2014 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:

No. DE REGISTRO DE LA COMISIN:

NO. DE BITACORA DE CONTROL Y MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD INSTALACIONES ELECTRICAS ( DETALLE )
Requerimientos: -Realizar Peritaje a toda la instalacin por un especialista en 2014 y cada 3 aos.
9 Revisin externa de la instalacin cada 2 meses. ( contactos, sobrcargas, flamazos, apagado, Etc. ) Ya programado en el mismo mes de los Recorridos de Verificacin.

PROGRAMACION ANUAL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Programacin
Peritaje
Real
*Programado X X X X X X
Real
Equien lo
Realiz
Tipo de Mtto.
Evidencia

Observaciones:
Coordinador:
Nombre y firma

PROCEDIMIENTO DE LLENADO:
1.- Marcar con una (X) en el rengln de programado el mes en que tentativamente ser realizado el peritaje.
*Las fechas * programadas por el ISSSSPEA. No deben ser modificadas.
2.- En el rengln de " Real " marcar la fecha exacta del mes en que realmente se realiz el peritaje.
3.- Anotar los datos de quin realiz el peritaje ya sea empresa o persona.
4.- En el rengln de " Tipo de Mtto. " anotar el tipo de Accin. ( P ) Peritaje.
5.- En el rengln de " Evidencia " anotar tipo de evidencia que se consegui en ambos casos y anexar copia.( Factura, Nota, Reporte, Etc. Con nombre y firma) y anexar copia de esta.
para la entrega al ISSSSPEA en las fechas solicitadas en el Plan.
6.- Si la(s) accin(es) no se realiz(n) durante el ao anotar en Observaciones cual fue el motivo.
 2014 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:
No. DE REGISTRO DE LA COMISIN:

NO. DE BITACORA DE CONTROL Y MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD INSTALACIONES DE GAS ( DETALLE )
Requerimientos: 1.-Revisin de toda la instalacin cada ao.( excepto si es de gas natural )
9 2.-Revisin externa de la instalacin cada mes. ( agua y jabn en las conexiones ) 3.- Anotar datos adicionales si se cuenta con Tanque de Gas estacionario.
PROGRAMACION ANUAL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Programacin
Revisin Anual
Real
Programacin
Revisin Externa R R R R R R R R R R R R
Real
Nombre de quin
realizo la accin
Tipo de Mtto.
Evidencia

a) Tanque estacionario: SI NO Observaciones:

b) Fecha de fabricacin: ( MES Y AO )
( Si la fecha es mayor a 5 aos y hasta 10 realizar cambio de valvulas )
c) Fecha tentativa para el cambio:
d) Si la antigedad del tanque es mayor a 10 aos, realizar diagnostico de resistencia con
un especialista para saber cuando hay que reemplazar el tanque. SI NO Coordinador:

PROCEDIMIENTO DE LLENADO: Nombre y firma

1.- Marcar con una (X) en el rengln de programado el mes en que tentativamente ser realizada la revisin.
*Las fechas programadas por el ISSSSPEA. No deben ser modificadas.
2.- En el rengln de " Real " marcar la fecha exacta del mes en que realmente se realiz el peritaje.
3.- Anotar los datos de quin realiz la revisin ya sea empresa o persona.
4.- En el rengln de " Tipo de Mtto. " anotar el tipo de Accin. ( P ) Peritaje, ( R ) Revisin.
5.- En el rengln de " Evidencia " anotar tipo de evidencia se consegui en ambos casos y anexar copia. ( Factura, Nota, Reporte, Etc. Con nombre y firma) y anexar copia de esta
para la entrega al ISSSSPEA en las fechas solicitadas en el Plan.
6.- Si el centro de trabajo no utiliza gas, favor de cruzar con una linea trnsversal el formato o utilizar la leyenda " NO APLICA " y entegar al ISSSSPEA.
7.- Si la(s) accin(es) no se realiz(n) durante el ao anotar en Observaciones cual fu el motivo.
 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:
2014 No. DE REGISTRO DE LA COMISIN:

No. DE ACTIVIDAD BITACORA DE CONTROL

9 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
PROGRAMACION ANUAL DE LA ENTREGA
EQUIPO E F M A M J J A S O N D CANTIDAD REA RECEPTORA NOMBRE DE QUIEN RECIBIO
CALZADO ( TIPO )
REAL

OVEROL
REAL

CAMISOLA
REAL

BATA
REAL

FAJAS
REAL

GUANTES ( TIPO )
REAL

BOTAS ( TIPO )
REAL

UNIFORMES
REAL

OTROS. ( DESCRIBIR )
REAL

Observaciones:
COORDINADOR:

Nombre y firma

PROCEDIMIENTO DE LLENADO:
1.- Marcar en el rengln de programado solamente con una (X) la fecha en que se realizar entrega de EPP.
2.- En el rengln de Real anotar la fecha exacta en que se entreg fisicamente el EPP.
3.- Anotar en la columna de cantidad en numero de insumos de cada uno entregado, si el espacio no es sufiente agregar anexos o los formatos suficientes.
4.- Anotar a que rea y a que persona se le entreg el equipo y su firma.
5.- Si el centro de trabajo no requiere entregar EPP, favor de cruzar con una linea transversal el formato o utilizar la leyenda " NO APLICA " y entegar al ISSSSPEA.
6.- Anexar copia evidencia de la entrega del EPP ( Recibo, nota o anexar copia de la factura de compra. )
7.- Si no se entreg Equipo de Proteccin Personal durante el ao, anotar en el rengln de Observaciones cual fue el motivo.
Nota. El equipo enlistado no es limitativo, utilizar el formato las veces que sea necesario, as como los anexos que soporten esta actividad.
 2014 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:
No. DE REGISTRO DE LA COMISION:

NO. DE BITACORA DE CONTROL Y MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD TINACOS Y CISTERNAS ( DETALLE )
Requerimiento: Mantenimiento a tinacos y cisternas.
9 Lavado y tratado del agua por lo menos 1 vez al ao.

PROGRAMACION ANUAL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Programacin
Real
Nombre del
Proveedor que
realiz

Tipo de Mtto.
Realizado

Qumicos
utilizados.
Evidencia

Observaciones:
Coordinador:
Nombre y firma

PROCEDIMIENTO DE LLENADO:
1.- Marcar con una (X) en el rengln de programado el mes en que tentativamente ser realizado el mantenimiento.
2.- En el rengln de " Real " anotar la fecha exacta en que realmente se realiz el mantenimiento.
3.- En los siguientes renglones anotar los datos de quin realiz el mantenimiento ya sea empresa o persona.
4.- Anotar el tipo de mantenimiento realizado.
5.- En el rengln de " Quimicos " anotar el tipo sustancias utilizadas y cantidades.
6.- En el rengln de " Evidencia " anotar tipo de evidencia se consegui en ambos casos y anexar una copia. ( Factura, Nota, Reporte, Etc. Con nombre y firma) y anexar copia de esta
para la entrega al ISSSSPEA en las fechas solicitadas en el Plan.
7.- Si la(s) accin(es) no se realiz(n) durante el ao anotar en Observaciones cual fue el motivo.
 2014 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:
No. DE REGISTRO DE LA COMISION:

NO. DE BITACORA DE CONTROL Y MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD ESTRUCTURA DEL INMUEBLE ( DETALLE )

Requerimiento: Realizar un peritaje Estructural del Inmueble dende se ubica el centro de trabajo.
9 Durante 2014.

PROGRAMACION ANUAL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Programado
Real
Nombre de
quin lo realiz
Proveedor o
gobierno
Resultado del
peritaje
Evidencia

Observaciones:
Coordinador:
Nombre y firma

PROCEDIMIENTO DE LLENADO:
1.- Marcar con una (X) en el rengln de programado el mes en que tentativamente ser realizado el peritaje.
2.- En el rengln de " Real " marcar con una (X) el mes en que realmente se realiz el peritaje.
3.- En el siguiente renglons anotar los datos de quin realiz el peritaje.
4.- En el rengln de Proveedor o Gobierno anotar una "P" si fue proveedor o "G" si se recibi el apoyo de alguna Dependencia de Gobierno.
5.- En el rengln de Resultado de Peritaje anotar cual fue el resultado.
6.- En el rengln de " Evidencia " anotar tipo de evidencia se consegui en ambos casos y anexar una copia. ( Factura, Nota, Reporte, Etc. Con nombre y firma) y anexar copia de esta
para la entrega al ISSSSPEA una vez realizada la accin.
7.- Si la accin no se realiz durante el ao anotar en Observaciones cual fu el motivo.