GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACION PERSONAL FECHA

Nombre_____________________________________________ Sexo_______ Edad__________

Lugar de procedencia ________________________________ Escolaridad _________________

Fecha de ingreso ______________________ Servicio ___________________ Cama _________

ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnostico de ingreso __________________________________________________________

Razones para el ingreso _________________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso ____________________________________________________

Ao de inicio de la enfermedad ___________________________________________________

El paciente conoce su diagnostico?________________________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ______________________

Diagnostico actual ______________________________________________________________

Tratamiento actual _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Dominio 1 Promocin de la Salud

Clases : Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud _______________________________

Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los limites

esperados_____________________________________________________________________

Actividades que realiza para mantener su salud ______________________________________

Qu efecto tuvo con las actividades que realizo ______________________________________

Que medicamentos toma ________________________________________________________

Con y sin prescripcin mdica ____________________________________________________

Cules son las cosas que ms le preocupan mientras este internado ______________________

_____________________________________________________________________________

Consume: Alcohol Cigarrillos Algn tipo de droga

Desde cuando __________________________ Con qu frecuencia ______________________

Conocimiento del dao que ocasiona_______________________________________________

Hbitos higinicos personales _____________________________________________________

Inmunizaciones recibidas ________________________________________________________

Vivienda: Vive en casa : Propia Rentada Prestada

Como es el entorno donde habita _________________________________________________

Convive con algn animal ________________________________________________________

DOMINIO 2 Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo, e hidratacin.

Hbitos alimenticios ________________________________ Dieta especial ________________

Toma algn tipo de suplemento ___________________________________________________

Tipo de dieta _____________________ Numero de comidas al dia _______________________

En los ltimos 6 meses ha presentado prdida de peso________________________________

Estado de la mucosa oral ____________________ Estado dental ________________________

Caractersticas de: dentadura__________________ Encas _________ Lengua______________

Labios ________________________ Piel ___________________________________________

Presencia de : Anorexia vmitos Nauseas Polifagia

Dolor gastrointestinal ___________________________________________________________

Problemas cutneos (descripcin l localizacin)
Edema ________________ Heridas _________________________________

Apositos __________________ Drenajes __________________________________

Vias intravenosa _____________________________________________________________

Cantidad de los lquidos que toma al da ____________________________________________

DOMINIO 3 ELIMINACION

Clase 1 Sistema Urinario

Caracteristicas de la orina : color _____________________________ olor ________________

Cantidad ___________________ en 24 hora. Habitos de eliminacin urinaria ______________

Medidas para facilitar la miccin __________________________________________________

Presencia de :

Urhencia para orinar Polaquiuia Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstruccion Glucosuria

Infeccin de V. Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caracteristicas de las evacuaciones . Color _____________________ Olor ________________

Cantidad _________________ en 24 hrs. Habitos de eliminacin urinaria _________________

Medidas para facilitar la defecacion________________________________________________

Presencia de :

Peristaltismo Distension abdominal Incontinencia

Flatulencias Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad fsica insuficiente _______________________________________________________

Debilidad de los musculos abdominales _____________________________________________

Malos habitos alimenticios _______________________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________________ Perdidas insensibles (Sudoracion) _________________

 Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de :

Esputo Rinorrea Funcin respiratoria Secrecion pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da ________ Tiempo que tarda en concliar el sueo _____________

Despierta durante el sueo __________________________ frecuencia___________________

Como se encuentra al despertar ___________________________________________________

Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ____________________________________

PRESENCIA DE :

Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueo __________________________________________

Clase 2 Actividad / Ejercicio

Habitos de actividad y ejercicio ___________________________________________________

Realiza algn ejercicio___________________________________________________________

Actividades recreativas __________________________________________________________

Limitaciones para el movimiento __________________________________________________

Actividades que realiza para su autocuidado _________________________________________

Presencia de reflejos ________________________ cuales _____________________________

Clase 3 Equilibrio de la energa

PRESENCIA DE :

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Frecuencia cardiaca _____________________________________________________________

Frecuencia respiratoria __________________________________________________________

Pulso ________________________________________________________________________

Llenado capilar ________________________________________________________________

Tension arterial ________________________________________________________________

Pulsos perifricos ______________________________________________________________

DOMINIO 5 Percepcin /Cognicin

CLASE 1. ATENCION

Falta de atencin a los estmulos---------------------------------------------------------------------------------

Alteracin de las Capacidades perceptuales-------------------------------------------------------------------

Presencia de:

Hemiplejia Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica Traumatismos

CLASE 2 ORIENTACION

Interpretacin del Entorno --------------------------------------------------------------------------------------

Falta de orientacin respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientacin en ambientes conocidos __________________ Desconocidos_____________

PRESENCIA DE :

Cefalea Vrtigos Alteracin en el lenguaje

Parecas Dolor Mov. Coordinados

 Clase 3 Sensacin /percepcin

Presencia de problemas :

Ojos /Visuales _______________________________________ Ayuda_____________________

Oidos/ Auditivos _____________________________________Ayuda_____________________

Nariz/ Olfatorio ______________________________________Ayuda_____________________

Lengua/ Gustativos ___________________________________Ayuda_____________________

Piel/ Tacto __________________________________________Ayuda_____________________

Entumecimiento______________________________________Ayuda____________________

Observar si presenta:

Falta de concentracin _________________________________Agitacion_________________

Cambios en el patrn de conductas _______________________Irritabilidad_______________

Alteracin de los patrones de comunicacin _________________________________________

Clase 4 Cognicin

Observar si exite :

Confusin aguda__________________________________ cambios transitorios ____________

Actitud psicomotora ______________________________Escala de Glasgow _______________

Incapacidad para aprender ___________________ Retener _________ Recordar ___________

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos _____________________________

Seguimiento inexacta del entorno _____________ Facilidad para distraerse _______________

Clase 5 Comunicacin

Atencin a mensajes verbales ____________________________________________________

Percepcin correcta de mensajes verbales __________________________________________

Incapacidad para hablar _________________ Negativa voluntaria para hablar _____________

Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin _______________________________________________________________

Opinin de si mismo ____________________________________________________________

Factores que afectan su autoestima _______________________________________________

Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________________

Estado de nimo _______________________________________________________________

Como se siente en el ambiente hospitalario _________________________________________

Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ___________________________________

Habilidad emocional: Llanto____________ Tristeza ______________ Emocin ____________

Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DOMINIO 7 Rol / Relaciones

Personas con las que convive diariamente ___________________________________________

Descripcion del ambiente familiar _________________________________________________

Lugar que ocupa en la familia____________________________ Numeros de hermanos ______

Caracteristicas de la relacin del paciente con sus familiares ____________________________

Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________________________

Ocupacion (rol) ________________________________________________________________

Coherencia entre actitud cronolgica :

Edad si no escolaridad si no

Sexo si no comportamiento si no

Peso si no talla si no
DOMINIO 8 Sexualidad

MUJER

Menarquia ________________ Dias por ciclo __________________ FUM ________________

Telarquia ________________________________ Pubarquia ___________________________

Practicas sexuales _______________________ IVSA _______________No. De parejas _______

Practica algn mtodo de planificacin familiar ________________ cual __________________

Fecha de ultima toma de papanicolau ______________________________________________

Autoexplorac ion de mamas ______________________________________________________

No de embarazos_____________________ Partos ____________________ Cesareas _______

No de hijos __________________ Presencia de dismenorrea ___________________________

HOMBRE

Desarrollo de los genitales externos ________________________________________________

Pubarquia ____________________ Cambios en el timbre de voz ________________________

Practicas sexuales ______________________________________________________________

Problemas de identidad sexual ____________________________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un traumatismo fsico o psicolgico

Falta de atencin Agresion Alteracion del estado de humor

Hipervigilancia Vergenza Desesperanza

Culpa Temor Negatividad

Respuesta Fisica :

Deterioro funcional Dermatitis Trastornos del sueo

Cambios del rol social Cansancio

Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:

Inefectivo Defensivo Inadaptacin Duelo

Negacin Ansiedad

Familiar:

Aceptacin familiar Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de :

Irritabilidad Temblores Cianotico

Concentraciones Movimientos descoordinados Escalofrio

Bradicardia Taquicardias Moteado

Bradipnea Arritmias Enrojecido

Color palido Taquipnea sabor metalico

Cefalea Apnea

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad __________________

_____________________________________________________________________________

Sus prcticas religiosas ideas culturales interfieren con su tratamiento ___________________

Relaciona su enfermedad con alguna creencia _______________________________________

Es importante la religin en su vida_________________________________________________

La religin le ayuda cuando surgen dificultades _______________________________________

Interferir u hospitalizacin con alguna prctica religiosa _______________________________

DOMINIO 11 Seguridad Proteccion

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao :

Mucosa oral ___________________________ integridad cutnea _______________________

Detencion______________________________ Integridad tisular ________________________

Presencia de riesgo de sufrir :

Asfixia________________________________ Limpieza de las vas areas _________________

Cada_________________________________ Traumatismo ____________________________

Proteccion :

Efectiva _______________________________ Inefectiva ______________________________

DOMINIO 11 Confort

Clase 1 Confort fsico

Dolor : Agudo Cronico

Localizacion ________________________________ caractersticas ______________________

Presencia de :

Diaforesis Agitacion Gemidos Llanto

Palidez Aumento de la salivacin Taquicardia

Posicion antialgica para evitar el dolor Dilatacion pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caracteristicas : Opinion del usuario

Ventilacion ___________________________________________________________________

Iluminacin ___________________________________________________________________

Amplitud______________________________________________________________________

Privacidad_____________________________________________________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte ( familiares, grupos, amigos) si no

Retraimiento Mutismo Busqueda de soledad

Inters inadecuado o inmaduro para la edad o etapar del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento y desarrollo

CLASE 1 Crecimiento

Peso ____________________ Talla ____________________ Edad ______________________

Congruencia entre edad, peso y talla si no Desnutricion si no

Aumento/ perdidad de peso si no Anemia si no

Trastornos cognitivos o genticos si no Obesidad si no

Enfermedades crnicas si no Anorexia si no

prematuridad

CLASE Desarrollo

Alteracion del crecimiento fsico si no

Retraso o dificultad para realizar las actividades :

Motoras sociales Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: si no

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad :

Si no

Edo nutricional :

Normal ____________ leve __________ moderado ___________ severo ____________

Presencia de :

Violencia Malos tratos Enfermedad mental

Pobreza