You are on page 1of 11

CASE REPORT

DM tipe II
Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusunoleh :

Dafiq Mihal Fina Yusuf

30101206606

Pembimbing :

dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017
I. IDENTITAS
a. Nama : Ny. W
b. Tanggal Lahir : 5 Mei 1956
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Ruang Rawat : Melati
h. No. CM : 06.32.27
i. Tanggal Masuk : 15 Juni 2017
j. Tanggal Pulang : 17 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Maret 2017 di Ruang Rawat
Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik

Keluhan Utama

Badan lemas

Keluhan Tambahan

Kepala cekot cekot

Mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal
15 Juni 2017 pukul 19:30 dibawa keluarganya dengan keluhan badan
lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang diraskan muncul secara tiba tiba
, Pasien mengatakan bahwa sehari makan sebanyak 3x sehari. Tetapi jika
sehabis makan masih terasa lapar. Keluarga pasien mengatakan bahwa

2
pasien sudah didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dan minum secara teratur. Pasien juga
mengatakan sering minum kemudian sering kencing. Selain itu pasien juga
mengeluh kepala nyeri cekot cekot dan sedikit mual tetepi tidak muntah
tidak ada panas BAB BAK masih lancar. Setelah pemeriksaan di IGD
pasien kemudian dirawat di ruang Melati RST Bhakti Wira Tamtama
Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal


Riwayat tuberkulosis : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat DM : diakui
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : diakui
Riwayat operasi :disangkal
Riwayat hipertiroid : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung :-


Riwayat hipertensi :+
Riwayat Diabetes melitus :+

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih
banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan

3
Askes. Rumah pasien menggunakan lantai kedap air dan terdapat ventilasi
di setiap kamar. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukanpadatanggal 15 juni 2017pukul 13.45 WIB,


didampingiolehsuamipasien.
Kesanumum : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital :
Tensi : 169/79 mmHg
Nadi : 73 x/menit, regular, isicukup
Pernafasan : 24 x /menit
SpO2 : 98%
Suhu :36,4 C (aksila)
BB : 59 kg
TB : 155cm

Pemeriksaan HasilPemeriksaan
Kulit warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit
bergelambir (-), hipertrofi otot (-)

Kepala
Bentuk Mesocephal
Rambut Warnahitam keputih-putihan, distribusimerata,
tidakmudahdicabut
Mata Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+),
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) ,
reflek pupil (+/+)
Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(-
/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran
(-/-)

4
Hidung epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(-
),Sekretdarikedualianghidung (-),
napascupinghidung (-)
Mulut Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-),
lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), stomatitis
pada ujung lidah (-)
Leher Trakea letak tengah, Tidak tera bapembesaran
KGB,
Paru-Paru
Inspeksi Bentuk normal, simetrissaatinspirasidanekspirasi,
retraksidinding dada (-), sela iga melebar (-)
Palpasi Gerakannapasterabasimetrissaatinspirasidanekspir
asi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang paru
kanan dan kiri sama kuat
Perkusi Sonorpadalapanganparu
Auskultasi ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak nampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula
sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -,
pulsus sternal lift -
Perkusi Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis
dekstra

Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra


Auskultasi Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-), bising ( -)

Punggung Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok


kostovertevra (-), bengkak (-)
Abdomen

5
Inspeksi Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal
tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis,
hiperpigmentasi (-), massa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal : 14 kali/menit
Perkusi Timpani +, pekaksisi (-), pekakalih (-), undulasi (-
), Ascites (-)
Palpasi Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada
seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran
Hepar Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas
di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah arcus
costa
Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar
manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan.
Lien Area trobe perkusi timpani normal
Ginjal Nyeri ketok vertebra (-)
Anggotagerak Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refills -/- -/-
Decubitus -/- -/-
Turgor Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium
PemeriksaanLaboratorium darah rutin dilakukanpadatanggal15 juni
2017 jam 09.00

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan


Hemoglobin 12,3 gr% 12-16
Leukosit 9500 Sel/mm3 4.000-10.000

6
Trombosit 206.000 Sel/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 38,8 % 35-45
Eritrosit 3,95 jt/mm3 3-6
MCV 98,3 fL 81-101
MCH 31,3 Pg 27.0-33.0
MCHC 31,8 g/dL 31.0-35.0
GDS di IGD 230 <200

7
b. EKG

8
Irama : Sinus
Regularitas : Reguler
Frekuensi : 1500 : 15 = 100
Axis : Noemoaxsis deviasi
Zona Transisi : V3
Segmen ST : isoelektik
Kesan : Normal

V. DATA ABNORMALITAS
a. Anamnesis
1. Lemas
2. Sering terasa lapar
3. Sering terasa haus
4. sering buang air kecil
5. Mual
6. Nyeri kepala cekot cekot
b. Pemeriksaan Fisik
7. Tekanan darah : Hipertensi grade 2
c. Pemeriksaan Penunjang
8. GDS : DM
VI. PROBLEM
Assessment Diagnosis
DM
Hipertensi grade 2

Initial Plan
- IP Dx :
Pemeriksaan darah lengkap sudah dilakukan
EKG sudah dilakukan
Pemeriksaan GD1 dan GD2

9
- IP Tx
Infus RL 20 tpm
Inj ketorolak 2x1 amp
Po. Amlodipin 2 x 500mg
Po. Metformin 2x500 mg
Antasida syr 3x1 Cth

- Nutrisi diberikan pola diet DM


BB=59kg, TB=155cm, IMT=24,6 (Beratbadan lebih)
Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25kal= (155100)-((155-
100)x10%)x25kal = 1237,5 kal.
Kebutuhan kalori tambahan = 20% x 1237,5 = 247,5kal.
Koreksi karena BB lebih = 20% x 1237,5 = 247,5kal.
Jadi, total kebutuhan kalori perhhari untuk pasien ini adala 1237,5
kalori.
Karbohidrat 60% = 1237,5 x 60% = 742,5 kal = 185,625 gr
Protein 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 61,875 gr
Lemak 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 27,5 gr

- IP Mx :
Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
Monitoring keadaan umum

- IP Ex
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
pasien
Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

10
11

You might also like