A Laserterapia de Baixa Intensidade

brinda a odontologia clnica atual com

tratamentos ultra-conservadores, efi-
cientes e arrojados.
Essa Terapia Fotnica tem proporcio-
nado maior conforto aos pacientes,
mas tambm confiabilidade no traba-
lho do cirurgio-dentista, por buscar
alternativas para os tratamentos con-
vencionais j estabelecidos e que, em
alguns casos, tm sido limitados.
A Biofotnica com Lasers de Baixa
Intensidade alivia dores agudas e cr-
nicas, acelera o reparo de tecidos le-
sionados e abre novos caminhos nas
reas da sade.

Profa. Dra. Rosane Lizarelli

Maio/2010
PROTOCOLOS CLNICOS ODONTOLGICOS
USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Ficha Tcnica

Capa: Return Propaganda e Criatividade

Fotos e Ilustraes: Rosane Lizarelli
Correo Ortogrfica: Andrea Maria Zanirato Euzbio
Editorao: Return Propaganda e Criatividade
Tiragem: 1.000 exemplares.
Publicao: 4a. Edio - Maio, 2010
Copyright: MM Optics Ltda.

Proibida a reproduo de quaisquer partes deste

livro sem prvia autorizao do Editor.

Todos os direitos reservados MM Optics Ltda.

 Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli

PROTOCOLOS CLNICOS ODONTOLGICOS

USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Profa. Dra.
ROSANE DE FTIMA ZANIRATO LIZARELLI

Graduada pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da USP, em 1990;

Residente em Dentstica Restauradora de Jan/1991 a Fev/1993, recebendo o ttulo de

Especialista, pela FORP-USP, CRO e CFO;

Mestre em Cincia e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,

em Ago/2000;

Doutora em Cincia e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,

em Nov/2002;

Ps-Doutora em Biofotnica pelo IFSC-USP, em Fev/2008;

Pesquisadora na rea de Biofotnica (Lasers e Leds) em Odontologia desde 1994,

iniciando os estudos junto ao LELO-FO/USP;

Diretora-fundadora do Departamento de Laser (GEL) da Associao Paulista de Cirurgies-

Dentistas (APCD) Regional de Ribeiro Preto, desde Maro/1999;

Diretora-fundadora do Grupo de Estudo de Laser e Led em Odontologia (GELLO) da

Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas (APCD) Regional de So Carlos, desde
Junho/2005;

Pesquisadora em Laser em Odontologia do Centro de Pesquisas em ptica e Fotnica

(CePOF) do Instituto de Fsica de So Carlos USP;

Docente-Responsvel pela disciplina de Laser em Odontologia do Curso de Ps-

Graduao em Dentstica da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP;

Docente-Responsvel pelo curso de Aperfeioamento e Especializao em Biofotnica

nas reas da Sade, oferecido pelo CePOF/IFSC-USP desde Agosto de 2006;

Consultora Cientfica da MMOptics Ltda., desde 1998; e,

Clnica-Coordenadora do NILO (Ncleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeiro

Preto SP.

E-mail: lizarelli@if.sc.usp.br
 NDICE

Colaboradores09
Apresentao11
Prefcio13
Prefcio da 2a. Edio14
Prefcio da 3a. Edio15
Prefcio da 4a. Edio16
Agradecimentos17
1 O que o laser de baixa intensidade?19
1.1 Grandezas Fsicas Importantes20
1.2 Comprimento de onda e sua interao com o tecido biolgico22
2 Quais so as regras de biossegurana necessrias a serem seguidas?26
3 A ficha de autorizao33
4 Parmetros e metodologias de irradiao para cada enfermidade da regio cabea-pescoo.35
4.1 Mtodos de irradiao35
4.2 Indicaes clnicas e parmetros de irradiao37
4.2.1 Afta lcera aftosa recorrente (estomatite aftosa recidivante)39
4.2.2 Candidase41
4.2.3 Cefalia (dor-de-cabea) e enxaqueca42
4.2.4 Desordens musculares de cabea e pescoo43
4.2.5 Dor e disfuno de atm44
4.2.6 Herpes simples labial recorrente (estomatite herptica recidivante)46
4.2.7 Herpes zoster51
4.2.8 Hipersensibilidade dentinria cervical52
4.2.9 Lilt coadjuvante ao tratamento periodontal52
4.2.10 Lilt coadjuvante na dentstica restauradora55
4.2.11 Lilt coadjuvante ao tratamento endodntico57
4.2.12 Lilt coadjuvante ao tratamento ortodntico/ortopdico59
4.2.13 Lngua geogrfica (eritema migratrio ou glossite migratria benigna)60
4.2.14 Liquen plano oral61
4.2.15 Mucosite oral62
4.2.16 Nevralgia do trigmeo63
4.2.17 Paralisia facial65
4.2.18 Parestesia66
4.2.19 Pericoronarite e/ou alveolite67
4.2.20 Ps-operatrio cirrgico67
4.2.21 Ps-operatrio cirrgico para implantes70
4.2.22 Queilite angular74
4.2.23 Sinusite75
4.2.24 Trismo76
4.2.25 Xerostomia77
5 Endereos eletrnicos recomendados79
6 Referncias bibliogrficas79
COLABORADORES

Prof. Dr. Aguinaldo Silva Garcez

Cirurgio-Dentista; Especialista em Dentstica EAP-APCD; Mestre em laser em Odontologia
FOUSP-IPEN; Doutor em tecnologia Nuclear IPEN/CNEN-SP.

Prof. Dr. Gerdal Roberto de Sousa

Cirurgio-Dentista; Especialista em Periodontia pela FOUI; Mestre em Lasers pelo IPEN / FO-USP;
Doutor em Bioengenharia pelo Depto de Eng. Mecnica da UFMG; Prof. Titular de Periodontia
das Disciplinas de Odontologia Integrada II, Odontologia Integrada III e Odontologia Hospitalar
da FEAD/Minas Gerais. Coordenador da disciplina de Odontologia Hospitalar da FEAD/Minas
Gerais. Diretor da APTIVALUX Biengenharia Ltda; Ps-doutorando pelo LABBIO (Laboratrio
de Bioengenharia do DEMEC-UFMG). Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em
Prticas Integrativas Complementares Sade Bucal na rea de Laserterapia.

Prof. Dr. Hermes Pretel

Cirurgio-Dentista; Mestre e Doutor em Cincias Odontolgicas pela Faculdade de Odontologia
de Araraquara UNESP; Membro e Pesquisador do Grupo de Pesquisa de Biomateriais, Laser
e LED na Reparao ssea e Dentria da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP;
Ps-Doutorado na Universidade da Madeira Portugal; Ps-Doutorando no Laboratrio de
Materiais Fotnicos do Instituto de Qumica de Araraquara Ps-Doutorando no Laboratrio
de Materiais Fotnicos do Instituto de Qumica de Araraquara UNESP; Professor Colaborador
do NUPEN Ncleo de Pesquisa e Ensino em Fototerapia de So Carlos-SP.

Profa. Jessica Lucia Neves Bastos

Graduada em Fisioterapia pela UFSCar So Carlos; Mestre em Bioengenharia pela EESC/USP
(LEDT e LILT em tecido tendneo); Doutoranda em Bioengenharia pela EESC/USP (PDT / PACT
em microrganismos e fibroblastos).

Profa. Dra. Juliana Ferreira

Graduada em Cincias Biolgicas Modalidade Mdica, pela Universidade Estadual Jlio de
Mesquita Filho (UNESP/Botucatu); Mestre e Doutora em Cincias Mdicas, pelo Departamento
de Patologia Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (USP) . Docente e Pesquisadora da Universidade do Vale do Paraba
(UNIVAP) em So Jos dos Campos SP. Integrante do CePOF/ FAPESP (Centro de Pesquisa
em tica e Fotnica) do Instituto de Fsica de So Carlos (IFSC USP) de 2001 a 2009. Tem
experincia na de Radiologia e Fotobiologia, atuando principalmente nos seguintes temas:
terapia fotodinmica, neoplasias, fotossensibilizadores, pele, fgado e espectroscopia de
fluorescncia. Atuando na pesquisa e na rea clnica.

Profa. Juliana Marotti

Cirurgi-Dentista; Mestre e Doutoranda do Departamento de Prtese da FOUSP; Colaboradora
e Ministradora de cursos de Laser no LELO-FOUSP; Habilitada em Laserterapia pelo CFO; ITI
Scholar do Katharinenhospital, Stuttgart - Alemanha.

09
Profa. Dra. Maria ngela Palucci,
Cirurgi-Dentista pela FORP-USP; Especialista em Reabilitao Oral pela FORP-USP; Especialista
em Ortopedia Funcional do Maxilares pelo CFO; Mestre e Doutora em Reabilitao Oral pela
FORP-USP; Ministrou aula na UNAERP Universidade de Ribeiro Preto, na Graduao de
02/1989 12/2006 e na Ps-Graduao de 01/2001 12/2003. Atua nas reas de Ortopedia
Funcional dos Maxilares, Ortodontia, Reabilitao Neuroclusal e Oral, Ocluso, ATM, DTMs
(Desordens Temporomandibulares), Esttica Facial e Oral.

Profa. Dra. Renata Campi de Andrade Pizzo

Cirurgi-Dentista pela FO-UNIFENAS; Mestre em Odontologia Restauradora pela FORP/
USP - Dentstica (Disciplina de Ocluso); Doutora em Medicina (Neurologia) pela FMRP-
USP; Pesquisadora do Ambulatrio de Cefalia do HCFMRP/USP; Profa. Assistente do Curso
em Odontologia Fotnica da APCD/RP; Profa. do Curso de Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic na rea
de Laserterapia; e, Aperfeioamento em Odontologia Fotnica em Laser/LED - APCD- Ribeiro
Preto- concludo em julho/2002, e; e Habilitada em Terapias Complementares Laserterapia,
pelo CFO em 2009.

Profa. Dra. Renata Tucci

Cirurgi-Dentista; Mestre e Doutora em Patologia Bucal pela FO-USP; Coordenadora Cientfica
e Pesquisadora do Instituto de Pesquisa em Sade INPES/SP; Coordenadora do Centro de
Diagnstico Bucal do CETAO SP.

CD Renata Zanirato Lizarelli

Cirurgi-Dentista pela FO-UNIUBE; Especialista em Endodontia pela Associao Odontolgica
de Ribeiro Preto (AORP) SP; Responsvel-Clnica e Endodontista do Ncleo Integrado de Laser
em Odontologia (NILO) Ribeiro Preto, SP; Laserterapeuta desde 1995; e, Aperfeioamento
em Terapias Fotnicas pelo IFSC-USP e Habilitada em Terapias Complementares Laserterapia,
pelo CFO em 2009.

Profa. Dra. Silvia Cristina Nez

Cirurgi-Dentista, Mestre em Lasers em Odontologia IPEN/FOUSP, Doutora em Cincias
IPEN/USP. Coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa CETAO - SP, Pesquisadora
do Instituto de Pesquisas em Sade Alusio Calil Mathias, colaboradora do Laboratrio de
Fotoprocessos No-Trmicos IPEN/USP.Habilitada pelo Conselho Federal de Odontologia em
Prticas Integrativas Complementares Sade Bucal na rea de Laserterapia.

10
APRESENTAO

A constatao teraputica das aplicaes do laser de baixa intensidade

em muitas situaes clnicas hoje bastante conhecida e muito divulgada
na literatura internacional. De acordo com o Medline data search, a ao
bioestimuladora da radiao eletromagntica tem sido descrita em quase 2000
artigos cientficos por ano. H inmeras modalidades teraputicas utilizando
Lasers, e tem sido consenso que os melhores resultados so atingidos com
comprimentos de onda dentro da regio vermelho e infravermelho. Esta regio
corresponde chamada janela biolgica, definida como sendo a regio espectral,
onde a luz capaz de penetrar razoavelmente no tecido biolgico, ao mesmo
tempo em que tem a capacidade de interagir com os processos biolgicos,
levando a bioestimulao final. O sucesso da aplicao do laser teraputico
depende enormemente do preparo do profissional que a utiliza. A multiplicao
de empresas neste ramo tem atropelado o mercado, passando ao profissional
a idia de que o uso do laser fcil demais, no exigindo nenhum preparo
especial. O uso do laser teraputico de fato fcil, mas exige um mnimo
de conhecimento do profissional ao utiliz-lo. O livro da Dra. Lizarelli um
excelente guia inicial para este treinamento. Ele aborda os princpios bsicos do
instrumento e descreve os protocolos teraputicos a serem seguidos de modo
a se atingir os melhores resultados. O diferencial deste livro para os demais
o detalhe com que descreve certos pontos importantes das aplicaes,
proporcionando ao profissional entender de forma simples os conceitos ao
mesmo tempo que lhe d chances de aprofundar-se com inmeras referncias
nacionais e internacionais na rea.
Em especial merece destaque a linguagem profissional empregada pela Dra.
Lizarelli. Os usurios de laser terapia no so necessariamente cientistas da
rea, e, portanto nem sempre precisam saber detalhes que fogem mesmo aos
especialistas. Por outro lado, estes mesmos profissionais tm em geral, uma
formao acadmica slida, o suficiente para entenderem as bases cientficas
desta modalidade teraputica, de modo a fazerem o melhor uso possvel de
seus instrumentos em prol dos pacientes.
Finalmente, o livro uma adio importante ao acervo brasileiro nesta rea, e
recomendado a todos usurios desta modalidade teraputica.

Vanderlei S. Bagnato
Prof. Titular da Universidade de S. Paulo
Grupo de ptica IFSC USP
So Carlos, Abril de 2005.

11
PREFCIO

Atualmente a divulgao e o interesse por empregar a laserterapia de baixa

intensidade nos consultrios odontolgicos tm levado o clnico cirurgio-
dentista a adquirir esses novos equipamentos com grande curiosidade e
rapidez.
Entretanto, nem sempre esse profissional tem a oportunidade de freqentar um
curso preparatrio que o certifique e lhe confira uma experincia bsica nessa
modalidade teraputica.
A idia em escrever esse manual de consulta rpida e prtica em nenhum
momento pretende substituir um curso terico-prtico de aperfeioamento na
rea, contudo objetiva auxiliar o clnico num momento inicial de insegurana
no dia-a-dia do consultrio.
importante e essencial que esse mesmo clnico freqente um curso de longa
durao e que se mantenha informado das pesquisas recentes na rea, uma
vez que, assim como medicaes sistmicas, a aplicabilidade e dosimetria dos
lasers de baixa intensidade no so definitivas, ou seja, trata-se de uma terapia
em constante evoluo, alm do fator subjetividade pessoal de cada paciente
ter uma influncia direta no resultado.
Sendo assim, ao final desse livro, endereos eletrnicos so sugeridos para que
essa atualizao seja feita semanalmente.
Esse livro apresenta aspectos bsicos do laser de baixa intensidade, tanto com
relao aos seus mecanismos fisiolgicos de atuao quanto com relao as
suas indicaes clnicas.
Os protocolos e as metodologias aqui apresentadas so resultantes dos
meus nove anos de atuao como laserterapeuta, mas como cientista da
rea, coloco-me a disposio, a todo o momento, para discusses e troca
de experincias, sempre objetivando o crescimento da laserterapia entre os
cirurgies-dentistas.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
Ribeiro Preto, Agosto de 2003.

13
PREFCIO DA 2a. EDIO

A proposta em realizar uma reviso desse livro e publicar a segunda edio,

surgiu, em primeiro lugar, da necessidade em atualizar os protocolos clnicos
que, a experincia clnica, nesses dois anos, me permitiram discutir novas
abordagens empregando a laserterapia de baixa intensidade.
Alm disso, em algumas enfermidades, tais como Cefalia, Paralisia, Mucosite,
novas consideraes foram colocadas, atentando para a importncia da
participao conjunta de outros profissionais da sade, como mdicos e
fisioterapeutas, atuando para sanar, da forma mais responsvel possvel, a
situao crtica do(a) paciente que procura o atendimento odontolgico.
Com relao aos aspectos bsicos de interao luz-tecido, as grandezas
fsicas mais empregadas durante o ajuste dos parmetros de irradiao foram
adicionadas, tomando o cuidado de explicar como cada uma participa e como
podem modificar a quantidade de luz depositada no tecido-alvo, o que poderia
comprometer o resultado final da terapia. Algumas dessas grandezas tm
gerado pequenas confuses, mas que podem induzir a grandes erros.
Tambm o mecanismo de interao dos diferentes comprimentos de onda, a
nvel celular, foram mais detalhados, com base nos estudos da Profa. Dra. Tiina
I. Karu, que tem contribudo muito com toda a comunidade cientfica h cerca
de 30 anos.
Novas referncias, dissertaes, teses e artigos recm-publicados, tambm foram
acrescidos. Essas novas fontes de informaes vm confirmando a importncia
de protocolos mais apurados, respeitando o tipo de clula irradiada, o estgio
individual de cada paciente e atentando para as limitaes dos equipamentos
presentes no mercado.
Esse livro-manual tem sido muito bem aceito, principalmente pelos colegas
cirurgies-dentistas, essencialmente clnicos, que necessitam de informaes
prticas e rpidas para otimizarem o atendimento. Contudo, muito importante
ressaltar, mais uma vez, que esse guia clnico no substitui um curso terico-
prtico, onde os alunos tem a oportunidade de discutir e ajustar a laserterapia
para cada paciente, para cada enfermidade, e manter contato com outros
pesquisadores da rea.
Dessa forma, quero agradecer o respeito e o interesse de todos os colegas que
tem utilizado meu livro e novamente me coloco a disposio para discutir
achados clnicos e cientficos no tocante a laserterapia de baixa intensidade,
para que possamos juntos contribuir significativamente para a expanso dessa
terapia com seriedade, pois muito tem ajudado nossos pacientes.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
So Carlos, Maio de 2005.

14
PREFCIO DA 3a. EDIO

Nessa 3a. Edio do livro-manual de laserterapia em odontologia visa adicionar

algumas enfermidades e esclarecimentos quanto a Dosimetria.
Dosimetria no a Dose ou o conjunto das doses mais indicadas e bem
sucedidas. Dosimetria no sequer a forma de calcular a dose mais indicada.
Dosimetria sim o conjunto de manobras e tticas que o pesquisador/clnico
utiliza para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a base de laser de baixa
intensidade, para entregar superficialmente, no tecido-alvo, a quantidade de
energia mais eficiente para o tratamento em questo.
Outro detalhe importante saber que os comprimentos de onda tanto na faixa
do vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do infravermelho (de 700 a
904nm), que normalmente tm sido empregados nas terapias fotnicas para
modulao fisiolgica promovero efeitos similares clinicamente. Entretanto, os
comprimentos de onda no espectro eletromagntico vermelho tm uma atuao
mais interessante em casos de drenagem linftica local (ao redor da leso), na
bioestimulao para o reparo de tecidos moles e para efeito antinflamatrio nos
tecidos musculares; por outro lado, os comprimentos de onda infravermelhos
tm uma atuao mais efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros e
neurais e drenagem sobre linfonodos.
Outra considerao muito atual est em considerao a coerncia da fonte de
luz, ou seja, um equipamento laser empregado para terapia de baixa intensidade
poderia ser substitudo por um equipamento a base de um sistema led (light
emitting diode) emitindo na mesma potncia de sada e faixa espectral? Ou
seja, poderamos substituir uma fonte de luz pela outra cuja diferena bsica
est no comprimento de coerncia durante a emisso de luz? Essa resposta tem
sido respondida por alguns trabalhos (WONG-RILEY 2001; KARU 2003;
TAKEZAKI - 2006) e na grande maioria das vezes positivamente. Provavelmente,
dentro dos prximos 2 anos essa questo possa ser esclarecida e novos
protocolos clnicos possam ser estabelecidos, visando sempre a resoluo mais
eficiente e confortvel para o problema do paciente.
O tecido biolgico no exato. Apesar de toda a fisiologia operar de forma
organizada, em tecidos lesionados, todo o metabolismo apresentar uma
alterao, passvel de ser observada tanto ao nvel molecular quanto ao
nvel comportamental do paciente. Sendo assim, muito importante que o
cirurgio-dentista mantenha-se focalizado e atento aos sinais durante e aps
cada irradiao. Sero esses sinais que determinaro o decorrer de todo o
tratamento com a laserterapia.
Mais uma vez, agradeo o respeito e a oportunidade de prestar um servio
aos colegas clnicos, orientando inicialmente os tratamentos odontolgicos
empregando lasers operando em baixa intensidade, atravs da experincia
clnica conquistada ao longo de 12 anos.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
So Carlos, Janeiro de 2007.

15
PREFCIO DA 4a. EDIO

Buscando atualizar os cirurgies-dentistas clnicos que utilizam a Laserterapia como

tratamento em seus consultrios, uma nova reviso foi realizada neste livro-manual.
Algumas novidades foram adicionadas, com o objetivo de aperfeioar os protocolos com
os diferentes lasers que operam em baixa intensidade.
Uma nova configurao de um laser infravermelho emitindo no comprimento de onda de
808nm e com potncia varivel de 5 a 120mW passou a fazer parte dos equipamentos
montados pela MM Optics. Para tanto, essa nova opo de caneta foi inserida nos
protocolos das diversas enfermidades aqui abordadas. Essa nova opo de instrumento
teraputico tambm ganhou a capa deste livro-manual.
Dentro do assunto Dosimetria, um destaque foi dado a grandeza Energia Total [E],
expressa em Joules [J], que colabora com o maior detalhamento dos protocolos, visando
um dilogo universal entre os pesquisadores e clnicos da comunidade que estuda e
utiliza a Biofotnica (uso da luz lasers e leds como instrumento de diagnstico e de
tratamento).
A Terapia Fotodinmica (PDT ou TFD), uma ramificao de tratamento da biofotnica,
quando a fotoativao de um frmaco possibilita a necrose programada em casos de
infeces e alteraes tumorais, foi apresentada aqui como terapia auxiliar e associada
a Laserterapia.
Atualmente, toda a comunidade cientfica tem se esforado no sentido de desenvolver e
implementar novas tcnicas para tratamentos oncolgicos e no controle microbiollgico,
uma destas novas alternativas denominada de Terapia Fotodinmica - TFD (Photodynamic
Therapy). Esta uma modalidade de tratamento que vem crescendo de forma vertiginosa
nos ltimos anos. Trata-se de uma terapia que induz citotoxicidade celular, utilizando a
luz, um fotossensibilizador e o oxignio. A relativa simplicidade e eficincia desta tcnica
tm atrado a comunidade mdica de todo o mundo e promovido um grande interesse
em profissionais da rea da sade em geral, por se tratar de uma terapia multidisciplinar,
envolvendo no s profissionais da rea da sade bem como fsicos e qumicos.
Em algumas situaes clnicas, a PDT ou TFD permite um resultado final acelerado e
muito mais satisfatrio.
Uma abordagem mais detalhada de Cefalia foi acrescentada, com nfase a Cefalia
Cervicognica, uma vez que se trata de uma enfermidade pouco explorada pelos
cirurgies-dentistas, mas que tm estado presente em vrios quadros clnicos, associada
a diferentes desordens musculares e/ou articulares.
Para valorizar os protocolos, pesquisadores renomados provenientes de outros centros
de pesquisa foram convidados a revisar partes dos protocolos e a contribuir. Dessa forma,
alguns casos clnicos tambm foram includos, permitindo embasar melhor os mtodos
de irradiao, juntamente com as figuras esquematizadas, j divulgadas nas outras
edies, e refinadas, nesta, digitalmente.
Referencias bibliogrficas, trazendo resultados atualizados com relao, principalmente
a densidades de energias mais eficientes foram adicionadas aqui, e, consequentemente,
revisei as doses indicadas associadas a com base na minha experiencia clinica e dos
pesquisadores convidados, ou seja, Laserterapia baseada em evidncias e suportada por
estudos publicados.
Deixo aqui, tambm a sugesto bastante atual, para todas as enfermidades, pensando
nas causas multifatoriais, a possibilidade de tratamento integrado, quando o cirurgio-
dentista busca os medicos especiaistas, fisioterapeutas, psiclogos e fonoaudilogos,
criando uma equipe que trabalha unida, contribuindo para a resoluo mais eficiente de
cada caso

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
Ribeiro Preto, Maio de 2010.

16
AGRADECIMENTOS

A Deus, por todas as oportunidades que Ele tem me proporcionado, por ter
me presenteado com inteligncia, coragem, sade, tolerncia e humildade para
continuar lutando por meus sonhos e por dias mais felizes.
Aos meus amados pais, Jos Luiz e Marina, pelo apoio eterno e amor infinito.
Aos meus queridos irmos, Renata e Rogrio (Red), por serem meus amigos
e companheiros todos os dias.
Ao meu amigo Prof. Dr. Vanderlei S. Bagnato, por todas as horas de convivncia
e aprendizado.
amiga Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, pelos momentos de identificao e
respeito Laserterapia de baixa intensidade.
A Grande Mestra Profa. Dra. Tiina I. Karu (Rssia), pelo respeito e apoio nos
momentos de incertezas.
Aos colegas pesquisadores na rea do laser de baixa intensidade Prof. Dr.
Nivaldo Parizotto (UFSCar-SP), Prof. Dr. Jan Tunr (Sucia) e my friend Prof.
Dr. Shimon Rochkind (Israel), pelos e-mails e telefonemas nas horas mais
difceis.
Ao CePOF (Centro de Pesquisas em ptica e Fotnica) do IFSC/USP, pelo apoio
tcnico-cientfico.
A todos meus colegas de laboratrio (Laboratrio de Laser em Medicina e em
Odontologia do CePOF IFSC/USP), pela convivncia divertida e amiga.
A todos os meus pacientes que tm me confiado seus problemas odontolgicos
e buscado pela laserterapia nesses ltimos onze anos.
MM Optics pela iniciativa e apoio.
A todos os meus alunos da ps-graduao da FOAr-UNESP e da APCD-Ribeiro
Preto, pela compreenso e respeito.
Aos colegas cirurgies-dentistas, clnicos e pesquisadores, que acreditam na
luz como agente teraputico e instrumento para auxiliar na misso de aliviar a
dor das pessoas que nos procuram.

17
 Lizarelli, R. F. Z.
1 O que o laser de baixa intensidade?
O laser uma excepcional fonte de radiao,
capaz de produzir, em bandas espectrais
extremamente finas, campos eletromagnticos
intensos e coerentes que se estendem do
infravermelho remoto ao ultravioleta. No mais
que alguns processos fsicos simples concorrem
para o funcionamento de um laser.
Para que um laser possa funcionar, devem
ser satisfeitas, simultaneamente, trs condies
fundamentais. Em primeiro lugar, necessrio
dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleo de
tomos, molculas ou ons, que emitam radiao
na parte ptica do espectro. Em segundo lugar,
deve ser satisfeita uma condio conhecida sob
o nome de inverso de populao. Esta condio,
geralmente no preenchida em nosso ambiente
natural, gerada por um processo de excitao
denominado bombeamento: ela transforma o meio
ativo em meio amplificador de radiao. Finalmente,
indispensvel dispor de uma reao ptica para
que o sistema composto por essa reao ptica e
pelo meio ativo seja a sede de uma oscilao laser
(figura 1).
Figura 1 Esquema bsico dos componentes
de um sistema laser (Lizarelli 2002).
O fascnio que o laser exerce sobre os
cientistas explica-se por suas caractersticas
excepcionais: monocromaticidade, pequena
divergncia, coerncia espacial e temporal, intensa
energia ou intensa potncia, pulsos ultra-curtos,
possibilidade de ajuste em comprimento de onda,
etc. As propriedades de intensidade e diretividade
dos lasers so familiares a qualquer observador,
pois elas se manifestam imediatamente; j outras
propriedades, como a monocromaticidade e a
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
coerncia, exigem uma anlise mais aprofundada.
Da a necessidade de que mesmo o clnico se
dedique aos estudos bsicos do laser e sua
interao com os tecidos biolgicos antes de
iniciar as aplicaes em pacientes.
Todos os estudiosos persuadiram-se de que
um futuro brilhante estava reservado para esse
instrumento, alguns chegaram a prever que ele
seria o instrumento de uma revoluo tecnolgica
significativa. E ele o , dentro da Odontologia.
Talvez pela dificuldade econmica ainda nem todos
os cirurgies-dentistas possam ter conhecimento
de todas as possibilidades permitidas pelo
laser, mas aos poucos a cultura-laser est se
instalando em nosso meio e em alguns anos esse
novo instrumento excepcional e refinado far parte
indispensvel do equipo odontolgico, otimizando
as terapias no-invasivas e mais seletivas.
Primeiramente, preciso classificar os sistemas
lasers quanto ao nvel de excitabilidade que poder
estar causando no tecido-alvo biolgico. Uma vez o
laser absorvido pelo tecido, ele poder atuar a nvel
molecular, excitando eltrons ou partes da molcula,
promovendo movimento das cargas nessa molcula.
Se essa excitabilidade for relativamente pequena, ou
seja, se se tratar de um laser de baixa intensidade
poder ocorrer uma bioestimulao ou bioinibio
para as reaes qumicas e fisiolgicas naturais desse
tecido; contudo, se se tratar de um laser de alta
intensidade, a energia depositada nesse tecido-alvo
ser to grande a ponto de romper ligaes qumicas
dessas molculas ou mesmo remover eltrons,
resultando no rompimento desse tecido. Essa a
diferena bsica entre um laser de baixa intensidade,
que regula as funes fisiolgicas celulares, e um
laser de alta intensidade, que rompe ou modifica
permanentemente o tecido atravs do corte, ablao,
coagulao e vaporizao do mesmo.
Analgesia temporria, regulao das
reaes envolvidas no processo inflamatrio e
biomodulao das respostas celulares so os
19
 Lizarelli, R. F. Z.
resultados fisiolgicos durante a aplicao dos
sistemas LILT (Low Intensity Laser Therapy) ou
LLLT (Low Level Laser Therapy), os lasers de baixa
intensidade.
A laserterapia de baixa intensidade surgiu
com Mester, na Hungria, em 1966, e tem sido
utilizado por cirurgies-dentistas brasileiros h
mais de vinte anos. Trata-se de um tipo de laser
que, sem dvidas, deveria fazer parte da clnica
odontolgica diria. Mas por qu?
A irradiao de clulas por certos
comprimentos de onda pode ativar alguns
componentes resultando em reaes bioqumicas
que podero alterar completamente o metabolismo
celular. Esse tipo de reao conhecido como a
base dos efeitos dos lasers de baixa potncia
(KARU 1987, 1989, 1998; SMITH 1991).
O laser em baixa intensidade como uma
fonte de energia muito intensa e monocromtica,
que aps absorvido, pode induzir uma resposta
celular, buscando a homeostase sinestsica.
Isso possvel porque nossas clulas no esto
acostumadas, ou seja, adaptadas ainda a
esse tipo de radiao, ento, o laser de baixa
intensidade age como um novo trauma, porm
que pode ser controlado pelo operador. Atravs
de aplicaes em doses ou fluncias adequadas,
com comprimentos de onda (cor) endereados ao
stio celular previamente escolhido, mitocndrias
ou membrana citoplasmtica, por exemplo, o LILT
torna possvel uma conversa entre o terapeuta e
as clulas lesadas. Como resultado final o prprio
organismo estar sendo induzido cura desejada.
Os primeiros sistemas LILT tinham como meio
ativo uma mistura gasosa de gs hlio e nenio
(lasers de HeNe) que emitiam na regio do vermelho
(632,8 nm), mas que apresentavam tambm
outra linha de emisso no verde. Atualmente os
sistemas laser LILT so, na sua grande maioria,
constitudos de um cristal crescido em laboratrio
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
de diodo semicondutor de arseneto de glio
(GaAs) podendo estar dopado por diversos outros
elementos, dependendo do comprimento de onda
desejado (p. ex., In-ndio dopa o cristal para emitir
no comprimento de onda vermelho).
Os lasers de baixa intensidade possuem um
efeito eminentemente analgsico, antinflamatrio
e biomodulador, sendo utilizados como nos casos
de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos,
parestesia, hipersensibilidade dentinria, ps-
cirurgias, ps-intervenes endodnticas, ou
seja, quando o tecido biolgico apresenta um
desequilbrio nas suas funes fisiolgicas. Como
efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos
da microcirculao local e da velocidade da
cicatrizao. A existncia da fotoestimulao pelos
lasers de baixa intensidade, tpico to controverso
e pouco entendido antes de 1980, tem sido objeto
de intenso estudo cientfico. A aplicao clnica
demonstra a evidncia factual ento obtida, onde
extensivas discusses dos mecanismos de ao da
luz visvel, monocromticas e infravermelha, nos
fotorreceptores primrios de clulas e organismos,
tem encantado tanto os profissionais clnicos
quanto os pesquisadores.
Sendo assim, o profissional cirurgio-dentista,
clinico geral ou especialista, que busca oferecer
um atendimento diferenciado ao seu paciente
precisa aprender a trabalhar com a laserterapia
(equipamentos, parmetros, protocolos, entre
outros) para atingir os melhores resultados e, de
fato, promover com seriedade esse instrumento
teraputico.
1.1 Grandezas Fsicas Importantes
Para que seja possvel entender, medir,
escolher e controlar a irradiao dos tecidos a
serem tratados, necessrio que se conhea o
conceito de algumas grandezas fsicas:
Energia: para os fins a que nos destinamos,
20
 Lizarelli, R. F. Z.
pode ser definida como a quantidade de luz
depositada no tecido tratado, e a unidade utilizada
o J (Joule);
Energia Total: pode ser calculada
multiplicando a potncia de sada (em Watts)
pelo tempo de irradiao (em segundos), ou seja,
utilizar a energia total (em Joules) apenas informa
a quantidade total de energia depositada no tecido
ao final da irradiao.
Fluncia ou Dose ou Densidade de
Energia: a quantidade de energia aplicada no
tecido com relao rea sobre a qual esta energia ou tido como referncia de apoio.
aplicada, em outras palavras, a distribuio da
energia por unidade de rea. A unidade, portanto,
J/cm (Joule por centmetro quadrado);
Potncia: a taxa com que uma quantidade
de energia transmitida ao tecido, ou seja, a
relao entre energia aplicada e o tempo que leva
para que ela seja aplicada. A unidade W (Watt
ou J/s); e,
Irradincia ou Intensidade ou
Densidade de Potncia: a razo com que a
potncia dissipada numa certa rea do tecido,
ou a quantidade de energia por segundo aplicada
numa certa rea. A unidade utilizada W/cm2.
Estas definies tambm so necessrias ao apresentarem potncia alta, quanto maior a
terapeuta porque h uma confuso ao lidar com
tais grandezas, especialmente entre a Potncia
e a Irradincia de um laser ou de um aparelho
utilizado para aplic-lo em tratamento; e tambm
entre Energia e Dose.
A energia poder ser indicada tanto pela
energia total (J) quanto pela densidade de energia
ou dose ou fluncia. Entretanto, utilizar a energia
total como nico parmetro para o protocolo
clnico no permite saber qual a rea do tecido-
alvo, nem ao menos se a irradiao foi realizada
por varredura ou por pontos. Alm disso, no
21
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
ser possvel saber qual foi a potncia empregada,
muito menos por quanto tempo. Por isso, parece
ser muito mais bem explicado colocar a dose ou
fluncia ou densidade de energia (J/cm2), mas
mesmo assim, acrescida do comprimento de
onda e da metodologia utilizada, por ponto ou
varredura. Concordando com SMITH (2005), todo
bom trabalho cientfico em foto-biologia deve
especificar tudo sobre a fonte de luz escolhida,
ou seja, comprimento de onda, potncia de
sada, dose ou fluncia, rea irradiada, tempo de
irradiao, entre outros; pois, de outra forma, o
experimento no poder ser comparado, repetido
importante entender que um laser de
Potncia alta 20,0W (um laser cirrgico), por
exemplo, aplicado numa rea de 10,0cm2 tem
Irradincia de 2,0W/cm2. O mesmo laser, numa
rea de 1,0cm2, teria uma Irradincia de 20,0W/
cm2, o que ocasionaria dano trmico ao tecido se
houvesse exposio prolongada. Porque a mesma
potncia estaria sendo entregue numa rea muito
menor, e conseqentemente a quantidade de
energia por segundo, que seria absorvida pelo
tecido, seria 20 vezes maior. Assim, no a
Potncia que determina o dano trmico, e sim a
Irradincia.
Apesar de neste livro os lasers no
Irradincia, maior ser a bioestimulao, de acordo
com ALMEIDA-LOPES (2003), sendo assim,
potncias mais altas entregues em reas menores
parecem ser interessantes quando o objetivo
principal da terapia seja estimular a neo-formao
tecidual.
Outra confuso achar que so sinnimos
Laser de Baixa Potncia e Laser de Baixa Intensidade.
Na verdade, potncias baixas so consideradas
quando os valores atingem at 100mW. Acima
disso, consideramos que se trata de Laser de Baixa
Intensidade Modificada.
 Lizarelli, R. F. Z.
Ento, quando o equipamento entregar
at 70mW de potncia, trata-se de um laser de
baixa potncia e que poder trabalhar em baixa
intensidade, numa rea de irradiao em torno
de 0,04cm2 (ponta convencional), resultar em
intensidades baixas em torno de 1,75W/cm2, e
em alta intensidade, em torno de 8,97W/cm2,
se a rea for em torno de 0,0078cm2 (ponta de
acupuntura).
Por outro lado, um laser que entregue
potncia de 500mW, que j no considerada
baixa, poder trabalhar em baixa intensidade se
a rea da ponta ativa for grande (por exemplo,
rea de 1,0cm2, resultando em 0,5W/cm2), e
apresentar alta intensidade se a rea for muito
pequena (por exemplo, 0,0078cm2, resultando
em 64,1W/cm2). Dessa forma, esse segundo laser
no se trata de laser de baixa potncia, mas sim de
baixa intensidade desde que a rea seja grande.
Apesar de estes clculos demonstrarem que
Intensidades ou Irradincias em torno de 8,0W/
cm2 so considerados altos valores, clinicamente
no h dano trmico irreversvel; portanto essa
intensidade pode ser considerada baixa. Isso
porque, para essa classificao teraputica,
tambm devem ser considerados outros fatores
determinantes para a laserterapia de baixa
intensidade, tais como o comprimento de onda
utilizado e as caractersticas pticas do tecido-
alvo.
1.2 Comprimento de onda e sua
interao com o tecido biolgico
Considerando o espectro eletromagntico,
os comprimentos de onda (ou cor da luz) mais
empregados para realizar a laserterapia de baixa
intensidade esto na faixa do vermelho (de 630
a 700nm) e infravermelho prximo (de 700 a
904nm).
O laser vermelho, por penetrar menos, mas
22
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
principalmente pelo mecanismo de absoro pelo
qual ele interage com o tecido biolgico, indicado
para leses superficiais, tais como reparos teciduais
(cicatrizao e drenagem local), enquanto que o
laser infravermelho, mais penetrante, mas pelo fato
de interagir atravs de mudanas de polaridade nas
biomembranas, tem sido o comprimento de onda
de eleio para reparos neurais e sseos, e tambm
para promover a analgesia imediata e temporria,
uma vez que atua alterando o potencial dessas
membrana citoplasmtica.
Com relao ao local de absoro, necessrio
considerar os chamados cromforos.
Os cromforos, tambm denominados
fotorreceptores, consistem em um grupo de
molculas inter-relacionadas que podem ser
enzimas, membranas celulares, ou quaisquer
outras substancias extracelulares que apresentem
a capacidade de absorver luz num determinado
comprimento de onda, mesmo no sendo
especializadas para isto.
A base dos efeitos do laser de baixa intensidade
consiste na irradiao de clulas com um
comprimento de onda adequado, o qual pode levar
ativao de componentes celulares e promover
reaes qumicas especficas, responsveis por
alterar o metabolismo celular atravs das reaes
de reduo. a luz gerando uma foto-resposta em
cadeia.
Os cromforos, com seus diferentes
tamanhos e formas, so tambm componentes
dos pigmentos da cadeia respiratria, e iro atuar
ou ressonar atravs de uma estimulao especfica
ou uma energia de radiao. Dependendo do seu
comprimento de onda, a radiao eletromagntica,
na forma de luz absorvida, poder estimular as
macromolculas, gerando uma transferncia de
energia para os eltrons e provocando mudanas
nas protenas. o incio de uma reao de oxi-
reduo.
 Lizarelli, R. F. Z.
Citando KARU (1988), o citocromo o
fotorreceptor primrio presente nas mitocndrias
que apresenta uma absorbncia nas regies do
infravermelho prximo e luz visvel, desde que
esteja na sua forma intermediria; ou seja, no
pode estar totalmente oxidado ou reduzido.
Ainda citando KARU (1988), a cadeia
respiratria mitocondrial considerada um
receptor da luz visvel monocromtica de baixa
intensidade, havendo, desta forma, dependncia da
dose e comprimento de onda de radiao no efeito
estimulador de tal radiao. Ccomprimentos de
onda vermelho (de 600 a 683nm) so absorvidos
pelas semiquinonas e citocromo-oxidases e
azul (de 400 a 450nm) pelas flavoprotenas e
hemoprotenas. atravs da cadeia respiratria
que a clula reconhece o meio externo, regulando
o comportamento celular.
A absoro de luz pelos cromforos poder
causar trs tipos de efeitos:
fotoqumico: ocorre em clulas eucariontes e
determina a liberao de substncias mediadoras
do processo inflamatrio;
fotofsico (eltrico): ocorre nas clulas
procariontes e na membrana citoplasmtica,
alterando a polarizao das mesmas (canais de
sdio e potssio Na+ K+); e
fotoenergtico: estmulo da cadeia respiratria
mitocondrial (citocromo c) levando a um
incremento da produo de ATP, potencializando
as reaes celulares e, conseqentemente,
os processos inflamatrios e de regenerao
tecidual (cicatrizao eficaz e satisfatria).
Contudo, independentemente de onde ocorra
a fotorrecepo da luz, ambos os comprimentos
de onda resultaro na transduo do sinal e
amplificao do estmulo, gerando aumento de
ons Ca++ no citoplasma, o que resulta em uma
maior velocidade de duplicao do DNA e da
replicao de RNA no ncleo celular.
23
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
A luz visvel emitida em 633nm (vermelha)
absorvida pelos citocromos-oxidase e
flavoprotenas causando oxidao de NAD
(Nicotinamida Adenina Dinucleotdeo) e
mudando o estado de oxi-reduo mitocondrial
e citoplasmtico. Essa mudana na velocidade de
transporte de eltrons da cadeia respiratria gera
aumento na fora prton-motora, no potencial
eltrico da membrana mitocondrial, na acidez do
citoplasma e na quantidade de ATP (Adenosina Tri
Fosfato) endocelular. O aumento na concentrao
de ons H+ intracelular gera mudanas na bomba
de sdio (Na+) e potssio (K+) na membrana
celular, aumentando a permeabilidade aos ons
de clcio (Ca++) para o meio intra-celular. A
quantidade aumentada desse ction afeta o nvel
dos nucleotdeos cclicos que modulam a sntese
de RNA e DNA.
Mecanismos primrios e secundrios da ao
da luz, monocromtica visvel e infravermelha
prxima, nas clulas, segundo Tiina I. Karu
(LASERS 2000), so descritos a seguir.
1.2.1 Mecanismos primrios
Os mecanismos primrios da ao da luz nos
fotorreceptores ainda no esto bem estabelecidos,
mas os provveis eventos seriam:
acelerao de eltrons causando mudanas nas
propriedades de reduo das molculas;
em condies fisiolgicas a atividade do
citocromo C oxidase controlada pelo xido
ntrico (NO) que se une ao centro binuclear do
citocromo. O NO, como um receptor de eltrons,
compete com o O2 no processo de reduo do
citocromo. Existe a hiptese de que a irradiao
com laser e a ativao do fluxo de eltrons
na molcula de citocromo C oxidase possam
reverter parcialmente o controle do NO sobre o
citocromo e com isso aumentar a concentrao
de O2. Esta reao pode aumentar tambm a
concentrao de CuB oxidado;
 Lizarelli, R. F. Z.
em condies patolgicas poder haver um
aumento na concentrao de NO produzido
pelos macrfagos, ocasionando a diminuio da
atividade respiratria em vrias clulas. Nestas
condies a ativao da respirao celular pelo membrana celular. Para isto dois caminhos so
laser de baixa intensidade poder ter um efeito
benfico;
durante a excitao dos eltrons ocorre um
aquecimento devido ao aumento transitrio
local da temperatura absorvida nos cromforos,
e isto poder causar mudanas celulares tanto a
nvel estrutural quanto na atividade bioqumica
(reaes secundrias) atravs da ativao ou
inibio de enzimas;
em condies normais na cadeia respiratria a
reduo de molcula de gua produzira O2- e
H2O2. Este aumento na concentrao transitria
de O2 e subseqente aumento na concentrao
de H2O2 poder, ento, resultar em resposta
secundria como o aumento na concentrao
intracelular de Ca2+, alcalinizanizao celular,
ativao de Ca2+, Na2+, H+, alteraes nas
trocas de Na+ e Ca2+; e,
a irradiao das clulas com altas doses e
intensidade de luz, leva a hiptese de que
absoro da luz pelas molculas de porfirina e
flavina ocasionaria a gerao de O2 que causaria
a estimulao da sntese de DNA.
O primeiro mecanismo do efeito da luz
ocorre na cadeia respiratria; isto significa que so
O2 dependentes, sendo, portanto, uma reao
aerbica.
1.2.2 Mecanismos secundrios
A luz absorvida pelos cromforos iniciar o
mecanismo primrio atravs da cadeia respiratria
mitocondrial, que ir conectar-se a sntese
de DNA no ncleo celular, quando ento os
mecanismos secundrios comeam outra fase do
foto-resposta.
A foto-excitao induzir mudanas no
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
potencial de reduo do citocromo C oxidase e
tambm nos componentes flavinicos, levando a
outras mudanas nas reaes de reduo (redox)
e modulaes em reaes bioqumicas atravs da
sugeridos:
Regulao reduo-oxidao: conexo entre
a funo redox devido ativao da luz na
mitocndria pela absoro dos cromforos,
e mudana no estado redox do citoplasma
levando a uma despolarizao da membrana
e, conseqentemente, a um aumento do pH
(alcalinizao citoplasmtica) e influxo de Ca+2.
Nas clulas eucariontes, mudanas no estado
redox da mitocndria resultaro em mudanas no
potencial redox do citoplasma. Este mecanismo
denominado de regulao redox; e,
Controle intracelular de ATP, que est intimamente
relacionado ao mecanismo de regulao redox;
portanto, pequenas mudanas no ATP podero
alterar significativamente o metabolismo celular.
A irradiao causa mudanas no estado total
de redox celular no sentido da oxidao, sendo
que a luz monocromtica visvel e prxima ao
infravermelho inicialmente absorvida pelas
mitocndrias e eventualmente podem determinar
um estmulo na sntese de DNA.
Com relao luz infravermelha, SMITH
(1991) utilizou o modelo de Tiina Karu modificado
para explicar a interao ao nvel celular dessa
radiao (figura 2). Ocorrem mudanas fotofsicas
na membrana celular gerando o mesmo efeito para
aumento da permeabilidade aos ons Ca++, e o
resultado final ser o mesmo.
Os ons Ca++ so mensageiros intra-
celulares em muitos sistemas de transduo
sinalizadas.
A magnitude do efeito da irradiao ser
determinada pelo potencial de oxi-reduo da clula no
momento da irradiao (KARU in LASERS 2000).
24
 Lizarelli, R. F. Z.
Por outro lado, em relao ao mecanismo
de alvio da dor (analgesia), a luz infravermelha
atuar na membrana celular, causando sua
hiperpolarizao, ou seja, uma mudana foto-fsica
vai acontecer como resultado da interao luz-
clula biolgica. A permeabilidade da membrana
citoplasmtica aumenta em relao aos ons de
Ca++, Na+ e K+, determinando um aumento
na atividade receptora da membrana celular. Em
conseqncia disso, a sntese de endorfina e o
potencial de ao das clulas neurais aumentam,
enquanto que a quantidade de bradicinina bem
como a atividade das fibras C de conduo de
estmulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI
et al. 1993). Essa seqncia de eventos resulta
no alvio dos sintomas lgicos.
Simultaneamente ao processo acima descrito,
ocorre um aumento na microcirculao local,
melhorando a oxigenao das clulas em hipxia
(hipxicas) e dos pontos-gatilho, assim como um
aumento da circulao linftica, reduzindo quadros
de edema. H tambm um aumento na atividade
da enzima acetilcolinesterase (VIZI et al. 1977),
responsvel por bloquear a sinapse neural, o que
clinicamente identificado como uma analgesia
imediata e temporria alguns minutos aps
realizada a irradiao com laser infravermelho
Outro efeito fisiolgico a longo prazo que
deve ser considerado a reversibilidade da
hiperpolarizao da membrana celular depois
da estimulao laser. Esta hiperpolarizao
poderia depender de um fechamento seletivo dos
canais de sdio, relacionados com a ativao da
lipoprotena de membrana. O efeito determinado
pelo tempo, intensidade e freqncia dos
impulsos da irradiao. Isto conseguido pela
inibio do movimento celular pelo laser porque
este ataca a rea do centrossoma celular que
determina modificaes da morfologia celular.
Depois de alguns minutos de irradiao e no
perodo ps-irradiao, a motilidade celular chega
a ser descoordenada e perde a capacidade para
25
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
ela mesma dirigir-se para o fator quimiottico,
o que gera desorganizao de microtbulos.
Depois de uns poucos minutos os microtbulos
se organizam, mas os centrolos aparecem
danificados. A irregularidade da motilidade est
correlacionada ao dano dos centrolos. O sistema
de membrana NADPH permanece intacto, o que
explica os dados normais de produo e liberao
de radicais livres. Em resumo, os efeitos biolgicos
induzidos pelo laser esto relacionados a uma ao
sobre a polarizao da membrana e a um efeito
sobre o centrossoma (RICEVUTI et al. - 1989).
Seguindo um trabalho de retrospectiva da
literatura de ORTIZ et al. (2001), algumas das
explicaes dos efeitos mediados pelo laser de
baixa intensidade so:
aumento dos nveis de b-endorfina no fluido
espinal (NAVRATIL, DYLEVSKY 1997; POKORA
- 1993);
aumento da excreo urinria de glicocorticides,
um inibidor da sntese de b-endorfina;
aumento no limiar da dor atravs de um
complexo mecanismo de bloqueio eletroltico das
fibras nervosas. A permeabilidade da membrana
das clulas nervosas para Na e K diminuda,
causando hiperpolarizao;
aumento dos nveis de serotonina na excreo
urinria, um potente inibidor no sistema nervoso
central;
diminuio da liberao de substncias
algognicas tais como bradicinina, histamina e
acetilcolina;
aumento na sntese de ATP;
aumento da microcirculao local resolvendo a
isquemia dos tecidos e facilitando a remoo de
substncias algognicas; e,
aumento do fluxo linftico, diminuindo o
edema (SIMUNOVIC 1996; SIMUNOVIC,
TROBONJACA, TROBONJACA - 1998).
Outros autores tambm tm proposto,
como possveis explicaes, uma interferncia na
 Lizarelli, R. F. Z.
mensagem eltrica da dor (HERCH, TERESI 1997;
COLLS - 1985), ou aumento da latncia sensorial
(SNYDER-MACKLER, BORK - 1998).
Hoje no mercado, possvel encontrar
aparelhos com comprimentos de onda vermelho
e infravermelho, separadamente ou com canetas
inter-cambiveis. Basicamente, o vermelho mais
indicado para regular a cicatrizao e para drenagem
linftica local, enquanto que o infravermelho
mais indicado para controle de sensibilidade
dolorosa, principalmente quando a aplicao feita
nos trigger-points ou pontos-gatilho, e para o
reparo neural e drenagem linftica local sobre os
linfonodos. Cada um desses comprimentos de
onda tem suas melhores indicaes, sendo ambos,
importantes na clnica.
Figura 2 Modelo de interao da luz de baixa
intensidade com a clula, unidade do sistema biolgico
(SMITH 1991 modificado por LIZARELLI - 2003).
2 Quais so as regras de biossegurana
necessrias a serem seguidas?
Nas atividades odontolgicas, de extrema
importncia a conscientizao dos riscos no que
se refere a biossegurana. A biossegurana um
termo que est relacionado aos cuidados que se
deve ter para evitar e/ou diminuir a possibilidade
de infeces, as contaminaes com produtos
txicos, a ocorrncia de doenas profissionais e a
ocorrncia de acidentes.
26
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Mesmo em uso nos consultrios e clnicas
odontolgicas h mais de 20 anos, no Brasil, ainda
no existem regras de segurana ou mesmo rgos
governamentais capazes de controlar e orientar
esse tipo de modalidade teraputica, a laserterapia.
Dessa forma, a biossegurana para utilizao dos
sistemas lasers em Odontologia torna-se alvo de
discusso muito atual. preciso, inicialmente,
entender a luz laser como um fenmeno com
caractersticas especiais e depois a interao dessa
luz com os tecidos biolgicos. Diante disso, os
conhecimentos dos possveis riscos durante a
irradiao e dos nveis de cuidados existentes so
requisitos essenciais para todos os profissionais
que utilizam esse agente teraputico. Um Laser
Safety Officer , um fsico como membro da
equipe odontolgica, o responsvel tanto pelo
bom funcionamento do equipamento laser, bem
como pela orientao aos profissionais da rea
de sade e aos pacientes quanto s regras de
segurana, antes, durante e aps o procedimento
operatrio. Seguindo essa filosofia, as principais
regras de segurana para o uso de lasers, tanto de
baixa quanto de alta intensidade, sero discutidos,
buscando difundir, com responsabilidade, esse
importante e recente instrumento teraputico, o
feixe laser.
A proteo pessoal, isto , das pessoas
envolvidas no uso do laser, consiste basicamente
no uso dos culos de proteo que atenuam o
feixe a que se submetem (MAILLET - 1987).
As pessoas que esto freqentemente
expostas ao risco laser, ou aqueles que
sofrem uma exposio excessiva, devem ser
submetidas regularmente a uma superviso
mdica oftalmolgica, a fim de que se detecte
qualquer dano ocular que possa ter ocorrido. Esta
preocupao com a viso proveniente do fato
de que os mais graves acidentes sejam aqueles
ocorridos com os olhos, pois a radiao atinge a
retina aps sofrer uma amplificao de um fator
100.000 vezes. Alm disso, o risco ocular est
 Lizarelli, R. F. Z.
presente em praticamente todos os tipos de lasers.
(MAILLET - 1987)
A segurana deve ser observada em diferentes
nveis, a saber:
2.1 Equipamento laser
Algumas precaues devem ser tomadas para
garantir a segurana do equipamento:
quando desligado, aconselha-se manter o
equipamento dentro de um armrio;
a chave-de-segurana deve ser conectada apenas
quando se for utilizar o aparelho (figura 3);
a b
Figura 3 Chave de segurana de um aparelho laser de baixa
(a) e de alta (b) intensidade (dispositivo removvel).
em caso de lasers que emitem radiao
infravermelha, deve-se verificar a presena e a
eficincia da luz-guia visvel; e,
deve ser feita a reviso do equipamento
semestralmente por tcnicos autorizados.
2.2 Cirurgio-dentista e equipe
auxiliar
Em relao ao profissional e sua equipe
auxiliar, devemos abordar os seguintes aspectos
para garantir uma conduta clnica segura:
a capacitao e a reciclagem cientfica
permanente;
escolha da dosimetria indicada para cada caso
clnico individualmente;
uso da proteo ocular: os culos de proteo
atenuam o feixe a que so submetidos (figura 4)
27
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
(MAILLET - 1987) sendo que no mximo 10%
poder atravessar as lentes sem resultar em
danos; e,
a paramentao completa (luvas, mscara, gorro
e avental) para evitar contaminaes.
2.3 Paciente
Para a segurana do paciente:
o mesmo deve ter conhecimento dos princpios
bsicos da laserterapia como tratamento e das
alternativas de tratamento;
dar autorizao por escrito para receber a
laserterapia; e,
utilizar proteo ocular durante todo o
procedimento clnico (figura 4).
Figura 4 Equipe profissional e paciente utilizando
culos apropriados para proteo do laser em uso.
2.4 Consultrio
Em relao ao consultrio, deve-se:
verificar o bom funcionamento da rede eltrica
que alimenta o aparelho; recomendado ainda,
o uso de um estabilizador de voltagem;
devem ser colocados avisos de alerta radiao
laser na(s) porta(s) do consultrio: uma placa
indicadora informando a classe do aparelho e
advertindo sobre o perigo da exposio ao feixe
(figura 5) (MAILLET - 1987); e,
minimizar mveis de materiais refletores
prximos ao campo operatrio.
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Figura 5 Placa de advertncia para as portas do consultrio.

2.5 Procedimento clnico

O bom andamento do procedimento clnico

depende de alguns fatores:
Figura 6 Limpeza facial prvia aplicao com laser
de baixa intensidade em pontos extra-orais.
diagnstico correto;
profilaxia prvia do local a ser irradiado, quando for possvel, fazer uma pequena presso
empregando anti-spticos incolores; se a da ponta ativa contra o tecido-alvo, provocando
aplicao for intra-oral, para diminuir a absoro uma isquemia local e temporria, o que permite
e atenuao da energia, e limpeza da pele, uma maior penetrabilidade da luz;
quando a aplicao for extra-oral, com soluo
anti-sptica incolor (figura 6);
proteger a ponta ativa do laser com plstico
(PVC) descartvel, para evitar contaminaes
cruzadas e como medida de higiene (figura 7);
no realizar aplicaes extra-orais em pacientes
a b
que usam drogas foto-sensibilizantes endgenas Figura 7 Colocao do filme de PVC de
(tetraciclina, griseofulvina, sulfamida e forma bem esticada (a) evitando
difuso do feixe de luz na sada da caneta
furocumarina) ou exgenas (cido retinico e (ponta convencional) (b).
gliclico), pois qualquer luz de alta intensidade
poder interagir com a droga e provocar manchas
de pele no local da irradiao (ALMEIDA-LOPES
2004);
preferencialmente realizar a aplicao tipo
contato, ou seja, tocando a ponta ativa do
laser no tecido-alvo (figura 8 e 9), se por algum
motivo isso no for possvel, distanciar no
a b c
mximo 0,5cm (figura 10) para no atenuar Figura 8 Aplicao em contato e (a) e em contato com
tanto a energia devido a reflexo do feixe; presso (b) (melhores formas de aplicao) e no-contato com
uma distncia superior a 0,5 cm (c), resultando em grande
perda da energia a ser entregue, sendo desaconselhvel.
ausncia de materiais refletores no campo
operatrio: recomenda-se o uso de instrumentos
no refletores durante o manuseio do laser, visto
que alguns instrumentos odontolgicos so
capazes de produzir reflexes do feixe que podem

28
 Lizarelli, R. F. Z.
resultar em danos a tecidos biolgicos tanto no
operador quanto no paciente (MISERENDINO et
al. - 1995);
descartar a ponta em fibra ptica para terapia
fotodinmica (figura 12b) em recipiente
apropriado para instrumentos perfuro-
cortantes;
acompanhamento do caso por pelo menos doze
meses; e,
observao das contra-indicaes.
Figura 9 Desenho esquemtico mostrando a influncia
da forma de aplicao e distncia da ponta ativa do tecido-
alvo na profundidade de penetrao do laser.
Figura 10 Laser sendo aplicado na forma no-contato, porm
com uma distncia inferior ou igual a 0,5cm.
2.6 Dosimetria laser
Dosimetria no a Dose ou o conjunto das
doses mais indicadas e bem sucedidas. Dosimetria
no sequer a forma de calcular a dose mais
indicada. Dosimetria sim o conjunto de
manobras e tticas que o pesquisador/clnico utiliza
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a
base de laser de baixa intensidade, para entregar
superficilamente no tecido-alvo a quantidade
de energia mais eficiente para o tratamento em
questo.
Trata-se do item mais controverso dentro da
laserterapia de baixa intensidade. Isso acontece
porque ainda muito difcil calcular a quantidade
exata de energia entregue, absorvida e espalhada.
Quando pensamos em dosimetria temos que
ter em mente que o seu significado no apenas
o entendimento de quanto a dose, ou qual o
conjunto de doses seria mais bem indicada em
cada caso. A dosimetria na verdade representa o
ponto mais controverso da laserterapia atual. Para
entender a dosimetria no podemos nos basear
apenas na forma de como calcular a dose, mas sim
compreender que existe um conjunto de manobras
tticas que o pesquisador/clnico se utiliza para
adequar a fonte de luz e/ou o equipamento s
base s cientficas do laser de baixa intensidade,.
E assim, podemos de maneira efetiva entregar no
tecido-alvo a quantidade de energia mais eficiente
para o tratamento em questo.
A dosimetria reflete diretamente a dose que
tambm conhecida como fluncia ou densidade
de energia. Ao descrever a dosimetria temos que
incluir mais dois parmetros muito importantes
que so a energia e a irradincia. Veremos a
diante com detalhes esses parmetros. Ademais
aos parmetros dosimtricos temos que levar
em considerao a interao da luz com esse
tecido permite diferentes formas de absoro e
espalhamento dessa luz direcionada num volume
de tecido que determina sim um volume irradiado
e no mais uma rea irradiada.
J no se aceita apenas entender a dose
como a densidade de energia entregue, sim
porque no contedo inteiro deste livro-manual,
estaremos sugerindo as doses ou fluncias ou
29
 Lizarelli, R. F. Z.
densidades de energia ENTREGUES na superfcie
do tecido-alvo. Isso porque a interao da luz
com esse tecido permite diferentes formas de
absoro e espalhamento dessa luz direcionada
num volume de tecido que determina sim um
volume irradiado e no mais uma rea irradiada.
Entretanto, como calcular esse volume? Como
prever como determinado comprimento de onda
com determinada potncia de sada se distribuir
no volume de um determinado tecido biolgico?
Figura 11 - Comportamento da luz de um laser vermelho
660nm, com uma potncia de sada de 40mW no tecido
(pele): a sobre uma regio perifrica de uma leso de
queimadura; e, b sobre a leso propriamente dita.
Na figura 11, de uma forma muito simples,
basta observar como a luz do laser vermelho
660nm com a potncia de sada de 40mW se
comporta aps ser entregue na superfcie. Os
halos formados ao redor da ponta ativa da caneta-
laser demonstram o comportamento dessa luz
dentro desse tecido irradiado. Na regio onde
parte desse tecido no est lesionado com a
queimadura (figura 11a) o halo mais claro (centro
do feixe laser) tem um dimetro menor, enquanto
que o halo mais vermelho (externo) tem um
dimetro maior (observar as barras comparativas);
provavelmente nessa situao da figura 11a, onde
a absoro do laser foi menor, tendo um halo
claro de absoro com menor dimetro e um halo
vermelho de espalhamento maior. Por outro lado,
quando o laser irradia o tecido central da leso de
queimadura, o halo mais claro, que demonstra a
absoro do laser, apresenta um dimetro maior,
enquanto que o halo vermelho de espalhamento,
um dimetro menor.
30
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
A cincia vem evoluindo nesse assunto e
descobrindo frmulas mais adequadas e com
menor erro para o clculo da dose mais indicada
em cada enfermidade. Porm, o mais importante
entender as caractersticas pticas do tecido-alvo;
entender como determinada fonte de luz pode
interagir com esse tecido-alvo; e, ento, adequar
as fluncias entregues, sempre observando as
respostas a cada sesso que o paciente relatar.
O tecido biolgico no exato. Apesar de toda
a fisiologia operar de forma organizada, em tecidos
lesionados, todo o metabolismo apresentar uma
alterao, passvel de ser observada tanto ao nvel
molecular quanto ao nvel comportamental do
paciente. Sendo assim, muito importante que
o cirurgio-dentista mantenha-se focalizado e
atento aos sinais durante e aps cada irradiao.
Sero esses sinais que determinaro o decorrer de
todo o tratamento com a laserterapia.
Os parmetros seguros de operao dos lasers
devem ser escolhidos segundo a situao clnica a
ser tratada, a fase na qual a leso se encontra, as
caractersticas pticas do tecido a ser irradiado e
a metodologia de irradiao do laser (puntual ou
varredura, contato ou no-contato). Alm disso,
muito importante conhecer bem as caractersticas
tcnicas do equipamento que est sendo utilizado,
tais como: potncia mxima, se essa potncia
fixa ou varivel, a rea da ponta ativa da caneta de
aplicao, comprimento de onda, localizao do
ponto de focalizao do equipamento.
Para os lasers de baixa intensidade, o clculo
mais utilizado na clnica empregando a frmula
para encontrar a fluncia ou dose, dada pela energia
por rea (J/cm2), que a densidade de energia.
No incio do uso da laserterapia, nos
anos sessenta, os pesquisadores acreditavam
que sempre a rea atingida pelo laser de baixa
intensidade, no tecido irradiado, independente da
potncia, da dose, das caractersticas pticas do
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

tecido e do comprimento de onda, era a de 1,0cm2. 0,04W (basta dividir o valor em mW por 1000),
No entanto, com o avano dos equipamentos para como demonstrado na tabela 1.
medida de penetrabilidade da luz na matria e
com o entendimento melhor dessa interao luz- Tabela 1 - Converso de Unidades para os
matria, hoje sabemos que nem sempre essa a valores de Potncia do Twin Laser:
rea efetivamente irradiada e para tanto, mudou- Potncia Potncia
em mW em W
se a forma de calcular a dose adequada.
01 0,001
05 0,005
10 0,010
Primeiramente preciso saber se a aplicao 15 0,015
ser realizada pontualmente (pontos separados) 20 0,020
25 0,025
ou por varredura (ponta do laser em contato e em 30 0,030
movimento uniforme com velocidade constante). 35 0,035
40 0,040
Se for pontualmente, preciso saber a rea do 45 0,045
50 0,050
spot da ponta ativa do laser, se for por varredura, 55 0,055
a rea considerada ser a da leso a ser irradiada. 60 0,060
65 0,065
70 0,070
80 0,080
A frmula empregada a seguinte: 90 0,090
100 0,100
110 0,110
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] 120 0,120
A [cm2]
Com relao ao clculo da rea da ponta,
sendo P potncia de sada; T o tempo de geralmente circular, basta lembrar que a rea de
irradiao; e A a rea a ser considerada. um crculo calculada multiplicando-se o valor de
(pi) pelo valor do raio elevado ao quadrado, ou
Para o calculo da Energia total temos a seja, 3,14 X r2.
seguinte frmula:

Energia Total [J] = P [W] x T [s]

sendo P potncia de sada; T o tempo de

irradiao.
Assim, muito importante diferenciar a
Energia da Dose. A energia nos fornece o quanto
foi depositado de energia no tecido alvo. Por
outro lado, a Dose representa como essa energia
depositada, ou seja, a fluncia de energia em
funo da ponta da aplicao.
importante lembrar que a maioria dos
equipamentos fornece a potncia na unidade de
mW, portanto para inserir o valor na frmula
preciso fazer a transformao de unidades. Por
exemplo, um laser de 40mW tem a potncia de
a b
Figura 12 Ponta projetada para laserpuntura (acupuntura a laser)
(a) e para terapia fotodinmica (descartvel) (b) que deve ser
acoplada numa ponta especial e ento encaixada na extremidade
ativa da caneta, removendo-se a ponta convencional.
Portanto a rea ser diferente se o clnico for
utilizar a caneta convencional (A = 0,04cm2, na
figura 7) ou se for utilizar com a ponta especial
para acupuntura (A = 0,0078cm2, na figura 12).
Sendo assim, mudando-se a ponta ativa possvel
mudar a dose que est sendo aplicada no tecido,
pois a rea ser alterada tambm e a potncia no,
como dose densidade de energia que a energia
distribuda na rea, diminuindo a rea sem alterar
a potncia e o tempo de irradiao, o resultado
ser uma densidade maior de energia depositada

31
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

no tecido. A tabela 2 apresenta esta relao. 2.7 Biossegurana especfica para o

uso dos lasers de baixa intensidade
Conseqentemente, tambm a intensidade
ou irradincia, ou ainda, densidade de potncia Ao fazer o uso dos lasers de baixa intensidade,
(W/cm) ser maior. Sendo a irradincia maior, deve-se observar:
a penetrabilidade no tecido biolgico tambm o
ser. a escolha do comprimento de onda mais indicado
para cada enfermidade;
Tabela 2 - Alterao da dose ou fluncia a escolha da dose adequada para bioestimulao
segundo a ponta ativa da caneta, quando o tempo ou para bioinibio;
de irradiao for igual a 10 segundos (T): peles muito escuras ou muito claras pedem
PONTA DE uma dose maior de energia, cerca de 1/3 acima
PONTA ACUPUNTURA ENERGIA
POTNCIA DE
SADA [mW]
CONVENCIONAL ou FIBRA TOTAL [J] (E da dose indicada; isto porque quando muito
[J/cm2] DESCARTVEL = P X T)
(PDT) [J/cm2] escuras absorvem muito na superfcie, por outro
1 0,3 1,9 0,01
5 1,3 6,4 0,05 lado quando so muito claras, refletem muito,
10 2,5 12,8 0,10 em ambos os casos estaro comprometendo a
15 3,8 19,2 0,15
20 5,0 25,6 0,20 profundidade de penetrao;
25 6,3 32,1 0,25
30 7,5 38,5 0,30
se a paciente for gestante, evitar direcionar o
35 8,8 44,9 0,35 laser para o feto;
40 10,0 51,3 0,40
45 11,3 57,7 0,45 no irradiar reas em hemorragia;
50 12,5 64,1 0,50
55 13,8 70,5 0,55
cautela ao irradiar reas infectadas, melhor evitar
60 15,0 76,9 0,60 e optar pela drenagem linftica;
65 16,3 83,3 0,65
70 17,5 89,7 0,70 no irradiar rea com hipoestesia ao calor e/ou
80 20,0 102,6 0,80 dor;
90 22,5 115,4 0,90
100 25,0 128,2 1,00 evitar as linhas epifiseais em crianas;
110 27,5 141,0 1,10
evitar irradiar crianas com menos de 2 anos de
120 30,0 153,8 1,20
idade;
Para os clculos desta tabela, consideramos a as doses indicadas para crianas so menores
frmula j apresentada: do que as indicadas para adultos, considerando
as mesmas enfermidades, a experincia clinica
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] considera indicado empregar 1/3 das doses
A [cm2] indicadas para adultos;
no irradiar gnglios simpticos;
sendo P potncia de sada; T o tempo de quando o paciente for cardiopata, evitar a regio
irradiao; e A a rea a ser considerada. cardaca;
no irradiar nervos vagos;
Quando empregamos a Ponta Convencionaldo evitar irradiar as gnadas; e,
equipamento da MM Optics, a rea por onde o laser ser cauteloso com pacientes cujos reflexos so
entregue apresenta 0,04cm2, ento na frmula este obtundentes.
ser o valor de A a ser considerado. Por outro lado,
quando utilizamos a Ponta de Acupuntura ou a Fibra
Descartvel para PDT (Terapia Fotodinmica, o valor da
rea por onde o laser entregue de 0,0078cm2,, ento
este ser o valor a ser considerado na frmula.

32
 Lizarelli, R. F. Z.
Tabela 3 Tabela para anotar os procedimentos detalhadamente por sesses:
3 A ficha de autorizao
Todas as sesses de aplicao com lasers
de baixa intensidade devem ser acompanhadas
por uma autorizao por escrito, ou melhor, um
contrato por escrito entre o cirurgio-dentista e o
paciente. Esse documento deve conter:
os dados pessoais do paciente (nome completo,
endereo, nmero dos documentos civis, data de
nascimento, etc...);
anamnese com a histria mdica e
odontolgica;
explicao simplificada do que a laserterapia;
quais os riscos que a laserterapia envolve durante
o tratamento;
quais os tratamentos alternativos, se a
laserterapia no for a escolha;
33
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
um texto onde o paciente autoriza, com sua
prpria letra manuscrita, receber o laser como
tratamento, tornando-se ciente de todos os
riscos e benefcios da terapia; e,
data, local e assinatura do paciente, do seu
responsvel (em caso de menor de idade),
assinatura do operador (cirurgio-dentista
responsvel pelo tratamento) e assinatura e
nome de uma testemunha.
Em todas as sesses, o cirurgio-dentista deve
anotar na tabela (tab.3) qual o laser utilizado, os
parmetros de irradiao, a leso ou rea envolvida,
como foi a metodologia de aplicao, e a resposta
do paciente antes e aps a irradiao (monta-se
essa informao em forma de tabela horizontal).
Se for possvel, a documentao fotogrfica deve
acompanhar tambm a ficha (abaixo).
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Modelo da ficha de autorizao

Cadastro do(a) Paciente:

Nome:______________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
RG:___________________ CPF:__________________________
Endereo Completo:____________________________________
Indicado(a) por:_______________________________________
Caso clnico:_ __________________ Cdigo (CID):___________
Regio:_____________________ Diagnstico:_______________
Histrico:____________________________________________

Tipo de Laser indicado:

( ) laser de baixa intensidade vermelho (660nm)
( ) laser de baixa intensidade infravermelho (780 ou 808nm)

Autorizao do(a) Paciente: Laserterapia de baixa intensidade

Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito eminentemente analgsico, antinflamatrio e biomodulador, sendo utilizados
como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinria, ps-cirurgias, ps-intervenes
endodnticas. Como efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos da microcirculao local e da velocidade da cicatrizao, alm da
analgesia temporria e da mudana na polarizao celular, permitindo diminuir estados e hiper e de hiposensibilidade. capaz de auxiliar
na resposta imunolgica do organismo de forma local e sistmica.

Riscos: Se todas as normas de segurana para a aplicao da luz laser de baixa intensidade forem corretamente respeitadas, no
existe nenhum risco ao paciente, operador e equipe, durante e aps o procedimento clnico.

Benefcios: Tratamento menos agressivo e mais rpido, preservando tecidos saudveis.

Alternativas: O tratamento odontolgico convencional adequado para cada caso.

Eu,______________________________________________RG: ________________, CPF: ________________, concordo em

receber essa terapia com laser de baixa intensidade. Eu tive a oportunidade de questionar o(a) operador(a) sobre os riscos, benefcios
e alternativas para o meu tratamento. Eu tambm tive a oportunidade de questionar sobre as atuais pesquisas e sobre a importncia
desse procedimento. No me foram feitas promessas ou garantias em relao aos procedimentos em obter resultados miraculosos,
existem hipteses e resultados clnicos e experimentais que tm sido satisfatrios. Eu dou a permisso para que o meu tratamento seja
documentado com fotografias e radiografias com finalidade didtica e profissional.
Eu dou a permisso para receber a laserterapia.

___________________________________________________________
(assinatura)
Paciente: ___________________________________________________
(nome legvel)
___________________________________________________________
(assinatura)
_____________________________________________________________
(assinatura)
Operador(a): _________________________________________________
(nome legvel)
_____________________________________________________________
(assinatura)

Resp. Legal: ________________________________________________ Testemunha: _________________________________________________

(nome legvel) (nome legvel)

___________________ , _____ de ___________________ de 20_____.

(cidade) (dia) (ms) (ano)

34
 Lizarelli, R. F. Z.
4 Parmetros e metodologias de
irradiao para cada enfermidade da
regio cabea-pescoo.
Os protocolos e a metodologia clnica para
cada tipo de enfermidade ou situao clnica so
sugeridos baseados no levantamento de relatos
cientficos da experincia clnica ao longo de
dezesseis anos (1994-2010).
4.1 Mtodos de irradiao
O laser pode ser entregue de forma puntual
ou pontual (pontos eqidistantes cobrindo a
rea da leso ou o ponto-alvo) ou por varredura
(laser varre toda a extenso da leso). Alm disso,
o laser pode ser aplicado localmente, atingindo
diretamente a rea traumatizada ou a leso, ou
pode ser aplicado distncia da leso em pontos
pr-determinados, tais como os pontos-gatilho e
os linfonodos.
Dessa forma, quatro so os mtodos de
irradiao aqui sugeridos:
1.1 Puntual e local;
1.2 Puntual e nos pontos-gatilho (trigger-
points);
1.3 Puntual e sobre os linfonodos (drenagem
linftica); e,
1.4 Varredura e local.
4.1.1 Puntual e local
O clculo da dose ou fluncia realizado
utilizando-se a rea da ponta ativa do laser. O
local de irradiao coincide com o local do trauma
ou enfermidade.
Na presena de infeco, como por exemplo,
herpes simples labial na fase bolhosa ou mesmo
lcera aftosa recorrente, importante evitar a
irradiao do centro da leso para no estimular a
proliferao dos microrganismos, portanto irradia-
35
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
se somente pontos ao redor da leso.
Em casos de lceras sem presena de infeco,
importante diminuir a dose de irradiao no
centro da leso, ou seja, se ao redor a dose indicada
for de 4,0J/cm2 por ponto, no centro e mesmo em
toda a poro interna da leso, a dose deve ser a
metade ou 1/3 dessa, ou seja, entre 1,5 e 2,0J/cm2
por ponto (figura 13).
4.1.2 Puntual e nos pontos-gatilho
(trigger-points)
Nesse caso, tambm para o clculo da dose
ou fluncia ser a rea da ponta ativa do laser a
utilizada na frmula.
Figura 13 Mtodo de irradiao de lcera sem
presena de infeco, segundo Baxter (1994).
Os pontos-gatilho ou trigger-points so
aqueles que desencadeiam o processo doloroso.
Trata-se de zonas musculares (feixes musculares)
de particular sensibilidade e projeo mais alta,
revelando um ponto focal da dor devido condies
isqumicas. Os pontos-gatilho podem aparecer
individualmente ou podem formar uma cadeia-
gatilho.
Esses pontos so resultantes tanto de
fenmenos neuro-vegetativos, sensoriais ou
motores, quanto devido a traumas.
Para localizar esses pontos, necessrio
fazer uma palpao (figura 14) na qual o paciente
colabora confirmando se se trata do ponto
correto.
 Lizarelli, R. F. Z.
Figura 14 Como detectar os pontos-gatilho (LASERS 2000).
4.1.3 Puntual e sobre os linfonodos
(drenagem linftica)
Tambm aqui a dose calculada da mesma
forma, utilizando a rea da ponta ativa.
A irradiao realizada sobre os gnglios
linfticos ou atualmente denominados linfonodos,
que estiverem relacionadas a leso a ser tratada.
Essa uma tcnica desenvolvida pela
Profa Luciana Almeida-Lopes (2002) e que tem
promovido uma acelerao nos processos de
inflamao com ou sem presena de infeco. A
drenagem linftica uma tcnica de tratamento
pouco utilizada na odontologia, mas grande
sua indicao em processos inflamatrios,
uma vez que em processos infecciosos agudos
(como pericoronarites, abscessos endodnticos,
alveolites e herpes), pode-se utilizar o laser
teraputico atuando diretamente na drenagem da
regio, evitando-se a irradiao direta da leso.
Os linfonodos so rgos linfides secundrios
(VERLAG - 2001) (figura 15). So constitudos
por conglomerados mistos de linfcitos T e B,
localizados em regies distintas e oriundas da
proliferao de linfcitos. So formados pela cortical
externa e medular interna. A cortical contm os
folculos linfides com seus centros germinativos e
a medula composta de fileiras de clulas linfticas
(os cordes medulares). Alm de clulas dos
linfonodos, contem macrfagos, mais numerosos
na medular. Os linfcitos B (relacionados com a
imunidade humoral) encontram-se principalmente
nos folculos corticais, ao passo que os linfcitos T
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
(relacionados com a imunidade celular) alojam-se
nas reas paracorticais e medular MICHALANY -
1995).
A tcnica descrita por Almeida-Lopes
(2002) visa ativar a drenagem linftica de
uma regio onde est estabelecido um quadro
inflamatrio. Essa ativao feita com o laser
teraputico, cuja ponteira colocada diretamente
sobre os linfonodos responsveis pela drenagem
da regio acometida, com a finalidade de estimul-
los diretamente.
Utiliza-se um laser infravermelho e a ponteira
colocada sobre os linfonodos responsveis pela
drenagem da regio acometida. Aplica-se fluncia
ou dose de cerca de 70,0J/cm2 em cada linfonodo.
O nmero de sesses varia de 2 a 6, com intervalo
de dois dias entre as sesses. O nmero de sesses
varia segundo o tempo que varia a soluo do
quadro inflamatrio.
A vantagem dessa tcnica aqui preconizada
e descrita evita ativar o microorganismo que
infecta o local da leso, no caso de leses
altamente contaminadas (como o herpes em fase
de vesicular), leses apicais agudas ou purulentas
(quadros de pericoronarites ou alveolites). Essa
tcnica visa ativar a imunidade local do paciente,
ativando a drenagem da regio, fazendo com que o
paciente passe pela inflamao com um quadro de
menor edema, e conseqentemente menos dor e
desconforto (ALMEIDA-LOPES - 2002; ALMEIDA-
LOPES et al. - 2002).
4.1.4 Varredura e local
Nesse caso para o clculo da dose utiliza-
se a rea da leso ou regio a ser irradiada, alm
disso, o laser aplicado em movimento contnuo
e uniformemente acelerado, buscando entregar
no tecido a mesma dose ao longo de toda a rea
(figura 15).
36
 Lizarelli, R. F. Z.
Trata-se de uma tcnica pouco empregada
atualmente, uma vez que difcil, manualmente,
manter a mesma acelerao do movimento, exceto
nos casos onde o prprio equipamento laser possui
um sistema de entrega em forma de scanner,
facilitando essa tcnica.
Porm, pode ser til quando existir uma
leso muito extensa para ser bioestimulada,
por exemplo, como nos casos de queimaduras
superficiais e extensas.
Figura 15 Linfonodos da cabea e pescoo (NETTER et al. 1999).
Figura 16 Aplicao na forma de varredura
(escaneamento) de uma leso.
4.2 Indicaes clnicas e parmetros
de irradiao
A seguir, sero apresentadas as principais
situaes clnicas e enfermidades onde o laser de
baixa intensidade tem contribudo positivamente.
Existem algumas indicaes onde o papel
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
do cirurgio-dentista se mescla com o do
fisioterapeuta e com o do mdico. Cabe ressaltar
que, em nenhum momento, intencional atuar em
reas alm da odontologia, contudo importante
lembrar que o paciente se constitui em uma
entidade complexa que deve ser tratada como
um todo, e no somente rgos dentais contidos
em uma cavidade oral. Alm disso, a laserterapia
de baixa intensidade se constitui em uma terapia
que teve sua origem na Medicina e que apresenta
efeitos sistmicos bem caractersticos, mesmo
quando a irradiao se restringe em reas como
cabea e pescoo.
Sendo assim, muito importante que, em
casos, de sinusite ou cefalia, como por exemplo,
o paciente consulte o mdico-especialista e
apresente o diagnstico por escrito ao seu
cirurgio-dentista, para ser arquivado juntamente
com a autorizao para receber a laserterapia.
A associao com medicao sistmica no
proibitiva, como a antibioticoterapia, uma vez
que a laserterapia pura no resulta em efeitos anti-
spticos, ou mesmo a ingesto de vitaminas, mas
a administrao de antiinflamatrios e analgsicos
desnecessria, exceto se o paciente apresentar
certa ansiedade na resoluo do quadro ou se
no momento que iniciar o tratamento estiver
sob tratamento sistmico. Ou ento, no caso
de corticosterides, a laserterapia iniciada e
a medicao vai sendo removida lentamente,
diminuindo-se as doses da medio aos poucos.
Outro detalhe importante saber que
os comprimentos de onda tanto na faixa do
vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do
infravermelho (de 700 a 904nm), que normalmente
tm sido empregados nas terapias fotnicas para
modulao fisiolgica promovero efeitos similares
clinicamente. Entretanto, os comprimentos de
onda no espectro eletromagntico vermelho
tm uma atuao mais interessante em casos
de drenagem linftica local (ao redor da leso),
37
 Lizarelli, R. F. Z.
na bioestimulao para o reparo de tecidos
moles e para efeito antinflamatrio nos tecidos
musculares; por outro lado, os comprimentos
de onda infravermelhos tm uma atuao mais
efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros
e neurais e drenagem sobre linfonodos.
Outra considerao muito atual est em
considerao a coerncia da fonte de luz, ou seja,
um equipamento laser empregado para terapia
de baixa intensidade poderia ser substitudo por
um equipamento a base de um sistema led (light
emitting diode) emitindo na mesma potncia
de sada e faixa espectral? Ou seja, poderamos
substituir uma fonte de luz pela outra cuja
diferena bsica est no comprimento de coerncia
durante a emisso de luz? Essa resposta tem
sido respondida por alguns trabalhos (WONG-
RILEY 2001; KARU 2003; TAKEZAKI - 2006)
e na grande maioria das vezes positivamente.
Provavelmente, dentro dos prximos 2 anos essa
questo possa ser esclarecida e novos protocolos
clnicos possam ser estabelecidos, visando sempre
a resoluo mais eficiente e confortvel para o
problema do paciente.
4.3 Associao com a Terapia
Fotodinmica (PDT ou TFD)
Os princpios da Terapia Fotodinmica (PDT)
existem a cerca de 100 anos e tem sido uma
modalidade clnica experimental nas ltimas
dcadas. Na Amrica, sia e Europa, vrios
fotossensibilizadores foram aprovados para uso
clnico. Geralmente, a TFD utilizada como terapia
paliativa ou terapia curativa, dependendo das
indicaes especficas.
A terapia fotodinmica tem sido utilizada na
rea da sade para destruio seletiva de neoplasias
e na reduo bacteriana. Raab, em 1900, observou
a morte de microorganismos quando exposto
luz solar e ao ar, na presena de certos corantes,
apresentando uma alternativa para o tratamento
38
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
de infeces locais contra microorganismos como
fungos, bactrias e vrus. A TFD, atualmente, vem
sendo amplamente empregada no tratamento de
microorganismo, tanto em estudos laboratoriais
como em estudos clnicos, mostrando-se como
uma tcnica promissora na rea de microbilogia.
A terapia fotodinmica caracterizada por
um conjunto de processos fsicos, qumicos e
biolgicos que ocorrem aps a administrao
de um fotossensibilizador ou corante, que pode
ser administrado por via endovenosa, tpica ou
subcutnea no paciente, dependendo do objetivo
fim e da patologia a ser tratada, os quais so
retidos exclusivamente em clulas neoplsicas
ou nos microorganismos, seguida pela irradiao
local de luz visvel, utilizando a propriedade de
seletividade da luz laser.
Os fotossensibilizadores so molculas
heterocclicas grandes, que absorvem luz. Quando
estas molculas so irradiadas com luz visvel,
um eltron excitado do estado fundamental
para o estado singleto. Este eltron pode retornar
ao estado fundamental emitindo fluorescncia
ou passar para o estado tripleto, de menor
energia, atravs de cruzamento intersistema (do
ingls inter-system crossing ISC). De acordo
com as regras de seleo, este processo no
permitido, pois ele requer uma inverso de spins
e a probabilidade para que ele ocorra menor do
que para os processos permitidos. Entretanto,
uma das propriedades desejveis para um bom
fotossensibilizador a alta eficincia para sofrer
cruzamento intersistema. Como o tempo de vida
do estado tripleto relativamente longo (10-3 a
10 segundos) o fotossensibilizador excitado pode
interagir com molculas vizinhas. Esta interao
pode ocorrer atravs de dois mecanismos
principais:
- mecanismo tipo I ou via formao de
radical: o sensibilizador no estado excitado pode
agir abstraindo um tomo de hidrognio de uma
 Lizarelli, R. F. Z.
molcula de substrato ou transferindo eltrons.
Os radicais assim formados podem reagir com
oxignio, dando origem a uma variedade de
produtos oxidados de alta energia (O2.-, H2O2
ou .OH) que provocam leses celulares e a
subseqente morte da clula. Representando o
substrato biolgico como SB, o sensibilizador no
estado fundamental com carga positiva como S+ e
com carga negativa como S-.;
- mecanismo tipo II ou via formao de
oxignio singleto: o fotossensibilizador no estado
tripleto transfere energia ao oxignio molecular no
estado fundamental, (tripleto) produzindo oxignio
singleto. O oxignio singleto uma forma reativa
de oxignio e considerado o principal mediador
do dano fotoqumico causado clula por muitos
fotossensibilizadores. O oxignio singleto pode
se difundir a uma pequena distncia antes de
ser desativado e voltar ao estado fundamental
ou ento sofrer vrias reaes com substratos
biolgicos, tais como, oxidao e cicloadio, que
so bastante destrutivas aos processos biolgicos.
Representando o fotossensibilizador no estado
tripleto como 3S*, o oxignio molecular como 3O2 e
o oxignio singleto como 1O2.
Alm da influncia fotoqumica direta nas
clulas neoplsicas tratadas por TFD, h outros
mecanismos importantes envolvidos na morte
celular. A perturbao do suprimento sangneo
ao tumor devido destruio do endotlio dos
vasos, pode levar a uma isquemia e hipxia celular.
O efeito hipertrmico, condicionado pela absoro
ativa da luz pelas clulas neoplsicas, tambm
pode causar dano celular. Reaes citotxicas,
condicionadas pelo estimulo da produo do
fator de necrose tumoral, produzem um infiltrado
inflamatrio com a migrao de macrfagos,
leuccitos e linfcitos
Para a aplicao da TFD, busca-se a
otimizao de protocolos clnicos e experimentais,
estabelecendo-se a dosimetria, isto , buscando
39
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
condies ideais para a aplicao da droga no
paciente (concentrao da droga, dose de luz,
fracionamento de luz, intervalo de tempo entre
a administrao da medicao e a iluminao).
Pesquisas tambm visam o desenvolvimento de
Clinical Trials (Pesquisas em pacientes), ltimo
estgio exigido para a aprovao de medicamentos
e tcnicas pelos rgos competentes (ANVISA),
que envolve estudos de distribuio da
droga no paciente (localizao seletiva do
fotossensibilizador) e a pesquisa de fontes de
luz que sejam mais adequadas aplicao clnica
(como os sistemas a base de LEDs). Alm da
aplicao em leses neoplsicas, e nas reas de
microbiologia (tratamento bacteriano, fngico e
virais) a TFD vem ganhando um grande espao e na
rea esttica (acne, fotorrejuvenescimento, entre
outros).
4.2.1 Afta lcera aftosa recorrente
(estomatite aftosa recidivante)
A estomatite aftosa recorrente (EAR)
uma doena comum que afeta a mucosa oral e
acomete mais de 10% da populao mundial.
Muitas evidncias fazem crer que a EAR est
associada reaes imune-mediadas. As leses
so classificadas em trs grupos: lceras aftosas
menores, aftosas maiores e herpetiformes. A
EAR se caracteriza pelo aparecimento de leses
ulcerativas que apresentam leito amarelado e so
delimitadas por um halo eritematoso, em qualquer
regio da mucosa bucal. Estas leses podem
variar em tamanho, quantidade e localizao.
Normalmente se resolvem de maneira espontnea
podendo apresentar carter recorrente (FRAIHA et
al., 2002). Embora seu curso clnico seja benigno,
causa dor e desconforto, com comprometimento
da qualidade de vida (WECKX et al. 2009). Sua
etiologia multifatorial, estando associada a
causas de origem local, como os traumatismos,
ou sistmicas, como as infeces e as doenas
imuno-hematolgicas. Alguns autores sugerem
que fatores predisponentes e condies associadas
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

podem ser atribudos ao desenvolvimento da dias.

afeco, tais como: trauma local, tabagismo,
estado psicolgico, ciclo menstrual, bactrias,
vrus, fatores genticos, hipersensibilidade
alimentar, deficincia hematolgica, deficincias
nutricionais, fatores imunolgicos, dentre outros
(FRAIHA, 2002).
A aplicao local de laserterapia de baixa
intensidade indicada para analgesia e diminuio
da inflamao. A irradiao dos linfonodos para
drenagem linftica tambm demonstra bons
resultados.

A palavra afta , em geral, usada para 1 Analgesia e desinflamao (figura 17):

denominar qualquer lcera dolorosa da mucosa,
em especial da oral, porm as aftas verdadeiras
so consideradas uma ou mltiplas reas de
perda de substncia, com eroso ou ulcerao,
no traumticas, de localizao na mucosa oral,
dolorosas, de apario sub-aguda, bem demarcadas,
inicialmente necrticas e no vesiculo-bolhosas,
com padro recorrente. O melhor termo para definir
a entidade da mucosa oral de etiologia mltipla
estomatite aftosa recorrente. Pelo conceito atual,
outros processos ulcerosos da mucosa oral no
devem ser denominados afta, como o caso das
lceras traumticas, de contato, medicamentosa,
da doena de Behet, entre outras (SILVA
2005).
irradiao puntual e direta;
comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm);
4 ou 5 pontos ao redor da leso;
dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos)
ou 4,2J por ponto;
2 sesses de aplicao, de 24 em 24 horas; e,
ponta convencional.

A orientao de higiene oral prvia

imprescindvel e a associao com ingesto de
vitamina A e bochechos com anti-spticos
recomendvel.

A causa pode estar relacionada com frio, trauma

local, distrbios estomacais, menstruao, mas
sua etiologia tem sido atribuda autoimunidade a
anticorpos contra Streptococcus sanguis induzindo
leses pela citotoxidade de linfcitos s clulas do
epitlio bucal, ou ainda relacionada a Streptococcus
beta-hemolticos. Contudo, pela impossibilidade de
confirmar esta teoria atribuiu-se a um desequilibrio
na subpopulao de clulas imunitrias. Figura 17 Pontos de irradiao ao redor da leso.

Trata-se de lceras superficiais cobertas com 2 Drenagem Linftica (figuras 18):

uma camada amarela e um crculo eritematoso.
Ocorre uma sensao de queimao que prejudica irradiao puntual e sobre os linfonodos
a fala e a mastigao. Dura em torno de 4 a 8 submandibulares e cervicais, do lado referente

40
 Lizarelli, R. F. Z.
localizao da leso;
comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm);
ponta convencional;
dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos)
ou 4,2J por ponto; e,
2 sesses de aplicao, de 24 em 24 horas.
Figura 18 Linfonodos que devem ser palpados e
irradiados (adaptado de NETTER et al. 1999).
3 Terapia Fotodinmica
Uma terceira forma muito eficiente e atual
para tratar uma leso infectada, como as aftas
a terapia fotodinmica. A PDT permite uma
descontaminao da lcera, o que facilita a
resposta imunolgica para reparo do tecido mole.
a b
c d
Figura 19 Paciente R. S., sexo feminino, jovem (20 anos) procurou
o atendimento com dor insuportvel (a) e a leso de dimenso
consideravelmente grande; foi aplicado a soluo aquosa de azul de
metileno a 0,05% (Chimiolux) e foi esperado 5 minutos (b); ento,
o laser de baixa intensidade 660nm, com 40mW, irradiando por 120
41
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
segundos, resultando numa dose de 120mJ/cm2 (c); e aspecto do
ps-operatrio de 48 horas depois (d), quando a paciente relatou que
no existia dor mais, apesar do tecido mole ainda estar se reparando.,
4.2.2 Candidase
A candidase, causada pelo fungo Candidas
albicans, a infeco fngica mais comum na
cavidade bucal. Pode exibir uma grande variedade
clnica, sendo a mais comum a forma denominada
pseudomembranosa. Esta manifestao clnica da
Candidase caracterizada pela presena de placas
brancas aderidas na mucosa oral que lembram
leite coalhado. Tais placas podem ser removidas
pela raspagem (NEVILLE et al., 2009). Outra
apresentao clnica a forma eritematos, que se
apresenta como manchas vermelhas usualmente
sobre o palato duro ou mole. Os pacientes com
Candidase eritematosa podem queixar-se de
queimao.
Trata-se de uma micose que atinge a superfcie
cutnea ou membranas mucosas, resultando em
candidase oral, vaginal, intertrigo, paronquia e
onicornicose (CANDIDASE 2003). A forma mais
comum a pseudomembranosa, caracterizada por
placas brancas removveis na mucosa oral. Outra
apresentao clnica a forma atrfica, que se
apresenta como placas vermelhas, lisas sobre o
palato duro ou mole.
Nesse caso, como a leso uma infeco,
pode-se apenas irradiar os linfonodos que drenam
a regio afetada com doses em torno de 105,0J/
cm2 (780nm, 70mW e 60 segundos ou 808nm,
120mW, 35 segundos) ou 4,2J por ponto,
diariamente durante 7 dias, como mostrado na
figura 20.
 Lizarelli, R. F. Z.
Figura 20 Linfonodos que devem ser irradiados no caso
de candidase oral (Adaptado de NETTER et al. 1999).
4.2.3 Cefalia (dor-de-cabea) e
enxaqueca
A congesto circulatria ocasiona essa
dor latejante, que pode ter origem em diversos
fatores, tais como, estresse (psicolgico),
desordens msculo-esquelticos, alteraes
posturais, alimentos condimentados e m
ocluso. Independente da causa, tambm aqui
o diagnstico e acompanhamento mdico so
essenciais, eliminando, previamente, a presena
de qualquer outro tipo de leso mais grave.
O cirurgio-dentista poder atuar apenas nos
casos onde no existam sinais neurolgicos e febre,
do contrrio o paciente dever ser encaminhado
ao mdico neurologista. Quando h febre,
quadros infecciosos agudos, tais como, sinusites
e resfriados, podem estar associados. Quando h
sinais neurolgicos (rigidez da nuca, alterao de
equilbrio, nvel de conscincia, convulses) existe
a necessidade de exames complementares, que
cabe ao neurologista realizar.
As cefalias primrias que ocorrem com maior
freqncia so a cefalia tipo tensional (episdica
ou crnica) e a Migrnea popularmente conhecida
como Enxaqueca.
De acordo com a Classificao Internacional
das Cefalias (ICHD-II, 2004) a Enxaqueca uma
42
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
cefalia neurovascular recorrente manifestando-se
em crises que duram de 4 a 72 horas. caracterizada
por dor de carter pulstil, intensidade moderada
ou forte, exarcebada por atividade fsica rotineira
e associao com nusea, vmito e/ou fotofobia e
fonofobia (intolerncia a luz e rudos). Distrbios
visuais (auras), formigamento e parestesia dos
lbios, tontura e sonolncia, podero estar
presentes.
Por outro lado, na Cefalia Tensional, a dor
ocorre em pontadas ou peso, intolerncia a luz
e/ou rudos. No piora ao subir escadas ou ao
abaixar a cabea (que acontece nas enxaquecas).
A intensidade leve. H tenso ou espasmo
nos msculos trapzios em aproximadamente
50% dos casos, alm dos msculos escalenos,
esternocleidomastoideos e longos da cabea.
O tratamento para ambos os casos aqui
analgesia e descongestionamento vascular, ou seja,
podero ser associados os comprimentos de onda
infravermelho (780 ou 808nm), para analgesia e
em doses altas; e, o vermelho (660nm), buscando
aumentar a circulao sangunea e linftica,
aplicando ento doses baixas e moderadas.
O laser infravermelho (780 ou 808nm) dever
ser aplicado com a ponta convencional nos pontos
indicados na figura 21, com a dose em torno de 50
a 60J/cm2 ( 780nm, 70mW durante 30 segundos,
2,1 J de energia total; ou com 808nm, 120mW
durante 20 segundos, 2,4J) por ponto.
a b c d
Figura 21 Pontos de irradiao do laser infravermelho
(a adaptado de ROGER - 1999).
J o laser vermelho (660nm) dever ser
aplicado na musculatura associada, como est
mostrado na figura 22 (msculos do pescoo
 Lizarelli, R. F. Z.
esternocleidomastoideo e trapzio) de forma
bilateral, com dose em torno de 20,0J/cm2 (40mW
durante 20 segundos) ou 0,8J por ponto.
Ainda de acordo com a Classificao
Internacional das Cefalias na parte 2 referente
s cefalias secundrias encontram-se os critrios
diagnsticos para a Cefalia Cervicognica. Mas os
critrios clnicos mais conhecidos para o diagnstico
da cefalia cervicognica so os de Sjasstad (1998)
sendo caracterizada por dor nucal e/ou fronto-
temporal desencadeada por distrbio na regio do
pescoo, C1, C2 ou C3. A dor unilateral, iniciada
na regio fronto-temporal sendo episdica ou
crnica. Encontram-se sinais que se originam no
pescoo, tais como, reduo da amplitude dos
movimentos, precipitao por alguns movimentos
do pescoo, por dgito-presso de pontos da
regio da nuca, propagao da dor ou algum tipo
de sensao para nuca, ombro e brao ipsilateral
com caracterstica no radicular. Os bloqueios dos
nervos occipitais maior ou menor feito com duas
finalidades: teraputica e diagnstica. Aps um
bloqueio, a dor pode desaparecer por meses ou
definitivamente. Indica-se novos bloqueios quando
da recidiva da dor, quer a curto ou longo prazo.
No h orientaes na literatura sobre o numero
de bloqueios convencionais nem o intervalo de
tempo entre eles, ficando por conta da evoluo
clnica e do julgamento do mdico neurologista
(Speciali, 2002).
Para este tipo de cefalia o laser infravermelho
deve ser utilizado para analgesia e deve ser aplicado
na regio dos nervos occipitais maior e menor e/
ou da raiz C2 do lado sintomtico. O bloqueio
com laser infravermelho dever ser feito com uma
dose em torno de 157,5J/cm (70mW durante
90 segundos, ou 120mW durante 55 segundos)
ou 6,3 ou 6,6 J de energia total, por ponto, em
4 pontos na regio do nervo occipital maior e 4
pontos na regio do nervo occipital menor como
indicados na figura 22.
43
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 22 Pontos de irradiao do laser infravermelho (NETTER, Frank
H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000).
4.2.4 Desordens musculares de
cabea e pescoo
O sucesso do tratamento pode ser avaliado
clinicamente observando-se os seguintes pontos:
menor desconforto palpao;
diminuio da dor ao movimento passivo ou
ativo;
diminuio da tenso muscular;
diminuio do tamanho e da sensibilidade dos
mdulos musculares prximos aos
trigger points; e,
aumento da amplitude de movimento e
restabelecimento a fora muscular.
A ponta convencional a mais indicada por
irradiar uma rea maior, facilitando atingir vrias
fibras musculares. Os msculos (fibra superior do
trapzio, escaleno, Esternocleidoocciptomastoideo
(ECOM) e msculos faciais, como temporal,
zigomtico, bucinador e auricular) envolvidos
devem ser irradiados de forma que os pontos de
aplicao, equidistantes de 1,0 a 2,0cm, sigam a
direo dos feixes musculares (figura 23).
Co-contrao Protetora: nesta condio
o laser pode evitar a administrao de relaxantes
musculares e analgsicos. Laser infravermelho
 Lizarelli, R. F. Z.
(780nm) e doses em torno de 17,5J/cm2 (70mW
e 10 segundos) ou 0,7J por ponto podem exercer
um efeito analgsico. No entanto, tambm
importante a remoo do fator etiolgico, como
por exemplo, o ajuste oclusal de uma restaurao
recm confeccionada que apresentava um contato
exagerado, alteraes da coluna crvico-toraco-
lombar e espasmos musculares cervicais.
Mioespasmo: as aplicaes iniciais devem
ser realizadas com doses altas (cerca de 35,0J/
cm2, 780nm, 70mW e 20 segundos ou 1,4J por
ponto) com o intuito de eliminar a dor e promover
o relaxamento muscular. Doses menores podem
ser utilizadas aps o controle do quadro clnico
inicial, atuando na estimulao do trofismo celular
e na circulao para a recuperao muscular. A
restrio dos movimentos mandibulares dentro de
limites indolores, a aplicao de termoterapia (uso
do calor como terapia), o ultra-som contnuo e o
TENS e manipulao cervical (massagem) tambm
podem ser associados laserterapia.
Dor Miofascial Generalizada: o laser
deve ser aplicado em doses altas (70,0J/cm2,
70mW, 40 segundos ou 2.8J por ponto) na regio
de origem da dor (trigger-points) e tambm
sobre os linfonodos associados a essa regio.
Irradiar puntualmente (ponta convencional),
cobrindo toda a musculatura atingida, com laser
vermelho (660nm) e doses baixas, para drenar
o processo inflamatrio, em torno de 2,5J/cm2
por ponto (10mW, 10 segundos). Resultados
positivos de imediato no so comuns, podendo
inclusive ocorrer exacerbao da dor no incio
do tratamento. O alongamento muscular aps
anestesia ou termoterapia e orientaes posturais,
massagem profunda e o ultra-som podem ser
tambm utilizados como coadjuvantes no processo
teraputico.
Dor Muscular Localizada: doses iniciais
em torno de 40,0J/cm2 (780nm, 40mW e 60
segundos ou 2,4J por ponto) so interessantes
44
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
no controle da dor e do desconforto do paciente,
sendo os pontos de irradiao os pontos-
gatilho da dor. Doses menores, de 6,0 a 10,0J/
cm2 (660nm, de 25 a 40mW e 10 segundos,
ou de 0,25 a 0,4J por ponto) aplicadas nas
sesses seguintes do tratamento tm efeito no
sistema circulatrio (atuando na eliminao de
substncias alggenas) e no trofismo celular, os
pontos de aplicao cobrem os msculos faciais.
A restrio dos movimentos mandibulares dentro
de limites indolores, a aplicao de calor mido e a
utilizao de uma placa miorrelaxante tambm so
importantes modalidades teraputicas, que podem
ser associadas laserterapia neste caso.
a b c
Figura 23 Pontos para LILT sobre a musculatura facial
(a); pontos de irradiao quando msculos do pescoo
apresentarem tenso e dor (b) (a e b adaptados de NETTER et
al. 1999); e, pontos de irradiao laterais coluna vertebral,
atingindo msculos longos da cabea e do pescoo.
4.2.5 Dor e disfuno de atm
DTM (Disfuno Tmporo-Mandibular) o
conjunto de anormalidades responsveis por dores
crnicas do tipo recorrente, no progressivas e
associadas a um impacto leve, moderado, na
atividade social do paciente. A dor da DTM
msculo-esqueltica, ou seja: de origem muscular,
articular ou mista. A designao DTM genrica,
e designa vrios subgrupos de dores msculo-
esquelticas relacionadas atividade mandibular,
portanto, a denominao (DTM) engloba as
condies dolorosas crnicas decorrentes
dos msculos mastigatrios, das articulaes
temporomandibulares e das estruturas associadas
(McNEILL, 1993).
Estas desordens podem causar sofrimento
a milhes de pessoas ao redor do mundo,
diminuindo a qualidade de vida e restringindo o
 Lizarelli, R. F. Z.
convvio social, o aconselhamento e orientaes
de AVDs (atividades de vida diria) tambm so
importantes no tratamento desses pacientes.
Vale ressaltar ainda, que em casos crnicos, a
influncia de fatores psicossociais na etiologia,
desencadeamento e perpetuao da dor devem ser
considerados.
Um dos sintomas mais comuns da DTM so
as dores de cabea. Muitos pacientes apresentam
este sintoma e no sabem que possa ser causado
pela DTM.
Segundo estudos recentes, a incidncia
mundial de DTM de 3% da populao ao ano.
Apesar de ser uma incidncia baixa, a durao da
doena longa, fazendo com que haja um grande
nmero de pacientes. Atualmente, tem sido
observado um aumento dos casos de DTM em
adolescentes e crianas.
O paciente com DTM geralmente um doente
crnico que demora anos para buscar tratamento.
Como os sintomas so muito subjetivos
e podem estar ligados a outros problemas
mdicos (depresso, problemas otolgicos ou
reumatolgicos), o dentista, muitas vezes, o
ltimo profissional da sade a ser procurado.
Tratamentos de casos agudos devem ser
iniciados com doses mais altas, em cinco sesses
semanais. Com a melhora do caso, a dose pode ser
diminuda e as sesses serem realizadas de duas
a trs vezes por semana. Em condies dolorosas
severas, o laser pode ser aplicado 2 vezes por
dia, com intervalo de 6 horas entre as aplicaes.
Geralmente, dez sesses so suficientes para o
alvio da dor.
Casos crnicos devem ser tratados com duas
a trs sesses semanais, com doses mais baixas,
que podem ser aumentadas em 20 a 25% por
sesso. Resultados pobres depois de 30 sesses,
indicam que o tratamento deve ser paralisado por
45
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
1 a 2 meses. Os resultados teraputicos podem
aparecer nesse intervalo.
A resposta do paciente dever ser observada
a cada aplicao, verificando-se a necessidade de
alterao da dose.
Comprimentos de onda 780 ou 808nm
(infravermelho) so os mais indicados nos pontos
indicados na figura 24.
Em casos crnicos: ponta convencional, doses
em torno de 35J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW, 20
segundos), duas vezes por semana, em todos os
quatro (4) pontos.
Em casos agudos,, doses em torno de 100,0 J/
cm2 por ponto seguindo o protocolo sugerido pelo
Prof. Paul Bradley (LASERS 2000).
Se o laser infravermelho 780nm for o escolhido,
ento os parmetros de irradiao sero: ponta de
acupuntura, 70mW por 15 segundos (135 J/cm2
ou 1,05J), nos pontos ao redor da ATM; ou, com a
ponta convencional com dose em torno de 105,0J/
cm2 ou 4,2J por ponto (70mW, 60 segundos), nos
pontos gatilho (4, como apresentados na figura
22b)), trs vezes por semana.
Se o laser infravermelho emitindo em 808nm
for o escolhido, ento os parmetros sero: 80mW
por 10 segundos com a ponta de acupuntura
(102,6 J/cm2 ou 0,8J) e de 40 segundos, com a
ponta convencional (120 J/cm2 ou 4,8J).
Considerando a musculatura associada
a ATM, indicado irradiar com laser de baixa
intensidade emitindo no comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 40 J/
cm (40mW, 40 segundos) ou 1,6 J de energia
total, com a ponta convencional, por ponto,
ou seja, 1 ponto localizado medianamente
sobre os msculos Temporal, Masseter e
Esternocleidoocciptomastoideo (ECOM).
 Lizarelli, R. F. Z.
Realizar seis sesses iniciais e aps, se a dor
persistir, trat-la como dor crnica irradiando uma
vez por semana (quatro sesses) e encaminhar
o paciente para receber o tratamento com
ortopedista Funcional/Reabilitador neuro-oclusal
concomitantemente a laserterapia.
a b c
Figura 24 Pontos para irradiao com laser de baixa intensidade
para enfermidades que envolvam dores na articulao tmporo-
mandibular: a) pontos recomendados para a regio da ATM e
msculos associados, e b) um ponto localizado internamente
na orelha, irradiando a regio dos nervos pstero-auriculares da
ATM, segundo Prof. Paul Bradley (LASERS 2000); e, c) pontos
sugeridos por PIZZO (2003), circundando toda a articulao.
4.2.6 Herpes simples labial
recorrente (estomatite herptica
recidivante)
O herpes uma doena viral cujo agente
etiolgico pertence famlia dos HHV (vrus do
herpes humano). Seu membro mais conhecido
vrus do herpes simples (VHS). Outros membros
da famlia so: varicela zoster (VVZ), que
promove a varicela (catapora) e o herpes zoster;
o citomegalovrus, responsvel por doenas das
glndulas salivares e doenas por imunossupresso;
o vrus Epstein Barr que est relacionado
mononucleose infecciosa (doena do beijo),
certo tipo de linfoma (Burkitt), leucoplasia pilosa,
entre outras.
Existem dois tipos de vrus do herpes
simples:VHS-1 e VHS-2. O VHS-1 dissemina-se
predominantemente atravs da saliva infectada ou
leses periorais. J o VHS-2 se adapta melhor s
regies genitais.
O contgio se d atravs do contato da saliva
ou do lqido, contido nas vesculas ou bolhas das
leses herpticas presentes, com o hospedeiro.
Para maior segurana deve-se evitar tal contato
46
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a partir da fase prodrmica (primeiros sinais e
sintomas) at a cicatrizao e resoluo da leso
herptica. A autocontaminao possvel entre o
VHS-1 e a regio genital e o VHS-2 existente nas
genitlias para o stio bucal.
A partir do momento da exposio do vrus,
este pode ficar incubado em at 2 semanas,
ocorrendo ou no a gengivoestomatite herptica
primria (infeco primria), pois nem sempre
ocorre a manifestao clnica desta fase. Esta
consiste em sintomatologia gripal, como febre,
mal-estar, cefalia, linfadenopatia cervical, e
leses vesiculobolhosas em lbios, gengiva e
mucosas bucais que podem perdurar entre sete a
dez dias. Caso no seja constatada clinicamente
a infeco primria, o paciente encontra-se em
infeco subclnica. Aps a infeco primria
ocorre remisso da leso, e o indivduo se torna
soropositivo para VHS-1 e os vrus se alojam nos
gnglios nervosos.
Os vrus ficam alojados no gnglio trigeminal
em estado latente, ou seja, incuo ao indivduo.
Determinados fatores excitadores ativam o vrus
fazendo com que haja migrao do vrus para
todo o feixe nervoso, se dirigindo at a inervao
dos lbios. Neste momento ocorrem as leses
caractersticas do herpes labial, fase conhecida
como infeco secundria. Tais agentes
ativadores/excitadores/desencadeantes podem
ser: distrbios psicolgicos (ansiedade/estresse
emocional/depresso), exposio ao frio e ao
sol, alterao hormonal (perodo menstrual), luz
ultravioleta, etc (BAPTISTA NETO 2005).
O tratamento (comprimento de onda, dose
e intensidade) dependente da fase em que se
encontra a leso.
Aps a infeco primria, a recorrncia pode
acontecer a qualquer hora quando o paciente
passar por uma situao de estresse. O vrus
permanece no organismo mas fica inativo. A
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

infeco recorrente geralmente causa vesculas.

As leses se espalham pelos lbios, lngua, ou
na mucosa jugal. comum haver algum grau de
inchao, queimao ou dor com as leses.

Cada fase dessa patologia no possui mais do

que 24 horas de durao, portanto, para cada uma
dessas fases, abaixo destacadas, uma nica sesso
de aplicao recomendada.

1 Fase Prodrmica

Sem dvidas a melhor fase para o tratamento

a Prodrmica, ou seja, bem no comeo, quando
o paciente sente um leve formigamento. Nessa
fase inicial, a idia utilizar o laser para inibir o
desenvolvimento subseqente da leso, ento,
interessante usar o comprimento de onda vermelho
(de 630 a 690nm), com dose para inibio, ou Figura 25 Um nico ponto central para ser irradiado nessa fase.

seja, dose alta, uma nica sesso. Pode acontecer

da leso se desenvolver, contudo, mesmo assim,
o ciclo se completar em um perodo menor. O
protocolo indicado :
ponta convencional;
comprimento de onda vermelho (660nm) ou
infravermelho (780 ou 808nm), empregando 1/3
da dose indicada no comprimento 660nm;
660nm: dose em torno de 120J/cm2 (40mW e 2
minutos) ou 4,8J por ponto; ou,
780nm ou 808nm: dose em torno de 40J/cm2
(40mW e 40 segundos) ou 1,6 J por ponto; e,
aplicar um nico ponto central, como mostrado
na figura 25.
2 Fase Pr-Vesicular
Na fase Pr-Vesicular, quando a regio se
apresenta com eritema intenso e edemaciado
(Fig. 24a), a inteno diminuir o edema e
conseqentemente a sensibilidade dolorosa.
Nesse caso, seria interessante empregar:
ponta convencional;
comprimento de onda vermelho (660nm) ou
infravermelho (780 ou 808nm), com 1/3 da
dose;
660nm: dose em torno de 30J/cm2 (40mW, 30
segundos) ou 1,2 J por ponto; ou,
780nm ou 808nm: dose em torno de 10J/cm2
(40mW, 10 segundos) ou 0,4 J por ponto; e,
aplicar um ponto central e 4 ou 5 pontos
perifricos, como mostra a figura 26.

47
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

a b c
Figura 26 Aspecto clnico (a), os pontos para irradiao
quando a leso apresenta-se edemaciada (b) e como
irradiar a leso considerando esses pontos (c).

3 Fase Vesicular

J na fase Bolhosa ou Vesicular, a fase onde

o contgio perigoso, pois o paciente pode
transmitir essa enfermidade, quando se deve
primeiramente promover uma descontaminao
inicial, diminuindo essa infeco atravs do
rompimento das vesculas e da curetagem do seu
contedo (com lasers de alta intensidade ou no).
Somente depois disso que o LILT vermelho pode
ser aplicado para bioestimular a cicatrizao.
indicada a seguinte seqncia operatria:
anti-sepsia da leso com gua oxigenada 10V;
aplicao de anestsico tpico;
rompimento das vesculas;
curetagem do contedo;
segunda anti-sepsia da regio curetada com gua
oxigenada 10V; e,
irradiao com LILT vermelho: ponta
convencional, comprimento de onda vermelho
(660nm), dose em torno de 20 J/cm2 (40mW,
20 segundos) ou 0,8J por ponto, aplicar um
ponto central e quatro pontos perifricos (figura
27), e aplicao de vaselina slida para evitar
o ressecamento da regio e abertura de uma
soluo de continuidade ou protetor solar se a
leso estiver localizada sobre pele.
Figura 27 Pontos de irradiao, para aps
curetagem, com laser de baixa intensidade.
Uma segunda opo a de no curetar
as vesculas previamente, ento o LILT dever
ser aplicado somente ao redor da leso, para
auxiliar na drenagem do edema e para diminuir a
sensibilidade dolorosa. A drenagem linftica pode
ser empregada nessa fase.
Sendo assim, para essa fase da doena so
recomendados mtodos associados de:
Aplicao puntual e direta: ponta
convencional, comprimento de onda infravermelho
(780 ou 808nm), dose em torno de 10,0J/cm2
(40mW, 10 segundos) ou 0,4J por ponto, aplicar 4
ou 5 pontos perifricos (figura 28a); e,
Drenagem linftica: irradiao puntual e
sobre os linfonodos submandibulares e cervicais, do
lado referente localizao da leso, comprimento
de onda infravermelho (780 ou 808nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 (70mW,
40 segundos) ou 2,8J por ponto (figura 28b).

48
 Lizarelli, R. F. Z.
a b
Figura 28 Na ausncia da curetagem, esses sero os pontos:
locais (a) e sobre os linfonodos (b).
Uma nova e terceira abordagem para os
casos de leses com infeco e/ou em uma fase
infectada, como esta, a de empregar a Terapia
Fotodinmica (PDT).
Dessa forma, a indicao iniciar com limpeza
da leso com gua oxigenada 10V, aplicao
de anestsico tpico, ento proceder com o
rompimento das vesculas (com agulha estril),
aplicao da soluo aquosa (gua destilada por
osmose reversa) de azul de metileno a 0,05%,
aguardar 2 minutos e ento irradiar com o laser
emitindo em 660nm (vermelho) com 40 mW
de potncia de sada durante 120 segundos ou
2 minutos de irradiao, em contato, um nico
ponto no centro da leso. Esses parmetros
resultaro em uma dose ou densidade de energia
de 120,0 J/cm2 ou 4,8 J de energia total.
A seguir, casos clnicos gentilmente cedidos
pela Dra. Juliana Marotti:
Caso 1
Paciente do gnero feminino, 25 anos,
apresentou-se com queixa de herpes labial na fase
de vescula no lbio superior esquerdo (A) devido
a intenso estresse no dia anterior. Foi proposto
tratamento por meio da terapia fotodinmica para a
fase de vescula e laserterapia para a fase de crosta.
A Figura 29 mostra os passos utilizados durante
o tratamento: drenagem das vesculas com agulha
estril (B), aplicao do corante azul de metileno
0,01% m/V (Chimiolux Hypofarma) por 5 minutos
49
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
(C) e irradiao com laser de baixa potncia (Twin
Flex Laser MM Optics) pela tcnica pontual em
contato, modo contnuo, comprimento de onda
de 660 nm, 120 J/cm de densidade de energia, 40
mW de potncia, 2 minutos por ponto, 4 pontos
na leso. A paciente retornou aps 24 h, 72 h
(D) e 1 semana para a laserterapia objetivando-
se acelerao do processo de reparao tecidual
(E): Twin Flex Laser, tcnica pontual em contato,
modo contnuo, comprimento de onda de 660
nm, 3,8 J/cm de densidade de energia, 15 mW
de potncia, 10 segundos por ponto, 4 pontos na
leso. Observou-se reparao completa das leses
aps 1 semana (F).
a b
c d
e f
Figura 29 (A) Herpes labial na fase de vescula; (B) Drenagem
das vesculas com agulha estril; (C) Aplicao do corante azul de
metileno; (D) Irradiao com laser de baixa potncia; (E) Aspecto
aps 72h; (F) Reparao completa da leso aps 1 semana (Caso
gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti LELO/FO-USP).
Caso 2
Paciente do gnero feminino, 22 anos,
apresentou-se com queixa de herpes labial na
fase de vescula no lbio inferior (Figura 30A).
Aps drenagem das vesculas com agulha estril,
foi aplicado o corante azul de metileno a 0,01%
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

por 5 minutos (B) e ento realizada a irradiao 4 Fase Ulcerada

com o laser de baixa potncia (C), conforme
protocolo de PDT descrito no Caso 1. A paciente
foi acompanhada 24, 48h e 1 semana aps. Aps
24h a leso j se encontrava na fase de crosta (D),
apesar da permanncia do edema. Foi realizada
ento a laserterapia com laser vermelho (conforme
protocolo descrito no Caso 1) objetivando-se
acelerar o processo de reparao da leso. Aps 48h
(E) observou-se reduo do edema e, aps 1 semana
(F), a leso estava completamente reparada.
a b
Na ltima fase, a Ulcerada, quando existe uma
ferida aberta, o objetivo ser apenas de estimular
a cicatrizao, sendo o laser de baixa intensidade
vermelho, em baixssimas doses e por duas a trs
sesses, o mais indicado. Portanto, o protocolo
recomendado seria:
ponta convencional;
comprimento de onda vermelho (660nm);
dose em torno de 10 J/cm2 (40mW e 10
segundos) ou 0,4 J de energia total por ponto;
aplicar um ponto central e 4 pontos perifricos
(figura 31); e,
aplicao de vaselina slida para evitar o
ressecamento da regio e abertura de uma
soluo de continuidade ou protetor solar se a
leso estiver localizada sobre pele.

Se optar por aplicar apenas um ponto central

na leso, ento a densidade de energia entregue
dever ser em torno de 40 J/cm2 (40mW e 40
segundos) ou 1,6 J de energia total no nico
c d ponto.

e f
Figura 30 (A) Herpes labial no lbio inferior na fase de vescula; (B)
aps drenagem das vesculas, foi aplicado o corante azul de metileno;
(C) irradiao com o laser vermelho de baixa potncia; (D) aspecto
aps 24h; (E) 48h aps e (F) 1 semana aps, com reparao completa.
Caso gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti LELO/FO-USP

A terapia fotodinmica, associada

laserterapia, mostrou ser uma alternativa eficaz
para o tratamento do herpes labial, de acordo com
os protocolos utilizados. O tratamento foi bem
aceito pelos pacientes, no havendo relato de dor
ou desconforto. Os resultados foram satisfatrios,
acelerando clinicamente o processo de reparao
da leso, cuja resoluo dos casos aconteceu em
apenas uma semana.

50
 Lizarelli, R. F. Z.
Figura 31 Pontos para o LILT vermelho.
O paciente precisa ficar ciente que no ser
com um nico tratamento que o seu herpes
estar curado. O que se percebe, clinicamente,
que medida que o paciente recebe a laserterapia, a
recorrncia e a dimenso da leso vo diminuindo.
4.2.7 Herpes zoster
Existem dois tipos de herpes: o simples,
anteriormente apresentado e mais comum, que
no tem cura e que se manifesta sob condies de
queda da imunidade; e o herpes zoster, transmitido
pelo vrus VVZ (vrus varicela zoster). Aps a
infeco inicial pelo VVZ o vrus transportado
para os nervos sensitivos e presumivelmente
estabelece sua latncia no gnglio espinhal dorsal.
O Herpes Zoster clinicamente evidente ocorre
aps a reativao do vrus, com o envolvimento da
distribuio do nervo sensitivo afetado (NEVILLE
et al., 2009). O herpes zoster provoca uma dor
desesperadora porque destri o ramo neural onde
est alojado. Geralmente atinge os ramos neurais
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o
nervo trigmeo da face. A atividade viral pode durar
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece
por meses ou anos. Essa dor persiste por meses
e at anos porque essas fibras neurais danificadas
demoram muito para se regenerar.
O herpes zoster acomete nervos e pele,
causando dor terrvel, em pessoas com baixa
imunidade. Geralmente atinge os ramos neurais
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o
nervo trigmeo da face. A atividade viral pode durar
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece por
meses ou anos, quase enlouquecendo a pessoa.
O laser, com comprimentos de onda
infravermelhos (780 ou 808nm), muito
bem indicado para primeiramente amenizar a
sensibilidade dolorosa, e, em segundo lugar,
auxiliar no reparo neural.
51
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Doses em torno de 180 J/cm2 (70mW e 120
segundos ou 120mW por 70 segundos) ou 8,4
J, com o laser infravermelho, por ponto (pontos
eqidistantes de 2,0cm) ao longo de todo o ramo
envolvido, com a ponta convencional.
Com o comprimento de onda vermelho
(660nm) pode-se irradiar os tecidos vizinhos
regio traumatizada para melhorar a circulao
sangunea, empregando-se uma dose em torno
de 10,0J/cm2 (40mW e 10 segundos) ou 0,4J por
ponto.
Trs sesses semanais durante trs semanas
constituem um tratamento inicial. Se ainda
persistir a dor, diminui-se a freqncia de sesses
para duas por mais trs semanas.
medida que a dor for diminuindo e/ou
cessando periodicamente, manter as irradiaes,
com dose alta e laser infravermelho (180 J/cm2,
sendo 70mW e 120 segundos ou 120mW por 70
segundos, totalizando 8,4 J por ponto) apenas nas
regies ainda sensveis, at zerar a sensibilidade,
e irradiar o restante do ramo acometido com dose
moderada e o mesmo comprimento de onda
infravermelho (90J/cm2, 70mW por 60 segundos
ou 2,1J por ponto).
Atentar para manter uma distncia mdia
entre os pontos em torno de 2,0cm. Dependendo
do formato da leso, pode-se utilizar a figura 13
como guia para gradear e irradiar de uma maneira
mais homognea possvel o herpes zoster. Mas, na
maioria dos casos, esse tipo de leso apresenta
uma forma de cordo, sendo assim, basta aplicar
uma linha de pontos eqidistantes em 2,0cm,
sendo que no centro da leso, emprega-se o laser
no comprimento de onda infravermelho, e ao redor
desse cordo, duas linhas (acima e abaixo) com o
laser no comprimento de onda vermelho.
 Lizarelli, R. F. Z.
4.2.8 Hipersensibilidade dentinria
cervical
A aplicao do laser de baixa intensidade
para o tratamento da hipersensibilidade dentinria
cervical , em si, uma tcnica muito simples. Para
cada elemento dental, quatro pontos so eleitos,
sendo trs pontos na regio cervical e um ponto
correspondente ao pice radicular, se o elemento
for unirradicular, do contrrio, um ponto para
cada pice, aplicando aos dentes molares essa
particularidade.
Um ponto cervical na face onde o paciente
acusar a sensibilidade dolorosa, ou seja, por
vestibular ou por lingual. O ponto apical irradiado
sempre por vestibular por estar mais prximo aos
pices (figura 32).
Tanto o comprimento de onda vermelho
(660nm) quanto os infravermelhos (780 ou
808nm) so indicados nesse tratamento da
hipersensibilidade dentinria cervical (Villa el al -
2001). Porm, o infravermelho seria o mais indicado
para a primeira sesso e talvez na segunda, se a
sensibilidade dolorosa ainda estiver insuportvel,
isso porque esse comprimento de onda parece
ser mais adequado e eficiente para a analgesia
temporria. O vermelho, que tem demonstrado ser
mais conveniente para bioestimulao no reparo.
recomendvel que o operador realize um
exame clnico diferencial para que se tenha a
certeza de que o tecido pulpar se encontra com
uma inflamao reversvel, sem trincas, sem leso
cariosa, sem contato prematuro ou excesso de
carga mastigatria. Em cada sesso de irradiao,
uma profilaxia e isolamento relativo devem
preceder a laserterapia.
So realizadas de trs a quatro sesses,
podendo-se acrescentar a quarta sesso, de
aplicao, com intervalos de 72 horas entre elas.
Na primeira sesso recomendvel o emprego
52
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
do comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm), com uma dose em torno de 57,5 J/cm2 (70
mW e 30 segundos) ou 2,1 J por ponto, buscando
a bioinibio para o estmulo doloroso. Nas outras
2 ou 3 sesses, o comprimento de onda vermelho
(660nm) ou mesmo os comprimentos de onda
infravermelho (780 ou 808nm) so indicados, mas
a dose deve ser em torno de 20 J/cm2 (40mW e
20 segundos) ou 0,4J por ponto, para que ocorra
desinflamao do tecido pulpar e bioestimulao
para a formao de dentina reacional (LIZARELLI
et al. - 2001).
Realmente a experincia clnica tem
demonstrado que o intervalo de 72 horas parece
ser o mais interessante, tanto para manter um nvel
confortvel, durante o tratamento, quanto pra
minimizar a inflamao pulpar, contribuindo para o
resultado final. Intervalos de uma semana entre as
aplicaes, no se mostram efetivas clinicamente,
no para a maioria dos casos realizados.
Figura 32 Pontos de irradiao de cada elemento
dental para tratamento da hipersensibilidade dentinria
cervical (adaptado de Netter et al. 1999).
4.2.9 Lilt coadjuvante ao tratamento
periodontal
1 Tcnica RELIZA
A tcnica RELIZA consta de pontos de
irradiao pelas faces vestibulares e linguais do
sextante a ser tratado, no incio e no final da sesso
 Lizarelli, R. F. Z.
para realizao do tratamento bsico periodontal,
ou seja, as raspagens ultrasnica e manual, o
polimento coronrio-radicular e/ou profilaxia e a
aplicao tpica da soluo gel de flor-fosfato-
acidulado a 1,23%.
Esses pontos especificamente se localizam
nas papilas e nas regies cervicais e apicais de cada
elemento dental (figura 33).
Inicia-se a irradiao com laser de baixa
intensidade infravermelho (de 780 ou 808nm)
para analgesia das estruturas.
Se o comprimento de onda escolhido for
780nm, ento os parmetros sero: 70mW, 60
segundos por ponto, ponta convencional, 105 J/
cm2 ou 4,2 J. Se for o de 808nm, ento a potncia
de sada ser mais alta, de 120mW, ento, para
manuteno da energia total entregue proposta,
de 4,2 J, o tempo de irradiao dever ser de 35
segundos, o que resultar numa dose de 105 J/
cm2, ou seja, a mesma proposta.
O laser aplicado na regio das papilas e
regio cervical (colo) de cada elemento, pela face
vestibular do rebordo, e estar atuando sobre as
fibras perifricas A-delta, enquanto que aplicando
no ponto apical, sero as fibras perifricas C as
atingidas.
Dificilmente o paciente relatar sensao
dolorosa durante o procedimento periodontal.
Aps as raspagens ultra-snica e manual e a
profilaxia, novamente deve ser feita a irradiao,
porm mudando o comprimento de onda e os
parmetros, buscando agora drenagem e reparo
dos tecidos. O laser vermelho (660nm) ento
aplicado sobre as papilas e regio cervical de
cada elemento envolvido, por vestibular, sob a
dose por ponto em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J
por ponto (40mW e 10 segundos). Alm da
drenagem e reparo dos tecidos que possam estar
53
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
inflamados ou traumatizados, a sensao de
dor no se prolongar por horas aps a sesso.
a b
Figura 33 Pontos de irradiao puntual e em contato da tcnica
RELIZA (a - previamente raspagem; e, b - posteriormente
raspagem) (Lizarelli, R. Z.; Lizarelli, R. F. Z. - 2003).
2 Terapia Fotodinmica na Periodontia
A doena periodontal uma doena
inflamatria que afeta os tecidos de suporte dental
e induzida pelo acmulo de bactrias em forma
de biofilme sobre a superfcie dental. A inflamao
do tecido gengival segue seu curso, se deixada
sem tratamento, causando a formao de bolsas
periodontais, perda progressiva de insero do
dente nos tecidos de suporte e destruio do
osso alveolar levando perda do elemento dental
(GROLLMUS, CHVEZ, DONAT - 2007). Estudos
epidemiolgicos sugerem que de 30% a 50% das
populaes de pases desenvolvidos sofrem de
doena periodontal (BOURGEOIS, BOUCHARD,
MATTOUT - 2007).
A terapia convencional para o tratamento
desta entidade clnica inclui o controle da formao
de placa bacteriana atravs de medidas de higiene
oral, raspagem e alisamente radicular para
eliminao de depsitos bacterianos em tecidos
moles e duros, e tratamento cirrgico em alguns
casos (GROLLMUS, CHVEZ, DONAT - 2007).
O uso de estratgias antimicrobianas
comum em periodontia nos casos onde o
paciente no apresenta resposta satisfatria ao
tratamento inicial ou em casos mais graves como
na peridontite agressiva de progresso rpida, na
gengivite ulcero necrosante aguda, e em pacientes
imunocomprometidos.
 Lizarelli, R. F. Z.
Neste contexto, as infeces odontolgicas,
por se tratarem de infeces localizadas e de
pouca profundidade, tm sido alvo de estudos
relacionados terapia fotodinmica (TFD)
antimicrobiana (GARCEZ 2007) especialmente a
doena periodontal, bem como os microorganismos
responsveis por seu desenvolvimento (MEISEL,
KOCHER - 2005). Alguns importantes parmetros
foram obtidos destes estudos pioneiros incluindo,
um conhecimento mais acentuado sobre a
sensibilidade de diversos microorganismos TFD.
De uma forma geral sabe-se que microorganismos
anaerbios so mais susceptveis a esta terapia,
o que no contexto da periodontia j se apresenta
como uma vantagem devido patogenicidade
de microorganismos anaerbios sobre os tecidos
periodontais. Bactrias Gram positivas so mais
susceptveis a TFD do que microorganismos
Gram negativos, sendo que estes, geralmente
necessitam de fotossensibilizadores empregados
em concentraes mais altas e maiores densidades
de energia da radiao para serem eliminados de
forma efetiva.
A tendncia nos estudos relacionados
ao emprego da TFD na peridontia tem sido de
associao da terapia convencional com a TDF com
a finalidade de melhorar os resultados obtidos
com o tratamento convencional, bem como, evitar
o uso de agentes antimicrobianos sistmicos ou
mesmo tpicos que poderiam colaborar com o
aumento da resistncia microbiana.
Atualmente alguns estudos clnicos podem
ser encontrados, porm ainda com um pequeno
nmero de pacientes envolvidos. Estudos clnicos
recentes (OLIVEIRA - 2007) testaram a eficincia da
TFD sem a associao com a terapia convencional,
observando que os efeitos da TFD como terapia solo
podem ser similares ao tratamento com a raspagem
e alisamento radicular. Porm, benefcios ainda
maiores podem advir da juno das duas formas
teraputicas. Alguns exemplos so a eliminao de
patgenos em reas de dificil acesso como furcas
54
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
e concavidades radiculares, o uso da TFD durante
a fase de manuteno da terapia evitando novas
raspagens com conseqente eliminao de tecido
dental e muitas vezes tendo como efeito colateral
hipersensibilidade dentinria, diminuio do risco
de bacteremia, diminuio do uso de antibiticos
sistmicos entre outras.
Portanto, diante deste quadro o papel da
TFD na teraputica periodontal hoje de um
valioso coadjuvante e seu potencial deve ser
prontamente estabelecido, atravs de estudos
clnicos controlados para que os possveis
benefcios advindos desta modalidade teraputica
possam ser empregados com segurana na clnica
periodontal.
Caso 1 - Terapia fotodinmica antimicrobiana
associada a raspagem e alisamento radicular
(Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Gerdal Roberto
de Souza UFMG).
a b
Figura 34 - Paciente 60 anos Periodontite crnica
localizada no elemento 12 com presena de exsudato
(a) e com profundidade de sondagem 7mm (b).
a b c
Figura 35 - Deposio do azul de metileno em soluo
aquosa a 0,05% (Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux,
Anvisa: 25351.075433/2008-25) dentro do sulco gengival
com seringa e agulha apropriados (a); tempo de espera de
5 minutos (b); e, irradiao (diretamente sobre a papila
gengival pela face vestibular do elemento acometido) com
laser de baixa intensidade 660nm com potncia de sada
de 40mW durante 90 segundos, com a ponta convencional
de 0,04cm2 de rea, totalizando uma densidade de
energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.
 Lizarelli, R. F. Z.
a b
Figura 36 - A raspagem realizada na mesma sesso
da terapia fotodinmica. Raspagem e alisamento
radicular com cureta Gracey (a); tecido de granulao
removido (b); e, aspecto logo aps raspagem (c).
Figura 37 - Resultado aps 30 dias: profundidade a
sondagem de 1,0 mm, tecido gengival saudvel.
4.2.10 LILT coadjuvante na dentstica
restauradora
1 Desinflamao pulpar aps preparo
cavitrio
O laser vermelho (660nm) aplicado logo
aps o trmino do preparo cavitrio, antes da
confeco da restaurao. A ponta de acupuntura
a indicada, buscando a irradiao por contato
(figura 38). Dose em torno de 20 J/cm2 ou 0,8J (1
ponto central internamente cavidade, 40mW,
20 segundos) recomendada, quando a inteno
primeira da aplicao for diminuir a sensibilidade
ps-operatria e formar uma camada espessa de
dentina reacional num perodo de tempo menor.
Entretando, quando o emprego do LILT for realizado
com o objetivo de bioestimular a formao de uma
dentina reacional mais organizada e de uma forma
no to rpida, nos casos, por exemplo, de preparo
prottico em dente vital, onde o elemento dental
ser preparado em mais de uma sesso, a dose ou
fluncia recomendada ser em torno de 89,7J/cm2
ou 0,7J (780 ou 808nm, 70mW, 10 segundos) por
sesso. Essas doses podem ser recomendadas no
somente pela experincia clnica, mas trabalhos
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
de pesquisa podem suport-las cientificamente
(ALMEIDA-LOPES 2004; VILLA 2005).
2 Analgesia e desinflamao de
c
mucosa traumatizada
O LILT infravermelho (780 ou 808nm)
indicado para ser aplicado sobre o local de puno
da agulha para a injeo do anestsico (3 pontos
de aplicao central e 2 perifricos), sobre a
gengiva marginal do elemento tratado onde o
grampo do isolamento absoluto permaneceu
preso durante a sesso (3 pontos por vestibular
e 3 pontos por lingual), e, finalmente, aps uma
sesso de clareamento in office o LILT deve ser
aplicado tratando o tecido gengival que sofreu
queimadura qumica devido contato com o agente
clareador (pontos equidistantes de 0,5cm).
Figura 38 Irradiao internamente ao preparo
cavitrio com a ponta de acupuntura.
A ponta convencional indicada e dose
em torno de 105 J/cm - 780nm (70mW por 60
segundos) ou 808nm (70mW por 60 segundos),
totalizando 4,2 J de energia total entregue nos
pontos apresentados nas figuras 39 e 40.
a b
Figura 39 Em caso de queimadura aps sesso de clareamento
(a), os pontos, para irradiao com LILT, coincidem com
papilas e rea cervical de cada elemento envolvido (b).
55
 Lizarelli, R. F. Z.
a b
Figura 40 LILT sobre local que grampo do isolamento absoluto
estivera colocado (a leso; b ponto proximal; e, c ponto mdio).
3 Desinflamao e analgesia muscular
aps sesso longa
Nesse caso tanto o infravermelho (780nm)
quanto o vermelho (660nm) podero ser
empregados. No so indicadas potncias de
sada maiores do que 40mW sobre musculatura
inflamada.
Doses moderadas, em torno de 20 J/cm2
ou 0,8J por ponto (40mW e 20 segundos) so
indicadas, e a aplicao feita ao trmino do
procedimento operatrio (figura 41).
A irradiao da musculatura, com o
comprimento de onda vermelho (660nm), muito
oportuna para re-ativar essas fibras musculares
que ficaram em repouso durante o procedimento
operatrio. Isso prevenir a exposio desses
msculos a mudanas bruscas de temperatura,
por exemplo, o que poderia resultar em danos
colaterais.
Pontos sobre a regio da ATM e musculatura
associada tambm esto bem indicados (figura
24), devido ao longo tempo de permanncia com a
boca aberta, e a dose poder ser a mesma.
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
c
Figura 41 LILT sobre musculatura facial envolvida durante a abertura
bucal em sesso operatria longa (adaptado de NETTER et al. 1999).
4 Analgesia para ponto de injeo de
anestesia local
Com o objetivo de promover uma analgesia
temporria, tal como uma anestesia tpica (com o
uso de pastas comerciais), a irradiao com laser
de baixa intensidade emitindo nos comprimentos
de onda infravermelho (780 ou 808nm), pode-se
irradiar o local onde a agulha ser inserida para
administrao da soluo anestsica.
Um ponto nico no local previamente a
anestesia infiltrativa com dose em torno de 210
J/cm - 780nm (70mW por 120 segundos) ou
808nm (120mW por 70 segundos), totalizando
8,4 J de energia total entregue.
Essa aplicao do laser operando em baixa
intensidade no substitui o anestsico tpico,
entretanto poder, em associao, potencializar
a analgesia local, dificultando a sensao do
rompimento do tecido pela agulha.
56
 Lizarelli, R. F. Z.
4.2.11 LILT coadjuvante ao
tratamento endodntico
As indicaes do LILT na endodontia so:
diagnstico diferencial;
drenagem de abscessos;
preveno de pericementite, na presena ou no
de sensibilidade dolorosa;
desinflamao pulpar (aps pulpotomia); e,
cicatrizao e reparo dos tecidos periapicais.
1 Diagnstico diferencial
Quando o paciente procura o atendimento
emergencial sem conseguir identificar qual o
elemento que, de fato, est comprometido
endodonticamente, e a dor apresenta-se difusa,
o laser infravermelho com doses moderadas para
analgesia deve ser aplicado, puntuando todas
as regies de mucosa gengival e jugal, msculos
faciais e ATM. Dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto indicada.
Aps 24 horas, o paciente estar apto para auxiliar
o cirurgio-dentista a encontrar o elemento
envolvido no processo, do contrrio, repete-se o
mesmo procedimento e aguarda-se novamente 24
horas.
2 Drenagem de abscessos
Paciente deve estar sob antibioticoterapia.
O comprimento de onda mais indicado o
infravermelho (780 ou 808nm) com a ponta
convencional e dose em torno de 17,5J/cm2
ou 0,7J por ponto (70mW por 10 segundos).
indicada a drenagem linftica nesses casos, com
a ponta convencional, aplicando o comprimento
de onda infravermelho de forma puntual e sobre
os linfonodos, sob dose em torno de 105,0J/cm2
ou (70mW por 60 segundos) ou 4,2J por ponto
(figura 42).
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
3 Preveno de pericementite
Para prevenir a pericementite com o LILT, basta
aplicar 2 pontos coincidindo com a regio periapical
de cada raiz do elemento (por vestibular e por
lingual) ao trmino da sesso de instrumentao,
empregando um laser infravermelho com 35,0J/
cm2 ou 1,4J por ponto (70mW e 20 segundos)
(figura 43).
4 Cicatrizao e reparo dos tecidos
periapicais
A cicatrizao e reparo dos tecidos periapicais
realizada como ps-operatrio cirrgico
envolvendo tecidos duros (bioestimulao para
formao ssea).
Para a formao ssea, o LILT infravermelho
(780 ou 808nm) com uma dose ou fluncia por
ponto em torno de 178,0J/cm2 (70mW, 1 minuto
e 40 segundos, totalizando 175,0J/cm2 ou 7J, com
a ponta convencional; ou 70mW, 20 segundos,
totalizando 179,4J/cm2 ou 1,4J, com a ponta para
acupuntura), como sugerido por PRETEL (2005).
Essa fluncia deve ser entregue ao tecido-alvo
atravs de um ponto de aplicao sobre a regio
de interesse.
a b
Figura 42 Drenagem do abscesso endodntico com
LILT 780nm (a) e conseqente exsudato (b).
57
 Lizarelli, R. F. Z.
Figura 43 Ponto de irradiao apical.
5 Desinflamao pulpar
A desinflamao pulpar realizada como uma
ltima tentativa antes de iniciar a endodontia, ou
seja, se os testes de vitalidade no confirmarem
a indicao para tratamento radical, trata-se o
elemento dental como se o mesmo apresentasse
hipersensibilidade dentinria. Mas tambm pode
ser empregada aps pulpotomia e o laser vermelho
(660nm) o indicado com a ponta de acupuntura,
buscando a irradiao por contato. Dose em torno
de 12,8J/cm2 ou 0,1J (1 ponto central internamente
cavidade, 10mW, 10 segundos) recomendada,
como j apresentado na figura 44.
6 Associando a Terapia Fotodinmica
(PDT) na Endodontia
Infeces microbianas so um dos principais
fatores no desenvolvimento de necroses pulpares
e leses periapicais. Portanto o maior objetivo
do tratamento endodntico a eliminao da
infeco bacteriana associada a inflamao dos
tecidos pulpares.
Em caso de insucesso do tratamento
endodntico, um retratamento, uma cirurgia
parendodntica ou a extrao do elemento dentrio
pode ser uma alternativa. Tambm a utilizao de
antibiticos e antimicrobianos podem colaborar
para o sucesso do tratamento. Entretanto o uso
inadequado e por perodos de tempo prolongados
de antibiticos pode levar ao aparecimento de
microrganismos resistentes estas medicaes
(GARCEZ et al. - 2007).
58
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
O aumento da resistncia microbiana pode estar
determinando o fim de uma era que j se estende
por 60 anos nas cincias da sade, conhecida
como A era dos antibiticos. Atualmente
a batalha contra doenas infecciosas esta em
crise devido ao aparecimento de microrganismos
resistente maioria dos antibiticos conhecidos
e o surgimento de um mtodo alternativo
para o tratamento destas infeces urgente
(YOSHIKAWA - 2002; HANCOCK, BELL - 1988;
LIVERMORE - 2001). Portanto o aparecimento de
um tratamento que pudesse evitar o aparecimento
de resistncia microbiana e com mnimos efeitos
colaterais altamente desejvel.
A terapia fotodinmica (PDT) representa esta
alternativa antimicrobiana para o tratamento
de infeces multi-resistentes (GARCEZ et al. -
2007).
A PDT envolve o uso de uma fonte de luz e
um agente fotossensibilizador (ou corante) para
a morte microbiana. O fotossensibilizador ao
absorver a luz, produz espcies reativas de oxignio
que so letais aos microrganismos (PHOENIX -
2003; WAINWRIGHT - MOHR, WALKER - 2007;
HAMBLIN et al. 2002; WAINWRIGHT et al.
1997).
Esta terapia tem se mostrado eficiente frente
a diversos microrganismos, como bactrias Gram
positivas, Gram negativas, fungos e vrus. E parece
ser tambm eficiente contra microrganismos
multi-resistente a antibiticos e antimicrobianos
(DAHL, MIDDEN, HARTMAN 1989).
O desenvolvimento de resistncia Terapia
Fotodinmica parece ser improvvel, pois espcies
reativas de oxignio, como o oxignio singleto,
radicais hidroxila ou superxidos, interagem
com diversos componentes celulares de forma
inespecfica e interferem em diferentes nveis
do metabolismo vital da clula, dificultando o
desenvolvimento de processos que possam evitar
 Lizarelli, R. F. Z.
ou reparar os danos sofridos (FRIEDBERG et al.
2001).
Os trabalhos na literatura (GARCEZ et al.
2007; GARCEZ et al 2008; SILVA GARCEZ
et al. 2006; BONSOR et al. - 2006) sugerem
o uso da PDT como coadjuvante ao tratamento
endodntico convencional, esta terapia leva a
um aumento significante na reduo bacteriana
intracanal e a presena de microrganismos multi-
resistente a antibiticos parece no afetar a
eficincia antimicrobiana da PDT. Alem disso,
a PDT um tratamento local no cumulativo e
pode ser um enfoque alternativo ao tratamento
de infeces orais, especialmente em tratamentos
endodnticos recidivos.
A seguir, dois casos clnicos gentilmente
cedidos pelo Dr. Aguinaldo Silva Garcez:
a b
Figura 44 Aspecto clnico intra e extra oral, prvio ao
tratamento. Note a presena de edema no dente 46
a b
Figura 45 Colocao da soluo aquosa de azul de metileno
a 0,05% (Chimiolux) (a) e o modo de irradiao em cada
uma dos canais radiculares, utilizando-se movimentos
helicoidais no sentido coroa-pice-coroa (b).
59
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 46 Espalhamento de luz pelos tecidos circunvizinhos.
No interior do canal, onde h fotossensibilizador esta
ocorrendo a PDT, entretanto nos tecidos periapicais,
como no h fotossensibilizador exgeno est ocorrendo
biomodulao por LILT, acelerando o processo cicatricial.
a b c d
Figura 47 Radiografia inicial mostrando a extensa leso nos incisivos
inferiores (a). Acompanhamento radiogrfico comprovando o sucesso
do tratamento. As radiografias mostram respectivamente, a leso
ssea aps 6 (b), 12 (c) e 24 (d) meses aps a obturao dos canais.
4.2.12 LILT coadjuvante ao
tratamento ortodntico/ortopdico
O comprimento de onda infravermelho o
mais indicado.
1 Alvio da dor aps ativao do
dispositivo
Para promover alvio da sensibilidade dolorosa
logo aps a ativao do dispositivo ortodntico/
ortopdico, doses altas so recomendadas, em
torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW
e 20 segundos), com a ponta convencional.
importante evitar o tecido sseo que est
sendo trabalhado pelo tratamento ortodntico,
pois se trata de uma dose que pode retardar a
movimentao dental. Alm disso, essa aplicao
para o alvio da dor deve ser, no mximo, repetida
apenas 1 vez, ou seja, uma segunda sesso aps
24 horas da ativao. A figura 48 mostra os pontos
 Lizarelli, R. F. Z.
de irradiao (ao longo da poro radicular de cada
elemento envolvido).
Figura 48 Pontos de irradiao com laser infravermelho para alvio
da dor na sesso de ativao do aparelho ortodntico (fotografia
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Csar Gomes Silva).
2 Estimulao para aposio e absoro
ssea
Com a ponta para acupuntura (10mW e 5
segundos) uma dose em torno de 5J/cm2 ou 0,05J
por ponto diariamente, durante os primeiros sete
dias logo aps a sesso de ativao. Para cada
elemento dental envolvido, quatro pontos so
indicados (figura 49).
Figura 49 Pontos de irradiao com laser infravermelho
para estimular a aposio ssea e absoro (fotografia
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Csar Gomes Silva).
Poucos trabalhos clnicos e em animais tem
sido relatados, at o momento, na literatura,
porm alguns podem suportar as doses aqui
sugeridas (CRUZ et al. 2004; GOULART 2004;
GOULART et al. - 2006), bem como a experincia
de colegas especialistas na rea e que tem
empregado a laserterapia corriqueiramente.
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
3 Tratamento de Gengivite Eritematosa
muito comum, devido a dificuldade de
higienizao, o paciente apresentar a gengivite
eritematosa sub-aguda ou crnica. Trata-se de
uma situao clnica que promove sangramento
facilmente, h eritema com descamao e placas
brancas. A laserterapia de baixa intensidade
pode ser aplicada para desinflamao e drenagem
linftica, sendo assim o comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 2,5J/
cm2 ou 0,1J (10mW, 10 segundos por ponto) nas
papilas, pela faces vestibular e lingual, promover
drenagem local e desinflamao; e o infravermelho
(780 ou 808nm) com dose em torno de 105,0J/
cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos por ponto) sobre
os linfonodos submandibulares, submentuais e
cervicais (as duas cadeias) bilaterais, resultar na
drenagem linftica efetiva. Os pontos sugeridos na
tcnica RELIZA tambm so vlidos aqui.
4 Auxlio na adaptao da ATM e
sistema muscular associado
A irradiao da regio da ATM, bem como da
musculatura associada, como mostrado na figura
24, poder ser realizada tambm nas sesses
de instalao do dispositivo ortodntico ou
ortopdico, bem como nas sesses de ativao
do dispositivo. O objetivo auxiliar o sistema
da ATM na adaptao nova posio e ralao
dental. Uma fluncia de 35,0J/cm2 ou uma energia
total de 1,4J por ponto (70mW por 20 segundos),
com a ponta convencional e comprimento de onda
infravermelho (780nm) indicada como protocolo
para essa indicao clnica.
4.2.13 Lngua geogrfica (eritema
migratrio ou glossite migratria
benigna)
O eritema migratrio uma condio
benigna comum que afeta principalmente a
lngua. Manifesta-se principalmente nos dois
60
 Lizarelli, R. F. Z.
teros anteriores da superfcie dorsal da lngua
como mltiplas reas bem demarcadas de eritema,
circundadas por reas esbranquiadas (NEVILLE et
al., 2009). As leses podem ser assintomticas
ou provocar sensao de ardor e sensibilidade a
alimentos quentes ou picantes.
No se trata de uma enfermidade, mas sim
de uma anomalia de desenvolvimento. Tambm
conhecida como Lngua Geogrfica ou Glossite
Migratria Benigna.
Devido ao desconforto que promove no
paciente a sensao de ardor, que advm da
atrofia das papilas filiformes e manuteno das
fungiformes gerando mculas avermelhadas com
bordas bem definidas e esbranquiadas.
O laser de baixa intensidade contribui para
aliviar a dor localizada, porm importante
orientar ao paciente para manter uma alimentao
mais leve
O laser infravermelho o mais indicado e a
dose alta para gerar o efeito analgsico local. Doses
em torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J (780nm, 70mW e
20 segundos) entregues pontualmente cobrindo
todo o dorso da lngua (figura 50).
Como a aplicao do laser se constitui em
uma terapia para melhorar a qualidade de vida do
paciente, no h regras quanto freqncia de
aplicaes.
61
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 50 Pontos de irradiao no dorso da
lngua (adaptado de NETTER et al. 1999).
4.2.14 Liquen plano oral
Lquen Plano uma condio patolgica
mucocutnea que pode afetar as membranas
da mucosa oral, genital e pele. Observamos
basicamente duas formas clnicas: reticular e
erosiva. A forma reticular manifesta-se como linhas
brancas entrelaadas envolvendo a regio posterior
da mucosa jugal bilateralmente, apesar de outros
stios da mucosa bucal tambm serem acometidos.
No apresenta sintomatologia. J a forma erosiva
manifesta-se como reas eritematosas e atrficas
muito dolorosas (NEVILLE et al. - 2009).
uma doena com uma progresso crnica
tpica e clinicamente, podemos observar
sucesses de recidivas e remisses, algumas
vezes espontneas. Na literatura observamos que
pode afetar de 0,5 a 2% da populao (Jungell,
1991).
O laser tem sido utilizado para o tratamento
de diversas patogenias entre elas est o Lquen
Plano (Maiorana et al. - 2002). O tratamento
com laser de baixa intensidade nas leses
provocadas pelo Lquen Plano busca estimular o
 Lizarelli, R. F. Z.
sistema imunolgico e proporcionar uma melhor
qualidade de cicatrizao (Almeida-Lopes et al. -
2002; Figueiredo et al. - 2002; Tunr e Hode
- 1996).
O comprimento de onda de 660nm (vermelho)
utilizando, pois verificado na literatura que esse
o melhor comprimento de onda na reparao de
tecidos moles atuando no aumento da produo
de ATP e acelerando o processo de mitose celular
(Almeida-Lopes - 1999), para a irradiao local e
em contato da leso nos parmetros de 40mW de
potncia e 10 segundos de forma contnua em cada
ponto, dessa forma fornecendo uma densidade de
energia de 10,0J/cm2 ou uma emergia total de 0,4J
por ponto.
Com o laser infravermelho (780 ou 808nm)
sob a dose de 70,0J/cm2 (70mW e 40 segundos)
ou 2,8J por ponto e ao redor da leso, e pontos
extraorais em cada hemiface e nos linfonodos
auriculares anteriores, cervicais profundo superior,
cervicais superficiais, submandibular e submentual
como proposto na tcnica de drenagem linftica,
com isso, promovendo uma ativao do fluxo
linftico da regio irradiada e estimulao da
imunidade local (Lievens - 1986), com uma dose
por ponto de 105,0J/cm2 ou energia total de 4,2J
(70mW e 60 segundos).
Aplicaes dirias, durante quatro semanas,
so indicadas, sendo que, no incio, recomendada
a suspenso no uso do corticosteride oral, porm
de forma gradual, ou seja, diminuindo a dose at
sua total iseno.
4.2.15 Mucosite oral
A mucosite oral uma sequela do tratamento
citoredutivo induzido por radioterapia e/ou
quimioterapia, sendo a causa mais comum de
dor oral durante o tratamento antineoplsico e a
complicao mais comum em pacientes submetidos
a transplante de medula ssea (SONIS, 2004).
62
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite
oral incluem eritema, edema, sensao de ardncia,
e sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou
cidos. Cursa com ulceraes dolorosas recobertas
por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de
colorao esbranquiada ou opalescente. Essas
lceras podem ser mltiplas e extensas, levando
m nutrio e desidratao. Alm da importante
sintomatologia, as ulceraes aumentam o risco de
infeco local e sistmica, comprometem a funo
oral e interferem no tratamento antineoplsico,
podendo levar sua interrupo, o que compromete
a sobrevida do paciente (SANTOS et al., 2009).
Acomete a mucosa do trato gastrointestinal,
especialmente, a mucosa da cavidade oral e
orofarngea. A Quimioterapia e a Radioterapia
interferem nas divises celulares associadas
renovao epitelial da mucosa oral ou causam
danos ao DNA, levando a formao de ulceraes
orais denominada de Mucosite Oral (SONIS -
2004).
a b
Figura 51 Pontos de irradiao local e em contato com
a leso (a) localizao dos linfonodos que devem ser
irradiados (b Adaptado de NETTER et al. 1999).
Manifesta-se na mucosa no-queratinizada
como a mucosa labial, jugal, a face ventral e lateral
da lngua e palato mole. Apresentam eritema,
formao de lceras, sangramento e exsudato
(KHAN; WINGARD - 2001).
As leses podem induzir a uma dor severa
que necessite da administrao de analgsicos
opides e coincida com a fase de neutropenia e
trombocitopenia, aumentando respectivamente
os riscos de infeces orais e sistmicas e
hemorragias orais.
 Lizarelli, R. F. Z.
Ento, a laserterapia de baixa intensidade
poder proporcionar efeitos analgsicos e
antinflamatrios nos tecidos e melhorar a
cicatrizao das feridas. Dessa forma, consiste em
um tratamento eficiente e indicado na reparao
do tecido bucal e na reduo da dor quando da
manifestao da Mucosite Oral (NES; POSSO -
2005).
Podem ser realizadas aplicaes para preveno
(de 3 a 5 sesses 1 por dia) imediatamente antes
do incio das terapias oncolgicas. Nesse caso,
recomendado o comprimento de onda vermelho
(660nm), com a ponta convencional, potncias
de sada entre 20 e 30mW, e dose ou fluncia em
torno de 3,0J/cm2,por ponto. Os pontos devem
cobrir toda a mucosa oral, inclusive superfcie
lingual (dorso e ventre). Os pontos devem ficar
eqidistantes de 2,0cm. Os parmetros empregados
preventivamente podem ser portanto:
20mW de potncia, 5 segundos por ponto,
resultando em 2,50J/cm2; ou,
30mW de potncia, 5 segundos por ponto,
resultando em 4,0J/cm2.
Com relao ao tratamento curativo com laser,
as mucosites podem ser irradiadas considerando
de forma preferencial o alvio da dor, quando se
emprega o comprimento de onda infravermelho
(780 ou 808nm), ou elegendo a acelerao da
cicatrizao dessas leses, quando o vermelho
(660nm) escolhido.
No caso curativo, existe uma grande
variabilidade de doses que tm sido testadas,
desde bem baixas, em torno de 1,0J/cm2, a doses
moderadas em torno de 24,0J/cm2. E na grande
maioria dos trabalhos cientficos (NICCOLI
FILHO 1995; MIGLIORATI et al. 2001;
BENSADOUN, CIAIS 2002; FERRARI 2005),
o laser tem demonstrado a capacidade de evitar o
aparecimento de graus mais graves que poderiam,
63
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
inclusive, levar o paciente a bito.
Sugere-se utilizar tanto o laser vermelho
(660nm) quanto o infravermelho (780 ou 808nm)
com potncia em torno de 25mW, 10 segundos
por ponto, com dose ou fluncia em torno de 6,3J/
cm2 ou energia total de 0,25J, com intervalo de 24
horas (figura 51a).
A drenagem linftica bem indicada, desde
que no exista a possibilidade de presena de
clulas tumorais nas regies dos linfonodos
(figura 51b). Nesse caso, o comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob os parmetros
de 70mW, 60 segundos por ponto, resultando em
105,0J/cm2 ou 4,2J.
As sesses devem ser realizadas durante a
vigncia da Quimioterapia e Radioterapia.
Em pacientes submetidos ao transplante de
medula ssea as aplicaes devem prosseguir at
a recuperao imunolgica e restabelecimento
da proliferao celular, entretanto, durante os
quinze dias aps o transplante, nas sesses
dirias de laserterapia, interessante alternar
os comprimentos de onda vermelho (660nm) e
infravermelho (780 ou 808nm), buscando ora
preferencialmente o alvio de dor, ora a acelerao
da cicatrizao.
4.2.16 Nevralgia do trigmeo
O termo nevralgia define-se como dor ao
longo do curso de um nervo, de curta durao
(cerca de 1 segundo), lancinante, em choque
eltrico.
A intensidade da dor muito forte, lancinante
mesmo. Deve-se ter cuidado ao questionar a
durao da dor ao paciente, pois muitos podem
responder que esta dura minutos ou mesmo
horas, quando na verdade, se os interrogarmos
mais cuidadosamente, haveremos de perceber que
 Lizarelli, R. F. Z.
esto, na verdade, se referindo durao de um
pacote de mini-sries de dor lancinante de
curtssima durao. O que pode tambm ocorrer
a presena de uma dor residual, em queimao,
de durao mais prolongada (horas), aps uma
srie de pontadas e choques dolorosos ao
longo do dia.
Classicamente, o paciente protege sua face
contra o vento frio; ele no gosta de escovar os
dentes, lavar o rosto, tocar os prprios lbios,
ou mesmo falar e colocar maquiagem, uma vez
que todas essas atividades podem resultar no
desencadeamento sbito da dor, em choque
eltrico. interessante e estranha a observao
que o quadro raramente ocorre noite. Se o
paciente foi acordado pela dor, geralmente
porque se virou na cama e sua face foi atritada
contra o travesseiro. Porm, a maioria dos doentes
relata passar bem a noite.
O exame do paciente com nevralgia do
trigmeo deve ser normal. Na eventualidade
de serem detectadas parestesias nas regies de
distribuio da dor, a concluso de que no se
est lidando com nevralgia idioptica do trigmeo,
mas alguma outra patologia, como neuropatia
trigeminal, ou um quadro ps-traumtico. De
modo que, ao exame, no se deve encontrar
qualquer perda ou alterao sensitiva ou motora
na distribuio do quinto par. Caso contrrio,
certamente estaramos defronte a uma neuropatia.
Geralmente, os pacientes contam que sua dor
pode desaparecer por longos perodos (o que
lembra a cefalia em salvas). Mas ela geralmente
retorna, aps um perodo varivel.
O quadro quase que invariavelmente
unilateral, e caso seja bilateral, deve-se levantar
forte suspeita de alguma causa central, como
esclerose mltipla. Nesses casos, um exame
de ressonncia magntica constituiria mtodo
apropriado para investigar formao de placas na
ponte. A idade de incio da afeco costuma ser a
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
fase adulta tardia (FELDMAN 2005).
Conhecendo-se ou no a etiologia da
Nevralgia, o mais importante identificar o ramo
acometido.
O laser infravermelho (780 ou 808nm) o
mais indicado por ser absorvido na membrana
citoplasmtica e por mudar o potencial dessa
membrana, resultando no alvio de dor. A
associao com vitamina B12 pode ser prescrita.
Com a ponta convencional, dose em torno
de 210,0J/cm2 (780nm, 70mW por 120 segundos
ou 808nm, 120mW por 70 segundos) resultando
numa energia total de 8,4J por ponto. Pontos
eqidistantes de 1,0cm ao longo do ramo neural.
A figura 52 exemplifica os pontos de irradiao em
casos de nevralgia da segunda diviso do nervo
trigmeo. Se for possvel utilizar a ponta para
acupuntura, ento a profundidade de penetrao
do laser infravermelho ser aumentada, com
os comprimentos de onda de 780 ou 808nm,
mantendo a dose em torno de 210,0J/cm2, ento
os parmetros de irradiao sero: 780nm, 70mW
por 25 segundos ou 808nm, 120mW por 15
segundos, pois a rea da ponta de acupuntura
menor.
interessante mudar a medicao sistmica
lentamente, ou seja, primeiramente inicia-se a
laserterapia e aps duas sesses, a dosagem da
medicao vai sendo reduzida at atingir o objetivo
de manter o paciente sem dor e sem a necessidade
de medicao sistmica.
Podem-se fazer sesses dirias ou de 48 em
48 horas.
Os pontos de aplicao anteriormente eram
somente extra-orais, hoje se podem associar
pontos extra e intra-orais, sempre buscando atingir,
da melhor forma, o ramo neural acometido.
64
 Lizarelli, R. F. Z.
Figura 52 - Pontos de irradiao para Nevralgia da 2a.
Diviso do Trigmeo (adaptado de ROGER 1998).
4.2.17 Paralisia facial
O nervo facial um nervo misto, dividido
em duas pores. A maior poro, motora,
inerva os msculos da expresso facial, e a menor
poro, de fibras aferentes sensitivas e eferentes
parassimpticas (Nervo intermdio de Wrisberg),
inervam os dois teros anteriores da lngua, e
as glndulas lacrimais e salivares, submaxilar e
sublingual, consecutivamente (BENTO; BARBOSA
- 1994).
As paralisias faciais perifricas so decorrentes
de uma leso do ncleo de origem ou do prprio
tronco nervoso, afetando os msculos inervados
pelo facial do lado da leso. Toda esta hemi face
estar comprometida, em maior ou menor grau de
acometimento (BENTO, BARBOSA - 1994).
Neste tipo de paralisia ocorre hipotonia da
musculatura facial, pois o nervo est comprometido
e no permite a passagem de impulsos nervosos,
alm de, geralmente, o lacrimejamento encontrar-
se alterado. H tambm o comprometimento dos
movimentos voluntrios e involuntrios, devido a
leso ocorrer no tronco nervoso (GMEZ - 2000).
Para se obter um diagnstico diferencial,
basta solicitar ao paciente que feche os olhos. Se
ele no conseguir, estaremos diante de um caso
de paralisia facial perifrica. No caso de ser uma
paralisia facial central, possvel que ele feche
os olhos sem dificuldade, porm apresentar um
65
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
desvio de boca para um dos lados da face.
A laserterapia indicada para casos de:
Paralisia Facial de Bell e Facial Traumtica. Deve-
se evitar laserterapia em casos de Paralisia por
Infeco e Paralisia por Tumores. O diagnstico
mdico diferencial necessrio.
Doena que pode ser causada pela compresso
do nervo prximo ao forame estilomastoide,
exposio abrupta ao frio ou mesmo infeco
ou traumatismo cirrgico. Resulta em paralisia
muscular facial geralmente unilateral, com queda
do ngulo bucal e incapacidade de piscar ou fechar
o olho (Shafer et al. 1985).
Prescrever um colrio importante para
prevenir ressecamento do olho acometido
enquanto o paciente tenta recuperar a capacidade
de fechamento.
Trs diferentes doses so recomendadas,
segundo os pontos de aplicao: uma dose alta
para o ponto na regio prxima ao processo
estilomastoide (em torno de 157,5J/cm2 ou
6,3J, empregando (780 ou 808nm, 70mW e 90
segundos) (pontos assinalados com X na figura
41); pontos eqidistantes ao longo dos ramos
neurais (dose em torno de 105,0J/cm2, 780 ou
808nm, 70mW e 60 segundos); e, pontos ao
longo dos vasos sanguneos, com laser vermelho
(660nm), com dose em torno de 10,0J/cm2 (40mW
por 10 segundos) (figura 53).
Figura 53 Pontos de irradiao com lasers vermelho e infravermelho
(adaptado de ROGER et al. - 1999).
 Lizarelli, R. F. Z.
interessante realizar pelo menos duas
sesses semanais, sendo que o ideal so trs
sesses. importante, sempre, antes de iniciar
a sesso, perguntar ao paciente quais foram as
sensaes diferentes percebidas aps a ltima
irradiao realizada. Se houve a sensao de inchao
ou de hipersensibilidade localizada, as doses com
o comprimento de onda infravermelho devem ser
diminudas em pelo menos 1/3. Se o paciente
relatar que no nada sentiu, manter as mesmas
doses por mais uma sesso. Entretanto, se na
manuteno no houver induo no reparo neural,
aumentar as doses do infravermelho em 1/3. Por
fim, se o paciente relatar que sentira choquinhos
e/ou formigamento, manter as doses, existem,
claramente, sinais de reparo neural.
4.2.18 Parestesia
A parestesia um distrbio neurosensitivo
causado por uma leso no tecido neural. Pode ser
definida como uma alterao de sensibilidade na
rea percorrida pelo nervo atingido. Na odontologia
ela se manifesta, na maioria das vezes, atravs dos
nervos mentual, lingual e alveolar inferior (figura
42), e decorrente de fatores locais e sistmicos.
Dos fatores locais pode-se incluir: fraturas
mandibulares, leses compressivas (neoplasias
benignas, malignas e cistos), dentes impactados,
infeces locais, leses iatrognicas (aps
tratamento endodntico, exodontias e bloqueios
anestsicos), cirurgia de implantes e de finalidade
ortodntica e as pr-protticas. Dos fatores
sistmicos podemos citar: doenas degenerativas,
infeces virais, desordens metablicas e algumas
interaes medicamentosas (PRADO 2004).
O laser infravermelho (780 ou 808nm) o mais
indicado por apresentar maior penetrabilidade. A
associao com vitamina B1 pode ser prescrita.
Quanto mais recente o trauma ocorrido,
melhor o prognstico de recuperao da
sensibilidade.
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Deve-se irradiar o local do trauma com
doses altas, com a ponta convencional, em
torno de 180,0J/cm2 ou 7J (70mW e 1 minuto e
40 segundos) por ponto (paciente pode acusar
choque, vibrao ou queimao) e com
doses mdias, de 105,0J/cm2 ou 4,2J (780nm,
70mW por 60 segundos, ou 808nm, 120mW
por 35 segundos) por ponto ao longo de todo
o ramo envolvido (relembrar os ramos neurais
responsveis por essa regio na figura 54), com a
ponta convencional.
Por outro lado, com o comprimento de onda
vermelho (660nm) pode-se irradiar os tecidos
vizinhos regio traumatizada para melhorar a
circulao sangunea, empregando-se uma dose
em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e 10
segundos) por ponto.
A figura 55 exemplifica os pontos de irradiao
num caso de parestesia lingual.
Podem-se irradiar tambm pores mais
posteriores regio do trauma, se o paciente
sentir a sensao de choque, continua-se
iniciando os pontos mais posteriormente regio
do trauma; quando o paciente j no mais sentir
a estimulao em forma de descargas eltricas
ou mesmo vibrao, ento se pode retomar
o incio dos pontos de irradiao sobre a regio
traumatizada.
A freqncia de aplicao deve ser alta (duas
ou trs vezes por semana) e geralmente ocorre
uma melhora em torno de 60% aps dez sesses.
Os sinais clnicos de que necessrio diminuir
a dose de irradiao so: sensao de edema e
hiperestesia.
interessante realizar de seis a dez sesses
iniciais e suspender o tratamento durante um
perodo em torno de um ms. Aps esse espao
de tempo, retomam-se as sesses, em torno de
quatro a oito sesses e, novamente, d-se um
66
 Lizarelli, R. F. Z.
novo perodo de ausncia de irradiaes.
Figura 54 Ramos neurais mais comumente lesados na
regio oral (adaptado de NETTER et al. 1999).
a b
Figura 55 Pontos de irradiao no caso de parestesia lingual
(a - adaptado de NETTER et al. 1999) e em caso de parestesia
do alveolar inferior (b adaptado de ROGER 1998).
4.2.19 Pericoronarite e/ou alveolite
A pericoronarite pode ser definida como um
estado inflamatrio de carter infeccioso ou no,
envolvendo o tecido mole localizado ao redor da
coroa de um dente, geralmente um terceiro molar
inferior em processo de erupo ou semi-incluso
(PINTO et al., 2005).
Inicia-se durante a erupo desses dentes,
provocada pela ruptura dos tecidos gengivais
(gengivite de erupo) e a presena da placa
bacteriana no local, devido a dificuldade de acesso
para higienizao e presena de desconforto pela
erupo. Com isto, a gengiva que ainda recobre o
dente (capuz pericoronrio), inflama-se, aumenta
de volume e tamanho e passa a ser macerada
durante a ocluso. O paciente pode apresentar dor
intensa refletida para o ouvido e cabea, trismo
e dificuldade de deglutir (PATOLOGIA bucal
2005).
67
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a b
Figura 56 Pontos de irradiao local (a) e Pontos locais e
sobre os linfonodos (b) (Adaptado de NETTER et al. -1999).
A metodologia de escolha a drenagem
linftica (linfonodos submandibulares) com o laser
780 ou 808nm e dose alta em torno de 70,0J/
cm2 ou 2,8J (70mW e 40 segundos) ou 105,0J/
cm2 ou 4,2J (70mW e 60 segundos) por ponto.
E com o laser 660nm, ao redor do local afetado,
como no caso de herpes simples labial recorrente
na fase bolhosa sem curetagem prvia, ponta
convencional, dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J
(40mW, 10 segundos) por ponto, aplicar quatro
pontos perifricos (figura 56).
Deve ser institudo o bochecho com anti-
sptico a base de clorexidina a 0,12%, trs vezes
ao dia, e a curetagem, quando possvel, indicada
previamente laserterapia.
Se o paciente apresentar Trismo associado,
realizar a Laserterapia tambm para essa
enfermidade, como descrito mais a frente nesse
livro (4.2.24).
4.2.20 Ps-operatrio cirrgico
A metodologia de tratamento pode ser a
puntual e local associada puntual e sobre os
linfonodos. Sendo que, para todas as situaes, a
drenagem linftica sobre os linfonodos realizada
com o comprimento de onda infravermelho (780
ou 808nm) e sob dose em torno de 70,0J/cm2
ou 2,8J (70mW por 40 segundos) a 105,0J/cm2
ou 4,2J (70mW por 60 segundos) por ponto,
dependendo da gravidade do edema e/ou da
presena de infeco no local operado.
 Lizarelli, R. F. Z.
1 Extraes dentais
Aps a anestesia infiltrativa e aps a sutura,
nesses dois tempos cirrgicos, o comprimento
de onda mais indicado o infravermelho (780 ou
808nm), buscando a analgesia e a drenagem local.
Poder ser aplicado com uma dose em torno de
35,0J/cm2 ou a energia total de 1,4J por ponto
(70mW por 20 segundos).
Se durante o planejamento do ato cirrgico
algum processo infeccioso tiver sido detectado,
associado ou no com o local operado, uma
drenagem linftica sobre os linfonodos (que
drenam a regio infectada) poder ser realizada,
empregando tambm o comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob uma dose
em torno de 70,0J/cm2 ou a energia total de 2,8J
por ponto (70mW por 40 segundos de tempo de
irradiao).
O laser de baixa intensidade utilizado para
promover a alvio de dor e para estimular o reparo
dos tecidos traumatizados.
1.1 Extraes simples
Laser de baixa intensidade vermelho (660nm)
nos seguintes tempos de tratamento (ponta
convencional):
ps-operatrio de 24hs e de 48hs; e,
dose ou fluncia em torno de 40,0 J/cm2 ou
0,8J (40mW e 20 segundos) por ponto, como
mostrado na figura 57.
Figura 57 Pontos de irradiao do LILT aps extrao simples.
68
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
1.2 Extraes complexas
Laser de baixa intensidade infravermelho (780
ou 808nm) nos seguintes tempos de tratamento
(ponta para acupuntura):
nos momento pr e trans-cirrgico, logo aps
a remoo do elemento dental e se no houver
infeco, poder ser feita uma irradiao dentro
do alvolo utilizando a fibra ptica descartvel
figura 12b sob potncia de sada de 10mW
durante o tempo de 10 segundos) e aps a
sutura (como sugerido para extraes simples
(item 1.1 acima - dose ou fluncia em torno de
5,0J/cm2 ou 0,2J - 20mW e 10 segundos - por
ponto, pela face vestibular e pela face lingual);
nos perodos ps-operatrio de 24, 48, 72hs
e tambm de 1, 2, 3 e 4 semanas, a dose ser
em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
segundos) por ponto (figura 58).
Figura 58 Pontos de aplicao do LILT aps extrao complexa.
Nos casos de remoo cirrgica de elementos
inclusos com a utilizao de eletrocirurgia ou
lasercirurgia (laser de Nd:YAG 1064nm ou laser
de diodo 810nm) microprocessada, tcnica que
promove o corte por meio de vaporizao celular
onde o sangramento plenamente controlado,
podemos utilizar a aplicao pr, trans e ps-
operatria.
O protocolo sugerido o seguinte:
a - anestesia convencional (bloqueio dos
ramos neurais e infiltrativas, se necessrio);
b - aplicao de LILT em 3 pontos (1 na face
vestibular, 1 por oclusal e 1 pela face lingual)
 Lizarelli, R. F. Z.
empregando o laser vermelho (660nm) com uma
dose ou fluncia em torno de 7,5J/cm2 ou 0,3J
(10mW por 30 segundos) por ponto, com a
ponta convencional e em contato. Neste perodo,
j ocorreu a difuso do anestsico, permitindo,
assim, o incio da cirurgia.
Aps a remoo do elemento, logo aps
a irrigao, repete-se a tcnica descrita acima
sendo repetida aps a sutura. Entretanto, para
facilitar o acoplamento do laser com as clulas
indiferenciadas na regio mais profunda do
alvolo, essa irradiao trans-cirrgica poder ser
realizada como explicado no item 4.2.21 (figura
64), empregando a fibra ptica descartvel e o
comprimento de onda infravermelho (780nm).
Esta tcnica proporciona alvio de dor ps-
operatria, diminuindo a dosagem de analgsicos,
melhor qualidade cicatricial gerando menor
quantidade de tecido de granulao nos limites
da inciso proporcionando em mais de 90% dos
casos cicatrizao por primeira inteno.
1.3 Extraes de dentes decduos
Empregar o comprimento de onda
infravermelho (780nm) nos seguintes tempos de
tratamento (ponta convencional):
aps a aplicao do anestsico tpico, irradiando
quatro pontos ao redor do elemento a ser
removido (sobre as papilas: msio-vestibular,
msio-lingual, disto-vestibular e disto-lingual)
com dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J
(70mW por 60 segundos) por ponto, para
analgesia pr-operatria; e,
aps a remoo do elemento, irradiando trs
pontos um oclusal, um por lingual e outro por
vestibular, com dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW por 20 segundos) por ponto, para
alvio da dor ps-operatria, drenagem local e
bioestimulao do reparo para tecido mole.
69
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
2 Cirurgias em tecido mole
O laser aplicado ao longo da ferida cirrgica,
de forma puntual, como mostrado na figura 59.
a b c
Figura 59 Ferida cirrgica (a), pontos de irradiao ps-
operatria imediata aps frenectomia lingual, sobre a ferida
cirrgica (b), e, ponta ativa do laser posicionado (c).
No ps-operatrio imediato (na mesma
sesso da cirurgia), o comprimento de onda mais
indicado o infravermelho (780nm), com a ponta
convencional e a dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto.
Nos ps-operatrios mediatos de 24 e de 48
horas, o comprimento de onda mais indicado o
vermelho (660nm), e com a ponta convencional,
doses em torno de 5,0J/cm2 ou 0,2J (20mW e 10
segundos) por ponto.
A drenagem linftica irradiando os linfonodos
submandibulares pode ser executada nas 3 sesses
de aplicao, empregando o laser infravermelho
(780nm) com a dose de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW
e 40 segundos), com a ponta convencional.
3 Cirurgias em tecido mode e duro
O laser de baixa intensidade pode ser
aplicado da mesma forma que no caso anterior e
tambm em tempos posteriores cirurgia (de uma
semana a dois meses aps) buscando promover a
bioestimulao para formao de tecido sseo.
O comprimento de onda mais indicado o
infravermelho (780nm) com a ponta convencional e
dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW e 60
segundos) por ponto. Duas sesses semanais so
indicadas durante o primeiro ms e depois apenas
uma sesso por semana at completar dois meses.
 Lizarelli, R. F. Z.
Pode ser indicado para os casos de perdas
sseas devido abscessos periodontais e
endodnticos, desde que j no exista mais tecido
infectado no local.
4 Cirurgias com infeco instalada
Com a inteno de controle microbiolgico,
a terapia fotodinmica poder ser instituda em
casos de extraes com presena de exsudato
purulento, ou seja, quando uma infeco clnica
ou subclnica for diagnosticada no perodo pr,
trans ou no ps-cirurgico.
Caso clnico gentilmente cedido pelo Prof.
Dr. Gerdal Roberto de Souza (UFMG), onde a
terapia fotodinmica (PDT) foi empregada como
agente antimicrobiano em alvolo contaminado de
paciente especial.
a b
Figura 60 Paciente especial sexo feminino 77 anos, polifrmaco,
diabetes e cardiopata. Trs dias ps extrao de raiz residual (a); e sete
dias ps cirrgico e a cicatrizao com sinais clnicos de infeco (b).
a b c
Figura 61 Deposio do azul de metileno em soluo aquosa a 0,05%
(Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux, Anvisa: 25351.075433/2008-25)
na loja cirrgica (a); tempo de espera de 5 minutos (b); e, irradiao
(diretamente sobre a regio acometida) com laser de baixa intensidade
vermelho, 660nm com potncia de sada de 40mW durante 90
segundos, com a ponta convencional de 0,04cm2 de rea, totalizando
uma densidade de energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a b
Figura 62 Aspecto clnico 7 dias aps a terapia fotodinmica
(a) e 30 dias aps, cicatrizao completada e sem sinais
de infeco ou edema, tecido gengival saudvel (b).
4.2.21 Ps-operatrio cirrgico para
implantes
Na complexa biofisiologia ssea, diversos
fatores locais e sistmicos acontecem
simultaneamente durante a osteognese per
se bem como durante a osseointegrao de
dispositivos ortopdicos e odontolgicos. As
recentes descobertas neste campo permitem uma
constante adequao dos protocolos teraputicos
visando incrementar a interao destes dispositivos
com os tecidos humanos, melhorando sua funo
e a recuperao dos pacientes.
Recentemente, o efeito biomodulador da
laserterapia de baixa intensidade na regenerao
ssea tornou-se um importante foco de pesquisa
e utilizao clnica em Implantodontia com o
objetivo principal de acelerar a osseointegrao
dos implantes de titnio e de outros biomateriais.
Estudos in vitro e in vivo demonstraram
que o laser aumenta a produo e liberao de
fatores locais que favorecem a osteognese num
efeito dose-dependente (MUSTAFA et al. 2003;
KHADRA et al 2004; KHADRA et al. 2005;
KHADRA 2005; KHADRA et al. 2005; LOPES
et al. - 2005).
Os comprovados efeitos do laser de baixa
intensidade no tecido sseo podem ter importncia
ainda maior em situaes potencialmente
desfavorveis para osseointegrao como em
condies sistmicas de osteoporose e diabetes
mellitus descompensados, regies anatmicas de
70
 Lizarelli, R. F. Z.
menor qualidade ssea como em regio posterior de
maxila, implantes com baixa estabilidade primria
ou ainda em implantes que sero submetidos a
carga imediata.
Baseado em estudos e aplicaes clnicas do
nosso grupo, o protocolo de aplicao do laser
de baixa intensidade visando principalmente a
acelerao da osseointegrao dos implantes de
titneo, pode ser dividido em etapas pr, trans e
ps-cirrgicas, como apresentam as figuras 63 a
67.
1 Protocolo LILT especfico para
Implantodontia
a b
Figura 63 Irradiao pr-cirrgica: a irradiao na regio
que ser operada (adaptado de DENTAL implants 2006);
e, b irradiao do linfonodo mandibular do lado que ser
operado (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
A irradiao pr-cirrgica (previamente o
incio do procedimento propriamente dito)
indicada quando o paciente apresenta algum
tipo de desequilbrio no sistema imunolgico,
ou ainda, quando se tratar de paciente idoso e/
ou com organismo debilitado. Faz uso do laser
infravermelho (780nm) com a ponta convencional
irradiando a regio que ser operada pela face
vestibular do rebordo (figura 63a) e tambm sobre
os linfonodos que drenam a cavidade oral (figura
63b). Os parmetros sugeridos so: 70mW por
40 segundos em cada ponto, totalizando uma
fluncia ou dose superficial de 70,0J/cm2 ou uma
energia total de 2,8J por ponto.
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a b
Figura 64 Irradiao trans-cirrgica: a desenho esquemtico
mostrando como introduzir a fibra ptica no leito cirrgico
(adaptado de DENTAL implants 2006); e, b irradiao sendo
realizada (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
Durante o ato cirrgico, aps o preparo
do leito que receber o implante, deve-se fazer
uma irradiao com a fibra ptica indicada para
terapia fotodinmica, que descartvel. Essa
irradiao visa atingir as clulas mesenquimais
indiferenciadas, acelerando ainda mais a formao
ssea (WEBER et al. - 2006). Como essa situao
facilita o acoplamento do laser e sua absoro
diretamente pelas clulas-alvo, a fluncia ou a
dose indicada poder baixa, muito semelhante
as doses ou fluncias bem sucedidas em
experimentos realizados em cultura de clulas. Ou
seja, a dose ou fluncia sugerida ser em torno de
10,0J/cm2, com o laser no comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob os parmetros
de 10mW, irradiando o ponto mais profundo do
leito cirrgico durante 10 segundos, totalizando
uma energia total de 0,1J (figura 64).
Ento o implante dever ser colocado e a
sutura realizada.
Logo depois de realizada a sutura, o laser
poder ser aplicado novamente em diferentes
locais. Inicialmente na regio operada (4 pontos:
oclusal, pico-vestibular, mesio-vestibular e disto-
vestibular), como apresentado na figura 65a. Os
parmetros de irradiao devero ser em torno de
15,0 a 20,0J/cm2, com o laser infravermelho (780
ou 808nm), com a ponta convencional, com a
potncia de sada de 40mW, durante 20 segundos
por ponto, totalizando uma dose o fluncia ou
71
 Lizarelli, R. F. Z.
densidade de energia de 20,0J/cm2, e uma energia
total de 0,8J, por ponto.
Alm desses pontos, tambm a drenagem
linftica sobre os linfonodos, como apresentado
na figura 65b e 65c dever ser executada
extraoralmente (780 ou 808nm, 70mW, 40
segundos, 40,0J/cm2, por linfonodo) com a ponta
convencional.
a b
Figura 65 Irradiao ps-cirrgica imediata: a desenho
esquemtico apresentando os pontos a serem irradiados
(adaptado de DENTAL implants 2006); b ponto oclusal
(com viso para espectro infravermelho); e, c ponto cervico-
vestibular (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
A regio da ATM e musculatura facial poder
ser irradiada, como apresentado no item 4.2.24
(Trismo) desse livro, visando o relaxamento
muscular e prevenindo desconforto ps-operatrio
nessas regies, ou mesmo prevenindo o trismo.
No perodo ps-cirrgico, a inteno
em empregar a laserterapia inicia no controle
edematoso e da sensibilidade dolorosa nas 72hs
logo depois de realizada a cirurgia, mas tambm
tem a inteno de acelerar a deposio ssea ao
redor do implante colocado.
Sendo assim, o protocolo a ser seguido apenas
ter diferenciao apenas na freqncia de sesses
e nas regies a serem irradiadas (os pontos), mas
no nos parmetros para a irradiao por ponto.
Deve-se empregar o laser infravermelho
(780 ou 808nm) e com a ponta convencional. A
potncia de sada dever ser 70mW e o tempo de
irradiao por ponto de 1 minuto e 30 segundos,
totalizando, por ponto, uma dose ou fluncia de
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
157,5J/cm2 ou uma energia total de 7J (figura 66).
No ps-operatrio de 24, 48 e 72 hs, os
pontos a serem irradiados sero os mesmos
irradiados no ps-operatrio imediato, na sesso
quando foi realizada a cirurgia, o ponto oclusal
pelo pico-vestibular.
a b c
Figura 66 Irradiao ps-cirrgica mediata de 24hs a 30
dias aps a colocao do implante: a desenho esquemtico
apresentando os e pontos a serem irradiados (adaptado de
DENTAL implants 2006); e, b e c irradiao sendo executada
c no ponto apico-vestibular, sem e com viso do espectro
infravermelho (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
Nas segunda, terceira e quarta semanas
seguintes ao dia da cirurgia para a colocao do
implante, as irradiaes devero ser realizadas
apenas em 3 pontos, referentes a regio apical
do implante e referente as faces mesial e distal
do implante, mas sempre pela face vestibular do
rebordo alveolar. A freqncia de aplicao dever
ser de 3 vezes na segunda semana e de 2 vezes nas
terceira e quarta semanas.
O acompanhamento radiogrfico (radiografias
periapicais) (figura 67) deve ser realizado ao
completar 2 e 4 meses aps a colocao do
implante, quando, na grande maioria dos casos, j
possvel passar para o estgio prottico.
72
 Lizarelli, R. F. Z.
a b
Figura 67 Radiografias periapicais para acompanhamento:
a ps-operatorio imediato; e, b aps 2 meses
(caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
2 - Associando a Terapia Fotodinmica
em Implantodontia
As leses da periimplantite so caracterizadas
por inflamao da gengiva, migrao apical
do epitlio juncional e exposio das roscas
do implante ao ambiente oral, gerando bolsas
periimplantares. Se no tratada propriamente,
pode levar reabsoro ssea e conseqente perda
do implante (HAYEK et al. 2005; MAROTTI et
al. 2008). Ainda no h relato na literatura
de um tratamento efetivo para a periimplantite
(MAROTTI 2008).
O laser de baixa potncia surge como um
coadjuvante objetivando-se acelerar o processo
de reparao, diminuir os sinais da inflamao e
viabilizar a neoformao ssea.
A terapia fotodinmica, por meio da associao
da luz vermelha do laser com o corante azul de
metileno, ir promover a reduo bacteriana,
sendo uma importante ferramenta, aliada a terapia
convencional, no tratamento da periimplantite
(MAROTTI 2008; MAROTTI et al. 2008).
O laser de baixa potncia pode e deve ser
utilizado, dentro dos parmetros adequados,
como auxiliar aos tratamentos convencionais na
rea de Implantodontia, como laser teraputico
(diminuio da dor e do edema, acelerao da
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
reparao tecidual) ou na terapia fotodinmica
para reduo bacteriana no combate as
periimplantites.
A seguir, a apresentao de dois casos clnicos
gentilmente cedidos pela Dra. Juliana Marotti:
CASO 1 Paciente do gnero masculino, 56
anos, apresentou-se na clnica de Implantodontia
do Katharinenhospital, Stuttgart Alemanha,
com periimplantite na regio dos elementos 13,
11, 21 e 23, com perda ssea >5mm, exposio
das roscas dos implantes, inflamao gengival
e supurao (Figura 1). Foi proposto tratamento
por meio da terapia fotodinmica aliada a terapia
convencional. Apos retirada da prtese (Figura
2A) e anestesia, foi aberto retalho (Figura 2B)
para debridamento mecnico com cureta (Figura
3A) e irrigao com soluo de clorexidina. Aps
limpeza da superfcie dos implantes, foi aplicado
o corante azul de metileno (Chimiolux 0,01%)
por 5 minutos e ento realizada a irradiao com o
laser de baixa potncia (660nm, 90J/cm2) em toda
a superfcie do implante. Aps PDT, os implantes
foram irrigados com soro fisiolgico e o retalho foi
fechado. Aps 1 semana, foi possvel observar a
melhora dos sinais clnicos da inflamao, ausncia
de sangramento e supurao. Este caso continua
sob controle.
a b
Figura 68 Aspecto clnico (A) e radiogrfico (B) da
periimplantite nos elementos 13, 11, 21 e 23.
a b
Figura 69 Aspecto oclusal aps retirada da
prtese (A) e abertura de retalho (B).
73
 Lizarelli, R. F. Z.
a b
Figura 70 Debridamento mecnico (A) e aspecto
clnico aps limpeza dos implantes (B).
a b
Figura 71 Irrigao com o corante azul de metileno
em todas as superfcies dos implantes (A) e irradiao
com o laser vermelho de baixa potncia (B).
CASO 2 Paciente do gnero feminino, 32
anos, apresentou-se no LELO-FOUSP (Laboratrio
Especial de Laser em Odontologia) encaminhada
para tentar interromper o processo de perda
ssea decorrente da periimplantite no elemento
14, apresentando deiscncia por vestibular
causando desconforto esttico para a paciente
(Figura 5). Foram realizadas 3 sesses semanais
de PDT (660nm, 90J/cm2, 40mW) com aplicaes
por vestibular e palatinal. Aps 1 ms, pde-se
observar uma melhora considervel dos sinais
clnicos da inflamao, com fechamento quase
completo da deiscncia por vestibular.
a b
Figura 72 a) Periimplantite na regio do elemento 14 e deiscncia
por vestibular. b) Aplicao do corante azul de metileno para PDT.
74
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a b
Figura 73 Terapia fotodinmica transmucosa por vestibular e
palatinal. Aqui, o provisrio j havia sido trocado (2a sesso de PDT).
Figura 74 Aspecto clnico aps 3 sesses de PDT (1
ms), com melhora dos sinais da inflamao e diminuio
considervel da deiscncia por vestibular.
4.2.22 Queilite angular
A queilite angular um processo inflamatrio
localizado no ngulo da boca, uni ou bilateral,
caracterizado por discreto edema, eritema,
descamao, eroso e fissuras. freqente a
ocorrncia de perodos de remisso e exacerbao
espontnea. Geralmente est relacionada a um
ou mais dos seguintes fatores implicados na sua
etiologia: agentes infecciosos (estreptococos,
estafilococos e Candida albicans); doenas
dermatolgicas (dermatite atpica, envolvendo a
face, e dermatite seborreica); deficincia nutricional
(riboflavina, fosfato e ferro), imunodeficincia
(HIV, diabetes mellitus, cncer e transplante),
hipersalivao e fatores mecnicos provocando
a perda da dimenso vertical de ocluso, com
queda do lbio superior sobre o inferior na altura
do ngulo da boca, como ocorre no processo
normal de envelhecimento, no prognatismo, na
ausncia de dentes ou com o uso de prteses mal
adaptadas.
 Lizarelli, R. F. Z.
Alm do exame clnico detalhado para
identificar alterao oclusal e outros sinais de
alterao nutricional ou imunolgica, os exames
bacteriolgico e micolgico da leso podem
auxiliar na elucidao diagnstica e na escolha
do tratamento, apesar dos microorganismos
envolvidos serem saprfitas (PENNINI et al.
2005).
A localizao dessa leso (comissura labial)
facilita a infeco secundria, portanto importante
orientar o paciente quanto a higienizao local
com anti-spticos.
Se a leso no estiver infectada, ser tratada
como o herpes simples labial na fase ulcerada, ou
seja, empregando:
a ponta convencional, com o comprimento de
onda vermelho (660nm);
dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e
10 segundos) a 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
segundos) por ponto;
irradiao de um ponto central e quatro pontos
perifricos, como apresentado na figura 75; e,
Figura 75 Pontos de tratamento.
75
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
aplicao de vaselina slida para evitar o
ressecamento da regio e abertura de uma
soluo de continuidade ou protetor solar se a
leso estiver localizada sobre pele.
Porm, se apresentar infeco, ser tratada
como o herpes simples labial na fase vesicular, da
seguinte forma:
aplicao puntual e direta: ponta convencional,
comprimento de onda infravermelho (780nm),
dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW,
10 segundos) por ponto, aplicar quatro pontos
perifricos (figura 76a); e,
drenagem linftica: irradiao puntual e sobre os
linfonodos submandibulares e cervicais, do lado
referente a localizao da leso, comprimento
de onda infravermelho (780nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 ou
2,8J (70mW, 40 segundos) por ponto (figura
76b).
a b
Figura 76 Na presena de infeco esses
sero os pontos locais (a) e para
drenagem linftica (b - adaptado de NETTER et al. - 1999).
4.2.23 Sinusite
A sinusite maxilar, inflamao aguda ou
crnica do seio maxilar, pode ser ocasionada por
infeces odontognicas, trauma dentrio, leses
odontognicas no inflamatrias, ou por causas
iatrognicas como exodontias, osteotomias
maxilares ou colocaes de implantes. Alm das
causas odontognicas, condies sistmicas
predispem o aparecimento da sinusite, como
infeco viral recente e rinite alrgica (NEVILLE et
al., 2009)
 Lizarelli, R. F. Z.
Nesse tipo de enfermidade, o (encontrada em lojas de produtos para tratamento
acompanhamento mdico essencial, tanto
para confirmar o diagnstico por escrito, quanto
para re-avaliar o paciente ao final do tratamento.
A radiografia postero-anterior oblqua da face
(Projeo de Water), que permite a visualizao
de todos os seios da face, mostra a situao
previamente laserterapia e logo aps o trmino
do tratamento (uma semana), portanto devem ser
realizadas, principalmente para o paciente tornar-
se consciente do tratamento e da evoluo do
quadro.
As irradiaes podem ser feitas diariamente,
durante trs dias, e a re-avaliao ao final de uma
semana O protocolo o seguinte:
desinflamao das mucosas sinusais: ponta
convencional, comprimento de onda vermelho
(660nm) ou infravermelho (780nm), dose em
torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW, 10 segundos)
por ponto, aplicar pontos eqidistantes de
1,0cm sobre os seios da face clulas etmoidais,
seios frontais e seios maxilares (figura 77a); e,
drenagem linftica: irradiao puntual e sobre o
trajeto dos vasos linfticos e sobre os linfonodos
submandibulares e cervicais, bilaterais, comprimento
de onda infravermelho (780nm), ponta convencional,
dose em torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40
segundos) por ponto (figura 77b).
a b
Figura 77 Pontos de irradiao para drenagem local e bilateral (a); e,
sobre linfonodos e vasos linfticos (Adaptado de NETTER et al. 1999).
Como os culos de proteo cobrem a maior
parte dos pontos a serem irradiados (figura 78a)
se pode utilizar uma mscara de relaxamento facial
76
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
esttico) para manter os olhos fechados e protegidos
(figuras 78b e 78c) ou colocar camada tripla de
gaze presa com esparadrapos, por exemplo. Outra
forma, muito eficiente e econmica, utilizar duas
colheres de sobremesa sem os cabos, prendendo
ambas sobre os olhos fechados com o auxlio de
esparadrapos tambm, ou mesmo segura pelos
cabos (figura 78d).
a b c d
Figura 78 Paciente com os culos de proteo (a); paciente sendo
irradiada com a mscara de proteo nos pontos sobre seios da face
(a maxilar; b frontal) e, utilizando uma colher de sopa de metal (d).
4.2.24 Trismo
Tratando-se de Trismo Leve ou Moderado,
a abertura bucal torna-se difcil ou impossvel.
uma situao transitria. Pode ser devido a um
ferimento da face, extrao dental ou mesmo
amigdalectomia. O reflexo no ultrapassa a zona
dos msculos mastigatrios. Tambm pode ser
infeccioso, ou seja, resultante de parotidites,
artrite aguda da(s) ATM(s), estomatite, alveolite.
Algumas vezes, um trismo intenso pode ser
confundido com otite.
O tratamento indicado o relaxamento
muscular, analgesia local e antibioticoterapia, se
houver infeco.
Sendo assim, a laserterapia de baixa
intensidade pode ser utilizada da seguinte forma:
relaxamento muscular: comprimento de onda
vermelho (660nm) deve ser aplicado sobre a
musculatura facial (como mostrado na figura 24,
com dose em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW
por 20 segundos) por ponto;
alvio local da dor: comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) com dose alta
 Lizarelli, R. F. Z.
em torno de 52,5J/cm2 ou 2,1J (70mW por 30
segundos) por ponto, deve ser aplicado sobre a
regio da(s) ATM(s) envolvida(s), como mostrado
na figura 24; e,
drenagem linftica (se houver infeco) nos
linfonodos pr-auricular, mandibular e cervical:
comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm) aplicado sobre os linfonodos envolvidos
no processo, com dose em torno de 157,5J/cm2
ou 6,3J (70mW por 90 segundos) por ponto
(consultar a figura 14). recomendado fazer
a palpao previamente para localizao dos
pontos de aplicao.
Sesses dirias, durante trs ou quatro dias
so recomendadas.
4.2.25 Xerostomia
A xerostomia refere-se sensao subjetiva
de boca seca. frequentemente, mas no sempre,
associada hipofuno da glndula salivar
(NEVILLE et al., 2009). Xerostomia definida
como diminuio na produo de saliva. Acomete,
intensidade e durao variveis, um grande
nmero de pessoas e suas causas podem variar
consideravelmente.
A reduo da secreo salivar leva o paciente
a se queixar de secura na boca. Outros sintomas
tambm podem aparecer: sensao de queimao
bucal, dificuldade em movimentao lingual,
dificuldades para mastigar e engolir. As funes
da fala e do gosto podem ficar prejudicadas, assim
como se observa um aumento na prevalncia de
candidase bucal.
Pode ser causada pela idade avanada,
pela ingesto de certos medicamentos, tais
como: antidepressivos, anti-hipertensivos,
tranquilizantes, anti-histamnicos e aguda diminuindo a agresso da radiao com
anticolinrgicos; por hbitos e vcios como o
alcoolismo e a ingesto de alimentos e bebidas
ricos em cafena; pela sndrome de Sjogren, na qual
77
Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
o prprio organismo reage contra as glndulas
salivares; diabetes; radioterapia da regio de cabea
e pescoo; quimioterapia; problemas psiquitricos
e agenesia congnita de glndulas salivares.
Outras causas podem ser: afeco geral,
nefrite, desidratao, antibioticoterapia, belladona,
radiomucite e parotidite. Com exceo da agenesia
congnita, pode-se tentar reverter o quadro
irradiando com LILT as glandulas salivares para
estimular a produo de saliva.
Sobre a ao da radiao ionizante em
glndulas salivares, sabido que ocorrem dois
tipos de efeitos resultantes e deletrios:
efeito agudo: ocorre imediatamente depois de
iniciada a Radioterapia, tanto devido a ao direta
desta radiao (a radiao passando pela clula
e a lesionando) como ao indireta (formao de
ons principalmente devido a radilise da gua).
observado principalmente 24 horas aps e
at 40 dias, quando se observam diminuies
na funo da glndula salivar. O dano
dependente da dose de radiao empregada,
rea irradiada (volume da glndula atingida)
assim como da energia empregada na terapia
oncolgica. Nesta fase observam-se alteraes
morfolgicas na glndula irradiada que podem
servacolos, diminuio no nmero de acinos,
ruptura das membranas celulares, destruio
nas mitocndrias, apoptose celular e necrose
tecidual; e,
efeito crnico: ocorre o cessamento da destruio
celular (da fase aguda) e formao de tecido de
preenchimento (tecido conjuntivo) na regio
destruda anteriormente.
Para prevenir a ao destrutiva da radiao
ionizante na glndula necessrio agir na fase
limitao do campo de radiao, dose e energia
adequada ou na aplicao deradioprotetores que
no permitam a destruio gerada pelos ons.
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Sendo assim, a laserterapia de baixa intensidade

parece ser muito interessante nessa fase.

O protocolo indicado :

comprimento de onda vermelho (660nm), ponta

convencional, 40mW, 10 segundos por ponto,
resultando em uma dose ou fluncia em torno
de 10,0J/cm2, puntuar internamente (em contato
com mucosa) as regies correspondentes s
glndulas salivares; e,
se houver a suspeita da presena de clulas
tumorais nessas reas, no irradiar, no realizar
a laserterapia de baixa intensidade.

Quando o paciente j estiver manifestando

a fase crnica da enfermidade, doses altar em
torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40 segundos)
a 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos) com
o comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm) devem ser usadas por ponto (figura 79), 3
vezes por semana durante quatro semanas e depois
duas vezes por semana durante quatro semanas.
Aps essas oito sesses, se o paciente estiver
salivando com pelo menos 50% da normalidade,
fazer a manuteno com uma irradiao semanal
por quatro semanas.

A ingesto de gua deve aumentar

diariamente.

Figura 79 Pontos de irradiao sobre as glndulas

salivares (Adaptado de NETTER et al. 1999).

78
 Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

5 Endereos eletrnicos recomendados

www.aalo.com.ar
www.ablo.org.br
www.connectodonto.com.br
www.esola.at
www.ipen.br/mestrados
www.laser.nu
www.laserdentistry.org
www.laserlow.com
www.laserworld.uk.com
www.lelo.fo.usp.br
www.naalt.org
www.walt.nu
www.thorlaser.com

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