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Ministerio Viceministerio de Direccin de Educacin

Per de Educacin Gestin Pedaggica Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN


(Para cada institucin educativa)

DA MES AO DA MES AO
FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE FECHA DE REPORTE

PELIGRO QUE OCASION EL DESASTRE

I. INFORMACIN GENERAL Cdigo de ubigeo


1.1. Ubicacin geogrfica del evento
Regin Provincia Distrito Centro poblado Lugar de ocurrencia

1.2. Coordenadas de ubicacin de la infraestructura pblica a rehabilitar (GPS)


Coordenadas UTM Este Norte

1.3. Instancia de gestin educativa


DRE UGEL RED educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA


Nombre de la I.E.: Direccin Nmero de Nmero de
Nivel Cdigo estudiantes docentes
educativo modular
Telfono fijo Fax Celular 1
M F M F
Nombre del director(a): Correo electrnico
Inicial
Web
Nombre Primaria
Docente coordinador de la Comisin Secundaria
de Gestin del Riesgo (ex Comisin Telfono fijo Celular 2
Permanente de Defensa Civil): Superior
Correo electrnico

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Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE (adjuntar)

IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES

4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc., segn corresponda)

4.2. Principales problemas

4.3. Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar el nmero de informe correspondiente)

4.4. Relacin causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daos

CAUSAS EFECTOS PRODUCIDOS

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4.5. Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la I.E.

CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES CONDICIN DE LAS AULAS


Estado de las
Turno Afectados
aulas
N. de

Inhabitable
N. de estudiantes N. de docentes

Colapsada
Afectada
Nivel Material de construccin
aulas
M T N
M F M F

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

4.6. Afectacin de servicios bsicos 4.7. De la fuente de agua

Con dao Con dao No Unidad


Servicios bsicos Sin dao Cantidad Fuente de agua Seleccione
parcial total existe medida
Agua Red pblica por tubera
Recoleccin de residuos Pozo
Alcantarillado Estanque
Energa elctrica Rio, canal, arroyo
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

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4.8. Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS


Heridos Nmero de Costo aproximado
Categora Heridos graves Equipos/servicios Cantidad
leves fallecidos (en S/.)
Estudiante Material didctico

Docente Equipos

Directivo Mobiliario

Administrativos Accesos

Padre de familia Otros (precisar):


Observaciones:
Otros (precisar):

4.9. Seale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos Cantidad

Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educativos
Apoyo pedaggico (docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energa
Accesibilidad a la institucin educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

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V. CONCLUSIONES
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

VI. RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

VIII. DATOS DEL REPORTANTE

Nombres y apellidos Cargo DNI

Direccin

Telfono Correo electrnico

REMITIR LA INFORMACIN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES


En su jurisdiccin, a: 4. Ministerio de Educacin, Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental
Esq. av. Comercio y av. Arqueologa, San Borja
1. Unidad de Gestin Educativa Local. Telfono: 476-1846
2. Direccin Regional de Educacin. Anexos: 26750 / 26851
3. Gobierno Regional. Correo electrnico: coe_minedu@minedu.gob.pe

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