FORMATO DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDAD LABORAL

Nota: Diligenciar slo cuando la enfermedad est calificada como laboral de manera definitiva

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL. NOMBRE DE LA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL ACTIVIDAD ECONMICA

(1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO

ASOCIADO
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN
NIT CC CE NU PA
DIRECCIN TELFONO

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR PROCESO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTR

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD LA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE IDENTIFICACIN

CC CE NU TI PA Nro.
D D M M A A A A
DIRECCIN TELFONO

CARGO OCUPACIN HABITUAL CDIGO ANTIGUEDAD DE OCUPACIN HABITUAL AL MOME

OCUPACIN DIAGNSTICO (EN DAS Y MESES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL JORNADA DE TRABAJO HA

(1)DIURNA (2)NOCTURNA (3)
D D M M A A A A
ARL A LA QUE EST AFILIADO EPS A LA QUE EST AFILIADO AFP A LA QUE EST AFILIADO

III. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

DIAGNSTICO

HA SIDO CALILFICADA LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL (PCL) SI NO

FECHA DEL DIAGNSTICO CLNICO FECHA DE CALIFICACIN EN PRIMERA OPORTUNIDAD

D D M M A A A A D D M M A A A A
FECHA DE LA CALIFICACIN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA DEFINITI
D D M M A A A A
 FECHA DE LA CALIFICACIN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA DEFINITI
D D M M A A A A

LA ENFERMEDAD LABORAL HA GENERADO INCAPACIDADES MDICAS TEMPORALES? S NO CUNTOS D

INDICADORES DE LA ENFERMEDAD LABORAL A LA FECHA DE LA INVESTIGACIN: INCIDENCIA PREV

OTRAS ENFERMEDADES PREVIAMENTE DIAGNOSTICADAS

DIAGNSTICO 1
DIAGNSTICO 2
DIAGNSTICO 3

IV. INFORMACIN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

FACTOR DE RIESGO ASOCIADO EXISTE SISTEMA DE VIGILANCI
EPIDEMIOLGICA?
INDIQUE LOS FACTORES DE RIESGO A LOS CUALES HA ESTADO EXPUESTO EL TRABAJADOR Y QUE SE ENCUENTRAN RELACION
ENFERMEDAD. INDIQUE TIEMPO DE EXPOSICIN SEGN SE TRATE DE LA EMPRESA ACTUAL O EMPRESAS ANTERIORES.

TIEMPO DE EXPOSICIN EN
FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIN DEL RIESGO EMPRESA O CONTRATO ACTUAL

BIOMECNICO
BIOLGICO
FSICO
QUMICO
PSICOSOCIAL
CONDICIONES DE SEGURIDAD

V. INFORMACIN SOBRE CONDICIONES DE SALUD

SE DETECT LA ENFERMEDAD O LA PRESENCIA DE SNTOMAS ASOCIADOS EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES M
OCUPACIONALES?
Marque con una X si o no, segn sea el caso.
(1) Evaluacin mdica de ingreso si No (2) Evaluacin mdica peridica si No (3) Evaluacin mdica de eg
Si se detect la enfermedad o se reportaron sntomas, indique la fecha de la evaluacin mdica D
Describa el resultado de esta evaluacin:

DESCRIBA OTRAS VALORACIONES MDICAS QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA LA INVESTIGACIN Y EL RESULTADO
TIPO DE EXAMEN FECHA DEL EXAMEN
(Ingreso, control, peridico, egreso) RESULTADO DEL EXAMEN
D M A

SE DETECT LA PRESENCIA DE SNTOMAS A TRAVS DE ENCUESTAS DE MORBILIDAD DESTINADAS PARA TAL FIN? SI
SI LA RESPUESTA ES S, INDIQUE LA FECHA EN LA QUE SE REALIZ LA ENCUESTA
D
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD O EL FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
En caso de que cualquiera de los siguientes se hubiera realizado, debe citarse, anotar la fecha de su realizacin y e
TIPO DE MONITOREO FECHA
SI NO D M A TIPO - CULES RESULTADO
(1) Mediciones ambientales
(2) Indicadores Biolgicos
(3) Estudios de puestos de trabajo
(4) Otros
VII. INFORMACIN RELACIONADA CON MEDIDAS DE CONTROL

De acuerdo a la jerarqua de medidas de controles se realiz alguna intervencin del riesgo? S

FECHA
MEDIDA DE PROTECCIN SI NO DESCRIBA LA MEDIDA DE CONTR
D M A
(1) Eliminacin
(2) Substitucin
(3) Controles de Ingeniera
(4) Controles Administrativos
(5) Elementos de proteccin personal
EL TRABAJADOR (A) RECIBI CAPACITACIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD S
Describa temticas y fechas de capacitacin

VIII. OBSERVACIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Escriba aqu observaciones y datos adicionales que considere relevantes para la investigacin

IX. IDENTIFICACIN DE CAUSAS

Describa en orden cronolgico los posibles factores causales que desencadenaron la enfermedad laboral desde el ingre

X. IDENTIFICACIN DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIN

Mencione las medidas de control necesarias y priorizadas para disminuir la probabilidad de que se repita la enfermedad e
TIPO DE CONTROL Fecha
MEDIDA DE CONTROL Intervencin
FUENTE MEDIO PERSONA D M A

XI. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SE ANEXAN DOCUMENTOS A ESTA INVESTIGACIN? S NO CULES?

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDAD LABORAL D D

MEDAD LABORAL
aboral de manera definitiva

TANTE O COOPERATIVA
EDE PRINCIPAL. NOMBRE DE LA
CTIVIDAD ECONMICA CDIGO

IPO DE IDENTIFICACIN
IT CC CE NU PA Nro.
ELFONO FAX

ZONA
U R
ZONA/LUGAR

TIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

NOSTIC LA ENFERMEDAD LABORAL

DO

RE

GNERO
M F

CIUDAD

OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL

DAS Y MESES)
D D M M
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1)DIURNA (2)NOCTURNA (3)MIXTO (4)TURNOS
FP A LA QUE EST AFILIADO

D LABORAL
CDIGO CIE 10

PORCENTAJE % DE PCL

ENTIDAD QUE CALIFICA EN PRIMERA

OPORTUNIDAD

UE CALIFICA DE MANERA DEFINITIVA

UE CALIFICA DE MANERA DEFINITIVA

NO CUNTOS DAS EN TOTAL

CIA PREVALENCIA

CD CIE 10 LABORAL COMN EN ESTUDIO

DOS A LA ENFERMEDAD
EXISTE SISTEMA DE VIGILANCIA
PIDEMIOLGICA?
S NO
QUE SE ENCUENTRAN RELACIONADOS CON LA
O EMPRESAS ANTERIORES.

TIEMPO DE EXPOSICIN EN
TIEMPO DE EXPOSICIN EN EMPRESAS O CONTRATOS
EMPRESA O CONTRATO ACTUAL
ANTERIORES

DE SALUD
LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MDICAS

(3) Evaluacin mdica de egreso si No

dica D D M M A A A A

A INVESTIGACIN Y EL RESULTADO RESPECTIVO

ESULTADO DEL EXAMEN

NADAS PARA TAL FIN? SI NO

D D M M A A A A
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
notar la fecha de su realizacin y el resultado
RESULTADO
AS DE CONTROL

encin del riesgo? S NO

DESCRIBA LA MEDIDA DE CONTROL

LA ENFERMEDAD S NO

TIGADOR
evantes para la investigacin

nfermedad laboral desde el ingreso del trabajador

REVENCIN
de que se repita la enfermedad en otro trabajador (a)
Fecha
Verificacin RESPONSABLE
D M A

CIN
OCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
AL D D M M A A A A