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Mendoza......./......../.......
Sr.
Presidente del
Consejo Asesor del
Fondo Provincial de la Cultura
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Firma y Aclaracin
*Nota: Cada una de las carpetas (original y duplicado) debern numerarse de manera
correlativa en el margen superior derecho, incluido el presente formulario con sello
foliador del municipio. Conserve el duplicado de esta pgina a modo de recibo con los
sellos y firmas con aclaracin, fecha de entrega en las reas de cultura municipales
designadas a tal fin.
Municipio......................................
Fecha.............................................
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Firma y Sello Gestor Municipal
- Certificado de Residencia
Copia CUIT/CUIL/CDI expedido por ANSES/AFIP
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Firma SOLICITANTE Firma y Sello Gestor Municipal
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Firma y Sello rea Subs. y Rend. Firma Consejero interviniente
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Firma y Sello Director del Fondo
Provincial de la Cultura