TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA Y

BULIMIA NERVIOSA

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA

NERVIOSA POR EL DSM-IV
Anorexia Nerviosa:
A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mnimo.
B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa(o).
C. Distorsin de la imagen corporal o de la percepcin del peso.
D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Tipo restrictivo:

Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la

conducta de atracarse o purgarse

Tipo atracarse/purgarse:

Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la conducta

de atracarse o purgarse

Bulimia Nerviosa:
A. Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los sntomas siguientes: 1. Ingesta de
alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comera la
mayora de la gente.
B. Sensacin de prdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de
ingesta voraz.
C. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse
el vmito, usar excesivamente los laxantes, diurticos, enemas, u otros frmacos; ayuno
o ejercicio excesivo.
D. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al
menos dos veces a la semana durante tres meses.
E. Distorsin de la imagen corporal.
F. La perturbacin no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Tipo purgante:

Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el vmito, usa exceso de laxantes,

diurticos o enemas.

Tipo no purgante:

Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias

inapropiadas, como el ayuno o ejercicio excesivo.

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2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA
NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY (1988) Y
MCPHERSON (1988).

El Modelo Cognitivo-Conductual de la Anorexia Nerviosa de R. Calvo

Sagardoy (1988):
Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este
trastorno como una solucin biolgica al conflicto de maduracin de la pubertad; adems una
serie de factores personales produciran una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos
obsesivos, baja autoestima, dficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones
interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas).

Adems se distinguiran dos tipos o grupos de anorxicas:

1) aquellas que realizan una restriccin de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos
obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas
neurticas de Eysenck) y,
2) las que tienen episodios de comida compulsiva (bulmicas), que se caracterizan por
inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y
mayor intensidad de enfermedad mental y problemas socio-familiares (extraversin,
neuroticismo y sociopata de Eysenck).

El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el

cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social facilitara
que mediante los modelos sociales la chica observara el refuerzo dado a un modelo de mujer
delgada que se asocia con la competencia y el xito social; adems dicha exposicin social
interactuara con factores pre-disponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o
creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustracin e incompetencia social); de modo que
al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontrara con pocos recursos de
afrontamiento, recurriendo al hiper-control corporal como forma de afrontamiento que le
proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad; mediante
la evitacin del peso (refuerzo negativo). A su vez la presin familiar para que recupere peso
aumentara su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su
estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevara una
serie de distorsiones cognitivas, destacndose el pensamiento dicotmico o polarizacin (p.e
"He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobre generalizacin ("He ganado peso, jams me
podr controlar") y el hiper control cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para
evitar problemas"). Ver figura n44.

El Modelo Cognitivo de la Bulimia de McPherson (1988):

Este autor parte de la premisa bsica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas
distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso.
La falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulmica (y en las anorxicas con
problemas bulmicos) se relacionara con una necesidad extrema de autocontrol de estas
personas en determinadas reas (rendimiento escolar, control corporal, etc.). La creencia o
supuesto bsico sera del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la
autovaloracin y la aceptacin social". Con esta creencia se interrelacionaran una serie de
distorsiones cognitivas, destacndose:

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 1) Pensamiento dicotmico (Polarizacin): Divide la realidad en categoras extremas y
opuestas sin grados intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".
2) Personalizacin: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos
a si misma sin base real (p.e en una chica inhbil socialmente que cree: "Me rechazan
por mi aspecto").
3) Sobreestimacin de la imagen corporal: Se perciben ms grueso de lo que son.
4) Autovaloracin global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en comparacin
con entandares sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo de una modelo no valgo
nada").

El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se producen en forma de ciclos se

relacionara con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionaran con las necesidades
biolgicas de hambre en conflicto, producindose esos descontroles y la vuelta a los intentos de
control restringiendo la dieta. Adems como estas personas carecen de mejores estrategias de
afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de estrs (p.e situaciones
sociales) actuaran como seales predictivas de amenaza produciendo un estado de ansiedad
que actuara como "distraccin cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad.
El mecanismo del vmito auto-inducido respondera al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la
imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relacin al peso y al xito social, con
incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de
afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de McPherson lo
presentamos en la figura n45.

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3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
En funcin de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos teraputicos
comunes para ambos trastornos:

1. Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.

2. Establecer un patrn normal de peso.
3. Reduccin del descontrol en la ingesta, vmitos y abusos de laxantes.
4. Mejorar el funcionamiento personal general: auto-aceptacin, afrontamiento de la
ansiedad y funcionamiento social.
5. Establecer la motivacin para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACIN
Durante el tratamiento el medio de evaluacin ms til es el auto-registro de cogniciones-
afecto-conducta en relacin a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta
descontrolada, vmitos, uso de laxantes etc.). Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests
ms utilizados en la evaluacin de la anorexia y bulimia nerviosa:

1) Test de actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979).

2) Escala de refreno (Herman y Mack, 1975).
3) Cuestionario de los tres factores ante la comida (Stunkard y Messick, 1985).
4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986).
5) Inventario de desrdenes de la comida (Garner, 1983): Esta ltimo recoge informacin
sobre distorsiones cognitivas.
6) Escala de Slade (Slade, 1973).

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5. PROCESO DE INTERVENCIN
El proceso de intervencin en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy,
1983):
El proceso de intervencin contraria con tres etapas generales:

1 Establecimiento de la colaboracin del paciente: Se tratara de identificar los temas que son
problemticos para la paciente (p.e estreimiento, plenitud gstrica) y por otra que admitan un
incremento de peso controlado (pesadas sistemticas en condiciones de control, con
incrementos sobre la lnea basal). En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar
el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se renen las condiciones mnimas para el
incremento o hay un riesgo vital considerable.

2 Normalizacin de comida y peso: Bsicamente se tratara de establecer con la familia y la

paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal mdico, enfermera y otros (si el
tratamiento es hospitalario) un programa de condicionamiento operante basado en el
reforzamiento diferencial: extincin de conductas de prdida de peso, vmitos, uso de laxantes,
etc. Y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia
de peso. En caso de hospitalizacin se establece un contrato conductual como condicin del alta
por ganancia de un peso mnimo.

3 Trabajo sobre los factores pre-disponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajaran varios

aspectos:

Reglas o supuestos rgidos sobre el aspecto fsico, el peso y la autovaloracin personal,

y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relacin pensamiento-
afecto-conducta, el auto-registro y la modificacin de pensamientos automticos y
puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.

Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las tcnicas cognitivas se complementan con

procedimientos de exposicin-desensibilizacin a distintas jerarquas de ansiedad (peso
incrementado, aspecto fsico grueso, etc.).

Crisis bulmicas: Se emplean estrategias de autocontrol (auto-registros de episodios de

comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolucin de problemas) y
exposicin progresiva a los "alimentos peligrosos con prevencin de la respuesta
compulsiva de ingesta (p.e exposicin inicial en diapositivas y posterior en vivo). Manejo
de pensamientos automticos asociados a las crisis bulmicas.

Interaccin social e inhibicin asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la

inhibicin y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se
modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas.

Dficits de la auto-percepcin del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal

y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento
en relajacin que produce una distensin de la tensin corporal y un incremento del
cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, despus se contina con la
deteccin de emociones y pensamientos automticos ligados a determinadas
sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas
que son reforzadas y auto-reforzadas.

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 Interaccin familiar: Se basa en ensear a los familiares los principios del reforzamiento
diferencial (extincin de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas
adaptativas); tambin se trabajan aspectos relacionados con la ansiedad de la familia
(p.e temor a la independencia de la chica) mediante reestructuracin cognitiva y en el
caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres.

Apoyo al equipo teraputico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio

con un equipo de terapeuta, co-terapeutas es necesario mantener la cohesin del grupo
ante la intervencin y manejar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la
muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la
escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de informacin
claro y continuos, reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas.

El proceso de intervencin en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):

Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres
fases de tratamiento:

1 Establecimiento de la relacin y socializacin teraputica: Se intentara establecer la relacin

escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualizacin de sus
problemas y realizando el anlisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicara el
mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vmitos como
mtodos de control de la ansiedad. Tambin intenta conseguir la cooperacin de familiares y
amigos en el tratamiento. Explica el auto-registro y a travs de este examina la funcin de la
ingesta descontrolada, los vmitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un
patrn regular de comida y peso (controles, incrementos graduales).

2 Generacin de alternativas cognitivas- conductuales: Se contina el seguimiento del patrn

regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual.
Paralelamente se van identificando las fuentes de estrs que conllevan al descontrol de la
ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relacin social), as como los pensamientos
automticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican
alternativas (tareas para casa). Se presta especial atencin a la identificacin y modificacin de
los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales ms
utilizadas son: Identificacin y modificacin de distorsiones cognitivas y supuestos personales:
En la lnea de la C.T (Beck, 1979).

Prevencin de riesgos y recadas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las conductas adictivas.
Establecimiento gradual de un patrn de comidas con un plan diario de dieta a ingerir.
Exposicin gradual encubierta a la "imagen rechazada".
Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.
Colaboracin de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.

3 Prevencin de recadas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se

ensayan alternativas de modo anticipado (prevencin cognitiva) y se realiza un seguimiento con
intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.