Professional Documents
Culture Documents
SKORING
KRITERIA
1 2 3 4
I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/ satuan ; tepat
2. Melakukan pengkajian ; cepat dan tepat
3. Menggali data sabjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian ; benar
II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan anak dan keluarga
3. Menyususn prioritas masalah
4. Menyususn rencana asuhan dalam format
III. Implementasi (Catatan Perkembangan)
1. Mengintegrasikan konsep kep. Anak
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Mengitegrasikan bermain dalam intervensi keperawatan
6. Pendidikan kesehatan anak dan keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk caper ( SOAP)
2. Pencatatan pada kardeks
3. Modifikasi tindakan keperawatan
V. Komunikasi
1. Ke anak dan keluarga ; terapeutik
2. Ke sejawat ; menghargai dan hormat
3. Ke profesi lain ; menghargai dan hormat
Total skor = Jumlah nilai / 80 x 100
Total persen
Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
Lampiran 2
NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
I Ide
1. Efisiensi
2. Kemanfaatan
3. Keaslian atau modifikasi
4. Kekinian
II Bentuk kreativitas
1. Terkait dengan pelayanan keperawatan
2. Mudah dalam pemamfatannya
Total Skor
Persentase
Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
Lampiran 3
Skoring
Kriteria Persentase
1 2 3 4
I. Laporan Pendahuluan
1. Mempersiapkan diri untuk melakukan praktik
klinik dengan menyampaikan hasil bacaan
materi kasus yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermamfaat
3. Mempresentasikan masalah secara sistematis
4. Merespon tertanyaan dari pembimbing dengan
tepat
5. Merujuk pada referensi dalam penyampaian ide
II. Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2. Menuliskan jenis data secara lengkap
3. Melengkapi data klien dari status
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Menuliskan masalah keperawatan dan
kolaborasi
III. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Memprioritaskan masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
4. Menulis tupan dan tupen
5. Menuliskan kriteria evaluasi yang bisa di ukur
6. Menguraikan tindakan untuk penyelesaiaan
masalah keperawatan klien
7. Menguraikan rasional tindakan
8. Mengintegrasikan bermain ke dalam intervensi
keperawatan
IV. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Menggunakan alat secara efisien
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Melibatkan orangtua klien
6. Memberikan pendidikan kesehatan
V. Evaluasi
1. Menulis evaluasi formatif (SOAP)
2. Menulis evaluasi sumatif
3. Mencatat di kardeks
Total skor
Total persen
Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
Lampiran 5
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ruang Praktik Datang Pulang
Jam Paraf CI Jam Paraf CI
Mengetahui,
Pembimibing Klinik
( )
Lampiran 6
LAPORAN PENDAHULUAN
Masalah Kesehatan
Pemeriksaan Diagnostik
No Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Terapi
Lampiran 8
I. IDENTITAS DATA
Nama : ................................ Alamat : .....................
Tempat/tgl. Lahir : ................................ Agama : .....................
Usia : ................................ Suku bangsa : .....................
Nama ayah/ibu : ................................ Pendidikan ayah : .....................
Pekerjaan ayah : ................................ Pendidikan ibu : .....................
Pekerjaan ibu : ................................
3. EKG
4. Rongent
5. Lain-lain
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
1. K/U
2. TB Sebelum Sakit :
BB Sebelum Sakit :
3. TB Sekarang :
BB Sekarang :
B. Tanda Vital :
1. TD :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Suhu Tubuh :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala :
Bentuk :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau :
Warna kulit :
c. Wajah :
Warna kulit :
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
b. Palpebra :
c. Konjungtiva :
d. Selera :
e. Pupil :
f. Cornea dan iris :
g. Visus :
h. Tekanan bola mata :
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum :
b. Lubang hidung :
c. Cuping hidung :
d. Fungsi Penciuman :
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
b. Ukuran telinga :
c. Lubang telinga :
d. Ketajaman pendengaran :
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir :
b. Keadaan gusi dan gigi :
6. Leher
a. Posisi trachea :
b. Thyroid :
c. Suara :
d. Kelenjar limfe :
e. Vena jugularis :
f. Denyut nadi karotis :
D. Pemeriksaan Integuman
1. Kebersihan :
2. Kehangatan :
3. Warna :
4. Turgor :
5. Kelembaban :
6. Kelainan pada kulit :
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara :
2. Warna payudara dan areola :
3. Kelainan payudara dan putting :
4. Aksila dan clavikula :
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks :
b. Pernafasan :
- Frekuensi :
- Irama :
c. Tanda kesulitan bernafas :
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara :
b. Perkusi :
c. Auskultasi
- Suara nafas :
- Suara tambahan :
3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi :
b. Palpasi :
- Pulsasi :
- Ictus cordis :
c. Perkusi :
- Batas jantung :
d. Auskultasi :
- Bunyi jantung I :
- Bunyi jantung II :
- Bunyi jantung tambahan :
- Mur-mur :
- Frekuensi :
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :
a. Bentuk abdomen :
b. Benjolan/massa :
c. Bayangan pembuluh darah :
2. Auskultasi
- Peristaltik usus :
3. Palpasi
a. Benjolan / massa :
b. Tanda ascites :
c. Hepar :
d. Lien :
e. Titik mc.burney :
4. Perkusi
a. Suara abdomen :
b. Pemeriksaan ascites :
H. Pemeriksaan kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genitalia :
a. Rambut pubis :
b. Lubang uretra :
c. Kelainan pada genetalia eksterna :
d. Kelainan pada genetalia interna :
2. Anus
a. Lubang Anus :
b. Kelainan pada lubang anus :
c. Perineum :
I. Pemeriksaan Muskulosklrtal / ekstremitas
1. Ekstremitas Atas :
a. Kesimetrisan Otot :
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :
c. Kekuatan Otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
2. Ekstremitas Bawah
a. Kesimetrisan Otot :
Kiri Kanan
b. Edema :
c. Kekuatan Otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
e. Varises :
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
GCS : .E............................... M............................. V...................................
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Orientasi
................................................................................................................
................................................................................................................
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
................................................................................................................
................................................................................................................
d. Motivasi (kemauan)
................................................................................................................
................................................................................................................
e. Bahasa
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung)
................................................................................................................
................................................................................................................
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata)
................................................................................................................
................................................................................................................
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N
VI/Bergeraknya bola mata
................................................................................................................
................................................................................................................
d. Nervus Trigeminus /N V/Sentuhan Halus (dgn kapas)
................................................................................................................
................................................................................................................
e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah/(otot wajah)
................................................................................................................
................................................................................................................
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
................................................................................................................
................................................................................................................
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
................................................................................................................
................................................................................................................
h. Nervus Asesorius/N XI/Bahu
................................................................................................................
................................................................................................................
i. Nervus Hipoglosus/N XII/Lidah
................................................................................................................
................................................................................................................
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
.................................................................................................................
b. Romberg Test
.................................................................................................................
c. Test Jari Hidung
.................................................................................................................
d. Pronasi Suvinasi Test
.................................................................................................................
e. Heel to Shin Test
.................................................................................................................
6. Fungsi Sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
.................................................................................................................
b. Test Tajam Tumpul
.................................................................................................................
c. Test Panas Dingin
.................................................................................................................
d. Test Getaran
.................................................................................................................
e. Sreognosis Test
.................................................................................................................
7. Reflek
a. Reflek Bisep
................................................................................................................
b. Reflek Trisep
................................................................................................................
c. Reflek Brachioradialis
................................................................................................................
d. Reflek Patelar
................................................................................................................
e. Reflek Tendon Achiles
................................................................................................................
f. Reflek Plantar
................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
............................................................................................................................
2. Motorik Halus
............................................................................................................................
3. Kognitif dan bahasa
............................................................................................................................
4. Motorik kasar
............................................................................................................................
XI. THERAPI YANG DIBERIKAN
No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari
XII.INFORMASI LAIN
XIII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. ........................................................................................................................
Lampiran 9
DATA BAYI
Nama bayi : ............................... Tanggal dirawat: ........................
Jenis Kelamin : ............................... Alamat : ........................
Tanggal Lahir/Usia : ...........................................
Nama orang tua : ...........................................
Pendidikan ayah/ibu : ...........................................
Pekerjaan ayah/ibu : ...........................................
Usia ayah/ibu : ...........................................
Diagnosa medis : ...........................................
Riwayat bayi
Apgar score : 1 ............................................... 5 .........................................
Usia gestasi : ...................................................................................................
Berat badan : ................................ Panjang badan : .......................................
Suhu : .......................................... C
Keluhan Utama :
Komplikasi Persalinan :
- Tidak Ada ( ) - Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain :
...................................................................................................................
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam
:...............................................
Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus
Jenis Persalinan :
Pervaginum ( )
Sectio Cesarea ( ); Alasan : ....................................................................................
Komplikasi kehamilan :
Tidak ada ( ) Ada ( )
Perawatan Antenatal ( )
Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
Pre eklamsia / toxcemia ( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan premature/post matur ( )
Masalah lain : ......................................................................................................
Pengkajian Fisik Neonatus
Instruksi : Beri tanda ceklist ( V ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara abjektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ); kuat/lemah
Menghisap ( ); kuat/lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar kepala ..................................... cm
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus .................................... . Sklera ..................................
5. THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut .................................... cm
c. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi : derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
d. Lingkar dada : .............................. cm
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi Spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Nasal kanul
( ) 2 / incubator
Konsentrasi 2 : ................. ltr/ menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : ...............................................
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler : ..................................................................................
d. Denyut nadi : ..................................................................................
11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ),
Sebutkan : ..............................................................................................................
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ...............................................................
- Budaya : ...............................................................
- Suku : ...............................................................
- Agama : ...............................................................
Respons : ....................................................................................................................
Respons : ....................................................................................................................
2. USG
3. EKG
4. Rongent
5. Lain-lain
Therapi yang diberikan
No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
PRIORITAS MASALAH
1. .................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................
Lampiran 10
Ruangan : .....................................
Tanggal dan
No Hari/Tgl Topik Bimbingan paraf
pembimbing
Lampiran 13