Jhptump A Citrahadik 7 1 Dokument N PDF

Diktat Ajar Dokumentasi Kebidanan
DIKTAT AJAR
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Oleh :
CITRA HADI KURNIATI, S.ST
PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2011
0
BAB I
KONSEP DOKUMENTASI
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan fungsi dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip prinsip dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal dalam pendokumentasian
- Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dokumentasi
b. URAIAN MATERI
Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam

rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan
profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara
berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan
Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh
karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.
Pengertian Dokumentasi
Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau

digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang
tertulis atau yang tercetak yang dapat dipakai sebagai buku keterangan
(Purwodarminto). Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum. Tungpalan
mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian
1
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun

aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi merupakan :
- Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga
kemungkinan2 yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu
- Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran
catatan dokumen.
- Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhan pelayanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan
dan mengevaluasi.
- Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan
perkembangan pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien
- Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl:
a. pencegahan penyakit
b. peningkatan kesehatn
c. perawatan penurunan penderitaan
d. perawatan pd manajemen sekarat
Dokumentasi kebidanan merupakan
- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik
yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.
- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan
fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang,
patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi
pemecahan masalah / kebutuhan klien.
- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan
perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap)
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian

dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan
2
kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi

status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari

asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu
membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien
merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat
lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi
imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik,
respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan
respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi
lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Tujuan dan Fungsi Dokumentasi
Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan
suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan
yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
3
kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit,

puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan
pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :
1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang
sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan
dalam melakukan asuhan kebidanan.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas
pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk
menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
4
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan

benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan
etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui
tahapan kegiatan proses keperawatan.
Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat
dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang
ditangani oleh bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan
kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjasi alat
membela diri bagi bidan dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
5
Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah
diberikan oleh bidan.
1. Komunikasi
- Koordinasi Asuhan Kebidanan
- Mencegah informasi yang berulang
- Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan
- Penggunaan waktu yang efisien
2. Mekanisme pertanggunggugatan
- Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya
- Secara hukum dapat melindungi bidan
3. Metoda pengumpulan data
- Kemajuan klien yang dapat dipercaya
- Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi
- Bahan penelitian
- Data statistik
4. Sarana keperawatan secara individual
5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan
dengan asuhan kebidanan.
Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk
:
a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang
b. Menghindari / mencegah info yang berulang
6
c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan

d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya
e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih
2. Aspek Hukum
Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan
kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga
berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
3. Aspek pendidikan
Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang
diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi
siswa / profesi kesehatan.
4. Aspek Ekonomi
Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
5. Aspek manajemen
a. Untuk memantau kualitas pelayanan
b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.
Prinsip Prinsip Pendokumentasian
Isi Pencatatan
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
7
Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi

rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
c. RANGKUMAN MATERI
Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam

rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan
profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara
berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan
Praktek Swasta.
Dokumentasi kebidanan merupakan
- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik
yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.
- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan
fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang,
patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi
pemecahan masalah / kebutuhan klien.
- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan
perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap)
Tujuan dan Fungsi Dokumentasi
8
Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan
suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan
yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit,
puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan
pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :
1. Sebagai Sarana Komunikasi

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang
sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan
dalam melakukan asuhan kebidanan.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan
dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian
9
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan
etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.
Manfaat Dokumentasi Kebidanan
1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
2. Aspek Hukum
Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan
kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga
berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
3. Aspek pendidikan
Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang
diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi
siswa / profesi kesehatan.
4. Aspek Ekonomi
Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
5. Aspek manajemen
d. LATIHAN / TUGAS
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan?
2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi kebidanan?
10
3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan?
e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL
1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan,

yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan
serta pelayanan kegawatdaruratan.
Dokumentasi kebidanan adalah data yang lengkap, nyata dan tercatat,
bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai
keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas,
pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan
klien.
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistim pencatatan & pelaporan
informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg
di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat
inap)
2. Tujuan dokumenatsi kebidanan
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana tangguang jawab dan tanggung gugat
c. Sebagai sarana informasi statistic
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai sumber data penelitian
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
3. Manfaat dokumentasi kebidanan
a. Aspek administrasi
b. Aspek hukum
c. Aspek pendidikan
d. Aspek manajemen
11
f. DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya
5. Varney, H. 1997. Varneys Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia
12
BAB II
TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu menjelaskan teknik pendokumentasian secara narative
- Mahasiswa mampu menjelaskan teknik pendokumentasian secara flow
sheet/checklist
- Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian POR
- Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian SOR
- Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian CBE
- Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian Kardeks
- Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian Komputer
b. URAIAN MATERI
Teknik Pendokumentasian
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari

kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respon
pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi
dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk
mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian,
13

membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Sistem
pendokumentasian dalam dunia kesehatan sangatlah penting dan diperlukan,
dapat terlihat bahwa pendokumentasian mempunyai aspek legal sebagai bukti
pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang diberikan kepada klien. Dalam
pendokumentasian harus memperhatikan prinsip, aturan dan pelaksanaan
standar dokumentasi baik dalam karakteristik yang dilihat dari sudut pandang
bidan maupun klien. Teknik pendokumentasian dapat dilakukan dengan cara :
1. NARATIVE/NARATIF
Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk
tradisional yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu
sistem perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis
peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga
dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam
bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali
dianggap sebagai dokumentasi narasumber. Catatan bersifat terbuka dan
tidak ada batasannya, maka dapat digunakan dalam berbagai bentuk
layanan kesehatan. Narasumber dapat terdiri dari suatu tim perawat
kesehatan yang bertanggung jawab untuk menyediakan informasi yang
dibutuhkan.
a. Keuntungan
Meningkatkan dokumentasi secara kronologis sehingga membantu
interpretasi terhadap kejadian kejadian pada pasien
Membuat para tenaga kesehatan menjadi bebas dalam menentukan
bagaimana sebuah informasi harus dicatat
Formatnya berupa penyederhanaan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan tanggapan / akibat pada pasien
Mudah ditulis dan mudah diketahui orang lain
Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien
14
b. Kerugian
Mempunyai kemungkinan adanya pencatatan yang tidak berkaitan
dan terlalu banyak memasukkan catatan yang tidak mempunyai
makna
Dapat memakan waktu yang banyak
Sulit menemukan spesifik problem
Kadang sukar untuk memperoleh kembali informasi tanpa
melakukan pengamatan ulang terhadap seluruh catatan / paling
tidak sebagian besar dari catatan tersebut
Kadang tidak sesuai dengan kerangka/pola rencana tindakan
Contoh pencatatan naratif:
Dilaksanakan tgl 10 Maret 2009, di KIA Puskesmas Purwokerto
Ibu Yanti, hamil untuk kedua kalinya, yg pertama lahir di dukun, anak
sekarang umur 2,5 tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak
banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2009 tidak mens,
Desember 2008 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari. Sekarang
masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-
kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah,
kadang bantu ke sawah, masak, cuci lakukan sendiri, anak pertama
menyusui sampai 2 th, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan
ke dua mertua.
2. FLOW SHEET / CHEEK LIST

Lembaran dan daftar periksa adalah catatan perkembangan yang
actual yang dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang spesifik
menurut parameter yang telah ditetapkan atau sering disebut dengan
catatan perkembangan ringkas.
a. Keuntungan
Meningkatkan kualitas observasi pada chart
Mudah dibaca/dimengerti
Data mudah diperoleh dengan cepat
15
Perbandingan data dapat ditingkatkan dengan periodik

Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum
Lebih tepat sesuai standar keperawatan
b. Kerugian
Medical record menjadi lebih lama menjadikan kondisi pasien
tidak muncul
Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi
Ruangan kosong yang sempit untuk cacatan yang komprehensif
biasanya tidak cukup.
c. Elemen yang terdapat pada flow sheet dan check list
Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda check list dan
inisial orang yang melakukan pengkajian
Penggunaan dapat dimasukkan dalam pengkajian
Perbedaan beberapa parameter telah ditetapkan sebelumnya
Ada ruangan atau kolom untuk memasukkan nama pasien, hari,
tanggal, bulan, waktu, dan tanda tangan.
Seluruh flow sheet menggunakan judul.
d. Petunjuk penggunaan flow sheet
Format lengkap
Gunakan tanda cheek ()
Cross (X)
Pertahankan agar flow sheet dalam kondisi tepat
Bubuhkan tanda tangan
Dokumentasi tinggal memasukkan data saja.
B. MODEL PENDOKUMENTASIAN
Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki
dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian
terdiri dari :
16
1. POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan
dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model
pendokumentasian ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1. Data Dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk rumah sakit. Data Dasar meliputi pengkajian,
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian ilmu gizi, dan
hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar Masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
selanjutnya disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, maupun tumbuh kembang.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
Diagnostik
Usulan terapi
Pendidikan kesehatan
4. Catatan Perkembangan
Berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Acuan yang dapat digunakan :
SOAP
SOAPIER
17
PIE (Problem Intervensi Evaluasi)

Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses dan diagnosa
Kegunaan
Aplikasi pendekatan pemecahan masalah
Mengarahkan ide tim mengenai masalah klien secara jelas
Membantu perencanaan
Membantu pelayanan sebaik baiknya
Saling komunikasi tentang keadaan klien
Keuntungan
Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidanan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat
Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan
Kerugian
Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakkemampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan negatif.
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flow sheet untuk pencatatan tidak ada
18
P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan

keperawatan
2. SOR (Sourche Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian yang terdiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain memiliki catatan yang lain.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik/penyakit
4) Catatan perawatan
5) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan
Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien/hasil
Kerugian
Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena
tidak berdasarkan urutan waktu
Kadang kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
19
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

interpretasi/analisa
Perkembangan klien sulit di monitor
3. CBE (Charting By Exception)

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat
secara naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar. CBE mengintegrasikan komponen kunci yaitu :
1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan
dan pencatatan pemulangan klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang
kali.
Keuntungan
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas,secara mudah ditandai dan
dipahami
Data normal/respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
yang lain
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
Kerugian
Pencatatan secara narasi sangat singkat
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
Adanya pencatatan kejadian yang semuanya tidak
didokumentasikan
20
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
4. Kardeks
Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks merupakan
system pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan
disusun dalam suatu buku. System ini terdiri dari serangkaian kartu
yang disimpen dalam indeks file yang dapat dengan mudah
dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan
setiap hari.
Keuntungan
Keuntungan menggunakan system kardeks karena memungkinkan
mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota
tim kebidanan tentang kebutuhan klien.
Kekurangan
Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas
untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date.
5. Komputer
System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang
digunakan oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan
lainnya.
Kelebihan
a. Mudah dibaca
b. Ketepatan pencatatan lebih tinggi
c. Meningkatan komunikasi antar tim petugas kesehatan
d. Hemat waktu dan biaya
e. Pelayanan pasien lebih cepat
Kekurangan
a. Kurang terjamin kerahasiaan pasien
b. Modal sangat tinggi
c. Ketergantungan kepada teknologi
d. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi
21
c. RANGKUMAN MATERI

asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian,
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar
mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Sistem
pendokumentasian dalam dunia kesehatan sangatlah penting dan
diperlukan, dapat terlihat bahwa pendokumentasian mempunyai aspek
legal sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang
diberikan kepada klien. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan
prinsip, aturan dan pelaksanaan standar dokumentasi baik dalam
karakteristik yang dilihat dari sudut pandang bidan maupun klien. Teknik
pendokumentasian dapat dilakukan dengan cara :
1) Naratif
Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk
tradisional yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel
dalam suatu sistem perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan
mengikuti kronologis peristiwa, karena narasi tersebut catatannya
bersifat terbuka sehingga dapat juga digunakan pengaturan klinik
lainnya. Dokumentasi dalam bentuk narasi yang berstruktur yang
dibuat oleh petugas, sering kali dianggap sebagai dokumentasi
narasumber. Catatan bersifat terbuka dan tidak ada batasannya,
maka dapat digunakan dalam berbagai bentuk layanan kesehatan.
Narasumber dapat terdiri dari suatu tim perawat kesehatan yang
bertanggung jawab untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan.
2) Checklist/flowsheet
Lembaran dan daftar periksa adalah catatan perkembangan yang
actual yang dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang
spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan atau sering
disebut dengan catatan perkembangan ringkas.
22
Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki

dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian
terdiri dari :
1) POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan
yang lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
2) SOR (Sourche Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian yang terdiri, dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain memiliki catatan yang lain
3) CBE (Charting By Exception)
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat
secara naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
4) Kardeks
Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks
merupakan system pendokumentasian pelayanan kesehatan
tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. System ini
terdiri dari serangkaian kartu yang disimpen dalam indeks file
yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi
yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.
5) Komputer
23
System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang

digunakan oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan
lainnya.
d. LATIHAN / TUGAS
1. Jelaskan teknik pendokumentasian secara narrative?
2. Apa yang dimaksud dengan system pendokumentasian secara POR?
3. Jelaskan keuntungan metode pendokumentasian secara SOR?
4. Jelaskan kekurangan metode pendokumentasian secara kardeks?

1. Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk tradisional
yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu sistem
perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis
peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga
dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam
bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali
dianggap sebagai dokumentasi narasumber.
2. Model pendokumentasian POR memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang
lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
3. Keuntungan model pendokumentasian secara SOR
- Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

- Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat
- Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien/hasil
4. Kekurangan model pendokumentasian secara kardeks
24
Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas

untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date
f. DAFTAR PUSTAKA
25
BAB III
METODE PENDOKUMENTASIAN
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAP
b. URAIAN MATERI

membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien
merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat
lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan, respons pasien terhadap
asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan
dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat
digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien
antara lain :
1. SOAPIER
26
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien
Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari

sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian
data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu
bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O (Objective) Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium /
pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga
atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data
penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta
yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.
A (Assessment) Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan
pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan
informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan
27
akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat

diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang,
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika
melakukan kolaborasi.
I (Implementation) Bagaimana dilakukan

Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini
harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena
itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila
kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.
E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan
hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari
hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya
perbaikan dari perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan
28
perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.
Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang
diharapkan. Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa
2. SOAPIE


29



Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
disesuaikan.

3. SOAPIED
30


jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi
bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa.
Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori
ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

31


Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
disesuaikan.

D (Dokumentation) Dokumentasi tindakan yang dilakukan

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah
asuhan yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain
(SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga
dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi
pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.
32
4. SOAP
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
kebidanan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian
harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosa kebidanan dan memberikan
pelayanan kebidanan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang
telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan dalam keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang Registrasi
dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan .
Penyusunan data sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose
kebidanan adalah suatu kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan
pengelompokkan data focus adalah sesuatu yang sulit.


33


Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :
Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
Memiliki ciri khas kebidanan
34
Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan
Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan
c. RANGKUMAN MATERI

membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.
Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat
digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien
antara lain :
1. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah
2. SOAPIE
35
3. SOAPIED
D (Dokumentation) Dokumentasi tindakan yang dilakukan
4. SOAP
d. LATIHAN / TUGAS
1. Jelaskan tentang langkah ketiga dari SOAP!
2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan D dalam pendokumentasian
SOAPIED!
3. Jelaskan diagnosis nomenklatur kebidanan!

1. A (Assessment) Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang
setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru
dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan
pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.
36
2. D (Dokumentation) Dokumentasi tindakan yang dilakukan

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan
yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain
(SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga
dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi
pelayanan kesehatan sampai pasien pulang
3. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :
Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
Memiliki ciri khas kebidanan
Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan
Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan
f. DAFTAR PUSTAKA
37
BAB IV
MENGIDENTIFIKASI AKSES UNTUK MEMPEROLEH REKAM MEDIS
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa dapat melakukan akses untuk memperoleh data rekam medis
di rumah sakit, puskesmas, dan BPS
- Mahasiswa mampu melakukan akses untuk memperoleh data rekam medis
di pelayanan rawat jalan dan rawat inap
b. URAIAN MATERI
SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RS, PUSKESMAS,

Dan BIDAN PRAKTEK SWASTA
Rumah sakit sebagai salah satu sub sistem pelayanan kesehatan

menyelenggarakan dua jenis pelayanan untuk masyarakat yaitu pelayanan
kesehatan dan pelayanan adminstrasi. Pelayanan kesehatan mencakup
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, rehabilitasi medik dan
pelayanan perawatan. Rekam Medik (RM) Rumah Sakit (RS) merupakan
komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen RS. RM RS
harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan
medis dan kesehatan di RS, baik di masa lalu, masa kini maupun perkiraan
dimasa datang tentang tentang apa yang akan terjadi .Aspek hukum
Peraturan Menteri Kesehatan (Permeskes) tentang pengisian RM dapat
memberikan sanksi hukum bagi RS ataupun petugas kesehatan yang
melalaikan, dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar RM.
Sesuai dengan Penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, Rekam Medik adalah berkas yang berisi
38
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medic
memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan
diagnosis dan perawatan serta mencatat / merekam seluruh hasil
pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan diinstuti pelayanan kesehatan.
Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain :
- Aspek administrasi
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi
tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek legal
Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberikan
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
- Aspek financial
Untuk memenuhi aspek financial, rekam medik harus dapat
dipergunakan dalam menilai biaya yang akan dikeluarkan.
- Aspek riset
Untuk menilai aspek riset, rekam medik dapat dipergunakan sebagai
bahan penelitian dan pengembangan IPTEK di bidang kesehatan.
- Aspek edukasi
Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan pada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan referensi / bahan beberapa profesi kesehatan.
- Aspek dokumentasi
39
dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber

ingatan yang harus didokumentasikan sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
Rekam Medik pasien bermanfaat sebagai :

1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam
medik juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus dilakukan.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medis yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan
kualitas pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan
akan mendukung pencapaian kesehatan yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medis merupakan informasi perkembangan yang kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam
medis berfungsi untuk memberikan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di dunia kesehatan
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan di suatu institusi
kesehatan.
5. Statistik kesehatan
Melalui data dari rekam medic dapat mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit
tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik
Rekam medic merupakan alat bukti tertulis utama kasus hukum.
Rekam medic sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah
hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.
40
Isi dari rekam medic

a. Hasil wawancara
b. Pemeriksaan
c. Diagnosis
d. Pengobatan
e. Tindakan medis
f. Catatan perkembangan
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medic di institusi

pelayanan kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam
medic baik dirumah sakit, puskesmas, maupun Bidan Praktek Swasta
(BPS) adalah :
a. Penerimaan Pasien
b. Pencatatan (Recording)
c. Pengolahan Data Medis
d. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis
1. System pengumpulan data rekam medis di Rumah Sakit
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis

maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa,
akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
41
seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan,
tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk
semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal
penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter
dan bidan senior.
Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :
Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.

Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
Quality assurance.
Penelitian.
Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain
pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan
yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).
Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar

hendaknya ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang
berwenang / walinya ( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan
masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat
berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :
Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.

Nama orang yang memberikan data.
Nama pasien yang adatnya dipakai
Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
Tujuan dan keperluan akan data ni.
Informasi khusus yang diperlukan
Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
Tanggal izin diberikan.
Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
42
Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang
tertutup.
Laporan kejadian
Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki

lingkup wewenang / situasi serupa yang tidak dilaporkan. Mengkomunikasikan
lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan
dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi / peringan.
Dulu ada pandangan yang negatif tentang laporan dan mempengaruhi

kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan dan
peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu,
memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial,
mengatasi masalah, menghindarkan resiko supaya hal yang sama tidak terulang
lagi, melindungi pelaku supaya tidak di panggil untuk di rekonstruksi.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

RM 2, Masuk darurat
RM 3, Anamnesa
RM 4, Grafik
RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
RM 6, Catatan perawatan / bidan
RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi
RM 8, Ringkasan keluar
RM 9, Daftar kontrol istimewa
RM 10, Laporan operasi
RM 11, Laporan anestesi
RM 12, Riwayat kehamilan
RM 13, Catatan persalinan
RM 14, Laporan persalinan
RM 15, Identifikasi bayi
RM 15a, Lemar konsultasi
RM 16, Inek ringkasan diagnosa
RM 17, Catatan piliklinik
RM 18, Hasil laboratorium
RM 19, Penempelan salinan resep
RM 20, Lembaran Obstetri
43
Jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit :

- Catatan medis umum
- Formulir rujukan
- Ringkasan pasien pulang
- Surat kematian
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6 -12 bulan, meliputi

jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien
yang meninggal, kondisi utama pasienmenurut umur pasien dan jenis
kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas.
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua, yaitu :
a. Catatan pasien dirawat

Berisi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,
catatan lain yang berupa keadaan ibu dan keluarga
b. Catatan medis tentang pasien
Pengamatan lanjutan selama dirawat. Terdiri atas : catatan harian
pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan pasien yang dibuat
bidan/perawat.
Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil

pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan disusun dalam
bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan.
Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk kepentingan
medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan dekat dengan pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang
tua / keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang member perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi :
tanggal, masuk RS, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit,
terapi yang telah diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama
kunjungan.
44
1) Penerimaan pasien di RS ada dua cara yaitu pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap.
Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat
darurat, pasien yang datang melalui poliklinik bisa datang langsung,
maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya, pasien
rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu :
- Pasien lama
- Pasien baru
Pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit setelah mendapat

pelayanan di poli klinik bisa langsung pilang, dirujuk ke rumah sakit,
atau menjalani rawat inap.
2) Pencatatan (recording)
Untuk memudahkan pencatatan, digunakan system penomoran.
System penomoran meliputi : nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
3) Pengolahan data medis
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data kemudian
dianalisis dan dianalisis dalam bentuk informasi.
4) Penyimpanan berkas rekam medik (filling)
Ada dua cara penyimpanan data rekam medis, yaitu :
- Sentralisasi, penyimpanan RM terpusat (rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat) disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi
(sentral). Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa
keuntungan, yaitu : mencegah duplikasi data, efisiensi penggunaan
ruangan dan alat, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan kontrol dan keamanan berkas serta supervisi petugas
penyimpanan lebih konsisten.
45
- Desentralisasi, penyimpanan tidak berpusat, berkas rekam medik

masing masing unit (rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat )
disimpan di unit masing masing.
5) Peminjaman berkas rekam medik
Berkas diambil dan tepat waktu untuk menhindari hilangnya data.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medis pasien di
rumah sakit, antara lain : ketika berkas dikembalikan sebelum
disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan
penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas
penyimpanan berkas.
2. System pengumpulan data rekam medik di puskesmas

Tata cara / prosedur penerimaan dan perawatan di puskesmas
untuk tiap tiap puskesmas berbeda beda. Pada dasarnya system
dokumentasi puskesmas sama dengan system pendokumentasi di rumah
sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan BPS tercatatat
dalam beberapa formulir dan buku buku rekam medis. Pencatatan di
puskesmas dibagi menurut unit unit pelayanan yang ada, misalnya
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis
pelayanan, yaitu :
a. Pelayanan Ibu Hamil
Pencatatan meliputi : kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort
ibu hamil, pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA, dan buku
register ibu hamil.
b. Pelayanan Kesehatan Anak
Pencatatan meliputi : kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak, , dan buku register anak.
c. Pelayanan KB
Pencatatan pada pelayanan KB meliputi : Kartu status KB, kartu status
KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed concent), buku
register KB dan laporan bulanan klinik KB.
46
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga

melayani pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap,
khususnya pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi : kartu rawat
inap, surat persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan
kebidanan, kartu hitung 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur
kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat
keterangan kelahiran, dan surat kematian. Setelah pasien masuk ruang
keperawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa formulir untuk
kelengkapan data. Formulir formulir tersebut antara lain : surat
persetujuan perawatan puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga
pasien dan petugas puskesmas, surat persetujuan dilakukan tindakan
medis, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi
dari keluarga pasien/petugas puskesmas.
3. System pengumpulan data rekam medik bidan praktek swasta (BPS)

Pencatatan dan pengumpulan data di BPS tercatatat dalam
beberapa formulir dan buku buku rekam medis. Pelayanan di BPS
meliputi : pelayanan KIA dan rawat inap untuk persalinan. BPS
mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan, meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukkan dalam beberapa formulir,
diantaranya : kartu ibu/status ibu, informed concent, buku KIA, lembar
observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak / status anak, kartu
status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB, juga ada
blangko surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat
kematian dan surat rujukan.
A. SISTEM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. System dokumantasi rawat jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai

pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai
47
pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu

disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Tujuan Pencatatan
Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua

tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk
tangung jawab dan tanggung gugat.
Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan,
obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan
rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening
pasien.
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru
Pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
Prosedur penerimaan rawat jalan
- Pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP)dan
akan memperoleh nomor pasien (sebagai kartu pengenal)
- Kartu pengenal digunakan setiap kunjungan berikutnya
- Diwawancarai untuk mengisi identitas (formulir)
Formulir berisi : dokter penanggung jawab poliklinik, nomor
pasien, nama pasien, TTL. Jenis kelamin, status keluarga, agama
dan pekerjaan.
b. Pasien lama
48
Pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan

berobat.
Pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti
pada kunjungan sebelumnya / yang lain.
Kedatangan pasien dapat terjadi karena :
Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
Dikirim oleh RS lain
Puskesmas / jenis pelayanan yang lain
Kemauannya sendiri
c. Pasien rawat darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat (UGD),
dan memberi pelayanan 24 jam. Pasien darurat ditolong terlebih
dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat
darurat mendapatkan pelayanan yang cukup. Beberapa
kemungkinan lanjutan dari pasien gawat darurat :
- Pasien bisa langsung pulang
- Pasien dirujuk / dikirim ke RS lain
- Pasien harus dirawat
2. System dokumentasi rawat inap

Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok,
yaitu :
a. Pasien tidak urgen
b. Pasien urgen tetapi tidak darurat
c. Pasien gawat darurat
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain : semua

pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di central
opname pada waktu yang ditetapkan kecuali kasus darurat, diagnosis
medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat, menyertakan
tanda tangan persetujuan untuk tindakan, pasien dapat diterima untuk
49
menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter / dikirim oleh

dokter poliklinik/UGD.
Cara pelaporannya
Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data
buka interprestasi Bidan
Hindarkan ketidak jelasan informasi dengan memberikan data
observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan
pasti.
Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan
kronologis.
Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang
istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja
ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.
Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan,

misalnya :
Laporan shif / giliran jaga

Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian
gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan
pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima
obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan
ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai
atau dalam persediaan.
Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan
seterusnya.
Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung

kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan
pemerintah.
50
Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan,

logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan
kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam
komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya
menurut ICD.
ICD ( International Classification of diseases ), yaitu :
Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan

pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated
medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.
Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di

rawat inap.
c. RANGKUMAN MATERI
Rumah sakit sebagai salah satu sub sistem pelayanan kesehatan
menyelenggarakan dua jenis pelayanan untuk masyarakat yaitu pelayanan
kesehatan dan pelayanan adminstrasi. Pelayanan kesehatan mencakup
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, rehabilitasi medik dan
pelayanan perawatan. Rekam Medik (RM) Rumah Sakit (RS) merupakan
komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen RS. RM RS harus
mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan
kesehatan di RS, baik di masa lalu, masa kini maupun perkiraan dimasa
datang tentang tentang apa yang akan terjadi .Aspek hukum Peraturan
Menteri Kesehatan (Permeskes) tentang pengisian RM dapat memberikan
sanksi hukum bagi RS ataupun petugas kesehatan yang melalaikan, dan
berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar RM.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
diinstuti pelayanan kesehatan.
Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain :
51
- Aspek legal
- Aspek financial
- Aspek riset
- Aspek edukasi
- Aspek dokumentasi
System pengumpulan data rekam medis di Rumah Sakit
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis

maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa,
akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit :

- Catatan medis umum
- Formulir rujukan
- Ringkasan pasien pulang
- Surat kematian
Catatan data pasien selama dirawat, meliputi : tanggal, masuk RS,
lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah
diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan. Penerimaan
pasien di RS ada dua cara yaitu pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit
gawat darurat, pasien yang datang melalui poliklinik bisa datang langsung,
52
maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya, pasien rawat

jalan dibedakan menjadi dua yaitu :
- Pasien lama
- Pasien baru
Pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit setelah mendapat
pelayanan di poli klinik bisa langsung pilang, dirujuk ke rumah sakit, atau
menjalani rawat inap. Untuk memudahkan pencatatan, digunakan system
penomoran. System penomoran meliputi : nomor seri pasien, unit
kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan. Setelah data
dikumpulkan, dilakukan pengolahan data kemudian dianalisis dan
dianalisis dalam bentuk informasi. Ada dua cara penyimpanan data rekam
medis, yaitu :
- Sentralisasi, penyimpanan RM terpusat (rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat) disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi
(sentral). Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa
keuntungan, yaitu : mencegah duplikasi data, efisiensi penggunaan
ruangan dan alat, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan kontrol dan keamanan berkas serta supervisi petugas
penyimpanan lebih konsisten.
- Desentralisasi, penyimpanan tidak berpusat, berkas rekam medik
masing masing unit (rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat )
disimpan di unit masing masing.
Berkas diambil dan tepat waktu untuk menhindari hilangnya data.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medis pasien di
rumah sakit, antara lain : ketika berkas dikembalikan sebelum
disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan
penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas
penyimpanan berkas.
System pengumpulan data rekam medik di puskesmas
53
Tata cara / prosedur penerimaan dan perawatan di puskesmas

untuk tiap tiap puskesmas berbeda beda. Pada dasarnya system
dokumentasi puskesmas sama dengan system pendokumentasi di rumah
sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan BPS tercatatat
dalam beberapa formulir dan buku buku rekam medis. Pencatatan di
puskesmas dibagi menurut unit unit pelayanan yang ada, misalnya
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis
pelayanan, yaitu :
a. Pelayanan Ibu Hamil
register ibu hamil.
b. Pelayanan Kesehatan Anak
c. Pelayanan KB
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga

melayani pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap,
khususnya pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi : kartu rawat
inap, surat persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan
kebidanan, kartu hitung 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur
kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat
keterangan kelahiran, dan surat kematian. Setelah pasien masuk ruang
keperawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa formulir untuk
kelengkapan data. Formulir formulir tersebut antara lain : surat
persetujuan perawatan puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga
pasien dan petugas puskesmas, surat persetujuan dilakukan tindakan
54
medis, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi

dari keluarga pasien/petugas puskesmas.
System pengumpulan data rekam medik bidan praktek swasta (BPS)

Pencatatan dan pengumpulan data di BPS tercatatat dalam
beberapa formulir dan buku buku rekam medis. Pelayanan di BPS
meliputi : pelayanan KIA dan rawat inap untuk persalinan. BPS
mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan, meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukkan dalam beberapa formulir,
diantaranya : kartu ibu/status ibu, informed concent, buku KIA, lembar
observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak / status anak, kartu
status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB, juga ada
blangko surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat
kematian dan surat rujukan.
Sistem Rawat Jalan Dan Rawat Inap

System dokumantasi rawat jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai
pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai
pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap
bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Tujuan Pencatatan
Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua

tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk
tangung jawab dan tanggung gugat.
55
Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan,
obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan
rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening
pasien.
System dokumentasi rawat inap
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain : semua pasien
yang menderita segala macam penyakit, diterima di central opname pada
waktu yang ditetapkan kecuali kasus darurat, diagnosis medis harus
tercantum dalam surat permintaan dirawat, menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan, pasien dapat diterima untuk menjalani rawat
inap, apabila ada rekomendasi dokter / dikirim oleh dokter poliklinik/UGD.
d. LATIHAN / TUGAS
1. Apa tujuan dari dibuatnya rekam medic?
2. Jelaskan aspek dalam rekam medic!
3. Jelaskan pelayanan yang diberikan pada Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA)!
1. Tujuan penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
diinstuti pelayanan kesehatan.
2. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain :
- Aspek legal
- Aspek financial
- Aspek riset
- Aspek edukasi
- Aspek dokumentasi
3. Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis
pelayanan, yaitu :
56
- Pelayanan Ibu Hamil

register ibu hamil.
- Pelayanan Kesehatan Anak
- Pelayanan KB
f. DAFTAR PUSTAKA
57
BAB V
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian manajemen kebidanan
dengan metode SOAP
b. URAIAN MATERI
Konsep Manajemen Kebidanan
Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang
bertujuan untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi. Keuntungan pendekatan berorientasi
masalah salah satunya adalah berfokus pada masalah klien. Proses
penataksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan proses
pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah.
Penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkainan atau tahapan logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses
penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan
langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data dasar dan
diakhiri dengan evaluasi.
Seorang bidan harus memahami beberapa pengertian berkaitan dengan
praktek pelayanan kebidanan, antara lain :
1. Pelayanan kebidanan merupakan seluruh tugas yang menjadi tanggung
jawab praktek profesi bidan dalam system pelayanan kesehatan yang
bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka
mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat. Pelayanan kebidanan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan bertujuan
untuk mewujudkan kesehatan keluarga dan dalam rangka tercapainya
keluarga kecil bahagia sejahtera. Pelayanan kebidanan diberikan sesuai
dengan wewenangan bidan :
58
a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab bidan
b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan
oleh bidan sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan
secara bersamaan atau sebagai urutan dari sebuah proses
kegiatan pelayanan kesehatan.
c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan
oleh bidan dalam rangka rujukan ke system pelayanan yang
lebih tinggi (rujukan dari dukun bersalin) layanan rujukan
secara horizontal maupun vertical ke profesi kesehatan yang
lain.
2. Praktek kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan dalam
memberikan pelayanan / asuhan kebidanan kepada klien dengan
pendekatan manajemen kebidanan.
3. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh
bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara
sistematis mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
4. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan
kepada klien yang mempunyai kebutuhan / masalah di bidang
kesehatan ibu pada masa kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru
lahir, KB.
Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997)
Varney (1997), menjelaskan bahwa manajemen merupakan

proses pemecahan masalah dengan pengorganisasian, pemikiran dan
tindakan tindakan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien
maupun bagi tenaga kesehatan. Dengan demikian proses manajemen
harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang
menyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan penilaian yang terpisah
pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang

berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses
dimulai dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh
langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat
diaplikasikan dalam situasi apapun. Langkah langkah tersebut :
1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar
59
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber

yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan
pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan
untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu :
- Identitas pasien
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fidik sesuai dengan kebutuhan
- Meninjau data laboratorium
2. Langkah 2 Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan
kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data
data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah /
diagnosis yang spesifik.
Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan
oleh profesi (bidan) dalam lingkup praktek kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan.
Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah :
a. Diagnosis dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
c. Memiliki cirri khas kebidanan
d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktek kebidanan
e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial

Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan, bidan dapat bersiap siap bila diagnosis /
masalah potensial benar benar terjadi.
4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter
untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien. Data baru
dikumpulkan dan dievaluasi kemungkinan bisa terjadi
kegawatdaruratan dimana bidan harus bertindak segera untuk
kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak.
60
5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan
dari manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah
diidentifikasi / diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak
hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi pasien /
masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman
antisipasi terhadap wanita tersebut, apakah dibutuhkan penyuluhan,
konseling, dan apakah merujuk klien atau masalah yang lain.
6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan
aman. Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk
menangani klien yang mengalami komplikasi, maka bertanggung
jawab terhadap terlaksanaannya rencana asuhan yang menyeluruh
tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan
biaya serta meningkatkan mutu dari suhan klien.
7. Langkah 7 Evaluasi
Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
meliputi pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
sebagaimana yang telah teridentifikasi didalam masalah dan
diagnosis.
Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP
Menurut Thomas, dokumentasi adalah catatan tentang interaksi

antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang
hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan
pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat
proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien
sesuai langkah langkah manajemen lainnya. Pendokumentasian
manajemen kebidanan denga metode SOAP
S (Data Subjektif)
Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan
masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung /
61
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan

menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang ditulis hanya yang
mrndukung dari diagnose saja.
O (Data Objektif)
Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan
medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A (Assessment / Analysis)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat.
Analisi / assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat yang menyangkut
diagnosis/masalh potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan
tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah potensial dan
kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan
(tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan)
P (Planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. P menurut Helen Varney masuk pada
langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai rencana
yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi
masalah pasien.
Alur Pikir Bidan Pencatatan dari asuhan

Kebidanan
Pendokumentasian
Proses Manajemen Asuhan Kebidanan
kebidanan
62
7 langkah Varney 5 langkah SOAP NOTES

(Kompetensi
Bidan)
1. Pengumpulan Data Data Subjektif
Dasar (hasil
anamnesis)
Objektif
(pemeriksaan)
2. Interpretasi Data Assessment / Assessment
3. Identifikasi Diagnosa (analisis dan
Diagnosa / masalah interpretasi data)
Potensial Diagnosis
4. Identifikasi dan masalah
Kebutuhan yang Diagnosis
Memerlukan atau masalah
Penanganan Segera potensial
Kebutuhan
tindakan
segera
5. Perencanaan Planning Planning
6. Pelaksanaan Implementasi (dokumentasi
7. Evaluasi Evaluasi implementasi
dab evaluasi)
Asuhan
mandiri
Kolaborasi
Tes
diagnostic /
tes lab
Konselling
Follow up
c. RANGKUMAN MATERI
Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang
bertujuan untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi. Keuntungan pendekatan berorientasi masalah
63
salah satunya adalah berfokus pada masalah klien. Proses penataksanaan

asuhan manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah. Proses penatalaksanaan asuhan kebidanan atau
manajemen kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan dimulai
dari pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan
dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari
pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh langkah tersebut
membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi
apapun. Langkah langkah tersebut :
1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar
2. Langkah 2 Interpretasi Data
3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial
4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang
5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan
7. Langkah 7 Evaluasi
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai

asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya
tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien
sesuai langkah langkah manajemen lainnya. Pendokumentasian manajemen
kebidanan denga metode SOAP
S (Data Subjektif)
O (Data Objektif)
P (Planning)
d. LATIHAN / TUGAS
1. Jelaskan urutan pendokumentasian kebidanan secara Varney?
64
2. Jelaskan metode pendokumentasian secara SOAP?

1. Langkah langkah tersebut :
Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien.
Langkah 2 Interpretasi Data
Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien
berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data data yang telah
dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik.
Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial
Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi.
Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter untuk
dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya
sesuai dengan kondisi klien.
Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari
manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi /
diantisipasi.
Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan
Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman.
Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang
mengalami komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap
terlaksanaannya rencana asuhan yang menyeluruh tersebut.
Langkah 7 Evaluasi
Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah
teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.
2. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP
S (Data Subjektif)
Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan
masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
65
kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung /

ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang ditulis hanya yang
mrndukung dari diagnose saja.
O (Data Objektif)
Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan
medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat.
(Planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya.
f. DAFTAR PUSTAKA
66
BAB VI
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian manajemen
kebidanan pada ibu hamil
kebidanan pada ibu bersalin
kebidanan pada ibu nifas
kebidanan pada BBL
kebidanan pada tumbuh kembang balita
kebidanan pada kesehatan reproduksi
kebidanan pada KB
kebidanan pada keluarga
67
b. URAIAN MATERI
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL / MASALAH

PADA NY. X G P A HAMIL MINGGU
DI BPS NY PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
1) Penyakit kardiovaskular
2) Hipertensi
3) Diabetes Mellitus
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Pernah/ operasi dinding abdomen/ SC
8) Operasi lain
b. Riwayat kesehatan sekarang

2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
68
6) HIV/ AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Keturunan kembar
8) Penyakit jiwa
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Lamanya :
4) Banyaknya :
(ditulis perhari, dengan banyaknya pembalut yang
digunakan)
5) Sifat darah :
6) Dismenorhea :
7) Fluor albus :
8) HPHT :
9) HPL :
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil Usia Jenis Peno- Penyulit BBL Jenis Nifas Keada- Ket
ke kehami- Partus long /PB Kelamin an anak
lan
c. Riwayat kehamilan sekarang

1) GP A
2) Frekuensi ANC TM I
a) ANC dimana,berapa kali
b) PP test +, tgl ?
c) Keluhan/ masalah
d) Obat/ suplementasi
e) Imunisasi
f) Nasehat/ penkesh yang didapat
3) TM II
69
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu

kapan? Sehari berapa kali bergerak?
b) Keluhan / masalah
c) Obat / suplementasi
d) Nasehat/ penkesh yang didapat
4) TM III
6. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :
7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :
b. Lamanya penggunaan :
c. Keluhan / masalah :
d. Rencana KB selanjutnya :
8. Pola kebutuhan sehari hari

a. Pola nutrisi
1) Makan :
a) Frekuensi/ porsi
b) Terakhir makan
c) Jenis makanan sebelum & hamil
d) Pantangan
2) Minum
a) Frekuensi sebelum & hamil
b) Jenis minuman
b. Pola eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :
b) Konsistensi :
c) Keluhan :
sebelum & selama
hamil
2) BAK :
a) Frekuensi :
b) Konsistensi :
c) Keluhan :
70
c. Pola aktivitas
a) Mobilisasi :
b) Aktifitas sehari- hari: sebelum & hamil
c) Olah raga :
d) Keluhan :
d. Pola istirahat
a) Tidur siang :
b) Tidur malam : sebelum & hamil
c) Keluhan :
e. Pola personal hygiene

a) Frekuensi mandi :
b) Gosok gigi : sebelum & hamil
c) Ganti pakaian :
d) Keramas :
f. Pola seksual
a) Aktifitas seksual : sebelum & hamil
b) Keluhan :
9. Psikososial, kultural, spiritual

a. Psikososial
a) Respon ibu dan keluarga dalam
penerimaan terhadap kehamilan
b) Dukungan keluarga terhadap kehamilan
c) Hubungan dengan suami
b. Kultural
a) Pantangan/ adat istiadat, kebiasaan yang
berhubungan dengan kehamilan
b) Pengambilan keputusan dalam keluarga
c) Kebiasaan hidup merokok dan minum
minuman keras
c. Spiritual
a) Ketaatan dalam menjalankan ibadah
b) Aktifitas keagamaan
10. Data pengetahuan ibu

Pengetahuan ibu tentang seputar kehamilan dan
permasalahannya
71
11. Lingkungan yang berpengaruh

a) Kondisi tempat tinggal ibu :
b) Hewan peliharaan :
c) Kondisi MCK :
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda Vital
a. TD : mmHg
b. Nadi : x/ menit
c. Suhu : x/ menit
d. RR : x/ menit
4. Berat Badan sekarang : kg, BB sebelum hamil : kg
5. Tinggi Badan : cm
6. Lila : cm
7. Status present
a) Kulit kepala :
b) Rambut : warna, rontok/ tidak
c) Muka : pucat, oedema wajah
d) Mata : konjuntiva, sklera, simetrisitas
e) Mulut : bibir, gigi, caries, gusi, oedema gusi
f) Telinga : simetrisitas, serumen
g) Hidung : kebersihan hidung, benjolan dalam hidung
h) Leher : pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar
limfe, pelebaran vena jugularis
i) Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar
limfe
j) Abdomen : membesar, luka bekas operasi, pembesaran
hati, pembesaran limpa, nyeri tekan
k) Genitalia : oedema, varices vagina, pengeluaran per
vaginam
l) Ekstremitas : atas, bawah
Status Obstetrikus
a. Inspeksi muka :
b. Dada :
Mamae membesar
Areola hiperpigmentasi
Puting susu menonjol
Kelenjar montgomeri terlihat jelas
Keluar kolostrum/tidak
72
c. Abdomen
Ada linea nigra
Ada striae gravidarum
Palpasi
Leopold I - IV
TFU : ... cm, TBJ : ... gram
Auskultasi DJJ : ... X/menit; dengan punctum maximum :
Pemeriksaan panggul
Distansia Spinarum :
Distansia Cristarum :
Conjugata Externa :
Linggar Panggul :
(Dilakukan apabila ada indikasi)
Reflek Patella :
9. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laborat
Darah Hb
Urine reduksi
Protein urine
PP Test
II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa
Ny. X G P A, umur tahun, umur kehamilan ... minggu
janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala / bokong, puka/
puki, bagian terendah sudah masuk panggul atau belum
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
B. Masalah
Kebutuhan
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI
73
V. PERENCANAAN
1) Terapi dan asuhan
2) Pendidikan kesehatan
3) Konseling
4) Kolaborasi (bila diperlukan)
5) Rujukan (bila diperlukan)
6) Tindak lanjut
- Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan.
VI. PELAKSANAAN :
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah V
- Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan,

menganjurkan dan menjelaskan secara lengkap dari perencanaan
VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
- Berisi umpan balik dari pelaksanaan yang dilakukan
74
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL / MASALAH
PADA NY. X G P A HAMIL MINGGU

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
1. Identitas Klien :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
8) Operasi lain

2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
75
2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Keturunan kembar
8) Penyakit jiwa
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Lamanya :
4) Banyaknya :
digunakan)
5) Sifat darah :
6) Dismenorhea :
7) Fluor albus :
8) HPHT :
9) HPL :
Hamil Usia Jenis Penolong Penyu- BBL Jenis Nifas Keadaan Ket
ke- keha- partus lit /PB Kelamin anak
milan

1) GP A
a) ANC dimana,berapa kali
b) PP test +, tgl ?
c) Keluhan/ masalah
d) Obat/ suplementasi
e) Imunisasi
f) Nasehat/ penkesh yang didapat
3) TM II
76
4) TM III
b. Usia kawin :
7. Riwayat KB
c. Keluhan/ masalah :
d. Rencana KB selanjutnya :

a. Pola nutrisi
1) Makan :
a) Frekuensi/ porsi
b) Jenis makanan selama hamil &
terakhir makan
c) Pantangan
2) Minum
a) Frekuensi selama hamil &
terakhir minum
b) Jenis minuman
b. Pola eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :
b) Konsistensi :
c) Warna :
d) Keluhan :
selama hamil &
terakhir BAK & BAB
2) BAK :
a) Frekuensi :
77
b) Konsistensi :
c) Warna :
d) Keluhan :
c. Pola aktivitas
a) Mobilisasi :
b) Aktifitas sehari- hari: selama hamil &
terakhir
c) Olah raga :
d) Keluhan : melakukan
aktifitas tsb
d. Pola istirahat
a) Tidur siang :
b) Tidur malam: selama hamil & terakhir
aktifitas
c) Keluhan : tsb

b) Gosok gigi : selama hamil &
terakhir
c) Ganti pakaian : melakukan
aktifitas tsb
d) Keramas :
f. Pola seksual
a) Aktifitas seksual : selama hamil &
terakhir
b) Keluhan : melakukan
aktifitas tsb

a. Psikososial
a) Respon ibu dan keluarga dalam
penerimaan terhadap kehamilan &
persalinan
b) Dukungan keluarga terhadap kehamilan &
persalinan
b. Kultural
berhubungan dengan kehamilan &
persalinan
78

c) Kebiasaan hidup merokok dan minum
minuman keras,jamu,obat- obatan
c. Spiritual

Pengetahuan ibu tentang seputar persalinan dan
permasalahannya
C. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :
3. Tanda Vital
a. TD : mmHg
b. Nadi : x/ menit
c. Suhu : x/ menit
d. RR : x/ menit
4. Berat Badan sekarang : kg, BB sebelum hamil :
kg
6. Lila : cm
7. Status present
a. Kulit kepala :
b. Rambut : warna, rontok/ tidak
c. Muka : pucat, oedema wajah
d. Mata : konjucntiva, sklera,
simetrisitas,pandangan
kabur
e. Mulut : bibir, gigi, caries, gusi, oedema
gusi, epulis
Ginggivitis, stomatitis
f. Telinga : simetrisitas, serumen
g. Hidung : kebersihan hidung, benjolan dalam
hidung
h. Leher : pembesaran kelenjar thyroid,
kelenjar limfe
bendungan vena jugularis
i. Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran
kelenjar
limfe, nyeri tekan dada
79
j. Abdomen : membesar, luka bekas operasi,

pembesaran
limpa, pembesaran hati, nyeri tekan
daerah
pinggang
k. Genitalia : oedema, varices vagina,
pengeluaran per
vaginam, lecet,memar daerah
genital
l. Ekstremitas : (atas, bawah) oedema,bekas
tusukan jarum,
sianosis di bawah kuku, varices di
ekstremitas bawah, reflek patela
Status Obstetrikus
Inspeksi muka :
a. Dada :
Mamae membesar
b. Abdomen
Ada linea nigra
Palpasi
Leopold I - IV
TFU : ... cm, TBJ : ... gram
Auskultasi DJJ : ... X/menit; dengan punctum
maximum :
Kontraksi uterus :.....x/10, lamanya ........
Pemeriksaan panggul luar (bila ada indikasi)
Distansia Spinarum :
Distansia Cristarum :
Conjugata Externa :
Linggar Panggul :
c. Genitalia : pengeluaran per vaginam, catat
karakteristiknya (warna,bau, jumlah)
d. Pemeriksaan dalam :
Vulva/uretrha
Portio
Dilatasi/ pembukaan
80
Effacement/ pendataran
Keadaan kulit ketuban
Bagian terendah janin
Kaput succedaneum
Point of direction
Penurunan kepala
Bagian menumbung
Moulage
Sarung Tangan Lendir Darah Ukuran panggul dalam
o Promontorium tidak teraba
o Linea Inominata teraba <
o Spina Ischiadica tidak menonjol
o Mobilitas Coxigeus normal / cukup
o Lengkung Sacrum normal
o Arcus Pubis > 90o
(pengukuran panggul dalam dilakukan apabila ada
indikasi)
9. Pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laborat) :

Darah Hb
Urine reduksi
Protein urine
PP Test

A. Diagnosa
Ny. X G P A, umur tahun, umur kehamilan ... minggu janin
tunggal hidup intra uteri presentasi kepala, puka U, point of direction,
menumbung/tidak, sarung tangan lender darah/tidak, dalam persalinan
kala
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
B. Masalah

81
V. PERENCANAAN
a. Terapi dan asuhan
b. Pendidikan kesehatan
c. Konseling
d. Kolaborasi (bila diperlukan)
e. Rujukan (bila diperlukan)
f. Tindak lanjut
Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan.
VI. PELAKSANAAN :
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada
langkah V

menganjurkan dan menjelaskan secara lengkap dari perencanaan
VII. EVALUASI
No Tanggal Jam His DJJ Nadi TD RR VT VU
DATA PERKEMBANGAN I
Subjektif :
Objektif :
Assessment :
Ny. X G P A, umur tahun, umur kehamilan ... minggu janin tunggal
hidup intra uteri presentasi kepala, puka U , point of direction, menumbung/tidak,
sarung tangan lender darah/tidak, dalam persalinan kala
Planning :
82
DATA PERKEMBANGAN II
Subjektif :
Objektif :
Assessment :
Ny. X G P A, umur tahun, dalam persalinan kala
Planning :
DATA PERKEMBANGAN III
Subjektif :
Objektif :
Assessment :
Ny. X G P A, umur tahun, dalam persalinan kala IV
Planning :
83
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL / MASALAH
PADA NY. X, P A NIFAS HARI/MINGGU
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
8) Operasi lain

2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
84

2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Keturunan kembar
8) Penyakit jiwa
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Lamanya :
4) Banyaknya :
digunakan)
5) Sifat darah :
6) Dismenorhea :
7) Fluor albus :
Hamil Usia Jenis Penolo Penyu BBL/ Jenis Nifas Keadaan Ket
ke keha partus ng lit PB Kelami anak
milan n

1) GP A
o ANC dimana,berapa kali
o PP test +, tgl ?
o Keluhan/ masalah
o Obat/ suplementasi
o Imunisasi
o Nasehat/ penkesh yang didapat
3) TM II
o ANC dimana,berapa kali
o Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu
o Keluhan / masalah
o Obat / suplementasi
85
4) TM III
o Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu
o Keluhan / masalah
o Obat / suplementasi
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Alasan datang :
2) Mulai kenceng-kenceng (tanggal & jam) :
3) Hasil pemeriksaan dalam :
4) Ketuban pecah (tanggal & jam), warna, jernih/
keruh :
5) Tanggal persalinan :
6) Penolong :
7) Jenis persalinan :
8) Penyulit/ komplikasi :
9) Lama persalinan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :
10) Banyaknya perdarahan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :
11) Keadaan plasenta :
a) Jumlah kotiledon :
b) Ukuran :
12) Keadaan tali pusat :
13) Keadaan bayi :
a) Jenis kelamin :
b) APGAR Score :
c) BB/ TB :
d) LK/ LD :
e) Kelainan :
6. Riwayat perkawinan:
b. Usia kawin :
d. Hubungan dengan suami :
7. Riwayat KB :
86

c. Kapan terakhir berhenti :
d. Keluhan/ masalah :
e. Rencana KB selanjutnya :

a. Pola nutrisi
a) Makan :
a. Frekuensi/ porsi
b. Terakhir makan selama hamil & sekarang
c. Jenis makanan
d. Pantangan
b) Minum :
a. Frekuensi selama hamil & sekarang
b. Jenis minuman
b. Pola eliminasi
a) BAB :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Keluhan :
selama hamil &
sekarang
b) BAK :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Keluhan :
c. Pola aktivitas
a) Mobilisasi :
b) Aktifitas sehari- hari : selama hamil &
sekarang
c) Olah raga :
d) Keluhan :
d. Pola istirahat
a) Tidur siang :
b) Tidur malam : selama hamil & sekarang
c) Keluhan :
a. Pola personal hygiene

b) Gosok gigi : selama hamil & sekarang
c) Ganti pakaian :
87
d) Keramas :
b. Pola seksual
a) Aktifitas seksual : selama hamil & sekarang
b) Keluhan :

a. Psikososial
a) Respon ibu dan keluarga dalam penerimaan
terhadap kehamilan
b) Dukungan keluarga terhadap kehamilan
b. Kultural
berhubungan dengan kehamilan
c. Spiritual
10. Data pengetahuan ibu :

Pengetahuan ibu tentang seputar nifas dan permasalahannya
11. Data sosial ekonomi :

a. kebiasaan yang merugikan kesehatan :
b. merokok :
c. minuman beralkohol :
d. obat- obatan terlarang :
e. jamu :
12. Lingkungan yang berpengaruh :

a. Kondisi tempat tinggal ibu :
b. Hewan peliharaan :
c. Kondisi MCK :
13. Adaptasi psikologi masa nifas :
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :
3. Tanda Vital :
4. TD : mmHg
5. Nadi : x/ menit
88
6. Suhu : x/ menit
7. RR : x/ menit
8. Berat Badan sekarang : kg, BB hamil : kg
10. Lila : cm
11. Status present
a) Kulit kepala :
b) Rambut : warna, rontok/ tidak
c) Muka : pucat, oedema wajah
d) Mata : konjuntiva, sklera, simetrisitas
e) Mulut : bibir, gigi, caries, gusi, oedema gusi
f) Telinga : simetrisitas, serumen
g) Hidung : kebersihan hidung, benjolan dalam hidung
h) Leher : pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar
limfe,
pelebaran vena jugularis
i) Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar
limfe
j) Abdomen : membesar, luka bekas operasi, pembesaran
hati,
pembesaran limpa, nyeri tekan
k) Genitalia : oedema, varices vagina, pengeluaran per
vaginam
l) Ekstremitas : atas, bawah
12. Status Obstetrikus

a) Inspeksi muka :
b) Dada :
Mamae membesar
c) Abdomen
Ada linea nigra
Ada luka bekas operasi / tidak
Palpasi : ..
TFU : ... cm

A. Diagnosa
Ny. X PA, umur tahun, ... jam postpartum normal (berapa
hari?)
Data Dasar :
89
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
B. Masalah
Dasar

V. PERENCANAAN
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
Konseling Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah V
3. Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan,

menganjurkan
4. Kolaborasi (bila diperlukan)
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut
VI. PELAKSANAAN :
pada langkah V
- Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan, menganjurkan

dan menjelaskan secara lengkap dari perencanaan
VII. EVALUASI
90
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL / MASALAH
PADA BAYI NY. X UMUR JAM/ HARI
a. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Data Subyektif
Nama Bayi :
Tanggal lahir :
Jam :
Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
a. Riwayat kesehatan bayi

b. Riwayat kesehatan keluarga / ibu
2) Hipertensi
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Keturunan kembar
8) Penyakit jiwa
91
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil Usia Jenis Penol Penyu BBL Jenis Nifas Keadaan Ket
ke kehamil partus ong lit /PB Kelamin anak
an
b. Riwayat kehamilan sekarang

1. Frekuensi ANC TM I
a. ANC dimana,berapa kali
b. PP test +, tgl ?
c. Keluhan/ masalah
d. Obat/ suplementasi
e. Imunisasi TT
f. Nasehat/ penkesh yang didapat
2. TM II
a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari
berapa kali bergerak?
b. Keluhan / masalah
c. Obat / suplementasi
d. Nasehat/ penkesh yang didapat
3. TM III
a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari
berapa kali bergerak?
b. Keluhan / masalah
c. Obat / suplementasi
d. Nasehat/ penkesh yang didapat
1) Alasan datang :
2) Mulai kenceng-kenceng (tanggal & jam) :
3) Hasil pemeriksaan dalam :
4) Ketuban pecah (tanggal & jam), warna, jernih/
keruh :
5) Tanggal persalinan :
6) Penolong :
7) Jenis persalinan :
8) Penyulit/ komplikasi :
9) Lama persalinan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
92
d) Kala IV :
10) Banyaknya perdarahan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :
11) Keadaan plasenta :
a) Jumlah kotiledon :
b) Ukuran :
c) Keadaan tali pusat :
b. Usia kawin :
7. Riwayat imunisasi : imunisasi yang pernah diberikan pada bayi

a. Pola intake nutrisi
Minum ASI/ PASI
a. Frekuensi
b. Jenis minuman
c. Jam
d. Volume
b. Pola eliminasi
1. BAB :
a. Pertama kali jam :
b. Frekuensi :
c. Konsistensi :
d. Warna & bau :
2. BAK :
a. Pertama kali jam :
b. Frekuensi :
c. Konsistensi :
c. Pola aktivitas
Aktifitas bayi : (saat terbangun)
d. Pola istirahat
Tidur : jam
93
e. Lingkungan yang berpengaruh

a. Kondisi tempat tinggal :
b. Hewan peliharaan :
a. Data Obyektif
1. Keadaan umum :
3. Tanda Vital
a. Bunyi jantung : x/ menit
b. Suhu : C
c. RR : x/ menit
4. Antropometri :
a. Berat badan : kg
b. Panjang badan : kg
c. Lingkar kepala : cm
d. Lingkar dada : cm
e. Lingkar perut : cm
f. Lila : cm
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : ..
Rambut : .., Distribusi : ..
Benjolan : ., Batas : ., letak benjolan : .
Luka : , Perdarahan : .
Sutura : , Fontanela : Mayor/Minor (rata/tidak)
b. Muka
Warna : .
Oedema : .., Resus Sardonicus :
Tanda lahir : .
Simetris : .
c. Mata
Simetris : .
Konjungtiva : .....
Kelenjar air mata : .
Sklera : ..
Kelainan Bentuk Mata :
Reflek mengedip :
94
d. Telinga
Simetris : .
Serumen/ kotoran : .
Kelainan : .
e. Mulut
Bibir simetris : ..
Warna bibir :
Langit langit : .
Celah :.
Lidah :
f. Hidung
Bentuk : .
Secret : ..
Gerakan cuping hidung :
Kelainan :
g. Leher
Pembesaran kelenjar Limfe : .
Pembesaran kelenjar Tyroid:
Kaku kuduk :
Bendungan vena jugularis :
Kelainan :
h. Dada
Retraksi otot dada :
Simetrisitas dada : ..
i. Abdomen
Bentuk : ..
Kembung : .
Peristaltic usus : .
Kondisi tali pusat :
Pembesaran lien dan limpa : ..
Kelainan : ..
j. Punggung
Integritas kulit : Utuh/tidak
Bentuk tulang belakang : ..................
Kelainan : ada/tidak, bila ada : .......
k. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Keutuhan jumlah jari : .
Gerakan fleksi : ..
Warna kuku : ..
95
- Ekstremitas bawah
Keutuhan jumlah jari :
Gerakan :
Warna kuku :
l. Genetalia
Jenis kelamin : laki laki/perempuan
Laki laki : testis turun/belum, lubang uretra
Perempuan : labia mayora, labia minora,lubang uretra
m. Anus
Lubang anus :
Reflek anal :
Kelainan : ........
n. Kulit
Warna kulit :
Vernic Caseosa :
Elastisitas : .
Tipis (transparan) : ..
Lanugo : .
Tanda lahir :
o. Refleks
Morro : ada/tidak, kuat/lemah ........
Rooting : ada/tidak, kuat/lemah ........
Sucking : ada/tidak, kuat/lemah ........
Walking : ada/tidak, kuat/lemah ........
Grasping : ada/tidak, kuat/lemah ........
Tonic neck : ada/tidak, kuat/lemah ........
Swallowing : ada/tidak, kuat/lemah
Babinski : ada/tidak, kuat/lemah
b. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Bayi Ny. X, umur ... jam/ hari, normal/masalah
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
B. Masalah
Dasar
c. DIAGNOSA POTENSIAL
96
d. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

e. PERENCANAAN
3. Konseling
6. Tindak lanjut
f. PELAKSANAAN :
pada langkah V

menganjurkan dan menjelaskan secara lengkap pada
perencanaan
g. EVALUASI
97
ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA

PADA ANAK X DENGAN ..
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
1. Biodata
Nama bayi :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama (anak / orang tua):
4. Riwayat penyakit sekarang :
5. Respon keluarga :
6. Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Riwayat prenatal
Masa Kehamilan : minggu
Lahir tanggal : jam
Jenis persalinan : spontan/tindakan ..
Atas indikasi .
Komplikasi
- Ibu : hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat,
infeksi/suhu badan naik, KPD, perdarahan
- Janin : premature/postmatur, malposisi/malpresentasi,
gawat janin, ketuban campur mekonium, prolap tali pusat
98
Keadaan bayi baru lahir

BB/PB lahir :
Nilai APGAR score : 1 menit/5 menit/10 menit : ./ /

b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI .. bulan/tahun
PASI sejak umur .. bulan/tahun, jenis

Keluhan ..
7. Riwayat kesehatan terakhir

a. Riwayat alergi
Jenis makanan :
Debu :
Obat :
b. Imunisasi dasar
Jenis Pemberian ke/Tanggal pemberian keterangan

imunisasi I II III IV
BCG
HEPATITIS
B
POLIO
DPT
CAMPAK
Imunisasi ulang : tanggal ..

: tanggal .
c. Uji skrining :
d. Riwayat penyakit yang lalu :
B. Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. Tanda Vital
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
99
- RR :
d. Status Gizi : TB : .. cm, BB kg
e. Kulit :
f. Kuku :
g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut :
Ubun ubun :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Faring dan Laring :
b. Leher :
c. Dada
Bentuk dan besar :
Gerakan :
Payudara :
Paru :
Jantung :
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :
Gerakan :
Dinding perut :
Auskultasi :
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan Rektum :
f. Genitalia
Laki laki :
Perempuan :
g. Tulang belakang :
h. Ekstremitas :
i. Neurologis : (kejang, kekuatan, tonus otot)
j. Pemeriksaan Penunjang :

A. Diagnosa
By. X , umur hari/tahun, dengan / suspek
..
Data Dasar :
100
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
B. Masalah

V. PERENCANAAN
3. Konseling
6. Tindak lanjut
VI. PELAKSANAAN :
pada langkah V

perencanaan
VII. EVALUASI
101
ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY. DENGAN .
DI BPS NY.DI PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
1. Identitas Klien
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama/Kunjungan Ulang
3. Keluhan utama :
4. Riwayat perkawinan
Kawin kali, kawin pertama umur tahun
Dengan suami sekarang .. tahun
5. Riwayat haid
Menarche umur .. tahun. Siklus hari, teratur/tidak.
Lama hari. Sifat darah : encer/beku. Bau fluor albus
ya/tidak. Dismenorea ya/tidak, banyaknya .. cc
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas

ke Tgl Umur Jenis penolong Komplikasi Jns BB Laktasi Kompl
lahir khmiln Perslnn Ibu bayi klmin lahir i
kasi
7. Riwayat kontrasepsi
102
Jenis kontrasepsi yang digunakan :

Lama penggunaan :
Keluhan :
8. Riwayat kesehatan :
a. Penyakit sistemik yang pernah diderita

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
.
c. Riwayat penyakit ginekologi
.
d. Riwayat penyakit sekarang
.
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari
b. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi ..
Macam ..
Jumlah ..
Keluhan .
c. Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi .
Warna .
Bau .
Konsistensi .
Jumlah ... .
d. Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari :
...
Istirahat / tidur :

e. Seksualitas : Frekuensi
Keluahan :

f. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi . Kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin ..
Kebiasaan mengganti pakaian dalam .
Jenis pakaian dalam yang digunakan .
1. Keadaan Psikososial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang ganguan / penyakit yang diderita saat ini

.
b. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi

.
103
c. Dukungan suami / keluarga

B. Obyektif
1. Kesadaran ..
2. Keadaan umum ..
a. Tanda Vital
TD : mmHg
Nadi : x/ menit
Suhu : x/ menit
RR : x/ menit
b. TB : cm
c. BB : kg
d. Kepala dan leher
Hipermigmentasi :
Mata :
Mulut :
Leher :
e. Payudara
Bentuk :
Putting susu :
Massa / tumor :
f. Abdomen :
Bentuk :
Bekas luka :
Massa / tumor :
g. Ekstremitas :
Varises :
Edema :
Reflek Patela :
h. Genetalia luar
Tanda chadwich :
Varices :
Bekas luka :
Kelenjar bartolini :
Pengeluaran :
i. Anus hemoroid :
3. Pemeriksaan dalam


104
1. Diagnosa
Ny. X G P A, umur tahun, dengan / suspek
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
2. Masalah

..
3. Kebutuhan


V. PERENCANAAN
3. Konseling
6. Tindak lanjut
VI. PELAKSANAAN
pada langkah V

perencanaan
105
VII. EVALUASI
106
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB ..

PADA NY P..A DI .
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Subyektif
Identitas Klien
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama/Kunjungan Ulang
2. Keluhan utama :
Kawin kali, kawin pertama umur tahun
Dengan suami sekarang .. tahun
4. Riwayat haid
Menarche umur .. tahun. Siklus hari, teratur/tidak.
Lama hari. Sifat darah : encer/beku. Bau fluor albus
ya/tidak. Dismenorea ya/tidak, banyaknya .. cc

ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jns BB Laktasi Kompl
kasi
107
Jenis kontrasepsi yang digunakan :
Lama penggunaan :
Keluhan :
b. Penyakit sistemik yang pernah diderita

c. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
.
d. Riwayat penyakit ginekologi
.
b. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi ..
Macam ..
Jumlah ..
Keluhan .
c. Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi .
Warna .
Bau .
Konsistensi .
Jumlah ... .
d. Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari :
...
Istirahat / tidur :

e. Seksualitas : Frekuensi
Keluahan :

f. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi . Kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin ..
Kebiasaan mengganti pakaian dalam .
Jenis pakaian dalam yang digunakan .


.

108

B. Obyektif
a. Keadaan umum .. Tingkat kesadaran

Tanda Vital
TD : mmHg
Nadi : x/ menit
Suhu : x/ menit
RR : x/ menit
TB : cm
BB : kg
b. Kepala dan leher
Hipermigmentasi :
Mata :
Mulut :
c. Leher :
d. Payudara
Bentuk :
Putting susu :
Massa / tumor :
e. Abdomen :
Bentuk :
Bekas luka :
Massa / tumor :
f. Ekstremitas :
Varises :
Edema :
Reflek Patela :
g. Genetalia luar
Tanda chadwich :
Varices :
Bekas luka :
Kelenjar bartolini :
Pengeluaran :
h. Anus hemoroid :
2. Pemeriksaan dalam



1. Diagnosa
109
Ny. X G P A, umur tahun, dengan

Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :
2. Masalah

3. Kebutuhan


V. PERENCANAAN
3. Konseling
6. Tindak lanjut
VI. PELAKSANAAN :
pada langkah V

perencanaan
e. EVALUASI
110
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA PADA TN.
DI
RT/RW : Nama Surveyor :
Desa / Kelurahan : Tanggal :
Kecamatan :
Kab / Kota :
I. PENGKAJIAN
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
a. STRUKTUR KELUARGA
Nama kepala keluarga :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pendapatan :
Suku / bangsa :
Daftar anggota keluarga :
N NAM HUBUNG L/ UMU PENDIDIK AGAM PEKERJA

O A AN P R AN A AN
KELUARG
A
111
c. Genogram :
d. Tipe keluarga :
e. Hubungan antar anggota kelurga
1). Hubungan suami istri
Harmonis
Kurang harmonis
Alasan :
2). Hubungan orang tua anak
Harmonis
Kurang harmonis
Alasan :
3). Hubungan anak dengan anak
Harmonis
Kurang harmonis
Alasan :
4). Hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
Harmonis
Kurang harmonis
Alasan :
B. SIFAT KELUARGA
b. Anggota keluarga yang berpengaruh
Ayah
Ibu
Anggota lain :
c. Kebiasaan hidup sehari hari
1). Kebiasaan makan
112
Waktu makan : Teratur

Tidak Teratur
Frekuensi makan : kali/hari
Porsi 1 kali makan

1 kali penuh
piring
Kurang dari piring

Jenis makanan :
Cara mengelola makanan :
Makan garam yodium :
Ya
Tidak
Cara penyajian makanan
Makanan pantangan dalam keluarga
2). Kebiasaan minum keluarga

Jenis minuman dan jumlah gelas / hari
Air putih Teh
Kopi lain lain,

3). Kebiasaan istirahat dan tidur keluarga

Waktu istirahat tidur
Malam jam : s/d
Siang jam : s/d
Kualitas tidur/istirahat cukup
kurang
4). Sarana hiburan keluarga

Sarana hiburan keluarga :
Frekuansi rekreasi keluarga :
5). Hygiene perorangan / keluarga

Kebiasaan mandi . x/hari
113
Kebiasaan menggosok gigi : Ya Tidak
6). Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi,

minuman keras)
Ada Tidak ada
C. FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

1. Penghasilan
Penghasilan utama dalam 1 bulan
Ayah :
Ibu :
Anggota kelg lain :
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan yang diikuti keluarga
3. Kebiasaan dalam keluarga yang berkaitan dengan budaya
D. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
a. Tipe rumah : permanen
: semi permanen
: non permanen
b. Keadaan rumah : sehat
: tidak sehat
2. Sampah
Tempat pembuangan sampah :
Letak pembuangan sampah :
Sumber air minum dalam keluarga :
2. Jamban keluarga
Ada
Tidak ada
3. Pembuangan air limbah

Ada
114
Tidak ada
Jarak limbah dengan sumur lebih 10 m kurang

dari 10 m
Bau limbah ada tidak
4. Fasilitas keluarga
Bidan jarak dari rumah km
Dokter jarak dari rumah km
Puskesmas jarak dari rumah km
RS jarak dari rumah km
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
NO Nama anggota Jenis penyakit Upaya Ket
Keluarga penanggulangan
2. Kebiasaan memeriksakan diri

a. Waktu : Rutin/bila sakit/ ..
b. Tempat :
c. Alasan :
3. Kesehatan ibu dan anak
a. Riwayat kehamilan yang lalu
No Umur Jumlah keluhan
kehamilan pemeriksaan
G P A
b. Riwayat persalinan
Persalinan tanggal :
Tempat persalinan :
Ditolong oleh :
115
Proses persalinan :
4. Ibu hamil : ada/tidak
Umur kehamilan :
Periksa hamil : ya/tidak
Kehamilan ke :
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya : tahun
Frekuensi pemeriksaan : x
Tempat periksa :
Pola makan ibu hamil
Komposisi :
Porsi :
Frekuensi :
Makanan pantangan : ada/tidak
Status gizi ibu hamil : baik/cukup/kurang
Status imunisasi TT : sudah belum
Alasannya :
e. Penyakit yang menyertai kehamilan
Ada
Tidak ada
f. Pemeriksaan ibu hamil

TB / BB :
TD / Hb :
Palpasi I :
Taksiran partus :
KMS hamil : ada / tidak
Alasannya :
g. Rencana persalinan ditolong oleh :
5. Ibu nifas ada/tidak

ASI :
Lama laktasi :
PASI : ada/tidak : jenis
Perawatan masa nifas : tahu/tidak
Keluhan masa nifas : ada/tidak
Macam keluhan :
Bayi dirawat oleh :
Makanan pantangan : ada/tidak
116
6. Ibu menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0 2 tahun)

: ada/tidak
Ibu masih menyusui anaknya
Ya Tidak
Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASInya :
7. Keluarga Berencana
Pasangan usia subur : ada/tidak
Umur PUS : tahun
Telah ikut KB : ya/tidak
Alat kontrasepsi yang digunakan :
8. Bayi dan Balita
Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang :
Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang :
Mempunyai KMS : ya / tidak
Kunjungan Posyandu : ya / tidak
Menimbang bayi : teratur / tidak, alasannya :
Menimbang balita : teratur / tidak, alasannya :
Berat Badan bayi / balita hasil penimbangan di KMS
Meningkatkan setiap bulan Datar

setiap bulan
Menurun setiap bulan Lain

lain
Status imunisasi : lengkap / tidak :
Status gizi bayi :
Status gizi balita :
Pemberian vitamin A :
Jenis makanan yang dikonsumsi bayi / balita setiap hari :
117
Pemberian makanan tambahan : ada / tidak: jenis :
Makanan pantangan : ada / tidak
II. ANALISA DATA
NO MASALAH DATA DASAR

1 DS :
DO :
2 DS :
Dst
DO :
III. PERUMUSAN MASALAH
IV. PRIORITAS MASALAH
V. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI
NO WAKTU MASALAH TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1
3
Dst
118
d. DAFTAR PUSTAKA
119
BAB VII
PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN
a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu mendokumentasikan manajemen kebidanan pada ibu
hamil
bersalin
nifas
- Mahasiswa mampu mendokumentasikan manajemen kebidanan pada bayi
baru lahir
- Mahasiswa mampu mendokumentasikan manajemen kebidanan pada
tumbuh kembang balita
kesehatan reproduksi
keluarga berencana
keluarga
b. URAIAN MATERI
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan
yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga
langkah-langkah dalam manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan
dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis. Asuhan yang
dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga
perlu suatu metode pendokumentasian.
120
Upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian
dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu
segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil,
bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.
121
1. Contoh Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL PADA NY. A

G I P0 A 0 HAMIL 8 MINGGU 5 HARI
DI BPS NY R PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 30 Januari 2011
Jam : 17.00
Tempat : BPS Ny. R
A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. A
Umur : 28 th Umur : 34 th
Suku bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SI Pendidikan : SI
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sokaraja Alamat : Sokaraja
2. Alasan datang : Ibu ingin memeriksakan keadaannya

3. Keluhan utama : ibu terlambat haid selama 1 bulan dan mual
muntah
- Penyakit kardiovaskular : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Diabetes Mellitus : tidak ada
- Malaria : tidak ada
122
- Asma : tidak ada

- HIV/ AIDS : tidak ada
- Asma : tidak ada
- Asma : tidak ada
- Keturunan kembar : tidak ada
- Penyakit jiwa : tidak ada
5, Riwayat Obtetri
a. Riwayat haid
1) Menarche : 15 th
2) Siklus : 28 hari
3) Lamanya : 5-6 hari
4) Banyaknya : hari 1-2 ganti pembalut 3x/hari
hari 3-6 ganti pembalut 2x/hari
5) Sifat darah : encer
6) Dismenorhea : tidak
7) Fluor albus : tidak
8) HPHT : 23 November 2010
9) HPL : 30 Agustus 2011
123
ke- keha- Partus lit /PB Kelamin anak
milan
Hamil
ini

1) G1 P0 A0
a) ANC : belum pernah
b) PP test +, tgl : 30 Januari 2011
c) Keluhan/ masalah : terlambat haid dan mual muntah
d) Obat/ suplementasi : vit, obat anti mual
e) Imunisasi :-
f) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda bahaya kehamilan,
gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil TM 1
a. Status perkawinan : Syah
b. Usia kawin : 27 th
c. Lama perkawinan : 1 th
7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :-
b. Lamanya penggunaan :-
c. Keluhan/ masalah : -
d. Rencana KB selanjutnya : IUD
a. Pola nutrisi
1) Makan :
124
- Frekuensi/ porsi : 3x sehari

- Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
- Pantangan : tidak ada
2) Minum
- Frekuensi : 6-8 gelas/hari
- Jenis minuman : air putih dan susu
b. Pola eliminasi
BAB : saat hamil dan sebelum hamil
a) Frekuensi : 1x/hari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning kehijauan
d) Keluhan : tidak ada
BAK : saat hamil dan sebelum hamil
a) Frekuensi : 6- 10x/hari
b) Konsistensi : jernih
c) Warna : putih kekuningan
d) Keluhan : tidak ada
c. Pola aktivitas
1) Mobilisasi : baik
2) Aktifitas sehari- hari: masak, mencuci, mengurus anak dan
suami, membereskan rumah
3) Olah raga : tidak
4) Keluhan : tidak ada
d. Pola istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
2) Tidur malam: 6-8 jam
125
1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari

2) Gosok gigi : 2-3x/hari
3) Ganti pakaian : 2-3x/hari
4) Keramas : 2-3x/minggu
f. Pola seksual
1) Aktifitas seksual : 2-3x/bulan
- Psikososial
a. Respon ibu dan keluarga dalam penerimaan terhadap kehamilan &
persalinan sangat senang
b. Dukungan keluarga terhadap kehamilan & persalinan sangat
mendukung
c. Hubungan dengan suami baik
- Kultural
a. Pantangan/ adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan
kehamilan & persalinan tidak ada
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Kebiasaan hidup merokok dan minum minuman keras,jamu,obat-
obatan tidak ada
- Spiritual
a. ibu selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaan yang dianutnya.
b. Aktifitas keagamaan lainnya seperti yasinan
Ibu mengatakan mengerti tentang kehamilan seperti yang dialaminya
sekarang.
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
126
2. Tingkat kesadaran : Composmentis

3. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Suhu : 36,5 x/ menit
RR : 24 x/ menit
4. Berat Badan sekarang : 62 kg, BB sebelum hamil : 63 kg
5. Tinggi Badan : 157 cm
6. Lila : 24,5 cm
7. Status present
- Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
- Rambut : hitam, rontok (-)
- Muka : pucat (-), oedema wajah(-)
- Mata : konjucntiva merah muda, sklera putih,
simetrisitas, pandangan tidak kabur
- Mulut : bibir tidak sariawan, caries gigi tidak ada,
gusi tidak ada lesi, oedema jusi (-) Ginggivitis (-), stomatitis (-)
- Telinga : simetrisitas, tidak ada serumen
- Hidung : hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak
ada
- Leher : pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe
bendungan vena jugularis tidak ada
- Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar
limfe, nyeri tekan dada tidak ada
- Abdomen : membesar, luka bekas operasi (-),
pembesaran Limpa (-), pembesaran hati (-), nyeri tekan daerah
pinggang (-)
- Genitalia : oedema (-), varices vagina(-), pengeluaran
per vaginam (-), lecet (-), memar daerah genital (-)
127
- Ekstremitas : (atas, bawah) oedema (-), bekas tusukan

jarum(-), sianosis di bawah kuku (-), varices di ekstremitas
bawah (-), homann sign (-), reflek patela (+)
Status Obstetrikus
Inspeksi muka : tidak oedema
a. Dada :
Mamae membesar
Kelenjar montgomeri belum terlihat jelas
Kolostrum belum keluar
b. Abdomen
Tidak ada linea nigra
Tidak ada striae gravidarum
Palpasi : Belum teraba
Pemeriksaan panggul luar : Tidak dilakukan
Ukuran panggul dalam : Tidak dilakukan
c. Genitalia : tidak ada pengeluaran cairan
Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan
Reflek Patella : +/+
d. Pemeriksaan penunjang
Darah Hb : 11, 2 gr%
Urine reduksi (-)
Protein urine (-)
PP Test (+)

A. Diagnosa
128
Ny. A G1 P0 A0, umur 28 tahun, umur kehamilan 8 minggu 5 hari

suspek hamil
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu menyatakan hamil yang pertama, elum pernah melahirkan dan
abortus
Ibu menyatakan berusia 28 tahun
Ibu menyatakan terlambat haid selama 1 bulan
HPHT : 23 November 2010
Dasar Objektif :
PP Test +
Masalah
Ibu menyatakan terlambat haid 1 bulan dan mual muntah
Kebutuhan
KIE tentang tanda tanda hamil dan ketidaknyamanan saat hamil

-
V. PERENCANAAN
1. Beritahu pada ibu tentang keadaannya
2. Beritahu pada ibu tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
3. Berikan tablet pengurang mual dan muntah
4. Ajurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN :
129
1. Memberitahukan pada ibu bahwa dirinya dalam keadaan hamil 2

bulan
2. Memberitahu pada ibu bahwa mual dan muntahnya karena
pengaruh hamil dan bida diatasi dengan makan makanan yang
sedikit tapi sering, jangan makan makanan yang merangsang
misalnya yang berbau tajam.
3. Memberikan tablet pengurang rasa mual
4. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan lagi atau
jika ada keluhan
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti akan keadaannya
2. Ibu mendapatkan tablet pengurang rasa mual dan muntah
3. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada
kunjungan ulang
130
2. Contoh pendokumentasian pada ibu bersalin normal
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY. S G II P I A 0 HAMIL 38 MINGGU
DI BPS NY E BANJARNEGARA
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Desember 2011
Jam : 09.10 wib
Tempat : BPS Ny. E lengkong-Rakit Banjarnegara
A. Subyektif
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. A
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Badakarya Alamat : Badakarya
RT/RW 3/2 RT/RW 3/2
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melahirkan
3. Keluhan utama :
ibu mengatakan perutnya mules2 dan kenceng2 sejak pukul 05.00
wib tadi pagi
Penyakit kardiovaskular : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
131
Diabetes Mellitus : tidak ada
Malaria : tidak ada
Asma : tidak ada
HIV/ AIDS : tidak ada
Malaria : tidak ada
Asma : tidak ada
Malaria : tidak ada
Asma : tidak ada
Keturunan kembar : tidak ada
Penyakit jiwa : tidak ada
132
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 15 th
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : hari 1-2 ganti pembalut 3x/hari hari 3-6

ganti pembalut 2x/hari
Sifat darah : encer
Dismenorhea : tidak
Fluor albus : tidak
HPHT : 15 Maret 2010
HPL : 22 Desember 2010
ke- keha- Partus lit /PB Kelamin anak
milan
1 38 Sponta Bidan - 2700 Pr Norm Hidup 9 th
mingg n /50 al
u
Hamil
2

1) G2 P1 A0
133
a) ANC : 2x dibidan
b) PP test +, tgl : 25 april 2010
c) Keluhan/ masalah : Mual Muntah
d) Obat/ suplementasi : vit, obat anti mual
e) Imunisasi :-
f) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil TM 1
3) TM II
a) Gerakan janin : pertama pd UK 16 mggu, sehari 12-
13x/hari
b) Keluhan / masalah : tidak ada
c) Obat / suplementasi : fe, kalk, dan vit
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : fisiologis ibu hamil TM
II, senam hamil dan cara minum tablet Fe
4) TM III
a) Gerakan janin : 12-13x/hari
b) Keluhan / masalah : sering kencing
c) Obat / suplementasi : Fe, kalk dan vit
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda persalinan, gizi
bumil, persiapan persalinan, fisiologis bumil TM III
Status perkawinan : Syah
Usia kawin : 18 th
Lama perkawinan : 10 th
7. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : suntik 3 bulan
Lamanya penggunaan : 5 th
Keluhan/ masalah :-
134
Rencana KB selanjutnya : IUD

a) Pola nutrisi
- Makan :
Frekuensi/ porsi : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
Pantangan : tidak ada

- Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari
Jenis minuman : air putih dan susu
b) Pola eliminasi
- BAB : saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kehijauan
Keluhan : tidak ada
- BAK : saat hamil dan sebelum hamil
Frekuensi : 6- 10x/hari
Konsistensi : jernih
Warna : putih kekuningan
Keluhan : tidak ada
c) Pola aktivitas
Mobilisasi :
135
Aktifitas sehari- hari: masak, mencuci, mengurus anak dan

suami, membereskan rumah
Olah raga : tidak
Keluhan : tidak ada
d) Pola istirahat
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam: 6-8 jam
Keluhan : tidak ada
e) Pola personal hygiene
Frekuensi mandi : 2-3x/hari
Gosok gigi : 2-3x/hari
Ganti pakaian : 2-3x/hari
Keramas : 2-3x/minggu
f) Pola seksual
Aktifitas seksual : 2-3x/bulan
Keluhan : tidak ada

a. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga dalam penerimaan terhadap kehamilan
& persalinan sangat senang
- Dukungan keluarga terhadap kehamilan & persalinan sangat
mendukung
- Hubungan dengan suami baik
136
b. Kultural
- Pantangan/ adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan
kehamilan & persalinan tidak ada
- Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
- Kebiasaan hidup merokok dan minum minuman
keras,jamu,obat- obatan tidak ada
c. Spiritual
- ibu selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaan yang
dianutnya.
- Aktifitas keagamaan lainnya seperti yasinan

Ibu mengatakan mengerti tanda2 persalinan seperti yang dialaminya
sekarang.
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik

3. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
RR : 24 x/ menit
4. Berat Badan sekarang : 62 kg, BB sebelum hamil : 52 kg
5. Tinggi Badan : 157 cm
6. Lila : 24,5 cm
7. Status present
o Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
o Rambut : hitam, rontok (-)
137
o Muka : pucat (-), oedema wajah(-)

o Mata :konjucntiva merah muda, sklera putih,
simetrisitas,pandangan tidak kabur
o Mulut : bibir tidak sariawan, gigi tidak ad yang bolong,
caries gigi tidak ada, jusi tidak lesi, oedema jusi tidak ada,
Ginggivitis (-), stomatitis (-)
o Telinga : simetrisitas, tidak ada serumen
o Hidung : hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada
o Leher : pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe
bendungan vena jugularis tidak ada
o Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar
limfe, nyeri tekan dada tidak ada
o Abdomen : membesar, luka bekas operasi (-), pembesaran
Limpa (-), pembesaran hati (-), nyeri tekan daerah pinggang (-)
o Genitalia : oedema (-), varices vagina(-), pengeluaran per
Vaginam (-), lecet (-), memar daerah genital (-)
o Ekstremitas : (atas, bawah) oedema (-), bekas tusukan jarum(-),
sianosis di bawah kuku (-), varices di ekstremitas bawah (-),
homann sign (-), reflek patela (+)
Status Obstetrikus
Inspeksi muka : terdapat cloasma gravidarum
a. Dada :
Mamae membesar
Kolostrum belum keluar
b. Abdomen
Ada linea nigra
138
Palpasi
Leopold I : teraba bagian bulat lunak tidak
dapat digoyangkan
Leopold II : pada bagian kanan teraba
memanjang, ada tahanan. Bagian kiri teraba bagian
kecil janin
Leopoid III : teraba bagian bulat melenting
(kepala)
Leopold IV : sudah masuk panggul
TFU : 31 cm, TBJ : 3100 gram
Auskultasi DJJ : 142 X/menit; dengan punctum
maximum : Bawah pusat sebelah kanan
Pemeriksaan panggul luar
Distansia Spinarum : 26 cm
Distansia Cristarum : 29 cm
Conjugata Externa : 19 cm
Linggar Panggul : 90 cm
Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan

c. Genitalia : pengeluaran per vaginam berupa
lendir bercampur darah, tidak berbau
d. Pemeriksaan dalam :
Vulva/uretrha : tenang
Portio : tipis
Dilatasi/ pembukaan : 8 cm
Effacement/ pendataran : 75 %
Keadaan kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : belakang kepala
Kaput succedaneum : tidak ada
Point of direction : UUK
Penurunan kepala : Hodge III
139
Bagian menumbung : tidak ada

Moulage : tidak ada
Sarung Tangan Lendir Darah : (+)
Pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laborat) :

Darah Hb : 11,2 gr%
Urine reduksi :-
Protein urine :-
PP Test :-
A. Diagnosa
Ny. S G2 P1 A0 umur 28 tahun, umur kehamilan 38 minggu janin
tunggal hidup intra uteri presentasi kepala, puka U, point of direction
UUK, tidak ada bagian menumbung, sarung tangan lender darah (+),
dalam persalinan kala I fase aktif.
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu mengatakan bernama Ny.S umur 28 th
Ibu mengatakan ini hamil yang kedua dan anak yang pertama
berumur 9 th, dan sekarang ibu sedang hamil 9 bulan.
Ibu mengatakan kenceng2 sejak jam 05.00 wib tanggal 17
desember 2010 dan mengeluarkan lendir darah.
Dasar Objektif :
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,5
N : 86x/menit RR :24x/menit
Palpasi :
140
Leopold I : teraba bagian bulat lunak tidak dapat

digoyangkan
Leopold II : pada bagian kanan teraba memanjang, ada
tahanan. Bagian kiri teraba bagian kecil janin
Leopoid III : teraba bagian bulat melenting (kepala)
Leopold IV : sudah masuk panggul
DJJ : 142x/menit
Pemeriksaan Dalam : pembukaan 8 cm,serviks tipis,
UUK,kepala dihodge III, tidak ad penyusupan, STLD (+),
selaput ketuban (+).
B. Masalah
Ibu merasa kenceng kenceng dan cemas
Kebutuhan
KIE tentang persiapan persalinan

-

-
V. PERENCANAAN
Tanggal : 17-12-2010 jam : 08.30 wib
1. Beritahu ibu dan keluarga keadaan ibu sekarang

2. Pengawasan 10
141
3. Dampingi ibu dari pihak keluarga

4. Siapkan alat persalinan dan resusitasi
5. Menganjurkan ibu BAK jika masih kuat untuk berjalan
VI. PELAKSANAAN :
Tanggal : 17-12-2010 jam : 08.40 wib
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa
persalinan, dan keadaan iibu dan bayi sehat.
2. Memantau pengawasan 10
1) KU : baik
2) TD : 110/70 mmHg
3) Nadi : 86 x/ menit
4) Suhu : 36,5 x/ menit
5) RR : 24 x/ menit
6) His : 4x lamanya 45
7) DJJ : 128 x/menit
8) KK : negatif
9) Bandel Ring : -
10) Tanda kala II: belum ada
3. Mendampingi ibu dari pihak keluarga
4. Mengevaluasi pembukaan serviks 2 jam lagi
5. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : partus set,
heacthing set, alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian
ibu dan bayi, kain bersih, pembalut.
6. Menganjurkan ibu untuk BAK untuk mempercepat penurunan
kepala dan tidak mengganggu his.
VII. EVALUASI
Tanggal : 17-12-2010 jam : 09.00 wib
1. Ibu dan keluarga sudah tahu keadaan ibu sekarang
142
2. Ibu telah didampingi keluarga

3. Peralatan dan perlengkapan persalinan telah disiapkan
4. Ibu sudah dapat BAK sendiri
N Tanggal Jam His DJJ Nadi TD RR VT VU
o
1 17-12-10 09.30 3- 140x 80x/m - 24x/m - tenang
wib 4/45/10 /m
2 17-12-10 10.00 4- 145x 82x/m - 23x/m - tenang
Wib 5/50/10 /m
3 17-12-10 10.30 4- 145x 82x/m - 23x/m 10 cm membuka
wib 5/50/10 /m
DATA PERKEMBANGAN I
Subjektif :
Ibu mengatakan ingin meneran
Ibu mengatakan kenceng2nya semakin sering
Objektif :
Kontraksi : 4-5x/45/10 menit
DJJ : 142x/menit
PD : dinding vagina licin, serviks tipis, pembukaan lengkap,
selaput ketuban pecah, STLD (+), mekonium (-), perineum menonjol,
vulva, uretra, spinger ani membuka.
Assessment :
Ny. S G2 P1 A0, umur 28 tahun, umur kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup
intra uteri presentasi kepala, puka U , point of direction, menumbung (-), sarung
tangan lender darah (+), dalam persalinan kala II
Planning :
Memastikan kelengkapan pembukaan :
Hasil : pembukaan sudah lengkap
Menyiapkan tempat resusitasi
143
Hasil : sudah disiapkan

Memberi ibu nutrisi :
Hasil : ibu telah dberi nutrisi (makan dan minum) saat tidak ada kontraksi
Mengajarkan ibu meneran ketika ada his, tarik nafas panjang dan tahan,
kepala ibu diangkat , dagu menempel didada seperti orang mau BAB dan
jika ada his bimbing ibu meneran :
Hasil : ibu dapat meneran dengan baik
Pimpin persalinan :
Hasil : bayi lahir spontan menangis kuat jam 10.45 wib dan tidak teraba
janin kedua.
DATA PERKEMBANGAN II
Subjektif :
Ibu mengatakan perutnya masih mules dan merasa ada darah yang
mengalir.
Objektif :
Placenta belum lahir dan TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus keras
Keluar banyak darah dan tali pusat memanjang
Assessment :
Ny. S G2 P1 A0, umur 28 tahun, dalam persalinan kala III
Planning :
Melakukan management aktif kala III
Hasil : okxytosin sudah disuntikan, dalan 4 menit lasenta lahir lengkap
Memasase uterus
Hasil : uterus berkontraksi keras
Memeriksa laserasi jalan lahir
Hasil : tidak terjadi laserasi jalan lahir
144
DATA PERKEMBANGAN III
Subjektif :
Ibu mengatakan senang bayi dan placentanya sudah lahir
Objektif :
Bayi dan placenta sudah lahir lengkap
Tidak ada laserasi jalan lahir
TFU 2 jari dibawah pusat
Assessment :
Ny. S P2 A0, umur 38 tahun, dalam persalinan kala IV
Planning :
Beri ibu penjelasan kontraksi uterus yang baik yaitu uterus teraba keras
Hasil : ibu sudah tahu kontraksi uterus yang baik
Mengajarkan ibu memasase uterus dengan mengusap perutnya searah
jarum jam
Hasil : ibu sudah bisa memasase uterusnya sendiri
Mengevaluasi banyak kehilangan darah
Hasil : kehilangan banyak darah 150 cc
Mendekontaminasikan alat dan bahan
Hasil :alat dan bahan telah bereskan dan peralatan direndam dalam larutan
klorin
Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat
keseluruh badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan pakaikan pakaian ibu
yang bersih serta pasangkan pembalut. Bayi di ambil dari perut ibu dan
suintikan vit.K dan Hb 0 setelah 1 jam vit. K diberikan, serta pakaikan
pakaian bayi.
Hasil : ibu dan bayi sudah dalam keadaan rapi, dan bayi sudah disuntikan
vit.K
Melengkapi partograf dan pantau masa nifas 2 jam kemudian
Hasil : partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
145
Memberikan ibu nutrisi dan obat peroral

Hasil : ibu sudah diberikan makan dan minum, dan ibu sudah diberikan
obat peroral
Mengajarkan ibu mobilisasi dini
Hasil : ibu sudah bisa miring kanan dan kiri
146
3. Contoh pendokumentasian pada ibu nifas normal
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
PADA NY. R, P 1 A 0 NIFAS 6 JAM
DI BPS NY A WONOSOBO
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Maret 2010
Jam : 14.00 WIB
Tempat : RB Ny. A Wonosobo
A. Subyektif
Nama ibu : Ny.R Nama suami : Tn. R
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Sruni 1/3 Alamat : Sruni 1/3
2. Alasan datang :-
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan perut kadang terasa mules
1) Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2) Hipertensi : tidak ada
3) Diabetes Mellitus : tidak ada
4) Malaria : tidak ada
5) Asma : tidak ada
6) HIV/ AIDS : tidak ada
147

5) Asma : tidak ada
5) Asma : tidak ada
7) Keturunan kembar : ada
8) Penyakit jiwa : tidak ada
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : teratur
3) Lamanya : 7 hari
4) Banyaknya : 2 3 x ganti pembalut/ hari
5) Sifat darah : encer
6) Dismenorhea : jarang
7) Fluor albus : ya
Nifas ini
1) G1 P0 A0
148
a) ANC RB,berapa kali 2x

b) PP test +, tgl lupa
c) Keluhan/ masalah : mual, pusing
d) Obat/ suplementasi : B6 : 30 tablet : 2x1, B12 : 30
tablet : 2x1, Caviplex : 15 tablet : 2x1
e) Imunisasi : TT2
f) Nasehat/ penkesh yang didapat : gizi ibu hamil, tanda-
tanda bahaya kehamilan, kunjungan ulang satu bulan
lagi
3) TM II
a) ANC RB,berapa kali 2x
b) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia
kehamilan 16 minngu, 12x/hari
c) Keluhan / masalah : tidak ada
d) Obat / suplementasi : Kalk : 10 tablet : 1x1, Vit C : 20
tablet : 2x1, Etabion : 10 tablet : 2x1
e) Nasehat/ penkesh yang didapat : gizi ibu hamil, senam
f) hamil, tidur miring kiri, kunjungan ulang satu bulan
lagi
4) TM III
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia 16
minggu, 12x/hari
b) Keluhan / masalah : sering kencing
c) Obat / suplementasi : Kalk : 10 tablet : 1x1, Vit C : 20
tablet : 2x1, Fe: 10 tablet : 2x1
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : persiapan persalinan,
e) tanda-tanda persalinan, penolong persalinan,
kunjungan ulang 2 minggu lagi
d. Riwayat persalinan sekarang
a) Alasan datang : Ibu mengatakan ingin bersalin
149
b) Mulai kenceng-kenceng :tanggal, 17 Maret 2010, Jam

06.00 WIB
c) Hasil pemeriksaan dalam : dinding vagina ; tenang, portio :
lunak, dilatasi : 4 cm, effecement : 40 %, KK : +, bgian
terendah janin : kepala, point of direction : UUK,
penurunan kepala : H II H III, bagian menumbung : tidak
ada
d) Ketuban pecah :tanggal, 17 Maret 2010, jam 06.30 WIB,
warna : jernih
e) Tanggal persalinan : 17 Maret 2010 jam 07.30 WIB
- Penolong : Bidan
- Jenis persalinan : spontan/normal
- Penyulit/ komplikasi : tidak ada
- Lama persalinan :
Kala I : 7 jam
Kala II : 15 menit
Kala III: 10 menit
Kala I : 2 jam
- Banyaknya perdarahan :
Kala I : 100 cc
Kala II : 30 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc
- Keadaan plasenta :
Jumlah kotiledon : 18 buah
Ukuran : besar, utuh, 500 gram,
diameter 20 cm, panjang tali pusat 30 cm dengan 1
vena 2 arteri
- Keadaan bayi :
Jenis kelamin : perempuan
150
APGAR Score : 8-9-10

BB/ TB : 3100/48 cm
LK/ LD : 34 cm/ 32 cm
Kelainan : tidak ada
6. Riwayat perkawinan:
a. Status perkawinan : sah/resmi
b. Usia kawin : 25 tahun
c. Lama perkawinan : 5 bulan
d. Hubungan dengan suami : harmonis
7. Riwayat KB :
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : tidak ada
b. Lamanya penggunaan : tidak ada
c. Kapan terakhir berhenti :tidak ada
d. Keluhan/ masalah : tidak ada
e. Rencana KB selanjutnya : belum terpikirkan

a. Pola nutrisi
Makan :
Frekuensi/ porsi : selama hamil 3x/hari 1 piring, sekarang
2x porsi 1 piring
Jenis makanan : selama hamil nasi sayur lauk buah,
sekarang nasi sayur lauk buah
Pantangan : selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada
Minum :
Frekuensi : selama hamil 3-6 gelas/ hari, sekarang 3-6
gelas
Jenis minuman : selama hamil air putih air susu air teh,
sekarang air putih air susu air teh
151
b. Pola eliminasi
BAB :
Frekuensi : selama hamil 3-5x/hari, sekarang 3x
Konsistensi : selama hamil cair, sekarang cair
Keluhan : selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada
BAK :
Frekuensi : selama hamil 1x, sekarang 1x
Konsistensi : selama hamil lembek, sekarang lembek
Keluhan : selama hamil tidak ada, sekarang
tidak ada
c. Pola aktivitas
Mobilisasi : selama hamil ibu merasa kurang
nyaman, sekarang ibu merasa nyaman
Aktifitas sehari- hari : selama hamil ibu
mengerjakan pekerjaan rumah sendiri, sekarang ibu
belum mengerjakan pekerjaan rumah karena baru saja
bersalin
Olah raga : selama hamil senam hamil,
sekarang ibu belum melakukan olahraga
Keluhan : selama hamil tidak ada, sekarang
tidak ada
d. Pola istirahat
Tidur siang : selama hamil 1 jam, sekarang ibu belum
tidur siang
Tidur malam : selama hamil 7 jam, sekarang ibu belum
tidur malam
Keluhan : selama hamil tidak da, sekarang tidak ada
152
Frekuensi mandi: selama hamil 2x/hari, sekarang 1x tadi

pagi jam 05.00 WIB
Gosok gigi : selama hamil 3x/hari, sekarang 1x tadi pagi
jam 05.00 WIB
Ganti pakaian : selama hamil 3x/hari, sekarang 2x tadi
pagi dan setelah bersalin
Keramas : selama hamil setiap hari, sekarang 1x tadi pagi
jam 05.00 WIB
f. Pola seksual
a) Aktifitas seksual : selama hamil 2x seminggu,
sekarang Ibu belum melakukan aktifitas sksual karena
masih dalam masa nifas
b) Keluhan : selama hamil tidak ada, sekarang
tidak ada

a. Psikososial
Ibu dan keluarga menerima baik kehamilannya
Keluarga sangat mendukung kehamilannya
Hubungan dengan suami harmonis
b. Kultural
Di dalam lingkungan keluarga adat istiadat, kebiasaan
yang berhubungan dengan kehamilan
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Spiritual
Ibu taat dalam menjalankan ibadah, tetapi ibu belum
menjalankan sholat 5 waktu karena masih dalam masa
nifas
Ibu belum mengikuti aktifitas keagamaan karena masih
dalam masa nifas
153
10. Data pengetahuan ibu :

Ibu kurang mengetahui tentang seputar nifas dan
permasalahannya
11. Data sosial ekonomi :

a. kebiasaan yang merugikan kesehatan : tidak ada
b. merokok :tidak ada
c. minuman beralkohol : tidak ada
d. obat- obatan terlarang : tidak ada
e. jamu : tidak ada
12. Lingkungan yang berpengaruh :

a. Kondisi tempat tinggal ibu : aman, bersih, nyaman,
terang, tenang
b. Hewan peliharaan : tidak ada
c. Kondisi MCK : bersih
13. Adaptasi psikologi masa nifas :

Ibu sudah bisa menerima bayinya
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : baik

3. Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 18x/ menit
4. Berat Badan sekarang : 55 kg, BB hamil :55 kg
154
5. Tinggi Badan :160 cm

6. Lila : 26cm
7. Status present
a. Kulit kepala : Rambut hitam, tidak rontok
b. Muka : tidak pucat, tidak ada oedema wajah
c. Mata : konjuntiva merah muda, sklera putih,
simetrisitas
d. Mulut : bibir merah muda, tidak ada caries gigi,
tidak ada oedema gusi
e. Telinga : simetrisitas, tidak ada serumen
f. Hidung : bersih, tidak ada benjolan dalam hidung
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
maupun kelenjar limfe,tidak ada pelebaran vena jugularis
h. Dada & axilla : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
i. Abdomen : membesar, tidak ada luka bekas operasi,
tidak ada pembesaran hati,tidak ada pembesaran limpa,
tidak ada nyeri tekan
j. Genitalia : tidak ada oedema, tidak ada varices
vagina, ada pengeluaran per vaginam lochea rubra wrna
merah, ada luka perineum derajat 1, anus tidak hemoroid
k. Ekstremitas : atas tidak ada oedema, kuku kemerahan,
bawah tidak ada oedema tidak ada varices kuku kemerahan
13. Status Obstetrikus

a) Inspeksi muka : tidak oedema
b) Dada :
Mamae membesar
155
Kolostrum sudah keluar

c) Abdomen
Ada linea nigra
Tidak ada luka bekas operasi
Palpasi :
TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras/baik,
kandung kencing kosong
d) Reflek Patella : +/+
14. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

A. Diagnosa
Ny. R P1 A0, umur 25 tahun, 6 jam postpartum normal
Data Dasar :
Dasar Subjektif : ibu mengatakan bernama NY. R, baru pernah

melahirkan satu kali belum pernah keguguran, ibu mengatakan
berumur 25 tahun
Dasar Objektif : Keadaan umum : baik
Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 18 x/ menit
156
Palpasi : TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras/baik,

kandung kencing kosong
Genitalia : tidak ada oedema, tidak ada varices vagina, ada

pengeluaran per vaginam lochea rubra wrna merah, ada luka
perineum derajat 1, anus tidak hemoroid
Masalah : Perut terasa mules
Kebutuhan : KIE tentang masa nifas

-

-
V. PERENCANAAN
Tanggal, 17 Maret 2010 Jam 14.05 WIB

1. Jelaskan penyebab mules
2. Ajari ibu cara meneteki yang benar
3. Beritahu ibu tentang kebutuhan nutrisi
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
VI. PELAKSANAAN :
1. Menjelaskan pada ibu bahwa penyebab mules karena adanya

kontraksi uterus dan hal tersebut normal
2. Mengajarkan ibu cara meneteki yang benar semau bayi tanpa di

batasi
157
3. Memberitahu ibu tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas yaitu

menu seimbang untuk mendapatkan protein, mineral, vitamin yang
cukup
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk menjaga

kelelahan dengan tidut ketika bayi tidur dengan posisi tubuh yang
baik
VII. EVALUASI
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan akan melaksanakan

sesuai anjuran
158
4. contoh pendokumentasian pada bayi baru lahir dengan gumoh
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. S UMUR 5
HARI DENGAN GUMOH DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD BANJARNEGARA
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 19 Desember 2010
Jam : 20.30 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi
A. Data Subyektif
1. Identitas Klien
Nama Bayi : Bayi Ny. S

Tanggal lahir : 14 Desember 2010
Jam : 20.00 WIB
Nama ibu : Ny. S Nama ayah : Tn. M

Alamat : Binorong 5/1 Alamat : Binorong 5/1
Banjarnegara Banjarnegara
2. Alasan datang : Pasien datang dari UGD untuk dilakukan
perawatan lebih lanjut.
159
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan setiap habis menetek

mengalami gumoh
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Penyakit kardiovaskular : Tidak ada
2) Hipertensi : Tidak ada
3) Diabetes Mellitus : Tidak ada
4) Malaria : Tidak ada
5) Asma : Tidak ada
6) HIV/ AIDS : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit kardiovaskular : Tidak ada
2) Hipertensi : Tidak ada
3) Diabetes Mellitus : Tidak ada
4) Malaria : Tidak ada
5) Asma : Tidak ada
6) HIV/ AIDS : Tidak ada
7) Keturunan kembar : Tidak ada
8) Penyakit jiwa : Tidak ada
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil Usia Jenis Penol Penyu BBL Jenis Nifas Keadaan Ket
ke kehamil partus ong lit /PB Kelamin anak
an
Hamil
ini
160
b. Riwayat kehamilan sekarang

1. Frekuensi ANC TM I
a) ANC di Puskesmas, 2 kali
b) PP test +, tgl (lupa)
c) Keluhan/ masalah : Mual
d) Obat/ suplementasi : B6, kalk, caviplek
e) Imunisasi TT :-
f) Nasehat/ penkesh : Makan sedikit tapi
sering, istirahat cukup, tingkatkan nutrisi dan cairan,
kontrol 1 bulan lagi dan jika ada keluhan.
2. TM II
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu saat umur
kehamilan 4 bulan, gerakan sehari 10 x/6jam.
b) Keluhan / masalah : Tidak ada
c) Obat / suplementasi : Fe, Vit C, kalk
d) Nasehat/ penkesh : Rutin minum tablet
Fe, penkes tanda bahaya kehamilan, istirahat cukup,
kontrol 1 bulan lagi dan jka ada keluhan.
3. TM III
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu saat umur
kehamilan 4 bulan, gerakan sehari 10 x/6jam.
b) Keluhan / masalah : Tidak ada
c) Obat / suplementasi : Fe, Vit C, kalk
d) Nasehat/ penkesh : istirahat cukup,
hindari stres, penkes tanda dan persiapan persalinan,
kontrol 2 minggu lagi dan jika ada keluhan.
c. Riwayat persalinan (di puskesmas)

1. Alasan datang : Ibu mengatakan
ingin bersalin (14 Desember 2010, jam 16.00 WIB).
161
2. Mulai kenceng-kenceng : Tanggal 14

Desember 2010, jam 07.00 WIB
3. Hasil pemeriksaan dalam : V/U tenang, dinding
vagina tidak ada tumor, portio lunak, pembukaan 6
cm, KK (+), preskep, penurunan kepala 3/5.
4. Ketuban pecah : Tanggal 14
Desember 2010, jam 19.00 WIB spontan, jernih
5. Tanggal persalinan : Tanggal 14
Desember 2010, jam 20.00 WIB
6. Penolong : Bidan
7. Jenis persalinan : Spontan
8. Penyulit/ komplikasi : Tidak ada
9. Lama persalinan
a. Kala I : 4 jam
b. Kala II : 1 jam
c. Kala III : 10 menit
d. Kala IV : 2 jam
10. Banyaknya perdarahan
a. Kala I : 10 cc
b. Kala II : 20 cc
c. Kala III : 100 cc
d. Kala IV : 50 cc
11. Keadaan plasenta
a. Jumlah kotiledon : 20 kotiledon
b. Ukuran : 500 cc
c. Keadaan tali pusat : segar, bersih, tidak ada tanda
infeksi.
12. Keadaan bayi
a. Jenis kelamin : Laki-laki
b. APGAR score : 8-9
c. BB/PB : 3500 gram/49 cm
162
d. LK/LD : 33 cm/ 31 cm
e. Kelainan : Tidak ada
13. Riwayat imunisasi : HB 0, diberikan saat lahir
a. Pola intake nutrisi
Minum ASI/ PASI
Frekuensi : 1 x/3 jam
Jenis minuman : ASI, PASI
Jam: 10 menit
Volume: 35 cc
b. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi : 4-5 x/hari

b) Konsistensi : lembek
c) Warna & bau : khas
BAK
a) Frekuensi : 5-7 x/hari

b) Konsistensi : cair
c. Pola aktivitas
Aktifitas bayi : Gerak aktif, menangis, BAK/BAB,

menyusu.
d. Pola istirahat
Tidur : 20 jam/hari
e. Lingkungan yang berpengaruh di RS

Kondisi tempat tinggal : Bersih, nyaman.
163
Hewan peliharaan : Tidak ada
B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : Cukup
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
Bunyi jantung : 122 x/ menit
Suhu : 36,6 C
RR : 47 x/ menit
4. Antropometri
a. Berat badan : 3,5 kg
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 31 cm
e. Lingkar perut : 32 cm
f. Lila : 11,2 cm
a. Kepala
Bentuk masochepal, rambut hitam, distribusi rata, tidak ada benjolan,
sutura jelas, fontanel mayor/minor datar.
b. Muka
Warna putih kemerahan, tidak oedema, simetris, tidak ada tanda lahir.
c. Mata
Simetris, konjungtiva merah, kelenjar air mata belum ada, sklera putih.
d. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan.
e. Mulut
Bibir simetris, warna bibir merah, langit-langit utuh, tidak ada celah,
lidah bersih
f. Hidung
164
Bentuk mancung, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, tidak ada
kelainan.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe, thyroid, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kelain
h. Dada
Tidak ada retraksi otot dada, simetris.
i. Abdomen
Bentuk lonjong, tidak kembung, peristaltic usus normal, kondisi tali
pusat normal, tidak ada kelainan.
j. Punggung
Integritas kulit utuh, bentuk tulang belakang lordosis, tidak ada
kelainan
k. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Keutuhan jumlah jari utuh, gerakan fleksi kurang, warna
kuku kemerahan.
- Ekstremitas bawah
Keutuhan jumlah jari utuh, gerakan kurang aktif, warna kuku
kemerahan.
l. Genetalia
Laki laki : Testis turun ke skrotum, lubang uretra ada.
Anus
Lubang anus ada, reflek anal (+), tidak ada kelainan.
m. Kulit.
Warna kulit kemerahan, tidak ada vernic caseosa, elastis, lanugo tipis,
tidak ada tanda lahir.
n. Refleks
Morro : ada, kuat
Rooting : ada, kuat
Sucking : ada, kuat
165
Walking : ada, kuat

Grasping : ada, kuat
Tonic neck : ada, kuat
Swallowing : ada, kuat
Babinski : ada, kuat

A. Diagnosa
Bayi Ny. S, umur 5 hari dengan gumoh.
Data Dasar
Dasar Subjektif :
Ibu mengatakan baru melahirkan 5 hari yang lalu, anak pertama,
melahirkan di puskesmas, ditolong oleh bidan secara normal, umur
kehamilan 9 bulan. Ibu mengatakan bayinya umur 5 hari dan setiap
bayinya menyusu selalu gumoh.
Dasar Objektif :
Bayi lahir spontan, menangis keras, jenis kelamin laki-laki, tidak
ada kelainan bawaan, reflek anal (+), anus ada. BB : 3500 gram,
PB : 49 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm, LP : 32 cm, LiLa : 11,1 cm,
BJ : 122 x/menit, RR : 47 x/menit, S : 36,6 C, warna kulit
kemerahan, gerakan kurang aktif, bayi menyusu kuat tetapi setelah
selesai menyusu bayi selalu gumoh, bayi masih banyak tidur.
Masalah
Bayi selalu gumoh
Kebutuhan
KIE tentang cara menyusui yang benar
166

-
-
V. PERENCANAAN
Tanggal 19 Desember 2010, jam 20.50 WIB

1. Observasi keadaan umum bayi
2. Jaga kehangatan
3. Bantu memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Atur posisi tidur bayi miring kanan-kiri
5. Ajari ibu untuk menyusui yang benar dengan menyendawakan bayi
stelah menyusui.
6. Lasanakan advice dokter
VI. PELAKSANAAN

1. Mengobservasi keadaan umum bayi dengan melihat warna kulit,
gerakan bayi dan tangisan bayi.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan segera menggati popok bayi yang
basah terkena BAK, BAB, gumoh.
3. Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan
ASI/PASI dengan sonde setiap 3 jam dan sebelumnya melakukan
aspirasi/residu lambung.
4. Mengatur posisi tidur bayii dengan posisi miring kanan-kiri supaya
tidak terjadi tersedak saat bayi gumoh.
5. Mengajari ibu setelah menyusui bayinya disendawakan dengann cara
ditengkurapkan atau diletakan dipundak ibu dan bagian punggung bayi
ditepuk-tepuk dengan lembut dan perlahan.
167
6. Melaksanakan advice dokter yaitu pemberian obat peroral berikut,

puyer 3x/hari 1 bungkus diawal sonde.
VII. EVALUASI
1. KU bayi baik
2. Bayi dalam kondisi hangat
3. Residu sudah dilakukan dengan hasil 12 cc dan dilakukan pemberian
nutrisi berupa PASI sebanyak 35cc.
4. Bayi ditidurkan dengan posisi miring kanan-kiri.
5. Ibu sudah diajarkan cara menyendawakan bayinya setelah menyusui.
6. Obat peroral sudah diberikan.
168
5. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan pada tumbuh kembang
ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA

PADA ANAK B DENGAN IMUNISASI HEPATITIS B
DI BPS NY A PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 Februari 2011
Jam : 11.00
Tempat :BPS Ny. A
A. Subyektif
1. Biodata
Nama bayi : By. B
Tanggal Lahir : 7 Januari 2011
Jenis Kelamin : perempuan
Nama ibu : Ny. R Nama ayah : Tn. S

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
2. Alasan datang : ingin mengimunisasikan bayinya

3. Keluhan utama (anak / orang tua): tidak ada keluhan apa apa
169
4. Riwayat penyakit sekarang : bayi tidak sedang menderita

penyakit apa apa
5. Respon keluarga : keluarga menginginkan bayinya
terlindung dari penyakit yang bisa dicegah dengan pemberian
imuisasi
6. Riwayat kesehatan yang lalu :
Riwayat prenatal
Masa Kehamilan : 39 minggu 5 hari
Lahir tanggal : 7 Januari 2011 jam 07.45
Jenis persalinan : spontan
Komplikasi : Tidak ada komplikasi pada ibu maupun bayinya,
semuanya normal pada saat persalinan maupun nifasnya
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : 3300 gr / 50 cm
Nilai APGAR score : 1 menit/5 menit/10 menit : 8/9/10
Riwayat pemberian nutrisi

ASI Eksklusif ya. Lama pemberian ASI 1 bulan
PASI sejak umur : belum diberikan
Keluhan
Riwayat kesehatan terakhir
a) Riwayat alergi
Jenis makanan :-
Debu :-
Obat :-
b) Imunisasi dasar
Jenis Pemberian ke/Tanggal pemberian keterangan

imunisasi I II III IV
BCG
HEPATITIS 5 Februari
170
B 2011
POLIO
DPT
CAMPAK
Imunisasi ulang : BCG tanggal 14 Februari 2011
c) Uji skrining :-
d) Riwayat penyakit yang lalu : bayi tidak pernah menderita
penyakit menular ataupun kronis
B. Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : CM
c. Tanda Vital
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,8 0C
RR : 30x/menit
d. Status Gizi : TB : 54 cm, BB 4 kg
e. Kulit : normal
f. Kuku : mengkilap
g. Kelenjar getah bening/limfe normal
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : lebat, normal
Ubun ubun : teraba sutura, belum menutup
Wajah : normal, simetris
Mata : simetris, tidak ada penyakit
Telinga : normal
171
Hidung : normal, tidak ada sekret

Mulut : normal, tidak ada labiopalatoscisis
Faring dan Laring : normal
b. Leher : normal
c. Dada : normal
Gerakan : tidak ada
Payudara : normal
Paru : pernafasan normal, tidak berbunyi
Jantung : normal, tidak ada pembesaran
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk : normal, tidak membuncit
Dinding perut : mengkilap
Auskultasi : tidak ada bising usus
Perkusi : normal
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan Rektum : ada lubang anus dan normal
f. Genitalia
Perempuan : labia mayora menutupi labio minora
g. Tulang belakang : normal
h. Ekstremitas : normal, tidak pucat pada telapaknya
i. Neurologis : normal
j. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

A. Diagnosa
By. B , umur 1 bulan, dengan imunisasi Hepatitis B
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu menyatakan bayinya berusia 1 bulan
172
Dasar Objektif :
Pemeriksaan normal dan akan diberikan imunisasi Hepatitis B
B. Masalah
-

-
-
V. PERENCANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk memberikan asi secara eksklusif
3. Anjurkan ibu untuk imunisasi ulang
VI. PELAKSANAAN :
1. Memberitahukan pada ibu bahwa dari hasil pemeriksaan pada bayinya
semuanya normal
2. Menganjurkan pada ibu bahwa bayinya disusui secara eksklusif tanpa
dikasih tambahan apa apa, hanya diberikan asi saja minimal 4 6
bulan, untuk pertumbuhan dan daya tahan tubuh bayinya
3. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi untuk
pemberian imunisasi BCG dan Polio I
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti akan keadaan bayinya
2. Ibu bersedia untuk memberikan asi secara eksklusif
3. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang
173
6. Contoh asuhan kebidanan pada gangguan sistem reproduksi
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN

VAGINITIS PADA NY. S DI BPS NY D DI PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 Januari 2011
Jam : 10.30
Tempat : BPS Ny. D
A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. S
2. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama

3. Keluhan utama : Ibu mengeluh di jalan lahir anaknya terasa
gatal
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 25 tahun
Dengan suami sekarang 10 tahun
5. Riwayat haid
Menarche umur 13 tahun. Siklus 30 hari, teratur.
Lama 7 hari. Sifat darah : encer. Bau khas fluor albus ya.
Dismenorea ya
174

ke Tgl Umur Jenis penolong Komplikasi Jns BB Laktasi Kompl
kasi
1 7 9 bulan Normal bidan - - Laki 3500 Normal -
tahu laki gr
n
2 4 9 bulan normal Bidan - - perempu 3100 normal -
tahu an gr
n
Jenis kontrasepsi yang digunakan : KB IUD
Lama penggunaan : 4 tahun
Keluhan : gatal dialat kemaluannya
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM,
serta penyakit menular seperti TBC,asma,malaria,HIV/AIDS
Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit hipertensi,
DM, serta penyakit menular seperti
TBC,asma,malaria,HIV/AIDS.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang panggul,
kangker rahim, miyoma uteri, serta tumor kandungan
175

A. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 4x sehari 8 gelas perhari
Macam nasi,sayur lauk pauk air putih, jus
Jumlah 1 piring 1 gelas
Keluhan tidak ada tidak ada
B. Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x sehari 4x sehari
Warna kuning jernih
Konsistensi lembek cair
Jumlah banyak 100cc
C. Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari : mengerjakan pekerjaan rumah
Istirahat / tidur : malam 7 jam
D. Seksualitas : 2x seminggu
Keluahan : tidak ada
E. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi 2 Kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin iya
Kebiasaan mengganti pakaian dalam iya sehari 3x
Jenis pakaian dalam yang digunakan dari bahan katun

Ibu tidak mengetahi kenaikan berat badan ibu saat ini karena apa
ibu mengatakan mengetahui tentang kesehatan reproduksinya
yaitu dengan membersihkan alat kelaminnya jangan selalu basah
atau lembab.
176
Dari pihak suami mengatakan setuju ibu menggunakan KB

suntik
B. Obyektif
a. Keadaan umum baik
b. Tingkat kesadaran composmetis
c. Tanda Vital
TD : 110/70mmHg
Nadi : 70 x/ menit
Suhu : 37 x/ menit
RR : 20 x/ menit
TB : 155 cm
BB : 60 kg
d. Kepala dan leher
Hipermigmentasi : tidak ada
Mata : tidak ikterik,konjungtifa merah muda
Mulut : tidak ada caries,bibir merah muda
e. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar linfe dan tiyroid
f. Payudara
Bentuk : bulat,tidak ada benjolan
Putting susu : tidak lecet ,tidak menonjol,
Massa / tumor : tidak ada
g. Abdomen :
Bentuk : avalabel
Bekas luka : tidak ada
h. Ekstremitas :
Varises : tidak ada
Edema : tidak
Reflek Patela : +/+
i. Genetalia luar
177
Tanda chadwich : tidak ada

Varices : tidak ada
Kelenjar bartolini : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
j. Anus hemoroid : tidak ada
2. Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : lubang vagina terlihat kemerahan dan pengeluaran
cairan keputihan berwarna hijau kekuningan
3. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

1. Diagnosa
Ny. S P2 A0, umur 35 tahun, dengan vaginitis
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu menyatakan pernah melahirkan 2 x dan belum pernah abortus
Ibu menyatakan berusia 35 tahun
Ibu menyatakan jalan lahirnya terasa gatal
Dasar Objektif :
pada pemeriksa inspekulo didapat lubang vagina kemerahan dan

mengeluarkan cairan keputihan berwarna hijau kekuningan
2. Masalah
Ibu menyatakan jalan lahirnya terasa gatal
3. Kebutuhan
KIE tentang kesehatan reproduksi dan pemberian antibiotik
178

-
-
V. PERENCANAAN
2. Beritahu cara menjaga alat kemaluan
3. Berikan antibiotic pada ibu
4. Beritahu untuk kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan pada ibu bahwa dia terkena vaginitis dengan hasil
pememriksaan yang menunjukkan vaginanya berwarna merah disertai
keluar cairan keputihan yang berwarna hijau kekuningan
2. Memberitahukan pada ibu cara menjaga kebersihan pada alat
kemaluannya yaitu dengan memakai celana dalam yang terbuat dari
katun karena dapat menyerap keringat, setelah buang air harus selalu
dikeringkan karena jika keadaannya lembab akan mudah tumbuh
kuman bakteri, dan selalu menjaga kebersihan terutama pada alat
kemaluannya.
3. Memberikan antibiotic pada ibu yaitu metronidazole diminum 3 x 1
4. Memberitahu jika ada keluhan lagi disarankan untuk datang ketempat
pelayanan kesehatan lagi
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti akan keadaannya
2. Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan
3. Ibu mendapatkan antibiotic
4. Ibu mengerti apa yang sudah disarankan
179
7. Contoh asuhan kebidanan pada akseptor KB
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN
PADA NY S DI PUSKESMAS BANJAR MANGU 1
KABUPATEN BANJARNEGARA
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 SEPTEMBER 2010
Jam : 08.00
Tempat : PUSKESMAS BMG 1
A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama ibu : ny.s Nama suami : Tn.p
Suku bangsa : jawa Suku Bangsa : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat : SIGEBLOG RT2/1 Alamat : sama
2. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang
3. Keluhan utama : Ibu mengeluh berat badannya semakin
bertambah
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 19 tahun
Dengan suami sekarang 2 tahun
5. Riwayat haid
Menarche umur 13 tahun. Siklus 28 hari, teratur
180
Lama 7 hari. Sifat darah : encer. Bau khas, fluor albus ya.
Dismenorea tidak

ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jns BB Laktasi Kompl
kasi
1 13- 9 bulan Seponta bidan tida tidak Laki- 3200 ASI tidak
2- n k laki
2009
Jenis kontrasepsi yang digunakan : KB suntik 3 bulan
Lama penggunaan : 1,5 th
Keluhan : berat badan bertambah
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi,
DM, serta penyakit menular seperti
TBC,asma,malaria,HIV/AIDS
Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit
hipertensi, DM, serta penyakit menular seperti
TBC,asma,malaria,HIV/AIDS.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang
panggul, kangker rahim, miyoma uteri, serta tumor
kandungan
181
Pola nutrisi Makan Minum

Frekuensi 4x sehari 8 gelas perhari
Macam nasi,sayur lauk pauk air putih, jus
Jumlah 1 piring 1 gelas
Keluhan tidak ada tidak ada
Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x sehari 4x sehari
Warna kuning jernih
Konsistensi lembek cair
Jumlah banyak 100cc
Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari : mengerjakan pekerjaan rumah
Istirahat / tidur : malam 7 jam
Seksualitas : 2x seminggu
Keluhan : tidak ada
Personal Hygiene
Kebiasaan mandi 2 Kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin iya
Kebiasaan mengganti pakaian dalam iya sehari 3x
Jenis pakaian dalam yang digunakan dari bahan katun

Pengetahuan ibu tentang ganguan / penyakit yang diderita saat ini
Ibu tidak mengetahi kenaikan berat badan ibu saat ini karena apa
Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi
Ibu mengatakan mengetahui tentang kesehatan reproduksinya yaitu
dengan membersihkan alat kelaminnya jangan selalu basah atau
lembab.
Dukungan suami / keluarga
Dari pihak suami mengatakan setuju ibu menggunakan KB suntik
182
B. Obyektif
a. Keadaan umum baik
b. Tingkat kesadaran composmetis
Tanda Vital
TD : 110/70mmHg
Nadi : 70 x/ menit
Suhu : 37 x/ menit
RR : 20 x/ menit
TB : 155 cm
BB : 60 kg
c. Kepala : bersih, rambut tidak rontok

d. Mata : tidak ikterik,konjungtiva merah muda
e. Mulut : tidak ada caries,bibir merah muda
f. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar linfe dan tiyroid
g. Payudara
Bentuk : bulat,tidak ada benjolan
Putting susu : tidak lecet ,tidak menonjol,
h. Abdomen :
Bentuk : avalabel
i. Ekstremitas :
Varises : tidak ada
Edema : tidak
Reflek Patela : +/+
j. Genetalia luar
183
Tanda chadwich : tidak ada

Varices : tidak ada
Kelenjar bartolini: tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
k. Anus hemoroid : tidak ada
2. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

Diagnosa
Ny. N P1 A0, umur 22 tahun, dengan KB suntik 3 bulan
Data Dasar :
Dasar Subjektif : ibu mengatakan penah melahirkan satu kali dan belum
pernah abortus, sekarang berusia 22 tahun
Dasar Objektif :
TTV : TD 110/70 mmHg, N 70 x/menit, S 360C , RR 20 x/menit

-
-
V. PERENCANAAN

2. Berikan konseling pemberian KB suntik
3. Inform consent pemberian KB sunti
184
4. Berikan konseling tentang KB suntik

5. Beritahu kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan dirinya normal
2. Memberikan konseling pemberian KB suntik yaitu di berikan di bagian
Pantat .
3. Meminta ijin pada ibu untuk dilakukan penyuntikan di bagian pantat
4. Memberikan konseling tentang penggunaan KB suntik 3 bulan yaitu
keuntungannya tidak mengganggu senggama, tidak mengganggu ASI,
sangat efektif, kekurangan harus di dampingi oleh tenaga medis,
mahal, efek samping mual muntah, sepoting, pusing
5. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungna ulang tgl 17 novenber
2010
VII. EVALUASI
1. ibu sudah jelas tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. ibu sudah mengetahui bahwa penyuntikan di bagian pantat
3. ibu bersedia untuk di suntik
4. ibu sudah paham tentang penjelasan yang telah di berikan
5. ibu akan melakukan kunjungn ulang tgl 17 november 2010
185
8. Contoh asuhan kebidanan pada keluarga
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA PADA TN P DI DESA BEJI
RT 04 RW 05 KECAMATAN KEDUNGBANTENG
BANYUMAS
RT/RW : 04/05 Nama Surveyor: Erlintina
Desa/Kelurahan : Beji Tanggal : 24-Januari-

2011
Kecamatan : Kedungbanteng
Kab/Kota : Banyumas
I. PENGKAJIAN
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
I. STUKTUR KELUARGA
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 28 tahun
c. Agama : Islam
d. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Daftar anggota keluarga :
No Nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Agama Pekerjaan
Keluarga
1 Tn. P Suami L 28 th SD Islam Wiraswasta
2 Ny. I Istri P 27 th SD Islam IRT
186
3 An. N Anak L 1 th - Islam -
h. Genogram : laki-laki : perempuan
i. Tipe Keluarga : Inti
B. SIFAT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang berpengaruh : Ayah
2. Kebiasaan hidup sehari-hari
Pola Kebiasaan Keluarga
A. Kebiasaan makan
Waktu makan Teratur
Frekuensi makanan 3x/ hari
Porsi 1x makan 1 kali piring
Jenis makanan Nasi,sayur,lauk, bervariasi.
Cara mengelola makanan Daging di masak hingga matang,sayur
hingga layu.
Makan garam beryodium Ya
Pantangan makanan Tidak ada
B. Kebiasaan Minum Air putih, teh, kopi,

Jenis minuman
C. Kebiasaan Istirahat
Tidur siang, Tidur malam, Ayah tidak pernah tidur siang karena harus
Kualitas bekerja,malam dapat istirahat cukup.
Ibu tidak pernah tidur siang,malam dapat
istirahat cukup.
Anak mesti tidur siang,malam istirahat
187
cukup
D. Sarana Hiburan keluarga Televisi

Jarang
Frekuensi liburan
E. Hygiene Keluarga
Kebiasaan mandi 2x/hari
Kebiasaan gosok gigi 2x/hari
Tempat mandi Di rumah
F. Kebiasaan keluarga yang Merokok

merugikan
C. FAKTOR EKONOMI, SOSIAL, DAN BUDAYA

1. Penghasilan utama alam satu bulan : Ayah : tidak tetap tetapi cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Keperluan belanja keluarga
menjadi tanggung jawab ibu dan istri.
2. Hubungan keluarga dengan masyarakat sekitar baik
3. Tidak ada kebiasaan dalam keluarga yang berkaitan denhan budaya
D. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
Rumah milik sendiri.Luas tanah 1.50 m2,luas rumah 60
m2,terdiri dari 2 kamar tidur,ruang keluarga, dapur merangkap
dengan ruang makan,pengaturan perabotan tidak tertata, pekarangan
tidak dimanfaatkan, disamping empang, Jenis rumah permanen, atap
dari genting lantainya ubin. Kebersihan rumah kurang, ventilasi
cukup, pencahayaan cukup, penerangan rumah pada malam hari
menggunakan listrik dan tidak ada cerobong asap.
2. Pembuangan sampah
188
Sampah dibuang di tempat yang terbuka,jika sudah terkumpul

dibuang ke selokan, kemudian dialirkan ke empang,yang tidak jauh
dari rumah.
3. Sumber air minum

Menggunakan sumur gali, keadaan air jernih, tidak berbau dan
tidak berasa, keadaan cukup baik.
4. Tempat pembuangan tinja

Keluarga mempunyai jamban pribadi, namun kondisi jamban
tidak terpelihara.
5. Fasilitas Keluarga
Bidan, jarak dari rumah 200 m
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke Polindes (Bidan)
b. Imunisasi lengkap
c. KB : Ibu ikut KB suntik
Lamanya 1 tahun
Tidak ada keluhan
d. Riwayat persalinan
Persalinan yang dialami oleh Ibu di tolong oleh Dukun, normal.
e. Keadaan gizi keluarga

Pertumbuhan fisik keluarga Tn. P cukup, berat badan umumnya
sesuai dengan usia anak, secara sepintas anak tampak sehat.
f. Penyakit yang pernah diderita

Untuk sebelumnya anaknya Tn. P sedang menderita diare
g. Pengetahuan ibu
Ibu mengerti cara mengobati diare dengan obat tradisional
189
II. ANALISA DATA

Masalah kesehatan yang dialami oleh keluraga tn.P disebabkan oleh
faktor ketidatahuan,hal ini terjadi karena rendahnya tingkat pendidikan
keluarga (Sekolah Dasar), di samping itu ditunjang oleh factor lingkungan
fisik.Faktor ini dapat berpengaruh terhadap status kesehatan keluarga itu. Hal
ini bisa dilihat pada anaknya yang menderita diare.
Dalam hal ini bidan perlu memberikan perawatan dan penyuluhan
tentang diare maupun kesehatan lingkungannya.
III. PERUMUSAN MASALAH

Dari hasil analisa data timbul masalah pada keluarga yang disebabkan
ketidaktahuan keluarga dalam masalah kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Kebersihan lingkungan
2. Diare
IV. PRIORITAS MASALAH

Untuk mengatasi masalah yang dihadapi oleh keluarga Tn. P maka perlu
dilakukan prioritas masalah kesehatan,mana masalah kesehatan yang lebih
mengancam kehidupan,dan kesehatan keluarga, itulah yang menjadi prioritas
utama.
Agar dapat melakukan prioritas keluarga secara tetap,maka diperlukan

bobotan masalah dengan criteria sebagai berikut:
1. Kesehatan lingkungan (kebersihan)

No Kriteria Perhitungan skor Pembenaran
1 Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Ancaman kesehatan
2 Kemungkinan x2 1 Adanya kemungkinan

masalah untuk di keberhasilan untuk
190
rubah menciptakan
lingkungan yang
bersih.
3 Potensi pencegahan 1/3 x 1 1/3 Terjadinya penyakit
dapat di cegah
melalui kebersihan
lingkungan
4 Penonjolan masalah 0/2 x 1 0 Keluarga tidak
mengetahui bahwa
kebersihan
lingkungan
berpengaruh terhadap
kesehatan keluarga.
Total skor 2
2. Diare
No Kriteria Perhitungan skor Pembenaran
1 Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Ancaman kesehatan
2 Kemungkinan 1/1 x 2 2 Sumber daya dan

masalah untuk di dana keluarga cukup
rubah memadai untuk
emenuhi gizi
keluarga sederhana.
3 Potensi pencegahan 2/3 x 1 2/3 Diare dapat di cegah
melali pengaturan
menu dan gizi sesuai
dengan kemampuan.
4 Penonjolan masalah 0/2 x 1 0 Keluarga tidak
mengetahui bahwa
diare bagi anak
adalah masalah
kesehatan yang
serius.
Total skor 3 1/3
191
V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA

TN. P
N WAKTU MASALAH TUJUAN IMPLEMENTA EVALUASI
O SI
1 24/02/2011 An. N Setelah 30 menit 1.Memberikan 1.Keluarga dapat

Menderita berdialog dengan penyuluhan menjelaskan
Jam 16.30
Diare keluarga,diharap kesehatan kembali 4 pokok
WIB
kan keluarga tentang : bahasan.
dapat
a. Pengertian 2.keluarga mengerti
menjelaskan
diare dengan anjuran
cara-cara
b. Faktor yang yang di berikan.
pencegahan
menyebabka
diare. 3.keluarga tidak
n terjadinya
membeli obat di
diare
warung
c. Cara-cara
Keluarga dapat
pencegahan 4.Keluarga bersedia
memilih
diare membawa ananya
makanan yang
d. Bahaya diare ke tenaga kesehatan
seharusnya
2.Mengajarkan untuk mendapatkan
diberikan kepada
Ibu tentang cara penanganan segera.
bayinya yang
memilih bahan
masih berusia 1
makanan sesuai
th
umur anak
3.Memberitahu
Ibu agar anaknya
Pada kunjungan
diberikan banyak
kedua,Keluarga
minum, agar
memberitahu
tidak terjadi
bahwa anaknya
dehidrasi.
sudah di bawa ke
192
4.Menganjurkan tenaga
Ibu dan Keluarga kesehatan,dan anak
untuk membawa sudah tidak sakit
anaknya ke lagi
tenaga kesehatan
terdekat (bidan )
untuk
mendapatkan
penanganan
segera
c. DAFTAR PUSTAKA
193
194
CURICULUM VITAE
1. NAMA : CITRA HADI KURNIATI,S.ST

2. BIDANG KEAHLIAN : ASUHAN KABIDANAN II
DOKUMENTASI KEBIDANAN
KETRAMPILAN DASAR PRAKTEK KLINIK
GINEKOLOGI
3. ALAMAT : KLEGENWONOSARI RT 01 / RW II KLIRONG,
KEBUMEN
4. PENDIDIKAN : D IV KEBIDANAN
5. PENELITIAN :
HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG

IMUNISASI DENGAN KELENGKAPAN IMUNISASI PADA BAYI DI
KLEGENWONOSARI, KLIRONG KEBUMEN
PENULIS
CITRA HADI KURNIATI, S.ST
195

Jhptump A Citrahadik 7 1 Dokument N PDF

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Jhptump A Citrahadik 7 1 Dokument N PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Diktat Ajar Dokumentasi Kebidanan

CITRA HADI KURNIATI, S.ST

PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam

Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau

adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian

kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam

kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit,

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan

Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan

Prinsip Prinsip Pendokumentasian

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam

1. Sebagai Sarana Komunikasi

3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan?

e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL

1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan,

TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari

pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik

2. FLOW SHEET / CHEEK LIST

Perbandingan data dapat ditingkatkan dengan periodik

1. POR (Problem Oriented Record)

PIE (Problem Intervensi Evaluasi)

P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan

2. SOR (Sourche Oriented Record)

Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

3. CBE (Charting By Exception)

Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari

Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki

System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang

e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL

- Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari

O (Objective) Data yang diobservasi

A (Assessment) Diagnosa kebidanan

akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat

P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah

I (Implementation) Bagaimana dilakukan

E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah

O (Objective) Data yang diobservasi

A (Assessment) Diagnosa kebidanan

informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses

P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah

I (Implementation) Bagaimana dilakukan

E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien

O (Objective) Data yang diobservasi