Anales de Salud Mental (1985) 1 : 69 - 84

EXPERIENCIACON UN MODELO SEMI-ESTRUCTURADO

DE
EVALUACION PSIQUIATRICA

IGNACIO LOPEZ MERINO*, JORGE CASTRO MORALES**, JUAN E. MEZZICH***.

CECILIA SOGI****. KENNY TEJADA***** Y DANTE WARTHON******

KEY WORDS:Initial Evaluation Form - Semi-structured

interview- Clinical
record.
PALABRACLAVE:Formatode EvaluacinInicial- Entrevista semiestructurada-
- Historia clnica.

Luego de una introduccin explicatoria acerca de la naturaleza y los

fundamentos del Formato de Evaluacin Inicial (FEI), se procede a evaluar la
aplicacin del mismo en el primer bienio asistencial del INSM (1982-1984). De
las variables estudiadas se desprende que el FEI es un instrumento til y prc-
tico para la descripcin de la psicopatologa y para la nosografa psiquitrica
y que la seccin estructurada es un apoyo objetivo de importancia para com-
plementar la parte narrativa. El tiempo promedio para el llenado del FEI es algo
ms de una hora (77.1 minutos), y los profesionales encuestados opinan mayori-
tariamente que la organizacin y claridad del instrumento son altas.

Experience with a semi-structured form for psychiatric evaluation

After a preliminary explanation regarding the nature and basis of the
Initial Evaluation Form (lEF), an evaluation is done of its applicability during
the first two years of clinical work in the National Institute of Mental Health
in Lima (1982-1984). The study indicates that the IEF is a usefu!. and practical
instrument for the description of psychopathology and psychiatric nosography.
Besides, the structured section is a very important and'objective aid which serves
as a complement to the narrative section. The average time for filling the infor-
mation (clinical and epidemiological) is somewhat over an hour (77.1 minutes).
Most of the surveyed physicians think that the organization and clarity of the
IEF are high.

* Jefe del Departamento de Adultos y Geriatra del INSM. Departamento de Psiquiatra

..; la Universidad Peruana Cayetal1'" Heredia.
** Director Administrativo y Jefe del Dpto. de Nios y Adolescentes del INSM. Dptos.
de Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la U. P. C. H.
u* Westem Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh.
**** Dpto. de Investigacin del INSM. Dpto. de Psiquiatra de la U. P .C. H.
***** Jefe del Dpto. de Epidemiologa y Programacin del INSM.
****** Jefe del Servicio de Emergencia del INSM. Dpto. de Psiquiatra de la U.P.C.H.
70
lNTRODUCClON
El presenie artculo contiene, en
primer lugar, la descripcin de un ti-
po de entrevista diagnstica: procedi-
miento semiestructurado para la ob-
tencin de la informacin bsica, con
el correspondiente formato. En se-
gundo lugar, se presentan los resulta-
dos de la investigacin. sobre la apli-
cabilidad del procedimiento mencio-
nado en ei Instituto Nacional de Sa-
lud Mental "Honorio Delgado-Hide-
yo Noguchi" (lNSM). .
En una revisin sobre modelos de
entrevista clnica, Richardson, Doh-
renwed y KIein (1965) concluyen que
stos pueden clasificarse inicialmente
en dos tipos:
1) Estandarizado: orientado a la
bsqueda de la misma informacin
para todos los casos, lo cual requiere
la especificacin de cada tem a inda-
gar, e implica la obtencin sistem-
tica (y/o cuantificada) de los datos.
2) No estandarizado: se utiliza t-
picamente en la exploracin y el de-
sarrollo de conceptos y en la descrip-
cin detallada del fenmeno. Puede
ser, a su vez: a) programado, que se
caracteriza por la especificacin del
orden y fraseo de las preguntas; b)
no programado, en donde hay la flexi-
bilidad necesaria para determinar el
orden y formular el fraseo de las pre-
guntas de acuerdo a cada caso en par-
ticular.
La introduccin de una mayor es-
tructura en la entrevista clnica diag-
nstica no es slo un requerimiento
metodolgico con fines de investiga-
cin. Wing (6), en relacin al Present
l. Lpez-Merino et al
State Examination (PSE), dice: "...
Nuestra meta primaria es la contribu-
cin al afinamiento de los instrumen-
tos requeridos por el mdico para
permitir una ayuda ms til a los pa-
cientes (porque) .. .si el mdico no
puede llegar a un diagnstico, restrin-
ge su competencia". El mismo autor
hace nfasis en la importancia de la
relacin mdico-paciente para la ob-
tencin de datos confiables y para el
inicio del tratamiento. El objetivo del
PSE es servir al clnico en la descrip-
cin precisa, clara y confiable del fe
nmeno; no intenta ser un sustituto
de las decisiones.
La entrevista clnica semi-estruc-
turada y su formato (FEI) constitu-
yen un procedimento estandarizado
no programado, que contempla la
consideracin de una caracterizacin
fenomenolgica de las experiencias
subjetivas individuales. Algunos auto-
res (3) afirman que esta aproxima-
cin debera ser la base para el diag-
nstico, el pronstico, el tratamiento,
la evaluacin de la respuesta al tra-
tamiento y los resultados. Asimismo,
" . ..la ventaja de la informacin na-
rrativa es que, en primer lugar, pue-
den utilizarse las facultades crticas
para valorar las evidencias, compa-
rando una afirmacin con otra; sin
ella (la informacin narrativa) se
tiene slo datos cuantitativos y se
acepta un juicio de autoridad sin ele-
mentos comparativos. Adems, el len-
guaje es ms rico y flexible' que en
cualquier sistema de calificacin, y
hay la posibilidad de innovacin, des'
cubriendo nuevos conceptos sobre
psicopatologa o nuevos sistemas diag-
nsticos" (1).
La parte estructurada del FEI se
Vn modelo de evaluacin psiquitrica
basa en la necesidad de explorar sis-
temticamente sntomas de informa-
cin clave para el diagnstico. Exis-
ten, 'por ejemplo, estudios en los que
se demuestra que un examen del es-
tado mental definido operacionalmen-
te es ms eficiente que el registro pu.
ramente descriptivo en la evaluacin
total del paciente (5). Otros sealan
que los formatos estructurados son
tiles en la investigacin de sntomas,
pero que la conducta observada pue-
de registrarse ms confiablemente en
el curso de la hospitalizacin de los
pacientes y con mltiples fuentes de
informacin (2). En cuanto a 10 lti-
mo, el FEI indica la utilizacin de to.
das las fuentes de informacin dispo-
nibles.
Los autores del FEI (4) sealan
que es factible el uso del instrumen-
to en un ambiente clnico regular pa-
ra la evaluacin de paci~ntes nuevos.
Los datos basales penniten las dispo-
siciones a tomarse en cada caso.
Desde el inicio de sus labores asis-
tenciales, los mdicos del Instituto
Nacional de Salud Mental "Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi" han uti-
lizado el FEI, versin modificada del
modelo desarrollado en Pittsburgh en
1980. Este documento fue traducido
y adaptado a nua,stra realidad por
un grupo de profesionales (l. L. M. Y
K. T ., entre los autores del presente
trabajo), en la fase previa al funcio-
namiento del Instituto.
El FEI fue originalmente desarro-
llado en 1980 por un grupo del De-
partamento de Psiquiatra de la Uni-
versidad de Pittsburgh, Pennsylvania
(Mezzich, Down, Rich, Costello y
Himmelhoch, 1981) Su preparacin in-
cluy a un buen nmero de clnicos
71
para el diseo, el uso de la seccin
narrativa complementada con la es-
tructurada, la utilizacin de un for-
mato de diagnstico multiaxial basa-
do en DSM-III, el estudio piloto en
mil pacientes, y pruebas de confiabi-
lidad y computarizacin. El principal
objetivo de la elaboracin fue pro-
porcionar un instrumento de utilidad
en la asistencia, la educacin, la in-
vestigacin y la administracin psi-
quitricas.
El modelo original desarrollado en
Pittsburgh en 1980 consta de las si-
guientes secciones, en orden secuen-
cial:
1) Seccin Demogrfica
2) Seccin Financiera
3) Seccin Clnica
3 . 1) Motivo de la evaluacin
- (incluye la queja principal)
3.2) Historia de la enfennedad
presente (descriptiva)
3.3) Historia de otros trastornos
psiquitricos
3 .4) Sealadores de la historia
psiquitrica (seccin estruc-
turada) .
3.5) Examen del estado mental
(seccin nonnativa y estruc-
turada)
3.6) Historia familiar (descrip-
tiva y estructurada)
3 . 7) Historia personal y social
(descriptiva y estructura da)
3.8) Historia mdica (descripti-
va)
3.9) Revisin de sistemas fsicos
(descriptiva)
3.10) Examen fsico (descriptiva
y estructurada)
3.11) Sumario narrativo
72
3.12) Listado de problemas y re-
comendaciones
3.13) Plan para los familiares
3.14) Sumario diagnstico (basa-
do en DSM - 111) (estructu-
rado)
3.15) Disposiciones clnicas y le-
gales.
En base a este formato, nosotros hi-
cimos modificaciones tanto en la se-
cuencia de las secciones cuanto en la
organizacin de ciertos items, tratan-
do de simplificar el original y adap-
tarlo a nuestro medio. El documento
resultante se presenta en el Apndice.
MATERIAL Y METODOS
Casustica
Todos los 3518 pacientes adultos,
1820 mayores de 18 aos y 1698 me-
nores de 18 aos atendidos en el IN-
SM desde el inicio de su funciona-
miento, el 1':' de Julio de 1982, hasta
setiembre de 1984, fueron considera-
dos como poblacin de casos. La
muetra obtenida para este estudio es-
tuvo constituida por 100 casos, tanto
de Consulta Externa como de Hospi-
talizacin: 60 adultos y 40 menores
de edad. Estos nmeros reflejan la
distribucin etaria de la poblacin to-
tal vista en el perodo arriba mencio-
nado.
Instrumentos
Se utilizaron escalas para la medi-
cin de los aspectos consignadosabajo,
y un formato para la encuesta a
los profesionales mdicos del INSM
(Jefes de Servicio, Asistentes y Resi-
dentes) que utilizaron el FEI.
l. Lpe7-Merino el al
Procedimknto
El muestreo fue hecho al azar entre
las historias clnicas de adultos y me-
nores, en series de 20, cuyo nmero
final es 1 (1, 21, 41, 61 y as suce-
sivamente) .
Se incidi en los siguientes aspec-
tos:
Calidad descriptiva. Este fue el crite-
rio ms subjetivo para la evaluacin,
y estuvo basado en el juicio de dos
de los autores (1. L. M. y J. C .M. ) ,
ambos Jefes de Departamento (de
Adultos y Geriatra y de Nios y
Adolescentes, respectivamente) . La
calidad descriptiva se refiere a la par-
te narrativa del formato en cuanto a
la cantidad y calidad de informacin
clnica (directa o indirecta), y la ca-
lificacin se dividi en a) alta; b)
media, y c) baja.
Cantidadde informacinsuficiente
para el diagnsticoprincipal. Las res-
puestas posibles fueron: a) s, y b)
no. La calificacin fue afirmativa
cuando el FEI permiti la aplicacin
de los criterios del Manual de Diag'
nstico y Estadstica de la Asociacin
Psiquitrica Norteamericana en su ter-
cera versin (DSM-III), para arribar
al diagnstico principal, incluidos
aqullos adicionales tales como:
(300.90) Trastorno mental inespec-
fico (no psictico); (V71.09) No
Diagnstico en el eje 1; (799.90)
Diagnstico diferido en el eje 1. De-
be notarse que hay ocasione~ en las
que es imposible llegar a tipificar una
entidad clnica en una o do!. entrevis-
tas. Tal tipificacin podra requerir
de un perodo de observacin de duo
racin variable. El propsito de este
aspecto del estudio fue evaluar la ca-
Un modelo de evaluacin psiquitrica 73

CUADRO N~ 1

FORMATO PARA LA ENCUESTA A PROFESIONALES QUE HAN

UTILIZADO EL FEI

CALIDAD
Ninguna Mnima Media Alta

Organizacin del FEI

Claridad del FEI
Factibilidad de su uso
Utilidad en la descripcin del
pacientey su manejoulterior.

Tiempo promedio para completar el FE! minutos (inclu-

ye entrevista y llenado del formato)
Comentarios sobre el FEI: .. . . . . . .. o ........
........
........

pacidad del FEI para faj;ilitar la ob-
tencin de informacin diagnstica.
Grado de completamiento. Esta
variable puede depender de otros fac-
tores aparte de la calidad del docu-
mento. Sin embargo, creemos que es
una manera indirecta de averiguar la
naturaleza prctica del formato, pues
de verificarse un alto porcentaje de
historias incompletas habra que
cuestionar su funcionalidad. El gra-
do de completamientose estableci
de la siguiente manera: a) 1 : 0%
25%; b) 2 : 25% - 50%; e) 3 :
50% - 75%; d) 4 : 75% - 100%.
Correspondenciaentre la parte na-
rrativa y la estructurada. Las respues-
tas posibles fueron: a) S, y b) no.
Una respuesta negativa en este tem
indicara una disociacin entre com-
ponentes claves y complementarios
del formato. (Como se ver en los
Resultados y el Comentario, qu pue-
de.ocurrir, como de hecho ocurri, un
artefacto que dificulte la evaluacin,
pues si el grado de completamiento es
bajo por no haberse llenado justamen-
te la parte estructurada, estonees al
marcar No en el presente tem podra
sugerirse que no hay corresponden-
cia cualitativa, cuando en realidad no
hay elementos de comparacin).
Encuesta a los mdicos
- Finalmente, se hizo una encuesta
entre los mdicos que utilizaron el
FEI, cuyo formato aparece en el Cua-
dro N~ 1
RESULTADOS
La revisin de las 60 historias clni-
cas de Adultos y Geriatra produjo los
siguientes resultados:
74 l. L6pez-Merinoet al

Calidad descriptiva En lo referente a la encuesta a los

Alta : 35 (58.3%) mdicos del INSM que utilizaron el
Media : 22 (36.6% ) FEI se obtuvieron las siguientes res-
Baja : 3 ( 5. %) puestas (Nmero de mdicos encues.
tados: 14 = 100%).
Informacin suficiente para el diag-
nstico principal. Organizacin del FEI
S : 57 (95%) Ninguna O (0%)
N: 3 ( 5%) Mnima O (0%)
Media 3 (21.4%)
Grado de completamiento
Atta
1 ( O - 25%): 3 ( 5%) 11 (78.5%)
2 (25. - 50%) : 4 ( 6.6%)
Claridad del FE!
3 (50 - 75%) : 18 ( 30%)
4 (75- 100%) : 35 (58.3%) Ninguna O (0%)
Mnima O (0%)
Correspondencia entre partes narrati. Media 4 (28.5%)
va y estructurada Alta 10 (71.4%)
S 47 (78.3%)
No Factibilidad de su uso
13 (21.6%)
Ninguna O (0%)
La revisin de las historias clnicas Mnima O (0%)
del Departamento de Nios y Adoles- Media 6 (42.8%)
centes arroj los siguientes resulta- Alta 8 (57.1 %)
dos:
Utilidad en la descripcin del pacien-
Calidad descriptiva te y su manejo ulterior.
Alta : 14 (35%) Ninguna : O (0%)
Media : 23 (57%) Mnima : 1 (7.1%)
Baja : 3 (7.5% Media : 7 (50%)
Alta : 6 (42.8%)
Informacin suficiente para el diag-
nstico principal Los mdicos encuesta dos respon-
S : 37 (92.5%) dieron de la siguiente manera en
No: 3 ( 7.5 %) cuanto al tiempo promedio para com-
pletar el FEI:
Grado de completamiento 30 minutos (1)
1 ( 0-25%): O ( 0%) 50 minutos (1)
2 (25 - 50%): 4 (10%) 60 minutos (3)
3 (50 - 75%) : 22 (55%) 70 minutos (1)
4 (75 - 100%) : 14 (35%) 80 minutos (1)
90 minutos (5)
Correspondencia entre parte narrati- 100 minutos (1)
va y estructurada 120 minutos (1)
S : 39 (97.5%)
No : 1 ( 2.5%) Total: 1080 minutos 14 mdicos
Un modelo de evaluacin psiquitrica
Lo cual arroja un promedio de
77.14 minutos para el llenado del for-
mato segn lo indicado por estos pro-
fesionales.
Ls mdicos comentaron acerca del
FEI de la siguiente manera:
Comentarios favorables
- "Facilita el estudio y la investi-
gacin".
- "Da estructura a la historia cl-
nica psiquitrica que de por s difie-
re del fonnato convencional mdico".
- "Incluye los ejes del DSM-III,
lo cual es un avance marcado en la
nosologa psiquitrica".
- "Nonna la entrevista".
Comentarios desfavorables
- "Si se tuviera menor carga asis-
tencial, este fonnato sera utilizado a
plenitud".
- "La hoja del examen mental pa-
ra nios es pobre desde el punto de
vista descriptivo".
- "Impreciso el dato correspon-
diente a la fecha de inicio del episo-
dio actual, as como la del primer epi'
sodio de la enfermedad actual".
- "Empobrece la recopilacin del
frescor y la riqueza clnica en aras de
la sistematizacin".
- "Su llenado obliga a prestar ms
atencin al instrumento que a la per-
sona" .
- "No es operativo en Consulta
Externa" .
- "Puede olvidarse la psicopato-
loga individual de tanto depender de
lo estructurado".
- "Toma mucho tiempo su llena-
do a cabalidad".
- "Hay aspectos de la historia
personal demasiado ~ncasil1ados y
75
otros como la realizacin del Serv'cio.
Militar que no se ajustan a nuestra
realidad".
- "En el caso de los nios, el exa-
men mental es inadecuado; se necesi-
ta mucha ms descripcin. Lo mismo
en lo que se refiere a la historia fami-
liar en los nios, que es infonnacin
extensa y valiosa".
Sugerencias Concretas
- "Debera haber una escala de
O a 5 para determinar la intensidad
de cada sntoma y un espacio adicio-
nal para evolucionarlo peridicamen-
te" .
- "Debera haber ms espacio pa-
ra anotar los antecedentes personales
patolgicos y familiares".
- "La utilizacin del FE! debe es-
tar incluida dentro del programa do'
cente a nivel de Segunda Especializa-
cin"
- "Factibilidad de incorporar pro-
fesionales no mdicos en el proceso
de evaluacin inicial del paciente".
- "Debe complementarse con ins-
trumentos que amplen el perfil psi-
copatolgico del paciente portador de
determinado trastorno'!.
- "Hay items en el examen men-
tal que podran ampliarse y/o modi-
ficarse, tales como los fenmenos de
percepcin (alucinaciones)".
- "La seccin de antecedentes pa-
tolgicos convendra ubicarla antes
del estado mental".
COMENTARIO
Al comparar la evaluacin del De-
partamento de Adultos y Geriatra
con la del Departamento de Nios y
Adolescentes, notamos que el prime-
76
ro produjo un porcentaje ms alto de
calidad descriptiva (58.3 %) que el
segundo (35%). Debe repetirse que
este criterio es probablemente el ms
subjetivo en cuanto a la calificacin.
En lo que se refiere a la suficien-
cia de la informacin registrada para
llegar al diagnstico principal, vemos
que los dos Departamentos coinciden
en gran medida: 95% (Adultos) y
92.5% (Nios). Esto sugiere que, in-
dependientemente de otras variables.
es posible contar con los elementos
necesarios para arribar a un diagns-
tico en la inmensa mayora de los
casos. En este sentido, la parte estruc-
turada es evidentemente de gran uti-
lidad puesto que a veces a pesar de
una calidad descripitva media o baja
en la narrativa, el sealamient6 de
sntomas y signos con una simple aspa
aproxima al diagnstico.
El grado de completamiento difiere
en ambos Departamentos de la si-
guiente manera.. En Adultos, la ma-
yora de las historias revisadas
(58.3 %) fueron completadas entre el
75 y 100% de los items, mientras que
en Nios la mayora de las historias
(55%) fueron completadas entre el
50 Y 75%. Esto sugiere que la infor-
macin requerida por el FEI, si bien
til en su mayora, es en algunos ca-
sos difcil de obtener en la totalidad
de los items. En todo caso, en ambos
Departamentos, la gran mayora de
historias excedieron el 50% en cuan-
to a grado de completamiento: 88.3%
(Adultos) y 90% (Nios). En este
sentido hubo una casi exacta coinci-
dencia en ambos Departamentos.
La correspondencia entre las par-
tes narrativa y estructurada fue cali-
ficada positivamente en la gran ma-
1. Lpez-Merino et al
yora de casos, aunque en mayor gra-
do en Nios (97.5%) que t:n Adultos
(78.3%). Esto es de suma importan-
cia, pues de no haber concordancia
entre ambas secciones se cuestionara
la validez del instrumento en trmi-
nos generales. Hay que aclarar, sin em-
bargo, que la evaluacin hecha en
Adultos por uno de nosotros (I.L.M.)
incluy totalmente en ese 21.6% de
no correspondencia entre las partes
narrativa y estructurada a aquellas
historias incompletas que carecan
precisamente, del llenado de la sec-
cin estructurada (todas las 13 histo-
rias). Por lo tanto, este dato no sig-
nifica que haya habido discordancia
entre ambas partes, sino que no se
pudo comparar por falta de completa-
miento.
Revisando retrospectivamente el
diseo metodolgico,en vista de estos
resultados confundidores, advertimos
que debi haberse previsto la posibi-
lidad de no completamiento de la par-
te estructurada (una tipificacin cua-
litativa del tem Grado de completa-
miento), para no alterar la califica-
cin del tem siguiente (en el diseo
no se prev la posible relacin de am-
bos items).
Los 14 mdicos encuestados coin-
ciden mayoritariamente en que la or-
ganizacin y la claridad del FEI son
altas (78.5% y 71.4%). En cuanto
a la factibilidad de su uso, es menor
el porcentaje de mdicos que la con-
sideran alta: 57.1%. Para 6 profe-
sionales (42.8%) la factibilidad de
uso es media. Esto va en relacin con
algunos de los comentarios expresa-
dos en las encuestas y listados en Re-
sultados.
La pesquisa sobre la utilidad del
 Un modelo de evaluacin psiquitrica
FEI en la descripcin del paciente y
su manejo ulterior, evidencia una cr-
tica todava mayor: la mitad de los
mdicos (50%) opina que es media;
el 42.8%, que es alta; y para un pro-
fesional (7.1 % ), la utilidad es mni-
ma. Este es el mismo colega que hace
los comentarios ms drsticos sobre la
parte estructurada: "el llenado (del
formato) obliga a prestar ms aten-
cin al instrumento que a la persona",
y (el FEI) "empobrece la recopila-
cin del frescor y la riqueza clnica
en aras de la sistematizacin".
En cuanto al tiempo necesario pa-
ra la entrevista clnica y el completa-
miento del FEI, slo un mdico opin
que todo puede realizarse en 30 mi-
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psychiatric iIlness: Need for multiple
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Psychiatric Institute and Clnic, Uni-
versity of Pittsburgh, School of Medi-
cine): Paper prepared for the Sympo-
Direccin Postal:
l. Ldpez Merino
Av. Arequipa 2450, Oficina 509
Lince
Lima
77
nutos y tambin un solo colega pens
que son necesarios 120 minutos. La
mayora de los mdicos (57.1 %) con-
sideraron que son necesarios entre 60
y 90 minutso para el llenado, con un
tiempo promedio de algo ms de una
hora (77.1 minutos).
En trminos generales podemos
concluir que la primera versin del
Formato de Evaluacin Inicial modi-
ficado es til para estandarizar y sis-
tematizar la evaluacin clnica psi-
quitrica y la informacin resultante
y que las observaciones en 10 refe-
rente a su fondo y forma permitirn
perfeccionar el instrumento en suce-
sivas versiones.
sium on New Developments in Syste-
matic Clnical Evaluation, 136th An-
nual Meeting of the American Psy-
chiatric Association, New York.
5. 'MEZZICH, J.E.; DOW, J.T.; RICH,
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don.
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of the PSE", Brit. J. Psychiatry 143:
111.117.
78 l. Lpez-Merino et al

APENDICE

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

"HONORIO DELGADO -HIDEYO NOGUCHI"

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION

Llene los Espacios y Mar.que con un Aspa los Recuadros Correspondientes.-

Fecha de evaluacin: / / Lugar de evaluacin: ... ............
(FEVAL) DIA MES - A1iIO (LUEVL)
Nombre del paciente:
(NOMPAC) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Domicilio:

(DOMPAC) DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA 00 DISTRITO 00

(DIRPAC)
URBANIZACION (SECTOR) CALLE (MANZANA) N~ (LOTE) INTERIOR N~
TELEFONO:

Fecha de nacimiento:
(NACPAC) DIA
/ .
MES
/ _ Eda~
A1iIO (EDAPAC)
(TELP AC)
Sexo:
(SEXPAC) 2
1 O
O
Femenino
Masculino
Lugar de nacimiento :
(LUPAC)
Caracteres raciales
DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA oe DISTRITO 00
predominantes : 10 Blanco 20 Indgena 30 Negro
(RAZPAC) 40 Asitico 50 Mestizo 00 Otro
Estado civil: 10 Soltero 20 Separado 30 Divorciado
(ESTPAC) 40 Viudo 50 Casado 60 Conviviente
70 Divorciado 80 Viudo vuelto 90 Ignorado
vuelto a casar a casar
Idioma : 10 Castellano 20 Quechua 30 Aymara O O Otro
(1LPAC)
Religin: 10 Catlica 20 Ninguna 30 IgnoradaO O Otra
(RELPAC)
Educacin: 10 Primaria 20 Secundaria 30 Tcnica
(EDUPAC) 40 Superior 50 Ninguna 60 Ignorado
Tipo de ocupacin: 1 O Profesional 20 Ejecutivo 30 Empleado
(OCUPAC) 40 Tcnico 50 Obrero 60 Campesino
70 Estudiante 8 O Ama de casa 90 Ninguna 0 Otra
Ocupacin:
Vice con : 10 Cnyuge 20 Padres 30 Hijos
(VIVPAC) 40 Padres susti- 50 Otros pa- 60 Solo
tutos rientes 0 Otro
Jefe de familia: 10 S 20 No Ocupacin del jefe de familia:
(JEFPAC)
Un modelo de evaluacin psiquitrica 79

Nombre del referente

(Institucin y/o persona):
(NOMREF)
Relacin del referente con el paciente
(RELREF) 1 O Pariente 2 O Amigo 30 Profesional4 O Sacerdote
5 O Servicio Social 6 O Juzgado 70 Polica 0 Otro
Especificar:
Paciente asiste: 10 Solo 20 Acompaado
(ASIPAC)
Relacin del acompaante con el paciente
(RELAC) 1 O Pariente 2 O Amigo 30 Profesional4 O Sacerdote
5 O Servicio Social 6 O Polica 70 Ignorado 0 Otro
Especificar:
Persona reponsable
del paciente Nombre :
Identificacin
Direccin Telf.
Mdico evaluador :
(MEVAL)

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA (Incluye la queja principal)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (Empezar con el episodio actual; luego, des'
cribir todos los episodios previos. Para cada uno debe narrarse: el inicio y curso,
los factores precipitantes y agravantes, los sntomas, las repercusiones sobre el
funcionamiento social y fos tratamientos reci6idos. Incluir informacin sobre el
uso de alcohol y otras drogas e indicadores de peligrosidad para s y otros) .
HISTORIA DE OTROS DESORDENES PSIQUIATRICOS. (Manifestacionesy
tratamiento de desrdenes psiquitricos actualmente inactivos y trastornos de la
personalidad que preceden a la enfermedad actual).

SE"ALADORESDE HISTORIA PSIQUIATRICA (Use signos de interrogacin

cuando no haya informacin sobre das, meses o aos).
1. Referente a la enfermedad actual: 1. I~somnio . 1 234
1 234
a) Fecha . de . inicio aproximada 2.
3. Hlpersomma
Prdida de
d1 d 1 1 2 3 4
e eplso lOactua : Apetito
I / 4. Aumento de
D M A Apetito 1 234
b) Fecha de inicio aproximada 5. Prdida de
del primer episodio de la en- Peso 1 234
fermedad actual: 6. Aumento de
peso 234
I / 7. Prdida de
D M A Libido 1 234
c) Curso desde el incio de la en- 8. Aumento de
fermedad actual: Libido 1 234
 80 l. L6pez-Merinoet al

O Mejor 9. Abuso de
O Estacionario alcohol 1 2 3 4
O Peor 10. Uso de hipn-
ticos o ansio'
d) Episodios de la eofermedad ac' lticos 1 2 3 4
tual: 11. Uso de esti-
O continuo o episodionico mulantes, nar-
O claramente delimitados c6ticos, alu-
O sin delimitaci6n precisa cin6genos, ma-
2. Fecha aproximada de inicio del epi- rihuana 1 2 3 4
sodio anterior: 12. Conducta vio-
3. Fecha de la anterior hospitalizaci6n lenta 1 2 3 4
13. Impulsividad 1 2 3 4
psiquitrica: 14. Otra conducta
I / antisocial
D M A O Nunca
(robo, estafa,
, 4. Nmero de Meses de hospitalizaci6n irresponsabili'
psiquitrica durante el ltimo ao: dad, engaos) . 1 2 3 4
5. Tratamientos durante los ltimos
3 meses: A. Ausente
O Ninguno
Psicotera-
o Antipsic6ticos
O Antidepresivos B. Presente en el pa-
O pa indi- O AnsioIticos sado, no ahora
vidual O Litio
Psicotera- .0 Anticonvulsi- C. Presente ahora
O pia grupal vante
O Terapia O Electroplexia D. Desconocido
Familiar O Otro
HISTORIA FAMILIAR (Des6rdenes psiquitricos y no psiquitricos, pasados y
presentes, en la familia. Incluir los tratamientos recibidos).
inde.
no si termi-
nado
1. Des6rdenes psiquitricos
en la familia 1 2 3
2. Tratamiento psiquitrico
recibido 1 2 3
3. Des6rdenes mdicos no'psi-
quitricos en la familia 1 2 3
4. Tratamiento mdico no psi-
quitrica recibido 1 2 3

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (Historia del desarrollo, de la vida educa-

cional, marital, sexual, militar, ocupacional y legal y sistemas actuales de apoyo
social).
inde-
no si termi-
nado
1. Problemas perinatales 1 2 3
2. Retardos del desarrollo 1 2 3
Un modelo de evaluacin psiquitrica 81

3. Serios problemas fami-

liares mientras creca 1 2 3
4. Dificultades escolares 1 2 3
5 . Dificultades durante la
vida militar 1 2 3
6 . Perodos prolongados de
desempleo, pobre rendi-
miento laboral 1 2 3
7 . Historia de discordia
marital o divorcio 1 2 3
8. Problemas de identifica"
cin sexual 1 2 3
9. Arrestos, problemas con
la Ley 1 2 3
10. Aislamiento social en la
actualidad 1 2 3

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Marcar: ausente (A), presente (P) o indeterminado (1), y subrayar 10especfico

en el prrafo explicatorio. Detallar la naturaleza del hallazgo en el espacio de
la izquierda.
l. ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA
A P I
1) Hipoactividad (retardo motor, astenia, estupor) 1 2 3
2) Hiperactividad (inquietud, agitacin) 1 2 3
3) Retraimiento social (falta de interaccin espont-
nea, aislamiento) 1 2 3
4) Negligencia Personal (descuido en el vestir y la
limpieza) 1 2 3
5) Conducta Excntrica (apariencia, manerismos y
conducta idiosincrticos) 1 2 3

n. PATRON DE LENGUAJE Y PENSAMIENTO

6) Lenguaje y PensamientosLentos (laconismo,mutis-
mo) 1 2 3
7) Presin del Habla y Fuga de Ideas (verborrea, cam-
bios sbitos de tpico basados en asociaciones de
palabras) 1 2 3
8) Pensamiento Desorganizado (asociacionesdeshilva-
nadas, pensamiento tangencial, circunstancialidad,
bloqueo, estereotipias, neologismos) 1 2 3

III. AFECTIVIDAD

9) Ansiedad Generalizada (tensin motora, hiperactivi-

dad autonmica, expectacin aprensiva y vigilante) 1 2 3
10) Ataques de Pnico (perodos definidos y delimita-
dos de terror) I 1 2 3
82 l. L6pez-Merino el al

11) Ansiedad Situacional o Fobias (miedo persistente

e irracional de un objeto o situacin) 1 2 3
12) Depresin (tristeza, llanto, abatimiento) 1 2 3
13) Pobre Autoestima (sentimientos de insuficiencia
personal) 1 2 3
14) Labilidad Emocional (cambios de nimo repetidos
y rpidos) 1 2 3
15) Animo Exaltado (euforia, exultancia) 1 2 3
16) Afecto Inapropiado o Embotado (inapropiado en
el contexto del discurso, aptico) 1 2 3
17) Hostilidad (beligerancia, falta de cooperacin vo-
luntaria) 1 2 3
18) Sntomas Disociativos (fuga, amnesia psicgena,
, personalidad mltiple) 1 2 3
19) Sntomas Conversivos (parlisis, anestesias, convul-
siones, otras deficiencias sensoriales y funcionales,
dolor psicgeno) 1 2 3

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCION

20) Suspicacia 1 2 3
21) Preocupacin Somtica (hipocondriasis) 1 2 3
22) Indicadores de Suicidio (deseos de muerte, ideas
o intentos de suicidio) 1 2 3
23) Indicadores 'de Homicidio (ideacin o conducta ho-
micida) 1 2 3
24) Obsesiones con / sin Compulsiones (pensamientos
repetitivo s e involuntarios con/sin acciones con-
secuentes) 1 2 3
25) Despersonalizacin (experiencia del yo o del am-
biente como irreales) 1 2 3
26) Sntomas Schneiderianos (voces que discuten o co-
mentan las acciones propias o que expresan pensa-
mientos en voz alta; pasividad somtica; pensa-
miento sustrado, insertado o difundido; sentimien-
tos, impulsos o actos determinados por fuente
externa; percepcin delusional primaria) 1 2 3
27) Otras Alucinaciones Auditivas 1 2 3
28) Alucinaciones Visuales 1 2 3
29) Ilusiones o Alucinaciones (olfatorias, gustativas,
tactiles, cenestsicas) 1 2 3
30) Delusiones de Referencia, Persecucin, Celos o
Grandiosidad 1 2 3
31) Delusiones o Alucinaciones Depresivas (contenido
ofensivo o auto-eliminatorio) 1 2 3
32) Otras Delusiones 1 2 3

V. SENSORIO, ORIENTACION y FUNCIONES COGNITIVAS

33) Deterioro del Sensorio y la Orientacin (confusin,
perplejidad; tiempo, lugar, persona) 1 2 3
VII modelo de evaluacin psiquitrica 83

34) Deterioro Intelectual (deficiencia de la memoria

antergrada/retrgrada, del clculo, de la informa-
cin, del juicio, de la abstraccin) 1 2 3
35) Deficiencia del Desarrollo Intelectual (retardo men-
tal) 1 2 3
36) Pobre Concentracin (inatencin, distraimiento) 1 2 3
37) Carencia de Conciencia de Enfermedad (acerca de
la presencia y naturaleza del trastorno psquico) 1 2 3

VI. ACTITUD DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

(subrayar uno o ms)
a) amistosa g) hostil
b) seductora h) negativista
c) histrinica i) pasiva
d) indiferente j) presuntuosa
e) desconfiada k) perpleja
f) temerosa l) inapropiada

EXAMEN FISICO

HISTORIA MEDlCA (Enfermedades no-psiquitricas importantes, quejas som.

ticas y heridas, hospitalizaciones. operaciones,historia obsttrica y ginecolgica,
tratamientos mdicos actuales, hipersensibilidad a drogas y alergias).
inde-
no si termi-
nado
1. Historia positiva de pro-
blemas mdicos no psi-
quitricos importantes 1 2 3
2. Sntomas fsicos positivos
importante 1 2 3

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

1. Clasificacin Internacional de las En- Cdigo

fermedades (lCD-9)

2. Clasificacinde la Asociacin Psiqu. Cdigo

trica Americana (DSM-III)
84 l. Lpez-Merinoet al

Eje l. Sndrome clnico psiquitrico

Eje II . Desrdenes de la personalidad y

especficos del desarrollo

Eje III. Desrdenes fsicos actuales

Eje IV. Tensiones psicosociales (severi-

dad global)
inespec. ninguna mnima ligera moderada severa extrema catastrfica
O 1 2 3 4 5 6 7

Eje V. Nivel ms alto de funcionamien-

to adaptativo el ao pasado
deterioro
inespec. superior muy bueno bueno regular pobre muy pobre masivo
O 1 2 3 4 5 6 7