ESCROTAL: PERLAS, PATRONES Y ERRORES

En este trabajo presentamos una revisin de los hallazgos de la ecografa escrotal

mostrando
variantes anatmicas escrotales (dilatacin de la rete testis, apndices
testiculares y epididimarios)
que simulan enfermedad. Revisamos la patologa escrotal agrupada semiolgicamente
incluyendo
lesiones con calcio (escrotolitos, calcificacin de la albugnea, microlitiasis
testicular, calcificaciones
epididimarias, neoplasias testiculares con calcificaciones), lesiones con contenido
lquido (quistes de
epiddimo, de la albugnea, testiculares, varicocele intratesticular, abscesos y
hematomas testiculares,
varicocele extratesticular con contenido ecognico), lesiones nodulares slidas de
testculo (infartos y
neoplasias) y lesiones difusas del testculo (linfoma, leucemia, hiperplasia
linfoide, orquitis). Otra de
las utilidades de la ecografa escrotal es considerar determinados hallazgos
escrotales como marcadores
de patologa extraescrotal. Mostramos la asociacin de neoplasias extraescrotales
con varicocele
derecho y varios casos de Burn-out tumor con neoplasia testicular in situ y sus
hallazgos de RM,
TC y PET.
Se concluye que el conocimiento de la anatoma normal ecogrfica, de los diferentes
patrones de
presentacin de las lesiones y de los hallazgos escrotales que indican patologa
extratesticular ayudan
en el manejo de los pacientes y pueden evitar cirugas innecesarias.
Palabras clave: Lesiones escrotales. Ecografa. Burn out. Tumores testculo.
ABSTRACT
SCROTAL ULTRASOUND: PEARLS, PATTERNS AND PITFALLS
We present a review of the scrotal ultrasound findings showing normal anatomic
variants that may
simulate scrotal pathology (rete testis dilatation, normal testicle and epididymis
appendages). US patterns
of the scrotal pathology may be classified as: calcified (scrotal and albuginea
calcifications,
microcalcifications, epididymis calcifications, testicular tumors with calcium),
cystic appereance
(intratesticular and echogenic varicocele, epididymis cysts, albuginea cysts,
haematoma, abscess),
solid nodular testicular lesions (infarct, neoplasm) and diffuse lesions (orchitis,
lymphoid hyperplasia
lymphoma, leukemia). Testicular ultrasound may be helpful in detecting
extraescrotal pathologies.
There is a known relationship between right varicocele and extratesticular
neoplasms. We also show
some cases of Burn-out testicular tumor and their MR, CT and PET findings.
The knowledge of normal US scrotal anatomy, US patterns of the scrotal lesions and
scrotal findings
that suggest extratesticular pathologies are crucial in the management of
testicular pathology
and if unnecessary orchiectomies want to be avoided.
Keywords: Scrotal lesions. Ultrasound. Burn out tumor. Testicular neoplasm.
Ecografa escrotal: perlas, patrones y errores
De Luis Pastor E*, Villanueva Marcos A*, Zudaire Daz-Tejeiro B*, Benito Boillos
A*,
Bonda Gracia JM*, Rincn A**, Gil Marculeta R***.
*Servicio de Radiologa. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra.
Pamplona.
**Servicio de Urologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. ***Radiologa.
Clnica San Miguel. Badajoz.
Actas Urol Esp. 2007;31(8):895-910
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ORIGINAL ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS SEPTIEMBRE 2007
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La ecografa con un transductor de alta frecuencia
es la tcnica de imagen de eleccin
para el diagnstico de la patologa escrotal.
Permite identificar estructuras y lesiones de
pequeo tamao en el escroto (Fig. 1). Tiene una
sensibilidad prxima al 100% para el diagnstico
de masas escrotales. La principal razn para el
estudio ecogrfico de un paciente con una masa
en el escroto es determinar si se trata de un
tumor testicular. Las neoplasias de testculo son
las ms frecuentes en pacientes jvenes. La
mayora de las lesiones escrotales son extratesticulares
y ms del 95% de las lesiones intratesticulares
son malignas. Sin embargo, los hallazgos
de la ecografa escrotal se asocian con frecuencia
a falsos positivos de neoplasia testicular maligna
que requieren habitualmente orquiectoma1. Es
preciso que el especialista conozca las variantes
anatmicas normales que simulan enfermedad y
disponer de un esquema mental que permita
manejar adecuadamente los hallazgos ecogrficos
e indicar con precisin la necesidad de estudio
histolgico.
La ecografa juega tambin un importante
papel en la patologa aguda del escroto que puede
ocasionar dao irreversible testicular y en la
deteccin de microlitiasis testicular que cursa
con mayor incidencia de neoplasias en el testculo.
Por otro lado, pensar en una neoplasia testicular
en pacientes jvenes puede ser el camino
para encontrar la explicacin de adenopatas,
metstasis torcicas o abdominales de origen
hasta entonces desconocido. En sentido inverso,
determinados hallazgos ecogrficos observados
en el escroto deben llevar al radilogo a buscar
patologa extraescrotal. As ocurre en el varicocele
derecho y en los llamados Burn out tumor,
casos de tumor testicular intratubular con diseminacin
a distancia.
En cualquier caso, una valoracin correcta de
la patologa escrotal comprende un estudio clnico
adecuado. De manera orientativa las lesiones
con un tamao mayor de 1 cm. en ecografa y
palpables suelen ser malignas. Las lesiones con
un tamao mayor de 1 cm. en ecografa y no palpables
suelen ser benignas. La mayora de las
lesiones menores de 1 cm no son palpables. En
este grupo tiene inters el conocimiento de patrones
que pueden ayudar a evitar errores diagnsticos.
Nosotros hemos considerado cuatro tipos
de patrones: lesiones con calcio, lesiones con
contenido lquido, lesiones nodulares slidas de
testculo y lesiones difusas de testculo.
Disponemos de un mtodo sensible para una
patologa importante y cuyos hallazgos podemos
comprender de una manera esquematizada.
Testculo normal
Es til conocer las caractersticas ecogrficas
del testculo normal para entender el origen y la
localizacin de las lesiones testiculares y para
identificar las variantes anatmicas que simulan
enfermedad en la ecografa. En el adulto tiene un
aspecto hipoecoico homogneo, con forma ovoidea
y un tamao de 3x2x5 cm (Fig. 2).
Est recubierto por dos capas, una ms interna,
la tnica albugnea de tipo fibroso adherida
al testculo y una ms externa, la tnica vaginalis
una serosa con dos capas, visceral y parietal.
En la ecografa son indistinguibles. La albugnea,
la capa fibrosa, penetra a travs de uno de
los polos del testculo conformando un septo
incompleto llamado mediastino. En su interior
hay vasos que se detectan mediante ecografa en
el 50% de los casos (Fig. 3). Otros pequeos septos
parten desde la albugnea hacia el centro
dividiendo el testculo en lbulos. En su interior
se encuentran los tbulos seminferos que drenan
a travs de los tbulos rectos a unas espacios
dilatados situados en el interior del medias-
FIGURA 1. Apndice testicular normal en un adulto (2 x
6mm) con hidrocele.
tino llamados rete testis2,3. Habitualmente no se
identifica esta estructura mediante ecografa
salvo cuando la dilatacin es acusada y produce
un aspecto qustico del mediastino (Fig. 3). La
dilatacin de la rete testis no es palpable y puede
llegar a medir hasta 4 cm. Suele ser bilateral y
asimtrica y con mucha frecuencia se asocia a
quistes de epiddimo3.
A partir del polo superior del testculo y de la
cabeza del epiddimo se originan unas prolongaciones
digitiformes llamadas apndices del testculo
y epiddimo. Son remanentes embrionarios
de los conductos mesonfrico y paramesonfrico.
Estos apndices pueden torsionarse siendo sta
una de las causas de patologa escrotal aguda en
nios. La identificacin de un apndice testicular
mayor de 5-6 mm. en un nio con escroto agudo
es sugestivo de torsin apendicular. En el adulto
esta medida corresponde a un apndice normal.
Se describen cinco apndices diferentes en el testculo
y epiddimo, alguno con aspecto qustico4-7
(Fig. 4).
Lesiones con calcio
Placas de la albugnea.
Son engrosamientos focales de tipo fibroso
que afectan a la tnica vaginalis y a la albugnea.
Son secundarios a un traumatismo o infeccin8.
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FIGURA 2. Testculos normales: Dos cortes oblicuos muestran ecogenicidad homognea
y forma elipsoide. El mediastino
(flecha negra) aparece como una banda ecognica. En l desembocan los tbulos
seminferos que forman la rete testis
situada en su interior y vasos, no apreciables.
FIGURA 3. A y B Mediastino con vaso demostrado en Doppler color. Pequea formacin
qustica en relacin con el mediastino
(flecha en A), sin seal Doppler, correspondiente a una dilatacin focal de la rete
testis. C. Mltiples imgenes qusticas
y tubulares que substituyen el mediastino y corresponden a otro paciente con
dilatacin la rete testis bilateral y
asimtrica (flechas en D). No debe confundirse con una masa. No requiere
seguimiento.