FICHE DE RECOLTE DES DONNEES

Sujet : Connaissance des Infections sexuellement transmissibles (IST/VIH ) chez les lves
de cycle terminal des humanits
NB : Le questionnaire restera anonyme
Date denqute : / / 2017 Numro Fiche :
I.CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
1.Date naissance : //. 2. Sexe : M F 3. Commune de rsidence : .
4. Ecole : 5. Classe : . 6. Section .
7. Option
8. Profession de papa/tuteur : Fonctionnaire de lEtat Agent dune socit Commerant
Autre
9. Niveau dtudes du pre /tuteur : Nul Primaire Secondaire Suprieur/Universitaire
10. . Niveau dtudes de la mre : Nul Primaire Secondaire Suprieur/Universitaire
11. Confession Religieuse de la famille : Catholique Musulmane Protestante
Kimbanguiste Rveil Autres prciser.
II.CONNAISSANCE
12. Avez-vous dj entendu parler des IST/VIH ? OUI NON
13. O avez-vous entendu parler ?
Parents Ecole Eglise Mdias AMI(E)
Autres prciser
14. Pensez-vous que linformation reue sur les IST/VIH/SIDA est :
suffisante insuffisante
15. Connaissez-vous dautres IST : Oui Non
Si Oui citez-les svp :......
.

16. Connaissez- vous les moyens de contamination des IST/VIH? Oui Non
Si OUI veillez les citer svp.
...

..
..
17. Existe-t-il des moyens de prvention ou protection contre les IST/VIH. OUI Non
Si OUI veillez les citer svp.
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 .
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18. Existe-t-il des moyens communs de prvention (protection) contre les IST/VIH et la
grossesse. OUI Non
Si OUI veillez les citer svp...

19. Connaissez-vous dautres moyens de protection contre la grossesse ? Oui Non

Si OUI veillez les citer svp :.

..
20. Une personne peut-elle gurir du VIH ? Oui Non
21. Avez-vous dj fait un rapport sexuel ? OUI Non
Si Oui, quel ge avez-vous lors votre premier rapport sexuel ? ge en annes
Avez-vous utilis un moyen de prvention ou protection lors de votre premier rapport
sexuel? Oui Non
Si Oui lequel ?..................................................................................................................

Merci beaucoup pour votre participation