Diarrea crnica

A.J. Carbajo Ferreira

Centro de Salud Reyes Magos. Direccin Asistencial Este. Gerencia de Atencin Primaria.
Servicio Madrileo de Salud. Alcal de Henares. Madrid

Resumen
La diarrea crnica es aquella que se prolonga
durante ms de 14 das. Su etiologa es muy
variada, con un espectro clnico amplio, desde
procesos banales, como la diarrea funcional, hasta
enfermedades muy graves, con elevada mortalidad,
como la diarrea grave rebelde de origen gentico.
La gran variedad de causas hace necesario un
protocolo diagnstico complejo y escalonado,
que va desde las causas ms frecuentes a las
menos comunes. La anamnesis y la exploracin
fsica son fundamentales para la eleccin de
las pruebas complementarias ms adecuadas.
El primer nivel de pruebas complementarias se
realizar en la consulta del pediatra de Atencin
Primaria y permitir el diagnstico de las causas
ms frecuentes. Si no se llega al diagnstico o la
enfermedad requiere un seguimiento o tratamiento
complejo, se derivar al paciente a la consulta
de gastroenterologa infantil. Las enfermedades
diarreicas suelen acompaarse de desnutricin.
La prevencin y el tratamiento de la misma son
objetivos primordiales junto con el tratamiento
etiolgico, cuando este sea posible
Abstract
Chronic diarrhea is one that continues for
more than 14 days. Its etiology is varied, with
a wide clinical spectrum, which extends from
trivial processes, such as functional diarrhea,
to serious illnesses, with a high mortality rate,
such as genetic severe intractable diarrhea.
The wide variety of causes calls for a phased
complex diagnostic protocol and going from
the most common to less common causes. The
history and physical examination are essential
for select the most appropriate complementary
tests. The first level of complementary tests will
be performed in the primary care pediatricians
office and will allow the diagnosis of the most
common causes. If the diagnosis is not reached
or the disease requires a complex monitoring or
treatment, the patient should be referred to the
childrens gastroenterology consultation. Diarrheal
diseases are often accompanied by malnutrition.
The prevention and treatment of it are primary
objectives, combined with the etiological
treatment, when possible

Palabras clave: Diarrea crnica; Malabsorcin intestinal; Nio.

Key words: Chronic diarrhea; Intestinal malabsorption; Child.

Pediatr Integral 2015; XIX (2): 92-101

Introduccin
La diarrea crnica, definida como
aquella que dura ms de 14 das, es un
motivo frecuente de consulta en Atencin
Primaria. Las posibilidades etiolgicas
son mltiples, por lo que se requiere un
complejo protocolo de diagnstico y de
coordinacin entre los niveles asistenciales.
y/o una disminucin de su consistencia,
con relacin al patrn defecatorio habi-
tual del individuo. Se considera pato-
lgica una cantidad de heces superior a
10 g/kg/da en los lactantes o superior
a 200 g/m2/da en nios mayores(1). La
diarrea crnica es la que se prolonga
durante ms de dos semanas. Algunos
autores distinguen la diarrea crnica,
como aquella que tiene un comienzo
esta revisin hablaremos en todos los
casos de diarrea crnica.
La enfermedad diarreica sigue
siendo una de las principales causas
de morbimortalidad en los pases sub-
desarrollados. La diarrea crnica afecta
al 3-5% de la poblacin mundial(3). Los
factores de riesgo que hacen que una
diarrea aguda evolucione hacia la cro-
nicidad son: la malnutricin calrico-

L a diarrea es un sntoma carac-

terizado por el aumento en el
volumen fecal, acompaado de
aumento en el nmero de deposiciones
gradual de los sntomas, de la diarrea
persistente, con un comienzo ms
agudo(2). En la prctica, es difcil dis-
tinguir los dos cuadros. Por ello, en
proteica, las deficiencias de micro-
nutrientes (vitamina A y zinc), no
recibir lactancia materna, la infeccin
intestinal por determinados patgenos

92 PEDIATRA INTEGRAL

(Escherichia coli enterotoxignica,
Shigella) y la infeccin VIH(4-6).
En nuestro medio, la prevalencia
de diarrea crnica es mucho menor
y la mortalidad es excepcional, casi
siempre relacionada con diarreas
intratables congnitas. El aumento de
la lactancia materna, la mejora de las
frmulas lcteas infantiles y evitar el
ayuno prolongado en las gastroenteritis
agudas, contribuyen a la disminucin
de la incidencia de diarrea crnica en
los pases desarrollados.
Etiologa
Mltiples enfermedades del aparato
digestivo se manifiestan como diarrea
crnica.
En la tabla I, se hace una clasifica-
cin de las principales causas de diarrea
crnica en el nio. Algunas son muy
comunes, como la diarrea crnica ines-
pecfica o la enfermedad celaca. Otras
son muy infrecuentes y es excepcional
que sean vistas por el pediatra de Aten-
cin Primaria a lo largo de su carrera
profesional. De cualquier modo, han
de ser incluidas en el diagnstico dife-
rencial. Las causas ms frecuentes en
cada edad se muestran en la tabla II.
A continuacin, expondremos las
principales caractersticas de algunos
cuadros clnicos, que son causa fre-
cuente de diarrea crnica en la infancia.
La enfermedad celaca, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la parasitosis
intestinal sern abordados extensamente
en otros artculos de la revista. - Enteropata autoinmune
Diarrea crnica inespecfica
La diarrea crnica inespecfica o
diarrea funcional del nio pequeo es la
causa ms frecuente de diarrea crnica en
la infancia.
La diarrea crnica inespecf ica
(DCI) es una alteracin funcional
que est incluida en el grupo G5 de la
clasificacin de trastornos funcionales
digestivos propuesta por el grupo de
trabajo de los criterios Roma III(7). Los
criterios diagnsticos de DCI son:
Evacuacin indolora de tres o ms
deposiciones al da voluminosas y
poco formadas.
Duracin de la diarrea mayor de
cuatro semanas.
Inicio de las sntomas en nios de
6-36 meses de edad.
Las deposiciones ocurren solo
durante el da.
No se altera el crecimiento ponde-
roestatural, si la ingesta calrica es
adecuada.
En los nios con DCI, su nico
sntoma es la diarrea, que no tiene
repercusin en su estado de salud ni
en su desarrollo. La consistencia de
las deposiciones es variable y suele ir
disminuyendo a lo largo del da. Es
frecuente que las heces tengan restos
vegetales sin digerir. La diarrea suele
ser intermitente y remite antes de los
cinco aos de edad. normales.
La causa de este trastorno no se
conoce. Algunos nios con DCI toman
dietas hipograsas y ricas en hidratos de
Tabla I. Etiologa de la diarrea crnica
Infecciones
- Enteritis vrica prolongada
- Bacterias: Salmonella, Shigella,
Yersinia, Campylobacter
- Parsitos: Giardia lamblia,
Criptosporidium parvum
- Sobrecrecimiento bacteriano
- Sndrome postenteritis
Alteraciones inmunitarias e
inflamatorias
- Enfermedad celaca
- Alergia alimentaria (protena de
leche de vaca, soja, otras)
- Gastroenteritis eosinoflica
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Sndrome IPEX
(inmunodisrregulacin,
poliendocrinopata y enteropata,
ligado al cromosoma X)
- Inmunodeficiencias primarias y
secundarias
Insuficiencia pancretica
- Fibrosis qustica
- Sndrome de Schwachman
- Dficit congnito de enteroquinasa,
lipasa o tripsingeno
Disfuncin hepatobiliar
- Colestasis crnica
- Malabsorcin primaria de cidos
biliares
- Reseccin del leon terminal
- Enfermedad ileal en la enfermedad
de Crohn
- Sndrome de asa ciega.
Proliferacin bacteriana
Diarrea crnica
carbono simples. Se ha visto que estos
pacientes tiene una alteracin de la
motilidad intestinal: no se interrumpe
la fase III del complejo motor migrato-
rio en el periodo postprandial, con lo
que disminuye el tiempo de trnsito del
intestino delgado. Se observa, adems,
una elevacin significativa de pros-
taglandina F 2 . Finalmente, se han
descrito factores psicosociales (estrs,
problemas familiares, maltrato) que
alteran la motilidad intestinal, dando
lugar a una DCI(8).
El diagnstico es clnico. Las
pruebas complementarias solo esta-
ran indicadas para descartar otros
trastornos prevalentes, como la giar-
diasis o la enfermedad celaca. En la
DCI, las pruebas complementarias son
El tratamiento consiste en tomar
una dieta equilibrada, evitando res-
tricciones dietticas. La ingesta grasa,
Intolerancia a carbohidratos
- Dficit congnito de lactasa
- Intolerancia secundaria a la lactosa
- Hipolactasia primaria de tipo adulto
- Dficit congnito de sacarasa-
isomaltasa
- Dficit congnito de trehalasa
- Malabsorcin de glucosa-galactosa
- Ingesta excesiva de azcares (sorbitol,
fructosa, xilitol)
Alteraciones de la motilidad
- Diarrea crnica inespecfica
- Sndrome de intestino irritable
- Hipertiroidismo
- Pseudoobstruccin intestinal crnica
Alteraciones estructurales
- Enfermedad por inclusin de
vellosidades
- Enteropata en penacho
- Diarrea fenotpica o sindrmica
- Deficiencia de heparn sulfato
- Linfangiectasia intestinal
Defectos en el transporte de electrolitos
y metabolitos
- Diarrea clorada congnita
- Diarrea sdica congnita
- Acrodermatitis enteroptica
- Abetalipoproteinemia
Tumores
- Sndrome de Zollinger-Ellison
- Vipoma
- Mastocitosis sistmica
- Feocromocitoma
- Linfoma
Trastorno anatmico
- Sndrome de intestino corto
PEDIATRA INTEGRAL 93
 Diarrea crnica
Tabla II. Causas ms frecuentes de diarrea crnica, segn la edad de presentacin
Inicio neonatal
Diarrea clorada congnita
Diarrea sdica congnita
Enfermedad por inclusin
demicrovellosidades
Displasia epitelial intestinal
Malabsorcin congnita deglucosa-
galactosa
Diarrea sindrmica
Dficit congnito de lactasa
Malabsorcin primaria de sales biliares
que enlentece el trnsito digestivo,
debe suponer un 30-50% del total de
caloras. Es conveniente reducir la
ingesta de hidratos de carbono simples
(zumos de fruta y golosinas), as como
de productos dietticos que contengan
fructosa y sorbitol. Es muy importante
tranquilizar a los padres, informndo-
les del carcter benigno y autolimitado
de la diarrea y que no tiene ninguna
repercusin sobre el nio.
Sndrome postenteritis
La mejora nutricional y el tratamiento
adecuado de la gastroenteritis aguda han
favorecido la disminucin del sndrome
postenteritis en nuestro medio.
El sndrome postenteritis es el
cuadro clnico caracterizado por una
persistencia de diarrea durante ms
de 14 das, despus del inicio de una
gastroenteritis aguda (GEA). Los fac-
tores que favorecen la evolucin de una
GEA hacia un sndrome postenteritis
son: malnutricin, inmunodeficiencias
y tratamientos inadecuados de la diarrea
aguda (ayunos prolongados, dietas hipo-
calricas o hiperosmolares). Es ms fre-
cuente en nios menores de 18 meses.
La etiopatogenia no ha sido defi-
nitivamente aclarada. Se ha atribuido:
a una infeccin entrica persistente,
a infecciones repetidas, a sobrecre-
cimiento bacteriano, a la sensibiliza-
cin por protenas alimentarias y a la
prdida de disacaridasas del borde en
94 PEDIATRA INTEGRAL
<6 meses 6 meses-4 aos
Intolerancia a protenas Diarrea crnica
dela leche de vaca inespecfica
Diarrea postenteritis Giardiasis
Intolerancia secundaria Enfermedad celaca
ala lactosa
Fibrosis qustica Fibrosis qustica
Inmunodeficiencia Diarrea postenteritis
Enteropata autoinmune Deficiencias secundarias
dedisacaridasas
Alergia alimentaria
Errores dietticos
cepillo, como consecuencia del dao
mucoso existente(1).
Gracias a la mejora de la nutricin,
ha disminuido su incidencia en los pa-
ses desarrollados, pero sigue siendo una
causa frecuente de diarrea en los pases
del tercer mundo.
La lesin mucosa conduce, en oca-
siones, a una intolerancia secundaria
a la lactosa o a una intolerancia a las
protenas de la leche de vaca. Se reco-
mienda retirar la lactosa de la alimen-
tacin. Si hay una buena respuesta, se
mantendr la exclusin durante 4-6
semanas con reintroduccin posterior
progresiva. Si no hay respuesta, se reti-
rarn las protenas de la leche de vaca,
administrando una frmula exten-
samente hidrolizada o una frmula
semielemental(9). En el caso de que
en el coprocultivo se asle un germen
responsable de infeccin persistente,
est indicado el tratamiento etiolgico.
Sndrome de
sobrecrecimiento bacteriano
El sndrome de sobrecrecimiento bac-
teriano se produce como consecuencia de
una proliferacin anmala de bacterias
propias del colon en el intestino delgado.
Este trastorno se asocia a altera-
ciones anatmicas intestinales (dupli-
cacin intestinal, divertculos, fstulas
enteroclicas, intestino corto, reseccin
de la vlvula ileocecal), alteraciones de
la motilidad intestinal (pseudoobstruc-
>4 aos
Giardiasis
Enfermedad celaca
Intolerancia racial a la
lactosa
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Sndrome de intestino
irritable
cin intestinal, asa ciega), desnutricin,
inmunodeficiencia o hipocloridria.
Como consecuencia de la proliferacin
bacteriana, se produce la fermentacin
intraluminal de carbohidratos en el
intestino delgado y una desconjugacin
de sales biliares.
Los sntomas clnicos son: diarrea,
dolor abdominal y malabsorcin. La
vitamina B12 es consumida por las
bacterias y puede estar disminuida en
suero.
El diagnstico se basa en el test de
hidrgeno espirado o en una prueba
teraputica. El cultivo del jugo duo-
denal con cuantificacin del nmero
de bacterias se ha considerado el gold
standard, pero es un mtodo engo-
rroso y no se suele emplear en la prc-
tica clnica. En el test de hidrgeno
espirado, se observa, despus de la
administracin de una solucin de glu-
cosa o lactosa, una elevacin del hidr-
geno espirado superior a 10-12 partes
por milln (ppm), en la primera hora
despus de la prueba. Esta prueba tiene
muchos falsos positivos y falsos negati-
vos. Por ello, muchos autores admiten
la prueba teraputica con antibiticos,
seguida de mejora clnica, como pro-
cedimiento diagnstico(10).
Los antibiticos ms utilizados
para el tratamiento son: el metronida-
zol y la amoxicilina-cido clavulnico
durante 1-3 semanas. Este tratamiento
se basa en consenso de expertos, pues
no hay evidencias fuertes que apoyen
un tratamiento de eleccin.

Intolerancia a hidratos
decarbono
La intolerancia a hidratos de carbono
se manifiesta con una diarrea acuosa,
explosiva y cida, que irrita con frecuencia
la zona perianal. Se acompaa de flatulen-
cia y distensin abdominal.
La intolerancia a hidratos de car-
bono se produce como consecuencia de
la maldigestin y/o malabsorcin de
azcares en el intestino delgado. Las
disacaridasas se encuentran en el borde
en cepillo de la mucosa intestinal. El
dficit enzimtico de disacaridasas
puede ser primario o secundario a una
lesin del intestino delgado, como con-
secuencia de infecciones o trastornos
inflamatorios. El hidrato de carbono
no absorbido llega al colon, donde es
fermentado por las bacterias, produ-
ciendo cidos orgnicos y gases, como
metano e hidrgeno. La presencia en el
colon de un contenido osmticamente
activo dificulta la absorcin de agua
y electrolitos y, por otra parte, atrae
agua a la luz intestinal. Como conse-
cuencia de todo ello, se produce una
diarrea osmtica, caracterizada por un
pH cido y la presencia de azcares
reductores o no reductores en heces(11).
Los sntomas clnicos son: diarrea
crnica, flatulencia, distensin y dolor
abdominales.
La intolerancia secundaria a carbo-
hidratos ms frecuente es la intoleran-
cia a la lactosa. Entre las intolerancias
primarias se encuentran:
Dficit congnito de lactasa, que
es muy infrecuente; sus sntomas
se producen con la exposicin a la
lactosa de la leche en el periodo
neonatal.
La hipolactasia primaria de tipo
adulto, se manifiesta a partir de los
4-5 aos; el dficit de lactasa puede
ser parcial o total; es la forma ms
frecuente de dficit de disacaridasas
y afecta al 15% de adultos de raza
blanca, al 40% de asiticos adultos
y al 85% de negros adultos de EE.
UU.(11).
El dficit congnito de sacarasa-
isomaltasa es un trastorno autos-
mico recesivo en el que la diarrea
suele aparecer tras la introduccin
en la alimentacin del lactante de la
fruta o los cereales, que contienen
sacarosa, o de una frmula infantil
que contenga polmeros de glucosa.
El dficit congnito de trehalasa,
que es una enzima necesaria para
digerir la trehalosa, se manifiesta
con diarrea despus de ingerir setas.
La ma labsorcin de glucosa
galactosa es una rara enfermedad
autosmica recesiva de inicio neo-
natal, en la que falla el sistema de
cotransporte intestinal de glucosa
y galactosa/Na+.
Para el diagnstico de estos tras-
tornos se emplea: la determinacin
del pH y de sustancias reductoras en
heces, curva de glucemia tras la sobre-
carga oral de azcares (cada vez menos
empleada), test de hidrgeno espirado,
estudio gentico y biopsia intestinal
con estudio de la actividad enzimtica.
El tratamiento consiste en retirar
de la alimentacin, el azcar al que
se es intolerante. En la intolerancia
secundaria a la lactosa, se puede intro-
ducir esta despus de la curacin de la
mucosa. Los pacientes con hipolactasia
primaria de tipo adulto pueden tolerar
pequeas cantidades de lactosa cuando
el dficit enzimtico es parcial. En el
caso del dficit de sacarasa-isomaltasa,
los pacientes suelen irse haciendo tole-
rantes con la edad.
Enteropata sensible a las
protenas de la leche de vaca
La enteropata sensible a las protenas
de la leche de vaca (PLV) se debe sospe-
char en un lactante que comienza con dia-
rrea crnica, malabsorcin y mala curva de
peso, das despus de la introduccin de
las PLV y que mejora al retirar estas de la
alimentacin.
Es una reaccin adversa inducida
por las PLV, una enteropata inmune
no mediada por IgE, con atrofia vello-
sitaria, que suele ser parcheada. Otros
alimentos, como: la soja, los frutos
secos, el pescado o el gluten, pueden
producir una enteropata similar, pero
la leche de vaca es la causa ms fre-
cuente de enteropata inmune en los
primeros meses de vida.
Los sntomas clnicos son: diarrea
crnica, anorexia, vmitos, distensin
Diarrea crnica
abdominal y estancamiento ponde-
ral o prdida de peso. Aparecen das
o, incluso, alguna semana despus de
la introduccin de una frmula lctea
infantil en la alimentacin. Al no produ-
cirse sntomas inmediatos tras la ingesta
de las protenas lcteas, con frecuencia
es difcil establecer la relacin existente
entre la ingesta de leche y los sntomas.
La IgE srica especfica frente a las
PLV y el prick-test son negativos. El
diagnstico se basa en la mejora cl-
nica que se produce al retirar la frmula
infantil y la recada despus de la pro-
vocacin. Desde la retirada de las pro-
tenas lcteas hasta la remisin de los
sntomas, pueden pasar 2-4 semanas(12).
El tratamiento consiste en la sus-
titucin de la frmula infantil por una
frmula extensamente hidrolizada.
Dentro de estas, se prefieren las fr-
mulas semielementales, que tampoco
contienen lactosa, pues con frecuencia
no es bien tolerada, debido al dficit de
lactasa secundario a la lesin vellositaria.
Si no se observa mejora con la frmula
semielemental, se administrar una fr-
mula elemental, en la que el aporte pro-
teico se hace en forma de aminocidos.
No se recomiendan las frmulas de soja,
porque un alto porcentaje de nios con
enteropata inducida por PLV, tambin
son sensibles a la soja.
La alergia a las PLV es habitual-
mente un cuadro autolimitado. La
alergia no mediada por IgE, como es el
caso de la enteropata, tiende a resolverse
antes que la mediada por IgE, casi siem-
pre antes de los dos aos de edad(13).
Fibrosis qustica
La fibrosis qustica es la causa ms
frecuente de insuficiencia pancretica exo-
crina en los nios.
La fibrosis qustica es una enfer-
medad autosmica recesiva. El defecto
gentico afecta a un gen localizado en
el brazo largo del cromosoma 7, que
codifica una protena reguladora de
conduccin a travs de las membra-
nas (CFTR). Su alteracin provoca la
formacin de secreciones espesas que
alteran el normal funcionamiento de
los rganos afectados. Los principales
sntomas de la enfermedad son: respi-
ratorios y digestivos. En la fisiopatolo-
PEDIATRA INTEGRAL 95
 Diarrea crnica

Tabla III. Clasificacin
fisiopatolgica de la diarrea crnica
Segn el trastorno fisiopatolgico
predominante
Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Diarrea por trastorno de motilidad
Diarrea por trastorno inflamatorio
Segn el proceso digestivo alterado
Diarrea por alteracin de la fase
luminal
- Insuficiencia pancretica
exocrina
- Alteracin de la formacin de
micelas
Diarrea por alteracin de la
absorcin
- Alteracin mucosa
- Alteracin del transporte
postmucoso
Diarrea por fermentacin
ga de la afectacin digestiva, influyen
las siguientes alteraciones(14):
Insuf iciencia pancretica: altera-
cin de la secrecin y del transporte
de las enzimas pancreticas.
Alteracin de la absorcin y excre-
cin de los cidos grasos esenciales.
Malabsorcin de sales biliares en el
leon terminal.
Sobrecrecimiento bacteriano.
mas venoso y linftico. El tracto gas-
trointestinal maneja volmenes diarios
de lquido de 280 ml/kg/24 horas. Es
necesario que exista un equilibrio entre
los procesos de absorcin y secrecin.
Las vellosidades intestinales son las
unidades funcionales del intestino
delgado, donde tienen lugar la mayo-
ra de los procesos de absorcin. En
las clulas indiferenciadas de las crip-
tas, predomina la secrecin. Cuando
hay un desequilibrio entre absorcin y
secrecin, se produce diarrea.
En los enterocitos, hay varios trans-
portadores intercambiadores de iones,
que regulan el paso de los mismos a
travs de la membrana y generan un
gradiente osmtico (Fig. 1). El agua
cruza libremente las membranas como
respuesta a ese gradiente. En algunas
enfermedades genticas, poco fre-
cuentes, hay alteracin en el funciona-
miento de estos transportadores: en la
diarrea clorada congnita, est alterado
el cotransportador Cl--HCO3-; y en la
diarrea sdica congnita, el cotrans-
portador Na+-H+. En ambos casos, se
produce una diarrea grave rebelde de
comienzo neonatal.
En la tabla III, se muestra la cla-
sificacin fisiopatolgica de la diarrea
crnica(1,16). A continuacin, se deta-
llan las principales caractersticas de
cada tipo:
Diarrea osmtica. Est producida
por la presencia en la luz intestinal
de nutrientes o solutos no absor-
bidos, que ocasionan un gradiente
osmtico que arrastra agua hacia la
luz. El ejemplo clsico de diarrea
osmtica es la que se produce en
la intolerancia a la lactosa. Mejora
con el ayuno y las heces tienen un
pH bajo.
Diarrea secretora. Se produce por
una secrecin activa de agua y elec-
trolitos hacia la luz, que supera la
capacidad de absorcin. Hay una
inhibicin de la absorcin neutra
de ClNa en los enterocitos de las
vellosidades y/o un incremento de
la secrecin de cloro en las clulas
de las criptas. Las deposiciones son
voluminosas, acuosas y alcalinas.
No mejora con el ayuno. Las ente-
rotoxinas bacterianas, determina-
dos factores hormonales y citoqui-
nas proinflamatorias aumentan la
concentracin intracelular de ade-
nosn monofosfato cclico (AMPc),
de guanosin monofosfato cclico
(GMPc) y calcio (17), que son los

Hay varias formas clnicas de sinto- Luz intestinal

Cl
matologa digestiva, segn la edad: leo H +
HCO3
meconial en el recin nacido, diarrea cr-
nica en el lactante, dolor abdominal y
retraso de crecimiento en el nio mayor.
El diagnstico se basa en: la clnica,
antecedentes familiares, test de cribado
neonatal, test del sudor, anomala del
potencial nasal transepitelial y estudio +
gentico(15). Na+ Cl
2Cl
Fisiopatologa AMPc K +
Na+ K+
GMPc
Cualquier alteracin en los procesos de
Ca ++
digestin, absorcin, secrecin y motilidad
intestinales puede ocasionar diarrea, que
ser crnica en el caso de que la causa Na+
se perpete. K+
Clulas de las vellosidades Clulas de las criptas
La funcin principal del aparato
digestivo es la incorporacin, a partir : Cotransportadores intercambiadores de iones
de los alimentos ingeridos, de nutrien-
tes, agua y sales minerales, mediante Figura 1. Transporte de iones a travs de la membrana del enterocito. El AMPc, el GMPc y
varias fases consecutivas: digestin, el calcio inhiben la absorcin de Cl y Na+ en las vellosidades y aumentan la secrecin de
absorcin y transporte hacia los siste- Cl en las criptas.

96 PEDIATRA INTEGRAL

Tabla IV. Diferencias entre la diarrea osmtica y secretora
Diarrea secretora Diarrea osmtica
Volumen de heces >200 ml/24 horas <200 ml/24 horas
pH fecal >6 <5
Sustancias reductoras Negativas Positivas
Na+ en heces >70 mEq/L <70 mEq/L
Cl en heces >40 mEq/L <40 mEq/L
Cociente Na+/K+ (heces) >0,2 < 0,2
Osmolaridad fecal = (Na+ + K+) x 2 > (Na+ + K+) x 2
Respuesta al ayuno Contina la diarrea Cesa la diarrea
responsables de las alteraciones en celaca, desnutricin, enfermedad
el transporte inico transmembrana inflamatoria intestinal, enteropata
(Fig.1). Tambin, se produce dia- sensible a protenas de la leche de
rrea secretora en la diarrea clorada vaca) o como consecuencia de tras-
congnita y en la diarrea sdica tornos del transporte postmucoso
congnita. La diferencia entre la (linfangiectasia intestinal, abetali-
diarrea osmtica y la secretora se poproteinemia).
muestran en la tabla IV. Diarrea por fermentacin. Se
Diarrea por trastorno de motili- produce como consecuencia de la
dad. Cuando hay un aumento de llegada de hidratos de carbono sin
motilidad (diarrea crnica inespe- digerir el intestino grueso, donde
cfica, sndrome de intestino irri- son fermentados por la flora bac-
table) se produce una aceleracin teriana colnica. Las deposiciones
del trnsito y una disminucin de la son lquidas acuosas y acompaadas
absorcin de agua. La disminucin de gases.
de la motilidad (pseudoobstruccin
intestinal, malnutricin, asa ciega, Diagnstico
esclerodermia) lleva consigo un
sobrecrecimiento bacteriano, que La historia clnica (anamnesis y explo-
provoca desconjugacin de sales racin) es esencial para el enfoque diag-
biliares y una diarrea secretora. nstico inicial y la seleccin de pruebas
Diarrea por trastorno inflamatorio. complementarias necesarias para el diag-
Determinados procesos inflamato- nstico etiolgico.
rios (enfermedad inflamatoria intes-
tinal, infecciones enteroinvasivas, Anamnesis
enteropata sensible a las protenas La edad y el tiempo de evolucin
de la leche de vaca) producen lesio- de la diarrea ayudan a acotar las ml-
nes mucosas con exudacin de moco, tiples posibilidades etiolgicas, diri-
protenas y sangre a la luz intestinal. giendo la sospecha inicial a las causas
Diarrea por alteracin de la fase ms frecuentes en cada grupo de edad
luminal. Se produce un compro- (TablaII). Se debe recoger cmo ha
miso en la digestin de nutrientes sido el inicio de la sintomatologa.
que lleva consigo una gran esteato- La cronologa de la introduccin de
rrea. Se distinguen dos grupos: la alimentos ayuda a establecer posibles
insuficiencia pancretica exocrina relaciones entre la ingesta de alguno de
(fibrosis qustica y otras enferme- ellos y la aparicin de la diarrea (aler-
dades exocrinas pancreticas) y la gias o intolerancias alimentarias). Es
alteracin en la formacin de mice- importante investigar la posible aso-
las (colestasis, sobrecrecimiento ciacin con la ingesta de frmacos o
bacteriano). un exceso de lquidos azucarados, con
Dia r rea por a lteracin de la un viaje al extranjero (parasitosis), o
absorcin. Puede ser ocasionada con sntomas de gastroenteritis aguda
por lesiones mucosas (enfermedad (sndrome postenteritis).
Diarrea crnica
Las caractersticas de las heces
orientan a determinadas etiologas.
As, unas deposiciones lquidas, cidas,
con emisin de gases orientan hacia
una intolerancia a azucares; las depo-
siciones plidas, brillantes, aceitosas,
que f lotan, sugieren una esteatorrea
(insuficiencia pancretica exocrina o
enfermedad celaca); moco y sangre
en las heces, junto con tenesmo, estn
presentes en la enfermedad inflamato-
ria intestinal y en la colitis alrgica; en
la diarrea funcional, las deposiciones
solo son diurnas y empeoran a lo largo
del da, con frecuencia acompaadas de
restos vegetales sin digerir(9).
Es conveniente preguntar sobre la
existencia de sntomas acompaantes
digestivos (vmitos, anorexia, dolor
abdominal, sntomas perianales, alte-
racin del apetito) y extradigestivos
(fiebre, artralgias, edemas, irritabi-
lidad, cambios de carcter, sntomas
respiratorios y cutneos). Asimismo,
se indagar sobre la repercusin de la
diarrea en el estado general del nio
y en la curva ponderoestatural, y si
mejora con el ayuno, como sucede en
la diarrea osmtica, al contrario que en
la secretora, que no mejora.
En cuanto a los antecedentes fami-
liares, se debe interrogar sobre histo-
ria familiar de diarrea intratable, que
sugiera una enfermedad gentica, y de
otras enfermedades digestivas: enfer-
medad celaca, enfermedad inf la-
matoria intestinal, fibrosis qustica o
parasitosis.
Exploracin fsica
Es fundamental la bsqueda de sig-
nos de malabsorcin y/o malnutricin:
peso, talla, ndice de masa corporal,
valoracin del panculo adiposo y de
las masas musculares. Es muy til ver
la curva de peso y talla desde el naci-
miento y observar cambios en relacin
con el inicio de la diarrea. El peso suele
afectarse antes que la talla; la afectacin
de la talla sugiere una mayor cronicidad.
En la inspeccin, se valorar el
estado de hidratacin, la coloracin
de piel y mucosas y la presencia de
edemas. La exploracin abdominal y
perianal son importantes.
Algunos hallazgos exploratorios nos
orientan en el diagnstico de presun-
cin: hbito malabsortivo (enfermedad
PEDIATRA INTEGRAL 97
 Diarrea crnica

Tabla V. Pruebas complementarias de primer nivel

sados, por su alto contenido en azcares
simples, y evitar ayunos prolongados.
Heces: coprocultivo y parsitos No se recomienda el tratamiento
Hemograma con frmacos inhibidores del peristal-
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular tismo, como la loperamida, debido a
Bioqumica sangunea: glucemia, sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo, protenas
totales, albmina, colesterol, triglicridos, transaminasas, bilirrubina total,
sus importantes efectos adversos(18).
fosfatasa alcalina, ferritina, inmunoglobulinas, vitamina B12, cido flico En est ud ios randomizados y
Hormonas tiroideas (TSH, T4L) metaanlisis, se observa una modesta
Actividad de protrombina eficacia de los probiticos en la pre-
Serologa de enfermedad celaca: anticuerpos antitransglutaminasa y antipptido vencin y tratamiento de la diarrea
deaminado de gliadina crnica. No obstante, no hay pruebas
Sistemtico de orina y sedimento suficientes que permitan recomendar
Prueba teraputica: respuesta clnica a la retirada de lactosa (intolerancia a
la lactosa) o de las protenas de la leche de vaca (intolerancia a las protenas
el uso generalizado de probiticos para
de la leche de vaca) y respuesta clnica a la administracin de antibiticos esta indicacin(19).
(sobrecrecimiento bacteriano)
Funcin del pediatra de
celaca), dismorfias faciales (diarrea sin- tamientos pueden ser curativos, como
Atencin Primaria
drmica), acropaquias (fibrosis qustica, en el caso de la dieta sin gluten en la El papel del pediatra de Atencin Pri-
enfermedad inflamatoria intestinal), enfermedad celaca o el tratamiento maria en la atencin al nio con diarrea
irritacin perianal (intolerancia a az- antibitico. Otros tratamientos no son crnica, es importante en todas las fases
cares), eccema (alergia alimentaria), curativos, como en el caso del trata- del proceso asistencial: contacto inicial con
dermatitis herpetiforme (enfermedad miento con enzimas pancreticas en la el paciente, manejo diagnstico, valoracin
celaca), descamacin periorificial fibrosis qustica. de criterios de derivacin, diagnstico,
(acrodermatitis enteroptica)(1). En todos los casos, es primordial seguimiento y coordinacin con el pediatra
el tratamiento nutricional. El objetivo gastroenterlogo.
Pruebas complementarias es proporcionar un adecuado aporte de
Las pruebas complementarias a rea- caloras y nutrientes. Las dietas hipo- El pediatra de Atencin Primaria
lizar varan segn la edad del paciente calricas y desequilibradas aumentan es el responsable mdico del nio en
y el diagnstico clnico de presuncin, la desnutricin que, a su vez, puede el primer nivel asistencial. Su papel es
obtenido este a partir de los datos de la empeorar la diarrea, entrando en el importante en la prevencin de la dia-
anamnesis y exploracin fsica. crculo vicioso diarrea-malnutricin- rrea crnica, mediante el tratamiento
Inicialmente, se realizarn un diarrea. La rehabilitacin nutricio- adecuado de la gastroenteritis aguda,
grupo de pruebas bsicas disponibles nal tiene efectos beneficiosos en el con una realimentacin precoz, man-
en Atencin Primaria, que permitirn estado general, la funcin intestinal y teniendo la lactancia materna y evi-
el diagnstico de las causas ms fre- la inmunorrespuesta(5). Si el nio est tando ayunos prolongados y dietas
cuentes y la evaluacin de la repercu- alimentado al pecho, se mantendr hipocalricas, con el objeto de que no
sin bioqumica de la diarrea. En los la lactancia materna. En los lactantes evolucione a una malnutricin, con el
casos en los que no se llegue al diag- que estn tomando una frmula lctea consiguiente dao intestinal que con-
nstico, se continuar con las pruebas infantil, puede ser conveniente susti- duzca hacia la cronicidad del proceso.
de segundo nivel, generalmente en la tuirla por frmulas semielementales, Cuando el paciente consulte por dia-
consulta de gastroenterologa infantil. que tienen las protenas hidrolizadas, rrea crnica, de ms de 14 das de evolu-
Las pruebas complementarias de pri- polmeros de glucosa en lugar de lac- cin, la labor del pediatra se centrar en
mero y segundo nivel se muestran en tosa y parte de la grasa en forma de una adecuada anamnesis y exploracin
las tablas V y VI. triglicridos de cadena media, de ms fsica que oriente sobre posibles diag-
fcil absorcin cuando existe maldiges- nsticos de presuncin, as como iden-
Tratamiento: tin grasa o lesin vellositaria. Si no se tificar alteraciones del estado general,
obtiene mejora, puede estar indicada de la hidratacin, nutricin y criterios
recomendaciones generales una frmula elemental, en la que el de derivacin urgente, que se detallarn
Los pilares del tratamiento de la dia- aporte proteico se realiza en forma de posteriormente. Partiendo de los distin-
rrea crnica son: el tratamiento etiolgico, aminocidos. Los nios mayores pue- tos diagnsticos de presuncin obteni-
cuando sea posible, y la prevencin y tra- den precisar suplementos nutricionales dos en la historia clnica, se programarn
tamiento de la desnutricin. (formulas polimricas) por va oral para las pruebas complementarias de primer
conseguir un ptimo aporte calrico y nivel. Si se llega al diagnstico etiolgico
No es un objetivo de esta revisin, un aporte adecuado de vitaminas, zinc y la patologa del paciente es suscepti-
detallar los tratamientos especficos y cido flico, en el caso de que se ble de ser tratada en Atencin Primaria,
de cada una de las enfermedades que objetive dficit de estos nutrientes. Es se instaurar el tratamiento oportuno
producen diarrea crnica. Dichos tra- conveniente restringir los zumos enva- (veralgoritmo al final del artculo).

98 PEDIATRA INTEGRAL

Tabla VI. Pruebas complementarias de segundo nivel
Diagnstico del sndrome de malabsorcin
Prueba Utilidad
Determinacin de grasa Malabsorcin grasa
en heces (Vande
Kamer) o tcnica de
infrarrojo cercano
(FENIR)
Niveles de vitaminas Malabsorcin grasa
liposolubles
Quimotripsina fecal Insuficiencia pancretica
Elastasa 1 fecal Insuficiencia pancretica
(ms sensible y especfica
que la quimotripsina)
Nitrgeno fecal Maldigestin y malabsorcin 0,8-1,2 g/24 horas
de protenas (enfermedad
pancretica y enteropata
pierde protenas)
Alfa-1 antitripsina fecal Enteropata pierde protenas
pH fecal Malabsorcin de azcares (si
pH < 5)
Sustancias reductoras Malabsorcin de hidratos de
en heces carbono (salvo sacarosa)
Diagnstico etiolgico
Biopsia intestinal Enfermedad celaca
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple
Cuantificacin de
disacaridasas
Test del sudor Fibrosis qustica
Endoscopia digestiva Enfermedad inflamatoria
intestinal
Toma de muestras para
biopsia intestinal
Test de hidrgeno Malabsorcin de hidratos de
espirado (tras la carbono
administracin de (pico a los 90-120
2 g/kg del azcar a minutos)
estudiar) Sobrecrecimiento bacteriano
(pico a los 30-60 minutos)
Zinc srico Acrodermatitis enteroptica
Calprotectina fecal Enfermedad inflamatoria
intestinal
Test cutneos (prick) Alergia alimentaria
e IgE especfica en
suero
Iones en heces Diarrea clorada congnita
Diarrea sdica congnita
Para diferenciar diarrea
osmtica de diarrea
secretora
Estudio gentico Fibrosis qustica
Enfermedad celaca
Diarreas congnitas
Diarrea crnica
Los criterios de derivacin de un
nio con diarrea crnica a un servi-
cio hospitalario de gastroenterologa
Valores normales infantil son los siguientes:
<3 g/24 horas (nios)
Retraso importante de crecimiento
<6 g/24 horas que no responde al tratamiento.
(adultos) Diarrea desde el nacimiento.
Diarrea crnica en la que no se
llega al diagnstico etiolgico des-
Variable segn edad pus de la realizacin de las pruebas
y/o valores de complementarias de primer nivel y
referencia de cada
laboratorio que persiste despus de una prueba
teraputica en la que se retiran,
>23 U/g en heces de
24 horas segn sospecha clnica, la lactosa,
>6 U/g de heces en las protenas de la leche de vaca y/o
muestras aisladas los zumos envasados.
>200 U/g de heces Sospecha de enfermedad celaca.
Sospecha de enfermedad inflama-
toria intestinal.
Rectorragia mantenida con cultivos
negativos.
Nios en los que se ha llegado a
un diagnstico, pero que precisan
<0,7 mg/g de heces
secas
el seguimiento en unidades espe-
cializadas, como en el caso de la
6-8 fibrosis qustica.
<1% Los criterios de derivacin urgente
a un centro hospitalario son:
Desnutricin grave.
Deshidratacin asociada a desnu-
tricin.
Deshidratacin grave.
Alteracin electroltica.
<60 mmol/l de cloro
Circunstancias familiares adversas.
Signos de infeccin grave.
En los casos de patologa compleja,
que precisen seguimiento y tratamiento
No aumento del
hospitalario, la coordinacin entre el
hidrgeno espirado pediatra de Atencin Primaria y el
o elevacin menor pediatra gastroenterlogo es impor-
de 10 ppm en tante, dado que gracias a la accesibi-
relacin a datos
basales lidad del primer nivel asistencial, el
pediatra puede seguir de cerca el estado
60-120 g/dL
nutricional, hacer educacin sanitaria,
0-50 g/g de heces supervisar el cumplimiento de las reco-
mendaciones dietticas y detectar pre-
cozmente las complicaciones.
Bibliografa
Ver tabla IV
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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maria - Especializada; 2010. [Fecha
de acceso 17 dic 2014]. Disponible en
http://www.ampap.es/wp-content/
uploads/2014/05/ Diarrea _croni-
ca_2010.pdf.
Es un protocolo diagnstico teraputico de coor-
dinacin entre Pediatra Primaria y Hospitalaria,
elaborado por el Grupo Gastro-Sur-Oeste de Ma-
drid, donde se revisan de forma sencilla y clara la
fisiopatologa y todos los pasos a realizar en el
manejo clnico de los pacientes con diarrea crnica.
- Codoceo R, Perdomo M, Muoz R.
Interpretacin del laboratorio en gas-
troenterologa. En: Sociedad Espaola
de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica. Tratamiento en
gastroenterologa, hepatologa y nutri-
cin peditrica. 3 ed. Madrid: Ergon;
2012. p. 351-66.
Explica la utilidad de las pruebas de laboratorio
para estudiar los distintos aspectos de la pato-
loga digestiva. Es de imprescindible lectura
para quien est interesado en el diagnstico de
laboratorio de la diarrea crnica y del sndrome
de malabsorcin.

Caso clnico

Nio de seis aos de edad, que acudi a la consulta de Pediatra de Atencin Primaria porque desde haca dos meses
haba aumentado el nmero y haba disminuido la consistencia de las deposiciones. Haca 3-4 deposiciones al da de olor
penetrante, algunas pastosas y otras acuosas, sin moco ni sangre. En las dos ltimas semanas, vomitaba casi todos los das
despus del desayuno. Adems, refera dolor abdominal espordico, que se aliviaba al ventosear. No se referan antecedentes
familiares ni personales de enfermedad digestiva. No haba consultado por clnica compatible con gastroenteritis aguda al
inicio del cuadro clnico.
La exploracin fsica fue normal. Estaba bien hidratado. El peso se encontraba en el percentil 25 y la talla en el percentil
10. En el control peditrico de los 4 aos, el peso y la talla se hallaban en esos mismos percentiles.
Se realizaron las pruebas analticas de primer nivel que fueron normales. En el coprocultivo y en la prueba de deteccin
de parsitos en heces no se aisl ningn patgeno. Los anticuerpos antitransglutaminasa fueron negativos.

100 PEDIATRA INTEGRAL

 Diarrea crnica

Algoritmo. El nio con diarrea crnica en la consulta de Atencin Primaria

DIARREA CRNICA

Valorar:
Estado general
Hidratacin
Nutricin
Identificar sntomas y signos de
alarma

Cumple criterios de derivacin urgente?

S Desnutricin grave
Deshidratacin asociada a desnutricin
Derivacin al Servicio de
Deshidratacin grave
Urgencias hospitalario
Alteracin electroltica
Circunstancias familiares adversas
Signos de infeccin grave

No

Prueba teraputica:
Test diagnsticos de Exclusin de la lactosa
primer nivel Exclusin de las protenas de la
leche de vaca

S Diagnstico? No

Derivacin para diagnstico:

Susceptible de tratamiento
pruebas diagnsticas de
en AP?
segundo nivel

S No Diagnstico

Tratamiento Derivacin al Coordinacin con Tratamiento Coordinacin

hospital para el hospital para AP-Hospital para
tratamiento seguimiento seguimiento

PEDIATRA INTEGRAL 101

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
Diarrea crnica
9. En el tratamiento de la diarrea
funcional del nio pequeo (dia-
rrea crnica inespecfica), cul de
las siguientes opciones es INCO-
RRECTA?
a. Reducir la ingesta de zumos
industriales y golosinas.
b. Ofrecer una dieta pobre en
grasa.
c. Dar una frmula sin lactosa.
d. Recomendar una dieta equi-
librada y tranquilizar a los
padres.
e. b y c.
10. De las siguientes pruebas comple-
mentarias, seale la opcin CO-
RRECTA:
a. La 1 antitripsina fecal es una
prueba de primer nivel y es til
para diagnosticar la enteropata
pierde protenas.
b. Los anticuerpos antitransglu-
taminasa son una prueba de
segundo nivel y se emplean para
el diagnstico de enfermedad
celaca.
c. La calprotectina fecal es una
prueba de segundo nivel que
es til para el diagnstico de
enfermedad inflamatoria intes-
tinal.
d. Los estudios genticos se con-
sideran siempre una prueba de
primer nivel y sern solicitados
desde Atencin Primaria.
e. La elastasa 1 fecal es un test
diagnstico de segundo nivel y
PEDIATRA INTEGRAL
es til en el diagnstico de la
diarrea clorada congnita.
11. En relacin con la fisiopatologa
de la diarrea, seale cul de las si-
guientes asociaciones es INCO-
RRECTA.
a. Sndrome de intestino irritable
- Alteracin motora.
b. Colestasis - Alteracin en la
formacin de micelas.
c. Enterotoxinas bacterianas -
Diarrea osmtica.
d. Diarrea sdica congnita - Dia-
rrea secretora.
e. Intolerancia a la lactosa - Dia-
rrea osmtica.
12. Indique cul de las siguientes es
una caracterstica de la diarrea
secretora.
a. Sustancias reductoras en heces
positivas.
b. No mejora con el ayuno.
c. Bajo contenido de sodio en las
heces.
d. pH de las heces cido.
e. El volumen de las heces es
menor que en la diarrea osm-
tica.
13. Cul de las siguientes asociacio-
nes es CORRECTA?
a. Deposiciones lquidas, cidas
con emisin de gases y un test
de hidrgeno espirado alterado
- Esteatorrea.
b. Moco y sangre en las heces
junto con tenesmo - Sndrome
de colon irritable.
c. Alteracin del crecimiento
ponderoestatural con ingesta
calrica adecuada - Diarrea
funcional del nio pequeo.
d. Deposiciones plidas, brillan-
tes, pastosas, que f lotan en el
agua - Intolerancia a azcares.
e. Deposiciones solo diurnas, que
empeoran a lo largo del da y
que contienen restos alimenta-
rios sin digerir - Diarrea cr-
nica inespecfica.
Caso clnico
14. Teniendo en cuenta la sintomatolo-
ga del paciente y los resultados de
la analtica, cul sera el siguiente
paso a seguir con el paciente?
a. Derivarlo a urgencias, dado el
curso tan prolongado de la dia-
rrea.
b. Mantener un ayuno de 24 horas
y despus ofrecerle una dieta
astringente hipocalrica.
c. Derivarlo a la consulta de
gastroenterologa infanti l
para completar el estudio con
pruebas complementarias de
segundo nivel.
d. Hacer una prueba teraputica,
retirando la lactosa de su ali-
mentacin.
e. Iniciar tratamiento emprico
con loperamida.
15. Se le retir la lactosa de la alimen-
tacin y a los 3 das estaba asinto-
mtico. Cuatro semanas ms tar-
de, se introdujo de nuevo la lactosa
y volvieron a aparecer los sntomas.

Ante la sospecha de intolerancia a
la lactosa, qu pruebas estaran
indicadas y qu resultados confir-
maran el diagnstico?
a. Calprotectina fecal: 8 g/g de
heces y sustancias reductoras en
heces: 0,6%.
b. pH de heces cido y test de
hidrgeno espirado con una
elevacin del hidrgeno espi-
rado de 22 ppm, respecto a los
datos basales a los 110 minutos
de la administracin de una
solucin de lactosa.
c. Heces con elastasa 1 fecal de
240 U/g de heces y pH: 6.
d. pH de heces: 7 y test de hidr-
geno espirado sin aumento del
hidrgeno en el aire espirado
respecto a los datos basales,
despus de la administracin
de una solucin de lactosa.
e. Test de hidrgeno espirado con
una elevacin del hidrgeno
espirado de 24 ppm, respecto a
los datos basales a los 30 minu-
tos de la administracin de una
solucin de lactosa.
16. Cul es el tipo de intolerancia a la
lactosa que con ms probabilidad
padece el paciente?
Diarrea crnica
a. Intolerancia a la lactosa secun-
daria a una enteropata sensi-
ble a las protenas de la leche
de vaca.
b. Dficit congnito de lactasa.
c. Malabsorcin de glucosa-galac-
tosa.
d. L a d ia r rea que padece el
paciente es una diarrea secre-
tora debido al aumento del
AMP cclico, como consecuen-
cia de la presencia de lactosa sin
digerir en el colon.
e. Hipolactasia primaria tipo
adulto.
PEDIATRA INTEGRAL