1 - Date de l'entretien :

2 - N de dossier :
3 - Anne de naissance :
4 - Age :
5 - Sexe : Masculin = 1 Fminin = 2
6 - Taille (cm) :
7 - Poids (Kg) :
8- Droitier = 1 Gaucher = 3 Ambidextre = 2
9 - Verres correcteurs
Non = 1 Lentilles = 2 Verres progressifs = 3
Doubles foyers = 4 Autre = 5
10 - Quelle est la nature de votre contrat de travail ?
CDI = 1 CDD = 2 intrimaire = 3
autre = 4
Depuis combien d'annes et mois travaillez-vous ?
11 - Depuis votre 1er emploi :
12 - Dans cette entreprise :
13 - Etes-vous non polyvalent(e) ?
Non = 1 Oui = 2 Non concern = 9
14 - Comment travaillez-vous ?
Temps partiel = 1 Journe = 2 2x8=3
3 (ou plus) x 8 = 4 Nuit = 5 Semaine comprime = 6
15 - Si vous travaillez en quipe, quel est le poste le plus contraignant ?
Matin = 1 Aprs-midi = 2 Nuit = 3
Non concern =9

16-Veuillez indiquez toutes les parties de votre corps o vous avez ressenti de linconfort
depuis les derniers six mois :

Niveau dinconfort physique selon

lchelle :
Partie du corps Tche origine de linconfort
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
(0:aucun inconfort, 10:le pire possible)
Cou
Epaule gauche
Epaule droite
Coude gauche
Coude droit
Poignet gauche
Poignet droit
Haut du dos
Bas du dos
Jambes

17 - Depuis que vous travaillez ici, vous sentez vous stress(e) ?

pas du tout = 1 un peu = 2 beaucoup = 3
normment= 4
Durant les 12 derniers mois, avez-vous ressenti :

18 - Douleurs au niveau du coeur (gneprcordiale) :

jamais ou rarement =1 quelquefois = 2 assez souvent = 3
trs souvent ou constamment = 4
19 - Nervosit ou tremblements :
jamais ou rarement = 1 quelquefois = 2 assez souvent = 3
trs souvent ou constamment = 4
20 - Anxit :
jamais ou rarement =1 quelquefois = 2 assez souvent = 3
trs souvent ou constamment = 4
21-Priodes de fatigue intense ou d'puisement :
jamais ou rarement =1 quelquefois = 2 assez souvent = 3
trs souvent ou constamment = 4
22 - Avez-vous des soucis ?
non = 1 professionnels = 2 familiaux = 3
23- Votre travail vous oblige-t-il travailler trs vite ?
rarement = 1 parfois =2 assez souvent = 3
trs souvent = 4
24-Votre travail ncessite-t-il votre pleine attention?
jamais = 1 de temps en temps=2 souvent = 3
toujours = 4
25 - Quel est le risque d'erreur dans votre travail si vous arrtez de vous concentrer
pendant un moment ?
aucun = 1 un peu = 2 assez = 3
beaucoup = 4
26 - Pouvez-vous travailler la vitesse que vous souhaitez ?
trs fortement = 1 beaucoup = 2 modrment = 3
un peu = 4 trs peu = 5
27 - Quelle influence avez-vous sur la qualit du travail qui vous est confi ?
trs grande = 1 beaucoup = 2 modre = 3
un peu = 4 trs peu = 5
28 - Etes-vous partie prenante dans les dcisions qui concernent votre travail ?
normment = 1 beaucoup = 2 moyennement = 3
un peu = 4 presque pas = 5
29- Dcidez-vous quelle partie du travail vous allez effectuer ?
normment = 1 beaucoup = 2 moyennement = 3
un peu = 4 presque pas = 5
30 - S'agit-il d'un travail la chane ?
non = 1 oui = 2
31 - La contrainte de temps lors du travail est
Inexistante insupportable
32 - Les gestes de travail sont-ils rptitifs ?
pas du tout trs
33 - La cadence est-elle
lente trs rapide
34 - La force musculaire requise est-elle
faible trs grande
35 - Le travail ncessite-t-il des mouvements
prcis et trs fins ?
pas du tout trs
36 - Aprs votre travail, la fatigue musculaire dans les membres suprieurs est :
inexistante trs forte
37 - Utilisez-vous plus souvent une main que l'autre ?
non = 1 main droite = 2 main gauche = 3
38- Quels sont les 3 outils les plus pnibles que vous utilisez ?

39 - Portez-vous des gants ?
oui = 2 non = 1
40 - La pression que vous exercez sur l'objet travaill est-elle :
trs faible= 1 faible = 2 moyenne = 3
forte = 4 trs forte = 5
41- Donnez une estimation en Kilo de la charge soumise :
..
42 - Quelle proposition faites-vous pour amliorer la vie au travail ?