TCNICA DEL ANLISIS SISTEMTICO DE CAUSAS

(TASC)

A continuacin se provee la gua del Sistema TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de
Causas) al Comit de Investigacin para determinar las causas bsicas (Factor Personal y
Factor de Trabajo) de la ocurrencia (Accidente/Casi Accidente).

1. FACTOR PERSONAL

Responda a cada pregunta con un si, incierto, o no, marcando el cuadrado, el tringulo o el
crculo correspondiente. El crculo que se marque va a sealar un posible factor causal.

1. CAPACIDAD INADECUADA: Medico o Paramdico

Fue un factor causal de capacidad fsica o mental, o la falta de aptitud para el trabajo
de alguna persona? Si la respuesta es no, pase a Falta de Conocimiento.

1.1. Se le practic a la persona un examen mdico preempleo?

1.2. Se bas el examen en un estudio de requisitos de seguridad,

salud y capacidad fsica para el trabajo?

1.3. Se someti a la persona a una prueba de aptitud de preempleo?

O, de no ser as, se verific su calificacin para el trabajo, con los
empleados anteriores, o por observacin?

1.4. Incluy la entrevista y orientacin de preempleo un anlisis de las

condiciones y exigencias del trabajo, tales como: el manejo de materiales
peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.?

1.5. Se bas la orientacin de preempleo en un inventario de

exposicin a prdida?

1.6. Si la persona tena una deficiencia de capacidad fsica o mental se

consider la modificacin del lugar de trabajo para compensar esta
condicin?

1.7. Se supervis de cerca de la persona durante un perodo de

prueba, a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad
fsica o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad?
1.8. Recibi la persona un examen mdico de seguimiento,
relacionado con aspectos crticos de capacidad fsica, dentro de un perodo
adecuado, que no fuese superior a los 4 aos, si este examen hubiese sido
aconsejable por alguna incapacidad potencial?

Si se detect cualquier factor de capacidad inadecuada, segn lo indicado

por los crculos que se han verificado para las preguntas anteriores, analice
lo siguiente:
Incluye el elemento Contratacin y Colocacin del programa, un examen
 de evaluacin adecuado de la capacidad bsica de cada persona, para
desempear el trabajo con seguridad? O, incluye disposiciones para
modificar el lugar de trabajo o la actividad, con el propsito de evitar
incapacidades permanentes o temporales?
Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son apropiados
los estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel
de desempeo que se requiere para identificar las exposiciones y controlar
los riesgos?
Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se
cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta derivado de un
programa, estndares y cumplimiento inadecuados?

Si se marc I (incierto) en cualquiera de estas preguntas, es posible que

se requiera examinar algunas evidencias adicionales.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

2. FALTA DE CONOCIMIENTO Jefe de Equipo / Supervisor inmediato

Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cmo desempear la tarea con
seguridad? Si no es as, pase a la Falta de Habilidad.

2.1. Se le brind a la persona una orientacin general acerca del

programa de seguridad de la organizacin?

2.2. Se le dio a la persona una orientacin de seguridad en el lugar

mismo de trabajo?

2.3. Se bas la orientacin del lugar de trabajo, en un inventario de las

exposiciones a prdida?

2.4. Recibi la persona entrenamiento formal en su trabajo, a fin de

incluir mtodos, procedimientos, prcticas y normas seguras de trabajo?
2.5. Recibi la persona instruccin en el trabajo sobre la tarea
especifica relacionada con la ocurrencia?

2.6. Se otorg o revis esta instruccin dentro:

del ltimo ao?
de los ltimos dos aos?
de los ltimos tres aos?

2.7. Recibi la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las

partes crticas del trabajo dentro de los ltimos tres aos?

2.8. Recibi la persona educacin actualizada en relacin con la tarea

involucrada, a travs de contactos de seguridad, instruccin en el trabajo o
reuniones de seguridad, dentro del ltimo ao?
 2.9. Se le asign a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo
que se deba hacer, los riesgos involucrados, y las prcticas seguras que
se deban seguir?

2.10. Se encontraba la persona desempeando un trabajo incluido en la

lista del inventario de tareas crticas? Si no es as debera agregarse el
inventario?

2.11. La persona que supervisa la actividad haba recibido

entrenamiento en administracin de la seguridad?

Si se marc cualquier factor como Falta de Conocimiento segn lo

indicado por los crculos que se estuvieron verificando, analice:
Incluyen los elementos del programa Entrenamiento de los
Trabajadores, Comunicaciones Personales y Comunicaciones con
Grupos, una educacin adecuada a fin de desarrollar y poner al da el
conocimiento de cada persona sobre cmo desempear su trabajo con
seguridad, y cmo actuar bajo situaciones anormales o de emergencia?
Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades
se encuentran apropiados los estndares para establecer las medidas de
control y determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar
las exposiciones y controlar los riesgos?
Si los elementos y estndares del programa son los adecuados, por qu
no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida que se presenta debido a un programa,
estndares y cumplimiento inadecuados?.

Si marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario

un examen adicional de la evidencia.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

3. FALTA DE HABILIDAD Jefe de Equipo / Supervisor inmediato

Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la
respuesta es negativa, pase a Estrs.

3.1. Ense la tarea alguien que haba sido preparado en tcnicas de

cmo dar una adecuada instruccin en el trabajo?

3.2. Se us el mtodo instruccional de: Motivar Decir y Mostrar-

Probar-Verificar?

3.3. Se le otorg a la persona una adecuada prctica supervisada, a fin

de desarrollar la destreza que se necesita para desempear la tarea con
seguridad?
 3.4. Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces
suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad
para hacerla con seguridad?

3.5. Si no desempeaba la tarea con regularidad, se le concedi a la

persona una prctica o repaso supervisado, antes de asignrsele la tarea?

3.6. Se podra simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la

necesidad de contar con un operador de alta especializacin, dentro de un
costo y plazo razonable?

Si se marc cualquier factor de falta de habilidad segn lo indicado por los

crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los
Trabajadores, Control y Servicios de Salud y Comunicaciones
Personales, una instruccin adecuada y una prctica supervisada, a fin de
desarrollar las habilidades que se necesitan, para identificar las
exposiciones y controlar los riesgos?
Si los elementos y estndares del programa eran los adecuados, por qu
no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares y cumplimiento inadecuados?
Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser
necesario un examen adicional de la evidencia.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

4. ESTRS.- Jefe de Equipo / Supervisor inmediato

Fue el estrs fsico o mental un factor de la ocurrencia? Si la respuesta es negativa,
pase a Motivacin inadecuada.

4.1. Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad

pasajera que le hubiese producido un estrs personal o que disminuyese
sus capacidades sensoriales?

4.2. Se encontraba la personal usando algn medicamento o se

encontraba bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol?

4.3. Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en

el trabajo? (considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, medio
ambiente, etc.)?

4.4. Fue la carga de trabajo, su ritmo, o el tiempo de duracin de la

tarea tan extremos como para tensionar fsica o mentalmente a la
persona?
4.5. Estuvo la persona expuesta a lmites umbrales de:
Vibracin?
Ruido?
Calor o fro?
Productos qumicos o contaminantes?
Cambios de presin atmosfrica?
4.6. Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se
requera que el cuerpo adoptar posiciones incmodas, o haba que
someterse a otros esfuerzos ergonmicos?

4.7. Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que

caus un condicionamiento mental sobre el peligro?
4.8. Hubo alguna preocupacin mental originada por situaciones
personales o familiares?
4.9. Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que
tomar decisiones extremas o difciles, durante el desempeo de su tarea?
4.10. Existan actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber
causado distracciones?

4.11. Las seales de advertencia, el uso de cdigo de colores y los

controles de los sistemas, cumplan con los estndares del factor
humano, como para estimular una percepcin y una respuesta normal?

Si se marc cualquier factor de Estrs segn lo indicado por los crculos

que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Controles y Servicios de Salud,
Controles de Ingeniera y Observacin Planeada de Tareas, actividades
adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situaciones que
conducen el Estrs?
Si el Programa incluye estos elementos y actividades, son adecuados los
estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de
desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los
riesgos?
Si los elementos y estndares del programa son adecuados, por qu no
se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares y cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser

necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.
5.- MOTIVACION INADECUADA Jefe de Equipo
Fue un factor causal la motivacin para realizar actividades incorrectas o para no
realizar actividades crticas? Si no es as, pase a Factores de Trabajo.

5.1. Se le felicit a la persona en forma regular y frecuente cuando

desempe un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor?

5.2. Recibi la persona mayor atencin de parte del supervisor a causa

de algn trabajo deficiente o debido a acciones inseguras, ms que por un
desempeo correcto?

5.3. Se le explic a la persona la importancia de la tarea que asuma, y

la necesidad de terminarla en forma segura?

5.4. El desempeo seguro y correcto en el trabajo, incit el ridculo, el

desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores?

5.5. Poda la persona obtener cualquier provecho personal como, el

ahorrar tiempo y esfuerzo o bien, la oportunidad de hacer vida social con
sus compaeros, al evitar cumplir con las tcnicas, los procedimientos, las
prcticas o las normas de seguridad, que se haban establecido?

5.6. Existan obstculos o impedimentos fsicos o psicolgicos, para el

desempeo seguro de la tarea comprometida en la ocurrencia?

Si marc cualquier factor de Motivacin incorrecta de acuerdo a los

crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Entrenamiento de los
Trabajadores, Comunicaciones personales y Promocin General,
actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivacin
inadecuada?.
Si el programa incluye estos elementos y actividades, son adecuados los
estndares para establecer y controlar las medidas y determinar el nivel de
desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los
riesgos?
Si los elementos y estndares del programa eran los adecuados, por qu
no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares y cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser

necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.
 2. FACTOR DE TRABAJO

1. LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS.- Encargado HSE / Coordinador de

Seguridad
Fue un factor causal de la ocurrencia el liderazgo inadecuado de las actividades del
programa de seguridad? Si no es as, pase a Ingeniera inadecuada.

1.1. Exista una poltica de seguridad escrita que fuese bien conocida
por los administradores y trabajadores del rea afectada?
1.2. Se encontraban contempladas en los objetivos del programa
vigente las actividades que pudieran haber evitado la ocurrencia, o
reducido la prdida?

1.3. Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto

limitado de persona, equipos, materiales u otro tipo de apoyo financiero?

1.4. Se asign la responsabilidad por el control de la exposicin a

prdida, relacionada con el accidente, a una persona o a un cargo
especfico, y se le dio la suficiente autoridad, como para permitirle un
control efectivo?

1.5. Recibi la persona responsable un entrenamiento en

administracin de la seguridad, relacionado con este tipo de exposicin a
prdida?

1.6. Se encontraba identificada la exposicin, en un inventario de

exposicin a prdidas, y se haba evaluado su potencial correctamente?

1.7. Se analiz la exposicin y sus medidas de control en alguna

reunin de gerencia, dentro de los ltimos doce meses?

1.8. Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad,

una gua adecuada acerca de las medidas que controlen este tipo de la
ocurrencia?

1.9. Incluye la biblioteca de consulta del programa, suficiente

informacin bsica sobre el control de este tipo de exposicin a prdida, e
informacin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de
seguridad?

1.10. Se practic una auditora y se evalu la administracin del

programa, en relacin con las medidas de este tipo de exposicin a
prdida, e informacin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento
de seguridad?

1.11. Se evalo a la administracin en cada nivel, desde el supervisor

de lnea del rea donde sucedi la ocurrencia, hasta el ejecutivo superior,
 en su desempeo en cuanto a seguridad, dentro de los ltimos doce
meses?

Si se marc cualquier Factor de Liderazgo Inadecuado segn lo indicado

por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Liderazgo y Administracin y
Entrenamiento de la Administracin, actividades adecuadas para
garantizar que la planificacin, la organizacin, la direccin y el control de
la seguridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa
administrativo de la organizacin?
Si el programa incluye estos elementos y estas actividades, son
adecuados los estndares para garantizar que se identifiquen las
exposiciones a prdidas y se evale su efecto potencial, y que se tomen
las acciones apropiadas a fin de controlar las exposiciones de importancia?
Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se
cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser

necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

2. INGENIERIA INADECUADA.- Superintendente de Operaciones

Fue un factor causal el diseo inadecuado de la instalacin o del equipo de la lnea de
proceso, o la incorporacin inadecuada de dispositivos de seguridad durante la
fabricacin? Si la respuesta es no, pase a Adquisiciones Inadecuadas.

2.1. Se hizo una evaluacin de los riesgos durante la etapa de

planificacin de las instalaciones afectadas?

2.2. Se detectaron los riesgos, revelados por la ocurrencia, en el

anlisis preliminar de los riesgos?

2.3. Se consideraron en el anlisis de los riesgos los efectos de las

operaciones que se interconectan con el proceso?

2.4. Se investigaron todos los estndares y cdigos necesarios, y los

informes de los accidentes/casi accidentes ocurridos a fin de establecer los
criterios para el diseo de las instalaciones?

2.5. Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos, en el

diseo de la instalacin?
2.6. Se incorpor al personal de seguridad en la coordinacin del
diseo?
 2.7. Se le especificaron, al contratista, los criterios de seguridad?

2.8. Se hicieron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la

construccin y se incluyeron en las agendas de estas sesiones, las
especificaciones que deba reunir la seguridad, durante la construccin?

2.9. Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se haban

seguido los criterios necesarios de seguridad, antes de aceptarlas?

2.10. Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del

sistema, en busca de los riesgos no considerados?

2.11. Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas

modificaciones para detectar posibles riesgos, durante el diseo de ellas?

Si marc alguno de los Factores de Ingeniera Inadecuada segn lo

indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluye el elemento del programa controles de Adquisicin e Ingeniera
las actividades adecuadas para garantizar que se hayan evaluado los
riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentacin, de
construccin, de operacin, y de eliminacin? qu se hayan investigados
los cdigos y estndares de seguridad; que se haya evaluado la
experiencia pasada; y que se hayan incorporado los criterios correctos de
seguridad, al diseo y construccin de las instalaciones y equipos?
Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son adecuados
los estndares para identificar las exposiciones y establecer los controles
que se necesitan para garantizar un sistema seguro?
Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son adecuados
los estndares para identificar las exposiciones y establecer los controles
que se necesitan para garantizar un sistema seguro?
Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se
cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser

necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

3. ADQUISICIONES INADECUADAS.- Logstica

Fue un factor causal la adquisicin inadecuada, la administracin de materiales o la
eliminacin de artculos de desechos obsoletos? Si la respuesta es no, pase a
Mantenimiento Inadecuado.
3.1. Se hizo un estudio sobre los estndares y dispositivos de
seguridad, comunicndoselos tanto a los proveedores de herramientas y
equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones
comprometidas en la ocurrencia?

3.2. Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los

materiales que se vieron comprometidos en el accidente/casi accidente, y
se obtuvo la informacin de seguridad antes de la compra?

3.3. Eran los materiales seleccionados, los ms seguros que se

pudieron obtener?

3.4. Hubo coordinacin del personal de seguridad en relacin con las

solicitudes de compra de herramientas, equipos u materiales
comprometidos en la ocurrencia?

3.5. Se comunic al supervisor del rea, la informacin de seguridad y

las instrucciones acerca de los equipos y materiales?

3.6. Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia

sobre los materiales peligrosos y la informacin de seguridad?

3.7. Se emplearon los mtodos correctos de manipulacin de

materiales y de uso de EPP, al descargar, trasladar, almacenar y
despachar los materiales que se vieron involucrados en la ocurrencia?

3.8. Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada,

antes de usarlos, a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad?

3.9. Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de

desecho, y de los equipos inservibles u obsoletos, de manera que se
pudieran seguir los mtodos correctos de eliminacin?

Si marc factores de Adquisiciones inadecuadas segn lo indicado por

los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Controles e Inspeccin de
Adquisiciones, actividades adecuadas para garantizar que se obtengan los
equipos y los materiales ms seguros posibles, que se identifiquen los
riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte,
el manejo, el uso y la eliminacin de equipos y maquinarias?
Si estos elementos y actividades eran las adecuados, por qu no se
cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser

necesario un examen adicional de la evidencia.
 Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal
de la ocurrencia.

4. MANTENIMIENTO INADECUADO.- Unidad de Mantenimiento

Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o
estructuras? Si la respuesta es negativa, pase a la seccin Mantenimiento Preventivo.

4.1. Se han revisado los manuales de servicio, los programas de

operacin y los cdigos estatales, a fin de determinar les necesidades de
un mantenimiento preventivo?

4.2. Se program por escrito el trabajo de mantenimiento

4.3. Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al

mantenimiento preventivo?

4.4. Se realiz todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al

programa?

4.5. Se entregaba a los mecnicos, instrucciones escritas de

mantenimiento, o bien instrucciones verbales correctas?

4.6. Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento

preventivo con el propsito de que fuese correctamente terminado?

4.7. Se encuentran fcilmente accesibles los puntos de lubricacin y

de servicio?
4.8. Se usan los lubricantes tcnicamente especificados o bien los
substitutos aprobados?

4.9. Se ensamblaron las piezas en forma correcta

4.10. Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a

especificaciones correctas?

4.11. Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estndares

claramente descritos en los manuales o procedimientos tcnicos?

4.12. Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las

exigencias?

Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un No, el

Mantenimiento Preventivo Inadecuado fue un factor causal

Si se marc como "incierto" en cualquiera de estas preguntas, sta es un

rea potencial para un examen de evidencia adicional
 Si todas las preguntas fueron respondidas con un Si, puede que el
Mantenimiento Inadecuado no fue un factor causal la ocurrencia.

5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.- Unidad de Mantenimiento

Fue un factor el recambio de piezas o la reparacin de los equipos? Si la respuesta es
no", pase a Herramientas y Equipos Inadecuados.

5.1. Se encontraban claramente descritos los defectos o las

deficiencias, en una orden de trabajo escrita?

5.2. Se le dio al mecnico una instruccin verbal o escrita adecuada,

sobre el trabajo a realizar?

5.3. Se program adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para

el trabajo a realizar?
5.4. Se revis el equipo, al trmino de la reparacin, para ver si
operaba correctamente?

5.5. Se revis la reparacin a travs de un tcnico calificado o por

medio de un inspector mecnico?

5.6. Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos

aprobados?

Si cualquiera de estas preguntas se respondi con un No, el

Mantenimiento preventivo Inadecuado fue un factor causal la ocurrencia.

Si la respuesta fue incierto, en cualquiera de estas preguntas, sta es un

rea potencial para el examen de evidencia adicional.
 Si todas las preguntas se respondieron con un Si, puede que el
Mantenimiento Preventivo no fue un factor causal.
Si marc crculos que indicaban Factores de Mantenimiento Inadecuado",
analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa "Controles de Ingeniera" "Control
de Adquisiciones", "Biblioteca de Consulta" e "Inspecciones" una adecuada
investigacin de los requisitos para el mantenimiento?
Incluyen los elementos "Anlisis y Procedimientos de Trabajo" y
Comunicaciones Personales" un desarrollo adecuado y la comunicacin
efectiva de las instrucciones de mantenimiento?
Si el programa de seguridad incluye estos elementos y tambin las
actividades mencionadas en las preguntas de esta seccin, son
adecuados los estndares para establecer las medidas de control y
determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar las
exposiciones a prdidas y controlar los riesgos?
Si los estndares del programa eran los adecuados, por qu no se
cumplieron?

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS.- Jefe de Equipo

Fue un factor causal la existencia de herramientas, mquinas, o vehculos
inapropiados o inadecuados? Si la respuesta es "no" pase a Estndares de Trabajo
Inadecuados.

6.1. Eran las herramientas correctas para las tareas, de acuerdo a las
actividades relacionadas con el accidente/casi accidente y segn lo
especificado en los manuales de instruccin y en los estndares de
seguridad?

6.2. Se usaron las herramientas o equipos ms all de los lmites

aceptados para un uso correcto y seguro?

6.3. Se encontraban disponibles para la tarea, el nmero adecuado de

herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones?

6.4. Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el rea de

almacenamiento como el despacho de herramientas, de manera que se
pudieran obtener rpidamente las herramientas necesarias?

6.5. Exista un procedimiento para la oportuna reparacin, el ajuste,

afilado u otro tipo de mantenimiento de herramientas y equipos, a fin de
mantenerlos en condiciones seguras?
6.6. Las herramientas defectuosas comprometidas en la ocurrencia,
se haban eliminado y reemplazado por otras, o bien se retiraron de
circulacin y fueron marcadas, a fin de evitar su uso involuntario hasta que
fueran reparadas?

6.7. Si se vio comprometido un equipo defectuoso, se haba procedido

a detenerlo y clausurarlo o bien sealarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso
 hasta que se hubiera reparado o reemplazado?

6.8. Se haba informado a la supervisin de los defectos del equipo?

Si hubo factores de Herramientas y Equipos Inadecuados segn lo

indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Control de Adquisiciones e
Ingeniera, Equipo de Proteccin Personal, o Inspecciones una
adecuada seleccin, suministro, inspeccin, mantenimiento y eliminacin, a
fin de garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en
buen estado y seguros, y para identificar los artculos defectuosos y
retirarlos de uso?
Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa,
son los estndares adecuados para garantizar que se usen las
herramientas y equipos correctos y seguros?
Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se
cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta
debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario

examinar evidencia adicional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal
de la ocurrencia.

7. ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS.- Coordinador de Seguridad /

Coordinador de Calidad/
Fueron un factor causal los mtodos, procedimientos, prcticas o reglas inadecuadas?.
Si no es as, pase a Uso y Desgaste normal.

7.1. Se desarrollaron mtodos seguros para el proceso y equipos

comprometidos y fueron comunicados estos mtodos a los supervisores
del rea y a los encargados del entrenamiento?

7.2. La tarea comprometida en la ocurrencia estaba registrada en el

inventario de tareas crticas? Si no es as, debiera ser agregada al
inventario?

7.3. Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la

tarea?

7.4. Estaba, correcto y vigente este procedimiento?

7.5. Se haba revisado y actualizado el procedimiento dentro de los

ltimos documentos?

7.6. Se bas el procedimiento en un anlisis correcto de la tarea?

 7.7. Las prcticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo
involucrado en la ocurrencia fueron publicadas y puestas a disposicin de
los supervisores y trabajadores?

7.8. Si no exista un procedimiento o prctica, haba una regla de

seguridad para identificar o controlar el riesgo?

7.9. Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla

de seguridad?

7.10. Se enfatiz esta regla mediante un letrero o un aviso en el rea de

trabajo?

7.11. Era el mtodo, el procedimiento, la prctica, o la regla de

seguridad compatibles con otras instrucciones?

Si se marc algn factor de "Estndares de Trabajo Inadecuados", segn

lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa "Controles de Ingeniera", "Anlisis y
Procedimientos de Trabajo" y "Reglamentos de la Organizacin",
actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del
trabajo y el desarrollo de mtodos, procedimientos, prcticas o reglas,
cuando los controles de ingeniera o dispositivos de seguridad no se
encuentran en uso?
Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son
adecuados los estndares para garantizar que los mtodos, los
procedimientos, las prcticas, o las reglas se usen segn corresponda al
peligro detectado y a la evaluacin de su grado de riesgo? Si el programa y
los estndares eran los adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es
el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa,
estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se

requiera examinar evidencias adicionales.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal
de la ocurrencia.

8. USO Y DESGASTE.- Jefe de Equipo

Fue un factor causal la condicin deteriorada de herramientas, equipos o
instalaciones? Si la respuesta es no", pase a Abuso o Mal Uso.

8.1. Se us la herramienta, equipo, o instalacin de manera diferente

a como fue previsto cuando se compr o construy?

8.2. Se us el equipo o instalacin ms all de su vida til normal? Si

es as, se reacondicion o repar integralmente para compensar el uso?
 8.3. Se sobrecarg el equipo, oper a velocidad excesiva, temperatura
o presin anormal, o se oper de cualquier otra manera anormal?

8.4. Se usaron lubricantes, fluidos de operacin o combustibles

substitutos en el equipo?

8.5. Se les permiti a contratistas externos u otros que no haban sido

entrenados, y supervisados por la organizacin, usar herramientas,
equipos, o instalaciones?

8.6. Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento

cuando el equipo se hizo ms viejo o cuando se aument el ndice de su
uso?
Si se marc algn factor de 'Uso y Desgaste", segn lo indicado por los
crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyeron los elementos del Programa de Inspecciones y Observaciones
del Trabajo", actividades adecuadas para detectar y compensar el uso y
desgaste, y para prevenir usos anormales? Si estos elementos y
actividades estn incluidas en el programa, son apropiados los
estndares para identificar las exposiciones y para definir las medidas
que controlarn los riesgos de mal funcionamiento del equipo e
instalaciones, debido al uso y desgaste?.
Si el programa y los estndares eran los adecuados por qu no se
cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta
debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc "Incierto" en cualquiera de estas preguntas, puede que se

requiera examinar evidencia adicional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal
de la ocurrencia.

9. ABUSO O MAL USO.- Jefe de Equipo

Fue un factor causal la condicin deteriorada o daada del equipo o instalaciones,
debido al abuso o mal uso? Si la respuesta es no", omita el anlisis de esta seccin.

9.1. Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no

correspondan ya sea por conveniencia, o debido a una mala interpretacin
del elemento correcto que se deba usar?

9.2. Se us intencionalmente la herramienta, equipo o la instalacin

que no corresponda debido a preferencias personales, basadas en
mtodos anteriores de trabajo?

9.3. Se sobrecarg u oper a velocidad, temperatura o presin

excesivas u otro trato abusivo, como cumplimiento de una orden directiva,
tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectos
posibles?
9.4. Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las
instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algn
conflicto o debido a extraos, en alguna demostracin de protesta, o por
algn acto de desobediencia civil?
Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para
proteger los equipos, lo mejor posible?

9.5. Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las

instalaciones, a las consecuencias derivadas de tormentas y otros actos de
la naturaleza?
Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para
proteger a las personas y a la propiedad, lo mejor posible?

9.6. Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para

prevenir el abuso y mal uso de las herramientas, los equipos y las
instalaciones?

9.7. Proporcionaba el programa de proteccin de la instalacin una

adecuada vigilancia de la propiedad, durante los perodos en que las reas
se encontraban sin supervisin?

Si se marc algn factor de 'Abuso o Mal Uso", segn lo indicado por los
crculos que fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyeron los elementos del programa de Inspecciones, Observacin
del Trabajo" y Preparacin para las Emergencias, actividades adecuadas
para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las
instalaciones y para controlar los riesgos de accidentes/casi accidentes
derivados del dao o del desgaste por mal uso?
Si estos elementos y actividades estn incluidas en el programa, son
apropiados los estndares para identificar las exposiciones al abuso o al
mal uso, y para establecer las medidas que controlarn la extensin de
prdidas?
Si el programa y los estndares eran los adecuados por qu no se
cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un
programa, estndares o cumplimiento inadecuados?

Si se marc "Incierto" en cualquiera de estas preguntas, puede que se

requiera examinar evidencia adicional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal
de la ocurrencia.