Farmacología Pediátrica II

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

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INTRODUCCIN
Durante las ltimas dcadas la farmacologa clnica del adulto expone un gran
desarrollo y avance para la mayora de sus especialidades mdicas, suceso que no
se ha replicado en la farmacologa peditrica en donde muchas veces la
prescripcin para este grupo se realiza sobre la base emprica de un organismo
inmaduro. Cuando un frmaco penetra en el organismo ocurren secuencialmente
las etapas de absorcin, distribucin, metabolismo o biotransformacin y excrecin
(proceso ADME), proceso que depende de una serie de variables fsicoqumicas y
fisiolgicas.
Al respecto, desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de
modificaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas, que afectan estos procesos
farmacocinticos, as como tambin algunos aspectos farmacodinmicos que
afectan la accin de las drogas, la biosntesis enzimtica, la produccin y
distribucin de receptores. Estas modificaciones son mximas en la poca perinatal
con grandes cambios y necesidades adaptativas que condicionan las respuestas
farmacocinticas y de los receptores. El conocimiento acabado de estos cambios
permite un mayor xito en la terapia farmacolgica.
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Se reconoce que muchas drogas pueden variar sus efectos en lactantes y nios con
respecto a los adultos, aun cuando se ha hecho cuidadosos clculos de dosis,
proporcionales al peso corporal o estimando reas de superficie corporal.
Una teraputica farmacolgica efectiva, segura y racional en neonatos, lactantes y
nios requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo de accin,
absorcin, metabolismo y excrecin que aparecen durante el crecimiento y
desarrollo, debido a que virtualmente, todos los parmetros farmacocinticos se
modifican con la edad. A continuacin, desarrollaremos in extenso el conocimiento
actual acerca de las caractersticas farmacocinticas de nios y sus diferencias con
la respuesta del adulto.
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FARMACOLOGA PEDITRICA
1. FISIOLOGA PEDITRICA
Desde el punto de vista sanitario el trmino pediatra se aplica, hoy da, a

la persona de edad inferior a los 18 aos, edad a partir de la cual pasa a 1
considerarse adulto. Este amplio periodo debe dividirse a su vez en grupos
cronolgicos, en los que las constantes biolgicas y otros parmetros quedan
incluidos dentro de unos mrgenes que permiten catalogarlos de
homogneos. Los cambios ms acusados se producen en la edad perinatal,
afectando al desarrollo somtico y funcional y, de un modo especial, al SNC.
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El conocimiento del desarrollo pondo-estatural normal y el permetro craneal

(durante el primer ao de vida), son fundamentales en la atencin sanitaria
peditrica. Las desviaciones de los lmites normales no son especficos de una
patologa determinada pero son indicadores de desrdenes graves.
Estas medidas se valoran frente a unas curvas construidas con los valores medios
de la poblacin (percentiles) que son diferentes para ambos sexos. Hay varios
patrones de curvas en relacin al peso y talla pero unas de las ms utilizadas son
las elaboradas por Tanner-Whitehouse en el ao 1975 y que se adaptan bien a
nuestra poblacin.
Los valores de cada nio pueden situarse en la curva P50 (la media de la poblacin)
o bien en las tres superiores o inferiores, todas ellas dentro de la normalidad. Cada
nio sigue un percentil, condicionado, dentro de un entorno normal, por su cdigo
gen- tico. Las desviaciones que sobrepasen los percentiles lmites exigen un
seguimiento estrecho para confirmar la desviacin y buscar la causa.
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A) Composicin corporal
La composicin corporal del nio se diferencia de la del adulto,

fundamentalmente, en relacin al contenido en agua, grasa y protenas
plasmticas. Estos valores se modifican a su vez segn el grupo de edad
considerado y tienen gran influencia en los parmetros farmacocinticos.
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B) Sistema cardiorrespiratorio
En el periodo prenatal el feto est sometido a bajas presiones de oxgeno (el

intercambio de gases se lleva a cabo a travs de la placenta), por lo que
necesita disponer de un exceso de medios de transporte (poliglobulia) para
conducir dicho oxgeno, sin prdida alguna, a todos los tejidos. Este periodo
existe una amplia comunicacin entre la circulacin pulmonar y la sistmica,
fundamentalmente a travs del foramen oval (que comunica las dos
aurculas) y del conducto arterioso (que une la arteria pulmonar con la aorta).
La circulacin extrafetal discurre hasta la placenta a travs de las dos arterias

umbilicales y retorna, una vez oxigenada, por la vena umbilical. Todas estas
estructuras sufren, en condiciones normales, una involucin en los primeros
das de vida. Despus del nacimiento el nio es autnomo en su funcin
respiratoria y el exceso de hemates se destruye, produciendo bilirrubina
como subproducto del catabolismo de la hemoglobina.
El exceso de bilirrubina es la causa del color amarillento que presenta el

recin nacido en los das posteriores al nacimiento y que exige intervencin
clnica ( fototerapia para acelerar su degradacin, estimuladores enzimticos
o incluso exanguinotransfusin) para evitar kernicterus, siempre que estos
valores superen, los 15 mg/dl (SI:257 m mol/l) como bilirrubina libre, en el
recin nacido a trmino o los 10-12 mg/dl (SI: 171-205 m mol/l) si se trata de
un prematuro, en funcin de la edad gestacional y/o la presencia de
patologas concomitantes que contribuyan por si mismas o mediante el
tratamiento, al desarrollo de esta grave enfermedad-
La frecuencia respiratoria vara desde las 30-40 respiraciones /minuto en los

seis primeros meses de vida hasta las 15-20 propias del adulto y que se
alcanzan alrededor de los 10 aos de vida. La frecuencia cardiaca
experimenta una evolucin similar, con unos valores de 110-150 pulsaciones
/minuto en el recin nacido, hasta situarse alrededor de las 60
pulsaciones/minuto propios del adulto, en la adolescencia.
La tensin arterial sufre una evolucin inversa a los parmetros anteriores

partiendo de valores 80/50 mm Hg(Percentil 95, sistlica /diastlica) propia
de los primeros das hasta alcanzar los 130/80 mmHg (percentil 95 ,sistlica
/diastlica) al final de la adolescencia.
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C) Sistema urinario
El rgano fundamental del sistema urinario es el rin. La funcin

fundamental del rin es mantener la homeostasis corporal en relacin a
fluidos y electrolitos, especialmente lbil en el nio, y colaborar en la
excrecin de sustancias de desecho catablicas o de otra procedencia. La
maduracin de los distintos procesos, filtracin glomerular (FGR), absorcin
y excrecin tubulares maduran progresivamente hasta alcanzar valores
definitivos alrededor de los 2-3 aos. Estos procesos, sobre todo la funcin
glomerular, tienen gran trascendencia en el comportamiento farmacocintico.
La evaluacin de la funcin glomerular, al igual que en el adulto, se lleva a

cabo fundamentalmente a travs de la determinacin de la creatinina
plasmtica, teniendo en cuenta que los valores obtenidos deben ser siempre
evaluados frente a los parmetros normales segn la edad.
En nios, con una masa muscular normal, se cumple adecuadamente la

frmula:
FGR = kL / Scr
L = longitud corporal en cm.

Scr = creatinina srica.
k = constante variable en funcin de la edad y sexo
D) Sistema hepatobiliar
El hgado constituye el 5% del peso corporal del recin nacido en donde se

encuentra almacenado el hierro, verdadero reservorio para cumplimentar la
carencia de este elemento en el periodo de lactancia y el glucgeno (que
ser utilizado en el periodo neonatal inmediato), pero slo supone el 2% del
peso en la edad adulta. En el hgado se sintetizan la mayor parte de las
protenas, pero la madurez de tal funcin es variable en funcin del tipo de
protena y, aminocidos como la cistina o taurina deben considerarse
esenciales.
Las reacciones metablicas que tienen lugar en este rgano tienen gran
influencia en la farmacocintica y estn presentes o maduran
progresivamente a partir del nacimiento.
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E) Sistema endocrino
Pncreas: la funcin exocrina del pncreas alcanza su madurez a lo largo del

primer ao de vida excepto en las enzimas implicadas en la digestin de los
hidratos de carbono que se encuentran maduras al nacimiento. La insulina
(funcin endocrina) puede considerarse como la hormona de crecimiento por
excelencia durante el periodo fetal.
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo: el sistema hipotlamo-hipfiso-tiroideo se

desarrolla de forma precoz e independiente de la madre y las hormonas
secretadas (GH, TSH, ACTH, LH, FSH, tiroxina, etc.) tienen un efecto directo
o indirecto sobre el desarrollo neurolgico y del crecimiento en general.
Gnadas: la sntesis de testosterona es precoz en el feto y es decisiva para

la virilizacin normal del feto varn. Despus del nacimiento, los valores de
testosterona, al igual que los estrgenos en las hembras, permanecen en
niveles muy bajos hasta el inicio de la pubertad.
2. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS
1) Absorcin
La absorcin de un frmaco y su biodisponibilidad en el organismo depende

en gran medida de la va de administracin.
En pediatra la va de administracin ms utilizada es la oral, por lo que es
necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) pH intraluminal: Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un

estado de moderada aclorhidria, probablemente debido a ingestin de
lquido amnitico y a la inmadurez del sistema de secrecin cida. El pH
intraluminal alcanza los valores del adulto cerca de los 30 meses de edad.
b) Difusin pasiva: Depende de la liposolubilidad y el grado de ionizacin de

los medicamentos
c) Vaciamiento gstrico: Es prolongado y errtico, no alcanzando los valores

que se dan en el adulto hasta los 6 a 8 meses de edad. Durante los 2 a 4
primeros das de vida hay ausencia de peristaltismo gstrico y el estmago
se vaca por una combinacin de factores como el incremento del tono de la
musculatura gstrica, la contraccin del antro y la presin hidrosttica; el
vaciado depende del tipo de alimentacin (slida o lquida).
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d) Velocidad de absorcin: Es ms rpida si el frmaco est en forma lquida,

siendo este tipo de formulaciones la preferida en la edad peditrica.
e) Madurez de la mucosa intestinal, de la funcin biliar, de la actividad de las

enzimas pancreticas y -glucorinidasa: La funcin biliar es inmadura en el
nio y ms an en el recin nacido, asociada a una escasa secrecin biliar y
por consiguiente a una alteracin de la absorcin de drogas liposolubles.
Hasta los 4-6 meses de vida existe una deficiencia de la -amilasa intestinal,
esto provoca una absorcin irregular e incompleta en aquellos frmacos que
se administran como prodrogas y que necesitan de esta enzima para
hidrolizarse a su forma activa (ejemplo: cloramfenicol).
f) Colonizacin del intestino por la flora microbiana: La flora bacteriana es

capaz de metabolizar algunas drogas e influir en su biodisponibilidad, as
como tambin en las sales biliares. Durante la vida fetal el tracto
gastrointestinal es estril. Luego del nacimiento se produce la colonizacin y
se detectan bacterias a las 4 a 8 horas de vida.
En el aparato digestivo de un recin nacido (a) de trmino, alimentado a

pecho, predominan las especies bacilares (lactobacillus bifidus), si es a
bibern es colonizado por bacterias anaerbicas y el lactobacillus
acidophilus. Por ejemplo, es conocido que los lactantes tienen bacterias en
el intestino para biotransformar la digoxina, sin embargo, la capacidad para
inactivar este frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la adolescencia
se alcanzan los niveles metablicos del adulto, lo que hace difcil establecer
la dosis de este medicamento en nios.
De estos factores, los ms relevantes son, el proceso de difusin pasiva que

es dependiente del pH y el tiempo de vaciamiento gstrico. El peristaltismo
intestinal es tambin irregular e impredecible y depende, en parte, del tipo de
alimentacin que recibe el nio. En escolares el vaciamiento gstrico y el
peristaltismo son ms rpidos y tambin hay un flujo esplcnico relativamente
mayor que en el adulto lo que puede favorecer una absorcin tambin ms
rpida del frmaco, con la produccin de concentraciones mximas ms
elevadas en plasma, lo que puede dar lugar a la aparicin de efectos
secundarios.
En relacin con la administracin por va rectal conviene tener en cuenta que

la biodisponibilidad a que puede dar lugar es errtica y no siempre se puede
estar seguro de la cantidad de frmaco que va a alcanzar en el torrente
sanguneo. Por otra parte, la presencia de diarreas, dificultan la utilizacin de
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esta va de administracin. De todas formas la absorcin por va rectal en el
lactante es muy buena, los datos disponibles muestran que utilizando una
formulacin adecuada, esta va puede ser tan eficaz como la va oral.
Numerosos estudios indican que en teraputica de urgencia, en estado
epilptico o en convulsiones febriles, la va rectal permite una administracin
rpida y efectiva de frmacos anticonvulsivantes.
En el recin nacido la absorcin de los frmacos que se administran por va

intramuscular es variable y, en general pobre, debido a un flujo sanguneo
relativamente bajo y a la poca masa muscular. El dolor asociado con las
inyecciones im, el riesgo de las complicaciones y la farmacocintica
impredecible deja obsoleta esta va y slo es utilizable en casos de
emergencia5 (penicilina benzatina casi no se usa en nios).
Los vapores de lquidos voltiles y gases anestsicos pueden administrarse

por va inhalatoria. El acceso a la circulacin es rpido debido a la gran
superficie de absorcin que ofrecen los alvolos y la gran vascularizacin del
sistema. En general, las drogas que se administran por va inhalatoria
cumplen un efecto local, para el tratamiento de patologas respiratorias como
asma bronquial, rinitis alrgica (ej. broncodilatadores, corticoides tpicos),
pero debe conocerse claramente el grado de absorcin de cada una de ellas
para reconocer posibles efectos adversos o complicaciones generadas por
su efecto sistmico.
La interaccin de los alimentos sobre la biodisponibilidad del frmaco es un

aspecto difcil de evaluar, sobre todo en recin nacidos y lactantes, que
necesitan alimentarse frecuentemente. La biodisponibilidad de fenitona
muestra un decrecimiento debido a la interaccin con alimentos. As tambin
la cantidad de hierro.
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2) Transporte, distribucin y almacenamiento
Luego de que el frmaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se

une a protenas y el resto circula de forma libre, esta ltima fraccin llega
al sitio de accin donde producir el efecto farmacolgico. Las drogas que
son cidos dbiles en general se unen a la albmina, cidos grasos y a la
bilirrubina. Mientras que las drogas bsicas se unen a la -1-
glucoprotena cida y en menor proporcin a las lipoprotenas.
La unin a protenas se encuentra reducida en neonatos por dos razones:

- La concentracin total de protenas es menor, por ej. La
concentracin de -1-glucoprotena est en un orden de 2-3 veces
menor. Las protenas plasmticas recin alcanzan los valores adultos
entre los 10 12 meses de edad.
- Las protenas tienen una capacidad menor de unin en neonatos.

La interaccin a nivel de transporte es otra situacin que se suma a una
farmacocintica, ya que si se administran dos o ms drogas que
compiten por el sitio de unin de cierta enzima, se puede presentar un
incremento de la fraccin libre de aquella droga que posea una constante
de afinidad menor y en consecuencia llegar a niveles txicos.
El volumen de distribucin aparente de un frmaco (vd) aunque no es un
volumen fisiolgico verdadero es un parmetro farmacocintico
importante que permite saber la cantidad total de frmaco que hay en el
organismo en relacin con su concentracin sangunea.
La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor en el
recin nacido, sobre todo en el pretrmino. Luego comienza a disminuir
progresivamente y as vemos que el contenido de agua extracelular es
del 65% en el recin nacido pretrmino, 45% en el recin nacido a
trmino, 33% a los 3 meses, 28% al ao de vida y 20% en el adulto. Esto
determina un mayor vd para antibiticos del tipo aminoglicsido en nios
(comparados con adultos).
A medida que disminuye el agua corporal aumenta el porcentaje de grasa
corporal que en el recin nacido es del 12-15% del peso. El contenido de
grasa aumenta entre los 5 y los 10 aos, para luego disminuir al llegar a
los 17 aos. En nias aumenta al llegar a la pubertad (13 aos) y posee
aproximadamente el doble de grasa corporal en comparacin con los
nios.
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Drogas que son lipoflicas como el diazepam tienen un mayor vd en nios
con alta grasa corporal. El conocer la estimacin aproximada del volumen
de distribucin, permite valorar cuales van a ser los compartimentos a los
que va a llegar el frmaco y orienta acerca de la eficacia que se puede
conseguir con la dosis utilizada.
3) Metabolismo (biotransformacin)
Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser

transformados en compuestos ms polares e hidrosolubles (metabolitos),
lo que facilita su eliminacin por los riones, bilis o pulmones. La mayora
de los frmacos se metabolizan en el hgado, aunque pueden hacerlo en
otros rganos tales como pulmones, riones, suprarrenales y piel. Por ello
es importante conocer el grado de maduracin de la funcin heptica y
entender el metabolismo heptico de un frmaco. La actividad metablica
est en general reducida en el recin nacido.
Concretamente las reacciones de biotransformacin fase I estn

reducidas en el recin nacido de trmino y todava ms en el prematuro,
no alcanzando los valores del adulto hasta los 2 a 3 aos de edad. Las
reacciones de hidroxilacin estn muy reducidas durante los primeros
meses de edad mientras que las de des-alquilacin muestran un menor
grado de reduccin en relacin a lo que sucede en el adulto.
Las reacciones en fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el

nio. En general, la conjugacin con cido glucurnico no alcanza los
valores del adulto hasta aproximadamente los 24 a 30 meses de edad
(figura 1a), por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a
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acumularse en el organismo. El cloranfenicol administrado a las dosis
habituales puede producir el sndrome gris, potencialmente mortal, como
consecuencia de su deficiente metabolizacin. De las reacciones de
conjugacin la sulfatacin es la nica actividad enzimtica totalmente
madura al nacimiento. La concentracin de ligandina o pptido y puede
influir en la metabolizacin de frmacos en el hgado fetal. Esta protena
bsica es la responsable de la captacin de sustratos por las clulas
metabolizadoras, la ligandina se une a la bilirrubina y otros compuestos
(incluidos los frmacos).
En general, la actividad enzimtica de estos sistemas se va

incrementando gradualmente hacia el primer ao de vida, en forma
conjunta con las protenas plasmticas.
4) Excrecin
Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas

de la fraccin libre) o en la mayora de los casos, como metabolitos
activos o inactivos. El rin, principal rgano excretor de frmacos inicia
su maduracin durante el embarazo y termina durante la primera infancia.
Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular
activa, siguiendo los mismos pasos y mecanismos de los productos del
metabolismo intermediario.
As, las drogas que filtran por el glomrulo sufren tambin los procesos
de reabsorcin tubular pasiva. Dado que los mecanismos excretores
renales no estn desarrollados por completo al nacer, ello condiciona la
farmacocintica de numerosas drogas. Por otro lado, la filtracin
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glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas plasmticas
(slo la fraccin libre puede filtrar), del flujo sanguneo renal y de la
superficie de filtracin y dado que estos factores se modifican con la
maduracin, existen importantes diferencias interindividuales.
Al respecto, el recin nacido de menos de 34 semanas posee menos

nefrones que el recin nacido a trmino, la velocidad de filtracin y el flujo
sanguneo renal recin alcanzan los valores del adulto a los 2 aos de
vida. Las drogas que se eliminan fundamentalmente por va renal
(furosemida, aminoglucsidos, vancomicina), presentan vida media muy
prolongada en el recin nacido.
Se ha observado un clearence menor en la primera semana de vida, que

va corrigindose a medida que se desarrolla la funcin renal, de all la
importancia de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de
aminoglucsidos sobre todo en recin nacido de pretrmino y de bajo
peso, y en los gravemente enfermos, lo mismo que en nios que
presentan insuficiencia renal.
3. DOSIS EN PEDIATRA
La farmacoterapia logra sus resultados a travs de una seleccin idnea de

la dosis para el paciente. Un mtodo habitual para seleccionar la dosis
peditrica de un nuevo medicamento es la normalizacin de la dosis de
adulto a peso corporal (mg/kg peso), asumiendo una relacin lineal entre
peso y dosis. Otra forma de dosificar es por edad, dividiendo a la poblacin
peditrica en subcategoras (por ejemplo prescolares, escolares,
adolescentes, etc.) y usando una dosis determinada de acuerdo al rango de
edad.
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Ambos mtodos tienen sus problemas, usar una estimacin de mg/kg para
todas las edades peditricas o usar una dosis para todo un rango etario nos
privan de asumir que las propiedades farmacocinticas farmacodinamias
de un medicamento en pediatra cambian de forma continua, y no
escalonadamente, a travs de las distintas edades peditricas. Podramos
estar dosificando un paciente de 10 aos con dosis de mg/kg y estar frente a
un comportamiento farmacocintico de un adulto, lo que producira quizs
altas concentraciones y toxicidades en ese nio. A otro paciente de 2 meses
le iniciaremos la misma dosis de un medicamento A, en mg/kg, que, a otro
nio de 6 meses, ya que el rango etario para la dosificacin es de 1 mes a 1
ao nos sugiere similar dosis. Resulta que el paciente de 2 meses tiene una
actividad metablica reducida, por lo que acumular ms medicamento que
el paciente de 6 meses, y probablemente ese pequeo paciente se nos
intoxique.
Adems de la imprecisin entregada por los cambios farmacocinticos

observados en la poblacin peditrica, la influencia de la patologa de base
produce un mayor riesgo de no seleccionar la dosis adecuada. Por ello
debemos tener en cuenta otras covariables relacionadas a las caractersticas
fisiopatolgicas de los pacientes.
Entre ellas la presencia de:
- Sepsis/schock sptico: El uso de fluidos para la resucitacin

predispone al aumento del volumen de distribucin para
medicamentos hidrosolubles. Otro fenmeno observado es un
aumento en el aclaramiento de medicamentos durante la fase
hiperdinmica de la sepsis, en un fenmeno que se conoce como
Augmented Renal Clearance.
- Cncer: Para algunos medicamentos se observan aclaramientos ms

rpidos y volmenes de distribucin ms grandes.
- Fibrosis qustica: En esta patologa se observan altos volumen de

distribucin y aclaramientos aumentados en varios medicamentos.
- Insuficiencia renal: Para medicamentos con aclaramiento renal

importante debemos esperar acumulacin y necesidad de ajustar
dosis.
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Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones como la

presencia de obesidad, interacciones medicamento-medicamento,
entre otras. La complejidad aumenta en el caso de combinaciones de
estas condiciones, lo que nos brinda incertidumbre adicional si
dejamos dosis habituales para la pediatra.
4. FRMACOS DE USO PEDITRICO
Los medicamentos que figuran en esta Lista Modelo son para uso en nios
de hasta 12 aos
La lista bsica consta de los mnimos medicamentos necesarios para un

sistema bsico de atencin de salud, e incluye los medicamentos ms
eficaces, seguros y costo eficaces para trastornos prioritarios. Los trastornos
prioritarios se seleccionan en funcin de su importancia actual y futura desde
el punto de vista de la salud pblica, y de las posibilidades de aplicar un
tratamiento seguro y costo eficaz.
La lista complementaria contiene los medicamentos esenciales para las

enfermedades prioritarias que requieren medios especializados de
diagnstico o de vigilancia, asistencia mdica por parte de un especialista o
formacin especializada. En caso de duda, tambin se pueden incluir en la
lista complementaria medicamentos que tengan un costo sistemticamente
ms elevado o un costo eficacia menos atractiva en diversos contextos.
El smbolo del cuadrado () se utiliza fundamentalmente para sealar un

rendimiento clnico similar dentro de una clase farmacolgica. El
medicamento que figure en la lista debe ser el miembro de su clase cuya
eficacia y seguridad estn mejor demostradas. En algunos casos podr
tratarse del primer medicamento que haya obtenido la autorizacin de
comercializacin; en otros, de compuestos aprobados posteriormente que
sean ms seguros o eficaces.
Cuando no haya diferencias con respecto a la eficacia ni a la seguridad, el

medicamento incluido en la lista debe ser el que generalmente est
disponible a menor precio segn las fuentes internacionales de informacin
sobre precios de medicamentos. La equivalencia teraputica slo se indica
cuando est basada en exmenes de la eficacia y la seguridad y cuando es
congruente con las directrices clnicas de la OMS.
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En las listas nacionales no debe utilizarse ningn smbolo similar, sino que
se incluir un producto concreto seleccionado en funcin de la disponibilidad
y el precio locales.
En cada apartado, los medicamentos se enumeran por orden alfabtico. Se

ha mantenido el formato y la numeracin de la 15 Lista Modelo OMS de
Medicamentos Esenciales, pero, tal como se indica en el texto, algunos
apartados se han suprimido porque contienen medicamentos que no son
pertinentes en la poblacin peditrica.
En la Lista de Medicamentos Peditricos Esenciales se utilizan otros dos

smbolos: a indica que el uso del medicamento est sujeto a restricciones en
funcin de la edad que se especifican en la Tabla 1. R indica que el
Subcomit ha clasificado el medicamento como esencial, pero ha pedido que
se analicen su eficacia y seguridad para confirmar esta decisin o ampliar su
utilizacin a otros grupos de edad.
La presencia de un medicamento en la Lista de Medicamentos Esenciales no

conlleva ninguna garanta de calidad farmacutica de un determinado
producto. Son las autoridades de reglamentacin locales las que deben
garantizar que cada marca sea de calidad farmacutica apropiada (incluida
la estabilidad) y que, cuando proceda, las diferentes marcas sean
intercambiables. Las formas farmacuticas aparecen en la lista por orden
alfabtico, sin que ello refleje ninguna preferencia de una forma sobre otra.
Para obtener informacin sobre las formas farmacuticas apropiadas habr
que consultar las directrices teraputicas.
La designacin lquido oral abarca cualquier solucin, suspensin u otra

forma lquida. Los grnulos o polvos para reconstitucin como lquido oral
pueden sustituir a los lquidos orales, y generalmente tienen la ventaja de
que son ms estables y tienen menores costos de transporte. En caso de
que haya ms de un tipo de lquido oral (por ejemplo, solucin, suspensin,
grnulos o polvos para reconstitucin) disponible en un mismo mercado
podrn intercambiarse, pero en tal caso debern ser bioequivalentes.
Es preferible que los lquidos orales no contengan azcar y que las

soluciones para uso peditrico no contengan alcohol. La designacin
comprimidos abarca varias formas de comprimidos de liberacin inmediata
tales como los comprimidos ranurados, no recubiertos, con cubierta pelicular,
triturables, masticables, dispersables, etc. Por otra parte, la cubierta entrica
modifica la liberacin del frmaco, y los productos con cubierta entrica son
una forma farmacutica de liberacin modificada.
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5. FRMACOS DE NO USO PEDITRICO
1. Uso no autorizado de frmacos en pediatra
La poca evaluacin cientfica de los frmacos habitualmente usados en

pediatra es un problema frecuente. Como consecuencia, quienes
administran o prescriben frmacos en nios se ven obligados a utilizar
medicamentos en condiciones que no estn aprobadas por las autoridades
sanitarias. Estas condiciones se conocen como uso off-label, trmino
utilizado para la utilizacin de frmacos en casos especficos, al margen de
un ensayo clnico, especialmente formas farmacuticas para indicaciones o
condiciones de uso distintas de las autorizadas por agencias regulatorias de
medicamentos.
Existen distintas categoras de uso off-label, algunas de las cuales se

aprecian en la Tabla 2. Para obtener resultados teraputicos adecuados en
pediatra es necesario acceder a medicamentos con formulaciones estables,
apropiadas para cada edad, efectivas y bien toleradas (49). Muchas veces
esto no es posible y por ello un uso off-label habitual en pediatra es la
produccin de preparaciones extemporneas, definidas como aquella que se
lleva a cabo en el momento exacto de su uso.
Por ejemplo, la manipulacin de un comprimido de sildenafil 50 mg para

obtener una dosis de 3 mg, a falta de una suspensin o solucin magistral,
no nos deja ms opcin que disolver el comprimido en agua y extraer el
volumen que corresponde; prctica que por ms aberrante que parezca, es
el da a da en el mundo peditrico hospitalario. El uso bajo estas condiciones
requiere de especial vigilancia en busca de efectos adversos o falta de
efectividad, ya que si la dosificacin del medicamento original tena poco
respaldo, el uso de esta formulacin extempornea lo tendr mucho menos.
El propsito de autorizar el uso en nios de un frmaco es para asegurar que

los medicamentos sean eficaces, seguros y de calidad. Por lo tanto, se podra
esperar que el uso Off-Label pudiera estar asociado a un mayor riesgo de
complicaciones. Aunque no se ha establecido una relacin clara, hay
estudios que muestran que los pacientes peditricos que ocupan frmacos
Off-Label tienen mayor riesgo de aparicin de reacciones adversas a
medicamentos (RAM) (51,52). Por otro lado, las consecuencias sobre la
efectividad o el incremento de errores de medicacin, o los aspectos
judiciales del uso Off-Label han sido poco abordadas.
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2. Frmacos no usados en nios
Antiparkinsonianos
Antianginosos
Antidiarreicos
Andrgenos
Anticonceptivos orales,
inyectables e impalantables
Dispositivos intrauterinos
Mtodos de barrera
Estrgenos
Inductores de la ovulacin
Progestgenos

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Desde el punto de vista sanitario el trmino pediatra se aplica, hoy da, a

El conocimiento del desarrollo pondo-estatural normal y el permetro craneal

La composicin corporal del nio se diferencia de la del adulto,

En el periodo prenatal el feto est sometido a bajas presiones de oxgeno (el

La circulacin extrafetal discurre hasta la placenta a travs de las dos arterias

El exceso de bilirrubina es la causa del color amarillento que presenta el

La frecuencia respiratoria vara desde las 30-40 respiraciones /minuto en los

La tensin arterial sufre una evolucin inversa a los parmetros anteriores

El rgano fundamental del sistema urinario es el rin. La funcin

La evaluacin de la funcin glomerular, al igual que en el adulto, se lleva a

En nios, con una masa muscular normal, se cumple adecuadamente la

L = longitud corporal en cm.

El hgado constituye el 5% del peso corporal del recin nacido en donde se

Pncreas: la funcin exocrina del pncreas alcanza su madurez a lo largo del

Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo: el sistema hipotlamo-hipfiso-tiroideo se

Gnadas: la sntesis de testosterona es precoz en el feto y es decisiva para

La absorcin de un frmaco y su biodisponibilidad en el organismo depende

a) pH intraluminal: Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un

b) Difusin pasiva: Depende de la liposolubilidad y el grado de ionizacin de

c) Vaciamiento gstrico: Es prolongado y errtico, no alcanzando los valores

d) Velocidad de absorcin: Es ms rpida si el frmaco est en forma lquida,

e) Madurez de la mucosa intestinal, de la funcin biliar, de la actividad de las

f) Colonizacin del intestino por la flora microbiana: La flora bacteriana es

En el aparato digestivo de un recin nacido (a) de trmino, alimentado a

De estos factores, los ms relevantes son, el proceso de difusin pasiva que

En relacin con la administracin por va rectal conviene tener en cuenta que

En el recin nacido la absorcin de los frmacos que se administran por va

Los vapores de lquidos voltiles y gases anestsicos pueden administrarse

La interaccin de los alimentos sobre la biodisponibilidad del frmaco es un

Luego de que el frmaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se

La unin a protenas se encuentra reducida en neonatos por dos razones:

- Las protenas tienen una capacidad menor de unin en neonatos.

Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser

Concretamente las reacciones de biotransformacin fase I estn

Las reacciones en fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el

En general, la actividad enzimtica de estos sistemas se va

Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas

Al respecto, el recin nacido de menos de 34 semanas posee menos

Se ha observado un clearence menor en la primera semana de vida, que

La farmacoterapia logra sus resultados a travs de una seleccin idnea de

Adems de la imprecisin entregada por los cambios farmacocinticos

- Sepsis/schock sptico: El uso de fluidos para la resucitacin

- Cncer: Para algunos medicamentos se observan aclaramientos ms

- Fibrosis qustica: En esta patologa se observan altos volumen de

- Insuficiencia renal: Para medicamentos con aclaramiento renal

Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones como la

4. FRMACOS DE USO PEDITRICO

La lista bsica consta de los mnimos medicamentos necesarios para un

La lista complementaria contiene los medicamentos esenciales para las

El smbolo del cuadrado () se utiliza fundamentalmente para sealar un

Cuando no haya diferencias con respecto a la eficacia ni a la seguridad, el

En cada apartado, los medicamentos se enumeran por orden alfabtico. Se

En la Lista de Medicamentos Peditricos Esenciales se utilizan otros dos

La presencia de un medicamento en la Lista de Medicamentos Esenciales no

La designacin lquido oral abarca cualquier solucin, suspensin u otra

Es preferible que los lquidos orales no contengan azcar y que las

5. FRMACOS DE NO USO PEDITRICO

1. Uso no autorizado de frmacos en pediatra

La poca evaluacin cientfica de los frmacos habitualmente usados en

Existen distintas categoras de uso off-label, algunas de las cuales se

Por ejemplo, la manipulacin de un comprimido de sildenafil 50 mg para

El propsito de autorizar el uso en nios de un frmaco es para asegurar que