
uso de menor cantidad de energa con mayor efectividad y
con menor tasa de efectos secundarios. En el caso de fra-
caso en el primer choque, se deben suministrar al menos
otro choque con la mxima energa y se debera plantear
al menos otro choque con una posicin diferente de las palas,
o con configuracin de onda bifsica (si no se ha utilizado
desde el primer momento). Es recomendable adems dispo-
ner de un marcapasos externo transcutneo, especialmente
si existen antecedentes de trastornos de la conduccin AV o
de disfuncin sinusal. Tras la cardioversin, se debe man-
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Arritmias cardiacas 535
tener al paciente monitorizado en observacin al menos 2
horas. La cardioversin elctrica tiene mayor eficacia y segu-
ridad que la farmacolgica y constituye la tcnica de refe-
rencia para la restauracin del ritmo sinusal, frente a la cual
se comparan los dems tratamientos.
Frmacos antiarrtmicos
Aunque durante la ltima dcada se han incorporado
opciones teraputicas no farmacolgicas, los frmacos antia-
rrtmicos (FAA) conservan un papel muy importante en el
manejo de los pacientes con arritmias en los SU. Constitu-
yen el tratamiento de la mayora de los aspectos de la fibri-
lacin auricular, y estn indicados en el tratamiento agudo
de otras arritmias supraventriculares as como en el control
de recurrencias en caso de no recurrirse a tcnicas de abla-
cin. Tambin se emplean para la interrupcin de episodios
sostenidos de taquicardias ventriculares monomorfas, y en
el control sintomtico y prevencin de recurrencias en algu-
nos casos (pacientes sin cardiopata, con buena funcin ven-
tricular o en portadores de un DAI).
Clasificacin de los FAA
Los FAA constituyen un grupo muy heterogneo, con pro-
piedades electrofisiolgicas y farmacodinmicas muy dife-
rentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos enor-
memente distintos. Aunque con limitaciones, la clasificacin
ms til y extendida de los FAA es la de Vaugham Williams,
que divide a los mismos segn su accin sobre los diferen-
tes canales y receptores cardiacos (Tabla 2).
FAA de clase I
Constituyen un grupo numeroso con FAA de perfil muy
diferente. Por ello, se divide en 3 subgrupos, agrupando a
los FAA de perfil ms similar (Tabla 3):
FAA de clase I-A: aunque sus efectos antiarrtmicos son
muy amplios, sus indicaciones se han ido reduciendo con
el desarrollo de FAA con menos efectos secundarios (los
de clase I-C), por lo que tienen una utilidad clnica muy
limitada. La procainamida an mantiene indicaciones
claras de uso: el tratamiento agudo de las taquicardias
ventriculares con aceptable tolerancia hemodinmica (TA
> 90/50 sin datos de disfuncin orgnica) y puede cons-
tituir una alternativa a los FAA clase I-C en la cardio-
versin farmacolgica de la FA cuando existe una va
accesoria. En los SU se utiliza por va exclusivamente
intravenosa (i.v.), deteniendo la infusin si desaparece la
taquicardia, aparece hipotensin arterial (TA sistlica <
90 mmHg o cada de un 15% de la previa al tratamien-
to) o se objetiva ensanchamiento del QRS (> 50% al pre-
vio o 25% en caso de bloqueo de rama previo). El otro
disponible, quinidina, queda relegada a pacientes con
FA vagal y en FA paroxstica refractaria, debido a una
menor efectividad que los I-C, a su elevado riesgo arrit-
mognico (torsade de pointes en el 5% de los pacientes)
y a sus frecuentes efectos secundarios. Su posologa y
efectos adversos se exponen en la Tabla 3.
FAA de clase I-B: existe amplia experiencia con lido-
cana, indicada en las arritmias ventriculares que apa-
recen durante el sndrome coronario agudo y la intoxi-
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536 Urgencias cardiovasculares

TABLA 2. CLASIFICACIN DE VAUGHAM-WILLIAMS DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS

Clase Accin Mecanismos Frmacos
I Bloqueantes canales rpidos del Na I-A: prolongan potencial accin Procainamida. Quinidina
I-B: acortan potencial accin Lidocana. Fenitona. Mexiletina
I-C: reducen velocidad conduccin Flecainida. Propafenona
II Betabloqueantes Disminuyen automatismo Bisoprolol. Esmolol. Propranolol. Atenolol
Sotalol
III Bloqueantes canales del K (Ikr/Iks) Prolongan repolarizacin y duracin potencial Amiodarona. Sotalol. Azimilide. Ibutilide.
de accin Dofetilide
IV Bloqueantes canales lentos del Ca Deprimen funcin clulas Ca-dependientes Diltiazem. Verapamilo
(nodos sinusal y AV)
Otros:
digitlicos Aumento tono vagal Disminuye automatismo y velocidad conduccin Digoxina. Digitoxina. -metil-digoxina
Otros: Agonistas receptores A1 (cardiacos) Cronotrpico y dromotrpico negativos Adenosina. ATP
y A2 (vasculares) (accin fugaz)

TABLA 3. DOSIS RECOMENDADAS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS DE LAS CLASES I Y III
Frmaco Dosis inicial Dosis mantenimiento Efectos adversos
Clase I-A
Procainamida 10 mg/kg en 20 min 2-6 mg/min i.v. (dosis mxima TA, QRS, proarritmia (raro)
total: 17 mg/kg)
Lidocana 1-3 mg/kg en 2 min 1-4 mg/min (1 g en 250 mL glucosado Parestesias, convulsiones, alteracin nivel conciencia,
5% a 30-60 mL/h) agitacin
Clase I-C
Flecainida 300 mg (oral), 1,5-3 100-150 mg/12 h (oral) TA, flutter 1:1, TV, ICC
mg/kg i.v. en 20 min
Propafenona 450-600 mg (oral), 1,5-2 TA, flutter 1:1, TV, ICC, GI
mg/kg i.v. en 20 min 150-300 mg/8 h (oral)
Clase III
Amiodarona 5-7 mg/kg i.v. en 30 min 200 mg/da TA, QT, hiper/hipotiroidismo. Toxicidad pulmonar,
Luego 1.200 mg/da hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depsitos corneales,
(infusin continua) o cutnea, polineuropata, neuropata ptica, interaccin
400 mg/8 h (oral) con acenocumarol, bradicardia, Tdp (infrecuente)
Sotalol 10 mg en 1-2 min 80-320 mg/12 h TA, bloqueo AV, ICC, QT, Tdp

TA: tensin arterial; QT: intervalo QT; Tdp: torsin de puntas (torsade de pointes); GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa; QRS: complejo QRS; ICC: insuficiencia cardiaca.

cacin digitlica y como alternativa a amiodarona en la
fibrilacin ventricular refractaria a la desfibrilacin elc-
trica. Fenitona carece de indicaciones actualmente como
antiarrtmico en los SU aunque clsicamente se ha vin-
culado al tratamiento de las arritmias por intoxicacin
digitlica. Mexiletina prcticamente carece de indica-
ciones clnicas en la actualidad.
FAA de clase I-C: son potentes y bien tolerados en ausen-
cia de cardiopata estructural; por ello, son los frmacos
de eleccin en la cardioversin de la FA, y se emplean en
las taquicardias supraventriculares por reentrada (intrano-
dal o por va accesoria ortodrmica). Su posologa y efec-
tos adversos se exponen en la Tabla 3. En fase aguda pue-
den utilizarse por va oral o i.v., aunque la primera es igual
de efectiva y no asocia riesgo de hipotensin arterial.
FAA de clase II (-bloqueantes)
Son FAA muy tiles en el tratamiento de diferentes pato-
logas cardiovasculares. As, estn indicados para el control
de frecuencia en pacientes con FA (permiten un control rpi-
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do, efectivo y con una correcta tolerancia al esfuerzo), en
las taquiarritmias secundarias a estmulo adrenrgico (hiper-
tiroidismo, consumo de cocana/anfetaminas, estrs emo-
cional o fsico, sndrome febril, anemia, etc.), en las que
incorporan en su circuito al nodo AV (intranodal o aurcu-
lo-ventricular por va accesoria) y tras ciruga torcica y en
la prevencin de recurrencia de arritmias ventriculares (sos-
tenidas o no). As, tanto por va oral como i.v., son FAA de
eleccin en el SU, seguros y muy efectivos (Tabla 4). Su uso
solamente se ve limitado en broncopata grave, arteriopata
perifrica, insuficiencia cardiaca aguda grave o bloqueo AV.
Su posologa y efectos adversos se exponen en la Tabla 4.
FAA de clase III
La amiodarona es ampliamente conocida y utilizada en
los SU. Constituye el FAA de eleccin en la fibrilacin ven-
tricular/taquicardia ventricular sin pulso (recurrencia tras las
desfibrilaciones iniciales), en la taquicardia ventricular refrac-
taria, en las recurrencias de taquicardias ventriculares y para
el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA y
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Arritmias cardiacas 537

TABLA 4. DOSIFICACIN Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS DE LAS CLASES II (-BLOQUEANTES), CLASE IV (CALCIOANTAGONISTAS) Y
DIGOXINA

Frmaco Dosis de carga Comienzo Mantenimiento (i.v.) Mantenimiento (oral) Efectos adversos
Clase II
Esmolol 0,5 mg/kg en 1 min 5 min 0,05-0,2 mg/kg/min --- TA, broncoespasmo, bradicardia,
bloqueo AV, ICC
Metoprolol 2,5-5 mg/kg en 2 min 5 min --- 25-100 mg/12 h Idem
(mx. 3 dosis)
Propranolol 0,15 mg/kg 5 min --- 80-240 mg/da Idem
(varias dosis)
Clase IV
Diltiacem 0,25 mg/kg en 2 min 2-7 min 5-15 mg/h 120-360 mg/da TA, bloqueo AV, ICC
(varias dosis)
Verapamilo 0,075-0,15 mg/kg en 2 min 3-5 min --- 120-360 mg/da Idem + interaccin con digoxina
(varias dosis)
Digitlicos
Digoxina 0,25 mg/2 h (mx. 1,5 mg) 2 horas 0,125-0,25 mg/da 0,125-0,325 mg/da Bloqueo AV, bradicardia, intoxicacin
digitlica (ocular, digestiva, neurolgica,
proarritmia)

TA: tensin arterial. AV: aurculo-ventricular. ICC: insuficiencia cardiaca. i.v. : intravenoso. Min: minutos. h: horas.

cardiopata estructural. Es importante recordar que es poco
efectiva en la cardioversin de la FA de reciente comienzo.
Aunque es bien tolerada en pacientes con disfuncin ven-
tricular grave (< 30%), sus frecuentes efectos secundarios
extracardiacos y su larga duracin de accin obligan a un
cuidadoso balance antes de indicarla al alta del SU. El sota-
lol presenta efectos clase III y betabloqueante. Est indica-
do para el mantenimiento del ritmo sinusal de la FA en
pacientes con cardiopata estructural (especialmente isqu-
mica) sin disfuncin ventricular grave (FE > 30%), y para la
prevencin de recurrencias de taquicardias ventriculares
(especialmente en la displasia arritmognica). Aunque cl-
sicamente se ha considerado que su eficacia cardioversora
es comparativamente menor que la de evitacin de recu-
rrencias, datos recientes le otorgan una efectividad similar
a amiodarona (ambos por va oral). Hay otros FAA en este
grupo, como ibutilid2 y dofetilide, efectivos en el control del
ritmo de la FA asociada a cardiopata estructural, pero que
no estn comercializados en nuestro pas. Su posologa y
efectos adversos se exponen en la Tabla 3.
FAA de clase IV (calcioantagonistas)
Los no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamilo) pre-
sentan indicaciones muy similares a las de los de clase II
para la interrupcin de las taquicardias regulares de QRS
estrecho y el control de frecuencia en la FA. Son FAA rpi-
dos, seguros, efectivos, cmodos de dosificar (sobre todo dil-
tiazem) y con una amplia experiencia de uso en los SU (Tabla
4). En general, la decisin de usar FAA de clase II o IV en los
SU depender del perfil clnico del paciente: -bloqueantes
en cardipatas, calcio-antagonistas en broncpatas. Su poso-
loga y efectos adversos se exponen en la Tabla 4.
Proarritmia farmacolgica
Se define como la aparicin de una arritmia o el agra-
vamiento de una preexistente como consecuencia del trata-
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TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PROARRITMIA DURANTE
EL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIARRTMICOS
Alteraciones electrolticas: hipopotasemia e hipomagnesemia
Insuficiencia renal
Presencia de cardiopata estructural: cardiopata isqumica, insufi-
ciencia cardiaca o hipertensin arterial con hipertrofia ventricular
moderada-grave (> 1,4)
Antecedentes de taquicardia o fibrilacin ventricular
Presencia de QT largo antes o despus del tratamiento
Bradicardia o taquicardia
PR corto, como traduccin de conduccin nodal acelerada
Interacciones farmacolgicas: macrlidos, antihistamnicos u otros
antiarrtmicos
Proarritmia previa
Sexo femenino (QT fisiolgicamente ms largo)
miento con un frmaco a dosis o concentraciones plasmti-
cas no txicas. Constituye un factor decisivo a la hora de
plantear el uso de FAA, y debe evaluarse sistemticamente
el riesgo que existe para su desarrollo antes de indicar un
FAA en el SU. Los principales factores de riesgo para desa-
rrollarla se detallan en la Tabla 5. Si existen dudas razona-
bles sobre la seguridad del FAA es preferible recurrir a la car-
dioversin elctrica, ya que asocia mayor efectividad con
menos efectos secundarios.
Existen datos clnicos tiles para prevenir este efecto,
especialmente evitar la politerapia antiarrtmica y evaluar
las interacciones con otros frmacos con efecto proarrtmi-
co directo (anti-H1, macrlidos, procinticos, etc.) o indi-
recto (hipopotasemia por diurticos, prolongacin QT por
anticolinrgicos, etc.). Por ltimo, es fundamental buscar
marcadores sencillos y accesibles de proarritmia, como el
intervalo QT, que debe valorarse sistemticamente en todos
los pacientes antes de prescribir FAA, durante el seguimien-
to de los mismos y siempre que el paciente consulte por sn-
cope o clnica sugestiva de arritmias.
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538 Urgencias cardiovasculares
1 3
2 Frenan taquicardia
FIGURA 2. DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE + RESINCRONIZADOR CAR-
DIACO (TRICAMERAL): CABLES EN AURCULA DERECHA (1), PEX VENTRCULO DERE-
CHO (2) Y SENO CORONARIO JUNTO AL VENTRCULO IZQUIERDO (3).
Estimulacin elctrica transitoria
Consiste en la aplicacin de corriente elctrica al mio-
cardio provinente de un generador externo, bien mediante
parches-electrodo adheridos a la piel del trax (estimula-
cin trascutnea), electrodos emplazados en el esfago a
travs de una sonda nasogstrica (estimulacin esofgica)
o en el endocardio auricular y/o ventricular por va endo-
venosa (estimulacin endocrdica transvenosa). Consti-
tuye el tratamiento inicial de eleccin de las bradiarritmias
sintomticas, en ocasiones en espera del implante de un
marcapasos definitivo y en otras hasta la solucin del cua-
dro que motiv la bradiarritmia (IAM inferior, intoxicacio-
nes, etc.). Tambin resulta de utilidad en pacientes con un
QT prolongado y arritmias ventriculares polimorfas (torsade
de pointes) y para la cardioversin de taquiarritmias median-
te la liberacin de rachas breves de impulsos ms rpidos
que los de la arritmia (sobreestimulacin).
Desfibrilador automtico implantable
El desfibrilador automtico implantable (DAI) constituye
una opcin teraputica de reciente adquisicin para el tra-
tamiento y prevencin de las arritmias ventriculares y la muer-
te sbita de origen cardiaco. Durante los ltimos aos se ha
producido una relevante ampliacin de sus indicaciones y,
dado el creciente nmero de pacientes en los que hoy se
puede identificar un riesgo elevado de padecer estas grav-
simas situaciones, tambin a un aumento del nmero de
implantes de dispositivos. El DAI consta de 2 componentes
principales (Figura 2): 1) el generador, que incluye la bate-
ra y los circuitos necesarios para el desarrollo de sus fun-
ciones; y 2) los cables: que transmiten las seales elctricas
desde el pex del ventrculo derecho hasta el generador para
su anlisis y liberan los pulsos de estimulacin y de des-
carga al corazn. Pueden tener adems un segundo cable
(estimulacin y sensado en aurcula derecha) e incluso un
tercer cable (adyacente al ventrculo izquierdo para la resin-
cronizacin cardiaca mediante la estimulacin biventricu-
lar).
Funciones del DAI: aunque haba sido concebido ini-
cialmente para la desfibrilacin, el perfeccionamiento del
dispositivo ha incluido un aumento en el nmero y una
mejora de sus funciones. As, se han aadido la cardio-
versin elctrica sincronizada, la estimulacin antibradi-
cardia (funcin marcapasos), la funcin antitaquicardia
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Taquicardia QRS estrecho (< 120 ms)
Irregular Regular (R-R constante)
Fibrilacin auricular Bloqueo transitorio NODO AV:
Taq auricular multifocal Maniobras vagales
Flutter conduccin variable Adenosina/Ca2+ antagonistas
Revierten la taquicardia
(no la interrumpen)
Flutter auricular Taquicardia reentrada nodo AV
Taquicardia auricular unifocal (intranodal)
Taq reentrada ventrculo.atrial
(va accesoria)
FIGURA 3. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS
ESTRECHO.
(diferentes formas de estimulacin), la resincronizacin
cardiaca en los DAI tricamerales (nueva terapia dirigida a
los pacientes con insuficiencia cardiaca y ensanchamiento
del QRS; al sincronizar la contraccin del corazn ha
demostrado mejorar los sntomas y reducir la mortali-
dad y el nmero de hospitalizaciones y adems registrar
y almacenar los episodios arrtmicos y la realizacin de
un estudio electrofisiolgico sin la introduccin de cat-
teres, mediante el uso del programador. Estos pacientes
son potenciales frecuentadores de los SU, tanto por cau-
sas en relacin con la funcin del dispositivo (descargas
mltiples, etc.) como complicaciones del implante (infec-
cin, trombosis) o por otras enfermedades en las que el
manejo puede verse influido por el DAI, como se detalla
en las guas de consenso.
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ESTRECHO
(O QRS NORMAL)
Manejo general
Constituyen el grupo ms prevalente en la prctica dia-
ria de los SU. Aunque su fisiopatologa y etiopatogenia son
muy diferentes, el manejo inicial en el SU contempla una
serie de sencillos pasos comunes (Figura 3):
Inestabilidad hemodinmica: se debe proceder a la seda-
cin y cardioversin elctrica sincronizada inmediata.
Seguridad del paciente: entre dos opciones teraputi-
cas efectivas se elegir siempre la ms segura. As, la car-
dioversin elctrica sincronizada constituye el tratamiento
ms efectivo y seguro para la restauracin del ritmo sinu-
sal en todas las arritmias cardiacas sostenidas.
Intervalo R-R: si es irregular se trata de una fibrilacin
auricular (FA) (Figura 4) en la gran mayora de los casos:
en ella no se observa una actividad elctrica auricular
organizada (en ocasiones se encuentran las ondas f, arrt-
micas y difciles de ver), y la respuesta ventricular es varia-
ble y no guarda una relacin clara con la frecuencia auri-
cular. En un bajo porcentaje de los casos se pueden
observar ondas p de origen no sinusal, que definen la
arritmia como taquicardia auricular (si existen 3 o ms
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FIGURA 4. FIBRILACIN AURICULAR.
FIGURA 5. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL ( 3 ONDAS P DIFERENTES, IRRE-
GULAR, CON P-P/P-R Y R-R VARIABLES, CONDUCCIN AV VARIABLE).
morfologas diferentes se habla de taquicardia auricular
multifocal) (Figura 5) y en ocasiones se observan ondas
F con una frecuencia de 300/minuto (y una frecuencia
ventricular que es un dividendo de esta cifra: 150, 100,
75, 50, etc.) que, aunque habitualmente conduce al ven-
trculo con una relacin 2:1 y se muestra como taqui-
cardia regular, en ocasiones (dependiendo de la con-
duccin en el nodo AV) puede ser irregular y definir al
flutter con conduccin variable. En resumen, las arrit-
mias irregulares son de origen auricular, bien sea porque
son irregulares en origen (fibrilacin auricular: irregular-
mente irregular) o son regulares en origen, pero el filtro
nodal da lugar a respuesta ventricular variable, aunque
con una cierta cadencia (taquicardia y flutter auricular:
regularmente irregulares).
En los pacientes con una taquicardia regular de QRS
estrecho hemodinmicamente estable, debe procederse
en primer lugar al bloqueo transitorio del nodo AV,
recordando que si se utiliza adenosina es imprescindible
administrarla mediante un bolo muy rpido que genera
siempre la molesta sensacin de flushing; si no ocurre
as, no puede asumirse un fracaso teraputico sino una
incorrecta administracin del frmaco, que no ha llega-
do a ejercer su accin sobre el nodo AV. La morfologa
del trazado ECG durante el bloqueo AV dar el diag-
nstico de la arritmia (Figuras 3 y 6):
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Arritmias cardiacas 539
FIGURA 6. BLOQUEO AV TRANSITORIO CON ADENOSINA: A) REVERSIN DE TAQUI-
CARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (TRAZADO ISOELCTRICO DURANTE EL BLO-
QUEO). B) INTERRUPCIN TEMPORAL DE UNA TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ESTRE-
CHO QUE PERMITE EVIDENCIAR LAS ONDAS F DE UN FLUTTER AURICULAR.
Si se obtiene un corto trazado isoelctrico, seguido
de la recuperacin del ritmo sinusal normal, la taqui-
cardia precisaba para su mantenimiento el nodo AV:
taquicardia por reentrada intranodal o taquicardia
ortodrmica por va accesoria (ventriculoatrial) (Figu-
ra 6A). Aunque sta es la norma habitual, un porcen-
taje significativo de las taquicardias auriculares focales
(en conjunto poco frecuentes) pueden ser interrumpi-
das por adenosina, aunque luego puedan reiniciarse
con un comportamiento incesante.
Se observan ondas p no sinusales y, tras el corto perio-
do de efecto del bloqueo, se reinicia la taquicardia sin
cambios: taquicardia auricular (habitualmente uni-
focal).
Se objetivan ondas F durante el bloqueo y, tras finali-
zar el mismo, se reinicia la taquicardia: flutter auri-
cular (Figura 6B).
La fibrilacin auricular, el flutter comn, la taquicardia
por reentrada intranodal y la taquicardia ortodrmica por
va accesoria, constituyen en su conjunto ms del 95%
de las taquicardias de complejo QRS estrecho atendidas
en la prctica diaria de los SU. Para un estudio ms
exhaustivo es recomendable consultar las guas de prc-
tica clnica internacionales (vase bibliografa).
Taquicardias regulares del complejo QRS estrecho
Incluyen un grupo de taquiarritmias (Tabla 1, Figura 7),
de prevalencia inferior a la FA, pero cuyo reconocimiento
es de gran importancia ya que es en el SU donde se mane-
jan la prctica totalidad de los episodios agudos de taqui-
cardias por reentrada (intranodal y ventriculoatrial), as como
los pacientes con flutter.
Taquicardias por reentrada intranodal: debidas a la pre-
sencia de una doble va en la zona del nodo AV. Son
desencadenadas por extrasstoles, que al bloquearse en
una va permiten que ocasionalmente el impulso recir-
cule en sentido retrgrado a travs de la otra, iniciando
la reentrada. Representan el 60% de las taquicardias regu-
lares de QRS estrecho, en su mayora se presentan en
corazones sanos y, aunque pueden asociar una elevada
morbilidad, en general no afectan el pronstico vital. Sue-
len presentarse como palpitaciones rpidas en pacientes
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540 Urgencias cardiovasculares
Taquicardia regular QRS estrecho (< 120 mseg)
Taquicardia auricular
Taquicardia sinusal
Taquicardia AV
ortodrmica
Flutter auricular
Taquicardia intranodal
FIGURA 7. LOCALIZACIN ANATMICA DE LAS TAQUICARDIAS REGULARES DE COM-
PLEJO QRS ESTRECHO DE MAYOR RELEVANCIA CLNICA.
A
B pacientes que presenten episodios muy frecuentes o mal
FIGURA 8. TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL: A) ECG DE 12 DERIVA-
CIONES: TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ESTRECHO. B) DATOS DE REENTRADA (ACTI-
VIDAD AURICULAR RETRGRADA: ONDA P EN FORMA DE SEUDO-S O SEUDO-R)
QUE DESAPARECEN EN RITMO SINUSAL.
de edad media, pero es muy importante recordar que en
casi el 30% de los casos, asocian clnica atpica (pnico,
angustia, miedo a la muerte, etc.) o aparecen en otros
grupos etarios. El diagnstico ECG se basa en la ausen-
cia de ondas p sinusales, la aparicin de actividad auri-
cular retrgrada (seudo-p o seudo-s) y la respuesta al
bloqueo del nodo AV, con desaparicin de la reentrada
(Figura 8). Su tratamiento se detalla en la Figura 9, de
modo conjunto con las taquicardias ortodrmicas por va
accesoria, de las que es difcil diferenciarlas durante la
taquicardia y que presentan un manejo comn. En el esca-
ssimo porcentaje de pacientes que no responden al blo-
queo del nodo AV (la efectividad de las maniobras vaga-
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Estabilidad hemodinmica
No S
Cardioversin elctrica Maniobras vagales
sincronizada
Hiperreactividada bronquial?
No S
Adenosina Verapamilo 10 mg i.v.
Bolo 6 mg i.v.-12 mg i.v. Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.
No cede
Verapamilo 10 mg i.v.
Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.
No cede
FIGURA 9. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
POR REENTRADA INTRANODAL O VA ACCESORIA (ORTODRMICA).
les es del 20% y la de adenosina y calcioantagonistas >
80%), es conveniente replantearse el diagnstico y, en
cualquier caso, es preferible proceder a la cardioversin
elctrica sincronizada que seguir sumando FAA. Al alta
se recomienda la remisin a la unidad de arritmias para
evaluar la posibilidad de un tratamiento curativo (abla-
cin con radiofrecuencia de la va lenta). En el caso de
tolerados, mientras esperan la valoracin (o si se descar-
ta ablacin o el paciente la rechaza) pueden prescribir-
se calcioantagonistas o -bloqueantes para prevenir las
recurrencias.
Taquicardias por reentrada ventriculoatrial o auricu-
loventricular (va accesoria): son causadas por la exis-
tencia de un cortocircuito anormal entre las aurculas y
los ventrculos, la va accesoria, que permite el paso de
los impulsos elctricos, y la recirculacin de los mismos
mediante un mecanismo de reentrada. Estas vas acce-
sorias tienen localizaciones anatmicas y propiedades
electrofisiolgicas muy distintas: as, algunas slo con-
ducen de modo retrgrado durante la taquicardia (vas
accesorias ocultas) y otras tambin lo hacen durante el
ritmo sinusal (sndrome de preexcitacin). La forma ms
frecuente de preexcitacin es el sndrome de Wolff-Par-
kinson-White (WPW), que asocia taquicardias supraven-
triculares y alteraciones en el ECG basal: PR corto (< 120
mseg), QRS 100-200 mseg por un empastamiento inicial
denominado onda y alteraciones de la repolarizacin
ventricular. Afecta al 1-3 de la poblacin y las arritmias
aparecen entre el 12-80% de los pacientes, con un ries-
go global de muerte sbita de 0,15%/paciente/ao. Exis-
ten 3 tipos de taquicardia, con tratamiento y pronstico
muy distintos:
Taquicardia ortodrmica: la repolarizacin del ventr-
culo se realiza a travs del nodo AV y utiliza la va acce-
soria como brazo retrgrado de reentrada. Es la forma
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 541
C TDEO (FLECHA).
FIGURA 10. SNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE: A) TAQUICARDIA ORTO-
DRMICA (REGULAR DE QRS ESTRECHO), REVERSIN CON 12 MG DE ADENOSINA
(PREEXCITACIN EN RITMO SINUSAL: PR < 120 MSEG, ONDA DELTA, QRS 120 MSEG,
TRASTORNOS REPOLARIZACIN). B) TAQUICARDIA ANTIDRMICA: REGULAR, QRS
ANCHO; DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON LA TAQUICARDIA VENTRICULAR. C) FIBRI-
LACIN AURICULAR EN EL SNDROME DE WPW.
ms frecuente de presentacin y en el ECG se mues-
tra como una taquicardia regular de QRS estrecho (Figu-
ra 10A), de aspecto y manejo en el SU idnticos a la
reentrada intranodal.
Taquicardia antidrmica: se despolariza el ventrculo a
travs de la va accesoria, lo que origina una taqui-
cardia regular de QRS ancho muy anormal (Figura 10B).
Es una forma de presentacin clnica muy poco fre-
cuente.
Fibrilacin auricular en el WPW: estos pacientes pre-
sentan una prevalencia de FA mayor que la poblacin
general. Si sta se conduce antergradamente por la va
accesoria se produce una taquicardia irregular de com-
plejo QRS ancho (Figura 10C), habitualmente mal tole-
rada y con elevado riesgo de degeneracin a fibrilacin
ventricular. Su tratamiento es la cardioversin elctri-
ca sincronizada con alta energa sin demora. Es la cau-
sante del riesgo de muerte sbita de estos pacientes, y
est determinada por las caractersticas electrofisiol-
gicas de la va accesoria. Por ello, todo paciente al que
se diagnostique un sndrome de WPW en el SU debe
ser remitido a una unidad de arritmias para que se valo-
ren las caractersticas de la va accesoria y, en su caso,
la ablacin con radiofrecuencia de la misma.
Flutter auricular: arritmia auricular organizada, causa-
da en la inmensa mayora de los casos por una macro-
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Arritmias cardiacas 541
FIGURA 11. FLUTTER AURICULAR COMN: ONDAS F NEGATIVAS EN DERIVACIONES
DE CARA INFERIOR (II, III Y AVF) EVIDENCIADAS DURANTE EL MASAJE DEL SENO CARO-
rreentrada en la aurcula derecha. Aunque existen varios
tipos, los ms relevantes para el SU son el flutter tpico
comn o antihorario (por el sentido de los impulsos en
la reentrada) y el flutter tpico inverso (horario). El patrn
ECG consiste en una taquicardia, generalmente regular
y de QRS estrecho en la que, tras el bloqueo del nodo
AV, se objetivan ondas F: negativas en II, III y aVF (mor-
fologa en dientes de sierra) en el flutter comn (Figu-
ra 11), y positivas en el flutter inverso. Otras morfolog-
as ms complejas se dan en el flutter atpico (reentrada
en diferentes localizaciones de ambas aurculas). Aun-
que de prevalencia y caractersticas electrofisiolgicas
muy distintas, su manejo presenta similitudes con el de
la FA: asocia riesgo de tromboembolismo arterial y com-
parte las recomendaciones de tromboprofilaxis. Sin embar-
go, la respuesta del flutter a los FAA es mucho ms pobre
que en el caso de la FA. Adems, el control de la fre-
cuencia cardiaca es ms difcil de obtener, ya que los
ciclos son regulares y ms lentos que en la FA. La efec-
tividad de los FAA para la restauracin del ritmo sinusal
es muy baja (5-10% de xitos), salvo para los nuevos FAA
de clase III (ibutilide y dofetilide, no comercializados en
nuestro pas). Teniendo en cuenta estos datos, tras el con-
trol de desencadenantes, la tcnica de eleccin para res-
taurar el ritmo sinusal en el flutter es la cardioversin
elctrica sincronizada. Por ltimo, los pacientes con flut-
ter tpico comn deben remitirse a una unidad de arrit-
mias para plantear el tratamiento curativo (ablacin con
catter del istmo cavo-tricuspdeo).
Otras: las taquicardias auriculares pueden ser automti-
cas o reentrantes (micro o macrorreentrada); su trata-
miento incluye el de los desencadenantes y el control de
la respuesta ventricular con -bloqueantes o calcioanta-
gonistas. Aunque muchas son paroxsticas, algunas tie-
nen un componente incesante, y asocian riesgo de desa-
rrollar una taquimiopata. Por ello debe ser evaluada
posteriormente la posibilidad de ablacin.
Taquicardias irregulares de complejo QRS estrecho
Dentro de este grupo encontramos 3 tipos de arritmias
de origen y relevancia muy distintas: 1) el flutter auricular y
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 542
542 Urgencias cardiovasculares
algunas taquicardias auriculares con respuesta ventricular
variable (cuyo manejo no difiere del expuesto previamente);
2) la taquicardia auricular multifocal, desencadenada gene-
ralmente por enfermedades infecciosas, broncopata obs-
tructiva o insuficiencia cardiaca y que habitualmente no pre-
cisa otro tratamiento que el de la enfermedad causal y el
control de la frecuencia cardiaca con bloqueantes del nodo
AV (calcioantagonistas, que tambin pueden influir en la
reduccin del nmero y frecuencia de descarga de los focos),
ya que no se considera que se asocie a riesgo de trombo-
embolismo arterial); y 3) la FA que, por su extraordinaria
relevancia para el especialista en urgencias, merece un estu-
dio detallado.
Fibrilacin auricular
Epidemiologa e importancia clnica
Constituye la arritmia sostenida ms frecuente en la prc-
tica clnica de diversos mbitos asistenciales, incluidos los
SU. As, en Espaa representa el 3% de las urgencias mdi-
cas generales con una prevalencia creciente debido a ml-
tiples factores (envejecimiento de la poblacin, aumento en
la esperanza de vida de los pacientes cardipatas, incremento
de la realizacin de tcnicas como la ciruga cardiaca, mayor
prevalencia de hipertensin arterial o cardiopata isqumica,
etc.). En los estudios GEFAUR, realizados en los SU de Espa-
a, se observ que la FA afecta fundamentalmente a ancia-
nos y que los principales factores asociados son la hiper-
tensin arterial (58%) y la existencia de cardiopata estructural
(47%); sta puede ser de etiologa valvular (36%), isqumica
(36%), hipertensiva (20%) o dilatada (8%).
Por otro lado, la FA es una enfermedad grave. Constitu-
ye un factor independiente de mortalidad, cuyo riesgo dupli-
ca. Adems, afecta muy significativamente la calidad e vida
de los pacientes por su asociacin con diversos fenmenos:
1) prdida de la sstole auricular: puede ser responsable de
la aparicin de astenia, debilidad y, en casos extremos como
la estenosis mitral y la miocardiopata hipertrfica, de insu-
ficiencia cardiaca y shock; 2) la irregular y elevada respuesta
ventricular origina a su vez sintomatologa de palpitaciones
o de deterioro hemodinmico; adems, puede llevar al desa-
rrollo de una taquicardiomiopata (disfuncin ventricular sis-
tlica que aparece como consecuencia de frecuencias car-
diacas elevadas de forma sostenida y prolongada), que se
manifiesta como insuficiencia cardiaca; 3) la FA es un fac-
tor de riesgo independiente para el desarrollo de trombo-
embolismo arterial, que sucede en el 75% de las ocasiones
en el territorio cerebral; as, la FA asocia un riesgo de ictus
5 veces superior al control, con mayor mortalidad, discapa-
cidad residual y recurrencias que los accidentes isqumicos
de otras etiologas. Por ltimo, la probabilidad de restaurar
el ritmo sinusal es mayor cuanto ms precoz es la actuacin
teraputica. Todo esto ilustra la importancia de un manejo
adecuado de la FA en los SU y en coordinacin con otras
especialidades.
Clasificacin
Primer episodio de FA: se detecta la arritmia por prime-
ra vez, y no se conoce todava su patrn temporal. Corres-
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ponde al trmino clnico FA de reciente diagnstico.
FA paroxstica: los episodios se autolimitan, habitual-
mente, en menos de 48 horas.
FA persistente: la arritmia no se autolimita y precisa inter-
vencin (farmacolgica o elctrica) para la reversin a
ritmo sinusal. En ella se suelen incluir tambin los epi-
sodios de duracin desconocida.
FA permanente: el paciente est todo el tiempo en FA,
bien porque no se haya conseguido la reversin a ritmo
sinusal o porque no se ha intentado (al juzgar que las pro-
babilidades es de conseguirlo son muy escasas y/o las de
recurrencia son muy elevadas).
Para el manejo en el SU, existen otros 2 conceptos de
inters clnico:
FA de reciente comienzo: aquel episodio en el que es
posible tener una certeza razonable de una duracin
48 horas. Marca el lmite de seguridad para realizar el
control del ritmo sin riesgo de embolismo postcardio-
versin. Los episodios de duracin desconocida deben
manejarse como si sta fuera superior a 48 horas.
FA secundaria: consecuencia de una enfermedad aguda
(sepsis, infarto, hipertiroidismo, txicos, pericarditis, ciru-
ga torcica). En este caso la FA es un problema secun-
dario, y su recurrencia es poco probable tras la solucin
de la enfermedad desencadenante. Constituye el 5-7%
del total de pacientes con FA en los SU.
Manejo general
Como en todos los dems pacientes, en primer lugar se
determinar la existencia de inestabilidad hemodinmica:
se proceder a la cardioversin elctrica sincronizada con
la mxima energa disponible y al ingreso en el rea de cui-
dados agudos cardiolgicos. En los pacientes estables, se
plantear si existe algn desencadenante (el ms frecuente
en los SU es la sepsis, sobre todo en ancianos) para tratarlo
en primer lugar. Por ltimo, debe recordarse que habitual-
mente no es preciso el ingreso hospitalario para realizar
las estrategias de manejo de la arritmia ni para el estudio de
la misma. En lneas generales, se debe ingresar a los pacien-
tes con FA que presenten complicaciones (angor, ictus, insu-
ficiencia cardiaca), imposibilidad de control de la frecuen-
cia cardiaca (si provoca sntomas graves), inicio de
tratamientos con riesgo de proarritmia o inestabilidad hemo-
dinmica.
El manejo de la FA tiene como objetivos aliviar los sn-
tomas, prevenir las complicaciones (deterioro hemodinmi-
co, taquimiopata, embolismo) y, en casos seleccionados, la
curacin del paciente. Para ello se dispone de 3 estrategias
de manejo: 1) tromboprofilaxis; 2) control de la frecuencia
cardiaca; y 3) control del ritmo (restauracin del ritmo sinu-
sal y mantenimiento postcardioversin).
Profilaxis del tromboembolismo arterial
Dadas las catastrficas consecuencias del ictus en la FA,
todas las sociedades cientficas consideran que la profila-
xis tromboemblica es siempre un objetivo teraputico en
los pacientes con FA, sea cual sea el escaln asistencial en
que sean manejados. As, los enormes beneficios que se deri-
van para los pacientes justifican sobradamente esta estrate-
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 543
TABLA 6. FACTORES DE RIESGO Y RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DEL
TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL EN LA FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR
(PAROXSTICA, PERSISTENTE Y PERMANENTE)
FR elevado
AIT/ictus isqumico o embolia arterial perifrica
Valvulopata miral
Prtesis valvular
FR moderado
HTA
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca
Fraccin eyeccin VI 35%
Edad > 75 aos
Recomendaciones teraputicas
Anticoagulacin 1 FR elevado o 2 FR moderado
Anticoagulacin o antiagregacin 1 FR moderado*
Antiagregacin/no tratamiento Sin FR
*Individualizar de acuerdo al riesgo de sangrado, posibilidades de un control
adecuado y eleccin del paciente; AIT: accidente isqumico transitorio; VI: ven-
trculo izquierdo; FR: factores de riesgo; HTA: hipertensin arterial.
gia en los SU, de forma coordinada con otras especialida-
des e individualizada segn las caractersticas de cada rea.
La FA asocia riesgo emblico, independientemente del
tipo de la misma (paroxstica, persistente o permanente), por
lo que no deben hacerse diferencias al prescribir la profila-
xis. Los fenmenos emblicos pueden presentarse en tres
situaciones clnicas diferentes (en todas las tromboprofila-
xis reduce significativamente el riesgo de embolismo): 1) pro-
filaxis en la restauracin del ritmo sinusal: si la FA tiene
menos de 48 horas de evolucin y en ausencia de valvulo-
pata mitral o antecedentes de embolismo previo, se consi-
dera que el riesgo emblico es bajo y se puede intentar rea-
lizar la cardioversin con seguridad. Si duracin es superior
a 48 horas o desconocida, o cuando existe valvulopata mitral
o antecedentes de embolismo arterial, el riesgo de embolis-
mo es > 5%, por lo que es precisa la anticoagulacin con
dicumarnicos (INR: 2-3) 2-3 semanas antes y 3 semanas des-
pus del intento de cardioversin. Una estrategia alternati-
va consiste en realizar un ecocardiograma transesofgico y,
si no se detectan trombos intracardiacos, administrar 1 dosis
de heparina previa a la cardioversin y continuar con dicu-
marnicos 4 semanas tras el intento. El riesgo de embolismo
no difiere entre la cardioversin elctrica o farmacolgica,
por lo que las indicaciones de profilaxis son las mismas; 2)
FA asociada a valvulopata mitral: dado que la incidencia
de embolismo es del 22-32%/ao, se debe anticoagular a
todos estos pacientes de forma indefinida (probablemente
extensible a otras cardiopatas embolgenas, esencialmente
la miocardiopata hipertrfica obstructiva); 3) FA no valvu-
lar: la incidencia anual de embolismo es superior al 5%, y al
12% cuando han ocurrido episodios previos. Existen reco-
mendaciones de manejo muy claras basadas en abundante
evidencia cientfica, que demuestran que la anticoagulacin
oral reduce el riesgo de embolismo en un 62%, con una reduc-
cin de la mortalidad global del 33%, y que los antiagregantes
plaquetarios lo hacen slo un 24%. Esta eficacia en los ensa-
yos clnicos se ha comprobado en la prctica diaria, y cons-
tituyen un tratamiento efectivo y seguro. As, el riesgo de
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Arritmias cardiacas 543
Tratamiento causas ICC actual?
No S
Betabloqueantes Tratamiento de la ICC
o
Calcioantagonistas*
Digoxina i.v.
Control? Control?
No No
Asociar digoxina Diltiacem i.v.**
ICC: insuficiencia cardiaca; i.v.: va intravenosa.
FIGURA 12. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LA FIBRILACIN AURICU-
LAR.
hemorragia grave (intracraneal) es bajo (0,3%) si se mantie-
ne una intensidad anticoagulacin adecuada (INR entre 2-3).
Por ltimo, es preciso estratificar el riesgo emblico segn
una serie de factores de riesgo, y prescribir dicumarnicos a
los pacientes de riesgo emblico ms elevado, y antiagre-
gacin con aspirina (300 mg/da) en los pacientes de riesgo
bajo o en los que presenten contraindicaciones para la anti-
coagulacin o rechazo a la misma, segn las recomenda-
ciones de las guas clnicas que se recogen en la Tabla 6.
Control de la frecuencia cardiaca (control de frecuencia)
El control de frecuencia es siempre un objetivo terapu-
tico en la FA para aliviar los sntomas, impedir el deterioro
hemodinmico y evitar la aparicin de taquimiocardiopata
e insuficiencia cardiaca. Para ello se busca mantenerla entre
60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante la actividad fsi-
ca moderada. Adems de controlar los desencadenantes (infec-
cin, hipoxemia, etc.), el principal factor de decisin es la
existencia de insuficiencia cardiaca aguda: si es as, se debe
proceder al tratamiento de la misma y, si no es suficiente, a
la digitalizacin del paciente (Figura 12). En el resto de pacien-
tes se deben utilizar -bloqueantes o calcioantagonistas no
dihidropiridnicos, ya que son los frmacos ms potentes,
efectivos, rpidos y que permiten un control de la frecuencia
al esfuerzo (y, por tanto, una mejor calidad de vida). La elec-
cin entre los 2 grupos depender de la co-morbilidad del
paciente (-bloqueantes en cardiopata isqumica, calcioan-
tagonistas en broncpatas graves, etc.), evitando su utiliza-
cin simultnea por el riesgo de bradicardia. Si no se logra
el control en monoterapia, puede aadirse digoxina.
Control del ritmo
La restauracin del ritmo sinusal y el mantenimiento pos-
terior del mismo constituyen una tcnica electiva a realizar
en un nmero seleccionado de pacientes. As, en todos los
pacientes se realizar el control de frecuencia y la profilaxis
del embolismo, y posteriormente se plantear el control del
ritmo en base a 4 niveles de decisin (Figura 13): 1) seguri-
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 544
544 Urgencias cardiovasculares
Control FC
Profilaxis del TE
Se persigue RS?
S No
Cardiopata significativa Alta/ingreso
(segn control
sntomas y FC)
No S Eleccin del paciente
Frmacos Ic v.o. Plantear CV elctrica
(Fleca 300 mg, Propa 600 mg) Amiodarona al ingreso/alta
Observacin 4 h en el SUH
Perversin RS?
S No
Alta definitiva Alta y reevaluacin < 48 h
Tto. si recurrete o mal tolerado: (alta resolucin o SUH)
Fleca o Propa v.o. CV elctrica si FA
Alta si RS o control sntomas FC
(CV ineficaz)
FC: frecuencia cardiaca; TE: tromboembolismo; CV: cardioversin; FA: fibrila-
cin auricular; RS: ritmo sinusal.
FIGURA 13. CONTROL DEL RITMO EN LA FIBRILACIN AURICULAR (I): RESTAURACIN
DEL RITMO SINUSAL.
dad del intento: hace referencia al riesgo de embolismo post-
cardioversin. Por tanto, slo se plantear si la duracin es
inferior a 48 horas, o el paciente ha estado correctamente anti-
coagulado durante las 3 semanas previas o bien se dispone
de un ecocardiograma transesofgico que descarte la exis-
tencia de trombos en la aurcula izquierda. Si no es as, debe
primar siempre la seguridad y remitirse al paciente a la con-
sulta de cardiologa para valoracin de cardioversin electi-
va programada tras 3 semanas de anticoagulacin; 2) si el
intento es seguro, el siguiente nivel de decisin es si se per-
sigue el ritmo sinusal en el SU, es decir, si es factible obte-
ner y, sobre todo, mantener al paciente en ritmo sinusal tras
la cardioversin. Diversos estudios han demostrado que no
todos los pacientes se benefician de controlar el ritmo, no por-
que la FA sea beneficiosa, sino porque no siempre es posi-
ble mantener el ritmo sinusal con cardioversiones repetidas y
con el uso de FAA (y sus efectos secundarios). Por tanto, es
conveniente no generalizar esta estrategia e individualizar la
decisin de controlar el ritmo. Para ello existen varios facto-
res a tener en cuenta a la hora de decidir si se persigue el ritmo
sinusal en el SU, como la tolerancia a la arritmia, edad, co-
morbilidad, posibilidades de mantener el ritmo sinusal, ries-
go de proarritmia, etc. (Tabla 7); 4) el ltimo factor de deci-
sin es la existencia de cardiopata estructural ya que, adems
de influir en la probabilidad de mantenimiento del ritmo sinu-
sal, es un factor limitante para el uso de FAA. En ausencia
de cardiopata significativa, pueden usarse los ms potentes y
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TABLA 7. FACTORES A TENER EN CUENTA ANTE LA DECISIN DE INTENTAR
CARDIOVERTIR UNA FIBRILACIN AURICULAR DE RECIENTE COMIENZO
Condicionantes a favor de perseguir la restauracin del ritmo sinusal
Primer episodio de fibrilacin auricular
Historia previa de fibrilacin auricular paroxstica y no de persisten-
te o de permanente
Fibrilacin auricular secundaria a una enfermedad transitoria o
corregible (hipertiroidismo, postciruga, frmacos, sustancias de
abuso, sndrome febril, etc.)
Fibrilacin auricular que produce sintomatologa grave/limitante
(angor, insuficiencia cardiaca, sncope, mala tolerancia subjetiva)
Factores en contra de perseguir el ritmo sinusal
Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda:
Duracin de la arritmia > de 1 ao
Antecedentes de al menos 2 cardioversiones elctricas previas o
de fracaso de al menos 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el
ritmo sinusal
Recada precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversin
Valvulopata mitral
Aurcula izquierda severamente dilatada (> 55 mm)
Rechazo del paciente
eficaces para la cardioversin aguda, los de clase I-C, por va
oral en dosis de carga (para evitar la hipotensin) o intrave-
nosa ya que asocian una gran efectividad (88-90%) con buena
tolerancia en estos pacientes (si persiste la FA se recomienda
la cardioversin elctrica antes de sobrepasar el lmite de segu-
ridad de las 48 horas). En los pacientes cardipatas (sobre todo
isqumicos o con insuficiencia cardiaca) no es segura la uti-
lizacin de FAA clase I-C por su depresin de la contractili-
dad y riesgo de proarritmia, y amiodarona posee una muy
escasa efectividad para la restauracin del ritmo sinusal en la
FA, con un perfil de efectos secundarios a largo plazo no des-
deable. Por tanto, en los pacientes con cardiopata estructu-
ral significativa se recomienda la cardioversin elctrica sin-
cronizada para el control del ritmo; 5) tras la restauracin del
ritmo sinusal, en ms del 70% de los pacientes la arritmia reca-
er en 1 ao si no se prescribe tratamiento para el manteni-
miento del ritmo sinusal. Pero, como se ha precisado antes,
los FAA tienen efectos secundarios y no pueden administrar-
se de modo universal. As, ante un primer episodio de FA, o
en pacientes con episodios infrecuentes y bien tolerados, es
preferible no prescribir tratamiento para mantener el ritmo
sinusal. En pacientes con episodios frecuentes y prolongados,
puede plantearse el tratamiento con FAA, teniendo en cuen-
ta siempre el riesgo de proarritmia y evitando combinar antia-
rrtmicos (suman efectos secundarios pero no su efectividad),
como se indica en la Figura 14. Adems, el control de los deter-
minantes juega un papel fundamental, ya que los IECA y los
ARA-II han demostrado un efecto antifibrilatorio. Por ltimo,
en las ltimas dcadas se han desarrollado tcnicas de abla-
cin con catter de la FA, que constituyen una alternativa en
algunos grupos de pacientes.
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO
Concepto
En la prctica diaria del SU, la inmensa mayora de las
taquicardias de QRS ancho (sobre todo, las regulares) son
Seccion 10 22/7/10 14:49 Pgina 545
Enfermedad cardiaca?
No (o HTA con mnima hipertrofia VI
1 eleccin: flecainida, propafenona, sotalol
2 eleccin Ablacin catter
amiodarona
HTA Insuficiencia
(hipertrofia cardiaca
VI > 1,4)
Amiodarona Amiodarona
Ablacin catter Ablacin catter
FIGURA 14. CONTROL DEL RITMO EN LA FIBRILACIN AURICULAR (II): MANTENI-
MIENTO DEL RITMO SINUSAL POSTCARDIOVERSIN.
taquicardias ventriculares. Esta actitud sigue el principio de
primar la seguridad del paciente, ya que si la arritmia es
supraventricular no ocurrir nada si se trata como ventricu-
lar (se lograr la reversin sin ningn riesgo aadido) pero,
si adopta la estrategia opuesta, el riesgo de complicacio-
nes muy graves es completamente inaceptable.
Presentacin clnica
Las manifestaciones clnicas son muy variadas y no sir-
ven de gua para el diagnstico: algunos pacientes estn
asintomticos o presentan sntomas leves y poco especfi-
cos (malestar general, mareos), otros acuden al SU con pal-
pitaciones, disnea, dolor precordial o sncope e incluso pue-
den causar muerte sbita. Adems los sntomas y tolerancia
hemodinmica no dependen del origen de la misma, sino
de la frecuencia cardiaca y duracin del cuadro, de la car-
diopata de base y fraccin de eyeccin, de la co-morbili-
dad asociada y frmacos que tome el paciente, de la diso-
ciacin AV y anchura del QRS y la percepcin subjetiva del
paciente. Por tanto, la buena tolerancia a la arritmia no
excluye en ningn caso el diagnstico de taquicardia ven-
tricular.
Clasificacin
Irregulares (intervalo R-R constante): a) FA conducida
con aberrancia (bloqueo de rama preexistente o bien fun-
cional, es decir, que aparece durante la taquicardia); b)
FA en el sndrome de Wolff-Parkinson-White; y c) taqui-
cardia ventricular polimrfica.
Regulares: a) taquicardia supraventricular con bloqueo
de rama orgnico o funcional; b) taquicardia antidrmi-
ca en el sndrome de Wolf-Parkinson-White (excepcio-
nal); y c) taquicardia ventricular monomrfica sosteni-
da (la inmensa mayora de las taquicardias de este grupo).
Dado que las taquicardias ventriculares constituyen el
grupo ms prevalente y de mayor relevancia clnica, es
Arritmias cardiacas 545
A
S
Cardiopata
isqumica
B
Sotalol
Amiodarona
Ablacin
catter
FIGURA 15. A) TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMRFICA. B) TAQUICARDIA VEN-
TRICULAR POLIMRFICA.
conveniente para el mdico de urgencias profundizar en
su conocimiento.
Taquicardias ventriculares: concepto y clasificacin
La taquicardia ventricular (TV) se define como la pre-
sencia de tres o ms complejos QRS seguidos que se origi-
nan distalmente al His-Purkinje, a una frecuencia superior a
100 latidos/minuto (si son menos de 3 latidos, se conside-
ran extrasstoles). Segn su duracin en el tiempo se clasi-
fican en sostenidas (mayores a 30 segundos o si precisan car-
dioversin elctrica antes por la repercusin hemodinmica
que producen) y no sostenidas (< 30 seg). A su vez, se las
puede clasificar segn la morfologa del QRS (Figura 15)
en monomrficas (idntica en todos los latidos de una misma
derivacin) y polimrficas (variaciones en la morfologa lati-
do a latido en una misma derivacin).
Taquicardias ventriculares monomrficas sostenidas
Etiologa y clasificacin
Dadas las implicaciones pronsticas del tipo de sustra-
to estructural subyacente, la clasificacin de las taquicardias
ventriculares monomrficas sostenidas (TVMS) con ms sen-
tido clnico es la establecida en funcin de la cardiopata
estructural que presenta el paciente. As, se dividen en: 1)
idiopticas (sin cardiopata estructural detectable): existen
2 tipos principales segn la zona donde se originan, las fas-
ciculares izquierdas y las originadas en los tractos de salida;
y 2) con cardiopata estructural subyacente: cardiopata
isqumica crnica con cicatriz de infarto antiguo (la ms fre-
cuente), displasia arritmognica, miocardiopata hipertrfi-
ca, miocardiopata dilatada y cardiopatas congnitas.
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546 Urgencias cardiovasculares

A A

FIGURA 17. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. CONCORDANCIA DE LOS COM-

PLEJOS QRS EN PRECORDIALES. A) CONCORDANCIA POSITIVA. B) CONCORDAN-
CIA NEGATIVA.

Ondas P disociadas de los complejos QRS (Figura 16A).

FIGURA 16. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. DISOCIACIN AV EN EL ECG. A)
ONDAS P DISOCIADAS DE LOS COMPLEJOS QRS. B) CAPTURAS (FLECHAS BLAN-
CAS) Y LATIDOS DE FUSIN (FLECHAS NEGRAS).
Diagnstico: ECG
La TVMS es una taquicardia regular de complejo QRS
ancho ( 120 mseg) aunque, como se ha sealado antes, no
todas las taquicardias de QRS ancho son de origen ventri-
cular. Este diagnstico diferencial tiene un inters ms que
pronstico dado que, tanto el tratamiento del episodio agudo,
como el estudio y tratamiento posteriores, son muy diferen-
tes. As, el verapamilo, a diferencia de lo que ocurre en las
taquicardias supraventriculares, est proscrito en las TVMS.
El diagnstico ECG de las taquicardias de complejo QRS
ancho es difcil y, frecuentemente, inexacto. En una serie no
seleccionada de taquicardias de QRS ancho se constat que
ms del 80% correspondan a TV, lo que apoya la recomen-
dacin de considerar en el SU, en principio, cualquier taqui-
cardia de QRS ancho como de origen ventricular. En cual-
quier caso, es imprescindible documentar correctamente
la arritmia obteniendo un ECG de 12 derivaciones durante
la taquicardia, tiras de ritmo durante la misma y las diferentes
maniobras teraputicas (infusin de adenosina, electrodo
esofgico) o teraputicas y un nuevo ECG de 12 derivacio-
nes tras la reversin a ritmo sinusal. Se han descrito nume-
rosos criterios ECG para diferenciar el origen (ventricular o
supraventricular) de las taquicardias regulares de QRS ancho:
Disociacin AV: es el criterio de mayor importancia, ya
que es diagnstico de TV. Sin embargo, es poco sensible
(aparece en el 20-25% de los casos), por lo que su ausen-
cia no descarta en modo alguno la existencia de TV. Exis-
ten 3 patrones ECG de disociacin:
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Capturas: complejos QRS estrechos, similares al ritmo
sinusal, que se intercalan dentro de los latidos de QRS
ancho de la TV (Figura 16B).
Complejos de fusin: existencia de dos frentes de acti-
vacin ventricular (parte del impulso sinusal se suma
al latido originado en el ventrculo) lo cual da lugar a
la aparicin de complejos QRS de morfologa inter-
media entre el ritmo sinusal y el complejo ancho de la
taquicardia (Figura 16B).
Concordancia de complejos QRS (patrn concordan-
te): todos los complejos son deflexiones positivas o nega-
tivas en las derivaciones precordiales (Figura 17).
Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones pre-
cordiales.
Duracin complejos QRS: > 160 mseg con morfologa
de bloqueo de rama izquierda y duracin > 140 mseg
con morfologa de bloqueo de rama derecha son datos a
favor de TV (Figura 18).
Eje elctrico: la desviacin del eje del complejo QRS
entre los -90 y los 180 sugiere TV. Un eje desviado a la
derecha en presencia de complejos QRS con morfologa
de bloqueo de rama izquierda tambin sugiere TV.
Intervalo desde onda R a nadir de S > 100 mseg en deri-
vaciones precordiales permite establecer el diagnstico
de TV (especificidad del 98%).
Morfologa de los complejos QRS en taquicardia (Figu-
ra 19):
Aspecto de bloqueo de rama derecha: un complejo QRS
monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en V1 y una
ratio R/S < 1 o un patrn QS, QR u onda R monofsi-
ca en V6 sugieren TV. Por otro lado, un QRS trifsico
en V1 o V6 sugiere TSV, siempre que la amplitud de la
R sea menor a la de la R.
Aspecto de bloqueo de rama izquierda: una onda R >
30 mseg, una onda S profunda, un descenso lento del
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Arritmias cardiacas 547

Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales

S
TV No

Intervalos RS > 100 ms en una derivacin precordial?

S No
TV

Disociacin aurculo-ventricular?

S
TV No

FIGURA 18. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. DURACIN DEL COMPLEJO QRS Criterios morfolgicos para TV tanto en V1-V2 como en V6?
(MORFOLOGA DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CON INTERVALO RS > 160 MSEG).
S No
TV
Patrn de tipo BRD
TSV con conduccin aberrante

V1 FIGURA 20. ALGORITMO DE BRUGADA EL AL. PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ECG DE LAS TAQUICARDIAS REGULARES DEL COMPLEJO QRS ANCHO.

V6 R/S < 1
mismos. Todo ello, unido a la complejidad de los criterios
Patrn de tipo BRI morfolgicos y a la dificultad de su valoracin correcta en
situaciones urgentes, ilustran la necesidad de contar con cri-
V1 r en taqui > r en sinusal
terios diagnsticos sencillos y accesibles a todas las situa-
1: 30 mseg
ciones del SU. As, el antecedente de cardiopata estructu-
2
V2 1 ral (o si se puede inferir por los criterios clnicos, ECG y
2: muesca
radiolgicos previamente descritos), tiene un valor predicti-
3: 70 mseg
vo positivo para TV del 95% y, si el paciente ha padecido un
3 infarto de miocardio, de ms de un 98%. Por tanto, en el SU
V6 qR
toda taquicardia de complejo QRS ancho en paciente con
cardiopata estructural debe considerarse TV, sin necesidad
FIGURA 19. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. MORFOLOGA DEL QRS EN PRE-
de memorizar complejos criterios ECG.
CORDIALES (V1-V2 Y V6).

Tratamiento de las taquicardias ventriculares monomrficas

QS al nadir de la S (> 60 mseg) o una S con muesca en
la parte descendente en V1 o V2 sugieren TV, al igual
que el patrn QR o QS en V6.
Maniobras diagnsticas:
Electrodo esofgico: permite registrar las ondas p y
demostrar as la disociacin AV.
Test adenosina: si tras la administracin de un bolus de
12 mg no se modifica la taquicardia, apoya el diag-
nstico de TV.
Existen por tanto mltiples criterios ECG, pero de limi-
tada utilidad clnica y elevada complejidad. Por ello diver-
sos autores han elaborado algoritmos diagnsticos para
simplificar el proceso, como el propuesto por Brugada et
al. (Figura 20), que consta de 4 pasos y aporta una sen-
sibilidad del 98% y una especificidad del 96%.
Diagnstico: criterios clnicos
A pesar de la existencia de mltiples criterios ECG, y
de la utilidad de los algoritmos expuestos, algunos autores
han descrito una precisin diagnstica ms limitada de los
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Ante todo paciente con una taquicardia de QRS ancho
que acuda al SU, debe procederse a la monitorizacin ECG
y de la TA, con el desfibrilador preparado y a la obtencin de
una va venosa. Si existe inestabilidad hemodinmica o insu-
ficiencia cardiaca, se realizar inmediatamente cardioversin
elctrica sincronizada. En los pacientes estables, se puede
intentar llegar a un diagnstico en base a criterios clnicos
y al estudio del ECG, y en ellos los FAA pueden constituir
la primera opcin teraputica. Si no existen criterios claros
puede procederse a la administracin de adenosina: si la
taquicardia no se modifica, se debe asumir que es una TV (si
fuera supraventricular debera revertir o abrirse transitoria-
mente, llevando al diagnstico). Es importante recordar que
el uso de verapamilo est totalmente proscrito en el manejo
de las taquicardias de QRS ancho, salvo que se tenga la total
seguridad de su origen supraventricular, ya que pueden pre-
cipitar un colapso hemodinmico en pacientes con TV, inclu-
so en sujetos con TA mantenida durante el episodio.
Si existen datos clnicos (cardiopata estructural, espe-
cialmente un infarto antiguo) o criterios ECG de TV, se ini-
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548 Urgencias cardiovasculares
T. regular QRS ancho
Mala tolerancia Buena tolerancia
CV elctrica Cardiopata. IAM precio?
inicio sntomas post IAM
S No
Datos ECG TV Datos ECG
TV
Dudas Antecedentes TSV
Procainamida i.v.
Adenosina
CV elctrica
Tratar como TV Tratar como
No usar verapamil
FIGURA 21. ALGORITMO DE MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO.
ciar tratamiento con FAA: el ms til y contrastado es pro-
cainamida, considerado por la mayora de autores como de
primera eleccin. Lidocana, til en las arritmias que ocu-
rren en la fase aguda del infarto, lo es menos fuera de sta,
que es el contexto habitual de las TVMS, aunque tiene la
ventaja de su corta vida media. La amiodarona constituye
otra opcin, aunque muchos autores consideran que no es
la ms eficaz ni durante la crisis aguda de TV, ni para el
tratamiento crnico preventivo; tambin tiene indicacin en
los casos de TV incesante que no revierten con cardiover-
sin elctrica. En cualquier caso, y sea cual se a el FAA uti-
lizado, la norma general es evitar la administracin conjun-
ta de varios FAA, ya que se potencian sus efectos txicos.
Por ello, ante la ineficacia del primer FA utilizado, debe pro-
cederse a la sedacin y cardioversin elctrica sincroniza-
da y no a administrar un segundo FAA. Finalmente, otra
opcin teraputica es la sobreeestimulacin con un elec-
trocatter colocado en la punta del ventrculo derecho. En
la Figura 21 se recoge el algoritmo de manejo en el SU de
las taquicardias de QRS ancho. La prevencin de recurren-
cias en estos pacientes contempla el tratamiento con FAA
(sotalol, amiodarona y -bloqueantes), la ablacin con radio-
frecuencia del sustrato de la TV y/o el implante de un DAI,
como se detalla en las guas referenciadas en la bibliografa.
Por ello, tras el manejo agudo de la TV en el SU, todos estos
pacientes deben ingresar en un rea con monitorizacin y
se debe procurar siempre una consulta con la unidad de arrit-
mias para valorar su manejo definitivo.
Taquicardias ventriculares polimrficas (TVP)
Se define como un ritmo cardiaco a una frecuencia > 100
lpm cuyo origen se sita por debajo del haz de His y cuyos
complejos QRS varan continuamente en morfologa. Sus
causa se recogen en la Tabla 8. En general la TV polimrfi-
ca tiene peor tolerancia clnica que la monomrfica dado
que la contraccin ventricular se realiza de forma anrqui-
ca, y es hemodinmicamente menos efectiva. Se presentan
a menudo como salvas de taquicardia no sostenida, pero
cuando son sostenidas suelen producir sncope y con fre-
TABLA 8. CAUSAS DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES POLIMRFICAS
Intervalo QT normal
Con cardiopata estructural:
Sndrome coronario agudo
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Sin cardiopata estructural:
Sndrome de Brugada
Taquicardia polimrfica catecolaminrgica
Taquicardia polimrfica de acoplamiento corto
Intervalo QT largo
Congnito: sndrome de Romano-Ward (autosmico dominante),
sndrome de Jervell y Lange-Nielsen (asociado a sordera, autosmi-
co recesivo) y otros sndromes QT largo congnito (tipos 1 al 7)
Adquirido:
Bradiarritmias
TSV Hipopotasemia e hipomagnesemia
Hipocalcemia
Proarritmia farmacolgica
- Antiarrtmicos clase III (sotalol, amiodarona) e I-A (quinidina)
- Intoxicacin digitlica
- Macrlidos, antihistamnicos-H1, procinticos, neurolpticos,
antidepresivos tricclicos
Insecticidas organofosforados
Dietas proteicas lquidas
Intervalo QT corto:
Sndrome del QT corto congnito
cuencia degeneran a fibrilacin ventricular, parada cardio-
rrespiratoria y muerte sbita.
Torsade de pointes
Aunque existen algunas otras variantes muy poco fre-
cuentes, la principal TV polimrfica de relevancia clnica es
la torsade de pointes (TdP) o taquicardia helicoidal: TV poli-
mrfica muy rpida (200-250 lpm), caracterizada por pre-
sentar complejos QRS de configuracin variable cuyo eje
cambia de direccin, girando alrededor de la lnea de base
(Figura 22). Suele aparecer en el contexto del llamado sn-
drome del QT largo, congnito o adquirido (Tabla 8). Cl-
nicamente cursa con episodios autolimitados, a menudo sin-
copales y que pueden en algunos casos degenerar en
fibrilacin ventricular y muerte. Es por tanto fundamental
valorar correctamente el intervalo QT en el SU ante todo
paciente con sncope, antes de instaurar tratamientos poten-
cialmente inductores, y realizar medidas peridicas del mismo
en los pacientes de riesgo.
La TdP es un ritmo inestable que o bien se autolimita o
degenera rpidamente a fibrilacin ventricular. Por tanto,
si no termina espontneamente, el tratamiento de eleccin
es la cardioversin elctrica sincronizada inmediata. Sin
embargo, la TdP tiende a recurrir en plazo muy breve, por
ello siempre es preciso plantear junto a la cardioversin la
prevencin de las recurrencias inmediatas: tratamiento de
los desencadenantes (retirar los frmacos causales, corregir
las alteraciones electrolticas), administracin de sulfato de
magnesio intravenoso (2 g en bolo durante 2-3 minutos, infu-
sin posterior a 2-4 mg/min) y estimulacin elctrica car-
diaca a unos 100 lpm (inicialmente transcutnea y poste-
riormente endocrdica transvenosa). Estas medidas estn
indicadas tanto si la causa del alargamiento del QT es con-
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Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 549
B
FIGURA 22. TAQUICARDIA POLIMRFICA EN TORSADE DE POINTES. A) CON INTER-
VALO QT NORMAL. B) ASOCIADA A QT LARGO.
gnita o adquirida. Sin embargo, la administracin de iso-
proterenol est contraindicada en TdP causadas por un sn-
drome de QT largo congnito, y debe tambin evitarse en
pacientes con isquemia miocrdica.
Fibrilacin ventricular y muerte sbita de origen cardiaco
Se define muerte sbita como aquella que aparece de
forma brusca no violenta, inesperada y en menos de 1 hora
(24 horas segn la clasificacin de la OMS) desde el inicio
de los sntomas o del cambio clnico del paciente. En la mayo-
ra de los casos es de origen cardiaco, y constituye un pro-
blema de salud pblica en los pases occidentales, donde se
intentan implementar estrategias que permitan prevenirla.
Por otro lado, se denomina fibrilacin ventricular a la
presencia de un ritmo ventricular rpido (> 250 latidos por
minuto), irregular, de morfologa catica y que lleva irre-
mediablemente a la prdida total de la contraccin cardia-
ca, deterioro hemodinmico y muerte del paciente. Es el
ritmo final identificado en la mayora de pacientes que sufren
una muerte sbita. En el ECG se identifica como un ritmo
ventricular rpido (300 a 500 lpm), con grandes ondula-
ciones irregulares del QRS, de diferentes grados de ampli-
tud, altura y frecuencia, sin diferencia clara entre el QRS y
el segmento ST-T (Figura 23). La fibrilacin ventricular apa-
rece especialmente en pacientes con cardiopata isqumi-
ca, fundamentalmente en la fase aguda del infarto de mio-
cardio, y tambin en otras cardiopatas evolucionadas, tras
la administracin de FAA, en hipoxia grave y, excepcional-
mente, en pacientes con FA en el sndrome de Wolff-Par-
kinson-White. En un 5% de los pacientes, la fibrilacin ven-
tricular aparece sin que exista evidencia de cardiopata
estructural (fibrilacin ventricular idioptica). Dentro de este
grupo, recientemente se ha identificado a un subgrupo de
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Arritmias cardiacas 549
FIGURA 23. FIBRILACIN VENTRICULAR (PRECEDIDA POR UNA TAQUICARDIA POLI-
MRFICA).
pacientes con alto riesgo de sufrir muerte sbita por fibrila-
cin ventricular debido al llamado sndrome de Brugada,
una anomala de origen gentico (autosmico dominante)
que afecta al canal de sodio cardiaco. Su diagnstico es cl-
nico-ECG basado en la ocurrencia de episodios de sncope
y/o muerte sbita (causados por crisis de taquicardia ventri-
cular polimrfica rpida) en pacientes con un corazn estruc-
turalmente normal y con un patrn ECG tpico (Figura 24A):
elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales
V1 a V3, con una morfologa que se parece a un bloqueo de
rama derecha. Existen, sin embargo, ECG menos caracters-
ticos que slo son reconocidos si existe un alto ndice de
sospecha, fundamentalmente en la evaluacin de pacientes
con sncope en el SU. La administracin de ajmalina, pro-
cainamida o flecainida constituyen un test til para provo-
car cambios en el ECG que ayuden al diagnstico (Figura
24B), o colocar los electrodos de las derivaciones V1 y V2
un espacio intercostal ms alto de lo habitual (Figura 24C).
El tratamiento consiste en el implante de un DAI (Figura 24D),
por lo que toda sospecha de sndrome de Brugada debe ser
derivada para su estratificacin de riesgo.
BRADIARRITMIAS
Se definen como aquellas arritmias cuya respuesta ven-
tricular es inferior a 60 latidos/minuto, ya que se considera
frecuencia cardiaca normal a la que oscila entre 60-100. Sin
embargo, estos lmites se han elegido de un modo arbitrario
y son poco representativos de los reales, por lo que se con-
sidera que los lmites de 50 a 90 lpm son ms adecuados.
Dentro de este apartado se encuentran 2 grandes grupos de
arritmias: los bloqueos AV y la enfermedad del nodo sinusal.
Enfermedad del nodo sinusal
Concepto y etiologa
Es una disfuncin del nodo sinusal caracterizada por una
incapacidad, transitoria o permanente, para generar los impul-
sos cardiacos, condicionando una frecuencia cardiaca ina-
propiada para los requerimientos fisiolgicos del organismo.
Constituye una entidad definida por el ECG, que contempla
la bradicardia sinusal inapropiada, las pausas sinusales (por
paro sinusal o por bloqueo sinoatrial), el sndrome bradi-
cardia-taquicardia y la FA y flutter con respuesta ventricular
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550 Urgencias cardiovasculares

A A

FIGURA 25. ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL. A) BRADICARDIA SINUSAL INAPRO-

PIADA. B) BLOQUEO SINOATRIAL 2 GRADO. C) SNDROME BRADICARDIA-TAQUI-
CARDIA (PAUSA DE 4,49 SEC TRAS FA RPIDA).

TABLA 9. CAUSAS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Disfuncin sinusal intrnseca
C Idioptica asociada a la edad (la ms frecuente)
Hereditaria (familiar)
Isquemia miocrdica
Inflamatoria
Pericarditis/miocarditis virales
Fiebre reumtica
Conectivopatas: lupus, esclerodermia, artritis reumatoide
Endocarditis infecciosa
Enfermedades musculares:
Miocardiopata hipertrfica
Distrofia muscular miotnica
D Infiltrativa
Amiloidosis
Hemocromatosis
Neoplasias primarias o metastsicas
FIGURA 24. SNDROME DE BRUGADA. A) PATRN ECG TPICO (ECG Y DETALLE DE Postciruga cardiaca
PRECORDIALES DERECHAS). B) TEST PROVOCACIN CON FLECAINIDA (ELEVACIN Trasplante cardiaco, cardiopatas congnitas, sustitucin valvular
ST 1 MM EN V1-2). C) ECG TPICO DESENMACARADO AL COLOCAR V1-2 EN Cardiopatas congnitas
ESPACIO SUBCLAVICULAR. D) TAQUICARDIA POLIMRFICA EN SNDROME DE BRU-
Disfuncin sinusal extrnseca
GADA (CARDIOVERSIN POR DAI). Autonmica
Hipertona vagal e hipersensibilidad del seno carotdeo
Hipertensin intracraneal
lenta (Figura 25). Es ms comn en ancianos, pero puede Ictericia obstructiva
presentarse a cualquier edad, y constituye la indicacin ms Farmacolgica
Simpaticolticos: clonidina, alfametildopa
frecuente de implante de marcapasos. Aunque la causa ms
Antiarrtmicos: amiodarona (el ms potente inhibidor), sotalol y
comn es la fibrosis degenerativa idioptica, muchas otras clase I-C
enfermedades, tanto cardiacas como extracardiacas pueden Betabloqueantes y calcioantagonistas
causarla (Tabla 9). Litio
Metablicas
Presentacin clnica Hipo/hipertiroidismo
La expresin sintomtica es variable, y depende del tras- Hipe/hipopotasemia
Anorexia nerviosa
torno del ritmo que predomine: mareo paroxstico y snco-
Hipotermia
pe en pacientes con paros y pausas sinusales, mareo persis-
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tente y debilidad en la bradicardia sinusal inapropiada y la
incompetencia cronotrpica. Es muy importante pensar en
esta enfermedad en los pacientes con sncope que acuden
al SU, especialmente en los ancianos que presentan FA paro-
xstica, ya que pueden asociar una bradiarritmia que fuera
la causante de los sntomas (sndrome bradicardia-taquicar-
dia). Por ello, es preciso observar y monitorizar a los pacien-
tes, retirar la medicacin bradicardizante y evitar aadir ms
FAA.
Expresin ECG
Bradicardia sinusal inapropiada: no est causada por
medicamentos, es persistente y no se incrementa pro-
porcionalmente con el ejercicio (diferente de la bradi-
cardia de sujetos normales durante el sueo y atletas, en
los que no existe incompetencia cronotrpica).
Pausa sinusal: se produce por un fallo transitorio en la
activacin de las clulas del marcapasos del nodo sinu-
sal, resultando en una pausa electrocardiogrfica mayor
de 2 segundos que caractersticamente no es mltiplo del
intervalo PP precedente. Una duracin de las pausas
mayor de tres segundos suele ser manifestacin de dis-
funcin sinusal, aun cuando sean asintomticas, mien-
tras que entre 2 y 3 segundos pueden verse en sujetos
sanos, especialmente en deportistas.
Bloqueo de salida sinoauricular: se produce cuando un
impulso sinusal generado con normalidad no abandona
la regin del nodo sinusal para alcanzar la aurcula. A
diferencia de lo que ocurre en la pausa sinusal, la dura-
cin del periodo de asistolia por bloqueo sinoauricular
es mltiplo del intervalo PP precedente. Se clasifican
de manera anloga a los AV, pero los de primer y tercer
grados no pueden diagnosticarse mediante el ECG con-
vencional. En el bloqueo de segundo grado tipo Wenc-
kebach (Mobitz I) se produce un acortamiento progresi-
vo del intervalo PP previo a la prdida de la onda P, lo
que no ocurre en el tipo Mobitz II.
Sndrome bradicardia-taquicardia: es el ms frecuente
(constituye el 50%) y se caracteriza por alternancia en el
mismo paciente de bradiarritmia y taquiarritmia supra-
ventricular (generalmente fibrilacin auricular paroxsti-
ca). Asocia la ms elevada incidencia de sncope por
enfermedad del nodo, que ocurre tpicamente durante la
prolongada pausa sinusal que puede seguir a la cardio-
versin espontnea de la taquiarritmia.
Otras arritmias: la FA permanente con respuesta ventri-
cular lenta, el ritmo de escape de la unin AV y la pre-
sencia de pausa sinusal prolongada tras cardiovertir una
FA, son altamente sugestivas de enfermedad del seno.
Con frecuencia estos pacientes presentan adems alte-
racin en la conduccin AV, hecho clave a la hora de ele-
gir el tratamiento definitivo.
Manejo en el SU
El diagnstico de los pacientes sintomticos consiste en
la demostracin ECG de la bradiarritmia causal, bien duran-
te su acudida a urgencias o tras la realizacin de explora-
ciones complementarias (Holter-ECG, Holter implantable,
estudio electrofisiolgico, test autonmicos, etc.). Resulta de
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Arritmias cardiacas 551
gran importancia una alta sospecha diagnstica especial-
mente en ancianos polimedicados, y debe figurar siempre
en la lista de diagnstico diferencial del paciente que acude
con sncope al SU. Respecto al tratamiento, ste deber indi-
vidualizarse segn los sntomas y las alteraciones ECG que
los ocasionen. En todos los casos debe plantearse si existe
un desencadenante, sobre todo farmacolgico, que precipi-
te o agrave el cuadro. El tratamiento farmacolgico posee
escasa efectividad (-estimulantes, etc.), por lo que la esti-
mulacin elctrica cardiaca permanente supone el trata-
miento de eleccin de los pacientes sintomticos, segn las
indicaciones y modos de estimulacin recogidos en las guas
de prctica clnica.
Bloqueos aurculo-ventriculares
Se denomina as a cualquier retraso o fallo en la con-
duccin entre las aurculas y los ventrculos. Pueden locali-
zarse a cualquier nivel del sistema de conduccin AV (nodo
AV, tronco del haz de His o en sus ramas) y se deben a ml-
tiples causas: hipertona vagal, infarto, miocarditis, cardio-
patas congnitas, frmacos (digital, -bloqueantes, calcio-
antagonistas), enfermedades degenerativas (Lev, Lenegre),
valvulopatas, cardiopata isqumica crnica o miocardio-
patas. Segn el patrn ECG se distinguen 3 grados de blo-
queo AV, con implicaciones en la presentacin clnica y el
manejo en el SU.
Bloqueo AV de primer grado
Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventr-
culos, pero con tiempos de conduccin AV anormalmente
largos. En el ECG se distinguen por un PR prolongado (> 200
mseg) (Figura 26A). No precisa tratamiento, salvo en pacien-
tes con sncope y bloqueo AV de primer grado asociado a
bloqueo de rama bifascicular, ya que puede tratarse en ese
caso de un bloqueo AV completo paroxstico.
Bloqueo AV de segundo grado
Fallo intermitente de la conduccin a los ventrculos, de
forma que algunas ondas p no van seguidas del correspon-
diente QRS. Se distinguen 2 tipos:
Bloqueo tipo Mobitz I o Wenckebach: se produce un alar-
gamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda
p queda bloqueada y no va seguida de un complejo QRS
(fenmeno de Wenckebach) (Figura 26B). Suele localiza-
se a nivel del nodo AV y no suelen ser sintomticos per se.
Bloqueo Mobitz II: fallo brusco de la conduccin AV, de
forma que una o ms ondas p se bloquean sin que exis-
ta un alargamiento previo del PR (Figura 26C). Se locali-
za generalmente en el sistema de His-Purkinje, se asocia
habitualmente a bloqueos de rama y puede ser precur-
sor de un bloqueo AV paroxstico de alto grado, por lo
que debe evaluarse el implante profilctico de un mar-
capasos.
Bloqueo AV de tercer grado o completo
Interrupcin permanente de la conduccin AV, de forma
que ninguna onda p es conducida a los ventrculos, los cua-
les se activan por marcapasos subsidiarios situados por deba-
jo de la zona de bloqueo (Figura 26D). Puede localizarse en
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 552
552 Urgencias cardiovasculares
A posteriormente mediante la implantacin de un electroca-
B de las guas clnicas.
C
D
E tion of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary
FIGURA 26. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (AV). A) BLOQUEO AV DE 1ER
GRADO (PR 280 MSEG). B) BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ I (WENCKEBACH).
C) BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ II. D) BLOQUEO AV DE 3ER GRADO O
COMPLETO (DISOCIACIN AV). E) BLOQUEO AV AVANZADO.
cualquier lugar del sistema de conduccin AV, y esta loca-
lizacin ser la responsable de la frecuencia ventricular y la
morfologa del QRS: suprahisianos (QRS estrecho y frecuencia
aceptable, 40-60 lpm) e infrahisianos (QRS ancho y escapes
lentos con peor tolerancia hemodinmica ya que los snto-
mas dependen de esta frecuencia de escape). En pacientes
con QRS ancho y/o sncope, es preciso plantear tratamien-
to en el SU: monitorizacin inmediata, tratamiento de los
desencadenantes (especialmente los frmacos, sobre todo
en ancianos) y aceleracin de la frecuencia cardiaca. Para
ello puede utilizarse atropina (til en bloqueos suprahisia-
nos) o isoproterenol (en infrahisianos; a evitar en la cardio-
pata isqumica), pero la tcnica de eleccin es la estimu-
lacin elctrica transitoria, primero de forma transcutnea y
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tter en el ventrculo derecho. Tras el ingreso en la unidad
de cuidados agudos cardiolgicos y la solucin de los desen-
cadenantes, si persiste el bloqueo completo se plantear el
implante de un marcapasos definitivo segn los criterios
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140.
10.4 Sndrome coronario agudo
M. Marin Blanco, C. Bibiano Guilln, P. Lpez Riquelme
INTRODUCCIN
La cardiopata isquemia contina siendo una causa impor-
tante de morbi-mortalidad en los pases desarrollados, situn-
dose como primera causa de mortalidad entre los varones y
la tercera en mujeres, esperndose que para el ao 2020 tam-
bin lo sea en los pases en vas de desarrollo.
La complejidad de manejo de la cardiopata isqumica y
la dificultad de establecer un diagnstico rpido y definitivo,
ha obligado a realizar una aproximacin interdisciplinar con
estos pacientes, en donde los sistemas de urgencias prehos-
pitalarios y hospitalarios tienen un papel fundamental.
DEFINICIN
El sndrome coronario agudo (SCA) es la manifestacin
aguda de la cardiopata isqumica que se caracteriza por la
presencia de un dolor torcico de caractersticas isqumicas
de al menos 20 minutos de duracin, o su equivalente cl-
nico, cuyo sustrato fisiopatolgico es la rotura de la placa
de ateroma de las arterias coronarias y cuya expresin cl-
nica puede ser la angina inestable, el infarto de miocardio
o la muerte sbita. En el nivel de conocimientos actuales, el
manejo clnico del SCA debe realizarse segn las alteracio-
nes electrocardiogrficas que ste presente en el momento
de ser valorado en un equipo de urgencias. Cuando en el
electrocardiograma (ECG) existe una elevacin sostenida del
segmento ST, se habla de sndrome coronario agudo con
elevacin de ST (SCACEST) y, cuando esta elevacin no
existe, se habla de sndrome coronario agudo sin eleva-
cin de ST (SCASEST). Se define como una elevacin per-
sistente del segmento ST, a la elevacin del punto J, de al
menos un milmetro ( 1 mm), en dos o ms derivaciones
contiguas del ECG, mantenida durante 20 minutos, a pesar
del tratamiento con nitroglicerina. En las derivaciones V2 y
V3 esta elevacin debe ser mayor o igual a dos milmetros
( 2 mm) en los hombres, y mayor o igual a un milmetro y
medio ( 1,5 mm) en las mujeres. Tambin se considera como
elevacin sostenida del segmento ST a todo bloqueo com-
pleto de rama izquierda (BCRI) nuevo o presumiblemente
nuevo.
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Sndrome coronario agudo 553
El SCACEST generalmente refleja una oclusin coronaria
completa que origina una necrosis miocrdica, que se deno-
mina infarto agudo de miocardio (IAM), con elevacin del
segmento ST (IAMCEST) y que debe ser tratado de forma
inmediata con teraputicas de reperfusin coronaria. El SCA-
SEST refleja una oclusin coronaria parcial que, en fun-
cin de su intensidad, desarrolla o no una necrosis miocr-
dica, denominndose en el primer caso IAM sin elevacin
del segmento ST (IAMSEST) y, en el segundo, angina ines-
table. El SCASET debe ser tratado con terapias que alivien la
isquemia cardiaca y sus sntomas.
Segn la definicin universal de infarto de miocardio, el
trmino IAM debe usarse cuando existe evidencia de necro-
sis miocrdica, en un contexto clnico compatible con isque-
mia miocrdica. Esta necrosis se puede poner de manifies-
to por cualquiera de las siguientes situaciones:
1. Deteccin de un aumento y/o disminucin progresiva de
los biomarcadores cardiacos (preferiblemente, troponi-
na) acompaada, al menos, por una de las siguientes
manifestaciones isqumicas: a) sntomas de isquemia, b)
aparicin de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG, c)
aparicin de nuevos cambios isqumicos en el ECG (seg-
mento ST/onda T o nuevo BRI), d) evidencia, con tc-
nicas de imagen, de una nueva prdida de masa mio-
crdica o de una nueva alteracin de la contraccin
miocrdica.
2. Presencia de muerte sbita de origen cardiaco, incluyendo
la parada cardiaca, que a menudo va acompaada de sn-
tomas y signos (ECG) de isquemia miocrdica y/o evi-
dencia de trombo fresco en angiografa y/o autopsia. sta
debe suceder antes de haberse obtenido los biomarca-
dores cardiacos.
3. En el intervencionismo coronario percutneo (ICP), la ele-
vacin de los biomarcadores cardiacos, previamente nor-
males, indica una necrosis miocrdica relacionada con
la tcnica. La elevacin de los biomarcadores debe ser
de al menos 3 veces el valor de referencia.
4. En el bypass coronario, la elevacin de biomarcadores
cardiacos, previamente normales, indica una necrosis
miocrdica relacionada con la tcnica. La elevacin de
los biomarcadores cardiacos debe ser al menos 5 veces
el valor de referencia y asociarse al menos a una de las
siguientes condiciones: a) presencia de ondas Q nuevas,
b) presencia de nuevo BCRI, c) documentacin angio-
grfica de oclusin del injerto o de una arteria corona-
ria, d) evidencia, con tcnicas de imagen, de una nueva
prdida de masa miocrdica o una nueva alteracin de
la contraccin miocrdica.
5. Hallazgos anatomopatolgicos de infarto agudo de mio-
cardio.
Por ltimo, se debe considerar como angina inestable
cualquiera de las siguientes situaciones clnicas: a) dolor
anginoso de al menos 20 minutos de duracin que aparece
en reposo, b) angina grave de reciente comienzo que al
menos tenga un grado de gravedad III, segn la escala de
la Canadian Cardiovascular Society (CCS), c) toda angina
estable que, al incrementar su gravedad, al menos en un
grado, alcance un grado III o IV en la CCS. d) la angina post-
IAM.
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554 Urgencias cardiovasculares
ETIOLOGA
La principal causa del SCA es la ateroesclerosis corona-
ria. La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria en la
cual los mecanismos inmunitarios interaccionan con facto-
res de riesgo metablicos para iniciar, propagar y activar
lesiones en el rbol arterial. Esta enfermedad se desarrolla
en las arterias coronarias de dos formas: a) mediante un pro-
ceso crnico que se desarrolla en dcadas, en el que existe
una formacin y un crecimiento continuo de la placa de ate-
roma, originado por el deposito de colesterol LDL en la nti-
ma arterial, la activacin de las clulas inflamatorias y una
proliferacin de clulas musculares lisas, que produce una
reduccin progresiva de la luz arterial, y b) mediante un pro-
ceso agudo que se desarrolla de una forma sbita, en el que
se produce una trombosis de la arteria coronaria, debido a
la rotura o erosin de la placa de ateroma, que origina una
obstruccin parcial o completa de la arteria coronaria. La
forma crnica de desarrollo de la enfermedad ateroescle-
rtica sera la responsable de la cardiopata isqumica cr-
nica (angina estable) y la forma aguda, la responsable de la
cardiopata isqumica aguda (SCA).
Existe un porcentaje bajo de casos en los que el SCA puede
tener etiologa distinta a la enfermedad ateroesclertica. Den-
tro de este grupo de enfermedades se encuentran las arteritis
producidas por el lupus, la enfermedad de Takayasu o de Kawa-
saki o la artritis reumatoide, los traumatismos, las trombosis
coronarias o los estados de hipercoagulabilidad, los embolis-
mos arteriales de distintas etiologas, la diseccin espontnea
coronaria, los vasoespasmos coronarios desencadenados por
el consumo de cocana y anfetaminas, las complicaciones
derivadas del cateterismo o la ciruga coronaria, las anomal-
as congnitas y las anomalas estructurales ocasionadas por
la fibrosis rdica, los aneurismas o las ectasias.
Se han identificado una serie de factores de riesgo que
facilitan y agravan el desarrollo de la enfermedad coronaria,
muchos de los cuales pueden ser modificados. Tradicional-
mente son reconocidos como tales la hipercolesterolemia,
la hipertriglicerinemia, la obesidad, el sedentarismo, la tera-
pia hormonal ovrica, la diabetes mellitus, el tabaco, la hiper-
tensin, los antecedentes familiares de cardiopata isqu-
mica en familiares de primer grado y menores de 55 aos,
los hombres mayores de 55 aos y las mujeres postmeno-
pusicas. Ms recientemente se han descubierto otra serie
de factores aterognicos, que tambin influyen en el desa-
rrollo de la enfermedad coronaria, como son la hiperhomo-
cistinemia, la hipoalfalipoproteinemia, los niveles altos de
lipoprotena A, fibringeno, protena C o hierro, los radica-
les libres de oxgeno y las infecciones crnicas.
FISIOPATOLOGA
La ateroesclerosis es un proceso inflamatorio crnico que
se origina por el infiltrado lipoproteico de la capa ntima de
las arterias. La lesin caracterstica de la ateroesclerosis es
la placa de ateroma, que es un engrosamiento focal asim-
trico de la ntima arterial, compuesto por clulas inflamato-
rias, clulas inmunes, tejido conectivo, lpidos, detritos, clu-
las de musculatura lisa y el endotelio vascular de la zona
donde se asienta. La rotura de est placa es el factor deter-
minante en el desarrollo del sndrome coronario agudo.
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Formacin de la placa de ateroma
Los factores de riesgo coronario y las zonas de tensin
hemodinmica de las arterias favorecen la disfuncin del
endotelio vascular y el depsito de las lipoprotenas tras-
portadoras del colesterol (LDL y VLDL), en la capa ntima de
las arterias. Estas lipoprotenas son oxidadas por los radi-
cales libres de oxgeno, lo que produce una activacin del
endotelio vascular, sobretodo en las zonas de mayor tensin
hemodinmica. El endotelio activado reacciona aumentan-
do la expresin de las molculas de adhesin de las clulas
vasculares 1 (VCAM-1) en su superficie, lo produce la fija-
cin de monocitos y linfocitos a la pared endotelial. Los
monolitos migran a la capa ntima arterial, donde se trans-
forman en macrfagos que capturan, por un fenmeno de
endocitosis, las lipoprotenas oxidadas, transformndose
entonces en clulas espumosas que constituyen la denomi-
nada estra o veta adiposa. Esta estra adiposa, que se encuen-
tra con frecuencia en jvenes, puede progresar hacia la placa
de ateroma o desaparecer.
Las clulas espumosas liberan factores de crecimiento y
citocinas que estimulan la migracin y crecimiento de clu-
las musculares lisas que rodean el ncleo lipdico. Las clu-
las musculares producen fibras de colgeno que forman una
capa fibrosa, que sufre una calcificacin distrfica, por la
presencia de sustancias captadoras de calcio, como los fos-
folpidos cidos o los restos de las clulas necrticas. De esta
manera queda conformada la placa de ateroma, que ten-
dr un ncleo central, formando por las clulas espumosas
y las gotas de lpidos extracelulares y una capsula fibrosa,
formada por clulas musculares ricas en colgeno que rodea
al ncleo.
Inestabilidad de la placa de ateroma
La ateroesclerosis es una enfermedad progresiva que cursa
con fases de estabilidad e inestabilidad, coincidiendo estas
ltimas con roturas de la placa de ateroma. Se ha estableci-
do que las placas con mayor propensin a la rotura son aque-
llas que tienen un ncleo lipdico grande, una baja densi-
dad de clulas musculares, una alta concentracin de clulas
inflamatorias y una delgada capa fibrosa que recubre el
ncleo lipdico.
Rotura de la placa de ateroma
La rotura de la placa se debe a dos mecanismos que pue-
den actuar de forma sinrgica o independiente. El primero
est relacionado con factores fsicos, como el estrs o fatiga
de la cpsula fibrosa, la ubicacin, el tamao y la consis-
tencia de la base de ateroma y las caractersticas del flujo
sanguneo, en particular el impacto del flujo en la porcin
proximal de la placa. El segundo mecanismo est relacio-
nado con un proceso de desestabilizacin interna de la placa
ateromatosa. Los microorganismos, los antgenos y distintas
molculas inflamatorias, pueden activar las clulas T, los
macrfagos y los mastocitos presentes en la lesin, los cua-
les responden produciendo la secrecin de citocinas infla-
matorias (interfern, TNK) que reducen la estabilidad de la
placa. A dems, los macrfagos y los mastocitos activados
liberan enzimas proteolticas, como los activadores del plas-
mingeno y las metaloproteinasas, que atacan directamen-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 555
te al colgeno. Tambin liberan los factores protrombnicos
y procoagulantes, que precipitarn la formacin del trombo
en los sitios donde se produce la rotura de la placa.
Trombosis arterial
En el lugar donde se produce la rotura de la placa se
desencadena una trombosis arterial de cuya intensidad y pos-
terior estabilidad dependen tres factores. El primero y prin-
cipal factor es la exposicin al torrente circulatorio del sus-
trato trombognico de la placa. Se conoce que las placas
ateromatosas ricas en lpidos son la ms trombognicas y
que la formacin local de trombina, la activacin de pla-
quetas y la formacin de fibrina, se producen por la expo-
sicin de las sustancias trombognicas de estos ncleos lip-
dicos. La intensidad de estos procesos depende de la cantidad
de sustancias trombognicas expuestas que, a su vez, sern
proporcionales al tipo de lesin de la placa (ulceracin, fisu-
ra o rotura).
El segundo factor que influye en la formacin del trom-
bo son las alteraciones que la placa ateromatosa y su rotu-
ra producen en el flujo sanguneo de la arteria afectada. Se
ha demostrado que la mayora de las plaquetas tienden a
depositarse en el vrtice de la placa, que es la zona donde
se originan la mayora de las roturas. Por otra parte, las alte-
raciones que la rotura de la placa producen en el flujo arte-
rial originan un depsito de plaquetas en el lugar de la lesin
que se modula por el grado de estrechamiento que origina.
Adems, las plaquetas y el mismo trombo liberan sustancias
vasoconstrictoras como la serotonina, el tromboxano A2 y la
trombina, que produce un vasoespasmo en la zona afecta-
da, que incrementa la trombosis al reducir ms la luz de la
arteria.
El ltimo factor que interviene en la trombosis coronaria
es la actividad procoagulante sistmica que tenga el indivi-
duo, la cual depende de los factores de riesgo coronario y
de la presencia del factor tisular circulante.
Consecuencias clnicas de la trombosis coronaria
Las repercusiones clnicas de la trombosis coronaria van
a depender del grado de estenosis que produzca el trombo y
de la facilidad que tenga ste para organizarse, fragmentar-
se o lisarse. Generalmente las roturas profundas de la placa
ateroma produce una oclusin completa y persistente de la
arteria, debido a la gran exposicin de los componentes trom-
bognicos del ncleo lipdico. Esto origina una necrosis mio-
crdica transmural que se expresa clnicamente como un IAM-
CEST. Cuando la fractura de la placa es menos profunda y/o
existen factores sistmicos o locales que favorecen la lisis del
trombo, la oclusin arterial no es completa. Esto no produce
una necrosis miocrdica y su expresin clnica corresponde
a la de una angina inestable. Si el trombo inicial se fragmenta
en porciones relativamente grandes, se producen emboliza-
ciones en las arterias distales miocrdicas que origina necro-
sis miocrdicas menos intensas. Estas necrosis que no com-
prometen todo el espesor del msculo cardiaco, se expresan
clnicamente como un IAMSEST. Por ltimo, cuando las lesio-
nes de la placa son superficiales, se produce una trombosis
menos pronunciada, lo que permite una organizacin del
trombo que finalmente quedar incluido en la placa de ate-
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Sndrome coronario agudo 555
roma. El resultado de esta inclusin ser el crecimiento asin-
tomtico de la placa de ateroma.
Otros mecanismos fisiopatolgicos
Existen diversas situaciones clnicas, no relacionadas con
la ruptura de la placa de ateroma, que pueden desencade-
nar un SCA, independientemente de la existencia o no de
estenosis arterial. Su sustrato fisiopatolgico se basa en la
ruptura del equilibrio entre el aporte y el consumo de ox-
geno miocrdico, pudindose originar un SCA, tanto por
situaciones clnicas que aumenten el consumo miocrdico
de oxgeno por encima de los umbrales de suministro, como
por situaciones clnicas que disminuyan el aporte de ox-
geno por debajo de las necesidades basales. En el primer
grupo se encontraran la fiebre, la taquicardia supraventri-
cular sostenida, la tirotoxicosis, el estado hiperadrenrgico,
la aparicin de un estrs emocional sbito y el aumento de
la poscarga ventricular izquierda, originado por la hiper-
tensin arterial o a la estenosis artica. En el segundo grupo
se encontraran la anemia, la metahemoglobinemia, la hipo-
xemia, la neumona, el asma, la EPOC, la hipertensin pul-
monar y la fibrosis pulmonar intersticial.
MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
Los profesionales de los servicios de urgencias, en el pri-
mer contacto con un paciente con dolor torcico agudo,
deben ser capaces de identificar, mediante una correcta eva-
luacin clnica, si el dolor es indicativo de la existencia de
un SCA y determinar, mediante un ECG, si correspondera a
un SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST) o no (SCA-
SEST). El tratamiento y supervivencia del paciente depende
de que esta primera evaluacin sea correcta.
Evaluacin clnica
El sntoma capital es el dolor torcico de caractersticas
opresivas. Generalmente se localiza en la regin retroes-
ternal o epigstrica y que puede irradiarse al cuello, man-
dbula, hombro izquierdo o brazo izquierdo. En ocasiones
se acompaa de disnea, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
diaforesis y sncope. El dolor torcico generalmente es de
instauracin repentina, de intensidad creciente que suele ser
mxima a los 2-5 minutos de su inicio, teniendo una dura-
cin superior a 20 minutos. En ocasiones puede ser inter-
mitente y su intensidad disminuye o desaparece con la admi-
nistracin de nitroglicerina. Es muy importante recoger en
este primer contacto la existencia de factores de riesgo coro-
nario, especialmente la presencia de diabetes mellitus o insu-
ficiencia renal, as como los antecedentes de enfermedad
coronaria previa, como el IM, las intervenciones coronarias
percutneas (ICP) o los bypass aorto-coronarios.
En los pacientes jvenes (25-40 aos), los ancianos (> 75
aos), las mujeres, los pacientes con diabetes, insuficiencia
renal crnica o demencia, son frecuentes las presentaciones
atpicas del SCA, que se manifiestan como un dolor epi-
gstrico, una sensacin de indigestin de aparicin recien-
te, un dolor torcico transfisivo o de caractersticas pleurti-
cas, una disnea creciente, cansancio o sincope. Tambin
se debe considerar como SCA la existencia de una angina
grave de reciente comienzo, la desestabilizacin creciente
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 556
556 Urgencias cardiovasculares
de una angina previa y la angina post-infarto de miocardio
(vase definiciones). Los dolores torcicos de segundos de
duracin, as como los de horas o das, los de caractersti-
cas pleurticas y los que se reproducen al presionar sobre el
trax, es poco probable que correspondan a un SCA, aun-
que deben tenerse en consideracin cuando se acompa-
en de factores de riesgo coronario.
Los signos clnicos que puede presentar un paciente con
SCA son completamente inespecficos, pudiendo llegar a
tener una exploracin fsica normal. Los pacientes pueden
presentar palidez, sudoracin o hipotensin debido a la acti-
vacin sistema nervioso autnomo, as como pulso irregu-
lar, bradicardia o taquicardia. En la auscultacin cardiaca se
puede apreciar un tercer ruido y en la auscultacin pulmo-
nar, crepitantes. Los signos de insuficiencia cardiaca o ines-
tabilidad hemodinmica deben acelerar el diagnstico y el
tratamiento. Una correcta exploracin fsica permite excluir
causas no isqumicas de dolor torcico, como la embolia
pulmonar, la diseccin artica, la pericarditis, las valvulo-
patas, el neumotrax, la neumona o el derrame pleural.
Electrocardiograma
Ante la sospecha de un dolor torcico sugerente de SCA
se debe realizar, dentro de los 10 primeros minutos de la
evaluacin, un ECG de 12 derivaciones, que puede ampliar
con ms derivaciones ante la sospecha de afectacin poste-
rior (V7 y V8) o del ventrculo derecho (V4R). Se catalogar al
paciente como SCACEST cuando exista una elevacin del
punto J mayor o igual a un milmetro ( 1 mm) en al menos
dos derivaciones contiguas del ECG, excepto en las deriva-
ciones V2 y V3 cuya elevacin debe ser mayor o igual a dos
milmetros ( 2 mm) en los hombres, y mayor o igual a un
milmetro y medio ( 1,5 mm) en las mujeres. Tambin se
considera elevacin del segmento ST a todo BCRI nuevo o
presumiblemente nuevo. Cuando no exista la mencionada
elevacin del punto J, el paciente se catalogar como SCA-
SEST. En este caso el ECG puede mostrar alteraciones de
isquemia miocrdica, como la depresin persistente o tran-
sitoria del segmento ST, o la inversin, aplanamiento o seu-
donormalizacin de las ondas T, e incluso ser normal.
El establecimiento de estos dos tipos de SCA conlleva
la realizacin de dos actuaciones teraputicas distintas, ya
que el SCACEST refleja la existencia de una oclusin coro-
naria completa, mientras que el SCASEST refleja una obs-
truccin coronaria incompleta. El primero debe ser tratado
de forma inmediata con terapias de reperfusin, mientras
que el segundo precisa una evaluacin ms detallada antes
de aplicar un tratamiento definitivo.
MANEJO DEL SCACEST
El manejo del paciente con SCACEST debe de ir enca-
minado a conseguir un rpido restablecimiento de la cir-
culacin en la arteria obstruida, mediante tcnica de reper-
fusin tempranas. La rapidez de dicha teraputica determinar
la supervivencia del paciente y la presencia de complica-
ciones.
Antes de iniciar el tratamiento de reperfusin se debe
finalizar la evaluacin clnica inicial con una completa his-
toria clnica, una exploracin clnica minuciosa que deter-
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TABLA 1. CLASE FUNCIONAL DE KILLIP
Sntomas
Killip I Sin insuficiencia cardiaca
Sin signos ni sntomas de insuficiencia cardiaca izquierda
Killip II Insuficiencia cardiaca moderada
Crepitantes en bases pulmonares, tercer ruido cardiaco o
aumento de la presin venosa yugular
Killip III Edema agudo de pulmn
Crepitantes hasta campos medios pulmonares, taquipnea,
tiraje, sudoracin, palidez, tos, expectoracin rosada (oca-
sional), enfermo en posicin de sentado
Killip IV Shock cardiognico
Hipotenso (TAS < 90 mmHg), presin venosa > 20 mmHg,
mala perfusin perifrica, sudoracin profusa, oliguria y
cianosis
mine la situacin hemodinmica del paciente y sus posibles
complicaciones, establecer la topografa de la lesin mio-
crdica mediante el ECG y obtener muestras sanguneas para
la realizacin de una analtica bsica y de enzimas mio-
crdicas.
Clnica
Se deben recoger todos los factores de riesgo coronarios,
as como los antecedentes mdicos y quirrgicos que pue-
den condicionar la realizacin de fibrinolisis. En la clnica,
aparte de lo descrito anteriormente, pueden encontrarse sn-
tomas de disartria, afasia, parlisis facial o hemiparesias cuan-
do se asocia a un accidente vascular. En la exploracin fsi-
ca, el paciente puede estar plido y sudoroso, con el puo
cerrado sobre el pecho (signo de Levine) y con una facies
angustiada y cenicienta. Puede existir febrcula o fiebre como
respuesta inespecfica a la necrosis miocrdica y signos de
alteraciones neurolgicas, como asimetra facial y hemipa-
resia. En la auscultacin cardiaca puede existir un desdo-
blamiento del segundo tono o un ritmo de galope y en la
auscultacin pulmonar, crepitantes. La hipertensin y la taqui-
cardia se producen por un aumento del tono simptico y son
propios de los infartos de cara anterior, mientras que la hipo-
tensin y bradicardia se producen por aumento del tono
vagal, como en los infartos de cara inferior o con adminis-
tracin de opioides. Es muy importante para el tratamiento
valorar el grado de insuficiencia cardiaca que tenga el enfer-
mo, siendo muy til usar la gradacin de Killip (Tabla 1).
Pruebas complementarias
Como se ha comentado anteriormente, se debe obtener
un ECG en los 10 primeros minutos de valoracin de un
paciente con dolor torcico sugerente de SCA. Este ECG,
adems de distinguir entre los dos grandes grupos de SAC,
permitir determinar la localizacin y extensin de la isque-
mia miocrdica (Tabla 2).
Durante la fase inicial de la atencin del SCACEST se
debe obtener una muestra de sangre para determinar los mar-
cadores sricos de necrosis miocrdica, sin que la espera de
sus resultados deba demorar el tratamiento de reperfusin
coronaria. La elevacin de estos marcadores puede ayudar,
en determinadas situaciones como en el bloqueo completo
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TABLA 2. LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL SCACEST
Cara anterior ST en V1 a V3
Anterolateral ST en V4 a V6
Lateroapical ST en I y aVL
Anterior extenso ST en V1 a V6
Cara inferior ST en II, III y a VF
Cara posterior ST en V1 y V2 con ondas T (+) y picudas
o Enfermedades inflamatorias: miocarditis, miopericarditis
ST en V7 y V8
Ventrculo derecho ST en VR3 y VR4
de rama izquierda, a decidir sobre la realizacin de un tra-
tamiento de reperfusin. Actualmente los nicos marcado-
res de necrosis miocrdica que tienen validez son las tro-
poninas I o T y la isoenzima MB masa de la creatincinasa
(CK-MB masa), cuyas elevaciones confirman la existencia de
un IAM.
Las troponinas son las enzimas de eleccin para deter-
minar la existencia de necrosis miocrdica. Su elevacin
se inicia a las 4-6 horas, del inicio del dolor torcico y es
progresiva hasta alcanzar su pico mximo entre las 10 y
las 24 horas. En el SCACEST se deben realizar determina-
ciones de troponinas a la llegada del paciente al servicio de
urgencias, a las 6-9 horas de la llegada y a las 12 - 24 horas
si existe negatividad en las determinaciones previas y la sos-
pecha de IM es muy alta. Estas enzimas pueden permanecer
elevadas entre 5 y 14 das despus de un IM por lo que no
deben usarse para evaluar la existencia de reinfartos. Se debe
tener presente que pueden elevarse en un gran nmero de
circunstancias (Tabla 3), por lo que no se debe diagnosti-
car a un paciente de IM, si dicha elevacin no se acompa-
a de una clnica sugerente de SCA.
La CK-MB masa sera la nica enzima miocrdica que
tendra una validez similar a las troponinas para la detec-
cin de necrosis miocrdica, aunque su utilizacin slo es
recomendada cuando no se puede disponer de troponinas.
Su elevacin se inicia a las 6-8 horas de iniciado el cuadro
y es mxima a las 12-24 horas, no detectndose a partir de
las 48 horas, por lo que puede tener validez para la detec-
cin de reinfartos.
El ecocardiograma bidimensional detecta alteraciones en
la movilidad miocrdica, a los pocos segundos de produ-
cirse la oclusin coronaria cuando todava no se ha produ-
cido la necrosis miocrdica. La ausencia de alteraciones
en la movilidad de la pared excluye la presencia de isque-
mia miocrdica importante, por lo que se ha convertido en
una prueba muy til para el diagnstico de IAMCEST, en
situaciones difciles y para diferenciarlo de otras causas de
dolor torcico. Se debe tener en cuenta que las alteraciones
en la motilidad no son especficas de un IAMCEST, pudien-
do observarse en la isquemia miocrdica o en un infarto pre-
vio y que la realizacin del ecocardiograma no debe retra-
sar la instauracin del tratamiento de reperfusin.
DIAGNSTICO DE IAMCEST
El diagnstico de IAMCEST slo se puede realizar cuan-
do un paciente con clnica de SCA y elevacin del segmen-
to ST, presenta un aumento de los marcadores de necrosis
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Sndrome coronario agudo 557
TABLA 3. SITUACIONES CLNICAS QUE PRODUCEN ELEVACIN DE TROPONINAS
Insuficiencia cardiaca congestiva
Diseccin artica
Valvulopata artica
Miocardiopata hipertrfica
Contusin miocrdica
Ablacin, marcapasos, biopsia endomiocrdica
Crisis hipertensiva
Taquiarritmias y bradiarritmias
TEP, hipertensin pulmonar grave
Hipotiroidismo
Sndrome apical Ballooning
Insuficiencia renal aguda y crnica
Ictus/ACVA hemorrgico
Amiloidosis
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Rabdomiolisis
Pacientes crticos sobre todo sepsis e insuficiencia respiratoria
Quemaduras con superficie corporal afectada > 30%
Toxicidad farmacolgica: adriamicina, 5-fluoruracilo
Venenos de serpiente
miocrdica (troponinas o CK-MB masa), por encima de sus
valores de referencia. No obstante, dada la repercusin cl-
nica que tiene el IAM, ante la elevacin del segmento ST, en
el ECG de un paciente con clnica sugerente de SCA, se debe
establecer el diagnstico inicial de SCACEST e iniciar tra-
tamiento de reperfusin. Posteriormente, una vez obtenidos
los resultados de los marcadores de necrosis miocrdicos,
se confirmar la existencia de un IAM (IAMCEST).
Diagnstico diferencial
Se debe de establecer con otras enfermedades que cur-
san con dolor torcico, como son la diseccin artica, el
tromboembolismo pulmonar, la pericarditis aguda, la lce-
ra perforada, el neumotrax a tensin, la rotura esofgica
con mediastinitis, el reflujo gastroesofgico o los trastornos
psicolgicos, como la ansiedad o el pnico. En estas cir-
cunstancias puede tener una gran utilidad la realizacin de
un ecocardiograma bidimensional que descarte la existen-
cia de alteraciones en la motilidad miocrdica.
TRATAMIENTO DEL IAMCEST
En todo paciente diagnosticado de SCACEST, se deben
establecer de forma inmediata una serie de medidas gene-
rales que permitan el control evolutivo de la enfermedad y
su tratamiento. stas deben incluir la monitorizacin del
ritmo cardiaco, la tensin arterial y la saturacin de oxge-
no del enfermo, la administracin de oxgeno continuo (2-
4 L/m), la realizacin de ECG seriados y obtencin de mues-
tras sanguneas que permitan determinar los niveles sricos
de los marcadores de necrosis miocrdica. Se deben evitar
las punciones arteriales en lugares donde sea difcil realizar
una compresin manual en caso de necesidad.
El tratamiento debe recoger tres aspectos fundamentales
que son el alivio del dolor y la ansiedad del paciente, la
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558 Urgencias cardiovasculares
reperfusin del tejido miocrdico y la prevencin de las
re-estenosis coronarias. Tambin debe comprender el trata-
miento de las complicaciones que se presenten durante su
permanencia en el servicio de urgencias.
Eliminacin del dolor y la ansiedad
El alivio del dolor es importante, no slo por la necesi-
dad de mejorar el confort del enfermo sino para no empe-
orar la isquemia miocrdica ya que el dolor, al activar el sis-
tema nervioso simptico, produce una vasoconstriccin
generalizada que aumenta el trabajo cardiaco y la deman-
da de oxgeno miocrdico. El frmaco de eleccin para el
control del mismo es la morfina, que debe administrarse por
va endovenosa a dosis iniciales de 2 a 4 mg, en bolo lento,
pudiendo repetirse dosis de 2 a 8 mg, tambin en bolo lento,
cada 5-15 minutos hasta controlarlo. La administracin de
morfina puede presentar efectos secundarios, como nuseas
y vmitos que se pueden tratar con antiemticos o hipo-
tensin y bradicardia, que responden bien a la administra-
cin de volumen y atropina. En caso de depresin respira-
toria, se administrar oxgeno y, en casos de necesidad,
antagonistas opioides, como la naloxona. Nunca deben admi-
nistrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos
los antiinflamatorios selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-
2), ya que aumentan la mortalidad y los reinfartos. Esto se
debe a su posible efecto protrombtico, a que su uso empe-
ora la hipertensin y la insuficiencia cardiaca y que favo-
recen las roturas miocrdicas.
Tambin es importante eliminar la ansiedad generada por
el dolor y las circunstancias que rodean al SCA, siendo sufi-
ciente, en la mayora de los casos, la administracin de opi-
ceos. Si el paciente se encuentra muy alterado se puede recu-
rrir a la administracin de tranquilizantes, como las
benzodiacepinas.
Reperfusin del tejido miocrdico
La reperfusin del tejido miocrdico se consigue por el res-
tablecimiento del su flujo sanguneo, interrumpido por la trom-
bosis coronaria. Actualmente, el restablecimiento de este flujo
se puede conseguir mediante la angioplastia coronaria trans-
luminal percutnea (ACTP) o con tratamientos farmacolgi-
cos (fibrinolisis) y su realizacin debe ser el objetivo funda-
mental del tratamiento del IAMCEST. Slo estn indicados
estos procedimientos en aquellos pacientes cuyos sntomas
clnicos se iniciaron en las doce horas anteriores a realizarse
el procedimiento. La eleccin del procedimiento depender
de la disponibilidad de los mismos, de los tiempos de demo-
ra en su realizacin, de la extensin del infarto, de la presen-
cia de shock cardiognico y de la existencia de contraindi-
caciones para realizar la fibrinolisis. El esquema general de
tratamiento se puede ver en la Figura 3 de la pgina 568.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
La ACTP es una tcnica en la que se introduce un cat-
ter, con un baln en la punta, por una arteria de la ingle,
para hacerlo llegar a la zona afectada (estenosis) de la arte-
ria coronaria. En este punto se infla el baln, el cual com-
prime la placa de ateroma y dilata la arteria. La tcnica se
puede complementar con la implantacin de un stent en la
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zona de la estenosis. Segn su relacin con el tratamiento
fibrinoltico, se puede clasificar en ACTP primaria, ACTP faci-
litada o ACTP de rescate.
ACTP primaria. Se define como el ACTP realizada sin tra-
tamiento fibrinoltico previo o concomitante y dentro de
unos tiempos establecidos. Actualmente se la considera
la terapia de reperfusin de eleccin, siempre que sea
realizada por un equipo experimentado. Esto se logra en
los hospitales en los que existe un equipo de cardiologa
intervencionista todos los das del ao, durante las 24
horas del da. La implantacin sistemtica de un stent,
reduce los problemas de revascularizacin de la arteria
afectada, pero no se asocia con una reduccin en el
nmero de muertes o reinfartos al compararlo con la ACTP
primaria. Si los stents son liberadores de frmacos, redu-
cen el riesgo de reintervencin al compararlos con los
stents que no los llevan, pero su uso no tiene ninguna
incidencia sobre los reinfartos o las muertes.
La ACTP primaria debe ser realizada en un periodo de
tiempo inferior a dos horas, contabilizadas desde el
momento en que el paciente tuvo el primer contacto
mdico (PCM) y la dilatacin del baln. Este tiempo se
recomienda reducirlo a 90 minutos, cuando el paciente
establece su primer contacto mdico antes de las dos
horas de haberse iniciado los sntomas y si el infarto es
extenso. Adems, la ACTP primara est siempre indica-
da en los pacientes con shock cardiognico y en aque-
llos en los que est contraindicada la fibrinolisis, inde-
pendientemente del tiempo de demora
ACTP facilitada. Est pensada para salvar los retrasos en
la realizacin de la ACTP. Se define como la ACTP reali-
zada inmediatamente despus de la administracin de
un tratamiento de reperfusin farmacolgica. Su realiza-
cin se ha experimentado con dosis completas de fibri-
nolticos, con la asociacin de fibrinoltico, a mitad de
dosis, e inhibidores GP IIb/IIIa y slo con inhibidores GP
IIb/IIIa, sin haberse obtenido claros beneficios. Actual-
mente est contraindicada su realizacin con dosis com-
pletas de fibrinolticos y la ACC/AHA slo recomiendan
su utilizacin en los pacientes de alto riesgo en los que
no se ha podido realizar la ACTP en los primeros 90 minu-
tos y que, adems, tengan un bajo riesgo de sangrado.
ACTP de rescate. Se define como la ACTP realizada en
una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar del
tratamiento fibrinoltico. Siempre se debe realizar den-
tro de las primeras 12 horas de inicio de los sntomas y
sus principales indicaciones son en los pacientes que,
despus del tratamiento fibrinoltico, presenten shock
cardiognico, insuficiencia cardiaca grave y/o edema
agudo de pulmn (EAP) (Killip III) o arritmias ventricu-
lares con compromiso hemodinmico. Tambin se debe
considerar su realizacin si existe evidencia electrocar-
diogrfica de fracaso en la reperfusin, definido como
una reduccin del incremento del segmento ST en la deri-
vacin ms afectada, inferior al 50%, a los 60-90 minu-
tos del inicio de la fibrinolisis. Los pacientes con IAM-
CEST anterior, IAMCEST inferior con afectacin de VD,
inestabilidad elctrica o hemodinmica y/o persistencia
de sntomas isqumicos, despus del tratamiento fibri-
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TABLA 4. CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE FIBRINOLISIS
Contraindicaciones absolutas
ACVA hemorrgico o sin etiologa en cualquier momento
ACVA isqumico en los 6 meses previos
Traumatismo o neoplasia del SNC
Traumatismo grave, ciruga o herida craneal en los 3 meses previos
Sangrado digestivo en el ltimo mes
Alteraciones de la coagulacin conocidas
Diseccin artica
Punciones no comprensivas (biopsia heptica, puncin lumbar)
Contraindicaciones relativas
AIT en los 6 meses previos
Anticoagulacin oral
Embarazo o 1 semana puerperio
HTA refractaria al tratamiento (sistlica > 180 y/o diastlica > 110
mmHg)
Enfermedad heptica grave
Endocarditis infecciosa
RCP traumtica
noltico, tambin pueden ser subsidiarios de una ACTP
de rescate.
Tratamiento fibrinoltico
La fibrinolisis es el proceso de disolucin del cogulo por
la degradacin de la fibrina. Esta degradacin est mediada
por una proteasa sangunea, la plasmina, cuyo precursor
es el plasmingeno. Existen una serie de frmacos que ac-
tan como activadores directos del plasmingeno, deno-
minados fibrinolticos, que se utilizan en el SCACEST, para
la disolucin del cogulo intracoronario. La utilizacin de
estos frmacos ha supuesto una reduccin significativa de
las muertes en el IAM, siendo superior esta disminucin si
la fribrinolisis se realizaba dentro de las primeras 12 horas.
La fibrinolisis se debe realizar, en ausencia de contrain-
dicaciones (Tabla 4) y ante la imposibilidad de realizar una
ACTP primaria en los tiempos recomendados. La adminis-
tracin de los frmacos se debe realizar en los 30 minutos
siguientes al primer contacto mdico, es decir, que el tiem-
po transcurrido entre el primer contacto mdico y su admi-
nistracin (tiempo PCM-aguja) debe ser inferior a 30 minu-
tos. Su realizacin en el mbito prehospitalario ha demostrado
ser tan eficaz como la ACTP primaria, cuando es realizada
por equipos entrenados.
No existen datos diferenciadores entre el uso de las dis-
tintas molculas, si bien se debe tener en cuenta que la admi-
nistracin de un fibrinoltico en bolo facilita su uso pre-
hospitalario y que la administracin de estreptocinasa (SK)
est contraindicada, cuando ya ha existido una administra-
cin previa de esta molcula o de anistreplase, ya que la pre-
sencia de anticuerpos puede impedir su actividad y favore-
cer la aparicin de reacciones alrgicas. Las dosis y forma
de administracin de los distintos fibrinolticos se recogen
en la Tabla 5.
La principal complicacin del tratamiento fibrinoltico es
la aparicin de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
Cuando stos se producen en las primeras horas, suelen
ser de tipo hemorrgico, mientras que los que se presentan
ms tardamente, suelen ser de tipo isqumico o emblico.
Existe una serie de factores que favorecen la aparicin de
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Sndrome coronario agudo 559
TABLA 5. DOSIS DE FIBRINOLTICOS
Frmaco Dosis
Estreptocinasa (SK) 1,5 millones de U en 30-60 minutos
Alteplase (t-PA) 15 mg i.v. en bolo
0,75 mg/kg i.v. durante 30 min + 0,5 mg/kg
durante 60 min
Dosis total < 100 mg
Reteplase (r-tPA) 10 U i.v. en bolo + 10 U i.v. durante 30 min
Tenecteplase (TNK-tPA) Dosis nica en bolo:
< 60 kg 30 mg
60 y < 70 kg 35 mg
70 a < 80 kg 40 mg
80 a < 90 kg 45 mg
90 kg 50 mg
hemorragias intracraneales, como la edad avanzada, el sexo
femenino, el bajo peso, las enfermedades cerebrovasculares
previas y presencia de hipertensin en la primera evaluacin
mdica. Las hemorragias graves no cerebrales, consideran-
do como tales aquellas que precisar transfusin o que ponen
en peligro la vida del paciente, generalmente se relacionan
con procedimientos diagnstico o teraputicos y se asocian
a la edad avanzada, al bajo peso y al sexo femenino. La admi-
nistracin de SK se asocia a hipotensin y, ms raramente,
a reacciones alrgicas que no deben ser tratadas con corti-
coides sistmicos. La hipotensin suele controlarse con tra-
tamiento postural y la suspensin temporal de la perfusin
de SK, siendo preciso en ocasiones administrar atropina o
expansores de volumen.
Cuando el tratamiento fibrinoltico no es eficaz o el
paciente presenta un reinfarto, el tratamiento ms adecua-
do es la realizacin de una ACTP de rescate. Cuando esto
no sea posible, se puede realizar una nueva administracin
de fibrinoltico, si bien las evidencias existentes hasta el
momento no han demostrado que dicha administracin sea
ms eficaz que el tratamiento conservador.
Cuando el tratamiento fibrinoltico ha sido eficaz, se reco-
mienda la realizacin de una coronariografa, en un perio-
do de tiempo que oscila entre las 3 y las 24 horas siguien-
tes al tratamiento. Esto evita el periodo protrombtico que
sigue a la realizacin de la fibrinolisis, minimizando el ries-
go de reoclusin arterial. Se considera que el tratamiento
fibrinoltico ha sido eficaz cuando se aprecia una disminu-
cin del segmento ST > 50%; en la derivacin ms afecta-
da, a los 60-90 min, existen arritmias tpicas de la reperfu-
sin y ha cesado el dolor torcico.
Prevencin de la reestenosis coronaria
En el SCACEST los fenmenos de reestenosis coronaria
pueden formar parte del propio proceso que lo desencade-
n, la rotura de la placa de ateroma, o producirse por el desa-
rrollo de nuevos procesos trombticos que desencadenan
las mismas terapias de reperfusin. En caso de la ACTP, se
ha demostrado la existencia de una reperfusin miocrdica
inadecuada tras la apertura de la arteria relacionada con el
infarto, que se denomina fenmeno de no reflujo. Este fen-
meno se puede producir por una embolizacin microvas-
cular originada por restos trombticos o ateromatosos, o por
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560 Urgencias cardiovasculares
TABLA 6. DOSIS DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES EN EL SCACEST
ACTP primaria
Frmacos antiagregantes
cido acetilsaliclico Oral de 150-325 mg
I.v. de 250-500 mg
Clopidogrel Oral, con dosis de carga de 300 mg,
preferiblemente 600 mg
Abciximab Bolo i.v. de 0,25 mg/kg seguido de infusin de 0,125
g/kg/min (mximo, 10 g/min durante 12 h)
Frmacos anticoagulantes
Heparina Sin inhibidores GP IIb/IIIa
Bolo i.v. de 100 U/kg seguido de perfusin continua
para mantener el tiempo de coagulacin activado
entre 250-350 s hasta final procedimiento. La
infusin se interrumpir al final del procedimiento
Con Inhibidores GP IIb/IIIa
Bolo i.v. de 60 U/kg seguido de perfusin continua
para mantener tiempo de coagulacin activado entre
200-250 s hasta final procedimiento La infusin se
interrumpir al final del procedimiento
Enoxaparina
Bivalirudina Bolo i.v. de 0,75 mg/kg seguido de perfusin continua
de 1,75 mg/kg/h. No precisa control del tiempo de
coagulacin activado y se interrumpe al final del
procedimiento
Fondaparina
la formacin de nuevos trombos originados por la disfuncin
y dao endotelial, que produce la tcnica de reperfusin. En
el caso de la fibrinolisis, la utilizacin de frmacos que poten-
cian los fenmenos lticos sanguneos produce un efecto de
rebote en la coagulacin sangunea, que aumenta la forma-
cin del cogulo al tratar de compensar el incremento de la
lisis sangunea. Con objeto de prevenir estos fenmenos y
mantener la perfusin de la arteria afectada, se deben utili-
zar combinaciones de frmacos que, actuando sobre la agre-
gacin plaquetaria (antiagregantes plaquetarios) o sobre la
cascada de la coagulacin (anticoagulantes), impidan la for-
macin del trombo.
Tratamiento antiagregante plaquetario
El objetivo de este tratamiento es la inhibicin de la agre-
gacin plaquetaria. Tres son los frmacos que se han demos-
trado ser tiles en el tratamiento del IAMCEST.
cido acetilsaliclico (AAS). La aspirina inhibe irreversi-
blemente la COX-1 en las plaquetas, lo que bloquea la
sntesis de tromboxano A2 y, por tanto, la activacin de
las plaquetas y su agregacin. Su eficacia ha sido amplia-
mente demostrada, por lo que debe ser administrada lo
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Fibrinolisis Sin reperfusin
Oral de 150-325 mg Oral de 150-325 mg
I.v. de 250-500 mg
Oral de carga Oral de 75 mg
Edad 75 aos de 300 mg
Edad > 75 aos de 75 mg
Bolo i.v. de 60 U/kg (mximo de 4.000 U) Dosis de fibrinolisis
seguido de perfusin continua de 12 U/kg
(mximo de 1.000 U/h) durante 24-48 h.
Mantener tiempo de cefalina entre 50-70 s,
con monitorizaciones a las 3, 6, 12 y 24 h
Edad 75 aos y creatinina 2,5 mg/mL o 221 mol/L Dosis de fibrinolisis
(varones) o 2 mg/mL o 177 mol/L (mujeres)
Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de dosis
s.c. de 1 mg/kg s.c. cada 12 h. Las primeras dos
dosis s.c. no deben exceder los 100 mg
Edad > 75 aos
No bolo i.v. inicial. Comenzar con 0,75 mg s.c. cada
12 h (mximo 75 mg en las dos primeras dosis)
Aclaramiento de la creatinina < 30 mL/min, con
independencia de la edad
No bolo i.v. inicial. Comenzar con 0,75 mg
s.c. cada 24 h
Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de 2,5 mg/s.c. cada 24 h Dosis de fibrinolisis
antes posible en todo paciente con SCACEST. Est con-
traindicada en la alergia al AAS, en el sangrado gas-
trointestinal activo, cuando existan alteraciones de la coa-
gulacin conocidas y en la enfermedad heptica grave.
El efecto secundario ms frecuente es la intolerancia gs-
trica y, ocasionalmente, puede desencadenar broncoes-
pasmo, por lo que debe darse con precaucin en los
asmticos. La principal va de administracin es la oral,
debiendo evitarse su administracin con recubrimiento
entrico, ya que retarda el comienzo de la accin. Las
dosis recomendadas segn el tratamiento fibrinoltico
administrado se recogen en la Tabla 6.
No se debe administrar ningn otro AINE, incluyendo los
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), ya que
aumenta el riesgo de muerte, reinfarto y rotura cardiaca.
En los pacientes con SCACEST que tomen estos frmacos
se recomienda suspender su administracin.
Clopidogrel. Su mecanismo de accin se debe a la inhi-
bicin selectiva de uno de los tres receptores plaquetarios
para el ADP, lo que produce activacin incompleta de las
plaquetas y, por tanto, una bloqueo parcial de la agrega-
cin plaquetaria. Se puede administrar conjuntamente con
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 561
la AAS, tanto en los pacientes en que se vaya a realizar
una ACTP primaria, como en los que vayan a recibir tra-
tamiento fibrinoltico. En los pacientes mayores de 75
aos, que reciban tratamiento fibrinoltico, se debe redu-
cir la dosis por el riesgo de sangrado. Tambin se debe
administrar en pacientes a los que no se haya podido rea-
lizar ningn procedimiento de reperfusin (Tabla 6).
Inhibidores GP IIb/IIIa. Lo constituyen un grupo de fr-
macos que, al unirse a los receptores glucoprotenicos
plaquetarios (GP) IIb/IIIa de las plaquetas, impiden la
unin de stas al fibringeno, bloqueando as el paso
final de la agregacin plaquetaria. Actualmente existen
tres frmacos inhibidores GP IIb/IIIa, el abciximab, la epti-
fibatida y el tirofibn.
Su utilizacin con los fibrinolticos mejora las tasas de
reinfartos y procedimientos coronarios, pero a expen-
sas de un incremento de los incidentes hemorrgicos, por
lo que no se aconseja su empleo. Sin embargo, su utili-
zacin en la ACTP ha demostrado tener un efecto bene-
ficioso, sobre todo en el caso del abciximab, por lo que
su uso se recomienda en las actuales guas de tratamiento
del IAMCEST. Su dosificacin se recoge en la Tabla 6.
Tratamiento anticoagulante
El objetivo de este tratamiento es inhibir la accin de la
trombina, por inactivacin de sus sustancias precursoras o
por inhibicin directa de la misma.
Heparina. Se utiliza tanto la heparina no fraccionada
(HNF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Ambas heparinas se unen a la antitrombina, formando
un complejo que acta inhibiendo la trombina y el fac-
tor Xa de la coagulacin. Las HNF inhibe ambas sus-
tancias con la misma intensidad, mientras que con las
HBPM esta inhibicin es ms potente sobre el factor Xa.
La trombocitopenia es el principal efecto adverso y la
hemorragia la complicacin ms frecuente de los trata-
mientos con heparina. Ambas situaciones son ms fre-
cuentes en los tratamientos con HNF. En la ACTP prima-
ra se recomienda el uso de la HNF ya que, aunque los
estudios con HBPM parecen demostrar que tiene una efi-
cacia superior a la HNF, el escaso nmero de los mismos
no aconseja generalizar su utilizacin. En el tratamiento
fibrinoltico se aconseja utilizar enoxaparina por ser ms
eficaz y presentar menos complicaciones que la HNF. En
los pacientes en los que no se haya podido realizar reper-
fusin se pueden utilizar ambas heparinas, con las mis-
mas dosis y recomendaciones que para los casos de fibri-
nolisis (Tabla 6).
Bivalirudina. Es un inhibidor directo de la trombina,
pudiendo actuar tanto sobre la trombina circulante, como
sobre la unida al cogulo. Se puede utilizar en pacientes
sometidos a ACTP primaria, a las dosis recogidas en la
Tabla 6, estando su utilizacin asociada a un mayor nme-
ro de trombosis agudas del stent. No se aconseja su uti-
lizacin en pacientes sometidos a tratamiento fibrinol-
tico ni en aquellos que no han recibido terapia de
reperfusin, aunque en ambas situaciones puede ser una
alternativa a la heparina, si el paciente presentan ante-
cedente de trombocitopenia inducida por la heparina.
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Sndrome coronario agudo 561
Fondaparina. Es un pentasacrido sinttico que se une a
la antitrombina inhibiendo el factor Xa de la coagulacin.
Se puede administrar, en las dosis que se recogen en la
Tabla 6, a los pacientes sometidos a reperfusin con estrep-
tocinasa y en los pacientes en que no se ha realizado tera-
pia de reperfusin y no se ha administrado heparina. No
se recomienda su utilizacin en los pacientes sometidos
a ACTP primaria, por asociarse su uso a incrementos sig-
nificativos de trombosis del catter e incrementos no sig-
nificativos de muertes y reinfartos. Todo paciente tratado
con fondaparina, al que se le vaya a realizar una corona-
riografa, se les debe administrar un bolo de 5.000 U de
heparina intravenosa para evitar la trombosis del catter.
Otros tratamientos farmacolgicos
Adems de los procedimientos teraputicos y farmaco-
lgicos explicados existe otra serie de frmacos que deben
ser utilizados en el tratamiento del IAMCEST.
Nitratos. Su administracin sublingual o endovenosa pro-
ducen una rpida vasodilatacin coronara, por lo que
es til su administracin en los primeros momentos del
IAMCEST, para controlar el dolor. Se debe iniciar el tra-
tamiento con tres administraciones de nitroglicerina s/l
(1 comprimido o dos pulsaciones) en intervalos de 5 minu-
tos. Si con esta administracin inicial, persistiera el dolor,
se puede iniciar una perfusin continua endovenosa, a
dosis de 5-10 g/min que se aumentar entre 5 y 20
g/min, cada 10 minutos, hasta controlar el dolor. Tam-
bin se debe usar nitroglicerina endovenosa en los pacien-
tes con IAMCEST que presenten hipertensin arterial o
insuficiencia cardiaca. El tratamiento debe ser suspendi-
do siempre que se objetive una presin arterial sistlica
inferior a 100 mmHg. El uso de nitroglicerina est con-
traindicado cuando la presin sistlica sea inferior a 90
mmHg o haya una disminucin de 30 mmHg con rela-
cin a la normal, en el infarto del ventrculo derecho, en
la estenosis artica grave, en la bradicardia con una FC
inferior a 50 l/m, en la taquicardia superior a 100 l/m y
cuando el paciente haya tomado, en las 24 horas previas,
inhibidores de la fosfodiesterasa.
Betabloqueantes. Su uso prolongado en el IAM ha demos-
trado una disminucin de la mortalidad. Su utilizacin
oral est recomendada, dentro de las primeras 24 horas,
en todos los pacientes que no presenten contraindica-
ciones. Su utilizacin intravenosa no est claramente esta-
blecida, aunque parece razonable su administracin en
los pacientes con hipertensin arterial que no presen-
ten contraindicaciones. Se deben considerar como tales
la insuficiencia cardiaca, los signos clnicos de bajo gasto,
los pacientes con alto riesgo clnico de shock cardiog-
nico, la bradicardia, el bloqueo cardiaco y la hiperacti-
vidad bronquial.
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
(IECA). Se debe administrar en las primeras 24 horas, a los
pacientes con infarto anterior extenso, con una fraccin
de eyeccin ventricular inferior al 40% o en los que hayan
presentado insuficiencia cardiaca durante la fase aguda
del infarto, siempre que no exista hipotensin o con-
traindicaciones. La administracin sistemtica de estos
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562 Urgencias cardiovasculares
frmacos se recoge en las guas de la Sociedad Europea
de Cardiologa y de la American Heart Association, pudien-
do recurrirse a los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina (BRA) si existiera una intolerancia a los IECA.
Otros frmacos. Las estatinas se deben administrar en la
fase aguda, dentro de las primeras 24 h si es posible y a
altas dosis.
No est indicada la utilizacin de calcioantagonistas de
forma sistemtica, ni la lidocana de forma profilctica.
Los calcioantagonistas se asocian a una evolucin nega-
tiva del IAMCEST y la lidocana, si bien reduce la fibri-
lacin ventricular (FV), aumenta la mortalidad debida a
asistolia y bradicardia. El magnesio y las infusiones de
altas dosis de glucosa-insulina-potasio, no han demos-
trado su efectividad por lo que tampoco se recomienda
su utilizacin.
Tratamiento de situaciones especiales
Infarto del ventrculo derecho. En los infartos de ventr-
culo derecho existe una disminucin de la precarga que
origina distintos grados de hipotensin y shock por lo
que, siempre que sea posible, se debe evitar el uso de
frmacos vasodilatadores, como los opiceos, los nitra-
tos, los diurticos, los IECA o los BRA. Se recomienda
una rpida carga de fluidos i.v. con una estrecha moni-
torizacin de los parmetros hemodinmicos. El infarto
del ventrculo derecho suele complicarse con la fibrila-
cin auricular (FA) o con el bloqueo auriculoventricular
(BAV), los cuales deben tratarse, con antiarrtmicos o mar-
capasos, lo ms rpidamente posible para evitar el empe-
oramiento del llenado ventricular derecho. En estas situa-
ciones se recomienda realizarse una angioplastia lo ms
rpidamente posible. La eficacia del tratamiento fibrino-
ltico no est claramente establecida, si bien se debe rea-
lizar en todo paciente hipotenso al que no se le pueda
realizar una ACTP primaria.
Infarto de miocardio en pacientes diabticos. Los pacien-
tes diabticos con IAMCEST tienen el doble de mortali-
dad que los pacientes no diabticos, lo que en parte puede
atribuirse a que estos pacientes no reciben un tratamiento
tan exhaustivo como los pacientes no diabticos por el
miedo a la presencia de complicaciones relacionadas con
los tratamientos. El tratamiento fibrinoltico no est con-
traindicado por la existencia de retinopata diabtica y
el tratamiento con estatinas, betabloqueantes e IECA es
tan efectivo y seguro como en los pacientes no diabti-
cos. Existe una importante alteracin glucometablica,
como respuesta al estrs producido por la alteracin sbi-
ta de la funcin del VI, que debe ser tratada correcta-
mente ya que las elevadas concentraciones de glucosa
se asocian con un aumento de mortalidad. Se aconseja
mantener las concentraciones de glucosa entre 90 y 140
mg/dL (5-7,8 mmol/L), debiendo evitarse concentracio-
nes inferiores a 80-90 mg/dL (4,4-5 mmol/L), ya que la
hipoglucemia induce isquemia. El tratamiento inicial
de la hiperglucemia se realizar con perfusiones conti-
nuas de insulina, seguida de un manejo estndar.
Pacientes con insuficiencia renal. Las indicaciones de tra-
tamiento en los pacientes con IAMCEST e insuficiencia
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renal avanzada (aclaracin de creatinina < 30 mL/min) son
las mismas que para los pacientes sin insuficiencia renal.
No obstante, se debe tener presente que la administracin
del contraste durante la ACTP primaria y uso de IECA, BRA
y diurticos puede empeorar la funcin renal.
COMPLICACIONES DEL SCACEST
Parada cardiaca
Es una complicacin que aparece en las primeras horas
del IAMCEST, siendo la causa fundamental la fibrilacin ven-
tricular (FV). La supervivencia de los pacientes depende de
la realizacin de una correcta resucitacin cardiopulmonar,
que permita realizar una desfibrilacin precoz y un sopor-
te vital cardiovascular avanzado (SVCA) efectivo.
Insuficiencia cardiaca
Es una complicacin que generalmente se desencadena
por el dao miocrdico ocasionado por la isquemia, pero
tambin puede deberse a la presencia de arritmias o com-
plicaciones mecnicas, como la regurgitacin mitral o la
comunicacin interventricular. La aparicin de insuficien-
cia cardiaca en la fase aguda del IAMCEST es un indicador
de mal pronstico a corto y largo plazos. La intensidad del
tratamiento debe ser acorde al grado de insuficiencia, por lo
que la escala de gradacin de Killip es de utilidad. En las IC
moderadas (Killip II), se recomienda la utilizacin de ox-
geno, diurticos de asa, como la furosemida, nitratos endo-
venosos e IECA. Los BRA, como el valsartan, se pueden uti-
lizar cuando exista una intolerancia a los IECA. Si existe una
IC grave con EAP (Killip III), se deben utilizar frmacos ino-
trpicos, como la dopamina o dobutamina, y realizar una
revascularizacin precoz. Cuando exista shock cardiogni-
co (Killip IV), a dems de las medidas mencionadas se puede
recurrir al baln de contrapulsacin artica (BCA) o un dis-
positivo de asistencia ventricular, siendo preferente la reali-
zacin de una ACTP primaria precoz o un procedimiento
quirrgico. Si estas medidas no estuvieran disponibles o exis-
tiera una gran demora para su realizacin se debe recurrir a
la fibrinolisis farmacolgica.
Arritmias
Las arritmias son, frecuentemente, la primera manifes-
tacin del SCA pero, una vez instaurado ste, indican la pre-
sencia de problemas latentes graves, como la isquemia per-
sistente, la insuficiencia cardiaca o las alteraciones
metablicas originadas por los niveles de K, la hipoxia o las
alteraciones del equilibrio cido-bsico. Existen una serie
de arritmias como la taquicardia ventricular (TV), la fibrila-
cin ventricular (FV) y el BAV completo, que son potencial-
mente mortales al ser las responsables de la muerte sbita
de origen cardiaco, por lo que deben ser tratadas inmedia-
tamente. Aunque la FV y la TV pueden estar presentes en
el 20% de los pacientes con IAMCEST, su incidencia ha dis-
minuido gracias a los tratamientos de reperfusin, al uso de
los beta bloqueantes y al mantenimiento de los niveles de K
y Mg por encima de 4 mEq/L y 2 mEq/L, respectivamente.
La necesidad y la urgencia de tratarlas dependen de la esta-
bilidad hemodinmica y del tipo de arritmia. Los ritmos ect-
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picos ventriculares, frecuentes en las fases iniciales, son pre-
dictores de la FV, pero no tienen tratamiento especfico. Las
TV monomrficas no sostenidas (duracin < 30 seg) no se tra-
tan si son aisladas y cursan con estabilidad hemodinmica,
mientras que si se presenta frecuentemente en salvas sinto-
mticas se deben tratar con amiodarona, sotalol u otro beta-
bloqueante i.v. Cuando la TV monomrfica es sostenida y se
acompaa de inestabilidad hemodinmica, se debe realizar
una cardioversin elctrica, pudindose aadir amiodarona,
lidocana o sotalol i.v., si la TV es refractaria a la cardiover-
sin. Si la TV es ventricular polimrfica y el QT es normal, se
debe administrara beta bloqueantes, preferentemente sotalol,
amiodarona o lidocana y si el QT esta alargado, se deben
corregir las alteraciones electrolticas existentes y valorar la
aplicacin de marcapasos directo, isoproterenol o lidocana.
Si existe una FV o una TV sin pulso, se debe aplicar una des-
fibrilacin elctrica directa e iniciar los protocolos de SVCA,
pudindose valorar la perfusin continua de lidocana ms
betabloqueante despus de la resucitacin. La fibrilacin auri-
cular (FA) es ms prevalerte en los ancianos, los IAM de ven-
trculo izquierdo y las insuficiencias cardiacas. Su tratamien-
to debe dirigirse al control de la frecuencia ventricular, de
acuerdo con los protocolos establecidos, reservndose la car-
dioversin elctrica para los casos de inestabilidad hemodi-
nmica, isquemia intratable o falta de control de la frecuen-
cia ventricular a pesar del tratamiento farmacolgico.
La bradicardia sinusal se asocia a IAM de cara inferior,
pudiendo los opioides ser responsables de la misma. Su tra-
tamiento con atropina o marcapasos externo slo est indi-
cado si existe una inestabilidad hemodinmica. El BAV de
1er grado se asocia a IAM de cara inferior, suele ser transito-
rio y no precisa tratamiento, mientras que el BAV de 2 grado
(Mobitz II) o el BAV de 3er grado, con bradicardia, hipoten-
sin o insuficiencia cardiaca, se deben tratar con atropina y
marcapasos externo, si sta no es efectiva.
Complicaciones mecnicas
Se producen por rotura de la pared ventricular o por regur-
gitacin mitral. Si la rotura se produce de forma aguda y en
la pared libre ventricular se origina una disociacin electro-
mecnica, con persistencia de la actividad elctrica y pr-
dida del gasto cardiaco, que es mortal. Sin embargo, cuando
en la rotura de la pared ventricular libre se producen trom-
bos o adhesiones que la sellan, la instauracin de la clnica
es subaguda y suele ser posible instaurar un tratamiento ade-
cuado. En estos casos la clnica suele ser de taponamiento
cardiaco y el tratamiento es el de ciruga inmediata. La rotu-
ra de la pared ventricular a nivel del septo se manifiesta por
un empeoramiento clnico grave y sbito, que se acompaa
de un soplo sistlico en la auscultacin y que se debe con-
firmar con la realizacin de una ecocardiografa. El trata-
miento es quirrgico, pudindose, hasta la realizacin del
mismo, administrar nitroglicerina i.v. o colocar un BCA.
La regurgitacin mitral es una complicacin que suele
presentar a los 2-7 das del IAMCEST. Se puede producir por
dilatacin anular de la vlvula mitral debida a la dilatacin
y disfuncin del VI, por disfuncin del msculo papilar, gene-
ralmente causada por un infarto inferior o por rotura del cuer-
po o los extremos del msculo papilar. Las manifestacio-
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Sndrome coronario agudo 563
nes clnicas son las de un EAP o shock cardiognico y su tra-
tamiento es quirrgico, siendo necesaria la utilizacin de
BCA hasta la realizacin del mismo.
MANEJO DEL SCASEST
El manejo de los pacientes con SCASEST debe ir dirigido
a la realizacin de un diagnstico precoz y a la estratifica-
cin del riesgo isqumico y hemorrgico que permita indi-
vidualizar el tratamiento.
Clnica
El sntoma primordial es el dolor torcico, cuyas caracte-
rsticas y forma de presentacin son similares a las referidas
en el apartado de SCACEST, pero que tambin puede expre-
sarse como un dolor de angina inestable, cuyas caractersti-
cas se recogen en el apartado de definiciones. La exploracin
fsica habitualmente es normal salvo en las situaciones de
inestabilidad hemodinmica y/o insuficiencia cardiaca y debe
permitir excluir otras causas no cardiacas de dolor torcico.
Pruebas complementarias
El ECG en reposo es una herramienta bsica en la valora-
cin de los pacientes con sospecha de SCASEST. Como se
ha explicado con anterioridad, debe realizarse dentro de los
primeros 10 minutos del primer contacto con el personal sani-
tario y ser interpretado por un mdico experto de forma inme-
diata. En el SCASEST las alteraciones del ECG pueden no exis-
tir o apreciarse cambios en el segmento ST y/o en la onda T
que indican una mayor extensin y gravedad de la isquemia
y, consecuentemente, de peor pronstico. Una depresin del
ST > 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM cer-
cana al 10%, que se incrementa hasta 6 veces ms cuando la
depresin es > 2 mm. Igualmente, los cambios dinmicos del
mismo, en los que la depresin del segmento ST se combina
con una elevacin transitoria del ST, se identifican con gru-
pos de alto riesgo. Un ECG normal en pacientes con clnica
sospechosa no excluye el diagnstico de SCASEST, aunque un
ECG normal durante un episodio de dolor torcico importante
debe hacer sospechar otras posibilidades diagnsticas. El ECG
se debe repetir por lo menos a las 6, a las 24 horas y antes del
alta y siempre que se presenten nuevos episodios de dolor
torcico, en cuyo caso, el ECG obtenido se debe comparar
con los existentes para detectar alteraciones en el trazado. Si
el paciente presenta un ECG no diagnstico pero la clnica es
sugestiva y persistentes, se recomienda repetirlo cada 15-30
minutos para valorar alteraciones del segmento ST.
Marcadores bioqumicos
Se deben determinar marcadores de dao miocrdico a
todos los pacientes con sospecha de SCASEST. Las troponi-
nas T e I (TnT, TnI) se consideran los marcadores de dao
miocrdico ms sensibles y especficos. No solamente per-
miten predecir el riesgo de muerte y/o infarto a corto y largo
plazos, sino que tambin son tiles para elegir el tratamien-
to ms adecuado. Se debe obtener su resultado en los 60
minutos iniciales y una nica determinacin negativa de tro-
poninas no es suficiente para descartar dao miocrdico. Se
debe realizar nuevas determinaciones a las 6 y a las 12 horas
del inicio del dolor torcico y tras cualquier nuevo episodio
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564 Urgencias cardiovasculares
del mismo. Como ya se ha mencionado, existen otras situa-
ciones clnicas que pueden producir aumentos de los nive-
les de troponinas de origen no cardiaco (Tabla 3).
Adems de las troponinas, existen otros marcadores bio-
qumicos que podran tener utilidad en el SCASEST. La pro-
tena C reactiva es un marcador de actividad inflamatoria,
muy utilizado en diversos ensayos clnicos pero que, en el
momento actual, no ha demostrado su utilidad en la fase
aguda del SCASEST. Los marcadores de la activacin neuro-
hormonal, como los pptidos natriurticos, son muy sensi-
bles y especficos en la deteccin de la disfuncin ventricu-
lar izquierda y su elevacin es un indicador de mal pronstico,
a medio plazo. Los marcadores de funcin renal, como el
aclaramiento de creatinina, la tasa de filtracin glomerular,
la concentracin de creatinina srica o la cistatina C, permi-
ten medir el deterioro de la funcin renal que est asociado
con una tasa mayor de mortalidad. Es preferible utilizar el
aclaramiento de creatinina y/o la tasa de filtracin glomeru-
lar que la concentracin de creatinina srica ya que esta lti-
ma est influenciada por diversos factores, como la edad, el
peso, la masa muscular o la medicacin. La cistatina C podra
ser mejor marcador que el aclaramiento de creatinina o la
tasa de filtracin glomerular, pero no est disponible en todos
los laboratorios. En la actualidad se recomienda realizar deter-
minaciones de troponinas como marcador del riesgo agudo
y determinaciones de aclaracin de creatinina y BNP o NT-
pro-BNP para la estimacin del pronstico a largo plazo.
La realizacin de un ecocardiograma tiene la misma uti-
lidad que en el SCACEST.
DIAGNSTICO DEL SCASEST
El diagnstico de SCASEST se debe basar en la presen-
cia de un dolor torcico de caractersticas coronarias que no
presenta alteraciones electrocardiogrficas que cumplan cri-
terios de SCACEST. El objetivo primordial debe ser el diag-
nstico precoz y la estratificacin correcta del riesgo con el
fin de realizar el tratamiento ms adecuado a cada paciente.
Estratificacin del riesgo
Es muy importante en el abordaje de los pacientes con
SCASEST para poder individualizar el tratamiento. En las lti-
mas guas para el tratamiento del SCASEST publicadas por
la Asociacin Americana del Corazn (AHA), Asociacin
Europea de Cardiologa (ESC) y la Asociacin Espaola de
Cardiologa se recogen, no slo la necesidad de identificar
a aquellos pacientes con mayor probabilidad de muerte o
infarto de miocardio (riesgo isqumico), sino tambin a aque-
llos pacientes que tiene ms probabilidad de presentar com-
plicaciones hemorrgicas (riesgo hemorrgico), ya que ambas
condicionan la estrategia teraputica a seguir.
Riesgo isqumico
La estratificacin del riesgo de muerte e infarto, no slo
tiene implicaciones pronosticas, sino que tambin sirve para
identificar aquel grupo de pacientes de alto riesgo que se bene-
ficiara de una estrategia intervencionista a corto plazo. Ini-
cialmente la estratificacin del riesgo se basar en la historia
clnica, exploracin fsica y ECG, completndose posterior-
mente con la analtica y las escalas de riesgo. Debe ser un pro-
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TABLA 7. ESCALA DE RIESGO TIMI PARA SCASEST
Edad < 65 aos 1
3 factores de riesgo de cardiopata isqumica 1
Antecedentes familiares
HTA
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Hbito tabquico
Enfermedad coronaria conocida 1
Infarto de miocardio previo
Intervencionismo o ciruga previa
Estenosis coronaria > 50%
AAS en los ltimos 7 das 1
Elevacin de los marcadores bioqumicos cardiacos 1
Angina grave creciente (< 24 h) 1
Elevacin de los marcadores cardiacos 1
Desviacin del segmento ST > 0,5 mm 1
Puntuacin de riesgo (0-7): bajo riesgo TIMI de 0 a 4; alto riesgo TIMI de 5 a 7.
ceso evolutivo, dinmico y variable que ha de ser actualizado
a medida que evoluciona el paciente o existen cambios tanto
de la exploracin fsica como de las pruebas complementarias.
Existen distintas escalas de riesgo utilizadas y valida-
das, como la escala de Grace, Pursuit Risk Score, FRISC store
o el TIMI risk score (Tabla 7), debindose evitar, desde el
punto de vista prctico, las escalas complejas que dificulten
la interpretacin y su aplicacin en la vida diaria. Es sufi-
ciente aquellas que permitan establecer si el paciente es
de alto riesgo o bajo riesgo con el fin de determinar si se
debe seguir una estrategia invasiva o conservadora. Se con-
sideran pacientes de alto riesgo aquellos que presenten una
de las siguientes caractersticas: a) troponinas elevadas; b)
alteraciones ECG con patrn de alto riesgo definido como
descenso ST > 2 mm en ms de 2 derivaciones, descenso
generalizado del ST y elevacin ST en aVR o cambios din-
micos del ST o la onda T (sintomticos o no); c) escala TIMI
5 puntos o puntuacin de GRACE 109; d) inestabilidad
hemodinmica, considerando como tal la angina refractaria
pos-IAM o pos-intervencin coronaria percutnea, las arrit-
mias ventriculares graves o el compromiso hemodinmica
grave (Killip III o IV). Tambin se pueden considerar tambin
pacientes de alto riesgo aquellos con TIMI 3-4 y diabetes
mellitus. Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos
que no presentan ninguna caracterstica de alto riesgo.
Por ltimo, se debe resaltar que las alteraciones elec-
trocardiogrficas del ST y la disminucin del aclaramiento
de creatinina son los mejores predictores de muerte y rein-
farto en los pacientes con SCASEST.
Riesgo hemorrgico
En el SCASEST las complicaciones hemorrgicas se aso-
cian con un incremento de la mortalidad y representan la com-
plicacin no isqumica ms frecuente. Por lo tanto, la eva-
luacin del riesgo de sangrado debe ser prioritario tambin en
estos pacientes. Los principales factores de riesgo de sangra-
do son la edad avanzada, el sexo femenino, los antecedentes
de hemorragia, la anemia, la va de acceso en la ICP o el dete-
rioro de la funcin renal que destaca del resto (Figura 1).
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Diagnstico diferencial
Existen enfermedades cardiacas y no cardiacas que pue-
den tener semejanza con el SCASEST y que tambin pueden
poner en peligro la vida del paciente, como son las miocar-
ditis, las pericarditis, las valvulopatas, el sndrome de Tako-
Tsubo, el TEP, el neumotrax, la neumona, el sndrome ar-
tico agudo, el ACVA, el espasmo esofgico, la esofagitis, la
pancreatitis, la colecistitis o los dolores musculares. Algu-
nas de ellas, no slo tienen una semejanza o alteraciones
electrocardiogrficas, sino que tambin pueden elevar mar-
cadores cardiacos (Tabla 3).
TRATAMIENTO DEL SCASEST
Se debe basar en la estratificacin del riesgo isqumico
y hemorrgico que presenten los pacientes con SCASEST,
siendo la eleccin de una estrategia invasiva o conserva-
dora la prioridad del abordaje teraputico. Los objetivos del
tratamiento deben ser la disminucin de la isquemia mio-
crdica y la apertura arterial precoz, cuando est indicada,
lo que garantiza una reduccin de las posibilidades de muer-
te, de infarto de miocardio y/o presentacin de complica-
ciones. La consecucin de estos objetivos se obtienen
mediante tratamientos farmacolgicos y tcnicas de revas-
cularizacin coronaria, invasivas o quirrgicas.
Tratamiento farmacolgico
La finalidad del mismo es disminuir la isquemia miocr-
dica, evitando la formacin del trombo y mejorando el con-
sumo de oxgeno.
Frmacos antitrombticos
Como ya se ha mencionado anteriormente, lo constitu-
yen un grupo de frmacos que detienen la trombosis coro-
naria al actuar sobre la agregacin plaquetaria (antiagre-
gantes plaquetarios), o sobre la cascada de la coagulacin
(anticoagulantes).
Frmacos antiagregantes antiplaquetarios
Lo constituyen los mismos grupos farmacolgicos que se
emplean en el IAMCEST y cuya finalidad es inhibir la agre-
gacin plaquetaria.
cido acetilsaliclico. Como en el caso del IAMCEST, ha
demostrado la disminucin de la mortalidad y la apari-
cin de infarto de miocardio en pacientes con SCASEST.
Se recomiendan dosis iniciales entre 160 y 325 mg, por
va oral y sin cubierta entrica, no siendo necesario aumen-
tar esta dosis ni administrar cantidades extra si el pacien-
te ya reciban AAS. Las dosis de mantenimiento sern de
75-100 mg de forma continuada. Las contraindicacio-
nes y los efectos secundarios son los mismos que se refie-
ren en el apartado del tratamiento del IAMCEST (Tabla 8).
Tienopiridinas. Grupo farmacolgico que acta de forma
selectiva sobre los receptores plaquetarios para el ADP.
Clopidogrel. Su administracin est indicada en todos
los pacientes con SCASEST independientemente de si
se ha decidido una estrategia invasiva o conservado-
ra. Se ha demostrado que su uso mejora los resulta-
dos de la ICP sin aumentar las complicaciones hemo-
rrgicas. Su administracin se debe iniciar lo antes
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Sndrome coronario agudo 565
posible, siendo necesario, en la fase aguda, una dosis
de carga para alcanzar niveles plasmticos adecuados
que inhiban la agregacin plaquetaria de forma efecti-
va. Su dosificacin se recoge en la Tabla 8 y su admi-
nistracin se debe suspender durante 5 das en los
pacientes que requieran ciruga urgente.
Recientemente se ha planteando la disminucin de su
efecto antiagregante cuando se asocia a los inhibidores
de la bomba de protones, debido al aumento de rein-
gresos por infarto o fallecimiento, sobre todo en perso-
nas mayores. Faltan estudios concluyentes que permi-
tan afirmarlo de forma rotunda.
Prasugrel. Es un nuevo frmaco que, en estudios recien-
tes, parece disminuir el riesgo de IM de cualquier tipo,
al compararlo con el clopidogrel, en pacientes con SCA
sometidos a una intervencin coronaria percutnea.
Inhibidores de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa.
Existen distintos frmacos: abciximab, tirofiban o eptifi-
batide, que se utilizan si la estrategia teraputica elegi-
da es la intervencionista. Se debe establecer tratamiento
con inhibidores IIb/IIIa en todos aquellos pacientes con
SCASEST de alto riesgo, sobre todo en pacientes diabti-
cos, con depresin del ST y troponinas positivas, aunque
el beneficio en la reduccin de muerte e IM aparece sobre
todo en aquellos pacientes a los que se va a someter a
una ICP en la fase inicial del proceso. Se recomienda el
tratamiento con eptifibatida o tirofiban en todos aquellos
pacientes con SCASEST de alto riesgo, previo a la angio-
grafa, a menos que se tenga conocimiento de la anato-
ma coronaria y la ICP se realice de forma inmediata
donde se debe utilizar el abciximab. Las dosis de trata-
miento se recogen en la Tabla 8.
Frmacos anticoagulantes
El objetivo de estos frmacos es inhibir la formacin de
trombina. En el SCASEST se deben utilizar asociados a la AAS
y el clopidogrel, ya que su asociacin disminuye la morta-
lidad. Se pueden utilizar las HNF o HBPM, los inhibidores
de trombina (bivalirudina) o los inhibidores del factor Xa
(fondaparina), debiendo supeditarse el tipo de molcula a
utilizar al riesgo hemorrgico e isqumico que presenten los
pacientes. El resumen del tipo de tratamiento a utilizar se
puede ver en el esquema de la Figura 1.
Heparina. El uso de la HNF ha cado en desuso, habien-
do sido sustituidas por la HBPM por su mayor eficacia
y seguridad.
La enoxaparina es la HPBM que se recomienda usar en
los pacientes con SCASEST. Su eficacia tambin ha que-
dado evidenciada en los pacientes sometidos a ICP y los
estudios ms recientes concluyen que los pacientes en
tratamiento con enoxaparina no requieren dosis adicio-
nales de HNF, si el procedimiento se realiza dentro de
las primeras 6-8 h, despus de la ltima dosis subcut-
nea. Si el procedimiento se realiza despus de este tiem-
po es suficiente con aadir un bolo adicional de enoxa-
parina intravenosa de 0,3 mg/kg (Tabla 8 y Figura 1).
Fondaparina. Podra ser el anticoagulante de eleccin en
los pacientes con SCASEST, al haberse demostrado ms
eficaz y segura que la enoxaparina, cuando no se usaban
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566 Urgencias cardiovasculares

TABLA 8. DOSIS DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES EN EL SCASEST

Frmacos antiagregantes
cido acetilsaliclico (oral) Dosis inicial: 160-325 mg
Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/da
Clopidogrel (oral) Dosis de carga: 300 mg
600 mg si ICP precoz
Dosis mantenimiento: 75 mg/da
Abciximab (i.v.) Bolo de 0,25 mg/kg seguido de infusin de 0,125 g/kg/min (mximo, 10 g/min durante 12-24 h)
Eptifibatide (i.v.) Dos bolos de 180 g/kg (inicial y a los 10 minutos de la ICP) seguidos de perfusin continua de 2 g/kg/min,
durante 72-96 h
Tirofiban (i.v.) Perfusin
Inicial de 0,4 g/kg/min durante 30 min seguida de perfusin de 0,1 g/kg/min, durante 48-96 h
Altas dosis
Bolo de 25 g/kg, seguido de perfusin de 0,15 g/kg/min, durante 18 h
Frmacos anticoagulantes
Heparina (i.v.) Bolo de 60-70 U/kg (mximo de 5.000 UI) seguido de perfusin continua de 12-15 U/kg/h (mximo de 1.000 U/h)
para mantener tiempo de cefalina entre 1,5-2,5
Enoxaparina (s.c.) 1 mg/kg cada 12 h
Dalteparina (s.c.) 120 U/kg cada 12 h
Nodraparina 86 U/kg cada 12 h
Fondaparina (s.c.) 2,5 mg diarios
Bivalirudina (i.v.) Bolo de 0,1 mg/kg seguido de perfusin continua de 0,25 mg/kg/h
Aadir bolo de 0,5 mg/kg e incrementar la perfusin continua a 1,75 mg/kg/h antes de la ICP

Riesgo isqumico de muerte o infarto

Alto riesgo Bajo riesgo

Depresin segmento ST ECG normal

Troponinas (+) Ondas T negativas
Diabetes mellitus Troponinas () en 2 determinaciones
TIMI 5 puntos TIMI < 5 puntos
GRACE 109 GRACE 108

Mujeres
Bajo riesgo*

Edad > 75 aos Bivalirudina slo Fondaparina

Riesgo hemorrgico

Hemorragias previas (+) o o

Aclaramiento creatinina < 30 mL/min Enoxaparina** Bivalirudina
Acceso femoral
+ AAS y clopidogrel
Hombres
Alto riesgo*

Edad < 75 aos Enoxaparina

Hemorragias previas () Enoxaparina + inh. GP IIb/IIIa o
Aclaramiento creatinina > 30 mL/min Fondaparina
Acceso radial

Tratamiento anticoagulante
En negrita: tratamiento de eleccin
* Al menos dos factores
** Inhibidores GP IIb/IIIa si es necesario Tratamiento invasivo (ICP) Tratamiento no invasivo

FIGURA 1. ESQUEMA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN EL SCASEST, BASADO EN EL RIESGO ISQUMICO Y HEMORRGICO (MODIFICADO DE BERTRAND Y COLS. EUR
HEART J 2008; 29: 279-80).

procedimientos invasivos. Sin embargo no se recomien- Frmacos antiisqumicos

da su utilizacin en los pacientes sometidos a ICP, por su Son frmacos utilizados para disminuir el consumo de
menor eficacia y mayor riesgo de trombosis del catter oxgeno por el miocardio, debido a su efecto vasodilatador
(Tabla 8 y Figura 1). coronario.
Bivalirudina. Est indicada en los pacientes con alto ries- Nitratos. Ests indicados si existe o persiste el dolor y
go isqumico y hemorrgico, que slo vayan a recibir tra- en estados hipertensivos o de insuficiencia cardiaca
tamiento farmacolgico (Tabla 8 y Figura 1). izquierda. Las dosis, formas de administracin y con-
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traindicaciones son similares a las recogidas en el trata-
miento del IAMCEST.
Betabloqueantes. El beneficio ms importante que pre-
sentan estos frmacos en los pacientes con SCASEST es
que reducen la progresin del mismo hacia un IAMCEST,
al disminuir el consumo de oxgeno del miocrdico debi-
do a la inhibicin competitiva sobre las catecolaminas
circulantes en el miocardio. Se utilizarn por va oral, en
las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones, tratan-
do de alcanzar una frecuencia cardiaca de 50-60 lat/min,
quedando reservada la va intravenosa para los estados
hipertensivos.
Antagonistas del calcio. Debe valorarse su utilizacin en
aquellos pacientes en que existan contraindicaciones para
el uso de betabloqueantes y/o asociados a stos cuando
existe un mal control del dolor. Son el tratamiento de
eleccin en la angina vasoespstica.
Otros frmacos y medidas teraputicas
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
(IECA). Estn indicados en todos aquellos pacientes con
una fraccin de eyeccin ventricular inferior al 40% o
con datos de insuficiencia cardiaca, dentro de las pri-
meras 24 horas de inicio del cuadro. Pueden sustituirse
por los bloqueadores del receptor de la angiotensina si
existe intolerancia a los IECA.
Estatinas. Como en IAMCEST, se deben administrar en las
primeras 24 horas, por sus efectos sobre los estabiliza-
dores de la placa, efectos antiinflamatorios y de restau-
racin del endotelio. Se recomienda durante la fase aguda
atorvastatina, 80 mg, salvo contraindicaciones.
Oxgeno. Se debe administrar durante las 6 primeras horas
a todos los pacientes con SCASEST, mediante gafas nasa-
les, tanto en pacientes con saturaciones de O2 normales,
como bajas. Posteriormente el aporte de oxgeno se har
en funcin de la existencia o no de hipoxemia.
Analgesia (vase el apartado de tratamiento del IAMCEST).
Tratamiento de revascularizacin coronaria
El objetivo de este tratamiento es abrir la arteria obs-
truida, con el fin de evitar la progresin de la trombosis o
nuevas obstrucciones que desencadenen un IM o la muerte.
La revascularizacin coronaria se puede realizar mediante
tcnicas invasivas a travs del ICP o por tcnicas quirrgicas
de revascularizacin. La eleccin de una u otra tcnica
depender de los hallazgos angiogrficos y de los factores
clnicos e individuales del paciente. La indicacin de estas
tcnicas se debe hacer siempre que el beneficio, en trmi-
nos de supervivencia o mejora de parmetros clnicos, supe-
re al de las complicaciones.
El cateterismo cardiaco es una tcnica invasiva que per-
mite definir la situacin de las arterias coronarias y evaluar
la factibilidad de realizar una revascularizacin percut-
nea y/o una tcnica quirrgica. La indicacin y el momen-
to de su realizacin deben hacerse en funcin de la estrati-
ficacin del riesgo isqumico, habindose constatado en
diversos estudios que la realizacin de angioplastia urgente
(< 24 horas), salvo en situaciones de gran riesgo vital, no
mejoran el pronstico. Las indicaciones de cuando realizar
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Sndrome coronario agudo 567
TABLA 9. TOMA DE DECISIN DE PARA EL TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN
EN EL SCASEST
Alto riesgo
Cateterismo urgente (4-24 horas)
Inestabilidad hemodinmica
- Angina refractaria
- Angina recurrente con cambios ECG
- Arritmias ventriculares graves (FV/TV)
- Compromiso hemodinmico grave
Cateterismo precoz (24-72 horas)
Troponinas elevadas
Alteraciones del ECG con patrn de alto riesgo
- Descenso ST > 2 mm en ms de 2 derivaciones
- Descenso generalizado del ST y elevacin ST en aVR
- Cambios dinmicos del ST o cambios en la onda T (sintomticos
o no)
Escala TIMI mayor de 5 puntos (o riesgo intermedio-alto segn GRACE)
Diabetes mellitus
Disfuncin renal (TFG < 60 mL/min) o FEVI < 40
Angina pos-IAM o pos-intervencin coronaria percutnea
ICP o ciruga de revascularizacin 6 meses previos
Bajo riesgo
Prueba de esfuerzo para valorar isquemia y en funcin de resulta-
dos valorar actitud a seguir
Ninguna caracterstica de alto riesgo
No cambios en ECG
Seriacin de troponinas sin alteraciones al llegar, 6 horas y 12 horas
un cateterismo urgente (< 24 horas), precoz (24-72 horas) o
programado se recogen en la Tabla 9.
Las recomendaciones para la eleccin de la tcnica de
revascularizacin en los SCASEST es similar a las de los pro-
cedimientos de revascularizacin electivos. En los pacien-
tes con enfermedad de un vaso, el tratamiento de eleccin
es la angioplastia con colocacin de stent, mientras que, en
la enfermedad multivaso, la decisin de utilizar una tcnica
invasiva o quirrgica se debe hacer de forma individuali-
zada.
COMPLICACIONES DEL SCASEST
Dentro de este apartado se deben incluir, adems de las
complicaciones isqumicas, como la insuficiencia cardiaca
o las arritmias; las complicaciones no isqumicas de las que
la hemorrgica es la ms frecuente.
La gravedad de la misma depende de distintos parme-
tros clnicos, como la localizacin o las alteraciones hemo-
dinmicas, de la necesidad de transfusin sangunea o de la
magnitud del descenso de la hemoglobina. La hemorragia
se considera grave cuando pone en peligro la vida del pacien-
te. Existen una serie de factores que favorecen la aparicin
de las hemorragias, como son a edad avanzada, el sexo feme-
nino, los antecedentes de hemorragias previas, la realiza-
cin de ICP, la insuficiencia renal y el uso de inhibidores del
receptor de GP IIb/IIIa.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ante todo paciente con sospecha de sndrome coronario
agudo se debe actuar de una forma estructurada para que
cada paciente reciba el tratamiento ms acorde a su situa-
cin clnica, lo que repercutir en su pronstico y en la dis-
minucin de las complicaciones. En numerosas ocasiones
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568 Urgencias cardiovasculares

Dolor sugerente de SCA

Anamnesis, exploracin y ECG de 12 derivaciones

SCACEST SCASEST Dolor no coronario

Monitorizacin continua Monitorizacin continua Tratamiento especfico

Iniciar tratamiento con Iniciar tratamiento con Alta

morfina, cido acetilsaliclico, morfina, cido acetilsaliclico,
nitroglicerina, oxgeno, clopidogrel nitroglicerina, oxgeno, clopidogrel
y betabloqueantes (primeras 24 horas) y betabloqueantes (primeras 24 horas)

Esquema Figura 3 Esquema Figura 4

FIGURA 2. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS.

Hospital con ACTP UVI mvil Hospital sin ACTP

Tiempos aceptables para ACTP* Tiempos aceptables para ACTP*

No S ACTP primaria S No

Fibrinolisis Fibrinolisis

Efectiva Efectiva

S No ACTP rescate No S

Coronariografa

*Tiempo de primer contacto mdico-baln < 120 minutos en general y < 90 minutos si tiempo de aparicin del primer sntoma < 2 horas o IAM extenso.

FIGURA 3. MANEJO DEL SCACEST.

las caractersticas individuales del paciente pueden obligar
a los profesionales sanitarios a desviarse de la estrategia ini-
cial.
Los pasos que debe seguir el mdico de urgencias a la
hora de enfrentarse a un paciente con sospecha de SCA son:
Evaluacin inicial. Ante la sospecha de sndrome coro-
nario agudo, se deben realizar en los primeros 10 minu-
tos una anamnesis completa, una exploracin fsica y un
ECG. La anamnesis y la exploracin fsica permiten eva-
luar el tipo de dolor torcico, as como los factores de
riesgo cardiovascular, lo que ayuda a definir la probabi-
lidad de enfermedad coronaria. El ECG, que tambin se
debe realizar e interpretar en los primeros 10 minutos,
permite establecer si se trata de un SCACEST o un SCA-
SEST (Figura 2).
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Actuacin ante un SCACEST. Se monitorizar al enfermo
y se obtendrn muestras sanguneas para la determina-
cin de troponinas, que se repetirn a las 6 y 12 horas.
Se iniciar tratamiento para el dolor, con nitroglicerina
y morfina y se administrar oxgeno, AAS y clopidogrel.
La administracin de betabloqueantes se recomienda
hacer dentro de las primeras 24 horas (Figura 2). Se pro-
ceder de forma urgente, sin esperar al resultado anal-
tico, a realizar un procedimiento de reperfusin, con
ACTP o fibrinolisis, segn el entorno donde se produz-
ca el evento y los medios teraputicos de que se dis-
ponga (Figura 3).
Actuacin ante un SCASEST. Se monitorizar al enfermo
y se obtendrn muestras sanguneas para la determina-
cin de troponinas que se repetirn a las 6 y 12 horas y
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Estratificacin del riesgo
Alto riesgo
Estrategia invasiva
S
Coronariografa urgente Coronariografa precoz
(menos de 24 horas) (24-72 horas)
Valorar cateterismo
FIGURA 4. MANEJO DEL SCASEST.
se realizarn ECG seriados. Se iniciar tratamiento para
el dolor, con nitroglicerina y morfina, y se administrar
oxgeno, AAS y clopidogrel. La administracin de beta-
bloqueantes se recomienda hacer dentro de las primeras
24 horas (Figura 2). Se proceder a estratificar el riesgo
isqumico y el hemorrgico, para determinar si se opta
por un tratamiento invasivo o conservador y el tipo de
anticoagulante a utilizar (Figura 4).
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Sndrome coronario agudo 569
Bajo riesgo
Estrategia conservadora
(inicialmente)
Monitorizacin continua
Seriacin enzimtica (0-6-12 horas)
Observacin en urgencias
Recurrencia del dolor?
Elevacin de troponinas?
Cambios ECG?
No
Prueba de esfuerzo
Tratamiento mdico
Control en cardiologa
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570 Urgencias cardiovasculares

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2007. Traumatismo torcico
Herida penetrante
Ruptura de pseudoaneurisma
Diseccin de aorta
Cateterismo
Farmacolgica
Procainamida
Hidralazina
10.5 Pericarditis aguda Penicilina
Isoniacida
J. Chirinos Hoyos, M. Marin Blanco, V. Arribas de Paz Miscelneas
Idioptica
Radiaciones
Uremia
INTRODUCCIN Infarto agudo de miocardio
El pericardio es una membrana que rodea el corazn for- Autoinmune
Mixedema
mando un saco. Tiene dos capas, una interna, serosa, adhe-
rida al corazn, que se denomina pericardio visceral o epi-
pericardio y otra que recubre a la primera, fibrosa, que se tambin pueden ser de origen bacteriano o tuberculoso,
denomina pericardio parietal. Entre ambas capas existe un detectndose en los pacientes con SIDA micobacterias at-
espacio virtual que en condiciones normales puede conte- picas, como el Mycobacterium avium.
ner hasta 50 mL de lquido. Aparte de las enfermedades infecciosas, existen una
La incidencia y la prevalencia de la pericarditis son dif- amplia variedad de enfermedades del tejido conectivo que
ciles de determinar. Estudios realizados en autopsias mues- originan pericarditis. Tambin los tumores de origen pri-
tran una prevalencia de alrededor del 1% en la poblacin mario o metasttico y algunos frmacos, como la procai-
general, lo que sugiere que la presentacin en ocasiones namida o la hidralazina, pueden causar la enfermedad. Hay
se hace de manera subclnica. Representa un 5% de los dolo- que tener en consideracin que una amplia variedad de situa-
res torcicos no isqumicos que acuden a urgencias. ciones clnicas, como la uremia, los traumatismos, el infar-
to del miocardio o las radiaciones, entre otras, pueden ori-
DEFINICIN ginar pericarditis (Tabla 1).
La pericarditis aguda es una enfermedad producida por
la inflamacin del pericardio, que se caracteriza por la tra- FISIOPATOLOGA
da de dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones elec- Los agentes etiolgicos originan una inflamacin aguda
trocardiogrficas en la repolarizacin ventricular. Es el prin- y un engrosamiento del pericardio, que en determinadas cir-
cipal proceso patolgico del pericardio. cunstancias tambin puede afectar a la superficie del mio-
cardio. La cantidad y calidad de la reaccin celular depen-
ETIOLOGA dern de la causa etiolgica, originando una exudacin de
La pericarditis es un proceso que raramente afecta de lquido, el depsito de fibrina y la formacin de adheren-
forma exclusiva al pericardio. La mayora de las pericarditis cias.
agudas se consideran idiopticas, debido a que los estudios El pericardio es una membrana rgida pero distensible.
etiolgicos no detectan un origen causal, si bien se sospe- Al acumularse lquido aumenta la presin intrapericrdica
cha que en realidad son de origen viral no detectado. Los lo cual disminuye el llenado ventricular y de forma secun-
virus son la causa ms frecuente de pericarditis infecciosa, daria aumenta la presin venosa yugular y disminuye el volu-
destacando los virus Coxsackie A y B, virus echo, parotidi- men de eyeccin ventricular y la tensin arterial. De forma
tis, adenovirus hepatitis y VIH. Las pericarditis infecciosas experimental pequeos acmulos de lquido en el espacio
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Pericarditis aguda 571

pericrdico son bien tolerados y no tienen repercusin en el

gasto cardiaco pero acmulos mayores producen un gran
aumento de la presin venosa central que se acompaa de
una importante disminucin del gasto cardiaco. Desde el
punto de vista clnico los derrames pericrdicos leves no tie-
nen repercusin hemodinmica, mientras que los derrames
importantes producen un taponamiento cardiaco.

CLNICA
La triada clsica de la pericarditis aguda la constituyen
el dolor torcico, el roce pericrdico y las alteraciones elec-
trocardiogrficas, que pueden estar precedidos de fiebre, FIGURA 1. PERICARDITIS AGUDA (ESTADIO I): SE OBSERVA LA ELEVACIN DE CON-
ausente muchas veces en los ancianos, malestar general y CAVIDAD SUPERIOR DE FORMA DIFUSA, AS COMO EL DESCENSO DE PR. (TOMADA
mialgias. DE GUA CLNICA DE PERICARDITIS, DEL PORTAL DE FISTERRA - WWW.FISTERRA.COM.)
El dolor torcico se localiza a nivel retroesternal o en la
zona precordial del hemitrax izquierdo y ocasionalmente
en la regin epigstrica, simulando un abdomen agudo. Tiene
caractersticas pleurticas, aunque en ocasiones puede simu-
lar un cuadro isqumico y se puede irradiar al cuello o al
trapecio izquierdo. Suele aumentar con la inspiracin pro-
funda, la tos, la deglucin y la posicin supina y mejorar con
la incorporacin a la posicin de sentado. Puede acompa-
arse de sensacin de falta de aire.
En la exploracin fsica se puede detectar un roce peri-
crdico durante la auscultacin cardiaca, siendo considera-
do este signo como patognomnico de la pericarditis. El roce
pericrdico es un ruido alto, rasposo y spero que se ase-
meja al ruido producido por la friccin de cuero y que se
produce por el roce de las hojas inflamadas del pericrdi-
co durante los movimientos del corazn. Tiene una intensi-
dad variable y puede ser monofsico, bifsico o trifsico,
segn la relacin que tenga con los movimientos cardiacos
durante la sstole auricular, sstole ventricular y el llenado
ventricular rpido. Si es monofsico se puede confundir con
un soplo sistlico mitral o tricspide. Puede ser transitorio y FIGURA 2. IMAGEN EN CANTIMPLORA. (TOMADA DE GUA CLNICA DE PERICARDI-
sus caractersticas cambian segn el rea auscultada y la TIS, DEL PORTAL DE FISTERRA - WWW.FISTERRA.COM.)
posicin del paciente. Se ausculta mejor a nivel de meso-
cardio y en la parte baja del borde esternal y es ms audible
al final de la espiracin con el paciente inclinado hacia delan- no debe ser interpretada como un signo de enfermedad per-
te. Por ello es aconsejable realizar la auscultacin varias sistente. En la fase IV el ECG se normaliza.
veces en el borde esternal izquierdo y mesocardio, durante En la radiografa de trax, la silueta cardiaca es normal
la espiracin forzada y con el paciente sentado e inclinado si no existe derrame pericrdico, observndose una silueta
hacia delante. Se detecta roce pericrdico en el 60-85% cardiaca en forma de tienda de campaa o cantimplora cuan-
de los pacientes y la existencia del mismo no est relacio- do el derrame es superior a 250 mL (Figura 2). La radiogra-
nado con la existencia de derrame pericrdico. fa de trax puede ser til para determinar la etiologa pul-
monar de las pericarditis, como en el caso de la tuberculosis
Pruebas complementarias o las neoplasias. En una cuarta parte de pacientes se detec-
Se encuentran alteraciones electrocardiogrficas en el 80% ta un derrame pleural, habitualmente en el lado izquierdo,
de los pacientes con pericarditis aguda. Las alteraciones elec- lo que lo diferencia de los derrames pleurales debidos a insu-
trocardiogrficas ms caractersticas se desarrollan en cuatro ficiencia cardiaca, que suele presentarse en el lado derecho.
fases. En la primera fase existe una elevacin difusa del seg- En la analtica sangunea se puede encontrar leucocito-
mento ST con una concavidad hacia arriba, indicativa de dao sis o leucopenia, y la determinacin de iones, urea, creati-
subepicrdico, con T positivas. Puede existir una depresin nina, CPK y troponina ayuda al esclarecimiento de la causa
del PR, indicativo de dao auricular. Estos cambios pueden etiolgica, como en la pericarditis urmica en la que se apre-
durar desde varias horas a varios das (Figura 1). En la fase II cia una elevacin de la urea y la creatinina, o indicar la pre-
el segmento ST vuelve a la lnea isoelctrica, permaneciendo sencia de dao miocrdico asociado por la elevacin de la
las alteraciones del segmento PR. La fase III se caracteriza por CPK o las troponinas.
la presencia de T negativas, que se normalizan en varios das, La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin
pero que pueden persistir durante semanas o meses y que del derrame pericrdico pero este hallazgo no es, por s
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572 Urgencias cardiovasculares
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Pericarditis
Localizacin del dolor Precordial, hombros, zona supraclavicular y trapecios
Caractersticas del dolor Aparicin rpida pero no brusca
Dolor intenso, pero generalmente no opresivo
Cambia con la respiracin y la postura
Dura varios das
No se acompaa de sndrome vegetativo
No responde a la terapia vasodilatadora
ECG Elevacin difusa del segmento ST, con concavidad superior
y T positivas. Puede existir depresin del segmento PR
No existen ondas Q
Enzimas cardiacas Normales o mnimamente elevadas
(CK-MB o troponinas)
mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya el diag-
nstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo. Un
ecocardiograma normal no excluye el diagnstico.
La evolucin y el pronstico de las pericarditis son muy
variables y dependen de su etiologa. La gran mayora de
las pericarditis idiopticas tienden a la curacin espontnea,
presentndose en el 15-20% de los casos de recidiva (peri-
carditis recidivantes). Las pericarditis recidivantes se presen-
tan tras varias semanas o meses de haber finalizado el cua-
dro agudo y se autolimitan despus de varios brotes a lo largo
de los aos. Cuando esto no sucede se presentan proble-
mas teraputicos. Aproximadamente entre un 30 y 50% de
las pericarditis tuberculosas y purulentas evolucionan hacia
una pericarditis constrictiva grave que precisa la realiza-
cin de una pericardiectoma. Las pericarditis idiopticas o
vricas pueden presentar, durante la fase aguda y de forma
transitoria, pericarditis contractivas leves o moderadas, sien-
do muy infrecuentes la existencia de cuadros graves.
DIAGNSTICO
El diagnostico de la pericarditis aguda es eminentemen-
te clnico. Los criterios diagnsticos clsicos los constituye
la triada de dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones
electrocardiogrficas. Para poder establecer el diagnstico
de pericarditis aguda es necesario que se cumplan al menos
dos de estos tres criterios mencionados. La presencia de roce
pericrdico establece por s solo el diagnstico, aunque su
ausencia no debe descartar la misma.
Diagnstico diferencial
La pericarditis aguda debe diferenciarse de otras patolo-
gas que producen sntomas y signos similares, teniendo en
cuenta que sta puede ser parte de una enfermedad genera-
lizada, presentarse de manera aislada o ser parte de una
enfermedad que afecta a un rgano adyacente.
Es importante diferenciar entre las pericarditis, en su fase
inicial, y el infarto del miocardio agudo (IAM). Cuando el
dolor de las pericarditis se localiza en el rea precordial se
diferencia del dolor del IAM en ser cortante, tener mayor
duracin, modificarse con los movimientos del tronco y no
responder a la terapia vasodilatadora. Un dolor aislado o
referido a los msculos trapecios es muy sugestivo de peri-
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Infarto agudo de miocardio
Retroesternal, hombro izquierdo, ambos brazos
Aparicin brusca
Dolor opresivo
No cambia con la respiracin
Dura varios horas
Se acompaa muy frecuentemente de sndrome vegetativo
Responde a la terapia vasodilatadora
Elevacin segmento ST, en algunas derivaciones con
depresin en otras (imagen en espejo)
La existencia de ondas Q indica la aparicin de necrosis
Claramente elevadas
carditis. En un tercio de los pacientes con pericarditis exis-
ten cambios electrocardiogrficos compatibles con isque-
mia miocrdica. En estas situaciones es muy importante tener
en cuenta que los cambios electrocardiogrficos del seg-
mento ST son difusos en las pericarditis mientras que en la
isquemia miocrdica slo se presentan en las derivaciones
de la regin miocrdica afectada. En las pericarditis las enzi-
mas cardiacas, CK-MB y troponinas, pueden estar ligera-
mente elevadas mientras que en el IAM su elevacin es fran-
ca (Tabla 2).
El embolismo pulmonar puede confundirse con la peri-
carditis aguda, cuando el dolor es de caractersticas pleur-
ticas y un roce pericrdico monofsico puede confundirse
con el soplo de la insuficiencia mitral o tricspide, o con un
defecto del septo ventricular.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento farmacolgico lo constituyen los
AINEs, debido a sus efectos antipirtico, antiinflamatorio y
analgsico. El frmaco de eleccin es el cido acetilsalicli-
co (AAS) a dosis de 500 a 1.000 mg/6 horas, que debe man-
tenerse mientras persistan la fiebre y el dolor. Cuando la sin-
tomatologa ha remitido se iniciar una reduccin progresiva
de la dosis, pasando a 500 mg/8 horas durante una semana
y posteriormente a 250 mg/8-12 horas durante dos semanas
ms. Si el paciente no responde al AAS o est contraindi-
cado se pueden usar otros AINEs, solos, asociados entre s o
asociados al AAS. La Sociedad Europea de Cardiologa reco-
mienda la utilizacin del ibuprofeno a dosis de 300-800
mg/6-8 horas, al tener menos efectos secundarios, un efec-
to beneficioso sobre las arterias coronarias y permitir un
mayor rango de dosificacin. Tambin se puede usar la indo-
metacina a dosis de 75-225 mg/da, aunque debe evitarse
en pacientes ancianos al disminuir el flujo coronario y el
paracetamol a dosis de 2 a 4 g/da.
La asociacin de colchicina y AINEs ha demostrado redu-
cir la incidencia de recurrencias y mejorar de forma signi-
ficativa la sintomatologa. Se recomiendan dosis iniciales de
colchicina entre 1 y 2 mg/da, las primeras 72 horas, con una
disminucin posterior entre 0,5 y 1 mg diarios hasta la desa-
paricin de la sintomatologa. Si fuera preciso utilizar anti-
biticos para el tratamiento de la pericarditis, debe evitar-
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se la combinacin de colchicina y macrlidos debido a la
aparicin de efectos secundarios graves.
El uso de corticoides en las pericarditis es muy contro-
vertido. Se ha demostrado que su utilizacin es un factor de
riesgo en el desarrollo de las recidivas, que el empleo fre-
cuente y prolongado es responsable de graves complicacio-
nes y que su uso combinado con la colchicina disminuye la
eficacia de sta en la prevencin de la pericarditis recurrente.
La utilizacin de los corticoides permite un rpido control
del dolor, pero una buena utilizacin de los antiinflamato-
rios y analgsicos puede ser igual de eficaz y evitar su
empleo. Por todos estos motivos se desaconsejan la utiliza-
cin de corticoides en el primer episodio de pericarditis. Su
uso debe quedar limitado a pacientes que presenten dolor
intenso y persistente, acompaado de fiebre alta de al menos
7 10 das de duracin, que no ha respondido a un correc-
to tratamiento con antiinflamatorios y analgsico y en los
que se haya descartado la tuberculosis como causa etiol-
gica de la pericarditis. Cuando se decida la utilizacin de
corticoides stos deben administrarse durante un mnimo de
2-4 semanas, iniciando el tratamiento con dosis de 40-60
mg de prednisona o su equivalente, que se mantendrn mien-
tras persista el dolor, la fiebre o el derrame pericrdico. Pos-
teriormente se realizar una disminucin progresiva hasta
completar 4-6 semanas de tratamiento.
Todo paciente con pericarditis debe realizar un reposo
relativo, vida cama/silln, mientras persistan la fiebre y el
dolor.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de las pericarditis son:
Derrame pericrdico
El derrame pericrdico producido por la acumulacin de
lquido en el espacio pericrdico. La composicin de este
lquido puede ser de trasudado, exudacin, pus o sangre. En
las pericarditis neoplsicas, tuberculosas, urmicas, parasi-
tarias, mixedematosas o por colesterol, se producen derra-
mes pericrdicos graves. La presencia de derrame pericr-
dico debe sospecharse ante la presencia de tonos cardiacos
apagados y disminucin del voltaje y alteraciones del seg-
mento ST en el ECG.
Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco se produce cuando el conte-
nido del espacio pericrdico, que puede incluir lquido peri-
crdico, sangre, pus o gas, produce una compresin signifi-
cativa del corazn lo que repercute en la contractilidad
miocrdica. Clnicamente se manifiesta por la presencia de
hipotensin, elevacin de la presin venosa central, pulso
paradjico, taquicardia, disnea o taquipnea, con ausculta-
cin pulmonar normal.
Pericarditis recidivante
La pericarditis recidivante se produce en el 15-20% de
los pacientes que han presentado un episodio de pericardi-
tis aguda. Su aparicin est relacionada con el uso de cor-
ticoides, ya que stos exacerban los daos ocasionados por
los virus en el pericardio, probablemente debido a su efec-
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Pericarditis aguda 573
to sobre la replicacin viral. En su tratamiento se debe usar
una combinacin de colchicina y AINEs. La colchicina se
administra en dosis de 0,5-1,5 mg/da, durante un periodo
de 6 a 12 meses, con una reduccin progresiva de los AINEs.
En ocasiones hay que recurrir a los corticoides, segn las
pautas indicadas anteriormente.
Pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva es debida a una inflamacin
crnica del pericardio, lo que genera alteracin del llenado
ventricular. Se caracteriza clnicamente por congestin veno-
sa sistmica grave asociada a bajo gasto cardiaco, distensin
venosa yugular, hipotensin, distensin abdominal, edema
y prdida de masa muscular. La pericardiotoma es el nico
tratamiento.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Es imprescindible realizar una historia clnica y explora-
cin clnica completa as como solicitar las pruebas com-
plementarias bsicas (hemograma, bioqumica bsica, enzi-
mas cardiacas, ECG y radiografa de trax), que permitan
confirmar el diagnstico, orientar la etiologa y descartar la
presencia de afectacin cardiaca o complicaciones.
Ante la sospecha de derrame pericrdico, taponamien-
to cardiaco o duda diagnstica se debe avisar al cardilo-
go para la realizacin de un ecocardiograma.
Las pericarditis agudas, sin cardiomegalia, signos de tapo-
namiento y con dolor en el momento de su valoracin en
urgencias se debe iniciar tratamiento con AINEs y perma-
necer en observacin durante varias horas, en el rea de
urgencias, para ver su evolucin y ajustar el tratamiento.
Los pacientes con fiebre > 38 C, pericarditis subagudas,
inmunodeprimidos o con tratamiento anticoagulante, peri-
carditis traumticas, miopericarditis, derrames pericrdicos
graves o taponamiento cardiaco, deben de ingresar en el hos-
pital a cargo de cardiologa.
A los pacientes que presenten taponamiento cardiaco se
les debe practicar una pericardiocentesis bajo control eco-
cardiogrfico.
La mayora de los pacientes pueden ser tratados de mane-
ra ambulatoria, con controles mdicos peridicos realiza-
dos por un facultativo familiarizado con la enfermedad o car-
dilogo.
El tratamiento farmacolgico de eleccin debe ser el AAS,
debiendo evitarse el empleo de corticoides en las pericar-
ditis agudas.
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10.6 Taponamiento cardiaco
J. Velilla Moliner, A. Gimnez Valverde, M. Marin Blanco
INTRODUCCIN
El pericardio es una membrana que rodea el corazn a
modo de saco y puede resultar afectada por agentes etiopa-
tognicos mltiples que van desde agentes infecciosos, virus,
bacterias u otros microorganismos, hasta enfermedades neo-
plsicas, pasando por inflamaciones inespecficas y afec-
ciones pericrdicas secundarias a enfermedades cardiacas o
sistmicas. Las manifestaciones clnicas de estas etiologas
se pueden englobar en tres grupos; el primero grupo com-
prenden los sntomas derivados de la inflamacin pericr-
dica, como son el dolor torcico y la fiebre; el segundo inclu-
ye los sntomas producidos por el derrame pericrdico, cuya
manifestacin extrema es el taponamiento cardiaco; y el ter-
cero, los sntomas debidos al engrosamiento, retraccin y
calcificacin del pericardio.
DEFINICIN
Se define como taponamiento cardiaco la compresin
cardiaca producida por el aumento de la presin intraperi-
crdica, debida a la acumulacin de lquido en la cavidad
pericrdica, lo que origina una limitacin progresiva del lle-
nado diastlico ventricular y una reduccin del gasto car-
diaco. El taponamiento cardiaco se produce de una forma
progresiva, comenzando con un derrame pericrdico, que
tiene mnimos efectos sobre el llenado cardiaco y que va
aumentando hasta alcanzar una situacin de taponamiento.
Cuando esto sucede se produce una grave afectacin hemo-
dinmica, que lleva al colapso circulatorio e incluso a la
muerte, si no se instaura un tratamiento adecuado.
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ETIOLOGA
El taponamiento se puede presentar en cualquier tipo de
pericarditis aunque, en trminos relativos, es ms frecuen-
te en las pericarditis neoplsica, tuberculosa, purulenta, por
virus VIH y por hongos, y menos frecuentemente en las peri-
carditis vricas o idioptica. Sin embargo, en trminos abso-
lutos, la causa ms frecuente de taponamiento no traum-
tico es la pericarditis aguda idioptica, debido a su mayor
prevalencia.
El derrame pericrdico puede aparecer como trasudado,
exudado, piopericardio o hemopericardio. Los grandes derra-
mes son habituales en los procesos neoplsicos tuberculo-
sos, en las pericarditis urmicas, el mixedema y en alguna
parasitosis. Los derrames que se desarrollan lentamente pue-
den permanecer asintomticos durante tiempo, mientras que
la acumulacin rpida del derrame puede originar un tapo-
namiento. Los derrames localizados o loculados son ms
comunes cuando se han producido procesos de cicatriza-
cin, como en la ciruga cardiaca, los traumatismos o las
pericarditis purulentas. Los derrames pericrdicos masivos
crnicos son poco comunes (2-3,5% de todos los grandes
derrames).
FISIOPATOLOGA
En condiciones normales, la presin venosa perifrica
es superior a la presin venosa central y sta, a su vez, es
mayor que la presin intrapericrdica. Esta diferencia de pre-
siones permite la existencia de un flujo sanguneo continuo
desde el sistema venoso hacia el corazn derecho. Cuando
se acumula lquido en la cavidad pericrdica por encima
de 50 mL, la presin en el mismo se eleva hasta igualar la
presin venosa central, lo que disminuye el gradiente entre
la presin de la aurcula derecha y el sistema venoso perif-
rico. Si el lquido intrapericrdico se sigue acumulando y la
presin intrapericrdica alcanza los 10 Torr, la presin veno-
sa central y presin venosa perifrica se igualan, lo que difi-
culta el llenado de la aurcula derecha. A partir de ese momen-
to, cualquier elevacin de la presin intrapericrdica supone
un incremento de las otras dos. La consecuencia final de esta
igualdad de presiones es que el ventrculo derecho se colap-
sa, en parte por la accin directa del lquido intrapericrdi-
co y en parte por la disminucin del flujo sanguneo, que le
llega desde la aurcula derecha. Esto produce una disminu-
cin del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar y en el
volumen diastlico que llega al ventrculo izquierdo, lo que
determina la reduccin del gasto cardiaco. Esta disminucin
del gasto cardiaco produce un aumento del tono simptico
para tratar de mantener una perfusin adecuada de los rga-
nos vitales, aumentando el volumen circulante mediante el
aumento de la frecuencia cardiaca, el aumento de las resis-
tencias vasculares perifricas y la disminucin de la excre-
cin de sodio urinario y del factor natrurtico.
El pericardio, en su mayor parte, es una membrana fibro-
sa que slo permite estiramientos ante elevaciones progre-
sivas de presin, lo que condiciona su capacidad de disten-
sin y la forma de presentacin del taponamiento cardiaco.
Cuando ste se produce por una acumulacin aguda de lqui-
do, la capacidad de distensin pericrdica es muy baja y
el cuadro clnico de taponamiento cardiaco se produce con
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FIGURA 1. TAPONAMIENTO CARDIACO POR PERICARDITIS TUBERCULOSA.
apenas 100 mL de lquido. Sin embargo, cuando la acu-
mulacin de lquido es lenta, como ocurre en los procesos
crnicos, el pericardio se va adaptando, aumentando pro-
gresivamente su distensibilidad, lo que permite acumular
grandes cantidades de lquido, hasta 2.000 mL, antes de pro-
ducirse el cuadro clnico de taponamiento cardiaco.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas del taponamiento cardiaco
dependen de la intensidad del derrame pericrdico y de su
forma de instauracin. Cuanto mayor sea el derrame y ms
brusca su presentacin, mayor sintomatologa presentar
el enfermo, mientras que una instauracin insidiosa puede
pasar desapercibida durante mucho tiempo. En general, los
sntomas del taponamiento cardiaco son similares a los de
la insuficiencia cardiaca congestiva. El paciente presenta dis-
nea y ortopnea, dolor o disconfort torcico agudo o pun-
zante que se puede irradiar al cuello, hombros, espalda o
abdomen y que empeora con la respiracin profunda y la
tos. Estas molestias se pueden aliviar al sentarse o inclinar-
se haca delante. El paciente tiene sensacin de pltora abdo-
minal y astenia y, a medida que progresa el cuadro, ansie-
dad, inquietud e incluso bajo nivel de conciencia como
consecuencia de la mala perfusin cerebral. La clnica puede
iniciarse como un cuadro de mareos o incluso como un sn-
cope. En la exploracin fsica el paciente impresiona de gra-
vedad, presentando signos de mala perfusin, como frialdad
de partes acras, diaforesis y oliguria, taquipnea y taquicar-
dia. En la exploracin abdominal se puede apreciar hepa-
tomegalia y, en la auscultacin cardiaca, los tonos son apa-
gados y no se aprecia el latido apical. En la auscultacin
pulmonar no se aprecian crepitantes, al no existir pltora
pulmonar, y en las extremidades inferiores es frecuente obje-
tivar edemas. Los signos tpicos del taponamiento cardiaco
son la hipotensin, la ingurgitacin yugular y existencia de
pulso paradjico, consistente en una cada de la presin arte-
rial sistlica, de ms de 10 mmHg durante la inspiracin.
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Taponamiento cardiaco 575
Exploraciones complementarias
El electrocardiograma muestra alteraciones inespecficas,
como la disminucin del voltaje en el complejo QRS o el
aplanamiento difuso de las ondas T. Puede observarse alter-
nancia elctrica, consistente en cambios de la morfologa
y voltaje del complejo QRS en latidos alternos, que se deben
al alejamiento y al acercamiento del corazn a la pared tor-
cica, por el movimiento basculante de ste dentro del derra-
me pericrdico. La alternancia elctrica es un signo muy
especfico del derrame pericrdico con taponamiento car-
diaco, pero tiene muy poca sensibilidad. En la Rx de trax
se aprecia un agrandamiento de la silueta cardiaca, que slo
es visible cuando el derrame pericrdico en superior a 250
ml, por lo que una radiografa normal no excluye la presen-
cia de derrame pericrdico. Cuando el taponamiento car-
diaco est establecido, la silueta cardiaca adopta una forma
de garrafa o tienda de campaa que borra los hileos.
(Figura 1).
El ecocardiograma detecta la separacin de las capas del
pericrdico cuando el lquido pericrdico supera los 15-35
mL. Es la principal prueba diagnstica, ya que la presencia
de derrame pericrdico, acompaada de signos ecocardio-
grficos de compromiso hemodinmico (colapso de cavida-
des derechas, aumento del flujo de las cavidades derechas
en la inspiracin y variacin respiratoria del flujo transmi-
tral), tiene un valor predictivo positivo muy alto para el diag-
nstico de taponamiento. Su ausencia obliga a reconsiderar
el diagnstico. Es relativamente frecuente encontrar a pacien-
tes con derrame pericrdico moderado o grave que presen-
tan algn signo ecocardiogrfico de taponamiento, en espe-
cial el colapso de aurcula y/o ventrculo derechos, pero sin
signos clnicos de compromiso hemodinmico.
La TAC y la RMN son dos tcnicas que no deben usarse
de forma rutinaria. Debe valorarse su utilizacin en el tapo-
namiento cardiaco localizado que se puede presentar des-
pus de una ciruga cardiaca, ya que puede ser difcil su diag-
nstico con otras tcnicas.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 576
576 Urgencias cardiovasculares
Evolucin y pronstico
El taponamiento cardiaco es una enfermedad potencial-
mente mortal si no se aplica un tratamiento adecuado. La
gravedad del proceso depender de la cantidad de lquido
acumulado y de la rapidez con que ste se acumula. Cuan-
do la cantidad de lquido pericrdico sobrepasa los meca-
nismos compensadores del organismo, el gasto cardiaco cae
drsticamente y el enfermo entra en shock, pudiendo pro-
ducirse la muerte. Cuando es tratado de forma adecuada, la
evolucin es buena aunque pueden producirse recidivas.
DIAGNSTICO
El diagnstico ser eminentemente clnico y se debe sos-
pechar ante un paciente con disnea, ingurgitacin yugular
y signos de bajo gasto cardiaco. La existencia de hipoten-
sin arterial sistlica, ingurgitacin venosa yugular y dismi-
nucin de la actividad cardiaca, caracterizada por hipofo-
nesis cardiaca en la auscultacin (trada de Beck), obliga a
descartar la existencia de taponamiento cardiaco. La con-
firmacin diagnstica de taponamiento cardiaco se debe
hacer mediante un ecocardiograma.
Un signo clnico que puede ayudar al diagnstico es la
existencia de pulso paradjico que, cuando es muy marca-
do, puede llegarse a apreciar incluso palpando el pulso arte-
rial perifrico. En estas situaciones el pulso es muy dbil,
pudiendo desaparecer durante la inspiracin. Generalmen-
te, el pulso paradjico, se tiene que detectar midiendo la pre-
sin arterial sistlica. Este signo es bsico para el diagnsti-
co del taponamiento cardiaco, aunque no es patognomnico
de l, ya que puede observarse en otras patologas, como las
miocardiopatas restrictivas, en algunos casos de shock hipo-
volmico, en la EPOC, en el asma bronquial y en aproxi-
madamente en un tercio de las pericarditis constrictivas.
Diagnstico diferencial
Fundamentalmente debe realizarse con la insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) y el shock cardiognico (SC). En
el taponamiento cardiaco, a diferencia de la ICC y del SC,
no existen signos clnicos ni radiogrficos de congestin pul-
monar, por lo que no se apreciarn crepitantes a la auscul-
tacin pulmonar y en la radiografa de trax no se observa-
rn signos de edema intersticial. Tambin se debe realizar
un diagnstico diferencial con aquellas patologas que cur-
san con ingurgitacin yugular, como insuficiencia cardiaca
derecha, el sndrome de vena cava superior, el neumotrax
a tensin, la pericarditis constrictiva, la EPOC o el embo-
lismo pulmonar, y con las patologas que cursan con pulso
paradjico, como las miocardiopatas restrictivas, algunos
casos de shock hipovolmico, la EPOC, el asma bronquial
y las pericarditis constrictiva.
TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pericrdico depende de la
repercusin clnica del mismo. Los taponamientos cardia-
cos con grave afectacin clnica (hipotensin, bajo gasto o
shock), deben ser evacuados urgentemente mediante un dre-
naje pericrdico. El drenaje pericrdico de eleccin es la
pericardiocentesis por va subxifoidea, siendo excepcional
el drenaje quirrgico.
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Si no hay compromiso hemodinmico grave, se puede
intentar un tratamiento mdico que estabilice al paciente
mediante el aporte de volumen, si bien este tratamiento nunca
debe retrasar la realizacin de una pericardiocentesis. Para
el tratamiento mdico se debe monitorizar al paciente e ini-
ciar la administracin de expansores del plasma y suero sali-
no, tratando de aumentar las presiones de llenado ventricu-
lar, lo que retrasa la aparicin del colapso ventricular derecho
y mejora el gasto cardiaco. Si esta medida no fuera suficiente
se pueden aadir aminas presoras, como la dopamina, que
aumentan la contractilidad y las resistencias perifricas. Estn
contraindicados los diurticos y los vasodilatadores ya que
son frmacos que, al reducir la precarga, deterioraran an
ms la situacin hemodinmica. Igualmente, en estos pacien-
tes se debe evitar la ventilacin mecnica con presin posi-
tiva ya que disminuye el retorno venoso.
En los pacientes con un derrame pericrdico sin claros
sntomas de taponamiento cardiaco, se puede adoptar una
actitud conservadora. En estos casos el reposo y adminis-
tracin de antiinflamatorios pueden evitar la pericardiocen-
tesis. Sin embargo, cuando esta situacin se produce en
pacientes en los que el derrame pericrdico tiene un origen
neoplsico, se debe proceder al drenaje del mismo, ya que
ste tiende a incrementarse progresivamente, llegando a pro-
ducir claros sntomas de taponamiento. El tipo de drenaje
pericrdico ms adecuado en los pacientes con pericardi-
tis neoplsica es discutible. Inicialmente se debe recurrir a
procedimientos poco agresivos pero que eviten la reapari-
cin del derrame. La pericardiocentesis simple soluciona el
taponamiento en muchos casos, pero la probabilidad de reci-
diva es alta, mientras que el drenaje quirrgico es un pro-
cedimiento excesivo para muchos pacientes. Por estos moti-
vos parece que la mejor opcin es la pericardiocentesis con
catter de drenaje, que debe mantenerse mientras ste sea
productivo. Si tras la retirada del catter el derrame recidi-
va, se puede proceder a la instilacin, en el saco pericrdi-
co, de sustancias esclerosantes, como la tetraciclina o la
bleomicina, o practicarse una ventana pericrdica.
En los pacientes sometidos a hemodilisis que presenten
un derrame pericrdico, se debe realizar un drenaje peri-
crdico, aun en ausencia de clnica de taponamiento, ya que
toleran mal la hipovolemia que se produce durante las sesio-
nes de hemodilisis.
En general, el drenaje quirrgico se debe reservar en aque-
llos casos en los que la pericardiocentesis no ha sido eficaz,
bien por dificultades tcnicas, bien por las caractersticas del
propio lquido, o bien por la aparicin de recidivas.
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La MCA se define clnica y patolgicamente como una
inflamacin del msculo cardiaco difusa o focal con necro-
sis y/o degeneracin que puede involucrar a los miocitos,
intersticio y elementos vasculares, con o sin pericarditis, y
no asociada a dao isqumico por enfermedad coronaria.
La incidencia y prevalencia de la MCA en la poblacin
general es desconocida debido en parte a que un gran nme-
ro de casos presentan sntomas inespecficos y transitorios,
por lo que no se llegan a diagnosticar. As, algunos estudios
sugieren que la afeccin cardiaca ocurre en un 5% de los
pacientes infectados por Coxsackie virus.

10.7 Miocarditis aguda
S. Hernndez Albjar, A. Garca Tobaruela,
R. Dalmau Gonzlez-Gallarza
INTRODUCCIN
La miocarditis aguda (MCA) es un proceso inflamatorio
del miocardio secundario a diferentes causas y que presen-
ta una gran variedad de manifestaciones clnicas.
Aunque poco frecuente en los pases occidentales, puede
conllevar un riesgo vital potencialmente importante y una
gran morbilidad. Por ello es fundamental que los mdicos
de urgencias conozcan las manifestaciones clnicas inicia-
les de la MCA para su reconocimiento clnico, diagnstico
precoz y correcto manejo teraputico.
ETIOLOGA
La MCA puede estar producida por una gran variedad de
enfermedades diferentes, la mayora de ellas infecciosas
(Tabla 1). A nivel mundial, la enfermedad de Chagas, pro-
ducida por Tripanosoma cruzi y endmica en Centro y Suda-
mrica, es la causa ms frecuente de MCA. En los pases
desarrollados, sin embargo, la etiologa viral es la ms fre-
cuente, siendo el grupo de los enterovirus, fundamental-
mente Coxsackie A y B, los ms prevalentes. Algunos virus
muestran patrones estacionales; as, la infeccin por Echo-
virus es ms frecuente en verano y otoo, mientras que el
virus Influenza se observa con mayor frecuencia en invier-
no. No obstante, el diagnstico etiolgico es difcil de esta-
blecer ya que las determinaciones de anticuerpos y el cul-
tivo del virus son, habitualmente, negativos. Otros virus,
como Citomegalovirus y parsitos como Toxoplasma gon-
dii, se observan fundamentalmente en pacientes inmuno-
deprimidos.

TABLA 1. ETIOLOGA DE LA MCA

Infecciones
Vricas Bacterianas Rickettsiosis Protozoos
Adenovirus Micobacterias Fiebre Q T. cruzi (enf. de Chagas)
Echovirus (Coxsackie A y B) Estreptococo Tifus matorrales Tripanosomiasis africana
Parvovirus B19 M. pneumoniae Fiebre Montaas Rocosas Toxoplasmosis
Virus herpes (VHS, tipo 6, CMV, EB, VVZ) T. pallidum Fngicas Leishmaniasis
Virus hepatitis C y B Salmonella Aspergillus Malaria
VIH Difteria Candida Amebiasis
Poliomielitis Brucella Coccidioides Parsitos
Rubola Legionella Cryptococcus Esquistosomiasis
Influenza A y B Clostridium Histoplasma Ascariasis
Fiebre amarilla Borrelia burgdorferi Actinomices Filariasis
Dengue Blastomices Triquinosis
Rabia Nocardia Equinococosis
Arbovirus Cisticercosis
Frmacos y txicos Agentes fsicos y qumicos Enfermedades inmunolgicas Otras
Antraciclinas Metales pesados Colagenopatas Enfermedad de Kawasaki
Cocana/alcohol (cobre, hierro, plomo) Enfermedad de Churg-Strauss Rechazo trasplante
IL-2 Arsnico Enfermedad celiaca
Litio Monxido de carbono Enfermedad de Whipple
Hipersensibilidad Radiacin MC clulas gigantes
Sulfonamidas Hipo/hipertermia DM
Cefalosporinas Sarcoidosis
Diurticos Tirotoxicosis
Digoxina Arteritis de Takayasu
ATC Granulomatosis de Wegener
Dobutamina

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578 Urgencias cardiovasculares

TABLA 2. CLNICA DE LA MCA tologa inespecfica y el antecedente previo de infeccin viral

respiratoria o gastrointestinal (aunque puede faltar o no ser
Manifestaciones generales
recordado). Debido a estos sntomas indefinidos, el diag-
Antecedente infeccin vas respiratorias altas o gastrointestinal nstico de la MCA puede pasar desapercibido en un servi-
Sntomas generales inespecficos:
cio de urgencias. La fiebre y la astenia son las manifesta-
Fiebre Mialgias Tos Vmitos
Astenia Vrtigo Palpitaciones Diarrea ciones ms frecuentes, mientras que la presencia de mialgias
Disminucin actividad fsica Disnea aumenta la posibilidad de deterioro cardiaco.
Con posterioridad prevalecern los sntomas cardiovas-
Manifestaciones cardiacas
culares:
ICC (incluso edema agudo de pulmn y shock cardiognico): Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): el paciente acu-
Disnea IY Taquicardia Galope ventricular dir al servicio de urgencias generalmente al presentar
Ortopnea Edema MMII Taquipnea Roce pericrdico
DPN
disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica noc-
turna, edemas y palpitaciones. El cuadro puede evolu-
Presncope/sncope
cionar rpidamente a edema agudo de pulmn (EAP) o
Dolor torcico shock cardiognico. La exploracin fsica variar en fun-
Pleurtico (miopericarditis) Opresivo (pseudoinfarto) cin de la severidad del cuadro, pero es habitual encon-
Arritmias trar taquicardia, taquipnea, galope ventricular y grados
Taquicardia sinusal Extrasstoles auriculares Taquicardia ventricular variables de insuficiencia respiratoria y/o sntomas de
Bloqueo AV Extrasstoles ventriculares Fibrilacin ventricular bajo gasto. Si coexiste afectacin pericrdica se puede
Muerte sbita auscultar el roce caracterstico.
Presncope/sncope: generalmente, en relacin a alte-
raciones del ritmo, bien del tipo de taquicardias ventri-
Tambin se han implicado en el desarrollo de las MCA culares o, lo que es ms frecuente, de bloqueos de con-
varios medicamentos y drogas, como la cocana, o agentes duccin.
antineoplsicos, como adriamicina, que clsicamente se han Dolor torcico: suele aparecer cuando se asocia a peri-
asociado a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (DSVI) carditis, con un patrn pleurtico (empeora con la ins-
significativa y MCA. piracin y en decbito supino). Tambin puede ser un
Otras causas de MCA son enfermedades autoinmunes, dolor opresivo y simular un infarto agudo de miocardio
reacciones de hipersensibilidad y otras enfermedades sist- (IAM).
micas. Arritmias: pueden aparecer inicialmente o como com-
plicacin durante el transcurso de la enfermedad. La
FISIOPATOLOGA taquicardia sinusal es la arritmia ms frecuente, segui-
da de los ritmos auriculares prematuros y extrasstoles
Factores desencadenantes ventriculares.
No se conocen factores desencadenantes de la MCA pero Muerte sbita: probablemente debido a taquicardia o
s se han observado algunos grupos de riesgo que pueden fibrilacin ventricular. Se ha demostrado que la MCA es
presentar un curso clnico fulminante: nios (especialmen- responsable de un 7-22% de casos de muerte sbita de
te, neonatos), varones jvenes, embarazadas e inmunode- pacientes menores de 40 aos sin enfermedad cardiaca
primidos. conocida previa.

Patogenia Exploraciones complementarias

En pacientes con infeccin viral aguda, la viremia pro-
voca en primer lugar un dao miocrdico directo median-
te lisis celular y expresin de citocinas. Posteriormente se
inducir una respuesta inmunolgica con la formacin de
autoanticuerpos cardioespecficos; si la respuesta inmune es
adecuada desde el inicio del proceso, el virus se elimina
completamente y en la mayora de los casos lleva a la cura-
cin. Por el contrario, si sta es insuficiente, el virus persis-
te y contina su efecto txico directo y/o la respuesta autoin-
mune con el consecuente dao miocrdico progresivo.
CLNICA
Signos y sntomas
La MCA puede presentarse de manera muy variable, desde
sntomas inespecficos y sistmicos hasta shock cardiog-
nico y fulminante e incluso muerte sbita (Tabla 2). Es cl-
sico el inicio agudo como un sndrome febril con sintoma-
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En el estudio inicial de las MCA se deben realizar las
siguientes exploraciones:
Hemograma: se suelen encontrar hallazgos inespecfi-
cos como leucocitosis leve o moderada, con predominio
variable de los neutrfilos y los linfocitos. En las parasi-
tosis y en las reacciones por hipersensibilidad se suele
encontrar eosinofilia.
Bioqumica sangunea: incluyendo determinacin de
glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas, LDH, y
marcadores cardiacos (CPK, CPK-MB y troponina). A
menudo estos marcadores se encuentran elevados, sien-
do la troponina mejor marcador que la CPK tanto en la
etapa precoz como en la tarda.
Estudio de coagulacin y gasometra arterial.
Electrocardiograma (ECG): puede ser normal aunque en
la mayora de los pacientes se observan alteraciones ines-
pecficas como taquicardia sinusal con alteraciones tran-
sitorias del segmento ST y cambios en la onda T. Otros
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Miocarditis aguda 579

hallazgos incluyen extrasstoles auriculares o ventricula-

Infeccin viral cardioptica
res (aisladas o bigeminismo), bloqueos auriculoventri-
culares de diferentes grados y trastornos de la conduc-
cin intraventricular. Pueden aparecer hallazgos sugestivos Asintomtica Sintomtica
de pericarditis (miopericarditis) e incluso un patrn de
pseudoinfarto (onda Q y elevacin del segmento ST). Recuperacin MCD (tras periodo Fulminante No fulminante
Radiografa de trax: los hallazgos son muy variables: completa de latencia)
puede ser normal o presentar cardiomegalia, derrames
Muerte
pericrdico y pleural con signos de congestin vascular
pulmonar (redistribucin vascular, edemas intersticial y Recuperacin completa
alveolar).
Ecocardiograma (transtorcico o transesofgico): de
Curso progresivo Recuperacion Recuperacion con
gran utilidad en urgencias por poderse realizar a la cabe- espontnea inmunodepresin
cera del paciente y por su carcter no invasivo. Es un
mtodo adecuado para evaluar el tamao de las cavi- Muerte Asintomtico Asintomtica
dades cardiacas (que pueden ser normales o estar dila-
tadas), la fraccin de eyeccin (FE) disminuida en pacien- Trasplante cardiaco Recurrencia Recurrencia
(MCD) (MCD con periodo despus de
tes con ICC, la contractilidad cardiaca (observndose de latencia) suspendida
alteraciones segmentarias o hipocinesia global), las insu-
ficiencias funcionales mitral o tricuspdea por dilatacin MCD: miocardiopata dilatada
del anillo valvular y la presencia de trombos intracavita- FIGURA 1. CURSO CLNICO DE LA MCA.
rios o de derrame pericrdico. Adems, permite descar-
tar otras entidades como causa del cuadro de ICC.
Cateterismo cardiaco: ante todo paciente con sospecha biopsia se reserva para aquellos pacientes con miocar-
de cardiopata isqumica (antecedentes, dolor torcico, diopata rpidamente progresiva refractaria al tratamien-
imgenes de pseudoinfarto en ECG...) es obligatoria la to convencional o con arritmias potencialmente morta-
realizacin de coronariografa para descartar sta como les y cuando se sospecha una enfermedad sistmica
origen del cuadro de ICC. conocida que cause DSVI.
Otras exploraciones complementarias ayudarn al diag- Mtodos isotpicos: captacin miocrdica de galio 67
nstico de certeza y etiolgico, una vez que el paciente haya o de anticuerpos monoclonales antimiosina cardiaca mar-
sido ingresado, aunque no son aplicables en la medicina de cados con indio 111.
urgencias:
Cultivos virales y serologa especfica: de inters en la Curso clnico
prctica clnica si se sospechan etiologas especficas La historia natural de la MCA es tan variada como sus
(enfermedades de Lyme, Chagas, etc.). presentaciones clnicas. La mayora de los casos son subcl-
Ventriculografa isotpica: til para determinar la FE y nicos y tienen un curso benigno, pero una minora desa-
los volmenes telediastlicos biventriculares cuando las rrollar una miocardiopata dilatada (MCD) (Figura 1). De
imgenes ecocardiogrficas transtorcicas son subpti- los pacientes sintomticos, un grupo reducido van a tener
mas y no se puede realizar un ecocardiograma transeso- una DSVI ms avanzada (FE < 35%). En este grupo, el 50%
fgico. desarrollarn DSVI, 25% progresarn hasta el trasplante o la
Resonancia magntica cardiaca (contraste de gadoli- muerte y el 25% restante mejorarn espontneamente.
nio): no se realiza de manera urgente ni a pie de cama
en pacientes crticos, pero hoy en da es la tcnica de Complicaciones
imagen de eleccin para el diagnstico de MCA. Tiene la Las principales complicaciones agudas que nos podemos
gran ventaja de ser una tcnica no invasiva y aporta infor- encontrar en la MCA son: EAP, shock cardiognico, arritmias,
macin completa sobre varios aspectos: funcin y con- enfermedad tromboemblica, hemopericardio y tapona-
tractilidad segmentaria ventricular, inflamacin miocr- miento cardiaco.
dica y reas de necrosis. Se observa caractersticamente En pacientes con gran deterioro cardiaco que llegan a
un patrn parcheado durante las dos primeras semanas sobrevivir se pueden observar aneurismas. Adems, la MCA
del evento agudo evolucionando progresivamente hacia es responsable de un porcentaje elevado de MCD (10-15%)
un proceso ms diseminado. y causa de muerte sbita inexplicable en adultos jvenes
Biopsia endomiocrdica: es la prueba definitiva para el (20%).
diagnstico de MCA. Sin embargo, su baja sensibilidad
(aproximadamente del 20%) y el hecho de que se trata Pronstico
de un mtodo invasivo hace que la biopsia no sea reco- El pronstico es difcil de determinar en el momento de
mendada en el estudio rutinario de los pacientes con la presentacin clnica. La mayora de los pacientes se recu-
MCA. El estudio histolgico revela infiltrados celulares peran en varias semanas a meses despus del diagnstico sin
predominantemente mononucleares asociados a necro- secuelas. Algunos pacientes, sin embargo, van a requerir un
sis y desorganizacin del citoesqueleto miocrdico. La tratamiento mdico agresivo, incluyendo el trasplante car-
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580 Urgencias cardiovasculares
diaco por una ICC avanzada. Entre los pacientes con ICC
aguda y arritmias la mortalidad es alta, con 15-20% de muer-
tes al ao del diagnstico y 50% a los 4 aos aproximada-
mente. En pacientes con presentaciones menos graves la mor-
talidad es ms baja, con un resultado a largo plazo ms
favorable.
Se asocian con mal pronstico (mayor riesgo de muerte
o de trasplante): sncope, bloqueo de rama o FE < 40% en
el momento de la presentacin clnica, ICC avanzada (NYHA
clase III-IV), hipertensin pulmonar, insuficiencia respira-
toria aguda, shock cardiognico, taquicardia ventricular, blo-
queo auriculoventricular completo y fallo multiorgnico. La
existencia de comorbilidad o la inmunosupresin tambin
se asocian a mayor mortalidad. En los pacientes que requie-
ren trasplante cardiaco el pronstico es peor que en tras-
plantados por otras etiologas (supervivencia al ao: 58 vs
80%).
DIGNOSTICO
El diagnstico de la miocarditis durante el episodio agudo
puede resultar complicado debido a la variabilidad de pre-
sentacin clnica y a la ausencia de mtodos diagnsticos
con una especificidad y sensibilidad aceptables. La MCA
debe ser sospechada en cualquier paciente que se presente
con anomalas cardiacas de reciente inicio y sin una causa
explicable, tales como ICC, IAM, arritmias o alteraciones de
la conduccin.
Criterios diagnsticos (clasificacin)
En el ao 1986 se propuso una clasificacin histopato-
lgica (criterios de Dallas) para establecer el diagnstico defi-
nitivo de la MCA. Sin embargo, utilizando estos criterios slo
se diagnosticaban un nmero reducido de casos por su baja
sensibilidad. Por tanto, esta clasificacin es poco til en la
prctica clnica.
Lieberman y colaboradores propusieron la siguiente cla-
sificacin clinicopatolgica:
Miocarditis fulminante: despus de un prdromo viral,
los pacientes presentan un grave compromiso cardio-
vascular y DSVI que se resuelve espontneamente o bien
evoluciona a la muerte del paciente. El estudio histol-
gico muestra mltiples focos de miocarditis activa.
Miocarditis aguda/subaguda: presenta un inicio ms
insidioso de enfermedad. Existe DSVI establecida y alta
probabilidad de progresin a MCD.
Miocarditis crnica activa: los pacientes afectados
tienen recadas clnicas e histolgicas frecuentes y desa-
rrollan DSVI asociada a cambios inflamatorios crni-
cos, incluyendo clulas gigantes en el estudio histol-
gico.
Miocarditis crnica persistente: se caracteriza por infil-
trados histolgicos persistentes con focos de necrosis mio-
ctica y sntomas cardiovasculares tales como dolor tor-
cico o palpitaciones pero sin DSVI.
Sin embargo, todava es necesario redefinir la enferme-
dad cardiaca viral y autoinmune con los nuevos mtodos
diagnsticos y realizar nuevos criterios que incluyan aspec-
tos clnicos, histopatolgicos, PCR viral, anticuerpos car-
diacos y pruebas de imagen.
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Diagnstico diferencial
IAM: es el error diagnstico ms frecuente. Ante un
paciente joven con dolor torcico de caractersticas isqu-
micas y alteraciones tpicas en el ECG pero con coro-
nariografa normal se debe descartar una MCA.
Patologa valvular aguda: fcilmente descartable median-
te la ecocardiografa. Hasta la realizacin de la misma tanto
la insuficiencia mitral aguda como la artica producen
cuadros severos de edema de pulmn y/o shock cardio-
gnico superponibles a las formas fulminantes de MCA.
Otras miocardiopatas y enfermedades del pericardio.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Dieta hiposdica y reposo absoluto en cama. La restric-
cin de la actividad fsica disminuye el trabajo cardiaco,
mejora la lesin miocrdica y facilita la cicatrizacin.
Control de constantes (tensin arterial, temperatura y satu-
racin de oxgeno) y monitorizacin cardiaca continua
(para la deteccin precoz de arritmias y trastornos de la
conduccin).
Oxigenoterapia: si existe hipoxemia o bajo gasto cardia-
co (para mantener saturacin por encima del 90%). Si per-
siste hipoxemia severa se plantear ventilacin mecnica.
Antiinflamatorios no esteroideos, excepto salicilatos por
el peligro de pericarditis hemorrgica y antipirticos,
como paracetamol o metamizol.
Anticoagulacin: se utilizarn heparinas de bajo peso
molecular para evitar fenmenos tromboemblicos (dal-
teparina, 100 UI/kg/24 h, o enoxaparina, 1 mg/kg/24 h
subcutneamente). Se recomienda anticoagulacin oral
si hay trombos intracavitarios, fibrilacin auricular o en
pacientes con ICC avanzada (FE < 20%).
Manejo de las complicaciones de la MCA
Tratamiento de la ICC: las presiones ventriculares ele-
vadas deben tratarse con diurticos intravenosos y vaso-
dilatadores tales como nitratos. Tras la estabilizacin
hemodinmica inicial, el tratamiento debe continuar con
las recomendaciones de la ACC/AHA para el manejo de
la DSVI que incluye los inhibidores de la enzima de con-
versin de angiotensina y beta bloqueantes en todos los
pacientes y el uso selectivo de antagonistas de la aldos-
terona en pacientes con sntomas persistentes (clase III-
IV de la NYHA).
En casos de ICC severa y situaciones de shock cardio-
gnico el arsenal teraputico incluye: inotrpicos (dopa-
mina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina); baln de
contrapulsacin artico; y asistencia ventricular, gene-
ralmente utilizada como puente al trasplante cardiaco
(indicado en ICC progresiva y refractaria al tratamiento).
Tratamiento de las arritmias: las arritmias ventriculares
deben ser tratadas con cardioversin urgente, y las arrit-
mias recurrentes, con frmacos antiarrtmicos. La taqui-
cardia ventricular no sostenida sintomtica puede tratar-
se cautelosamente con frmacos antiarrtmicos, como
amiodarona, y en pacientes sin ICC significativa se pue-
den usar con precaucin beta bloqueantes o antagonis-
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tas del calcio. Debido a los efectos inotrpicos negativos
y proarrtmicos, otras clases de antiarrtmicos clases I y
III se deben evitar. En los pacientes con bradiarritmias
sintomticas y trastornos de la conduccin est indicada
la colocacin de un marcapasos transitorio.
Tratamiento especfico
Inmunosupresin (azatioprina, ciclosporina, corticoi-
des): su eficacia es controvertida. Los inmunosupresores
no deberan prescribirse como tratamiento rutinario de
la MCA, a pesar de que se recogen casos aislados de efec-
tos espectaculares tras su administracin; por ello, en
el contexto del paciente grave se justifica su empleo (reco-
mendacin clase IIb). Adems, tambin est indicado en
la MCA de clulas gigantes y la asociada a enfermeda-
des autoinmunes.
Inmunoglobulina: tiene efectos antivirales e inmuno-
duladores y podra jugar un papel en el tratamiento de la
MCA, pero no hay datos que lo recomienden de mane-
ra rutinaria en pacientes con MCA aunque s se ha visto
mejora en MCD crnica.
Tratamiento antiviral: administrados muy precozmente,
el interfern alfa y la ribavirina han demostrado reducir
la severidad de las lesiones miocrdicas y la mortalidad
en estudios animales, pero su beneficio en humanos es
incierto. Debe considerarse en MCA fulminante, neo-
natos y en casos adquiridos en laboratorio.
Tratamiento especfico de la infeccin: se instaurar el
tratamiento antimicrobiano especfico si conocemos el
proceso infeccioso causal.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
La presentacin clnica de la MCA es tan variable e ines-
pecfica que a menudo es difcil sospecharla en el servicio
de urgencias. Los sntomas en la MCA pueden orientar hacia
el diagnstico, pero es fundamental la presuncin clnica
que induce a la bsqueda y hallazgos de signos clnicos com-
patibles con MCA. De ello depender la estrategia para efec-
tuar los exmenes complementarios que certificarn o des-
cartarn el diagnstico. As, la MCA debe sospecharse en
pacientes, especialmente jvenes, que presentan alteracio-
nes cardiolgicas de reciente comienzo no explicadas por
otras causas, tales como ICC, IAM, arritmias cardiacas o alte-
raciones de conduccin. Una historia de infeccin respira-
toria reciente o una enteritis pueden ayudar al diagnstico
en gran parte de los casos.
Se debe realizar un diagnstico de presuncin de MCA
por los hallazgos clnicos y de laboratorio y realizar, si est
disponible, una ecocardiografa para apoyar el diagnsti-
co. Si el paciente presenta clnica de sndrome coronario
agudo se plantear lo antes posible la realizacin de cate-
terismo cardiaco.
Todos los pacientes con sospecha de MCA o mioperi-
carditis deben ser hospitalizados, en la mayora de los casos
en la unidad de cuidados intensivos, con monitorizacin car-
diaca continua. Como en cualquier paciente que presente
criterios de gravedad, el mdico de urgencias debe asegurar
la estabilidad de la va area, ventilacin y estado hemodi-
nmico del paciente lo antes posible.
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Crisis hipertensiva 581
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10.8 Crisis hipertensiva
E. Cebrin Patio, D. Gamero Donis, C. Escobar Cervantes
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es un factor de riesgo cardio-
vascular modificable. El mal control de sus cifras aumenta
la probabilidad de desarrollar lesiones cerebrales, retinia-
nas, renales o cardiovasculares. La mayor parte de los pacien-
tes que acuden a un servicio de urgencias con elevacin de
cifras tensionales son pacientes diagnosticados y con mal
control de stas.
En el mbito de la urgencia el inters para el mdico radi-
ca en reconocer la urgencia y la emergencia hipertensivas,
tratar las complicaciones que surjan y planificar el posterior
seguimiento ambulatorio.
DEFINICIN
Se considera crisis hipertensiva la elevacin aguda de
la presin arterial, motivo que suele originar una consulta
mdica, establecindose como lmites para su diagnstico
las cifras mayores o iguales de 120 mmHg para la presin
arterial diastlica (PAD) y de 180 mmHg para la presin arte-
rial sistlica (PAS).
Segn la repercusin de las cifras podemos establecer:
Urgencia hipertensiva. Elevacin de presin arterial sin
clnica o con sntomas inespecficos, acompaada de
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 582

582 Urgencias cardiovasculares

TABLA 1. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS presinpticos, producen la liberacin de calcio intracelular.

Hipertensin arterial maligna con papiledema
Cerebrovasculares
Encefalopata hipertensiva
Infarto cerebral con hipertensin
Hemorragia intracraneal
Hemorragia subaracnoidea
Trauma craneal
Cardiovasculares
Diseccin artica aguda
Edema agudo de pulmn
Infarto agudo de miocardio
Postoperatorio de ciruga de revascularizacin
Renales
Glomerulonefritis aguda
Crisis renales de enfermedades de conectivo
Postoperatorio de trasplante renal
Exceso de catecolaminas
Crisis de feocromocitoma
Interaccin de drogas o alimentos con IMAO
Uso de drogas simpaticomimticas
- Hipertensin de rebote tras suspensin de tratamiento
- Hiperreflexia autonmica tras trauma medular
Eclampsia
Quirrgicas
Hipertensin grave en paciente que precisa ciruga inmediata
Hipertensin en postoperatorio
Sangrado de sutura vascular
Gran quemado
Epistaxis grave
mnimo dao en rganos diana. La reduccin de las cifras
tensionales se puede hacer de un modo gradual.
Emergencia hipertensiva. Elevacin de presin arterial
con afectacin aguda y grave de los rganos diana (cere-
bro, rin, corazn, retina). Precisa reduccin de cifras
de un modo rpido y agresivo para evitar el dao esta-
blecido en las anteriores localizaciones (Tabla 1).
Algunas situaciones, como son los estados de ansiedad
o el dolor, pueden producir aumentos de cifras tensiona-
les, que van a ceder cuando lo haga el desencadenante, con-
siderando estas situaciones como falsas urgencias hiper-
tensivas.
ETIOLOGA
El 95% de los casos se corresponde con hipertensin arte-
rial esencial (tensin arterial elevada sin causa identificable).
Aproximadamente un 5% de los pacientes tienen una causa
clara como desencadenante. De stas la ms frecuente es la
nefropata, siendo otras la coartacin artica, sndrome de
Cushing, tratamiento con esteroides, feocromocitoma, con-
sumo de alimentos ricos en tiramina o tratamiento con IMAO.
FISIOPATOLOGA
La presin arterial est influida por el tono de la mus-
culatura lisa arterial. Los receptores adrenrgicos alfa1 (post-
sinpticos, en clula efectora) y alfa2 (presinpticos), esti-
mulados por la noradrenalina liberada en los nervios
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Este calcio liberado produce contraccin de la musculatu-
ra lisa. Un exceso de tono muscular condiciona un aumen-
to de resistencia vascular y eleva las cifras tensionales. La
alteracin de estos mecanismos contrctiles y de sus meca-
nismos autorreguladores influye en el desarrollo de la hiper-
tensin.
La tensin arterial mal controlada produce dao en los
lechos vasculares, as como en determinados rganos. La
lesin endotelial se inicia con necrosis fibrinoide de las arte-
riolas menores, progresa con el depsito de fibrina en su
pared, activando de este modo mediadores de coagulacin
y de proliferacin celular que originan un ciclo recurrente,
aumentando la resistencia vascular perifrica.
La hipertensin est ligada a otros factores de riesgo car-
diovascular, como son tabaquismo, dislipemia, diabetes,
edad y sexo, obesidad o antecedentes familiares. En pacien-
tes sensibles a la sal el consumo excesivo induce hiperten-
sin.
CLNICA
La valoracin inicial debe ir encaminada a diferenciar la
emergencia de la urgencia hipertensiva, teniendo en cuen-
ta que la gravedad no est condicionada por el valor abso-
luto de las cifras tensionales sino por la afectacin de los
rganos diana.
Signos y sntomas
La anamnesis debe recoger la historia previa de hiper-
tensin (inicio, cifras habituales, repercusin, hbitos y tra-
tamiento), la presencia de enfermedades asociadas como son
diabetes mellitus, dislipemia, hbitos txicos (tabaco, con-
sumo de drogas) o enfermedades cardiovasculares.
La sintomatologa de la urgencia hipertensiva es ines-
pecfica, cursando con cefalea, acfenos, mareo, alteracio-
nes de visin, parestesias, entre otros.
La sintomatologa en el caso de la emergencia hiper-
tensiva estar relacionada con la afectacin del rgano diana
daado. Esto obliga a valorar el estado del aparato cardio-
vascular (dolor torcico, soplos, presencia de disnea, ortop-
nea o disnea paroxstica nocturna, edemas), del sistema ner-
vioso (trastornos de visin o focalidad neurolgica) y del
sistema excretor (alteraciones en funcin renal).
En la exploracin fsica deben reflejarse las cifras de pre-
sin arterial. Adems de la exploracin general se har hin-
capi en la toma de pulsos perifricos y centrales, ausculta-
cin cardiaca y pulmonar, exploracin neurolgica y
valoracin del fondo de ojo.
Evolucin clnica
La elevacin brusca de la presin arterial puede desen-
cadenar emergencias hipertensivas, dependiendo la evolu-
cin clnica del rgano afectado. Se pueden presentar acci-
dentes cerebrovasculares agudos, en los cuales la
hipertensin es el mayor factor de riesgo para el desarrollo
de accidentes cerebrovasculares de tipo trombtico o hemo-
rrgicos. Las manifestaciones clnicas estarn condiciona-
das por la localizacin de la lesin cerebral. La misma lesin
cerebral suele elevar las cifras tensionales. Las reas infar-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 583
tadas pierden los mecanismos autorreguladores del flujo san-
guneo cerebral, pasando a depender exclusivamente de la
presin arterial. sta es la razn por la que descensos brus-
cos de la PA pueden aumentar la isquemia.
La encefalopata hipertensiva es un cuadro de apari-
cin repentina y reversible. Cursa con cefalea intensa, nu-
seas y vmitos, pudiendo asociarse alteraciones mentales.
La clnica neurolgica oscila desde la confusin o somno-
lencia, en los casos ms leves, hasta las crisis comiciales, el
dficit de agudeza visual o el coma. En el fondo de ojo se
pueden apreciar hemorragias, exudados, manchas algodo-
nosas, papiledema y zonas de dilatacin y constriccin arte-
riolar. El edema cerebral se produce porque el aumento de
la PA excede los mecanismos de autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral. Esto origina un flujo sanguneo excesi-
vo y la prdida de la integridad de la barrera hematoence-
flica de los vasos cerebrales, lo que conduce a un edema
difuso cerebral por la extravasacin de lquido hacia el parn-
quima cerebral. En todo paciente que presente focalidad neu-
rolgica hay que descartar una encefalopata cerebral o acci-
dente cerebrovascular, lo que condicionar la realizacin de
una TAC craneal.
La cardiopata isqumica se produce porque el incre-
mento brusco de la PA origina un aumento de la poscarga
lo que origina un aumento de la tensin de la pared mio-
crdica y por tanto de la demanda de oxgeno y una dismi-
nucin del flujo coronario, produciendo sntomas de car-
diopata isqumica.
La insuficiencia cardiaca, se asocia a elevaciones de la
presin arterial, al producirse un aumento de la postcarga,
lo que origina una disfuncin del ventrculo izquierdo debi-
do al aumento de la demanda de oxgeno y la disminucin
del flujo coronario, lo que causa fallo ventricular izquier-
do y de edema agudo de pulmn. Los signos y sntomas sern
los propios del fallo cardiaco, con ortopnea, oliguria, aumen-
to de edemas o disnea paroxstica nocturna.
La hipertensin es la causa de la diseccin artica en el
90% de los casos. Con el control de ella se limita la lesin
anatmica. El cuadro se caracteriza por la presencia de un
dolor torcico de inicio brusco lacerante, irradiado a espal-
da, abdomen, miembros y cuello.
La hipertensin arterial acelerada/maligna es una hiper-
tensin grave que asocia retinopata grado III-IV de Keith-
Wagener, hemorragias y exudados o edema de papila en
fondo de ojo, con deterioro agudo de la funcin renal.
La eclampsia es la aparicin de hipertensin durante el
embarazo en paciente previamente normotensa. Se carac-
teriza por la aparicin de episodios convulsivos.
El exceso de catecolaminas tiene su origen en el feo-
cromocitoma, empleo de compuestos simpaticomimticos,
combinacin de IMAO con alimentos ricos en tiamina o sn-
dromes de disfuncin autonmica.
Las exploraciones complementarias van a depender de
cada situacin clnica. Se recomienda la extraccin de mues-
tras de sangre para hemograma y bioqumica, con peticin
de glucemia, urea, creatinina, iones y en casos de sospecha
de sndrome coronario creatinkinasa y troponina. En pre-
sencia de disnea o sospecha de edema agudo de pulmn se
recomienda gasometra.
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Crisis hipertensiva 583
FIGURA 1. ECG CON CRITERIOS DE HVI, S EN V1 + R EN V5 O V6 > 35 MM.
La realizacin de electrocardiograma y la radiologa con-
vencional de trax pueden ofrecer informacin en relacin
con procesos hipertensivos de larga evolucin, objetivando
criterios de crecimiento ventricular izquierdo (Figura 1).
En ocasiones pueden estar indicadas la realizacin de
ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal.
El pronstico viene determinado por la aparicin de dao
en los rganos diana, lo cual condiciona el tratamiento agre-
sivo oportuno en cada caso. La asociacin con otras pato-
logas y factores de riesgo cardiovascular condiciona de igual
modo la morbimortalidad de estos pacientes.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa tan slo en la deteccin del aumen-
to de cifras de presin arterial en relacin con las cifras habi-
tuales, adems de la valoracin de la clnica acompaante en
cada caso, debiendo despistar la emergencia hipertensiva.
Es conveniente diferenciar la urgencia hipertensiva de la
hipertensin transitoria o falsa urgencia hipertensiva, donde
el paciente que es normotenso tiene una elevacin circuns-
tancial de cifras de tensin arterial que obedece a una causa
desencadenante y una vez corregida sta se consigue la nor-
malizacin de las cifras tensionales.
El diagnstico de la emergencia hipertensiva se basa en
una elevacin brusca de la presin arterial con disfuncin de
algunos de los rganos diana. Deben orientarnos la aparicin
de sntomas tales como disminucin del estado de concien-
cia o cuadros confusionales agudos, focalidad neurolgica,
clnica de insuficiencia cardiaca, dolor torcico, pulsos peri-
fricos asimtricos, embarazo o signos de shock (Tabla 1).
TRATAMIENTO
Habr que diferenciar el tratamiento de la urgencia hiper-
tensiva, del de la emergencia hipertensiva.
Tratamiento de las urgencias hipertensivas
El tratamiento debe ser gradual, pues un descenso brus-
co de presin arterial puede producir isquemia en lechos
distales. El objetivo es la reduccin de las cifras hasta 160/100
mmHg, a lo largo de horas. Se utilizar fundamentalmente
medicacin oral, recurriendo a la medicacin parenteral si
no hay respuesta.
El paciente deber ubicarse en un ambiente tranquilo y
estar tumbado en decbito supino, durante 15-30 minutos.
Se repetir la determinacin de la presin arterial transcu-
rrido ese periodo de tiempo, inicindose la pauta de medi-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 584
584 Urgencias cardiovasculares
cacin oral, si persisten las cifras elevadas de PA. Hay que
constatar que el paciente ha tomado su medicacin habi-
tual, de no ser as la restauracin de su pauta puede corre-
gir el problema.
Se pueden emplear ansiolticos como primer escaln tera-
putico ante sospecha de situacin de estrs o cuadros de
ansiedad y si fracasa esta pauta se aadirn frmacos hipo-
tensores. Se debe emplear captopril, nifedipino o furose-
mida, por va oral, segn pautas que se explican en el apar-
tado de medicacin. El empleo de uno u otro vendr
condicionado por las caractersticas de cada paciente, la
patologa concomitante y el tratamiento habitual. Las dosis
de los frmacos pueden repetirse hasta en tres ocasiones.
Cuando se consigue controlar las cifras, con una PAD
menor de 100 mmHg, habr que dejar pautado tratamien-
to con el frmaco empleado a la dosis ms baja, o bien ajus-
tar el tratamiento previo, aumentando las dosis o asociando
otro principio activo.
Los casos que se asocian a insuficiencia renal, retino-
pata, neuropata o alteracin cardiovascular, as como en
embarazo o hipertensin arterial secundaria, se deberan
remitir a la consulta de nefrologa.
La persistencia de cifras elevadas condiciona el comien-
zo del tratamiento endovenoso y la posibilidad de ingreso o
permanencia en unidad de observacin.
Tratamiento de las emergencias hipertensivas
Se debe buscar un descenso de presin arterial media de
un 25% en un periodo que oscila de minutos a 2 horas. Pos-
teriormente se deben manter cifras tensionales en torno a
160/100 mmHg. La va de administracin de los frmacos
debe ser la parenteral.
Se deben adoptar una serie de medidas generales en todo
paciente con una emergencia hipertensiva, monitorizando
su presin arterial y el ritmo cardiaco, canalizando una va
perifrica y realizando valoraciones horarias del nivel de
conciencia. Se colocar una sonda vesical y se controlar la
diuresis.
Segn el rgano diana afectado, se adoptarn distintas
pautas de tratamiento:
Accidente cerebrovascular agudo. La pauta de trata-
miento depender de que el accidente cerebrovascular
sea hemorrgico o isqumico.
En los eventos isqumicos no se recomienda tratar la
presin arterial, suspendindose los hipotensores en los
das posteriores, salvo en los casos en que las cifras ten-
sionales sean mayores o iguales a 220/120 mmHg, o
coexistan diseccin de aorta o insuficiencia cardiaca.
Si se va a realizar tratamiento fibrinoltico, se debe ini-
ciar tratamiento hipotensor cuando las cifras sean mayo-
res de 185/110 mmHg. El frmaco de eleccin es el labe-
talol, siendo el nitroprusiato de segunda eleccin por
su posibilidad de aumentar la presin intracraneal. Se
debe vigilar la aparicin de signos de hipoperfusin
cerebral.
Para los eventos hemorrgicos (hemorragia intracraneal,
hemorragia subaracnoidea) la pauta a seguir es ms con-
trovertida pues, si bien la presin elevada favorece el san-
grado, la reduccin de sta produce isquemia. Adems,
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la hemorragia produce aumento de presin intracraneal,
lo que condiciona un estricto control de cifras. Para las
situaciones de hemorragia intracraneal con presin sis-
tlica mayor o igual de 185 mmHg o presin diastlica
mayor o igual de 105 mmHg se debe, mediante empleo
de labetalol, nitroprusiato o nicardipino, mantener cifras
entre 160-140 mmHg, vigilando cualquier signo de hipo-
perfusin. En la hemorragia subaracnoidea, con pacien-
te consciente es de suponer que la presin de perfusin
cerebral es la adecuada, tratando la hipertensin arterial
para evitar nuevo sangrado o ruptura de estructuras vas-
culares; con alteracin de nivel de conciencia se debe
evitar empleo de hipotensores. El frmaco de eleccin
en hemorragia subaracnoidea es el labetalol, evitando
nitroprusiato o nitroglicerina que por efecto vasodilata-
dor producen aumento de la presin intracraneal. El uso
de nimodipino precisa de estrecha monitorizacin por
posible efecto hipotensor.
Encefalopata hipertensiva. Ante la sospecha de esta
entidad se debe iniciar tratamiento aun en espera de los
resultados de las pruebas complementarias, pues en
horas puede degenerar a coma y muerte. El tratamien-
to de eleccin es el nitroprusiato sdico, aunque pueda
producir vasodilatacin y aumento de presin intracra-
neal. De segunda eleccin sern labetalol, urapidil o
nicardipino.
Cardiopata isqumica. El descenso de las cifras tensio-
nales debe ser progresivo para no inducir defectos de per-
fusin aadidos a la isquemia coronaria, buscando cifras
de PAS que se aproximen a 100 mmHg.
El frmaco de eleccin es la nitroglicerina intravenosa,
que genera efecto vasodilatador coronario y descenso de
resistencias vasculares perifricas. En espera de acceso
venoso perifrico se puede iniciar pauta sublingual o
transdrmica.
El labetalol, el nitroprusiato y los antagonistas de cana-
les del calcio son alternativos a empleo de la nitroglice-
rina. Quedan contraindicados aquellos frmacos que
aumentan el gasto cardiaco, como la hidralazina y el dia-
zxido.
Insuficiencia cardiaca. El frmaco de eleccin es la nitro-
glicerina en asociacin con la furosemida. De segunda
eleccin ser el nitroprusiato. El tratamiento se puede
complementar segn la afectacin clnica con oxigeno-
terapia y con cloruro mrfico.
Estn contraindicados los frmacos que aumentan el gasto
cardiaco, como suceda en el caso del sndrome coro-
nario agudo, y los que disminuyan la contractilidad car-
diaca, como son los betabloqueantes.
Diseccin artica. Se debe buscar una reduccin de la
PAS hasta valores no superiores a 120 mmHg, siempre
que sean bien tolerados por el paciente, y reducir la con-
tractilidad cardiaca. Para ello se emplea labetalol o bien
nitroprusiato asociado a betabloqueante (esmolol).
Eclampsia. Para los casos de embarazo con hipertensin
arterial grave el frmaco de eleccin es la hidralazina
endovenosa. Otras alternativas son el labetalol y nicar-
dipino. Estn contraindicados en gestacin el nitropru-
siato y los IECAs.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 585
Hipertensin arterial acelerada/maligna. Para estos
casos es de eleccin tambin el nitroprusiato, buscando
PAD no superior a 100 mmHg en las primeras 6 horas.
Como alternativa consideramos el empleo de urapidil o
labetalol.
Exceso de catecolaminas. Se emplea como eleccin el
nitroprusiato en asociacin a betabloqueante, quedando
el labetalol como alternativa.
Frmacos de administracin oral
Captopril (comprimidos de 25 y 50 mg). Se administra-
r una dosis de 25-50 mg por va oral o sublingual. Con
cifras de creatinina superiores a 2 mg/dL o en casos de
alteracin del sistema renina-angiotensina es conveniente
evitar el uso de IECAs.
Nifedipino (comprimidos de 10 mg). Debe administrar-
se por va oral, evitando su administracin por va sublin-
gual ya que origina descensos bruscos y poco controla-
bles de presin arterial. Est contraindicado en casos
de hipertensin intracraneal, debiendo ser cuidadosos en
pacientes con antecedentes coronarios y en tratamiento
con nitritos o con betabloqueantes.
Furosemida (comprimidos de 40 mg). Es un diurtico
que se emplea como segundo escaln tras el fracaso de
cualquiera de los anteriores. Reservados para situaciones
con sobrecarga de volumen, ya que una disminucin del
volumen pueden empeorar la hipertensin.
Frmacos para administracin intravenosa
Nitroglicerina (ampollas de 50 mg en 10 mL). Es vaso-
dilatador venoso y arterial, produce una mejora de la pre-
carga y la postcarga. Se administra en perfusin conti-
nua, 50 mg (1 ampolla) en 250 mL de SG5%, iniciando
a 5 mL/hora y aumentando dosis progresivamente a razn
de 3-5 mL/h hasta control de la tensin. Con PAS menor
de 90 mmHg debe suspenderse.
Nitroprusiato sdico (ampollas de 50 mg en 5 mL). Es
vasodilatador arterial y venoso, de accin corta, que se
emplea en perfusin continua. Debe emplearse con sis-
temas opacos, pues la luz lo inactiva. Puede interaccio-
nar con los grupos sulfidrilo y generar tiocianatos que
son txicos. A dems puede aumentar la presin intra-
craneal.
Se administra en perfusin continua a dosis de 0,5-10
g/kg/min.
Furosemida (ampollas, 20 mg en 2 mL). Recomendado
al igual que en pauta oral para situaciones de sobrecar-
ga de volumen, y como segundo escaln tras fracaso de
medicacin endovenosa.
Labetalol (ampollas de 100 mg en 20 mL). Es un beta-
bloqueante no cardioselectivo y alfaselectivo. Se inicia su
administracin en bolos lentos de 20 mg (4 cc) que se
repiten cada 5 minutos hasta control de cifras. En caso de
fracaso o 5 dosis, se pauta en perfusin continua dilu-
yendo 3 ampollas (300 mg, 60 mL) en 40 cc de SG5%
(3 mg equivale a 1 mL) con un ritmo de 20-60 mL/h (1-3
mg/min) hasta normalizar la tensin o mximo de 300 mg.
Est contraindicado en la insuficiencia cardiaca, la EPOC
y en la insuficiencia vascular perifrica.
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Crisis hipertensiva 585
TA 180/120 mmHg
Lesin en rgano diana?
S No
Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
Reposo
Ansiolisis (si precisa)
PAD > 100 mmHg PAD < 100 mmHg
Iniciar tratamiento oral Alta y estudio ambulatorio
Control a los 30-60 minutos
Repetir dosis hasta 3 ciclos
Mal control Buen control
Valorar tratamiento intravenoso
Ingreso si refractariedad al tratamiento
FIGURA 2. ALGORITMO PARA MANEJO DE URGENCIA HIPERTENSIVA.
Urapidil (ampollas de 50 mg con 10 mL). Es antagonis-
ta selectivo de receptores alfa postsinpticos. Se admi-
nistra en principio a dosis de 25 mg (1/2 ampolla) con
bolo lento que se puede repetir tras 5 minutos si no hay
efecto deseado. El mal control tras dos primeras dosis
conlleva duplicar las mismas debiendo administrar 50
mg. Suelen ser dosis suficientes para control de las cifras,
aunque ocasionalmente se precisa de una perfusin con-
tinua con 5 ampollas en 500 mL SG5%, iniciando a 21
mL/hora con mximo en 63 mL/hora.
En el paciente con insuficiencia heptica grave debe admi-
nistrarse con cuidado.
Hidralazina (ampollas de 20 mg). Es un vasodilatador
arterial con efecto predominante en PAD. Su uso prin-
cipal es en el embarazo donde genera reduccin de resis-
tencias vasculares sin compromiso de flujo uteroplacen-
tario.
En casos de elevaciones de presin arterial durante la ges-
tacin se emplea por va intramuscular a dosis de una
ampolla mezclada con solucin para inyeccin, pudien-
do repetir a la hora si hay mal control.
Para las situaciones de eclampsia la va de eleccin es la
intravenosa, diluyendo una ampolla con 100 mL de suero
fisiolgico a pasar en 20-40 minutos. No emplear solu-
ciones glucosadas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones aparecern en los casos de emer-
gencia hipertensiva y estarn en relacin con los organos
diana afectos. As podremos encontrar cuadros de cardio-
pata isqumica, insuficiencia cardiaca o accidentes vas-
culocerebrales. Tambin hay que vigilar tras la administra-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 586
586 Urgencias cardiovasculares
cin de cada tratamiento la posible aparicin de efectos
adversos y/o complicaciones. As, descensos bruscos de la
presin arterial producirn situaciones de hipoperfusin
tisular.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Deben ir encaminadas a buscar el control de PA, en la
crisis hipertensiva y siguiendo un plan especfico para cada
emergencia hipertensiva (Figura 2 de la pgina anterior).
REFERENCIAS BIBLIOGRFIAS
Lombera F, Barrios V, Soria F, Placer L, Cruz JM, Abadal LT et al.
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Stapczynski JS, eds. Medicina de Urgencias. Mjico: McGraw-
Hill Interamericana; 2006. p. 456-67.
10.9 La enfermedad
tromboemblica venosa
S. Jurez Alonso, O. Madridano Cobo, M.C. Fernndez Capitn
INTRODUCCIN
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV), trmino
propuesto por Moser en 1990, incluye dos entidades, la trom-
bosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmo-
nar (TEP). Ambos procesos constituyen manifestaciones de
una sola entidad y comparten etiologa, patogenia y trata-
miento. El pronstico del primero es benigno y resultan ser
muy importantes su diagnstico y tratamiento precoces para
evitar la aparicin del segundo que, en ocasiones, puede
resultar fatal. La lgica de esta visin unitaria radica en que
la principal complicacin de la TVP es el TEP y el origen del
95% de los TEP procede de la preexistencia de una TVP. Datos
actualizados y presentados recientemente en una reunin
de expertos (Lisboa, 2003) estiman que esta enfermedad
en EE.UU. puede causar tantas muertes como la suma de las
producidas por el SIDA, el cncer de mama y los acciden-
tes de circulacin.
La TVP, a pesar de ser un proceso leve, es potencialmente
grave por ser el origen del TEP. Su inclusin en un tratado
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de medicina de urgencia obedece a dos razones. La primera,
debida a que su manifestaciones clnicas de dolor, edema
o signos inflamatorios en la pierna suelen ser causa de con-
sulta en los servicios de urgencia hospitalarios (SUH), y la
segunda, debida a que muchos paciente atendidos en los
SUH padecen procesos considerados como factores de ries-
go de la ETEV, por lo que precisan tratamiento de trombo-
profilaxis.
El progreso en el conocimiento de los factores de riesgo
(FR) y la generalizacin de las heparinas de bajo peso mole-
cular (HBPM) han permitido en muchos casos evitar y en
todos los casos diagnosticados, iniciar el tratamiento de esta
enfermedad, incluso en el medio domiciliario.
DEFINICIN
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) se define
como la presencia de un cogulo (trombo) que obstruye la
luz de la vena y dificulta el drenaje sanguneo. Cuando esto
sucede en una vena profunda, generalmente en una extre-
midad inferior y menos frecuentemente en una extremidad
superior, la pelvis u otros territorios venosos, se habla de TVP.
La TVP puede evolucionar hacia la resolucin espontnea o
condicionar el acmulo de sucesivas capas de fibrina que
hacen crecer el trombo. ste puede fragmentarse y des-
prenderse total o parcialmente, pudiendo asentarse en el pul-
mn a travs de su circulacin arterial, dando lugar al TEP.
La prdida de la funcin de las vlvulas venosas en las que
asienta condiciona a largo plazo una insuficiencia venosa
crnica y da lugar a un proceso clnico que conocemos como
sndrome postrombtico (SPT).
ETIOLOGA
En la prctica clnica, muchos de los pacientes con ETEV
presentan alguna causa o antecedente congnito o adquiri-
do que participa en la gnesis de la enfermedad. Los FR
adquiridos no inducen la trombosis, sino que su capacidad
de provocarla depende de la situacin clnica del sujeto y
de la coexistencia de otros FR genticos o adquiridos, espe-
cialmente la edad (Tabla 1). No obstante, en la mayor parte
de las series se estima que entre un 25-50% de las TVP son
idiopticas.
La incidencia de la ETEV, en Espaa, es de 118/100.000
habitantes y aumenta con la edad. La incidencia mxima
est en la sptima dcada de la vida, debido a los factores
asociados al envejecimiento tales como el aumento de pro-
cesos patolgicos, el diferente rgimen de vida y la involu-
cin natural de la calidad de la pared vascular y su tono mus-
cular. Entre los FR que no estn ligados a la edad, destacan
el antecedente traumtico (11%), el cncer (35%), las inter-
venciones quirrgicas (31%), las enfermedades mdicas
(14%), la inmovilizacin por cualquier causa (21%) y la obe-
sidad cuando la masa corporal es superior al 29%.
La incidencia entre los hombres y las mujeres es prcti-
camente igual y, en relacin con la raza, su incidencia es
algo mayor entre los caucasianos y los afroamericanos y
menor entre los hispanos y los asiticos, probablemente por
tener menor incidencia de FR tromboflicos.
Se estima que alrededor del 30% de las TVP recurren
durante los primeros 10 aos, existiendo una predisposicin
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TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA ETEV
Constitucionales y circunstanciales
Edad > de 60 aos
ETEV previa
Obesidad > 29 m.c.
P. gen tromboflico
Ingreso en UCI
Encamamiento > 4 das > 50
P. institucionalizado
Marcapasos 1 ao
er
Terapia hormonal sustitutoria
Tomadora de ACO
Embarazo y puerperio
IAM: infarto agudo de miocardio; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; QT: quimioterapia; MMII: miembros inferiores; ACO:
anticonceptivos orales; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna.
a la recurrencia entre las personas portadoras de factores
tromboflicos genticos o adquiridos y las personas que pade-
cen enfermedades crnicas. La identificacin de estos pacien-
tes es importante para mantener de forma crnica el trata-
miento anticoagulante.
Los portadores de factores tromboflicos congnitos o
adquiridos suelen presentar ETEV a edades ms tempranas
y suelen cursar con episodios recurrentes. Su nmero est
en aumento y su expresividad clnica es variable, siendo posi-
ble que para que aparezca un episodio de ETEV que no sea
suficiente con la existencias de un FR gentico sino que ade-
ms precise de la coexistencia de una de las situaciones de
riesgo adquirido descritas en la Tabla 1.
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista fisiopatolgico y, de acuerdo
con la trada establecida por Virchow (1846), la existencia
de una trombosis requiere la presencia de una lesin endo-
telial, una estasis circulatoria y un estado de hipercoagula-
bilidad, pudiendo cualquiera de los tres factores poner en
marcha el proceso trombtico. Por lo general la formacin
del trombo comienza en una zona de estasis circulatoria,
donde se produce un depsito continuo de hemates, fibri-
na y plaquetas que comprometen el flujo venoso. Este con-
glomerado constituye el trombo inicial al que se van aa-
diendo capas de fibrina que hace crecer el trombo proximal
y distalmente, obliterando total o parcialmente la luz de
la vena. En el 90-95% de los casos, este fenmeno se loca-
liza en las extremidades inferiores, fundamentalmente en
las venas de la pantorrilla y, menos frecuentemente, en el
rea ileofemoral y el segmento femoropoplteo. De forma
natural, este trombo puede autodisolverse, lo que ocurre en
la mitad de los casos, o crecer, produciendo fenmenos
inflamatorios locales, a nivel de su implantacin y extrava-
sacin de lquido secundaria a la obstruccin circulatoria
de retorno. El trombo formado puede fragmentarse y des-
prenderse total o parcialmente, asentndose sus fragmentos
en el territorio de las arterias pulmonares, lo que origina un
TEP. La impactacin de los fragmentos en la arteria pul-
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La enfermedad tromboemblica venosa 587
Procesos mdicos Procesos quirrgicos
IAM Ciruga abdominal
ACVA Ciruga urolgica
ICC Ciruga ginecolgica
EPOC Neurociruga
Neoplasia + QT ATP cadera
Neoplasia ATP de rodilla
Insuficiencia renal crnica Politrauma
Sepsis Fractura MMII
Sndromes mieloproliferativos Quemados
HPN Inmovilizacin MMII
Anticuerpo antifosfolpido
monar produce una liberacin de serotonina, lo que origi-
na una vasoconstriccin pulmonar y una broncoconstric-
cin refleja. Estos fenmenos originan la disfuncin del ven-
trculo derecho que se manifiesta por la presencia de disnea,
cianosis, hipotensin, ingurgitacin yugular, shock irre-
versible y muerte.
CLNICA
Aunque la TVP y el TEP constituyen partes de un mismo
proceso, la enfermedad tromboemblica venosa, por razo-
nes didcticas, vamos a describir separadamente las mani-
festaciones clnicas y el diagnstico de ambas entidades. Se
debe tener presente en la historia natural de estas enferme-
dades que el 70% de pacientes con TEP sintomtico tienen
TVP proximal y que el 60% de pacientes con TVP sintom-
tica proximal tiene TEP asintomtico. Esto condiciona que
clnicamente se encuentren formas agudas en donde nica-
mente existan sntomas de TVP o TEP a pesar de tener trom-
bosis en ambos lugares.
Clnica de la TVP de MMII
Las manifestaciones clnicas en un paciente portador con
TVP de un miembro inferior (MI) son poco especficas y sen-
sibles. Slo un 40% de los pacientes con TVP presentan sig-
nos clnicos de trombosis y slo la mitad de los enfermos
con sntomas clnicos de TVP la tienen. Es importante al rea-
lizar la historia clnica la bsqueda de FR presentes o desen-
cadenantes y las manifestaciones clnicas de TEP. El dolor,
de intensidad variable y localizado en la regin gemelar o
en el muslo, aparece en el 35% de los casos, pudiendo acom-
paarse de impotencia funcional en el tobillo. El edema de
la pierna o del muslo est presente en el 80% de los casos
y se asocia a dolor en el 62%, mientras que el eritema de la
zona (24%) y la dilatacin de la red venosa superficial (5%)
son menos frecuentes. En la exploracin fsica se pueden
confirmar los sntomas y signos referidos y en el 11% de los
casos desencadenar dolor en la pantorrilla o en el tendn de
Aquiles de la pierna afecta, al realizar, con la pierna en exten-
sin, la flexin dorsal del pie (signo de Homans).
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588 Urgencias cardiovasculares
Pruebas complementarias
Las determinaciones analticas son inespecficas, tenien-
do valor nicamente la realizacin del dmero-D, cuya uti-
lidad diagnstica es como valor predictivo negativo. No obs-
tante, es importante establecer el tiempo de evolucin de los
sntomas si la prueba es negativa cuando stos son de varias
semanas de evolucin, por lo que en estos casos no se puede
excluir la existencia de TVP, hasta que las pruebas de ima-
gen no la descarten.
Dentro de las pruebas de imagen, el eco-Doppler veno-
so es la prueba de eleccin para el diagnstico de la TVP. Es
una tcnica sencilla, rpida, accesible y no invasiva que tiene
una sensibilidad cercana al 100% en el sector venoso pro-
ximal y del 88-95% en las venas infrapoplteas. La flebografa
con contraste actualmente slo se utiliza cuando existe una
elevada sospecha de TVP y exploracin con eco-Doppler es
negativa o no concluyente. La resonancia nuclear magnti-
ca (RNM) y tomografa computarizada (TC) permiten la visua-
lizacin del sector infrapoplteo proximal, la cava y las venas
plvicas, debiendo reservarse su realizacin a casos selec-
cionados.
Formas clnicas de TVP
De acuerdo con los hallazgos de las pruebas de imagen
se distinguen distintas formas clnicas de TVP. Las formas dis-
tales son aquellas en las que se detecta trombosis en el terri-
torio infrapoplteo, pudiendo afectarse la vena tibial ante-
rior, la vena peronea, la vena tibial posterior, las venas
gemelares o el plexo sleo. Las formas proximales son aque-
llas en las que se detecta trombosis a nivel poplteo (vena
popltea), a nivel femoropoplteo (vena femoral comn, vena
femoral superficial y vena safena) o a nivel ileofemoral, afec-
tando a la vena ilaca hasta la bifurcacin, cabalgndose en
ocasiones hasta la vena ilaca contralateral y la cava inferior,
bloqueando la circulacin del miembro afecto. La flegma-
sa alba dolens y la flegmasa cerlea dolens son formas pro-
ximales graves, poco frecuentes, que se acompaan de edema
y compromiso arterial, por lo que pueden evolucionar hacia
la gangrena venosa. Estas dos ltimas entidades suelen pre-
sentarse en pacientes con patologa grave asociada, como
las neoplasias.
Clnica del TEP
Las manifestaciones clnicas del TEP son poco especfi-
cas y comunes a otras muchas enfermedades cardiopulmo-
nares, pudiendo incluso, en un 40-50% de los casos, estar
completamente asintomtico el paciente. Los sntomas ms
frecuentes son la disnea (72%), el dolor torcico (66%), la
tos (37%), la hemoptisis (13%) y las palpitaciones (10%). En
la exploracin clnica podemos encontrar taquipnea (30%),
taquicardia (20%), aumento del 2 ruido cardiaco (23%), fie-
bre y sudoracin (10%) y, menos frecuentemente, roce pleu-
ral, crepitantes pulmonares o cianosis.
Pruebas complementarias
Puesto que la clnica del TEP es muy inespecfica, es nece-
sario que apoyen la sospecha diagnstica. En la gasometra
arterial los hallazgos ms frecuentes son la hipoxemia, la
hipocapnia y la alcalosis, debiendo tenerse en cuenta que
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FIGURA 1. ANGIOGRAFA POR TC HELICOIDAL.
la ausencia de alteraciones no excluye el diagnstico de TEP.
El electrocardiograma se altera en el 70% de los pacientes,
siendo los hallazgos ms frecuentes la taquicardia sinusal,
las alteraciones inespecficas de la repolarizacin, los sig-
nos de sobrecarga derecha, el bloqueo de rama derecha del
haz de His (BRDHH) o el patrn S1Q3T3, que slo est pre-
sente en un 6-11%. Alrededor de un 76% de los pacientes
con TEP tienen alteraciones en la radiologa de trax aun-
que, en la mayora de los casos, stas son poco especfi-
cas. Los hallazgos ms habituales son las atelectasias lami-
nares, el derrame pleural o elevacin diafragmtica. Es una
prueba muy importante para descartar otros procesos pul-
monares muy prevalentes, como la neumona, el neumot-
rax o la insuficiencia. Es importante sealar que la especi-
ficidad de estas pruebas complementarias bsicas es baja
por lo que la normalidad de todas ellas no excluye la pre-
sencia de TEP.
Existen otras pruebas de imagen que son ms importan-
tes para establecer el diagnstico de TEP. La angiografa por
TC helicoidal (angio-TCH) es una tcnica no invasiva, segu-
ra y eficaz, que slo requiere la inyeccin de contraste yoda-
do y una mnima colaboracin del paciente. Su sensibilidad
y especificidad para los vasos centrales y segmentarios es
del 90%, disminuyendo para las ramas perifricas. Tiene una
mayor especificidad y concordancia que la gammagrafa pul-
monar, ofreciendo diagnsticos alternativos y estableciendo
la localizacin y extensin de los trombos. Su desventaja
frente a la gammagrafa es la necesidad de utilizar contras-
tes yodados (Figura 1).
La gammagrafa pulmonar ha sido el primer proce-
dimiento de screening durante ms de 20 aos. Es una tc-
nica muy sensible pero muy inespecfica, aumentando su
especificidad con la gammagrafa de ventilacin. Una gam-
magrafa normal con una sospecha clnica baja descarta
el TEP, mientras que un patrn de alta probabilidad combi-
nado con una sospecha clnica alta confirma el TEP. El resto
de los patrones no permiten tomar decisiones definitivas,
por lo que la prueba ha quedado relegada a los centros
donde no se dispone de angio-TCH. La angiografa por reso-
nancia magntica obtiene una imagen directa de la trom-
bosis utilizando contraste no ionizante (gadolinio). Tiene
una alta sensibilidad (85%) y especificidad (96-100%) y
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TABLA 2. MODELO PREDICTIVO DE WELLS PARA TVP
Criterios
Neoplasia activa
Parlisis o yeso reciente
Inmovilizacin o ciruga mayor reciente
Dolor localizado en trayecto de la vena
Tumefaccin de la extremidad
Asimetra de permetro > 3 cm en tobillo
Edema con fvea en la pierna afecta
Venas superficiales dilatadas
Diagnstico alternativo probable
Probabilidad: alta: > 2 puntos; mediana: 1-2 puntos; baja: menos de 1 punto.
es una prueba alternativa al angio-TCH, sobre todo en las
embarazadas y en los pacientes alrgicos al contraste. La
arteriografa digital es considerada como la prueba de refe-
rencia, desde hace aos, en el diagnostico del TEP. Tiene la
ventaja de ser cmoda y rpida, pero es cara, invasiva y no
exenta de complicaciones.
Curso clnico y pronstico del TEP
La mayora de los pacientes con TEP presentan un curso
clnico benigno ya que el tratamiento con anticoagulantes
permite mantener cifras normales de tensin arterial y una
funcin normal del ventrculo derecho. Sin embargo, algu-
nos pacientes pueden presentar un rpido deterioro clnico
que puede conducirle a la muerte, motivado por una dis-
funcin grave del ventrculo derecho. Por este motivo, es
muy importante conocer una serie de marcadores clni-
cos, electrocardiogrficos, biolgicos y ecocardiogrficos
que indican la gravedad del TEP. Los marcadores clnicos
de mal pronstico son la disnea intensa, la cianosis, la hipo-
tensin arterial, el sncope, la ingurgitacin yugular y el
refuerzo del segundo tono o el soplo de la insuficiencia tri-
cuspdea. Tambin se considera un criterio de gravedad que
el ndice de shock (FC/TAS), descrito por Kucher, sea supe-
rior a 1. Este ndice se obtiene de dividir la frecuencia car-
diaca (FC) por la tensin arterial sistlica (TAS) en mmHg.
La presencia de alteraciones electrocardiogrficas, como el
patrn S1Q3T3 o el bloqueo completo o incompleto de la
rama derecha del haz de His, as como la inversin de la
onda T desde V1 a V4 o el patrn Qr en V1, indican una sobre-
carga y probable disfuncin del ventrculo derecho y orien-
tan hacia la necesidad de realizar marcadores de dao mio-
crdico (troponina) o un ecocardiograma. Se deben utilizar
como marcadores biolgicos de mal pronstico la tropo-
nina y el pptido natriurtico (pro-BNP). Su elevacin indi-
ca un desequilibrio entre el aumento de la demanda de
O 2 del ventrculo derecho, secundaria a la dilatacin del
mismo, y la disminucin de su oferta, debido a la hipo-
perfusin de la arteria coronaria derecha, que es secunda-
ria a la hipotensin arterial desencadenada por la disfun-
cin ventricular. Su elevacin se puede producir despus
de 6-12 horas de haberse iniciado el proceso y, ocasional-
mente, puede producirse una lesin miocrdica isqumica.
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La enfermedad tromboemblica venosa 589
TABLA 3. ESCALA DE WELLS PARA EL TEP
Puntuacin Variable Puntuacin
1 Sntomas y signos de TEP 3,0
1 Primera posibilidad diagnstica de TEP 3,0
1 Taquicardia > 100/min 1,5
1
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas 1,5
1
Historia clnica de TEP o TVP 1,5
1
Hemoptisis 1,0
1
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos
1
6 meses o en cuidados paliativos) 1,0
-2
Baja probabilidad < 2 puntos; moderada probabilidad: entre 2-6 puntos; alta pro-
babilidad: > 6 puntos; improbable: 4 puntos; probable: 4 puntos.
El inters de la determinacin de troponina es su alto valor
predictivo negativo (97-100%) para la presencia de com-
plicaciones, ya que su elevacin se relaciona con el shock
cardiognico y con la mortalidad por lesin miocrdica. La
elevacin de la troponina o del pro-BNP, en paciente con
sospecha de TEP, tiene ms valor pronstico que diagnsti-
co, al estar relacionado con un aumento de la mortalidad.
Dentro de los signos ecocardiogrficos de disfuncin del
ventrculo derecho, se relacionan con la gravedad y el pro-
nstico del TEP, la dilatacin del ventrculo derecho, el movi-
miento paradjico del septo, la hipertensin pulmonar y la
insuficiencia tricuspdea.
DIAGNSTICO DE LA ETEV
Los mtodos en los que se basa el diagnstico de ETEV
slo estn disponibles en el medio hospitalario por lo que,
ante una sospecha clnica, se debe remitir al paciente a dicho
medio con carcter inmediato. Es importante establecer el
tiempo de evolucin de los sntomas que, en la mayor parte
de los casos, se remontan a menos de una semana, pero que
algunos pacientes pueden remontarse a varias semanas. En
stos la prueba diagnstica del dmero-D puede ser normal,
lo que no excluye el diagnstico si el de imagen es con-
cluyente.
Dada la variabilidad e inespecificidad de la sintomato-
loga, se han establecido modelos predictivos utilizando esca-
las de puntuacin que determinan el grado de prediccin
clnica. Los ms validados son los de Wells (Tablas 2 y 3).
Estos modelos predictivos deben complementarse con la
determinacin del dmero-D y la realizacin de las pruebas
de imagen, indicadas anteriormente, para confirmar el diag-
nstico.
La determinacin del dmero-D, producto de degrada-
cin de fibrina, tiene un valor predictivo negativo del 95%,
tanto para TVP como para TEP de instauraciones recientes.
Existen tcnicas de determinacin cuantitativas, como el Elisa
rpido o la turbidimetra y determinaciones cualitativas, como
la aglutinacin de hemates, la aglutinacin en ltex, la inmu-
nocromatografa o el inmunofiltrado. La mayor parte de los
laboratorios utilizan el sistema ELISA o ltex por su fiabili-
dad en la fase aguda de la ETEV. Como en casi todas las tc-
nicas de laboratorio, existe una renovacin permanente, por
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590 Urgencias cardiovasculares
lo que es importante que el clnico est al corriente de estas
renovaciones. Conviene sealar que menos del 25% de
pacientes con sospecha de ETEV tienen un dmero-D nor-
mal. Su valor disminuye en pocas semanas o das por lo que,
en estas situaciones, un diagnstico positivo de ETEV por
eco-Doppler prevalece sobre una determinacin negativa
del dmero-D. Tambin se han encontrado algunas series en
las que persista un dmero-D elevado un mes despus de
acabar el tratamiento anticoagulante; se relaciona con un
mayor riesgo de recurrencias de ETEV. La principal limita-
cin del dmero-D es su baja especificidad, numerosas situa-
ciones como neumona, IAM, intervenciones quirrgicas,
pueden mostrar aumento de su concentracin en sangre.
Diagnstico diferencial de la TVP de MMII
Existen en las extremidades inferiores y tambin en otras
localizaciones, como las extremidades superiores, la pared
torcica o la pared abdominal, otros procesos venosos super-
ficiales, las trombosis venosas superficiales (TVS), que cons-
tituyen una patologa de menor riesgo y que conocen como
varicoflebitis, tromboflebitis, tromboflebitis supurativas o
tromboflebitis migrans. En un porcentaje variable se asocian
a la existencia de TVP, menos frecuentemente a un TEP y,
ocasionalmente, pueden extenderse a las venas profundas.
Sus manifestaciones clnicas son superficiales, aprecindo-
se un cordn indurado, doloroso, enrojecido y caliente a
nivel de la zona afecta. En ocasiones es necesario descar-
tar su asociacin a una TVP mediante el eco-Doppler. Su
localizacin en las extremidades superiores o en la pared
torcica o abdominal tiene poco inters y su repercusin cl-
nica es menor.
Adems de TVS, hay una serie de procesos que compar-
ten con la TVP manifestaciones. Entre ellos destacan el edema
secundario a traumatismos o ciruga, las lesiones muscula-
res con hematoma, la oclusin arterial aguda por lesin o
trombosis, el sndrome compartimental, las celulitis, linfan-
gitis o el linfedema agudo, la insuficiencia venosa crnica,
el edema de origen cardiaco, metablico o renal, la com-
presin o rotura de un quiste de Baker, la compresin por
aneurismas arteriales o tumores o metstasis extrnseca y
el sndrome posflebtico. Todos estos procesos tienen mani-
festaciones clnicas propias que pueden ser diagnosticadas
mediante exploraciones complementarias, como el eco-Dop-
pler venoso o la determinacin del dmero-D.
Diagnstico diferencial del TEP
Es importante realizar un correcto diagnstico diferen-
cial del TEP ya que la actitud teraputica puede ser radical-
mente distinta. Se deben descartar la existencia de neumo-
nas, EPOC reagudizado, infarto de miocardio, neumotrax,
diseccin artica, crisis de ansiedad y patologa osteomus-
cular. Cada uno de estos procesos es habitual en el manejo
del enfermo en urgencias y fcilmente diferenciable median-
te una correcta anamnesis y unas adecuadas exploraciones
complementarias.
TRATAMIENTO DE LA ETEV
Los objetivos teraputicos que se deben perseguir en la
ETEV variarn en funcin de la afectacin que presente el
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enfermo. Para las TVP los objetivos teraputicos deberan ser
mejorar la sintomatologa, evitar la progresin de la enfer-
medad, prevenir la aparicin de un tromboembolismo pul-
monar, prevenir la recurrencia de la TVP y prevenir o mini-
mizar el sndrome postrombtico a largo plazo. Sin embargo,
los objetivos teraputicos del TEP deberan ser estabilizar
hemodinmicamente al paciente cuando la situacin clni-
ca lo requiera, mejorar la sintomatologa, resolver la obs-
truccin vascular y prevenir los embolismos recurrentes.
La consecucin de estos objetivos va a depender de tres medi-
das de actuacin sobre el paciente que son la indicacin del
destino donde debe ser tratado el paciente, de las medidas
fsicas que se utilicen y del tratamiento farmacolgico que
establezca.
Destino del paciente
Depender la afectacin clnica que presente. La mayor
parte de los pacientes con TVP, una vez diagnosticados e ini-
ciado el tratamiento anticoagulante (TRA) en el servicio de
urgencia (SU), pueden ser remitidos a su domicilio para con-
tinuar tratamiento bajo control de su mdico de atencin pri-
maria. Se aconseja la hospitalizacin cuando exista un edema
invalidante o no se pueda realizar un correcto tratamiento
anticoagulante en el domicilio por cualquier causa. Sin
embargo, todos los pacientes diagnosticados de TEP deben
permanecer hospitalizados para realizar un correcto TRA. La
hospitalizacin en la UCI debe realizarse en los casos de TEP
inestable, masivo o submasivo. Al alta es aconsejable segui-
miento en una unidad de ETEV.
Medidas fsicas
En el caso de la TVP, consistirn en la elevacin de los
MMII, en la cama, la movilizacin precoz para disminuir
el dolor, el edema y las recurrencias y la utilizacin, en el
miembro afecto y en bipedestacin, de una media de com-
presin gradual ascendente de 20-30 mmHg, una vez haya
remitido el edema inicial. En el TEP se debe establecer una
vigilancia de las constantes para comprobar la estabilidad
del proceso, administrar oxgeno para conseguir una satu-
racin superior al 92% y en el TEP inestable, masivo o sub-
masivo, un control continuo en la UCI.
Tratamiento anticoagulante (TRA)
Constituye el elemento ms importante de la teraputi-
ca. Dentro del mismo se pueden utilizar los siguientes fr-
macos anticoagulantes.
Heparina no fraccionada (HNF)
Es un pentasacrido con actividad antitrombtica que se
administra, por va endovenosa, mediante un bolo inicial de
5.000 UI, seguido de una infusin continua de 20.000 UI/12
horas en 500 mL de dextrosa o suero salino, a un ritmo de
1.680 UI/h. La dosis mxima inicial en 24 horas debe ser de
40.000 UI. Requiere un control analtico mediante la deter-
minacin de tiempo de tromboplastina parcial activado
(aPTT), cuyo rango teraputico debe mantenerse entre 1,5-
2,3 del control. Su administracin requiere hospitalizacin
de al menos una semana y su efecto adverso agudo ms
importante es la aparicin de hemorragias. La neutralizacin
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La enfermedad tromboemblica venosa 591

TABLA 4. DOSIFICACIN DE LAS HBPM EN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DE LA ETEV

Dosis para 60 kg Dosis para 70 kg Dosis para 80 kg Dosis para 90 kg o ms
Nombre genrico Jer. precargadas Jer. precargadas Jer. precargadas Jer. precargadas
Administracin cada 12 horas*
Dalteparina 5.000 UI = 0,2 mL 7.500 UI = 0,3 mL 10.000 UI = 0,4 mL 10.000 UI = 0,4 mL
Enoxaparina 6.000 UI = 0,6 mL 8.000 UI = 0,8 mL 8.000 UI = 0,8 mL 10.000 UI = 1,0 mL
Nadroparina 5.400 UI = 0,6 mL 6.300 UI = 0,7 mL 7.200 UI = 0,8 mL 8.100 UI = 0,8 mL
Administracin cada 24 horas*
Dalteparina 10.000 UI = 0,4 mL 12.500 UI = 0,5 mL 15.000 UI = 0,6 mL 18.000 UI = 0,72 mL
Enoxaparina 9.000 UI = 0,6 mL 12.000 UI = 0,8 mL 15.000 UI = 1,0 mL 15.000 UI = 1,00 mL
Nadroparina 11.400 UI = 0,6 mL 15.200 UI = 0,8 mL 15.200 UI = 0,8 mL 19.000 UI = 1,00 mL
Tinzaparina 10.000 UI = 0,5 mL 12.250 UI = 0,7 mL 12.250 UI = 0,7 mL 20.000 UI = 0,50 mL
Bemiparina 5.000 UI = 0,2 mL 7.500 UI = 0,3 mL 10.000 UI = 0,4 mL 10.000 UI = 0,40 mL
*Ajustar en insuficiencia renal.

del efecto farmacolgico de la HNF se consigue con la admi-
nistracin endovenosa de sulfato de protamina, debiendo
tenerse en cuenta que 1 mg de protamina neutraliza 1 mg
de HNF. Sus indicaciones en la ETEV se han ido limitando
con el tiempo, considerando la mayora de los autores que
su utilizacin debe limitarse a la sospecha de TEP masiva,
con compromiso hemodinmico y riesgo inmediato para la
vida del paciente, y para las formas muy graves de TVP, como
la flegmasa cerlea dolens o la TVP ileofemoral masiva hasta
la mejora del cuadro clnico. Tambin se debe utilizar como
tratamiento de mantenimiento despus de realizar una trom-
bolisis en un TEP masivo.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Ha desplazado a la HNF, en casi todas las indicaciones
de la ETEV, debido a su seguridad teraputica, su comodi-
dad de administracin (subcutnea) y su comodidad para el
paciente, ya que previene o acorta la hospitalizacin, evita
el mantenimiento de la va venosa y no precisa de controles
de laboratorio. La dosis se ajusta segn el peso y puede admi-
nistrarse cada doce o cada 24 horas (Tabla 4). No atraviesa
la barrera placentaria, el propio paciente se la puede admi-
nistrar en el domicilio y constituye una alternativa razona-
ble al tratamiento con anticoagulantes orales (AO). Se debe
ajustar la dosis en la insuficiencia renal, ya que inhibe la
secrecin de aldosterona en diabticos, en la acidosis meta-
blica y en los hipertensos que toman IECA. Puede produ-
cir trombopenia, aunque es diez veces menos que con la
HNF. No obstante, si esto ocurre y es inmunolgicamente
inducida debe suspenderse el tratamiento. Si aparecen hemo-
rragias se pueden neutralizar con sulfato de protamina, como
en la HNF.
Fondaparina
Es el ltimo frmaco anticoagulante incorporado por la
VIII Conferencia de la American College of Chest Physicians
(ACCP) como tratamiento de la ETEV. Se trata de un penta-
sacrido sinttico que posee mayor afinidad por la trombi-
na que el pentasacrido presente en las heparinas. Su prin-
cipal diferencia, con ellas, es su mayor actividad anti Xa y
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la ausencia de actividad antitrombina. Los estudios experi-
mentales han mostrado mayor eficacia antitrombtica que
la HNF y la HBPM y un menor riesgo hemorrgico. Las hemo-
rragias inducidas experimentalmente se reducen con la admi-
nistracin de protamina. Su administracin no requiere con-
troles de hemostasia y para el tratamiento de la ETEV las dosis
recomendadas son de 7,5 mg subcutneos, una vez al da,
para pacientes entre 50 y 100 kg, y de 5 mg para pacientes
con menos de 50 kg. En los pacientes de ms de 100 kg la
dosis se debe aumentar a 10 mg.
Anticoagulantes orales (AO)
Son sustancias antagonistas de la vitamina K, lo que pro-
duce una inactivacin de los factores vitamina K depen-
dientes (II, VII, IX y X). Son derivados de la 4-hidroxicu-
marina, siendo la warfarina sdica la ms utilizada en los
pases anglosajones y el acenocumarol, el ms utilizado en
otros pases, entre ellos Espaa. Ambos son los frmacos de
eleccin para el tratamiento a medio y largo plazo de la
ETEV. Su administracin se debe iniciar al mismo tiempo
que se comienza el tratamiento con HBPM, a dosis de 3-4
mg/diarios durante 3 das, tiempo necesario par que su
accin se ponga de manifiesto. Al tercer da debe realizar-
se un control del tiempo de protrombina, que se expresar
mediante el international normalized ratio (INR) y que debe
encontrarse en un rango entre 2-3 para el tratamiento de la
ETEV. Su eficacia est plenamente demostrada en la pre-
vencin y tratamiento de la ETEV, pero su manejo es deli-
cado, precisando controles analticos individualizados, ya
que la dosis eficaz y la dosis txica (hemorrgica) estn muy
prximas. Los efectos adversos ms frecuentes son la hemo-
rragia, o la aparicin de equimosis o hematomas. Su utili-
zacin est completamente contraindicada en el embara-
zo, los procesos hemorrgicos activos o potenciales, la
hepatopata o la neuropata grave y en los pacientes con
varices esofgicas. Tienen contraindicaciones relativas en
la lcera pptica, cuando no se puedan realizar controles
o cuando exista una falta de cooperacin del enfermo o
su familiar para realizar los mismos. Los anticonceptivos
orales (ACO) interactan con numerosos medicamentos, los
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592 Urgencias cardiovasculares
TABLA 5. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLTICO
Absolutas
Ictus hemorrgico
Ictus isqumica en los seis primeros meses
Enfermedad del SNC (incluyendo neoplasia)
Ciruga o traumatismo craneal en las tres semanas previas
Sangrado gastrointestinal en el mes previo
Sangrado activo
Relativas
Trombopenia en los seis meses previos
Tratamiento con AVK
Embarazo o primera semana del puerperio
RCP
Hipertensin refractaria (TAS > 180 mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
lcera pptica activa
cuales pueden potenciar o inhibir su accin anticoagulan-
te, por lo que es aconsejable consultar las guas de admi-
nistracin cuando sea preciso asociarlos a otros medica-
mentos. Si aparecen manifestaciones hemorrgicas leves o
el INR es superior a 3, se deben administrar 5 mg orales o
2 mg endovenosos de vitamina K junto con la retirada tem-
poral del frmaco. Si las manifestaciones hemorrgicas son
graves, se aconseja la hospitalizacin del paciente y la trans-
fusin urgente de concentrados protrombnicos, a dosis
de 20-40 UI/kg, asociados a plasma fresco y 10 mg de vita-
mina K endovenosa, que se debe repetir a las doce horas
del primer tratamiento. Una vez controlado el cuadro cl-
nico, se debe reinstaurar el tratamiento dicumarnico o sus-
tituirlo por HBPM.
Frmacos trombolticos
Son frmacos que slo se deben utilizar como el TEP
hemodinmicamente inestable o las TVP ileofemorales
masivas con compromiso arterial. Los frmacos utilizados
son la estreptoquinasa a dosis de 1,5 millones de unida-
des cada 2 horas o el rTPA, a dosis de 100 mg cada 2 horas.
Su administracin se realiza por va endovenosa y por per-
sonal entrenado. Sus contraindicaciones se recogen en
la Tabla 5.
Nuevos frmacos anticoagulantes
Recientemente se han incorporado dos nuevos frmacos
para la profilaxis de la ETEV en la artroplastia de rodilla y de
cadera, estando todava en fase de ensayo su utilizacin como
tratamiento en la ETEV. Estos frmacos son el dabigatran,
inhibidor directo de la trombina (anti II), y el rivaroxaban,
inhibidor directo del factor Xa. La administracin de ambos
es por va oral una vez al da y no precisan controles de labo-
ratorio.
Tratamiento de la TVP
Tratamiento anticoagulante
En ms del 90% el tratamiento inicial debe llevarse a cabo
con HBPM y AO de forma simultanea, considerando prefe-
rentemente la administracin de una sola dosis diaria de
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TABLA 6. GUA DE INICIO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON HBPM
Y AO EN LA ETEV
Disponer de datos analticos basales (APTT, INR y hemograma)
No existencia de contraindicacin de anticoagulacin
Administrar HBPM (dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzapa-
rina, bemiparina)
Comenzar la AO (acenocumarol) el da 1 con 4 mg ajustando la
dosis a partir del da 3 segn INR
Realizar un recuento de plaquetas entre los das 3 y 5
Suprimir el tratamiento de HBPM despus de al menos 5 das de la
terapia combinada cuando el INR sea > 2 (en dos determinaciones
sucesivas)
Mantener la AO al menos durante 3 meses con un INR entre 2 y 3
Dalteparina: 200 anti-Xa UI/kg/da SC. La dosis nica no debe exceder de 18.000
UI. Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC o 1,5 mg/kg/da SC. La dosis nica no debe
exceder de 180 mg. Nadroparina: 171 anti-Xa UI/kg/da SC. La dosis nica no
debe sobrepasar los 17.100 UI. Tinzaparina: 175 anti-Xa UI/kg/da SC. Bemipa-
rina: 115 anti-Xa UI/kg/da SC.
HBPM. En la Tabla 6 se recogen los aspectos bsicos del ini-
cio del tratamiento. En todos los casos la HBPM puede ser
sustituida por HNF, realizando controles de aTTP en estos
casos. Segn la VIII Conferencia de la ACCP (2008), la HBPM
puede ser sustituida tambin por fondaparina, sin necesidad
de controles.
En la mayor parte de los pacientes el tratamiento anti-
coagulante se debe iniciar desde el momento del diagns-
tico, con HBPM en dosis ajustada al peso del paciente y
mantenerse durante cinco das. Simultneamente se debe
iniciar, desde el primer da, la anticoagulacin oral hasta
que el INR sea igual o superior a 2 durante dos das con-
secutivos. A partir del quinto da, si se cumplen estas con-
diciones, se suprime la HBPM y se mantiene la anticoagu-
lacin oral durante un periodo de tiempo que variar en
funcin de una serie de factores. Si es el primer episodio de
TVP y sta es debida a un factor de riesgo transitorio, inde-
pendientemente de que las venas afectadas sean distales
(pantorrilla) o proximales, debe mantenerse el tratamiento
durante un mnimo de 3 meses. Es aconsejable en las for-
mas proximales mantener el tratamiento durante 6 meses.
Si es el primer episodio de TVP y su origen es idioptico, se
debe mantener el tratamiento durante un mnimo de 6-12
meses. En estos casos la tasa de recurrencia al interrumpir
el tratamiento est entre el 7 y el 10%, independientemen-
te de que se haya mantenido 6, 12 24 meses, por lo que
podra ser razonable mantener el tratamiento de forma inde-
finida, si no han aparecido hemorragias y el paciente lo tole-
rara bien. Si el primer episodio de TVP coinciden con el
diagnstico de cncer, se recomienda que el tratamiento se
mantenga entre 3 y 6 meses slo con HBPM (una inyeccin
diaria) y mantener TRA de forma indefinida o hasta que se
haya resuelto el problema oncolgico. Si el primer episo-
dio de TVP se debe a anticuerpos antifosfolpido o defectos
tromboflicos hereditarios o es una TVP idioptica de repe-
ticin (dos o ms episodios), se debe mantener el TRA de
forma indefinida.
Tratamiento tromboltico
Debe realizarse de forma sistmica cuando exista una
TVP ileofemoral masiva, de inicio reciente, en jvenes o
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 593
pacientes con riesgo de gangrena secundaria a la obstruc-
cin venosa. Clnicamente suelen manifestarse como fleg-
masa celrea dolens.
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior
Se debe considerar como en el tratamiento inicial cuan-
do exista una contraindicacin hemorrgica para la antico-
agulacin. Tambin se debe considerar en aquellos pacien-
tes que presenten episodios recurrentes de TVP a pesar del
TRA. El tratamiento se realizar mediante la colocacin de
un filtro temporal en la vena cava inferior que se puede reti-
rar das despus de su implantacin. En todos los casos se
recomienda reiniciar el TRA tan pronto como sea posible
despus de la colocacin del filtro, una vez superada la com-
plicacin que motiv su implantacin.
Tratamiento del TEP
Tratamiento anticoagulante. Debe realizarse con hepa-
rina, preferiblemente HBPM, salvo en los casos de insufi-
ciencia renal con creatinina > 3 mg/dL o alto riesgo de san-
grado, o con fondaparina. El tratamiento inicial con HBPM,
HNF o fondaparina debe ser de al menos 5 das y se deben
asociar a anticoagulantes orales (acenocumarol o warfari-
na) desde el primer da, debiendo suspenderse la heparina
o la fondaparina cuando el INR sea > 2 dos das sucesi-
vos. Se debe hacer un control de plaquetas, a los 3 y 14 das
de tratamiento, por riesgo de trombopenia. Si existe una
cada de las plaquetas de un 50% o su cifra total es inferior
a 100.000/mm 3, se debe suspender la heparina y utilizar
hirudina o argatroban. El tratamiento anticoagulante se debe
mantener al menos durante 3 meses, si la causa ha sido
un factor de riesgo reversible que ha desaparecido, y entre
6 y 12 meses si la causa es idioptica. En los pacientes con
TEP sintomtico y sin factores de riesgo conocidos, se debe
mantener el tratamiento durante un mnimo de tres meses,
que se puede prolongar si la AO es bien tolerada. Cuando
se trate de un segundo episodio de TEP y no existan facto-
res de riesgo conocidos, se recomienda una AO indefinida.
Si el TEP se asocia a cncer se recomienda tratamiento con
HBPM hasta que se haya resuelto el problema oncolgico,
debiendo continuarse con AO de forma indefinida. En
pacientes asintomticos con TEP, se aconseja el mismo tra-
tamiento que para los pacientes con TEP sintomtico. No
existe recomendacin sobre la realizacin de pruebas de
imagen (angio-THC) que confirmen la resolucin de los
trombos antes de suspender el tratamiento, aunque puede
ser una prctica razonable. S se recomienda realizar dme-
ro-D tres semanas despus de suspensin del tratamiento,
ya que su elevacin tiene un valor predictivo de recidiva en
los tres meses siguientes.
Tratamiento tromboltico
Se debe utilizar en aquellos pacientes con TEP agudo
hemodinmicamente inestables, debido a que acelera la
lisis del cogulo, si bien no existen diferencia con hepari-
na, en cuanto a la resolucin del cogulo, despus de 5-
7 das de tratamiento. Tambin se recomienda en pacien-
tes estables pero con disfuncin ecogrfica de ventrculo
derecho. Se deben valorar las contraindicaciones recogi-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
La enfermedad tromboemblica venosa 593
das en la Tabla 5. Los frmacos y las dosis son las recogi-
das en el apartado anterior, debiendo tenerse en cuenta que
la administracin por va perifrica y en pautas cortas de
2 horas son ms eficaces y seguras que las largas de 12
24 horas.
Trombectoma
Se debe reservar para los TEP masivos con contraindi-
cacin o fracaso de la trombolisis. Puede realizarse quirr-
gicamente o por va percutnea. En centros especializados
y con personal experto, puede realizarse la fragmentacin
mecnica del trombo junto con una trombolisis.
Tratamiento de la hipertensin pulmonar
En los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria
a TEP se aconseja mantener tratamiento AO con un INR entre
2 y 3 y en pacientes seleccionados se puede plantear la rea-
lizacin de una endarterectoma pulmonar, previa coloca-
cin de un filtro en la vena cava.
Tratamiento de formas especiales
Tratamiento de la flegmasa cerlea dolens y TVP ileofemoral
extensa
Debe hacerse en pacientes seleccionados con trombo-
lisis mediante cateterismo directo, aunque ocasionalmen-
te se puede utilizar la trombectoma percutnea o la HNF
intravenosa, segn las pautas descritas, hasta la regre-
sin del cuadro clnico. Posteriormente se debe continuar
con HBPM y AO como en las dems TVP. Se debe contar
con personal especializado para la realizacin de esta tc-
nica.
Tratamiento de la TVP de los miembros superiores
Aunque clsicamente las TVP de los miembros superio-
res se han considerado irrelevantes, la evidencia cientfica
lo niega ya que constituyen entre un 4-13% de las TVP, lo
que supone una incidencia de 3 casos por 100.000 habi-
tantes ao. A su incremento han contribuido la utilizacin,
cada vez ms frecuente, de catteres venosos centrales, los
marcapasos y la posibilidad de realizar su diagnstico por
mtodos no invasivos, como la ecografa. Se debe sospechar
en pacientes portadores de tumores malignos, ADVP, poli-
traumatismos y episodios previos de TVP. Sus manifesta-
ciones clnicas incluyen inflamacin, edema, dolor y apari-
cin de circulacin venosa colateral, del miembro afecto.
Como en las de extremidades inferiores, pueden ocasionar
TEP en el 7-36% de los casos, un sndrome postrombtico
en el 0-36% y ocasionar muerte en el 10-12% de los casos,
generalmente en aquellos pacientes con tumores terminales
o de edad muy avanzada.
El tratamiento es similar al de la TVP de MMII, debin-
dose iniciar el tratamiento con HBPM o HNF, seguido de tra-
tamiento con AO o mantener entre tres a seis meses la HBPM.
Si el dolor y el edema son persistentes se recomienda el uso
de vendajes elsticos para un alivio sintomtico. En pacien-
tes seleccionados, con riesgo hemorrgico, se recomienda
una tanda corta de tratamiento tromboltico directo, como
terapia inicial.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 594
594 Urgencias cardiovasculares
Tratamiento de la ETEV en el embarazo, parto y puerperio
El embarazo y puerperio se consideran factores de riego
para la ETEV. Su incidencia es diez veces mayor que en las
pacientes de la misma edad no embarazadas, alcanzando
cifras de 0,5 a 3 por 1.000 embarazos. Esto supone una inci-
dencia anual de 0,067%, inferior a la incidencia general,
debido a la juventud de estas pacientes. No obstante, en
EE.UU., la TVP que desemboca en un TEP constituye la pri-
mera causa de muerte en gestantes antes del parto y la segun-
da causa si incluimos el parto. Desde el punto de vista fisio-
patolgico , durante el embarazo ocurren una serie de
cambios en el medio interno, como son un aumento de fac-
tores de la coagulacin (fibringeno, factores II, VII, X y VIII,
reduccin de protena S y de los factores XI y XIII), un aumen-
to de la resistencia a la protena C activada, una reduccin
de la actividad fibrinoltica y un aumento de la agregacin
plaquetaria, lo que produce un disbalance entre factores pro-
coagulantes y anticoagulante. Adems, los cambios fsicos,
como el aumento de la capacidad y distensibilidad de las
venas y la compresin de la cava, contribuyen a una dis-
minucin de la velocidad de la circulacin de la sangre y a
una estasis venosa.
Su diagnstico puede ser difcil ya que los datos clnicos
son bastante inespecficos y poco sensibles. La normalidad
del dmero-D tiene valor predictivo negativo tanto durante
el embarazo como en el puerperio, pero su elevacin puede
ocurrir en ausencia de ETEV. La ecografa Doppler es la prue-
ba de eleccin ya que su sensibilidad y especificidad son
superiores al 95%, desaconsejndose la venografa. Si exis-
te la sospecha de un TEP, aunque el eco-Doppler sea nega-
tivo, la gammagrafa de V/P sigue considerndose la prueba
de eleccin aunque se puede recurrir al angio-TCH ya la que
radiacin para el feto es muy pequea.
El tratamiento durante la gestacin es diferente a la
paciente no gestante, los anticoagulantes orales habitua-
les acenocumarol o warfarina atraviesan la barrera pla-
centaria, por lo que estn contraindicados. La terapia anti-
trombtica se debe realizar con HBPM, hincndose en el
momento del diagnstico y finalizndose al final de la ges-
tacin. Se debe tener presente que la vida media de la HBPM
durante el embarazo es ms corta, por lo que se aconseja
administrar las dosis ajustadas al peso cada 12 horas en vez
de cada 24 horas. Se aconseja que las gestantes anticoagu-
ladas, por padecer ETEV o por profilaxis, se les programe el
parto y se suspenda la HBPM 24 12 horas antes del mismo,
segn la pauta que lleve la enferma. Si el parto se produce
espontneamente, se debe neutralizar la HBPM con sulfa-
to de protamina. Despus del parto se aconseja continuar
tratamiento anticoagulante durante al menos seis semanas,
pudindose administrar anticoagulante oral (acenocuma-
rol o warfarina), a partir de la primera semana despus del
parto. Existe controversia sobre la utilizacin de anestesia
epidural, en estas pacientes y, aunque no existe evidencia
cientfica de un mayor riesgo de hematoma epidural, la
paciente debe ser informada de este riesgo si se utiliza duran-
te el parto.
La VIII Conferencia ACCP sugiere que aquellas mujeres anti-
coaguladas de forma crnica con AO que deseen quedarse
embarazadas, deben realizar frecuentes pruebas de embarazo
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y sustituir la AO por HBPM tan pronto como se conozca su
condicin de gestante. Tambin se puede emplear una opcin,
menos arriesgada, que es sustituir la anticoagulacin con dicu-
marnicos por HBPM, de forma continua, en cuanto la mujer
quiera quedarse embarazada.
COMPLICACIONES
Manifestaciones hemorrgicas
Las complicaciones ms frecuentes de los pacientes anti-
coagulados por ETEV son las manifestaciones hemorrgi-
cas. Ante estas complicaciones se debe valorar el momen-
to de inicio de las manifestaciones hemorrgicas, el
tratamiento que lleva el paciente, la repercusin clnica y
analtica de la hemorragia y si la hemorragia est en fase
activa o el sangrado es autolimitado. Dependiendo del tipo
de anticoagulante que est utilizando el paciente, la acti-
tud debe ser distinta. Cuando la anticoagulacin sea con
AO (dicumarnicos), la actitud depender de la gravedad de
la hemorragia y del valor del INR. Si el cuadro clnico es
grave y el INR es superior a 4, se debe hospitalizar al pacien-
te y realizar una transfusin urgente de concentrado pro-
trombnico, a razn de 20-40 UI/kg, que se asociar a la
transfusin de plasma fresco y a la administracin de 10 mg
de vitamina K endovenoso, repitiendo la terapia a las doce
horas. Si el cuadro no es grave, tiene escasas manifestacio-
nes clnicas y el INR est entre 3 y 4, se deben administrar
5 mg orales o 2 mg endovenosos de vitamina K. La reins-
tauracin del tratamiento con AO se realizar una vez con-
trolado el cuadro. Cuando la anticoagulacin sea con HNF,
el tratamiento se realizar con sulfato de protamina, debien-
do tenerse en cuenta que 1 mg de sulfato de protamina neu-
traliza 1 mg de HNF. Si el anticoagulante fuera HBPM, el
tratamiento tambin se debe realizar con sulfato de prota-
mina, aunque se debe tener en cuenta que la neutralizacin
de la actividad anti Xa slo se neutraliza parcialmente, debi-
do a la menor afinidad de la HBPM por la protamina. Es
importante en las hemorragias producidas por HBPM deter-
minar la cantidad de plaquetas, ya que se ha descrito una
trombopenia de carcter inmune, que se pone de manifiesto,
al menos 15 das despus del comienzo del tratamiento y
que obliga a suspender definitivamente el tratamiento con
esta heparina.
Manifestaciones trombticas
Con frecuencia los pacientes tratados con AO o HBPM
presentan persistencia de la sintomatologa, a pesar del tra-
tamiento o recurrencia del proceso a los meses de haberse
iniciado el tratamiento. Cualquiera de estas complicaciones
obliga a replantearse el tratamiento o a iniciar uno nuevo
hasta que se controle el proceso.
Otras complicaciones
Las dos complicaciones ms graves de la ETEV son la
insuficiencia cardiaca en el curso de TEP masivo o subma-
sivo que puede conducir una parada cardiaca irreversible
y la obstruccin arterial en la TVP ilaca extensa (flegmasa
cerlea) que puede conducir a la gangrena del miembro afec-
to. Adems, dado que la ETEV tiene una etiologa muy exten-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 595

La enfermedad tromboemblica venosa 595

Sospecha clnica de TEP

Probabilidad clnica (PC) pretest (escalas Wells y Ginebra)

Baja Moderada Alta

Dmero-D Dmero-D

() (+) () (+)
Individualizar
Angio-TCH
Gammagrafa

() (+)

Ecografa venosa

(+) ()

PC baja PC moderada PC alta

TEP excluido Arteriografa

FIGURA 2. ALGORITMO DIAGNSTICO DEL TEP ESTABLE.

Alta probabilidad clnica pretest

ndice de shock < 1 ndice de shock > 1

Angio-TCH Ecocardiografa urgente

+

TEP Troponina Disfuncin de ventrculo derecho

incluido +
+
+
Repetir troponina Ecocardio Angio-TCH
a las 6 horas + +

Considerar

Tratamiento Tratamiento fibrinoltico Tratamiento TEP

anticoagulante Embolectoma anticoagulante excluido

FIGURA 3. ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL TEP INESTABLE (MASIVO O SUBMASIVO).

sa, se pueden producir numerosas complicaciones deriva-
das de la patologa subyacente del paciente que del proce-
so trombtico.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
El aspecto ms importante del manejo del paciente con
ETEV en urgencias es sospechar la existencia de la enfer-
medad. Como se ha mencionado a lo largo del captulo, este
hecho puede ser difcil, dada la inespecificidad de su clni-
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ca. El mdico de urgencias debe pensar en ella ante pacien-
tes con procesos complejos y pluripatologa crnica que, en
muchas ocasiones, consultan reiteradamente en los SUH. Es
importante tener presentes modelos predictivos de Wells y
utilizar, cuando la sospecha clnica lo indique, aquellas prue-
ba objetivas, como el eco-Doppler venoso, el dmero-D y el
angio-TCH, que permitan confirmar el diagnstico. De una
forma breve se pueden resumir las decisiones en urgencia
en lo siguientes apartados.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 596
596 Urgencias cardiovasculares
Manejo de la TVP de MMII
El destino del paciente debe ser el domicilio, salvo si exis-
te un edema invalidante, una TVP ileofemoral masiva o pato-
loga asociada que requiera vigilancia hospitalaria. Se deben
medidas fsicas de forma precoz, como las medias de com-
presin y la movilizacin precoz. Se debe iniciar en la urgen-
cia el tratamiento anticoagulante e indicar claramente las
pautas a seguir en el domicilio o en el ingreso hospitalario.
Por ltimo, la decisin del alta de un paciente con TVP recien-
te debe comportar la certeza de que, tanto las medidas fsi-
cas como el TRA, se van a realizar y controlar correctamen-
te, de lo contrario es preferible la hospitalizacin del paciente.
Para ello es importante disponer de protocolos consensua-
dos con Atencin Primaria.
Manejo de la sospecha o confirmacin de TEP
Se debe hospitalizar al paciente en todo los casos, as
como iniciar el tratamiento anticoagulante de forma precoz.
Si el centro no tiene disponibilidad para confirmar el diag-
nstico con angio-TCH o el paciente requiere tratamiento
en UCI, se debe trasladar al paciente a un centro donde se
disponga de estos recursos. En las Figuras 2 y 3 de la pgi-
na anterior se recogen los algoritmos de manejo y diagns-
tico de los pacientes con TEP estables o inestables.
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10.10 Patologa vascular perifrica
en urgencias. Isquemia arterial
aguda perifrica
V. Arribas de Paz, J. Chirinos Hoyos, J.L. Fernndez Casado
INTRODUCCIN
Es complejo sistematizar todos los procesos que pue-
den afectar a las arterias, por un lado porque son numero-
sos y por otro porque se pueden encuadrar en diversos apar-
tados. Siempre hay que descartar una patologa vascular ante
cualquier dolor en extremidades inferiores aunque parezca
claramente neurolgico y/o traumatolgico. Las principales
arteriopatas perifricas son la isquemia aguda, emblica o
trombtica, los traumatismos arteriales, la isquemia crni-
ca, arteriosclertica, las enfermedades funcionales, como la
enfermedad de Raynaud, los aneurismas arteriales, las fstu-
las arteriovenosas y los tumores vasculares.
Desde el punto de vista de las urgencias, vamos a valo-
rar exclusivamente las arteriopatas perifricas debidas a
isquemia aguda.
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (IAA)
Definicin
Se define como isquemia arterial aguda perifrica la inte-
rrupcin brusca del flujo sanguneo a nivel perifrico (extre-
midades) sin que existan vas alternativas que reemplacen la
perfusin de la zona afectada.
Aunque el volumen de afectos sea bajo, representan el
1/1.000 de los ingresos hospitalarios.
Etiologa
Las causas de isquemia aguda son muy variadas. Se agru-
pan en causas intrnsecas, como la embolia, la trombosis o
los trastornos de hipercoagulabilidad, causas extrnsecas,
como los traumatismos abiertos y cerrados o las compresio-
nes, y de causa variada, como el bajo gasto cardiaco, la trom-
bosis venosa masiva (flegmasa), el aneurisma disecante o la
trombosis postcateterismos. Por su frecuencia la embolia y
trombosis arterial aguda son las ms importantes.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 597
Patologa vascular perifrica en urgencias. Isquemia arterial aguda perifrica
La embolia arterial representa el 60% de la isquemia
aguda en extremidades. Es la oclusin brusca de una arte-
ria, previamente sana, por un mbolo. Se define como mbo-
lo un cogulo sanguneo (trombo) que se origina lejos de
la oclusin arterial, generalmente en el corazn. Existen otras
causas de embolia como el aire, la grasa, el lquido amni-
tico o el tejido tumoral.
Las embolias a nivel de las extremidades son la segun-
da localizacin ms frecuente despus de la cerebral. Las
embolias en extremidades inferiores son 5-10 veces ms fre-
cuentes que en las superiores, siendo las bifurcaciones arte-
riales la localizacin habitual de los mbolos, como en la
arteria femoral. En la extremidad superior la localizacin
ms frecuente es la subclavio-axilar. Se localizan en zonas
de bifurcacin o en acodaduras donde se genera una turbu-
lencia sangunea.
La trombosis arterial aguda se define como la obstruc-
cin brusca de una arteria por un cogulo sanguneo for-
mado en el mismo sitio donde se produce la oclusin. Con-
trariamente a las embolias, la trombosis presupone la
existencia de una enfermedad arterial previa, como la arte-
rioesclerosis o las enfermedades degenerativas. A esta situa-
cin de enfermedad se le aade un factor desencadenante
como el bajo flujo sanguneo (shock), o las alteraciones hema-
tolgicas (hiperviscosidad y/o hipercoagulabilidad). Las cau-
sas de trombosis arterial aguda son de tipo intrnseco, como
las arteriopatas degenerativas (arterioesclerosis, aneurismas,
neurosis qustica de la media o displasia fibromuscular o las
vasculitis (trombo-angetis obliterante TAO, poliarteritis,
lupus u otras arteritis). Tambin son de origen intrnseco debi-
das a traumatismos arteriales, abiertos o cerrados, lesiones
yatrognicas por cateterismos arteriales o secundarias a la
ingesta de frmacos, como contraceptivos orales o los beta-
bloqueantes. Tambin se presentan por compresiones, como
en el sndrome del desfiladero del estrecho torcico supe-
rior (compresin entre escalenos anterior y medio y prime-
ra costilla), la enfermedad qustica adventicial en las arterias
subclavias, los tumores o masas que comprimen y ocluyen
la luz arterial, como en las arterias poplteas, edemas de
causa diversa o hematomas postraumticos, que originan un
sndrome compartimental (Tabla 1).
Las trombosis arteriales agudas tambin son ms fre-
cuentes en las extremidades inferiores (9 a 1), siendo el sec-
tor femoropoplteo el ms afectado.
Fisiopatologa
La falta de aporte de sangre arterial a un territorio con-
lleva la isquemia tisular, que de mantenerse conduce a la
muerte celular y necrosis (gangrena). Esta secuencia no siem-
pre llega a completarse si existe una circulacin colateral
(de suplencia) adecuada, y sta depende del grado de arte-
riopata previa. En definitiva, depende de la situacin basal
de las arterias y de la agudeza del proceso. Existe una rela-
cin entre tiempo de instauracin de la lesin isqumica y
las consecuencias de la misma. A menor tiempo, ms gra-
vedad.
Los sitios selectivos del emplazamiento del mbolo son
las bifurcaciones, donde existe una disminucin de la luz.
Esto conlleva una mayor afectacin al imposibilitar la cir-
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597
TABLA 1. CAUSAS DE TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Intrnsecas
Arteriopatias degenerativas
Arterioesclerosis
Aneurismas
Neurosis qustica de la media
Displasia fibromuscular
Vasculitis
Trombo-angetis obliterante (TAO)
Poliarteritis
Lupus
Otras arteritis
Extrnsecas
Traumatismos arteriales
Abiertos
Cerrados
Lesiones yatrognicas
Cateterismos arteriales
Frmacos
Contraceptivos orales
Betabloqueantes
Compresiones
Subclavia. Sndrome del desfiladero del estrecho torcico superior
Popltea. Enfermedad qustica adventicial
Tumores o masas
Edemas diversos
Hematomas postraumticos (sndrome compartimental)
culacin colateral. Otro factor importante es el nivel de oclu-
sin, cuanto ms proximal, ms isquemia por mayor calibre
de la arteria.
El efecto final de la isquemia depende del balance entre
aporte sanguneo y la demanda metablica de cada teji-
do. Se presentan parestesias, anestesia o parlisis, as como
necrosis musculares irreversibles despus de 4-8 horas de
isquemia.
Se producirn trombosis secundarias, incluso en el sec-
tor venoso, como consecuencia de la estasis, el aumento de
la permeabilidad capilar, la hiperviscosidad sangunea y la
activacin plaquetaria. La hipoxia tisular desencadena edema
celular que conduce a la muerte celular. Se produce un efec-
to domin desde la lesin hacia la periferia.
Clnica
Se describen cinco signos que, asociados, enmarcan el
sndrome isqumico agudo. Se conocen como la clnica de
las 5P.
Padecimiento o dolor (pain), que se localiza distalmente
en la extremidad y que es mayor cuanto ms grave es
el proceso. Est presente en un 80% de los casos, sien-
do intenso y sin respuesta a analgsicos. Si remite o
desaparece es debido a la efectividad de la circulacin
colateral (favorable). Si es irreversible, la isquemia afec-
ta a las terminaciones nerviosas provocando disestesias,
parestesias y anestesia (desfavorable) por muerte neu-
ronal.
Ausencia de pulso (pulselessness) distal a la oclusin.
Palidez (pallor), distal al lugar de la oclusin que apare-
ce con rapidez. Posteriormente puede surgir un motea-
do ciantico que se extiende en direccin proximal hasta
la raz del miembro. Se acompaa de frialdad.
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 598
598 Urgencias cardiovasculares
Parestesias (paresthesias), debidas a la anoxia que sufren
los nervios sensitivos, lo que produce pronto una sen-
sacin de acorchamiento y adormecimiento distal.
Parlisis (paralysis): signo tardo y grave. Indica afecta-
cin de los nervios motores y del tejido muscular (pasa-
das 4-6 horas de isquemia)
Conviene destacar el sndrome del dedo azul (blue toe
syndrome ). En el que el paciente presenta dolor brusco y
localizado en uno o varios dedos del pie (a veces en manos)
asociado a un moteado azul oscuro. Los pulsos suelen estar
presentes. El sndrome consta de las 3P, dolor (pain), dedo
azul (purple toe) y pulsos distales conservados (pulse intact).
La causa de este sndrome son las microembolias, bien espon-
tneas, como existencia de placas ulceradas o aneurismas
(70% de los casos) o como consecuencia de procedimien-
tos diagnsticos, como las arteriografas, y teraputicos, como
la anticoagulacin, la fibrinolisis, las complicaciones post-
quirrgicas vasculares (30% de los casos).
En la exploracin fsica de la extremidad afectada pre-
sentar ausencia de pulsos arteriales, frialdad, palidez, alte-
raciones cutneas y distintos grados de sensibilidad en la
parte distal. Una replecin capilar superior a los 8-10 segun-
dos es un signo de isquemia grave.
Pruebas complementarias. Se realizarn una analtica
sangunea, con hematologa, bioqumica, coagulacin y prue-
bas cruzadas con finalidad preoperatorio. Los estudios enzi-
mticos, con CPK, SGOT y LDH nos darn el grado de afec-
tacin sistmica.
La Rx de trax permitir ver el tamao del corazn y el ECG
alteraciones embolgenas del ritmo cardiaco, como la FA.
Es importante realizar estudios hemodinmicas no inva-
sivos, como el eco-Ddoppler, para valorar la permeabilidad
vascular, a travs del flujo y la morfologa de ondas sangu-
neas. Tambin puede ser interesante realizar un estudio eco-
cardiogrfico para valorar la estructura de las vlvulas car-
diacas, fundamentalmente mitral.
La TAC o RMN no suelen practicarse de urgencia pero
pueden ser tiles en los aneurismas poplteos o la diseccin
artica.
La arteriografa permite localizar la lesin, valorar el rbol
arterial (embolia vs trombosis) y dirigir el tipo de tratamien-
to (endoprtesis y/o bypass).
Existen distintas categoras clnicas que correlacionan
las manifestaciones clnicas (signos neurolgicos sensitivos
y motores), la presencia o ausencia de flujo sanguneo arte-
rial y venoso distal por eco-Doppler con la necesidad de una
mayor o menor urgencia en el tratamiento, as como con el
pronstico de viabilidad de la extremidad (Tabla 2).
La evolucin clnica vendr dada por la relacin tiem-
po de isquemia/tratamiento. Las lesiones musculares, ner-
viosas y cutneas se establecen entre las 8 a 12 horas de
inicio de la isquemia aguda. La prolongacin de la isque-
mia durante 24 horas, supondr la aparicin de flictenas
cutneas, prembulo de una gangrena seca o hmeda, si
se sobreinfecta que lleva a la amputacin de la extremi-
dad.
Pronstico. Depender de la asociacin de un correc-
to y precoz diagnstico con un precoz, agresivo y adecua-
do tratamiento que permita la viabilidad de la extremidad.
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TABLA 2. CATEGORAS CLNICAS
Categora Descripcin Alteraciones Alteraciones Flujo A/V
clnica teraputica sensitivas motoras Doppler
I. Viable No amenaza No No +/+
IIa. Amenaza T rpido Mnima No -/+
marginal (dedos)
IIb. Amenaza T inmediato Ms que Leve/moderada -/+
inmediata dedos
III. Irreversible Amputacin Anestesia Parlisis -/-
En general, las embolias arteriales de las extremidades tie-
nen un mejor pronstico local que las trombosis arteriales
agudas (TAA).
Diagnstico
Una buena anamnesis y una correcta buena exploracin
clnica suelen ser suficientes para diagnosticar la isquemia
arterial aguda. En la anamnesis se debe incidir en los ante-
cedentes personales en los que se recogern los factores
de riesgo cardiovascular, la historia de claudicacin inter-
mitente, la presencia de cardiopata embolgena o isqumi-
ca y los antecedentes traumticos. Es muy importante hacer
una buena exploracin vascular ya que la simple presencia
o ausencia de pulsos puede darnos el diagnstico (Figura 1).
El diagnstico topogrfico se lleva a cabo por la localizacin
del dolor y por la ausencia o presencia de pulsos.
La realizacin de un Eco-Doppler de la extremidad afec-
ta permitir valorar el grado de permeabilidad vascular.
Diagnstico diferencial. Debe hacerse con la trombo-
sis venosa profunda, en la que el edema es de rpida ins-
tauracin y no cumple los signos clnicos de isquemia. Tam-
bin difiere el historial clnico previo, donde el uso de
anticonceptivos orales, el reposo prolongado o la presencia
de patologa apoyarn el diagnstico de trombosis. A veces
pueden coexistir ambas entidades como sucede con la fleg-
masa cerlea (trombosis venosa masiva), que puede desa-
rrollarse antes de la instauracin de una trombosis arterial
(flegmasa alba dolens).
La diseccin artica (aneurisma disecante) puede imitar
una oclusin arterial aguda ya que la formacin de la falsa
luz artica ocluye la verdadera luz arterial. La principal dife-
rencia radiaca en que en la diseccin artica se afectan ambas
extremidades al mismo tiempo. La ms frecuente es la disec-
cin en el trayecto torcico con expresin clnica en ambas
MMII.
Tambin hay que realizar un diagnstico diferencial con
los sndromes isqumicos no oclusivos asociados a situa-
ciones de bajo gasto cardiaco. El caso ms caracterstico
es la isquemia mesentrica.
Tratamiento
Debe basarse en las siguientes medidas:
Medidas generales. El control del dolor debe ocupar un
lugar prioritario. Se administrarn desde AINES a deriva-
dos mrficos, dependiendo de la intensidad del dolor,
siendo preferible la va endovenosa para su administra-
cin.
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Cartidas
Subclavia
Axilar
Aorta
Humeral
Radial
Femoral comn
Popltea
Tibial posterior Pedia
FIGURA 1. EXPLORACIN VASCULAR ARTERIAL.
Se debe mantener un gasto cardiaco adecuado, median-
te reposicin de volumen, preferiblemente con cristaloi-
des, y la proteccin de la funcin miocrdica. Si existe
un espasmo arterial asociado, sern de utilidad el uso de
espasmolticos tipo papaverina.
Se debe proteger el miembro isqumico, con arcos pro-
tectores y almohadillado con algodn estril en las zonas
de roce o presin, y con abundante hidratacin cutnea.
Es prioritario evitar la aparicin de ulceraciones que com-
pliquen la evolucin del proceso por la contaminacin
subyacente.
Anticoagulacin. Su objetivo debe ser controlar la pro-
gresin proximal y la distal del trombo secundario, as
como evitar la aparicin de trombosis venosas distales
asociadas. Una vez establecido el diagnstico sindrmi-
co es vital la inmediata administracin de heparina. sta
estar contraindicada si la isquemia se asocia a un trau-
matismo abierto, un hemopericardio o un hemotrax.
Aunque hay discrepancia, segn los autores, en el uso de
los frmacos de anticoagulacin, sigue prevaleciendo la
heparina sdica. Su administracin inicial se har con
bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de perfusin continua
(1.000-2.000 UI/h) bajo control analtico del APTT que
debe mantenerse en el doble de su valor basal. Las lti-
mas tendencias son el uso de heparina de bajo peso mole-
cular (bemiparina, enoxaparina, dalteparina, nadropari-
na, tinzaparina) ajustando sus dosis segn el peso. No
precisan un control analtico como la heparina sdica y
tienen la misma eficacia. La utilizacin de heparinas mejo-
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Sndrome varicoso y sus complicaciones 599
ra la situacin clnica y en muchos casos permite un tiem-
po de demora en la ciruga.
En ciertos pacientes con riesgos de una recidiva (cardio-
pata embolgena, FA), una vez superada la fase aguda
de una isquemia, se debe instaurar un tratamiento con
dicumarnicos durante toda la vida. Puede asociarse a
antiagregantes como la AAS y el clopidrogrel.
Tratamiento quirrgico. Es el tratamiento definitivo y el
abordaje arterial depender de la localizacin del mbo-
lo. En general se practican incisiones proximales, ingui-
nales para la arteria femoral y en la flexura del codo para
la arteria humeral.
En la embolia, salvo los casos muy distales, el tratamiento
de eleccin es la embolectoma con el catter de Fogarty
mediante incisin a distancia de la oclusin.
En la trombosis arterial aguda, se puede realizar un
bypass con vena o prtesis (stent) para saltar la obstruc-
cin o una tromblisis qumica, mediante el uso de fibri-
nolticos.
Si todos los esfuerzos teraputicos fallan o bien se desa-
rrolla una isquemia grave con lesiones cutneas y/o mus-
culares, una isquemia sensitivo-motora superior a 24 horas
de evolucin o aparece gangrena, habr que recurrir a la
amputacin del miembro afecto.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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femoropopliteal polytetrafluorethylene graft thrombectomy with
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Tratado de Ciruga. Barcelona: Toray; 1988. p. 644-9.
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Weaver FA, Papanicolau G, Yellin AE. Traumatismos vasculares
perifricos difciles. Clin Quir Nort Amer 1997. p. 853-70.
10.11 Sndrome varicoso
y sus complicaciones
J.C. Abad Almendro, J. Gonzlez Castell
INTRODUCCIN
Entre un 10 a un 40% de la poblacin sufre algn tipo de
trastorno del sistema venoso, mayoritariamente de los miem-
bros inferiores. El diagnstico clnico de la insuficiencia veno-
sa crnica y su consecuencia, el sndrome varicoso, se defi-
nen, no slo a travs del anlisis de la historia clnica y de
la exploracin fsica del paciente, sino que juegan un papel
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600 Urgencias cardiovasculares

fundamental los estudios hemodinmicos no invasivos (eco-

Doppler).

DEFINICIN
Podramos definir al sndrome varicoso como la presen-
cia de una larga lista de manifestaciones clnicas que van
desde el estado asintomtico al desarrollo de lceras veno-
sas, motivadas por un estado de insuficiencia venosa cr-
nica (IVC). En este estado aparecen las varices que son dila-
taciones, alargamientos y tortuosidades permanentes del
sistema venoso superficial.

ETIOLOGA
Fundamentalmente son tres las causas que motivan la
aparicin de varices que, con el tiempo, conllevarn la apa-
ricin del sndrome varicoso:
Congnitas: flebectasia congnita; fstula arteriovenosa
congnita, aplasia del sistema venoso profundo.
Primarias o esenciales (de las vlvulas): defecto valvu-
lar congnito.
Secundarias a oclusin o insuficiencia del sistema veno-
so profundo: traumatismo, ligadura quirrgica, trombo- FIGURA 1.
sis, parlisis del miembro.

FISIOPATOLOGA Lesiones drmicas: dermatitis eccematosa, dermatitis ocre,

El mecanismo fundamental por el que se produce el sn-
drome varicoso es la presencia de hipertensin venosa. sta
puede ser resultado de tres condiciones: obstruccin al flujo
venoso, disfuncin de las vlvulas venosas o fallo del efec-
to bomba de los msculos de las piernas.
Cuando se desarrolla hipertensin venosa se transmite de
manera retrgrada presin y volumen al sistema venoso super-
ficial, causando y/o aumentando la insuficiencia valvular.
Esta situacin se traduce por un acmulo intersticial de agua,
hemates, fibrina, hipoxia tisular y desarrollo de paniculitis
fibrosante o lipodermatoesclerosis. La fibrosis del tejido celu-
lar subcutneo puede ser tan grave que llega a constreir
completamente el flujo venoso y el linftico, actuando como
un autntico circulo vicioso.
La edad, los traumatismos graves o la ciruga sobre la extre-
midad, la multiparidad, la bipedestacin prolongada, el estre-
imiento, el gnero femenino, la exposicin al calor, la obe-
sidad, el tratamiento hormonal y los anticonceptivos son los
factores de riesgo ms comunes para el desarrollo de insufi-
ciencia venosa crnica y sndrome varicoso, al ser causantes
del aumento de dimetro de la vena. Otras condiciones favo-
recedoras son la degeneracin valvular o de la pared venosa
idiopticas, la ausencia congnita de vlvulas y la presencia
de shunts arteriovensos. La trombosis venosa profunda produ-
ce un sndrome varicoso postflebtico, que comporta diferen-
tes evolucin y pronstico al del sndrome varicoso esencial.
CLNICA
Las varices presuponen la existencia de una IVC que se
manifiesta con uno o ms de los siguientes sntomas:
Aumento del relieve y del dibujo venosos (Figura 1).
Sntomas ortostticos (pesadez de piernas, prurito, calam-
bres musculares, parestesias, edemas, sensibilidad para-
venosa, dolor).
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induracin, atrofia, ulceracin flebosttica.
Los sntomas mejoran con el decbito y el fro, y empe-
oran con el ortostatismo prolongado y en las pocas de
intenso calor y, en las mujeres, se intensifican por el emba-
razo, la menstruacin, los anticonceptivos orales y el tra-
tamiento hormonal sustitutivo.
La clasificacin CEAP (clnica, etiolgica, anatmica,
fisiopatolgica), propuesta por el International Consensus
Committee on Venous Disease, en 1994, pretende normali-
zar y clasificar los diferentes grados de afectacin por la IVC,
permitiendo as una mejor comunicacin de los hallazgos
en ensayos clnicos y una documentacin ms ptima de los
cambios aparecidos a lo largo de la enfermedad. Posterior-
mente, en 2004, se public una actualizacin (Tabla 1). En
la prctica habitual slo se utiliza los criterios clnicos.
DIAGNSTICO
Con la anamnesis y la exploracin detallada es suficien-
te, en la mayora de los casos, para establecer el diagnsti-
co del sndrome varicoso. El eco-Doppler es la prueba de
imagen estndar que permite valorar dimetros, permeabi-
lidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos en
la luz venosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe hacerse con aquellas enfer-
medades que producen edemas. As habr que diferenciar
si los edemas son de origen cardiaco, linftico, inflamatorio
o renal, basndose en las caractersticas, intensidad, loca-
lizacin e inicio de los edemas (Tabla 2).
COMPLICACIONES
Las complicaciones del sndrome varicoso que vamos a
atender en los servicios de urgencias estarn directamente
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Sndrome varicoso y sus complicaciones 601

TABLA 1. CLASIFICACIN CEAP

(C) Clnica: asintomtica(A) o sintomtica(S):
Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa
Clase 1: telangiectasias o venas reticulares
Clase 2: varices
Clase 3: edema
Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC
C4a: pigmentacin o eccema
C4b, lipodermatoesclerosis o mculas blancas atrficas
Clase 5: lcera venosa curada
Clase 6: lcera venosa activa
(E) Etiologa
Ec: congnita
Ep: primaria
Es: secundaria de etiologa conocida (secuela postrombtica o
postraumtica)
En: no se identifica causa venosa
FIGURA 2.
(A) Anatoma: muestra localizacin de la IVC y sus correspondientes
divisiones
As: venas del sistema superficial
Ad: venas del sistema venoso profundo ir acompaado de varices o hiperpigmentacin (Figura 2), la
Ap: venas perforantes respuesta a diurticos es baja. Por el contrario, el edema por
An: no se identifica localizacin
obstruccin linftica suele aparecer en el dorso del pie y no
(P) Fisiopatologa se recupera con el decbito.
Pr: reflujo La extravasacin de hemates progresivamente va origi-
Po: obstruccin
nando un depsito de hemosiderina en la dermis con la con-
Pro: reflujo y obstruccin
Pn: no se identifica ninguno de los mecanismos anteriores siguiente pigmentacin marrn de la misma conocida como
dermatitis ocre. La lesin puede evolucionar con extrava-
sacin de lquido, formacin de vesculas, erosiones por ras-
relacionadas, como ya hemos visto, con la hipertensin veno- cado y costras. Hablaramos entonces de una dermatitis de
sa. Desde un punto de vista didctico, las podemos clasifi- estasis o eccema varicoso. En este punto, se puede dar la
car en dos grandes grupos: paradoja de que el paciente empeore de las lesiones al apli-
Complicaciones cutneas. carse tratamientos tpicos originando una dermatitis medi-
Complicaciones vasculares. camentosa o de contacto con la aparicin de lesiones ecce-
matosas. Se sospech dermatitis medicamentosa en caso de
Complicaciones cutneas episodios recurrentes de celulitis o de lceras que se resuel-
Van a ser consecuencia de una extravasacin de hemat- ven muy lentamente (Tabla 3).
es y agua al espacio intersticial y con el desarrollo progresi- Si la hipertensin venosa se mantiene en el tiempo puede
vo de una atrofia-esclerosis del tejido celular subcutneo. aparecer una paniculitis fibrosante del tejido celular subcu-
La insuficiencia venosa crnica se caracteriza por la apa- tneo, tambin conocida como lipodermatosclerosis (Figu-
ricin de edema, que suele ser masivo y persistente aunque ra 3), que se traduce por una zona indurada generalmente a
en ocasiones slo est presente al final del da. El edema en nivel del tobillo medial que progresivamente se va exten-
miembros inferiores puede ser consecuencia de otras pato- diendo circunferencialmente al resto de la pierna. La fibro-
logas, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, sis puede ser tan extensa que acte como una faja obsta-
la hipoalbuminemia o la obstruccin linftica. culizando al drenaje venoso y el linftico. Se asemejara la
Sin ser hallazgos especficos los datos que orientan a pierna a una botella de cava invertida. Los pacientes con
un edema por insuficiencia venosa son que el edema gene- lipodermatosclerosis son especialmente propensos a la apa-
ralmente es unilateral, que disminuye con el decbito, suele ricin de celulitis. En algunas zonas de esta piel pueden apa-

TABLA 2. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LOS EDEMAS

Caractersticas Intensidad Localizacin Inicio
Cardiaco Liso, blando, con fvea los crnicos Segn gravedad del fallo EEII, efecto gravedad Zonas distales corazn
Linftico Blanco, duro, sin fvea Variable Segn zona afectada Distal a obstruccin
Inflamatorio Eritema doloroso, edema perifrico Variable Cualquiera Alrededor del foco inflamatorio
Nefrtico Liso, blando, con fvea Progresin rpida, gran tamao Tejidos laxos y cavidades Prpados, malolos, manos y pies
Nefrtico Blando Pequeos Tejidos laxos Prpados, malolos
Venoso Blando, azul Segn compromiso vascular Segn zona afectada Distales a la obstruccin

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602 Urgencias cardiovasculares

TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ECCEMA VARICOSO VS CELULITIS SPTICA TABLA 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL LCERAS
Eccema varicoso Celulitis sptica Venosa Arterial
Eritema, calor, doloroso, Eritema, calor, dolorosa, Historia Insuficiencia venosa Enfermedad arterial
sensible al tacto sensible al tacto crnica perifrica, dolor en reposo
Crnico Subaguda (24-72 h) Lugar Supramaleolar interno Pie, tobillo, dedos pie
Difuso, mal delimitado Bien delimitada Bordes Lineales, Inclinados Profundos, excavados
Exudativo No exudativa Exudado Frecuente y abundante Escaso
Picor No picor Dolor Leve salvo infeccin o Dolorosa an sin infeccin
edema asociado
Descamacin No descamacin
Edema Asociado a edema de Raro, salvo el pie de
Tratamiento con esteroides tpicos Antibiticos sistmicos
extremidad langosta
Trastornos Eccema venoso Signos de gangrena pueden
asociados estar presentes

varicoso (pigmentacin, eccema, celulitis indurada). El

FIGURA 3.
recer mculas despigmentadas que corresponden a reas
de piel fibrtica avascular, estas zonas son muy vulnera-
bles a la ulceracin.
Complicaciones vasculares
lceras varicosas. Es generalmente la complicacin ms
tarda y crnica de la enfermedad varicosa esencial, supo-
ne una solucin de continuidad con prdida de sustan-
cia epitelial sobre piel afecta de insuficiencia venosa cr-
nica.
El 95% aparecen en la regin supramaleolar interna, terri-
torio que soporta una persistente hipertensin venosa y
que carece de lecho muscular. Su aparicin es conse-
cuencia de la falta de oxigenacin de los tejidos donde
asientan las lesiones trficas ocasionadas por el proceso
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desencadenante suele ser un mnimo traumatismo, inclui-
da la aplicacin de productos tpicos y la escleroterapia
no tolerada. El aspecto de la lesin es variable y puede
variar desde la lesin limpia con un fondo de lcera
roscea, a la lcera necrtica dolorosa, con fondo gri-
sceo-negro y a menudo infectada. La padecen el 0,5%
de la poblacin.
Una de cada 3 lceras venosas recidivan en 9 meses y
un 60% lo hacen en 5 aos.
Aunque generalmente una buena anamnesis e historia
clnica permite establecer el diagnstico de sospecha, no
es raro en los servicios de urgencias pacientes con lce-
ras en extremidades inferiores y en los que no es posible
recoger una historia clnica completa (ancianos), sien-
do importante hacer un diagnstico diferencial entre lce-
ras venosa y arterial (Tabla 4).
Las lceras venosas muestran los sntomas tpicos de la
insuficiencia venosa acompaante consistentes en una
sensacin de pesadez y calor en los miembros, calam-
bres de predominio nocturno en la regin gemelar, sen-
sacin de cansancio en las piernas, sobre todo con el
ortostatismo o la deambulacin, y prurito, especialmen-
te en las regiones maleolares y en el dorso del pie.
Pueden complicarse provocando infecciones del tejido
subcutneo (erisipela), linfangitis, periostitis, varicorra-
gia y en casos de larga evolucin presentar degeneracin
epiteliomatosa de sus bordes (lcera de Marjolin).
La rotura venosa interna consiste en la fractura de una
vena, generalmente varicosa, entre el paquete muscular
y, aponeurtico de la pierna. Suele producirse por un trau-
matismo directo (sobre todo rotacin forzada); rara vez es
espontnea, es lo que se suele llamar signo de la pedra-
da. Esta hemorragia evoluciona como una simple equi-
mosis o como un hematoma, generalmente doloroso.
La varicorragia sucede con la rotura de una vena vari-
cosa causando una hemorragia. Esta hemorragia puede
ser externa, subcutnea o subaponeurtica. En general
se produce de pie, por la mayor presin venosa postu-
ral y surge de forma indolora. Puede ser prevista ya que
tiene lugar en los puntos prevaricorrgicos, constitui-
dos por pequeas dilataciones venosas puntiformes, azu-
ladas y oscuras, cubiertas por una mnima capa epidr-
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mica, o por una vena que aparezca en el fondo de una
lesin ulcerosa.
Suele producirse con mayor frecuencia a nivel distal.
En ocasiones, es el rascado que provoca el prurito en estas
reas el que ocasiona la rotura varicosa.
La varicoflebitis es el trmino que hace referencia a los
hallazgos clnicos de dolor, induracin, eritema, calor y
palpacin de un cordn venoso en el trayecto de una vena
superficial, debido a inflamacin, infeccin y/o trombo-
sis. Lo habitual es que evolucione progresando por los terri-
torios venosos prximos especialmente haca la raz de las
extremidades en forma de varicotrombosis aguda ascen-
dente. Con mayor frecuencia se inicia en los tercios medios
y superiores de las piernas. Si se desarrolla en las venas
safenas tiene el riesgo de progresar hasta introducirse en
el sistema venoso profundo, dada la insuficiencia de los
cayados de las mismas en la mayora de los pacientes con
sndrome varicoso y ocasionar una trombosis venosa pro-
funda (TVP) y/o embolismo pulmonar (EP).
Cuando alcanza el muslo suele producirse tambin dolor
inguinal y, en el tercio postero-superior de la pierna, dolor
en el hueco poplteo.
La extensin verdadera del trombo puede no correspon-
derse con el segmento duro y enrojecido, pues existe una
propagacin silenciosa de trombo blando que slo se
detectar con la exploracin con eco-Doppler, de ah
la peligrosidad de esta complicacin.
Ms del 50% de los casos son mujeres, de ms de 50
aos.
Trombosis venosa profunda: la formacin de un trom-
bo en el sistema venoso profundo, junto con su migra-
cin al rbol arterial pulmonar, se engloba bajo el tr-
mino de enfermedad tromboemblica, cuyo manejo
pertenece a otro captulo de este libro. La enfermedad
varicosa esencial multiplica por diez el riesgo de pade-
cer una trombosis venosa profunda en el miembro. Favo-
rece su aparicin la lentitud de la corriente sangunea o
la progresin del trombo por el sistema de las venas safe-
nas (varicoflebitis) a travs de sus cayados, insuficientes
principalmente, o ms excepcionalmente a travs de grue-
sas perforantes insuficientes.
El edema, rubor o cianosis, y dolor, sobre todo en la pan-
torrilla al provocar una flexin forzada del pie (signo de
Homans) o con la compresin gemelar, ofrecer el diag-
nstico clnico que se confirmar con la exploracin con
Doppler y/o flebografa.
TRATAMIENTO
El tratamiento en general de los pacientes con sndro-
me varicoso debe ir dirigido a corregir la insuficiencia veno-
sa para reducir el edema, eliminar la lipodermatosclerosis y
curar las lceras venosas. En el captulo que nos ocupa debe-
mos centrarnos en el manejo de las complicaciones puesto
que van a ser stas los motivos de consulta frecuentes en los
servicios de urgencias. Podemos adelantar aqu que, como
medida barata y eficaz, bastar con hacer algo tan sencillo
como elevar el miembro afectado. Esta simple maniobra faci-
litar el retorno venoso y nos ayudar a corregir la patolo-
ga de nuestro paciente.
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Sndrome varicoso y sus complicaciones 603
Tratamiento de las complicaciones cutneas
Evitar la utilizacin de frmacos tpicos (flebotnicos,
antibiticos o antihistamnicos) que con frecuencia pro-
ducen sensibilizacin.
Aplicar compresas hmedas y corticoides tpicos de
potencia moderada (metilprednisona al 01% durante
el episodio agudo de dermatitis de estasis).
Anabolizantes como el estanozolol se han utilizado para
el tratamiento de la lipodermatosclerosis, pero sus resul-
tados no fueron estadsticamente significativos frente a
placebo, por lo que no se recomienda su uso.
Las medias de compresin gradual presentan una alta efi-
cacia.
lceras vasculares
La compresin es el pilar bsico del tratamiento de la
lcera varicosa. Un vendaje compresivo suele ser eficaz,
pero tambin se pueden usar bandas tubulares elsticas o
mecanismos neumticos. El nivel de presin ms eficaz esta-
ra en alrededor de 40 mmHg. Es muy til la elevacin de la
extremidad porque reduce el edema y mejora el flujo de la
microcirculacin.
El uso de apsitos ayuda a acelerar la curacin de la lce-
ra y proporciona un ambiente local que facilita la reepiteli-
zacin. Existen varios tipos de apsitos:
Apsitos de prolipropileno, parafina o silicona artifi-
cial. Generalmente para heridas secas o con exudado
ligero.
Apsitos oclusivos hidrogeles o hidrocoloides, de almi-
dn, o compuestos de gelatina y pectina. Preferentemente
en heridas con exudado moderado y lceras profundas.
Alginatos son iones de calcio y sodio en una matriz de
gel de alginato y fibroso, muy tiles en presencia de exu-
dados severos y cavidades profundas.
Bandas impregnadas de pasta de cinc (bota de Unna).
Conviene saber que diferentes estudios randomizados no
han mostrado diferencias en el porcentaje de lceras que
curan ni en la velocidad a la que lo hacen. Sin embargo, los
pacientes tratados con apsitos oclusivos tenan menos dolor.
La llamada bota de pasta de Unna consiste en un ven-
daje oclusivo impregnado en xido de cinc, glicerina y cala-
mina, desde los dedos al hueco poplteo y presin decre-
ciente en ese sentido. Esta bota de pasta se cambia cada 7-21
das y facilita la curacin, necesita personal entrenado en su
aplicacin, al contrario que los apsitos que el propio pacien-
te se los puede cambiar cada 5-7 das. Aunque se sigue usan-
do en EE.UU., hay detractores de ella porque puede desa-
rrollar dermatitis de contacto y por la relativa complejidad
que lleva asociada.
Los antibiticos slo estn indicados si se sospecha infec-
cin debido al aumento de dolor en la zona, eritema peri-
lesional, linfangitis, aumento del tamao de la lcera o con-
centracin > 100.000 microorganismos por gramo de tejido.
Los microorganismos responsables ms frecuentes son
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Strepto-
coccus beta-haemolyticum. El planteamiento de la terapia
antibitica se realiza segn la gravedad de la lcera:
En las infecciones leves se debe administrar tratamiento
por va oral y durante 2-3 semanas. Los antibiticos de
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 604
604 Urgencias cardiovasculares
primera eleccin son la cloxacilina (500 mg cada 6 h),
la amoxicilina/clavulnico (500/125 cada 8 h) o las cefa-
losporinas de primera generacin, como cefalexina (250-
500 mg/6 h) o cefadroxilo (500 mg/12 h). De segunda
eleccin son el ciprofloxacino (750 mg/12 h) y, si es posi-
ble, asocindolo a clindamicina (300 mg/6 h).
En las infecciones graves se debe realizar un desbrida-
miento quirrgico y administrar antibioterapia intraveno-
sa: imipenem 0,5 g/6 h o meropenem, 1 g i.v./8 h o levo-
floxacino, 0,5 g i.v./24 + metronidazol, 500 mg/6-8 h.
Tratamiento farmacolgico de las lceras venosas
Los frmacos flebotnicos no se han mostrado eficaces
en la curacin de las lceras venosas. La pentoxifilina ha
mostrado efectos beneficiosos, sobre todo en lceras resis-
tentes al tratamiento con medidas fsicas, en las lesiones ulce-
rosas mayores de 5 cm2 y en los pacientes intolerantes al tra-
tamiento compresivo.
El cido acetilsaliclico a dosis de 300-325 mg/da puede
acelerar la curacin de las lceras venosas crnicas. Com-
parado con placebo demuestra una reduccin del tamao
de la lcera. Es recomendada en pacientes que no tienen
contraindicacin para su uso.
Tratamiento local de la lcera venosa
El primer paso es la limpieza correcta de la herida y el
desbridamiento mecnico de la lcera para eliminar la fibri-
na y los detritus. Se recomienda emplear suero fisiolgico o
solucin de Ringer para la limpieza.
El desbridamiento puede ser de 2 tipos.
Enzimtico: estreptoquinasa, colagenasa, etc. Las curas
se deben realizar cada 24 horas.
Autoltico: son apsitos con hidrocoloides, poliureta-
nos o hidrogeles. Es la forma de desbridamiento ms selec-
tiva, atraumtica e indolora.
Quirrgico: es la forma ms rpida de eliminar escaras o
tejidos necrticos.
Tratamiento de las complicaciones vasculares
La varicorragia se trata con elevacin de la extremidad
y vendaje compresivo.
La rotura venosa interna hay que tratarla con elevacin
de la extremidad, asociada a un vendaje elstico o apli-
cacin de heparinoides sintticos tpicos.
En la varicoflebitis se aplicar un vendaje compresivo,
asociado a antiinflamatorios y deambulacin precoz. No
est clara la indicacin de heparina de bajo peso mole-
cular (HBPM) en estos casos. En los casos de varicofle-
bitis proximales en muslo cercanas al cayado de la safe-
na interna, en que el riesgo de progresin a TVP sea
mayor, sera aconsejable la utilizacin de HBPM duran-
te 2 semanas.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda se men-
cionar en otro captulo de ste Tratado.
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10.12 Diseccin artica
y aneurismas articos
S. Sarr Moreto, J.A. Gonzlez Tejada, J. Segura Olle
INTRODUCCIN
Con el aumento de la expectativa de vida de la pobla-
cin en pases industrializados, las enfermedades crnicas
con sus efectos secundarios y complicaciones son cada vez
ms frecuentes en los servicios de urgencias. Es as como las
enfermedades o patologa de la aorta, en especial la disec-
cin y la ruptura del aneurisma, cobran relevancia, dentro
del ejercicio mdico de urgencias como diagnsticos prin-
cipales y diferenciales del paciente con dolor torcico y abdo-
minal.
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1 2 3 4
FIGURA 1. CLASIFICACIN DE LA DISECCIN ARTICA. 1. DE BAKEY TIPO I, STAN-
FORD TIPO A. 2. DE BAKEY TIPO II, STANFORD TIPO A. 3. DE BAKEY TIPO IIIA,
STANFORD TIPO B. 4. DE BAKEY TIPO IIIB, STANFORD TIPO B.
DEFINICIN
Aunque nos centremos en la diseccin y aneurismas de
la aorta, es importante definir otros conceptos de la pato-
loga artica, evitando generar confusin segn el tipo de
lesin que afecta a la pared vascular.
Diseccin artica
Se define como un desgarro sbito de la intima de la arte-
ria, por donde la sangre penetra la pared del vaso separan-
do la media en un trayecto de longitud variable. Esto oca-
siona una falsa luz, limitada por una capa formada por la
intima y la media y una segunda formada a su vez por la
media y la adventicia. La diseccin tiende a aumentar y pro-
yectarse hacia la porcin distal del vaso gracias al flujo pul-
stil arterial y, en algunos casos, es posible que genere un
segundo desgarro al final del trayecto, produciendo la reen-
trada de sangre a la luz arterial original.
Las clasificaciones ms usadas son la Stanford y de De
Bakey, quien en 1955 realiz la primera reparacin satis-
factoria y estableci los principios del diagnstico y trata-
miento quirrgico; en 1965 Wheat (Universidad de Stanford)
introdujo el tratamiento mdico para algunos tipos de disec-
cin (Figura 1).
Clasificacin de Stanford
Tipo A: la diseccin involucra la aorta ascendente (De
Bakey tipo I-II). Generalmente requieren ciruga para su
tratamiento.
Tipo B: la diseccin no involucra la aorta ascendente (De
Bakey tipo III). Requiere manejo mdico electivamente
y, bajo ciertas condiciones, reparacin quirrgica.
Clasificacin de De Bakey
Tipo I: la diseccin comprende aorta ascendente, caya-
do artico y aorta descendente.
Tipo II: la diseccin queda confinada a la aorta ascen-
dente.
Tipo III: la diseccin queda confinada a la aorta des-
cendente distal a la arteria subclavia izquierda.
IIIa: abarca desde la arteria subclavia izquierda hasta
la aorta supra-diafragmtica.
IIIb: abarca desde la arteria subclavia izquierda hasta
la aorta infra-diafragmtica.
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Diseccin artica y aneurismas articos 605
5. Hematoma
1. Normal 3. Aneurisma intramural
2. Diseccin 4. Pseudo aneurisma
FIGURA 2. CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA ARTICA.
Aneurisma artico
Se define como el crecimiento por dilatacin, que invo-
lucra todas las capas de la arteria. Se considera que el tama-
o debe ser superior a dos veces la desviacin estndar del
tamao normal para un individuo determinado. El valor acep-
tado por la mayora de los autores clnicos, como dimetro
medio de la arteria aorta, en la poblacin de tamao medio,
es de unos 2 cm.
Los aneurismas se pueden clasificar, segn su localiza-
cin en torcicos, abdominales y toracoabdominales, cuan-
do se prolongan por debajo del diafragma. Segn su forma
o aspecto macroscpico en fusiformes con forma de huso
que originan una lesin dilatada difusa que compromete toda
la circunferencia del segmento arterial, y en sacciformes con
forma de saco que se originan por una evaginacin de la
pared arterial y slo afectan a una porcin de la circunfe-
rencia.
Hematoma intramural. Es una coleccin hemtica de la
capa media del vaso sin solucin de continuidad con la nti-
ma, se produce por rotura del vasa vasorum de la capa media
de la arteria.
Pseudo aneurisma. Se diferencia del aneurisma verda-
dero en que no compromete las tres capas arteriales, pre-
sentando una solucin de continuidad de las capas intima y
media del vaso; la dilatacin est rodeada solamente por
la adventicia y puede presentar en su interior un cogulo o
trombo que tapiza la dilatacin (Figura 2).
DISECCIN ARTICA
Etiologa
No existe una nica causa que sea responsable de la gene-
racin de la diseccin y de los aneurismas de aorta, aunque
ambas comparten causas comunes.
Las patologas comnmente relacionadas con la disec-
cin artica son: la hipertensin arterial sistmica, respon-
sable del 75% de las disecciones articas. La necrosis qus-
tica de la media, entendida como la degeneracin de las
fibras elsticas y de colgeno de la arteria, que asociada a
la prdida de clulas en la capa media, genera grietas con
material mucoide en la pared del vaso, originan la diseccin.
Enfermedades hereditarias, como el sndrome de Marfan, el
de Ehlers-Danlos y el de Noonan. Patologas congnitas
estructurales de la aorta, como la coartacin, la presencia
de vlvula artica bicspide. Arteritis de clulas gigantes,
arteritis de Takayasu, el lupus sistmico. El embarazo en muje-
Seccion 10 22/7/10 14:50 Pgina 606
606 Urgencias cardiovasculares
res sanas durante el tercer trimestre. El consumo de cocana
en forma de crack . El traumatismo torcico o abdominal.
Disecciones yatrognicas derivadas de procedimientos qui-
rrgicos cardiacos, articos y carotideos.
Fisiopatologa
La pared artica esta formada por tres capas: la intima,
la media y la adventicia. Los aneurismas y la diseccin ar-
tica son presentaciones de la enfermedad arteriosclertica,
generados por una debilidad de la capa media.
Con relacin a la diseccin artica, los datos epidemio-
lgicos revelan que la incidencia en EE.UU. es de 5-10 casos
por 100.000; siendo ms frecuente en hombres (relacin
3:1); el 75% de lo casos se presentan entre los 40-70 aos.
El 90% de las disecciones se originan en la aorta ascenden-
te a pocos centmetros de la vlvula artica (Stanford tipo A,
70%, Stanford tipo B, 20%). El 75% de los pacientes con
diseccin artica presentan hipertensin arterial asociada.
El 50% de las disecciones de aorta en mujeres menores de
40 aos estn relacionadas con el embarazo por raznes
todava desconocidas.
La diseccin artica se considera aguda cuando se diag-
nostica en los primeros 14 das desde la aparicin de los sn-
tomas; la diseccin distal (Stanford tipo B) est asociada a
edad ms avanzada, tabaquismo, EPOC e hipertensos que la
diseccin proximal (Stanford tipo A).
La diseccin artica se produce por la combinacin de
tres factores, que son el desgarro en la ntima, los cambios
degenerativos en la capa media y la fuerza hemodinmica
generada por el flujo sanguneo, las cuales contribuyen a
propagar la diseccin.
La diseccin de la ntima arterial genera una falsa luz,
que acta comprimiendo la luz verdadera, este falso con-
ducto presenta una dbil pared externa, lo cual provoca una
dilatacin progresiva. La pared artica adyacente al desga-
rro inicial es el punto ms dbil y por tanto es el lugar ms
frecuente de rotura.
Clnica
Signos y sntomas. El sntoma ms comn (90% de los
casos) es el dolor torcico, descrito como intenssimo, lace-
rante y de inicio sbito, en contra del dolor por isquemia
coronaria que se describe como de incremento gradual (in
crescendo). Este tipo de dolor puede irradiarse a diferentes
regiones anatmicas (mandbula, cuello, espalda, abdomen,
zona lumbar) de acuerdo con la progresin de la diseccin
desde su origen; el paciente puede presentar sntomas como
sudoracin profusa, nuseas, emesis o mareos por la esti-
mulacin vagal.
La presencia de sncope puede estar relacionada con el
derrame pericrdico producido por una ruptura en el peri-
cardio o con una lesin de isquemia cerebral. Existen snto-
mas neurolgicos en el 20% de los casos; alteracin del esta-
do de conciencia, paresia, hemipleja, afasia, disartria, etc.
La compresin de rganos adyacentes presenta diversa
sintomatologa como: sndrome de Horner por compresin
ganglionar simptica; disnea y/u ortopnea, causada por com-
presin traqueal o bronquial o insuficiencia cardiaca con-
gestiva; disfagia por compresin del esfago; ansiedad y sen-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
sacin de muerte. Hemoptisis por ruptura drenada al pul-
mn; hemotrax. Hematuria, oliguria y anuria por compro-
miso de arterias renales.
Cambios hemodinmicos como: hipotensin por esti-
mulacin vagal, taponamiento cardiaco, hipovolemia; hiper-
tensin 2/3 de los pacientes la presentan por aumento
de las catecolaminas o por HT esencial; disminucin, asi-
metra o prdida de pulsos perifricos, asimetra de tensin
arterial.
Se pueden presentar sntomas aparentemente no rela-
cionados como: dolor abdominal, que puede ser severo y
difuso por afeccin de la vasculatura visceral. Fiebre de ori-
gen desconocido.
Exploraciones complementarias
Generalmente la analtica sangunea es normal. El des-
censo de la hemoglobina y el hematocrito sugieren disec-
cin con ruptura, el incremento del BUN/urea y la creati-
nina una afectacin de las arterias renales. La troponina y la
creatn-quinasa (CK) se pueden elevar en caso de compro-
miso coronario con isquemia miocrdica.
El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventri-
cular izquierda secundaria a hipertensin crnica. La pre-
sencia de cambios isqumicos es rara pero su presencia no
descarta la diseccin. Las ondas de bajo voltaje sugieren
derrame pericrdico. La diseccin puede afectar al tabique
interauricular generando un bloqueo cardiaco: El electro-
cardiograma es indispensable para descartar un proceso coro-
nario primario; por lo tanto, en el paciente con dolor tor-
cico, enzimas y electrocardiograma dentro de la normalidad,
debe evaluarse la posibilidad de que est presentando una
diseccin artica.
La radiografa de trax tiene una baja sensibilidad y espe-
cificidad, sin embargo el 90% presenta anormalidades que
pueden sugerir la diseccin. El ensanchamiento del medias-
tino, la obliteracin de la empuadura artica, la disparidad
entre el dimetro de la aorta ascendente y la descendente,
la doble densidad por una falsa luz, la desviacin de la tr-
quea o del esfago, la diferencia de 1 cm entre la capa nti-
ma calcificada y el borde de la aorta a nivel de la empua-
dura y el derrame pleural izquierdo que se presenta en el
27% de los casos. El 12% de las radiografas de pacientes
con diseccin artica son normales.
El ecocardiograma transesofgico es la prueba pti-
ma para el tamizaje primario; tiene unas sensibilidad y espe-
cificidad superiores al 97%; presenta como ventajas: el rea-
lizarse con un equipo porttil, no invasivo y que no utiliza
medios de contraste. Sin embargo su uso es limitado ya que
depende de que sea realizado por un operador entrenado
y es poco accesible en los hospitales de baja complejidad.
La tomografa axial computarizada (TAC), con una sen-
sibilidad del 82% y especificidad del 90%, constituye la
prueba ideal en los hospitales de baja complejidad. La
TAC muestra el tipo de lesin, su localizacin y evala rpi-
damente la luz verdadera y la falsa. Presenta como incon-
venientes: el traslado para la realizacin de la prueba en un
paciente inestable, con el consecuente aumento del ries-
go; la utilizacin de medios de contraste y no proporcio-
nar informacin sobre la regurgitacin artica.
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La resonancia magntica (RNM) tiene una sensibilidad
del 90% y una especificidad del 95%. Presenta la ventaja
de detectar el punto de rasgado en la ntima y de infor-
mar de presencia de regurgitacin artica. Tambin discri-
mina las velocidades de flujo en las luces del vaso (ver-
dadera/falsa) y puede revelar el compromiso de las ramas
articas. Adems no utiliza contrastes yodados. Como des-
ventajas destacan la necesidad de trasladar a un paciente
inestable, necesitar un tiempo de exploracin prolongado,
estar contraindicado en paciente con prtesis metlicas.
Tambin est limitado por la experiencia de quien lo inter-
preta y por su escasa disponibilidad en hospitales de baja
complejidad.
La arteriografa tiene una especificidad y una sensibili-
dad del 95%. Se considera el estndar de oro para el diag-
nstico de la diseccin de aorta ya que permite evaluar la
aorta y el compromiso de sus ramas e identifica la ruptura
de la ntima. A dems detecta complicaciones como la insu-
ficiencia artica, la trombosis de la falsa luz y la afecta-
cin de las arterias coronarias. Tiene la desventaja de ser pro-
cedimiento invasivo, de usar contraste yodado en una
cantidad considerable, de depender de una operacin e inter-
pretacin experimentadas, de tener que trasladar al pacien-
te y de requerir un tiempo de exploracin prolongado.
Curso clnico
Una vez establecida la diseccin su progresin presen-
ta sntomas que aparentemente no se relacionan o se tornan
complejos o confusos. Es posible que disminuyan los sn-
tomas y su gravedad, si se produce la reentrada de sangre en
la luz verdadera de la aorta, provocando falsa sensacin
de tranquilidad.
Las disecciones articas pueden segn el punto de rup-
tura drenar hacia el pericardio, mediastino o abdomen, gene-
rando taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca con-
gestiva o hemorragia masiva. La ruptura ms frecuente es en
la aorta ascendente; la ruptura en el segmento distal se aso-
cia a derrame pleural izquierdo, que se observa en casi la
totalidad de pacientes con disecciones tipo I y III de De Bakey
sin rotura diagnosticados durante las primeras 72 horas; las
disecciones se pueden propagar hacia la proximal compro-
metiendo la vlvula artica, generando insuficiencia val-
vular aguda o comprometiendo las coronarias generando un
infarto de miocardio. La diseccin puede comprimir la vena
cava superior o la arteria pulmonar generando insuficiencia
cardiaca congestiva.
La diseccin se puede extender y comprometer cualquier
rama artica por lo cual el paciente puede presentar lesio-
nes isqumicas cerebrales, renales, intestinales, de las extre-
midades superiores e inferiores e incluso se han descrito
casos de isquemia de la mdula espinal con parapleja secun-
daria por compromiso de las ramas vertebrales de la aorta.
Pronstico
Se estima que hay un 1-2% de muertes cada hora en
pacientes con diseccin artica, en las primeras 24 a 48 horas
de inicio de la ruptura. Es as que la mortalidad, en pacien-
tes con diseccin proximal no tratados es de un 25% en
las primeras 24 horas, de un 50% en 48 horas y de un 75%
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Diseccin artica y aneurismas articos 607
en las siguientes dos semanas. Los casos no tratados de disec-
cin distal presentan una mortalidad del 40% durante el pri-
mer mes y un 20% anual en los siguientes aos. La tasa de
supervivencia de los pacientes que han podido ser tratados
a 5 aos es del 75%, y a los 10 aos de entre un 40-70%;
ningn paciente puede considerarse curado, toda vez que la
diseccin artica presenta una alta tasa de reintervenciones
por complicaciones tardas.
Diagnstico
Se consideran para establecer el diagnstico de disec-
cin artica los siguientes criterios:
El dolor torcico, presente en el 90% de los casos; requie-
re un alto ndice de sospecha clnica, pues las manifes-
taciones clnicas pueden ser confusas o atpicas.
La exploracin fsica cardiovascular cuidadosa y deta-
llada: la hipertensin est presente en el 75% de los casos;
es importante evaluar todos los pulsos perifricos, toda
vez que entre el 50-60% de los pacientes presentan soplos
o prdida de pulso
En la exploracin neurolgica completa, el 20% de los
pacientes presentan algn dficit focal secundario a la
isquemia relacionada con la diseccin artica.
La presencia de taponamiento cardiaco: roce pericrdi-
co, ingurgitacin yugular, pulso paradjico, disminucin
del tono en ruidos cardiacos e hipotensin; se conside-
ran como signo ominoso de la presencia de la diseccin
artica.
Evidenciar la diseccin en imgenes diagnsticas (TAC,
ecocardiograma, RMN, arteriografa) es diagnstico ine-
quvoco de la diseccin artica.
ANEURISMAS ARTICOS
Etiologa
Las patologas relacionadas con el desarrollo de aneu-
rismas articos son: la ateroesclerosis, asociada con mayor
frecuencia; el tabaquismo; la necrosis qustica de la media;
la hipertensin arterial y las valvulopatas; enfermedades
congnitas, como el sndrome de Marfan y el de Ehlers-Dan-
los tipo IV.
Los procesos infecciosos tienen una importante repercu-
sin etiolgica, destacando la sfilis: causa periaortitis y meso-
aortitis, que lesiona las fibras elsticas debilitando y dila-
tando la arteria; el 90% de los aneurismas por sfilis se
localizan en la aorta ascendente y el cayado. La tuberculo-
sis: afecta la aorta torcica. Los procesos infecciosos origi-
nados por estafilococos, estreptococos y por salmonela, rela-
cionados con los aneurismas micticos.
Entre las enfermedades reumatolgicas destacan las vas-
culitis, como la arteritis de clulas gigantes y la Takayasu; se
asocian a lesiones en el cayado y aorta descendente. La
espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide, artritis pso-
risica, policondritis recidivante; el sndrome de Behet y el
de Reiter estn asociadas a aneurismas en la aorta ascen-
dente.
Otras causas relacionadas son los traumatismos toraco-
abdominales y las patologas congnitas, como la coartacin
artica y vlvulas articas bicspides.
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608 Urgencias cardiovasculares
Fisiopatologa
La capa media de la aorta es un sistema integral de capas
fibro-musculares organizado, llamado unidades fibrolame-
lares, cuyo nmero es proporcional al radio artico y a la
tensin en la pared arterial. Las unidades fibrolamelares
soportan una tensin relativamente constante a excepcin
de las que se hallan a nivel infrarrenal, las cuales estn some-
tidas a un 60% ms de tensin. Se desconoce si esta dife-
rencia es evolutiva, metablica, degenerativa o gentica,
pero se relaciona directamente con la propensin al desa-
rrollo de aneurismas en la aorta infrarrenal.
Es as como la degeneracin de la capa media conlleva
el debilitamiento de la pared artica y, consecuentemente,
la aparicin de aneurismas. La ateroesclerosis implicada en
la formacin de los aneurismas presenta clulas espumo-
sas con diversos grados de necrosis, calcificacin y hemo-
rragia en la placa con la destruccin de las fibras elsticas y
colgenas. Estudios enzimticos de aorta aneurismtica mues-
tran un incremento de los niveles de elastasa y colagenasa,
degradando la matriz proteica, con el consecuente debilita-
miento de la pared vascular.
La incidencia de aneurisma abdominal se incrementa de
forma significativa con la edad, desde los 55 aos en hom-
bres y 70 para las mujeres; el aneurisma torcico se presen-
ta como media entre 60-70 aos. La incidencia del aneuris-
ma abdominal no roto es del 2-5% en individuos mayores
de 60 aos, generalmente diagnosticado como hallazgo inci-
dental.
Con la disminucin de la mortalidad por enfermedad
coronaria y enfermedad vascular cerebral, se ha incremen-
tado la mortalidad asociada a la ruptura de un aneurisma,
en especial de los abdominales.
Cuanto mayor sea el volumen del aneurisma mayor es el
riesgo de ruptura, por tanto la tasa de crecimiento es un fac-
tor pronstico a tener en cuanta; la tasa de crecimiento para
los aneurismas torcicos es de 0,1 a 0,4 cm/ao; los aneu-
rismas abdominales suelen presentar tasas de crecimiento
directamente proporcionales al tamao del mismo. As, los
aneurismas menores de 4 cm presentan una tasa de 0,39
cm/ao y los mayores de 6 cm crecen 0,64 cm/ao. Las muje-
res presentan menor incidencia de aneurismas abdominales
que los hombres (4,5% vs 5,9%), sin embargo las mujeres
presentan mayor tasa de mortalidad ante la ruptura aneuris-
mtica que los hombres. La mayora de las rupturas drenan
a retroperitoneo presentndose en el 85,3% de los casos; al
peritoneo en un 7,1% y a la vena cava inferior o ilaca en el
5,8% o al intestino en 1,8% de los casos.
Clnica
Signos y sntomas. Los aneurismas torcicos en gran
medida son asintomticos, pero por su crecimiento pue-
den generar sntomas como: dolor torcico, puede no dife-
renciarse del infarto agudo de miocardio por su naturaleza
y distribucin. Disfagia, disfona, disnea o tos por compre-
sin o erosin de tejidos adyacentes a la dilatacin.
Los aneurismas de la aorta ascendente pueden generar
insuficiencia valvular artica o sndrome de vena cava supe-
rior. Hemoptisis. Signos de taponamiento cardiaco: roce peri-
crdico, ingurgitacin yugular, pulso paradjico, disminu-
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cin del tono en ruidos cardiacos, hipotensin y derrame
pericrdico generalmente diagnosticado por imgenes.
Los aneurismas abdominales generalmente no producen
sntomas y suelen detectarse como hallazgo incidental duran-
te un estudio o exploracin; es frecuente que con el aumen-
to de tamao del aneurisma el dolor pueda presentarse.
La presentacin clsica del aneurisma abdominal roto es
la trada: masa abdominal pulstil (90% de los casos); dolor
lumbar (70% de los casos) o en abdominal (60% de los casos)
e hipotensin (40% de los casos). Frecuentemente se pre-
senta asociado al aneurisma abdominal roto: sncope en un
30% de los casos; vmitos en un 20% de los casos; sudo-
racin; sensacin de fro; signos de abdomen agudo por irri-
tacin peritoneal.
Puede tener presentaciones atpicas como: obstruccin
intestinal secundaria a hematoma; una hernia inguinal apa-
rentemente irreducible; sangrado gastro-intestinal por fs-
tula aorto-entrica y/o la isquemia extremidad inferior o vis-
ceral, por embolizacin del trombo mural.
Exploraciones complementarias. En la analtica sangu-
nea, el 79% de los pacientes presentan leucocitosis, con hema-
tocrito y hemoglobina bajos (38-42%). Sin embargo es comn
en el paciente asintomtico presentar analtica normal.
En el electrocardiograma generalmente no hay cambios
electrocardiogrficos y es imprescindible para descartar otras
causas de dolor torcico.
La radiografa de trax presenta un bajo intervalo de
confianza (especificidad y sensibilidad), la radiografa de
trax puede mostrar una aorta ensanchada en la base lo que
sugiere un aneurisma. En la radiografa de abdomen puede
verse una lesin calcificada en el 75% de los casos, la cal-
cificacin mural puede dar lugar a falsos positivos y nega-
tivos en el diagnstico, puesto que magnifican el error de
apreciacin sobreestimando o subestimando el dimetro del
aneurisma.
La ecografa es til en el diagnstico, puede transpor-
tarse hasta el paciente; es posible ver hematomas encapsu-
lados, lquido libre en cavidad y con el modo Doppler-color,
se puede detectar el sitio de la extravasacin y el flujo de
sangrado. Presenta una sensibilidad del 95% para la detec-
cin de aneurismas abdominales no rotos, sin embargo la
visualizacin de estructuras anexas es bajo, as como tiene
bajas sensibilidad y especificidad para definir la ruptura. Pre-
senta como limitaciones la presencia de gas abdominal y
depender para su realizacin e interpretacin de un opera-
dor entrenado.
La tomografa axial computarizada (TAC) presenta unas
altas especificidad y sensibilidad; permite visualizar la aorta
y sus ramas, revela la presencia de trombos, detalla los teji-
dos adyacentes al aneurisma, masas y colecciones asocia-
das y el sitio de la ruptura. Tiene como desventajas: el tras-
lado del paciente, el cual est limitado por inestabilidad del
mismo y la utilizacin de medios de contraste yodados.
La resonancia magntica (RNM) tiene sensibilidad y
especificidad similares a la TAC; utiliza gandolino como
medio de contraste. Presenta la mismas desventajas que la
TAC, adems de un tiempo de exploracin mayor, paciente
con prtesis metlicas y estar contraindicado el uso de gan-
dolino en paciente con insuficiencia renal.
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La arteriografa es raramente utilizada cuando se sos-
pecha ruptura del aneurisma y est relativamente contrain-
dicada; es til en aneurismas contenidos y presentaciones
inusuales como la fstula a vas urinarias o gastrointestina-
les. Tiene como desventajas: ser un procedimiento invasivo,
que utiliza contraste yodado en una cantidad considera-
ble; depende de un realizador e interpretacin experimen-
tada; limitada por el traslado y tiempo de exploracin pro-
longado del paciente inestable.
Curso clnico
Cuando el diagnstico clnico de ruptura de aneurisma
es claro, el curso clnico depender de la evaluacin por
parte del cirujano vascular y la ciruga reparadora. Los estu-
dios o pruebas complementarias no deben retardar el pro-
cedimiento quirrgico; la ruptura de un aneurisma es una
urgencia quirrgica.
El derrame pericrdico y el taponamiento cardiaco son
signos de mal pronstico y constituye una emergencia qui-
rrgica.
En un paciente con diagnstico de aneurisma artico no
roto se debe iniciar la prevencin secundaria: dejar de fumar,
cambios en la dieta, control de la hipertensin, dislipide-
mias y diabetes, para posteriormente evaluar la necesidad
de reparacin quirrgica.
Pronstico
Estadsticamente 1 de cada 3 pacientes con ruptura de
un aneurisma torcico ingresa sin vida en el hospital y de
los que llegan vivos, el 20% fallecen en el hospital. La rup-
tura de un aneurisma abdominal tiene una gran mortalidad,
2 de cada 3 pacientes mueren antes de ingresar al hospital
y la quinta parte mueren despus de la ciruga; la tasa de
mortalidad de la ciruga electiva es del 5%, y de la ciruga
urgente del 60%.
Se ha relacionado con una tasa de mortalidad mayor al
80% si presenta: edad mayor de 80 aos, shock por san-
grado intra abdominal, hipotensin refractaria a la reani-
macin, parada cardiaca antes de la ciruga. Se consideran
factores predictores adversos asociados con la mortalidad
temprana posquirrgica: paro cardiaco (81%), prdida de
conciencia (72%), presin sangunea menor de 80 mmHg
(62%), factores predictores adversos para el segundo da pos-
toperatorio: fallo renal (75%) y fallo respiratorio (69%). La
media de edad para la ruptura del aneurisma abdominal es
de 70,6 aos para los hombres y de 77,3 aos para las muje-
res. Algunos aneurismas abdominales presentan un trombo
mural lo cual incrementa el riesgo de embolismo arterial
perifrico.
El riesgo de ruptura se incrementa directamente con el
tamao del aneurisma y la sintomatologa presentada; los aneu-
rismas articos abdominales presentan igualmente un riesgo
de ruptura relacionado con el tamao del mismo (Tabla 1).
Diagnstico
El diagnstico del aneurisma artico torcico se realiza
teniendo en cuenta los siguientes signos y sntomas: dolor
torcico, hipotensin, taponamiento cardiaco y la eviden-
cia del aneurisma en imgenes diagnsticas.
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Diseccin artica y aneurismas articos 609
TABLA 1. TASA DE RUPTURA ANUAL BASADA EN EL TAMAO DEL ANEURISMA
ABDOMINAL
Dimetro mximo del aneurisma (cm) Tasa de ruptura anual (%)
< 4,0 2
4,0-4,9 3-12
5,0-5,9 25
6,0-6,9 35
> 7,0 75
Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente son
asintomticos, sin embargo el aneurisma abdominal roto
se caracteriza por: masa abdominal pulstil; dolor lumbar o
abdominal e hipotensin; la evidencia del aneurisma o sus
complicaciones en imgenes diagnsticas son conclusivas
para la presencia del mismo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Establecer un diagnstico diferencial es muy complejo,
toda vez que existe una serie de entidades que presentan sig-
nos y sntomas que pueden confundir el diagnstico; es as
como la diseccin artica y los aneurismas articos se con-
vierten en diagnstico diferencial para otras patologas que
tienen una incidencia mayor en la poblacin general y habi-
tualmente stos son considerados opciones diagnsticas de
segunda eleccin.
La diseccin artica es una gran simuladora pues sus sn-
tomas son vagos, imprecisos y migratorios de acuerdo a cmo
avanza la diseccin; es frecuente que se considere que el
paciente presenta un evento coronario agudo o un acciden-
te vascular cerebral como el diagnstico principal y no un
evento secundario a la diseccin artica.
Los aneurismas abdominales son frecuentemente diag-
nosticados como clico renal dadas las caractersticas del
dolor que presenta, desconociendo la masa pulstil presen-
te. En la Tabla 2 se relacionan los diagnsticos diferenciales
por patologa.
TRATAMIENTO
La diseccin artica y el aneurisma roto al tener muchos
elementos comunes dentro de la etiologa, fisiopatologa y
signos y sntomas; para algunos autores stos constituyen
una sola entidad definida como patologa artica aguda.
Por lo anterior el tratamiento es comn y tiene dos compo-
nentes: el tratamiento mdico, cuyo objetivo es estabilizar
al paciente, controlar el dolor, disminuir la tensin en la
pared vascular (dP/dT), previniendo las complicaciones y el
tratamiento quirrgico, siendo el objetivo controlar el san-
grado y reparar la lesin.
El tratamiento tiene a su vez dos escenarios: la atencin
prehospitalaria, con medidas que deben ser realizadas por
el personal sanitario: asegurar la va area, mantenimien-
to de la oxigenacin; tratamiento de shock: es importante
canalizar dos vas perifricas del mayor calibre posible;
obtener la mayor informacin posible de la historia clni-
ca en cuanto a antecedentes y la exploracin fsica; el
paciente debe ser trasladado en el menor tiempo posible
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610 Urgencias cardiovasculares

TABLA 2. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Diseccin artica Aneurisma torcico Aneurisma abdominal
Regurgitacin artica Estenosis artica Clico renal
Estenosis artica Dolor dorsal mecnico Shock hemorrgico
Dolor dorsal mecnico Sndrome de Tietze Gastroenteritis
Sndrome de Tietze Infarto miocrdico Colecistitis aguda
Gastroenteritis Miocarditis Diverticulitis
Emergencia hipertensiva (AVC) Efusin pleural Pericarditis
Infarto miocrdico Tromboembolismo pulmonar lcera gstrica o pptica perforada
Miocarditis Shock cardiognico Isquemia mesentrica
Pericarditis Shock hemorrgico Hemorragia gastrointestinal
Pancreatitis Lumbalgia mecnica
Enfermedad vascular perifrica Gastroenteritis
Efusin pleural Infarto miocrdico
Tromboembolismo pulmonar
Shock cardiognico
Shock hemorrgico
Clico renal
Isquemia mesentrica

al hospital; deben informar al hospital de destino para que
ste disponga de los recursos apropiados para intervenir al
paciente.
El otro escenario en la atencin hospitalaria, en donde
se deben realizar las siguientes medidas: garantizar la va
area con mantenimiento de la oxigenacin; asegurar dos
vas perifricas del mayor calibre posible, idealmente del
calibre 16; realizar la toma de analtica de sangre y reservar
4 unidades de CH; tratamiento de shock, reanimacin con
lquidos endovenosos, inicialmente con cristaloides; moni-
torizacin continua de constantes vitales.
Es fundamental el control de la hipertensin y la taqui-
cardia, que se presentan ms frecuentemente en la diseccin
artica y por lo tanto se indica un control agresivo de la hiper-
tensin y la taquicardia, reduciendo la progresin de la disec-
cin; para lograr el control efectivo, se indica el uso de beta
bloqueadores y de nitroprusiato sdico, asociado con el con-
trol del dolor con opiceos, con la morfina como primera
eleccin. En la Tabla 3 se presentan los frmacos electivos
para el tratamiento mdico, as como sus indicaciones, reco-
mendaciones, precauciones y dosis.
Idealmente se debe mantener la tensin arterial (TA) entre
100-120 mmHg, la frecuencia cardiaca (FC) entre 60-80 lati-
dos/min, garantizando la perfusin de fin del rgano, por lo
cual se debe monitorizar o evaluar peridicamente el esta-
do neurolgico, cuantificar la diuresis y evaluar los pulsos
perifricos.
Realizado lo anterior, es imprescindible la valoracin por
ciruga; es el cirujano quien define la conducta a seguir y
evala la realizacin de estudios diagnsticos complemen-
tarios; el paciente debe ser trasladado para su manejo en
UCI. La reparacin quirrgica urgente est indicada en la
diseccin artica tipo A (Stanford) y la ruptura aneurismti-
ca; en la diseccin artica tipo B (Stanford) la reparacin
quirrgica est indicada cuando presenta compromiso de
rganos vitales, riesgo inminente de ruptura; isquemia de
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miembros inferiores y en pacientes con enfermedades del
colgeno, como el sndrome de Marfan.
En la diseccin artica tipo B (Stanford), est indicado el
tratamiento mdico, el cual ofrece resultados similares en
cuanto a la tasa de mortalidad que el quirrgico.
Los pacientes con diagnstico de aneurisma torcico o
abdominal ntegro (no roto) no requieren ingreso hospita-
lario inmediato, sin embargo deben ser valorados de forma
prioritaria por ciruga para intervencin electiva. Los pacien-
tes con diagnstico de aneurisma torcico o abdominal nte-
gro deben iniciar medidas de prevencin secundaria: dejar
de fumar, cambios en la dieta, control de la hipertensin,
dislipidemias y diabetes, para posteriormente evaluar la nece-
sidad de reparacin quirrgica.
COMPLICACIONES
Los pacientes con patologa artica aguda presentan ml-
tiples complicaciones derivadas de la patologa misma con
tasas de mortalidad elevada; la tasa de mortalidad por com-
plicaciones en el postoperatorio del 15-25% de todos los
casos. En la diseccin artica crnica la complicacin ms
temida es la ruptura secundaria a la dilatacin de la pared
externa de la falsa luz.
La utilizacin de trombolticos en pacientes con dolor
torcico y cambios electrocardiogrficos, diagnosticados
como infarto agudo de miocardio, es una complicacin fre-
cuente, puesto que pueden generar confusin en el diag-
nstico, con lo cual se considera prudente antes de la trom-
bolisis tener una radiografa de trax, as como evaluar todas
las presiones arteriales y pulsos perifricos.
Los fallos en el diagnstico inicial por confusin con los
diagnsticos diferenciales del aneurisma abdominal roto pue-
den ocurrir entre el 30-60% de los casos, retardando el tra-
tamiento adecuado y la reparacin quirrgica.
Las complicaciones intraoperatorias ms comunes son
las lesiones de los vasos venosos de gran calibre, que pre-
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Diseccin artica y aneurismas articos 611

TABLA 3. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISECCIN ARTICA

Frmaco Descripcin
Esmolol Beta 2-bloqueador de accin ultra
corta, uso asociado a nitroprusiato
Seguro en paciente con presin
arterial lbil y ciruga electiva
Labetalol Bloqueador de receptores
adrenrgicos alfa-beta 1,
beta 2; causa hipotensin
Propranolol Antiarrtmico clase II, bloqueador
adrenrgico no selectivo; no est
indicado en el tratamiento agudo
de la hipertensin. No administrar
i.v. en emergencia hipertensiva
Metoprolol Bloqueador adrenrgico selectivo
beta 1, requiere una monitorizacin
continua de EKG, TA, FC durante la
infusin i.v. Cuando se considere uso
oral 2,5 mg v.o. equivale a 1 mg i.v.
Nitroprusiato Vaso dilatacin perifrica por accin
sdico directa sobre msculo liso venoso
y arterial; reduciendo la resistencia
perifrica. Uso en infusin i.v. por
efecto rpido y corta duracin y
accin. Sensible a la luz, deben
cubrirse la botella y la cnula
con papel de aluminio
Morfina Narctico opiceo seguro, efectos
reversibles con naloxona;
adecuado para el control del dolor
Dosis
250-500 g/kg/min. i.v.
por 1 minuto dosis inicial;
mantenimiento por 4 minutos
a 50 g/kg/min. Se puede
repetir la dosis 4 veces
Inicial: 20 mg i.v. en 2 min,
seguidos de 20-80 mg
cada 10-15 min. Mantenimiento:
2 mg/min en infusin continua,
se puede incrementar hasta 20
mg/min sin exceder 300 mg
40-80 mg v.o. inicialmente,
incrementando la dosis a
160-320 mg/da, sin
sobrepasar 640 mg/da
100 mg/da v.o. dosis inicial,
incremento semanal, no
exceder 450 mg/da
0,5-3 g/kg/min. i.v., dosis
superiores a 4 g/kg/min
riesgo de toxicidad por
tiocinatos
Dosis inicial: 0,1-0,2 mg/kg
i.v. Dosis de mantenimiento:
5-20 mg/70 kg cada 4 horas
va parenteral
Contraindicaciones Precauciones
Hipersensibilidad Puede producir hipoglucemia,
documentada, bradicardia, sntomas de hipertiroidismo,
shock cardiognico, tormenta tiroidea; retirar
anormalidades medicacin lentamente.
de la conduccin AV. ICC Mltiples interacciones
Hipersensibilidad Alteracin de la funcin
documentada, bradicardia, heptica asociada a disfuncin
shock cardiognico, Pacientes ancianos presentan
anormalidades de la baja respuesta con
conduccin AV. Edema aumento del riesgo
pulmonar, EPOC. ICC de toxicidad
Hipersensibilidad Puede producir hipoglucemia,
documentada, bradicardia, sntomas de hipertiroidismo,
shock cardiognico, tormenta tiroidea; retirar
anormalidades de la medicacin lentamente.
conduccin AV. ICC Mltiples interacciones.
Hipersensibilidad Puede producir hipoglucemia,
documentada, bradicardia, sntomas de hipertiroidismo,
shock cardiognico, tormenta tiroidea; retirar
anormalidades de la medicacin lentamente
conduccin AV. ICC Mltiples interacciones
Hipersensibilidad Eleva presin intracraneal,
documentada, estenosis fallo heptico,
subartica. Fibrilacin dao renal severo,
auricular o flutter hipotiroidismo. Genera
hipotensin, por lo cual debe
usarse con precaucin en
paciente con TA > 70 mmHg
Hipersensibilidad Precaucin en pacientes con
documentada, hipotensin, hipotensin, flutter, FA, TSVP,
compromiso de va area por efecto vagoltico. Puede
generar depresin respiratoria,
nuseas, emesis, estreimiento,
retencin urinaria

sentan difcil control del sangrado y las complicaciones post-
operatorias que ms frecuentemente se presentan son: el fallo
renal agudo, el fallo multiorgnico, el fallo respiratorio, inclu-
yendo las neumonas.
TOMA DE DESICIONES EN URGENCIAS
Con la patologa artica aguda especialmente con la
diseccin artica el mdico de urgencias se enfrenta a un
cuadro clnico complejo, donde los signos y sntomas son
precisos pero comunes a varias patologas de diferente ori-
gen, por lo tanto debe tener en cuenta los siguientes pasos
para enfocar el diagnstico y establecer la conducta a seguir.
La evaluacin del paciente, contar con una historia cl-
nica completa, un examen fsico detallado y la radiografa
de trax permiten tener una sospecha diagnstica, con lo
cual inicia el tratamiento mdico: soporte vital (ABC), moni-
torizacin continua y completa, tratamiento farmacolgico,
solicitar la valoracin por ciruga (cardiaca y/o vascular, si
los hay en el hospital); completado esto y logrando la esta-
bilizacin del paciente, se pueden realizar las imgenes
diagnsticas, donde su realizacin depende de los medios
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diagnsticos disponibles, si se requiere trasladarlo, o la uti-
lizacin de medios de contraste de acuerdo a la funcin renal
del paciente. Confirmado el diagnstico mediante imgenes,
se debe decidir realizar una intervencin quirrgica, indi-
cada en la diseccin artica (tipo A de Stanford, tipo III de
De Bakey) y el aneurisma roto o trasladar a UCI al pacien-
te con patologa artica aguda y con tratamiento mdico
electivo. Es fundamental evaluar el nivel de complejidad y
los recursos disponibles en el hospital puesto que, de no con-
tar con los medios apropiados, el paciente debe derivarse en
el menor tiempo posible a un hospital con los recursos que
el paciente necesita.
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SECCIN 11. URGENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO
11.1 Broncoespasmo
C.F. Piqueres Vidal, P. Piera Salmern, J.L. Bauset Navarro
INTRODUCCIN
El bronquio es un rgano tubular cuya funcin es trans-
portar el aire inspirado a los alvolos pulmonares, y desde
stos al exterior para ser espirado.
Con el broncoespasmo, entra menos aire al pulmn, apa-
reciendo un aumento de la frecuencia respiratoria (taquip-
nea) y tos.
DEFINICIN
El broncoespasmo es la mxima expresin de la hiper-
reactividad bronquial. Se traduce clnicamente por disnea,
tos, pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser
reversible.
ETIOLOGA
La inflamacin es el sustrato patognico de la enferme-
dad asmtica. La inflamacin bronquial est inducida por
la sensibilidad y subsiguiente exposicin a alergenos ambien-
tales, (caros del polvo, plenes, esporas de hongos, etc.). En
el asma del adulto, el elemento inductor es desconocido.
FISIOPATOLOGA
Las consecuencias fisiolgicas de la obstruccin al flujo
de aire son: el aumento de la resistencia en las vas areas,
la disminucin del flujo pico, el atrapamiento de aire, el
aumento de la presin en las vas areas, trastorno de la ven-
tilacin perfusin, la hipoxemia, la hipercapnia, aumento
del trabajo respiratorio, pulso paradjico y fatiga de los ms-
culos respiratorios y fallo ventilatorio.
En el asma coexisten factores desencadenantes genticos
y ambientales.
Factores desencadenantes
Hay determinados agentes desencadenantes del asma
bronquial:
Frmacos: (AINES, -bloqueantes o vagolticos, sedan-
tes); ejercicio fsico; sustancias irritantes; aditivos; reflujo
gastroesofgico; infecciones virales; factores emocionales;
factores laborales y enfermedades concomitantes.
Patogenia
El sustrato patognico del asma bronquial es el proceso
inflamatorio subyacente.
Se manifiesta con tos, espiracin prolongada, sibilancias
y disnea.
Se puede describir en tres fases:
Fase temprana: broncospasmo.
Fase tarda: edema e hiperreaccin bronquial.
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Broncoespasmo 613
Fase crnica: dao epitelial, hiperreactividad bronquial
y mucho moco.
CLNICA
Signos y sntomas
Los signos fsicos indicadores de asma grave son los
siguientes: taquipnea, pulso paradjico, uso de los ms-
culos accesorios, diaforesis y rechazo al decbito, silen-
cio auscultatorio, cianosis y, por ltimo, alteracin del
estado mental, agotamiento fsico e hipotensin arte-
rial.
Los sntomas son ms frecuentes durante la noche o
la maana: disnea paroxstica, sibilancias, tos crnica y
expectoracin.
Exploraciones complementarias
La mayora de las crisis asmticas no requerirn pruebas
complementarias, habiendo que realizar una valoracin indi-
vidualizada de dichas pruebas.
Curso clnico
Al empeorar el broncoespasmo y la inflamacin de las
vas areas, disminuye la capacidad del paciente para espi-
rar, provocando, trastornos de la ventilacin y de la oxige-
nacin, apareciendo hipoxemia, hiperinsuflacin pulmonar
y aumento de la resistencia al flujo inspiratorio, que inten-
sifica el trabajo respiratorio.
Pronstico
Hay evidencias morfolgicas, funcionales y epidemiol-
gicas, que demuestran que el asma bronquial mal tratados,
produce alteraciones permanentes de la va area con obs-
truccin bronquial crnica (OCFA).
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico del asma debe estar basado en: la
historia clnica y sintomatologa, el examen fsico y las medi-
das de la funcin pulmonar.
Criterios diagnsticos
Historia clnica y sintomatologa
En todos los casos deber recogerse la edad de inicio de
los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos
capaces de provocarlos y los tratamientos previos, as como
los antecedentes personales y familiares de atopia.
Examen fsico
Siempre se realizar la toma de constantes vitales, pul-
sioximetra y comprobar la permeabilidad de la va respi-
ratoria y ventilacin.
La exploracin fsica: el tipo de respiracin, la presencia
o ausencia de sibilancias, la utilizacin de los msculos acce-
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 614
614 Urgencias del aparato respiratorio
sorios, las alteraciones en la exploracin cardiovascular y el
nivel de conciencia.
Medidas de la funcin pulmonar
Las dos medidas utilizadas son FEV1/FVC (volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo de la capacidad vital
forzada) y PEF.
La obstruccin se define a partir de la reduccin de la
relacin FEV 1/FVC, < 75% en adultos y de un 85% en
nios indica una limitacin del flujo areo.
La medida del PEF indica el grado de severidad del asma
a travs de das, semanas o meses.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar un diagnstico diferencial con determi-
nadas enfermedades cardiopulmonares (IVI), drogas, otras
enfermedades pulmonares (OCFA, tumores, TEP, neumonas,
etc.), anemia y trastornos psicolgicos.
TRATAMIENTO
Acciones de sostn
Reposo, monitorizacin de constantes, canalizacin de
vena perifrica, sonda vesical, oxigenoterapia, hidratacin
y fisioterapia torcica y postural.
Tratamiento de la exacerbacin asmtica grave
O2: FiO2 de 35-60% para lograr una SatO2 92%.
2-adrenrgicos (terbutalina o salbutamol) por va inha-
latoria.
Las dosis recomendadas son:
Terbutalina 10 mg diluidos en 3 mL de suero fisiolgico.
Salbutamol 5 mg diluidos en 3 mL de suero fisiolgico.
La dosis se puede repetir cada 20 minutos, en total 3 dosis
en 1 hora.
Los -adrenrgicos se pueden administrar tambin median-
te el uso de cartuchos presurizados unidos a una cma-
ra de inhalacin.
Anticolinrgicos:
Bromuro de ipratropio. Mezclar 1 ampolla de 250 g
de bromuro de ipratropio a 4 mL de salino y 5 mg de
salbutamol en nebulizacin.
Corticoides sistmicos a dosis importantes:
Hidrocortisona: bolus de 200 mg/4-6 h.
Metilprednisolona: 1-2 mg/kg (80-120 mg) en bolus i.v.
seguido de 60-80 mg i.v. cada 6-12 h durante 3-7 das.
Adrenalina (en pacientes menores de 35 aos y sin ante-
cedentes de cardiopata) a dosis de 0,3 mL va s.c. (repetir
cada 20 minutos hasta 3 dosis).
COMPLICACIONES
Por la intensidad de la tos se pueden producir: neumo-
trax y enfisema mediastnico, cor pulmonale, bronquiesta-
sias, deformaciones torcicas, OCFA en asma intrnseca, sien-
do el estatus asmtico la complicacin ms severa.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIA
La toma de decisiones depender de la respuesta al tra-
tamiento.
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Los pacientes con buena respuesta al tratamiento (PEF >
70%) sern dados de alta, recomendando -adrenrgicos
y corticoides orales.
Si la respuesta al tratamiento despus de 2 horas es ina-
decuada, el paciente debe ser ingresado en el hospital.
Aquellos pacientes en que, a pesar de los inhalado-
res, los corticoides por va sistmica y las otras medidas,
continan con un PEF < 70%, taquipnea, pulso parad-
jico, SatO2 baja e hipercapnia, ingresarn en UCI.
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Jurado Gmez B, Martn Prez MA, Caldern de la Barca Gz-
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cin en Medicina de Urgencias. Madrid: Mosby/Doyma 1995.
Moya Mir MS. Insuficiencia Respiratoria. Normas de Actuacin
en Urgencias. 3 ed. Madrid: Panamericana; 2005.
11.2 Asma bronquial y crisis
asmtica en urgencias
A. Bru Amors, P. Piera Salmern, A. Martnez Garca
INTRODUCCIN
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria cr-
nica que afecta a personas de todas las edades incluyendo
la infancia, de manera que su prevalencia en la poblacin
adulta es elevada. Durante los aos 80 se realizaron diver-
sos estudios de prevalencia, de los cuales se desprendi que
en Espaa las tasas de prevalencia eran bajas en compara-
cin con pases como Italia, Alemania, Reino Unido, Aus-
tralia o Estados Unidos. No obstante se pudo apreciar una
considerable variabilidad interprovincias espaolas. El estu-
dio IBERPOC, efectuado en personas de 40 a 69 aos, deter-
min una prevalencia del 4,9% siendo sta ms elevada
en las mujeres. No se dispone de informacin directa sobre
la evolucin de las tasas de prevalencia en adultos en Espa-
a, si bien un anlisis retrospectivo indirecto de los datos
del Estudio Europeo de Salud Respiratoria (ECRHS) sugiere
que en Espaa la incidencia de asma ha aumentado en las
ltimas dcadas con un ritmo similar al de pases como el
Reino Unido, cuyas tasas de prevalencia son ms elevadas.
Parece ser que dicho aumento de prevalencia de asma ha
coincidido con el de la prevalencia de atopia. La prevalen-
cia de asma en nios parece estar aumentando de forma
constante desde la dcada de los 70 en los pases industria-
lizados, siendo mayor la magnitud del incremento en los pa-
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ses anglosajones. En Espaa apenas ha existido variacin de
la prevalencia en el grupo de edad de 13-14 aos pero s ha
existido un claro aumento en los nios de 6-7 aos coinci-
diendo tambin con el aumento de enfermedades alrgicas,
como la rinitis y la dermatitis.
El asma bronquial es una enfermedad cara para la socie-
dad dado su carcter crnico y su elevada prevalencia, por
lo tanto tiene un elevado impacto socioeconmico. Se con-
sidera que un 70% del coste total de la enfermedad est oca-
sionado por su mal control, incluyndose aqu los gastos por
bajas o incapacidades laborales, jubilaciones anticipadas y
muertes prematuras o por complicaciones, as como los gas-
tos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.
DEFINICIN
En la actualidad se considera que no existe una defini-
cin suficientemente precisa de asma, de manera que las
diversas sociedades mdicas internacionales han estableci-
do una definicin basada en el consenso y fundamentada en
los aspectos clnicos de la enfermedad. As pues, se define
asma como aquel proceso inflamatorio crnico de las vas
areas que se asocia a la presencia por un lado de hiper-
respuesta bronquial y, por otro lado, a un mayor o menor
grado de obstruccin al flujo areo el cual es reversible, bien
de forma espontnea o con tratamiento. Se considera que en
dicho proceso inflamatorio crnico tienen un papel desta-
cado determinadas clulas y mediadores de la inflamacin,
y que la manifestacin sindrmica clnica de dicho estado
inflamatorio es la produccin de episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente
durante la noche o la madrugada. Se ha propuesto tambin
y por otra parte, una definicin epidemiolgica de asma basa-
da en la demostracin de la hiperrespuesta bronquial y la
presencia de sntomas sugestivos en el ltimo ao.
ETIOLOGA
Se considera que en la gnesis del asma intervienen fac-
tores genticos as como una serie de reconocidos factores
ambientales que interactan con dicha susceptibilidad gen-
tica. En este sentido existen diversos loci en los cromosomas
5, 6, 11, 12 y 13, que ms consistentemente se han relacio-
nado con el asma, bien por codificar protenas asociadas
al fenotipo o bien involucradas en su fisiopatologa. En el
asma existe adems una susceptibilidad de gnero que hace
que los varones sean ms susceptibles de padecer sibilan-
cias con una relacin 2:1 hasta la adolescencia, momento
en el que ambos sexos se igualan. De entre todos los facto-
res ambientales es la exposicin a alrgenos el de mayor
importancia. El momento de la vida en que se produce dicha
exposicin as como la dosis a la que se est expuesto pare-
cen tener su relevancia. En un segundo escaln de impor-
tancia se sita el tabaco. No parece existir duda de que el
hbito de fumar materno incrementa el riesgo de asma. Sin
embargo y por el contrario, a lo que se suele pensar la con-
taminacin atmosfrica parece contribuir poco al aumento
de casos de asma. En cuanto a los factores nutricionales, la
obesidad parece ser un factor de riesgo de asma y espe-
cialmente en las mujeres. Se ha observado que el cambio en
las pautas y conductas de alimentacin en los pases desa-
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Asma bronquial y crisis asmtica en urgencias 615
rrollados, en el sentido de aumentar el consumo de alimen-
tos precocinados y muy elaborados en detrimento del con-
sumo de alimentos frescos y de preparacin sencilla, se ha
traducido por un aparente aumento de la prevalencia de
asma.
PATOGENIA
De una forma conceptual resumida, el mecanismo pato-
gnico del asma bronquial podra describirse de tal mane-
ra: uno o varios factores desencadenantes (que a continua-
cin sern tratados con ms detalle) provocan un estmulo
a nivel de la pared bronquial que se traduce, por una parte,
por una activacin de las clulas inflamatorias y, por otra
parte, por reacciones y cambios de las clulas estructurales;
dicha respuesta al estmulo desencadenante conduce a tra-
vs de los efectos de los diversos mediadores qumicos de
la inflamacin, al establecimiento de los fenmenos fisio-
patolgicos caractersticos en el asma bronquial: hiperres-
puesta bronquial, obstruccin bronquial variable y, en lti-
ma instancia, alteracin estructural (el llamado fenmeno
de remodelado bronquial).
La respuesta celular inflamatoria
El asma es una enfermedad caracterizada por una gran
infiltracin de clulas inflamatorias en la pared bronquial.
Los efectos inflamatorios se deben a la liberacin de media-
dores por las distintas estirpes celulares. Se implican dife-
rentes lneas celulares destacando el papel de los eosinfi-
los, los linfocitos T-CD4+ (subgrupo Th2) y linfocitos B, y los
mastocitos. Los eosinfilos son las clulas ms caractersti-
cas de la inflamacin asmtica y son considerados las clu-
las con mayor responsabilidad en la respuesta tarda del asma.
Son capaces de producir la mayora de los mediadores de la
inflamacin, amplifican la respuesta inflamatoria e inducen
dao epitelial por la liberacin de protena bsica y radi-
cales libres del oxgeno. Los linfocitos T h2 estn implica-
dos en la conservacin de la memoria inmunolgica espe-
cfica al alrgeno y son los coordinadores de la reaccin
inflamatoria a travs de la produccin de un patrn propio
de interleuquinas. Los linfocitos B se encargan de la pro-
duccin de la IgE bajo el estmulo de la IL-4. Por ltimo, los
mastocitos a travs de las sustancias procedentes de su degra-
nulacin estn relacionados, por un lado, con la respuesta
broncoconstrictora inmediata (a travs de la histamina y los
leucotrienos) y, por otro lado, con el mantenimiento de la
inflamacin bronquial y por tanto con papel en los cambios
estructurales del remodelado bronquial (a travs de la enzi-
ma triptasa que estimula los fibroblastos). Se sabe que los
asmticos tienen mayor proporcin de mastocitos infiltran-
do el msculo liso de la pared as como en la luz bronquial,
y que adems estos mastocitos tienen mayor facilidad para
degranularse ante estmulos ya sea de tipo alergnico at-
pico IgE mediados o que afecten a la osmolaridad del medio,
como la hiperventilacin o el ejercicio.
La respuesta celular estructural
Se considera que el proceso inflamatorio en el asma deri-
va de una mayor susceptibilidad del epitelio a diferentes agre-
siones procedentes del medio ambiente. Es un hallazgo habi-
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616 Urgencias del aparato respiratorio
tual en el asma la presencia de amplias zonas denudadas de
la membrana basal epitelial hecho que permitira que part-
culas inhaladas pudieran acceder con facilidad al resto de
la estructura de la pared bronquial, si bien se ha constatado
que dicha prdida epitelial es una de las fases ltimas del
proceso inflamatorio del asma. A nivel de la membrana basal
se producen depsitos de colgeno I y III formando la deno-
minada lmina reticular, hecho que se ha explicado por la
demostracin de la existencia de mayor nmero de fibro-
blastos a ese nivel. Existe adems un mecanismo de angio-
gnesis inducida por la inflamacin que da lugar a la for-
macin de mayor nmero de capilares, siendo stos ms
permeables y por tanto con mayor facilidad para la produc-
cin de edema a nivel de la pared bronquial. Se sabe tam-
bin que la prdida epitelial se acompaa de cambios hiper-
trficos e hiperplsicos tanto en las glndulas mucosas como
en el msculo liso hecho que explica, por una parte, la habi-
tual hipersecrecin y formacin de tapones mucosos y, por
otra, la especial capacidad de producir constriccin bron-
quiolar. En definitiva, el conjunto de estos cambios histol-
gicos en la pared bronquial inducidos por la inflamacin
crnica es lo que se conoce como fenmeno de remodela-
do bronquial.
Los factores desencadenantes
Se consideran factores desencadenantes aquellos que pro-
vocan exacerbaciones del asma bien porque provoquen bron-
coconstriccin o bien porque acten sobre la inflamacin.
Dichos factores pueden clasificarse como sigue:
Factores desencadenantes directos
Las infecciones respiratorias virales (virus respiratorio sin-
citial, Influenza , Rhinovirus ), las cuales se consideran
el desencadenante ms frecuente, sobre todo en nios.
Irritantes inespecficos (humo del tabaco, humo de hogue-
ras, compuestos orgnicos voltiles, emisiones de gases
industriales, aerosoles, partculas de combustin del
gasoil).
Cambios meteorolgicos, especialmente temperaturas
bajas y humedades altas.
Factores desencadenantes indirectos
Los alrgenos ambientales o neumoalergenos (plenes,
caros, epitelios de perro y gato, hongos) o alrgenos ali-
mentarios (colorantes o conservantes).
El ejercicio (se considera el desencadenante de crisis bre-
ves ms frecuente tanto en adultos como en nios).
Las expresiones extremas de emocin (risa, llanto, enfa-
do, miedo).
Frmacos por va oral.
FISIOPATOLOGA
Describiremos a continuacin cules son las alteracio-
nes funcionales caractersticas del asma.
Hiperrespuesta bronquial
Consiste en una situacin de inestabilidad del tono mus-
cular de las vas areas por la cual los bronquios se contra-
en y estrechan con facilidad y de manera exagerada en res-
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puesta a los estmulos desencadenantes. Dicha hiperrespuesta
se explica por la inflamacin, los cambios estructurales cr-
nicos, y por los factores genticos subyacentes.
Obstruccin reversible
Se produce por la constriccin del msculo liso bron-
quial (broncoespasmo), por la hipersecrecin mucosa y por
el edema de la pared bronquial. Dicha obstruccin es ini-
cialmente reversible de forma caracterstica, a diferencia de
lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales. En par-
metros funcionales, la obstruccin se ve reflejada en la cada
del FEV1 y del ndice FEV1/FVC(%), y es caracterstico que
estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar
un agonista beta-adrenrgico.
Obstruccin irreversible
En el contexto evolutivo del asma el fenmeno de remo-
delado bronquial va a condicionar engrosamiento y mayor
rigidez de la pared bronquial, con prdida del calibre bron-
quial y peor respuesta al tratamiento. Quiere esto decir que,
en fases avanzadas de la enfermedad, la obstruccin es poco
reversible y responder menos a broncodilatadores y glu-
cocorticoides.
CUADRO CLNICO
Sntomas y signos del asma
Los sntomas que ms frecuentemente manifiesta el
paciente asmtico son la presencia de sibilancias con o sin
disnea, tos y opresin torcica. Estos sntomas se presentan
con predominio nocturno o de madrugada. Los hallazgos de
la exploracin fsica son escasos, siendo lo ms habitual la
auscultacin de sibilancias de predominio espiratorio. En el
caso de una agudizacin o crisis asmtica el cuadro clnico
se hace ms evidente y predominan ms la disnea y la expec-
toracin mucosa tenaz y difcil de producir. Los casos ms
emergentes (asma de riesgo vital) se presentarn con silen-
cio auscultatorio (trax silente con broncoespasmo extre-
mo), cianosis, bradicardia, hipotensin e incluso estado con-
fusional, coma o situacin de parada cardiorrespiratoria.
Exploraciones y pruebas complementaras
Pruebas de funcin pulmonar
Se utilizan para demostrar la presencia de obstruccin
variable y/o reversible acompaada de hiperrespuesta bron-
quial frente a diferentes estmulos. Consisten en realizar espi-
rometra con test broncodilatador, medicin del flujo espi-
ratorio mximo (PEF) y test de provocacin mediante
inhalacin de sustancias broncoconstrictoras para demos-
trar una hiperrespuesta bronquial valorando la respuesta a
stas con la espirometra.
Espirometra
La prctica de una espirometra en un paciente asmtico
revela caractersticamente un patrn obstructivo. El par-
metro funcional que define la obstruccin bronquial es la
relacin FEV1/FVC(%) mientras que el valor del FEV1 valora
la magnitud de la obstruccin. La respuesta a la inhalacin
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TABLA 1. NIVELES DE GRAVEDAD CLNICA DEL ASMA EN ADULTOS
Sntomas diurnos
Intermitente 2 das a la semana
Persistente leve Ms de 2 das a la semana
Persistente moderada Sntomas a diario afectando a la actividad normal diaria y al sueo
Persistente grave Sntomas a diario con crisis frecuentes y actividad habitual muy alterada
de un broncodilatador en forma de mejora o incremento de
estos parmetros permite establecer una demostracin de la
reversibilidad de la obstruccin al flujo areo. Como frmaco
broncodilatador para efectuar el test se puede administrar
salbutamol 2,5 mg nebulizado o 200 g en inhalador pre-
surizado, o bien terbutalina 1 mg en turbuhaler. La espiro-
metra se repite a los 10 minutos de haberse administrado el
broncodilatador. As pues, se considera que existe respues-
ta broncodilatadora significativa si se produce: a) un incre-
mento del FEV1 de un 12% y 200 mL respecto a los valores
medidos previos a la inhalacin del broncodilatador; o b) un
incremento del FEV1 de un 9% en relacin a un valor teri-
co de referencia calculado.
Medicin del flujo espiratorio mximo (PEF)
Consiste en utilizar un medidor porttil para obtener datos
de flujo espiratorio mximo, mnimo y su variabilidad a lo
largo del da. Se acepta como significativa una amplitud de
variabilidad en el PEF superior al 20%. La variabilidad se cal-
cula con la frmula (valor mayor PEF - valor menor PEF) x
100/valor mayor PEF. No obstante habr que considerar la
medicin del PEF como prueba de valor diagnstico slo ante
un paciente con sntomas compatibles y siempre que no se
pueda disponer de espirometra con test broncodilatador.
Cabe destacar que la medicin del PEF resulta de gran ayuda
especialmente en el diagnstico de asma ocupacional.
Test de provocacin bronquial
Consiste en la administracin inhalada de sustancias bron-
coconstrictoras como metacolina, histamina o adenosina,
para valorar posteriormente mediante espirometra la res-
puesta del FEV1. As pues, con una concentracin de meta-
colina menor o igual a 8 mg/mL se establece como test posi-
tivo para demostracin de hiperrespuesta bronquial una
disminucin del FEV1 igual o mayor al 20% del previo. Un
test de provocacin negativo puede excluir un diagnstico
de asma, no obstante un test positivo no siempre implica
diagnstico de asma ya que la hiperrespuesta bronquial es
un fenmeno que se ha descrito en otras enfermedades, como
EPOC, bronquiectasias, rinitis alrgica o fibrosis qustica.
Pruebas de alergia
Sirven para identificar los diferentes alrgenos que por va
area podran estar implicados como factores desencadenantes,
y por tanto permiten etiquetar casos de asma, como asma alr-
gica. As pues, en los pacientes con asma persistente se reco-
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Asma bronquial y crisis asmtica en urgencias 617
Sntomas nocturnos Funcin pulmonar
2 veces al mes FEV1 o PEF 80%
Var. PEF < 20%
Ms de 2 veces al mes FEV1 o PEF 80%
Var. PEF 20-30%
Ms de 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%
Var. PEF > 30%
Frecuentes FEV1 o PEF < 60%
Var. PEF > 30%
mienda realizar pruebas cutneas (prick test) dado su bajo
coste, simplicidad, rapidez de realizacin, seguridad y alta
sensibilidad, as como buena correlacin con las pruebas de
provocacin bronquial especfica. Los alrgenos que se deben
investigar ante sospecha de asma alrgica son: a) plenes de
gramneas, malezas y diversos rboles; b) caros; c) epitelios
animales (gato, perro, conejo, caballo, cobaya, hmster, cuca-
racha); d) hongos (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium); y e)
ltex. La presencia de pruebas cutneas positivas se presenta
en los asmticos con una frecuencia del 75-80%.
Evolucin clnica y pronstico
Para valorar este aspecto se ha desarrollado una clasifi-
cacin estandarizada que permite estimar la gravedad del
asma de un paciente, aplicable cuando el paciente se encuen-
tra en situacin de estabilidad o no agudizacin de su pro-
ceso. Esta clasificacin se basa en la realizacin de pregun-
tas clave. En base a las respuestas a dichas preguntas y de
conjunto con el estudio de las pruebas de funcin pulmo-
nar, se puede estimar la situacin evolutiva y por tanto hacer
una valoracin pronstica.
En el adulto las preguntas clave son: cuntas veces se
despierta por tos, pitos u opresin torcica?, cuntas veces
los pitos, la tos o la opresin torcica interfieren en su acti-
vidad habitual? y cuntas veces usa su inhalador de resca-
te por pitos, tos u opresin torcica? Segn las respuestas a
estas preguntas los niveles de gravedad clnica del asma se
detallan en la Tabla 1.
En cambio, para la valoracin en nios, las preguntas clave
deben ir dirigidas a la frecuencia de las exacerbaciones y la
existencia o no de sntomas con el ejercicio (Tabla 2):
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos de asma
La base sobre la que se sustenta el diagnstico de asma radi-
ca, en primer lugar, en la existencia de una presentacin cl-
nica compatible y, en segundo lugar, la demostracin de una
obstruccin reversible al flujo areo. Se presenta a continua-
cin un algoritmo para el diagnstico del asma (Figura 1):
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del asma se plantea con diver-
sos procesos, pero fundamentalmente con la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sin embargo, existe
la posibilidad de que ambas enfermedades puedan coexis-
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618 Urgencias del aparato respiratorio

TABLA 2. NIVELES DE GRAVEDAD CLNICA DEL ASMA EN NIOS

Exacerbaciones Sntomas con ejercicio Funcin pulmonar
Episdica ocasional 1 cada 4-6 semanas Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso FEV1 80%
Var. PEF < 20%
Episdica frecuente Ms de 1 cada 4-6 semanas Sibilancias ms de 1 vez a la semana tras ejercicio FEV1 80%
moderado Var. PEF < 20%
Prueba ejercicio positiva
Persistente moderada Sntomas intercrisis frecuentes que afectan Sibilancias ms de 1 vez a la semana tras ejercicio FEV1 70-80%
a la actividad normal diaria y sueo mnimo Var. PEF 20-30%
Persistente grave Sntomas continuos con ritmo habitual de Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mnimo FEV1 < 70%
vida y sueo muy alterados Var. PEF > 30%

Sospecha clnica
Espirometra
Patrn obstructivo
Prueba broncodilatadora
Medida variabilidad
Significativa No significativa
Variabilidad > 20% Variabilidad < 20%
Estudio provocacin
Diagnstico de asma Positivo
FIGURA 1. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DEL ASMA.
tir en un mismo paciente y entonces el diagnstico resulta
ms difcil. Datos que orientaran hacia la EPOC seran el
inicio de la enfermedad despus de los 40 aos, la casi cons-
tante presencia del hbito tabquico, la menor variabilidad
de los sntomas, la no significatividad de la reversibilidad de
la obstruccin o existencia de no reversibilidad, y una menor
y ms variable respuesta a los corticoides. Otras enferme-
dades con las que se plantea el diagnstico diferencial del
asma son: a) enfermedades pulmonares: bronquiectasias,
bronquitis eosinoflica, enfermedades pulmonares intersti-
ciales difusas, tumores broncopulmonares, tromboembo-
lismo pulmonar; b) enfermedades larngeas: disfunciones de
cuerdas vocales, malformaciones larngeas, tumores larn-
geos; c) enfermedades traqueales: traquetis, traqueomala-
cia, tumores traqueales; d) cuerpo extrao inhalado; e) enfer-
medades cardiacas: valvulopatas, insuficiencia cardiaca
izquierda; f) enfermedades digestivas: reflujo gastroesofgi-
co; g) frmacos: tos por IECAs; y h) enfermedades mentales:
disnea psicgena.
TRATAMIENTO
Se describirn en este apartado las diferentes alternativas
farmacolgicas, as como sus combinaciones e indicaciones
segn la gravedad clnica del paciente con asma estable.
Tambin se desarrollarn los diferentes aspectos de la tera-
pia no farmacolgica del asma
Patrn normal
Tratamiento farmacolgico del asma
Dispositivos de administracin de los frmacos por va
inhalatoria
PEF 15 das En el tratamiento del asma, la va inhalatoria es la de pri-
mera eleccin, sin embargo su principal inconveniente radi-
ca en la dificultad de la tcnica. Se dispone de los siguien-
tes dispositivos: a) inhalador presurizado; b) inhalador de
autodisparo; c) inhalador presurizado junto con cmara
espaciadora (para nios hasta 6 aos); d) dispositivos de
polvo seco (turbuhaler y accuhaler); y e) nebulizadores. El
principal inconveniente del inhalador presurizado es la nece-
Negativo sidad de una correcta coordinacin entre la pulsacin y la
inhalacin, de manera que el uso de cmaras espaciadoras
No concluyente evita por un lado el problema de la coordinacin y mejo-
Re-evaluacin ra la distribucin del frmaco, y por otro lado tambin se
ha demostrado que reduce la posibilidad de desarrollar la
candidiasis oral que se puede derivar del uso de corticoi-
des inhalados. En cambio, los dispositivos de polvo seco tie-
nen en general una tcnica de inhalacin ms fcil. En la
actualidad, el uso de los nebulizadores est reservado para
urgencias y plantas de hospitalizacin, y no se consideran
dispositivos de eleccin para un tratamiento de manteni-
miento.
Agonistas adrenrgicos 2 de corta duracin
Tienen un inicio de accin a los 3-5 minutos de realizarse
la inhalacin, pico mximo de efecto a los 60-90 minutos,
y duracin del efecto de entre 3 y 6 horas. El ms usado es
el salbutamol mediante inhalador presurizado, estando tam-
bin disponibles terbutalina y fenoterol en dispositivos pre-
surizados o de polvo seco.
Agonistas adrenrgicos 2 de larga duracin
Se caracterizan por una duracin del efecto de 11-12
horas. Disponibles tanto en inhalador presurizado como
en dispositivo de polvo seco. El formoterol tiene un inicio
y pico mximo de efecto ms rpido que el salmeterol.
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Asma bronquial y crisis asmtica en urgencias 619

TABLA 3. Metilxantinas
La aminofilina se considera en la actualidad adyuvante en
Dosis bajas Dosis medias Dosis elevadas
(g) (g) (g) los pacientes con mala respuesta al tratamiento de base con
2-adrenrgicos y corticoides. Tambin en el segundo esca-
Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000
ln de tratamiento en las exacerbaciones agudas (Tabla 4).
Budesonida 200-400 400-800 > 800
Fluticasona 100-250 250-500 > 500 Inmunoterapia con alrgenos
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000 Varios estudios han sugerido que en pacientes con asma
de tipo alrgico la administracin de dosis crecientes de
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000
un alrgeno para reducir la sensibilidad a ste podra pro-
Ciclesonida 100-200 200-400 > 400 porcionar algn beneficio a estos pacientes. En el momento
actual, la inmunoterapia debe considerarse en aquellos
pacientes sensibilizados a un solo alrgeno, y que no estn
Bromuro de ipratropio bien controlados pese al tratamiento farmacolgico com-
Especialmente til como asociacin a los agonistas de pleto y siempre que no presenten una forma grave de la enfer-
corta duracin, pero nunca como sustitucin de stos ni medad.
de los corticoides sistmicos.
Recomendaciones vacunales
Glucocorticoides inhalados En la actualidad slo se recomienda la vacuna antineu-
Existen presentaciones diversas que permiten administrar moccica en pacientes asmticos mayores de 65 aos, y la
dosis bajas, medias y elevadas. No existen evidencias sufi- vacuna antigripal en pacientes con asma moderado-grave.
cientes para utilizarlos en las crisis agudas, pero s en el tra-
tamiento de mantenimiento (Tabla 3). Tratamiento no farmacolgico
El tabaco es un factor desencadenante muy importante,
Antagonistas de los receptores de leucotrienos y adems dificulta el buen control teraputico de la enfer-
Se denominan montelukast y zafirlukast. Estn indicados medad, de manera que ser preceptivo informar al pacien-
como tratamiento complementario a los agonistas-2 y glu- te y a su entorno de que el humo del tabaco es perjudicial
cocorticoides inhalados, sobre todo para intentar una reduc- para su enfermedad, as como aconsejar el abandono del
cin de las dosis de esteroides inhalados. consumo de tabaco a los fumadores activos.
Se debe aconsejar evitar el consumo de frmacos que se
Glucocorticoides orales consideren o hayan demostrado ser desencadenantes de exa-
Su uso queda limitado para el asma grave o tratamientos cerbaciones de asma. Se considera que entre un 4 y un 28%
al alta de las crisis asmticas. Se usan prednisona, metil- de los adultos con asma, afectados tambin por sinusitis y
prednisolona y deflazacort. poliposis nasal, son susceptibles de presentar crisis en rela-
cin con la ingesta de aspirina u otros AINEs (ASA-trada o
Cromonas trada de Samter y Beers), crisis que adems suelen ser gra-
Cromoglicato o nedocromil se han usado con finalidad ves e incluso pueden ser mortales. As pues estos pacientes,
preventiva de los casos de crisis asmtica inducidas por el en caso de precisar analgsicos, deberan consumir parace-
ejercicio fsico, administrados unos minutos antes de la rea- tamol, codena o tramadol. Por otro lado, deben evitarse el
lizacin del ejercicio. consumo de betabloqueantes tanto si son administrados por

TABLA 1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA ESTABLE SEGN NIVEL DE GRAVEDAD CLNICA
Intermitente leve Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Escaln 1 Agonista 2 de corta duracin inhalado a demanda (de rescate)
Escaln 2 Corticoide inhalado dosis Corticoide inhalado a dosis Corticoide inhalado a dosis elevada
media-baja media-baja
Antagonista de leucotrienos como Agonista 2 de larga duracin Agonista 2 de larga duracin
alternativa al esteroide inhalado inhalado inhalado
Escaln 3 Antagonista de leucotrienos para Antagonista de leucotrienos si mala
reducir dosis de esteroide inhalado respuesta al tratamiento anterior o
para reducir dosis de esteroide
inhalado
Escaln 4 Aminofilina oral si mala respuesta al
tratamiento anterior
Corticoide oral si control clnico
insuficiente

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620 Urgencias del aparato respiratorio

Paciente con clnica

de crisis asmtica

Intubacin Valorar criterios de emergencia asmtica

Ventilacin Disminucin de conciencia, cianosis,
UCI bradicardia, broncoespasmo extremo

Valorar constantes, saturacin, Si saturacin < 92% comenzar

taquipnea, sibilancias oxigenoterapia en VMK
40-50% y cursar gasometra arterial

Nebulizaciones
salbutamol (+ bromuro de ipratropio)
hasta 3 veces
Intervalo cada 20-30 minutos
No mejora
Corticoides i.v. (adultos)
Valorar mejora clnica
Corticoides inhalados (nios)
a los 60 minutos
metilprednisolona, hidrocortisona
No mejora
Sulfato de magnesio i.v.
Aminofilina i.v.
No mejora
Unidad de observacin
Mejora Oxigenoterapia VMK 40-50%
12-24 horas Nebulizaciones cada 4-6 horas
Corticoides i.v. cada 6 horas
Tratamiento al alta
Control gasomtrico
Beta2 larga duracin + corticoide inhalado
Beta2 corta duracin (de rescate) No mejora
Corticoide oral pautado
Revisin por mdico de primaria en 24-48 horas Ingreso hospital

FIGURA 2. ALGORITMO DE MANEJO EN URGENCIAS.

va oral como tpica-conjuntival, por la posibilidad de desen-
cadenar o empeorar cuadros de broncoespasmo.
Clsicamente se han considerado medidas de control
ambiental para evitar la exposicin a los neumoalrgenos
en los pacientes afectos de asma de tipo alrgico, sin embar-
go la evidencia que existe sobre la utilidad de estas medidas
es escasa. Reseemos en este apartado las medidas que cl-
sicamente se han recomendado, como son, el uso de cober-
tores anti-caros para colchones y almohadas, el evitar el
uso de humidificadores, el retirar las mascotas del domici-
lio, el evitar las actividades al aire libre en pocas de altas
tasas de polinizacin, el uso de aire acondicionado con
filtro antipolen o viajar en los coches con las ventanillas
cerradas.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS: VALORACIN Y
MANEJO DEL PACIENTE CON CRISIS ASMTICA (Figura 2)
Ante un paciente que acude al servicio de urgencias pre-
sentando un cuadro clnico sugestivo de exacerbacin o cri-
sis asmtica habr que realizar una valoracin inicial enca-
minada en primer lugar a la confirmacin del origen asmtico
de la crisis y, en segundo lugar, a clasificar al paciente en
funcin de la gravedad, identificndose rpidamente cual-
quier paciente que presente un cuadro de asma de riesgo
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vital ante la posibilidad de proceder a intubacin y venti-
lacin mecnica y/o protocolo de RCP. As pues, la valora-
cin inicial debe incluir siempre: a) rpida historia y explo-
racin fsica atendiendo especialmente a la coloracin
cutnea, auscultacin de sibilancias, nivel de conciencia y
frecuencias respiratoria y cardiaca; b) estimacin de la satu-
racin arterial de oxgeno mediante pulsioximetra; y c) medi-
cin del FEV 1 o PEF si estuviera disponible. La medicin
de la saturacin de oxgeno servir como criterio para rea-
lizar gasometra arterial (indicada siempre que la saturacin
sea menor o igual del 92%) y tomar decisiones teraputicas.
La radiografa de trax estar indicada siempre y cuando los
datos de la anamnesis y/o exploracin orienten hacia pato-
loga aadida tal como neumona, neumotrax o atelecta-
sia, o bien en el paciente que no responda al tratamiento ini-
cial que se administre.
En base a diversos hallazgos de la anamnesis y explora-
cin fsica del paciente con crisis asmtica se puede esta-
blecer una clasificacin por nivel de gravedad. Estos datos
se resumen en la Tabla 5.
Tratamiento en urgencias del paciente adulto con crisis asmtica
Se inicia con: 1) nebulizaciones de salbutamol 5 mg,
pudindose aadir a la nebulizacin bromuro de ipratro-
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Asma bronquial y crisis asmtica en urgencias 621

TABLA 5.
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave Crisis muy grave
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuido Confuso
Presentacin de la disnea Al andar Sentado Al hablar
Capacidad para el habla Prrafos Frases Palabras Incapaz hablar
Sibilancias Espiratorias Inspiratoria/espiratoria Inspiratoria/espiratoria Silencio
Frecuencia cardiaca < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30
Musc. resp. accesoria No Intercostal Aleteo nasal Respiracin paradjica
Saturacin O2 > 95% 90-95% < 90%
PEF > 70% 50-70% 33-50% <33%
PO2 Normal < 60% < 60%
PCO2 < 45% < 45% > 45%

pio 0,5 mg; las nebulizaciones se pueden repetir cada 30
minutos hasta en 3 ocasiones; 2) administracin intraveno-
sa de corticoides: metilprednisolona 40-60 mg iv o hidro-
cortisona 200 mg i.v. (no se han demostrado efectos mejo-
res con dosis ms altas); y 3) oxigenoterapia con Ventimask
al 40-50% si la saturacin es inferior al 92%. Durante la cri-
sis asmtica tambin puede considerarse como alternativa
la nebulizacin de corticoides. Debe valorarse si existe mejo-
ra a los 60 minutos y, en caso de no mejora con el trata-
miento inicial, puede aadirse sulfato de magnesio 1-2 g i.v.
en 20 minutos y/o aminofilina 5 mg/kg i.v. durante 20 minu-
tos. Si, pese a estas medidas de tratamiento, el paciente no
ha mejorado lo suficiente, estar indicado el ingreso en uni-
dad de observacin o planta de hospitalizacin. El trata-
miento para la unidad de observacin o planta incluira las
nebulizaciones pautadas cada 4-6 horas, hidrocortisona 100
mg i.v. (o equivalente) pautada cada 6 horas, oxigenotera-
pia al 40-50% para mantener una saturacin mayor del 92%
y control de gasometras arteriales cada 2-4 horas.
Tratamiento en urgencias del nio con crisis asmtica
Se basar en la oxigenoterapia siempre que la satura-
cin sea menor del 91% as como la administracin de sal-
butamol a dosis de 0,2-0,4 mg cada 20 minutos hasta 3
veces, bien nebulizado o mediante inhalador presurizado
con cmara espaciadora. Si la crisis es moderada-grave, se
recomienda asociar a la 2 y 3 tandas de salbutamol bro-
muro de ipratropio inhalado a dosis de 0,5 mg. Cuando
el nio no responde de forma rpida y completa a los bron-
codilatadores se aaden en un segundo escaln corticoi-
des inhalados u orales (prednisona, 0,5-1 mg/kg/da o equi-
valente). El sulfato de magnesio se administrar slo en las
crisis graves a 25-75 mg/kg (mximo, 2,5 g) por va intra-
venosa.
Tratamiento de la emergencia asmtica o asma de riesgo vital
Precisar intubacin y ventilacin mecnica y por tanto
ingreso en UCI. Los criterios que deben tenerse en cuenta
para considerar al paciente subsidiario de ingreso en UCI
son: a) parada cardiorrespiratoria; b) deterioro progresivo del
nivel de conciencia o coma; y c) insuficiencia respiratoria
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global (pH < 7,30 y PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg)
a pesar del tratamiento con oxigenoterapia con FiO2 igual o
superior al 50%.
Tratamiento al alta de urgencias
Si el paciente despus de recibir este tratamiento ha pre-
sentado mejora suficiente, en el momento del alta hospi-
talaria se le proporcionar un plan escrito del tratamiento
as como indicaciones para revisin por su mdico de aten-
cin primaria en 24-48 horas. El plan de tratamiento para el
alta incluir la prescripcin de: a) agonista 2-adrenrgico
de larga duracin ms corticoide inhalado a dosis alta o com-
binacin de ambos en una misma presentacin; b) agonis-
ta 2-adrenrgico de corta duracin de rescate; y c) corti-
coide oral tipo prednisona, 40-60 mg/da o equivalente.
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11.3 Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
P. Piera Salmern, E. Snchez-Parra Marn, R. Zalacan Jorge
DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una de las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes
y, desde luego, ms graves.
La terminologa ha constituido un obstculo persistente
para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de
forma crnica al flujo areo, esencialmente porque en un
mismo enfermo pueden coexistir procesos diversos y porque
se han utilizado trminos diferentes para referirse al mismo
tipo de trastorno, lo cual ha llevado a una gran confusin en
las ltimas dcadas.
En la actualidad, buena parte de la prctica clnica se
basa en las recomendaciones elaboradas por las sociedades
cientficas o por paneles de expertos, que se establecen a
partir de un anlisis crtico de la bibliografa y de acuerdo
con la evidencia cientfica disponible. En el caso de la EPOC,
han aparecido en la ltima dcada numerosas recomenda-
ciones y guas clnicas, como las de la Amercican Thoracic
Society (ATS), la European Respiratory Society (ERS), la Bri-
tish Thoracic Society o la Canadian Respiratory Society, o el
consenso Global Initiative for Obstructive Lung Disease, cuyo
primer documento se public en el 2001. En nuestro pas,
destaca la publicacin de un documento de recomendacin
por parte de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica y de una Gua de actuacin clnica en la EPOC
elaborada por el Grupo de Estudio de la EPOC de la Socie-
dad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
Segn el ltimo consenso internacional, se define la enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica como un estado de
enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una
limitacin al flujo areo que no es totalmente reversible.
La limitacin al flujo areo es normalmente progresiva y est
asociada a una respuesta inflamatoria anmala de los pul-
mones a partculas o gases nocivos, siendo la principal causa
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el humo del tabaco. Aunque en la EPOC se afecta princi-
palmente el pulmn, tambin se producen significativas con-
secuencias sistmicas.
En todas las normativas comentadas, el diagnstico de la
EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que pre-
senta sntomas como tos, aumento de la produccin de espu-
to o disnea, o antecedentes de exposicin a los factores de
riesgo de la enfermedad. El diagnstico de certeza slo resul-
ta posible establecerlo mediante la confirmacin espiro-
mtrica de un cociente volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) post-
broncodilatador 70%.
EPIDEMIOLOGA
La mayora de la informacin disponible sobre la preva-
lencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC proviene de los
pases desarrollados. Sin embargo, incluso en estas zonas, es
difcil y muy costoso obtener datos epidemiolgicos preci-
sos. En general, los datos de prevalencia y morbilidad infrava-
loran el impacto total de la enfermedad debido a que no se
suele diagnosticar hasta que es muy evidente y moderadamente
avanzada. La definicin imprecisa y variable de la EPOC ha
hecho difcil cuantificar su morbi-mortalidad tanto en pases
desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo. Los datos
de mortalidad tambin la infravaloran como causa desenca-
denante del fallecimiento, debido a que es frecuentemente cita-
da como un factor contribuyente y no como la causa subya-
cente de muerte. Incluso puede no ser mencionada en absoluto.
La EPOC es un trastorno muy frecuente y que presenta
importantes variaciones entre pases y tambin locales. La
enfermedad est ligada estrechamente al consumo de tabaco,
lo que explica las diferencias entre gneros en aquellas zonas
en las que la incorporacin de la mujer al hbito de fumar ha
sido ms tarda. Las previsiones de la prevalencia de la EPOC
son de incremento muy importante en los prximos 30 aos
con un aumento muy significativo de su morbilidad y morta-
lidad en la mujer. Los estudios epidemiolgicos muestran que
la EPOC est insuficientemente diagnosticada y tratada. En
este hecho concurre una falta de inters del paciente por acu-
dir al mdico y la falta de utilizacin de espirometras en el
diagnstico y seguimiento de la enfermedad.
En nuestro entorno, el estudio IBERPOC ha permitido
conocer la epidemiologa de la EPOC y sentar las bases para
que el diagnstico y tratamiento se realicen sobre unos datos
reales. Este proyecto consisti en un estudio epidemiolgi-
co transversal, multicntrico, de base poblacional, con selec-
cin probabilstica de los participantes a partir de las pobla-
ciones correspondientes a siete zonas geogrficas diferentes,
que comprendan poblaciones rurales y urbanas con climas
variables. De una poblacin diana de 236.412 sujetos entre
40 y 69 aos, se extrajo de forma aleatoria una muestra estra-
tificada por gnero y edad. El diagnstico de EPOC se bas
en la ausencia de un diagnstico de asma y en la presen-
cia en la espirometra de una obstruccin no reversible con
broncodilatadores, definida de acuerdo a los criterios inter-
nacionales. Los resultados del estudio IBERPOC mostraron
una prevalencia global del 9,1%. Estas cifras extrapoladas a
la poblacin espaola suponen que 1.232.000 ciudadanos
entre 40 y 69 aos padecen la enfermedad.
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 623
% de la tasa de 1965
3,0
Enfermedad Accidente Otras EPOC Todas las
arterial cerebro- Cardio- otras
coronaria vascular vasculares causas
2,0
1,0
-59% -64% -35% +163% -7%
0
1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998
FIGURA 1. CAMBIO EN LAS TASAS DE MUERTE EN ESTADOS UNIDOS (1965-1998).
En Estados Unidos de Amrica, la mortalidad ajustada por
edad atribuible a la EPOC experiment un incremento del
71% entre 1966 y 1986. Esta tendencia contrasta con la evo-
lucin de la mortalidad originada por las enfermedades car-
diovasculares, que disminuy un 45%. Es llamativo que este
incremento de la mortalidad de la EPOC corresponde espe-
cialmente a una mayor mortalidad en mujeres (Figura 1).
La EPOC es responsable de una parte significativa de con-
sultas mdicas, visitas a los servicios de urgencias y hospi-
talizaciones. Supone la cuarta causa de muerte a nivel mun-
dial y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la
mortalidad por esta enfermedad en las prximas dcadas. En
Estados Unidos, la mortalidad por EPOC es muy baja entre
las personas menores de 45 aos, pero asciende a la cuar-
ta o quinta posicin como causa de muerte entre los indi-
viduos mayores de 45 aos.
El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades aus-
piciado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
estimado la repercusin de la mortalidad e invalidez atri-
buibles a las principales enfermedades y lesiones, utilizan-
do una medida compuesta por el impacto de cada proble-
ma de salud, conocido como ao de vida ajustado por
invalidez (Disability-Adjusted Life Year, DALY), equivalen-
te a la suma de los aos perdidos por mortalidad prematu-
ra y aquellos otros vividos con incapacidad, ajustados por
la gravedad de la propia incapacidad. Segn estas proyec-
ciones, la EPOC pasar de ser la decimosegunda causa mun-
dial de prdidas DALY en 1990, a convertirse en la quinta
causa en 2020, por detrs de la cardiopata isqumica, la
depresin mayor, los accidentes de trfico y la enfermedad
cerebrovascular.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de la EPOC incluyen los propios
del husped y otros relacionados con la exposicin al medio
ambiente. El factor de riesgo gentico mejor documentado
es el dficit de alfa-1 antitripsina. Sin embargo, es poco habi-
tual y slo est presente en un 1-2% de pacientes con EPOC.
La hiperrespuesta bronquial y un desarrollo pulmonar
incompleto tambin se han propuesto como factores de ries-
go para el desarrollo de EPOC ligados al husped. El papel
del gnero como factor de riesgo de EPOC es an incierto.
En el pasado, la mayora de los estudios demostraban que
los hombres tenan una mayor prevalencia y mortalidad a
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 623
Prediccin de la declinacin en pacientes
que dejan de fumar
100
FEV1 (% del valor a los 25 aos)
No fumadores
Fumador
75
susceptible
50
Discapacidad
25
Muerte
30 40 50 60 70 80
Edad en aos
FIGURA 2.
causa de la EPOC. Estudios ms recientes, procedentes de
pases desarrollados, demuestran que la prevalencia de EPOC
es casi igual en hombres que en mujeres, lo que probable-
mente refleje cambios en los hbitos tabquicos. Adems,
algunos estudios han sugerido que las mujeres son ms sus-
ceptibles a los efectos del humo del tabaco.
Los factores medioambientales de mayor importancia son
el humo del tabaco, la exposicin a polvos y sustancias qu-
micas industriales (vapores, irritantes, humos) y la conta-
minacin ambiental, ya sea en espacios abiertos (atmosfri-
ca) o cerrados. Tambin se ha propuesto que las infecciones
respiratorias, algunas carencias nutricionales y un bajo nivel
socioeconmico aumentan el riesgo de la enfermedad.
El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms pode-
roso para el desarrollo de EPOC. Aproximadamente, entre
el 75 y el 85% de los pacientes diagnosticados de EPOC son
o han sido fumadores, si bien slo un 15-20% de los fuma-
dores son susceptibles de desarrollar EPOC a lo largo de su
vida. Un reciente estudio poblacional realizado en nuestro
pas ha conformado que el 15% de los fumadores de 40 a
65 aos tenan una EPOC. Los fumadores con EPOC fue-
ron ms frecuentemente varones de 46 o ms aos de edad,
con bajo nivel educacional y que haban fumado ms de 30
paquetes x ao. En ellos, se encontr un mayor grado de
dependencia de la nicotina y ms altas concentraciones de
monxido de carbono exhalado. Los estudios de Fletcher
demostraron que existe una poblacin susceptible al humo
de los cigarrillos que experimenta un descenso acelerado
del FEV1 (Figura 2).
La presencia de infecciones respiratorias graves durante
la infancia se ha asociado a una disminucin de la funcin
pulmonar y a un aumento de los sntomas respiratorios en
adultos. No obstante, la relacin causal no est claramente
establecida. Durante las exacerbaciones infecciosas de los
pacientes con EPOC, se ha observado una cada de la fun-
cin pulmonar, de la que los enfermos tardan en recupe-
rarse o no lo llegan a hacer. Por tanto, s es claro que las
infecciones respiratorias de repeticin contribuyen a la pro-
gresin de la enfermedad (Figura 3).
En la actualidad, existen evidencias crecientes que algu-
nos factores dietticos, particularmente antioxidantes como
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 624
624 Urgencias del aparato respiratorio
FIGURA 3. FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC EN RELACIN CON LAS PARTCULAS
INHALADAS.
las vitaminas C y E, los aceites de pescado y el magnesio
pueden proteger frente al desarrollo de la EPOC. Los efec-
tos del nivel socioeconmico en la EPOC son difciles de
analizar en estudios epidemiolgicos debido fundamental-
mente a la estrecha correlacin con otros factores de riesgo,
particularmente el tabaco, la nutricin y la ocupacin labo-
ral. No obstante, despus de realizar ajustes para estas varia-
bles de confusin, se ha observado una independencia del
nivel socioeconmico como factor de riesgo para la EPOC,
de tal forma que a peor nivel socioeconmico peor fun-
cin pulmonar.
MECANISMOS PATOGNICOS
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica est cau-
sada fundamentalmente por una reaccin inflamatoria fren-
te al humo del tabaco, si bien es posible que tenga un com-
ponente multifactorial que incluya tanto elementos
ambientales como de susceptibilidad individual. Origina una
afectacin del parnquima pulmonar y de las vas areas
centrales y perifricas, con participacin desde su inicio
Humo del cigarrillo y
partculas ambientales
Inflamacin pulmonar
Antioxidantes
Estrs oxidativo
Efectos:
Estimulante
Cambios patolgicos de la EPOC
Inhibidor
FIGURA 4.
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de trastornos asociados en las arterias pulmonares. Sin embar-
go, son las vas areas perifricas las que presentan mayor
trascendencia patolgica y funcional, con un estrechamien-
to de su luz como consecuencia de cambios inflamatorios
crnicos, impactaciones mucosas, metaplasia de clulas cali-
ciformes, fibrosis e hipertrofia del msculo liso.
En el desarrollo y progresin de la EPOC intervienen toda
una serie de procesos interrelacionados, de entre los que
cabe destacar fenmenos de estrs oxidativo, de inflamacin
y reparacin, de accin de las proteasas y de la apoptosis.
Todo ello dentro de un sistema en movimiento activado por
las fuerzas mecnicas que expanden el pulmn durante el
ciclo respiratorio y que podran colaborar en la destruccin
del parnquima pulmonar.
En casi todas las personas que fuman, existe cierto grado
de inflamacin en las vas areas, especialmente en las de
menor calibre. En la EPOC se produce una amplificacin de
esta respuesta protectora fisiolgica ante las toxinas inha-
ladas, que conduce a una destruccin tisular, dao de los
mecanismos de defensa que limitan tal destruccin y blo-
queo de los mecanismos de reparacin.
En general, los cambios inflamatorios y estructurales de
las vas areas aumentan con la gravedad de la enferme-
dad y persisten hasta despus del abandono del tabaquismo.
Adems de la inflamacin, otros dos procesos estn impli-
cados en la patognesis de la EPOC: un disbalance protea-
sas/antiproteasas y un desequilibrio entre oxidantes y antio-
xidantes pulmonares (estrs oxidativo) (Figura 4).
En las vas areas de los pacientes con EPOC, se obser-
va un incremento del nmero de neutrfilos, macrfagos y
linfocitos T (ms CD8 que CD4) (Figura 5). En general, el
grado de inflamacin se relaciona con el grado de obstruc-
cin al flujo areo. Estas clulas inflamatorias liberan una
gran variedad de citoquinas y mediadores que participan en
el proceso de la enfermedad, siguiendo un modelo infla-
matorio muy diferente al del asma.
Muchos son los mediadores inflamatorios que se encuen-
tran aumentados en la EPOC. Los ms importantes son:
Factores amplificadores
Antiproteasas
Estrs oxidativo
Deterioro mecanismos
de reparacin
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 625

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 625

Efectos: Humo del cigarrillo y otros

Estimulante agentes nocivos ambientales
Inhibidor

Clulas epiteliales Macrfago

Factores quimiotcticos de neutrfilos,

citoquinas y mediadores

Linfocitos CD8 Neutrfilo

Proteasas Inhibidores de las proteasas

Destruccin pared alveolar

Oxidantes
Hipersecrecin de moco
Fibroblasto Alteracin reparacin tisular

FIGURA 5.

El leucotrieno B4 (LTB4) es un quimiotctico de neutr-
filos y linfocitos T producido por los macrfagos, las clu-
las epiteliales y los propios neutrfilos.
Factores quimiotcticos, como el CXC, y citoquinas, como
la interleucina-8 (IL-8) y el -oncogn relacionado con
el crecimiento, producidos por macrfagos y clulas epi-
teliales. Atraen hacia las vas areas clulas circulatorias
y amplifican las respuestas inflamatorias.
Citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis
tumoral- y las interleucinas-1 y 6.
Factores de crecimiento como el factor de transforma-
cin del crecimiento (TGF-), que puede promover direc-
tamente la fibrosis de las vas areas o mediante la libe-
racin de otras citoquinas, como el factor de crecimiento
del tejido conectivo.
El desequilibrio proteasa/antiproteasa est originado por
un incremento en la produccin o en la actividad de prote-
asas y una inactivacin o disminucin de la produccin de
antiproteasas. El humo del cigarrillo y la propia inflamacin
favorecen el estrs oxidativo, que induce a diversas clulas
inflamatorias a liberar diversos tipos de proteasas, al tiempo
que inactiva antiproteasas por oxidacin.
Las principales proteasas implicadas en la patogenia de la
EPOC son las liberadas por los neutrfilos (proteasas-elasta-
sas sricas, catepsina G y proteasa 3) y por los macrfagos
(cisten-proteasas y catepsinas E, A, L y S), as como varias
metaloproteasas de la matriz (MMP-8, MMP-9 y MMP-12).
Las principales antiproteasas implicadas en la patogenia del
enfisema son la alfa-1 antitripsina, el inhibidor de la secrecin
de leucoproteasas e inhibidores tisulares de metaloproteasas.
En la EPOC existe un predominio de sustancias con acti-
vidad oxidante. Las fuentes de oxidantes incluyen el humo
de cigarrillo y las especies reactivas de oxgeno (ROS) libe-
radas por las clulas inflamatorias. El desequilibrio entre oxi-
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dantes y antioxidantes favorece el estrs oxidativo. De hecho,
en la EPOC estable, se encuentran elevados muchos marca-
dores de estrs oxidativo y se incrementan todava ms en
las exacerbaciones.
Esta situacin favorece la inactivacin de antiproteasas y
estimula la produccin de moco. Tambin puede amplificar
la inflamacin favoreciendo la activacin de factores de trans-
cripcin, tal como el factor nuclear kappa-beta, lo que ori-
gina la expresin de genes de mediadores pro-inflamatorios.
Fisiopatologa
La destruccin de las paredes alveolares, la fibrosis peri-
bronquiolar y el aumento de la secrecin de moco tienen
importantes consecuencias fisiopatolgicas.
Hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar
La hipersecrecin mucosa causa una tos crnica produc-
tiva. Esto es caracterstico de la bronquitis crnica, pero no
est necesariamente asociado con la existencia de limitacin
al flujo areo, y no todos los pacientes con EPOC tienen hiper-
secrecin mucosa sintomtica. La hipersecrecin es debida
a metaplasia escamosa, al incremento del nmero de clu-
las caliciformes y al aumento del tamao de las glndulas
submucosas bronquiales que se producen como respuesta a
la irritacin crnica de las vas areas por partculas noci-
vas y gases. La disfuncin ciliar es debida a la metaplasia
escamosa de las clulas epiteliales, lo que origina un barri-
do mucociliar anormal y dificulta la expectoracin.
Obstruccin al flujo areo, atrapamiento areo
e hiperinsuflacin
La obstruccin al flujo areo se produce principalmen-
te en las pequeas vas areas de conduccin, que son meno-
res de 2 mm en el dimetro. Esto es debido a la inflamacin
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 626
626 Urgencias del aparato respiratorio
y estrechamiento (por el remodelado de las vas areas),
as como al exudado inflamatorio que se produce en las
pequeas vas areas. Otros factores que contribuyen a la
limitacin al flujo areo son la prdida de retraccin els-
tica pulmonar, debido a la destruccin de las paredes alveo-
lares, y la desaparicin del soporte alveolar a travs de las
uniones alveolares.
La obstruccin al flujo areo favorece que, al final de la
espiracin, cada vez quede ms aire atrapado dentro de
los pulmones. Al progresivo aumento del volumen pulmo-
nar se le denomina hiperinsuflacin y se habla de hiperin-
suflacin dinmica cuando este fenmeno se potencia duran-
te el ejercicio. Esta situacin dificulta la inspiracin, puesto
que requiere que el paciente realice un mayor trabajo res-
piratorio, y justifica buena parte de la disnea y de la limita-
cin al ejercicio que tienen los enfermos con EPOC. La iden-
tificacin de obstruccin al flujo areo por espirometra es
un requisito previo para el diagnstico de EPOC.
Alteraciones en el intercambio gaseoso
Ocurren en la enfermedad avanzada y se caracterizan
por hipoxemia arterial con o sin hipercapnia. El principal
responsable de las alteraciones en el intercambio de gas es
el desequilibrio ventilacin/perfusin, debido a los cambios
anatmicos encontrados en la EPOC. El grado de afectacin
de la capacidad de difusin de monxido de carbono en rela-
cin al volumen alveolar se relaciona con la gravedad del
enfisema.
Hipertensin pulmonar
Se desarrolla en pacientes con EPOC cuando experi-
mentan alteraciones graves en el intercambio gaseoso. Entre
los factores contribuyentes, se incluye la vasoconstriccin
hipxica, la disfuncin endotelial, el remodelado de las arte-
rias pulmonares (con hipertrofia e hiperplasia del msculo
liso) y la destruccin del lecho capilar pulmonar.
Estos cambios estructurales en las arteriolas pulmona-
res originan hipertensin pulmonar persistente e hipertro-
fia o dilatacin del ventrculo derecho con disfuncin del
mismo (cor pulmonale).
Efectos sistmicos de la EPOC
La inflamacin sistmica y el deterioro de la muscula-
tura esqueltica contribuyen a la limitacin al ejercicio de
pacientes con EPOC y empeora su pronstico con indepen-
dencia del grado de obstruccin al flujo areo. Estos enfer-
mos tambin tienen un mayor riesgo cardiovascular, que se
asocia con un incremento de la protena C reactiva.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aunque el diagnstico de confirmacin de la EPOC se
lleva a cabo mediante la realizacin de una espirometra, se
puede sospechar por medio de la anamnesis y la explora-
cin fsica.
La trada de sntomas principales de la EPOC consiste en
disnea, tos y expectoracin mucosa. Suelen manifestarse a
partir de la quinta dcada de la vida, comenzando con tos
crnica y expectoracin matutina en el 80% de los casos.
Son frecuentes las infecciones respiratorias de repeticin
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durante los inviernos, sobre todo en los pacientes con mayor
hipersecrecin bronquial, que van a agravar el pronstico
por la liberacin de mediadores de la inflamacin y protea-
sas que aumentan el dao pulmonar. La disnea de esfuerzo,
generalmente progresiva, no suele aparecer hasta la sexta
dcada de la vida, cuando la mayora de los pacientes lle-
van fumando durante aos.
La tos crnica y productiva es habitualmente el primer
sntoma. Al principio resulta intermitente, y ms tarde per-
siste durante todo el da, aunque suele predominar por la
maana. La tos supone la segunda causa de todos los moti-
vos de consulta en atencin primaria. No obstante, los fuma-
dores ignoran durante aos su tos y expectoracin. Estos sn-
tomas son considerados por la mayora de los pacientes como
normales en fumadores, relegando su importancia.
La expectoracin es debida a la hipersecrecin muco-
sa, con aumento de la cantidad y con modificaciones en los
componentes habituales del moco. La expectoracin habi-
tual consiste en esputos mucoides, ms abundantes por las
maanas, y que no excede de 60 mL/da. Cuando el espu-
to es hemoptoico puede que la causa sean las alteraciones
morfolgicas propias de la EPOC, pero ser obligado esta-
blecer un diagnstico diferencial con el carcinoma bronco-
pulmonar o con infecciones respiratorias.
La disnea es el sntoma que ms incomoda y angustia
al paciente, y el principal motivo de consulta mdica. Se
trata de un sntoma frecuente producido por mltiples cau-
sas, difcil de definir y cuantificar de una manera objetiva
por lo que a veces es un problema clnico complejo de eva-
luar. De forma consensuada, se acepta como definicin de
este sntoma la sensacin subjetiva de dificultad en la res-
piracin, que engloba sensaciones cualitativamente distin-
tas y de intensidad variable. Su origen es multifactorial,
pudiendo estar influida por factores fisiolgicos, psquicos,
sociales y medioambientales. Aunque la disnea generalmente
se incrementa de forma proporcional a la gravedad del pro-
ceso causal, existen discrepancias importantes entre la inten-
sidad del sntoma referido por el paciente y las medidas obje-
tivas de la funcin respiratoria.
La escala de disnea modificada del British Medical Re-
search Council (MRC) es el instrumento ms empleado para
su cuantificacin. Grada el sntoma en cinco niveles, desde
su aparicin al correr o realizar un ejercicio de alta inten-
sidad hasta la disnea, que condiciona actividades cotidianas
del paciente (lavarse, vestirse o peinarse).
En la EPOC, la disnea se desarrolla de una manera lenta
y solapada. La respiracin se hace cada vez ms dificultosa,
al principio durante los grandes esfuerzos y al final con
pequeos esfuerzos, creando problemas en las actividades
diarias del enfermo. En casos de EPOC leve o moderada, la
disnea aparecer slo con esfuerzos importantes pero, a
medida que avance la enfermedad, se producir tambin
durante el ejercicio leve o incluso en reposo. Esto dar lugar
a que el paciente reduzca las actividades que le desenca-
denan disnea, y origina un desentrenamiento muscular y car-
diovascular, que limita an ms su capacidad fsica. As,
esfuerzos cada vez menores generarn disnea con la subsi-
guiente reduccin de la actividad del paciente, cerrando un
crculo vicioso. Todo esto va a determinar que sea incapaz
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de realizar sus actividades laborales, y tambin a que su acti-
vidad social se restrinja progresivamente.
Al menos en la EPOC grave, la disnea de esfuerzo no se
explica solamente por la presencia de una sobrecarga mus-
cular o mecnica, sino tambin por el desarrollo de atra-
pamiento areo. La disnea de esfuerzo es el parmetro que
mejor se relaciona de forma individual con la percepcin de
la calidad de vida relacionada con la salud.
En el curso de la EPOC, con frecuencia pueden produ-
cirse exacerbaciones, que cursan con un aumento de toda
la sintomatologa habitual. En tal circunstancia, se intensifi-
ca la disnea, la tos y la expectoracin, que se hace purulenta
y aumenta su consistencia. En la mayora de las ocasiones,
las exacerbaciones son causadas por infecciones vricas o
bacterianas, suponiendo hasta el 75% de las mismas. Los
restantes casos son debidos a otros procesos, como inhala-
cin de irritantes, neumotrax o cardiopatas.
La incidencia de la prdida de peso es particularmente
elevada entre pacientes con EPOC grave e insuficiencia res-
piratoria crnica, en los que puede alcanzar prcticamente
el 50%. Se desconoce el origen de estas alteraciones nutri-
cionales. La prdida de peso puede ser consecuencia del
mayor gasto energtico basal, debido a un incremento en el
consumo de oxgeno de los msculos respiratorios por un
aumento del trabajo respiratorio secundario a la obstruccin
crnica al flujo areo. Si este incremento del consumo ener-
gtico no est compensado por una ingesta calrica supe-
rior se producira un balance energtico negativo y la pr-
dida de peso. Otras posibles causas etiolgicas seran, una
malabsorcin intestinal de nutrientes o los efectos de la infla-
macin sistmica sobre la masa muscular. La prdida de peso
en los pacientes con EPOC es un fenmeno con relevancia
clnica. La supervivencia del enfermo con bajo peso es sig-
nificativamente menor que la del paciente que no pierde
peso durante el curso de la enfermedad, siendo un valor pro-
nstico independiente.
En general, se acepta que los pacientes con EPOC tienen
una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
que los sujetos sanos y que pacientes con otras enfermeda-
des crnicas. La relacin entre deterioro de la CVRS y la gra-
vedad de la EPOC es dbil. Sin embargo, la CVRS mantiene
una muy estrecha relacin con la intolerancia al ejercicio,
con la disnea y con la existencia de comorbilidad. Los cues-
tionarios especficos ms habitualmente empleados para
medir la CVRS en la EPOC son el Cuestionario de las Enfer-
medades Respiratorias Crnicas (CRQ) y el Cuestionario Res-
piratorio St. George (SGRQ).
DIAGNSTICO
Se debera sospechar EPOC en cualquier fumador habi-
tual o exfumador que consulte por disnea, opresin torci-
ca, sibilancias, expectoracin, tos, infecciones respiratorias
frecuentes o intolerancia al ejercicio. Sin embargo, tambin
puede existir una EPOC en ausencia de sntomas claros, por
lo que es importante considerar esta posibilidad diagnsti-
ca en fumadores o ex-fumadores.
Durante la historia clnica, es necesario prestar especial
atencin a algunos elementos que pueden sugerir este diag-
nstico o alguna alternativa. En especial, es importante con-
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 627
siderar el diagnstico diferencial con el asma. Es importan-
te cuantificar la intensidad del hbito tabquico del pacien-
te. Para ello, se suele emplear el nmero de paquetes x ao,
que representa el sumatorio entre el nmero de cigarrillos
fumados por el nmero de aos fumados dividido entre 20.
Por ejemplo, un paciente que ha fumado 15 cigarrillos al da
durante 40 aos, tendr un ndice de (15 x 40)/20 = 30 paque-
tes x ao. Este ndice, que permite la evaluacin tanto de
la duracin como de la intensidad del tabaquismo, se rela-
ciona con el grado de obstruccin al flujo areo.
A causa de la heterogeneidad de la EPOC, los pacien-
tes pueden mostrar una amplia gama de fenotipos clnicos.
Adems, el examen fsico puede ser normal, sobre todo en
pacientes con enfermedad leve. En las formas graves, es posi-
ble identificar cianosis perifrica, hiperinsuflacin torcica,
respiracin con labios fruncidos, empleo de msculos acce-
sorios, tiraje, hipoventilacin alveolar y movimiento para-
djico de las costillas inferiores aunque estos hallazgos tam-
bin estn presentes en otras enfermedades respiratorias
crnicas, por lo que, adems de su baja sensibilidad, no
alcanzan una elevada especificidad.
Algunos pacientes con EPOC grave pueden mostrar sig-
nos compatibles con cor pulmonale (ingurgitacin yugular,
refuerzo del segundo tono pulmonar, soplo de insuficiencia
tricspide, edema perifrico y hepatomegalia).
Diagnstico diferencial de la EPOC
Caractersticas clnicas usuales
EPOC:
Aparicin en la edad media.
Sintomatologa lentamente progresiva.
Antecedentes de tabaquismo.
Disnea sntoma caracterstico con el ejercicio.
Limitacin del flujo areo poco reversible.
Asma:
Inicio en la infancia.
Variabilidad de los sntomas.
La disnea no siempre es un sntoma caracterstico.
Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema.
Historia familiar.
Limitacin del flujo areo generalmente reversible.
Insuficiencia cardiaca congestiva:
La auscultacin pulmonar muestra crepitantes en ambas
bases.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema
pulmonar.
Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin
sin limitacin del flujo areo.
Bronquiectasias:
Gran cantidad de esputo purulento.
Con frecuencia asociado con infecciones bacterianas.
Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia.
La radiografa de trax muestra dilataciones bronquia-
les y engrosamiento de la pared bronquial.
Tuberculosis:
Inicio a cualquier edad.
La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares
o lesiones cavitadas.
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628 Urgencias del aparato respiratorio
Confirmacin microbiolgica.
Prevalencia local elevada de tuberculosis.
Bronquiolitis obliterante:
Inicio en pacientes jvenes sin historia de tabaquismo.
Puede haber una historia de artritis reumatoide o expo-
sicin a humos.
La tomografa computarizada en espiracin muestra
reas hipodensas.
Panbronquiolitis difusa:
La mayora de los pacientes son hombres y no fuma-
dores.
En su mayora tienen sinusitis crnica.
La radiografa de trax y la tomografa computarizada
de alta resolucin muestran opacidades difusas peque-
as centrolobulares e hiperinsuflacin.
Confirmacin diagnstica-diagnstico funcional
El diagnstico de la EPOC se sospecha ante cualquier
paciente con factores de riesgo (fundamentalmente el con-
sumo de tabaco) que presenta tos, expectoracin o disnea,
ms o menos permanentes. La confirmacin requiere una
espirometra con un cociente FEV 1/FVC 70%. A su vez,
el valor del FEV1 con respecto a su valor de referencia per-
mite clasificar la gravedad de la EPOC (leve > 80%, mode-
rada: 50-80%, grave: 30-50% y muy grave < 30%).
El FEV1 tambin permite predecir el estado de salud, la
utilizacin de recursos sanitarios, el desarrollo de agudiza-
ciones y la mortalidad, aunque en esta ltima valoracin
se sugiere aadir el valor del ndice de masa corporal (BMI)
y la escala MRC de disnea. El papel tan destacado del FEV1
para valorar la situacin de la EPOC debe sopesarse con la
informacin que aporta otro tipo de variables (calidad de
vida relacionada con la salud, IMC, tolerancia al ejercicio,
magnitud de la disnea, PaCO2, PaO2, entre otras). Del con-
junto de esta informacin y de la interpretacin de los valo-
res de estos indicadores resultar una mejor evaluacin del
paciente con EPOC.
Dada la importancia de la espirometra en el diagnsti-
co de la EPOC, hay que exigir que esta prueba sea realiza-
da correctamente, con un equipo adecuado y por personal
cualificado.
Aunque pueda parecer paradjico, las mediciones reali-
zadas durante una espiracin forzada, tan alejadas de la res-
piracin habitual durante las actividades de la vida diaria,
resultan muy reproducibles, con un coeficiente de variacin
muy bajo para una determinacin biolgica (3-5%). Su esta-
bilidad y consistencia son algunas de las razones por las que
el FEV1 se relaciona con otras variables clnicas o funciona-
les. La monitorizacin del valor absoluto del FEV1 y el estu-
dio de sus modificaciones con el paso del tiempo aportan
informacin muy valiosa sobre el pronstico de la enferme-
dad.
No obstante, tampoco debe olvidarse otra modalidad de
la espirometra, la obtenida mediante maniobras lentas. En
las ltimas dcadas, se ha prestado una creciente atencin
a la capacidad inspiratoria, puesto que constituye un ndice
indirecto de la hiperinsuflacin.
La prueba de broncodilatadores tambin es til en la eva-
luacin del paciente con EPOC. Las recomendaciones inter-
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nacionales ms recientes proponen que sea la relacin
FEV1/FVC obtenida tras la administracin del broncodilata-
dor la que defina la existencia de enfermedad. Adems, pro-
porciona informacin sobre el posible solapamiento con
hiperrespuesta bronquial o atrapamiento areo.
La determinacin de los volmenes estticos pulmona-
res (es decir, el volumen residual [RV], la capacidad residual
funcional [FRC] y la capacidad pulmonar total [TLC]) apor-
ta interesante informacin adicional en muchos pacientes
con EPOC. En estos enfermos, es recomendable el mtodo
pletismogrfico al dilucional, puesto que la subestimacin
de los volmenes pulmonares alcanzados por los procedi-
mientos dilucionales es mayor que la sobreestimacin de la
pletismografa. Los volmenes pulmonares permiten evaluar
el grado de atrapamiento areo o la coexistencia de una alte-
racin ventilatoria de tipo restrictivo asociada. Debe recor-
darse que uno de los principales mecanismos de disnea en
los pacientes con EPOC es el progresivo incremento del
RV y de la FRC secundarios a la limitacin al flujo areo espi-
ratorio. La existencia de un mayor o menor grado de atra-
pamiento areo (incremento en el RV) o de una disminucin
en la fuerza muscular de estos pacientes (descenso en la
capacidad inspiratoria y en la TLC) proporcionan informa-
cin de cmo debern orientarse los programas de rehabi-
litacin respiratoria. En el primer caso se concentrarn esfuer-
zos en la respiracin con los labios fruncidos y en el
entrenamiento de los msculos espiratorios. En el segundo
caso se priorizar el entrenamiento de los msculos perif-
ricos, en general, y de los inspiratorios, en particular.
La medicin de la capacidad de difusin de monxido
de carbono a travs de la membrana alveolocapilar (DLCO) y
de su relacin con el volumen alveolar (DLCO/VA o KCO) pro-
porciona informacin sobre la verdadera superficie de inter-
cambio gaseoso del pulmn. Una de las entidades ms impli-
cadas en la EPOC, el enfisema, cursa con una reduccin de
esta superficie y ello puede evaluarse de forma adecuada
mediante este tipo de pruebas. La reduccin en la capaci-
dad de difusin no siempre guarda una relacin directa con
el intercambio de gases en el pulmn (PaO2 y PaCO2), ya que
estas variables dependen ms del equilibrio ventilacin-per-
fusin que del rea de intercambio en una regin ms o
menos extensa del pulmn.
De forma inicial el intercambio de gases y el equilibrio
cido-bsico se pueden estimar a partir de la interpretacin
del pH, la PaO2 y la PaCO2. El valor del pH informa objeti-
vamente de la situacin metablica y de las necesidades de
una intervencin ms o menos rpida en cuanto a la oxi-
genacin o a la ventilacin. Permite, asimismo, realizar un
cronograma de la situacin previa del paciente y de su pro-
nstico. La cantidad de bicarbonato, la posibilidad de com-
pensacin metablica y renal, y la situacin del hiato ani-
nico (anion gap) complementan la informacin y ayudan en
la toma de decisiones.
La PaO2 es una de las variables bsicas ms utilizadas en
el mbito de la neumologa, particularmente en el diag-
nstico y seguimiento de los pacientes con EPOC. A partir
de su valor, se toma un importante nmero de decisiones cl-
nicas, todas ellas de gran relevancia mdica, econmica y
social. La indicacin de oxigenoterapia, durante la estancia
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hospitalaria o en el domicilio del propio paciente, el alta
mdica o el ingreso en una unidad especializada se funda-
mentan en el valor de la PaO2. No es de extraar, pues, que
se insista en la importancia de asegurar la correccin de su
determinacin analtica. La variabilidad de la determinacin
de la PaO2, aun en las mejores condiciones analticas, no es
desdeable y se sita alrededor de los 8 mmHg.
En muchos casos, generalmente con fines de monitori-
zacin, la saturacin de oxihemoglobina obtenida median-
te un pulsioxmetro proporciona una estimacin indirecta
de la PaO2. Debe recordarse que esta determinacin no sus-
tituye a la PaO2 para la toma de decisiones clnicas impor-
tantes, pero es de gran ayuda en el control de los pacientes
con EPOC. En los pacientes fumadores, la SatO2 que se obtie-
ne en el pulsioxmetro no descarta la posibilidad de que exis-
tan valores elevados de carboxihemoglobina y puede pro-
porcionar una falsa sensacin de seguridad.
Finalmente, una determinacin de gran importancia cl-
nica y sobre la que tambin se fundamentan numerosas deci-
siones es la PaCO2. Aunque es menos variable que la deter-
minacin de PaO2, debe tambin obtenerse en condiciones
basales estrictas y reproducibles, ya que se producen osci-
laciones durante el da o la noche que pueden modificar las
decisiones teraputicas. Las indicaciones de conexin o des-
conexin de un ventilador, ya sea con tecnologa invasiva o
no invasiva, se basan a menudo en el valor del pH y de la
PaCO2. No es de extraar, pues, que deba exigirse siempre
su obtencin con el mximo rigor y meticulosidad.
Adems de la exploracin funcional, que resulta impres-
cindible para establecer el diagnstico de EPOC, existen
otros procedimientos que pueden aportar informacin til
en el diagnstico de estos pacientes. A continuacin, se revi-
san brevemente algunos de ellos.
Tcnicas de imagen
La radiografa de trax debe incluirse en la valoracin
inicial de todo paciente con EPOC. Aunque puede resultar
normal en algunos enfermos, los hallazgos ms habituales
son hiperinsuflacin (aumento de la altura del pulmn dere-
cho, aplanamiento diafragmtico y ensanchamiento del espa-
cio retroesternal), oligohemia, engrosamiento de las paredes
bronquiales e intensificacin de tractos lineales en las bases.
Tambin es til para detectar signos de hipertensin pulmo-
nar y cor pulmonale, aunque el calibre de las arterias pul-
monares tiene una muy dbil correlacin con la presin arte-
rial pulmonar. En las reagudizaciones, estar indicado repetir
la radiografa ante la sospecha de neumotrax, neumome-
diastino, neumona o carcinoma broncopulmonar.
La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR)
es el procedimiento radiolgico ms rentable para el diag-
nstico de enfisema. Proporciona una mejor imagen ana-
tmica, sin superposicin de estructuras, y con una resolu-
cin muy superior a la radiografa convencional. Identifica
reas de baja atenuacin, opacidades en vidrio deslustrado,
bullas, engrosamiento de las paredes bronquiales, hiperin-
suflacin, atrapamiento areo y dilatacin arterial central.
Tiene una elevada sensibilidad en la deteccin precoz de
enfisema clnicamente relevante, aunque tambin identifica
lesiones en sujetos sin evidencia funcional de enfermedad.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 629
Mantiene una muy buena correlacin con los hallazgos
patolgicos y permite diferenciar el tipo de enfisema. El enfi-
sema centroacinar presenta reas focales, predominantes en
lbulos superiores, de atenuacin reducida similares a quis-
tes simples, pero sin pared definida y con una arteriola focal
prxima al centro de la lesin. El enfisema panacinar se mani-
fiesta como grandes reas de atenuacin reducida de carc-
ter difuso y con mrgenes laterales mal definidos, predo-
minando en lbulos inferiores. El enfisema acinar distal se
caracteriza por reas focales de densidad atenuada en reas
subpleurales de los pulmones, adyacentes a pared torcica
lateral, mediastino y cisuras mayor y menor. A diferencia del
enfisema centroacinar, las lesiones tienen una pared fina y
carecen de vasos interiores.
La tomografa computarizada est indicada en el estudio
de reseccin de bullas y en la ciruga de reduccin de volu-
men. Los enfermos ms idneos para ciruga reductora son
aquellos que tienen lesiones heterogneas, de predominio
en lbulos superiores y signos de hiperinsuflacin. El por-
centaje de rea con enfisema grave y la relacin entre la den-
sidad de atenuacin en lbulos superiores e inferiores tiene
capacidad de prediccin de la respuesta del FEV 1 y de la
mxima capacidad de ejercicio a la reduccin de volumen.
Otras exploraciones complementarias
El electrocardiograma resulta til para valorar la exis-
tencia de una cardiopata isqumica asociada. Los signos
clsicos de cor pulmonale crnico (desviacin a la dere-
cha del eje del QRS, amplitud de la onda P > 0,20 mV y
patrn S1S2S3) son poco sensibles, pero resultan especficos
y son predictores de mortalidad.
La ecocardiografa slo est indicada en caso de sospe-
cha de hipertensin pulmonar o de disfuncin ventricular
izquierda. La evaluacin del flujo tricuspdeo retrgrado
mediante ecografa-Doppler es el mtodo ms aconsejable
para la valoracin cuantitativa de la presin en la arteria pul-
monar de forma no invasiva, aunque su aplicacin en pacien-
tes con EPOC est limitada por la hiperinsuflacin.
El hemograma es til para la deteccin de anemia o de
poliglobulia. El estudio de la alfa-1 antitripsina se aconseja
en pacientes jvenes con EPOC o en los que existe una his-
toria familiar de la enfermedad aunque, en funcin de una
reciente recomendacin de la OMS, se podra plantear su
determinacin en todo paciente con EPOC, al menos una
vez en la vida. El diagnstico se basa en la deteccin de
un nivel de alfa-1 antitripsina en plasma menor del 35% del
valor de referencia del laboratorio, acompaado del examen
fenotpico de alfa-1 antitripsina. La cuantificacin de alfa-
1 antitripsina en muestras de gota seca tiene una excelente
sensibilidad y correlacin con el mtodo estndar en plas-
ma, por lo que podra extenderse a procedimientos de escru-
tinio en la poblacin general.
EVOLUCIN
Como ya se ha mencionado con anterioridad, la EPOC
es un trastorno progresivo, en el que se produce un deterio-
ro paulatino de la funcin pulmonar, pudiendo precipitar
una insuficiencia respiratoria, un grado considerable de inca-
pacidad fsica y hasta el fallecimiento del paciente.
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630 Urgencias del aparato respiratorio
TABLA 1. CLASIFICACIN ESPIROMTRICA DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC (FEV1
POST BRONCODILATADOR)
Estadio I: leve FEV1/FEV < 0,70
FEV1 80% ref
Estadio II: moderada FEV1/FEV < 0,70
50% FEV1 < 80% ref
Estadio III: grave FEV1/FEV < 0,70
30% FEV1 < 50% ref
Estadio IV: muy grave FEV1/FEV < 0,70
FEV1 < 30% ref o FEV1 < 50% ref
ms insuficiencia respiratoria
FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo; ref: valor de referencia;
FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presin parcial arterial
de oxgeno (PaO2) inferior a 60 mmHg (8,0 kPa) con o sin presin parcial arte-
rial de CO2 (PaCO2) superior a 50 mmHg (6,7 kPa), respirando aire ambiental y
a nivel del mar.
No obstante, resulta llamativo que las causas de muerte
de estos enfermos son de origen neoplsico o cardiovascu-
lar. En este sentido, el desarrollo de comorbilidad cardio-
vascular debera ser vigilado atentamente y considerado
como un factor de mal pronstico.
Hasta la fecha, se han identificado diversos factores con
capacidad predictora de mal pronstico, entre los que des-
tacan el grado de limitacin al flujo areo, la hiperinsufla-
cin, la hipoxemia, la disminucin del factor de transfe-
rencia de monxido de carbono, la intensidad de la disnea,
la intolerancia al ejercicio, la desnutricin y el nmero de
exacerbaciones anuales. Recientemente, se ha propuesto la
clasificacin de la gravedad de la EPOC en funcin del ndi-
ce BODE, que integra FEV1, disnea por MRC, tolerancia al
ejercicio mediante la distancia recorrida en la prueba de la
caminata de seis minutos e ndice de masa corporal. Dicho
ndice discrimina mejor la supervivencia de los pacientes
que las clasificaciones basadas nicamente en el FEV1. En el
ltimo ao, se ha propuesto incluir en dicho ndice el nme-
ro de exacerbaciones anuales, con lo que pasara a deno-
minarse BODEX.
Es importante recordar que, hasta la fecha, las nicas
intervenciones teraputicas que aumentan la supervivencia
de la EPOC son el abandono del hbito tabquico y la oxi-
genoterapia domiciliaria, en aquellos enfermos que se
encuentran en insuficiencia respiratoria. No obstante, exis-
ten datos preliminares que sugieren que los corticoides inha-
lados tambin podran tener un efecto sobre la superviven-
cia en aquellos enfermos con un FEV1 menor del 60%.
CLASIFICACIN
Vase la Tabla 1.
En riesgo:
Espirometra normal.
Sntomas crnicos (tos y expectoracin).
EPOC leve:
FEV/FVC < 70%.
FEV1 80% signos de obstruccin leve al flujo areo.
Con o sin sntomas crnicos de forma habitual, pero no
siempre (tos y expectoracin).
El paciente en este estadio puede no ser consciente de
que su funcin pulmonar es anormal.
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EPOC moderada:
FEV1/FVC < 70%.
50% FEV1 < 80% del terico.
Con o sin sntomas crnicos (tos y expectoracin).
Empeoramiento de la obstruccin del flujo areo y pro-
gresin de la sintomatologa con disnea en relacin con
esfuerzos.
EPOC grave:
FEV1/FVC < 70%.
30% FEV1 < 50% del terico.
Con o sin sntomas crnicos (tos y expectoracin).
EPOC muy grave:
FEV1/FVC < 70%.
FEV1 < 30% del terico o FEV1 < 50% del terico con
insuficiencia respiratoria crnica.
Empeoramiento de limitacin del flujo areo, con incre-
mento de la disnea y frecuencia de exacerbaciones e
importante afectacin de la calidad de vida.
Estadio I: EPOC leve. Caracterizado por limitacin leve
del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1 80% del valor
de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos
crnica y aumento de la expectoracin. En este estadio,
el individuo puede ignorar que su funcin pulmonar es
anormal.
Estadio II: EPOC moderada. Caracterizado por un mayor
deterioro de la limitacin del flujo de aire (FEV1/FVC <
0,70, 50% FEV 1 < 80% del valor de referencia) y en
general por progresin de los sntomas y de la dificul-
tad respiratoria, que se manifiesta caractersticamente
durante el ejercicio. ste es el estadio en que los pacien-
tes usualmente solicitan atencin mdica debido a la dis-
nea o a una exacerbacin de la enfermedad.
Estadio III: EPOC grave. Caracterizado por limitacin
importante del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 30% FEV1
< 50% del valor de referencia), ms disnea, disminucin
de la capacidad para el ejercicio y exacerbaciones fre-
cuentes que casi siempre impactan sobre la calidad de
vida de los pacientes.
Estadio IV: EPOC muy grave. Caracterizado por una limi-
tacin del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% del
valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de insu-
ficiencia respiratoria). La insuficiencia respiratoria se defi-
ne como una disminucin de la presin parcial de ox-
geno (PaO2) menor de 60 mmHg (8,0 kPa), con o sin una
presin parcial de CO2 (PaCO2) mayor de 50 mmHg (6,7
kPa), medidas a nivel del mar. La insuficiencia respirato-
ria puede llevar a la aparicin de cor pulmonale (insufi-
ciencia cardiaca derecha), cuyos signos clnicos son la
ingurgitacin yugular y los edemas de los miembros infe-
riores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (esta-
dio IV) incluso si el FEV1 es > 30% del valor de referen-
cia, si se acompaan de estas complicaciones. En este
estadio, la calidad de vida relacionada con la salud se
encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones
pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
TRATAMIENTO DE LA EPOC
Una correcta aproximacin teraputica al manejo de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) debe basar-
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se en un incremento progresivo del tratamiento basado en
la gravedad de la enfermedad.
Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye cua-
tro componentes:
1. Evaluacin y supervisin de la enfermedad.
2. Reduccin de los factores de riesgo.
3. Tratamiento de la EPOC estable.
4. Tratamiento de las exacerbaciones.
Si bien el principal objetivo debe ser la prevencin de la
EPOC, una vez diagnosticada la enfermedad los objetivos
del tratamiento eficaz de la EPOC consisten en:
Prevenir la progresin de la enfermedad.
Aliviar los sntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado general de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Reducir la mortalidad.
AGUDIZACIN DE LA EPOC
Definicin
Se puede definir agudizacin como el aumento de la dis-
nea, de la produccin de esputo y/o de la purulencia. Esta
definicin, preconizada por Anthonisen, tiene una clara ten-
dencia a considerar, casi en exclusiva, el origen infeccioso
de la agudizacin. Siguiendo esta tendencia la Sociedad
Espaola de Aparato Respiratorio y Ciruga Torcica (SEPAR)
define agudizacin como el deterioro de la situacin basal
del paciente que cursa con aumento de la expectoracin,
esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier com-
binacin de estos sntomas. Recientemente y tras un con-
senso entre la American Thoracic Society (ATS) y la Euro-
pean Respiratory Society (ERS) se ha definido agudizacin
de la EPOC como un evento en el desarrollo natural de la
enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos
y/o expectoracin basales del paciente ms all de la varia-
bilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio del
tratamiento habitual.
Clasificacin
Una de las caractersticas de la evolucin de los pacien-
tes con EPOC es la aparicin de agudizaciones caracteri-
zadas por cambios en los sntomas basales, por lo que es
importante conocer cul es el estado previo de la EPOC para
poder valorar la gravedad de la agudizacin. Es un concep-
to difcil de establecer ya que no existe ninguna prueba obje-
tiva que lo defina, y a veces los propios pacientes no saben
distinguir los sntomas habituales de los de la reagudizacin,
sobre todo en los casos leves y moderados.
La forma ms habitual de clasificar las agudizaciones
se basa en los criterios de Anthonisen y colaboradores, que
establecen tres grados de gravedad:
1. Leve. Cuando aparece uno de los tres sntomas cardi-
nales:
Empeoramiento de la disnea.
Aumento de la purulencia del esputo.
Aumento del volumen del esputo.
Y, adems, uno de los siguientes hallazgos:
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 631
TABLA 2. CLASIFICACIN FUNCIONAL DEL PACIENTE TENIENDO EN CUENTA SU
DISNEA BASAL
Grado 0 No hay disnea, excepto con ejercicio intenso
Grado I Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronun-
ciada
Grado II Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad
respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en
llano al propio paso
Grado III Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a
los pocos minutos de andar en llano
Grado IV La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5
das.
Fiebre sin otra causa aparente.
Aumento de las sibilancias.
Aumento de la tos.
Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca en el
20% sobre los valores basales.
2. Moderada. Cuando aparecen dos de los tres sntomas
cardinales.
3. Grave. Cuando aparecen los tres sntomas cardinales.
La infeccin respiratoria es la causa de agudizacin ms
frecuente (60% de los casos).
Tambin es importante a la hora de iniciar un tratamien-
to en un enfermo con EPOC agudizada conocer su clasifi-
cacin funcional. En la mayora de las ocasiones en urgen-
cias nos encontramos con que ni el enfermo ni la familia
conocen cul es su grado de afectacin. Para ello podremos
recurrir a la Escala modificada del British Medical Research
Council para evaluar la disnea (Tabla 2).
Teniendo en cuanta esta clasificacin podemos conside-
rar con una EPOC grave a todo aquel con que presente una
disnea basal de grado II o superior.
Fisiopatologa de las agudizaciones
Durante las mismas, se produce un incremento de la infla-
macin neutroflica y, en las exacerbaciones leves, un aumen-
to del nmero de eosinfilos. En las exacerbaciones leves,
apenas se incrementa la obstruccin al flujo areo. Por el
contrario, las exacerbaciones graves se asocian a un dete-
rioro del intercambio gaseoso por la fatiga de los msculos
respiratorios y por un mayor desequilibrio ventilacin/per-
fusin. Este ltimo es debido a la inflamacin de las vas
areas, al edema, a la hipersecrecin mucosa y a la bron-
coconstriccin, que reducen la ventilacin y causan vaso-
constriccin hipxica de las arteriolas pulmonares que, a su
vez, empeoran la perfusin.
La fatiga de los msculos respiratorios y la hipoventila-
cin alveolar pueden contribuir a la hipoxemia, hipercap-
nia y acidosis respiratoria y desencadenar una insuficiencia
respiratoria grave, que lleve al paciente a su muerte. A su
vez, la hipoxia y la acidosis respiratoria pueden inducir vaso-
constriccin pulmonar, que aumenta la postcarga del ven-
trculo derecho y, junto con cambios renales y hormona-
les, origina edema perifrico.
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632 Urgencias del aparato respiratorio
En la evolucin de la EPOC y en sus estadios avanza-
dos pueden aparecer, adems de agudizaciones, otras com-
plicaciones:
La insuficiencia respiratoria crnica: PaO2 < 60 mmHg,
con o sin retencin de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), a pesar
de realizarse un tratamiento correcto.
El cor pulmonale (dilatacin o hipertrofia del VD) se
debe al efecto de la hipoxemia sobre la circulacin pul-
monar (hipertensin pulmonar). Cursa con las manifes-
taciones clnicas propias de la insuficiencia cardiaca
derecha.
El parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC
es el FEV1: cuanto menor sea ste o mayor su descenso anual,
peor es el pronstico. Las dos nicas medidas capaces de
mejorar el pronstico de la EPOC y aumentar su supervi-
vencia son: el abandono del tabaco y, cuando est indica-
da, la oxigenoterapia continua domiciliaria.
Los factores que empeoran el pronstico de la EPOC:
Persistencia del hbito tabquico.
Presencia de hipoxemia o de hipercapnia.
Existencia de hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
Edad avanzada.
Malnutricin (IMC < 25 kg/m2).
Episodios frecuentes de agudizacin.
Comorbilidad.
Agudizacin y funcin pulmonar
A pesar de la existencia de escasas evidencias, en la actua-
lidad existen trabajos que llevan a pensar que las agudiza-
ciones incrementan la disminucin en la funcin pulmonar,
que es la caracterstica de la EPOC. Hay estudios que demues-
tran que los enfermos con EPOC que sufren tres exacerba-
ciones por ao tienen una disminucin ms rpida en la fun-
cin pulmonar que aquellos con exacerbaciones menos
frecuentes. Estos enfermos tambin sufren un mayor nme-
ro de ingresos anuales que aquellos que tienen menos agu-
dizaciones. En los enfermos con mayor nmero de agudiza-
ciones tambin apreciamos que desarrollan mayor nmero
de sntomas, tardando ms tiempo en recuperase de los epi-
sodios. Lo que resulta cada vez ms evidente es que, las rea-
gudizaciones frecuentes dejan su impronta en los pacientes
con EPOC (Figura 6).
Las exacerbaciones aumentan la velocidad del descenso
de la funcin pulmonar.
Los enfermos que tienen ms de tres exacerbaciones
(punto blanco) al ao muestran un mayor descenso de la
funcin pulmonar que aquellos con menos exacerba-
ciones (punto negro).
Agudizacin y mortalidad
La hospitalizacin tiene un impacto importante en los
pacientes con EPOC. Desde su primer ingreso, la supervi-
vencia media de un paciente con EPOC se ha estimado en
5,7 aos. La EPOC junto con el cncer de pulmn son las pri-
meras causas de muerte. Casi una de seis personas ingresa-
das en un hospital por una agudizacin de la EPOC muere
durante su ingreso. Este ndice de mortalidad es ms alto que
el hallado entre pacientes ingresados por infarto agudo de
miocardio. Se ha comprobado que la mortalidad es particu-
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0,95
0,90
FEV1
0,85
0,80
0,75
0 1 2 3 4
Aos
FIGURA 6. LOS ENFERMOS QUE TIENEN MS DE TRES EXACERBACIONES (PUNTO BLAN-
CO) AL AO MUESTRAN UN MAYOR DESCENSO DE LA FUNCIN PULMONAR QUE
AQUELLOS CON MENOS EXACERBACIONES (PUNTO OSCURO). DONALDSON GC. EUR
RESPIR J 2003; 22: 931-6.
larmente alta en aquellos que por motivo de su agudizacin
tuvieron que ingresar en una unidad de cuidados intensivos
donde el ndice de mortalidad puede alcanzar el 24%. La
mortalidad hospitalaria de los enfermos ingresados con hiper-
capnia alcanza el 11%, situndose en el 43% en los siguien-
tes dos aos tras de la hospitalizacin. Aproximadamente una
cuarta parte de los pacientes con EPOC hospitalizados con
una agudizacin morirn en el ao siguiente a su ingreso.
Podemos concluir que las agudizaciones constituyen la prin-
cipal causa de muerte en los enfermos con EPOC.
Impacto de las agudizaciones
Las agudizaciones son el principal motivo de consulta al
mdico de Atencin Primaria y a los servicios de urgencias,
as como del ingreso hospitalario en los pacientes con una
EPOC. La exacerbacin genera, adems, enormes costes. La
hospitalizacin representa algo ms del 72% de todos los
costes directos atribuibles a esta enfermedad. Los pacien-
tes con EPOC sufren en promedio unas dos agudizaciones
anuales y una de cada 6 agudizaciones acaba en ingreso
hospitalario. Aproximadamente el 60% de todas las visitas
a urgencias y hospitalizaciones son producidas por un grupo
reducido de pacientes, alrededor del 12%, el llamado EPOC
de alto consumo sanitario. Estos casos podran ser los res-
ponsables de cerca del 73% del gasto producido por esta
enfermedad, siendo por tanto un subgrupo de especial inte-
rs. En general, los pacientes con EPOC de alto consumo
sanitario presentan un perfil de mayor gravedad.
Prevencin de las agudizaciones
La vacunacin antigripal, realizada con carcter anual,
es fundamental para prevenir las exacerbaciones infeccio-
sas de la EPOC y disminuir su gravedad.
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Se recomienda administrar la vacuna antineumoccica
cada 5-7 aos.
Los broncodilatadores de accin prolongada disminuyen
la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones.
Los pacientes con exacerbaciones frecuentes se benefi-
cian de la utilizacin de corticoides inhalados.
Otras medidas teraputicas, como la utilizacin de N-
acetilcistena, disminuyen el nmero de exacerbaciones en
pacientes con EPOC leve-moderada en los que no est indi-
cado el uso de esteroides inhalados.
En los ltimos meses han aparecido varios estudios que
pueden hacer cambiar el manejo de los enfermos con EPOC.
En ellos se demuestra, por un lado, que el uso de tiotropio
redujo significativamente la incidencia de exacerbaciones
de la EPOC, se reducen las hospitalizaciones, aumenta el
tiempo a la primera exacerbacin y hospitalizacin. Por otro
lado, estudios con 2 de larga duracin asociados a corti-
coides inhalados demuestran una reduccin de la mortali-
dad por cualquier causa en un 17% en un grupo de pacien-
tes seguidos durante tres aos y tratados con terapia
combinada, reduciendo el nmero de exacerbaciones en un
25% comparado con placebo y incrementando la calidad de
vida medida con el cuestionario St. George.
Estos resultados pueden contribuir a hacer un replantea-
miento del tratamiento de la EPOC en fase estable de tal
manera que se intente conseguir el reducir el nmero de agu-
dizaciones que son tan perjudiciales para estos enfermos.
Estrategias destinadas a reducir la frecuencia
de las reagudizaciones de la EPOC
De eficacia demostrada:
Dejar de fumar.
Optimizar el tratamiento de la EPOC en fase estable.
Tratamiento con corticosteroides inhalados en pacien-
tes con FEV1 < 50%.
Administrar vacunas antigripal y antineumoccica.
Tratamiento antibitico erradicador en las agudizacio-
nes.
Tratamiento con corticosteroides orales en las agudi-
zaciones.
Rehabilitacin respiratoria.
Educacin sanitaria, plan de autocuidados de la enfer-
medad.
De eficacia cuestionada:
Inmunomoduladores.
Antioxidantes.
Mucolticos.
Actitud en urgencias ante un paciente no diagnosticado
y criterios clnicos de EPOC
De todos es sabido que la EPOC es una enfermedad infra-
diagnosticada, hasta dos de cada tres enfermos no tienen un
diagnstico de EPOC a pesar de padecer esta enfermedad.
En multitud de ocasiones en la urgencia nos enfrenta-
mos a enfermos que, sin un diagnstico de EPOC, s pre-
sentan evidencias clnicas de padecer la enfermedad y que
consultan por una agudizacin. En ocasiones, el primer
contacto del enfermo con EPOC con el sistema sanitario lo
tiene debido a sufrir una agudizacin de su enfermedad lo
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 633
suficientemente importante que le hace consultar en urgen-
cias.
Es nuestro deber, no slo tratar a estos enfermos, sino que
tambin debemos orientarles sobre los pasos que deberan
seguir para un correcto diagnstico y seguimiento de su enfer-
medad.
De esta forma pensamos que la actitud ms adecuada en
urgencias sera:
Enfermo que consulta en urgencias con clnica compa-
tible con una agudizacin de la EPOC y rene criterios
clnicos de padecer la enfermedad debemos tratar la rea-
gudizacin, iniciar tratamiento y, si no precisa ingreso,
derivar con carcter preferente a consulta externa de neu-
mologa o centro de salud si dispone de la posibilidad de
hacer una espirometra.
Enfermo que consulta en urgencias sin clnica de agudi-
zacin pero que durante la anamnesis encontramos cri-
terios clnicos de EPOC debemos derivarlo con carcter
preferente a consultas externas de neumologa o a cen-
tro de salud si dispone de la posibilidad de hacer una
espirometra para diagnstico e inicio del tratamiento.
De esta forma, desde los servicios de urgencias, contri-
buiremos a que cada da el nmero de pacientes que pade-
cen la enfermedad y no tienen un diagnstico puedan ir dis-
minuyendo, con lo que conseguiremos a enfermos que
puedan poner, de forma anticipada, los medios precisos para
enlentecer y evitar, en la medida de lo posible, el progreso
de la enfermedad y no que tengamos a enfermos en los que
el diagnstico se realiza en fases avanzadas de la enferme-
dad con lo que su funcin pulmonar se encuentra ya muy
comprometida.
Factores desencadenantes de la agudizacin
Los factores ms frecuentemente implicados en la agu-
dizacin de la EPOC son los que a continuacin se expo-
nen, destacando por su frecuencia las infecciones respira-
torias:
Infecciones.
Incumplimiento teraputico.
Factores ambientales: cambios climticos y contamina-
cin.
Disfuncin cardiaca.
Tromboembolismo pulmonar, sobre todo en pacientes
con cor pulmonale.
Contusiones o fracturas costales.
Yatrgeno:
Hipnticos.
Morfina.
Benzodiacepinas
Betabloqueantes.
Oxgeno a altas concentraciones.
Otras enfermedades pulmonares: alteraciones pleurales
como derrame o neumotrax, neumona.
Alteraciones tiroideas, anemia, problemas abdominales,
etc.
Manejo de la agudizacin de la EPOC en urgencias
La atencin a un paciente con EPOC reagudizado se ini-
cia con una historia clnica y examen fsico.
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634 Urgencias del aparato respiratorio

Historia clnica: TABLA 3. ALGORITMO DE DECISIN SOBRE TRATAMIENTO DOMICILIARIO VS.

Estado respiratorio basal. HOSPITALARIO EN LA REAGUDIZACIN DE LA EPOC
Historia de tabaquismo. Tratamiento Tratamiento
Exacerbaciones previas e ingresos hospitalarios. domiciliario hospitalario
Volumen y color del esputo.
Estado general Bueno Regular o malo
Grado de disnea en reposo.
Pruebas funcionales respiratorias y gasometra arterial Dificultad respiratoria Leve Moderada
previas. Posibilidad seguimiento domiciliario S No
Duracin y progresin de los sntomas del proceso Circunstancias sociales Buenas Malas/vive solo
actual.
Cianosis No S
Capacidad de ejercicio.
Tratamiento que realiza y grado de cumplimiento. Aumento edemas No S
Condiciones sociales en que vive. Nivel conciencia Normal Alterado
Comorbilidad. Confusin aguda No S
Exploracin fsica:
Inicio sbito No S
Cor pulmonale.
Broncospasmo. Oxigenoterapia crnica No S
Neumona. Cambios en la Rx No S
Inestabilidad hemodinmica. Taquipnea (> 25 rpm) No S
Obnubilacin o estado del nivel de consciencia.
pH > 7,35 < 7,35
Respiracin paradjica.
Uso de musculatura accesoria. PO2 (mmHg) > 60 < 60
Descompensacin de enfermedad asociada.
Tcnicas diagnsticas: Disnea importante.
Gasometra arterial. Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao.
Electrocardiograma. Historia de fracasos teraputicos anteriores.
Radiografa de trax. Condiciones sociales del entorno familiar y del domi-
Hemograma y bioqumica bsica en sangre. ciliario.
Cultivo de esputo (slo se recomienda en paciente que Diagnstico diferencial de las agudizaciones. Ante una
ingresa y presenta esputo purulento o fracaso de tra- agudizacin de la EPOC siempre hemos de hacer un diag-
tamiento antibitico previo). nstico diferencial con:
Una vez recopilada esta informacin hemos de intentar Neumotrax.
aclarar la etiologa de la agudizacin. Cardiopata isqumica.
No hay una clasificacin consensuada sobre exacerba- Insuficiencia cardiaca congestiva.
ciones. TEP.
La siguiente clasificacin de intensidad, meramente ope- Arritmias.
rativa, puede ayudar a catalogar la relevancia clnica del epi- Neumona.
sodio y su consecuencia. Nivel I: tratado en domicilio. Nivel Estenosis va area superior.
II: requiere hospitalizacin. Nivel III: entra en fallo respira- Neoplasia broncopulmonar.
torio.
Segn la gravedad de la exacerbacin, el tratamiento Tratamiento extrahospitalario de las agudizaciones
podr ser domiciliario u hospitalario. El paciente con EPOC leve-moderada ser tratado ambu-
En el momento actual existe un creciente inters en pro- latoriamente como primera opcin, considerndose el tra-
gramas de atencin domiciliaria para pacientes con EPOC tamiento hospitalario cuando se valoren otros diagnsticos
grave. No obstante, los resultados de estos programas en tr- o la evolucin no sea favorable (Tabla 3). En todos los epi-
minos de coste-efectividad son controvertidos. sodios de exacerbacin deber realizarse un seguimiento a
Criterios de gravedad en la agudizacin de la enfer- las 48-72 horas de la primera consulta para:
medad pulmonar obstructiva crnica: Modificar la conducta teraputica si la evolucin no es
Cianosis intensa. adecuada (introduccin de antibiticos y/o glucocorti-
- Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos. coides en el tratamiento, o remisin de paciente al hos-
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto. pital).
Frecuencia cardiaca > 110 latidos por minuto. Decidir el tratamiento de base cuando la evolucin haya
Respiracin paradjica. sido correcta.
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin. En el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC, se
Fracaso muscular ventilatorio. debe: determinar su gravedad, valorar los factores de ries-
Factores de riesgo en una agudizacin y de recadas go y decidir si existen o no criterios de ingreso hospitalario.
en la EPOC moderada o grave: El tratamiento ambulatorio del enfermo con agudizacin
Edad superior a los 70 aos. de la EPOC debe incluir:
Existencia de comorbilidad cardiovascular. Mantener tratamiento habitual para la enfermedad.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 635

TABLA 4. AEROSOLES PRESURIZADOS

Principio activo Dosis por inhalacin Dosis recomendada Inicio accin Pico Duracin Nota
2 agonistas de accin corta
Salbutamol 1 inh = 100 mg 4-6 puffs 3-5 min 60-90 min 4-6 h Se puede repetir cada 20-30 min
hasta 3 veces
Terbutalina 1 inh = 250 mg 4-6 puffs 3-5 min 60-90 min 3-6 h Se puede repetir cada 20-30 min
hasta 3 veces
Anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio 1 inh = 20 mg 4 puffs 5-15 min 60-120 min 6-8 h Se puede repetir cada 20 min
hasta 3 veces

TABLA 5. FRMACOS A UTILIZAR EN NEBULIZADORES

Principio activo Dosis Dosis recomendada Notas
2 agonistas de accin corta
Salbutamol 1 cc = 5 mg 5 mg Se puede repetir la dosis cada 20 min hasta tres veces o bien subir la dosis a 10 mg
Anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio 250 mg = 2 cc 500 mg Se puede repetir la dosis cada 20 minutos hasta 3 veces
500 mg = 2 cc

Revisar la tcnica inhalatoria del enfermo. 1. EPOC grave.

Broncodilatadores de larga duracin de base (valorar siem- 2. Cualquier grado de EPOC con:
pre el uso con la finalidad de asegurar una correcta cum- Insuficiencia respiratoria.
plimentacin del tratamiento): Taquipnea (> 25 rpm).
2. Uso de msculos accesorios.
Anticolinrgicos. Cor pulmonale descompensado.
2 corta inhalados (a demanda). Hipercapnia.
Corticoides inhalados. Fiebre (> 38,5 C).
Valorar asociaciones con 2 larga duracin. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domi-
Antibiticos siempre que se cumplan los criterios de An- cilio.
thonisen y segn: Comorbilidad asociada grave.
Gravedad de la EPOC. Disminucin del nivel de conciencia o confusin.
Edad del paciente (mayor o menor de 65 aos). Mala evolucin en una visita de seguimiento de la
Existencia de comorbilidad. agudizacin.
Riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa. Necesidad de descartar otras enfermedades:
Corticoides sistmicos. - Neumona.
Si se inician hacerlo a dosis de 30 a 60 mg de predni- - Neumotrax.
sona al da, mantenindolos hasta un mximo de 15 - Insuficiencia cardiaca izquierda.
das en pauta descendente. - Tromboembolismo pulmonar.
Continuar, si llevaba, con oxigenoterapia domiciliaria - Neoplasia broncopulmonar.
ms de 15 horas al da. - Estenosis de la va area superior.
No encontramos evidencia sobre el uso de mucolticos o
antioxidantes en la agudizacin de la EPOC. Medidas teraputicas
No tiene indicacin el uso de antitusgenos ni antileuco-
trienos. Broncodilatadores
Asegurarse de la correcta cumplimentacin del trata- Los agonistas 2 de corta duracin son los broncodila-
miento. tadores de eleccin en el tratamiento inicial de la agudiza-
cin de la EPOC (nivel de evidencia A). Si no se obtiene una
Tratamiento hospitalario de las agudizaciones rpida respuesta con dosis altas de estos frmacos, se reco-
Los episodios de agudizacin en los pacientes con EPOC mienda aadir anticolinrgicos (nivel de evidencia B).
grave deben ser tratados en un hospital. Estos frmacos se pueden administrar mediante nebuli-
En ausencia de datos funcionales previos, se utilizar el zacin, con flujos de 6-8 litros/minuto, o con inhalador en
grado de disnea cuando el paciente se encuentre clnicamente cartucho presurizado de dosis controlada ( Metered Dose
estable como criterio aproximativo de gravedad. Si existiera Inhalers o MDI) con cmara espaciadora (Tablas 4 y 5).
disnea de pequeos esfuerzos o reposo, grado de disnea II, La administracin de agonistas 2 por va subcutnea
el paciente debe tratarse inicialmente como EPOC grave. o intravenosa slo debe considerarse cuando la va inha-
Criterios de asistencia hospitalaria en las agudizacio- latoria no est disponible y existe riesgo vital para el
nes: paciente.
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636 Urgencias del aparato respiratorio
Los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de
la exacerbacin son los beta-2-agonistas inhalados/nebuli-
zados de accin rpida (salbutamol 0,4-0,6 mg o 0,5-1,0 mg
de terbutalina, cada 4-6 h) a dosis elevadas. Si no existe una
respuesta satisfactoria, se pueden aadir anticolinrgicos. La
combinacin de ambos tiene un efecto aditivo. Durante la
agudizacin el paciente no interrumpir los otros frmacos
que utilice habitualmente para enfermedades asociadas.
En estos casos es preciso administrar dosis elevadas de
broncodilatadores. Siempre se intentar alcanzar la dosis
mxima ptima, con asociacin de frmacos (2,5-10 mg de
beta-2-agonista, +0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada
4-6 h). En las agudizaciones de pacientes con EPOC grave
que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial se
puede asociar aminofilina intravenosa, con una dosis ini-
cial de 2,5-5,0 mg/kg (no se administra si el paciente utiliza
teofilinas en su tratamiento), administrada en 30 minutos
seguida de una perfusin continua a razn de 0,2-0,5 mg/kg/h.
Glucocorticoides
Administrados por va oral o intravenosa, los glucocorti-
coides son eficaces en el tratamiento de la agudizacin de
la EPOC (nivel de evidencia A). De forma emprica, se reco-
miendan dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona
oral o dosis de 0,4-0,6 mg/kg/6-8 horas de 6-metilpredniso-
lona (nivel de evidencia D).
En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utilizacin
de corticoides para tratar las agudizaciones, aunque no se
interrumpir este tratamiento si el paciente reciba gluco-
corticoides inhalados en su tratamiento de base. Sin embar-
go: si la exacerbacin se acompaa de broncoespasmo, o
de evolucin no favorable, es aconsejable asociar gluco-
corticoides orales.
En las agudizaciones de la EPOC que requieran ingreso
hospitalario: glucocorticoides, 0,4-0,6 mg/kg de metilpred-
nisolona cada 6-8 h por va sistmica, durante 3 4 das, y
se reducir de forma progresiva.
Los glucocorticoides sistmicos han demostrado ser ti-
les en la agudizacin, acortan el tiempo de recuperacin y
restauran la funcin pulmonar con mayor celeridad. La dosis
no est claramente establecida, recomendndose el empleo
de 30-40 mg de prednisolona oral no ms de 14 das y en
pauta descendente en los pacientes que no quedan ingresa-
dos y precisan glucocorticoides.
Antibiticos
El uso de antibiticos en el tratamiento de las agudiza-
ciones de la EPOC es controvertido. Cuando se utilizan tc-
nicas diagnsticas invasivas y sofisticadas (como cepillado
protegido del rbol traqueobronquial por va endoscpi-
ca), slo se aslan grmenes potencialmente patgenos en
alrededor del 65% de los episodios de agudizacin. Slo en
estos casos (y posiblemente no en el 35% restante) estara
indicado el empleo de antibiticos en la agudizacin. Sin
embargo, estas tcnicas diagnsticas invasivas no suelen uti-
lizarse en la prctica clnica diaria. Por ello, siguiendo las
recomendaciones de Anthonisen et al, se aconseja el trata-
miento con antibiticos en las EPOC que cumplan al menos
2 de los siguientes criterios:
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Aumento de la disnea habitual del enfermo.
Aumento del volumen de esputo.
Aumento del grado de purulencia del esputo.
Fiebre en ausencia de otro foco infeccioso.
Estos criterios se han ampliado posteriormente a todos
aquellos episodios de EPOC que se acompaan de insufi-
ciencia respiratoria aguda (o crnica agudizada) (nivel de
evidencia B).
La agudizacin de una EPOC grave siempre debe tratar-
se con antibiticos por el riesgo que comportara un fraca-
so teraputico.
1. Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no
suelen tener los factores de riesgo antes mencionados
y, por lo tanto, la recomendacin ser tratarlos de forma
emprica, sin necesidad de establecer el diagnstico
microbiolgico.
2. En los pacientes que requieren hospitalizacin es impo-
sible pretender para todos un diagnstico microbiolgico
correcto. En esta poblacin lo ms lgico es seleccio-
nar a aquellos que pueden tener riesgo de microorga-
nismos poco habituales (P. aeruginosa) o resistentes a los
antibiticos. As, en los casos con tratamiento antibiti-
co en los cuatro meses previos, tratamiento prolongado
con corticosteroides, ms de cuatro agudizaciones en el
ao previo u obstruccin muy grave al flujo areo (FEV1
< 30%), es aconsejable obtener una muestra de secre-
ciones respiratorias para su estudio microbiolgico.
3. En aquellos pacientes con EPOC que deben ser ingresa-
dos en una UCI, con ventilacin mecnica o no, siempre
es aconsejable intentar obtener un diagnstico microbio-
lgico. La razn es doble: primero, porque en estos casos
suelen coincidir los factores de riesgo antes mencionados
y, en segundo lugar, porque la gravedad de la agudizacin
aconseja que el tratamiento antibitico sea lo ms ajus-
tado posible en relacin a la etiologa microbiana.
4. En aquellos otros pacientes que presenten una agudiza-
cin con mala respuesta al tratamiento emprico, lo cual
se evidencia por la persistencia de signos y sntomas capi-
tales de la agudizacin a las 72 horas de iniciado el tra-
tamiento, es aconsejable intentar efectuar un diagnsti-
co microbiolgico.
Tipos de muestra
Sangre
La mayora de los pacientes con agudizacin de su EPOC
no suelen tener bacteriemia, por lo que no es til obtener
muestras de sangre para cultivo. Debe reservarse para los
enfermos febriles y los ingresados en UCI con una agudi-
zacin grave.
Suero para diagnstico indirecto
No est justificada la obtencin de suero. Slo en caso
de estudios epidemiolgicos deben realizarse tcnicas sero-
lgicas.
Muestras de vas respiratorias
Debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con
agudizacin de una EPOC han recibido alguna o varias dosis
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de tratamiento antibitico previamente a la obtencin de las
muestras, y ello puede afectar de forma significativa a la sen-
sibilidad del mtodo. Hecha esta advertencia, las posibles
muestras de vas respiratorias a obtener son:
Esputo: obtener una muestra de esputo para tincin de
Gram y cultivo es la tcnica ms simple de las existen-
tes. Se considerar una muestra vlida aquella que pre-
sente un predominio de polimorfonucleares sobre clu-
las epiteliales escamosas, segn la escala de Murray y
Washington. Con la muestra obtenida se proceder a efec-
tuar una tincin de Gram y cultivo en medios habituales.
No existen estudios amplios que hayan comparado la ren-
tabilidad de la tincin de Gram y el cultivo del esputo
con tcnicas de referencia como el catter protegido. Por
lo tanto, las muestras de esputo es muy probable que ten-
gan los sesgos habituales descritos en la neumona comu-
nitaria.
Se recomienda considerar la obtencin de una muestra
de esputo nicamente en los pacientes hospitalizados
con alguno de los factores de riesgo antes mencionados.
Broncoaspirado: en pacientes intubados y ventilados
mecnicamente, la aspiracin simple a travs del tubo
orotraqueal es equivalente a la muestra de esputo en el
paciente no ventilado. En este caso s se han validado
estas muestras con tcnicas de referencia, como el cat-
ter telescopado, con muy buena concordancia. En prin-
cipio, por su facilidad de obtencin y buen rendimiento,
el broncoaspirado es de eleccin en el paciente con una
va area artificial.
Los antibiticos que pueden utilizarse en la AEPOC deben
ser efectivos frente a los tres grmenes que habitualmente
producen la exacerbacin (neumococo, Haemophilus y
Moraxella catarrhalis). Existen cuatro grupos de antibiti-
cos tiles:
Penicilinas
Entre las penicilinas, la asociacin amoxicilina-cido cla-
vulnico, administrada por va oral en dosis de 875/125 mg/8
horas, y su formulacin de liberacin retardada de 2.000/125
mg/12 horas, generan una concentracin srica que perma-
nece por encima del valor de la CMI90 de las cepas de S.
pneumoniae y H. influenzae aisladas en los ltimos aos en
Espaa durante ms del 50% del intervalo entre dosis. Sin
embargo, la concentracin en la secrecin bronquial puede
ser insuficiente para una eficacia ptima frente a cepas con
valores de CMI90 2 mg/L. Afortunadamente, la prevalen-
cia actual de estas cepas es baja y slo limita el empleo de
amoxicilina-cido clavulnico por va oral en las agudiza-
ciones de la EPOC grave, en las cuales es necesario consi-
derar, junto a otras opciones teraputicas, el empleo de la
va parenteral.
Cefalosporinas
Como hemos indicado, con ellos el porcentaje de reci-
divas es menor. Tienen el inconveniente de que no son acti-
vos frente a bacterias atpicas, pero tambin debemos tener
en cuenta el bajo porcentaje que estos grmenes represen-
tan en la AEPOC. La cefuroxina axetilo es una cefalospori-
na de segunda generacin que ha sido ampliamente em-
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 637
pleada en la AEPOC por estar disponible por va oral, pero
la existencia, cada vez mayor, de neumococos resistentes y
la aparicin en Espaa de una cefalosporina de tercera gene-
racin por va oral (cefditoren pivoxilo), activa frente a la
mayor parte de los neumococos, hace que cambiemos la
recomendacin. El cefditoreno es la ms activa in vitro, con
valores de CMI90 similares a los de algunas cefalosporinas
parenterales de tercera generacin, como cefotaxima y cef-
triaxona, dos a cuatro veces menores que los de cefpodo-
xima y ocho a diecisis veces inferiores a los de cefuroxima.
Tanto la cefixima como el ceftibuteno deben excluirse de las
posibles opciones de tratamiento de la infeccin respirato-
ria porque, si bien son muy activos frente a H. influenzae,
apenas lo son frente a S. pneumoniae, incluso frente a las
cepas sensibles a la penicilina.
Las otras cefalosporinas de tercera generacin activas
frente a neumococo se utilizan por va parenteral (ceftria-
xona y cefotaxima), lo mismo que la cefepima (de cuarta
generacin).
Los betalactmicos es preferible darlos en dosis altas y
espaciadas ms que en dosis ms pequeas y frecuentes ya
que penetran en la luz bronquial cuando hay un gradiente
suficiente (que se consigue con una concentracin sangu-
nea alta) y luego permanecen durante largo tiempo en la luz
del bronquio (lo que permite espaciar la dosis).
Fluorquinolonas
Las nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino)
son activos frente a la prctica totalidad de las bacterias que
ocasionan la AEPOC. Tanto el levofloxacino como el moxi-
floxacino son activos frente a cerca del 100% de las cepas
de S. pneumoniae y H. influenzae, y alcanzan una concen-
tracin en la secrecin bronquial que es varias veces supe-
rior al valor de la CMI para estos microorganismos. Ello,
unido a su efecto bactericida rpido y dependiente de la con-
centracin, los convierte en las opciones teraputicas ora-
les potencialmente ms eficaces para el tratamiento de las
agudizaciones de la EPOC grave o muy grave. El moxiflo-
xacino es cuatro a ocho veces ms activo que el levofloxa-
cino frente a S. pneumoniae. Si bien la concentracin sri-
ca de levofloxacino es superior a la de moxifloxacino, para
obtener un valor del rea bajo la curva similar a la de ste,
el levofloxacino debe administrarse a dosis de 500 mg/12
horas o 750 mg/24 horas. El moxifloxacino ha demostrado
prolongar el periodo libre de agudizacin comparado con
el tratamiento con antibiticos considerados de referencia
(amoxicilina, cefuroxima o claritromicina). El estudio MOSAIC
demostr que los pacientes tratados con moxifloxacino te-
nan un periodo libre de sntomas de 132 das, frente a 118
das en el grupo control (p = 0,03). Este efecto se atribuye
a una mayor erradicacin bacteriana, especialmente en com-
paracin con los macrlidos.
Macrlidos
Son activos frente a bacterias atpicas, pero la existencia
de ms de un 30% de neumococos resistentes a macrlidos
y el hecho de que la mayora de los Haemophilus influen-
zae son resistentes a claritromicina hace que slo sea reco-
mendable azitromicina.
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638 Urgencias del aparato respiratorio
TABLA 6. CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES CON EPOC Y PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO RECOMENDADAS EN LAS EXACERBACIONES EN
FUNCIN DE LOS MICROORGANISMOS MS PROBABLES
Microorganismos
Grupo Definicin Factores de riesgo ms probables
H. influenzae
Sin comorbilidad1 S. pneumoniae
1 FEV1 > 50%
M. catarrhalis
(leve o moderada) Con comorbilidad1
H. influenzae
Sin riesgo de infeccin
1 S. pneumoniae
Enterobacterias
II FEV1 50% por P. aeruginosa
(grave o muy grave)
Con riesgo1 de infeccin Los mismos ms
por P. aeruginosa P. aeruginosa
1Diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o cardiopata.
2Dosis de 875-125 mg/8 horas o preferiblemente mayores (2.000-125/ 12 horas).
3Dosis de 400 mg/12 horas (vase texto). Otras alternativas son las fluoroquinolonas y los macrlidos (azitromicina o claritromicina).
4Considerar la administracin parenteral en pacientes que requieran ingreso hospitalario.
5Cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.
En el consenso acordado por diversas sociedades cient-
ficas entre las que participa la Sociedad Espaola de Medi-
cina de Urgencias y Emergencias clasifica a los pacientes
con agudizacin de la EPOC en tres grupos teraputicos
segn los siguientes criterios:
1. Gravedad de la EPOC, determinada por el valor del FEV1.
2. Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes
mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o
cardiopata).
3. Riesgo de participacin de P. aeruginosa en la agudiza-
cin (establecido por el antecedente de haber recibido
tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o en ms
de cuatro ocasiones en el ltimo ao).
En el grupo I se incluyen las agudizaciones de los pacien-
tes que tienen EPOC leve o moderada (FEV 1 >50%). Este
grupo se subdivide de acuerdo con la existencia o no de
comorbilidad que puede determinar el fracaso teraputico.
Los pacientes incluidos en el grupo I y sin comorbili-
dad no requieren la prctica de estudios microbiolgicos
complementarios. El tratamiento antibitico dirigido frente
a H. influenzae y S. pneumoniae puede hacerse con amo-
xicilina-cido clavulnico a dosis de 875/125 mg/8 horas
durante siete das; la formulacin de liberacin retardada de
2.000/125 mg, administrada cada 12 horas durante cinco
das, se ha mostrado equivalente a la pauta anterior. En los
pacientes en que por alergia a la penicilina (no anafilctica)
o por cualquier otra causa no pueda emplearse amoxicilina,
la alternativa es cefditoreno a dosis de 400 mg/12 horas por
va oral durante cinco das o, en segundo lugar, un macr-
lido (azitromicina o claritromicina).
En el grupo II los que tienen EPOC grave o muy grave (FEV1
50%). La divisin de este grupo se realiza de acuerdo con
la existencia o no de riesgo de infeccin por P. aeruginosa.
Los pacientes del grupo I con comorbilidad y los del
grupo II sin criterios de infeccin por P. aeruginosa pue-
den tratarse con moxifloxacino, a dosis de 400 mg/24 horas
durante cinco a siete das, o con levofloxacino a dosis de
500 mg/12-24 horas durante siete das, administrados por
va oral. En este grupo de pacientes, amoxicilina-cido cla-
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Antibitico Duracin
de eleccin Alternativa del tratamiento
Amoxicilina- Cefditoreno3 5-7 das
cido clavulnico2
Moxifloxacino Amoxicilina-cido clavulnico4 5-7 das
Levofloxacino4
Levofloxacino Betalactmico activo 10 das
Ciprofloxacino frente a P. aeruginosa5
vulnico a dosis de 2.000/125 mg/12 horas se considera una
alternativa. Si la gravedad de la agudizacin o la existencia
de comorbilidad hace aconsejable el ingreso hospitalario,
debe considerarse la opcin de tratamiento parenteral con
levofloxacino (500 mg/12 horas), amoxicilina-cido clavu-
lnico (1-2 g/6-8 horas), cefotaxima (1-2 g/8 horas) o cef-
triaxona (1 g/12-24 horas). Se puede hacer una terapia secuen-
cial con el uso de una cefalosporina parenteral que puede
ir seguido de tratamiento oral con cefditoreno.
Para concluir, los pacientes incluidos en el grupo II que
cumplen criterios de riesgo de infeccin por P. aerugi-
nosa pueden recibir tratamiento por va oral con dosis altas
de ciprofloxacino o levofloxacino. Sin embargo, dado que
la tasa actual de resistencia de P. aeruginosa a ambas fluo-
roquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el trata-
miento es conveniente solicitar el cultivo de una muestra de
esputo. En casos graves es necesario iniciar el tratamiento
por va parenteral con un antibitico betalactmico activo
frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilina-
tazobactam, imipenem o meropenem), solo o preferible-
mente asociado con un aminoglucsido (tobramicina o ami-
kacina) durante los primeros tres a cinco das. Levofloxacino
o ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglucsido en caso
de que existan contraindicaciones para su empleo y la cepa
sea sensible (Tablas 6 y 7).
Oxigenoterapia
La administracin de oxgeno suplementario es la medi-
da teraputica bsica. Utilizando la mnima concentracin
inspiratoria de oxgeno (FIO2) para conseguir una PaO2 supe-
rior a 60 mmHg (o saturacin de O2 > 90%) sin que se pro-
duzca disminucin importante del valor del pH arterial (<
7,30). Cualquier medida capaz de aumentar la ventilacin
alveolar, y con ello la eliminacin de CO2, contribuir a evi-
tar la acidosis y normalizar el equilibrio cido-bsico (nivel
de evidencia A).
El control de la FiO2 con las gafas nasales es poco pre-
ciso; son ms cmodas que las mascarillas, lo que facilita el
cumplimiento de la oxigenoterapia, pero en la prctica la
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 639

TABLA 7. DOSIS, INTERVALO Y PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIN DE LOS

Exacerbacin grave de EPOC
ANTIBITICOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE
con insuficiencia respiratoria
LA EPOC
Dosis, intervalo y
Mantener PaO2 60 mmHg
Antibiticos va de administracin (Sat 90%)
Amoxicilina-clavulnico1 875-125 mg/8 h v.o.
2.000-125 mg/12 h v.o.
1-2 g/6-8 h v.o. pH 7,35 pH 7,25-7,35 pH < 7,25
Cefditoreno 2 400 mg/12 h v.o.
Ciprofloxacino3 750 mg/12 h v.o. Tratamiento Tratamiento VMI o VMNI
400 mg/8 h v.o. convencional convencional 1 h Consultar UCI

Levofloxacino3 500 mg/12-24 h v.o. o i.v.

Moxifloxacino3 400 mg/24 h v.o. Si persiste pH entre 7,25-7,35
VMNI en Urgencias
Azitromicina 500 mg/24 h v.o.
Claritromicina 500 mg/12 h v.o. VMI: ventilacin mecnica invasiva; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva

Ceftazidima 2 g/8 h i.v. FIGURA 7.

Ceftazidima 2 g/8 h v.o.
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h i.v.
Imipenem 0,5-1 g/6-8 h i.v.
Meropenem 0,5-1 g/6-8 h i.v.
1La administracin con comida retrasa la absorcin. La administracin con alo-
purinol puede producir exantema.
2La biodisponibilidad aumenta significativamente si se administra con comida
y disminuye si se administra con anticidos.
3La absorcin intestinal disminuye si se administran con preparados que con-
tengan Al, Fe, Mg, Zn o Ca, y con sucralfato.
oxigenacin arterial se mantiene mejor con mascarillas tipo
Venturi que con gafas nasales: se recomienda el empleo
de mascarillas tipo Venturi en el tratamiento de la insufi-
ciencia respiratoria aguda en la EPOC como nico mtodo
de asegurar la FiO2 deseada del aire inspirado.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria se define de acuerdo con
la gasometra arterial como el valor de PaO2 < 60 mmHg con
o sin un valor de PaCO2 > 45 mmHg. Los mecanismos de los
trastornos gasomtricos en la EPOC son debidos fundamen-
talmente al empeoramiento de las relaciones entre la ven-
tilacin y la perfusin pulmonar.
Si la situacin clnica lo permite, se recomienda obtener
una gasometra arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. A
continuacin se iniciar la oxigenoterapia con la fraccin
inspiratoria de oxgeno (FiO2) necesaria para alcanzar una
presin arterial de oxgeno superior a 60 mmHg (8,0 kPa) o
una saturacin arterial de oxgeno (SatO2) superior al 90%,
sin provocar acidosis por aumento de la presin arterial de
anhdrido carbnico (PaCO2).
El valor del pH arterial no define la insuficiencia respi-
ratoria, pero contribuye a tipificarla y en pacientes con exa-
cerbacin de la EPOC: a) ayuda a distinguir la insuficien-
cia respiratoria crnica de la aguda, y b) aporta datos sobre
los que basar las decisiones teraputicas. Merece destacar-
se que la hipercapnia per se no constituye un problema cl-
nico relevante en la situacin aguda, mientras que la hipo-
xemia y la acidosis, s lo supone.
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El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) en las exacerbaciones de la EPOC se centra en
dos aspectos fundamentales:
Mejorar la oxigenacin arterial (y, presumiblemente,
tisular), y
Evitar la acidosis arterial (y, presumiblemente, celular).
La oxigenacin arterial slo puede mejorarse:
a) Si se aumenta la concentracin inspiratoria de oxgeno
(FiO2) y/o
b) La ventilacin alveolar.
El objetivo teraputico de la oxigenoterapia en las agu-
dizaciones de la EPOC es ganar tiempo, es decir, mante-
ner una adecuada oxigenacin tisular mientras el resto de
medidas farmacolgicas trata las causas y/o los sntomas de
la enfermedad. Para ello, se aconseja utilizar la mnima FiO2,
necesaria para conseguir una PaO2 > 60 mmHg (o satura-
cin > 90%) sin que se produzca una disminucin impor-
tante (< 7,30) del valor del pH arterial. En algunos casos
de EPOC grave puede considerarse como objetivo de la oxi-
genoterapia una PaO2 superior a 55 mmHg. En la prctica
clnica suele ser suficiente una FiO2 entre el 24-28%.
La administracin de oxgeno: comprobar que se logra
una PaO2 indicada y no se introduce un incremento indese-
able de la PaCO2 o acidosis respiratoria. Por ello se reco-
mienda realizar una gasometra arterial de comprobacin
a los 30-60 min. de iniciar la oxigenoterapia y tras cada cam-
bio de FiO2. La oxigenoterapia se iniciar con una FiO2 del
24%, que se incrementar progresivamente en caso de ser
preciso. Si la FiO2 necesaria es superior al 40%, la PaCO2
aumenta ms de 10 mmHg, el pH es < 7,25 o existe dete-
rioro del estado de conciencia que comprometa el trata-
miento, estar indicado el ingreso del paciente en una uni-
dad de cuidados intensivos (UCI) (Figura 7).
Ventilacin mecnica
Los enfermos con agudizacin de la EPOC pueden reque-
rir en algn momento un soporte ventilatorio que les per-
mita mantener de forma adecuada el intercambio gaseoso y
el equilibrio cido-bsico. Esta ayuda teraputica se puede
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640 Urgencias del aparato respiratorio
administrar de forma invasiva (meditante intubacin orotra-
queal) o no invasiva aplicando distintos tipos de mascarillas
faciales o nasales.
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), a travs de
mscaras nasales o faciales, y un generador de presin. La
posibilidad de ajustar de forma independiente la presin ins-
piratoria y la espiratoria [BIPAP] facilita su tolerancia y, posi-
blemente, mejora la eficacia respecto de la CPAP, permite el
reposo de los msculos respiratorios y determina una mejo-
ra del intercambio de gases. Reduce la necesidad de intu-
bacin y disminuye la mortalidad. La ventilacin mecnica
no invasiva podra utilizarse en el tratamiento hospitalario de
las agudizaciones graves de la EPOC que cursen con insufi-
ciencia respiratoria hipercpnica: aumenta el pH y reduce la
PaCO2, la gravedad de la disnea en las primeras horas del tra-
tamiento y la estancia hospitalaria (nivel de evidencia A).
Recomendaciones del empleo de la VMNI en EPOC con IRA
Criterios de inclusin:
Disnea de moderada a intensa con uso de msculos
accesorios y respiracin paradjica.
Acidosis (pH < de 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 6,0
kPa, 45 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto.
Criterios de exclusin (alguno debe estar presente):
Parada respiratoria.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias,
infarto de miocardio).
Somnolencia que impida la colaboracin del enfermo.
Alto riesgo de aspiracin (viscosas o abundantes secre-
ciones).
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Traumatismo craneofacial reciente.
Anomalas nasofarngeas.
Quemados.
Obesidad extrema.
La ventilacin mecnica invasiva (VMI): constituye una
opcin vlida en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda grave que no responden a otras medidas.
Hay siempre que individualizar.
Indicaciones de ventilacin mecnica invasiva
Indicaciones absolutas:
Parada cardiaca o respiratoria.
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o pre-
sencia de criterios de exclusin.
Hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg) persistente a pesar de
correcto tratamiento.
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25)
a pesar de su correcto tratamiento.
Indicaciones relativas:
Disnea importante con utilizacin de musculatura acce-
soria.
Frecuencia respiratoria > 35 rpm.
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock,
insuficiencia cardiaca).
Otras complicaciones (neumona grave, tromboem-
bolismo pulmonar, etc.).
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Otros tratamientos
Durante el ingreso debe prestarse especial atencin a la
patologa asociada (diabetes, HTA, artrosis, trastornos psi-
colgicos, insuficiencia cardiaca). Es muy importante la
administracin de lquidos, adecuada humidificacin, el
soporte nutricional y la administracin de heparina profi-
lctica.
Tratamiento en el box de urgencias:
2 adrenrgicos nebulizados/inhalados.
Anticolinrgicos nebulizados/inhalados.
Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi.
Valorar corticoides sistmicos.
Valorar diurticos.
Si hay fiebre:
- Valorar hemocultivos.
- Primera dosis de antitrmicos.
Valorar antibiticos y administrar primera dosis si apa-
recen al menos dos de los siguientes:
- Aumento de disnea.
- Aumento de volumen del esputo.
- Aumento de la purulencia.
- O bien unos de stos + fiebre.
Dieta absoluta.
Tratamiento en la sala de observacin:
2 adrenrgicos corta nebulizados/inhalados.
Anticolinrgicos corta nebulizados/inhalados.
Valorar corticoides sistmicos (si hay EPOC grave o posi-
ble ingreso).
Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi segn PaCO2.
Si hay fiebre:
- Antitrmicos.
Valorar antibiticos, pautarlos y administrarlos.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria:
- Mejorar la oxigenacin arterial.
- Evitar la acidosis.
Sueroterapia.
Valorar sangra segn hematocrito.
Valorar dieta absoluta.
Tratar insuficiencia cardiaca si hubiera (diurticos).
Valorar anti-H2.
Profilaxis enfermedad tromboemblica venosa.
Ingreso hospitalario del enfermo con agudizacin de la EPOC
No existen en la actualidad marcadores biolgicos tiles
que permitan el diagnstico especfico de AEPOC o que sir-
van como criterio objetivo de ingreso hospitalario. Por ello,
la necesidad de ingresar al paciente se basa en la valoracin
de su situacin clnica, en la respuesta al tratamiento inicial
y en la presencia y gravedad de la comorbilidad asociada.
A continuacin se muestran los criterios comnmente reco-
mendados para guiar la decisin de ingreso hospitalario en
pacientes con AEPOC.
Aunque ninguno de ellos supone una indicacin abso-
luta, la acumulacin de varios de ellos refuerza la necesi-
dad de tratamiento hospitalario.
Criterios de ingreso hospitalario:
1. Agudizacin de sntomas sin respuesta al tratamiento
correcto.
2. EPOC grave o muy grave.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 641

TABLA 8.
Inicial 4-8 horas 12-24 horas
Actuacin mdica Historia Evolucin clnica Evolucin clnica
Exploracin Valorar una nueva gasometra arterial Seguir/ajustar el tratamiento
Pruebas diagnsticas Seguir/ajustar el tratamiento Valorar la gasometra arterial
Valoracin de la gravedad Alta/seguimiento/ingreso Alta/ingreso
Iniciar tratamiento Pautar el tratamiento de ingreso o
Diagnstico etiolgico de la agudizacin ambulatorio segn proceda
Actuacin Acogida del paciente Control de los signos vitales Control de los signos vitales
de enfermera Valoracin del paciente al ingreso Seguir las prescripciones Seguir las prescripciones
Control de signos vitales Cumplimentar la hoja de enfermera Cumplimentar la hoja de enfermera
Va venosa Vigilar la oxigenoterapia
Iniciar oxigenoterapia Monitorizar la oximetra
Monitorizar oximetra (opcional)
Planificacin de cuidados de enfermera
Aplicar las prescripciones mdicas
Realizacin de pruebas diagnsticas
Pruebas Analtica Gasometra (opcional) Gasometra (opcional)
complementarias Radiografa de trax
Gasometra
Electrocardiograma
Esputo (s criterios)
Hemocultivos (s criterios)

3. Agudizacin de insuficiencia respiratoria: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Hipoxemia refractaria. lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitles M, Molina J, Nabe-
Hipercapnia con repercusin clnica. ran K et al. Recomendaciones para la atencin al paciente con
Acidosis severa no compensada. enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol
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11.4 Neumona adquirida
en la comunidad
C. Escudero Snchez, J. Rubio Dermit, P. Piera Salmern,
A. Torres Mart
INTRODUCCIN
Las neumonas son las infecciones ms graves del parn-
quima pulmonar y la principal causa de muerte por enfer-
medad infecciosa. Las neumonas ocupan el sexto lugar entre
las causas de muerte en general.
La incidencia de la neumona adquirida en la comuni-
dad (NAC), en Espaa, est en torno a 2-11/1.000 hab/ao.
Vara segn la estacin del ao, siendo ms frecuente en
invierno y durante las epidemias vricas.
La incidencia es ms alta en pacientes mayores de 65
aos (25-35/1.000 hab/ao), menores de 5 aos, enfermos
crnicos, fumadores y alcohlicos.
Segn las caractersticas de la poblacin atendida y la
poca del ao, existen variaciones muy significativas en la
incidencia de la NAC.
De las NAC diagnosticadas en los servicios de urgencias,
requerirn ingreso hospitalario el 35%, de las cuales preci-
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 643
TABLA 1. ETIOLOGA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ESPAA
Microorganismo Total Tratamiento domiciliario
No identificados 40-60%
S. pneumoniae 19-26%
Atpicos 3-22%
Legionella sp. 2-8%
H. influenzae 3-5%
S. aureus 0,2-8%
Enterobacterias 0,4-7%
Virus 5-18% 12-18%
Mixtas 8-14%
sarn ingreso en UCI el 9%, por lo que se puede decir que
el 50-80% de las NAC sern tratadas ambulatoriamente, tras
ser atendidas en estos servicios.
El mdico de urgencias est obligado a realizar un buen
enfoque diagnstico y un tratamiento correcto con la mayor
rapidez posible, ya que el mismo influir en el pronstico
y mortalidad de los pacientes.
Existen mltiples guas y recomendaciones sobre el mane-
jo de la NAC. El empleo de escalas pronsticas para decidir
el ingreso o tratamiento ambulatorio, el uso del antibitico
adecuado, segn las recomendaciones de las sociedades
cientficas, su administracin precoz y el seguimiento correc-
to del proceso, son determinantes en la morbimortalidad de
los pacientes.
DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parn-
quima pulmonar, que afecta a estructuras de la va area dis-
tal; puede estar provocado por agentes infecciosos, fsicos o
qumicos, que llegaran a la va area inhalados o por aspi-
racin.
Desde el punto de vista clnico, se define neumona
como un cuadro infeccioso compatible (fiebre, tos, dolor
torcico, expectoracin, crepitantes, soplo tubrico) de
menos de una semana de evolucin y su demostracin
radiolgica.
Las neumonas adquiridas en la comunidad o extrahos-
pitalaria (NAC) son aquellas que se desarrollan en la pobla-
cin general, que no han estado ingresadas en ninguna ins-
titucin.
Las neumonas intrahospitalarias o nosocomiales (NN)
son las que aparecen en pacientes que llevan ms de 48 horas
ingresados en el hospital y las que se presentan durante los
10-14 das despus del alta hospitalaria. Algunas guas
americanas incluyen en esta definicin a los pacientes ins-
titucionalizados en residencias de ancianos, personas que
reciben tratamiento i.v. domiciliario, quimioterapia o hemo-
dilisis.
ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico de la NAC es difcil de estable-
cer, incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos inva-
sivos o complejos; generalmente slo se identifica el agen-
te infeccioso en el 40-60% de los casos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Neumona adquirida en la comunidad 643
Hospitalizados Ingresados en UCI
60% 44% 42%
19% 26% 22%
22% 18% 3%
2% 4% 8%
3% 4% 5%
0,2% 1% 8%
0,4% 3% 7%
11% 5%
- - -
Cuanto ms grave es la neumona, ms tcnicas se utili-
zan y se llega en mayor nmero de ocasiones al diagnsti-
co etiolgico.
Segn la indicacin de tratamiento ambulatorio, ingreso
hospitalario o en UCI, los factores del husped y la epide-
miologa se aslan diferentes microorganismos.
El agente infeccioso ms frecuente es el S. pneumoniae
(20-65%). Se estima que en los casos no diagnosticados por
mtodos convencionales hasta en 30-40% la etiologa es
neumoccica.
Otros grmenes implicados en la NAC son: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneu-
mophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxie-
lla burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus
y bacilos gramnegativos (Tabla 1).
As, en funcin del lugar del tratamiento del paciente, la
etiologa variara de forma que:
La NAC con tratamiento ambulatorio esta originada fun-
damentalmente por M. pneumoniae y S. pneumoniae .
Otros son: Chlamydophila sp, C. burnetii, Legionella sp.
La NAC del paciente hospitalizado esta causada sobre
todo por el S. pneumoniae seguido de los patgenos at-
picos, fundamentalmente el M. pneumoniae. Otros cau-
santes seran los virus, Legionella sp, H. influenzae, etc.,
finalmente enterobacterias y S. aureus.
La NAC que requiere ingreso en UCI suele estar causa-
da por S. pneumoniae y Legionella sp (ms del 50%).
Otros grmenes relacionados sern enterobacterias, S.
aureus.
Existen una serie de factores epidemiolgicos o condi-
cionantes que predisponen a los pacientes a padecer neu-
monas por determinados agentes (Tabla 2).
FISIOPATOLOGA
Factores desencadenantes
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de
una neumona adquirida en la comunidad son:
Consumo de tabaco > 20 cigarrillos/da.
Enfermedades crnicas: EPOC, diabetes, neoplasias, hepa-
topatas, cardiopatas, enfermedad renal.
Malnutricin.
Esplenectoma.
Edad avanzada o infancia (< 5 aos).
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644 Urgencias del aparato respiratorio

TABLA 2. CONDICIONES CLNICO PATOLGICAS Y PATGENOS MS FRECUENTES

Condiciones clnico-epidemiolgicas Patgenos especficos
Pacientes ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos, L. pneumophila, anaerobios,
virus influenza A y B, M. catarrhalis
Pacientes ancianos institucionalizados S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos, P. aeruginosa,
C. pneumoniae, anaerobios
EPOC, tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, L. pneumophila
Bronquiectasias, fibrosis qustica P. aeruginosa, S. aureus
Etilismo S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobios, S. aureus
Internos en prisiones S. pneumoniae, tuberculosis
Boca sptica, aspiracin Polimicrobiana, anaerobios
Comorbilidad (hepatopata, diabetes, insuficiencia renal) S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos
Tratamiento esteroideo S. aureus, Aspergillus, L. pneumophila
Uso reciente de antibiticos S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
Epidemia de gripe Virus influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Infeccin VIH avanzada S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci, tuberculosis
Usuarios DVP S. aureus, anaerobios
Contacto pjaros y animales de granja Chlamydophila psittaci
Contacto con caballos o ganado Coxiella burnetii
Contacto con conejos Francisella turalensis
Aire acondicionado y torres de refrigeracin L. pneumophila
Levante y Catalua L. pneumophila
Pas Vasco, Cantabria, Norte de Castilla-Len y Aragn Coxiella burnetii
Viajes al sudeste asitico B. pseudomallei, Coronavirus, virus de la gripe aviar
Viajes al sudoeste de EE.UU. Coccidioides immitis

Patogenia Las bacterias son transportadas por los linfticos a gan-

Neumona es la inflamacin aguda del parnquima pul-
monar, de etiologa diversa y duracin variable, que se carac-
teriza por un exudado inflamatorio localizado en las por-
ciones distales del bronquiolo terminal, incluyendo sacos
alveolares y alvolos.
La infeccin es casi siempre endgena y las principales
fuentes de la misma son la orofaringe y los senos paranasa-
les.
La gravedad de la infeccin depende del volumen aspi-
rado, virulencia de la bacteria y de los mecanismos de defen-
sa del husped.
En el tracto respiratorio superior, los mecanismos de defen-
sa son: la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, com-
plemento, flujo salival, pH de la mucosa, flora microbiana
y reflejo de la tos.
En las vas areas inferiores, los mecanismos de defensa
son: anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sis-
tema mucociliar es muy importante para mantener la este-
rilidad en la va area. En los espacios areos terminales, los
macrfagos alveolares constituyen la primera lnea de defen-
sa, seguida por leucocitos polimorfonucleares y la actividad
bactericida con las inmunoglobulinas.
Cuando los grmenes llegan al espacio alveolar comien-
zan a multiplicarse y se diseminan por todo el lbulo; la res-
puesta inicial es una exudacin edematosa con eritrocitos,
seguida ms tarde por leucocitos polimorfonucleares.
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glios linfticos regionales y luego a la sangre. A pesar de que
el pulmn cuenta con un conjunto de protenas plasmticas,
bacterias y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es
escasa hasta que el husped elabora anticuerpos anticapsu-
lares (el nico factor de virulencia conocido del neumoco-
co es la cpsula).
Otra forma de infeccin es la inhalacin directa del
agente, como ocurre con el bacilo tuberculoso, virus influen-
zae y hongos.
La diseminacin hematgena es ms rara en la NAC,
con excepcin de la neumona estafloccica seguida a un
virus influenzae.
Tambin es posible adquirir una neumona por conti-
gidad si existe un absceso subfrnico, ruptura esofgica y
contaminacin yatrognica.
CLNICA
Signos y sntomas
Clsicamente se definen dos sndromes clnico-radiol-
gicos aplicables a pacientes jvenes y sin comorbilidad aun-
que en la actualidad esta clasificacin est en desuso y no
debe utilizarse en la toma de decisiones teraputicas.
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la res-
puesta inflamatoria sistmica y local a la infeccin. Por con-
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 645
FIGURA 1.
siguiente, son de dos tipos: generales, como fiebre, males-
tar, escalofros y cefalea, y respiratorios, como tos, disnea,
taquipnea y anomalas en la auscultacin torcica; la semio-
loga vara segn el agente etiolgico, ya que mientras unos
dan lugar a una consolidacin pulmonar localizada origi-
nando un soplo tubrico, otros provocan una inflamacin
ms difusa auscultndose crepitantes.
Las neumonas bacterianas tpicas producidas por neu-
mococo se caracterizan por fiebre alta y de presentacin
aguda y afectacin del estado general; en ocasiones stas
son las nicas manifestaciones clnicas aparentes al comien-
zo del cuadro. A menudo hay escalofros y dolor en un cos-
tado (o, como equivalentes, dolor abdominal o meningis-
mo), as como letargo o irritabilidad y vmitos; habitualmente
hay tos, pero a veces es mnima, y en nios pequeos puede
ser quejumbrosa. En la Rx de trax, habitualmente, se obje-
tiva una condensacin bien delimitada y homognea con
broncograma areo (Figura 1).
Las neumonas causadas por Legionella, Chlamydia pneu-
moniae y Chlamydia psittaci pueden presentar este mismo
cuadro clnico aunque el inicio suele ser menos brusco y se
suele acompaar de otras manifestaciones como: cefalea,
diarrea, bradicardia e hiponatremia.
Las denominadas neumonas atpicas, cuyo paradigma
es la producida por micoplasma, dan lugar a un cuadro de
comienzo subagudo, sin demasiada afectacin del estado
general. Los sntomas ms importantes son la tos seca y la
fiebre, que prcticamente no faltan nunca. Aunque general-
mente la fiebre se acompaa de malestar general y mialgias,
no suele ir precedida de escalofros. Con frecuencia hay la
cefalea y presencia concomitante de sntomas correspon-
dientes a rinitis, faringitis, miringitis o traqueobronquitis. En
cualquier caso, la tos es el sntoma predominante y en su
ausencia hay que poner en duda el diagnstico. No suele
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Neumona adquirida en la comunidad 645
FIGURA 2.
haber dolor a nivel costal aunque si malestar torcico, moti-
vado por los golpes de tos seca. Tambin pueden acompa-
arse de vmitos o diarreas y, en ocasiones, alteracin del
nivel de conciencia as como un discreto exantema macu-
lopapular. La radiologa es variable, desde afectacin mul-
tifocal a patrones intersticiales (Figura 2).
Las neumonas vricas se suelen acompaar de un cor-
tejo sintomtico ms amplio, al menos al inicio, con fre-
cuente participacin de otros tramos de las vas respiratorias
(rinofaringitis, laringotraquetis, bronquitis o bronquiolitis).
La fiebre, la tos y la afectacin del estado general son varia-
bles; por lo general son poco importantes, pero en ocasio-
nes hay fiebre alta o tos intensa o afectacin significativa del
estado general.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias que deben practi-
carse en un paciente con sospecha de NAC dependen sobre
todo de la gravedad estimada y por lo tanto de si el trata-
miento va a ser ambulatorio u hospitalario. En general se uti-
lizarn ms tcnicas diagnsticas cuanto ms grave es la neu-
mona.
Las recomendaciones en nuestro pas se basan en la soli-
citud de las siguientes pruebas:
NAC de bajo riesgo y tratamiento ambulatorio, ante la
sospecha podr iniciarse administracin de antibiticos
desde el centro de salud. Se solicitarn Rx de trax PA
y L, para confirmacin diagnstica y descartar compli-
caciones.
NAC atendidas en el hospital: se solicitar Rx de trax PA
y L, hemograma y bioqumica elemental, as como gaso-
metra arterial, si la SatO2 es 92 o la FR > 20 rpm.
Valorar en cada caso el antgeno de neumococo y Legio-
nella en orina, as como Gram y cultivo de esputo.
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 646
646 Urgencias del aparato respiratorio
FIGURA 3.
Si el paciente va a ingresar se solicitar Gram y cultivo
de esputo, dos hemocultivos y antgeno de Legionella y
neumococo en orina.
Si el enfermo presenta derrame pleural se realizar tora-
cocentesis, cursando pH, ADA, bioqumica Gram y cul-
tivo aerobio y anaerobio, antgeno de neumococo y Legio-
nella y citologa, si procede.
Coagulacin y otras pruebas como serologas y tincin
de Ziehl-Neelsen se solicitarn de forma individualiza-
da. Cada vez es ms generalizado el uso de marcadores
de respuesta inflamatoria, como la procalcitonina (PCT)
y la protena C reactiva (PCR) por su utilidad en la toma
de decisiones.
Radiografa de trax PA y lateral
Debe solicitarse en todos los casos para el diagnstico,
extensin y localizacin de la NAC. Servir para descartar
complicaciones como el derrame pleural o la cavitacin.
La afectacin bilateral o multilobar y la existencia de
derrame pleural son indicadores de gravedad (Figura 3).
La radiologa puede ser poco demostrativa en fases ini-
ciales, deshidratacin, neutropenia e infeccin por deter-
minados patgenos (P. jiroveci en inmunodeprimidos).
En pacientes con patologa pulmonar previa o ciruga
torcica la interpretacin puede resultar difcil.
En las neumonas causadas por neumococo, la conden-
sacin suele ser bien delimitada y homognea (Figura 4).
En las neumonas causadas por microorganismos atpi-
co, la radiologa es variable, desde una afectacin multifo-
cal a patrones intersticiales.
No existe un patrn radiolgico que permita establecer
la etiologa.
En pacientes que consultan por dolor torcico de carac-
tersticas pleurticas, debe prestarse atencin a los senos cos-
tofrnicos ya que puede tratarse de un derrame pleural meta-
neumnico en fases iniciales.
En la Rx de trax, se pueden valorar la presencia de ade-
nopatas hiliares o mediastnicas, atelectasias que nos orien-
taran a la presencia de neoplasia pulmonar subyacente.
No todo infiltrado pulmonar corresponde a una neumo-
na, hay que descartar otros procesos como: insuficiencia
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FIGURA 4.
cardiaca, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmo-
nar, etc.
La resolucin radiolgica suele ser posterior a la clnica,
incluso puede tardar hasta 8 semanas en desaparecer el infil-
trado, pero es imprescindible la realizacin de una radiografa
de control para confirmar la resolucin de la neumona.
Hemograma
Leucocitosis o leucopenia intensa pueden orientar sobre
la gravedad del paciente.
Bioqumica bsica
La presencia de hiponatremia, hiperglucemia, o insufi-
ciencia renal pueden tener valor pronstico y servir para
detectar patologas no conocidas y que influirn en la evo-
lucin del cuadro.
Saturacin de O2 por pulsioximetra y/o gasometra arterial
Se realizarn cuando existan datos de insuficiencia res-
piratoria en jvenes y siempre en personas mayores o con
patologa de base. Tiene gran utilidad a la hora de decidir el
ingreso hospitalario, an ms si se sospecha alteracin del
equilibrio cido-bsico, retencin de CO2 o sepsis.
Coagulacin elemental
til en casos seleccionados para descartar situacin de
sepsis.
Marcadores de respuesta inflamatoria
PCR y PCT pueden ser de gran utilidad en algunos casos.
La PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms
especfico que la PCR. Los ttulos aumentan a las 4 horas de
la infeccin y no lo hacen en procesos inflamatorios. Puede
ser til en el diagnstico de infeccin bacteriana en la NAC.
Hemocultivos
Se recomienda la extraccin de dos muestras, antes del
inicio del tratamiento antibitico en todo paciente que vaya
a ingresar. En caso de ser positivos, son tiles para ajustar
tratamiento e identificar a un paciente de alto riesgo, ya que
la bacteriemia se asocia a una mayor mortalidad. Dada la
Seccion 11 22/7/10 14:50 Pgina 647

Neumona adquirida en la comunidad 647

baja rentabilidad, slo se obtendrn en aquellos casos que TABLA 3. ESCALA DE FINE (PNEUMONIA SEVERITY INDEX [PSI] NDICE DE
presenten: comorbilidad asociada, temperaturas extremas, SEVERIDAD DE LA NEUMONA)
hipotensin o ausencia de tratamiento antibitico previo. Caractersticas del paciente Puntos asignados
Factores demogrficos
Anlisis de esputo (tincin de Gram y cultivo)
Edad hombres N de aos
Es poco solicitado en general y controvertido. En algu- Edad mujeres N de aos -10
nos casos puede ser til: la presencia de abundantes diplo- Interno residencia de ancianos N de aos +10
cocos Gram positivos es diagnstica de neumona neumo-
Comorbilidad
ccica, en pacientes graves con sospecha de microorganismo Enfermedad neoplsica +30
no habitual. La inmunofluorescencia directa para detectar Hepatopata +20
Legionella puede ser til aunque su sensibilidad es baja. Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Determinacin en orina de anfgeno de neumococo y Legionella Nefropata +10
La determinacin de anfgeno de neumococo puede ser Examen fsico
til en casos graves; su sensibilidad en orina directa es del Alteracin del nivel de consciencia +20
66%, pero la especificidad es del 100% y el resultado ade- Frecuencia respiratoria 30 rpm +20
ms se obtiene en pocos minutos. Si la determinacin se rea- TA sistlica < 90 mmHg +20
Temperatura axilar < 35 C o > 40 C +15
liza en orina concentrada la sensibilidad es mayor, pero el
Frecuencia cardiaca 125 lpm +10
resultado se demora. Pueden existir falsos positivos en colo-
nizacin por neumococos o infecciones por otros estrepto- Hallazgos de laboratorio
pH arterial < 7,35 +30
cocos.
Urea > 62 mL/dL o Cr > 1,5 mg/dL +20
La determinacin del anfgeno de Legionella se solici- Na < 130 mEq/L +20
tar en casos graves y epidemiolgicamente posibles, el resul- Glucosa > 250 mg/dL +10
tado es menos rpido ya que la orina se debe concentrar y Hematocrito < 30% +10
aplicar tratamiento trmico para obtener una sensibilidad PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% +10
adecuada. Es preciso tener en cuenta que slo detecta sero- Derrame pleural +10
grupos de tipo I.
La antigenuria positiva puede durar semanas o meses tras tores que puedan retrasar su curso clnico) y a partir del quin-
una neumona. to da en el resto de casos.
Siempre que la evolucin clnica no sea la esperada, es
Curso clnico necesario una reevaluacin meticulosa con historia clnica
El paciente diagnosticado de NAC, tras el inicio de tra- exhaustiva, revaloracin microbiolgica con broncoscopia
tamiento antibitico y medidas teraputicas adecuadas segn y tomografa axial computarizada para diagnstico de com-
la gravedad de la enfermedad, suele experimentar una mejo- plicaciones locales, neoplasia e infarto pulmonar.
ra clnica a las 24-48 horas. Las causas ms frecuentes de neumona progresiva y de
La fiebre tiene una duracin aproximada de 2-4 das, sien- neumona que no responde al tratamiento son las infeccio-
do la resolucin ms rpida en la neumona por neumococo. sas por lo que tras la reevaluacin es necesario un cambio
Los signos fsicos, como los crepitantes, pueden persistir en el tratamiento antibitico emprico inicial.
despus del sptimo da en el 40% de los pacientes. La mortalidad en estos dos grupos de pacientes puede
La leucocitosis suele resolverse en el cuarto da de tra- llegar a ser hasta tres veces mayor que la mortalidad global
tamiento. de los pacientes ingresados por neumona.
La resolucin radiolgica de la neumona es ms lenta
que la mejora clnica. En el 40% de los pacientes menores Pronstico
de 50 aos sin comorbilidad y con neumona neumoccica Los factores pronsticos relacionados con la morbimor-
presentan alteraciones radiolgicas a las cuatro semanas del talidad de la NAC sern de dos tipos:
inicio de la enfermedad. En pacientes con enfermedades cr- Dependientes del paciente: la edad y las enfermedades
nicas o de edad avanzada, la resolucin radiolgica an asociadas.
puede ser ms lenta y slo en una cuarta parte de los mis- Dependientes del proceso infeccioso: hallazgos clnicos,
mos la Rx ser normal a las cuatro semanas. analticos y radiolgicos. Para valorar el pronstico y gra-
vedad de los pacientes diagnosticados de NAC existen
Neumona progresiva numerosas escalas pronosticas, entre ellas las ms utili-
Cuando la evolucin clnica del paciente empeora rpi- zadas son:
damente en las primeras 24 horas. Se observa un aumento
de los infiltrados pulmonares que precisan cambios rpidos Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de gravedad
en el diagnstico y tratamiento. de la neumona, elaborada por Fine et al. (Tabla 3)
Esta escala combina 20 variables: demogrficas, clnicas y
Neumona que no responde al tratamiento analticas para predecir la mortalidad a los 30 das. Esta escala
Cuando la evolucin clnica del paciente diagnosticado asigna puntos a cada una de las variables y estratifica a los pacien-
de NAC no es la adecuada al tercer da (en pacientes sin fac- tes en cinco categoras o clases de riesgo de Fine (Tabla 4).
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648 Urgencias del aparato respiratorio

TABLA 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO SEGN LA ESCALA DE FINE En el mbito extrahospitalario, en ocasiones se utiliza la
CURB-65 prescindiendo de la urea.
Clases de Mortalidad a
riesgo Puntuacin los 30 das (%) Destino probable De este modo la escala quedara:
Grado 0: manejo domiciliario.
I No predictores 0,1 Domicilio
de riesgo < 51
Grados 1-2: precisan valoracin hospitalaria.
Grados 3-4: ingreso hospitalario.
II 70 0,6 Domicilio, algunos casos Independientemente de estas escalas pronsticas debe-
observacin 24 horas y
reevaluacin
mos hacer una valoracin individual de cada caso, por lo
que la mayora de las guas recomiendan seguir tres pasos
III 71-90 0,9-2,8 Observacin hospitalaria para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de las
o UCE 24-48 h, valoracin
individualizada
neumonas:
1. Valorar los condicionantes que dificulten la asistencia
IV 91-130 8,2-9,3 Ingreso hospitalario domiciliaria: problemas sociales o psiquitricos que hagan
V > 130 27-29 Ingreso hospitalario sospechar mala cumplimentacin del tratamiento, con-
sumo de drogas, etilismo activo, intolerancia tratamien-
to oral o insuficiencia respiratoria.
Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio. (La 2. Valorar riesgo con las escalas pronsticas PSI o CURB-65.
clase II puede tener observacin breve 24 horas en 3. Tras la valoracin clnica, con todos los elementos dis-
urgencias con reevaluacin.) ponibles, se adoptar en casos dudosos la decisin ms
La clase III precisar observacin de 24-48 horas con ree- segura para el paciente.
valuacin para ingreso o alta. En este punto habr que tener en cuenta las caracters-
Las clases IV-V precisarn ingreso hospitalario, valoran- ticas de cada hospital: disponibilidad o no de rea de obser-
do la necesidad de ingreso en UCI. vacin en urgencias, existencia o no de UCE que permitan
En general esta escala es aplicable en la mayora de vigilar al paciente las primeras 24 horas y reevaluarlo pos-
pacientes, principalmente en mayores de 65 aos, pero debe- teriormente y decidir el ingreso o alta domiciliaria del mismo.
mos tener en cuenta: En la decisin de ingreso hospitalario, siempre prevalece-
De las 20 variables utilizadas, algunas se obtienen median- r el juicio clnico y la valoracin individual de cada enfermo.
te anlisis limitados al mbito hospitalario.
Confiere mucho peso a la puntuacin relacionada con la Criterios de gravedad de la NAC de la ATS (American
edad en > 65 aos, y puede infravalorar la gravedad en Thoracic Society)
pacientes jvenes. Para valorar el ingreso de un paciente en UCI, se puede
No tiene en cuenta factores sociales ni circunstancias per- indicar con una puntuacin > 3 en la escala CURB-65, pero
sonales que pueden influir en la decisin de ingreso hos- son ms sensibles otras escalas de gravedad como la de la
pitalario. ATS y actualmente la de la ATS modificada.
Por estas razones, se estim que se deberan incluir como
pacientes con mayor mortalidad y morbilidad a algunos de Criterios de gravedad en la NAC (ATS)
los grupos I-III que presentarn insuficiencia respiratoria. NAC grave:
Es lo que se conoce como escala de Fine ajustada o Alteracin del nivel de consciencia.
modificada, en la que se indica ingreso hospitalario a los Taquipnea 30 rpm.
enfermos de los grupos IV-V y a los de las clases I-III con Hipotensin.
desaturacin de O2 o una PaO2 < 60 mmHg. Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg).
Oliguria (diuresis < 20 mL/h).
Escala CURB-65 Anemia.
Fue elaborada por la British Thoracic Society (BTS). Hipoalbuminemia.
Consta de cuatro variables y la edad y da un punto a cada Afectacin de 2 lbulos.
elemento presente: Derrame pleural.
C: Confusin, desorientacin tiempo, espacio o persona. NAC muy grave:
U: Urea plasmtica > 42 mg/dL. Shock.
R: Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Coma.
B: TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg. Coagulacin.
65: Edad 65 aos. Insuficiencia diseminada.
Meningitis.
Estratificacin del riesgo Necesidad de ventilacin mecnica.
0-1 puntos: mortalidad baja (0,7-2,1%). Posibilidad de Necesidad de dilisis.
tratamiento ambulatorio.
2 puntos: mortalidad intermedia (9,2%). Considerar tra- Criterios ATS modificados de ingreso en UCI en la NAC grave
tamiento hospitalario. Mayores:
3-5 puntos: elevada mortalidad (con 3 el 14,5%; con 4 Necesidad de ventilacin mecnica.
el 40%). Ingreso hospitalario. Considerar UCI si 4 5. Shock sptico.
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Menores:
TAS < 90 mmHg.
Afectacin multilobar ( 2 lbulos).
PaO2/FiO2 < 250.
La existencia de 2 criterios menores o uno mayor sera
indicacin de ingreso en UCI.
En el ao 2006 se dieron a conocer las nuevas normati-
vas de la ATS/IDSA (American Thoracic Society e Infectious
Diseases Society of America) para la indicacin de ingreso
en UCI de la NAC. Esta normativa aade a los criterios exis-
tentes tres nuevos criterios menores.
Criterios ATS/IDSA de ingreso en UCI de la NAC grave
(Wunderink et al.)
Mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica.
Shock sptico.
Menores
TAS < 90 mmHg.
Afectacin multilobar ( 2 lbulos).
PaO2/FiO2 < 250.
Neutropenia.
Trombocitopenia.
Hipotermia.
La mejor escala para valorar ingreso en UCI es la ATS
modificada, los nuevos criterios de la ATS/IDSA que se incor-
porarn a la prctica clnica habitual pueden mejorarla.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la NAC se basa en la existencia de cl-
nica de infeccin aguda, acompaada de un infiltrado pul-
monar, de reciente aparicin en la Rx de trax y no atri-
buible a otra causa.
La neumona debe sospecharse en todo paciente con sn-
tomas respiratorios de vas bajas, de aparicin reciente (tos,
expectoracin, dolor torcico y/o disnea), especialmente si
los sntomas se acompaan de fiebre, escalofros o altera-
cin del murmullo vesicular, pero el diagnstico de neu-
mona requiere la demostracin de un infiltrado en la Rx de
trax.
Criterios diagnsticos
Para llegar al diagnstico de neumona, es preciso encon-
trar uno o ms de los siguientes sntomas o signos:
Fiebre o hipotermia, escalofros, sudoracin, dolor tor-
cico, disnea, tos nueva con o sin produccin de esputo,
cambios en el color y el volumen de las secreciones res-
piratorias en pacientes con tos crnica.
Hallazgos auscultatorios orientadores y/o infiltrado pul-
monar nuevo en la Rx de trax.
Criterios de exclusin para el diagnstico de NAC: hus-
ped con enfermedades del sistema inmune (neutropni-
cos, trasplantados) e ingreso en los 14 das previos al epi-
sodio o residencia en instituciones de cuidados de
enfermos crnicos.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la neumona adquirida en
la comunidad debe hacerse con los siguientes cuadros:
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Neumona adquirida en la comunidad 649
Neumona nosocomial.
Neumona en pacientes inmunodeprimidos.
TBC.
Neumona organizativa con bronquiolitis obliterante
(BONO).
Neumona eosinfila.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Edema de pulmn.
Neoplasia bronquial o metastsica.
Toxicidad pulmonar por frmacos (amiodarona, interfe-
rn, antineoplsicos, antiandrgenos).
Toxicidad pulmonar va parenteral o inhalada (embolis-
mo sptico, inhalacin de cocana).
Lupus eritematoso sistmico.
Sndromes de hemorragia pulmonar difusa.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Inhalacin de gases.
Atelectasia y contusin pulmonar.
Distrs respiratorio del adulto.
Patologa inflamatoria subdiafragmtica.
Enfermedades hematolgicas: linfoma, granulomatosis,
micosis fungoide, reacciones transfusionales, leucemia,
sndrome torcico agudo en la hemoglobinopata de clu-
las falciformes.
TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano de la NAC debe realizar-
se de forma emprica, tras valorar la gravedad del cuadro,
edad del paciente, comorbilidad, etiologa ms probable y
prevalencia de microorganismos en la zona.
En todos los pacientes diagnosticados de NAC, es fun-
damental el inicio precoz del tratamiento antibitico, en las
primeras 4 horas, reducindose as la mortalidad y la estan-
cia hospitalaria.
Tras instaurar el tratamiento antibitico, se deben reeva-
luar la clnica y evolucin del paciente a las 24-48 horas.
En la mayora de los casos las NAC tratadas de forma
ambulatoria son de etiologa monomicrobiana. El trata-
miento debe estar dirigido a los grmenes ms frecuen-
tes y cubrir el neumococo.
En pacientes con enfermedades crnicas asociadas u otros
factores de riesgo es preciso utilizar antibiticos activos
frente a enterobacterias y Pseudomonas.
Si no es posible confirmar con los datos clnicos y prue-
bas complementarias el origen de la NAC por grmenes
tpicos o atpicos, se utilizarn tratamientos que cubran
ambos tipos de microorganismos.
En las NAC que requieren ingreso hospitalario, se debe
tratar el S. pneumoniae, ya que es el ms frecuente. Exis-
te mayor riesgo de infeccin por neumococo resistente o
bacilos gramnegativos entricos y de patgenos atpicos,
como la Legionella.
En pacientes con factores de riesgo para infeccin por
Pseudomonas aeruginosa, se debe tratar con terapia com-
binada, sin olvidar cobertura frente a neumococo poten-
cialmente resistente y Legionella sp.
El tratamiento de los pacientes que no requieran ingreso
hospitalario debe realizarse con antibiticos va oral, con
buena disponibilidad y penetracin en el tejido pulmonar.
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650 Urgencias del aparato respiratorio
Es importante elegir los que menos efectos adversos e inte-
racciones farmacolgicas tengan. La posologa es impor-
tante para la buena cumplimentacin.
En pacientes hospitalizados es importante la terapia
secuencial, se iniciar tratamiento intravenoso (de 2-4
das), que pasaremos a va oral cuando el proceso est
estabilizado. Se intenta con esto reducir la estancia media
hospitalaria y el coste econmico sin comprometer la
seguridad del paciente.
Los criterios para la terapia secuencial son:
Capacidad para la ingesta oral.
Ausencia de fiebre (< 37,8 C).
Mejora o resolucin de los signos y sntomas.
Estabilidad hemodinmica (Fc 100 lpm, PA sistlica
90 mmHg, FR 24 rpm).
PO2 60 mmHg o saturacin de O2 90%.
Ausencia de confusin mental.
La duracin total del tratamiento antibitico, en general,
ser de 7 a 10 das en las NAC que no precisen ingreso. En
las que ingresan en el hospital debe ser de 10-14 das. Las
producidas por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa
deben de tratarse no menos de 14 das. Cuando existe sos-
pecha de infeccin por anaerobios el tratamiento puede durar
varias semanas.
Adems del tratamiento antibitico, las medidas genera-
les para tratar una NAC incluyen: hidratacin, antitrmicos,
analgsicos, oxigenoterapia y reposicin de lquidos. En caso
de insuficiencia respiratoria grave ser precisa la ventilacin
mecnica.
En pacientes con EPOC y NAC graves se debe conside-
rar inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva, antes
de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica, dado el
mal pronstico y complicaciones de la segunda.
Es preciso conocer los patrones de sensibilidad de los
microorganismos, con objeto de adecuar el tratamiento emp-
rico. En Espaa las resistencias del neumococo frente a
macrlidos se han incrementado en los ltimos aos hasta
un 25-40%, por lo tanto no se recomienda la monoterapia
con macrlidos.
Los neumococos resistentes a la penicilina tambin han
aumentado hasta un 25-50%, resistencia que se puede con-
trarrestar aumentando la dosis de los -lactmicos.
Por el uso extendido y a veces inadecuado de las fluo-
roquinolonas se est produciendo un incremento en las resis-
tencias del neumococo frente al levofloxacino entre el 3-
8%, mientras que al moxifloxacino se mantienen por debajo
del 1%.
Actualmente algunos autores recomiendan utilizar dosis
ms altas de levofloxacino (750 mg en lugar de 500 mg)
acortando la duracin de 10 a 5 das, ya que la eficacia es
similar y puede reducir el aumento de resistencias bacte-
rianas.
En las NAC graves, en las que requieren hospitalizacin
y en ancianos, se recomienda el inicio del tratamiento con
levofloxacino, en dosis de 500 mg/12 h y luego pasar a 500
mg/da.
Entre los macrlidos est indicado el uso de azitromici-
na frente a claritromicina por tener la primera menos inter-
acciones farmacolgicas.
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Tratamiento antimicrobiano emprico
Segn la gravedad del cuadro y la decisin de ingreso o
tratamiento domiciliario, la mayora de las sociedades cien-
tficas proponen el siguiente tratamiento:
Pacientes con tratamiento ambulatorio
Se recomienda tratamiento con moxifloxacino o levo-
floxacino o telitromicina va oral. Durante 10 das.
Como alternativa se puede utilizar amoxicilina a dosis
altas (1 g/8 h) asociada a un macrlido (azitromicina, 3-5-
10 das o claritromicina, 10 das).
Otra opcin es utilizar, siempre asociado a un macrli-
do, amoxicilina-clavulnico de accin prolongada (2.000/
125 mg/12 h) durante 7-10 das o cefditoren, 400 mg/12
h por 14 das.
Pacientes que precisan ingreso hospitalario
Se recomienda el uso del levofloxacino inicialmente en
monoterapia, 500 mg/12-24 h. Despus podra pasar a tra-
tamiento oral con levofloxacino o moxifloxacino.
Otra opcin es el uso de cefalosporina de tercera gene-
racin (ceftriaxona o cefotaxima) o amoxicilina-clavul-
nico con un macrlido (azitromicina o claritromicina).
El tratamiento debe durar de 10 a 14 das, siendo i.v. al
inicio para pasar a la va oral cuando se alcanza la estabi-
lizacin de la NAC.
Pacientes que precisan ingreso en UCI
Se recomienda la asociacin de ceftriaxona, cefotaxi-
ma o cefepima con levofloxacino o un macrlido por va
intravenosa. La duracin del tratamiento debe ser de 14 das.
Sospecha de infeccin por Pseudomonas sp
En pacientes con EPOC con VEMS < del 40% y ms de
cuatro ciclos de tratamiento antibitico al ao, trasplanta-
dos, fibrosis qustica, bronquiectasias, neutropenia, trata-
miento con corticoides ms de un mes, etc., se recomien-
da el uso de cefepima asociada los primeros 3-5 das a un
aminoglucsido (tobramicina o amikacina) o a ciprofloxa-
cino.
Como alternativa se puede utilizar imipenem, merope-
nem o piperacilina-tazobactam.
En la neumona progresiva y la neumona que no res-
ponde al tratamiento ser preciso un cambio del tratamien-
to antibitico emprico inicial, que d cobertura a anaero-
bios, P. aeruginosa y S. aureus , as como a patgenos
habituales, como S. pneumoniae y Legionella. El tratamien-
to recomendado es un -lactmico antipseudomnico (pipe-
racilina/tazobactam, imipenem, meropenem, cefepima) aso-
ciado a una quinolona, como el levofloxacino o un
macrlido, ambos por va intravenosa.
Si existe sospecha fundada de infeccin por Pseudomonas
aeruginosa , deben utilizarse dos antibiticos antipseudo-
mnicos: -lactmico antipseudomnico y ciprofloxacino o
un aminoglucsido ms un macrlido endovenoso.
Embarazadas
Inicialmente se seguirn las mismas recomendaciones,
teniendo en cuenta la situacin clnica, gravedad de la misma,
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Neumona adquirida en la comunidad 651

TABLA 5. TRATAMIENTO EMPRICO DE PACIENTES CON NAC

Grupo
Pacientes con criterios de tratamiento
domiciliario
Pacientes con comorbilidad o tratamiento
antibitico los 3 meses previos
Pacientes con criterio de hospitalizacin
en planta
Pacientes con criterios de hospitalizacin
en UCI
En sospecha de infeccin por Pseudomonas
En NAC por estafilococo aureus meticiln
resistente considerar
Tratamiento eleccin Alternativas
Moxifloxacino v.o. Amoxicilina o amoxicilina/clavulnico (altas
Levofloxacino v.o. dosis) + macrlido: azitromicina o claritromicina v.o.
-lactmico + macrlido o fluoroquinolona
Fluoroquinolona i.v. Ceftriaxona o amoxicilina/clavulnico i.v. +
macrlido: azitromicina o claritromicina v.o. o i.v.
Ceftriaxona i.v. o cefotaxima i.v. o En alrgicos a penicilina: fluoroquinolona +
ampicilina-sulbactam + azitromicina o aztreonam
levofloxacino i.v.
Piperacilina-tazobactam, cefepima, -lactmico + aminoglucsido + azitromicina o
imipenem o meropenem + ciprofloxacino -lactmico + fluoroquinolona
o levofloxacino En alrgicos a penicilina sustituir -lactmico por
aztreonam
Vancomicina o linezolid

Sospecha de NAC

Valoracin del estado general

TA, FC, FR, temperatura, SatO2

Anamnesis y exploracin fsica

Edad del paciente > 50 aos?

No S
Presenta: NAC probable clase II-V Fine
Neoplasia
Hepatopata
Insuficiencia cardiaca Rx de trax PA y L
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
No Confirmada NAC
Presenta:
Alteracin del nivel consciencia
FR 30 rpm Clase II Clase III Clase IV Clase V
FC 125 lpm
TAS < 90 mmHg
Temperatura < 35 C Tratamiento Observacin INGRESO HOSPITALARIO
domiciliario o UCE
No
NAC probable clase I Fine
Valorar condicionantes que comprometan VALORAR UCI
o dificulten asistencia domiciliaria
Rx de trax PA y L

Iniciar tratamiento segn indicaciones TRATAMIENTO

Confirmada NAC de la Tabla 5 SEGN INDICACIONES
DE LA TABLA 5

Tratamiento domiciliario Reevaluacin y decisin

(Tabla 5) de ingreso o alta a domicilio

FIGURA 1. ALGORITMO DE ACTUACIN EN SOSPECHA DE NAC.

riesgos-beneficios para la madre y el feto y utilizando las Insuficiencia renal y/o heptica
recomendaciones de antimicrobianos en la mujer embara- Es preciso ajustar la dosis de antibitico segn el filtrado
zada y lactante. glomerular y el grado de insuficiencia heptica.
Pautas de tratamiento emprico en la NAC (Tabla 5).
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652 Urgencias del aparato respiratorio
COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones de la NAC son:
Derrame pleural metaneumnico: simple o complicado
(empiema).
Infecciones metastsicas: meningitis, artritis, endocardi-
tis, pericarditis, peritonitis.
Complicaciones extrapulmonares: insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, trom-
boembolismo pulmonar, infarto pulmonar.
Sepsis.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Fallo orgnico mltiple.
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11.5 Derrame pleural
C. Pealver Mellado, E. Mnico Castillo, J.L. Otero Uribe
INTRODUCCIN Y DEFINICIN
El espacio pleural, situado entre la pleura parietal (que
recubre la pared torcica) y la pleura visceral (que recubre
el pulmn), est ocupado en condiciones normales por una
pequea cantidad de lquido pleural (LP), que acta como
pelcula lubricante permitiendo que la pleura visceral se des-
lice sobre la parietal con los movimientos respiratorios. La
acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural se
denomina derrame pleural (DP). No obstante, en la prcti-
ca clnica se habla de DP cuando la coleccin lquida es
visible mediante tcnicas de imagen. La prevalencia del DP
es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. El DP
puede estar causado por mltiples patologas, tanto locales
como sistmicas (la causa ms frecuente de DP es la insu-
ficiencia cardiaca congestiva, y entre los exudados el DP
ms frecuente es el DP paraneumnico). Esta variabilidad de
patologas justifica la dispersin en la atencin de pacien-
tes con DP por diferentes especialidades mdicas y quirr-
gicas, con un manejo dispar. Por ello es conveniente ofrecer
una atencin integrada a estos pacientes, basada en guas
de prctica clnica, con el fin de conseguir una menor mor-
bilidad tcnica y una superior eficiencia diagnstica y tera-
putica.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Las causas de DP son mltiples y los mecanismos de pro-
duccin varan de unas causas a otras (Tabla 1).
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Derrame pleural 653

TABLA 1. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE DERRAME PLEURAL TABLA 2. CAUSAS DE TRASUDADO PLEURAL

Aumento de la presin hidrosttica sistmica (insuficiencia cardiaca) Insuficiencia cardiaca Dilisis peritoneal
Descenso de la presin onctica (cirrosis heptica) Cirrosis heptica Urinotrax
Aumento de la permeabilidad de la microcirculacin pleural (infec- Sndrome nefrtico Mixedema
cin) Insuficiencia renal crnica Pericarditis
Obstruccin del drenaje linftico (tumores) Sndrome de Meigs
Descenso de la presin negativa pleural (atelectasia pulmonar masiva) Tromboembolismo
Paso de lquido desde otros espacios como peritoneo (ascitis) o Yatrogenia y otros
retroperitoneo (urinoma)
Rotura vascular torcica (hemotrax)
Rotura del conducto torcico (quilotrax)
TABLA 3. CAUSAS MS FRECUENTES DE EXUDADO PLEURAL
Infeccioso
En condiciones normales, existe una circulacin conti- DP paraneumnico (causa ms frecuente de exudado)
nua de LP entre los capilares pleurales y el espacio pleural DP tuberculoso
que est regida por las presiones hidrosttica y osmtica.
Neoplsico (causa ms frecuente de exudado en mayores de 60 aos)
Como consecuencia del desequilibrio en dichas presiones, DP maligno secundario a carcinoma (habitualmente adenocarcino-
un exceso de lquido puede acumularse en el espacio pleu- ma)
ral. La presencia de anomalas estructurales mesoteliales o 1 Carcinoma de pulmn
vasculares, la disminucin del drenaje linftico o la entrada 2 Carcinoma de mama
anmala de lquido, son otros mecanismos implicados en la 3 Tumor primario no identificado
produccin de DP. 4 Tumores ovricos, gastrointestinales, urinarios
Mesotelioma
En funcin de dichos mecanismos, las caractersticas bio-
Linfomas (primarios y secundarios)
qumicas del LP permanecen relativamente similares al LP
en condiciones normales (trasudado) o se modifican (exu- Tromboembolismo pulmonar
dado). As pues, los DP se pueden clasificar en dos grandes: Enfermedades inmunolgicas
Trasudados: acumulacin de LP como consecuencia de Artritis reumatoide
una alteracin de las presiones que regulan el paso del Lupus eritematoso
Otras menos frecuentes
lquido a travs de ese espacio.
Exudados: acumulacin de LP por afectacin directa de Origen abdominal
las membranas pleurales como consecuencia del proceso Absceso heptico, subfrnico, esplnico
Pancreatitis
patolgico causal. Las causas ms frecuentes de trasuda-
Endometriosis
dos y exudados pleurales se exponen en las Tablas 2 y 3. Perforacin esofgica
Otros (menos frecuentes)
CLNICA
Frmacos (nitrofurantona, amiodarona, betabloqueantes, minoxidil,
Los sntomas ms frecuentes originados por DP son: dolor metotrexato, procarbazina, mitomicina, ciclofosfamida, bleomicina)
torcico, disnea y tos. Las caractersticas de estos sntomas Derrame pleural benigno por asbesto
variarn segn la patologa causal y la magnitud de afecta-
cin de la pleura. El dolor torcico suele ser pleurtico y rela-
tivamente localizado (a veces referido en hombro por irrita- hemitrax afecto puede encontrarse abombado y relativa-
cin de la pleura diafragmtica, o incluso en abdomen por mente inmvil (inspeccin). Es fundamental realizar de forma
afectacin de nervios intercostales bajos). La disnea apare- inicial una valoracin de signos de compromiso respiratorio
ce habitualmente en DP de volumen significativo, aunque como consecuencia de la magnitud del derrame y/o enfer-
no siempre es as (en pacientes con disnea y DP pequeo medad subyacente (frecuencia respiratoria, utilizacin de
debemos investigar la presencia de enfermedad pulmonar o musculatura respiratoria accesoria, o presencia de cianosis).
cardiaca subyacente). La tos no es productiva y suele ser Las exploraciones complementarias fundamentales son:
debida a inflamacin pleural o compresin pulmonar. Sin Analtica: hemograma, estudio de coagulacin y bioqu-
embargo, los sntomas que motivan la consulta provienen mica rutinaria, incluyendo protenas totales, LDH y alb-
ms a menudo de la enfermedad subyacente que del propio mina (si se realiza toracocentesis).
derrame. Por otro lado, el paciente con DP puede perma- Radiografa de trax: de forma inicial deben solicitarse
necer asintomtico, siendo el DP en ocasiones un hallazgo proyecciones postero-anterior y lateral. El DP libre y
radiogrfico casual. de distribucin tpica aparecen como una opacidad homo-
Los signos habituales en el DP son: abolicin del mur- gnea de contorno superior cncavo, ms alta en el plano
mullo vesicular en la auscultacin pulmonar (en el lmite lateral que medial (menisco pleural). El DP pierde esa
superior del derrame puede auscultarse un soplo espirato- forma tpica en casos de DP encapsulado (por adheren-
rio). En la palpacin se aprecia una abolicin o disminucin cias pleurales) o si existe una condensacin pulmonar
de la transmisin de las vibraciones vocales, aunque puede asociada. El DP masivo aparece como una opacificacin
estar aumentada en caso de condensacin pulmonar aso- completa del hemitrax, asociando un desplazamiento
ciada. Matidez en la percusin. En casos de DP masivo, el contralateral del mediastino, un descenso de la cpula
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654 Urgencias del aparato respiratorio
diafragmtica y ensanchamiento de los espacios inter-
costales (si el mediastino no se desplaza debemos sos-
pechar una atelectasia parcial o completa del pulmn
afecto, como consecuencia frecuentemente de un carci-
noma broncognico). Debemos examinar ambos ngu-
los costo-diafragmticos laterales, y en la proyeccin late-
ral el seno costo-diafragmtico posterior, en busca de
obliteraciones (pueden ser el signo radiogrfico inicial
en DP pequeos). El DP pequeo tambin puede pre-
sentar una localizacin subpulmonar , manifestndose
como una curvatura asimtrica que simula ser el dia-
fragma algo elevado. La realizacin de una proyeccin
en decbito lateral con rayo horizontal revela la movi-
lizacin del lquido que se dispone horizontalmente simu-
lando un engrosamiento pleural (esta proyeccin es til
en casos de DP pequeos y/o dudosos, y confirma la dis-
tribucin libre del DP).
Gasometra arterial y ECG: en pacientes que presentan
disnea y/o signos de compromiso respiratorio o hemodi-
nmico.
Toracocentesis diagnstica: est indicada en el estu-
dio inicial de prcticamente todos los DP, excepto en
casos de sospecha evidente de trasudado (insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica, etc.), coagulopata grave (cifra
de plaquetas inferior a 50.000/L o actividad de pro-
trombina inferior al 50%) o DP muy pequeos (en DP
pequeos se puede realizar si la distancia entre la lnea
horizontal del DP y la pared torcica es superior a 1 cm
en la proyeccin en decbito lateral, o con gua eco-
grfica). Las complicaciones ms frecuentes de la tora-
cocentesis son la reaccin vagal (10-14%), aunque no se
recomienda la premedicacin con atropina de forma ruti-
naria, y el neumotrax (3-8%). Otras complicaciones
menos habituales son el hemotrax, la laceracin de rga-
nos abdominales, o la infeccin. No es imprescindible
hacer una radiografa de trax tras la toracocentesis salvo
si se sospechan complicaciones.
Otras tcnicas de imagen: la ecografa torcica es de
gran utilidad para la deteccin de DP de escasa cuanta
(con mayor sensibilidad que la proyeccin en decbito
lateral), y como gua para realizar toracocentesis o biop-
sia pleural. La tomografa computarizada de trax est
indicada fundamentalmente para determinar la presen-
cia de patologa pulmonar asociada y diferenciar el DP
de engrosamiento pleural y masas pleurales.
DIAGNSTICO
En la mayora de casos el diagnstico de presencia del
DP y de la enfermedad causal se consigue mediante la his-
toria clnica (es fundamental la investigacin de enferme-
dades asociadas como cardiopatas, neoplasias o colageno-
sis, y la exposicin a asbesto), las tcnicas radiolgicas y
el anlisis del lquido pleural obtenido mediante toraco-
centesis. Sin embargo, a veces son necesarios procedimien-
tos destinados a la obtencin de biopsia pleural con el fin
de confirmar o excluir las causas malignas o la tuberculosis.
Con cierta frecuencia, el diagnstico del paciente con DP
requiere un estudio extrapleural mediante otras explora-
ciones diagnsticas (en funcin de la sospecha diagnstica).
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Estudio del lquido pleural
Apariencia y olor del lquido
El aspecto del LP puede ser seroso (translcido o turbio,
y de color claro a oscuro), serohemtico (la presencia de san-
gre se debe a veces a la propia toracocentesis), hemorrgi-
co (hemotrax), purulento (empiema) o lechoso (quilotrax).
Un aspecto hemtico es ms probable en DP neoplsicos,
por tromboembolismo pulmonar (TEP), o postraumticos. El
olor ftido es tpico de las infecciones por anaerobios, y el
amoniacal (orina) es propio del urinotrax.
Parmetros bioqumicos
De forma rutinaria debemos solicitar la determinacin
de pH, glucosa, protenas totales y LDH. Nos permiten ini-
cialmente diferenciar entre trasudado y exudado mediante
los criterios propuestos por Light. Se considera exudado si
cumple alguno de ellos (sensibilidad casi del 100%):
Relacin protenas LP/suero mayor de 0,5.
Relacin LDH LP/suero mayor de 0,6.
LDH del LP superior a los 2/3 del lmite superior de la
normalidad de la LDH en suero.
El principal inconveniente de estos criterios es su menor
especificidad, que hace que del 15 al 30% de los trasuda-
dos sean considerados como exudados. Uno de los factores
que provocan esta confusin en pacientes con trasudado
es el incremento en la concentracin de protenas en LP
cuando estn sometidos a tratamiento diurtico efectivo. Se
han propuesto por ello otros criterios complementarios
mediante la determinacin de:
Colesterol: un nivel en LP mayor a 60 mg/da y la rela-
cin entre el colesterol del LP y srico mayor o igual a
0,3 es diagnstico de exudado.
Albmina: el gradiente de albmina entre suero y LP (con-
centracin de albmina en suero menos concentracin
de albmina en LP) mayor a 1,2 g/dL es diagnstico de
trasudado, mientras que los exudados tienen un gradiente
menor o igual a 1,2 g/dL.
Protenas totales: el gradiente de protenas entre suero
y LP mayor de 3,1 es diagnstico de trasudado.
Bilirrubina: un cociente de bilirrubina en LP/bilirrubina
en suero mayor de 0,6 indicara que estamos ante un exu-
dado.
La diferenciacin entre trasudado y exudado como paso
inicial en el estudio de cualquier DP de causa desconoci-
da es una prctica generalmente recomendada. Una vez defi-
nido un DP como trasudado no es necesario realizar ini-
cialmente otras exploraciones a nivel pleural.
Otros parmetros que pueden resultar tiles y que deben
solicitarse en funcin de la sospecha diagnstica son: tri-
glicridos (quilotrax), amilasa (enfermedad pancretica o
rotura esofgica), creatinina (urinotrax), adenosina desa-
minasa e interfern gamma (tuberculosis), anticuerpos anti-
nucleares (lupus) y factor reumatoide (artritis reumatoide) o
marcadores tumorales (neoplasia).
Recuento y frmula leucocitaria
El predominio celular tiene utilidad en el diagnstico dife-
rencial de los exudados pleurales.
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TABLA 4. CLASIFICACIN DE LIGHT
Clase Caractersticas
1. No significativo < 1 cm de grosor en Rx decbito lateral
Toracocentesis no necesaria
2. Paraneumnico tpico Glucosa > 40 y pH > 7,20 y LDH < 1.000
Cultivo y Gram (-)
3. Casi complicado pH 7-7,20 o LDH > 1.000 o glucosa < 40
Cultivo y Gram (-)
4. Complicado simple pH < 7 o Gram o cultivo (+). No loculacin ni pus
5. Complicado complejo pH < 7 o Gram o cultivo (+). Loculaciones mltiples Antibiticos + drenaje + fibrinolticos. Considerar toracoscopia
6. Empiema simple Pus franco. Lquido libre o loculacin simple
7. Empiema complejo Pus franco. Loculaciones mltiples
Neutrfilos: su predominio en el recuento (mayor del
50%) indica la presencia de un proceso pleural agudo.
Entre los DP habitualmente neutroflicos se encuentran
los DP paraneumnicos, por pancreatitis, absceso
subfrnico, TEP y las primeras fases de la tuberculosis
pleural.
Linfocitos: predominan en los DP de larga evolucin. Los
DP linfocitarios ms frecuentes son las neoplasias y la
tuberculosis pleural.
Eosinfilos: la eosinofilia pleural (ms del 10% de eosi-
nfilos) es secundaria habitualmente a la presencia de
aire o sangre en el espacio pleural y, menos frecuente-
mente, a DP benigno por asbesto, por frmacos, TEP, hon-
gos, parsitos o eosinofilias pulmonares.
Basfilos: si los basfilos superan el 10%, se debe sos-
pechar una afectacin leucmica pleural.
Hemates: en los hemotrax el hematocrito es superior
al 50% del sanguneo.
Estudios microbiolgicos
La tincin de Gram y los cultivos para bacterias en medios
aerobio y anaerobio deben ser solicitados en caso de sos-
pecha de infeccin, aunque su rendimiento es bajo. El cul-
tivo para micobacterias debe solicitarse ante la sospecha de
TB pleural. La baciloscopia del LP tiene un rendimiento muy
bajo.
Estudio citolgico
Es una de las determinaciones que ofrece mayor renta-
bilidad para el diagnstico de malignidad. El rendimiento
aumenta con el volumen de LP remitido para estudio (es
aconsejable remitir varios cientos de ml en la primera tora-
cocentesis), y con la realizacin de nuevas toracocentesis
y estudios citolgicos en caso de una primera citologa nega-
tiva.
Biopsia pleural
Est indicada en los pacientes con DP exudado de etio-
loga desconocida tras el estudio inicial del LP. Se puede rea-
lizar mediante biopsia pleural (BP) transparietal con aguja,
toracoscopia o toracotoma. El rendimiento global de la BP
con aguja es bajo (especialmente para el diagnstico de DP
maligno), y suele estar indicada en sospecha de tuberculo-
sis pleural (sensibilidad mayor del 85%).
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Derrame pleural 655
Tratamiento
Antibitico
Antibitico y considerar evacuacin (segn volumen)
Antibitico y tubo de drenaje. Considerar fibrinolticos
Antibiticos + drenaje + fibrinolticos
Antibiticos + drenaje + fibrinolticos. Considerar toracoscopia
Antibiticos + drenaje + fibrinolticos. Toracoscopia vs decorticacin
TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
De forma global, el tratamiento del DP se basa en 4 pun-
tos fundamentales, que se enumeran a continuacin y se
desarrollan en otros apartados de este captulo:
Tratamiento especfico de la enfermedad causal.
Toracocentesis evacuadora.
Colocacin de tubo de drenaje pleural.
Otros procedimientos: fibrinolisis intrapleural y pleu-
rodesis. Pueden estar indicados, respectivamente, en el
DP paraneumnico y en el DP maligno. Dado que ambos
son los exudados ms frecuentes, y presentan implica-
ciones teraputicas concretas, merecen un desarrollo
especial.
DERRAME PARANEUMNICO (DPPN) Y EMPIEMA
El DPPN es el DP asociado a una neumona bacteriana
o a un absceso pulmonar. Empiema es la presencia de pus
en la cavidad pleural (y, aunque la mayora de empiemas son
paraneumnicos, algunos se asocian a infecciones subdia-
fragmticas, traumatismos o procedimientos quirrgicos).
Algunos autores proponen que, al margen de su aspecto,
tambin debemos hablar de empiema cuando el cultivo para
bacterias es positivo. En cualquier caso, y desde un punto
de vista eminentemente prctico, hablaremos de DPPN com-
plicado cuando exista indicacin de drenaje pleural para
resolverlo.
Diagnstico
El DPPN es un exudado de predominio polimorfonu-
clear. La presencia de microorganismos en LP o contenido
purulento confirma el diagnstico de DPPN. Sin embargo,
la mayora cursa con cultivos negativos, y en estos casos el
pH y los parmetros bioqumicos (LDH y glucosa) son de
gran ayuda en el diagnstico y pronstico. As, el DPPN com-
plicado va a presentar niveles ms bajos de pH y glucosa,
y ms elevados de LDH. El pH es el parmetro que mejor
identifica al DP infectado (incrementando su sensibilidad si
se asocia a glucosa menor de 40 mg/dL y LDH mayor de
1.000 U/L). Se ha consensuado, por ello, que los DPPN con
pH menor de 7,20 deben ser drenados.
Tratamiento
La clasificacin de Light es una de las ms utilizadas para
orientar la actitud teraputica (Tabla 4).
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656 Urgencias del aparato respiratorio
Antibiticos
En todos los casos se debe comenzar con un tratamien-
to antibitico emprico temprano, y ajustarlo al resultado de
los cultivos. La duracin del tratamiento depende de varios
factores, aunque habitualmente se requieren ms de dos
semanas de tratamiento.
En el DPPN no complicado (clases 1 y 2 de la clasifi-
cacin de Light) en neumona adquirida en la comunidad
(NAC) los grmenes habitualmente implicados son aerobios
grampositivos (fundamentalmente, neumococo). Se reco-
mienda: cefalosporina de tercera generacin o amoxicilina-
clavulnico (asociados a un macrlido), o una fluoroqui-
nolona.
En el DPPN complicado y empiema (clases 3-7 de la
clasificacin de Light) en NAC se debe incluir cobertura
para grmenes anaerobios. Se recomienda: cefalosporina de
tercera generacin (asociada a clindamicina o metronida-
zol), o amoxicilina-clavulnico, o un carbapenem, o pipe-
racilina-tazobactam.
En el DPPN en neumona nosocomial se debe ampliar
la cobertura anterior a estafilococos y aerobios gramnega-
tivos (Pseudomonas). Se recomienda piperacilina-tazobac-
tam asociada a un glucopptido.
Drenaje pleural
Indicado en DPPN complicado y empiema (clases 3-7 de
la clasificacin de Light). El tamao ptimo del tubo tor-
cico sigue siendo un tema controvertido. Los catteres de
pequeo calibre en DPPN no purulentos pueden ofrecer bue-
nos resultados, especialmente si se asocian a fibrinolisis intra-
pleural. Los fibrinolticos intrapleurales disminuyen la estan-
cia hospitalaria, la duracin de la fiebre o del drenaje pleural
y la necesidad de realizar intervencin quirrgica. La estrep-
toquinasa (250.000 U/da 3 das) y la uroquinasa (100.000
U/da durante 3 das) son igual de eficaces, pero con mayor
incidencia de complicaciones no letales en la primera.
DERRAME PLEURAL MALIGNO (DPM)
Es la primera causa de exudado pleural en pacientes
mayores de 60 aos. Los tumores que con mayor frecuen-
cia producen DPM son el carcinoma de pulmn, el de mama
y los linfomas. El mesotelioma pleural representa menos del
5% de DPM. El diagnstico se puede conseguir mediante
el hallazgo de clulas neoplsicas en el estudio citolgico
del LP. Si la citologa del LP es negativa puede estar indi-
cada la realizacin de biopsia pleural (BP). La BP percut-
nea con aguja es menos rentable que la propia citologa,
aunque podra estar indicada su realizacin cuando la pri-
mera citologa es negativa y de forma complementaria con
una segunda citologa (su realizacin conjunta incremen-
ta la sensibilidad). La toracoscopia puede permitir la com-
binacin de diagnstico (la BP mediante este procedimien-
to tiene un rendimiento diagnstico para neoplasia superior
al 90%.) y tratamiento (pleurodesis). Cuando se obtiene un
diagnstico de DP maligno, independientemente de la posi-
bilidad de tratamiento oncolgico especfico, es necesario
un tratamiento paliativo orientado fundamentalmente a ali-
viar la disnea mediante toracocentesis evacuadora, y pre-
venir recidivas mediante pleurodesis. La pleurodesis est
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indicada en pacientes con DPM recidivante y pronstico
vital superior a varias semanas, particularmente en neopla-
sias poco sensibles a quimioterapia (la quimioterapia se ha
de intentar como paso previo a la pleurodesis en neoplasias
sensibles, como carcinoma microctico de pulmn, linfoma
o carcinoma de mama). El talco es el agente sinfisante ms
eficaz.
DERRAME PLEURAL. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
1. Valoracin de sntomas y/o signos de compromiso res-
piratorio y hemodinmica.
2. Valorar indicacin de toracocentesis diagnstica (puede
evitarse en derrames de causa conocida y en casos de
sospecha evidente de trasudado).
3. Diferenciar trasudado de exudado en funcin de los
criterios bioqumicos ya expuestos.
4. Trasudado: el tratamiento ptimo de los trasudados resi-
de en el manejo adecuado de la patologa de base.
La toracocentesis evacuadora slo se valorar en casos
de disnea severa y/o compromiso ventilatorio en derra-
me pleural masivo. Nunca se deben drenar ms de 1.200-
1.500 mL en un solo procedimiento o sin monitorizacin
de presin pleural por el riesgo de edema pulmonar de
reexpansin o hipotensin.
5. Exudado: independientemente del tratamiento especfi-
co de la enfermedad subyacente, el abordaje del DP tam-
bin puede ser variable en funcin de la causa.
DP paraneumnico complicado (segn los criterios de
la clasificacin de Light), hemotrax y quilotrax: colo-
cacin de tubo de drenaje pleural. En casos de hemo-
trax en pacientes hemodinmicamente estables y con
DP de escasa cuanta puede optarse por vigilancia.
Exudados de otras causas: puede obviarse la coloca-
cin de un drenaje pleural (incluso es recomenda-
ble en exudados de causa no conocida la persisten-
cia de una cmara de LP lo suficientemente grande
como para permitir posteriores procedimientos diag-
nsticos, como la biopsia pleural). En estos casos, la
decisin de proceder a ingreso hospitalario o bien
remitir al paciente de forma preferente a una con-
sulta especializada para estudio ambulatorio debe
individualizarse. Puede estar indicada, al igual que
en los trasudados, la realizacin de toracocentesis
evacuadora en casos de disnea severa y/o compro-
miso ventilatorio en DP masivo (con frecuencia en DP
malignos recidivantes).
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11.6 Neumotrax
P.I. Fernndez Prez, P. Piera Salmern, C. Cinesi Gmez
INTRODUCCIN
Neumotrax se define como la presencia de aire en el
espacio pleural (Itard, 1803). Esto supone pasar de una cavi-
dad virtual a otra real.
En definitiva, una parte ms o menos importante de la cavi-
dad pleural queda ocupada por aire y, de este modo, se pro-
duce una prdida de volumen pulmonar y, en consecuen-
cia, una disminucin de la capacidad ventilatoria (sndrome
de amputacin funcional), cuya repercusin clnica estar en
relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria del sujeto
y, por otro, con el grado de colapso pulmonar. Si tenemos
en cuenta estos dos parmetros, podemos deducir fcilmen-
te que un neumotrax importante en un paciente joven puede
no tener prcticamente repercusin sobre la funcin ventila-
toria, y un pequeo neumotrax en un enfermo portador de
una severa bronconeumopata (EPOC) puede inducir, a veces
rpidamente, una insuficiencia respiratoria importante.
El neumotrax espontneo primario es un problema de
salud importante, con una incidencia del 18 al 28 por cada
100.000 hombres/ao y 1,2 a 6 por cada 100.000 mujeres/ao
(Bense, 1987; Melton, 1979). La admisin hospitalaria por neu-
motrax primario y secundario se sita entre 16,7 por 100.000
hombres/ao y 5,8 por cada 100.000 mujeres (Gupta, 2000).
El curso del neumotrax espontneo puede ser imprede-
cible con una recurrencia de entre el 25-50%.
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Neumotrax 657
CLASIFICACIN
Neumotrax espontneo:
Neumotrax espontneo primario.
Neumotrax espontneo secundario.
Neumotrax traumtico.
Neumotrax yatrognico.
Neumotrax espontneo primario
El neumotrax espontneo primario ocurre en pacien-
tes sin patologa pulmonar evidente. Su base lesional son las
ampollas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es
sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea
de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido
pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin nega-
tiva, por lo que con suma facilidad, siempre que no exista
una snfisis pleural previa, aparece el NE con el consiguiente
colapso pulmonar.
En estos pacientes encontramos bullas o lesiones sub-
pleurales, de predominio en pices, entre el 70-80% de los
pacientes sometidos a ciruga toracoscpica y virtualmente
en todos los pacientes sometidos a toracotoma. Mediante TAC
tambin se pueden apreciar bullas ipsilaterales en la mayora
de los pacientes con neumotrax espontneo primario.
Est relacionado con la edad, siendo ms frecuente en
pacientes jvenes, entre los 20-40 aos de edad y de sexo
masculino.
Asimismo, se ha comprobado tendencia familiar y se
ha asociado al halotipo A2B40.
El tabaco tambin aumenta el riesgo de aparicin de neu-
motrax espontneo primario. Parece evidente que la inci-
dencia de neumotrax es proporcional al consumo de ciga-
rrillos. El riesgo de desarrollar neumotrax en mujeres
fumadoras es del 12%, comparado con el 0,1% de las no
fumadoras. Recientemente, British Thoracic Society (BTS)
Pleural Disease Group enfatiza en la fuerte asociacin entre
la recurrencia de neumotrax y el consumo de tabaco, con
el fin de parar su consumo.
Neumotrax espontneo secundario
Es el que aparece sobre patologa pulmonar previa (Tabla
1). Si bien aparece en pacientes con patologa pulmonar cuya
existencia ya es conocida (enfisema panacinar difuso, tuber-
culosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa), en otros
casos puede ser el primer signo de una lesin desconocida
(histiocitosis X), o ser la forma de manifestar la presencia de
metstasis pulmonares.
Neumotrax traumtico
El neumotrax traumtico puede ser abierto o cerrado.
Abierto cuando hay una solucin de continuidad en la pared
torcica que pone en contacto la cavidad torcica con el exte-
rior. Cerrado por lesin del parnquima pulmonar por una
fractura costal, por rotura alveolar secundaria a aumento brus-
co de presin o menos frecuente por rotura traqueobronquial.
Neumotrax yatrgeno
Como consecuencia de la realizacin de una prueba diag-
nstica o teraputica. Por ejemplo, puncin-biopsia pulmo-
nar, canalizacin de vas centrales
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658 Urgencias del aparato respiratorio

TABLA 1. ETIOLOGA DEL NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO

Enfermedades de la va area
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
2. Fibrosis qustica
3. Asma
Infecciosas
1. Tuberculosis
2. Neumona
3. Pneumocystis carinii
Enfermedades pulmonares intersticiales
1. Sarcoidosis
2. Fibrosis pulmonar idioptica
3. Histiocitosis X
4. Linfangioleiomiomatosis
Conectivopatas
1. Artritis reumatoide FIGURA 1.
2. Espondilitis anquilosante
3. Polimiositis/dermatomiositis
4. Esclerodermia
5. Sndrome de Marfan cico y la disnea son los sntomas ms frecuentes. La disnea
6. Sndrome de Ehler-Danlos normalmente es proporcional al tamao, a la velocidad de
instauracin y a la situacin cardiopulmonar del paciente.
Neoplasias
El dolor torcico se caracteriza por ser agudo e ipsilateral,
con posibilidad de ir acompaado de cortejo vegetativo (pali-
CLNICA dez, sudoracin, taquicardia).
Las manifestaciones clnicas del neumotrax dependen En el examen fsico generalmente se observa una dismi-
de tres circunstancias: nucin del murmullo vesicular, disminucin de las vibra-
La etiologa. ciones vocales y timpanismo. Asimismo se observa una dis-
El estado funcional previo del pulmn. minucin de la expansibilidad torcica del lado afecto.
De la cuanta del neumotrax. No es rara la aparicin simultnea de enfisema subcut-
Independientemente de estas variables, la clnica tpica neo o neumomediastino, dependiendo de la causa del neu-
del neumotrax viene dada por dos sntomas cardinales: motrax.
dolor torcico y disnea. El neumotrax debera ser siempre tenido en cuenta en
El dolor es de presentacin brusca, localizado en el hemi- pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en
trax ipsilateral y acompaado de manifestaciones vegeta- los que aparece una disnea inesperada, especialmente si
tivas (sudoracin, taquicardia, palidez). En el neumotrax se asocia a dolor torcico unilateral.
espontneo primario generalmente aparece en reposo. La La radiografa simple de trax generalmente confirma
disnea se relaciona con el tamao del neumotrax, el esta- el diagnstico. La mejor proyeccin es en espiracin forza-
do funcional previo del pulmn afecto y de la velocidad da, donde se pueden apreciar mejor los pequeos neumo-
de instauracin. trax.
Otras manifestaciones, como la tos o el enfisema subcu- En caso de duda est indicada la TAC torcica (Figura 1).
tneo, son menos frecuentes. La TAC torcica es especialmente til en el diagnstico
Mencin aparte merece el neumotrax a tensin: es una diferencial de neumotrax y bullas subpleurales.
emergencia mdica con un pronstico fatal si no se acta
a tiempo. Consiste en la acumulacin de aire en el espacio TRATAMIENTO
pleural con mecanismo valvular, el aire entra en inspiracin El objetivo del tratamiento es sacar el aire del espacio
y se mantiene en espiracin. Produce colapso del pulmn y pleural y evitar las recurrencias (Figura 2).
desva el mediastino con todas sus estructuras hacia el pul- Mtodos de tratamiento:
mn contralateral, con disminucin del retorno venoso y Observacin.
gran compromiso hemodinmico. Aspiracin simple.
El diagnstico es siempre clnico: disnea con hipoven- Drenaje:
tilacin del lado afecto y timpanismo a la percusin, yugu- Tubo de toracostoma.
lares ingurgitadas, desviacin de la trquea contralateral e Tubo fino.
hipotensin. Eventualmente aparece enfisema subcutneo. Ciruga.

DIAGNSTICO Observacin
El diagnstico del neumotrax est basado en la historia Cada vez se discute ms esta medida conservadora, que
y el examen fsico y se confirma con pruebas de imagen. queda reservada para el primer episodio de neumotrax pri-
El neumotrax espontneo generalmente ocurre con el marios pequeos (< 15% del hemitrax), sin clnica ni reper-
paciente en reposo, raramente con el ejercicio. El dolor tor- cusiones funcionales.
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FIGURA 2.
La administracin de oxgeno a alta concentracin ayuda
a aumentar la velocidad de reabsorcin del neumotrax.
Requiere ingreso hospitalario y si en 5 das no se ha
resuelto est indicado el drenaje torcico.
Aspiracin simple
La aspiracin simple es un mtodo vlido en el caso de
neumotrax primarios que ocupen ms del 15% del hemi-
trax y clnicamente estables. La aspiracin simple tiene xito
en un 70% de los casos. Si el paciente es mayor de 50 aos
o se aspira ms de 2,5 litros de aire este procedimiento tiene
mayor posibilidad de fracaso.
Recientemente se ha publicado una revisin Simple aspi-
ration versus intercostal tube drainage for primary sponta-
neous pneumothorax in adults (Review) 1 Copyright 2007.
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons,
Ltd., en la que no se encuentran diferencias entre la puncin
simple y el drenaje torcico en los pacientes que cumplan
los requisitos anteriores.
DRENAJE TORCICO
Est indicado en caso de neumotrax primarios mayores
del 15% de la superficie del hemitrax, recidiva de neu-
motrax primarios y neumotrax secundarios.
Desde el punto de vista tcnico, la intervencin quirrgi-
ca se efecta con anestesia local, introduciendo la sonda tor-
cica a travs del II espacio intercostal, lnea clavicular media,
o del V espacio intercostal a nivel de la lnea axilar anterior o
media. Inmediatamente se conecta a un drenaje subacuti-
co tipo Blau, dejando que el aire salga de forma lenta o suave,
para evitar la expansin pulmonar brusca que puede provo-
car una crisis de dolor intenso con manifestaciones neuro-
vegetativas, o un edema pulmonar secundario a la recupera-
cin del volumen pulmonar, cosa que ocurre ms fcilmente
en caso de neumotrax de ms de 48 h de evolucin.
Segn las recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica) si pasados tres das no se
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Neumotrax 659
ha conseguido la reexpansin hay que proceder al drenaje
torcico a presin negativa.
Recientemente se han empezado a usar catteres de
pequeo calibre (8 F) que son ms cmodos para el pacien-
te, permiten la movilizacin precoz, son menos lesivos y
parecen no tener ms complicaciones que el tubo de tora-
costoma clsico (American Journal of Emergency Medicine
2006; 24: 795-800). El mayor inconveniente encontrado es
la mayor facilidad para que se obstruyan.
El drenaje torcico a presin negativa se realiza si pasa-
dos 3 das desde la colocacin del catter no se ha conse-
guido la reexpansin pulmonar.
CIRUGA
La ciruga se recomienda segn SEPAR para las siguien-
tes circunstancias:
Frente a la primera recidiva, cuando el paciente haya sido
tratado con drenaje en el episodio anterior.
Frente a la primera recidiva, si hubo neumotrax anterior
comprobado clnica y radiolgicamente.
Cuando en el primer episodio se ha detectado mediante
toracoscopia o radiologa la presencia de ampollas sub-
pleurales.
Neumotrax contralateral a otro que fue tratado con ciru-
ga o intubacin pleural.
Neumotrax bilateral simultneo, que puede ser opera-
do en un tiempo (estereotoma media), o en dos tiempos
(toracotoma bilateral).
Frente a un hemoneumotrax.
Cuando existe una enfermedad de base susceptible de
tratamiento quirrgico (quiste hidatdico, absceso pul-
monar, neoplasia broncopulmonar, etc.).
O bien frente a la presencia de una fibrosis intersticial
que se acompaa de neumotrax, caso en el que se efec-
ta el tratamiento convencional (sonda endopleural), aso-
ciado o no a mtodos alternativos de pleurodesis qumi-
ca, en estos casos dejando la indicacin quirrgica para
situaciones especiales.
En relacin con ciertas situaciones socioprofesionales
(viajante, conductor de camin, deportista, etc.), que pue-
den colocar al paciente en situacin de compromiso si
se repite el neumotrax.
Actualmente se aceptan dos mtodos de ciruga, la ciru-
ga convencional y ciruga videotoracoscpica (CVT) siendo
posible esta ltima gracias a los avances del material endos-
cpico. Es un procedimiento menos agresivo, ya que evita la
seccin muscular y la separacin del espacio intercostal, y
comporta en general un postoperatorio ms confortable y una
menor estancia hospitalaria. Sin embargo, entre un 2 y un 5%
de los pacientes con neumotrax espontneo primario y hasta
un 29% de los pacientes con neumotrax espontneo secun-
dario requieren pasar de ciruga videotoracoscpica a mini-
toracotoma por dificultades tcnicas de la intervencin.
En el procedimiento quirrgico se realizan tcnicas de
abrasin pleural que eviten la recidiva, ya sea mediante la
instilacin de un agente irritante (tetraciclina, talco) o
mediante abrasin mecnica (gasa seca).
Dos estudios clnicos prospectivos compararon ambas
tcnicas quirrgicas y las conclusiones dieron como supe-
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660 Urgencias del aparato respiratorio
Sospecha clnica
Rx de trax
Duda diagnstica
TAC torcica
Confirmacin neumotrax
Neumotrax Neumotrax secundario
espontneo primario Recidiva de neumotrax primario
Aspiracin simple Drenaje torcico:
Drenaje torcico Tubo fino
Tubo convencional
FIGURA 3. ACTITUD EN URGENCIAS.
rior a la CVT con respecto a la toracotoma en el neumot-
rax espontneo primario aunque muestran sus reservas en
caso de neumotrax secundario.
En algunos grupos de trabajo se est trabajando con CVT
en sustitucin del drenaje torcico convencional con buenos
resultados tanto clnicos como en trminos coste-efectividad,
dado que el mayor coste inicial se compensa con una menor
estancia hospitalaria y una menor tasa de recidivas.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS (Figura 3)
Ante todo paciente joven con dolor torcico de instaura-
cin brusca, en reposo y acompaado de sensacin disneica,
hay que descartar un neumotrax primario espontneo.
Lo mismo cabe decir de los pacientes con EPOC o con
otra patologa predisponerte que comienzan con dolor tor-
cico brusco y disnea, donde hay que descartar neumotrax
secundario.
En caso de sospecha de neumotrax a tensin por: dolor
intenso, ingurgitacin yugular, abolicin del murmullo vesi-
cular, timpanismo a la percusin y disnea intensa, hay que pro-
ceder a la evacuacin inmediata del aire, puesto que es una
emergencia mdica que compromete la vida del paciente.
El diagnstico es por la sospecha clnica pero la confir-
macin viene por las pruebas de imagen. La radiologa sim-
ple nos confirma el diagnstico la mayora de las veces, aun-
que ante casos de fuerte sospecha clnica sin diagnstico
radiolgico, debemos llegar a la TAC torcica para confir-
mar o descartar el diagnstico.
En caso de ser un neumotrax espontneo primario de
pequeo tamao y sin repercusin clnica, estara indicada
la aspiracin simple del mismo. En caso de persistir a los tres
das o tratarse de un neumotrax espontneo primario de
mayor entidad, recidiva o un neumotrax secundario, esta-
ra indicado el drenaje torcico con catter fino o conven-
cional. Nosotros pensamos que en puerta de urgencias esta-
ra indicado el catter de bajo calibre puesto que es una
tcnica al alcance de cualquier urgencilogo y con menor
posibilidad de complicaciones en el procedimiento. La ten-
dencia actual es a hacer pleurodesis para disminuir las reci-
divas en los casos de repeticin de neumotrax ipsilateral o
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en actividades de riesgo (pilotos, conductores), tanto a tra-
vs del tubo de drenaje como mediante ciruga.
Algunos grupos de trabajo hacen pleurodesis sistemti-
camente.
En caso de hospitales capacitados para ello, se llevan a
cabo intervenciones quirrgicas, ya sea mediante minitora-
cotomas o mediante ciruga videotoracoscpica (vanse
indicaciones). Esta ltima va ganando adeptos paulatina-
mente debido a las mejoras tcnicas en el instrumental.
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11.7 Sndrome de embolia grasa
B. Morales Franco, P. Piera Salmern, S. Serrano Godnez
INTRODUCCIN
La primera descripcin clnica de este sndrome corres-
ponde a Von Bergman (1873), pero hoy en da sigue siendo
un desafo diagnstico, ya que suele acompaar a diversas
entidades clnicas, lo que dificulta la interpretacin de sig-
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TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA EMBOLIA GRASA
Clnicos
Pacientes jvenes
Politraumatismos
Fracturas cerradas de huesos largos
Postergacin en la reduccin e inmovilizacin de fracturas
Anatmicos
Estrechez del canal medular
Enclavijamiento en canales de largo dimetro
Colocacin de clavos medulares gruesos
Escariar un canal medular pequeo
nos y sntomas, haciendo que muchas veces se diagnostique
en la autopsia.
El sndrome de embolia grasa se produce, fundamental-
mente, por las fracturas de los huesos largos. La presenta-
cin clsica consiste en un intervalo asintomtico seguido
de manifestaciones pulmonares y neurolgicas, combinadas
con hemorragias petequiales. El sndrome sigue un curso cl-
nico bifsico. Los sntomas iniciales son probablemente cau-
sados por un mecanismo de oclusin de mltiples vasos san-
guneos por glbulos grasos que son de demasiado tamao
para pasar a travs de los capilares. El otro acontecimiento
de la embolia es que la oclusin vascular que produce es
frecuentemente temporal o incompleta, porque los glbulos
grasos no obstruyen completamente el flujo de sangre de los
capilares por su fluidez y deformidad, por lo que la pre-
sentacin tarda es el resultado de la hidrlisis de la grasa
y la irritacin de los cidos grasos libres, que emigran a otros
rganos por la circulacin sistmica.
DEFINICIN
La embolia grasa es la presencia de grasa en los vasos
sanguneos ocluyndolos, acompaada o no de manifesta-
ciones clnicas. El conjunto de sntomas generados por la
embolia grasa que se instauran de forma brusca o progresi-
va a niveles respiratorio, neurolgico, cutneo y hematol-
gico, conforma el sndrome de embolia grasa (SEG). Por tanto,
siempre que exista un SEG habr una embolia grasa de base,
pero no a la inversa.
ETIOLOGA
La incidencia en la poblacin oscila desde menos del 2
al 22% en diferentes estudios.
La embolia grasa presenta una incidencia de un 0,5 al
2% de las fracturas de huesos largos y alcanza de un 5 a
un 11% como complicacin de fracturas mltiples asocia-
das con lesin de la pelvis.
El riesgo de desarrollar embolia grasa (Tabla 1) lo mide
la escala de Shier, cuya puntuacin total es la suma de los
puntos de cada fractura (Tabla 2):
Los pacientes con fracturas que afectan a las partes medias
y proximales del fmur son las de mayor probabilidad de
embolia grasa.
Tambin tienen ms probabilidad de provocar una embo-
lia grasa las fracturas cerradas que las abiertas.
La edad parece ser tambin un factor en el desarrollo del
embolismo graso: los hombres jvenes con fracturas tienen
un riesgo aumentado.
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Sndrome de embolia grasa 661
TABLA 2. ESCALA DE SHIER
Lugar de la fractura Puntuacin
Cabeza de fmur 2
Cuerpo de fmur 4
Pelvis, tibia, hmero 2
Radio, cbito, peron 1
Tambin se ha descrito embolia grasa asociada a diferen-
tes etiologas: artroplastia total de cadera o rodilla, linfan-
giografa, traumatismos que afectan a rganos grasos (hgado),
esternotoma media, masaje cardiaco cerrado, transfusin san-
gunea, trasplante de mdula sea, sndrome de descompre-
sin, shock sptico, pancreatitis aguda, diabetes mellitus,
bypass cardiopulmonar, corticoterapia, anemia drepanocti-
ca, quemaduras, infusin de lpidos (por ejemplo, despus de
la inyeccin de una sustancia oleosa en ambos glteos, con
fines estticos), administracin de ciclosporina y liposuccin.
FISIOPATOLOGA
El sndrome de embolia grasa (SEG) se fundamenta en
dos teoras patognicas principales. Probablemente puedan
complementarse para explicar la presentacin bifsica de la
clnica de los pacientes.
Una teora mecnica, que propone que tras la lesin sea
o la manipulacin quirrgica, el contenido de la mdu-
la sea entra al sistema venoso y se impacta como mbo-
los en los pulmones, mientras que gotas ms pequeas
de grasa (7 a 10 micrones de dimetro) podran viajar a
travs de los capilares pulmonares y pasar a la circula-
cin sistemtica y de ah al cerebro y otros rganos. El
embolismo graso puede causar cor pulmonale si la ade-
cuada vasodilatacin compensadora no ocurre.
Segn esta teora, la embolia grasa se producira por una
entrada directa de glbulos de grasa, provenientes de teji-
dos lacerados (generalmente tejidos adiposos o mdula
sea) a vasos venosos en el rea de trauma.
Esta teora justificara la aparicin de los sntomas iniciales.
Una segunda teora, la bioqumica, sugiere que la grasa
embolizada sufre un proceso de degradacin a cidos
grasos libres por las lipasas sricas, afectando directa-
mente a los neumocitos y al endotelio capilar en el pul-
mn, generando una respuesta inflamatoria, mediante la
produccin de intermediarios txicos, dando lugar a
hemorragia intersticial, edema y neumonitis qumica.
Esto explicara el sndrome de embolia grasa de origen
no traumtico, en la que participaran elementos grasos
derivados del plasma, tales como quilomicrones, o lpi-
dos administrados por va intravenosa. Tambin explica-
ra esta teora los sntomas tardos del SEG.
CLNICA
El sndrome de embolia grasa suele manifestarse clni-
camente en las 24 a 72 horas posteriores a la lesin inicial,
aunque se han descrito casos una semana despus del trau-
matismo. Tambin existe una forma fulminante que se pre-
senta con cor pulmonale agudo, fallo respiratorio y/o fen-
menos emblicos que conducen a la muerte a pocas horas
de la lesin.
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662 Urgencias del aparato respiratorio

Los pacientes suelen presentar una trada clsica, carac- TABLA 3. CRITERIOS DE GURD Y WILSON PARA EL DIAGNSTICO DE EMBOLIA
terizada por disnea (96%), alteraciones neurolgicas (59%) GRASA
y rash petequial (33%). Criterios mayores
1. Las manifestaciones pulmonares son las ms caracte- Insuficiencia respiratoria (hipoxemia: PO2 < 60 mmHg)
rsticas y son los hallazgos iniciales ms frecuentes. Apa- Depresin del SNC
recen disnea, taquipnea, temperatura elevada, hipoxe- Petequias axilares/subconjuntivales
mia e hipocapnia, pudiendo desarrollarse un sndrome Criterios menores
indistinguible del SDRA. Aproximadamente un 50% de Hipertermia: T > 38 C
los pacientes con embolia grasa causada por fracturas de Taquicardia: FC > 110 lpm
huesos largos desarrollan hipoxemia severa y requieren Fondo de ojo anormal
ventilacin mecnica. Ictericia
Alteraciones renales
2. Las alteraciones neurolgicas se presentan en la mayo-
ra de los pacientes y suelen aparecer despus del desa- Criterios analticos
rrollo del SDRA. La manifestacin ms frecuente es un Anemia
Trombocitopenia
estado confusional con variable deterioro del nivel de
VSG
conciencia. Las convulsiones y los dficit neurolgicos Macroglobulinemia precoz
focales, aunque han sido descritos, son infrecuentes. En
la mayora de los pacientes el compromiso neurolgico
es transitorio y no deja secuelas. Estas manifestaciones
estn causadas por el edema cerebral y la hipoxemia, TABLA 4. SNTOMA/SIGNO DE PUNTUACIN SEGN ESCALA DE SCHONFELD
presente en todos los pacientes con embolia grasa. Petequias 5
3. El caracterstico rash petequial puede ser el ltimo com- Infiltrados alveolares difusos 4
ponente de la trada. Un 20-50% de los pacientes con Hipoxemia 3
embolia grasa tienen petequias y suelen aparecer a par- Confusin 1
tir del 2 da de la lesin. El rash aparece sobre la parte Fiebre 38 C 1
superior y anterior del cuerpo, incluyendo el trax, cue- Frecuencia cardiaca 120 lpm 1
llo, parte superior del brazo, axila, hombro, las mem- Frecuencia respiratoria 30 rpm 1
branas mucosas orales y conjuntivas, y es considerado
un signo patognomnico de embolia grasa; sin embar-
go, aparece tarde y frecuentemente desaparece en unas Las exploraciones complementarias pueden mostrar:
horas. Estas petequias se producen por oclusin de los
capilares drmicos por glbulos de grasa, lo que condu- Datos de laboratorio
ce a una extravasacin de los eritrocitos. No se han Los hallazgos no son especficos y los ms frecuentes son:
demostrado alteraciones en la funcin plaquetaria. El rash Hipoxemia: el desarrollo del SEG conduce a una situa-
desaparece en un periodo de 5 das. cin de insuficiencia respiratoria con PaO2 inferior a 50
4. Adicionalmente puede presentarse un nmero variable de mmHg en las primeras 72 horas. Al inicio puede apare-
manifestaciones menores. Algunos, tales como escotomas cer hipocapnia debido a la hiperventilacin para suplir
(signo de Purtscher) y afectacin renal (que se puede mani- la hipoxia. Sin embargo, a medida que se instaura la insu-
festar como hematuria, proteinuria y lipiduria), son atri- ficiencia respiratoria aparece acidosis con hipercapnia.
buidos directamente a una embolizacin sistmica de Anemia, trombocitopenia e hipocalcemia: pueden ser-
grasa. Otros hallazgos, tales como fiebre, alteraciones de vir de ayuda para el diagnstico.
la coagulacin (las cuales simulan una coagulacin intra- La anemizacin es secundaria a la agregacin y la hem-
vascular diseminada) y depresin miocrdica parecen ser lisis.
el resultado de la liberacin de mediadores txicos. La trombocitopenia asociada se considera un marcador
fiable de la severidad del dao pulmonar.
DIAGNSTICO La hipocalcemia se puede presentar debido a la afinidad
El sndrome de embolia grasa es un diagnstico clnico de los cidos grasos por el calcio, es raramente sinto-
y de exclusin. mtica. No se considera criterio analtico para el diag-
Se caracteriza por la presencia de insuficiencia respira- nstico de la embolia grasa.
toria, compromiso neurolgico y rash petequial, general- Hiperlipidemia en sangre, glbulos grasos en orina y
mente dentro de las 48 horas posteriores. aumento de la actividad de la lipasa srica.
El diagnstico de SEG requiere la presencia de al menos Descenso del hematocrito: ocurre dentro de las 24-48
un criterio mayor y 4 menores ms macroglobulinemia grasa horas y se atribuye a hemorragia intraalveolar.
en la analtica (Tabla 3). Aumento de la VSG.
La escala propuesta por Schonfeld et al (Tabla 4) para
confirmar el diagnstico de SEG va de 0 a 16 puntos, dando Radiografa de trax
5 como mnimo para llegar al diagnstico clnico. No puede En la mayora de los pacientes no muestra alteraciones.
ser utilizada en presencia de TCE grave ni de traumatismo Una minora muestra infiltrado bilateral (Figura 1), inters-
torcico o abdominal importante. ticial o alveolar (apariencia de tormenta de nieve) y dila-
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FIGURA 1. IMAGEN RADIOGRFICA DE INFILTRADO BILATERAL EN PACIENTE CON SEG.
tacin del lado derecho del corazn. Estos cambios se retra-
san entre 12 y 24 horas desde el inicio de los sntomas.
Estos cambios se interpretan como secundarios a edema
o a hemorragia alveolar y son ms prominentes en la peri-
feria y bases pulmonares.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin
La gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin puede
demostrar un patrn moteado, con defectos de perfusin sub-
segmentaria y un patrn normal de ventilacin. Tiene sensi-
bilidad alta, pero especificidad baja.
TC helicoidal
En pacientes graves es preferible la TC helicoidal a la gam-
magrafa, ya que la relacin coste-beneficio favorece al pri-
mero, y adems tiene sensibilidad y especificidad altas. La
TC visualiza directamente el mbolo.
Glbulos de grasa
La presencia de glbulos de grasa en fluidos, ya sea en
expectoracin, orina o en sangre aspirada del catter de arte-
ria pulmonar en oclusin, no son necesarios para confirmar
el diagnstico de sndrome de embolia grasa y deben ser
interpretados a la luz de los antecedentes clnicos. Los tests
disponibles son poco sensibles o especficos.
Broncoscopia con lavado bronquioalveolar
Para detectar gotas de grasa en los macrfagos alveolares.
Hoy en da se desconoce la sensibilidad y especificidad de esta
exploracin estando pendiente de nuevos trabajos de investi-
gacin para evaluar su eficacia en el diagnstico de SEG.
Exploracin de fondo de ojo
La obstruccin de las arterias de la retina por mbolos de
grasa provoca zonas de isquemia con la aparicin de exu-
dados algodonosos, que dan lugar a reflejos refringentes,
conocidos como el signo de Purtscher. Esto se observa en el
50-60% de los casos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En los pacientes en los que se presenta como disnea seve-
ra y hallazgos electrocardiogrficos de hipertrofia de ven-
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Sndrome de embolia grasa 663
Sospecha clnica
Investigar fuente de mbolos Tratar embolia pulmonar
si el paciente est estable
Eco-Doppler EE.II. Traslado a UCI monitorizado y con O2
Metilprednisolona 10-15 mg/kg/da 5 das
(+) (-)
Tratamiento
FIGURA 2. ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES ANTE EMBOLIA GRASA.
trculo derecho, se debe distinguir de otras causas de cor
pulmonale.
Cuando cursa con condensacin pulmonar y/o derrame
pleural, con procesos infecciosos, especialmente las neu-
monas y el empiema.
Cuando se presenta como disnea de inicio sbito o dolor
torcico, con el neumotrax, la cardiopata isqumica,
taquiarritmias y pericarditis.
TRATAMIENTO
La medida fundamental es la prevencin del SEG con la
inmovilizacin precoz de las fracturas. As se reduce de
forma importante la incidencia del sndrome de embolia
grasa. Se considera que es ms eficaz la correccin qui-
rrgica que el manejo conservador (traccin solamente).
El reposo absoluto durante 7 a 10 das previene el des-
prendimiento de nuevos trombos.
Las medidas de soporte vital hemodinmico y ventilato-
rio con ingreso en unidades de vigilancia intensiva, si es
preciso por la inestabilidad hemodinmica, constituyen
los pilares fundamentales del tratamiento del sndrome
de embolia grasa.
El uso de corticoides de forma profilctica est contro-
vertido. Segn los ltimos estudios: lo ms racional sera
dar esteroides de forma profilctica slo a aquellos pacien-
tes con un alto riesgo de desarrollar sndrome de embo-
lia grasa, por ejemplo, aquellos con fracturas pelvianas
o de huesos largos, especialmente fracturas cerradas
(metilprednisolona a dosis de 7,5 mg/kg/6 horas en 12
dosis). No hay datos suficientes que apoyen la utilidad
del uso de esteroides una vez que se ha establecido el
sndrome de embolia grasa.
La utilizacin de heparina podra ser beneficiosa porque
reduce la cantidad de quilomicrones en el plasma, sin
embargo este efecto beneficioso puede ser contrarresta-
do por el retraso en la aparicin de cogulos en los vasos
sinusoidales del foco de fractura, por lo que se puede per-
petuar el paso de grasa al torrente sanguneo. Actual-
mente no est indicado el uso de heparina en el SEG.
COMPLICACIONES
Salvo complicaciones se resuelven en 7 das.
El pronstico es grave en el 10-20% de los casos y fatal
en un 5-10%.
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664 Urgencias del aparato respiratorio
Los signos de mal pronstico son: coma, SDRA, neu-
mona y fallo cardiaco congestivo asociados.
Es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en
pacientes con fracturas no complicadas.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Vase la Figura 2 de la pgina anterior.
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11.8 Cuerpos extraos en aparato
respiratorio
A. Artieda Larraaga, A. Marn Snchez, E. Toms Jimnez,
P. Piera Salmern
INTRODUCCIN
La aspiracin de cuerpos extraos a la va area suele
ser un accidente poco frecuente pero que puede causar cl-
nica respiratoria importante incluso la muerte en escasos
minutos.
La mayor incidencia de este problema la solemos ver
en edades tempranas de la vida, por debajo de los 5 aos,
habiendo un pico de incidencia entre los 4 meses y los 2
aos.
Existen autores que han mostrado otro pico de inciden-
cia a los 11 aos con unas caractersticas diferentes en cuan-
to a los motivos y a las caractersticas del cuerpo extrao.
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TABLA 1. NATURALEZA DEL CUERPO EXTRAO
Vegetales (cacahuetes, pipas de girasol, nueces)
Metlicos
Dentales
Varios
Hay que tener en cuenta que ocurre una incidencia impor-
tante de aspiraciones de cuerpo extrao en adultos que pasa
desapercibida tras superarse la primera fase de atragantamiento.
Hay series que publican que hasta un 64% de hallazgos endos-
cpicos de cuerpos extraos en la va area son casuales.
Respecto a la mortalidad, se siguen refiriendo unas 300
muertes anuales en EE.UU. y en nuestro medio se ha cifra-
do en torno al 0,9%.
A pesar de no estar hablando de un problema muy fre-
cuente, hay que recordar que el ahogamiento por cuerpo
extrao representa el 40% de las muertes accidentales en
menores de un ao de vida, siendo nada despreciable la pre-
valencia de encefalopata hipxica secundaria a la bronco-
aspiracin.
FISIOPATOLOGA
Existen una serie de factores que predisponen a la aspi-
racin de cuerpos extraos:
Edad menor de 2 aos: por la atraccin y curiosidad que
sienten por los objetos pequeos y por la movilidad de
estos nios que les permite deambular por el hogar libre-
mente, escapando a la vigilancia del adulto.
En el caso de nios de 11 aos, por la respiracin bucal
concomitante a la introduccin en la boca de objetos coti-
dianos en la escuela, como tapones de bolgrafo, grapas
En el caso de adultos: profesionales que mantienen en la
boca objetos tales como clavos, tornillos mientras rea-
lizan su trabajo.
Disminuidos psquicos.
Pacientes intubados.
Disminucin del nivel de consciencia.
Portadores de prtesis dentales.
En cuanto a la naturaleza de los objetos aspirados puede
ser tan variada como podamos imaginar. En general los de
naturaleza orgnica son ms frecuentes en nios menores
de 2 aos y los objetos inorgnicos, en mayores (Tabla 1).
CLNICA
La clnica derivada de la aspiracin de un cuerpo extra-
o va a estar condicionada por:
Tamao del objeto
Localizacin del mismo
Composicin
Grado de obstruccin que produzca
Tiempo de permanencia en la va area.
Desde el punto de vista del tiempo que tardan en apare-
cer los sntomas, stos se dividen en:
Agudos: se producen inmediatamente, sera el periodo
asfctico o la fase de penetracin.
Subagudos: pueden pasar desde minutos a meses o aos
y se caracteriza por la escasez de sintomatologa o inclu-
so periodo asintomtico.
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Cuerpos extraos en aparato respiratorio 665
Crnicos: que seria el periodo de las complicaciones a
largo plazo.
60%
Cuando se introduce el cuerpo extrao, el primer perio-
23%
do postaspiracin se manifiesta por una tos sbita, violenta,
3%
con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. En este
14% periodo habitualmente y gracias a la tos se suele expulsar el
material aspirado en la mayora de los casos, de no ser as,
sern necesarias maniobras urgentes para evitar que la obs-
truccin sea irreversible.
Tras esta fase, si el paciente ha superado el periodo asfc-
tico sin expulsar el cuerpo extrao, puede haber un periodo
asintomtico de entre minutos a meses dependiendo de la
localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que
produzca y de la reaccin inflamatoria local que genere.
El diagnstico en esta fase es ms complicado debido a
la escasez de sntomas y adems en esta fase el material aspi-
rado puede cambiar de localizacin cambiando los sntomas.
En la tercera fase la patologa y la clnica dependern de
la reaccin inflamatoria generada por el cuerpo extrao
dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre,
sibilancias y a veces hemoptisis.
Cuerpo extrao nasal
La clnica en el momento de la introduccin del cuerpo
extrao suele consistir en obstruccin nasal, estornudos,
picor o molestia leve y, raramente, dolor.
Si el episodio pasa desapercibido, generalmente por-
que el nio es muy pequeo y no lo hemos visto o porque
siendo mayor lo ha ocultado, aparece rinorrea purulenta de
mal olor con obstruccin nasal.
Ante un nio con rinorrea unilateral maloliente debere-
mos pensar en un cuerpo extrao.
En el caso de un adulto salvo un accidente, un tapona-
miento u otro procedimiento realizado en las fosas nasales
deberemos pensar en una sinusitis de origen dentario, una
fstula bucosinusal o un tumor, generalmente maligno, nasal
o de sus cavidades anexas.
Cuerpo extrao larngeo
Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en
menores de un ao.
Si el tamao es lo suficientemente grande para causar
una obstruccin completa provocar una dificultad respi-
ratoria sbita, con cianosis e incluso la muerte, tratndose
por lo tanto de una urgencia vital.
Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos
crupal, disnea y odinofagia teniendo ms margen de tiem-
po para actuar.
Cuerpo extrao traqueal
Alrededor del 7% de los cuerpos extraos en va area
se localizan en esta zona.
Provocan tos, estridor y sofocacin. Es caracterstico el
choque o golpe tanto audible como palpable producido por
la detencin del aire espirado a nivel subgltico.
Cuerpo extrao bronquial
Es la localizacin ms frecuente, sobre todo el bronquio
principal derecho.
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666 Urgencias del aparato respiratorio

La clnica ms habitual consiste en tos y sibilancias aun- TABLA 2. HALLAZGOS RADIOLGICOS

que, dependiendo del grado de obstruccin, si es leve y el
Hiperinsuflacin obstructiva 68,00%
aire puede entrar y salir sin mucha dificultad apenas se oirn
Colapso 22,00%
sibilantes. Si la obstruccin es mayor, permitiendo la entra-
Infiltrado 17,00%
da de aire pero no la salida, se producir un enfisema y si
es completa que no permita ni la entrada ni salida de aire se Bronquiectasias con neumonitis 0,50%
provocar una atelectasia. Adems, si el material es org- Neumomediastino 0,15%
nico se producir una gran reaccin inflamatoria, proba- Neumotrax 0,05%
blemente neumona y despus empiema.
En los cuerpos extraos traqueales se puede auscultar y/o
DIAGNSTICO palpar el choque subgltico al golpear el aire espirado con-
tra una glotis cerrada, obstruida.
Historia clnica La auscultacin pulmonar tiene una alta sensibilidad
Es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica. (90%) pero baja especificidad.
Durante el periodo asfctico el diagnstico de presuncin
es inmediato tras un cuadro de tos sbita con distrs respi- Radiologa
ratorio y cianosis despus de un atragantamiento con un ali- La radiografa hay que realizarla siempre que exista la
mento u otro objeto. Normalmente este antecedente nos lo sospecha de aspiracin, aunque sabemos que tiene une sen-
relata un testigo en la mayora de los casos. Como ya se ha sibilidad menor (16% de falsos negativos).
comentado, la intensidad de la clnica depender del tama- Si el objeto es radioopaco es diagnstica, lo que ocurre
o, naturaleza y localizacin del objeto. Otras veces el epi- en un 7-10% de los casos.
sodio tiene lugar estando el nio solo y nos lo traen con difi- Existe un porcentaje de casos, 17-25%, en los que la
cultad respiratoria y cianosis bruscas, estando previamente radiografa es completamente normal.
sano, sin saber qu ha podido pasar. El hallazgo radiolgico patolgico ms habitual es el atro-
Cuando los cuerpos extraos son ms pequeos es ms pamiento areo que se manifiesta mejor realizando proyec-
fcil superar el episodio asfctico y no dar importancia pos- ciones en inspiracin y espiracin y demostrando que per-
teriormente a lo ocurrido, siendo mucho ms difcil el diag- siste la hiperinsuflacin durante la espiracin en el pulmn
nstico. En estos casos el cuerpo extrao se suele alojar en donde se aloja el objeto comparando con el otro pulmn.
territorios ms distales del rbol respiratorio y provoca sin- Tambin podemos ver atelectasias y, menos frecuentemen-
tomatologa que en ocasiones el paciente relaciona con su te, neumona, neumotrax y neumomediastino (Tabla 2).
patologa de base (asma, EPOC) y no sospecha de una aspi- Una radiografa normal no descarta el diagnstico, por
racin que pudo haber ocurrido meses o incluso aos antes lo que ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao se
(tos, sibilancias, fiebre, hemoptisis, dolor torcico). Hay debe realizar la broncoscopia.
series que reflejan hasta un 3% de cuerpos aspirados como La TAC no es una tcnica recomendada de rutina, aunque
causa de hemoptisis y por otro lado hay trabajos publicados puede ser til en casos difciles de cuerpos muy pequeos.
que hablan del 67% de cuerpos extraos en va area se
hallaron casualmente tras una broncoscopia realizada en el DIAGNSTICO DIFERENCIAL
estudio de una hemoptisis. La localizacin larngea nos plantea el diagnstico dife-
Habra que pensar en esta etiologa ante cuadros de rencial con:
broncoespasmo en paciente sin antecedente asmtico y que Crup.
no responde adecuadamente al tratamiento broncodila- Epiglotitis.
tador. Traumatismos larngeos.
Pacientes con neumona y ausencia del murmullo vesi- Malformaciones congnitas.
cular. Tumores.
Neumonas de repeticin tpicamente de la misma loca- Enfermedad granulomatosa.
lizacin. La localizacin traqueobronquial nos plantea diagns-
Abscesos pulmonares, atelectasias, hiperinsuflacin. tico diferencial con:
Asma.
Exploracin Traqueobronquitis.
Encontrarnos a un nio en plena crisis asfctica en los ser- Traqueomalacia.
vicios de urgencias es algo raro pero muy grave que reque- Neumona.
rir actuacin inmediata. Lo habitual es ver a los pacientes Malformaciones.
pasada esta fase. Tumores.
La exploracin puede ser normal entre el 5 y el 20-40% Enfermedad granulomatosa.
de los casos. Tos psicgena.
En la mayora de los casos se pueden apreciar signos de
obstruccin en la auscultacin que, si es completa, apre- TRATAMIENTO
ciaramos una disminucin o ausencia del murmullo vesi- El tratamiento de la aspiracin de cuerpos extraos en
cular y, si es incompleta, sibilancias o roncus. buena lgica deber ir encaminado a la extraccin del mismo,
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Cuerpos extraos en aparato respiratorio 667

Atragantamiento. Aspiracin

Historia clnica compatible

Exploracin fsica

Obstruccin completa Obstruccin incompleta

Urgencia con riesgo vital Sin riesgo vital