INMUNOLOGA APLICADA

Tema 7: Inmunoterapia

INTRODUCCIN
INMUNIZACIN ACTIVA vs PASIVA.
REQUERIMIENTOS PARA UNA VACUNA EFICAZ.
- Biolgicos
- No biolgicos
ESTRATEGIAS PARA LA FORMULACIN DE VACUNAS.
- Vacunas inactivadas
- Vacunas atenuadas
- Antgenos purificados
- Antgenos sintticos
- Vectores virales
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESPUESTA

Bibliografa: Brostoff, Scadding, Male, Roitt. INMUNOLOGA CLNICA. 1994. Tomo II

Introduccin

VACUNA: preparado que protege especficamente mediante mecanismos

inmunolgicos, frente a la infeccin por un germen .

ANTECEDENTES:

1. Observacin clsica: los individuos que superan una infeccin frecuentemente

quedan protegidos frente a la reinfeccin por el mismo germen.

2. VARIOLACIN: en la edad media se inoculaba a gente sana con lquido de las

pstulas de pacientes con viruela, frecuentemente esto generaba proteccin pero
daba un 3% de muertes; estadstica no aceptable en la actualidad.

3. Edward Jenner; finales del S XVIII; descubre que la infeccin por un virus
patgeno para las vacas, emparentado con el de la viruela (V. vaccinia) protege
frente a la viruela. Se sientan las bases de las vacunas modernas. A partir de
entonces se desarrollan dos tipos de vacunas; con grmenes vivos (atenuados) y
con grmenes muertos (ms seguras).

Inmunizacin activa vs pasiva

ACTIVA: la respuesta inmune del individuo es la base de la proteccin. Son las

vacunas de uso comn. La proteccin se adquiere de manera relativamente lenta,
entre 2 y 4 semanas, pero se mantiene durante mucho tiempo (hasta varios aos).

PASIVA: consiste en administrar Acs especficos frente al patgeno (ms raro

clulas), que protegen de manera inmediata. El objetivo es prevenir la infeccin. Los
Acs se obtienen en la actualidad de individuos inmunizados (anteriormente se
obtenan de animales, pero dejaron de usarse ya que en ocasiones producan la
enfermedad del suero, una reaccin de hipersensibilidad de tipo III causada por
anticuerpos anti-inmunoglobulinas animales que formaban inmunocomplejos). Se

1
alcanza un ttulo alto de Acs protectivo de manera inmediata; 24-48 horas si se
administra intramuscular o unos minutos si se administra intravenoso. La proteccin es
transitoria, desaparece en pocos meses ya que lo que se administra es
fundamentalmente IgG y sta tiene una vida media en la sangre de 21 das solamente.

Existen 3 tipos de preparados:

- Ig humana normal: utilizada contra las infecciones frecuentes en la poblacin

como hepatitis A o sarampin.

- Ig hiperinmune: procedente de individuos hiperinmunizados. Se usa con inf.

menos frecuentes como hepatitis B, rabia, ttanos o varicela.

Se pueden combinar las dos modalidades de inmunizacin obteniendo proteccin

inmediata y a largo plazo, como se hace frecuentemente en las heridas para prevenir
el ttanos.

- Inmunoglobulinas intravenosas: preparados de IgG ms o menos pura que a

diferencia de la Ig humana normal (intramuscular) se puede administrar por va
intravenosa sin producir reacciones. Tratamiento de eleccin sustitutivo en los
pacientes que no sintetizan anticuerpos p ej sndrome de Bruton. Tambin se
utilizan por sus propiedades antiinflmatorias/inmunoreguladoras para el control de
procesos autoinmunes como ciertas trombopenias.

Estrategias para la formulacin de vacunas

Desde el comienzo de la administracin de vacunas modernas se han

desarrollado dos modalidades de vacunas clsicas, las de grmenes muertos y las
de grmenes atenuados. En la actualidad se ha ampliado el espectro de tipos de
vacunas gracias a la bioqumica y a la biologa molecular.

VACUNAS DE GRMENES MUERTOS (INACTIVADOS)

El desarrollo de estas vacunas sigue un esquema bastante simple. Los

microorganismos son cultivados in vitro, inactivados (matados) generalmente por
tratamiento con formol, concentrados y finalmente administrados en forma de vacuna.
En conjunto tienen una serie de caractersticas particulares:

1. Se debe administrar una dosis elevada, por lo que la materia prima debe ser
abundante (p. ej. bacterias).

2. Poco inmunognicas en general, se necesitan dosis altas y repetidas. Se

observa una respuesta bastante variable a las distintas vacunas; p ej
vacunas frente al clera dan proteccin en el 50% de personas durante slo 6
meses (recordar que el tipo de respuesta que obtenemos es poco adecuada) y
tifus protege al 70-90% durante unos 3 aos (en este caso la respuesta es
eficaz porque la infeccin es general, no limitada al intestino). En el caso de la
vacuna contra la gripe, el virus influenza es inactivado, la inmunidad que se
genera es de corta duracin, aunque esto tiene una importancia relativa ya que
los cambios anuales del fenotipo del virus obligan a cambiar la formulacin de
la vacuna cada ao.

2
 3. Excepciones: Poliovirus inactivado (vacuna de SALK), genera anticuerpos
circulantes no en mucosas que impiden la diseminacin del virus desde
mucosas hasta el sistema nervioso a travs de la sangre.

4. Son muy tiles en situaciones especiales en las que los grmenes

atenuados pero vivos resultan peligrosos: embarazo, inmunodeficiencia...

VACUNAS DE GRMENES ATENUADOS (VIVOS)

En el caso de estas vacunas los grmenes son expandidos utilizando cultivos

celulares o huevo como sustrato, son recolectados y administrados vivos en forma de
vacuna. Es el tipo habitual de vacunas vricas, aunque tambin existen vacunas
bacterianas vivas como la de la tuberculosis.

Sus caractersticas son:

1. Producen infeccin leve en el vacunado.

2. Bacterias atenuadas: en general poco eficaces. La respuesta declina

rpidamente. Vacuna clsica BCG, tambin Salmonella y clera.

3. Virus atenuados: muy utilizados. Todas las vacunas vricas del calendario
vacunal son atenuadas: triple vrica: sarampin, parotiditis y rubeola; polio:
vacuna de SABIN. Son muy eficaces, la respuesta es duradera y son
necesarias pocas dosis.

Los problemas que presentan este tipo de vacunas son:

- Posible contaminacin de los preparados con otros grmenes. Esto ha

ocurrido en vacunas de polio cuando de cultivaban en clulas de mono y se
contaminaron por el SV40. Esta contaminacin no produjo ningn problema
mdico.

- Reversin a virulencia: ver abajo.

- Contraindicadas en inmunodeficiencias y embarazo ya que pueden producir

infeccin grave causada por el propio germen atenuado.

Modelos de atenuacin:

1. Atenuacin por pases sucesivos en cultivo: el modelo clsico es la Vacuna de

Sabin para la polio. La estrategia consiste en mantener el virus en cultivo. Tras
cierto nmero de pases pierde la virulencia, aparecen mutaciones que disminuyen
la virulencia (p ej en el caso de la polio se han descrito 10 mutaciones, aunque
slo una de ellas es la responsable de la prdida de virulencia). En el caso de la
polio se trabaja con tres tipos de virus que han sido cultivados en clulas diploides
humanas.

Problemas: aparicin de cepas no inmunognicas o virulentas durante el cultivo.

Reversin a virulencia en la poblacin; por ejemplo, Polio virus tipo 3 recupera su
virulencia en aproximadamente uno de cada milln de vacunados, pudiendo
producir una polio igual a la del virus salvaje.

3
2. Seleccin de variantes in vitro: por ejemplo, diseo de virus influenza (gripe)
sensible a temperatura. Si el virus se inactiva a temperaturas cercanas a los 37C
podramos administrarlo a nivel local, en la va respiratoria, porque no podra
producir infeccin a nivel bronquial o pulmonar, donde la temperatura es alta. Esto
servira para inducir anticuerpos a nivel de la mucosa con lo que la vacuna sera
mucho ms eficaz.

3. Deleccin o mutaciones inducidas en genes de virulencia, mediante

manipulacin gentica dirigida.

VACUNAS DE ANTGENOS PURIFICADOS

1. Toxoides bacterianos (toxinas inactivadas); mantienen su inmunogenicidad pero

no su toxicidad (ttanos, difteria, pertusis). El mtodo clsico de preparacin de
toxoides consiste en cultivar la bacteria y concentrar el sobrenadante de este
cultivo en el que se encuentra la toxina correspondiente. La toxina se convierte en
toxoide (se inactiva) por tratamiento con sustancias qumicas como el formol.
Sorprendentemente este tratamiento desnaturalizante no impide que se produzcan
anticuerpos que reaccionan y neutralizan la toxina nativa.

2. Conjugados: La respuesta protectora frente a determinadas bacterias va dirigida

contra los polisacridos capsulares. El problema para producir vacunas contra
estos polisacridos es que por si mismos resultan muy poco inmunognicos en
nios menores de 2 aos (un grupo de riesgo importante), en los que no se
consigue un ttulo adecuado de anticuerpos IgG. Para evitar este problema se han
diseado las vacunas de conjugados. Consisten en unin qumica entre un
antgeno (polisacrido) y un potenciador de la respuesta helper (p ej. toxoide): se
utilizan para inducir respuestas T dependientes frente a antgenos T
independientes; p ej. polisacrido capsular de Haemophilus influenzae, de
Neisseria meningitides o de neumococo, conjugados a toxoide tetnico o diftrico.

3. Vacunas de subunidad (acelulares): protenas purificadas como el Ag de

superficie de la hepatitis B (HBsAg), hemaglutininas del virus de la gripe o de la
Bordetella Pertusis. Es la vacuna clsica de hepatitis B, partculas con el antgeno
de superficie del virus B inactivadas, que se obtena a partir del plasma de sujetos
infectados crnicos, con el riesgo de transmisin de enfermedades.

VACUNAS DE ANTGENOS SINTTICOS

1. Protenas recombinantes 1986- el antgeno de superficie del virus de la hepatitis

B, que se purificaba a partir de sangre de pacientes con hepatitis B crnica
(vacuna de subunidad), es sustituido por HBsAg recombinante producido en
bacterias o levaduras. Fue el primer antgeno recombinante en una vacuna.

2. Pptidos sintticos. Es la estrategia que se ha utilizado para el diseo de

vacunas contra la malaria. Se ha identificado una protena del parsito esencial
para que pueda penetrar en los eritrocitos durante su ciclo vital. Dentro de esta
protena se identifica la regin crtica para la infecciosidad (en modelos animales
en los que se genere inmunidad protectora, no en humanos en los que la
respuesta inmune no es protectora frente a futuras reinfecciones). Se puede utilizar
pptidos con la secuencia de esta regin para inmunizar. El xito de estos pptidos
depende de que puedan ser presentados eficazmente por el MHC, acoplndose de
manera estable en los bolsillos de la hendidura del MHC.
4
 VECTORES VIRALES

Insercin de genes que codifican protenas de grmenes patgenos en un

vector viral (Virus Vaccinia) no patgeno, bajo el control de un promotor potente.
Ventajas: evoca respuesta de linfocitos T y B; sera posible disear virus polivalentes
(con varios insertos). Se ha planteado este tipo de vacunas en inmunoterapia anti-
tumoral.

Estrategias para aumentar la respuesta

MANIPULACIN DE LOS ANTGENOS

Son conjugados (ver arriba). En el caso de las vacunas en las que debemos
evocar respuesta frente a polisacridos (p ej. polisac. Capsulares bacterianos), los
nios menores de 2 aos responden de manera muy deficitaria. Esta falta de
respuesta puede ser superada conjugando el polisacrido a una protena muy
inmunognica ( como el toxoide tetnico o el diftrico), que evoca una intensa
respuesta T colaboradora, con eso la sntesis de anticuerpos resulta eficaz.

ADYUVANTES

Son sustancias que potencian la respuesta por mecanismos mal conocidos

efecto depot (depsito o liberacin lenta), inflamacin y reclutamiento de
macrfagos.... En algunos sistemas como los de las vacunas de subunidad o
inactivadas, que en general son poco inmunognicas, son de gran utilidad porque
potencian mucho la respuesta a la vacuna.

El adyuvante ms clasico y potente es el Adyuvante de Freund. Contiene BCG

(pared bacteriana de micobacterias) no se usa en humanos porque produce grandes
reacciones inflamatorias a nivel local, slo para inmunizar animales (obtencin de
antisueros, etc...).

Otro tipo de adyuvante son:

- Hidrxido de aluminio: es el adyuvante ms utilizado en vacunas humanas. Las

protenas son adsorbidas a las partculas insolubles de aluminio y se liberan
lentamente. Adems las partculas inducen inflamacin inespecfica a nivel local.

- Liposomas (saponinas), ISCOMS (Quil A): determinados virus inducen una mayor
respuesta cuando se admnistran encerrados en liposomas o asociados a
estructuras micelares con el glicsido Quil A (ISCOMS).

En general el problema es que en ocasiones se documenta un aumento muy

significativo de la respuesta a la vacuna pero no proteccin frente a la infeccin, ya
que esta respuesta puede no ser protectora.

5
 Inmunoterapia antitumoral

TIPOS DE Ags TUMORALES

1. RECONOCIDOS POR LINFOCITOS T

Son antgenos caractersticos de las clulas tumorales. Existen diversos tipos;

pueden ser productos de mutaciones puntuales, tambin pueden representar la
expresin inapropiada de genes normalmente silentes o bien ser antgenos codificados
por oncogenes o genes supresores de tumores (mutaciones de genes normales);
finalmente tambin pueden se antgenos inducidos por virus oncognicos (leucemia-
linfoma de Burkit-Virus de Epstein-Barr; carcinoma de crvix uterino- virus papiloma
humano).

2. RECONOCIDOS POR ANTICUERPOS XENOGNICOS (de otras especies

no humanos).

Son molculas que se expresan en las clulas normales.

Estos antgenos se detectan inmunizando animales con las clulas tumorales
para producir anticuerpos (monoclonales), no por la respuesta del husped del tumor.

- Ags especficos de tumor (TSA): Ags oncofetales (-fetoprotena, antgeno

carcinoembrionario...), glucoprotenas y glucolpidos anormales.

- Ags de diferenciacin de tejidos (por ejemplo, los antgenos de

diferenciacin (CD) leucocitarios en los linfomas o leucemias). Son los que
se utilizan con ms frecuencia para dirigir el tratamiento.

Inmunoterapia antitumoral

El objetivo general de la IT antitumoral es intentar potenciar la respuesta del

husped frente a los antgenos tumorales.

ESTIMULACIN INESPECFICA

- Adyuvantes: Pretende producir activacin inespecfica de clulas accesorias

(presentadoras) como los macrfagos. Se utilizan micobacterias (BCG-Bacilo de
Calmette-Gurin) en carcinoma vesical, depositndolas directamente en el interior
de la vejiga; se produce una respuesta inflamatoria intensa (reaccin de
hipersensibilidad tipo IV) que ayuda a eliminar el tumor.

- Citocinas: por ejemplo, se ha utilizado IL2 a dosis altas, sobre todo combinada con
otros tratamientos.

INMUNIZACIN ESPECFICA ACTIVA

Se ha intentado potenciar la respuesta a antgenos tumorales inyectando clulas

tumorales desvitalizadas. En algunos modelos experimentales de tumores altamente
inmunognicos, como los tumores inducidos por metil colantreno (MCA un potente
cancergeno-), se consigue proteger a los animales frente al crecimiento del tumor. Sin

6
embargo se considera que en la mayora de modelos la inmunizacin con clulas
tumorales muertas o inactivadas no tiene xito ya que son muy poco inmunognicas.

Para tratar de solucionar el problema de la baja inmunogenicidad de los tumores,

se han desarrollado diversas estrategias para incrementar la respuesta:

Aumentar la inmunogenicidad mediante transfeccin de las clulas tumorales

con genes de citocinas estimuladoras (IL2, IFN, TNF, IL4 o GM-CSF. Desde hace ms
de 10 aos se viene trabajando con modelos de transfeccin de genes en las clulas
tumorales, junto con promotores potentes. La sobre-expresin de determinados genes
hace que las clulas tumorales sean reconocidas y destruidas de manera ms eficaz.
Esto se refleja en la aparicin de intensos infiltrados inflamatorios en el interior del
tumor. Dependiendo de la citocina producida por el tumor, encontramos un tipo
particular de infiltrado. En tumores transfectados con IL2 se encuentra infiltrado
linfoide, mientras que en los productores de IFN son infiltrados por macrfagos.

Otro modelo en que se ha conseguido rechazo del tumor es el de la transfeccin

de genes para molculas coestimuladoras como las molculas B7, segunda seal
necesaria para la activacin linfoide.

Los resultados de estos modelos se resumen en la tabla de abajo.

En algunos de estos modelos, como la transfeccin de B7 o GM-CSF, tambin

se induce el rechazo del tumor a distancia (foco de tumor distante del tumor primario,
equivalente a las metstasis de los tumores espontneos).

Gen Rechazo del tumor Infiltrado Rechazo de tumor a

transfectado transfectado inflamatorio distancia
IL2 SI (depende de CD8) Linfoide
IL4 SI Macrfagos +
eosinfilos
IFN Variable
(macrfagos)
TNF PMN + linfocitos NO
GM-CSF SI Linfoide SI
B7 (1, 2) SI SI

Se supone que el xito de este modelo reside en la estimulacin de linfocitos T

especficos de antgenos tumorales, lo que potenciara la respuesta inmune especfica
frente al tumor. Este modelo podra aplicarse al tratamiento del cncer aislando las
clulas del tumor, transfectndolas in vitro con el gen adecuado e inoculndolas de
nuevo al paciente.

TRATAMIENTO CELULAR ADOPTIVO

Modelo ya clsico. Se toman clulas con actividad antitumoral del paciente, se

expanden in vitro y se inyectan junto con factores activadores (IL2).

- Clulas LAK (Lymphokine Activated Killer): proceden de sangre perifrica, tienen

fenotipo NK. Es eficaz en ocasiones, pero asociado a IL2 a dosis elevadas y
quimioterapia.

7
- Clulas TIL (Tumor Infiltrating Leukocytes): mononucleares similares a las LAK,
pero procedentes del propio tumor que se pretende erradicar, son tanto NK como
CTL. Pueden ser transfectadas con genes para citocinas...

Inmunoterapia pasiva. Acs anti-tumor

Se han obtenido diferentes anticuerpos monoclonales y policlonales frente a

Ags tumorales; fundamentalmente TSA en el caso de los tumores slidos (antgenos
especficos de tumor, es decir antgenos oncofetales expresados sobre todo durante la
vida fetal y glicoprotenas anormales) y en el caso de clulas de origen sanguneo, Ags
de diferenciacin (CD).

En algunos modelos humanos han producido resultados espectaculares,

aunque en general resultan poco eficaces ya que presentan gran cantidad de
problemas como:

- Baja vida media, generacin de Ac anti Ig animales (HAMA) en los pacientes, que
bloquean la actividad del monoclonal y disminuyen su vida media.

- Actividad dependiente de isotipo (p ej las reacciones de ADCC slo dependen de

IgG, no de IgM...). Algunos isotipos de monoclonales carecen de actividades
biolgicas adecuadas como la activacin del sistema del complemento o la unin a
receptores para la porcin Fc en reacciones de ADCC.

- Modulacin de Ags (variaciones del fenotipo tumoral, enmascaramiento o

modulacin del antgeno tumoral). Los tumores responden a la agresin mediada
por el monoclonal escondiendo el antgeno diana. Adems dentro de un tumor las
clulas son bastante heterogneas, por lo que se seleccionan aquellas
poblaciones de clulas tumorales que no expresan el antgeno diana, con lo que el
tumor se vuelve resistente.

Anticuerpos humanizados

Son protenas quimricas compuestas por una porcin constante procedente

de una inmunoglobulina humana y una regin variable procedente de un Ac Mo animal
(de ratn o rata). Existen dos modelos de humanizacin de Ac Mo:

- Sustitucin de regiones variables de una inmunoglobulina humana por las del

monoclonal que reconoce la protena que nos interesa.

- Injerto de las CDR del monoclonal en las CDR de la inmunoglobulina humana

Las ventajas que presentan estos anticuerpos son:

- Mayor vida media (>75 horas)

- Menor inmunogenicidad (no se generan HAMA con tanta frecuencia), en parte

esta es la causa de que la vida media de la protena una vez inyectada sea mayor
que la del AcMo nativo.

8
- Isotipo seleccionable: podemos decidir qu isotipo de Ac humano utilizar y de esa
manera seleccionar un mecanismo efector; p ej. un monoclonal humanizado con
Fc de IgG1 o IgG3 humanas activar muy eficazmente el complemento.

- Afinidad manipulable (podemos manipular genticamente la secuencia de las

regiones CDR para aumentar la afinidad de la unin con el antgeno).

A pesar de estas ventajas, en la prctica resultan tan poco eficaces como los
monoclonales si se intenta utilizarlos sin manipular (ver abajo).

Inmunotoxinas

Molculas quimricas unin de un Ac y una sustancia txica. Como sustancias

txicas se han utilizado agentes citotxicos (quimioterapia), radioistopos y toxinas
vegetales o bacterianas.

Los quimioterpicos y los radioistopos son sustancias tremendamente txicas

que generalmente alteran la sntesis de protenas a nivel de la sntesis de ADN. En el
caso de las toxinas, se trata de sustancias compuestas por una subunidad de unin a
la clula diana que van a destruir y una subunidad que se une a los ribosomas
bloqueando la sntesis de protenas una vez que ha alcanzado el citoplasma. Las
inmunotoxinas formuladas con toxinas vegetales o bacterianas contienen la subunidad
txica que se une al ribosoma pero carecen (o la tienen alterada), de la subunidad de
unin a la membrana plasmtica. De este modo el conjugado no puede penetrar en
cualquier clula sensible a la toxina y solo alcanza (por endocitosis) aquellas clulas a
las que se une el monoclonal.

Por lo tanto el objetivo de estos conjugados es dirigir la sustancia txica

especficamente contra las clulas tumorales, o al menos contra una estirpe celular
nica; p ej. el tratamiento de un linfoma de estirpe celular B con un monoclonal
(humanizado o no) anti-CD19 conjugado a toxina de ricino matara a todas las clulas
que expresan la molcula CD19, incluyendo clulas del linfoma y linfos B normales.
Tras la erradicacin del tumor, el repertorio de linfos B normales se recupera gracias a
la linfopoyesis de la mdula sea.

Ventaja fundamental: mayor eficacia que los AcMo no conjugados.

Problemas:
- Toxicidad del conjugado para clulas normales
- Toxicidad heptica producida porque el conjugado es aclarado de la
sangre por el hgado, con lo que el ligando txico al final entra en los
hepatocitos, clulas de Kupfer.

Anticuerpos anti-toxina. Las toxinas son sustancias generalmente muy

inmunognicas. Estos anticuerpos pueden ser neutralizantes, bloquear la penetracin
del conjugado en la clula, con lo que disminuyen la eficacia y disminuir la vida media,
aumentando su aclaramiento.