Formato adoptado mediante Resolucin 1391

SOLICITUD DE PERMISO del 6 de Octubre de 2003

DE VERTIMIENTOS INDUSTRIALES Espacio para estiquer de radicacin
(Decreto 1594 de 1984, Decreto 1541 de 1978 y
Resolucin DAMA 1074 de 1997)

Fecha de la 2 0 0 Persona Natural

I. DATOS DE LA ORGANIZACIN SOLICITANTE
solicitud DIA MES AO Persona Jurdica (1)
Nombre o Razn Social C.C. NIT No. CIIU:
Telfono:
Direccin E-mail:
Fax:
Direccin para Correspondencia Representante Legal C.C. No.:

Nombre del Apoderado C.C. No.:

Si acta mediante apoderado diligencie
este acpite (2) Tarjeta Profesional No.

Asunto (s) No. de Expediente (s)

La Organizacin tiene Expediente (s) en el
DAMA?

SI NO
Nombre CIIU:
II. DATOS DE LA SEDE SOLICITANTE. Telfono:
Diligencie si la solicitud es Direccin Fax:
presentada por una sede, planta o
sucursal de la organizacin. Por cada E-mail:
Sede llene un formato.
rea Total del predio (m2) rea construida (m2)

Cuenta Interna Clase de uso del Predio Nomenclatura Clase Uso del Predio
2. RESIDENCIAL
III. DATOS DE
FACTURACIN 3. MIXTO COMERCIAL
5. COMERCIAL
7. INDUSTRIAL

IV CLASIFICACIN DE Actividad de la Industria Cdigo CIIU

LA ACTIVIDAD
Das de
No. Horas de funcionamiento
No. de Turnos / da funcionamiento /
V. INFORMACIN Empleados semana
da
LABORAL Vacaciones colectivas
Marque con una X segn corresponda
Vacaciones individuales
FUENTE DE
CONSUMO M3 MENSUAL BIMESTRAL
ABASTECIMIENTO
E. A. A. B
VI. FUENTE DE Pozo
SUMINISTRO DE AGUA Carro Tanque
(Marque con una X en Fuente Superficial
la casilla
correspondiente)
Tanque de
Almacenamiento (ALL)

Total
USO CONSUMO (m3 / mes)
AGUA RESIDUAL DOMSTICA (ARD)
VII. ESTIMACIN DEL
CONSUMO DE AGUA RESIDUAL INDUSTRIAL (ARI)
ACUERDO AL USO
Clculo estimado de ARD (m3 / mes) = 0.17 X Nmero de Personas
Clculo estimado de ARI = Consumo ltima factura - Consumo estimado ARD
VIII. CLASIFICACIN DEL TIPO DE

ORIGEN DE LA TIPO DE FRECUENCIA DE CAUDAL TIEMPO DE DURACIN

CUERPO RECEPTOR
DESCARGA DESCARGA LA DESCARGA (m3 / mes) (HR)

Origen de descarga identificada por: Zona, Proceso o Actividad.

Tipo de Descarga: Agua Residual Domstica (ARD), Agua Residual Industrial (ARI), Aguas Lluvias (ALL), mezcla de estas.
Frecuencia de la Descarga: Continuo o Intermitente.
EFLUENTE

Caudal: Cantidad de m3 aforados en la descarga, determinarlo por un perodo de un mes.

Tiempo de duracin de la descarga: Indicar el nmero de horas que dura la descarga.
Cuerpo Receptor: Alcantarillado, Corriente superficial, Tanque Sptico, Infiltracin en el suelo.
 DESCRIPCIN (MP) CANTIDAD (Kg/mes) DESCRIPCIN (PT) CANTIDAD (Kg/mes)

IX. DATOS DE
PRODUCCIN DE LA
INDUSTRIA

MP: Materia Prima PT: Producto Terminado

TIPO DE TRATAMIENTO MARQUE CAUDAL AFORADO (m3 / da)
CON UNA X
PRELIMINAR
Rejillas
Trampa de Grasas y Aceites
Tanque de Neutralizacin
Desarenador
Presedimentador
PRIMARIO
Coagulacin
Precipitacin
Sedimentacin
X. TRATAMIENTOS Flotacin
EXISTENTES PARA EL SECUNDARIO
CONTROL DEL Lodos Activados
EFLUENTE Filtros Percoladores
Blodiscos
Lagunas Facultativas y Aireadas
UASB
Otros
TERCIARIOS
Intercambio Inico
Filtro de Carbn Activado
smosis Inversa
Otros
SI NO Tiene separacin de Redes sanitarias dentro de las Instalaciones

SI NO Tiene sistema de Recirculacin

Tipo de Permiso SI NO No. Expediente No. Acto Administrativo
Tiene permiso uso alcantarillado EAAB
XI. PERMISOS Tiene permiso vertimientos DAMA
VIGENTES DE LA Tiene permiso vertimientos CAR
INDUSTRIA
(Marque con una X Otro Cul?
segn corresponda)
Otro Cul?

Otro Cul?

Valor del Proyecto, Obra o Actividad = Costos de Inversin + Costos de Operacin

XII. DATOS PARA LA
Costos de Inversin $ Cosatos de Operacin $
AUTOLIQUIDACION
Valor del Proyecto, Obra o Actividad $

a. Copia de los tres ltimos comprobantes de pago del servicio de Acueducto y Alcantarillado
b. Planos sanitarios indicando sitios de descarga, tratamiento y cajas de inspeccin (Presentados en los siguientes tamaos:
convencional y carta).
c. Planos de desage de aguas lluvias.
XIII INFORMACIN A d. Tipo de tratamiento y disposicin final de los lodos provenientes del sistema de tratamiento existente
PRESENTAR e. Caracterizacin reciente del efluente, la cual debe contener como mnimo los siguientes parmetros: DBO, DQO5, pH,
Temperatura, Slidos Suspendidos Totales, Slidos Sedimentables, Grasas y Aceites. As como las sustancias de inters
sanitario de acuerdo con el artculo 3 de la Resolucin 1074 de 1997 y dependiendo de la actividad

f. Indicar en planos sanitarios la ubicacin y especificaciones de la caja de inspeccin para toma de muestras y aforo

(1) Certificado de existencia y representacin legal expedido dentro del mes anterior a la fecha de presentacin de la solicitud.
XIV. DOCUMENTACIN
QUE DEBE ANEXAR

(2) Poder debidamente otorgado, cuando se acte mediante apoderado

Autoliquidacin del cobro por el servicio de evaluacin segn formato que puede ser consultado en la pgina www.dama.gov.co.

Original y 1 Copia del recibo de consignacin

FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE