BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
A. Data Biologis
1. Identitas Klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Masalah kesehatan saat ini
b. Masalah kesehatan dahulu
3. Genogram
B. Pengkajian Klien Lansia dengan Hipertensi
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup motonon
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner.
Tanda : kenaikan tekanan darah, tachycardia, disarythmia.
c. Integritas Ego
Gejala : ansietas, depresi, marah kronik, factor stres.
Tanda : letupan suasana hati, gelisah otot mulai tegang.
d. Eliminasi
Riwayat penyakit ginjal, obstruksi.
e. Makanan/cairan
Gejala : makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi
kolestrol), mual, muntah, perubahan berat badan (naik/turun),
riwayat penggunaan diuretic.
Tanda : berat badan normal atau obesitas, adanya oedem.
f. Neurosensori
Gejala : keluhan pusing berdenyut, sakit kepala sub oksipital,
gangguan penglihatan.
Tanda : status mental : orientasi, isi bicara, proses berpikir, memori,
perubahan retina optic.
Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri
abdomen/massa.
h. Pernafasan
Gejala : dyspnea yang berkaitan dengan aktivitas/keja, tachypnea,
batuk dengan/tanpa seputum, riwayat meroko.
Tanda : bunyi nafas tambahan, cyanosis, distress
respirasi/penggunaan alat bantu pernafasan.
i. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi, cara berjalan.

9
 2. Pengkajian fungsional klien
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

3. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1. Bangun dari kursi
2. Duduk di kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Perputaran leher
5. Gerakan menggapai sesuatu
6. Membungkuk
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
4. Pengkajian masalah emosional
a. Klien mengalami susah tidur
b. Klien ada masalah atau banyak pikiran
c. Klien merasa merasa minder dan takut dengan keadannya yang
dialaminya sekarang
d. Klien khawatir jika orang lain mengetahui keadaan yang dialami
sekarang.
e. Mempunyai keluhan lebih dari 1 bulan yaitu klien tidak mampu
menahan kemih.
f. Klien tidak ada gangguan atau masalah dengan orang lain.
g. Klien tidak menggunakan obat tidur atau penenang.
h. Klien tidak pernah mengurung diri.

C. Status Psikologis dan Mental

9
 1. Pengkajian status mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar : Salah :

Interpretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
Propinsi :

9
 Kabupaten/kota :
Panti :-
Wisma:-
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif

9
 18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

D. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

1. Pola kebiasaan
2. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
b.Pola istirahat tidur
c. Eliminasi
d.Pola aktivitas
e. Personal hygiene

E. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman
b. Sanitasi
c. Fasilitas
d. Keamanan Dan Transportasi

F. PEMANFAATAN LAYANAN KESEHATAN

Kunjungan ke posyandu
Kunjungan ke puskesmas

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan,
ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen.
2. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular serebral.
3. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan fungsi
motorik sekunder terhadap kerusakan neuron motorik atas.
4. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan deficit lapang
pandang, motorik, atau persepsi.

3.3 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
1 Intoleransi - Berpartisipasi dalam - Kaji respon terhadap
aktivitas b.d aktivitas yang aktivitas.
- Perhatikan tekanan
kelemahan umum, diinginkan/diperluka
darah, nadi
ketidakseimbanagn n
- Melaporkan selama/sesudah
suplai dan
peningkatan dalam istirahat
kebutuhan O2
- Perhatikan nyeri dada,
toleransi aktivitas
dypnea, pusing.

9
 yang diukur - Instruksikan tentang
- Menunjukkan
teknik menghemat
penurunan dalam
tenaga, missal :
tanda-tanda
menggunakan kursi alat
intoleransi fisiologi
mandi sisir rambut
- Melakukan aktivitas
dengan perlahan-lahan
- Beri dorongan untuk
melakukan
aktivitas/perawatan diri
secara bertahap jika
dapat di toleransi
- Beri bantuan sesuai
dengan kebutuhan
2 Nyeri (akut), sakit - Melapor - Pertahankan tirah
kepala b.d nyeri/ketidaknyama baring selama fase akut
- Beri tindakan
peningkatan n berkurang
nonfarmakologik untuk
tekanan vaskuler
menghilangkan nyeri
serebral
seperti pijat punggung,
leher, teknik releksasi
- Meminimalkan aktivitas
vasokontriksi yang
dapat meningkatkan
nyeri
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik,
antiansietas
3 Kerusakan - Klien akan - Ajarkan klien untuk
mobilitas fisik b.d menunjukkan melakukan latihan
penurunan fungsi tindakan untuk rentang gerak aktif pada
motorik sekunder meningkatkan ekstermitas yang tidak
terhadap mobilitas sakit pada sedikitnya
kerusakan neuron empat kali sehari
- Lakukan latihan rentang
motorik atas

9
 gerak pasif pada
ekstermitas yang sakit
tiga sampai empat kali
sehari
- Bila klien di tempat
tidur lakukan tindakan
untuk meluruskan
postur tubuh
- Siapkan mobilitas
progresif
- Secara perlahan bantu
klien maju dari ROM
aktif ke aktivitas
fungsional sesuai
indikasi
4 Resiko tinggi - Mengedentifikasi - Lakukan tindakan untuk
terhadap cedera factor yang mengurangi bahaya
b.d defisit lapang meningkatkan resiko lingkungan
- Lakukan tindakan untuk
pandang, motorik terhadap cedera
- Memperagakan mengurangi resikoyang
atau persepsi
tindakan keamanan berkenaan dengan
untuk mencegah penggunaan alat bantu
- Anjurkan klien dan
cedera
- Meminta bantuan keluarga untuk
bila diperlukan memaksimalkan
keamanan di rumah.

9
9