ENTER! KESEHATAN, EPUBLIKINDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 875/MENKES/SK/VII/2001 TENTANG PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA. PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UKL-UPL) KEGIATAN BIDANG KESEHATAN Menimbang Mengingat Menetapkan MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, + a, bahwa dengan diberlakukannya Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup maka Peraturan Menteri Kesshatan Nomor 928iMenkes/Per/IX/1995 tentang Penyusunan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Bidang Kesehatan, dianggap tidak sesuai lagi dengan petkembangan saat ini. b. bahwa sehudungan dengan butir a tersebut di atas perlu citetapkan keputusan Mentori Kesohatan tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) kegiatan Bidang Kesehatan; t 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan lembaran Negara Nomor 3495); 3. Peraturan Pomerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Anaisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3838); 4. Koputusan Menteri Kesehatan Nomor 130/Menkes/SK/l/2000 tentang Susunan Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan; » MEMUTUSKAN: : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN —TENTANG PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UKL-UPL ) KEGIATAN BIDANG KESEHATAN.MENTERI KESEHATAN REPUALIKINDONESIA Pasal1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan: 1. Upaya Pengelolaan Lingkungan selanjutnya disebut UKL adalah dokumen yang isi pokoknya mengenai upaya pengelolaan dampak kegiatan dibidang kesehatan terhadap lingkungan hidup yang tidak ada dampak pentingnya dan atau secara teknologi sudah dapat dikelola dampak pentingnya. 2. Upaya Pemantauan Lingkungan selanjutnya disebut UPL adalah dokumen yang isi pokoknya mengenai upaye pemantauan dampak kegiatan dibidang kesehatan terhadap lingkungan hidup yang tidak ada dampak pentingnya dan atau secara teknologi sudah depat dikelola dampak pentingnya. Pasal 2 Sarana kesehatan yang wajib membuai UKL dan UPL yaitu 1, Rumah Sekit Kelas C atau yang setare; 2. Industri Farmasi 3. Laboratorium Kesehatan Pemerintah meliputi a. Balai Laboratorium Kesehatan atau yang setara; b. Balai Teknis Kesehatan Lingkungan atau yang setara; 4. Laboratorium Kesehatan Swasta meliputt a. Laboratorium Klinik Utama; b. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Utama; Perusahaan Obat Tradisionel Golongan Pabrik Jamu Pasal 3 (1) Kewajban penyusunan UKL dan UPL sebagai mana dimaksud dalam Pasal 2 dapat ditingkatkan menjadi wajib AMDAL apabila lokasi kegiatan sarana Kesehatan tersebut berada pada daerah rawan lingkungan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (2) Daerah rawan lingkungan sebagaimena dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Kewasan Hutan Lindung b. Kawasen Bergambut c. Kawasen Resapan air d, Sempaden Pantai @. Sempadan Sungai 1. Kawasan Sekitar Danau/Waduk g. Kawasan Sekitar Mata Air h.Kawasan Sueka Alam terdiri dari Cager Alam, Suaka Margastwa, HutanWisata, Daereh Perlindungan Pasma Nutfah dan Daerah Pengungsian Sawa).MENTERI KESEHATAN, EPUBLIK INDONESIA i. Kewasen Suake Alam Laut dan Perairan lainnya (!ermesuk perairan laut, perairan darat, wilayah pesisir, muara sungai, gugusan karang atau terumbu karang dan ato! yang mempunyai ciri knas berupa keragamen dan/atau keunikan ekosistem) j._Kawasan Pantai Berhuten Bakau (mangrove) k. Taman Nasional |. Taman Hutan Raya m.Taman Wiseta Alam n, Kawasan Cagar Budaya dan limi Pengetahuan (termasuk daerah karst berair, daerah dengan budaya mesyerekat istimewa, daerah lokasi situs purbakale atau peningggalan sejarah yang bernilal tingci) ©, Kawasan Rawen Bencana Alam Pasal 4 Pedoman Teknis Penyusunan UKL dan UPL sebageimana dimaksud dalam Pasel 2 sebagaimana tercentum dalam : 4. Lampiran |, untuk Rumah Sakit Kelas C atau yang setare; 2. Lampiran Ii, untuk Industri Farmasi ; 3. Lampiran Ill, untuk Laboratorium Kesehatan Pemerintah dan Laboratorium Kesehatan Swasta; 4. Lampiran lV, untuk Perusahaan Obat Tradisional golongan pabrik jamu, Pasal 5 Dengan ¢itetapkannya Keputusan ini, maka Peraturan Menteri Kesehatan Nomier e28/Menkes/PerliX/1985 tentang Penyusunan Analisis Mengenal Dampak Lingkungan Bidang Kesehatan dinyatakan tidak berlaku Pasal 6 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal : 13 Agustus 2001 ay SEHATAN RI, ce p— A Dr. ACHMAD SUJUDI o pAgMENTERI KESEHATAN: REPUBLIK INDONESIA Lampiran! : Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor ; 875/Menkes/SK/VIIV/2091 Tanggal : 13 Agustus 2001 PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN . ‘UKL dan UPL BAGI RUMAH SAKIT KELAS C UKL-UPL Rumah Sakit Kelas C disusun sebagai berikut : BAB [, PENDAHULUAN \. Letar Belakang, Bagian ini mengungkapkan alasan perlunya dibuat UKL dan UPL Rumah Sakit Kelas C 2. Tujuan dan Kegunaan UKL dan UPL Rumah Sakit Kelas C. Desar Hukum Dasar hukum pembuatan UKL dan UPL dimaksud meliputi a. Poraturan Pemerinteh dan atau Keputusan Presiden. b, Peraturan Perundang-undangan yang dikeluarkan oleh : 1) Menteri Negara Lingkungan Hidup. 2) Menteri Kesehatan “ 3) Sektor lain yang terkais, ¢. Peraturan Daerah Propinsi atau Peraturan Daerah Kabupeten/Kota 4, Keputusen Gubernur, Bupati/Walikotamadya, ¢. Peraturan-peraturan lain yang berkeitan dengan pembentuken institusi pengelolaan lingkungan, BABII, RENCANA RUMAH SAKIT 1 Data umum a, Nama Pemrakarsa (lampirken akte badan hukum/instansi) b, Rencana Tanggal Pendirian Rumah Sakit c. Alamat Kantor Pemrakarsa ~ No. Telpon ~ No. Fax/TelexMENTER! KESEHATAN REFUBUK INDONESIA d. Lokasi Rumah Sakit ~ JalawRTRW = DeswKelurahan - Kecamatan + Kota/Kabupaten = Propinsi Agar dapat dilampirkan peta lokasi kegiatan dengan meaggunakan skala yang memadai ©, Jenis Kegista/Usaha diisi dengan jenis kegiatan Rumah Sakit yang akan direncanekan, £ Status LehanRencana Rumah «> sebutkan hak atas Iahan tersebut, hak tersebut, contoh Hak milik, HGU/Sewallainnya (lampirken Copy sertifikat) g. Rencana Status Permodalan Sebutkan sumber dana Rumah Sakit Pembangunan Rumah Sakit, Misal Pemerintah PMA/PMDN/ Swasta fain, bh, Perizinan yang sudan dimiliki (Jampirkan) Tabel 1 : Perizinan No | Jenis Izin | Nomordantg! | PemberiIzin | Masa berlnku diterbitkan’ Sid 1 2. 3 dst i. Perkiraan Umur Kegiatan, Rencana Struktur Organisasi Berisi bagan yang menggambarken kedudukan penanggung jawab pemantauan lingkungan dalam —_organisasi manajemen kegiatan Rumah Sakit yang bersangkatan, dalam bagan yang lengkap. k. Pemanfasten Ihan sokitar lokasi kegiatan 1, Sebelah Utara 2. Sebelah Timur 3. Sebelah Selatan 4, Sebelah BaratMENTERI KESEHATAN FEPUBLIKINDONESIA, Cantumkan pemanfaatan Iahan baik yang sudah ada maupun yang akan direncenakan untuk masing-masing butirl,2,3 dan 4, 1. Peruntukan Lokasi Rencana Kegiatan . Diisi dengan informasi tentang peruntuken lahan usahe proyek dan sekitarnya berdasarkan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) atau Rencana Pengembangan Wilayah Daerah yang bersangkutan (dilengkapi dengan nomor dan tanggal Peraturan Daerah yang mengetur tentang RUTR dimaksud). m, Letak Lokasi Kegiatan Jarak terdekat den arah lokasi kegiatan denga: ~ Ibukota Kabupaten - Fasilitas Umum ~ Sekolah - Pasar ~ Tempat Ibadah + Puskesmeas ~ Rumah Sakit lainnya ~ Sungai ~ Kegiatan usaha/proyek lainnya = Pemukiman penduduk - Kewasan Lindung + Kewasan Hutan Lindung ~ Kawasan Resapan Air + Kawasan Sekitar Mata Air ~ Kawasan Suaka Alam - Taman Nasional - Kawasan Cegar Budaya + Taman Hutan Raya + Taman Wisata Alam ~ Kawasan Bergambut + Sempadan Pantai + Sempadan Sungai + Kawasan Sekitar Danau/Waduk - Kawasan Suaka Alam Laut dan perairan lainnya + Kawvasan Pantai beriuten bakau/ mangrove Kawasan Cager Budaya dan ilmu Leccoes, ett pengetahuan ~ Kawasen Rawan bencana Alam ~ Keunikan Alam (Goa/Ngarai) Hal-hal tersebut di etas ager diperlihatkan dalam peta tersendiri dengan skala yng memadaiatatan: NENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA *)= Cantumkan peruniuken sungai sesuai peraturan deerai berikut identitas lainnya dari sungai 2. Uraian Rericana Rumah Sekit a, Tahap Pra Konstruksi/Persiapan ‘Tabel 2 : Rencana Kegiatan Pra Konsiruksi, Catatan Studi kelayakan Program Induk Reneana Induk Rancang Bangun Rinci Pembebasan Lahan imaksud, *) = Berisi tentang hal-hal yang dianggep perin tetani belum b, Tahap Konstruksi/Pembangunan Fisik Rumah Sakit, diinformasikan, Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri Tabel 3 : Tenaga kerja dan Peralatan No Jonis Kegiatan *) Satuan Juma Tenaga Kerja +) Lokal Penda- tang Jumlah dan jenis peralatan | *) yang digunatan | Ket Pembukean arcal aban Pembuiatan jelan alam lokasi den menuju lokasi Rumah Sakit Pembuatan saluran drainaseENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 4 | Pembangunan Rumah Sakis, ‘mess karyawan dan bangunan lainaya 5 | Pembuatan Sistem IPAL g | Dit... Calatan *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekeder contoh yang tidak mengikat, dapat disesuaikan dengan rencana yang akan dilaksanakan. Satuan dapat berupa Ha, Km, m; dan lain-lain. Berisi tentang hal-hal yang dianggap perlu tetapi_belum diinformasikan, wet) Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri Tabel 4; Penggunaan Air No | _Penggunaan Air | AsaVSumber Air*) | Volume (m3/hari) 1 | Perawatan 2. | Depur 3 | Laundsy 4 | Laboratorium 5 “= Apabila_menggunakan sumur dalam (deep well) agar dlampirkan izin menggunean air dalam dari instansi yang berwenang. Tebel 5 Penggunaan Energi Penggunaan Energi | Jens | Asal/Sumber | Kapasitas No Enciai *) ") | Penerangan Lisrik 2 | Kegiatan Peleyanan = aN hese = Genset 3 | ast, “el _fiumlabNENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tabel 6 : Jenis Limbah dan Rencana Penanganannya No} Kegiatan yang Tenis | JumtalvVolume | _Rencana menghasikan | Limbah | (per bulan) | Penangenan Timbsh/eomaran *) Limbah *) Lain *) . _| 1 | Laundry -eair + padat = gas = debu 2 | Dapur 3. | Ds, | Catatan : *) = Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengiket. Uraikan rencana upaya pengelolaan kesehaian dan keselamatan kerjée dan keadaan darurat, ©. Pasca Konstruksi/Operasional Tabel 7: Kapasitas tenaga dan peralatan “| No ‘Tenaga Kerja Tenis Jenis Kegiatan *) | Kapasitas peralatan | Ket, **) Purna | Paruh ant waktu | waktu | digunakan 1 | Rawat jalan 2 | Rawat inap eee 3. | Gawat darurat 4 | ps, _ Catatan : *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis pelayanan / Kegiatan Jang akan dluszhakan ° **)= Berisi fal-hal yang dianggap peru tetapibelum informasikan, Bila diperiukan dapat menggunakan lembar tersendiriMENTAL KESEHATAN REPUSUK INDONESIA Tabel § : Pengelolaan Bahan No | Nama Bahan | Jumlah/bln Bentuk Sifat Penyimpanaa ‘Tabel 9 : Penggunaan Air [xo Jenis Kegiatan *) ‘Asal/ Sumber Air | Volume (m3/hari) 1 | Perawatan 2 | Dapur 3. | Laundry 4 | Laboratorium 5 | dst. . Volume Total Apabila menggunekan sumur dalam (deep well) agar dilampirkan izin penggunzan air dalam dari instansi yang berwenang Isian dalam Kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis kegiatan Rumah Sakit, Tabel 10; Sumber Energi dan Penggunaannya No Asal Sumber_|_Jenis Energi *) | AsavSumber**) | Kapasitas 1. | Penerangan Listrik - PLN ~ Genset 2, | Kegiatan - all Pelayanan Medis | 3. | Dst, see JumlahMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Tabel 11 : Jenis Limbzh dan Rencana Penanganenaya Kegiatan yang Jenis Jumbah/ Reneana menghasilken limbah/ | Limbsh | Volume *) Penaganan cemaran lain *) (per bulan) Limbah *) scar | *| Membangun unit pengolahan limbah Catatan *) = Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengikat . Uraikan rencana upaya Pengelolaan Kesehstan dan Keselematan Kerja dan keadaen darurat. d. Bagan Alir Kegiatan, Benupa bagan alir kegiatan yang menggambarkan : ~ Alur penangan pasien ~ Neraca bahan termasuk neraca air = Alurlinen = Alur makenan BAB IIL RONA LINGKUNGAN AWAL * Lingkungan Kimia Fisika a, Tklim : kualitas udaca (gas, debu) b. Kebisingan 6. Fisiografi ¢. Hidrologi : - debit ~ kualitas air tanah dan air badan air ~ kontur air tanah @. Hidrooceonografi £ Tanah g. dan sebagainya, Lingkungan Hayati a. Flora dan faiine terestrial b, Flora dan faune alcuctiieMENTERI KESEMATAN REPUBLIK INDONESIA Lingkungan Sosial a Demografi 1) Jumlh penduduk menurut kelompok unis, jenis kelamin, mata pencaharian, pendidikan, dan agama, 2) Tingkat kepadatan dan sebaran kepadatan penduduik. 3) Angketan kerja produktif, 4) Pola perkembangan penduduk, b. Sosial 1) Proses sosiel (kerjasama, konfik di kelengen masyarakat) 2) Integrasi dari berbagai kelompak masyarakat, 3) Pelapisan sosial di kalangan masyarakat, 4) Perubshan sosial yang tengah berlangsung di kalangen masyarakat. 5) Sikap dan persepsi masyarekat terhadap rencana kegiaten Rumah Sakit c, Ekonomi 1) Kesempatan kerja dan berusaha 2) Pola pemilikan, penguessan dan pemanfaatan sumber daya alam 3) Tingkat pendapatan penduduk. 4) Prasarana dan sarana perekonomian Galan, pasar, perbunkan, pusat pertokozn, dan lain-lain), d. Budaya 1) Pranats sosial atau lembaga-lembaga kemasyarakatan yang tumbuh di kalangan masyarakat 2) Adat istiadat dan pola kebiasaan yeng berlaku, Kesehatan Masyarakat a. _Insidensi dan prevalensi penyakit menular yang terkait dengan rencane kegiatan rumah sakit . Sanitasi lingkungan Status gizi dan kecukupan pangan, Jenis dan jurlah fasilitas kesehatan Ratio tenaga kesehatan, ‘Angka kesakitan, Angka kematien kasar. Aagka kematian bayi Pola pencarian pengobatan, mrenpeseMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BABIV, DAMPAK LINGKUNGAN YANG MUNGKIN TERJADI Tabel 12 : Dampak Lingkungan yang mungkin terjadi, Tahap Kegiatan Kegiatan yang Komponen Jenis Sifat dan berpotensi lingkungan | Dampak | Tolok ukur Menimbutkan | yang terkena dan dampak dampak dampak besarnya {oumber dempak) Pra a Pembebesen | 1) Pemilik Konstruksi Jahan Jahan, WEE sen son tanaman dan bangunan Dast 2 | Konstruksi | a. Landclearing | 1) Tanah lokasi wsaha 2) Dst.... 3 | Pasca Konstruksi aa ee Buatkan diagram alir dampak kegiatan terhadap lingkungan, BAB V, UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL} Tabel 13 : Upaya Pengelolaan Lingkungan, No Upaya Pengelotaan Dampak Tabap Jenis | Sumber Kegiatan mpak | Dampak . 8 Dampak i car. | sain: Penge- | _kesi Takes! lolaan_| Design 1 | Pra Konstruksi 2 | Konstruksi 3 | Pasca Konstruksi 4 | Dat 10NENTERI KESEHATAN EPUBLIK INDONESIA Catatan 1, Ager dilampirkan gembar dari setiap upaye pengelolaan yang akan dibangun. - berikut asumsi-asumsi yang digunaken sebagai dasar penentuan rancangan spesifikasi design unit pengelolaan dampak, 2, Lampirken proses penyeleseian ganti rugi dengan masyarekat terkait, 3. Lampirkan gambar spesifikasinya berikut jumlahnya, VL UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) Tabel 14; Pemantauan Dampak Kegiatan No Jenis Pasciees | Toupeur Lokasi | Waktu dan Care dampak yang (BML) Peman_ Frekuensi Pemantauan yang | dipantau | yang | -tauan | Pemantauan dipantau berlaku y [a 2 3 4 | Cataton 1, Kegizten pemanteuan agar dapat berfungsi sebagai peringatan dini timbvlnya gejala_pencemaran lingkungan yang diakibatken oleh kegiatan/proyek. Ager dilengkepi dengen peta Ickes! pemantauan terhadap dempak kegiatan dengan skala yang memadai Hasil pernantavan dan hasil pemeriksaan laboratorium ager dilampirkan, 4. Tenis dempak yang dipantau agar disesuaikan dengan jenis dampak yang akan dikelola, BAB VIL PELAPORAN Beri ! isi rincian tentang mekanisme pelaporan terhadap pelaksenaan kegiatan UKL dan UPL pada saat rencana usaa atau kegiatan dilaksanakan, Pela poran pelaksanazn UKL dan UPL’ oleh pemrakarse dibust menurut sistimatika yang ditetapkan dan hasilnya dilaporkan kepada : Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota | Kepala yang bertanggung jawab di bidang kesehatan di Kabupaten/Kota. Pemerintah Daerah Propinsi Direktur Jenderal PPM dan PLMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BAR VIILPERNYATAAN Pemyataan ini dibuat dalam rangka pengajuan UKL-UPL dengan contch sebagaimana Formulir terlampir. 12(MENTERI KESEHATAN FEPUBLIK INDONESIA Lampiran II : Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor ; 875/Menkes/SK/VIII/2001 Tanggal : 13 Agustus 2001 PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN UKL dan UPL INDUSTRI FARMASI UKL-UPL Industri Farmasi disusun sebagai berikut : BABI, PENDAHULUAN 1. Later Belakang Bagian ini mengungkapkan alasan perlunya dibuat UKL dan UPL Industri Farmasi, ‘juan dan Kegunaan UKL dan UPL Industri Farmesi, 3. Dasar Hukum Dasar hukum pembuatan UKL dan UPL dimaksud meliputi : a. Peraturan Pemerintah dan atau Keputusan Presiden, b. Peraturan Perundeng-undangan yang dikeluarkan oleh : 1) Menteri Negara Lingkungan Hidup. 2) Menteri Kesehatan RI. 3) Sektor lain yang terkait ©. Peraturan Deerah Propinsi atau Peraturan Daerah Kabupatew/Kotd 6, Keputusan Gubernur, Bupati/Walikotamadya @-Peraturan-peraturan lein yang berkaitan dengan pembentukan institusi pengelolaan lingkungan, BABII. RENCANA INDUSTRI FARMAST 1, Dataumum a Nama Pemrakarsa (lampirkan akte badan hukunvinstansi) b. Rencana Tanggal Pendirian Industri Farmasi © Alamat Kantor Pemrakarsa - No. Telpon + No. Fax/Telex 4, Lokesi Industri Fermasi > JalawRTRW - Desa/Kelurahan + Kecamatan + Xzbupaten/Kota - ~ Propinsi A iMENTERI KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA Agar dilampirken peta lokasi kegiatan dengan menggunakan skala yang memadai. Jenis KegiatanUsaha diisi dengan. jenis kegiatan Industri Farmasi yang akan direncanakan, Status Lahan Reneana Industri Sebutkan hak ates lahan bak Farmasi tersebut, contch Hak Milik/ HGU/Seww lainnya (lampirken copy sertifikat) Rencana Status Permodalan 2 Sebutkan sumber dana Industri Farmasi pemba‘igunan Industri Facmasi, Misal Pemerintah PMA/ PMDW/ Swasta lain. Perizinan yang sudah dimiliki (lamgirkan) Tabel 1 : Perizinan No] denis | Nomordantgl ) Pemberilzin | Masa berlaky Tzin iterbitkan Sid 7 2 2 dst Perkiraan Umur Kegiatan, Rencana Struktur Organisasi Berisi bagan yang menggambarkan kedudukan penanggung jawab pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam ~—_organisasi manajemen kegiatan Industri Farmasi yang bersengkutan, dalam bagan yang lengkap. . Pemanfaatan lehan sekitar lokasi keglatan a, Sebelah Utara ‘ b. Sebdelah Timur c. Sebelah Selatan gd. Sebelah Barat on Cantumkan pemanfaatan lahan baik yang sudah eda maupun yang akan direncanskar untuk masing-masing butir a, b, c, dan d, Peruntukan Lokasi Rencana Kegiatan Diisi dengan informasi tentang peruntukan lahan usaha proyek dan sekitarnya berdasarkan Rencana {Umum Tata Ruang (RUTR) atau Rencana Pengembangan Wilayah Daerah yang bersangkutan (dilengkepi dengan nomor dan tanggal Peraturan Daerah yang mengatur tentang RUTR dimaksud).EHATAN REPUBLIK INDONESIA m. Letak Lokasi Kegiatan Jarak terdekat dan erah lokasi kegiatan dengan = Tbukota Kabupaten ~ Fasilitas Umum ~ Sekolah ~ Pasar ~ Tempat Ibadah Sarana Pelayanan Kesehatan = Sungai + Kegiatan useha/proyek lainnya + Pemukiman penduduk + Kawasan Lindung + Kawasan Hutan Lindung + Kawasan Resapan Air - Kawasan Sekitar Mata Air + Kawasan Suaka Alam - Taman Nasional + Kawasan Cager Budaya ~ Taman Hutan Raya - Taman Wisata Alam - Kawasan Bergambut = Sempadan Pantai = Sempadan Sungai - Kawasan Sekitar Danau/Weaduk - Kawasan Suaka Alam Laut dan perairan lainnya ~ Kawasan Pantai berhutan bekau/ con Km mangrove - Kawasan Cagar Budaya dan imu gov Rm: pengetahuan ~ Kawasan Rawen bencana Alam - Keunikan Alam (Goa/Ngarai) Hal-hal tersebut di atas agar diperlihatkan dalam peta tersendiri dengan skala yang memadai Catatan: “)= Cantumkan peruntukan sungai sesuai peraturan daerch —berikut identitas lainnya dari sungai dimaksud Uraian Reneana Kegiaian Industri Farmasi Tohap Pra Konstruksi/PersiapanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tabel 2 : Reneana Kegiatan Pra Konstruksi No | _Jenis Kegiatan Ada/tidak Ket, **) Studi kelayalan Pengurusan izin-izin Dapat berupa Ha, KX, dan lain-lain Berisi tentang hal-hal yang dianggap perlu tetapi belum diinformasikan, Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri b. Tahap Konstruksi/Pembangunan Fisik Industri Farmasi ‘Tabel 3 : Tenaga kerja dan Peralatan Jamiah Tumiah dan | Ket Tenaga Kerja jenis | #4) No | Jenis Kegiatan *) | Satan peralatan T = ts) | Lokal ] Penda Ake fang | digunakan 1 | Pembukaan areal Jahan 2 | Pembuatan jalan dalam lokasi dan menuju lokasi Rumah Sakit 3 | Pembuatan saluran drainase 4 | Pembangunan mess karyawan dan bangunan Jainnya Catatan *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dapat disesuaikan dengan rencana yang akan dilaksanakan. Satuan dapat berupa Ila, Kr, m, dan lain-lain, Berisi tentang hal-hal yang dianggap periu tetapi belum diinformasikan. Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersenMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA jlabel4: Penggungan Air 0 No Penggunaan Air Asal/Sumber | Volume Air *) (m3/hari) 1 | Air Minum 2_ | Pencucianpembersihan peralatan, ruangan, dan baju lerja 3 | Kebutuhan karyawan Lg 4 | Det Jumlah Catata *) = Apabila menggunakan sumur dalam (deep well) agar dlampirkan izin menggunaan air dalam dari instansi yang berwenang, ‘Tabel 5: Sumber Energi dan penggunaannya Penggunaan Energi | Jenis Energi | AsaVSumber | Kapasitas No 1 | Penerangan Listrik -PLN = Genset -Dil 2_| Ds. Jumlah | ‘Label 6 : Jenis Limbah dan Rencana Penangenannya No | Kegiatan yang Jenis | Jumlah/Volum | Rencana mmenghasilken | Limbah *) © Penanganan | limbahleemaran (perbulen) | Limbah *) | Lain *) | 1 | Pencucian atst ~ car Jahan ~ padat Bas “cebu 2 | Sisa-sisa bahan bangunan Catatan *) = Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengikat Uraikan rencana upaya pengelolean kesehatan dan kesclamatan kerje dan keadaan daruratENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Pasca Konstruksi/Operasional Tabel 7: Kapasitas tenaga dan peralatan No Tenaga Kerja Jenis Jenis Kegiatan *) | Kapasitas peralatan | Ket Pura | Paruh ‘yang bi woktu | waktu | digunaken Produksi 2, Penyedian bahan baka b.- sediaan pil + cairan oral = cairan obat Tuer . Penyimpanan Pengendalian motu’ a, Sampling bahan baku bb, Pemerikesaan selama proses Kegiatan lain a. Recall obat b, Pemusnahian retain sarpel Catatan . HHT. ‘idan idelam Gotowe rersebur hanya sikoder-voniah vend eid +) Tabel 8; Pengelolaan Bahan mengikat, dan depat discsuaikan dengan jenis pelayanan / Kegiatan Yang akn dlusahakan Berisi I-hal yang dianggap perlu tetapi_ belum diinformasikan. Bila diperiukan dapat menggunakan lembar tersendiri No Nama Bahan | Jumlatybin | _Bentuk sifat__| PenyimpananMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tabel 9 : Penggunaan Air No | __Jenis Kegiatan *) Asal/ Sumber Air | Volume (m3/nari) 1 | Air Minum 2. | Bahan baku proses aoe | soave produ 3. | Pencucian/pembersifanb tol, peralatan, ruangan dan baju kerja {4 | Kebutuhan karyawan S_| dst. 3 : Volume Total sieoutinnte = Cate Matan Apabila menggunakan sumur dalam (deep well) agar dilampirkan izin penggunaan air dalam dari instansi yang berwenang, *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuikan dengan jenis kegiatan Industri Fermasi Tabel 10: Penggunaan Energi No | Asal Sumber | Jenis Energi | Penggunaan | Kapasitas Jumilah Tabel 11 : Jenis Limbah dan Rencana Penanganannya Kegiatan yang Jenis | Jumlah/ Rencana No. menghasilkan Limbah *) | Volume *) Penanganan |__| _limbsh/cemaran tain *) (per bulan) Limbah *) t Pencucian alat -cair ~padat eas -debu x Recall obat sub standard 3 {est Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengikat .NENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Uraikan rencana upaya Pengelolaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan keadaan darurat. 4, Began Alir Kegiatan Berupa bagan alir kegiatan yang menggambarkan; = Neraca bahan - Neraca air + Keterkeitan antara komponen kegiatan BAB IIL RONA LINGKUNGAN AWAL, 1, Lingkungan Kimia Fisika a. Iklim: kualitas udara (gas, debu) b. Kebisingan d. Fisiografi d. Hidrologi ; - debit > feualitas air tanah dan aie badan air = _kontur air tanah © Hidrooceanografi £ Tanah 8 dan sebagainya 2, Lingkungan Hayati a. Flora dan fauna teresu b. Flora dan fauna alevatik ©, Serangga penular penyakit d. Binatang pembawa penyekit fal 3. Lingkungan Sosial a. Demografi 1) Jumleh penduduk menurut kelompok unur, jenis kelamin, mata pencaharian, pendidikan, dan agama, 2) Tingkat kepadatan dan sebacan kepadatan penduduk 3) Angkatan kerja produktif, 4) Pola perkembangan penduduk. b. Sosial : 1) Proses sosial (Kerjasama, Konflik di kalengen masyaraket) 2) Integrasi dari berbagai kelompok masyarakat, 3) Pelapisan sosial di kalangen masyarakat, 4) Perubahan sosial yang tengah berlangsung di Kalangan masyerakat. 5) Sikap dan persepsi masyarakat terhadap rencana kogiaten Industil Farmasi, ©. Ekonomi: 1) Kesempatan kerja dan beruszha 2) Pola pemiliken, penguasaan dan pemanfaatan sumber daya alam 3) Tingkat pendapatan penduduk,MSNTERI KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA i 4) Prasarana dan sarana perekonomian (jalan, pasar, perbankan, pusal pertokoan, dan lain-lain), d. Budaya 1) Pranata sosial atau lembaga-lembaga kemasyarakatan yang tumbuh di kalangan masyarekat, 2) Adat istiadat dan pola kebizsaan yang berlaku: 4, Kesehatan Masyarakat a, Iasidensi dan prevalensi penyakit menular yang terkait dengan rencana kegiatan Industri Farmasi, Sanitasi lingkungan, Status gizi dan kecukupan pangan, Jenis dan jumlah fasilitas kesehatan. Ratio tenaga kesehatan ‘Angka kesakitan, Angka kematian kasar ‘Angka kematien bayi. Pola pencarian pengodatan BAB [V, DAMPAK LINGKUNGAN YANG MUNGKIN TERJADI ‘Tabel 12: Dampak Ling ngan yang mungkin terjadi No Tahap Kegiatan yang Komponen Jenis | Sifat dan Kegiatan berpotensi lingkungan yang | Dampak | — Tolok Menimbutkan terkena dampak dan vukur dampak besamya | dampak (samber dampak) 1 | Pra a,Pembebasan | 1) Pemilik lahan, Konstruksi Iohan tanah, tanaman be dst dan bangunan 2) dst Konstruksi | a, Land clearing | 1) Tanah lokasi usaha 2) dst 3 | Pasca a Konstruksi | ». Ee 4. dst | Buatkan diagram alir dempak kegiatan terhadap lingkuagan,MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BAB V, UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) “Tabel 13 : Upaya Pengelolaan Lingkungan, No Upaya Pengetolaan Dampak Tahop tenis | Sumber Kegiatan ampak | Dampak = Daa ene Cara | Spesifikasi Penge- | Design | Lokasi lolaan 1 | Pra Konstroksi 2 | Konstruksi 3 | Pasca Konstruksi 4 | Dst. © Catatan 1. Agar dilampirkan gambar dari setiap upaya pengelolaan yang akan dibangun berikut asumsi-asumsi yang digunakan sebagai datar penentuan rancangan spesifikasi design unit pengelolaan dampak, 2. Lampirkan proses penyelesaian ganti rugi dengan masyarakat terkait 3. Lampirkan gambar spesifikasinya berikut jumfahnya VL UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) Pemantauan Dampak Kegiatan Tabel 14 : Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL} a Jenis Parameter | Tolokukur | Lekasi | Waktu dan | Cara dampak | yang di- | (BML) yang | Peman- | Frekuensi | Pemantauan yang, pantaw berlaku tauan | Pemantauan dipantau Catatan : 1, Kegiatan pemantauan agar dapat berfungsi sebagai peringatan dini limbulnya gejala. pencemaran lingkungan yang. diskibatken oleh kegiatan/proyek. 2. Agar dilengkepi dengan peta lokasi pemantauan techadap “ dampak kegiatan dengan skala yang memadai, 10MENTERI KESEHATAN EPUBLIK INDONESIA 3. Hasil pemantauan dan hasil pemeriksaan laboratorium agar dilampirken, 4. Jenis dampak yang dipantau agar disesuaiken dengan jenis dampak yang, akan dikelola, BAB VIL PELAPORAN Berisi rincian tentang mekanisme pelaporan terhadap pelaksanaan kepiatan UKL dan UPL pade seat rencana uscha atau kegiatan dilaksanzkan. Pelaporen pelaksanaan UKL dan UPL oleh pemrakarsa dibuat menurut sistimatika yang ditetapkan dan hasilnya dilaporkan kepada : = Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota - Kepala dinas yang dertanggung jawab di bideng keschatan di Kabupaten/Kota - Pemerintah Daerah Propinsi Dengan tembusan: - Direktur Jenderal PPM dan PL BAB VIL PERNYATAAN Pemyataan ini dibuat dalam rangka pengajuan UKL-UPL dengan contoh sebagaimane Formulir terlampir. MENTERLSESEHATAN RI, fat Gy ack Dr, ACI AS & D SUJUDINENTERI KESEHATAN FEPUBLIK INDONESIA Lampiran ITI : Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 875/Menkes/SK/VIU2001 Tanggal : 13 Agustus 2001 PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN UKL dan UPL LABORATORIUM KESEBATAN (UKL - UPL LABORATORIUM KESEHATAN) UIKL-UPL Laboratorium Kesehatan disusun sebagai berikut : BABI, PENDAHULUAN 1, Latar Belakang Bagian ini mengungkapkan alasan periunya dibuat UKL dan UPL Laboratorium Kesehatan, 2, Tujuan dan Kegunaan UKL dan UPL Laboratorium Kesehatan, 3, Dasar Hukum Dasar hukum pembuatan UKL dan UPL dimaksud meliputi a. Peraturan Pemerintah dan atau Keputusan Presiden, b. Peraturan Perundeng-undangan yang dikeluarkan oleh : 1) Menteri Negara Lingkungan Hidup. 2) Menteri Keschaten RI. 3) Sektor lain yeng verkait c. Peraturan Daerah Propinsi atau Peraturan Daerah Kabupaten/Kota 4. Keputusan Gubernur, Bupati/Walikotamadya, e.Persturan-peraturan Iain yang berkaitan dengan pembentukan institusi pengelolean linekungan, BABII RENCANA LABORATORIUM KESEHATAN, 1, Data umum a. Name Pemralarsa (lampirken akte bedan hukur/instansi) b. Rencana Tanggal Pendirian = Laboratorium Kesehatan ¢. Alamat Kantor Penwakarsa = No. Telpon ~ No. Fax/TelexMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA Lokasi Laboratorium Kesehatan - JalavRT/RW ~ Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota + Propinsi . Agar dilampirkan peta lokasi kegiatan dengan menggunakan skala yang memadai, Jenis Kegiatar/Usaha Status Lahan Rencana Laboratorium Kesehatan Rencana Status Permodalan Laboratorium Kesehatan diisi dengan jenis kegiatan Lab Kes, yang akan direncanakan, : Sebutkan hak atas lahan hak tersebut contoh, Hak milk /HGU/ Sewa/ lainnya (lampirkan copy sertifikat) Sebutkan sumber dana pembangunen Lab.Kes, misal Pemerintah PMA/PMDNY Swasta lain Perizinan yang sudah dimiliki (lampirkan) ‘Tabel 1 ; Perizinan Jenis Izin Nomor dan Tanggal Diterbitkan Perkiraan Umur Kegiaten, Rencana Struktur Organisasi Beri pengelolaan dan pemantavan bagan yang menggambarken keduduken penanggung jawad lingk-angan dalam —organisasi menajemen kegiatan Laboratorium Kesehatan yang dersangkutan, dalam bagan yang engkap, Pemenfaatan lahan sekitar lokasi kegiatan a. Scbelah Utara seen b. Sebelah TimurMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA c. Sebelah Selatan d. Sebelah Barat Cantumkan pemanfeatan lahan baik yang sudah ada maupun yeng akan direneanekan untuk masing-masing butir a, b, ¢, dan d. Peruntukan Lokesi Rencana Kegiatan Diisi dengan informasi tentang peruntukan Iahan usaha proyek dan sekitamya berdasarkan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) atau Rencana Pengembangan Wilayah Daerah yang bersangkutan (dilengkapi dengan nomor dan tanggsl Peraturan Daerah yang mengatur tentang RUTR dimaksud) Letek Lokasi Kegiatan Jarak terdekat dan arah lokasi kegiatan dengan : + Ibukota Kabupaten Fcsenee Km + Fasilitas Umum Saacaons Kom ~ Sekolah Km ~ Pasar sans Kim + Tempat Ibadah . Km + Sarana Pelayanan Kesehatan S Km + Sungai Km) ~ Kegiatan usalta/proyek lainnya Km + Pemukiman penduduk a Km + Kawasan Lindung - Km + Kawasan Hutan Lindung Km + Kawasan Resapan Air Km ~ Kawasen Sekitar Mata Air Brews Km + Kawasan Suake Alam Km + Taman Nasional Km ~ Kawasan Cagar Budaya Km + Taman Huten Raya i Km ~ Taman Wisata Alem oe Km ~ Kawasan Bergambut coe Km ~ Sempadan Pantai g Km ~ Sempadan Sungai fee Km ~ Kawasan Sckitar Danaw/Waduk Seen Km ~ Kawasan Suaka Alam Laut dan perairen lainnya Km ~ Kawasan Pantaj berhutan bakau/ mangrove Km ~ Kawasan Cager Budaya can ilmu pengetaluan Km ~ Kawasan Rawan bencana Alam Km ~ Keunikan Alam (Goa/Ngerai) Km Catatan ) = Cantumkan peruntukan sungai sesuai peraturan daerah berileut identitas lainnya dari sungai dimaksud.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Hal-hal tersebut di atas agar diperlihatkan dalam peta tersendiri dengan skala yang memadai 2. Uraian Rencana Kegiatan Laboratorium Kesehatan a, Tahap Pra Konstruksi/Persiapan Tabel 2 ; Rencana Kegiatan Pra Konstruksi, No_| Jenis Kegistan Sawan *), Koterangan **) 1. | Studi kelayakan 2. | Penentuan tapak/batas proyek 3. | Pembebasaa Jahan 4 | dst *) = Dapat berupa Ha, KK, dan lain-lain **) = Berisi tentang hal-hal yang dianggap perlu tetapi -belum diinformasikan, Bila diperlukan dapat menggunakan lember tersendiri ’. Tahap Konstruksi/Pembangunan Fisik Laboratorium Kesehatan No Tabel 3 : Tenaga kerja dan Peralatan 7 Jenis Kegiatan *) | Sstuan |____ Kerja Lokal | Pendalang Jumlah Tenaga Jumlah dan Jenis Peralatan | Ket, ***) yang Digunakan Pembukaan areal Jaan Pembuatan saluran drainase Pembangunan gedung Lab, mess keryawon dan bangunan lainnya,ENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Catatan : *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dapat disesuaikan dengan rencana yang akan dilaksanakan, Satuan dapat berupa Ha, Km, m, dan lain-lain, Berisi tentang hal-hal yang dianggap perlu tetapi belum . diinformasikan.. Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri, 1 | Air Minum Pembenguaan Gedung Kebutuhan karyawan erbitheser wenn satan le, | isineain ci cocseiteinneareen esceesiew T [Jumtoh Catatan : *) = Apatila menggunakan sumur dalam (deep well) agar dlampirkan izin menggunaan air dalam dari instensi yang berwenang. patel 5: Sumber Energi den penggunaannya No | Penggunaan Energi | Jenis Energi | Asal/Sumber Kapasitas 1. | Penerangan Listrik: -PLN = Genset -Dil 2. | Dst Jumlah ‘Tabel 6 : Jenis Limbah dan Rencana Penanganannya No | Kegiatan yang denis. Jumlah/Volume | Rencana menghasilkan Limbah *) | per bulan) Penangenan Limbah limbalvecmaran * ‘ain *) 1, | Penggunaan traktor | dobu Penyiraman jalan untuk penyiapan sekitar lokasi bila Jahan dianggap peclu | I. 2. | dstMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA *)= Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengikat, ‘Uraikan reneana upaya pengelolaan keschatan dan kesclamatan kerja dan keadaan darurat, Pasca Konstruksi/Operasional ‘Tabel 7 : Kapasitas tenaga dan peralatan ‘Yonaga Kerja Jenis peralatan yang digunakan | Ket, +*) No| denis | Kapasitas Kegiatan *) Puna | Parah waktu | waltu Ld Catatan : *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis pelayanan / kegiatan yang akan diusahakan, Berisi hal-hal yang dingeap perlu tetapi belum diinformasikan. Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri ‘Tabel 8 : Pengelolaan Bahan No | NamaBahan | Jumlah/bln | Bentuk Sift a) = Tebel 9 : Penggunaan Air No | Jenis Kegiaten *) Asal/ Sumber Air | Volume (m3/nari) Air Minum 2. | Proses kegiatan 3. | Laboratorium 4, | Kebunihan karyawan ot. Volume TotalCatacan ys ‘Tabel 10 : Sumber Energi dan Penggunaannya MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Apabila menggunaken sumur dalam (deep well) agar dilampirkan izin penggunaan air dalam dari instansi yang berwenang, Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis kegiatan Laboratorium Kesehatan, . No |_Penggunaan Energi _|_Jenis Energi | Asal/Sumber Kapasitas 1, | Penerangan Listrik + PLN + Genset gas limbah + debu iatan lainMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA, Contoh yang tercantum dalam kolom tidak mengikat . Uraikan rencana upaya Pengelolaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan keadsan daruret. 4. Bagan Alir Kegiatan, Berupa bagan alir kegiatan sesuai dengan jenis Leboratorum Kesehatan, BAB II. RONA LINGKUNGAN AWAL, 1 Lingkungan Kimia Fisika a. Iklim : kualitas udara (gas, debu) b, Kebisingan ¢. Fisiografi 4. Hidrologi : - debit ~ kualitas air tanah dan air badan air ~ kontur air tanah ¢ Hidrooseonografi f Tanah g. dan sebagainya, Lingkungan Hayati a, Flora dan feuna terestrial b. Flora dan fauna ekuatik ©. Serangga penular penyakit d. Binatang pembawa penyakit Lingkungan Sosial a Demografi 1) Jumlah penduduk menurut kelompok unur, jenis kelamin, mata pencaharian, pendiikan, dan agama 2) Tingkat kepadatan dan sebaran kepadaten penduduk. 3) Angkatan kerja produkiif, 4) Pola pericembangan penduduk. b. Sosial : 1) Proses sosial (kerjasama, konflik di kalangan masyarakat) 2) Integrasi dari berbagai kelompok masyarakal, 3) Pelapisan sosial di kalangan masyarakat, 4) Perubahan sosial yang tengah berlangsung di kalangan masyarakat, 5) Sikap dan persepsi mesyarakat techadap rencana kegiatan Lab.Kes.BABIV, MENTER! KESEMATAN REPUBLIK INDONESIA ¢. Ekonomi 1) Kesempetan kerja dan berusaha 2) Pola pemiliken, penguasaan den pemanfastan sumber daya alam. 3) Tingkat pendapatan penduduk. 4) Prasarana dan sarena perekonomian (jalan, pasar, perbanken, pusat pertokoaa, dan lain-lain). : é. Budaya 1) Pranata sosial atau lembaga-lembaga kemasyaraketan yang tumbuh ci kalangan masyarakat. 2) Adat istiadat dan pola kebiasean yang berlaku. 4. Kesehatan Masyarakat 4 Insidensi dan prevalensi penyakit menular yang terkait dengen rencana kegiatan rumah sakit, b. Senitasi lingkungan © Status gizi dan kecukupan pangan, d._Jenis dan jumlah fasilitas kesehatan, ©. Ratio tenaga kesehaten, £ Angia kesakitan 8. Angka kematian kasar. Angka kematian bayi Pola pencarian pengobatan DAMPAK LINGKUNGAN YANG MUNGKIN TERJADI ‘Tabel 12: Dampak Lingkungan yang mungkin terjadi, Tahap Kegiatan | Kegiatan yang | Komponen berpotensi iingkungan Menimbulkan | yang terkena dampak dampek (umber dampak) Sift daa Tolok ukur dampak 1 Pra Konstruksi Konstruksi Pasca Konstruksi Buatkan diagram alir dampak kegistan terhadap lingkungan,BAB V, UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL} “Tabel 13 : Upaya Pengelolean Lingkungan, Upaya Pengelolaan Dampake Tahap Jenis | Sumber Ne ti Dampak | Dampak © Kegiatan me a Cara Spesifikasi Lokasi | Pengelclaan Desiga : 1 | Pra Konstruksi 2 Xonstruksi 3 Pasca Konstruksi | L l Catatan ‘ |. Agar dilampirkan gambar éari setiap upaya pengelolaan yang aken dibangun berikut asumsi-asumsi yang digunakan sebagai dasar penentuan rancangan spesifikesi design unit pengelolaan dampak 2. Lampirkan proses penyelesaian ganti rugi dengan masyarakat terkait 3. Lampirkan gambar spesifikasinya berikux jumlahnya, BAB VI. MENTERI KESEHATAN FEPUBLIKINDONESIA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) Pementauan Dampak Kegiatan Tabel 14 : Upaya Pengelolaan Lingkungan. No| Jenis_ | Parameter | Tolckukur | Lokasi | Waktu dan Cera campak | yang | (BML)yeng | Pemnantauan | Frekuensi | Pemantswan yang dipantay | ~ berlakw Pemantavan dipantay ‘|| 3 | | 4 Catatan : 1. Kegiatan pemantauan agar dapat berfungsi schagai peringatan cini timbulnya gejala pencemaran lingkungan yang diakibazkan oleh kegiatan/proyek. 2, Agar dilengkapi dengan peta lokesi pemaniauan terhadap dampak kegiatan dengan skala yang memadai, 10MENYER! KESEHATAN AEPUBLIK INDONESIA 3, Hasil pementavan dan hasil pemeriksaan laboratorium agar dilempirkan 4, Jenis dampak yang dipantau agar disesuaikan dengan jenis dampak yang aken dikelola. BAB VII, PELAPORAN BAB VILL. Berisi rincian tentang mekanisme pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan UKL den UPL pada saat rencana usaha atau kegiatan dilaksanakan. Pelaporan pelaksanaan UKL dan UPL oleh pemrakarse dibuet_ menurut sistimatika yang dtetapkan dan hestnysdilaporkan kepada Pemerinteh Daerah Kabupaten/Kota - Kepala Dnes yang bertanggung jawab di bidang -kesehatan di Kabupaten/Kota - Pemerinteh Daerah Propinsi - Kepala Pusat Laboratorium Kesehatan. ~ Direletur Jenderal PPM dan PL PERNYATAAN Pemyataan ini dibuet dalam rangka pengejuan UKL-UPL dengan contoh scbagaimane Formulir terlampir. NCEE. RI, Dr Acumn susu1MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Lampiran IV: Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 875/Menkes/SK/VII1/2001 Tanggel : 13 Agustus 2001 PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN UKL dan UPL’ INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (UKL - UPL INDUSTRI OBAT TRADISIONAL) UKL-UPL Industri Obat Tradisional disusun sebagai berikut : BABI PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Bagian ini mengungkapkan alasan perlunya dibuat UKL dan UPL Industri Obat, Tradisional, 2. Tujuan dan Kegunaan UKL dan UPL Industri Obat Tradisional Dasar Hukum Dasar hukum pembuatan UKL dan UPL dimaksud -meliputi : a, Peraturan Pemerintah dan atau Keputusen Presiden, b. Peraturan Perundang-undangan yang dikeluarkan oleh : 1) Menteri Negare Lingkungen Hidup. 2) Menteri Kesehatan RI 3) Sektor lain yang terkait ¢, Peraturan Daerah Propinsi atau Peraturan Daerah Kebupaten/Kota Keputusan Gubernur, Bupati/Walikota, £ Peraturan-peraturan lain yong berkeitan dengan pembentukan institusl pengelolaan lingkungan, BAB IL RENCANAKEGIATAN 1, Data umum a. Nema Pemrakarsa (lampirkan akte badan hukunvinstazsi) b. Tanggal Pendirian PerusahaanMENTERI KESEHATAN, REPUELIK INDONESIA, Alamat Kantor Pemrakarsa primaseanen + No. Telpon , + No, Fax/Telex sexi Lokasi Industri Obat Tradisional = ~ JalawRTRW he + DesaKelurahan ~ Kecamatan ~ Kabupaten/Kota - Propinsi Agar dilampirkan peta lokasi kegiatan dengan menggunakan skala yang memadai, Jenis Kegiatan/Ustha diisi dengan jeris kegiatan Industti Obat Tradisional yang akan direncanakan, Status Lahan Rencana Industri; Sebutkan hak ates lahan hak Obat Tradisional tersebut contoh, Hak milk IGUI Sewe/ lsinnya (ampirken copy seriifikat) Rencana Status Permodalen :Sebutkan sumber dana perbangunan Industri Obat Tradisional Industri Obat Tradisional misal, Pemerintah PMA/PMDN! Swasta lain, . Perizinan yang sudah dimilii (lampirkan) Tabel 1: Perizinan Jenis Tain ‘Nomor dan Pemberi Tanggal Diterbidken Tain Perkiraan Umur Kegiatan Rencana Struktur Organs Berisi bagen yang menggambarkan kedudukan penanggung jawad pengelolaan dan pemantauan Iingkangan dalam orgarisasi manajemeaMENTERI KESENATAN REPUBLIK INDONESIA kegiatan Industri Obat Tradisional yang bersangkutan, dalam bagen yang lengiap Pemanfeatan lahan sekitar lokasi kegiatan a, Sebelah Utara b, Sebelah Timur ¢. Sebelah Selatan ¢, Sebelah Barat Cantumkan pemantaatan lehan baik yang sudah ada maupun yang akan dironcanakan untuk masing-masing butir a, b, ¢, dan d, Peruntukan Lokasi Reneane Kegiatan Diisi dengan informasi tentang peruntukan Iahan usahe proyek dan sekitarnya berdasarkan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) atau Rencana Pengembangan Wilayah Daerah yang bersangkutan (dilengkapi dengan nomor dan tanggal Peraturan Daerah yang mengatur tentang RUTR dimakeud). Letak Lokasi Kegiatan Jarak terdeket dan arah lokasi kegt - Ibukota Kabupaten + Fasilitas Umum + Sekolah + Pasar + Tempat Ibadzh ~ Sarana Pelayanan Kesehatan + Sungai ~ Kegiatan usaha/proyek lainnya ~ Pemukiman penduduk ~ Kewasan Lindung ~ Kewasan Hutan Lindung ~ Kawasan Resapan Air ~ Kewasan Sckitar Mata Air ~ Kewasan Suaka Alam ~ Taman Nasional . ~ Kawasan Cagar Budays + Taman Hutan Raya = Taman Wisata Alam ~ Kawasan Bergambut ~ Sempadan Pantai > Sempadan Sungai - Kawasan Sekitar Denau/Waduk ~ Kawasan Suaka Alam Laut dan perairan lainnya ~ Kawasan Pantai berhutan bekau/ mangrove ~ Kawasan Cager Budaya dan ilmu pengetahuan an dengan =MENTEAI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ~ Kawasan Rawan bencana Alam ~ Keunikkan Alam (Goa/Ngarai) Cataten : *) Km Km Cantumkan peruntukcan sungai sesuai peraturan deerah berikut identitas lainnya dari sungai dimeksud. Hel-hal tersebut di atas agar diperlinatkan dalam peta tersendiri dengan skala yang memadai, Uraian Rencana Industri Obat Tradisional. a. Tahap Pra Konstruksi/Persiapaa Tabel 2 : Rencana Kegiatan Pra Konstruksi — No | lenis Kegiatan Adal tidak | Keterangen *) Studi kelayakan Pongurusan izin-izin Dst Catatan + *) = Berisi tentang diinformasikan, Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendi hal-hal yang dianggap peri tetapibelum Tahap Konstruksi/Pembangunan Fisik Industri Obat Tradisional. ‘Tabel 3: Tenaga kerja dan Peralatan No | Jenis Kegiaten *) Jumtah Tenaga Sotvan Kerja 1) [Tokel | Pendatang Jumlah dan Jenis Poralatan | Ket, ***) yang Digunskan 1. | Pembukaan areal lahan 2. | Pembustan jalan dalam lokesi dan menaju lokasi perusahaan 3. | Pembuatan —saluran diainaseMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 4, | Pembangunan mess keryawan dan bangunan Ininnya. 5. | dst sian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidal mengiket, dapat disesuaikan dengan rencana yang akan dilaksanakan, Satuan dapat berupa Ha, Km, m, dan lain-lain, Berisi tentang hal-hal yang dianggap periu tetapi belum Giinformasikan Bila diperiukan dapat menggunaken lembar tersendiri Tabel 4: Penggunaan Air Jonis Kegiatan *) AsalSumer | Volume No Air (n3thari) 1 | Airminum Pencucinn/pembersihan peralatan, rvangan, dan baju kerja, Kebutuhan karyawan 4 | Dst Catatan : Apabila menggunakan sumur dalam (deep well) agar dilampirkan izin penggunaan air delam dari instansi yang berwenang, . *) = Isian dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis kegiatan Indust Obat Tradisional. ‘Tabel 5: Sumber Energi dan penggunaannya No | Penggunzan | Jenis Energi |. Asal/Sumber | Kapasitas Energi 1 | Penerangan Lisuik ~ PLN 2 | Kegistan | + Genset Produksi = Dil 3 | Det... JumlahMENTERU KESEMATAN, REPUBLIK INDONESIA Tabel 6 : Jenis Limbah dan Rencana Penanganannya No} Kegiaten yang menghasilkan limbehveemaran lain *) Jenis | Jumlav | Rencana Limbah | Volume | Penanganan 5) (per bulan) | _Limbeh Pencucian alat Sise-sisa bahan | bangunan Catatan * padat + gas = debu Contoh yang tercantum dalam kolom tidek mengikat, Ursikan rencana upaya pengelolaan kesehatan dan keselamatan kerja dan keadaan darurat. c. Pasca Konstruksi/Operasional Tabel 7__: Kapasitas tenaga dan peralatan Tenaga Kerja Jenis No | denis Keyiaten * Kapasitas ralaten | Ket, **) a Pama | Paruh | Sing waktw | wakuy | digunakan | 1 | Produksi: : 2, Renyediaan bahan ‘balew .- sediaaa pil ~ciran oral ~cairan obat huar © Penyimpanan Pengendalian Mutu : a Sampling bha.baicu b, Pemeriksaan sclama proses Kegiatan lain a. Recall obat trad, sub standart b, Pemusnahan retsin sample a. sian dalam kolom tersebut hanya sckedar contoh yeng tidakmengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis pelayanan/kegiatan yang akan diusahakan, “ye Berisi hal-hal yang dianggap perlu tetapi belum informasikan, Bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri‘Tabel § Pengefolaan Bahan MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA a No Nama Jumlalybln | Bentuk Sifat Penyimpanan Bahan “Tabel 9 : Penggunaan Air No Jonis Kegiatan *) Asal/ Volume Sumber air | _ GauShhari) 1 Airminum 2 Bahan baku proses produksi 3 Pencuciar/pembersihan botol, peralatan, ruangan dan baju kesja 4 Kebutuhan karyawan Si Witenes : Volume Total el Catatan —: Apabila menggunakan sumur dalam (deep well) agar dilampirkan izin penggunaan air dalam dari instansi yang berwenang, *) = Isien dalam kolom tersebut hanya sekedar contoh yang tidak mengikat, dan dapat disesuaikan dengan jenis kegiatan Industri Obat Tradisional ‘Tabel 10 : Penggunsan Energi No Asal Sumber Jenis (Energi } Pengigunoan Energi Kapasitas cl JumlahToast MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tabel 11 : Jenis Limbah dan Rencana Penanganannya No Kegiatan yang Jenis | Jumlch/ | Rencana menghasilkan Limiah | Volume *) "| Penanganan limbalecmaran lain *) per buian) | _Limbeh * Peneucian alat Membangun unit pengolahan limba Recall Obat Tr ssub standard Det Catatan : ) ™ Contoh yang vercantum dalam kolom tidak mengilcat Uraikan rencana upaya Pengelolaan Kesehatan dan Keselamaten Kerja dan keadaan Darurat, 4d. Bagan Alir Kegiatan Industri Obat Tradisional. Berupa bagan alir kegicten yang menggembarkan : , ~ Neraca bahan = Neraca air, Keterkaitan antara komponen kegiatan BAB II RONA LINGKUNGAN AWAL 1. Lingkungan Kimia Fisika a. Tklim : kualites udara (gas, debu) b. Kebisingan ©. Fisiografi 4, Hidrologi : - debit + kualitas air tanch dan sir badan sir + Kontur air tanah ©, Hidrooceonografi f Tanzh 8. dan sebageinya, 2. Lingkungan Heyati a, Flora dan fauna terestrial , Flora dan fauna aku:MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lingkungan Sosial a, Demograil 1) Struktur penduduk menunut kelompok umur, jenis kelamin, mata pencaharian, pendidikan, dan agama, - 2) Tingket kepadatan dan sebaran penduduk, 3) Angka kerja predulaif 4) Pola perkembangan penduduk b. Sosial : . 1) Proses sosial (keijasama, konflik di kalangan masyarakat) 2) Integrasi dari berbagai kelompok mesyarakat 3) Pelapisan sosial di kalangan masyarakat 4) Perubahan sosial yang tengah berlangsung di kalangan masyarakat 5) Sikap dan persepsi mesyaralcat terhadap rencana kegiatan Industri Obat Tradisional, ¢. Ekonomi 1) Kesempatan kerja dan berusaha 2) Pola pemilikan, penguaszan dan pemanfaatan sumber daya clam 3) Tingkat pendapatan penduduk. 4) Prasarana dan sarana perekonomian (jalan, pasar, perbankan, pusat pertokoan, dan lain-lain). d. Budaya 1) Pranata sosial atau lembaga-lembage kemasyarakatan yang tumbuh di kalangan masyaraket, 2) Adat istiadat dan pola kebiasaan yang berlaku Kesehatan Masyarakat a, Insidens! dan prevelensi penyakit menular yang terkait dengan rencana kegiatan Industri Obai Tradisional. Sanitasi lingkungen Status gizi den kecukupan pangan Jenis dan jumlah fasilitas kesehatan Ratio tenaga kesehatan Angka kesakitan Angka kematian kasar Angka kematian bayi Pola pencarian pengobatan, rseme pegMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA BAB IV. DAMPAK LINGKUNGAN YANG MUNGKIN TERJADI Zabel 12: Dampak Lingkungan yang mungkin terjadi No | Tahep Kegiatan yang Komponen Jenis Sifet dan Kegiatan | berpotensi menim- | lingkungan yang | Dampak dan | Tolok ukar butkan ¢ampak | terkena dampck | besamya dampak (sumber dampak) Pra a, Pembebasan Pemilik lahan Konstruksi lahan tanah, taneman B.S scene dan bangunan Konstuksi | 2, Land Clearing Pasca Konstruksi BABY, Buatkan diagram alir dampak kegiatan terhadlay ingkungan, UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) Tabel 13 : Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pengelolaan Dampak NO Tahap Jenis | Sumber | Kegiatan Damp | Dampak a Cara | Spesifikasi | Lok: Penyetotaan | Disain 1 | Pra Konstruksi 2. | Konstraksi 3 | pases | Konstruksi 4 | Dst e | J Catatan : 1, Agar dilampirkan gambar dati setiap upaya pengelolaan yang akan dibangun beret asumsi-asumsi yang digunakan sebagei dasar penentuan rancengan Spesifikasi design unit pengelolaan dampak. 2. Lampirkan proses penyelesaian ganti nugi dengan masyarakat terkait 3. Lampirkan gambar spesifikasinya berikut jumlahnya 10MENTEAI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. BAB VL_ UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) Tabel 14 : Pemantauan Dampak Kegiatan Jenis | Parameter | Tolok uur | Lokasi | Waktu dan | Cara No | dampak | yang (BML) Peman | Frekuensi_ | Peman- yang | dipantau’ | yang tauan | Pemantau- | tauan dipaniau berlaku an 1, Kegiatan pementayan agar dapat berfungsi sebagai peringatan ini timbulnya gejala_pencemaran lingkungen yang ciekibatken oleh kegiatan/proyek. 2. Agar dilengkapi dengan peta lokasi pemansauan terhadap dampak kegiatan dengan skala yang memadai 3. Hasil pemantauan dan hasil pemeriksazn laboratorium agar dilempirkan. Jenis dampak yang dipantav agar disesuaikan dengan jenis dampak yeng akon dikelola BAB VIL PELAPORAN Berisi rincisn tentang mekenisme peleporan terhadep pelaksanaan Kegiatan UKL dan UPL pada saat rencana usaha atau kegiatan dilaksanakan Pelaporan pelaksanaan UKL dan UPL oleh pemvakarsa dibuat menurut sistimatika yang ditetapkan dan hasilnya dilaporkan kepada : + Pemerintah Daérah Kabupaten/Kota - Kepala Dinas yang bertenggung jawab di bidang kesehatan di KabupatewKota - Pemerintah Daerah Propinsi ~ Direkcur Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, ~ Direktur Jenderal PPM dan PL 11