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PERFIL FARMACOTERAPUTICO

Nombre del paciente Alergias medicamentosas

N historia clnica Edad

Servicio Cama N

Diagnstico principal

Nombre del Fecha / Nmero


Forma Va de Nmero de
medicamento Concentracin Dosis Frecuencia
farmacutica administracin unidades
(Genrico)
Elaborado por: Qumico farmacutico

Nombre Firma Nombre F

ELABOR: REVIS: APROB:


COORDINADOR DE CALIDAD COORDINADOR DE CALIDAD COORDINADOR DE CALIDAD
COPIA CONTROLADA
CDIGO:
R0X-XXX-V01
Vigente desde:
201X.XX.0X

Fecha / Nmero de dosis entregadas


rmacutico

Firma

OB: FECHA:
R DE CALIDAD 201X.XX.XX

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