Professional Documents
Culture Documents
Hay alguna otra circunstancia externa que afecte a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
2. DESARROLLO EVOLUTIVO
Entorno familiar en la infancia:
1. Padre y madre 2. Madre y padrastro 3. Padre y madrastra
4. Madre sola 5. Padre solo 6. Otro familiar
Sufrieron maltrato fsico, sexual o psicolgico alguno de tus hermanos durante la infancia?
1. Nunca 2. A veces 3. Con frecuencia
En este ltimo caso, especifcalo con ms detalle
Utilizabas la fuerza fsica o amenazas/insultos para salirte con la tuya en la relacin con tus compaeros
durante la infancia y la adolescencia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Hay algn otro aspecto relacionado con tu infancia o adolescencia que creas importante y que no hayamos
comentado?
Seala si hubo alguna de estas conductas en alguna de tus relaciones de pareja anteriores:
Te has mostrado celoso o ha habido algn problema de infidelidad en alguna de tus relaciones anteriores?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Profesin de la pareja
Duracin de la relacin
Describe de la mejor forma que puedas el ltimo episodio de violencia que hayas tenido
Hubo alguna intervencin externa durante este episodio (polica, vecinos, un amigo, etc.)?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Habas ingerido t o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4 horas o menos)?
__ SI __NO.
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Cuidados de la casa:
Relaciones sexuales:
Dinero:
Relaciones sociales:
Los nios:
Familiares:
Otros temas Especifcalos:
Te sueles dar cuenta con antelacin de que te vas a poner violento? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle (pensamientos presentes, malestar fsico, signos
fisiolgicos, etc.)
Si es as, has utilizado la fuerza fsica o la violencia psicolgica en alguna ocasin con ellos?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Has sido hospitalizado alguna vez por motivos de salud mental? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Frecuencia
Cantidad
Has utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas o por problemas
relacionados con el juego? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Has utilizado la violencia alguna vez sin estar bajo la influencia del alcohol u otras drogas?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle