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INTRODUCCIN
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TEST DE EVALUACIN
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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO
INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva se define como la expulsin de sangre por boca o por recto. La hemorra-
gia digestiva de cualquier cuanta es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias
peditricos que, aunque la mayora de las ocasiones son de carcter benigno, causan gran ansie-
dad a los padres y familiares. Frecuentemente, la hemorragia digestiva en el nio consiste en la
presencia de sangre en vmito o en las deposiciones y rara vez se trata de sangrados masivos que
cursen con inestabilidad hemodinmica. Pero hay que tener en cuenta que se trata de una entidad
que puede generar consecuencias potencialmente severas.
Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva suelen ser procesos inflamatorios de la mucosa
intestinal (infeccin, alergia, estrs, idioptica).
Las formas de presentacin de la hemorragia digestiva varan en funcin de la localizacin del san-
grado, de la rapidez y del volumen de la prdida. En la Tabla II se muestran las distintas formas de
presentacin.
El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. Segn el san-
grado proceda de tramos por encima o por debajo del ligamento de Treizt lo clasificaremos
en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB), respectivamente
(Tabla III: diferencias entre HDA y HDB). En muchos pacientes el nivel de sangrado est indi-
cado por la clnica de presentacin. Hematemesis es la clsica presentacin de la HDA. La dia-
rrea con sangre y la sangre roja brillante mezclada o cubriendo las heces son clnicas de
presentacin clsicas de la HDB. La hematoquecia, la melena o el sangrado oculto pueden
ser formas de presentacin tanto del HDA como de HDB. En casos de hematoquecia aguda o
melena el nivel de sangrado puede ser confirmado mediante introduccin de sonda naso-
gstrica (SNG), que nos orientar si la hemorragia ha cesado o no y la procedencia aproxi-
mada de la hemorragia.
La intensidad de la hemorragia puede variar desde masiva hasta sangrado oculto, lo que genera la
variedad clnica, desde inestabilidad hemodinmica hasta asintomtico.
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melnicas y nos llevan a un diagnstico errneo (Tabla IV). Existen diversos test qumicos para
heces y vmitos que nos ayudan a verificar la existencia de sangre. El test del guayaco es el mtodo
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Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vmito. El color vara desde rojo
brillante (sangre fresca) al marrn oscuro o negro (sangre degradada por el jugo gstrico). El
vmito con sangre marrn oscura o negra se denomina vmito en posos de caf. El origen de la
hemorragia normalmente es por encima del ligamento de Treitz.
Melena: expulsin por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son de color negro,
de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes. Suelen indicar hemorragia
digestiva alta. El color negro se debe a la degradacin de la hematina procedente de la hemoglobina
extravasada. Para que aparezcan, la sangre debe estar al menos 8 horas en el tubo digestivo.
Hematoquecia: expulsin por recto de sangre fresca, a veces con cogulos, mezclada con las
heces. Su origen generalmente est por debajo del ngulo de Treizt, pero puede ser de origen alto
por un trnsito intestinal rpido.
Rectorragia: emisin de sangre roja brillante de origen rectal.
Sangre oculta: sangrado digestivo de escasa cuanta que slo es detectado por tcnicas de
laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo.
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cualitativo para confirmar la presencia de sangre en vmitos o heces. En la Tabla V se indican los
falsos positivos y negativos del test del guayaco.
La secuencia de tratamiento ante un paciente con hemorragia digestiva debe ser inicialmente ase-
gurar la situacin hemodinmica del nio y posteriormente establecer el nivel de sangrado y ge-
nerar una lista de diagnsticos basados en la clnica de presentacin y en la edad del nio. La
severidad de la hemorragia est determinada por la apariencia fsica, el estado hemodinmico del
paciente, la estimacin del volumen de sangre perdida y por el color de la sangre perdida.
La incidencia de la HDA no est establecida en nios a diferencia de los adultos. Las causas de la
HDA dependen de la edad de nio y se muestran en la Tabla VI.
Es importante que ante un nio con HDA, tras valorar la estabilidad hemodinmica del nio, se rea-
lice un diagnstico diferencial con causas de sangrado procedente de fuera de tubo digestivo como
puede ser la epistaxis o sangrado faringoamigdalar as como interrogar sobre sustancias que simu-
len sangre y valorar la posibilidad de sangre deglutida como ocurre en el neonato (Tabla IV).
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Valoracin hemodinmica
El primer paso a realizar en el nio con HDA es la valoracin de la situacin clnica, haciendo hin-
capi en el estado hemodinmico del nio. Se valorarn los signos/sntomas de shock (perfusin
perifrica, relleno capilar, coloracin cutnea, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso, tensin ar-
terial, diuresis, estado neurolgico).
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CLNICA
Sntomas digestivos: vmitos (posos de caf, ASPECTO RESPIRACIN
con sangre fresca), dolor abdominal. RCP/ESTABILIZACIN
Sntomas generales: prdida de peso, palidez,
edemas, hipotensin, taqui/bradicardia, 02
taquipnea, oligoanuria, shock.
CIRCULACIN VVP
Confirmacin de la hemorragia MONITORIZACIN
Descartar epistaxis-hemoptisis. Expansin con volumen
Descartar falsa hemorragia: alimentos con
sangre, bebidas, colorantes, frmacos (hierro, SNG
bismuto).
Pruebas cruzadas
Test de Apt-Downey: en el caso del neonato
para diferenciar sangre maternal.
S Estable No
En neonato, pensar en dficit de vitamina K. VALORAR UCIP
NO FILIADA FILIADA
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Anamnesis
La anamnesis incluye edad, tiempo de evolucin, estimacin de la prdida de sangre, presencia de
tos o epistaxis, sntomas digestivos asociados (dolor abdominal, dispepsia, disfagia, vmitos o re-
gurgitaciones frecuentes) y sntomas extradigestivos (prdida de peso, ictericia, petequias o he-
matomas, araas vasculares, signos de circulacin cutnea colateral). Adems se debe interrogar
sobre ingestin de medicamentos gastroerosivos (AINE, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas), po-
sible ingestin de txicos o de cuerpo extrao. En la exploracin fsica se valorar el estado gene-
ral, color de piel, exploracin abdominal, exploracin ano-rectal, tacto rectal (comprobar la
existencia de sangre que no hubiera sido expulsada), exploracin del rea otorrinolaringolgica, ca-
ractersticas de la sangre.
Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio, en general, no ayudan a identificar la causa de hemorragia digestiva alta.
Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin). No indicada de rutina en el manejo
del nio con HDA, se realizar siempre en hemorragias moderadas y severas. En nios con he-
morragia leve, puede obviarse su realizacin. La realizacin de analtica nos ayuda a valorar el
grado de anemizacin por sangrado, as como ayuda a una orientacin etiolgica valorando la
existencia o no de trombopenia o posible alteracin de la coagulacin.
Sonda nasogstrica: la colocacin de sonda oro o nasogstrica y aspirado nos ayuda a docu-
mentar la existencia o no de sangre en estmago en caso de sangrado significativo. La aspiracin
del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta
la existencia de un sangrado activo en naso-faringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que
no descarta un sangrado postpilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las
hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. Su uso debe limitarse a
este fin evitando aspiraciones vigorosas que puedan daar la mucosa o empeorar la lesin exis-
tente. Recordar que la sospecha de sangrado por varices esofgicas no contraindica su introduc-
cin. No se recomienda realizar lavado gstrico y menos con soluciones fras ya que tienen alto
riesgo de yatrogenia como hipotermia y aspiracin a la va respiratoria de contenido gstrico.
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Endoscopia: permite identificar el lugar de sangrado y tratamiento del punto sangrante. Aunque
las guas no estn establecidas en nios, su realizacin se recomienda en nios con hemorragia
severa, hemorragia de bajo grado pero persistente o recurrente. Se debe realizar en las prime-
ras 24 horas, no en el momento agudo en el nio con HD no masiva y estable. Estar indicada la
realizacin de endoscopia de urgencias en aquellos nios con hematemesis activa masiva, alte-
racin hemodinmica y transfusiones sanguneas frecuentes. La combinacin del lavado gs-
trico y el tratamiento con eritromicina son utilizados previos a la realizacin de la endoscopia para
mantener un estmago vaco.
Angiografa: se realiza en aquellos nios cuando el control de la hemorragia mediante endosco-
pia falla o cuando existen malformaciones vasculares que requieren ciruga.
Tratamiento
El 85% de los casos de HDA en nios cede espontneamente. El tratamiento de la HDA depende de
la situacin clnica, de la cuanta del sangrado y de la etiologa. El primer paso debe ser la estabili-
zacin hemodinmica.
En caso de que se sospeche o se tenga evidencia de sangrado por varices esofgicas, el tratamiento
debe ser la administracin de agentes vasoactivos intravenosos como la vasopresina o el octre-
tido. Otros tratamientos a tener en cuenta en el nio con hemorragia alta activa es el tratamiento
endoscpico (termocoagulacin de punto sangrante o escleroterapia de las varices).
El riesgo de resangrado tras episodio inicial de sangrado por rotura de varices esofgicas es de un
80%, por lo que se recomienda profilaxis secundaria para prevencin de sangrado de varices eso-
fgicas (indicado en los pacientes con cirrosis y con cavernomatosis portal). La profilaxis secunda-
ria incluye tratamiento endoscpico (escleroterapia) y tratamiento farmacolgico con propranolol
(disminuye tensin portal).
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Aunque la mayora de las causas son de carcter benigno y autolimitado hay que tener presente
aquellas causas que requieren atencin urgente.
Las causas de HDB son mltiples y dependen de la edad (Tabla IX). La causa ms frecuente en
todos los grupos de edad es la diarrea infecciosa. Segn grupo de edad las causas ms frecuentes
que producen HDB son:
Neonato: deglucin de sangre materna, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de
vaca.
Lactante: fisura anal, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de vaca.
Preescolar (2-5 aos): fisura anal, colitis infecciosa.
Escolar (>5 aos): colitis infecciosa.
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La urgencia y extensin de la evaluacin del paciente con HDB depender de la cantidad de san-
grado, la edad y los hallazgos fsicos hallados.
Anamnesis
En la anamnesis debe quedar reflejada la edad del nio, caractersticas del sangrado, alimentacin
y frmacos previos, sntomas asociados e historia familiar.
Las caractersticas del sangrado pueden ayudar al diagnstico de la etiologa. La sangre roja
fresca no mezclada con las heces indica sangrado de regin ano-rectal. La hematoquecia es in-
dicador de sangrado de intestino delgado o de colon proximal. El sangrado en jalea de grose-
lla es indicador de congestin vascular e hiperemia como se observa en la invaginacin. Heces
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ASPECTO RESPIRACIN
RCP/ESTABILIZACIN
02
CIRCULACIN VVP
MONITORIZACIN
Expansin con volumen
SNG
Pruebas cruzadas
S Estable No
VALORAR UCIP
Confirmar hemorragia
Descartar sangrado no digestivo Anamnesis y exploracin
Leve-moderada Severa
Sospecha
No obstruccin S Gammagrafa
Angiografa
Laparoscopia
Sangre mezclada con Rx. abdomen
las heces en el Eco abdominal
contexto de diarrea?
Tratamiento especfico
S No
Tratamiento etiolgico S No
Coprocultivo
con sangre roja mezclada con moco es tpica de la colitis ulcerosa. Las deposiciones melnicas
indican sangrado previo a la vlvula ileocecal normalmente procedente de la unin duodeno-
yeyunal.
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Es importante interrogar sobre la alimentacin, ya que existen alimentos y frmacos que pueden
cambiar la coloracin normal de las deposiciones (Tabla III).
Los sntomas asociados ayudan al enfoque diagnstico: interrogar por ritmo intestinal, dolor ab-
dominal (grado y caractersticas), tenesmo, sntomas extradigestivos (lesiones en piel, artralgias,
fiebre).
El sangrado en el contexto de diarrea puede sugerir colitis infecciosa, colitis ulcerosa, colitis alr-
gica o sndrome hemoltico urmico (SHU). El dolor leve abdominal asociado a hemorragia abun-
dante en nio con apariencia normal puede sugerir la presencia de un divertculo de Meckel. El
dolor abdominal leve asociado a sangrado intermitente y escaso puede sugerirnos plipos in-
testinales. El tenesmo y la urgencia en la defecacin son tpicos de la colitis ulcerosa.
Historia familiar: preguntar por antecedentes de alteracin de la coagulacin, telangiectasias,
enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis intestinal.
La exploracin fsica del nio con HDB incluye una exploracin general con signos vitales as como
una exploracin dirigida. Es importante la exploracin abdominal, valorando distensin, masas,
megalias, dolor y localizacin del mismo y signos de irritacin peritoneal. No se debe olvidar hacer
un examen anal as como un tacto rectal. En la inspeccin anal se pueden visualizar fisuras, fstulas
y hemorroides. La presencia de eccema anal puede sugerir alergia a leche. En ocasiones con un
tacto rectal se pueden descubrir la presencia de plipos rectales. En el examen general es impor-
tante explorar la piel ya que algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado:
ditesis hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vas-
culares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumo-
res seos (Sndrome de Gadner), telangiectasias (Sndrome de Rendu-Osler), acantosis nigricans
(tumores malignos intestinales).
Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio no se deben realizar de rutina. En ocasiones nos pueden ayudar a
orientar el diagnstico. Con la realizacin de un hemograma podemos valorar si existe anemi-
zacin. La trombopenia puede sugerir hiperesplenismo, sepsis, sndrome hemoltico urmico.
La eosinofilia puede significar alergia a leche o parasitosis intestinal. La valoracin de la funcin
heptica tambin es importante si sospechamos enfermedad heptica.
El examen de las heces (cultivo para bacterias, virus y parsitos) se debe valorar en nios con
diarrea con sangre.
Radiografas: se debe realizar radiografa abdominal en pacientes con sospecha de obstruccin
intestinal.
Ecografa abdominal: se realizar cuando existe sospecha clnica de invaginacin intestinal.
Colonoscopia: es la prueba de eleccin si la causa de sangrado es incierta y masiva. Nos ayuda
al diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular, colitis pseudomembra-
nosa, plipos y angiodisplasia.
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Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva baja, tras la estabilizacin hemodinmica, ser el espe-
cfico de cada entidad. En ocasiones ser mdico, en otras quirrgico y en otras endoscpico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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