FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA

PROYECTOS - Formulario GENERAL

Marque la que corresponda a su postulacin:
LNEAS Y REAS DE FINANCIAMIENTO
A PROYECTO
Lnea 1: Financiamiento Iniciativas Socio -
Culturales
a. Inclusin social de grupos sociales por medio de lenguajes y
prcticas artsticas en sus distintas especialidades o
interdisciplinarias.
b. Capacitacin y formacin de grupos de promotores socio-
culturales.
c. Proyectos comunitarios de difusin, recuperacin de la
memoria y actividad de promocin en torno a la historia y los
patrimonios locales.
d. Estrategias de produccin artesanal, artstica y de saberes
populares desde el aprovechamiento de materias primas en
desuso, reciclados, etc.
e. Prctica de acciones participativas, sociales y pedaggicas,
que promuevan el desarrollo de Infraestructuras Culturales
necesarias para la comunidad.
Lnea 2: Financiamiento a la Creacin, la
Comunicacin y la Innovacion Cultural.
a. Gestin y comunicacin cultural
b. Promocin, valoracin y difusin del patrimonio
cultural mendocino.
c. Artes audiovisuales y multimediales, artes
electrnicas (cine, videoarte, televisin, sitio Web de
contenido regional)
d. Artes visuales (escultura, pintura, cermica,
grabado, muralismo, fotografa)
e. Artes escnicas (teatro, danza, teatro-danza, tteres,
murga-teatro, mmica, dramaturgia, escenografa)
f. Artes musicales y sonoras (grabacin, composicin,
interpretacin)
g. Literatura. Periodismo cultural, revistas sectoriales,
especializadas.
h. La articulacin interdisciplinaria de cualquiera de las
reas anteriores

Complete los datos:

B DESCRIPCIN
1 TTULO/DENOMINACIN del PROYECTO:

2. LOCALIZACIN: 1.Pas / Estado o Provincia / Departamento / Localidad / Barrio

2. Domicilio de la SEDE DE EJECUCIN del Proyecto:

3. Telfono:.....

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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Marque con una cruz el casillero correspondiente de acuerdo a su condicin de solicitante y complete los datos:

C Solicitante: ORGANIZACIN no GUBERNAMENTAL

1 IDENTIFICACIN: 1 Denominacin de la ONG (colocar la denominacin oficial de la entidad):

D Solicitante: GRUPO CON REPRESENTANTE

1 - IDENTIFICACIN: 1 Denominacin del Grupo (colocar el nombre de uso general del grupo concertado con sus
participantes):

E Solicitante: PERSONA FSICA

1 - IDENTIFICACIN: 1. Apellido y nombres (para ONG o Grupo, el representante legal autorizado):

2. Documento: DNI / CI/ PASS: 3. CUIT/CUIL:

4. Estado Civil: 5. Fecha de Nacimiento 6. Lugar de Nacimiento:
7. Ocupacin: 8. Lugar de Trabajo:
9. Domicilio del Lugar de Trabajo:
9. IMPORTANTE: No pueden participar:
Los empleados estatales de jurisdiccin nacional, provincial y municipal, y de organismos del Estado, sean
descentralizados o centralizados.
EXCEPCION: Quedan EXCEPTUADOS aquellos empleados que ejerzan la docencia como actividad
principal en cualquier mbito provincial y nacional, y los investigadores del CONICET, CRICYT siempre
que el financiamiento solicitado no lo sea para actividades ya contempladas en su beca o cargo
especfico. En este caso deber formalizar la expresa renuncia a continuacin:

El / la que suscribe.........................................................................beneficiario/a de subsidio otorgado por el

Fondo Provincial de la Cultura de Mendoza, en carcter de declaracin jurada expresa que, renuncia a
todo beneficio personal (honorarios) y/o patrimonial que resultare del producido de la ejecucin del
proyecto, en virtud de lo establecido en el reglamento de Bases y Condiciones correspondiente a Subsidios
de Proyectos Culturales.

Mendoza,....../........./...........

FIRMA Y ACLARACION

DNI

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Complete los datos segn corresponda:
F DOMICILIOS
(ONG)

1 Domicilio Especial:
2 C.P. 3 Localidad. 4 Provincia: 5 Pas:
6 Telfono: 7 E-mail:
8 Fax: 9 Pg. Web:
10 Personera Jurdica/Ao: 11 CUIT de la ONG:
12 Antigedad del Grupo u ONG (comprobable):
13 Domicilio Legal (si coincide con el domicilio especial repetir):
14 C.P. 15 Localidad: 16 Provincia: 17 Pas:
18 Telfono: 19 E-mail:
20 Fax: 21 Pg. Web:
22 Personera Jurdica/Ao:
Complete los datos segn corresponda:
G DOMICILIOS
(Persona Fsica / Representante Legal ONG/Grupo)
1 Domicilio Real:
2 C.P. 3 Localidad. 4 Provincia: 5 Pas:
6 Telfono: 7 E-mail:
8 Fax: 9 Pg. Web:
10 Domicilio Legal (si coincide con el domicilio real repetir):
11 C.P. 12 Localidad: 13 Provincia: 14 Pas:
15 Telfono: 16 E-mail:
17 Fax: 18 Pg. Web:

Complete los datos:

H INTEGRANTES DEL GRUPO PARTICIPANTE DEL PROYECTO Quines conforman el equipo de
trabajo? Adjunte Curriculum Vitae (mx. 3 pginas por cada uno)
1. Apellido y Nombre 2. DNI 3. Telfono 4. E-mail 5. Funcin en el 6. Firma
proyecto

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Marque con una cruz el casillero correspondiente y complete los datos:
I Es TITULAR o PARTICIPANTE de OTRA solicitud de Beca o Proyecto en la SI
PRESENTE CONVOCATORIA?
NO
Ha sido aprobado en alguna CONVOCATORIA anterior del FPC? SI
En caso afirmativo especifique: NO
Ao Proyecto/Beca Titular Dpto. Pendiente de
Convocat rendicin SI / NO

Cumpla el siguiente requisito:

J ANTECEDENTES: debe adjuntarse:

1. Un CD-ROM/DVD con material demostrativo de, por lo menos, una obra de su autora. Adjunte una explicacin
detallada del material.
2. Dos cartas de Aval Institucional o de personas de reconocido prestigio en la especialidad de su pedido; indique
ocupacin, cargo, direccin y telfono de los referencistas.

Complete los datos:

K ANTECEDENTES DE LA ONGs/GRUPO: Especifique las principales, indicando:

1. Ao/s de vigencia, Desarrollo de actividades, Resultados, Beneficiarios:

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

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2. MENCIONE si ha sido beneficiario de otros SUBSIDIOS, Internacionales o Nacionales (Provinciales, Municipales),
y para qu tipo de proyectos(informe fechas de inicio/ finalizacin):
...
...
...
...
...
...

3. MENCIONE datos completos de referencias en notas de prensa, libros, publicaciones sobre su accionar:

...
...
...
...
...
...
...
...
...

Complete los datos:

L ANTECEDENTES: PERSONA FISICA, REPRESENTANTE DE ONGs/GRUPO:
No agregue programas ni certificaciones:
1. CAPACITACIONES: Indique slo estudios con maestros/ organismos destacados de su disciplina, ms relevantes
con su pedido.
Denominacin curso/capacitacin Maestro/Capacitador Inicio Finalizacin

2. PUBLICACIONES/ PRODUCTOS CULTURALES realizados/ ejecutados/ interpretados

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Por la presente, en mi carcter de solicitante Persona Fsica o Representante grupal y/o Legal o Autoridad de ONG, dejo
constancia que:

a) En caso de ser rechazada esta solicitud, y transcurridos sesenta (60) das corridos a partir de la publicacin en medios d e los
resultados del llamado, SIN PRESENTARME o DELEGAR en un TERCERO para SU RETIRO, autorizo su destruccin, tanto de
original como de copias presentadas y realizadas para el juzgamiento.
b) INFORMO, en carcter de DECLARACION JURADA, que NO MANTENGO ningn tipo de relacin de dependencia con ninguno
de los poderes de la provincia de Mendoza, Municipios o Nacin y sus organismos descentralizados/centralizados (excepto
condicin docente, mbito provincial, CONICET, CRICYT segn lo establecido en las bases generales).
c) como as tambin que los DATOS e INFORMACIN incluidos por m en esta solicitud revisten el carcter de Declaracin
Jurada e implican la aceptacin plena de los trminos de las Bases de participacin del Llamado a Financiamiento de Proyectos y
Becas Culturales del Fondo Provincial de la Cultura del Gobierno de Mendoza.

Lugar:
Fecha
DNI/CI/otro:

Firma y aclaracin
SOLICITANTE (1 y 2))

Sellos Institucionales

(1) En caso de presentarse una persona fsica debe firmar el solicitante del beneficio
En caso de presentarse un grupo debe firmar el representante del grupo
En caso de presentarse una ONG debe firmar el representante legal de la Institucin

(2) Para menores de 18 aos el representante legal/tutor/guardador deber adjuntar fotocopia legalizada de su
DNI (segn Resolucin N 1740/16 del Registro Nacional de las Personas, el canje obligatorio de los viejos DNI de
confeccin manual, por uno nuevo, determinndose como fecha lmite el 31 de marzo de 2017), constancia de voto y
certificado de residencia, CUIT/CUIL, certificado de nacimiento del beneficiario/a.

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