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SUBPROCESO PLANIFICACION
SISTEMA COMUN DE INFORMACION
Octubre 2007
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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA
PARTICIPANTES
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MANUAL DEL MANEJO, ARCHIVO DE LAS HISTORIAS
CLNICAS
CAPITULO I
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLNICA
CONCEPTOS BSICOS
Es un documento mdico legal que consigna la exposicin detallada y ordenada de todos los datos
relativos a un paciente o usuario, incluye la informacin del individuo y sus familiares, de los
antecedentes, estado actual y evolucin, adems de los procedimientos y de los tratamientos
recibidos.
Se considera a la historia clnica que tiene un periodo de vigencia hasta cinco aos desde la ltima
atencin registrada.
Se considera a la historia clnica que no tiene ningn registro de atencin por ms de cinco aos y
por tanto debe ser trasladada al archivo pasivo.
ARCHIVO CLNICO
Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas, de manera ordenada y accesible. Debe ser
centralizado y est dividido en archivo activo y archivo pasivo, tomando en cuenta la ltima
atencin al paciente.
CONSERVACION
Es un archivo permanente donde se mantienen las historias clnicas en forma organizada y segura
a fin de que estn disponibles y accesibles, clasificadas por su periodo de utilizacin de acuerdo a
la complejidad de la unidad operativa. El ordenamiento de las Historias Clnicas se realizar de
acuerdo a las normas vigentes..
ETAPAS DE CONSERVACION
Existen dos etapas de conservacin de la Historia Clnica: periodo de uso activo, pasivo.
TABLA DE CONSERVACION
Contiene el tiempo de conservacin del archivo por etapa y tipologa de la unidad de salud.
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ARCHIVO ACTIVO
Es un archivo permanente donde se conservan las historias clnicas en forma ordenada y accesible
que se mantiene en un lapso de tiempo de conservacin que permita el uso y consulta frecuente.
ARCHIVO PASIVO
Es un archivo permanente ordenado donde se conservan las historias clnicas de pacientes que no
han acudido al establecimiento de salud durante un periodo determinado.
Existen cuatro mtodos de conservacin: integral, selectiva o parcial, por resumen, por medios
electrnicos (microfilmacin, automatizacin, scanner).
Mtodo por el cual las historias clnicas permanecen en el archivo central de los establecimientos
de salud en forma integral independientemente de que este activa o inactiva.
Mtodo mediante el cual el Comit de Historia Clnica resuelve mantener vigentes ciertos
formularios de la historia clnica, primarios o secundarios, bajo determinados criterios pueden ser
tiles en algn momento.
Los formularios primarios constituyen los formularios de admisin y alta, epicrisis, informe
anatomo patolgico, perinatal, crecimiento y desarrollo, protocolo operatorio y otro que el Comit
juzgue necesario segn el caso o la especialidad.
Los hospitales, que hacen investigacin y docencia pueden conservar ciertas historias clnicas
completas o parciales en casos especiales cuando son de inters mdico cientfico o legal y por
solicitud expreso para ese fin. Se considera casos especiales dadas las implicaciones patolgicas,
los siguientes:
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CONSERVACIN POR MEDIOS ELECTRNICOS O MAGNETICOS
Al igual que los anteriores, este mtodo pretende solucionar el problema de alta densidad de los
archivos, para disponibilid de espacio, ser un medio de recuperacin de la informacin parcial o
total y una forma de almacenaje.
Se podrn utilizar los diferentes mtodos simultneamente dependiendo del criterio tcnico del
Comit de Historia Clnica.
1. La vida til de la historia clnica ser de 10 o 15 aos, para el archivo activo 5 aos y para
el archivo pasivo 5 o 10 aos, de acuerdo a la siguiente tabla:
Hospital de Especialidades 5 10 15
Hospital de Especialidad 5 10 15
Hospital General 5 10 15
Hospital Bsico 5 5 10
Centro de Salud 5 5 10
Subcentro de Salud 5 5 10
3. Todas las historias clnicas reposaran en un solo lugar denominado Archivo Central de
Historias Clnicas, clasificado en un archivo activo y pasivo, de manera ordenada y
accesible, tomando en cuenta la ltima atencin al paciente.
4. Las historias clnicas se utilizaran y saldrn del Archivo Central, nicamente para los
siguientes casos: atencin en consulta externa, hospitalizacin y emergencia.
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Por ningn motivo, las historias clnicas saldrn de los servicios de atencin ni de la unidad
operativa
11. Todo el personal de salud y administrativo que tenga acceso a la informacin de la historia
clnica, est obligado a guardar la confidencialidad de la informacin.
12. Para la atencin de salud o consulta solicitada por el paciente mediante turno, el
estadstico, o el personal responsable, sacar del archivo la historia clnica, clasificar de
acuerdo al servicio y elaborar el registro de control correspondiente.
13. El personal de Estadstica proporcionar las historias clnicas con todos los formularios,
bsicos, solicitadas por los diferentes servicios del establecimiento para la atencin tanto
en consulta externa como en hospitalizacin y emergencia, dependiendo del nivel de
complejidad de la unidad.
15. Todos los formularios de la historia clnica que se incluyen posteriormente a su apertura
debern estar correctamente identificados y llenados por el personal profesional de
acuerdo al servicio prestado tanto en consulta externa como en hospitalizacin.
16. Para estudios de investigacin y docencia las historias clnicas sern revisadas dentro del
rea de Estadstica.
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17. El personal de Estadstica entregar las historias clnicas al personal de enfermera
(enfermeras o auxiliar de enfermera o personal disponible) quienes son los responsables
de la recepcin, manejo y devolucin a Estadstica luego de la consulta.
19. Las historias clnicas estarn a disposicin para usuarios internos y externos, para
investigacin y docencia, para el efecto el rea de estadstica dispondr de una mesa
especfica de trabajo y su respectivo reglamento de control.
22. Las dimensiones del archivo para unidades de salud con internacin y sin internacin se
establecer considerando los siguientes factores segn el caso: poblacin, nmero de
camas, nivel de complejidad de la unidad de salud y tipo de archivo.
23. Las dimensiones de los archivos activo y pasivo mantendrn las siguientes dimensiones:
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24. El equipamiento de los archivos deben contener:
- Estanteras especiales metlicas con las siguientes dimensiones:
25cm. de profundidad y 28 cm. de alto entre bandeja y bandeja, con altura total de
1m.85cm., dejando desde el suelo al ltimo estante 17 cm. y 2m12cm de ancho.
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CAPITULO II
CONCEPTOS BSICOS
DEPURACION
Es el proceso de separacin fsica permanente de los formularios y otros documentos que contiene
la historia clnica segn el tiempo y estado de actividad o pasividad.
003 Anamnesis
P P P P P
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005 Notas de
P P P P P P P P
Evolucin y
prescripciones
mdicas
(Hospitalizacin)
006 Epicrisis y/o
P P P P P P P P
transferencias
007 Solicitud e
P P P P P P P P
Informe de
Interconsulta
008 Servicio de
P P P P P P P P
Emergencia
009 Solicitud de
E E E E E E E E
Laboratorio
010A Hematolgico
E E E E E E E E
010B Bacteriolgico
E E E E E E E E
010C Qumica
E E E E E E E E
Sangunea
010E Orina
E E E E E E E E
10
016 Atencin del
P P P P P P P P
recin nacido
normal
017 Protocolo de
P P P P P
operacin
018 Registro de
P P P P P
anestesia
019 Formato de
P P P P P
recuperacin
021 Notas de
E E E E E E E E
enfermera
022 Administracin de
E E E E E E E E
medicamentos
024 Autorizaciones y
P P P P P P P P
exoneraciones
025 Evolucin
nutricional
11
028-1 Atencin escolar y
P P P P P P P P
adolescente
030 Fisiatra
033 Odontologa
P P P P P P P P
037 Oftalmologa
P P P P P P P P
039 Lactancia
040 Neumologa
P P P P P P P P
041 Citologa
042 Registro
P P P P P P P P
crecimiento
uterino*
042- Semanas de
A amenorrea
01 Atencin del
P P P P P P P P
AIEPI nio/nia de 1
semana a 2
meses
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02 Atencin del
P P P P P P P P
AIEPI nio/nia de 2
meses a 4 aos
SIGLAS: P = PERMANENTE
E = ELIMINAR
= NO SE REGISTRA
= FORMULARIOS QUE YA SE HAN ELIMINADO
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CAPITULO III
CONCEPTOS BSICOS
ELIMINACION
Es la separacin fsica de la historia clnica nica en forma definitiva del archivo pasivo, luego de
haber cumplido su tiempo legal de vida til.
2. Toda historia clnica que ha cumplido su periodo de permanencia en el archivo pasivo ser
eliminada.
3. La historia clnica ser eliminada mediante los mtodos de: reciclaje por trituracin,
donacin para fines de investigacin, docencia y conservacin histrica, y mtodo mixto.
4. Para proceder a eliminar las historias clnicas, en sesin especial el Comit de Historia
Clnica, presidida por el Director de la Unidad Operativa e integrada por el Estadstico,
Administrador, Bodeguero y Financiero quienes mediante acta decidirn el mtodo de
eliminacin que adoptar la unidad operativa.
5. Los recursos que se generen de la eliminacin de las historias clnicas sern invertidos en
el mejoramiento del rea de estadstica de la unidad, contemplando las normas de manejo
financiero.
6. Para eliminar por el mtodo de reciclaje por trituracin, la unidad considerara el mecanismo
a aplicarse, proceso que se realizar con vigilancia del responsable de estadstica.
8. Para el mtodo mixto se seleccionar las historias clnicas que se conservarn y aquellas
que se eliminarn.
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CAPITULO III
CONCEPTOS BSICOS
Una vez digitalizada toda la informacin, el tarjetero manual pasar al archivo pasivo
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Nombre de la madre: Registrar el nombre de la madre del paciente
Fecha de Nacimiento: Registrar la fecha de nacimiento del
paciente en el formato: ao con cuatro
dgitos, mes y da con dos dgitos.
Sexo: Registrar el sexo del paciente a travs de su
descripcin con las letras M para masculino
y F para femenino.
a. Guardar cada semana una copia de la base de datos del sistema en otra carpeta
del disco duro del mismo equipo y a la que se le denominar Respaldos Tarjetero
Indice.
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