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Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773

ISSN (online) 1806-4280

RELATO DE CASO

Representao imaginolgica da adenomiose


Imaging representation of adenomyosis
Patrcia Pereira de Oliveira1, Silvia Maria Fachin2, Joana Tozatti3, Felipe Roisenberg4

Resumo Abstract
A manifestao clnica e radiolgica da adenomio- The clinical and radiological manifestation of ade-
se tem amplo espectro. Para ilustr-lo, apresentamos nomyosis has a wide spectrum. To illustrate it, we have
casos de pacientes em investigao clnica de inferti- presented cases of patients in clinical investigation of
lidade sem suspeio clnica de adenomiose, mas com infertility without clinical suspicion of adenomyosis,
diagnstico sugerido aps exame de imagem. A pos- but with this diagnosis suggested after an image exam.
sibilidade de diagnstico da doena por mtodos no The possibility of diagnosis of the disease by non-in-
invasivos, ou pouco invasivos, e de tratamento conser- vasive, or slightly-invasive, methods and conservative
vador essencial para que se alcance a gestao nestes treatment is essential for reaching gestation in these
casos. Embora haja poucos relatos sobre a associao cases. Although there are few reports on the associa-
entre adenomiose e infertilidade, sua etiologia deve ser tion between adenomyosis and infertility, its etiology
suspeitada em casos de endometriose ou mesmo de in- should be suspected in cases of Endometriosis or even
fertilidade sem etiologia definida. O diagnstico pode of infertility without a defined etiology. The diagnosis
ser dado por exames de imagem, poupando a paciente can be given by image exams, saving the patient from
de mtodos mais invasivos que possam prejudicar ainda more invasive methods which could harm their fertility
mais sua fertilidade. Este artigo tem por objetivo fazer even more. This article has the objective of making a
uma breve reviso da doena e sua possvel relao com brief revision of the disease and its possible relation-
a fertilidade feminina, bem como apresentar diferentes ship with feminine fertility, as well as presenting differ-
formas de representao nos exames de imagem. ent forms of representation in the image exams.
Descritores: Adenomiose. Infertilidade. Radiologia. Keywords: Adenomyosis. Infertility. Radiology.

Introduo
Adenomiose a presena de tecido endometrial
(glndulas e estroma) no miomtrio. Clinicamente pode
se manifestar com dismenorria, menorragia, dispareu-
nia e dor plvica, sendo algumas vezes assintomtica
ou oligossintomtica (1). O padro-ouro para seu diag-
nstico a anlise antomo-patolgica, geralmente
1. Professora titular do Curso de Medicina da Universidade Comunitria Regio-
aps retirada cirrgica do tero. Entretanto, com o au-
nal do Oeste (UNOCHAPEC). Brasil. mento das gestaes em idade mais avanada na atu-
2. Acadmica do Curso de Medicina da Universidade Comunitria Regional do alidade, cresceu o nmero de diagnsticos por mtodo
Oeste (UNOCHAPEC). Bolsista de Iniciao cientfica PIBIC/CNPq. Brasil.
no-invasivo, principalmente em casos de investigao
3. Acadmica do Curso de Medicina da Universidade Comunitria Regional do
Oeste (UNOCHAPEC). Bolsista de Iniciao Cientfica FUNDESTE. Brasil.
de infertilidade (2).
4. Professor titular do Curso de Medicina da Universidade Comunitria Regional
do Oeste (UNOCHAPEC). Brasil.

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O objetivo deste artigo manter os profissionais de ovulao (seriada) com evidncia da mesma e sem evi-
sade alertas e atualizados para exercer diagnstico e dncia de anormalidades uterinas.
teraputica mais adequados nos casos de doena assin-
Para avaliao da permeabilidade tubria, solicitou-
tomtica, j que alm da prevalncia crescente de casais
-se histerossalpingografia (HSG) com observao de
em busca de gestaes em idade mais avanada, a am-
disseminao difusa do contraste atravs do endom-
pla utilizao de mtodos de imagem pode confundir o
trio e Teste de Cotte positivo bilateral l (Figura 1). Frente
profissional e induzir a tratamentos mais invasivos.
a esse achado, foi realizada ressonncia nuclear mag-
ntica (RNM) de pelve que descreve: A intensidade de
Mtodos sinal do miomtrio difusamente heterognea, notan-
Trazemos a descrio de casos clnicos para ilustrar do-se indefinio entre a zona juncional e o miomtrio
as possveis representaes imaginolgicas da adeno- adjacente, principalmente na regio corporal posterior
miose. Aps a suspeio diagnstica, realizamos uma e fndica, achados estes indicativos de adenomiose
reviso da literatura utilizando as bases de dados LI- (Figura 2).
LACS, MEDLINE, COCHRANE e SCIELO com o termo ade- Caso 2: Mulher de 34 anos, previamente hgida, vem
nomyosis and infertility e encontramos 127, 2514, 36 consulta para avaliao de infertilidade secundria.
e nenhum artigo publicados relacionados ao tema, res- Histria mdica atual e passada sem particularidades.
pectivamente. Porm, ao analisarmos o contedo dos Uma gestao prvia sem intercorrncias, aps menos
artigos, observamos haver uma confuso entre os ter- de um ano de tentativas. Apresenta ciclos regulares, de
mos endometriosis e adenomyosis, sendo que pra- 30 a 34 dias, com fluxos de 3 a 5 dias, sem clicas. Fez
ticamente a totalidade dos artigos se relacionava a pri- uso de anticoncepcional oral combinado aps o nas-
meira patologia. Provavelmente essa dificuldade para a cimento do 1 filho por 8 anos, mas parou quaisquer
seleo dos artigos seja devida considerao da ade- mtodos contraceptivos para gestar h 2 anos. Esposo
nomiose como uma variante da endometriose, com o com 36 anos, sem dados relevantes na histria mdica.
uso do termo endometriose interna para design-la, Foram solicitados exames laboratoriais para a pacien-
j que esta seria a presena de glndulas endometriais te e espermograma para esposo. Realizada USG com
dentro do miomtrio e a outra (endometriose) fora do evidncia de rea hipoecoica mal-definida prxima ao
miomtrio (2). A maioria dos artigos encontrados sobre endomtrio sugestiva de adenomiose (Figura 3), cujo
adenomiose versava sobre sangramento vaginal, e pou- diagnstico foi confirmado pela RNM (Figura 4). Na HSG
cos sobre diagnstico ou relao com infertilidade. no foram observadas anormalidades, e o Teste de Cot-
te foi positivo bilateralmente. O espermograma do par-
Casos clnicos ceiro apresentou leuccitos aumentados que normali-
Os casos relatados foram selecionados a partir do zaram aps tratamento com urologista.
atendimento clnico ambulatorial de rotina. As pacien-
tes vieram consulta para investigao de infertilidade. Resultados e discusso
Realizada investigao conforme protocolo vigente (3) O termo adenomiose uterina foi primeiramente
com anamnese e exame fsico detalhados, exames com- utilizado em 1925 por Frankl, mas foi em 1972 que Bird
plementares de laboratrio e imagem. empregou uma definio semelhante utilizada nos
Caso 1: Mulher de 32 anos, previamente hgida, dias de hoje: uma invaso benigna do endomtrio
vem consulta para avaliao de infertilidade prim- no miomtrio produzindo um aumento difuso do tero
ria. Nega doenas prvias, uso corrente de medicaes, que microscopicamente exibe glndulas endometriais
cirurgias, tabagismo ou uso de drogas ilcitas. Nega e estroma ectpico e no-neoplsico rodeado por mio-
gestaes prvias. Apresenta ciclos regulares, de 27 a mtrio hipertrfico e hiperplsico (2). Essas glndulas
31 dias, com fluxos de 8 dias sem clicas. Fez uso de endometriais e estroma distam cerca de 2,5 mm da bor-
anticoncepcional oral combinado por 13 anos, mas pa- da inferior do endomtrio e acometem mais frequen-
rou quaisquer mtodos contraceptivos para gestar h temente a parede posterior do tero. Pode tambm
18 meses. Esposo de 35 anos, igualmente sem histria apresentar-se como ndulos circunscritos isolados (2,4,5).
atual ou prvia de doenas, cirurgias ou uso de drogas. macroscopia, observam-se numerosos cistos peque-
Foram solicitados exames laboratoriais para a paciente nos e microscopia, ninhos irregulares de estroma en-
e espermograma para esposo (3 amostras com interva- dometrial, com ou sem glndulas, dispostas no interior
lo mnimo de 30 dias), todos normais. Realizada ultras- do miomtrio (6).
sonografia plvica transvaginal (USG) para controle de

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A etiologia desconhecida, porm existem duas pacientes com infertilidade primria que foram subme-
teorias importantes: invaginao endometrial e restos tidas histeroscopia e anlise antomo-patolgica, foi
embrionrios (7). A teoria mais aceita da invaginao diagnosticada alguma anormalidade em 517 pacientes
com crescimento da camada basal do endomtrio inva- (54,2%). Nestas, o achado mais prevalente foi a presen-
dindo profundamente o miomtrio (8). Evidncias mos- a de sinquias uterinas (35,8%), mas adenomiose foi
tram que as glndulas endometriais da adenomiose o diagnstico nico em 5 casos (0,9%) (12).
so diferentes das glndulas endometriais presentes
A hiptese mais aceita para explicar a relao da in-
no endomtrio tpico (9). Este tecido ectpico responde
fertilidade com adenomiose que a estrutura anormal
s variaes hormonais. Assim, durante a fase menstru-
da interface endomtrio-miomtrio poderia interferir
al, esses focos produzem pequenos sangramentos que
na implantao do embrio, embora alguns estudos no
ficam retidos nas fibras, causando processo inflamat-
comprovem esta teoria. Outra hiptese seria que a res-
rio. Com o passar do tempo, esse processo inflamatrio
posta imune anormal destas pacientes poderia estimu-
pode gerar um processo cicatricial focal (8).
lar a liberao de grandes quantidades de xido ntrico
Embora a literatura indique que mais comumente pelos macrfagos, impedindo a fertilizao e/ou implan-
afete mulheres entre 40 e 50 anos (10), as pacientes dos tao embrionria, ou provocando abortos precoces (2).
casos so mais jovens. Porm, h relatos de que 15 a
Recentemente, supe-se que exista um mesmo me-
20% das pacientes em idade frtil (9) possam ser afeta-
canismo fisiopatolgico para adenomiose e endome-
das. Os demais critrios clnicos que contribuiriam para
triose, considerando-se ambas como diferentes mani-
o diagnstico da adenomiose alm da idade (aumento
festaes de uma mesma doena, o que explicaria a alta
do fluxo menstrual, dismenorria, e dois ou mais filhos
prevalncia desta associao. Logo, a hiperistalse ute-
(1)
) tambm no se aplicam neste caso. Sendo assim,
rina e tubria seria uma explicao plausvel para a in-
embora a especificidade do mtodo clnico na vign-
fertilidade das pacientes acometidas (13,14). Para avaliar
cia dos sinais e sintomas mais caractersticos seja de
esta hiptese, foram analisadas 41 mulheres infrteis
80%, com valor preditivo negativo (VPN) de 90% (1), os
com endometriose e trompas prvias submetidas la-
mesmos no so fatores essenciais para a presena da
paroscopia diagnstica (13). Destas, 85% apresentaram
doena.
sinais clssicos ou fortemente sugestivos de adenomio-
Nos casos apresentados, as pacientes eram assinto- se na RNM. Nas pacientes sem sinais de adenomiose,
mticas, o que ocorre em aproximadamente 35% dos no houve casos de disfuno de transporte tubrio,
casos de adenomiose (10,11). Porm, no restante das pa- enquanto nos grupos com adenomiose focal ou difu-
cientes acometidas, pode se manifestar como intensas sa houve disfuno em 25% e 73%, respectivamente
clicas menstruais iniciadas at 7 dias antes do incio (p=0,02).
do fluxo menstrual (10), menorragia, dispareunia e/ou
A investigao radiolgica do quadro de infertilida-
dor plvica (como consequncia do desprendimento
de, como nos casos acima descritos, inicia pela USG por
do endomtrio dentro dos pequenos ninhos alojados
ser um exame no-invasivo, simples e no-oneroso. No
no miomtrio) e aumento do tamanho uterino, sendo
primeiro caso no foram evidenciadas quaisquer anor-
que este pode limitar as atividades da paciente (1,2,10).
malidades neste exame, e pode-se constatar a ovula-
Embora nenhuma sintomatologia seja patognomnica,
o atravs de exames seriados. No segundo caso, as
a trade menorragia (50%), dismenorria (30%) e tero
alteraes descritas no laudo foram compatveis com o
aumentado e sensvel muito sugestiva (10).
descrito da literatura como sugestivo da doena. A ade-
Acredita-se que a severidade dos sintomas esteja nomiose pode ser diagnosticada pela presena de 3
correlacionada com a extenso e a profundidade da ou mais critrios ultrassonogrficos: heterogeneidade,
adenomiose (10,11). aumento ou diminuio da ecogenicidade, lacunas ou
cistos anecicos dentro do endomtrio (14), sendo este
As pacientes procuraram atendimento para inves-
ltimo critrio perceptvel no exame da paciente do
tigao de infertilidade e no por alteraes em seu
caso 2 (Figura 3).
padro menstrual. Embora a adenomiose venha sendo
relacionada mais comumente com a multiparidade do Muitas vezes tambm possvel tambm perceber
que com a infertilidade, j que seu diagnstico usual- um aumento difuso do volume uterino acompanhado
mente feito aps os 40 anos, tem-se tornado mais fre- de imagem miometrial heterognea, com cistos aneci-
quente essa nova associao, visto que as mulheres tm cos no seu interior e espessamento do halo sub-endo-
iniciado suas tentativas de gestao mais tardiamente metrial (10,15,16). Esses cistos so glndulas endometriais
nos dias atuais (2,4). Em um estudo brasileiro com 953 dilatadas cheias de lquido, notadas durante a fase se-

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cretora do ciclo, estando presente em 40 a 60% dos ca- fertilidade secundria apresentaram obstruo tubria
sos (14). A rea miometrial poderia ainda ser circunscrita como alterao mais frequente (17).
e possuir margens irregulares com lacunas anecicas.
Apenas aps a realizao da RNM, o quadro de ade-
Tambm poderiam ser visualizadas reas de ecogeni-
nomiose foi confirmado em ambos casos apresentados.
cidade mista sem margens bem-definidas, com sombra
E dentro dos exames de imagem, esse o nico capaz
acstica.
de fazer o diagnstico de adenomiose incipiente. Na
Cistos com localizao subendometrial, na segunda RNM, a rea conhecida como zona juncional (ZJ), que
metade do ciclo menstrual, em uma paciente com sin- a regio do miomtrio adjacente ao endomtrio que
tomas adequados devem ser considerados como ade- aparece como rea de baixa intensidade em T2 ou alta
nomiose (10). Uma metanlise incluindo mulheres sub- em T1, constitui uma das reas de interesse. Os sinais
metidas histerectomia mostrou uma probabilidade de indicativos de adenomiose neste exame so: ZJ irre-
adenomiose de 66,2%, caso a USG fosse anormal; e de gular e espessada, com limites pouco ntidos (13,17); pro-
9,1%, caso fosse normal (10). jees endometriais, presena de reas de captao
heterognea no miomtrio; e reas csticas com alto
A sensibilidade da USG para diagnstico de adeno-
sinal em T1, correspondentes a focos de hemorragia
miose encontra-se inferior a 50% (1), porm sua espe-
intramiometriais. As mudanas na ZJ relatadas no caso
cificidade gira em torno de 85%. A associao entre
acima so consideradas como sinais iniciais que podem
histria clinica e achados ultrassonogrficos permite
preceder os primeiros sinais clnicos de adenomiose,
diagnosticar corretamente a adenomiose em 86% dos
e so os descritos como pequenos focos de aumento
casos (1). Na presena de miomas, a sensibilidade pode
de sinal em T2 na ZJ. Outro sinal precoce o espessa-
cair para 33% e a especificidade para 78%, e no deve
mento localizado superior a 12 mm na ZJ, com bordas
ser utilizado se houverem mais de trs miomas ou se o
mal-definidas ou heterogenicidade de sinal, tanto para
volume do tero miomatoso for superior a 300 ml (14).
mulheres na pr quanto na ps-menopausa (14). Prefere-
Estima-se que o valor preditivo positivo da USG gire
-se utilizar como critrio diagnstico de adenomiose na
em torno de 50% e o negativo em torno de 90% (14).
pr-menopausa a irregularidade da ZJ se a diferena
As desvantagens do mtodo incluem ser operador-de-
entre espessura mxima e mnima for superior a 5m(14).
pendente, e situaes especficas, como: mulheres na
menopausa com foco adenomitico atrfico; presena Mesmo aparelhos de RNM de baixo campo apresen-
concomitante de leiomiomas; calcificaes vasculares, tam boa acurcia na identificao da adenomiose. Em
hiperplasia muscular idioptica, alteraes linfticas e estudo brasileiro com 27 pacientes do sexo feminino
artefatos que aumentam a probabilidade de falso-po- com suspeita clnica de endometriose para comparar a
sitivos (1). ressonncia de baixo campo (0,2 T) com a de alto cam-
po (1,5 T) na avaliao da endometriose plvica e ade-
Apesar do difcil diagnstico da adenomiose pela
nomiose, a RNM de baixo campo foi capaz de identificar
HSG, este foi o mtodo radiolgico que primeiro su-
endometriomas, leses tubrias e focos de endome-
geriu esta hiptese no 1 caso clnico. Nele, a doena
triose maiores do que 7 mm em 14 das 18 identificadas
aparece com uma irregularidade do contorno uterino,
no alto campo; com acurcia, sensibilidade e especifi-
apresentando imagens infiltrativas de forma espiculada
cidade de 100%. Das nove pacientes com adenomiose
ou como divertculos, o que denota a passagem de con-
caracterizadas pelo alto campo, oito foram corretamen-
traste para o miomtrio (Figura 1). Considerada mtodo
te identificadas pelo baixo campo, com acurcia, sensi-
de baixa sensibilidade, principalmente nos casos ini-
bilidade e especificidade de 88,9% (18).
ciais da doena, no empregada para seu diagnstico,
mas pode ser um achado incidental durante investiga- As altas taxas de falso-negativos com esse exame
o de outro quadro, como nos casos de infertilidade devem-se presena de artefatos e perda de defini-
(15,16)
, semelhana do descrito neste relato. o de reas de pequena espessura, como, no caso, a ZJ
(18)
. Os fatores de confuso mais comuns so a presena
Estudo realizado na cidade de Porto Alegre/RS para
de contraes uterinas e sensibilidade aumentada de-
avaliar a prevalncia de alteraes na HSG de pacien-
pendente de hormnios da ZJ (14). No caso de existncia
tes com infertilidade analisou o exame das 48 pacien-
de miomas, a sensibilidade do exame cai de 87% para
tes estudadas no perodo de quatro meses (75% com
67%, e a especificidade de 100% para 82%. Deve-se
infertilidade primria). As pacientes com infertilidade
ter cautela ao se interpretar exames cujo tero mioma-
primria apresentaram maior ndice de malformaes
toso tenha volume superior a 400 ml (14).
uterinas, e apenas uma (2,7%) apresentou achados
compatveis com adenomiose. J as pacientes com in-

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A anlise combinada da USG e da RNM pode aumen- cer o arsenal diagnstico e teraputico mais adequado
tar a sensibilidade diagnstica dos mtodos, mas tam- para cada caso, alm de propiciar um melhor cuidado
bm pode reduzir sua especificidade em alguns casos, e resultado teraputico, fortalece a relao mdico-
como na coexistncia de miomatose, devendo-se sem- -paciente.
pre preferir que a anlise do exame seja feita por expert
Exames de imagem vm sendo cada vez mais utiliza-
na rea (14).
dos para estabelecer o diagnstico de adenomiose como
Embora no tenha sido realizada, na histeroscopia alternativa cirurgia. Mtodos como HSC, USG, HSG e
(HSC), a presena de orifcios diverticulares aparentes RNM surgem como opes menos invasivas do que a
durante a primeira fase do ciclo, pequenas vesculas anlise antomo-patolgica aps procedimento cirrgi-
acastanhadas submucosas e hipervascularizao fazem co, com a vantagem de manter a funo reprodutiva.
o diagnstico em 76% das pacientes portadoras de
adenomiose. A HSC cirrgica permite eletro-resseco Referncias
com ala de fragmento de endomtrio e miomtrio
1. Cabral Jnior SF, Costa HLF, Arajo EL, Andrade RP,
adjacente, fazendo o diagnstico antomo-patolgico,
Cabral SALCS. - Validade dos mtodos clnico e eco-
que comprova a existncia da patologia (15).
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conservadoras seriam a embolizao venosa, o trata-
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Representao imaginolgica da adenomiose

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Representao imaginolgica da adenomiose

Figura 3 Ultrassonografia transvaginal da


paciente Caso 2

Evidncia de rea hipoecica mal-definida prxima


ao endomtrio, sugestiva de adenomiose.

Figura 4 Ressonncia nuclear magntica da


paciente Caso 2

Achados confirmatrios de adenomiose: ZJ irregular


e espessada com limites pouco ntidos, projees en-
dometriais, presena de reas de captao heterognea
no miomtrio, e reas csticas com alto sinal em T1.

Endereo para correspondncia:


Patrcia Pereira de Oliveira.
Rua Senador Atlio Fontana, 591E
Chapec (SC)
CEP 89809-000

Arq Catarin Med. 2014 abr-jun; 43(2): 59-65


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