Professional Documents
Culture Documents
..........................
NIM :
Dokter Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. W Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Umur: 4 tahun 8 bulan
Suku Bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan: Belum sekolah Alamat:
Hubungan dengan orang tua: anak kandung
ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Ny.A (ibu), tanggal: 21 Maret 2013, jam : 08.30 WIB
Keluhan Utama :
Sakit perut, pusing dan panas 3 hari SMRS.
Page 1
Menurut ibu OS, ini adalah pertama kalinya OS dirawat di rumah sakit. Sebelumnya OS
jarang sakit.
Riwayat Imunisasi :
(+) DPT, 3 kali pada usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan.
(+) BCG, pada umur 1 bulan
(+) Polio 4 kali, ibu OS lupa pada usia berapa
(+) Campak, 1 kali pada umur 9 bulan
(+) Hep B, 3 kali, ibu OS lupa pada usia berapa.
Page 2
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis (- ) Meningoencephalitis (- ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis (- ) Pneumoni (- ) Alergi lainnya
( - ) Asma (- ) Alergi Rhinitis (- ) Gastritis
( + ) Diare akut (- ) Diare Kronis (- ) Amoebiasis
( - ) Disentri (- ) Kolera (- ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis (- ) DHF ( -) polio
( - ) Cacar air (- ) Campak (- ) Sindroma Nefrotik
( + ) Batuk rejan (- ) Tetanus (- ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis (- ) Penyakit Jantung Bawaan
Riwayat Keluarga
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes Nenek
Kejang Demam
Epilepsy
Page 3
Ibu Ayah
Pasien
:pasien
: laki-laki
Os memiliki riwayat sosial personal yang baik, kepribadian agak pendiam, perkembangan
anak sesuai dengan tumbuh kembang anak yang seharusnya. Kondisi lingkungan OS cukup
baik, ada beberapa anak seumuran OS untuk bermain bersama. Ibu OS mengatakan anaknya
suka makan-makanan yang di jual penjaja makanan yang berkeliling. OS dan keluarganya
tinggal di daerah perumahan penduduk, tapi orang tua OS tidak tahu ukuran pasti rumahnya.
Rumah terdiri dari ruang tamu yang sekaligus berfungsi sebagai ruang makan, 2 kamar tidur,
1 kamar mandi dan dapur. Ventilasi dan penerangan cukup baik. Sumber air yntuk kebutuhan
sehari-hari berasal dari PAM.
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
Page 4
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah, kotor di bagian tengah, bagian tepi merah.
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
(+ ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata rata: 11 kg
Berat tertinggi kapan : ibu OS mengaku tidak ingat
Berat badan sekarang : 10 kg
( )Tetap ( + ) Turun ( )Naik
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital:
Anthropometrics :
TB : 95 cm BB : 10 kg
Page 6
BB/U= % BB/TB= 71%
TB/U= %
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Febris
Keringat : Umum (+) / Setempat (-)
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Pembuluh darah : Normal
Lembab / kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Telinga : normotia, tidak ada serumen, Membran Timpani utuh, refleks cahaya positif
Page 7
Thorax :
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Dinding perut : Lemas
Nyeri tekan : epigastrica
Hati : tidak membesar
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : ballotement -/-
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Page 8
Pemeriksaan Alat Kelamin: tidak dilakukan
Tonus : normotonus
+5 +5 100% 100%
Edema : - - Cyanosis : - -
- - - -
Lengan
Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Normal Normal
Kekuatan +5 +5
Page 9
Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan normal Normal
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hitung jenis
Basofil :1% (0 1)
Eosin :0% (1 3)
Batang :0% (2 6)
Segmen : 59 % (50 70)
Limfosit : 32 % (20 40)
Page
10
Monosit :8% (2 8)
Elektrolit Darah
Natrium : 129 meq/L (134 146)
Kalium : 3.8 meq/L (3,4 4,5)
Klorida : 99 meq/L (96 106)
CRP kuantitatif : 37 (<5)
Anamnesis : OS 4 tahun 8 bulan datang dengan keluhan sakit di bagian perut, demam yang
mendadak, dan pusing. Terdapat riwayat mual dan muntah. Isi muntahan berupa sisa
makanan. BAB mencret dengan konsistensi cair sedikit berampas.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum OS tampak sakit sedang. Kesadaran compos mentis.
Pada pemeriksaan TTV didapat T : 38C, RR : 24x/menit, HR : 130x/menit, BP: 90/60
mmHg
Teraba pulsasi pada pemeriksaan arteri radialis. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan abdomen daerah epigastrium.
DIAGNOSIS KERJA:
1. Demam berdarah dengue grade I
Dasar diagnosis : Demam 3 hari bersifat naik turun dan mendadak, terjadi penurunan
kadar trombosit dan penurunan jumlah leukosit, tidak terjadi perdarahan spontan.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Demam Thyphoid
Dasar diagnosis deferensial: demam, nyeri pada abdomen, mual muntah, rasa pegal
pada seluruh tubuh, sakit kepala, leukopenia.
Page
11
2. Malaria
Dasar diagnosis deferensial: demam tinggi, sakit kepala, nyeri otot, leukopenia.
PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
IVFD RL 1000mL /24 jam
PCT 3 x 1 tab
Ranitidin 2 x 10 mg iv
Ondansetron 3x1,5 mg iv
Zyrec 2x1 cth
Non Medikamentosa:
Rawat inap
Pemeriksaan H2TL/24 jam.
Pantau diuresis
Istirahat tirah baring cukup
Edukasi:
Banyak minum untuk mencukupi kebutuhan intake cairan.
PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
FOLLOW UP
Follow up ( 22 Maret 2013, jam 10.00 )
S : OS mengeluh perut masih sakit, demam (+), panas naik turun, tinggi saat malam hari,
lemas (+), lebih nyaman saat berbaring, BAB mencret 1x dengan ampas
Page
12
SN vesikuler Rh -/-, wh -/-
Abd/ supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium
Ext/ hangat (+)
Page
13