NDROME DE FUGA CAPILAR SISTMICA

El sndrome de extravasacin capilar sistmica idioptica o sndrome de fuga capilar

sistmica es un raro trastorno caracterizado por episodios de hipotensin grave,
hipoalbuminemia y hemoconcentracin. Durante los "ataques", existe una profunda
alteracin del endotelio vascular con fuga de plasma y protenas al compartimento
intersticial. Los episodios varan en severidad y frecuencia y pueden ser mortales. Fue
descripto por primera vez por Clarkson en 1960 y se conoce de forma variable como
enfermedad o sndrome de Clarkson.

EPIDEMIOLOGA - Aproximadamente 150 casos de sndrome de fuga

capilar sistmica (SFCS), se han reportado en todo el mundo. Estos han sido
diagnosticados principalmente en adultos de mediana edad. No hay predileccin por
sexo.

PATOGNESIS - El endotelio vascular es una barrera semi-permeable que controla

el paso de fluido y macromolculas entre los espacios intravascular e intersticial. La
disfuncin de esta barrera conduce a fugas, con la prdida de fluido intravascular y
protenas al compartimento intersticial. El agotamiento del lquido intravascular
resultante puede causar hipotensin y poner en peligro el suministro de oxgeno a los
tejidos. La fuga capilar es a menudo severa y produce hipotensin y shock
significativo. Las clulas y plaquetas generalmente son retenidas dentro de la
vasculatura lo que resulta en elevaciones de glbulos blancos, glbulos rojos, y
plaquetas.

LAS HIPTESIS DEL SNDROME DE FUGA CAPILAR SISTMICA (SFCS)

La fisiopatologa de SFCIS an no est definido. Se han propuesto un pequeo
nmero de hiptesis, pero la evidencia de cualquier teora es incompleta.

PROTENAS MONOCLONALES
Varios estudios han encontrado que la mayora de los pacientes en los informes de
series de casos tena una gammapata monoclonal. En un estudio se observ que los
niveles plasmticos de paraprotenas aumentaron durante la fase aguda de la fuga
capilar y disminuyeron durante la remisin. Las paraprotenas son generalmente
subclase IgG1 con cadenas ligeras kappa y tpicamente se identifican en el suero y no
en orina.

El papel de estas paraprotenas en la patognesis de SFCS no se ha determinado. Las

paraprotenas probablemente no sean directamente responsables de la alteracin de la
barrera endotelial vascular, ya que los estudios en los que las clulas endoteliales
sanas fueron expuestas in vitro a paraprotenas de tres pacientes no se vieron efectos
citotxicos detectables. Es posible que los paraprotenas sean un epifenmeno en lugar
de un factor patognico.
Se vieron niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
y angiopoyetina 2 especialmente durante los ataques . VEGF se ha implicado en otros
trastornos, tales como la sepsis.

APOPTOSIS DE CLULAS ENDOTELIALES

La contraccin de las clulas endoteliales debido a la apoptosis (es decir, muerte
celular programada) durante los ataques de SFCS se ha propuesto como un
mecanismo para el aumento de la permeabilidad capilar. Esta hiptesis se ve apoyada
por los cambios histolgicos consistentes con la apoptosis de las clulas endoteliales en
las biopsias musculares obtenidas durante los ataques de
IL-2
Se ha propuesto que interleuquina-2 (IL-2) puede contribuir a la patognesis de la
SFCS basados en se la observacin de que los pacientes que reciben la terapia con
alta dosis de IL-2 recombinante pueden desarrollar un sndrome de fuga capilar. Por
otra parte, se ha visto aumento dela expresin de IL-2 de expresin en las clulas
mononucleares de sangre perivasculares de los pacientes sintomticos con SFCS
MEDIADORES INFLAMATORIOS
Varios mediadores inflamatorios se han estudiado en la patognesis deL
SFCS incluyendo leucotrienos y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).
Los leucotrienos, mediadores qumicos producidos a partir del metabolismo del cido
araquidnico en los leucocitos, pueden aumentar la permeabilidad capilar en
pacientes con SFCS. Un estudio encontr que las suspensiones de leucocitos-plaquetas
de pacientes con SFCS presentaban alteraciones en la produccin de leucotrienos in
vitro, en comparacin con los controles normales .
En una pequea serie de tres pacientes se reportaron elevaciones de TNF durante los
episodios. TNF es un mediador inflamatorio que puede aumentar la permeabilidad
vascular. Un paciente fue tratado de forma aguda con un antagonista del TNF, con un
beneficio aparente.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los ataques de SFCS generalmente demuestran tres fases: una FASE
PRODRMICA, UNA FASE DE EXTRAVASACIN, Y UNA FASE DE
RECUPERACIN. La frecuencia y severidad de los ataques vara significativamente
entre los pacientes. Algunas personas tienen un solo ataque en la vida, mientras que
otros tienen varios por ao. En una serie de 25 pacientes, los pacientes
experimentaron una mediana de 3 ataques agudos por ao.

SNTOMAS PRODRMICOS
Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes reportan el antecedente de una
infeccin del tracto respiratorio superior o un cuadro gripal con fiebre. Casi el 50 por
ciento reportan otros sntomas prodrmicos que preceden a los signos ms graves en
uno a dos das. Los sntomas prodrmicos comunes incluyen irritabilidad, fatiga,
dolor abdominal, nuseas, mialgias de las extremidades, polidipsia, y un aumento
repentino en el peso corporal. Las mujeres pueden ser ms propensas a los ataques
durante la menstruacin.

FASE DE EXTRAVASACIN
La fuga capilar se desarrolla durante los siguientes uno a cuatro das despus del
perodo prodrmico. En esta etapa aparece la trada de: hipotensin,
hemoconcentracin, e hipoalbuminemia:

HIPOTENSIN: la hipovolemia provoca hipotensin, que generalmente se

define como una presin arterial sistlica de menos de 90 mmHg, una presin arterial
media menos de 65 mmHg, o una disminucin en la presin arterial sistlica de ms
de 40 mmHg de la lnea de base. La hipotensin puede ser grave desde la
presentacin. La hipotensin se desarrolla en casi todos los pacientes y su
consecuencia importante es el shock, que se define como alteracin del suministro de
oxgeno a los tejidos como consecuencia en este caso de hipoperfusin sistmica.
HEMOCONCENTRACIN: En una serie de 25 pacientes, el hematocrito
promedio durante los ataques fue del 60,5 por ciento. Otra revisin encontr una
media de hematocrito de 64 9 por ciento.
HIPOALBUMINEMIA: Los pacientes con SFCS tenan una albmina srica
media de 1,7 0,7 g / dl.

Otros hallazgos que son causados por la fuga capilar incluyen EDEMA
GENERALIZADO, ASCITIS, DERRAME PLEURAL BILATERAL, DERRAME
PERICRDICO, Y EDEMA CEREBRAL Y ENCEFALOPATA . Tambin puede
haber sntomas y signos relacionados con la hipotensin y la hipoperfusin sistmica.
Estos incluyen: piel fra y vasoconstriccin, obnubilacin o inquietud, oliguria o
anuria, acidosis lctica y pulsos disminuidos.

COMPLICACIONES
El sndrome compartimental es una complicacin grave del SFCS que se inform con
frecuencia tanto en la extravasacin como en la fase de recuperacin. Es causada por
la fuga de fluido en el compartimiento muscular, lo que aumenta la presin dentro de
ese compartimiento. La reanimacin con lquidos puede exacerbar el problema. El
sndrome compartimental puede conducir a rabdomilisis, con incrementos de
moderados a graves de la CPK que a veces puede evolucionar a Insuficiencia renal.

Otra complicacin del SFCS es el dao de un rgano isqumico debido a

hipoperfusin prolongada. Las lesiones ms comunes relacionados con la
hipoperfusin prolongada incluyen lesin renal aguda (es decir, necrosis tubular
aguda), lesin cerebral isqumica y / o hepatitis isqumica.

FASE DE RECUPERACIN: La fase de la extravasacin se resuelve despus de

varios das y se inicia la fase de recuperacin. La transicin se puede producir de
forma rpida y se caracteriza por una disminucin en Los requerimientos de lquidos
intravenosos necesarios para mantener un volumen intravascular y una presin
arterial adecuados.
Durante esta fase los lquidos extravasados son reclutados de nuevo al espacio
intravascular. El paciente est en alto riesgo de sobrecarga de volumen intravascular
y edema pulmonar durante este perodo.
FORMAS CRNICAS
Hay un pequeo nmero de informes que describen formas crnicas de sndrome de
fuga capilar sistmica en la que los pacientes presentan EDEMA SUBAGUDO Y
GAMMAPATAS MONOCLONALES . En la serie de 25 pacientes anteriormente
mencionados, dos pacientes desarrollaron lo que pareca ser una forma crnica de la
enfermedad, con edema y derrame pleural y pericrdico generalizada progresiva.

EVALUACIN DE DIAGNSTICA
La mayora de los pacientes con SFCS inicialmente atribuyen sus sntomas
prodrmicos a etiologas alternativas ms comunes tales como una infeccin de vas
areas superiores o gripe. Como resultado de ello los pacientes normalmente no
consultan hasta la fase de extravasacin, cuando aparece hipotensin est presente.

La evaluacin de diagnstica de estos pacientes es la misma que para otras causas

de hipotensin o shock de etiologa incierta. El primer paso es tratar de determinar
el tipo de shock. Hay tres tipos de shock: shock hipovolmico, shock cardiognico y
shock distributivo.

El shock distributivo se caracteriza inicialmente por piel caliente o enrojecida. La

presin venosa yugular y la presin venosa central puede ser normal o baja, y el
edema perifrico es inusual. Sin embargo, los pacientes con shock distributivo pueden
desarrollar rpidamente una extravasacin capilar sistmica que se caracteriza por la
cada de la vena yugular y presiones venosas centrales, as como aparicin de edema
generalizado e hipoalbuminemia de instalacin rpidos. El edema puede ser
exacerbada por la reanimacin con lquidos, ya que una gran parte de los lquidos
intravenosos administrados generosamente para mantener los signos vitales se
escapar hacia el espacio intersticial. La piel con frecuencia se vuelve fra y hmeda
durante este perodo.
Los pacientes con SFCS que es una forma de shock hipovolmico presentan
hipotensin, baja presin venosa yugular, edema generalizado e hipoalbuminemia.
Por lo tanto, el diagnstico diferencial inicial de un paciente con SFCS es probable
que incluya las causas tpicas de shock distributivo complicadas por una
extravasacin capilar sistmica, por ejemplo, sepsis severa, shock sptico, sndrome de
shock txico, anafilaxia, y ciertas reacciones a los medicamentos.

Los indicios de que un paciente tiene SFCS y no un shock distributivo con

extravasacin capilar sistmica secundaria de otra etiologa, incluyen
hemoconcentracin y la ausencia de una causa identificable de shock distributivo.

DIAGNSTICO
El SFCS es en ltima instancia un diagnstico de exclusin que se hace cuando un
paciente manifiesta con uno o ms episodios de hipovolemia, edema generalizado, y la
trada diagnstica (hipotensin, hemoconcentracin, hipoalbuminemia), en ausencia
de una causa alternativa identificable. Un gammapata monoclonal apoya el
diagnstico, aunque no est presente en todos los casos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Varios trastornos pueden imitar SFCS, incluyendo sepsis grave o shock sptico,
sndrome de shock txico, la anafilaxia (como parte de la mastocitosis sistmica o en
respuesta a un alergeno especfico), y ciertas reacciones a los medicamentos. El
angioedema hereditario tambin debe ser considerado una forma de SFCS ya que de
vez en cuando se presenta con edema cutneo aguda sin hipotensin.

SEPSIS GRAVE O SHOCK SPTICO: La sepsis es un sndrome clnico

caracterizado por inflamacin sistmica debido a la infeccin. Hay un continuo de
gravedad, que va desde la sepsis a sepsis grave y shock sptico. Los niveles normales
de albmina srica pueden ayudar a distinguir la sepsis del SFCS.
SNDROME DE SHOCK TXICO: recurrente en las mujeres - el sndrome
de shock txico (SST) es una enfermedad inducida por toxina en rpido desarrollo
que por lo general afecta a los individuos por lo dems sanos (mujeres por lo general
jvenes, pero los nios y los hombres tambin son susceptibles). Los pacientes suelen
tener fiebre, hipotensin y signos cutneos. Los cambios en la piel son variables, que
van desde una erupcin similar a quemadura solar a eritrodermia a una erupcin
maculopapular. Otras manifestaciones incluyen escalofros, malestar general, dolor de
cabeza, dolor de garganta, mialgias, fatiga, vmitos, diarrea acuosa, dolor abdominal
y mareo ortosttico o sncope. En casos menstruales, los sntomas comienzan dentro
de dos a tres das del inicio de la menstruacin, y en los casos post-quirrgicos,
aproximadamente dos das despus del procedimiento. La presencia de los hallazgos
en piel, el antecedente de menstruacin reciente o actual, o un procedimiento mdico
reciente es til para distinguir el SST del SFCS.

ANAFILAXIA: La anafilaxia es un sndrome agudo resultante de la liberacin

repentina a la circulacin de mediadores desde las clulas cebadas y/o basfilos, por
lo general debido a reacciones inmunolgicas a alimentos, medicamentos o picaduras
de insectos. Si se sospecha anafilaxia, el paciente debe ser tratado con la epinefrina
y reanimacin con lquidos, y la confirmacin requerira un dosaje de nivel de
triptasa srica lo antes posible. La triptasa se encuentra casi exclusivamente en los
mastocitos y basfilos, y se libera en el suero cuando estas clulas se activan.
Cualquier grado de elevacin de la triptasa srica sugiere anafilaxia, aunque un nivel
normal no excluye la posibilidad de anafilaxia. En contraste, los niveles de triptasa en
el SFCS son normales. Los pacientes con anafilaxia tienen niveles de albmina
normales, tambin.
CRISIS ANAFILCTICAS DE LA MASTOCITOSIS SISTMICA: La
mastocitosis sistmica es una enfermedad rara debido a acumulacin excesiva de
mastocitos en uno o ms tejidos, siendo afectados con mayor frecuencia los adultos.
Los pacientes se presentan con episodios repentinos de sntomas causados por la
liberacin masiva de mediadores de los mastocitos. Los sntomas incluyen
enrojecimiento generalizado, sncope, colapso vascular y anafilaxia. Los ataques de
mastocitosis pueden ser precipitados por factores desencadenantes que activan de
forma inespecfica las clulas cebadas tales como el ejercicio, el alcohol, el estrs
emocional, la aspirina y los AINES, la morfina, los opiceos, las infecciones, la
exposicin al contrastes yodados, y procedimientos mdicos / quirrgicos. La triptasa
srica est elevada constitutivamente en la mayora de los pacientes y es una clave
importante para el diagnstico.
REACCIONES A LOS MEDICAMENTOS: Algunos medicamentos se han
reportado para inducir extravasacin capilar sistmica, aunque el mecanismo exacto
es incierto. Ellos incluyen la interleuquina-2 (IL-2), factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF) recombinante, interfern alfa, gemcitabina , sirolimus, y
acitretina (un retinoide sistmico).
ANGIOEDEMA HEREDITARIO: El angioedema hereditario es un raro
trastorno de deficiencia o disfuncin del inhibidor de C1 (C1INH), que tpicamente se
presenta en la adolescencia con ataques recurrentes de edema cutneo o
gastrointestinal. El edema tambin puede afectar las vas respiratorias superiores, lo
que lleva a la obstruccin de las vas respiratorias y es potencialmente mortal. La
hinchazn empeora gradualmente de 12 a 36 horas y luego desaparece en unos pocos
das. A diferencia del edema generalizado del SFCS, la inflamacin cutnea del
angioedema hereditario se localiza, generalmente asimtricamente, y con mayor
frecuencia afecta la cara, extremidades, genitales, o un rea limitada del tronco. El
componente 4 del complemento (C4) es bajo durante los ataques en casi todos los
casos. En contraste, los niveles de complemento generalmente son normales en
pacientes con SFCS. El angioedema hereditario es revisado en detalle por separado.

TRATAMIENTO

ESTABILIZACIN: La primera prioridad en cualquier paciente conSFCS es la

estabilizacin de la va area y la respiracin. Oxgeno suplementario debe ser
suministrada a todos los pacientes y la oxigenacin se vigilar continuamente con
oximetra de pulso. La intubacin y la ventilacin mecnica puede ser necesaria para
apoyar al aumento del trabajo respiratorio (causada por la compensacin por la
acidosis lctica que resulta de la hipotensin e hipoperfusin tisular sistmica) o para
la proteccin de las vas respiratorias (desde la encefalopata puede ser causada por el
edema cerebral o hipoperfusin del cerebro) .

EVALUAR LA PERFUSIN: Mientras se estabilizan las vas respiratorias y la

respiracin, la adecuacin de la perfusin debe ser evaluada. La presin arterial debe
ser evaluada rpidamente y con frecuencia, ya que es el indicador ms comn que la
perfusin es inadecuada. Sin embargo, la hipoperfusin puede ocurrir incluso en
ausencia de hipotensin. Los sntomas comunes de la hipoperfusin incluyen piel fra
y vasoconstriccin, obnubilacin o inquietud, oliguria o anuria y acidosis lctica. Los
pacientes con hipertensin crnica pueden desarrollar hipoperfusin crtica a una
presin arterial ms alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensin relativa).

RESTAURAR LA PERFUSIN: Infusiones rpidas y grandes secuenciales de

lquidos por va intravenosa (20 ml / kg durante 5 a 10 minutos) se indican, una vez
que se ha establecido que existe hipoperfusin (a menos que coexiste clnica
o radiografa de la insuficiencia cardiaca). Estado del volumen, la perfusin tisular, la
presin arterial, y la presencia o ausencia de edema pulmonar deben ser evaluados
antes y despus de cada infusin.
La reanimacin hemodinmica debe dirigirse a mantener una saturacin venosa
central de la oxihemoglobina (ScvO2) igual o menos70 por ciento. Otras metas
razonables incluyen una presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, una presin
arterial media (MAP) igual o menos65 mmHg, y una diuresis igual o menos de 0,5 ml /
kg por hora. Estos valores deben considerarse guas y ajustados de acuerdo a los
factores clnicos, como si los bolos de lquidos intravenosos continan aumentando la
perfusin y si hay evidencia clnica de hipoperfusin o edema pulmonar.

Los cristaloides son los fluidos intravenosos que se utilizan con mayor frecuencia, ya
que son baratos y fcilmente disponibles. Los coloides ( albmina, plasma fresco
congelado) son lquidos intravenosos alternativas que normalmente se expanden el
volumen de plasma mediante el aumento de la presin onctica intravascular. Sin
embargo, son costosos y su efectividad es probablemente reducen en gran medida en
pacientes con SFCS porque las protenas con un peso molecular 200 kilodaltons (por
ejemplo, albmina) se fugan desde el intravascular al espacio intersticial durante la
fase de extravasacin . Por esta razn, un ensayo de coloide est indicada como
terapia de rescate para pacientes cuya perfusin no se restaura por cristaloide solo.
La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es otro coloide, y pareci disminuir la
gravedad de los episodios.

Vasopresores por va intravenosa pueden ser tiles en pacientes que permanecen

hipotensos a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados o que desarrollan edema
pulmonar cardiognico. No hay evidencia definitiva de la superioridad de una sobre
otra vasopresores. Se prefiere la norepinefrina a la dopamina, aunque esta tambin
es una razonable primera opcin.

Para los pacientes cuya perfusin sigue siendo insuficiente a pesar de fluidos
intravenosos y vasopresores, ensayos secuenciales de transfusiones de glbulos rojos y
medicamentos inotrpicos pueden ser tiles.

Consideraciones adicionales - Mientras se restaura la perfusin, de un catter venoso

central (CVC) se deben insertar en la mayora de los pacientes. Un CVC se puede
utilizar para infundir lquidos intravenosos, infundir medicamentos, infundir
hemoderivados, y extracciones de sangre. Tambin se puede utilizar para la
monitorizacin hemodinmica mediante la medicin de la presin capilar pulmonar y
ScvO2.

La insercin de un catter arterial puede ser til si la presin arterial es inestable o se

espera que la restauracin de las presiones de perfusin arterial a ser un largo
proceso, porque un esfigmomanmetro puede ser poco fiable en pacientes hipotensos.

TERAPIAS NOVEDOSAS:
Un informe de caso encontr que la combinacin de terbutalina y aminofilina
intravenosa (con un nivel de suero de teofilina objetivo de 15 a 25 mcg / dl) pareca ser
beneficioso en uno de dos pacientes, y la administracin de infliximab pareca ayudar
a otro paciente refractario a la terbutalina y aminofilina.
Una serie de tres pacientes describen el tratamiento agudo con xito con altas dosis de
inmunoglobulina intravenosa.
En un reporte hay un caso tratado con anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab) . A
pesar de los bajos niveles de VEGF en plasma, los autores administraron
bevacizumab intravenosa (5 mg por kg de peso corporal) durante un perodo de 90
minutos. Se inform de que la produccin de orina y mejora de la presin arterial y
CVP volvieron al rango normal en 48 horas.

SNDROME COMPARTIMENTAL.
Los compartimentos musculares deben ser monitoreado cuidadosamente a lo largo de
reanimacin intravascular para detectar signos de sndrome compartimental. De
aparecer el mismo est indicada la fasciotoma. La alcalinizacin de la orina y
diurticos puede ser necesario si el paciente desarrolla rabdomilisis. En la serie de 25
pacientes, el desarrollo de rabdomiolisis correlacionada con el grad