FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama : Kelvin Wilbent Daffa Tanda Tangan

NIM : 112015173

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Yvone, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: an/ HQ Jenis kelamin: Perempuan
Tempat/ tanggal lahir: Bogor/ 02-01-2015 Umur: 1 tahun 3 bulan
Suku bangsa: Sunda Agama: Islam
Pendidikan: Tidak ada Alamat: Perum Bogor Permai
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Orang tua / Wali

Ayah
Nama lengkap : Tn. BF Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 34 tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bogor Asri Blok P4 No 01 Penghasilan : Rp 2.500.000,00/bulan
Ibu
Nama lengkap : Ny. H Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 34 tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bogor Asri Blok P4 No 01 Penghasilan : -

Wali
Nama lengkap : - Agama : -
Tanggal lahir (umur) : - Pendidikan : -
Suku Bangsa : - Pekerjaan : -
Alamat : - Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung / angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Ayah Pasien Tanggal: 4 Maret 2016 Jam: 21.10
Keluhan Utama:
Pasien mencret 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Bayi terus menerus gelisah, rewel, dan menangis.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak enam hari SMRS orang tua pasien mengatakan pasien sudah mencret-mencret. Kurang
lebih empat sampai lima kali sehari. Volume sekali buang air kira-kira sebanyak seperempat gelas
kecil. Pada saat buang air besar didapatkan ada ampas, ada kehijauan, ada bau, tidak ada darah,
tidak ada lendir, dan tidak ada busa. Konsistensi sangat cair. Orang tua pasien mengatakan tidak
ada demam, dan pasien hanya mengkonsumsi ASI.
Hingga satu hari yang lalu, keluhan pasien tidak membaik. Pasien masih tetap mencret, dan
kondisi pasien dirasa memburuk oleh orang tua pasien sehingga memutuskan membawanya ke
Rumah Sakit
Riwayat Kelahiran dan Kehamilan
Kehamilan
Perawatan Antenatal : Perawatan antenatal care sesuai dengan yang disarankan
dokter yaitu 1x pada trimester pertama, 1x pada trimester
kedua, 2x pada trimester ketiga.
Penyakit Kehamilan : -
Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan : Normal
Usia Kandungan : Cukup bulan (9 bulan, anak langsung menangis)
BB Lahir : 2,8 kg
PB Lahir : 51 cm
Komplikasi : Tidak ada
Lingkar kepala : 36 cm

Nilai APGAR :8

Bayi langsung menangis

Tidak ada kelainan bawaan
. Riwayat Imunisasi

(+) BCG, 1 kali (Diberikan saat usia 2 bulan)

(+) DPT, 3 kali (Diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)

(+) Polio, 4 kali (Diberikaan saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)

(+) Hepatitis B, 3 kali (Diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan)

(+) Campak, 1 kali (Diberikan saat usia 9 bulan)

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. Booster DPT yang keempat belum dilakukan, serta
booster polio yang kelima juga belum dilakukan.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu : ASI sejak lahir
Makanan padat : Belum pernah
Makanan sekarang : Nafsu makan: menurun sejak sakit
Variasi: bervariasi
Frekuensi: 1-2 kali/hari

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama: 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan Berbicara : 5 bulan

Duduk : 6 bulan Membaca dan menulis: - bulan

Berdiri : - bulan
Perkembangan pubertas
Perempuan Laki-laki
Rambut pubis : - tahun Rambut pubis : - tahun
Payudara : - tahun Perubahan suara : - tahun
Menarche : - tahun
Gangguan perkembangan : Tidak ada gangguan perkembangan pada anak baik
mental ataupun emosi
Hasil : pada keempat bidang C = 0, D = 0. Normal
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Penumonia ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergic rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut, umur 7 bulan ( - ) Diare kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam rematik akut ( - ) Penyakit jantung rematik ( - ) Operasi
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familiys Tree)

Riwayat Sosial Personal

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)
Tempat tinggal pasien berupa rumah permanen. Ventilasi ruangan yang baik dengan kualitas
sanitasi yang baik. Jumlah penghuni rumah sebanyak 4 orang ayah, ibu, pasien, dan anak.
Sumber air minum berasal dari air isi ulang. Kamar mandi pasien bersifat permanen dengan
toilet jongkok. Terdapat tempat sampah permanen di luar rumah dan selalu diangkut petugas
setiap 3 hari sekali. Pasien mandi dua kali sehari, pagi dan sore serta rajin mencuci tangannya
sebelum makan.
Tidak ada kesulitan keuangan ataupun masalah dalam keluarga.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning/ ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing/ foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

( - ) Sesak nafas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ usus)

(- ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Benjolan
( + ) Diare (-) Konstipasi
( - ) Nyeri epigatrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
Saluran kemih/ Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 7,5 Kg
Berat badan tertinggi: 7,5 kg
Berat badan sekarang: 7,5
( - ) Tetap ( - ) Naik (-) Turun
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 6 April 2016 Jam: 14.00 WIB
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda Vital: T: 37,0C RR: 24 x/menit HR: 100 x/menit
Anthropometrics:
Berat Badan : 7.5 Kg Lingkar Kepala : 43,5cm Lingkar lengan atas: - cm
Tinggi Badan : 72 cm Lingkar Dada : - cm
IMT : 14.46

Grafik Pertumbuhan
1. BMI for age Girls

Interpretasi BMI for age Girls : dibawah -1 diatas -2 (normal)

2. Weight for age Girls

 Interpretasi Weight for age Girls : dibawah 0 diatas -2 (normal)

3. Weight for length Girls

interpretasi weight for length : dibawah -1 diatas -2 (normal)
4. Length for age Girls

interpretasi Lenght for age : diatas 0 dibawah 2 (normal)

5. head circumference-for-age
Interpretasi head circumference-for-age ; dibawah -1 diatas -2
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit : lembab, turgor kembali cepat
Kepala : normocephali, ubun-ubun cekung, rambut bersih
Mata : kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya tampak
Hidung : tidak ada deviasi septum, tidak tampak sekret
Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak ada pembesaran
Gigi-Mulut : tidak ada caries dentis, mukosa mulut kering

Thorax:
Paru-paru:

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, simetris kanan dan kiri

 Palpasi : pergerakan dada pada pernapasan statis dan dinamis simetris.
Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor dalam batas normal kanan dan kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler, tidak ada ronki dan tidak ada
wheezing pada kedua lapang paru.

Jantung:
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi :- Batas kanan = sela iga V linea sternalis kanan
- Batas kiri = sela iga V, 1cm sebelah medial linea
midclavicularis kiri
- Batas atas = sela iga II linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, tidak terdengar gallop, tidak terdengar
murmur

Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak massa
Auskultasi : bising usus meningkatl.
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Alat kelamin: tidak dilakukan

Colok Dubur: tidak dilakukan

 Ekstremitas (lengan & tungkai):
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : normal
Kekuatan: Sensori:
+5 +5 + +

+5 +5 + +

Edema: - - Cyanosis: - -

- - - -

Pemeriksaan neurologis:
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 5 V 6)
Delirium :-
Orientasi tempat, waktu, orang: tidak dilakukan
Tidak ada tremor, korea, parese, paralisis.
Tanda rangsang meningeal:
- Kaku kuduk : Negatif
- Tanda Brudzinski : Negatif
- Tanda Laseque : Tidak dilakukan
- Tanda Kerniq : Tidak dilakukan
Pemeriksaan saraf kranial : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan
Refleks : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 4 Maret 2016 Jam 22.00
Hematologi
Hemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit : 28.200/mm3
Trombosit : 488.000/mm
Hematokrit : 37,8%
LED : 7 mm/jam
Hitung jenis : Basofil :0%
Eosinofil :2%
Neutrofil : 18%
Limfosit : 77 %
Monosit :3%
Elektrolit
Natrium :142 mmol/L
Kalium : 4,8 mmol/L
Clorida : 107 mmol/L

RINGKASAN (RESUME/ SILENT FEATURES)

Anamnesis:
Pasien perempuan berusia 7 bulan dibawa oleh ibunya ke RS FMC karena mencret sejak
1 hari SMRS. Mencret sudah ada sejak 6 hari SMRS namun memburuk 1 hari sebelum masuk
rumah saki. Mencret 4-5 kali sehari, kurang lebih seperempat gelas, ada kehijauan, ada bau, ada
ampas, tidak ada darah, tidak ada lendir,tidak ada demam. Pasien masih mengkonsumsi ASI.
Pasien tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Bunyi nafas dasar
vesikuler, ronki negatif, wheezing negatif. Abdomen supel, bising usus meningkat.Suhu: 37,0C,
RR: 24 x/menit, HR: 100x/menit, BB: 7 kg.
Pemeriksaan Penunjang Leukosit meningkat. Hb, Ht, Trombosit dan LEDdalam batas
normal. Elektrolit normal

DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut et causa enterovasif dengan dehidrasi ringan-sedang
Dasar diagnosis: Pasien mengalami mencret-mencret sejak 6 hari yang lalu. Pada pemeriksaan
darah didapati leukositosis sebanyak 28.200/mm 3 dan pada hitung jenis limfosit meningkat.
Ubun-ubun masih mencekung, tugor kulit baik.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Diare cair akut et causa enterotoksin dengan dehidrasi ringan-sedang
Dasar diagnosis diferensial: Pada feses tidak didapatkan darah
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
1. IVFD RL 30 ml/KgBBdalam 1 jam, dilanjutkan 70ml/KgBB dalam 5 jam.
2. Zinc tab 10 mg 1/2 x 1
3. Eritromicin 30 mg/KgB/hari
4. Metronidasol 15 mg/KgBB/hari
Non Medikamentosa:
1. ASI tetap diberikan oleh ibu pasien
2. oralite setiap kali buang air besar

Edukasi:
1. Jaga kebersihan pasien
2. Perhatikan jika pasien mengalami tanda-tanda dehidrasi yang makin parah.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan:
1. Cek feses lengkap
2. kultur dan uji sensitivitas AB

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam