ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL

DD COD_EN NUMERO
CODIGO DEL CUESTIONARIO

A. UBICACIN GEOGRFICA B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM

DEPARTAMENTO COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
PROVINCIA C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
DISTRITO CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
NOMBRE CENTRO
Entrevista-dor
POBLADO
Anexo... 1 Sector. 2 Barrio.3 AA.HH. 4
TIPO DE CC PP Supervisor
Otro (especificar)____________________________________________________________________
5
Nucleado.
.

1 Disperso.
.
3 D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
PATRON CCPP
Seminucleado
.
2 Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
DD PP dd CCPP Nombre y Apellidos Telfono de
Cargo
CDIGO CENTRO POBLADO contacto
(Si el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado ms cercano 1.
que si tenga cdigo de centro poblado). 2.
3.
4.
5
Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal (A&S)=2;
MODULO I: INFORMACIN DE LA COMUNIDAD Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro
(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP) (especificar)=5
101 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?
...Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan 1 L 2 L 103 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-
Castellano...
...
....
.
.1 1 TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Quechua .
...
....
.
.2 2 MIENTO?
Shipibo conibo
...
....
.
.3 3 (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Aymara .
...
....
.
.4 4 Tiene servicio de:
Awajun..
..
...
....
.
.5 5 A. C.
B.
Otro (especificar) 6 6 Establecimientos / Centros Tiene? SS.HH /
Agua?
102 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? Baos?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Electricidad. ...
....
.
.1 2 1. Establecimientos de Salud.
.
1 2 1 2 1 2
2. Cabina de Internet.. .
.
.
.
.
.
.1 2 2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI. 1 2 1 2 1 2
3. Servicio de Radiotelefona.
.
.
.
.
.
.1 2 3. Centro Educativo Primario...
.
1 2 1 2 1 2
4. Servicio de Telefona Celular .
.
.
.
.1 2 4. Centro Educativo Secundario. .
1 2 1 2 1 2
5. Telfono Comunitario .
.
.
.
.
.
.1 2
104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO
A. Cul es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo D. Cdigo E. Va de ac- F. Medio de trans-
(KM) Total Hora Min. ceso (cdigo) porte (Cdigo)

1 2
Va: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Va ferrea=7, Otro=8
Medio: Transporte pblico=1, Camin=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acmila=9, A pie=10, Otro=11
105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA 108 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN
DE AGUA? LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Si
.
..1 Pase a 107 No . . .2 Sistema de alcantarillado con PTAR 1
106 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Sistema de alcantarillado sin PTAR.. 2
Camin cisterna o similar
1 Ro, acequia, manantial o similar..
3 Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
Pozo
.. .
.2 Centro poblado vecino. 4 Arrastre hidrulico con biodigestor .. 4
Otro 5 Ecolgico o compostera. 5
(especifique) Compostaje continuo 6
107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Hoyo seco ventilado. 7
DE ELIMINACIN DE EXCRETAS? Otro 8
Si
.
.
.1 No . .
.2 (especificar)
Verifique y Pase a 116

1
109 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS 116 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS? (Respuesta mltiple)
a. Viviendas tienen conexin a alcantarillado?.. Pozo ciego
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
b. Viviendas tienen baos con arrastre hidraulico? Campo abierto
.
.
.
.
.
.
.
.2
c. Letrinas composteras hay? Otro (especifique) 3
d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?.. MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
e. Cul es la poblacin atendida?.. SI RESPUESTA DE LA RESPONDA
FIN DE
PREGUNTA 105 ES: NO PREGUNTAS:
ENTREVISTA
110 LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL 310, 329, 330 Y 331
SI
SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si
.
..1 No . .
. 2 Pase a 112 CONTINE LA ENTREVISTA
(De preferencia aplicar al Presidente de la Organizacin de AOM - Agua)
111 CUNTAS FAMILIAS: 201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
A. PAGAN POR EL Familias OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
SERVICIO AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? PASE A MDULO
Organizacin comunal.. 1 Municipalidad..4 IIA.
B. CUNTO ES EL Operador especializado.
2 Otro 5
MONTO MENSUAL? Nuevos soles Proveedor privado.. .3
Pase a 203 Pase a 204
112 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
AO No sabe.
.8 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS).. 1
113 QUIN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE Asociacin de usuarios.
....
...
.2
INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Junta Administradora de Agua Potable (JAAP). .
.3
Municipalidad.
.
.1 ONG
.
.
.
.5 Comit de agua..
..
....
...
.4
Gobierno Regional..
.2 La comunidad.
.
.6 Otro 5
FONCODES.
..
.3 No sabe
.
.
.7 (especificar)
A. CUL ES EL
PNSR
.
.
.
.4 Otro ________________ 8 203
NOMBRE DE LA
_____________________ ORGANIZACIN
114 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO, B. CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA mm aaaa
AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? ELECCIN?
AO No sabe.
.
.8 204 LA [ORGANIZACIN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
Ninguna..
.
.9 OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
115 LA ORGANIZACIN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS Si
.
.
.1 205. CUL? (Respuestas mltiples)
FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS? No..
.
.
.2 Municipalidad..
.
.1
Si
..
.
.
.
.
.
.
.
.
...1 SUNARP..
.
.2
No..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
...2 Otro 3
Pase al MODULO II (especifique)

206 INFORMACIN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
A. La Organizacin/JASS tiene (leer cargo): B. Participa en C. Sexo D. Nivel Educativo E. Recibe F. Qu tipo de G. Cul es el
las actividades 1 Hombre 1 Primaria incompl. algn incen- incentivo recibe? monto
(Si la respuesta es "SI", circule el cdigo de la Junta 2 Primaria completa tivo por el mensual que
2 Mujer 1 Pago (S/.)
Directiva? 3 Secundaria incompl. cargo/ recibe? (S/.)
correspondiente) 2 Exoneracin de
servicio?
4 Secundaria completa
pago del servicio (Slo para el
5 Superior
99 Otro operador)
6 No sabe
SI NO H M Cdigo SI NO (especifique)
Cdigo Monto
Presidente 1 1 2 1 2 1 2
Tesorero 2 1 2 1 2 1 2
Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2
Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro (especifique ) 8 1 2 1 2 1 2
207 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?.
Leer la lista y marque una respuesta para cada tem. Verificar documentos.
Tiene Actualizado Tiene Actualizado
DOCUMENTOS DOCUMENTOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Estatutos de la Organizacin/JASS. 1 2 1 2 h. Registro de cloro residual.. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta.. 1 2 1 2 i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales 1 2 1 2
c. Padrn de usuarios 1 2 1 2 j. Manual de Operacin y Mantenimiento.. 1 2 1 2
d. Libro de caja (ingresos y egresos).. 1 2 1 2 k. Plan Operativo Anual 1 2 1 2
e. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2 l. Informe econmico anual 1 2 1 2
f. Recibos de ingresos y egresos 1 2 1 2 m. Otro. 1 2 1 2
g. Libro de Actas de la Asamblea 1 2 1 2

2
208 CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS PARA 217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?. PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem. N de usuarios morosos
HERRAMIENTAS SI NO HERRAMIENTAS SI NO
a. Pico 1 2 h. Martillo.. 1 2
b. Lampa.. 1 2 i. Escobillas 1 2 218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS
c. Llave stilson.. 1 2 j. Escoba.. 1 2 USUARIOS?
d. Llave francesa 1 2 k. Baldes.. 1 2 N de cuotas
e. Arco de sierra. 1 2 l. Comparador de cloro.. 1 2
f. Alicate.. 1 2 m.Otro.. 1
g. Desarmador. 1 2 n.Otro 1 219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
209 LA ORGANIZACIN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE (Respuestas mltiples)
PROTECCIN PERSONAL?. No.. 1
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem. S, se le corta temporalmente el servicio 2
KIT DE PROTECCION SI NO KIT DE PROTECCION SI NO S, la clausura definitiva de la conexin 3
a. Botas. 1 2 e. Mamelucos 1 2 S, cobros adicionales / multas.. 4
b. Protector de gases.. 1 2 f. Otro. 1 S, otro 5
c. Gafas. 1 2 g. Otro 1 (especifique)
d. Guantes. 1 2 h. Otro 1 220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
210 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE: Si
.
.
.
.
.
.1
N de usuarios
TIEMPO Junta Directiva Usuarios No..
.
.
.
.
.
.2
Semanalmente 1 1
Cada 15 das 2 2 221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?
Una vez al mes.. 3 3 S, se increment .
.
.
...
.
.
.1
Cada 2 meses . 4 4 S, se recort. ..
.
.
...
.
.
.2
Cada 3 meses . 5 5 No ..
.
.
.
.
.
...
.
.
.3
Cada 4 meses . 6 6 Pase a 223
Cada 6 meses . 7 7 222 EN QUE MONTO VARIO EN LOS LTIMOS 3 AOS?
1 vez al ao .. 8 8 Monto
Slo para emergencias. 9 9 (nuevos soles)
Nunca 10 10
Otro__________________________________ 99 99 223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.
(especifique) Taller de cuota familiar/POA - Votacin....
.
.
.1
211 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Propuesta de Consejo Directivo - Votacin.....
.
.
.2
Menos del 25%........................ 1 Entre 50% y menos de 75%.. 3 Por imposicin..
. .
...
.
..
.
.3
Entre 25% y menos del 50%.... 2 De 75% y ms ...... 4 No sabe/ no precisa.. ..
.
..
.
.4
Otro 5
212 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA (especifique)
INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas mltiples) 224 A. QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI-
Consejo Directivo.
..
.
.
.
. .
.
.1 MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS
Operador
.
.
..
.
.
.
. .
.
.2 POR LA CUOTA FAMILIAR? Monto Tiempo
Comunidad / Usuarios..
.
.
.
.
. .
.
.3 B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA? (S/.) (Cdigo)
Personal contratado.
.
.
.
.
. .
.
.4 Retribucin al Operador 1
No realizan.. .
.
.
.
. .
.
.5 Compra de cloro. 2
Otro 6 Gestiones del Consejo Directivo..
3
(especifique) Energa 4
213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN Combustible 5
DE LA ORGANIZACIN/JASS? (Verifique el padrn de usuarios) Herramientas. 6
Accesorios... 7
N de usuarios
Materiales 8
Pago al ANA o ALA.. 9
214 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otros ________________________________ 10
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? (especifique)
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1 Cdigo: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4;
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2 Pase a 225 Otro=5 (especifique)
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? CUNTO FUE EL Nuevos
Si 1
Mensual... ..1 Semestral.
.
.3 MONTO PROMEDIO soles
Trimestral
..2 Anual.
. .
.
.4 No.. 2 POR USUARIO (ltimo
Otro 5 ao)
(especificar) 226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A
216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? LA ORGANIZACIN /JASS?
Nuevos soles Si
..
..
.
...
. .1
No..
..
..
.
...
. .2 Pase a 229

3
 227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? 304 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS
Cada mes.. 1 Cada 4 meses. 4 PROBLEMAS?
Cada 2 meses. 2 Cada 6 meses. 5 Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.1
Cada 3 meses.. 3 Otro ___________________ 6 No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.2
(especificar)
305 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS Das.
.
.
.1
SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Meses.
.
.
.2
a. Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin y Aos
.
.
.3
1 2
mantenimiento del sistema..
b. Capacita.. 1 2 306 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?
c. Provee cloro.. 1 2 Ao No sabe.
.8
d. Da mantenimiento al sistema.. 1 2
e. Amplia o rehabilita el sistema.. 1 2 307 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?
f. Subsidia cuotas familiares 1 2 Municipalidad.
.
.1 PNSR 4
g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, Gobierno Regional..
2 ONG 5
1 2
cloracin y cantidad adecuada).. FONCODES.3 La comunidad.
6
h. Otro 1 Otro 7
(especifique) (especifique)
229 EXISTE(N) INSTITUCIN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIN 308 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas mltiples) AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
MVCS.. 1 EPS. 5 Ao No sabe. .8
DRVCS. 2 Ninguna. 6 Ninguna 9
MINSA.. 3 Otro_________________ 7 309 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
ONG. 4 (especifique) SISTEMA DE AGUA?
Cada mes................................................................... 1
230 LOS MIEMBROS DE LA A. Fueron B.Qu institucin(es) los 4 veces al ao (cada 3 meses) 2
ORGANIZACIN/JASS capacitados en: capacit en los lti-mos 2 3 veces al ao (cada 4 meses) 3
SI NO aos? (Resp Ml) 2 veces al ao (cada 6 meses) 4
a. Manejo Administrativo 1 2 MVCS 1 Nunca. 5
b. Operacin y mantenimiento de agua. 1 2 DRVCS 2 Otro 6
c. Elaboracin del plan de trabajo para la Municipio 3 (especifique)
1 2
gestin, O&M del servicio de agua.. MINSA.. 4 310 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS
d. Limpieza, desinfeccin y cloracin del SA 1 2 ONG.. 5 a. Viviendas en total existen?.....................
e. Educacin sanitaria 1 2 EPS.. 6 b. Cul es la poblacin total?...................
f. Gasfitera.. 1 2 ALA/ANA. 7 c. Viviendas habitadas con conexin hay?.
g. Conservacin de cuencas. 1 2 Ninguna.. 8 d. Viviendas no habitadas con conexin hay?
h. Otro:____________________________ 1 Otro _____________ 9 e. Cual es la poblacin atendida?.............

Decimales
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO f. Viviendas son abastecidas por pileta?...
A. SISTEMA DE AGUA g. Viviendas tienen micromedicin?.........
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? (En caso de que existan viviendas con micromedicin)
Si
.
.
.
.
.
.1 Anote el nombre y cdigo h. Cul es el costo por m3 (nuevos soles)?...
No..
.
.
.
.
.
.2 Pase a 302
Nombre CCPP Cdigo de CCPP 311 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?
1 Agua clara todo el ao 1
2 Agua turbia..... 2
3 Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo).. 3
4 Otro (especifique)__ ___________________________ 4
5 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
6 312 REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA?
302 CUL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? Si
.
.
..
.
.
.
.
..1
C. D. % de familias
A. B. No..
.
.
.
..
.
.
.
.
.2 Pase a 315
Das a la que abastece el
Epoca Horas al da
semana sistema 313 PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO/
a.Durante todo el ao?. LEJA?
b. En poca de estiaje? Si
.1 QUE CANTIDAD Kilogramos.
1
c.En poca de lluvia?. DE CLORO UTILIZA? Litros
2
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 das y col. D= 100% No..
.2 Pase a 315
entonces Pase a 306. Sino contine con 303.
303 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO 314 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS COMPONENTES
a. Por rendimiento de fuente? . 1 2 DEL SISTEMA?
b. Por ampliacin del sistema?........................................... 1 2
c. Por accesorios malogrados?.. 1 2 1=Cada 3 meses 4=No se realiza
d. Por infraestructura deteriorada?.. 1 2 2=Cada 6 meses 5=Otro (especifi-
e. Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2 3=Una vez al ao que)
f. Por tuberas deterioradas?. 1 2 a. Captacin.. 1 2 3 4 5
g. Por capacidad de pago?.. 1 2 b. Lnea de conduccin/impulsin 1 2 3 4 5
h. Por fugas de agua?.. 1 2 c. Reservorio. 1 2 3 4 5
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) 1 2 d. CRP6 y CRP7. 1 2 3 4 5
j. Otro: Cul?______________________________________ 1 e. Red de distribucin. 1 2 3 4 5
k. No sabe / No precisa.............................................................. 8

4
 315 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA? 321 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Si
.. . .
.
.1 Pase a 317 LA CLORACION DEL AGUA?
No..
.. . .
.
.2 Cada 15 das . ..
.
.
.
.
.
.
.
1
316 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas) Cada mes.. . . ..
.
.
.
.
.
.
.
2
Por el sabor desagradable..
... .. 1 Cada 2 meses (6 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
3
El agua clorada causa enfermedad .. .. 2 Cada 3 meses (4 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
4
Falta dinero/no alcanza el dinero.
.. .. 3 Cada 4 meses (3 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
5
Desconoce el uso del cloro...... ... .. 4 Cada 6 meses (2 veces al ao)
.
.
.
.
.
.
.
6
Provoca enfermedad a nuestros animales. . 5 Una vez al ano..
. . ..
.
.
.
.
.
7
Los cultivos se malogran
..... .. 6 Otro 8
No tiene cloro. .
.
..... .. 7 (especifique)
Otro 8 322 A. QUE CANTIDAD DE CLORO Kilogramos 1
(especifique) Si circul del 1 al 8 PASE A 326 UTILIZA POR RECARGA? Litros. 2
Porque el equipo est deteriorado.. .. .. 9
(Si circul el cdigo 9 deber continuar con la Pregunta 317) B. CUL ES EL COSTO TOTAL Monto (nuevos soles)
317 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? DEL CLORO POR RECARGA?
Hipoclorador por difusin
.... .. .1
Dosificador por goteo o flujo constante.....
. .. .2 323 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
Dosificador por erosin de tabletas
.. .. .3 NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
Clorinador automtico.
..... .. .4
Por embalse goteo inverso.. .... .. .5 A. DISTANCIA B. TIEMPO
Cloro gas... .
.
..... .. .6 Kms. Minutos
1
Otro 8 Horas.
2
(especifique)
318 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN? 324 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Captacin...
...
.
.
.
.
.
.
.
.1 Si. 1 Pase a 326
Reservorio.....
...
.
.
.
.
.
.
.
.2 No.. 2
Salida de la planta de tratamiento.
.
.
.
.
.3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo. .
.
.
.4 325 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)
Otro 5 No sabemos cmo hacerlo..
.
.
.
.1
(especifique) No sabamos que tenamos que hacerlo .2
319 CUAL ES LA PRESENTACIN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? No tiene comparador del cloro residual..
.3
A. Presentacin del cloro B. Concentracin No tiene reactivos (DPD)..
..
.
.
.4
Solucin lquida
..1 Cloro al 65%...............
. ..1 Otro 5
Grnulos..
.
..2 Cloro al 70%..............
. ..2 (especificar)
Tabletas/pastillas.
.3 Cloro al 90%..............
. ..3 326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el
Gas.
.
.
..4 Cloro al 99%................
. ..4 resultado
Otro____________________ 5 Otro 5 Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm
(especifique) (especifique) ltima vivienda 2 ppm
320 QUIN PROVEE EL CLORO?.
(Respuestas mltiples) 327 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Obtencin del cloro Si
.
.
.
.
.
.
.
.
..1
Venta Donacin No..
.
.
.
.
.
.
.
.
..2
Pase a 329
a. Municipalidad. 1 2 No sabe..
.
.
.
.
.
.
..3
b. Establecimiento de salud 1 2
c. ONG.. 1 2 328 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
d. Privado 1 2 Cada mes1 Cada 6 meses.. 4
e. Otro 1 2 Cada 2 meses..
2 1 vez al ao 5
(especifique) Cada 3 meses..
3 Otro (especificar)____________ 6
C. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA
329 Tipo de Fuente 330. Aflo- 332. Tiene 333. Distancia de la
SUBTERRANEA SUPERFICIAL ramiento 331. Caudal total (L/S) resolucin de fuente al reservorio
Manantial de ladera..
11 uso de agua
Manantial de fondo..
12 Concentra-
(ANA)
Galera filtrante.
13 Lago / laguna.
21 do............1
Pozo excavado
14 Canal.
22 Difuso..2 Metros.
1
Pozo perforado/ entubado..
15 Ro/ quebrada / riachuelo.
23 Kilometros
2
Pase a 331
Cdigo NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
1 SE REQUIERE ELABORAR UN
Gravedad sin tratamiento..... Si respondi 1 PASE A MDULO IV.1 AL TERMINO DEL
2 DIAGNSTICO EXHAUSTIVO DEL
Gravedad con tratamiento.......................... Si respondi 2 PASE A MDULO IV.2 LLENADO DEL MDULO
SISTEMA DE AGUA? SI IV. RESPONDA ITEM
Bombeo sin tratamiento....................
3 Si respondi 3 PASE A MDULO IV.3
D. INFRAESTRUCTURA.
Bombeo con tratamiento................
4 NO Si respondi 4 PASE A MDULO IV.4
CONTINE LA ENTREVISTA

5
D. INFRAESTRUCTURA
335 Componentes del sistema - funcionamiento B. Estado fsico actual C. Estado operativo actual
A. Tiene Deterio- Colap- Opera Opera No DESCRIPCIN
Componentes del Sistema de Agua SI NO Normal rado sado normal limitado opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
2. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Caison 1 2 1 2 3 1 2 3
4. Lnea de impulsin 1 2 1 2 3 1 2 3
5. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
7. Lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
8. Cmara rompe presin CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
9. Otra estructura en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Distribuidoras de caudal (otra estructura en lnea de conduccin)
1 2 1 2 3 1 2 3
11. Pases areos en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
13. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
15. Red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
16. Cmara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17. Otra estructura en lnea de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
18. Pases areos en red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
19. Piletas pblicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda) 1 2 1 2 3 1 2 3
21. Micromedicin (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio

Coordenadas UTM Este Norte Altura

22. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Tapa de caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
26. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3
28. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
29. Sistema de cloracin 1 2 1 2 3 1 2 3
Alcantarillado o Eliminacin de Excretas
30. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3
31. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3
1
33. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baos ecolgicos, etc) 2 1 2 3 1 2 3
34. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN

MANTENIMIENTO Y OPERACIN DEL AGUA

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello