Professional Documents
Culture Documents
OS CAPS E A CRONIFICAO:
O QUE A PSICANLISE TEM A DIZER?
Rio de Janeiro
Outubro/2006
1
Os Caps e a Cronificao:
O que a psicanlise tem a dizer?
Resumo
Nesta monografia procuro refletir sobre a possibilidade de cronificao dos pacientes nos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), que so os principais servios substitutivos ao
manicmio, a partir da reforma psiquitrica brasileira. Primeiramente fao uma leitura geral
da histria da reforma psiquitrica no Brasil, da construo dos paradigmas que nos ajudam
a entender a clnica que vemos operando hoje nos Caps e do lugar da psicanlise no campo
da sade mental. Num segundo momento, investigo a clnica que se observa hoje nos Caps,
tendo em vista as questes clnico-institucionais que atravessam o seu cotidiano. Analiso
mais profundamente dois dispositivos supostos pela reforma para o funcionamento dos
Caps: o projeto teraputico e o tcnico de referncia. Estes seriam os dispositivos pensados
para garantir o tratamento dos pacientes no Caps, mas nem sempre se encontram operando
no cotidiano da instituio, ao ainda, operaram, mas de maneira burocrtica e normativa.
Desta forma, observa-se uma prtica na qual o usurio deve estar sempre produzindo,
realizando atividades, freqentando as oficinas e grupos, mas, muitas vezes, no se tem
clareza de qual o tratamento daquele sujeito. Desta forma, ele passa a freqentar o Caps,
em alguns casos diariamente, sem que exista uma motivao clnica para isso. Para que isto
no ocorra, preciso que haja um acompanhamento constante que valorize a fala do sujeito
em sua singularidade. Neste vis, finalizo o trabalho discutindo as possveis contribuies
da psicanlise, atravs da clnica do sujeito, para a no cronificao de pacientes nos Caps.
2
A Associao Brasileira de Ensino de Psicologia
3
Sumrio
Introduo..................................................................................................... 05
Referncia Bibliogrficas..............................................................................40
4
Introduo
5
de participar da nova etapa de trabalho de campo desenvolvido na pesquisa, atravs do qual
pude aprofundar a investigao desta questo.
O novo trabalho de campo objetivou a continuidade do estudo da clnica nos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e foi realizado em trs Caps da cidade do Rio de
Janeiro, selecionados por ns3, so eles: Caps Clarice Lispector, no Engenho de Dentro;
Caps Profeta Gentileza, em Inhoaba; e Capsi Pequeno Hans, em Sulacape4. Elaboramos
nas reunies semanais da pesquisa um roteiro de entrevistas para ser utilizado nos trs
Caps. Alm do roteiro para a entrevista com profissionais, elaboramos tambm roteiros
para entrevistas com os usurios dos Caps e familiares de usurios. Estas foram entrevistas
extremamente abertas sendo o roteiro apenas uma linha de pensamento para os temas
abordados.
Alm das entrevistas, notamos a necessidade de que se fizesse uma observao
participante nesses servios. O objetivo era que no tivssemos notcias da clnica somente
atravs das falas, mas que vivencissemos a clnica, tal qual acontece no dia a dia da
instituio. Para isso, os participantes da pesquisa foram divididos entre os trs Caps. Eu e
a mestranda Daniela Oliveira estivemos no Profeta Gentileza, Caps que freqentei duas
vezes na semana durante 7 meses.
Como observadora participante me inseri no cotidiano do servio, assumindo, at
certo ponto, papel de membro da equipe. Pude, desta forma, conhecer o funcionamento do
Caps e a maneira como sua clnica opera participando desta. Fui recebida pela equipe como
mais uma pessoa para auxiliar no trabalho, o que foi bastante produtivo, pois facilitou a
receptividade dos funcionrios minha presena como pesquisadora. Alm disso, sem a
participao, a experincia clnica no possvel.
Durante a pesquisa de campo no Profeta Gentileza, realizei entrevistas com
profissionais, usurios e familiares de usurios do Caps. Com relao observao
participante, pude participar de diversas oficinas e grupos e das reunies de equipe
semanais, que ocorrem de forma simultnea as supervises, no havendo separao entre
elas. Outro ponto importante na observao participante foram as conversas informais com
3
Alm da orientadora Doris Rinaldi, participavam da pesquisa neste momento as mestrandas: Daniela
Oliveira e Daniela Bezerra; os graduandos em psicologia: Leonardo Cabral e Gabriela Sulaiman e a aluna do
curso de especializao em psicanlise e sade mental da Uerj: Ghabriela Almas.
4
No Capsi Pequeno Hans a pesquisa de campo ainda est em andamento por ter comeado alguns meses
depois.
6
tcnicos, usurios e familiares e as observaes do cotidiano da instituio fora das
oficinas.
Neste trabalho utilizo no somente a minha experincia como observadora
participante no Caps Profeta Gentileza e as entrevistas que fiz neste servio, mas tambm
algumas das entrevistas que foram feitas nos outros Caps pesquisados. Alm, claro, das
reflexes baseadas nas discusses em reunies semanais da pesquisa.
Nestas reunies, os pesquisadores falam de suas experincias nos Caps onde esto
ou estiveram inseridos, discutimos os relatrios de campo que comeam a ser produzidos e
as entrevistas que vo sendo transcritas. Desta forma, procuramos investigar as orientaes
tericas que fundamentam a clnica, assim como a sua prtica efetiva, fazendo uma
interface desta nos trs Caps em questo. Foi fundamental para a reflexo sobre a questo
da cronificao, que realizo neste trabalho, a oportunidade de entrar em contato com a
clnica realizada em trs Caps com caractersticas bastante diferentes5.
5
Ainda que a pesquisa no Capsi Pequeno Hans esteja em fase mais inicial.
7
1. A reforma psiquitrica brasileira e o lugar do analista nos novos
dispositivos de cuidado em sade mental
6
Este termo foi criado pelo movimento da Psiquiatria Preventiva norte-americana, nos anos 60. Neste
contexto ele era utilizado como sinnimo de desospitalizao, diferentemente da maneira como empregado
pela Psiquiatria Democrtica Italiana.
8
Para Basaglia o problema no era a doena em si, mas o tipo de relao que se
instaura com o doente. A idia no era, portanto, a de suspenso do tratamento psiquitrico,
mas a de construo de novas possibilidades de entender e tratar a loucura. Assim, o fim do
aparato psiquitrico tradicional deveria acontecer concomitantemente construo de um
circuito de atendimento que oferecesse e produzisse cuidados e novas formas de
sociabilidade.
O processo de desisntituionalizao prope, portanto a criao de dispositivos
teraputicos a partir de uma nova lgica de assistncia, que romperia com toda a lgica da
psiquiatria e sua clnica. Isto se tornaria possvel atravs da criao de servios na
comunidade, do deslocamento da internao teraputica para o contexto social, a
preveno, a reabilitao, etc. Com relao reabilitao, ela ocorreria fundamentalmente
atravs do trabalho, tendo grande destaque na Itlia, em especial na experincia de Trieste,
as cooperativas de usurios. Este tipo de trabalho protegido operaria como caminho para a
reinsero social do portador de sofrimento psquico.
No Brasil, os movimentos criticando a cultura manicomial excludente se iniciam na
segunda metade da dcada de 70, em meio a lutas pela redemocratizao do pas. Nesta
poca j comeam a surgir denncias contra o abandono e a violncia sofrida pelos internos
dos hospitais psiquitricos. O Ministrio Pblico j se v pressionado pelas pssimas
condies de funcionamento dos hospitais e contrata novos tcnicos.
Este foi um momento importante porque entram nos hospitais psiquitricos
profissionais com fortes crticas tericas ao modelo asilar, tocados por um lado pelos
movimentos internacionais de reforma psiquitrica e por outro pela psicanlise, que se
consolidava definitivamente no pas7.
No incio da dcada de 80, tiveram visibilidade a luta antimanicomial8 e o
Movimento de Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), denunciando a situao vivida
pelos internados nos hospitais psiquitricos e reivindicando a humanizao destes. Este
movimento deu voz tambm a denncias sobre a mercantilizao da loucura, atravs da
privatizao da assistncia nos hospitais conveniados.
7 Nesta poca a psicanlise estava entrando num momento de grande difuso no territrio brasileiro,
ampliando a diversidade de modelos tericos e de prticas clnicas, inclusive com a chegada do movimento
lacaniano ao pas.
8
Movimento composto por usurios, familiares e trabalhadores de sade mental.
9
A reforma psiquitrica brasileira caminha, portanto, at se consolidar nos anos 90
quando foi apresentado o projeto de lei Paulo Delgado. Este projeto s foi aprovado em
2001, mas j intensificou as discusses, reunindo em texto legal as reivindicaes feitas at
o momento. Estava includa no projeto a regulamentao dos direitos dos doentes mentais e
a substituio gradativa do aparato manicomial por novos dispositivos de acolhimento e
tratamento.
Sendo assim, neste momento a proposta no mais apenas de humanizao do
aparto psiquitrico tradicional, mas de substituio deste. Tendo como influencia principal
a reforma italiana, a reforma psiquitrica no Brasil passa a defender tambm a cidadania
dos portadores de sofrimento psquico. Entendendo-se a cidadania como algo alm da
possibilidade de participar de atos jurdicos legais, ligada a noo de autonomia dentro da
comunidade e responsabilidade por seus atos. A reforma brasileira constitui-se, ento,
como um movimento mais amplo que abarca as relaes sociais, culturais, polticas e
jurdicas com a loucura.
Este movimento proporcionou grandes transformaes na assistncia psiquitrica,
ainda que os asilos continuem existindo em nmero considervel. Foram criados servios
com o objetivo de serem substitutivos ao modelo hospitalocntrico, so as chamadas
instituies de novo tipo, como os hospitais-dia, moradias teraputicas e Centros de
Ateno Psicossocial (Caps).
Os Caps so os principais dispositivos da reforma psiquitrica no Brasil, servios de
ateno diria, direcionados para uma clientela de psicticos e neurticos graves, tal como
definidos na reforma. O principal objetivo deste tipo de servio de ser substitutivo aos
dispositivos psiquitricos tradicionais, em especial da internao. Eles se apresentam
tambm como organizadores da rede de assistncia sade mental, fazendo a articulao
com as demais instituies. Como afirma Fernando Tenrio :
10
Desta forma, nestes novos dispositivos, que foram chamados de ateno
psicossocial, a clnica invade o campo do bem estar social. Passa a haver o entendimento
de que no se pode separar a doena como objeto fictcio, da existncia global do
paciente e sua dinmica com o corpo social. Neste contexto, ajudar o usurio a ter uma vida
melhor auxiliando em problemas da vida cotidiana est previsto no paradigma da reforma,
fazendo parte do trabalho do profissional do Caps. Neste trabalho esto includos,
atendimentos individuais, realizao de grupos teraputicos, oficinas teraputicas, oficinas
de gerao de renda, atividades de lazer, visitas domiciliares e hospitalares e
acompanhamentos externos (ao banco, ao supermercado, etc.).
A partir destes novos pressupostos a hegemonia do saber mdico foi colocada em
cheque abrindo o campo para profissionais de outras formaes. Hoje o campo da sade
mental no Brasil constitudo por uma pluralidade de saberes e prticas, principalmente
nos Caps. Nestes, as equipes so compostas, em geral, por psiclogo, psiquiatra, assistente
social, terapeuta ocupacional e enfermeiro, podendo ser includas outras reas, como a
musicoterapia, por exemplo.
Em meio aos profissionais de vrias formaes tambm est o psicanalista9. Em So
Paulo, o Caps Prof. Luiz Cerqueira uma experincia pioneira, funcionando desde 1987,
onde a psicanlise se incluiu em meio a outros referenciais tericos para trabalhar e discutir
teoricamente a experincia clnica com psicticos.
De um modo geral, na ltima dcada verificou-se um crescente interesse dos
psicanalistas, em especial os de orientao lacaniana, pelo campo da sade mental. Estes
esto atuando em servios pblicos que se dedicam sade mental, publicando trabalhos e
desenvolvendo pesquisas sobre o tema.
No estado de Minas, por exemplo, reconhecida a participao dos analistas
lacanianos no movimento da reforma, sendo muito forte a presena dos psicanalistas nos
servios pblicos da rede de sade mental. No Rio de Janeiro tambm podemos verificar a
participao dos psicanalistas neste campo; um bom exemplo o Capsi10 Pequeno Hans,
criado sob a gide da orientao psicanaltica. Alm disso, h o importante trabalho de
superviso realizado por psicanalistas em diversos Caps da rede.
9
No existe concurso para a categoria profissional psicanalista, estes esto inseridos na rede pblica
fundamentalmente como psiclogos.
10
Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil.
11
A presena da psicanlise neste novo campo, no se d, no entanto, sem
dificuldades. A psicanlise tem sua histria muito atrelada ao setting do consultrio privado
onde o psicanalista desenvolve uma prtica solitria, junto a um sujeito. Sustentar a prtica
psicanaltica no espao pblico, numa instituio com vrios profissionais e vrios
pacientes, como o caso dos Caps, um desafio. Como afirmou MIRA (2003) muitos
profissionais dizem que o que fazem na instituio no a verdadeira psicanlise, mas
uma terapia de base analtica. Isto , que nesta prtica, pode-se ter efeitos psicanalticos,
uma orientao psicanaltica, mas que no a psicanlise propriamente dita.
Luciano Elia, explica que esta alegao baseia-se:
O que corre que, para que haja anlise, necessrio, sim, que existam duas
funes fazendo um lao, a funo analista e a funo analisante. No relevante, porm,
que estas funes estejam isoladas num setting teraputico, mas que sejam verificveis
atravs do lao analtico que se estabelece entre elas.
O que est em jogo na psicanlise possvel na instituio , portanto, a sustentao
do dispositivo analtico, que um lugar estrutural, no coincidindo com o consultrio
privado. ELIA (2000) refere-se introduo feita por Jacques Lacan, a partir de sua
releitura dos textos freudianos, desse lugar estrutural. deste lugar que o analista se
relaciona com o sujeito de uma forma peculiar, que definida pelo que a psicanlise tem de
especfico, o discurso do analista. Ele acrescenta:
12
pela tica da psicanlise e pelo desejo do analista. este lugar que possibilita a entrada
efetiva da psicanlise na instituio, mas para isso o analista tem de se manter no lugar do
no-saber, no se portando como mestre. Ele tem que estar sempre aberto ao imprevisvel e
no protegido pelo saber, para que se possa produzir o ato analtico.
Uma outra dificuldade encontrada pelos psicanalistas no trabalho nos dispositivos
da reforma diz respeito justamente tica da psicanlise, que visa clnica do sujeito e no
se coloca a servio dos ideais sociais. A clnica na reforma muitas vezes chamada de
clnica do sujeito, mas esta noo de sujeito costuma estar ligada a de cidadania, o sujeito
de direitos e necessidades e no o sujeito do inconsciente, como entendido pela
psicanlise. Como colocou Fernando Tenrio:
13
a maneira como o sujeito se enderea ao Outro. Este sujeito radicalmente responsvel
pela sua condio e ao analista cabe acompanh-lo em seu trabalho. As intervenes
podem amenizar a invaso alucinatria, mas ainda o sujeito que buscar a sua maneira de
encontrar uma estabilizao.
A reforma sustenta um discurso que visa encontrar o caminho de estabilizao para
o sujeito, mas, do ponto de vista da psicanlise, este caminho s pode ser encontrado por
ele mesmo e necessrio que tenha espao para isso. A psicanlise chama a ateno,
portanto, para o perigo de se lanar um olhar antecipatrio, buscando os efeitos de
estabilizadores, pensando em cura e em bem estar psicossocial, o que leva a
imposio de uma lgica de sade mental que nossa e acabamos nos fechando para a
lgica da loucura.
O analista est menos interessado na teraputica imediata, para qual existe o
suporte, tanto de frmacos, quanto do aparato scio-insitucional e mais em ser testemunha
da produo psictica. Desse lugar de testemunha o analista tambm destinatrio de uma
produo e no deve tentar enquadr-la em esquemas de: melhora, estabilizao, etc. O
psictico encontra a possibilidade de sujeito na prpria psicose e no na aproximao da
realidade.
Para a psicanlise o sujeito se produz cada vez que para a sua palavra h uma escuta
e uma interveno que faa o sujeito advir em seu sintoma. Por isso a psicanlise sustenta
que o psictico nem sempre pode responder como sujeito por caractersticas de sua
estrutura. Isto coloca a psicanlise em choque com alguns ideais da reforma. O trabalho
clnico psicanaltico consiste em criar a possibilidade de emergncia do sujeito e no em
apelar para uma resposta que se apresenta como impossvel para ele naquele momento.
Uma questo j levantada por ZENONI (2000), em conferencia no Brasil, que no
centro da instituio est o que Lacan chamou de discurso do mestre, que o avesso do
discurso do analista11. A instituio funciona a partir de um carter normativo e o discurso
do analista questiona esta condio normativa e universalizante a partir da escuta do sujeito
em sua singularidade. O analista no parte de um saber prvio, est voltado para o que
emerge do inconsciente na fala de cada sujeito.
11
Podemos deduzir esta afirmao da leitura do Seminrio 17, O Avesso da psicanlise, de Jacques Lacan,
onde ele apresenta sua teoria dos quatro discursos: discurso do mestre, discurso da histrica, discurso do
analista e discurso universitrio.
14
Zenoni nos chama a ateno, desta forma, para esta aparente
incompatibilidade entre o discurso do analista e os objetivos no campo da sade mental.
Estas posies poderiam nos levar a pensar que o psicanalista s poderia ter crticas
a instituio e que, se estivesse inserido nela, s seria na condio de agir contra esta
prtica institucional. Mas o prprio Zenoni que nos coloca esta questo de uma outra
forma, quando nos diz que so duas prticas simplesmente diferentes.
Para alguns sujeitos pode ser que a resposta seja de fato a institucional, voltada para
o mbito social. A instituio acolhe casos clnicos graves, que exigem uma resposta social
invivel para o psicanalista em seu consultrio. Esta oferece respostas, portanto, que no se
restringem a uma prtica clnica como entendida pela psicanlise. Como ressaltou Zenoni:
15
na instituio, mas o psicanalista no deixar de estar tomado pelos princpios indicativos
presentes na psicanlise estrita. Cabe destacar, portanto, que na instituio haver uma
prtica analtica diferenciada, pois esta no pode ser tomada como mera sala de espera
para uma anlise de consultrio, pois no disso que se trata. O trabalho no se dar
apenas dentro de uma instituio, mas sim em instituio, juntamente com vrios
profissionais e vrios pacientes, no se restringindo a uma prtica a dois no consultrio.
16
2. Que cronificao essa?
Uma das grandes crticas ao modelo manicomial feitas pela Reforma Psiquitrica
centrou-se nas suas caractersticas iatrognicas. O hospital psiquitrico caracterizou-se por
no ser um lugar de tratamento, mas um produtor de cronificao, principalmente atravs
do paradigma da excluso social do louco. Tivemos, assim, uma grande quantidade de
pacientes crnicos produzidos pela prpria situao de internamento nos asilos
psiquitricos. Estes apresentam caractersticas que no se encaixam necessariamente na sua
evoluo clnica, podendo ser pensadas como efeitos da iatrogenia institucional.
Na concepo dos movimentos reformistas a existncia de pacientes crnicos estava
ligada exclusivamente as condies institucionais. Isto criou uma iluso de que, com o fim
da excluso proporcionada pelo asilo, teriam fim os pacientes crnicos. Como pontuou
BEZERRA (1994), a figura do crnico advm de um otimismo teraputico da psiquiatria.
Quando o sofrimento psquico passa a ser entendido como uma doena ele est
imediatamente anexado a um ideal normativo de cura, de retorno a normalidade. Nas
palavras do autor, o crnico :
17
A reforma psiquitrica props a criao de servios substitutivos ao manicmio. O
primeiro passo foi fazer com que a demanda de atendimento chegasse ao Caps. A aceitao
deste dispositivo pela clientela que visa atender tem sido muito boa e tem tido sucesso no
sentido da diminuio das internaes psiquitricas. Podemos dizer, portanto, que o Caps
tem conseguido atender ao que seria o seu principal objetivo, ser um servio substitutivo ao
circuito internao-ambulatrio-internao.
J existe, no entanto, como levantou Vigan, a preocupao que tenhamos aqui o
que na Itlia chamamos de nova cronicidade. Na tentativa da eliminao do significante
doena prope-se um tratamento para o usurio por toda a vida, num modelo de assistncia
social. O autor supe uma condio para que isso no ocorra, a saber: o reencontro com a
clnica.
Estes questionamentos nos fazem lembrar que a reforma psiquitrica no algo
acabado, um modelo pronto a ser reproduzido simplesmente; a reforma e seus dispositivos
devem ser repensados sempre. J existe, de fato, entre os profissionais inseridos no campo
da sade mental no Brasil, uma preocupao com o modo como os Caps funcionam; de que
forma estes servios vem substituindo o circuito de internaes, qual o diferencial da
clnica do Caps e de que forma este trabalho vem sendo feito.
Aparece, a partir da tambm a preocupao de que este novo dispositivo, apesar de
ter as portas abertas, poderia criar, de outra forma, o mesmo efeito verificado e criticado no
hospital psiquitrico, a cronificao. Esta preocupao aparece na fala desta profissional:
18
freqentar o Caps constantemente, sem que os profissionais pensem no sentido disso no
tratamento e sem que o prprio sujeito pense sobre o seu tratamento. a partir da que
podemos levantar a possibilidade de cronificao nesses novos servios, como podemos ver
apontado na fala dessa psicloga de outro Caps:
Esta fala nos remete tambm ao ideal do Caps como referncia, uma proposta
pautada na lgica da reforma. O Caps deveria ficar como um lugar de referncia, mesmo
que o paciente no estivesse mais freqentando efetivamente o servio.
Essa lgica assistencial possibilitada tambm pela noo de tomada de
responsabilidade, segundo a qual o servio no responsvel apenas pelo momento de
crise, mas por todas as questes que envolvem a vida cotidiana dos usurios, no sentido de
uma sustentao do lao social. Desta forma, o Caps apresenta-se como um local que est
sempre aberto para que o sujeito recorra quando estiver com qualquer problema, j que o
servio assume um lugar de responsabilidade em relao a vida destes sujeitos.
Contudo, para que o sujeito possa construir um lugar social independente da
instituio, tendo-a apenas como referncia, h a necessidade de um trabalho clnico efetivo
e no apenas de uma acolhida assistencial ou de um trabalho de reabilitao social.
preciso que se leve em considerao as especificidades daquele sujeito atravs de uma
escuta, at para que se perceba se pode haver, ou no, possibilidade de incluso social para
aquele sujeito naquele momento.
O problema da cronificao no simples de ser avaliado, pois envolve a dimenso
clnico-institucional. No se trata apenas da conduo do tratamento destes sujeitos do
ponto de vista clnico, mas tambm de problemas institucionais, como a demanda
19
excessiva, dificuldades no trabalho em equipe e na relao com a rede de sade do
territrio. Devemos considerar, entretanto, que estas no so questes separadas, mas
profundamente entrelaadas.
O que se v no Caps atualmente so servios superlotados, sem capacidade para
acolher mais pacientes. Existe um problema institucional a ser destacado nesse ponto que
a dificuldade de se fazer parcerias com a rede de sade do territrio ou a prpria
precariedade desta rede12. Inclui-se a a existncia e articulao com a unidade psiquitrica
em hospital geral, servio ambulatorial especializado, os servios residenciais teraputicos,
o PSF (Programa de Sade da Famlia) e Pac (Programa de agentes comunitrios).
Muitas vezes o tcnico tem a inteno de encaminhar o paciente para um outro
servio, mas no consegue, por problemas que no dizem respeito a clnica propriamente,
mas a falta de vagas ou a dificuldade de se fazer uma boa parceira, com o ambulatrio, por
exemplo.
Por outro lado, o problema dos encaminhamentos tambm est longe de ser uma
questo apenas institucional. Muitas vezes o paciente que no aceita se tratar em outro
espao. Entende-se a partir do discurso da reforma psiquitrica brasileira que o Caps
deveria ser um ponto de ligao entre o sujeito psictico e a sociedade. Entretanto, acaba se
desenvolvendo uma vida comunitria to estruturada dentro dele, que este se torna uma
parte do resto da sociedade e uma parte na qual o psictico consegue se inserir e se sente
seguro. Quando pergunto sobre o tratamento no Caps, uma usuria me diz:
Dentro dos Caps os sujeitos so bem tratados, so ouvidos em seus delrios, em suas
angstias, l tem amigos, trocam cigarros, afagos e tambm alguns tapas, l no so to
diferentes, l so cuidados pelos tcnicos. Quando pergunto para uma psicloga porque
ela acha que alguns pacientes insistem em freqentar o Caps diariamente, mesmo no
precisando, ela diz:
12
Quantidade insuficiente de profissionais, como psiclogos e psiquiatras nos ambulatrios, o que leva o
paciente a ficar meses numa fila de espera; Programas como o se Sade da Famlia e o de agentes
comunitrios, muitas vezes no existem no territrio ou no conseguem atender a demanda; etc.
20
(...) o Caps um lugar protegido onde o cara faz horta [se
referindo a uma oficina]... um lugar protegido, lazer protegido
trabalho protegido, protegido mesmo...a gente num deixa ningum
bater em ningum...(...) a gente no deixa eles brigarem, por exemplo
(...) Quer dizer, um espao de uma qualidade de relao muito maior
do que na praa, do que na vizinhana, do que no supermercado.
(psicloga)
Assim, o Caps oferece um ambiente protetor. Este lugar onde o psictico ouvido e
aceito se torna muito diferente da realidade de uma sociedade que o segrega historicamente.
Existe tambm um outro fator que pode levar o prprio paciente a no aceitar o tratamento
em outro servio, o vnculo transferencial que fez com determinado profissional, ou com a
prpria instituio.
A transferncia um fenmeno universal da vida humana, mas este dispositivo pode
ser levado em conta na clnica quando est operando o dispositivo analtico, a partir do
saber da psicanlise.
Sobre a transferncia, em Recordar, Repetir e Elaborar, Freud diz que antes de
tudo o paciente comear o tratamento com uma repetio. (FREUD, 1914: 150) Esta
compulso em repetir est diretamente relacionada com a transferncia, pois esta um
clich que se repete. Na transferncia h uma repetio de prottipos infantis que so
vividos de maneira atual e que conduzem o modo daquele sujeito lidar com a vida.
Em outro texto sobre a tcnica da psicanlise, Observaes Sobre o Amor
Transferencial, Freud comenta o fato dos principiantes em psicanlise ficarem temerosos
com as dificuldades que encontraro para interpretar as associaes do analisando, mas que
logo percebem que as nicas dificuldades realmente srias que tem de enfrentar residem
no manejo da transferncia. ( FREUD, 1915: 208)
Antes disso, em 1912, ele j havia abordado o assunto em A Dinmica da
Transferncia, quando disse que o manejo da transferncia sim uma grande dificuldade
encontrada pelos psicanalistas, ela est a servio da resistncia, mas so tambm os
fenmenos transferenciais que nos prestam o inestimvel servio de tornar imediatos e
manifestos os impulsos erticos ocultos e esquecidos do paciente. (FREUD, 1912: 143)
21
No campo da sade mental, verificamos o uso da palavra vnculo, que pode ou no
ser utilizada com um significado prximo ao de transferncia, como entendida pela
psicanlise. O que est em jogo na utilizao deste termo a manuteno da relao
teraputica. No caso dos Caps, pudemos perceber atravs das falas dos profissionais
entrevistados por ns, que o vnculo, de um modo geral, diz respeito ao que mantm a
relao do paciente com os tcnicos e com a prpria instituio.
Este vnculo pode se tornar muito significativo e colocado como de grande
importncia pelos profissionais. Em algumas entrevistas pudemos perceber, inclusive, que
o vnculo dos profissionais com o paciente e com a famlia, aparece como sendo importante
para evitar a internao. A questo que surge como trabalhar este vnculo para que seja
um caminho de tratamento e no se torne um elemento para manter o sujeito na instituio
indefinidamente.
No texto j citado, A Dinmica da Transferncia, Freud afirma que, sendo um
fenmeno espontneo na relao do sujeito ao outro, a transferncia aparece em qualquer
forma de tratamento, inclusive nas instituies, mas nestas precisa ser identificada. Nas
instituies de sade ela pode, inclusive, se apresentar nas formas mais indignas, como
servido mental. Tanto a transferncia negativa como a de fontes erticas esto presentes; a
transferncia negativa pode levar o paciente a abandonar a instituio, j a ertica produz
outro tipo de efeito. Este tipo de transferncia, assim como na vida real, no aparece de
maneira revelada e sim sob a forma de sentimentos amistosos e, nas palavras de Freud:
A colocao de Freud pode nos remeter a situao que vivenciamos hoje no campo
da sade mental. O vnculo muito importante para que o sujeito se mantenha em
tratamento e para que o profissional possa se autorizar a fazer intervenes. Ele , portanto,
indispensvel para que haja tratamento. Por outro lado, pode se tornar um elemento de
manuteno do paciente no Caps indefinidamente.
22
At este momento ainda estamos partindo de casos que, de alguma forma, esto
sendo acompanhados no Caps. So pacientes que esto sendo acompanhados e escutados
por tcnicos que tem clareza de que o momento de estarem se tratando no Caps j passou,
mesmo que encontrem dificuldades em fazer os encaminhamentos.
Entretanto, existem tambm os pacientes que no esto recebendo este olhar no
servio, que no esto sendo efetivamente acompanhados, esto apenas freqentando o
Caps. Estes no so os pacientes que s vo ao Caps uma vez por ms para pegar a
medicao, mesmo tendo indicao para participar das atividades desenvolvidas no servio.
Tambm no se trata daqueles que desapareceram do servio por meses e ningum sabe
como esto. Estes pacientes tambm existem nos Caps e isso visto como um problema
para os profissionais. Sem dvida um problema, mas um problema facilmente observvel,
mesmo que de difcil resoluo.
O problema da cronificao algo muito mais difcil de se observar, porque
estamos falando do paciente que vai ao Caps, que participa das atividades, mas no h uma
motivao clnica para isso. o que observa esta psicloga:
23
(...) eu acredito que ele seja o tcnico que est mais presente no
caso, acompanhando, acho que lhe cabe esta regularidade de ateno,
de saber que atividade o usurio est freqentando...como anda a
participao, acho que acompanhar o tratamento dele em si, n....
(auxiliar de enfermagem)
Na prtica, muitas vezes este tcnico existe de maneira apenas burocrtica, ou seja,
consta apenas o seu nome como tcnico de referncia no pronturio do paciente, mas este
no opera como tal. Um fato que pode contribuir pra isso que, muitas vezes, o tcnico de
referncia passa, automaticamente, a ser o profissional que faz o primeiro atendimento do
sujeito que procura o servio.
24
oficial. Isto leva a alguns problemas na equipe, como sobrecarga de alguns profissionais e
desentendimentos por no se saber quem o tcnico responsvel pelo caso.
O tcnico de referncia precisa ter clareza do caso, para avaliar o que fazer quando o
paciente tiver deixado de ir ao servio, conversar com a famlia se julgar necessrio, saber
quais atividades ele vem freqentando e por que estas so atividades interessantes para o
seu tratamento, entre outras coisas. Ele est, portanto, a frente do tratamento e preciso que
haja uma transferncia para que ele possa se autorizar a fazer estas intervenes. Isto no
significa, no entanto, que este seja o nico tcnico a lidar com o paciente, pois ele o
responsvel mais direto pelo caso, mas todos da equipe devem estar envolvidos.
Um momento importante para que haja esta circulao do caso no servio a
reunio de equipe. O tcnico de referncia leva as questes do paciente para a reunio de
equipe, que seria o local privilegiado para a construo do caso clnico. A construo do
caso clnico de extrema importncia, porque somente quando h esta construo,
atravessada pelos diversos profissionais, pode-se ter clareza do direcionamento do
tratamento do paciente no Caps. Vigan faz uma distino entre o que chama de caso
clnico e caso social, ele diz:
Para o autor o caso social diz respeito aos encaminhamentos de ordem jurdica e
assistencial. Ele no tira a importncia desta instncia, mas afirma que o caso clnico ,
justamente, a condio para que haja o caso social, um no faz sentido sem o outro. Nos
Caps estas duas instncias aparecem misturadas, caso clnico e caso social aparecem como
uma coisa s, nas reunies costumam ser levantados os casos. Muitas vezes, ainda, o caso
social o nico que aparece, sendo discutidas questes muito mais assistenciais do que
clnicas durante as reunies.
Voltando a questo do tcnico de referencia, em alguns casos, pode haver mais de
um tcnico envolvido diretamente com o paciente. o caso de pacientes que tm mais de
uma referncia no servio, em geral uma dupla de profissionais. Pode ocorrer tambm, de
o paciente ter uma referncia oficial, mas estar muito ligado a uma oficina e ao tcnico que
a coordena, assim, acaba por ter dois tcnicos como referncia. Existem tambm os casos
25
de pacientes que fazem atendimentos individuais com um profissional, mas este no exerce
o papel oficial de tcnico de referncia, apesar de haver uma transferncia em relao a ele.
Com relao a isto, importante notar que, em uma instituio com vrios tcnicos
e vrios pacientes, as transferncias so cruzadas. O paciente no far transferncia s com
um tcnico, ele pode fazer transferncias mltiplas, podendo existir, inclusive, o caso do
tcnico de referncia no ser o mesmo que faz a escuta. Um profissional pontuou este caso
na seguinte fala:
26
De fato, apesar da forma como o tcnico de referencia definido e a maneira como
opera na clnica ainda no estarem muito claras entre os profissionais, em seus traos mais
gerais sua principal funo parece estar bem clara. Este tcnico o responsvel pelo
acompanhamento do tratamento do paciente, do seu percurso na instituio, ou seja, pelo
acompanhamento do que conhecido na reforma como projeto teraputico.
O projeto teraputico seria uma espcie de indicao do tratamento que o sujeito
est tendo no Caps. Encontramos em nossa pesquisa uma diferenciao entre projeto
teraputico e contrato teraputico.
27
Nesta direo, o projeto teraputico deve estar ligado ao tcnico de referncia e
tambm a construo do caso clnico, no se reduzindo a um projeto burocrtico. No h
como se pensar em um projeto teraputico se no houver um tcnico acompanhando, mais
prximo, que levante o caso para ser construdo em equipe. Para isso necessrio que o
tcnico de referncia esteja de fato na clnica e no somente no papel (com seu nome no
pronturio do paciente), preciso que haja uma relao transferencial. A clnica no se d a
partir do universal do saber, mas do particular do sujeito. O momento clnico no pode ser
comprimido pelo projeto teraputico da equipe.
O projeto teraputico envolve um processo de criao conjunta entre paciente,
tcnico de referncia e equipe. No algo esttico, ao contrrio, tende a se modificar ao
longo do tratamento. Se o paciente apenas repete o projeto, no sentido de ir s oficinas e
grupos, este projeto pode deixar de ser teraputico. O paciente acaba indo a estas atividades
sem que isso faa mais sentido pra ele e para o tratamento.
Este o paciente que pode acabar cronificado no Caps. No est cronificado
necessariamente aquele que vai ao Caps e fica dormindo nos sofs, no participa das
atividades, no fala com ningum. Pode ser que ir ao Caps, nem que seja s para dormir,
faa sentido dentro do seu tratamento, pode ser que isso seja tudo o que possvel para ele
naquele momento. S se pode ter clareza disso no caso a caso e a partir da existncia de
uma clnica operando ali.
O projeto teraputico, muitas vezes, aparece marcado pela questo da reabilitao
psicossocial, da conquista da cidadania. A partir dessa proposta de reabilitao psicossocial
os Caps tem a mxima de levar para fora, mas preciso que se veja cada sujeito, isso no
obrigao para todos. Procuro enfatizar, portanto, que a questo da cronificao que
levanto neste trabalho no est ligada a uma obrigao de pacientes ficarem curados,
reabilitados e ganharem alta do servio.
A questo levantada que as idas dirias ao Caps no asseguram um tratamento
para esses sujeitos. No porque o sujeito vai ao Caps e faz vrias oficinas que ele est em
tratamento. Que funo tem estas oficinas? Qual a necessidade de continuar freqentando
estas oficinas, de estar indo ao Caps com tanta freqncia? A oficina acaba sendo vista
como uma distrao, um passa-tempo, entretenimento. Existe um momento em que a
oficina deve perder o sentido para o paciente. Como afirmou Eduardo Vasconcelos:
28
(...) necessrio fazer alguns reparos crticos a uma relativa
supervalorizao de dispositivos prontos, cuja escolha negociada
com os clientes em seu projeto teraputico, mas que no dia a dia
constituem um cronograma cheio no qual os clientes se enquadram
ocupando todo o seu tempo. Apesar disso funcionar como forma de
conteno para usurios mais desorganizados, acaba gerando
dependncia em relao ao servio dificultando o cliente buscar
atividades, vnculos, e trocas sociais no ambiente externo ao servio.
(VASCONCELOS, 1997: 33)
29
Se existe um projeto que no se restringe a dizer que aquele determinado paciente
deve ir a oficina, mas que se baseia numa clnica e num acompanhamento efetivo, estar
mais clara a funo que a oficina tem em seu tratamento. Caso contrrio, o paciente
freqenta a oficina simplesmente porque est em seu projeto e este se extingue em si
mesmo.
Durante a pesquisa, observamos a existncia de oficinas que se remetem to
somente reabilitao psicossocial, mas as oficinas no precisam funcionar,
necessariamente, sob este vis. Para uma oficina ser teraputica, importante que no
esteja voltada para uma atividade em si, mas para aquela produo coletiva que envolve
outras coisas, como relaes transferenciais, falas e trocas.
Caso contrrio torna-se uma laborterapia, a prtica antiga de organizao pelo
trabalho, ou estratgias baseadas na pedagogia e na ocupao, como na teraputica
ocupacional e no tratamento moral que vemos em Pinel e Esquirol. Quando se estabelece
um vnculo na oficina, o encontro mais importante que o material desenvolvido l.
Podemos dizer o mesmo dos espaos de convivncia no Caps. Um dos Caps onde
estivemos fazendo a pesquisa considerou que tinham um problema no espao de convvio,
este no estaria recebendo a devida ateno dos tcnicos. Na tentativa de resolver este
problema a equipe criou uma escala para os tcnicos poderem dar conta dos usurios que
no participam das oficinas, ficam dispersos e no recebem cuidados nos dois turnos.
O tcnico escalado teria que providenciar uma espcie de atividade ou
entretenimento para esses usurios. importante pensar o sentido das oficinas e desses
dispositivos que seriam criados para ocupar os usurios que no aderem as oficinas.
A oficina deve visar os interesses dos pacientes em primeiro lugar e no a
manuteno e o bom funcionamento da instituio, assim a oficina acaba sendo inventada
de forma diretiva, apenas para ocupar os que no esto fazendo nada, perdendo o
propsito da clnica e do projeto teraputico.
Com relao aos pacientes que no aderem as oficinas e grupos, o caminho no
pode ser ocup-los e sim acompanh-los e escut-los, com ateno para as singularidades
de cada um desses sujeitos. Algo teraputico para ele pode no ser freqentar a oficina, mas
uma outra coisa.
30
3. A clnica nos Caps - contribuies da psicanlise
31
como o caso da ressignificao da clnica, que ganha uma adjetivao, se tornando a
clnica ampliada. desta clnica que fala Paulo Amarante:
32
Esta contraposio pode ser entendida, no entanto, apenas como aparente, j que
pode haver uma articulao entre as duas concepes, pois a psicanlise, de certa forma,
no exclui a lgica da cidadania. Do ponto de vista da psicanlise o sujeito radicalmente
(radical no sentido de raiz, origem) responsvel pelo seu sintoma; ele chamado, portanto,
a se implicar no seu sofrimento e no seu tratamento. Este sujeito que tem de se
responsabilizar pelo seu sintoma e pela prpria condio de sujeito no pode ser um
alienado social.
No campo da sade mental, verdade, a responsabilidade assume tambm outros
significados. Ela tem em vista, por exemplo, a noo de tomada de responsabilidade
territorial, sendo o servio responsvel pela demanda de atendimento de determinado
territrio. Esta uma noo que se expande para o prprio cuidar, uma vez que os
profissionais assumem uma postura de responsabilidade pelo paciente, envolvendo neste
cuidado todas as questes de sua vida cotidiana.
Esta noo de cuidado, tem em vista uma clnica que visa a recuperao da
autonomia e do poder de contratualidade dos usurios do Caps. A clnica que visa a
cidadania se d no sentido de uma reabilitao psicossocial. Sendo assim, a clnica do Caps
tem o diferencial de atravessar as questes do cotidiano dos pacientes sempre objetivando
habilit-lo, ou reabilit-lo, para a vida em sociedade, apresentando respostas para questes
como moradia, lazer, trabalho e cultura.
No entanto, uma clnica pautada to somente no paradigma da reabilitao pode
levar ao efeito contrrio, ou seja, a uma dependncia em relao ao prprio Caps. Essa
proposta de recuperao de elementos fundamentais para a construo da cidadania, que
implica a insero do indivduo na vida social, esbarra em diversas dificuldades enfrentadas
por cada sujeito em responder a essa demanda, que se apresenta muito mais como uma
demanda dos tcnicos e dos ideais da reforma do que dos prprios sujeitos.
33
Como coloca VIGAN (1999) as propostas de reabilitao no trabalham com o
sintoma, renunciam a este tratamento atravs da excluso da clnica. A defesa dos direitos
do paciente psiquitrico, to necessria em determinado momento, pode acabar perdendo o
sentido quando no se escuta o que este sujeito tem a dizer sobre si. O paradigma da
desinstitucionalizao, que viria para a desconstruo da ordem psiquitrica, pode acabar
reproduzindo-a de outra forma, quando fala pelo paciente, supondo que o saber est do lado
do mdico e o doente um ignorante de si mesmo.
A reforma psiquitrica traz uma crtica a desconsiderao da fala do louco por parte
da psiquiatria tradicional, que o silenciou atravs da internao asilar e do uso abusivo de
psicofrmacos. Como assinalou MIRA (2003), no contexto da reforma surge uma frase que
marca o incio do processo de transformao na assistncia psiquitrica: preciso dar voz
ao paciente.
A partir da, valoriza-se no campo da sade mental o dispositivo de escuta, mas que
na prtica um dispositivo que, muitas vezes no est claro para os profissionais e, ento, o
que se faz com o que se escuta? Como disse Karine Mira:
Desta forma, o discurso do psictico ainda um excedente nesta nova prtica, que
pode acabar excluindo-o. Como afirmou Vigan, A segregao, que se pode criar com a
abertura dos manicmios, criar outros lugares onde se faz barulho sem falar
(VIGAN, 1999: 50).
Podemos perceber esta questo na formulao de um projeto teraputico. Este s
pode ser construdo junto com o sujeito, nunca apresentado simplesmente a ele. Esta uma
construo que se d entre tcnico e paciente numa relao transferencial, tendo como base
a escuta da fala do sujeito. Esta escuta no precisa ser feita em um atendimento individual,
em algo parecido com um setting psicanaltico, ela acontece nas oficinas, nos grupos, num
encontro com o tcnico no cotidiano do servio.
34
O importante saber o que o sujeito traz, qual a sua questo. Se no se parte desta
simples pergunta e se espera a resposta, mesmo que no venha por anos, o profissional
pode cair na armadilha de seus prprios anseios e expectativas. O tcnico, na tentativa de
dar uma melhor qualidade de vida para o sujeito pode acabar impondo o que ele deve fazer.
Pode ser que aquele sujeito s queira ficar em casa naquele momento de sua vida e est
bem com isso. Assim, o projeto tem que se guiar pela fala do sujeito, caso contrrio, o que
seria um tratamento pode tornar-se uma invaso para um sujeito que j to invadido como
o psictico.
Quando se est guiado pela clnica do sujeito, pode-se ter a clareza de qual o
limite daquele sujeito, onde ele estabelece uma fronteira. este reconhecimento que vai
permitir que haja uma verdadeira aproximao deste paciente e, a partir da, um tratamento.
fundamental, portanto, que exista uma transferncia entre tcnico e sujeito em
tratamento, o que muitas vezes reconhecido como um vnculo para os profissionais que
atuam nos Caps.
Este vnculo, no sentido de uma transferncia, muito importante para que seja
realizado um trabalho subjetivo (no qual o paciente ativo) e no meramente educativo. A
psicanlise, portanto, atravs da clnica do sujeito pode contribuir para que o psictico
encontre os seus meios para estar mais prximo do lao social, se essa for a sua escolha.
Meios estes que no seriam impostos por uma poltica de cidadania, como a idia da
reforma, mas descobertos a partir da emergncia do sujeito. O sujeito estaria se
responsabilizando por seus sintomas e por sua vida.
H a necessidade de uma escuta atenta as singularidades do sujeito a cada caso para
que uma demanda que inicialmente farmacolgica, por exemplo, se transforme numa
demanda de tratamento. O tratamento s pode ser do sujeito que se compromete com seu
sintoma e se responsabiliza pelo seu gozo, sendo ele mesmo quem opera seu tratamento.
A posio que percebemos nos Caps de tentar evitar a cronificao de pacientes, a
de querer que o sujeito deixe de freqentar o servio, que se lance na vida, mas acaba no
oferecendo um trabalho que faa com que ele possa encontrar os instrumentos para isso.
Um psiclogo, ao ser perguntado sobre o tempo de permanncia do usurio no Caps, nos
diz:
35
(...)um cuidado que ns temos com a no cronificao do
Caps, que o Caps no se transforme num servio de crnicos. Que o
paciente saia... uma proposta para no cronificar(...). [O Caps] um
local de acolhida, mas tambm de estar...tentando trabalhar este
sujeito para que ele se lance novamente na vida dele, mas tendo o
Caps como suporte. (...) a gente tambm no pode negar que ele
esteja precisando de suporte, ento esse cuidar, esse se
responsabilizar sobre esse sujeito que talvez seja a proposta principal
do Caps. (psiclogo)
A idia de se ter o Caps como referencia pode ser muito eficaz, um ponto de
segurana num momento de fragilidade, mas como querer que o paciente se lance na vida
social se se est responsabilizando por ele? Como ele vai viver fora do Caps se ele no se
responsabiliza por si mesmo? preciso que o sujeito se responsabilize no s por seu
sintoma, mas por sua vida, que possa se ver como sujeito para que possa enfrentar os
percalos de uma vida no tutelada.
Tenrio defende uma articulao possvel entre a reabilitao psicossocial e a
clnica do sujeito, ressaltando, contudo, os limites e as especificidades de cada uma:
36
O Caps tem, portanto, essa funo institucional de responder a casos clnicos graves,
mas esta funo tem que estar articulada a uma funo clnica, ainda que nunca se
resumindo a ela, como colocou ZENONI (2000). O autor chama a ateno para a
importncia da distino dessas duas funes e, ao mesmo tempo, da necessidade das duas:
No porque a instituio cura que ela deve ser mantida, nem porque ela no cura que
ela deve ser suprimida(ZENONI, 2000:16). A instituio no pode ser eliminada, porque
tem a sua funo social, mas no podemos confundir esta com a funo teraputica, que
pode levar a manuteno do sujeito na instituio indefinidamente, porque h uma
expectativa de cura presente.
Est sempre colocada a questo se o discurso do analista pode orientar uma prtica
que de um arranjo clnico-institucional e que feita por muitos profissionais, de diversas
formaes, e muitos pacientes tambm. Uma grande dificuldade encontrada nos Caps est
justamente no trabalho em equipe.
Nos dias de hoje h a tentativa de insero do discurso do analista, com toda sua
especificidade, neste dispositivo coletivo, o que leva a uma srie de reflexes e
questionamentos. Como j foi colocado, Zenoni prope que no pensemos a
compatibilidade ou incompatibilidade da psicanlise e a instituio, mas que saibamos que
so duas prticas distintas. A partir da, pensaramos numa terceira via, sabendo que a
prtica do analista poder ser mltipla e sempre lembrando que existe sim uma motivao
clnica para a instituio. Uma forma de pensar esta terceira via poderia ser atravs de um
dispositivo nomeado de prtica entre muitos (pratique plusiers).
Todas as tentativas de se oferecer um bom tratamento institucional para os
pacientes que procuram estes servios se tornar invivel se no houver um grupo de
profissionais que funcione numa equipe afinada. So muitas as dificuldades encontradas
numa instituio onde os profissionais so muitos, os pacientes so muitos e as relaes
entre eles esto se cruzando a todo momento.
A prtica entre muitos foi pensada principalmente a partir da experincia de
Antonio Di Ciaccia numa instituio para crianas autistas e psicticas (Antenne 110), na
Blgica. Di Ciaccia contrape a prtica entre muitos ao funcionamento tradicional da
instituio. Nesta as articulaes sempre so remetidas ao Um do mestre, que ocupa uma
posio de liderana pautada no discurso do mestre. J o discurso do analista justamente
37
sustentado na falta desse Um, ou seja, no vazio. Na prtica entre muitos a articulao no
se d, portanto, com o um do mestre, mas com o Um do vazio, fundado no desejo de
analista.
O Um do mestre ainda , no entanto, necessrio a sustentao da instituio, mas
esta pode sustentar-se tambm no Um do vazio. Este no est encarnado em uma pessoa,
mas o resultado do vazio que atravessa cada um, ou seja, do desejo de cada profissional.
Trata-se, portanto, de um esvaziamento de saber, que importantssimo na
conduo do trabalho com o psictico, pois, para este, o Outro pode se apresentar como
extremamente invasivo. nesse esvaziamento de saber e de poder que o analista pode se
colocar na posio de secretrio, seguindo, na clnica, os caminhos escolhidos pelo prprio
sujeito em tratamento.
Em relao ao trabalho em equipe a posio de no-saber tambm muito benfica,
pois coloca todos os profissionais igualmente dispostos a aprender com a clnica, evitando
os efeitos das competies entre membros. A clnica coloca desafios a todos e isso deve ser
explorado nas reunies de equipe, pelos profissionais das diferentes formaes. Como
afirmou Doris Rinaldi:
Para que o lugar do no-saber seja sustentado dentro da equipe, Di Ciaccia destaca a
funo do ao-menos-um, um guardio que garantiria o espao para o no-saber na
clnica, possibilitando a pesquisa diante desta para a elaborao de um saber no-todo em
cada caso.
Este lugar poderia ser encarnado pelo supervisor de equipe, mas sem que este
assuma a posio de sujeito-suposto-saber. Na experincia da prtica entre muitos, a
clnica que est no lugar de significante mestre.
justamente a partir do discurso do analista, sustentando um lugar de no saber que
o psicanalista consegue uma entrada efetiva na instituio e contribui para o trabalho.
38
principalmente na importncia dada a clnica, como matriz de todo funcionamento
institucional que a psicanlise expressa sua maior contribuio ao campo da sade mental.
A dimenso clnica nos Caps fundamental para que no pensemos num bem estar
social normativo para os usurios do servio e nos esqueamos de ouvir o sujeito em sua
singularidade. A clnica do sujeito, sustentada pela psicanlise, no se confunde com a
chamada clnica ampliada, que tem como objetivo direto a reabilitao social do usurio.
Esta clnica est mais voltada para a produo, a realizao de atividades como caminho
para a reabilitao.
Para que exista um tratamento efetivo dentro da instituio, preciso que haja um
acompanhamento constante e que no se restrinja a um trabalho objetivo de reabilitao,
mas que valorize a fala do sujeito. necessrio que se entre em contato com a
singularidade do sujeito atravs de uma escuta, pois na sua fala que est inserido o desejo.
39
Referncias Bibliografias
40
FREUD, S. Obras Psicolgicas Completas. Edio Standard Brasileira. Rio de Janeiro:
Imago, 1996.
(1911)O Caso Schreber: Notas Psicanalticas sobre um Relato
Autobiogrfico de um Caso de Parania (DEMENTIA PARANOIDES), Vol.XII.
(1912) Recomendaes aos mdicos que exercem a psicanlise, Vol. XII.
(1912)a. A dinmica da transferncia. Vol. XII.
(1913) Sobre o Incio do Tratamento - Novas Recomendaes sobre a tcnica da
psicanlise. Vol. XII.
(1914) Recordar, repetir e elaborar. Vol. XII.
(1915) Observaes sobre o amor transferencial". Vol. XII.
(1916) Conferncia XVI Psicanlise e Psiquiatria. Vol. XVI.
(1919 [1918]) Linhas de progresso na terapia psicanaltica. Vol. XVII.
LACAN, J. Seminrio 17 O Avesso da Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1970.
MIRA, K. O Psicanalista e as novas instituies de tratamento da psicose. In: Relatrio da
pesquisa Sade. Loucura e Famlia: Prticas Socioinstitucionais em Servio II. Rio de
Janeiro: Dept. Servio Social e Dept. Psicologia/Uerj, 2003.
RINALDI, D. A Ordem mdica: A Loucura como Doena Mental. In: Em Pauta: Revista da
Faculdade de Servio Social da Uerj, n13. Rio de Janeiro: Universidade, 1998.
_______. O acolhimento, a escuta e o cuidado, algumas notas sobre o tratamento da loucura.
In: Em Pauta: Revista da Faculdade de Servio Social da Uerj, n16. Rio de Janeiro:
Universidade, 2000.
_______. Clnica e poltica: A direo do Tratamento Psicanaltico no Campo da Sade
Mental. In: Relatrio da pesquisa Sade, Loucura e Famlia: Prticas Socioinstitucionais em
Servio II. Rio de Janeiro: Dept. Servio Social e Dept. Psicologia/Uerj, 2003.
_______. O desejo de analista na prtica entre muitos: os desafios da psicanlise no
campo da sade mental. Anais da Reunio Lacano-americana de Psicanlise. Florianpolis,
2005.
TENRIO, F. Da reforma psiquitrica clnica do sujeito. In: QUINET, A. (Org.)
Psicanlise e Psiquiatria controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rio Ambiciosos,
2001.
41
________. Psicanlise e reforma psiquitrica um trabalho necessrio. In: FIGUEIREDO,
A. C. (Org.) Psicanlise pesquisa e clnica. Rio de Janeiro: Edies IPUB/CUCA, 2001a.
________. Tratando a psicose nos Centros de Ateno Psicossocial. In. A Psicanlise e a
Clnica da Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Contracapa, 2003.
VASCONCELOS, E. Desinstitucionalizao e Interdisciplinaridade em Sade Mental. In:
Cadernos IPUB, 1997, n. 7.
ZENONI, A. Psicanlise e Instituio A Segunda Clnica de Lacan. Belo
Horizonte: Abrecampos, 2000.
VIGAN , C.A. A construo do caso clnico em sade mental. IN: Psicanlise e Sade
Mental, revista Curinga, no. 13. Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise, 1999.
42