LAPORAN KASUS 2

Seorang Anak dengan Talasemia dan Status Gizi

Normal

PEMBIMBING :
dr. Neni Sumarni, SpA
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi Med
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi Med

Disusun oleh :
Budianto (406151088)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
9 November 2015 16 Januari 2016
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. APL

Umur : 4 tahun
Tanggal lahir : 15 september 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Patimura No.9, Semarang Timur
No. CM : 330085
Masuk RS : 3 Desember 2015
Bangsal : NAKULA kamar 4.4

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. AH Nama : Ny. M
Umur : 25 tahun Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. M (ibu kandung pasien) pada
hari sabtu, 5 Desember 2015 jam 8.00 di ruang Nakula kamar 4.4.
Keluhan Utama : Hemoglobin anak turun sebelum masuk RS
Keluhan Tambahan : Pucat, lemas, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :

12 jam sebelum masuk RS, pasien demam, pucat, lemas dan mudah lelah
saat melakukan aktivitas sehari-hari. Demam cukup tinggi, diukur dengan
thermometer, suhu 37,8. Selama demam, pasien tidak menggigil. Pasien dikompres
dan belum diberikan obat penurun panas oleh ibu pasien. Tidak ada keluhan batuk,
pilek dan sesak napas. Tidak terdapat keluhan gusi berdarah, mimisan, maupun
bintik-bintik merah pada seluruh tubuh. Saat buang air kecil tidak rewel atau
menangis dan tidak tersendat-sendat, menetes, maupun menggelembung pada
kelamin pasien. Keluhan keluar cairan dari telinga dan telinga berbau disangkal

1
 oleh ibu pasien. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Nafsu
makan dan minum pasien baik.

6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dirasakan demam yang semakin
tinggi diukur dengan thermometer, suhu 38 oC, kemudian oleh ibu pasien diberikan
obat sirup penurun panas (paracetamol).

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam meninggi, diukur
dengan thermometer, suhu 39 oC. Dari keluarga, pasien dibawa ke IGD dan
disarankan untuk rawat inap.

Follow Up
3 Desember 2015 4 Desember 2015 5 Desember 2015
Usia 4 tahun Usia 4 tahun Usia 4 tahun
BB 13,5 kg BB 13,5 kg BB 13,5 kg
Pasien datang ke IGD Jam 08.30 Jam 08.30
jam 19.15 kemudian
masuk ke bangsal
Nakula 4 jam 21.10
S IGD Demam (-) Demam (-)
Demam (+), riwayat Pucat (+) Pucat (-)
Lemas (+) Lemas (-)
talasemia (+).
Lemas (-)
Nakula 4 (3-12-2015 j
BAB dan BAK dalam
21.10)
batas normal. Makan dan
Demam (+) minum baik. Sudah
Pucat (+)
transfusi 1 kolf.
Lemas (+)
O TSS, CM TSR, CM TSR, CM
N: 100x/ menit N: 84x/ menit N: 90x/ menit
R: 20x/ menit R: 28x/ menit R: 24x/ menit
S: 39,5oC S: 37,5oC S: 37oC
Kepala: normosefali Kepala: normosefali Kepala: normosefali
dengan lingkar kepala dengan lingkar kepala dengan lingkar kepala
45cm, 45cm, 45cm,
Mata: CA +/+, SI -/- Mata: CA -/-, SI -/- Mata: CA -/-, SI -/-
Mulut: pucat (-), Mulut: pucat (-), Mulut: pucat (-),
hiperemis (-), kering (-) hiperemis (-), kering (-) hiperemis (-), kering (-)
Thorax: Thorax: Thorax: simetris, retraksi
paru: snv (+/+), ronchi paru: snv (+/+), ronchi
(-); paru: snv (+/+),
(-/-),wheezing (-/-) ; (-/-),wheezing (-/-) ;
ronchi (-/-), wheezing
jantung: BJ I II regular, jantung: BJ I II regular,
(-/-); jantung: BJ I II

2
 murmur (-), gallop (-) murmur (-), gallop (-) regular, murmur (-),
Abdomen: supel, BU (+), Abdomen: supel, BU (+),
gallop (-)
NT(-), lien: Schuffner 2,
NT(-), lien: Schuffner 2, Abdomen: supel, BU (+),
permukaan rata, tepi
permukaan rata, tepi NT(-), lien: Schuffner 2,
tajam, konsistensi
tajam, konsistensi permukaan rata, tepi
kenyal, NT (-)
kenyal, NT (-) tajam, konsistensi
Ekstremitas: hangat ++/
Ekstremitas: hangat ++/+
kenyal, NT (-)
++, CRT <2
+, CRT <2 Ekstremitas: hangat ++/+
Lab (03-12-2015 j 21.10) +, CRT <2
Lab (04-12-2015 j 8.30)
Hb: 7,2
Hb: 11,2
Ht : 22,20 Lab (05-12-2015)
Ht : 34,1
Leukosit: 7.800 Hb: 10,9
Leukosit: 8.100
Trombosit: 160.000 Ht : 33,7
Trombosit: 100.000
Leukosit: 6.300
Trombosit: 163.000
A Talasemia, hipertermi e.c Talasemia , Gizi normal Talasemia, Gizi normal
proses penyakit
P 39,5 ->PCT inj 100mg Inf. NaCl 0,9% 16 tpm Inj dexametasone 2x
PO PCT 3x1 cth Inj dexametasone 2x
ampul
Curvit 1x1 cth
ampul Inj Cefotaxim 3x400mg
Program:
Inj Cefotaxim 3x400mg Inj Ranitidin 3x ampul
Inf. NaCl 0,9% 16 tpm
Inj Ranitidin 3x ampul Boleh pulang
Inj dexamethasone 2x
Cek D/R besok
ampul sebelum transfusi Ferriprox 1x tab
Inj Cefotaxim 3x400mg
Pagi cek D/R
Infus darah PRC 200cc/4
jam 01.00-05.00
Anjuran banyak minum
Cek D/R 6 jam post
transfusi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : Pasien pernah di rawat di RS Islam Sultan Agung
pada bulan April 2015 dengan keluhan panas 41C demam 3 hari tidak turun-
turun, pasien pucat, lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium
didapatkan Hb 5gr/dL, dan dirawat selama seminggu. Selanjutnya pasien
melakukan pemeriksaan lebih lanjut di RSUP dr. Kariadi, Pasien melakukan
pemeriksaan Hb Elektroforesis dan sudah melakukan pemeriksaan genetik untuk
mengetahui apakah pasien mendapatkan penyakit talasemia dari salah satu orang
tua. Dan didiagnosa penyakit Thalasemia.

3
 Pada bulan Mei, Juni, Juli, Agustus, Oktober November 2015 pasien dirawat
diRSUD Kota Semarang dengan keluhan yang sama dan mendapatkan transfusi
darah juga saat itu.
Riwayat alergi makanan atau obat : tidak ada
Riwayat operasi : tidak pernah
Kesimpulan riwayat penyakit dahulu: pasien pernah menderita keluhan seperti ini
sebelumnya dan sudah sering mendapatkan transfusi darah, tidak ada alergi maupun
riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Keluarga
Corak reproduksi

Tanggal Jenis Lahir Mati Keterangan

No Hidup Abortus
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 4 tahun Laki-laki + - - - Pasien

2. 2 tahun Laki-laki + - - - Adik (Sehat)

Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Penyakit
keganasan, asma, alergi maupun kelainan darah juga disangkal.
Kesimpulan riwayat penyakit keluarga :Pasien anak pertama dari kedua
bersaudara, kedua orang tua pasien tidak ada yang menderita kelainan darah.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Morbiditas kehamilan Hipertensi (-), diabetes melitus (-), anemia

(-) , penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
infeksi pada kehamilan (-), keputihan (-),
KEHAMILA konsumsi jamu (-), konsumsi obat-obatan
N (-)
Perawatan antenatal Rutin kontrol ke puskesmas dengan bidan
yaitu 1 bulan sekali dan sudah mendapat
imunisasi TT 2 kali
KELAHIRA Tempat persalinan Rumah Sakit
N Penolong persalinan Dokter
Seksio Sesarea
Cara persalinan
Penyulit: (Ibu pasien lupa)
Masa gestasi Preterm
Keadaan bayi Berat lahir : 2300 gram

4
 Panjang lahir : 45cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Pucat (-)
Kuning (-)
Biru (-)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Baik (Neonatus Kurang Bulan Tidak
Sesuai Masa Kehamilan).

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan post natal dilakukan di puskesmas terdekat, anak dalam keadaan
sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2300 g, Panjang badan lahir: 45 cm
Berat badan sekarang : 13,5kg, panjang badan sekarang : 90 cm
Perkembangan
Pertumbuhan gigi I : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Umur 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 13 bulan)
Bicara : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan: pertumbuhan
terhambat, perkembangan baik

Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 PASI + + +
68 PASI + + +
8 10 PASI + + +
10 -12 PASI + + +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

5
 Nasi / Pengganti 3x/ hari, 2 centong nasi
Sayur 1x/ hari, 2 sendok sayur
Daging 2x/ minggu, 1 potong
Telur 1x/ hari, 1 butir
Ikan 2-3x/minggu, 1 potong
Tahu 3-4x / minggu, 1 potong
Tempe 3-4x / minggu, 1 potong
Susu 1x/minggu, 1 kotak
Kesimpulan Riwayat Makanan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 4
bulan, mulai makan bubur susu usia 4 bulan, mulai makan nasi tim dan buah/biscuit
usia 4 bulan. Kemudian usia 12 bulan, sudah diberikan makan sesuai dengan
makanan keluarga. Kualitas dan kuantitas cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x ( 0 bulan,scar (+))

Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)
Hepatitis B : 3x (0,1, 6 bulan)
Campak : 1x (umur 9 bulan)
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Ibu tidak bekerja. Pasien
mempunyai 1 orang saudara laki-laki. Pasien mempunyai asuransi kesehatan BPJS
PBI.
Kesimpulan riwayat social ekonomi: cukup baik

Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, 1 saudara kandung di sebuah rumah
kontrakan beratap genteng, berdinding tembok. Keadaan rumah perumahan padat.
Jendela rumah dibuka setiap pagi, sirkulasi udara cukup. Sumber air bersih dari air
PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah
setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.Rumah dibersihkan setiap hari.
Kesimpulan riwayat lingkungan: Lingkungan perumahan padat penduduk dan
keadaan rumah cukup baik dan bersih.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 03 Desember 2015 di ruang Nakula 4
Anak laki-laki usia 4 tahun, BB = 13,5 kg, TB = 90 cm
A. Status Generalis

6
 Keadaan Umum
Kesan Sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Keadaan lain : anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Tanda Vital
Nadi = 100 x/menit ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 20 x/menit
Suhu = 39,5C
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,mata cowong -/-,
refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm
Hidung : sekret -/-
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering -, bibir sianosis -, trismus
Tenggorok : ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -, uvula terletak
di tengah, mukosa faring tidak hiperemis
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku kuduk
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding kanan dan kiri simetris
Palpasi : stem fremitus pasien sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS ke 5
Perkusi : batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra
batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop
Abdomen :
Inspeksi : buncit
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak pada kuadran atas kanan, shifting dullness (-)
Palpasi : supel. Lien teraba pembesaran shuffner 2 dengan
permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi kenyal.
Kesan : Splenomegali
Genitalia : scrotum dan testis normal
Anorektal : dalam batas normal
Ekstremitas : Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-,
CRT<2/<2
Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-,
CRT<2/<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
 3 Desember 2015 4 Desember 2015 5 Desember 2015

Hb (g/dL) 7,2 11,2 10,9

Ht (%) 22,20 34,1 33,7

Trombosit 160.000 100.000 163.000

(/uL)

Leukosit 7.800 8.100 6.300

(ml)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
Anak laki-laki usia 4 tahun, BB = 13,5 kg kg, TB = 90 cm

Pemeriksaan status gizi

WAZ : BB median = 13,5 16,9 = - 1,7 (gizi normal)
SD 2
HAZ : TB median = 90 103,6 = -3,16 (sangat pendek)
SD 4,30
WHZ : BB median = 13,5 13,3 = 0.14 (normal)
SD 1,4
Kesan : Status gizi normal dengan perawakan sangat pendek

III. RESUME
Pasien anak laki-laki usia 4 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang
dengan keluhan demam. Pasien tampak pucat, lemas dan mudah lelah juga dirasakan
oleh pasien saat melakukan aktivitas sehari-hari. Sebelumnya pasien sudah pernah
mengalami keluhan serupa saat usia 3,5 tahun dan oleh kedua orang tua segera
diperiksakan ke RS DK kemudian didiagnosis talasemia. Sampai saat ini, terhitung
6 kali pasien telah mendapatkan transfusi darah. Menurut ibu pasien, setelah
dilakukan transfusi darah, pasien terlihat lebih segar.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, kesan sakit
ringan, dan tampak pucat dan lemas. Status gizi termasuk gizi normal menurut
BB/TB. Wajah normocepali, konjungtiva anemis (+/+). Pada pemeriksaan abdomen,
tampak perut buncit, Lien juga teraba membesar yaitu Schuffner 2 dengan permukaan
rata, tepi tajam, konsistensi kenyal. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil
laboratorium DR yaitu hemoglobinemia.

IV. DIAGNOSIS BANDING

a. Anemia e.c Talasemia

8
b. Anemia e.c defisiensi besi
c. Anemia sideroblastik
d. Anemia akibat penyakit kronik

9
IV. DIAGNOSA
Anemia e.c. talasemia
Status gizi normal dan perawakan sangat pendek

V. TERAPI :

Medikamentosa:

Infus NaCl 0,9% 10tpm

Premedikasi inj. Dexamethasone 4 mg
Transfusi :
WE 230 cc/4 jam
POAsam Folat 1x1mg
PCT 3X1 Cth
Cefadroxil 3x1 Cth
Program :
Cek DR 6 jam post pemberian transfusi

Non medikamentosa:
Menjelaskan bahwa anak menderita talasemia dan harus mendapatkan
transfusi darah secara rutin
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang untuk
memantau kadar Hb.
Menjelaskan gejala yang timbul bila terlambat mendapatkan transfusi (pucat,
lemas, mata kuning)
Menghindari aktivitas anak yang terlalu berat
Menyarankan anak untuk banyak beristirahat serta banyak makan dan minum
VI. PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : malam
Ad functionam : dubia ad malam

VII. USULAN :
Pantau keadaan umum pasien dan TTV

10