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Autor:
Jos Castro Burbano MD, MSc
Director de la Escuela de Nutriologa UIDE
Co- editores:
Manuel Balden MD, PhD
Director Centro de Investigacin Traslacional, Universidad de las Amricas UDLA
Pablo Lpez Dr, MSc
Docente- Investigador, Escuela de Nutricin, Pontificia Universidad Catlica del Ecuador PUCE
Patricia Eguiguren Lcda, MSc
Docente tiempo completo UIDE
Pamela Fajardo V. Ing, MBA
Coordinadora de la Escuela de Nutriologa UIDE
Universidad Internacional del Ecuador
Av. Simn Bolvar s/n y Av. Jorge Fernndez
Quito Ecuador
JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
DISLIPOPROTEINEMIAS:
ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
PRLOGO DEL AUTOR
7. SITUACIONES ESPECIALES94
7.1 Nios 94
7.1.1 Indicaciones para la determinacin de lpidos 94
7.1.2 Clasificacin de las dislipoproteinemias en nios 94
7.1.3 Manejo de las dislipoproteinemias en nios 95
7.2 Embarazo 98
7.2.1 Cambios en el metabolismo lipdico en el embarazo 98
7.2.2 Trastornos del metabolismo lipdico durante el embarazo 99
7.2.2.1 Hipertrigliceridemia 99
7.2.2.2 Hipercolesterolemia LDL 99
7.3 Alteracin en la funcin renal 100
7.4 Pruebas de funcin heptica alterada 101
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 15
Los lpidos, al ser insolubles en agua, son transportados en la sangre junto con protenas
en forma de lipoprotenas. Se pueden distinguir algunas clases de lipoprotenas (tabla 1.1)
que tienen varias funciones: composicin proteica y lipdica, tamaos, densidades, vida me-
dia en plasma y significancia clnica. Las diferentes lipoprotenas se caracterizan por diversas
cantidades de colesterol, steres de colesterol, triglicridos y fosfolpidos, as como un patrn
tpico de apoprotenas.
Quilomicrones: son lipoprotenas grandes, ricas en triglicridos, que pueden ser detec-
tadas hasta por diez horas en el plasma de personas saludables, luego de la ingesta oral de
grasa. En pacientes con desordenes lipdicos (particularmente hipertrigliceridemia) este pe-
rodo puede ser considerablemente ms largo.
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad): son tambin lipoprotenas ricas en triglic-
ridos, las cuales son sintetizadas y secretadas por el hgado. Las VLDL son deslipidizadas
en el plasma, dando lugar a la formacin de lipoprotenas de densidad intermedia (IDL).
En personas normolipmicas las IDL son detectables solo en muy bajas concentraciones,
debido a que son muy rpidamente metabolizadas a lipoprotenas de baja densidad (LDL).
LDL (lipoprotenas de baja densidad): Las LDL transportan la mayor parte del colesterol
y steres de colesterol en el plasma y son las lipoprotenas que ms han sido asociadas con el
desarrollo de aterosclerosis. Las LDL son los productos metablicos finales de la cadena de
deslipidacin de las VLDL.
16 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
No obstante, las LDL y probablemente las IDL, pueden tambin ser secretadas directa-
mente del hgado. Las LDL son heterogneas y pueden subdividirse en varias subfracciones.
Estas subfracciones de LDL tienen diferentes vidas medias en el plasma, composicin y ate-
rogenicidad. Especialmente las partculas de LDL pequeas y densas son ms aterognicas
que las LDL de densidad normal. Las LDL pequeas y densas son tpicas de la dislipoprotei-
nemia asociada con el sndrome metablico y la diabetes tipo 2. Las LDL pequeas y densas
son ms atergenicas porque no interactan de forma apropiada con el receptor de LDL que
est presente en todas las clulas del organismo (Es ms probable que las LDL pequeas sean
removidas de la circulacin por medio de los receptores scavenger de macrfagos infla-
matorios). Varios estudios indican que la aterogenicidad de las LDL pequeas se relaciona
primordialmente con el nmero de partculas que contienen apo B 100.
A pesar de su importancia obvia, la cuantificacin de las subfracciones de LDL no se rea-
liza en la prctica clnica debido a la complejidad de la metodologa.
HDL (lipoprotena de alta densidad): Las HDL son las lipoprotenas que intervienen en el
transporte reverso de colesterol, desde los tejidos hacia el hgado para su eventual excrecin.
De forma similar a las LDL, las HDL pueden tambin dividirse en varias subfracciones. En
contraste con las LDL, no est claro si las diferentes subfracciones de HDL difieren en su
potencial ateroprotectivo. Las HDL son producidas en el hgado e intestino y capturan el
colesterol esterificado y no esterificado de los tejidos perifricos. Las HDL interactan cer-
canamente con las otras lipoprotenas para transferirles apoprotenas.
Lipoprotena (a): La lipoprotena (a) es una LDL con una apoprotena adicional (apo
-a), la cual se encuentra unida por medio de un puente de disulfuro. La apolipoprotena (a)
tiene una homologa considerable con el plasmingeno. En una persona existe un nmero
genticamente determinado de dominios proteicos (entre 13 y 50) que origina el tamao
en el polimorfismo de la apolipoprotena (a), el cual es el predictor ms importante de la
concentracin de Lp (a). Las formas ms pequeas de lipoprotena (a) (menos dominios) se
asocian con mayores concentraciones de lipoprotena (a). El metabolismo de la lipoprotena
(a) es desconocido. No obstante, las concentraciones elevadas de lipoprotena (a) estn rela-
cionadas con el desarrollo de aterosclerosis de forma causal.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 17
Densidad Componentes
Lipoproteina Abreviacin Origen Funcin
g/ml mayores
Transporte
Quilomicrones QM < 0,95 TG; Apo B 48 Intestino de grasa
diettica
Transporte
Remanentes de Intestino de
RQ 0,95-1,006 TG; Apo B 48 de grasa
quilomicrones QM
diettica
Lipoprotenas Transporte
TG; Apo B 100;
de muy baja VLDL < 1,006 Hgado de lpidos
Apo E, Apo C
densidad endgenos
Lipoprotenas Transporte
TG; CE;
de densidad IDL 1,006-1,019 De VLDL de lpidos
Apo B 100
intermedia endgenos
De IDL/
Transporte
Lipoprotenas de VLDL
LDL 1,019-1,063 CE; Apo B 100 de lpidos
baja densidad directamente
endgenos
del hgado
Transporte
Lipoprotenas de Hgado/
HDL 1,063-1,210 CE; Apo A reverso de
alta densidad Intestino
colesterol
CE; Apo B 100; Descono-
Lipoprotena (a) Lp (a) 1,080-1,100 Hgado
apo (a) cido
Y es una partcula similar a la LDL, que contiene apo B y apo C, y que solo es detectada en
la enfermedad heptica. En pacientes con enfermedad heptica colestsica es importante
evaluar si una presunta LDL hipercolesterolemia se debe a una concentracin incrementada
de LDL o de lipoprotena X.
Las lipoprotenas anormales pueden tambin encontrarse en muchas formas de dislipo-
proteinemias secundarias. En pacientes con diabetes tipo 2, las lipoprotenas son tpicamen-
te glicadas y oxidadas. Esto resulta en un metabolismo alterado de estas lipoprotenas y, por
lo tanto, es una causa importante de dislipoproteinemia diabtica.
Enzima Funcin
Lipasas
Lipoproteinlipasa Hidrlisis de TG en VLDL y quilomicrones
Lipasa heptica Hidrlisis de TG y FL en IDL y HDL 2
Fosfolipasa Hidrlisis de FL
Lipasa endotelial Hidrlisis de FL
Las lipoprotenas se relacionan con las clulas del organismo mediante receptores que les
permiten tomar y dejar lpidos en los tejidos. As, existen diferentes receptores de lipopro-
tenas, algunos de los cuales puede mediar especficamente la captacin de ciertas lipopro-
tenas (tabla 1.4). Uno de los receptores ms importantes y mejor caracterizado es el receptor
de las LDL, que permite la captacin de lipoprotenas que contienen apo B 100 y apo E en
las clulas. Las alteraciones genticas hetero- u homocigotas de este receptor que afectan la
unin con las LDL son la base de la hipercolesterolemia familiar.
1.4.1 Va exgena
En las clulas epiteliales intestinales, los lpidos ingeridos en la dieta se incorporan a las
lipoprotenas grandes ricas en triglicridos los quilomicrones, que son transportados va
linftica a todo el organismo. En los tejidos, la lipoprotena lipasa, que se encuentra en el
endotelio vascular, cataliza la hidrlisis de estos triglicridos para que puedan ingresar en las
clulas de los diferentes rganos y sistemas. De esta forma la energa de la dieta es distribuida
a nivel sistmico. La salida de triglicridos de los quilomicrones da lugar a la formacin de
lipoprotenas ms pequeas, pero todava ricas en triglicridos, los denominados remanen-
tes de quilomicrones. Estas partculas son tomadas por el hgado por medio de receptores
especficos. Los quilomicrones y los remanentes son lipoprotenas complejas que contienen
triglicridos, apo B 48, apo AI y apo AIV. Adicionalmente, apo CII (como un activador de
lipoprotena lipasa) y apo CIII (como inhibidor) son otros componentes de esta va.
1.4.2 Va endgena
entregan sus triglicridos de forma similar a la que lo hacen los quilomicrones. La prdida
de triglicridos de las VLDL da lugar a la formacin de las IDL y LDL en el plasma.
VLDL, IDL y LDL pueden ser removidas del plasma a travs de receptores especficos e
inespecficos. Las partculas IDL y LDL tambin son secretadas directamente por el hgado.
Los mecanismos que median esta secrecin son pobremente entendidos.
Otros mecanismos, tales como el status funcional del receptor de LDL, pueden tambin
jugar un rol regulatorio en la secrecin de partculas de VLDL. Similares a otras clases de
lipoprotenas, las VLDL no son homogneas, sino que representan una mezcla de lipopro-
tenas de diferente tamao, densidad y composicin. Una vez secretada, la VLDL se sujeta a
deslipidacin por la lipoprotena lipasa.
Las LDL constituyen el producto metablico final de la deslipidacin de las VLDL y estn
compuestas primariamente de colesterol, steres de colesterol y apo B 100. La LDL tiene una
larga vida media plasmtica (aproximadamente de tres das) y puede ser eliminada del plas-
ma por receptores especficos e inespecficos en la mayora de tejidos.
Estas partculas muestran la mayor asociacin con el desarrollo de la aterosclerosis. Si
las LDL son absorbidas por receptores inespecficos (receptores scavenger) presentes en
macrfagos estos pueden iniciar procesos inflamatorios. Estos procesos inflamatorios dan
como resultado la disfuncin endotelial y, finalmente, la formacin de la placa ateromatosa
en los vasos sanguneos. Aunque la cantidad de lipoprotenas, su composicin y oxidacin
son los mayores predictores de esta reaccin inflamatoria, otros factores tienen tambin un
importante rol en este proceso.
BIBLIOGRAFA
2. K. G. Parhofer, P. H. R. Barret. What we have learned about VLDL and LDL metabo-
lism from human kinetics studies. J. Lipid Res. 2006 (47): 1620-1630
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 25
2.1 Aterosclerosis
Desde hace algunos aos es conocida la relacin curvilinear entre la concentracin total
de colesterol en el plasma y la mortalidad total, as como tambin la mortalidad asociada a la
aterosclerosis. Esta relacin es independiente de factores de riesgo adicionales, en diferentes
sociedades, bajo diversas condiciones de nutricin y en varias bases genticas. El colesterol
LDL es el predictor ms importante del colesterol total en el plasma y es, sin duda, el media-
dor de la asociacin entre el colesterol y la enfermedad aterosclertica. Esta asociacin ha
sido demostrada en diversos niveles epidemiolgicos, bioqumicos e intervencionales. Una
reduccin del colesterol LDL conduce a una disminucin del riesgo cardiovascular.
Menos evidente es la relacin entre los valores elevados de triglicridos y el desarrollo de
aterosclerosis. Esto refleja primariamente que la hipertrigliceridemia puede resultar de otras
entidades clnicas. En el pasado, la hipertrigliceridemia familiar fue estrictamente separada
de la hiperlipidemia familiar combinada y de las dislipidemias secundarias; sin embargo,
estudios recientes indican que esta clasificacin es insuficiente desde el punto de vista clni-
co. Inicialmente, se pens que la hipertrigliceridemia de la hipertrigliceridemia familiar no
se asociaba con la aterosclerosis, mientras que la hipertrigliceridemia correspondiente a la
hiperlipidemia familiar combinada se asocia con la aterosclerosis.
Los nuevos datos indican que primariamente la asociacin de hipertrigliceridema con el
sndrome metablico o la diabetes tipo 2 media el riesgo de aterosclerosis en estas enfer-
medades. De esta forma se deben considerar otros parmetros para decidir si la hipertri-
gliceridemia influye o no en la aterosclerosis en un determinado paciente. La asociacin de
hipertrigliceridemia con aterosclerosis se complica, adicionalmente, por la observacin que
muchas formas de hipertrigliceridemia se asocian con niveles sricos bajos del colesterol
HDL. La causa de este fenmeno se debe a que el aumento de las lipoprotenas ricas en tri-
glicridos conduce a un incremento del intercambio de triglicridos (dependiente de PTEC)
con steres de colesterol. De esta manera se originan partculas HDL ricas en triglicridos,
que tienen una vida media plasmtica muy corta. La combinacin de hipertrigliceridemia
con HDL colesterol bajo y la predominancia de partculas LDL pequeas y densas represen-
ta, ante todo, en el contexto de un sndrome metablico un importante factor de riesgo de
aterosclerosis.
Los triglicridos elevados constituyen un marcador cierto de que los niveles de los rema-
nentes de lipoprotenas tambin estn altos. Se han obtenido cada vez ms datos que indican
que los remanentes de lipoprotenas son tan aterognicos como los niveles elevados de LDL
colesterol. La informacin reciente del Estudio del Corazn en Copenhague mostr que no
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 27
solo los niveles altos de los remanentes, tales como las lipoprotenas de densidad intermedia
(IDL) y los pequeos remanentes de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), se co-
rrelacionan con un riesgo excesivo de desarrollar eventos cardiovasculares, sino que adems
fueron en s proinflamatorios.
En resumen, cuando un clnico observa una elevacin en los niveles de triglicridos, pue-
de inferir que es un reflejo de la presencia de lipoprotenas aterognicas ricas en triglicridos,
similar a la aterogenicidad de las partculas LDL. Un aumento en los triglicridos significa
que la persona puede tener un incremento en el nmero de partculas LDL. Aun si los nive-
les de colesterol LDL son los mismos en dos pacientes, el paciente con los niveles elevados
de triglicridos puede tener un incremento en el nmero de partculas LDL.
Un incremento de la lipoprotena (a) representa, as mismo, un factor de riesgo indepen-
diente de aterosclerosis. No se conoce el mecanismo exacto por el cual una elevacin de la
lipoprotena (a) conduce al desarrollo de aterosclerosis y es probable que tenga caracters-
ticas pro-aterognicas, pero tambin pro-trombticas. La combinacin de concentraciones
elevadas de lipoprotena (a) y colesterol LDL es especialmente aterognica.
La aterosclerosis ocasiona, finalmente, un proceso inflamatorio a nivel vascular; una serie
de noxas, as como ciertos factores fsicos pueden desencadenar este proceso inflamatorio.
Una concentracin elevada de LDL conduce a un incremento en la concentracin de lipo-
protenas modificadas y oxidadas, que pueden tambin desencadenar la inflamacin.
Esta inflamacin inducida es presumiblemente otro factor proaterognico. Para la induc-
cin y mantenimiento del proceso aterosclertico es ms importante la cantidad de partcu-
las que el colesterol transportado por las partculas. Muchos estudios muestran una mejor
asociacin entre la concentracin de apolipoprotena B y la aterosclerosis, que entre el coles-
terol LDL y la aterosclerosis. (Cada LDL contiene solo una apolipoprotena B; en cambio la
cantidad de colesterol puede variar).
Las subfracciones de HDL pueden actuar directamente como antiinflamatorias, antioxi-
dantes y antitrombticas. As mismo, las HDL pueden estimular la sintasa de xido ntrico
(ON) en las clulas endoteliales e inhibir el factor tisular, as como actuar sobre una variedad
de mecanismo protectivos.
28 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
2.2 Lipotoxicidad
Desde hace algn tiempo se conocen las alteraciones del metabolismo de la glucosa, con-
secutivas a las alteraciones en el metabolismo lipdico. Tpicamente es una elevacin de los
triglicridos, una reduccin del colesterol HDL y un cambio de una partcula LDL normal
a una partcula ms pequea y densa (especialmente aterognica). Existe tambin evidencia
de que la hipertrigliceridemia conduce a un empeoramiento del metabolismo de la glucosa.
Normalmente la hipertrigliceridemia se asocia con una elevada concentracin de cidos
grasos libres, que juegan un papel central en la patognesis de la diabetes tipo 2.
Por muchos aos se pens que la interaccin entre el metabolismo de la glucosa y de los
lpidos estaba mediado principalmente por la va de metabolitos comunes (ciclo de Randle).
Los nuevos datos indican que los cidos grasos libres pueden interferir con la fosforilacin
del substrato del receptor de insulina (IRS) en forma directa. Por el momento no se ha acla-
rado si todas las hipertrigliceridemias conducen a insulinoresistencia o si se requieren fac-
tores adicionales. En este contexto, se observa que los pacientes con deficiencias congnitas
de lipoprotena lipasa y concentraciones extremadamente altas de triglicridos no muestran
signos de insulinoresistencia, en tanto que la infusin de una solucin que contenga lipopro-
tenas ricas en triglicridos en individuos saludables puede inducir a la insulinoresistencia
dentro de pocas horas.
Una hipertrigliceridemia severa (> 1000 mg/dl) puede inducir, en el contexto de un sn-
drome de quilomicronemia, una pancreatitis aguda. Otras manifestaciones del sndrome
de quilomicronemia son las alteraciones agudas de la circulacin sangunea que se pueden
presentar como una isquemia transitoria aguda o un sndrome coronario agudo.
BIBLIOGRAFA
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all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of 61 prospective studies. Li-
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Factores de riesgo
Definicin segn ATP III Comentario
adicionales
Luego de corregir para presin
arterial, glucosa y lpidos, es un
Sobrepeso/obesidad IMC > 25/> 30 kg/m2
factor de riesgo independiente
dbil
Luego de corregir para presin
Grasa > 30%, predominante- arterial, glucosa y lpidos, es un
Dieta aterognica
mente grasa saturada factor de riesgo independiente
dbil
Luego de corregir para presin
arterial, glucosa y lpidos, es un
Inactividad fsica
factor de riesgo independiente
dbil
Es importante como factor
de riesgo si estn presentes
Hipertrigliceridemia TG > 150 mg/dl
manifestaciones del sndrome
metablico
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 33
En toda persona mayor de veinte aos debera determinarse el colesterol total, el coleste-
rol HDL y LDL, as como los triglicridos. La toma de la muestra (idealmente luego de diez
minutos de reposo) debera hacerse luego de un ayuno de entre nueve y doce horas; la deter-
minacin puede ser hecha en suero o plasma. Si el paciente no est en ayunas solo se deben
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 35
determinar el colesterol total y el HDL colesterol; sin embargo, con estos dos parmetros no
se puede clasificar una dislipoproteinemia, solo se puede estimar un riesgo, de tal forma que
se recomienda la determinacin de los cuatro parmetros. La concentracin del colesterol
total se determina por mtodos enzimticos. Debido a que la concentracin del colesterol
LDL es la base para las recomendaciones teraputicas, su exacta determinacin es esencial.
Existen varios mtodos posibles para determinar o estimar la concentracin del colesterol
LDL:
El gold estndar es la determinacin del colesterol LDL por ultracentrifugacin.
Estimacin del colesterol LDL por medio de la frmula de Friedewald.
Determinacin del colesterol LDL por separacin de las partculas no LDL a travs
de inmuno afinidad.
Estimacin directa del colesterol LDL por precipitacin.
Fenotipo Riesgo
Dislipoproteinemia Causa Caractersticas
lpidos cardiovascular
El incremento
Hipercolesterolemia Defectos mlti- HF: ECV, hiperco- depende de la
LDL -
polignica ples genes lesterolemia concentracin
de LDL
P: 1:500
Hipercolesterolemia Actividad recep- HF: ECV, HC se- Considerable
LDL
familiar heterocigota tor LDL 50% vera, xantomata incremento
P: 1:1 000000
HF: ECV (en
Hipercolesterolemia No actividad Extremado
LDL niez), xantomata
familiar homocigota receptor LDL incremento
plantar
Cada perfil lipdico debe estar acompaado de una evaluacin de los factores de riesgo.
Esto es particularmente importante para el screening de la enfermedad cardiovascular o
sus equivalentes. Segn la probabilidad de desarrollar manifestaciones aterosclerticas, se
pueden realizar pruebas ms invasivas, tales como el ndice brazo-tobillo, ultrasonido caro-
tideo, pruebas de esfuerzo, eco cardiografa, escintigrafa, angiografa, cateterismo cardaco.
Si se encuentra aterosclerosis (por ejemplo, placa en las cartidas) y el paciente no presenta
los factores tradicionales de riesgo, se deberan investigar otros factores de riesgo no estable-
cidos totalmente (tabla 3.1 b).
Sin embargo, estudios recientes indican que el riesgo de un paciente no puede ser esti-
mado de mejor manera si estos factores adicionales de riesgo se toman en cuenta, aun en
pacientes diabticos. Una excepcin representa la PCR. Cuando existe un factor intermedio
de riesgo (riesgo a diez aos 10-20%), puede ser de importancia la PCR para estratificar el
riesgo. La determinacin del riesgo cardiovascular a diez aos se la realiza primariamente
por tres algoritmos:
NCEP-ATP III calculadora (basado en los datos del estudio Framingham; www.
nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol): vlido para personas > 20 aos; la informa-
cin necesaria incluye edad, sexo, colesterol total, colesterol HDL, presin sangu-
nea sistlica, medicacin antihipertensiva y tabaquismo (la diabetes se considera
como un equivalente de la enfermedad cardiovascular). Una variante al score de
Framingham es el score de Reynolds, que introduce en el clculo de la prediccin,
la PCR de alta sensibilidad y los antecedentes familiares en menores de 60 aos.
PROCAM ( www.chd-taskforce.com): vlido para hombres entre 35-65 aos y mu-
jeres entre 45-56, en base a informacin sobre edad, sexo, colesterol LDL, triglic-
ridos, colesterol HDL, tabaquismo, diabetes mellitus y, anamnesis familiar positiva.
2013 ACC/AHA (2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular
Risk): gua de valoracin de riesgo cardiovascular de la Asociacin Americana de
Cardiologa y del Colegio Americano de Cardiologa, que establece el riesgo a diez
aos y durante toda la vida para desarrollar la enfermedad cardiovascular ateros-
clertica. La informacin requerida para estimar el riesgo incluye edad, sexo, raza,
colesterol total, colesterol HDL, presin sistlica, uso de frmacos antihipertensi-
vos, tabaquismo, diabetes.
40 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
La Lp a es una partcula similar a la LDL, que contiene una protena adicional (apo a). Es
considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente. Su concentracin se determi-
na por nefelometria o RIA en plasma o suero. El rango normal es de < 30 mg/dl.
Las Sd-LDL representan una subfraccin de la LDL. Estas partculas LDL son especial-
mente aterognicas, ya que son susceptibles a la oxidacin y porque no interactan normal-
mente con el receptor de LDL. La determinacin se realiza nicamente para la realizacin de
estudios cientficos. En el sndrome metablico o en la hiperlipidemia familiar combinada
se encuentra una clara elevacin de las sd-LDL, relacionada con incremento del riesgo car-
diovascular.
Se mide la presin sistlica de forma bilateral en las arterias dorsal pedia, tibial posterior y
arterias braquiales (derechas e izquierdas) utilizando un tensimetro apropiado o por medio
de eco Doppler. Una relacin tobillo-brazo entre 0,91 y 1,30 es normal, en tanto que una re-
lacin de 0,41-0,9 indica enfermedad arterial perifrica moderada y una relacin < 0,4 indica
enfermedad arterial perifrica severa. Una relacin > 1,3 indica que las arterias no pueden
ser comprimidas y se diagnostica como mediasclerosis; por ejemplo, en la diabetes mellitus.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 43
Con ayuda de la ecosonografa dplex se pueden identificar lesiones a nivel de las arterias
cartidas comunes, en la bifurcacin carotdea y en las cartidas interna y externa. El grosor
de la ntima media (IMT), medido a nivel de la arteria cartida distal comn (directamente
por debajo de la bifurcacin), se correlaciona bien con el riesgo cardiovascular (un IMT >
1,18 mm se asocia con un incremento de 2,5 en el riesgo de infarto de miocardio). Un IMT
> 0.8 mm es anormal en personas de 40 aos, y > 1 mm en mayores de 60. El ultrasonido
carotideo puede ser til para tomar decisiones teraputicas y para determinar las metas de
tratamiento. Una estenosis carotidea > 50% o una estenosis sintomtica se cataloga como un
equivalente de enfermedad cardiovascular.
La CT scan se usa en casos individuales para estimar el riesgo coronario y para diferenciar
un dolor torcico izquierdo inespecfico. Esta prueba diagnstica puede ser especialmente
empleada en pacientes con riesgo intermedio a diez aos de 10-20%. Se pueden cuantificar
las placas calcificadas, pero no las placas blandas. Si no se encuentran calcificaciones, la pro-
babilidad de enfermedad coronaria clnicamente significativa es baja.
BIBLIOGRAFA
4. De Filippis AP, Young R, Carrubba CJ, et al. An analysis of calibration and discrimi-
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El riesgo relativo de enfermedad cardiovascular se puede reducir por medio de una terapia
hipolipemiante de entre un 25-40%. Los grandes estudios de intervencin han sido hechos
sobre todo con estatinas. Esta reduccin uniforme del riesgo se aplica tanto para pacientes
de bajo riesgo como para pacientes con alto riesgo y para aquellos con concentraciones de
colesterol LDL alta o baja.
A fin de utilizar efectivamente los recursos, es importante estimar el riesgo absoluto, por-
que esto determinar cuntos eventos cardiovasculares pueden prevenirse eventualmente
por medio de la terapia reductora de lpidos.
Fig 4.1: Compilacin de estudios seleccionados de intervencin usando estatinas. En estos estudios, se mostr de forma
uniforme que el riesgo relativo puede disminuir entre un 25% y un 40% por medio de la terapia con estatinas. Esto se man-
tiene tanto para estudios de prevencin primaria (bajo riesgo) como para estudios de prevencin secundaria (alto riesgo).
46 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
Un nmero importante de estudios indica claramente que el riesgo para un nuevo evento
aterosclertico es mayor en los pacientes que ya han presentado un proceso aterosclertico.
Independientemente de la presencia de otros factores de riesgo, en estos pacientes la meta
primaria es un colesterol LDL de < 100 mg/dl; opcional < 70 mg/dl.
Datos recientes indican que la disminucin del colesterol LDL menor a 100 mg/dl podra
conferir un beneficio clnico adicional, en tanto que en pacientes con riesgo ms elevado o
enfermedad cardiovascular progresiva, a pesar del colesterol LDL < 100 se podra tratar de
llegar a un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl.
En pacientes con hiperlipoproteinemia mixta, el colesterol no HDL sera una segunda
meta, y este no debe ser 30 mg/dl mayor a la meta de LDL colesterol. Las metas adicionales
son un colesterol HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres y triglicridos < 150
mg/dl.
Estas metas lipdicas son independientes de la edad y de las enfermedades concomitantes,
ya que los beneficios de la terapia reductora de lpidos se pueden detectar de forma temprana
(dentro de pocos meses). Debido a que la aterosclerosis es el resultado de varios factores de
riesgo, la terapia modificadora de lpidos debe ser parte de un concepto general dirigido a
reducir todos estos factores.
Es arbitrario determinar que los pacientes con un riesgo a diez aos < 10% tienen un ries-
go bajo de un evento aterosclertico; aquellos con un riesgo de entre 10% y 20% un riesgo
moderado; aquellos con un riesgo > 20% riesgo alto, y aquellos con un riesgo > 40% un riesgo
muy alto. Los datos epidemiolgicos indican que aproximadamente el 20% de la poblacin
tiene un riesgo a diez aos de 20% o ms.
Existen una serie de algoritmos que permiten una estimacin del riesgo individual de una
persona. No obstante, estos algoritmos no proporcionan un riesgo individual definitivo; so-
bre todo, difieren en la categora de riesgo moderado (10-20%).
Para propsitos clnicos, las guas del NCEP-ATP III son una buena opcin (Tabla 4.1).
Un punto crtico importante de estas guas es la gran importancia sobre el colesterol LDL, lo
cual puede conducir a sobreestimar el riesgo y el tratamiento especialmente en mujeres. Para
lograr una mejor evaluacin, por lo tanto, debera tambin considerarse el colesterol HDL,
pues si se ha incrementado, disminuye un factor de riesgo.
En ciertas personas (mujeres jvenes, deportistas, etc) que no presentan factores de riesgo
cardiovascular y que presentan una elevacin simultnea del colesterol HDL y LDL, la rela-
cin del colesterol LDL-HDL debera considerarse antes de decidir la terapia. Si el cociente
es menor a 3 y el colesterol LDL es menor a 200 mg/dl, podra indicarse una terapia far-
macolgica, pero esto no es comn. En casos de duda, las pruebas adicionales (ultrasonido
48 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
de las cartidas, ndice tobillo-brazo, etc.) pueden usarse para excluir o confirmar formas
tempranas de aterosclerosis.
Recomendacin
Grupo de riesgo Meta LDL colesterol
farmacoterapia
Riesgo elevado ECV o equi-
valente de ECV (enf. vascular > 100 mg/dl (considerar
< 100 mg/dl, (opcin
perifrica, aneurisma aorta, estatinas tambin para
< 70 mg/dl)
enf. cerebrovascular, diabetes valores ms bajos
(riesgo a 10 aos > 20%)
Riesgo moderadamente
elevado > 2 FR (riesgo a 10 < 130 mg/dl > 130 mg/dl
aos 10-20%)
Riesgo moderado > 2 FR
< 130 mg/dl > 160 mg/dl
(riesgo a 10 aos < 10%)
Riesgo bajo > 1 factor de riesgo < 160 mg/dl > 190 mg/dl
Tabla 4.1: Metas de lpidos y recomendacin teraputica para LDL colesterol NCEP-ATPIII (Grundy et al; Circulation
2004; 110:227-239). Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensin, HDL colesterol bajo (<40 mg/dl), anamnesis fami-
liar positiva de ECV prematura (hombres < 55 aos, mujeres < 65 aos), edad (hombres > 45 aos; mujeres > 55 aos).
Existen algunos estudios que indican que los pacientes diabticos tienen un riesgo signifi-
cativamente elevado de enfermedad cardiovascular. Diversas sociedades cientficas conside-
ran a la diabetes mellitus como un equivalente de enfermedad cardiovascular y, por lo tanto,
los objetivos de control deben enfocarse como un grupo de riesgo elevado.
50 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
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2013.
Las recomendaciones con respecto a la modificacin del estilo de vida se refieren a una
nutricin ptima, actividad fsica adecuada y abandono del tabaquismo. Estas sugerencias
se basan primeramente en las guas publicadas por la Asociacin Americana del Corazn y
la segunda fuerza de tarea de las sociedades europeas, para la prevencin de la enfermedad
cardiovascular. Las recomendaciones del ATP III se refieren principalmente al manejo de las
concentraciones elevadas de colesterol, aunque el sndrome metablico tambin se toma en
cuenta. Adems, se incorporan las recomendaciones europeas para una dieta cardio protec-
tiva.
Los factores dietticos juegan un papel central en el riesgo cardiovascular; estos factores
pueden influir favorable o desfavorablemente. Algunos de los mecanismos del efecto car-
dioprotector de la nutricin estn bien establecidos y otros estn en estudio. Los efectos
positivos incluyen mejora del perfil de lpidos, reduccin de la oxidacin de las grasas,
mejora de la insulinosensitividad y reduccin de la presin sangunea. Adicionalmente, los
parmetros hemorreolgicos y la funcin endotelial probablemente mejoran, y se produce
una reduccin en los marcadores inflamatorios y en las concentraciones de homocisteina.
Para adultos, la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica (AACE) recomienda
una dieta reducida en caloras, que consista en frutas y vegetales ( 5 porciones/da), cereales
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 53
Las guas internacionales (tablas 5.2 y 5.3) recomiendan esencialmente medidas dietticas
para la reduccin de las concentraciones del colesterol LDL. Entre estas, son de importancia
significativa una reduccin en la ingesta de grasas saturadas (< 7% de caloras totales), grasas
trans (< 1% de caloras totales), y colesterol total (< 200 mg/da). Las guas tambin indican
que los cidos grasos poli y monoinsaturados comprendan 10% y 20% de la ingesta calrica
total respectivamente, y la grasa diettica total debera constituir un 25% a 35% de las caloras
consumidas. Con respecto a sus efectos fisiolgicos, se deben diferenciar los cidos grasos
poliinsaturados omega 3 y omega 6. El cido omega 6 ms importante es el cido linoleico,
mientras el cido omega 3 ms relevante es el cido alfa linolnico. Una ingesta promedio
de 6% de la dieta energtica total en forma de cidos poliinsaturados parece ptima con
respecto a la reduccin del riesgo cardiovascular. El cido alfa linolnico se encuentra en la
soya, en las leguminosas como los chochos, en el aceite de canola, en los cereales integrales,
en las frutas y vegetales. Estos cidos grasos tienen un efecto favorable para disminuir la
mortalidad cardiovascular; por lo tanto, se recomienda una ingesta de 2 grs. al da de cido
alfa linolnico y 200 mg/da de cidos grasos omega 3 proveniente de aceites de pescado.
res ms importantes. Para asegurar una ingesta efectiva de estas sustancias es recomendable
una cantidad apropiada de frutas, verduras, leguminosas, cereales, nueces y granos.
En las tablas 5.1 y 5.2 se presenta un resumen de las recomendaciones actuales para una
dieta cardioprotectora, reductora de lpidos.
El efecto cardioprotector del alcohol (10-20 g de alcohol por da) ha sido demostrado en
muchos estudios epidemiolgicos. El mecanismo primario parece ser que el alcohol incre-
menta las concentraciones de HDL colesterol.
56 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
La actividad fsica regular y un buen acondicionamiento fsico tienen una influencia favo-
rable sobre el metabolismo lipoproteico. En razn de esto, para el tratamiento de los trastor-
nos de las lipoprotenas, como parte de los cambios teraputicos del estilo de vida, se debe
incrementar la intensidad de la actividad fsica, que se asocia a un incremento de la actividad
de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo y msculo. Esto conduce a una aceleracin del
aclaramiento de las lipoproteinas ricas en triglicridos y, por lo tanto, a una reduccin de
los triglicridos. Junto con la reduccin de los triglicridos, la actividad fsica ocasiona un
incremento del colesterol HDL, que se realiza de forma indirecta como consecuencia del
descenso de los triglicridos, pero tambin a travs de mecanismos directos. As mismo, por
medio de los mecanismos indirectos, se produce una transformacin del subtipo de part-
culas LDL pequeas y densas (aterognicas) a partculas ms grandes (LDL intermedias, las
cuales son menos aterognicas). Estos cambios se producen tambin en personas metab-
licamente sanas, que realizan actividad fsica. Estos efectos positivos son impresionantes en
pacientes que presentan un perfil de lpidos aterognico.
Una actividad fsica moderada, como caminar de forma rpida, muestra efectos positivos
en el metabolismo de los lpidos, principalmente sobre el colesterol HDL. El mayor efecto en
la reduccin de la incidencia de la ECV y la mejora de la esperanza de vida se consigue con
una actividad fsica en la cual se consiga un gasto de energa de por lo menos 2000 kcal por
semana, mientras que para conseguir un efecto positivo sobre el metabolismo lipoproteco,
se debera realizar un tipo de ejercicio ms intenso (por ejemplo, caminata) de alrededor de
15 km. por semana, en un espacio de seis a doce meses.
La (AACE) recomienda un programa de ejercicios que incluya al menos 30 minutos de ac-
tividad fsica de intensidad moderada (consumo 4-7 kcal/min) 4 a 6 veces por semana, con
un gasto de por lo menos 200 kcal/da. Actividades sugeridas incluyen caminata, ciclismo,
bicicleta esttica, natacin. Las metas diarias de actividad fsica pueden lograrse en una o en
mltiples sesiones en el transcurso del da (por lo menos 10 minutos).
En adicin a la actividad aerbica, se recomienda ejercicios de resistencia muscular por lo
menos 2 das a la semana.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 59
Tabla 5.4: Efecto de la actividad fsica sobre el metabolismo de las lipoproteinas. (Las modificaciones varan
de acuerdo a la situacin inicial y la intensidad de la actividad).
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60 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
5.2 Medicamentos
5.2.1 Estatinas
Hipertrigliceridemia
Hiperlipoproteinemia Colesterol -40%
combinada con hiper- Triglicridos -70%
Fibratos Disponibles
trigliceridemia predo- Colesterol LDL -20%
minante Colesterol HDL +40%
Colesterol HDL bajo
Hipercolesterolemia
LDL (particularmente
en combinacin con Colesterol -20%
Inhibidores
estatina) Triglicridos -5%
reabsorcin No disponible
Hiperlipoproteinemia Colesterol LDL -20%
colesterol
combinada (particu- Colesterol HDL +10%
larmente en combina-
cin con estatina)
Hiperlipoproteinemia
Colesterol -30%
cido combinada
Triglicridos -50%
nicotnico, Hipercolesterolemia Disponibles
Colesterol LDL -30%
niacina LDL
Colesterol HDL +20%
Hipertrigliceridemia
Colesterol -30%
cidos grasos Hipertrigliceridemia Trigliceridos -50%
No disponible
omega 3 severa Colesterol LDL + 10%
Colesterol HDL +20%
*80 mg deberan usarse solo en personas que han estado tomando 80 mg de simvastatina cr-
nicamente, sin evidencia de miopata o rabdomiolisis; a los pacientes que no alcanzan sus metas de
LDL colesterol con 40 mg de simvastatina no se les debera incrementar la dosis a 80 mg (existe riesgo
incrementado de miopata).
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 63
Las resinas ligadoras de sales biliares se ligan irreversiblemente a los cidos biliares en el
intestino; de esta manera se interrumpe la circulacin enteroheptica, lo cual disminuye la
concentracin de cidos biliares en el hgado, produciendo un incremento en la sntesis de
cidos biliares a partir del colesterol y con esta mayor captacin de colesterol, se produce
una disminucin en la concentracin de colesterol LDL. Entre las resinas ligadoras de sales
biliares se encuentran la colestiramina, el colestipol y el colesevelam.
La dosis diaria de colestiramina es de 8-24 g; de colestipol, 10-30 g y de colesevelam, de
3,75 g. Las resinas ligadoras de cidos biliares pueden reducir el colesterol LDL en un 20-
30%.
El efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular ha sido demostrado en varios estudios.
El problema es que estos frmacos no se toleran bien y se asocian con efectos colaterales gas-
trointestinales severos, como meteorismo, estreimiento, dolor abdominal, diarreas.
La incidencia de efectos colaterales disminuye al incrementar la dosis progresivamente.
Colesevelam parece tener un menor riesgo de efectos colaterales. Durante la terapia con
ligadores de sales biliares, las concentraciones de triglicridos se pueden incrementar; por
lo tanto, los triglicridos deben controlarse regularmente y en pacientes con hiperlipidemia
combinada no deberan utilizarse; lo interesante es que con el colesevelam a pesar del in-
cremento de los triglicridos se presenta una mejora del control glicmico en los pacientes
diabticos.
Estos frmacos pueden tambin interferir con la absorcin de otros medicamentos, por lo
cual se deben consumir de forma separada. Pueden combinarse con una estatina; en estos
casos la resina ligadora puede consumirse con la comida principal, mientras la estatina debe
tomarse al acostarse (por lo menos cuatro horas despus de haber tomado la resina de cidos
biliares).
Los frmacos que pertenecen a este grupo de hipolipemiantes, inhiben la reabsorcin del
colesterol biliar y del procedente de los alimentos a nivel intestinal, sin afectar la absorcin
de triglicridos o vitaminas liposolubles. El nico preparado hasta ahora disponible es el
ezetimibe. En dosis de 10 mg. al da puede disminuir la concentracin plasmtica de coleste-
64 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
rol LDL entre un 12% a 20% en monoterapia. En combinacin con una estatina, se reduce el
colesterol LDL del 20% al 25% (en comparacin a la monoterapia con estatina). Por lo tanto,
la combinacin es considerablemente ms efectiva con respecto a la reduccin del colesterol
LDL que el duplicar la dosis de la estatina. En cuanto a los resultados cardiovasculares, el es-
tudio IMPROVE-IT, realizado en 18 000 pacientes de alto riesgo de un sndrome coronario
agudo, con un nivel de colesterol LDL < 100 mg., demostr que a los siete aos, el 32,7% de
pacientes que tomaron la combinacin ezetimibe/simvastatina 10/40 mg present un evento
de cardiopata coronaria, infarto de miocardio no fatal y revascularizacin coronaria ur-
gente, comparado con el 34,7% de los pacientes que tomaron simvastatina sola. Entre otros
resultados, se encontr que los pacientes con enfermedad coronaria que recibieron simvas-
tatina ms ezetimibe tuvieron 6.4% menor riesgo de todos los eventos cardiovasculares,
14% menor riesgo de cualquier ataque cardaco, 14% menor riesgo de stroke y 21% menor
riesgo de stroke isqumico en comparacin al grupo que recibi simvastatina ms place-
bo. La mortalidad por enfermedad cardiovascular fue estadsticamente la misma en ambos
grupos. Aproximadamente dos de cada cien pacientes tratados durante siete aos evitaron
un ataque cardaco o un stroke. Este resultado representa una evidencia fuerte que apoya el
beneficio de la combinacion apropiada de una terapia estatina-no estatina.
5.3.1.1 Fibratos
Los fibratos estimulan al receptor nuclear PPAR- (receptor alfa activado por peroxixo-
mas), lo cual induce a una serie de cambios en el metabolismo lipdico.
Primariamente, la liberacin de cidos grasos disminuye, lo cual ocasiona una reduccin
en la sntesis de triglicridos y la secrecin de VLDL del hgado. De forma simultnea, las
apolipoprotenas de las partculas HDL se producen en mayor cantidad, por lo cual en la te-
rapia con fibratos, junto a una disminucin en la concentracin de triglicridos, existe tam-
bin un incremento en el nmero de partculas HDL. Hay una serie de fibratos disponibles,
como bezafibrato, fenofibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo. La concentracin de triglicridos
en la terapia con fibratos se reduce del 30% al 70%, mientras la concentracin de HDL co-
lesterol se incrementa en un 5% al 20%. El colesterol LDL se reduce en un 20% en pacientes
con hipercolesterolemia LDL, mientras en la hiperlipoproteinemia mixta o en la hipertri-
gliceridemia aislada, los valores de LDL colesterol no cambian o incluso se incrementan
ligeramente.
Los fibratos tambin inducen a un cambio positivo en el subtipo de LDL, con mayor pre-
sencia de partculas LDL grandes y menor nmero de partculas LDL densas y aterognicas.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 65
Los cidos grasos omega 3, en una dosis de 2 a 4 grs. al da, reducen los triglicridos en un
30% o incluso hasta en un 50%. De todas maneras, bajo esta terapia no solo se incrementa
el colesterol LDL sino tambin el colesterol HDL. Varios estudios han demostrado una rela-
cin entre una alta ingesta de aceite de pescado y un menor riesgo de aterosclerosis.
Si bien este efecto beneficioso se puede conseguir por medio de la suplementacin con
aceite de pescado en cpsulas hasta el momento no est muy bien establecido. Las altas dosis
de cidos omega 3 pueden ocasionar una considerable ingesta calrica (alrededor de 200
kcal/d), lo cual puede significar una seria limitacin para los pacientes con hipertrigliceri-
demia que presentan sobrepeso y obesidad. Adicionalmente, los cidos omega 3 disminu-
yen los triglicridos por un tiempo limitado. En raros casos, el aceite de pescado induce a
reacciones alrgicas en la piel. Independientemente del efecto reductor de lpidos, los cidos
omega 3 podran tambin disminuir el riesgo de arritmias, como lo han sugerido los datos
epidemiolgicos.
Entre las nuevas opciones teraputicas para los lpidos se encuentran las molculas anti
apolipoprotena B, los inhibidores de PTEC y agonistas combinados de PPAR alfa y gama.
Con la administracin subcutnea de anti apo B se presenta una disminucin en la sntesis
de apolipoprotena B, lo cual conduce tambin a un descenso en la dosis dependiente del
colesterol LDL en un 50% as como tambin de la lipoprotena (a). Los inhibidores de PTEC
conducen a un incremento del colesterol HDL. El primer inhibidor de PTEC (torcetrapib)
present como efecto colateral un incremento en la presin arterial y se asoci con una ma-
yor mortalidad. Los nuevos inhibidores de PTEC, como el anacetrapib y el dalcetrapib, no
han mostrado esos efectos colaterales. Los dos inhibidores de PTEC que estn todava en
desarrollo son el anacetrapib y el evacetrapib, que han producido reducciones del colesterol
LDL entre 30% y 35% as como un incremento dramtico del colesterol HDL. Todava no
est claro si el incremento del HDL colesterol, por medio de inhibidores de PTEC, produ-
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 67
ce una reduccin del riesgo cardiovascular. Por el momento se realiza una prueba llamada
REVEAL con alrededor de 30 000 personas para demostrar los resultados cardiovasculares
positivos. Con los agonistas combinados PPAR alfa y gama se tratan simultneamente tras-
tornos del metabolismo de lpidos y de la glucosa (insulinoresistencia); algunos de estos
frmacos (tesaglitazar, muraglitazar), debido a los efectos colaterales (nefropata), no fueron
aprobados; sin embargo, otras molculas (aleglitazar) continan en desarrollo.
En enero del 2014, se aprob el mipomersen sdico (Kynamro) para el tratamiento de la
hipercolesterolemia familiar homocigota, convirtindolo en la primera terapia a partir de la
de sntesis de cidos nucleicos, aprobada en quince aos.
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DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 69
La mayora de pacientes consiguen las metas de tratamiento con las opciones farmaco-
lgicas descritas. Sin embargo, en unos pocos pacientes estas medidas son insuficientes y
requieren otras modalidades teraputicas. Se deben distinguir las siguientes situaciones:
El paciente presenta una severa hiperlipoproteinemia y a pesar de
responder a la terapia, no alcanza las metas de tratamiento
El paciente no tolera la medicacin y, por lo tanto, no alcanza las
metas de tratamiento
Los valores de lpidos no mejoran y, por ende, el paciente no consi-
gue las metas teraputicas a pesar de tomar regularmente la medi-
cacin
Esta forma de terapia combinada fue usada por muchos aos en pacientes con hipercoles-
terolemia LDL severa, cuando la terapia nicamente con estatinas no conduce a las metas de
tratamiento. La adicin de ligadores de sales biliares a la terapia con estatinas conduce a una
reduccin adicional de 10 a 20% en el colesterol LDL. De esta manera, una combinacin de
80 mg. de lovastatina y 20 g. de colestipol puede disminuir el colesterol LDL en un 54% y si
la lovastatina se combina con 16 grs. al da de colestiramina, la reduccin puede ser mayor
al 61%. Igualmente, 40 mg. de pravastatina combinada con 24 grs. de colestiramina produce
una reduccin en el colesterol LDL de 55%. La nueva resina ligadora colesevelam, con me-
nos efectos colaterales, produce resultados similares. De todas formas, la combinacin de es-
tatinas con ligadores de sales biliares es poco tolerada, en comparacin con la combinacin
con un inhibidor de la reabsorcin de colesterol.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 71
En caso de que se haga la terapia combinada, la estatina debera tomarse por lo menos
una hora antes o cuatro horas despus de la resina ligadora de sales biliares. En la prctica,
se considera que la resina ligadora se debe tomar con las comidas mientras que la estatina,
a la hora de acostarse.
En razn de que el cido nicotnico y su derivado, la niacina, ante todo disminuyen las
concentraciones elevadas de triglicridos e incrementan el colesterol HDL, la combinacin
de niacina con una estatina puede ser muy til en pacientes con hiperlipoproteinemia mixta
severa. Esta combinacin produce una reduccin del colesterol LDL en 25 a 44%; de los tri-
glicridos, en un 30 a 36%, y un incremento del colesterol HDL de un 36%. El efecto lipdico
depende sobre todo de la dosis de estatina; la adicin de cido nicotnico ocasiona un des-
censo adicional del colesterol y triglicridos en un 20%, as como un incremento del HDL
colesterol en 20%. Esta combinacin podra ser tambin til en pacientes que, junto a una
hipercolesterolemia LDL presentan una elevacin de la lipoprotena (a).
La rabdomiolisis tambin se ha observado con el uso combinado de una estatina con
cido nicotnico, aunque no se ha demostrado en estudios clnicos. La combinacin estati-
na-niacina constituye una opcin teraputica en pacientes de alto riesgo con una hiperlipo-
proteinemia mixta. Como pacientes de alto riesgo se considera a los pacientes con ateros-
clerosis demostrada o tambin pacientes con diabetes con factores de riesgo adicionales. En
ellos, si ya estn en tratamiento con una estatina y en quienes el colesterol LDL, HDL y/o los
triglicridos no estn en la meta, se puede considerar una combinacin con niacina.
Se ha demostrado tambin que la combinacin estatina-niacina influye favorablemente
en el engrosamiento de la ntima media; sin embargo, como ya se ha mencionado, el estudio
con niacina ER sin laropiprant (AIM-HIGH) fue interrupido 18 meses antes de lo planifi-
cado, en razn de que se evidenci que una alta dosis de niacina de liberacin prolongada
junto con estatina no demostr un beneficio adicional a la estatina sola en la reduccin de
los eventos cardiovasculares; adicionalmente, se observ de forma inexplicable un ligero in-
cremento en la incidencia de stroke isqumico en el grupo asignado a altas dosis de niacina
de liberacin sostenida, mientras que en el estudio (HPS2-Thrive), realizado en personas
con enfermedad vascular aterosclertica, la adicin de niacina de liberacin extendida con
laropiprant a una terapia hipolipemiante con estatina no redujo de forma significativa el
riesgo de eventos vasculares mayores y aument el riesgo de eventos adversos serios, entre
estos alteraciones en el control metablico en pacientes diabticos.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 73
El efecto diferente entre las estatinas sobre el metabolismo lipdico (reduccin del coles-
terol LDL) y los fibratos (reduccin de los triglicridos e incremento del colesterol HDL)
justifica una combinacin de ambos frmacos hipolipemiantes, especialmente en casos de
dislipoproteinemia severa; en estos casos, la combinacin produce una disminucin del co-
lesterol total de entre 27 y 38%; del colesterol LDL, entre 28 y 42% y de los triglicridos, de 45
a 57%, con un incremento del colesterol HDL de 8 al 27%. De todas maneras, con la terapia
con estatinas, la adicin de un fibrato normalmente no produce un descenso adicional del
colesterol LDL aunque s un mayor descenso de los triglicridos. Esta combinacin debe
usarse con mucha precaucin debido al riesgo de presentar efectos musculares colaterales
(particularmente rabdomiolisis); este riesgo se puede dar tambin con la monoterapia con
estatina o fibrato aunque en menor grado que con la combinacin.
Hay que indicar, sin embargo, que en estudios clnicos que evalan la combinacin de
estatina con fibrato, la miopata fue raramente descrita y la rabdomiolisis no se present
en ningn caso. Esta discrepancia entre los casos observados en la prctica clnica diaria y
la falta de reportes en estudios clnicos puede deberse a dos causas: a) este efecto colateral
puede ser tan raro que simplemente no se lo observ en los estudios clnicos; b) quizs lo
ms probable es que los pacientes en los estudios clnicos estn usualmente ms saluda-
bles, mejor informados y probablemente toman menos medicamentos y son ms vigilados.
Adems, se observan estrictamente las contraindicaciones para la terapia de combinacin
(particularmente, insuficiencia renal). En resumen, la combinacin de una estatina con un
fibrato parece ser segura si se toman en cuenta los siguientes puntos:
La terapia solo se debe utilizar en pacientes que no responden a las modificaciones
de estilo de vida y a la monoterapia con estatina o fibrato.
La combinacin con gemfibrozilo debe omitirse, ya que ha sido el fibrato ms re-
portado para el desarrollo de rabdomiolisis.
Las estatinas, fluvastatina y pravastatina, deberan usarse preferencialmente, ya que
estas estatinas raramente se han reportado en el desarrollo de rabdomiolisis.
Esta combinacin no debe usarse en pacientes con funcin renal alterada.
El paciente debe estar informado con respecto a los posibles efectos colaterales y
debe reportarse inmediatamente a su mdico en caso de dolores musculares.
74 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
Figura 5.1: Efecto de terapia de combinacin (estatina ms fibrato) sobre los lpidos en pacientes con hiperlipoproteinemia
combinada. Las estatinas principalmente inducen a una reduccin del colesterol LDL; la adicin de un fibrato resulta en un
incremento del colesterol HDL y una reduccin de los triglicridos. Murdock DK et al. Am Heart J 1999; 138:151-155.
Debido a los buenos datos, las estatinas constituyen la terapia lipidolgica bsica, por lo
tanto, las combinaciones sin estatinas son raras, pero pueden usarse en pacientes con hiper-
trigliceridemia severa o con intolerancia a las estatinas.
La combinacin de ezetimibe con fibrato, comparada con la monoterapia con fenofibra-
to, da como resultado una mayor reduccin del colesterol LDL y triglicridos, as como un
incremento del colesterol HDL. Esta combinacin puede ser usada en pacientes con hiperli-
poproteinemia combinada e intolerancia a las estatinas.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 75
En cuanto a la combinacin de fibrato con cido nicotnico, aunque esta ha sido evaluada
en un estudio clnico (Estudio Estocolmo de prevencin secundaria de enfermedad car-
daca isqumica) es muy poco utilizada. Constituira una posible combinacin en casos de
hiperlipoproteinemia mixta severa e intolerancia a las estatinas o en pacientes con hipertri-
gliceridemia severa, si otras formas de terapia no producen una reduccin suficiente de los
triglicridos.
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5.4.7 Afresis
En la mayora de pacientes con dislipoproteinemia, los cambios del estilo de vida y/o
la farmacoterapia son suficientes para alcanzar las metas de tratamiento. En una pequea
minora de pacientes con aterosclerosis y, usualmente una excesiva hiperlipoproteinemia,
se deben usar opciones alternativas de tratamiento. La afresis regular es la ms importante
modalidad de tratamiento invasivo para disminuir las concentraciones incrementadas de
colesterol LDL y de lipoprotena (a).
La eliminacin extracorporal de las lipoprotenas fue descrita por primera ocasin en
1975. Desde 1980, se han usado mtodos especficos para eliminar las lipoprotenas aterog-
nicas del plasma y se ha demostrado que esta terapia disminuye la tasa de eventos coronarios
en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota y mejora la tasa de supervivencia.
La afresis de LDL es una terapia invasiva y costosa; la indicacin debe, por tanto, valorar-
se de forma individual. Se debe considerar una afresis en las siguientes situaciones:
La enfermedad se caracteriza por una falta de receptores funcionales de LDL. Los pacien-
tes usualmente tienen concentraciones de colesterol LDL > 600 mg/dl con aterosclerosis
severa y muerte en las primeras tres dcadas.
A travs de una afresis de LDL, realizada regularmente (en combinacin con la ma-
yor dosis posible de estatina y resinas ligadoras de sales biliares y/o terapia con ezetimibe),
puede mejorar de forma considerable la supervivencia en estos pacientes. Existen reportes
disponibles de casos de pacientes tratados por ms de veinte aos con este procedimiento.
78 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
b) Otras formas de hipercolesterolemia LDL con colesterol LDL > 130mg/dl, a pesar
de la mxima dosis farmacolgica en pacientes con enfermedad coronaria.
Estos son usualmente pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Sin embar-
go, no todos los pacientes que renen los criterios ya mencionados son candidatos para la
afresis LDL regular. Otros factores determinan qu pacientes son eventualmente tratados.
Algunos factores relevantes son la edad del paciente, la relacin LDL/HDL colesterol, la
elevacin concomitante de la lipoprotena (a), la progresin de la aterosclerosis y posible-
mente tambin el hecho de que el paciente, a pesar de una dosis alta de estatinas, todava
tiene un nivel elevado de colesterol LDL o si presentan intolerancia a las estatinas. Las re-
comendaciones de la afresis en tales pacientes estn basadas en resultados de estudios no
controlados, junto con dos estudios controlados, que demuestran que la afresis de LDL,
junto con la terapia medicamentosa, es ms efectiva que una terapia medicamentosa sola
para detener la progresin de la enfermedad coronaria.
La afresis de LDL es la nica forma de terapia por la cual las concentraciones elevadas de
lipoprotena (a) pueden disminuir de forma significativa. La elevacin de Lp (a) debe cons-
tituir un factor predominante de riesgo y debera ser > 60 mg/dl. Adicionalmente, la enfer-
medad coronaria debe mostrar signos de progresin a pesar del tratamiento ptimo de otros
factores de riesgo. Un anlisis retrospectivo demostr que el nmero de eventos cardiovas-
culares, luego del inicio de la LDL afresis desciende dramticamente (en comparacin al
perodo previo a la afresis en un 70 a 90%), lo cual justifica su realizacin en este contexto.
Aunque las lipoprotenas ricas en triglicridos pueden ser aterognicas, la afresis regular
no es til en tales pacientes. Las lipoprotenas ricas en triglicridos pueden ser eliminadas
por afresis; sin embargo, como tienen una vida media plasmtica corta, luego de uno o
dos das de la afresis, las concentraciones plasmticas vuelven a sus valores originales. Esto
significara que el procedimiento de afresis debera realizarse a diario o cada dos das para
reducir verdaderamente la concentracin de triglicridos. Adems, la hipertrigliceridemia
responde de mejor manera a los cambios del estilo de vida que la hipercolesterolemia de
LDL.
En pacientes con hipertrigliceridemia severa y pancreatitis aguda, la plasmafresis podra
estar indicada para reducir de forma aguda la concentracin de triglicridos, en contraste
con la afresis regular, la plasmafresis se realiza usualmente solo por una ocasin.
Con este principio de unin a anticuerpos, se consigue una extrema especificidad: el HDL,
inmunoglobulinas, alfa 2 macroglobulinas, fibringeno y otras macromolculas se eliminan
en muy pequeas cantidades. Con este procedimiento pueden tratarse de forma eficiente los
pacientes con colesterol LDL muy elevado. La lipoprotena (a) se reduce al mismo nivel que
el colesterol LDL. Una pequea reduccin en el colesterol HDL se relaciona a la dilucin
luego de la afresis; el colesterol HDL retorna a los valores basales dentro de 24 horas.
La concentracin de fibringeno en el plasma tambin disminuye en forma ligera, inme-
diatamente luego de la afresis, pero retorna a los valores de inicio dentro de horas, lo cual
tambin se atribuye a la dilucin.
En varios estudios se ha demostrado que la reduccin en la concentracin de LDL coleste-
rol, por medio de inmunoafresis, puede retardar la progresin de la enfermedad coronaria.
Algunas publicaciones describen incluso una reduccin de las lesiones aterosclerticas en
las arterias coronarias y carotdeas.
Un aspecto interesante de la inmunoadsorcin corresponde a la posiblidad de emplear di-
ferentes anticuerpos contra autoanticuerpos o inmunocomplejos. Se han realizado estudios
piloto en personas con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico y en cardiomiopata dilatativa.
5.4.8 Plasmafresis
Con este procedimiento pueden removerse efectivamente del plasma las macromolculas,
incluyendo las lipoprotenas. En el pasado, la plasmafresis se utiliz para tratar la hiperco-
lesterolemia LDL severa. En la actualidad, este tratamiento no selectivo se ha reemplazado
por la afresis, que reduce el colesterol LDL sin eliminar otras macromolculas. En lipido-
loga, la plasmafresis se usa nicamente para tratar a pacientes con sndrome de quilomi-
cronemia severo; por ejemplo, se emplea cuando existe una hipertrigliceridemia severa que
puede llevar a una pancreatitis.
La manifestacin ms seria de una hipertrigliceridemia severa es la pancreatitis aguda;
esta complicacin se puede presentar cuando los triglicridos plasmticos se incrementan
en > 1000 mg/dl. Se cree que el aumento de la viscosidad en el plasma y la sangre total oca-
siona un incremento en la agregacin eritrocitaria, lo cual relaciona la quilomicronemia con
la pancreatitis aguda. El diagnstico de esta forma de pancreatitis suele ser difcil, ya que la
determinacin de amilasa en el suero y la orina puede ser normal (porque la hipertrigliceri-
demia interfiere con la determinacin de las concentraciones de amilasa). En casos tpicos,
los pacientes sufren de pancreatitis recurrente; la enfermedad puede conducir incluso a una
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 81
pancreatitis necrotizante y ser mortal. Los sntomas adicionales son: dolor abdominal cr-
nico, xantomas eruptivos, un sndrome similar al sndrome del tnel del carpo, neuropata
perifrica, prdida de memoria, demencia, disnea; entre los hallazgos clnicos, se encuentran
frecuentemente la hepatoesplenomegalia y la lipemia retinalis.
En los hallazgos macroscpicos, el plasma es lipmico y la concentracin de triglicridos
usualmente es > 2000 mg/dl; se encuentra la hemoglobina baja, la pO2 tambin es baja, la
bilirrubina se eleva, el sodio srico es bajo y se observa una alteracin de la funcin tiroidea.
La terapia de eleccin del sndrome de quilomicronemia y pancreatitis exudativa aguda es la
plasmafresis. Con ayuda de esta, los triglicridos se reducen en un 70 a 80% en dos horas.
Las medidas dietticas y los medicamentos hipolipemiantes no son de mayor utilidad en
el tratamiento agudo, ya que con estas medidas los triglicridos plasmticos recin descien-
den luego de algunos das o semanas. Lennertz describe el caso de una paciente embarazada,
con hipertrigliceridemia familiar, que desarroll pancreatitis aguda durante la semana 31
del embarazo y en quien se realiz una plasmafresis. Antes de la plasmafresis la concen-
tracin de triglicridos fue de 9 410 mg/dl; despus de un litro de plasmafresis, los triglic-
ridos disminuyeron a 3 815 mg/dl. Generalmente es necesaria solo una plasmafresis para
disminuir eficientemente las concentraciones elevadas de triglicridos. En casos de valores
extremadamente elevados de triglicridos, puede ser necesario llevar a cabo una segunda
plasmafresis. Este procedimiento puede prevenir la progresin de pancreatitis necrotizante
que se asocia a una elevada mortalidad.
La profilaxis a largo plazo de la hipertrigliceridemia familiar se basa en una dieta pobre en
grasa y la prescripcin de fibratos. Los cidos grasos omega 3 reducen la secrecin de VLDL
del hgado. En estudios clnicos se ha demostrado que los cidos grasos omega 3 pueden
producir una reduccin de los triglicridos y de los quilomicrones. Igualmente, disminuyen
la viscosidad en el plasma y en la sangre total, as como la agregacin de eritrocitos, lo cual
mejora la macro y microcirculacin.
La plasmafresis regular no se recomienda como prevencin primaria en pacientes con hi-
pertrigliceridemia severa y pancreatitis recidivante. Piolot et. al. Describe pacientes, en quie-
nes por 32 y 38 meses respectivamente se llev a cabo la plasmafresis cada cuatro semanas.
Aunque la concentracin de triglicridos disminuy en un 70% en promedio, los episodios
de pancreatitis aguda todava se produjeron en situaciones de descontrol (consumo de alco-
hol, comidas grasosas, entre otros).
82 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
BIBLIOGRAFA
En el pasado se usaron tres procedimientos quirrgicos para las formas severas de la hi-
percolesterolemia familiar: bypass ileal, shunt porto cava y transplante heptico. Debido
a la disponibilidad actual de frmacos muy efectivos y bien tolerados y la posibilidad de
reducir el colesterol LDL con afresis, estas modalidades quirrgicas estn ms en desuso.
asociadas a la terapia gnica y no est claro si se realizar un estudio clnico para la terapia
gnica en los prximos aos.
Gen Efecto
En ratones deficientes en el receptor LDL la expresin adenoviral mediada del
Receptor LDL
receptor de LDL tiene solo un pequeo efecto reductor de lpidos
BIBLIOGRAFA
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Se habla de una hipercolesterolemia LDL aislada cuando el valor del colesterol LDL se
encuentra por encima de los valores normales y al mismo tiempo, el colesterol HDL y los
triglicridos se encuentran en valores normales. El prototipo de la hipercolesterolemia LDL
aislada es la hipercolesterolemia familiar (defecto del receptor LDL).
Como se mencion en el punto 5.1, las modificaciones en el estilo de vida juegan un papel
menor en el tratamiento de la hipercolesterolemia LDL aislada. Las modificaciones en el es-
tilo de vida pueden reducir el colesterol LDL solo hasta cierto lmite (usualmente no ms de
5 a 10%) y pueden incrementar el colesterol HDL en un 30%. En conjunto, esto ocasiona una
mejora significativa en la relacin LDL/HDL. El efecto de las modificaciones en el estilo de
vida sobre el metabolismo lipdico se puede valorar luego de dos a tres meses.
En pacientes con aterosclerosis demostrada (especialmente ECV), se debera empezar con
terapia medicamentosa, si simultneamente se inician modificaciones en el estilo de vida, se
produce una mejora significativa en el perfil lipdico, con lo cual se puede reducir la dosis de
estatina. Primeramente, en pacientes con niveles elevados de colesterol LDL y aterosclerosis
demostrada, se debe implantar una terapia con estatinas, iniciando con una dosis interme-
dia; en general, no existe mayor motivo para comenzar con la dosis ms alta. Adicionalmen-
te, con dosis ms bajas, la incidencia de los efectos colaterales es menor. Si esta terapia inicial
no produce la consecucin de las metas del tratamiento despus de aproximadamente seis
semanas, se pueden seguir las tres estrategias siguientes:
Incrementar la estatina a la mxima dosis posible y cambiar a una estatina ms
potente, como atorvastatina o rosuvastatina.
Seguir una terapia de combinacin con inhibidores de la reabsorcin de colesterol
(ezetimibe).
Aplicar la terapia de combinacin con resinas ligadoras de sales biliares.
En pocos casos se puede realizar una combinacin de estatina con cido nicotnico; sin
embargo, no se consigue una mayor reduccin del colesterol LDL que al combinar estatina
con ezetimibe. Si con la combinacin estatina + ezetimibe o estatina + resinas ligadoras de
sales biliares no se llega a la meta, se puede intentar con una triple combinacin (estatina con
ezetimibe y resina ligadora de sales biliares).
88 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
Si todas estas modalidades teraputicas no llevan a las metas propuestas para la reduccin
del colesterol LDL, podra ser una buena opcin la afresis de LDL, especialmente en pa-
cientes con aterosclerosis. Al iniciar la LDL afresis, los frmacos hipolipemiantes deberan
continuarse. Esto puede permitir extender los intervalos entre las afresis. Adicionalmente,
pueden ser tiles los efectos pleiotrpicos de las estatinas.
Si existe intolerancia a las estatinas (sin incremento de la creatinquinasa o de las pruebas
de funcin heptica), en primer lugar se debera cambiar de estatina. Si las otras estatinas
tampoco se toleran, se debera combinar la mnima dosis de estatina con ezetimibe o con re-
sinas ligadoras de sales biliares. Si incluso la mnima dosis de estatina no se tolera, se puede
realizar la monoterapia con ezetimibe o resina ligadora.
En cuanto a la eficacia reductora de los eventos cardiovasculares, como ya se mencion,
el estudio IMPROVE-IT demostr una pequea pero significativa diferencia en la inci-
dencia de desenlaces cardiovasculares en el grupo que recibi la terapia de combinacion de
ezetimibe + simvastatina versus la simvastatina sola. Alternativamente, se pueden utilizar
fibratos o cido nicotnico, aunque el efecto reductor de estos frmacos es limitado (hasta
-20% con niacina, menos con fibrato).
Si con la terapia a base de estaninas se presentan molestias musculares, con elevacin de
la CK, se debe suspender el medicamento hasta esperar una normalizacin de la CK. Luego
se puede intentar, dependiendo de la situacin clnica, con otra estatina (especialmente pra-
vastatina o fluvastatina) en dosis bajas. Si vuelve a presentarse el incremento de la CK con
molestias musculares, definitivamente la terapia con estatinas debe evitarse.
Se busca, para el futuro, el desarrollo de nuevos agentes, ya sea para aadirlos a las dosis
bajas de estatinas o para reemplazar las estatinas en pacientes que no las toleran; unos de es-
tos frmacos, que se muestran prometedores en ciertas pruebas clnicas, son los inhibidores
de PCSK9: esta es una protena que desactiva al receptor de LDL una vez terminado su ciclo;
la idea es que con un inhibidor de PCSK9 se prevenga la degradacin del receptor de LDL
y se amplifique el efecto de la estatina. Esto ha llevado a una reduccin de 50% a 70% en el
colesterol LDL en adicin a la terapia con estatinas. Por el momento, se estn realizando dos
pruebas clnicas con el uso de esta clase de frmacos.
Si el tratamiento con estatinas produce un incremento en la CK menor a cinco veces el
lmite mximo, sin molestias musculares acompaantes, se debe realizar una estrategia de
espera y observacin; no obstante la CK debe ser controlada regularmente (cada dos o tres
meses).
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 89
Las fallas reales en el tratamiento con estatinas son raras. En estos casos, se debe compro-
bar tanto el cumplimiento del tratamiento en el paciente como el diagnstico de la hiperco-
lesterolemia de LDL. Posiblemente, se trata de una hipertrigliceridemia y la terapia con esta-
tinas se empez sobre la base del colesterol total elevado. La enfermedad colestsica heptica
puede estimular la hipercolesterolemia de LDL. Este colesterol, sin embargo, no representa a
las partculas LDL que contienen apo B, sino a las lipoprotenas anormales (LpX), las cuales
flotan en la fraccin de LDL densa y cuya concentracin no est influida por las estatinas.
6.2 Hipertrigliceridemia
Se la define como la elevacin del colesterol LDL con una elevacin simultnea de los tri-
glicridos y una disminucin del colesterol HDL. El prototipo para la hiperlipoproteinemia
combinada es la dislipoproteinemia diabtica. Esta dislipoproteinemia es un componente
integral de la insulinoresistencia y se complica por medio de la hiperglicemia. Los cambios
del metabolismo lipdico son de importancia trascendental en el proceso aterosclertico en
los diabticos y, por lo tanto, deben ser tratados eficientemente (Metas: acpite 4.4). En los
diabticos se debe tambin conseguir un ptimo control glucmico para optimizar el control
lipdico.
En la hiperlipoproteinemia combinada, la hipertrigliceridemia responde de mejor ma-
nera a las modificaciones nutricionales y de actividad fsica, en tanto que el colesterol LDL
responde en menor intensidad. Sin embargo, es preferible en principio una terapia no far-
macolgica, excepto en los pacientes con aterosclerosis demostrada. En ellos se debe iniciar
una terapia farmacolgica con el diagnstico de aterosclerosis. Esta puede modificarse con
el transcurso del tiempo.
Si las modificaciones en el estilo de vida no llevan a la meta teraputica, se debe empezar
con una estatina. Si con esta medida no se llega al objetivo, se puede realizar una terapia de
combinacin (acpite 5.3). Algunas combinaciones interesantes son estatina con cido nico-
tnico, fibrato con niacina, fibrato con ezetimibe y estatina con fibrato. Las resinas ligadoras
de sales biliares no deben utilizarse en esta situacin, ya que pueden llevar a elevaciones de
los triglicridos.
Los pacientes de alto riesgo, con hiperlipoproteinemia combinada, son los tpicos pacien-
tes para una terapia combinada. En razn del efecto sobre los lpidos y los reportes de datos,
la combinacin ms importante es de una estatina con niacina, especialmente cuando el
colesterol LDL, a pesar de la terapia con estatinas, no llega al objetivo. Si el colesterol LDL se
encuentra en la meta con la terapia de estatinas y el paciente presenta hipertrigliceridemia,
puede utilizarse alternativamente un fibrato. Si la terapia combinada no lleva al objetivo, se
debe pensar en una afresis en pacientes con ECV e hipercolesterolemia LDL.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 91
Las reducciones aisladas del colesterol HDL son raras. En la mayora de pacientes con co-
lesterol HDL bajo, se encuentra presente la hipertrigliceridemia o una hiperlipoproteinemia
combinada. El colesterol HDL se puede incrementar en un 30% con el incremento de la ac-
tividad fsica. Si no se alcanza un aumento de importancia, se recomienda, en primer lugar,
una estatina. Si los triglicridos se encuentran simultneamente elevados, se puede utilizar
un fibrato. En casos de duda, las estatinas son preferibles, ya que mejoran la relacin LDL/
HDL. En pacientes con evidente aterosclerosis se puede emplear la combinacin estatina
con niacina.
BIBLIOGRAFA
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94 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
7. SITUACIONES ESPECIALES
7.1 Nios
Al igual que en los adultos, las dislipoproteinemias deberan ser clasificadas como hiper-
colesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipoproteinemia combinada. Sin embargo, en los
nios se emplean otros puntos de corte; no existen resultados de estudios para establecer los
valores de referencia en nios; por lo tanto, los puntos de corte utilizados se basan en per-
centiles de una poblacin saludable. De esta manera, un colesterol LDL < 75 th se considera
aceptable; entre 75 th y 94 th limtrofe y > 95 th elevado (tabla 7.1).
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 95
Elevado/reducido
130 100 130 < 40 < 35
(HDL)
Los lmites indicados para el colesterol LDL y los triglicridos corresponden al percentil
75 th y 95 th, respectivamente. Los niveles de colesterol HDL corresponden a los percentiles
de nios saludables, de 15 th y 5 th, respectivamente.
Igual que en los adultos, en los nios con casos de dislipoproteinemia, se debe excluir, en
primer lugar, una dislipoproteinemia secundaria. (Causas: tabla 3.5, cap. 3). Si en un nio
existe una dislipoproteinemia primaria, las modificaciones del estilo de vida (dieta y acti-
vidad fsica), as como la normalizacin del peso, son las modalidades de tratamiento ms
importantes. Con estas medidas se consigue una reduccin del colesterol LDL de un 10 al
15%; la hipertrigliceridemia puede incluso normalizarse a travs de un buen cumplimiento
diettico (tabla 7.2).
El uso de frmacos en nios se limita a la hipercolesterolemia severa (tabla 7.3). Esta se
presenta, ante todo, en casos de una hipercolesterolemia familiar. En portadores heteroci-
gotos (frecuencia 1:500, actividad del receptor de LDL solo de 50%), el colesterol LDL es
usualmente > 160 mg/dl, con un promedio de 242 50 mg/dl. En portadores homocigotos
(frecuencia 1: 1 000 000, no existe actividad del receptor LDL), los valores de colesterol LDL
son muy elevados (620 160 mg/dl). En esta ltima forma, puede observarse la presencia de
xantomas y manifestaciones de aterosclerosis (enfermedad coronaria, estenosis artica con
aterosclerosis de las coronarias) en menores de diez aos.
96 JOS CASTRO BURBANO, MD. MSc
Como las medidas dietticas tienen muy poca eficacia en la hipercolesterolemia familiar
homocigota, se debera considerar la realizacin de LDL afresis. En el inicio de la adoles-
cencia podra tener sentido una terapia adicional con estatinas. En jvenes con la forma
heterocigota, por medio de dieta y resinas ligadoras de sales biliares, se puede conseguir una
significativa reduccin del colesterol LDL. A partir de los 18 aos (eventualmente luego de
la pubertad) constituyen las estatinas la forma esencial de tratamiento. Un estudio demostr
que la lovastatina, utilizada durante un ao en nios y jvenes de 10 a 18 aos de edad, no
present ningn efecto sobre el crecimiento y el desarrollo. Igualmente, el tratamiento con
simvastatina, pravastatina y atorvastatina ha dado buenos resultados con respecto a la efica-
cia y seguridad en nios y jvenes con hipercolesterolemia severa.
No existen estudios de resultados finales en nios, pero hay resultados positivos para los
parmetros sucedneos. As, en nios de nueve a dieciocho aos, con hipercolesterolemia
familiar, que han sido tratados con simvastatina, se encontr una mejora de la funcin
endotelial; en otro grupo de nios, de 8 a 18 aos con hipercolesterolemia familiar, trata-
dos durante dos aos con pravastatina, se evidenci una regresin del engrosamiento de la
ntima-media. En algunos casos seleccionados (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar
heterocigota severa), se puede considerar la prescripcin de estatina antes de los 18 aos. Los
nios menores de diez aos no deberan de ser tratados con frmacos hipolipemiantes. Las
estatinas y ligadores de sales biliares (colestiramina o colesevelam) constituyen los frmacos
que pueden utilizarse en nios, si el caso lo amerita. Con respecto a ezetimibe, no existen
datos de su empleo en nios; nicamente reportes de casos.
DISLIPOPROTEINEMIAS: ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 97
TERAPIA FARMACOLGICA**
Nios 10 aos (mg/dl) 190 < 130 o menos
7.2 Embarazo
7.2.2.1 Hipertrigliceridemia
macos, se podra discutir el uso de resinas ligadoras de cidos biliares, en razn de que estas
drogas no se absorben y, por lo tanto, no tienen efectos sistmicos. No obstante, interfieren
con la absorcin de vitaminas liposolubles, por lo cual se debe considerar la suplementacin.
Otros frmacos reductores de lpidos o estn contraindicados en el embarazo (estatinas, fi-
bratos, cido nicotnico) o no existen datos clnicos disponibles (ezetimibe). Si una paciente,
sometida a afresis debido a hipercolesterolemia LDL severa, se embaraza, puede continuar
con la terapia; no obstante, debe interrumpirse la terapia simultnea con estatinas.
El hgado es el rgano central del metabolismo de las lipoprotenas. Por lo tanto, no es sor-
prendente que varias enfermedades hepticas ocasionen cambios en el perfil lipdico (tabla
7.5). Es de particular importancia el hecho de que la enfermedad heptica colestsica condu-
ce a un incremento de las lipoprotenas anormales (lipoprotena x), lo que puede malinter-
pretarse como una hipercolesterolemia de LDL (tabla 7.5). Si existe duda de la presencia de
una hipercolesterolemia LDL, en un paciente con enfermedad heptica colestsica, entonces
se debe determinar la concentracin de apo B o de lipoprotena x. Si la apo B es baja, a pesar
de un colesterol LDL elevado, se debe omitir el tratamiento con estatinas y ms bien iniciar
el tratamiento de una colestasis.
Postransplante
heptico
Los pacientes con enfermedad heptica aguda no deberan recibir terapia hipolipemiante,
en tanto que los pacientes que presentan alteraciones en el metabolismo lipdico y en quie-
nes se presenta una enfermedad heptica aguda, deben suspender la terapia medicamentosa.
En pacientes con enfermedad heptica crnica, se debe decidir en forma individualizada
si el beneficio de tratar la alteracin lipdica es mayor al riesgo de incrementar el deterioro
de la funcin heptica. En este sentido, deben considerarse factores como la severidad de la
enfermedad heptica (segn niveles de transaminasas), los valores de los lpidos o la ausen-
cia o presencia de otros factores de riesgo.
La situacin es an ms compleja cuando la dislipoproteinemia y la enfermedad hepti-
ca se encuentran relacionadas. Es el caso tpico de los pacientes con sndrome metablico
o diabetes mellitus tipo 2 e hgado graso o enfermedad heptica no alcohlica. Las dosis
bajas de frmacos hipolipemiantes pueden adminsitrarse luego de realizar una evaluacin
heptica exhaustiva (sonografa, serologa de hepatitis, exclusin de hemocromatosis, etc).
Si el tratamiento no solo mejora los lpidos, sino que tambin ocasiona una mejora en las
pruebas de la funcin heptica, se podra suponer que los valores inicialmente elevados de
las pruebas hepticas estuvieron relacionados con la dislipoproteinemia. De otro lado, si la
funcin heptica se deteriora con el tratamiento, la dosis de los frmacos se debe reducir o
descontinuar el frmaco. Si las pruebas de funcin heptica exceden tres veces el lmite de
lo normal, se aconseja tener mucha discrecin en el empleo de frmacos hipolipemiantes.
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