BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian klien lansia dengan hipertensi :
1. Aktifitas / istirahat
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, penyakit jantung coroner.
Tanda : kenaikan tekanan darah, takikardi, disaritmia.
3. Integritas Ego
Gejala : ansietas, depresi, marah kronik, factor stress.
Tanda : letupan suasana ati, gelisah, otot mulai tegang.
4. Eliminasi
Riwayat penyakit ginjal, obstruksi.
5. Makanan / cairan
Gejala : makanan yang disukai (tinggi garam, lemak dan kolesterol), mual,
muntah, perubahan berat adan (naik/turun), riwayat penggunaan
diuretik.
Tanda : berat badan normal atau obesitas, adanya odem.
6. Neurosensory
Gejala : keluhan pusing berdenyut, sakit kepala,gangguan penglihatan.
Tanda : status mental; orientasi, isi bicara, proses berpikir, memori.
7. Nyeri / ketidak nyamanan
Gejala : angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen.
8. Pernafasan
Gejala : dipsnue, takipnue, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda : bunyi nafas tambahan, sianosis, penggunaan alat bantu pernafasan.
9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi, cara berjalan.

A. DATA BIOGRAFI
Nama
Tempat & Tgl Lahir
Pendidikan Terakhir
Agama
Status Perkawinan
TB / BB
Penampilan
Alamat
Orang Yang Dekat Dihubungi
Hubungan dengan Usila
Alamata
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

1
 keterangan
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini
Alamat Pekerjaan Berapa Jarak Dari rumah .. . . . .km
Alat Transportasi
Pekerjaan Sebelumnya
Berapa Jarak Dari Rumah. . . . . . .km
Alat Transportasi
Sumber sumber pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan :

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal
Jumlah Kamar Jumlah tongkat
Kondisi Tempat Tinggal
Jumlah orang yang tinggal di rumah :Laki laki= . .orang/perempuan=. .orang
Derajat Privasi Tetangga Terdekat :
Alamat/Telepon

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat

Keanggotaaan Organisasi
Liburan / Perjalanan
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidaan / Dokter / Fisioterapi
Jarak dari rumah....km jaraknya . .....km
Rumah sakit jaraknya....km
Pelayanan Kesehatan di rumah
Makanan yang dihantarkan
Perawataan sehari hari yang dilakukan keluarga
Lain lain
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual
Yang lainnya

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatann umum selama setahun yang lalu. .

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu.....

Keluhan utama :
Provokative / Paliative
Quslity /; Quantitaty
Region
Severity Scale
Timmin
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah kesehatan

Obat obatan :

2
 No Nama Obat Dosis Keterangan

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus,Difteri:. ........................................................Influensa
Pneumovaks :
Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat obatan
makanan
Faktor lingkungan

Penyakit yang diderita :

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
Lain lain :Sebutkan

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI HARI (ADL)

Indeks Katz : A / B /C /D / E /F /G
Oksigenasi :
Cairan &Elektrolit :
Nutrisi :
Eliminasi :
Aktivitas :
Istirahat & Tidur :
Personal Hygiene
seksual
Rekreasi
Psikologis
Persepsi Klien
Konsep diri
Emosi
Adaptasi
Mekanisme Pertahan diri
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Skala koma Glasgow
Tanda tanda vital

3
 1. Kepala :
2. Mata , Telinga, Hidung
3. Leher
4. Dada & Punggung
5. Abdomen & Pinggang
6. Ekstremitas Atas & Bawah
7. Sistem Immune
8. Genetalia
9. Sistem reproduksi
10. Sistem Persyarafan
11. Sistem Pengecapan
12. Sistem penciuman
13. Tactil respon
K. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF / SOSIAL
1. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ)
2. Mini mental state exam(MMSE)
3. Yesavage Depression Scale
4. APGAR Keluarga
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium.....
2. Radiologi....
3. EKG.....
4. USG
5. CT Scan
6. Obat Obatan

1. Pengkian Gerontik MINI MENTAL STATE EXAM (MME):

Menguji aspek-aspek kognitif dan fungsi mental
MME merupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk
mengetahui kemampuan seseorang dalam berfikir atau menguji aspek aspek kognitif
apakah ada perbaikan atau semakin memburuk. Dari Pfeiffer (1975)
Nilai
Maksimu Pasien Pertanyaan
m
Orientasi
5 5 (Tahun) (Musim) (tanggal) (Hari) (Bulan apa
Sekarang)?
5 5 Dimana kita : (Negara Bagian) (Wilayah)
(Kota) (Rumah Sakit) (Lantai)
Registrasi
Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk
3 3 mengatakan masing-masing. Beri 1 point
untuk setiap jawaban yang benar.
Perhatian dan Kalkulasi

4
 Seri 7s 1 poin untuk setiap kebenaran
5 2 berhenti setelah 5 jawaban. Berganti seja
kata ke belakang.
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek
diatas. Berikan 1 point untuk setiap
kebenaran.

Nama pensil dan melihat (2 point)

9 9 Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan
atau teteapi (1 point)
Bahasa

Keteranagan maksimal 30, nilai 21 atua kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.
2. Pengkajian Gerontik SPMSQ (shor portable Mental Status Questionnaire)
Merupakan isntrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk menilai fungsi intelektual
maunpun mental dari lansia. Adapun format SPMSQ sebagai berikut ;

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNARE

(SPMSQ)
(Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia)

Nama klien :
Tanggal :
Jenis Kelamin : L/P
Umur : .....tahun
TB/BB : Cm/TB
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Gol. Darah : ...................................
Tingkat Pendidikan : SD. SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi.
Score No Pertanyaan Jawaban

5
+ - 1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
Dimana alamat anda? Tanyakan apabila tidak memiliki
telepon
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya sampai
bilangan terkecil)
Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
No Keadaan pasien Skore
1 Kondisi umum :
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Kesadaran :
Composmentis 4
Apatis 3
Confuse/sopor 2
Coma 1
3 Aktifitas :
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas :
Bergerak bebas 4
Sedikit bebas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontenensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkotenensia alvi 2
Inkontinensia alvi dan urine 1
4. Intrumentasi pengkajian ADL dengan indeks Barthel (IB) dan Indeks Kats
1) Indeks Barthel (IB)

6
Indeks barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur
kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan
sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami
gangguan keseimbangan menggunakan 10 indikator, yaitu :
Tabel 1 instrument
No. Item yang dinilai Skore Nilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles, mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = tergantung orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3. Perawatan dan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = mandiri dalam perawatan muka,
(grooming)
rambut, gigi, dan bercukur.
4. Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal;
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
(bowel)
dan tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (maks
1x24jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau
(bladder)
perlu enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Pengguanaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri

7
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu, seperti tongkat)

10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu

1 = membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
2) Indeks Kartz
Untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau
bergantung dari klien dalam hal 1) makan, 2) kontinen BAB, 3) berpindah, 4) ke kamar kecil,
5) Mandi dan berpakaian, (Maryam, R. Siti, Dkk, 2011)

Tabel 2. Penilaian Indek Kartz menurut Maryam, R. Siti. Dkk, 2011

Skore KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, Kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke
kamar kecil mandi dan berpakaian.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali hal kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tamabahan.
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

8
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C,D,E atau F.
Keterangan :
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun sebenarnya mampu.
1. Mandi
Mandiri: Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Bergantung: bantuan lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri.
2. Berpakaian
Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi
atau mengikat pakaian
Bergantung: Tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
3. Ke kamar kecil
Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
Bergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot.
4. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
Bergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak memerlukan
satu, atua lebih berpindah.
5. Kontinen
Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri
Bergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampres)
6. Makan
Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan, dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)

Tabel 3. Modifikasi indeks kemandirian Katz menurut maryam, R. Siti, dkk, 2011
No. Aktifitas Mandiri Bergantung
Nilai (1) Nilai (2)
1. Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan,
dan mengeringkan badan)
2. Menyiapkan pakain, membuka, dan
menggunakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan
(menyisir rambut, menggosok gigi, bercukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan

9
 mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feces (tinja)
7 Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti ; merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan)

10