FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA

BECAS - Formulario de ESPECFICO

Complete los datos:
A DESCRIPCIN
1 TTULO/DENOMINACIN de la BECA:

Marque lo/las que corresponda/n:

B AREA ESPECIFICA
Areas Artsticas Areas No Artsticas
TEATRO PATRIMONIO
DANZA GESTION SOCIO CULTURAL
LETRAS BIBLIOTECOLOGIA
MUSICA ARCHIVISTICA
ARTES VISUALES ARTESANIA
ARTES AUDIOVISUALES OTROS

Complete los datos:

C FUNDAMENTACIN
1. OBJETIVO general de la capacitacin:
...
...
...

2. Explique cules son las DEBILIDADES a superar con la capacitacin:

...
...
...
...

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3. Sintetice el PROGRAMA de CAPACITACION, indique Contenidos/Objetivos, responsables, actividades (inicio-fin),
localizacin, conocimienos y prcticas a adquirir, cantidad de hs. ctedra/crditos, formas de evaluacin, certificacin a
obtener:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

D METAS: Qu RESULTADOS espera obtener? (cuantificar claramente cuanto se quiere lograr):

.
.
.
.
.

E CRONOGRAMA: Actividades en periodos (marque extensin de cada una):

Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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 Complete los datos:
F PRESUPUESTO (siempre en pesos argentinos. Presupuesto en moneda extranjera descalificar
automticamente la solicitud de subsidio).
OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO
1- Recursos Propios:
A- $
B- $
C- $
Total Recursos Propios:
$
2- Otras Fuentes de Financiamiento:
A- $
B- $
C- $
D- $
E- $
Total de Otras Fuentes de Financiamiento:
$
1- RECURSOS HUMANOS: Son todos los gastos generados por servicios personales requeridos en cada una de
las etapas de la beca. Ej.: honorarios del capacitador, cuotas, etc.

Detalle del Costo Total Fondos

Cantidad Descripcin o Detalle Conceptual del Gasto
Gasto Unitario Solicitados

1
2
3
4
5
6
7
SUBTOTAL EN RECURSOS HUMANOS

2- INSUMOS / MATERIALES / GASTOS DE PRODUCCION : Son todos los gastos peridicos relacionados
con cada una de las actividades de la capacitacin. Ej.: cuerdas, lengetas, calzados de baile, pinturas, etc.
Costo Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad
Unitario Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
7
SUBTOTAL EN INSUMOS / MATERIALES /
GASTOS PRODUCCION
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3- TRANSPORTE / COMUNICACION: Son todos los gastos necesarios para el traslado de personas,
equipamientos y materiales que requiera en cada una de las actividades / tareas de la beca. Ejemplo (combustible para
un auto, redbus, pasajes, tarjetas telefnicas, Internet, etc )
Costo Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual
Detalle del Gasto Cantidad
Unitario Solicitados del Gasto

1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN TRANSPORTE /
COMUNICACIN
4- SERVICIOS: Son aquellos gastos relacionados con el pago de servicios necesarios para la ejecucin de la beca.
Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad Costo Unitario
Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN DERECHOS Y SERVICIOS
5- GASTOS VARIOS Y DE ADMINISTRACION: Son aquellos gastos para la administracin de la beca y aquellos
no atribuibles a la clasificacin anterior. Ejemplo: librera, fotocopias, etc.
Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad Costo Unitario
Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN GASTOS DE ADMINISTRACION /
VARIOS
CUADRO RESUMEN DE LO PRESUPUESTADO POR RUBROS
RUBRO TOTAL FONDOS SOLICITADOS

1 SUBTOTAL EN RECURSOS HUMANOS $

2 SUBTOTAL EN INSUMOS/MATERIALES/GASTOS PRODUC. $
3 SUBTOTAL EN TRANSPORTE / COMUNICACIN $
4 SUBTOTAL EN SERVICIOS $
5 SUBTOTAL EN GASTOS VARIOS Y DE ADMINISTRACION $
TOTAL DE GASTOS $
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Por la presente, en mi carcter de solicitante Persona Fsica o Representante grupal y/o Legal o
Autoridad de ONG, dejo constancia que:

a) En caso de ser rechazada esta solicitud, y transcurridos sesenta (60) das corridos a partir de la publicacin
en medios de los resultados del llamado, SIN PRESENTARME o DELEGAR en un TERCERO para SU
RETIRO, autorizo su destruccin, tanto de original como de copias presentadas y realizadas para el
juzgamiento.
b) INFORMO, en carcter de DECLARACION JURADA, que NO MANTENGO ningn tipo de relacin de
dependencia con ninguno de los poderes de la provincia de Mendoza, Municipios o Nacin y sus organismos
descentralizados/centralizados (excepto condicin docente, mbito provincial, CONICET, CRICYT segn lo
establecido en las bases generales).
c) Como as tambin que los DATOS e INFORMACIN incluidos por m en esta solicitud revisten el carcter
de Declaracin Jurada e implican la aceptacin plena de los trminos de las Bases de participacin del
Llamado a Financiamiento de Proyectos y Becas Culturales del Fondo Provincial de la Cultura del Gobierno
de Mendoza.

Lugar:
Fecha
DNI/CI/otro:

Firma y aclaracin
SOLICITANTE (1 y 2))

Sellos Institucionales

(1) En caso de presentarse una persona fsica debe firmar el solicitante del beneficio
En caso de presentarse un grupo debe firmar el representante del grupo
En caso de presentarse una ONG debe firmar el representante legal de la Institucin
(2) Para menores de 18 aos el representante legal/tutor/guardador deber adjuntar fotocopia legalizada
de su DNI (segn Resolucin N 1740/16 del Registro Nacional de las Personas, el canje
obligatorio de los viejos DNI de confeccin manual, por uno nuevo, determinndose como fecha
lmite el 31 de marzo de 2017), constancia de voto y certificado de residencia, CUIT/CUIL, certificado de
nacimiento del beneficiario/a.

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