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Clnica y Salud 24 (2013) 55-65

Vol. 24, No. 2, Julio 2013


ISSN: 1130-5274

Clnica y Salud

Clnica y Salud
Investigacin Emprica en Psicologa

Director/Editor
Hctor Gonzalez Ordi

Directores Asociados/Associate Editors


M Isabel Casado Morales
M Xess Frojn Parga
M Eugenia Olivares Crespo
Miguel ngel Prez Nieto
Viente Prieto Cabras
M Fe Rodrguez Muoz
Pablo Santamara Fernndez
Albert Ses Abad

www.elsevier.es/clysa Clinical and Health


Journal of Empirical Research in Psychology

La importancia de las instrucciones del psiclogo para favorecer la adhesin


teraputica
Carlos Marchena-Girldez, Ana Calero-Elvira* y Nerea Galvn-Domnguez
Universidad Autnoma de Madrid, Espaa

INFORMACIN ARTCULO RESUMEN

Manuscrito recibido: 09/02/2013 En el presente trabajo ofrecemos una aproximacin descriptiva al estudio de las instrucciones en terapia
Revisin recibida: 17/04/2013 como paso previo al estudio de la influencia de las instrucciones en la adhesin teraputica. Se analizaron
Aceptado: 24/04/2013 dos casos completos tratados por dos terapeutas de orientacin conductual, uno experto y uno inexperto.
Se observaron y registraron las sesiones clnicas por medio de un sistema de categoras utilizando el soft-
Palabras clave:
ware The Observer XT. Los datos ponen de relieve ciertas diferencias en la frecuencia y el tipo de instruccio-
Conducta verbal
nes dadas, segn las tareas realizadas por el clnico dentro de sesin y la experiencia de ste. Los resultados
Instrucciones
Adhesin teraputica permiten establecer unas hiptesis (a confirmar) sobre la existencia de patrones a la hora de instruir al
Contexto clnico cliente durante la terapia y establecer algunas bases para estudiar la influencia de las instrucciones sobre la
adhesin teraputica y poder mejorar la eficacia de las intervenciones psicolgicas.
2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Todos los derechos reservados.

The importance of psychologists instructions for the improvement of therapeutic


adherence
ABSTRACT

Keywords:
Verbal behavior
This paper presents a first descriptive approach to the study of instructions in therapy as a previous step to
Instructions a more comprehensive research about the influence of instructions on therapeutic adherence. Two cases
Therapeutic adherence treated by two behavioral therapists were analyzed throughout the treatment one of them was an
Clinical settings experienced therapist and the other was inexperienced one. The sessions were observed and registered
with a specific coding system and The Observer XT software. Data highlight the differences in frequency and
type of instructions depending on the tasks carried out by the therapists, as well as on their experience.
Results provide some first hypotheses (to be proved) about the existence of different patterns of therapist
instructions during the psychological treatment and allow us to establish some bases for the study of the
influence of instructions on therapeutic adherence which may improve the effectiveness of psychological
interventions.
2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. All rights reserved.

El acercamiento entre la investigacin en psicologa y la prctica la dcada de 1990. Por otro lado las denominadas terapias de tercera
clnica es uno de los objetivos que los investigadores del comporta- generacin hacen explcita la necesidad de retomar el estudio de este
miento humano debemos promover. Por este motivo el estudio de la fenmeno ya que, tal y como afirma Prez (2006), la conducta verbal
conducta verbal que tiene lugar durante la interaccin entre terapeu- es la ms frecuente y relevante en los contextos clnicos.
ta y cliente en el contexto clnico debera ser un elemento a conside- Por tanto, en lo que al contexto clnico se refiere, la interaccin
rar en las investigaciones actuales en psicologa clnica. Aunque el verbal entre cliente y terapeuta se convierte en objeto de estudio
anlisis de la conducta verbal no es un tema novedoso, dado que ya necesario para poder comprender cmo se produce el cambio clnico
estaba presente en la obra de Skinner (1957), sin embargo fue descui- y por qu funcionan los tratamientos psicolgicos (Montao, Frojn,
dado hasta la aparicin de la tercera ola de terapias conductuales en Ruiz y Virus, 2011). Es ms, tal y como afirma Frojn (2011), y bajo
la perspectiva funcional en la que trabajamos, el quehacer de un psi-
clogo radica en poner en marcha unos procesos de aprendizaje que
*La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a Ana Calero Elvira.
darn lugar a nuevas conductas ms adaptativas para el cliente, lo
Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. C/ Ivn Pavlov 6. 28049. cual ocurre a travs de la interaccin verbal que tiene lugar durante
Madrid. E-mail: ana.calero@uam.es la sesin. En el trabajo que presentamos aqu nos vamos a centrar

1130-5274/$ - see front matter 2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Todos los derechos reservados

DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cl2013a7
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especficamente en un tipo de verbalizacin concreta, las instruccio- seguir las instrucciones aunque fueran errneas no supona ningn
nes que el psiclogo da al cliente, con el objetivo de que ste inicie coste para la persona. Adems, los estudios de insensibilidad a las
algn tipo de conducta fuera de la sesin clnica. contingencias han sido criticados por otros autores por diferentes
Las instrucciones juegan un papel fundamental en terapia y tie- motivos, como la existencia de errores en sus diseos (Newman, He-
nen que ser tenidas en cuenta con el objetivo de conseguir una bue- mmes, Buffington y Andreopoulus, 1994), el uso de programas que
na adhesin al tratamiento psicolgico. La adhesin a la intervencin no permitan entrar en contacto con las contingencias reales o los
ha ocupado desde hace dcadas un papel central en la investigacin hallazgos contradictorios en los que la conducta bajo regulacin ins-
en psicologa de la salud y en el mbito mdico debido a dos factores: truccional era parcialmente sensible a las contingencias (Ribes y
el aumento del consumo de frmacos (Rodrguez, 2005) y el empeo- Martnez, 1990). En esta lnea el grupo de Ribes (2000) menciona que
ramiento en los pronsticos como consecuencia de la baja adhesin aunque la ejecucin en un principio se mantenga insensible a las
teraputica que acaba disminuyendo la calidad de vida de los sujetos contingencias la exposicin prolongada a los reforzadores hara que
y de sus familiares, adems de aumentar el gasto pblico en asisten- la ejecucin variara en funcin de stos.
cia (Nieto y Pelayo, 2009). Pese a su importancia prctica, a nivel Por otra parte existen otras lneas de investigacin en torno a las
terico el concepto de adhesin ha generado mucha controversia por instrucciones, como las que se han centrado en el fenmeno de ad-
dos motivos: por una parte, debido a la confusin entre este trmino quisicin de respuestas. De este modo, diferentes estudios han en-
y el de cumplimiento a causa de la definicin dada por Haynes contrado que los sujetos no ejecutaban unas determinadas acciones
(1979), que ha llevado incluso a que se confundan ambos trminos cuando se les aplicaban unas contingencias pero en cuanto eran in-
en algunas publicaciones (Ginarte, 2001; Martin y Grau, 2004; Masur formados de la disponibilidad de reforzadores la adquisicin de la
y Anderson, 1988; Silva, Galeano y Correa, 2005) y por otra parte, por respuesta se daba de inmediato (vase por ejemplo Ayllon y Azrin,
el papel pasivo que se otorga al paciente (Ferrer, 1995). Para superar 1964; Baron y Kaufman, 1966).
la primera limitacin, encontramos algunas investigaciones que uti- En definitiva, a partir de lo expuesto hasta el momento podemos
lizan un trmino unificado para ambos conceptos (Ginarte, 2001; concluir: (1) que las investigaciones realizadas hasta el momento de-
Martin y Grau, 2004; Masur y Anderson, 1988; Silva, Galeano y Co- terminan que las instrucciones ejercen un papel de control sobre la
rrea, 2005). Para superar la segunda limitacin algunos autores han conducta, siendo stas las que sealan al sujeto qu tiene que hacer e
intentado buscar trminos de carcter ms interactivo, defendiendo incluso qu ocurrir cuando lleve a cabo cierta conducta y por ello
que la adhesin no slo depende de la conducta del paciente sino algunos autores defienden la equiparacin de las instrucciones con el
tambin de la actuacin del profesional (Libertad, 2004). control discriminativo, como Galizio (1979) y Hayes y Hayes (1989) y
Al margen de estos debates no parece haber duda de que la adhe- (2) que el estudio de las instrucciones es esencial para saber el papel
sin a los tratamientos es un fenmeno complejo a la vez que est que juegan en la adhesin a los tratamientos psicolgicos. Por tanto,
condicionado por mltiples factores de diversa ndole. Tal y como el objetivo del presente trabajo es presentar una aproximacin des-
afirman Amig, Fernndez y Prez (2009), se considera que la adhe- criptiva al estudio de las instrucciones en terapia como paso previo a
sin es un asunto comportamental en tanto que depende fundamen- la investigacin a largo plazo de sus efectos en el proceso teraputico.
talmente de la conducta del paciente, a la vez que se relaciona estre-
chamente con la conducta del clnico, al menos en la medida que ste Mtodo
pretende influir a travs de su comportamiento verbal en lo que el
paciente haga. Esta conceptualizacin de la adhesin teraputica nos Participantes
lleva a volver a incidir en la importancia de la relacin teraputica, la
comunicacin entre terapeuta y cliente y las instrucciones del tera- Se analizaron 16 grabaciones de una hora aproximada de duracin
peuta, marco en el cual se sita el presente trabajo. correspondientes a las sesiones de dos casos clnicos (ocho sesiones
Los estudios sobre seguimiento de instrucciones se llevaron a cada uno). La intervencin fue llevada a cabo por dos psiclogas de
cabo inicialmente en contextos experimentales y no tanto aplicados. orientacin cognitivo-conductual, una clnica experta con ms de 15
Los primeros trabajos fueron los de Azrin (1958) y Weiner (1962), aos de prctica profesional y otra clnica inexperta con menos de
que encontraron que los participantes de sus experimentos no res- dos aos de prctica. Ambas psiclogas pertenecan al Instituto Tera-
pondan a menos que se les instruyera a hacerlo. Adems, otros au- putico de Madrid (ITEMA), un centro privado de terapia de conduc-
tores encontraron que cuando se instrua a los participantes sobre el ta. El tratamiento fue individual en ambos casos y el motivo de con-
tipo de programa de reforzamiento al que estaban sometidos, la con- sulta un problema de ansiedad. El cliente de la terapeuta experta era
gruencia entre respuesta y programa mejoraba (Baron, Kaufman y una mujer de 36 aos y el de la terapeuta inexperta un hombre de 18
Stauber, 1969). Un hallazgo sorprendente fue la existencia de un aos. Ambos casos finalizaron con el alta teraputica, habindose
efecto similar en un programa de extincin donde se deca a los par- contado previamente con el consentimiento expreso de la terapeuta,
ticipantes que era un programa de razn variable y a pesar de no el cliente y la directora del centro para la grabacin y observacin de
existir tal programa de reforzamiento los sujetos mantuvieron su las sesiones, respetndose as el Cdigo Deontolgico del Psiclogo
ejecucin independientemente de las contingencias (Kaufman, Ba- (artculos 40 y 41) en lo que a la obtencin y uso de informacin se
ron y Kopp, 1966). Este fenmeno, posteriormente conocido como refiere.
insensibilidad a las contingencias, dio lugar a una serie de investiga-
ciones en diversas situaciones para comprobar si su efecto se mante- Variables e instrumentos
na, por ejemplo, en programas de extincin con instrucciones im-
precisas e incluso falsas (vase por ejemplo Lippman y Meyer, 1967; Los casos fueron grabados utilizando un circuito cerrado de cma-
Weiner, 1970). ras ya existente en el centro colaborador. La imagen captada por la
La insensibilidad a las contingencias fue objeto de mltiples de- cmara enfocaba de frente al terapeuta y de espaldas al cliente, de
bates y matices, desde aquellos que argumentaban que la insensibi- modo que su rostro no quedaba registrado para garantizar al mximo
lidad no exista como tal sino que la causa radicaba en la no exposi- la confidencialidad. Para la observacin, registro y anlisis de las se-
cin a las contingencias reales (Kaufman et al., 1966) hasta otros siones se utiliz el programa informtico The Observer XT, versin 6.0,
autores que afirmaban que se trataba de una propiedad definitoria de comercializado por Noldus Information Technology.
las instrucciones (Shimhoff, Catania y Mattews, 1981) e incluso la Se estudi como variable la conducta verbal del terapeuta, concre-
postura contraria, es decir, la de los autores que defendan que la tamente las instrucciones dadas por el mismo segn estn definidas
insensibilidad a las contingencias no exista (Galizio, 1979), ya que en el Sistema de Categorizacin de la Conducta Verbal del Terapeuta
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Tabla 1
Categoras de instrucciones segn el SISC-INST-T

Clasificacin Categora/subcategora Ejemplo

Formulacin Primera persona Indicacin Quiero que esta semana hagas

Sugerencia Me gustara/ te aconsejo

Segunda persona Indicacin Tienes que hacer/haz

Sugerencia Te acordars de hacer las tareas?

Especificidad de la situacin Especfica Cuando te sientas nerviosa, intenta respirar

General Practica mucho la relajacin

Especificidad de la conducta Especfica Practica la parada de pensamiento cada

General Te aconsejo que hagas las tareas

Uso de ejemplos Con ejemplo Intntalo, por ejemplo, imagnate que ests

Sin ejemplo Tienes que hablar con l...

(SISC-CVT, Frojn et al., 2008; Montao, 2008; Ruiz, 2011; Virus- claramente la situacin en la que se tiene que poner en marcha la
Ortega, Montao-Fidalgo, Frojn-Parga y Calero-Elvira, 2011). Adicio- conducta instruida (categoras especfica o general) y (d) en relacin
nalmente se utiliz un sistema de categorizacin preliminar de las a si el terapeuta utiliza al emitir la instruccin ejemplos sobre situa-
instrucciones (SISC-INS-T), creado ad hoc para este trabajo, que per- ciones hipotticas en las que habra que poner en marcha la conduc-
mita clasificarlas atendiendo a distintos criterios como la formula- ta (categoras con o sin ejemplos).
cin de las mismas, la especificidad mayor o menor de la conducta y 3. Divisin de las sesiones segn las Actividades Clnicamente Rele-
de la situacin formuladas en la instruccin y el uso o no de ejemplos vantes (ACR). Tal y como se ha encontrado en estudios previos, la
durante las instrucciones. Se puede ver este sistema de categoras en conducta verbal de los psiclogos va cambiando a lo largo de la se-
la tabla 1. sin y dichas variaciones no guardan relacin con el terapeuta anali-
zado, el cliente considerado o la problemtica tratada, sino que lo
Procedimiento que determina el cambio es el momento o actividad clnicamente re-
levante que se est llevando a cabo en sesin: evaluar, explicar, entre-
El procedimiento que se llev a cabo se divide en cuatro fases: nar/tratar e intentar consolidar los cambios (Frojn et al., 2008; Fro-
jn, Calero, Montao y Ruiz, 2011; Montao, 2008). Por tanto, se
1. Definicin de la unidad de categorizacin. El objetivo de esta pri- dividieron los dos casos a registrar segn las ACR mencionadas que
mera fase fue definir el objeto de anlisis a registrar. Para ello se utiliz predominaban en cada sesin para ver cmo se distribuan las ins-
el SISC-CVT anteriormente nombrado y especficamente la categora trucciones segn stas.
instruccin, definida como toda verbalizacin que el terapeuta emite 4. Registro de sesiones y clculo del acuerdo interjueces. Una vez
en la cual da pautas de actuacin de forma explcita al cliente para que divididas las sesiones segn las ACR se pas al registro de las 16 se-
ste dirija su comportamiento fuera de sesin bien sea por accin o siones clnicas. De forma paralela, y para proporcionar unas garantas
por omisin de determinadas conductas. Cabe destacar, como bien cientficas adecuadas, se llev a cabo un clculo de los porcentajes de
explicita la definicin de instruccin, que nicamente se registraron acuerdo intrajuez e interjueces contando con la colaboracin de un
las instrucciones para realizar tareas fuera y no dentro de sesin, ya segundo observador (observador 2). En concreto, se calcul el grado
que nuestro objeto de estudio son las instrucciones para la puesta en de acuerdo intrajuez e interjueces cada vez que el observador 1 haba
marcha de las tcnicas de tratamiento fuera del contexto clnico. completado el 25% del registro de la muestra total. Los porcentajes
2. Propuesta de categoras preliminares y depuracin del sistema de medios de acuerdo intrajuez e interjueces fueron, respectivamente,
categoras mediante observaciones de sesiones clnicas. Una vez defini- 77.9% y 65.33%, considerndose estos porcentajes adecuados en estu-
do qu queremos estudiar y delimitado el trmino instruccin el ob- dios observacionales.
servador 1 realiz observaciones de sesiones para establecer las ca-
tegoras referidas a las variantes de instrucciones, que fueron Resultados
discutidas por todo el equipo de investigacin compuesto por exper-
tos en terapia de conducta e investigacin clnica. Estas categoras Los resultados de este estudio se van a presentar en dos aparta-
preliminares, basadas en el contenido de las instrucciones, clasifica- dos: en primer lugar se mostrar la distribucin general de las ins-
ban stas segn su formulacin (primera y segunda personas), segn trucciones a lo largo de todo el proceso teraputico y en segundo
la especificidad de la conducta (especfica y general) y segn la especi- lugar se presentarn los porcentajes de las categoras instruccionales
ficidad de la situacin (especfica y general). Adems de estas catego- en funcin de la experiencia del terapeuta y se mostrarn las diferen-
ras iniciales, tras la depuracin mediante el registro sistemtico de cias entre terapeutas. En este segundo caso, para establecer si las
sesiones clnicas, se aadieron subcategoras a la categora segn su diferencias encontradas eran estadsticamente significativas entre
formulacin (indicacin y sugerencia) y nuevas categoras en funcin terapeutas, se utiliz la prueba de independencia chi-cuadrado (2 de
del uso de ejemplos (con ejemplo y sin ejemplo). Finalmente, una vez Pearson), que nos informara sobre la existencia de una relacin en-
establecidas las categoras definitivas, se procedi a realizar un estu- tre el terapeuta y la frecuencia de emisin de las diferentes catego-
dio descriptivo inicial del uso de las instrucciones en el proceso tera- ras instruccionales. Posteriormente la prueba nos permite analizar
putico. En este sentido, la clasificacin definitiva de instrucciones se el grado de significacin en cada categora concreta mediante los re-
dise para analizar las instrucciones segn cuatro criterios: (a) en siduos corregidos de cada categora. Los residuos corregidos son
relacin al modo como estaban formuladas (categoras primera o se- puntuaciones z, por lo que la existencia de una puntuacin mayor a
gunda persona, subcategoras indicacin o sugerencia), (b) en rela- 1.96 (o -1.96, bilateral) nos informa de la existencia de una relacin
cin a la concrecin o no del comportamiento que se instruye (cate- entre el uso de una categora concreta de instrucciones y el terapeu-
goras especfica o general), (c) en relacin a si se especifica ta que la emite.
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100

90

80

70

60
Porcentaje (%)

52.83%
50

40

30

20
16.11%
19.72%
11.34%
10

0
Evaluar Explicar Tratar Consolidar

Figura 1. Distribucin de instrucciones durante todo el proceso teraputico segn las actividades clnicamente relevantes.

Estudio descriptivo general de la distribucin de instrucciones en el nes ms frecuentes, las de indicacin en segunda persona, tienden a
proceso teraputico mantenerse estables durante todo el proceso teraputico, con una
disminucin en los momentos que el terapeuta explica (68.51%). Sin
En primer lugar, en la figura 1 podemos observar la distribucin embargo, las instrucciones de sugerencia en segunda persona tien-
general de las instrucciones a lo largo de todo el proceso teraputico den a aumentar progresivamente desde el inicio de la terapia hasta
en los dos casos estudiados. Como se puede observar, el porcentaje los momentos en los que el terapeuta trata, cuando se concentran un
de instrucciones vara considerablemente entre las distintas activi- mayor porcentaje de este tipo de instrucciones (7.9%); posteriormen-
dades clnicamente relevantes y se puede destacar que el mayor por- te estas instrucciones disminuyen hacia final de la terapia en los mo-
centaje de instrucciones se concentra en los momentos en que el mentos en los que el terapeuta consolida.
terapeuta est tratando la problemtica del cliente y el menor por- En tercer lugar, podemos observar en la figura 3 la distribucin de
centaje de instrucciones cuando el terapeuta est evaluando, siendo las instrucciones a lo largo del proceso teraputico segn la especifi-
stos 52.83% y 11.34%, respectivamente. cidad de la conducta, la especificidad de la situacin y el uso de
En la figura 2 podemos observar la distribucin de instrucciones ejemplos.
en cada una de las actividades clnicamente relevantes atendiendo a En relacin con la distribucin segn la especificidad de la con-
su formulacin en primera o segunda persona y las respectivas sub- ducta, observamos que existe una mayor frecuencia de emisin de
categoras. Cabe destacar en primer lugar que existe un mayor uso de instrucciones de conducta especfica, habindose obtenido un por-
las instrucciones de indicacin que de sugerencia, habiendo obtenido centaje mnimo de instrucciones de conducta concreta del 65.15% (en
en las de primera persona un porcentaje mnimo de emisiones del consolidar) y un porcentaje mximo del 85.18% (en explicar) frente a
3.03% y un porcentaje mximo del 15.78% y en las de segunda perso- un porcentaje mnimo del 14.81% (en explicar) y mximo del 34.84%
na un porcentaje mnimo de 68.51% y un mximo de 89.45%. Todo (en consolidar) de instrucciones de conducta general. Adems, ob-
ello frente a un porcentaje mnimo de 1.51% y mximo de 12.96% servamos que las instrucciones de conducta especfica, aunque
obtenido en las de sugerencia en primera persona y un porcentaje muestran alguna oscilacin, tienden a mantenerse estables durante
mnimo de 2.63% y mximo de 7.9% en las de sugerencia en segunda todo el proceso teraputico, disminuyendo slo al final. Por el con-
persona. trario, las instrucciones de conducta general tienden a disminuir en
Referente a la evolucin de cada tipo de instrucciones segn su los momentos en los que el terapeuta explica pero aumentan progre-
formulacin, observamos que las instrucciones de indicacin en pri- sivamente hacia el final de la terapia (desde un 14.81% a un 34.84%).
mera persona van disminuyendo durante el proceso teraputico has- Pasando a las instrucciones segn la especificidad de la situacin,
ta casi desaparecer, concretamente de un 15.78% a un 3.03%. Algo si- podemos observar una predominancia de instrucciones de situacin
milar ocurre con las instrucciones de sugerencia en primera persona, general, siendo 88.88% el mnimo porcentaje de stas (en explicar) y
aunque stas tienden a aumentar considerablemente en los momen- el 94.73% el mximo (en evaluar), frente a las instrucciones de situa-
tos en los que el terapeuta explica, siendo stos los momentos en los cin especfica, que obtienen un porcentaje mnimo del 5.26% (en
que se emiten el mayor porcentaje de instrucciones de esta categora evaluar) y un porcentaje mximo del 11.11% (en explicar).
(12.96%). Posteriormente el porcentaje de instrucciones de esta cate- En cuanto a la evolucin de las instrucciones segn la especifici-
gora disminuye considerablemente hasta un porcentaje del 1.51%. dad de la situacin, observamos que las instrucciones de situacin
Por otro lado, las instrucciones en segunda persona siguen un pa- general, a pesar de mantenerse bastante estables durante todo el
trn diferente a las de primera persona. En concreto, las instruccio- proceso teraputico, disminuyen precisamente en los momentos en
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a. 1 persona indicacin b. 1 persona sugerencia

100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
15.78% 14.81% 12.96%
20 20
8.47% 5.26% 6.77%
10 3.03% 10 1.51%
0 0

tar

ar
ar
r

tar

ar
ar

ca
ca

lid
alu
lid
alu

Tra
Tra

pli
pli

so
so

Ev
Ev

Ex
Ex

n
n

Co
Co
c. 2 persona indicacin d. 2 persona sugerencia

100 100
89.45%
90 90
76.3% 76.82%
80 80
68.51%
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
2.63% 3.7% 7.9% 6.06%
10 10
0 0

tar

r
ar

ca

da
r

tar

r
ar

ca

da

alu

Tra
alu

pli

oli
Tra
pli

oli

Ev

Ex

ns
Ev

Ex

ns

Co
Co

Figura 2. Distribucin de instrucciones a lo largo de todo el proceso teraputico segn su formulacin en segunda y tercera persona y por subcategoras.
Nota. Cada porcentaje hace referencia a la proporcin de instrucciones de ese tipo en una determinada ACR, de manera que el 100% lo sumaran las cuatro cifras correspondientes
a una determinada ACR en las cuatro grficas.

los que el terapeuta explica, hasta alcanzar un porcentaje del 88.88%. cesario analizar si stas son significativas. Por ello, en la tabla 2 se
En cambio, las instrucciones de situacin especfica aumentan preci- incluyen los datos que corresponden a la prueba chi-cuadrado para
samente en estos momentos, alcanzando su mayor porcentaje du- analizar estas posibles diferencias. Tal como se puede observar, exis-
rante el momento de explicacin en el proceso teraputico (11.11%). ten diferencias significativas en las categoras instruccionales segn
Por otro lado, en la categorizacin de instrucciones segn el uso la formulacin (2 = 42.636, p < 0.000) y segn la especificidad de la
de ejemplos se observa que los terapeutas no suelen dar ejemplos conducta (2 = 5.140, p = 0.023), mientras que no existen diferencias
durante la emisin de instrucciones, obteniendo un porcentaje mni- significativas segn la especificidad de situacin (2 = 1.239, p =
mo en instrucciones sin ejemplos del 87.57% (en tratar) y un porcen- 0.266), ni segn el uso de ejemplos (2 = 0.147, p = 0.702).
taje mximo del 96.96% (en consolidar), frente a un porcentaje mni- Mediante el anlisis de los residuos corregidos observamos que
mo de instrucciones con ejemplos del 3.03% (en consolidar) y un las diferencias significativas en las categoras de instrucciones segn
porcentaje mximo del 12.42% (en tratar). su formulacin se encuentran en las instrucciones de indicacin en
Atendiendo a la evolucin de las instrucciones segn el uso de segunda persona (z = +/-2.6) y en segunda persona de sugerencia (z
ejemplos, podemos observar que las instrucciones sin ejemplos, aun = +/-6.4). En el caso de las instrucciones segn la especificidad de la
con variaciones, se mantienen estables en casi todo el proceso tera- conducta, existen diferencias en ambas categoras, conducta espec-
putico, sufriendo un descenso (87.57%) en los momentos en los que fica y general (z = +/-2.3).
el terapeuta trata. Por el contrario, las instrucciones con ejemplo si-
guen el patrn opuesto, aumentando justamente en los momentos Discusin
en los que el terapeuta trata (12.42%).
Aunque los resultados obtenidos hasta el momento deben ser inter-
Diferencias entre el terapeuta experto e inexperto pretados con suma cautela debido al reducido tamao de la muestra
utilizada, consideramos que nos ayudarn a dar los primeros pasos de
Pasando al segundo apartado de resultados, podemos observar en esta nueva lnea de investigacin, que podra ayudar a largo plazo a me-
las figuras 4 y 5 los porcentajes de todas las categoras de instruccio- jorar la eficacia de las intervenciones en la psicologa clnica aplicada. A
nes obtenidas por los dos terapeutas en cada uno de los criterios de continuacin se analizan con detalle los principales resultados obteni-
clasificacin. dos en el presente estudio, que se resumen en la figura 6.
A pesar de que en estos grficos observamos diferencias a nivel Al analizar el porcentaje de instrucciones que los terapeutas emi-
descriptivo en la emisin de instrucciones segn el terapeuta, es ne- tan momento a momento en las distintas actividades clnicamente
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a. Conducta especfica b. Conducta general

100 100
85.18%
90 90
78.94% 77.4%
80 80
65.15%
70 70
60 60
50 50
34.84%
40 40
22.59%
30 30 21.05% 14.81%
20 20
10 10
0 0

tar

ar
ar
r

tar

ar
ar

ca
ca

lid
alu
lid
alu

Tra
Tra

pli
pli

so
so

Ev
Ev

Ex
Ex

n
n

Co
Co

c. Situacin especfica d. Situacin general

100 100
90 90
94.73% 88.88% 94.35% 93.93%
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
5.26% 11.11% 5.64% 6.06
10 10
0 0

tar

r
ar

ca

da
r

tar

r
ar

ca

da

alu

Tra
alu

pli

oli
Tra
pli

oli

Ev

Ex

ns
Ev

Ex

ns

Co
Co

e. Con ejemplos f. Sin ejemplos

100 100
90 90
92.1% 94.44% 87.57% 96.96%
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
12.42% 20
20
7.84% 5.55% 3.03%
10 10
0 0
r

tar

r
ar

ca

da
r

tar

r
r

ca

da
a

alu

Tra
alu

pli

oli
Tra
pli

oli

Ev

Ex

ns
Ev

Ex

ns

Co
Co

Figura 3. Distribucin de instrucciones a lo largo de todo el proceso teraputico segn la especificidad de la conducta, la especificidad de la situacin y el seguimiento de ejemplos.

relevantes durante el proceso teraputico, observamos que el por- trucciones al cliente, es durante el tratamiento cuando encontramos
centaje mayor de stas se concentran en los momentos en que los mayor frecuencia de instrucciones en consulta.
terapeutas tratan el problema en consulta. Tal como era de esperar, En segundo lugar, en los grficos de evolucin puede observarse
parece que los psiclogos, tras haber hecho una evaluacin de la pro- que las instrucciones formuladas como indicacin priman sobre las
blemtica del cliente y haberle explicado su anlisis funcional, em- que se formulan como sugerencia. Creemos que esto tiene una nota-
piezan a prescribir diferentes pautas y estrategias que configuran las ble relevancia clnica, en el sentido de que parece que este tipo de
tcnicas de intervencin que el cliente tendr que aplicar fuera de la instrucciones difcilmente pueden generar dudas en el cliente en
consulta. De su aplicacin se espera obtener gradualmente el cambio comparacin con aqullas formuladas como una sugerencia. Ade-
clnico. Por tanto, aunque durante la evaluacin, explicacin y conso- ms, las instrucciones formuladas en segunda persona son ms
lidacin de los cambios el terapeuta tambin propone algunas ins- abundantes que las formuladas en primera persona. Se trata de ins-
C. Marchena-Girldez et al. / Clnica y Salud 24 (2013) 55-65 61

100

90
81.37%
80
68.17%
70
Porcentaje (%)

60

50

40 Experto

30 Inexperto
20.45%
20
10.93%
6.47% 6.91%
10
4.54%
1.23%
0
Indicacin Sugerencia Indicacin Sugerencia

Prtimera persona Segunda persona

Figura 4. Porcentajes obtenidos por cada terapeuta en las categoras instruccionales segn su formulacin.

100 94.34% 92.05%


90.91% 90.69%
90
85.22%
80
73.27%
70
Porcentaje (%)

60

50

40 Experto
26.73%
30 Inexperto
20
14.78%
9.09% 9.31% 7.95%
10
5.66%
0
Especfica General Especfica General Con Sin
ejemplo ejemplo

Conducta Situacin Ejemplos

Figura 5. Porcentajes de instrucciones obtenidos por cada terapeuta segn la especificidad de la conducta y la situacin y el seguimiento de ejemplos.

trucciones que se expresan en forma de orden o mandato (tienes de experiencia del terapeuta (experto-inexperto). Entre los resulta-
que hacer..., haz), convirtindose en las instrucciones prototpi- dos significativos vemos que precisamente el terapeuta experto es el
cas utilizadas por los terapeutas, que se mantienen bastante estables que utiliza ms frecuentemente este tipo de instrucciones, lo que tie-
durante todo el tratamiento tal y como se puede ver en el grfico de ne sentido por su mayor experiencia en la aplicacin del tratamiento.
evolucin. Este resultado nos hace pensar que los terapeutas son di- Esta explicacin tiene an ms sentido si vemos que el terapeuta
rectivos en su quehacer como psiclogos, un resultado que es ade- inexperto utiliza ms frecuentemente las instrucciones en forma de
ms congruente con las habilidades que exige el enfoque teraputico sugerencia, instrucciones que se formulan de forma laxa e incluso en
conductual que sirve de marco a este estudio. Adems, esta interpre- ocasiones se formulan como preguntas que no parecen estar instru-
tacin de los resultados se complementa con la que podemos hacer yendo sino haciendo una peticin al cliente. Es importante sealar
al analizar aquellos relativos al uso de instrucciones segn el grado que la frecuencia total de instrucciones de sugerencia en segunda
62 C. Marchena-Girldez et al. / Clnica y Salud 24 (2013) 55-65

Tabla 2 Un efecto similar al de la evolucin de las instrucciones segn la


Anlisis de las diferencias en las categoras instruccionales entre el terapeuta especificidad de la situacin lo podemos observar en el caso de las
experto e inexperto
instrucciones segn la especificidad de la conducta. En este caso,
Segn la formulacin 2 = 42.636, p <.000* aunque las instrucciones de conducta especfica ocupan mayoritaria-
Modalidad z p mente toda la intervencin psicolgica, durante los momentos en los
cuales el terapeuta evala suele haber un aumento de instrucciones
Primera persona indicacin 1.8 .0359
de conducta especfica y, por tanto, una disminucin de instruccio-
Primera persona sugerencia 0.1 .4602
nes de conducta general. Esto podra ser explicado tambin por lo
Segunda persona indicacin 2.6** .0047 mencionado anteriormente, es decir, que los terapeutas, durante los
Segunda persona sugerencia 6.4** p < .000 momentos en los cuales explican a sus clientes informacin en rela-
cin a su problemtica, estn aludiendo a comportamientos concre-
Segn la especificidad de la conducta 2 = 5.140, p = .023*
tos que el cliente ha referido durante los momentos de evaluacin.
Modalidad z p
Adems, tambin de forma congruente con lo expuesto anteriormen-
Conducta especfica 2.3** .0107 te en relacin a la generalizacin de las pautas instruidas, las instruc-
Conducta general 2.3** .0107 ciones de conducta general tienden a aumentar hacia el final de la
Segn la especificidad de la situacin = 1.239, p = .266
2 terapia, en los momentos de consolidacin.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque los resultados
Modalidad z p
nos muestren pequeas oscilaciones, el mayor nmero de instruccio-
Situacin especfica 1.1 .1357 nes segn la especificidad de la conducta se encuentra en las instruc-
Situacin general 1.1 .1357 ciones de conducta especfica, con lo cual, al igual que en el caso de
Segn el uso de ejemplos = 0.147, p = .702
2 las instrucciones de situacin general, si existiese intencin por par-
te de los terapeutas de utilizar conductas generales para que el clien-
Modalidad z p
te generalice lo instruido a los comportamientos de su vida, este
Con ejemplo 0.4 .3446 hecho no se aplicara de forma tan sistemtica en el caso de la espe-
Sin ejemplo 0.4 .3446 cificidad de la conducta. Y adems podemos aadir que, vistos los
resultados de las diferencias entre los terapeutas, es en el caso del
* Significacin bilateral calculada con la prueba chi-cuadrado.
** Significacin bilateral calculada con los residuos corregidos. terapeuta inexperto en el que hay una mayor especificacin de la
conducta. En caso de que pudisemos generalizar nuestros resulta-
dos parece que los terapeutas inexpertos apuestan menos por la ge-
neralizacin de la conducta instruida, siguiendo nuestra hiptesis de
persona es muy baja, por lo que es difcil extraer conclusiones al res- la generalizacin.
pecto. Finalmente, cabe mencionar que el uso de los ejemplos a la hora
Por otro lado, la evolucin de las instrucciones de sugerencia en de instruir al cliente no es muy frecuente en los terapeutas observa-
segunda persona coincide con la distribucin de las instrucciones dos. No obstante, si observamos las grficas de evolucin de este tipo
totales a lo largo del proceso teraputico, mientras que en el caso de de instrucciones, en los momentos en los que el terapeuta trata hay
las instrucciones de indicacin y sugerencia en primera persona se un leve aumento de las instrucciones con ejemplo, lo cual indica que
encuentra una disminucin hacia el final del tratamiento. Es posible en los momentos en los que el terapeuta prescribe al cliente ciertos
que, al tratarse de instrucciones que aluden al deseo por parte del comportamientos que configuran el tratamiento s que utilizan ms
terapeuta (quiero que, me gustara que) de que el cliente lle- ejemplos que en el resto de la intervencin, posiblemente con la in-
ve a cabo la conducta instruida o a la importancia de llevar a cabo tencin de que el cliente entienda mejor las instrucciones de ste.
dicha conducta (creo que es muy importante que, creo que te Este estudio nos ha permitido obtener una primera descripcin
vendr muy bien), se utilicen de forma ms frecuente en los pri- del uso de distintos tipos de instrucciones a lo largo del proceso te-
meros momentos de la intervencin para motivar al cliente y que raputico, de manera que se llena un vaco existente en la literatura
luego el psiclogo vaya prescindiendo de ellas progresivamente. cientfica en esta materia. A pesar de todo lo comentado anterior-
Adicionalmente, los resultados obtenidos nos permiten compro- mente tenemos presentes las limitaciones de nuestro trabajo a nivel
bar que mayoritariamente los terapeutas no delimitan en sus ins- metodolgico. Consideramos que es imprescindible replicar este es-
trucciones las situaciones especficas en las que los clientes deben tudio con una muestra ms amplia y representativa para poder ex-
poner en marcha las pautas indicadas, sino que hacen referencia a traer conclusiones generalizables. Por otra parte, es importante me-
situaciones generales. Desde la aplicacin clnica, aunque podramos jorar la precisin de nuestro sistema de categoras, para lo cual sera
pensar que este hecho podra ser una dificultad a la hora de ensear necesario, aparte de obtener porcentajes de acuerdo en unos interva-
a nuestros clientes a discriminar las situaciones en las que llevar a los ptimos, obtener pruebas estadsticas que corrijan los posibles
cabo las pautas instruidas, tambin podramos plantear la hiptesis acuerdos debidos al azar, utilizando para ello el coeficiente kappa de
de que puede ser una estrategia adecuada para que sean los clientes Cohen (Cohen, 1960).
quienes generalicen los comportamientos que les estamos pidiendo En cuanto a los estudios futuros en esta lnea de investigacin,
que lleven a cabo, lo cual sera muy importante de cara a la consoli- nuestro propsito radica tanto en asumir y solventar las limitaciones
dacin de los cambios y la prevencin de recadas. De hecho, si ob- anteriormente mencionadas como en poner en relacin la conducta
servamos el grfico de la evolucin de las instrucciones de esta mo- verbal del terapeuta en la emisin de las instrucciones con la con-
dalidad, podemos observar cmo suelen ser las ms frecuentes ducta de seguimiento de instrucciones por parte del cliente. En otras
durante todo el tratamiento, a excepcin de los momentos en los que palabras, nuestro fin ltimo sera analizar cmo la forma de instruir
el terapeuta explica, en los cuales tiende a disminuir. Se podra supo- del terapeuta influye en el comportamiento del cliente, en concreto
ner, por tanto, que los terapeutas tienden a aludir a situaciones gene- sobre el seguimiento de las instrucciones y la adhesin al tratamien-
rales en sus instrucciones para que los clientes generalicen el com- to. De esta manera podramos establecer a largo plazo criterios sobre
portamiento a diferentes situaciones, pero justamente no hacen esto cmo mejorar la eficacia de las intervenciones psicolgicas y las
en los momentos en que explican su problemtica al cliente, mo- guas de actuacin dirigidas al psiclogo clnico. Sera importante,
mento en el que utilizan situaciones concretas que han recogido du- adems, poner en relacin los estudios realizados sobre instruccio-
rante la evaluacin de la problemtica. nes a nivel bsico, ya mencionados en la introduccin (Azrin, 1958;
C. Marchena-Girldez et al. / Clnica y Salud 24 (2013) 55-65 63

ANLISIS DEL 100


PROCESO 90
TERAPUTICO
80
Resumen de categoras
70 SEGN FORMULACIN:
o Primera persona:
Porcentaje (%)
60 52,83% indicacin o sugerencia
50 o Segunda persona:
indicacin o sugerencia
40
SEGN ESPECIFICIDAD
30 DE LA SITUACIN:
16,11% o Especfica
20
11,34% 19,72% o General
10 SEGN ESPECIFICIDAD
DE LA CONDUCTA:
0
Evaluar Explicar Tratar Consolidar o Especfica
o General
SEGN EL USO DE EJEMPLOS:
o Con ejemplo
o Sin ejemplo
+ 2 persona 2 persona 2 Persona 1 Persona
indicacin indicacin indicacin indicacin y
+ Conducta Conducta 1 Persona sugerencia
especfica especfica indicacin y 2 Persona
+ Situacin general Situacin sugerencia indicacin
+ Sin ejemplo general Conducta Conducta
especfica especfica
Situacin Sin ejemplo
general
Sin ejemplo

DIFERENCIAS
ENTRE
TERAPEUTAS

Instruccin Experto Inexperto + Mayor cantidad


2 Persona indicacin Menor cantidad
+
Aumento
2 Persona sugerencia +
Disminucin
Conducta especfica +

Figura 6. Cuadro resumen de los resultados ms relevantes encontrados a lo largo del proceso teraputico y en las comparaciones entre terapeutas.

Baron et al., 1969; Kaufman et al., 1966; Ribes, 2000; Weiner, 1962), with the aim of influencing clients out session behavior. Instructions
con los estudios en contextos clnicos pendientes an de realizar, lo play an important role in therapy and should be taken into account
que pone de manifiesto, una vez ms, la necesidad de establecer un to obtain a good adherence to psychological treatment.
puente entre la psicologa bsica y aplicada. Therapeutic adherence is a complex phenomenon subject to the
El presente trabajo no ha pretendido dar respuestas concretas influence of multiple factors of a different nature. As pointed out by
sino plantear hiptesis que se podran confirmar en estudios futuros Amig, Fernndez, and Prez (2009), the adherence is a behavioral
ms rigurosos. Es ms, compartimos la propuesta de Ruiz (2011) de issue since it basically depends on patients behavior, being tightly
que para poder estudiar momento a momento la interaccin entre el related to clinical behavior the therapist tries to influence what the
terapeuta y el cliente se necesita el paso previo de estudiar la con- client does through his verbal behavior. This approach of therapeutic
ducta de ambos por separado antes de ponerlas en relacin. Sin em- adherence emphasizes the importance of the therapeutic
bargo, creemos que los resultados obtenidos permiten sealar algu- relationship, the communication between therapist and client, as
nas de estas hiptesis que se tendrn que abordar en el futuro. well as the importance of the instructions emitted by the therapist.
This study is framed by this approach.
Extended summary Studies about instructions were at first carried out in experimental
settings, but not in applied settings. These studies demonstrated that
Researchers of human behavior should promote that research and instructions play a role in behavioral control, showing the subject
clinical practice in psychology get closer. Thereby, the study of verbal what he or she has to do and even what it is going to happen if he or
behavior taking place within the interaction between therapist and she does what the therapist order him to do. This is the reason why
client in clinical settings should be considered in current clinical some researchers equate instructions to the concept of discriminative
psychology studies. In our study we focus on a concrete kind of control (e.g., Galizio, 1979; Hayes and Hayes, 1989. Therefore, we can
verbalizations, instructions provided to the client by the psychologist conclude that the study of instructions is essential to know the role
64 C. Marchena-Girldez et al. / Clnica y Salud 24 (2013) 55-65

they play in the adherence to psychological treatment. Along these frequent than instructions formulated as first person. These
lines, the aim of the present work is to show a first descriptive instructions are expressed like an order or mandate (You have to/
approach to the study of instructions in therapy as a first step to a do) and they are the prototypical instructions used by the
long-term research about their effect on the therapeutic process. therapists.
Sixteen one-hour recorded sessions were analyzed (eight sessions As for the distribution of instructions according to the specificity
each case). Interventions were carried out by two behavioral of behavior, we observe that here is a higher frequency of instructions
psychologists, an experienced clinical psychologist (over 15 years of indicating a specific behavior and these instructions keep stable
clinical practice) and an inexperienced one (less than 2 years of along the therapeutic process but they decrease towards the end.
clinical practice). Both psychologists worked at the Instituto Although we could think that this fact could be a problem in a clinical
Teraputico de Madrid (ITEMA), a private institution. Treatment was context when therapists teach the client to discriminate different
carried out on an individual basis with the patients, both with an situations where to put the instructed strategies into practice, we
anxiety problem. The treatment was successfully completed; can also hypothesize that it could be a good strategy to make clients
beforehand, an informed consent for observation and coding was generalize the behaviors instructed in session. However, according to
obtained from the therapist, the client, and the director of the center. the specificity of the situation, there is a predominance of instructions
The Observer XT 6.0, software marketed by Noldus Information indicating a general situation versus instructions indicating a specific
Technology, was used for the observation, coding, and analysis of situation. The evolution of instructions according to the specificity of
sessions. We studied the therapists verbal behavior variable and the situation shows that the instructions indicating a general
specifically, the instructions emitted by the therapist as they are situation tend to decrease at times when therapist assess though
defined in the therapists verbal behavior coding system (SISC-CVT; they keep steady during the rest of the psychological intervention.
Frojn et al., 2008; Montao, 2008; Ruiz, 2011; Virus-Ortega, On the other side, in the categorization of instructions according
Montao-Fidalgo, Frojn-Parga, and Calero-Elvira, 2011). Additionally to the use of examples we observe that therapists do not usually emit
we used a preliminary coding system of instructions (SISC-INS-T), examples when they instruct the client even though they do it
which was created ad hoc for this study. This categorization system slightly at times when the therapist treat. It is at these moments
codes the instructions according to four criteria: (1) the way they are when therapists prescribe the clients some behaviors that take part
formulated (categories: first vs. second person, subcategories: of the treatment, that it seems they use more examples than in the
indication vs. suggestion); (2) concretion of the behavior instructed rest of the intervention, may be in an attempt to get a better
(categories: specific vs. general); (3) clarity of specification of the understanding of the instructions by the client.
situation where the instructed behavior should be put into practice Regarding differences between the experienced and the
(categories: specific vs. general); and (4) use of examples by the inexperienced therapist, they are significant in the instructional
therapist when he instructs the client, i.e., hypothetical situations in categories according to their formulation and to the specificity of the
which the client should put the instructed behavior into practice instructed behavior, but not according to the specificity of the
(categories: with vs. without examples). situation and to the use of examples.
In order to study the use of instructions by therapists, both cases After a detailed analysis we find that the experienced therapist
were differentiated through clinically relevant activities (assess, use second person instructions as an indication more frequently
explain, treat/train, consolidate changes) prevailing at each session to than the inexperienced therapist, namely, she or he is more directive
analyze instruction distribution. We calculated intra and inter-judge in the use of instructions. This makes sense because of her/his higher
agreement percentage indices to provide adequate scientific experience in the application of treatments. However, the
guarantees, with a chief observer (observer 1) and the collaboration experienced therapist uses instructions with specific behavior less
of a second observer (observer 2). frequently.
Results are presented in two sections: first, the general Despite the fact that results have to be interpreted with caution
distribution of instructions throughout the therapeutic process; due to the small sample, we think they are a first step in a new line
second, percentages of instructional categories according to the of research that in the long term could help improve the effectiveness
therapist experience; additionally, differences between therapists of interventions in applied clinical psychology. In this sense, this
are shown. study allows us to get a first description of the use of different kinds
Regarding the general distribution of instructions along the of instructions across the therapeutic process, so that it fills a gap in
therapeutic process, results show that the percentage of instructions this subject of scientific literature. In the long term, this line of
varies considerably between clinically relevant activities. It is research aims at analyzing in what manner the therapist emits the
important to note that the highest percentage of instructions is instructions influences clients behavior, specifically following
concentrated at times when the therapist treats the clients problem instructions and treatment adherence
and the smallest percentage of instructions when the therapist is
assessing the clients problem. As expected, after having assessed the Conflicto de intereses
clients problem and having explained the functional analysis,
psychologists start to prescribe different strategies as intervention Los autores declaran que no tienen ningn conflicto de intereses.
techniques that the client should apply beyond the clinical setting;
clinical change is expected to occur this way. Therefore, even though Referencias
the therapist also gives the client some instructions during the
assessment, explanation and consolidation of changes, instructions Amig, V., Fernandez, C. y Prez, M. (2009). Manual de Psicologa de la Salud (3 edi-
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person and according to their respective subcategories, we find that Baron, A. y Kaufman, A. (1966). Human, Free-Operant Avoidance of Time out from
there is a higher use of instructions as an indication than as a Monetary reinforcement, Journal of Experimental Analysis of Behavior, 9, 557-565.
suggestion. We think this has remarkable clinical relevance because Baron, A., Kaufman, A. y Stauber, K. A. (1969). Effects of instructions and reinforce-
ment-feedback on human operant behavior maintained by fixed-interval reinforce-
this kind of instructions hardly can create doubts to the client in
ment. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 12, 701-712.
comparison with instructions formulated as a suggestion. Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psycho-
Furthermore, instructions formulated as second person are more logical Measurement, 20, 37- 46.
C. Marchena-Girldez et al. / Clnica y Salud 24 (2013) 55-65 65

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