Datos laborales

Solicitud de Tarjeta de Crdito Direccin de la empresa:

Respaldada 100%Banco (Av./calle/esquina/carrera)
Edif./ Local / Etapa o torre: Oficina:
Centro Comercial:
Piso / Urb. Municipio:
Agencia / Unidad administrativa: Fecha: Nivel: o parroquia: http 5
Ciudad: Estado: Zona
Por favor, llenar la planilla en su totalidad con letra de imprenta y colocar postal:
N/A en los campos que no apliquen. Cdigo de rea - N telfono: Cdigo de rea - N fax:

Datos personales Fecha Cargo

de ingreso: que ocupa:
Nombres y apellidos:
Sueldo Comisiones Bs.:
mensual Bs.:
C.I. N: V E RIF: Estado Soltero Divorciado Viudo Otros Total ingresos
civil: ingresos Bs.: mensuales Bs.:
Casado Concubinato
Lugar y fecha de Pas de
nacimiento: nacimiento: Referencias bancarias
Nacionalidad: Si es nacionalizado, indique su Banco: Tipo de Cuenta: Cdigo cuenta cliente: Antigedad:
N de C.I. anterior:
Aos Edad: Sexo: Masculino Banco: Tipo de Cuenta: Cdigo cuenta cliente: Antigedad:
en el pas: Femenino
Actividad Profesin Banco: Tipo de Tarjeta N de tarjeta: Titular Si No Antigedad:
econmica: u oficio: de Crdito:
Banco: Tipo de Tarjeta N de tarjeta: Titular Si No Antigedad:
Ocupacin: Nivel Cargas de Crdito:
de estudio: familiares:
Correo Referencias familiares
electrnico:
Nombres
y apellidos:
Datos del cnyugue Parentesco: Cdigo de rea - N telfono:
Nombre y apellidos:
Nombres
y apellidos:
C.I. N: V E Lugar y fecha de nacimiento:
Parentesco: Cdigo de rea - N telfono:

Profesin Empresa
u oficio: donde trabaja: Direccin de envo de tarjeta
Sueldo mensual Bs.: Cdigo de rea - N telfono: Habitacin Oficina

Telfono celular: Correo

Direccin de envo de correspondencia
electrnico:
Habitacin Oficina Apartado postal Apartado oficina
Datos socio - econmicos Apartado postal
N:
Oficina correo
N:
Zona
postal:
Ciudad:

Estatus Propia De un familiar Aos

de residencia: de residencia:
Alquilada Hipotecada Declaracin de procedencia de fondos
Indique cuota Arrendador
mensual o alquiler: o acreedor: Declaro bajo fe de juramento que los fondos provenientes de la apertura de cuentas en la
institucin se originan de actividades lcitas y con estricto apego a la legislacin Venezolana.
Direccin de habitacin: Qta., Casa,
(Avenida/calle/carrera) Edif. o Res.: Uso exclusivo del banco
N, letra, Piso, Monto aprobado de la TDC:
etapa o torre: apto.:
Firma Monto de la garanta:
Urb. Municipio: autorizada:
o parroquia:
Banco:
Ciudad: Estado: Zona
postal:
Cdigo de rea - N telfono: Telfono Formalizacin de la solicitud
celular: Quien suscribe, (el Tarjetahabiente), identificado plenamente en el presente formulario, solicita a 100% Banco, Banco Universal, C.A., RIF: J-08500776-8,
inscrito por cambio de domicilio a la ciudad de Caracas ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado
Miranda, en fecha 06 de agosto de 1996, bajo el N 1, Tomo 400-A-Sgdo., cuya ltima modificacin estatutaria con ocasin de su transformacin a banco
Indique Locales Casas universal se evidencia en las Actas de Asambleas Generales Extraordinarias de Accionistas celebradas en fecha 28 de marzo de 2011, y 28 de septiembre
otrosbienes Terrenos Apartamentos Otros (indique) de 2011, inscritas ambas ante la mencionada oficina de Registro Mercantil, el 01 de junio de 2012, bajo el N 2, Tomo 160-A-Sdo, y bajo el N 1, Tomo
160 A-Sgdo, respectivamente (el Banco), el otorgamiento de la Tarjeta de Crdito VISA y/o MASTERCARD, a cuyo efecto autoriza a confirmar la veracidad
de la informacin suministrada en la presente solicitud. Para el caso de aprobacin de la misma, expresamente declara conocer por cualquiera de los medios
Vehculo: Modelo: Ao: pblicos utilizados para ello y adherirse a las clusulas contenidas en las Condiciones Generales de Tarjetas de Crdito, Dbito, Prepagadas y dems Tarjetas
de Financiamiento o Pago Electrnico, declarando aceptarlas sin reserva de ningn tipo y ratificando su disposicin al cumplimiento cabal de todas y cada
una de las obligaciones all contenidas, asumiendo frente al Banco una responsabilidad directa y personal que engloba todo lo relacionado con el uso de
la respectiva Tarjeta de Crdito toda vez que el derecho de uso que se le confiere, es intransferible en virtud de que es concedido intuitu personae, o en
forma personalsima ya que el Banco ha tomado como elementos fundamentales para su aprobacin, las condiciones, cualidades y dems particularidades
Datos laborales del Tarjetahabiente, quedando terminantemente prohibido ceder la Tarjeta de Crdito, o permitir su uso a terceros, siendo el Tarjetahabiente el nico
responsable de los eventuales daos y perjuicios que se puedan derivar del uso indebido de la Tarjeta de Crdito y de sus productos y servicios conexos, por
parte de terceras personas, todo ello en los trminos de la legislacin aplicable. Igualmente declara que los fondos a ser utilizados para el pago de todas las
Nombre de obligaciones, consumos e intereses derivados de la Tarjeta de Crdito son de origen lcito de conformidads con el ordenamiento jurdico venezolano. As
la empresa: mismo, autoriza de manera expresa al Banco, a mantener inmovilizados los montos contenidos en la cuenta N_________________________________________
a su nombre, hasta por la cantidad de ____________________________________ (Bs. ) , a los fines que dicha suma de dinero entregada como depsito en
garanta, segn las previsiones de los artculos 532 al 534 del Cdigo de Comercio, sirva de respaldo y asegure al Banco el pago de las cantidades por l
Actividad Tipo de empresa: adeudadas, derivadas de la Tarjeta de Crdito, en caso de que la misma me sea asignada. Declara bajo fe de juramento, que los fondos cuyo bloqueo como
econmica: Privado: Pblica: depsito en garanta autoriza, no provienen de su cuenta nmina y tampoco estn de forma alguna relacionada con las prestaciones sociales a las que
tiene derecho de conformidad por la normativa vigente, quedando as liberado el Banco de cualquier responsabilidad por depsitos, posteriores que
puedan o no provenir de estos conceptos o por ampliaciones en las sumas bloqueadas, o por inexactitudes o diferencias con lo aqu declarado.

Tipo de contrato: Fijo Independiente Ama de casa Desempleado Firma del Tarjetahabiente Lugar y fecha
Temporal Jubilado Estudiante