DIRECCIN PROVINCIAL DE EDUCACIN TCNICA, PRODUCCIN Y TRABAJO

MINISTERIO DE EDUCACIN SANTA FE

PROFESORADO DE EDUCACIN SECUNDARIA DE LA MODALIDAD

TCNICO PROFESIONAL

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

JUAN P. FERNNDEZ
ESPECIALISTA EN HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
INGENIERO ELECTRICISTA
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Causas de Accidentes.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Los accidentes no son CASUALES se CAUSAN.

Los accidentes no son debido a la FATALIDAD tienen una o varias causas.

La CAUSA de un accidente es aquel FACTOR que corregido a tiempo abra

EVITADO la ocurrencia.

Las causas pueden dividirse en:

Causas INMEDIATAS.
Causas BSICAS.

Ejemplo:

CAUSA INMEDIATA FALTA DE USO DE EPP

ACCIDENTE POR FALTA

DE USO DE EPP

CAUSA BSICA EPP INCMODO

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Causas de Accidentes.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Las causas inmediatas pueden dividirse en actos inseguros y condiciones
inseguras:

Actos Inseguros:
Trabajar sin autorizacin.
Trabajar en condiciones o a velocidades inseguras.
No dar aviso o sealizar.
Anular los dispositivos de seguridad.
Usar equipos defectuosos o inadecuados.
Usar equipos en forma insegura.
Adoptar posiciones inseguras.
Reparar o montar equipos peligrosos.
No usar las protecciones adecuadas.
Bromas y juegos.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Causas de Accidentes.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Las causas inmediatas pueden dividirse en actos inseguros y condiciones
inseguras:

Condiciones Inseguras:
Resguardos y protecciones inadecuados.
Sistema de aviso o llamadas de atencin inadecuadas.
Peligro de incendio o explosin.
Falta de orden y limpieza.
Peligro de proyeccin de materiales.
Poco espacio.
Condiciones ambientales inseguras.
Almacenamiento peligroso.
Inseguridad de equipos.
Iluminacin inadecuada (deficiente o deslumbramiento)
Ropa inadecuada.
Ruido.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Causas de Accidentes.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Las causas bsicas pueden dividirse en factores personales y de trabajo:

Factores Personales:
Falta de conocimiento o capacidad.
Motivacin inadecuada.
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo.
Evitar incomodidades.
Lograr la atencin del grupo, etc.
Factores de Trabajo:
Normas inadecuadas.
Diseo o mantenimiento inadecuado.
Normas de compra inadecuada.
Hbitos de trabajo incorrecto.
Usos y desgaste anormal.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Investigacin.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Objetivos: determinar las causa bsicas que dieron lugar a la ocurrencia del
accidente y a partir de all elaborar las propuestas sobre medidas correctivas y
preventivas para evitar la recurrencia.

Contenido mnimo:

1. Caracterizacin del accidente.

2. Obtencin de testimonios relacionados con el accidente (del propio

accidentado, o trabajadores involucrados y/o testigos).

3. Elaboracin de un listado de hechos a partir de los testimonios

recogidos, teniendo en cuenta:

Seleccin de todos los hechos que hicieron posibles la

produccin del accidente.
Descarte de los juicios de valor, opiniones personales y
subjetivas de la situacin.
Descarte de las interpretaciones: informaciones justificativas o
explicativas.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Investigacin.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Contenido mnimo:

4. Construccin de croquis de accidente, esquemas, fotos, etc.

5. Confeccin de un rbol de causas del accidente.

6. Identificacin de las causas bsicas.

7. Elaboracin de las medidas correctivas y/o preventivas inmediatas y a

mediano plazo.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Permite el anlisis de los accidentes de trabajo en vistas a su prevencin.
Introduce una lgica diferente a aquella que va en bsqueda del culpable.
Posibilita la deteccin de factores recurrentes en la produccin de los mismos.
Permite controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.
Se confecciona con el listado de hechos.

Preguntas bsicas:

Qu tuvo que ocurrir para que se desencadene el accidente?

Qu tuvo que ocurrir para que el evento anterior se produzca?

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Recoleccin de hechos:

Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en

elementos de indagacin.

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como

antes.

Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos posible.

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Recoleccin de hechos

En la confeccin del listado de hechos es importante distinguir entre hechos,

interpretaciones y juicios.

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).

Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy caractersticas, son
una unidad de informacin. Se encargan de describir o mentir.

Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato es evaluado por un

cuerpo de conocimientos jurdicos, legislativos o cientficos, etc..

Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El que emite el juicio
se constituye a l mismo como norma o ley. El juicio es lo subjetivo.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Recoleccin de hechos

Trabaja en posicin poco segura INTERPRETACIN

Estaba distrado JUICIO

Se cay de la escalera HECHO

Resbalo frente a la mquina HECHO

Negligencia para utilizar EPP JUICIO

Fallecimiento HECHO

Formacin profesional insuficiente INTERPRETACIN

Acto Inseguro JUICIO

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

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Ejercicio: hecho?, juicio? o interpretacin?

Accin insegura
El operador que accionaba el puente gra deba haber estado parado al costado.
No haba procedimiento seguro para realizar la operacin.
El golpe le produjo la fractura de la pelvis
Al operario no se le dio capacitacin
El procedimiento de trabajo no fue correcto
Actu sin pensar

El lugar donde estaba parado el operario no era seguro

El equipo de izar no tena un adecuado mantenimiento

El operario no estaba utilizando los EPP indicados para la operacin

El operario no estaba utilizando los EPP puesto a su disposicin

La pieza se encontraba apoyada sobre un elemento poco estable

El desplazamiento de la pieza fue lo que provoc el accidente

El procedimiento de trabajo establecido era inseguro

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Mtodo del rbol de Causas.

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Recoleccin de la informacin:

Lugar de trabajo.

Momento.

Tarea.
EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
Mquinas y equipos. NORMALMENTE
VARIACIONES
Individuo.

Ambiente fsico.

Organizacin.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

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Se construye partiendo del suceso ltimo (dao o lesin) y delimitando
antecedentes inmediatos con el propsito de evidenciar grficamente las
relaciones entre los hechos que contribuyeron a la produccin del
accidente. (usar lista de hechos).
Se confecciona de derecha a izquierda para luego ser ledo en orden
cronolgico.
Preguntas bsicas:

Qu tuvo que ocurrir para que se desencadene el accidente?

Qu tuvo que ocurrir para que el evento anterior se produzca?

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

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Cadena

Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido.
Se representa por:

Y X

Ejemplo:

El suelo estaba hmedo por la lluvia.

LLUVIA SUELO HMEDO

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Conjuncin

El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera producido

previamente, pero la sola aparicin del hecho (y) no implica la produccin del
primero (X), sino que para que se produzca el primero, es necesario que
concurran (y) y (z).
PISO MOJADO

Y Y

X X

RESBALA
Z Z
SUELAS LISAS

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si, para que se

produzca y no es necesario Z y viceversa.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Disyuncin

Dos o ms hechos (x1,x2 etc.) tienen una sola causa (y) sta es necesaria y
suficiente para que se produzcan (x1,x ,x2,etc).

X1 X1
Camin choca contra
columna

Y Y

Falla frenos
de camin
X2 X2
Camin choca contra otro
camin
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Cual fue el accidente?: comida en el horno quemada (4)

4
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Cual fue el accidente?: comida en el horno quemada (4)

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (4)?: no apagar el horno(2)

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Cual fue el accidente?: comida en el horno quemada (4)

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (4)?: no apagar el horno(2)

2 4
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?:NO

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?:NO

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (2)?: recibir una llamada telefnica
(1)
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?:NO

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (2)?: recibir una llamada telefnica
(1)

1 2 4
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?:NO

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (2)?: recibir una llamada telefnica
(1) .

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?: el interlocutor es charlatn (3)

 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno.
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

Qu tuvo que ocurrir para que sucediera (2)?: recibir una llamada telefnica
(1) .

Tuvo que ocurrir simultneamente algo ms?: el interlocutor es charlatn (3)

2 4

3
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Confeccin del rbol de Causas.

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Ejemplo (domstico).

Listado de hechos (desordenados):

1) Recibe una llamada telefnica.

2) No apaga el horno. CAUSA INMEDIATA
3) Interlocutor charlatn.
4) Comida en el horno se quema.

CAUSAS BSICAS

Falta de procedimiento de trabajo.

Procedimiento de trabajo inadecuado.
Falta de un sistema de automatizacin de proceso:

Horno con temporizacin.

Interrupcin del proceso al recibir una llamada.
Etc.
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

Confeccin del rbol de Causas.

Ejercicio: se presentan 4 hechos desordenados y 3 rboles de causa.

Determinar el correcto.

Listado de hechos (desordenados):

1) Deja las luces encendidas.

2) El encendido de arranque no funciona.
3) La bocina no funciona
4) Batera descargada.
DIRECCIN PROVINCIAL DE EDUCACIN TCNICA, PRODUCCIN Y TRABAJO
MINISTERIO DE EDUCACIN SANTA FE

FIN DE LA PRESENTACIN
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
MUCHAS GRACIAS

SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

JUAN P. FERNNDEZ
ESPECIALISTA EN HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
INGENIERO ELECTRICISTA