FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS SALIMULI
Nama : Umur : Tanggal/Jam :

Alamat : Status : Jenis Kelamin :

A. Faktor Resiko Tidak Termodifikasi

Riwayat keluarga terkena penyakit sbb :

Hipertensi --------------- Ya -----------------tidak

Penyakit Jantung --------------- Ya -----------------tidak
Diabetes Melitus --------------- Ya -----------------tidak
Asthma --------------- Ya -----------------tidak
Kanker --------------- Ya -----------------tidak

B. Faktor Resiko Termodifikasi

Rokok/Konsumsi Tembakau Konsumsi minuman beralkohol

Tidak pernah merokok Tidak pernah

Perokok pasif Peminum alkohol
Perokok Dalam 1 bulan terkahir, berapa
Jumlah batang rokok yang banyak anda minum alkohol
dikonsumsi per hari dalam satu kesempatan
.. ?.......................

Umur saat mulai

Jenis alkhohol yang dikonsumsi
merokok:

Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti
.
?.................
Frekwensi minum dalam 1 hari :
Ada keinginan untuk berhenti lagi ?

ya
tidak
Untuk mantan perokok
.
Umur saat mulai merokok
..
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS SALIMULI
Umur saat berhenti merokok

Jumlah batang rokok dikonsumsi per
hari .

Aktivitas fisik Konsumsi garam / makanan tinggi

sodium
Jenis pekerjaan : .
Aktifitas fisik lain di luar pekerjaan
..
Seberapa sering anda mengkonsumsi
Kesimpulan : garam dalam 1 minggu ?
.
Sedenter
Aktif

Konsumsi makanan berserat Hiperkolesterolimia

Hasil pemeriksaan kolesterol (..)
Jumlah buah yang dikonsumsi per hari
.. Normal
Cukup
Borderline
Tidak
Jumlah sayuran yang dikonsumsi per hari Tinggi
..
Cukup
Tidak

Diabetes mellitus Stress

Apakah anda sering merasa stress atau
Hasil pemeriksaan gula darah (.)
Normal tertekan ?
Rendah
Ya
Borderline
Tinggi Tidak
Apakah anda sudah terdiagnosis diabetes Apa yang menjadi sumber
mellitus :
Ya , kapan stress/tekanan tersebut ?
Tidak/belum
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS SALIMULI
C. Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah

Tanggal Tinggi Berat BMI Status Tekanan Darah Hipertensi

(cm) (kg) Gizi

<N N >N Ya Tidak

D. Skrining Kanker
Riwayat keluarga menderita kanker
Ya - Siapa ., Jenis kanker
Tidak
Untuk laki-laki :
- Sudah pernah mendapat pemeriksaan RT ?
Untuk perempuan :
- Pap smear :
- IVA :
- Pemeriksaan klinis payudara :

E. Kesimpulan

pasien tidak memiliki resiko PTM

pasien memiliki resiko PTM
Rendah
Sedang
Tinggi