FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

CANCER DE MAMA

ALUMNO:

Rivera Inga, Yomar Frayser

DOCENTE:

Olortegui Acosta, Walter

Trujillo-Per
2017
Introduccin
La mama est constituida por mltiples lbulos y lobulillos en los que se produce la leche,
conectados entre s por los conductos galactforos que conducen la leche hacia el pezn.
Tambin contiene vasos sanguneos cuya funcin es proporcionar sangre a la glndula y vasos
linfticos, que son los encargados de recoger la linfa. Adems, est rodeada de tejido graso que
proporciona consistencia y volumen a la mama.

Las mamas se presentan como una pareja de rganos glandulares situados en la parte media
del trax. Constituyen el rgano caracterstico de los mamferos.

El pezn y la areola se situan normalmente en el centro de la mama, siendo el pezn ms o

menos protuberante. La mama est formada por tejido fibroadiposo y por un sistema de
conductos que unen las glndulas mamarias con el exterior.

Los conductos galactforos mas grandes, situados en el pezn, se ramifican en el interior de la

mama desembocando en unas agrupaciones de cinos en forma de racimos llamadas lbulos o
glndulas mamarias.

A lo largo de toda su longitud los conductos galactforos estn tapizados por dos capas de
clulas: una capa interna continua de clulas epiteliales y una capa externa discontinua de
clulas mioepiteliales.
La estructura y funcin de la glndula mamaria es distinta segn el momento del desarrollo en
que se encuentre y depende del balance entre los procesos de proliferacin, diferenciacin y
apoptosis, o muerte celular programada.

La mayora de las neoplasias surgen en el interior de los ductos debido a la transformacin

clonal de una clula epitelial, infiltrando en una fase posterior los conductos. Su crecimiento
puede producirse localmente, por va linftica y hematgena a travs de los vasos sanguneos.

El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en el sexo femenino y uno de los ms

comunes en el mundo junto con el cncer de pulmn y el cncer de colon. Constituye un
problema de salud pblica mundial, fundamentalmente en los pases desarrollados. En el ao
2012 se diagnosticaron en Espaa 25.215 casos nuevos, siendo su mortalidad tan solo de 6.075
pacientes, por lo que su prevalencia a los 5 aos es alta, de unos 104.210 en los ltimos 5 aos.
Una de cada 8 o 10 mujeres lo padecer a lo largo de su vida.

Es una enfermedad de gran heterogeneidad que comprende varias entidades con diferente
pronstico y tratamiento. Debido al diagnstico precoz y a los importantes avances en su
conocimiento, se ha conseguido una reduccin en la mortalidad y un tratamiento ms
individualizado, con la mejora subsiguiente en el pronstico y calidad de vida de las pacientes,
pese a lo cual contina siendo la primera causa de muerte por cncer en la mujer.

Clasificacin
La clasificacin histolgica se basa en la anatoma de la glndula mamaria. La mayora de los
tumores malignos de la mama surgen en el epitelio de los conductos y son carcinomas. Otros
tipos menos frecuentes son los linfomas, sarcomas y melanomas y las metstasis de
carcinomas renales o pulmonares. Los carcinomas se clasifican fundamentalmente en dos
grupos: in situ e infiltrantes.

Carcinomas in situ
Los define el hecho de que las clulas tumorales no sobrepasan la membrana basal, por lo que
no invaden el estroma adyacente. Hay dos subtipos que enumeramos a continuacin.
Carcinoma ductal in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se origina en el epitelio ductal. No tiene capacidad de
invasin ganglionar. Su incidencia est aumentando debido a las campaas de deteccin
precoz. En un tercio de los casos suele ser multicntrico (varios focos tumorales en ms de un
cuadrante de la mama) y multifocal (varios focos en un solo cuadrante) en un 20%. Se
distinguen cinco tipos: comedo, cribiforme, micropapilar, papilar y slido. El tiempo medio de
evolucin hacia un carcinoma infiltrante es de 6 a 10 aos.

Carcinoma lobulillar in situ

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) proviene del epitelio de la unin ducto-lobulillar. Al igual
que el CDIS, no se disemina a los ganglios de la axila. No se considera una lesin premaligna,
sino un marcador de riesgo en el desarrollo del cncer de mama. Suele ser un hallazgo casual
en una biopsia realizada por otra razn. Habitualmente es multicntrico y bilateral, a diferencia
del CDIS en el que solo lo son un 3% de los casos. El tiempo medio de transformacin en
invasivo es de 10 a 15 aos.
Carcinomas infiltrantes
Son los ms frecuentes. En estos subtipos, las clulas tumorales invaden el estroma
circundante y pueden metastatizar.

Carcinoma ductal infiltrante

Es el subtipo ms frecuente (70-80%). Suele tener asociado CDIS. Se subdivide en funcin del
grado en bien, moderado y pobremente diferenciado. Su forma de presentacin habitual es
una masa palpable. Se caracteriza por invadir precozmente los ganglios axilares, pese a no
alcanzar un gran tamao.

Carcinoma lobulillar infiltrante

Su incidencia es del 5-10%. Se origina en los pequeos conductos terminales. Se presenta
como una masa o engrosamiento difuso. Tiende a ser multifocal y bilateral al igual que el CLIS,
asocindose ambos en dos tercios de las pacientes. Metastatiza con frecuencia en los ganglios
de la axila, y se disemina por va sangunea a las leptomeninges, peritoneo, tracto
gastrointestinal, aparato ginecolgico y huesos.

Carcinoma medular
Representa el 1-10% de los casos, existiendo una gran variabilidad interobservador en su
diagnstico. Suelen tener un gran tamao y ser de alto grado de malignidad, pese a lo que su
pronstico es ms favorable que el carcinoma ductal infiltrante en la mayora de los casos,
salvo el medular atpico. Este subtipo es ms frecuente en mujeres jvenes con mutaciones del
gen BCRA1.

Carcinoma tubular
Relativamente infrecuente en la era premamografa (2%), en algunas series de diagnstico
precoz con mamografa, su incidencia aumenta al 10-20% de los casos. Se caracteriza por la
presencia de formaciones tubulares o glandulares que infiltran el estroma. Tiene un buen
pronstico, siendo infrecuente la afectacin ganglionar y a distancia.

Carcinoma mucinoso o coloide

Representa el 1-2% de los carcinomas infiltrantes y parece ser ms comn en mujeres
ancianas. Suelen ser lesiones bien circunscritas de crecimiento lento y gran tamao y, al igual
que los tubulares, de buen pronstico.

Carcinoma micropapilar
Descrito recientemente, supone el 2% de los casos. Es una entidad de peor pronstico que
invade con frecuencia los ganglios de la axila.
Etiopatogenia
La etiologa del cncer de mama es multifactorial y en gran medida desconocida, ya que en dos
terceras partes de los casos no se reconocen factores de riesgo. En su patogenia molecular se
identifican diversas alteraciones genticas que dan lugar a clulas somticas malignas con un
alto potencial de invasin local y de metastatizar. Este proceso puede iniciarse por una serie de
carcingenos qumicos y ser promovido por varios factores ambientales y fisiolgico.

Factores hormonales y reproductivos

La exposicin prolongada a los estrgenos aumenta el riesgo de padecer un cncer de mama.
Entre estos factores se encuentran: una menarquia temprana (antes de los 12 aos), una
menopausia tarda, la nuliparidad, la edad tarda en el primer embarazo y la terapia hormonal
sustitutiva.

Dieta y estilo de vida

El sobrepeso en pacientes posmenopusicas aumenta en 2-3 veces el riesgo de padecer cncer
de mama, debido a la formacin de estrgenos en el tejido adiposo. Asimismo, una dieta baja
en grasas y un control adecuado del peso contribuyen a disminuir el riesgo de recidiva en las
mujeres que lo han padecido. No est establecida la relacin entre el alcohol y la cafena y el
aumento del riesgo de desarrollar una neoplasia en la mama. Sin embargo, s parecen tener un
efecto protector las dietas ricas en vitamina A, C y E, y en selenio por su papel antioxidante. En
relacin con la actividad fsica, se ha demostrado que previene el cncer de mama y las
recadas, gracias a los cambios en los ciclos ovulatorios y a la disminucin del peso y la grasa
corporal en las mujeres.

Edad y gnero
Es un tumor 100 veces ms frecuente en mujeres que en hombres (menos del 1% de los casos)
y su incidencia aumenta con la edad hasta los 50-60 aos.

Historia familiar y personal

Las pacientes que han padecido un cncer de mama tienen un riesgo aumentado (2 a 6 veces)
de desarrollar un segundo cncer primario en comparacin con la poblacin general, sobre
todo en aquellas mujeres que lo tuvieron a una edad precoz. Respecto a la historia familiar,
solo el 10% de las enfermas tienen antecedentes familiares, duplicndose el riesgo cuando una
mujer tiene un familiar de primer grado con esta enfermedad.

Antecedentes de patologa mamaria

Las lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia lobulillar y ductal atpica) aumentan el riesgo
en 4-6 veces, y haber padecido un CDIS lo aumenta un 8% en los 5 aos siguientes.

Lo que ms aumenta el riesgo es la presencia de historia familiar y de hiperplasia ductal atpica,

en 11 veces respecto a la poblacin general.

Una mamografa con patrn denso, aunque no es una lesin, aumenta el riesgo de cncer de
mama de cuatro a seis veces.
Factores ambientales
Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia y la adolescencia, son factores de
riesgo para el desarrollo de cncer de mama, siendo el perodo de latencia de 10 a 15 aos.

Factores genticos
Se estima que el cncer de mama hereditario supone del 5 al 10% de los casos, conocindose
solo en una cuarta parte de los pacientes cul es el gen causante. Los genes conocidos ms
importantes son BCRA1 y BCRA2. Ambos son genes supresores de tumor que se localizan en los
cromosomas 17 y 13, respectivamente. El genBCRA1 tiene herencia autosmica dominante y se
asocia a un mayor riesgo de padecer cncer de mama (riesgo aumentado del 37 al 85%),
cncer de ovario (15 al 40%), cncer de pncreas, vescula biliar, estmago, colon, prstata y
trompas. Los portadores de mutaciones en el gen BCRA2 tendrn aumentado el riesgo de
padecer cncer de ovario, pncreas, vescula o va biliar, estmago, prstata y faringe, adems
de cncer de mama. Los varones portadores de BCRA2 tienen un riesgo del 6% de padecerlo.
En los grupos con susceptibilidad gentica se ha visto que los tumores aparecen a una edad
ms temprana, son bilaterales y su comportamiento es ms agresivo ( tabla 1 ).

Criterios para solicitar un estudio gentico (basta uno)

Edad 35 aos en el momento del diagnstico de cncer de mama
Dos familiares de primer grado con cncer de mama, uno diagnosticado antes de los 50 aos
Tres familiares de primer o segundo grado o ms con cncer de mama
Combinacin de cncer de mama y ovario entre familiares de primer y segundo grado
Un familiar de primer grado con cncer de mama bilateral
Dos familiares de primer o segundo grado o ms con cncer ovario
Un familiar de primer o segundo grado con cncer de mama y ovario a cualquier edad
Cncer de mama en un varn de la familia

Manifestaciones clnicas
La presentacin ms habitual es una masa indolora que descubre la paciente (dos tercios de las
pacientes). Tambin pueden referir dolor y secrecin por el pezn, debiendo descartarse un
tumor intracanalicular ante la presencia de telorragia. Se debe sospechar una neoplasia de
mama ante los siguientes signos: masa dura fija o no a planos profundos con/sin retraccin de
la piel, retraccin del complejo areola-pezn, edema y eritema cutneo con piel de naranja,
adenopatas axilares o en fosa supraclavicular. Las enfermas con un carcinoma inflamatorio de
mama tienen en la exploracin fsica signos compatibles con una mastitis (aumento de tamao
de la mama, eritema y calor), por lo que siempre ha de descartarse esta entidad cuando no hay
una buena respuesta al tratamiento antibitico.

En las pacientes con metstasis (menos del 10% al diagnstico), los sntomas ms frecuentes
son disnea, dolor seo, fracturas patolgicas, dolor abdominal y neurolgicos, as como
hepatomegalia o ictericia en la exploracin en el caso de diseminacin heptica.
Historia natural
El cncer de mama se disemina localmente mediante la invasin de estructuras vecinas, a
travs de los ganglios linfticos y por va hematgena. Suele localizarse en el cuadrante
superoexterno (CSE) de la glndula mamaria y en pocos casos es multicntrico (3%).

La neoplasia se origina en el epitelio glandular atravesando posteriormente la membrana basal

y el estroma subyacente. En esta fase, las clulas tumorales pueden invadir los conductos
galactforos y los vasos linfticos y sanguneos del estroma. Si el tumor no es diagnosticado en
esta etapa, puede afectar la piel o la pared torcica. Paralelamente, al invadir los conductos
linfticos, puede metastatizar en los ganglios. Los ganglios axilares son la principal rea de
drenaje, especialmente en los tumores que se localizan en el CSE. El primer ganglio de drenaje
axilar se denomina ganglio centinela. La afectacin de los ganglios supraclaviculares se produce
a partir de la cadena axilar. Los tumores situados en los cuadrantes internos pueden invadir los
ganglios de la mamaria interna, asocindose su invasin a la de los axilares. Al infiltrar los vasos
sanguneos de la glndula mamaria, algunos grupos celulares pueden desplazarse por el
torrente sanguneo y colonizar rganos a distancia, dando lugar a las metstasis. Los rganos
afectados con ms frecuencia son el hueso, el pulmn y el hgado y, con menor frecuencia, la
piel, el cerebro, las meninges, el peritoneo, las glndulas suprarrenales, el aparato digestivo y
los rganos genitales internos.

Estrategias diagnsticas
Ante una mujer con sospecha clnica de cncer de mama debemos realizar las siguientes
pruebas diagnsticas.

Mamografa
El cncer de mama se presenta como una masa espiculada e irregular en el 90% de los casos,
detectando lesiones de 1 cm. En un 60% de las pacientes se observan microcalcificaciones
agrupadas. Esta exploracin no debe realizarse a mujeres menores de 35 aos porque la
densidad de la mama impide una evaluacin adecuada.

Ecografa
Es una tcnica complementaria de la mamografa, muy til en diferenciar las masas slidas de
las qusticas y como gua para los procedimientos diagnsticos. Es superior a la mamografa en
el diagnstico de tumores en mamas muy densas, como es el caso de las mujeres jvenes. No
detecta tumores menores de 5 mm ni microcalcificaciones. Informa sobre la extensin local, la
multifocalidad o multicentricidad del tumor y la presencia de ganglios sospechosos. Adems, se
utiliza para colocar marcadores radioopacos al mismo tiempo que la biopsia en las pacientes
candidatas a tratamiento sistmico primario (previo a la ciruga) y posterior ciruga
conservadora.

Resonancia magntica
Su uso se ha incrementado en los ltimos aos debido a que la mayora de los carcinomas
invasivos se realzan con gadolinio, siendo su sensibilidad del 91%. Sin embargo, su
especificidad es limitada debido al realce de lesiones benignas. La ausencia de realce tras la
inyeccin del contraste se considera el signo ms caracterstico de benignidad, y el realce focal
irregular signo de malignidad. La resonancia magntica es muy til en la deteccin de
carcinomas ocultos en pacientes con metstasis axilares, recidivas tras tratamiento
conservador en la mama y para valorar la respuesta a un tratamiento sistmico primario.

Tcnicas invasivas para el diagnstico histolgico

Puncin aspiracin con aguja fina
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es de gran utilidad en la evaluacin de masas
slidas y qusticas en la mama y en casos de adenopata axilar palpable para confirmar la
afectacin neoplsica. Adems del diagnstico citolgico de malignidad, puede determinarse el
tipo histolgico y el grado, as como los RH, el Her2, el ndice de proliferacin (Ki 67) y el p53.
Tiene una tasa de falsos negativos del 2 al 10%.

Biopsia con aguja gruesa

Con esta tcnica se obtiene ms tejido tumoral para su estudio. Tiene una sensibilidad
comparable a la PAAF pero mayor especificidad. En lesiones no palpables se realizar con
control ecogrfico. Al igual que con la PAAF, su anlisis nos informar sobre el subtipo
histolgico, la sobreexpresin o no de los RH y el Her2 y el grado de diferenciacin.

Estudio de extensin
Antes de decidir el tratamiento ptimo, en las enfermas con tumores en estadios precoces se
realizar una radiografa de trax, unos anlisis completos y un estudio del ganglio centinela.
No est indicada la determinacin de marcadores tumorales (CEA y CA 15.3) en la evaluacin
inicial dada su falta de especificidad y sensibilidad en la enfermedad precoz. Existe controversia
tambin en relacin con la realizacin de ecografa abdominal y gammagrafa sea de entrada.
Si hay sospecha de metstasis se harn las pruebas precisas en base a la misma. En el caso de
elevacin de marcadores tumorales y pruebas radiolgicas habituales sin hallazgos, se
considerar la realizacin de una tomografa por emisin de positrones combinada con
tomografa computadorizada (PET-TC).
Afectacin ganglionar
La afectacin axilar es el factor pronstico ms importante en el cncer de mama localizado. Se
debe considerar tanto la presencia o no de metstasis axilares como el nmero de ganglios
infiltrados y la existencia o no de extensin extracapsular. El grupo con el peor pronstico es el
que tiene 10 o ms ganglios afectados, ya que en estas pacientes es habitual que la
enfermedad recidive a pesar de los tratamientos adyuvantes. Tambin conlleva peor pronstico
la invasin de los ganglios supraclaviculares.

Factores biolgicos

Receptores hormonales
Son tanto factores pronsticos como predictivos, ya que nos indican la probabilidad de
respuesta a un tratamiento hormonal. La presencia de receptores de estrgenos (RE) y de
progesterona (RP) conlleva un mejor pronstico.

Her2
En el 10-15% de los carcinomas invasivos de mama est amplificado el oncogn cerbB2
(localizado en el cromosoma 17) o sobreexpresado el receptor HER-2/neu. Su activacin pone
en marcha vas de sealizacin intracelular que estn en relacin con la diferenciacin,
crecimiento y supervivencia celular. Su determinacin se realiza por inmunohistoqumica
(protena) o bien midiendo la amplificacin gnica mediante FISH (hibridacin por
fluorescencia in situ ). Se relaciona con un aumento de la tumorogenicidad, con el VEGF
( vascular endotelial growth factor ), la angiognesis y el potencial metasttico, por lo que las
pacientes con tumores Her2 positivos tienen mal pronstico si no reciben un tratamiento
adyuvante especfico. Adems, es un factor predictivo, ya que las pacientes se benefician de
tratamientos diana frente a este receptor, lo que ha supuesto un cambio en la historia natural
de este subgrupo de pacientes.
Tratamiento
El abordaje teraputico del cncer de mama, controvertido con frecuencia, se basa en la
ciruga, radioterapia, QT, hormonoterapia y terapias biolgicas. El tratamiento debe ser trazado
y realizado por un equipo multidisciplinar de expertos en cncer de mama formado por
gineclogos, cirujanos, onclogos mdicos y radioterapeutas, radilogos, patlogos y mdicos
rehabilitadores.

Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento local de eleccin en el cncer de mama. Adems, aporta
informacin pronstica que permite ofrecer el mejor tratamiento adyuvante.

A finales del siglo XIX, en poca de Halsted, el cncer de mama se consideraba una enfermedad
locorregional, por lo que se extirpaba en bloque la mama, los msculos pectorales y los 3
niveles ganglionares de la axila (I, II y III). Sin embargo, desde hace muchas dcadas se sabe
que el cncer de mama es una enfermedad sistmica ya en estadios precoces, por lo que se
realizar ciruga conservadora siempre que sea posible, debiendo recibir la paciente
posteriormente radioterapia adyuvante. Varios ensayos aleatorizados han demostrado que las
tasas de supervivencia global y de control local de la enfermedad son similares a la
mastectoma.

El objetivo de la ciruga es resecar el tumor con mrgenes de seguridad y analizar si hay o no

afectacin de los ganglios de la axila.

Mastectoma radical modificada

Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor. Otra tcnica es la ahorradora de piel que se
realiza en las pacientes que desean ser reconstruidas, pudiendo conservarse el complejo
areola-pezn en pacientes seleccionados.

Est indicada en los siguientes casos:

1. Tumores multicntricos, es decir, cuando hay afecto ms de un cuadrante.

2. Microcalcificaciones sospechosas difusas.

3. Radioterapia previa sobre la mama o pared costal.

4. Lesin difusa que no puede ser extirpada con mrgenes negativos y un resultado
cosmtico aceptable.

5. Mrgenes positivos tras repetidas resecciones.

6. Desproporcin entre el tamao del tumor y la mama.

7. Higinica o de limpieza.
 8. Esclerodermia o lupus activos.

En pacientes con tumores localmente avanzados se valorar la administracin de tratamiento

sistmico y, si hay buena respuesta, se considerar la realizacin de ciruga con-servadora; en
caso contrario el tratamiento debe ser la mastectoma.

Abordaje de la axila
Se realizar con la tcnica del ganglio centinela o con una linfadenectoma.

Cuando hay ganglios afectos, se realizar la linfadenectoma con el objetivo de informar sobre
el pronstico de la enfermedad ms que de controlar localmente la enfermedad, pues cuando
hay metstasis ganglionares existe una alta probabilidad de diseminacin a distancia. Debe
incluir los niveles I y II y se extraern al menos 10 ganglios para considerar adecuado el
vaciamiento axilar. La tcnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es el
procedimiento de eleccin para la estadificacin axilar del cncer de mama, y permite
seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la linfadenectoma axilar no aporta ningn
beneficio. Consiste en extirpar el primer ganglio de drenaje axilar y se continuar de
linfadenectoma en el caso de estar infiltrado por el tumor. Se identifica inyectando un
radiotrazador alrededor del tumor, pudiendo utilizarse la tcnica mixta que asocia un colorante
vital al radiotrazador. Este migra a la axila y se detecta con una gammacmara. Est indicada
en: a) carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea clnica, ecogrfica y
patolgicamente negativa (si procede, ya sea citolgica o histolgicamente); b) carcinoma
intraductal con indicacin de mastectoma, o alto riesgo para microinfiltracin o infiltracin en
caso de que el tumor tenga un dimetro de 3 cm o mayor, sea palpable, tenga un alto grado
histolgico o comedonecrosis.

Radioterapia
Es una terapia bsica en el tratamiento del cncer de mama tanto en estadios precoces como
en enfermedad metastsica. Puede tener finalidad adyuvante (complementaria a ciruga) para
reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o regional (ganglios) o paliativa para aliviar
sntomas provocados por el cncer de mama o las metstasis. Entre sus efectos secundarios se
encuentran la astenia, radiodermitis, linfedema, efectos a largo plazo en la mama tratada,
neumonitis rdica, cardiotoxicidad (incidencia menor gracias a la mejora en las tcnicas de
planificacin) y aplasia medular en aquellas pacientes que requieran radioterapia sobre
lesiones seas.

Tratamiento hormonal del cncer de mama

El subtipo tumoral ms frecuente es el luminal, es decir, tumores con RH positivos y sin
sobreexpresin del Her2. En todos ellos, el tratamiento hormonal ha de considerarse tanto tras
la ciruga como en el manejo teraputico de la enfermedad metastsica.

Hormonoterapia adyuvante
El tratamiento hormonal adyuvante es uno de los pilares fundamentales del abordaje de las
pacientes con expresin de RE o RP. Si la paciente debe recibir QT, la hormonoterapia
comenzar una vez finalice aquella. En las enfermas con sobreexpresin de Her2, puede
administrarse junto a trastuzumab.
Pacientes premenopusicas . Tamoxifeno (20 mg diarios) es el frmaco estndar en estas
enfermas. Es un antiestrgeno no esteroideo que modula selectivamente los RE (SERM). Ejerce
su actividad por competitividad, inhibiendo la unin del estrgeno al receptor. Adems de su
efecto antineoplsico, tiene efectos beneficiosos en hgado y hueso. Disminuye el colesterol y
las lipoprotenas de baja densidad (LDL), aumenta las de alta densidad (HDL) y tambin ayuda a
detener la prdida de tejido seo despus de la menopausia. Por otro lado, incrementa la
incidencia de cncer de endometrio, siendo este riesgo muy inferior al beneficio obtenido, y
tambin puede provocar complicaciones tromboemblicas graves. Estas dos entidades
aparecen en el 1% de las pacientes tratadas con tamoxifeno. Los efectos secundarios ms
comunes son hemorragia o flujo vaginal, sofocos, nuseas, astenia, cambios en el estado de
nimo, depresin, cefalea, estreimiento, sequedad cutnea y disminucin de la libido.

La duracin recomendada del tratamiento es de 5 aos, observndose una reduccin del riesgo
de recidiva entre un 30% y un 50% hasta 9 aos despus de la ciruga. Tambin reduce el riesgo
de desarrollar cncer de mama contralateral aproximadamente a la mitad. Se puede considerar
prolongar el tratamiento a 10 aos en pacientes de alto riesgo (ganglios positivos), ya que
algunos estudios han demostrado una reduccin significativa en el riesgo de recada, aunque a
expensas de una mayor toxicidad.

Pacientes posmenopusicas . En la mujer posmenopusica se producen los estrgenos en la

periferia, fundamentalmente en la glndula suprarrenal y en el tejido adiposo, mediante la
conversin por la enzima aromatasa de andrgenos a estrgenos. Los IA bloquean esta enzima
disminuyendo los niveles circulantes de estrgenos. En funcin de su mecanismo de accin, se
clasifican en dos grupos: a) esteroideos, que se unen de manera irreversible a la aromatasa
(exemestano) y b) no esteroideos, cuya unin es potencialmente reversible (anastrozol y
letrozol). Respecto a sus efectos secundarios, hay que destacar el aumento de osteoporosis y el
mayor riesgo con el tiempo de fracturas osteoporticas. Se recomienda realizar una
densitometra basal en las pacientes en tratamiento con IA de alto riesgo (guas ASCO) que se
repetir anualmente segn los datos de esta, y asociar calcio y vitamina D. Tambin pueden
aumentar los niveles de colesterol y los eventos coronarios, aunque los datos de los diferentes
estudios son contradictorios. Las pacientes tratadas con IA tienen con frecuencia artralgias y
mialgias, cuya patogenia se desconoce, que suelen controlarse con analgsicos habituales.

Los ensayos realizados con estos frmacos han demostrado un beneficio frente a tamoxifeno
en relacin con las tasas de recurrencia local y a distancia, supervivencia libre de enfermedad e
incidencia de cncer contralateral. Por ello, son la primera opcin de tratamiento en estas
pacientes y tamoxifeno se restringe a enfermas con osteoporosis o que no toleren bien los IA.
La duracin del tratamiento con IA debe ser de 5 aos, debiendo considerar el cambio
( switch ) a IA en aquellas pacientes en tratamiento con tamoxifeno tras 2-3 aos del mismo, as
como la terapia extendida con IA tras completar 5 aos de tratamiento con tamoxifeno.

Hormonoterapia en enfermedad avanzada

Es el tratamiento a considerar en primera lnea en pacientes con subtipo luminal, excepto en
aquellas enfermas con una crisis visceral (metstasis viscerales rpidamente progresivas que
requieren una respuesta rpida) o con resistencia primaria al tratamiento hormonal (definido
como recada en los 2 primeros aos de la adyuvancia con hormonoterapia).

Pacientes posmenopusicas . Los IA son los frmacos de eleccin de primera lnea en base a su
mayor eficacia medida en trminos de respuesta, tiempo a la progresin y supervivencia
global. En segunda y tercera lnea, las alternativas son fulvestrant en altas dosis (antiestrgeno
puro SERD o down-regulator selectivo del RE sin efecto agonista) 34 y la combinacin de
exemestano con un inhibidor de la va mTOR-everolimus.

Sin embargo, datos de ensayos recientemente publicados puede que modifiquen el

planteamiento teraputico de este subgrupo de enfermas. As, la combinacin de fulvestrant
con anastrozol en primera lnea ha mostrado ventaja en la supervivencia libre de progresin
(SLP).

Pacientes premenopusicas . El tratamiento de primera lnea es la combinacin de tamoxifeno

y la ablacin ovrica con anlogos LHRH. En lneas sucesivas, se valorar la combinacin de
ablacin ovrica con IA o fulvestrant con o sin palbociclib .

Quimioterapia
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistmico del cncer de mama junto a la
hormonoterapia. Se administra, al igual que la hormonoterapia, en tres escenarios: adyuvante
a ciruga, neoadyuvante o prequirrgica y en la enfermedad metastsica.

Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante

En la enfermedad precoz, la QT adyuvante reduce significativamente el riesgo anual de muerte
y de recidiva, tanto en pacientes premenopusicas como posmenopusicas, a costa de una
toxicidad considerable a corto y a largo plazo. Por ello, es preciso intentar definir el subgrupo
de pacientes que ms se benefician de este tratamiento.

Las plataformas genmicas disponibles pueden ayudarnos en la toma de decisiones en

pacientes con RH positivos, Her2 negativo y sin ganglios afectos. En pacientes con
sobreexpresin de Her2 y en el subtipo triple negativo, independientemente de si tienen o no
afectacin ganglionar, siempre consideraremos la QT adyuvante debido al alto riesgo de
recidiva.

En las enfermas con cncer de mama en estadios precoces, la QT neoadyuvante es igualmente

eficaz que la adyuvante en trminos de eficacia, medida como supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global. Pero, solo se considerar la QT neoadyuvante en las
pacientes que tengan indicacin de recibirla en el contexto adyuvante. Partiendo de esta
premisa, ha de ser valorada en tumores localmente avanzados e inflamatorios y en aquellos
casos en los que no sea posible realizar de entrada una ciruga conservadora. Adems, este
abordaje teraputico permite comprobar en vivo la quimiosensibilidad del tumor e investigar
factores predictivos y pronsticos moleculares. Esto es especialmente importante en enfermas
con subtipos Her2 positivo y triple negativo, en las que la respuesta completa patolgica se
correlaciona con un mejor pronstico.
BIBLIOGRAFIA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong. Williams Obstetricia.
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