You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDING
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NO TGL NO R.M NAMA DIAGNOSA NAMA PETUGAS NAMA PENERIMA HUBUNGAN KETERANGA TTD
PASIEN INF.KON DGN PASIEN N

You might also like