Cuestionario - Encuesta Del Segundo Estudio Nacional de La Discapacidad

ENDISC II Observaciones
2015
CONFIDENCIAL
Esta encuesta est autorizada por la ley N 17.374. Toda la informacin se mantendr con carcter estrictamente confidencial, bajo secreto estadstico.
FORMULARIO
N_____ de ______
IDENTIFICACIN DEL HOGAR
IDR
INFORMACIN DE MARCO MUESTRAL

DISTRITO TIPO DE ZONA CDIGO DE CDIGO DE
REGIN PROVINCIA COMUNA
CENSAL ESTRATO CENSAL MANZANA SECCIN
IDENTIFICACIN DEL HOGAR LETRA KISH

VIVIENDA TOTAL DE HOGARES HOGAR
DIRECCIN DE LA VIVIENDA
CALLE, AVENIDA, PASAJE, Km / NMERO, PARCELA, LOTE TELFONO FIJO/CELULAR
TIPO DE VIVIENDA
DEPARTAMENTO EN
CASA EDIFICIO
PIEZA VIVIENDA
RANCHO,
AISLADA PAREADA POR PAREADA CON SIN EN CASA MEDIAGUA O PRECARIA DE
CHOZA
(NO PAREADA) UN LADO POR AMBOS ASCENSOR ASCENSOR ANTIGUA O MEJORA MATERIALES
O RUCA
LADOS CONVENTILLO REUTILIZADOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
INFORMANTE
CUESTIONARIO NLNEA NOMBRE EDAD
Informante Idneo RPH
Kish Adulto
Kish Infantil
CUESTIONARIO DEL HOGAR
Hora de inicio :
MDULO H: REGISTRO DE PERSONAS EN EL HOGAR

TODAS LAS PERSONAS
Por favor, podra indi- H1. Qu relacin tiene [NOMBRE] con H4. Cul es el H6. Me puede indicar, SOLO SI HAY MS DE H8. En qu pas naci H9. En Chile, la ley reconoce
carme los nombres de las el jefe o jefa de este hogar? estado conyugal qu personas aqu 1 NCLEO [NOMBRE]? nueve pueblos indgenas.
personas que viven habi- o civil actual de son hijos o dependen Pertenece [NOMBRE] o es
tualmente en este hogar? Si es slo un residente registre 1. [NOMBRE]? de otros? H7.a. Quin es el jefe No lea las alternativas. Registre descendiente de alguno de
1 Asigne el nmero 0 al o la jefa de este respuesta espontnea. ellos?
1. Jefe(a) de hogar
Al llegar a la vivienda identifi- 2. Esposo(a), pareja
Lea las alternativas. servicio domstico y a sus ncleo?
que los hogares. Una vez he- dependientes. 1. Chile Lea las alternativas
3. Hijo(a) de ambos 1. Casado(a)
cho esto, identifique al jefe o 4. Hijo(a) slo de jefe(a) 2 Copie los nmeros con 1. Jefe(a) de Ncleo 2. Otro pas. Especifique.
2. Conviviente o pareja
jefa de hogar. 5. Hijo(a) slo de esposo(a)/pareja 3. Anulado(a)
los que identific cada 1. Aymara
Luego, consulte por las perso- 6. Padre o madre pareja en las columnas H7.b. Y qu relacin 2. Rapa-Nui (Pascuense)
4. Separado(a)
nas que viven habitualmente 7. Suegro(a) anteriores frente a cada tiene [NOMBRE] 3. Quechua
5. Divorciado (a)
en el hogar. 8. Yerno o nuera miembro de la pareja. 4. Mapuche
9. Nieto(a) 6. Viudo(a) con el jefe o la jefa
Recoja toda la informacin 3 Partiendo de los miembros 5. Atacameo (Linkn Antai)
10. Hermano(a) 7. Soltero(a)
de menor edad, identi-
de este ncleo
del jefe o jefa de hogar en la 6. Coya
primera fila. Luego proceda a
11. Cuado(a) fique de quin es hijo o [NOMBRE JEFE(A) 7. Kawsqar (Alacalufes)
12. Otro familiar H5. En este estudio
llenar el resto de las filas to- depende cada integrante DE NCLEO]? 8. Yagn (Ymana)
13. No familiar es importante
mando en cuenta la relacin que no forma parte de 9. Diaguita
14. Servicio domstico puertas adentro conocer las rela- una pareja. 2. Esposo(a), pareja
de las personas con la jefatura 10. No pertenece a ningn pueblo
del hogar.
ciones que tienen 4 Asigne a esta persona 3. Hijo(a) de ambos indgena
H2. Es [NOMBRE] hombre o mujer?
Escriba el nombre de pila de las personas al el mismo nmero de la 4. Hijo(a) slo de jefe(a)
Pregunte slo si no es evidente. 5. Hijo(a) slo de
todas las personas del hogar interior del hogar. pareja de la cual es hijo o
Incluya a todos los miembros Me puede indicar, depende. esposo(a) / pareja H10. [NOMBRE] Resida en
1. Hombre 12. Otro familiar
del hogar. No olvide incluir a qu personas 5 Si hay personas que no esta vivienda entre noviembre
2. Mujer 13. No familiar
los bebs, a los nios peque- aqu conforman son hijos o no dependen de 2013 y
os y los adultos mayores que H3. Qu edad tiene [NOMBRE]? de otros, asigne un nuevo
parejas, ya sea le- enero de 2014?
pertenezcan al hogar nmero correlativo.
gales o de hecho? 6 Y as sucesivamente hasta
No se olvide de quienes residen Registre la edad en aos cumplidos. Anote 1. S
transitoriamente fuera del ho- 0 en caso de nios menores de 1 ao. Identifique las que todos los miembros
2. No
gar ya sea por estudio, trabajo, parejas utilizando un queden identificados.
negocio, enfermedad, vacacio- nmero correlativo 7 Si es slo un residente
nes u otra razn, siempre que de 1 a n. Si registre 1.
los periodos de ausencia no su- no hay parejas, deje
peren los 6 meses (con excep- en blanco. Total
cin del jefe(a) de hogar y de Ncleos
los nios menores de 6 meses). Total
Parejas Pasa a H8 si
Total Ncleos = 1
Parejas
Parentesco Kish Kish Parentesco con
N Nombre de pila con Jefe Sexo Edad H4 Legal Hecho N de Ncleo Jefe de Ncleo H8 H8. Especifique H9 H10
de Hogar Adulto Infantil
10
2
MDULO E: EDUCACIN
PERSONAS DE 7 A 30 AOS
TODAS LAS PERSONAS TODAS LAS PERSONAS
QUE NO ASISTEN (E1=2)
E1. Actualmente, asiste a algn establecimiento E3.Cul es la principal razn por la E4. Cul es el nivel ms alto alcanzado o nivel
educacional, jardn infantil, sala cuna u otro cual no asiste actualmente a algn educacional actual?
programa preescolar no convencional? establecimiento educacional? Muestre tarjeta N 1
1. S Pasa a E4 No lea las alternativas. Registre respuesta 1. Nunca asisti Pasa a O1
2. No espontnea considerando slo la ms importante 2. Jardn Infantil / Sala Cuna
3. Knder / Pre Knder Pasan a E7
Pasa a E2 si tiene 0 a 6 aos Razones personales 4. Educacin Especial (diferencial)
Pasa a E3 si tiene 7 a 30 aos 1. Ayuda en la casa o quehaceres del hogar 5. Primaria o Preparatoria (sistema antiguo)
Pasa a E4 si tiene 31 aos o ms 2. Embarazo, maternidad o paternidad 6. Educacin Bsica
3. Tiene una discapacidad 7. Humanidades (sistema antiguo)
4. Requiere establecimiento de educacin 8. Educacin Media Cientfico-Humanista
especial 9. Tcnica Comercial, Industrial o Normalista (sistema
5. Enfermedad que lo inhabilita antiguo)
PERSONAS DE 0 A 6 AOS QUE 6. Problemas familiares 10. Educacin Media Tcnica Profesional
NO ASISTEN (E1=2) 7. No le interesa 11. Tcnico Nivel Superior (carreras de 1 a 3 aos)
8. Termin de estudiar 12. Profesional (carreras de 4 aos o ms)
E2.Cul es la principal razn por la cual no 9. A su edad no le sirve estudiar o no conoce la 13. Postgrado
asiste actualmente a algn establecimiento manera para completar sus estudios
educacional, jardn infantil, sala cuna u otro E5. En ese nivel educacional, cul fue el
programa preescolar no convencional? Razones econmicas ltimo curso que aprob (para los que no estn
10. Dificultad econmica estudiando) o que cursa actualmente (para los
No lea las alternativas. Registre respuesta espontnea 11. Trabaja o busca trabajo que estn estudiando)?
considerando slo la ms importante
E6. Complet el nivel educacional
Razones de rendimiento
Razones personales anteriormente declarado?
12. Problemas de rendimiento
1. No es necesario porque lo(a) cuidan en la casa 1. S
13. Expulsin o cancelacin de matrcula
2. No me parece necesario que asista a esta edad 2. No
3. Desconfo del cuidado que recibira
Razones de acceso a establecimiento PERSONAS QUE ASISTEN
4. Se enfermara mucho
educacional
5. Tiene una discapacidad ACTUALMENTE (E1=1)
14. No existe establecimiento cercano
6. Requiere establecimiento de educacin especial
15. Problemas de accesibilidad (ej. escuela E7. Cul es la dependencia administrativa del
Razones econmicas con barreras arquitectnicas) establecimiento educacional?
7. Dificultad econmica 16. Problemas de transporte
8. No me alcanza el puntaje de la Ficha de Proteccin 77. Otra razn. Especifique: 1. Municipal
Social (FPS) para postular 2. Particular Subvencionada
3. Corporacin de Administracin Delegada
Razones de acceso a establecimiento educacional
4. Particular no Subvencionada
9. No hay matrcula (vacantes)
5. JUNJI
10. No lo/a aceptan
Pasa a E4 6. INTEGRA
11. No existe establecimiento cercano
7. Jardn o sala cuna del trabajo de la madre o padre
12. Problemas de accesibilidad (ej. escuela con
8. Universidad del Consejo de Rectores
barreras arquitectnicas)
9. Universidad Privada
13. Problemas de transporte
10. Instituto Profesional
77. Otra razn. Especifique:
11. Centro de Formacin Tcnica
88. No sabe
Pasa a E4
E1 E2 E2. Especifique E3 E3. Especifique E4 E5 E6 E7

1
10
3
MDULO O: TRABAJO
PERSONAS DE 15 AOS O MS
O1. La semana pasada, O4. Ha trabajado O7 Cul es la razn por la que no busc trabajo o realiz alguna O8. Cuntas
trabaj al menos una alguna vez? gestin para iniciar una actividad por cuenta propia en las ltimas semanas
hora, sin considerar los cuatro semanas? busc o
quehaceres del hogar? 1. S ha estado
2. No No lea las alternativas. Registre respuesta espontnea considerando slo la ms buscando
1. S Pasa a O9 importante trabajo?
2. No O5. Si le ofrecieran
un trabajo, estara Anote el nmero
O2. Aunque no trabaj la disponible para Posibilidad de empezar a trabajar pronto de semanas
semana pasada, realiz comenzar a 1. Consigui trabajo que empezar pronto o iniciar pronto una actividad Pasan a
alguna actividad por lo trabajar? por cuenta propia O8
menos durante una hora 2. Est esperando resultado de gestiones ya emprendidas
por un salario o Lea alternativas
remuneracin? Limitaciones de condiciones familiares o personales Pasa a
en su empresa o negocio? 1. S, ahora mismo 3. No tiene con quien dejar a los nios O13
para la empresa o negocio 2. S, en otra poca 4. No tiene con quien dejar a adultos mayores
de un familiar (con o sin del ao 5. No tiene con quien dejar a otro familiar
remuneracin)? 3. No 6. Est enfermo o tiene una discapacidad
por pago en especies?
como aprendiz o realizando O6. Busc trabajo Percepcin de limitaciones personales
una prctica? remunerado o 7. Piensa que nadie le dar trabajo (porque no cuenta con la capacitacin
de venta, sin incluir bienes realiz alguna requerida, por su edad, etc.)
del hogar? gestin para iniciar
agrcola, minera o artesanal una actividad por Condiciones laborales no se adecuan a expectativas
para la venta? cuenta propia 8. Las reglas, horarios y distancias de los trabajos no le acomodan
(negocio o empresa) 9. Ofrecen sueldos muy bajos
1. S Pasa a O9 en las ltimas
Pasan a
2. No cuatro semanas? Tiene otra actividad o renta
O13
10. Quehaceres del hogar
O3. Aunque no trabaj 1. S Pasa a O8 11. Estudiante
la semana pasada, 2. No 12. Jubilado(a), pensionado(a) o montepiado(a)
tena algn empleo 13. Tiene otra fuente de ingreso (seguro de cesanta, mesadas, rentas,
del cual estuvo ausente transferencias del Estado, etc.)
temporalmente por
licencia, permiso Otros
postnatal parental, 14. Se cans de buscar o cree que no hay trabajo disponible
huelga, enfermedad, 15. Busca cuando realmente lo necesita o tiene trabajo espordico
vacaciones, suspensin 16. No tiene inters en trabajar
temporal u otra razn? 17. Razones de accesibilidad al lugar de trabajo (infraestructura,
equipamiento, dispositivos de ayuda)
1. S Pasa a O9 18. Dificultad de acceso a la movilizacin para trasladarse al lugar
2. No de trabajo
77. Otra razn
O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8
1
10
4
MDULO O: TRABAJO
OCUPADOS (O1=1; O2=1; O3=1)
Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su trabajo o negocio principal O9.b. Qu hace usted en su trabajo o negocio principal?
O9.a. Cul es su ocupacin u oficio?
Facilite detalles, por ejemplo:
Indique el nombre completo del empleo y facilite detalles, por ejemplo: Recoger y transportar uvas
Recolector de frutas Ensear matemticas
Profesor de escuela nivel secundario Cuidar enfermos y administrar medicamentos
Enfermera titulada Transportar pasajeros entre ciudades
Conductor de bus Vigilar y controlar entrada en una empresa
Guardia de seguridad Administrar una empresa de productos lcteos
Gerente de una empresa
ESCRIBA EN LA COLUMNA LO QUE EL ENCUESTADO LE RESPONDA
ESCRIBA EN LA COLUMNA LO QUE EL ENCUESTADO LE RESPONDA
O9.a O9.b CIUO-88

1
10
5
MDULO O: TRABAJO
OCUPADOS (O1=1; O2=1; O3=1) ASALARIADOS (O10=3,4,5,6,7 u 8) PERSONAS DE 15 AOS O MS
O10. En su trabajo o negocio O11. En su trabajo O12. Segn su contrato O13. Se encuentra afiliado a algn sistema
principal, usted trabaja como? principal, qu tipo de de trabajo o el acuerdo previsional (sistema de pensiones)?
contrato o acuerdo de con su empleador,
Lea alternativas trabajo tiene? su jornada de trabajo 1. S
normal es:? 2. No Pasan a Mdulo Y
1. Patrn o empleador Pasan Lea alternativas 88. No sabe
2. Trabajador por cuenta propia a O13 1. Jornada completa
1. Plazo indefinido 2. Jornada parcial
2. Plazo fijo 3. Jornada prolongada O14. Cotiz durante el mes pasado en
3. Empleado u obrero del 77. Otra algn sistema previsional (sistema de
sector pblico pensiones)?
(Gobierno Central o
Municipal) 1. S, AFP (Administradora de Fondos de
4. Empleado u obrero de Pensiones). Cotizacin obligatoria del trabajador
empresas pblicas dependiente
Pasan
5. Empleado u obrero del
a O11
sector privado 2. S, AFP (Administradora de Fondos de
6. Servicio domstico Pensiones). Cotizacin
puertas adentro voluntaria del trabajador independiente
7. Servicio domstico
puertas afuera 3. S, IPS ex INP [Caja Nacional de Empleados
8. FF.AA. y de Orden Pblicos (CANAEMPU), Caja de Empleados
Particulares (EMPART), Servicio de Seguro
Social (SSS) u otras]
9. Familiar no remunerado Pasa a
O13 4. S, Caja de Previsin de la Defensa Nacional
(CAPREDENA)

5. S, Direccin de Previsin de Carabineros
(DIPRECA)

6. S, otra. Especifique

7. No est cotizando
88. No sabe
O10 O11 O12 O13 O14 O14. Especifique

1
10
6
MDULO Y: INGRESOS
A continuacin le voy a hacer unas preguntas acerca de los ingresos que reciben las personas que componen este hogar.
Como toda la informacin que recoge esta encuesta, le recuerdo que sus repuestas estn resguardadas por el SECRETO ESTADSTICO.
PATRN O EMPLEADOR,
ASALARIADOS (O10 =3,4,5,6,7 u 8) TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA
(O10 =1 2 )
INGRESOS DE LA OCUPACIN PRINCIPAL
Y1. El mes pasado, cul Y2. El mes pasado, adems Y3. Durante los ltimos Y4. El mes pasado, Y5. El mes pasado,
fue su sueldo o salario del ingreso que recin declar, 12 meses, adems cunto dinero retir de cunto retir en
lquido en su trabajo cunto recibi por otros de los ingresos ya su negocio o actividad productos de su
principal? ingresos provenientes de su declarados, cunto para sus gastos propios negocio o actividad para
ocupacin principal? Considere recibi por otros o de su hogar? Incluya consumo propio o de su
INCLUYA los descuentos ingresos en dinero y en ingresos derivados de su propio sueldo si lo hogar? Estime el monto
por planilla de prstamos especies. su ocupacin principal? tiene. que hubiera tenido
y consumos en casas que pagar por estos
comerciales, cuotas Considere INGRESOS DE CARCTER Considere ingresos percibidos Anote el monto declarado productos.
sindicales o a clubes, das REGULAR Y FRECUENTE como slo en determinadas fechas en pesos
de licencia mdica y subsidio ingresos por concepto de horas extras, del ao o que tienen un Anote el monto en el Anote el monto declarado
maternal, ahorro previsional comisiones, propinas, asignaciones por carcter espordico como receptor en pesos
voluntario o ahorro voluntario. vivienda, transporte, educacin de los ingresos por concepto de Si no tuvo ingreso anote 0 Anote el monto en el
hijos y semejantes, viticos no sujeto a bonificaciones o aguinaldos Si no sabe anote 88 receptor
EXCLUYA los descuentos rendicin y otros. y otras asignaciones Si no contesta anote 99 Si no tuvo ingreso anote 0
legales correspondientes a Tambin considere BIENES Y especiales, gratificaciones, Si no sabe anote 88
sistema previsional, sistema SERVICIOS QUE LE ENTREGAN DE sueldo adicional, por sobre Si no contesta anote 99
de salud, impuestos a las MANERA REGULAR PARA SU USO la remuneracin mensual
remuneraciones. PRIVADO, como por ejemplo, alimentos (dcimo tercer mes) y otros.
y bebidas, vivienda o alojamiento,
EXCLUYA tambin vehculo para uso privado, servicio de Anote el monto declarado
los pagos por horas transporte, estacionamiento gratuito, en pesos
extras, bonificaciones, telfono, vestimenta, servicios de Anote el monto en el
gratificaciones, aguinaldos guardera o sala cuna, lea u otro tipo receptor
y otros beneficios, de combustible de uso domstico, Si no tuvo ingreso anote 0
asignaciones familiares. bienes o servicios producidos por Si no sabe anote 88
el empleador y otros similares. No Si no contesta anote 99
Anote el monto declarado incluya los elementos que le entregan
en pesos exclusivamente para la realizacin de Pasa a Y6
Anote el monto en el su trabajo.
receptor
Si no tuvo ingreso anote 0 Anote el monto declarado en
Si no sabe anote 88 pesos
Si no contesta anote 99 Anote el monto en el receptor
Si no tuvo ingreso anote 0
Si no sabe anote 88
Si no contesta anote 99
Y1 Y2 Y3 Y4 Y5
1
10
7
MDULO Y: INGRESOS
FAMILIARES NO
OCUPADOS REMUNERADOS (O10 =9),
TODAS LAS PERSONAS
(O1=1; O2=1; O3=1) DESOCUPADOS O
INACTIVOS (O4=1 2)
INGRESOS DEL TRABAJO DE
INGRESOS DE LA OCUPACIN
FAMILIARES NO REMUNERADOS, OTROS INGRESOS DE ORIGEN PRIVADO
SECUNDARIA
DESOCUPADOS E INACTIVOS
Y6. El mes pasado, cul fue Y7. El mes pasado, recibi Y8. El mes pasado, cunto Y9. El mes pasado, cunto
el ingreso lquido total que algn sueldo o pago por trabajo, ingreso recibi por arriendos ingreso recibi por pensin de
usted recibi por otro u otros actividades o negocios que de propiedades urbanas o alimentos, dinero aportado por
trabajos u ocupaciones, adems usted haya realizado ese mes? de maquinarias, animales o familiares o personas ajenas
de su ocupacin principal? implementos? al hogar (residentes en el pas
Considere ingresos en dinero y Anote el monto declarado en pesos o en exterior), o donaciones de
en especies. Anote el monto en el receptor Anote el monto declarado en pesos instituciones?
Si no tuvo ingreso anote 0 Anote el monto en el receptor
Anote el monto declarado en pesos Si no sabe anote 88 Si no tuvo ingreso anote 0 Anote el monto declarado en pesos
Anote el monto en el receptor Si no contesta anote 99 Si no sabe anote 88 Anote el monto en el receptor
Si no tuvo ingreso anote 0 Si no contesta anote 99 Si no tuvo ingreso anote 0
Si no sabe anote 88 Si no sabe anote 88
Si no contesta anote 99 Si no contesta anote 99
Y6 Y7 Y8 Y9
1
10
8
MDULO Y: INGRESOS
TODAS LAS PERSONAS
OTROS INGRESOS DE JUBILACIONES, PENSIONES Y
SUBSIDIOS O TRANSFERENCIAS DEL ESTADO
ORIGEN PRIVADO MONTEPOS
Y10. Durante los ltimos 12 Y11. Durante los ltimos 12 Y12. El mes pasado, cunto Y13. El mes pasado, cunto
meses, cunto ingreso recibi meses, cunto ingreso recibi ingreso recibi por alguno de ingreso recibi por jubilacin
por arriendos de propiedades por alguno de los siguientes los siguientes subsidios, bonos, o pensin de vejez, pensin de
agrcolas, arriendos por subsidios, bonos o aportes del pensin o aporte del Estado? invalidez, montepo o pensin de
temporada, intereses por Estado? viudez o pensin de orfandad?
depsitos, dividendos por Muestre tarjeta N 3
acciones o bonos financieros, o Muestre tarjeta N 2 Confirme que el monto reportado como
retiro de utilidades de empresas? Esta pregunta considera todos los jubilacin no corresponda a Pensin
Esta pregunta considera todos los subsidios y aportes del Estado de Bsica Solidaria (Vejez o Invalidez) ni otro
Anote el monto declarado en pesos subsidios y aportes del Estado que no se periodicidad mensual. En el caso de tipo de aporte del Estado
Anote el monto en el receptor entregan mensualmente las pensiones, SOLO INCLUYA: Pensin
Si no tuvo ingreso anote 0 Bsica Solidaria de Vejez o Invalidez y Anote el monto declarado en pesos
Si no sabe anote 88 Anote el monto declarado en pesos Aporte Previsional Solidario de Vejez o Anote el monto en el receptor
Si no contesta anote 99 Anote el monto en el receptor Invalidez. Si no tuvo ingreso anote 0
Si no tuvo ingreso anote 0 Si no sabe anote 88
Si no sabe anote 88 Anote el monto declarado en pesos Si no contesta anote 99
Si no contesta anote 99 Anote el monto en el receptor
Si no tuvo ingreso anote 0
Si no sabe anote 88
Si no contesta anote 99
Y10 Y11 Y12 Y13

1
10
9
MDULO V: VIVIENDA
Registre las respuestas en las casillas correspondientes
V1. Cuntos dormitorios de uso exclusivo para dormir ocupa su V2. Su hogar, bajo qu situacin ocupa la vivienda?
hogar en esta vivienda?
1. Propia pagada

2. Propia pagndose

3. Propia compartida (pagada) con otros hogares de la vivienda

4. Propia compartida (pagndose) con otros hogares de la vivienda

5. Arrendada con contrato

6. Arrendada sin contrato

7. Cedida por servicio o trabajo

8. Cedida por familiar u otro

9. Usufructo (slo uso y goce)

10. Ocupacin irregular (de hecho)

11. Poseedor irregular
Hora de trmino :
10
CUESTIONARIO ADULTO
Hora de inicio :
En caso que el informante Kish est incapacitado para responder, anote el nmero de lnea del RPH correspondiente a la persona que responder por l. [ ]
MDULO D: DESEMPEO
En esta seccin quiero que reflexione acerca de los tipos de problemas que usted experimenta en su vida. Estos problemas pueden surgir debido a su condicin de
salud, al ambiente en el que usted vive, o a las actitudes o conductas de las personas que lo rodean. Para cada pregunta, por favor dgame qu tan problemtico es
para usted usando una escala de 1 a 5, en la que 1 significa nada problemtico y 5 extremadamente problemtico o no puede hacerlo.
Por favor al responder tenga en cuenta las personas que le ayudan, los medicamentos que tome y todos los dispositivos de apoyo que utilice, tales como lentes,
audfonos, bastn, silla de ruedas, prtesis, elementos tecnolgicos, entre otros.
Muestre tarjeta N 4
1 2 3 4 5 88 99
Nada Levemente Moderada- Severamente Extremada- No sabe No responde
problemtico problemtico mente problemtico mente proble-
problemtico mtico / No
puede hacerlo
En los ltimos 30 das, qu tan problemtico ha sido para usted

D1 Ponerse de pie estando sentado/a? 1 2 3 4 5 88 99
Estar de pie durante largos perodos de tiempo,
D2 1 2 3 4 5 88 99
como por ejemplo 30 minutos?
D3 Salir fuera de casa? 1 2 3 4 5 88 99
MOVILIDAD
Caminar distancias cortas tales como una

D4 1 2 3 4 5 88 99
cuadra o 100 metros?
D5 Caminar diez cuadras o un kilmetro? 1 2 3 4 5 88 99
Realizar actividades fsicamente exigentes,
D6 como jugar ftbol, levantar objetos pesados, 1 2 3 4 5 88 99
andar en bicicleta o correr?
D7 Llegar a los lugares donde ha querido ir? 1 2 3 4 5 88 99
EXTREMI-
D8 Manipular objetos pequeos o abrir un envase? 1 2 3 4 5 88 99

USO DE
DADES
Levantar una botella de agua de dos litros llena,

D9 1 2 3 4 5 88 99
desde la cintura hasta el nivel de los ojos?
D10 Asearse o vestirse? 1 2 3 4 5 88 99
CUIDADO PERSONAL
D11 Alimentarse? 1 2 3 4 5 88 99
D12 Utilizar el bao (W.C.)? 1 2 3 4 5 88 99
D13 Cortarse las uas de los pies? 1 2 3 4 5 88 99
Cuidar de su salud, como por ejemplo hacer
D14 ejercicio, alimentarse bien o tomar sus 1 2 3 4 5 88 99
medicamentos?
D15 Ver objetos de lejos? 1 2 3 4 5 88 99
VISTA
D16 Ver objetos de cerca? 1 2 3 4 5 88 99

AUDICIN
D17 Or una conversacin en un lugar silencioso? 1 2 3 4 5 88 99

Or una conversacin en una habitacin con
D18 1 2 3 4 5 88 99
ruido alrededor?
DOLOR
Sentir algn dolor fsico, por ejemplo dolor de

D19 1 2 3 4 5 88 99
espalda, dolor de estmago o dolor de cabeza?

MOTIVACIN
D20 Dormir? 1 2 3 4 5 88 99
ENERGA Y
D21 Sentirse cansado y no tener suficiente energa? 1 2 3 4 5 88 99
11
Recuerde que debe tener en cuenta las personas que le ayudan, los medicamentos que tome y todos los dispositivos de apoyo que utilice, tales como lentes, audfonos,
bastn, silla de ruedas, prtesis, elementos tecnolgicos, entre otros.
1 2 3 4 5 88 99
Nada Levemente Moderada- Severa- Extremada- No sabe No res-
proble- proble- mente mente mente ponde
mtico mtico proble- proble- proble-
mtico mtico mtico /
No puede
hacerlo
D22 Sentir falta de aire? 1 2 3 4 5 88 99
RACIN
RESPI-
D23 Toser o respirar con dificultad? 1 2 3 4 5 88 99

EMOCIN
D24 Sentirse triste, bajo de nimo o deprimido/a? 1 2 3 4 5 88 99
D25 Sentir preocupacin, nerviosismo o ansiedad? 1 2 3 4 5 88 99

Llevarse bien con personas cercanas, incluyendo su familia y
INTERPERSONALES
D26 1 2 3 4 5 88 99
amigos?
RELACIONES
D27 Relacionarse con personas que no conoce? 1 2 3 4 5 88 99
D28 Hacer nuevas amistades o mantener las actuales? 1 2 3 4 5 88 99
D29 Tener una relacin de pareja? 1 2 3 4 5 88 99

MANEJO
ESTRS
D30 Manejar el estrs? 1 2 3 4 5 88 99

DEL
D31 Enfrentar todas las tareas que tiene que hacer? 1 2 3 4 5 88 99

COMUNI-
D32 Ser entendido, utilizando su lenguaje habitual? 1 2 3 4 5 88 99

CACIN
D33 Entender a otros, utilizando su lenguaje habitual? 1 2 3 4 5 88 99

D34 Olvidar cosas/tener mala memoria? 1 2 3 4 5 88 99
COGNICIN
Recordar las cosas importantes que tiene que hacer en su da

D35 1 2 3 4 5 88 99
a da?
D36 Encontrar soluciones a los problemas del da a da? 1 2 3 4 5 88 99
DOMSTICA
Completar las tareas de la casa como barrer, cocinar, hacer

D37 1 2 3 4 5 88 99
arreglos o sacar la basura?
VIDA
D38 Administrar el dinero que posee? 1 2 3 4 5 88 99

PARTICIPACIN EN
D39 Hacer cosas que lo relajen o que lo hagan disfrutar? 1 2 3 4 5 88 99

LA COMUNIDAD Y
CIUDADANA
Participar en fiestas, eventos religiosos, reuniones vecinales u

D40 1 2 3 4 5 88 99
otras actividades comunales?
Participar en la poltica local o nacional y en organizaciones de
D41 1 2 3 4 5 88 99
la sociedad civil?
DE OTROS
CUIDADO
D42 Cuidar o dar apoyo a otros? 1 2 3 4 5 88 99

D43 Postular o conseguir un empleo? 1 2 3 4 5 88 99
Acceder a una educacin superior? Ejemplos: CFT, IP,
TRABAJO Y ESTUDIOS
D44 1 2 3 4 5 88 99
Universidad
D45 Utilizar los servicios de transporte pblico? 1 2 3 4 5 88 99
Responde slo si trabaja actualmente (O1 = 1; O2 = 1; O3 = 1)
D46 Realizar las tareas que le solicitan en su empleo? 1 2 3 4 5 88 99
Responde slo si estudia actualmente (E=1)
Realizar las tareas que le solicitan en su establecimiento
D47 1 2 3 4 5 88 99
educacional?
12
MDULO C: CAPACIDAD Y CONDICIN DE SALUD
Muy buena Buena Regular Mala Muy mala
En relacin a su salud en general, incluyendo tanto su salud
fsica como su salud mental:Cmo calificara su estado de
C1 salud hoy? 1 2 3 4 5
Lea las alternativas
Las siguientes preguntas son acerca de las dificultades que pudiera tener para realizar ciertas actividades, debido solamente a su ESTADO DE SALUD y sin considerar
dispositivos de ayuda o personas que le ayudan.
Ahora quiero que me responda las siguientes preguntas utilizando una escala de 1 a 5, en la que 1 significa ninguna dificultad y 5 significa dificultad extrema o
imposibilidad.
En los ltimos 30 das y sin tener en cuenta ningn tipo de ayuda:
Muestre tarjeta N 5
1 2 3 4 5 88 99
Ninguna Leve Moderada Severa Extrema / No sabe No responde
imposibilidad
Debido a su salud, qu grado de dificultad ha tenido para
C2 Ver, sin anteojos pticos o lentes? 1 2 3 4 5 88 99
C3 Or, sin dispositivo de ayuda para or o audfono? 1 2 3 4 5 88 99
C4 Caminar o subir peldaos? 1 2 3 4 5 88 99
C5 Recordar cosas o concentrarse? 1 2 3 4 5 88 99
C6 Asearse o vestirse? 1 2 3 4 5 88 99
Comunicarse, por ejemplo comprender o ser entendido usando
C7 1 2 3 4 5 88 99
su lenguaje habitual?
C8 Alimentarse? 1 2 3 4 5 88 99
C9 Utilizar el bao (W.C.)? 1 2 3 4 5 88 99
C10 Acostarse y levantarse de la cama? 1 2 3 4 5 88 99
C11 Salir a la calle? 1 2 3 4 5 88 99
C12 Hacer compras o ir al mdico? 1 2 3 4 5 88 99
C13 Manipular objetos pequeos o abrir un envase? 1 2 3 4 5 88 99
C14 Dormir? 1 2 3 4 5 88 99
C15 Respirar? 1 2 3 4 5 88 99
Hacer las tareas de la casa como barrer, cocinar, hacer arreglos
1 2 3 4 5 88 99
C16 o sacar la basura?
C17 Cuidar o dar apoyo a otros? 1 2 3 4 5 88 99
Participar en fiestas, eventos religiosos, reuniones vecinales u
C18 1 2 3 4 5 88 99
otras actividades comunales?
Debido a su salud, qu grado de dificultad le ha generado en su vida
C19 Sentirse triste, bajo/a de nimo, o deprimido/a? 1 2 3 4 5 88 99
C20 Sentirse preocupado/a, nervioso/a o ansioso/a? 1 2 3 4 5 88 99
Llevarse bien con la gente cercana a usted, incluyendo su familia
C21 1 2 3 4 5 88 99
y amigos?
C22 Hacer frente a todas las tareas que tiene que hacer? 1 2 3 4 5 88 99
Debido a su salud, qu grado de dificultad le ha generado en su vida
Sentir algn dolor fsico, por ejemplo dolor de espalda, dolor de
C23 1 2 3 4 5 88 99
estmago o dolor de cabeza?
Responde slo si trabaja actualmente (O1 = 1; O2 = 1; O3 = 1)
C24 Llevar a cabo sus actividades diarias en su trabajo? 1 2 3 4 5 88 99
Responde slo si estudia actualmente (E1 = 1)
Llevar a cabo sus actividades diarias en su establecimiento
C25 1 2 3 4 5 88 99
educacional?
13
ENFERMEDADES Y CONDICIONES DE SALUD
Pregunte slo para las enfermedades que indica tener en la pregunta anterior
Ahora le voy a preguntar por algunas enfermedades o condiciones de salud
que usted podra presentar. Tiene usted alguna de las siguientes?
a) Le ha dicho alguna b) En los ltimos 12 c) En los ltimos 12
Muestre tarjeta N 6 vez un mdico (u otro meses, ha recibido meses, ha recibido algn
profesional de la salud) algn medicamento otro tratamiento, aparte
Marque s o no segn corresponda. Si el encuestado declara tener alguna que usted tiene [NOMBRE para [NOMBRE DE de medicamento, para
enfermedad, responde a, b y c. Si no declara tener alguna enfermedad pase al DE LA ENFERMEDAD / LA ENFERMEDAD / [NOMBRE ENFERMEDAD /
siguiente mdulo. CONDICIN DE SALUD]? CONDICIN DE SALUD]? CONDICIN DE SALUD]?
S No S No S No S No
C26 Ceguera 1 2 1 2 1 2 1 2
C27 Prdida de visin 1 2 1 2 1 2 1 2
C28 Sordera 1 2 1 2 1 2 1 2
C29 Prdida de audicin 1 2 1 2 1 2 1 2
C30 Presin arterial alta (hipertensin) 1 2 1 2 1 2 1 2
C31 Diabetes 1 2 1 2 1 2 1 2
C32 Artritis, artrosis 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedad al corazn (enfermedad cardaca, coronaria
C33 1 2 1 2 1 2 1 2
o ataque al corazn)
Enfermedad respiratoria crnica (bronquitis crnica o
C34 1 2 1 2 1 2 1 2
enfisema)
C35 Asma o enfermedad alrgica respiratoria 1 2 1 2 1 2 1 2
Lumbago o Lumbocitica (dolor de espalda o problemas
C36 1 2 1 2 1 2 1 2
a los discos)
C37 Migraa (dolores de cabeza recurrentes) 1 2 1 2 1 2 1 2
C38 Hemiplejia o parlisis facial 1 2 1 2 1 2 1 2
C39 Depresin 1 2 1 2 1 2 1 2
C40 Ansiedad 1 2 1 2 1 2 1 2
C41 Prdida, ausencia o malformacin de extremidades 1 2 1 2 1 2 1 2
C42 Gastritis o lcera 1 2 1 2 1 2 1 2
C43 Tumor o cncer (incluyendo cncer a la sangre) 1 2 1 2 1 2 1 2
C44 Demencia (tipo alzheimer u otras demencias) 1 2 1 2 1 2 1 2
C45 Enfermedad renal crnica 1 2 1 2 1 2 1 2
C46 Enfermedades de la piel, por ejemplo, psoriasis 1 2 1 2 1 2 1 2
C47 Tuberculosis 1 2 1 2 1 2 1 2
C48 Esquizofrenia 1 2 1 2 1 2 1 2
C49 Bipolaridad 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedades reumatolgicas, diferente a
C50 artritis o artrosis (lupus, esclerodermia u otras 1 2 1 2 1 2 1 2
mesenquimopatas)
C51 Dependencia de alcohol 1 2 1 2 1 2 1 2
C52 Dependencia de drogas 1 2 1 2 1 2 1 2
C53 SIDA/VIH 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedades de Transmisin Sexual diferente a VIH/
C54 1 2 1 2 1 2 1 2
SIDA
C55 Enfermedad de Chagas 1 2 1 2 1 2 1 2
C56 Caries o enfermedad a las encas 1 2 1 2 1 2 1 2
C57 Lesin medular (paraplejia o tetraplejia) 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedad Neuromuscular (Duchenne, esclerosis
C58 1 2 1 2 1 2 1 2
lateral amiotrfica-ELA)
C59 Epilepsia 1 2 1 2 1 2 1 2
C60 Enfermedad tiroidea (hiper o hipotiroidismo) 1 2 1 2 1 2 1 2
C61 Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) con secuelas 1 2 1 2 1 2 1 2
C62 Parlisis Cerebral 1 2 1 2 1 2 1 2
C63 Sndrome de Down 1 2 1 2 1 2 1 2
C64 Disrafia espinal ( mielomenigocele) 1 2 1 2 1 2 1 2
C65 Autismo (trastorno del espectro autista) 1 2 1 2 1 2 1 2
Problemas del sueo (apnea del sueo, insomnia
C66 1 2 1 2 1 2 1 2
recurrente)
Otro problema de salud crnico (persistente):
C67 1 2 1 2 1 2 1 2
...............................................................................................
14
MDULO FA: FACTORES AMBIENTALES
AMBIENTE COMO BARRERA O FACILITADOR
Ahora le voy a realizar algunas preguntas acerca del ambiente que le rodea. Me gustara saber si el entorno que lo rodea le facilita o le dificulta las cosas que usted
necesita o quiere hacer.
Por favor responda a las siguientes preguntas usando una escala de 1 a 5, donde 1 significa que el ambiente se lo facilita mucho y 5 significa que el ambiente se lo
dificulta mucho.
Muestre tarjeta N 7
1 2 3 4 5 88 99
En qu medida... Facilita Facilita Ni facilita Dificulta Dificulta No sabe No
mucho poco ni dificulta poco mucho responde
Los servicios de salud le facilitan o dificultan utilizarlos
FA1 1 2 3 4 5 88 99
cuando los necesita?
Los espacios pblicos para socializar y hacer vida en

FA2 comunidad le facilitan o dificultan realizar las actividades que 1 2 3 4 5 88 99
quiere o necesita hacer en ellos?
Las tiendas o comercios de su vecindario le facilitan o

FA3 1 2 3 4 5 88 99
dificultan lo que usted necesita o quiere hacer en ellas?
Sus lugares habituales de culto le facilitan o dificultan

FA4 1 2 3 4 5 88 99
practicar su devocin?
El sistema de transporte pblico le facilita o dificulta las

FA5 1 2 3 4 5 88 99
actividades que necesita o quiere hacer con ste?
Su vivienda (incluyendo el inodoro y todas sus habitaciones)

FA6 le facilita o dificulta realizar las actividades que usted 1 2 3 4 5 88 99
necesita o quiere hacer en ella?
En qu medida...
El entorno natural del lugar donde usted reside (el terreno

FA7 y el clima) le facilita o dificulta las actividades que usted 1 2 3 4 5 88 99
necesita o quiere hacer en este?
Las condiciones de luz natural donde usted vive le facilitan o
FA8 dificulta realizar las actividades que usted necesita o quiere 1 2 3 4 5 88 99
hacer?
Los niveles de ruido donde usted vive le facilitan o dificulta

FA9 1 2 3 4 5 88 99
realizar las actividades que usted necesita o quiere hacer?
Las aglomeraciones de gente le facilitan o dificulta realizar

FA10 1 2 3 4 5 88 99
las actividades que usted necesita o quiere hacer?
Responde solo si trabaja actualmente (O1 = 1; O2 = 1; O3 = 1)
Su lugar de trabajo le facilita o dificulta realizar las

FA11 1 2 3 4 5 88 99
actividades que usted debe hacer en l?
Responde solo si estudia actualmente (E1 = 1)
Su establecimiento educacional le facilita o dificulta realizar

FA12 1 2 3 4 5 88 99
las actividades que debe hacer en l?
15
ASISTENCIA PERSONAL
FA13. Debido a su salud, Tiene a alguien que lo ayude en su hogar o fuera de l,
incluyendo familiares y amigos, para realizar las siguientes actividades?
Lea cada una de las actividades y marque s o no segn corresponda

FA14. Con qu frecuencia recibe ayuda para [NOMBRE ACTIVIDAD]?
Si el encuestado declara tener a alguien que lo ayude para realizar la actividad
consultada, realizar pregunta FA14
Si el encuestado declara no tener a alguien que lo ayude en todas las actividades
pasa a pregunta FA22
Casi Algunas Muchas No No
S No Siempre
nunca veces veces sabe responde
1. Caminar o subir peldaos 1 2 1 2 3 4 88 99
2. Asearse o vestirse 1 2 1 2 3 4 88 99
3. Alimentarse 1 2 1 2 3 4 88 99
4. Utilizar el bao (W.C.) 1 2 1 2 3 4 88 99
5. Acostarse y levantarse de la cama 1 2 1 2 3 4 88 99
6. Hacer tareas de la casa 1 2 1 2 3 4 88 99
7. Cuidar o dar apoyo a otros 1 2 1 2 3 4 88 99
8. Salir a la calle 1 2 1 2 3 4 88 99
9. Hacer compras o ir al mdico 1 2 1 2 3 4 88 99
FA15. Quin es la principal persona que le presta estos apoyos en su vida diaria?
Escriba nombre de pila
FA16. [NOMBRE CUIDADOR/A], reside en el hogar?

S No
1 2
Identifique y anote el nmero de lnea de la persona en el RPH [ ]
Pasa a FA19 Pasa a FA17
FA17. Cul es la edad de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

Anote edad en aos
FA18. Cul es el sexo de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

Pregunte slo si no es evidente
Hombre Mujer
1 2
FA19. Qu tipo de relacin tiene [NOMBRE CUIDADOR/A] con usted?

Lea alternativas
1 Cnyuge o conviviente 7 Abuelo/a
2 Hijo/a, hijastro/ a 8 Otro pariente
3 Yerno, nuera 9 Vecino/a
4 Nieto/a 10 Amigo/a
5 Hermano/a, cuado/a 11 Servicio domstico, servicios personales o de salud
6 Padres/suegros 77 Otra
FA20. [NOMBRE] recibe una remuneracin por los servicios entregados?

S No
1 2
FA21. Usted me dijo que hay personas que lo ayudan, cree usted que necesita ayuda adicional con sus actividades diarias en su hogar o fuera de l?
S No
1 2
Pasa a FA23
FA22. Debido a su salud, cree que necesita a alguien que le ayude a realizar este tipo de actividades?
S No
1 2
16
DISPOSITIVOS DE AYUDA
FA23. Debido a su salud, utiliza usted alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo para desplazarse por el entorno o para su autocuidado?
Muestre la tarjeta N 8. Ms de una opcin puede ser seleccionada.
1 Calzado ortopdico o plantilla 7 Scooter
2 Prtesis (pierna/pie) 8 Mano o brazo ortopdico
3 Bastn o bastn trpode 9 Vehculo adaptado
4 Muletas 10 Alcanzador o herramientas de agarre
5 Silla de ruedas 11 Colchn anti escaras
6 Caminador 77 Otro
MOVILIDAD Y CUIDADO PERSONAL
78 No, ninguno Pasa a FA25

FA24. Adems de los elementos que utiliza, necesita otros dispositivos o recurso de apoyo para poder desplazarse por el entorno o para su cuidado personal?
1 Calzado ortopdico o plantilla 7 Scooter
6 Caminador 77 Otro
78 No, ninguno
Pasa a FA26
FA25. Cree que necesita alguno?
1 Calzado ortopdicoo plantilla 7 Scooter
6 Caminador 77 Otro
78 No, ninguno
FA26. Utiliza alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo debido a problemas de visin?
1 Anteojos o lentes de contacto 6 Magnificador de lectura o Max TV
2 Materiales de lectura en Braille 7 Computadora con teclado Braille, letra grande o lectura con salida de voz
3 Material impreso con letra grande 8 Bastn blanco (bastn para ciegos)
4 Libros audibles 9 Perro Gua
5 Equipos de grabacin o toma de notas porttiles 77 Otro
FA27. Adems de los elementos que utiliza, necesita otros dispositivos o recursos de apoyo debido a su problema de visin?
VISTA
78 No, ninguno
Pasa a FA29
78 No, ninguno
17
FA29. Utiliza usted alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo debido a problemas de audicin o comunicacin?
1 Audfonos 7 Alarma visual o vibratoria
2 Computador para comunicarse (por ejemplo, correo electrnico o chat) 8 Implante coclear
3 Dispositivos relacionados con telefona, por ejemplo, iluminador de aviso, Minicom, TTY (telfono de texto) 9 Amplificador de voz
4 Servicio de asistencia telefnica para personas sordas (incluye telfono adaptado) 10 Computador y teclado adaptado
Tablero de comunicacin, como por ejemplo,
5 T.V. con close caption (subttulos) o decodificador para subttulos 11
sistema Bliss
6 Sistema de amplificacin (por ejemplo: equipo F.M. acstico, infrarrojo) 77 Otro
FA30. Adems de los elementos que utiliza, necesita otros dispositivos o recursos de apoyo debido a problemas de audicin o comunicacin?
AUDICIN Y COMUNICACIN

sistema Bliss
77 Otro
Sistema de amplificacin (por ejemplo: equipo F.M. acstico, infrarrojo)
6 78 No, ninguno
Pasa a FA32
sistema Bliss
6 Sistema de amplificacin (por ejemplo: equipo F.M. acstico, infrarrojo) 77 Otro
78 No, ninguno
OTROS FACILITADORES
Responde slo si trabaja actualmente ( O1 = 1; O2 = 1; O3 = 1)
FA32. Debido a su salud, Utiliza alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo que le haga ms fcil poder trabajar?
Ayudas tcnicas, como un sintetizador de voz, un telfono TTY (o de texto) o TDD (para sordos), un sistema
1 9 Estacin de trabajo modificado o ergonmico
de infrarrojos o tomadores de notas porttiles
2 Computadora con el sistema Braille, letra con tamao aumentado, reconocimiento de voz, o un escner 10 Pasamanos, rampas
3 Ayudas para la comunicacin, tales como Braille o letra con tamao aumentado 11 Estacionamiento adecuado
4 Material de lectura o equipo de grabacin 12 Ascensor accesible
5 Silla especial o apoyo para la espalda 13 Baos accesibles
6 Rediseo del trabajo (cambios en las tareas o modificacin de funciones) 14 Transporte accesible
7 Horario modificado o reduccin de horas de trabajo 77 Otro
8 Apoyo humano, tal como un lector, intrprete de lenguaje de seas, instructor o asistente personal 78 No, ninguno Pasa a FA34
TRABAJO
FA33. Adems de los recursos que utiliza, cree usted que necesita algn otro dispositivo o recurso de apoyo que le haga ms fcil poder trabajar debido a su salud?
Ayudas tcnicas, como un sintetizador de voz, un telfono TTY (o de texto) o TDD (para sordos), un sistema
1 9 Estacin de trabajo modificado o ergonmico
de infrarrojos o tomadores de notas porttiles
2 Computadora con el sistema Braille, letra con tamao aumentado, reconocimiento de voz, o un escner 10 Pasamanos, rampas
3 Ayudas para la comunicacin, tales como Braille o letra con tamao aumentado 11 Estacionamiento adecuado
8 Apoyo humano, tal como un lector, intrprete de lenguaje de seas, instructor o asistente personal 78 No, Ninguno
Pasa a FA35
18
Ayudas tcnicas, como un sintetizador de voz, un telfono TTY (o de
1 texto) o TDD (para sordos), un sistema de infrarrojos o tomadores de 9 Estacin de trabajo modificado o ergonmico
notas porttiles
Computadora con el sistema Braille, letra con tamao aumentado,
2 10 Pasamanos, rampas
reconocimiento de voz, o un escner
Ayudas para la comunicacin, tales como Braille o letra con tamao
3 11 Estacionamiento adecuado
aumentado
Apoyo humano, tal como un lector, intrprete de lenguaje de seas,
8 instructor o asistente personal 78 No, Ninguno.
OTROS FACILITADORES
Responde slo si estudia actualmente ( E1 = 1)
FA35. Debido a su salud, utiliza alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo que le permitan estudiar mejor?
1 Correctores ortogrficos porttiles 9 Software de herramientas de organizacin
2 Equipos de grabacin 10 Computador porttil o notebook
3 Libros audibles 11 Baos y asientos adaptados
4 Organizador de bolsillo 12 Aulas y edificios accesibles
5 Computador en el hogar 13 Transporte gratuito accesible
Apoyo humano, tales como un lector, intrprete de lenguaje de seas u otro
6 Escner o una impresora 14
intrprete, por ejemplo, labio - lector
Adecuacin curricular o ajustes al plan de estudios, tiempo adicional para los
7 Software para chequear ortografa o gramtica 15
exmenes o reprogramacin de exmenes
8 Software de reconocimiento de voz 77 Otro
78 No, ninguno. Pasa a FA37
FA36. Adems de los recursos que utiliza, cree usted que necesita algn dispositivo o recurso de apoyo que le permitan estudiar mejor debido a su salud?
EDUCACIN

78 No, ninguno
Pasa a FA38
78 No, ninguno
19
VIVIENDA
FA38. Debido a su salud, utiliza alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo que le haga estar mejor en su vivienda?
1 Rampas o rebajes 6 Alarmas visuales o dispositivos de alerta de audio
2 Puertas automticas 7 Barras de sujecin (en el bao)
3 Adaptaciones de manillas para abrir puertas (incluye palancas) 8 Silla elevable para tina
4 Ampliacin de puertas o pasillos 9 Adecuacin de altura de mobiliario de cocina
5 Ascensor o dispositivo elevador 77 Otro
FA39. Adems de los recursos que utiliza, cree usted que necesita algn dispositivo o recurso de apoyo ms que le haga estar mejor en su vivienda?
VIVIENDA
77 Otro
5 Ascensor o dispositivo elevador 78 No, ninguno.
Pasa a FA41
5 Ascensor o dispositivo elevador 77 Otro
78 No, ninguno.
ESPACIO PBLICO
FA41. Debido a su salud, utiliza alguno de los siguientes dispositivos o recursos de apoyo que le hagan ms fcil participar en actividades fuera de casa?
1 Rampas de acceso 6 Lneas guas
2 Rebaje de acera 7 Baos pblicos accesibles
3 Edificios pblicos accesibles, por ejemplo municipio u oficina de correos 8 Transporte pblico con diseo accesible (incluye paraderos, buses, etc.)
Edificios abiertos al pblico accesibles, por ejemplo, tiendas, cines o
4 9 Carreteras, caminos, senderos accesibles
lugar de culto
5 Sealtica accesible y caminos sealizados 77 Otro
FA42. Adems de los recursos que utiliza, cree que necesita algn dispositivo o recurso de apoyo ms que le haga ms fcil participar en actividades fuera de casa
debido a su salud?
ESPACIO PBLICO

lugar de culto
78 No, ninguno.
Pasa a S1
FA43. Cree usted que necesita alguno ?
lugar de culto
78 No, ninguno.
20
MDULO S: SERVICIOS Y PARTICIPACIN
S1. Recibi atencin de salud en los ltimos 12 meses?
S No
1 2
Pasa a S2 Pasa a S4
S2. Pensando en los ltimos 12 meses En qu establecimiento de salud recibi atencin de forma ms frecuente?
Muestre tarjeta N 15
1 CESFAM o Consultorio General (Municipal o SNSS) 8 Consulta, centro mdico, clnica u hospital privado
2 Posta Rural (Municipal o SNSS) 9 Centro de salud mental privado
3 CRS o CDT (Consultorio de especialidades del SNSS) 10 Establecimiento de las FF.AA. o del Orden
4 COSAM (Centro de salud mental comunitaria) 11 Servicio de urgencia de clnica privada
5 SAPU (Servicio de Atencin Primaria de Urgencia) 12 Mutual de Seguridad
6 Posta (servicio de urgencia de hospital pblico) 13 Servicio mdico de alumnos del lugar en que estudia
7 Hospital pblico o del SNSS 77 Otro
88 No sabe/No recuerda
S3. Pensando en los ltimos 12 meses: Quin ha sido el prestador de salud que lo ha atendido de forma ms frecuente?
Mdico especialista (traumatlogo/a, gineclogo/a, psiquiatra,
1 8 Farmacutico/a
oftalmlogo/a)
2 Mdico general 9 Nutricionista
3 Enfermera/o 10 Tecnlogo/a mdico
4 Matrona 11 Fonoaudilogo/a
5 Dentista 12 Terapeuta Ocupacional
6 Kinesilogo/a 13 Especialista en medicina homeoptica, alternativa o indgena
7 Psiclogo/a 77 Otro
S4. En los ltimos 12 meses, recibi algn servicio de rehabilitacin?

S No
1 2
Pasa a S5 Pasa a S8
S5. Con qu frecuencia recibi el servicio de rehabilitacin?

Diaria Semanal Mensual Semestral Anual
1 2 3 4 5
S6. Pensando en los ltimos 12 meses En qu establecimiento de rehabilitacin recibi atencin de forma ms frecuente?
1 CESFAM o Consultorio General (Municipal o SNSS) 7 Establecimiento de las FF.AA. o del Orden
2 CRS o CDT (Consultorio de especialidades del SNSS) 8 Servicio de urgencia de clnica privada
3 COSAM (Centro de salud mental comunitaria) 9 Mutual de Seguridad
4 Hospital pblico o del SNSS 10 Servicio mdico de alumnos del lugar en que estudia
5 Consulta, centro mdico, clnica u hospital privado 77 Otro
6 Centro de salud mental privado 88 No sabe/No recuerda
S7. Pensando en los ltimos 12 meses: Quin ha sido el prestador de rehabilitacin que lo ha atendido de forma ms frecuente?
1 Mdico especialista (traumatlogo/a, gineclogo/a, psiquiatra, oftalmlogo/a) 4 Fonoaudilogo/a
2 Kinesilogo/a 5 Terapeuta Ocupacional
3 Psiclogo/a 6 Especialista en medicina homeoptica, alternativa o indgena
77 Otro
21
S8. Tiene usted alguna de las siguientes condiciones permanentes y/o de larga duracin?
Lea alternativas de la 1 a la 6. Marcar hasta 3 opciones.
1 Dificultad fsica y/o movilidad 4 Dificultad mental o intelectual
2 Mudez o dificultad en el habla 5 Sordera o dificultad para or aun usando audfono
3 Dificultad psiquitrica 6 Ceguera o dificultad para ver aun usando lentes
7 No tiene ninguna condicin de larga duracin
S9. A qu sistema previsional de salud pertenece usted?

1 FONASA A 6 FF.AA. y del Orden
2 FONASA B 7 Isapre
3 FONASA C 8 Ninguno (particular)
4 FONASA D 77 Otro sistema
5 FONASA no sabe grupo 88 No sabe
PERCEPCIN DE DISCRIMINACIN
En los ltimos 12 meses, se ha sentido discriminado/a? (es decir, se le ha Algunas Muchas No
Nunca Siempre No sabe
impedido hacer algo, se le ha molestado o se le ha hecho sentir inferior). veces veces responde
S10 Lea alternativas
1 2 3 4 88 99
Alternativas 1, 88 y 99 pasan a S13
S11. Por qu cree usted que ha sido tratado/a de esta manera?

Muestre tarjeta N 20 y registre todas las que corresponda.
1 Por nivel socioeconmico 5 Por su orientacin sexual
2 Por su gnero 6 Por ser extranjero
3 Por su edad 7 Por su apariencia personal
4 Por pertenecer a un pueblo indgena 8 Por su condicin de salud o por tener alguna discapacidad
77 Otro
S12. Dnde se ha sentido discriminado/a?

Muestre tarjeta N 21 y registre todas las que corresponda.
1 En su familia 5 En su establecimiento educacional
2 En centro de salud 6 En tribunales de justicia
3 En su barrio o vecindario 7 En el transporte pblico
4 En su trabajo 8 En tiendas o comercio
77 Otro
PARTICIPACIN POLTICA Y SOCIAL

S13.b Participa como
dirigente u organizador?
S No
1 Organizacin de vecinos (Juntas de Vecinos, Unidad Comunal) 1 2
2 Centro de alumnos/as, centro de Padres y Apoderados 1 2
3 Grupo de voluntariado 1 2
4 Partido poltico 1 2
5 Colegio profesional/Asociacin Gremial/Sindicato 1 2
6 Organizacin/agrupacin artstica y/o cultural (grupo teatro/danza/msica) 1 2
En los ltimos 12 meses, 7 Asociacin productiva (de microempresarios/as, agrcolas, de pescadores) 1 2
ha participado en
alguna de las siguientes 8 Grupo religioso (movimientos pastorales, grupos de iglesia) 1 2
Pasa a
organizaciones 9 Asociacin o comunidad indgena 1 2 S15
sociales? 10 Club deportivo (grupo de personas que se organizan para practicar un deporte) 1 2
S13.a
11 Organizacin de adulto mayor 1 2
y seleccione todas 12 Organizacin de o para personas con discapacidad 1 2
las alternativas que 13 Grupo de mujeres/ Centros de Madres 1 2
corresponda 14 Asociacin o agrupacin juvenil (tribu urbana, grupo virtual, barra de ftbol) 1 2
Organizacin, agrupacin o movimiento que defiende una causa o ideal (ecolgica,
15 1 2
derechos humanos, derechos de minoras sexuales, gratuidad educacin, etc.)
77 Otro 1 2
78 No participa Pasa a S14
88 No sabe
Pasa a S15
99 No responde
22
Responde slo si no participa en ninguna organizacin (S13.a = 78)
S14. Cul es la principal razn por la que no participa en ninguna organizacin?
Lea alternativas y seleccione slo la principal

1 No tiene tiempo 6 Ha tenido problemas de salud
2 No le interesa 7 Falta de recursos econmicos
3 No sirve para nada 8 No existen
4 No sabe cmo participar 9 Lderes de organizaciones no se encuentran lo suficientemente capacitados
5 No tiene quin lo acompae 99 No responde
S15. Vot en las ltimas elecciones presidenciales?

S No
2
1
Pasa a S17
Responde slo si vot en las ltimas elecciones (S15 = 1)
S16. Enfrent alguna de las siguientes dificultades para ejercer su derecho a voto?
Lea alternativas y seleccione todas las que correspondan

1 Obstculos fsicos en lugares de votacin 4 Dificultad de traslado a los lugares de votacin
2 Falta de apoyo del personal del lugar de votacin 5 Otra
3 Falta de apoyo familiar, cuidador u otro que me acompaara 6 No, ninguna
USO DEL TIEMPO LIBRE: CULTURA, DEPORTE Y RECREACIN
1 Al cine
2 Al teatro
3 A espectculos/recitales de msica popular, clsica, lrica, ballet, etc.
4 A museos o exposiciones
5 A eventos deportivos (campeonatos, etc.)
6 A festividades o eventos locales (desfiles, rodeos, festivales, etc.)
7 A parques/jardines
8 A unas vacaciones
Durante los ltimos 6 meses, realiz
o asisti a las siguientes actividades o A actividades al aire libre (acampada, equitacin, visitas tursticas, otras actividades al aire
9 Pasa a S19
lugares? libre)
S17
A eventos de clubes, asociaciones sociales u otros (club deportivo, partido poltico, centro de
10
Muestre tarjeta N 23 y seleccione todas madres, etc.)
las alternativas que correspondan.
11 A festividades o actividades religiosas
12 A reuniones sociales o familiares
13 A restaurantes
14 A bares, discotecas, pubs, o sali de fiesta
15 A vitrinear (tiendas, persas, malls, mercados u otros)
16 De paseo (dentro o fuera de su localidad)
17 Hobbies (pintura, lectura, fotografa, trabajos manuales, talleres, etc.)
78 Ninguna Pasa a S18
23
Responde slo si no realiz ninguna actividad o no asisti a ningn lugar (S17 = 78)
S18. Cul es la principal razn por la cual no realiz o asisti a alguna de estas actividades?
Muestre tarjeta N 24 y seleccione slo una alternativa

1 Falta de infraestructura para la realizacin de las actividades 6 Porque su salud no se lo permite
2 No tiene informacin suficiente 7 No le interesa o no le motiva
3 Inexistencia de suficientes espacios 8 No tuvo tiempo
4 Inexistencia de profesionales capacitados para apoyar las actividades 9 No tiene lugares donde hacerlo
5 Inexistencia de equipamiento adecuado 10 No le alcanza el dinero para hacerlo
77 Otra
S19. En el ltimo mes, practic deporte o realiz actividad fsica fuera de su horario de trabajo, durante 30 minutos o ms?
Lea alternativas y seleccione slo una.

1 3 o ms veces por semana
Pasa a S21
2 1 a 2 veces por semana
3 Menos de 4 veces en el mes
4 1 vez al mes Pasa a S20
5 No realiz actividad fsica en el ltimo mes
Responde slo si S19 = 3, 4 5
S20. Cul es la principal razn para no haber practicado ms actividad fsica?
Muestre tarjeta N24 y seleccione slo una alternativa.

1 Falta de infraestructura para la realizacin de las actividades 6 Porque su salud no se lo permite
2 No tiene informacin suficiente 7 No le interesa o no le motiva
3 Inexistencia de suficientes espacios 8 No tuvo tiempo
4 Inexistencia de profesionales capacitados para apoyar las actividades 9 No tiene lugares donde hacerlo
5 Inexistencia de equipamiento adecuado 10 No le alcanza el dinero para hacerlo
77 Otra
S21. Conoce usted la Ley N 20.422 que Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusin social de personas con discapacidad?
S No
1 2
S22. Se encuentra usted inscrito/a en el Registro Nacional de Discapacidad?

S No
1 2
Hora de trmino :
24
CUESTIONARIO INFANTIL
Hora de inicio :
Esta seccin debe completarse pensando en el menor de edad de 2 a 17 aos del hogar seleccionado al azar. Por favor reemplace [nombre] por el nombre real del menor de
edad.
Registre el nmero de lnea del menor de edad que ha sido recogido en el listado de los integrantes del hogar [ ]
Registre el nmero de lnea de la persona que contesta por el nio(a) en el listado de los integrantes del hogar [ ]
MDULO DESEMPEO
En esta seccin quiero que reflexione acerca de los tipos de problemas que [NOMBRE] podra experimentar en su vida. Estos problemas pueden surgir debido a
su condicin de salud, al ambiente en el que usted vive, o a las actitudes o conductas de las personas que lo rodean. Para cada pregunta, por favor dgame que
tan problemtico ha sido para l/ella realizar las siguientes actividades, usando una escala de 1 a 5, en la que 1 significa nada problemtico y 5 extremadamente
problemtico o no puede hacerlo.
Por favor al responder tenga en cuenta las personas que ayudan a [NOMBRE], los medicamentos que toma y todos los dispositivos de apoyo que utiliza, tales como
lentes, audfonos, bastn, silla de ruedas, prtesis, elementos tecnolgicos, entre otros.
1 2 3 4 5 88 99
Nada Levemente Moderada- Severamente Extremada- No No
problemtico problemtico mente problemtico mente sabe responde
problemtico problemtico
/ No puede
hacerlo
En los ltimos 30 das y comparado con otros nios de la misma edad, qu tan problemtico ha sido para [NOMBRE NIO/A]
MOVILIDAD
N1 Caminar? 1 2 3 4 5 88 99
N2 Manipular objetos pequeos o abrir un envase? 1 2 3 4 5 88 99
Qu tan problemtico ha sido para [NOMBRE NIO/A]

VISIN
N3 Ver cosas de lejos?

1 2 3 4 5 88 99
AUDICIN
N4 Or? 1 2 3 4 5 88 99

DOLOR
Sentir algn dolor fsico, por ejemplo dolor de espalda, dolor

N5 1 2 3 4 5 88 99
de estmago o dolor de cabeza?
MOTIVACIN
ENERGIA Y
N6 No tener suficiente energa? 1 2 3 4 5 88 99
N7 Tener demasiada energa? 1 2 3 4 5 88 99

RESPIRACIN
N8 Tener sensacin de falta de aire? 1 2 3 4 5 88 99

EMOCIN
N9 Sentirse triste, bajo/a de nimo o deprimido/a? 1 2 3 4 5 88 99
N10 Sentir preocupacin, nerviosismo o ansiedad? 1 2 3 4 5 88 99

PERSONAL
CUIDADO
Formule esta pregunta si el menor de edad tiene entre 5 y 17 aos.

N11
Asearse o vestirse? 1 2 3 4 5 88 99
25
Recuerde que debe tener en cuenta las personas que le ayudan, los medicamentos que tome y todos los dispositivos de apoyo que utilice
[NOMBRE NIO/A], tales como lentes, audfonos, bastn, silla de ruedas, prtesis, elementos tecnolgicos, entre otros.
1 2 3 4 5 88 99
Nada Levemente Moderada- Severamente Extremada- No No
problemtico problemtico mente problemtico mente proble- sabe responde
problemtico mtico / No
puede hacerlo
En los ltimos 30 das y comparado con otros nios de la misma edad, qu tan problemtico ha sido para [NOMBRE NIO/A]
COMPORTAMIENTO
N12
Haber mordido o golpeado a otros nios o adultos? 1 2 3 4 5 88 99
N13
Controlar su comportamiento? 1 2 3 4 5 88 99
N14
Llevarse bien con los nios de su misma edad? 1 2 3 4 5 88 99
Qu tan problemtico ha sido
HABILIDADES DE COMUNICACIN

N15
Para [NOMBRE NIO/A] Entender lo que usted le dice? 1 2 3 4 5 88 99
N16
Para usted entender lo que [NOMBRE NIO/A] quiere? 1 2 3 4 5 88 99
N17
Para [NOMBRE NIO/A] entender a otra gente? 1 2 3 4 5 88 99
N18
Para [NOMBRE NIO/A] ser entendido? 1 2 3 4 5 88 99
Comparado con otros nios de la misma edad, qu tan problemtico ha sido para [NOMBRE NIO/A]
N19
APRENDIZAJE
Aprender nombres de objetos cotidianos? 1 2 3 4 5 88 99

N20
Aprender a hacer cosas nuevas? 1 2 3 4 5 88 99
N21
Completar una tarea? 1 2 3 4 5 88 99
EL CAMBIO
AFRONTAR

N22
Hacer cambios de planes o cambiar su rutina? 1 2 3 4 5 88 99
ESTUDIOS

N23
Hacer las tareas, tal y como se le piden en la escuela? 1 2 3 4 5 88 99
N24
Jugar con juguetes o con objetos de uso domstico? 1 2 3 4 5 88 99
JUEGO

N25
Jugar con otros nios/as? 1 2 3 4 5 88 99
N26
Hacer actividades con otros nios/as? 1 2 3 4 5 88 99
COMUNIDAD
VIDA EN

N27 Participar en actividades en comunidad, como fiestas o
1 2 3 4 5 88 99
eventos deportivos?
26
MDULO CAPACIDAD Y CONDICIN DE SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de las dificultades que pudiera tener [NOMBRE NIO/A] para realizar ciertas actividades, debido solamente a su ESTADO DE
SALUD y sin considerar dispositivos de ayuda o personas que le ayudan.
Quiero que me responda las siguientes preguntas utilizando una escala de 1 a 5, en la que 1 significa ninguna dificultad y 5 significa dificultad extrema o
imposibilidad.
En los ltimos 30 das y sin tener en cuenta ningn tipo de ayuda:
1 2 3 4 5 88 99
Ninguna Leve Moderada Severa Extrema / No No
imposibilidad sabe responde
Debido a la salud de [NOMBRE NIO/A], qu grado de dificultad ha tenido para
N28 Ver sin lentes? 1 2 3 4 5 88 99
N29 Escuchar sin dispositivo de ayuda para or o audfonos? 1 2 3 4 5 88 99
N30 Caminar? 1 2 3 4 5 88 99
N31 Entenderle a usted y a otros? 1 2 3 4 5 88 99
N32 Aprender? 1 2 3 4 5 88 99
N33 Controlar su comportamiento? 1 2 3 4 5 88 99
N34 Completar una tarea? 1 2 3 4 5 88 99
N35 Llevarse bien con otros nios? 1 2 3 4 5 88 99
ENFERMEDADES Y CONDICIONES DE SALUD

Pregunte slo para las enfermedades que indica tener en la pregunta anterior
Ahora le voy a preguntar por algunas enfermedades o condiciones de salud que
usted podra presentar. Tiene [NOMBRE NIO/A] alguna de las siguientes? a) Le ha dicho alguna b) En los ltimos 12 c) En los ltimos 12
vez un mdico (u otro meses, [NOMBRE meses, [NOMBRE
Muestre tarjeta N 27 profesional de la salud) NIO/A] ha recibido NIO/A] ha recibido algn
que [NOMBRE NIO/A] algn medicamento otro tratamiento, aparte
Marque s o no segn corresponda. Si el encuestado declara tener alguna enfermedad, tiene [NOMBRE DE para [NOMBRE DE de medicamento, para
responde a, b y c. Si no declara tener alguna enfermedad pase al siguiente mdulo. LA ENFERMEDAD / LA ENFERMEDAD / [NOMBRE ENFERMEDAD /
CONDICIN DE SALUD]? CONDICIN DE SALUD]? CONDICIN DE SALUD]?
S No S No S No S No
N36 Asma o enfermedad alrgica respiratoria 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedad al corazn (enfermedad
N37 1 2 1 2 1 2 1 2
cardaca, coronaria o ataque al corazn
N38 Enfermedad renal crnica 1 2 1 2 1 2 1 2
N39 Cncer 1 2 1 2 1 2 1 2
N40 Diabetes 1 2 1 2 1 2 1 2
N41 Epilepsia 1 2 1 2 1 2 1 2
N42 Sndrome de Asperger 1 2 1 2 1 2 1 2
N43 Parlisis cerebral 1 2 1 2 1 2 1 2
Disrafia espinal (mielomenigocele/espina
N44 1 2 1 2 1 2 1 2
bfeda)
N45 Fibrosis qustica 1 2 1 2 1 2 1 2
Enfermedad Neuromuscular (Duchenne,
N46 1 2 1 2 1 2 1 2
esclerosis lateral amiotrfica ELA)
N47 Migraa (dolores de cabeza recurrentes) 1 2 1 2 1 2 1 2
N48 Artritis (Por ejemplo: artritis idioptica juvenil) 1 2 1 2 1 2 1 2
N49 Lesin medular (paraplejia, tetraplejia) 1 2 1 2 1 2 1 2
Prdida, ausencia o malformacin de brazos,
N50 1 2 1 2 1 2 1 2
piernas o dedos
N51 Sndrome alcohlico fetal 1 2 1 2 1 2 1 2
N52 Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) 1 2 1 2 1 2 1 2
Trastorno de dficit Atencional (ADD) o Dficit
N53 1 2 1 2 1 2 1 2
de atencin e Hiperactividad (ADHD)
N54 Sndrome de Down 1 2 1 2 1 2 1 2
N55 Sordera 1 2 1 2 1 2 1 2
N56 Prdida de la audicin 1 2 1 2 1 2 1 2
N57 Ceguera 1 2 1 2 1 2 1 2
N58 Prdida de la visin 1 2 1 2 1 2 1 2
N59 Depresin 1 2 1 2 1 2 1 2
N60 Trastornos de ansiedad 1 2 1 2 1 2 1 2
N61 Autismo (trastorno del espectro autista) 1 2 1 2 1 2 1 2
Problemas del sueo (apnea del sueo,
N62 1 2 1 2 1 2 1 2
insomnio recurrente)
Otro problema de salud crnico (persistente):
N63 1 2 1 2 1 2 1 2
............................................................................
27
MDULO FACTORES AMBIENTALES
Ahora le voy a realizar algunas preguntas acerca del ambiente que rodea a [NOMBRE NIO/A].
S No
Debido a su salud, utiliza [NOMBRE NIO/A] algn elemento o dispositivo de ayuda para moverse por el entorno o para su cuidado personal,
N64 1 2
como por ejemplo, bastn, muletas, sillas de ruedas o prtesis?
N65 Debido a problemas de visin, utiliza [NOMBRE NIO/A] algn elemento o dispositivo de ayuda, por ejemplo, lentes? 1 2
N66 Debido a problemas de audicin, utiliza [NOMBRE NIO/A] algn elemento o dispositivo de ayuda para comunicarse mejor? 1 2
Debido a su salud, utiliza [NOMBRE NIO/A] dispositivos o recursos de apoyo que le faciliten
N67 Estar en la escuela, como tener tiempo adicional para los exmenes o aulas accesibles? 1 2
N68 Estar en su casa, como por ejemplo rampas, soportes de sujecin o baos adaptados? 1 2
N69 Participar en actividades fuera de la casa? 1 2
ASISTENCIA PERSONAL
N70. Debido a la salud de [NOMBRE NIO/A], tiene a alguien que lo ayude con sus actividades diarias en su hogar o fuera de l, incluyendo familiares y amigos?
S No
1 2
Pasa en N71 Pasa a N79
N71. Quin es la principal persona que le presta estos apoyos a [NOMBRE NIO/A]
en su vida diaria?
Escriba nombre de pila
N72. [NOMBRE CUIDADOR/A], reside en el hogar?

S No
1 2
Identifique y anote el nmero de lnea de la persona en el RPH
Pasa a N75 Pasa a N73
N73. Cul es la edad de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

Anote edad en aos
N74. Cul es el sexo de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

Pregunte slo si no es evidente
Hombre Mujer
1 2
N75. Qu tipo de relacin tiene [NOMBRE CUIDADOR/A] con [NOMBRE NIO/A]?

Lea alternativas
1 Padres / suegros 5 Otro pariente
2 Abuelo/a 6 Vecino/a
3 Hermano/a, cuado/a 7 Amigo/a
4 Cnyuge o conviviente 8 Servicio domstico, servicios personales o de salud
77 Otra
28
N76. Qu tipo de tareas realiza [NOMBRE CUIDADOR/A]?
Lea alternativas y seleccione todas las que corresponda
1 Le da de comer o le ayuda a hacerlo 5 Lo asiste en actividades fuera del hogar
2 Lo/a baa, asea, arregla o le ayuda a hacerlo 6 Lo acompaa a citas mdicas u otras atenciones en salud
3 Le suministra medicamentos 7 Est pendiente durante el da y la noche
4 Le realiza terapias de rehabilitacin o tratamiento 77 Otra. Especifique
N77. [NOMBRE CUIDADOR/A] recibe una remuneracin por los servicios entregados?
S No
1 2
N78. Usted me dijo que hay personas que ayudan a [NOMBRE NIO/A]. Cree usted que necesita ayuda adicional con sus actividades diarias en su hogar o fuera de l?
S No
1 2
Pasa a N80
N79. Cree que [NOMBRE NIO/A] necesita a alguien que le ayude?

S No
1 2
MDULO SERVICIOS Y PARTICIPACIN

N80. Recibi [NOMBRE NIO/A] atencin de salud en los ltimos 12 meses?
S No
1 2
N81. Pensando en los ltimos 12 meses En qu establecimiento de salud recibi [NOMBRE NIO/A] atencin de forma ms frecuente?
1 CESFAM o Consultorio General (Municipal o SNSS) 8 Consulta, centro mdico, clnica u hospital privado
2 Posta Rural (Municipal o SNSS) 9 Centro de salud mental privado
3 CRS o CDT (Consultorio de especialidades del SNSS) 10 Establecimiento de las FF.AA. o del Orden
4 COSAM (Centro de salud mental comunitaria) 11 Servicio de urgencia de clnica privada
5 SAPU (Servicio de Atencin Primaria de Urgencia) 12 Mutual de Seguridad
6 Posta (servicio de urgencia de hospital pblico) 13 Servicio mdico de alumnos del lugar en que estudia
7 Hospital pblico o del SNSS 77 Otro
N82. Pensando en los ltimos 12 meses: Quin ha sido el prestador de salud que lo ha atendido a [NOMBRE NIO/A] de forma ms frecuente?
Mdico especialista (Pediatra, traumatlogo/a, gineclogo/a, psiquiatra,
1 8 Farmacutico/a
oftalmlogo/a)
2 Mdico general 9 Nutricionista
3 Enfermera/o 10 Tecnlogo/a mdico
4 Matrona 11 Fonoaudilogo/a
5 Dentista 12 Terapeuta Ocupacional
6 Kinesilogo/a 13 Especialista en medicina homeoptica, alternativa o indgena
7 Psiclogo/a 77 Otro
29
N83. En los ltimos 12 meses, recibi algn servicio de rehabilitacin?
S No
1 2
N84. Con qu frecuencia usted recibi el servicio de rehabilitacin en ltimos 12 meses?

Diaria Semanal Mensual Semestral Anual
1 2 3 4 5
N85. Pensando en los ltimos 12 meses En qu establecimiento de rehabilitacin recibi atencin de forma ms frecuente?
1 CESFAM o Consultorio General (Municipal o SNSS) 7 Establecimiento de las FF.AA. o del Orden
2 CRS o CDT (Consultorio de especialidades del SNSS) 8 Servicio de urgencia de clnica privada
3 COSAM (Centro de salud mental comunitaria) 9 Mutual de Seguridad
4 Hospital pblico o del SNSS 10 Servicio mdico de alumnos del lugar en que estudia
5 Consulta, centro mdico, clnica u hospital privado 77 Otro
6 Centro de salud mental privado 88 No sabe/No recuerda
N86. Pensando en los ltimos 12 meses: Quin ha sido el prestador de rehabilitacin que lo ha atendido de forma ms frecuente?
1 Mdico especialista (pediatra, traumatlogo/a, gineclogo/a, psiquiatra, oftalmlogo/a) 4 Fonoaudilogo/a
2 Kinesilogo/a 5 Terapeuta Ocupacional
3 Psiclogo/a 6 Especialista en medicina homeoptica, alternativa o indgena
77 Otro
N87. Tiene [NOMBRE NIO/A] alguna de las siguientes condiciones permanentes y/o de larga duracin?
Lea alternativas de la 1 a la 6. Marcar hasta 3 opciones.
1 Dificultad fsica y/o movilidad 4 Dificultad mental o intelectual
2 Mudez o dificultad en el habla 5 Sordera o dificultad para or aun usando audfono
3 Dificultad psiquitrica 6 Ceguera o dificultad para ver aun usando lentes
7 No tiene ninguna condicin de larga duracin
Responde slo si estudia en nivel desde Pre-knder a enseanza media.

N88. Participa / particip en algn Programa de Integracin Escolar (PIE)?
S No
1 2
Hora de trmino :
30
CONTROL PROCESO (USO INTERNO)
Fecha Responsable Nombre Firma
ENCUESTADOR/A
SUPERVISOR/A TERRENO
SUPERVISOR/A GABINETE
DIGITADOR/A
ANALISTA
OBSERVACIONES DE TERRENO
(Uso exclusivo de encuestadores/as y supervisores/as)
PREGUNTA O
OBSERVACIONES
SECCIN
31
Instituto Nacional de Estadsticas Chile
Paseo Bulnes N 418, Santiago

Telfono: (56) 02-2892 4000
www.ine.cl

Cuestionario - Encuesta Del Segundo Estudio Nacional de La Discapacidad

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ENDISC II Observaciones

INFORMACIN DE MARCO MUESTRAL

IDENTIFICACIN DEL HOGAR LETRA KISH

MDULO H: REGISTRO DE PERSONAS EN EL HOGAR

E1 E2 E2. Especifique E3 E3. Especifique E4 E5 E6 E7

O9.a O9.b CIUO-88

O10 O11 O12 O13 O14 O14. Especifique

Y10 Y11 Y12 Y13

En los ltimos 30 das, qu tan problemtico ha sido para usted

Caminar distancias cortas tales como una

D8 Manipular objetos pequeos o abrir un envase? 1 2 3 4 5 88 99

Levantar una botella de agua de dos litros llena,

D16 Ver objetos de cerca? 1 2 3 4 5 88 99

D17 Or una conversacin en un lugar silencioso? 1 2 3 4 5 88 99

Sentir algn dolor fsico, por ejemplo dolor de

En los ltimos 30 das, qu tan problemtico ha sido para usted

D21 Sentirse cansado y no tener suficiente energa? 1 2 3 4 5 88 99

D23 Toser o respirar con dificultad? 1 2 3 4 5 88 99

D24 Sentirse triste, bajo de nimo o deprimido/a? 1 2 3 4 5 88 99

D25 Sentir preocupacin, nerviosismo o ansiedad? 1 2 3 4 5 88 99

D27 Relacionarse con personas que no conoce? 1 2 3 4 5 88 99

D28 Hacer nuevas amistades o mantener las actuales? 1 2 3 4 5 88 99

D29 Tener una relacin de pareja? 1 2 3 4 5 88 99

D30 Manejar el estrs? 1 2 3 4 5 88 99

D31 Enfrentar todas las tareas que tiene que hacer? 1 2 3 4 5 88 99

D32 Ser entendido, utilizando su lenguaje habitual? 1 2 3 4 5 88 99

D33 Entender a otros, utilizando su lenguaje habitual? 1 2 3 4 5 88 99

Recordar las cosas importantes que tiene que hacer en su da

Completar las tareas de la casa como barrer, cocinar, hacer

D38 Administrar el dinero que posee? 1 2 3 4 5 88 99

D39 Hacer cosas que lo relajen o que lo hagan disfrutar? 1 2 3 4 5 88 99

Participar en fiestas, eventos religiosos, reuniones vecinales u

D42 Cuidar o dar apoyo a otros? 1 2 3 4 5 88 99

En los ltimos 30 das, qu tan problemtico ha sido para usted

Lea las alternativas

En los ltimos 30 das y sin tener en cuenta ningn tipo de ayuda:

Los espacios pblicos para socializar y hacer vida en

Las tiendas o comercios de su vecindario le facilitan o

Sus lugares habituales de culto le facilitan o dificultan

El sistema de transporte pblico le facilita o dificulta las

Su vivienda (incluyendo el inodoro y todas sus habitaciones)

El entorno natural del lugar donde usted reside (el terreno

Los niveles de ruido donde usted vive le facilitan o dificulta

Las aglomeraciones de gente le facilitan o dificulta realizar

Responde solo si trabaja actualmente (O1 = 1; O2 = 1; O3 = 1)

Su lugar de trabajo le facilita o dificulta realizar las

Responde solo si estudia actualmente (E1 = 1)

Su establecimiento educacional le facilita o dificulta realizar

Lea cada una de las actividades y marque s o no segn corresponda

FA16. [NOMBRE CUIDADOR/A], reside en el hogar?

FA17. Cul es la edad de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

FA18. Cul es el sexo de [NOMBRE CUIDADOR/A]?

FA19. Qu tipo de relacin tiene [NOMBRE CUIDADOR/A] con usted?

FA20. [NOMBRE] recibe una remuneracin por los servicios entregados?

78 No, ninguno Pasa a FA25

1 Audfonos 7 Alarma visual o vibratoria

4 Organizador de bolsillo 12 Aulas y edificios accesibles

2 Rebaje de acera 7 Baos pblicos accesibles

S4. En los ltimos 12 meses, recibi algn servicio de rehabilitacin?

S5. Con qu frecuencia recibi el servicio de rehabilitacin?

S9. A qu sistema previsional de salud pertenece usted?

S11. Por qu cree usted que ha sido tratado/a de esta manera?

S12. Dnde se ha sentido discriminado/a?

PARTICIPACIN POLTICA Y SOCIAL