UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTBAL DE HUAMANGA

INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA

ESCUELA pROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUMICA, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

RESUMEN

Durante la anestesia general debe garantizarse la analgesia o abolicin del dolor, para lo cual se emplean los frmacos analgsicos; la proteccin del organismo a
reacciones adversas causadas por el dolor, como la reaccin vagal; para ello, se emplean frmacos anticolinrgicos como la atropina y otros; la prdida de
conciencia mediante frmacos hipnticos o inductores del sueo, que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto grado de amnesia y la
relajacin muscular mediante frmacos relajantes musculares, derivados del curare para producir la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de las
cavidades abiertas por la ciruga y permitir la ventilacin mecnica artificial mediante aparatos respiradores que aseguran la oxigenacin y la administracin de
anestsicos voltiles en la mezcla gaseosa respirada.

No todas las interacciones son peligrosas, y de hecho en anestesiologa la interaccin medicamentosa constituye una herramienta muy til para el clnico, quin
utiliza la combinacin de frmacos para mejorar la eficacia de la tcnica o del tratamiento, disminuir los efectos secundarios de frmacos aislados o revertir sus
efectos.

Por otra parte, cada vez es ms frecuente que los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas se hallen en tratamiento crnico con uno o varios
medicamentos que no tienen relacin con la patologa que ocasiona la ciruga. En un estudio reciente se estima en un 50% la proporcin de pacientes quirrgicos
que se hallan en esta situacin. Los factores determinantes de la misma son los avances en los procedimientos quirrgicos y anestsicos, que los hacen disponibles
a pacientes con patologas cada vez ms complejas y el envejecimiento de la poblacin que favorecen la existencia de pacientes polimedicados crnicos.

ABSTRACT

During general anesthesia analgesia or abolition of pain should be guaranteed, for which analgesic drugs are used; Protection of the body from adverse reactions
caused by pain, such as vagal reaction; For this purpose, anticholinergic drugs such as atropine and others are used; Loss of consciousness through hypnotic or
sleep-inducing drugs that sleep the patient, avoid distress and usually produce some degree of amnesia and muscle relaxation through muscle relaxant drugs,
derived from curare to produce patient immobility, reduce the resistance of The cavities opened by surgery and allow artificial mechanical ventilation by
respirators that ensure the oxygenation and administration of volatile anesthetics in the gaseous breathing mixture.Not all interactions are dangerous, and in fact
in anesthesiology drug interaction is a very useful tool for the clinician, who uses the combination of drugs to improve the effectiveness of the technique or
treatment, decrease the side effects of isolated drugs or reverse their efects.
On the other hand, it is increasingly common for patients undergoing surgery to undergo chronic treatment with one or more drugs that are not related to the
pathology that causes surgery. In a recent study, the proportion of surgical patients in this situation is estimated at 50%. The determining factors are the advances
in surgical and anesthetic procedures, which make them available to patients with increasingly complex pathologies and the aging of the population that favor the
existence of chronic polypedic patients.

Palabra clave:, Anestesia, analgesia, relajantes, Induccin, anestsico, Reversin, sinergias, perioperatorio.

INTRODUCCIN Se produce mediante la administracin de frmacos hipnticos por va

La prctica de la Anestesia clnica, hoy en da, implica proteger al paciente de
la agresin que supone el acto anestsico quirrgico. Esta proteccin se
consigue mediante la administracin de frmacos anestsicos, y se conoce
como estado anestsico.
El estado anestsico ha sido definido como una combinacin de efectos
farmacolgicos que se obtienen tras la activacin de diversos sistemas de
receptores en el organismo. Los efectos farmacolgicos componentes de este
estado son: hipnosis, analgesia, inmovilidad, bloqueo neurovegetativo y
amnesia.
Esta combinacin de efectos farmacolgicos slo puede conseguirse, por
ahora, mediante la administracin concomitante de diversos frmacos. El
estado anestsico es dinmico, pues la intensidad de cada estmulo puede
variar dependiendo del paciente, de la intervencin e incluso de cada
momento concreto dentro de la intervencin quirrgica.
En definitiva todo ello contribuye a administrar los frmacos anestsicos de
forma racional para que el paciente alcance el estado anestsico con la
intensidad necesaria, en el momento preciso y exclusivamente durante el
tiempo que lo requiera.
Suelen diferenciarse dos tipos de anestesia: general y locoregional. La
anestesia general puede ser inhalada o intravenosa. La anestesia
locorregional puede ser epidural (bloqueo de las raices raqudeas en el
espacio epidural), intradural (bloqueo en el espacio intradural), bloqueos
nerviosos (plexos, nervios propiamente dichos) y anestesia local por
infiltracin.
Se denomina anestesia general a un proceso reversible de prdida de
consciencia, ausencia de respuestas al estmulo quirrgico, analgesia
profunda y proteccin neurovegetativa con o sin relajacin muscular.
intravenosa (Anestesia total intravenosa), inhalatoria (Anestesia total
inhalada) o por ambas a la vez (balanceada). Actualmente se realiza
combinacin de varias tcnicas, en lo que se llama anestesia multimodal.
Durante la anestesia general debe garantizarse la analgesia o abolicin del
dolor, para lo cual se emplean los frmacos analgsicos; la proteccin del
organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como la reaccin
vagal; para ello, se emplean frmacos anticolinrgicos como la atropina y
otros; la prdida de conciencia mediante frmacos hipnticos o inductores del
sueo, que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto
grado de amnesia y la relajacin muscular mediante frmacos relajantes
musculares, derivados del curare para producir la inmovilidad del paciente,
reducir la resistencia de las cavidades abiertas por la ciruga y permitir la
ventilacin mecnica artificial mediante aparatos respiradores que aseguran
la oxigenacin y la administracin de anestsicos voltiles en la mezcla
gaseosa respirada. El acto anestsico consta de cuatro etapas:
Premedicacin (administracin de ansiolticos, analgsicos centrales,
neurolpticos, anticolinrgicos).
Induccin (administracin de hipnticos y relajantes musculares).
Mantenimiento (analgsicos centrales, gases, hipnticos, relajantes
musculares).
Reversin (supresin del efecto de los frmacos utilizados en el acto
anestsico y administracin de antagonistas si procede).
INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN
ANESTESIA
1. MEDICAMENTOS USADOS EN ANESTESIA GENERAL

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Con el fin de alcanzar las distintas etapas que garanticen la anestesia general
se utilizan distintos frmacos, como se ha comentado previamente.

Analgesia o abolicin del dolor. Para ello se emplean frmacos analgsicos,

mrficos u opiceos. 2. IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES EN ANESTESIA

Prdida de conciencia mediante frmacos hipnticos o inductores del
sueo, que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto
grado de amnesia.
Relajacin muscular mediante frmacos relajantes musculares, derivados
del curare para producir la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de
las cavidades abiertas por la ciruga y permitir la ventilacin mecnica artificial
mediante aparatos respiradores que aseguran la oxigenacin y la
administracin de anestsicos voltiles en la mezcla gaseosa respirada.
Proteccin del organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como
la reaccin vagal; para ello, se emplean frmacos anticolinrgicos como la
atropina y otros.
Agentes reversores del bloqueo neuromuscular: anticolinrgicos
(neostigmina, edrofonio) + antimuscarnico (atropina) para revertir
succinilcolina, atracurio, cisatracurio y mivacurio y sugammadex (gamma
ciclodextrina modificada) que forma complejos con rocuronio y vecuronio.
En la tabla 1 se muestran los principales medicamentos usados en anestesia.
Tabla 1.
Medicamentos usados en anestesia
Sin duda una de las especialidades mdicas ms afectada por las interacciones
medicamentosas es la Anestesiologa. El acto anestsico representa una
incursin constante de la farmacologa, en la farmacocintica y
farmacodinmica humanas, por lo que en los ltimos aos se est realizando
un esfuerzo de profundizacin en este campo an en desarrollo, por las
repercusiones que puede tener en la prctica anestsica.
No todas las interacciones son peligrosas, y de hecho en anestesiologa la
interaccin medicamentosa constituye una herramienta muy til para el
clnico, quin utiliza la combinacin de frmacos para mejorar la eficacia de la
tcnica o del tratamiento, disminuir los efectos secundarios de frmacos
aislados o revertir sus efectos.
La interaccin que existe entre hipnticos inhalatorios e intravenosos y
opiceos es uno de los ejemplos ms claros de sinergia. La administracin
conjunta de frmacos de ambas familias favorece que se alcance los objetivos
de hipnosis (sedacin, inconsciencia) con mayor rapidez y menores
concentraciones de cada uno de los frmacos. Tambin es posible emplear
menores concentraciones de ambos frmacos para conseguir bloquear la
respuesta a los estmulos agresivos que necesariamente se deben aplicar al
paciente (laringoscopia, intubacin, incisin cutnea, agresin visceral).
Otras sinergias se han comprobado entre benzodiacepinas y otros hipnticos,
entre benzodiacepinas, propofol y alfentanilo (interaccin triple).

Anestsicos Reversores del Pero en otros casos son peligrosas, pueden afectar a la seguridad del paciente
generales Analgsicos opioides bloqueo y deben ser previstas. Esta anticipacin no siempre es posible por la gran
neuromuscular cantidad de factores implicados en el proceso anestsico, las caractersticas
de los medicamentos, su tiempo de exposicin, estado clinico del paciente,
Hidrocarburos Fentanilo, morfina, meperidina Sugammadex edad, situacin hemodinmica, nivel de induccin enzimtica y otros.
halogenados
Por otra parte, cada vez es ms frecuente que los pacientes sometidos a
Desflurano, intervenciones quirrgicas se hallen en tratamiento crnico con uno o varios
Isoflurano, Relajantes musculares Otros medicamentos que no tienen relacin con la patologa que ocasiona la
sevoflurano ciruga1,2,3,4. En un estudio reciente se estima en un 50% la proporcin de
pacientes quirrgicos que se hallan en esta situacin2. Los factores
Barbitricos solos Bloqueantes no determinantes de la misma son los avances en los procedimientos quirrgicos
Benzodiazepinas y anestsicos, que los hacen disponibles a pacientes con patologas cada vez
despolarizantes
diazepam, ms complejas y el envejecimiento de la poblacin que favorecen la existencia
midazolam de pacientes polimedicados crnicos2, 5, 6,7.
Tiopental sdico Atracurio, cisatracurio,
rocuronio, vecuronio
Anestsicos Bloqueantes despolarizantes A todo ello hay que unir la necesidad de administrar entre seis y diez
opioides frmacos diferentes para conseguir los efectos deseados desde el punto de
vista anestsico, que provocan modificaciones importantes en las funciones
Alfentanilo, succinilcolina cardiovascular, respiratoria y neuromuscular
fentanilo,
remifentanil A pesar de los avances, las complicaciones en el perodo perioperatorio son
o frecuentes, especialmente las cardiovasculares 4,7,8,9. En este mbito, los
frmacos no relacionados con la ciruga se consideran un factor de riesgo. El
Otros anestsicos Anticolinrgicos
nico estudio que cuantifica este aspecto es el realizado por Kennedy y col
generales
que apunta que dicha medicacin incrementa en un 2,7% el riesgo relativo de
desarrollar complicaciones y que la retirada brusca de algunos frmacos
Etomidato, puede incrementar la tasa de complicaciones de forma proporcional al tiempo
ketamina, xido Atropina
sin tomar medicacin2.
nitroso,
propofol

Idea Clave
Idea Clave
El correcto manejo de la medicacin crnica no relacionada con la
El estudio preanestsico tiene por objeto el conocimiento del paciente, su
ciruga adquiere un papel relevante, por lo que es fundamental poder
patologa y tratamiento previo, la evaluacin del riesgo anestsico y la
anticiparse a las consecuencias de no suprimir determinados
eleccin de la medicacin ms adecuada
2 frmacos. Sin embargo, es un aspecto complejo y poco estudiado lo
cual dificulta la toma de decisiones. Para algunos frmacos existen
recomendaciones mientras que para otros la bibliografa ofrece
informacin limitada o controvertida.
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La continuidad y manejo adecuado del tratamiento farmacolgico crnico es
una responsabilidad que debe ser compartida por todo el equipo
multidisciplinar responsable del paciente: cirujano, anestesistas, enfermeros y
farmacuticos.
El farmacutico hospitalario puede contribuir a garantizar la continuidad del
tratamiento farmacolgico, previniendo posibles complicaciones, evitando
interrupciones innecesarias del tratamiento y facilitando informacin.
3. PRINCIPALES INTERACCIONES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN
ANESTESIA
Durante el periodo perioperatorio los pacientes se hallan expuestos a nuevas
medicaciones durante un tiempo corto, pero intenso10,11. Estos frmacos
presentan un elevado potencial de interacciones farmacolgicas,
especialmente los bloqueantes neuromusculares y algunas de ellas pueden
tener consecuencias clnicamente relevantes por lo que es importante
anticiparse a las mismas siempre que sea posible.
Los mecanismos por los que se producen las interacciones pueden ser de
diversos tipos:
Por incompatibilidad fisicoqumica o farmacutica:
Barbitricos y bloqueantes musculares no despolarizantes: precipitan por
tener pH diferentes.
Bicarbonato y adrenalina en la misma va precipitan (RCP).
Protamina y heparina forman una sal sin actividad.
Relacionados con la farmacocintica de las sustancias:
Absorcin:
- La adrenalina reduce la absorcin de los anestsicos locales.
- El N O aumenta la captacin de halotano (efecto del segundo gas).
Distribucin: relevante para frmacos con elevada unin a proteinas
plasmticas (pentotal 85%, propofol 90%, diazepam 98%).
- Los contrastes radiolgicos desplazan a los barbitricos de las protenas.
- Los anestsicos inhalatorios disminuyen el gasto cardaco
consecuentemente la distribucin de los frmacos a los tejidos.
- Los antidepresivos inhiben el transporte activo celular y potencian la accin
de la noradrenalina.
Metabolismo: son las ms importantes ya que todos los frmacos sufren
biotransformacin. La mayora estn mediadas por el citocromo P450 y
pueden ser por induccin o inhibicin enzimtica.
Los principales inductores enzimticos son los barbitricos, la fenitona y la
rifampicina. Como consideraciones previas a la administracin de farmacos
anestsicos, la induccin enzimtica puede estar implicada en la resistencia al
pancuronio y vecuronio observada en pacientes tratados con fenitoina.
La induccin del metabolismo heptico de anestsicos inhalatorios puede
aumentar su toxicidad por la formacin de compuestos organoclorados y
tetracloruro de carbono.
Otros agentes como los IMAO inhiben el metabolismo, prolongan e
intensifican los efectos de los agentes depresores centrales como los
anestsicos generales, sedantes, analgsicos potentes, agentes
anticolinrgicos y antidepresivos. La eritromicina inhibe el aclaramiento del
alfentanilo. La neostigmina inhibe las colinesterasa plasmticas aumentando
el efecto de los relajantes musculares despolarizantes.
Eliminacin:
- En ventilacin espontnea los opiceos disminuyen la eliminacin de los
gases anestsicos al disminuir la ventilacin.
- El bicarbonato aumenta la eliminacin renal de los barbitricos.
Desplazamiento:
- La administracin de ciertos medicamentos despus del tratamiento con
sugammadex, podra producir un desplazamiento del rocuronio o el vecuronio
del complejo de sugammadex y en consecuencia, podra observarse una
reaparicin del bloqueo. En esta situacin, se debe administrar al paciente
ventilacin mecnica. Se debe suspender la administracin del medicamento
que causa el desplazamiento si se administra por perfusin. En situaciones en
las que puedan anticiparse interacciones potenciales por desplazamiento por
la administracin parenteral de otro medicamento en un periodo de 6 horas
tras la administracin de sugammadex, se debe monitorizar cuidadosamente
a los pacientes para detectar los signos de reaparicin de bloqueo
neuromuscular (aproximadamente hasta 15 minutos). Actualmente slo se
esperan interacciones por desplazamiento con unos pocos medicamentos,
como toremifeno y cido fusdico.
Relacionados con la farmacodinmia: las interacciones a nivel de receptor
son debida- mente conocidas y utilizadas deliberadamente.
- Naloxona/ mrficos y flumazenil/ benzodiacepinas son las ms conocidas.
- Sinergias funcionales. En anestesiologa las interacciones de mayor inters
clnico se relacionan con las llamadas sinergias funcionales y son de uso
habitual en anestesia. Pueden ser:
Aditivas: usualmente ocurren cuando dos medicamentos actan sobre el
mismo receptor o el mismo mecanismo de accin, es el caso de los
anestsicos voltiles y benzodiacepinas.
De sinergia: se produce cuando dos medicamentos tienen diferentes
y mecanismos de accin diferentes receptores. Pasa con los anestsicos,
opiaceos y benzodiacepinas.
Antagnicas: son utilizadas frecuentemente para revertir bloqueadores
neuromusculares, opiaceos o benzodiacepinas. Por ejemplo, la reversin de la
relajacin por la neostigmina, sugammadex y rocuronio, naloxona que
antagoniza a los opiceos, flumazenil y midazolam.
En la tabla 2 se muestran las principales interacciones de los frmacos
utilizados en anestesia 12
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Tabla 2. El manejo adecuado de la medicacin perioperatoria requiere actuar en tres

momentos:
Interacciones de los principales frmacos empleados en
anestesia Durante el periodo prequirrgico en la consulta de preanestesia, debe
Grupo Frmaco/s Posible accin preguntarse al paciente, en la consulta de preanestesia, por su medicacin
farmacolgico crnica, incluidas plantas medicinales, y documentarlo adecuadamente en la
historia clnica. Es conveniente haberle informado previamente que el da de
Antihipertensivos (IECA), Hipotensin tras induccin,
la consulta traiga los envases, para poder identificar correctamente los
Anestsicos Beta-bloqueantes, Efecto inotrpico negativo,
medicamentos y/o plantas medicinales, ya que muchos pacientes no
inhalatorios Antagonistas del calcio, BloqueoA-V, recuerdan bien los nombres. Es necesario establecer decisiones con respecto
Catecolaminas Arritmias a esa medicacin. Es el momento de documentar el riesgo de interacciones
entre los frmacos que recibe el paciente y los anestsicos y valorar la
relacin beneficio/riesgo de la continuacin o interrupcin del trata- miento
Anestsicos Alcohol, hipnticos,
crnico del paciente. Sera bueno incorporar programas informticos para
opioides antidepresivos tricclicos, Depresin sistema nervioso
detectar interacciones potenciales a travs de los servicios de farmacia
Alfentanilo Fentanilo neurolpticos. hospitalaria.
Meperidina
Eritromicina, La mayora de los medicamentos deben ser continuados durante el periodo
Carbamazepina, Aumenta efecto fentanilo perioperatorio, tomando la ltima dosis hasta 2 horas antes del proceso
quirrgico, pues esto no supone ningn riesgo de aspiracin del contenido
estomacal, a no ser que el paciente tenga factores de riesgo adicionales para
Barbitricos,clorpromazina Disminuye efecto fentanilo
que dicha aspiracin se produzca (por ejemplo, en el embarazo, obesidad,
diabetes, hernia de hiato, reflujo gastroesofgico, obstruccin intestinal,
Difenilhidantona, Disminuye efecto situaciones de emergencia, alimentacin por sonda enteral)13, y retomando
analgsico, Aumento su administracin durante la recuperacin de la ciruga. No obstante, existen
convulsiones, Hiperterrmia,
situaciones en las que es necesario ajustar la dosis en funcin de la vida media
del medicamento, suspender el tratamiento, sustituirlo por otra alternativa o
Coma
administrarlo por otra va. Un programa adecuado de equivalentes tera-
IMAO puticos permitir sustituir algunos frmacos crnicos por otros igual de
Benzodiazepinas Alcohol, analgsicos opioides, eficaces y seguros, pero incluidos en la gua farmacoteraputica concreta del
Diazepam neurolpticos, antidepresivos Depresin SNC hospital14.
Midazolam
Durante el periodo quirrgico en el ingreso: Es preciso monitorizar al
Betabloqueantes, omeprazol, Aumento efecto diazepam
paciente o las concentraciones plasmticas del frmaco o alternativa, si
fluoxetina
procede. La posible aparicin de efectos adversos y manejar apropiadamente
el dolor y administrar los medicamentos adyuvantes al proceso quirrgico.
Cimetidina, diltiazem, Aumento efecto midazolam
eritromicina, ranitidina Durante el periodo anterior al alta: Se debe revisar el tratamiento en el
momento del alta para asegurarse de la suspensin de medicamentos
especficos del ingreso por la ciruga (anticoagulantes, analgsicos,
Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos, Sndrome anticolinrgico
adyuvantes, etc) para evitar polifarmacia innecesaria y mantener
(atropina) neurolpticos, (delirio, adecuadamente la medicacin prescrita de uso crnico.
antihistamnicos visin borrosa, retencin
urinaria) 4.1. Interacciones medicamentosas entre anestsicos y medicacin crnica
Relajantes Aminoglicsidos, furosemida,
A continuacin, se presentan unas recomendaciones de ciertos tratamientos
neuromusculares procainamida, litio,
en torno al uso de medicamentos y sus interacciones durante el acto
anticolinesterasas, Aumento efecto relajante anestsico y el postoperatorio inmediato con el propsito de unificar criterios
Despolarizantes neostigmina, orga- en la prctica clnica, reducir la variabilidad y mejorar la atencin clnica al
nofosforados. paciente.
(succinilcolina)
Aminoglicsidos, anfotericina
4.1.1. Antihipertensivos
B, clindami- cina, polimixina,
La hipertensin es una enfermedad que afecta a un gran nmero de
tetraciclinas, ciclosporina, Aumento efecto relajante poblacin en todo el mundo, siendo endmica en el mundo occidental.
quinidina, furosemida, litio Alrededor del 29% de los pacientes que se someten a ciruga no cardaca
tienen antecedentes de hipertensin arterial.
No despolarizantes anticolinesterasas Disminucin efecto
relajante
Muchas sustancias utilizadas durante la anestesia pueden producir
hipotensin arterial por diversos mecanismos, por lo que la interaccin con
agentes antihipertensivos es frecuente.
Sugammadex Toremifeno, cido fusdico. Aumento efecto relajante
No existe ninguna prueba que permita verificar preoperatoriamente si el
paciente con tratamiento hipotensor puede enfrentarse sin riesgo al acto
anestsico, lo ms til es conocer el tratamiento y realizar una exploracin
clnica completa para preveer posibles interacciones medicamentosas.

4. MANEJO DE LA MEDICACIN PERIOPERATORIA Betabloqueantes: Debido a su utilizacin en el tratamiento de la

hipertensin arterial y la insufi- ciencia coronaria, son frmacos a tener en

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cuenta cuando se utilizan con otros en el transcurso de un acto anestsico. En
general, los betabloqueantes pueden potenciar los efectos cardiodepresores
de los anestsicos halogenados y el bloqueo neuromuscular de la
succinilcolina. La interrupcin brusca de betabloqueantes puede conducir a
un sndrome agudo de retirada que cursa con hipertensin, arritmias malignas
o isquemia miocrdica grave de rebote14. Por tanto los betabloqueantes,
deben mantenerse hasta el da de la ciruga, para evitar un efecto rebote de la
frecuencia cardiaca y presin arterial.
Antagonsitas del Calcio: El verapamilo, diltiazem o nifedipino aumentan los
efectos depresores de los anestsicos y los betabloqueantes, aunque por sus
efectos pudiera esperarse la aparicin de complicaciones en la anestesia, no
se han encontrado evidencias, asi que se recomienda continuar con los
antagonistas del calcio en pacientes con funcin cardiaca normal, mientras
que se debe tener precaucin en pacientes con fraccin de eyeccin
ventricular izquierda <40%15.
IECA y ARA II: Han demostrado intensificar los efectos hipotensores de la
anestesia, los estudios que hay al respecto son dispares en cuanto a
suspenderlos o no antes de la ciruga. Algunos autores argumentan que la
hipotensin estara relacionada con una depleccin de los fluidos y el sodio y
la solucin sera corregir el volumen intravascular y no suspender los
frmacos antes de la ciruga. Otros concluyen que lo mejor es suspenderlos el
dia de antes. Una postura prudente sera suspenderlos al menos un intervalo
posolgico antes de la intervencin, es decir, si se administran cada 8 h,
suspenderlo al menos 8 h antes y si se administra cada 24 horas, suspenderlo
al menos 24 h antes15.
Diurticos: Los diurticos no deben ser administrados el da de la ciruga
porque interaccionan con los agentes anestsicos, producindose
hipovolemia e hipokalemia, adems, supone un riesgo de hipotensin y
taquicardia14,16
Caso Clnico
Interaccin entre un aRa II y diurticos con la anestesia
Varn de 77 aos, de 70 Kg de peso y 160 cm de altura, que va a
someterse a una hemicolectoma derecha por un cncer de colon. Como
antecedentes destaca que es hipertenso en tratamiento con un ARA II
(irbesartan 75 mg/d) y ameride (10 mg/d), y dislipmico en tratamiento
con simvastatina 20 mg/d. Haba sido intervenido hace aos de una
hernia inguinal con anestesia raqudea, sin incidencias.
La maana de la intervencin tiene TA de 185/98 mmHg, por lo que la
enfermera de planta le administra su medicacin antihipertensiva (1
comp de irbesartn).
Se premedita con bromazepam 1,5mg, 30 minutos antes de la
induccin anestsica.
En quirfano se objetiva TA 130/75 mmHg, FC 80 lpm. Se procede a
induccin anestsica convencional con midazolam 2 mg IV, fentanilo 100
microgr IV, propofol a 2 mg/Kg y rocuronio a 0,6 mg IV. Se intuba sin
problemas. La TA tras la intubacin es de 70/40 mmHg, con FC de 90
lpm. Se administra SF 200 cc rpido y se vuelve a tomar la TA que es
de 47/30 mmHg conFC de 93 lpm, por lo que se administran
200mcrgr de fenilefrina. A los 3 minutos TA 72/38 mmHg. Se administra
1mg de terlipresina subiendo al TA a 100/56 mmHg, requiriendo 2 bolos
ms posteriormente, permaneciendo estable durante el resto de la
intervencin, sin ms incidencias.
Discusin
- En los pacientes que reciben ARAII se ha visto un aumento de los episodios
de hipotensin perioperatorios, especialmente en aquellos que reciben
diurticos. La mayora de los episodios de hipotensin son breves y
fcilmente tratados con simpaticomimticos salvo en algunos casos donde
son inefectivos.
- La terlipresina (un anlogo sinttico de la vasopresina) puede ser efectiva en
tratar episodios de hipotensin refractarios a volumen y
simpaticomimticos. Otra alternativa eficaz a la terlipresina es la
noradrenalina.
- Por todo ello, son cada vez ms los autores que recomiendan la suspensin
preoperatoria de ARA II. Del mismo modo, parece lgico suspender los
diurticos el da de la ciruga.
4.1.2. Anticoagulantes orales, AINE y aspirina
La ciruga se asocia con factores que pueden producir fenmenos
tromboemblicos como son la inmovilidad y la hipercoagulabilidad sangunea
que acompaan el estrs quirrgico17,18.
La administracin crnica de anticoagulantes orales (warfarina,
acenocumarol) y frmacos que inhiben la agregacin plaquetaria (aspirina,
clopidogrel, y AINE) pueden incrementar el riesgo de sangrado durante la
ciruga mientras que la suspensin puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo.
En la mayora de los pacientes sometidos a procedimientos dentales,
inyecciones de articulaciones o tejidos blandos, artrocentesis, ciruga de
cataratas, endoscopias o colonoscopias con o sin biopsias no es necesario
suspender el tratamiento anticoagulante. Para otras cirugas y procedimientos
invasivos se debe valorar sustituirlos por heparina intravenosa o heparinas de
bajo peso molecular dependiendo del riesgo de tromboembolismo del
paciente mientras no est anticoagulado y el riesgo de sangrado segn el tipo
de ciruga19, 20, 21, 22.
En el caso de AINE continuar con su administracin puede producir dao
renal, adems de incrementar el riesgo de hemorragias14.
La aspirina y otros antiagregantes se deben suprimir antes de algunas
intervenciones quirrgicas para evitar complicaciones hemorrgicas.
Se ha observado en experimentos in vitro una interaccin farmacodinmica
(prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina activada [aPTT] y del
tiempo de protrombina [PT]) del sugammadex con antagonistas de la
vitamina K, heparina no fraccionada, heparinoides de bajo peso molecular,
rivaroxaban y dabigatran.
En pacientes que reciben anticoagulacin profilctica postoperatoria habitual,
esta interaccin farmacodinmica no es clnicamente relevante. Se debe
actuar con precaucin cuando se considere la utilizacin de sugammadex en
pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para una enfermedad
preexistente o concomitante.
No puede descartarse un incremento del riesgo de hemorragias en pacientes
con deficiencias hereditarias de factores de la coagulacin dependientes de la
vitamina K, con coagulopatas preexistentes, tratados con derivados
cumarnicos y con un factor INR por encima de 3,5, que utilicen
anticoagulantes y que reciban una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. Si
existe necesidad mdica de administrar sugammadex a estos pacientes, el
anestesilogo decidir si los beneficios superan el posible riesgo de
complicaciones hemorrgicas, teniendo en consideracin los antecedentes de
episodios hemorrgicos de los pacientes y el tipo de ciruga programada. Se
recomienda controlar la hemostasia y los parmetros de coagulacin si se
administra sugammadex a estos pacientes.
4.1.3. Antiarrtmicos
La amiodarona junto con la anestesia puede tener efectos inotrpicos
negativos, vasodilatacin perifrica y efectos cronotrpicos negativos
relacionados con la dosis. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la
amiodarona es segura durante intervenciones quirrgicas. Adems su larga
5
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vida media (58 das), hace inviable su suspensin para eliminarla del
organismo antes de la ciruga. Por lo tanto, la amiodarona puede ser
continuada en la mayora de los procedimientos quirrgicos, especialmente
cuando est prescrita para el tratamiento de arritmias graves15.
La quinidina aumenta el bloqueo de los relajantes neuromusculares no
despolarizantes y de la succinilcolina. Est indicada la supresin 48 h antes de
la ciruga y si no es posible, ajustar la dosis de relajantes.
4.1.4. Frmacos del sistema nervioso
Todos los anestsicos generales tienen efecto depresor sobre el sistema
nervioso central, as pues la administracin previa de sustancias que tengan
efectos similares tendr efectos aditivos. Por ejemplo la concentracin
alveolar mnima de los anestsicos inhalatorios se reduce hasta el 35% en
presencia de frmacos como las benzodiazepinas.
La estimulacin del sistema nervioso simptiso (SNS) sobreviene por la
liberacin endgena de catecolaminas, por administracin exogna de las
mismas o por administracin exgena de drogas simpaticomimticas.
Prcticamente todos los anestsicos afectan al sistema simptico. El que tiene
mayor capacidad de sensibilizar al miocardio a los efectos arritmgenos es el
halotano seguido de enflurano e isoflurano. La asociacin de halotano con
adrenalina provoca aparicin de arritmias en un 3-7% de los casos, mientras
que con enflurano la incidencia baja al 1%, y mucho menos con isoflurano.
Cada vez es ms frecuente el uso de frmacos para patologas del sistema
nervioso central en la poblacin, situndose junto con las enfermedades
cardiovasculares en la cabeza de las causas mdicas de discapacidad.
Un estudio realizado en EEUU concluy que un 43% de los pacientes
programados para ciruga mayores de 21 aos tomaba una o ms de estas
medicaciones psiquitricas. De stos, un 35% tomaba antidepresivos, un 34%
benzodiazepinas y un 10% una combinacin de ambos. Un 11% tomaba
antipsicticos, litio o frmacos sin receta como melatonina.
Neurolpticos: Los ms caractersticos son: haloperidol, droperidol y
clorpromazina. Se emplean en anestesia en la premedicacin, como
antiemticos y en el tratamiento de la agitacin en reanimacin.
Potencian la depresin del sistema nervioso producida por los hipnticos,
ansiolticos, opioides y anestsicos inhalatorios.
Las fenotiazinas aumentan la intensidad de la analgesia de los mrficos asi
como sus efectos depresores respiratorios.
Muchos frmacos antipsicticos aumentan el tiempo de sueo inducido por
los barbitricos y sedantes, habindose demostrado un descenso de los
requerimientos de pentotal hasta un 60% en pacientes que reciban
previamente clorpromazina. En este caso deben dosificarse con precaucin
los frmacos anestsicos.
La clorpromazina tiene efectos anticolinrgicos del mismo grado que los
antiparkinsionanos o los frmacos utilizados en la premedicacin anestsica.
Hay que tenerlo en cuenta porque si se suman sus efectos, puede dar lugar a
nivel perifrco a ileo paraltico, glaucoma y retencin urinaria y a nivel central
a confusion, delirio, agitacin y fiebre.
Las interacciones ms importantes de los antipsicticos con los anestsicos
inhalatorios son los episodios de hipotension, que aparecen en situaciones de
hipovolemia, por lo que la correcin debe ser con aumento de la volemia e
incluso, la utilizacin de frmacos alfa-adrenrgicos como fenilefrina o
norepinefrina.
Antidepresivos: Son frmacos que pueden dar lugar a numerosas
interacciones, algunas comunes a cada grupo farmacologico y otras ms
selectivas de determinados compuestos.
Los IMAO son sustancias que pueden provocar importantes interacciones,
destacando las crisis hipertensivas si se administran con otras sustancias que
aumentan el tono noradrenrgico. Tradicionalmente, los IMAO se suspendan
dos semanas antes de la ciruga como conse- cuencia de la interaccin con
6
algunos frmacos anestsicos, producindose una reaccin excitatoria, debida
a un incremento de la actividad central serotoninrgica y por otro lado, una
reaccin depresiva, causada por un aumento en los niveles de opioides como
resultado de la inhibicin de las enzimas hepticas. Estos efectos son
producidos cuando se utilizan meperidina, dextrometorfano y epinefrina o
norepinefrina, con lo que estos frmacos deben evitarse en pacientes que
toman IMAO. Estos efectos, por el contrario no ocurren con morfina, fentanilo
o fenilefrina, por lo que en este caso no hace falta suspender los IMAO15.
Caso Clnico
Interaccin entre IMao y anestsicos
Varn de 57 aos, 70 Kg de peso y 1,70 m de altura, con
antecedentes de sndromedepresivo en tratamiento con moclobemida
desde hace 1 ao.
Se programa para reseccin de neoplasia de recto. No se suspende su
medicacin antidepresiva previamente a la intervencin. El da de la
ciruga se premedica con midazolam 7,5mg VO 1 hora antes de ir a
quirfano.
En quirfano se coloca catter epidural a nivel T10, hacindose dosis
test con 3 cc de bupivacana al 0,5% sin adrenalina. A continuacin se
induce anestesia general con 150 mcg de fentanilo IV, propofol 150
mg IV y rocuronio 70 mg IV, intubndose sin problemas.
Antes de iniciar la ciruga se administran 8 cc de bupivacana al 0,5 %
SA por catter epidural. A los 15 minutos presenta TA 60/30 mmHg y FC
60 lpm, por lo que se administra un bolo de 500 cc de ringer lactato y
efedrina 10 mg IV. Tras esto la TA sube a 220/120 mmHg, por lo que se
administran varios bolos de NTG IV, con lo que se controla finalmente la
TA, pudindose intervenir sin ms incidencias.
Discusin
- La moclobemida es un antidepresivo del tipo IMAO. Estos frmacos actan
impidiendo la desaminacin de monoaminas endgenas y exgenas,
aumentando los niveles de neurotransmisores, fundamento del efecto
antidepresivo, y as la cantidad de noradrenalina disponible para ser liberada.
- No es preciso suspender estos frmacos antes de la ciruga, pero s tener en
cuenta que la meperidina est totalmente contraindicada en los pacientes
que toman IMAO, porque pueden desencadenar una reaccin de excitacin,
al parecer debido a actividad serotoninrgica.
- Otros opiceos y sustancias depresoras del sistema nervioso central podran
ser potenciados por los IMAO.
- Los simpaticomimticos indirectos como la efedrina y metaraminol estn
contraindicados. Si se requieren vasopresores deben emplearse los de accin
directa como la fenilefrina y metoxamina.
- En el caso presentado la hipotensin que presenta el paciente se debe al
bloqueo simptico producido por la epidural. El empleo de efedrina
(estimulante adrenrgico indirecto) desencadena una reaccin hipertensiva.
Debera haberse utilizado para el tratamiento de la hipotensin, otro
vasopresor directo.
Los antidepresivos tricclicos tienen interacciones con otros medicamentos
por sus efectos anticolinrgicos o sedantes que se potencian con otras
sustancias depresoras del sistema nervioso central, como hipnticos o
anestsicos voltiles.
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Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina dado su
mecanismo de accin selectivo, tienen menos posibilidades de presentar
interacciones con otros medicamentos. Sin embargo tienen una potente
accin inhibitoria sobre el citocromo P450 y especialmente con la isoforma
que metaboliza las benzodiazepinas, fenotiazinas, haloperidol y codena, por
lo que hay que tener especial cuidado con su dosificacin. El ms empleado es
la fluoxetina.
Caso Clnico
Interaccin entre Inhibidores selectivo de la recaptacin de serotonina y
anestsicos
Mujer de 39 aos en tratamiento con sertralina 100 mg al da, tras
administrarle fentanilo 25 mcg, presenta sntomas de sndrome
serotoninrgico (agitacin, diarrea, fiebre, hiperreflexia, diaforesis,
incoordinacin, mioclonus, temblores).
Discusin
- El fentanilo tiene efecto inhibidor de la recaptacin de serotonina y puede
potenciar el efecto serotoninrgico de los ISRS. La asociacin de estos
frmacos puede producir sndrome serotoninrgico. Si es posible, evitar esta
asociacin. Si no, dejar pasar 2 semanas, tras suspender uno se estos
frmacos para iniciar con el otro. En caso de fluoxetina, deben dejarse 5
semanas, debido a su larga vida de eliminacin. Si no se puede esperar, debe
estarse alerta y si aparecen sndrome serotoninrgico administrar
benzodiazepinas y trerapia de soporte.
Sales de litio: La administracin de sales de litio prolonga el bloqueo
neuromuscular dado por la succinilcolina, al parecer por inhibicin de la
sntesis de acetilcolina; tambin se prolonga el efecto delpancuronio, pero
con ste an no est claro el mecanismo.
La toxicidad del litio se pone de manifiesto cuando la ciruga se asocia a
transtornos hidroelectrolticos o deterioro de la funcin renal, se considera
oportuno suspender el tratamiento antidepresivo 48 horas antes de la ciruga,
corregir la natremia y ser prudentes con ciertos relajantes y anestsicos
intravenosos.
Antiparkinsonianos: En relacin con la anestesia, se han presentado
episodios tanto de hipertensin como de hipotensin, asi como pancuronio
puede producir hipertensin marcada, los anestsicos halogenados provocan
hipotensin y alteracin del ritmo cardiaco. Los neurolpticos y los frmacos
con efecto antiemtico central por bloqueo dopaminrgico interactan
favoreciendo los sntomas producidos por el parkinson.
Antiepilpticos: La mayora de los antiepilticos son inductores enzimticos,
pero no es fcil que se pongan de manifiesto en el curso de una anestesia. La
carbamazepina aumenta en intensidad y duracin el efecto relajante
delpancuronio, por disminucin de la liberacin de acetilcolina.
En general, los anticonvulsivantes disminuyen la necesidad de anestsicos.
Alcohol: El alcohol se comporta como un anestsico y por tanto potencia
cualquier tipo de frmaco que acte sobre el sistema nervioso central. El
consumo crnico parece ser que aumenta los requerimientos anestsicos
inhalatorios pero no desarrolla tolerancia a los barbitricos, los efectos
depresores sobre el sistema cardiovascular y respiratorio se mantienen
constantes.
4.1.5. Otros medicamentos
Citotxicos: La ciclofosfamida tiene accin inhibidora sobre las
pseudocolinesterasas, as aumenta el tiempo de accin de la succinilcolina.
7
La accin mielosupresora delmetotrexato puede ser incrementada por el
xido nitroso.
Inmunosupresores: La ciclosporina potencia la accin de los relajantes
neuromusculares no despolarizantes y prolonga la actividad hipntica de los
barbitricos. Por otra parte, la azatioprina aumenta el bloqueo
despolarizante inducido por la administracin de succinilcolina.
Sulfato de magnesio: Potencia el efecto de los relajantes musculares
despolarizantes y no despolarizantes; si se excede los niveles sricos de
magnesio de 10-12 mEq/L hay depresin miocrdica, parlisis respiratoria y
prdida de los reflejos osteotendinosos.
Potencia el efecto depresor en el SNC de los hipntico-sedantes, opiodes y
anestsicos voltiles halogenados. La depresin del SNC y el bloqueo
neuromuscular producido por la hipermagnesemia se antagoniza con la
administracin de calcio.
Caso Clnico
Interaccin entre sulfato de magnesio y relajantes musculares
Varn de 75 aos, 80 Kg y 165 cm de altura, que se somete a una
colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general. Tiene historia de
hipertensin arterial en tratamiento con enalapril. La analtica
preoperatoria est dentro de los rangos de la normalidad, y el ECG est
en ritmo sinusal, con signos de hipertrofia ventricular izquierda. Se
realiza induccin anestsica con propofol, fentanilo y rocuronio a dosis
habituales. El mantenimiento anestsico se lleva a cabo con sevorane y
dosis de fentanilo y rocuronio a demanda. Al finalizar la intervencin,
tras 30 minutos de la ltima dosis de rocuronio, se revierte la relajacin
residual con una dosis de neostigmina de 2,5 mg y atropina 1 mg. El
paciente requiere una nueva dosis de neostigmina y atropina a los 5
minutos de la dosis previa, tras comprobar la reversin incompleta del
bloqueo neuromuscular por neuroestimulacin de nervio perifrico.
Tras la extubacin y comprobacin de estabilidad de constantes vitales
se traslada a la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA).
Aproximadamente a los 5 minutos de su llegada a la URPA, en el ECG
se objetiva una fibrilacin auricular rpida con TA de 194/110 mmHg. Se
decide tratar con 2 gr IV de sulfato de magnesio. A los pocos minutos el
paciente presenta una marcada debilidad muscular, con parada
respiratoria que requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida
durante 15 minutos, hasta que se comprueba la recuperacin de la
funcin neuromuscular con neuroestimulador, pudindose extubar sin
ms incidencias, habiendo recuperado el rtimo sinusal en el ECG y las
constantes vitales.
Discusin
- Tras la utilizacin de relajantes musculares una cantidad significativa del
frmaco pue- de permanecer en la unin neuromuscular a pesar de la
recuperacin clnica del tono muscular (no entramos a valorar el empleo de
magnesio para la fibrilacin auricular).
- Una de las manifestaciones clnicas de la hipermagnesemia es la debilidad
muscular, resultado de la depresin de la transmisin neuromuscular. Aunque
la dosis utilizada de magnesio en este caso, por s misma no explica la
debilidad muscular observada, hay que recordar la posible potenciacin del
bloqueo neuromuscular por el magnesio.
- Se recomienda retrasar la utilizacin de magnesio al menos 30 minutos tras
la reversin del bloqueo neuromuscular farmacolgico.
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Antiemticos: La metoclopramida prolonga la accin de la succinilcolina por
inhibir la colinesterasa, potencia tambin el efecto de los hipnticos y
fenotiazinas.
Broncodilatadores: Existen datos que confirman la potencializacin del
pancuronio y vecuronio con salbutamol.
Hay que tener en cuenta que el suspender la terapia inhalada con
broncodilatadores supone un riesgo de broncoespasmo, adems, los
corticoides a altas dosis tienen la posibilidad de producir supresin adrenal
parcial7.
Hormonas: Debe tenerse en cuenta que los anticonceptivos orales y la
terapia hormonal sustitutiva incrementan el riesgo tromboemblico14.
La administracin de sugammadex puede producir la disminucin de las
concentraciones plasmticas (libres) de anticonceptivos hormonales, por lo
que la eficacia de los mismos podra disminuir.
Se prev que la interaccin entre sugammadex 4 mg/kg y el progestgeno
produzca una disminucin en la exposicin al progestgeno (34% de la AUC),
similar a la disminucin que se observa si una dosis diaria de un
anticonceptivo oral se toma con 12 horas de retraso, lo que puede conducir a
una reduccin de la efectividad. En el caso de los estrgenos, se espera que el
efecto sea inferior. Por tanto la administracin de una dosis en bolus de
sugammadex se considera equivalente al olvido de una dosis diaria de un
anticonceptivo oral (ya sea combinado o con slo progestgeno). Si el
sugammadex se administra el mismo da que un anticonceptivo oral debe
referirse a las recomendaciones en caso de olvido de una dosis del prospecto
del anticonceptivo oral. En caso de anticonceptivos hormonales no orales, la
paciente debe utilizar un anticonceptivo adicional no hormonal durante los
siguientes 7 das y seguir las recomendaciones del prospecto del producto.
Antineoplsico hormonal antiestrognico no esterodicos: toremifeno (ver
interacciones por desplazamiento).
Antidiabticos: En pacientes con un buen control metablico que van a ser
sometidos a ciruga menor, el tratamiento hipoglucmico puede no ser
necesario el da de la ciruga23, en cualquier caso, hay que tener en cuenta que
la hiperglucemia interfiere con la cicatrizacin y aumenta el riesgo de
infeccin, pero la hipoglucemia es ms peligrosa ya que puede inducir un
dao cerebral irreversible y pasar desapercibida en el paciente sedado o
anestesiado14. Pacientes con diabetes tipo 2 tratados slo con dieta o
pequeas dosis de antiadibticos orales y buen control de la glucemia antes
de la ciruga, pueden no requerir insulina durante la ciruga si la ciruga es
relativamente corta23. La insulina glargina, de accin lenta, mantiene niveles
de glucosa estables a lo largo del da, y puede que en el futuro demuestre su
seguridad como insulina basal en todo el periodo perioperatorio, sin
necesidad de suspenderse previo a la ciruga, pero an es pronto para
asegurarlo y se necesitan ms estudios que lo confirmen 23.
Corticoides: Los corticoides producen la supresin del eje hipotlamo
hipofisiarioadrenal, lo que supone una anulacin de los mecanismos naturales
de respuesta al estrs hemodinmico de la ciruga y la anestesia y puede
conducir a un colapso circulatorio y shock fatal si se suspenden7.
4.1.6. Plantas medicinales
La Sociedad Americana de Anestesiologa recomienda suspender las plantas
medicinales, en general, 2 3 semanas antes de un procedimiento de ciruga
programada24, aunque como para los medicamentos la suspensin
indiscriminada de las hierbas, por sus efectos farmacolgicos potenciales,
puede ocasionar ms perjuicio que beneficio.
Existe poca evidencia cientfica de calidad acerca de las posibles interacciones
o complicaciones del uso de plantas medicinales con anestsicos.
La equinacea ha mostrado tener efectos inmunoestimulantes cuando se usa a
corto plazo. Los pacientes que puedan requerir inmunosupresin durante el
perodo perioperatorio, como en el caso de ser sometidos a transplantes de
rganos, deberan ser aconsejados para que suspendieran el consumo de
equinacea. Cuando el consumo excede las 8 semanas el efecto es el contrario
y existe un potencial efecto inmunosupresor, con un riesgo terico de
complicaciones postquirrgicas, como infecciones oportunistas o peor
cicatrizacin de la herida quirrgica. La efedra contiene alcaloides como la
efedrina, pseudoefedrina, norefedrina, metilefedrina y norpseudoefedrina;
por sus efectos simpaticomimticos su uso durante el periodo perioperatorio
puede producir inestabilidad hemodinmica, vasoconstricin de arterias
coronarias y cerebrales que pueden derivar en infartos de miocardio o ictus.
Adems, utilizada con halotano tiene el riesgo de desarrollar arritmias
ventriculares intraoperatorias al sensibilizar el halotano al miocardio a las
arritmias ventriculares causadas por catecolaminas exgenas.
El ajo inhibe la agregacin plaquetaria de forma dosis-dependiente. El efecto
puede potenciar el de otros inhibidores plaquetarios como las prostaciclinas,
indometacina, dipiridamol, etc. Entre otros efectos, el gingo altera la funcin
plaquetaria, con lo que aumenta el riesgo de sangrado. El ginseng tiene la
capacidad de disminuir la glucosa postprandial, tanto en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 como sin diabetes, as que puede producir una
hipoglucemia en pacientes que estn en ayunas a causa de la ciruga a la que
van a ser sometidos. Tambin puede causar inhibicin plaquetaria
irreversible.
La kava, utilizada en el tratamiento sintomtico de la ansiedad, tiene efectos
psicomotores, por lo que es esperable que interaccione con los anestsicos
utilizados durante el acto quirrgico.
El hiprico induce al doble de su actividad del isoenzima CYP3A4 con lo que
pueden verse disminuidos los niveles plasmticos de frmacos como la
ciclosporina, fentanilo, midazolam, lidocana, antagonistas de los canales del
calcio y antagonistas de los receptores de serotonina, que utilizan esta enzima
para metabolizarse. Tambin induce el metabolismo de
La isoforma CYP2C9, con lo que el efecto de los anticoagulantes orales puede
reducirse o disminuir el efecto de antiiflamatorios no esterodicos.
La valeriana es usada como sedante, sobre todo en el tratamiento del
insomnio. Sus efectos son dosis-dependiente y estn mediados a travs de la
modulacin de la neurotransmisin del GABA y su funcin en el receptor. Por
este motivo, puede potenciar los efectos sedantes de los anestsicos y
adyuvantes, tales como el midazolam. Hay que tener precaucin con la
suspensin brusca del tratamiento con valeriana en pacientes que sean
dependientes de la misma, pues se les puede provocar un sndrome de
retirada benzodiazepnico.
En la tabla 3 se expone el manejo de frmacos durante el perioperatorio con
algunas medicaciones crnicas ms habituales clasificada por grupo
teraputico.
En la tabla 3 se expone el manejo de frmacos durante el perioperatorio con
algunas medicaciones crnicas ms habituales clasificada por grupo
teraputico.
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Tabla 3. Manejo de frmacos durante el perioperatorio con algunas algunas medicaciones crnicasms habituales clasificada por
medicaciones crnicas ms habituales clasificada por grupo grupo teraputico.
teraputico. Frmaco Da previo a ciruga Comentarios
Frmacos Da previo a ciruga Comentarios
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular Beta-agonistas Dosis habitual Permiten asegurar
la estabilidad
Nitroglicerina Dosis habitual La continuacin respiratoria en
Beta-bloqueantes contribuye al patologas
Antagonistas del mantenimiento de la pulmonares crnicas
calcio estabilidad Anticolinrgicos Dosis habitual
hemodinmica.
Monitorizar el estado de Sistema endocrino
hidratacin de los Insulina rpida o Dosis habitual Se administra va
pacientes con
intermedia SC en ciruga menor
betabloqueantes
Insulina ultralenta o Sustituir 1 2 das y
glargina antes de la ciruga si es ciruga mayor
y sustituir por insulina IV ajustada al estrs
intermedia+ y duracin de la
IECA y ARA-II Suspender 24 h antes Prevencin de la rpida ciruga y las
hipopotasemia necesidades
(tiazdicos o del asa),y de los pacientes
de la hiperpotasemia Antidiabticos Suspender 48-72h
(Ahorradores de potaso) orales, antes de la ciruga
e hipotensin. sulfonilureasde
accin larga
Suplementos de Dosis habitual Antidiabticos Dosis habitual
potasio, orales, sulfonilureas (algunos autores No administar la
Simpaticolticos de maana de la
de accin corta recomiendan
accin ciruga
(metformina) suspender 48-72 h
central, Alfa-
antes para prevenir
bloqueantes,
Vasodilatadores para prevenir la episodios de
acumulacin hipoglucemia.
Aspirina, Suspender 1 semana Evitar complicaciones de acidosi lctica) Si no se tolera la via
Ticlopidina, antes de la ciruga cardacas. En oral se puede
Clopidrogel pacientes con angina administrar insulina.
inestable o ciruga tiroxina Dosis habitual
cardiaca puede ser
beneficioso corticoides Dosis habitual
continuar. Sistema nervioso central
Fenitona Dosis habitual Deben asegurarse
Acenocumarol, Si riesgo Fenobarbital Dosis habitual concentraciones
warfarina tromboemblico bajo, Carbamazepina Dosis de carga de terapeuticas para
suspender dias previos evitar convulsiones
fenitoina o fenobarbital
Si riesgo moderado
suspender y valorar
oral
sustituir por HBPM o Valproico Dosis habitual
heparina si INR Inhibidores Dosis habitual Manejar con
subteraputico selectivos de la precaucin, se han
Si riesgo alto suspender recaptacin de publi- cado casos de
y sustituir serotonina (ISRS) sndrome
por HBPM o heparina si serotonrgicos con
INR subteraputico meperidina, y
tramadol
Digoxina Dosis habitual (algunos Se deben monitorizar Antidepresivos Dosis habitual Hay que tener
clnicos prefieren niveles
tricclicos especial cuidado
suspender 12h antes de
la ciruga por el riesgo
cuando se
de toxicidad digitlica y administran con
arritmias otros medicamentos
preoperatorios) anticolinrgicos

Quinidina, Dosis habitual Reducen el riesgo de IMAO Dosis habitual si se va

Procainamida, aparicin de nuevas a usar anestesia
Amiodarona arritmias. Monitorizar la segura (morfina,
amiodarona, fentanilo, fenilefrina)
Neurolpticos Dosis habitual La retirada puede
dar lugar a
disquinesia y/o
agitacin de rebote

Continuacin de la tabla 3
Continuacin de la tabla 3
Tabla 3: Manejo de frmacos durante el perioperatorio con

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Tabla 3: Manejo de frmacos durante el perioperatorio con Reglas generales para evitar complicaciones por interacciones en
algunas medicaciones crnicas ms habituales clasificada por anestesia:
grupo teraputico.
Frmaco Da previo a ciruga Da previo a 1. Determinar en la historia clnica del paciente las posibles
ciruga interacciones medicamentosas previas, reacciones alrgicas,
Litio Suspender dos o tres Monitorizar niveles resultado de tratamientos, etc.
dias antes
Benzodiazepinas Dosis habitual La supresin 2. Conseguir informacin sobre el mecanismo de accin que provoca
brusca puede
causar sndrome
la interaccin.
de retirada
AINE
3. Utilizar el menor nmero de sustancias necesarias para obtener la
AINE de larga vida Suspender 1 semana Debido a su efecto respuesta farmacolgica adecuada, con lo que disminuiremos el
media antes inhibidor sobre la riesgo de que se produzcan.
AINE de corta vida Suspender 2-3 das agregacin
media antes plaquetaria y por 4. Evitar en lo posible los frmacos que son bien conocidos por sus
AINE en artritis Utilizar terapia alteracin de la propiedades inductoras de dichas reacciones.
alternativa, funcion renal y
analgsicos o potenciar la toxici- 5. Las principales interacciones en anestesia se dan con los
corticoidesa dosis dad de otros tratamientos cardio vasculares (simpaticomimticos) y con los
bajas frmacos
psicotropos.
Terapia hormonal

Anticonceptivos Si alto riesgo

6. Extremar las medidas de vigilancia y monitorizacin del
orales tromboemblico sus- paciente (relajacin muscular, BIS).
pender 4 semanas
antes. Si bajo riesgo 7. En general se debe mantener la terapetica con la que el paciente
mantener y realizar se est tratando, existen muy pocas razones para suspenderla si no
profilaxis se determina que es claramente perjudicial.
tromboemblica
Terapia hormonal Suspender 4 semanas 8. Recordar el amplio nmero de interacciones medicamentosas
sustitutiva antes con diversos grupos
Inmunosupresores farmacolgicos en el postoperatorio inmediato, que hacen necesaria
Ciclosporina, Dosis habitual Monitorizar niveles una vigilancia estricta del paciente en recuperacin.
Tacrolimus
CONCLUSIONES

En la tabla 4 se expone el manejo de algunas plantas medicinales en el Durante el periodo perioperatorio, el paciente requiere atencin integral, no
Perioperatorio. slo en relacin a su proceso quirrgico, sino en otros aspectos de su salud,
ya que muchos de ellos presentan otras patologas, adems de la meramente
quirrgica, para la que estn en tratamiento con frmacos o plantas
En la tabla 4 . medicinales. De su correcto manejo durante el periodo quirrgico depender,
manejo de algunas plantas medicinales en el Perioperatorio en cierta medida, su pronta recuperacin sin complicaciones. Es necesario
Planta medicinal Da previo a ciruga Da ciruga que los diferentes profesionales sanitarios (mdicos, farmacuticos,
enfermeras) implicados en la atencin del paciente trabajen de forma
conjunta para conseguir este objetivo, estableciendo estrategias que
Equincea Suspender lo antes
permitan conocer la medicacin crnica que el paciente tiene pautada,
posible una vez se sabe
que hay ciruga concienciando al paciente acerca de una automedicacin responsable y
tomando las oportunas decisiones teraputicas.
Efedra, kava Suspender al menos 24h
antes
En la prctica mdica, el conocimiento de las interacciones farmacodinmicas
Ajo, ginseng Suspender al menos 7 y farmacocinticas nos permite hacer uso de ellas para obtener un mayor
das antes beneficio clnico; o bien, para evitarlas, o al menos prevenirlas, y as disminuir
Gingo Suspender al menos 36 h el riesgo de efectos adversos.
antes
Hierba de san Suspender al menos 7 BILIOGRAFA
Juan o hiprico das antes
Valeriana Ir disminuyendo dosis Si se mantuvo , 1.Kluger MT, Gale S, Plummer JL, Owen H. Peri-operative drug prescribing
durante las semanas administar pattern and manufacturers guidelines. An audit. Anaesthesia 1991; 46 (6):
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