Misin Mdica Cubana

Repblica Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico

Caracas, 10 abril 2010

Gua de prctica clnica para el manejo teraputico de la Neumona Adquirida en la

Comunidad (NAC).

Este gua de tratamiento toma como base la Gua de prctica clnica para el tratamiento de
Neumona Adquirida en la Comunidad, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas realizadas en fuentes de evidencia cientfica
como el Clinical evidence y The Cochrane Library. Toda esta informacin ha sido revisada y
adaptada a las condiciones de la misin mdica Cubana en la Republica Bolivariana de
Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado bsico de
medicamentos de la misin.

Introduccin.
La neumona adquirida en la comunidad es una inflamacin aguda de causa infecciosa del
parnquima pulmonar caracterizada por fiebre, escalofros, tos con expectoracin o no, dolor
pleurtico, taquipnea, evidencias de infiltrado inflamatorio en la imagen radiolgica pulmonar
y de estertores crepitantes a la auscultacin. Segn la OMS constituye la principal causa de
muerte de origen infeccioso en pases subdesarrollados y la cuarta en pases desarrollados
(1, 2).

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la que se adquiere fuera del ambiente

hospitalario por un paciente que no ha sido hospitalizado en los 14 das anteriores a la
aparicin de los sntomas o cuya sintomatologa surge dentro de los primeros 4 das
posteriores a una hospitalizacin. Enfermedad frecuente con una incidencia global de 5-15 /
1000 habitantes/ao, particularmente en los meses de invierno y en las edades extremas de la
vida. La mortalidad en ancianos es de 7-35% en Europa y Norte Amrica en las dos ltimas
dcadas (2). En Cuba, la neumona y la influenza constituyeron la 4ta causa de muerte en el
2008 con 6115 fallecidos y una tasa bruta de 54.4/100 000 habitantes. La razn de tasas por
sexo es de 1:1. Cienfuegos, Granma y Villa Clara fueron las de mayor mortalidad con tasas
brutas de 87.0, 72.7 y 64.8 por cada 100 000 habitantes, respectivamente (3). En los nios, las
neumonas son las principales causas de hospitalizacin y defuncin de los menores de 5
aos de edad en los pases en desarrollo. Existe una incidencia anual de 150,7 millones y
entre 11-20 millones (7% 13%) requieren hospitalizacin (4). En Cuba, en el grupo de 1-4
aos, la influenza y la neumona fueron la 4ta causa de muerte en el 2008 con 12 fallecidos
(tasa de 0.2/10 000 habitantes de esa poblacin). Fue la 5ta causa de muerte en los nios de 4
a 15 aos de edad (9 fallecidos y tasa de 0.6 por cada 100 000 habitantes de 5-14 aos) (3). En
Venezuela en el 2007 la NAC ocup la novena posicin entre las causas de muerte por
enfermedades infecciosas.
Diversos grmenes pueden ocasionarla, pero alrededor del 50% de los casos son causados
por Streptococcus pneumoniae. El Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydophila pneumoniae,
y el Haemophilus influenzae son frecuentes en la NAC leve, menos frecuentes son la
Legionella. Pneumophila y el Staphylococcus aureus (4). Las infecciones por M pneumoniae
son ms comunes en pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidades, mientras que S.
pneumoniae lo es en pacientes ancianos y con enfermedades subyacentes. En alrededor de

1
un 5% de los pacientes con comorbilidades es el H. influenzae el ms comn. La infeccin
por C. pneumoniae, es la 2da causa ms frecuente en pacientes sanos entre 5 y 35 aos de
edad. Los virus de la Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincitial respiratorio ocasionan el
10% de las NAC en adultos (4, 5).

En la poblacin peditrica los virus (sincitial respiratorio, adenovirus, influenza y

parainfluenza), causan hasta el 80 % de las neumonas en menores de 2 aos; recientemente,
el nuevo virus A (H1N1) que puede derivar hacia una neumona grave con riesgo para la vida
del enfermo. El 33,5% de los pacientes que inicialmente presentan una neumona viral se
infecta, secundariamente, con bacterias. Para todas las edades el S. pneumoniae, es la
bacteria ms frecuentemente implicada. El H. influenzae es ms frecuente en menores de 2
aos y M. pneumoniae y C. pneumoniae en mayores de 5 aos. No obstante, el germen causal
no se logra determinar en el 30 60% de los casos y suele ser difcil distinguir por la clnica,
el origen etiolgico (6).

Los factores de riesgo sealados son: edades extremas de la vida, hbito de fumar (riesgo
doble de padecer neumona severa), alcoholismo, asma bronquial, inmunosupresin,
enfermedades del corazn, enfermedades pulmonares (EPOC), personas institucionalizadas,
post esplenectoma y malnutricin. Lo es tambin el uso de antibiticos betalactmicos,
macrlidos o de quinolonas en los 3 meses previos a la infeccin, por el riesgo de desarrollar
resistencia bacteriana, (7).
En la infancia los factores de riesgo para el desarrollo de neumona incluyen: prematuridad,
no recibir lactancia materna, malnutricin, bajo nivel socioeconmico, asistencia a jardines
de infancia u otras instituciones infantiles, exposicin pasiva al humo de tabaco, infecciones
respiratorias recurrentes en el ao anterior y antecedentes de episodios de sibilancias o de
otitis media (6).

El diagnstico de la NAC se sospecha por las manifestaciones clnicas y se confirma con un

Rx de trax. Se han descrito 2 formas clnicas: la tpica (fiebre, dolor costal, escalofros y tos
productiva) que se relaciona con la etiologa neumoccica y la atpica (comienzo gradual, tos
no productiva, cefalea, malestar general, etc) que es causada por virus o bacterias
intracelulares. Desde el punto de vista radiolgico, al inicio el Rx demuestra algn tipo de
infiltrado inflamatorio, pero en general no hay ningn hallazgo que distinga una infeccin de
otra, aunque se ha determinado un patrn alveolar tipo bacteriano (consolidacin lobar y
broncograma areo) y uno intersticial tpico de etiologas virales y grmenes atpicos
(hiperinsuflacin, infiltrados peribronquiales, atelectasias y adenopatas hiliares). Luego de
establecido el diagnstico clnico radiolgico de la NAC se debera conocer el agente
etiolgico; sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las investigaciones
microbiolgicas son bajas y estas, a menudo, no contribuyen al manejo inicial de la NAC. Es
por ello, que los intentos de identificar un germen no se indican de manera sistemtica,
aunque se hacen excepciones en pacientes graves, con mala evolucin, pacientes
inmunodeprimidos y en los que se sospeche un germen resistente. La realizacin del estudio
etiolgico no debe, por ninguna razn, retrasar el inicio del tratamiento antibitico (8). (Rec.
B).

Los objetivos del tratamiento son:

1. aliviar la sintomatologa.
2. Reducir la mortalidad.
3. Curar clnicamente la infeccin.

2
 4. El retorno del paciente a sus actividades normales.
5. Prevenir la recurrencia y las complicaciones, as como minimizar la aparicin de
reacciones adversas al tratamiento.

Medidas preventivas
Estas se utilizan para disminuir la incidencia de la NAC, como por ejemplo: Vacunacin vs H.
influenzae tipo B: se recomienda en todos los nios (5, 8, 9). (Rec. A). Vacunacin
antineumoccica: recomendada en nios de alto riesgo mayores de 2 aos (asplenia,
disfuncin esplnica o sicklemia) (9). (Rec. A). Se aconseja tambin en todas las personas
mayores de 65 aos. Altamente recomendada en pacientes inmunocomprometidos o con
antecedentes de asplenia, disfuncin esplnica o sicklemia; as como en aquellos con
enfermedades crnicas cardiovasculares o pulmonares, cirrosis, alcoholismo, enfermedad
renal crnica, diabetes y fumadores. La vacuna antineumoccica de polisacridos en uso es
considerada segura y protege contra el 85 y 90% de los serotipos que causan infeccin
neumoccica invasiva (10) (Rec. B).
Vacunacin contra Influenza: recomendada anualmente en nios de alto riesgo
(enfermedades crnicas cardacas o pulmonares, diabetes, cncer, inmunodeficiencias o
anemia). Debe recibirla todo adulto con enfermedades crnicas cardacas o pulmonares,
diabetes, cncer, inmunodeficiencias o anemia y/o fumador. En el personal de salud
continuamente en contacto con estos grupos de riesgo y en adultos mayores de 65 aos
debe ser indicada. La vacunacin anual, antes de la temporada de influenza, constituye el
mtodo principal de prevencin frente a la influenza y sus complicaciones (10) (Rec. B). Se
requiere mantener las medidas de prevencin e higiene, como: lavado frecuente de las
manos, no llevarse los dedos a la boca, evitar el contacto con enfermos, no intercambiar
objetos de uso personal, reducir la concurrencia a lugares cerrados con gran aglomeracin
de personas durante epidemias de gripe y usar mscaras en pacientes con tos.
Medidas generales:

Se debe asegurar una adecuada hidratacin, as como prestar atencin al estado nutricional,
especialmente en ancianos y nios (la prdida de peso mayor del 5-10% puede resultar en
incremento de la mortalidad). Uso de analgsicos antipirticos (paracetamol o ibuprofeno, en
el caso de la misin solo cuenta con el primero) para el alivio del dolor o la fiebre. En adultos
la dosis de paracetamol es de 0.5-1g por v.o. c/ 4-6 h (mximo 4 g/d); en nios de 10-15 mg/kg
por v.o. c/ 4-6 h, sin exceder 5 tomas en 24 h. El ibuprofeno en adultos y nios mayores de 12
aos se administra 200 mg c/ 4-6 h por v.o. (mximo 1.6 g/d); en nios de 6 meses a 2 aos:
50 mg c/ 6-8 h (mximo 300 mg/d); entre 3 y 7 aos: 100 mg c/ 6-8 h (mximo 400 mg/d) y de 8
a 12 aos: 200 mg c/6-8 h (mximo de 800 mg/d). Se recomienda reposo, no emplear
antitusivos (salvo en casos donde exista tos irritativa que interfiera con el sueo) y no fumar
o exponerse al humo del tabaco; as como extremar las medidas higinicas. La fisioterapia
respiratoria no es beneficiosa e incluso puede condicionar una duracin mayor de la fiebre (7,
9, 10). Se debe ofrecer informacin a los pacientes y sus familiares acerca de la enfermedad y
su tratamiento.

Evaluacin pronstica en adultos: es esencial realizar una valoracin pronstica de la

severidad de la NAC que permita establecer el riesgo de mortalidad y determinar si se realiza
tratamiento ambulatorio o se deriva al paciente para ingreso. Para ello se han desarrollado
varias escalas de severidad a nivel mundial, una de las ms utilizadas es la desarrollada por
Fine y colaboradores (ndice de Severidad de la Neumona), aunque esta es de poca
aplicacin prctica en APS al utilizar 20 variables para su clculo y muchas de ellas

3
disponibles su anlisis a nivel hospitalario (11, 12, 13).Es ms til emplear la escala de la BTS
(British Thoracic Society) simplificada y posteriormente modificada, denominada CRB-65.
Esta utiliza solo 3 variables adems de la edad: confusin (examinar el nivel de conciencia del
paciente y su ubicacin en tiempo, espacio y persona), frecuencia respiratoria (> de 30/min,
tensin arterial (diastlica < de 60 mm Hg o sistlica < de 90 mm Hg) y la edad (mayor o igual
a 65 aos) (12, 13, 14). La presencia de positividad de cada variable equivale a 1 por lo que la
puntuacin final oscila entre 0 y 4 y la probabilidad de muerte que corresponde con cada
valor es la siguiente:
Puntuacin 0: 1.2%
Puntuacin 1-2: 8.5%
Puntuacin 3-4: 31%
Se aconseja el ingreso hospitalario cuando el valor de la puntuacin es igual o superior a 1,
ms an cuando existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectacin multilobar.
Si la puntuacin fuese mayor de 3 debe valorarse el ingreso en una unidad de cuidados
intensivos.

A pesar del desarrollo de estas escalas de valoracin, en la decisin del ingreso debe
prevalecer el juicio clnico y las caractersticas individuales del paciente (2, 6, 7, 8, 10, 11, 12).

Evaluacin pronstica en nios: para el pronstico en nios no se han desarrollado escalas

de valoracin de la gravedad como se ha realizado en adultos. No obstante, existen varias
circunstancias que se deben tomar en cuenta, aunque la decisin de ingreso debe realizarse
de forma individualizada. Entre estas tenemos: edad < 6 meses (algunos autores incluyen
hasta los 12 meses); intolerancia oral que obligue al tratamiento parenteral; enfermedades
subyacentes (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, malnutricin, inmunodeficiencia,
sndrome de Down); sospecha de sepsis o deshidratacin; signos de gravedad (inestabilidad
hemodinmica, distress respiratorio, afectacin de la conciencia, convulsiones);
complicaciones pulmonares (absceso, neumotrax); falta de respuesta al tratamiento
emprico en 48 h; problema social familiar (incapacidad para el cuidado del nio,
drogadiccin) y falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento (6).

Recomendaciones generales del tratamiento antibitico: idealmente, el tratamiento antibitico

de la NAC debe ser etiolgico; sin embargo, dado que el agente causal solo puede conocerse
en escasas ocasiones y nunca antes de las 48-72 h, el tratamiento antibitico inicial es
emprico, en base a los datos clnicos, analticos, la radiologa, el patrn epidemiolgico local,
la presencia o no de resistencia bacteriana, historia previa de uso de antibiticos en los 3
meses anteriores y en el caso de los nios, la edad, que es el mejor factor predictor de la
etiologa de estos procesos (4, 6, 7, 8) (Rec. B).
Existen varias opciones y diferencias entre las recomendaciones acerca de la eleccin del
antibitico inicial. A pesar de ello, la eleccin del tratamiento emprico siempre debe cubrir a
S. pneumoniae y a patgenos intracelulares como M. pneumoniae y C. pneumoniae y debe
instaurarse inmediatamente (8, 9, 10, 12) (Rec. A). Los antibiticos ms utilizados son los
macrlidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina) y la amoxicilina; adems se han
empleado con buenos resultados la doxiciclina y las fluoroquinolonas (lomefloxacina y
moxifloxacina). Todos los macrlidos parecen tener la misma eficacia y se recomiendan en
pacientes alrgicos a las penicilinas. Adems, no existe evidencia de diferencias en cuanto a
la eficacia de estos con respecto a la amoxicilina (con o sin cido clavulnico) (14). (Rec. B).
La cefalexina, la ciprofloxacina y el cotrimoxazol no se emplean sistemticamente por pobre
actividad contra los grmenes ms implicados y por el riesgo de resistencia microbiana.

4
La duracin del tratamiento en caso de NAC tpica ser entre 7 y 10 das y para la atpica se
prolongar la teraputica entre 10 y 14 das. En todos los casos siempre se prefiere el
tratamiento por va oral.
El paciente debe ser examinado a las 48-72 horas para valorar evolucin (mejora o no, segn
la escala CRB-65 en el caso de los adultos y una evaluacin del estado general en los nios);
si existe empeoramiento, valorar remisin al hospital o cambio de antibitico. Se debe indicar
una Rx de trax a las 6 semanas de iniciado el tratamiento para asegurarse de la resolucin y
excluir enfermedades subyacentes.

Teraputica antibitica en nios:

A pesar de que la causa ms frecuente de NAC es la infeccin vrica, la dificultad que existe
en la edad peditrica de llegar al diagnstico etiolgico y la ausencia de ensayos clnicos que
permitan determinar con seguridad qu grupo de nios no precisan tratamiento antibitico,
obliga a la utilizacin de estos frmacos en la mayora de los casos. Se podra evitar el uso de
antibiticos en nios con infeccin leve del tracto respiratorio inferior que sugieran la
probabilidad de una sepsis viral (9, 14). (Rec. C) La amoxicilina, es la opcin preferida para el
tratamiento ambulatorio de la NAC tpica en cualquier edad, mientras que los macrlidos se
emplearn ante la sospecha de una NAC atpica. Como se mencion, el mejor predictor de la
etiologa de la NAC en la infancia es la edad y es por ello que se suelen plantear las pautas
teraputicas en funcin de esta (6 , 9, 14, 15).
Recomendaciones para el tratamiento de la NAC en nios

Grupo de edad Primera opcin Otras opciones

< de 6 meses Derivacin hospitalaria (*)

Entre 6 meses y Amoxicilina por v.o en Si se sospecha resistencia

< 5 aos(1) Dosis: 80-100 mg/kg/d c/8 Bacteriana(**):
h por 7 das. Amoxicilina/sulbactam (v.o.)
Si no se produce mejora 150 mg/kg/d (100 mg/kg de
en 48-72 h o en caso de amoxicilina con 50 mg/kg de
alergia a penicilinas, sulbactam) c/8h por 7 dias
utilizar un macrlido: Amoxicilina/cido
Azitromicina clavulnico (v.o) 90 mg/kg/d
(v.o)10 mg/kg en una de amoxicilina c/8 h por 7 d.
dosis nica el 1er da
seguido de 5 mg/kg en
una dosis nica desde el
2do al 5to da de
tratamiento Eritromicina
por v.o.: 40-50 mg/kg/d
c/8 h por 7 d (esta ltima
no est presente en el
listado bsico de la
misin mdica en
Venezuela, pero debe
conocerse que es de
primera opcin

5
Entre 5 y 16 Azitromicina por v.o.: 10 Si evolucin no es
aos(2) mg/kg en una dosis nica favorable(***)
el 1er da seguido de Amoxicilina/sulbactam por
5 mg/Kg en una dosis v.o.
nica desde el en > de 12 aos: 1 tableta de
2do al 5to da de 500 mg cada 8 h. En < de 12
tratamiento aos: igual que en el caso
Eritromicina por v.o.: 40- anterior.
50 mg/kg/d Como alternativa en > de 12
c/8 h durante 7 d. aos doxiciclina (v.o.) 2
En caso de evolucin no mg/kg c/12 h 48-72 h o
favorable en 48-72 h o ausencia de orientacin
ausencia de orientacin etiolgica se administran
etiolgica se administran macrlidos junto a
macrlidos junto a amoxicilina. el 1er da y luego
amoxicillina 1 mg/kg/d en 2 dosis durante
7 d.

(*) Algunos autores recomiendan ingreso en menores de 1 ao.

(**) Si se sospecha resistencia bacteriana se recomienda ingreso del paciente, ya que no hay
disponibilidad de las opciones teraputicas recomendadas, en el listado bsico de la misin
mdica en Venezuela
(***): En este caso se recomienda tambien ingreso del paciente, ya que no hay disponibilidad
de las opciones teraputicas recomendadas, en el listado bsico de la misin mdica en
Venezuela
(1) Si las caractersticas clnicas, en mayores de 3 aos, sugieren una neumona atpica, se
deberan emplear adems macrlidos.
(2) Si se sospecha una neumona tpica se instaurar tratamiento con amoxicilina.

Teraputica antibitica en adultos:

Para los adultos existen varias recomendaciones de tratamiento basadas en los patrones de
sensibilidad local y las caractersticas epidemiolgicas de cada regin. Para el anlisis de
esta informacin se analizaron las recomendaciones de tratamiento de la OMS, de la
Sociedad Torcica Americana, y de otras fuentes consultadas (7, 10, 14, 15). En nuestro
mbito, debido a la escasez de estudios de este tipo y a la disponibilidad de medicamentos,
realizamos las siguientes recomendaciones para el manejo teraputico de la NAC segn la
evidencia consultada y sometida a consenso por parte de los autores de este boletn.

Recomendaciones para el tratamiento de la NAC en adultos:

Primera opcin Otras opciones

Edad < de 65 aos, sin comorbilidad(1), sin riesgo de flora resistente(2)

Azitromicina : 500 mg el 1er da y 250 Doxiciclina: 200 mg inicialmente y

mg 1v/d durante 4 d (va oral) luego 100 mg 2v/d por 7-10 d (vo.). Esta
o Claritromicina : 250-500 mg 2v/d durante 7-10 das opcin no est disponible en el listado
(v.o.) o Eritromicina (Rec. A): 500 mg 4v/d durante 7- bsico de la misin mdica en

6
10 d (v.o.). Venezuela, si el paciente no resuelve
Las 2 ltimas opciones no estn disponibles en el con la primera opcin(Azitromicina), se
listado bsico de la misin mdica en Venezuela debe evaluar ingreso en CMDI

Edad > de 65 aos, con comorbilidad(1) o riesgo de flora resistente(2)

Amoxicilina : 1 g 3v/d durante 7-10 Ceftriaxona: 1g 1v/d durante 10 d

das (v.o.) (va i.m.) (3).
o Amoxicilina/cido clavulnico : 875/125 mg 2 v/d
durante 10 d (v.o.) o Levofloxacina: 750 mg 1v/d durante
10 d (v.o.) o Moxifloxacina: 400 mg 1v/d durante 10 d
(v.o.). Las 3 ltimas opciones no estn disponibles en el
listado bsico de la misin mdica en Venezuela
(1) Enfermedad coronaria, diabetes, enfermedades pulmonares, alcoholismo, neoplasias,
enfermedad heptica, asplenia e inmunosupresin.
(2) Uso previo de antibiticos, alcoholismo, hospitalizacin en el ltimo mes,
inmunosupresin.
(3) Si se requiere esta opcin, el paciente deber ser hospitalizado en CMDI
En pacientes con neumona severa en la que no se tenga clara la orientacin etiolgica, se
puede considerar el uso conjunto de amoxicilina con un macrlido, o la valoracin del
ingreso en CMDI.
En caso de fallo de agentes de primera lnea (compromiso hemodinmica o deterioro clnico
luego de 72 horas o no mejora luego de completar la teraputica antibitica), se debe evaluar
siempre el ingreso del paciente.

1.