TEMA MONOGRFICO
PANCREATITIS AGUDA
Tcnicas que contribuyen al diagnstico
de la pancreatitis aguda
L. Aparisi Quereda
Servicio de Hgado y Pncreas. Hospital Clnico de Valencia.
E l diagnstico clnico de la pancreatitis aguda es posible la
mayor parte de las veces. Ms difcil es establecerlo en las
formas leves o con sintomatologa larvada. Para llegar a sentarlo, lo
primero que se precisa es pensar en su posibilidad ante un cuadro
agudo del hemiabdomen superior, y aplicar en breve tiempo los
mtodos de exploracin de que dispongamos: clnicos, de laborato-
rio y roentgenianos. Con estos trminos empezaba el captulo de
Diagnstico de la pancreatitis aguda, pionero en Espaa y ya cl-
sico libro Patologa quirrgica del pncreas de V. Artigas, publica-
do en 19561. Desde entonces, se han modificado significativamen-
te estos medios diagnsticos, pero las bases en las que debe apo-
yarse continan siendo las mismas.
En los ltimos 20 aos se han celebrado diferentes simposios,
donde han sido consensuados los criterios actualmente utilizados
tanto en el diagnstico como en el tratamiento de la pancreatitis
aguda (PA). En el Simposio de Cambridge, en 1983, la PA fue de-
finida como una afeccin que tpicamente presenta dolor abdomi-
nal y habitualmente se asocia a un aumento de enzimas pancreti-
cas en sangre u orina, debido a la inflamacin del pncreas2. En la
Reunin de Atlanta, en 1992, se dividieron las PA, segn su pro-
nstico, en leves y graves sealando las caractersticas de cada una
de ellas3. Finalmente, en la reciente Conferencia de Santorini, en
1997, se puntualizaron diferentes aspectos segn las evidencias
mdicas, sealando que actualmente an puede ser difcil llegar a
un diagnstico exacto en diferentes circunstancias, evaluando los
medios diagnsticos que habitualmente son utilizados4.
El diagnstico de esta afeccin puede ser estudiado bajo dos as-
pectos: diagnstico de la enfermedad propiamente dicha y evalua-
cin de su pronstico. En el presente artculo se tratarn los dife-
rentes aspectos del primer punto, y la evaluacin pronstica ser
tratada en otro captulo.
DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA
En estos momentos aunque, aparentemente, en su forma de pre-
sentacin ms clsica pueda parecer lo contrario, la PA ofrece difi-
cultades para ser diagnosticada con exactitud en otras numerosas
ocasiones. En estudios necrpsicos se ha constatado una alta fre-
cuencia de pancreatitis agudas no diagnosticadas en vida. Imrie, en
una revisin efectuada sobre 11 autores que recogen 839 casos de
fallecimiento por PA, observa que en el 35% de los casos el diag-
nstico no fue realizado hasta la autopsia5. Este autor considera
que la razn de ello ha sido que en numerosas ocasiones no se
consider la posibilidad diagnstica de la PA durante el seguimien-
to clnico de los pacientes, debido fundamentalmente a una pre-
sentacin clnica atpica. As, en los casos que presentaban dolor, el
diagnstico fue realizado mayoritariamente en vida (88%); por el
contrario, cuando los pacientes tenan una presentacin atpica, sin
TABLA I Enfermedades en las que debe plantearse el diagnstico
diferencial de la pancreatitis aguda
Complicaciones del ulcus pptico
Colecistitis aguda
Dolor biliar
leo obstructivo
Trombosis mesentrica
Peritonitis
Diverticulitis clica/perforacin
Inflamacin pleuropulmonar
Infarto de miocardio
dolor o con deterioro en el postoperatorio, el diagnstico fue efec-
tuado mayoritariamente en la autopsia (71%). Adems, la amilasa
srica no fue determinada en la mayora de los casos diagnostica-
dos en la autopsia; en otras ocasiones, era normal o presentaba li-
geras elevaciones, por lo que el diagnstico de PA fue desechado6
(vase ms adelante). Como es de suponer en estos casos, un diag-
nstico preciso y temprano podra modificar favorablemente la
evolucin de estos enfermos al conducir a teraputicas ms espec-
ficas e intensivas.
Ante estos hechos se recomienda en la prctica clnica un alto
nivel de sospecha de PA, especialmente en las urgencias hospitala-
rias donde el dolor abdominal constituye del 7 al 10% de las ur-
gencias mdicas. En general, el cuadro clnico habitual de la PA
con dolor abdominal (95-100%), resistencia epigstrica (95-100%),
nuseas/vmitos (70-90%), febrcula (70-80%), hipotensin (20-
40%), etc., pueden plantear problemas de diagnstico diferencial
con diferentes afecciones (tabla I).
En las formas de presentacin atpica reseadas, las manifesta-
ciones clnicas bajo las que se ha producido la PA han sido el
shock, el coma heptico, el coma diabtico, la hemorragia grave, la
isquemia coronaria, la insuficiencia cardaca o las molestias abdo-
minales vagas7.
De todo ello se deduce el inters de la confirmacin de la sos-
pecha diagnstica mediante las pruebas complementarias, entre
las que destacan la presencia de un incremento de las enzimas
pancreticas en sangre y/u orina, as como las tcnicas de imagen.
MTODOS BIOQUMICOS EN EL DIAGNSTICO
DE LA PA8
La certeza diagnstica de la PA slo se obtiene cuando se confirma
mediante laparotoma o autopsia; por ello, no existe un mtodo de
referencia a la hora de calcular el valor diagnstico de estas prue-
bas en el perodo clnico. En general, se han utilizado mtodos
mixtos clnicos, analticos (de otras enzimas) y/o radiolgicos.
Wolhgemuth, en 1908, propuso un mtodo de determinacin
cuantitativa de las diastasas en sangre, pero no fue hasta 20 aos
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TABLA II Amilasa y lipasa srica en la pancreatitis aguda10
0-1 das 2-3 das
Amilasa total 94% 65%
Lipasa 100% 91%
Tiempo transcurrido tras el inicio de los sntomas. Porcentaje de sujetos con valores
por encima del lmite normal.
TABLA III Sensibilidad diagnstica de diferentes enzimas pancreticas en
el diagnstico de la pancreatitis aguda4
Sensibilidad Especificidad
Amilasa total 67-100%
Amilasa pancretica 67-100%
Lipasa 82-100%
Tripsina 89-100%
Elastasa I 87-100%
ms tarde cuando Elma puso en evidencia su inters diagnstico
en las afecciones pancreticas. Desde entonces, se ha ido generali-
zando el uso de esta enzima, as como de otras de origen pancre-
tico, en el diagnstico de la PA. No obstante, su uso supone una
serie de limitaciones en las siguientes circunstancias: a) la urgencia
diagnstica; b) el difcil clculo de sensibilidad (falta de un patrn
de referencia); c) una especificidad variable segn la enzima anali-
zada; d) las rpidas variaciones que sufre en el curso de la enfer-
medad, y e) los problemas metodolgicos de sus determinaciones.
Todo ello ha hecho que en el transcurso de los aos haya cambia-
do la forma de su uso, conforme se ha avanzado en el conocimien-
to de la enfermedad y en la metodologa analtica. Sin embargo, en
la prctica clnica actual, la vieja amilasa sigue siendo la enzima
ms utilizada, a pesar de sus limitaciones, aunque va dejando paso,
cada vez ms, a otras enzimas (isoamilasa pancretica, lipasa, elas-
tasa I, etc.), ms sensibles y especficas.
Amilasa srica9
La -amilasa es una enzima que hidroliza las uniones -1,4 glicos-
dicas del almidn. En condiciones normales el 65% de la amilasa
plasmtica es producida por las glndulas salivales (isoamilasa S), y
el resto por el pncreas (isoamilasa P). Se considera que la primera
se encuentra, en menores cantidades, tambin en las trompas de
Falopio, pulmn, prstata, lgrimas, sudor y leche humana.
En la obstruccin o en los procesos inflamatorios de las glndu-
las salivales o del pncreas, la amilasa entra directamente en la san-
gre o por va linftica, producindose por ello una hiperamilasemia
en la PA o en la parotiditis.
En la PA, la hiperamilasemia (fundamentalmente por isoamila-
sa P) se inicia a las 1-3 h del comienzo del cuadro clnico. La amila-
sa srica tiene un aclaramiento rpido (vida media de unos 10 h en
humanos) por lo que en las PA leves vuelve a la normalidad en el
plazo de 24-48 h (tabla II), hecho de gran importancia clnica para
poder interpretar los resultados analticos, y que podra explicar,
en parte, las discrepancias sobre su sensibilidad diagnstica.
Del mismo modo, en algunos casos de pancreatitis graves con
resultado de fallecimiento se han constatado valores normales de
amilasemia que podran explicarse por la imposibilidad del pn-
creas necrtico de continuar sintetizando amilasa.
La significacin diagnstica de la hiperamilasemia en pacientes
con dolor abdominal est dificultada por la falta de un criterio de
referencia clnico vlido. Cuando se han utilizado criterios clnicos,
radiolgicos o la determinacin de otras enzimas pancreticas en el
diagnstico, se ha encontrado una hiperamilasemia entre el 67 y
el 100% de los casos11 (tabla III).
Mencin aparte debe hacerse con los valores normales o incre-
mentos leves de la amilasemia en la pancreatitis alcohlica, ya que
puede corresponder a brotes agudos de la pancreatitis crnica12.
Asimismo, en las PA asociadas a hipertrigliceridemia se ha obser-
4-5 das vado una normoamilasemia en la mitad de los casos, debido a un
35% factor inhibidor de la enzima13.
71%
No se ha encontrado relacin entre la gravedad de la PA y el in-
cremento plasmtico de esta enzima. La persistencia del aumento
de la amilasa srica se ha interpretado como indicativo de la pro-
longacin del proceso o de la presencia de complicaciones como el
seudoquiste pancretico u otras colecciones lquidas ricas en en-
zima.
En los casos con dolor abdominal tpico y valores de amilasa s-
85-98%
83-98% rica superiores a tres veces el lmite normal, el diagnstico de PA
82-100% es claro. Valores de amilasa menores plantean mayores problemas
79-83%
79-96% diagnsticos de especificidad. La hiperamilasemia se ha asociado a
urgencias abdominales no pancreticas o extraabdominales, con
frecuencia indistinguibles de la PA, en los siguientes casos14: ma-
croamilasemia (100%), parotiditis (85%), cetoacidosis diabtica
(64%), ciruga abdominal (35%), trombosis mesentrica (33%), ul-
cus pptico complicado (30%), opiceos (35%), tumores (25%),
colecistitis aguda (20%), cirrosis heptica (20%), leo obstructivo
(20%), apendicitis aguda (5%), insuficiencia renal (5%) y otras
afecciones menos frecuentes, como enfermedades ginecolgicas
agudas, rotura esplnica, infarto de miocardio y neumonas.
Amilasa en orina11
En la PA se halla, comnmente, un aumento de la concentracin
de la amilasa en la orina, debido a su incremento plasmtico y a
una disminucin de su reabsorcin tubular. Su utilizacin ha teni-
do y an tiene un gran uso, especialmente porque la hiperamilasu-
ria desciende algo ms tarde que la hiperamilasemia. Las determi-
naciones en orina de 6 o 2 h tienen un valor parecido a las efectua-
das en orina emitida espontneamente, lo que simplifica la
recoleccin.
En pacientes con PA se han encontrado amplias variaciones en
el mismo da, e igualmente se ha encontrado un considerable sola-
pamiento con otras afecciones digestivas. Su mayor valor diagnsti-
co se obtiene cuando su medida se efecta a la vez que en la san-
gre. En general, se acepta que su determinacin aislada no tiene
ventajas sobre la efectuada en sangre y posee ms problemas inter-
pretativos. En los casos con hiperamilasuria con amilasa srica nor-
mal, no explicable, debe pensarse en la posibilidad de la contami-
nacin de la orina con saliva.
De modo poco frecuente, se encuentran casos con hiperamila-
semia persistente, sin aumento de la amilasuria, en individuos asin-
tomticos y sin alteraciones renales, cuyo diagnstico corresponde
generalmente a la macroamilasemia. Esta anomala carece de sig-
nificacin patolgica. Conviene recordar que la macroamilasemia
se ha encontrado en el 0,4% de la poblacin normal y en el 1,4%
de los pacientes hospitalizados. El inters de su diagnstico estriba
en evitar la confusin diagnstica que se puede suscitar, especial-
mente en las situaciones de dolor abdominal agudo. Para ello se
utiliza el test de Levitte, precipitando la macroamilasa, con alto pe-
so molecular, y determinando posteriormente la amilasa
resultante11.
Isoamilasa pancretica
Con el fin de mejorar la especificidad de la amilasa total, se ha va-
lorado la utilidad de la valoracin de la isoamilasa P srica. Aunque
su determinacin mediante cromatografa o electroforesis ha de-
mostrado un buen valor diagnstico, sus condicionantes tcnicos la
hacan poco til en el diagnstico urgente de la PA. Recientemen-
te, se han desarrollado mtodos de determinacin de amilasa pan-
cretica, en los que se inhibe primero la isoamilasa S para luego
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medir la isoamilasa P restante, y donde se han obviado los condi-

TABLA IV Valor predictivo de los resultados de la amilasa y lipasa sricas
cionantes anteriores, pudiendo ser utilizada en el diagnstico de
Amilasa srica Lipasa srica
la PA.
El valor clnico de su medida en sangre han fluctuado de unos Sensibilidad: 83% Sensibilidad: 91%
Especificidad: 90% Especificidad: 93%
autores a otros, con una sensibilidad entre el 67 y el 100% y una
especificidad entre el 83 y 98%4 (tabla III), siendo considerada por Amilasa Lipasa
algunos autores con un mayor valor diagnstico que el de la amila- Prevalencia VPR positivo VPR negativo VPR positivo VPR negativo
sa total15, aunque desde un punto de vista prctico las diferencias 5% 30% 99% 41% 99%
son escasas16. 10% 48% 98% 59% 99%
20% 67% 95% 76% 98%
30% 78% 92% 85% 96%
Clculo del cociente de aclaramiento de amilasa-creatinina 40% 85% 88% 90% 94%
50% 89% 84% 93% 91%
Normalmente la amilasa srica es filtrada por la membrana glome- 60% 93% 78% 95% 87%
rular del rin y reabsorbida en el 75% por el tbulo proximal. En VPR: valor predictivo del resultado.
condiciones normales, existe un paralelismo entre el aclaramiento
de la amilasa y la creatinina. Levitt, en 1969, demostr que en la ngeno-2 en orina por un mtodo inmunocromatogrfico, utilizan-
PA se incrementaba significativamente el aclaramiento de amilasa do anticuerpos monoclonales, que permiten su aplicacin en la
con respecto al de la creatinina, y propuso este cociente como PA. El tripsingeno es una protena especfica del pncreas que se
prueba diagnstica. Tras el inicial entusiasmo se ha demostrado presenta en forma de dos isoenzimas, 1 y 2. El tripsingeno-2 al
que posee una baja sensibilidad y especificidad, por lo que es de contrario que el tripsinogeno-1, cuando desde el pncreas pasa al
poco uso en la actualidad. torrente circulatorio, es filtrado por el glomrulo y reabsorbido po-
co por los tbulos renales, concentrndose en la orina. En la PA, a
Lipasa srica la vez que su concentracin plasmtica aumenta, la reabsorcin tu-
Esta enzima cataliza la hidrlisis de los triglicridos a diglicridos y bular disminuye, por lo que su concentracin en orina es alta. En
cidos grasos. El pncreas es el origen de la mayor parte de lipasa un estudio prospectivo reciente, en sujetos con dolor abdominal
circulante, por lo que la medida de su incremento en la PA ha sus- urgente, ha demostrado una sensibilidad del 94% y una especifici-
citado un gran inters por su especificidad. Aunque es filtrada glo- dad del 95% en el diagnstico de la PA, frente al 83 y al 90%, res-
merularmente, se reabsorbe completamente por los tbulos rena- pectivamente, de la amilasemia21. Los autores lo recomiendan co-
les, sin ser eliminada con la orina. Hasta hace pocos aos su utili- mo test de cribado, en el dolor abdominal, en los servicios de ur-
dad clnica estaba condicionada por la dificultad tcnica en gencia. Sern necesarios nuevos estudios para que confirmen estos
proporcionar resultados rpidos, tiles en el diagnstico de la PA, resultados.
actualmente resueltos.
La lipasa srica permanece ms das elevada que la amilasa en la Valor predictivo de los resultados
PA10 (tabla II), lo que contribuye a una mayor capacidad diagnsti- Adems de la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, es de
ca17. En la actualidad se considera una evidencia probada que su in- gran importancia conocer el valor predictivo de un resultado posi-
cremento en sangre tiene una mayor sensibilidad y especificidad tivo o negativo, entendiendo ste como la probabilidad de que se
que la amilasa4 (tabla III). En sujetos normoamilasmicos con PA d ciertamente la PA o no, segn el resultado de la prueba sea po-
comprobada mediante tomografa computarizada (TC), ms de dos sitivo o negativo. Este valor predictivo va a depender, adems de la
tercios presentaban hiperlipasemia18. En los pacientes con PA etli- sensibilidad y especificidad de cada prueba, de la prevalencia de
ca la lipasa se incrementa ms que la amilasa, que con frecuencia es la PA en la poblacin estudiada (probabilidad preprueba de tener
normal12, hecho que no ocurre en la PA biliar y que se ha intentado PA). As, en un estudio de cribado de la PA entre los sujetos que
aprovechar en el diagnstico de la etiologa de la PA. Se han descri- acuden por dolor abdominal agudo, se puede calcular una preva-
to incrementos de la lipasa en sujetos con dolor abdominal no pan- lencia entre el 5 y el 10%21,22; por contra, en el estudio de casos
cretico, entre el 11 y el 17% de los casos, pero generalmente co- con sospecha de PA la prevalencia de sta puede ser superior
rresponden a elevaciones menores19. Se considera que estos incre- al 30%.
mentos son significativos cuando son superiores a tres veces el El clculo de los valores predictivos de la amilasa y lipasa sri-
lmite normal. Al igual que sucede con la amilasa, el incremento de cas, enzimas actualmente ms utilizadas en el diagnstico de la PA,
lipasa carece de valor para predecir la gravedad de la PA4. se muestra en la tabla IV.
Recientemente se ha recomendado la determinacin simult- Esto obliga a ser cautos en la interpretacin de los resultados de
nea de la amilasa total y la lipasa, especialmente en los casos de va- estas pruebas, ya que en la PA el error diagnstico puede tener
rios das de evolucin, de etiologa etlica o con sintomatologa consecuencias graves, de aqu que tras el estudio clnico y bioqu-
atpica. mico de estos pacientes sea necesario recurrir con frecuencia a las
tcnicas de imagen para confirmar este diagnstico.
Tripsina y elastasa I srica20
Estas enzimas son de origen exclusivamente pancretico y, por
tanto, con gran inters clnico. Varios autores han comprobado que DIAGNSTICO CON LAS TCNICAS DE IMAGEN
poseen un alto valor diagnstico en la PA (tabla III), y persisten
elevadas en sangre durante ms tiempo que la amilasa y la lipasa; Radiografa abdominal
no obstante, su condicionante determinacin mediante RIA o en- La obtencin de una imagen radiogrfica del abdomen es una
zimoinmunoensayo limitan significativamente su utilidad en el prctica preliminar en los casos de sospecha de PA. En la PA pue-
diagnstico urgente, por lo que no se utilizan en estas circuns- de producirse un exudado inflamatorio, irritando o desplazando los
tancias. rganos vecinos, provocando diferentes signos indirectos: a) colon:
Recientemente, se ha descrito un mtodo rpido de cribado signo del corte con espasmo del colon transverso, dilatacin del
mediante tiras reactivas que permiten la determinacin de tripsi- tramo previo y desplazamiento longitudinal del estmago; b) intes-
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tino delgado: con leo local, denominado asa centinela
cuando corresponde al yeyuno, y c) estmago: con des-
plazamiento anterior. En general, son signos poco espe-
cficos, pero esta exploracin colabora en el diagnstico
diferencial de otras afecciones, como la lcera pptica
perforada, infarto mesentrico, ascitis, clculos biliares,
calcificaciones pancreticas y clculos renales, entre
otras.
Radiografa de trax
En la PA puede estar afectado el pulmn, producindo-
se elevaciones diafragmticas, atelectasias basales y de-
rrame pleural bilateral o del lado izquierdo aislado.
Ultrasonografa
Aunque actualmente la ecografa participa de una forma
menor en el diagnstico de la PA, debido a la frecuencia
de exploraciones incompletas, a causa de la interposicin
de gas intestinal, en general puede informar en el primer
momento evolutivo de un aumento del tamao del pn-
creas con prdida de los ecos internos normales. Ade-
ms, en la fase inicial contribuye significativamente al
diagnstico de la etiologa biliar de la PA, con la demos-
tracin de
clculos biliares o de dilatacin del coldoco. Adems,
informa de la presencia o no de ascitis, calcificaciones
pancreticas o seudoquistes previos. En un segundo pe-
rodo permite el seguimiento del tamao de los seudo-
quistes.
Tomografa computarizada3,4
Las imgenes de la TC contribuyen de una forma signifi-
cativa al diagnstico de la PA, especialmente en los casos
de duda diagnstica, con presentacin clnica atpica, en
el abdomen agudo con hallazgo fortuito de hiperamilase-
mia y en la pancreatitis grave.
En la actualidad es recomendable utilizar equipos de
TC helicoidal/espiral para una adecuada exploracin
pancretica, con cortes de 5 mm, y la administracin por
va intravenosa rpida de un adecuado volumen de con-
traste.
Se han descrito como signos de la PA aumento de la
atenuacin del pncreas, aumento del volumen local o
general, irregularidades del contorno con destruccin de
los planos grasos peripancreticos, heterogeneidad del
parnquima, dilatacin de conductos, aparicin de reas
de menos densidad y colecciones lquidas con variable
definicin, tanto en el pncreas como fuera del mismo,
en el saco menor o en los espacios pararrenales; igual-
mente deben sealarse las reas de hipoperfusin tras la
administracin de contraste, midiendo su extensin.
Balthazar propuso una serie creciente de grados de gra-
vedad (de A a E), de acuerdo con la aparicin de estos
signos23.
Se considera que existe una necrosis pancretica
cuando en la TC tras la administracin de contraste se
observan reas hipoperfundidas del parnquima pancre-
tico mayores de 3 cm o superiores al 30% de la
glndula2. La TC constituye una prueba de referencia en
el diagnstico de la necrosis pancretica, con una sensi-
bilidad del 100% (entre los das 4 y 10 de evolucin)4.
En la PA leve el valor diagnstico de la TC disminuye,
y se ha sealado hasta un 20% de casos sin hallazgos.
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Resonancia magntica
Los estudios preliminares efectuados con esta tcnica no han
mostrado ventajas significativas sobre los resultados obteni-
dos con la TC. La posible indicacin en la PA est an por
establecer24.
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